Diagnóstico Participativo - Formulario de Servicio Comunitario

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO EXPERIMENTAL DE HUMANIDADES Y ARTES
COORDINACION DE SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE
BARQUISIMETO
DIAGNOSTICO PARTICIPATIVO
FECHA _____ / _____ / ______
Nombre del Consejo Comunal o Comunidad Atendida: _________________
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Nombre de los responsables o miembros de la Comunidad: ______________
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Dirección: _____________________________________________________
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Teléfonos: ___________________________________________________________
DESCRIPCIÓN DE NECESIDADES DE LA COMUNIDAD
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Firma del Estudiante
Responsable de la Comunidad
Sello
Docente Responsable