Semiología PID_00290682 Alba Pérez González Adolfo Jarne Esparcia Rubén Muiños Martínez Elena Requena Varón Tiempo mínimo de dedicación recomendado: 8 horas Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 Alba Pérez González Adolfo Jarne Esparcia Rubén Muiños Martínez Elena Requena Varón Doctora en Psicología por la Universidad de Barcelona (UB). Psicóloga general sanitaria. Profesora responsable de asignaturas de grado y máster de los Estudios de Psicología y Ciencias de la Educación de la Universitat Oberta de Catalunya (UOC). Experta en psicopatología, procesos de adaptación, trauma y psicología de emergencias. Doctor en Psicología por la Universidad de Barcelona (UB). Profesor titular de Psicopatología de la UB. Profesor colaborador de la Universitat Oberta de Catalunya (UOC). Psicólogo clínico y psicólogo forense acreditado. Docente en universidades españolas e iberoamericanas, y autor de libros y artículos sobre su especialidad. Doctor en Psicología por la Universidad de Barcelona (UB). Psicólogo general sanitario. Profesor consultor de la asignatura de Psicopatología de adultos en la Universitat Oberta de Catalunya (UOC). Doctora en Psicología por la Universidad de Barcelona (UB). Máster en Psicopatología clínica por la Universidad Ramon Llull (URL). Psicóloga general sanitaria. Directora del grado en Trabajo Social de la URL. Sus líneas de investigación se centran en el impacto de los programas universitarios sénior, los hábitos de alimentación en la senectud, la infancia en riesgo, las intervenciones psicosociales en la demencia de Alzhéimer, la depresión posparto, la psicopatología infantojuvenil y la adopción. El encargo y la creación de este recurso de aprendizaje UOC han sido coordinados por la profesora: Alba Pérez González Cómo�citar�este�recurso�de�aprendizaje�con�el�estilo�APA: Pérez González, A. [Alba], Jarne Esparcia, A. [Adolfo], Muiños Martínez, R. [Rubén] y Requena Varón, E. [Elena]. (2023). Semiología (1.ª ed.) [recurso de aprendizaje textual]. Fundació Universitat Oberta de Catalunya (FUOC). Primera edición: febrero 2023 © de esta edición, Fundació Universitat Oberta de Catalunya (FUOC) Av. Tibidabo, 39-43, 08035 Barcelona Autoría: Alba Pérez González, Adolfo Jarne Esparcia, Rubén Muiños Martínez, Elena Requena Varón Producción: FUOC Los textos e imágenes publicados en esta obra están sujetos –excepto que se indique lo contrario– a una licencia Creative Commons de tipo Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada (BY-NC-ND) v.4.0. Se puede copiar, distribuir y transmitir la obra públicamente siempre que se cite el autor y la fuente (Fundació per a la Universitat Oberta de Catalunya), no se haga un uso comercial y ni obra derivada de la misma. La licencia completa se puede consultar en: https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/4.0/deed.es Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 Índice Introducción............................................................................................... 5 Objetivos....................................................................................................... 10 1. 11 Semiología de la conciencia, la orientación y la atención...... 1.1. 1.2. 3. 4. 6. 12 1.1.1. Conciencia ..................................................................... 12 1.1.2. Atención ......................................................................... 14 1.1.3. Orientación .................................................................... 15 1.1.4. Otros cuadros ................................................................. 18 Alteraciones de la conciencia y la atención vinculadas a la 19 1.2.1. Conciencia ..................................................................... 19 1.2.2. Atención ......................................................................... 21 Insight y conciencia de enfermedad ............................................ 23 Semiología de la memoria............................................................... 26 2.1. Amnesia ....................................................................................... 27 2.2. Hipermnesia ................................................................................ 30 2.3. Paramnesias ................................................................................. 31 Semiología de la percepción........................................................... 33 3.1. Ilusión .......................................................................................... 33 3.2. Alucinación ................................................................................. 34 Semiología del lenguaje y el pensamiento.................................. 38 4.1. Semiología del lenguaje .............................................................. 38 4.1.1. Comunicación no verbal ............................................... 39 4.1.2. Comunicación verbal .................................................... 39 Semiología del pensamiento ....................................................... 41 4.2.1. Trastornos del curso del pensamiento ........................... 42 4.2.2. Trastornos del contenido del pensamiento ................... 45 Semiología de la psicomotricidad................................................. 53 5.1. Agitación psicomotriz ................................................................. 53 5.2. Disminución (inhibición) de la actividad psicomotriz ............... 54 5.3. Otros trastornos psicomotrices ................................................... 55 Semiología de la afectividad y el estado de ánimo................... 59 6.1. 59 4.2. 5. vinculadas al daño cerebral ........................................................ psicopatología o no vinculadas al daño cerebral ........................ 1.3. 2. Alteraciones de la conciencia, la atención y la orientación Componentes de la afectividad .................................................. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 6.2. Alteraciones de la emoción, del estado de ánimo y del afecto ... 60 6.2.1. Alteraciones de la emoción ........................................... 60 6.2.2. Alteraciones del estado de ánimo o del humor ............. 63 6.2.3. Alteraciones del afecto ................................................... 66 Fuentes de información para poder explorar la afectividad ....... 69 Semiología del impulso, la agresividad y el suicidio................ 71 7.1. Impulsividad ................................................................................ 71 7.1.1. Relevancia de la impulsividad en psicopatología .......... 71 7.1.2. 6.3. 7. 7.2. 7.3. Diferencia entre impulsión, compulsión y adicción ..... 71 Agresividad .................................................................................. 73 7.2.1. Heteroagresividad .......................................................... 73 7.2.2. Autoagresividad ............................................................. 73 Suicidio ........................................................................................ 74 7.3.1. Continuum de la conducta suicida ................................. 74 7.3.2. Características de la conducta suicida ........................... 76 7.3.3. Factores de riesgo de la conducta suicida ...................... 76 7.3.4. Aspectos clave en la exploración de la conducta suicida ............................................................................ 8. 78 Semiología de las funciones relacionadas con la conservación de la vida: sueño, alimentación y sexualidad... 80 8.1. Sueño ........................................................................................... 81 8.1.1. Insomnio ........................................................................ 82 8.1.2. Hipersomnia ................................................................... 84 8.1.3. Narcolepsia ..................................................................... 84 8.1.4. Pesadillas ........................................................................ 84 8.1.5. Miedo o terrores nocturnos ........................................... 85 Alimentación ............................................................................... 85 8.2.1. Cuantitativos .................................................................. 85 8.2.2. Cualitativos .................................................................... 88 Sexualidad .................................................................................... 88 Bibliografía................................................................................................. 91 8.2. 8.3. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 5 Semiología Introducción El diagnóstico vale muy poco sin una comprensión de las alteraciones en el funcionamiento psicológico de la persona. Lo que importa es el cuadro clínico en su conjunto y lo que esto implica (¿cómo se detecta una alucinación?, ¿qué implica la alucinación en la conducta de la persona, en su funcionamiento en otras áreas, en su vida personal, social, laboral?). En este sentido, la exploración�psicopatológica es importante para: • Evaluar la existencia de posibles alteraciones o determinados déficits de tipo intelectual, emocional, interpersonal o motivacional. • Determinar si la alteración es episódica, crónica o del desarrollo. • Determinar todas las posibles alteraciones en una o varias funciones psicológicas antes de formular la orientación diagnóstica (¡importante�). Esto supone la necesidad de exploración de todas las funciones psicológicas. Las funciones son las siguientes: • Conciencia • Atención • Orientación • Memoria • Percepción • Pensamiento • Lenguaje • Psicomotricidad • Estado de ánimo • Impulso y agresividad • Sueño, alimentación y sexualidad • Personalidad en un sentido restringido Para realizar una exploración psicopatológica es necesario conocer la semiología de las funciones psicológicas, así como la terminología específica asociada. La semiología es el estudio de los signos y los síntomas de los trastornos mentales. A partir de la semiología se determina el cuadro�clínico de la persona, se formula una hipótesis diagnóstica y se formula un pronóstico (posible evolución del trastorno a lo largo del tiempo). Todo ello es fundamental tan- Ved también Los términos signo, síntoma, cuadro clínico, trastorno mental, etc., se han trabajado anteriormente en el módulo Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 6 Semiología to para el diagnóstico como para la intervención. Fijaos que hablamos, pues, de una tarea de evaluación anterior al diagnóstico, con el objetivo de poder formularlo. Las siguientes definiciones deben servir como recordatorio: 1)�Signo: es una manifestación o indicador�objetivo de un proceso o estado psicopatológico. Es, por tanto, observable objetivamente, cuantificable (registrable), simple y constante. Son ejemplos de signos: el llanto, la pérdida de peso, el lenguaje paranoide, la conducta fóbica, la inquietud motora, etc. 2)�Síntoma: es una manifestación�subjetiva de un estado psicopatológico. Resulta, pues, menos observable objetivamente porque se relaciona con experiencias internas presentes en el momento actual o bien recordadas por la persona. Es menos cuantificable y más complejo metodológicamente. Son ejemplos de síntomas: los sentimientos depresivos, la pérdida de apetito, las alucinaciones, los delirios, la ansiedad, el dolor, etc. 3)�Cuadro�clínico: se trata de un síndrome (por tanto, un conjunto de signos y síntomas) que se organiza de una forma clínica prefijada y estandarizada. El término se utiliza en el momento de describir la afectación de la persona, pero cuando todavía no está ni diagnosticada ni conocemos su causa, es decir, todavía no lo hemos diagnosticado para llamarlo trastorno. 4)�Trastorno: refiere el malestar o sufrimiento subjetivo, que supone una pérdida de libertad y autonomía de la persona o bien una falta parcial o total en su adaptación al entorno. Un trastorno es un conjunto de síntomas que cumplen con las características de presentarse juntos en un tiempo y orden establecido. Tras la exploración, una vez se han explorado todas las funciones psicológicas de la persona y se han identificado todos los síntomas, se han organizado en síndromes y comparado con todas las posibles orientaciones diagnósticas (diagnóstico�diferencial), entonces, y solo entonces, podemos tener un diagnóstico�certero. Aun así, el diagnóstico es un proceso dinámico que debe revisarse a lo largo del tiempo según la evolución del cuadro clínico (por ejemplo, la aparición de nuevos síntomas puede orientar hacia otro diagnóstico). En esta lógica, el llanto puede ser la manifestación de una depresión, un trastorno de pánico, un trastorno adaptativo, un trastorno de estrés postraumático (TEPT), un duelo, etc., es decir, múltiples posibilidades, a no ser que se ponga en relación con el resto de funciones de la persona y se valore su reper- Trastorno La elección del término trastorno, a diferencia del de enfermedad mental, se debe a que el segundo término remite excesivamente a un modelo�biomédico que anula la influencia de otras causas que no sean biológicas en el surgimiento de las diferentes formas de psicopatología. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 7 cusión. Esto es así porque, para pasar del síntoma al trastorno se debe recoger información pertinente, significativa, que sirva para dilucidar en qué contexto aparece ese síntoma. Cuando por el resto de afectaciones de la persona se determine que es depresión, TEPT o trastorno de la personalidad en lugar de los demás, es cuando hablamos de trastorno. «Una flor no hace primavera» Basar un diagnóstico en un solo signo o síntoma es un error grave e invalida por completo la función del diagnóstico. No responde a la exploración como proceso de decisión gradual y progresivo, de síntoma a síndrome y de este a trastorno. Un síntoma nunca explica por sí solo. El síntoma no vale de nada si no lo ponemos en relación con el resto de síntomas. En relación con la explicación anterior, se plantean y valoran tres posibilidades de actuación diagnóstica (figura 1): Figura 1. Mapa de actuación diagnóstica Fuente: elaboración propia Figura 1 La información� clínica incluye todos los datos que se pueden recoger a partir de la exploración y contacto con la persona. Estudios refiere a manuales clínicos, sistemas de clasificación, artículos científicos, incluso posibilidades de supervisión profesional. 1) La primera posibilidad plantea que a partir de los datos de exploración (información clínica), el profesional de la psicología determine cuál es el problema de la persona (dificultades, cuadro clínico, etc.) y, a partir de este, oriente las hipótesis diagnósticas. El diagnóstico se confirmará entonces a partir de los estudios (manuales, sistemas de clasificación, artículos, etc.). Esta es una posibilidad óptima, pero poco realista en psicología, ya que es difícil (y poco aconsejable si la mayoría de síntomas que informan sobre el estado psicológico de una persona son subjetivos y dependen del contexto) que en una sola entrevista se recojan las evidencias necesarias y se pueda formular el diagnóstico. 2) En la segunda posibilidad, el clínico recoge tantas veces como le es necesario información respecto a la persona, su estado psicológico, su funcionamiento en diversas áreas, respuesta a distintas situaciones, hasta determinar el problema y/o las hipótesis diagnósticas. No olvidemos que de cara a formular Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 8 el diagnóstico diferencial (discusión hipótesis) es importante cerciorarnos de los datos de la exploración y los mecanismos subyacentes a las alteraciones identificadas. Por tanto, la opción 2 suele ser la opción recomendable, ya que resulta más ajustada, realista y alcanzable que el resto de opciones. 3) La tercera opción es peligrosa y totalmente desaconsejable. En esta posibilidad, el clínico explora y construye el problema de la persona, formula la hipótesis diagnóstica que intenta confirmar a partir de los estudios, pero como no dispone de información suficiente (porque no ha realizado una exploración adecuada), vuelve a explorar a la persona con un riesgo entonces muy elevado de detectar lo que antes no había detectado y buscar (lo que acabará encontrando) las manifestaciones clínicas que le faltan para completar los criterios diagnósticos. La segunda (tercera o cuarta) exploración que realice tras consultar los estudios tiene un alto riesgo de estar sesgada. Por ejemplo, si en la primera exploración se determina que no hay afectaciones en el sueño, y en cambio la hipótesis diagnóstica y lo que dicen los estudios es que hay criterio de insomnio, en las exploraciones posteriores será fácil identificar que en algún momento la persona no duerme bien. Por tanto, todo proceso�de�exploración�y�diagnóstico debe: 1)�Identificar�el�cuadro�clínico. Para ello, como ya hemos mencionado, será necesario explorar todas las funciones psicológicas (conciencia, atención, memoria, orientación, percepción, pensamiento, lenguaje, psicomotricidad, estado de ánimo, impulso y agresividad, y personalidad). 2) En función de esta exploración, será crucial determinar�la�repercusión�a nivel�funcional, es decir, valorar la posible afectación en la conducta de la persona, sus logros y dificultades, la posibilidad de presencia de problemas relacionales, laborales, sociales, repercusión emocional, cognitiva, motivacional, etc. Todo aquello que impacte en su funcionamiento y en sus actividades de la vida diaria y, por tanto, permita considerar posibles criterios de gravedad asociados, determinar criterios de normalidad/anormalidad, priorizar qué manifestaciones son más importantes que otras en el cuadro clínico que se haya recogido, valorar criterios de temporalidad, etc., todo lo necesario para alcanzar el siguiente propósito. 3) Realizar un árbol�de�decisión�diagnóstica. Este proceso de exploración y diagnóstico debe ser progresivo, sin prisas, y construyendo una etapa después de la otra. Lógicamente, la psicopatología de las funciones mentales que han sido mencionadas anteriormente es abordada y utilizada en la clínica de varias especialidades, ya que la persona es una unidad en la que no se puede separar la mente del cuerpo. Por ello, pertenece al campo de competencia de la psiquiatría, la psicología clínica, la neurología, la neuropsicología, la medicina de urgen- Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 9 cias, la medicina interna, etc. En cada una de ellas adquiere, sobre un amplio e indiscutible fondo común, una cierta especificidad y centros diferenciados de interés, según la especialidad. En este material nos vamos a centrar en aquello que se considera de interés para la práctica de la psicología clínica, recordando, no obstante, que para un profesional de la psicología adquiere también una importancia capital la semiología propia de la neuropsicología, remitiendo al estudiantado al estudio cuidadoso de la misma. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 10 Objetivos Con el estudio de este módulo se deberán alcanzar los objetivos siguientes: 1. Comprender la importancia de la exploración de todas las funciones psicológicas antes de determinar el diagnóstico. 2. Determinar el funcionamiento de una alteración más allá de su descripción. 3. Diferenciar entre trastorno mental (clínico) y trastorno de la personalidad. 4. Identificar aspectos de exploración, diagnósticos y de repercusión psicológica. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 11 1. Semiología de la conciencia, la orientación y la atención En la línea expresada en la introducción de plantear una semiología psicopatológica para psicólogos y centrada en las necesidades de la clínica psicológica, se unifican en esta sección la semiología de la conciencia, la orientación y la atención, ya que en la práctica clínica muestran una fuerte asociación en su presentación, puesto que determinan cuadros clínicos más propios de la neurología y la medicina de urgencias, que no de la práctica clínica psicológica. Sin embargo, adquieren una gran importancia en la clínica neuropsicológica, por lo que remitiremos frecuentemente a los contenidos de esta materia. La combinación de alteraciones de la conciencia, entendida como vigilia, la atención y la orientación constituyen la semiología más severa desde el punto de vista cognitivo y comprometen al resto de las funciones mentales y, por tanto, a la funcionalidad de la persona. Expresan, en una amplia mayoría de casos, la presencia de daño�cerebral de diferentes etiologías. Hay muchas definiciones de conciencia. Por ejemplo, percepción de la propia capacidad de respuesta ante los estímulos. O bien la conciencia como la propiedad de darse cuenta de la propia existencia, de la condición, las sensaciones, las operaciones mentales, los actos, etc. Según las disciplinas clínicas, la conciencia es un estado cerebral o bien a la capacidad de conocimiento y reconocimiento de nuestra propia mente, lo que lleva al reconocimiento y sentimiento de nuestra propia identidad, en el sentido de seres humanos individuales y únicos en la especie, en nuestra configuración en concreto. Naturalmente, el estado de la mente depende del estado del cerebro, pero como aún carecemos de un modelo explicativo que nos permita conocer cómo es esta relación, en la clínica actuamos de una manera dualista: diferenciamos aquellos trastornos claramente vinculados al estado cerebral (daño�cerebral de cualquier etiología) de aquellos en los que no hay constancia de ello (daño psicopatológico). La misma situación se repite para la función de la atención. Es importante diferenciar entre las alteraciones de la atención en un contexto de neuropsicología y vinculadas a daño cerebral, a las de un contexto de clínica psicopatológica con sus subsiguientes consecuencias. Pero, no sucede lo mismo con la función de la orientación, cuya alteración implica por lo general daño cerebral. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 12 Semiología 1.1. Alteraciones de la conciencia, la atención y la orientación vinculadas al daño cerebral 1.1.1. Conciencia Tomando como referencia las diferentes definiciones de conciencia descritas con anterioridad, queda claro que esta función se relaciona con el nivel de aprehensión de nosotros mismos y del entorno, es decir, con lo que se denomina vigilancia. La vigilancia ha sido descrita como el grado de eficiencia en el nivel de las coordinaciones involuntarias, correspondiente a la atención en el plano de los procesos psicológicos (Enciclopèdia Catalana, 2000). La vigilancia es el estado psicológico del que depende el hecho de que seamos conscientes o no del mundo que nos rodea y de lo que pasa dentro de nosotros mismos (Butcher et al., 2006). Lógicamente el estado de vigilancia de un ser humano tiene repercusión sobre todo en el resto de las funciones, haciéndolas deficitarias y/o alterándolas. En este apartado se mencionan aquellas alteraciones presentes ante la constancia clara de una afectación cerebral, con independencia del origen que tenga (traumático, tóxico, infeccioso, degenerativo, del desarrollo, etc.). En este contexto, la conciencia�como�función�cerebral, entendida como la intensidad y la calidad de la respuesta del sistema nervioso al ambiente, es la primera función que hay que evaluar, porque si está afectada, todo el resto de las funciones psicológicas estarán alteradas. La intensidad�de�la�conciencia se califica como el nivel de vigilia o vigilancia, y se manifiesta a través de un continuum que puede ir desde el nivel de vigilancia más bajo, cercano a la muerte (coma), al nivel máximo de agitación extrema. Entre medio se suceden gradaciones a las que está sujeto el ser humano en algunos momentos de origen fisiológico (no patológico), como durante el sueño. A continuación, se estructuran las diferentes alteraciones que conforman la semiología de la conciencia, desde la perspectiva de la vigilancia (arousal): • Hipovigilancia: la vigilancia o estado de vigilia está disminuida, y en concordancia hay una lentificación y rendimiento deficitario del resto de las funciones, incluido el comportamiento verbal y el motor. Manifestaciones: – Somnolencia Afectación cerebral Generalmente, no forma parte de la competencia del profesional de la psicología clínica y de la salud, sino que la problemática suele ser abordada por la neurología, la neuropsicología y la medicina de urgencias. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 • – Obnubilación – Estupor – Coma 13 Semiología Hipervigilancia: el estado de vigilia está altamente aumentado. Es un estado caracterizado por un exceso del nivel de alerta secundario a la hiperactivación de los sistemas neurofisiológicos que modulan la vigilia y la atención. La persona muestra: – taquipsiquia, – logorrea, – mayor asociación de ideas de forma desordenada, – percepciones más vivas, – impresión subjetiva de más agilidad mental y más memoria e – hiperactividad motora. Hipovigilancia El nivel más severo, el estado de coma, es evaluado a través de la escala� de� Glasgow (Teasdale y Jennett, 1974) que monitoriza tres parámetros: 1) La respuesta verbal 2) La respuesta ocular 3) La respuesta motora El puntaje más bajo son 3 puntos, mientras que el valor más alto es de 15 puntos. Tal como se ha planteado, una alteración en el nivel de vigilancia o vigilia implica siempre la existencia de daño cerebral de cualquier origen. Por analogía, utilizamos la expresión hipovigilancia e hipervigilancia vinculándolas a un estado de hipoactividad e hiperactividad secundario con alteración muy grave del estado de ánimo. Un trastorno depresivo severo puede conducir a un estado de práctica inmovilidad de la persona, con marcada lentificación de las funciones mentales y mutismo; estos casos se denominan «depresiones con estupor o estuporosas». Por otro lado, un estado grave de manía puede expresarse por un cuadro de gran agitación motriz, con verborrea y sentimiento subjetivo de aceleración de las funciones mentales. No existe certeza absoluta de cuál es el estado cerebral en estos cuadros, aunque las terapias biológicas, como la farmacología o la terapia electroconvulsiva, tienen capacidad de modificarlo (el cuadro). Cuadros parecidos se pueden observar vinculados a la emoción del miedo (angustia), especialmente en la reacción o expresión aguda del trauma, con o sin presencia de trastorno de estrés agudo. El nivel de conciencia de una persona tal como la entendemos aquí se explora básicamente de forma clínica mediante: • la observación de su capacidad de conectar con el ambiente, • preguntas sencillas relativas a su propia identidad, • su atención, • su orientación y El coma El estado de coma se monitoriza a través de tecnología médica (neurológica). CC-BY-NC-ND • PID_00290682 • 14 la observación de su respuesta verbal y su capacidad de coordinación motora. Ejemplos de la exploración del nivel de conciencia y atención • • • • • • • ¿Cómo te llamas? ¿Dónde estás? ¿Es de día o de noche? ¿Quién soy yo? ¿Qué ha pasado? ¿Cuántos dedos te muestro? Levanta el brazo izquierdo. 1.1.2. Atención La atención resulta fundamental para la actividad consciente y para la adaptación al ambiente en el sentido de un mundo complejo, como es el humano. Nos permite básicamente controlar el flujo del procesamiento de la información. Entre los diferentes atributos de la atención, destacamos los siguientes: • Volumen: cantidad mínima de estímulos a los que la persona puede atender. • Estabilidad: capacidad para no perder la atención puesta en un estímulo o situación. • Oscilación: capacidad para cambiar de estímulo o situación a otro diferente. La atención se explora a nivel clínico esencialmente mediante: • El discurso�de�la�persona: si hay coherencia del discurso, si se centra en un tema concreto o pasa de un tema a otro, si persevera en una idea o bien se muestra distraído y ensimismado, si hay lentitud, retardo de las respuestas o repetición de las preguntas que se le hacen. • La comunicación�no�verbal: dirección de la mirada, si mantiene la mirada al examinador o cambia ante pequeños estímulos, entre otros elementos. • Psicometría: a través de pruebas neuropsicológicas, de las que existe una amplia variedad. Desde la perspectiva psicopatológica, la semiología de las alteraciones de la atención se suele expresar a través de los siguientes síntomas: 1)�Hipoprosexia�o�déficit�atencional: hace referencia a la disminución de la atención, que puede adquirir varias formas según el atributo afectado (volumen, estabilidad, oscilación). Las más frecuentes son: a)�Inhibición�de�la�atención: la persona muestra falta de interés, dificultades para fijar los estímulos. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 15 b)�Labilidad�atentiva: la persona muestra alternancia de atención y no fijación de estímulos. c)�Distraibilidad: la persona muestra déficit de la estabilidad de la atención. El grado más intenso de atención disminuida, es decir, la ausencia completa de atención, recibe el nombre de aprosexia. 2)�Hiperprosexia: se entiende como la atención aumentada de forma psicopatológica, es decir, desadaptativa y, por tanto, deficitaria, si se tiene en cuenta el rendimiento cognitivo general. La persona presenta un aumento del volumen y la oscilación de la atención, que provoca una disminución de la estabilidad, lo que le da el matiz�psicopatológico. La persona tiene la sensación subjetiva de que mejora su capacidad cognitiva. Las alteraciones de la atención se pueden observar en el contexto de daño cerebral en estados tanto crónicos (demencias), como agudos (conmoción cerebral, por ejemplo). Frecuentemente acompañan a los estados cerebrales vinculados a la ingesta de sustancias, agudos (intoxicaciones) o crónicos (demencias tóxicas). 1.1.3. Orientación La orientación es la función psicológica que permite a la persona ubicarse espacial y temporalmente respecto a ella misma y al contexto situacional, es decir, nos da los dos parámetros esenciales para interaccionar con el ambiente: dónde estoy y en qué momento. Cuando esta función psicológica está alterada, aparece la desorientación. Se ha hablado de dos tipos de orientación: 1) La alopsíquica hace referencia a la orientación sobre el exterior a la realidad psíquica y tendría dos vertientes: a) La orientación�en�el�tiempo: se expresa a través del conocimiento que tiene la persona del año, la estación, el mes, el día del mes, el día de la semana y el momento del día (día o noche; mañana o tarde). También permite captar y recordar posteriormente el orden en que han sucedido los acontecimientos. Esto es fundamental para ordenar nuestras vivencias pasadas y dotar de sentido el presente, así como poder crear expectativas sobre el futuro. Se distingue entre: • Tiempo�cronológico: permite tener un recuerdo ordenado de los hechos. • Tiempo�inmanente: referido a la cuestión subjetiva de cómo se siente el paso del tiempo (si pasa rápido o lentamente). Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 16 b) La orientación�en�el�espacio: consiste en saber en qué lugar estamos, reconociendo el espacio y los objetos que rodean a la persona. Se puede diferenciar entre: • Orientación�en�el�lugar: corresponde a la capacidad del individuo para identificar y saber dónde está (la persona es capaz de identificar el país, la ciudad, la calle, el lugar concreto donde se está en un momento dado). • Orientación�espacial: permite captar la proporción y la distribución de los objetos del entorno. 2) La orientación�autopsíquica se da respecto a la propia persona, es decir, reconocerse física y psíquicamente. Permite el recuerdo de uno mismo, de sus cualidades y sus acciones pasadas, por tanto, la autobiografía, lo que posibilita desarrollar un sentimiento de continuidad y recordar a las otras personas con quienes se interacciona. En definitiva, consiste en saber quién se es y qué se es. Lógicamente depende mucho del estado de la memoria, que permite acceder a las unidades de información que configuran nuestra persona: cómo me llamo, dónde nací, quiénes son mis familiares, con quién vivo, dónde trabajo o trabajé. Su pérdida severa implica la desorientación� autopsíquica, como sucede en las demencias en estado avanzado. Para que la orientación alopsíquica y la autopsíquica sean correctas, hace falta que funcionen bien, entre otras funciones, la conciencia como estado cerebral, la memoria y la atención. Cuando se pierde la capacidad de orientarse, aparece la desorientación, que se puede manifestar de diferentes maneras y en diferentes grados: la persona no sabe el momento del día, dónde se encuentra, no reconoce su rol familiar. Hay que explorar a través de preguntas cortas, cerradas y directas dirigidas a la persona. Los individuos significativos del entorno del sujeto suelen ser buenos informantes del nivel de afectación que tiene esta función. Algunos autores consideran que la orientación es una función de la conciencia y que la separación entre conciencia y orientación es arbitraria. En todo caso, lo cierto es que cuando hay alteraciones importantes de la conciencia aparece la desorientación; pero también es cierto que se puede observar desorientación con indemnidad de la conciencia (demencias). Por el contrario, las alteraciones en la orientación espaciotemporal van acompañadas frecuentemente de alteraciones en la atención y la memoria. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 17 La desorientación�espaciotemporal implica siempre un daño�cerebral, por lo que se requiere una evaluación neuropsicológica y médica, y una intervención médica y de estimulación o remediación cognitiva. Así, cuando cursa de forma crónica, es patognomónica de las demencias, y si aparece de forma aguda, se vincula a conmoción, lesión cerebral y a la ingesta de tóxicos. Tabla 1. Ejemplos de la exploración de la orientación Orientación�temporal • • • • • • • ¿Qué día es hoy en número? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿De qué mes? ¿De qué año? ¿En qué estación del año estamos? ¿Qué parte del día es hoy? ¿Es por la mañana o por la tarde? Orientación�espacial • • • • • • ¿En qué sitio se encuentra usted ahora? ¿Es una consulta, un mercado, un colegio, etc.? ¿En qué país? ¿En qué ciudad? ¿Conoce usted la ciudad, en qué parte de la ciudad se encuentra? ¿A qué piso ha subido? Orientación�autopsíquica • • • • • • ¿Cómo se llama? ¿Está casado o vive en pareja, cómo se llama su pareja? ¿Tiene hijos, cuántos y cómo se llaman? ¿Qué edad tienen usted y sus hijos? ¿Trabaja o trabajó, en qué trabajaba? ¿Cuál es la dirección donde vive? Fuente: elaboración propia El paciente era un encargado de fábrica, de 71 años, que empezó a tener dificultades para recordar detalles necesarios para llevar a cabo su trabajo. En casa tenía problemas para llevar la contabilidad de su dinero y en reiteradas ocasiones olvidó pagar sus facturas. Se le hizo cada vez más difícil desempeñar correctamente su trabajo y finalmente tuvo que retirarse. Hubo un deterioro cognitivo continuo y aparecieron problemas de conducta. Se volvió extremadamente obstinado y si se le contrariaba, reaccionaba verbal y físicamente con agresividad. Cuando fue visitado por un neurólogo, después de 5 años de enfermedad, se mostró consciente y cooperativo, pero claramente ansioso e inquieto. Creyó que todavía estaba en su último empleo y que el año era «1990 o algo así» (en realidad era 2010), no sabía el mes del año en que estaba ni el día de la semana. Respecto al número, dijo que el 11 o «algo así», cuando en realidad era el día 24. Identifica correctamente que se hallaba en la consulta de un neuropsicólogo (hecho que minimizaba) y la ciudad donde vivía. Sus familiares decían que no podía salir solo de casa, pues se perdía. Se acordaba del lugar de su nacimiento, así como de su escuela, pero no del nombre de sus padres o de sus hermanos. Dijo que tenía dos hijos cuando en realidad tenía uno. Aunque insistía en que estaba trabajando, no era capaz de describir su trabajo. No podía recordar ninguno de los seis objetos que se le mostraron, después de un intervalo de cinco minutos, aunque se le posibilitó que escogiera un objeto entre varios. No sabía quién era el actual presidente del gobierno, tampoco recordaba la muerte de Francisco Franco. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 18 Semiología Su discurso estaba bien articulado, pero era vago e indirecto, con muchas frases vacías. Tenía dificultad en nombrar objetos comunes, así como en repetir frases. Era incapaz de hacer simples cálculos aritméticos. No podía escribir una frase correctamente, copiar una figura en dos o tres dimensiones, ni dibujar una casa. No sabía interpretar proverbios corrientes y tenía dificultades para encontrar similitud entre objetos relacionados. La exploración neurológica no reveló nada anómalo. Todos los análisis de laboratorio eran normales, pero en la resonancia mostró una marcada atrofia�cortical. 1.1.4. Otros cuadros A continuación, detallamos otros de los cuadros que se pueden dar: 1)�Cuadro�confusional (o trastorno de confusión de conciencia). Se refiere a una afectación aguda e intensa de la conciencia, entendida como nivel de vigilancia, de la orientación y de la atención con evidentes problemas en la memoria y la capacidad de aprendizaje. En todos los casos se presupone un daño cerebral y/o intoxicación por sustancias (tanto tóxicas como gases) y la persona debe recibir evaluación y ayuda médica inmediata. 2)�Delirium. Cuando a un cuadro confusional se añade sintomatología de la percepción en forma de errores perceptuales burdos y/o alucinaciones e ideas delirantes, se denomina delirium. Se diferencia claramente de un cuadro delirante. La diferencia más importante es que por definición asignamos la categoría de delirio cuando la distorsión de la realidad no está acompañada de trastornos de la conciencia; es decir, cuando no se evidencia un cuadro confusional, que sí define la presencia de delirium. El delirium presupone en todos los casos un daño cerebral subyacente y la persona debe recibir evaluación y ayuda médica inmediata. Varón de 45 años, hospitalizado en una unidad de neumología hace 48 horas por presentar síntomas de bronquitis aguda y que en las últimas 12 horas ha presentado inquietud psicomotora, incoordinación de movimientos, se quiere levantar de la cama, en ocasiones grita y parece asustado, recelando de todo el que se acerca con gestos de retirada e intentando protegerse. Tiene una expresión facial abotargada, su cuerpo está bañado en sudor, hace gestos de búsqueda de objetos, dice tener «pesadillas», aunque no duerme, pero sí parece como si estuviese somnoliento y no atiende bien a lo que se le dice, su mirada y su atención vagan por la habitación donde se encuentra. No sabe bien dónde está ni en qué día vive. Si se le interpela de forma consistente (estimulante), da dos o tres respuestas coherentes, especialmente sobre su propia identidad, sumiéndose luego en un estado de miedo e inquietud, así como de respuestas inadecuadas a las preguntas. Durante la noche pasada ha presentado una crisis de pérdida de conocimiento durante sesenta segundos, con apnea, movimientos tónico-clónicos de las extremidades, mordedura de lengua y emisión de orina, así como emisión de espuma por la boca. En las últimas horas está sobresaltado, con miedo, dice que «van a venir por mí», «sacádmelos de encima», «que no se acerque nadie», inquiere dónde está, y se mueve constantemente, por lo que hay que sujetarlo a la cama. Ved también El cuadro delirante se estudiará en el apartado referente a los trastornos del pensamiento, «Semiología del pensamiento». CC-BY-NC-ND • PID_00290682 19 Grita pidiendo «socorro», dice ver pequeños animales «como cucarachas o ratones» moviéndose por las paredes de la habitación y por encima de las sábanas: «por aquí corren», «sacadlas». Su capacidad para atender está totalmente disminuida, si bien intenta controlar con la mirada todo lo que le rodea y parece vivir en un mundo de «sueños» (terroríficos). 3)�Trastorno�neurocognitivo. Es la denominación elegida por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) y la Clasificación internacional de las enfermedades (CIE-11) para referirse a un síndrome de alteración cognitiva no vinculada al neurodesarrollo. Ello implica un déficit cognitivo vinculado a daño cerebral y/o ingesta de sustancias, sobrevenido (no de nacimiento). El síndrome engloba lo que hemos definido como cuadro�confusional y delirium, pero va más allá, ya que también abarca demencias y cualquier manifestación cognitiva de cualquier etiología médica con afectación cerebral última (no relacionadas, por tanto, con la psicopatología). El diagnóstico no implica la etiología (demencia, tumor, AVC, ingesta de sustancias, etc.) y debe ser codificado como información añadida; se clasifica según la gravedad en los niveles clásicos de leve, moderado y grave. 1.2. Alteraciones de la conciencia y la atención vinculadas a la psicopatología o no vinculadas al daño cerebral 1.2.1. Conciencia 1)�Conciencia�del�yo. En la práctica psicológica, y más específicamente en la psicología clínica, la mayoría de las veces que se utiliza el vocablo conciencia se hace referencia a la conciencia del yo y, más concretamente, al reconocimiento de la existencia de nuestra propia mente, de la realidad de nuestros propios procesos mentales que dan esa tonalidad especial de individualidad: «sé quién soy», «me reconozco como un ser humano individual y único, históricamente único; nunca hubo uno como yo y nunca habrá otro igual». Este es un proceso complejo que vinculamos a la propia esencia de la evolución hasta convertirse en humanidad y del que desconocemos prácticamente todo, tanto en su fisiología cerebral, como en su dinámica mental y en la integración de ambas en una sola realidad. Viene constituido por la autopercepción de dos realidades, la física (mi�yo�corporal) y la mental (mi�yo�psíquico). Aunque nuestro monismo esencial nos induce a pensar en ello como una sola realidad de naturaleza física, nuestro dualismo práctico percibe las dos de forma separada. a)�Conciencia�del�yo�corporal. Cuando se dan alteraciones en la conciencia del yo corporal, la persona percibe mal su físico, ya sea de forma global o parcial. Aquí destacan dos alteraciones: • Asomatognosia: pérdida de la conciencia de una parte o totalidad del propio cuerpo. Cuando se refiere a una mitad del cuerpo, se habla de hemi- Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 20 asomatognosia. En todos los casos, presupone un daño cerebral subyacente, y la persona debe recibir evaluación neuropsicológica y médica, y ayuda médica inmediata. • Una variante sería la anosognosia: corresponde a la situación en la que la persona no tiene percepción y no admite sus déficits funcionales, asociados a daño traumatológico y/o daño cerebral. Fuera de la perspectiva del daño cerebral hay que mencionar dos situaciones en que existe una marcada distorsión en la percepción del propio organismo: • En los trastornos�de�la�alimentación existe un error de percepción y estimación del peso y de la propia figura, tendiéndose a ignorar los efectos visibles de la delgadez sobre el organismo y valorar el volumen del cuerpo como más engrosado de lo que está. • En el trastorno�por�dismorfofobia�corporal, las personas que lo presentan tienden a valorar una parte de su cuerpo como deforme y no deseable frente a la opinión del resto de las personas. b)�Conciencia�del�yo�psíquico. La persona percibe mal su realidad psíquica, de forma global o parcial: es una pérdida del sentido y/o la integridad, y/o la continuidad de la propia identidad. No en un sentido literal o metafórico como expresión de confusión, dolor o preocupación por el estado de la propia mente, sino como una vivencia sentida, generalmente cargada de tonalidad emocional dolorosa. Técnicamente implica un proceso de disociación�psíquica (pérdida del sentido de coordinación e integridad de todas las funciones mentales, de forma que una experiencia se presenta a la conciencia separada de los demás, no integrada). Se puede expresar a través de diferentes alteraciones: • Despersonalización: sensación de extrañeza respecto a la propia realidad psíquica, generalmente acompañada de angustia y miedo. Se expresa como un sentimiento de extrañeza y de estar alejado de uno mismo, sensación de pensar y percibir como si fuera otra persona, que se puede salir del cuerpo y verse a sí mismo, impresión de que las palabras y pensamientos vienen de fuera, etc. El sentimiento de despersonalización suele aparecer de una forma aguda y es relativamente frecuente en una cantidad importante de cuadros psicopatológicos. En este sentido, suele aparecer acompañando los trastornos de ansiedad (crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de estrés postraumático), depresión mayor, trastornos psicóticos (esquizofrenia), cuadros de intoxicación (cannabis, alucinógenos, etc.) y en situaciones de fatiga y estrés. Cuando se presenta como sintomatología prevalente, es clasificada en el grupo de los trastornos disociativos. • Desrealización. Sensación de extrañeza respecto al ambiente habitual de la persona, generalmente acompañada de angustia y miedo. Es un senti- Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 21 miento de extrañeza en ambientes conocidos, impresión de que las cosas han cambiado a pesar de que no se sabe concretar en qué. Suele acompañar a la experiencia de despersonalización y, por tanto, comparten la misma distribución e interpretación clínica. • Trastorno�de�identidad�del�yo. Extrañeza de la propia identidad y vivencia de que esta no es real o ha sido cambiada. Puede aparecer en las fases iniciales de la esquizofrenia, en cuadros causados por intoxicación de drogas (cannabis, alucinógenos, etc.) y trastornos disociativos. Ejemplos de la exploración de la despersonalización, desrealización e identidad del yo Explíqueme esa sensación�de�extrañeza que me comenta: • • • • • • • • ¿Qué siente exactamente en esos momentos? ¿Parece como si su cuerpo se rompiera? ¿Parece como si pudiera salirse de sí mismo?, ¿realmente puede salirse? ¿Parece como que puede verse a sí mismo, escuchar su propio pensamiento, es eso posible? ¿Le parece que una parte de su cuerpo le es extraña, como si no le perteneciera? ¿Es como si estuviera andando sobre gomas que se mueven? ¿Qué pensamientos le vienen a la cabeza en ese momento? ¿Siente miedo en ese momento, angustia, tristeza, alegría? Explíqueme esa sensación�de�extrañeza�del�ambiente que me comenta: • • • • • • • ¿Es como si las cosas que conoce bien le fueran extrañas? Conoce a la gente pero la ve de una forma extraña, como si no la conociera, ¿es así? ¿Es como si todo hubiera cambiado pero no sabe en qué sentido? ¿Siente que es otra persona? Cuando se mira al espejo, ¿se reconoce, es su cara, es usted mismo? ¿Es realmente otra persona o solo es como si lo sintiera pero no lo fuera? ¿Es posible eso, que seamos otra persona? «A veces me miraba en el espejo y tenía la sensación de que yo no era yo, y necesitaba afeitarme, darme un baño o una ducha y cambiarme de ropa cuanto antes para expulsar a la persona que se había apoderado de mi vida» (Martín, 2021, p. 49). 1.2.2. Atención En psicopatología, las alteraciones de la atención, sobre todo en el sentido deficitario, son muy frecuentes, se observan prácticamente en todos los trastornos psicopatológicos vinculados a dos posibles situaciones: 1)�A�las�alteraciones�cognitivas�estructurales (propias de la enfermedad) presentes en los trastornos psicóticos, especialmente la esquizofrenia. Efectivamente, en la esquizofrenia, pero también en el trastorno bipolar y en las depresiones severas, se observa un cuadro de bajo rendimiento cognitivo constituido por una combinación de cuatro síntomas: a) disminución de la atención (sobre todo la sostenida), b) alteraciones en la memoria a corto plazo de tipo especialmente episódico y verbal, c) afectación en las funciones ejecutivas y d) lentificación de los procesos cognitivos en general. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 22 Semiología Esta afectación es más o menos permanente y constituye una de las bases de la disfuncionalidad de las personas con estos trastornos. 2)�Al�estado�de�ánimo. En los casos de tristeza (depresión), miedo y aprensión (ansiedad) y estrés, se suelen observar alteraciones en forma de sensación subjetiva de pérdida de atención. Este síntoma se suele objetivar a través del bajo rendimiento en las pruebas de atención y en la pérdida de funcionalidad en la vida diaria. En la euforia (manía) se experimenta sensación subjetiva de aumento de atención y alto rendimiento cognitivo. Sin embargo, la objetivación a través de las pruebas de atención y la funcionalidad demuestran un rendimiento objetivo deficitario y de toda la cognición general. En ambos casos, la alteración toma la misma configuración que en el caso de la psicosis (rendimiento atencional deficitario), pero con menor intensidad, y especialmente es temporal, es decir, desaparece al normalizarse el estado emocional. Justifica muchas veces una disminución de la funcionalidad (por ejemplo, en el trabajo), pero casi siempre temporal. Ejemplos de la exploración de la atención • • • • • • ¿Tiene despistes frecuentes? Explique cómo son. ¿Con frecuencia no sabe dónde ha dejado las cosas o le cuesta encontrarlas? ¿A menudo olvida las cosas que había pensado que tenía que hacer? ¿Suele olvidar las cosas inmediatamente después de pensarlas? ¿Los demás se quejan de que está despistado, de que no se entera cuando le hablan? ¿Están teniendo esos despistes repercusión sobre su trabajo? AEG, de 67 años de edad, desde hace 3 años presenta quejas de pérdidas de atención y de memoria que se concretan en pequeños despistes, olvidos y no memorizar situaciones cotidianas (dónde deja las gafas, a quién vio el día anterior, etc.). La paciente está lúcida, orientada en tiempo y espacio, y no se objetivan alteraciones en el lenguaje, las praxias, las gnosias ni las funciones ejecutivas. El deterioro cotidiano no es significativo y de hecho puede ejecutar las tareas diarias sin ninguna dificultad. Sin embargo, en la exploración psicopatológica se ha hallado un estado de ánimo con tonalidad triste y la presencia de ideas negativas persistentes sin fundamento en relación con su seguridad económica y el bienestar de sus hijos y su propia salud, así como insomnio de primera hora y quejas hipocondríacas. Se le ha realizado una resonancia cerebral donde no se observa alteración, con resultados que están dentro de los límites de la normalidad. Se le han explorado las funciones superiores a través de la batería neuropsicológica del test Barcelona, con los siguientes resultados: en general, las puntuaciones se sitúan dentro de la normalidad, excepto una lentificación de las funciones de comprensión y un ligero déficit en la memoria verbal a corto término, que mejora cuando se le dan pautas de ayuda a la paciente. Dichos resultados no son indicativos de un proceso cerebral degenerativo primario. Así, pues, es posible que la presencia de la sintomatología emocional influya en sus molestias, por lo que sugerimos que se valore la posibilidad de una ayuda psicológica y/o farmacológica encaminada a mejorar su estado de ánimo y poder así valorar dentro de seis meses la evolución de sus funciones superiores. Se le ha realizado exploración de funciones superiores a la Sra. ALG, de 52 años de edad, a la que se le ha administrado la batería neuropsicológica Barcelona, la escala de inteligencia WAIS y la escala de Evaluación de Síntomas Positivos y Negativos en la Esquizofrenia de Andreasen. En el perfil neuropsicológico obtenido, se observa la existencia de un deterioro de las funciones superiores. La característica de este deterioro es la conservación de los Paraprosexia Significa atención desviada. La persona presenta disminución de la oscilación, hasta el punto de no poder abandonar un estímulo. Es característica del trastorno obsesivo-compulsivo. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 23 elementos más simples y la alteración de los más complejos, que reflejan la capacidad de responder de forma satisfactoria a las exigencias del ambiente. Además, se observa una lentificación general en todas las tareas cognitivas propuestas. Aparecen como áreas especialmente deficitarias la memoria en todas sus modalidades, la atención-concentración y la capacidad de comprensión y las funciones ejecutivas. Tras la administración del WAIS, y una vez aplicada la fórmula de deterioro de Wechsler revisada, se observa un índice de deterioro del 30 %, lo cual es significativo. Los resultados de la escala Wechsler sugieren que ha existido un proceso de deterioro, que conduce a un cociente intelectual (CI) muy bajo, con déficits significativos en tareas visuoespaciales, comprensión y memoria. Los resultados de las escalas de síntomas positivos y negativos de Andreasen indican la prevalencia actual de sintomatología negativa y la práctica ausencia de positiva, aun cuando la primera no se observa de forma muy marcada. Ello es compatible con la evolución clínica de la persona y con un diagnóstico de esquizofrenia residual crónica, así como con el resto de los resultados obtenidos en la evaluación neuropsicológica. De los datos obtenidos en la exploración de funciones superiores, se deduce la existencia actual de un importante deterioro de estas. Dicho deterioro afecta particularmente a las funciones de atención, memoria, factores visuoespaciales y funciones de planificación, ejecución y control de la conducta, en especial la comprensión, además de un factor global de lentificación. Ello se produce en un contexto clínico de prácticamente inexistencia de sintomatología positiva y una presencia moderada de los síntomas negativos. Todo ello es compatible con la evolución de una esquizofrenia crónica residual y es coherente con la evolución de más de 30 años del diagnóstico de esquizofrenia de ALG. 1.3. Insight y conciencia de enfermedad La palabra inglesa insight tiene un significado tan difuso y resbaladizo que frecuentemente en los textos de psicopatología no se traduce a otras lenguas, dando por sentado que el lector experto reconoce el concepto. Se puede traducir por ‘autoconciencia’ y ‘autoconocimiento’ de uno mismo, también como ‘capacidad de introspección’. Frecuentemente es considerada como un sinónimo de conciencia de enfermedad, pero no es exactamente lo mismo. Insight es algo mucho más amplio. Significa una percepción lo más cerca posible hacia quien uno es, su lugar en el mundo y su lugar entre los demás, sus procesos mentales y sus emociones, las circunstancias en que está inmerso, sus potencialidades y defectos. Ello posibilita la toma de decisiones en el trascurso de la vida, en el sentido de que no vayan demasiado contra uno mismo y los demás. Todo ello desde una supuesta objetividad que no es tal, puesto que cada ser humano no es sino su subjetividad en interacción con un mundo que llega a ser conocido desde esa subjetividad. También es insight tener conciencia de esta subjetividad básica de la vida humana. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 24 El insight es la capacidad de conocernos a nosotros mismos. En clínica psicológica se utiliza como sinónimo de la capacidad de la persona para reconocer su estado mental, los procesos psicológicos que subyacen, los mecanismos conscientes e inconscientes que está aplicando, sus potencialidades y recursos y cómo usarlos, y sus aspectos conflictivos y cómo controlarlos. La conciencia de enfermedad es una referencia a un estado de la mente en los procesos de daño cerebral y psicopatológicos, especialmente los más severos. Significa tener conciencia de los síntomas que te aquejan y en qué medida te alejan de la realidad, el confort emocional y la funcionalidad fuera de esos síntomas. Siguiendo a Jaspers (1913), en clínica psicopatológica la conciencia�de enfermedad significa básicamente el juicio de la persona sobre su enfermedad y la actitud hacia la propia enfermedad, su significado y las posibles implicaciones. Amador (Amador y Kronengold, 2004) desarrolló una escala para evaluar la conciencia de enfermedad que es de amplio uso en la clínica internacional. La escala se compone de tres ítems generales: 1) Conciencia de trastorno mental. 2) Conciencia de los efectos de la medicación. 3) Conciencia de las consecuencias sociales del trastorno. La escala consta de diecisiete ítems destinados a síntomas específicos que conforman dos subescalas: 1) Conciencia 2) Atribución Tanto el insight como la conciencia de enfermedad no son absolutos y pueden variar a lo largo de la vida de la persona y del curso de su enfermedad; pueden ser adecuados para unos aspectos y no para otros. En resumen, el insight es una variable dimensional, con expresiones muy variadas según la patología y las personas. En general, se considera que la pérdida severa de la conciencia de enfermedad, tal como ha sido conceptualizada anteriormente, se vincula específicamente a dos grupos de trastornos: Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 25 1)�De�origen�cerebral. Incluye las demencias. Se va perdiendo el insight según progresa el deterioro cognitivo. Parece que la falta de conciencia de enfermedad se instaura en fases relativamente iniciales de la enfermedad, lo que posiblemente «protege» el estado emocional del paciente. 2)�De�origen�psicopatológico. Incluye los cuadros de psicosis, especialmente vinculados a los delirios y las alucinaciones, pero también a cualquier otro síntoma propio de la psicosis, tanto de tipo positivo como negativo. En este caso la falta de conciencia de enfermedad es variable y cambiante de un momento a otro del proceso y de una persona a otra. Aunque la pérdida de conciencia de enfermedad o de trastorno es intrínseca a episodios psicóticos o a episodios que cursan con sintomatología positiva, en otros trastornos que no cursan con este tipo de síntomas, si son muy graves, también se puede perder la consciencia de trastorno (por ejemplo, en el trastorno obsesivo-compulsivo). Mención aparte merecen los trastornos de personalidad que, por definición, van acompañados de una baja consciencia de trastorno. «[…] pero como uno de los problemas de volverse loco consiste en salir del hospital habiendo descubierto que muchas de las cosas que pensabas que eran ciertas no lo son, eso te lleva a plantearte otras preguntas que al principio solo servirán para ayudarte a bajar al pozo oscuro un poco más. Cuando sales del hospital te surgen preguntas del tipo: entonces, ¿cuáles de mis pensamientos eran ciertos? ¿Por qué todo el mundo está tan seguro de los pensamientos que no están equivocados y de los que sí lo están? Y lo más importante: ¿en qué momento empecé a volverme loco? ¿Cómo localizo la frontera entre las decisiones que tomé antes y después de que llegase la locura para, al menos, saber con seguridad cuáles de mis pensamientos son correctos?» (Martín, 2021, pp. 41-42). Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 26 Semiología 2. Semiología de la memoria Lo que memorizamos y aprendemos nos permite poder responder de manera adecuada a las distintas situaciones que se presentan en nuestro medio y, por tanto, adaptarnos a él. La memoria parece responsable del funcionamiento en tareas muy dispares, que no siempre se lleva a cabo de forma satisfactoria. De hecho, mientras que algunos fracasos, como no recordar dónde dejamos las llaves de casa, no nos parecen muy graves, en otras ocasiones el fracaso puede parecernos preocupante, como cuando no conseguimos recordar con quién hemos hablado hace un rato. Entendemos la memoria como el conjunto de procesos que nos permiten codificar, almacenar y recuperar la información de nuestro sistema cognitivo. Existe una muy amplia semiología de la memoria que se estudia básica y principalmente desde la neuropsicología, relacionándola sobre todo con los cuadros con daño cerebral. La semiología de la memoria en los trastornos psicopatológicos sigue los parámetros generales de esta, pero tiende a simplificarse en su exploración clínica. Desde esta perspectiva, es posible clasificar la memoria en función de diferentes criterios; los más habituales son: 1)�A�partir�de�parámetros�temporales. Si se siguen estos parámetros, podemos clasificar la memoria en: a)�Memoria�a�corto�plazo es un tipo de memoria de capacidad limitada que se refiere al material que se recuerda inmediatamente después de ser presentado o durante un ensayo ininterrumpido del material expuesto. b)�Memoria�a�largo�plazo se refiere al recuerdo de la información después de un periodo de demora durante el cual la persona ha localizado su atención lejos del estímulo presentado. Dentro de este tipo de memoria podemos diferenciar entre aspectos relacionados con: • La memoria�episódica, que se refiere a las experiencias personales adscritas a un marco temporal. Recomendación Se recomienda al estudiante el estudio de la semiología de la memoria en neuropsicología. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 • 27 La memoria�semántica, que se refiere al conocimiento de las cosas que tiene una persona, sin que se inscriba en un marco espaciotemporal definido. 2)�En�función�de�su�contenido. Si atendemos al contenido de la memoria, podemos distinguir sobre lo que son las cosas, los lugares o las personas y el conocimiento sobre cómo hacemos las cosas. a) La memoria�declarativa es aquella en la que se almacena información sobre hechos. Contiene información referida al conocimiento sobre el mundo y las experiencias vividas por cada persona (memoria episódica), así como información referida al conocimiento general, más bien referido a conceptos extrapolados de situaciones vividas (memoria semántica). b) La memoria�no�declarativa sirve para almacenar información acerca de procedimientos y estrategias que permiten interactuar con el entorno, con lo que resulta prácticamente imposible su verbalización. 3)�A�partir�del�tipo�de�material. Básicamente se diferencia entre: a)�Memoria�verbal b)�Memoria�visual. Las alteraciones de la memoria se han convertido en un tema fundamental en psicopatología. Los trastornos de la memoria y las quejas mnésicas son hechos habituales que se presentan en los distintos trastornos mentales. A continuación, exponemos las alteraciones de memoria más frecuentes en psicopatología. 2.1. Amnesia El término significa pérdida de la memoria. Es una alteración que impide, de una manera total o parcial, aprender, retener y/o evocar una información o periodo de la vida de la persona. Existen diferentes tipos de amnesia: • Amnesia�retrógrada: pérdida de memoria que abarca el periodo previo a la aparición del trastorno vinculado a la amnesia. Se trata de una incapacidad para recordar el pasado. • Amnesia�anterógrada: pérdida de la capacidad de fijar y/o retener información nueva a partir del periodo posterior de la aparición de un trastorno. Se trata de incapacidad para adquirir nueva información. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 • 28 Amnesia�postraumática: pérdida de memoria vinculada a un suceso estresante o traumático para la persona, con o sin daño cerebral. • Amnesia�lacunar: pérdida parcial de memoria de un momento concreto de la vida de la persona. La amnesia es uno de los síntomas más frecuentes vinculados al daño cerebral y, por tanto, evaluada y tratada en un contexto neuropsicológico y neurológico donde adquiere formas y configuraciones muy variadas dependiendo del trastorno. La demencia�tipo�Alzheimer se inicia con amnesia anterógrada a corto plazo que se va extendiendo a retrógrada episódica y después semántica, hasta convertirse en un cuadro de amnesia total en las fases últimas de la enfermedad. En cambio, en el traumatismo�craneoencefálico (TCE) suele observarse una laguna postraumática, con dificultades anterógradas y a veces alguna extensión temporal retrógrada variable a partir del traumatismo. En psicopatología no es habitual el uso del término amnesia, que cada vez más parece restringido al daño cerebral. Se suelen utilizar expresiones como «problemas en la memoria y el aprendizaje», «déficits de memoria» o «dificultades con la memoria y el aprendizaje». Básicamente se observan tres patrones distintos de alteración en un contexto psicopatológico: 1)�Dificultades�en�la�memoria�y�el�aprendizaje�vinculados�a�trastorno�emocional. Los pacientes describen dificultades sobre todo de tipo anterógrado (no fijan la información a corto término), de manera que clínicamente es casi indistinguible de la alteración en la atención. Lo describen como «no sé dónde he dejado las llaves», «no entiendo cómo se me pudo olvidar mirar por el retrovisor», «cogí la basura para tirarla al contenedor y se me olvidó, y me presenté en el trabajo con la bolsa de basura en la mano», «de repente no me acordaba del código de entrada al móvil», «se me olvidó comprar las patatas», «me dejé el teléfono en el lavabo», etc., son alteraciones temporales que se supone que desaparecerán cuando mejore el estado emocional alterado subyacente. Esta configuración se vincula con la presencia de ansiedad y/o depresión y en los cuadros psicopatológicos relacionados con estos estados. Frecuentemente se diagnostican como «déficits amnésicos y atencionales cognitivos secundarios a estado emocional alterado». 2)�Cuadro�de�déficits�cognitivos�en�trastorno�psicótico�cronificado. Vinculado a la presencia de esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión severa, con curso de larga evolución y cronificada. Son cuadros con alteración en la memoria a corto plazo y con la memoria de trabajo, con claras dificultades en el aprendizaje y sobre todo sobre material verbal. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 29 Semiología Suelen ir a acompañadas de déficit de atención, especialmente sostenida, funciones ejecutivas y lentificación cognitiva, y constituyen el cuadro típico de déficit cognitivo en trastornos mentales severos. Pueden ser estructurales (primarios) a estos trastornos, no transitorios y, en gran medida, están en el origen de las dificultades funcionales y de adaptación de estos pacientes. 3)�Trastorno�de�amnesia�lacunar�vinculado�a�una�situación�de�trauma�y/o fuerte�estrés. En esta configuración la persona refiere no recordar nada o solo detalles de una situación concreta que puede delimitar bien en el tiempo, sin alteración de la memoria anterógrada ni retrógrada. Puede estar relacionado con la respuesta al estrés y el trauma y, por tanto, funcionar como un mecanismo de defensa que resulte o no adaptativo. Clínicamente se asocia a los trastornos de estrés agudo y postraumático, y trastornos disociativos (amnesia Falsos recuerdos y simulación Dado que muchas de estas situaciones presentan ramificaciones legales y forenses, estos trastornos suelen tener dificultades añadidas en su exploración, como los falsos recuerdos y la simulación. disociativa, fuga psicógena, personalidad múltiple, etc.). Las dificultades en la memoria se exploran por entrevista�clínica recogiendo información tanto del paciente como de sus acompañantes. En la entrevista se explora la configuración de la memoria y la funcionalidad vinculada a esta. También se realiza por exploración psicométrica a través de test neuropsicológicos. Ejemplos de la exploración de la memoria • • • • • • • • • • • • Usted dice que le falla la memoria. ¿Puede ser más concreto? ¿Qué le sucede exactamente? ¿Me puede poner ejemplos concretos? ¿Qué ha desayunado hoy? ¿Qué vio ayer por la noche en la televisión? ¿Qué hizo el último fin de semana? ¿Quién es nuestro presidente de gobierno? ¿De qué trabaja usted? ¿Está casada, tiene hijos? ¿Cuántos? Si le enseño una señal de tráfico, ¿sabe lo que significa? ¿Qué significa esta? ¿Se le ha olvidado multiplicar? Le voy a poner en la mesa cinco objetos y luego los voy a retirar. Memorícelos, porque en cinco minutos le preguntaré cuáles eran (preguntarle en cinco y en diez minutos). Le voy a decir unos números. Repítamelos en el orden que los digo ¿y al revés? Paciente de 49 años de edad en una situación de fuerte conflictividad laboral que tuvo un desmayo en el trabajo con un leve golpe en la cabeza, el cual no requirió exploración ni intervención médica. A raíz de ese golpe, el paciente presenta queja de una masiva amnesia retrógrada, que abarca prácticamente la totalidad de su vida anterior al golpe (49 años) y que se expresa tanto en la memoria semántica (conocimientos de códigos de circulación) como episódica (la fecha de su cumpleaños), declarativa y no declarativa. Lo más llamativo es que en la práctica estos problemas de memoria no se expresan en la falta de contenidos concretos (sí sabe los códigos de circulación y la fecha de su cumpleaños). El paciente lo justifica diciendo que se lo han ido enseñando su mujer y sus amigos. Clínicamente se observa además unos marcados déficits en las funciones de cálculo y de planificación, de organización y ejecución de la conducta (entre ellas abstracción y comprensión), una cierta lentificación en las funciones mentales y una ligera disartria en la expresión oral. De hecho, el nivel de comprensión, abstracción y razonamiento lógico, más que afectados parecen los propios de un niño de 8, 9 o 10 años. Al paciente se le ha administrado una batería neuropsicológica encontrándose resultados dentro de la normalidad. En resumen, lo más característico del cuadro psicopatológico es la regresión e infantilización de toda su conducta, con un comporta- Ved también Podéis consultar más casos ejemplo en el apartado «Atención». CC-BY-NC-ND • PID_00290682 30 miento equivalente a un niño de entre 8 y 12 años, y la pobre respuesta afectiva que muestra el paciente, que recuerda en algunos momentos la belle indifférence. En nuestra opinión, el paciente presenta un grave�trastorno�facticio�con�síntomas psicológicos, en el que el paciente necesita asumir el rol de enfermo / ser cuidado, en este caso a través de una regresión generalizada, sin que aparezca más ganancia que el mero hecho de ser cuidado y de colocarse en una situación extrema de dependencia. Paciente de 42 años de edad que presenta un cuadro mixto ansioso-depresivo desde hace 10 años, tratado con diversos antidepresivos, benzodiacepinas y psicoterapia, y que parece concomitante con importantes dificultades conyugales y una situación general de estrés. Tiene un nivel educacional alto y un nivel de inteligencia estimada también alta. Refiere pérdida de memoria y dificultades de concentración desde hace 10 años, agudizadas en los últimos tiempos. Estas dificultades se manifiestan en forma de despistes (llaves, documentos, etc.), necesidad de listas y recordatorios, no asistencia a actos sociales y laborales por no acordarse, olvidos para hechos recientes, y últimamente pérdidas de concentración conduciendo, que han provocado un par de pequeños accidentes sin consecuencias. Además de ello, refiere sensación de confusión mental que no le impide pensar con claridad (no refiere alteraciones de comprensión y/o abstracción), bloqueos mentales («la mente se me queda en blanco unos segundos») y dificultades esporádicas para encontrar palabras (anomia nominal). No se refieren trastornos de abstracción, comprensión y funciones ejecutivas. Tampoco se evidencian alteraciones de tipo práxicas, agnósicas o afásicas fuera de las referidas. Finalmente, estas dificultades no parecen haber interferido de manera significativa en sus hábitos de autonomía, funcionamiento laboral, familiar y social, y en la calidad de vida. El paciente achaca estas dificultades a la medicación que se le administró hace 10 años en una situación clínica difícil de definir y a su difícil situación matrimonial. Se le ha administrado una batería neuropsicológica sin resultados significativos excepto en memoria, donde no se evidencian rendimientos claramente patológicos, ya que las puntuaciones obtenidas no se sitúan por debajo del centil 10 en relación con su grupo normativo. No obstante, dado el alto nivel educacional del paciente, los rendimientos obtenidos se pueden considerar como bajos, ya que se sitúan entre el centil 10 y el 25, tanto en memoria verbal a corto término como en la de fijación y en la memoria visual. Tanto los datos clínicos como los de la exploración neuropsicológica son indicativos de la presencia de un leve déficit de memoria. Dicho déficit parece específico del área de memoria y no se extiende al resto de áreas cognitivas; no parece determinar un nivel importante de deterioro en las actividades laborales, familiares y sociales del paciente, por lo que no cumple los criterios diagnósticos de posible demencia. Recomendamos dos medidas: investigar su posible relación con los factores psicosociales presentes en el momento actual (nivel de estrés y dificultades conyugales) y seguir la evolución con nuevas exploraciones neuropsicológicas periódicas. 2.2. Hipermnesia Se entiende como aumento de la capacidad de evocación. Es un incremento anormal de la capacidad de aprendizaje o de memorizar (fijar, retener y evocar información). En psicología observamos la hipermnesia vinculada a personas con altas�capacidades y superdotación. Las personas con trastorno bipolar en la fase maníaca, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de estrés postraumático pue- Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 31 den presentar la sensación subjetiva de aumento de la capacidad de memoria, pero ello es engañoso y se debe más a la sintomatología propia del trastorno que a la realidad del rendimiento funcional. 2.3. Paramnesias Es una alteración en la recuperación de la información almacenada en nuestra memoria, que afecta a la calidad o al tipo de recuerdo o reconocimiento. Este tipo de alteraciones provocan distorsiones y errores de la memoria, como, por ejemplo: • recuerdo deficitario, • identificación distorsionada, • identificación de detalles falsos o • referencias temporales incorrectas. Puede aparecer en estados confusionales, estados de manía, depresión, rasgos histriónicos, demencias o ideas delirantes. Las paramnesias se pueden producir tanto en el recuerdo como en el reconocimiento. 1)�Paramnesias�del�recuerdo a)� Mentiras� patológicas� o� pseudología� fantástica: alteración que provoca que la persona recurra a explicaciones e historias inventadas que describe como si fueran realidad. La persona suele vivir como si el falso recuerdo fuera realidad, aunque conserva la capacidad de reconocimiento de esta, es decir, sabe que es un material inventado, no un recuerdo real. Habitualmente, la motivación que subyace es de naturaleza psicológica y no por obtener un beneficio o ventaja determinada. b)�Confabulaciones: aparición de una falsa memoria. Mecanismo por el cual una laguna de memoria se completa con material inventado, que puede estar intercalado con recuerdos verídicos. 2)�Paramnesias�del�reconocimiento a)� Déjà� vu: la persona identifica y vive una situación o ambiente como ya reconocida o vivida anteriormente, aunque sabe que es una situación totalmente nueva. b)�Jamais�vu: la persona vive como una novedad una situación o ambiente que conoce ampliamente. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 32 c)�Criptomnesia: alteración que consiste en experimentar como propia una idea que es ajena. La persona puede creer que la idea es suya cuando en realidad procede de un texto que ha leído (Perpiñá y Baños, 1991). d)� Falsos� reconocimientos: alteración que hace que la persona identifique como conocida una persona que ve por primera vez. Pueden aparecer falsos reconocimientos en el trastorno delirante (síndrome de Capgras). Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 33 3. Semiología de la percepción Entendemos la percepción como la interpretación activa que hace la persona de aquello que está captando con sus sentidos, y esa interpretación se fundamenta a su vez en las experiencias previas, las expectativas y las predisposiciones personales. Las alteraciones perceptivas pueden orientarnos en el diagnóstico, pero no son fáciles de explorar ni pueden deducirse rápidamente de la conducta de la persona que las presenta. La fuente de información en la exploración de la percepción es directamente la que nos proporciona la persona (lo que dice que ve, lo que dice que oye, lo que dice que siente, etc.), y su comportamiento congruente con ello, sin que existan unos indicadores o marcadores objetivos de alteración. En los textos clásicos de psicopatología, se incluía un grupo de trastornos�de la�percepción que se caracterizaban por anomalías que se producen en la intensidad con la que solemos percibir los estímulos. Estas anomalías pueden producirse tanto en exceso como por defecto (hiperestesias e hipoestesias, respectivamente). Estos trastornos son muy poco frecuentes en psicopatología y su presencia debe inducir a pensar primero en un trastorno neurológico o en la manifestación que acompaña a otro cuadro orgánico, por lo que se recomendará la exploración por un especialista. En el contexto psicopatológico se relacionan con los trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados del DSM-5 y la CIE-11, y en la psicopatología clásica se relacionaban con los trastornos de conversión en el contexto de la histeria, como, por ejemplo, las pérdidas de sensibilidad por conversión. En la clínica actual parecen ser cada vez menos frecuentes. Los trastornos psicopatológicos más frecuentes en la práctica de la psicología clínica son la ilusión y la alucinación. 3.1. Ilusión Es una percepción errónea y/o una mala interpretación de un estímulo externo real. La mayoría de las veces la persona corrige rápidamente el error de percepción. Son frecuentes en la vida cotidiana asociadas a estados emocionales intensos en ese momento. El más frecuente es el miedo, pero también se pueden asociar a la tristeza, la euforia, la ira, etc. Cuando hay psicopatología, se vinculan también a prácticamente todos los trastornos, aunque les prestamos especial atención a los estados emocionales alterados (ansiedad, depresión). Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 34 3.2. Alucinación Corresponde a una percepción sin objeto. La persona percibe un estímulo externo que no existe. El origen de la percepción se sitúa en el mundo exterior, pero también puede ubicarse en el mundo interior (es lo que, clásicamente, se ha denominado pseudoalucinación, como escuchar voces que conversan entre ellas dentro de la cabeza). Las alucinaciones se clasifican en: 1)�Alucinaciones�simples: son aquellas en las que solo se perciben luces, sonidos, colores, etc., sin ninguna forma determinada. Este tipo de alucinaciones son más propias de alteraciones cerebrales o neurológicas que de trastornos psicológicos. 2)�Alucinaciones�complejas: la percepción tiene una configuración y semiótica determinada (se escuchan palabras y frases, se ven figuras, se siente cómo un órgano del cuerpo va cambiando, etc.). Las alucinaciones complejas pueden manifestarse a través de cualquier modalidad perceptiva, por lo que clínicamente son clasificadas según la modalidad�sensorial en la que son percibidas: a)�Auditivas-verbales: la persona escucha voces, sonidos, cuchicheos, etc. Voces que se dirigen a él, que comentan entre ellas cuestiones banales o las acciones del paciente, voces que le ordenan, le insultan o le alaban, etc. Las personas que las presentan pueden reaccionar de muchas maneras: • Algunas veces intentan obviarlas y mostrar indiferencia ante ellas. • Otras veces dialogan con ellas, en lenguaje interno o en voz alta. • Otras discuten con ellas o las insultan. Las voces pueden ser de niño, hombre, mujer, etc. Por lo común, para la persona es muy difícil sustraerse a la influencia de las alucinaciones sobre su comportamiento y desobedecer una orden categórica, por ejemplo. b)�Visuales: la persona puede percibir alucinaciones simples, como luces, colores, destellos, figuras geométricas, etc. También puede percibir imágenes complejas (personas, animales, etc.). c)�Táctiles: son sensaciones asociadas con la piel (tacto, temperatura, presión y localización). Suelen estar relacionadas con la idea delirante. La persona percibe una sensación en su piel que generalmente se interpreta de forma delirante. Por ejemplo, insectos que corren por debajo de la piel (alucinación táctil), debido a una inyección que se puso días atrás (delirio). d)�Olfativas: la persona indica que percibe olores extraños, normalmente desagradables. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 35 e)�Gustativas: el sujeto indica que percibe gustos extraños, normalmente desagradables. Suelen presentarse junto con alucinaciones olfativas. f)� Cenestésicas: sensaciones que aparecen dentro del propio cuerpo, como que un órgano ha desaparecido o ha sido sustituido por una máquina. g)�Cinestésicas: sensación de movimiento del cuerpo, de que uno se mueve o es movido, cuando realmente el cuerpo está estático, o de que se mueve contra su propia voluntad por influencia ajena. En psicopatología, las alucinaciones�auditivas y las visuales son los tipos que se presentan con más frecuencia, aunque hay que tener en cuenta que también son las modalidades más fáciles de identificar por parte del evaluador. De hecho, el resto de modalidades son muy difíciles de diferenciar de las ilusiones. Frecuentemente, se detectan más por la interpretación delirante y la convicción delirante añadida, que por el análisis fenomenológico de la percepción en sí misma. Por ejemplo, una persona puede referir su miedo a ser envenenada con gas por los vecinos porque nota el olor y el sabor del gas venenoso que invade su casa. La calificación de ello como de una auténtica alucinación gustativa y olfativa dependerá de la forma en que las relata y la convicción que muestre al hacerlo. La presencia de alucinaciones puede ir acompañada de cualquier tonalidad emocional (perplejidad, miedo, tristeza, alegría, ira, etc.), pero frecuentemente es una tonalidad con valencia negativa para la persona. A ello hay que añadir una fuerte sensación de invasión y no control de la propia intimidad, lo que constituye en sí mismo una fuente de malestar emocional. Las alucinaciones se consideran una fuente de sufrimiento para la persona y un peligro potencial para sí misma y los demás, dada su asociación a comportamientos congruentes con la alucinación (por ejemplo, agresiones si se lo «ordenan» las voces) y la interpretación del significado de esta (por ejemplo, una persona le impone las voces en la cabeza). En la mayoría de los casos, las alucinaciones son vividas con sentimiento de realidad. Para la persona, esas percepciones son reales, nacen fuera de su conciencia y constituyen una experiencia externa real a su conciencia y su control, por lo que distorsionan gravemente su sentido de la realidad y su relación con su ambiente y el mundo. En este sentido, las personas que las padecen no tienen conciencia de trastorno. Aun así, existe la posibilidad de que un ser humano experimente la experiencia perceptiva alucinatoria, pero con conciencia de trastorno, como, por ejemplo, escuchar voces o sentir olores con conciencia de que ello no es real y la Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 36 persona lo viva con perplejidad y lo asocie a que está sufriendo un proceso patológico. En este caso, se denominan alucinosis y se asocian frecuentemente a trastornos con daño cerebral; se recomienda la visita médica. Las alucinaciones, juntamente con los delirios, constituyen, entre otros síntomas, el núcleo de la sintomatología�psicótica�activa o positiva, y por tanto el núcleo de los trastornos psicóticos. No siempre es fácil diferenciar entre la alucinación y el delirio de una persona. Conceptualmente, la diferencia básica es que la primera corresponde a una experiencia perceptiva y el segundo remite al mundo del pensamiento. Delirio y alucinación tienen una alta comorbilidad, por lo que la exploración psicológica debe ser cuidadosa a la hora de averiguar si la persona se refiere a algo que siente (alucinación) o a algo que piensa (delirio); es decir, si está percibiendo un estímulo de manera falsa (oye, ve, siente, huele un estímulo que realmente no existe) y/o si presenta una creencia falsa (tiene una idea que no puede ser modificada de ninguna manera, ni por argumentos lógicos ni evidencias empíricas). «Sé que mis huesos se están pudriendo» puede tratarse únicamente de un delirio que no va acompañado de alucinación cuando en la exploración la persona dice no percibir nada extraño en sus huesos, pero que está absolutamente convencida de que se le están pudriendo. Pero podría darse el caso que, junto con la idea delirante, también se diera una alucinación: la persona sabe que se le están pudriendo los huesos porque nota sensaciones extrañas provenientes de estos. Es común que el delirio se construya a partir de la experiencia alucinatoria (se interpreta la alucinación de manera delirante, como corresponde a la segunda opción del ejemplo anterior). Por otro lado, generalmente, cuando se presentan a la vez delirios y alucinaciones, estos suelen ser de temática parecida o la persona los relaciona de alguna manera (como sería el caso de la interpretación delirante). Es difícil diferenciar entre delirio y alucinación, porque interpretamos e integramos las percepciones y las volcamos en pensamientos que convertimos en percepciones internas. Pese a la dificultad, se considera importante que el profesional de la psicología pueda realizar una buena exploración y diferenciar ambos fenómenos. Aunque existen una cantidad importante de teorías y modelos que intentan explicar el fenómeno alucinatorio, que provienen de todos los campos de la psicología (desde la neurociencia hasta el inconsciente del psicoanálisis, y en medio intentos desde todos los modelos), carecemos de una explicación contrastada, reconocida y aceptada de este fenómeno, por lo que en esencia se generan por una etiología y mecanismos desconocidos. Existe la capacidad de incidir sobre ellas por modificación�de�la�bioquímica�cerebral (neurotransmisores) con los fármacos neurolépticos o antipsicóticos, y parcialmente con métodos�psicológicos (modelos cognitivos o conductuales). Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 37 En las siguientes situaciones es posible observar la presencia de alucinaciones: • Demencias y otros trastornos del SNC (por ejemplo, demencia tipo Alzheimer, tumores, etc.). Con delirio, alucinaciones, trastornos perceptivos, trastornos de conducta, etc. • Trastornos relacionados con el uso de sustancias (con delirios y/o alucinaciones), trastorno psicótico por el uso de alcohol, anfetaminas, cannabis, cocaína, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, fenciclidina, sedantes e hipnóticos. • Trastorno psicótico debido a una situación médica (con delirios y/o alucinaciones). • Esquizofrenia y trastornos del espectro esquizofrénico. • Trastorno delirante. • Trastorno psicótico breve (reactivo). • Trastorno depresivo mayor, con sintomatología psicótica. • Trastorno bipolar (incluye episodio maníaco). Con sintomatología psicótica. Ejemplos de la exploración de las alucinaciones • • • • • • • • • • • • • • ¿Mientras solo, a veces escucha algo o ve algo que le resulta llamativo o extraño? ¿Le importa que hablemos de ello? ¿Puede describirme cómo es? ¿En ese momento está usted totalmente despierto o quizá está soñando o algo adormilado? ¿Esas voces que escucha, cómo son, quiero decir son de hombre, de mujer, de niño, una sola o varias, hablan entre ellas o se dirigen a usted, le dan órdenes...? ¿Las escucha con claridad? ¿De dónde provienen, de dentro de la cabeza o las escucha por los oídos? ¿Qué le dicen? ¿Usted qué siente en esos momentos? ¿Usted qué hace en esos momentos? ¿Esas voces son reales? ¿Podrían ser fruto de su imaginación, no sé, como cuando fantaseamos o pensamos en una película, pero sabemos que no es real? ¿Por qué le está pasando esto? ¿Qué piensa usted de todo esto? «No tengo muy claro que sustituir la frase “tengo una voz en mi cabeza” por “hay una persona viviendo en mi cabeza” sea un plan perfecto para no alarmar a nadie, pero en cualquier caso, eso fue justo lo que dije. [...] Recordemos que el primer paso del cerebro fue entrar disimuladamente creando una voz dispuesta a jugar conmigo bajo la premisa de que podíamos diseñar una caja fuerte donde guardar ideas de forma intacta. Y que el primer movimiento de mi cabeza para tratar de llevarme a la locura fue responder con un “porque no estabas preparado” cuando le pregunté por qué yo no sabía que se podía hacer eso. Así se originó ese desdoblamiento en que una parte de mí sabía cosas que yo no. [...] Y por si no fuera suficiente todo aquello, las voces empezaron a tratar de destacar unas por encima de otras y el volumen subía cada vez más mientras gritaban cosas del tipo “sujétate fuerte”, “intenta no caerte”, “queda poco”, “ya llegamos…”» (Martín, 2021, pp. 65, 75 y 118). Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 38 4. Semiología del lenguaje y el pensamiento Según el Diccionari enciclopèdic de medicina (2000), el lenguaje es la facultad humana de poder comunicar los propios pensamientos o sentimientos a un receptor o interlocutor mediante un sistema o código determinado de signos interpretable por él. Por eso, el lenguaje supone un aspecto individual y otro social. Podemos definir el lenguaje como el intercambio comprensible de ideas, siendo este la forma de expresión del pensamiento (Arrufat, 2008). El pensamiento se explora a partir del lenguaje, del discurso que presenta la persona y, en menor medida, por las manifestaciones no verbales que se puedan presentar. Podemos definir el pensamiento como un proceso mental propio del hombre que le permite reflexionar, juzgar, realizar abstracciones y proceder al análisis y a la síntesis (Moor, citado por Pifarré, 2011). No siempre es fácil diferenciar entre lenguaje y pensamiento, puesto que este último se expresa y explora a través del primero. Por eso describimos en el mismo tema las alteraciones de ambas funciones. 4.1. Semiología del lenguaje El lenguaje articulado es el que se realiza mediante un sistema de signos orales, reflejado a menudo en un código escrito, al que el ser humano ha atribuido un valor objetivo. Este sistema se denomina lengua y distingue a cada comunidad de las otras mediante los diferentes idiomas. En psicopatología, el estudio de la semiología del lenguaje se superpone a menudo con el estudio de la comunicación sin que se haya establecido una clara diferenciación entre los dos constructos. Teniendo en cuenta este aspecto, podemos diferenciar la comunicación estudiándola en dos bloques: 1) La comunicación�no�verbal es aquella en la que la persona hace un intercambio comunicativo, de forma voluntaria o involuntaria, mediante el cuerpo, el tacto, los gestos, etc. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 39 2) La comunicación�verbal es la efectuada mediante la palabra. Tanto un tipo de comunicación como el otro tienen que ser explorados y esto se hace principalmente mediante la observación y la entrevista; es decir, el lenguaje se explora a partir del discurso de la persona y, en menor medida, por las manifestaciones no verbales que se puedan presentar. 4.1.1. Comunicación no verbal En esta área se producen diferentes alteraciones. Las más frecuentes en psicopatología son las siguientes: 1)�Hipomimia: la persona presenta pobreza mímica, es decir, hace pocos gestos, parpadea poco, prácticamente no mueve los labios, etc. También presenta una expresión disminuida de las emociones (falta de sonrisa, no arruga la frente, ojos inexpresivos, etc.). Se acompaña de un uso escaso de gestos al hablar. Puede aparecer en la esquizofrenia y en otros trastornos psicóticos de curso crónico, así como en cuadros depresivos. 2)� Animia: la persona no expresa ninguna emoción a través de la cara, se podría decir que tiene una «cara inexpresiva». Puede aparecer en los mismos trastornos que la hipomimia, especialmente cuando se añade la especificación de «catatonia», y en cuadros disociativos y facticios. 4.1.2. Comunicación verbal La comunicación verbal, especialmente en su expresión a través del lenguaje verbal, leído y escrito, constituye uno de los campos con una semiología más fecunda en neuropsicología y logopedia, por lo que se recomienda estudiarlo desde esta perspectiva. En este apartado solo se hará referencia a aquellas alteraciones de la comunicación verbal que más frecuentemente están presentes en psicopatología. 1)�Ausencia�de�lenguaje. El mutismo corresponde a no articular ningún tipo de palabra y guardar completamente silencio sin tener ninguna alteración en el lenguaje y los medios de expresión, es decir, no hay ninguna alteración ni biológica ni neurológica, sino que se da por causas psicológicas. Puede aparecer en cuadros depresivos con inhibición, esquizofrenia y cuadros catatónicos, de negativismo e histriónicos. Esta alteración puede ser: a)�Total: en cualquier contexto y con cualquier interlocutor. b)� Selectivo: solo se presenta mutismo en determinados contextos y/o con determinados interlocutores. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 40 2)�Trastornos�del�habla a)�Pobreza�del�lenguaje: el lenguaje es simple, empobrecido, con poco contenido y claramente por debajo del nivel educativo de la persona. Puede aparecer en los cuadros con déficit cognitivo, especialmente esquizofrenia crónica, pero también depresiones mayores graves y trastorno bipolar. b)�Verborrea: hablar de manera excesiva y demasiado rápida, muchas veces sin que se pueda entender lo que se dice. Se podría decir que se trata de un afán irresistible de hablar. Puede aparecer en cuadros maníacos y ansiosos. c)�Parafemia: se refiere a cuando se pronuncian las palabras de manera deformada. Puede aparecer en cuadros maníacos y psicóticos, y cuando se produce intoxicación por sustancias. 3)�Trastornos�reiterativos a)�Estereotipias�verbales: consiste en la repetición persistente de palabras o frases cortas, muchas veces sin sentido. Suelen ir acompañadas de estereotipias motrices. Pueden aparecer en cuadros de deterioro, en la esquizofrenia crónica y en las demencias. b)�Palilalia: repetición involuntaria una o más veces de una frase o de la última palabra de la frase. Puede aparecer en esquizofrenia crónica, demencias y otros cuadros de deterioro. c)�Ecolalia: repetición de manera inmediata y automática de palabras o frases que se acaban de escuchar. Hay una variante llamada ecolalia�retardada, en la que la repetición no se produce inmediatamente, es decir, se puede dar días o semanas después. Puede aparecer en esquizofrenia crónica, demencia y otros cuadros psicóticos y/o de deterioro. Ecolalia evolutiva Existe una ecolalia evolutiva, característica de los niños y niñas que están empezando a hablar y repiten aquello que escuchan. Por supuesto, este fenómeno no tiene significación clínica; es más, forma parte del proceso natural de adquisición del lenguaje oral. No obstante, la ecolalia en la infancia puede ser síntoma de problemas del desarrollo, por ejemplo, de trastorno del espectro autista. d)�Disfemia: alteración del ritmo de pronunciación de los fonemas con una tendencia a repetir las sílabas iniciales de las palabras. También se puede denominar tartamudeo o espasmofenia. Puede aparecer en cuadros de ansiedad, histriónicos, maníacos y de intoxicación por sustancias. e)�Logoclonia: repetición espasmódica de las sílabas finales de las palabras. Puede aparecer en cuadros psicóticos. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 41 Semiología f)� Verbigeración: corresponde a la repetición de las mismas palabras, casi siempre tiempos verbales. Puede aparecer en cuadros maníacos, psicóticos y de ansiedad muy alta. g)� Coprolalia: hacer uso repetido de palabras y de interjecciones obscenas, especialmente relacionadas con los excrementos. Puede aparecer en trastornos psicóticos y es característico del síndrome de Gilles de la Tourette. 4)�Otros�trastornos a)�Neologismos: se utilizan palabras nuevas, inventadas por la persona, que no tienen ningún sentido, ni existen en su idioma ni en ningún otro. Puede aparecer en trastornos psicóticos, especialmente en la esquizofrenia. b)�Pararrespuestas: se dan respuestas que no tienen ningún tipo de relación lógica con la pregunta o demanda que se ha realizado. Puede aparecer en cuadros confusionales, intoxicaciones por sustancias, esquizofrenia y cuadros histriónicos. c)� Aumento� en� la� latencia� de� la� respuesta: en este caso, la persona tarda mucho en empezar a responder a la pregunta que le han hecho. Puede aparecer en cuadros depresivos, de intoxicación por sustancias y confusionales. d)�Ensalada�de�palabras: hablar con palabras sin sentido, que no siguen ninguna regla gramatical y que no tienen ningún significado en concreto. Puede aparecer en esquizofrenia y episodios maníacos. En lo que respecta a la exploración, las funciones que se deben valorar para determinar el funcionamiento del lenguaje en la persona son: 1) El pensamiento� formal� y� lógico: organización de ideas (aceleración del discurso, mutismo, perseveración, etc.). 2) El contacto�relacional: respuesta presente o ausente desde comunicación no verbal a contacto visual. 4.2. Semiología del pensamiento De forma clásica, se diferencia entre alteraciones o trastornos�del�curso�del pensamiento, y trastornos� del� contenido� del� pensamiento. En la tabla 2 quedan recogidas las principales alteraciones. Algunas de estas alteraciones van asociadas, en la gran mayoría de los casos, con la presencia de ciertos tipos de psicopatología (pero nunca con carácter patognomónico) y otras pueden aparecer en contextos no patológicos. Se ha hecho una selección de las alteraciones que aparecen más frecuentemente en psicopatología, por lo que la lista que aparece en la tabla 2 no es exhaustiva. Trastornos de contenido Hay autores que añaden un tercer grupo, los trastornos de la experiencia del pensamiento o de la vivencia del yo (Pifarré, 2011), los cuales nosotros los englobaremos dentro de los trastornos del contenido. 42 CC-BY-NC-ND • PID_00290682 Tabla 2. Trastornos del curso y del contenido del pensamiento Trastornos del curso del pensamiento Trastornos�de�la�velocidad • Bradipsiquia • Taquipsiquia • Fuga de ideas • Bloqueo del pensamiento Trastornos del contenido del pensamiento • • • • Ideas fijas Ideas obsesivas Ideas delirantes Ideas sobrevaloradas Trastornos�de�la�forma • Disgregación • Incoherencia • Perseveración • Tangencialidad • Circunstancialidad • Alogia Fuente: elaboración propia 4.2.1. Trastornos del curso del pensamiento El curso del pensamiento se refiere a cómo se piensa, cómo se organizan y se relacionan las ideas: si el pensamiento en situaciones normales está regido por una idea central, es coherente y con capacidad de síntesis, en el supuesto de que haya alteraciones en su curso, falla la capacidad de realizar asociaciones lógicas y el resultado es un discurso ininteligible. En la bradipsiquia, la taquipsiquia, la fuga de ideas y el bloqueo del pensamiento está afectada la cantidad y la velocidad con la que se presentan los pensamientos: son trastornos�de�la�velocidad. Por su parte, en los trastornos de�la�forma –disgregación, incoherencia, perseveración, tangencialidad, circunstancialidad, alogia– lo que se ve afectado es la continuidad y la direccionalidad del pensamiento. 1)�Trastornos�de�la�velocidad a)�Bradipsiquia: no se considera únicamente una alteración del pensamiento, puesto que afecta a todas las funciones psicológicas de la persona (memoria, atención, lenguaje, psicomotricidad, etc.). Consiste en una inhibición o lentitud en las funciones mentales y en los procesos psíquicos. Se observa que la persona habla poco y lentamente, lo que produce la impresión de que a la persona le cuesta pensar. Las principales manifestaciones externas de la bradipsiquia son: • Anomalías en la asociación de ideas. • Aumento del periodo de latencia de respuesta. • Disminución en la velocidad del habla. • Baja producción verbal (tendencia a responder con monosílabos). Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 • 43 Sensación subjetiva de dificultad para pensar, tanto por parte del afectado como del observador. • Hipoprosexia. Suele ir acompañada de lentitud motriz. Las situaciones clínicas más frecuentes que cursan con bradipsiquia son los trastornos depresivos, la catatonia inhibida y las intoxicaciones por drogas (por ejemplo, heroína). b)�Taquipsiquia: sería justamente lo contrario que la bradipsiquia. También se considera una alteración que afecta a todo el psiquismo de la persona. Se define por la aceleración en las funciones mentales y los procesos psíquicos. Las principales manifestaciones son: • Logorrea. • Disminución del periodo de latencia de respuesta. • Alta producción verbal (a menudo no se ha acabado una frase o expuesto una idea cuando se inicia una nueva). • Cambios rápidos de tema. • Sensación subjetiva de gran afluencia de ideas. • Hiperprosexia. Suele a ir acompañada de agitación motriz. Característicamente, la taquipsiquia se presenta en la hipomanía y la manía, así como en intoxicaciones por drogas (por cocaína y anfetaminas, por ejemplo). c)�Fuga�de�ideas: la taquipsiquia manifestada en grado extremo. También se denomina pensamiento ideofugal o ideofugitivo. La persona habla sin cesar, a una gran velocidad y saltando bruscamente de un tema a otro. Las manifestaciones externas son las siguientes: • Asociación muy rápida de ideas que provoca un discurso incoherente, sin sentido ni idea directriz porque los cambios de tema se suceden rápidamente y son expuestos de manera incompleta. Fácilmente la persona se desvía de la idea que apenas ha empezado a exponer, no se concluye ningún tema. • Gran capacidad asociativa. La asociación de ideas puede ser por asonancia fonética o gramatical. Son frecuentes las rimas y los juegos de palabras. • Producción verbal todavía más elevada que en la taquipsiquia. Tendencia al monólogo. • Hiperprosexia. Como en el caso de la taquipsiquia, suele ir acompañada de gran agitación motriz. La fuga de ideas es característica del episodio maníaco grave. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 44 d)�Bloqueo�del�pensamiento: corresponde a la sensación subjetiva de que, de repente, la mente se ha quedado en blanco, se ha producido una ruptura brusca en el curso y en la producción de las ideas. Externamente se observa una pausa en el discurso de la persona, quien puede no recordar lo que estaba diciendo o lo que quería decir. Aparece en la esquizofrenia principalmente. Es un fenómeno que se experimenta acompañado de una fuerte ansiedad y del que se puede hacer una interpretación delirante (por ejemplo, robo del pensamiento). Aun así, también puede ser resultado de un nivel elevado de ansiedad en condiciones de normalidad. 2)�Trastornos�de�la�forma a)�Disgregación: en el pensamiento disgregado, a pesar de que las oraciones que forman el discurso son correctas gramaticalmente y tienen sentido consideradas aisladamente, el discurso en conjunto no tiene sentido porque las frases que lo forman no están relacionadas lógicamente, no hay una idea directriz. El resultado es un discurso ininteligible. Se distingue de la fuga de ideas en que en la disgregación no hay taquipsiquia y el cambio de tema no responde a estímulos externos. La disgregación es característica de la esquizofrenia. b)�Incoherencia: corresponde a un nivel más elevado de severidad que la disgregación e indicaría una mayor gravedad del trastorno donde aparece. En este caso, ni siquiera se puede entender el sentido de las frases tomadas por separado. El discurso es totalmente incomprensible y se observa una cierta tendencia a responder con monosílabos. Continúa siendo característica de la esquizofrenia y también de los cuadros confusionales. c)�Perseveración: el pensamiento perseverante responde a dificultades en la fluidez en el curso del pensamiento que harían que la persona se quede fijada en una idea que no puede abandonar y que se va repitiendo en diferentes contextos, aunque no tengan relación. Se manifiesta por la tendencia a mantener el mismo tipo de respuesta o hablar de los mismos temas ante preguntas o situaciones diferentes. Es característica de la esquizofrenia, del trastorno obsesivo-compulsivo, así como de diferentes tipos de demencia. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 45 d)� Tangencialidad: dificultad para centrarse en una idea, con tendencia a desarrollarla mediante ideas relacionadas. Hay incapacidad para asociar pensamientos en función de un objetivo. En respuesta a una pregunta, la persona da información relacionada, pero realmente no se responde a la pregunta en concreto. De nuevo, la esquizofrenia es el trastorno donde se presenta característicamente. e)�Circunstancialidad: dificultad para exponer claramente una idea, con tendencia a detenerse en detalles, aclaraciones y paréntesis innecesarios sin llegar al núcleo central de la idea. Aun así, la persona es capaz finalmente de exponer la idea si se le deja el tiempo suficiente, a diferencia de lo que sucede en la tangencialidad. Se observa en trastornos rumiativos, como pueden ser los del espectro obsesivo, y también en cuadros psicóticos como la esquizofrenia. f)�Alogia: empobrecimiento del pensamiento, que se expresa mediante pobreza del habla y del contenido del pensamiento. La pobreza�del�habla implica una minoración de la cantidad de habla espontánea y una disminución de su calidad, con falta de adjetivos calificativos y de riqueza de lenguaje. Mientras que la pobreza�del�contenido�del�pensamiento se expresa por la escasez de ideas y de información proporcionada. La alogia forma parte de los síntomas negativos de la esquizofrenia. 4.2.2. Trastornos del contenido del pensamiento El contenido del pensamiento hace referencia a «qué» se piensa. Los trastornos del contenido del pensamiento son alteraciones del juicio que generalmente transforman el pensamiento en razonamientos ilógicos e incoherentes. Destacan los siguientes trastornos: 1)�Ideas�fijas: se trata de ideas que aparecen de manera repetitiva en la mente de la persona, en general bajo la forma de una representación o idea persistente referida a una situación o experiencia vital que tiene en la persona una intensa repercusión afectiva. Estas ideas pueden ser vividas de manera molesta por la persona. Pueden aparecer en un contexto no psicopatológico, fruto de preocupaciones. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 46 2)�Ideas�obsesivas: son contenidos mentales (por ejemplo, una idea, una palabra, un recuerdo, una imagen, etc.) que se imponen en el pensamiento reiteradamente y de manera intrusiva (involuntaria, no deseada) produciendo malestar y ansiedad. La persona reconoce que son producto de su mente. Aun así, las considera absurdas, ya sea por el contenido, ya sea por la frecuencia desproporcionada en que aparecen, por lo que lucha contra ellas para que no vuelvan a aparecer, haciéndose difícil deshacerse de ellas. Por tanto, son egodistónicas y escapan del control voluntario. Las obsesiones pueden consistir en dudas, temores, cavilaciones, prohibiciones, etc. Siguiendo a Coderch (1982), se pueden agrupar en tres grupos: a)� Obsesiones� ideativas: ideas obsesivas, esencialmente de tipo intelectual, como, por ejemplo: • obsesiones metafísicas: la idea intrusiva tiene que ver con cuestiones de apariencia filosófica, religiosa o trascendente, • obsesiones nosofóbicas: cavilaciones que parten del temor de contraer enfermedades o ideas de contaminación, • escrúpulos religiosos o morales, • pensamiento mágico, • dudas y • aritmomanía. b)�Obsesiones�fóbicas: la persona teme el pensamiento de una situación o de un determinado estímulo. c)�Obsesiones�impulsivas�o�fobias�de�impulsión: consisten en el temor de cometer un acto agresivo en el sentido amplio de la palabra, ya sea: • Por acción u omisión. • Verbal o físico. • Contra uno mismo o contra los otros. En definitiva, la persona tiene miedo de tener un impulso agresivo y no poder pararlo. El paso a la acción casi nunca sucede. Las ideas obsesivas son características del trastorno obsesivo-compulsivo. 3)�Ideas�sobrevaloradas: hacen referencia a una falsa creencia mantenida por la persona con gran convicción, aunque puede llegar a ser modificable por argumentos lógicos o evidencias empíricas en contra. Generalmente, detrás de este convencimiento, hay una implicación emocional importante que man- Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 47 tiene la idea más allá de lo que sería razonable esperar. También las ideas sobrevaloradas pueden estar sustentadas por creencias religiosas, éticas, políticas o sociales, pero a las que se les otorga una gran importancia. Por la implicación emocional de este tipo de ideas, preocupan a la persona que las presenta y, como tema, tienden a dominar su pensamiento. A menudo, las ideas sobrevaloradas son comprensibles desde el punto de vista de la biografía de la persona o del momento vital que está viviendo. Igual que el delirio, las ideas sobrevaloradas son ideas falsas y mantenidas con gran convicción, pero, a diferencia de aquel, estas no son incorregibles: es decir, se mantiene la idea con menos intensidad que en el caso del delirio y esto hace que la persona pueda hacer una crítica y corregirla (por ejemplo, cuando se la confronta con evidencias en contra o con argumentos lógicos, o sencillamente cuando desaparece la carga emocional que la sustenta). Aun así, la frontera entre idea delirante e idea sobrevalorada puede ser difusa. A diferencia de las ideas obsesivas, la persona con ideas sobrevaloradas, mientras las mantiene, no considera que sean absurdas. Las temáticas más frecuentes de ideas sobrevaloradas son: • la litigación, • los celos hacia la pareja, • la hipocondría, • la dismorfofobia e • ideas relacionadas con las propiedades (calorías, etc.) de los alimentos. 4)�Ideas�delirantes: una idea delirante, o delirio, es una creencia falsa mantenida con gran convicción por la persona y no modificable por argumentos lógicos o por evidencias empíricas en contra. El delirio presenta las características de incorregibilidad y de irreversibilidad: la persona no tiene ninguna duda sobre su veracidad, la idea delirante se mantiene inalterable incluso ante la prueba de realidad, no es influenciable por la experiencia. Para que una idea falsa sea considerada de tipo delirante, es necesario que no se pueda justificar por el contexto social, político, cultural o religioso de la persona y que no sea compartida por los miembros del grupo social o cultural al que pertenece. La idea delirante es fuente de un importante malestar subjetivo e interfiere en las actividades de la vida diaria de la persona: le es difícil no pensar en ello. A diferencia de las ideas obsesivas, la persona no hace ningún tipo de maniobra para evitar la aparición, ni considera que sea absurda. Estas ideas son egosintónicas. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 48 Semiología La aparición de la idea delirante marca una ruptura en la biografía de la persona y a menudo el delirio se constituirá en el eje de su vida. Esto se cumple especialmente en los trastornos psicóticos, entre los que destaca el caso paradigmático de la esquizofrenia, en el que el delirio invade la personalidad de la persona. Se han distinguido los delirios de las reacciones�delirantes, entendidas como cuadros delirantes de duración breve y perfectamente delimitadas en el tiempo, que aparecen en situaciones de alto estrés y en personas predispuestas. El contenido del delirio suele ser comprensible porque está relacionado con la situación vivida. Son de buen pronóstico. Los delirios se pueden clasificar atendiendo a la temática y a la organización. Atendiendo a la temática�o�contenido�del�delirio, se pueden diferenciar distintos tipos de delirios. A menudo, el contenido de las ideas delirantes es fantástico o intrínsecamente improbable. a)�Delirio�persecutorio�o�paranoide: es una de las formas más frecuentes de delirio; la persona se siente perseguida y amenazada por otras personas o instituciones. Las armas de persecución pueden ser muy sofisticadas (micrófonos, por satélite, etc.) o inverosímiles (telepatía). b)�Delirio�de�perjuicio: la persona cree que alguien intenta infligirle un daño o perjudicarle. Este daño puede ser físico (hay una amenaza de muerte hacia ella y/o hacia la familia) o puede ser una persecución psíquica (se intenta un daño moral, por difamación o desprestigio). c)� Delirio� de� referencia� o� autorreferencial: la persona se siente el centro de todo aquello que sucede a su alrededor, la acción de los otros se refiere a uno mismo (las noticias de la televisión hablan de él, dos personas que están hablando lo hacen despectivamente sobre él, etc.). Puede tener también un cariz paranoide, en el supuesto de que la persona no solo se sienta observada u objeto de comentario de los otros, sino también perseguida. d)�Delirio�religioso,�místico�o�de�posesión: en este caso, la temática es de tipo religioso (la persona se cree Dios o que está poseída por el demonio, por ejemplo). e)�Delirio�de�control�o�de�influencia: las acciones, los pensamientos y los sentimientos propios están controlados por una fuerza externa (los extraterrestres, la CIA, etc.). Como en el delirio autorreferencial, en este caso el delirio puede tener un cariz perjudicial con el objetivo de provocar un daño físico o moral, y también se puede asociar a trastornos de la vivencia del yo. f)�Lectura�del�pensamiento: la idea delirante de estar convencido de que los otros pueden leer o conocer nuestro pensamiento. Superposición de categorías Se debe tener en cuenta el hecho de que, a veces, la diferenciación entre un tipo de delirio y otro no es del todo clara, puesto que hay una cierta superposición entre las diferentes categorías. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 49 g)� Inserción� del� pensamiento: creer que alguien inserta pensamientos en nuestro cerebro; esto hace que se vivan subjetivamente como extraños y ajenos, no se piensa lo que se quiere. El mecanismo de inserción puede ser variado (por ejemplo, telepatía, chips, etc.). h)�Robo�del�pensamiento: la persona cree que no tiene pensamientos porque alguien se los ha extraído en contra de su voluntad. i)�Difusión�del�pensamiento: en este caso, la persona está convencida de que sus pensamientos se difunden fuera de su mente, lo que permite que otras personas los conozcan. Trastornos de la experiencia del pensamiento La lectura, la inserción, el robo y la difusión�del�pensamiento es lo que algunos autores han clasificado como trastornos de la experiencia del pensamiento o de la vivencia del yo. Este grupo se caracteriza porque la persona tiene la creencia delirante de que su mundo interno, en este caso su pensamiento, ya no es privado, sino que puede ser conocido o manipulado por terceras personas. Hay autores que consideran que estos tipos de delirios son casos especiales del delirio de control. j)�Delirio�de�Capgras�o�ilusión�de�Sosias: la persona cree que individuos significativos de su entorno han sido sustituidos por impostores que son dobles exactos. k)�Delirio�somático,�hipocondríaco�o�corporal: el cuerpo se encuentra en el núcleo de la idea delirante, como creerse portador de una enfermedad incurable, que algún órgano se está pudriendo, etc. Una forma especial de este tipo de delirio es el delirio de infestación o de posesión zoopática, en el que la persona cree que está infectada por pequeños animales que no le dejan vivir. l)�Delirio�de�negación,�delirio�nihilista�o�síndrome�de�Cotard: puede tener varias manifestaciones. Por ejemplo, la persona puede tener la idea delirante de haber muerto o de que le falten partes del cuerpo (los pulmones, el corazón o el propio cuerpo; puede ser difícil de distinguir del delirio somático); también se puede expresar a través de la idea de que la persona se crea incapaz de morir, o puede presentar otras manifestaciones, como que los otros no existen o que el mundo no existe. m)�Delirio�querulante�o�de�reivindicación: la persona se siente desamparada o desatendida porque no se respetan sus derechos como ciudadano, ya sea en el ámbito judicial, sanitario, etc. La consecuencia más característica de este delirio es la profusión de reclamaciones, denuncias y cartas de queja presentadas por la persona. n)�Delirio�celotípico�o�de�celos: referido a la idea irrefutable de que la pareja continuamente es o intenta ser infiel. Este tipo de delirio suele a ir acompañado de una búsqueda incansable de indicios de la infidelidad. Semiología Cariz persecutorio Tanto en la lectura del pensamiento como en la inserción del pensamiento, se puede superponer un cariz persecutorio. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 50 o)�Delirio�erotomaníaco,�erótico,�de�amor�o�síndrome�de�Clérambault: corresponde a la convicción de que se es querido por alguien que, generalmente, ocupa un rango social superior al propio, por ejemplo un profesor o un presentador de televisión, malinterpretando algunos detalles. A menudo, existe la convicción de que terceros impiden que la pareja se encuentre. Frecuentemente, la persona con este tipo de delirio intenta ponerse en contacto con su enamorado, hecho que le puede ocasionar problemas legales. p)�Delirio�de�grandeza�o�megalomaníaco: la persona se sobrevalora y se siente portadora de capacidades, habilidades, posesiones, etc. extraordinarias (por ejemplo, está convencida de que tiene una gran fortuna, belleza, inteligencia o un gran talento para los negocios). q)�Delirio�de�ruina: existe la creencia delirante de que se vive en un estado de pobreza económica, sin tener las necesidades más básicas cubiertas ni ahora ni en el futuro. A menudo este estado de ruina económica se hace extensible a la familia. r)�Delirio�de�culpa�o�pecado: en este caso, la idea dominante es que la persona es responsable de acciones imperdonables y que uno mismo o la familia merecen ser castigados. La persona insiste en tener un castigo. Las personas que presentan delirios actúan en consonancia, puesto que para ellas son reales. Así, la persona que tiene el delirio místico de creerse Jesucristo puede intentar suicidarse porque con su muerte salvará a la humanidad. Las ideas delirantes preferentemente se presentan en los trastornos�psicóticos, pero también en otros que pueden cursar con síntomas psicóticos, esencialmente los trastornos�de�la�afectividad. Aun así, el delirio puede aparecer igualmente en determinadas condiciones orgánicas, producto del abuso de drogas o de situaciones médicas (por ejemplo, en el contexto de una demencia o de un cuadro clínico que cursa con fiebre elevada). Las temáticas delirantes pueden ser variadas en los diferentes trastornos, pero hay ciertos temas que tienden a presentarse en determinados trastornos. En la esquizofrenia, por ejemplo, las temáticas suelen ser extrañas, extravagantes e inverosímiles, como la inserción del pensamiento, los delirios de posesión o los delirios de control. En el trastorno delirante, los delirios más característicos son las ideas delirantes paranoides, las querulantes, las celotípicas y las erotomaníacas. Los delirios celotípicos también son característicos de individuos que presentan alcoholismo crónico, mientras que los delirios megalomaníacos lo son de los episodios maníacos, y los delirios de ruina, culpa y pecado, de los episodios depresivos. Los delirios somáticos pueden aparecer también en episodios depresivos y en casos graves de hipocondría, además de en la esquizofrenia. Atendiendo a la organización, los delirios pueden ser: Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 51 a)�Delirio�sistematizado: muy estructurado, tiene una idea central alrededor de la cual se vertebra el resto de las ideas, con estructura y cohesión interna. La persona sabe argumentar muy bien las ideas y es posible que haya buscado pruebas. b)�Delirio�no�sistematizado: las ideas están poco estructuradas, con nula o deficiente coherencia interna. El tipo de delirio que predomina en la esquizofrenia suele ser poco estructurado. En cambio, las ideas delirantes presentes en el trastorno delirante son estructuradas, verosímiles y elaboradas. Con respecto a la exploración psicopatológica, el objetivo de la exploración del pensamiento es la detección de posibles alteraciones en el curso que afecten la comprensibilidad (comunicación), así como la identificación de ideas vinculadas a las emociones y el comportamiento de la persona, sean ajustadas o no a la realidad, como la posible presencia de ideas delirantes. Ejemplos en la exploración del pensamiento 1) Valorar si es posible o no seguir el discurso de la persona en ritmo y contenido/comprensibilidad. 2) Determinar si el habla de la persona es lenta y arrastrada, o por el contrario hay presión del habla y un elevado contenido del pensamiento. 3) Estar atento por si la persona repite ideas o palabras insistentemente. 4) Identificar en el discurso la presencia de ideas extrañas o delirantes sobre quién es la persona o quiénes son los que la rodean. • • • • • • • • • • • Cuando te ingresaron, parece que comentabas que estaban pasando una serie de cosas y que pensabas también una serie de cosas e ideas. Tus familiares comentan que les dices que piensas una serie de cosas que parece que a ellos y a ti os asustan. Respecto esas cuestiones (mencionar el núcleo de las ideas delirantes), ¿te importa si hablamos de ello? ¿Puedes volver a explicármelas, por favor? (recoger detalles). ¿Estás totalmente seguro, completamente seguro de que todo esto está sucediendo?, ¿eres realmente el hijo de Dios? ¿En qué lo notas? ¿Puedes hacer milagros?, ¿has hecho algún milagro?, ¿me lo puedes explicar? ¿Puede ser que eso sea fruto de otra cosa? Por ejemplo, tu imaginación. Algo así como una película o una novela. ¿Es posible que hoy, en pleno siglo XXI, alguien sea el hijo de Dios? ¿Por qué te ha pasado esto?, ¿por qué te ha sucedido? ¿Cómo te sientes ante ello? ¿Sientes angustia, tristeza, alegría, nada? Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 52 1) Se trata de una persona de 21 años que al ser entrevistada repite palabras, sílabas y otros giros gramaticales cuando se le habla. Habla con ritmo diferente y rápido, empleando palabras y frases muy buscadas y amaneradas. Desde hace días está agresiva y sufre impulsos bruscos e inesperados. Se distrae con frecuencia de la conversación, quedando de pronto callada y riendo después de forma estentórea. Desde hace unas semanas no puede dormir y dice que las flores del campo le han comunicado que tendrá un hijo rubio pero sin rostro, «todo liso». 2) Un sujeto de 23 años piensa que está siendo controlado por alguien que desconoce y dice: «Sé que ellos pueden hacerlo. Tienen poder sobre mí. Yo soy como una marioneta. Me hacen hacer cosas y decir cosas. Cuando estoy así no soy yo. Son ellos. Soy yo y ellos». 3) «Yo soy la paz. En el mundo se come mierda como los gusanos de la luna. No puedo decirlo… Amén. El viento me infla el vientre, la ruptura de Dios… Obsidiana roja. Déjame en paz». 4) Hace días que mi hijo está hiperactivo. No duerme por las noches y está continuamente ocupado en la realización de algunos extraños proyectos. Cree haber encontrado la causa de muchas enfermedades mentales y afirma que este proyecto lo volverá rico. Se niega a ser visitado. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 53 Semiología 5. Semiología de la psicomotricidad Podemos decir que la psicomotricidad se basa en la concepción integral de la persona y estudia la interacción que se produce entre el conocimiento, la emoción, el movimiento, el desarrollo de la persona y su capacidad de expresión y relación con el entorno. Se explora básicamente mediante la observación de la persona, analizando los movimientos espontáneos, las facies, las extremidades, las posturas y los gestos, el lenguaje y los desplazamientos. Por tanto, la psicomotricidad va más allá que la mera capacidad de movimiento. Es un concepto que integra la relación que se establece entre la actividad psíquica y la función motriz. Concretamente, según el Foro Europeo de la Psicomotricidad: «Basada en una visión global de la persona, el término psicomotricidad integra las interacciones cognitivas, emocionales, simbólicas y sensoriomotrices en la capacidad de ser y de expresarse en un contexto psicosocial. La psicomotricidad, así definida, ocupa un papel fundamental en el desarrollo armónico de la personalidad. Partiendo de esta concepción, se desarrollan diferentes formas de intervención psicomotriz que encuentran su aplicación, cualquiera que sea la edad, en los ámbitos preventivo, educativo, reeducativo y terapéutico. Estas prácticas psicomotrices tienen que conducir a la formación, a la titulación y al perfeccionamiento profesionales y constituir cada vez más el objeto de investigaciones científicas» (Foro Europeo de la Psicomotricidad, 1996). En la semiología de la psicomotricidad destacan dos grandes alteraciones: la agitación psicomotriz y la disminución o inhibición psicomotriz. 5.1. Agitación psicomotriz La agitación psicomotriz es un estado en el que la persona presenta inquietud psicomotriz, es decir, aumenta de manera incontrolable la motilidad y a la vez presenta una gran tensión interna. Cuando se presenta de forma muy extrema, puede implicar un importante factor de riesgo para la integridad física de la persona, su seguridad y la de su entorno, motivo por el que generalmente es uno de los criterios de ingreso. La agitación puede aparecer en diferentes trastornos con base y alteración cerebral, trastornos por consumo y abuso de sustancias, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, cuadros de hipomanía y manía, depresión agitada, en trastornos de la personalidad y como reacción psicógena a circunstancias vitales estresantes. Psicomotricidad El término psicomotricidad fue utilizado por primera vez en 1905 por el neurólogo francés Ernest Dupré (1862-1921). CC-BY-NC-ND • PID_00290682 54 Se puede presentar en diferentes grados de intensidad. A continuación, los presentamos ordenados de menos a más afectación o intensidad. 1)�Hiperactividad: la persona presenta una gran profusión de movimientos, pero permanece todavía adecuada al ambiente. Puede aparecer en cuadros de ansiedad, episodios de manía e hipomanía, abuso de sustancias y cuadros confusionales. 2)�Inquietud: confluencia de movimientos que empiezan a escapar del control de la persona y que van acompañados de angustia y ansiedad. La persona lo percibe como una vivencia emocional negativa. Puede aparecer en cuadros de ansiedad, episodios de manía e hipomanía, abuso de sustancias y cuadros confusionales. 3)�Excitación: la inquietud se agudiza y aparece una pérdida de control sobre el movimiento. Puede aparecer en cuadros de ansiedad, episodios de manía e hipomanía, abuso de sustancias y cuadros confusionales. 4)�Agitación: la pérdida de control es absoluta y la persona puede lesionarse o lesionar a otros; presenta profusión de movimientos. Puede aparecer en cuadros de ansiedad, episodios de manía e hipomanía, abuso de sustancias y cuadros confusionales. 5.2. Disminución (inhibición) de la actividad psicomotriz Podríamos decir que es el polo opuesto a la agitación psicomotriz. Se caracteriza por la disminución de la frecuencia e intensidad de movimientos, gestos e impulsos. Hemos de tener en cuenta que en las representaciones más extremas implica también un importante factor de riesgo para la persona, en cuanto a la disminución de su capacidad de respuesta al ambiente y también se puede constituir como criterio de ingreso hospitalario. Entre las posibles manifestaciones de la disminución de la actividad psicomotriz, destacamos: 1)�Retardo�o�lentitud�psicomotriz: retardo progresivo de la actividad mental y motriz, aumento en la latencia de las respuestas, disminución en la velocidad del pensamiento y el habla, disminución de la actividad motriz espontánea y de la expresividad. Puede aparecer en cuadros depresivos, abuso de sustancias, cuadros confusionales, cuadros catatónicos, cuadros psicóticos y trastornos del sistema nervioso central. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 55 2)�Estupor: la persona presenta un estado de disminución de la reactividad ante los estímulos del entorno y/o que se le presentan y cierta disminución de la conciencia del entorno. Puede aparecer en trastornos mentales orgánicos, cuadros catatónicos, cuadros depresivos y cuadros psicógenos (como reacción a estímulos estresantes). 5.3. Otros trastornos psicomotrices Otros trastornos psicomotrices son los siguientes: 1)�Estereotipias�motoras: repetición reiterada e innecesaria que puede aparecer en la mímica facial o en la expresión corporal general; es muy importante diferenciarlo de los movimientos y gestos automáticos de cada persona en concreto. 2)� Manierismos: ejecución de movimientos extravagantes, rebuscados, que interrumpen o complican un acto usual, como el de saludar, hablar, escribir, etc. Son voluntarios y realizados de forma repetida. 3)�Tics: movimientos rápidos y espasmódicos que aparecen en la cara, el cuello, la cabeza y en menor medida en otras partes del cuerpo, de manera repetida e involuntaria y que no tienen ningún sentido. Aumentan en situaciones de tensión emocional, se acentúan con la distracción y desaparecen durante el sueño. El intento por parte de la persona de controlarlos voluntariamente genera gran ansiedad, lo que produce un aumento de estos. Pueden aparecer durante la infancia (pueden ser transitorios, generalmente aparecen antes de los 12 años y desaparecen en la adolescencia), pero si se inician después de los 15 años es posible que se cronifiquen. Los tics son característicos del síndrome de Gilles de la Tourette, pero también de cuadros de ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo. 4)�Temblores: movimientos involuntarios de oscilación rítmica y regular, que afectan principalmente a las partes distales de las extremidades, a pesar de que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Podemos diferenciar dos tipos de temblor: a)�Temblor�de�reposo: tiende a disminuir cuando la persona inicia una acción determinada. Puede aparecer en la enfermedad de Parkinson, como efecto secundario de ciertos neurolépticos y trastornos de ansiedad. b)�Temblor�de�acción: aparece cuando se inicia una acción determinada, especialmente si se trata de acciones que implican la motricidad fina. Puede aparecer en cuadros de ansiedad o al recordar un hecho traumático. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 56 5)� Convulsiones: movimientos en forma de contracciones violentas de la musculatura voluntaria, localizados en uno o varios grupos musculares o generalizados en todo el cuerpo. Pueden aparecer en epilepsia, foco irritativo del sistema nervioso central, cuadros histéricos y crisis de angustia. 6)� Ecopraxia: consiste en imitar los movimientos y gestos de una persona que se está observando. Puede aparecer en trastornos psicóticos y trastornos histriónicos. 7)�Automatismos: movimientos automáticos involuntarios, no controlados por la conciencia, y que pueden ser conductas simples o muy complejas. Pueden aparecer en trastornos psicóticos, crisis epilépticas parciales o complejas, traumatismos craneoencefálicos, intoxicaciones por sustancias y estados disociativos. 8)�Acatisia: sensación interna de inquietud que se manifiesta con la necesidad de estar constantemente en movimiento; no se tiene que confundir con la agitación psicótica. Puede aparecer en trastornos psicóticos y trastornos de ansiedad. 9)� Catatonia: la palabra catatonia se utiliza habitualmente en dos sentidos, como síntoma o como síndrome. En el primer caso responde a un trastorno de la motricidad voluntaria, de forma que la persona presenta importantes alteraciones, pero mantiene los reflejos y la motricidad involuntaria intacta. Aunque el síntoma se presenta prevalentemente en forma de una reducción significativa de la motricidad, acompañada de cualquier otro síntoma de esta área, como estereotipias, manierismos, ecopraxia, muecas, etc., puede adquirir también una forma agitada en la que lo que se observa es excitación psicomotriz, con movimientos excesivos y sin finalidad, acompañada de los mismos síntomas que en la forma inhibida. El trastorno catatónico se suele presentar en forma de episodios, aunque hay descritos casos de personas con un cuadro catatónico cronificado. Incluye una cantidad importante de trastornos de la motricidad, tanto de la serie agitada como inhibida. Entre ellos se incluyen: • agitación psicomotriz, • inhibición psicomotriz, • estereotipias, • manierismos, • estupor, • excitación, • catalepsia, • ecopraxia, • inmovilidad, • muecas, • rigidez, Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 57 • perseveraciones y • cualquier tipo de alteración de la psicomotricidad, cuyos síntomas frecuentemente resultan difíciles de diferenciar unos de otros. Suelen ir acompañados de ecolalia, palilalia, mutismo, negativismo, obediencia ciega o bloqueo del pensamiento. Se puede presentar en forma de episodios de catatonia agitada y catatonia inhibida: a)� Catatonia� agitada: la persona se presenta en un estado de excitación o agitación psicomotriz con estereotipias y manierismos muy marcados y repetitivos, como dar vueltas a una habitación o caminar de un extremo al otro de la sala. Suele haber un marcado negativismo y conductas oposicionistas, incluida cierta agresividad. b)�Catatonia�inhibida: la persona presenta inercia y pérdida de iniciativa motora, a veces interrumpidas por impulsiones bruscas de carácter incoercible. También puede presentar hipertonía y rigidez de una parte del cuerpo, que se mantiene inmóvil mucho rato en la misma postura (generalmente en las extremidades, y es incómodo a ojos del observador), es lo que se conoce como catalepsia. Asimismo, puede presentar flexibilidad cérea (si alguien coloca al individuo en una postura forzada e incómoda, este no intenta recuperar la postura original). A menudo, cuando hay disminución de la actividad psicomotriz, aparece el mutismo y el negativismo. El mutismo (definido anteriormente) es cuando la persona no habla ni hace ningún tipo de sonido, pero está en estado de vigilia, consciente y entiende las órdenes que se le dan, puede escribir coherentemente y conservar la expresión corporal. En cuanto al negativismo, consiste en que la persona se opone a hacer los movimientos que se le ordenan. El negativismo puede ser pasivo (la oposición no es activa; por ejemplo, tener los ojos cerrados cuando le hacen preguntas) o activo (la oposición y la resistencia son activas y a menudo la persona hace lo contrario de lo que se le pide). Tradicionalmente se consideró la catatonia como un subtipo�de�esquizofrenia al considerar que la mayoría de los casos se presentaban en este contexto. Sin embargo, la concepción moderna la considera un síndrome� transdiagnóstico, con un diagnóstico difícil, dada la forma no estructurada y difusa de la presentación de los síntomas, y con posible asignación a una cantidad importante de trastornos psicopatológicos y médicos. Cuando se presenta asociada a trastornos psicopatológicos, se considera que añaden un plus de gravedad al mismo. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 58 Una chica de 18 años de edad, estudiante de bachillerato, fue admitida en un servicio de psiquiatría porque durante los últimos cuatro días no había hablado ni comido. Según sus padres, había sido una adolescente «normal», con buenas notas y con amigos, hasta hace alrededor de un año, cuando comenzó a permanecer mucho en casa, sola en su habitación y parecía preocupada y menos animada. Seis meses antes del episodio actual, comenzó a negarse a ir al instituto y lógicamente sus notas descendieron. Hace algo menos de un mes empezó a hablar «farfullando» acerca de espíritus, magia y el demonio (ideas no congruentes con la cultura de su familia). Durante la semana que precedió al ingreso, miraba el vacío, inmóvil, permitiendo solamente ser trasladada desde su cama a una silla o de una habitación a otra, permaneciendo horas sentada en la posición que se la dejaba. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 59 Semiología 6. Semiología de la afectividad y el estado de ánimo La afectividad es un término amplio que incluye distintos conceptos, como el estado de ánimo, los sentimientos, las emociones, el humor, los deseos, las pasiones, etc. Todos estos conceptos frecuentemente se utilizan como sinónimos cuando estrictamente no lo son, lo que conlleva cierta confusión. Se puede entender la afectividad como el conjunto de experiencias que definen y delimitan la vida emocional de la persona. En su uso actual, se refiere a la expresión de emociones que puede experimentar una persona, entendiéndolas como manifestaciones externas asociadas a sentimientos específicos, y su influencia en el pensamiento o la motivación. 6.1. Componentes de la afectividad A continuación, detallamos los componentes de la afectividad: 1)�Emoción. Es una respuesta afectiva brusca y aguda, de duración breve, desencadenada por un estímulo interno o externo. La emoción va acompañada de una respuesta somática, en concreto, del sistema nervioso vegetativo (sudoración, alteraciones respiratorias y en el ritmo cardíaco, etc.). Emoción Ejemplos de emociones son el miedo, la angustia, la rabia o la ira. Las emociones se consideran respuestas adaptativas que informan sobre la valoración que una persona hace de aquello que le sucede en un momento dado y cómo la situación o vivencia (relación persona-medio; Lazarus, 2000) le ha afectado. De forma que identificar y reconocer la emoción en las personas nos permite conocer cuál ha sido su experiencia vital. 2)�Sentimiento. Es la experiencia subjetiva de la emoción. A diferencia de la emoción, los sentimientos duran más, son menos intensos y no van acompañados de todo el abanico de manifestaciones físicas. Sentimiento Ejemplos de sentimientos son el amor, el orgullo o el respeto. 3)�Estado�de�ánimo�o�humor. Corresponde al estado emocional basal de la persona; este estado es generalizado y persistente (tiempo de duración mayor) y tiene una gran influencia en cómo se perciben e interpretan los acontecimientos. Se podría entender el humor o estado de ánimo como la tendencia o predisposición a presentar una determinada sensibilidad emocional. Por tanto, el estado de ánimo influye en cierta manera tanto en la respuesta emocional como en el sentimiento vinculado al estímulo (externo o interno) que se da en un determinado momento. Estado de ánimo Son ejemplos el estado de ánimo depresivo, el irritable o el elevado. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 60 Semiología Un punto importante en la valoración del tipo de estado de ánimo que presenta la persona es si la reacción emocional que presenta es congruente o no con las circunstancias vitales del momento. 4)�Afecto. Consiste en la respuesta emocional de la persona en un momento dado, de forma que expresa los sentimientos subjetivos y su estado de ánimo. Sería como el resultado de los componentes anteriores en su conjunto. Tal como comentábamos anteriormente, si saber identificar las emociones en uno mismo y los demás permite conocer la valoración y experiencia vital de lo sucedido, en aquellas personas que es habitual que respondan con la misma emoción en contextos y ante experiencias muy distintas, parece ser indicativo de una característica más estable en la relación persona-medio. Ello es propio de los rasgos de personalidad y aporta una información valiosa sobre la forma en que la persona interacciona en la vida (Lazarus, 2000). 6.2. Alteraciones de la emoción, del estado de ánimo y del afecto A continuación, exponemos las alteraciones principales respecto a emociones, estado de ánimo y afecto. 6.2.1. Alteraciones de la emoción Las personas tenemos una gran variedad de formas de reaccionar y responder a aquello que nos sucede. Nuestras respuestas pueden ser muy distintas de una persona a otra, incluso cuando el estímulo o experiencia vital pueda ser muy similar. Habrá quien tenga necesidad de gritar, de llorar, de salir corriendo, quien se enfade o sienta miedo, incluso quien se ría o se quede paralizado e inicialmente parezca no responder. Ekman (1979) describió seis emociones básicas y las definió como universales (presentes en todas las culturas): miedo, tristeza, alegría, ira, sorpresa y asco, aunque autores posteriores han añadido otras emociones básicas como la vergüenza o la culpa. Nosotros vamos a centrarnos en tres emociones básicas: la tristeza, la alegría y el miedo. Se trata de formas de respuesta emocional adaptativa, ya que permiten a la persona identificar un posible problema o peligro, responder a una pérdida, reconocer una traición o, cambiando de registro, admitir descubrir la atracción o estima hacia alguien, o prepararla para una experiencia vital impactante. Todos nosotros hemos sentido miedo ante un examen, nos hemos asustado cuando se nos ha cruzado algo en la carretera o hemos sentido hormigueos en el estómago en una primera cita romántica, por poner tres situaciones muy distintas entre sí. Respecto a la tristeza, podemos decir lo mismo: todos nos hemos despedido de alguien a quien no veríamos más, hemos llorado de ilusión por conseguir algo muy ansiado o nos hemos entristecido con una frustración. Afecto La tristeza, la alegría y la irritabilidad son ejemplos de afectos. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 61 La emoción, a través del miedo y la tristeza, nos lleva a actuar, y nos permite enfrentarnos a distintas situaciones. Nos hace estudiar más para ese examen y nos mantiene alerta cuando estamos dando un discurso. Todas ellas son respuestas emocionales totalmente adaptativas, que han generado malestar en relación con un hecho, circunstancia o vivencia que lo ha desencadenado y ha sido ajustado o apropiado al valor de aquello que hemos perdido o ganado. Sin embargo, el miedo y la tristeza también pueden llegar a ser patológicas. Su forma patológica se reconoce en la ansiedad y en la depresión. Cuando alguien sufre un trastorno de ansiedad, esta emoción, normalmente útil, puede dar un resultado precisamente contrario: evita que nos enfrentemos a una situación y puede incluso llegar a interferir en nuestro funcionamiento habitual. Un trastorno de ansiedad puede hacer que nos sintamos ansiosos no en momentos puntuales o ante circunstancias concretas, sino casi todo el tiempo y sin ninguna causa aparente. También puede ser que las sensaciones de ansiedad sean tan incómodas que, para evitarlas, tengamos que suspender alguna de nuestras actividades diarias, por muy satisfactorias que antes nos parecieran. En otros casos, podemos sufrir ataques ocasionales de ansiedad tan intensos que nos aterrorizan e inmovilizan. Del mismo modo, hay un tipo de tristeza que no es adaptativa, sino patológica porque el sujeto entra en un estado en el que no es capaz de hacer valoraciones, replantearse sus objetivos, ni de comunicarse con los otros. La persona entra en una situación de imposibilidad de actuar, de tomar decisiones e incluso de relacionarse. En cuanto a la alegría, la exacerbación de esta sin un motivo aparente lleva a la euforia�patológica, que está en el núcleo de la llamada manía y, por tanto, de los cuadros maníacos. La ansiedad�patológica ha sido la alteración de las emociones más estudiada. El estudio de la ansiedad ha ido de la mano con el interés por entender mejor el fenómeno del estrés como forma de explicar mejor la reacción de alarma y para diferenciar entre una reacción adaptativa y otra patológica. De manera muy básica, podemos decir que el estrés suele ajustarse en tiempo y respuesta a una amenaza identificable, mientras que la ansiedad puede persistir más allá e incluso aparecer sin desencadenante, tiene una intensidad mayor a la esperable y tiene un carácter disfuncional o incapacitante. A este respecto, la ansiedad tiene tres dimensiones principales (Lang, 1968): 1)�Cognitiva (preocupaciones) 2)�Fisiológica (somática) 3)�Conductual (evitación) Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 62 En función de estas tres dimensiones o su desequilibrio, se plantean las alteraciones básicas a propósito de los trastornos de ansiedad. Así, la ansiedad se puede centrar en un objeto o situación con características específicas y con la evitación como principal respuesta de afrontamiento desadaptativa (característico de trastornos fóbicos: fobia específica, agorafobia, fobia social, etc.); también puede surgir en forma de ataques episódicos con gran carga somática (trastorno de pánico), o bien puede interferir especialmente a nivel cognitivo, con aumento de preocupaciones y pérdida de control respecto al propio pensamiento (trastornos del espectro obsesivo o ansiedad generalizada). Agorafobia Marta hace un año que no puede viajar en metro o en autobús porque en esas situaciones, especialmente si hay mucha gente, teme que ocurra algo y no pueda salir de allí. Estos miedos fueron ampliándose gradualmente por el miedo a situaciones donde estuviera gente reunida, como restaurantes, cine y conciertos. En estos momentos tampoco puede cruzar plazas grandes, ni ir sola por calles anchas. Evita reuniones en el trabajo si hay más de cinco personas. Trastorno de pánico Juan tiene repetidos episodios en los que siente opresión en el pecho, palpitaciones, fuerte sudoración, sensación de que se va a caer. En esos momentos empieza a pensar que está sufriendo un ataque y que se morirá, lo que le aterroriza. En alguna ocasión ha sentido también agarrotamiento en los músculos hasta el punto de sentirse incapaz de mover los dedos y las piernas, y tener la impresión de que la calle y las personas que pasan a su alrededor se le hacen extrañas, «como si estuvieran en otro mundo distinto al mío». Trastorno del espectro obsesivo Un joven de 20 años se quejó a su tutor de que estaba teniendo dificultades para estudiar, ya que en los últimos seis meses había estado preocupado de forma creciente por pensamientos que no podía evitar. Actualmente pasaba horas «rehaciendo» los acontecimientos del día, especialmente las relaciones con amigos y profesores, haciendo finalmente «correctos» en su pensamiento sus comportamientos. A grandes rasgos, la diferencia entre la ansiedad�normal y la ansiedad clínica radica en diferencias en la intensidad y la duración de la respuesta emocional (más intensa y duradera en la ansiedad clínica) y en el estímulo que la provoca (el desencadenante de la ansiedad clínica no se puede asociar, aparentemente, a una causa, o bien el estímulo que la provoca es desproporcionado a la reacción ansiosa). Dentro de la ansiedad clínica, se ha diferenciado entre ansiedad flotante y la ansiedad aguda. La ansiedad�flotante hace referencia a un estado de ansiedad de intensidad leve o moderada pero constante y persistente en la vida de la Semiología ¿Ansiedad o angustia, qué término es el correcto? Los dos términos se toman como sinónimos, pero en la tradición de la psicopatología tienen un matiz que los hace diferentes. Ansiedad se relaciona con el componente psíquico y angustia con el componente somático. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 63 persona (es lo que sucede, por ejemplo, en el trastorno de ansiedad generalizada), mientras que la ansiedad�aguda hace referencia a la presentación puntual pero muy intensa de la ansiedad (por ejemplo, en las crisis de ansiedad). La respuesta de ansiedad puede ser desencadenada por multitud de estímulos y situaciones, y esto hace que esté presente en muchos cuadros clínicos, por no decir potencialmente en todos. Como síntoma, puede estar presente, por ejemplo, en la esquizofrenia, la distimia, las disfunciones sexuales, etc. Pero como síntoma primario, la ansiedad es característica de los trastornos de ansiedad. 6.2.2. Alteraciones del estado de ánimo o del humor Las alteraciones del estado de ánimo son la base de los trastornos con el mismo nombre. Como se indicaba en el apartado «Componentes de la afectividad», el estado de ánimo es la tendencia o predisposición a presentar una determinada sensibilidad emocional, de forma que repercute en el resto de las funciones psicológicas (percepción, pensamiento, psicomotricidad, lenguaje, etc.). De esta manera, si la persona tiene un estado de ánimo bajo, este condiciona cómo se interpretan los hechos, la respuesta a los mismos, la atención a ciertos detalles, el nivel de actividad, etc. El esquema que se muestra en la figura 2 representa el nivel del estado de ánimo. Denominamos estado�de�ánimo�eutímico al estado de ánimo normal, que sigue una tendencia estable y presenta variaciones mínimas y ajustadas a los acontecimientos que vive la persona. Si esta recibe una buena noticia o un mensaje de alguien que le agrada, aumentará mínimamente su estado de ánimo como reacción a la noticia o mensaje, si por el contrario le comunican que al terminar de leer el módulo habrá un examen, su estado de ánimo posiblemente disminuirá levemente. Siguiendo esta denominación, el estado�de�ánimo�hipertímico (hiper = aumento) corresponde a un aumento del estado de ánimo que se puede acompañar de un ligero incremento de la actividad intencional y de los impulsos; y el estado�de�ánimo�hipotímico (hipo = disminución), por el contrario, se caracteriza por una disminución generalizada del tono emocional, caracterizado por abatimiento, inhibición y bajo impulso. De esta manera, podemos decir que el estado de ánimo oscila entre la hipotimia y la hipertimia. Si la eutimia se eleva cualitativamente, llega a hipertimia, y si disminuye, se sitúa en la hipotimia. Serían tendencias del estado de ánimo que acaban configurándose como estructuras de personalidad compleja que determinan la totalidad del comportamiento de la persona, pero que en sí mismas no son patológicas. Desde la perspectiva psicopatológica, actúan como antesalas y riesgos de trastornos psicopatológicos ya asentados. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 64 Por ejemplo, la personalidad melancólica o hipotímica actúa como antesala de una depresión, y la hipertimia, de un posible cuadro maníaco. El estado de ánimo no es unideterminado, sino que siempre estará influido por numerosos factores. Identificamos tres dimensiones fundamentales: 1) Los rasgos�de�personalidad, como tendencias de comportamiento (personalidad más melancólica, más irritable, etc.). 2) Las variaciones�cíclicas, desde variaciones del día y la noche, a variaciones estacionales o de ciclo vital. 3) Los factores�externos, que incluye los sucesos de la vida y son de gran relevancia como mediadores del estado de ánimo, por ejemplo, perder el trabajo o las tensiones laborales, los problemas de pareja, los problemas con los hijos, los problemas económicos, etc. Figura 2. Nivel del estado de ánimo Fuente: elaboración propia Muchos de los trastornos que tratamos a continuación también son manifestaciones que pueden tener un periodo eutímico. La duración�de�la�reacción emocional y la existencia�de�un�estímulo�desencadenante que justifique la reacción afectiva son dos parámetros importantes para valorar la patología o la eutimia de las alteraciones en el estado de ánimo. 1)�Alegría�o�euforia�patológica. Corresponde a un estado de alegría, bienestar y vitalidad desproporcionado sin que las circunstancias lo justifiquen. Cognitivamente, la persona eufórica sobrevalora sus capacidades, se siente llena de energía y capaz de conseguir todos sus propósitos, se acompaña de aceleración del curso del pensamiento, agitación psicomotriz y elevada autoestima. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 65 En este estado, el paso de la alegría a la irritabilidad se produce fácilmente, sobre todo cuando el entorno contradice o no sigue a la persona eufórica. En estos casos, el estado de ánimo disfórico o irritable se presenta con una baja capacidad de control de los impulsos, tendencia al conflicto y cierta agresividad. La euforia es especialmente característica de los trastornos bipolares, pero también puede ser consecuencia del abuso de drogas y del daño cerebral. En la entrevista, Javier se muestra eufórico, habla continuamente, expone sus proyectos revolucionarios dibujando esquemas que muestran su funcionamiento, considera ser incomprendido pero que pronto logrará imponer sus ideas. Se muestra extremadamente optimista, afirma no haberse sentido nunca tan bien como en el último periodo. Expresa gran cantidad de proyectos y propósitos para el futuro. No considera tener necesidad de tratamiento alguno. 2)�Tristeza�patológica. En este estado, el individuo está pesaroso, triste y afligido sin que haya ninguna circunstancia que lo pueda explicar. La tristeza como síntoma permite grados variables de intensidad: desde formas más leves, que podríamos clasificar de disforia –en la que la ansiedad y la irritabilidad se mezclan con el malestar causado por la tristeza–, hasta formas más profundas y graves que afectan significativamente a la actividad y al pensamiento de la persona. Se habla de tristeza�vital cuando la persona siente un vacío emocional, pérdida de interés por el entorno y anhedonia. Corresponde a la tristeza profunda de la depresión mayor. El estado de tristeza se expresa tanto a través de las expresiones verbales de la persona como por otros aspectos no verbales, como llanto, expresión facial triste, inhibición del pensamiento y la acción. También la tristeza tiene un correlato cognitivo y es que a menudo un estado de ánimo triste es acompañado por cogniciones negativas sobre el futuro y sobre uno mismo. Hay que recordar que un estado anímico triste puede expresarse a través de la apatía y la irritabilidad, circunstancia más frecuente en niños y adolescentes. Detrás de alteraciones somáticas también se puede esconder un estado de ánimo de tristeza. La tristeza como síntoma se puede manifestar en cualquier trastorno mental, que en el caso de las depresiones es un síntoma primario. Semiología 66 CC-BY-NC-ND • PID_00290682 Tomás se muestra muy lento, habla con monosílabos y con voz lenta y monótona. Llora a menudo durante la entrevista. Refiere alteraciones en el sueño, disfunciones sexuales, pérdida de interés, progresiva reducción de la capacidad de rendimiento laboral, ideas de fondo pesimista y de desvalorización. Además, dice que toda su familia está acabada, arruinada, destruida, que él es el único responsable directo de esa situación y que la única decisión justa que debe tomar ahora es la de quitarse la vida. 3)�Estado�de�ánimo�disfórico. Disforia significa malestar general, y se caracteriza por emociones de tonalidad desagradable de molestia o incomodidad, que frecuentemente se acompañan de cierta ansiedad, irritabilidad, desánimo y pesimismo, así como displacer y fatiga. El estado de ánimo disfórico se vincula a diferentes cuadros clínicos (trastornos de personalidad, abuso de sustancias, trastornos adaptativos, etc.), pero es en los trastornos del estado de ánimo, especialmente trastorno de depresión mayor y distimia, en el que es más frecuente, y en algunos casos sustituye a la tristeza patológica. Tabla 3. Tipos de estado de ánimo Tipos de estado de ánimo Definición Eutímico Ánimo normal. Deprimido Estado de ánimo bajo, por ejemplo, la tristeza. Disfórico Estado de ánimo desagradable con predominio de sensación de malestar. Elevado Ánimo elevado con sentimiento exagerado de bienestar, euforia o alegría. Expansivo Ausencia de control sobre la expresión de los propios sentimientos, con tendencia a la desinhibición. Irritable Fácilmente enojable. Fuente: adaptado de J. M. Crespo (2006) 6.2.3. Alteraciones del afecto El estado de ánimo eutímico, como ya hemos dicho, corresponde a un estado de ánimo normal, que además sigue una tendencia estable en la respuesta emocional y afectiva. A continuación, recogemos las alteraciones principales del afecto y la respuesta emocional circunstancial. Las alteraciones del afecto se pueden organizar siguiendo la siguiente distribución (adaptado a partir de Palao, 2022; Oyebode, 2016): Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 67 Semiología 1)�Alteraciones�en�el�curso,�duración�y�ajuste�a�la�situación a)�Labilidad�afectiva: hace referencia a una variabilidad anormal en la expresión afectiva, con cambios repentinos, bruscos y rápidos (ved la figura 2). Implica tanto la elevación como la intensificación de las emociones, de forma independiente a los estímulos externos. Normalmente se asocia a incontinencia emocional, es decir, hay un descontrol en la expresión del afecto, que suele ser desproporcionado. La reacción emocional asociada, pues, es intensa pero generalmente de corta duración. Para el observador, la respuesta afectiva puede parecer inapropiada, bien por percibirse como exagerada (no ajustada al contexto) o bien por parecer superficial (debido a su transitoriedad). Este síntoma puede aparecer en los episodios de euforia patológica de los trastornos bipolares, en la distimia, en la esquizofrenia y en el trastorno límite de la personalidad. Destacan los cambios bruscos de los afectos hacia los demás, que pueden pasar de la mayor dependencia al rechazo por pequeños estímulos. Ello se refleja en las dificultades en las relaciones interpersonales. Asimismo, dice que puede reír o llorar con facilidad ante el mínimo estímulo: «ante cualquier escena de televisión lloro». Las personas de su entorno acostumbran a decirle que «todo le altera». b)�Paratimia y paramimia (afecto inapropiado): hacen referencia a la incongruencia entre la respuesta afectiva que presenta la persona y las circunstancias o experiencia vital ante las cuales las presenta. La incongruencia no responde a la intensidad de la respuesta afectiva (adecuación o inadecuación), sino al Paratimia Por ejemplo, reír ante una situación vital muy triste o amenazar a alguien sonriendo. desajuste�a�nivel�cualitativo. c)�Ambivalencia�afectiva: presencia de sentimientos incongruentes (agradables y desagradables, afines y no afines) vinculados a una misma idea, situación o persona. 2)�Alteraciones�en�la�expresión�y�ajuste�al�objeto a)�Aplanamiento�o�embotamiento�afectivo: el afecto aplanado y el embotado se utilizan frecuentemente como sinónimos y representan la ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresión afectiva (ved la figura 2). La intensidad de la experiencia afectiva (expresión facial, movimientos espontáneos, gestos) se ve muy limitada (aplanamiento), mostrándose casi insensible emocionalmente (embotamiento), y la gama y la variedad de expresión emocional muy reducida (afecto�restringido). Ambivalencia afectiva Por ejemplo, manifestar amor y odio hacia la misma persona y prácticamente en el mismo momento. 68 CC-BY-NC-ND • PID_00290682 Semiología Tabla 4. Trastornos del afecto más relevantes Trastorno del afecto Definición Afecto�aplanado Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresión afectiva (intensidad). Afecto�embotado Reducción significativa de la intensidad de la expresión emocional (intensidad). Afecto�lábil Variabilidad anormal en el afecto, con cambios repetidos, bruscos y rápidos de la expresión afectiva (cambio). Afecto�restringido Reducción de la gama y la intensidad de la expresión emocional (variedad). Afecto�inapropiado Discordancia entre expresión afectiva y el contenido del habla o de las ideas de la persona (incongruencia). Fuente: adaptado de J. M. Crespo (2006) b)� Indiferencia� o� frialdad� afectiva: en este caso hay nula capacidad para presentar respuestas afectivas. Se presentan como personas frías, insensibles y que no se implican emocionalmente en las situaciones. Este síntoma se presenta con relativa frecuencia en algunos casos de esquizofrenia, de demencia y de abuso de sustancias. c)�Rigidez�afectiva: a diferencia del síntoma anterior, la persona tiene sentimientos y emociones, pero difícilmente los modificará en consonancia con cambios en las circunstancias externas. Es especialmente característico de la paranoia, pero también se puede presentar en personalidades obsesivas. 3)�Alteraciones�en�la�comunicación�afectiva a)�Empatía: capacidad para comprender el estado emocional de la otra persona y ponerse en su lugar, lo que promueve una relación afectiva compartida entre ambos. Su ausencia es característica de ciertos trastornos psicóticos, trastornos generalizados del desarrollo y algunos trastornos de personalidad (del clúster A y B especialmente). b)�Irradiación�afectiva: capacidad de extender y contagiar el propio estado afectivo al resto. Es típico de trastornos afectivos (trastornos bipolares y depresivos) y también del trastorno delirante. c)�Alexitimia: este síntoma denota una imposibilidad, más o menos extensa, para identificar los sentimientos y expresarlos mediante palabras. Implica dificultades importantes en la persona para reconocer y describir sentimientos, Ved también Para profundizar en otros aspectos de la comunicación y la expresión afectiva, consultad el apartado sobre alteraciones psicopatológicas del lenguaje, «Comunicación no verbal». CC-BY-NC-ND • PID_00290682 69 puesto que no se han «mentalizado» las emociones, que se continúan expresando a través del cuerpo, a pesar de que la vía corporal sea una forma de expresión más propia de etapas evolutivas tempranas. Esta alteración se ha relacionado con lo que se denomina pensamiento�operativo, que se encuentra asociado a los trastornos psicosomáticos. Aun así, la alexitimia también se puede presentar en los trastornos de ansiedad y en lo que clásicamente se ha denominado histeria. 6.3. Fuentes de información para poder explorar la afectividad La exploración de las emociones se realizará básicamente por observación y preguntas�de�entrevista. Se presta atención a: • la presencia de exceso o falta de respuesta emocional, • irritabilidad, • miedo, • tristeza, • sorpresa o incredulidad, • asco o suciedad, • culpa y • riesgo de auto y heteroagresión. La fuente de información principal es, por definición, subjetiva y aportada por la propia persona respecto a cómo se siente anímicamente, cuáles son sus emociones predominantes y su estado de ánimo. Estas expresiones irán acompañadas de un nivel de expresividad y una actitud durante la entrevista que se deberán tener en cuenta. Pero también, hay otras fuentes de información muy valiosas para valorar cuál es el estado de ánimo de la persona. Estas otras fuentes de información son las siguientes: • La apariencia�externa: en estados no eutímicos, frecuentemente la apariencia externa y la higiene personal están descuidadas, o la vestimenta se muestra extravagante. • Las características�del�discurso: la latencia de respuesta, la riqueza de vocabulario y temas, la fluidez de las ideas, etc. ayudan en la valoración del estado de ánimo. Un discurso inhibido en temas y forma es propio de estados depresivos, mientras que un discurso expansivo, con cambios constantes de tema, apunta a estados eufóricos. • Las preocupaciones�e�ideas: nuestro estado emocional está influenciado, pero también condiciona nuestras ideas, preocupaciones y valoraciones. En ocasiones, eso puede llegar a configurar un auténtico círculo vicioso. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 • 70 La conducta�motora: el estado de ánimo deprimido se correlaciona con inhibición motora, mientras que la agitación motora y un nivel intenso de actividad se manifiesta especialmente en estados expansivos y elevados de hipomanía y manía. • Las alteraciones� en� el� área� somática: a menudo, las alteraciones de la afectividad suponen cambios en el apetito, el sueño y la libido. Tras la exploración, se recomienda atender a los siguientes indicadores: • La persona se muestra irritable o agresiva. • La persona ha expresado su intención de hacerse daño a sí misma o a otros. • La persona parece mostrar miedo, tiembla, teme las posibles consecuencias, manifiesta no estar a salvo. • La persona refiere falta de energía o fuerza. • Se muestra triste y apenada. • Se muestra sorprendida e incrédula o perpleja. • La persona parece estar bien o hacer esfuerzos por parecerlo. • La persona parece sobrepasada a nivel emocional, con respuestas de gran intensidad que impiden poder hablar con ella o que se exprese. • La persona parece anestesiada o inhibida emocionalmente (falta de respuesta). En general, hay dos indicadores que nos permiten determinar la existencia o no de un síntoma afectivo: 1) El grado�de�malestar (sufrimiento). 2) El grado�de�interferencia�en�las�actividades�de�la�vida�diaria�o�cotidiana (sea porque la emoción, el afecto o el humor son inapropiados en ese entorno o situación, o sea porque la persona no puede responder a él como le gustaría). Ejemplos en la exploración de la afectividad y el estado de ánimo • • • • • • • • • Últimamente ¿se siente más triste o alegre que de costumbre? ¿Cómo lo explica? ¿Encuentra que llora mucho? ¿Se siente triste/mal/inútil/sin esperanza? ¿Se enfada a menudo, siente que tiene menos paciencia o que está a la que salta? En general, ¿siente sus emociones menos intensas de lo que solía? ¿Su trabajo (o la vida) le exige más esfuerzo del habitual? ¿Se siente cansado/a? ¿Ha perdido interés por arreglarse o vestirse? ¿Siente que pierde las ganas de hacer cosas que antes le interesaban y que acostumbraba a hacer? ¿Ha tenido pensamientos de hacerse daño a sí mismo/a o de acabar con su vida? ¿Ha pensado cómo hacerlo o lo ha intentado? ¿Ha tenido alguna vez pensamientos de hacer daño a otra persona? Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 71 7. Semiología del impulso, la agresividad y el suicidio Este apartado aborda la impulsividad, la agresividad y el suicidio como estados emocionales complejos que requieren la atención por parte del profesional de la psicología debido a su importancia en la configuración de diferentes síndromes y cuadros clínicos, desde trastornos de la conducta y afectaciones de la personalidad hasta trastornos afectivos. 7.1. Impulsividad El término impulsividad hace referencia a la conducta o predisposición a la acción rápida, poco reflexiva, no planificada y que no tiene en cuenta las consecuencias. Como dimensión de personalidad, se caracteriza por la incapacidad para resistir un acto o un pensamiento. 7.1.1. Relevancia de la impulsividad en psicopatología A nivel psicopatológico, la impulsividad hace referencia a la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación para llevar a cabo un acto, que por norma general será perjudicial, contrario a los intereses del sujeto o a los derechos de los demás. Se manifiesta como un impulso incontrolable que no tiene en cuenta las consecuencias y/o que conlleva dificultades de regulación o autocontrol en la propia conducta o emoción. Es la base de un conjunto de trastornos específicos, los denominados «Trastornos del control de los impulsos»: • Trastorno explosivo intermitente • Cleptomanía • Piromanía Aparece también vinculado a otros trastornos, como los de la personalidad clúster B (sobre todo límite y antisocial), de la conducta (como TDAH, trastorno disocial), de la conducta alimentaria (bulimia), el trastorno bipolar, la tricotilomanía, etc. 7.1.2. Diferencia entre impulsión, compulsión y adicción La diferencia entre impulso, obsesión y adicción no siempre es clara, ya que una misma conducta puede definirse con parámetros que impliquen varios de estos términos. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 72 De manera general, decimos que la impulsión responde a un deseo irrefrenable o a un impulso incontrolable (es el «no puedo evitarlo») a partir del cual la persona experimenta tensión o activación antes de cometer el acto impulsivo, y placer o gratificación en el momento de llevarlo a cabo (egosintónico). Se han presentado problemas asociados a conductas de riesgo en el terreno de la sexualidad con un escaso control sobre las consecuencias de las mismas. Esta impulsividad también se manifiesta en otros comportamientos, como en la compra compulsiva y con cierta frecuencia en el robo de objetos de distinto valor, habiéndola pillado en más de una ocasión. Dice sentirse avergonzada por su escaso rendimiento y por el robo de esos objetos (perfumes y productos de cosmética). Es cierto que le gustaban y también que no podía permitírselos, pero «fue algo que no pensé, como un impulso más fuerte que el realmente querer tenerlos, y la emoción por cogerlos sin que me vieran». Por su parte, la compulsión se genera a partir de la duda u obsesión, va vinculada a un temor (responde al «si no lo hago…») y se produce como vía para evitar la ansiedad o reducir el malestar (egodistónico). A pesar de que la conducta compulsiva proporciona alivio inmediato, este es momentáneo y la persona sigue experimentando malestar emocional. En consulta reconoce que posiblemente esté teniendo una reacción exagerada y racionalmente sabe que no es necesario hacer todo lo que ella hace, pero dice que cuando le surge el pensamiento de que puede haber dejado la puerta abierta, le genera tanta ansiedad que solo se tranquiliza a través de comprobar, una y otra vez, que no es así. Asimismo, la adicción, aunque surge inicialmente como forma de experimentar placer, deseo (craving) de usar la sustancia o realizar el comportamiento adictivo, anticipando que será estimulante o agradable, surge a la larga también como forma de reducir el malestar vinculado al enganche a esa sustancia, conducta o sus efectos (refuerzo positivo y negativo). Por tanto, implica también pérdida de control y continuidad en su consumo o comportamiento a pesar de las consecuencias adversas o potencialmente peligrosas. Admite que después de tantos años sabe que sus circunstancias vitales son las que son debido al consumo, su afectación en las relaciones familiares, sus fracasos laborales, la pérdida de amigos… «En el fondo es normal que nadie confíe en mí, se la he jugado siempre, yo tampoco lo haría». Aun así, cuando pasa horas sin consumir, su deseo de volver a hacerlo es tan fuerte que no sirve de nada pensar en lo que perderá (o nunca recuperará) si vuelve a hacerlo. De esta manera, la impulsión implica hacer sin pensar en las consecuencias. La compulsión, hacer para evitar las consecuencias (mejor hacerlo que no hacerlo), y la adicción, hacer a pesar de las consecuencias (negándolas). Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 73 7.2. Agresividad Implica la conducta de carácter intencional dirigida a infligir o amenazar con infligir daño a una persona u objeto. De forma clásica, se diferencia entre la forma heteroagresiva y la autoagresiva. 7.2.1. Heteroagresividad Son conductas de agresividad dirigidas hacia otras personas (violencia) u objetos (destructividad). Existe un continuum en la intensidad y la gravedad de la presentación, desde la irritabilidad con agresividad verbal, que se observa en algunas personas con trastornos de ansiedad, hasta conductas extremada y gravemente agresivas que se observan en algunas personas con personalidad psicopática. Su estudio es objeto de la psicología y la práctica forense. 7.2.2. Autoagresividad Son conductas de agresividad dirigidas contra uno mismo. Implica desde las autolesiones y automutilaciones hasta las conductas autolíticas con intencionalidad suicida. En este sentido, también se establece un continuum de gravedad creciente. Las autolesiones implican el hecho de infligirse daño corporal sin necesidad de intención suicida (cortes en la piel, quemaduras, golpes, rascado, etc.). Suelen aparecer vinculadas a algunos de los trastornos siguientes: • Trastornos del neurodesarrollo (mecanismo reductor de ansiedad). • Cuadros de ansiedad (mecanismo reductor de ansiedad). • Cuadros esquizofrénicos, relacionados con delirios o alucinaciones. • Trastornos de personalidad, especialmente del clúster B. Suelen controlar el nivel de sus lesiones o implicar algún tipo de ganancia secundaria. • Trastornos depresivos graves, relacionados con intentos suicidio. Respecto a las autolesiones en muslos y brazos, Carmen, de 16 años, comenta: «Me siento mal. No lo puedo explicar, porque no entiendo por qué me siento así. Por más que lo intente entender no lo comprendo, así que acabo cortándome y entonces puedo entender mejor por qué me duele y por un momento esta presión que siento aquí (señala el pecho) parece disminuir. Pero luego regresa y yo vuelvo a empezar. Sé que estoy ‘fallada’, esto no es normal, así que es todo culpa mía». Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 74 7.3. Suicidio La OMS (2011) lo define como el acto deliberado de quitarse la vida, pero más allá del suicidio consumado, las posibilidades de manifestación de la conducta suicida en la clínica psicológica son muy variadas y requieren tanto una exploración cuidadosa como una intervención diferenciada, ajustada a las necesidades de cada persona (Grupo de trabajo, 2011). A nivel clínico podemos decir que las características de las conductas suicidas son: • Todo suicidio implica un cierto nivel de patología. • El suicidio es siempre un síntoma y no un trastorno. • En la base psicopatológica hay un trastorno de los afectos y emociones (miedo, angustia, desesperanza, tristeza, frustración, etc.). De esta forma, tal como señala Echeburúa (2015), en la toma de decisiones de toda persona que piensa en el suicidio hay tres componentes básicos: 1) A nivel�emocional, un sufrimiento intenso. 2) A nivel�conductual, una carencia de recursos psicológicos para afrontar tal sufrimiento. 3) A nivel�cognitivo, una desesperanza profunda y pensamientos negativos respecto al futuro, con la percepción de que la muerte es la única salida posible. 7.3.1. Continuum de la conducta suicida A continuación, detallamos el continuum de la conducta suicida: 1)�Ideas�o�pensamientos�de�muerte. Deseo o posibilidad que aparece como opción a la persona, vinculada a la idea de que estaría mejor si muriera o terminaría así su sufrimiento. La idea es pasiva, de forma que no se formula con la intención de hacer algo por sí misma para precipitarla. «Para qué vivir estando así, tanto sufrimiento para mí y para los demás… Si todo acabara, casi sería lo mejor». 2)� Ideas� de� autolisis. La persona piensa que podría hacer algo activo para provocar su muerte (paso siguiente a la idea de muerte). Ideas de hacerse daño o de quitarse la vida. En este momento niega tener ideación autolítica, pero sí reconoce haberlo pensado tiempo atrás: «No veía otra salida que la idea de acabar con mi vida». Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 75 3)� Suicidio� e� intentos� de� suicidio. Conducta directa encaminada a acabar con la vida: a)�Planificación�suicida: idea que, además de expresar los deseos de autoeliminación del individuo, contiene el método específico, el lugar determinado y las precauciones que ha de tomar para lograr no ser descubierto y alcanzar el propósito de morir. «Yo tenía que morir e incluso llegué a planear cómo hacerlo: pasaría una bonita noche en familia y después cogería el coche y me saldría de la carretera en alguna curva. Tras la noche junto a ellos, no pude hacerlo y ¡suerte que no lo hice!». b)�Intento�de�suicidio: acto destructivo autoinfligido no fatal, con intención explícita o inferida de morir. c)�Suicidio�consumado: acto fatal destructivo autoinfligido con la intención explícita o inferida de morir. Existen otras variantes que no queda claro en qué punto del continuum se situarían, especialmente de acuerdo con las definiciones anteriores, y son: • Suicidios�finalistas: intentos de suicidio que buscan algún tipo de ganancia secundaria por parte de la persona (buscar la atención, evitar una situación conflictiva, chantajear emocionalmente, etc.). • Parasuicidios�o�conductas�parasuicidas: – Algunas conductas de alto riesgo (conducir en contra dirección). – No cambiar conductas a pesar de saber que estas lo sitúan en alto riesgo de muerte (seguir bebiendo conociendo la existencia de problemas físicos que ponen en riesgo la vida, no tomar medicación, etc.). Figura 3. Autolesiones Fuente: elaboración propia Semiología 76 CC-BY-NC-ND • PID_00290682 7.3.2. Características de la conducta suicida La tabla 5 recoge las características de la conducta suicida. Tabla 5. Características de la conducta suicida Intencionalidad del suicidio Finalidad�de�muerte Reflexivo, elaborado, preparado. Como�huida Impulsivo, creer que no existe otra solución. Vengativo Para hacer sentir remordimientos a otras personas por haberle herido. Finalista Obtener ganancias secundarias. Frustrado Algo provoca que no se consuma el acto suicida. Parasuicidios Formas de suicidio según la dinámica Ideas�obsesivas La idea suicida aparece vinculada a fobias de impulsión. Suicidio�impulsivo Suicidio�reflexivo Sigue también un proceso de gravedad creciente en el riesgo de suicidio: 1) Inicialmente, ideas autolesivas no muy sistematizadas. 2) Ideas de autolisis más sistematizadas. 3) Ambivalencia respecto a sus propias ideas, aparece la idea como posible salida o solución. 4) Influencia informativa: valorar métodos, momentos, planificar, etc. 5) Decisión. Métodos de suicidio Blandos Ingesta de pastillas. Duros Ahorcamiento, precipitación. Extraños Autodegollación, ingerir productos corrosivos o punzantes. Enmascarados Accidente de coche, entre otros. Fuente: elaboración propia 7.3.3. Factores de riesgo de la conducta suicida Los factores de riesgo que se han relacionado en mayor medida con la conducta suicida son los que exponemos en la tabla 6. Tabla 6. Factores de riesgo de la conducta suicida Factores demográficos Suicidio�consumado • • Sexo masculino Adolescente o tercera edad Fuente: elaboración propia a partir de Nock et al., 2008 Semiología 77 CC-BY-NC-ND • PID_00290682 Intento�de�suicidio • • • • • Sexo femenino Jóvenes Solteros Bajo nivel educativo Desempleados Factores psicopatológicos • • • • • • • • • Trastornos mentales (90-95 % de los fallecidos por suicidio) Trastornos afectivos Alcohol o drogas Trastornos de personalidad Desesperanza Anhedonia Impulsividad Alta reactividad emocional Historia personal de intentos de suicidio Factores biológicos • • Heredabilidad (50 %) Hipofunción serotoninérgica Eventos vitales estresantes • • • • • • Problemas familiares Problemas conyugales Problemas legales Profesiones (militares, médicos, policías) Maltrato perinatal Enfermedad terminal Factores protectores • • • • Creencias religiosas Soporte social Embarazo Tener hijos Fuente: elaboración propia a partir de Nock et al., 2008 Mann et al. (2005) recogen los siguientes signos�de�alarma para detectar el riesgo de suicidio: • Intentos previos de suicidio. Sobre todo, si se ha recurrido a métodos potencialmente letales. • Antecedentes de suicidio en la familia. • Expresión verbal, más o menos explícita, de un sufrimiento desbordante y del propósito de matarse (en forma de gestos o amenazas suicidas). • Planificación de la muerte (cambios en el testamento o notas de despedida). Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 78 Semiología 7.3.4. Aspectos clave en la exploración de la conducta suicida El curso clínico del suicidio acostumbra a ser en forma de crisis. Ello implica que las personas en riesgo de suicidio experimentan cambios en su nivel de riesgo con el tiempo, con periodos en los que tienen una mayor intensidad y otros en los que este riesgo es menor. De forma que las crisis suicidas pueden ser de corta duración y tener un patrón oscilante de subidas y bajadas (Stanley y Brooks, 2012). El manejo de la conducta suicida requiere que los profesionales estén atentos a valorar siempre los siguientes aspectos ante cualquier ideación suicida: 1) Tentativas anteriores 2) Patología mental filiada (antecedentes y actuales) 3) Consumo de tóxicos 4) Tipo de ideación: estructurada / no estructurada 5) Desencadenantes estresantes actuales 6) Situación actual: a) Soporte social b) Acceso a métodos letales (armas o fármacos) 7) Grado de colaboración (si la persona es abordable o no) 8) Aproximaciones más o menos activas al suicidio El objetivo fundamental es que a partir de todos los indicadores, y no solo de uno de ellos, se forme el juicio clínico con el fin de determinar si la demanda que formula la persona es abordable (en el contexto en que se ofrece la atención por parte del profesional o el servicio concreto que atiende) o hace falta derivación a otros servicios, urgencias, emergencias, etc. Sea o no abordable, hace falta siempre identificar formas de aumentar la seguridad de la persona para aumentar su nivel de control y percepción de autoeficacia. Medios de comunicación: ¿informar o no hacerlo? Por un lado, se plantea que si los medios de comunicación informan sobre los intentos y suicidios consumados, esto pueda generar un efecto contagio en personas que también se lo hayan planteado como opción de acabar con su sufrimiento. Por otro lado, si se oculta, ¿hasta qué punto se contribuye al estigma y se fomenta la soledad de las personas, no favoreciendo que puedan pedir ayuda o compartir su malestar? Ante esta diatriba, se han publicado guías de buenas prácticas para poder abordar estas noticias de forma responsable, y focalizarse en la prevención y la posibilidad de pedir ayuda en lugar de generar efecto llamada. Ministerio de Sanidad. (s. f.). Recomendaciones para el tratamiento del suicidio por los medios de comunicación: Manual de apoyo para sus profesionales: https://www.lamoncloa.gob.es/ serviciosdeprensa/notasprensa/sanidad14/Paginas/2020/170720-suicidio.aspx Aproximaciones Como aproximaciones nos referimos no solo a la posible reflexión en torno a la idea suicida que haya podido elaborar la persona, sino también a los acercamientos conductuales que ha hecho (aproximaciones) más allá de la valoración de los factores de riesgo y protección. Por ejemplo, si existen autolesiones u otras conductas que permitan valorar el nivel de exposición al dolor o al miedo. Estas aproximaciones evitan en muchos casos la interrupción del suicidio. 79 CC-BY-NC-ND • PID_00290682 Teléfonos�de�ayuda�a�la�conducta�suicida 061 024 Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 80 Semiología 8. Semiología de las funciones relacionadas con la conservación de la vida: sueño, alimentación y sexualidad Tradicionalmente, estas funciones, a las que habría que añadir la agresividad, han sido consideradas como las funciones biológicas directamente relacionadas con la conservación de la vida, tanto en su escala individual (la persona) como colectiva (la especie), y, por tanto, están situadas en la base�de�la�pirámide�motivacional�de�Maslow. En psicopatología, la agresividad ocupa un lugar importante en su vertiente de la evaluación de la heteroagresividad en el trastorno mental, pero también en la de las autolesiones y el suicidio, que ya hemos abordado anteriormente. Aunque estas funciones se agrupan por su caracterización básicamente biológica, a nadie se le escapa que los procesos de socialización y culturización a los que han estado expuestas a lo largo de la evolución y desarrollo de la especie han influido en ellas tanto o más que el propio ADN biológico. La pérdida del apetito tiene una consecuencia indudable sobre la biología de la persona, pero en psicopatología le damos más importancia a la valencia psicológica, social y cultural por la significación que adquiere para la persona. Es en este contexto en el que se describe esta psicopatología. Contexto�clínico En psicopatología, los trastorno en la alimentación, el sueño y el comportamiento sexual se pueden estudiar desde dos perspectivas: como el núcleo principal�de�la�problemática y frecuentemente de la petición de ayuda por parte de la persona o como un síntoma�presente�en�otro�trastorno. Cuando se tratan desde la primera perspectiva, se habla de síndrome o de cuadro clínico, y los dos grandes sistemas de diagnóstico (DSM y CIE) les han reservado grupos específicos en su clasificación de las enfermedades mentales y los trastornos psicopatológicos. En la práctica clínica, esto se traduce en que estos trastornos suelen ser tratados en unidades especializadas. En efecto, no es extraño la existencia de unidades de TCA en dispositivos asistenciales públicos o privados, así como de clínicas de la sexualidad, dentro o fuera de lo que se denomina sexología, de urología, de ginecología, etc., y clínicas especializadas del sueño, con frecuencia relacionadas con la neurofisología. Partimos de la base de que en estos casos el síntoma es primario, es decir, permanecerá mientras no se aborde de forma específica. Lectura recomendada Consultad la clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y de la ingesta de alimentos, de la excreción, del sueño-vigilia, disfunciones sexuales, disforia de género y trastornos parafílicos en el DSM-5 y CIE-11. CC-BY-NC-ND • PID_00290682 81 Desde la segunda perspectiva, se evalúa la presencia de síntomas en la conducta alimentaria y la excreción, el sueño y el comportamiento alimentario en el contexto de un síndrome, cuadro clínico o trastorno diferente a la presentación de dichos síntomas. Así, pues, aquí se trata de un síntoma más, no el primario, del cuadro clínico. Lo primero que queremos señalar respecto a esto es que su presencia es universal y omnipresente. Esto se traduce en que ante cualquier tipo de malestar psicopatológico, con conciencia de enfermedad o sin ella, con sufrimiento subjetivo o sin él, con disfunción o no, la presencia de alteraciones en el ritmo habitual de los hábitos de la alimentación, del sueño y/o de la sexualidad acaece siempre y en todas las personas. Podríamos decir que las alteraciones en estas funciones es el primer sistema de alarma de que algo no va bien en el cuerpo y/o la mente de las personas. Por ello, constituye una sintomatología altamente inespecífica, por lo que no nos orientará hacia ningún trastorno concreto, ya que suele estar presente en todos ellos. Simplemente, nos indicará un estado de alteración que hay que reponer. Por eso, en estos casos se denominan síntomas�secundarios. Este módulo está enfocado desde esta segunda perspectiva, así que se centrará en los síntomas más frecuentes y habituales presentes en los trastornos psicopatológicos en general, y no en los cuadros clínicos asociados a estos comportamientos de manera primaria. 8.1. Sueño El sueño es un estado fisiológico, activo y rítmico, que aparece cada 24 horas, en alternancia con el otro estado de conciencia básico, la vigilia. El fenómeno del sueño ha sido objeto de interés durante siglos, lo cual no es sorprendente, ya que pasamos la tercera parte de nuestra vida durmiendo. Cuando una persona se duerme, se producen cambios en la actividad eléctrica cerebral y también en otras funciones fisiológicas: la respiración, el funcionamiento cardíaco, el tono muscular, la secreción hormonal y la presión arterial. Los cambios eléctricos a nivel cerebral pueden registrarse mediante electroencefalograma (EEG). El sueño está formado por dos fases: 1) El sueño�sin�movimientos�oculares�rápidos (NREM, por sus siglas del inglés non rapid eye movement). 2) El sueño�de�movimientos�oculares�rápidos (REM, rapid eye movement). El sueño�NREM, constituido a su vez por cuatro fases, supone cambios sucesivos de la activación cerebral que quedan recogidos en el EEG. Esta fase se caracteriza por un periodo de tranquilidad y de descenso del nivel de la acti- Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 82 vidad. Aproximadamente a los noventa minutos del inicio del sueño, se inicia el sueño�REM, que se caracteriza por la aparición de movimientos oculares rápidos y por una actividad cerebral y fisiológica próxima a la que se observa en la vigilia. En esta fase se produce la actividad�onírica. Las alteraciones del sueño están bien definidas, con una prevalencia muy alta en la población general, y cuyas manifestaciones clínicas pueden repercutir en todos los ámbitos de la vida de la persona que las presenta. Como ya se ha comentado, son altamente inespecíficas y por ello no orientan la dirección del diagnóstico. La función del sueño se tiene que explorar siempre en el sujeto mediante preguntas cortas y directas. Es importante diferenciar entre las horas de sueño real que mantiene la persona y la percepción subjetiva de este (calidad�del sueño), es decir, si el sueño es reparador o no. Hay que tener en cuenta las variaciones asociadas a la edad (a mayor edad, menos necesidad de horas de sueño, que estarán más repartidas) y otros factores, como los climáticos, o la alimentación y la bebida previas al sueño. Horas de sueño necesarias según la edad Los recién nacidos duermen un promedio de 16 a 18 horas al día. A la edad de un año, los niños usualmente duermen de 13 a 14 horas, número que va descendiendo hasta que alcanzan la adolescencia. Los adolescentes suelen requerir algo más de 8 horas y media de sueño diarias. La mayoría de los adultos necesitan 8 horas de sueño para funcionar bien. Con el avance de la edad, el periodo de sueño se reduce hasta entre 5 y 7 horas, pero se producen pequeños periodos de sueño repartidos a lo largo del día. Las alteraciones del sueño pueden presentarse en cualquier patología y constituyen uno de los mejores indicadores de la presencia de una problemática. En psicología clínica es especialmente relevante su asociación a la alteración emocional, por ello es frecuente su aparición en la depresión, la ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por estrés postraumático, etc., pero también en la psicosis, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y, por descontado, los trastornos cerebrales y por ingesta de sustancias. Los trastornos del sueño más frecuentes son los que se enumeran a continuación. 8.1.1. Insomnio El insomnio se caracteriza por la reducción�del�tiempo�de�sueño habitual, ya sea por dificultad para iniciar o mantener el sueño, o por reducción de la calidad del sueño (despertarse con sensación de cansancio o fatiga). Puede presentarse insomnio en la depresión (con sensación de fatiga o de no haber conseguido descansar), en los episodios maníacos (con sensación de haber descansado plenamente o de no necesitar más horas de sueño a pesar de la reducción objetiva de este a unas pocas horas), en todos los cuadros de ansiedad y los postraumáticos y vinculados al estrés, en los trastornos de perso- Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 83 nalidad, especialmente cuando están en un periodo de crisis, en los trastornos somatomorfos, y en la esquizofrenia y demás trastornos psicóticos, de nuevo especialmente en periodo de crisis. Hay diferentes tipos de insomnio: • Insomnio�de�primera�hora�o�de�conciliación�del�sueño: la persona tiene dificultades para dormirse. • Insomnio�intermedio�o�intercalado,�con�despertares�frecuentes: la persona, una vez iniciado el sueño, se despierta con frecuencia a lo largo de la noche. • Insomnio�de�segunda�hora�o�despertar�precoz: despertarse en la madrugada totalmente lúcido y no poder reconciliar el sueño. Generalmente se acompaña de un malestar en el estado afectivo general, sensación de tristeza y pensamientos negativos. El insomnio de primera hora y el de despertares frecuentes puede presentarse en la distimia y en los trastornos de ansiedad. El insomnio de segunda hora es más característico de la depresión mayor. En los cuadros maníacos se produce una sustancial reducción de horas de sueño, hasta de 2 o 3 horas, pero sin sentimiento subjetivo de malestar o cansancio. Una importante reducción de las horas de sueño suele ser un buen indicador de descompensación en los trastornos psicóticos y de riesgo de aparición de una crisis. Ejemplos de la exploración del insomnio • • • • • • • • • • • • • • • • Usted refiere dificultades en el sueño, ¿podría ser más explícito?, ¿puede especificar un poco más lo que le sucede? ¿A qué hora se acuesta normalmente un día de cada día? Cuando se acuesta, ¿tiene sensación de sueño? Cuando se acuesta, ¿tiene intención de dormir o lee o ve la televisión? ¿Cuánto tarda más o menos en dormirse desde que decide hacerlo? ¿Se despierta con frecuencia por la noche, sin contar las veces que va al lavabo? ¿Se vuelve a dormir en seguida o le cuesta volver a coger el sueño? ¿A qué hora se despierta? ¿Se levanta cuando ocurre? Entonces, ¿ha dormido? ¿Cuántas horas? ¿Le puede suceder que se despierte de madrugada, totalmente lucido, y que no pueda volver a dormirse? ¿En esos momentos le vienen a la cabeza cosas feas o malas? ¿Cuáles? ¿Tiene sensación de que tiene suficiente con esas horas de sueño? ¿Tiene sensación de que su sueño es reparador? ¿Por qué no? Describa la sensación. Durante el día, ¿tiene sensación de cansancio y pesadez? ¿Necesita dormir durante el día? ¿Lo hace? ¿Cuántas veces? ¿Durante cuánto tiempo cada vez? Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 84 8.1.2. Hipersomnia Se define como una somnolencia�excesiva que causa malestar en la persona. Puede aparecer como una necesidad imperiosa de dormir durante el día, como una dificultad para despertarse, sensación constante de aturdimiento durante el día o como exceso de sueño nocturno. También, puede presentarse en la depresión mayor. Una cierta hipersomnia diurna puede acompañar un marcado insomnio nocturno en los cuadros vinculados a la ansiedad, también al estrés y al trauma. Las personas con cuadros psicóticos frecuentemente se quejan de hipersomnia, tanto nocturna como diurna, vinculada a la medicación. 8.1.3. Narcolepsia Son crisis de hipersomnia de aparición repentina y de una duración�corta. En la narcolepsia se presentan cuatro síntomas (Buela-Casal y Sierra, 2010): • somnolencia diurna excesiva, • cataplexia (repentina disminución o pérdida de tono muscular), • parálisis del sueño (sensación de no poder mover ningún músculo al quedarse dormido o al despertar) y • alucinaciones hipnagógicas. Los ataques tienen una duración de 5 a 10 minutos y terminan de la misma forma repentina como empiezan. La persona recuerda qué hacía antes del episodio, pero no la duración. La frecuencia de estos ataques o episodios es de más de una vez al día. La aparición de la narcolepsia está provocada por una intrusión del sueño REM en la vigilia. Es un cuadro neurológico más que psicopatológico. 8.1.4. Pesadillas Son sueños� terroríficos y prolongados que dejan recuerdos vívidos, cuyos contenidos se suelen centrar en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima, o hacen referencia al estado mental o problemas de la persona. Debido a la intensidad de la actividad REM durante la infancia, las pesadillas son muy comunes en este periodo. En adultos también pueden aparecer con frecuencia, normalmente asociadas a trastornos de ansiedad y especialmente vinculados a las experiencias postraumáticas y el estrés (Subirá y Vicens, 2008). Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 85 8.1.5. Miedo o terrores nocturnos Aparición repentina durante el sueño de una intensa agitación� corporal o vegetativa, acompañada de pánico y que despierta a la persona, quien pocas veces se acuerda del contenido de lo soñado. Este tipo de alteraciones suelen aparecer en la primera infancia y no tienen significación clínica. En el adulto se asocian a trastornos de ansiedad vinculados a las experiencias postraumáticas y el estrés. Igualmente se describen en personas con altas tasas de ansiedad. 8.2. Alimentación Tradicionalmente, los síntomas que aparecen en la función alimentaria en el contexto de la psicopatología general se han clasificado en cuantitativos y cualitativos. Los primeros hacen referencia a una disminución o aumento de la ingesta alimentaria (tengan su origen en una disminución o un aumento del apetito, o en otro factor), y los segundos en el tipo de comida que se ingiere. Los primeros son los más habituales y están directamente vinculados a aspectos emocionales, por tanto, ligados a trastornos del estado del ánimo y/o ansiedad, trauma y estrés. Los segundos son menos frecuentes y aparecen en el contexto de la esquizofrenia, sobre todo crónica con déficit y en los trastornos del neurodesarrollo, entre ellos la disfunción intelectual. 8.2.1. Cuantitativos Los dos trastornos más importantes se definen por una disminución o un aumento de la ingesta. En psicopatología general, esto suele coincidir con un aumento o una disminución del apetito y/o de la sensación subjetiva de hambre por parte de las personas. Esto significa que con frecuencia las personas refieren que han perdido (o aumentado de alguna forma) el apetito y, como consecuencia de ello, no ingieren (o ingieren más de lo habitual) alimentos, por lo que su peso disminuye (o aumenta), así como el índice de masa corporal (IMC). Esto es diferente de los trastornos de la conducta alimentaria stricto sensu, en los que se presenta una disociación entre estos tres aspectos: 1) hambre o apetito, 2) ingesta y 3) peso corporal. Por ejemplo, puede haber apetito, pero un hipercontrol del mismo y restringir la ingesta, o intentar controlar el peso tras la ingesta a base de ejercicio físico, vómitos y/o laxantes, lo cual no es frecuente fuera de estos trastornos. El nombre tradicional que se le ha dado a la disminución de la ingesta es anorexia, pero este término puede llevar a confusión respecto al cuadro específico (anorexia nerviosa), por lo que se suele utilizar la expresión «disminu- Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 86 ción�del�apetito�y�la�ingesta,�con�pérdida�de�peso». Se explora mediante la entrevista, durante la que se debe prestar atención a los tres aspectos mencionados, y el peso y el IMC deben ser considerados como indicadores objetivos. Está muy vinculada a los estados emocionales alterados, pero no marca diagnóstico, de manera que es altamente inespecífica respecto a qué alteración emocional esté presente y al diagnóstico psicopatológico. Simplemente, nos informa de que algo no va bien. Se suele observar en los trastornos del estado del ánimo, especialmente el depresivo mayor, y es una experiencia habitual que refieren las personas bajo un estado de ansiedad, situación traumática y/o estresante. En el caso de la depresión mayor severa con fuerte inhibición (estuporada), la inhibición alimentaria, acompañando a la motriz y la cognitiva, puede ser tan importante como que la persona deje de comer, lo que debe ser considerado como un equivalente suicida (deseo de morir y no hacer nada para impedirlo). En general, la vivencia suele ser negativa, de preocupación, pero manteniendo la incapacidad de alimentarse por falta de apetito y, por tanto, de motivación para ello. En los cuadros depresivos las personas describen también la incapacidad de valorar el sentimiento de satisfacción y placer vinculado al hecho de comer, e ingerir aquello que nos gusta (anhedonia), mientras que en los cuadros de ansiedad, este sentimiento permanece («me sigue gustando»), pero se impone la pérdida de apetito («no puedo tragar»). En los cuadros maníacos en fase aguda es frecuente la presencia también de inhibición en la ingesta y/o una desorganización de esta (comer en cualquier momento, de cualquier forma y cualquier cosa), pero no es vivido con valencia negativa por la persona. No es frecuente la inhibición alimentaria en los cuadros psicóticos, con la excepción del síndrome de Cotard (delirio nihilista) y/o cuando existe la creencia delirante de envenenamiento a través de la comida. El aumento de la ingesta se denomina bulimia o simplemente «aumento�del apetito�y�la�ingesta�con�o�sin�ganancia�de�peso». Adquiere dos formas básicas: 1) El aumento mantenido de la ingesta de alimentos. 2) La ingesta a través de atracones. La primera implica que la persona ingiere mayor cantidad de alimentos de los habituales y en una mayor cantidad de ocasiones a lo largo del día. Puede adquirir cualquier estructura formal, aunque las personas suelen describir ingesta de alimentos en pequeñas cantidades, pero de una forma continuada a lo largo del día, sin sustituir las comidas habituales; el resultado es una sobreingesta calórica. En ocasiones, describen que en estas microcomidas a lo largo del día hay una preferencia por alimentos con alto valor nutritivo, como hidratos de carbono y azúcares. No suele haber comportamientos compensatorios, y Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 87 cuando los hay, suelen ser aumento de la actividad o ejercicio físico (gimnasio). La consecuencia fisiológica suele ser el aumento de peso y del IMC, lo que, al no ser deseado, agrava el estado emocional de las personas afectadas. Los atracones suelen venir precedidos de un fuerte sentimiento de tensión emocional e impulso hacia la ingesta, que se resuelve con una sobreingesta de forma compulsiva de algún o algunos tipos de alimentos en poco tiempo, que acaba con sentimiento de saciedad y culpa. A veces se produce un comportamiento compensatorio (vómito, laxantes y aumento de la actividad o ejercicio físico en el gimnasio) en las próximas horas o días, lo que disminuye el sentimiento de culpa; en otras ocasiones no, por lo que permanece dicho sentimiento. Igual que en el caso anterior, hay preferencia por los alimentos con hidratos de carbono y/o azúcares. Los atracones, como síntomas, pueden ir acompañados de aumento de peso e IMC o no, dependiendo de muchas variables, como la frecuencia, el control, los actos compensatorios, los alimentos ingeridos, etc. Igual que en el caso de la inhibición de la ingesta, asociamos estos síntomas básicamente a un estado emocional alterado, en este caso ligado con mayor frecuencia a cuadros vinculados a la ansiedad que a la depresión, pero pueden estar presentes en ambos. También pueden acompañar las fases maníacas e hipomaníacas de los trastornos bipolares. Es obvia su asociación con la problemática de la obesidad, la cual constituye una de las áreas de mayor dificultad de intervención en psicología de la salud, y es paradigmática también su asociación con las consecuencias de la medicación psicotrópica, tanto con antidepresivos (AD) como con neurolépticos (N). En este sentido, los problemas de sobreingesta y obesidad son una de las cuestiones médicas que más preocupan en las personas con psicosis, incluida esta última en el síndrome metabólico descrito en estos casos. La presencia de polidipsia (aumento de la ingesta de líquidos, potomanía cuando se trata de agua) debe hacer sospechar en primer lugar una alteración médica. En psicopatología se puede observar en algunas personas con psicosis vinculada a la creencia delirante. La dipsomanía (ingesta compulsiva ocasional de bebidas alcohólicas) se relaciona con la psicopatología de la ingesta de alcohol y otras sustancias tóxicas. Mujer de 20 años de edad, soltera. Con antecedentes de un neumotórax hace dos semanas. A los 15 años comenzó a salir con un chico del que se sentía muy enamorada. Un año más tarde, el chico la dejó y ella sufrió una reacción de duelo intensa. Visitada en psicología, se le diagnosticó «duelo complicado con depresión». Dejó el tratamiento porque no le «caía simpática» la psicóloga. Vista por otra especialista de orientación dinámica durante seis meses, le diagnosticó pérdida de peso secundaria con cuadro de ansiedad crónico; también la dejó tras enfadarse porque le cobró un día que no asistió. Ahora ha vuelto a tener un desengaño amoroso tras una relación de un año con un chico. Acude a consulta con la petición clara de que le digamos si padece anorexia, ya Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 88 que los conocidos así se lo dicen, y con la petición menos clara de apoyo psicológico. Por lo visto, el problema radica en que ella no siente que padezca anorexia, pero la presión de su entorno y su propio aspecto físico así parecen indicarlo. En efecto, se presenta como una mujer delgada, con poca masa muscular en extremidades, angulosidades en la cara y una pelvis con tendencia a la silla de montar. Le falta la menstruación desde hace tres meses, cuando ha dejado de tomar anticonceptivos. En la exploración se presenta triste, anímica en la expresión, algo inhibida. Niega relación con la pérdida emocional. Anhedónica, ha dejado de salir con las amigas y de ir a la facultad, prefiere quedarse en casa, aunque no realiza ninguna actividad. Dice haber perdido el hambre y el apetito, y que se limita a comer algunas verduras y algo a la plancha al mediodía y un yogur por la noche. Dificultades para dormir en forma de despertares frecuentes y de segunda hora. Inhibición sexual. 8.2.2. Cualitativos Los síntomas cualitativos de la conducta alimentaria son extraordinariamente poco frecuentes y se suelen observar en el contexto de trastornos psicóticos, en cuadros de delirio o alucinación, comportamiento extravagante o déficit cognitivo, y en los trastornos de neurodesarrollo. Básicamente, engloban la pica o ingesta�de�sustancias�no�alimentarias (tierra, uñas, cabellos, heces, etc.) y la rumiación o mericismo, la regurgitación de alimentos no por causa médica, para ser nuevamente deglutidos. 8.3. Sexualidad Tradicionalmente, la problemática vinculada al comportamiento sexual se ha clasificado en tres grandes grupos: dos con cariz claramente psicopatológico, como son las disfunciones y las parafilias, y otro sin este cariz, la problemática vinculada a las cuestiones de identidad� de� género. Estas últimas y las parafilias se suelen abordar a través de unidades y/o dispositivos específicos. Esto significa que si en el contexto de una consulta de clínica general se presenta una cuestión de género o de parafilia, se suelen derivar a circuitos especializados en estos temas. De igual manera, cuando se presenta una disfunción sexual como motivo primario de consulta, también se suele derivar a circuitos especializados. No obstante, las disfunciones también se pueden observar como síntomas secundarios en prácticamente cualquier otro tipo de trastornos. De nuevo aquí sirve la regla general, son altamente inespecíficos y no orientan hacia ningún diagnóstico. Expresan malestar general. La disfunción sexual más frecuente en la clínica general es la disminución o pérdida�del�impulso�sexual. La regla general es que la presencia de malestar psicopatológico suele conducir a la inhibición del impulso sexual. El DSM-5 lo denomina «trastorno de interés/excitación femenino» y «trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón», pero hay que recordar que no nos referimos a un trastorno, sino a un síntoma. Por tanto, en palabras del propio DSM, «interés ausente o reducido en la actividad sexual» y «fantasías o pensamientos sexuales o eróticos y deseos de actividad sexual reducidos o ausentes». La Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 89 excepción a esta norma lo constituyen los estados maníacos e hipomaníacos, y la intoxicación por ciertas sustancias que pueden provocar un aumento del impulso y la actividad sexual y una pérdida del control sobre la misma. En general, estos síntomas se presentan vinculados a estados emocionales alterados, especialmente la depresión, donde constituye un síntoma característico, la ansiedad en sus diversas manifestaciones y las experiencias vinculadas al trauma y el estrés. En estas situaciones también se puede observar la presencia de cualquier otra disfunción: eyaculación precoz, retardada, inhibición orgásmica, etc. Si no es el síntoma primario, se parte de la base de que, una vez resuelto el estado emocional de la persona, su comportamiento sexual se normalizará en el sentido de volver a la situación previa a la problemática emocional. En los trastornos de tipo psicótico se observa, igual que en los anteriores, una tendencia a la disminución del impulso, relacionada tanto con la angustia psicótica como con los psicofármacos ingeridos. Tanto en unos como en otros se presta atención a los efectos de la medicación sobre el impulso y el comportamiento sexual, especialmente de los neurolépticos y los antidepresivos, orientando a la persona y a su pareja en este sentido. Ejemplos de la exploración de deseo hipoactivo • • • • • • • • • • • • • ¿Ha observado algún cambio en su deseo sexual o su comportamiento sexual? ¿Cuál? ¿Lo puede explicar un poco más extensamente? Entonces, dice que nota que ha perdido las ganas de tener sexo, ¿es eso? ¿En general o en algún momento o circunstancia concreta? ¿Desde cuándo le pasa? ¿Sucedió algo concreto o simplemente desaparecieron las ganas? Y pese a que ha perdido las ganas, ¿mantiene sexo con su pareja? Si la respuesta es sí, ¿quién toma la iniciativa? Si es la persona atendida, ¿por qué lo hace? ¿Consigue pasárselo bien? ¿Siente algo? ¿Lo ha comentado con su pareja? ¿Cómo le parece que reaccionará? ¿Le preocupa eso? ¿Por qué cree que le está sucediendo lo de la pérdida de ganas? Profesor de educación infantil, de 29 años de edad. Tutor de un curso de párvulos de 4 años. El problema ha surgido porque una alumna, una niña de 4 años, le dijo «si quería ser su novio» y él le contestó que eso no era posible porque «la destrozaría». El director de la escuela se enteró y le ha propuesto la baja laboral y asistencia psicológica. Exploración Paciente consciente, orientado, sintónico, sin conciencia de enfermedad, sin trastornos de la atención y la memoria, sin trastornos de la percepción. Se presenta ligeramente taquipsíquico y algo verborreico. Va vestido de forma desaliñada y con fuerte olor a sudor. Presenta risas estentóreas inadecuadas ante alguna pregunta, sobre todo relacionada con el sexo, y explica cosas de su comportamiento sexual en una clara actitud de desinhibición. Dice que siempre tiene el estado de ánimo alto y que él es optimista por naturaleza. Niega reiteradamente que tenga oscilaciones en el ánimo y dice que a veces, cuando se queda algunos días encerrado en casa, es porque le gusta leer y se siente bien así, sin ver a nadie. Cuando se le contradice se pone irritable y plantea que a él no le pasa nada, que solo ha acudido a consulta porque le ha enviado el director. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 90 Plantea que este estado de ánimo está presente desde siempre. En una ocasión hizo un estriptis en medio de la plaza del pueblo, pero cree que solo fue una broma sin importancia. Dice dormir poco porque no necesita más horas y comer «según las ganas que tenga, a veces mucho, a veces nada». Resto de exploración anodina. Reconoce el episodio con la niña y ante la pregunta de si se equivocó, dice que sí, que debería haberle pedido el teléfono para llamarla cuando fuera mayor. Ve esta conducta como normal. Al hablar con su madre se muestra preocupada porque su hijo presenta oscilaciones en el estado de ánimo y su comportamiento desde la adolescencia, con temporadas en que está triste y se recluye en casa sin salir durante días, y otros en que se muestra claramente desinhibido e irritable, y se enfrasca en una actividad frenética. Estos cambios no están provocados por acontecimientos vitales y no parece seguir un patrón estacional. A pesar de que le han insistido reiteradamente desde la familia para que visite a un especialista, él se niega de forma violenta. Ha tenido algunas novias que han durado pocas semanas; le dejan, pero no sabe por qué. Hay una cierta obsesión en el tema del sexo. Semiología CC-BY-NC-ND • PID_00290682 91 Bibliografía Amador, X. F. [Xavier F.] y Kronengold, H. [Henry]. (2004). 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