ANATOMÍA HUMANA II TRONCO + ESPLACNOLOGÍA (Estudio de las vísceras) Se entiende como víscera cualquier órgano contenido dentro de una cavidad del cuerpo (excepción del encéfalo que no se considera víscera sin contenido de la cavidad craneal). Las vísceras cumplen diversas funciones necesarias para la vida del individuo. 1.ESTUDIO DEL CUELLO El cuello está compartimentarizado por capas y tejido 昀broso que son extensión o expansión de los grupos musculares ahí localizados. Cada fascia de los grupos musculares se continua con la del siguiente grupo formando una serie de capas o compartimentos. - Fascia colli profunda o fascia profunda del cuello: recubre a los escalenos y a los prevertebrales, tambien la parte de la vértebra que no tiene super昀cie muscular (soma). - Fascia colli media o fascia media del cuello: se extiende desde los músculos hioideos y termina dorsalmente uniéndose a la fascia profunda del cuello. Aquí, con la unión de estas dos fascias, aparece ya el compartimento visceral del cuello donde se encuentran la tráquea, la laringe, el esófago y los vasos mas importantes del cuello (vena yugular interna y arteria carótida común, ademas del nervio vago), este paquete vásculo-nervioso del cuello ademas esta recubierto por una fascia que es una expansión de la fascia colli media. Además aparece la línea alba del cuello en la línea media, por el engrosamiento de la unión de estas fascias. La fascia visceral rodea a las estructuras viscerales del cuello excepto al esófago. Como no incluye al esófago, entre la columna y este se forma un espacio retroesofágico, delimitado: lateralmente por dos tabiques que forman parte de la fascia visceral, hacia arriba este espacio se continua con el espacio retrofaríngeo. En este compartimento tambien hay ganglios linfáticos especialmente cerca de la vena yugular interna. - Fascia colli super昀cialis (fascia super昀cial del cuello): es la que recubre más externamente, justo debajo de la piel a las estructuras del cuello. Envuelve a los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, que son músculos craneozonales (músculos del cráneo que se han extendido hacia el tronco). Por tanto esta fascia abarca toda la circunferencia del cuello. Sistema neuromuscular: un nervio y los músculos a los que inerva. En concreto, el nervio de estos músculos es el Nervio espinal o accesorio del nervio vago (XII par) = nervio craneal, por ello se dice que son músculos del cráneo. Músculos de la nuca: son el grupo dorsal de los músculos del tronco. Existe una fascia que los separa de los ventrales. Hay un grupo intermedio de músculos que son los músculos infrahioideos. Blanca L.R.A. 2 1.1 MÚSCULOS DEL CUELLO Distinguimos 4 grupos de músculos: los más profundos son los prevertebrales, luego los escalenos que es grupo lateral, después los hioideos, y los mas super昀ciales son el esterno-cleido-mastoideo y el trapecio. Las fascias de cada uno se continuan con la del otro. - Esterno-cleido-mastoideo (ECM) - Escalenos: " Anterior " Medio " Posterior - Prevertebrales: " Largo del cuello " Largo de la cabeza " Recto anterior de la cabeza - Hioides: " Infrahioideo: del hioides hacia abajo. o Esterno-cleido-hioideo o Esterno-tiroideo o Tiro-hioideo o Omo-hioideo " Suprahioideos: del hioides hacia arriba. o Milo-hioideo o Geni-hioideo o Digastrico > vientres anterior y posterior o Estilo-hioideo Blanca L.R.A. 3 Línea nucal terminal (superior) del occipital y apófisis mastoides del temporal En las apófisis costotransversas de las vértebras cervicales, el posterior en todas y los otros a partir de la 2ª ESTERNO-CLEIDOMASTOIDEO (ECM) ESCALENOS INSERCIÓN PREVERTEBRALES Escaleno anterior 1ª costilla Escaleno medio 1ª y 2ª Escaleno posterior 2ª costilla Extremidad proximal de la clavícula, borde posterior y borde superior del esternón MÚSCULOS DEL CUELLO Ramas directas de los nervios raquídeos Ramas directas de los nervios raquídeos cervicales N. Espinal o accesorio del vago (XI par craneal) y N. Raquídeos cervicales 2º y 3º INERVACIÓN Flexión de la cabeza Flexión lateral del cuello Elevación de las costillas (auxiliares de la inspiración, la facilitan) Extensión de la cabeza y mitad superior del raquis cervical, pero flexión de la mitad inferior (eleva la cabeza del plano de la cama) Rotación contralateral de la cabeza e inclinación ipsilateral ACCIÓN Blanca L.R.A. Entre los escalenos anterior y medio pasan el plexo braquial y la arteria subclavia. Ligamento interescalénico: expansión fibrosa que separa la arteria del plexo braquial. Por delante del escaleno anterior pasa la vena subclavia y el nervio frénico. RECTO ANTERIOR DE LA CABEZA LARGO DE LA CABEZA LARGO DEL CUELLO ORIGEN MÚSCULO Blanca L.R.A. Borde superior del esternón y extremidad medial de la clavícula Borde superior del esternón, encontrándose ambos en la línea media Cresta del cartílago tiroides Borde superior de la escápula; asciende y se dirige hacia la línea media, cruza por delante de los músculos escalenos y del paquete vasculonervioso del cuello, a cuyo nivel tiene una intersección tendinosa que une el vientre posterior con el anterior ESTERNO-CLEIDOHIOIDEO ESTERNOTIROIDEO (Esta situado por detrás del anterior) TIROHIOIDEO (Parece la continuación del anterior) OMOHIOIDEO (Es un músculo digástrico) Blanca L.R.A. ORIGEN MÚSCULO Cuerpo del hueso hioides, lateral al Esternocleidohioideo. Está recubierto por el músculo Esternocleidomastoideo En el cuerpo y parte anterior del asta mayor del hioides En la cresta oblícua de la lamina del cartílago tiroides Cuerpo del hueso hioides INFRAHIOIDEOS HIOIDES MÚSCULOS DEL CUELLO INSERCIÓN Asa del hipogloso C1, C2 y C3 INERVACIÓN Junto con los supra-hioideos forma un sistema muscular que mantiene la laringe en su lugar en el cuello y que la hace descender o ascender con los movimientos de deglución. Pero además forman ambos parte de una cadena de músculos que van desde el esternón hasta el cráneo (Infrahioideos, suprahioideos y músculos maseteros) y que si se contraen juntos producen flexión de la cabeza. O bien al contrario, elevación del esternón, siendo auxiliares de la inspiración. ACCIÓN Blanca L.R.A. Blanca L.R.A. En rojo las fibras de los nervios cervicales que forman el asa del hipogloso y la inervación de los músculos hioideos. Las fibras de C1 se incorporan al n. hipogloso y la inervación del m. tirohioideo sale de una rama de este último y por ello en los libros de Anatomía se dice que a este músculo lo inerva el XIIº par, pero son fibras de C1. No estan inervados por el N. Hipogloso ASA DEL HIPOGLOSO Es una formación por anastomosis de fibras de los nervios raquídeos cervicales C1, C2 y C3. Las fibras de C2 y C3 se anastomosan y forman un fascículo descendente que baja paralelo a la vena yugular interna, cruza ventral al paquete vasculonervioso del cuello y luego asciende para encontrarse con fibras de C1 que se unieron al XIIº par craneal (N.Hipogloso). Estas fibras viajan en un corto trayecto dentro del epineuro del XIIº par y luego lo abandonan y se unen con las que vienen del asa. 1.2 ÓRGANOS VISCERALES DEL CUELLO APARATO RESPIRATORIO § § Fosas nasales Faringe LARINGE Se encuentra en la zona mas anterior del cuello. Es un órgano que tiene que estar siempre abierto, de ahí su estructura cartilaginosa. Esqueleto cartilaginoso de la laringe o Cartílago-hueso hioides (impar): Está formado por una porción central o cuerpo del que salen en dirección dorsal dos prolongaciones, las astas mayores; en la unión entre ambas partes surgen en dirección craneal dos prominencias puntiagudas, las astas menores. Está situado en la porción superior del cuello, topográ昀camente entre cuello y cabeza, sujeto por dos grupos musculares, supra e infrahioideos. Sirve de anclaje para estos músculos, y de él cuelga la laringe (no forma parte de ella). o Cartílago Tiroides (impar): es el cartílago de mayor tamaño de todos los de la laringe. Esta formado por dos laminas que forman un ángulo abierto hacia atrás, y de ellas salen unas prolongaciones en dirección craneal y caudal que son las astas mayores y menores respectivamente. Cuelga del hioides, al que está sujeto por los ligamentos tirohioideos y la membrana tirohioidea. La cara interna es lisa; en la externa encontramos dos pequeños tubérculos, uno supero-posterior y otro antero-inferior, y entre ellos la línea o cresta oblícua. Esta mas desarrollado en el hombre que en la mujer y forma el saliente en el cuello que llamamos nuez. Blanca L.R.A. 4 o Cricoides (impar): tiene forma de un anillo de sello, con la lámina dorsal y el anillo ventral. La lámina tiene en su borde superior 2 carillas para articularse los aritenoides y en la unión entre arco y lámina otra para el asta menor del tiroides. Son similares a las articulaciones óseas. o Aritenoides (par): son 2 pequeños cartílagos con forma de pirámide triangular. Tienen una base y 3 caras, una posterior, otra medial y otra antero-lateral. Un vértice superior, otro anterior (apó昀sis o proceso vocal) y otro lateral (apó昀sis o proceso muscular donde se insertan 3 músculos: cricoaritenoideo, posterior y lateral, y el tiroaritenoideo lateral). La base se articula con el cricoides. Su cara anterolateral esta dividida en dos por una cresta; por encima queda la fosita triangular y por debajo la fosita oblonga. o o Corniculados (Santorini): (par). Se articula por encima del aritenoides. Cuneiformes (Morgagni o Wrisberg): (par). Están en medio de un ligamento que va desde la aritenoides hasta la epiglotis = ligamento ariepiglotico. o Epiglotis (impar): el borde superior posee una pequeña curvatura. Termina a nivel del ángulo interior de las dos laminas del tiroides y se 昀ja a ese ángulo por fuertes ligamentos tiroepiglotico. El resto del cartílago es elástico, es decir, que se puede plegar. Se cierra a la hora de la ingesta de alimentos hacia el esófago para evitar su entrada en la laringe. Tiene una serie de perforaciones pero están tapizados por la mucosa. Blanca L.R.A. 5 Articulaciones de la laringe - Cricotiroidea: ascenso-descenso del arco anterior del cricoides, con lo que se tensan las cuerdas vocales. - Cricoaritenoidea: principalmente rotación. Los movimientos de rotación de los aritenoides que producen abducción o aducción de las cuerdas vocales (cierre o apertura de la epiglotis). Ligamentos de la laringe - Membrana tiro-hioidea: el hioides y el tiroides estan unidos por una membrana 昀brosa resistente llamada membrana tiro-hioidea, que une 昀rmemente las dos estructuras dejando un agujero cercano al borde del tiroides llamado agujero tiro-hioideo por donde van a penetrar un nervio y una arteria. Esta membrana esta engrosada en 3 puntos: en la extensión entre el asta mayor del tiroides y el asta mayor del hioides a ambos lados; y entre el cuerpo del hioides y la zona central del borde superior del tiroides. A estos engrosamientos se les llama ligamentos tirohioideos (mediales y laterales). - Membrana crico-tiroidea: cierra el espacio entre tiroides y cricoides. Es una membrana 昀na pero de gran resistencia (tejido 昀broso colágeno). Así, por engrosamientos de estas membranas, estan los ligamentos crico-tiroideo dorsal y anterior que 昀jan la articulacion entre cricoides y tiroides. - Ligamentos cricotiroideos anterior y posterior: 昀jan la articulacion cricotiroidea entre el asta menor y el anillo del cricoides. - Ligamentos tiro-aritenoideos superior e inferior (lig. Vocal. Cuando esta recubierto por la mucosa forma las cuerdas vocales verdaderas = produce sonido): el superior va hacia el aritenoides y se 昀ja por encima de la cresta de la aritenoides. Este forma las cuerdas vocales falsas = no produce sonido (ligamento vestibular). Entre las dos cuerdas vocales queda un espacio por donde pasa el aire denominado glotis. Esta posee 2 porciones: membranosa (entre las cuerdas vocales) y la cartilaginosa (entre los cartílagos aritenoides). Blanca L.R.A. 6 - Ligamento ari-epiglótico: lámina 昀brosa que ira del cartílago aritenoideo y de los corniculados hasta el borde de la epiglotis, envolviendo al cartílago cuneiforme. Además, este ligamento esta recubierto por la mucosa laríngea formando la banda laríngea. Esta forma unos pliegues llamados pliegues ariepiglóticos que vendrán de de el borde del aritenoides hasta la epiglotis. - Membrana cuadrangular o cuadrilátera: es un tendón 昀broso que se encuentra cerrando el espacio desde la banda laríngea que se extiende desde el cartílago tiroides hasta el cartílago aritenoides. Músculos intrínsecos de la laringe -Cricotiroideo -Tiroaritenoideo -Interaritenoideo -Cricoaritenoideo lateral -Cricoaritenoideo posterior -Ariepiglótico -Tiroepiglótico Blanca L.R.A. 7 En el anillo del cricoides Ángulo del tiroides, entre las dos láminas Ángulo del tiroides CRICOTIROIDEO TIROARITENOIDEO LATERAL TIROARITENOIDEO MEDIAL Blanca L.R.A. ORIGEN MÚSCULO MÚSCULOS INTRÍNSECOS DE LA LARINGE Apófisis vocal del aritenoides. Las fibras mas mediales discurren pegadas al lig.vocal y se van do en él a lo largo de su recorrido, a distinta distancia de su origen; con ello pueden tensar más distinta longitud de la cuerda vocal y con ello producir los sonidos de distinto tono Borde externo de la cara anterolateral del aritenoides y en la superficie de esta cara que forma la cosita oblonga. Borde del pliegue ariepiglótico y las fibras mas superiores ascienden en dirección craneal para insertarse en el borde del cartílago epiglótico En el borde inferior y cara interna del tiroides INSERCIÓN N. Laríngeo caudal o recurrente del vago N. Laríngeo craneal, rama del XI par o espinal (o accesorio del vago) INERVACIÓN Tensa las cuerdas vocales para producir la fonación (sonidos y lenguaje articulado) Hace girar el aritenoides juntando las cuerdas vocales (aducción y cierre de la glotis); las fibras que se insertan en la epiglotis firman el músculo tiroepiglotico y tiran de esta en dirección dorsal y caudal abatiéndola para cerrar la entrada a la laringe Tensor de las cuerdas vocales ACCIÓN Blanca L.R.A. Borde dorso-lateral del aritenoides Cara lateral del anillo del cricoides Cara posterior de la lámina del cricoides INTERARITENOIDEO O ARI-ARITENOIDEO CRICOARITENOIDEO LATERAL CRICOARITENOIDEO POSTERIOR Algunas fibras mas superiores del fascículo oblícuo siguen más allá del borde del aritenoides y llegan a insertarse en el borde del cartílago epiglótico Apófisis muscular del aritenoides Apófisis muscular del aritenoides Mismo borde del otro aritenoides INSERCIÓN N. Laríngeo caudal o recurrente del vago INERVACIÓN Abatir la epiglotis hacia atrás y abajo, cerrando la entrada a la laringe durante la deglución Separación o abducción de las cuerdas vocales. Abre la glotis = aducción Hace rotar los aritenoides de modo que las apófisis vocales de ambos se aproximan, y con ello las cuerdas vocales. Cierra la apertura de la glotis membranosa = abducción Junta ambos en la línea media (aducción), con lo cual cierra por completo la glotis al ocluir la porción cartilaginosa de la misma ACCIÓN Blanca L.R.A. Si no actúa el M.Interaritenoideo pero sí los otros aductores, se cierra la glotis membranosa pero no la porción cartilaginosa, situación para producir la voz susurrada. La inervación sensitiva la recoge el laríngeo craneal por encima de la hendidura glótica y el caudal por debajo. ARIEPIGLÓTICO ORIGEN MÚSCULO Blanca L.R.A. Morfología interna de la laringe Distinguimos tres pisos o niveles: o Superior: ¯ Vestíbulo: se extiende desde el additus hasta las bandas laríngeas. Límites.- Superior el additus. Inferior bandas laríngeas, formadas por el relieve en la mucosa del borde inferior de la membrana cuadrangular y el ligamento tiroaritenoideo superior. La cara anterior la forma el cartílago epiglótico y las paredes laterales la membrana cuadrangular. Cara posterior no hay, está abierto a la faringe. ¯ Additus: es el perímetro del ori昀cio de entrada a la laringe desde la faringe. Límites.- Dorsal los aritenoides y corniculados, y el borde superior del músculo interaritenoideo. Ventral el borde superior del cartílago epiglótico. Lateral el pliegue ariepiglótico, con los ligamentos ariepiglóticos y el borde superior de la membrana cuadrangular; y en ellos los cartílagos cuneiformes. o Medio.- Entre los pliegues vestibulares (bandas laríngeas) y pliegues vocales o cuerdas vocales, entre ellos el ventrículo de Morgagni o Inferior.- Espacio infraglótico o subglótico. Inervación N. laríngeo craneal.-Rama del Xº par craneal, n. vago, pero sus 昀bras proceden del XIº par, n. espinal o accesorio del vago. - Inerva al músculo Cricotiroideo. - Recoge la sensibilidad de la laringe por encima de la glotis. N. laríngeo caudal o recurrente del vago.- Inerva a todos los demás músculos. - Recoge la sensibilidad del espacio subglótico. TRÁQUEA Introducción y descripción general A nivel de mediastino no hay recurrente derecho Estructura traqueal La tráquea es un conducto fribromuscular y cartilaginoso (10-13 cm), entre la laringe (C6) y el origen de los bronquios (T5 3 ¡ángulo de Luis!). Se dirige ligeramente de delante hacia atrás. Tiene dos impresiones 昀siológicas: la mas inferior es la aorta (izq) y la superior es la del tiroides (mas centrada). La disposición de la tráquea es de arriba hacia abajo y un poquito hacia atrás. Va desde los cartílagos hioides hasta la bifurcación de los dos bronquios (T4-T5). Posee 2 porciones: cervical en el espacio visceral del cuello y torácica en el mediastino superior. Blanca L.R.A. 8 Posee 2 túnicas: § Externa: 昀brocartilaginosa (15-20 anillos cartilaginosos incompletos abiertos por detrás). La membrana transversa conecta los anillos entre sí (ligamentos interanuales) y cierra por detrás el espacio entre los extremos cartilaginosos. Por delante de esta membrana, músculo traqueal (昀bras lisas), que se inserta en los extremos cartilaginosos y su contracción reduce el calibre traqueal. § Interna: mucosa con glándulas traqueales. Los anillos más importantes son el primero y el ultimo. El primero se une al tiroideo por la membrana cricotiroidea. Y el ultimo (cartílago) se une a los bronquios por una cresta media denominada carina traqueal que sirve de separación a la bifurcación bronquial. Relaciones Posee una parte mediastinica y otra cervical. - Cervicales: o Anteriormente: el istmo de la glándula tiroides, venas tiroideas inferiores (4), músculos esternohioideo y el esternotiroideo o Lateralmente: los lóbulos de la glándula tiroides y la arteria carótida común. o Posterior: esófago, nervio recurrente laríngeo en el surco entre el esófago y la tráquea. - Torácicas o mediastinicas: o Anterior: la arteria braquiocefalica (innominada), arteria carótida izq, vena braquiocefálica izq y el timo. o Posteriormente: esófago y nervio recurrente laríngeo izq o Lateral izq: arco de la aorta, carótida común izq, arteria subclavia izq, nervio recurrente laríngeo izq y pleura (membrana que recubre los pulmones). o Lateral derecha: nervio vago, vena ácigos y pleura. Blanca L.R.A. 9 Vascularización Arterial: ramas traqueales o bronquiales procedentes de la arteria tiroidea inferior que a su vez es rama de la subclavia. Venosa: las venas son bronquiales que van a drenar a las distintas venas tiroideas (superiores, medias e inferiores). La media y la superior drenan en la yugular interna. Y las inferiores drenan en los troncos venosos braquiocefálicos. *correlacion Inervación El nervio vago (昀bras parasimpáticas) De los ganglios simpáticos cervicales y primeros torácicos (昀bras simpáticas) BRONQUIOS Son la continuación de la traquea y empiezan a nivel de T4-T5 (ángulo de luis). Estructura bronquios y pedículos pulmonares § Bronquios principales: (SON EXCLUSIVAMENTE EXTRAPULMONARES y forman parte de los pediculos pulmonares): " Bronquio principal derecho: mas corto, mas ancho y mas vertical (¡Mas riesgo de cuerpos extraños!). Se introduce en el pulmón a nivel de T5 (¡Ángulo de Luis!).. " Bronquio principal izq: mas largo (5cm vs 2,5cm) que el derecho y mas estrecho. § Bronquios lobares § Bronquios segmentarios § Árbol bronquial § PEDÍCULO PULMONAR: conjunto de elementos que entran o salen del pulmón por el hilio. Hay un pediculo (o raíz pulmonar) derecho y otro izq. Su elemento eje es el bronquio principal, en cuya proximidad se disponen: la arteria pulmonar, las venas pulmonares, los ganglios linfáticos, los plexos nervioso y los vasos bronquiales. *hilio: depresión en la super昀cie de un órgano, que señala el punto de entrada y salpica de los vasos. Blanca L.R.A. 10 En ambos hilios (derecho e izquierdo): por delante del bronquio, se encuentra la arteria pulmonar correspondiente (en AZUL). Las dos venas pulmonares (en ROJO) se sitúan por debajo de la arteria y por delante y por debajo del bronquio. En el hilio izq, la arteria pulmonar izq se dispone por delante y por encima del bronquio principal izq. (regla nemotécnica: orden alfabético = ABV). Los ganglios linfáticos broncopulmonares se encuentran entre los elementos de la raíz pulmonar. Las arterias y venas bronquiales se sitúan DETRÁS del bronquio principal. El plexo nervioso pulmonar rodea la raíz pulmonar. Cada pedículo pasa bajo una arcada vascular. - Izquierdo bajo el cayado de la Aorta y por DELANTE de la aorta descendente. - Derecho DELANTE de la vena ácigos, bajo su cayado y por detrás de la vena cava superior. Los nervios vagos se encuentran por detrás de los pedículos pulmonares. Blanca L.R.A. 11 Relaciones Poseen relaciones comunes y especi昀cas: COMUNES (ambos bronquios) - Por delante: con la arteria y venas pulmonares, que se yuxtaponen de atrás adelante. - Por detrás: con los vasos bronquiales, los vasos linfáticos y los nervios peribronquiales. ESPECIFICAS O PARTICULARES (de cada bronquio) - DERECHO: vena cava superior (por delante), vena ácigos (por detrás), cayado de la vena acigos (por arriba). - IZQUIERDO: esófago, conducto torácico, aorta descendente (por detrás), cayado de la aorta (por arriba) y, por delante con el plexo cardíaco. Vascularización Arterias bronquiales, que tienen su origen en la cara inferior del cayado aórtico, en la aorta descendente o en alguna de las primeras arterias intercostales. Venas bronquiales drenan en el sistema de la vena ácigos. Inervación Nervios vagos y ganglios simpáticos torácicos superiores. PULMONES Estructura Los pulmones NO son los dos iguales. Tienen forma semicónica con vértice superior, base inferior (cara diafragmática), cara lateral o costal, cara media y 3 bordes (anterior, posterior e inferior). Están situados en el espacio pleuropulmonar y recubiertos por la pleura correspondiente y entre ellos se encuentra el mediastino (corazón, grandes vasos y esófago). El diafragma los separa de los órganos intraabdominales. Blanca L.R.A. 12 Cisura oblicua (en ambos pulmones) divide en el Izq el lóbulo superior del inferior y en el Drx el lóbulo inferior del medio y del superior. La cisura horizontal (nace a mitad de la oblicua por la cara costal) divide el lóbulo superior del medio. Língula pulmonar: porción del lóbulo superior izq por debajo de la escotadura cardíaca. La base del pulmón derecho esta formada por el lóbulo inferior y el medio. La base del pulmón izquierdo esta formada por el lóbulo inferior y la língula. El vértice del pulmón sobrepasa por delante unos 3-4 cm la 1ª costilla (debido a su oblicuidad) y se denomina a la porción del pulmón que sobresale por el ori昀cio superior del tórax y ocupa la base del cuello. La base pulmonar derecha esta mas elevada que la izquierda al estar en contacto con el hígado. Cara medial: porción vertebral (mas posterior y de menor tamaño) y otra mediastínica (impresiones pulmonares). Segmento broncopulmonar: la menor porción del parénquina pulmonar que mantiene su capacidad funcional individual (área mas pequeña del pulmón que puede ser aislada y extirpada sin afectar a las regiones adyacentes). Cada segmento comprende el área de distribución de un bronquio segmentario o terciario (los bronquios lobulares o secundarios son los de los lóbulos). Cada segmento va acompañado de 2 arterias: una mas gruesa (arteria segmentaría (4) rama de la pulmonar) y otra nutricia (mas 昀na) dependiente de la arteria bronquial (2). Dichas arterias (2 y 4), se rami昀can paralelamente a los bronquios segmentarios, MIENTRAS QUE LAS VENAS SON intersegmentarias (1) y discurren entre los segmentos (no paralelas a los bronquios segmentarios). Las venas van por delante de las arterias. Blanca L.R.A. 13 NEMOTECNIAS de los segmentos pulmonares DERECHO Lóbulo superior ApPA Lóbulo medio LaMe Lóbulo inferior Su MeA LaPos IZQUIERDO ApPA SuI Su MeA LaPos Los bronquios intrapulmonares tienen la misma estructura que los principales: cartílago, músculo liso y glándulas mucinosas. Los bronquiolos: NO tiene cartílago, ni glándulas productoras de mucina. SI, 昀bras musculares lisas. Lobulillo pulmonar: unidad funcional y estructural independiente de unos 2 cm cúbicos y esta ventilado por las ultimas generaciones de bronquiolos (lobulillares). El bronquiolo terminal se divide en 2 bronquiolos respiratorios, de cuyas sucesivas ramas surgen numerosos sacos alveolares (formados por conjuntos de alveolos, que son la parte 昀nal de la vía respiratoria y estan en contacto con los capilares sanguíneos). Relaciones pulmones y mediastino El mediastino es, desde el punto de vista visual, todo lo que hay entre los dos pulmones (formando parte de el el corazón). Se encuentra en la caja toaracica. LÍMITES DEL MEDIASTINO: Superior: abertura torácica superior (comunica libremente con el cuello). Inferior: abertura torácica inferior (cerrada por el diafragma) Anterior: esternón, músculos triangulares y cartílagos costales Posterior: cuerpos de las vertebras torácicas. Laterales: pleuras mediastínicas (se re昀ejan en las caras internas de ambos pulmones) DIVISIONES DEL MEDIASTINO Un plano horizontal que pasa por el disco intervertebral T4-T5 divide al mediastino en superior e inferior. El límite posterior del mediastino anterior (inferior) es la cara anterior del pericardio. El límite posterior del mediastino medio (inferior) es la cara posterior del pericardio. El límite posterior del mediastino posterior (inferior) son los cuerpos vertebrales de las vertebras torácicas. Blanca L.R.A. 14 Blanca L.R.A. 15 Blanca L.R.A. 16 Relaciones de los PULMONES: las bases pulmonares se apoyan sobre el diafragma, que la separa del espacio supramesocólico de la cavidad peritoneal. La base derecha (a través del espacio subfrénico de la cavidad peritoneal) se relaciona con la cara diafragmática del hígado. La base izq (a través del espacio subfrénico de la cavidad peritoneal), con la cara diafragmática del lóbulo izq del hígado, el fundus gástrico y bazo. El vértice, rodeado de la cúpula pleural, sobrepasa la primera costilla y penetra en la base del cuello. La cara costal se relaciona mediante la fascia endotorácica con los arcos costales y los espacios intercostales. La cara medial es mas compleja: - La parte mas posterior es la porción vertebral, la cual 昀anquea los lados de los cuerpos de las vertebras torácicas, introduciéndose en los ángulos costovertebrales. - El resto, es la llamada porción mediastínica, en íntima relacion con los órganos mediastínicos. En el centro, penetra el pedículo pulmonar por el hilio, el cual se prolonga causalmente mediante el ligamento pulmonar. Alrededor del hilio pulmonar, la cara medial se puede dividir en 3 sectores: o Sector anterior: que se corresponde con los órganos del mediastino medio y anterior. El mediastino anterior es un espacio muy aplanado anterosuperior comprendido entre el pericardio, por detrás, y el complejo esternocostal, y recubierto por el músculo transverso del tórax, por delante. Es muy estrecho hacia los lados debido a la proximidad de las pleuras. Contiene los ligamentos esternopericárdicos. A los lados del esternón esta el paquete vascular formado por los vasos torácicos internos y, junto a ellos, los ganglios linfáticos paraesternales. La parte alta esta ocupada por la porción mas caudal del timo (o sus restos). El mediastino medio es el espacio chupado casi totalmente por el corazón envuelto en su saco pericardico. A los lados, el pericardio marca una profunda huella en la cara mediastínica de los pulmones, mas profunda en el lado izq. En el tejido conectivo entre la pleura y el pericardio descienden los nervios frénicos con los vasos pericardiofrénicos. El esófago desciende entre las venas pulmonares derechas e izq, por detrás de la aurícula izq, de la que esta separado por el fondo de saco oblicuo del pericardio. o Blanca L.R.A. Sector superior: que se corresponde con los órganos del mediastino superior. El mediastino superior es un espacio comprendido entre las 4 primeras vértebras torácicas, por detrás, el manubrio esternal por delante y las pleuras mediastínicas a los lados. A través de la pleura, la cara medial del pulmón se adosa a todas las estructuras contenidas en el espacio: " La zona posterior (o visceral) de este espacio contiene el esófago y la tráquea hasta su bifurcación. 17 " " La zona media (o vascular) está formada por los grandes vasos que entran o salen del corazón, por encima del pericardio. La zona anterior (o tímica) contiene el timo o sus restos. Ademas de estas 3 zonas, en el mediastino superior se encuentran los nervios vago, frénico, laríngeo recurrente izq y cardíacos, ganglios linfáticos y el conducto torácico. En la parte inferior de este espacio, saltando por encima de los pediculos pulmnares, se disponen el cayado aórtico y el cayado de la vena ácigos. Entre estos arcos vasculares y el ori昀cio superior del tórax, el esófago y la traquea entran en relacion inmediata con dos planos vasculares (uno arterial y otro venoso): § El plano arterial lo forman los vasos que nacen en el cayado aórtico. El tronco braquiocefálicas asciende oblicuamente hacia la derecha por delante de la tráquea; la carótida común izq sube por delante y a la izq de la tráquea; la arteria subclavia izq, posterior a la carótida, sube a la izq de la tráquea y el esófago. § El plano venoso es anterior al plano arterial y esta formado por los troncos venoso braquiocefálicas derecho (vertical, desciende a la derecha del tronco arterial) y el tronco venoso braquiocefálico izq (casi horizontal, cruza por delante de la carótida común izq, la traquea y el tronco arterial braquiocefálico). La vena cava superior desciende a la derecha de la aorta ascendente hasta entrar en el pericardio. La vena tiroidea inferior se dispone delante de la tráquea hasta su terminación en el tronco venoso braquiocefálico izq. Las venas intercostales superiores descienden a los lados del eje visceral, la derecha termina en la vena ácigos y la izq en el tronco venoso braquiocefálico izq. En la zona anterior, por delante de los grandes vasos, se encuentra el timo (o sus restos), que se relaciona, por delante, con el manubrio esternal y los fondos de sacro pleurales anteriores. A los lados, el timo se relaciona con la cara mediastínica de los piulmones. Por detrás, con el plano venoso de lo troncos braquiocefálicos. En cuanto a los diferentes nervios, ganglios de esta zona y el conducto torácico: 7 Frénico derecho: desciende entre la pleura por fuera y el tronco braquiocefálico derecho, por dentro. 7 Frénico izq: sigue junto con la carótida común izq para pasar luego, entre la plaura y la porción anterior del arco aórtico, detrás del timo. 7 Vas derecho: se encuentra a la derecha de la tráquea, por detrás del tronco braquiocefálico derecho y la VCS. 7 Vago izq: desciende, primero, a la izq del eje visceral traqueoesofágico, por detrás de la carótida común izq; luego, pasa a la izq del arco aórtico, entre este y la pleura. Bajo el arco emite el nervio laríngeo recurrente izq, que sube por la cara medial del arco aórtico para buscar el surco que se forma entre la tráquea y el esófago. 7 Nervios cardíacos del vago y del simpático: descienden al plexo cardíaco del arco aórtico en la proximidad de las arterias carótidas y del tronco braquiocefálico. Blanca L.R.A. 18 7 7 o El conducto torácico: desde una posición posterior al esófago, se va colocando a la izq, para subir a la base del cuello por dentro y por detrás del arco aórtico y de la arteria subclavia izq. Los ganglios linfáticos mediastinicos anteriores, por delante del plano venoso y del arco aórtico; los ganglios linfáticos paratraqueales y traqueobronquiales superiores, a los lados de la tráquea y los ganglios traqueobronquiales inferiores a nivel de la bifurcación traqueal. Sector posterior: que se relaciona con los órganos del mediastino posterior. El mediastino posterior es un espacio alargado y estrecho en sentido vertical. Constituye una gran vía de paso para el asófago y los vasos y nervios que discurren entre el tórax y el abdomen (o viceversa). Los pedículos pulmonares forman el límite anterior del mediastino posterior (junto con el pericardio y la bifurcación traqueal), las caras mediastínicas de los pulmones, revestidas por las pleuras, forman los límites laterales del mismo. Contiene: el esófago, la aorta torácica, las venas ácigos y hemiácigos, el conducto torácico, los nervios vagos, ganglios linfáticos y la cadena simpática torácica. TODOS ELLOS dejan huella en las caras mediastínicas de los pulmones. Los nervios vagos (procedentes del mediastino superior) entran en el mediastino posterior por detrás de los pedículos pulmonares. A los lados, el esófago entra en contacto con los ligamentos pulmonares y la pleura mediastínica. La cadena simpática torácica se sitúa por detrás de los pulmones y las pleuras. Blanca L.R.A. 19 PRINCIPALES ESTRUCTURAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA Órganos: timo, tráquea y esófago Arterias: arco de la aorta, tronco braquiocefálico, arteria carótida común izq, arteria subclavia izq, arterias pericardiofrénicas y arterias torácicas internas. MEDIASTINO SUPERIOR Venas: vena cava superior, venas braquiocefálicas derecha e izq y venas pericardiofrénicas. Vasos linfáticos: conducto torácico. Nervios: nervios vagos, nervio laríngeo recurrente izq, nervios cardíacos y nervios frénicos. Órganos: timo Arterias: arteria torácica interna Venas: venas torácicas internas ANTERIOR Linfáticos: vasos y nodos linfáticos prepericárdicos y paraesternales MEDIASTINO Nervios: ninguno Órganos: corazón y pericardio Arterias: aorta ascendente, tronco de la arteria pulmonar y sus ramas y arterias pericardiofrénicas. Venas: vena cava superior, vena ácigos, venas MEDIASTINO MEDIO INFERIOR pulmonares y venas pericardiofrénicas Linfáticos: nodos linfáticos pericárdicos laterales Nervios: nervios frénicos Órganos: esófago y bronquios principales Arterias: aorta torácica y sus ramas Venas: vena ácigos, vena hemiácigos y vena POSTERIOR hemiácigos accesoria Vasos linfáticos: conducto torácico Nervios: nervios vagos REGIONES Cavidad pleural y pulmón derechos PLEUROCavidad plural y pulmón izq PULMONARES Blanca L.R.A. 20 Vascularización " Funcional o pública (para intercambio de gases entre la sangre y el aire inspirado): pasaje de la sangre proveniente del ventrículo derecho hacia los pulmones (arteria pulmonar), con intercambio y retorno a atrio izq (vena pulmonar). " Nutricional o privata (para su propia nutrición): aporte de nutrientes a los tejidos bronquiales y pulmonar (arterias bronquiales). Las arterias se rami昀can paralelamente a los bronquios pero las venas no siguen el mismo camino. Las arterias son segmentarías y se rami昀can siguiendo el esquema bronquial. En cambio, las venas son intersegmentarias y discurren entre los segmentos. Se colocan delante de las arterias. Las arterias segmentarías se designan con la letra A y el número correspondiente al bronquio al que acompañan. La pulmonar derecha pasa ventral al bronquio principal y luego se arrolla alrededor del bronquio intermedio para hacerse posterior al bronquio basal. La pulmonar izquierda pasa por encima del bronquio principal izquierdo, se arrolla alrededor de él para hacerse dorsal, pasando detrás del bronquio lobar superior y del bronquio ascendente, para colocarse dorsal al bronquio lobar inferior. Las arterias son segmentarias y siguen las rami昀caciones bronquiales. Las venas van por la perifería de los segmentos y subsegmentos, de modo que recogen la sangre de varios de ellos. Blanca L.R.A. 21 Inervación Nervios vagos y ganglios simpáticos torácicos superiores. PLEURAS Doble capa que envuelve a los pulmones. Estructura Porciones de la pleura parietal Según las regiones que recubre, se puede dividir en 4 porciones: - Pleura costal: recubre casi por completo la pared torácica, desde el esternón hasta la parte lateral de la columna vertebral (está unida a esta pared por la fascia endotorácica). - Pleura mediastínica: recubre los órganos del mediastino y se introduce en los surcos que los separan constituyendo los límites laterales del mediastino. Forma los fondos de saco pleurales: o Derecho: entre el esófago y la aorta descendente o Izquierdo: entre el esófago y la vena ácigos. - Pleura diafragmática: se adapta a la convexidad de la cara superior del diafragma a ambos lados del mediastino y está muy adherida al músculo. - Pleura apical: es la cúpula pleural y contiene el vértice del pulmón. Blanca L.R.A. 22 SENOS PLEURALES Las 3 primeras porciones de la pleura parietal (costal, mediastínica y diafragmática) se unen entre sí formando fondos de saco (senos), que se corresponden con los bordes del pulmón, insinuándose en ellos pero sin ocuparlos. Son de profundidad variable: - Seno costomediastínico anterior: Se corresponde con el borde anterior del pulmón. - Seno costomediastínico posterior: sigue la vertiente anteroexterna de los cuerpos vertebrales y se corresponde con el borde posterior del pulmón. - Seno frenicomediastínico: se corresponde con el borde inferior del pulmón. - Seno costodiafragmático (el más profundo): rebasa de forma muy importante el nivel inferior de los pulmones. Es el más profundo y extenso (sobre todo hacia los lados y hacia atrás), En una respiración normal queda a unos 5 cm por debajo del pulmón. También se corresponde con el borde inferior del pulmón. La pleura visceral tapiza los pulmones, fusionándose con ellos, y se introduce en las fisuras recubriéndolas. LA ÚNICA ZONA DEL PULMÓN DONDE NO HAY PLEURA VISCERAL ES EL HILIO. Blanca L.R.A. 23 La hoja pleural parietal y la visceral se unen a nivel del hilio pulmonar y del extremo del pedículo pulmonar, al que tapizan por delante, por encima y por detrás. Por debajo, la zona de reflexión tiene forma triangular (ligamento pulmonar). APARATO DIGESTIVO § Esófago SISTEMA ENDOCRINO GLÁNDULA TIROIDES Es una glándula endocrina (de secreción interna = pasa directamente a la sangre y a través de ella se distribuye por el cuerpo) situada en la porción inferior del cuello. Rodea las caras anterior y laterales de la tráquea, a la que está adherida, y 昀anquea la laringe en contacto con el cartílago tiroides. Fabrica dos tipos de hormonas que tienen función muy diferente: Tiroxina y Calcitonina (fabricada por las células intersticiales). Entre los componentes de la tiroxina, hay un átomo de yodo esencial para la fabricación de la misma. Esta formada por dos lóbulos, derecho e izquierdo y una porción más estrecha que los une, el istmo; de éste sale una prolongación superior de forma y longitud variables, lóbulo pirmidal o pirámide de Lalouette. La super昀cie es lisa pero abollonada, de consistencia blanda. Color rosado. Está adherida a los cartílagos traqueales, sobre todo al 1º, por tractos 昀brosos que hacen las veces de ligamentos. Su borde inferior está 1 ó 2 cm por encima del borde del esternón. *A veces hay crecimientos anormales: aumentada de tamaño = bocio y si esta muy aumentada puede crecer tanto que se introduce a en el tórax = bocio buzo. Los lóbulos tiroideos no son simétricos; se colocan a cada lado de la tráquea, su borde inferior esta a nivel del 4º cartílago traqueal y cranealmente llega hasta la cara externa del cartílago tiroides, caudal y dorsal a la línea o cresta oblícua. (donde se inserta el esternotirohioideo) Las dimensiones, en condiciones normales, son: 6 cm de altura en los lóbulos y 6 cm de anchura. El istmo es una lengüeta plana que une los dos lóbulos tiroideos. Tiene 195 cm de altura, 1 cm de anchura entre los lóbulos y 4mm de grosor. Relaciones Los lóbulos tiroideos tienen forma de pirámide triangular, con una base y 3 caras: dorsal, medial y anterolateral. § La cara medial está adherida a la tráquea y se relaciona con ella y en su porción más posterior con la faringe o el esófago, según la altura y con el nervio recurrente. § La cara posterior se llama también cara vascular y está en relación con el paquete vasculonervioso del cuello, formado por la a. carótida común, v. yugular interna y n. vago; también están aquí las glándulas paratiroides, dos a cada lado. § La cara lateral o anterolateral está en relación con los músculos hioideos y con vasos venosos que se sitúan en este plano. Blanca L.R.A. 24 El istmo es aplanado y se relaciona dorsalmente con la tráquea y ventral con la línea alba y con venas que cruzan aquí. La pirámide de Lalouette o lóbulo piramidal es una prolongación craneal glandular de longitud variable (* a veces puede llegar a ser tan corto que ni se tenga y otras de mayor longitud alcanzando el hueso hioides) que se implanta en el borde superior del istmo, con disposición irregular, más frecuentemente se extiende por el lado izquierdo, adherida a la lámina del cartílago tiroides. Su estructura es la misma del resto de la glándula. Toda la glándula está envuelta por una cápsula tenue (fascia tiroidea) y luego por la fascia visceral del cuello. Vascularización Arterias Recibe arterias de 3 procedencias: 1. Arteria tiroidea craneal: es la rama directa de la arteria carótida externa. Llega por el polo superior del lóbulo tiroideo y aquí se divide en 3: una rama anterior, otra posterior y otra lateral, que se rami昀can por la super昀cie e interior de la glándula. La anterior se anastomosa con la del otro lado por el borde superior del istmo. Las otras se anastomosan con la tiroidea inferior. Esta arteria tiroidea craneal, da la arteria laríngea superior. 2. Arteria tiroidea caudal o inferior: es rama del tronco tiro-bicérvicoescapular de la subclavia. Asciende en dirección a la base del lóbulo tiroideo pasando por detrás de la a. carótida común y paquete vascular. Al llegar a la glándula tiroides se rami昀ca y se anastomosa con ramas de la tiroidea craneal. Antes da la a. laríngea caudal. Blanca L.R.A. 25 3. Arteria tiroidea ima (es la mas delgada): es impar e inconstante (puede faltar); llega por el borde inferior del istmo (generalmente rami昀cada) y procede bien del cayado aórtico o del tronco braquiocefálico arterial. Venas Vena yugular interna: recibe entra otras ramas el tronco tireo-linguo-facial en el que desembocan las venas que indica. La distribución venosa en el cuello es bastante variable, por lo que pueden desembocar alguna o todas ellas por separado. Las venas forman un pelo en la super昀cie de la glándula de la que salen 3 pediculos venosos: 1.Vena tiroidea superior; asciende y desemboca en el tronco venoso tireolinguo-facial, que desemboca en la vena yugular interna. 2.Vena tiroidea media; suelen ser 2 o 3 a cada lado y desembocan directamente en la v. yugular interna también. 3.Vena tiroidea inferior; suelen ser 2 ó 3 que forman un pedículo impar y desembocan en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Blanca L.R.A. 26 § Glándulas Paratiroides: son 4 glándulas endocrinas, dos a cada lado, superior e inferior. Fabrican una hormona, PTH, llamada paratohormona, u hormona paratiroidea, relacionada con el metabolismo del calcio. Están adosadas a la cara posterior de los lóbulos tiroideos, en íntimo contacto con ellos, aunque separadas por la cápsula de la tiroides. Miden 8-9mm de altura, 4-5 de ancho y 4mm de espesor. Reciben sus arterias de las tiroideas superior e inferior. 1.3 Sistema circulatorio y nervios del cuello Arterias del cuello Las arterias proceden todas del cayado aórtico. Éste da 3 ramas, que son: - Tronco arterial braquicefálico, - Carótida común o primitiva izquierda - Subclavia izquierda. El tronco braquiocefálico se divide luego en subclavia derecha y carótida común derecha. ARTERIA SUBCLAVIA Va destinada sobre todo al miembro superior y a la pared del tórax; pero también da ramas para la cabeza y cuello. Da primero una rama que asciende en dirección dorsal y craneal, intruduciéndose por los agujeros costo-transversos de las vértebras cervicales; los recorre todos y termina introduciéndose en el cráneo por el agujero occipital magno. Va destinada al encéfalo. Luego da el tronco tiro-bicérvico-escapular, del cual salen 4 ramas: las arterias tiroidea caudal, cervical ascendente, cervical transversa y supraescapular. ARTERIA CARÓTIDA COMÚN O PRIMITIVA Termina bifurcándose en Carótida interna y externa. - Carótida interna (encéfalo) porque se introduce en el encéfalo No da ramas en el cuello, sólo va destinada al encéfalo. Entra en el cráneo por el agujero carotídeo del temporal. La otra arteria que nutre al encéfalo es la Vertebral, que procede de la Subclavia, pasa por los agujeros costo-transversos de las vértebras cervicales y entra al cráneo por el agujero occipital. - Carótida externa (cuello y cara y meninges) es mas medial Da todas las arterias para la cara y casi todas para el cuello. Las más destacables son: tiroidea superior, lingual y facial, aparte de otras varias. Termina con la bifurcación en a. temporal super昀cial y maxilar interna, de cuyas 15 ramas destacamos la arteria meníngea media (principal arteria de las meninges). En la bifurcación hay una dilatación en la arteria carótida común y el comienzo de la arteria carótida interna. Esta dilatación es el seno carotídeo y contiene receptores (baroreceptores) que controlan los cambios de la presión arterial y están inervados por una rama del nervio glosofaríngeo [IX]. Blanca L.R.A. 27 *Hipotalmo: parte del cerebro que controla todas las funciones vitales inconscientes del cuerpo, entre ellas, la PA. Si en el seno carotideo se registra una PA demasiado rápida, el hipotalamo es el encargado de que se contraiga con menos fuerza y frecuencia las arterias y viceversa si la PA es demasiado baja. Actua tanto sobre el corazón como sobre las arterias. Glomus caróticus o cuerpo carotídeo: se encuentra justo en el ángulo entre la carótida interna y externa. Es una especie de abultamiento formado por una especie de ovillo de vasos sanguíneos. Recibe inervación de una rama del nervio glosofaríngeo (IX), el nervio de Cyon (sensibilidad del cuerpo carotídeo). Posee receptores, en concreto son quimioreceptores.que analizan algunos parámetros del componente sanguíneo, de su composición, principalmente recogen la concentración de CO2 y de oxigeno en su sangre. Si baja el oxigeno en sangre y aumenta el CO2 esta información llega al hipotálamo que desencadenara la respuesta aumentando la frecuencia y profundidad respiratoria y viceversa. Venas del cuello - Yugular interna: la mas gruesa - Yugular externa: por fuera de los músculos - Yugular anterior - Yugular transversas: va desde una yugular externa a la otra. VENA YUGULAR INTERNA La vena yugular interna comienza como una dilatación del seno sigmoideo, que es un seno venoso dural, y recoge sangre del cráneo, el encéfalo, la super昀cie de la cara y partes del cuello. Esta parte dilatada inicial se denomina golfo de la vena yugular y recibe otros senos venosos (el seno petroso inferior) poco después de formarse. Sale del cráneo a través del agujero yugular junto a los nervios glosofaríngeo [IX], vago [X] y accesorio o espinal [XI], y entra en la vaina carotídea o fascia del paquete vasculo-nervioso. La vena yugular interna atraviesa el cuello dentro de la vaina carotídea, inicialmente posterior a la arteria carótida interna, pero pasa a una posición más lateral caudalmente. Permanece lateral a la arteria carótida común a través del resto del cuello con el nervio vago [X] situado en el ángulo posterior entre los dos vasos. Las venas yugulares internas se unen con las venas subclavias posteriormente al extremo esternal de la clavícula para formar los troncos venosos braquiocefálicos derecho e izquierdo. Venastributarias de la vena yugular interna: - Seno petroso inferior (intracraneal). - Vena facial. - Vena lingual. - Vena tiroidea superior. - (estas 3 suelen unirse en el tronco venoso - tireo-linguo-facial) - Vena faríngea. - Vena occipital. - Vena temporalsuper昀cial - Venastiroideas medias. VENA YUGULAR EXTERNA Blanca L.R.A. 28 Una de las estructuras más super昀ciales que atraviesa el triángulo posterior del cuello es la vena yugular externa (Fig. 8.185). Esta gran vena se forma cerca del ángulo de la mandíbula, cuando la rama posterior de las venas retromandibular y auricular posterior, a veces la temporal super昀cial, se unen, y desciende por el cuello en la fascia super昀cial. Después de cruzar el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular externa entra en el triángulo posterior y continúa su descenso vertical. En la parte inferior del triángulo posterior, la vena yugular externa perfora la hoja super昀cial de la fascia cervical y desemboca en la vena subclavia. Las tributarias de la vena yugular externa mientras atraviesa el triángulo posterior del cuello: - Vena cervical transversa. - Vena supraescapular. - Vena yugular anterior. VENA YUGULAR ANTERIOR Las venas yugulares anteriores, aunque variables e inconsistentes, suelen describirse como las que drenan las partes anteriores del cuello . Comienzan como pequeñas venas, se unen en el hueso hioides o justo por encima de él. Una vez formadas, cada vena yugular anterior desciende a ambos lados de la línea media del cuello. Inferiormente, cerca de la inserción medial del músculo esternocleidomastoideo, cada vena yugular anterior perfora la lámina super昀cial de la fascia cervical para desembocar en la vena subclavia. Ocasionalmente, la vena yugular anterior puede desembocar en la vena yugular externa inmediatamente antes de que la vena yugular externa drene en la vena subclavia. A menudo, las venas yugulares anteriores derecha e izquierda se comunican entre sí, por un arco venoso yugular en la zona de la escotadura supraesternal. VENA YUGULAR TRANSVERSA Sistema linfático del cuello 1. NÓDULOS LINFÁTICOS CERVICALES SUPERFICIALES Los nódulos cervicales super昀ciales son un conjunto de nódulos linfáticos situados a lo largo de la vena yugular externa en la super昀cie del músculo esternocleidomastoideo . Reciben principalmente drenaje linfático de las regiones posterior y posterolateral del cuero cabelludo a través de los nódulos occipitales y mastoideos, y envían vasos linfáticos en dirección a los nódulos cervicales profundos. 2. NÓDULOS LINFÁTICOS CERVICALES PROFUNDOS Los nódulos cervicales profundos son un conjunto de nódulos linfáticos que forman una cadena a lo largo de la vena yugular interna . Se dividen en grupos superiores e inferiores donde el tendón intermedio del músculo omohioideo cruza la arteria carótida común y la vena yugular interna. Los nódulos cervicales profundos reciben 昀nalmente todo el drenaje linfático de la cabeza y el cuello, bien directamente o a través de grupos regionales de nódulos. Desde los nódulos cervicales profundos, los vasos linfáticos forman los troncos yugulares derecho e izquierdo, que desembocan en la gran vena linfática en el lado derecho o en el conducto torácico en el lado izquierdo. Blanca L.R.A. 29 El nervio recurrente derecho pasa por debajo de la subclavia y el izquierdo pasa por debajo del cayado aórtico y si entra en el tórax 2.ESTUDIO DEL TRONCO TÓRAX CAVIDAD/CAJA TORÁCICA Introducción y descripción general Es el espacio comprendido entre la parrilla costal y el diafragma. Cranealmente llega hasta un plano que pasa por el borde de la primera costilla. La caja torácica es una estructura ósea formada por huesos y cartílago, estructuras de parte blanda. Se compone de la columna dorsal o torácica, las 24 costillas (12 a cada lado) y el esternón, que constituyen la llamada jaula torácica. Las 12 costillas se anclan por delante al esternón y por detrás a la columna. Además, hay un plano muscular: - M. intercostales interno, medio y externo - M. subcostales - M. supracostales - M. serranos dorsales superior e inferior - M. triangular del esternón Contiene en su interior a todos los órganos torácicos y algunos abdominales. Su función es que ante una caída no se destroce todo, protege los órganos torácicos y en parte algunos abdominales. Clasi昀cación de las costillas Costillas verdaderas: las 7 primeras costillas que se anclan directamente al esternón. Costillas falsas: la 8, 9 y 10 que se anclan al esternón de forma indirecta mediante cartílago. Costillas 昀otantes: las 11 y 12 son las llamadas asi porque sus cartílagos terminan de forma libre sin unirse al esternón. El esternón es un hueso impar situado en la porción más anterior del tórax. Es aplanado, tiene 2 caras, anterior y posterior, dos bordes laterales y uno superior, y termina causalmente con forma puntiaguda en la apo昀sis xifoides. Consta de 3 porciones articuladas entre si por sincondrosis: " Superior o manubrio: forma con el cuerpo un ángulo abierto dorsalmente y esta articulación es prácticamente inmóvil. " Central - el cuerpo, de mayor tamaño " Caudal 3 apo昀sis xifoides: tiene cierta 昀exibilidad ventral, evidente en el embarazo. Su borde superior es cóncavo y forma el limbo esternal y en sus ángulos laterales están las carillas articulares para las clavículas. Blanca L.R.A. 30 Sus bordes laterales presentan las carillas para articulación de las costillas, desde la 1 a la 7. Angulo de louis: es la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón. Esta a la altura de T4 y T5 que delimita el mediastino superior, el margen superior del corazón y el principio y el 昀nal del arco aórtico. A nivel de las costillas limita el 2 y 3 espacio intercostal. Articulaciones y movimientos del tórax Las costo-vertebrales (soma) son artrodias y las costo-transversas son trocus. Su eje es oblicuo en sentido lateral, que sigue la dirección del cuello, y junto con el trayecto curvo y descendente de los arcos costales el movimiento alrededor dicho eje hace que la cosilla si se desplaza hacia arriba al mismo tiempo se mueva en dirección lateral y anterior y con ello aumenta los 3 diámetros del tórax: craneal-caudal, transversal y anteroposterior, aumentando el volumen de la caja torácica y con ello el llenado de los pulmones (inspiración). Cuando descienden se reducen todos los diámetros y se produce la espiración. La caja torácica se expande en los 3 planos = inspiración. Y cuando se contrae = expiración. Los movimientos de la caja torácica: - Movimiento superior y anterior del esternón - Movimiento de aleteo: elevación lateral del cuerpo de la costilla Estructura Esta formada por detrás por las vertebras y por delante por el esternón y las costillas. Todas las costillas se articulan con la vertebra de su numero y con la superior excepto la primera, la 11 y la 12. Blanca L.R.A. 31 Entre las costillas esta la musculatura mas llamativa, son los músculos intercostales. Son 3 y los tres tienen función inspiratoria: - Interno: origen - borde superior del surco costal al borde superior costal. Lleva una dirección oblicua hacia atrás, descendente posterior. Llega hasta el ángulo costal. - Medio: origen 3 borde inferior del surco costal a la costilla inferior (es una expansión del intercostal interno). Llega hasta los cartílagos. - Externo: origen 3 borde costal inferior al borde costal superior. No llega a los cartílagos se queda justo antes en la unión condro-costal. Tiene dirección descendente anterior. Entre el medio y el interno va el paquete vasculonervioso intercostal - VAN Surco costal: tiene un borde superior e inferior. Es una zanja por donde VAN. Borde costal: es la parte externa. Músculos del tronco w Músculo triangular del esternón: se encuentra endotoracico. Posee una forma de trébol. Al contraerse es espiratorio, ya que cierra. Esta inervado por los nervios intercostales. w Músculos subcostales: están por dentro de las costillas. w Músculos supra costales: están por fuera de las costillas. 7 7 Músculos inspiradores: todos los intercostales, diafragma, supracostales, serrato posterior superior, esternocleidomastoideo y los escalenos. Músculos espiradores: son los que cierran. Triangular del esternón, músculos subcostales, serrato posterior inferior, rectos anteriores del abdomen, oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. Blanca L.R.A. 32 Relaciones (muy importantes para el examen) La caja torácica se relaciona con los pulmones y con el mediastino. Vascularización Vascularizacion arterial: depende de si hay costillas = arterias intercostales (anteriores [rama de la arteria torácica interna, que a su vez es rama de la arteria subclavia] y posteriores [ramas de la aorta]). Vascularización venosa: es un calco de la arterial, las venas de la pared torácica discurren de forma paralela al patrón de Vascularización arterial. Habrá venas intercostales anteriores (drenan de la vena torácica interna, que se unen con las venas braquiocefálicas en el cuello) y posteriores (drenan en la vena acigos). Recogen la sangre para oxigenarla. Inervación Si esta vascularizado por arterias y venas intercostales, estará inervado por los nervios intercostales que salen de los nervios espinales de T1 a T11. El ramo mas largo es el nervio cutáneo lateral, que atraviesa la pared lateral del tórax y se divide en un ramo anterior y otro posterior, que inerva la piel subyacente. Implicaciones practicas de la anatomía Aureola del Pezon = nos da el 6 espacio intercostal El paquete vasculonervioso esta en la parte inferior de la costilla. Para in昀ltrarnos, pinchar ahí e incidir en la caja torácica tenemos que incidir en el borde superior de la costilla inferior. La ecografía cuando queremos operar las mamas es importante para que la paciente no tenga dolor. Para ello in昀ltramos anestesia a los nervios locales. DIAFRAGMA Introducción y descripción general Es un músculo bastante amplio situado justo debajo de los pulmones. Separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. Recubre la parte inferior de la caja torácica. La embriología el diafragma nace del cuello y baja hacia el tórax por lo que su inervación viene del nervio frenico, procedente del nervio raquídeo C4 (con unas 昀bras anastomóticas de C5). Tiene diversos ori昀cios para el paso de algunas vísceras y vasos de una cavidad a otra. Acción Es el principal músculo inspirador, ya que al contraerse hace descender el centro frénico y con ello aumenta el diámetro cráneo-caudal del tórax. Pero llega un momento en que las vísceras abdominales no le dejan descender mas, y entonces apoyándose sobre ellas toma como punto 昀jo el centro frénico y tira de las costillas inferiores hacia arriba, aumentando los diámetros transversal y anteroposterior, dado el movimiento de las costillas al ascender. Si se contrae al mismo tiempo que los músculos del abdomen aumenta la presión intraabdominal y con ello interviene en el parto, la defecación, micción& Blanca L.R.A. 33 Estructura Origen: en toda la circunferencia inferior de la caja torácica. Distinguiremos varios fascículos según la zona de origen: 1. Pilar interno o porción vertebral: son dos pilares (tendones), el derecho sale mas o menos de L2 a L4, y el izquierdo no llega a L4. De este tendón salen como un penacho las 昀bras musculares en dirección ascendente y se cruzan en la línea media formando uno de los ori昀cios musculares del diafragma ovalado, el ori昀cio aórtico. Por el pasan la arteria aorta descendente, el conducto torácico, la cadena ganglionar simpática y el nervio esplácnico mayor del simpático (a veces estos últimos pasan entre las 昀bras del músculo o por el arco del psoas). 2. Pilar externo o porción lumbar: en el distinguiremos 2 porciones: el arco del psoas (interno) y el arco cuadrado lumbar (externo). Desde el pilar interno salta un arco 昀broso que se inserta en el extremo de la apo昀sis costiforme de L1, y desde allí otro hasta el extremo de la 12 costilla. Por debajo de esos arcos salen respectivamente el psoas mayor y el cuadrado lumbar. En estos arcos se originan 昀bras musculares en sentido ascendente, que continuan las de los pilares internos. 3. Porción costal o condro-costal: se origina en toso el reborde costal de la circunferencia inferior de la caja torácica desde la 12 a la 7 costilla y en los cartílagos costales respectivos. Es la porción mas amplia de los 4 orígenes del diafragma. Entre el pilar externo y la porción costal hay una región estrecha sin 昀bras musculares, cerrada solo por la unión de pleura y peritoneo denominada hiato lumbo-costal de Bochdaleck por ahí puede pasar alguna hernia (un órgano sale de donde tiene que estar). 4. Porción esternal: se origina en la cara profunda de la apo昀sis xifoides, es endotorácico. Esta porción tiene unos pequeños hiatos, hiatos esterno-costal o hiato de Larrey. Por donde pasa la arteria mamaria interna, que ahí cambia el nombre a epigástrica craneal y se introduce en la vaina del músculo resto anterior del abdomen, junto a su hoja posterior. Blanca L.R.A. 34 Inserción: en el centro, zona tendinosa o centro frenico o espejo de VAN Helmont. Este tiene una forma que se describe como una hoja de trébol, con 3 lóbulos, uno anterior mas ancho y dos laterales, derecho e izquierdo; el derecho suele ser mas extenso que el izquierdo y en su centro hay un ori昀cio 昀broso para el paso de la vena cava inferior. Como las 昀bras musculares van todas en dirección ascendente, el centro frénico esta situado a mayor altura que los orígenes, y en conjunto el músculo forma como una cúpula asimétrica que llega mas caudal en su porción anterior. En posición anatómica se ve mas alto el hemidiafragma derecho. Ori昀cios del diafragma (hiatos diafragmáticos) § Ori昀cio/hiato aórtico: a nivel de la T12. Es muscular. Por el pasa la arteria aorta, el conducto torácico y el nervio esplácnico mayor. § Ori昀cio/hiato del esófago: a nivel de T10. Es muscular. Por el pasa el esófago y ambos nervios vagos. § Ori昀cio/hiato de la vena cava inferior: esta situado en la hoja derecha del centro tendinoso. Es 昀broso. Por el pasa solo la vena cava inferior. o o o Arco del psoas: por el pasa la cadena ganglionar simpática y la vena lumbar ascendente. Hiato de Larrey: pasan los vasos mamarios torácicos internos. Que cuando pasan al abdomen se denominan epigastricos craneales. Hiato de Bochdaleck: por el no pasa nada. Como mucho alguna hernia. Relaciones (muy importantes para el examen) El diafragma por arriba se relaciona con los pulmones a través de las pleuras. La parte central con el saco pericardico. Además de con la aorta, vena cava inferior, el esófago, los nervios vagos. A nivel abdominal se relaciona con el hígado por el lado derecho. Y en el lado izquierdo se relaciona con el estomago y el bazo. Vascularización Arteria frénica superior (rama de la torácica interna 3 que a su vez es rama de la subclavia) Arteria frénica inferior (rama de la aorta abdominal). Inervación N. Frénico principalmente (inervación motora y sensitiva) N. Intercostales últimos correspondientes (inervación sensitiva) Implicaciones practicas de la anatomía Hipo = cambiar la polaridad del nervio frenico El diafragma si esta bien anclado no hay hernias. Hernia de hiato esofágico por deslizamiento Hernia paraisofagica Como se opera una hernia: duplicatura de hinsen para evitar el re昀ujo. 2.1 Músculos del tronco Blanca L.R.A. 35 Blanca L.R.A. TRANSVERSO (+ interno) POSTERIOR CUADRADO LUMBAR O DE LOS LOMOS MÚSCULO MÚSCULOS DEL ABDOMEN INSERCIÓN Nervios raquídeos que salen a su altura (T12 y lumbares) INERVACIÓN a)En la cara interna de las 6 últimas costillas y sus cartílagos costales b)En el extremo de las apófisis costiformes de las vértebras lumbares, mediante una lámina tendinosa. c)En el labio interno del 1/3 anterior de la cresta ilíaca y en la mitad o el 1/3 lateral del ligamento inguinal. Lámina muscular de fibras se continua con la aponeurosis de inserción del transverso = línea semilunar de Spiegel que se inserta en la apófisis xifoides. Posteriormente se inserta en la aponeurosis del transverso del otro lado fusionándose con ella. Las fibras mas caudales (lig. Inguinal) se hacen descendentes y se insertan en el borde superior del pubis y en la sínfisis pubiana mediante el tendón conjunto Por todos los nervios segmentarios de la superficie por la que se extienden. estos son los 7 u 8 últimos nervios intercostales y los nervios abdóminogenitales mayor (n. Iliohipogástrico) y menor (n. Ilioinguinal), que son ramas ambas de L1. VENTROLATERALES (músculos anchos del abdomen) Está situado en la pared posterior del abdomen. Va desde la 12ª costilla hasta la cresta ilíaca y se dispone en 3 planos musculares: El posterior va directo desde la costilla a la cresta ilíaca; los otros 2 son oblícuos y se extienden desde el extremo de las apófisis transversas lumbares (costiformes), uno en sentido ascendente y se inserta en la costilla 12 y otro descendente y se inserta en la cresta ilíaca. ORIGEN Comprime circularmente el abdomen, aumentando la presión intraabdominal, elevando el diafragma para la espiración. Si se contrae al mismo tiempo que el diafragma interviene en el parto, defecación, micción, vómito, tos, etc. Produce flexión lateral del tronco. Si se contraen los de ambos lados contribuyen a fijar la columna vertebral de forma rígida para realizar esfuerzos importantes, levantar pesos, empujar objetos pesados, etc. ACCIÓN Blanca L.R.A. En toda la cresta ilíaca, en la zona intermedia entre el labio interno y externo; en la apófisis espinosa de L5, y en el 1/3 lateral del lig. inguinal. En la cara externa de las 7 u 8 últimas costillas, por digitaciones en cada una que se imbrican con las del serrato anterior. OBLÍCUO MAYOR O EXTERNO (Es el + superficial) Blanca L.R.A. INSERCIÓN INERVACIÓN Las fibras musculares se continúan con una amplia aponeurosis más extensa que la de los otros. Las más craneales son horizontales y se unen con las del otro lado; luego se van haciendo descendentes y se fusionan en la línea alba por delante del recto anterior; por último se fijan en el ligamento inguinal y en la cresta ilíaca. Las fibras más dorsales (ascendentes) se insertan en las 4 últimas costillas y los cartílagos costales. Las fibras medias se van horizontalizando y las inferiores se hacen descendentes. Se continúan con su aponeurosis, que tiene disposición similar a la del transverso. Se sitúan entre los músculos transverso y oblícuo interno, formando un plano vasculo-nervioso por el que discurren en un trayecto descendente junto con los vasos intercostales y lumbares correspondientes. Dan ramas perforantes que inervan al oblícuo externo y al recto, y llegan a la piel. Por todos los nervios segmentarios de la superficie por la que se extienden. estos son los 7 u 8 últimos nervios intercostales y los nervios abdóminogenitales mayor (n. Iliohipogástrico) y menor (n. Ilioinguinal), que son ramas ambas de L1. VENTROLATERALES (músculos anchos del abdomen) ORIGEN OBLÍCUO MENOR O INTERNO MÚSCULO Unilateralmente produce flexión lateral del tronco y rotación contralateral. La contracción bilateral hace flexión anterior del tronco y aumento de la presión intraabdominal como el transverso. Cuando se contrae unilateralmente hace flexión lateral del tronco y rotación ipsilateral. La contracción bilateral produce el mismo efecto que los músculos transversos, aumento de la presión intraabdominal y además flexión del tronco. ACCIÓN Blanca L.R.A. CREMÁSTER Está formado por un grupo de fibras de los músculos transverso y oblícuo menor que descienden acompañando al cordón espermático y terminan alrededor del testículo. Por todos los nervios segmentarios de la superficie por la que se extienden. estos son los 7 u 8 últimos nervios intercostales y los nervios abdóminogenitales mayor (n. Iliohipogástrico) y menor (n. Ilioinguinal), que son ramas ambas de L1. Hace ascender el testículo. En los cartílagos costales y el extremo de las costillas 5ª a 7ª y en la apófisis xifoides; el origen en la 5ª es el que llega más lateral y craneal. Sínfisis pubiana y borde del pubis RECTO MAYOR ANTERIOR PIRAMIDAL (M.triangular pequeño subvierto por la vaina del recto anterior) En la línea alba (tambien se llama tensor de la línea alba) Mediante un tendón ancho en la sínfisis pubiana y borde superior del pubis. El borde lateral en su porción inferior se ensancha un poco y forma el lig. De Henle. ANTERIORES INSERCIÓN Blanca L.R.A. INERVACIÓN Por todos los nervios segmentarios de la superficie por la que se extienden. estos son los 7 u 8 últimos nervios intercostales y los nervios abdóminogenitales mayor (n. Iliohipogástrico) y menor (n. Ilioinguinal), que son ramas ambas de L1. Vaina del músculo recto anterior El músculo recto está envuelto por una vaina fibrosa gruesa que le forma un estuche en casi todo su recorrido, constituida por las aponeurosis de inserción de los músculos anchos. La aponeurosis del oblícuo interno cuando llega al borde lateral del recto se divide en 2 láminas que pasan una por detrás y otra por delante del músculo; a éstas se fusionan las del transverso y oblícuo externo con la hoja respectiva. Esto es por encima de la línea arqueada de Douglas, que está un poco por debajo del nivel del ombligo. En este punto todas las hojas pasan por delante del músculo formando el ojal de Douglas. ORIGEN MÚSCULO Carece de importancia dado a su tamaño Flexión del tronco. Si tomamos como punto fijo el tórax (por ej. estar agarrado a una barra con las manos) hace elevación de la pelvis y la lleva hacia adelante. ACCIÓN Blanca L.R.A. Blanca L.R.A. Formaciones especiales de la aponeurosis del oblícuo mayor En la zona inguinal la aponeurosis da lugar a diversas formaciones que estudiaremos con la descripción del conducto inguinal. El propio lig. inguinal (Falopio) es una formación de esta aponeurosis. Destacaremos los pilares interno y externo, lig. de Colles o pilar posterior, fibras arciformes, lig. lacunar o de Gimbernat y lig de Cooper. 2.2 Vísceras del tronco TÓRAX - Aparato respiratorio: § Tráquea § Pulmones APARATO DIGESTIVO ESÓFAGO Porción cervical: desde su origen hasta el ori昀cio superior del tórax (ocupa el espacio visceral del cuello). Porción torácica: recorre toda la longitud del tórax, primero en el mediastino superior y, luego en el mediastino posterior. Porción diafragmática: atraviesa el hiato del esofágico y es muy corta (1cm) se sitúa a nivel de T10 por delante y por encima del ori昀cio aórtico. Porción abdominal: es corta (2cm) y ocupa el espacio supramesólico por detrás del lóbulo izq del hígado. Esta cubierta de peritoneo, except por detrás, donde se apoya directamente sobre el pilar izq del diafragma. Estructura El eófago presenta una serie de curvas tanto en el plano sagital como en el frontal. En el plano sagital: se adapta a la curvatura de la columna (cóncavo hacia delante). En el plano frontal: es primero vertical (en línea media); luego a nivel de T4, el cayado aórtico lo desplaza ligeramente hacia la derecha; 昀nalmente, cuando la Ao se hace posterior al esófago (T7), este se desvía hacia la izq hasta su terminación. Posee 3 estrechamientos: - Cricoideo: a nivel de la unión con la faringe (es producido por la contracción del EES). - Aorticobronquial: por su relacion estrecha con Ao y bronquio izq. - Diafragmático: se extiende hasta el cardias y se debe al mecanismo del EEI. Relaciones Nivel supracigosaórtico: En su parte posterior con las vertebras T1 a T3 y con el espacio retrovisceral. En la parte ventral, la tráquea, que está ligeramente desplazada a la derecha, está unida al esófago por finos tractos musculoelásticos y ambos órganos están situados en la misma vaina visceral del cuello, con los nervios laríngeos recurrentes y ganglios linfáticos recurrenciales y paratraqueales. En situación lateral izquierda y anterior, discurre la arteria subclavia izquierda con el conducto torácico y la cadena simpática laterovertebral, por detrás. En este nivel, en el lado izquierdo, se delimita el clásico cuadrilátero vascular, con el cayado aórtico en situación inferior, la arteria carótida común delante, subclavia izquierda detrás, y la vena intercostal superior izquierda en situación superior. En este cuadrilátero se cruzan los nervios vago y frénico izquierdos. En el lado derecho, se relaciona con el compartimento laterotraqueal derecho, delimitado por el cayado de la vena ácigos en la parte inferior, la arteria subclavia derecha en la parte superior, Blanca L.R.A. 36 la vena cava superior y el tronco venoso braquiocefálico en la parte anterior y la tráquea en la parte medial. Nivel interacigoaórtico: En su parte posterior con la vértebra T4, el conducto torácico, simpáticas laterovertebrales y la vena hemiácigos accesoria a la derecha. las cadenas Lateralmente y a la derecha, el cayado de la vena ácigos. El nervio vago derecho está cerca de la cara lateral derecha de la tráquea. En el lado izquierdo, contacta con el cayado aórticomediante varios tractos fibromusculares (músculo aórtico-esofágico de Treitz). El nervio laríngeo recurrente izquierdo se coloca sobre la cara anterolateral izquierda del esófago con los primeros ganglios recurrenciales. Nivel infraacigosaórtico: El esófago se relaciona en su parte posterior con los cuerpos vertebrales T5-T10. A partir de T5, en la bifurcación traqueal, el esófago está acompañado del nervio vago derecho en su cara dorsal y del nervio izquierdo en su cara ventral. A nivel de T6, el esófago se relaciona por su cara ventral con el bronquio principal izquierdo. Más abajo, al nivel de T7-T8, mediante el fondo de saco pericárdico, el esófago se relaciona con la aurícula izquierda, que recibe, a cada lado las venas pulmonares. A nivel del T9, el conducto torácico está por detrás del esófago, la aorta descendente a la izquierda y la vena ácigos a la derecha. Lateralmente, el borde medial de los ligamentos pulmonares se inserta en el esófago. A nivel de T10, el esófago atraviesa el hiato diafragmático acompañado de los nervios vagos. Relaciones del esófago abdominal: En su cara ventral, el esófago está recubierto por el peritoneo y se relaciona con la cara posterior del lóbulo izquierdo del hígado, a la izquierda del lóbulo de Spiegel y del surco de Arancio. Mediante su cara dorsal, no peritonizada, el esófago se relaciona con el pilar izquierdo del diafragma. La glándula suprarrenal izquierda está en situación inferior. Las ramificaciones del nervio vago derecho contactan con la pared esofágica. Mediante el diafragma, el esófago está cerca de la aorta descendente, de la parte más declive del pulmón izquierdo y de la unión de los cuerpos vertebrales T10-T11. El borde izquierdo del esófago se relaciona con el ligamento triangular del hígado, en la cara posterior del lóbulo izquierdo. El borde derecho del esófago se relaciona con el epiplón menor. Vascularización - A nivel cervical: Las arterias esofágicas superiores provienen de la arteria tiroidea inferior (rama colateral de la arteria subclavia). A nivel torácico: se denominan arterias esofágicas mayores. Provienen: o Directamente de la aorta torácicaen la parte superior; o De las arterias bronquiales en la parte intermedia; Blanca L.R.A. 37 - o De las arterias intercostales en la parte inferior. A nivel del hiato diafragmático y del esófago abdominal: son las llamadas arterias esofágicas inferiores, que nacen de las arterias diafragmáticas inferiores, ramas de la aorta abdominal y de la arteria gástrica izquierda (rama del tronco celíaco). La vascularización venosa: - En la región cervical, se unen a las venas tiroideas inferiores y a la vena braquiocefálica izquierda. - En la región torácica, las venas desembocan en la vena hemiácigosaccesoria (o superior), la vena hemiácigos (o inferior) y la vena ácigos. - En la región abdominal, el drenaje venoso se dirige a la vena frénica inferior izquierda y la vena gástrica izquierda (desemboca en la vena porta hepática). Inervación Procede tanto del sistema parasimpático (nervio vago) como del sistema simpático (cadena simpática laterovertebral T2-T7). Los nervios laríngeos recurrentes derecho e izquierdo participan en la inervación parasimpática del esófago cervical y del músculo cricofaríngeo APARATO CIRCULATORIO CIRCULACIÓN SANGUÍNEA 3 DOBLE CIRCUITO - Circulación mayor o general: Desde el ventrículo izquierdo sale la arteria Aorta, que se rami昀ca por todo el cuerpo, llegando hasta el último rincón, y termina en capilares a nivel de los tejidos; de los capilares se van formando las venas, que se van reuniendo desembocando en otras mayores hasta terminar en las 2 grandes venas cavas 3superior e inferior- que recogen la sangre de todo el cuerpo. - Circulación menor o pulmonar: Desde el ventrículo derecho sale la arteria Pulmonar, que se divide en 2 arterias pulmonares derecha e izquierda para cada pulmón, las cuales se rami昀can hasta llegar a capilares, formar las 2 venas pulmonares en cada pulmón que desembocan en la aurícula izquierda. - SISTEMA SANGUÍNEO: o CORAZÓN Musculatura: El miocardio forma una capa contínua en ventrículos y aurículas, aunque ambos son independientes y están separados por los anillos 昀brosos de los ori昀cios aurículo-ventriculares y arteriales. Las paredes de las aurículas son mucho más delgadas. En los ventrículos las 昀bras tienen un trayecto espiroideo o helicoidal; cada ventrículo tiene su musculatura independiente, pero la capa más super昀cial del miocardio es común. En el vértice o apex cordis se forma un remolino o vortex cordis. o Blanca L.R.A. VASOS SANGUÍNEOS ¯ Arterias ¯ Venas ¯ Capilares 38 - SISTEMA LINFÁTICO: o VASOS Y GANGLIOS LINFÁTICOS ¯ Vasos linfáticos ¯ Capilares ¯ Ganglios TIMO Está situado en la parte anterior del mediastino superior e invade la parte adyacente del mediastino anterior, llegando hasta la altura de los cuatros cartílagos costales. Está formado por 2 lóbulos. Se dispone entre los pulmones y las pleuras mediastínicas, por delante de la tráquea, el tronco braquiocefálico izquierdo, el cayado de la aorta y los troncos supraaórticos y la parte alta del pericardio. Por detrás del peto esternocostal, el músculo triangular del esternón y los músculos infrahiodeos. El nervio frénico izquierdo se desliza por detrás del timo, entre la pleura y el pericardio. Los vasos torácicos internos (mamarios) se colocan por delante del timo entre éste y las pleuras mediastínicas Vascularización: Arterias tímicas (rama de la arteria torácica interna y de la tiroidea inferior) y venas tímicas (drenan en tronco venoso braquiocefálico izquierdo, venas torácicas internas y tiroideas inferiores. Inervación: ramas del nervio vago (parasimpática) fibras del ganglio cervical inferior (simpática). ABDOMEN Y PELVIS - Aparato digestivo: § Esófago, estómago, intestino delgado y grueso § Hígado y páncreas - Sistema circulatorio: § Arteria aorta abdominal y vena cava inferior y sus ramas § Ganglios linfáticos abdominales y pélvicos § Bazo - Sistema nervioso vegetativo simpático y parasimpático - Aparato urinario - Cápsula suprarrenal - Aparato genital Blanca L.R.A. 39 Blanca L.R.A. Contenido: glándula tiroide, laringe y traquea ROMBO LARINGO-TRAQUEAL Límites: - Superior: esternohioideo - Inferior: esternotiroideo Contenido: arteria y vena subclavias y fascículos secundarios y algunas ramas colaterales del plexo braquial TRIÁNGULO LATERAL O POSTERIOR DEL CUELLO/TRIANGULO SUPRACLAVICULAR Límites: - Lateral: esterno-creído-mastoideo y trapecio - Caudal: clavícula Blanca L.R.A. Techo: lo forman el borde inferior de los M.Transverso y oblícuo menor, entre su origen en el lig.inguinal y el tendón conjunto. Suelo: formado por el pubis, ligamento inguinal y ligamento lacunar o de Gimbernat, con el refuerzo de lig. De Cooper en su inserción sobre el pubis y la fascia del M.Pectíneo. Pared posterior: formada por el tendón conjunto del transverso y oblicuo menor o interno + la fascia transversalis. En la fascia transversalis hay 2 refuerzos fibrosos a nivel de los vasos epigástricos caudales y del cordón de la arteria umbilical obliterada, que son respectivamente los ligamentos de Hesselbach y de Henle. Entre ellos esta la fosilla inguinal interna, por donde se forman las hernias directas, ya que aquí solo la fascia transversalis forma la pared. Límites: - Superior: las fibras arciformes o intercrurales. - Medial: el pilar posterior, formado por las fibras que cruzan desde el oblicuo mayor del otro lado (lig. De Colles) Orificio subcutáneo: pilar externo e interno, formados por las fibras de la aponeurosis que se abren a cada lado del funículo o cordón espermático. CONDUCTO INGUINAL Pared anterior: aponeurosis del oblicuo mayor o externo.
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