LISTA DE VERIFICACIÓN DE FATIGA Y SOMNOLENCIA
F-WILUG-ESOP01-02-V00
REALIZADO POR CONDUCTOR/A
NOMBRE:
CARGO:
FECHA:
HORA:
EMPRESA:
PREGUNTAS
LUNES
1
¿Has descansado 8 horas mínimas
consecutivas antes de tu jornada
laboral?
2
¿Tienes o Sientes sueño ahora?
3
¿Has ingerido medicamentos durante el
día u horas previas al servicio? si la
respuesta es afirmativa detallar el/los
medicamentos en observaciones
4
¿En los dos últimos días has tenido
problemas personales en la casa o con
alguien del trabajo que dificulten tu
concentración o interrumpan el sueño?
5
¿Tienes o sientes sueño, cansancio,
visión nublada, te tiemblan los párpados,
tienes
temblor en las piernas o en los brazos y/o
bostezos constantes durante la última
6
¿Tienes/ sientes otra molestia de salud
que no haya recibido atención?
Especificar en observaciones
7
¿Has realizado actividad física o
ejercicios físicos más de lo habitual
previo a tu turno de trabajo?
8
¿Me encuentro apto física y
psicológicamente para conducir?
9
SEGÚN LO QUE ACABAS DE
RESPONDER ANTERIORMENTE,
¿SIGUES ESTANDO SEGURO DE
¿CONDUCIR? (Responde con toda
sinceridad)
LUGAR:
CONDICIONES: SI
NO
(Toda respuesta que signifique una situación negativa, debe ser detallada en Observaciones)
LISTA DE CHEQUEO
ITEM
FIRMA:
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
Declaro bajo juramento que, los datos consignados por mi persona en el presente documento son verdaderos
OBSERVACIONES (Recuerda informar inmediatamente cualquier situación a la Jefatura directa o Prevención de Riesgos. Si no estas bien física y
psicológicamente o no te sientes seguro, NO DEBES CONDUCIR)
CONTROL DE FIRMAS
(No olvides contar con la aprobación de tu jefe directo o prevención de riesgos antes de conducir)
Conductor/a
Fecha
Firma
Jefe Directo/ HSE
Fecha
Recuerda siempre cumplir con las normas del tránsito y normativas internas de seguridad asociadas a la conducción
Firma
0
