Cáncer de Vesícula Manejo del Dolor y Otros Síntomas Original

Original
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Boletín El Dolor
14: 14-19, 2005
Cáncer de Vesícula
Manejo del Dolor y Otros Síntomas
Gallbladder Cancer: Pain and other Symptoms Management
Dra. Mª Antonieta Rico P. *
Resumen
Abstract
El cáncer de vesícula es generalmente diagnosticado tardíamente, por lo
cual manejar adecuadamente los síntomas y optimizar la calidad de vida
es fundamental. El dolor es generalmente de origen visceral y en su manejo
se privilegia la vía oral y subcutánea, según el concepto de escalera
analgésica de la OMS; esto facilita el acceso de los pacientes a la analgesia
opioide y a los fármacos coadyuvantes. Los métodos invasivos son: analgesia
espinal y bloqueo neurolítico del plexo celíaco.
Otros síntomas como náuseas y vómitos, anorexia, astenia, constipación,
ictericia y prurito, edema de extremidades, ascitis, singulto y cuadros
ansioso-depresivos, se tratan con diversas estrategias farmacológicas y no
farmacológicas. La atención a los problemas psicosociales del paciente y
su familia es también muy importante. En la experiencia del Instituto
Nacional del Cáncer entre 1994 y 2001, se observa un incremento progresivo
de los pacientes con cáncer de vesícula avanzado, describiéndose la incidencia,
evolución y tratamiento de 120 pacientes con distintos síntomas de una
patología cuya sobrevida fue entre 1 y 224 días (promedio 49.8 días) y en
los cuales se aplicó un modelo de manejo integral del paciente, bajo el
concepto de Medicina Paliativa.
Gallbladder cancer is diagnosed too late most of the time. For this reason
symptomatic management and improve quality of life is essential. Pain has
visceral origin and must be alleviated using the WHO analgesic ladder
strategy by oral or subcutaneous route. Access of patient to different opioids
and coadyuvants is mandatory. Invasive methods for analgesia includes
spinal analgesia and neurolityc celiac plexus block. Other symptoms like
nausea and vomits, anorexia, asthenia, constipation, jaundice and pruritus,
lower limbs oedema, ascites, hiccup, and depressive states, need
pharmacological and non pharmacological approach. Psychosocial intervention
is advisable. Analysing "Instituto Nacional del Cancer" experience since
1994 to 2001, a progressive increment in patients with gallbladder cancer
is observed, describing the incidence, evolution and management of pain
and others symptoms in 120 patients with this pathology. Mean survival of
patients was between 1 and 224 days, (mean 49,8 days). An integral
management of Palliative Medicine was applied.
Introducción:
Problemas Sintomáticos.
Los principales síntomas a tratar son: dolor abdominal,
náusea y vómitos, anorexia, astenia, constipación, ictericia
y prurito, edemas de extremidades, singulto y cuadros
ansioso depresivos secundarios, conocer el pronóstico vital.
La situación actual del cáncer de vesícula en nuestro país
es poco optimista, primera causa de muerte por cáncer en
la mujer, la gran mayoría de los pacientes se diagnostican
en estadios avanzados y la terapia curativa es excepcional.
La paliación sintomática tiene entonces una gran importancia
y los pacientes deben recibir una adecuada analgesia y
control de los otros síntomas para optimizar la calidad de
la sobrevida, que es en general de pocas semanas o meses.
*
Fundación Arturo López Pérez
Clínica Alemana de Santiago
Manejo del Dolor:
El dolor en el cáncer de vesícula y vía biliar es generalmente
un dolor de tipo visceral, cuyas características son: ser
vago, difuso y pobremente localizado o irradiado a regiones
más alejadas, como estructuras somáticas de la pared
abdominal o región lumbar. Frecuentemente el dolor es
continuo y alternado con dolor tipo cólico, acompañándose
con frecuencia de síntomas neurovegetativos o autonómicos
como náuseas y vómitos.
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Cáncer de Vesícula Manejo del Dolor y Otros Síntomas
Origen del Dolor:
Invasión hepática por crecimiento tumoral o metástasis,
distensión de la pared abdominal por ascitis, infiltración de
duodeno y retoperitoneo y, en ocasiones, singulto doloroso.
En etapas avanzadas, hay dolor de origen músculo
esquelético secundario a la postración prolongada y a
escaras de decúbito.
Consideraciones en el Tratamiento del Dolor.
Como todos los pacientes que sufren dolor oncológico, los
pacientes con cáncer de vesícula y vías biliares no escapan
a algunos criterios comunes. El dolor tiene, aparte de las
fuentes nociceptivas biológicas (dependientes del tumor
primario o metástasis), otros factores que contribuyen a
él, tales como: aspectos de la personalidad y de la historia
del individuo, factores sociales, culturales, así como
eventuales trastornos psicológicos o psiquiátricos. Todos
estos factores tienden a modificar la percepción de la
experiencia dolorosa y pueden dificultar su tratamiento si
no se consideran en un enfoque integral del enfermo y su
familia, por un equipo multidisciplinario, en lo posible.
Tratamiento Farmacológico:
Como regla general y cuando es posible, privilegiar la vía
oral para administrar anti-inflamatorios no esteroidales
(AINEs) o acetaminofeno, opioides y coadyuvantes, de
manera progresiva, dependiendo de la intensidad del dolor
en el concepto de escalera analgésica de la OMS. Tabla 1
1.- Primer peldaño/dolor leve: AINEs o acetaminofeno
con o sin coadyuvantes.
2.- Segundo peldaño/dolor moderado: AINEs o
acetaminofeno más un opioide débil con o sin
coadyuvantes.
3.- Tercer peldaño/dolor severo: AINEs o acetaminofeno
más un opioide potente con o sin coadyuvantes.
A los 3 peldaños clásicos por la vía oral se puede
agregar el uso subcutáneo de morfina, especialmente
en esta patología, que se acompaña con frecuencia de
náuseas y vómitos.
AINEs más usados: metamizol, ketoprofeno,
ibuprofeno, diclofenaco .
Opioides débiles: Codeina y tramadol.
Opioides potentes: Morfina, metadona, oxicodona,
buprenorfina y fentanyl.
Coadyuvantes: Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina,
desipramina), ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina,
citalopram) anticonvulsivantes (carbamazepina,
gabapentina, pregabalina) antieméticos
(metoclopramida, domperidona, haloperidol,
tietilperazina, ondasetron) ansiolíticos e hipnóticos
(alprazolam, clonazepam, lorazepam, midazolan,
zopiclona).
Opioides:
Los opioides, son la principal clase de analgésicos que se
utiliza en el control del dolor por cáncer de intensidad
moderada a severa, son fácilmente titulables a las
necesidades individuales y tienen una relación favorable
de beneficio en relación al riesgo de su uso. Los efectos
colaterales de los opioides deben ser previstos y tratados
adecuadamente para el éxito de la terapia.
Las consecuencias esperables de la administración de
opioides a largo plazo son el desarrollo de tolerancia y
dependencia física, que se confunden frecuentemente con
la dependencia psicológica (adicción). Esta confusión es
responsable de la sub-utilización de morfina en los pacientes
oncológicos con dolor, quienes no tienen más probabilidades
de desarrollar adicción que cualquier individuo de la
población general.
Tabla 1
Escalera Analgésica OMS
Peldaño o Etapa
Fármacos Base
Alternativas
AINE
c/s
Coadyuvante
Paracetamol
Metamizol
2.- Dolor Moderado
AINE +
"opioide débil"
(c/s coadyuvante)
Codeína*
3.- Dolor Severo
AINE +
"opioide potente"
(c/s coadyuvante)
1.- Dolor Leve
Morfina
Ibuprofeno
Ketoprofen
Diclofenaco
Tramadol
Metadona
Oxicodona
Fentanyl
Buprenorfina
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Dra. Mª Antonieta Rico P.
Recomendaciones generales para el uso de opioides:
Utilizar la vía oral siempre que sea posible, comenzar con
dosis bajas, aumentando la dosis progresivamente
(titulación), utilizar al principio opioides de acción rápida
y vida media corta, prevenir los efectos colaterales
esperables como náuseas y constipación, ya que son
síntomas transitorios y manejables. También es importante
indicar dosis extras o "de rescate" para las crisis de dolor
intercurrentes.
Entre los opioides débiles se usa codeína, comenzando con
15mg cada 4 o 6 hrs., Tramadol 25mg cada 6 hrs. y
subiendo según necesidad y tolerancia hasta 300 y 400mg
por día, respectivamente (efecto techo).
Cuando necesitamos opioides potentes, morfina oral
comenzando con 10 mg cada 6 hrs., oxicodona 10 mg cada
8 hrs., o buprenorfina transdérmica 17.5 a 35 mg por hora.
En general, se acepta que para morfina no hay dosis
máxima o efecto techo, por lo que un incremento de la
dosis siempre va a significar más efecto analgésico.
Junto con los opioides se recomienda usar siempre un
proquinético intestinal como metoclopramida o domperidona
10 a 20mg cada 6 hrs. y medidas laxantes.
La somnolencia y sedación son efectos esperables los
primeros días de uso de opioides, especialmente en pacientes
añosos, pero que disminuyen progresivamente con el paso
del tiempo.
Rotación de los Opioides: En ocasiones existe un mal
control del dolor con dosis cada vez mayores de opioides,
con evidencia de toxicidad asociada como: alucinaciones,
confusión, hiperalgesia, mioclonías y sedación. Estos
problemas pueden manejarse mejorando la ingesta de
agua y cambiando a otro opioide, para controlar mejor el
dolor y reducir los efectos tóxicos, producidos por la
acumulación de metabolitos activos del opioide previo.
Vías de Administración de Opioide:
Se prefiere la administración oral porque es sencilla y
generalmente económica. Cuando los pacientes no pueden
usar medicamentos orales, se debe ofrecer otras vías como
la rectal o subcutánea o transdermica.
Vía Subcutánea: muy útil en diversas situaciones, como
falla de la vía oral por problemas de náuseas y vómitos,
relativamente frecuentes en el cáncer de vesícula y vía
biliar, y en la situación de agonía. La equivalencia parenteral
/ vía oral es de 1/3, y pueden administrarse además por
esa vía otros fármacos muy útiles en el control de síntomas
como: metoclopramida, haloperidol, escopolamina,
midazolam, ketorolaco, hioscina y corticoesteroides. La
administración a través de la vía subcutánea puede hacerse
por bolos o a través de infusión continua, con o sin modalidad
P C A ( A n a l g e s i a C o n t r o l a d a p o r e l Pa c i e n t e ) .
Analgesia Controlada por el Paciente (PCA): El uso de
PCA ayuda al paciente a mantener independencia y el
control, al hacer corresponder el consumo de fármacos con
Boletín El Dolor - Año 14 - Julio 2005 - Nº 43
la necesidad de individual de analgesia. El opioide puede
ser administrado por una bomba portátil por vía intravenosa,
subcutánea o intraespinal.
Transdérmica (Fentanilo, Buprenorfina): Los parches
disponibles actualmente han sido formulados para proveer
analgesia que dure hasta 72 horas. Esta preparación no es
adecuada para un ajuste rápido de la dosis, pero tiene
ventajas en los pacientes que presentan vómitos y
constipación severa.
Procedimientos Invasivos:
Las vías nerviosas aferentes del dolor visceral acompañan
a los nervios del Sistema Nervioso Simpático. Una
característica del dolor visceral del hemiabdomen superior
es que la respuesta a los AINEs y acetaminofeno es parcial;
sin embargo, responden mejor a los opioides y tienen una
muy buena respuesta a los bloqueos neurovegetativos del
sistema simpático regional como es el bloqueo del Plexo
Celíaco, con sustancias anestésicas o neurolíticas.
Bloqueo del Plexo Celíaco: El Plexo celíaco es un
conglomerado de ganglios del sistema nervioso simpático
ubicado en la cara anterior del cuerpo vertebral de T12 y
L1, en las inmediaciones de la arteria aorta y vena cava,
en la región retroperitoneal. La destrucción neurolítica de
estas estructuras es altamente efectiva en el control del
dolor visceral por neoplasias del hemiabdomen superior
(páncreas, vesícula, vía biliar, colon transverso). Este
procedimiento se hace por punción percutánea y bajo visión
fluoroscópica o de TAC con Fenol del 6% a 10%. La figura
1 muestra una visión radioscópica de la región del plexo
celíaco usando iopamidol como medio de contraste.
Diversas técnicas se han descrito para este bloqueo desde
hace ya 50 años, no obstante las eventuales complicaciones
de lesión vascular, visceral o nerviosa se han prácticamente
abolido con las siguientes condiciones :
Buena guía fluoroscópica o de TAC, inyección lo más
cerca de la columna toracolumbar, lo que permite el
uso de pequeñas dosis de neurolítico. Es básico el
entrenamiento en la técnica para tener óptimos
resultados.
Intraespinal: La neuromodulación del dolor abdominal
puede lograrse con el uso de opioides y anestésicos locales
administrados en las cercanías del asta posterior medular,
en los segmentos torácicos correspondientes T6 a T10.
Catéteres implantados subcutáneos abiertos o asociados
a reservorios, dependiendo de las expectativas de vida del
paciente, pueden lograr un buen control del dolor con
mínimos efectos colaterales, atribuibles al uso de opioides
sistémicos en altas dosis.
Manejo de Otros Síntomas
del Cáncer de Vesícula Avanzado
Aparte del dolor, los problemas más frecuentes del cáncer
de vesícula avanzado son: náuseas, vómitos, prurito,
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Cáncer de Vesícula Manejo del Dolor y Otros Síntomas
ictericia, anorexia, caquexia, ascitis, constipación.
Anorexia: Siendo la anorexia uno de los síntomas más
preocupantes para el paciente y su familia, lograr interesar
al paciente en la ingestión de alimentos es una meta muy
valorada. El tratamiento no farmacológico tiende a modificar
aspectos del entorno que faciliten la ingestión de pequeñas
cantidades de alimentos presentados en forma atractiva y
no presionando al paciente por su falta de interés en la
alimentación. Entre los fármacos usados en el tratamiento
de la anorexia están:
- Corticoesteroides (Dexametasona): aumentan el apetito,
el peso y la sensación de bienestar. Su uso por algunas
semanas cumple estos objetivos, sin aumentar
-
demasiado los riesgos inherentes al uso de estos
fármacos.
Acetato de Megestrol: Tiene acción sobre adipocitos,
inhibe acciones de citoquinas y factores lipolíticos,
favoreciendo el incremento del peso corporal.
Náuseas y Vómitos: Las náuseas y vómitos son síntomas
muy frecuentes en cáncer, especialmente en el de origen
digestivo y con metástasis hepáticas. También se asocia
habitualmente a los tratamientos de Quimioterapia y
Radioterapia. Existen mecanismos neurofisiológicos centrales
y periféricos involucrados en ellos. Las náuseas y vómitos
son mediadas a través del sistema nervioso autónomo.
Fig.1 Bloqueo Plexo Celiaco (visión radioscópica)
Tabla 2
Tabla 3
Evolución de síntomas en cáncer de vesícula avanzado desde el
ingreso al programa hasta el último control antes del fallecimiento
Tratamientos Farmacológicos
120 pacientes Cáncer Vesícula Avanzado (1994-2001)
Síntoma / Signo
Ingreso
Final
Astenia
81%
51%
Anorexia
69%
41%
Náuseas
57%
40%
Ictericia
18%
31%
Constipación
55%
37%
Prurito
2%
6%
Somnolencia
18%
Trastornos Cognitivos
Trastornos Coagulación
Ingreso
Final
Opioides Orales
48%
29%
Subcutáneos
22%
60%
Peldaño OMS I
9%
0%
Peldaño OMS II
50%
19%
18%
Peldaño OMS III
41%
81%
5%
13%
Corticoesteroides
19%
43%
0%
6%
Hipo
0%
3%
Antieméticos
82%
90%
Ascitis
2%
17%
Hidratación
5%
43%
Asintomáticos
6%
0%
N=120 pacientes (1994-2001) - Instituto Nacional del Cáncer
Programa de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Nacional del Cáncer, Santiago - Chile
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Dra. Mª Antonieta Rico P.
Algunas causas posibles incluyen el desequilibrio
hidroelectrolítico, la invasión de tumor o crecimiento en la
región gastrointestinal o el hígado, ciertos fármacos tales
como los opioides, la infección o septicemia y el síndrome
urémico. También influyen las variables psicológicas
asociadas a la ansiedad.
Entre los tratamientos farmacológicos se destacan:
Antagonistas de los Receptores Dopaminérgicos
Butirofenonas (Droperidol, Haloperidol, Metoclopramida):
similares a las fenotiacinas estructural y farmacológicamente.
Todos tienen una potente actividad antiemética, sin embargo
pueden producir reacciones extrapiramidales, acatisia,
hipotensión y sedación.
Antagonistas de los Receptores Serotoninérgicos (5-HT3):
Ondansetrón, Granisetron y Tropisetron. Previenen las
náuseas y los vómitos al impedir que serotonina se libere
en la mucosa gastrointestinal en la zona desencadenante
quimiorreceptora y otras estructuras del SNC:
Manejo de la constipación:
En ocasiones se logra un buen control de dolor, pero la
paresia intestinal puede llegar a producir situaciones muy
molestas, como el desarrollo de fecalomas. Cambios en la
dieta, asegurar un aporte de líquidos abundante y laxantes
son medidas a adoptar precozmente. Entre los laxantes se
pueden usar oleosos (vaselina) osmoticos (lactulosa) y
estimulantes (derivados del sen o picosulfato sódico)
Manejo de la ascitis: Puede intentarse retardar el aumento
del liquido peritoneal manteniendo un adecuado nivel de
albumina serica, y usando diuréticos retenedores de potasio
como la espironolactona.
Punciones evacuadoras cuando la ascitis es a tensión alivian
el dolor, incomodidad y dificultad respiratoria asociada.
Prurito: Cuando hay ictericia obstructiva con prurito, el
mejor tratamiento es el drenaje endoscópico o percutáneo
de la vía biliar. El uso de antihistamínicos, corticoides y
otros fármacos como paroxetina pueden ayudar en el
manejo de esta penosa condición.
Hipo o singulto: Es un síntoma desencadenado por
irritación del nervio frénico a nivel subdiafragmático y es
de difícil control en ocasiones. Tratar de controlar la
distensión abdominal y el uso de haloperidol o clorpromazina
son las recomendaciones.
Apoyo Psicosocial:
El cáncer avanzado y la etapa terminal implica un gran
impacto emocional y psicológico para el paciente y su
familia. Sentimientos de miedo, rabia, impotencia, angustia
y depresión son frecuentes en estos enfermos. Todos los
pacientes pasan por etapas reconocidas de shock inicial e
incredulidad, negación, rabia o resistencia depresión,
negociación y finalmente aceptación de la realidad de la
enfermedad. Si a esto agregamos dificultades de acceso
a los tratamientos, pérdida de roles familiares, aislamiento
social y empobrecimiento entendemos que el control
Boletín El Dolor - Año 14 - Julio 2005 - Nº 43
adecuado de los síntomas y el mejoramiento de la calidad
de vida hace necesario atender a las necesidades
psicosociales por profesionales del área.
Manejo Sintomático del Cáncer de Vesícula.
Experiencia Instituto Nacional del Cáncer, Santiago
Chile.
En una revisión de la experiencia acumulada entre 1994
al 2001 se encuentra un total de 2139 pacientes atendidos,
120 eran portadores de cáncer de vesícula, correspondiendo
el 2,4% del total en los inicios del programa, en el año
1994, aumentando a 7,1% de los ingresos en el 2001. De
estos pacientes, 20% eran hombres y 80% mujeres, con
una edad promedio 57 años. La sobrevida de los pacientes
dentro del programa va de 1 a 224 días, siendo el promedio
de 49,8 días, con una mediana de 33 días.
Los signos y síntomas de mayor prevalencia fueron dolor,
decaimiento, anorexia/caquexia, náusea y vómitos,
insomnio, ictericia y prurito. La Tabla 2 resume la frecuencia
de estos síntomas al ingreso, y antes del fallecimiento. El
tratamiento efectuado fue fundamentalmente farmacológico,
basado principalmente en la Escalera Analgésica de la OMS.
El 50% de los pacientes, que recibían Codeína o Tramadol
(Peldaño II), el 41% recibía morfina (peldaño III) y sólo
el 9% no requirió opioides al inicio, sino que recibió sólo
AINEs (peldaño I).
En cuanto al tratamiento de los otros síntomas, el 19%
recibió corticoesteroides (prednisona o betametasona)
para tratar de mejorar el apetito y el estado anímico. Se
usó Metoclopramida (81%) como antiemético, seguido
del Haloperidol (40 %). En algunos casos se usó
Tietilperazina. Otros fármacos utilizados fueron Ranitidina
en el 80% de los casos, laxantes (Vaselina Líquida y
Lactulosa) en el 40%. El uso de Acetato de Megestrol y
antiespasmódicos fue ocasional, así como la prescripción
de Espironolactona y Furosemida, en los pacientes con
ascitis. Psicofármacos: benzodiacepinas de distinto tipo
(Lorazepam, Alprazolam, Diazepam) aparecen indicados
en un 13% de los pacientes. El 5% de los pacientes
requirió apoyo de hidratación subcutánea.
La Tabla 3 muestra la evolución de los distintos tratamientos
farmacológicos al último registro en la ficha clínica antes
del fallecimiento. Se logró mantener el tratamiento oral en
el 29% de los pacientes, ya que el resto (71%) usaron vías
subcutánea, endovenosa y/o rectal, en esta etapa.
La gran mayoría (81%) recibía tratamiento correspondiente
al peldaño III, de los cuales un 89% usaba Morfina y el
11% Metadona. El uso de corticoesteroides aumentó al
doble. Algunos pacientes (24%) recibieron Vitamina K en
los estadios finales. Hubo necesidad de hidratar a un mayor
porcentaje de pacientes (43%), tanto por vía subcutánea
como endovenosa.
Los tratamientos no farmacológicos se basaron
fundamentalmente en el apoyo psicosocial y educación
Cáncer de Vesícula Manejo del Dolor y Otros Síntomas
para el autocuidado. Respecto a los tratamientos paliativos
del cáncer de vesícula, se realizaron principalmente drenajes
endoscópicos (ERCP) y percutáneos en el 10 % de los
pacientes, hoy en día hay mayor disponibilidad de estos
procedimientos para mejorar la calidad de vida de ellos.
Conclusión:
El enfoque actual del tratamiento de los pacientes con
Cáncer de Vesícula avanzado, requiere una mirada
integradora de la Oncología y la Medicina Paliativa con el
fin de mejorar los resultados obtenidos en el alivio de
síntomas, considerando un objetivo fundamental de
optimizar la calidad de vida. Este enfoque es más importante
aún, si se considera el incremento progresivo de la incidencia
del cáncer de vesícula en Chile, la mayoría diagnosticado
en estadios avanzados.
Correspondencia
Dra. Maria Antonieta Rico Pazos
Médico Anestesiólogo. Especialista en Dolor.
Profesor Agregado, Universidad de los Andes.
Docente Escuela Postgrado U. de Chile en Postítulo de Dolor
Docente Facultad de Medicina U. del Desarrollo en pregrado
La Castellana Sur 98 - Dpto. 91 - Las Condes
562 2468992 / 569 3340487
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