Reporte de Seguimiento de Usuario: Formato para Consejeros

REPORTE DE SEGUIMIENTO
Nombre del usuario/a:
Edad:
Fecha:
Sexo: (M) (H)
Fecha de nacimiento:
Número de expediente:
Periodo de seguimiento:
Modalidad de seguimiento:
Teléfono:
Hora:
primer mes( ) tres mes ( ) seis mes( ) doce
mes( )
presencial( ) teléfono( )
por correo electrónico( ) otro(
)

Objetivo de la sesión:

Entrevista de seguimiento:

Consumo de sustancias del usuario:

Planes de acción para situaciones de riesgo de consumo:

Tareas asignadas al usuario/a por parte del consejero:

Aspectos que se revisaran en el próximo seguimiento:
Observaciones importantes:
fecha de la próxima sesión
con el usuario/a:
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
CONSEJERO:
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
DIRECTOR DEL
ESTABLECIMIENTO O
RESPONSABLE (incluir sello del
establecimiento)