Atlas de Patología Anal: Guía Clínica y Terapéutica

ATLAS
DE PATOLOGIA ANAL
CLINICA Y TERAPEUTICA.
Dr. Ricardo Misa y colaboradores.
UNIDAD DE
COLOPROCTOLOGIA
Clínica Quirúrgica “1”
Prof. Dra. S. Boudrandi
PROLOGO
Cuando el autor me pidió que escribiera un prólogo para este libro me pareció
que no sería la persona más indicada, pues me costaría lograr la objetividad en mi
opinión. Replanteándome este conflicto llegué a una conclusión justamente opuesta
a la inicial, pues mi conocimiento del trabajo del Dr. Ricardo Misa me permite valorar
el esfuerzo que conlleva la concreción de esta obra.
El Dr. Misa desde hace muchos años ha dedicado mucho de su tiempo libre,
y el de su familia, para formarse en la coloproctología aún antes de que esta fuera
aceptada como una subespecialidad de la cirugía general. Esta formación lograda
en nuestro medio y en el exterior ha llevado a que su experiencia hoy, a pesar de su
juventud, sea motivo de respeto y consulta de muchos de nosotros.
La coloproctología abarca muchos aspectos, en este libro se ha elegido la
patología anal, quizá “la cenicienta” de la especialidad, hasta que quien la
menosprecia sufre un absceso perianal o una fisura o una trombosis hemorroidaria.
Y, es en este momento, en que queremos que nos asista un especialista en
coloproctología. Actualmente el desarrollo tecnológico y farmacológico, avanza a un
ritmo vertiginoso y es imposible mantenernos actualizados en todos los aspectos de
la cirugía general, de manera de estar seguros que estamos ofreciendo a nuestros
pacientes la mejor opción diagnóstica y terapéutica. La complejidad de la anatomía,
fisología y patología ano-rectal hacen indiscutible, al menos desde mi visión, que
donde más influye el “efecto cirujano” para lograr los mejores resultados, es en los
procedimientos quirúrgicos practicados en esta topografía. Un tratamiento no
exitoso, puede llevar al paciente al calvario de la incontinencia, o la recidiva y
cronicidad de los procesos.
Este libro tiene varias fortalezas, su diseño pensado para la docencia, la
prolijidad de la presentación, el estilo sencillo y práctico, exponer sobre casi todos
los aspectos del tema. Pero quiero destacar fundamentalmente dos; en primer
término la generosidad del autor al hacer participar de esta tarea a muchos
compañeros del Servicio conduciéndolos en la experiencia y dándole forma a sus
participaciones y en segundo término la profusa documentación fotográfica de
pacientes exclusivamente tratados por los autores; salvo contadas excepciones, no
encontrarán en esta obra fotos cedidas por otros colegas y ninguna de la web
Desde hace ya tres años en la “Clínica Quirúrgica 1”, que dirige la Profesora
Sonia Boudrandi, hemos elegido el camino del trabajo en seccionales. La Seccional
de Coloproctología que dirige el Dr. Ricardo Misa, toma la experiencia previa de
trabajo, la solidifica, y le da un marco que nos ha permitido crecer y mejorar.
Convencidos que la repetición de un procedimiento, lleva al camino de la
excelencia, concentramos los pacientes en pocas manos y estas se hacen más
hábiles. Ha sido para mí un honor, supervisar o mejor acompañar este
emprendimiento verificando el desarrollo de los procesos que han permitido
alcanzar metas, siendo este libro una de ellas.
Tomando lo del principio, haber participado en la gestación de este libro,
observando el entusiasmo del autor y sus colaboradores, me permite augurar el
éxito a este emprendimiento que se verificará en el beneficio hacia los lectores.
Estoy convencido que será de suma utilidad para estudiantes, residentes y cirujanos
en general que deseen compartir la experiencia y ahondar conocimientos en esta
área.
Dr. Daniel Montano
Prof. Agdo. Clínica Quirúrgica “1”
ATLAS DE PATOLOGIA ANAL
Descripción de capítulos y autores.
1) Anatomía del ano y la región perianal
G Armand Ugon: M. Volpi; R. Misa
2) Algunas apreciaciones sobre la semiologia anal.
R. MIsa; G. Armand Ugon; M. Laurini
3) Preparación del campo quirúrgico
F. Madrid; N. Ramos; R, Misa
4) Fisura anal
F. Madrid; D. Lapiedra; R. Misa
5) Enfermedad hemorroidaria. Formas de presentación crónica.
R. Gonzalez; S. Rodríguez; R. Misa
6) Patología hemorroidaria aguda
R Gonzalez; F Pinato; R. Misa
7) Absceso perianal
D. Lapiedra; G. Meyer; R. Misa
8) Fistulas perianales
A. Castillo; G. Rodríguez; C. Viñoles; R. Misa
9) Quiste pilonidal y fístula coxigea
I. Almeida; A. Castro; R. Misa
10) Manifestaciones anales de ETS
R. Misa; D. Lapiedra; G. Santos
11) Lesiones ulceradas del margen anal
R. Misa; F. Madrid; P. Cantileno.
12) HPV y Condilomas
D. Lapiedra, M. Uturburu; R. Misa
13) Cáncer de ano. Visión del Cirujano
A Castillo; G. Gayo; M. Laurini.
14) Cáncer in situ. Cáncer invasor.
El patólogo frente a los procesos neoplásicos del ano.
A. Vilas
15) Traumatismo ano-perineal.
M. Laurini; F. Madrid; E. Voliovici.
Indice de abreviaturas
AAP
AIN
AINES
DGHAL
ELI
EP
ETS
FAC
FCC
GIST
H&Ε
HIV
HPV
H‐SIL
L‐SIL
RNM
RSC
SIDA
TAC
AMPUTACION ABDOMINOPERINEAL
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL
ANITINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
LIGADURA DE ARTERIA HEMORROIDAL GUIADA POR
DOPPLER
ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA
ENFERMEDAD PILONIDAL
ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL
FISURA ANAL CRONICA
FIBROCOLONOSCOPIA
TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL
HEMATOXILINA Y EOSINA
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO
LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO
LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
RECTO SIGMOIDOSCOPIA
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
Conflicto de interés
Los autores manifiestan que no existe conflicto de interés.
ANATOMÍA DEL ANO Y LA REGIÓN PERIANAL
Dr. Gustavo Armand Ugon; Dr. Mauricio Volpi; Dr Ricardo Misa
Esquema del capítulo:
1) Introducción y alcance del tema
2) Pelvis
3) Diafragma pelviperineal
A) Piso de la pelvis
B) Periné
a. Periné urogenital
b. Periné anal
4) Conducto anal
A) Definición y generalidades
B) Descripción del conducto anal
a. Ano
b. Límites del conducto anal
c. Medios de fijación del conducto anal
d. Configuración interna del conducto anal
e. Estructura
C) Aparato esfinteriano del ano
D) Espacios celulosos en relación con el conducto anal
a. Fosa isquiorrectal y espacio retro esfinteriano.
b. Espacio perianal
c. Espacio submucoso
d. Espacio pelvi rectal
e. Espacio inter esfinteriano
E) Relaciones del conducto anal
F) Vascularización del conducto anal
a. Arterias
b. Venas
c. linfáticos
G) Inervación del conducto anal
H) Bloqueo del nervio rectal inferior
I) Anatomía funcional
5) Bibliografía
6) Agradecimientos
1) Introducción y alcance del tema
El ano, al igual que la región perianal, son asiento de diversas
patologías, que constituyen un motivo frecuente de consulta y de dudas en la
práctica clínica diaria. Muchas de esas dudas son consecuencia de la
imprecisión y/o el desconocimiento de la compleja anatomía ano perineal.
El conocimiento anatómico es uno de los pilares de la práctica quirúrgica
y ha evolucionado junto con esta. El sólido conocimiento anatómico le otorga al
cirujano la seguridad en su práctica -tanto diagnóstica como terapéutica-.
Creemos necesario presentar algunas generalidades de la pelvis y del
diafragma pelviperineal antes de dedicarnos a la anatomía del ano y la región
perianal. Generalidades cuyo conocimiento permitirá una mejor comprensión
del tema que desarrollaremos.
2) Pelvis
La pelvis puede definirse como el conjunto de estructuras óseas y partes
blandas que conforman la más inferior de las 3 cavidades del tronco, está
enmarcada por los 2 huesos coxales (por delante y a los lados) y el sacro-coxis
(por detrás), conformando un anillo osteofibroso completo. Estas piezas óseas
están sólidamente unidas por las articulaciones sacro ilíacas y del pubis y los
ligamentos sacro ciáticos mayor y menor. (1)
Clásicamente al anillo óseo de la pelvis se le describen 2 caras, una
exopelviana y otra endopelviana. La cara endopelviana brinda la superficie de
inserción a las diferentes formaciones músculo aponeuróticas que conforman el
diafragma pelviperineal, que más adelante describiremos. (2) (3) (4)
La cavidad pelviana se divide en 2 sectores diferentes; pelvis mayor y
pelvis menor. La línea, que por convención los divide -estrecho superior de la
pelvis-, está tendida entre el borde superior del pubis y el promontorio
-articulación lumbosacra- pasando por la espina del pubis, la cresta pectínea,
línea innominada, la articulación sacro ilíaca, el borde anterior del alerón sacro.
(3) (4) (1)
Las paredes internas de la pelvis menor están tapizadas por los
músculos obturador interno y piramidal de la pelvis. El músculo obturador
interno participa tanto en la constitución del continente pelviano como del
perineal. La aponeurosis del músculo obturador interno constituye uno de los
puntos de inserción del músculo elevador del ano que, junto con el músculo
isquiocoxígeo, conforman el piso de la pelvis. Todos los músculos
mencionados son pares y de tipo esquelético. (3) Fig II, III, VI, XVII, XVIII
La pelvis menor contiene la porción más distal del aparato digestivo, los
genitales internos, y la porción más distal del aparato urinario, dispuestos de
atrás a adelante en ese orden conformando el mediastino pélvico. (3) (1)
3) Diafragma pelviperineal
El diafragma pelviperineal reúne anatómica y funcionalmente a las
diferentes formaciones músculo aponeuróticas que conforman el piso pelviano
y el periné propiamente dicho. (2) (3) (7)
El piso pelviano -o “diafragma pelviano”- está constituido, como ya
mencionamos, por los músculos elevadores del ano y los isquiocoxígeos. El
piso pelviano constituye, como veremos, el límite profundo del periné
plano superior
piso pelviano
plano inferior
periné
propiamente
dicho
diafragma
pelviperineal
El periné se define como el conjunto de partes blandas que cierran por
debajo al anillo pelviano a nivel del estrecho inferior de la pelvis y se disponen
alrededor de la porción terminal de los aparatos urinario, genital y digestivo que lo atraviesan- vinculándolos a las paredes de la pelvis menor. (4) (2) (6) (7)
Cabe recordar que el estrecho inferior de la pelvis corresponde, por
convención, a la línea tendida entre el borde inferior de la sínfisis pubiana y el
vértice del coxis, pasando por el borde inferior del pubis y de la rama
isquiopubiana, la tuberosidad isquiática -límite lateral del periné- y el borde
inferior del ligamento sacro ciático mayor. El estrecho inferior de la pelvis
presenta forma romboidal, a eje mayor ánteroposterior. (1) (3) (5) (6) (7) Fig I
Desde un punto de vista topográfico, funcional y quirúrgico, el conjunto
de formaciones músculo-aponeuróticas que conforman el diafragma
pelviperineal se disponen en 2 planos:
•
Un plano superior; el diafragma pelviano, que corresponde a las
formaciones músculo-aponeuróticas que condicionan la oclusión de la
cavidad pelviana. Fig II
•
Un plano inferior, el periné propiamente dicho, formado por los
elementos musculares, fibrosos y elásticos que, situados por debajo del
diafragma pelviano, se disponen alrededor de los orificios uretral, vaginal
y anal. Fig V
A) Piso de la pelvis, diafragma pelviano
músculos
elevadores del
ano
piso de la pelvis
músculos
isquiocoxígeos
Es una formación músculo tendinosa, infundibuliforme, tendida
transversalmente en la pelvis menor a la que divide en dos pisos: uno superior
o pelviano y otro inferior o perineal. (2) (4) (7) (11) Fig II, III, V
Está constituido por los músculos elevador del ano y coccígeo -o
isquiocoxígeo- cubiertos por la aponeurosis pelviana superior. A estos
músculos se suman otros, accesorios -como el recto-coccígeo- así como
formaciones ligamentosas y tendinosas que colaboran en su función.
El diafragma pelviano presenta en su parte media y posterior el hiato
anal y en su parte media y anterior la hendidura urogenital atravesada por la
uretra en el hombre, y por la uretra y la vagina en la mujer.
En cuanto a los músculos elevadores del ano señalaremos algunos
detalles: (1) (2) (3) (4) (8)
Los fascículos mediales o superiores o “puborrectales” del músculo
elevador del ano rodean completamente al conducto anal y por fuera de éstos
se disponen los fascículos laterales o inferiores. Se disponen formando una
doble herradura, los superiores pasan por detrás del canal anal y se reflejan
hacia adelante, hacia el pubis, los inferiores pasan por la cara anterior del canal
anal y vuelven a fijarse en el coxis.
Cabe recordar que los fascículos mediales o superiores o
“puborrectales” del músculo elevador del ano limitan el ojal del diafragma
pélvico y constituyen la verdadera porción elevadora -músculo “levator ani
propius” de Lesshaff- retrae el ano y tiende a entreabrirlo.
Los fascículos laterales o inferiores forman, por detrás del recto una
verdadera cincha retro anal. La contracción de estos fascículos musculares que embridan al recto por los lados y por detrás- cierran el ojal que le da paso y
aseguran su oclusión voluntaria (esfínter) y aplica la cara posterior del conducto
a su cara anterior. Esta última acción, al final de la defecación, completa la
expulsión del bolo fecal.
borde inferior
de la sínfisis
pubiana
A) Periné
anterior
"urogenital"
periné
posterior
"anal"
reperes
óseos
vértice del
coxis
tuberosidades
isquiáticas
El periné se extiende desde la piel de la región a la cara inferior del
diafragma pelviano. (2) (4) (7)
Con el paciente en posición de la talla el periné presenta forma
romboidal, más larga que ancha, cuyo ángulo anterior corresponde a la
extremidad inferior de la sínfisis pubiana, el posterior al vértice del coxis y los
laterales a las tuberosidades isquiáticas. Los lados anteriores corresponden a
las ramas isquiopubianas y los posteriores a los ligamentos sacro ciáticos
mayores. Estas referencias óseas son fácilmente identificables a la palpación y
el cirujano debe saber reconocerlas -ya que son referencia ineludible para
ubicarse espacialmente en la región y para la realización segura de diferentes
procedimientos-. (3) (4) (7) (11) (12) Fig I
Cabe mencionar que tanto el borde inferior de la sínfisis pubiana como el
vértice del coxis y las tuberosidades isquiáticas pueden reconocerse mediante
palpación a través de los planos de cubierta del periné. Pero además, tanto el
vértice del coxis como las tuberosidades isquiáticas pueden reconocerse
durante el examen digital del recto -al igual que la espina ciática- palpándolos a
través de la pared del órgano.
Una línea transversal tendida entre las 2 tuberosidades isquiáticas divide
al rombo perineal el un sector anterior -más amplio- urogenital y otro posterior
digestivo -o ano rectal- estructuralmente diferentes, con un mismo origen
embriológico y vinculados anatómica y funcionalmente a través del centro -o
núcleo- fibroso del periné. Por encima del plano cutáneo, común a ambas
regiones, un plano músculo fibroso biisquiático separa parcialmente al periné
anterior del posterior. Está constituido en la línea media por el centro tendinoso
del periné y a cada lado por los músculos transversos del periné -uno
superficial y otro profundo- más las aponeurosis perineales superficial y media
y la aponeurosis inferior del músculo elevador del ano.(3) (4) (6) (7) (11) (12) Fig VI,
VII
La configuración exterior de periné varía con la posición del sujeto. Ya
nos referimos al aspecto de la región con el paciente en posición de la talla -o
posición ginecológica-. En la bipedestación el periné se presenta como una
hendidura ánteroposterior, comprendida entre las raíces de los muslos, que se
prolonga hacia atrás por el surco interglúteo. Fig VII
a) Periné urogenital
Es diferente en el hombre y la mujer, de todas maneras y en forma
esquemática, la organización en ambos es similar: por encima de la piel y el
tejido subcutáneo encontramos a la fascia perineal superficial, tendida entre el
borde inferior de ambas ramas isquiopubianas y constituyendo el límite inferior
del espacio perineal superficial o celda de los órganos eréctiles, el límite
superior lo constituye la hoja inferior de la fascia del diafragma uro-genital -o
aponeurosis perineal media-.
El espacio perineal superficial contiene los órganos eréctiles, sus
músculos y glándulas anexas así como elementos vásculo nerviosos; siendo
atravesado por la uretra en el hombre, uretra y vagina en la mujer.
El espacio perineal profundo queda comprendido entre las dos hojas de
la fascia del diafragma urogenital (aponeurosis perineal media), esta fascia
engloba entre sus hojas a los músculos transversos profundos y esfínter
externo de la uretra, a la vez que cierra por debajo el hiato uro-genital del
diafragma pelviano. (3) (4) (5) (7) (11)
b) Periné anal
Su organización es común en el hombre y la mujer, presenta en la zona
media el conducto anal y su aparato esfinteriano, y a ambos lados las fosas
isquiorrectales -o isquioanales-. (3) (3) (4) (7) (8) (9) (11) Fig IV, VI, XVII, XVIII
Describiremos solamente las fosas isquiorrectales, ya que el conducto
anal, nuestro tema de estudio, será tratado más adelante.
Las fosas isquiorrectales, situadas a cada lado de la línea media, de
forma triangular, presentan una pared externa formada por el músculo
obturador interno con su fascia, una pared súpero-interna constituida por el
musculo elevador del ano y esfínter externo del ano y una pared inferior
cutánea.
Cada fosa isquiorrectal presenta dos prolongaciones: una anterior,
situada por encima de la hoja superior de la fascia del diafragma uro-genital y
por debajo del diafragma pelviano y una posterior, que se extiende hacia la
escotadura ciática -o isquiática- menor, por donde penetra el pedículo pudendo
interno a la región. Ambas fosas comunican entre si a través del espacio retro
esfinteriano.
Ocupadas por tejido adiposo, el paquete vásculo-nervioso pudendo
interno transcurre aplicado contra la pared lateral en un desdoblamiento de la
fascia de músculo obturador interno -conducto de Alcock-. Es a este nivel, y
tomando como reper la espina ciática -o espina isquiática- donde se infiltra el
nervio pudendo interno para la anestesia troncular en el parto. El bloqueo del
nervio pudendo interno también puede utilizarse para lograr una anestesia del
conducto anal.
ampolla
rectal
topografía
pelviana
origen
endodérmico
recto
conducto
anal
topografía
perineal
origen
ectodérmico
En la fosa isquiorrectal, la arteria pudenda interna se divide en arteria
rectal inferior que se distribuye por el conducto anal y arteria perineal profunda
que irriga el periné uro-genital. El nervio pudendo interno da a este nivel los
nervios esfinterianos anteriores para el esfínter externo del ano, por delante del
nervio anal, también destinado al esfínter en su sector medio y posterior. (7) (9)
(11)
4) Conducto anal
A) Definición y generalidades
El doble origen embriológico debe tenerse presente para entender la compleja
estructura del conducto anal –con musculatura estriada y lisa- así como su doble
inervación –somática y vegetativa-, su vascularización y su drenaje linfático.
Nos referiremos al recto en general y al conducto anal en particular.
Comentaremos algunos aspectos particulares del recto señalando diferencias y
similitudes con el conducto anal. Fig VI, IX, X, XV, XVI
El recto constituye la parte terminal del aparato digestivo. Se extiende
desde la unión recto sigmoidea hasta la línea anocutánea -que más adelante
definiremos con precisión-. Cabe recordar que la unión recto sigmoidea se
topografía a nivel de la tercera vértebra sacra, y está marcada en la pared del
órgano por la presencia del esfínter sigmoidorrectal de Didio y O´Beirne
-espesamiento de la capa muscular interna, circular, de 10 a 15 mm de largo-.
(9) (11) (12)
El recto se divide en 2 sectores diferentes situados uno a continuación
del otro: la ampolla rectal y el conducto anal. Mientras que la ampolla rectal se
topografía en la pelvis menor -donde presenta un sector superior peritonizado y
otro inferior subperitoneal-, el conducto anal se topografía en el periné posterior
-es el órgano central del periné posterior-. (4) (7) (8) (9) (12)
Por lo tanto, el conducto anal puede definirse como el sector más distal,
o “terminal”, del recto encargado de establecer la comunicación entre el sector
terminal del tubo digestivo y el exterior -conducto evacuador de la ampolla
rectal” de Symington-. (12)
Se trata de un conducto de estructura músculo membranosa. (9) (10) (11) (13)
También puede definirse como el sector perineal del recto, o sea aquel
sector del órgano situado caudalmente respecto al diafragma pelviano de los
músculos elevadores del ano. (11) (12) Es la porción más corta, más fija y más
estrecha del recto. (4)
porción
"terminal" del
recto
conducto anal
porción "perineal"
del recto
órgano central del
periné posterior
es la porción del
recto más corta,
estrecha y fija
Si bien muchas veces los utilizamos como sinónimos, es más correcto
hablar de “conducto anal” que de canal anal o de ano. Dada su morfología; de
forma más o menos cilíndrica, se le reconoce una pared músculo membranosa,
y dos extremos, superior e inferior -que luego precisaremos- se entiende que
sea más apropiado hablar de conducto anal. (8) (9) Cabe aclarar que llamaremos
ano solamente al orificio externo del conducto anal.
El recto en su conjunto mide, término medio y en el adulto, unos 18 cm.
A la ampolla rectal le corresponden 14 a 15 cm, y, al conducto anal los últimos
3 a 4 cm. (9) (11) (19)
La ampolla rectal reproduce, más o menos, la concavidad de la cara
anterior del sacro y presenta un ángulo de seno anterior denominado “flexura
sacralis”. El conducto anal, en cambio, es más o menos rectilíneo y sigue una
dirección oblicua hacia abajo y atrás. Entre la ampolla rectal y el conducto anal
existe un ángulo de seno posterior denominado “flexura perinealis”. Este último
ángulo, próximo a los 90 º, es de capital importancia en los mecanismos de
continencia -como luego comentaremos- y es mantenido por el haz puborrectal
del músculo elevador de ano. (9) (10) (11) (12) (13)
Cabe recordar que ampolla rectal y conducto anal tienen diferente origen
embriológico. Mientras que la ampolla rectal es de origen endodérmico -se
desarrolla a partir del sector posterior del intestino primitivo- el conducto anal es
de origen ectodérmico -se desarrolla a partir del ectodermo cloacal-. (8) (9) (11) (13)
Estas diferencias en el origen embriológico explican la existencia en el
conducto anal de musculatura estriada en el sector terminal del tubo digestivo,
así como su doble inervación -somática y vegetativa-, su vascularización y su
drenaje linfático.
La ampolla rectal, en su estructura, es similar a otros sectores del tubo
digestivo. Presenta una mucosa de tipo intestinal, sostenida por la submucosa o corion- gruesa y laxa -que permite el deslizamiento de la mucosa sobre la
capa muscular-, una doble capa muscular -circular interna y longitudinal
externa- ambas de músculo liso -o “visceral”- y una adventicia como capa más
externa -sustituida por peritoneo en los sectores más proximales del órgano-.
El conducto anal, presenta una disposición similar a la referida para la
ampolla rectal, pero, como veremos más adelante, con ciertas diferencias. La
mucosa de tipo intestinal es sustituida por un revestimiento cutáneo. (9) (11) (12) La
capa submucosa es muy delgada y la mucosa está fija a la capa muscular
interna por el ligamento de Parks -fibras musculares lisas-. La musculatura
visceral -lisa- circular constituye el esfínter interno y la longitudinal separa los
diferentes haces del esfínter estriado y constituye un vínculo anatómico y
funcional entre los esfínteres liso y estriado -como luego comentaremos-.
B) Descripción del conducto anal
estructura músculo
membranosa
conducto anal
órgano central del periné
posterior
fosas isquiorrectales (por
los lados y por detrás) y
entre ellas el espacio
retro esfinteriano
centro fibroso del periné
(por delante)
cilíndrico, orientado hacia
abajo y atrás
El conducto anal, de forma más o menos cilíndrica, tiene una longitud
variable, entre 3 y 4 cm, con un diámetro exterior de 2 a 3 cm. Su luz solo se
hace evidente durante la defecación, cuando el conducto anal está desplegado,
consecuencia de la relajación esfinteriana. El extremo proximal del conducto
anal presenta una forma ovoidea a eje mayor transversal, mientras que su
extremo distal se presenta como una hendidura ánteroposterior sagital.(8) (9) (12)
(13)
Cabe aclarar, desde ahora, que el extremo distal del conducto anal referido
no es el orificio anal -como luego explicaremos- sino que se encuentra distal al
mismo. Fig VIII, XI, XV
Presenta una dirección general oblicua hacia abajo y atrás. Ya nos
referimos al ángulo abierto hacia atrás, próximo a los 90 º, que se forma entre
la ampolla rectal y el canal anal -flexura perinealis-. La unión entre ampolla
rectal y conducto anal se ubica unos 2 a 3 cm por delante y ligeramente por
encima del vértice del coxis. (13) Fig IX, X, XVI
Se topografía en el periné posterior, es el órgano central del periné
posterior y pertenece exclusivamente a esa región. Entre la travesía de los
elevadores del ano y la piel del periné posterior el conducto anal está rodeado por los lados y por detrás- por las fosas isquiorrectales (separadas por el
espacio retro esfinteriano) y, por delante, se relaciona con el centro fibroso del
periné. (4) (8) (16) Fig V, XVII, XVIII
El conducto anal, en una radiografía de la pelvis de perfil, se proyecta
sobre la tuberosidad isquiática, por debajo de una línea que une el borde
superior de la sínfisis pubiana con la punta del coxis.(12)
a) Ano
El ano -u “orificio anal”- orificio terminal del conducto digestivo, ocupa la
línea media, se abre en el periné posterior, en el fondo del surco longitudinal
que separa las nalgas. No es horizontal, sino que está orientado hacia abajo y
atrás.
La piel que rodea el orificio anal se denomina “margen del ano”, se
diferencia de la piel del periné en que es más delgada, más coloreada y está
constantemente húmeda, carece de pelos y glándulas. Los pelos aparecen
próximos a la línea anoperineal -que luego definiremos-. (8) (11) (19)
El ano masculino es algo más posterior y superior -o profundo- respecto
al femenino. En el hombre el ano está por detrás de la línea biisquiática y a
unos 20 a 25 mm del vértice del coxis. En la mujer el ano coincide con la línea
biisquiática y se ubica unos 25 a 30 mm por delante del coxis. (4) (8) (9) (11) (12)
El ano en reposo -o sea fuera de la defecación- está completamente
cerrado y se presenta como una hendidura ánteroposterior -lo más frecuente, y
por ello distinguimos una comisura anterior y otra posterior- o como un orificio
puntiforme. Solo se presenta abierto y de forma circular durante la defecación
o la introducción de algún instrumento -endoscopio, por ejemplo-.
Del contorno del orificio anal parten pliegues radiados que se acentúan
durante la contracción esfinteriana -sobretodo por acción del fascículo
subcutáneo del esfínter anal estriado- y se borran completamente con la
relajación. Estos pliegues son consecuencia de la existencia de fibras
musculares longitudinales -provenientes del músculo longitudinal conjunto que
más adelante comentaremos- que atraviesan el fascículo subcutáneo del
esfínter anal estriado y terminan en la dermis de la piel anal y perianal. (9) (10) (13)
(16)
b) Límites del conducto anal
límites del
conducto anal
aspectos histo‐
embriológicos
controversia
bordes proximal
y distal de los
esfínteres
Los límites del conducto anal son un punto de controversia y se definen
según diferentes aspectos -anatómicos, histológicos, embriológicos-. (4) (8) (9) (10)
(11) (13)
b 1) Límites según aspectos histo-embriológicos:
Tomando en cuenta el origen embriológico de los diferentes
componentes del revestimiento interno del conducto anal -que luego
desarrollaremos- puede decirse que el conducto anal se extiende entre 2 líneas
más o menos circunferenciales. Una inferior y externa -la línea anoperineal- y
otra superior e interna -la línea anorrectal-.
La línea anoperineal marca la transición entre el revestimiento cutáneo
del ano y la piel del periné y se sitúa a unos 12 a 15 mm del orificio anal.
Consideraremos a la línea anoperineal, más o menos circunferencial, como el
límite caudal del conducto anal. Fig VIII, XI, XV
Por lo tanto, se considera que la piel que rodea el margen anal forma
parte del conducto anal -porción externa del conducto anal- tanto por tener el
mismo origen embriológico como por tratarse del mismo revestimiento cutáneo
y por ser asiento de los mismos procesos patológicos.
El límite craneal del conducto anal corresponde a una línea, más o
menos circunferencial, que pasa por el borde libre de las válvulas semilunares,
es la línea anorrectal -o pectínea- que separa a la ampolla rectal del conducto
anal.
La línea anorrectal así definida señala el sitio de unión entre endodermo
y ectodermo primitivamente separados por el tabique cloacal o “anal” -unión del
sector terminal del intestino primitivo con las formaciones cloacales-.
Establecido de esta manera, de acuerdo con los aspectos histoembriológicos, el límite craneal del conducto anal quedaría por debajo del
borde superior de los esfínteres a no ser por la existencia de una zona de
transición entre el revestimiento cutáneo del conducto anal y la mucosa rectal.
Zona de transición que se extiende incluso algo por encima del límite superior
de los esfínteres -más adelante volveremos a hablar de ella-.
b 2) Límites según estructuras musculares:
También pueden fijarse los límites del conducto anal tomando como
referencia los elementos musculares constituyentes del aparato esfinteriano.
Fowler concluyó que el conducto anal se extiende entre el anillo anorrectal por
arriba (9) y el anillo -o “surco”- inter esfinteriano por abajo. (9) (10) (13)
Cabe recordar que fueron Milligan y Morgan quienes acuñaron el término
“anillo anorrectal” para denominar al anillo muscular que rodea la unión de la
ampolla rectal con el conducto anal. (13) (9) Anillo anorrectal que es claramente
evidenciable al tacto rectal. Su identificación es muy importante durante el
tratamiento de los abscesos y fístulas, a fin de preservarlo -su sección
completa determina incontinencia-.
El anillo anorrectal muscular -de Milligan y Morgan- está constituido por
los extremos craneales de los esfínteres interno -liso- y externo -estriado- más
el fascículo puborrectal del músculo elevador del ano -que lo refuerza por los
lados y por detrás-. Es por eso que es más nítido por los lados y por atrás,
dada la disposición del haz puborrectal del elevador que mantiene la unión
anorrectal dirigida hacia el pubis. Por delante este límite es menos claro, pero
puede identificarse gracias a una depresión topografiada por debajo del pico de
la próstata -depresión que se corresponde con el borde cefálico del esfínter
estriado del ano-.
El surco inter esfinteriano está enmarcado entre el borde inferior,
redondeado, del esfínter interno por arriba y la cara superior del borde
subcutáneo libre del fascículo subcutáneo del esfínter externo por abajo.
Cuando está relajado, el borde inferior del esfínter interno y el surco inter
esfinteriano quedan a nivel del orificio anal, situándose la porción subcutánea
del esfínter externo lateralmente con respecto a él, y solo cuando éste se
contrae llega a rodear la parte inferior del conducto anal “aparente”.
c) Medios de fijación del conducto anal
músculos
elevadores
del ano
medios de
fiajción
rafe anocoxígeo
centro fibroso
del periné
El conducto anal es el segmento más fijo del recto. Lo cual es
consecuencia directa de la solidaridad entre el conducto anal y los músculos
elevadores del ano -que vinculan al conducto anal con las paredes de la pelvis
menor, principal elemento de fijación-, así como por las adherencias del
esfínter estriado del ano con el rafe anocoxígeo -por detrás- y con el centro
fibroso del periné -por delante-.
Tal como señalan Gómez Oliveros y Shafick, las fibras musculares
estriadas de los elevadores del ano, que rodean el conducto anal, forman una
fuerte envoltura que fijan el conducto anal al pubis -por sus elementos más
superiores- al coxis -por sus elementos intermedios- y a la piel perianal -por sus
elementos subcutáneos. (8) (9)
Las fibras musculares estriadas de los elevadores del ano se unen a las
fibras musculares lisas del conducto anal -capa muscular longitudinalformando el músculo longitudinal conjunto -que luego describiremos-. La unión
de ambos tipos de fibras musculares es tan estrecha que no existe plano de
clivaje entre el recto y los músculos elevadores del ano. Las fibras musculares
del haz puborrectal de los elevadores del ano también se unen estrechamente
al haz profundo del esfínter estriado.
En menor medida, el músculo recto uretral de Roux (o músculo
prerrectal de Henle), (8) (9) (10) (12) (13) en el hombre, que vincula al conducto anal más precisamente el vértice de la flexura perinealis- con la uretra membranosa
sería otro de los elementos de fijación del conducto anal. En la mujer es
discutida la existencia de un músculo homólogo -músculo recto vaginal- que
vincularía el vértice de la flexura perinealis con la vagina-. (4) (8) (9) (11) (12)
También de menor jerarquía es la acción del músculo rectocoxígeo de Treitz -o
“retractor ani”- tendido desde los bordes laterales del coxis y el rafe anocoxígeo
a la cara posterior del conducto anal.
Esta condición de estructura fija que presenta el conducto anal explica
que la mucosa de la ampolla rectal -suprayacente- pueda progresar a través
del conducto anal constituyendo un prolapso rectal, es el llamado “prolapso
invaginado” de Gosselin. Está constituido por 3 cilindros, dispuestos uno dentro
del otro, uno externo que corresponde al conducto anal que permanece in situ y
dos internos que corresponden a la ampolla rectal invaginada. (8) (16) (18) Fig II,
III, VI, XVII, XVIII
d) Configuración interna del conducto anal
Cuando se examina el conducto anal en un preparado anatómico luego
de seccionar longitudinalmente la pared del órgano y desplegarla, es difícil
identificar el punto exacto donde se encuentra el orificio anal. Sí se distingue
claramente la línea anoperineal, las válvulas semilunares -cuyo borde libre
constituye la línea anorrectal de los autores clásicos- y las columnas de
Morgagni. (8) (9) (11) Fig VIII, XI XV
El revestimiento cutáneo del conducto anal es una piel modificada, y se
presenta, en la inspección endoscópica, con una coloración más clara que la
mucosa de la ampolla rectal -de color rosada o rojo rosada ésta última-. (4) (8) (9)
Las válvulas semilunares se topografían a 5 o 6 mm por encima del
orificio anal. Se presentan como pequeños pliegues curvilíneos de la mucosa,
de concavidad superior -en forma de “nido de paloma”-. Miden unos 8 a 10 mm
de ancho por unos 2 a 3 mm de alto. Su número varía entre 5 y 12. Las
válvulas semilunares, más precisamente su borde libre, conforman la línea
anorrectal (que separa la ampolla rectal del canal anal). (4) (8) (9) (11) (12)
Las válvulas semilunares presentan 2 caras, una interna, convexa,
orientada hacia la luz intestinal y otra externa, cóncava, orientada hacia la
pared rectal -con la que conforma un fondo de saco-. Dos bordes, uno libre,
cóncavo, orientado hacia arriba y otro adherente, convexo, que se continúa con
la pared del órgano.
Las columnas de Morgagni -o “columnas del recto” según este autorsurgen, en el punto de contacto de los extremos laterales de las válvulas
semilunares, como pequeños repliegues longitudinales de la mucosa rectal que
se extienden en sentido proximal en la ampolla rectal. (4) (8) (11) (12)
Las columnas de Morgagni son poco salientes, de forma más o menos
piramidal, con base inferior en el punto de unión de 2 válvulas semilunares
contiguas y vértice superior que se pierde insensiblemente en la mucosa rectal.
Miden entre 10 y 15 mm de alto. Entre las columnas de Morgagni quedan
delimitados surcos longitudinales que terminan en los fondos de saco de las
válvulas semilunares -o criptas-.
Tanto a nivel de las válvulas semilunares como de las columnas de
Morgagni la muscularis de la mucosa se presenta engrosada.
e) Estructura
El conducto anal está formado por las siguientes capas concéntricas: la
mucosa, la submucosa, la muscular y la adventicia -que son continuación de
las capas homónimas de la ampolla rectal-. A estas capas se integran las fibras
musculares estriadas que conforman el esfínter anal externo y las fibras de los
músculos elevadores del ano -fascículo puborrectal- tal como a continuación
explicaremos. (4) (8) (9) (11) (12) (13) (16) (18) (19) Fig XVIII, XIX, XX, XXI
e 1) Revestimiento interno del conducto anal
mucosa del conducto
anal; trés sectores
superior o "zona de
transición"
por encima de línea
pectínea
revestimiento cutáneo
es sustituido por
mucosa rectal
medio o "pecten"
entre línea pectínea y
orificio anal
revestimiento cutáneo
del conducto anal y
glándulas
inferior
entre orificio anal y línea
anoperineal
revestimiento cutáneo
del conducto anal
La mucosa del conducto anal, mejor dicho su revestimiento interno,
presenta 3 sectores diferentes:
•
•
•
Superior o “zona de transición”: situado por encima de la línea
pectínea, donde el revestimiento cutáneo progresivamente es
sustituido por la mucosa intestinal
Medio o “pecten”: situado entre la línea pectínea y el orificio anal, con
revestimiento cutáneo del conducto anal y glándulas
Inferior: situado entre el orificio anal y la línea anoperineal, con
revestimiento cutáneo del conducto anal
En el sector superior, por encima de las válvulas semilunares y en el
intervalo de las columnas de Morgagni el revestimiento cutáneo del conducto
anal va dejando paso a la mucosa rectal -de tipo intestinal: epitelio cilíndrico-.
Existe una zona de transición, entre el revestimiento cutáneo del canal
anal y la mucosa rectal, que se extiende en sentido proximal unos 7 a 9 mm por
encima de las válvulas semilunares. Esta zona de transición es llamada “zona
intermedia o de transición” o “zona mucosa supraanal”, se trata de la clásica
“mucosa anal de Hermann” -que estrictamente es rectal-. Esta zona de
transición forma parte del revestimiento interno del conducto anal y su límite
proximal es impreciso y generalmente se encuentra en una posición craneal
respecto al límite superior muscular del conducto anal.
El sector mediano o pecten se extiende desde la línea pectínea hasta el
orificio externo del ano. La mucosa del sector mediano o pecten presenta una
coloración rosa pálido, grisácea, es fina y lisa.
El revestimiento cutáneo del ano se diferencia de la piel que recubre
otras partes del cuerpo en que es más delgada, presenta menos papilas y
carece de pelos y de glándulas. Se trata de un epitelio poliestratificado plano no
queratinizado
La mucosa del pecten adhiere, por su cara profunda, al plano muscular
subyacente -por la presencia del ligamento de Parks-. El tejido celular
subcutáneo en este sector del conducto anal está muy reducido y eso es un
elemento que claramente lo diferencia de los sectores superior e inferior -que
presentan un celular subcutáneo más grueso-. Puede contener glándulas
intramusculares y conductos que drenan en las criptas anales o en la luz del
conducto anal. Es en ésta área del tejido celular subcutáneo que se desarrollan
los procesos infecciosos llamados “pectinitis”.
Las glándulas intramusculares del ano se desarrollan por un proceso de
de oclusión y canalización epitelial, se forman por extensión de la mucosa anal
-epitelio columnar estratificado, similar al de la zona intermedia del canal analen el espesor de las diferentes capas que constituyen la pared del conducto
anal. Se cree que representan restos de glándulas sexuales presentes en
animales inferiores.
Hay entre 4 y 8 glándulas que presentan una dirección general oblicua
hacia abajo y afuera y, en sentido proximal, generalmente no superan la línea
pectínea. Penetran en la muscularis mucosa y pueden ramificarse en el esfínter
interno, en el músculo longitudinal y hasta en el elevador del ano, también
pueden alcanzar el espacio inter esfinteriano. (9) (13) Cada glándula se abre en
una cripta anal.
No queda claro si las glándulas anales tienen alguna función secretora.
Su importancia radica en que pueden constituir una vía de infección desde
la luz del canal anal hacia la submucosa y los espacios inter esfinterianos.
También pueden ser el punto de origen de un adenocarcinoma.
(13)
El sector inferior del revestimiento interno del conducto anal se extiende
desde el orificio anal externo a la línea anoperineal -“línea sinuosa de Robin y
Cadiat”, (9) sitio donde empieza el epitelio poliestratificado plano con capa
córnea, con folículos pilosos y glándulas sebáceas. Tiene un aspecto similar a
la piel, aunque más coloreada y delgada, está constantemente húmeda, carece
de pelos y glándulas.
El revestimiento interno del conducto anal, con su doble origen
embriológico -endodérmico para el sector superior y ectodérmico para el
inferior- presenta la particularidad de una diferente inervación sensitiva y, por
consiguiente, una diferente respuesta ante un mismo estímulo. (9) (10) (13) (14)
El sector más distal del conducto anal es muy sensible y reacciona al
tacto, al dolor y a los estímulos térmicos de forma similar a la piel, mientras que
el sector proximal del conducto anal tiene un umbral muy alto para los referidos
estímulos y, en cambio, reacciona rápidamente a los cambios de presión.
Lo arriba comentado permite entender porque la fisura anal es muy
dolorosa -porque asienta en la zona inferior o “sensible” del conducto anal-. De
la misma forma, las hemorroides pueden estar cubiertas por los dos sectores
del revestimiento del conducto anal, por cuanto es aconsejable realizar la
punción del paquete hemorroidario -sea para inyección de agente anestésico o
esclerosante- en el sector más cefálico que sea posible.
e 2) Submucosa
superior: en continuidad
con la submucosa rectal
submucosa del
conducto anal
2 sectores:
separados por el
ligamentode Parks
inferior: en continuidad
con el celular subcutáneo
del periné posterior
contiene los pelxos
hemorroidarios
internos
contiene los plexos
hemorroidarios
externos
La submucosa del conducto anal continúa, en sentido distal, a la de la
ampolla rectal. Se trata de un corion grueso, rico en plexos venosos -plexos
hemorroidales-, exceptuando en su sector medio, donde el revestimiento
cutáneo contacta y se fija al plano muscular que lo rodea -esfínter interno-.
Tanto el ligamento de Parks como la muscularis de la mucosa -que se presenta
más gruesa en este sector del conducto anal- fijan el revestimiento cutáneo a la
capa muscular interna.
Por tanto, el espacio submucoso se encuentra dividido en 2 sectores por
la presencia del ligamento de Parks. Uno superior en continuidad con la
submucosa rectal y de aspecto muy similar a ella. Y otro inferior en continuidad
con el espacio celular subcutáneo del periné posterior -espacio perianal-.
El espacio perianal está limitado, por arriba y por los lados, por los
tabiques músculo-elásticos radiales más externos que pasan a través del
fascículo subcutáneo del esfínter externo. Estos tabiques -que son la
prolongación subcutánea del músculo longitudinal conjunto, que más adelante
comentaremos- dividen al tejido celular subcutáneo de la fosa isquiorrectal en
un sector lateral -más amplio- y otro medial -pequeño- y de disposición
mediana que es el espacio perianal. (10) Y, esta división es la que permite
comprender porque el pus localizado en el espacio perianal se mantiene allí y
no avanza lateralmente hacia la fosa isquiorrectal.
Dado que el espacio perianal rodea a la porción inferior del conducto
anal, el pus localizado en uno de sus lados puede extenderse hacia el otro lado
rodeando al conducto. (10)
El espacio perianal contiene el fascículo subcutáneo del esfínter anal
externo, el plexo venoso hemorroidal externo, y las ramas terminales de los
vasos y nervios rectales inferiores.
El espacio submucoso superior -craneal respecto al ligamento de Parkscontiene al plexo hemorroidal interno y a las ramas terminales de las arterias
rectales superiores.
e 3) Muscular del conducto anal
fibras circulares: esfínter anal
interno
fibras lisas
fibras longitudinales
muscular del conducto
anal
esfínter anal externo
fibras estriadas
fibras de los músculos
elevadores del ano
La muscular del conducto anal, de disposición compleja, está formada
por 2 capas de fibras musculares lisas rodeadas por fibras musculares
estriadas del esfínter externo del ano y de los músculos elevadores del ano.
Fig VIII, XI, XII, XIII, XVI, XVII, XVIII
•
La capa muscular profunda de fibras musculares lisas, dispuestas en forma
circular, se va engrosando en sentido caudal, formando una serie de anillos
encajados unos sobre otros que en su conjunto constituyen el esfínter anal
interno.
Tiene un espesor de 5 a 8 mm y una altura de 20 a 30 mm, se dispone
rodeando los ¾ superiores del conducto anal, su límite distal es un borde
redondeado bien definido situado a unos 6 a 8 mm por encima del orificio
anal y a 8 a 12 mm por debajo de la línea pectínea. (13) El borde inferior del
esfínter interno es bien evidente al tacto rectal y constituye el límite superior
del surco inter esfinteriano anal -cuyo límite inferior corresponde al borde
superior del fascículo subcutáneo del esfínter externo-. (10)
El esfínter interno está rodeado, en toda su circunferencia, por los haces
superficial y profundo del externo, mientras que el haz subcutáneo lo
sobrepasa por abajo.
•
La capa muscular superficial de fibras musculares lisas, dispuestas en
forma longitudinal, están reforzadas por fibras musculares estriadas
provenientes de los elevadores del ano y por fibras elásticas provenientes
de la aponeurosis pelviana y perineal, constituyendo el llamado “músculo
longitudinal conjunto”. (8) (9) (10) (13)
fibras musculares lisas
longitudinales
músculo longitudinal
conjunto
fibras musculares estriadas
de los elevadores del ano
fibras elásticas de las
aponeurosis pelviana y
perineal
El músculo longitudinal conjunto transcurre entre los dos esfínteres liso y estriado- y constituye una parte fundamental del mecanismo esfinteriano
anorrectal.
Las fibras musculares longitudinales lisas, al contactar con el borde
craneal del esfínter interno se dividen en 2 contingentes. Uno menor que se
ubicará por dentro del esfínter interno y otro mayor que se ubicará por fuera del
esfínter interno -capas longitudinales interna y externa respectivamente- ambas
seguirán su trayecto descendente. Cabe aclarar que la capa de fibras
longitudinales externa -la que permanece separando los esfínteres liso y
estriado- es la que constituiría el músculo longitudinal conjunto.
Esta disposición de las fibras longitudinales en el sector craneal del
esfínter liso constituye una estrecha faja circular que marca claramente el límite
proximal del esfínter interno. (9)
Las fibras longitudinales, en relación con el borde inferior del esfínter
interno, lo atraviesan y terminan en la dermis de la región anal y contribuyen a
formar el tabique intermuscular que separa el borde inferior del esfínter interno
del fascículo subcutáneo del esfínter externo.
Además de lo referido, las capas longitudinales externa e interna
intercambian fibras transversales que atraviesan el esfínter interno, por tanto,
puede considerarse que el esfínter interno se encuentra en una especie de
estuche tabicado.
músculo longitudinal
conjunto
descendente
termina en la piel
anal y perianal
externo
forma la fascia
perianal, enmarca
al fascículo
subcutáneo
interno
da origen al
ligamento de Parks
anterior
alcanza el centro
fibroso del periné
4 fascículos terminales
Las fibras del músculo longitudinal conjunto se diferencian en cuatro
fascículos terminales.
Uno descendente, que continúa el trayecto vertical de las fibras
longitudinales, y alcanza, luego de atravesar el fascículo subcutáneo del
esfínter externo, la dermis de la piel anal y perianal donde termina formando los
pliegues radiados del ano -“corrugator cutis ani” de Ellis. (9)
Uno externo, que se dirige hacia afuera, formando la fascia perianal, y
separa el fascículo subcutáneo del esfínter estriado del fascículo profundo utilizando el esquema de 2 fascículos- o del fascículo superficial -utilizando el
esquema de 3 fascículos-.
Uno interno, que se dirige hacia adentro atravesando al esfínter liso y
alcanza la muscularis de la mucosa donde termina constituyendo el ligamento
de Parks. Y uno anterior, oblicuo hacia abajo y adelante, que termina en el
centro fibroso del periné y alcanza el diafragma urogenital.
•
El esfínter externo, o esfínter estriado del ano, está constituido por fibras
elípticas o circulares, concéntricas, que en conjunto forman un anillo de 8 a
10 mm de ancho y de 25 a 35 mm de alto.
El esfínter externo se extiende más caudalmente que el esfínter interno. Su
sector más bajo -subcutáneo- se incurva hacia la luz del conducto para
colocarse por debajo y algo por fuera del borde inferior del esfínter interno y
cerca de la piel del orificio anal. (8) (9) (11) (13)
profundo
3 fascículos
superficial
subcutaneo
estructura del
esfínter anal
externo:
controversia
profundo
2 fascículos
subcutáneo
un solo cuerpo
muscular
La estructura del esfínter anal externo, estriado, es un punto de
controversia. Hay autores que le describen 2 fascículos y otros 3 fascículos.
Los diferentes autores presentan de igual forma al fascículo subcutáneo del
esfínter externo, mientras que al resto del esfínter estriado puede que lo
presenten como un solo fascículo -que en ese caso denominan “profundo”- o
como dos fascículos -que denominan “profundo” y “superficial”-. Presentaremos
ambas descripciones.
Cabe agregar que otros autores, como Goligher (13), consideran que el
esfínter anal externo está constituido por un solo cuerpo muscular continuo, y
no reconocen los diferentes haces, señalando que el sector más inferior -o
subcutáneo- presenta un aspecto diferente, ya que está atravesado por una
expansión en forma de abanico de las fibras musculares longitudinales (del
músculo longitudinal conjunto), que lo dividen en 8 a 12 haces musculares.
También señala que el extremo craneal del esfínter externo es indisociable del
haz puborrectal del elevador del ano. (13)
En la descripción del esfínter anal externo constituido por 3 fascículos se
reconoce un fascículo externo profundo, un fascículo externo superficial y un
fascículo externo subcutáneo. (9) (20) (21) (22)
El fascículo externo profundo tiene como límite superior un plano que
pasa inmediatamente por debajo del haz puborrectal del elevador. Plano
definido por convención ya que no es evidenciable tal separación.
El límite inferior es un estrecho espacio horizontal que separa al haz
profundo del superficial que puede estar ocupado por una expansión externa
del músculo longitudinal conjunto que alcanza la grasa isquiorrectal. Este
fascículo del músculo longitudinal conjunto vincula a ambos haces
esfinterianos.
El fascículo externo profundo se relaciona por dentro con el músculo
longitudinal conjunto y por fuera con la grasa isquiorrectal. Los haces que lo
constituyen se superponen de afuera adentro y disminuyen en número en
sentido céfalo caudal -por cuanto el esfínter estriado se afina en el mismo
sentido-.
El fascículo externo superficial tiene como límite inferior el sitio de
terminación del músculo longitudinal conjunto -cuyas fibras se disponen en
abanico-.
Los haces musculares del fascículo externo superficial se disponen
formando semiarcos de orientación ánteroposterior, tendidos entre el rafe
anocoxígeo y el centro fibroso del periné, y entrecruzándose entre sí. La
superposición de estos haces es mayor en el sector medio del anillo.
El extremo posterior de los referidos semiarcos presenta una dirección
oblicua hacia arriba y atrás y termina formando el rafe anocoxígeo junto con el
fascículo externo profundo y el haz puborrectal del elevador del ano y fibras del
músculo longitudinal conjunto.
El extremo anterior de los referidos semiarcos termina entrecruzándose
con los del lado opuesto y contribuyendo a formar el centro fibroso del periné.
Los haces musculares del fascículo externo subcutáneo tienen como
límite inferior el tejido celular subcutáneo de la piel anal y perianal. No
intercambia fibras con las formaciones musculares o tendinosas perineales, por
cuanto queda totalmente circunscrito al ano y a la piel perianal.
Las fibras musculares del esfínter subcutáneo son más finas que las de
las otras formaciones esfinterianas estriadas. (9)
Se trata de una formación muscular anular, más alta por detrás, cuyos
haces se fijan en la dermis perianal, se entrecruzan en sus extremos anterior y
posterior y presentan una dirección general oblicua hacia abajo y adelante. Los
diferentes fascículos que lo integran están separados por las prolongaciones
distales del músculo longitudinal conjunto.
Los haces superiores del fascículo externo subcutáneo están unidos,
mediante fibras elásticas, con los haces más caudales e internos del fascículo
externo superficial -hacia afuera- y con los fascículos más caudales del esfínter
interno -hacia adentro-.
Los haces inferiores del fascículo externo subcutáneo se conectan con la
submucosa anal -medialmente- y con la piel perianal -lateralmente-.
En la descripción del esfínter anal externo constituido por 2 fascículos se
reconoce un fascículo superior y profundo -indisociable del fascículo
puborrectal del elevador del ano- (4) (8) (10) (11) (12) (13) y otro fascículo inferior,
subcutáneo, situado por debajo del precedente y en relación con el sector más
distal del conducto anal.
Las fibras musculares de los dos fascículos del esfínter estriado del ano se
entrecruzan en la línea media -tanto en su sector anterior como en el posteriory divergen hacia adelante -alcanzando el centro fibroso del periné- y hacia
atrás -alcanzando el rafe medio ano coxígeo y la dermis, contribuyendo a
formar el surco retro anal-. El vínculo del esfínter externo con el centro fibroso
del periné -por delante- y con el rafe anocoxígeo y el coxis -por detrás- lo
mantiene fijo.
C) Aparato esfinteriano del ano
El aparato esfinteriano del ano puede definirse como el conjunto de
estructuras musculares lisas y estriadas -más sus pedículos vásculo nerviososque se disponen alrededor del sector terminal del tubo digestivo y tienen a su
cargo la doble y compleja función de continencia y evacuación de materias y
gases -cuya regulación es a la vez autónoma y voluntaria-. Fig VIII, XI, XII, XIII,
XV, XVI
El aparato esfinteriano del ano está constituido, de medial a lateral,
por las siguientes formaciones musculares:
•
•
•
fibras musculares lisas, continuación de las fibras musculares que
conforman la pared de la ampolla rectal, dispuestas en forma circular
constituyendo el esfínter interno
fibras musculares longitudinales lisas, reforzadas por fibras
aponeuróticas y fibras musculares estriadas constituyendo el “músculo
longitudinal conjunto” -ya comentado-, que junto con sus expansiones
constituye un vínculo anatómico y funcional entre ambos esfínteres.
fibras musculares estriadas dispuestas en forma circular constituyendo
el esfínter externo, reforzadas por fibras de los músculos elevadores del
ano
Dado que ya hemos realizado la descripción de los diferentes
constituyentes musculares del aparato esfinteriano, aquí solo los presentamos
en el orden referido. Los pedículos vásculo nerviosos responsables de
mantener el trofismo y la funcionalidad del aparato esfinteriano anal serán
descriptos más adelante.
D) Espacios celulosos en relación con el conducto anal
En torno al conducto anal existen numerosos espacios que contienen
tejido célulo-adiposo y pueden ser asiento de procesos infecciosos. Espacios
intermusculares, inter músculo aponeuróticos, inter músculo mucosos, etc.. (4)
(8) (9) (11) (13) (15) (16) (17) (18)
Fig IV, V, X, XI, XV, XVI, XVIII
Se trata de espacios enmarcados, al menos parcialmente, por los
propios constituyentes del conducto anal y su aparato esfinteriano. Pueden ser
asiento de procesos supurados y/o vía de propagación de éstos.
Estos espacios son: las fosas isquiorrectales -ya descriptas, con sus
prolongaciones posterior y anterior-, el espacio perianal, el espacio submucoso,
el espacio pelvirrectal -o supra elevador-, el espacio inter esfinteriano.
espacios celulosos
fosas isquiorrectales
pueden comunicarse a
través del espacio retro
esfinteriano
espacio perianal
contiene; haz subcutáneo
del esfínter estriado y
plexo hemorridario
externo
espacio submucoso
el ligamento de Parks lo
separa del espacio
perianal. Contiene al plexo
hemorroidario interno
espacio pelvirrectal
es un espacio pelviano, el
resto sonespacios
perineales
espacio inter esfinteriano
situado entre los
esfínteres interno y
externo, casi virtual,
prácticamente avascular.
a) Fosas isquiorrectales y espacio retro esfinteriano
La fosa isquiorrectal -o espacio isquiorrectal- en su sector póstero
interno contacta con la del lado opuesto, están separadas por formaciones
músculo fibrosas. A través del espacio retro esfinteriano de Courtney es que se
establece la comunicación entre ambas fosas isquiorrectales, constituyendo
una importante vía de propagación de los procesos supurados -“en herradura”-.
Fig IV, V, X, XVII, XVIII
El espacio retro esfinteriano de Courtney se sitúa entre el rafe
anocoxígeo por abajo -que se inserta en la cara dorsal del coxis-, el rafe medio
posterior del elevador del ano por arriba -que se inserta en la cara anterior del
coxis-, la cara posterior del esfínter anal externo por delante y la cara anterior
del coxis por detrás.
La prolongación anterior de la fosa isquiorrectal -por encima del
diafragma urogenital- puede ser alcanzada por una fístula anal alta o un
absceso de la propia fosa isquiorrectal, extendiéndose por esta vía el proceso
supurado al periné anterior.
b) Espacio perianal
El espacio perianal es subcutáneo y contiene grasa finamente lobulada
que hacia afuera se continua con la grasa subcutánea del periné posterior,
mientras que hacia adentro se continua -siempre en el plano subcutáneo- por la
parte inferior del conducto anal, en sentido proximal, hasta alcanzar el
ligamento de Parks. (13)
El espacio perianal es más o menos circunferencial y está limitado
lateralmente por los haces laterales del músculo longitudinal conjunto. Contiene
al fascículo subcutáneo del esfínter anal externo y al plexo hemorroidal externo.
En el espacio perianal se forman los hematomas anales -trombosis
hemorroidal externa- y los abscesos perianales. Las fístulas anales bajas y las
subcutáneas transitan por este espacio.
c) Espacio submucoso
El espacio submucoso se encuentra entre el esfínter anal interno -por
fuera- y el revestimiento mucocutáneo -por dentro-. Se extiende en sentido
craneal desde el ligamento de Parks hasta alcanzar la capa submucosa del
recto. Se extiende por los 2/3 superiores del conducto anal. Contiene al plexo
hemorroidal interno y las ramas terminales de las arterias rectales superiores.
d) Espacio pelvirrectal
El espacio pelvirrectal está comprendido entre el peritoneo pelviano por
arriba y el piso de la pelvis por abajo -músculos elevadores del ano e
isquiocoxígeos-. Fig VI, XV
A diferencia de los anteriores -espacios perineales- el espacio
pelvirrectal es un espacio pelviano.
e) Espacio inter esfinteriano
Se define como el espacio situado entre el esfínter estriado y el esfínter
liso del ano cubierto por las fibras longitudinales -que conforman el músculo
longitudinal conjunto-. (4) (8) (9) (11) (13) Fig VI, VIII, IX, XV, XVIII
El espacio inter esfinteriano se dispone a manera de cilindro rodeando al
conducto anal y tiene aproximadamente la misma altura que los esfínteres.
Presenta una cara -o pared- visceral y otra parietal y dos bases -o bordesinferior -horizontal- y superior -inclinado hacia atrás y arriba, por cuanto el
espacio inter esfinteriano es más alto por detrás que por delante-.
El espacio inter esfinteriano está ocupado por tejido celular laxo,
fácilmente decolable, casi virtual, y prácticamente avascular -solo a nivel de
sus bordes hay elementos vasculares que lo cruzan-.
La cara visceral del espacio inter esfinteriano está formada por la pared
visceral en toda su altura y las referidas fibras del músculo longitudinal
conjunto.
La cara parietal del espacio inter esfinteriano está constituida por el
sistema muscular esfinteriano estriado y es diferente según se considere su
sector posterior, lateral o anterior.
En el sector posterior y lateral tenemos, de arriba a abajo, el haz
puborrectal del elevador del ano y el fascículo profundo del esfínter estriado, el
fascículo superficial del esfínter estriado y el intersticio que separa el fascículo
superficial del subcutáneo ocupado por las fibras longitudinales abiertas en
abanico. En el sector posterior predomina el haz puborrectal, en el lateral el
fascículo superficial del esfínter estriado.
En el sector anterior se repiten las mismas estructuras referidas, con la
salvedad que existen solo unas pocas fibras del haz puborrectal del elevador
del ano -músculo pre rectal producto de la unión, por delante del recto, de
algunos fascículos anteriores del haz puborrectal- que se adhieren al músculo
recto uretral -o recto vaginal-.
La cara -o borde- inferior del espacio inter esfinteriano es el sector más
superficial del espacio, está constituido por la unión de la piel y las fibras
longitudinales que en ellas se insertan -luego de atravesar el fascículo
subcutáneo del esfínter estriado-. Es el punto de abordaje quirúrgico del
espacio inter esfinteriano.
La cara -o borde- superior del espacio inter esfinteriano está constituido,
por los lados por las fibras del elevador del ano que cierran completamente el
espacio. En el sector anterior se agregan las fibras del músculo recto uretral -o
recto vaginal más la fascia recto vaginal-. En el sector posterior las fibras del
elevador provienen del rafe anocoxígeo reforzadas por el músculo recto
coxígeo y la adherencia de la aponeurosis de Waldeyer al recto.
El espacio inter esfinteriano se comunica:
•
•
•
•
Con la mucosa anal solo a través de las glándulas anales -que partiendo
desde la mucosa atraviesan toda la pared muscular del canal anal y
alcanzan el espacio inter esfinteriano- . No hay otro punto de comunicación
a través de la cara visceral del espacio inter esfinteriano.
La cara parietal del espacio inter esfinteriano se comunica ampliamente con
la fosa isquiorrectal a través de los intersticios musculares entre el fascículo
profundo y el superficial del esfínter estriado y entre el fascículo superficial y
el subcutáneo de dicho esfínter.
El borde inferior del espacio inter esfinteriano está cerrado por las
inserciones de las fibras del músculo longitudinal conjunto a la dermis, y,
dado que estas inserciones se hacen por múltiples haces, se establecen
múltiples comunicaciones entre el espacio inter esfinteriano y el espacio
perianal.
El borde superior del espacio inter esfinteriano está cerrado
fundamentalmente por las fibras del músculo elevador del ano que pueden
dejar pequeños intersticios que permiten la comunicación con el espacio
pelvirrectal superior. Estos intersticios son laterales, ya que tanto por
delante como por detrás existen otros músculos que refuerzan a los
elevadores.
El espacio inter esfinteriano permite el desplazamiento de los diferentes
planos musculares durante la defecación, desplazamiento que también se hace
evidente durante la cirugía.
El espacio inter esfinteriano constituye una vía de abordaje anal, perianal, e
incluso intra pélvica.
E) Relaciones
fosas isquiorrectales
por los lados y por
detrás
órgano central del
periné posterior
espacio ano coxígeo
por detrás
núcleo fibroso del
periné y estructuras
del periné anterior
Dada la situación central del conducto anal, se le describen relaciones
posteriores, laterales y anteriores, iguales para ambos sexos exceptuando las
anteriores -como describiremos-. (4) (8) (11) (12) Fig IV, V, VI, IX, X, XII, XVIII
El conducto anal se relaciona, por detrás, con el espacio ano coxígeo -o
retro esfinteriano-. El rafe medio posterior ano coxígeo envía tractos fibrosos a
la dermis y tabica el tejido adiposo subcutáneo interpuesto entre los dos
músculos glúteos mayores. Es a través de ese tabique que puede establecerse
la comunicación entre las prolongaciones posteriores de ambas fosas
isquiorrectales. (4) (8) (9)
El conducto anal se relaciona, por los lados, con las fosas isquio
rectales, con su contenido: tejido adiposo más o menos tabicado, dispuesto en
lobulillos, el paquete vásculo nervioso pudendo interno -dispuesto contra la
pared externa de la fosa isquio rectal en un desdoblamiento de la aponeurosis
del músculo obturador interno, conducto de Alcock- que da origen al paquete
rectal -o hemorroidal- inferior. Recordemos que el conducto anal y el aparato
esfinteriano constituyen, junto con el músculo elevador del ano, la pared medial
de la fosa isquio rectal. (4) (8) (9) (11) (12)
Las fosas isquiorrectales forman una herradura abierta hacia adelante
que envuelve al conducto anal -lo que es bien evidente al observar cortes
horizontales de la región, por ejemplo en una tomografía o una resonancia-.
Las fosas isquiorrectales tienen forma más o menos triangular, tanto en un
corte frontal -con vértice superior y base inferior- como en un corte horizontal con base posterior y vértice anterior-. (4) (8) (9) (11) (12)
Por delante, el conducto anal se relaciona con el centro fibroso del
periné, y, a través de éste, toma relaciones diferentes según el sexo.
Cabe recordar que el centro fibroso del periné -también llamado “núcleo”
o “nudo” de Mercier- se forma por el entrecruzamiento de fibras musculares y
aponeuróticas de los distintos constituyentes del diafragma pelviperineal.
Aportan fibras musculares los músculos transversos del periné -superficial y
profundo-, los bulbocavernosos, los elevadores del ano y el esfínter anal
estriado. Las aponeurosis perineales, superficial y media también aportan
fibras, al igual que la aponeurosis inferior del elevador del ano.
En el hombre se relaciona con la uretra membranosa -vinculado
directamente a través del músculo recto uretral- y con el bulbo esponjoso formación eréctil de disposición medial- cubierto por los músculos
bulbocavernosos.
Entre la cara anterior del conducto anal y la cara posterior de la uretra,
de orientación inversa -el primero oblicuo hacia abajo y atrás y la segunda
hacia abajo y adelante- queda delimitado el triángulo rectouretral, de vértice
superior y base inferior cutánea y con una abertura de 75 a 80 º, que contiene
al centro fibroso del periné. (4) (8) (11)
En la mujer se relaciona con la pared posterior de la vagina. Relaciones
que se establecen a través del triángulo rectovaginal -homólogo del triangulo
rectouretral masculino- que contiene al centro fibroso del periné. Triángulo de
vértice superior situado entre la cara anterior del conducto anal y la cara
posterior de la vagina -de orientación inversa respecto al conducto anal, similar
a lo referido para la uretra masculina y el conducto anal-.
F) Vascularización del conducto anal
La vascularización del conducto anal y del aparato esfinteriano depende
de los pedículos rectales -o hemorroidales- inferior y medio mayormente, y, en
menor medida del pedículo rectal superior. (4) (8) (9) (10) (11) (12) Fig XIV
Cabe aclarar que, de acuerdo a la Nomenclatura Anatómica
Internacional, la denominación clásica de paquete vásculo nervioso
hemorroidal ha sido sustituida por “rectal”, (11) denominación que utilizaremos.
Cabe recordar que el recto presenta 3 pedículos vásculo nerviosos: uno
superior y posterior, impar, pedículo rectal superior -o hemorroidal superior- y
dos laterales, pares, pedículos rectales medio e inferior.
Cuando hablamos de vascularización del conducto anal nos referimos a
sus arterias, sus venas y sus linfáticos. Los presentaremos en ese orden.
a) Arterias
Las arterias rectales constituyen una anastomosis entre el sistema de la
arteria mesentérica inferior y el sistema de las arterias hipogástricas.
El pedículo rectal superior es el pedículo principal del recto, constituido
por la arteria homónima -rama terminal de la arteria mesentérica inferior-, sus
venas satélites y los vasos linfáticos -corriente linfática ascendente de Mondor,
recibe linfa de todos los sectores del órgano, este autor señala al mesorrecto
como el “hilio linfático del órgano”-.
Las arterias rectales medias son arterias pelvianas, se originan como
colaterales de la arteria hipogástrica o de la génito vesical. Transcurren, de
lateral a medial, por los alerones del recto muy próximas a la cara superior de
los músculos elevadores del ano.
Las arterias rectales inferiores son arterias perineales, se originan como
colaterales de la arteria pudenda interna durante su trayecto por la fosa
isquiorrectal. Transcurren, de lateral a medial, atravesando la fosa isquiorrectal
junto a sus venas satélites y el nervio rectal inferior (o anal). Se distribuye por
las paredes laterales del conducto anal, el aparato esfinteriano y la piel
perianal.
El ano también recibe algunas ramas arteriales de la arteria sacra media
y de las arterias pudendas externas -éstas últimas son colaterales de las
arterias femorales comunes y se distribuyen mayormente por los planos
superficiales del periné anterior-.
Todas las arterias rectales están ampliamente anastomosadas entre sí,
tanto en la superficie del órgano como en la red arterial submucosa.
b) Venas
Las venas rectales están ampliamente anastomosadas entre sí y
constituyen una de las principales anastomosis porto-cava del organismo.
El drenaje venoso del recto transcurre por los 3 pedículos rectales ya
referidos, siendo las venas satélites de las arterias rectales.
El drenaje venoso del conducto anal y del aparato esfinteriano depende
de las venas rectales inferiores y medias mayormente.
Las venas rectales inferiores terminan en las venas pudendas internas
que a su vez lo hacen en las venas hipogástricas al igual que las venas
rectales medias y son tributarias, por tanto, del sistema de la vena cava inferior.
También son tributarias del sistema de la vena cava inferior las venas
pudendas externas -que terminan en el cayado de la safena interna- que
comparten con las rectales inferiores el drenaje venoso de los planos
superficiales del periné posterior.
Las venas rectales superiores terminan uniéndose a las venas
sigmoideas y dando origen a la vena mesentérica inferior. Vena mesentérica
inferior que formará, al unirse a la vena esplénica y a la vena mesentérica
superior, la vena porta.
Las venas rectales superiores están ampliamente anastomosadas con
las venas rectales medias y con las venas rectales inferiores a través de los
plexos venosos submucosos y los plexos venosos existentes en la superficie
del órgano, constituyendo las anastomosis porto-cava. Recordemos que el otro
punto relevante de anastomosis porto-cava ocurre alrededor del sector distal
del esófago, próximo a la unión gastro esofágica.
Las venas submucosas del conducto anal forma los plexos
hemorroidales interno y externo -ampliamente anastomosados entre sí-. El
ligamento de Parks, que separa a estos plexos hemorroidales, deja paso a las
venas anastomóticas.
El plexo hemorroidal interno está formado por venas ampulosas situadas
entre la mucosa y el esfínter interno -muy próximo a su borde superior- se
reconocen 3 paquetes principales; lateral izquierdo, anterior derecho y posterior
derecho -y entre ello pequeños paquetes secundarios-. (10) (13) (16) (17)
El plexo hemorroidal externo está formado por venas menos
voluminosas que se disponen en forma circular conformando el círculo venoso
del ano. Se sitúa en el espacio subcutáneo, entre la fascia perianal por fuera y
la piel del conducto anal por abajo. (12)
c) Linfáticos
La linfa del conducto anal drena mayormente en los ganglios inguinales
superficiales, y en menor medida en los ganglios hipogástricos y los
mesentéricos inferiores.
El drenaje linfático del recto puede resumirse en 3 corrientes linfáticas,
superior, media e inferior, ampliamente anastomosadas entre sí -tanto a nivel
de la redes linfáticas submucosas y musculares como de aquellas existentes
en la superficie del órgano-.
Se reconoce una corriente linfática superior, ascendente, satélite de la
arteria rectal superior -corriente principal, ya referida- que recibe linfa de todos
los sectores del órgano. Una corriente linfática media -satélite de la arteria
rectal media- tributaria de los ganglios hipogástricos -o ilíacos internos-. Una
corriente linfática inferior, descendente, tributaria mayormente de los ganglios
inguinales superficiales -grupos internos, situados medialmente respecto del
cayado de la vena safena interna-.
Se reconocen, a cada lado del conducto anal, 3 o 4 troncos linfáticos
colectores contenidos en el tejido celular subcutáneo, orientados hacia
adelante y afuera, que contornean la cara interna del muslo para alcanzar los
ganglios inguinales superficiales -ganglios topografiados en el triángulo de
Scarpa, región inguino crural-.
El drenaje linfático del conducto anal y, en menor medida el del aparato
esfinteriano, depende principalmente de la corriente linfática inferior -que recibe
la linfa de la piel perianal y de las paredes del conducto anal- y, en menor
medida, de la corriente linfática media y de pequeñas corrientes ascendentes sacras laterales y media- tributarias de los ganglios del promontorio.
G) Inervación del conducto anal
El conducto anal y el aparato esfinteriano reciben una doble inervación:
vegetativa y somática –tanto en lo motor como en lo sensitivo-.
Los nervios del conducto anal provienen del plexo sacro y del plexo
hipogástrico. (8) (9) (11) (12) (13) (16) (18) Fig XIV
El plexo sacro proporciona el nervio rectal inferior o “anal” -hemorroidal
inferior de los autores clásicos- que puede originarse directamente del plexo
sacro o del nervio pudendo interno. El nervio anal termina dando filetes
sensitivos -que se distribuyen por el revestimiento cutáneo del conducto anal- y
filetes motores -que se distribuyen por el esfínter externo-.
El plexo hipogástrico aporta fibras motoras para el esfínter anal interno y
fibras sensitivas para el sector superior del revestimiento interno del conducto
anal.
La inervación es recibida por cada mitad del esfínter, y parecería que los
nervios de una mitad aportan ramos a la otra mitad y por ello la sección de los
nervios de un lado no modificaría su contractilidad. (8)
El nervio rectal inferior cruza transversalmente la fosa isquiorrectal,
formando parte del paquete vásculo-nervioso homónimo -arteria, venas
satélites, vasos linfáticos- y alcanza el conducto anal por su flanco.
El nervio rectal inferior es un nervio mixto -lleva fibras somáticas y
vegetativas-, y aporta la casi totalidad de la inervación del conducto anal. Pero,
el conducto anal recibe además algunos ramos que provienen directamente del
nervio pudendo interno y lo alcanzan por su sector anterior, y otros que
provienen directamente de la cuarta raíz sacra y lo alcanzan por su sector
posterior -a estos ramos se los denomina nervios esfinterianos anterior y
posterior respectivamente-.
A modo de resumen: el conducto anal y el aparato esfinteriano reciben
una doble inervación: vegetativa y somática.
•
Vegetativa:
o Motora, para el esfínter anal interno, siendo el simpático
excitador y el parasimpático inhibidor del esfínter interno.
o Sensitiva, para el sector superior del revestimiento interno
del conducto anal
•
Somática:
o Motora, para el esfínter anal externo.
o Sensitiva, para el revestimiento cutáneo del conducto anal
H) Bloqueo del nervio rectal inferior -o analLos nervios rectales inferiores transitan por la fosa isquiorrectal y alcanzan
el conducto anal por sus lados, por ello es que el agente anestésico debe
infiltrarse mayormente en los sectores laterales del conducto anal.
La anestesia del nervio rectal inferior permite la realización de diferentes
procedimientos -diagnósticos y/o terapéuticos- sobre el conducto anal, (13) (14)
sin tener que recurrir a una anestesia general o regional. Es efectiva, segura y
de fácil realización, y logra un nivel de anestesia tal que permite al cirujano
trabajar cómodamente.
Puede realizarse con el paciente en diferentes posiciones, tanto en
posición de litotomía como en decúbito lateral. Pueden utilizarse diferentes
agentes -tales como lidocaína, bupivacaina-, asociarse con vasoconstrictores,
etc.
Recordemos que los nervios rectales inferiores, responsables de la
inervación del conducto anal, transitan por la fosa isquiorrectal y lo alcanzan
por sus lados. Por tanto es en el sector lateral del conducto anal donde
debemos infiltrar el agente anestésico. (13)
Realizada la asepsia de la región se procede a:
•
•
•
•
•
•
Identificar el punto de infiltración que se topografía sobre la línea media
ánteroposterior del periné, a unos 2,5 cm por detrás del margen anal.
Punto de infiltración que nos permitirá infiltrar ambos lados del conducto
anal
En el referido punto se debe infiltrar la dermis -habón dérmico- antes de
profundizar la infiltración
Seguidamente, se introduce en el conducto anal el dedo índice de la
mano menos hábil, dedo que servirá de guía para las maniobras de
infiltración profunda
Se continua la inyección del agente anestésico a medida que vamos
profundizando la aguja siguiendo una dirección oblicua hacia adelante y
afuera -manteniendo la aguja orientada hacia el sector craneal del
paciente- pasando inmediatamente por fuera del esfínter estriado y
avanzando hasta alcanzar el sector anterior del esfínter -la posición de la
aguja respecto al conducto anal la proporciona el dedo examinador que
permanece en el conducto analAlcanzado el sector anterior del esfínter externo se retira la aguja casi
totalmente y se reorienta para infiltrar -de igual forma- la otra mitad del
conducto anal
Es aconsejable esperar unos 5 minutos antes de realizar cualquier
maniobra, tiempo necesario para que los agentes anestésicos alcancen
su máximo nivel de anestesia
Esta doble infiltración bloquea los nervios hemorroidal inferior y la rama
perineal del cuarto nervio sacro, por cuanto queda paralizado el esfínter
externo y se logra un buen nivel de anestesia del conducto anal.
Puede complementarse el bloqueo hemorroidal inferior con la infiltración
subcutánea del margen anal en el sitio donde se realizarán las maniobras
operatorias.
I) Anatomía funcional
Los diferentes elementos que integran el conducto anal conforman 3
sistemas sinérgicos y cada uno de ellos asegura una etapa de la continencia
anal.
•
•
•
El esfínter interno, músculo liso, asegura de manera refleja la continencia
fina
La capa de fibras musculares lisas longitudinales provoca la retracción del
ano en el momento de la defecación por tracción sobre el fascículo
subcutáneo
Los fascículos superficial y profundo del esfínter externo aseguran la
continencia voluntaria de manera transitoria y potente. El fascículo
puborrectal del elevador del ano refuerza la acción del esfínter externo y
mantiene el bolo fecal en la ampolla rectal, acentuando la angulación entre
la ampolla rectal y el canal anal
El esfínter interno y el esfínter externo, por su tonicidad y, de ser
necesario por la contracción voluntaria del esfínter externo -que ocluye el ano
de una forma más firme- cierran el orificio anal y se oponen a la salida continua
e involuntaria de materia y/o gases. (8) (10) (11) (12)
Los fascículos externos de los músculos elevadores del ano, dado que
no toman inserciones en el conducto anal, no ejercen acción alguna sobre éste.
5) Bibliografía
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la pelvis, 1ª ed. Uruguay: Oficina del Libro - A.E.M. 1987; 7- 14.
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En: Temas de anatomía de la pelvis, 1ª ed. Uruguay: Oficina del Libro A.E.M. 1987; 53- 73.
3) Testut, L; Jacob, O. Tratado de Anatomía Topográfica, 8º ed. España:
Salvat Editores. Tomo II. 1997; 339-39.
4) Testut, L; Jacob, O. Tratado de Anatomía Topográfica, 8º ed. España:
Salvat Editores. Tomo II. 1997; 538-556.
5) Kamina P. Anatomie Gynécologique et Obstetricale. Paris: Maloine; 1979.
6) Briozzo L, Regules E. Prolapso genital. Montevideo Oficina del Libro
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7) Testut, L; Latarjet, A. Tratado de Anatomía Humana, 9º ed. España: Salvat
Editores 1984; 1125.
8) Testut, L; Latarjet, A. Tratado de Anatomía Humana, 9º ed. España: Salvat
Editores 1984; 497-530.
9) Estapé, G; Quagliotti, J. Anatomía del Recto, 1ª ed. Uruguay: Ediciones de
la Plaza. 1986
10) Williams, P; Warwick, R. Gray Anatomía, 36ª ed. Londres: Churchill
Livingstone editors. Tomo II. 1992;1488-1496
11) Latarjet, M; Ruiz Liard, A. Anatomía Humana, 2ª ed. Mexico: Editorial
Médica Panamericana. 1989;1612-1628.
12) Bouchet, A; Cuilleret, J. Anatomía descriptive, topográfica y functional 1ª ed.
Argentina: Editorial Médica Panamericana. 1980;230-250.
13) Goligher, J; Duthie, H; Nixon, H. Cirugía del ano, recto y colon, 3ª ed.
España: Salvat Editores. 1979; 1-48.
14) Goligher, J; Duthie, H; Nixon, H. Cirugía del ano, recto y colon, 3ª ed.
España: Salvat Editores. 1979;81-96.
15) Ferraina, P; Oría, A. Cirugía de Michans, 4ª ed. Argentina: Editorial El
Ateneo. 1994;878-900.
16) Zuidema, G; Yeo, Ch. Shackelford Cirugía del Aparato Digestivo, 5ª ed.
Argentina: Editorial Médica Panamericana. 2005; 378-405.
17) Parrilla, P; Jaurrieta, E; Moreno, M. Cirugía AEC 1ª ed. Argentina: Editorial
Médica Panamericana. 2004; 399-417.
18) Zinner, M; Schwartz, S; Ellis, H. Maingot Operaciones Abdominales, 10ª ed.
Argentina: Editorial Médica Panamericana. 2000; 1319-1356.
19) Bacon, H. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del ano, recto y
colon sigmoide, 1ª ed. Argentina. 1942;1-47.
20) Gomez, L; Forcada, M. Observaciones sobre la construcción del efínter anal
externo subcutáneo. Revista española sobre enfermedades del aparato
digestivo.1977; 51: 873.
21) Gomez, L; Forcada, M. Observaciones sobre la construcción del efínter
anal externo subcutáneo. Revista española sobre enfermedades del aparato
digestivo.1977; 52: 555.
22) Milligan, E; Morgan, C. Surgical anatomy of the anal canal with special
reference to the ano-rectal fistula.
6) Agradecimientos:
Nuestro agradecimiento al Departamento de Anatomía de la Facultad de
Medicina de Montevideo (UDELAR) y al Prof. Dr. Víctor R. Soria Vargas, quien
generosamente permitió la utilización del material cadavérico y la realización
(por parte de los autores) de las disecciones aquí presentadas.
Nuestro agradecimiento al Br. Faustino Quadros Peyrou, autor de todos
los dibujos presentados en este capítulo.
1
2
3
4
6
5
Figura I: estrecho inferior de la pelvis, vista inferior
1 sínfisis pubiana, 2 rama isquio pubiana, 3 tuberosidad isquiática, 4 ligamento sacro ciático
mayor, 5 coxis, 6 espina ciática
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3
Figura II: Piso pelviano masculino, vista superior.
1 sínfisis pubiana, 2 coxis, 3 promontorio, 4 estrecho superior de la pelvis, 5 músculo obturador
interno, 6 línea de inserción del músculo elevador del ano en la aponeurosis del obturador
interno, 7 haz puborrectal del músculo elevador del ano, 8 haz pubo coxígeo del músculo
elevador del ano, 9 músculo isquiocoxígeo, 10 ampolla rectal en su sector más distal, 11 uretra
masculina
6
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1
3
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7
3
Figura III: Piso pelviano masculino, vista lateral de la endopelvis derecha.
1 uretra masculina, 2 ampolla rectal en su sector más distal, 3 haz puborrectal del músculo
elevador del ano, 4 haz pubo coxígeo, 5 músculo isquiocoxígeo, 6 línea de inserción del
músculo elevador del ano en la aponeurosis del obturador interno, 7 coxis
2
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Figura IV: Periné posterior, plano superficial.
1 ano, 2 coxis, 3 músculo glúteo mayor, 4 fosa isquiorrectal -tejido célulo adiposo-, 5 rafe ano
coxígeo
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Figura V: Periné anterior y posterior -disecado-.
1 coxis, 2 tuberosidad isquiática, 3 ano, 4 fosa isquiorrectal sin la grasa, 5 bulbo esponjoso
cubierto por los músculos bulbo cavernosos, 6 centro fibroso del periné, 7 paquete pudendo
interno en la celda peneana, 8 cuerpo cavernoso cubierto por el músculo isquio cavernoso, 9
aparato esfinteriano del ano, 10 músculo transverso superficial del periné, 11 músculo glúteo
mayor, 12 rafe anocoxígeo
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Figura VI: Corte frontal de pelvis
1 ampolla rectal, 2 conducto anal, 3 fascículo puborrectal del músculo elevador del ano
uniéndose al esfínter estriado, 4 músculo elevador del ano, 5 músculo obturador interno, 6
isquion, 7 esfínter interno del ano, 8 espacio inter esfinteriano, 9 esfínter anal externo, 10
fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 11 fosa isquiorrectal, 12 paquete vásculo
nervioso pudendo interno en el conducto de Alcock, 13 espacio pelvi subperitoneal.
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Figura VII: Periné anterior masculino
1 ano, 2 centro fibroso del periné, 3 bulbo esponjoso cubierto por los músculos bulbo
cavernosos, 4 cuerpo cavernoso cubierto por el músculo isquio cavernoso, 5 fascículo
subcutáneo del esfínter anal externo, 6 fascículo superficial del esfínter anal externo -sector
anterior-, 7 músculo transverso superficial del periné, 8 isquion, 9 paquete vásculo nervioso
pudendo interno en la celda peneana, 10 músculo glúteo mayor, 11 pinza señalando el borde
inferior del pubis
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Figura VIII: Corte frontal del conducto anal
1 ampolla rectal, 2 conducto anal, 3 columna de Morgagni, 4 válvula semilunar, 5 sonda
señalando el esfínter anal interno, 6 espacio inter esfinteriano, 7 esfínter anal externo, 8
fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 9 fosa isquiorrectal, 10 fascículo puborrectal del
músculo elevador del ano integrándose al esfínter estriado del ano, 11 músculo obturador
interno, 12 paquete pudendo interno en el conducto de Alcock, 13 isquion, 14 plicoma
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6
Figura IX: Corte sagital de pelvis masculina (la hipertrofia prostática desplaza la uretra hacia
adelante. La uretra membranosa aparece más alejada del recto y del conducto anal de lo que
se observa en forma habitual -ver figura XVI-).
1 sínfisis pubiana, 2 coxis, 3 ampolla rectal, 4 conducto anal, 5 centro fibroso del periné, 6
fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 7 espacio inter esfinteriano, 8 esfínter anal
externo, 9 músculo elevador del ano, 10 algunos fascículos del rafe anocoxígeo, 11 espacio
retro rectal -pelviano-, 12 esfínter anal interno, 13 vejiga, 14 próstata aumentada de tamaño, 15
bulbo esponjoso, 16 fondo de saco de Douglas, 17 espacio retro anal, 18 uretra membranosa
18
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15
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Figura X: Corte sagital de pelvis femenina
1 sínfisis pubiana, 2 coxis, 3 vejiga, 4 uretra, 5 vagina, 6 útero, 7 ampolla rectal, 8 fondo de
saco de Douglas, 9 conducto anal, 10 centro fibroso del periné, 11 esfínter estriado, 12
fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 13 fascículos del rafe ano coxígeo, 14 músculo
elevador del ano, 15 espacio retroesfinteriano
1
2
6
11
10
4
5
3
9
7
8
Figura XI: Conducto anal en corte sagital de pelvis femenina
1 vagina, 2ampolla rectal, 3 conducto anal, 4 esfínter anal interno, 5 esfínter anal externo, 6
esfínter anal externo en su punto de unión con el músculo elevador del ano, 7 espacio inter
esfinteriano, 8 fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 9 fascículos del rafe anocoxígeo,
10 espacio retroesfinteriano, 11 centro fibroso del periné.
2
10
10
6
7
3
9
9
3
1
5
5
8
4
Figura XII: Esfínteres del ano
1 ano, 2 coxis, 3 isquion, 4 cuerpo esponjoso cubierto por los músculos bulbo cavernosos, 5
músculo transverso superficial del periné, 6 fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 7
esfínter anal externo, 8 núcleo fibroso del periné, 9 fosa isquiorrectal despojada de la grasa, 10
músculo glúteo mayor.
5
4
1
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2
2
7
3
6
Figura XIII: Esfínteres del ano
1 ano, 2 isquion, 3 centro fibroso del periné, 4 fascículo subcutáneo del esfínter anal externo entre las 2 ramas de la pinza-, 5 esfínter anal externo señalado con una sonda, 6
entrecruzamiento anterior de las fibras del esfínter externo, 7 borde inferior del esfínter anal
interno -se hace evidente luego de llevar hacia adentro el fascículo subcutáneo del esfínter anal
externo y hacia afuera el esfínter anal externo-, 8 paquete rectal inferior
9
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1
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11
Figura XIV: Paquete vásculo nervioso rectal inferior expuesto luego de desinsertar, y reclinar
hacia la línea media, el músculo transverso superficial del periné
1 ano, 2 fascículo subcutáneo del esfínter anal externo, 3 esfínter anal externo, 4 músculo
transverso superficial del periné reclinado, 5 nervio rectal inferior, 6 arteria y venas rectales
inferiores, 7 paquete pudendo interno en la celda peneana, 8 músculo glúteo mayor, 9 fosa
isquiorrectal sin la grasa, 10 rama arterial con sus venas satélites originado de la arteria rectal
inferior
Esfínter subcutáneo
Figura XV: Representación esquemática de un corte frontal del conducto anal.
9
8
10
3
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1
6
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12
Figura XVI: Corte sagital de pelvis masculina y su correlación con la resonancia nuclear
magnética.
1 conducto anal; 2 ampolla rectal; 3 vejiga urinaria; 4 próstata; 5 uretra membranosa; 6 bulbo
esponjoso; 7 uretra esponjosa; 8 conducto deferente; 9 vesícula seminal; 10 aponeurosis
próstato peritoneal de Denonvilliers decolada (en el preparado anatómico); 11 esfínter externo;
12 esfínter interno; 13 pubis; 14 coxis; 15 espacio retroesfinteriano.
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6
6
Figura XVII: Corte horizontal de pelvis masculina y su correlación tomográfica
1 ampolla rectal; 2 músculo elevador del ano; 3 isquion; 4 músculo obturador
interno; 5 fosa isquiorrectal; 6 músculo glúteo mayor; 7 próstata; 8 uretra; 9
pubis
8
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4
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6
7
8
8
Figura XVIII: Corte horizontal de pelvis masculina y su correlación tomográfica
1 sínfisis pubiana; 2 uretra membranosa; 3 luz del conducto anal; 4 esfínter interno; 5 esfínter
externo; 6 fosa isquiorrectal; 7 rafe anocoxígeo; 8 músculo glúteo mayor; 9 tuberosidad
isquiática; 10 espacio interesfinteriano; 11 submucosa; 12 plexo hemorroidario interno
2
9
1
6
3
9
6
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2
6
3
1
6
4
5
6
Figura XIX: Conducto anal, sector superior, ecografía endoanal.
1 luz del conducto anal con sonda de ecografía, 2 mucosa, 3 submucosa, 4 esfínter anal
interno, 5 esfínter anal externo, 6 haz puborrectal del músculo elevador del ano.
6
2
1
4
3
5
Figura XX: Conducto anal, sector medio, ecografía endoanal.
1 luz del conducto anal con sonda de ecografía, 2 mucosa, 3 submucosa, 4 esfínter anal
interno, 5 esfínter anal externo, 6 bulbo esponjoso.
2
3
1
4
5
Figura XXI: Conducto anal, sector inferior, ecografía endoanal.
1 luz del conducto anal con sonda de ecografía, 2 mucosa, 3 submucosa, 4 esfínter anal
interno, 5 esfínter anal externo.
1
ALGUNAS APRECIACIONES SOBRE LA SEMIOLOGIA ANAL
Dr. Ricardo Misa; Dr. Gustavo Armand Ugon; Dr. Marcelo Laurini.
Si bien en cada uno de los capítulos se tratan en forma extensa los
síntomas y signos de las distintas patologías, nos permitiremos realizar algunas
apreciaciones en general, que creemos serán oportunas.
El consultorio.
Si bien la privacidad parecería ser un elemento indiscutible en la
consulta médica, en el paciente con patología anal, este detalle debe ser
cuidado al máximo.
El paciente con patología anal, por razones culturales y sociales, llega
habitualmente incómodo al consultorio proctológico. Muchas veces debe relatar
hechos que le resultan avergonzantes, otras veces escuchar preguntas que le
incomodan, y además sabe que se le realizará un examen ano-rectal, por lo
que el mismo entra a la consulta, en un estado de ansiedad y muchas veces
temor.
Debido a esto, la cantidad de personas al momento del examen debe ser
el menor posible, incluso en ámbitos docentes, y de la calidad del médico
dependerá el confort del paciente durante el interrogatorio y el examen.
La actitud del médico.
Sin duda que la postura del médico debe ser de respeto, dando al
paciente el tiempo necesario para relatar su sintomatología.
El médico debe evitar juicios de tipo moral. Especialmente en los
pacientes con enfermedades de transmisión sexual, no debe caer en
“paternalismos” o “redentorismos”, que muchas veces evidencian los propios
tabúes que puede tener el personal de la salud (1)(2)(3)(4).
No debe presuponerse que pueda haber diferencias en el pudor entre
pacientes de sexo femenino o masculino, o en la población homosexual, y
mucho menos -aunque parezca obvio, no podemos dejar de decirlo- inferir que
una persona que se prostituye, pueda ser interrogado o examinado olvidando
las normas básicas de respeto que se debe tener con todo paciente.
Semiología anal:
Existen tres situaciones clínicas, que seguramente comprenden más del
90% de la consulta proctológica habitual: el dolor, el sangrado, y la presencia
de tumoraciones. Los trastornos de la continencia y el prurito anal son
también habituales, aunque con menor incidencia. No serán objeto de estudio
en este trabajo. Las lesiones de margen anal, especialmente las lesiones
ulceradas y las manifestaciones ano- …..“el dolor, el sangrado y las
rectales de las Enfermedades de tumoraciones de margen anal,
Transmisión
Sexual,
son
motivo resumen más del 90% de la consulta
especial de estudio en nuestra obra, por coloproctológica”
su importancia, y porque nuestra
Unidad recibe especialmente un número importante de pacientes con esta
patología. Remitimos al lector al capítulo correspondiente.
Sobre el dolor anal
El dolor anal es muchas veces el eje de la consulta. Puede ser insidioso,
progresivo, (como en el absceso
DOLOR:
perianal) o aparecer en forma brusca,
¿Aparición
brusca o insidiosa?
por ejemplo en el debut de una
¿Pulsátil o continuo?
trombosis hemorroidaria. El tipo de
¿Relación
con la defecación?
dolor es muchas veces característico,
¿Elementos acompañantes?
como en los abscesos perianales que
es pulsátil. Se debe preguntar su
relación con la defecación, lo que orienta hacia la fisura anal. Por último, deben
interrogarse los elementos acompañantes.
En la práctica, existen tres patologías muy frecuentes que se presentan
con dolor:
9 La fisura anal: Es un dolor característico, relacionado con la
defecación, y se acompaña de un ano hipertónico.
9 La trombosis hemorroidaria: Dolor de aparición brusca, donde se
objetiva el hematoma peri hemorroidario en el margen anal.
9 El absceso perianal: El dolor es habitualmente pulsátil y se
objetivan elementos fluxivos. Existe una situación especial, el
absceso interesfinteriano: en esta situación pueden no observarse
elementos fluxivos, pero debe sospecharse frente a la aparición
de dolor progresivo, en ausencia de hematoma peri hemorroidario
e hipertonía anal.
Sobre el sangrado
El sangrado por patología anal, se manifiesta habitualmente en forma de
una rectorragia post defecatoria, con
sangrado espontáneo o provocado al
SANGRADO:
higienizarse. En algunas situaciones, (por
¿Características?
ejemplo en hemorroides internas que
¿Elementos acompañantes?
presenten sangrado retrógrado) pueden
¿Con dolor?
presentarse deposiciones de sangre, pero
las mismas, al igual que la anemia, obligan siempre a pensar en otras
patologías.
Existen dos grandes causas de sangrado de origen anal: la primera, las
hemorroides internas, la segunda la fisura anal. Debe recordarse que un
sangrado postdefecatorio que se acompaña de dolor con iguales
características, corresponde en principio a una fisura anal y no a patología
hemorroidaria.
Sobre las tumoraciones del margen anal
Debe interrogarse sobre su forma de aparición: brusca y dolorosa como
en las complicaciones hemorroidarias (trombosis o anitis prolapsante) o
progresiva y persistente como en los
RECORDAR:
procesos proliferativos.
No toda tumoración del margen anal
Se interrogará además su
corresponde a patología
relación con la defecación. La aparición
hemorroidaria.
con el pujo rectal
no solo es
manifestación
de
prolapso
hemorroidario interno, sino que también puede ser el síntoma de otras
tumoraciones del canal anal, (benignas o malignas), e incluso de patología
rectal. Remitimos al lector a los capítulos correspondientes.
Sobre el examen físico.
No existe un buen interrogatorio,
El médico debe utilizar dos
sin un correcto examen, y en los
instrumentos básicos:
pacientes con patología anal, culmina
Una silla, para sentarse a escuchar.
necesariamente con el tacto rectal.
Una camilla, para examinar.
Nos
siguen
pareciendo
completamente válidos, los aforismos que estableció el Profesor Chifflet(5),
hace casi 40 años:
9 “La molestia al enfermo no debe pesar frente a la indicación
del examen”
El médico debe evitar
que el pudor del enfermo Forzar un tacto rectal en un paciente
o del propio profesional, dolorido, no sólo no ayuda al
soslaye la realización del diagnóstico; asegura además un
examen. Existe una sola enemigo.
situación: el dolor anal.
En este caso, puede realizarse una cuidadosa inspección, que a
veces alcanza para realizar el diagnóstico (como es el caso de la
fisura anal) pero si existen dudas y es necesario el tacto, este
debe realizarse bajo anestesia.
9 No indicar nada antes del examen.
9 No pedir paraclínica sin examinar.
Es tristemente habitual, observar estas situaciones en pacientes
que llegan a la policlínica; no es de extrañar que en estas
situaciones sea frecuente el error médico.
9 Pensar siempre en la posibilidad de cáncer.
.
Es también habitual, la consulta de pacientes en nuestra
policlínica, con cánceres avanzados de recto, con varias
consultas previas, donde recibieron como único tratamiento
ungüentos antihemorroidarios.
9 Disponer siempre de material para examinar.
Tampoco es raro observar, en los consultorios de medicina
general, que no hay nada dispuesto para la realización del
examen rectal. Seguramente no es nada oneroso un par de
guantes, gel lubricante, y una sábana para cuidar el pudor del
paciente.
Destacamos que en nuestra Unidad, utilizamos habitualmente la
posición de Sims para la inspección ano perineal, ya que es cómoda para el
paciente y el examinador. El tacto propiamente dicho, especialmente en los
pacientes con sospecha de cáncer rectal la realizamos con el paciente en
decúbito dorsal, con la pelvis elevada mediante la colocación de los puños del
paciente bajo los glúteos.
Consideraciones finales.
La patología anal es una consulta sumamente frecuente en la práctica
diaria, tanto del cirujano como del médico general.
Comprende una gran variedad de situaciones patológicas, de simple
resolución o de extrema complejidad.
Sorprendentemente es poco conocida, por lo tanto mal manejada, y con
posibilidad de secuelas.
Es un “cómplice” habitual de enfermedades malignas.
No sorprende entonces que sea causa frecuente de error médico.
Alcanza esto para comprender el sentido de esta obra.
Bibliografía
1) Ballesteros J.; Enfermedades de transmisión sexual. Actualización de su
abordaje. Inf Ter Sist Nac Salud 2007; 31:39-54
2) Cohen D.; Mayer K.. Primary Care Issues for HIV-Infected Patients.Infect
Dis Clin N Am 2007; 21:49-70
3) Gómez Vera C.E.; Osorio M.; Mulet E. Aspectos quirúrgicos de las
lesiones
anales en los pacientes infectados por el virus de
inmunodeficiencia humana.
4) Smith L.; Updated CDC Guidelines for the Treatment of STDs
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5511a1.htm
5) Chifflet
A.
Enfermedades
no
neoplásicas
SMU. Cuadernos de Medicina 1970; (3) 29-37.
del
recto.
PREPARACION DEL CAMPO OPERATORIO
Dr. Fausto Madrid, Dr. Nicolás Ramos, Dr. Ricardo Misa
1. Introducción
2. Normas para disminuir el error en sala de operaciones.
3. Técnica de colocación del paciente para los diferentes abordajes
quirúrgicos. Preparación del campo quirúrgico.
4. Complicaciones vinculadas al mal posicionamiento del paciente.
Profilaxis
5. Método de anestesia local y regional.
6. Bioseguridad del equipo quirúrgico.
7. Bibliografía
Introducción
En este capítulo intentamos abarcar todos los procesos que se realizan
previo al acto quirúrgico propiamente dicho.
Si bien no son procedimientos de complejidad, su sistematización acelera los
procesos en block quirúrgico, evita complicaciones potencialmente graves y
facilita la realización de las maniobras quirúrgicas.
La preparación y exposición del área operatoria son fundamentales para
facilitar el acto quirúrgico, si no se logra ver bien se dificulta la identificación de
estructuras y, seguramente, la cirugía será más compleja.
Las maniobras que describiremos tienen la finalidad de cumplir con
estos preceptos y son responsabilidad del equipo tratante, destacando que el
mismo está integrado por cirujano, anestesista, instrumentista y circulante;
actores que tienen la responsabilidad y obligación de lograr el mejor resultado
posible en cada acto quirúrgico que se realice.
Lograr el compromiso de los citados participantes es, en ocasiones,
difícil de cumplir en nuestro medio, pero no por ello debemos dejar de intentarlo
y exigirlo, dado que la seguridad del paciente y el resultado de la cirugía debe
ser nuestra principal preocupación.
Normas para disminuir el error en sala de operaciones. (1,2,3)
La seguridad del paciente es, primordialmente, responsabilidad de la
enfermera circulante de block; si bien, como expresamos previamente, todo el
equipo tratante debe intervenir en este aspecto.
Citaremos algunos de los aspectos fundamentales de seguridad en sala
de operaciones:
La infraestructura de la sala de operaciones debe ser testada antes de la
llegada del paciente.
La mesa quirúrgica debe ser revisada antes de la cirugía, confirmar su
correcto funcionamiento y verificar que sea posible lograr la posición quirúrgica
deseada.
• El paciente debe estar correctamente identificado
La identificación de pacientes con un brazalete donde conste nombre,
institución a la que pertenece, cirugía para la que está programado y cirujano
tratante es fundamental en un block quirúrgico de alto volumen. Pueden
evitarse demoras innecesarias, estrés emocional al paciente y equivocaciones
que pueden tener gravísimas consecuencias.
• Traslado seguro del paciente a sala de operaciones
El traslado del paciente se debe realizar en una camilla de uso interno
de block, con barandas removibles. Deben extremarse precauciones con los
miembros del paciente que deben estar siempre dentro de la camilla para evitar
traumatismos.
• Pasaje del paciente desde la camilla a la mesa quirúrgica
La mesa debe estar fija, así como la camilla al momento del pasaje del
paciente.
La transferencia del paciente es más compleja cuando éste se encuentra
inconsciente; en esa eventualidad el anestesista será el encargado de
mantener la posición de la cabeza en forma neutral y cuidar que la vía aérea
esté permeable en todo momento. Se recomienda la presencia de cuatro
personas para levantar y mover al paciente inconsciente.
Debe prestarse especial cuidado con las sondas, drenajes, vías o
catéteres, evitando el movimiento excesivo de los mismos. No se debe mover
la mesa operatoria luego que el paciente se encuentra sobre ella.
• Colocación del paciente en la mesa quirúrgica
Ninguna parte del paciente debe tomar contacto con partes metálicas de
la mesa operatoria. Las tablas para los brazos o las pierneras debe ser
acolchonadas para evitar lesiones traumáticas; se deben evitar las posiciones
de hiperextensión. La exposición corporal debe ser mínima para cuidar el pudor
y evitar hipotermia.
Una vez colocado en la posición deseada las extremidades se deben
mantener fijas para evitar arrancamiento involuntario de vías o catéteres al
despertar anestésico.
Técnica de colocación del paciente para los diferentes abordajes
quirúrgicos.
Las posiciones que utilizamos en los procedimientos quirúrgicos por
patología perianal son básicamente dos:
Posición ginecológica o de Lloyd Davies y posición de navaja o de Kraske
A) POSICIÓN de LITOTOMÍA o de LLOYD DAVIES (4, 5, 6 )
Como primera medida se coloca al paciente en decúbito dorsal, cabe
destacar que es importante que el anestesista participe activamente en ubicar
al paciente en la mesa de operaciones así se evita dificultades de
posicionamiento al momento de la intubación orotraqueal.
Otro factor a tener en cuenta es que la región glútea debe quedar sobre
el sector donde la mesa que se quiebra, a nivel de los miembros inferiores.(Fig
1)
Los glúteos
deben quedar
a nivel del
sector de
“quiebre” de
la mesa de
operaciones
para mejorar
la exposición
Figura 1
Los miembros inferiores piernas se pueden colocar en las pierneras
antes o después de anestesiar al paciente.
Es importante prestar atención al apoyo de los miembros inferiores en
las pierneras, ya que si no toman contacto adecuadamente puede haber
lesiones nerviosas como se verá mas adelante. (Fig 2)
Posicionar bien
los miembros
inferiores no
solo evita
lesiones
nerviosas sino
que permite
lograr la
exposición
óptima
Figura 2
En nuestro servicio lo realizamos con el paciente despierto ya que evita
mover al paciente anestesiado, permite interrogar al paciente acerca del confort
o molestias que le ocasiona la posición escogida; como punto en contra expone
al paciente a una posición indecorosa que puede afectar el pudor.
Resulta útil poner un rollo de tela por debajo de la zona glútea para
lograr una mejor exposición. (Fig 3)
Elevar el
periné con
un rollo de
tela es otro
recurso
para una
mejor
exposición
Figura 3
Asimismo los miembros superiores deben ser colocados en abducción,
no dejarlos caer al costado del cuerpo, dado que pueden producirse lesiones
de los dedos al elevar el sector inferior de la mesa de operaciones al finalizar la
cirugía. (Fig 4)
Como lo muestra el
esquema, los dedos
pueden quedar
atrapados por el sector
móvil de la mesa al
elevarse el sector distal
Figura 4
Preparación del campo quirúrgico.
La región perianal se prepara con antisépticos locales. Preferimos
solución de yodopovidona, pintando la cara interna de ambos muslos, el pubis
y por último el sector inferior de las regiones glúteas y el periné.
Se delimita el área operatoria con sábanas estériles; primero ambos
miembros inferiores y luego doble campo por debajo de los glúteos y por último
los campos del hipogastrio.
Esta forma de vestir el campo operatorio minimiza el riesgo de
desesterilizarse en la maniobra.(Fig 5)
1
3
2
4
Figura 5
Se muestra la colocación
de los campos estériles en
el orden propuesto
Se completa la exploración física perianal y se realiza el tacto rectal
explorador. Con el paciente dormido estas maniobras son más sencillas y
permiten obtener una rica semiología.
B) POSICIÓN DE NAVAJA o de KRASKE (2, 3, 7)
Es una variante de la posición prona o decúbito ventral que permite una
excelente exposición de la parte baja de la región lumbar, sacra y coxigea.
Se requieren como mínimo 6 personas para rotar un paciente
anestesiado. El anestesista será el encargado de cuidar la vía aérea, la cual
previamente será fijada correctamente. Esto es fundamental, debido a que una
extubación en la maniobra de rotación del paciente puede llegar a ser un
evento adverso potencialmente fatal.
No se deben rotar los miembros y la cabeza se mantendrá alineada en
todo momento. No debe recargarse el peso del paciente al brazo del lado hacia
el que se rota el paciente.
Si existe noción de patología arterial previa la cabeza se debe fijar en
posición neutra apoyada sobre dos rollos de tela posicionados lateralmente o
una almohadilla en forma de herradura. En caso de no presentar dicha
alteración se puede colocar la cabeza rotada lateralmente cuidando que la
oreja no soporte todo el peso sino que es deseable colocar una almohadilla por
debajo.
A nivel del tronco deben colocarse dos almohadillas o rollos
longitudinales a nivel lateral donde se apoye la parrilla costal desde la región
subclavicular a la iliaca prestando especial atención a que no se produzca
mayor presión a nivel de axilas o regiones iliacas, donde se podrían producir
lesiones nerviosas o vasculares. (Fig 6)
Al colocar al paciente
en decúbito dorsal, la
articulación de la
cadera debe quedar a
la misma altura que el
del “quiebre” de la
mesa
Figura 6
Hay que tener precaución con el apoyo de las mamas en las mujeres u
los genitales externos masculinos; la presión del cuerpo sobre los mismos
puede generar intenso dolor en el posoperatorio.
Ambos miembros quedarán alineados a los lados del cuerpo, sin que
ninguna parte de las extremidades quede en contacto con el metal de la mesa.
Como variante pueden colocarse apoya brazos de tal forma que los miembros
superiores queden semiflexionados a los lados.
En los miembros inferiores se debe almohadillar el contacto de las
rodillas y los dedos de los pies. (Fig 7)
Los resaltos
óseos y las
articulaciones
deben quedar
acolchonados
a fin de evitar
lesiones
Figura 7
El paciente se debe fijar en esa posición con cinturones a nivel de los
muslos.
Una vez posicionado así la mesa se quiebra a nivel de la cadera unos 30
grados. (Fig 8)
Figura 8
Nótese los colchones laterales en tórax y otro bajo
de la pelvis para mayor seguridad y evitar lesiones
Para mejorar la exposición de la región coxigea debemos separar los
glúteos. Para ello colocamos en el sector interno de cada glúteo, dos trozos de
leucoplasto de unos 15 cm en forma longitudinal. A dichos leucos pegamos el
extremo de otro que, dando la vuelta por debajo de la mesa quirúrgica
tracciona en forma lateral y separa los glúteos.
Preparación del campo quirúrgico.
La región se desinfecta pintando con yodopovidona desde el sector
medio de la espalda hasta los glúteos en el sector distal. Se enmarca la región
con campos estériles, en forma de cuadrilátero centrado por el área quirúrgica.
Complicaciones
Profilaxis (2, 3, 8)
vinculadas
al
mal
posicionamiento
del
paciente.
Conocer los mecanismos de injuria permitirá evitar ciertas posiciones y
usar medidas para contrarrestar posiciones que potencialmente producirán
daño.
Las lesiones relacionadas con las posiciones resultan de compresión de
tejidos, traumatismos o elongamientos bruscos, embolia aérea y disminución
de la perfusión de órganos.
La elongación progresiva de un nervio periférico genera alteraciones
anatómicas del mismo que van desde déficits neurológicos transitorios, por
lesiones focales de la vasa nervorum, hasta lesiones nerviosas
desmielinizantes que originan neuropatías definitivas invalidantes.
Dicha elongación está vinculada habitualmente con mal posición del
paciente, pero algunas lesiones nerviosas ocurren a pesar de un prudente
posicionamiento, por lo que el conocimiento actual no permite en definitiva
relacionar determinados mecanismos de injuria con la producción de lesiones.
Existe evidencia de que algunos pacientes tienen alta predisposición a
desarrollar lesión nerviosa a pesar de una adecuada técnica de
posicionamiento. La enfermedad vascular periférica, diabetes, neuropatía
hereditaria y variaciones anatómicas (costilla cervical) son factores que
predisponen a lesiones nerviosas. (8, 9, 10)
La compresión severa y prolongada de los tejidos puede resultar en
suficiente isquemia y edema de los tejidos adyacentes; que determinara una
alteración de la perfusión secundaria a la compresión vénulo-capilar, proceso
conocido como síndrome compartimental, condición común encontrada en las
extremidades. (3, 11)
A) COMPLICACIONES DE POSICIÓN DE LLOYD DAVIES.
La posición supina es por lejos la más usada en cirugía y procedimientos
que requieren anestesia. Incluso esta posición esta asociada a lesiones.
De todas las lesiones nerviosas, la neuropatía cubital es la más común,
representado 1/3 de los casos. Ocurre predominantemente en hombres,
vinculado a menor grado de grasa subcutánea que el codo femenino. La
incidencia oscila entre el 0,25 y 0,5%. El mecanismo no es del todo conocido y
solo puede identificarse en una pequeña porción de los casos (5%),
estiramiento y compresión ha sido mencionados. En pacientes despiertos esta
lesión tiene incidencia casi nula. (3,12)
Las lesiones del plexo braquial son las segundas en frecuencia, existe
particular riesgo si los brazos son abducidos más de 90° o dorsalmente
extendidos por inadecuado soporte horizontal. Esta disposición permite que la
cabeza del húmero actúe como ariete sobre la que los nervios del plexo
braquial permanecen estirados. Lesiones del plexo braquial han sido
reportadas en 12 a 35% de las estereotomías medias, pero la posición del
brazo parece tener poca incidencia en estos casos. El estiramiento del plexo
braquial junto a la abducción mayor a 90° y la lateralización de la cabeza hacia
el lado opuesto se han relacionado a injuria nerviosa. (3, 13) (Fig 9 y 10)
Figura 9
Las lesiones nerviosas más frecuentes se dan por
estiramiento de las fibras de los plexos, al no tener
cuidado con la posición de los mismos
Figura 10
Las sencillas precauciones, como colocar adecuadamente
la tabla donde apoya el miembro superior y evitar la
abducción excesiva, previenen lesiones.
Citamos las recomendaciones de la Asociación Americana de
Anestesiología sobre el posicionamiento de las extremidades superiores. (14)
1. Abrazaderas acolchonadas pueden disminuir el riesgo de neuropatía de la
extremidad superior, sobre todo a nivel del codo.
2. Limitar la abducción a 90° en pacientes supina.
3. Pacientes en pronación pueden tolerar más cómodamente la abducción.
4. Posicionar brazos para disminuir la presión sobre el surco cubital del
húmero.
5. Cuando los brazos son colocados de lado, mantenerlos en posición neutra.
6. Cuando los brazos son colocados sobre tablas, es aceptable supinación en
posición neutra.
7. Se debe evitar la presión excesiva sobre el canal del nervio radial a nivel del
húmero.
8. La extensión del codo más halla de una posición confortable puede estirar el
nervio mediano.
9. El uso de rollos en tórax y axial en pacientes lateralizados puede disminuir el
riesgo de lesión nerviosa.
Posición de Litotomía
Cuando la posición de litotomía es combinada con un postura cabeza
abajo (Trendelenburg), del movimiento del paciente puede resultar en un
síndrome compartimental de una extremidad inferior. Esto ocurre en el 1.7 %
de los pacientes sometidos a largas cirugías de citorreducción; parece resultar
de la tracción exagerada de los vasos poplíteos al movilizar el tronco en
dirección craneal. Se disminuiría el riesgo con el uso de abrazaderas en los
hombros. No debemos olvidar que estas abrazaderas en la posición de
Trendelenburg pueden ocasionar lesión del plexo braquial sobre todo si son
colocadas muy medialmente y en cirugías prolongadas. (15, 16, 17)
Las neuropatías de los miembros inferiores son poco frecuentes (1.5%) y
se relacionan con la duración de la cirugía y la colocación correcta de las
piernas en los soportes. (Fig 11)
Figura 11
La topografía de los nervios
peroneo común y safeno
hacen que estén expuestos a
traumatismos si no colocamos
las pierneras adecuadamente
Nervio peroneo
Nervio safeno
Los soportes metálicos aumentan el riesgo de compresión del nervio
peroneo, debido fundamentalmente a su trayecto superficial justo por debajo de
la rodilla. (Fig 11)
La extensión exagerada de la rodilla predispone a lesiones del nervio
ciático y articulares. Se evita teniendo la precaución de evitar movimientos
bruscos al momento de sacar al paciente de posición luego de realizada la
cirugía. Las piernas se deben sacar de las pierneras con ambas manos y
brindando un soporte por detrás de la rodilla y nunca dejarlas caer tomadas
solamente por los pies.
Puede existir daño de dedos y muñecas al flexionar hacia abajo el
soporte de los pies de la mesa de operaciones durante el tiempo perineal de
una cirugía de recto; para ello el personal debe de estar atento y despejar las
manos de la ranura. Las mismas lesiones se pueden producir en el proceso
inverso (al levantar el soporte de los miembros inferiores. (3, 18) (Fig 12)
Los riesgos no cesan
con la cirugía. Aún
luego de finalizada
ésta, debemos estar
atentos a los cuidados
del posicionamiento del
paciente
Figura 12
Citamos las recomendaciones de la Asociación Americana de
Anestesiología para prevenir
las lesiones nerviosas en la posición
ginecológica. (14)
1. Acolchonar la zona del peroné parece disminuir el riesgo de neuropatía de
las extremidades inferiores.
2. Se debe evitar la presión exagerada del nervio peroneo a nivel de la cabeza
del peroné.
3. Tanto la flexión como la extensión de la cadera aumentan el riesgo de
neuropatía femoral.
4. Si durante la posición de Litotomía se estira el grupo muscular extensor,
puede producirse estiramiento del nervio ciático.
5. Los soportes para hombros en la posición de Trendelemburg parecen
aumentar las lesiones del plexo braquial.
B) COMPLICACIONES DE LA POSICIÓN DE NAVAJA.
La posición de decúbito ventral se utiliza para tener acceso al sector
posterior de la cabeza, la columna, el sector posterior de los miembros y para
ciertas cirugías del retroperitoneo
Es una de las posiciones mas problemáticas, dado que el paciente se
anestesia en decúbito dorsal y luego de anestesiado debe rotarse 180 grados.
Con ello se dificulta el manejo de la vía aérea por parte del anestesista, se
generan alteraciones de la fisiología cardiaca y respiratoria (limitación de la
excursión diafragmática y movimientos de la caja torácica, estasis venoso
abdominal, compresión de la vena cava inferior, aumento de la presión venosa
central) y, en caso de patología arterial previa, puede haber disminución del
flujo sanguíneo a nivel de la arteria vertebral. (3, 19, 20)
No ahondaremos en estos temas que son competencia de otra
especialidad.
Las lesiones mas frecuentes por decúbito ventral incluyen lesiones
oculares (ulcera de cornea, isquemia de retina), lesiones por estiramiento del
plexo braquial y lesiones por presión en cara, codos, rodillas, mamas y
genitales masculinos.
La rotación exagerada de la cabeza hacia el lado contralateral al brazo
estirado puede determinar lesión del plexo braquial por estiramiento como ya
fue explicado previamente.
Una presión excesiva de la clavícula puede comprimir el paquete
neurovascular contra la primera costilla, por lo cual los brazos no deben de
abducirse más de 90º. (7, 8, 21)
Método de anestesia local y regional
Si bien estos procedimientos pueden realizarse con anestesia regional o
local, preferimos utilizar anestesia general.
A pesar de ello, realizamos en forma sistemática un bloqueo nervioso de
la región perianal dado que el mismo posibilita una mejor relajación
esfinteriana, minimiza la hemorragia intraoperatoria y disminuye los
requerimientos de analgésicos en el posoperatorio mejorando el confort del
paciente. (22,23,24)
La infiltración de la región perianal se realiza con dilución anestésica de
lidocaína al 1% (10cc), bupivacaína al 2% (10cc) y adrenalina al 1/100 (1cc).
La técnica es la del bloqueo pudendo bilateral y de la región perianal.
Para ello se reperan los resaltos óseos: coxis y tuberosidad isquiática de
ambos lados.
Se realiza la inyección profunda en los 4 cuadrantes (inter ano-coxis,
inter ano-isquion bilateral y por delante del ano), inyectando 5 cc de la solución
descrita por cuadrante para lograr un bloqueo nervioso adecuado.
Por último se realiza un habón subdérmico en el sitio de la incisión. (25, 26)
En caso de patología anal se coloca un separador endoanal (Parks o
trivalvo) para finalizar la exploración visual del canal endoanal y de la lesión
que vayamos a tratar.
Bioseguridad del equipo quirúrgico
En la cirugía proctológica, como en todo acto quirúrgico, debemos
considerar diversos riesgos a los que se expone el profesional actuante.
Estos riesgos y su profilaxis quedan enmarcados en un concepto de gran auge
en la actualidad: la bioseguridad.
Al comienzo la bioseguridad tenía el propósito de instrumentar
mecanismos para la reducción del riesgo de transmisión de infecciones en
servicios de salud vinculados a accidentes por exposición a sangre y fluidos
corporales. Con el correr de los años y la expansión del tema otros autores
ampliaron el concepto, y lo definieron como un sistema de conocimientos,
actitudes y prácticas que promueven la prevención de accidentes laborales en
el campo de laboratorio y práctica médica. (27,28, 29)
Es, por lo tanto, una gran área de trabajo, que incluye todos los riesgos
que corre el personal de salud en contacto directo con el paciente o no,
enmarcando diferentes vías de transmisión de enfermedades.
En los párrafos siguientes haremos hincapié en los aspectos de
bioseguridad que comprometen fundamentalmente al cirujano, y principalmente
mediante la vía de contaminación hematógena.
Si bien el cirujano esta expuesto a diversa noxas durante el acto
quirúrgica, en las ultimas décadas el advenimiento epidémico de enfermedades
virales como VIH, hepatitis b y c, obligan al equipo quirúrgico a instrumentar
sistemáticamente medidas universales de prevención, y a considerar siempre
la presencia de contaminación en cualquier material biológico que manipule,
sea el paciente portador conocido de la patología o no. (30)
Analizaremos estos tres agentes virales, luego los factores de riesgo
para la transmisión, categorización de riesgo y las medidas para la prevención.
Agentes virales
Hepatitis:
Si bien es una conocida enfermedad que supone un riesgo para el
cirujano y aun cuando existen vacunas con comprobada eficiencia (la de la
hepatitis b tiene un 90 a 95% de efectividad) para prevenirla, existe un
documentado desinterés del personal en inmunizarse; claro ejemplo es el
estudio realizado en Guatemala en hospitales nacionales, donde de 555
personas encuestadas, solo el 12.4% refirió estar vacunado contra hepatitis b.
No contamos con registros en nuestro país para afirmar que existe un
paralelismo con estas cifras, pero invita a la reflexión personal.
En el caso de la hepatitis c, no existe vacuna con eficacia comprobada, y
esta se encuentra aún en fase de investigación. (31, 32)
La hepatitis tiene una alta capacidad infectiva, puesto que solo es
necesario un mililitro de sangre de un enfermo crónico, diluido 100 millones de
veces para conservar todavía su poder infeccioso, por lo que se calcula que un
pinchazo accidental con una aguja utilizada en un paciente trae como
consecuencia entre 17% y 30% de posibilidades de quedar infectado. (31, 32)
El riesgo de transmisión de hepatitis c por accidente es menor, del 410%, sin embargo el 50% de los casos evolucionan a la cronicidad pudiendo
desarrollar cirrosis o hepatocarcinoma. (31, 33, 34, 35)
VIH:
La infectividad depende principalmente de la cantidad de volumen
transfundido, la concentración y viabilidad del virus en el fluido.
Se reportan valores probables de transmisión del virus por inoculación
mucocutánea (lesión o pinchazo con instrumental contaminado) que van de
0.005 a 0.30%. (36, 37)
Otros estudios han demostrado que el riesgo de infección varía entre 1
en 250 a 1 en 400 exposiciones percutáneas. (38)
Factores de riesgo
En un trabajo presentado por el hospital general de san francisco se
concluyo que el riesgo de exposición en procedimientos quirúrgicos se
incrementaba cuando éstos se extendían por más de tres horas, o si la
hemorragia sobrepasaba los 300ml.
Otros factores de riesgo independiente fueron si la cirugía que se
realizaba era de índole vascular o ginecológica.
Es de destacar que el conocimiento previo de que un paciente fuera VIH
positivo no incrementaba ni disminuía el riesgo de exposición. (30)
Se ha establecido que para le infección por VIH el riesgo es menor
después de cortes con agujas sólidas o bisturí en comparación con las agujas
acanaladas, lo que se relaciona directamente con la cantidad de sangre
inoculada. (39)
La utilización de guantes en el momento del accidente constituye una
disminución en los porcentajes de seroconversión del afectado. (30)
Categorías de exposición del profesional a riesgos laborales.
Tipo
exposición
Dudosa
Probable
Definida
Masiva
de Características
Cualquier lesión causada con instrumentos contaminados o
fluidos no infectantes o exposición de piel intacta a fluidos o
sangre infectante.
Herida superficial sin sangrado espontáneo causada con
instrumentos contaminados infectantes, o bien mucosas
expuestas a sangre o fluidos infectantes.
Cualquier
herida
que
sangre
espontáneamente,
contaminada con sangre o fluidos infectantes o herida
penetrante con aguja u otros instrumentos contaminados.
Transfusión de sangre infectada por VIH, inyección
accidental de más de un mililitro de sangre o fluidos
contaminados, cualquier exposición parenteral o materiales
de laboratorio y/o investigación que contengan material
infectante.
Fuente: Manual de Normas de Bioseguridad del Ministerio de Salud Pública del Uruguay.
Medidas de prevención
Toda acción preventiva se debe enmarcar en los principios básicos que
fundamentan la bioseguridad. Estos son:
Universalidad: debe involucrar a todo el personal y pacientes de todos
los servicios, aún sin conocer su serología; debiendo seguir sistemáticamente
las recomendaciones estándares para prevenir exposición y disminuir el riesgo.
Concepto de barreras: dirigido a evitar la exposición directa a sangre u
otros fluidos potencialmente contaminantes mediante la utilización de medidas
físicas o materiales que se interpongan al contacto de los mismos.
Sistemas de eliminación del material contaminado: se refiere al conjunto
de dispositivos y procedimientos por medio de los cuales el material utilizado
en la atención del paciente se elimina sin riesgo. (27, 40)
No ahondaremos mas en la importancia que supone tener un manejo
cuidadoso sistemático con el paciente independientemente de conocer la
serologia del mismo destacamos el concepto de sistematización.
Todo el personal involucrado en la asistencia de un paciente portador de
VIH o Hepatitis B debe estar enterado de ello.
El personal en sala de operaciones debe reducirse al mínimo
indispensable y, luego de comenzada la cirugía, restringirse al máximo la
circulación innecesaria en sala de operaciones.
Las ropas del cirujano deben ser impermeables a los microorganismos
(de material descartable o de triple plegado de tela), deben utilizarse lentes o
antiparras (aun más en caso de pacientes de trauma, cirugías de emergencia o
cirugía vascular).
Diversos estudios han concluido en que la utilización de doble guante
disminuye el riesgo de contacto del cirujano con material contaminado.
Como inconveniente esto disminuye la sensibilidad y habilidad del médico. (41,
42)
Realizar una técnica quirúrgica depurada (adecuado manejo de los
tejidos) disminuye el riego de contaminación y debe mantenerse siempre que
sea posible.
Debe evitarse el pasamano de instrumentos cortantes o punzantes entre
instrumentista y cirujano. Los mismos se deben pasar en un recipiente rígido
que evite que una distracción o movimiento brusco pueda generar un
accidente. Asimismo debe tenerse la precaución de tener 2 o 3 mangos de
bisturí en la mesa de instrumentación a fin de no tener que manipular cortantes
infectados.
Conducta frente a accidentes por exposición a sangre o fluidos
corporales:
En el caso de un pinchazo o herida, las medidas generales a seguir
incluyen el lavado inmediato de la zona cutánea lesionada con abundante agua
y jabón, y luego antisepsia de la herida con alcohol al 70% durante tres
minutos. Dependiendo del tamaño de la herida se cubrirá con gasa estéril. (27,
28, 32)
En el caso de contacto con mucosa (ojos, nariz, boca) se lavará con
abundante agua o suero fisiológico.
Se debe reportar el caso a las autoridades del centro asistencial donde ocurrió
el accidente. (27, 40)
Existen protocolos específicos de manejo para los casos de riesgo de
contraer o haber contraído enfermedades tras un accidente laboral. En nuestro
medio se debe comunicar el hecho al Banco de Seguros del Estado, quien
dirigirá los pasos de prevención específicos para los agentes de mayor
prevalencia en estos incidentes.
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FISURA ANAL
Dr. Fausto Madrid, Dr. Diego Lapiedra, Dr. Ricardo Misa
1) Definición
2) Presentación clínica
3) Clasificación
4) Diagnósticos diferenciales
5) Fisiopatología
6) Tratamiento
7) Descripción de la técnica quirúrgica
8) Complicaciones postoperatorias
9) Algoritmo terapéutico
10) Bibliografía
Definición
La fisura anal es una úlcera o desgarro longitudinal del epitelio
escamoso del canal anal a nivel de la unión muco-cutánea (1,2,3)
Es uno de las patologías proctológicas más frecuentes en la población
occidental. Su incidencia es igual en ambos sexos, predominando en pacientes
jóvenes y en la edad media de la vida. (1)
Presentación clínica
El síntoma capital de esta patología es el dolor, síntoma motivo de
consulta en la amplia mayoría de los pacientes (llegando hasta el 96,7% de los
casos).
Es característica la intensa proctalgia defecatoria, con dolor post
defecatorio que puede durar minutos u horas. A veces tan intenso que lleva al
temor de defecar y la consiguiente constipación. (4)
Puede acompañarse de rectorragia, que habitualmente es escasa y limitada, de
sangre roja rutilante.
Otro síntoma que acompaña el cuadro en menor frecuencia es el prurito anal.
(1, 3, 4)
La exploración física debe ser cuidadosa, con buena exposición e
iluminación, teniendo en cuenta que si el dolor es intenso está proscrito el tacto
rectal.
La fisura suele ser un pequeño desgarro en el anodermo, no
extendiéndose más allá del margen anal. Generalmente se encuentra en el rafe
medio posterior, aunque es posible
observarla en el rafe anterior. (Fig. 1 y 2)
Los signos inflamatorios en la periferia son
escasos, presentando diferentes características
morfológicas dependiendo de la evolución de la
enfermedad (como se desarrolla más adelante)
El síntoma principal que
guía el diagnostico es el
dolor anal, muy intenso,
que aumenta con la
defecación.
Es característica la asociación de un intenso espasmo esfinteriano (ano
puntiforme a la inspección). Esto es especialmente importante dado que la
hipertonía esfinteriana es la base de la fisiopatología de la lesión y su
tratamiento. (Fig 3)
Figura 1. Fisura anal aguda benigna. Nótese la hipertonía esfinteriana y la
típica localización a nivel del rafe medio.
Figura 2. Fisura anal doble, a nivel de rafe medio anterior y posterior.
Figura 3. Ano puntiforme. Destacamos que las maniobras para desplegar el
ano deben ser suaves y son imprescindibles para lograr el diagnóstico. En
ocasiones solo se logran bajo anestesia general.
Clasificación
Según la evolución clínica y las características de la lesión se distinguen
dos formas típicas: fisura aguda y fisura crónica.
El diagnostico es
clínico cuando se
La fisura aguda corresponde al episodio
evidencia la típica
inicial del proceso. Clínicamente son preponderantes
lesión ulcerada en el
la proctalgia intensa y la presencia de un esfínter
margen anal.
hipertónico.
La fisura aguda se presenta como una pequeña lesión superficial, en
forma de ojal, con bordes planos bien definidos (véase Fig 1). (1, 5)
La fisura crónica se define en base a la evolución como la presencia de
una fisura que no cicatriza tras 6 semanas de tratamiento conservador con
medidas higiénico-dietéticas o episodios recurrentes de dolor. En base a las
características semiológicas, como una lesión con bordes indurados, edema
crónico, presencia de hemorroide centinela, siendo posible, en ocasiones, ver
las fibras del esfínter interno en el fondo de la lesión. (1, 6, 7) (Fig 4)
Algunos autores definen como fisura crónica aquellas fisuras de más de
2 meses de evolución, independientemente de las características clínicas. (8)
Figura 4. Fisura anal crónica. Observe los bordes sobreelevados, con edema
crónico y el plicoma o hemorroide centinela.
Diagnósticos diferenciales
La localización típica de las fisuras es la línea media posterior.
En mujeres la localización en la línea media anterior se observa hasta en
un 10% de los casos.
Existen patologías que pueden asociar fisuras anales secundarias como
ser la Enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerosa Crónica, VIH en etapa SIDA, la
tuberculosis y la leucemia. (Fig 5)
Las fisuras sospechosas de ser secundarias y que deben ponernos en
alerta son:
• Aquellas en situación lateral
• Lesiones múltiples
• Lesión indolora
• Lesiones profundas con bordes indurados y sobreelevados (1, 5, 9)
• Lesión típica pero en ausencia de un ano hipertónico (si bien existen
casos donde no existe hipertonía en fisuras primarias como es el caso
de varones homosexuales y pacientes añosos con estreñimiento crónico
severo)
Ante la sospecha de lesión secundaria debe referirse el paciente a un
coloproctólogo. (Ver capítulos de Lesiones perianales vinculadas a ETS y
Cáncer de ano y lesiones ulceradas de margen anal.)
Figura 5. Lesión fisuraria en enfermedad de Crohn. Nótese la irregularidad de
la lesión, la diferencia de la base de la ulcera y la ausencia de hipertonía
efinteriana.
Fisiopatología
Si bien la etiopatogenia no se conoce completamente, se ha
comprobado en diferentes estudios la implicancia de la isquemia de la mucosa
en el rafe posterior y la hipertonía basal del esfínter anal en la fisiopatología de
la fisura anal. (Fig 6)
SISTEMA NERVIOSO
ENTERICO
TONO MIOGENICO
INTRINSECO.
(Oxido Nítrico)
(Calcio)
SISTEMA NERVIOSO
AUTONOMO
(Fibras postganglionares
simpáticas y parasimpáticas)
Figura 6. Las vías de regulación del tono del esfínter interno son múltiples y
dependen del Sistema Nervioso Autónomo y de mediadores químicos locales.
Extraído de (10) con autorización del autor Dr R.Misa.
A) Hipertonía del esfínter anal interno.
El 80% de la presión basal del canal anal está generada por el tono miogénico
(vía adrenérgica-simpática) del esfínter anal interno.
Los pacientes que sufren de fisura anal muestran presiones basales
elevadas en el tono miogénico del esfínter anal interno. (11, 12, 13, 14)
Se ha postulado que este espasmo esfinteriano no está vinculado con el
dolor, ya que la utilización de analgésicos locales alivian el dolor pero no
modifican el tono muscular. (1, 15) Como veremos más adelante el tratamiento
médico apunta a la regulación de estos mediadores químicos.
B) Isquemia mucosa
El sector distal del canal anal está irrigado por la arteria rectal inferior. En
estudios cadavéricos se ha determinado la ausencia de arteriolas en el rafe
posterior del canal anal en el 85% de los casos. (16)
Diversos estudios angiográficos y con doppler han demostrado isquemia
en la mucosa del canal anal, principalmente a nivel del rafe posterior. (16, 17)
Es aceptado que la cronicidad de las fisuras se debe a la disminución en
la perfusión de la dermis anal, efecto que se produce preponderantemente a
nivel de la línea media posterior, lo cual explica que esta localización sea la
más frecuente. (18)
C) Teoría mixta
Se plantea que la hipertonía efinteriana comprime los vasos sanguíneos
que atraviesan el canal anal para irrigar la mucosa y ello desencadenaría la
isquemia del anodermo a nivel del rafe posterior, con lo que se desarrollaría la
fisura anal. (19)
Tratamiento
El diagnóstico de fisura anal primaria es clínico y no requiere de
exámenes paraclínicos para ese fin.
El algoritmo terapéutico utilizado por nuestro servicio se detalla al final
del capítulo; aquí nos referiremos a las diferentes alternativas terapéuticas
utilizadas para el tratamiento de la fisura anal.
Queremos destacar lo importante que es, como en toda patología
potencialmente quirúrgica, establecer una buena relación médico-paciente.
La instauración de tratamiento médico tiene un retardo en la mejora de la
sintomatología y, en caso de que el paciente no tenga confianza en el médico
puede generarse una situación donde el paciente demande un tratamiento
quirúrgico que no tiene indicación precisa.
Esta compleja situación puede evitarse mediante una explicación concisa de la
patología, su tratamiento y evolución con el mismo.
El médico clínico, además de tener los conocimientos necesarios para la
práctica médica, debe tomarse el tiempo razonablemente necesario para
explicar a los pacientes su patología, tratamiento y pronósticos, así como
evacuar sus dudas; esa simple y económica
El primer escalón
práctica generalmente evita
terapéutico en la fisura
relaciones interpersonales desagradables que
aguda es el tratamiento
pueden ser complejas de resolver.
médico higiénicomedicamentoso
En un primer escalón de tratamiento se
encuentran las medidas higiénico-dietéticas
asociadas a cremas coadyuvantes de la cicatrización de aplicación tópica (p ej.
pantenol al 5%).
El Tratamiento Higiénico Dietético se basa en:
•
•
•
•
•
•
Dieta rica en fibras
Abundante ingesta hídrica
Agentes que aumentan el bolo fecal
Baños de asiento con agua templada
Aseo anal por contacto con toallas humedecidas.
Se complementa con la administración de analgésicos por vía oral
asociados o no con relajantes musculares
Este tratamiento busca el objetivo de conseguir deposiciones blandas sin
dolor y esfuerzo defecatorio y romper el círculo vicioso de dolor anal, espasmo
esfinteriano e isquemia. Con estas medidas se logra la curación de hasta el 4070% de las fisuras agudas; sin embargo, el éxito en las fisuras crónicas es de
sólo un 20-35% de los casos. Los porcentajes son tan variables debido a las
diferencias poblacionales, de seguimiento y las diferentes definiciones tomadas
por lo autores de los trabajos analizados
En series nacionales publicadas recientemente se ha registrado éxito
terapéutico (con tratamiento medico exclusivo) en 38% de los pacientes. Esto
es global, describiendo diferencias entre la tasa de curación de las fisuras
agudas y las crónicas, siendo estas última más rebeldes al tratamiento. (10)
El siguiente nivel en el tratamiento es realizar una ESFINTEROTOMÍA
QUÍMICA REVERSIBLE.
El objetivo en esta fase de tratamiento es lograr una disminución
transitoria de la hipertonía del esfínter anal. Con ello se logra mejorar la
vascularización local (eliminando la vasoconstricción por compresión de los
vasos intraesfinterianos) por un período suficientemente prolongado para
permitir que cicatrice la lesión del anodermo.
Para ello las alternativas son:
A) Pomada liberadora de Oxido Nítrico
El óxido nítrico es el principal neurotransmisor que interviene en la
relajación del esfínter anal interno. La sustancia que se utiliza como fuente
exógena de óxido nítrico es la nitroglicerina.
El tratamiento recomendado se basa en la colocación de 200 mg de
pomada (a fines prácticos 2 cm) de nitroglicerina (nitrogesic ®) a nivel del canal
anal 2 o 3 veces por día.
El tratamiento se mantiene por 8 semanas.
El segundo paso es la
Por supuesto que el paciente debe controlarse
esfinterotomia química
a los 15 días de iniciado el tratamiento para
reversible, siendo
detectar oportunamente reacciones adversas o imprescindible un control
ausencia de respuesta al tratamiento. Si en el
cercano para detectar
correr de 2 semanas no nota ninguna mejoría,
efectos adversos
es muy probable que no obtengamos un
respuesta adecuada al tratamiento y por lo tanto puede pasarse al siguiente
escalafón terapéutico (tratamiento quirúrgico)
Su uso está contraindicado en alergias a nitratos, anemia grave,
cardiópatas con medicación concomitante, hipertensión intracraneal, tendencia
a la hipotensión grave e insuficiencia cardiaca
Las reacciones adversas que pueden obligar a abandonar el tratamiento
son las cefaleas (con alta frecuencia, hasta en 19 a 44% de los casos),
taquifilaxia (que obliga a aumentar la dosis y por lo tanto incrementan los
efectos secundarios), hipotensión, síncope, hipertensión arterial de rebote,
dermatitis perianal. (Fig 7) (1, 8, 18, 20)
Figura 7. Dermatitis perianal en paciente bajo tratamiento con pomada de
óxido nítrico.
Existen estudios clínicos que refieren una tasa de cicatrización de hasta el
91% de las fisuras agudas y del 62% de las crónicas (21) y una mejora del dolor
anal y tasas de curación del 60 al 90% si se compara con placebo (10, 22)
B) Pomadas de Diltiazem o Nifedipina
Ambos actúan bloqueando los canales de calcio y utilizada en forma de
pomada tópica se logra reducir la hipertonía esfinteriana. Se han observado
tasas de curación entre el 65 y 95% en el tratamiento de las fisuras crónicas.
Aparentemente tienen menos efectos indeseables que los nitritos, pero
no existen estudios que lo demuestren categóricamente y además no existen
preparados comerciales disponibles en el mercado.
La tasa de recurrencia de la patología a largo plazo ronda el 50%. (23, 24)
C) Inyección local de Toxina Botulínica
La toxina botulínica es un potente inhibidor de liberación de acetilcolina
desde las terminaciones nerviosas presinápticas, produciendo así un bloqueo
de la placa motora.
Esto genera una parálisis transitoria del esfínter interno que permite la
curación temprana de la fisura anal hasta en el 80% de los casos (25)
El porcentaje de recidiva se mantiene cercano al 50% como en los dos
tratamientos descritos previamente. (26)
No está establecido la dosis óptima, concentración, número de aplicaciones
y la localización de las mismas. (27, 28)
Quizás su indicación quede reservada a aquellos pacientes con alto riesgo de
incontinencia: ancianos, esfínter sin hipertonía, pacientes con síndrome de
intestino corto.
D) Otras sustancias como sildenafil, minoxidil y gonyautoxin se están
utilizando en estudios experimentales. No está demostrada su eficacia en el
tratamiento de la fisura anal. (29)
Los PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS descritos para el tratamiento de la
fisura anal son:
A) Dilatación anal
Esta maniobra es un gesto incontrolado con elevado riesgo de
incontinencia, dado que puede lesionar incontroladamente tanto las fibras del
esfínter interno como del externo. Es frecuente la presencia de hematoma
(generador de un intensísimo dolor anal). Se describen tasas de recurrencia del
28%, llegando al 57% a largo plazo. Paradojalmente algunos cirujanos aun
indican el procedimiento con la convicción que el índice de incontinencia es
menor. Consideramos que no es un procedimiento recomendable y que no
debe ser realizado. (30, 31)
B) Dilatación neumática controlada
La dilatación neumática controlada busca controlar la presión ejercida sobre
el esfínter anal evitando desgarros que generen incontinencia. Muy poco
utilizada, utiliza un globo que se infla a una presión estándar durante un
período fijo de tiempo (40 pis por 45-120 segundos) (18)
C) Esfinterotomia lateral interna (ELI)
La ELI es la técnica de elección en el tratamiento de la FAC, ya que
presenta en la mayoría de las series publicadas un índice de curación mayor al
90% y baja tasa de incontinencia permanente.
Es el método idóneo para el tratamiento de la fisura anal crónica rebelde al
tratamiento conservador y también en fisuras agudas en aquellos pacientes
que no pueden manejarse con tratamiento médico
Consiste en la sección del sector distal del esfínter anal interno de forma
controlada.
Puede realizarse de dos formas, bajo visión directa o técnica abierta, o
según la técnica cerrada (esfinterotomia lateral cerrada).
La técnica abierta se describe en detalle más adelante.
La técnica cerrada consiste en introducir un bisturí de hoja 11 en el surco
interesfinteriano, rotarlo de tal forma que el filo de la hoja quede hacia la
mucosa y, presionando contra un dedo que oficia de tutor en el ano, realizar la
sección esfinterana. La preparación, anestesia y táctica son idénticas a las de
la ELI.
Hay un grupo de pacientes con ciertos condicionantes asociados como
ser edad mayor a 50 años, incontinencia previa, factores de riesgo de
incontinencia (como cirugía anal previa, múltiples partos vaginales, diabetes,
enfermedad inflamatoria intestinal) o con fisura anal sin hipertonía asociada en
el que hay un mayor riesgo de incontinencia residual tras la cirugía, por lo que
debemos evitar la cirugía como primera opción terapéutica y buscar otras
alternativas, como la esfinterotomía química, que no produce incontinencia
residual o la inyección de toxina botulínica en caso de fracasar el tratamiento
químico. (32, 33, 34, 35)
D) Esfinterotomía posterior
Procedimiento que ha caído en desuso debido a su alta morbilidad, consiste
en la sección del esfínter interno a nivel de la línea media posterior.
La sección del esfínter en esta topografía puede causar una deformidad
denominada “en ojo de cerradura” que determina incontinencia anal
permanente.(32, 35)
E) Fisurectomía con anoplastia
Consiste en realizar la resección de la fisura anal y cubrir el defecto con un
colgajo de avance dermomucoso en V-Y. Se han publicado series numerosas,
con buenos resultados. El riesgo de deformidades del canal anal y la dificultad
técnica de su realización comparada con la ELI limitan la indicación de este
procedimiento para aquellos pacientes con recurrencia o persistencia de la
fisura tras una esfinterotomía completa o fisuras asociadas a estenosis anales.
(36, 37, 38)
La resección de la fisura anal es una cirugía compleja, con riesgo de
incontinencia, por lo tanto ante la presencia de una lesión fisuraria sospechosa
recomendamos la biopsia de la misma y no la resección.
La técnica utilizada en nuestro servicio es la ESFINTEROTOMIA LATERAL
INTERNA ABIERTA.
Preferimos ésta técnica debido a que permite identificar bien el esfínter,
definir claramente el sector que será seccionado y es fácilmente reproducible.
La incisión es mínima y cierra fácilmente, siendo raras sus complicaciones.
La técnica cerrada, por otro lado requiere un entrenamiento mayor para
asegurar la sección correcta del esfínter.
La técnica quirúrgica
recomendada es la
esfinterotomia lateral
Descripción de la técnica quirúrgica:
interna abierta
El procedimiento quirúrgico se realiza bajo anestesia general, en
posición ginecológica. La preparación del campo quirúrgico y la anestesia
locorregional se llevan a cabo según técnica descrita previamente.
El primer paso consiste en realizar una buena exposición de la lesión y
exploración digital del canal anal. (Fig 8 y 9)
Figura 8. Con un adecuado despliegue del ano se evidencia claramente la
fisura (flecha).
Figura 9. Observe el ano puntiforme y el plicoma perianal (flecha).
Se coloca un separador endoanal (Parks o trivalvo), correctamente
lubricado, mediante el cual observamos las características de la lesión, luego
se gira y exponemos el cuadrante lateral derecho del canal anal. (Fig 10)
Figura 10. Luego de observar la lesión se gira el anoscopio para ver el
cuadrante lateral derecho del esfínter.
Se repera digitalmente el surco interesfinteriano, el cual se ve y palpa
claramente entre el esfínter interno (que se tensa al abrir el anoscopio) y el
externo. (Fig 11)
Figura 11. El esfínter interno se tensa al abrir el anoscopio, lo que facilita
reperarlo. Se evidencia claramente el surco interesfinteriano (flecha).
La incisión que se utiliza es arciforme, de unos 15 Mm. de amplitud,
realizada a la hora 9. (Fig 12)
Generalmente es más cómodo para el cirujano diestro el cuadrante
contralateral, pero en esta topografía es menos frecuente lesionar paquetes
venosos hemorroidales, por eso la preferimos.
Figura 12. La incisión es arciforme, a la hora 9 a nivel del surco
interesfinteriano.
Disección con tijera de punta roma del espacio ínter mucoso-esfinteriano
y del espacio interesfinteriano hasta lograr identificar las fibras blanconacaradas del esfínter interno. (Fig 13)
Figura 13. La disección del esfínter interno con tijera y visualización de sus
fibras nacaradas permite una correcta identificación del sector a seccionar.
Con una pinza americana se carga aproximadamente el sector del
esfínter interno que será seccionado, teniendo la precaución de no perforar la
mucosa rectal. Es útil ayudarse con el dedo índice de la mano derecha,
palpando el esfínter en toda su longitud para no hacer una esfinterotomía
demasiado amplia. (Fig 14 y 15)
Figura 14. Fibras inferiores del esfínter interno.
Figura 15. Identificar de esta forma el sector a seccionar facilita la sección
“medida” del esfínter.
La distancia de sección conceptualmente debe ser lo menor posible. En
esto ha habido una evolución; al comienzo de la aplicación de la técnica
se seccionaba hasta línea ano pectínea, luego se
La sección “medida”
optó por realizar una sección de 1 cm.
del esfínter
Actualmente existe tendencia a realizar la sección
hasta el sector correspondiente al extremo proximal disminuye el riesgo
de incontinencia
de la fisura.
En caso de perforar la mucosa, es preferible seccionarla hasta el borde
de la herida, para evitar la formación de una fístula submucosa iatrogénica.
Entre las pinzas de la americana abierta se realiza la sección del esfínter
con electrocauterio.
Control de hemostasis. Se puede dejar un tapón hemostático absorbible
en el canal anal y se realiza la curación plana de la herida con un apósito
doblado.
Los cuidados postoperatorios son escasos, el paciente puede y debe
deambular cuando llegue a sala, puede tomar líquidos a las 3 o 4 hs de la
cirugía.
La analgesia, a pesar de lo que se tiende a pensar, es poco requerida,
ya que el procedimiento en si proporciona u n alivio importante al padecimiento
del paciente, en casi de requerir analgesia se realiza con AINEs i/v.
El alta se otorga antes de las 24 hs de la cirugía, esto si no ingresa en
plan de cirugía ambulatoria.
Los cuidados al alta son dieta rica en fibras, higiene local con jabón
neutro y debe advertirse al paciente que puede haber sangrados escasos en
los primeros días luego del procedimiento, fundamentalmente post
defecatorios.
El paciente se controla en policlínica de Coloproctología a los 7 días.
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones tempranas, como los abscesos, los hematomas o la
trombosis hemorroidal, son muy poco frecuentes y se minimizan utilizando una
técnica quirúrgica depurada.
En caso de presentar absceso, el paciente reconsultará por dolor. Lo
más aconsejable es la reexploración quirúrgica con puesta a plano del
absceso, ya que el mismo necesariamente estará en el abordaje realizado.
A mediano y largo plazo las complicaciones posibles son recidiva,
incontinencia a gases, soiling e incontinencia a heces.
La incontinencia más frecuente es el ano húmedo o soiling. La incontinencia
para gases generalmente es transitoria. La incontinencia verdadera refleja
iatrogenia por mala selección del paciente o mala técnica (sección esfinteriana
demasiado amplia).
En diferentes casuísticas las tasas de incontinencia oscilan entre el 30%
de los casos para incontinencia para gases y menos del 4% para materias.
Existen evidencias que demuestran que la tasa de incontinencia se
reduce en relación con la menor extensión longitudinal de la esfinterotomía
lateral interna y, por ello, se debe tener especial cuidado en ese aspecto.
La incontinencia puede ser transitoria, lo que ocurre con mayor frecuencia, o
permanente lo que obliga a realizar una cuidadosa selección de pacientes.
Aquellos que se presentan con un esfínter anal debilitado tienen más chance
de quedar con algún grado de incontinencia, por lo que no son buenos
candidatos para el procedimiento quirúrgico como fue comentado previamente.
(32, 39, 40)
Algoritmo terapéutico
Unidad de Coloproctología - Clínica Quirúrgica “1”
Hecho el diagnóstico de fisura anal primaria, si no ha recibido tratamiento
previo o éste ha sido incorrectamente instituido, se indica:
-
-
Tratamiento dietético incorporando abundantes fibras a las comidas
(verduras de hojas, salvado, semillas de lino, etc.)
Tratamiento higiénico evitando el uso de papel para la higiene anal,
recomendando secado por contacto con toallas húmedas.
Baños de asiento con agua templada por 10 a 15 minutos 2 o 3 veces al
día.
Cremas coadyuvantes de la cicatrización de aplicación tópica, como las
de Pantenol al 5%. Tres o cuatro aplicaciones diarias, teniendo la
precaución de realizarlas posdefecación y luego de los baños de
asiento.
Analgésicos (AINEs) por vía oral asociados o no con relajantes
musculares
Se controla el paciente en policlínica en 2 semanas.
Si remite la sintomatología se mantiene el tratamiento H-D y se controla al mes.
Si persiste dolorido debemos pasar al siguiente nivel en el tratamiento que es
realizar una esfinterotomía química reversible o en casos de fisuras agudas
acompañadas de sintomatología dolorosa muy intensa.
-
Indicamos Pomada Liberadora de Oxido Nítrico (al 0,4%), aplicación
local, en el canal anal, 3 veces al día por 8 semanas Habitualmente lo
controlamos a las 3 semanas, lo que nos permite pesquisar los efectos
adversos y objetivar la respuesta al tratamiento.
Control en policlínica:
Si remite la sintomatología se mantiene el tratamiento higiénico dietético
inicial.
Si persiste la sintomatología o si recidiva luego de finalizado el
tratamiento surgen dos alternativas.
La primera que sea un paciente con un esfínter de riesgo para
incontinencia (ya definido previamente en este capítulo), en ese caso creemos
está indicada la utilización de toxina botulínica; basados en la idea que en caso
de presentar incontinencia, ésta será transitoria.
La segunda alternativa es que ser un paciente con esfínter normal; en
ese caso se coordina para la realización de una esfinterotomía lateral interna
por técnica abierta.
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ENFERMEDAD HEMORROIDARIA.
FORMAS DE PRESENTACION CRONICA
Dra. Rosana González, Dr. Santiago Rodriguez, Dr. Fernando Pinato,
Dr. Ricardo Misa
1) Introducción
2) Etiopatogenia
3) Clasificación
4) Clínica
5) Diagnósticos diferenciales
6) Tratamiento A) médico
B) miniinvasivo
C) quirúrgico
Introducción
El término hemorroides deriva del griego “haimorroides” que proviene de
haima (sangre) y rhoos (flujo) y que significa hemorragia (1, 2).
La enfermedad hemorroidal ha afectado al ser humano desde la
antigüedad, siendo conocidas y tratadas desde hace 4000 años, estando la
posición erguida involucrada en el desarrollo de esta afección (1, 2).
Las culturas antigüas hacen referencia a las hemorroides en sus
escritos. En Egipto durante la novena a onceava dinastía (siglos XXIII-XVIII
A.C) existían médicos dedicados especialmente a las afecciones anorectales
de los Faraones, conocidos como “pastor del ano del Faraón” (2).
Hipócrates escribió sobre hemorroides en el 400 A.C y aceptó la
aplicación de un hierro candente para el tratamiento de las hemorroides
prolapsadas (2).
La enfermedad hemorroidal es la patología proctológica más frecuente,
siendo además la causa más común de rectorragia (3, 4).
La incidencia es similar en ambos sexos si bien los varones la padecen a
menores intervalos y durante períodos más prolongados (5).
El 50% de las personas mayores de 50 años padecen algún grado de
enfermedad hemorroidal y su frecuencia es mayor en sociedades occidentales
(dieta pobre en fibras y mayor constipación). Aproximadamente el 75% de la
población occidental presentará síntomas en algún momento de su vida (2).
Por lo tanto se trata de una patología muy frecuente a la cual se va a ver
enfrentado no solo el cirujano, sino todos los médicos en algún momento de su
carrera.
Etiopatogenia
Las hemorroides son componentes normales de la anatomía del canal
anal. Los denominados cojinetes o almohadillas hemorroidales son estructuras
compuestas por arteriolas y venas con comunicaciones entre si, además de
músculo liso, tejido conectivo y elástico que las fijan a la pared muscular (3, 4, 5,
6)
.
Se encuentran presentes desde la vida intrauterina, cortes transversales
en el ano de fetos revelan almohadillas vasculares en la topografía
característica lateral izquierda, antero lateral y posterolateral derechas (7) (hora
3, 7 y 11 en un paciente en posición ginecológica).
La arteria hemorroidal superior (rama terminal de la mesentérica inferior)
es la mas importante del canal anal y al llegar al recto puede dividirse en tres
ramas terminales, dos derechas y una izquierda que generalmente coinciden
con la disposición de los paquetes hemorroidales principales.(2)
El plexo hemorroidal interno se encuentra en el espacio submucoso,
tiene abundantes anastomosis arterio-venosas, conformando una almohadilla
vascular.
El plexo hemorroidal externo es menos desarrollado y se ubica en el
espacio perianal, comunicándose con el interno a nivel de la línea pectínea lo
que determina una anastomosis portosistémica ya que las venas hemorroidales
superiores drenan en el sistema porta y las hemorroidales inferiores
provenientes del plexo hemorroidal externo en el sistema cava (1, 2,8). Fig 1
Fig 1 Canal anal y vascularización venosa del ano.
1) Plexo hemorroidal interno.2) Plexo hemorroidal externo.
Los dos tercios proximales del conducto anal derivan del endodermo,
esta revestido de mucosa rectal siendo poco sensible incluso a procedimientos
quirúrgicos, pero sensible a la distensión. El sector inferior a la línea pectínea
deriva del ectodermo, esta recubierto de epitelio plano estratificado, es rico en
terminaciones nerviosas y extremadamente sensible (5, 8).
Los plexos hemorroidales se encuentran a nivel submucoso junto a
fibras musculares y fibroelásticas que los fijan a la pared muscular. Se
reconoce una condensación de estas fibras entre la mucosa y el esfínter
interno, conocido como ligamento de Parks (1, 2, 8).
Los cojinetes hemorroidales contribuyen a la lubricación y continencia
del canal anal (4, 5, 7), ya que las venas hemorroidales son avalvuladas (7)
ingurgitándose con el esfuerzo y contribuyendo también a mantener la presión
de reposo.
La pérdida y deterioro del tejido conectivo que fija las hemorroides a la
pared muscular del canal anal favorece el desplazamiento inferior y eventual
prolapso (1, 3, 5, 6) con la consiguiente aparición de síntomas constituyendo la
enfermedad hemorroidal. Esto debe tenerse en cuenta ya que las hemorroides
asintomáticas no deben ser tratadas
(1)
El deterioro del tejido conectivo que
.
Los factores que alteren el fija las hemorroides determina su
tejido conectivo y debiliten los desplazamiento y con ello la
sistemas de fijación predisponen a la aparición de síntomas,
constituyendo la enfermedad
enfermedad hemorroidal.
hemorroidal
Actualmente
la
teoría
mecánica (deslizamiento cutáneo mucoso) es la más aceptada como causa
de la enfermedad hemorroidal, base de los tratamientos modernos de la
misma, si bien debe tenerse en cuenta que se trata de una patología
multifactorial (1).
Entre los factores predisponentes se destacan la edad (1, 3, 6) que
conlleva un reemplazo de tejido elástico por fibroso y a un deterioro del
ligamento de Parks.
La constipación es uno de los elementos mas frecuentemente implicados
por aumento del esfuerzo defecatorio y arrastre mecánico de los plexos
hemorroidales. Algunos autores sostienen que el estreñimiento es secundario a
las hemorroides ya que generalmente cede después de la hemorroidectomía (4)
(3, 6)
Son frecuentes los antecedentes familiares lo que sugiere una
predisposición hereditaria (4, 6).
La hipertensión abdominal es otro factor implicado, siendo el embarazo
la causa más común de hemorroides en mujeres jóvenes; esto se debe a
la compresión de las venas hipogástricas con la consiguiente ingurgitación de
los plexos hemorroidales externos.
(3, 6, 7)
Otros elementos son las colagenopatías, la postura erguida, la diarrea, la
hipertonía esfinteriana.
La hipertensión portal puede determinar la aparición de várices rectales,
no de hemorroides (3, 5, 6).
Clasificación
Las hemorroides se clasifican en:
ƒ internas
ƒ externas
ƒ mixtas
Internas:
Ubicadas por encima de la línea pectínea, cubiertas por mucosa
drenan en el sistema porta.
Estas a su vez se subdividen en cuatro grados.
Grado I: Protruyen en la luz del conducto anal sin prolapsar fuera del mismo,
solo son visibles mediante anoscopía.
Grado II: Prolapsan durante el esfuerzo defecatorio reintroduciéndose
espontáneamente. Se pueden observar solicitándole al paciente la realización
de una maniobra de valsalva.
Clasificación de
hemorroides
Grado III: Prolapsan durante el esfuerzo, siendo Internas (Grado I a IV)
necesario
maniobras
manuales
para
su Externas
reintroducción.
Mixtas
Grado IV: Prolapsan en forma permanente no pudiéndose reintroducir en el
canal anal. Fig 2
Grado I
Grado III
Grado II
GradoIV
Fig 2 Grados de hemorroides internas.
Externas:
se encuentran por debajo de la línea pectínea, cubiertas por epitelio
estratificado, tributarias del sistema cava y como mencionamos tienen gran
inervación sensitiva. Fig 3
Fig 3 Hemorroides externas.
Mixtas: tienen elementos clínicos y anatómicos de ambos tipos.
Clínica
Las manifestaciones clínicas dependen del grado de la enfermedad,
muchas veces son asintomáticas pudiendo debutar con una complicación.
Los motivos más frecuentes de consulta son: sangrado, prolapso, dolor o
disconfort y prurito.
Rectorragia
La rectorragia es el signo mas frecuente (2, 5, 6), siendo las hemorroides
responsable del 80% de los sangrados digestivos bajos (1).
Tiene como características ser por lo general de sangre roja, rutilante (por la
presencia de arteriolas), de escasa cantidad, pudiendo producirse al inicio o
durante la defecación pero más frecuentemente al final de la misma (2,5,6),
manchando el papel higiénico o como pequeñas gotas en el WC.
También puede producirse sangrado sin relación con la defecación, en
presencia de hemorroides grado III – IV (1, 2, 4, 6).
Menos frecuente es la enterorragia o la expulsión de sangre oscura
retenida en el recto (1, 2).
Es un signo que suele ser magnificado por el paciente.
Pueden ser causa de anemia crónica, aunque es poco frecuente y
excepcionalmente dan repercusión hemodinámica
Ante la presencia de anemia es
obligatorio estudiar al paciente en busca de
otra causa de sangrado y no
adjudicarla inicialmente a la patología
hemorroidal, descartando principalmente
patología neoplásica que conlleva diferente
tratamiento y pronóstico.
La presencia de anemia en
un paciente con
hemorroides exige su
estudio en busca de otra
causa de sangrado
Prolapso
El prolapso como fue mencionado se debe al deslizamiento de
hemorroides internas, pudiendo ser en cuadrantes o total (1).
Es una manifestación tardía que inicialmente aparece con la defecación
pero que tiende a aumentar y a producirse con menores esfuerzos (4, 6).
Puede arrastrar la mucosa originando un prolapso mucoso del recto (2).
La presencia de prolapso y plicomas dificultan la higiene causando
maceración, irritación y exacerbación del prurito (7) lo que se ve favorecido por
la sensibilidad de la zona. Los plicomas son repliegues cutáneos perianales,
secundarios a procesos inflamatorios previos, en general hemorroidales, que
los pacientes interpretan como hemorroides, siendo muchas veces el motivo de
consulta. Fig 4
Fig 4. Prolapso hemorroidal
Dolor
El dolor es poco frecuente en ausencia de complicaciones (fluxión,
trombosis) o patología asociada (fisura, absceso) (1, 2, 6).
No es infrecuente que los pacientes consulten por disconfort a nivel perianal,
asociado a prurito.
Examen proctológico
El examen proctológico debe estar dirigido a confirmar el diagnóstico y a
descartar patología asociada, sabiendo que es dificultoso identificar una fisura
anal, en el contexto de un paciente con hemorroides e hipertonía esfinteriana,
siendo de suma importancia su identificación para dirigir el tratamiento.
La posición de Sims brinda una excelente exposición y es cómoda para el
paciente. La iluminación debe ser adecuada.
Se valorará en la inspección estática la presencia de plicomas,
secreciones y hemorroides externas (1, 2, 4).
Se le debe solicitar al paciente que puje durante el examen lo que podrá
evidenciar un prolapso grado II – III.
En presencia de prolapso crónico el mismo puede presentar zonas
blanquecinas por metaplasia y/o ulceraciones por decúbito (1) que pueden
confundirse con pólipos del canal anal.
El tacto rectal es poco útil para el diagnóstico de las hemorroides grado I
debido a que las almohadillas vasculares no son percibidas, dado que
desaparecen con la compresión. Igualmente es una maniobra fundamental
para descartar diagnósticos diferenciales (cáncer de recto, pólipo rectal) y
valorar la tonicidad del esfínter (1).
La anoscopía con valoración del grado de prolapso al solicitar esfuerzo
defecatorio es la exploración estándar (6).
Se examinan los cuatro cuadrantes del conducto anal, permite visualizar
hemorroides internas en cualquiera de sus grados así como su topografía (1).
También descartará otros diagnósticos como enfermedad inflamatoria,
criptitis o papilitis (2, 4).
Destacamos que la presencia de rectorragia en pacientes menores de
50 años implica la realización de una rectosigmoidoscopía con endoscopio
flexible a fin de descartar otra fuente de sangrado.
En pacientes mayores de 50 años o
mayores de 40 años con antecedentes
familiares de cáncer colorrectal o pólipos
adenomatosos,
se
indicará
una
fibrocolonoscopía para descartar patología
neoplásica.
Otra indicación de fibrocolonoscopía
es la presencia de anemia ferropénica aún
en ausencia de rectorragia. (9,10)
Ante la presencia de
Rectorragia se realizará RSC
a menores de 50 años, y FCC
a mayores de 50 años y
mayores de 40 años con
factores de riesgo para cáncer
colorectal.
Diagnósticos diferenciales
Algunas patologías pueden crear confusión al momento del diagnóstico
de la enfermedad hemorroidal crónica.
Papilitis
Se denomina papilitis a la inflamación de una o más papilas de Morgagni
y puede manifestarse por síntomas como prurito, tenesmo rectal o dolor que
generalmente el paciente refiere como endorrectal (2).
Papila hipertrófica
Una papila hipertrófica puede prolapsarse espontáneamente o durante el
tacto rectal a través del ano, lo que facilita su diagnóstico.
Se diferencia de las hemorroides a través del examen y la anoscopía
que evidenciará una o más tumoraciones en forma de mamelón a nivel de la
línea pectínea, fijas a la misma y recubiertas por epitelio y no por mucosa.Fig 5
Fig 5. Papila hipertrófica. En A señala la papila hipertrófica, en B su pedículo
mucoso.
Plicomas
Los plicomas pueden confundirse con hemorroides externas, se diferencian por
ser repliegues cutáneos y no estar recubiertas por mucosa. Fig 6
Fig 6. Plicomas
Prurito
El prurito anal es un síntoma frecuente en la consulta proctológica y
suele ser adjudicado a la presencia de hemorroides. Se considera patológico
cuando evoluciona en forma persistente o recidivante.
Puede ser idiopático o deberse a enfermedad infecciosa, dermatológica
o sistémica. La presencia de hemorroides durante la anoscopía no permite
afirmar que sean la causa del prurito, ya que frecuentemente coexisten, aunque
muchas veces el tratamiento instaurado para el prurito mejora la sintomatología
causada por las hemorroides.
Prolapso rectal
El prolapso rectal total es la intususcepción completa del recto (7) por
laxitud ligamentaria, debilidad del piso pélvico e hipotonía esfinteriana.
Es más frecuente a edades avanzadas y habitualmente se acompaña de
prurito y secreción mucosa siendo común la incontinencia.
Al examen se observa la protrusión del recto en forma permanente o
durante esfuerzos, siendo característicos los pliegues concéntricos de la
mucosa lo que lo diferencia del prolapso hemorroidal o del prolapso mucoso en
el cual los pliegues son radiados. Fig 7.
A
B
C
D
Fig 7. Prolapso hemorroidal figuras A y B, prolapso rectal, figuras C y D. Se
destacan los pliegues rectales concéntricos.
Pólipos y cáncer de recto
También los cánceres y pólipos de recto y ano pueden llevar a errores
diagnósticos y se deben diferenciar mediante correcto examen, tacto rectal y
anoscopía. Estos se deben mayormente a la realización de un examen
proctológico inadecuada o a la omisión del mismo, destacando que la
endoscopia no lo sustituye, y además no es el mejor examen para valorar la
patología anal. Fig 8.
A
B
Fig 8. Cáncer prolapsado A, pólipo prolapsado .
Tratamiento
El tratamiento de la patología hemorroidal crónica implica medidas
médicas, quirúrgicas y múltiples métodos alternativos. Está indicado cuando
las hemorroides son sintomáticas y la elección del tratamiento dependerá de la
gravedad de los síntomas, de las complicaciones y de las características de los
pacientes.
A) Tratamiento médico.
El tratamiento médico se realiza en todos
los pacientes, tendiente a disminuir los
síntomas. Como único tratamiento en los
pacientes con hemorroides grado I, en las
grado II como prueba terapéutica y en los
demás grados mientras se valora la
indicación de tratamientos invasivos. (1)
Solo se tratarán las
hemorroides sintomáticas.
Se cuenta con medidas
médicas, quirúrgicas y
múltiples tratamientos mini
invasivos
Un grupo especial de pacientes con indicación de tratamiento médico está
conformado por: pacientes embarazadas, puérperas, pacientes con muy mal
estado general y los que rechazan el tratamiento quirúrgico.
Consta de medidas: a) higiénicas
b) dietéticas
c) medicamentosas
a) Medidas higiénicas.
Para la higiene de la región anal y perineal se debe evitar el uso de
papel higiénico. Se recomienda la utilización de agua y jabón neutro con
posterior secado minucioso.
Baños de asiento con agua templada. La utilización de agua fría produce
un efecto anestésico momentáneo, pero conlleva un espasmo esfinteriano que
agrava la sintomatología, siendo por tanto contraproducente. (5)
Se recomiendan baños de asiento con malva tres veces al día y luego de
cada deposición.
Se debe evitar el sedentarismo (realizando ejercicios aeróbicos) y el
aumento de peso.
b) Medidas dietéticas.
Tendientes a crear un hábito defecatorio normal y modificar las
características de la materia, consiguiendo un bolo fecal pastoso y blando.
La alimentación debe ser rica en fibras, con un aporte diario de 20 a 30
gr por día. Se deben ingerir abundantes frutas, verduras y líquidos.
Se debe evitar la ingesta de sustancias irritantes como el alcohol, café y
picantes, adecuando estas medidas a cada paciente. (11)
c) Medidas medicamentosas
Laxantes
Laxantes incrementadores del bolo intestinal, que aumenten su volumen
y faciliten la deposición, como el Psyllium ( Plenum R),una cucharada disuelta
en un vaso de agua de 1 a 3 veces al día. Se recomienda ingerir otro vaso de
agua a continuación. Asociados con fibras vegetales: Agiolax R, Evacuante R ,
Lisolax R , Normacol R .
Laxantes lubricantes. Vaselina, dosis usual 15 a 30 ml c/ 8 hs. No
permite la absorción de vitaminas liposolubles (A, B, K) pudiendo determinar un
síndrome hemorragíparo en el recién nacido, por lo cual se debe evitar su uso
crónico durante el embarazo. Categoría B. Sualax R, Pentolax R.
Laxantes osmóticos no salinos. Lactulosa, por vía oral o por enema.
Indicado alejado de las comidas, con un vaso de agua. Dosis 5 ml c/8 hs. En el
embarazo categoría B. Lactulon R, Lactulon Polvo R ,Lactulax R .
Estimulantes del peristaltismo. Actúan a nivel de la mucosa colónica.
Bisacodilo, dosis usual 5 mg vía oral, 2 a 3 veces al día.
Suadolin R, Dulcolax R, Laxamin NF R.
Picosulfato sódico, presentación en capsulas blandas o gotas.
Dulcolax Perlas R, Dulcolax Gotas R, Gotalax R, Orvilax R, Rapilax Gotas R,
Suadolin Gotas R, Trali R.
Cremas locales.
Preparados tópicos sin corticoides. Doxiproct R, Fluxan pomada R ,
Mucoderm ungüento R , Sperti ungüento R, se indican 2 veces en el día y luego
de cada deposición (previa higiene), colocación digital con dedil en el canal
anal, sin aplicadores. Nosotros no los indicamos.
Preparados tópicos con corticoides. Sheriproct PomadaR (prednisolona),
Xyloplexo Pomada R (hidrocortisona), que son los utilizados en nuestro servicio.
Otros: Rectogel simple R (hidrocortisona), Doxiproct Plus R (dexametasona) ,
Ikatral R ( hidrocortisona), Ultraproct R (fluorcortolona), Xyloprocto Pomada R
(hidrocortisona).
El uso de pomadas con corticoides no debe prolongarse más allá de las
2 o 3 semanas, dado que pueden determinar atrofia epitelial, lo que aumenta
el riesgo de sangrado, dermatitis corticoidea y sobreinfección micótica. Cuando
hay sospecha de infección, no se deben administrar corticoides. No están
contraindicados en el embarazo.
Fármacos flevotónicos.
Si bien su eficacia no está del todo establecida, la fracción flevonoide
micronizada con 90% de Diosmina y 10% de Hesperidina actúan inhibiendo la
respuesta inflamatoria, manteniendo la integridad del endotelio vascular,
aumentando el tono venoso y reduciendo el edema. (5)
Hidrosmina, Drosmina R, dosis usual 200mg c/8 horas, es lo que habitualmente
indicamos a nuestros pacientes
Diosmina , Flebon 500 R , dosis usual 500 mg / día.
Naftazona , Metorene R, Flebot 10- 30 R , dosis usual 10 a 20 mg c/8 horas.
Existen otros flebotróficos asociados.
El tratamiento médico en general es efectivo, para algunos autores la
tasa de respuesta se acerca al 80%. (11,12)
B) Tratamiento mini invasivo.
Indicados en los pacientes con hemorroides grado II y casos seleccionados
de grado III.
Son múltiples los tratamientos mini invasivos. Tienen en común la intención
de fijar los tejidos deslizados a la pared muscular.
Este objetivo se puede llevar a cabo generando fibrosis, mediante la
inyección de sustancias esclerosantes, mediante la generación de una escara
secundaria a la ligadura hemorroidal, utilizando frío o calor.
Pueden ser utilizados en forma única o asociados entre sí, son
ambulatorios, generalmente poco cruentos, no exigen reposo absoluto, pero
no están exentos de complicaciones.
a) Ligadura con bandas elásticas “Banding”
Este procedimiento ideado por Blaisdell en 1958, fue modificado y
popularizado por Barron en 1963. (1,2)
Es el procedimiento mini invasivo más utilizado por su rendimiento y
relación costo-beneficio, técnicamente sencillo, fácil de aprender y con
resultados reproducibles. Se realiza de forma ambulatoria y su tasa de
complicaciones es baja.(6)
Está indicado en pacientes con hemorroides grados
II y III
seleccionados, refractarios al tratamiento médico.
Contraindicado en pacientes que concomitantemente tengan otra
patología orificial de tratamiento quirúrgico y con hemorroides complicadas.
En pacientes anticoagulados y antiagregados se debe realizar una
selección cuidadosa teniendo en cuenta la relación riesgo-beneficio, siendo lo
ideal la suspensión temporal y de no ser posible, un correcto monitoreo del
rango de anticoagulación. El procedimiento se realizará en los casos
refractarios al tratamiento médico, en varias sesiones, separadas al menos por
tres semanas, tratando un paquete hemorroidal por vez.
Es controvertido su utilización en pacientes inmunocomprometidos, pero
en pacientes bien seleccionados tiene buenos resultados. (13)
Algunos autores han señalado el alto riesgo que conlleva el banding en
los pacientes portadores del VIH, sin embargo no existe evidencia que apoye
esta afirmación, y por el contrario los procedimientos miniinvasivos parecen ser
seguros en esta población. No se ha demostrado una mayor incidencia de
complicaciones, aunque se señala un retardo en la cicatrización.
Se recomienda la terapia antibiótica profiláctica.
Consiste en la colocación de una banda de goma en la mucosa rectal
por encima del paquete hemorroidal sintomático, con la finalidad de reubicarlo
en su posición normal. La necrosis se produce por estrangulación dejando una
úlcera que cicatriza con fibrosis y retrae los tejidos.
El tejido necrosado cae entre el 5to y 10mo día posterior a la ligadura
pudiéndose producir sangrado que en general es autolimitado.
El mayor cuidado que se debe tener es El banding es el
colocar la banda por encima de la línea tratamiento mini invasivo
pectínea, evitando de esta manera la más utilizado en la
complicación
más
frecuente,
el
dolor actualidad. Utiliza una
postoperatorio. (11,14)
banda de goma para fijar
Es frecuente la sensación de tenesmo en la mucosa y reubicar el
el post procedimiento inmediato que cede en las paquete hemorroidal
primeras 48 horas.
Técnica
El procedimiento se realiza en el consultorio. No requiere de anestesia ni
de preparación previa del paciente. No realizamos antibioticoterapia
profiláctica.
El paciente se coloca en posición de Sims.
Colocación de anoscopio.
Identificación de los paquetes hemorroidales a tratar, el número ideal de
ligaduras por sesión es discutible, lo ortodoxo es realizar una ligadura por vez,
separada de la siguiente al menos por dos semanas, Algunos autores realizan
las ligaduras de a dos, con lo que se consigue la curación en 2 o 3 sesiones. (6)
Otros prefieren realizar todas las ligaduras en una única sesión,
disminuyendo de esta forma la tolerancia al procedimiento.
Nosotros realizamos una o dos ligaduras por sesión, dependiendo de la
tolerancia del paciente.
Se utiliza el aparato de Barron, que consta de un cono de carga para la
banda elástica en un cilindro fijo, que se encuentra unido por un vástago a un
mecanismo disparador. Fig 9.
Con una pinza de Mc Givney, que pasa por dentro del cilindro, se toma
la mucosa rectal por encima del paquete hemorroidal a tratar, disparando la
pequeña banda, que liga dicha mucosa.
La banda se debe colocar a no menos de 10 mm por encima de línea
pectínea, lo más alto posible. Fig 10
Fig 9. Procedimiento de Banding. Aparato de Barron.
Fig 10. Esquema procedimiento de banding.
Actualmente existen otros modelos, que aspiran la mucosa, evitando el
traumatismo que conlleva su retracción con la pinza (6). Esto requiere mayor
entrenamiento dado que no se objetiva la cantidad de tejido a ligar hasta que
se dispara el dispositivo, tiene como ventaja prescindir de un ayudante.
Complicaciones
Si bien es un procedimiento sencillo, no está exento de complicaciones,
alguna de ellas de considerable gravedad, de las cuales será informado el
paciente en forma oportuna.
Dolor: es la complicación más frecuente y se debe a una mala técnica,
en general al disparo de la banda sobre mucosa sensible o sea por debajo de
la línea pectínea.
Su grado es variable, en general controlable con analgésicos menores,
pero en ocasiones requiere de la remoción de la banda.
Hemorragia: el sangrado que se produce cuando cae la escara es leve,
aproximadamente al séptimo día, pero se han descrito severas hemorragias
que obligan a la transfusión y a la hemostasia en block quirúrgico. En nuestra
experiencia la complicación de sangrado severo se vio solo en 2 pacientes.
Retención de orina
Trombosis hemorroidal externa y plicomas.
Abscesos submucosos y ulceraciones mucosas.
Sepsis perineal: es una complicación poco frecuente pero la más grave,
con una mortalidad de 6%. (15) No hemos tenido estas dos últimas
complicaciones en casi mil procedimientos realizados. Pueden deberse a una
mala selección de los pacientes, atribuyendo los síntomas a la patología
hemorroidal ante la presencia de un absceso interesfinteriano ya existente que
pasa inadvertido, no siendo éste una complicación del procedimiento, sino la
patología responsable de la sintomatología del paciente.
El tratamiento es efectivo en 77 a 91% de los pacientes y mantenidos en
el tiempo (1,6), aunque suelen ser necesarias nuevas ligaduras promediando los
cinco años del procedimiento
b) Escleroterapia transanal:
Procedimiento descrito Kelsey en 1883.
Consiste en la inyección de sustancias esclerosantes, inmediatamente
por encima del paquete hemorroidal a tratar, lo que fibrosa la submucosa y
evita el desplazamiento hacia abajo del cojinete vasculoelástico.
Se utiliza fenol al 5% en aceite de almendras dulces, la quinina -urea o el
etoxiesclerol, siendo este ultimo el más empleado dada su mayor
disponibilidad. (11,16)
Se puede tratar un paquete por vez o varios en un mismo acto, la
inyección se debe realizar por encima de la línea pectínea para evitar el dolor.
La complicación más frecuente es el dolor que en general responde a
analgésicos menores. Otra complicación más grave y que no está vinculada a
la técnica quirúrgica es el absceso.
En un metaanálisis, Mac Rae y Mac Leod concluyen que los pacientes
tratados mediante éste método requirieron en mayor proporción la utilización de
otros procedimientos para la remisión de los síntomas en comparación con los
tratados mediante bandas elásticas. (17)
c) Crioterapia
Consiste en la destrucción tisular mediante la aplicación de frío.
Se utilizan como agentes congelantes el óxido nitroso y el nitrógeno
líquido, que alcanzan temperaturas de – 89o C y – 195o C respectivamente (1)
La necrosis tisular está dada por la congelación de la microcirculación,
con trombosis e isquemia de la zona tratada, fijando de éste modo la mucosa y
submucosa a los planos profundos.
Tiene como complicación importante el tiempo prolongado de la
cicatrización de las heridas, el importante edema de la zona tratada, secreción
maloliente, ulceraciones de la mucosa, estenosis, daño esfinteriano, plicomas
y dolor. (15)
El índice de recidiva que se cita es alto, 43% en el primer año, 50% en
los primeros 5 años. (15)
d) Fotocoagulación infrarroja
Este procedimiento utiliza un rayo infrarrojo que penetra en los tejidos
con la velocidad de la luz y es convertido en calor, alcanzando una temperatura
de 100o C, está producida por una fuente de tungsteno-halógeno.
El calor determina fibrosis y obliteración de los vasos que alimenta el
paquete hemorroidario, con la consiguiente fijación de la mucosa y submucosa.
La cantidad de tejido destruido esta en relación directa con el tiempo de
exposición al rayo.
Es el tratamiento de elección en las hemorroides grado II y en los
paquetes residuales postquirúrgicos. (15,18)
Tiene pocas complicaciones, entre ellas: dolor, sangrado y trombosis
hemorroidal externa.
Para algunos autores los buenos resultados alcanzan el 80% (15), con
menor dolor post procedimiento respecto al banding. (9,10)
La contrapartida es el alto costo del procedimiento, un mayor índice de
sesiones y una mayor tasa de recidiva. (10)
No es un método utilizado por nosotros.
e) Electrocoagulación
La electrocoagulación se pude realizar mediante diatermia bipolar
(Bicaps) o unipolar (Ultroid) (11).
Consiste en la aplicación de corriente eléctrica en forma directa sobre el tejido,
utilizando un generador de 50 wats. La descarga genera necrosis seguido de
un proceso inflamatorio retráctil, fijando la mucosa. (2)
Es un procedimiento indicado en las hemorroides grado II.
Dado su alto costo no ha ganado aceptación general. (6)
f) Laser
Tres son los láseres más comunes, el dióxido de carbono, que actúa por
corte, el argón, que coagula vasos superficiales y el neodimio YAG que coagula
vasos profundos, los más utilizados son los últimos dos. (1)
No son sencillos de aprender, su costo es alto y no han demostrado
beneficios con respecto a los otros procedimientos, por lo cual no se utilizan.
g) DGHAL
Ligadura de la Arteria Hemorroidal Guiada por Doppler
Descrito por Morinaga en 1995.
Consiste en la identificación de las tres arterias hemorroidales mediante
un anoscopio al cual se le adapta el transductor de un ecógrafo doppler.
Esto permite la identificación precisa de los vasos, los cuales se ligan
mediante transfixión. Su mayor eficacia estaría dada en los pacientes cuyo
síntoma predominante es el sangrado. (2,19)
C) Tratamiento quirúrgico.
La hemorroidectomía es considerada la opción más radical y efectiva
para el tratamiento de las hemorroides, sigue siendo el patrón de oro con el
cual se comparan las demás opciones terapéuticas (2,20)
No exenta de complicaciones, es el dolor postoperatorio su principal
contrapartida, muchos pacientes rehúsan la cirugía por esta causa.
Actualmente este problema se ha solucionado en parte debido a la
utilización de la técnica de infiltración local perianal y al mejor conocimiento
sobre el manejo de los analgésicos para tratar este síntoma.
Han pasado muchos años, desde que Petit, un anatomista francés,
realizara la primera ligadura hemorroidal. Copeland en 1814 reporto 3 casos
de hemorroidectomía, resultando un caso exitoso, una recidiva y una muerte
por sepsis pelviana. Salmon en 1830 realiza la primera hemorroidectomía
abierta (21). Desde entonces hasta nuestros tiempos, se han descrito tantas
técnicas o variantes de las mismas como cirujanos se han dedicado al
tratamiento de esta patología.
En este trabajo nos ocuparemos de describir las principales técnicas de
la cirugía hemorroidal, sus principios, indicaciones y contraindicaciones,
enfocándonos en los aspectos que contribuyen a mejorar los resultados y
disminuir la morbilidad.
Hemorroidectomías
El objetivo es reducir la vascularización local por ligadura de las ramas
de la arteria hemorroidal superior, resecando el tejido hemorroidal en su
totalidad, que incluye el anodermo, el paquete vascular hemorroidal y la
mucosa rectal. Pueden tratarse un número variable de paquetes, desde 1
hasta los 3 clásicos o incluso 4, preservando puentes mucosos suficientes
como para permitir una cicatrización sin estenosis; sabiendo que la resección
de más de dos paquetes conlleva mayor riesgo de ésta complicación, por lo
cual debe ser realizada por cirujanos experientes.
Deben mantenerse
intactas las funciones de defecación y de
(6,8,20).
continencia.
En general existe consenso en las
indicaciones del tratamiento quirúrgico de los
pacientes
con
patología
hemorroidal,
obteniéndose buenos resultados con bajo
número de recidivas si se respetan
condiciones como: una buena selección de los
pacientes, manejo de la técnica y adecuados
cuidados postoperatorios (6,8,20,21). La cirugía
estaría indicada en el 5-10% de los pacientes
con enfermedad hemorroidal (6,8).
La hemorroidectomía es
considerada la opción
más efectiva y radical.
Patrón de oro con el que
se comparan las otras
opciones terapéuticas
Existen diferentes técnicas de hemorroidectomía; la técnica de Miligan
y Morgan o abierta, la de Ferguson o cerrada, siendo éstas las más
conocidas. La de Parks o semi-abierta, que utilizamos en nuestro servicio,
menos difundida y la técnica de Mitchell modificada (2,6,8,20,21).
La hemorroidectomía circunferencial o intervención de Whitehead dejo
de utilizarse por su mayor complicación, la estenosis.
Las indicaciones de la hemorroidectomía se muestran en el cuadro 1.
Cuadro 1
Fracaso de los tratamientos médico y alternativos.
Contraindicaciones de los tratamientos instrumentales.
Hemorroides sintomáticas grado III y IV.
Lesiones asociadas que requieran tratamiento quirúrgico como: fisura,
papila hipertrófica, plicomas grandes, vegetaciones virales, etc.
Anemia (cuya causa exclusiva sea la patología hemorroidal)
Trombosis hemorroidal. (ante la recurrencia de la trombosis luego de
realizado el tratamiento habitual. Ver Cap patología Hemorroidal Aguda)
Preparación del paciente
Es discutible la realización de enemas para preparar el recto, no
existiendo una opinión unánime. Su realización aumenta el costo de la cirugía,
provoca disconfort y puede dificultar la técnica por presencia de materias
líquidas en la ampolla rectal. En nuestro servicio no lo realizamos.
En cuanto a la profilaxis antibiótica tampoco hay consenso, nosotros no
la indicamos, excepto en pacientes inmunocomprometidos o portadores de
materiales protésicos con criterio profiláctico. (6,8,20,22)
Tampoco realizamos el rasurado de la región perianal.
Tipo de anestesia
Los estudios realizados hasta la fecha no evidencian ventajas de una
técnica sobre otra. Cada una tiene sus indicaciones precisas, dependiendo de
la disponibilidad de cada centro, estado general del paciente o de las
preferencias de éste y del cirujano. (8,20)
Este procedimiento se puede realizar con anestesia local, regional o
general. La anestesia está relacionada con el tipo de intervención a realizar y
las características de cada paciente, este tema se desarrolla con mayor
profundidad en el capítulo 2.
Técnicas quirúrgicas
Todas las técnicas
principios generales: (1)
de hemorroidectomía siguen determinados
-Incisión romboidal con vértice interno y externo.
-Disección del paquete hemorroidal identificando y protegiendo el esfínter
interno. La disección debe llegar proximal a la línea pectínea.
-Ligadura del pedículo hemorroidal.
-Mantenimiento de puentes cutáneo-mucosos.
-Hemostasia cuidadosa.
En el cuadro 2 se muestran los resultados de los estudios comparativos
entre las diferentes técnicas quirúrgicas. (20)
Cuadro 2
Autor
Año
Técnica
n
Hosch
1998
Arbman
2000
Gencosmanglu
2002
Parks vs
MyM
Ferguson
vs M yM
Ferguson
vs M yM
Ferguson
vs M y M
17
17
38
39
40
40
100
100
Arroyo
2004
Duración
Cirugía
b
˂ 0.002
b
˂ 0.01
˂ 0.001
NS
b
Dolor
Cicatrización
a
Estancia
Hospitalaria
a
˂ 0.02
˂ 0.01
NE
NS
˂ 0.001
a
NE
˂ 0.05
a
˂ 0.001
a
NS
˂ 0.05
a
a
CA
˂ 0.05
M y M, técnica de Milligan y Morgan.
a
favorable a técnica cerrada, b favorable a técnica abierta
NE, no especificado, NS no significativo, CA, cirugía ambulatoria.
En los estudios donde se compara la hemorroidectomía abierta con la
técnica de Parks se observa que con ésta última los pacientes tienen menor
dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y menor incapacidad laboral.
Los estudios comparativos entre las técnicas de Ferguson y MiliganMorgan demostraron mayor tiempo operatorio, con una mejor cicatrización y
menor dolor postoperatorio con la técnica de Ferguson. (20)
Descripción operatoria
Posición: decúbito dorsal, posición ginecológica.( Ver capítulo II)
Rollo a nivel sacro y despliegue glúteo con bandas de leucoplasto para
mejorar la exposición.
Antisepsia del campo operatorio con solución de Yodopovidona.
Colocación de campos estériles.
Infiltración perineal con una dilución de 10cc de lidocaína al 2% +
10cc de bupibacaína al 0.5% + 0.1ml de adrenalina al 1/1000 (lo que
proporciona una concentración de Adrenalina de 1/200000).
Infiltración perineal según técnica descrita en capítulo 2.
Se realiza infiltración a nivel de los paquetes hemorroidarios a resecar
lo que facilita su disección.
Tacto rectal bajo anestesia y dilatación anal digital, sin realizar
dilatación máxima para evitar la lesión esfinteriana. De presentar una fisura
anal asociada, solo se realizará la esfinterotomía lateral interna reglada.
Hemorroidectomía semiabierta de Parks: (8)
Descrita por Parks en 1956, consiste en la hemorroidectomía
submucosa de los paquetes hemorroidarios.
Se selecciona el paquete hemorroidario a resecar, se coloca una pinza
de Kocher o Allis sobre el paquete traccionándolo hacia afuera para mejorar la
exposición.
Se realiza una incisión triangular cutánea hasta el canal anal, con
vértice externo, que se encuentra con otra incisión similar, pero inversa a nivel
mucoso, conformando un rombo, empleando bisturí frío.
Disección con tijeras de la piel y la mucosa, cuidando de no lesionar las
fibras del esfínter interno, levantando así el paquete hemorroidal.
La disección a nivel de la mucosa tiene que ser lo más cerca posible del
paquete, “ahorrando mucosa”, para permitir una cicatrización sin estenosis.
Se efectúa la ligadura del paquete con un punto transfixiante de
material de sutura reabsorbible 2-0 montado en aguja curva, anudándolo
fuertemente hacia los dos lados y luego se secciona.
Se reconstruye la mucosa comenzando la sutura a nivel del muñón,
utilizando una sutura continua, empleando material reabsorbible 3-0, la cual
termina a nivel de la línea ano-cutánea dejando la piel abierta para permitir el
drenaje disminuyendo la probabilidad de hematomas submocosos. Esta
sutura evita brechas mucosas que favorecen la aparición de fístulas
submucosas
Se repite la maniobra en los demás paquetes a resecar.
Control de la hemostasis y colocación de gelfoam en el canal anal, que
se expulsa espontáneamente con la defecación. No utilizamos mechas
endoanales por el disconfort que provocan y el dolor que conlleva su retiro.
Fig 11.
A
B
C
D
E
Fig 11.. Técnica de Parks. Hemorroidectomía semiabierta.
A.Tracción del paquete hemorroidal, B disección del paquete y protección del
esfínter, C ligadura y sección del paquete en la base, D sutura del sector
interno de la herida. E hemorroidectomía de los tres paquetes terminada.
Hemorroidectomía abierta de Miligan y Morgan: (1,6,8)
Descrita en 1937, sufrió varias modificaciones, siendo actualmente la
técnica mas practicada en Francia.
Difiere con la técnica anterior en que las heridas mucocutáneas se
dejan abiertas.
Variantes técnicas
Intervención de Miligan y Morgan modificada (8)
A la extirpación clásica de los 3 paquetes hemorroidarios se le agrega
un cuarto corte posterior con leiomiotomia y anoplastia con colgajo mucoso
rectal. Esto permite la resección de una fisura posterior o de un cuarto
paquete hemorroidal posterior. Procedimiento que actualmente no se realiza.
Intervención de Miligan y Morgan con leiomiotomia parcial en un corte (8)
Se realiza un corte parcial limitado a las fibras inferiores del esfínter
interno a nivel de la hora 3. Esta variante es utilizada en pacientes con fisura
anal crónica asociada y pacientes con esfínter hipertónico sin asociación de
la misma, sobre todo hombres, con el fin de disminuir el dolor postoperatorio.
Hemorroidectomía cerrada de Ferguson: (1.2,6,8)
Esta técnica consiste en realizar el cierre de las heridas, luego de la
hemorroidectomía, afrontando los bordes cruentos de piel y mucosa a través
de una sutura continua con material reabsorbible.
El resultado son tres cicatrices radiadas y lineales que convergen
hacia el canal anal.
Hemorroidectomía con técnica de Mitchell modificada. (21)
La técnica consiste en realizar la hemorroidectomía, cerrando al mismo
tiempo la herida quirúrgica.
Esta se realiza bajo anestesia regional (espinal).
Se coloca el paciente en posición de litotomía. Introducción del
anoscopio de Fansler identificando el paquete a resecar.
Se toma el plexo hemorroidal externo con pinza y se talla un colgajo de
piel que lo incluye, hasta la línea pectínea. Hemostasia con electrobisturí.
Con pinza recta se toma el plexo hemorroidal interno de forma
longitudinal; se pasa un punto de sutura de material reabsorbible en el
extremo de la pinza y se anuda.
Se resecan los plexos venosos por encima de la pinza, luego se realiza
una sutura corrida por sobre la pinza hasta la línea pectínea, retirando
posteriormente la pinza, tensando la sutura y anudando en el extremo.
La piel se sutura con puntos intradérmicos de material reabsorbible,
hemostasis por compresión con gasa o gelfoam.
Destacamos que éste procedimiento no cumple con uno de los
principios de las hemorroidectomías, la correcta disección para identificar el
esfínter interno, pudiendo incorporarlo en el surget lo que provoca intenso
dolor postoperatorio.
Esta técnica, para algunos autores (21),es de fácil realización,
reproducible y segura para el tratamiento de las hemorroides. El dolor
postoperatorio fue nulo o escaso en la mayoría de los pacientes, el cual se
manejo bien con analgésicos comunes. Hubo un 2,8% de fístula perianal y
hemorragia en otro 2,8%. Otras complicaciones fueron cefaleas por la
anestesia raquídea y retención urinaria.
Bisturí Armónico
El bisturí armónico (UltracisionR), es un instrumento que corta y coagula
los tejidos mediante la conversión de
energía eléctrica en mecánica
(vibraciones de alta frecuencia, 55000 Hz), produciendo buena hemostasia y
mínimo daño térmico. (23,24)
Se utiliza para realizar la sección del paquete hemorroidal.
En comparación con el electrocauterio produce menor dolor en las
primeras 48 hs, pero no hay diferencias en cuanto al número de
complicaciones. (23)
Es un instrumento costoso lo que limita su uso. En nuestro servicio no
tenemos experiencia en dicho procedimiento.
LigasureR
Es un dispositivo hemostático que actúa mediante una combinación de
presión y energía de alta frecuencia, sellando los vasos de hasta 7 mm gracias
a la desnaturalización del colágeno y la elastina. Tiene la capacidad de medir la
impedancia tisular y administrar la energía adecuada, minimizando de éste
modo el daño térmico. (25)
Como ventaja en su uso, se ha encontrado un menor tiempo operatorio,
menor lesión de los tejidos adyacentes, aunque se discute su beneficio en
cuanto a tener menores complicaciones, sobre todo el dolor postoperatorio.
(25,26)
Manejo postoperatorio
Los pacientes serán dados de alta cursadas las 24 horas de
postoperatorio.
Se indicara dieta rica en fibras y abundantes líquidos para lograr un
bolo fecal blando, evitando la constipación. Baños de asiento de malva con
agua tibia.
La higiene se realizará con agua jabonosa, sin la utilización de papel
higiénico.
Se le advertirá sobre la expulsión del gelfoam que fuera colocado
durante el procedimiento.
Analgesia sistemática con AINES vía oral.
De presentar algunas de las complicaciones que se mencionan a
continuación concurrir al servicio de salud más cercano.
El control con cirujano, de no mediar complicaciones será en policlínica
una semana luego de la cirugía.
Complicaciones de las hemorroidectomías
Históricamente plantear una hemorroidectomía a un paciente era
sinónimo de dolor postoperatorio, por lo que muchos pacientes rehusaban la
cirugía hasta muy avanzada su patología.
El manejo del dolor postoperatorio es punto de controversia que ha
llevado a la realización de varias investigaciones. No está clara aún la
etiología del dolor luego de la cirugía (8,20,21)
El dolor representa la principal complicación, presente entre el 5%
hasta el 90% de los casos según las diferentes series, siendo muy variable
dependiendo del paciente, de la técnica quirúrgica, del cirujano y de los
cuidados postoperatorios. Debemos destacar que el dolor es un síntoma
subjetivo y varía desde un dolor leve que se trata con analgésicos comunes
por vía oral, hasta severo llegando a requerir opiáceos por vía intravenosa.
(2,6,8,20,21)
La infiltración perineal con anestésico local brinda mejor confort
postoperatorio inmediato, esto no excluye la analgesia sistemática y el
aumento escalonado de la misma si el paciente así lo requiere
Existen varias medidas para el manejo del dolor postoperatorio, la
primera y tal vez la más importante radica en realizar una adecuada técnica
quirúrgica.
Otras son: el reposo en cama,
baños de asiento, la
administración sistemática de analgésicos, inicialmente por vía parenteral y al
alta por v/o, de ser necesario se utilizaran analgésicos mayores
y
antiinflamatorios no esteroideos, laxantes para evitar la constipación y la
prescripción de ansiolíticos de acuerdo a cada paciente. (6,8,20,21).
Se han encontrado menores tasas de dolor postoperatorios con las
técnicas de bloqueo regional con anestésico local y uso de parches
transdérmicos de fentanilo (8,20).
Nosotros lo que indicamos habitualmente es analgesia en base a
combinación de Tramadol y AINES, logrando buen control del dolor.
Basándose en la hipertonía esfinteriana como etiología del dolor se
propuso la realización de diferentes maniobras y técnicas para su tratamiento,
entre otras se describió la esfinterotomía lateral interna, la inyección de toxina
botulínica (Botox), y la aplicación de trinitrato de glicerina local. Son
procedimientos no exentos de complicaciones, sobre todo el primero. No se
encontraron diferencias significativas entre éstas para el tratamiento del dolor
por lo cual no existe consenso en su utilización (1,6,8,20,21).
Las hemorragias postoperatorias se ven en el 2% al 6% de los casos
siendo más frecuentes en las primeras 24-48 horas y se deben a una mala
ligadura del pedículo o a una hemostasis insuficiente de la herida, ésta última
sobre todo en las técnicas abiertas. Se pueden producir hemorragias hasta
los siguientes 7 a 15 días debidas a la caída de las escaras. Se le debe
advertir al paciente que es habitual el sangrado escaso con las primeras
deposiciones.
El sangrado se cataloga como leve cuando cede
espontáneamente o con compresión con apósitos, severo cuando requiere
hemostasis en el quirófano. Este último es más frecuente en pacientes con
trastornos de la hemostasia y/o de la coagulación por el consumo de ácido
acetilsalicílico o anticoagulantes. (1,6,8,21)
Los trastornos urinarios se presentan en el 2% al 15% de los pacientes
y se deben principalmente al dolor, a la anestesia o al mal manejo de los
líquidos en el intraoperatorio. Su tratamiento radica en disminuir el dolor,
elegir la técnica anestésica más adecuada, restringir los aportes hídricos.
Hasta el 10% de los pacientes requieren cateterismo vesical. (6,8,21)
Los pacientes de mayor riesgo son los hombres, mayores de 50 años dada la
mayor incidencia de patología prostática.
Algún grado de incontinencia leve, como ano húmedo o a veces
incontinencia para gases, puede verse en las primeros días del
postoperatorio, lo cual se corrige espontáneamente en la mayoría de los
casos y se debe a las alteraciones de la sensibilidad anal y a la disminución
de la presión de reposo del esfínter.
En los casos en que no se corrige o asocia incontinencia para materias,
se debe a lesiones del esfínter interno o a una excesiva esfinterotomía en los
casos en que se realiza. Es muy importante la visualización y la conservación
del esfínter durante la realización de la hemorroidectomía para evitar su
lesión, destacando que ante la presencia de algún grado de incontinencia
persistente se debe sospechar e identificar dicha complicación. (8)
En algunos casos la propia exéresis de las hemorroides puede llevar a
la pérdida de continencia, ya que éstas eran el único elemento que permitía la
misma (6), en estos casos pocos frecuentes, probablemente hubo una mala
valoración preoperatoria del estado del aparato esfinteriano.
La estenosis, complicación tardía, se presenta en el 8% de los casos,
se debe a una excesiva resección de los paquetes hemorroidarios dejando
escasos puentes mucosos. Su tratamiento consiste en su prevención
mediante una adecuada técnica quirúrgica. Cuando se presenta se trata
mediante dilatación, leiomiotomía o anoplastia.
Otras complicaciones menos frecuentes son las supuraciones locales,
las fístulas, las fisuras y el ectropión (1,6,8,21)
Contraindicaciones
Existen algunas contraindicaciones para la hemorroidectomía, aunque
relativas, que deben discutirse según el caso (6,8), cuadro 3.
Cuadro 3
Contraindicación anestésica
Alteraciones graves de la hemostasis o de la coagulación.
Hipotonía o incontinencia anal previa.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Paciente inmunodeprimido verdadero*.
*
(SIDA en etapa avanzada, tratamiento corticoideo crónico, 1 mg /K/día por 3 meses, pacientes
transplantados con inmunosupresión , pacientes en tratamiento con poliquimioterapia)
Cabe destacar que con las técnicas quirúrgicas se obtienen excelentes
resultados con una recidiva a largo plazo menor al 2%.
Queda pendiente
resolver la morbilidad a causa del dolor
postoperatorio siendo éste su principal flagelo, y disminuir el tiempo de
ausencia laboral. (8)
Técnica de Longo. Hemorroidopexia con sutura mecánica circular.
Descrita por el Dr.Antonio Longo, cirujano italiano del Departamento de
Cirugía de la Universidad de Palermo en 1998. (27)
Basado en la teoría de que la alteración anatomopatológica de la
enfermedad hemorroidal es el prolapso de la mucosa anal, el principio de éste
método es la reducción del prolapso mucoso hemorroidal. Realiza la escisión
de una banda transversal de mucosa en toda su circunferencia utilizando una
máquina de sutura mecánica. Fig 12
Se denomina PPH, Procedimiento para el Prolapso y las Hemorroides.
No realiza hemorroidectomía, sino una hemorroidopexia y no trata el
componente externo de la patología hemorroidal.
Está indicado principalmente en los hemorroides grado III y en algunos
casos seleccionados de grado II, aquellos pacientes que no respondieron al
banding, lo que es poco frecuente. (27)
En los pacientes con hemorroides grado IV no puede tratar el
componente externo ni los plicomas, que pueden ser muy molestos, aunque
algunos autores sostienen que mejoran en la evolución de forma espontánea.
Técnica (27)
Posición ginecológica.
Colocación de anoscopio, que se fija con 4 puntos a la piel del periné. A
través del mismo se introduce un espéculo anal, cilíndrico y acanalado
graduado en cm, que marca la medida exacta para la realización de la jareta (4
a 5 cm por encima de la línea pectínea)
Se realizará una jareta, que incluya mucosa y submucosa, utilizando
polipropileno 2/0.
Retiro del espéculo y colocación del cabezal de la máquina de sutura
mecánica. Sobre éste se ajusta la jareta, extrayendo por los orificios que se
sitúan a los lados del cuerpo del suturador los dos cabos de la sutura.
Se tracciona en forma pareja de ambos cabos, introduciendo la mucosa
y la submucosa dentro del cuerpo del aparato.
Se cierra el instrumento, y se realiza el disparo, manteniendo la presión
por 20 o 30 segundos para realizar la hemostasia. Luego se abre y se retira en
conjunto con el espéculo.
Culminado el procedimiento se recoloca el espéculo para valorar la
hemostasis, de ser necesario por la presencia de sangrado, se utilizará
electrobisturí o puntos hemostaticos absorbibles. Fig 13.
Fig 12. Máquina PPH. Procedimiento de Longo
A.
Introducción
del
B. Realización de jareta.
C. Jareta conformada.
anoscopio.
D. Colocación de la engrapadora
traves de la jareta.
E. Tracción de la jareta y disparo.
F. Resultado de la mucosectomia.
a
G. Anillos de mucosectomía. Objetivar el
anillo mucoso entero, confirma la
resección mucosa circular completa.
Fig 13. Esquema de técnica de Longo
Existen múltiples trabajos, que informan que la técnica de Longo da poca
o nula molestia postoperatoria, logrando que el paciente se reintegre
precozmente a sus tareas habituales. Es una técnica segura, efectiva y con
escasas complicaciones. (28) Sabemos que la presión de la industria puede
generar en algunos trabajos conflictos de interes.
Otros tantos trabajos, citan como complicaciones graves, aunque no
muy frecuentes la sepsis retroperitoneal, gangrena de Fournier, fístulas
complejas (especialmente recto vaginal) y hemorragias graves, que no son
frecuentes con los otros procedimientos descritos. (29.30)
El dolor postoperatorio asociado a una inadecuada técnica quirurgica es
de dificil manejo, requieriendo en algunos casos reinternación y analgesicos
mayores.
Si bien es una técnica atractiva y da mejores resultados en pacientes
bien seleccionados, el costo del dispositivo en nuestro medio iguala el costo de
todo el equipo anaestesico quirurgico.
Todos los trabajos concluyen que aún se requieren de estudios a largo
plazo para evaluar los resultados definitivos de éste procedimiento.
Macroligaduras de Reis Neto
Consiste en la ligadura de la mucosa suprayacente al paquete
hemorroidal sintomático. Debe realizarse una ligadura alta, 3 a 4 cm por
encima de la línea pectínea. Se liga una mayor cantidad de mucosa
(macroligadura), consiguiendo mayor necrosis y por ende mayor área de
fijación. (31)
Se realizan 2 o 3 macroligaduras altas por sesión, con la finalidad de
evitar la estenosis del canal anal, colocándolas a diferentes alturas. Se requiere
de un anoscopio de mayor longitud y con el extremo en bisel para mejor
visualización de los paquetes a tratar, y un sistema de aspiración para obtener
mayor volumen de mucosa en la ligadura. Fig 14.
Se describe menor dolor postoperatorio, que se adjudica a la mayor
altura de la ligadura. El sangrado sigue siendo la complicación más frecuente.
Debido a que liga mayor volumen de mucosa y por ende proporciona
mayor fijación, remeda el procedimiento de Longo, pero con menor costo.
En nuestro medio no hay experiencia con ésta técnica, realizándose en
Brasil y Argentina.
Fig 14. Esquema de macroligadura de Reis Neto
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PATOLOGIA HEMORROIDARIA AGUDA
Dra. Rosana González, Dr. Santiago Rodriguez, Dr. Fernando Pinato,
Dr. Ricardo Misa
1) Introducción
2) Trombosis hemorroidal
3) Fluxión Hemorroidaria
4) Patología hemorroidal en el embarazo y el puerperio.
Introducción
La enfermedad hemorroidaria es sin duda la patología mas frecuente en
coloproctologia. En Estados Unidos cerca de un millón de personas al año
requiere atención médica de urgencia por esta afección. En nuestro país
carecemos de cifras dada la falta de registros médicos.
Existen hemorroides internas, externas y mixtas. Las externas están
cubiertas por piel y las internas por mucosa. En la clasificación de las
hemorroides no se contempla el componente externo y sólo se clasifican a las
internas.
Las hemorroides pueden complicarse produciendo inflamación,
trombosis, hemorragias y prolapso. (1-2-3)
La trombosis hemorroidal representa su más frecuente complicación, siendo la
principal urgencia en ésta especialidad. (1)
La crisis hemorroidal, también conocida como fluxión hemorroidal, es la
inflamación aguda de las hemorroides, conformando la complicación más
importante ya que aleja al paciente que la padece de la vida laboral y social. (2)
Las hemorroides internas pueden prolapsarse, produciendo intenso
dolor y sangrado, llegando en una etapa más avanzada a la estrangulación con
trombosis, isquemia, necrosis y ulceración. Las externas pueden presentar
edema e inflamación acompañando dicho prolapso.
Trombosis Hemorroidal
Se define como la coagulación
intravascular del paquete hemorroidal interno,
externo o de ambos existiendo patología previa
o no. La trombosis es más frecuente a nivel de
los plexos subcutáneos o submucosos bajo la
La trombosis representa la
complicación aguda más
frecuente de la patología
hemorroidal.
línea pectínea, aunque este concepto no es por todos aceptado. (3-4)
Según diferentes autores para que se produzca la trombosis es
necesario que existan alteraciones del endotelio y de la coagulación
produciendo un enlentecimiento de la circulación sanguínea.
Otros sostienen que se produce primero una inflamación venosa con
trombosis consecuente. En la actualidad no existe acuerdo sobre cual es el
factor desencadenante. (1-2-3)
Se han descrito factores predisponentes o de riesgo a padecer ésta
complicación, se muestran en el cuadro 1. En algunos pacientes no es posible
identificar ninguno de ellos. (2-3)
Cuadro 1
Esfuerzo defecatorio.
Diarrea.
Aumento de la presión intraabdominal (embarazo/parto).
Esfuerzo físico violento.
Ingestión de bebidas alcohólicas.
Estrés
Existe otra entidad conocida como hematoma perianal el cual no es
reconocido por todos los autores. Hay quienes sostienen que es consecuencia
de un mismo proceso, trombosis venosa externa inicial y luego ruptura con
formación de un hematoma en los tejidos vecinos.
La evolución natural puede ser la resolución espontánea del cuadro dejando
como secuela un plicoma perianal o la erosión de la piel que recubre el trombo
con necrosis y ulceración, produciéndose la salida del trombo con alivio
sintomático en algunos casos. (1-3-4)
El cuadro dura generalmente 2 o 3 días luego disminuye el dolor hasta
ceder definitivamente, persistiendo la tumoración con disconfort. (1-3-4) Los
pacientes habitualmente concurren antes a la consulta para aliviar el intenso
dolor que domina el cuadro que es constante y que aumenta con la defecación.
Al examen físico se destaca a nivel del margen anal una induración de
color azul violácea, de tamaño variable y muy dolorosa al tacto. (3-4) Fig 1.
Recordemos que las hemorroides externas se encuentran por debajo de
la línea pectínea, siendo ésta una zona muy sensible.
Para tratar la trombosis hemorroidal externa se puede realizar
tratamiento médico, la simple incisión con extracción del trombo o
trombectomía, la trombectomía con resección de un losange de piel y la
escisión quirúrgica del paquete hemorroidal externo.
En la trombosis, el dolor anal es
el síntoma que domina el cuadro,
y se reconoce al examen como
una tumoración perianal violácea
y muy dolorosa al tacto.
Fig.1. Trombosis hemorroidal externa.
El tratamiento médico consiste en baños de asiento de malva con agua
tibia, dieta rica en fibras y abundantes líquidos, antiinflamatorios y analgésicos
vía oral. La utilización de Nifedipina tópica puede ser una opción terapéutica
válida, nosotros no tenemos experiencia. Con éste tratamiento conservador se
obtiene buenos resultados en un plazo aproximado de 7 días, dejando como
secuela la aparición de plicomas.
Trombectomía.
Se realiza anestesia local en la piel que recubre el trombo, y se practica
una incisión cutánea superficial extrayendo el mismo. La piel tiende a coaptar
propiciando la recurrencia.
Trombectomía con resección de losange de piel.
La técnica consiste en realizar desinfección de la zona, infiltración sobre
la base del paquete trombosado con lidocaína y adrenalina, se reseca la capa
cutánea con bisturí o tijera realizando una incisión elíptica con extracción del o
los coágulos de forma digital o con ayuda de una legra pequeña.
La herida queda abierta aunque en
algunos casos se puede efectuar un punto
con hilo de sutura reabsorbible para control
de la hemostasis. La cicatrización final
ocurre sin la formación de plicomas. El
paciente es dado de alta el mismo día de la
cirugía. (4-5-6-7)
El tratamiento consiste en la
trombectomia, obteniéndose
buen resultado. Ante la
recurrencia esta indicada la
hemorroidectomia externa.
Hemorroidectomía externa.
Consiste en la resección del paquete hemorroidal externo. Se realiza
anestesia local con lidocaína y adrenalina. Incisión cutánea en forma de rombo
con vértice externo e interno quedando este último por debajo de la línea
pectínea.
Disección del paquete hemorroidal, identificando y protegiendo los ases
del esfínter anal externo. Punto transfixiante a nivel del pedículo hemorroidal
sobre el vértice superior, resección del paquete. Cierre mucoso con sutura
absorbible, la piel se deja abierta para favorecer el drenaje. Fig 2.
Este procedimiento demostró mejores resultados y está indicada en
casos con sintomatología intensa y ante la recurrencia.
Fig 2.. Esquema de hemorroidectomía externa.
Diagnósticos diferenciales
Absceso subcutáneo- mucoso.
El paciente consulta por dolor pulsátil y contínuo, que se incrementa con
la presión local, la evacuación, al toser y al sentarse y por notar una tumoración
perianal con elementos inflamatorios y en ocasiones fiebre y mal estar general.
Al examen se diferencia de la trombosis hemorroidal en presentar una
zona indurada de mayor tamaño, con rubor, calor, fluctuación e intensamente
dolorosa. No presenta la coloración violácea característica del trombo. Fig 3.
A
B
Fig 3. Absceso perianal En A, se marca la zona fluctuante, en B la salida de
material purulento por el canal anal, tras la compresión del absceso.
Fisura anal
Se puede plantear como diagnóstico diferencial con la trombosis
hemorroidal interna, que como dijimos no es frecuente.
El dolor que presentan los pacientes con fisura anal es intenso y durante
la defecación. En general se acompaña de rectorragia escasa.
Al examen presentan ano hipertónico y al desplegar el margen anal se
observa una ulceración lineal generalmente en el rafe medio posterior. Fig 4.
La importancia radica en que su tratamiento es diferente y que está
contraindicada la exploración mediante el tacto rectal o anoscopía en el caso
de la fisura
Se debe realizar un correcto
examen de la zona perianal
para identificar y descartar
diagnósticos diferenciales de
la trombosis hemorroidal
Fig 4. Fisura anal
Melanoma del canal anal
El melanoma del canal anal corresponde al 0.2- 3% de todos los
melanomas y 0.1- 5% de todos los tumores malignos del ano.
Es la tercera topografía en frecuencia después de la piel y el ojo.
Se presenta clínicamente como una tumoración de color negruzco,
única, dura, ubicada a nivel de la línea pectínea, en el hemiano posterior.
Puede presentar dolor y sangrado. (3)
Fluxión Hemorroidaria, Prolapso Hemorroidal Trombosado o Anitis
Prolapsante Aguda
Esta “crisis hemorroidaria” se caracteriza por la presencia en grado
variable de trombosis hemorroidal interna, con compromiso externo asociado o
no, edema, prolapso de la mucosa rectal hasta incluso arrastrar el esfínter
interno con encarcelamiento. Se produce de esta forma un círculo vicioso con
aumento del tono esfinteriano, mayor ingurgitación venosa, edema y dolor. (3-4-68)
Los pacientes, generalmente portadores de hemorroides sintomáticas,
refieren dolor intenso que se irradia hacia todo el periné, pujos y tenesmos
rectales palpándose una tumoración anal dolorosa.
Al examen se destaca la presencia de una tumoración anal de tamaño
variable, paquetes hemorroidarios de color violáceo por la trombosis con
eversión de la mucosa anorectal. En la evolución puede progresar a la
ulceración y necrosis. (3-4) Fig 5.
Fig 5. Fluxión, prolapso hemorroidal.
El tratamiento de la fluxión hemorroidaria sigue siendo controvertido, ya
que no existen estudios aleatorizados concluyentes. (9)
Tratamiento médico
En casos con sintomatología leve se puede iniciar tratamiento médico en
base a baños de asiento, analgésicos y cremas que contienen anestésicos y
vasoconstrictores como la nafazolina. (3)
La utilización tópica de sustancias hiperosmolares (compresas
embebidas en suero glucosado al 30%, suero bicarbonatado, borato de sodio,
azúcar) que logran disminuir el edema mediante el pasaje de líquido al exterior,
permite muchas veces la reducción del prolapso, evitando la cirugía de
urgencia.
Cuando se optó por el tratamiento médico se observó que los pacientes
no presentaban resolución inmediata de los síntomas que se extendían hasta
15 días con ausencia laboral, recurrencia de la trombosis y aumento del riesgo
de gangrena. (1)
La infiltración del esfínter anal como único tratamiento debe desterrarse
debido a que es agresivo y brinda una mejoría transitoria,
Tratamiento quirúrgico
Se conoce desde hace varios años la conducta de no realizar
tratamiento quirúrgico en estos pacientes dado el alto riesgo de estenosis por
resección exagerada de la mucosa, debido a la distorsión en la anatomía
habitual, así como la probable lesión del esfínter interno. (1)
Las indicaciones precisas son: dolor intenso acompañado de prolapso severo
que no mejora con tratamiento médico bien conducido, importante componente
trombótico que predice una lenta resolución del cuadro y la necrosis extensa.
En pacientes con componente necrótico se impone la cirugía,
encontrándose incluso mayor facilidad en la disección dado por el edema que
separa la mucosa del esfínter.
Se debe tener en cuenta que ésto
también puede llevar a la resección exagerada
de mucosa con la consiguiente estenosis
postoperatoria. Otra complicación es la lesión
del esfínter interno que lleva a la incontinencia.
Ambas se pueden prevenir con una técnica
cuidadosa. (1-3-4)
La cirugía de urgencia en
la fluxión hemorroidaria
está indicada cuando
existe un importante
componente trombótico
y/ o necrosis.
No se deben de resecar más de dos paquetes hemorroidales, para
disminuir el índice de las complicaciones ya mencionadas. Se realizara la
hemorroidectomía del paquete más voluminoso y con mayor componente
trombótico. Debe ser realizado por un equipo quirúrgico experiente en esta
patología
Existen trabajos que muestran mejores resultados con la
hemorroidectomia de urgencia respecto al tratamiento médico. (1-2-3-4-8-9)
La realización de la hemorroidectomia de urgencia es cada vez más
empleada según diferentes autores, obteniéndose buenos resultados con
escasa morbilidad, recomendándose técnicas abiertas. (1-2-3-4-6-8-9)
Diagnósticos diferenciales
a) Prolapso rectal
No en pocas ocasiones se puede confundir a la fluxión hemorroidaria
con otras entidades patológicas como el prolapso rectal, que puede ser
completo o incompleto
El prolapso rectal completo o procidencia se debe a la salida por el canal
anal de todas las capas del recto que ocurre en forma aguda. Este es mayor en
mujeres con una incidencia que varia desde 3 -10:1 respecto a los hombres. (1011)
Cuando es incompleto solo prolapsa la mucosa, observándose pliegues
radiados y no concéntricos. (10)
Afecta principalmente a pacientes de edades avanzadas. Los síntomas
son debidos al prolapso per se e incluyen malestar perianal, sensación de
evacuación incompleta, tenesmo y manchado de contenido fecal con moco y,
en ocasiones, sangre y dolor anal. (10-11-12)
Ocurre generalmente después de una deposición. En la mayoría de los
pacientes hay antecedentes de procidencia que se reduce manualmente luego
de las deposiciones.
El diagnóstico diferencial se plantea con el prolapso rectal, completo y
estrangulado, que es el que presenta dolor intenso y alteraciones en la
mucosa.
A la inspección perineal se El principal diagnostico
observa la procidencia con mucosa que diferencial de la fluxión
forma círculos concéntricos, y eritema hemorroidal es el prolapso rectal
intenso de la mucosa, con edema. En la estrangulado, y se los diferencia
evolución puede verse ulceración y realizando un correcto examen
físico.
signos de gangrena. (10-11)
El tratamiento varía desde conductas conservadoras, como la reducción
manual del prolapso, hasta el tratamiento quirúrgico en el prolapso rectal
complicado mediante resección, existiendo varias técnicas. (10-11-12)
Es de suma importancia diferenciarlo de la fluxión hemorroidal, para no
diferir ni tratar de forma conservadora al prolapso rectal estrangulado.
Anitis y Perianitis
Se denomina anitis al proceso inflamatorio que acompaña a la
tromboflebitis de las venas submucosas, la que se acompaña de edema, rubor
y dolor de la mucosa del canal anal. (13)
El paciente refiere dolor, prurito, ensuciamiento y sangrado. Al examen
se aprecian paquetes hemorroidarios externos con o sin trombos en su interior,
y en la anoscopia se observa una mucosa eritematosa, esfacelada y en
algunos casos ulceraciones. (13)
El tratamiento consiste en la aplicación de pomadas (que contengan
anestésicos, antiinflamatorios) y corrección de la dieta. Se han empleado
inyecciones con agentes esclerosantes. (13)
Cuando este cuadro se acompaña de afectación de la piel perianal
agrega perianitis. Se asocia a factores exógenos como la diabetes mellitus,
alergias alimentarias e infecciones ya sea parasitarias o micóticas. (13)
Al examen se observa además de los signos descritos anteriormente, la
piel perianal enrojecida e indurada. Puede presentar ulceraciones.
El tratamiento consiste en tratar la anitis y eliminar las noxas
acompañantes como las infecciones, indicándose tratamiento específico.
Patología hemorroidal en el embarazo y puerperio.
Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que afectan
múltiples funciones y son en su mayoría producidos por las diferentes
hormonas originadas en la placenta. También hay alteraciones mecánicas
debido al útero aumentado de tamaño. (14-15-16)
Algunos de estos cambios predisponen a la enfermedad hemorroidal la
cual es frecuente durante el embarazo y puerperio afectando
aproximadamente a un tercio de las pacientes.
Durante el embarazo se produce una compresión de la vena cava, de las
venas ilíacas y del recto superior, debido al útero grávido. (17) La progesterona
(aumentada durante la gestación) tiene un efecto relajante sobre las fibras
musculares lisas(17), favoreciendo la vasodilatación con éxtasis venosa y una
disminución de la motilidad intestinal lo que predispone a la constipación que
como ya fue mencionado son factores de riesgo de enfermedad hemorroidal.
Una vez diagnosticada la enfermedad hemorroidal debe instaurarse un
tratamiento higiénico dietético medicamentoso, en base a una dieta rica en
fibras, psillyum, abundante ingesta de líquidos y antihemorroidales tópicos. (17,
18)
La utilización de laxantes en base a parafina (vaselina) que arrastran
vitaminas liposolubles pueden provocar un síndrome hemorrágico neonatal por
carencia de vitamina K, deben preferirse
los laxantes que aumentan el bolo fecal Durante el embarazo y el
(Plenum R) o los osmóticos (LactulonR) (15) puerperio se realizará
tratamiento médico, reservando
Los anestésicos y corticoides los procedimientos invasivos
locales pueden brindar alivio sintomático para casos muy seleccionados
no actuando sobre los cambios
patológicos. (18) Se deben evitar las cremas con altas concentraciones de
corticoides por tiempo prolongado ya que pueden afectar al feto.
Los tratamientos invasivos en la patología hemorroidaria crónica no
deben realizarse durante el embarazo y en el puerperio es de indicación
discutida.
Para algunos autores el Banding hemorroidal puede estar indicado en
hemorroides internas grado II-III refractarias al tratamiento conservador, en
nuestra práctica diaria no hemos tenido que realizarlo y no nos parece prudente
hacerlo. (15-17- 18)
Ante prolapso severo, fluxión que no cede con tratamiento médico o
presencia de necrosis debe considerarse la hemorroidectomía de urgencia (17)
aunque de ser posible se debe posponer la intervención hasta que el feto sea
viable. (18)
La trombosis hemorroidal externa es común y en el 91% de los casos se
produce en el primer día del puerperio, siendo los factores de riesgo para que
esto ocurra la presencia previa de enfermedad hemorroidal, el trabajo de parto
prolongado, los fetos grandes y el desgarro perineal. (18)
En caso de trombosis externa , puede actuarse sobre la misma de forma
convencional.
Ante la sospecha de que otra enfermedad sea la que origine la
sintomatología, tanto la sigmoidoscopía como la fibrocolonoscopía no están
contraindicadas durante el embarazo.
Bibliografía
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ABSCESO ANORECTAL
Dr. Diego Lapiedra, Dr. Germán Meyer, Dr. Ricardo Misa
1) Importancia del Tema
2) Epidemiología
3) Etiopatogenia
4) Clínica
5) Tratamiento: A) Táctica Quirúrgica
B) Técnica Quirúrgica
6) Absceso Isquiorectal
7) Absceso Interesfinriano
8) Absceso Submucoso
9) Absceso Supraelevador
10) Cuidados Postoperatorios
11) Bibliografía
Importancia del tema
Estos abscesos son colecciones de pus de evolución aguda que se
localizan en los espacios ano-rectales y representan un motivo de consulta muy
frecuente en todas las puertas de emergencia de nuestro país. (23) También
denominado por algunos autores como “abscesos perianales”, el término de
absceso ano-rectal” los define con mayor precisión, ya que la supuración no se
limita exclusivamente a la región perianal, siendo ésta solo una de las múltiples
variantes topográficas de las colecciones ano-rectales que describiremos.
La enfermedad puede presentarse en ambos sexos y a cualquier edad,
pero es de mayor gravedad en pacientes inmunocomprometidos, como son los
portadores de HIV-SIDA, Diabetes Mellitus y Neoplasias, entre otros, pudiendo
además ser la manifestación de una patología inflamatoria crónica colorrectal
como la Colitis ulcerosa crónica (CUC) y enfermedad de Crohn, o cáncer anal.
El éxito del tratamiento va a estar
condicionado por un temprano
diagnóstico y posterior resolución mediante el drenaje quirúrgico de la
supuración, por lo que el papel del médico de urgencia que es quien primero
toma contacto con el paciente es fundamental.
Cabe destacar además que el drenaje del absceso es muchas veces el
inicio de otra patología, la fístula perianal, la que debe considerarse como un
estadío evolutivo de la misma enfermedad, al cual llegan entre el 15 y el 50%
de los pacientes que sufren un absceso perianal. Sabiston plantea que la
patogénesis de ambas enfermedades sería la misma, representando el
absceso la fase aguda y la fístula la secuela crónica de un mismo proceso
patológico. (6)
El objetivo de este capítulo es brindar por un lado al médico general una
aproximación al tema, haciendo hincapié en las claves para un diagnóstico
oportuno y correcto, y por otro lado mostrar esquemáticamente al residente de
cirugía los pasos para un adecuado tratamiento.
Epidemiología
Es una enfermedad del adulto sano, generalmente hombre (relación
sexo masculino-femenino 2:1) y en torno a
la cuarta década de la vida, siendo factores
predisponentes pero no excluyentes todos
Los abscesos primarios se
originan por la obstrucción y
posterior infección de una de
las glándulas perianales,
aquellos que causan en el individuo una
alteración en la respuesta inmune. Así, estarán más predispuestos a sufrir la
enfermedad los diabéticos, transplantados, pacientes oncológicos y portadores
de HIV-SIDA entre otros. El paciente que sufre un absceso ano-rectal tiene
altas chances de reiterar la enfermedad (30%), y en general el absceso
aparecerá en la misma topografía que los anteriores. (5, 7, 8, 21)
Etiopatogenia
Del punto de vista etiológico podemos definir dos grandes grupos de
abscesos: primarios (inespecíficos) y secundarios (específicos).
Los abscesos primarios o criptoglandulares, por lejos los más frecuentes, se
originan por la obstrucción y posterior infección de una de las glándulas
perianales, que ubicadas en forma radiada en torno al conducto anal se abren
a éste a nivel de la línea criptopapilar.
Éstas glándulas se ubican en el espacio interesfinteriano, o sea en el
espacio existente entre el esfínter interno y externo del ano, atravesando su
conducto excretor (el llamado “canal glandular de Hermann y Desfosses”) el
esfínter interno y abriéndose hacia las criptas a través de él. De aquí que la
infección (absceso), comienza siempre en este espacio (interesfinteriano),
constituyendo lo que Parks llama la “infección interesfinteriana primaria”, de
donde luego la colección busca drenarse en diversas direcciones. (4, 5, 6, 7, 8, 21,
22, 23
) Según la dirección que tome el pus buscando salir del espacio
interesfinteriano se originarán las diferentes variedades de abscesos
anorectales.
Tomando la clasificación de Eisenhammer de 1978, las colecciones
pueden dirigirse en sentido cefálico, entre
ambos esfínteres, y originar los abscesos
“interesfinterianos
altos”
y
“supra-
elevador del ano”. Pueden en cambio
Según la dirección que tome el
pus se originarán las diferentes
variedades de abscesos
anorectales
dirigirse en sentido caudal, formando colecciones que se localizan bajo la
mucosa de la margen anal, los verdaderos “abscesos perianales”. Pueden
también atravesar el esfínter interno hacia el conducto anal pero permanecer
en la submucosa, sin drenarse a la luz ano-rectal, formando abscesos
“subcutáneo-mucosos”. Por último pueden penetrar a través del esfínter
externo, originando colecciones en la fosa isquiorectal, los llamados abscesos
“de la fosa isquiorectal”. (8, 21, 22, 24, 25)
En orden de frecuencia el absceso perianal es el más común (60%),
seguido por el de la fosa isquiorectal (20%), interesfinteriano (5%),
supraelevador (4%) y submucoso (1%). (21, 22, 25)
ABSCESO
SUPRAELEVADOR
ABSCESO
INTERESFINTERIANO
ABSCESO PERIANAL
ABSCESO ISQUIORECTAL
Fig. 1 Clasificación anatómica de los abscesos ano-rectales.
La infección aguda del canal glandular lleva a la formación del absceso
perianal, mientras que la crónica determina la aparición de una fístula perianal
(primaria), la que también puede originarse como complicación evolutiva del
absceso (secundaria). (26)
En cuanto a su localización en torno al margen anal, el 66% se
encuentran en cuadrantes posteriores, 22% son solo anteriores y 11% son
laterales (Parks y Thomson 1979). (21, 22, 26)
Dado
el
mecanismo
patogénico
que
analizamos para los abscesos criptoglandulares, es
fácil de entender que los gérmenes que causan la
infección de la glándula, y por ende el absceso anorectal sean los de la propia flora fecal del paciente,
predominando
los
gram
negativos
como
Los gérmenes que
causan la infección
de la glándula, y por
ende el absceso
ano-rectal son los
de la propia flora
fecal del paciente.
la
Escherichia coli y los anaerobios, entre los que se destaca el Bacteroides
fragilis. (21, 24, 25) Sin embargo un pequeño porcentaje de los abscesos primarios
(5%) no comparte este origen, generándose por la infección de la piel perianal
y folículos pilosos por gérmenes que son flora normal cutánea, como
Estreptococos y Estafilococos.
Estos abscesos no evolucionarán a fístulas perianales, ya que
comparten el sitio de infección pero no la patogenia de los abscesos
criptoglandulares. (25)
Cuando en la práctica diaria quedasen dudas acerca del origen de un
absceso de la región perianal, la toma de un exudado puede orientarnos al
mostrar una flora polimicrobiana (orientadora del origen criptoglandular) o
monomicrobiana, típica de los gérmenes cutáneos. Este hecho explica las
afirmaciones hechas por algunos autores en el pasado, quienes planteaban
que si se cultivaba E. Coli en un absceso ano-rectal era más probable que el
mismo recidivara o evolucionara a una fístula.
Los abscesos anorectales secundarios, también llamados específicos,
representan un 10% del total aproximadamente y su origen no se vincula en
absoluto a las glándulas perianales. Pueden tener las causas más diversas,
pudiéndose
formar
por
infección
anorectal
por
Legionella,
Nocardia,
Actinomyces, amebiasis, así como ser secundaria a tuberculosis. Pueden
formarse además
a consecuencia de microtraumatismos de la mucosa
anorectal, como complicación del trauma quirúrgico, complicaciones de
patología benigna (fisura anal, trombosis hemorroidal) o por la existencia de un
cáncer ano-rectal. También puede ser la expresión de una
inflamatoria como CUC o enfermedad de Crohn. (5, 6, 8, 21, 22, 24)
colopatía
Fig. 2 Absceso perianal secundario a un carcinoma del canal anal. Puede
verse claramente la formación irregular de la mucosa ocupando la derecha del
conducto.
Clínica
La casi totalidad de los pacientes que padecen un absceso anorectal se
presentan con dolor anal. El dolor es el síntoma por
La sumatoria de dolor
excelencia del absceso, pero a diferencia de la
perianal y fiebre de
fisura anal el mismo es permanente, pulsante y sin
causa no evidente
relación con la defecación. Tan típico es el dolor
deben hacernos
que a un paciente con dolor anal de causa no
pensar en un absceso
evidente se le debería realizar en primer lugar una
ano-rectal.
ecografía endorectal para descartar un absceso interesfinteriano alto. (4, 5, 6, 7, 8)
El dolor es seguido de fiebre en las primeras etapas, muchas veces
antes que una masa dolorosa y fluctuante perianal se
haga evidente, por lo que la sumatoria de dolor
perianal y fiebre de causa no evidente deberían
hacernos considerar la existencia de un absceso ano-
En los pacientes
inmunodeprimidos,
la única
manifestación puede
ser la fiebre
rectal.
En el exámen son característicos el edema, rubor y calor perianal, y la
presencia de una tumoración dolorosa y fluctuante que sella el diagnóstico.
(Fig. III y IV)
Fig. 3 Absceso de la fosa isquiorectal. Se ve claramente la tumoración que
abomba en la región perianal.
Cabe destacar sin embargo, que si bien esta es la presentación que
acompaña a la mayoría de los casos, en los abscesos interesfinterianos y
supraelevador del ano los signos locales no estarán presentes, debiéndonos
valer para el diagnóstico de la sospecha clínica frente a un paciente con dolor
pélvico y fiebre, lo que nos permitirá solicitar los exámenes paraclínicos
adecuados. (4, 5, 6, 7, 8, 21, 25)
Esto
es
de
particular
importancia
en
aquellos
enfermos
inmunodeprimidos, en quienes la única manifestación de la presencia de un
absceso puede ser la fiebre, o manifestarse por fiebre y síntomas inespecíficos
como pujo o tenesmo rectal e incluso tenesmo vesical.
Fig. 4 Se ven aquí nuevamente los signos locales que denotan la presencia
del absceso anorectal.
En estos casos de duda diagnóstica debe
recurrirse al examen anorectal bajo anestesia,
pudiendo ser necesario incluso abrir el espacio
interesfinteriano en el sector sintomático.
La resonancia nuclear magnética (RNM) es
La resonancia nuclear
magnética es el
método de elección
para el diagnóstico de
los abscesos
interesfinterianos
altos y
supraelevador.
otra herramienta de gran valor para diagnosticar abscesos perianales ocultos,
siendo éste el método de elección para el diagnóstico de los abscesos
interesfinterianos altos y los supraelevador.
Fig. 5 La flecha señala la presencia de un absceso supraelevador en la RNM.
La
ecografía
endorectal
es
también de gran utilidad diagnóstica,
pero su sensibilidad disminuye para
colecciones
más
altas,
además
contraindicada
estando
en
inmunodeprimidos verdaderos, por lo
Los síntomas y signos
característicos son: Dolor anal,
rubor, calor, tumoración perianal
con edema de piel y celular, fiebre
y drenaje purulento transanal.
que en estos casos adquiere mayor
relevancia RNM. (1, 3, 8, 9, 10, 25)
Fig. 6 Ecografía endorectal practicada a un paciente con un absceso anorectal
de difícil diagnóstico. Se ve claramente en el sector inferior de la imagen como
una zona hipoecogénica bien delimitada.
Así, los síntomas y signos característicos de esta patología se enumeran en la
siguiente lista (21, 22)
z Dolor anal que aumenta al sentarse, toser y con la defecación.
z Rubor
z Calor
z Tumoración perianal intensamente dolorosa al tacto
z Edema de piel y celular de extensión variable
z Fiebre
z Drenaje purulento transanal, que puede hacer calmar el dolor
En caso de estar presentes todos los síntomas y
signos
mencionados,
el
diagnóstico
no
genera
problemas; sin embargo muchas veces los síntomas no
son tan claros, dando lugar al planteo de múltiples
diagnósticos
diferenciales.
En
el
paciente
inmunodeprimido y fundamentalmente en el HIV-SIDA,
Son diagnósticos
diferenciales la
fisura anal, la
patología
hemorroidal y los
procesos
infecciosos de la
margen anal.
los síntomas pueden no ser tan ostensibles y si existen
elementos inflamatorios francos hay que recordar que en el SIDA los linfomas y
los abscesos micóticos o bacterianos específicos requieren un encare especial.
En el inmunocompetente, la ausencia de signos inflamatorios claros puede
plantear la duda diagnóstica con la patología benigna perianal. El dolor anal
estará presente en el paciente con una fisura anal aguda, pero el mismo
aparece
fundamentalmente
post-defecación
y
puede
acompañarse
de
rectorragia escasa. Al examen de la región perianal existirá un intenso dolor al
intentar practicar el tacto rectal, siendo clave la presencia constante en la fisura
anal aguda de un ano puntiforme, hipertónico, que no se ve en el absceso
anorectal.
La patología hemorroidal y fundamentalmente la trombosis de un paquete
venoso puede plantear dudas, pero en este caso la tumoración será siempre
del margen anal y de un color violáceo característico. Los procesos infecciosos
agudos o crónicos de la piel perianal (anitis) que generan más prurito y ardor
local que dolor, pueden también generar problemas, pero en estos casos el
exámen revelará una lesión dérmica circumanal con un exudado seroso claro
típico que mancha la ropa interior o los apósitos que el paciente se coloca.
No nos cansaremos de recalcar que el examen físico del paciente con dolor
anal es clave para realizar un diagnóstico correcto de la patología perianal
benigna, y que la práctica del mismo en malas condiciones de tiempo y lugar,
así como sin una iluminación y exposición adecuada solo disminuirá nuestra
chance y la del paciente de obtener un diagnóstico certero.
Tratamiento
El tratamiento antibiótico exclusivo, o sea sin drenaje quirúrgico no tiene
influencia en la historia natural del absceso anorectal; más importante aún, su
uso no debería retardar el inicio del tratamiento quirúrgico. (21, 22, 25). Cada vez
son más los estudios que no muestran diferencias significativas entre usar o no
antibióticos para el tratamiento de los abscesos anorectales no complicados, y
cada vez más autores se suman a la idea del drenaje quirúrgico como único
tratamiento. Quedan excluidos de estas consideraciones los ancianos,
inmunodeprimidos, diabéticos, pacientes con patología valvular cardíaca o
aquellos pacientes con celulitis perineal extensa, en los que el uso
complementario de antibióticos sí estaría indicado. (4, 5, 8, 14, 16, 21, 24).
A) Táctica Quirúrgica
Los pilares del tratamiento de los abscesos ano-rectales son los
siguientes:
1.- Drenar el pus.
2.- Identificar el trayecto y el orificio primario y eventualmente tratar la fístula.
Este
último
punto
abre
un
extenso
debate:
¿debe
realizarse
exclusivamente el drenaje del pus o de ser hallado un orificio interno, realizar la
fistulotomía en forma simultánea?
Es importante aclarar en primer término que esta discusión se plantea
para los casos de abscesos anorectales de tipo perianal o intresfinterianos
bajos, en los que la división de las fibras de esfínter (fistulotomía) como forma
de tratamiento puede ser planteada. Dado que los trayectos fistulosos de estos
abscesos atraviesan al esfínter en su sector más bajo, la sección parcial de sus
fibras no compromete mayormente la continencia. En cambio, en abscesos
interesfinterianos altos, supraelevador del ano o en los que se identifique un
orificio fistuloso interno alto, la fistulotomía se halla contraindicada ya que la
sección de las fibras del esfínter como forma de
poner a plano el trayecto, ocasionará inevitablemente
incontinencia fecal, siendo planteable únicamente en
estos casos la colocación de un setón a través del
trayecto fistuloso.
Hecha esta aclaración, volvemos a plantear la
pregunta que ocasiona el debate, ¿que hacer cuando
La identificación del
orificio interno
puede lograrse
mediante la
colocación de un
anoscopio o
introduciendo un
estilete por el orificio
externo
nos encontramos frente a un absceso anorectal con orificio interno visible (y de
localización baja en el canal anal)? Existen frente a esta pregunta dos posturas
bien diferenciadas: drenaje exclusivo y drenaje más fistulotomía.
Quienes apoyan el drenaje exclusivo argumentan que en la mayoría de
los casos el orificio interno no es encontrado, y que en estos casos el índice de
fístula perianal posterior es bajo, explicando además que la división muscular
interna y posiblemente externa en forma sistemática en presencia de un
proceso inflamatorio agudo puede llevar a la pérdida excesiva de esfínter y
ocasionar como consecuencia un mayor grado de incontinencia. (18, 25)
En cambio, aquellos a favor del drenaje más fistulotomía plantean que
solo con el drenaje el índice de fístulas perianales y abscesos residuales son
mayores, y que la realización de este procedimiento previene la fibrosis y
deformidades de la zona que complican cirugías en el futuro. Afirman además
que se lograría así un drenaje más efectivo de la colección, dado el origen
interesfinteriano de los abscesos criptoglandulares. (4, 12, 15, 21, 22) Ho y cols.
reportaron en 1997 que el drenaje más fistulotomía primaria disminuye el índice
de fístulas persistentes sin aumentar el riesgo de incontinencia fecal. (13) De la
misma forma Tang y cols. publicaron que la incisión y drenaje con orificio
interno demostrado mostró una tendencia a la recurrencia que no alcanzó sin
embargo una diferencia estadísticamente significativa comparada con la
concurrente fistulotomía. (12) La identificación del orificio interno puede lograrse
mediante la colocación de un anoscopio, introduciendo un estilete por el orificio
externo o instilando por éste azul de metileno, índigo carmín, peróxido de
hidrógeno o incluso leche. (15)
Fig. 7 Se ve claramente la salida de pus por el canal anal al realizar presión
con el dedo sobre el absceso.
¿Que hacer entonces en estos casos?
Para decidir una conducta es de gran importancia la experiencia del
cirujano actuante y las características del tejido en lo local. Si no hay
experiencia no se debe intentar solucionar la enfermedad primaria, salvo en
situaciones muy claras. En caso de cirujanos no experimentados, o de un gran
componente inflamatorio, Keighley
recomienda realizar exclusivamente el
drenaje del pus y reexaminar al paciente en 7 a 10 días con un cirujano de
mayor experiencia, pudiendo dejarse colocado un setón flojo a través del
trayecto para facilitar el drenaje de la infección e identificar el trayecto en el
futuro, así como definir posteriormente el compromiso esfinteriano (Fig. IX y X).
(18, 21, 22). Si se encuentra el orificio primario y se logra tutorizar el trayecto sin
dificultad, realizamos entonces la puesta a plano pero solo en situaciones muy
claras.
Fig. 8 Identificación del orificio fistuloso interno por la salida espontánea de
pus o a la compresión del trayecto.
Este tipo de controversias nos demuestran que no existe un acuerdo
acerca de cuál es el mejor tratamiento quirúrgico para el absceso anorectal;
mientras en algunas partes del mundo se realiza incisión y drenaje, en otras se
practica la fistulotomía primaria, y mientras unos autores lavan la cavidad y
dejan un drenaje (1, 8) otros practican el mechado de la misma (5, 17) e incluso el
cierre primario de esta (7).
Fig. 9 Drenaje de un absceso y colocación de un setón a través del trayecto
fistuloso identificado.
Fig. 10 El setón debe colocarse flojo, de modo que realice una sección gradual
del esfínter. Actualmente utilizamos setones de menor calibre que el de la foto.
B) Técnica Quirúrgica
Independientemente de la táctica a elegir, existen ciertas premisas que
son comunes a todos los procedimientos.
El drenaje de un absceso anorectal debe ser realizado en block quirúrgico,
bajo anestesia general, raquídea, caudal o local. Algunos cirujanos
coloproctólogos, fundamentalmente estadounidenses plantean el drenaje bajo
anestesia local en el consultorio para abscesos no complicados. (4, 5, 6) Sin
embargo el dolor que el procedimiento desencadena impide una correcta
exploración y debridamiento de la cavidad, inferior a la que se obtiene con el
drenaje en block quirúrgico bajo un mayor nivel de anestesia. En la Unidad de
Coloproctología del Hospital Pasteur realizamos el procedimiento de drenaje
bajo anestesia general, salvo en el caso de los abscesos perianales y
subcutáneo-mucosos que drenamos con anestesia local.
No es estrictamente necesario realizar una preparación del recto
mediante enemas, dado el intenso dolor que esta maniobra suele despertar en
el paciente; puede sin embargo practicarse la misma luego de realizada la
anestesia con el fin de retardar la primer deposición, disminuyendo así el dolor
que ésta provoca en el enfermo. (21, 24, 25, 26).
Fig. 11 Posición del paciente en litotomía y colocación del cirujano para la
operación.
El paciente debe colocarse en una posición en que se obtenga una
correcta exposición de la zona, lo que se logra mediante la posición de
litotomía o la posición en navaja sevillana (posición de Depage). (Fig. XI)
La piel debe ser preparada con solución antiséptica; en la Unidad de
Coloproctología utilizamos el yodofón. Como primera maniobra debe realizarse
un cuidadoso examen de la región ano perineal, realizando un tacto rectal que
permita topografiar correctamente el absceso.
Fig. 12 Realización de un tacto rectal con el fin de topografiar el absceso.
Acto seguido se colocará un separador anal de
Parks (Fig. XIV) o bien un anoscopio, intentando
identificar el orificio interno mediante la compresión
suave del absceso que provocará la salida de pus por
éste (Fig. VII y VIII).
Como primera
maniobra debe
realizarse un
cuidadoso examen
de la región ano
perineal, realizando
un tacto rectal.
Es importante no intentar buscar trayectos fistulosos si el orificio interno
no es visible, ya que con maniobras a ciegas con el estilete se pueden originar
falsos trayectos (2).
Fig. 13 Instilación de azul de metileno a través del trayecto fistuloso para la
identificación del orificio interno.
Fig. 14 Colocación del separador anal con el fin de explorar el canal.
El drenaje se realiza practicando una incisión
en la piel en la zona de máxima fluctuación, la cual
puede ser en cruz resecando los bordes de la herida
(4, 5, 6, 8, 17) o resecando un pequeño losange de piel,
de forma de destechar la cavidad del absceso.
La incisión de
elección para el
drenaje del absceso
es en cruz,
resecando los
vértices de los
triángulos.
En la Unidad de Coloproctología preferimos la
incisión en cruz seccionando los vértices de los triángulos. La incisión de la piel
debe realizarse lo más cerca posible de la margen anal, de acuerdo a la
situación anátomo-quirúrgica (Fig. XV). Las incisiones alejadas o extensas
contribuyen a prolongar el trayecto de la fístula en la margen anal.
Fig. 15 Esquema de la incisión en cruz para el drenaje del absceso perianal
Esto persigue el doble objetivo de realizar un correcto drenaje, así como
evitar que los bordes de la herida tomen contacto precozmente y sellen la
cavidad, generando la recidiva del absceso. (16)
Debe drenarse completamente el pus, pudiendo introducir el dedo en la
cavidad a fin de romper tabiques y explorar la extensión de la misma,
detectando la presencia de prolongaciones en sentido contralateral que
representen abscesos en herradura.
Fig. 16 Incisión en la topografía de máxima fluctuación del absceso. Se
ve claramente la salida espontánea de pus de la cavidad.
Fig. 17 El destechado amplio de la cavidad es fundamental para evitar las
recidivas.
Fig. 18 Colocación de drenaje para lavado de la cavidad del absceso.
Puede colocarse un drenaje de látex o
sonda Pezzer dentro de la cavidad (Fig.18),
pudiendo
realizar
luego
lavados
con
suero
fisiológico a través de éste. No recomendamos la
colocación de mechas yodoformadas, ya que
obstruyen el drenaje y causan mayor deformación
Puede colocarse un
drenaje de látex o
sonda Pezzer dentro
de la cavidad,
pudiendo realizar
luego lavados con
suero fisiológico a
través de éste.
de la cavidad por fibrosis. Preferimos utilizar en cambio generosamente los
drenajes de látex de diámetros pequeños, que permiten el lavado por arrastre y
son menos cruentos que las curaciones con gasa.
Algunos autores han planteado el drenaje del absceso con posterior
cierre primario de la cavidad y cobertura antibiótica, alegando que no existen
diferencias en la recurrencia y que de esta forma se aceleran los tiempos de
cicatrización. (14) Esta técnica no solo no la practicamos sino que creemos no
debería siquiera plantearse; una cavidad cerrada con tejidos desvitalizados,
sangre y bacterias no es otra cosa que un modelo experimental para la recidiva
del absceso y la génesis de una celulitis grave.
Absceso Isquiorectal
Debe realizarse un destechado amplio de la cavidad, y de ser necesario
pueden practicarse varias contraincisiones. (6)
Debe además examinarse con cuidado la cavidad a fin de descartar un
absceso en herradura posterior, en cuyo caso se realizará una incisión a cada
lado de la línea media o bien una incisión mediana posterior. (5, 6, 15) Lo que no
es correcto en estos casos es realizar una misma incisión que cruce la línea
media y drene los dos abscesos, porque causa grandes cicatrices retráctiles
con importante deformación perianal.
No es conveniente además realizar curetaje de la cavidad por riesgo de
generar extensión supraesfinteriana del absceso.
Algunos autores recomiendan reexplorar al paciente en 2 a 3 semanas, para
determinar si existe fístula transesfinteriana, extensión supraelevador, o incluso
fístulas extra o supraesfinterianas. En las fístulas originadas a partir de un
absceso de la fosa isquiorectal existe en general un compromiso importante del
esfínter, por lo que de ser identificado su trayecto lo correcto sería colocar un
sedal.
Absceso Interesfinteriano
El diagnóstico es más difícil dado que carecen en general de signos
externos, por lo que puede ser necesario realizar una exploración bajo
anestesia.
El tratamiento consiste en dejar abierta la cavidad del absceso, lo cual
se logra mediante el destechado de la misma y la división de las fibras del
esfínter interno hasta la línea dentada, disminuyendo las chances de abscesos
recurrentes. (6, 11, 21)
Puede además realizarse una reexploración bajo anestesia en la primera
semana, dado que hay un alto riesgo de abscesos recurrentes, pero la
indicación de la misma dependerá de la sintomatología del paciente.
Absceso Submucoso
Generalmente resultan ser parte de un absceso intermuscular.
Se drenan incidiendo la mucosa del canal anal en la zona fluctuante; de no
encontrar apertura interna, el tratamiento queda completo con esta maniobra
(6).
Absceso Supraelevador
Estos
pueden
representar
la
extensión
superior de un absceso interesfinteriano, situación en
la que el tratamiento es similar al de éste tipo de
abscesos; deben drenarse al conducto anal, con una
esfínterotomía interna si se detecta una apertura
interna, pero nunca a través del periné, lo que
La eventualidad del
desarrollo de una
fístula perianal debe
ser recordado al
paciente, de forma
de lograr la consulta
precoz si los
síntomas aparecen.
ocasionaría la formación de una fístula perianal.
Pueden por otra parte constituir la extensión de un absceso de la fosa
isquiorectal, situación en la cual el pus debe drenarse por abertura perineal,
pero nunca por vía transanal, ya que esto determinaría la formación de una
fístula extraesfinteriana.
Cuidados Postoperatorios
Los pacientes deben ser aconsejados de realizar una dieta regular con
abundante fibra, tomar baños de asiento 3 a 4 veces al día, extremando la
higiene local, recibiendo analgésicos de acuerdo a su necesidad.
Si el paciente no presenta causales de inmunodepresión, diabetes, patología
valvular cardíaca o celulitis perianal extensa, la realización de un correcto
drenaje quirúrgico sería suficiente como tratamiento, no requiriéndose el uso de
antibióticos. El mismo se indica en cambio, como tratamiento complementario
en los casos especificados.
Deben controlarse al mes de la cirugía, pero se los debe advertir de
reconsultar si el dolor no desaparece o aumenta. La eventualidad del desarrollo
de una fístula perianal debe ser recordado al paciente, de forma de lograr la
consulta precoz si los síntomas aparecen. Muchos pacientes quedan con la
idea luego del tratamiento de que el problema está solucionado, y se
decepcionan o culpan al cirujano cuando aparece la fístula.
Por último, se le debe realizar en la evolución a todos estos pacientes,
luego de superado el cuadro agudo, una fibrocolonoscopía para detectar
patología asociada, vinculada o no al absceso.
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Appareil digestif, 40-690 : 1-8 .
FISTULAS PERIANALES
Dra. Andrea Castillo, Dra. Gabriela Rodríguez, Dr. Camilo Viñoles,
Dr. Ricardo Misa
Concepto y clasificación de fístula perianal
La fístula perianal consiste en la comunicación entre
La fístula
el canal anal y la piel perianal. Es una patología cuya
perianal:
prevalencia no es del todo conocida pero supone entre el
comunicación
10 y el 30 % de las intervenciones coloproctológicas.
entre el canal
Representan una consulta frecuente en la práctica
anal y la piel
clínica, siendo una patología que genera un importante
perianal
deterioro en la calidad de vida del paciente, con
importantes repercusiones psicológicas y sexuales.
Afecta generalmente a los adultos entre 20 y 60 años, con una mayor
prevalencia en el sexo masculino, seguramente secundaria al mayor número
de glándulas intermusculares que en el sexo femenino.
El absceso perianal supone la manifestación aguda de la misma
enfermedad constituyendo una colección purulenta en la misma zona. Los
mismos serán tratados por separado en otro capítulo
En cuanto a la etiopatogenia (1-6), Parks divide a Etiopatogenia:
las fístulas en dos grandes grupos, las fístulas - Inespecíficas 90%
inespecíficas, y las fístulas específicas o secundarias.
- Específicas
Las fístulas inespecíficas comprenden más del
90% de dicha patología. La etiología más aceptada es la criptoglandular.
Según Parks, el evento primario sería la infección de las glándulas ubicadas en
el espacio interesfinteriano, a nivel de la línea anopectínea, extendiéndose
luego la misma a través de los espacios anorrectales.
El 10 % restante constituye las fístulas de etiología específica siendo
secundarias a enfermedad inflamatoria intestinal, traumáticas, tuberculosas,
secundarias a fisuras, o iatrogénicas.
Clasificación
Milligan y Morgan en 1934 propusieron la primera clasificación anatómica
de las fístulas perianales que luego fue modificada por Parks (1976) que es la
más utilizada hoy en día. (1,2,6,7)
La relación entre el trayecto de la fístula y el esfínter estriado (externo) es
esencial para emprender el diagnostico y tratamiento de las fístulas perianales
(1,2,3,6,7,8)
como veremos más adelante.
Para realizar la clasificación es indispensable el Fístula
conocimiento anatómico del recto distal, canal anal, subcutáneoesfínter interno y externo así como de los espacios mucosa
perirrectales. (Remitirse al capítulo de anatomía de éste Trayecto: por
volumen).
dentro del
esfínter interno
1) Subcutáneo-mucosa: constituyen el 16 %, el sin relación con
trayecto transcurre por dentro del esfínter interno y nunca el mismo
tiene relación con el mismo. Este tipo no sigue la etiología
criptoglandular, y es consecuencia de la infección de la base de una fisura anal,
o de otro proceso anorrectal.
2) Fístula interesfinteriana: es el tipo más frecuente oscilando entre un 4560 % de ésta patología, según Parks, corresponde a la secuela de un absceso
perianal. (1, 2,3) (Fig. 1)
El trayecto de la fístula atraviesa el esfínter interno y sigue el plano
interesfinteriano hasta el margen anal. En éstas podemos encontrarnos con
diferentes variantes:
-Trayecto bajo, simple (A).
-Trayecto alto ciego (B).
-Trayecto alto con apertura en el recto (C).
-Apertura rectal sin apertura perineal (D).
-Extensión extraesfinteriana (E).
E
D
B
C
A
Fig. 1
3) Fístulas Transesfinterianas: le siguen en
frecuencia a las anteriores encontrándose entre un Fístulas
Transesfinterianas
20-30 %.
Para Parks son el resultado de un absceso Secuela de absceso
isquiorectal
isquiorrectal. (1, 2, 3, 6) Fig. 2
El trayecto atraviesa ambos esfínteres hasta la Trayecto: atraviesa
ambos esfínteres
fosa isquiorrectal y la piel.
Este concepto es sumamente importante. La hasta la fosa
existencia de un absceso isquiorrectal, señala que la isquiorectal
fístula será transesfinteriana. Dicho de otra forma, una fístula interesfinteriana,
originará un absceso perianal, pero no isquiorrectal, dada la conformación de
los espacios anatómicos.
A la vez, el trayecto transesfinteriano puede comprometer el esfínter
externo en distintos grados, y así tendremos las fístulas transesfinterianas
bajas, cuando se compromete escasamente el esfínter externo, las fístulas
transesfinterianas medias, cuando se compromete hasta el 50% del mismo, y
las transesfinterianas altas, cuando el compromiso es todavía mayor, lo que
tiene implicancias en el tratamiento.
A la vez, dentro de las fístulas transesfinterianas, tenemos dos variantes,
sin complicaciones (A) o con trayecto alto y ciego (B) (éstas últimas se definen
como complejas por la mayoría de los autores).
B
A
Fístulas Supraesfinterianas
Poco frecuentes
Consecuencia de absceso
supraelevador
Fig. 2
4) Fístulas Supraesfinterianas: son muy poco frecuentes, entre un 2-10%,
siendo el resultado del drenaje de un absceso supraelevador a través del
elevador del ano y de la fosa isquiorrectal. (1, 2, 6) Fig. 2
Dentro de las variantes tenemos sin complicaciones o con trayecto alto, ciego.
Fig. 3
5) Fístula Extraesfinteriana: es la menos
frecuente, alrededor del 5 %.
El trayecto comunica, a través de la fosa isquiorrectal
y los músculos elevadores, la pared rectal con la piel
perianal. No tiene relación con los esfínteres. Fig. 4
En general son secundarias a perforación iatrogénica
del recto en el sondaje para localizar el orificio interno
de una fístula transesfinteriana (1, 2, 6), como resultado
de lesiones penetrantes del periné, secundarias a
enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer.
Fístula
Extraesfinteriana
Es la menos
frecuente
No tiene relación
con los esfínteres
Iatrogénicas mas
frecuentemente
Pueden ser también secundarias a una mala táctica quirúrgica en el drenaje de
un absceso supraelevador.
A
B
Vías de drenaje de un absceso complejo
Fig. 4 a y b
6) Fístulas en Herradura: consisten en la extensión
circunferencial del proceso infeccioso, puede tener uno o Fístulas en Herradura
varios orificios externos.
Extensión
Si bien pueden verse fístulas en herradura en los circunferencial del
cuadrantes anteriores, es más frecuente la fístula en proceso infeccioso.
herradura posterior, que anatómicamente implica, la Es más frecuente la
presencia de un orificio profundo a la hora 6, un trayecto fístula en herradura
fistuloso transesfinteriano y lo más importante desde el posterior
punto de vista conceptual y práctico, la ocupación del
espacio postanal profundo. El desconocimiento de esto lleva al fracaso en el
tratamiento de este tipo de fístulas complejas. (Fig. 5 - 9)
Fig. 5 y 6 Fístula en herradura anterior
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9.
En Figura 7. Obsérvese supuración, en ambos orificios cutáneos, en Figura 8
y 9 obsérvese cuando se inyecta agua oxigenada con azul de metileno la salida
por el orificio contralateral configurando fístula en herradura con trayecto
posterior. (Flechas)
Concepto de Fístula Perianal Compleja
Si bien el término “fístula compleja” es impreciso,
éste engloba un conjunto de situaciones anatómicas y
clínicas de la fístula cuya resolución implica mayor riesgo
de recurrencia y/o trastornos de la continencia.
Según distintos autores se entiende por fístula
perianal compleja la que presenta una o más de las
siguientes características (6) :
Fístula
compleja
Mayor tasa de
recidivas
Mayor riesgo
de aparición o
agravación de
incontinencia
Trayecto transesfinteriano alto.
Fístula asociada a un absceso secundario: isquio-rectal, retro-rectal o
supraelevador.
Fístula “en herradura”.
Fístula con más de un trayecto.
Incontinencia asociada o factores de riesgo de incontinencia asociados.
Fístula persistente luego de tratamiento adecuado.
Enfermedad de Crohn asociada.
Fístula sin orificio interno.
Fístula recto vaginal.
La clasificación en fístulas simples o complejas es de gran importancia
clínica.
La denominación de fístula compleja, conlleva conceptualmente, como ya
dijimos, una mayor tasa de recidivas y el riesgo de aparición o agravación de
incontinencia al intentar su resolución quirúrgica.
Si existieron intervenciones quirúrgicas previas, la alteración de la
anatomía por fibrosis y cicatrización, disminuye la precisión del examen físico, y
la paraclínica se hace necesaria para complementar el diagnóstico.
Múltiples estudios comparan la precisión de la exploración física para
determinar la complejidad de una fístula con los estudios imagenológicos
(ecoendoscopía y RNM); (7,10,11,12,13). Cheong (15) encuentra que cuando el
examen es realizado por un cirujano con experiencia este es comparable con la
ecoendoscopía mientras que Buchanan (14) menciona que el examen físico es
capaz de definir correctamente el tracto primario en más de 60% de los
pacientes y el orificio interno en un 80%.
La posibilidad de errores, implica en este grupo de pacientes, la
necesidad de estudios imagenológicos que ayuden al diagnóstico anatómico, y
especialmente, el requerimiento de cirujanos habituados al tratamiento de este
tipo de patología.
Encare terapéutico
1) Clínica:
La anamnesis y el examen físico son básicos
para el diagnóstico de las fístulas perianales y el tacto Anamnesis
rectal realizado por un cirujano experiente es un Diagnostico
instrumento de suma utilidad. (2,7,8) , constituyendo Localización
como siempre una maniobra semiológica más dentro orificios
Trayectos
del examen físico.
Clínicamente
se
manifiestan
como
una Trayecto/esfínter
supuración persistente o intermitente perianal y del Determinar
conducto anal, que dificulta la higiene del paciente, se patología asociada
acompaña en forma frecuente de prurito anal, y en
general son precedidas del drenaje quirúrgico o espontáneo de un absceso
perianal. (1,2,3,6)
Son de importancia los antecedentes personales del paciente, sobre todo
descartar antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer o
enfermedades de trasmisión sexual, datos que son de suma importancia para
diferenciar una fístula como idiopática o secundaria.
Es también necesaria la valoración de intervenciones previas, y
especialmente, el interrogatorio funcional, valorando la existencia de
incontinencia.
Si bien puede existir disconfort, el dolor intenso, espontáneo o al examen
físico, obliga a pensar en la existencia de un absceso concomitante, ya sea
intermediario a la supuración, o asociado a otro trayecto ciego desapercibido.
En la fístula recto vaginal los principales síntomas son la pérdida de
materias y gases por la vagina y flujo genital fétido con la consiguiente
repercusión social, sexual y psicológica que significan para la paciente. (14, 15)
(El análisis de estas fístulas escapa al objetivo de este capítulo, y por lo tanto
no nos extenderemos en las mismas)
El examen físico, permite completar el encare clínico de una fístula
perianal
Este encare clínico comprende tres etapas:
Realizar el diagnóstico anatómico:
9 definir la localización del orificio interno o primario.
9 Definir las características del orificio externo o secundario.
9 La identificación del trayecto fistuloso y la pesquisa de trayectos
secundarios.
9 Determinar la relación del trayecto fistuloso con el esfínter.
Descartar patología asociada.
Determinar la tonicidad del esfínter: Si bien en algunos casos puede
ser necesaria la realización de manometría ano rectal, el cirujano
experimentado puede tener una buena idea de la función esfinteriana residual,
durante la exploración anal.
¿Cuáles son los pasos a seguir en el examen físico?
a) Inspección: Está marcada por la presencia de
un orificio fistuloso externo, que puede ser único o
múltiple, siendo de importancia el número y la
topografía de los mismos para definir el tipo de
fístula.
Se localiza el o los orificios externos prestando
atención a la distancia del mismo con respecto al
margen anal y su topografía anterior o posterior,
valoraremos cicatrices de intervenciones previas,
áreas induradas y dolorosas que hagan sospechar
colecciones. (Fig. 10 , 11, 12 y 13)
Examen Físico:
Inspección :
- Orificios: número,
topografía, distancia
del esfínter
- Despistar
colecciones
- Cicatrices
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12 Múltiples orificios fistulosos
Fig. 13 Supuración
Becker(8) en un estudio prospectivo de 115 fístulas perianales encuentra
que la distancia del orificio externo al margen anal permite predecir la
complejidad de una fístula, siendo promedialmente de 2,8 cm para las fístulas
simples y de 4,4 para las complejas. Dicho de otra forma, a mayor distancia
entre el orificio externo y la margen anal, aumenta la probabilidad de que la
fístula comprometa una mayor porción del esfínter externo.
En cuanto a la topografía del orificio externo (anterior o posterior) Becker
no encuentra correlación con la complejidad de la fístula, en cambio Barwood
(15)
nota que los orificios externos póstero-laterales predicen una fístula
compleja.
LEY DE GOODSALL: Habitualmente las fístulas con orificios externos
anteriores a la línea media anal se conectan con el orificio interno por medio de
un trayecto corto y recto. Los orificios externos posteriores siguen curso curvo
hasta el orificio interno, en la línea media posterior. Fig.14
Fig.14 Ley de Goodsall
b) Palpación: Permite valorar la induración que
desde el orificio externo se dirige a la profundidad
del ano tratando de definir el trayecto. La
palpación del trayecto fistuloso subcutáneo hasta
el conducto anal, predice escaso compromiso
esfinteriano.
Palpación:
- Valora trayecto
- Tacto rectal:
topografía orificio
interno
- Tacto Bidigital:
diagnosticar fístula
rectovaginal
- Anoscopía
c) Tacto rectal: Permite valorar el tono del esfínter,
la topografía del orificio interno que se aprecia
como una saliente o depresión en la línea dentada
correlacionado con la Ley de Goodsall
Definir la altura del orificio interno en el canal anal y la relación del
trayecto fistuloso con los esfínteres, es crucial para la terapéutica. (1,2,3,6,7,8)
Destacamos, que está contraindicada la utilización en el consultorio, de
estiletes o instrumentos similares para identificar el trayecto. Esta maniobra es
dolorosa, aporta poco al diagnóstico clínico y puede provocar nuevas lesiones.
Muchas veces el diagnóstico anatómico se completa con el examen bajo
anestesia, con el paciente en sala de operaciones.
d) Tacto bidigital: Para diagnosticar una fístula recto vaginal éste es
fundamental, valorando el tabique recto vaginal y la localización del orificio. Si
no se logra evidenciar la fístula se puede colocar un especulo vaginal;
rellenando con agua la vagina se puede evidenciar el orificio rectal. Si con las
maniobras mencionadas aun no se logra poner de manifiesto la fístula se
puede colocar un tampón vaginal mientras se instila azul de metileno por el
recto. (14)
Si con todas estas maniobras no se logra evidenciar la fístula, hay que
sospechar una fístula alta que requiere diagnóstico con estudios
imagenológicos.
e) Anoscopía: Considerada una maniobra semiológica más en coloproctología,
permite: explorar el canal anal definiendo un orificio interno que no haya sido
claramente identificado por el tacto, identificándose por la salida de una gota de
pus. Permite además diferenciar un orificio interno anal de uno rectal así como
valorar el estado de la mucosa rectal descartando rectitis subyacente. (Fig. 15)
Fig. 15 Supuración
2) Paraclínica:
Es de destacar que las fístulas simples no requieren
más exámenes para su resolución, y como dijimos Las fístulas
previamente, el diagnóstico se completa durante la simples no
requieren
exploración quirúrgica bajo anestesia.
En este grupo de enfermos, se completará el estudio exámenes
con una Rectosigmoidoscopía o una Fibrocolonoscopía paraclínicos El
de acuerdo a la edad, los elementos clínicos diagnóstico se
acompañantes y los antecedentes personales y familiares. completa
La paraclínica que describimos a continuación, se durante la
exploración
reserva para las fístulas perianales complejas.
quirúrgica bajo
Los estudios imagnológicos permitirán:
9 determinar la relación del trayecto con el anestesia.
complejo
esfinteriano,
estableciendo
especialmente el grado de compromiso del esfínter externo.
9 Identificar trayectos fistulosos secundarios.
9 Identificar abscesos intermedios o profundos.
a) Ecoendoscopía: Es el estudio de elección. Debe Ecoendoscopía: Es
realizarse con transductor de 360º. Es un estudio el estudio de
inocuo para el paciente, habitualmente bien tolerado, elección, inocuo,
que puede realizarse en el consultorio. Cuando existe bien tolerado,
dolor, habitualmente asociado a abscesos no puede realizarse
reconocidos, puede ser necesaria su realización en en el consultorio
block con sedo-analgesia para mejor comodidad del
paciente.
Complementa la exploración física en el estudio de las fístulas
perianales complejas lo que permite una mejor planificación de la cirugía. Lo
ideal es que este estudio sea realizado por el mismo cirujano coloproctólogo
con conocimiento adecuado de la anatomía y fisiopatología anorrectal dado
que la información obtenida depende del operador como ocurre en otros
estudios ecográficos (9) La correlación entre los hallazgos ecoendoscópicos e
intra operatorios varía según los distintos autores entre un 70 a
85%.(7,9,10,12,13,16,17)
Aporta información sobre: (10,11,12,13) el recorrido del trayecto, la relación del
trayecto con la musculatura esfinteriana, topografía del orificio interno,
presencia de cavidades intermedias, existencia de trayectos secundarios, e
integridad de los esfínteres, (muy importante cuando existieron intervenciones
previas) (Fig. 16)
Su alta resolución espacial la hace muy útil para detectar pequeños
abscesos interesfinterianos.
La ecoendoscopía tiene algunas limitaciones: dificultad en diferenciar
entre tejido cicatrizal, esfínter externo y trayecto fistuloso, así como
identificación de fístulas que se extienden al espacio supra elevador o
isquiorrectal. (remitirse al capítulo de anatomía para correlación anatómica y
ecográfica)
La utilización de peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) instilada a
través del orificio externo previo a la realización del estudio permite aumentar la
precisión diagnóstica de este estudio y permite definir colecciones y trayectos
secundarios así como extensiones supraelevador y trayectos “en herradura”
(10,11,12,16,17, 18)
Foto 16 Imagen obtenida por ecoendoscopía.
b) TAC: La tomografía no permite definir con precisión el trayecto fistuloso dado
que no es posible obtener imágenes adecuadas en el plano coronal. Este
estudio se limita al diagnóstico de fístulas asociadas a abscesos pelvianos, por
ejemplo en el contexto de una enfermedad de Crohn o cuando los otros
métodos imagenológicos no están disponibles.
c) RNM: Es el estudio más preciso para definir la relación RNM: estudio
del trayecto fistuloso con el esfínter, inocuo, no invasivo, más preciso para
no irradia al paciente y como ventajas con respecto a la definir la
(12,19,21)
ecoendoscopía
define mejor los trayectos anatomía,
extraesfinterianos y supraelevador y la existencia de clasificar el
colecciones a este nivel.
trayecto, sus
Es el método de elección en pacientes con fístula extensiones y la
perianal asociada a enfermedad inflamatoria del intestino existencia de
y fístulas recidivantes.
colecciones
La precisión de este método comparada con los asociadas
hallazgos intraoperatorios según algunos autores es de
100% para definir trayectos primarios y en herradura y de 96% para localizar el
orificio interno. (12,19,20,22)
El éxito de este estudio es el resultado directo de su sensibilidad para
identificar trayectos y abscesos, combinado con una alta precisión anatómica.
Para poder interpretar las imágenes de RNM hay que tener en cuenta la
anatomía en cortes coronales y transversales. Los cortes coronales permiten
definir mejor la relación de los trayectos con el músculo elevador y los
transversales con los esfínteres.
La estrategia de secuencia y detalles técnicos de la RNM dependen de
cada investigador pero todos están de acuerdo en definir a la fístula como un
trayecto hiperintenso relacionado con el complejo esfinteriano. (9,12,19,21,22)
La RNM tiene gran valor para demostrar extensiones del trayecto primario
que pueden pasar desapercibidas con otros métodos diagnósticos y ser motivo
de fracaso terapéutico. Fig. 17
Las desventajas de este método estriban en su mayor costo con respecto
a la ecoendoscopía. Por otra parte, debe destacarse que los buenos resultados
descritos en la literatura, están ligados al técnico actuante, y a la utilización de
dispositivos (“endo-coils”) que no son manejados habitualmente en nuestro
medio.
Los estudios que comparan la precisión del examen físico con la
ecoendoscopía y con la RNM concluyen: (12)
La RNM es el estudio más preciso para definir la anatomía y clasificar el
trayecto de las fístulas, sus extensiones y la existencia de colecciones
asociadas..
La precisión de la ecoendoscopía es superior que el examen físico y es
particularmente útil para localizar el orificio interno. (12,22)
Fig. 17 Flechas: trayectos fistulosos.
d) Fistulografía: Consiste en inyectar material de Fistulografía:
contraste a través del orificio externo y luego inyectar contraste
realizar radiografía para definir el trayecto fistuloso.
a través del orificio
La mencionamos porque su uso está muy externo y luego
extendido, pero insistimos en que no debe ser realizar radiografía
utilizada para el estudio de la fístula perianal.
para definir el
Múltiples estudios demuestran que este trayecto fistuloso.
método diagnostico no es útil por los siguientes
motivos: (2,9)
9 los trayectos agudos con tejido inflamatorio de granulación suelen no tener
luz, por lo cual el contraste sólo define una parte del mismo.
9 es difícil correlacionar el trayecto con el esfínter y
con el elevador del ano porque no hay una
referencia clara por fluoroscopía.
9 el contraste refluye rápidamente hacia atrás en el
recto lo que sugiere de forma errónea un trayecto
extraesfinteriano con orificio rectal.
Fistulografía:
Múltiples estudios
demuestran que
este método
diagnostico no es
útil
e) Estudios radiológicos contrastados: La vaginografía
y el estudio radiológico de colon por enema son de utilidad para identificar el
trayecto fistuloso de las fístulas rectovaginales, especialmente en las
complejas. (14, 50)
f) Manometría anorrectal: La valoración de la
continencia anal por la clínica es esencial antes de
emprender el tratamiento de las fístulas complejas y de
hecho, el examen clínico por un técnico con
experiencia es suficiente en la mayor parte de los
pacientes.
La manometría permite objetivar el estado del aparato
esfinteriano por lo que se indica en pacientes con
alteraciones previas de la continencia o con muchos
factores de riesgo. Su realización en el preoperatorio,
adquiere especialmente valor desde el punto de vista
médico legal.
La manometría:
objetiva el estado
del aparato
esfinteriano Se
indica en pacientes
con alteraciones
previas de la
continencia o con
muchos factores de
riesgo.
g) Fibrocolonoscopía: En todo paciente con una fístula perianal compleja debe
sospecharse una colopatía inflamatoria sobre todo enfermedad de Crohn por lo
cual éste estudio debe realizarse antes de emprender el tratamiento quirúrgico,
además permite descartar lesiones asociadas. (8)
3) Tratamiento
Los objetivos del tratamiento quirúrgico de esta
enfermedad son: erradicar el foco infeccioso, cuidando la Objetivos:
- erradicar foco
continencia esfinteriana y evitar la recidiva.
Los pacientes que presentan abscesos francos o infeccioso
sospecha de su existencia por induración u otros signos - evitar
inflamatorios perianales deben ser sometidos a drenaje incontinencia y
sin demora, procedimiento que debe realizarse en block recidiva.
quirúrgico bajo anestesia general para realizar una buena
exploración y drenaje adecuado. Remitimos al lector al capítulo
correspondiente.
El tratamiento de una fístula perianal exige un conocimiento anatómico y
pericia en ésta patología. Las fístulas complejas o recidivadas deben alertar al
cirujano sobre la necesidad de un tratamiento especializado.
El primer paso es la exploración bajo anestesia: Este paso es común
a todas las fístulas, tanto simples como complejas. Su realización es
imprescindible, para adoptar la conducta quirúrgica adecuada. El objetivo es
identificar el orificio profundo, definiendo el trayecto primario y eventuales
trayectos secundarios y descartar colecciones asociadas. (8,23
Un estilete manejado adecuadamente, con
maniobras suaves, sin forzar su salida puede ser útil.
Si el orificio interno no está en la línea pectínea como
en la mayoría de los casos, hay que explorar bien el
recto. La exploración con estilete debe realizarse
siempre con el paciente anestesiado.
Procedimiento:
- Exploración bajo
anestesia: Definir
anatomía y optar
por tratamiento más
adecuado,
ajustando la técnica
a cada paciente
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 18 La instilación de agua oxigenada (6,8) a través del orificio externo
es otro elemento que puede colaborar en la topografía del orificio interno. Fig.
19 La utilización de azul de metileno es discutida dado que al salir tiñe el
campo de azul lo cual dificulta la identificación de estructuras anatómicas. Nos
resulta de utilidad durante la resección quirúrgica del trayecto fistuloso. Una vez
definida la anatomía de la fístula, se optará por el tratamiento más adecuado.
Las opciones terapéuticas para resolver esta patología son múltiples y
estas varían según la situación anátomo-clínica (que no debe olvidar la
situación funcional esfinteriana del paciente).
Por lo tanto la técnica deberá ser ajustada a cada paciente. En la fístula
perianal, así como en muchas otras situaciones quirúrgicas vale el aforismo de:
“cirugía de medida, no de confección”
Para facilitar el análisis, discutiremos en primer lugar, las opciones
terapéuticas para las fístulas subcutáneo-mucosas y las fístulas
transesfinterianas bajas.
En este grupo, la sección muscular por debajo del trayecto fistuloso no
significa un peligro para la continencia
y estas fístulas se resuelven
habitualmente con la puesta a plano o fistulotomía(51).
Si bien clásicamente se señala que una sección esfinteriana menor al
50% no dejaría secuelas graves, deben tomarse recaudos con respecto a esta
afirmación. (23,24)
En primer lugar, en las fístulas anteriores, y especialmente en la mujer,
dadas las características del esfínter, una sección incluso menor puede
provocar defectos en la continencia, por lo que en estos casos parecería
prudente -por lo menos- la utilización de un setón.
Salvo en las fístulas estrictamente subcutáneo mucosas, la existencia de
algún grado de incontinencia previa, hace poco aconsejable la utilización de
esta técnica.
Del mismo modo, en la enfermedad de Crohn (como veremos
posteriormente) debe evitarse el tratamiento de las fístulas con puesta a plano,
aún con escaso compromiso esfinteriano.
Aconsejamos además:
¾ Aún frente a la situación más clara, advertir siempre al paciente de
la posibilidad de algún grado menor de incontinencia, por lo menos
transitorio.
¾ Frente a la duda, siempre es preferible la colocación de un sedal,
que disminuye la posibilidad de deterioro funcional, permite una
mejor evaluación posterior y eventualmente el consejo con un
colega con mayor experiencia.
Descripción de la técnica:
El principio de esta técnica incluye la identificación y la incisión del
trayecto fistuloso.
Como maniobra inicial se debe corroborar el trayecto fistuloso mediante la
tutorización con estilete. (Fig. 20)
Una vez comprobado el trayecto, objetivando que no haya compromiso
del esfínter o que el mismo esté comprometido sólo distalmente, (y con los
recaudos analizados previamente), se procederá a realizar la puesta a plano
del mismo. (Fig. 21)
Se puede utilizar bisturí eléctrico para facilitar la coagulación, y se
realizará curetaje del trayecto para retirar el tejido de granulación resultante del
proceso inflamatorio crónico.
Fig. 20
Fig. 21
¿Fistulotomía, fistulectomía, marsupialización?
Una variante técnica a la fistulotomía clásica, es
la resección del trayecto “in toto”, englobando el
sector de piel que rodea al orificio externo, y
disecando con tijera o bisturí todo el trayecto hasta el
orificio interno. Se aduce que de esta forma, se
obtiene material completo para el estudio anátomo
Fistulotomía/Fistu
lectomía con o sin
marsupialización
Fístulas subcutáneo
mucosas
Transesfinterianas
patológico, y se evita dejar tejido de granulación que puede provocar
deformación de la cicatriz. Por el contrario, los defensores de la puesta a plano
simple, señalan la posibilidad de mayor lesión esfinteriana, que puede ser
significativa aún en fístulas bajas.
Existen pocos trabajos que proporcionen evidencia sobre esta decisión(52).
Los mismos concluyen, en que si bien existe una mayor lesión esfinteriana, la
misma no es significativa en cuanto al resultado funcional. Por otra parte, no
hay diferencias con respecto a la recidiva, señalándose un intervalo de
curación menor cuando sólo se realiza puesta a plano.
En nuestra Unidad, habitualmente realizamos en las fístulas bajas una
fistulectomía del “trayecto no peligroso”, y la puesta a plano con curetaje del
tejido de granulación en el sector del trayecto que compromete el esfínter anal.
Con respecto a la marsupialización de la brecha quirúrgica, nosotros no la
realizamos habitualmente, si bien existen algunos trabajos que señalan una
cicatrización más rápida y menor sangrado, con la utilización de esta variante
técnica. (Fig. 22, 23, 24)
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Opciones terapéuticas frente a compromiso esfinteriano mayor:
La existencia de mayor compromiso esfinteriano, o la existencia de
lesiones esfinterianas previas, obliga a utilizar otras opciones terapéuticas para
la solución de la fístula perianal.
Existen en la literatura numerosas variantes técnicas descritas:
Describiremos en primer lugar, las de uso más extendido y que nosotros
utilizamos en nuestra Unidad:
¾ Utilización de sedales
¾ Colgajos de avance.
Luego de esto, describiremos otras técnicas quirúrgicas que pueden ser
utilizadas en algunas situaciones especiales:
¾ Fistulectomía y esfinterorrafia
¾ Extirpación en bloque del trayecto y cierre del orificio primario. (core
out)
Por último, analizaremos dos opciones terapéuticas de aparición más
reciente:
¾ La utilización de adhesivos de fibrina.
¾ El uso de tapones de colágeno biodegradables.(plugs)
A) Sedales.
La utilización de sedales para el tratamiento de la fístula perianal tiene
más de dos milenios de historia, y es la técnica más extendida para el
tratamiento de la fístula perianal con compromiso
esfinteriano.
Sedales:
La menor exigencia técnica, comparada con las colocación de
otras técnicas quirúrgicas, explica su mayor utilización, cuerpo extraño en
si bien la utilización de los mismos no está exenta de el trayecto para
complicaciones, como veremos posteriormente(2) (26).
producir fibrosis
Los sedales pueden ser aplicados de varias evitando
maneras para el manejo de las fístulas:
separación
¾ Sedales de drenaje
esfinteriana y
¾ Sedales cortantes de sección progresiva.
pérdida de
¾ Utilización de sedales para sección en dos contracción
tiempos.
¾ Sedales químicos.
El sedal se basa en la colocación de un cuerpo extraño en el trayecto fistuloso
con el fin de promover fibrosis que en una segunda cirugía se retira; con eso se
evita la separación esfinteriana y la pérdida de la fuerza de contracción.
Sedales de drenaje: son los que se colocan a
través de la fístula para permitir el drenaje de pus y Tipos
detritus para realizar la cirugía definitiva en un - Drenaje
segundo tiempo. Esta técnica es útil en pacientes - Sección progresiva
con infección crónica como SIDA, Crohn o - Sección en dos
tiempos
panfistulosis.
Sedales cortantes con sección progresiva: - Químicos
permiten la sección progresiva del esfínter mediante
el ajuste a tensión del setón. La cicatrización se efectúa a medida que el sedal
cruza el esfínter por necrosis de apoyo progresiva
El sedal cortante cuando el compromiso esfinteriano es del 50% igual da algún
grado de incontinencia con lo cual en éstos pacientes la tendencia es realizar
colgajos de avance.
Sección en dos tiempos: el sedal se coloca a través de la fístula para
estimular la fibrosis y en un segundo tiempo se realiza la sección esfinteriana.
Con esta modalidad se evita el dolor que ocurre con el ajuste progresivo y la
sección del esfínter no se produce de forma incontrolada.
La tasa de recidiva y complicaciones para estos dos procedimientos es
similar y el índice de incontinencia varía entre un 13 a 63%. La mayor
incidencia de complicaciones del setón para sección progresiva se da en
fístulas supra y extraesfinterianas. (8,24,25,26)
Sedales químicos: se originan en la medicina hindú y se emplea un
setón impregnado en medicamentos que actúa como debridante cortando
lentamente el tejido luego de aplicarlo de modo laxo. No se utilizan en nuestro
medio.(2)
Técnica quirúrgica para colocación del sedal (27)
a) Procedimiento:
Realizado en block quirúrgico mediante anestesia general.
b) Posición:
El paciente se colocará en posición ginecológica con los miembros
inferiores flexionados sobre estribos.
c) Procedimiento:
Luego de colocados los campos se procederá a realizar infiltración del
esfínter con solución de adrenalina al 0,1% y bupivacaína al 10% con el fin de
disminuir el sangrado intraoperatorio y el dolor postoperatorio. Se realizará
tacto rectal bajo anestesia, objetivando zonas induradas que evoquen el
trayecto, posteriormente se colocará separador de Parks para visualizar el
canal anal.
Se procederá a objetivar el trayecto de la fístula con instilación de agua
oxigenada pudiendo agregarse azul de metileno, con el fin de visualizar el
trayecto.
Posteriormente se tutoriza el trayecto mediante colocación de estilete,
valorando de esta forma el compromiso del esfínter estriado mediante
palpación, y topografía del orificio interno, se reseca la piel y celular, valorando
el compromiso del esfínter estriado, se realiza sección del esfínter interno
dejando indemne el externo; en éste momento tendremos la apertura de de una
porción significativa de la fístula.
Luego se introduce un sedal de goma (sonda Nelaton fina o hilo
irreabsorbible de polipropileno) a través del trayecto fistuloso, guiados por el
estilete colocado previamente, de ésta manera “rodeamos” el músculo estriado.
El sedal se fija en sus extremos con varios nudos de manera que no se
desplace con los movimientos y que genere la tensión necesaria para la
sección progresiva del esfínter. En caso de colocación de sedal de drenaje el
procedimiento es el mismo pero dejándolo flojo. (Fig. 25 y 26)
El paciente en general puede irse de alta a las 24-48 hs. teniendo un
seguimiento semanal para ajuste del sedal y valoración. En general en la
primer semana ya ha seccionado parte del esfínter con respecto al trayecto
fistuloso, para ajustar el sedal se colocan nuevos nudos que generen tensión.
Además debemos evaluar la herida asegurándonos la ausencia de infección y
evitar la formación de puentes por arriba del sitio de la fistulotomía durante la
cicatrización. Es de esperar que en unas 3 semanas se produzca la sección
total del esfínter.
Es esencial el seguimiento estricto del paciente para detectar en forma
precoz la recurrencia de la fístula.
Fotos Colocación de sedal para drenaje
Fig. 25
Fig. 26
B) Fistulectomía y esfinterorrafia.
Esta técnica se aplica en pacientes con fístulas Fistulectomía y
complejas y factores de riesgo de incontinencia o que ya esfinterorrafia
tienen incontinencia o cuando las condiciones inflamatoria Fístulas
complejas
del canal anal no permiten realizar colgajo de avance. (38)
Se realiza la fistulectomía y curetaje del trayecto, el factores de
esfínter interno y la mucosa se suturan en un solo plano riesgo para
continuo de material reabsorbible. El esfínter externo se incontinencia,
imposibilidad
sutura en dos planos imbricados con puntos separados de
material reabsorbible. Esta sutura imbricada y de realizar
perpendicular aseguraría un plano más resistente que la colgajos de
avance
sutura borde a borde con menor riesgo de dehiscencia.
La piel se cierra con puntos separados de material irreabsorbible.
Para esta técnica la tasa de recurrencia oscila entre 0-7 % y la de
incontinencia entre 12-22%. (36,38) Pérez y Arroyo en un estudio randomizado
prospectivo concluyen que los resultados de esta técnica son similares a los
obtenidos con colgajo de avance (30)
C) Core Out. (2,8,24,30)
Esta técnica consiste en disecar todo el trayecto fistuloso hasta llegar al
orificio interno que se sutura. Se puede aplicar en fístulas extraesfinterianas
con orificio interno muy alto en las cuales no es posible realizar un colgajo de
avance. La esqueletización del trayecto fistuloso conduce al orificio interno
cuando este no se ha podido localizar. (2)
D) Adhesivos de fibrina.
La fibrina estimula el crecimiento de fibroblastos y células endoteliales
pluripotenciales en el trayecto fistuloso cicatrizando el mismo. (2,30,31) Una vez
que se tiene la certeza de que el orificio interno está abierto y localizado en un
sector del canal anal de baja presión para evitar la exteriorización del material,
se inyecta la cola biológica en el trayecto.
La ventaja de la técnica es que el complejo esfinteriano queda indemne
por lo tanto no produce incontinencia y en caso de recidiva se puede aplicar
nuevamente la misma técnica u otra.
En cuanto a los resultados con esta técnica se observa que la tasa de
cicatrización decrece a medida que transcurre el tiempo. Las principales
complicaciones son la formación de abscesos y nuevos trayectos fistulosos,
que se ve en un 3%. (30,31) La presencia de supuración manifiesta hace
desaconsejable la aplicación de esta técnica dado que los gérmenes, en
especial Estreptococco Fecales lisan el coagulo de fibrina. (6)
E) Plug. (34,35,46)
Biomaterial derivado de submucosa de
intestino de cerdo que se puede utilizar para la
cicatrización de un trayecto fistuloso. Este material
proporciona una matriz a las células del huésped
favoreciendo el cierre del trayecto.
Se explora el trayecto, se coloca el plug a
través del orificio externo y cierra el orificio interno
realizando un punto en 8 para cerrarlo. Los
resultados son variables con excito de cierre de la
fístula que oscila entre 87 al 65%. La tasa de
recurrencia es del 12 al 59% la ventaja de esta
técnica es que se puede repetir sin alterar el
complejo esfinteriano.
Actualmente están en curso
estudios
prospectivos que comparan los resultados de esta
técnica con el colgajo de avance. (34)
Core Out:
Extraesfinteria
nas altas
Colgajos de avance:
transesfinterianas altas
supraesfinterianas
riesgo de incontinencia
fístula rectovaginal
Otras técnicas
Adhesivos de fibrina
Plug
Células madres
F) Utilización de células madre.
García Olmo y colaboradores (35) publicaron un solo caso de cicatrización
de una fístula recto vaginal. Las células madres se obtienen por lipoaspiración
del tejido adiposo y se colocan en el trayecto fistuloso para regenerar tejido y
cicatrizar el trayecto. Esta técnica recién comienza a utilizarse y con el tiempo
se sabrán sus resultados.
G) Colgajos de avance.
Esta técnica es una opción preferencial en el manejo de las fístulas
transesfinterianas altas, supraesfinterianas , en los pacientes con riesgo de
incontinencia y en las fístulas recto vaginales bajas, en la literatura hay trabajos
prospectivos que muestran buenos resultados en cuanto a la continencia y bajo
índice de recidivas. (34,36,37,38,40)
La técnica consiste en realizar la fistulectomía del sector del trayecto
externo y labrar un colgajo grueso y ancho de mucosa, submucosa y esfínter
interno; que incluye en su sector distal el orificio interno que se secciona. Este
colgajo se sutura distalmente con puntos separados de material reabsorbible
cubriendo la brecha y la piel se deja abierta y mechada.
La base del colgajo debería ser el doble del largo del vértice para
asegurar una buena vascularización. (39) Algunos estudios demuestran mejores
resultados cuando se realiza un colgajo que incluye toda la pared rectal. (36)
Los colgajos ano cutáneos en V, Y o en isla se pueden utilizar cuando existe
fibrosis recto anal por irradiación u operaciones previas. Con esta técnica el
orificio interno se cubre con piel y tejido celular subcutáneo. (41)
La mayoría de autores están de acuerdo en realizar preparación colónica
preoperatoria y antibioticoterapia así como en infiltrar la submucosa con
solución de adrenalina y lidocaína para facilitar la disección. (23,40). No hay
evidencia concluyente para la realización preoperatorio de colostomía de
derivación.
Cuando se comparan los resultados con esta técnica hay que tener en
cuenta que los estudios evalúan distinto tipo de fístulas, en un período
diferente de tiempo y con diferentes scores de evaluación de continencia anal.
Aun así el porcentaje de pacientes que tienen algún grado de incontinencia con
esta técnica oscila entre un 10 y 45% y la recurrencia es de alrededor de un
5%. (27,38,39 ,43)
Litza y colaboradores en un estudio prospectivo encuentran que esta técnica se
puede repetir en caso de recidivas, con buenos resultados. (37)
Los factores asociados a incontinencia en el postoperatorio son: orificio
interno alto y posterior, sexo femenino y cirugía previa. (25,36,39)
De los factores técnicos que pueden estar involucrados en la aparición de
incontinencia algunos autores mencionan la incorporación de esfínter interno
en el colgajo así como la dilatación anal excesiva realizada con el uso del
separador de Parks. (23,42)
Técnica quirúrgica del colgajo de avance
La técnica de colgajo de avance debería ser la técnica de elección en
fístulas complejas que cumplen con los siguientes criterios: (43)
- Orificio primario por encima de la línea pectínea.
- Trayecto que comprometa más de un tercio de la altura del esfínter.
- Recto sano al momento de la operación sin inflamación ni supuración.
- Continencia normal.
a) Preparación del paciente:
Se realiza una preparación colónica higiénico dietética y mecánica así
como antibioticoterapia profiláctica en el preoperatorio inmediato.
Colocación de sonda vesical para asegurar la vacuidad durante el acto
operatorio.
b) Posición y vía de abordaje:
Luego de realizada la anestesia e intubación el paciente se coloca en
decúbito dorsal, posición ginecológica.
Se realiza la asepsia rigurosa, se colocan campos estériles y un
separador de Parks
Identificación del orificio externo e interno con el uso de estilete romo.
Infiltración de los planos quirúrgicos con bupivacaína al 0,25% y adrenalina en
concentración de 1/200000 lo cual ayuda en la hemostasis y disminuye el dolor
postoperatorio. (Fig. 27)
Fig. 27 Identificación del trayecto.
c) Incisión y elaboración del colgajo:
El colgajo consta de mucosa, submucosa y una porción del esfínter
interno. En forma de “U”, se confecciona de base ancha que incluye el orificio
rectal, se moviliza aproximadamente 4 cm en sentido cefálico
Es muy importante que la base proximal del colgajo sea ancha, por lo
menos dos veces el largo para asegurar una adecuada vitalidad del mismo
asegurando un buen aporte sanguíneo. (14,44,46,)
Es útil comenzar la incisión por el sector distal, identificando el esfínter
interno y separándolo del esfínter externo lo cual permite tallar el colgajo de
forma más segura identificando bien la profundidad del mismo.
A medida que se eleva el colgajo, la confección del mismo se facilita
seccionando el sector distal que comprende el orificio ano rectal de la fístula y
el trayecto fistuloso. (Fig. 28)
Fig. 28 Elaboración del colgajo.
d) Movilización y reconstrucción del esfínter interno:
Luego de elevado el colgajo, se movilizan ampliamente los sectores
laterales seccionados del esfínter interno de manera que la aproximación se
haga sin tensión. Se realiza hemostasis correcta y se aproxima el esfínter con
puntos separados de material reabsorbible.
e) Descenso del colgajo:
Una vez reparado el esfínter interno, se avanza el colgajo descendiendo
el mismo y realizando una sutura sin tensión con puntos separados de material
reabsorbible, que se colocan a nivel distal y a ambos lados del colgajo. Las
tomas de tejido en cada punto, no deberían ser demasiado grandes para evitar
la desvitalización del mismo.
El colgajo no debería llegar en forma distal mucho más allá de la línea
ano pectínea para evitar el ectropion mucoso. (Fig. 29)
En las fístulas recto-vaginales el orificio vaginal puede ser cerrado con
puntos separados, o dejado abierto para facilitar el drenaje.
La ventaja de esta técnica es que la reparación se realiza mediante la
formación de planos de contención, un plano formado por el esfínter interno
aproximado en la línea media, otro plano más superficial formado por el colgajo
de avance (con sus capas: mucosa, submucosa y esfínter interno) (44,47)
Además las dos líneas de sutura están separadas y no son coincidentes,
lo que colabora previniendo la recidiva fistulosa
Para culminar la operación se deja una esponja hemostática en el canal anal.
Fig. 29 Visualización del colgajo al término de la cirugía. (Flecha)
f) Postoperatorio:
En el postoperatorio se mantiene antibioticoterapia por 5 días. Analgesia
en base a opiáceos y antiinflamatorios no esteroideos. La dieta será líquida al
comienzo, luego se instalará un régimen sin residuos, de manera de lograr una
“colostomía funcional”.
Se indica higiene local con soluciones antisépticas dos o tres veces al
día.
La sonda vesical se deja por 48-72 horas, para evitar la retención urinaria por
dolor.
Después de varios días, se indica régimen con residuos, y laxantes
para facilitar la defecación. Se debe evitar la actividad física intensa.
En cuanto a los resultados con esta técnica el porcentaje de éxito de
cicatrización de la fístula oscila entre un 44 y 93% (15,45,46)
Complicaciones del tratamiento
La complicación más temida es sin duda la incontinencia anal. En un
artículo del St. Marck’s Hospital se mostró que si se consideran los escapes de
gases y materias líquidas, éstos síntomas aparecen entre un 25 y 17 % de los
pacientes respectivamente. El ensuciamiento es el síntoma más prevalente y
tiene una incidencia del 31 %.
A pesar de que estos síntomas son complicaciones importantes para la
vida en sociedad, en general son minimizados por el equipo de salud.
Los factores que afectan la continencia luego de cirugía de fístula
perianal se relacionan con presiones anales bajas, lo que refleja lesión
muscular.
También se involucran lesiones del nervio pudendo en el tratamiento de
las fístulas posterolaterales altas así como lesiones epiteliales que producen
una importante cicatrización secundarias a una cirugía agresiva. Otros factores
que determinan esta complicación implicarían los cuidados postoperatorios
inadecuados.
Otros factores a tener en cuenta son la anatomía del trayecto fistuloso y
la presencia de trayectos secundarios, así como fístulas complejas, la
localización posterior y nivel alto del orificio interno.
En cuanto al sexo se ha visto que el sexo femenino tiene mayor riesgo
de incontinencia, esto se explica por la menor cantidad de músculo esfinteriano
a nivel de la cara anterior además de los traumatismos obstétricos con lesiones
que en algunas oportunidades pasan desapercibidas.
El uso de sedal cortante es otro factor que se vincula a la incontinencia
con riesgo independiente.
Fístula perianal en enfermedad de Crohn.
La enfermedad de Crohn es una enfermedad intestinal crónica, de
etiología desconocida, que evoluciona por empujes y remisiones, caracterizada
por un proceso inflamatorio que engloba en profundidad la submucosa y las
demás capas de la pared intestinal formando granulomas no caseificantes , que
puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca al ano, con
una distribución segmentaria, respetando zonas intermedias de intestino sano.
Suele presentarse en la segunda y tercera década de la vida aunque
puede manifestarse a cualquier edad. Entre el 25 y 30% de los pacientes
presentan además manifestaciones extraintestinales o sistémicas de ésta
enfermedad siendo osteoarticulares, cutáneas, hepáticas oculares,
nefrourológicas, si bien su etiopatogenia es desconocida se atribuyen
frecuentemente a mecanismos autoinmunes. (48)
Las fístulas perianales en el contexto de ésta enfermedad entran dentro
de lo que se denominan lesiones secundarias de la
ENFERMEDAD
PERIANAL y se da en un 14- 38% de los pacientes portadores de enfermedad
de Crohn dependiendo de los distintos centros. (49)
La enfermedad de Crohn perianal se caracteriza por diversas lesiones;
unas son manifestación directa de la enfermedad, como las fisuras anales y las
úlceras cavitadas; otras derivan de complicaciones de éstas, como los colgajos
cutáneos, los abscesos, las fístulas perianales, anovaginales y rectovaginales,
y las estenosis. Además, los pacientes con esta enfermedad pueden presentar
lesiones perianales de forma casual o por otras etiologías.
La incidencia de esta enfermedad aumenta cuanto más distal es la
afectación intestinal: entre el 14 y el 76% cuando sólo está afectado el intestino
delgado y entre el 43 y el 94% cuando está afectado el colon.
En un 20-36% de los casos la afectación perianal es la primera
manifestación de la enfermedad y puede preceder a la aparición de síntomas
intestinales en varios años. Aunque la etiología es desconocida, se ha
identificado un gen en el cromosoma 5 que puede condicionar la
susceptibilidad a la enfermedad perianal en la enfermedad de Crohn.
Los abscesos son la causa más frecuente de dolor en estos pacientes y
habitualmente son el paso previo a la formación de una fístula. Abscesos y
fístulas pueden ser de origen criptoglandular o secundarios a complicaciones
derivadas de fisuras o úlceras cavitadas. La incidencia de fístulas anales se
incrementa en los pacientes que tiene el recto afectado por la enfermedad.
Siguiendo la clasificación de Parks, las fístulas transesfinterianas son el tipo
más frecuente. Aunque la mayoría de las fístulas son simples, existe una
tendencia a desarrollar fístulas complejas: transesfinterianas altas,
supraesfinterianas, extraesfinterianas. Con frecuencia existen varios orificios
externos, a veces alejados del margen anal.
El diagnóstico puede ser difícil si las lesiones perianales son la primera
manifestación de la enfermedad. La exploración detallada es imprescindible
para poder sospechar el diagnóstico. La presencia de colgajos cutáneos,
fisuras asintomáticas, múltiples o de marcada profundidad, fístulas con varios
orificios o muy alejados del margen anal y/o la coexistencia de varias lesiones
perianales son datos que deben alertar sobre la posibilidad de estar ante un
paciente con enfermedad de Crohn perianal.
Los métodos de imagen son una ayuda inestimable en la valoración del
paciente con enfermedad de Crohn perianal, tanto para el diagnóstico como
para la valoración de la respuesta al tratamiento.(Remitirse a paraclínica en
éste capítulo).
Aunque habitualmente las lesiones perianales en un paciente con
enfermedad de Crohn conocida ofrecen pocas dudas diagnósticas, existen una
serie de entidades que se deben tener en cuenta a la hora de plantear un
diagnóstico diferencial. Estas incluyen: la hidrosadenitis supurativa, las
enfermedades de transmisión sexual, la tuberculosis y el cáncer de ano,
aunque éste puede considerarse como una lesión asociada.
Enfermedad de Crohn perianal
- manifestación directa de la enfermedad
o como las fisuras anales
o las úlceras cavitadas;
- de complicaciones de éstas
o como los colgajos cutáneos,
o los abscesos,
o las fístulas perianales,
o anovaginales y rectovaginales,
o las estenosis.
- lesiones perianales de forma casual o por otras etiologías.
20-36% de los casos la afectación perianal es la primera manifestación de la
enfermedad de Crohn
El tratamiento de la afectación perianal en la enfermedad de Crohn debe
perseguir un doble objetivo: aliviar la sintomatología y prevenir las
complicaciones. Como norma general, ha de ser conservador siempre que sea
posible, más si se tiene en cuenta que la historia natural de la enfermedad de
Crohn lleva en muchas ocasiones a la curación espontánea de las lesiones
perianales; las fístulas pueden curar espontáneamente en cerca del 40% de los
casos si bien las fístulas complejas suelen tener un pronóstico peor y un
elevado porcentaje de pacientes precisarán en su evolución algún tipo de
intervención quirúrgica.
Se debe destacar la importancia del tratamiento médico de la enfermedad
intestinal para conseguir un buen resultado con la cirugía de la enfermedad
perianal: no se debe intentar un tratamiento quirúrgico electivo sobre lesiones
perianales asociadas a la enfermedad de Crohn sin haber conseguido antes
que a nivel intestinal la enfermedad esté inactiva.
A) Tratamiento Quirúrgico (50)
El tratamiento quirúrgico debe realizarse de urgencia en caso de la
presencia de un absceso perianal, realizando un drenaje amplio asociando
antibióticos y en caso de encontrar una fístula se dejará un sedal laxo que
permita un correcto drenaje y evite la formación de nuevas colecciones,
(remitirse a técnica de colocación de sedal en éste capítulo); el objetivo de éste
tratamiento es tratar la complicación infecciosa y no dañar los esfínteres.
El tratamiento de las fístulas perianales depende de la existencia de
proctitis, actividad inflamatoria intestinal y localización y tipo de fístula, es de
suma importancia el tratamiento médico concomitante de la enfermedad incluso
con terapias agresivas para obtener éxito con el tratamiento quirúrgico.
Cuando no tenemos una proctitis activa puede realizarse fistulectomía en
caso de fístulas simples con orificio único y trayecto bajo ( subcutáneas,
transesfinterianas e interesfinterianas bajas), con tasas de curaciones iniciales
que varían según las series entre un 30 y 90 %, en cambio cuando hay proctitis
asociada se prefiere la colocación de un sedal de drenaje.
En el caso de fístulas complejas generalmente se asocian con afectación
del recto por lo que la colocación de un sedal de drenaje parece ser la opción
más adecuada, evitando el desarrollo de abscesos evitando incisiones amplias
y de esta manera preservando la función esfinteriana. Lo que no está claro es
cuando retirar el drenaje dado que frecuentemente recidivan tras la extracción
del mismo siendo considerado por algunos autores utilizarlos en forma
permanente.
Cuando no hay proctitis asociada una alternativa válida es la realización
de un colgajo de avance con tasas de éxito de un 50 a 80 % y una tasa de
recidiva que varía entre un 20 y 50%, sin embargo el fracaso de la técnica
puede acabar en una proctectomía en un alto número de pacientes.
En un 10-20% de los pacientes con enfermedad de Crohn perianal
requerirán una proctectomía o coloproctectomía con estoma definitivo, se
espera que con el desarrollo de nuevas terapias médicas este procedimiento se
reducirá a un escaso número de pacientes
B) Tratamiento médico
a) Aminosalicilatos y corticoides: Si bien son de primera línea en el tratamiento
de la enfermedad intestinal es cuestionado su uso en la enfermedad perianal,
los corticoides pueden entorpecer la curación de una fístula, e incluso
favorecen la formación de abscesos perianales. Los aminosalicilatos en forma
local (enemas, supositorios) pueden disminuir la enfermedad inflamatoria rectal
aunque no interfieren sobre la enfermedad perianal.
b) Antibióticos: El Metronidazol es el más utilizado siendo de segunda línea la
Ciprofloxacina. Se ha visto que el uso del metronidazol a dosis de 1020mg./Kg./día es eficaz en el tratamiento de las fístulas con un cierre completo
de las mismas entre un 34 y 50 %, luego de un tratamiento de 6 a 8 semanas;
aunque la supresión del mismo en general se acompaña de una recidiva
precoz que en general responde a un nuevo tratamiento. Cuando se utiliza en
forma prolongada hay que descartar la aparición de efectos secundarios como
la polineuropatía periférica que en general retrocede cuando se disminuye la
dosis. La ciprofloxacina sola tiene una menor eficacia dado que no tiene
actividad frente a gérmenes anaerobios pero potencia los efectos del
metronidazol utilizados en forma conjunta.
c) Inmunosupesores: Azatioprina y 6-mercaptopurina se indican en la
enfermedad perianal tras el fracaso, la recidiva o efectos tóxicos del tratamiento
antibiótico. El tiempo medio de respuesta es de 3 a 6 meses pasado este lapso
se puede mantener o suspender este tratamiento dependiendo de la respuesta
obtenida. Posee importantes efectos secundarios como leucopenia, hepatitis
tóxica y pancreatitis que se presentan en un 10-15% de los pacientes. La
ciclosporina A parece no tener efecto en la enfermedad perianal.
d) Anticuerpos anti TNF: El agente más conocido es el infliximab, anticuerpo
monoclonal contra el factor de necrosis tumoral alfa, que actúa como inhibidor
de la respuesta inflamatoria, se han realizado diferentes ensayos clínicos
donde parecería que podría ser activo frente a enfermedad refractaria al
tratamiento antibiótico e inmunosupresor. Aún no hay resultados concluyentes.
e) Otros tratamientos: Fármacos como el metotrexate, talidomida, micofenolato,
CDP571, oxígeno hiperbárico y nutrición parenteral han sido utilizados frente a
la enfermedad de Crohn fistulizante y en algunos casos se ha visto una
respuesta satisfactoria pero faltan ensayos clínicos que permitan su uso en
forma rutinaria.
Tratamiento:
- Multidisciplinario
- Tratamiento de la enfermedad de base hasta lograr
inactividad
- Tratamiento medico
o ATB
o Inmunosupresores
- Quirúrgico
o Colocación de sedales
o Colgajos de avance
o Proctectomía o coloproctectomía de
necesidad
Conclusiones
La enfermedad de Crohn perianal exige como pocas patologías abordar al
paciente en forma individualizada para que en función del tipo de lesión que
presente, su gravedad, el grado de función esfinteriana, afectación intestinal y
rectal concomitante y la respuesta a los tratamientos realizados podamos tomar
la decisión más adecuada para el paciente, teniendo en cuenta el impacto
social que esta patología conlleva y tendiendo a ofrecer la mejor calidad de
vida para el individuo afectado.
Es de destacar la importancia del trabajo en equipo multidisciplinario
donde interactúen cirujanos, gastroenterólogos, internistas y psicólogos
médicos para dar el apoyo necesario y discutir las mejores opciones con el
paciente que le permitan afrontar ésta enfermedad, logrando la mejor calidad
de vida siendo lo más conservador posible en el tratamiento quirúrgico.
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QUISTE PILONIDAL Y FISTULA COXIGEA
Dra. Isabel Almeida, Dr. Álvaro Castro, Dr. Ricardo Misa
1. Quiste pilonidal y fístula coxígea
2. Definición
3. Epidemiología
4. Etiología
5. Anatomía patológica
6. Clínica
7. Diagnósticos diferenciales
8. Tratamiento: A) Absceso agudo
B) Quiste y fistula pilonidal
9. Técnica
10. Postoperatorio
11. Complicaciones
12. Bibliografía
Definición
La enfermedad pilonidal es una afección benigna, frecuente, de la región
sacrococcígea, caracterizada por la formación de
un quiste subcutáneo que posteriormente puede
infectarse y/o fistulizarse.
Es una condición
En 1847 Anderson y posteriormente en
patológica
1880 Hodges describieron por primera vez la
basada en la
enfermedad pilonidal (EP), este ultimo la definió
existencia de
como una infección crónica que contenía pelos y
orificios primarios
que solía encontrarse en la región interglútea. (1,2)
o pits.
La palabra “pilonidal” deriva del latín, “pilus”
(pelo) y “nidus” (nido) y significa en términos
literales “nido de pelos”.
Epidemiología
Afecta con más frecuencia a adolescentes
y adultos jóvenes, los hombres se ven afectados
con más frecuencia que las mujeres, en una
proporción 4:1, y su edad de presentación se
encuentra entre los 15 y 25 años, es raro
después de los 40, incluso en personas que la
padecieron siendo más jóvenes. (1,2)
Predomina en
adolescentes y
adultos jóvenes,
de sexo
masculino,
hirsutos, con
línea natal
profunda.
Se observa habitualmente en pacientes hirsutos, obesos, de raza caucásica,
de hábito pícnico, con profunda hendidura natal, que tienen ocupación
sedentaria y se menciona cierta predisposición familiar.
Etiopatogenia
La causa exacta no se conoce y sigue siendo motivo de controversia.
Durante años tuvo gran aceptación la teoría congénita, en la que el quiste
sería un vestigio embrionario del canal medular. Esto justifico durante largo
tiempo tratamientos quirúrgicos radicales. La experiencia sobre las recidivas
tras la cirugía, incluso la exéresis completa de todo el tejido presacro, puso en
tela de juicio esta teoría. (2, 3,4)
Actualmente se admite la teoría adquirida. De acuerdo con los trabajos
de Bascom, la EP es una condición patológica de la piel de la región
sacrococcígea y se atribuye a la existencia de orificios primarios o pits del
pliegue interglúteo.
Estos pits se producen por el efecto de tracción hacia abajo de los
glúteos, que ejercen una importante fuerza sobre la piel fija al hueso coxígeo.
(3, 4, 5,6)
Secundariamente los pelos de la región sacrococcígea se invaginan
dentro de la dermis creando una reacción inflamatoria por cuerpo extraño que
se extiende al celular subcutáneo, formándose entonces a este nivel una
cavidad o quiste, la cual se comunica con la piel por uno o más trayectos
primarios.
Con el tiempo esta cavidad se infecta, formándose un absceso crónico.
Se ha demostrado que el pelo no ingresa por la raíz, sino que se trata de
pelos sueltos de la región lumbar que son eliminados en forma natural. Esto se
explicaría por un efecto de succión hacia la línea media debida a la presión
negativa o vacío que se crea entre los glúteos, produciéndose distensión de los
folículos pilosos, infección y abscesos.
Karydakis describe tres fases para el desarrollo de la EP: fase 1:
invasión, fase 2: la fuerza que causa la inserción, y fase 3, la vulnerabilidad de
la piel a la inserción de pelo en la profundidad de la hendidura natal (7)
La combinación de una profunda cavidad, en torno a condiciones de
humedad, abundantes bacterias, pelos, los desechos y la fricción causa
infección recurrente, pudiendo fistulizarse por trayectos secundarios. (5,8)
Los cultivos en las supuraciones agudas, dan positivos
a
Staphylococcus.
En las formas no agudas, la flora es polimicrobiana, con
presencia de anaerobios y bacterias gram negativas, rara vez Staphylococcus
Aureus.
Como mencionamos anteriormente, existen factores predisponentes, la
obesidad, el hirsutismo, estilo de vida. Sin embargo, algunos trabajos restan
importancia al hirsutismo y a la obesidad como factores de riesgo, no
mostrando tampoco aumento en los índices de morbilidad y recidiva, lo que
contrasta con lo publicado por otros autores (9 ,10)
Anatomía patológica
La cavidad / quiste así como los trayectos están formados por tejido de
granulación, aunque con el tiempo pueden epitelizarse. La pared quística está
formada por tejido fibroso que contiene células de cuerpo extraño, incluyendo
pelos. La entrada de pelo provoca una reacción inflamatoria, edema,
microabscesos múltiples, que migran al tejido subcutáneo.
El quiste se comunica con el exterior a través de orificios primarios,
ubicados en
el pliegue interglúteo.
Pueden existir también orificios
secundarios, laterales a la línea media y generalmente cefálicos con respecto a
los primarios (fig. 1 y 2).
Fig. 1. Se observan orificios primarios o pits localizados en la línea media, a
través de los cuales salen pelos (flecha).
Fig. 2. Orificio central o pit localizado en la línea media.
La degeneración maligna, es excepcional, menos del 1 %, y aparece
bajo forma de carcinoma escamoso. Su fisiopatología es incierta, pero los
tejidos en proceso de reparación de los daños y la presencia de inflamación
crónica pueden estar implicados.
La malignización seria más precoz y frecuente en pacientes
inmunodeprimidos y en aquellos con infección por papilomavirus. (11) En
nuestro medio existe el reporte de dos casos de cáncer epidermoide. (12, 13,14)
Clínica
El quiste pilonidal se presenta bajo tres
Existen 3 formas
formas evolutivas: quiste crónico, absceso y
evolutivas: quiste
fistula, siendo distintas manifestaciones de
crónico, absceso y
una misma enfermedad. El absceso es la
fistula.
existencia de una colección purulenta, la
fistula se define como una comunicación entre
el quiste y la piel. (1, 8, 15, 16,17)
El quiste pilonidal crónico: En esta
forma clínica de presentación, el paciente puede encontrarse asintomático o
referir dolor esporádico a nivel coxígeo, y consulta por sensación de cuerpo
extraño o tumoración subcutánea a nivel sacro coxígeo.
Al examen físico se constata la presencia en la línea interglútea de uno
o varios orificios primarios, pits o fóveas. Esta lesión es patognomónica y
ocasionalmente puede detectarse pelo en su interior.
La palpación de la zona craneal a los orificios primarios suele revelar la
presencia de un nódulo subcutáneo, expresión del granuloma a cuerpo extraño.
Si bien la localización más frecuente es en el pliegue interglúteo, se han
descrito otras localizaciones atípicas como en periné, pene, ombligo, pliegues
interdigitales.
El quiste evoluciona con episodios inflamatorios de variable intensidad.
La sobre infección lleva frecuentemente a la supuración, por lo que el 50% de
los quistes pilonidales tienen al inicio forma de absceso, con aparición rápida,
en pocos días, de una tumefacción inflamatoria con dolor, rubor y calor local,
localizado en la línea media o en su vecindad.
En la mayoría de los casos la extensión de la infección es cefálica, pero otras
veces se hace en sentido caudal, ocasionando un problema de diagnóstico
diferencial importante, con el absceso y la fístula perianal, ya que la
localización de los fenómenos inflamatorios es en la región perianal (fig. 3).
Cuando el proceso evoluciona con múltiples episodios infecciosos, se
generan tractos fistulosos complejos con orificios secundarios distribuidos por
toda la zona interglútea. En estos casos hay afectación amplia de la dermis,
debido a los episodios recidivantes de reagudización y fibrosis, con alternancia
de áreas sanas y otras edematosas, induradas, con fibrosis (fig. 4).
Fig. 3. Absceso coccígeo. Se observa una tumefacción redondeada,
eritematosa, algo lateralizada de la línea media
Fig. 4. Proceso inflamatorio crónico, donde se observan orificios primarios
(flecha fina) y secundarios con fistulización (flecha gruesa).
La fistula se manifiesta por una secreción local crónica, generalmente
intermitente, a través de los orificios cutáneos, drenándose un liquido seroso,
seropurulento o a veces serohematico (fig. 5).
En cuanto a la recidiva, una vez formado el absceso la recidiva es la
regla en aproximadamente el 40% de los casos, a pesar del drenaje simple. (16,
18,19)
Fig. 5. Proceso inflamatorio crónico con fistulización.
Diagnósticos diferenciales
El diagnóstico es por lo general sencillo. Su particular topografía y la
presencia de orificios o pits son la clave del diagnóstico.
En la forma aguda, el diagnóstico diferencial se plantea con la
hidrosadenitis supurada y el absceso perianal.
La hidrosadenitis: es una infección crónica de la piel y del tejido celular
subcutáneo, se origina por obstrucción y sobreinfección de los folículos
pilosebáceos, con afectación secundaria de las glándulas sudoríparas
apócrinas que desembocan en ellos.
Existe una obstrucción crónica de las glándulas sudoríparas, con
sobreinfección de las secreciones acumuladas.
Aparece en la cuarta y quinta década
de la vida, se observa en pacientes con
diversas formas de acné, tiene predilección
En la forma aguda se
por sexo masculino, aunque no tan evidente
plantea diagnostico
como en el quiste pilonidal.
diferencial con la
El proceso infeccioso se extiende en la
hidrosadenitis
vecindad, dando lugar a un flemón crónico en
supurada y el absceso
la dermis, con zonas de supuración y
perianal.
fistulización
espontánea, formándose así
múltiples trayectos crónicos
e infección
dermoepidérmica recurrente.
Puede coexistir hidrosadenitis y enfermedad de Crohn.
El absceso perianal: tiene una localización diferente a la EP. Se
manifiesta por dolor perianal, constatándose una tumoración con signos
fluxivos y fluctuante a dicho nivel, muchas veces con drenaje espontaneo de
pus.
Ante la duda diagnostica debe realizarse un correcto examen perianal y
tacto rectal, destacando que la EP nunca compromete el canal anal.
En la forma crónica la EP debe diferenciarse de la fístula perianal,
destacando nuevamente que el quiste pilonidal no afecta el canal anal,
aunque en el 7% de los casos puede crecer en dirección al ano sin tener
comunicación con el mismo (1, 15, 17,19)
Otros diagnósticos diferenciales se dan
con enfermedades de
transmisión sexual como sífilis y tuberculosis perianal.
Tratamiento
Dependerá de la etapa evolutiva de la
enfermedad y de la experiencia personal del
En abscesos agudos
cirujano, dado que existen múltiples
el tratamiento es el
modalidades
terapéuticas
dónde
los
drenaje quirúrgico
resultados
no
son
uniformemente
simple.
satisfactorios, con diferencias en las tasas de
recidivas. (1, 10, 15,20)
Los objetivos del tratamiento deben
ser: eliminar la enfermedad basados en los actuales conocimientos
patogénicos, disminuir las tasas de complicaciones y recidiva, permitir al
paciente reintegrarse al trabajo y las actividades sociales tan pronto como
sean posible.
Para el tratamiento diferenciaremos los procesos agudos (abscesos) de
las manifestaciones crónicas (quiste y fistula).
1) Abscesos agudos
La conducta más aceptada, es el drenaje quirúrgico simple con anestesia
local. Es la preferida por la mayoría de autores, y es la que realizamos en
nuestra unidad.
La anestesia local se realiza sobre la zona a incidir, en forma de
infiltración subdérmica.
Se realiza una incisión vertical sobre la zona tumefacta. Durante la
incisión, hay que evitar la presión excesiva, ya que aumenta el dolor del
procedimiento. La incisión debe evitar la línea media, ya que las heridas a este
nivel cicatrizan con dificultad y hay mayor tendencia a la formación de queloide.
Si el proceso fluxivo es muy importante puede realizarse una incisión en
“gajo de naranja”, que reseque una pequeña zona de piel y evite el cierre
demasiado precoz.
Se evacúa el pus, evitando maniobras de expresión y se lava la cavidad.
Se coloca lámina de guante o mecha (fig. 6). Se continúa con curaciones
diarias y controles, en forma ambulatoria.
Los antibióticos no tienen ningún papel dado que se trata de una
supuración superficial drenada, excepto si existe cierto componente de celulitis
o en pacientes inmunocomprometidos.
En el 50-60% de casos este será todo el tratamiento, no existiendo
nuevos síntomas. La recurrencia de un nuevo absceso o la persistencia del
quiste por más de 6 meses con fistulización serán indicaciones de tratamiento
electivo.
La exéresis completa inicial, con debridación amplia y resección de toda
la zona comprometida, no se recomienda, pues la herida tiene un largo período
de cicatrización y no se evita la aparición de recidiva, que alcanza al 65%. (2,
10,12)
El tratamiento debe
ser lo menos
invalidante posible,
con baja tasa de
complicaciones y
recidiva.
Fig. 6. Drenaje de absceso dejando lámina de goma
2) Quiste y fístula pilonidal
Los pacientes con un quiste pilonidal pequeño, que no causa
síntomas, no requieren tratamiento quirúrgico.
Los riesgos de una cirugía electiva son mayores y por lo tanto no es
aconsejable la cirugía profiláctica. No se sabe qué proporción de los que son
asintomáticos van a desarrollar síntomas. Se recomienda higiene local y
meticulosa depilación.
Las indicaciones para la cirugía electiva de la Enfermedad Pilonidal son:
¾ Quiste persistente que determina molestias al paciente.
¾ Absceso recurrente (al menos 2 veces).
¾ Fistulización crónica sintomática.
El tratamiento ideal debe ser simple, lo menos invalidante posible, con
corta hospitalización, baja tasa de complicaciones y recidiva, adaptado a las
condiciones clínicas de cada paciente.
Las opciones no quirúrgicas en el tratamiento de la fistula pilonidal,
como es la inyección de fenol, no ha ganado popularidad, debido a los riesgos
de su utilización y a la alta tasa de recidiva y ha sido reemplazada por las
técnica quirúrgicas. (1, 16,18)
Existen varias técnicas para el tratamiento definitivo del quiste pilonidal y
la fístula coxígea. Hasta hace algunos años el tratamiento más realizado era la
exéresis amplia, lo que se basaba en la teoría congénita de la enfermedad.
Esta táctica quirúrgica presenta mayor morbilidad que la propia lesión
original, con curaciones dolorosas y prolongadas, por lo que no debe ser
recomendada.
La aceptación de la teoría adquirida ha derivado en procedimientos más
conservadores, menos invalidantes y con baja recidiva. (5, 12, 15, 16, 18,20)
Existen tres tipos básicos de técnicas:
¾ Técnicas de escisión.
¾ Procedimientos de destechamiento con
resección del tracto y la exéresis en
bloque del quiste pilonidal, con o sin
marsupialización.
¾ Procedimientos
de
reconstrucción
plástica.
El tratamiento ideal es
la escisión radical del
quiste.
Técnicas de escisión.
Si bien no existe un consenso universal, la mayoría de autores coincide en que
el tratamiento ideal es la escisión radical.
a) En pacientes con un quiste pequeño y no complicado puede extirparse la
lesión y realizar el cierre por primera intención (técnica cerrada). La incisión
.debe mantenerse fuera de la línea media, así se elimina la tensión del tejido
y facilita la curación. Se ha comparado la incisión en la línea media versus
fuera de la línea media, demostrando mayor porcentaje de infección y
recurrencia en el primer grupo, concluyendo que el cierre fuera de la línea
media debe ser el tratamiento estándar cuando se realiza la técnica cerrada.
(21 )
Karydakis publicó varios trabajos con cierre asimétrico, que muestra buenos
resultados. (7)
Otros trabajos muestran cierta
ventaja cuando al cierre primario se asocia
Existen tres tipos de
un drenaje aspirativo
sacado por
técnicas: escisión,
contraabertura (procedimiento de Bascom
destechamiento y
(2,3)
), disminuyendo la incidencia de
plastias.
infección y dehiscencia. (22)
En nuestra Unidad, si realizamos
técnica cerrada (cierre por primera intención), no dejamos ningún tipo de
drenaje. A nuestro juicio, es un elemento favorecedor de la recidiva de la
fístula.
El fallo terapéutico con el cierre de primera intención es producto de
tres situaciones que muchas veces se combinan: el cierre a tensión, las
colecciones residuales y la presencia de infección. El resultado final es la
apertura parcial (o completa) con lenta recuperación, necesidad de múltiples
curaciones, y la posibilidad de recidiva.
Debido a esto, existen múltiples aspectos que el cirujano debe
respetar para asegurar la mayor posibilidad de éxito:
¾ Correcta elección del paciente, evitando su indicación en
inmunocomprometidos, o cuando exista supuración evidente.
¾ Definir la oportunidad. Si se trata de un paciente que presentó
abscesos drenados, el procedimiento definitivo debe estar alejado del
episodio de supuración.
¾ Evitar la contaminación intraoperatoria con una técnica adecuada,
evitando la apertura del quiste o del trayecto fistuloso, cuidando que
no queden trayectos accesorios.
¾ Evitar resecciones extensas innecesarias, que obliguen a cierres con
tensión o a utilizar en demasía técnicas para liberación o formación
de colgajos.
¾ Cuidadosa hemostasis.
¾
Evitar cavidades residuales, mediante la correcta aproximación de
los tejidos.
El procedimiento opuesto es la escisión en bloque, sin sutura de la
herida con cicatrización por segunda intención.
Esta técnica, (técnica abierta), es el procedimiento con menor tasa de
recidiva (2-3 %)
Si bien era empleada con bastante frecuencia, se ha abandonado
progresivamente y sólo debe ser utilizada en situaciones excepcionales, ya que
tiene múltiples desventajas: largos períodos de curación, y por lo tanto una
mayor afectación de la calidad de vida, un reintegro laboral más tardío y por
último y no menor, un pobre resultado cosmético. (16, 18,23)
El tiempo de curación es siempre más prolongado en los pacientes
tratados con técnica abierta. (24, 22, 32,33)
La técnica semicerrada, o marsupialización, es una medida intermedia
entre ambos procedimientos. Se realiza suturando cada borde de piel a la
fascia presacra, dejando un canal central que cerrará por segunda intención.
La misma, permite mitigar muchos de los problemas técnicos que
presenta el cierre por primera intención.
b) Dentro de los métodos de destechamiento, la técnica de Lord-Millard,
consiste en la exéresis de los orificios fistulosos con curetaje del tejido
crónico de granulación. Se puede repetir el procedimiento en forma
ambulatoria.
La marsupialización consiste en la sutura de los bordes de la herida al tejido
fibroso.
c)
Los procedimientos de reconstrucción plástica se reservan para los
pacientes con
lesiones extensas, multirecidivadas,
que presentan
dificultades de epitelización y necesitan de amplias escisiones. (23, 24,25)
Consisten en la elaboración de colgajos para ocluir el pliegue interglúteo
sin tensión, en algunos casos es necesario el injerto. El procedimiento más
común es la escisión en bloque seguida de Z-plastia, en el cual se ocluye el
defecto de la línea media, se reduce el efecto de succión del pliegue interglúteo
y la fricción de la herida. Los colgajos se elaboran con un espesor adecuado a
fin de evitar la necrosis. Se coloca drenaje aspirativo. Otras variantes son el
colgajo de rotación y las plastias V-Y.
El procedimiento de Limberg, con resección y elaboración de flap
romboidal, demostró ser un procedimiento efectivo, con una tasa de recidiva
de 2.91%, en un periodo de seguimiento 109+/- 4.5 meses. (25)
Las desventaja del flap, incluyen la complejidad del procedimiento y la
necesidad de hospitalización más prolongada.
En lesiones muy extensas, puede plantearse la reconstrucción con colgajo
miocutáneo de glúteo mayor, rotando este, respetando su inervación y
vascularización. (25)
Cuando se realiza una resección extensa y se deja una amplia brecha
quirúrgica para cierre por segunda intención, un recurso incorporado
recientemente es mantener la herida con un sistema de presión negativa
(vaccum), lo que acelera el proceso de cicatrización. (26, 27)
En nuestra Unidad, utilizamos habitualmente la resección en bloque con
cierre primario o la técnica semicerrada con marsupialización. Destacamos
que la elección de la técnica no es rígida y debe adaptarse a las
condiciones de cada paciente. El procedimiento de destechamiento lo
hemos usado en algunas ocasiones frente a lesiones pequeñas, bien
delimitadas.
Afortunadamente,
no
hemos
necesitado
todavía
procedimientos de reconstrucción plástica para solucionar nuestros
pacientes.
Técnica
Anestesia: general.
Antibioticoterapia profiláctica: cefazolina 1 g. I.V
Posición: decúbito ventral, separando lateralmente los glúteos con cinta
adhesiva. Si es necesario cambrado.
Rasurado de la región
Antisepsia con yodopovidona.
Campos estériles.
Exploración de trayectos fistulosos para delimitar la cavidad / quiste a
resecar. Se realiza con estilete fino a través de orificios fistulosos (fig. 7, 8,
9) y por cateterización de los mismos inyectando solución de azul de
metileno (diluido) y agua oxigenada (fig. 10, 11, 12).
La elección de la
técnica debe
adaptarse a las
condiciones de cada
paciente.
Fig. 7. Exploración con estilete a través de orificio primario
Fig. 8. Exploración con estilete.
con estilete
Fig. 9. Identificación del trayecto fistuloso
Fig. 10. Inyección con azul de metileno a través de orificio primario
Fig. 11. Inyección de azul de metileno a través de orificio fistuloso,
observándose salida del mismo por orificio primario.
Fig. 12. Inyección de azul de metileno
La incisión en piel, no puede ser predeterminada y debe adaptarse a las
distintas situaciones clínicas. Habitualmente es elíptica, incluyendo todos los
orificios fistulosos. Si un orificio secundario se halla lejos de la línea de incisión,
esta se puede ampliar para incorporarlo, ya sea mediante una prolongación
atípica o agrandando toda la elipse (fig. 13, 14, 15, 16, 17). Como ya
mencionamos previamente, la incisión debe, en lo posible, “fugar” de la línea
media, lo que disminuye la tensión en la sutura, y disminuye las
complicaciones.
Fig. 13. Marcado previo de incisión incluyendo el quiste y los orificios primarios.
Fig. 14. Incisión lateralizada que incluye quiste y orificios
Fig. 15 Incisión elíptica en línea media.
Fig. 16. Incisión lateralizada que incluye trayecto y orificio fistuloso
Fig. 17 Incisión con extensión atípica para incluir el quiste y los trayectos
fistulosos. Obsérvese que la incisión “fuga” de la línea media.
Si bien clásicamente la incisión en piel se profundizaba hasta alcanzar la
fascia que cubre el cóccix, el sacro y descubriendo la aponeurosis glútea, hoy
se tiende a resecciones más limitadas que engloben todo el tejido fibroso
patológico, pero sin extenderse innecesariamente. (De todos modos, es
habitual que el tejido patológico llegue hasta la fascia sacra).
Resección en bloque del quiste pilonidal y/o del trayecto fistuloso con
bisturí frío o tijera, pasando lateralmente al mismo (fig. 18, 19, 20, 21).
Durante esta disección se encuentran numerosos puntos sangrantes,
por lo que es importante realizar una correcta hemostasis.
Fig. 18. Resección del quiste pilonidal y su trayecto.
Fig. 19. Resección del quiste pilonidal y su trayecto, pasando por tejido sano
(mismo caso que foto anterior).
Fig. 20 Resección de quiste pilonidal. Fig. 21 Resección completa hasta
fascia presacra.
Una vez completada la resección y la hemostasis, se decide la técnica
de cierre. (No debe olvidarse eliminar la tracción lateral de los glúteos que se
describió al comienzo)
Si es posible en el cierre primario (fig. 22, 23, 24) se evitará la formación de
espacio “muerto” o residual. Existen numerosas técnicas para lograr esto. Lo
habitual es la utilización en el cierre de varios puntos separados en “U” con
material irreabsorbible tomando piel, tejido celular subcutáneo y aponeurosis
sacra.
Fig. 22. Cierre primario, curación con antibiótico tópico.
Fig. 23. Cierre primario dejando drenaje con lámina de goma.
Fig. 24. Cierre primario, séptimo día postoperatorio, se retiraron puntos de
piel.
Algunas variantes técnicas describen la fijación de esos puntos totales,
interponiendo gasas o láminas de poliuretano para minimizar las lesiones de
piel (fig. 25). Nosotros no lo utilizamos habitualmente.
Fig. 25 Cierre con puntos apoyados sobre láminas de poliuretano.
Si la brecha no es importante, o en pacientes delgados, podemos utilizar
la aproximación profunda con puntos reabsorbibles y el cierre de piel con
puntos en U, sin profundización sacra.
Si se decide la realización de la técnica semicerrada o marsupialización,
la misma se logra mediante puntos separados simples de material
irreabsorbible que incluyen borde cutáneo, celular subcutáneo y aponeurosis
presacra.
Los puntos se realizan enfrentados en cada borde de la herida, dejando
un surco central que se deja mechado y cerrará por segunda intención (fig. 26).
Fig. 26 Cierre con técnica semicerrada.
Se envía la pieza quirúrgica para estudio anatomopatologico (fotos de piezas
fig. 27, 28, 29, 30)
Fig. 27. Pieza de resección, la introducción del estilete demuestra la escisión
completa del quiste y su trayecto.
Fig. 28 Pieza de resección.
Fig. 29 Pieza de resección. Apertura del quiste, apreciándose la cavidad y
pelos en su interior (flecha).
Fig. 30 . Pieza de resección abierta en block quirúrgico. Se aprecia cavidad
quística.
Postoperatorio
Uno de los puntos críticos que afecta los resultados del tratamiento
quirúrgico es la asistencia postoperatoria.
Antibioticoterapia por 24 hs, que es opcional, analgesia intravenosa,
deambulación precoz.
Se otorga alta a las 24 horas, se trata de cirugía de corta estadía.
Se recomienda la utilización de analgésicos antiinflamatorios y laxantes
suaves para facilitar la defecación en los pacientes con tendencia al
estreñimiento.
Si se realizo técnica semicerrada requiere curación diaria con suero
fisiológico por arrastre y mechado. El uso de soluciones hidrocoloides pueden
reducir el postoperatorio y aumentan la comodidad del paciente. (28) El proceso
de curación oscila entre dos a tres semanas, hasta la epitelización final, por lo
que requiere control estricto semanal.
Debe instruirse al paciente que debe depilarse siempre la zona ( crema
depilatoria, laser) y sobre todo cerca de la cicatriz hasta que esté bien
consolidada, para evitar recidivas pues el pelo que crece en vecindad puede
penetrar por su extremo libre en la herida y crecer en profundidad ,
manteniendo la herida abierta y la supuración. (29,30)
De existir infección, dehiscencia, se realizan curaciones diarias, con
colocación de un drenaje de Penrose, durante unos días hasta que deje de
drenar, continuando las curaciones con suero salino y extracción de acúmulos
de fibrina. Una vez mejorado el proceso, se continúa colocando gasas
impregnadas en ácido hialurónico. Este tiene propiedades químicas y
biológicas que aceleran el proceso de reparación tisular, acortando el período
de cicatrización.
Con el paso de los días se va introduciendo cada vez menor cantidad de
gasa, para favorecer el cierre desde el interior. Se coloca hidrogel estéril, que
tiene un elevado componente hídrico (96%), actúa de barrera contra la
penetración de bacterias desde el exterior, permitiendo el paso de iones. (28)
El nivel de seguimiento por parte del paciente es fundamental, la higiene
local y la depilación de la zona, tiene casi tanto valor predictivo como la técnica
empleada.
Complicaciones
Puede ocurrir seroma, hematoma, infección, dehiscencia y recidiva.
La incidencia de infección en el sitio quirúrgico (ISQ) oscila entre 6 % a 14%,
dependiendo en gran parte del procedimiento
realizado, correspondiendo las mayores tasas
de infección a la técnica cerrada.
Debe depilarse
McCallum halla un 6,3 % de infección con
siempre la zona para
cierre fuera de la línea media y de12,4 %
evitar recidivas.
cuando el cierre se hace sobre la misma. (21)
Otro estudio analizó variables que influyeran en la infección y en la
dehiscencia, identificando factores de riesgo para la ISQ en pacientes
tratados con escisión y cierre primario .( 31) Las variables analizadas fueron : la
edad , sexo, tabaquismo , obesidad, uso de antibióticos previo a la cirugía,
duración de la operación, infección previa , utilización de
drenaje,
hemoglobina.
La obesidad y el tabaquismo fueron las únicas variables independientes
relacionadas con alta incidencia de ISQ y dehiscencia.
La proliferación bacteriana produce trombosis de los vasos con la
consiguiente hipoperfusión e hipoxia tisular. Esto produce liberación de
enzimas proteolíticas y alteración en la síntesis de colágeno, promoviendo así
la dehiscencia. En los fumadores el mecanismo se explica porque existe una
disminución de la síntesis de colágeno y menor respuesta de los neutrofilos.
Silva (10), en una serie analizada, observó 12.7 % de recurrencia; en este
grupo, 72% de los pacientes eran obesos y el 28% tenían sobrepeso.
Factores asociados a la dehiscencia incluyen tejido desvitalizado y
tensión en la línea de sutura.
La aparición de nuevos síntomas luego
del tratamiento, se considera una reactivación
si aparece dentro del primer año y es debida
La técnica cerrada es
habitualmente a exéresis incompleta. Si la
mejor estéticamente
recidiva es tardía, se trata de una nueva EP.
pero con mayor tasa
La falta de higiene, de estrictos cuidados
de infección y
postoperatorios y la no depilación influyen en
recurrencia.
la recurrencia a largo plazo.
Se han comparado las tasas de recidiva
según las diferentes técnicas.
Para el procedimiento de exéresis con técnica abierta es menor al 5 %,
con técnica cerrada 15 %, pero varía según distintos autores. Con la técnica de
elaboración de flap, la recidiva es hasta un 5 %. (25, 32,33).
Matar (32) realizó un metanálisis que incluyó 34 estudios, evaluando los
principales procedimientos descritos para tratar la enfermedad pilonidal,
comparando las tasas de recurrencias y
tiempo de curación postoperatoria.
Este autor, halla un 2.6 % de recurrencia, no
Las complicaciones
encontrando diferencias estadísticamente
son: seroma,
significativas
para
los
diferentes
hematoma, infección,
procedimientos con excepción de la técnica
dehiscencia, recidiva.
cerrada que tuvo una mayor tasa. Concluye
que dicha técnica es estéticamente más
aceptable a costo de una mayor tasa de recurrencia.
En algunos de nuestros pacientes, la combinación de dehiscencia parcial
y cicatriz exuberante o queloide, ha sido el problema que nos obligó a mayor
número de curaciones y a mayor tiempo de recuperación. Este problema lo
hemos mejorado básicamente evitando que la incisión sea estrictamente en la
línea media (para disminuir la tensión) y con el uso de sustancias hidrocoloides
como ya fue señalado.
En conclusión, la enfermedad pilonidal es una patología de presentación
variada, que exige un encare terapéutico particular para cada situación clínica.
Una vez más vale el aforismo de que la cirugía debe ser de confección y no de
medida.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
MANIFESTACIONES ANO-RECTALES
Dr. Ricardo Misa, Dr. Diego Lapiedra, Dra. Gabriela Santos.
Introducción.
Importancia del tema.
Posición del médico frente al problema.
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) han sido históricamente
un problema de salud importante, y existen múltiples anotaciones históricas
que así lo avalan. El problema sigue siendo tan actual, que no en vano está
colocado dentro de los “top five” de las enfermedades de las que debe cuidarse
un viajero, solo precedida por los accidentes de tránsito, la hepatitis y la
diarrea(1).
Los cambios en el comportamiento social, con una mayor liberación
sexual, provocó un franco aumento en la incidencia de las ETS, que se
convirtieron en un verdadero problema sanitario.
Tan antiguo como su importancia sanitaria, es la asociación de las ETS
con un hecho denigrante e impuro. Fig I
Hablad a los hijos de Israel y decidles:
Cualquier varón, cuando su simiente manare de su
carne, será inmundo.
Y esta será su inmundicia en su flujo; sea que su
carne destiló por causa de su flujo, o que su carne
obstruyó a causa de su flujo, el será inmundo.
Toda cama en que se acostare el que tuviere flujo,
será inmundo; y toda cosa sobre que se sentare,
Inmunda será”…..
LEVITICOS CAP 15
Fig I: Referencia del Viejo Testamento
Peor lugar le corresponde a las manifestaciones anales de las ETS, ya
que su presentación está en un gran porcentaje de los casos ligada al coito
anal. En la cultura occidental el coito anal fue “demonizado”, y no en vano es
conocida dicha práctica sexual como
“El médico debe mantener una actitud de
“sodomizar”.
(Evocando
las respeto y evitar jucios personales y
referencias bíblicas de Sodoma y prejuicios culturales.”
Gomorra)
Si bien en el momento actual la homosexualidad y el coito anal
heterosexual no se consideran como hechos anormales, sino como variantes
normales de la orientación sexual, los preconceptos culturales siguen teniendo
gran peso a la hora de la consulta por patología anal, llevando muchas veces a
conductas tardías.
Estos mismos preconceptos pueden existir también en el personal de
salud, cuya atención puede estar influida por prejuicios personales.
El médico debe mantener por sobre todas las cosas, una actitud de
respeto con estos pacientes, evitando juicios morales y actitudes de ocultismo,
miedo o repulsión(2)(3)(4)(5).
“El cirujano y el médico general, pueden
A pesar que el cirujano no realizar prevención secundaria de estas
está orientado en su formación al patologías, mediante un diagnóstico
tratamiento de las ETS, si ve en su certero”
policlínica pacientes con patología
anal, puede jugar un importante papel en la prevención secundaria de estas
enfermedades(1) (la prevención primaria es el sexo seguro).
El conocimiento del problema permite detectarlo precozmente,
realizando un diagnóstico certero, para orientar al paciente hacia una
terapéutica adecuada, disminuyendo la posibilidad de nuevos contagios.
Objetivos:
El análisis completo de las ETS es sumamente vasto y escapa a los
objetivos de este trabajo, por lo que intentaremos delimitar el tema.
Nuestros objetivos serán:
9 Analizar las manifestaciones clínicas ano-rectales de las ETS de
presentación más frecuente en nuestro medio.
9 Señalar los diagnósticos diferenciales de las mismas con
la patología benigna o maligna ano-rectal.
9 Establecer cuáles son los principales pasos tácticos para
el diagnóstico y tratamiento.
Para ello, separaremos por un lado la enfermedad VIH-SIDA, con
múltiples aspectos a discutir, (Fig 2) analizando en forma independiente el
resto de las ETS, si bien en la práctica diaria, (como veremos luego) las
mismas están íntimamente relacionadas.
VIH
SIDA
™Enfermedades ano-rectales comunes,
con presentación particular por la enfermedad.
™Manifestaciones particulares de la infección VIH.
™Neoplasias anales de presentación especial.
™Infección por HPV
ETS
™ETS que producen úlcera-adenopatía.
™ ETS que producen proctitis.
Fig. 2. Aspectos a analizar en las manifestaciones anales de las ETS
Infecciones por el virus de papiloma humano (HPV)
La incidencia mundial de infección por
“La infección por HPV es la
HPV ha ido en aumento, de tal forma que es la ETS de mayor prevalencia”
ETS de mayor prevalencia en el momento
actual.
En el Reino Unido es ya la ETS de mayor frecuencia con 50000 nuevos
casos por año. En Estados Unidos, se considera que 1% de los adultos
sexualmente activos tiene lesiones, lo que significa un millón de casos nuevos
por año.
Si partimos de la base de que los adolescentes y adultos menores de 25
años, (que representan el 25% de la población sexualmente activa) son los
tributarios del 50% de las ETS(6), se comprenden las afirmaciones de Manhart
(6)
quien afirma que en Estados Unidos, más del 50% de hombres y mujeres
sexualmente activos entre 15 y 49 años, se infectarán con uno o más tipos de
HPV genital en algún punto de sus vidas.
Este mismo autor señala que aproximadamente el 25% de las mujeres
con más de tres parejas sexuales tienen infección por HPV en ese país.
Por otra parte, la infección por HPV es la infección ano-rectal más frecuente
entre hombres homosexuales, y esta incidencia es todavía mayor en los
pacientes HIV positivos, presentando en estos un comportamiento particular,
con una mayor agresividad y una mayor incidencia de cáncer de ano(7)(8).
La infección por HPV y su relación con el cáncer de ano, se estudiarán
por su importancia en forma extensa en otros capítulos. Sólo diremos que
existen más de 70 subtipos de papiloma virus humano, siendo los más
frecuentes (80%) el subtipo 6 y 11, responsables de presentaciones
benignas(9). Los subtipos con alto poder para generación de displasia están
también identificados siendo los más frecuentes, (2%) el 16 y 18.
La transmisión se produce a través del contacto del paciente con
portadores del virus en uretra, vagina o ano-recto, si bien existen casos de
pacientes contagiados, sexualmente inactivos. (donde se postula la transmisión
por las manos.
La condilomatosis anal no está necesariamente vinculada al coito anal,
si bien es más frecuente entre los que lo practican.
Con respecto a la clínica, destacamos que existe un importante
polimorfismo clínico, pudiendo estar el paciente asintomático, o consultar por
rectorragia, prurito anal, sensación de ano húmedo, o por constatar
tumoraciones (condilomas) en el margen anal.
El dolor intenso no es habitual, y cuando existe, debe pensarse en
patología asociada. (úlcera, fisura, o absceso)
Los condilomas pueden verse como lesiones pequeñas no confluentes,
o como lesiones confluentes planas o sobreelevadas. (Fig 3)
Pueden presentarse en el margen anal o en el canal anal. Estas últimas
deben ser siempre pesquisadas, ya que de no ser tratadas, pueden ser las
responsables de la persistencia de la enfermedad. (Fig 4)
Remitimos al lector al capítulo correspondiente, para mayor
profundización en el tema, donde además se tratarán extensamente los
problemas vinculados a la terapéutica.
A
B
C
Figura 3
En los cuadrantes superiores (A y B) se observan condilomas no confluentes
de tamaño variable. Las lesiones de los cuadrantes inferiores, corresponden a
lesiones más extensas en pacientes con SIDA.
Figura 4
Condilomatosis de canal anal.
El paciente está en sala de operaciones, y tiene colocado un retractor anal.
Con respecto a los diagnósticos diferenciales, dos aspectos deben ser
tenidos en cuenta: por un lado, en
las
lesiones
extensas
y “Frente a la duda: siempre consultar,
siempre biopsiar.”
evolucionadas, y especialmente en ¡RESPONSABILIDAD DIAGNOSTICA!
el paciente HIV, debe siempre
pensarse en la posibilidad de que exista transformación a carcinoma
epidermoide.
Por otra parte, el médico debe ser cuidadoso en su diagnóstico, para
evitar errores que provoquen retraso terapéutico o conductas médicas no
apropiadas. Fig 5 y Fig 6
Debe tenerse en cuenta, que el diagnóstico de condilomas conlleva un
problema social y familiar, que el médico no debe olvidar, por lo que es
necesario un manejo cuidadoso y responsable, frente al paciente y sus
familiares.
Figura 5
Se muestran dos pacientes con patología benigna que puede llevar a
confusión. A la izquierda, paciente con un granuloma piógeno.
A derecha, paciente con papilitis hipertrófica.
Figura 6. Se trataba de un paciente añoso. Presentaba esta lesión única.
Se interpretó como un condiloma acuminado. Correspondía a un cáncer
epidermoide de canal anal.
El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) ha establecido
claramente las pautas para la indicación formal de biopsia en estas lesiones:
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Diagnóstico incierto.
Falta de respuesta al tratamiento (6 meses).
Recurrencia frecuente post tratamiento.
Inmunocompromiso.
Crecimiento rápido.
Lesiones individuales > 1cm o confluentes.
Lesiones atípicas: pigmentación, induración, ulceración.
Remitimos al lector al capítulo de cáncer de ano, donde se analiza además
la profilaxis del cáncer epidermoide y la relación entre la infección por HPV, la
displasia y el cáncer invasor.
ETS que producen úlcera-adenopatía.
Analizaremos las características clínicas del Herpes Genital y de la
Sífilis. Dentro de este grupo se encuentran además el Chancroide, el
Linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal, pero en nuestro medio son de
muy baja frecuencia.
Si bien en toda ETS su diagnóstico obliga a pesquisar el resto de las
enfermedades con igual mecanismo de transmisión, las ETS que producen
lesiones ulceradas tienen como característica común, que aumentan el riesgo
de transmisión del HIV por exposición de superficies cruentas(11).
El Herpes Genital es la lesión ulcerada más frecuente dentro de las ETS(1).
Se presenta como una lesión ulcerada única o múltiple, dolorosa,
acompañada de adenopatías bilaterales también dolorosas. En los pacientes
inmunodeprimidos, estas lesiones pueden ser confluentes, formando placas
ulceradas irregulares(12).
El diagnóstico es clínico-serológico. El tratamiento tópico es poco
efectivo y requiere tratamiento antiviral sistémico.
La Sífilis puede presentar manifestaciones anales en su etapa primaria y
secundaria. Fig 7
“La lesión luética y la adenopatía satélite
La lesión primaria es típicamente son indoloras, en cambio la lesión
indolora,
acompañada
de herpética y sus adenopatías satélites son
habitualmente dolorosas”
adenopatías también indoloras.
El diagnóstico es clínico, serológico y bacteriológico.
ETS que producen Proctitis.
Este grupo está representado por las infecciones por Chlamydia y por
Gonococo.
La asociación lesional de estas dos ETS es tan frecuente, que el
diagnóstico de una obliga siempre a la pesquisa de la otra.
Clínicamente pueden ser asintomáticas o paucisintomáticas,
manifestadas por secreción mucosa o mucopurulenta.
Deben ser pesquisadas en forma rutinaria en pacientes de riesgo. (1)(11)
Figura 7. Lesiones vulvares y perineales. Se interpretaron inicialmente como
lesiones herpéticas. Se trataba de condilomas planos por lues secundaria.
(imagen cedida por la Dra. M.I. Piñeyro)
Patología anal en el enfermo HIV-SIDA.
La patología anal en el paciente HIV-SIDA, representa un capítulo nuevo
de la coloproctología, que ha ido en aumento en forma paralela a la mayor
incidencia de esta enfermedad.
Existen varios aspectos que deben ser analizados.
Por un lado veremos las enfermedades ano-rectales comunes que
pueden tener una presentación particular por la enfermedad SIDA.
Por otra parte, mostraremos las manifestaciones particulares de la
infección VIH a nivel anal.
Por último, analizaremos las neoplasias anales de presentación especial
en estos pacientes.
Las lesiones anales específicas, pueden preceder a la enfermedad SIDA
por lo que es necesario estar advertido de las mismas, por lo que este tema
cobra también interés para el médico de atención primaria(5).
Enfermedades ano-rectales comunes en el paciente HIV-SIDA
Abscesos perianales: Los abscesos perianales no tienen una frecuencia mayor
en estos pacientes, pero sí es cierto
que tienen un comportamiento más “El absceso perianal en el paciente HIV +
debe considerarse una urgencia
agresivo.
quirúrgica”
Existe una potencial evolución
a una Infección grave de partes blandas como en todo inmunocomprometido,
por lo que deben considerarse siempre como una urgencia quirúrgica, y
necesitan cobertura antibiótica prolongada a pesar de correcto drenaje. En
estos pacientes es imperativo la extracción de muestras para cultivo
bacteriológico y micológico.
Fístulas perianales: Las fístulas perianales presentan problemas técnicos
particulares, especialmente en los hombres homosexuales, ya que cualquier
distorsión esfinteriana secundaria a la cirugía, puede agravar una incontinencia
previa.
Debido a esto, se debe ser muy cauto al planificar la táctica quirúrgica.
Los sedales” flojos” de drenaje parecerían la conducta más prudente en estos
pacientes.
Por otra parte, debe recordarse que en los pacientes con SIDA
enfermedad pueden aparecer fístulas específicas (Citomegalovirus, BK y
Chlamydia), por lo que en estos pacientes debe realizarse siempre biopsia y
cultivo sistemático.
Fisura anal: La presencia de una fisura anal en un paciente con SIDA debe
hacer pensar siempre en la posibilidad de una úlcera anal específica de la
enfermedad (ver más abajo).
La fisura anal crónica benigna, inespecífica, no es de presentación
habitual en los pacientes que
“Se debe ser muy prudente en cualquier
tienen coito anal, ya que procedimiento quirúrgico que implique
habitualmente
existe
una lesionar, aunque sea parcialmente, el aparato
hipotonía esfinteriana.
Sí esfinteriano, en los pacientes que son
son más frecuentes, las fisuras habitualmente receptores en el coito anal”
agudas traumáticas.
Remitimos al lector al capítulo de fisura anal, para el análisis del
tratamiento.
Enfermedad hemorroidal: Existe tendencia a evitar el tratamiento quirúrgico de
la enfermedad hemorroidal en el paciente SIDA enfermedad, aduciendo la
mayor posibilidad de infección y un retardo en la cicatrización. Sin embargo en
pacientes correctamente seleccionados el tratamiento quirúrgico es posible y lo
hemos realizado en algunos pacientes sin inconvenientes. Incluso, la
realización de banding hemorroidario puede ser planteado, en aquellos
pacientes con hemorroides de segundo o tercer grado que no respondan al
tratamiento médico. Insistimos en que es imperativo una correcta selección del
paciente y la estrecha colaboración con el médico infectólogo.
Manifestaciones particulares de la infección VIH
Las lesiones ulceradas del canal anal, son la afección ano-rectal (no
condilomatosa) más común en el paciente HIV+ (13).
Estas lesiones ulceradas presentan múltiples etiologías:
9 Ulceras traumáticas.
9 ETS a forma de presentación ulcerada. Se debe recordar que la
lesión herpética tiende en el paciente inmunodeprimido a
mostrarse como lesiones confluentes, que no conforman la
presentación típica del Herpes genital.
9 Ulceras por Mycobacterias. Las más frecuentes son por
Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avis.
9 Ulceras micóticas especialmente por criptocococis.
9 Ulceras actinomicóticas.
9 Ulceras idiopáticas. Estas úlceras, se ven en estadíos avanzados
de la enfermedad y se manifiestan en la evolución como úlceras
profundas con destrucción esfinteriana.
La sintomatología es inespecífica. El paciente consulta por dolor, ano
húmedo, supuración o sangrado.
Para su diagnóstico, debe
existir una correcta valoración de “El diagnóstico de una lesión ulcerada de
margen anal en el paciente HIV requiere el
su enfermedad, y exige una trabajo de un equipo multidisciplinario”
correcta colaboración entre el
Infectólogo, el Dermatólogo, el Cirujano, el Anátomo Patólogo y el Servicio de
Bacteriología y Parasitología.
Como se verá en el capítulo de lesiones ulceradas de margen anal, el
diagnóstico se basa en un trípode formado por la clínica, la bacteriología y
micología, y la biopsia quirúrgica con el estudio anátomo patológico. Ver Fig 8
A
B
Figura 8. Dos pacientes con enfermedad SIDA y lesiones ulceradas de margen
anal. En “A” el paciente presentaba serología positiva para Herpes tipo II.
En “B”, la biopsia mostró elementos inflamatorios inespecíficos. El estudio
micológico fue negativo, al igual que la serología para Herpes. El paciente
falleció durante el seguimiento por patología respiratoria.
Neoplasias anales de presentación especial.
Cáncer epidermoide: No nos extenderemos sobre esto, ya que por su gran
importancia será tratado en dos capítulos en particular.
Sólo diremos que existe una íntima relación entre el SIDA, el HPV y la
aparición de carcinoma epidermoide.
Los pacientes con HIV- SIDA seleccionan serotipos de HPV con mayor
poder de displasia. Tienen a su vez un clearance viral disminuido, y como
resultado de esta combinación de situaciones clínicas, la condilomatosis tiene
por un lado una mayor agresividad local y una más rápida recidiva.
Por otra parte, existe una mayor incidencia de carcinoma epidermoide
(aproximadamente el doble) en el paciente HIV positivo, comparado con la
población HIV negativo con infecciones a HPV(14)(15). Fig 9
Fig 9. Dos pacientes con SIDA y lesiones por HPV.
A la derecha, una paciente con extensión anal y vulvar. El estudio anátomo
patológico de las resecciones mostró displasia severa.
A la izquierda, un paciente cuya anatomía patológica mostró un carcinoma
epidermoide invasor.
Fig 10. Sarcoma de Kaposi de margen anal, de amplia extensión.
El sarcoma de Kaposi: Es habitualmente una lesión diseminada(15), (Fig 10)
pero puede dar lugar a confusión en pacientes con presentación localizada a
nivel de margen anal, donde puede requerir diagnóstico mediante biopsia.
El linfoma no Hodgkin tiene una incidencia 200 veces mayor que en la
población general. Puede presentar aspecto inflamatorio, lo que puede llevar a
la confusión con un absceso. Requiere habitualmente diagnóstico por biopsia.
Conclusiones:
Las manifestaciones anales de las ETS requieren habitualmente de un equipo
multidisciplinario para su diagnóstico y manejo.
Es deber del cirujano o del médico general que realiza policlínica, estar alerta
sobre la existencia de las mismas. Su desconocimiento implica no solo un
retardo terapéutico sino una falla en los sistemas de prevención, con potencial
repercusión social.
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malignancy and human immunodeficiency virus disease. J Am Acad
Dermatol 2006; 54: 189-206
LESIONES ULCERADAS DE ANO Y MARGEN ANAL
Semiología y encare clínico.
Dr. Ricardo Misa, Dr. Fausto Madrid, Dr. Pablo Cantileno.
Introducción.
Las lesiones ulceradas del conducto anal y del margen anal, son la
expresión final común de un número increíblemente elevado de patologías que
se expresan a este nivel.
Es frecuente que la consulta
inicial se realice al médico de Ulcera: Toda lesión abierta de la
policlínica o al cirujano, si bien no es piel o la mucosa, con escasa o nula
necesariamente el especialista más tendencia a la cicatrización
adecuado para su diagnóstico y espontánea.
resolución.
Como cirujanos, no podríamos desarrollar este tema con propiedad, por
lo que intentaremos solamente mostrar cuál debe ser la actitud clínica cuando
nos encontremos con una lesión de estas características.
Estas lesiones tienen una sintomatología común, con mayor o menor
predominio de alguno de los síntomas de acuerdo a la etiología o a
complicaciones sobreagregadas.
Estos síntomas son el dolor, la supuración, el sangrado, o la presencia
de ano húmedo.
Muchas veces, el diagnóstico etiológico se logra mediante la
colaboración de un equipo multidisciplinario, en el que interviene el
dermatólogo, el infectólogo, el cirujano y el anátomo patólogo(1).
Si bien la clínica alcanza en algunas oportunidades, para realizar el
diagnóstico, , es frecuente que el mismo se realice en base a la conjunción de
ésta, con el estudio bacteriológico y/o micológico, y el estudio anátomo
patológico de una biopsia de la lesión. (Fig 1)
ENCARE CLINICO DE LA
LESION ULCERADA:
DOLOR
ANO HUMEDO
SUPURACION
SANGRADO
EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
Infectólogo
Dermatólogo.
¿ Es un paciente SIDA?
Cirujano.
¿En qué etapa de su enfermedad?
Anátomo Patólogo
¿Tenemos Serología de otras ETS?
Parasitólogo y Bacteriólogo
¿ Tiene alguna enfermedad
sistémica?
CLINICA
BACTERIOLOGIA Y MICOLOGIA
RESPUESTA
DIAGNOSTICA
ANATOMIA PATOLOGICA
Figura 1. Aproximación clínica a una lesión ulcerada de margen anal
¿Cómo exponer las lesiones ulceradas de margen anal?
Como ya dijimos, nuestra formación quirúrgica, hace difícil que hagamos
un estudio sistematizado de estas lesiones. Por otro lado, no existe bibliografía
que encare este tema en forma definida.
Nos pareció útil el análisis a través del repaso de las lesiones que hemos
visto en la Policlínica de nuestra Unidad de Coloproctología, de la Clínica
Quirúrgica “1”.
Seguramente estamos muy lejos de poder mostrar todo el universo de
lesiones ulceradas de margen anal, pero creemos que nuestra muestra
cumplirá su meta ilustrativa.
Intentaremos ordenar las lesiones por su mecanismo etiopatogénico
La fisura anal benigna.
Es seguramente la lesión ulcerada anal de consulta más frecuente. Su
diagnóstico es habitualmente clínico. Sin embargo, es muchas veces
subdiagnosticada, o lo que es peor, mal diagnosticada lo que genera retraso
terapéutico de patologías de mayor gravedad. (Remitimos al lector al capítulo
correspondiente)
La (Fig 2 y Fig 3) ilustran las características semiológicas que permiten
sospechar los diagnósticos diferenciales.
Figura 2
La paciente presenta una fisura anal aguda. Nótese su localización (es
siempre hora 6 o 12) Sus bordes están bien definidos. No sobresale hacia el
margen anal.
Lesiones ulceradas malignas del conducto anal y de la margen anal.
Están representadas por el carcinoma epidermoide, el carcinoma de
células basales, la enfermedad de Paget y el melanoma maligno.
(Remitimos al lector al capítulo correspondiente para su análisis)
Muchas veces son confundidas con lesiones benignas, lo que lleva al
retardo terapéutico. Los ejemplos que mostramos en la (Fig 4 y Fig 5) ilustran
estas situaciones.
A
B
Figura 3
Pacientes con lesiones ulceradas y dolor anal
A: Paciente con lesión ulcerada. La biopsia mostró un carcinoma epidermoide
B: Otra lesión ulcerada. Se trataba de una enfermedad de Crohn
Nótese que las dos lesiones son irregulares, su localización no es típica y
sobresalen hacia fuera del margen anal.
A
B
Figura 4
Lesiones ulceradas malignas evolucionadas.
En estas lesiones es fácil la orientación diagnóstica.
A: Lesión sobreelevada pétrea, con múltiples ulceraciones.
B: Enorme lesión ulcerada, de otro cáncer epidermoide sumamente
evolucionado.
AA
B
Figura 5
Lesiones ulceradas de margen anal, malignas, de diagnóstico erróneo.
A: Se trataba de un paciente joven, con dolor anal persistente. Estuvo en
tratamiento como una fisura anal. Observar las características de la lesión
ulcerada y compararla con la Fig 1. Se trataba de un carcinoma epidermoide.
B) Lesión ulcerada de margen anal en una paciente septuagenaria. Fue
interpretada como una “quemadura de agua caliente”.
La biopsia mostró una Enfermedad de Paget.
Lesiones ulceradas de etiología autoinmune.
Cómo cualquier otro sector de la economía, la piel del margen anal
puede verse afectada en el contexto de una enfermedad autoinmune. (Fig 6 y
Fig 7)
Figura 6
Lesiones ulceradas de margen anal, extendidas a regiones glúteas, en una
paciente portadora de una dermatomiositis en empuje.
Mejoró en forma paralela a la remisión de su enfermedad con el tratamiento
instituido por el médico internista.
A
B
B
Figura 7
Pioderma gangrenoso
El pioderma gangrenoso es una lesión ulcerativa, crónica de patología
autoinmune. Este paciente, portador de una Colitis Ulcerosa Crónica,
presentaba dicha lesión en margen anal (A)y a nivel periestomal (B)
Lesiones ulceradas iatrogénicas
Ya sea por reacción no prevista a medicación local, (Fig. 8) o por
cicatrización patológica luego de intervenciones quirúrgicas a nivel de conducto
anal o sobre lesiones de margen anal. (Fig 9 y Fig 10)
A
B
B
Figura 8
A: Paciente que desarrolla dermatitis de contacto por el uso de gel de nitritos.
Sobreinfección posterior.
Se consultó dermatólogo quien indicó la utilización de astringentes, unguentos
antimicóticos y con antibióticos y antihistamínicos sistémicos.
B: A las tres semanas de tratamiento. La remisión era prácticamente completa.
Figura 9
Lesión ulcerada en postoperatorio de condilomatosis perianal.
La marca (
) señala un área cruenta producto de una mala elección de
técnica
para
resección
de
la
lesión
condilomatosa.
(Ver capítulo correspondiente)
Figura 10
Lesión ulcerada sobre lecho cruento de Hemorroidectomía.
La misma provocaba dolor con las características de síndrome fisurario.
Mejoró con promovedores de cicatrización.
Lesiones ulceradas en las Enfermedades de Transmisión Sexual. (ETS)
Como se señala en el capítulo correspondiente, dentro de las ETS
existen presentaciones a forma ulcerada(1)(2)(3)(4)(5).
Por un lado, las lesiones correspondientes al Herpes Genital o a la lesión
primaria de la lúes (chancro), y por otra parte, las lesiones ulceradas del
paciente HIV positivo o con SIDA enfermedad. (Fig. 11)
A
C
B
D
Figura 11
Lesiones ulceradas de margen anal en pacientes SIDA
A) Paciente con condilomatosis extensa.
Lesiones ulceradas. Sobreinfección micótica.
B) Lesiones ulceradas confluentes. Serología positiva para Herpes genital.
C y D) Lesiones no específicas.
Los estudios micológicos y bacteriológicos y la biopsia
no mostraron elementos de especificidad
Bibliografía
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abordaje. Inf Ter Sist Nac Salud 2007; 31:39-54.
CONDILOMATOSIS PERIANAL
Dr. Diego Lapiedra, Dr. Maximiliano Uturburu, Dr. Ricardo Misa
1) Generalidades
2) Etiología
3) Factores de riesgo y transmisión
4) Clasificación
5) Diagnóstico
6) Hpv y Hiv
7) El Tumor de Bushke-Löwenstein
8) Tratamiento: A) Opciones terapéuticas
B) Agentes Químicos
C) Agentes Inmunológicos
D) Agentes Físicos
E) Tratamiento Quirúrgico
9) Cuidados Posoperatorios
10) Bibliografía
Generalidades
La condilomatosis perianal es una patología cuya incidencia a nivel mundial
aumenta rápidamente. Ya para 1997 en el Reino Unido se había transformado en
la enfermedad de transmisión sexual más frecuente,
reportándose
50.000
casos
nuevos
en
el
año,
representando éste diagnóstico el 22% de los diagnósticos
realizados en medicina genitourinaria. En Estados Unidos
La condilomatosis
es una de las
enfermedades de
transmisión sexual
más frecuentes
se estima que el 1% de los adultos sexualmente activos presenta lesiones,
reportándose anualmente 1 millón de casos nuevos. (1, 2, 3) Es además la infección
anorectal más común entre hombres homosexuales en este país, teniendo una
importancia mayor en la población de pacientes HIV positivos, los que además
presentan característicamente infecciones a serotipos que los predisponen al
carcinoma epidermoide de ano, con mayor frecuencia que el resto de la población
seronegativa. (1)
La enfermedad predomina en los hombres, con diferencias en las series que
van de 3:1 hasta 9:1 respecto a la mujer, fundamentalmente en aquellos en edad
sexualmente activa, y dentro de este grupo entre los 20 y los 30 años. (3)
Pero, ¿qué son los condilomas acuminados? Son formaciones o excrecencias
hiperqueratínicas de color rosado o blanco que vegetan en la margen del ano y
piel perianal, pudiendo además crecer en el canal anal, hasta la línea criptopapilar
y más raramente en el sector distal de la mucosa rectal. Pueden representar
pequeñas lesiones arboriformes aisladas (pediculadas), o formar grandes masas
que cubren porcentajes variables de la región perianal. (1, 3, 4)
Fig. 1 Condilomas acuminados de la región perianal
El crecimiento de estas lesiones se produce en
sentido radial, desde la margen del ano hacia la piel de
la región perianal. (1) Pueden encontrarse condilomas
Las lesiones se
presentan en más
de un sitio de la
región ano-genital
en forma simultánea
exclusivamente a nivel de la piel perianal, pero más frecuentemente las lesiones
se presentan en más de un sitio de la región ano-genital en forma simultánea,
dado que comparten el agente infeccioso y el mecanismo de transmisión.
Jensen en 1985 realiza un estudio en el que encuentra una asociación entre
condilomatosis perianal y del canal anal cuya frecuencia superaba a la de la
presentación perianal exclusiva. (3) Existe una asociación entre condilomas
perianales y del canal anal que va del 35 hasta el 80% de los casos, por lo que
frente a la presencia de condilomas anales externos, debe necesariamente
explorarse el canal anal en busca de lesiones asociadas.
Etiología
La enfermedad es causada por la infección del
anodermo por el Virus de Papiloma Humano (HPV), de la
familia de los Papoviridae. (25, 27, 34) En Estados Unidos se
cree que entre el 50 y el 80% de los adultos sexualmente
activos se exponen y se infectan con el virus HPV en
La enfermedad es
causada por la
infección del
anodermo por el
Virus de Papiloma
Humano (HPV)
algún momento de sus vidas. (31) Sin embargo, de todos estos infectados solo el
1% llega a desarrollar condilomas externos. (31)
Es por esta razón, el que la mayoría de las infecciones cursan asintomáticas y
por ende no reconocidas, que la tasa de transmisión es tan alta. (34)
Existen más de 100 serotipos virales identificados, de los que al menos 35 son
específicos del epitelio anogenital. (1, 24, 34) Predominan
los serotipos 6 y 11 hasta en un 80% de los casos,
siguiendo en frecuencia el HPV 2 (18%) y los serotipos
16 y 18 con menos de un 2%. (3) La importancia de la
identificación del serotipo que causa la infección radica
Predominan los
serotipos 6 y 11,
siguiendo en
frecuencia el HPV 2
y los serotipos 16 y
18
en que algunos de estos se vinculan a lesiones benignas y neoplasia intraepitelial
de bajo grado, como el HPV 6 y 11, mientras que los tipos 16 y 18 (serotipos
oncogénicos) se asocian más frecuentemente a displasia de alto grado, cáncer de
cuello uterino y carcinoma de células escamosas del ano y región perianal.
Existen además serotipos de riesgo intermedio que causan displasia de alto grado
pero rara vez progresan a formas invasoras. (1, 2, 3, 10, 24, 34)
Sin embargo la mera presencia de un serotipo viral de alto riesgo no es
predictivo de una lesión clínicamente significativa, sino que las infecciones
subclínicas son la regla en la mayoría de los casos. Más aún, en el 66% de los
casos la infestación es transitoria y rápidamente eliminada por el sistema inmune
del huésped. (27)
No siempre la infección es a un único tipo viral, sino que en más del 40% de
los casos se encuentran más de un virus en el sitio infectado. Esto implica que el
simple hecho de encontrar un serotipo 6 o 11 no asegura el bajo riesgo,
debiéndose tipificar todos los virus encontrados. (3)
Factores de riesgo y transmisión
La enfermedad se transmite principalmente por
contacto del paciente con sujetos que son portadores del
virus HPV en uretra, vagina o ano-recto, por lo que es
una patología cuya adquisición está estrictamente
vinculada al contacto sexual, siendo necesaria la
interrupción de la barrera cutáneo mucosa para la
La enfermedad se
transmite por
contacto del
paciente con
portadores del virus
HPV en uretra,
vagina o ano-recto.
transmisión. (1, 3, 10, 21, 26, 27, 34)
El contacto digital-anal, oral-anal y digital-vaginal también produciría el
contagio del virus, así como se podría transmitir por el contacto de las zonas
mencionadas con objetos o fomites en que el virus se encuentre alojado, lo cual
sin embargo no ha sido hasta ahora documentado. (10, 21, 27)
En la mujer, la infección se adquiere por contacto sexual por vía vaginal
principalmente, pudiendo el virus descender desde los genitales y el periné hasta
la zona del ano, donde se aloja. Este hecho se produce como consecuencia de
que, como demostraron Van Doornum y Prins (Genitourin Med 1994), la infección
por HPV tanto en mujeres como en hombres es un evento multicéntrico, pudiendo
encontrarse el virus al mismo tiempo en genitales y ano, y producir el mismo virus
infección y lesiones en ambos sitios. (16) El contacto sexual por vía anal es
también en el sexo femenino una forma de transmisión frecuente. (10) El riesgo de
padecer la enfermedad en la mujer aumenta con el número de compañeros
sexuales y con la edad más precoz en el inicio de las relaciones sexuales.
En los hombres, tanto el prepucio como el glande son portadores del virus, y la
condilomatosis perianal puede adquirirse tanto en relaciones heterosexuales como
homosexuales. No es necesaria en hombres la relación sexual anal, sino que el
virus puede descender al ano desde la base del escroto. (1) Sin embargo, la
enfermedad es más frecuente en aquellos hombres que tienen sexo con hombres
(“MSM”, del inglés: Men who have Sex with Men). Al igual que en las mujeres, el
riesgo aumenta con el número de compañeros sexuales. (10)
El rol del preservativo para prevenir la infección por HPV es discutido; si bien el
mismo prevendría la infección durante el contacto sexual directo como un
mecanismo de barrera, no sería efectivo para evitar el contagio durante otras
actividades que no son estrictamente la penetración sexual, como ser el contacto
oral-genital o la auto inoculación manual. (34)
La inmunosupresión, medida a través de una
disminución en el recuento de linfocitos CD4 es también
un factor de riesgo para la adquisición de la infección por
HPV y sus lesiones consecuentes, teniendo estos
pacientes mayor incidencia de condilomas y cáncer anogenital que la población general (3, 17, 18, 19, 20) El número
La mayoría de los
pacientes infectados
jamás desarrollará
lesiones, y de
presentarse, el
mayor número son
transitorias.
de compañeros sexuales, las relaciones sexuales anales sin protección, y la
infección por el virus HIV, son factores de riesgo reconocidos para la infección por
HPV; el tabaquismo jugaría también un rol importante en la patogénesis de las
enfermedades anales vinculadas a este virus, así como el consumo de cocaína y
crack por su papel inmunosupresor. (17, 18, 19, 20)
El período de latencia desde la infección hasta la aparición de las lesiones es
muy variable, pudiendo abarcar desde 1 a 3 meses hasta varios años. (1, 2, 10, 34)
Sin embargo es importante destacar que la mayoría de los pacientes infectados
jamás desarrollará lesiones, y que de presentarse, el mayor número son
transitorias y son eliminadas por el sistema inmune del huésped en menos de 2
años. (2, 10)
Clasificación
Para clasificar a las lesiones condilomatosas de la margen anal y con el fin de
facilitar el trabajo en policlínica hablando todos “el mismo idioma”, en la Unidad de
Coloproctología del Hospital Pasteur se ideó un sencillo sistema que valora al
mismo tiempo la extensión de las lesiones en la región perianal y sus
características anatómicas.
Las lesiones se enumeran del 1 al 4 según si la extensión de las mismas es de
1 a 4 cuadrantes de la margen anal. Al mismo tiempo, se categorizan en A, B o C
según sus caracteres anatómicos.
La clasificación queda entonces confeccionada de la siguiente manera:
1. un cuadrante
2. dos cuadrantes
3. tres cuadrantes
4. cuatro cuadrantes
A. lesiones pequeñas, de tallo único, no confluentes
B. lesiones confluentes planas
C. lesiones confluentes sobreelevadas
Así tendremos lesiones 1A, 1B o 1C, o lesiones 2A, 2B y 2C, continuando así
también para las 3 y 4.
Fig. 2 A la izquierda, lesión que ocupa los 4 cuadrantes, y se presenta confluente
y sobreelevada: 4C. A la derecha lesión también de los 4 cuadrantes pero
confluente y plana: 4B
Fig. 3 A la izquierda, lesiones de los 4 cuadrantes pero que se presentan
aisladas, no confluentes: 4A. A la derecha, lesiones aisladas no confluentes que
ocupan 2 cuadrantes: 2A.
Esta forma de clasificación nos permite además realizar proyecciones en
cuanto a la posibilidad de transformación neoplásica de los condilomas, dado que
las lesiones 4C parecen ser más propensas a presentar carcinoma in situ o
invasor sobre éstas.
Diagnóstico
El
paciente
con
condilomas
acuminados
puede
consultar por dolor anal, prurito, sangrado o mucorrea,
pero el motivo de consulta más frecuente es la presencia
de lesiones sobreelevadas de la margen anal. (1, 3, 4, 10) La
intensidad de los síntomas variará de acuerdo al número
El motivo de
consulta más
frecuente es la
presencia de
lesiones
sobreelevadas de
la margen anal.
de lesiones presentes, siendo frecuente que aquellos pacientes con lesiones
pequeñas y aisladas se encuentren asintomáticos. (10) El dolor anal intenso no es
típico de los condilomas y debe hacer pensar en otras patologías, tales como
fisura, úlcera o abscesos perianales.
El diagnóstico de la condilomatosis es de sospecha clínica, a través de la
observación de las lesiones perianales, y confirmación anatomopatológica.
Fig. 4 Condilomatosis perianal extensa (4C) en una
paciente HIV+.
En caso de pacientes del sexo femenino, las mismas
deben ser remitidas a consulta con ginecólogo, para
descartar lesiones por HPV en vulva, vagina, y a nivel del
cuello uterino. La aplicación tópica de ácido acético en
solución al 5% torna a los condilomas de color blanco,
aunque dicho fenómeno no es exclusivo de esta patología.
(10) La biopsia quirúrgica debe practicarse en todo caso de
duda
diagnóstica,
frente
a
la
no
respuesta
al
Los condilomas
acuminados deben
diferenciarse de los
condilomas planos
de la sífilis
secundaria, lesiones
vinculadas al
Herpes simple y del
carcinoma
anorectal.
tratamiento
médico,
en
inmunodeprimidos, recurrencia post tratamiento, crecimiento rápido, lesiones de más
de 1cm o confluentes, o lesiones atípicas en cuanto a su pigmentación, induración o
ulceración. (10, 11)
Fig. 5 Carcinoma del canal anal.
En cuanto al diagnóstico diferencial, verrugosas los condilomas acuminados
deben diferenciarse de otras lesiones condilomatosas, como son los condilomas
planos, que se ven en la sífilis secundaria, pálidos y suaves al tacto, de las lesiones
vinculadas al Herpes simple y del carcinoma anorectal. (1, 10)
HPV y HIV
La prevalencia de la condilomatosis perianal es más alta entre pacientes HIV
positivos o que presentan otras enfermedades de transmisión sexual. (1, 10, 20, 30, 32, 35,
36
)
La infección por HPV es más frecuente en pacientes HIV
+, quienes además presentan más frecuentemente infecciones
mixtas y en quienes el descenso de los CD4 aumenta el riesgo
de padecer infección a tipos oncogénicos del HPV. Existen
La infección por
HPV es más
frecuente en
pacientes HIV +
autores que plantean que el HIV estaría vinculado a un aumento en la duración de la
infección por HPV, o a la reactivación de una infección por HPV latente previa, más
que con la adquisición de una nueva infección por HPV. (26)
El cáncer de ano se ha transformado en los últimos años en el cuarto tipo de
cáncer más frecuente en pacientes hombres MSM HIV+, siendo el riesgo relativo de
cáncer de ano y carcinoma in situ en estos pacientes 37.9 y 60.1 respectivamente.
(28)
No solo los pacientes HIV positivos tienen mayor incidencia de HPV, sino que
los inmunocomprometidos en general tienen mayor frecuencia de condilomas
acuminados y neoplasias anogenitales que la población general. Se ha reportado una
incidencia de condilomatosis genital hasta en un 43% de pacientes transplantados
renales. (3)
Es muy frecuente además en este grupo la historia de otras ETS, como la
sífilis, gonorrea, chlamydia, o criptosporidium.
El tumor de Buschke-Löwenstein
Esta rara lesión vinculada también a la infección por HPV fue descrita por
primera vez por Buschke en 1896, y luego por Löwenstein en 1925, y es llamada
Condiloma Gigante. Es causada por los virus HPV 6 y 11 y presenta
característicamente un comportamiento agresivo en lo local, con infiltración de
estructuras vecinas, pero sin producir metástasis y con una histología de aspecto
inocuo. (1, 3, 9, 12, 13)
Son
lesiones
exofíticas
que
alcanzan
grandes
tamaños y se ubican en la región anogenital, compartiendo
muchos elementos clínicos y patológicos con los altamente
frecuentes condilomas acuminados. Su comportamiento en
lo local semeja al de un tumor invasor, ya que pueden
El tratamiento de
elección para estas
lesiones es la
escisión local
amplia, con
márgenes negativos
penetrar en linfáticos y vasos sanguíneos, invadiendo el sacro, coxis e incluso la
pared abdominal. (3) Sin embargo el condiloma gigante invade por expansión y no por
infiltración, ya que microscópicamente la membrana basal permanece intacta. (7)
Esta lesión, denominada también como Carcinoma Verrugoso, representaría
un tumor de bajo potencial de malignidad, como un neoplasma intermedio entre los
condilomas acuminados, claramente benignos, y el carcinoma de células escamosas.
(7, 13) Pueden sin embargo sufrir metaplasia y carcinoma in situ, pudiendo tornarse
francamente malignos, derivando en un carcinoma de células escamosas. (3, 12, 37)
Están fuertemente vinculados a un deficiente estado inmunitario del paciente,
asociándose a HIV-SIDA, transplantados, alcoholismo o diabetes. (9, 12)
Su localización en hombres es preferentemente en el pene (80%) o región ano-rectal
(10%), mientras que en la mujer predomina en la vulva (90%). Su localización en
uretra y vejiga es más rara. (12)
El tratamiento de elección para estas lesiones es la escisión local amplia, con
márgenes negativos, pudiendo requerir procedimientos quirúrgicos muy agresivos,
debido a la capacidad destructiva local de este tipo de tumores. (7, 13, 37)
Otros tratamientos reportados han sido podofilina tópica, uso tópico y sistémico
del 5-fluoracilo, bleomicina sistémica en combinación con cisplatino y metotrexate,
escisión con láser, crioterapia o electrocauterización. (7)
El uso de radioterapia puede ser planteado en casos de recurrencia local del
tumor, cuando la cirugía no es planteable. (7, 13)
Algunos trabajos demuestran que el uso de quimioterapia preoperatoria podría
mejorar los resultados de la cirugía, pero en general son estudios de casos aislados
con bajo grado de evidencia científica. (39)
Independientemente de la modalidad terapéutica utilizada, existe una alta tasa
de recurrencia local, resultando en una mortalidad global del 20%. (7)
Tratamiento
A) Opciones Terapéuticas
El tratamiento de la condilomatosis ha pasado a lo
largo de la historia por millares de procedimientos de
dudosa efectividad, y desde tiempos inmemoriales se
han tejido las más diversas teorías acerca de su origen y
El tratamiento de la
condilomatosis perianal
tiene cuatro pilares:
métodos químicos,
inmunológicos, físicos y
quirúrgicos.
las posibles soluciones al problema. Están descriptos
entre otros la hipnosis, el encantamiento, el jugo de limón, agua de cal y la fricción
con patata cruda que se sepulta en la luna llena. (4)
Sin embargo, más hacia nuestros tiempos, el tratamiento de la condilomatosis
perianal puede dividirse esquemáticamente en cuatro pilares bien diferenciados,
métodos químicos, inmunológicos, físicos y quirúrgicos. (4)
QUIMICOS
INMUNOLOGICOS
FISICOS
QUIRURGICOS
Imiquimod
B. C. G.
Crioterapia
Poda
5- fluoracilo
Interferón
Nitrógeno líq.
Resección amplia
Fenol
Autovacuna
Nieve de CO2
Ac. Tricloroacético
Tetraciclina en
pomada
Podofilina
Resección +
colgajos
Aire líquido
Electrocauterización
Láser
Podofilotoxina
Tabla I Resumen de los distintos tratamientos existentes para la condilomatosis.
Modificado de Vukasin P. Clin. Quir. North Am. 2002; 82(6): 1157-63
Sin embargo, antes de entrar de lleno en las
diferentes técnicas utilizadas, debemos recordar que los
objetivos a perseguir en el paciente que se va a tratar de
esta patología incluyen el determinar la existencia de otras
enfermedades asociadas al HPV, en quizás una de las
El uso combinado de
procedimientos
resectivos, seguido
por el uso de drogas
inmunosupresoras de
uso tópico parece ser
el tratamiento ideal
pocas oportunidades que tendremos para aproximarnos a
este grupo particular de enfermos. Así, la solicitud de exámenes de HIV, VDRL, y
serología para hepatitis B y C fundamentalmente, es una necesidad. El tratamiento
debe incluir además el consejo sexual al paciente infectado. La causa más frecuente
de recurrencia precoz de la enfermedad es la reinfección por un nuevo contacto
sexual, ya sea con el mismo u otro compañero portador del virus. (3) Se aconseja en
general evitar el contacto sexual durante el tratamiento, o utilizar preservativo durante
el mismo y hasta 4 meses luego de su finalización. Esto generalmente es ignorado
por el paciente, lo que determina la alta tasa de recidiva de la enfermedad. (3)
El uso combinado de procedimientos quirúrgicos resectivos de las lesiones,
seguido por un tratamiento médico basado en drogas inmunosupresoras de uso
tópico, o la vacunación contra los serotipos prevalentes del HPV parece ser el
tratamiento ideal, con el que se obtienen los índices más bajos de recidiva.
Procedimiento
N
Recurrencia %
Cirugía
20
50%
Ác. Bicloroacético
10
50%
Podofilina
5
85%
Interferón
5
85%
43
4,6%
Cirugía +
Vacunación
Tabla II Estudio publicado por Wiltz et al. 1995, en que se comprueba un mejor
resultado en cuanto a recurrencia de la enfermedad con la combinación de cirugía y
vacunación contra el virus HPV.
B) Agentes Químicos
a) Podofilina: La podofilina es una droga que ha sido muy utilizada a nivel mundial
en los últimos 50 años para el tratamiento de los condilomas perianales, así
como sustancia de acción citotóxica para el tratamiento de verrugas vulgares.
Su agente activo es la podofilotoxina, un antimicótico tópico derivado del hongo
podophyllum peltatum, y se aplica en solución de parafina líquida en
concentración al 10 o 20%. Se aplica 1 o 2 veces por semana, directamente
sobre la lesión anal externa, dejándola en contacto con la piel por al menos 5 a
10 minutos, repitiendo el proceso durante 3 meses. Los efectos adversos
descritos incluyen la irritación local, necrosis de la piel y fístula perianal, ya que
es extremadamente irritante para el anodermo sano y la mucosa del canal
anal, lo que además limita su uso para condilomas internos. La droga es
además teratogénica, por lo que no debe utilizarse en mujeres embarazadas o
con sospecha de embarazo. Logra erradicar las lesiones en un 20 a 25% de
los casos, teniendo un índice de recidiva anual de 68%, con un 23% de falla
en el tratamiento inicial. (2, 3, 4, 10)
b) Ácidos Cáusticos: Los ácidos bi y tricloroacético en solución al 80 o 90% han
sido también ampliamente utilizados para el tratamiento de la condilomatosis
perianal, teniendo la ventaja frente a la podofilina de tener un menor costo
comercial, poder ser usado para lesiones internas y poder ser utilizada en
mujeres embarazadas. Producen la destrucción del tejido verrugoso a través
de la coagulación de las proteínas. Su índice de recurrencia anual es de 25% a
50% aproximadamente, y su uso en combinación con la podofilina no ha
mostrado resultados alentadores. (2, 3, 10)
c) Agentes Quimioterápicos: Este grupo incluye drogas como la cloroquina e
hidroxicloroquina, colchicina, bleomicina y 5-fluoracilo. Son de uso tópico sobre
las lesiones perianales, destacando entre estas el 5-FU quien logra erradicar
las verrugas hasta en un 60% de los casos al ser usada en forma tópica
durante 3 a 7 días. Presenta un índice de recurrencia de las lesiones a los 3
meses de 60%. (3, 4, 10)
d) Imiquimod:
Es una imidazoquinolina, un compuesto sintético que funciona
como estimulador de la respuesta inmune innata y adquirida, favoreciendo la
acción de los linfocitos T Helper tipo 1, resultando en una acción antiviral,
antitumoral e inmunoreguladora.
El imiquimod induce la liberación de
citoquinas en la piel (IFN alfa, TNF alfa, IL-12, IL1, IL-6, IL-8, IL-10), lo que
gatilla la respuesta inmune del huésped a reconocer la infección viral o la
presencia tumoral, determinando la eliminación de la misma por parte del
sistema inmune, a través de los Linfocitos Th-1 y las células Natural Killer. Con
esto se logra no solo la destrucción de las células infectadas por el virus y
células tumorales, sino que además se genera una memoria inmunológica para
futura protección. Esta droga fue aprobada en 1997 por la FDA para su uso
tópico en los condilomas acuminados. Presenta como ventajas frente a otros
tratamientos sus escasos efectos adversos locales, la posibilidad de usarse a
nivel del canal anal para lesiones internas, su efectividad en pacientes HIV
positivos y fundamentalmente el bajo índice de recurrencia de las lesiones (0 a
19%). Se presenta como crema de imiquimod al 1 o 5% de aplicación tópica, o
supositorios de imiquimod al 5%. Se aplica en forma tópica sobre las lesiones
externas o hacia dentro del canal anal a través de supositorios, debiéndose
dejar la crema en contacto con las mismas por al menos 10 horas. Luego de
este período el área se lava con agua y jabón, repitiéndose el procedimiento
una vez por día, tres veces por semana hasta lograr la desaparición de los
condilomas o por un período máximo de 16 semanas. (4, 5, 6, 8, 10) Uno de los
problemas que presenta esta droga es su alto costo, su baja disponibilidad en
farmacias del MSP, así como el desconocimiento de su efecto en mujeres
embarazadas, por lo que su uso en éstas debería evitarse.
C) Agentes Inmunológicos
a) Interferón: El interferón es una proteína con acción antiviral, antitumoral e
inmunomoduladora, cuyo uso local o sistémico para el tratamiento de la
condilomatosis perianal puede obtener tasas de desaparición de las lesiones
de 25 a 80% de los casos. Sin embargo ha caído en desuso dado que el índice
de recurrencia es alto y el costo de la droga muy elevado. (3, 4, 10)
b) Vacunación: El concepto de la autovacunación se basa en vacunar al paciente
contra sus propios virus. La FDA aprobó en junio de 2006 el uso de la vacuna
cuadrivalente para la prevención del cáncer de cuelo uterino en mujeres de 9 a
26 años, que ya existe y está disponible en nuestro medio. La utilización de
estas vacunas (bi o cuadrivalentes) contra los tipos más frecuentes del HPV:
6, 11, 16 y 18 ha obtenido excelentes resultados en la patología cervical
uterina en la mujer, con más de 90% de desaparición del virus y las lesiones
por éste provocadas en las pacientes a las que les fue aplicada. (22, 23, 25, 29, 33)
Sin embargo, y a pesar que el virus HPV que causa la patología cervical
uterina es el mismo responsable de los condilomas acuminados y el carcinoma
de ano, existe escasa experiencia en el uso de estas vacunas para el
tratamiento y prevención de las enfermedades perianales vinculadas al HPV.
Las desventajas de este tratamiento son los altos costos de la vacuna, así
como el hecho de que las mismas no son efectivas en pacientes HIV+, por lo
que un gran grupo de pacientes que padecen esta enfermedad no podría
contar con los beneficios de la vacunación.
D) Agentes Físicos
a) Crioterapia: Consiste en la aplicación tópica de nitrógeno líquido en spray
sobre las lesiones, espuma de nitrógeno u óxido nitroso. Tiene la ventaja de
poder ser realizado en el consultorio en pocos minutos, tener un bajo costo y
poderse usar en mujeres embarazadas, con porcentaje de desaparición de las
lesiones variable, de 60 a 90%. Tiene como inconvenientes el dolor local y la
dificultad para controlar el área de difusión del nitrógeno en la margen anal,
tanto en forma circunferencial como en profundidad. El índice de recurrencia es
de 20% a los 6 meses (3, 4, 10)
b) Láser: La destrucción de los condilomas mediante láser tiene como ventaja
una alta tasa de desaparición de las lesiones, próxima al 100%. Sin embargo
es el método más caro para el tratamiento de la enfermedad, causa mayor
dolor que las otras técnicas, con una tasa de recurrencia cercana al 50%,
mayor que la experimentada con la destrucción diatérmica. Es además
riesgoso su uso en pacientes HIV + por la producción de humos que podrían
transportar el virus a las mucosas. Por estas razones su aplicación al día de
hoy es muy escasa. (1, 3, 10, 38)
c) Escisión Diatérmica: La escisión de los condilomas
con bisturí eléctrico puede realizarse bajo anestesia
local o general. En general se prefiere la anestesia
La cirugía en la
condilomatosis
perianal no
constituye la primera
línea de tratamiento
local
para
lesiones
puntuales,
pediculadas
y
de
pequeño
tamaño,
reservándose la general para lesiones amplias y confluentes, o condilomas del
canal anal. Se realiza mediante bisturí eléctrico de punta fina, previa infiltración
de la zona con solución de lidocaína al 1% + adrenalina. Tiene un índice de
desaparición de las lesiones similar al láser, pero con recurrencia próxima al
25% anual, y sin los inconvenientes mencionados de esta técnica. (1, 3, 4)
E) Tratamiento Quirúrgico
La cirugía en la condilomatosis perianal no constituye la primera línea de
tratamiento, sino que guarda indicaciones precisas. La misma se recomienda en
cuatro situaciones puntuales: para condilomas acuminados de pequeño tamaño en
los que ha fallado el tratamiento médico (no respuesta), para la recidiva de la
condilomatosis post tratamiento médico bien conducido, para lesiones de gran
tamaño (incluyendo al tumor de Bushke-Löwenstein), y cuando existe sospecha de
transformación maligna. El tratamiento quirúrgico podemos entonces dividirlo en dos
grandes grupos: la escisión puntual de las lesiones y la resección amplia.
a) Escisión puntual con tijera
Para este procedimiento el paciente puede colocarse en posición ginecológica o
en posición de navaja sevillana. Se desinfecta la zona con solución antiséptica y
se colocan campos estériles. Puede realizarse el procedimiento bajo anestesia
local o general, debiendo infiltrarse la zona con solución
de adrenalina 1:300.000, lo que disminuye el sagrado
local y mejora la visual. Puede asociarse también
solución de bupivacaína al 0.25%, que genera analgesia
En lesiones
numerosas y
diseminadas puede
optarse por una
resección en etapas
para el postoperatorio. La técnica consiste en la resección de las lesiones
puntuales con tijera o bisturí frío, seccionándolas en su base hasta la piel o
mucosa sana. Existen autores que recomiendan luego la cauterización de la base
de las mismas con bisturí eléctrico (10), mientras que otros contraindican esta
maniobra por generar quemaduras que aumentan el dolor postoperatorio. (3) Es
fundamental explorar siempre el canal anal en busca de condilomas, ya que como
hemos visto la incidencia de estos es muy alta. Cuando las lesiones son muy
numerosas y se encuentran diseminadas por toda la región perianal (4A), puede
optarse por realizar el procedimiento en dos o más etapas, a fin de disminuir el
área cruenta resultante.
A
B
Fig. 6 A) Paciente con condilomatosis tipo 4A, B) Colocación de
campos e infiltración de la base de las lesiones con solución de adrenalina.
A
B
Fig. 7 A) Resección de las lesiones seccionándolas en su base.
B) Puede realizarse el cierrede la brecha para disminuir el área cruenta.
A
B
Fig. 8 A) y B) Imágenes de las lesiones perianales de la paciente antes y
después de la resección local de los condilomas.
b) Resección en masa
La escisión amplia o en masa se reserva para
lesiones confluentes, de gran tamaño o con
sospecha
o
evidencia
histológica
de
cambio
La escisión amplia o en
masa se reserva para
lesiones confluentes
maligno in situ. (lesiones tipo C). En este tipo de lesiones la cirugía constituye la
primera línea de tratamiento, desplazando al tratamiento médico que resulta
inefectivo. La posición del paciente es la misma que la descripta para la resección
con tijera, debiéndose en este caso debido al tamaño de las lesiones recurrir a
anestesia general o raquídea. El procedimiento puede hacerse en una o más
etapas, resecando las lesiones hasta la piel o mucosa macroscópicamente sana,
evitando dejar amplias áreas cruentas que al cicatrizar puedan originar estenosis
del margen anal.
A
B
Fig. 9 A) y B). Resección en masa de extensa área de condilomatosis perianal.
Nótese la extensa área cruenta generada, lo que obliga a realizar el procedimiento
en etapas.
El mayor problema de este tipo de resección lo generan las extensas zonas
cruentas que resultan luego de la cirugía, con tiempos de cicatrización muy
prolongados que retrasan los nuevos procedimientos resectivos y dejan áreas
cicatrizales en las que se podrán implantar nuevos condilomas.
El intento de cierre borde a borde de estas brechas es ineficaz, ya que la
tensión generada termina por abrir nuevamente las lesiones, volviendo a la
situación inicial. Es así que deben buscarse otros métodos quirúrgicos para cubrir
en el mismo acto operatorio dichas zonas.
A
B
Fig. 10 A) y B). Nótense las extensas áreas cruentas resultantes de la resección
en masa de los condilomas 4C, que retrasan enormemente los nuevos
procedimientos resectivos.
A
B
Fig. 11 A) Cierre borde a borde de la brecha. B) A la semana se evidencia la
dehiscencia de los bordes de la sutura debido a la tensión que se genera en la
misma, volviendo a la situación inicial.
Una posible solución a este problema es el uso de colgajos dermograsos que
cubren el defecto cutáneo, acelerando la cicatrización y disminuyendo el tiempo entre
los procedimientos.
El colgajo se transfiere para cubrir un defecto primario, dejando en el sitio de
donde se obtiene un defecto secundario, que en general se cierra con sutura directa o
se cubre con un injerto de piel. (14)
Entre todos los colgajos locales sobresalen por su
sencillez los colgajos de avance, y dentro de este grupo el
avance en V-Y. El método consiste en movilizar los tejidos
haciéndolos avanzar hacia delante. En primer lugar el
Los colgajos
dermograsos cubren
los defectos cutáneos,
acelerando la
cicatrización
cirujano debe dibujar el colgajo y asegurarse que éste
tenga el mismo tamaño y grosor que el defecto a cubrir. La piel se corta en forma de
“V”, resultando en una isla cutánea triangular que se desplaza para cubrir el defecto
primario (de forma rectangular) que está por delante del triángulo. (ver fig. 13 y 14)
Queda así como resultado del movimiento un defecto secundario que se cierra borde
a borde, formándose una sutura en forma de “Y”. (15) Las complicaciones de esta
técnica resultan en general de errores técnicos, ya sea en el planeamiento del colgajo
o en la realización del mismo. Las mismas incluyen hematomas, necrosis del colgajo
por insuficiente aporte vascular, tensión excesiva de la sutura que cause isquemia o
desproporción entre el tamaño del colgajo y el defecto a cubrir. (15)
1
2
3
4
Fig. 12 (1-4) Paciente con condilomatosis 4C, se realizó resección de las
lesiones del sector izquierdo y reconstrucción del defecto con colgajo de
avance en V-Y.
1
2
Fig. 13 1) Condilomatosis perianal extensa 4C. 2) Resección de las lesiones
correspondientes a un hemi-ano.
3
4
5
6
Fig. 14 (3-6). Resección de las lesiones en etapas (fotos 1 a 4) y reconstrucción
mediante colgajos de avance sucesivos. En figura 5, aspecto de la lesión antes de la
primera cirugía, y en 6 al finalizar el tratamiento quirúrgico, luego de menos de 3
meses del primer procedimiento.
Cuidados posoperatorios
La
higiene
periódica
de
la
zona
en
el
posoperatorio es fundamental, debiéndose evitar el
apoyo del sitio del colgajo por al menos una semana, a
fin de evitar la necrosis del mismo por compresión de su
Se debe evitar el apoyo
de los colgajos por al
menos una semana
para evitar la necrosis
del mismo.
pedículo nutricio.
Se debe controlar al paciente a la semana del procedimiento, retirando los
puntos en forma paulatina de acuerdo a la cicatrización del colgajo.
Aproximadamente a los 20 a 30 días, la zona estará apta para un nuevo
procedimiento resectivo, en el caso de ser necesaria la resección por etapas. Algunos
pacientes requieren 3 y hasta 4 etapas en el proceso de resección de sus lesiones,
por lo que la duración total del tratamiento puede ser de hasta 3 meses. En este tipo
de lesiones extensas, el uso posoperatorio del Imiquimod disminuye el índice de
recidiva de las lesiones.
El estudio anatomopatológico de las piezas es fundamental, ya que puede
encontrarse carcinoma in situ o invasor en lesiones de aspecto inocente,
fundamentalmente en pacientes HIV+ y portadores de serotipos virales HPV de
riesgo.
La determinación del serotipo viral en las muestras es también de gran valor,
ya que permite predecir qué pacientes podrán evolucionar en un futuro al carcinoma
anal. En las pacientes de sexo femenino en que se encuentren serotipos oncogénicos
deberá siempre referirlas al ginecólogo para estudio colpocitológico, ya que son estos
mismos serotipos virales los responsables del carcinoma de cuello de útero.
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CANCER DE ANO. VISIÓN DEL CIRUJANO
Dra. Andrea Castillo, Dr. Gonzalo Gayo, Dr. Marcelo Laurini
Introducción
El cáncer de ano es una neoplasia poco frecuente,
Constituye 4 %
en general la consulta se realiza en forma tardía dado que
de los cánceres
los síntomas iniciales suelen ser poco molestos para los
digestivos
pacientes, y además en muchas oportunidades al
bajos, con un
momento de la consulta son interpretados como patología
importante
benigna, retrasando de esta forma el tratamiento de esta
incremento
neoplasia que puede ser curable si se diagnostica en
relacionado con
etapas tempranas.
VIH y HPV
El objetivo de este capítulo es dar lineamientos
generales sobre patología diagnóstico y opciones terapéuticas jerarquizando la
importancia del examen físico en la consulta diaria para el diagnóstico precoz.
Aspectos generales
El cáncer de ano es una neoplasia poco común, constituyendo el 4% de
los tumores del tracto digestivo inferior, aunque se ha visto un incremento en
pacientes transplantados, inmunodeprimidos, aumento del sexo anal receptivo,
destacando en los últimos años relacionado fundamentalmente con las
infecciones por virus del papiloma humano (HPV) y sobre todo con la infección
por el virus del VIH; relacionado fundamentalmente con el mayor riesgo de
neoplasia intraepitelial que presentan éstos pacientes. (1,2) . Los cánceres de
ano se dividen en dos grupos que difieren en su epidemiología, histología y
pronóstico: los cánceres de conducto anal (tumores proximales al borde anal),
constituyen el 67% de todos los cánceres de ano y los cánceres del margen
anal (tumores distales al borde anal en la unión de la mucosa anal con piel
provista de pelos, clasificándose éstos tumores como cánceres de piel). (2,3)
Para la definción anatómica del conducto anal y margen anal remitirse al
capítulo de anatomía de éste volumen. El cáncer de conducto anal predomina
en el sexo femenino 4 veces más que en el masculino, mientras que los de
margen anal predominan en el hombre.
La edad promedio de presentación es entre 50 y 60 años. En cuanto a la
raza se ha visto que el mayor número se da entre los caucásicos. (4)
Dentro de los factores de riesgo se asocian la mala higiene, irritación anal
crónica, infección e inmunosupresión. Otros factores de riesgo relacionados
son el condiloma acuminado genital, tabaquismo, seropositividad al virus del
herpes simple tipo I, antecedentes de infección por Gonococo o Chlamidya
trachomatis.
La infección por HPV fundamentalmente los serotipos 16, 18 y 31 ha sido
asociada consistentemente con el carcinoma epidermoide del ano.
Hasta un 54 % de los pacientes positivos para VIH tienen ADN del HPV
en el canal anal, lo que podría explicar la incidencia elevada de cánceres
anales que se observa en esta población. (1,3) . Sobre este punto no nos
extenderemos dado que se trata en forma extensa en el capítulo sobre
Condilomatosis en éste libro.
Anatomía Patológica
1) Carcinomas del conducto anal: (OMS Lyon 2000)
Realizaremos sólo la clasificación de éstos tumores, para obtener más
información sobre las características de cada tumor remitirse al capítulo 12
sobre anatomía patológica.
A) Tumores epiteliales:
Neoplasia intraepitelial (displasia)
-Epitelio escamoso o transicional
-Glandular
-Enfermedad de Paget
B) Carcinoma
-Carcinoma de células escamosas (epidermoide)
-Adenocarcinoma
-Adenocarcinoma mucinoso
-Carcinoma a células pequeñas
-Carcinoma indiferenciado
-Otros
C) Tumor carcinoide
D) Melanoma maligno
E) Tumores no epiteliales
F) Tumores secundarios
2) Carcinomas del margen anal:
A) Carcinoma de células basales de margen anal
Es el tumor más frecuente. Para ver detalles del mismo remitirse al capítulo 12.
Presentación Clínica
La sintomatología varía si el tumor primitivo está en el Principal
canal anal o la margen anal, siendo estos últimos más síntoma
visibles y pueden ser palpados por el propio paciente por rectorragia y
lo que generalmente son de diagnóstico más temprano. (2)
tumor anal,
(Fotos 1-5)
otros sintomas
El síntoma principal lo constituye la rectorragia son dolor e
presentándose como primer síntoma en el 60 % de los incontinencia.
casos, aunque es de destacar que en la evolución todos la
presentan. El otro síntoma capital lo constituye la
tumoración anal, seguido de estreñimiento, dolor anal postdefecatorio o
permanente que puede confundirse con síndrome fisurario, úlcera perianal,
tenesmo rectal, prurito; destacando que el dolor permanente como la
incontinencia son síntomas tardios que nos hablan de infiltración esfinteriana.
Otra sintomatología es la alteración en la forma de las materias, menos
frecuente se manifiesta por tumoración inguinal, adelgazamiento y en un
escaso porcentaje menor del 1 % cursan en forma asintomática.
Debemos destacar que para la práctica clínica diaria es de fundamental
importancia el exámen proctológico en un paciente que consulta por dicha
sintomatología, dado que en un gran porcentaje de los pacientes vamos a
visualizar el tumor, o éste se podrá tactar como una masa indurada o una
lesión ulcerada en el canal anal, en otras oportunidades vamos a objetivar la
presencia de una fisura anal que no tiene las características propias de la fisura
idiopática como luego veremos, presentándose con bordes irregulares, en
localizaciones poco frecuentes ( no hora 6 y hora 12 como las idiopáticas), con
límites que comprometen la piel perianal.
En caso de encontrarnos con este tipo de lesiones deberá realizarse
biopsia de la misma para su diagnóstico correcto y tratamiento.
Foto 1. Tumor vegetante
Foto 3. Tumor ulcero-vegetante
Foto 2. Tumor ulcerado
Foto 4. Adenopatías inguinales
Foto 5. Paget perianal
Diagnóstico Diferencial
¿Con que otras patologías puede confundirse un cáncer de ano?
Debemos mencionar 3 enfermedades que debemos saber diferenciar de un
neoplasma de ano:
1) Fisura Anal (Fotos 6 y 7): se presenta en
pacientes constipados caracterizando a dicha Diagnóstico
patología el síndrome fisurario dado por dolor anal diferencial con: fisura
con la defecación que cede de forma total o parcial anal, hemorroides y
postdefecación,pudiendo
acompañarse
de lesiones ulceradas de
rectorragias y/o prurito. Desde el unto de vista la margen anal.
clínico se caracteriza como una lesión triangular o
en forma de raqueta, extendida desde la zona ciptopapilar al orificio anal y
suele estar topografiada a la hora 6 o a la hora 12 ,de bordes regulares y
acolados y fondo rosado en la etapa aguda ,presentando en la etapa crónica
bordes decolados y fondo blanquecino llegando hasta el EAI., en esta etapa
crónica puede presentar un repliegue polipoideo denominado “hemorroide
centinela”.Se acompaña de una hipertonía esfinteriana y puede determinar un
ano puntiforme por dolor, que impide visualizar correctamente la fisura.(5)
Foto 6. Cáncer ulcerado margen anal
Foto 7. Doble fisura anal
2) Patología Hemorroidal (Foto 8): las hemorroides internas suelen
presentarse por rectorragias o diversos grados de prolapso, pudiendo a veces
dicho prolapso tornarse irreductible por edema (fluxión hemorroidal) generando
en estas ocasiones dolor intenso a dicho nivel. Las hemorroides externas
suelen asintomáticas, causar prurito o presentarse como una trombosis
hemorroidaria pudiendo llegar a ocasionar una úlcera en la pared del paquete
afectado, esta úlcera no suele ser dura, pétrea ni vegetante como en el caso
del cáncer de ano el que además suele tener infiltración subcutánea. Al
examen físico las hemorroides externas suelen topografiarse a la horas 2,5 y 8
y en la evolución pueden ocupar gran parte de la circunferencia anal, las
hemorroides internas pueden estar prolapsadas de forma permanente o al
esfuerzo, se caracterizan por ser tumefacciones azuladas o rojo-vinosas
agrupadas en paquetes a las horas 3,7,11(pedículo primario)y a la hora 1,5,6 y
9(pedículo secundario), la mucosa que las cubre puede presentarse inflamada
o incluso ulcerada recubierta de exudado.
Foto 8. Fluxión hemorroidaria
Foto 9. Paciente de 80 años portador
de lesión vegetante perianal única que
fue interpretada como condiloma cuya
anatomía patológica informa carcinoma
epidermoide.
3) Lesiones ulceradas de la margen anal (Foto 12) (remitirse al capítulo de
lesiones ulceradas de la margen anal y manifestaciones anales de ETS),
Aparte de neoplásicas pueden tener otras causas como:
a) Traumáticas: por accidentes o coitos violentos.
b) Inflamatorias (Fotos 10 y 11): sobre todo vinculadas a la enfermedad
de Crohn, se caracterizan por ser úlceras múltiples, recurrentes, refractarias y
en topografías atípicas, asocia otros síntomas digestivos como repercusión
general, diarreas, fiebre y dolor abdominal, el estudio endoscópico confirmará
el diagnóstico.
Suelen ser de base ancha, de bordes irregulares, profundas y se hallan fuera
de la ínea media pudiendo afectar el periné anterior, el pliegue interglúteo y los
pliegues inguinales destacando que en un 80% son asintomáticas (7).
Foto 10 y 11. Ulcera perianal en la enfermedad de Crohn.
Foto 12. Lesión ulcerada de la margen anal que corresponde a un cáncer
epidermoide.
c) De origen Infeccioso: se ven sobretodo en pacientes inmunodeprimidos
en especial HIV, pueden ser de diversas etiologías:
1) Micóticas: Candidiasis: infección aguda y crónica producida por
Candida Albicans que se manifiesta por exudado ”cremoso” con edema,
pústulas y ulceraciones superficiales pruriginosas.(7)
2) Parasitarias: Amebiasis: es producida por Entoameba histolytica, en
raras ocasiones puede ocasionar eritema, edema y ulceraciones superficiales
en la margen anal.(8)
3) Virales: suelen tener 2 etiologías: las de origen herpético (VHS 2) se
caracterizan por la aparición brusca de varias vesículas muy dolorosas que se
ulceran dejando una costra melicérica , y las originadas por el Citomegalovirus
que se da en pacientes en etapa SIDA y se caracteriza por lesiones
maculopapulosas con vesículas, ampollas y úlceras cutáneomucosas muy
dolorosas.(7,8)
Es de importancia descartar en un paciente portador de condilomatosis la
presencia de un carcinoma asociado.(Foto 13)
Foto 13. Paciente portador de condilomatosis perianal con carcinoma
epidermoide que se realiza radioterapia con recidiva actual de la lesión.
4) Bacterianas: pueden ser específicas o inespecíficas.
Las úlceras específicas son causadas por:
• Tuberculosis: causada por Mycobacterium tuberculosis, suele verse más en
hombres y puede presentarse de 2 formas a nivel perianal: verrucosa con
pápulas rojo-parduzcas y la ulcerada que se caracteriza por ser una úlcera
dolorosa de bordes irregulares, blandos y sobreelevados de color azulado
con exudado seudomembranoso acompañado de adenopatías inguinales.
Suele coexistir con tuberculosis pulmonar activa.(9,10)
• Sífilis: se da en la sífilis primaria por inoculación primaria, la primera lesión
en manifestarse es el chancro que puede aparecer de 2 a 6 semanas luego
del contacto, para pasar a transformarse en pápula y posterior ulceración
,dicha úlcera suele ser indolora, de color rosado, de bordes elevados e
indurados, de aspecto cartilaginoso con el fondo limpio en el que se
encuentran abundantes treponemas con tendencia a la curación
espontánea a las 4-6 semanas, acompañado de adenopatías inguinales y a
veces de condilomas planos.
Las úlceras inespecíficas son causadas por:
•
Chancroide: generado por Haemophilus Ducreyi, produce una úlcera
de consistencia blanda, fondo sucio y muy dolorosa que puede
supurar y se acompaña de adenopatías inguinales dolorosas, es rara
en nuestro medio.
.
Cómo estudiar una lesión sospechosa de cáncer de ano?
Como hemos visto es de capital importancia para Frente a una
sospechar el diagnóstico el examen proctológico, dónde lesión
no sólo identificaremos la lesión sino que nos importará su sospechosa el
tamaño, límites anatómicos, siendo de fundamental primer gesto
importancia el tono del esfínter anal tanto en reposo como diagnóstico es
voluntario. En cuanto a la anamnesis es fundamental el la biopsia
conocimiento sobre patologías anales benignas sufridas incisional o
por el paciente (que se encuentran asociadas hasta en un escisional.
50 % de los casos), hábitos sexuales, enfermedades de
trasmisión sexual, estados de inmunocompromiso.
Una vez que nos encontramos frente a una lesión sospechosa de cáncer
de ano el primer gesto diagnóstico debe ser la realización de una biopsia
quirúrgica realizada en block quirúrgico con anestesia general.
Cuando contamos con la anatomía patológica de dicha lesión que
confirma nuestro diagnóstico presuntivo debemos valorar el estadio de esta
lesión para planificar el tratamiento. Para el estudio de invasión locoregional
puede solicitarse ecoendoscopía para los tumores de canal anal, siendo de
capital importancia contar con una tomografía axial computada toraco
abdómino pélvica como valoración locorregional y a distancia.
La RNM es un estudio con similares resultado que la TAC, permite valorar
con mayor precisión el compromiso del aparato esfinteriano, el elevador del
ano, la extensión hacia la pelvis ósea y la infiltración vasculonerviosa así como
la presencia de adenopatías locorregionales, de contar con una ecografía
endorectal confiable la RNM puede ser prescindible.(11)
La rectosigmoidoscopía es de gran importancia para valorar la extensión
proximal de la lesión y obtener muestras para biopsia, sobre todo en lesiones
del canal anal. En caso de contar con adenopatías inguinales clínicamente
evidentes se puede recurrir a la punción con aguja fina para estudio citológico.
Estadificación (12)
A) Cáncer del conducto anal
Tumor primario (T)
La estadificación
TX: No puede evaluarse el tumor primario.
paraclínica la
T0: No hay evidencia de tumor primario.
realizamos
Tis: Carcinoma in situ.
mediante eco
T1: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión.
endoscopía para
T2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 5 cm en su
lesiones del
mayor dimensión.
conducto anal,
T3: Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión.
TAC y/o RNM.
T4: Tumor de cualquier tamaño que invade un órgano(s)
adyacente(s), por ejemplo, la vagina, la uretra, la vejiga
(la complicación del músculo(s) del esfínter sola no se clasifica como T4.
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales.
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
N1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) perirrectal(es).
N2: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) ilíaco(s) y/o inguinal(es) unilateral(es)
interno(s).
N3: Metástasis en ganglios linfáticos perirrectales e inguinales y/o ganglios
linfáticos ilíacos y/o inguinales bilaterales internos.
Metástasis distante (M)
MX: No puede evaluarse la metástasis distante.
M0: No hay metástasis distante.
M1: Existe metástasis distante.
Etapa 0:Tis, N0, M0
Etapa I:T1, N0, M0
Etapa II: T2, T3, N0, M0
Etapa IIIA : T1-T2-T3, N1, M0 ó T4, N0, M0
Etapa IIIB : T4, N1, M0 ó Cualquier T,N2-N3, M0
Etapa IV: Cualquier T, Cualquier N, M1
B) Cáncer del margen anal
Tumor primario (T)
TX: No puede evaluarse el tumor primario
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión
T2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 5 cm en su mayor dimensión
T3: Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión
T4: Tumor de cualquier tamaño que invade estructuras extradérmicas
profundas (cartílago, musculatura esquelética o hueso)
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regionales
Metástasis distante (M)
MX: No puede evaluarse la metástasis distante
M0: No hay metástasis distante
M1: Existe metástasis distante
Etapa 0:Tis, N0, M0
Etapa I:T1, N0, M0
Etapa II : T2, T3, N0, M0
Etapa III: Cualquier T, N1, M0 ó T4, N0, M0
Etapa IV: Cualquier T, Cualquier N, M1
Encare terapéutico de un paciente con lesión sospechosa de cáncer anal
Frente a una lesión sospechosa de malignidad además de la
paraclínica analizada, se impone la realización de una biopsia quirúrgica
pudiendo ser la misma incisional
o escisional,
dependiendo de las
características de la lesión. (Fotos 14 ,15,16,17,18 y 19)
Caso clínico: Paciente de 22 años tratado por fisura anal con tratamiento
médico con mala evolución por lo que es referido al Hospital Pasteur donde se
realiza biopsia de dicha lesión diagnosticándose carcinoma epidermoide.
Actualmente realizándose tratamiento oncológico.
Foto 14. Inspección
Foto 15 Inyección de adrenalina
más bupivacaína
Fotos 16 y 17. Resección mediante biopsia incisional.
Foto 18 y 19. Frotis para estudio parasitológico y biopsia para anatomía
patológica.
Tratamiento del cáncer de la margen anal
Se analizarán las diferentes modalidades de tratamiento oncológico y/o
quirúrgico de acuerdo al estadío de la enfermedad.
Estadio 0
Corresponde al carcinoma in situ, su diagnóstico de forma temprana es
muy pocas veces realizado, impone su resección local con márgenes
oncológicos adecuados.
Estadio I y II
Para tumores pequeños (menores a 5 cm) sin compromiso del aparato
esfinteriano ni órganos vecinos se impone la
resección local de la lesión de la margen anal con La radio-quimioterapia
una sobrevida del 80% a los 5 años, incluso es el pilar para el
pudiendo resecar parte del esfínter anal interno o tratamiento mediante el
externo sin afectar la continencia, de presentar esquema de Nigro, lo
compromiso esfinteriano su tratamiento se basará que ha disminuído el
número de AAP.
en el esquema de Nigro que luego analizaremos.
Estadio III
Para tumores en Estadío IIIA el tratamiento se realizará si es posible
mediante resección local y asociando Radioterapia más Quimioterapia.
Ante la presencia de cáncer residual o recurrente luego de una terapia no
quirúrgica el planteo más aceptado es la amputación abdominoperineal.
En el estadio IIIB se impone tratamiento oncológico en base a Radio y
Quimioterapia y de presentar enfermedad residual resección local o
amputación abdominoperineal asociando vaciamiento ganglionar inguinal del
sector afectado.
Los pacientes en Estadio IV serán susceptibles de tratamiento paliativo
oncológico mediante Radio y/o Quimioterapia.
Tratamiento del cáncer del conducto anal
Estadio I y II
Históricamente hasta la década del ochenta el tratamiento de los tumores
del canal anal era la amputación abdominoperineal con una tasa de sobrevida
del 50% a los 5 años. Actualmente
el tratamiento estándar
es la
radioquimioterapia según el esquema de Nigro en base a 5-FU, mitomicina C y
45-55 Gy con respuesta completa de hasta un 90% y una sobrevida del 85%
a 5 años con alto índice de conservación del aparato esfinteriano, en pacientes
HIV+ con conteo de CD4 menor a 200 se deberá ajustar la tasa de
quimiorradiación por sus potenciales efectos colaterales.
Se comienza el ciclo de irradiación externa de 3000 rad sobre el tumor y
los ganglios linfáticos inguinales y pelvianos desde el día 1 al 21 con dosis de
200 rad por día, sincrónicamente se empieza con quimioterapia en base a 5-FU
1000 mg/m2 durante 4 días, del día 1al 4 y mitomicina C 15 mg/m2 en bolo i/v el
día 1.
Se realiza luego 5-FU ciclo idéntico al precedente pero de los días 28 al
31.
A las 6 semanas de finalizado el tratamiento se reevalúa al paciente con
biopsia del lecho tumoral; en caso de ser negativa para tumor se realizará
seguimiento estricto clínico cada 3 meses y endoscópico según necesidad
durante los dos primeros años (2,3).
De ser la biopsia positiva para tumor (cáncer residual o recurrente) se
realizará amputación abdominoperineal en tumores mayores de 2 cm y/o con
evasión locorregional, si bien algunos autores plantean la realización de
quimioterapia de rescate en base a 5-fuorouracilo y cisplatino combinada con
una dosis reforzada de radioterapia lo que podría evitar una colostomía
permanente en pacientes seleccionados con pequeñas cantidades de tumor
residual(13,14), en tumores menores a 2cm se planteará una resección local con
márgenes oncológicos que de no respetarse los mismos mediante Biopsia
extemporánea implicaría una Amputación Abdominoperineal.
Este procedimiento será realizado además en pacientes que no toleren el
esquema de radio-quimioterapia por su toxicidad, o cuando ésta provoca
graves complicaciones como estenosis, ulceraciones o incontinencia.
En pacientes que no toleran la quimioterapia por la toxicidad hematológica
se plantea el uso de radioterapia sola, acompañada en algunos casos de
escisión local amplia cuando se trata de tumores superficiales de pequeño
tamaño (menor a 2 cm.) (15,16)
En pacientes con síntomas obstructivos se realiza una colostomía de
derivación, previo al tratamiento oncológico para evitar una oclusión intestinal
durante el tratamiento.
Estadio III
Se realizará tratamiento oncológico en base al esquema de Nigro y
reevaluación posterior actuando según lo expuesto anteriormente.
Estadio IV
El tratamiento se basa en Quimio y Radioterapia con fines paliativos.(17)
Pronóstico
Depende fundamentalmente del grado de diferenciación celular, tamaño
tumoral, compromiso de estructuras vecinas y adenopatías teniendo una
sobrevida del 60% a 5 años para los N0 y 40% para los N1.
Profilaxis
De difícil realización apunta a la consulta precoz ante síntomas digestivos
bajos debiendo efectuar un correcto examen físico que incluya tacto rectal y
biopsia de las lesiones sospechosas.
Debemos mencionar que actualmente existe a nivel mundial un mejor
conocimiento acerca de la historia, causa e historia
natural de lesiones que aumentan el riesgo de Para la profilaxis
desarrollar un carcinoma invasor como es la displasia se preconiza el
escamosa, más universalmente conocida como diagnóstico precoz
Neoplasia Anal Intraepitelial (AIN) o Lesión de las lesiones
Intraepitelial Escamosa (SIL).
intraepiteliales
Se citan diversos factores de riesgo para la mediante citología
misma: HIV+ en especial hombres homosexuales, anal, sobre todo en
transplantados, mujeres con cáncer de cuello uterino, pacientes de riesgo
condilomas perianales, mujeres con lesiones en vagina
de alto grado.
Los pacientes HIV+ homosexuales hombres tienen una incidencia de SIL
de 37%, las mujeres del 14% y los HIV- hombres homosexuales del 17%.
En pacientes HIV+ especialmente aquellos con un bajo recuento de CD4
tienen una evolución más rápida hacia lesiones con alto grado de displasia en
50% de los pacientes y eventual carcinoma invasor en 10%.
Sabemos de la asociación del virus HPV y el riesgo de cáncer de ano pero
su relación con el HIV no es del todo conocida, existe evidencia de que la
proteína tat del HIV contribuye a la proliferación del HPV (en especial los
serotipos 16-18) y síntesis de proteínas oncogénicas por parte del virus que
inhiben 2 genes supresores de tumores, el p53 y Rb1 favoreciendo la
carcinogénesis.(18,19)
La Neoplasia Anal Intraepitelial (AIN) tiene similares características
patológicas que la Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN) y vulvar por lo que se
clasifica utilizando el criterio de la evaluación de la citología cervical según la
clasificación del sistema Bethesda, mediante el estudio citológico anal con
técnica de Papanicolau y la anoscopía, se caracteriza por ser un epitelio
acetoblanco al administrarle ácido acético y que no capta el Lugol.(20)
Clasificación:
1) Displasia de bajo grado (LSIL): son 2 subtipos-AIN 1: cambios
displásicos en menos de un tercio de la altura de la mucosa del epitelio, se
caracteriza por presentar células queratinizadas y disqueratosis, células
binucleadas con su membrana nuclear angulada e irregular y otras atipías
celulares como alteración de la relación núcleo-citoplasma, hipercromatismo
nuclear y aumento de la actividad mitótica y AIN 2: cambios displásicos que
ocupan hasta dos tercios de la altura de la mucosa del epitelio; a los cambios
mencionados anteriormente se le asocian : células inmaduras con metaplasia
y alteraciones de la cromatina nuclear .Tiene un porcentaje de regresión del
30%, pero esto depende fundamentalmente del patólogo que analiza la pieza.
2) Displasia de alto grado (HSIL): AIN 3 : los cambios displásicos ocurren
en más de los dos tercios de la altura de la mucosa, algunos autores proponen
incorporar al carcinoma in situ como sinónimo de AIN 3 pero dicha afirmación
es controvertida y actualmente la mayoría de los autores la consideran
obsoleta y fuera de lugar.(21)
Al estudio de la citología anal muchos autores lo recomiendan como
método de screening en pacientes que presentan factores de riesgo para
desarrollar AIN y aquellos portadores de displasia para control luego del
tratamiento asegurando que el Papanicolau del canal anal y recto bajo es un
buen método y barato para prevenir el cáncer de ano con una sensibilidad del
80% y especificidad del 55% en la detección de cambios citológicos, de
presentarse los mismos se impone la realización de anoscopía de alta
resolución con biopsia de la lesión. Diversos autores concluyen que una
limitante de este estudio es que no identifica la extensión y distribución de la
enfermedad existiendo muchos resultados atípicos pero no específicos de
displasia llamadas “células atípicas escamosas de significado indeterminado” lo
que requiere futuras biopsias, por lo tanto no existen estudios prospectivos ni
randomizados a nivel mundial de que sea la citología anal un buen método de
screening y su uso es discutido (21,22,23).
El tratamiento de estas lesiones es muy controvertido y discutido,
ninguna opción ha sido aprobada ni testeada tomando la decisión en conjunto
con el paciente, se destacan varias opciones:
Control y seguimiento: se basa en la realización de la citología anal, la
misma de ser patológica implica la realización de anoscopía de alta resolución
con eventual biopsia de a lesión. (Ver figura)
Vacuna contra el HPV: no ha demostrado cambiar el curso de la enfermedad
una vez establecida la displasia.
Imiquimod tópico: es un inmunomodulador anti HPV y con efecto
antitumoral, algunos autores lo usaron ante lesiones de bajo grado pero debido
a que frecuentemente origina efectos colaterales (erosión e irritación local) está
cada vez menos en uso.
5 Fluorouracilo tópico: actúa contra el HPV, no hay estudios en lesiones
intraepiteliales y ocasiona frecuentemente irritación local por lo que su uso es
discutido.
Coagulación Infrarroja y terapia fotodinámica: ciertos autores la proponen
en lesiones de bajo o alto grado, pero su uso es controversial porque generan
efectos colaterales muy a menudo y sobretodo en pacientes HIV+, destacando
un alto índice de recidivas, solo hay casos aislados publicados.
Resección local de base ancha: con margen de 1 cm , tiene riesgo de
estenosis
incontinencia
y aumenta el índice de recurrencia dada la
multifocalidad de las lesiones.
Destrucción guiada por anoscopio de alta resolución: identifica y destruye
la lesión en AIN de alto grado sin la morbilidad de la resección local pero con
mayor riesgo de recurrencia o persistencia de la enfermedad.
Seguimiento y control de la Neoplasia Anal Intraepitelial.(19)
AIN 1-2
HIV-
AIN 3
HIV+
Control c/ 12 meses
Todos
Control c/ 4-6 meses
No cambia
Sospecho lesión
No cambia
Observo
Biopsia y/o Resección
Observo
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Cáncer in situ. Cáncer invasor. El patólogo frente a los procesos
neoplásicos del ano.
Dra. Ana Vilas
1) Anatomía Patológica de los Tumores de canal y margen anal
a. Tumores de canal anal
1. Tumores epiteliales
2. Carcinoma
3. Tumores neuroendócrinos.
4. Tumores no epiteliales
b. Tumores de margen anal
2) Cómo obtener y conservar muestras de tejidos para Anatomía
Patológica
3) Bibliografía
Anatomía Patológica de los Tumores de canal y margen anal
A pesar de su corta longitud el canal anal produce una variedad de tipos
tumorales que refleja una estructura anatómica e histológica compleja, ya que
se identifican componentes escamosos, glandulares, transicionales y
melanocíticos (1, 2).
Antes de presentar las diferentes variantes histológicas del canal anal,
debería enfatizarse que el sitio de origen de estos tumores es la cuestión más
importante; debiéndose distinguir los neoplasmas que surgen por encima o
debajo de la línea dentada.
Los carcinomas que surgen por encima de la línea dentada son 3 veces
más frecuentes que los tumores que surgen debajo de ella, siendo 2-3 veces
más comunes entre mujeres que en hombres, con un promedio de edad al
diagnóstico de 60 años. Son neoplasmas que surgen de la mucosa del sector
anal superior (zona de transición). A menudo es difícil de verificar el origen
preciso del neoplasma, tanto endoscopica como macroscópicamente ya que
éstos pueden destruir los límites anatómicos normales. El manejo
quimioterápico de los carcinomas de la zona también pueden afectar la
habilidad del patólogo en determinar el origen de los neoplasmas ya que la
mayoría de los pacientes reciben una combinación de quimio y radioterapia
luego del diagnóstico biópsico; por lo tanto evitan la resección primaria. La
diseminación más común es al recto bajo y puede comprometer ganglios
perirectales y paravertebrales (como los tumores rectales) (2, 3).
Los carcinomas que surgen por debajo de la línea dentada son 4 veces
más frecuentes en hombres que en mujeres y virtualmente todos corresponden
a Carcinomas escamosos, en contraste a la variedad de los que surgen por
encima de ella. La gran mayoría en la práctica diaria corresponde al
diagnóstico de Carcinoma escamoso y sus precursores. La tasa de incidencia
de éstos es aún baja, aunque ha tenido un incremento significativo en los
últimos 50 años. Identificándose el DNA del HPV en la mayoría de éstos.
Aparecen particularmente en riesgo los hombres homosexuales
infectados por HIV (1, 3). Las condiciones preexistentes son más comunes en
esta topografía e incluyen: condilomas, enfermedad de Bowen, fístulas
crónicas, prurito crónico e historia de radioterapia. La presentación clínica en
los tumores precoces corresponde a nódulos firmes y pequeños; siendo
tumores ulcerados los casos avanzados. Las metástasis pueden presentarse
en los ganglios inguinales y femorales, siendo poco frecuentes las metástasis
viscerales de un carcinoma escamoso localizado en esta topografía. Los
carcinomas que surgen en el sector anal más distal, en la unión de la mucosa
anal y la piel provista de pelos se estadifican de acuerdo a los criterios usados
con los tumores de piel (2).
La importancia de esta distinción se basa en que las vías de
diseminación linfática son diferentes como ya fue mencionado y también
condiciona el tratamiento.
Topografia
Por encima de la línea dentada:
Relación F:M es de 3:1
Mayor variedad histológica
Diseminación linfática: ganglios perirrectales y paravertebrales
Por debajo de la línea dentada:
Relación F:M es de 1:4
Predomina el Carcinoma epidermoide
Diseminación linfática: ganglios inguinofemorales
La topografía no siempre es posible de precisar:
Destrucción de la anatomía por el tumor
Debido a la neoadyuvancia
Los Tumores de canal anal siguen la Clasificación histológica de la
OMS del 2000, la cual detallaremos a continuación (1).
Tumores de canal anal
Tumores epiteliales
Neoplasia intraepitelial
La neoplasia intraepitelial anal (AIN) en la zona de transición y en la
zona escamosa, ha sido denominada displasia, carcinoma in situ y lesión
escamosa intraepitelial anal (ASIL). Las lesiones correspondientes a la piel
perianal son comúnmente referidas como Enfermedad de Bowen. La
terminología es compleja por el hecho de que los cambios precancerosos no
siempre se restringen a una sola área (1, 4).
Neoplasia intraepitelial anal (AIN).
La Neoplasia intraepitelial anal (displasia de células escamosas en canal
anal) a menudo es un hallazgo incidental en especimenes quirúrgicos
resecados por patología benigna. Cuando se identifica microscópicamente la
misma se presenta como un área papilomatosa o eczematoide, o como placas
o pápulas. Ésta última puede ser irregular, elevada, costrosa, blanquecina,
pigmentada o eritematosa y ocasionalmente fisurada.
La induración o
ulceración pueden indicar invasión. Histológicamente se caracteriza por pérdida
de la estratificación y de la polaridad nuclear, así como pleomorfismo nuclear e
hipercromasia en grado variable, y aumento en la actividad mitótica, con
presencia de mitosis en el sector alto del epitelio (Fig 1). La superficie puede o
no estar queratinizada y pueden encontrarse coilocitos, que corresponden a
cambios citopáticos virales por HPV (1-3). (Fig 2).
Se grada AIN en I, II, y III, o displasia leve, moderada y severa; pudiendo ser
más apropiado un sistema de 2 grado (bajo (I) y alto grado (II-III)) (1, 3, 4).
a)
b)
Fig 1. AIN. Pérdida de la estratificación y de la polaridad nuclear, así como
pleomorfismo nuclear e hipercromasia en grado variable, y aumento en la
actividad mitótica con presencia de mitosis en el sector alto del epitelio (H&E
a) 20x y b) 40x).
Fig 2. Cambios citopáticos virales por HPV, halo claro perinuclear, con
irregularidad de su contorno (coilocitos).
Displasia escamosa en el margen anal-Enfermedad de Bowen.
Es un término usado para el carcinoma escamoso in situ de margen anal
(el sector expuesto que puede visualizarse clínicamente, en contraste con la
lesión en zona de transición, dentro del canal, en la línea dentada) (3).
Clínicamente se presenta como un área blanquecina, rojiza
o
amarronada en la piel perianal que puede estar en continuidad con lesiones
displásicas del canal anal. Histológicamente muestra displasia y mitosis en todo
el espesor escamoso (Fig 3) (y a veces del epitelio pilo sebáceo (Fig 4)), con
maduración desordenada y presencia de disqueratosis. Como el AIN, se asocia
al HPV. Tiene gran tendencia a recurrir luego del tratamiento local pero sólo el
4% progresa a un Carcinoma escamoso infiltrante
La enfermedad de Bowen debe distinguirse de la Papulosis Bowenoide
que es histológicamente similar pero con un curso clínico benigno, con
resolución espontánea; caracterizada por pápulas o placas múltiples de 2 a 10
mm de coloración rojiza. La distinción debe hacerse en conjunto (clínica y
patológica). (1-4).
a)
b)
Fig 3. Enfermedad de Bowen, se identifica marcado pleomorfismo citonuclear,
multinucleación y queratinización intracelular a), estando el margen de
resección en contacto con la lesión (marcado con tina china) b)
Fig 4. Enfermedad de Bowen, Diseminación de la lesión en anexos cutáneos.
Las lesiones precursoras del epitelio escamoso están vinculados al
Virus del Papiloma Humano (HPV)
Neoplasia glandular intraepitelial.
Es un hallazgo inusual y se grada de la misma forma que en colorecto (1)
Enfermedad de Paget.
La enfermedad de Paget extramamaria usualmente afecta sitios con alta
densidad de glándulas apócrinas, tal es el caso de la región anogenital, donde
se presenta como una placa eritemato eczematoide de diseminación lenta, que
puede extenderse hasta la línea dentada. Histológicamente el sector basal o
todo el espesor del epitelio escamoso, está infiltrado por células grandes con
abundante citoplasma claro y gran núcleo. La misma reacciona con técnicas
que marcan la mucina y casi siempre son citoqueratina 7 positiva en la
inmunohistoquímica (1). Puede presentarse histológicamente con hiperplasia
epidérmica de grado variable (5).
La enfermedad de Paget anal corresponde a 2 entidades. La mitad de
los casos se asocian con una neoplasia sincrónica o metacrónica (con marcado
epidermotropismo), a menudo adenocarcinoma colorectal, pero también de
origen prostático o urotelial. La otra mitad no se asocia a otra neoplasia pero
tiene alta recurrencia y puede transformarse en invasora (1-3).
Los diagnósticos diferenciales son Melanoma, Enfermedad de Bowen y
vacuolización artefactual de las células escamosas de la epidermis (4); por lo
que se justifica solicitud de inmunohistoquímica frente a lesiones de
comportamiento y pronóstico tan diferente.
Enfermedad de Paget Anal
50% Asociada a neoplasia sincrónica o metacrónica
50% No se asocia a otra neoplasia
Carcinoma
Carcinoma de células escamosas (epidermoide)
Corresponde al 1 a 3 % de todos los cánceres del intestino distal (2).
Se presenta entre pacientes de la 6ª o 7ª década de la vida y en adultos
jóvenes con incompetencia en la inmunidad celular (1). El carcinoma escamoso
de canal anal está etiológicamente relacionado con el HPV, y su incidencia
aumenta entre los inmunodeprimidos como lo confirman los datos aportados
por el programa Surveillance, Epidemiology, and End Results que analiza la
incidencia del carcinoma escamoso de canal anal en relación a 3 períodos
separados, durante la epidemia HIV: antes de la era HIV (1973-1981), durante
la era HIV (1982-1995), y en la era de terapia antiretroviral (highly active
antiretroviral treatment HAART) (1996-2001). La incidencia por 100,000
habitantes de carcinoma escamoso de canal anal aumentó de 0.6 en el primer
período, a 0.8 en la era HIV, y a 1.0 en la era HAART. Se vio que hay un
aumento significativo en la incidencia entre hombre y mujeres de entre 30 a 54
años en la era HAART comparada con la era HIV. La diferencia en la incidencia
en carcinoma escamoso de canal anal entre mujeres y hombres disminuyó de
una relación de 1.6:1 en la era pre-HIV a 1.5:1 en la era HIV y a 1.2:1 en la era
HAART (6).
El diagnóstico clínico de un tumor anal debería ser confirmado siempre
por examen histológico (1).
Macroscópicamente el tumor puede presentarse como una ulceración o
fisura con márgenes indurados o apenas exofíticos, y margen anal con
dermatitis crónica. La lesión puede tener coloración diferente del sector
adyacente. Si se desarrolla ulceración e infiltración la lesión se torna fija a las
estructuras subyacentes y puede sangrar. En los estadios avanzados, la
musculatura esfinteriana está profundamente infiltrada aunque haya poca
ulceración mucosa. Dada la terapéutica actual raramente se reciben grandes
piezas de resección quirúrgica.
La detección de enfermedad residual puede ser difícil de identificar por
imagenología debido a la fibrosis local. En tales casos se recomienda una
biopsia con aguja de tipo tru-cut de todo el espesor transanal. Puede ser
necesaria la determinación por inmunohistoquímica de células residuales, con
citoqueratina de alto peso molecular (CKs) (1).
Carcinoma escamoso de canal anal
Puede tener diferentes patrones: queratinizante, integrado por células
grandes de citoplasma eosinófilo con queratinización unicelular o con
cebolletas córneas (Fig 5); basaloide, integrado por células pequeñas con
empalizada nuclear en periferia de los islotes tumorales; y pueden tener
centros necróticos. Puede encontrarse áreas con escasa queratinización y no
reúne los criterios para tipificar de patrón basaloide (Fig 6). Puede haber
combinación de patrones y pueden encontrarse áreas tubulares (por
acantolisis) o fusiformes (Carcinoma indiferenciado) (1-4). El frente de infiltración
puede ser irregular o circunscrito, y el infiltrado inflamatorio linfoide puede ser
pronunciado o ausente. Ninguno de estos rasgos ha probado tener un
significado pronóstico, pero la poca queratinización, el patrón basaloide y las
células pequeñas se relacionan con la infección por HPV de alto riesgo (1-2).
a)
b)
Fig 5. Carcinoma escamoso queratinizante con presencia de cebolletas
córneas (H&E a) 10x, b) 40x).
a)
b)
Fig 6. Carcinoma escamoso con escasa queratinización (H&E a) 10x, b) 40x).
Los carcinomas escamosos que se identifican por encima de la línea
dentada frecuentemente no son queratinizantes y anteriormente se los
denominaba como cloacogénicos o transicionales siendo actualmente variantes
del carcinoma escamoso (OMS, 2000) (1, 7). Los carcinomas escamosos que
surgen por debajo de la línea dentada muestran patrón queratinizante
frecuentemente (3).
El grado pobremente diferenciado se correlaciona con peor pronóstico,
especialmente si
se define solamente por la infiltración unicelular. El
diagnóstico habitual es a través de pequeñas biopsias por lo que no se
recomienda la gradación, dado que éstas pueden no ser representativas de
todo el tumor. Por lo tanto se recomienda el uso del término genérico de
carcinoma escamoso (1, 3).
Hay 2 subtipos histológicos que tienen curso biológico diferente, siendo
desfavorable en ambos. Uno de ellos es el carcinoma escamoso con
microquistes mucinosos que se caracteriza por áreas con acinos o espacios
quísticos que contienen mucina, que se marca con la tinción de Alcian o con
PAS con digestión. El otro corresponde al Carcinoma de células pequeñas
(anaplásico) que presenta un patrón uniforme de células pequeñas con
amoldamiento nuclear, alto índice mitótico, con infiltración difusa del estroma
adyacente. No debe confundirse esta variante con el Carcinoma
neuroendócrino pobremente diferenciado, siendo útil la inmunohistoquímica
para hacer la distinción entre ambos (1, 4).
Carcinoma escamoso de margen anal
A veces la distinción del carcinoma de canal anal del de margen anal
puede ser difícil ya que pueden estar involucradas ambas áreas; siendo éste
último de mejor pronóstico, y la variante queratinizante la más frecuente (1).
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma escamoso de canal anal
• 75-80% del total de tumores
• Patrón histológico variado con o sin queratinización
• Sobrevida a 5 años: 60-86%
Carcinoma escamoso de margen anal
• 15% del total de tumores
• Carcinoma escamoso bien diferenciado con patrón infiltrativo
• Sobrevida a 5 años: 70-89%
a) Carcinoma verrucoso.
En el área anogenital este tumor se denomina Condiloma gigante
(maligno) o Tumor de Buschke-Lowenstein. Tiene una apariencia de coliflor,
siendo de mayor tamaño que el condiloma usual con un diámetro mayor a los
12 cm y falla en la respuesta al tratamiento conservador. Presenta un patrón de
crecimiento exofítico y endofítico, éste ultimo patrón lo diferencia del condiloma.
Histológicamente muestra acantosis y papilomatosis con una
arquitectura ordenada de las capas epiteliales y con una base intacta pero a
menudo irregular con proyecciones expansivas y quistes rellenos de queratina.
El crecimiento endofítico destruye los tejidos subyacentes. Las células
epiteliales son monomorfas de aspecto benigno, con mínima displasia y mitosis
que se restringen a las capas basales. Se ha encontrado HPV en estos
carcinomas siendo los tipos 6 y 11. Se estima que sea un estadio intermedio
entre el condiloma común y el Carcinoma de células escamosas; siendo el
curso clínico típicamente destructivo en lo loco regional sin metástasis (1-4).
Carcinoma verrucoso: Carcinoma escamoso bien diferenciado de bajo
grado con propensión al crecimiento local agresivo con baja incidencia
de metástasis.
Histológicamente es virtualmente idéntico a un condiloma
b) Adenocarcinoma
El adenocarcinoma de canal anal surge en el epitelio del canal anal,
incluyendo la mucosa superficial, las glándulas anales, el revestimiento de los
trayectos fistulosos (1, 2), o en duplicación intestinal (8).
Las características clínicas no difieren de las del Carcinoma escamoso,
aunque la variante mucinosa puede tener asociada una descarga mucoide (2).
Los adenocarcinomas perianales pueden presentarse como tumores
submucosos, a veces en combinación con fístulas. Ocasionalmente puede
asociarse a Enfermedad de Paget como lo vimos anteriormente (1).
Los adenocarcinomas que surgen en mucosa anal corresponden a la
mayoría de los adenocarcinomas encontrados en el canal anal y representan la
diseminación hacia abajo del adenocarcinoma rectal o surgen en mucosa de
tipo colorectal encima de la línea dentada. Macroscópica e histológicamente no
difieren del adenocarcinoma colorectal usual, y no parecen representar una
entidad especial excepto por su localización baja (1, 3). Luego de una
proctocolectomía por colitis ulcerosa puede surgir un adenocarcinoma en la
zona de transición (1).
El adenocarcinoma extramucoso (perianal) tiene como criterio mínimo
diagnóstico que la mucosa que lo recubre no sea neoplásica la cual puede
estar ulcerada. No son muy frecuentes y dificultades en el correcto diagnóstico
pueden retrasar el tratamiento adecuado. Estos adenocarcinomas suelen entrar
en 2 grupos, basados en su asociación con las fístulas (usualmente son
Adenocarcinoma de tipo mucinoso (Fig 7 y 8) o remanentes de glándulas
anales (Adenocarcinoma con áreas ductales y mucinosas) (1).
La gradación de los adenocarcinomas anales es similar a la de los
adenocarcinomas colorectales y el pronóstico se relaciona con el estadio al
momento del diagnóstico y es más pobre que en el Carcinoma escamoso (1, 3, 4).
a)
b)
Fig 7. Adenocarcinoma
mucinoso de canal anal: Pieza
de amputación abdómino
perineal (a), que ulcera por
encima de la línea pectínea (b)
e infiltra por encima y por
debajo de ella (flecha) (c).
c)
a)
b)
b)
d)
Fig 8. Adenocarcinoma mucinoso en donde se identifica tumor que infiltra
musculatura esfinteriana (a); constituida lagos mucinosos (b) en sectores
revestidos por células epiteliales atípicas (c) y flotando en dicho material (d).
Adenocarcinoma
3-11% de todos los carcinomas anales
Peor pronóstico que Carcinoma escamoso
c) Tumores neuroendócrinos.
Pueden surgir a nivel anal, siendo muy inusuales en esta topografía y se
clasifican de forma convencional como los rectales.
Tumores no epiteliales
d) Melanoma maligno
Aunque la topografía anorectal es el sitio más común del tracto
alimentario para el melanoma primario, aún así es muy raro siendo el 0.05% de
todas las neoplasias malignas de colorecto diagnosticadas cada año (4). Se
presenta en adultos con un amplio rango etáreo (28 a 83, con un pico de
incidencia a los 63 años). La presentación clínica es semejante a lesiones
anales benignas, como sangrado y dolor, pudiéndose confundir con
hemorroides trombosadas (2, 3, 10); pero pujos y tenesmos así como cambios en
hábitos defecatorios también pueden darse. Esto contribuye a que el estadio
sea avanzado (1, 2, 10), o ya diseminado al momento del diagnóstico (11).
Macroscópicamente las lesiones pueden ser sésiles o polipoides,
adyacentes o en la línea dentada (Fig 9). Son pigmentados en 80% de los
casos y pueden presentarse nódulos satélites (1, 2, 10).
Microscópicamente son similares a los melanomas cutáneos. El 66% de
las lesiones son pigmentadas y el tercio restante son amelánicas (4).
La mayoría muestran actividad de la unión adyacente al tumor infiltrante,
y este hallazgo evidencia que la lesión es primaria y no metastásica. Cuando la
lesión no es pigmentada y no se identifica actividad de la unión es necesario
realizar técnicas de inmunohistoquímica a fin de tipificar la estirpe de la lesión,
siendo positiva para S-100 y HMB45.
El espesor tumoral (nivel de Breslow) se correlaciona con el pronóstico
como en otras topografías, siendo de peor evolución los que miden más de 2
mm.
Las metástasis ganglionares y hemáticas son frecuentes al momento del
diagnóstico, con pobre pronóstico; siendo la sobrevida a 5 años de 10% a 15%
(1, 2)
.
a)
b)
Fig. 9. Melanoma de canal anal. a) Se identifica lesión vegetante por encima
de la línea dentada, comprometiéndola. b) Infiltra la pared del órgano en forma
transmural. Cortesía Dra. Rossana Fernández. Hospital Saint Bois.
Melanoma
Menos del 1% de todos los tumores anales
Anorecto es el sitio más común de melanoma primario
26% de pacientes con metástasis al momento del
diagnóstico
Sobrevida a los 5 años de 6 a 22%
e) Tumores mesenquimáticos y neurogénicos.
Todos ellos son raros. Los casos reportados en esta topografía incluyen:
hemangioma, linfangioma, hemangiopericitoma, leiomioma, histiocitoma fibroso
maligno, leiomiosarcoma, rabdomioma, rabdomiosarcoma en niños y adultos,
fibrosarcoma, schwanoma y neurofibroma, tumor de células granulares, lipoma,
ependimoma extraespinal y GIST (1, 12). Los pacientes HIV positivos, además
del riesgo incrementado de neoplasia escamosa, pueden desarrollar Sarcoma
de Kaposi en área perianal (1, 13).
f) Linfoma
El linfoma primario de región anorectal es raro en la población general,
pero más frecuente en los pacientes con SIDA, particularmente los hombres
homosexuales (1, 13, 14). Todos son Linfomas de tipo B siendo los tipos más
frecuentes los de células grandes inmunoblásticos o pleomórficos. La
histiocitosis de células de Langerhans ha sido descrita en niños y adultos (1).
g) Tumores secundarios
Las metástasis al canal anal y piel perianal son raras. La mayoría de los
primarios se encuentran en colon y recto, pero ocasionalmente en el tracto
respiratorio, mama y páncreas. Hay pocos reportes de Carcinoma escamoso
metastático, linfoma, leucemia,
mieloma
y granuloma eosinófilo
que
comprometen el canal anal. Clínicamente, las metástasis anales causan
síntomas similares a los primarios de la zona (1).
B) Tumores de margen anal
Carcinoma de células basales de margen anal
Es el tumor de piel más común, se encuentra habitualmente en áreas
expuestas al sol y solo un centenar de casos han sido reportados. No se
relaciona a la infección por HPV. Se presenta como un área indurada, con
bordes elevados perlados y umbilicación central, ubicado en piel perianal pero
ocasionalmente involucra la zona escamosa debajo de la línea dentada.
Histológicamente muestra la misma variación en la morfología que en
otras topografías, con patrón sólido (Fig 10) o adenoide.
El tratamiento usual es la exéresis local siendo las metástasis
extremadamente raras. Por lo tanto es de suma importancia distinguirlo de un
carcinoma escamoso y es particularmente difícil en pequeñas biopsias (1).
a)
b)
c)
Fig 10: Carcinoma basocelular con patrón sólido (H&E 4 (a), 10(b) y 40x (c)).
Cómo obtener y conservar muestras de tejidos para Anatomía Patológica
El material que podemos obtener corresponde a: material citológico;
biopsias y resección abdómino perineal (15).
a) Material Citológico
El screening para carcinoma escamoso invasor y sus precursores en
población de alto riesgo (pacientes HIV positivos, hombres HIV negativos que
tienen sexo con otros hombres y mujeres con Carcinoma escamoso genital), ha
tenido mayor apoyo como una estrategia para prevenir el cáncer; sin embargo
no ha sido ampliamente adoptada a pesar de haber programas que justifican
su costo beneficio (1, 2, 16- 19). El screening citológico (test de Papanicolau anal)
es una técnica desarrollada y validada para el análisis cervical; con ésta
pueden ser detectadas lesiones precursoras y neoplásicas del canal anal. La
técnica para realizarla es simple. No se requiere el uso de un anoscopio. No se
necesita una preparación especial del paciente, aunque debe comunicársele
que debe abstenerse de tener coito anal receptivo o el uso de preparaciones
intra anales antes del examen (20).
Se rotula una lámina con lápiz en extremo esmerilado con datos del
paciente y se llena un formulario con los datos completos del paciente así como
los datos clínicos relevantes (Enfermedades de Transmisión Sexual,
neoplasmas genitales, inmunosupresión, enfermedad inflamatoria colónica,
fumador/a) y hallazgos de la inspección (15, 16). La muestra puede ser tomada
con el paciente en decúbito lateral o dorsal. La misma se toma sin la
visualización directa del canal anal, colocando el cepillo para recolectar la
muestra en el canal a 5-6 cm del margen anal a fin de obtener muestra de la
zona de transición. Un extendido de la piel perianal no es una muestra
satisfactoria para ser evaluada. Con el cepillo se hacen extendidos, que serán
fijados inmediatamente en alcohol etílico al 95º. La citología ano rectal es
interpretada e informada usando el Sistema Bethesda 2001 al igual que en
cuello uterino, en ambas se evalúan los cambios asociados con HPV utilizando
los mismos criterios citomorfológicos (17, 20).
Los resultados pueden ser categorizados como: normal, atípico, lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL), o lesión escamosa intraepitelial
de alto grado (HSIL). Siendo el HSIL el probable precursor del cáncer invasor.
La terminología utilizada a menudo como sinónimo de HSIL incluye a la
Neoplasia Anal intraepitelial (AIN II-III) o carcinoma in situ, mientras que LSIL
es equivalente a AIN I. El término más apropiado para los resultados de
citología anal es SIL Anal (ASIL) mientras que AIN es más apropiado para los
resultados histológicos. Una vez que se identifican anomalías citológicas, se
recomienda una anoscopía de alta resolución – la contraparte de la
colposcopía cervical (17) y biopsia si se identifican lesiones (21).
Citología
Screening de lesiones malignas y sus precursores en pacientes de alto riesgo
Confirmación con estudio biópsico ulterior de la lesión
b) Biopsias
Las biopsias que podemos obtener son las que se realizar por métodos
endoscópicos, por escisión local u otras. Dado que los pacientes en su
mayoría se resuelven con radio y quimioterapia; el diagnóstico biópsico es
particularmente importante (3, 22). El patólogo debería pedir la rebiopsia cuando
las mismas son demasiado superficiales como para diagnosticar invasión (3).
La localización del tumor en la región anal debería notificarse de ser
posible (1, 15). La correcta evaluación de la localización puede ser compleja por
varios factores, como ser la poca frecuencia en recibir amplias piezas de
resección de los tumores anales (lesiones pequeñas de margen anal o seguido
del fracaso de las otras modalidades terapéuticas). Además la determinación
precisa de la localización primaria del tumor en una biopsia es muy difícil o
imposible. El estadio del neoplasma es algo también difícil o imposible de
determinar solamente con un fragmento biópsico (15).
Dado que el estado de los márgenes de resección son relevantes, la
pieza de resección escisional deberá ser estaqueada y contar con la
orientación de la misma a fin de poder valorarlos correctamente tanto macro
como microscópicamente (15). (Fig 11)
Figura 11: Pieza de escisión quirúrgica de lesión de
canal anal que se recibe estaqueada y orientada
(fijada en formol al 10%).
La fijación utilizada es la de formol al 10% (idealmente tamponado), en
cantidad proporcional al volumen del espécimen, la misma es de vital
importancia tanto para valorar la pieza correctamente con técnicas
convencionales (H&E) así como otros estudios de ser necesario
(inmunohistoquímica). Se deben adjuntar los datos patronímicos y clínicos
relevantes de igual forma a la mencionada previamente.
En biopsias pequeñas es necesaria notificar topografía
En biopsias excisionales es necesaria la orientación de la misma
c) Amputación abdómino perineal
Raramente se reciben grandes piezas de resección quirúrgica por esta
patología (1). La misma debe venir cerrada, al igual que los neoplasmas rectales
a fin de poder valorar la calidad de la resección mesorectal (por ser una de las
vías de diseminación de esta toporafía) y el margen circunferencial.
En las piezas de resección es el tamaño antes que la profundidad, la que
determina el estadio T en los cánceres anales (T1 es ≤ 2 cm; T2 es 2 a 5 cm;
T3 es > 5cm, y T4 comprende la invasión a otros órganos adyacentes) (3). Los
ganglios resecados que no vienen en bloque con la pieza de resección deberán
venir rotulados con la topografía a la que pertenecen así poder determinar se
corresponden a ganglios regionales (N: perirrectales, ilíacos internos e
inguinales superficiales y profundos); o metástasis a distancia (M) (15).
La fijación utilizada es la de formol al 10% (idealmente tamponado),en
cantidad proporcional al volumen del espécimen, la misma es de vital
importancia tanto para valorar la pieza correctamente con técnicas
convencionales (H&E) así como otros estudios de ser necesario
(inmunohistoquímica). Se deben adjuntar los datos patronímicos y clínicos
relevantes de igual forma a la mencionada previamente.
Raramente se recibe este tipo de pieza de resección por esta patología
En la pieza de resección cerrada es posible valorar de manera adecuada
la calidad de la resección mesorrectal y el margen circunferencial
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TRAUMATISMO ANO – PERINEAL
Dr. Marcelo Laurini, Dr. Fausto Madrid, Dr. Eduardo Voliovici
1) Introducción
2) Reseña Histórica
3) Anatomía
4) Etiología
1)
Traumatismo accidental
A)
Traumatismo penetrante
B)
Traumatismo cerrado
2)
Traumatismo iatrogénico
A)
Procedimientos diagnósticos
B)
Procedimientos terapéuticos
C)
Cuerpos extraños
D)
Otros
5) Encare diagnóstico
6) Manejo Terapéutico
7) Manejo de las complicaciones
8) Bibliografía
Introducción
Frente al traumatismo anoperineal, hay algunos conceptos anatómicos
que debemos tener claros. En primer lugar, que se entiende por región
anoperineal y tener presente que ante una herida en ésta topografía, el clínico
solo se está enfrentando a la punta del iceberg. De manera que debe conocer y
pensar en las estructuras en profundidad que pueden estar lesionadas.
Las lesiones asociadas del recto extra peritoneal y en particular del
aparato urogenital hacen que el manejo deba ser realizado por un equipo
multidisciplinario. De todas formas centraremos el enfoque diagnóstico y
terapéutico frente al trauma anoperineal.
El trauma anoperineal accidental es poco frecuente, no así la lesión
iatrogénica vinculada fundamentalmente al trauma obstétrico, cuya incidencia es
mayor pero difícil de establecer. (1) Por otro lado, el contenido hiperséptico del
recto y los espacios celulosos pelvianos mal vascularizados conllevan un alto
riesgo de infección, con celulitis pelviana, retroperitonitis y sepsis responsables
de la elevada morbimortalidad de estas lesiones.
Reseña Histórica
El traumatismo anoperineal es indisociable del traumatismo de recto
subperitoneal. Las pautas de tratamiento de las lesiones anorrectales de la vida
civil, surgieron de la experiencia ganada en tiempos de guerra.
Es recién en la guerra de Vietnam cuando existe un verdadero descenso
de la morbimortalidad de las lesiones rectales con el agregado a la colostomía
del drenaje presacro y el lavado del recto distal. (2)
Pero estas herramientas terapéuticas no deben extrapolarse siempre a
las heridas accidentales de la vida civil y menos aún a las lesiones iatrogénicas
de la región anoperineal.
De manera que estas lesiones continúan siendo un desafío no solo
diagnóstico sino también terapéutico.
Anatomía
No insistiremos en detalles anatómicos que son tratados en otro capítulo,
simplemente recordar que los límites del periné, están dados por un marco
osteofibroso que tiene forma romboidal donde el vértice anterior está dado por el
borde inferior de la sínfisis pubiana y las ramas isquiopubianas. El vértice
posterior lo marca la extremidad del cóccix y los ligamentos sacrociáticos
mayores. Mientras que las tuberosidades isquiáticas son los vértices laterales.
Esta superficie romboidal es dividida en dos triángulos por una línea
transversal entre las dos tuberosidades isquiáticas.
Queda delimitado así un triángulo posterior (o triángulo anorectal)
atravesado por la parte anal del recto, es el periné posterior o periné anal.
Un triángulo anterior (o triángulo urogenital), atravesado por la uretra en el
hombre y por la uretra y la vagina en la mujer es el periné anterior o diafragma
urogenital.
En el periné posterior no existen los planos musculoaponeurótico
superficial ni medio. Constituido solo por el plano profundo, (compartido con el
periné anterior) está ocupado por el conducto anal, el esfínter externo del ano,
en núcleo fibroso central del periné y la fosa isquiorrectal o espacio pelvirrectal
inferior.
Etiología
Esta es muy diversa, pero se pueden establecer dos grandes grupos de
traumatismos anorrectales. (3)
2) Traumatismos accidentales
B) Traumatismos penetrantes (arma de fuego, arma blanca, empalamientos,
cuerpos extraños)
C) Traumatismo cerrado (accidente de tráfico, accidente laboral, accidente
deportivo, barotrauma, aplastamientos)
3) Traumatismos iatrogénicos (Tabla 1)
Tabla I. Causas de traumatismos iatrogénicos
1. Procedimientos diagnósticos
Enema de baritado.
Sonda rectal.
Endoscopía.
2. Procedimientos terapéuticos
Cirugía ginecológica, urológica o digestiva.
Cirugía anal, fisura, fístulas, hemorroides.
Cirugía tocoginecológica, episiotomía, fórceps, legrado e
histerectomía.
Cirugía urológica, biopsia de próstata, prostatectomía, cistectomía.
Cirugía traumatológica
3. Cuerpos Extraños
Ingeridos por vía oral (huesos, espinas, prótesis dentales, mondadientes)
Introducidos por vía anal
Fecalomas.
4. Otros
A) Procedimientos diagnósticos.
B) Procedimientos terapéuticos.
C) Cuerpos extraños.
D) Otros.
Por lejos la causa más frecuente de traumatismo anoperineal es la
iatrogénica, en particular la causada por lesión obstétrica y la producida por
procedimientos anorrectales. El desgarro perineal durante el parto es un hecho
relativamente frecuente. La laceración del esfínter anal (desgarro perineal de
tercer grado) o del canal anal (desgarro perineal de cuarto grado), pueden
producirse por una herida profunda o como resultado de una episiotomía
extensa. Los factores de riesgo asociados a estas lesiones incluyen el alto peso
del niño al nacer, primigestas, desgarros previos, instrumentación y la
episiotomía media con respecto a la mediolateral. La lesión esfinteriana oscila
entre un 0.25% a 23%, y más del 75% de éstas pacientes desarrollarán algún
grado de incontinencia. (4,5)
Grados variables de incontinencia pueden observarse en pacientes a
quienes se realiza esfinterotomía interna lateral, así como luego de
hemorroidectomía sobre todo en aquellas realizadas por procedimientos con
stappler transanal (técnica de Longo). Pero es quizá en el tratamiento de las
fístulas perianales donde puede producirse mayor lesión del esfínter anal, sobre
todo en mujeres con fístulas anteriores, con grados variables de incontinencia.
Otro capítulo importante lo constituyen los cuerpos extraños transanales,
donde el pudor puede retrasar la consulta y presentarse como cuadros
evolucionados. La variedad de objetos es tan amplia como la imaginación lo
permita, consoladores, frutas, vegetales, botellas, tubos, etc.
Menos frecuentes son los traumatismos accidentales, por trauma
penetrante o cerrado. En los casos donde no hay una clara lesión de la región
anoperineal, es fundamental la sospecha clínica. Por ejemplo las fracturas
pelvianas pueden producir una lesión de recto subperitoneal. En trauma
penetrante hay que sospechar esta eventualidad en cualquier herida de arma de
fuego cuya entrada se encuentre entre 2 líneas horizontales que pasan por
debajo del reborde costal y por encima del tercio medio de muslos.
Encare diagnóstico
El encare de todo paciente politraumatizado se realiza en base a la
evaluación inicial según las pautas del Colegio Americano de Cirujanos. (6)
Una vez controladas las lesiones que pueden potencialmente amenazar la vida,
se procede a la evaluación secundaria a través del examen de la cabeza a los
pies. Es en este momento donde pueden aparecer eventuales lesiones de la
región anoperineal. Los antecedentes personales de cirugías en la región,
episiotomía, eventual incontinencia son muy importantes.
La inspección anoperineal debe ir seguida de un tacto rectal para evaluar
tono del esfínter, eventuales soluciones de continuidad en la mucosa rectal y la
presencia de sangre al guante elemento que traduce algún grado de lesión rectal
que debe ser evaluada. Puede ser necesario en ocasiones dependiendo del
mecanismo lesional la evaluación por urólogo o ginecólogo.
La anoscopía y la rectosigmoidoscopía son evaluaciones fundamentales
frente a la presencia de sangre o la sospecha de lesión rectal.
La radiografía simple de abdomen tiene como objetivo evaluar eventuales
cuerpos extraños, su número, topografía y para descartar la presencia de
neumoperitoneo. En el caso de los cuerpos extraños intrarrectales, luego de su
extracción debería realizarse la rectoscopía de rutina para descartar lesión
rectal. Si hay más que una lesión superficial o un sangrado persistente, el
paciente debe ser evaluado con un estudio con contraste hidrosoluble para
descartar perforación. (7)
El examen abdominal en busca de elementos de irritación peritoneal, es
muy importante en busca de lesiones asociadas que puedan tener indicación de
laparotomía.
La tomografía axial computada abdominopélvica con contraste
hidrosoluble intrarrectal también puede ser de utilidad.
Manejo terapéutico
Es muy distinto según el mecanismo lesional, (trauma cerrado o
penetrante, o lesiones iatrogénicas), la estabilidad hemodinámica del paciente,
las lesiones asociadas, la pérdida de tejido y la desvascularización, el grado de
contaminación, y el tiempo de evolución de la lesión. (3)
De todas formas el concepto que debe manejarse es el de debridamiento
de los tejidos desvitalizados y el correcto drenaje con el objetivo de evitar la
sepsis perineal.
Las laceraciones superficiales si no sangran pueden dejarse abiertas o
pueden suturarse con fines hemostáticos.
En el traumatismo anoperineal puro la colostomía generalmente no es
necesaria pero debe ser considerada cuando la lesión perineal es extensa sobre
todo cuando hay desinserción del ano o cuando asocia lesión de recto
subperitoneal en particular si afecta sus dos tercios superiores. De todas formas
no debe realizarse en forma sistemática en toda lesión de recto subperitoneal y
menos aún si es de tercio distal. (8,9)
La otra controversia es en cuanto a que tipo de colostomía utilizar,
poniéndose en duda la detransitación completa de la colostomía en asa. En
general hay acuerdo en que la colostomía en asa a la Turnbull produce una
derivación completa. (10) Fig 1
Figura 1. Colostomía en asa donde pueden apreciarse ambos cabos proximal y
distal detransitados cuando es realizada con la técnica de Turnbull. En éste caso
ya se ha retirado la barilla que sirve como sostén inicial.
Eventualmente puede utilizarse la modificación de Burch realizando la
colostomía en asa sobre varilla y cerrando el cabo distal con grapadora lineal. (11)
Si se identifica lesión del esfínter la decisión pasa por realizar o no una
reparación inmediata. Las lesiones de esfínter interno o las lesiones limitadas del
esfínter externo pueden dejarse sin reparar con bajo riesgo de incontinencia
ulterior. (7)
En pacientes estables, con poca pérdida de tejido, con lesión del esfínter
externo, puede realizarse la reparación esfinteriana.
Surge el problema de que tipo de reparación esfinteriana realizar,
plicatura del esfínter, sutura borde a borde, reparación postanal de Parks, o
esfinteroplastia (overlapping o solapado de los cabos).
En la situación aguda cuando se opta por una reparación primaria, el
objetivo es la identificación de ambos cabos y su aproximación borde a borde
con polidioxanona 2-0. En ésta situación es difícil el solapamiento de cabos
porque en general queda a tensión y no hay una estructura sólida de amarre
como es la fibrosis que se genera en la reparación en diferido.
En pacientes con lesión esfinteriana por trauma obstétrico en situación
electiva, la táctica se puede planear mejor, dado que se puede evaluar en forma
más exhaustiva a la paciente. La ecografía endoanal nos muestra muy bien el
esfínter liso como una capa circular hipoecoica y el externo hiperecoica. Fig 2
Figura 2. Ecografía endoanal de esfínter normal donde se observa el esfínter
anal interno hipoecoico y el externo hiperecoico.
La ecografía endoanal nos muestra la separación de los cabos y esta se
puede medir en grados. Lesiones que superen los 150 grados en general no son
pasibles de esfinteroplastia. Fig 3
Figura 3. Ecografía endoanal de una lesión obstétrica post episiotomía, donde
se observa el esfínter anal interno hipoecoico, y el esfínter externo hiperecoico,
señalándose el área lesionada de aproximadamente unos 120o. Foto cedida por
el Dr. Eduardo García Granero. Hospital Clínico Universitario de Valencia –
España.
Estos pacientes pueden evaluarse además mediante estudio de latencia
de los nervios pudendos. La lesión asociada de los pudendos se asocia con
menores tasas de éxito de la reparación esfinteriana. (12)
Desde el punto de vista técnico la esfinteroplastia se realiza mediante una
incisión curvilínea transversal en el rafe perineal entre el ano y la vagina. El
tabique rectovaginal se separa del anillo anorrectal. Se identifican los cabos del
esfínter en la fosa isquiorrectal. Fig 4
Figura 4. Ambos extremos del esfínter anal externo se toman con pinzas de
Babcock. Foto cedida por Dr. Eduardo García Granero, Hospital Clínico
Universitario de Valencia – España.
Es fundamental no resecar la cicatriz fibrosa de los extremos de los cabos
dado que esta sirve de amarre para los puntos que fijarán esfinteroplastia.
Durante la búsqueda de los cabos es importante no extender la disección
más posterior que la línea que divide el hemiano anterior del posterior de
manera de no lesionar los nervios pudendos. Los cabos se toman con pinzas de
Babcock, solapando ambos cabos con puntos separados de polidioxanona 2-0.
Fig 5.
Figura 5. Los puntos deben ser pasados y reperados, para luego ser anudados
de manera de solapar ambos cabos, observándose la esfinteroplastia finalizada.
Abajo a la derecha se observa la imagen de la ecografía endoanal
postoperatoria. Imagen cedida por Dr. Eduardo García Granero, Hospital Clínico
Universitario de Valencia.
Al finalizar la plastia, ésta debe permitir el paso de un dedo a traves del orificio
anal.
Luego de la reparación queda rearmado el núcleo central del periné,
restando aproximar las partes blandas, y la piel, la cual puede dejarse
entreabierta o cerrarla.
En aquellas pacientes donde la lesión produjo un acortamiento de la
distancia anovaginal puede realizarse una plastia de piel (Procedimiento
conocido como anoplastia de Corman) Fig 6
Figura 6. En pacientes donde la distancia anovaginal está acortada, se puede
realizar una anaplastia de Corman. Imagen cedida por Dr. Eduardo García
Granero, Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Buenos a excelentes resultados se han reportados en 70 a 90% de las
pacientes, pero mas del 50% recaen en incontinencia a los 5 años. (13)
En las reparaciones en diferido, cuando hay lesión extensa de esfínteres,
del periné, y de los nervios pudendos con incontinencia severa y no es posible la
reparación del esfínter anal, una opción es la trasposición del músculo gracilils o
recto interno. La intervención se basa en liberar el músculo gracilis de sus
inserciones distales y trasponerlo hasta el canal anal por vía subcutánea,
respetando el pedículo vasculonervioso de su tercio proximal. Fig 7
Figura 7. El músculo gracilis o recto interno es liberado y desinsertado de su
sector distal, conservándose el pedículo vasculonervioso del sector proximal.
Foto cedida por Dr. Eduardo García Granero, Hospital Clínico Universitario de
Valencia – España.
Puede enrollarse de varias maneras en torno al canal anal, (la más
habitual en gamma) e insertarse en isquión o pubis en su porción tendinosa. (14)
Fig 8
Figura 8. Una vez pasado el músculo por vía subcutánea se pasa entorno al
canal anal, fijándose al pubis o a tubersidad isquiática. Foto cedida por Dr.
Eduardo García Granero, Hospital Clínico Universitario de Valencia – España.
Pero ha sido la estimulación eléctrica (graciloplastia dinámica) la que ha
permitido incrementar el porcentaje de fibra muscular resistente a la fatiga, lo
que en el caso del gracilis (músculo no resistente a la fatiga) ha mejorado sus
resultados como neoesfínter. Algunos autores (14, 15) han desarrollado esta
técnica de implantación de electrodos con resultados de éxito en torno al 70%.
Manejo de las complicaciones
El contenido hiperséptico del recto, los espacios celulosos perirectales,
mal vascularizados, en comunicación con el espacio de Bogros y el
retroperitoneo, hacen que las complicaciones infecciosas sean las más
importantes y las más temidas. Fig 9 y 10
Una vez que se presentan estos casos extremos el debridamiento amplio
con resección de tejidos desvitalizados y la detransitación son los pilares del
tratamiento local, pero esto solo no es suficiente ya que son las disfunciones
orgánicas multisistémicas las responsables de la elevada mortalidad de éstas
complicaciones.
Figura 9 y 10 Tomografía
axial abdominopélvica que
muestra abundante aire
perirrectal, secundario a
absceso
de
la
fosa
isquiorrectal, donde se
observa el trayecto de
aquel hacia el espacio
pelvirrectal
superior
a
través del elevador del ano
y hacia el espacio de
Bogros y raíz de muslo.
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