Bienestar Fetal: Monitoreo y Pruebas

Bienestar fetal
se refiere a la condición de salud óptima de un feto mientras se encuentra en el útero, utilizado
para determinar las posibles alteraciones que puedan presentarse en el mismo durante la
gestación. Existen diversos métodos enfocados en aumentar la detección de este evento con el fin
de poder realizar intervenciones oportunas en estadios tempranos y así prevenir resultados
adversos como encefalopatía, hipoxia, parálisis cerebral e incluso la muerte fetal.
Las pruebas enfocadas para dicho fin se encuentran dentro del grupo de pruebas de bienestar
fetal, en donde encontramos:
1. el monitoreo fetal: es el conjunto de técnicas y pruebas que se utilizan para evaluar el
bienestar fetal, consiste en registrar y analizar los latidos del corazón del bebé, sus
movimientos (presencia o ausencia de los mismos, percepción materna) y la actividad
uterina (evslua las contracciones uterinas, frecuencia y duración)
2. el perfil biofísico, perfil biofísico modificado
3. la velocimetría Doppler
INDICACIONES:
En general se emplean en gestaciones donde el riesgo de pérdida fetal anteparto este
incrementado.
- en las gestaciones de bajo riesgo no está indicado comenzar el estudio de bienestar fetal antes
de las 40 semanas.
- En las gestaciones de riesgo elevado será la propia patología la que señalara el momento que se
debe comenzar el estudio y la periodicidad del mismo.
- En la mayoría de las gestaciones con riesgo el estudio se iniciara entre las 32 – 34 semanas, no
obstante en las gestaciones con riesgo aumentado se puede comenzar ya entre la 26 – 28
semanas.
- La periodicidad es imposible de generalizar, aunque el intervalo semanal es el más habitual, estas
pruebas pueden realizarse entre 2 o 3 veces por semanas en situaciones que aumenta el riesgo de
compromiso o muerte fetal.
Perfil biofísico:
perfil biofísico fetales como:
1) Movimientos respiratorios fetales: presencia de al menos un episodio de 3 segundos
de duración en 30 minutos de observación.
2) Movimientos fetales: presencia de al menos tres movimientos corporales o de
las extremidades en un período de 30 minutos.
3) Tono fetal: presencia de al menos un episodio de extensión-flexión de las piernas o
del tronco o apertura y cierre de las manos en un período de 30 minutos.
4) Volumen de líquido amniótico: presencia de al menos una ventana de líquido amniótico
> 1 cm. Medida en dos planos perpendiculares.
5) Reactividad cardíaca fetal: test no estresante y test estresante.
Estos hallazgos contribuyen a la vigilancia previa al parto para prevenir la muerte fetal y evitar
intervenciones innecesarias
1. RESPIRACIÓN
Consiste en movimientos paradójicos de la pared torácica, se cree, que es para hacer circular
restos del liquido amniótico, esencial para la maduración pulmonar. También se define como
episodios de movimientos del torax y del abdomen fetal que duran un mínimo de 30 sg
Se dividen en dos tipos de movimientos respiratorios.
El primero corresponde a los jadeos o suspiros que ocurrieron con una frecuencia de 1 a 4 por
minuto.
El segundo, ráfagas irregulares de respiración, ocurren a velocidades de hasta 240 ciclos por
minuto. se asociaron con un movimiento ocular rápido.
en (1993) estudiaron la maduración de la respiración fetal normal utilizando el espectro del flujo
de Doppler color y el análisis del líquido nasal como un índice de la función pulmonar. Sugirieron
que la frecuencia respiratoria fetal disminuyó junto con un aumento del volumen respiratorio en
el intervalo de 33 a 36 semanas y que esto coincidía con la maduración pulmonar.
algunos factores, además de la hipoxia, afectan los movimientos respiratorios fetales; por ejemplo,
hipoglucemia, estímulos sonoros, tabaquismo, amniocentesis, parto inminente prematuro, edad
gestacional, ritmo cardiaco fetal y el parto, durante los cuales es normal que cese la respiración
2. MOVIMIENTOS FETALES: La disminución de la actividad fetal puede ser una señal de muerte
fetal inminente (Sadovsky, 1973). Para cuantificar el movimiento fetal, los métodos clínicos
incluyen el uso de un tocodinamómetro para la contracción uterina, la visualización con
ecografía y las percepciones subjetivas de la madre.



La actividad fetal pasiva no estimulada comienza a partir de las 7 semanas de gestación y
se vuelve más sofisticada y coordinada al final del embarazo.
Entre 20 y 30 semanas de gestación, los movimientos gene rales del cuerpo se organizan y
el feto comienza a mostrar ciclos de descanso y actividad (Sorokin, 1982).
La maduración del movimiento fetal continúa hasta aproximadamente las 36 semanas,
cuando los estados conductuales se establecen en la mayoría de los fetos normales.
describieron cuatro estados de comportamiento fetal:


El estado 1F es un estado de inactividad (sueño tranquilo), con un estrecho rango
oscilatorio del ritmo cardiaco fetal.
El estado 2F incluye movimientos corporales frecuentes, movimientos oculares continuos
y una oscilación más amplia del ritmo cardiaco fetal.


El estado 3F incluye movimientos oculares continuos en ausencia de movimientos
corporales y sin aceleraciones del ritmo cardiaco.
El estado 4F es aquel en que se producen movimientos vigorosos del cuerpo con
movimientos oculares continuos y acelera ciones del ritmo cardiaco. Se corresponde con
el estado de vigilia en recién nacidos
Los ciclos sueño-vigilia parecen ser un determinante notable para la actividad fetal; dichos ciclos
son independientes de los maternos. El ciclo del sueño fetal varía de aproximadamente 20
minutos hasta 75 minutos.
El volumen de líquido amniótico es otro determinante importante de la actividad fetal. una
disminución de la actividad fetal con volúmenes amnióticos disminuidos y sugirieron que un
espacio uterino restringido podría limitar físicamente los movimientos fetales
los movimientos fetales se clasifican en tres categorías según las percepciones maternas y las
grabaciones independientes con sensores piezoeléctricos, movimientos débiles, fuertes y
rodantes. A medida que avanza el estado de gravidez, la tasa de movimientos débiles disminuye,
los más vigorosos aumentan durante varias semanas y luego las tasas disminuyen al término.
3. TONO FETAL:
se realiza mediante una ecografía en tiempo real, y en algunos casos cardiotocografía. El
examen busca la presencia de al menos un episodio de extensión activa con recuperación de la
flexión.
Para recibir una puntuación normal (2 puntos) en este parámetro, el feto debe demostrar un
movimiento completo y controlado, como la apertura y cierre de la mano, la flexión y
extensión de un miembro, o la flexión de la columna. Si no se observa ningún movimiento o la
recuperación a la posición de flexión es incompleta o lenta, el resultado es anormal (0 puntos).
4. Volumen de líquido amniótico
se realiza mediante una ecografía para buscar la presencia de al menos un bolsillo vertical de
líquido amniótico de 2 cm o más. se puede efectuar de una forma subjetiva-cualitativa (el
ecografista informa, basado en su experiencia, de la presencia de oligoamnios o de hidramnios y
de la gravedad de los mismos).
Para obtener una puntuación de 2 puntos (normal) en este parámetro, el profesional de la salud
debe identificar con el ultrasonido un bolsillo de líquido amniótico que:
 Tenga una dimensión vertical de 2 cm o más.
 No contenga el cordón umbilical ni partes del feto, como extremidades.
Si no se encuentra un bolsillo de líquido amniótico que cumpla con estas características, la
puntuación es de 0 puntos (anormal).
Sin embargo parece mejor la valoración con criterios semi cuantitativos. Entre ellos,
probablemente el más extendido es el índice de líquido amniótico que mide la cantidad de líquido
amniótico en los cuatro cuadrantes del abdomen materno. Esta técnica de cuantificación a través
del ILA ha demostrado que refleja de forma adecuada y repetible el verdadero volumen de líquido
amniótico:
- Oligoamnios: ILA<8.
a. Leve: 5-8.
b. Severo: <5.
- Hidramnios: ILA >20-25.
5. Reactividad cardiaca fetal: El trazo fetal reactivo de la FCF (normal) se define por la
observación de dos episodios, como mínimo, de aceleración fetal que excedan de 15 latidos
por minutos y que duren más de 15 segundos, acompañados de movimientos fetales en un
lapso de 40 minutos.
PRUEBA DE ESTRÉS DE CONTRACCIÓN
A medida que la presión del líquido amniótico aumenta con las contracciones uterinas, la presión
miometrial excede la presión de colapso de los vasos que atraviesan el músculo uterino. Esto
reduce finalmente el flujo de sangre al espacio intervelloso. Ocurren periodos breves de
intercambio de oxígeno alterado, y si existe una patología uteroplacentaria, éstos provocan
desaceleraciones tardías del ritmo cardiaco fetal
Las contracciones también pueden producir un patrón de desaceleraciones variables como
resultado de la compresión del cordón, lo que sugiere oligohidramnios que a menudo es un
fenómeno concomitante de la insuficiencia placentaria
prueba de estrés de contracción. La oxitocina intra venosa se usa para estimular las contracciones
uterinas, el criterio para un resultado positivo de la prueba (un resultado anormal) es la
desaceleración uniforme y repetitiva de la frecuencia cardiaca fetal tardía después de cada
contracción. Éstos reflejaron la forma de onda de la contracción uterina y tuvieron un inicio en o
más allá del punto de contracción. Tales desaceleraciones tardías podrían ser el resultado de una
insuficiencia uteroplacentaria.
Una desventaja importante es que la prueba de estrés de contracción promedio requiere 90
minutos para completarse.
Para realizar la prueba, el ritmo cardiaco fetal y las contracciones uterinas se registran
simultáneamente a través de un monitor externo.
Indicaciones y contraindicaciones: Si al menos tres contracciones espontáneas de 40 segundos o
más ocurren en 10 minutos, no es necesaria la estimulación uterina (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2016). Las contracciones se inducen mediante la estimulación
con oxitocina o del pezón si hay menos de tres en 10 minutos.
La estimulación del pezón para inducir contracciones uterinas es generalmente exitosa para las
pruebas de estrés de contracción (Hu ddleston, 1984). Un método consiste en que una paciente se
frote un pezón a través de la ropa durante 2 minutos o hasta que comience la contracción. Esta
estimulación del pezón por 2 minutos inducirá idealmente un patrón de tres contracciones por 10
minutos. De lo contrario, después de un intervalo de 5 minutos, se le indica que vuelva a intentar
la estimulación del pezón para lograr el patrón deseado. Si esto no tiene éxito, entonces se puede
usar oxitocina diluida.
Las ventajas incluyen costo y tiempos de prueba reducido
o
CONTRAINDICACIONES:
o Absolutas: placenta previa oclusiva, desprendimiento prematuro de la placenta y una edad
gestacional inferior a 28 semanas.
-Relativas: cirugía uterina previa, gestaciones múltiple, hidramnios, amenaza de parto pretérmino
o antecedentes de prematuro y edad gestacional entre 28 – 30 semanas.
PRUEBA SIN ESTRÉS
trata de evaluar la reserva respiratoria fetal e identificar la existencia de compromiso en el mismo.
Consiste en la monitorización externa de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de los movimientos
fetales en ausencia de actividad uterina. Dicho test sirve para determinar el estado fetal, donde
éste reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales. Es un test muy sensible
pero con una baja especificidad y presenta una alta tasa de falsos positivos.
o
TÉCNICA:
Previa ingesta de alimentos, se colocará a la paciente de preferencia en decúbito lateral izquierdo
(evitando el decúbito supino). La duración del registro deberá ser de 20-30 minutos y en caso de
que no se observe reactividad fetal se continuará el registro otros 15-20 minutos tras estimular
al feto (estimulación vibroacústica, movilización del feto).
o
INTERPRETACIÓN:
-
Patrón reactivo: presencia de al menos dos aceleraciones transitorias en el plazo de
20 minutos con amplitud > 15 lpm y duración ≥15 segundos.
Patrón no reactivo: ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las
-
✓
✓
✓
✓
✓
mismas con amplitud o duración inadecuada.
Patrón normal: línea de base 120-160 lpm con buena variabilidad (5-25 lpm) y sin
deceleraciones (descensos de la FCF >15 lpm y de duración >15 segundos).
Patrones sospechosos:
Bradicardia leve (100-120 lpm) o taquicardia leve (160-180 lpm).
Variabilidad reducida (5-10 lpm) durante >40’ o variabilidad excesiva (>25 lpm).
Deceleraciones esporádicas de cualquier tipo (salvo las severas).
Patrones patológicos:
Bradicardia severa (<100 lpm).
Taquicardia severa (>180 lpm).
✓
✓
Variabilidad <5 lpm durante >40’.
Deceleraciones periódicas repetidas (de cualquier tipo).
Deceleraciones esporádicas y no recurrentes del tipo:
Deceleraciones variables severas.
Deceleraciones prolongadas.
Deceleraciones tardías.
Patrón sinusoidal.
-
o CONDUCTA OBSTÉTRICA SEGÚN EL PATRÓN DEL TEST BASAL:
Salvo que haya una indicación precisa en base al riesgo obstétrico que presenta la paciente, la
actuación ante un test basal es el siguiente:
- Test basal reactivo: indica bienestar fetal, la prueba se repetirá entre 3 – 7 días en función
a la causa que motivo su realización.
- Test basal no reactivo: se debe realizar un test estresante cuando se halla descartado un
falso positivo (período de descanso fetal, prematuridad, tratamiento materno con sedante e
hipnóticos), para descartar el falso positivo se debe estimular externamente el feto
(movilización fetal, vibroacústica), continuando con el registro otros 15 – 20 minutos.
- Test basal patológico: se procederán a otros estudios entre ellos, el estudio Doppler
placentario y/o fetal, perfil biofísico o prueba de estrés por contracciones, aunque en el
caso de patrón anormal puede optarse directamente por finalizar la gestación en función
de la edad gestacional y los criterios que permitieron calificarlo como tal.
PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN ACÚSTICA
Se coloca un estimulador acústico en el abdomen de la madre y se aplica un estímulo de 1 a 2
segundos, Esto puede repetirse hasta tres veces hasta por 3 segundos (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2016). Una respuesta positiva se define como la aparición rápida
de una aceleración de calificación después de la estimulación
Interpretación del pb
PErFIL BIOFÍSICO Manning y colegas (1980) propusieron el uso combinado de cinco variables
biofísicas fetales como medios más precisos que un elemento único para evaluar la salud fetal.
Típicamente, estas pruebas requieren que el examinador emplee de 30 a 60 minutos. En el cuadro
17-2 se muestran los cinco componentes biofísicos fetales evaluados: 1) aceleración del ritmo
cardiaco, 2) respiración, 3) movi mientos, 4) tono y 5) volumen de líquido amniótico. A las
variables normales se les asignó un puntaje de 2 cada una y las anormales recibieron un puntaje
de 0. Por tanto, el puntaje más alto posible para un feto normal es 10
Amniocentesis
Éste es el procedimiento de diagnóstico prenatal más común. es un procedimiento invasivo de
diagnóstico prenatal que consiste en la punción de la cavidad amniótica para extraer una muestra
de líquido amniótico. La extracción transabdominal de líquido amniótico por lo general se realiza
entre 15 y 20 semanas, pero puede realizarse en cualquier momento posterior de la gestación. Las
indicaciones incluyen el diagnóstico de trastornos genéticos fetales, infecciones congénitas y
aloinmunización, así como la evaluación de la madurez pulmonar fetal. se extraen entre 15 y 30
mililitros (ml).
Los principales fines de la amniocentesis son:

Diagnóstico de anomalías cromosómicas: Como el síndrome de Down (trisomía 21).

Diagnóstico de trastornos genéticos: Como la fibrosis quística, la enfermedad de TaySachs y la enfermedad de células falciformes.

Detección de defectos del tubo neural: Como la espina bífida.

Evaluación de la madurez pulmonar fetal: En etapas avanzadas del embarazo.
indicaciones
Las indicaciones para realizar una amniocentesis suelen estar asociadas a un alto riesgo de
anomalías fetales, lo que justifica los posibles riesgos del procedimiento. Algunas de las
indicaciones más comunes incluyen:

Edad materna avanzada: Mujeres de 35 años o más, ya que tienen un mayor riesgo de
tener un hijo con anomalías cromosómicas, como el síndrome de Down.

Resultados anormales en las pruebas de detección prenatal no invasivas: Si un examen
como el cribado del primer trimestre o el test de ADN fetal libre en sangre materna
muestra un riesgo elevado de un trastorno genético, la amniocentesis puede confirmar o
descartar el diagnóstico.

Antecedentes familiares de trastornos genéticos: Si los padres o un familiar cercano
tienen antecedentes de trastornos genéticos o cromosómicos, como la fibrosis quística, la
enfermedad de Tay-Sachs o la espina bífida.

Anomalías fetales detectadas en una ecografía: Si una ecografía revela malformaciones
estructurales en el feto.

Determinación de la madurez pulmonar fetal: En algunos casos, se realiza en el tercer
trimestre para evaluar si los pulmones del bebé están lo suficientemente desarrollados
para un parto prematuro.

Tratamiento de polihidramnios: Se puede usar para drenar el exceso de líquido amniótico
del útero.

Diagnóstico de infección fetal: Para detectar infecciones en el útero.
Los tipos más comunes de pruebas de diagnóstico pre natal son CMA para evaluar las ganancias o
pérdidas del número de copias, análisis de cariotipo para detectar aneuploidía y FISH para
identificar la ganancia o pérdida de cromosomas específicos o regiones cromosómicas (capítulo
13, p. 270)
. Debido a que los amniocitos deben cultivarse antes de que se pueda evaluar el ca riotipo fetal, el
tiempo necesario para el estudio del cariotipo es de 7 a 10 días.
los estudios FISH por lo general se completan dentro de las 24 a 48 horas, s una técnica
citogenética que utiliza sondas de ADN fluorescentes para detectar y localizar secuencias
específicas de ADN en los cromosomas. Permite visualizar directamente la presencia, ausencia o
translocación de un gen o región cromosómica particular.
. El CMA a menudo se pue de realizar de manera directa en amniocitos sin cultivo con un tiempo
de respuesta de sólo 3 a 5 días y si se requiere cultivo de amniocitos, el tiempo de respuesta es de
10 a 14 días, Se basa en comparar el ADN del paciente con un ADN de referencia normal,
utilizando sondas de ADN marcadas con moléculas fluorescentes. La proporción de fluorescencia
permite identificar desequilibrios en el número de copias de segmentos de ADN. ((American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b)
Técnica
se realiza mediante una técnica aséptica, con aguja espinal de calibre 20 o 22 y guiada por
ultrasonido. Una aguja espinal estándar tiene 9 cm de longitud , La ecografía se usa para identificar
un saco de líquido amniótico que se encuentra cerca de la línea media, teniendo en cuenta el
tamaño y la forma del útero. La aguja se inserta perpendicular a la piel y se guía hacia la parte más
profunda del saco de líquido, evitando las partes fetales y el cordón umbilical.
La incomodidad del procedimiento se considera menor y no se ha encontrado que el anestésico
local sea beneficioso. Siguiendo el procedimiento, se registra el color y la claridad del fluido. El
líquido amniótico debe ser transparente e incoloro o de color amarillo pálido.
El líquido teñido de sangre es más frecuente si hay un paso transplacentario de la aguja. Sin
embargo, por lo general se borra con una aspiración continua. La placenta se implanta a lo largo
de la pared uterina anterior en aproximada mente la mitad de los embarazos. En estos casos, la
aguja atravesará la placenta casi el 60% de las veces (Bombard, 1995).
El líquido marrón oscuro o verdoso puede representar un episodio pasado de hemorragia
intraamniótica.
Bibliografías:
25ª edición de "Williams. Ginecología y Obstetricia”
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición.
2018.
Archivos de Ginecología y Obstetricia. 2022; Volumen 60, número 1: 47–70
American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016