ECG Telegraph: 50 trucos para interpretar electrocardiogramas (I)

ECG Telegraph
50 trucos y consejos para
interpretar
electrocardiogramas (I)
Autor:
Javier Higueras Nafría
Editores:
Javier Higueras Nafría
Ramón Bover Freire
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la
experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en tratamientos,
fármacos y dispositivos cardiacos. Los editores de esta obra han contrastado los contenidos
expuestos con fuentes de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y
general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo,
debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias
médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de
esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos
los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del
empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes.
Título: "ECG Telegraph - 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)".
AUTOR: Javier Higueras Nafría
EDITORES: Javier Higueras Nafría, Ramón Bover Freire
© Los Autores
AÑO: 2016
Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser
reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo
fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de
información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del
titular de los derechos de explotación de la misma.
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
ECG Telegraph
50 trucos y consejos para interpretar
electrocardiogramas (I)
Autor
Javier Higueras Nafría
Editores
Javier Higueras Nafría
Ramón Bover Freire
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
Contenido
Prólogo del autor ........................................................................................................................ 7
#ECG_Telegraph 1. "Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es
que el ECG esté mal realizado" ................................................................................................. 8
#ECG_Telegraph 2. ¿Qué ocurre si veo que en la derivación DII ó DIII el QRS es
totalmente (o prácticamente) plano? ....................................................................................... 9
#ECG_Telegraph 3. ¿Sabes para qué sirve el rectángulo que aparece al principio o al
final del ECG?............................................................................................................................... 9
#ECG_Telegraph 4. ¿Sabes para qué sirven los filtros y cuáles son los valores
recomendados? ......................................................................................................................... 10
#ECG_Telegraph 5. ¿Sabes que se puede diagnosticar el crecimiento de la aurícula
derecha con el QRS?................................................................................................................. 11
#ECG_Telegraph 6. ¿Sabes qué enfermedades que producen crecimiento de aurícula
derecha pueden tener ondas P incluso de pequeño voltaje?............................................. 12
#ECG_Telegraph 7. ¿Sabes que no todas las cardiopatías congénitas que producen
crecimiento de la aurícula derecha producen los mismos signos en el ECG? .................. 13
#ECG_Telegraph 8. ¿Sabes qué es el índice de Morris en el ECG?..................................... 13
# ECG_Telegraph 9. ¿Sabes cuáles son los criterios de Crecimiento Biauricular? ............ 14
#ECG_Telegraph 10. ¿Qué significa una onda P bifásica en DII, DIII y aVF? ..................... 15
#ECG_Telegraph 11. ¿Sabes cuáles son los criterios son los criterios con mayor validez
para diagnosticar crecimiento del ventrículo derecho en el ECG?..................................... 15
#ECG Telegraph 12. ¿Sabes cuál es el mejor criterio para diagnosticar sobrecarga aguda
del ventrículo derecho? ............................................................................................................ 16
#ECG_Telegraph 13. ¿Sabías que solo con el ECG puedes diagnosticar el crecimiento
del ventrículo derecho y saber si se debe a cardiopatía congénita? ................................. 17
#ECG_Telegraph 14. ¿Se puede diagnosticar el crecimiento anormal del ventrículo
derecho con un ECG en un recién nacido?............................................................................ 18
#ECG_Telegraph 15. ¿Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo derecho en
presencia de un bloqueo de rama izquierda?....................................................................... 19
#ECG_Telegraph 16. ¿Cuáles son los criterios más fiables para diagnosticar hipertrofia
de ventrículo izquierdo en el ECG?......................................................................................... 19
#ECG_Telegraph 17. ¿Existen patrones distintos electrocardiográficos según la
localización de la hipertrofia del ventrículo izquierdo? ....................................................... 21
#ECG_Telegraph 18. ¿Se puede diagnosticar hipertrofia del ventrículo izquierdo en los
recién nacidos? .......................................................................................................................... 23
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 19. ¿Se puede diagnosticar una miocardiopatía dilatada con un ECG?
..................................................................................................................................................... 23
#ECG_Telegraph 20. ¿Se puede diagnosticar un crecimiento biventricular con un ECG?
..................................................................................................................................................... 24
#ECG_Telegraph 21. ¿Cuáles son los criterios para diagnosticar un bloqueo de rama
derecha? ..................................................................................................................................... 25
#ECG_Telegraph 22. ¿Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo derecho en el
seno de un bloqueo de rama derecha? ................................................................................. 26
#ECG_Telegraph 23. ¿Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo izquierdo en el
seno de un bloqueo de rama derecha? ................................................................................. 27
#ECG_Telegraph 24. ¿Cómo diagnostico un crecimiento biventricular en el seno de un
bloqueo de rama derecha?...................................................................................................... 27
#ECG_Telegraph 25. ¿Cómo diagnostico un bloqueo incompleto de rama izquierda? .. 27
#ECG_Telegraph 26. ¿Cómo diagnostico un bloqueo completo de rama izquierda? ..... 28
#ECG_Telegraph 27. ¿Cómo es el eje eléctrico en un bloqueo completo de rama
izquierda? ................................................................................................................................... 29
#ECG_Telegraph 28. ¿Qué diantres es la memoria eléctrica? ............................................. 29
#ECG_Telegraph 29. ¿Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo derecho en el
seno de bloqueo completo de rama izquierda? ................................................................... 30
#ECG_Telegraph 30. ¿Cómo diagnostico un crecimiento del ventrículo izquierdo en el
seno de bloqueo completo de rama izquierda? ................................................................... 31
#ECG_Telegraph 31. ¿Altera el pronóstico la sola presencia de un bloqueo de rama
izquierda? ................................................................................................................................... 31
#ECG_Telegraph 32. ¿Cómo se diagnostica un Hemibloqueo anterior izquierdo? ......... 32
#ECG_Telegraph 33. ¿Cómo se diagnostica un Hemibloqueo posterior izquierdo? ....... 32
#ECG_Telegraph 34. ¿Todas las Vías Accesorias producen el mismo grado de preexcitación? ................................................................................................................................. 34
#ECG_Telegraph 35. ¿Es importante saberse el Algoritmo de Localización de las vías
accesorias? ................................................................................................................................. 35
#ECG_Telegraph 36. ¿Cuáles son los cambios en la onda T debido a la isquemia? ........ 35
#ECG_Telegraph 37. ¿Dónde miro para medir la elevación/descenso del segmento ST
durante un dolor torácico? ...................................................................................................... 36
#ECG_Telegraph 38. ¿Cómo sé mirando un ECG si mi paciente tiene un Infarto Agudo
de miocardio anterior devastador? ........................................................................................ 37
#ECG_Telegraph 39. ¿Puedo saber con un ECG la arteria culpable de un infarto inferior?
..................................................................................................................................................... 38
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 40. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen onda T alta y
picuda? ....................................................................................................................................... 39
#ECG_Telegraph 41. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen ascenso del
segmento ST? ............................................................................................................................ 40
#ECG_Telegraph 42. ¿Cuándo consideramos que el descenso del segmento ST es
sugestivo de isquemia? ............................................................................................................ 41
#ECG_Telegraph 43. Patrones especiales del descenso de ST que debes conocer ......... 42
#ECG_Telegraph 44. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen descenso del
segmento ST? ............................................................................................................................ 43
#ECG_Telegraph 45. ¿Cómo son las ondas T negativas isquémicas? ................................ 44
#ECG_Telegraph 46. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen ondas T
negativas? .................................................................................................................................. 44
#ECG_Telegraph 47. ¿Qué onda Q sugiere necrosis o infarto antiguo?............................ 45
#ECG_Telegraph 48. ¿Hay algún signo electrocardiográfico que sea equivalente a una
onda Q patológica? .................................................................................................................. 46
#ECG_Telegraph 49. ¿Cómo localizo el infarto según la onda Q? ..................................... 47
#ECG_Telegraph 50. ¿Qué otras cosas además de la isquemia producen ondas Q? ...... 48
Listado de recursos disponibles en CardioTeca.com ........................................................... 50
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
Prólogo del autor
ECG Telegraph nació como una herramienta docente basada en usar “píldoras”
de conocimiento. A lo largo de todos los años de formación hemos estudiado
una y otra vez la fisiopatología cardiaca y su expresión electrocardiográfica.
Pero a menudo resulta difícil seleccionar la información esencial, la que hay que
recordar para la práctica diaria, o la que hay que asegurarse de inculcar a
nuestros residentes para aquellos que nos dedicamos a la docencia.
Así, semana a semana, desde 2014 hemos estado publicando una píldora de
conocimiento electrocardiográfico con lo esencial, lo que uno no debe olvidar,
en formato “exprés”. Pocas palabras, mucho conocimiento y alguna imagen.
En esta obra que ahora os presentamos hemos reunido toda esa información
para que la tengáis siempre a mano, tanto para estudiar como para enseñar.
Esperamos que os resulte útil.
Javier Higueras
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 1. "Si un ECG empieza con
un QRS negativo en DI lo más probable es
que el ECG esté mal realizado"
De esto se deriva:
•
Si veo QRS negativo en DI lo más rentable antes de volverse loco es repetir
el ECG fijándonos bien en que las derivaciones de los miembros estén bien
colocados (recordad: RANa Verde: Arriba de derecha a izquierda Rojo
Amarillo y abajo de derecha a izquierda Negro y Verde".
•
Si el ECG vuelve a salir con un QRS negativo en DI, los diagnósticos
diferenciales más frecuentes son:
a. Hemibloqueo posterior izquierdo. Generalmente (aunque no
obligatoriamente) asociado con otros trastornos de la conducción
como el BRD. Será un QRS negativo que empiece por una mini
onda R. El paciente puede contar síncopes (y si es así directo al
hospital para ponerle un marcapasos, sin holter intermedio).
b. Vía accesoria. Es posible que nuestro paciente tenga una onda
delta negativa que parece un QRS negativo en DI. "Se le quitará
cuando le ablacionen". El paciente puede contar palpitaciones. No
le acuséis de loco. Cita con la unidad de arritmias.
c. Infarto antiguo lateral. Será un QRS que empezará en una Q.
Tendrá una Q en DI y seguramente en aVL y quizá en V6.
Anamnesis buena sobre historia de dolor torácico y si se
desconocía cita con el cardiólogo para confirmar el infarto y
valorar cateterismo/angioTAC coronario.
d. Una destrocardia. Para ello tendría que tener los QRS negativos
(sin onda R) en las precordiales.
e. Si está en taquicardia de QRS ancho.... gana puntos para TV
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
Por cierto, este error es el más frecuente. Se produce cuando se cambia la
derivación del brazo derecho por la del brazo izquierdo.
#ECG_Telegraph 2. ¿Qué ocurre si veo que
en la derivación DII ó DIII el QRS es
totalmente (o prácticamente) plano?
Que de nuevo el ECG está mal hecho casi seguro. Lo más probable es que hayas
cambiado la derivación de la pierna derecha por la del brazo derecho (en DII
plano) o brazo izquierdo por pierna derecha (en DIII plano).
Así que, antes de pensar que tiene cambios con respecto al ECG con el que
llegó a la urgencia, repetid el ECG.
#ECG_Telegraph 3. ¿Sabes para qué sirve el
rectángulo que aparece al principio o al
final del ECG?
El ECG se realiza en todo el mundo igual, pasando el papel a 25 mm/s y
dibujando una raya en vertical de 1 mm cuando detecta un 0,1 mili voltio (10
mm = 1 mV). Estas cifras son fácilmente olvidables, por lo que nos dejan una
pista.
Si el ECG está realizado en estas condiciones el rectángulo tiene que tener 2
cuadrados de alto y uno de ancho. Fíjate en la siguiente figura como cambian
los QRS y el rectángulo según alteramos la velocidad y los voltios del ECG.
Luego si vemos un ECG raro con una bradicardia/taquicardia extrema o con
unos voltajes muy amplios o demasiado pequeños, con el rabillo del ojo
miraremos al rectángulo para ver si es 2x1... Si no, a repetir el ECG programando
bien la máquina.
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 4. ¿Sabes para qué sirven
los
filtros
y
recomendados?
cuáles
son
los
valores
"La máquina de ECGs se encarga de recoger los potenciales eléctricos del
corazón del paciente para dibujarlo en un papel"
El problema es que no ponemos los electrodos en el corazón. Ponemos los
electrodos encima del tórax, donde hay músculos y piel, cada uno con sus
potenciales, incluso movimiento, temblor, etc. Y para más inri tenemos a los
pacientes en camas conectadas a la red, o llenos de artilugios médicos. Con los
filtros le decimos a la máquina que hay unos impulsos eléctricos de baja
frecuencia que no queremos que trascriba al papel y otros que están por
encima que tampoco queremos que trascriba... para limpiar más la imagen de lo
que dibuja.
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
La frecuencia de corte no es estándar, se pueden modificar a nuestro antojo
dependiendo de lo que estemos buscando. Sin embargo podemos dar unas
cifras de referencia de los filtros a la hora de realizar un ECG: 0,05 Hz (filtro de
paso alto) y 150 Hz (filtro de paso bajo). Si no son correctos pueden aparecer
artefactos.
#ECG_Telegraph 5. ¿Sabes que se puede
diagnosticar el crecimiento de la aurícula
derecha con el QRS?
Aunque el crecimiento auricular derecho se suele diagnosticar viendo la onda P,
existen dos criterios que pueden diagnosticar el crecimiento de la aurícula
derecha midiendo los QRS:
•
•
Voltaje de QRS en V1 <4 mm.
Relación del voltaje de QRS V2/V1 >5.
Estos criterios tienen una Especificidad del 90% y una Sensibilidad del 45%.
De todas formas, recordad que el crecimiento auricular derecho no produce
prolongación de la onda P y sí aumento del voltaje. El criterio es aumento del
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
voltaje y la morfología picuda en las derivaciones de la cara inferior (>2,5 mm), y
bajo voltaje en V1 y D1.
#ECG_Telegraph
6.
¿Sabes
qué
enfermedades que producen crecimiento
de aurícula derecha pueden tener ondas P
incluso de pequeño voltaje?
Los criterios clásicos de crecimiento de la aurícula derecha (amplitud de la onda
P en DII>2,5 mm y/o DIII y plana en DI, y relación R/S >1) pueden verse
afectados, y ser menor de lo que uno esperaría con patologías que agrandan la
aurícula derecha.
Este es el caso de:
•
La hipoxemia aguda. Es típico que la onda P disminuya durante el
hipoxia (reagudización de EPOC, por ejemplo) y luego se recupere
cuando mejora la saturación de oxígeno.
•
•
La obesidad. Puede disminuir cualquier onda.
La fibrosis auricular. Por motivos obvios. Si la aurícula está muy
fibrosada todas las ondas que se producen allí se trasmiten con
dificultad y la amplitud es baja.
•
El enfisema. La respiración contra resistencia puede disminuir la onda P.
Otras:
•
•
Hipocalcemia.
Simpatectomía.
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 7. ¿Sabes que no todas las
cardiopatías
crecimiento
congénitas
de
la
que
aurícula
producen
derecha
producen los mismos signos en el ECG?
Se denomina P congenitale a la P que produce una cardiopatía congénita. En
general es similar a P pulmonale (picuda >2,5 mm en II, y aVF), pero una
diferencia: en DIII suele ser de pequeño tamaño y puede ser de gran voltaje en
V1.
Sin embargo, la enfermedad de Epstein es la excepción. Puede tener una onda P
de pequeño voltaje en V1 y en ocasiones con un componente negativo de gran
voltaje, en V1.
En la imagen apreciamos el ECG de un niño con un Ebstein.
#ECG_Telegraph 8. ¿Sabes qué es el índice
de Morris en el ECG?
Existen dos buenos marcadores electrocardiográficos de crecimiento auricular
izquierdo:
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
•
Clásicos: Onda P con un componente negativo V1 importante (de 1
cuadradito o más) y duración de la onda P > 120 ms (3 cuadraditos) en
DII.
•
El Índice de Morris: También detecta crecimiento Auricula izda.
IM=Duración de la parte negativa de la onda P (en milisegundos) en V1
multiplicado por los mm de profundidad de esa onda P. Es anormal si
es mayor de 40 ms x 40 mm (un cuadradito de ancho x medio de
profunda).
En la imagen vemos una onda P y QRS en V1 (panel A). La parte negativa de la
onda P tiene más de un cuadradito (40 ms) de ancho (panel B) y más de medio
de profundidad (panel C).
# ECG_Telegraph 9. ¿Sabes cuáles son los
criterios de Crecimiento Biauricular?
Fácil, una mezcla de ambos.
•
•
Crecimiento auricular derecho (P alta >2,5 mm en DII).
Crecimiento auricular izquierdo (onda P ancha > 0,12 s, 3 cuadraditos
de ancho).
14
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 10. ¿Qué significa una
onda P bifásica en DII, DIII y aVF?
Como hemos hablado en telegramas previos suele significar dilatación de la
aurícula izquierda pero:
•
Si no tiene componente negativo de la onda P en V1: a menudo no se
trata de una dilatación de la aurícula izquierda, sino de un bloqueo de la
conducción intraatrial.
o
Bloqueo interauricular de primer grado: Onda P ancha y bimodal
(forma de M pero sin componente negativo).
o
Bloqueo interauricular de primer tercer grado: Onda P ancha, y en
cara inferior componente positivo y negativo.
•
Transitoria. Sí, existe la onda P bifásica transitoria. La vemos a veces en el
edema agudo de pulmón (que produce dilatación de la aurícula izquierda
transitoria).
#ECG_Telegraph 11. ¿Sabes cuáles son los
criterios son los criterios con mayor validez
para diagnosticar crecimiento del ventrículo
derecho en el ECG?
Los criterios más utilizados en el diagnóstico de crecimiento del ventrículo
derecho son...
•
R < S en DI (recordad que en este caso hay que mirar si el ECG está
realizado de manera correcta).
•
•
V1 = R/S > 1 y/o S en V1 < 2 mm y/o R > 7 mm y/o qR.
V6 = R/S < 1 y/o S en V5-6 > 7 mm.
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG Telegraph 12. ¿Sabes cuál es el mejor
criterio para diagnosticar sobrecarga aguda
del ventrículo derecho?
El ECG de la dilatación aguda del ventrículo derecho (por ejemplo,
TEP/reagudización de EPOC) se caracteriza por cualquiera de las siguientes...
•
Un cambio brusco del eje QRS hacia la derecha.
•
T plana o negativa en derivaciones precordiales derechas.
•
Aparición de bloqueo de rama derecha.
•
Elevación de ST en precordiales derechas.
•
El criterio de Mc. Guinn-White (S1Q3T3) es muy específico pero muy
poco sensible.
En la imagen apreciamos la aparición súbita de BRD (flecha azul), T negativa en
precordiales (flecha verde) y ligera elevación de ST en precordiales derechas
(flecha naranja), en un paciente con un TEP masivo.
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 13. ¿Sabías que solo con el
ECG puedes diagnosticar el crecimiento del
ventrículo derecho y saber si se debe a
cardiopatía congénita?
Existen varias situaciones que pueden provocar crecimiento de ventrículo
derecho...
En niños cardiopatías congénitas: estenosis pulmonar, CIA, hipertensión
pulmonar, enfermedad de Ebstein, cardiopatías cianóticas (Fallot, etc.).
En adultos: valvulopatías (sobre todo estenosis mitral con repercusión derecha),
cor pulmonale. También se puede ver de aparición aguda en TEP y
descompensación aguda de insuficiencia cardiaca.
Los criterios electrocardiográficos más utilizados para el diagnóstico de
hipertrofia del ventrículo derecho son:
•
V1=R/S>1 y/o
•
S en V1<2mm y/o R>7 mm y/o qR, y/o
•
V6=R/S<1 y/o S en V5-6>7mm
Pues bien, una R grande y solitaria en V1 es frecuente en cardiopatías
congénitas o hipertensión pulmonar muy grave. Sin embargo, en los
crecimientos adquiridos tipo EPOC severo es más frecuente el QS o rSr’ con RS
en V6 ó S en DI-DIII.
En la imagen, en blanco y negro, vemos el ECG de una niña de 9 años, con una
tetralogía de Fallot no operada. Llama la atención el patrón de R en V1. Además,
tiene otros criterios de crecimiento de ventrículo derecho como una S muy
profunda en V6.
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 14. ¿Se puede diagnosticar
el
crecimiento
anormal
del
ventrículo
derecho con un ECG en un recién nacido?
El crecimiento de VD es normal en recién nacido.
Son criterios de que ese crecimiento puede ser patológico la presencia de:
•
•
•
•
•
qR en V1,
R>20 mm en V1,
S>11 mm en V6 (después del 2º día de vida),
onda T positiva en V1 después del cuarto día de vida.
Onda P más alta de 4mm
18
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 15. ¿Cómo diagnostico un
crecimiento del ventrículo derecho en
presencia
izquierda?
de
un
bloqueo
de
rama
Los criterios diagnósticos de dilatación de ventrículo derecho en presencia de
BRI son:
QRS con Positividad terminal en AVR
Complejos QRS de baja amplitud en todas las derivaciones de las extremidades,
R/S<1 en V5
#ECG_Telegraph
16.
¿Cuáles
son
los
criterios más fiables para diagnosticar
hipertrofia de ventrículo izquierdo en el
ECG?
Existen múltiples criterios de crecimiento de ventrículo izquierdo...
Sokolow Lyon: Amplitud de la onda S en V1 + Más la amplitud de la R en V5-6
> 35 mm.
Cornell: Onda R en aVL + onda S en V3 > 24 mm en hombres y 20 mm en
mujeres.
Voltaje: Onda R en aVL > 11 mm ó > 16 mm en presencia de hemibloqueo
anterior.
Romhilt-Estes, criterios de puntuación:
19
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
El voltaje. 3 puntos si tiene alguno de los siguientes: a) R ó S en
derivaciones del plano frontal > 20 mm; b) S en V1-2 > 30 mm c) R en
V5-6 > 30 mm.
Eje menor de -30: 2 puntos.
Deflexión intrinsecoide en V5-6 > 0,05: 1 punto.
Duración del QRS > 0,09: 1 punto.
T negativa/ST negativo (realmente opuesto al QRS) en ausencia de
digital: 3 puntos.
T negativa/ST negativo (realmente opuesto al QRS) pero con digoxina: 1
punto.
Modo terminal de la onda P negativo en V1 > 1 mm y 0,04 s de
duración: 3 puntos.
La hipertrofia de ventrículo izquierdo se obtiene si da 5 puntosa o más.
Especificidad 99-100% y sensibilidad pobre...
En el ECG de la figura adjunta, que corresponde a una hipertrofia severa por
estenosis aórtica severa, podemos apreciar que cumple los criterios de Sokolow
Lyon y Romhilt-Estes (3 ptos por R > 30 mm en V5, 3 puntos por T negativa en
ausencia de digital, 1 punto por duración de QRS de 90 ms (en V3), y 3 puntos
por modo terminal de la onda P en V1 y duración mayor de 0,04 s.
20
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph
17.
¿Existen
patrones
distintos electrocardiográficos según la
localización de la hipertrofia del ventrículo
izquierdo?
Sí...
La enfermedad hipertrófica apical suele cursar con onda T negativa simétrica
con descenso de ST muy pronunciada, T negativa importante.
La hipertrófica septal, a menudo mucho más severa que la apical, produce sin
embargo ECGs menos espectaculares: R pequeña y s profunda en V2-3 y una Q
fina y profunda en V4-6 y en I y aVL.
En la figura adjunta se puede ver la diferencia entre el patrón de la
miocardiopatía hipertrófica apical (figura A) y la septal (figura B).
21
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
22
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 18. ¿Se puede diagnosticar
hipertrofia del ventrículo izquierdo en los
recién nacidos?
El diagnóstico de hipertrofia del ventrículo izquierdo en recién nacido es difícil
por la hipertrofia fisiológica del ventrículo derecho.
Son criterios de hipertrofia del ventrículo izquierdo en el recién nacido:
•
•
•
•
Criterios R en V6 > 16 mm.
R única en V6 y T negativa.
R/S en V1 < 1 en recién nacido a término.
Onda T positiva en V1, después del 4º día de vida (si T negativas en el
resto de derivaciones).
•
•
Onda Q en V6 de más 3 mm.
Eje desviado a la izquierda más allá -30º.
#ECG_Telegraph 19. ¿Se puede diagnosticar
una miocardiopatía dilatada con un ECG?
Son criterios que sugieren dilatación del ventrículo izquierdo:
•
•
Voltaje de la onda R en V6 > V5.
Transición abrupta de una derivación a otra de un complejo con una
onda S profunda a un complejo con una R alta.
•
•
Complejos de bajo voltaje en el plano frontal.
BRI avanzado.
En la imagen adjunta, que corresponde a un paciente con una miocardiopatía
dilatada isquémica con una disfunción ventricular muy severa, se observa el
mayor voltaje de R en V6 que en V5, el bajo voltaje del plano frontal y el BRI
avanzado, con un QRS muy ancho y abigarrado.
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ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 20. ¿Se puede diagnosticar
un crecimiento biventricular con un ECG?
Son criterios de crecimientos biventriculares:
•
•
•
•
Onda R alta en V5-6 + eje derecho (>90º).
Onda R alta en V5-6 con R alta en V1-2.
Onda S pequeña en V1, junto con S profunda en V2.
R dominante V5-6 junto con eje derecho en plano frontal u onda S en DI,
DII y DIII.
•
QRS de alto voltaje en precordiales intermedias, junto con R alta en
precordiales izquierdas.
24
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph
21.
¿Cuáles
son
los
criterios para diagnosticar un bloqueo de
rama derecha?
Los criterios diagnósticos típicos del bloqueo de rama derecha incluyen:
•
•
•
•
•
QRS > 0,12 s.
rSR’ en V1.
A veces R exclusiva en V1 con empastamientos en rama ascendente.
qRs en V5-6 con empastamientos en S.
QR en aVR con empastamientos en R.
Consejo: ayuda mucho a decidir si uno está ante un bloqueo de rama derecha
ver que el QRS en V1 sea positivo (de cualquier morfología) y exista una onda S
en DI y V6.
Figura: La flecha marrón señala la onda R exclusiva en V1, con un
empastamiento inicial. La flecha azul señala la onda S en DI y V6. La flecha roja
muestra la morfología QR del complejo QRS en la derivación aVR
25
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 22. ¿Cómo diagnostico
una hipertrofia del ventrículo derecho en el
seno de un bloqueo de rama derecha?
En presencia del bloqueo de rama derecha se complica mucho la posibilidad de
diagnosticar
una
hipertrofia
del
ventrículo
electrocardiograma. No obstante, la sospecharemos si:
•
•
derecho
mediante
el
Complejo QRS con morfología de qR en V1 en ausencia de infarto septal.
Complejo QRS con morfología de rsR’ en V1 (incluso más allá de V2)
siendo la onda R’ de gran voltaje.
•
•
•
R solitaria en V1 y muesca en parte ascendente.
Eje muy derecho en ausencia de hemibloqueo posterior.
rS en I y qR en III o S1-3.
Figura. La Flecha azul muestra el patrón rsR’, con la R’ de un gran voltaje. La
flecha verde señala la morfología rS en DI. La amarilla señala el eje eléctrico
derecho. Por último, la flecha roja muestra la morfología qR del QRS en la
derivación DIII.
26
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 23. ¿Cómo diagnostico
una hipertrofia del ventrículo izquierdo en
el seno de un bloqueo de rama derecha?
Sospecharemos la hipertrofia del ventrículo izquierdo en presencia de un
bloqueo de rama derecha si aparece:
•
•
•
Presencia de qRS en V5-6 con R alta (> 20 mm) y Rs ya en V3-V4.
rsR’ en V1 con S evidente; eje izquierdo.
qRs en I y rS en III.
#ECG_Telegraph 24. ¿Cómo diagnostico un
crecimiento biventricular en el seno de un
bloqueo de rama derecha?
Sospecharé un crecimiento biventricular en presencia de bloqueo de rama
derecha si existe QRS con onda R alta en todas las derivaciones precordiales,
con rsR’ en V1-3 y qRs en V5-6.
#ECG_Telegraph 25. ¿Cómo diagnostico un
bloqueo incompleto de rama izquierda?
El bloqueo incompleto de rama izquierda se identifica por tener un QRS con
morfología de R única en V6 y DI, y QS en V1 (o r muy pequeña) con un QRS <
0,12 s.
Es decir, morfología de BRI pero con QRS estrecho.
27
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 26. ¿Cómo diagnostico un
bloqueo completo de rama izquierda?
Se diagnostica de bloqueo de rama izquierda si cumple los siguientes criterios:
•
•
•
•
QRS >120 ms (3 cuadraditos).
V1 QS o rS, con r muy pequeña y onda T asimétrica positiva
aVR: morfología S con T positiva asimétrica.
DI, aVL, V5-6: QRS en forma de R exclusiva, habitualmente con T negativa
asimétrica.
•
Presencia de muescas o empastamientos en el tercio medio del QRS en 2
o más derivaciones.
•
Además, en general el segmento ST y la onda T tendrán polaridad
distinta al QRS que le precede (QRS positiva con ST y T negativa y
viceversa).
•
Eje variable, no necesariamente negativo.
Obsérvense todos los hallazgos numerados de igual manera en la figura.
28
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 27. ¿Cómo es el eje
eléctrico en un bloqueo completo de rama
izquierda?
El eje en el bloqueo de rama izquierda normalmente no está desviado ni a la
derecha ni a la izquierda.
Si el bloqueo de rama izquierda presenta además eje izquierdo, o tiene IAM
inferior previo o un hemibloqueo anterior izquierdo asociado (o bloqueo de
rama izquierda con mayor retraso en el fascículo anterior que en el posterior).
Por el contrario, cuando el bloqueo de rama izquierda asocia eje derecho puede
deberse con mayor frecuencia a una de las siguientes:
•
•
•
•
el corazón haya adoptado una posición muy vertical.
crecimiento del ventrículo derecho asociado.
sobrecarga aguda de ventrículo derecho.
mayor retraso en el fascículo posterior que en el anterior.
#ECG_Telegraph 28. ¿Qué diantres es la
memoria eléctrica?
En ausencia de cardiopatía isquémica puede verse onda T negativa evidente,
simétrica y profunda cuando el ventrículo izquierdo que se estaba activando
desde el lado derecho de manera anómala (bloqueo de rama izquierda,
estimulación por marcapasos, vía accesoria derecha) comienza a conducir
normalmente.
29
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
Figura. La Flecha azul señala las ondas T negativas en QRS no estimulados. La
flecha roja el artefacto de estimulación del marcapasos, lo que demuestra que el
paciente está teniendo latidos conducidos de manera natural y latidos
estimulados por el marcapasos que es una situación muy propicia para que
aparezca el fenómeno de memoria eléctrica.
#ECG_Telegraph 29. ¿Cómo diagnostico un
crecimiento del ventrículo derecho en el
seno de bloqueo completo de rama
izquierda?
Diagnosticar crecimiento de ventrículo derecha en el seno de un bloqueo de
rama izquierda no es fácil. En general, lo sospecharé si el bloqueo de rama
izquierda presenta además:
•
•
•
Eje derecho.
“r” inicial en V1 en ausencia de necrosis.
Transición de R desplazada a la izquierda (V5-V6).
30
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 30. ¿Cómo diagnostico un
crecimiento del ventrículo izquierdo en el
seno de bloqueo completo de rama
izquierda?
Diagnosticar un crecimiento de ventrículo izquierdo en el seno de bloqueo de
rama izquierda mediante electrocardiografía no es fácil.
Se puede sospechar si además de los criterios de bloqueo de rama izquierda
están presentes los siguientes:
•
•
La onda R en la derivación aVL es mayor de 11 mm.
Eje más negativo que -40º, que en la práctica significa que la onda R en
DII y DIII es muy pequeña.
•
El voltaje de la onda S en V1 + el de la onda R en V5 (V6) sea mayor de
40 mm.
•
•
El voltaje de la onda S en V2 sea mayor de 30 mm.
Y un criterio morfológico curioso: presencia de un vértice de onda R muy
picudo.
#ECG_Telegraph 31. ¿Altera el pronóstico la
sola presencia de un bloqueo de rama
izquierda?
Sí. El bloqueo de rama izquierda aislado marca mal pronóstico incluso en
ausencia de cardiopatía conocida. Hay series que lo han llegado a cuantificar en
una mortalidad del 50% a 10 años.
31
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 32. ¿Cómo se diagnostica
un Hemibloqueo anterior izquierdo?
Los criterios diagnósticos del hemibloqueo anterior izquierdo son:
•
Presencia en las derivaciones DI y aVL de un QRS con morfología qR con
buen voltaje.
•
Presencia en las derivaciones DII, DIII y aVF de un QRS con morfología rS
con S de gran voltaje.
•
Además, se cumplirá que la onda S en DIII tendrá mayor voltaje que en
DII (SIII >SII) y que la onda R en DII será mayor que en DIII (RII > RIII).
•
Eje muy negativo. Hay publicaciones que exigen -45º, aunque se puede
dar por válido en -30º.
•
En la derivación aVR se dibuja un QRS con morfología Qr o incluso QR o
QS.
Regla nemotécnica: derivaciones de miembros que se pueden leer PeNeNe
DaPeNa (donde P es positivo, N es negativo y D da igual);
#ECG_Telegraph 33. ¿Cómo se diagnostica
un Hemibloqueo posterior izquierdo?
Los criterios diagnósticos de hemibloqueo posterior izquierdo son...
32
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
•
•
•
Eje eléctrico derecho (90-140º).
Duración del QRS inferior a 120 ms.
Complejo QRS muy negativo en las derivaciones DI y aVL (rS, o como
mucho isodifáfico RS).
•
En las derivaciones de la cara inferior los complejos QRS tendrán
morfología qR, con Q prominentes.
•
En la derivación aVR la morfología del QRS será o QS o Qr.
Regla nemotécnica: la inversa del hemibloqueo anterior. Digo PeNeNe Da PeNa,
pero compruebo que es justo al revés.
Siempre hay que descartar crecimiento de ventrículo derecho o persona de
hábito muy asténico.
Figura. La Flecha azul señala la negatividad de los QRS en las derivaciones DI y
aVL. La flecha naranja la morfología qR de los QRS en las derivaciones de la cara
inferior. La flecha verde señala la morfología qR del QRS en la derivación aVR.
Obsérvese que los QRS en este caso son anchos (>120 ms) porque coexiste un
bloqueo de rama derecho completo. Esta asociación es muy frecuente; una
situación muy propicia para que aparezca el fenómeno de memoria eléctrica.
33
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph
34.
¿Todas
las
Vías
Accesorias producen el mismo grado de
pre-excitación?
No. Hay vías “ocultas” que siendo una vía accesoria no producen ninguna
deformación (=onda delta) en el ECG de superficie, y otras con una gran onda
delta (y en medio toda una escala de grises).
En general, cuanto más “derecha” sea la vía mayor pre-excitación.
Figura en la que se ven diferentes grados de pre-excitación. El panel A muestra
una vía lateral izquierda, y el panel B una vía septal.
34
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 35. ¿Es importante saberse
el Algoritmo de Localización de las vías
accesorias?
La literatura está llena de diferentes algoritmos para localizar la vía accesoria
utilizando un ECG de 12 derivaciones. Para los clínicos, bien sean cardiólogos o
médicos generalistas la utilidad es muy limitada.
Sólo hay una localización que hay que recordar: la perihisiana. Esta vía está muy
cerca del nodo AV y el riesgo de provocar un bloqueo AV permanente es más
elevado al hacer la ablación de la vía, por lo que hay que extremar el balance
beneficio/riesgo. Estas vías se caracterizan por tener una onda delta negativa en
V1, positiva en V2 y positiva en DII, DIII y aVF.
#ECG_Telegraph
36.
¿Cuáles
son
los
cambios en la onda T debido a la isquemia?
La onda T isquémica es ancha, alta y picuda en el primer estadio. Luego
evoluciona a T plana o negativa (=ya no hay isquemia).
Figura en la que se aprecia una onda T de un infarto hiperagudo: ancha, alta
(mayor que el QRS en V4) y picuda (en especial en V3-V4).
35
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 37. ¿Dónde miro para
medir la elevación/descenso del segmento
ST durante un dolor torácico?
Se debe elegir el punto que está a 60 ms (un cuadradito y medio) después del
punto J (=unión de la onda S con la onda T).
Figura. La cabeza de la flecha muestra dónde se debe medir el ascenso del
segmento ST (a 60 ms del punto J).
36
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 38. ¿Cómo sé mirando un
ECG si mi paciente tiene un Infarto Agudo
de miocardio anterior devastador?
Los infartos anteriores que producen la mayor disfunción ventricular izquierda
son aquellos debidos a la oclusión de la arteria descendente anterior proximal
(craneal a la salida de la primera septal).
Lo sospecharé si tengo un IAM con elevación del segmento ST de V1-4
(importante que esté afectado V1) y/o con BRD no conocido y/o si es >0: la
suma en milímetros de la elevación del segmento ST en aVR y V1 menos el
descenso de ST en V6.
Figura. El ECG muestra una elevación de ST de V1-5. Además, la suma de los
mm de ascenso del segmento ST en aVR y V1 (1+2) es mayor que el descenso
de ST en V6 (1 mm). Todos son signos de IAM anterior extenso.
37
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 39. ¿Puedo saber con un
ECG la arteria culpable de un infarto
inferior?
Las arterias sospechosas de provocar un infarto inferior son la arteria coronaria
derecha (y su rama principal: la arteria descendente posterior) y la arteria
circunfleja (y su rama principal: la arteria obtusa marginal).
•
Si existe elevación del segmento ST en la derivación DI (derivación muy
izquierda), la arteria responsable será la arteria circunfleja. Si el segmento
ST en DI es plano o descendido, la coronaria derecha.
•
Si la elevación del segmento ST es mayor en DII que en DIII, la arteria
afectada será la arteria circunfleja (y viceversa).
•
Si la relación entre (Descenso ST V1-3)/(Ascenso ST DII, DIII, aVF) >1, lo
más probable es que sea la arteria circunfleja. Si es <1, la coronaria
derecha.
Figura 1: La flecha azul muestra la ausencia de descenso del segmento ST en DI,
sugerente de que la arteria responsable sea la arteria circunfleja. Los corchetes
38
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
azules muestran la mayor elevación de ST en DII que en DIII, confirmando a la
arteria circunfleja como responsable.
Figura 2: El asterisco muestra ausencia de elevación de ST en DI. La flecha
amarilla señala la mayor elevación de ST en DIII que en DII (flecha azul).
#ECG_Telegraph 40. ¿Qué otras cosas
además de la isquemia producen onda T
alta y picuda?
Existen otras muchas causas...
•
•
•
•
Variante de la normalidad: Vagotónico.
Alcoholismo.
Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Accidente cerebral vascular.
39
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
•
•
•
Hiperpotasemia.
Bloqueo AV congénito.
Sd de QT corto.
Figura: Presencia de onda T picuda en V3-V6 (y elevación de ST en V2-V5) por
enfermedad hipertrófica del ventrículo izquierdo.
#ECG_Telegraph 41. ¿Qué otras cosas
además de la isquemia producen ascenso
del segmento ST?
Existen otras muchas causas...
•
Variantes de la normalidad: Alteraciones torácicas, repolarización precoz,
hipervagotonía.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Deportistas.
Pericarditis.
TEP.
Hiperpotasemia.
Hipotermia.
Síndrome de Brugada.
Displasia arritmogénica del VD.
Aneurisma disecante de aorta.
Neumotórax izquierdo.
Toxicidad por cocaína u otras drogas.
40
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
Figura: Elevación del ST universal (generalizada) por una pericarditis.
#ECG_Telegraph
consideramos
42.
que
el
¿Cuándo
descenso
segmento ST es sugestivo de isquemia?
del
En las siguientes circunstancias...
•
•
•
Si es de nueva aparición.
Si es horizontal o descendente.
Si dura al menos 80 ms (2 cuadraditos) y desciende al menos 0,5 mm en
el punto J o a 60 ms del mismo en 2 derivaciones contiguas.
41
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
Figura. El ECG muestra las características típicas del descenso de ST isquémico:
horizontal (DII, aVF, V5-6), descendente (V1-4), ancho y profundo
#ECG_Telegraph 43. Patrones especiales del
descenso de ST que debes conocer
Estos son algunos de los más importantes...
•
Descenso generalizado (7 derivaciones o más) y ascenso de aVR >1 mm:
Enfermedad de Tronco o equivalente.
•
Descenso de ST de V1-V4 con T positiva: Suboclusión de DA (80% de los
casos).
•
•
Descenso de ST V1-2 y T negativa en V1-V2: Infarto de arteria circunfleja.
Descenso de ST en varias derivaciones de V3-V6 y alguna del plano
frontal: enfermedad multivaso.
Figura: El ECG muestra un equivalente de tronco (lesión severa de DA ostial y
Circunfleja ostial).
42
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 44. ¿Qué otras cosas
además de la isquemia producen descenso
del segmento ST?
Entre ellas se encuentran...
•
•
•
•
•
•
Variante de la normalidad: Simpaticotonía, hiperventilación.
Hipopotasemia.
Prolapso de la válvula mitral.
Post taquicardia paroxística.
Bloqueo de rama.
Hipertrofia ventricular izquierda.
Figura. El panel A muestra descenso de ST con T negativa en un paciente con
miocardiopatía hipertrófica. El panel B, muestra descenso de ST en los QRS de
V1-V3 como corresponde a un bloqueo de rama derecha y en las derivaciones
V4-V6, correspondiendo a un bloqueo de rama izquierda (es un bloqueo de
rama alternante). El panel C muestra un descenso de ST por hipopotasemia.
43
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
#ECG_Telegraph 45. ¿Cómo son las ondas T
negativas isquémicas?
Son simétricas y siguiendo la distribución de una arteria. Aparecen cuando un
territorio ha estado isquémico y se ha vuelto a reperfundir.
Figura. Muestra una onda T negativa en derivaciones precordiales, en el
territorio de la DA. Son perfectamente simétricas.
#ECG_Telegraph 46. ¿Qué otras cosas
además de la isquemia producen ondas T
negativas?
La lista es bastante larga...
•
Variante de la normalidad: niños, sujetos de raza negra, hiperventilación,
mujeres, precordiales derechas).
•
•
•
•
•
•
•
Cor pulmonale agudo y crónico (¡¡TEP!!).
Miocarditis.
Alcoholismo.
Accidente vascular cerebral.
Mixedema.
Deportistas.
Fármacos (amiodarona).
44
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
•
•
•
•
•
Hipopotasemia.
Post taquicardia.
Alteraciones secundarias a HVI.
Alteraciones secundarias a BRI.
Síndrome de Tako-Tsubo.
Figura. El panel A muestra ondas T negativas (flecha verde) en un paciente con
un TEP agudo masivo. El panel B muestra ondas T negativas en una enfermedad
hipertrófica del ventrículo izquierdo. El panel C muestra unas ondas T negativas
en un Síndrome de Tako-Tsubo.
#ECG_Telegraph 47. ¿Qué onda Q sugiere
necrosis o infarto antiguo?
Las que muestran las siguientes características...
•
Cualquier onda Q en las derivaciones V2-3 que dure más de 0,02 s
(medio cuadradito).
•
•
Complejo QS (ausencia de R) en las derivaciones V2-3.
Onda Q que dura más de 0,03 s y que tiene una profundidad >0,1 mV
(0,75 cuadradito de ancho por 1 de profundo).
•
Complejo QS en DI, DII, aVL, aVF y V4-6.
45
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
•
Onda Q en al menos 2 de un grupo de derivaciones contiguas (DI,
aVL,V6/V4-6/DII, DIII, aVF).
Figura. El panel A muestra una onda Q isquémica patológica en DIII y aVF
correspondiente con un infarto inferior previo. El panel B un una onda Q
patológica en las derivaciones V1-4 (con complejos QS de V1-3).
#ECG_Telegraph 48. ¿Hay algún signo
electrocardiográfico que sea equivalente a
una onda Q patológica?
Sí. La presencia de una onda R en la derivación V1 > 0,04 s (un cuadradito
pequeño) de ancho y 0,3 mm de alto (3 cuadraditos), o bien la presencia de una
onda R > S en V1 junto con una onda T positiva, en ausencia de defectos de
conducción, preexcitación y crecimiento de VD.
46
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
Indican la presencia de una cicatriz que antes se denominaba “posterior” y que
ahora con técnicas de resonancia parece más correcto anatómicamente
llamarlas “laterales”.
Figura. Muestra onda R en V1 ancha y alta que refleja el infarto lateral (antes
denominado posterior). Además se puede observar la onda Q en cara inferior
que señala que además ha tenido un infarto inferior. Esta asociación es muy
frecuente.
#ECG_Telegraph 49. ¿Cómo localizo el
infarto según la onda Q?
Podemos usar los siguientes criterios...
•
•
•
•
•
Si está presente en V1-2: Infarto Septal.
Si está presente desde V1-2 hasta V3-6: Infarto antero-apical.
Si está presente desde V1-2 hasta V4-6, DI y aVL: Infarto anterior extenso.
Si está presente en aVL y a veces en V2-3: Infarto anterior medio.
Si está presente en DI, aVL, V6 y presencia de onda R pequeña en V6 y/o
presencia de RS en V1-2: Infarto lateral.
•
•
Si está presente en DII, DIII, aVF: Infarto inferior.
Si está presente en DI, aVL, V5-6 y RS en V1: Infarto ínfero-lateral.
47
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
Figura. El panel A muestra una onda Q isquémica patológica en DIII y aVF
correspondiente con un infarto inferior previo. El panel B, una onda Q
patológica
en
las
derivaciones
V1-4
(con
correspondientes a un infarto anterior previo.
complejos
QS
de
V1-3)
#ECG_Telegraph 50. ¿Qué otras cosas
además de la isquemia producen ondas Q?
Las entidades, a parte de la isquemia, que más frecuentemente producen onda
Q son...
•
•
•
•
•
•
•
Miocarditis.
Síndrome de Tako-Tsubo.
TEP.
Variante de la normalidad (onda Q en DIII).
Crecimiento de VD y/o VI.
BRI.
Procesos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis, miocardiopatías).
48
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
•
Pre-excitación.
Figura. El ECG muestra una onda Q en DIII y aVF que realmente es una onda
delta negativa que desaparecerá cuando se ablacione la vía accesoria. Es muy
frecuente enviar a estos pacientes (a menudo jóvenes) con sospecha de infarto
crónico.
49
ECG Telegraph – 50 trucos y consejos para interpretar electrocardiogramas (I)
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