1. Ubicación de la comunidad
( ) Urbana (Dentro de la ciudad)
( ) Periferia (Alrededores de la ciudad)
( ) Rural (Fuera de la ciudad, campo)
2. ¿Cuál es su fuente principal de agua?
( ) Agua potable entubada
( ) Agua de la llave (sin purificar)
( ) Pozo
( ) Agua de garrafón
( ) Otra:
3. ¿Le da algún tratamiento al agua antes de
consumirla?
( ) Sí
( ) No
4. ¿Con qué frecuencia ha experimentado
problemas de acumulación de agua
estancada cerca de su vivienda?
( ) Seguido
( ) A veces
( ) Nunca
5. ¿Cuál es la percepción general sobre la
cantidad de mosquitos presentes en las
cercanías de su vivienda?
( ) Muchos
( ) Normal
( ) Pocos
( ) Ninguno
6. ¿Tiene conocimiento de casos de dengue,
zika o chikungunya en su familia o entre sus
vecinos en el último año?
( ) Sí, varios casos
( ) Algunos casos
( ) Ningún caso conocido
( ) No tengo información
7. ¿Cuál es el medio de transporte que utiliza
con mayor frecuencia para desplazarse
dentro de la ciudad?
( ) Autobús
( ) Automóvil
( ) Bicicleta
( ) A pie
( ) Otra:
8. ¿Qué tipo de vivienda ocupa actualmente?
( ) Casa propia
( ) Departamento
( ) Vecindad
( ) Otra:
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