COMENTARIOS CLÍNICOS
Tratamiento actual de la infección
por Helicobacter pylori en la enfermedad
ulcerosa péptica (segunda parte)
D. Boixeda de Miquel y C. Martín de Argila
Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Comentábamos en la primera parte de este artículo
que las pautas terapéuticas más empleadas para el
tratamiento erradicador de Helicobacter pylori son
las triples, que incluyen la asociación de un inhibidor
de la bomba de protones (IBP) o un compuesto de
bismuto a dos antibióticos (metronidazol, ampicilina,
claritromicina).
La razón fundamental para la utilización de los IBP
en lugar de los antagonistas de los receptores H2
(anti-H2) de la histamina en estas pautas estriba en
que los IBP, además de la actividad antisecretora, poseen un efecto antibacteriano per se frente a H. pylori. Así, la tasa de aclaramiento en estos pacientes
cuando se utiliza omeprazol se sitúa en el 30%-50%,
mientras que, por el contrario, la tasa de erradicación es francamente inferior, situándose entre el 0% y
el 10%. En el caso del lansoprazol estas tasas son similares (aclaramiento del 19%-40% y erradicación
del 7%). No obstante, los niveles de erradicación
adecuados sólo se logran, como ya se comentó,
cuando se asocian dos antibióticos a los IBP 1.
Este efecto antibacteriano directo de los IBP es debido a una serie de acciones sobre el metabolismo bacteriano, que dan lugar a alteraciones en la morfología de la bacteria, comprobables con microscopía
electrónica, así como a un reducción en la motilidad
del microorganismo y en su capacidad de adhesión a
las células epiteliales. Por otra parte, los IBP inhiben
la secreción de ureasa, enzima fundamental para la
creación de un microclima alcalino que permita la supervivencia del microorganismo. Además, los IBP
tienen la propiedad de unirse a una ATPasa de tipo
«p» situada a nivel de la membrana de H. pylori,
dando lugar a una potente inhibición de dicha
ATPasa, especialmente cuando el pH ambiental se situa en torno a 4, pero no cuando el pH es neutro
(pH = 7,3). Por otra parte, los IBP al igual que los
anti-H2 producen una importante reducción de la
acidez intragástrica, que a su vez da lugar a una serie de efectos nocivos para el desarrollo de H. pylori, como son la indución de una disminución de la
actividad proteolítica del jugo gástrico, que permite
prolongar la vida media y aumentar las concentracio-
Correspondencia: D. Boixeda de Miguel.
Servicio de Gastroenterología.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km. 9,700.
28034 Madrid.
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nes de inmunoglobulinas específicas frente a H. pylori, mejorando asimismo de forma efectiva, la función de los neutrófilos y la respuesta inmunológica
por parte del huésped. Por otra parte, varios de los
antibióticos activos frente a H. pylori son lábiles a la
acción del ácido y su actividad antimicrobiana se ve
potenciada cuando se aumenta el pH intragástrico.
Así, por ejemplo, la CMI-50 tanto de la amoxicilina
como de la claritromicina disminuye 10 veces cuando se aumenta el pH de 5,5 a 7. Además, la reducción de la secreción gástrica da lugar a una reducción
del volumen del jugo intragástrico y, por tanto, a un
aumento en las concentraciones de los antibióticos e
inmunoglobulinas específicas frente a H. pylori en
este medio 2.
Más tarde se propuso la combinación de un IBP y
dos antibióticos con sales de bismuto, pauta que se
conoce como «terapia cuádruple» y con la que se han
logrado hasta el 100% de erradicaciones 1,3, permitiendo al mismo tiempo una reducción importante en
la duración del tratamiento (una semana) con respecto a las terapias triples «clásicas», con lo que mejora el
cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y
se reducen los efectos secundarios. Estas pautas terapéuticas están especialmente indicadas en aquellos
pacientes con fracasos terapéuticos previos 2,4, por lo
que constituyen una segunda opción terapéutica.
Otro enfoque terapéutico como pauta de rescate ha
sido posible tras la comercialización de un coprecipitado de hidroclorato de ranitidina con citrato de bismuto que a dosis de 400 mg posee un efecto antisecretor gástrico equivalente a 150 mg de ranitidina y
un contenido de bismuto equivalente a dos tabletas
de citrato de bismuto 5-7. La asociación de esta sustancia con dos antibióticos, como claritromicina y tetraciclina, ha logrado tasas de erradicación del 100% 8, no
existiendo diferencias en las tasas de erradicación
cuando se compara con las pautas triples 9.
Secuencia racional de utilización
de las distintas pautas erradicadoras
Los principales condicionantes del éxito terapéutico
de cualquier pauta erradicadora que empleemos frente a H. pylori son, por un lado, el grado de seguimiento por parte del paciente, lo que está en relación con la tasa de efectos secundarios y la gravedad
de los mismos y con el número de comprimidos que
la componen. Por otro, la eficacia del antibiótico, a
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BOIXEDA DE MIQUEL D, ET AL. TRATAMIENTO ACTUAL DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
EN LA ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA (SEGUNDA PARTE)
su vez condicionada por su labilidad frente al ácido,
por su capacidad de penetración en la mucosas gástrica y por el porcentaje de cepas resistentes al mismo en la población general.
La importancia del cumplimiento se puso de manifiesto en un trabajo realizado por Graham en que el
grupo de pacientes que cumplieron más del 60%
del tratamiento logró unas tasas de erradicación del 96%,
mientras que en los que tomaron menos del 60% de
la medicación prescrita la tasa de erradicación fue inferior al 70% 10.
El porcentaje de cepas de H. pylori resistentes al
metronidazol es variable desde un 24% de cepas resistentes en Norteamérica hasta un 80%-100% en
África, situándose los índices europeos en un nivel
intermedio en torno al 30%-35% (tabla 1) 11. En el
caso de la claritromicina se ha pasado de cifras de resistencia del 1,7% en 1990 al 14% en 1996. De lo
que se desprende la importancia que tiene conocer
las tasas de cepas de H. pylori resistentes en cada
región antes de prescribir un tratamiento erradicador.
Además es necesario ensayar en estudios controlados cada pauta terapéutica en la zona donde se va a
emplear antes de preconizar una difusión amplia de
la misma porque los resultados obtenidos en un país
no son extrapolables al resto de países 12. Es crucial
dedicar unos minutos a explicar al paciente la importancia que tiene el buen cumplimiento del tratamiento prescrito y los posibles efectos secundarios en la
mayoría de los casos leves.
En líneas generales se debe evitar emplear dos veces
la misma pauta terapéutica cuando falle la erradicación y se deben realizar estudios microbiológicos
(preferentemente cultivo y antibiograma) antes de
emplear una nueva pauta, especialmente cuando han
fallado dos tratamientos erradicadores. En estos casos la pauta a emplear deberá combinar fármacos
activos frente a H. pylori. Teniendo en cuenta el alto
porcentaje de cepas resistentes al metronidazol en
los países de nuestro entorno geográfico, así como la
dificultad de seguimiento y los efectos secundarios,
es aconsejable no emplear la pauta denominada triple «clásica» como primera opción terapéutica 13.
En nuestro país el tratamiento inicial debe estar basado en la asociación de un IBP con dos antibióticos,
recomendándose como pauta inicial la que asocia
omeprazol (40 mg/día, distribuidos en dos tomas),
claritromicina (500 mg/12 horas) y amoxicilina (1 g/
12 horas) con una duración de al menos 7 días 14. Esta pauta es fácil de cumplir y con pocos efectos colaterales. En el caso de que fracase el tratamiento inicial con OCA, la segunda opción es utilizar la terapia
TABLA 1
Resistencias bacterianas a metronidazol.
Variaciones geográficas
Europa
América del Norte
Australia
América del Sur
África
Entre < 10% y 50% (media 20%-30%)
25%-30%
10%-20%
30%-70%
70%-90%
«cuádruple» con la que se obtienen tasas de erradicación cercanas al 100% incluso con cepas resistentes
al metronidazol. Finalmente, si fracasa esta última terapia, como ya se ha comentado, debe realizarse un
cultivo y antibiograma para establecer la composición terapéutica más adecuada. En la tabla 2 se resumen las principales dosificaciones de los fármacos
empleados en las distintas pautas de erradicación.
Aunque en principio hay que defender la necesidad
(como en otras enfermedades infecciosas) de establecer el diagnóstico de infección antes de iniciar el tratamiento, y éste es obligado en el seno de protocolos
terapéuticos; en la práctica clínica en pacientes con
diagnóstico ya confirmado de úlcera duodenal, dada
la alta tasa de infección por H. pylori en esta patología, podría obviarse el diagnóstico previo al tratamiento. En el caso de otras entidades nosológicas,
como la úlcera gástrica y el linfoma gástrico tipo
MALT, dado que es obligada la realización de una
endoscopia para establecer el diagnóstico, se debe
aprovechar ésta para tomar muestras para el diagnóstico de la infección por H. pylori, que puede ser
realizado por cultivo, histología o, lo que es más habitual, mediante la realización de la prueba rápida de la
ureasa, con la que se obtienen altos índices de sensibilidad y especificidad. En estos dos casos también es
obligado el seguimiento endoscópico tanto de la lesión como de la infección. Por el contrario, en el caso de la úlcera duodenal, siempre y cuando no estemos en el seno de un protocolo terapéutico, puede
obviarse el control posterradicación mientras el paciente permanezca asintomático; no obstante, este
diagnóstico sí debe establecerse, según nuestro criterio, en una serie de situaciones tales como las úlceras
complicadas (especialmente la úlcera sangrante), cuando exista una enfermedad grave asociada (especialmente si precisa tratamiento anticoagulante o con
TABLA 2
Fármacos utilizados más frecuentemente
en los tratamientos erradicadores, así como
su dosificación y duración
Fármaco
Dosis
Inhibidores bomba
protones (IBP)
Omeprazol (OM)
20-40 mg
Lansoprazol (LA)
30 mg
Pantoprazol (PA)
40 mg
Anti-H2:
Rantidina (RA)
150-300 mg
Ranitidato de
bismuto (RAB)
400 mg
Compuestos de bismuto
Citrato bismuto coloidal
(CBS)
120 mg
Subsalicitato de bismuto
(SSB)
30 mg
Antibióticos
Amoxicilina (AMOX)
750-1000 mg
Claritromicina (CLA)
500 mg
Metronidazol (MET)
250-500 mg
Tinidazol (TIN)
¿?
Tetraciclina (TET)
500 mg
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Frecuencia
Duración
× 12 horas
× 12 horas
× 12 horas
1 a 2 semanas
1 a 2 semanas
1 a 2 semanas
× 12 horas
1 a 2 semanas
× 12 horas
2 semanas
× 4 tomas
2 a 4 semanas
× 4 tomas
2 a 4 semanas
× 6-12 horas
× 8-12 horas
× 8-12 horas
× 8-12 horas
× 6 horas
1 a 2 semanas
1 a 2 semanas
1 a 2 semanas
1 a 2 semanas
1 a 2 semanas
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BOIXEDA DE MIQUEL D, ET AL. TRATAMIENTO ACTUAL DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
EN LA ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA (SEGUNDA PARTE)
antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), si recurre la
sintomatología o cuando exista sospecha de que el
tratamiento no ha sido cumplido de forma correcta.
El mejor método diagnóstico cuando no es necesaria
la realización de la endoscopia es la prueba del aliento con urea marcada con carbono-13 o carbono-14,
con los que se obtienen cifras de sensibilidad y especificidad cercanas al 100% 15. Si la endoscopia es necesaria, como en el caso de la úlcera gástrica, los
mejores métodos diagnósticos son la histología o el
cultivo, debiéndose obviar la realización de la prueba
rápida de la ureasa que tiene pobres resultados tras
la erradicación, a diferencia de lo que ocurre en el
diagnóstico inicial de la infección, que es muy útil.
En el momento actual no existen datos científicos
que apoyen la erradicación generalizada en la dispepsia no ulcerosa, si bien este criterio puede verse
modificado en el futuro. De forma similar tampoco
está indicado el tratamiento erradicador en las manifestaciones extraintestinales asociadas a la infección
por H. pylori 14.
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