Dra. Alejandra Berrelleza Coronado
Ficha Clínica
Edad:
Nombre:
Sexo:
F
M
Edo. Civil
S
C
Lugar de origen:
Ocupación:
V
UL
Raza:
Religión:
Domicilio Actual:
Escolaridad:
Fecha:
Motivo de consulta
Antecedentes familiares
Diabetes mellitus:
Hipertensión arterial:
SI
NO
SI
Cáncer:
Tuberculosis:
Tiroides:
Asma:
Rinitis:
Ginecobstetricos:
Cardiopatía isquémica:
Observaciones:
SI
NO
NO
Dislipidemia:
Nefropatías:
SI
NO
SI
NO
Hepático:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Obesidad:
Artritis:
T. Psiquiátricos:
Alcoholismo:
Tabaquismo:
Drogas:
SI
NO
Antecedentes patológicos:
Viruela:
SI
NO
Sarampión:
SI
NO
Parotiditis:
SI
Hepatitis:
SI
Médicos de la infancia
Rubeóla:
SI
NO
F. Reumática:
SI
NO
NO
Difteria:
SI
NO
NO
Otra:
Quirúrgicos
SI
NO
Especifique:
Traumáticos
:
E. Crónico
degenerativas
SI
NO
Especifique:
SI
NO
Especifique:
SI
NO
Especifique:
A. Infecto
contagiosos
Alérgicos ó atopias:
SI
NO
Especifique:
Alergia a medicamento:
SI
NO
Especifique:
A. Transfucionales
SI
NO
SI
NO
Tipo de sangre:
Hospitalizaciones
Menarca:
AÑOS
Duración del sangrado:
Especifique:
Especifique:
A. Ginecobstetricos
DÍAS
Inicio VSA:
AÑOS
# parejas sexuales
# de:
Gestas
Partos
T. De la menstruación:
ultimo papanicolaou:
Intervalo de ciclo:
FUM:
Cesáreas
DÍAS
AÑOS
Abortos
Antecedentes no patológicos:
Toxicomanías
Tabaquismo
SI
NO
Especifique:
Alcoholismo
SI
NO
Especifique:
S. Ilícitas
SI
NO
Especifique:
Habitación, disposición de excretas, y aseo personal
Dieta habitual
Estado de salud anterior
Semiología
Síntomas:
Localización:
Antigüedad:
Irradiación:
Carácter:
Frecuencia:
Intensidad: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Modificaciones:
Duración:
Fenómenos que lo acompañan:
Coloración:
Frecuencia:
Periodicidad:
Ritmo:
Olor:
Textura:
Movilidad:
Sensibilidad:
Contenido:
Padecimiento actual
Atenuante
Agravante
I. Por Aparatos y Sistemas
S. DIGESTIVO
S. CARDIOVASCULAR
S. RESPIRATORIO
S. GENITOURINARIO
I. Por Aparatos y Sistemas
S. NERVIOSO
S. TEGUMENTARIO
S. ENDOCRINO
S. MÚSCULO-ESQUELÉTICO
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Diagnostico
Tratamiento
Elaboró
Nombre:
Firma:
0
