Las Enfermedades Respiratorias se mantienen en Chile entre las

Las Enfermedades Respiratorias se mantienen en Chile entre las principales causas de
morbilidad y de mortalidad en todas las edades.
Los grupos de mayor riesgo de mortalidad son los menores de 1 año y los mayores de
65 años. Por esta razón es muy importante la educación de la población y la consulta
rápida al Sistema de Salud, recibiendo tratamiento adecuado y oportuno.
En el Sistema de Salud publico existen 2 grandes programas para solucionar el
problema epidemiológico, creado por el Ministerio de Salud, dando prioridad técnica y
política sanitaria en todo el país, estos son el Programa IRA (Infecciones Respiratorias
Agudas Infantiles) y el Programa ERA (Infecciones Respiratorias del Adulto).
Estos son conformados por un Equipo Multidisciplinario, Médico, Kinesiólogo,
Enfermera, en la Atención Primaria (Centros de Salud o Cesfam), con Salas equipadas
donde se entrega Tratamiento Medicamentoso, Terapia Kinésica Respiratoria con
protocolos de atención, Educación y Rehabilitación Pulmonar.
Las Patologías que necesitan Tratamiento Kinésico son las Infecciones Respiratorias
bajas, entre ellas Bronquitis aguda siempre y cuando tenga el componente de
hipersecreción bronquial, SBO (Síndrome bronquial obstructivo), Neumonía, y las
Patologías Crónicas de SBOR (Síndrome Bronquial Obstructivo Recurrente), Asma
bronquial, Fibrosis Quística, Patologías Neurológicas, Displasia Broncopulmonar,
Disquinesia Ciliar, Patologías de Inmunodeficiencias, en niños. En el adulto se
encuentran las siguientes, Bronquitis Aguda en el caso de adulto mayor con riesgo,
Neumonía, y en las Patologías Crónicas como Asma, EPOC (Enfermedad Pulmonar
Crónica), Pacientes Postrados, Edema Pulmonar, Pacientes Secuelados por Tuberculosis
y Bronquiectasias, Cáncer Pulmonar.
La Terapia Respiratoria Kinésica consisten en Técnicas Kinésicas Físicas basadas en el
conocimiento de la Fisiopatología Respiratoria, y en la atención psicoemocional del
paciente para prevenir, curar o, algunas veces, tan sólo estabilizar las alteraciones que
afectan al sistema toracopulmonar.
Las Enfermedades Respiratorias Crónicas en pediatría se definen como: “la existencia
de síntomas respiratorios permanentes que acompañan al niño por toda la vida o
por un largo periodo de ella, pero que todas motivan alta frecuencia de controles y
tratamientos prolongados que muchas veces son de alto costo.
Los niños con enfermedades respiratorias crónicas tienen una función respiratoria
deteriorada con una capacidad disminuida de realizar actividad física y con un
desacondicionamiento físico general, lo que repercute en una calidad de vida alterada.
Es por lo anterior que debe existir una intervención física que revierta o disminuya el
deterioro físico general de estos niños.
Clasificación de las enfermedades respiratorias crónicas
Grupo
Enfermedad
Asociadas a
Displasia broncopulmonar
prematurez
De origen genético
Fibrosis quística
No infecciosa
Diskinesia ciliar primaria
Asma
Post-infecciosa
De origen neurológico o miopátíco
Secuelas de adenovirus
Parálisis muscular
Asociadas a otras
Distrofia muscular
Inmunodeficiencias
enfermedades
Cardiopatías
REHABILITACIÓN PULMONAR
La rehabilitación pulmonar fue definida por el American College of Chest Physicians en
1974 como: “arte de la práctica médica mediante el cual se formula un programa
multidisciplinario diseñado individualmente, de tal manera que, mediante un
diagnóstico preciso, terapia, apoyo emocional y educación, se consigue estabilizar o
revertir la fisiopatología y la psicopatología de la enfermedad pulmonar y se procura el
regreso del paciente a la mayor capacidad funcional posible para su alteración pulmonar
y para su situación global de vida".
Esta definición fue actualizada por el National Health Institute de los Estados Unidos
(NIH) el año 1994 como: "un servicio permanente multidisciplinario dirigido a personas
con enfermedad pulmonar y a sus familias, generalmente realizado por un equipo
interdisciplinario de especialistas, cuyo objetivo es conseguir y mantener para el
individuo el máximo nivel de independencia y funcionamiento en la comunidad".
El equipo que realiza la RP debe ser multidisciplinario y debe tener entrenamiento en el
manejo de las necesidades psicológicas, fisiopatológicas y educativas del paciente y de
su familia. Este equipo debe ser formado por médico, enfermera, kinesiólogo,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, asistente social y psicólogo, que
tengan conciencia que forman parte de un proceso con coordinación interior que busca
conocer las necesidades, dificultades y logros alcanzados por el paciente y la familia en
cualesquiera de sus esferas. Los objetivos deben ir orientados específicamente a cada
paciente, pero existen objetivos generales que son comunes:
Controlar y aliviar los síntomas y complicaciones fisiopatológicas del deterioro
respiratorio y enseñar al paciente cómo alcanzar su máxima capacidad para llevar
a cabo sus actividades de la vida diaria. Es importante tener en cuenta que el objetivo
no es precisamente volver a la normalidad a los pacientes, sino más bien que alcance la
máxima funcionalidad dentro de sus capacidades.
La función del pediatra neumólogo será liderar y coordinar el equipo multidisciplinario,
autoriza o indica el ingreso al programa de RP, solicita evaluaciones o exámenes, deriva
en forma oportuna a subespecialistas, promueve la formación y entrenamiento del
equipo.
La función del kinesiólogo debe ser, partiendo de una evaluación inicial, realizar la
terapia respiratoria que involucran a la higiene bronquial, diseñar el
entrenamiento bajo un concepto de entendimiento de la bases científicas de la
actividad física tanto de entrenamiento general como específico de la musculatura
respiratoria para poder diseñar programas específicos de acuerdo a las
características del paciente y su enfermedad. Deben ser capaces de pesquizar las
complicaciones y avances del programa, debiendo tener la capacidad de responder ante
una situación de emergencia y detener un programa si fuese necesario.
Para medir la efectividad de los programas de RP, basta con analizar los programas
aplicados a adultos en que una gran cantidad de estudios demuestran reducción en el
número de hospitalizaciones y de días de hospitalización, disminución en el uso de
recursos, mejoría en el funcionamiento psicosocial, aumento en la capacidad de
tolerancia al ejercicio y mejor desarrollo de las actividades de la vida diaria,
beneficios que repercuten directamente en una mejor calidad de vida y en una
mayor supervivencia de los pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
Esta tendencia es notoriamente marcada en los pacientes con enfermedades respiratorias
crónicas que debido a la poca realización de actividad física se produce en ellos un
desacondicionamiento físico general que merma su calidad de vida, y por ende
disminuye sus expectativas de vida. Además de lo anterior, se suma el estigma social
con el que son identificados, en que los otros niños los excluyen de sus actividades
sociales, los padres sobreprotectores y la imposibilidad, en muchos casos, de ingresar a
la educación formal, sumergiéndolos cada vez más en un aislamiento social.
Uno de los pilares fundamentales de la RP es la educación que oriente a los padres
y a los mismos pacientes respecto de la importancia de la actividad física y la
correcta aplicación de los medicamentos, para que la familia se haga partícipe de
la rehabilitación de estos niños. Si no existen programas, se contribuye a la
desinformación que influirá negativamente en la calidad de vida de estos pacientes. Los
padres seguirán llevando a los niños cada vez que tengan un cuadro agudo, pero no
incentivarán al niño a realizar actividad física, principalmente por desconocimiento de
los beneficios de ésta.
Es importante destacar, que ya existen programas a nivel ministerial que cumplen con
algunas características importantes para la rehabilitación pulmonar, como la
oxigenoterapia domiciliaria y la reciente implementación de la ventilación mecánica no
invasiva domiciliaria en atención primaria, donde la participación del kinesiólogo es
protagónica. Estos son dos importantes pasos que pueden influir directamente en el
soporte teórico y práctico de estos programas.
En los adultos los pacientes que con mayor frecuencia se incluyen en los programas de
rehabilitación respiratoria son los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) y enfermedades que provocan restricción de la función ventilatoria.
Para conseguir estos objetivos, los programas incluyen un amplio inventario de
componentes: educación del paciente y su familia, programa para dejar de fumar,
tratamiento farmacológico, tratamiento de las reagudizaciones, control dietético,
oxigenoterapia, ventilación mecánica a domicilio, técnicas de fisioterapia
respiratoria, técnicas de entrenamiento al el ejercicio, técnicas de entrenamiento
de los músculos respiratorios, evaluación social del entorno del paciente, terapia
ocupacional y vocacional, rehabilitación psicosocial y asistencia a domicilio.
Los criterios de inclusión de los pacientes candidatos a los programas de rehabilitación
respiratoria se pueden resumir de la siguiente forma:
–
Paciente con enfermedad respiratoria crónica y sintomático (fundamentalmente
con disnea).
–
No fumador o incluido dentro de un programa de deshabituación tabáquica
–
Con ánimo de colaboración y con capacidad de comprensión
– Sin enfermedades que puedan impedirle realizar el programa, por ejemplo,
neoplasias, enfermedad cardíaca severa o enfermedades osteomusculares.
Incluyen: el control del tratamiento médico, la educación del paciente y de la familia, la
deshabituación tabáquica, la fisioterapia respiratoria, la terapia ocupacional, el
entrenamiento al ejercicio, el entrenamiento de los músculos respiratorios, el soporte
psicosocial, el control de los aspectos nutricionales y, en casos más especiales, la
oxigenoterapia, la ventilación no invasiva y la asistencia a domicilio. Sin embargo, en
muchas ocasiones la aplicación de un programa no puede ser tan amplia y debe limitarse
a unos aspectos más concretos y simples. Como componentes fundamentales e
imprescindibles diremos que existen:
–
La educación del paciente y la familia
–
La fisioterapia respiratoria (reeducación respiratoria y aclaramiento mucociliar)
–
Las técnicas de entrenamiento al ejercicio, que pueden ser desde técnicas más
sofisticadas (ergómetros) hasta técnicas más sencillas como caminar o subir
escaleras.
La aplicación de un programa de rehabilitación respiratoria debe ser totalmente
individualizada y adecuada a cada paciente.
Técnicas
Las técnicas de fisioterapia respiratoria se pueden agrupar en tres grandes áreas:
técnicas para el aclaramiento mucociliar, técnicas de relajación y técnicas de
reeducación respiratoria.
Entrenamiento Muscular en la Rehabilitación Respiratoria
El entrenamiento muscular resulta un elemento básico en los programas de
rehabilitación respiratoria.
Vamos a considerar el entrenamiento específico de los músculos respiratorios y el
entrenamiento mediante ejercicio físico.
Tipo programa Técnica Requisitos
Músculos respiratorios
Hiperventilación
Control FR * 30% Pimáx
15 min, 2/día
isocápnica
Pflex
Ejercicio
inferiores
Threshold
extremidades Bicicleta, tapiz
Andar, subir escaleras
A un % suficiente
Según VO2máx,
HRmáx, o síntomas.
30-45 min/día, 3/sem al
menos
Ejercicio
extremidades Movimientos sin soporte 30 min/día, 3/sem al menos
superiores
con pequeños pesos o
barra, bicicleta de brazos
Entrenamiento a fuerza Ejercicios con pesas o de Cargas altas (80%). Series
extremidades
aparatos gimnásticos
con pocas repeticiones
PR: patrón respiratorio. HRmax: frecuencia cardiaca máxima. Todos los programas de
entrenamiento muscular deben ser precedidos de maniobras de calentamiento y
estiramiento.
Atención domiciliaria al paciente con enfermedad respiratoria crónica
La atención de un paciente grave en su propio domicilio no es una opción inédita en la
práctica. La atención domiciliaria (AD) en general vuelve a tener un papel relevante por
diversos motivos: mejores condiciones en el domicilio, intento de evitar los riesgos
inherentes a la hospitalización y la consideración a las preferencias del paciente.
Sin embargo, en muchos casos la AD no reemplaza a la atención hospitalaria y se
produce una gran variabilidad geográfica en la oferta asistencial a domicilio.
Objetivos de la atención domiciliaria
Los objetivos generales de la AD son:
1.- Valoración del paciente en su ambiente.
2.- Atención directa del paciente: tanto desde el punto de vista de la educación como de
la respuesta a las agudizaciones.
3.- Coordinación de servicios: Se basa en la intervención de un equipo multidisciplinar
que además de la atención directa “valora, planifica, implementa, coordina, monitoriza
y evalúa las opciones y los servicios”.
La AD debe tener objetivos específicos (cumplimiento, tratamiento temprano de las
reagudizaciones, o control del uso apropiado de los instrumentos terapéuticos); debe
proponerse reducir la demanda asistencial (ingresos o visitas en el servicio de urgencias
por ejemplo).
Atención domiciliaria a largo plazo
1.- Puede ser útil para pacientes con enfermedad respiratoria crónica grave que
reingresan a menudo, especialmente si están tan discapacitados que tienen muchas
dificultades para acceder al hospital.
2.- Pacientes con oxigenoterapia domiciliaria (OD). En los pacientes con OD es
recomendable realizar una visita domiciliaria immediatamente después de la indicación
el tratamiento con oxígeno en casa (o si se producen cambios en la forma de suministro
de oxígeno). En los pacientes que no presentan una discapacidad importante se
recomienda, como mínimo, una visita domiciliaria al año para comprobar la ubicación
de la fuente de suministro de oxígeno y analizar la forma práctica de realizar el
tratamiento, estimulando el cumplimiento.
3.- Pacientes con ventilación mecánica a domicilio (VMD). La AD en los pacientes con
ventilación mecánica a domicilio es importante al inicio del tratamiento, especialmente
en pacientes con enfermedades neuromusculares. Las visitas deben programarse en el
momento del traslado al domicilio, con objeto de supervisar la instalación del
ventilador, y después continuarlas según las necesidades del paciente. En general,
durante el primer año las demandas de AD suelen ser más numerosas.
Atención domiciliaria temporal
La AD temporal es la que puede ofrecerse a pacientes que presentan un proceso
respiratorio previsiblemente limitado en el tiempo. Este es el caso de programas
asistenciales que pretenden reducir la duración de la estancia hospitalaria de los
pacientes con reagudizaciones o que pretenden evitar los ingresos de los pacientes que
acuden a los servicios de urgencias. Una vez resuelto el problema que genera la
demanda de AD, el paciente abandona el programa.