Actividad: Investigación y análisis de accidentes de trabajo
Presentado por:
Francy Lorena Vargas Pastrana
C.C. 1.084.922.528
Presentado a:
Ing. Carlos Alirio Beltrán Rodríguez
Especialización en Seguridad y Salud en el Trabajo
Fundación Universitaria Internacional de la Rioja
Condiciones de trabajo
CASO: Carlos está operando una máquina de fabricación de tapas, la cual empezó a funcionar
inadecuadamente al iniciar el turno, debido a que la producción está retrasada no le prestó atención
y le dio prioridad a cumplir con la operación. Transcurridas dos (2) horas la máquina se detuvo, a
pesar de que tenía correcta la alimentación de energía eléctrica y neumática. Carlos no informo esta
novedad a su supervisor inmediato y/o al área de mantenimiento y decidió revisar la máquina para
corregir la falla, transcurridos unos minutos, un mecanismo de engranajes aprisionó la mano derecha
de Carlos ocasionándole lesión en los dedos índice y pulgar.
Datos e información aclaratoria que están asociados a este evento:
Antigüedad del trabajador en la empresa: 5 años.
Antigüedad en el cargo: 5 años.
Inducción: hace 5 años.
Reinducción: hace 3 años.
Capacitaciones y entrenamientos específicos: hace 2 años.
Desempeño: Carlos siempre ha demostrado compromiso con la producción de la empresa.
Sanciones disciplinarias: incumplimiento de normas de seguridad, debido a la desinstalación
de los resguardos de la máquina, realizar limpieza con la máquina en movimiento y no
participar en los simulacros de emergencia.
La maquinaria de producción cuenta con sistemas de mando, resguardos y dispositivos de
protección.
Normas de seguridad: trabajos de mantenimiento, Energías peligrosas, Prohibiciones y
Restricciones. Desde hace 1 año se publicaron, está pendiente su divulgación.
El turno anterior al accidente de Carlos no reportó la falla que estaba presentando la máquina,
es decir que no informaron; incumpliendo la obligación de los trabajadores de diligenciar y
tramitar el respectivo «reporte de peligros» (condiciones inseguras / comportamientos
inadecuados) a las áreas correspondientes.
NOTA: El operario le reportó verbalmente a su supervisor de turno.
Diagnóstico: fractura falange distal dedo pulgar derecho y fractura falange distal y media
dedo índice derecho.
Días de incapacidad: 2 meses.
Seleccionar un método de análisis de causalidad y realizar la aplicación a este caso
Los accidentes de trabajo tienen causas que los originan bien sea porque los trabajadores realizan
actos incorrectos o porque la maquinaria, herramientas o lugares de trabajo no se encuentran en
condiciones adecuadas.
El método de análisis de causalidad que se utilizara es el método de los cinco porque que es una
técnica sistemática de preguntas (mínimo cinco), usadas en el análisis de un problema, para buscar
las posibles causas principales del mismo.
Pasos para aplicar el método
1. Definir el problema. ¿Porque ocurrió el accidente?
Porque el operario anterior no reporto el fallo de la máquina.
2. Formar un equipo de personas con conocimiento del proceso, ¿Por qué fallo la maquina?
Debido a que no se realizó el mantenimiento preventivo.
3. Preguntar “¿por qué?” hasta que se identifique la causa raíz, ¿Por qué no se ha realizado
mantenimiento?
Por que el empleado no reporto la falla a las personas indicadas.
4. Tomar medidas correctivas. ¿Porque no se han hecho reportes?
Por que el empleado toma decisiones de no reportar a sus superiores.
5. Documentar el caso. ¿Porque no se ha realizado evaluación de riesgo?
Esto sucede por que la empresa no esta cumpliendo con la capacitación adecuada del
personal.
Describir claramente las causas básicas y causas inmediatas que originaron y desencadenaron
este accidente.
CAUSAS BASICAS O RAIZ
FACTORES PERSONALES
CAPACIDAD MENTAL/ PSICOLOGIA
INADECUADA
FACTORES DE TRABAJO
DEFICIENCIA
ADQUISICIONES
EN
LAS
Comunicación inadecuada del personal
falta de atención, exceso de confianza.
TENSION MENTAL O PSICOLOGICA
Fatiga debida a la carga o a las limitaciones
de tiempo de la tarea.
FALTA DE CONOCIMIENTO
Reentrenamiento insuficiente, Instrucción es
orientación
y/o
entrenamiento
inadecuado.
sobre aspectos de seguridad y salud.
Identificación insuficiente de los ítems
que implican los riesgos
MANTENIMIENTO DEFICIENTE
Aspectos preventivos e inadecuados
para.
evaluación
lubricación
y
de
necesidades,
servicio,
ajuste
ensamble, limpieza o pulimiento.
o
Aspectos correctivos inapropiados para
comunicación
de
necesidades,
programación del trabajo, revisión de
las
piezas,
reemplazo
de
partes
defectuosas.
HERRAMIENTAS
INADECUADOS
Y
EQUIPOS
Evaluación deficiente de las necesidades
y de los riesgos.
Ajustes, reparación,
mantenimientos
deficientes.
ESTÁNDARES
TRABAJO
Comunicación
normas.
DEFICIENTES
DE
inadecuada
las
publicación,
de
distribución,
adaptación a las lenguas respectivas,
entrenamiento, reforzamiento mediante
afiches, código de colores y ayudas para
el trabajo.
Mantenimiento
inadecuado
de
las
normas. seguimiento del flujo de
trabajo, actualización, control del uso de
normas / procedimientos / reglamentos.
Uso y desgaste
Inspección y controles deficientes
Mantenimiento deficiente
CAUSAS IMMEDIATAS
CONDICIONES INSEGURAS
Operación o manejo a velocidad
inexperiencia
CONDICIONES PELIGROSAS
Ausencia de protecciones, guardas o
barreras en puntos de atrapamiento
Hacer inoperables los elementos de
seguridad
Uso de equipo defectuoso
Hacer mantenimiento con el equipo en
funcionamiento y sin la experiencia y
conocimiento necesario.
Ajustar equipo en funcionamiento
Argumentar las deficiencias y/o fallas presentadas a nivel organizacional, administrativo,
técnico, operativo, etc. que contribuyeron a que el riesgo se materializara y ocurriera el
accidente de trabajo
Fallas a nivel organizacional
Se presentan falencias a nivel organizacional.
Falta de capacitación y publicación de normas de seguridad.
El personal encargado del área de seguridad y salud en el trabajo juega un papel muy importante
dentro de la empresa son quienes deben hacer cumplir a sus trabajadores los procedimientos según
los manuales de procedimiento, ya que ellos tienen que ser los que establecen las normas y
procedimientos para crear una cultura de seguridad dentro de la empresa y así trabajadores
adquieran un compromiso similar, se motiven y le den importancia a ese tema; no hay
comunicación adecuada de las normas de seguridad a pesar de que existen no se evidencia que se
halla hecho alguna divulgación al personal.
Fallas de comunicación.
Encontramos que el turno anterior de Carlos no realizo el reporte de peligros habiendo un problema
de comunicación entre trabajadores y supervisores; la comunicación es parte importante juega un
papel muy importante, para conocer los problemas y necesidades que los están afectando durante el
proceso operacional y a los riesgos expuestos.
Tensión para cumplir con la producción
Carlos por demostrar compromiso con la producción de la empresa puesto a que la producción
estaba retrasada el decidió tomar medidas propias en la máquina y continuo con su trabajo dejando
de lado las medidas de seguridad enfocándose en su desempeño, Carlos por antigüedad de 5 años
en el cargo tenía exceso de confianza y nunca pensó sufrir el accidente por lo que decidió hacer
reparación de la maquina encendida , no informo al supervisor faltando al debido proceso así
mismo, quito los resguardos de protección a la máquina , por que como no participaba en
simulacros, se rehúsan a tomar medidas de seguridad no son conscientes del riesgo que conlleva
esto, pensando en que serán más productivos sin tener en cuenta que al sufrir este accidente afecta
a la empresa en el proceso de producción.
Capacitaciones y entrenamiento deficiente
Otra deficiencia que pudo evidenciar es en cuanto a las capacitaciones y entrenamientos pues estas
se realizaron hace dos años, pero evidentemente Carlos se sentía cómodo y seguro al ejercer sus
funciones por lo cual él tampoco tuvo la iniciativa de pedir que se realice nuevamente estas
capacitaciones.
Falta de mantenimiento
A nivel técnico se presentó que la maquina estaba fallando desde el inicio del turno pero el no
presento atención porque quería cumplir con la producción, la maquinaria se paró y el decidió revisar
lo que pasaba; lo que conllevo a que sufriera el accidente, el reporte verbal de la falla de la maquina
a el supervisor no se realizó a el área de mantenimiento; a ello la falta de mantenimiento y la
inspección de maquinaria y equipo de trabajo son factores que influyen a que se presenten
accidentes de trabajo es importante que los trabajadores cumplan con las funciones a para los cuales
fueron contratados y que en casos como este se informe a el área o las personas que están capacitadas
para realizar el mejoramiento de la máquina.
Detallar las recomendaciones y acciones tanto correctivas como preventivas para eliminar la
ocurrencia de este tipo de accidentes y/o minimizar los efectos de esta clase de situaciones de
riesgo en la empresa
Factor
Acción
tiempo de
Responsable
cumplimiento
falta de atención
limitación de
tiempo en las
tareas
Falta de
conocimiento
supervisió
n deficiente
Socializar los derechos
y obligaciones de los
trabajadores para que
haya
una
cultura
organizacional
de
respeto hacia el personal
y el puesto de trabajo
Organizar el trabajo de
manera que se reduzca la
aparición de fatiga y se
facilite la recuperación
del trabajador; tener en
cuenta aspectos como
ritmo y tiempo d trabajo.
cada 3 meses
Gerencia
Diario
supervisore
s
y
operarios
capacitación de formación
y entrenamiento para la
realización de la actividad
mediante
programas
formativos adaptados a las
necesidades de cada puesto Cada 3 meses
de trabajo y de las
personas
capacitación
sobre
relaciones
interinstitucionales
para
mantener
una
comunicación
asertiva Cada mes
dentro de la empresa
Supervisores
área recursos
humanos
deficiencia en las
adquisiciones
capacitación sobre la
promoción de la salud y
seguridad en el trabajo
para la creación de una
cultura de prevención de
riesgos en las actividades
que desarrollan en la
empresa
Emitir a los trabajadores
recomendaciones de
autocuidado y prevención
de accidentes
Cada 3 meses
cada mes
Supervisores y
Gerencia
Gerencia y área
de Seguridad y
Salud en el
trabajo
Mantenimientos
no
programados
Establecer al área de
mantenimiento la revisión
periódica de la maquinaria
estándares de
trabajo no
establecidos
divulgación de las normas
de seguridad y salud en el
trabajo mediante charlas y Cada 6 meses
publicarlas en cartelera
Gerencia, área
de Seguridad y
salud en el
trabajo
evaluar los riesgos que se
generan en cada área de la
empresa
Supervisor
uso y desgastes
condiciones
inseguras
Cada mes
Cada mes
diligenciar y tramitar el
reporte de peligros o
inseguros cuando se
presente una falla en la
Cada mes
maquinaria o en el equipo
de trabajo
Área de
mantenimiento
Trabajadores
Verificar que las maquinas
cuente con los accesorios
de protecciones, guardas o
barreras en puntos de
atrapamiento, en el lugar
semanal
indicado
supervisores
condiciones
peligrosas
En caso de ser necesario
instalar sistemas de paro
cuando sea necesario
de emergencia.
Señalización adecuada
área
mantenimiento
cada 4 meses en cambio
área
de que se deteriore
mantenimiento
BIBLIOGRAFIA
Metodología para investigar incidentes y accidentes de trabajo. Exprecards, S. A. S., & Fabian, O.
(s/f). Línea Positiva. Edu.co. Recuperado el 27 de julio de 2022, de
https://sig.unad.edu.co/images/sig_seguridad_salud/Cartilla_Investigacion_de_Incidentes
https://designthinking.es/tecnica-de-los-5-por-que/
file:///C:/Users/0411/Downloads/NTC3701.pdf
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