ATLS®: Evaluación Inicial en Trauma

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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
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Evaluación inicial:
Encuesta primaria
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo y adquirir los componentes de conocimiento del
Manual del curso ATLS® , el alumno tendrá la capacidad de hacer lo siguiente:
1. Identificar una secuencia apropiada de prioridades para la
evaluación primaria de pacientes lesionados utilizando
un algoritmo estándar
6. Reconocer a los pacientes que se beneficiarían de
una transferencia a otro centro para un
tratamiento definitivo.
2. Describa las opciones y las mejores prácticas para la
reanimación durante la evaluación primaria.
7. Analice la importancia de la dinámica de equipo y la comunicación
en la evaluación inicial de los pacientes con trauma.
3. Describa las técnicas de gestión empleadas durante
la encuesta primaria.
4. Identificar los complementos de evaluación primaria
para la evaluación y el tratamiento de pacientes
lesionados y reconocer las contraindicaciones para su uso.
5. Analice la importancia de reevaluar a un paciente con
frecuencia durante la evaluación inicial y cómo
eso podría afectar la reanimación y el manejo.
8. Explicar la importancia de utilizar principios de atención
humanísticos e informados sobre el trauma al
interactuar con pacientes y familias.
9. Describa un enfoque para comunicar noticias graves en el contexto
de un trauma agudo.
10. Describa el enfoque de las “3 E” para conceptualizar la prevención
de lesiones.
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Figura 1­1: Elementos de la evaluación inicial. La evaluación
inicial es un proceso continuo que comienza con las evaluaciones
primaria y secundaria y continúa hasta la atención definitiva. La
reevaluación frecuente durante todo el proceso es fundamental.
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DECLARACIÓN DEL CAPÍTULO
La evaluación inicial ATLS® permite al profesional clínico identificar y
tratar lesiones traumáticas potencialmente mortales mediante un enfoque
sistemático con el algoritmo xABCDE (eXsanguinación, Vía Aérea,
Respiración, Circulación, Discapacidad y Exposición). En el caso de un
paciente con lesiones críticas, no es necesario un diagnóstico específico ni
una historia clínica completa antes de iniciar el tratamiento y la reanimación.
La correcta ejecución de la evaluación primaria también incorpora principios
de funcionamiento y comunicación de equipo de alto nivel, atención humanística
e informada sobre el trauma, evaluación de recursos, comunicación empática y
culturalmente sensible entre el paciente y la familia, y atención a las oportunidades
de prevención de lesiones.
• Evaluación y manejo prehospitalario
• Triaje •
INTRODUCCIÓN
Preparación en el centro de atención médica,
incluida la evaluación de recursos
Los objetivos principales de la evaluación inicial y el manejo de un paciente
lesionado son identificar lesiones potencialmente mortales, establecer e
implementar prioridades de tratamiento, reevaluar el estado del paciente con
frecuencia para ajustar los planes de tratamiento y coordinar la atención definitiva.
• Evaluación primaria (xABCDE) con reanimación
inmediata de pacientes con lesiones potencialmente mortales
• Complementos para la evaluación primaria y la reanimación.
Esto se logra mediante los principios del trabajo en equipo eficaz y tratando al
• Reevaluación y seguimiento continuo posterior a la reanimación.
paciente con dignidad y respeto.
• Estudio secundario (evaluación de pies a cabeza e historia
Este capítulo examinará la encuesta primaria. La información sobre la
encuesta secundaria se detalla en el Capítulo 14, Evaluación Inicial: Encuesta
Secundaria.
Tres conceptos importantes mejoran enormemente la capacidad de tratar a
pacientes lesionados, independientemente del entorno donde se brinde la atención:
del paciente) y complementos
• Determinación de la necesidad de traslado
• Cuidado definitivo
Las evaluaciones primarias y secundarias se repiten con frecuencia para
identificar cualquier cambio en el estado del paciente que indique la necesidad de
1. Abordar primero la mayor amenaza a la vida.
intervención adicional. La secuencia de evaluación presentada en este capítulo
2. La falta de un diagnóstico definitivo no debe retrasar la
refleja una progresión lineal o longitudinal de eventos. Sin embargo, en una
situación clínica real, muchas de estas actividades ocurren simultáneamente. La
Aplicación de tratamiento urgente.
3. Una historia clínica inicial detallada no es esencial para comenzar la
progresión longitudinal del proceso de evaluación permite a los profesionales
evaluación y el tratamiento de un paciente con lesiones agudas.
clínicos revisar mentalmente el progreso de la reanimación traumatológica. Los
Para ser aplicable en un entorno global y ayudar a los médicos sin experiencia,
principios ATLS guían la evaluación y reanimación de pacientes lesionados. Se
ATLS sigue un orden definido de evaluación, reconociendo que los médicos
requiere criterio para determinar qué procedimientos son necesarios para cada
traumatólogos experimentados con frecuencia utilizarán los pasos como un
paciente, ya que no todos los procedimientos pueden estar indicados.
recurso mnemotécnico en lugar de una secuencia inquebrantable.
Al tratar a pacientes lesionados, los profesionales clínicos evalúan
rápidamente las lesiones e instauran terapia para salvarles la vida. Dado que
el momento oportuno es crucial, es esencial un enfoque sistemático que pueda
aplicarse con rapidez y precisión. En general, las amenazas a la vida deben
abordarse en cuanto se identifican. Este enfoque, denominado "evaluación
inicial", incluye los siguientes elementos (
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Figura 1­1):
Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
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EVALUACIÓN PREHOSPITALARIA Y
GESTIÓN
En entornos con infraestructura prehospitalaria, la atención a los pacientes
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
ORGANIZANDO EL EQUIPO
Los eventos adversos prevenibles en la atención de traumatismos pueden ocurrir
durante la reanimación inicial y, a menudo, se deben a una percepción situacional
lesionados mejora cuando el personal y las instituciones prehospitalarias colaboran
deficiente y a fallos de comunicación. Esta realidad refuerza la necesidad crucial de
con los centros de salud para desarrollar protocolos y expectativas. Incluso cuando
un trabajo en equipo eficaz durante la evaluación inicial.
no existe una red prehospitalaria formal, los centros de salud pueden colaborar con
Independientemente del tamaño y la composición del equipo de trauma, hay cinco
los sistemas de salud pública, las entidades cívicas o las fuerzas del orden para
conceptos clave que se pueden aplicar al funcionamiento del equipo y
comunicación:
capacitar a los posibles socorristas sobre el terreno sobre la atención que se puede
brindar en el lugar.
escena.
1. Liderazgo y seguimiento
2. Atención y conciencia
El Curso de Soporte Vital Prehospitalario en Trauma, desarrollado por la
3. Comunicación verbal
Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAMT) en colaboración
4. Toma de decisiones
con el Colegio Americano de Cirujanos (ACS), es un curso consolidado para técnicos
5. Gestión y coordinación de tareas
en emergencias médicas (TEM), paramédicos, enfermeros, auxiliares médicos,
médicos y otros profesionales de la atención prehospitalaria. El curso Stop the
Los miembros del equipo, incluido el líder del equipo, deben tener roles
Bleed® de la ACS capacita a profesionales no médicos que podrían ser intervinientes
claramente asignados, y todos los miembros del equipo deben poder relacionar
inmediatos en situaciones de trauma para realizar técnicas básicas de control de
información sin temor a ser juzgados.
hemorragias. Estas actividades educativas pueden ser útiles para mejorar las
capacidades prehospitalarias en cualquier contexto.
El Comité de Trauma de la ACS (COT), con el apoyo de la Administración
Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras (NHTSA), la Oficina de
Salud Maternoinfantil de la Administración de Recursos y Servicios de Salud
(RHSA) y el programa de Servicios Médicos de Emergencia para Niños
(EMS), lideró el desarrollo de las Directrices Nacionales de 2021 para el
Triaje de Campo de Pacientes Lesionados. Este documento utiliza el estado
fisiológico, el mecanismo de la lesión y el criterio del SEM para identificar a
los pacientes con lesiones graves que podrían beneficiarse de la atención
en un centro de traumatología ( Figura 1­2).
La realización periódica de reevaluaciones y puntos de comunicación, como
“reuniones” o “tiempos fuera”, pueden ayudar en este proceso.
Algunos ejemplos importantes de esto incluyen:
• Reunión previa a la llegada: en este tipo de comunicación, se analiza la
información conocida sobre el paciente y se formulan planes sobre cómo
abordar posibles lesiones, qué equipo y personal debería estar disponible y
qué roles deberían asumir los miembros del equipo.
• Entrega sistemática en el momento de la llegada del paciente: en este
escenario, la información a menudo se comunica a través de un proceso
estandarizado, como la herramienta Mecanismo, Lesiones, Síntomas y Signos
EVALUACIÓN INICIAL EN EL CENTRO DE SALUD
y Tratamiento (MIST) (
INSTALACIÓN—PREPARACIÓN, EVALUACIÓN,
Y GESTIÓN
(por ejemplo, compresiones torácicas o tratamiento de insuficiencia
Ser testigo del sufrimiento de una víctima de trauma y enfrentarse a decisiones
complejas sobre su atención son situaciones estresantes y abrumadoras. Sin embargo,
Figura 1­3).
Cuando se brindan cuidados críticos o se requerirán de inmediato
respiratoria inminente), el informe se entrega de manera abreviada
mientras se brinda la atención.
• Reunión/reevaluación en un punto definido de la reanimación: en este
el conocimiento, la capacitación y la práctica inculcan las habilidades y la confianza
escenario, se ha demostrado que un tiempo de espera guiado por el líder
necesarias para gestionar las emociones y salvar vidas.
promueve modelos mentales unidos y conciencia situacional del equipo.
Los profesionales sanitarios también deben recordar que muchas personas
tienen antecedentes de traumas previos, y que estos traumas pueden no ser físicos,
• Traslado de salida: En este escenario, cuando el paciente abandona el área de
sino emocionales, psicológicos, espirituales o sociales. Estas experiencias previas
reanimación para recibir atención definitiva, se recomienda utilizar un método
pueden afectar la forma en que los pacientes y sus familias interactúan con el sistema
sistemático de comunicación, como el método S­xABCDE­BAR (
sanitario. Por ejemplo, una experiencia desagradable previa en un hospital puede
1­4) , (consulte el Capítulo 15, Traslado a atención definitiva para obtener
causar ansiedad u otras emociones en un paciente, lo que podría malinterpretarse
información adicional).
Figura
como incumplimiento u hostilidad.
La preparación para la llegada de un paciente herido requiere organizar al equipo
y evaluar los recursos del hospital. En caso de un incidente con múltiples víctimas,
también será necesario revisar e implementar los procedimientos de triaje y gestión
de desastres de la institución.
Todos los miembros del equipo deben usar el Equipo de Protección Individual
(EPP) adecuado para reducir el riesgo de enfermedades o lesiones por exposición a
peligros biológicos, químicos y de otro tipo que puedan presentarse en el entorno
sanitario. Como mínimo, esto debe incluir protección ocular y facial, guantes y batas;
como se observó durante la reciente pandemia, puede haber circunstancias en las
que se requiera equipo más especializado.
En situaciones en las que no se notifica la llegada del paciente, obviamente no
habrá oportunidad de una reunión previa a la llegada y posiblemente ni siquiera de
un traspaso. En tales situaciones, es responsabilidad del líder del equipo asignar
rápidamente roles, verbalizar los planes iniciales y solicitar que todos los miembros
del equipo informen claramente lo que observen al comenzar la reanimación. El líder
del equipo también debe indicar en qué momento se realizará la primera reunión,
tiempo de espera o reevaluación.
Tras completar una reanimación, el equipo debe hacer todo lo posible por realizar
una sesión informativa para reconocer los avances e identificar oportunidades de
mejora. Esta sesión también facilita el apoyo entre compañeros tras reanimaciones
especialmente estresantes.
Para obtener información más detallada sobre los conceptos de funcionamiento
del equipo en el entorno de un trauma agudo, consulte el Capítulo 2, Función y
comunicación del equipo de reanimación.
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Figura 1­2: Guía Nacional para el Triaje de Campo de Pacientes Lesionados. El uso de esta guía puede garantizar
que los pacientes con trauma sean trasladados al centro más adecuado para su tratamiento. Fuente: Newgard
CD, Fischer PE, Gestring M, et al. Guía Nacional para el Triaje de Campo de Pacientes Lesionados:
Recomendaciones del Panel Nacional de Expertos en Triaje de Campo, 2021. J Trauma Acute Care Surg. 1 de agosto
de 2022;93(2):e49­e60.
Guía nacional para el triaje de campo de pacientes lesionados
CRITERIOS ROJOS
Alto riesgo de lesiones graves
Patrones de lesiones
Estado mental y signos vitales
• Lesiones penetrantes en la cabeza, el cuello, el torso y las
Todos los pacientes
extremidades proximales.
• Incapacidad para seguir órdenes (puntuación motora GCS <6)
• Deformidad del cráneo, sospecha de fractura de cráneo.
• FR <10 o >29 respiraciones/min
• Sospecha de lesión medular con nueva pérdida motora o sensorial
• Dificultad respiratoria o necesidad de asistencia
• Inestabilidad de la pared torácica, deformidad o sospecha de tórax inestable
• Sospecha de fractura pélvica
• Sospecha de fractura de dos o más huesos largos proximales
• Extremidad aplastada, desgarrada, destrozada o sin pulso
• Amputación proximal a la muñeca o al tobillo
• Sangrado activo que requiere un torniquete o un taponamiento de la
herida con presión continua.
respiratoria
• Oximetría de pulso en aire ambiente < 90%
Edades de 0 a 9 años
• PAS < 70 mm Hg + (2 x edad en años)
Edades de 10 a 64 años
• PAS < 90 mm Hg o
• RRHH > PAS
Los pacientes que cumplan cualquiera de los criterios ROJOS anteriores deben ser transportados al centro de trauma de más alto nivel disponible
dentro de las limitaciones geográficas del sistema de trauma regional.
CRITERIOS AMARILLOS
Riesgo moderado de lesiones graves
Mecanismo de lesión
Sentencia de EMS
• Accidente automovilístico de alto riesgo
Considere los factores de riesgo, incluidos:
— Eyección parcial o completa
— Intrusión significativa (incluido el techo)
• Caídas de bajo nivel en niños pequeños (edad ≤ 5 años) o adultos
mayores (edad ≥ 65 años) con un impacto significativo en la cabeza
• >12 pulgadas del sitio del ocupante O
• >18 pulgadas en cualquier sitio O
• Necesidad de extricación para paciente atrapado
— Muerte en el habitáculo
— Niño (de 0 a 9 años) sin sujeción o en un asiento de seguridad infantil no
asegurado
— Datos de telemetría del vehículo consistentes con lesiones graves
• El conductor se separa del vehículo de transporte con un
impacto significativo (por ejemplo, motocicleta, vehículo
todo terreno, caballo, etc.)
• Uso de anticoagulantes
• Sospecha de abuso infantil
• Necesidades de atención médica especiales que requieren muchos recursos
• Embarazo >20 semanas
• Quemaduras asociadas con traumatismos
• Los niños deben ser evaluados preferentemente en centros
con capacidad pediátrica.
Si le preocupa, llévelo a un centro de traumatología.
• Peatón/ciclista arrojado, atropellado o con impacto significativo
• Caída desde una altura de más de 10 pies (todas las edades)
Los pacientes que cumplan cualquiera de los CRITERIOS AMARILLOS QUE NO CUMPLEN LOS CRITERIOS ROJOS
deben ser transportados preferentemente a un centro de trauma, según esté disponible dentro de las limitaciones
geográficas del sistema de trauma regional (no es necesario que sea el centro de trauma de más alto nivel).
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Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
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Figura 1­3: Herramienta de Traspaso Sistémico Mecanismo, Lesiones,
Síntomas y Signos y Tratamiento (MIST). La herramienta MIST permite
una gestión estandarizada y sistemática de los traspasos del personal
prehospitalario al equipo hospitalario. Adaptado de Iedema R, Ball C,
Daly B, et al. Diseño y prueba de un nuevo protocolo de traspaso de
ambulancia a urgencias: «IMIST­AMBO». BMJ Quality & Safety.
2012;21:627­633.
Mecanismo de lesión/
queja médica
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
ATENCIÓN ADECUADA A LOS RECURSOS
ATLS presenta una forma segura de tratar a un paciente lesionado.
Los tipos específicos de lesiones, la formación del personal clínico, los
recursos, el entorno de práctica, la ubicación geográfica y muchos
otros factores difieren en cada reanimación. ATLS reconoce que es
necesario modificar los protocolos para atender estas variables
específicas del paciente y del centro y obtener resultados óptimos.
Los centros deben conocer sus capacidades antes de la llegada de
los pacientes, lo que incluye personal, equipo y experiencia. Esto es
especialmente importante al tomar decisiones sobre el destino de los
pacientes. Se deben acordar previamente con otros centros el traslado
de pacientes con lesiones que excedan las capacidades del profesional sanitario y/o
o las capacidades institucionales permiten un progreso eficiente hacia la
atención definitiva de los pacientes.
Lesiones/información
relacionada con la denuncia
Los profesionales clínicos deben esforzarse por conocer las
recomendaciones de buenas prácticas en relación con los elementos de la
atención inicial del trauma, reconociendo que los protocolos y procedimientos
de gestión deben utilizar los recursos existentes. Los problemas y las
Signos y síntomas,
incluida la puntuación GCS
y los signos vitales
deficiencias identificados constituyen oportunidades para la promoción, y los
resultados de la sesión informativa del equipo pueden ser útiles para
contactar con los responsables de la asignación de recursos.
TRIAJE Y PREPARACIÓN ANTE DESASTRES
Tratamiento administrado y
tendencias observadas
Los hospitales deben practicar regularmente la preparación para
situaciones con múltiples víctimas y en masa. Puede encontrar información
detallada sobre el proceso de triaje y la preparación para desastres en el
Capítulo 17, «Triaje y Gestión de Desastres».
Figura 1­4: Comunicación de transferencia mediante el método S­xABCDE­BAR. Una herramienta integral y sistemática de comunicación de
transferencia garantiza que toda la información relevante se transmita al personal encargado de la atención del paciente lesionado.
Adaptado de Shahid S, Thomas S. Herramienta de comunicación Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación (SBAR) para la transferencia
de pacientes en la atención médica: una revisión narrativa. Saf Health. 2018;4(7).
Herramienta de comunicación S­xABCDE­BAR
Acrónimo
Intención
Información
S­xABCDE
Situación­x­Vía Aérea­Respiración­Circulación­
• Médico remitente y centro
Discapacidad­Exposición/Medio ambiente
• Nombre, edad, género, mecanismo de la lesión
• Indicación de transferencia
• Intervenciones de control de hemorragia de emergencia (por
ejemplo, presión, taponamiento o torniquete)
• Vía aérea: evaluación, intervención
• Respiración: evaluación, intervención
• Circulación: evaluación, intervención
• Discapacidad: evaluación, intervención
• Entorno/Exposición: evaluación, intervención
B
Fondo
• Amplia historia
• Se administran líquidos o sangre
• Medicamentos (fecha y hora)
• Imágenes
• Reducción/férulas
A
Evaluación
Estado actual:
• Fisiología
• Respuesta a las intervenciones
• Probables lesiones
R
Recomendación
• Modo y capacidad de transporte
• Intervenciones en el transporte
• Otras intervenciones necesarias
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ENCUESTA PRIMARIA CON SIMULTÁNEA
RESUCITACIÓN
Reflejan las que se utilizan en el campo: presión directa, taponamiento de la
herida y aplicación de un torniquete cuando corresponda. Los médicos deben
familiarizarse con cuándo la aplicación del torniquete es más útil. Las heridas
La evaluación inicial, que comienza con la evaluación primaria, utiliza un
enfoque sistemático que identifica, prioriza y trata las afecciones potencialmente
mortales. La secuencia de atención, conocida como el algoritmo xABCDE, se
describe en la Tabla 1­1.
pequeñas de tejidos blandos con sangrado arterial superficial a menudo
pueden tratarse solo con presión directa. Por el contrario, las heridas en las
extremidades con sangrado rápido de vasos grandes o con múltiples sitios de
sangrado (p. ej., extremidades destrozadas) a menudo solo pueden controlarse
con la aplicación de un torniquete.
CONTROL DE LA EXPULSIÓN EXTERNA
En caso de hemorragia en cualquier herida de una extremidad que no responda a la
HEMORRAGIA
presión directa ni al taponamiento, se debe aplicar un torniquete. La colocación temprana
de torniquetes en caso de hemorragia masiva en una herida de una extremidad se asocia
La hemorragia externa suele asociarse con heridas y fracturas en las
con mejores resultados.
extremidades. Sin embargo, las lesiones de tejidos blandos en cualquier parte
del cuerpo pueden provocar una pérdida significativa de sangre externa. Un
No todas las hemorragias externas exanguinantes pueden tratarse con
sitio de pérdida de sangre externa continua que a menudo se pasa por alto
un torniquete. Las pérdidas de sangre significativas por lesiones en el cuello,
es el cuero cabelludo. Los pilares del manejo de la hemorragia externa en el hospital.
la faringe y la boca deben tratarse inicialmente con presión directa.
Tabla 1­1: Evaluación primaria y reanimación simultánea. El algoritmo xABCDE proporciona
a los profesionales clínicos un enfoque sistemático para identificar, priorizar y tratar afecciones
potencialmente mortales. Seguir la secuencia reduce la probabilidad de pasar por alto lesiones
y facilita una evaluación eficiente.
Causas y problemas clave
x hemorragia externa
exanguinante
Una vía aérea
Sangrado masivo de extremidades abiertas y otras
heridas
Incapacidad para mantener la permeabilidad de las vías
respiratorias debido a una lesión directa, estado
mental alterado, shock
B Respiración
C Circulación
Compromiso de la oxigenación y/o ventilación
debido a lesión directa, shock
1. Presencia de shock hemorrágico, neurogénico,
cardiogénico u otro.
fuentes
2. Control de hemorragias
3. Restauración y mantenimiento de la
perfusión de los órganos terminales
D Discapacidad
Lesión del sistema nervioso central
• Lesión cerebral traumática
• Lesión de la médula espinal
Y
Exposición/
Ambiente
1. Exposición para prevenir lesiones no detectadas,
manteniendo la dignidad del paciente.
2. Maniobras para prevenir la hipotermia
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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
y el taponamiento de la herida, que a menudo requieren un control definitivo
Debe prepararse adecuadamente. El equipo para la vía aérea quirúrgica
rápido mediante angiografía u operación. El sangrado significativo en heridas
(también conocido como "Equipo para la vía aérea incisional debe estar
del cuero cabelludo puede controlarse con presión directa, pero también puede
disponible, junto con los accesorios apropiados") debe estar disponible, junto
requerir suturas o grapas. Las heridas complejas del cuero cabelludo deben
con los accesorios apropiados (p. ej., introductor de bujía de goma elástica).
monitorizarse cuidadosamente incluso después de controlar el sangrado y
Los profesionales clínicos deben estar dispuestos a solicitar la ayuda de
pueden requerir un desbridamiento y una limpieza más exhaustivos.
personal con más experiencia cuando sea necesario. Consulte el capítulo 4,
Recientemente, se han recomendado los torniquetes de unión como método
para controlar la hemorragia en la zona inguinal/ilíaca y la zona axilar proximal.
Estos se han probado principalmente en situaciones de combate y no están
ampliamente disponibles en centros civiles. En ausencia de estos dispositivos,
la hemorragia de unión en la ingle o la axila se controla con presión directa.
«Evaluación y manejo de la vía aérea», para obtener más información.
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
La permeabilidad de las vías respiratorias por sí sola no garantiza una ventilación adecuada.
Se requiere un intercambio gaseoso adecuado para maximizar la oxigenación y
la eliminación de dióxido de carbono. La ventilación requiere una función
MANTENIMIENTO DE LA VÍA RESPIRATORIA CON CERVICAL
RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA
La evaluación inicial de la vía aérea en un paciente con traumatismo se
adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma; por lo tanto, los
médicos deben examinar y evaluar rápidamente cada componente.
Las lesiones que deterioran significativamente la ventilación y suponen una
amenaza inmediata para la vida incluyen el neumotórax a tensión, el hemotórax
centra en la determinación de su permeabilidad. La evaluación rápida de la
masivo, el neumotórax abierto, la contusión pulmonar y las lesiones traqueales
obstrucción de la vía aérea implica la identificación de cuerpos extraños;
o bronquiales. Estas lesiones deben identificarse durante la evaluación primaria
y, a menudo, requieren atención inmediata para garantizar una ventilación
fracturas faciales, mandibulares o traqueales; y otras lesiones que puedan causar obstrucción.
eficaz. Algunas lesiones afectan tanto la respiración como la circulación durante
El profesional clínico debe aspirar o despejar la vía aérea de sangre, residuos y
secreciones acumuladas. La evaluación de signos de edema de la vía aérea o
la evaluación primaria. Un neumotórax a tensión, por ejemplo, compromete
inhalación de humo también es importante en ciertos pacientes con lesión
gravemente la ventilación y altera el retorno venoso al corazón derecho; esto
térmica. Todas las maniobras de la vía aérea en un paciente con riesgo de
provoca hipotensión, así como dificultad respiratoria y disminución del murmullo
lesión medular se realizan con restricción del movimiento de la columna cervical.
respiratorio en el lado lesionado. En esta situación, la descompresión torácica
Para más información, consulte el Capítulo 4, Evaluación y manejo de la vía
es un procedimiento de urgencia necesario para restablecer la función
aérea, y el Capítulo 7, Discapacidad: Evaluación y manejo neurológico.
ventilatoria y circulatoria.
Todo paciente lesionado debe recibir inicialmente oxígeno suplementario.
Si un paciente puede fonear y comunicarse verbalmente, es poco probable
El oxígeno puede administrarse mediante un dispositivo con mascarilla­reservorio
que la vía aérea esté en peligro inmediato. Sin embargo, es fundamental
para lograr una oxigenación óptima. Se utiliza un oxímetro de pulso para
reevaluar frecuentemente el estado de la vía aérea.
monitorizar la saturación de oxígeno de la hemoglobina. Es necesario realizar
Un paciente con lesiones en la cabeza que resulten en un nivel alterado
reevaluaciones y monitorizaciones frecuentes. Un neumotórax simple, por
de conciencia y/o una puntuación GCS de 8 o menos generalmente requerirá
ejemplo, puede convertirse en un neumotórax a tensión cuando se intuba al
una vía aérea definitiva, que ATLS define como un dispositivo de vía aérea
en la tráquea con un manguito inflado distal a las cuerdas vocales.
paciente y se aplica ventilación con presión positiva.
Se pueden realizar diversas maniobras para mantener la permeabilidad de
La monitorización continua del CO2 al final de la espiración (ETCO2 ),
cuando esté disponible, también se puede utilizar para controlar la ventilación y
la vía aérea mientras se realizan otros elementos de la evaluación primaria o
evitar la hipoventilación y la hiperventilación cuando se correlaciona con la
como preparación para una vía aérea definitiva. Técnicas como la tracción
presión parcial arterial de CO2 (PaCO2 ). Es importante reconocer que el
mandibular permiten separar la lengua de la parte posterior de la garganta, lo
ETCO2 refleja tanto la ventilación como la perfusión; por lo tanto, un ETCO2
que alivia la obstrucción de la vía aérea superior y permite una oxigenación y
bajo puede ser un signo temprano de shock hipovolémico o de bajo gasto
ventilación eficaces con un aparato de bolsa­mascarilla. Se pueden emplear
cardíaco. Se debe obtener un análisis de gases en sangre arterial (ABG) para
dispositivos como la mascarilla laríngea y otras vías aéreas supraglóticas para
asegurar que el ETCO2 se correlacione con la PaCO2 antes de utilizar el ETCO2
mantener temporalmente la permeabilidad de la vía aérea.
para ajustar la ventilación. En el contexto de un paro cardíaco, el ETCO2 se
puede utilizar para evaluar la calidad de la reanimación cardiopulmonar (RCP) y
La literatura reciente ha enfatizado la importancia de una reanimación
predecir el retorno a la circulación espontánea (ROSC). Consulte el Capítulo 5,
adecuada en pacientes sometidos a colocación definitiva de vía aérea, en
Evaluación y manejo de la respiración y la ventilación, para obtener información
particular cuando se administran medicamentos para la intubación de secuencia
adicional.
rápida. Además de la administración de volumen, algunos estudios han sugerido
la administración de vasopresores como tratamiento adyuvante temporal de la
hipotensión durante la intubación. Si bien la administración de vasopresores
puede ser útil en estas situaciones específicas, los médicos no deben utilizarlos
como tratamiento de primera línea para el shock ni como sustituto del diagnóstico
y tratamiento de la causa del shock.
Cuando se requiere una vía aérea definitiva, la responsabilidad de dicha
tarea varía según la experiencia del profesional y el entorno de su práctica. Los
profesionales deben conocer los procedimientos estándar de su práctica.
Cualquier vía aérea puede considerarse potencialmente compleja o "difícil" en
un paciente con traumatismo, y los profesionales
CIRCULACIÓN, CONTROL DE HEMORRAGIA,
Y MANEJO DEL CHOQUE
Entre los aspectos más complejos de la evaluación primaria se encuentran
los relacionados con el diagnóstico y el manejo del shock en el paciente
lesionado. El shock se define como una perfusión tisular y una oxigenación
insuficientes. La falta de diagnóstico y manejo eficaz del shock en el contexto
prehospitalario y durante la evaluación inicial puede resultar en la muerte en la
fase aguda; también tiene implicaciones para el paciente en etapas posteriores
de su evolución, al contribuir potencialmente a la insuficiencia orgánica y la
mortalidad tardía.
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Cuando se sospecha una hemorragia de gran volumen, es útil contar con un
DIAGNÓSTICO DE SHOCK
protocolo de transfusión masiva (o hemorragia) (PTM o HPM) que pueda activarse
Los primeros signos de shock pueden incluir taquicardia, taquipnea, secuelas
de vasoconstricción compensatoria (escalofríos, disminución del llenado capilar) y
ansiedad. La mayoría de los estudios de laboratorio no son útiles para el diagnóstico
de shock; las excepciones son los gases sanguíneos y los niveles de lactato, que
pueden ser anormales antes de que se manifiesten otros hallazgos. Cuando los
mecanismos compensatorios comienzan a fallar, aparecen signos de disfunción de
órganos diana: el paciente puede presentar disminución/
con rapidez. Los criterios de valoración de la reanimación varían según el mecanismo
y las lesiones sospechadas. En un paciente con un traumatismo penetrante aislado
en el torso, los médicos podrían utilizar hipotensión permisiva durante la reanimación,
buscando una presión arterial sistólica inferior a la normal que mantenga la
perfusión tisular sin exacerbar la hemorragia. Por otro lado, la Fundación de Trauma
Cerebral recomienda objetivos de presión arterial sistólica algo más altos según la
edad para pacientes con sospecha de traumatismo craneoencefálico (TCE) con el
Alteración del estado mental, disminución de la diuresis y anomalía hemodinámica,
fin de prevenir una lesión cerebral secundaria.
manifestada por una presión de pulso estrecha o hipotensión. Los médicos deben
recordar que la presión arterial sistólica baja es un signo relativamente tardío de
shock; los mecanismos compensatorios pueden prevenir una caída apreciable de la
presión sistólica hasta que se pierda hasta el 30 % del volumen sanguíneo del
paciente.
La literatura reciente sugiere que la sangre completa es preferible a los
componentes sanguíneos fraccionados. Sin embargo, no todas las organizaciones
prehospitalarias ni todos los centros hospitalarios tienen acceso inmediato a sangre
completa o incluso a componentes sanguíneos. Incluso en centros bien abastecidos,
El shock en pacientes con traumatismo puede clasificarse ampliamente como
hemorrágico o no hemorrágico. Las causas no hemorrágicas de shock pueden
clasificarse a su vez en causas obstructivas (p. ej., neumotórax a tensión,
un evento con múltiples víctimas puede desbordar la capacidad de administración
de hemoderivados, por lo que se necesitarán estrategias de reanimación alternativas.
En estas situaciones, los profesionales sanitarios deben analizar cómo utilizar sus
taponamiento cardíaco), causas distributivas (p. ej., neurogénicas, sépticas) y
causas cardiogénicas primarias (p. ej., traumatismo cardíaco cerrado). Las causas
obstructivas de shock, como el neumotórax a tensión y el taponamiento cardíaco,
recursos para optimizar los resultados.
Consulte el Capítulo 6, Evaluación de la circulación y reanimación con volumen.
para obtener detalles adicionales sobre las estrategias de reanimación en caso de shock.
se abordan antes (o simultáneamente) de la investigación de la hemorragia. La
reanimación inicial del shock neurogénico y cardiogénico es similar a la del shock
DISCAPACIDAD
hemorrágico; por lo tanto, se deben descartar las fuentes de hemorragia antes de
investigar estos problemas. El shock séptico y anafiláctico son poco frecuentes en
el contexto de una lesión aguda, pero pueden considerarse si los hallazgos clínicos
lateralización y determina si hay evidencia motora gruesa de una lesión de la médula
son sugestivos.
espinal.
La hemorragia sigue siendo la etiología más común del shock en el paciente
lesionado y, por lo tanto, debe descartarse antes de considerar otras causas en la
mayoría de los casos. Como se mencionó anteriormente en este capítulo, se debe
prestar atención inmediata al control de la hemorragia externa exanguinante. Si un
paciente persiste en shock una vez abordada la hemorragia externa, se deben
considerar las fuentes de sangrado interno o cavitario. Estas incluyen las cavidades
pleurales bilaterales, la cavidad peritoneal, el retroperitoneo y la pelvis, y el tejido
muscular o subcutáneo. El sangrado en cualquiera de estas cavidades puede
provocar una pérdida de sangre suficiente como para provocar un shock (
Una evaluación neurológica rápida establece el nivel de conciencia del paciente,
determina el tamaño y la reacción pupilar, identifica la presencia de signos de
Figura
1­5).
La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es un método rápido, sencillo y objetivo
para determinar el nivel de consciencia. La puntuación motora de la ECG se
correlaciona con el pronóstico. Una disminución del nivel de consciencia puede
indicar progresión de una lesión cerebral directa o disminución de la oxigenación y/
o perfusión cerebral debido a un estado de shock.
Aunque la hipoglucemia, el alcohol, los narcóticos y otras drogas pueden alterar el
nivel de conciencia de un paciente, los médicos deben asumir que los cambios en
el nivel de conciencia se deben a una lesión traumática hasta que se demuestre lo
contrario.
La lesión cerebral primaria resulta del efecto estructural de una lesión cerebral.
La prevención de la lesión cerebral secundaria, mediante el mantenimiento de una
Consulte el Capítulo 6, Evaluación de la circulación y reanimación de volumen,
para obtener información sobre cómo diagnosticar y abordar la pérdida de sangre
en estas áreas.
El método MÁS eficaz para restablecer el gasto cardíaco, la perfusión de los órganos
diana y la oxigenación tisular adecuados en caso de hemorragia es restablecer el retorno
venoso a la normalidad localizando y deteniendo el origen de la hemorragia. La reposición
de volumen solo permitirá la recuperación del shock cuando la hemorragia esté controlada.
oxigenación y perfusión adecuadas, es el objetivo principal del manejo durante la
evaluación primaria. Dado que la evidencia de lesión cerebral puede ser nula o
mínima en el momento de la evaluación inicial, la reevaluación frecuente es crucial.
Los pacientes con evidencia de lesión cerebral o lesión medular deben ser tratados
en un centro que cuente con el personal y los recursos necesarios para anticipar y
gestionar sus necesidades. Cuando no se disponga de recursos para la atención de
estos pacientes, se deben iniciar los trámites para el traslado tan pronto como se
detecte esta afección. Idealmente, se debe obtener una consulta neuroquirúrgica,
de columna u otra especialidad pertinente una vez que se identifiquen las lesiones
cerebrales o medulares.
ESTRATEGIAS DE RESUCITACIÓN EN CASO DE CHOQUE
Como se mencionó anteriormente, el control de la fuente del shock es el
elemento más eficaz en su tratamiento. Sin embargo, mantener la perfusión mientras
se logra sigue siendo un desafío para el médico.
En caso de hemorragia, se prefiere la reposición de la pérdida sanguínea con
hemoderivados o sangre completa al uso de cristaloides. Existen datos que
documentan las desventajas del uso de cristaloides en este contexto, incluyendo
alteraciones inmunológicas, problemas de coagulación y complicaciones pulmonares
y cardíacas.
10
Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
En un paciente hemodinámicamente anormal con hallazgos clínicos de lesión
medular, el médico debe descartar un shock hemorrágico antes de asumir que la
hipotensión se debe únicamente a la lesión medular. Los pacientes pueden presentar
shock hemorrágico y neurogénico, según el mecanismo.
Consulte el Capítulo 7, Discapacidad: evaluación y tratamiento neurológico,
para obtener información adicional.
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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
Figura 1­5: Posibles ubicaciones anatómicas de pérdida de sangre, "Uno en el suelo y
cuatro más" o "Cuatro y el suelo". A. Cavidad torácica. B. Cavidad peritoneal. C. Espacio
pélvico y retroperitoneal. D. Sitios de fractura de huesos largos, compartimentos
musculares y tejido subcutáneo. E. Hemorragia externa ("el suelo").
EXPOSICIÓN Y MEDIO AMBIENTE
CONTROL
La información de monitoreo (presencia de sangre) y la producción de orina
por hora también pueden ser terapéuticas (descompresión de la vejiga y el
estómago). Intervenciones como la restricción del movimiento espinal, la
Todos los pacientes que presenten lesiones deben ser examinados
inmovilización de extremidades y la estabilización pélvica (en caso de
cuidadosamente para evitar que se les pase por alto. Esto requiere que se
fractura pélvica sospechada o confirmada) pueden brindar beneficios
quiten toda la ropa y las joyas. Mantener la dignidad y el pudor del paciente
preventivos y terapéuticos al paciente con traumatismo. La exploración física
es una prioridad durante este proceso. Las pertenencias del paciente se
seriada puede alertar al personal clínico sobre cambios significativos en el
recogen y se guardan según la política de la institución.
estado del paciente ( Figura 1­6).
Algunos traumatólogos noveles pueden confundirse sobre cuándo
La hipotermia agravará el shock y la coagulopatía.
Por lo tanto, las mantas térmicas, los sistemas de calentamiento por
utilizar ciertos auxiliares y si forman parte de la evaluación primaria o
convección, la temperatura ambiente elevada y los líquidos de reanimación
secundaria. Como regla general, si un dispositivo de monitorización, una
calentados son de vital importancia. La información sobre el reconocimiento
prueba diagnóstica o un procedimiento ayuda al profesional a gestionar
y el tratamiento de la hipotermia sistémica se encuentra en el Capítulo 8,
riesgos vitales inmediatos, puede incluirse en la evaluación primaria. Por
Exposición y Amenazas Ambientales, de la Encuesta Primaria.
ejemplo, en un paciente hemodinámicamente anormal con sospecha de
traumatismo abdominal, es adecuado utilizar FAST o DPL como parte de la
COMPLEMENTOS A LA ENCUESTA PRIMARIA CON
RESUCITACIÓN
evaluación primaria.
De manera similar, entablillar una fractura de fémur o estabilizar la pelvis para mitigar
la pérdida de sangre que puede estar causando un estado de shock también pueden
Los accesorios empleados durante la evaluación primaria pueden
considerarse procedimientos de evaluación primaria.
utilizarse para monitorizar, diagnosticar, tratar y prevenir daños. La
electrocardiografía (ECG) continua, la oximetría de pulso y la capnografía
permiten al médico monitorizar los cambios en tiempo real del estado del
paciente. Estudios diagnósticos como radiografías de tórax y pelvis,
evaluación focalizada con ecografía para traumatismos (FAST) y FAST
extendida (eFAST), y lavado peritoneal diagnóstico (LPD) proporcionan al
médico información sobre lesiones potencialmente mortales que deben
diagnosticarse durante la evaluación primaria. Los catéteres urinarios y
ESCUCHA
Parámetros fisiológicos como la frecuencia cardíaca, la presión arterial,
la presión del pulso, la frecuencia respiratoria, la oximetría de pulso, la
capnografía y la temperatura corporal son evaluaciones mensurables que
pueden reflejar la idoneidad de la reanimación. Los valores de estos
parámetros deben obtenerse lo antes posible y evaluarse periódicamente.
gástricos pueden proporcionar información diagnóstica (p. ej.,
11
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Figura 1­6: Complementos de la Evaluación Primaria con
Reanimación. Cualquier herramienta de monitorización, prueba
diagnóstica, intervención o procedimiento que pueda ayudar al
profesional clínico en el diagnóstico y el manejo de afecciones
potencialmente mortales inmediatas es apropiado para su uso como
parte de la Evaluación Primaria. Cabe destacar la importancia de la
exploración física seriada como parte del proceso de reevaluación en
muchos pacientes con traumatismos.
La saturación de hemoglobina del oxímetro de pulso debe compararse con
el valor obtenido del análisis de gases en sangre (GSA). Una inconsistencia
indica que una de las dos determinaciones es errónea.
FRECUENCIA VENTILATORIA, CAPNOGRAFÍA Y
GASES EN SANGRE ARTERIAL
La ventilación se puede monitorizar mediante los niveles de ETCO2. El
ETCO2 se puede detectar mediante colorimetría, capnometría o capnografía,
una técnica de monitorización no invasiva que proporciona información sobre la
ventilación, la circulación y el metabolismo del paciente. Dado que los tubos
Oximetría de pulso,
endotraqueales pueden desacoplarse al mover al paciente, la capnografía puede
Frecuencia respiratoria,
electrocardiográfico
Escucha
utilizarse para confirmar la intubación de la vía aérea (en comparación con el
Capnografía y
Gases en sangre arterial
esófago), pero no confirma la posición precisa del tubo endotraqueal en la vía
aérea. La monitorización continua del ETCO2, cuando esté disponible, también
puede utilizarse para controlar la ventilación y evitar la hipoventilación y la
hiperventilación. Como se mencionó anteriormente, puede utilizarse como
Urinario
y gástrico
Serie física
Examen
Catéteres
ADJUNTOS
indicador temprano de shock hipovolémico y bajo gasto cardíaco, así como para
predecir el retorno de la circulación espontánea (RCE) durante la RCP.
hacia
Encuesta primaria
La gasometría arterial (GSA) es una prueba particularmente versátil que
puede obtenerse en la sala de traumatología. Proporciona información específica
sobre la oxigenación (PaO
Pecho y
Diagnóstico
Estudios: FAST,
eFAST, DPL
Radiografías de pelvis
Intervenciones: IV/
Acceso IO; Pélvico
Estabilización; Seleccionado
Entablillado de extremidades;
Movimiento espinal
Restricción
(PaCO
y saturación de O
), así como sobre la ventilación
). También proporciona información sobre el estado ácido­base del
paciente (pH y exceso/déficit de base); esto puede alertar al médico sobre la
presencia de shock antes de que otras mediciones (como la presión arterial)
sean indicativas. Las tendencias en los niveles de pH y exceso de base también
pueden reflejar el progreso de la reanimación. También se pueden obtener y
analizar los niveles de lactato para lograr el mismo objetivo. Dependiendo del
entorno de la práctica, la GSA puede utilizarse en lugar de dispositivos
tecnológicos para monitorear la oxigenación, la ventilación y el estado ácido­base.
MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO
OTRAS INTERVENCIONES EN PRIMARIA
ENCUESTA
La monitorización del ECG de todos los pacientes con traumatismos es importante.
Las arritmias, como taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles
Algunas intervenciones se realizan durante la evaluación primaria para
ventriculares y cambios del segmento ST, pueden indicar una lesión cardíaca
proteger al paciente de posibles daños o para tratar lesiones potencialmente
cerrada. La actividad eléctrica sin pulso puede indicar taponamiento cardíaco,
mortales.
neumotórax a tensión o hipovolemia profunda. Ante bradicardia, conducción
aberrante y extrasístoles, se debe sospechar de inmediato hipoxia e hipoperfusión.
La hipotermia extrema también produce arritmias.
ACCESO INTRAVENOSO/INTRAÓSEO
Incluso si un paciente no requiere reanimación inmediata con volumen, en
la mayoría de los casos es importante obtener un acceso intravenoso o intraóseo.
Este acceso permitirá la administración rápida de medicamentos o líquidos si el
OXIMETRÍA DE PULSO
La oximetría de pulso es un complemento valioso para monitorizar la
oxigenación en pacientes lesionados. Se coloca un pequeño sensor en el dedo
de la mano o del pie, en el lóbulo de la oreja o en otro lugar conveniente. La
estado del paciente cambia. Los catéteres intravenosos de longitud corta y
calibre grueso siguen siendo ideales para la reanimación de pacientes con
traumatismo. El acceso intraóseo se obtiene comúnmente por vía humeral o
tibial.
RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO ESPINAL
mayoría de los dispositivos muestran la frecuencia del pulso y la saturación de
oxígeno de forma continua. La absorción relativa de luz por la oxihemoglobina y
En cualquier paciente con riesgo de lesión medular, se deben aplicar
la desoxihemoglobina se evalúa midiendo la cantidad de luz roja e infrarroja que
medidas de restricción del movimiento espinal. Esto suele incluir la colocación
emerge de los tejidos atravesados por los rayos de luz y procesados por el
de un collarín cervical o un dispositivo similar y mantener las precauciones de
dispositivo, lo que produce un nivel de saturación de oxígeno. La oximetría de
rotación al mover o girar al paciente.
pulso no mide la presión parcial de oxígeno ni de dióxido de carbono.
Mantener la restricción del movimiento cervical es un componente importante
Tenga en cuenta que la oximetría de pulso puede ser inexacta en pacientes
del proceso de intubación en pacientes de riesgo. No se debe dejar a los
expuestos al monóxido de carbono. La medición cuantitativa de estos parámetros
pacientes en tablas espinales largas durante períodos prolongados, ya que no
se realiza tan pronto como sea posible y se repite periódicamente para establecer
tendencias.
inmovilizan la columna vertebral y pueden sufrir lesiones por presión significativas.
12
Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
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ESTABILIZACIÓN PÉLVICA
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
Si el paciente está en shock no tiene evidencia de hemorragia externa, tiene un
examen/radiografía de tórax claros y no tiene evidencia de fracturas de pelvis o
En pacientes con hemodinámica anormal y sospecha de fractura pélvica, se
debe realizar la estabilización de la cintura pélvica con una sábana o un dispositivo
fémur, el sangrado intraabdominal debe ser una consideración primaria como fuente
de shock, incluso si no se puede diagnosticar específicamente.
comercial durante la evaluación primaria. Para más información, véanse los capítulos
6, Evaluación de la circulación y reanimación volumétrica; 10, Traumatismos
SONDAS URINARIAS Y GÁSTRICAS
musculoesqueléticos; y 21, Traumatismos torácicos, abdominopélvicos y
genitourinarios .
La colocación de catéteres urinarios y gástricos puede ocurrir durante o después
de la evaluación primaria.
FERULIZACIÓN DE EXTREMIDADES
Aunque la ferulización de extremidades suele formar parte de la evaluación
secundaria, existen situaciones en las que es apropiado realizarla durante la
evaluación primaria. Las fracturas de fémur pueden causar una pérdida de sangre
significativa que puede mitigarse con una ferulización adecuada.
SONDAS URINARIAS
El gasto urinario es un indicador sensible del estado volumétrico del paciente y
refleja la perfusión renal. La monitorización del gasto urinario se realiza mejor
mediante la inserción de una sonda vesical permanente. Además, se debe enviar
una muestra de orina para análisis de laboratorio de rutina. El sondaje vesical
transuretral está contraindicado en pacientes con sospecha de lesión uretral.
EXÁMENES DE RAYOS X Y OTROS
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍAS SIMPLES
Sospeche una lesión uretral ante la presencia de sangre en el meato uretral o
equimosis perineal al examinar los genitales y el perineo. Si se sospecha una lesión
uretral, la colocación de un catéter transuretral debe posponerse hasta que se
realice una uretrografía retrógrada para descartar la lesión.
Utilice la radiografía con prudencia y no retrase la reanimación del paciente ni
la transferencia a cuidados definitivos en pacientes que requieren un nivel de
En ocasiones, anomalías anatómicas (p. ej., estenosis uretral o hipertrofia
atención más alto. Las radiografías anteroposteriores (AP) de tórax y de pelvis a
prostática) impiden la colocación de sondas vesicales permanentes, incluso con la
menudo proporcionan información para guiar los esfuerzos de reanimación de
técnica adecuada. Los profesionales no especialistas deben evitar la manipulación
pacientes con traumatismo cerrado y también pueden ser útiles para localizar
excesiva de la uretra y el uso de instrumental especializado. Consulte a un urólogo
proyectiles retenidos en traumatismos penetrantes. Las radiografías de tórax pueden
de forma temprana en estas situaciones.
mostrar lesiones potencialmente mortales que requieren tratamiento o investigación
adicional y pueden documentar la colocación de dispositivos como tubos
SONDAS GÁSTRICAS
endotraqueales y torácicos. Las radiografías de pelvis pueden mostrar fracturas de
El catéter gástrico está indicado para descomprimir la distensión gástrica,
la pelvis que pueden indicar la necesidad de una transfusión sanguínea temprana.
Estos estudios se pueden obtener en el área de reanimación con una unidad de
disminuir el riesgo de aspiración y detectar hemorragia gastrointestinal superior por
rayos X portátil/a la cabecera del paciente, pero no cuando hacerlo interrumpa la
traumatismo. Se considera un complemento importante tras la intubación
endotraqueal.
reanimación. Obtenga radiografías diagnósticas esenciales, incluso en pacientes
La descompresión gástrica puede reducir el riesgo de aspiración, pero no la previene
embarazadas.
por completo. El contenido gástrico espeso y semisólido no retornará a través de la
RÁPIDO, eFAST Y DPL
sonda, y la colocación de la sonda puede inducir el vómito. La sonda solo es eficaz
si está correctamente colocada y conectada a una succión adecuada.
En caso de sospecha de traumatismo abdominal, la FAST y la DPL son métodos
complementarios que pueden utilizarse para detectar sangre peritoneal como parte
de la evaluación primaria. Muchos centros emplean la FAST por ser no invasiva,
La presencia de sangre en el aspirado gástrico puede indicar sangre orofaríngea
pero la DPL se sigue utilizando en centros con alta incidencia de traumatismos
(es decir, ingestión), inserción traumática o lesión del tracto digestivo superior. Si se
penetrantes o con menor acceso a la tecnología de ultrasonido. Ambas pruebas
sospecha o se sabe que hay una fractura de la lámina cribiforme, inserte la sonda
pueden ser difíciles de realizar en pacientes obesos y embarazadas.
gástrica por vía oral para evitar el paso intracraneal. En esta situación, cualquier
Si bien las indicaciones para su uso son las mismas, la técnica de DPL debe
instrumentación nasofaríngea es potencialmente peligrosa, por lo que se recomienda
modificarse en pacientes embarazadas, obesas o con laparotomías previas. La
la vía oral.
obesidad y el gas intestinal intraluminal pueden interferir con las imágenes obtenidas
con FAST. En un paciente hemodinámicamente anormal, la presencia de sangre
intraperitoneal con FAST o DPL indica la necesidad de intervención quirúrgica.
EXAMEN FÍSICO SERIEADO
Con la disponibilidad de la tecnología, es fácil descuidar la importancia de la
exploración física. La exploración física seriada es crucial para garantizar que no se
En pacientes hemodinámicamente normales, se debe consultar a un cirujano para
que dirija la atención si se detecta sangre. Tenga en cuenta que ninguno de estos
estudios permite evaluar eficazmente el retroperitoneo. El procedimiento eFAST
puede utilizarse para detectar neumotórax y hemotórax. El éxito de cualquiera de
estos procedimientos depende de la experiencia y la habilidad del profesional
sanitario.
En ausencia de la tecnología recomendada, el médico debe basarse en la
pasen por alto los cambios en el estado del paciente (y, por consiguiente, la
evolución de las lesiones). Algunos ejemplos incluyen la repetición de las
evaluaciones de la Escala de Coma de Glasgow (GCS), la reevaluación del perímetro
de una extremidad lesionada, la exploración para detectar la expansión de un
hematoma de tejidos blandos, la reevaluación de los pulsos y la repetición de las
exploraciones en pacientes con traumatismo abdominal. Los cambios en la
intensidad o la naturaleza del dolor tras una lesión pueden indicar un empeoramiento de un proc
presentación del paciente y un alto nivel de sospecha para evitar pasar por alto
lesiones. Por ejemplo, el diagnóstico de un neumotórax a tensión es principalmente
clínico. De igual manera, si se trata de un politraumatismo...
13
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ENCUESTA SECUNDARIA EN LA INICIAL
EVALUACIÓN
En un paciente con traumatismo, la evaluación secundaria comienza después
de que se completa la evaluación primaria (en pacientes hemodinámicamente
normales) o después de que el paciente responde a la reanimación (en pacientes
hemodinámicamente anormales).
En algunos pacientes, no es posible realizar una evaluación secundaria
completa antes de que deban ser transferidos a cuidados definitivos, ya sea un
El otro elemento de comunicación importante en este proceso es el que se
produce entre el equipo de atención médica y el paciente/
Familia. En particular, cuando un paciente es transferido a otro centro, la familia
puede necesitar información y apoyo adicionales, además de los datos médicos.
Consulte el Capítulo 15, Transferencia a atención definitiva, para obtener
más información.
POBLACIONES ESPECIALES
quirófano u otro centro hospitalario. Sin embargo, los profesionales clínicos deben
Se puede encontrar información más detallada sobre estos temas en el
hacer todo lo posible por obtener información de la evaluación secundaria siempre
Capítulo 11, Trauma en el paciente pediátrico; el Capítulo 12, Trauma en el adulto
que sea posible.
mayor; y el Capítulo 13, Trauma en la paciente embarazada.
Al igual que con la evaluación primaria, es fundamental realizar
La presentación de lesiones en pacientes pediátricos, adultos mayores y
reevaluaciones frecuentes durante la evaluación secundaria. Cualquier deterioro
embarazadas, así como en pacientes obesos, deportistas y otras poblaciones,
en el estado del paciente debe motivar la repetición de la evaluación primaria.
puede presentar características distintivas. En las siguientes secciones se abordan
Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 14, Evaluación inicial:
encuesta secundaria.
REEVALUACIÓN
Los pacientes con trauma deben ser reevaluados con frecuencia para
algunas consideraciones de evaluación inicial específicas para estas poblaciones;
sin embargo, las prioridades para la atención de estos pacientes son las mismas
que para todos los pacientes con trauma.
TRAUMA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
garantizar que no se pasen por alto nuevos hallazgos y para detectar cualquier
Los pacientes pediátricos presentan una fisiología y anatomía específicas.
deterioro de los previamente observados. A medida que se tratan las lesiones
Las dosis de sangre, líquidos y medicamentos varían según el tamaño del niño.
iniciales potencialmente mortales, pueden aparecer otros problemas igualmente
Los niños suelen tener una reserva fisiológica abundante y, a menudo, presentan
mortales o lesiones menos graves, lo que puede afectar significativamente el
pocos signos de hipovolemia, incluso después de una depleción de volumen
pronóstico final del paciente. Un alto índice de sospecha facilita el diagnóstico y
grave. Cuando se produce un deterioro, este puede ser precipitado y catastrófico.
el tratamiento tempranos.
El aumento de la tasa metabólica, la piel fina y la falta de tejido subcutáneo
sustancial también contribuyen a una mayor pérdida de calor por evaporación y
Como se indica en la sección "Anexos a la Evaluación Primaria con Reanimación",
se debe realizar una exploración física seriada, además de la monitorización
al gasto calórico. La hipotermia puede comprometer significativamente la
tecnológica frecuente. El líder del equipo debe asegurarse de que todos los
respuesta del niño al tratamiento, prolongar los tiempos de coagulación y afectar
miembros del equipo se sientan cómodos al comunicar cualquier cambio en el
negativamente la función del sistema nervioso central.
estado del paciente a todo el grupo.
CUIDADO DEFINITIVO
Cuando las necesidades de tratamiento del paciente exceden la capacidad
del profesional o la institución que lo atendió inicialmente, se considera su
traslado. Esta decisión requiere una evaluación detallada de las lesiones del
paciente y el conocimiento de las capacidades de la institución, incluyendo el
equipo, los recursos y el personal.
Las pautas de traslado interhospitalario ayudarán a determinar qué pacientes
requieren el mayor nivel de atención traumatológica; consulte Recursos para la
atención óptima del paciente lesionado (estándares de 2022) del ACS COT.
Estas pautas tienen en cuenta el estado fisiológico del paciente, la lesión
TRAUMA EN EL EMBARAZO
Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo afectan la respuesta de
la paciente a las lesiones. Las pacientes embarazadas pueden perder más
volumen/sangre antes de desarrollar hipotensión. A medida que avanza el
embarazo, la compresión uterina de la vena cava inferior puede disminuir el
retorno venoso; desplazamiento uterino lateral.
La inclinación puede ser una maniobra importante durante la evaluación primaria
para restablecer la normalidad hemodinámica. Es importante tener en cuenta que
incluso lesiones relativamente leves pueden tener consecuencias desfavorables
para la madre y el feto, por lo que una monitorización cuidadosa es fundamental.
anatómica diagnosticada, los mecanismos de la lesión, las enfermedades
concurrentes y otros factores que pueden alterar el pronóstico del paciente.
El personal de urgencias y quirúrgico puede usar estas directrices para determinar
si el paciente requiere traslado a un centro de traumatología o al hospital más
TRAUMA EN ADULTOS MAYORES
Los adultos mayores pueden tener una capacidad limitada para adaptarse y
cercano y adecuado, capaz de brindar atención más especializada. El centro más
mantener la homeostasis cuando sufren una lesión traumática. Esto puede verse
cercano y adecuado se selecciona en función de su capacidad general para
influenciado por el propio proceso de envejecimiento, el uso de medicamentos y
atender al paciente lesionado.
la fragilidad. Los cambios anatómicos y fisiológicos asociados con el envejecimiento
pueden presentar al clínico desafíos en el manejo de todos los aspectos del
La comunicación entre quienes brindan atención inicial al paciente y quienes
algoritmo xABCDE. La anatomía de las vías respiratorias puede verse afectada
le brindarán la atención definitiva es crucial para la seguridad y los resultados
por la artritis y los cambios degenerativos; la distensibilidad y la reserva pulmonares
óptimos del paciente. Esta comunicación no solo es útil para los traslados entre
pueden verse disminuidas; y los pacientes con hipertensión esencial pueden
centros, sino que puede utilizarse incluso si la atención definitiva se brinda en la
requerir una presión media más alta para mantener la perfusión, lo que significa
misma institución que brindó la atención de emergencia. El acrónimo S­xABCDE­
que la presión arterial "normal" es inadecuada. La susceptibilidad al TCE puede
BAR es un método útil para estructurar esta comunicación (véase la Figura 1­4).
verse aumentada por la presencia de atrofia cerebral y el uso de anticoagulantes,
e incluso las caídas de baja energía pueden provocar daño espinal.
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Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
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MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
Lesiones de médula espinal y de otro tipo. Finalmente, la pérdida de grasa
Contar con profesionales clínicos con experiencia en apoyo a pacientes y
subcutánea, la deficiencia nutricional y otros problemas pueden aumentar el
familiares, como trabajadores sociales y profesionales de la atención espiritual,
riesgo de hipotermia.
puede ser de gran ayuda en el proceso. Determine si es necesario un intérprete
TRAUMA EN PACIENTES OBESOS
La anatomía de los pacientes obesos puede dificultar procedimientos como
la intubación. Pruebas diagnósticas como la FAST, la DPL y la TC también
pueden ser más difíciles. Muchos pacientes obesos presentan afecciones
cardiopulmonares que limitan su capacidad para compensar lesiones y estrés. La
(con formación profesional, no un familiar o amigo). También es importante tener
en cuenta las tradiciones culturales, religiosas y de otro tipo locales al participar
en estas conversaciones, a menudo delicadas e inquietantes. Cada cultura puede
tener expectativas específicas sobre cómo y a quién se transmite dicha
información. La sensibilidad cultural y la preparación del profesional clínico y del
equipo son fundamentales.
reanimación con volumen debe basarse en el peso corporal ideal y tener en
cuenta que la administración rápida de líquidos puede exacerbar las comorbilidades
Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 20, Comunicación
de noticias graves en el contexto de un trauma agudo.
subyacentes.
PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN DE LESIONES
TRAUMA EN ATLETAS
El mejor acondicionamiento de los atletas puede significar que no manifiesten
signos tempranos de shock, como taquicardia y taquipnea.
La comunidad traumatológica reconoce que la mayoría de los incidentes
traumáticos no son accidentes y están sujetos a los principios de prevención
Su presión arterial en reposo puede ser más baja de lo esperado.
e intervención de lesiones. Existen diversos enfoques para la prevención de
COMUNICAR NOTICIAS SERIAS EN EL
lesiones; ATLS recomienda que los profesionales clínicos consideren las
tres E:
CONTEXTO DE TRAUMA AGUDO
• Educación: ¿Qué oportunidades de educación individual, familiar,
Así como es fundamental contar con un enfoque organizado y sistemático
para el tratamiento médico de un paciente gravemente herido, la comunicación
de noticias graves a un paciente o a su familia también debe consistir en una
preparación y un proceso bien formulado.
Los malentendidos y la consiguiente desconfianza a menudo pueden evitarse
dedicando unos minutos a crear un mensaje claro y comprensible (que todos
los miembros del equipo de atención médica conozcan y con el que estén
de acuerdo) y comunicándolo de forma profesional, compasiva y empática.
Un enfoque para este proceso se describe en la Figura 1­7.
comunitaria o social podrían influir en la reducción de lesiones? • Ingeniería/
Medio ambiente:
¿Cómo podría la modificación del entorno físico (p. ej., la estructura de las
intersecciones viales) o la ingeniería (p. ej., cinturones de seguridad y
bolsas de aire en los vehículos) reducir las lesiones? •
Cumplimiento: ¿Cómo podrían los cambios en la legislación o las políticas
reducir las lesiones?
Si bien puede no parecer claro por qué se debe incluir este concepto en la
evaluación inicial, a menudo es durante este tiempo que se dejan las impresiones
más indelebles en los médicos con respecto a
Figura 1­7: Comunicación de noticias graves en el contexto de un trauma agudo. Comunicar noticias graves a los pacientes y sus
familias es parte esencial del trabajo de los profesionales clínicos especializados en trauma. El enfoque debe ser deliberado,
considerando con detenimiento qué se debe decir, quién debe participar en la comunicación, y dónde y cómo debe llevarse a cabo.
Finalmente, una sesión informativa con el equipo garantiza que todos estén informados y conozcan el plan de tratamiento.
Piense en una “advertencia”.
Determinar qué miembros del
(Tengo noticias importantes que
equipo estarán presentes.
compartir con vosotros.)
Continúe con un titular: ¿Cuáles
¿Se necesitará un
intérprete?
Asegúrese de que todos los miembros
Pregunte qué le han dicho a la
familia.
del equipo conozcan los detalles
Empecemos con la advertencia.
para los próximos pasos.
de la reunión y los planes
Resumen conciso.
son las lesiones más graves y
Tenga cuidado con
cuál es su impacto previsto?
tu apariencia.
Permita el silencio.
oportunidades para que los
Seleccione un entorno
No hables demasiado
miembros del equipo exploren y
¡Escuchar!
manejen sus propias emociones.
cómodo y privado.
Asegúrese de que haya suficiente
Fomentar y validar las
espacio para que todos puedan sentarse
emociones. Plantear preguntas.
y estar al “nivel de los ojos”.
Intente crear
Finalizar el encuentro con un
plan para los próximos pasos.
15
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La naturaleza de una lesión. Dedicar incluso unos minutos a registrar las
Si se sospecha que la lesión de un paciente está relacionada con una actividad
lesiones recurrentes en su institución puede generar oportunidades de
delictiva, el personal que lo atiende debe preservar las pruebas. Es posible que sea
educación y defensa. De igual manera, las oportunidades para realizar
necesario guardar todos los objetos, como ropa y balas, para las fuerzas del orden. En
pruebas de detección y derivación por abuso o negligencia, abuso de
sustancias, TEPT y otros problemas de salud mental y sociosalud pueden
podrían no estar accesibles. Podrían requerirse determinaciones de laboratorio de la
hacerse evidentes durante la evaluación inicial, especialmente durante la
concentración de alcohol en sangre y la presencia de otras drogas, según los protocolos
evaluación secundaria. Incluso si se toman medidas reales sobre estos
locales.
tales casos, es importante explicar al paciente y a su familia por qué sus pertenencias
problemas posteriormente, los profesionales clínicos deben incluir los principios
de prevención de lesiones en su enfoque de la atención inicial de los pacientes
lesionados y asegurarse de que sus inquietudes se incluyan en las
comunicaciones con los profesionales clínicos de atención definitiva y en el
historial médico.
Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 18, Prevención de lesiones.
RESUMEN DEL CAPÍTULO
La evaluación inicial y el examen primario deben seguir una secuencia estandarizada
que incluya lo siguiente: • Triaje (si corresponde) • Preparación del
equipo y evaluación de los
REGISTROS Y CONSIDERACIONES LEGALES
La preparación y el mantenimiento de registros detallados y meticulosos es crucial
recursos del hospital • Identificar, priorizar y abordar lesiones potencialmente
mortales utilizando el algoritmo xABCDE
para el proceso de atención al paciente gravemente herido.
Los registros detallados promueven la continuidad de la atención y permiten a los
profesionales clínicos que participan en las siguientes fases (o futuras) comprender mejor
• Iniciar una reanimación apropiada • Utilizar
lo realizado durante la evaluación inicial y la evaluación primaria. Este proceso puede
complementos de evaluación primaria apropiados •
facilitarse designando a un miembro del equipo como escribano o registrador, si los
Reevaluación frecuente del estado del paciente •
recursos lo permiten.
Siempre que sea posible, se debe obtener el consentimiento del paciente o de su
representante para el tratamiento. Si no se puede obtener el consentimiento debido a la
naturaleza emergente del tratamiento, haga todo lo posible por explicar posteriormente
las indicaciones y la naturaleza del mismo al paciente y a su familia.
Evaluación secundaria con complementos
• Consideración de la necesidad de transferencia a atención definitiva
Las prioridades para el tratamiento de pacientes con lesiones críticas son las
mismas, incluso con características especiales (p. ej., pacientes pediátricos, adultos
mayores o embarazadas). Un enfoque estandarizado reduce la probabilidad de que un
Si se traslada al paciente, toda la documentación pertinente debe viajar con él; esto
profesional clínico permita que sesgos interfieran en el proceso de tratamiento.
incluye los resultados de las pruebas y las notas clínicas pertinentes. Si es posible, los
estudios diagnósticos deben almacenarse en un medio de almacenamiento digital u otro
medio y enviarse con el paciente.
La familia también puede solicitar copias de estos estudios. También deben incluirse
documentos como directivas anticipadas y testamentos vitales. El equipo debe asegurarse
de que la familia tenga la información de contacto adecuada si tiene alguna pregunta
después del traslado del paciente.
En Estados Unidos, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico
(HIPAA) incluye varias regulaciones que organizaciones e individuos deben cumplir para
garantizar su cumplimiento. El propósito de estas normas es salvaguardar la información
médica protegida y la privacidad. En el ámbito del trauma, a menudo se solicita a los
profesionales clínicos que compartan información con las personas cercanas al paciente,
confiando en que otros sean veraces al describir su relación con el paciente.
Siempre que sea posible, se debe preguntar al paciente qué información desea compartir
y con quién. Si el paciente no puede tomar estas decisiones, los profesionales sanitarios
con sede en EE. UU. deben conocer las directrices del Departamento de Salud y
Servicios Humanos para la divulgación de información a familiares y amigos y actuar con
el mayor criterio posible en nombre del paciente.
Cuando cambia la condición de un paciente, los médicos deben repetir la evaluación
primaria y abordar cualquier hallazgo nuevo.
Cualquier paciente con necesidades de tratamiento que excedan las
capacidades del médico o la institución debe ser considerado para la
transferencia. Contar con acuerdos de transferencia preestablecidos facilita
este proceso, y el uso de una herramienta de comunicación estándar puede
garantizar una transferencia eficaz.
La evaluación inicial debe realizarse aplicando principios de dinámica
de equipo y comunicación eficaces. Si bien el contexto del trauma puede
ser caótico, los profesionales clínicos deben garantizar que el paciente
reciba un trato digno y respetuoso, reconociendo que podría haber sufrido
traumas previos (físicos, emocionales, sociales, psicológicos o espirituales)
en su vida, lo cual puede afectar sus interacciones con el equipo de atención
médica.
Los médicos que trabajan en situaciones de trauma deben anticipar que
tendrán que comunicar noticias graves que alteren la vida de un paciente y/o
su familia y deben dedicar tiempo a prepararse para asegurarse de que la
conversación sea lo más beneficiosa posible para ellos.
Los médicos que atienden a pacientes con traumatismos están en una posición
Si bien estas directrices son específicas de EE. UU., muchos países y entidades
supranacionales tienen directrices similares: el Reglamento General de Protección de
Datos (RGPD) en la Unión Europea; la Ley General de Protección de Datos Personales
(LGPD) en Brasil; y la Ley de Privacidad en Australia. Datos personales similares/
Las directrices de protección se utilizan en Malasia, Singapur, Corea del Sur y Vietnam,
entre otros países. La información médica personal protegida es tanto un concepto como
una política, y los profesionales sanitarios deben consultar los protocolos locales para su
aplicación.
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Soporte Vital Avanzado en Trauma® | 11.ª Edición
única para reconocer y catalogar los patrones de lesiones y promover cambios que
puedan conducir a una prevención más eficaz de estas lesiones.
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PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE
• La Encuesta Primaria en la Evaluación Inicial
Requiere que el profesional clínico identifique, priorice y aborde
las amenazas vitales inmediatas; no es necesario tener un diagnóstico
definitivo para iniciar un tratamiento urgente. El uso del algoritmo
MANUAL DEL CURSO | Capítulo 1 | Evaluación inicial: Encuesta primaria
4. Robaix M, Mathais Q, de Malleray H, et al. Factores independientes de
muerte prevenible en un centro de trauma maduro: Un análisis de
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Epidemiología de las muertes traumáticas: Evaluación poblacional
principiantes como expertos, organizar su enfoque de la
integral. World J Surg. 2010;34(1):158–163. DOI: 10.1007/s00268­009­
Evaluación Primaria, y esta secuencia puede aplicarse a todos los
pacientes con trauma.
0266­1. PMID: 19882185.
6. Teixeira PG, Brown CV, Emigh B, et al. El uso de torniquetes prehospitalarios
• La aplicación de la Encuesta Primaria requiere
en civiles se asocia con una mejor supervivencia en pacientes con lesión
funcionamiento eficiente del equipo y una comunicación clara y
vascular periférica. J Am Coll Surg. 2018;226(5):769–776.e1. doi: 10.1016/
respetuosa, incluso entre los miembros del equipo y entre el equipo y
otros médicos, pacientes y familias.
j.
• Los médicos deben utilizar complementos adecuados para optimizar la
realización de la encuesta primaria en función de los recursos
que tengan disponibles.
• La reevaluación frecuente es fundamental para el desempeño de la
evaluación primaria; el estado de un paciente con trauma puede
cambiar rápidamente.
• La Encuesta Secundaria debe comenzar cuando la
La evaluación primaria se ha completado y las funciones vitales
están volviendo a la normalidad; en algunos casos, no se puede
completar una evaluación secundaria completa en la evaluación
inicial.
• Determinar qué cuidados definitivos debe recibir el paciente.
También es crucial que los médicos decidan lo antes posible si
toda la atención puede brindarse en el centro de tratamiento de
emergencia o si es necesario trasladar al paciente.
jamcollsurg.2018.01.047. Publicación electrónica, 29 de marzo de 2018.
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cuenta la preservación de su modestia y privacidad, respetando
de atención: Una revisión sistemática, un metaanálisis y una guía de
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han experimentado traumas previos.
• Los médicos deben recordar su papel en el tratamiento de lesiones.
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