ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
SOSPECHA DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTO
TARJ ETA DE NOTIFICACIÓN ¡TENGA LA GENTILEZA DE REPORTAR!
NOTA. LA FALTA DE UNO DE LOS DATOS NO IMPOSIBILITA LA REVISION DEL FORMULARIO
Nombre de la Institución:
Nombre de Paciente:
Historia Clínica:
Ubicación del Paciente (dirección):
Telf.:
Edad:
Sexo:
Masculino
Medico Tratante:
Embarazo:
No
Zona:
Femenino
Peso:
Especialidad:
Desc.
Lactancia:
CARACTERIZACIÓN DEL EVENTO ADVERSO
Si
Fecha del evento adverso:
Inicio del evento adverso con relacion a la administracion de el (los) medicamentos sospechoso (s):
Inmediata
Dentro de:
minutos
EFECTOS DESCRITOS
“Efectos
Cardiovasculares”
Bradicardia
Hipertensión
Palpitaciones
“Efectos
Respiratorios”
Broncoespasmo
Congestión nasal
Depresión respiratoña
Tos
“Alteración de los
sentidos”
Alteración de la visión
Alteración de la audición
Alteración del gusto
“Transtornos
Urinarios”
Hematuria
Dificultad urinaria
Polaquiuria
OTROS SINTOMAS
MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)
“NOMBRE/GENÉRICO “
LABORATORIO
FABRICANTE
“DOSIS
Diana (mg)”
No
Horas
días
“Efectos
SNC”
Alucinaciones
Ansiedad
Cefalea
Desorientación
Fatiga
Hiperactividad
Hipertermia
Inconciencia
Insomnio
Irritabilidad
Neurótico
Parestecia
Sedación
Temblor
Tinitus
Vértigo
Frecuencia
Talla:
“Efectos
Gastrointestinales”
Nauseas
Vómitos
Dolor abdominal
Diarrea
Sequedad bucal
Sialorrea
Molestias epigástricas
Constipación
Melena
Si
Desc.
semanas
meses
Misceláneos
Alteración de libido
Mastalgia
Dismenorrea
Amenorrea
Edema facial
Dolor generalizado
Artralgia
Hematomas
Hemorragias
“Efectos
Dermatológicos”
Erupción cutánea
Prurito
Rash
Alopecia
Irratación cútanea
f.f.
Vía
administración
Inicio
Fin
tratamiento
“Número
de lote”
Automedicación
SI
SI
SI
SI
SI
MEDICAMENTO(S) CONCOMITANTE(S)
“NOMBRE/GENÉRICO “ LABORATORIO
FABRICANTE
“DOSIS
Diana (mg)
Frecuencia
administración
Vía
f.f.
Inicio
Fin
tratamiento
“Número
de lote”
NO
NO
NO
NO
NO
Automedicación
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
FACTORES QUE PUEDEN PREDISPONERSE A UNA REACCION ADVERSA
ANTECEDENTES DE ALERGIAS EN GENERAL
NO
NO SABE
SI, IDENTIFIQUE
ANTECEDENTES DE ALERGIAS A MEDICAMENTOS
NO
NO SABE
SI, IDENTIFIQUE
NO SABE
SI, IDENTIFIQUE
NO SABE
SI, IDENTIFIQUE
ALTERACION HEPATICA
NO
NO SABE
SI, IDENTIFIQUE
ALTERACION RENAL
NO
NO SABE
SI, IDENTIFIQUE
CONSUMO DE ALCOHOL
NO
NO SABE
SI, IDENTIFIQUE CANTIDAD
CONSUMO DE TABACO
NO
NO SABE
SI, IDENTIFIQUE CANTIDAD
ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN PREVIA A:
MEDICAMENTO SOSPECHOSO
NO
MEDICAMENTO CONCOMITANTE
NO
OTRAS CONDICIONES
N° CIGARRILLOS / DÍA:
N° CIGARRILLOS / SEMANA:
OTRAS CONDICIONES FISIOLOGICAS Y/O PATO LOGIAS
RELEVANTES:
SEGUIMIENTO FECHA:
SUSPENDIO TRATAMIENTO CON MEDICAMENTO
SOSPECHOSO
REQUIRIÓ TRATAMIENTO DE LA RAM
REQUIRIÓ HOSPITALIZACIÓN
RIESGO VIRAL
MALFORMACIÓN
MUERTE
OBSERVACIONES
SEGUIMIENTO
FECHA:
CAUSALIDAD:
RECUPERADO COMPLETAMENTE
NO CLASIFICADA
RECUPERADO CON SECUELAS
IMPROBABLE
NO RECUPERADO AÚN
CONDICIONAL
DESCONOCIDO
POSIBLE
PROBABLE
DEFINIDA
OBSERVACIONES
DATOS DEL NOTIFICADOR
FECHA:
NOMBRE
RELACIÓN CON
TELÉFONO DE CONTACTO
EL PACIENTE:
0
