TERAPEUTICA
FICHA CLINICA CARDIO RESPIRATORIA
I. ANAMNESIS
1.1 DATOS PERSONALES
Número de Historia Clínica:
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Género:
Grupo Sanguíneo:
Edad:
Seguro Social:
Teléfono:
Nacionalidad:
Estado Civil:
C.I.:
Residencia Actual:
Profesión/Ocupación:
Nivel de Instrucción:
Religión:
Fecha de Registro:
Fuente de Información:
Terapeuta Responsible:
1.2. DIAGNÓSTICO MÉDICO
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1.3. MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuál es su motivo de consulta?
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1.4. CUADRO ACTUAL
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1.5. ANTECEDENTES
1.5.1. ANTECEDENTES PERSONALES
1.5.1.1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
PATOLOGÍAS DE BASE
Asma
Epoc
Tosferina
Bronquitis
Tuberculosis
Influenza
Otros
SI NO OBSERVACIONES
1.5.1.2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS Y
COSTUMBRES
Horas de Sueños
Promedio
Consume Alcohol
Consumo de
Sustancias
ESPECIFICACIONES O INDIQUE
8hrs diaria
Más de
8hras
si
no
frecuencia
si
No
frecuencia
Tiempo empleado
Menos de
8hras
Veses a
la
semana
Antividades
Físicas
Tipo de actividad
Tabaquismo
Si
no
NUTRICIÓN
BUENA
frecuencia
REGULAR
MALA
MUY
MALA
Tipo de Dieta
1.5.2. ANTECEDENTES FAMILIARES
PATOLOGÍAS
Hipertensión Arterial
Arritmias
Valvulopatías
Hipertensión Pulmonar
COVID - 19
Otros
SI NO NO SABE PARENTESCO OBSERVACIONES
1.5.3. ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
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1.5.4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
¿Cuál es su ocupación actual?
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¿Cuál es su horario de trabajo actual?
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¿Trabaja en un entorno con poca luz, calor, frío o humedad?
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¿Ha tenido algún accidente laboral o lesión en el pasado?
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ASPECTO DEL PACIENTE
Asténico
Hiperactivo
Adecuado
SI NO OBSERVACIONES
II. EXAMEN FÍSICO
2.1 SIGNOS VITALES
Signos Vitales
Valores Normales
Frecuencia Respiratoria
12-20 respiraciones/minuto
Frecuencia Cardiaca
60-80 pulsaciones /minuto
Presión Arterial
120/80 mmHg
Temperatura Corporal
37°C
Valores del paciente
2.2.SOMATOMETRÍA
Peso
Talla
Cálculo IMC Peso/Estatura x Estatura =
2.2.1 Índice de Masa Corporal
Clasificación
Dato obtenido
IMC Kg/m2
Riesgo
Rango Normal
18.5- 24.9
Promedio
Sobrepeso
25 – 29.9
Aumentado
Obesidad grado I
30 – 34.9
Moderado
Obesidad grado II
35 – 39.9
Severo
III.EVALUACIÓN FUNCIONAL CARDIO RESPIRATORIA
3.1.1 Frecuencia respiratoria
ALTERACIÓN
PRESENTA NO PRESENTA
Taquipnea
Bradipnea
Apnea
Polipnea
Tiraje
Disnea
Otros
OBSERVACIONES
3.1.2.Evaluación de Otras Alteraciones Cardiorrespiratorias s/g Escala de Borg
Otras Alteraciones
Ausencia de ahogo
Sensación de ahogo al andar muy rápido
Sensación de ahogo al andar en llano
Sensación de ahogo que le obliga a parar
Sensación de ahogo en la AVD
Ortopnea
Platipnea
Disnea
IV. AUSCULTACIÓN
4.1Auscultación de Murmullo Pulmonar
Anterior
Posterior
Observaciones
Anterior
Posterior
Observaciones
Anterior
Posterior
Observaciones
Sibilancias
Timpanismo
Hiperresonancia
4.2Auscultación Sonidos Anormales
Sonido Anormal
Respiración Bronquial
Respiración Bronco vesicular
Respiración Disminuida o abolida
4.3 Auscultación de Ruidos Agregados
Ruidos Agregadps
Sibilancias
Estertores alveolares
4.4 Auscultación de la Voz
Sonido Normales
Resonancia vocal
Broncofonía
Pectoriloquia
Presenta
No presenta
4.1.4. Otros Signos de Dificultad Respiratoria.
Evaluación de dificultad respiratoria s/g escala de Silverman Andersen
Criterios
Tiraje Intercostal
Retracción xifoidea
Aleteo nasal
Quejido espiratorio
V. PERCUSION
Sonidos
Normales
D
I
Observaciones
Resonancia
Hiper-resonancia
Anormales
Timpanismo
V.I EVALUACION DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
10.1 Evaluación de los músculos accesorios, con pruebas especiales
Músculo
Resultado
Observaciones
Diafragma
Escalenos y ECOM
VII EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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VIII DIAGNÓSTICO CINETICO FUNCIONAL
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VIX. OBJETIVOS DE INTERVENCION
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
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OBJETIVOS PROFILÁCTICOS
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OBJETIVOS EDUCATIVOS
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XI..ESQUEMA DE TRATAMIENTO
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