HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
ANAMNESIS
Nombre: ______________________________
Edad: 4 meses
Sexo: ______________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________
Lugar de residencia: ______________________________
Escolaridad: ______________________________
Motivo de consulta
Madre refiere preocupación por forma anormal del cráneo, pronóstico desfavorable tras
estudios de imagen, además de alteraciones posturales y en el desarrollo motor.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: sano, sin antecedentes relevantes.
Madre: sana, embarazo controlado, sin patología crónica.
Hermanos: no refiere.
Abuelos, tíos y primos: no antecedentes de displasia de cadera ni malformaciones craneales.
DIAGNÓSTICO DE FAMILIA
Tipo de familia: familia nuclear.
Funcionalidad: funcional.
Dinámica familiar: madre principal cuidadora, padre proveedor.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Prenatales: control prenatal adecuado, embarazo a término, sin complicaciones.
Perinatales: parto eutócico, líquido amniótico claro, APGAR 8, no refirió reanimación.
Postnatales: lactancia materna exclusiva, no incubadora.
Hábitat e higiene: vivienda adecuada, sin hacinamiento.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Esperado a 4 meses: control cefálico prono con apoyo de antebrazos, inicio del rolado,
manos a línea media.
Observado: predominio flexor, lateralización axial, pobre control cefálico, conducta
evitativa.
Interpretación: el retraso en hitos motores esperados puede deberse a compromiso
postural secundario a deformidad craneal y alteración del tono.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Edad del padecimiento: desde nacimiento, detectado progresivamente.
Tipo de padecimiento: deformidad craneal sugestiva de craneosinostosis.
Evolución: persistencia de la asimetría craneal a pesar de cambios de postura.
Complicaciones: riesgo de hipertensión intracraneal, retraso en el neurodesarrollo, posibles
limitaciones posturales.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Medidas antropométricas: Peso: ___ kg, Talla: ___ cm, Perímetro cefálico: ___ cm (pendiente
de registro).
Signos vitales: FC: ___ lpm, FR: ___ rpm, TA: ___ mmHg, SatO2: ___%, T: ___°C (pendiente de
control médico).
INSPECCIÓN GENERAL
Cabeza: Forma inusual de bóveda craneal (asimetría). Fontanelas permeables, sin
abombamiento ni hundimiento.
Ojos: Pupilas isocóricas, reflejo rojo presente, seguimiento visual limitado.
Cuello: Movilidad limitada, pobre sostén cefálico.
Tórax: Simétrico, buena expansión.
Abdomen: Blando, depresible, sin visceromegalias.
Extremidades: Postura en flexión, limitación de abducción de caderas, crepitación bilateral
en articulaciones coxofemorales.
Columna vertebral: leve lateralización axial.
NEUROLÓGICO
Pares craneales: integridad a explorar.
Reflejos primitivos: Moro (+), succión (+), prensión (+), búsqueda (+), Babinski (+/- según
edad).
Tono: predominio flexor con hipertonía en extremidades.
Coordinación: pobre control cefálico, dificultad para movimientos voluntarios dirigidos.
Conducta: evitativa frente a estímulos.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA KINÉSICA
Paciente lactante de 4 meses con deformidad craneal sugestiva de craneosinostosis, retraso
neuromotor con predominio flexor, disfunción articular coxofemoral sugestiva de displasia
bilateral y conducta evitativa frente a estímulos, lo que compromete adquisición normal de
hitos motores e interacción social.
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