FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CENTRO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA
CÓDIGO: CAP-001
VERSIÓN: 01
FECHA:
DEL 2025
PÁGINAS: 1 DE 1
Yo, ……………………………………………. estudiante con código …………., de la escuela
académico profesional de …………………………………………………….., he recibido información
sobre el apoyo psicológico que he solicitado y tengo pleno conocimiento que recibiré este apoyo por
parte de un Interno de Psicología de la Universidad. El objetivo es brindar orientación y consejería
psicológica y como parte del proceso me podrían realizar evaluaciones psicológicas. Conozco también
que recibiré 2 atenciones como máximo.
Comprendo que si tengo alguna duda o consulta podré comunicarme con la Psicóloga responsable del
CAP quien está informada del desarrollo de la intervención del interno de psicología.
Estoy de acuerdo con la atención que recibiré y doy conformidad para iniciar la misma.
Arequipa, ……….. , de ……………………….. , del 2025
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Firma del estudiante
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Interno(a) de Psicología
Nombre:...................................
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