Formato de Permiso de Trabajo Integrado PETROPERÚ

CÓDIGO
FORO1-167
FORMATOS DE PETROPERÚ
PERMISO DE TRABAJO INTEGRADO
FORMATO
Versión: v. 1
Página 1 de 7
GERENCIA CORPORATIVA ADMINISTRACIÓN
Gerencia Departamento Seguridad
Gerencia Departamento Seguridad Talara
P E R M I S O D E
T R A B A J O
VÁLIDO SÓLO PARA PERÍODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO
I N F O R M A C I Ó N
FECHA:
____/____/________
DESDE:
________________
A.M. / P.M.
N°
G E N E R A L
HASTA:
________________
A.M. / P.M.
EMPRESA:
EQUIPO Y ÁREA / LUGAR:
DESCRIPCIÓN DE TRABAJO:
EL EQUIPO / ÁREA HA CONTENIDO:
DE TIPO:
DIESEL
CORROSIVO
GLP
TÓXICO
GAS
INFLAMABLE
GASOLINA
COMBUSTIBLE
PETRÓLEO
ASPECTOS AMBIENTALES:
RIESGOS SIGNIFICATIVOS DEL ATS:
C O M P R O B A C I O N E S
G E N E R A L E S
SI NO NA
PERSONAL
SI NO NA
HA SIDO PURGADO / DRENADO
RECIBIÓ INSTRUCCIÓN EN PELIGROS, RIESGOS Y CONTROLES (IPERC, ATS)
HA SIDO ENFRIADO
ES PERSONA AUTORIZADA Y COMPETENTE EN SU ACTIVIDAD
HA SIDO VENTILADO
APTITUD FÍSICA Y PSICOLÓGICA ÓPTIMA PARA LAS LABORES A DESARROLLAR
HA SIDO LAVADO
CONOCE EL PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS ( ZONAS SEGURAS, RUTAS DE
EVACUACIÓN Y UBICACIÓN DE EQUIPOS DE EMERGENCIA)
HA SIDO VAPORIZADO
EXISTEN SERVICIOS HIGIÉNICOS Y VESTUARIOS DISPONIBLES
HA SIDO INERTIZADO
EXISTE PROVISIÓN DE AGUA POTABLE PARA CONSUMO HUMANO
EQUIPO SE ENCUENTRA AISLADO DE OTROS EQUIPOS
EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS DE TRABAJO SEGURO
SE ELIMINARON LAS ENERGÍAS PELIGROSAS (FLUIDOS, VAPOR, ELECTRICIDAD, ETC.),
APLICÁNDOSE BLOQUEO Y ETIQUETADO (LOTO)
SE COMUNICÓ AL PERSONAL ALEDAÑO (OPERADORES, OFICINAS, ETC.) LA EJECUCIÓN
DE LAS LABORES DE RIESGO
ÁREA ESTÁ ORDENADA, LIMPIA, SEÑALIZADA Y DELIMITADA .
CUENTAN CON DISPOSITIVO DE PUESTA A TIERRA
EPP'S EN BUEN ESTADO, CERTIFICADOS Y
POR ACTIVIDAD
EQUIPO / ÁREA
MATACHISPAS EN LOS ESCAPES DE MOTORES DE COMBUSTIÓN INTERNA
CUENTAN CON PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y MATRIZ IPERC PARA LAS ACTIVIDADES
TUBERÍAS CALIENTES (> 40°C) SEÑALIZADAS Y CON CUBIERTAS TÉRMICAS
EQUIPAMIENTO DE TRABAJO COLOCADO EN LUGAR SEGURO
LOS POZOS A TIERRA SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
ILUMINACIÓN ADECUADA
SE HAN DISPUESTO MEDIDAS PARA MANEJAR LOS RESIDUOS
MÁQUINAS Y HERRAMIENTAS
SI NO NA
MÁQUINAS Y HERRAMIENTAS EN BUEN ESTADO, INSPECCIONADAS POR PERSONAL
COMPETENTE
ADECUADAS PARA TRABAJO Y CLASIFICACIÓN DEL ÁREA
POSEEN GUARDAS DE PROTECCIÓN
T R A B A J O S
EQUIPO CONTRA INCENDIO
E N
CASCO CON BARBIQUEJO
PROTECCIÓN OCULAR
PROTECCIÓN FACIAL
PROTECCIÓN SOLAR: CREMA, CUBRE NUCA
PROTECTORES AUDITIVOS
EQUIPO / PROTECTOR RESPIRATORIO
GUANTES
ROPA:
CHALECO:
ANTIFLAMA
ALGODÓN
REFLECTIVO
CASACAS
SALVAVIDAS
ZAPATOS DE SEGURIDAD
SOLDADORES (MANDIL, ESCARPINES, PANTALÓN, CARETA, GORRO, OTROS)
C A L I E N T E
SÍ NO NA
MEDIDAS PREVENTIVAS
SÍ NO NA
EXTINTORES DE 30 LBS - FM / UL, DE ACUERDO A RIESGO EVALUADO (MIN. 2)
EQUIPOS, MOTORES Y HERRAMIENTAS A PRUEBA DE EXPLOSIÓN
APOYO DE BOMBEROS Y EQUIPOS (MANGUERAS, PITONES, LANZADORES, ETC.)
DESAGÜES Y DRENAJES CUBIERTOS CON MATERIAL IGNÍFUGO: LONA, GREDA
SISTEMAS FIJOS DE CONTRA INCENDIO OPERATIVOS
NO EXISTEN PRODUCTOS INFLAMABLES O COMBUSTIBLES, MÍNIMO 15 m A LA
REDORNDA
EXPLOSÍMETRO CUENTA CON CERTIFICADO DE CALIBRACIÓN VIGENTE
SE CALCULÓ Y DELIMITÓ ÁREA DE SEGURIDAD PARA TRABAJO
N° DE SERIE DEL EQUIPO DE MEDICIÓN: __________________________
VIGIA(S) QUE SUPERVISE HASTA DOS HORAS DE TERMINADO EL TRABAJO
OTROS:
SE COLOCARON PANTALLAS DE PROTECCIÓN CONTRA CHISPAS Y/O MANTAS
IGNÍFUGAS CERTIFICADAS, SEGÚN LA NECESIDAD
HORA
% LEL
REALIZÓ PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)
PRUEBA DE
EXPLOSIVIDAD
HORA
% LEL
REALIZÓ PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)
PRUEBA DE
EXPLOSIVIDAD
Revisión 1
Revisión 2
Revisión 3
Aprobado
Firmado digitalmente por:
FUNG QUIÑONES Beatriz Cristina
PETROLEOS DEL PERU PETROPERU SA
PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 12/10/2022 08:49:36-0500
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Gerencia Departamento Seguridad
Gerencia Departamento Seguridad Talara
T R A B A J O S
ANDAMIOS, BALSOS Y SILLETAS
E N
A L T U R A
SI NO NA
BASE DEL ANDAMIO NIVELADA, ESTABLE, SÓLIDA Y CON REGULADORES DE ALTURA
CON TOPES DE SEGURIDAD
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
SI NO NA
ANDAMIOS Y BALSOS CUENTAN CON CERTIFICACIÓN VIGENTE (FIBRA DE VIDRIO PARA
ELECTRICIDAD), ESTÁN EN BUENAS CONDICIONES Y SE RESPETA CARGA DE DISEÑO
SISTEMA DE PROTECCIÓN ANTICAÍDAS, CON CERTIFICACION NORMA ANSI O EQUIVALENTE. Y
TIENE INSPECCION DIARIA.
SUPERFICIES Y LÍNEAS DE SOPORTE DEL BALSO RESISTEN LA CARGA (LÍMITE DE
RUPTURA DE LÍNEAS: 91 KG - 890 N)
DESCENSOR Y ASEGURADOR AUTOFRENANTE, USADO EN LABOR DE SILLETAS, CUENTA CON
CERTIFICACIÓN VIGENTE POR PERSONA COMPETENTE.
ANDAMIOS O BALSOS COLGANTES SON ESTABLES (NO OSCILAN)
ÁREA DEBAJO DE EQUIPOS ESTÁN AISLADAS AL PASO PEATONAL
PLATAFORMAS ANTIDESLIZANTES, CUENTAN CON RODAPIÉS (10 CM), BARANDAS
INFERIORES (70 CM), SUPERIORES (90 CM) Y CADA DOS (MINIIMO) CUERPOS ES
ARRIOSTRADO
EL AREA DE TRABAJO ESTA AISLADO CONTRA CABLES ELÉCTRICOS CERCANOS
LAS CUERDAS O CABLES DE LOS ANDAMIOS COLGANTES TENDRÁN UN DIÁMETRO NO
MENOR A 8 MM
EL PERSONAL LLEVA LAS HERRAMIENTAS EN UN CINTURÓN DE SEGURIDAD O EN UN
DEPÓSITO ERGONÓMICO DISEÑADO PARA TAL PROPÓSITO
EL MONTAJE/DESMONTAJE DE LOS ANDAMIOS, BALSOS Y SILLETAS FUE EJECUTADO
POR PERSONAL AUTORIZADO Y COMPETENTE
PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJOS EN ALTURA y CUENTA CON CERTIFICADO
APTITUD FÍSICA Y PSICOLÓGICA OPTIMO
LOS TRABAJADORES EN SILLETAS CUENTAN CON DOS CUERDAS INDEPENDIENTES: UNA
DE SUSPENSIÓN Y OTRA DE SEGURIDAD POR CADA OPERARIO
LOS BALSOS, ANDAMIOS COLGANTES, SILLETAS Y LOS DISPOSITIVOS DE IZAR
MANUALES O ELÉCTRICOS SON PROBADOS Y CERTIFICADO POR UNA ENTIDAD
RECONOCIDA Y CALIFICADA,
SE ESTABLECIERON LOS LÍMITES DE CARGA ADMISIBLES Y DE ALTURA DE IZAJES DE
ACUERDO AL ESTUDIO DE MANIOBRAS EFECTUADO POR LA PERSONA COMPETENTE
SE EFECTUÓ LA INSPECCIÓN DIARIA (CHECK LIST) DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO EN
ALTURA. (ANDAMIO, BALSO,SILLETA), ANTES DE LA PUESTA EN SERVICIO
ESCALERAS PORTÁTILES
SI NO NA
GRÚAS Y EQUIPOS DE IZAJE (MANLIFT)
SI NO NA
LONGITUD ADECUADA, LARGUEROS Y ESCALONES LIBRES DE ACEITE, GRASA Y OTRAS
SUSTANCIAS
GRÚA, EQUIPOS , ELEMENTOS DE IZAJE, OPERADO DE GRUA Y RIGGER CUENTAN CON
CERTIFICACIÓN VIGENTE
AMARRADA EN LA PARTE SUPERIOR O CON PERSONAL DE APOYO PARA EVITAR
DESLIZAMIENTOS
PERSONAL OPERADOR Y RIGGERS SON CALIFICADOS Y COMPETENTES, POSEEN
RADIOS Y CONOCEN CÓDIGO DE COMUNICACIÓN
INCLINACIÓN DE ESCALERA RESPECTO A PLANO HORIZONTAL ES CORRECTA (70.5° 75.5°) Y TIPO TIJERA 30°.
CUENTA CON BASE ANTIDESLIZANTE Y ACCESOS DE ESCALERAS ESTÁN SEÑALIZADAS
CON CINTAS DE PELIGROy
CANASTILLAS O PLATAFORMAS PARA TRANSPORTAR PERSONAS SON ADECUADAS Y
CERTIFICADAS PARA DICHA LABOR
OPERADOR DE GRÚA REALIZA INSPECCIÓN PREVIA A GRÚA, EQUIPOS Y ELEMENTOS
DE IZAJE, ÁREA DE TRABAJO
SE TIENE DIAGRAMA DE MANIOBRAS, CÁLCULO DE LA CARGA ADMISIBLE Y ALTURA DE
IZAJES
EL TRABAJO PERMITE TRES PUNTOS DE APOYO DEL PERSONAL
OTROS:
T R A B A J O S
C O N
E N E R G Í A S
P E L I G R O S A S
TIPO(S) DE ENERGÍA(S): ________________________________________________________________________________________
MEDIDAS PREVENTIVAS
SI NO NA
SE EFECTUO INSPECCIÓN PREVIA DEL SISTEMA DE ENERGÍA PELIGROSA CON
PARTICIPACION DEL EMISOR DE PERMISO DE TRABAJO
CUENTA CON PROCEDIMIENTO DE CONTROL DE ENEGÍAS PELIGROSAS Y ES CONOCIDO
POR EL PERSONAL
MEDIDAS PREVENTIVAS
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DIELÉCTRICO
SE CUMPLIÓ EL PROTOCOLO DE CONTROL DE ENERGIA PELIGROSA (BLOQUEO Y
ETIQUETADO ): APAGAR - BLOQUEAR, AISLAR Y ETIQUETAR - VERIFICAR - ATERRAR SEÑALIZAR
CUENTA CON PLATAFORMA / SUPERFICIE AISLANTE
SE CUMPLE CON INSTALAR LOS CANDADOS Y EL RESPONSABLE DEL ÁREA ES EL
PRIMERO EN COLOCAR Y EL ÚLTIMO EN RETIRARLO
OTROS:
PUNTO DE BLOQUEO
N° CANDADOS
T R A B A J O
D E
PERSONAS (INICIALES)
I N G R E S O
SI NO NA
CUENTA CON INSTRUMENTOS MEDIDORES DE TENSIÓN CERTIFICADOS
A
PUNTO DE BLOQUEO
N° CANDADOS
PERSONAS (INICIALES)
E S P A C I O
C O N F I N A D O
MEDIDAS PREVENTIVAS
SI NO NA
EQUIPAMIENTO
SI NO NA
SE DISPUSO UN VIGÍA EN PARTE EXTERNA DEL ESPACIO CONFINADO
CUENTA CON PLAN DE RESCATE Y LOS EQUIPOS CERTIFICADOS PARA DICHA LABOR
TRABAJADORES DENTRO Y FUERA DEL ESPACIO CONFINADO CUENTAN CON MEDIOS DE
RESPIRADORES CON FILTROS O CARTUCHOS ADECUADOS
COMUNICACIÓN EFICACES
PERSONAL Y BRIGADA DE RESCATE CON SCBA O LÍNEA DE AIRE, RADIO, ARNÉS Y
CUENTAN CON EQUIPOS DE VENTILACIÓN Y/O EXTRACCIÓN DE AIRE
LÍNEA DE VIDA CERTIFICADOS
PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS Y CUENTA CON
TRÍPODE PARA RESCATE, ESCALERAS O ANDAMIOS CERTIFICADOS
CERTIFICADO DE APTITUD FISICA OPTIMA PARA DICHA LABOR
EL NÚMERO DE TRABAJADORES DENTRO DEL ESPACIO CONFINADO ES EL NECESARIO
SE ESTABLECIÓ FRECUENCIA DE RELEVOS DEL PERSONAL EN EL ESPACIO CONFINADO
PARA EFECTUAR LAS LABORES CON SEGURIDAD
MEDIDOR DE GASES ESTÁ CALIBRADO Y CON CERTICADO VIGENTE
Revisión 1
Revisión 2
OTROS:
Revisión 3
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Gerencia Departamento Seguridad
Gerencia Departamento Seguridad Talara
PARÁM.
LÍMITES
O2
19.5-23.5%
EXPLOSIV.
0% LEL
CO
0-25 PPM
H2S
0-1 PPM
SO2
0-2 PPM
NO
0-20 PPM
NO2
0-0.2 PPM
MEDIDA 1
HORA
FIRMA
MEDIDA 2
HORA
FIRMA
MEDIDA 3
HORA
FIRMA
MEDIDA 4
HORA
FIRMA
N° SERIE DEL EQUIPO DE MEDICIÓN:
(*) OTROS PARÁMETROS NO CONSIDERADOS DEBERÁN SER MONITOREADOS A TRAVÉS DE COMPAÑÍAS ESPECIALIZADAS PARA DESCARTAR SU PRESENCIA.
T R A B A J O
TIPO DE EXCAVACIÓN:
E N
E X C A V A C I O N E S
PROFUNDIDAD:
m. ANCHO:
EQUIPO / ÁREA
m.
EQUIPO / ÁREA
SI NO NA
SI NO NA
EXISTEN TUBERÍAS DE GAS
SE CUENTA CON PLANOS, CROQUIS U OTROS DOCUMENTOS
EXISTEN TUBERÍAS DE PETRÓLEO U OTROS PRODUCTOS COMBUSTIBLES/INFLAMABLES
SE TOMARON MEDIDAS PARA PREVENIR DERRUMBES, ATRAPAMIENTO Y CAÍDAS A
DISTINTO NIVEL
EXISTEN TUBERÍAS DE DESAGÜE
EXISTEN ESTRUCTURAS CIVILES QUE PUEDAN SER AFECTADAS
EXISTEN CABLES ELÉCTRICOS
SE CUENTA CON ESCALERAS, RAMPAS O ESCALINATAS PARA EVACUACIÓN, CADA 7.0 M.
EXISTEN CABLES DE INSTRUMENTACIÓN
SE DISPONE DE EQUIPOS PARA RESCATE
EXISTEN CABLES DE FIBRA ÓPTICA
OTROS:
EXISTEN CABLES TELEFÓNICOS
NOTA: EN CASO SEA REQUERIDO LOS RESPONSABLES DE ELECTRICIDAD E INSTRUMENTACIÓN, INFORMÁTICA Y TELECOMUNICACIONES Y OBRAS CIVILES DARÁN SUS RECOMENDACIONES PARA LA EXCAVACIÓN.
T R A B A J O S
MEDIDAS PREVENTIVAS
EL PERSONAL QUE PARTICIPA ESTÁ AUTORIZADO POR IPEN (CARNÉS DE OFICIAL DE
PROTECCIÓN Y OPERADORES RADIOLÓGICOS)
D E
SI NO NA
G A M M A G R A F Í A
MEDIDAS PREVENTIVAS
CUENTA CON HOJA DE INSPECCIÓN APROBADA PARA INGRESO DE EQUIPO DE
GAMMAGRAFÍA INDUSTRIAL POR EL RESPONSABLE DEL TRABAJO
SE HA PROVISTO UN ÁREA PARA DEPÓSITO DE LA FUENTE CON VIGILANCIA Y
SEGURIDAD FÍSICA
SE CUENTA CON HOJA DE SEGURIDAD DE MATERIAL RADIACTIVO
SE CUENTA CON INSTRUMENTOS DE CONTROL O DETECTOR DE RADIACIÓN
(DOSÍMETRO) CON ALARMA VISUAL Y/O ACÚSTICA
CONTENEDOR DE FUENTE RADIACTIVA SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO
CONTENEDOR DE LA FUENTE CUENTA CON DISPOSITIVO DE FLOTACIÓN
EXISTE PROCEDIMIENTO PARA HABILITAR ÁREA LUEGO DE ENSAYO
SE RESTRINGIÓ ACCESO Y SEÑALIZÓ EL ÁREA DE INFLUENCIA DE LA RADIACIÓN
OTROS:
T R A B A J O S
D E
I N M E R S I Ó N
MEDIDAS PREVENTIVAS
MEDIDAS PREVENTIVAS
SI NO NA
EMPRESA CONTRATISTA CUENTA CON AUTORIZACIÓN DICAPI, PLAN Y CRONOGRAMA DE
CUENTA CON CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE SOLDADURA Y CORTE SUBMARINO
TRABAJO
CATEGORÍAS DE LOS SUPERVISORES Y BUZOS SON ACORDES A LOS TRABAJOS DE
BUCEO POR REALIZAR (VER LICENCIAS)
TURBIDEZ DEL AGUA ES APROPIADA PARA NO OBSTRUIR PARTES DEL EQUIPO DE
BUCEO
CUENTA CON CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICA PARA BUCEO EMITIDA POR EL MÉDICO
HIPERBÁRICO
ESTÁ DISPONIBLE EL MANUAL DE OPERACIONES EN LA ZONA DE TRABAJO
SUPERVISOR CUENTA CON PROFUNDÍMETRO Y CRONÓMETRO CALIBRADOS
CUENTAN CON EQUIPOS DE COMUNICACIÓN PARA REPORTAR EMERGENCIAS: BUZO EMBARCACIÓN, EMBARCACIÓN - APOYO EXTERNO
ENFERMERO HIPERBÁRICO CUENTA CON KIT DE PRIMEROS AUXILIOS
COMPRESOR DE AIRE O CILINDROS EQUIPADOS PARA SUMINISTRAR “AIRE
RESPIRABLE” GRADO "E"
ENFERMERO HIPERBÁRICO CUENTA CON CÁMARA HIPERBÁRICA
TOMAS DE AIRE DEL COMPRESOR DEBEN ESTAR UBICADAS LEJOS DE LOS ESCAPES
DE LOS GASES DEL MOTOR O DE OTROS
EQUIPAMIENTO DE BUCEO CUENTA CON CERTIFICADOS VIGENTES
CILINDROS DE AIRE DEBEN CONTAR CON PRUEBA DE PRESIÓN HIDROSTÁTICA
REALIZARON LAS COMUNICACIONES DEL INICIO DE LOS TRABAJOS A LAS NAVES
CERCANAS
OTROS:
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS:
Revisión 1
Revisión 2
SI NO NA
Revisión 3
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Gerencia Departamento Seguridad
Gerencia Departamento Seguridad Talara
L I S T A D O
PERSONAL
DNI
D E
P E R S O N A L
FIRMA
PERSONAL
01
11
02
12
03
13
04
14
05
15
06
16
07
17
08
18
09
19
10
DNI
FIRMA
20
F I R M A S
A U T O R I Z A D A S
APERTURA
FIRMANTES
CIERRE
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA
HORA INICIO
FIRMA
FECHA
HORA CIERRE
FIRMA
RESPONSABLE DEL TRABAJO
"He comprobado en campo las condiciones de
seguridad y autorizo realizar el trabajo"
RESPONSABLE DEL ÁREA / EQUIPO
"He comprobado las condiciones de seguridad del
trabajo y autorizo realizar el trabajo en el área
o/equipo"
RESPONSABLE DE EJECUTAR EL TRABAJO
"He comprobado las condiciones de seguridad y
autorizo realizar el trabajo.
Asimismo, supervisaré en campo el trabajo a
ejecutar"
ORIGINAL: RESPONSABLE DEL ÁREA/EQUIPO; COPIA 1: SEGURIDAD; COPIA 2: RESPONSABLE DEL TRABAJO
FORO1-167
Revisión 1
Revisión 2
Revisión 3
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Gerencia Departamento Seguridad Talara
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INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMATO
INFORMACIÓN GENERAL
FECHA:
Escribir la fecha en que se realiza la actividad.
DESDE:
Escribir la fecha y hora en la que iniciará la actividad.
HASTA:
Escribir la fecha y hora en la que culminará la actividad (No existiendo
ampliación).
EQUIPO Y ÁREA / LUGAR:
Escribir el área o lugar específico donde se ejecutará la actividad.
DESCRIPCIÓN DE
TRABAJO:
Describir las tareas que englobe la actividad.
Marcar con una “X” en caso el equipo o área haya contenido alguna
sustancia; en caso no se encuentre en las alternativas, escribir el
nombre de la sustancia.
Marcar en caso la sustancia sea Corrosivo, Tóxico, Inflamable,
Combustible u Otro.
EL EQUIPO/ÁREA HA
CONTENIDO:
DE TIPO:
ASPECTOS AMBIENTALES:
Escribir los Aspectos Ambientales que se generará la actividad.
RIESGOS SIGNIFICATIVOS
DEL ATS:
Escribir los Riesgos Significativos de la actividad, identificados en el
ATS.
COMPROBACIONES GENERALES
EQUIPO/ÁREA
MÁQUINAS Y
HERRAMIENTAS
PERSONAL
Revisión 1
Realizar la inspección respectiva del equipo o área en el que se va a
trabajar y marcar “X” en:
- SI, en caso cumpla con lo solicitado.
- NO, en caso no cumpla con lo solicitado.
- NA, en caso No Aplique.
Importante: El equipo/área debe garantizar la seguridad de los
trabajadores.
Realizar la inspección respectiva de las máquinas y herramientas con
las que se ejecutará el trabajo y colocar “X” en:
- SI, en caso cumpla con lo solicitado.
- NO, en caso no cumpla con lo solicitado.
- NA, en caso No Aplique.
Las máquinas y herramientas deben ser certificadas y encontrarse en
condiciones óptimas para ejecutar el trabajo.
Realizar la verificación del personal que ejecutará la actividad y colocar
una “X” en:
- SI, en caso cumpla con lo solicitado.
- NO, en caso no cumpla con lo solicitado.
- NA, en caso No Aplique.
Revisión 2
Revisión 3
Aprobado
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Gerencia Departamento Seguridad
Gerencia Departamento Seguridad Talara
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El personal debe cumplir con las competencias de seguridad
requeridas.
EPP EN BUENAS ESTADO,
CERTIFICADO Y POR
ACTIVIDAD
Realizar la inspección respectiva de los EPP que utilizarán los
trabajadores para la actividad y marca una “X” en:
- SI, en caso cumpla con lo solicitado.
- NO, en caso no cumpla con lo solicitado.
- NA, en caso No Aplique.
Los EPP deben estar en buen estado y deben ser certificados.
TRABAJOS ESPECÍFICOS
TRABAJO ESPECÍFICOS
En relación con los trabajos que se van a ejecutar debe marcas los
controles que se están estipulando y/o son necesarias para la
ejecución de las actividades de alto riesgo planificadas.
TRABAJOS
MEDIDAS PREVENTIVAS
INSTRUCCIONES
ESPECÍFICAS
Los supervisores firmantes deben asegurar que se cumpla las Medidas
Preventivas establecidas; colocar una “X” en:
- SI, en caso cumpla con lo solicitado.
- NO, en caso no cumpla con lo solicitado.
- NA, en caso No Aplique lo solicitado.
Los supervisores firmantes deben brindar Instrucciones Específicas
para garantizar un Trabajo Seguro.
LISTADO DE PERSONAL
PERSONAL / DNI / FIRMA
Todo el personal involucrado en la actividad debe escribir sus apellidos,
nombres, DNI y firmar en señal de conformidad de que está de acuerdo
con la ejecución de las actividades.
FIRMAS AUTORIZADAS
Para iniciar la actividad, el Responsable del Trabajo, debe firmar y
escribir su nombre y apellidos completos, la fecha y hora de inicio.
RESPONSABLE DEL
Asimismo, el Responsable del Trabajo, debe cerrar el Permiso de
TRABAJO
trabajo colocando la fecha y hora de la culminación del trabajo y firmar
garantizando que el trabajo haya culminado sin ninguna observación
operativa o de seguridad.
Para iniciar la actividad, el Responsable de Área/Equipo, debe firmar y
escribir su nombre y apellidos completos, la fecha y hora de inicio del
trabajo.
RESPONSABLE DEL ÁREA /
Asimismo, el Responsable de Área/Equipo, debe cerrar el Permiso de
EQUIPO
Trabajo colocando la fecha y hora de la culminación del trabajo y firmar
garantizando que el trabajo haya culminado sin ninguna observación
operativa o de seguridad.
Para iniciar la actividad el Responsable de Ejecutar el Trabajo, debe
RESPONSABLE DE
firmar y escribir su nombre y apellidos completos, la fecha y hora de
EJECUTAR EL TRABAJO
inicio.
Asimismo, el Responsable de Ejecutar el Trabajo, debe cerrar el
Revisión 1
Revisión 2
Revisión 3
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Gerencia Departamento Seguridad
Gerencia Departamento Seguridad Talara
Permiso de Trabajo colocando la fecha y hora de la culminación del
trabajo y firmar garantizando que el trabajo haya culminado sin ninguna
observación operativa o de seguridad.
II.
RECOMENDACIONES O PRECISIONES
• Fecha de próxima revisión: 30/08/2024.
• Responsable de la próxima revisión: Jefatura Gestión y Mejora Continua
III.
CAMBIOS CON RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR
• Este documento deja sin vigencia:
- FORO1-167 v.0 “Permiso de Trabajo Integrado”
- FORO1-160 “Permiso de trabajos especiales”
- FORO1-161 “Permiso de trabajo para ingreso a espacio confinado”
- FORO1-162 “Permiso de trabajo en excavación”
- FORO1-163 “Permiso de trabajo con energías peligrosas”
- FORO1-164 “Permiso de trabajo en frío / caliente”
- FORO1-165 “Permiso de trabajo de altura”
IV.
PROCESO AL QUE PERTENECE
Código del Proceso
S8.2
Revisión 1
Nombre del Proceso
Gestión de Seguridad Integral
y Salud Ocupacional
Revisión 2
Nivel del Proceso
Revisión 3
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