Análisis de la Cadena en TCD: Fundamentos y Componentes

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
CAPÍTULO 1
Los fundamentos del análisis de la cadena
B
Arbara fue una clienta a la que atendí en terapia hace más de 15
años y, sin embargo, a menudo pienso en su tratamiento y las
lecciones que aprendí. Posiblemente fue la clienta más difícil que he
tratado (¡y he visto a algunas difíciles!). En cada sesión se presentaron
desafíos, así como la intransigencia de las conductas por las que acudía en
busca de ayuda. Barbara recibió más de un año de terapia dialéctica
conductual (TDC) con poco progreso en sus conductas y objetivos. A lo
largo del año, me preguntaba con frecuencia si ya había "descubierto" sus
problemas. Había un aire de antagonismo en sus preguntas, lo cual me
molestó y probablemente interfirió en la eficacia de nuestro tratamiento.
En la última sesión, me dijo que escribiría su problema en una hoja de
papel que no me permitieron mirar hasta después de que se fuera. En esa
hoja, había escrito "trastorno dismórfico corporal" (TDC). A pesar de
trabajar estrechamente con ella durante mucho tiempo, no tenía ni idea de
que el TDC fuera un problema para ella.
De igual manera, Chet avanzó durante 5 meses en un tratamiento de TCD
de duración limitada antes de hablarme sobre un aspecto crítico de su
comportamiento autolesivo. Había experimentado tanta vergüenza por el
componente sexual en su comportamiento que nunca se lo había contado a
nadie, a pesar de haberlo hecho durante más de 10 años y tener un amplio
historial de tratamiento. En una de nuestras últimas sesiones, me comentó que
había estado omitiendo un detalle clave en todas nuestras conversaciones
sobre los factores que influyeron en su comportamiento autolesivo. Cuando
finalmente reveló que obtenía placer sexual de su comportamiento, no tuvimos
tiempo de abordar este asunto antes de que terminara.
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CHAINANA LY SISINDIALECTI CA LBEH AV I OR THERAPY
En ambos casos, las preguntas que persisten en mí no son "¿Por qué no
me lo dijeron antes?" ni "¿Por qué estaban 'saboteando' su tratamiento?". En
cambio, me pregunto qué preguntas podría haber hecho para obtener la
información necesaria. ¿Cómo podría haber mejorado mi comprensión de los
problemas que experimentaban? Como terapeuta novato de Barbara, podría
haberlo achacado a la inexperiencia. Pero ya había trabajado con muchos
clientes cuando conocí a Chet, lo que me indica que estos problemas no solo los
enfrentan los terapeutas noveles. En cambio, creo que estas situaciones nos
muestran la importancia crucial del papel de la evaluación en el tratamiento; su
valor es innegable. Se necesita una evaluación precisa y exhaustiva para
cambiar el comportamiento intransigente, generar soluciones eficaces y
avanzar en la terapia hacia los objetivos de los clientes. Sin embargo, pocos
profesionales clínicos están adecuadamente capacitados en evaluación o
piensan erróneamente en la evaluación como una fase que debe superarse al
inicio del tratamiento, antes de que pueda darse el meollo de la terapia. Este
libro es un intento de resaltar la importancia y la necesidad de la evaluación
durante todo el tratamiento explicando el propósito y el procedimiento del
análisis en cadena, la estrategia de evaluación central en la TCD.
Tuve la suerte de recibir mi formación terapéutica bajo la tutela de Marsha
Linehan, fundadora de la TCD. Dada mi inmersión en la TCD, sus principios y
estrategias orientan cada intervención que realizo, incluso cuando utilizo otro
protocolo de terapia cognitivo-conductual (TCC). Un aspecto clave de la TCD que
orienta mi trabajo en cualquier modalidad es el valor crucial de la evaluación.
Como escribe Linehan (1993) en el manual de TCD: «Muchos, si no la mayoría,
de los errores terapéuticos son errores de evaluación; es decir, son respuestas
terapéuticas basadas en una comprensión y evaluación erróneas del problema
en cuestión» (p. 254). Por lo tanto, la evaluación es la base de un tratamiento
eficaz. Aprender a evaluar eficazmente implica saber qué preguntas hacer para
obtener la información más relevante, qué preguntas evitar y saber cuándo se
ha obtenido suficiente información para avanzar. Estos aspectos de la
evaluación pueden enseñarse de forma sistemática, y este libro proporcionará
formación en evaluación, aunque siempre se puede aprender más mediante
formaciones intensivas, talleres, revisiones bibliográficas, etc.
Los terapeutas de TCD utilizan un análisis en cadena para comprender
completamente cada ocurrencia de una conducta objetivo. Generalmente, se realizan
múltiples análisis en cadena sobre la conducta problemática a lo largo del tiempo, lo
que aporta información y revela patrones. Si bien comprender la conducta no es
suficiente para que se produzca un cambio conductual, es la base.
Los fundamentos del análisis de cadenas
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Para la posterior generación de soluciones. Por ejemplo, un cliente y un terapeuta
podrían ser plenamente conscientes de todos los factores que conducen a episodios
de consumo de alcohol y sus consecuencias, tanto negativas como positivas. Sin
embargo, sin la motivación o el interés del cliente en cambiar, la conducta no
cambiará simplemente por comprender la secuencia de eventos. Sin embargo, si
existe interés en cambiar la conducta, es fundamental identificar las variables críticas
que la controlan. El análisis de la cadena desempeña un papel fundamental en la
formulación de casos y la planificación del tratamiento en la etapa inicial del mismo y
continúa desempeñando un papel crucial a lo largo del tratamiento como medio para
comprender y tratar la conducta.
La esencia del análisis en cadena es evaluar cuidadosamente la secuencia de
eventos que conducen a una conducta y sus consecuencias subsiguientes. Si bien la
necesidad podría ser hacerlo en un formato narrativo y abierto (p. ej., "Descríbame
qué sucedió la noche que consumiste drogas"), la TCD especifica cinco componentes
de la cadena que ayudan a estructurar la evaluación. Estos componentes son los
factores de vulnerabilidad, el evento desencadenante, los vínculos, la conducta
problemática y las consecuencias. Estos son los fundamentos del análisis en cadena.
En este capítulo, describo cada uno de estos componentes en detalle, destaco
algunos errores comunes al evaluarlos y proporciono ejemplos de cadenas para una
variedad de conductas problemáticas diferentes. El resto del libro abordará
cuestiones más complejas relacionadas con la realización de cadenas en el
tratamiento.
COMPONENTES DEL ANÁLISIS DE LA CADENA
•
Factores de vulnerabilidad
•
Evento desencadenante
•
Vínculos (pensamiento, emoción, comportamiento, otros eventos
propios y ajenos)
•
Comportamiento objetivo
• Consecuencias (a corto y largo plazo)
Los cinco componentes del análisis de la cadena
El objetivo principal de cualquier análisis de cadena simple es obtener una descripción
excepcionalmente clara de la cadena de eventos que condujo a una instancia única de una
conducta objetivo y las consecuencias que siguieron a ese suceso en particular. Este
objetivo suele requerir un grado considerable de orientación.
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Con antelación, tanto para el cliente como para el terapeuta, ya que esta no es
la forma habitual de funcionar de la mente ni la forma en que muchas personas
creen que debería ser la terapia. En cambio, las personas suelen preferir contar
historias sobre lo sucedido, no necesariamente de forma lineal, y centrarse en
los elementos que consideran importantes, independientemente de su
importancia real en la conducta objetivo. El análisis en cadena proporciona una
estructura a la evaluación que ayuda al terapeuta y al cliente a obtener la
información relevante para comprender las causas y mantener los factores de
una conducta objetivo.
La Figura 1.1 representa una pista visual para el análisis en cadena. Los cinco
componentes se encadenan en la secuencia cronológica de un incidente. A menudo tengo
esta imagen visual presente durante la evaluación, ya que me ayuda a concentrarme en la
tarea y a ser consciente de lo que debo hacer. Compartir la imagen visual con los clientes
también es fundamental para que se orienten sobre el procedimiento. De hecho, Linehan
incluyó el análisis en cadena como una habilidad para enseñar a los clientes en la segunda
edición de su manual de habilidades (Linehan, 2015). En esos materiales, los vínculos
visuales están presentes.
Comportamiento objetivo
El proceso de realizar un análisis de cadena suele seguir una secuencia
diferente a la cronología del incidente. El primer paso más importante es una
definición clara del comportamiento problemático, ocomportamiento objetivo,
que ocurrió en ese caso. Esto sienta las bases de toda la cadena, tanto temática
como estilísticamente. Generalmente prefiero el término "conducta objetivo"
porque el cliente no siempre está de acuerdo en que la conducta analizada sea
un problema. Además, se puede realizar un análisis de la cadena sobre la
ocurrencia de cualquier conducta, incluso aquellas que han sido efectivas para
alcanzar los objetivos deseados, para comprenderlas mejor.
Al elaborar una descripción de la conducta objetivo, es necesario
proporcionar detalles específicos de la misma. A esto le llamamos
"topografía de la conducta", es decir, la forma o "apariencia" de la
conducta, que debe expresarse en términos concretos y conductuales. Por
ejemplo, no basta con etiquetar la conducta como "autolesión" o "consumo
de drogas". En cambio, el terapeuta debe centrarse en obtener detalles
específicos del cliente para "visualizar la conducta en su mente". Por
ejemplo, "autolesión" podría ser "me corté en la cara interna del muslo con
una navaja de afeitar una vez; el corte medía unos 5 cm y sangraba un
poco; el corte se produjo en unos 2 segundos", o podría ser "golpeé".
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Factores
Vulnerabilidad
Evento desencadenante
Otros eventos)
Comportamiento,
Emoción,
(Pensamiento,
Campo de golf
Campo de golf
Otros eventos)
Comportamiento,
Emoción,
(Pensamiento,
FIGURA 1.1.Componentes del análisis de cadena.
Otros eventos)
Comportamiento,
Emoción,
(Pensamiento,
Campo de golf
Campo de golf
Otros eventos)
Comportamiento,
Emoción,
(Pensamiento,
Comportamiento objetivo
Consecuencias
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Golpeé mi cabeza contra la pared de concreto de mi sótano tres veces en
aproximadamente un minuto; sentí un dolor considerable, pero no me salieron
moretones ni sangré. De igual manera, el "consumo de drogas" puede tener
diferentes topografías, por lo que los detalles específicos ayudarán a completar la
imagen: "Consumí heroína intravenosa inyectándome la aguja entre los dedos de los
pies, aproximadamente la quinta parte de una bolsa", o "Inhalé tres líneas de cocaína
y bebí cinco tragos de vodka durante 30 minutos".
A veces, una conducta objetivo puede ser, en realidad, una secuencia de
conductas o una conducta muy repetitiva a lo largo del tiempo. Por ejemplo, un
cliente informa que llamó repetidamente a su exnovia 50 veces en una hora. O
un cliente con tricotilomanía describe un episodio de arrancarse el pelo que
dura un total de 20 minutos. En estos casos, suele ser útil tratar el episodio
completo como la conducta objetivo (es decir, «el episodio de arrancarse el pelo
que duró 20 minutos, durante el cual la cliente se arrancó repetidamente el pelo
de la nuca mientras estaba sentada frente a la computadora en su habitación»).
Para algunos terapeutas, esta línea de preguntas puede parecer
inicialmente demasiado interrogatoria al exigir la revelación de demasiados
detalles escabrosos, especialmente cuando el cliente expresa mucha vergüenza
por la conducta o desea disimularla. El terapeuta puede sentirse voyerista o
insensible. Por el contrario, generalmente hay más ocasiones en las que los
terapeutas no obtienen suficientes detalles al inicio de la cadena y
posteriormente descubren que es más difícil volver a comprender los detalles
que dieron origen a la cadena de conductas a medida que se completan otros
detalles. Adoptar una postura imparcial en la evaluación de la conducta
problemática (y durante todo el tratamiento) probablemente ayudará a reducir
la vergüenza para que el terapeuta y el cliente puedan hablar sobre la conducta
abierta y claramente. Una orientación exhaustiva sobre el proceso, que se
analiza en el capítulo 2, también es de gran ayuda en este caso.
Evento desencadenante
Una vez que la conducta objetivo está claramente definida y descrita conductualmente, el
terapeuta se enfrenta a un punto de decisión sobre qué hacer a continuación. No hay una
respuesta "correcta". Sin embargo, sugiero que los terapeutas aborden a continuación...
evento desencadenanteEsto es lo que les enseño a mis nuevos terapeutas de TCD. El
"evento desencadenante" es el evento que parece haber sido el desencadenante (o
"despertador") de la conducta objetivo. A menudo lo describo como "el evento que, de no
haber ocurrido, la conducta problemática no habría ocurrido".
Los fundamentos del análisis de cadenas
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El comportamiento del problema, es importante anclar este evento a un punto particular
en el tiempo; esto ayuda a obtener puntos de tiempo claros para la cadena de eventos.
Un cliente puede identificar una pelea con su cónyuge aproximadamente a las 9:30
P.Mcomo el evento desencadenante de un episodio de autolesión que ocurrió alrededor de
las 11:45P.MO un cliente puede indicar que el evento que le provocó una llamada a las 6:30
P.MEl episodio de bebida ocurrió cinco minutos antes, pasando por un bar. Otro cliente
podría decir que se despertó de una pesadilla a las 4:45.SOY“Preparó el escenario” para una
discusión que se volvió física con su novio a las 8:00P.M
Esa noche. Cada uno de estos ejemplos describe diferentes escenarios en los que el
tiempo transcurrido entre el evento desencadenante y la conducta problemática
varía considerablemente. Lo que debería ser evidente es que el número de vínculos
entre ambos eventos también puede variar considerablemente y que no existe una
regla predeterminada para un tiempo apropiado entre ambos.
Dicho esto, es fundamental que el terapeuta colabore con el cliente para
identificar el evento desencadenante más relevante para la situación en
cuestión. Por ejemplo, un cliente podría decir que el evento desencadenante de
un episodio de autolesión el viernes fue haber sido despedido del trabajo el
martes anterior. Si bien es probable que la pérdida del trabajo haya sido un
factor influyente en la autolesión, un terapeuta astuto querría saber qué fue
diferente el viernes en comparación con el martes, miércoles o jueves.
Claramente, debe haber otros eventos que aumentaron la probabilidad de que
la autolesión ocurriera el viernes. Es importante evaluar y etiquetar estos otros
eventos, ya que los eventos más cercanos en el tiempo a una conducta suelen
ejercer mayor influencia sobre su ocurrencia. Por lo tanto, concéntrese en los
eventos más próximos en el tiempo a la conducta objetivo. Esto probablemente
será más útil para determinar las variables que controlan la conducta y, por lo
tanto, conducirá a una generación de soluciones más efectiva.
Para identificar el evento desencadenante, concéntrese en los eventos que están
más próximos en el tiempo al comportamiento objetivo.
Otro aspecto complicado para determinar un evento desencadenante es
cuando el cliente tiene dificultad para identificarunoevento discreto y, en cambio,
enumera una multitud de factores que podrían haber influido en la situación. Por
ejemplo, al preguntarle qué lo llevó a un comportamiento sexual impulsivo el
domingo por la noche, el cliente podría decir: "Tuve un día terrible, que empezó con
una llanta pinchada camino a la iglesia, lo que me hizo perder el servicio y gastar
dinero que no tenía en arreglar la llanta. Cuando llamé a mi madre para contárselo,
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Ella dijo: "Siempre te pasan estas cosas, probablemente no tuviste cuidado
al conducir", lo que me hizo sentir fatal. Y llovía, así que mi amiga canceló
nuestros planes de dar un paseo juntas y, en cambio, pasé horas viendo la
televisión sintiéndome mal por mí misma. Ante esta serie de
acontecimientos, puede ser difícil identificar...elevento desencadenante
específico.
Hay dos caminos posibles para abordar esta situación. Uno es dejar de
lado la etiqueta de evento desencadenante y, en su lugar, simplemente evaluar
la secuencia de eventos. Se averigua qué sucedió primero, qué sucedió después,
qué sucedió después de eso, y así sucesivamente, hasta que se completa la
cadena de eventos y el terapeuta obtiene una idea muy clara de cómo se
produjo la conducta problemática de sexo impulsivo. Esto evita que el análisis
de la cadena se convierta en un ejercicio excesivamente académico en el que el
terapeuta puede perder el bosque por los árboles y llegar al punto en que se
identifica un solo evento desencadenante.
La otra opción es intentar aislar un único evento desencadenante
mediante una prueba de hipótesis con el cliente. Por ejemplo, en el escenario
anterior, el terapeuta podría modificar las variables para comprobar si la
conducta objetivo se habría producido de todos modos (según la estimación del
cliente). El terapeuta podría preguntar: "¿Crees que si no hubieras pinchado la
rueda, pero hubieras tenido una interacción negativa con tu madre y hubieras
cancelado la cita con tu amigo, habrías tenido relaciones sexuales impulsivas?"
o "¿Crees que si hubieras quedado con tu amigo después del pinchazo y la
interacción con tu madre, habrías tenido relaciones sexuales impulsivas?". A
menudo, mediante estas preguntas, el cliente puede aportar información que
destaca un evento más crítico que los demás en cuanto a su impacto en las
conductas problemáticas posteriores.
Cada enfoque tiene sus ventajas para determinar el evento
desencadenante. En general, en las primeras etapas, cuando un terapeuta
está conociendo a un cliente, es más probable que sugiera el primer
enfoque. Es decir, evaluar la secuencia de eventos en lugar de atascarse
buscando un único evento desencadenante específico ayuda a avanzar la
evaluación. Sin embargo, en etapas posteriores, especialmente cuando una
conducta no cambia a pesar de los intentos de intervención, podría haber
indicios de que se necesita una evaluación más detallada (véase el capítulo
6). En tales casos, tener muy claro qué constituyó el evento
desencadenante podría ser una pieza clave del rompecabezas.
En el caso de las conductas habituales, puede ser difícil aislar un evento
desencadenante. Con una conducta que ocurre a diario o varias veces al día (p.
ej., pellizcarse la piel o consumir alcohol o drogas en algunos clientes), existe
Los fundamentos del análisis de cadenas
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A menudo no hay un evento desencadenante específico, ya que es probable que la
conducta ocurra pase lo que pase. Esto sería similar a intentar encontrar el evento
desencadenante para mí al ducharme hoy. ¡El desencadenante probablemente sea
simplemente despertar y que sea un nuevo día! Sin embargo, dada la importancia de
centrarse en variables más cercanas en el tiempo a la conducta problemática y la
dependencia de una estructura para conducir una cadena, sigue siendo importante
identificar algo como punto de partida de la cadena. A menudo, comenzar con el momento
en que la persona pensó por primera vez en participar en la conducta problemática podría
ser un punto de referencia.
Un último punto crucial es comprender que un evento desencadenante puede
ser externo al cliente (un evento en el entorno o la conducta de otra persona) o
interno (un pensamiento, una pesadilla). Es más probable que este último sea el
evento desencadenante identificado cuando el cliente no puede identificar un
desencadenante específico del pensamiento. Por ejemplo, el cliente podría decir:
"Tuve un flashback de mi violación de repente y eso me llevó a consumir drogas".
Para analizar el episodio de consumo de drogas, esta evaluación del evento
desencadenante probablemente sería suficiente, aunque es muy probable que
existiera un antecedente del flashback y que la identificación de este antecedente sea
en sí misma un objetivo muy importante del tratamiento. Sin embargo, si el cliente
describe el evento desencadenante como algo como "De repente pensé que estaba
completamente solo en el mundo y eso desencadenó la cadena hacia la autolesión",
el terapeuta probablemente querrá evaluar qué condujo a ese pensamiento, ya que
este podría ser un eslabón modificable en la cadena. Por ejemplo, el cliente podría
decir que este pensamiento ocurrió después de que una amiga no respondiera a su
mensaje de texto. Entonces podríamos etiquetar la falta de respuesta por parte del
amigo (dentro de los 15 minutos de haber enviado el mensaje) como el evento
desencadenante, que fue seguido por la respuesta del cliente.interpretación Que
estaba completamente sola. Plantearlo de esta manera también podría llevar al
cliente a reconocer cómo se relacionan los vínculos y cómo el pensamiento no surgió
de la nada, sino que, de hecho, fue causado por un evento notable.
Factores de vulnerabilidad
Una vez que se han identificado el comportamiento objetivo y el evento que lo provoca, la
siguiente área a explorar es la del cliente.factores de vulnerabilidadLos “factores de
vulnerabilidad” se refieren a variables que pueden haber hecho que el cliente sea más
susceptible a los efectos del evento desencadenante.en ese caso particular.Una forma útil
de pensar en los factores de vulnerabilidad es considerar aquellos eventos, situaciones,
pensamientos o estados mentales que hacen que una persona sea más propensa a
experimentar desregulación emocional. Estos pueden incluir falta de sueño,
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Comer mal, tener una enfermedad física y no tomar los medicamentos recetados ese
día en particular. Los factores de vulnerabilidad también podrían incluir otros eventos
recientes de la vida que se han acumulado y que hacen que el cliente se sienta
abrumado o agobiado. Como en el ejemplo anterior, la pérdida del trabajo unos días
antes, junto con los sentimientos y preocupaciones subsiguientes relacionados con
una situación difícil, probablemente haría al cliente más vulnerable a un evento
negativo (evento desencadenante) ocurrido el día de la autolesión. Los factores de
vulnerabilidad a menudo abordan la pregunta de qué hizo que la conducta objetivo
fuera más probable que ocurriera ese día (o a esa hora) en particular, especialmente
cuando el evento desencadenante ocurre con frecuencia en la vida del cliente. Por
ejemplo, un cliente podría identificar una pelea con su novio como el evento
desencadenante que lo llevó a autolesionarse esa misma noche. Sin embargo, el
terapeuta puede ser consciente de que las peleas con su novio son frecuentes y las
autolesiones no ocurren con la misma frecuencia. Para identificar los factores de
vulnerabilidad, el terapeuta puede preguntar: "¿Hubo algo que lo hizo más
vulnerable a los efectos de esta pelea ese día?".
Hay dos problemas comunes que he visto surgir repetidamente en la
evaluación de los factores de vulnerabilidad. Uno es cuando el cliente (o el terapeuta)
identifica demasiados factores para ser útiles. Muchos clientes con múltiples
problemas que cumplen los criterios de varios trastornos psicológicos identificarán
fácilmente una serie de problemas relacionados con la regulación del sueño, la
medicación, la alimentación, el ejercicio, etc., todo lo cual puede afectar su
vulnerabilidad a estar en la mente emocional. Si bien puede ser cierto que estos
factores contribuyen al caos general, el estrés y los problemas en la vida de los
clientes, es probable que no todos sean directamente relevantes para la evaluación
del comportamiento problemático específico. Por lo tanto, el terapeuta debe ser
consciente de la tarea del análisis en cadena, que en realidad consiste en centrarse
en este episodio específico. A riesgo de ser redundante, quiero enfatizar la
importancia de esto: el terapeuta debe preguntarse constantemente "¿Por qué...?este
ocurrir enestedía específico?” Si el cliente siempre (o con frecuencia) tiene un sueño
desregulado pero no siempre se involucra en atracones de bebida, entonces el sueño
desregulado, aunque probablemente noútilProbablemente tampoco sea una variable
controladora principal del consumo de alcohol.
Para identificar los factores de vulnerabilidad, pregúntese: ¿Por qué ocurrió este
comportamiento en este día específico?
El segundo problema es cuando el terapeuta o el cliente etiquetan un problema
de larga data como un factor de vulnerabilidad. Por ejemplo, a menudo he...
Los fundamentos del análisis de cadenas
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He visto a terapeutas identificar un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad
(TLP) como un factor de vulnerabilidad. Aquí es importante validar que sí, una
persona con TLP es probablemente más vulnerable que alguien sin TLP a los efectos
de diversos estímulos emocionales (esto constituye la base de la teoría biosocial de la
TCD; Linehan, 1993). Sin embargo, los factores de vulnerabilidad interpersonales no
son realmente relevantes para la cadena. En cambio, los factores intrapersonales son
importantes. Asumimos que una persona con un diagnóstico de TLP presenta
comportamientos y vulnerabilidades similares al TLP de forma habitual. ¿Qué la
hizo...?másvulnerable al evento desencadenante¿en ese dia?
Campo de golf
Avanzando en la secuencia de eventos de una cadena, ahora suelo recurrir acampo
de golfLos "eslabones" de la cadena se refieren a cualquier evento, privado o
manifiesto, que lleva al cliente del evento desencadenante a la conducta objetivo.
Estos eslabones pueden incluir cogniciones, emociones, impulsos, eventos
interpersonales, otros eventos externos, conductas objetivo secundarias y otros. Las
dianas secundarias, también conocidas como "dilemas dialécticos", se refieren a
patrones de comportamiento que interfieren con el tratamiento exitoso de las
conductas objetivo primarias (véase Linehan, 1993, para descripciones clínicas
detalladas de estos patrones de comportamiento y su papel en el mantenimiento de
las conductas objetivo). Al evaluar los eslabones, es importante que el terapeuta
reconozca que no todos los eslabones entre el evento desencadenante y la conducta
objetivo son necesariamente disfuncionales o problemáticos. De hecho, a menudo
hay muchos eslabones funcionales en la cadena en los que el cliente se comportó de
manera efectiva o normativa. La postura sin prejuicios aquí sigue siendo importante,
ya que el terapeuta simplemente se pregunta qué ocurrió entre el puntoAy puntoB,
No necesariamente todas las cosas problemáticas que hizo el cliente.
Las preguntas para evaluar los vínculos incluyen "¿Qué sucedió después?",
"¿Cómo llegaste desdeincógnitaaY?”; “¿Qué pensamientos tenías aquí?”; “¿Qué
emociones o sentimientos tenías?”; y así sucesivamente. Como señalo en el
Capítulo 2, es sumamente valioso tanto para el terapeuta como para el cliente
escribir visualmente los eslabones de la cadena en una pizarra o caballete a
medida que se discuten. Esta estrategia es especialmente útil al evaluar los
eslabones, ya que permite visualizar la secuencia de eventos. Al evaluar los
eslabones, el terapeuta busca que la secuencia tenga sentido y no presente
lagunas en la cadena.
Dependiendo de cuánto tiempo haya transcurrido entre el evento desencadenante y
el comportamiento, la evaluación de estos vínculos puede llevar poco o mucho tiempo.
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Tiempo. Surgen diferentes problemas según este lapso de tiempo. Cuando ha
transcurrido muy poco tiempo, un cliente puede decir rápidamente: "Lo acabo
de hacer", sin reconocer la presencia de pensamientos, emociones o impulsos.
Ralentizar este momento y realizar un microanálisis extremo puede ser útil en
estas situaciones. Por ejemplo, los clientes podrían decir algo como: "De
repente, la navaja estaba en mi mano", como si se tratara de un proceso
mágico. En tales casos, el terapeuta querría hacer muchas preguntas detalladas
sobre lo que el cliente pensaba, sentía y hacía en los momentos o segundos
previos a ese momento. Una vez que el cliente sabe que se desea este nivel de
detalle, podría ser más fácil obtener información sobre los eslabones de futuras
cadenas, ya que los clientes son más conscientes de la secuencia de eventos.
Por el contrario, una persona puede describir en detalle lo que sucedió
durante elhorasque conducen a la conducta problemática. Dedicar tiempo a
analizar cada vínculo en una situación como esta requeriría mucho más tiempo
del que ofrece una sola sesión de terapia. En estos casos, el terapeuta podría
tener que centrarse en los factores más relevantes. Obviamente, el terapeuta
no conoce necesariamente los factores más relevantes desde el principio, por lo
que no siempre es una tarea fácil. Lo que a menudo me resulta más útil
recordar es que necesito visualizar cómo el cliente llegó del puntoAAl puntoBSi
los detalles son demasiado confusos o si tengo que hacer demasiadas
suposiciones para tener esa imagen en mente, entonces necesito evaluar más
colaborativamente. En otras ocasiones, puede que tenga que interrumpir al
cliente para avanzar en la secuencia temporal y obtener información que me
ayude a comprender cómo ocurrió el comportamiento.
Dado que la TCD fue diseñada para abordar cómo las emociones impulsan la
conducta, el terapeuta también desea centrarse específicamente en las emociones en
los eslabones del análisis de la cadena. Es decir, un terapeuta no debe considerar una
cadena completa a menos que conozca la presencia e intensidad de las emociones a
lo largo de la secuencia de eventos. El terapeuta tampoco debe asumir que un cliente
puede etiquetar adecuadamente sus experiencias emocionales (al menos en las
primeras etapas de la terapia). Hay muchas razones por las que un cliente puede no
saber cómo etiquetar adecuadamente las experiencias emocionales. Un cliente
puede etiquetar cada sentimiento como "disgusto" sin conocer las emociones
específicas. O un cliente puede etiquetar cada experiencia desagradable como "ira"
porque eso es lo que parece más relevante y notable. Por lo tanto, el profesional
clínico debe trabajar con el cliente para analizar las diferentes experiencias
emocionales y aprender a etiquetarlas con precisión para abordarlas de la manera
más efectiva. De nuevo, si no tiene sentido para mí, es una señal para continuar con
Los fundamentos del análisis de cadenas
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Pregunta adicional (“¿Cómo es que sentiste vergüenza cuando no recibiste un
mensaje de respuesta de tu amigo?”)
En última instancia, se busca que los vínculos cuenten la historia con el detalle
justo para obtener una imagen clara y clínicamente rica de cómo se desarrolló la
secuencia. Probablemente ya se haya dado cuenta de que este proceso no pretende
ser tan exhaustivo como para cubrir cada segundo entre el evento desencadenante y
la conducta objetivo. Evaluar con ese nivel de especificidad probablemente tomaría
más tiempo que la secuencia de eventos en sí. ¡También probablemente agotaría
tanto al cliente como al terapeuta! Por lo tanto, con la práctica, se busca encontrar el
punto óptimo de detalle sin analizar los detalles de cada momento.
Consecuencias
Por último, pero no menos importante, un terapeuta quiere evaluar la
consecuencias del comportamiento problemático. Normalmente, la función de
evaluar las consecuencias es determinar si hubo contingencias que funcionen
como reforzadores y, por lo tanto, aumenten la probabilidad de que el
comportamiento se repita en el futuro. Sin embargo, el cliente no suele
interpretar el término "consecuencias" de esta manera. Si el terapeuta
preguntara: "¿Cuáles fueron las consecuencias de que empujaras a tu hermana
durante esa pelea?", el cliente podría responder: "Me sentí fatal y temo que
nuestra relación nunca volverá a ser la misma". Sin embargo, al presionarlo
para que responda: "Inmediatamente después de que la empujaras, ¿qué
sucedió tanto contigo como con tu hermana?", el cliente podría responder: "Me
sentí momentáneamente muy poderoso y mi hermana se echó atrás". Si bien el
cliente considera más importantes las consecuencias a largo plazo, las
consecuencias reforzadoras a corto plazo aumentan la probabilidad de que
empuje a su hermana (o a otra persona) en circunstancias similares en el futuro.
Será necesario reconocer esto y generar soluciones relevantes para abordar
este obstáculo a la mejora. Por lo tanto, es vital que el terapeuta evalúe las
consecuencias inmediatas de la conducta, además de las consecuencias a largo
plazo. También es fundamental tener en cuenta que, la mayoría de las veces, no
somos conscientes de los efectos de las contingencias en nuestra conducta.
Evaluar las consecuencias inmediatas aumentará la conciencia de estos factores
e identificará aquellos que podrían modificarse con cierto esfuerzo.
Juntos, estos cinco componentes forman la base del análisis de la cadena.
Los eslabones que constituyen la cadena completa pueden variar de cinco a
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Cientos, dependiendo del tiempo empleado y la complejidad de la
situación. Completar un análisis de cadena puede llevar desde 3 minutos
hasta varias horas, dependiendo de diferentes factores. En otras palabras,
¡es complicado! Como siempre, es importante tener claros los principios y
la función de la cadena:
1.Recuerde que la función principal del análisis de cadena es evaluar una
sola ocurrencia de un comportamiento objetivo.con el fin degenerar
soluciones más efectivas que influyan en la ocurrencia de ese
comportamiento en el futuro.
2.Identificar las variables de control críticas es clave para esta misión.
3.Recuerde evitar las suposiciones y, en cambio, confiar en su propia
mente sabia para obtener una comprensión de cómo un vínculo
conduce a otro (y a otro, y a otro, etc.).
A continuación, se presentan tres ejemplos representativos que resaltan cadenas que
provienen de tres categorías objetivo en DBT: conducta potencialmente mortal (considerar
saltar desde el borde de un tejado), conducta que interfiere con la terapia (gritar en grupo a
otros miembros del grupo) y conducta que interfiere con la calidad de vida (robar en
tiendas). Abarcan un rango de marcos temporales de 5 minutos a algunas horas. Cada uno
destaca varios tipos de vínculos e incluye un enfoque en la emoción. En futuros ejemplos,
uso el diálogo para indicar cómo un terapeuta podría evaluar específicamente estos
componentes. Sin embargo, aquí solo describo los componentes de la cadena.
Acompañando cada descripción del análisis de la cadena en forma de texto hay una
ilustración visual de la cadena utilizando el modelo de la Figura 1.1. Los aspectos a destacar
a lo largo de todo el texto son el nivel de especificidad conductual involucrado en detallar
cada componente y el hecho de que "tiene sentido" para los lectores ingenuos, incluso sin
conocer más detalles o la historia sobre el cliente. Esperemos que todos ilustren cómo se
pueden identificar diferentes puntos de intervención a lo largo de la secuencia de eventos.
Ejemplos de análisis de cadenas
Análisis en cadena de un incidente de conducta suicida
Comportamiento objetivo:Subió al techo del estacionamiento de seis pisos a las 2:30SOY
El domingo por la mañana, con los pies colgando sobre el borde, pensé en saltar (“Si yo
Los fundamentos del análisis de cadenas
15
Si saltara ahora mismo, les mostraría a todos lo horrible que es mi vida y
acabaría con mi sufrimiento. Permanecí allí sentado unos 30 minutos, dándole
vueltas al suicidio.
Evento desencadenante:En casa de mi novio con varios amigos
jugando a un videojuego. Aproximadamente a las 11:00.P.MLe hice una
pregunta (“¿Puedo jugar este juego contigo?”) y me ignoró.
Factores de vulnerabilidad:Mi novio y yo estábamos juntos desde las 5:00 aproximadamente.
P.MSus amigos vinieron alrededor de las 7:00.P.MSe portaban ruidosamente
y eran desagradables entre ellos, y me sentí excluido. Esta sensación fue
empeorando hasta que le pregunté si podía unirme al videojuego que
estaban jugando.
Campo de golf:A lo largo de aproximadamente 3 horas y media:
• Mi novio guarda silencio ante mi pregunta. Sigue hablando con
sus amigos.
• Pensamiento: Me siento tan humillada.
• Emoción: Vergüenza, humillación.
• Pensé: ¡Qué idiota! ¿Cómo puede hacerme esto?
• Emoción: Ira.
• Pensamiento: Podría desaparecer sin más y ni siquiera se daría cuenta. Soy
tan inútil. [Objetivo secundario: autoinvalidación]
• Comportamiento: Subí al dormitorio, me acosté en la cama, miré televisión
intermitentemente durante un par de horas y me quedé dormido un rato.
• Pensamiento: Ni siquiera se dio cuenta o le importó que me fui.
• Emociones: Ira, tristeza.
• Comportamiento: Bajó las escaleras y dijo: "¿Qué está pasando?"
• Evento: El novio y los amigos dijeron: "No mucho", continuaron
concentrándose en los videojuegos.
• Comportamiento: Entré en la cocina, me senté a la mesa, bebí dos cervezas y reflexioné
(aproximadamente entre la 1:00 y la 1:30).SOY).
• Emociones: Ira, tristeza (intensificándose).
• Pensamiento: Ni siquiera le importaría si me suicidara.
• Comportamiento: Comenzó a llorar.
• Pensamiento: Debería simplemente hacerlo [suicidarme].
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CHAINANA LY SISINDIALECTI CA LBEH AV I OR THERAPY
• Pensé: Debería llamar a mi terapeuta pero es tarde y no quiero
despertarla.
• Comportamiento: Bebí dos cervezas más (aproximadamente 1:45–2:15SOY).
• Pensamiento: Simplemente lo voy a hacer. Simplemente me voy a suicidar.
• Emociones: ¿Emoción?
• Comportamiento: Salí por la puerta trasera, cerré la puerta de golpe, caminé tres
cuadras hasta el estacionamiento, tomé el ascensor hasta el techo.
• Pensamiento: Puedo hacerlo; se lo demostraré.
• Comportamiento: Caminó hasta el borde y se sentó.
Consecuencias:
• Inmediato: Sentí una especie de “subidón” al sentarme allí, pero también una ansiedad
extrema, casi pánico, que rápidamente se apoderó de mí. Pensé: “No tengo las agallas
para hacer esto”.
• Le escribí a mi novio dónde estaba. Me respondió inmediatamente y me
dijo que volviera directo a casa.
• Llegué a casa y me gritó, diciéndome que no volviera a hacer
eso. Sus amigos se fueron y pasamos un rato en la cama viendo
la tele antes de quedarnos dormidos.
• Emociones: Tranquilo, aliviado.
Comentario:Esta cadena (ilustrada en la Figura 1.2) describe un evento que
abarca varias horas. La clave es capturar suficientes detalles para comprender
la cadena y cómo se conecta cada eslabón. Al analizar la cadena, se puede
apreciar cómo ocurren estos eventos, incluso si se observan todas las
oportunidades para que las cosas hubieran sido diferentes o todas las
oportunidades perdidas para actuar con mayor eficacia. Se presta especial
atención a los pensamientos, emociones y comportamientos tanto del cliente
como de los demás.
Análisis en cadena de la “actuación” en grupo
Comportamiento objetivo:Gritó: "¡No debería estar en este grupo! ¡Todos ustedes
tienen más problemas que yo!" en el grupo alrededor de las 6:45P.M(el grupo se lleva a cabo
de 6:00 a 8:00P.M).
Evento desencadenante:El líder del grupo preguntó quién quería compartir su
tarea (alrededor de las 6:10).P.M).
17
MI:Calma.
A la cama juntos.
se fueron y nos fuimos.
Cuando llegué a casa, sus amigos
CONSECUENCIAS
y rumió.
B:Bebí dos cervezas
1:30A.METRO.
Centrándose en el juego.
B:Regresé abajo,
novio continuó
saltando.
rumiando sobre
durante ~30 minutos mientras
estacionamiento de seis pisos.
colgando del techo de un
2:30A.METRODomingo. Piernas
COMPORTAMIENTO OBJETIVO
Muéstrale.
T:Puedo hacerlo; lo hará
más cervezas.
B:Bebí dos
Tomó el ascensor hasta el tejado.
cuadras hasta el estacionamiento,
MI:Excitación.
mí mismo.
T:Solo voy a matar
¿Me hizo esto?
B=comportamiento
T:¡Qué idiota! ¿Cómo puede ser?
~1:45–2:15A.METRO.
B:Izquierda, caminé tres
Despiértala.
pero no quiero
FIGURA 1.2.Análisis en cadena de un incidente de conducta suicida.
volver a casa.
respondió inmediatamente
un mensaje a mi novio y él
T:No tengo agallas. B:Le envié
Ansiedad y pánico.
Sentí una “subidón”.
CONSECUENCIAS
tristeza.
Me suicidé.
llamar a mi terapeuta.
MI:Enojo.
MI:Vergüenza, humillación.
T:Debería hacerlo. Debería
aviso.
Y ni siquiera lo haría
T:Podría simplemente desaparecer
T:Me siento tan humillada.
B:Empecé a llorar.
Unas horas después, me quedé dormido.
televisión durante un rato.
B:Subí al dormitorio y miré la
T:A él no le importaría si yo
o no le importó que me haya ido.
T:Él ni siquiera se ha dado cuenta
me ignoró.
Juega con él y sus
amigos, y él
Sigue hablando con amigos.
mi=emoción
El novio ignora y
11:00PAG.METROSábado. Le
pedí a mi novio que...
T=pensamiento
EVENTO IMPULSOR
MI:intensificando la ira,
MI:Ira, tristeza.
Me sentí excluido.
vino.
Los amigos del novio
VULNERABILIDAD
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CHAINANA LY SISINDIALECTI CA LBEH AV I OR THERAPY
Vulnerabilidad:Dormí solo 1 hora la noche anterior, tuve un día muy
estresante en el trabajo, no quería ir al grupo de habilidades porque quería
ir a casa y dormir.
Campo de golf:
• Comportamiento: Miré a mi alrededor y me di cuenta que era el único
que tenía su hoja de tarea completada.
• Pensé: ¡Qué idiotas! ¿Soy el único aquí al que le importa
mejorar?
• Emoción: Irritabilidad.
• Evento: El líder del grupo comienza a preguntarle a otro miembro sobre “qué se
interpuso en el camino” de la tarea de esta semana.
• Comportamiento: “Me distraje”, dejé de escuchar y reflexioné sobre mi deseo
de dormir.
• Evento: El co-líder me dio un codazo y me susurró que permaneciera presente.
• Emoción: Vergüenza, ira.
• Pensé: ¿Por qué me molesta? Debería poner a todos en
orden.
• Evento: El líder del grupo se acerca a otra persona y le hace la misma
pregunta.
• Pensamiento: Esto es una tontería. Una pérdida de tiempo. Podría estar
durmiendo ahora mismo.
• Emoción: Ira.
• Sensación: Fatiga intensa.
• Evento: El líder se me acerca y me pregunta sobre mi tarea.
• Comportamiento: Le cuento sobre mi uso de habilidades de atención plena esta semana.
• Evento: Ella me dice que no lo hice del todo bien y comienza a
corregirme.
• Emoción: Intensa vergüenza y enojo.
• No recuerdes los pensamientos antes de gritar.
Consecuencias:
• El colíder me pidió que saliera del grupo. Tomé todas mis cosas
y me fui. Estaba furioso.
Los fundamentos del análisis de cadenas
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• Salí, fumé un cigarrillo (para aliviar el estrés), me subí al auto y corrí
a casa.
• Sabía que mi terapeuta individual me criticaría por esto más tarde. Me
sentí enojado y culpable.
Comentario:Esta cadena de eventos (ilustrada en la Figura 1.3) ocurrió en un período
más corto, de unos 45 minutos. Se observa un enfoque similar en detallar pensamientos,
sentimientos y comportamientos. Obsérvese también la especificidad de la descripción a lo
largo del texto.
Análisis en cadena de la conducta de robo
Comportamiento objetivo:En una tienda departamental, me robó tres bufandas, las guardó
en mi bolso y salió de la tienda sin que nadie se diera cuenta. Viernes, aproximadamente a las
5:00.P.M
Evento desencadenante:Noté que un empleado de la tienda me miraba (aproximadamente
4:55P.M).
Factores de vulnerabilidad:Me sentí deprimido y decaído todo el día; no hice nada más que
quedarme en la cama navegando por internet durante horas. Finalmente, logré levantarme y
activarme yendo al centro comercial, pero seguía sintiéndome deprimido y solo.
Campo de golf:En el transcurso de unos 5 minutos:
• Pensamiento: Sospecha de mí. Cree que voy a robar algo
solo por ser negro.
• Emoción: Ira.
• Pensamiento: A esa perra le voy a demostrar lo que es.
• Comportamiento: Caminó por la tienda buscando la cosa “más fácil” para robar.
• Emociones: excitación, ira.
• Comportamiento: Vi bufandas y noté que no tenían etiqueta de
seguridad.
• Pensamiento: ¡Qué idiotas son!
• Comportamiento: Miré a mi alrededor para ver si había algún empleado cerca.
• Pensamiento: ahora es el momento de hacerlo.
• Emoción: Excitación, miedo.
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MI:Enojo.
Estaré durmiendo ahora mismo.
pérdida de tiempo total. Podría...
T:Esto es una tontería. Una
pregunta.
y le pregunta lo mismo.
El co-líder se acerca a otra persona
estresante en el trabajo.
Cansado, dormí una hora. Día
VULNERABILIDAD
el único que tenía mi
líder del grupo preguntó
tarea.
me pregunta por mi
El líder llega a mí y
semana.
Me subí al auto y corrí a casa.
Fumé un cigarrillo afuera (alivio),
Ira intensa.
grupo. Salí con todas mis cosas.
FIGURA 1.3.Análisis en cadena de la actuación en grupo.
Me sentí enojado y culpable.
CONSECUENCIAS
corrigiéndome.
Muy bien y empieza
Ella me dice que yo no lo hice
presente.
me susurró que me quedara.
¡a mí!"
más problemas que
El camino de la tarea.
Alguien más que entró
El líder del grupo preguntó
B=comportamiento
mi=emoción
T= pensamiento
Antes de gritar.
No recuerdo los pensamientos
Gritó: “No debería estar en este
6:45PAG.METRO., en grupo.
COMPORTAMIENTO OBJETIVO
enojo.
MI:Vergüenza intensa y
para dormir.
reflexionando sobre el deseo
B:"“Desconectado” y
MI:Irritabilidad.
grupo, todos ustedes tienen
El codirector me dio un codazo y
¿¡¿mejor?!?
se preocupa por conseguir
T:Qué idiotas. ¿Soy el
único aquí que...?
El colíder me pidió que saliera del
habilidades de atención plena esta
B:Le cuento sobre mi uso de
MI:Vergüenza, ira.
terminado.
CONSECUENCIAS
todos los demás en fila.
¿Yo? Debería poner a
T:¿Por qué está molestando?
su tarea.
hoja de tarea
me di cuenta de que era
6:10PAG.METRO., en grupo. El
quien quería compartir
B:Miré a mi alrededor y
EVENTO IMPULSOR
Los fundamentos del análisis de cadenas
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Consecuencias:
• Inmediatamente: Emoción y alivio del miedo. ¡Pensé que me había salido con la
mía otra vez!
• Rápidamente se le ocurrió pensar: “No puedo creer que lo haya hecho otra vez; no
tengo control sobre mí mismo”, vergüenza y decepción.
Comentario:En este ejemplo (ilustrado en la Figura 1.4), el análisis
abarca un período muy corto, que suele ser el caso de
comportamientos más impulsivos como este. Aunque el período es
más corto, se presta especial atención a todos los componentes de la
cadena.
En este capítulo, senté las bases del análisis de cadenas y proporcioné
algunos ejemplos de cómo podría ser una cadena exhaustiva. Utilicé
ejemplos relativamente sencillos para que se pudiera ver cómo se
desarrolla una cadena secuencial, con cada uno de los cinco componentes
especificados. Sin embargo, en la práctica, el proceso de evaluación suele
ser multidimensional, con problemas inesperados que dificultan la
realización de cadenas de forma directa y sencilla. A lo largo del resto del
libro, abordo diversos análisis de cadenas que demuestran su utilidad en
diversas situaciones y complejidades.
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todo el día.
T:¡Me salí con la mía otra vez!
inadvertido.
MI:Vergüenza, decepción.
no tienen autocontrol
T:No puedo creer que lo hice de nuevo; yo
CONSECUENCIAS
etiquetas de seguridad.
cuenta de que no tenían
B:Vi bufandas y me di
MI:Enojo.
FIGURA 1.4.Análisis en cadena de la conducta de robo.
del miedo.
MI:Emoción y alivio
CONSECUENCIAS
y salió de la tienda
Robó tres bufandas
en grandes almacenes.
5:00PAG.METRO.,
COMPORTAMIENTO OBJETIVO
No había ningún empleado cerca.
ellos son.
T:¡Qué idiotas!
Soy negro
T:Ella sospecha de mí.
y piensa que le voy a
robar algo porque
B:Miré a mi alrededor para ver si
mirándome.
Noté a un empleado de la tienda
4:55PAG.METRO.
EVENTO IMPULSOR
MI:Emoción, miedo.
Acuéstate en la cama en Internet
Me sentí deprimido.
VULNERABILIDAD
MI:Emoción, ira.
Se lo mostraré.
T:Esa perra,
cosa para robar.”
buscando la opción "más fácil".
B:Caminé por la tienda
B=comportamiento
mi=emoción
T=pensamiento