OMEP Organización Mundial para la Educación Preescolar DIPLOMADO EN PREVENCIÓN DIPLOMADO DE ADICCIONES MÓDULO 1 ADICCIONES: ASPECTOS GENERALES TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Dr. Cuitláhuac Hernán Valenzuela Corral Master en Drogodependencias por la Universidad de Barcelona Director clínico de Misión Korián. Centro de atención para adictos PÁGINA 2 PREVENCIÓN EN ADICCIONES MÓDULO 1 ADICCIONES: ASPECTOS GENERALES ÍNDICE TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Conceptos clave ....................................................................................... 4 Lectura .................................................................................................... 5 Cuestiones para reflexionar....................................................................... 6 1. Consideraciones previas ................................................................. 7 2. Dificultades terminológicas y taxonómicas...................................... 2.1. Dificultades semánticas y científicas....................................... 2.2. Dificultades etnocéntricas ...................................................... 2.3. Dificultades lingüísticas ......................................................... 2.4. Dificultades políticas, sociales y personales............................ 12 2.5. Implicaciones económicas...................................................... 13 8 8 8 9 3. Conceptos básicos y terminología científica .................................... 14 3.1. Droga.................................................................................... 14 3.2. Dependencia ......................................................................... 15 3.2.1. Dependencia psíquica.............................................. 20 3.2.2. Dependencia física .................................................. 21 3.2.3. Dependencia múltiple (politoxicomanía) .................... 22 3.3. Síndrome de abstinencia........................................................ 23 3.4. Tolerancia ............................................................................. 24 3.4.1. Tolerancia inicial, adquirida, e intolerancia................... 24 3.4.2. Mecanismos farmacodinámicos, farmacocinéticos y condicionados....................................................... 25 3.4.3. Tolerancia cruzada................................................... 27 3.5. Intoxicación y sus formas....................................................... 27 3.5.1. Intoxicación aguda................................................... 27 Reacción (adversa) aguda/Sobredosis/Dosis letal 50.. 28 3.5.2. 3.5.3. Intoxicación idiosincrásica........................................ 29 3.6. Sinergia farmacológica........................................................... 29 3.7. Trastorno perceptivo postalucinógeno (reviviscencia)................ 30 3.8. Uso y abuso.......................................................................... 30 3.9. Doble diagnóstico/patología dual............................................ 32 4. La otra terminología: el argot del mundo del consumo ..................... 33 4.1. Origen, características y funcionalidad del argot ...................... 33 4.2. Mecanismos de construcción de la jerga................................. 34 4.3. Algunos vocablos y expresiones que hay que conocer.............. 35 5. La problemática de la clasificación de las drogas y de las drogodependencias............................................................ 5.1. Consideraciones generales..................................................... 5.2. Clasificaciones populares....................................................... 5.3. Clasificación por su procedencia............................................. 39 5.4. Clasificación histórica de Lewin .............................................. 39 5.5. Clasificación por su estructura química................................... 40 DEL TEMA 37 37 39 PÁGINA 3 PREVENCIÓN EN ADICCIONES MÓDULO 1 DROGODEPENDENCIAS: ASPECTOS GENERALES TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES 5.6. Clasificaciones farmacológicas ............................................... 40 5.7. Clasificación por su efecto principal........................................ 40 5.8. Clasificación por su peligrosidad............................................. 44 5.9. Clasificación legal.................................................................. 46 Síntesis ................................................................................................... 48 Concepciones erróneas más frecuentes..................................................... 49 Bibliografía............................................................................................... 52 PÁGINA 4 PREVENCIÓN EN ADICCIONES MÓDULO 1 DROGODEPENDENCIAS: ASPECTOS GENERALES CONCEPTOS TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES • No existe una única fuente autorizada para homologar las definiciones de los conceptos más usuales en este ámbito, por lo que debemos estar atentos a las definiciones operativas y a los significados particulares en cada contexto concreto. • Los aspectos políticos, sociales, económicos y culturales son algunos de los factores que determinan la definición y clasificación de las drogas. • El argot o jerga usado por los adictos o drogodependientes y otros actores presentes en este escenario satisface determinadas funciones. Conviene conocerlo para poder intervenir apropiadamente, tanto en la terapia como en la prevención • Las clasificaciones más importantes de las drogas que conviene conocer son las que se refieren a su efecto principal, su peligrosidad y su posición legal. CLAVE PÁGINA 5 MÓDULO 1 DROGODEPENDENCIAS: ASPECTOS GENERALES PREVENCIÓN EN ADICCIONES LECTURA TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES CLASIFICACIÓN DE LOS MODIFICADORES DE LA ACTIVIDAD PSÍQUICA "Clasifico de la siguiente manera a los agentes modificadores de las funciones cerebrales usados en la vida corriente para obtener a voluntad efectos agradables de excitación o de calma psíquica: - Primer grupo: Euphorica (calmantes de la actividad psíquica). Estos agentes disminuyen y eventualmente suspenden las funciones de emotividad y de percepción en el sentido más vasto de la palabra y en todos sus grados, ya sea con conservación, ya sea con reducción o supresión de la consciencia, intro- duciendo al sujeto en un estado agradable de bienestar psíquico y físico, con liberación de los estados afectivos. A esta serie pertenecen el opio, con sus componentes (morfina, codeína, etc.), así como la coca y la cocaína. - Segundo grupo: Phantastica (agentes alucinantes). Esta serie comprende un conjunto de sustancias de origen vegetal muy diferentes por su composición química y a las cuales conviene, en el sentido propio de esta palabra, la denominación de phantastica, o agentes de ilusiones. Los representantes de esta serie como el peyote ( Anhalonium lewinii), el cáñamo indio ( Cannabis indica) o las plantas con tropinas dan lugar a una excitación cerebral evidente, que se manifiesta también bajo la forma de deformación de las sensaciones, de alucinaciones, de ilusiones y de visiones. Estos fenómenos pueden estar acompañados o seguidos de trastornos de la conciencia o de otros síntomas de desadaptación de las funciones cerebrales. - Tercer grupo: Inebrantia (sustancias embriagantes). Se trata de sustancias accesibles por medio de la síntesis química (por ejemplo, el alcohol, el cloroformo, el éter, la bencina). Después de una primera fase de excitación cerebral, dan lugar a una depresión de la excitabilidad que puede llevar eventualmente hasta un estado temporal de supresión. - Cuarto grupo: Hypnotica. Agentes del sueño (como el cloral, el veronal, el sulfonal, el kawa kawa, etc.). - Quinto grupo: Excitantia (estimulantes psíquicos). Se trata de sustancias de origen vegetal que procuran, sin alteración de la conciencia, un estado de estimulación cerebral percibido subjetivamente, con manifestaciones más o menos marcadas. A este grupo pertenecen las plantas con cafeína, el tabaco, el betel, etc." Lewin, L. (1924) Phantastica. Berlin: Stilke. PÁGINA 6 PREVENCIÓN EN ADICCIONES CUESTIONES PARA REFLEXIONAR MÓDULO 1 DROGODEPENDENCIAS: ASPECTOS GENERALES TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES • ¿Nuestro concepto de droga debe incluir todas las sustancias usadas a voluntad para modificar la conciencia o para producir efectos agradables de excitación o de calma psíquica o sólo las que puedan producir dependencia? • ¿Existe relación entre las categorías señaladas por Lewin y la producción de dependencia fisiológica y la psíquica? • ¿Qué elementos culturales, científicos y sociopolíticos influyen sobre los conceptos básicos y la terminología usadas en este tema? • ¿Qué relación tienen los efectos de las drogas con su situación legal actual? PREVENCIÓN EN ADICCIONES 1. CONSIDERACIONES PREVIAS Si las definiciones y conceptos relativos a las drogas pueden parecer claros al que inicia su andadura en este campo, lo cierto es que, cuanto más se profundiza en ellos, más aumenta la confusión. Por tanto, es necesario matizar muchas de las definiciones y disponer de elementos de análisis para leerlas con criterio, lo que será sin duda de gran utilidad. Éste es un campo muy complejo, pero esa complejidad no puede paliarse simplificándola artificialmente. Dicho de otra manera, un especialista en adicciones debe aprender a convivir con esa complejidad y a manejarla. El objetivo de este tema introductorio no será, pues, presentar una relación de definiciones aportada por diversos expertos y organizaciones, sino más bien ofrecer un análisis en profundidad de los conceptos que subyacen en ellas con la intención de facilitar una comprensión global y crítica de esta problemática. En la medida de lo posible intentaremos, además, integrar enfoques y proponer soluciones a las citadas dificultades terminológicas y conceptuales. Para el estudio de cualquier disciplina es imprescindible conocer y manejar con agilidad sus conceptos básicos. Cualquier campo de conocimiento humano necesita de una terminología básica compartida, que corresponda a conceptos claros y precisos. La biología, por ejemplo, está sólidamente asentada sobre el concepto de célula. Afortunadamente, nadie discute qué es una célula. Tampoco se cuestiona en física qué es un átomo, ni en ingeniería qué es un metro o un centímetro. Éstos son conceptos que gozan de una validez universal, aun cuando en ocasiones sean fruto de un mero consenso operativo (como en el caso de la definición de metro). Lamentablemente, este consenso desaparece cuando intentamos definir una droga, o precisar qué es la adicción y qué diferencia existe -si la hay- con la dependencia. Los conceptos claros y precisos en el ámbito de las drogodependencias, universalmente compartidos o definidos con autoridad por una única institución mundial encargada de ello, no existen. A menudo las definiciones propuestas por comités de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se contradicen con las que utiliza la propia OMS en su práctica o las que adoptan los organismos de las Naciones Unidas responsables de la represión y de la política global sobre drogas. La terminología evoluciona y nuevos conceptos aparecen superponiéndose a los antiguos, pero generalmente sin lograr sustituirlos. Es especialmente importante atender a las definiciones operativas que cada autor u organización da -cuando los da- de los términos que utiliza y, en su caso, al contexto en que aparecen. PÁGINA 7 PREVENCIÓN EN ADICCIONES Queremos llamar la atención sobre el hecho de que a veces el mismo vocablo (por ejemplo, abuso), se utiliza de manera amplia en prevención o por parte de comités de expertos, mientras que se usa de manera más estricta como categoría diagnóstica en la Clasificación Internacional de Enfermedades hecha por la OMS (CIE) o en el Manual de Clasificación de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría ( American Psychiatric Association, APA ). En otros casos, el significado de un término cambia con el tiempo. Así, si un profesional diagnosticó una dependencia de drogas, atendiendo a los criterios del DSM-3 (versión 3 del sistema de clasificación antes citado), los estudios que publicó no pueden compararse directamente con los que utilizan el criterio de dependencia de drogas del DSM-4, que ha variado fundamentalmente. En ausencia de tales definiciones es muy importante leer entre líneas lo que está implícito, y siempre que sea posible, preguntar y asegurarse explícitamente. A título de ejemplo, en una ocasión se realizó un estudio sobre los trastornos del comportamiento entre los hijos de alcohólicos. La definición operativa de alcoholismo utilizada en un trabajo norteamericano que se tuvo ocasión de revisar era la de considerar alcohólico a "todo aquel que había sido detenido dos o más veces en el último año por embriaguez pública". Según ese criterio en Mexico encontraríamos una situación envidiable de una casi total ausencia de alcoholismo. Afortunadamente, en ese estudio se explicitaba la definición operativa, lo que permitió verificar que los trastornos que presentaba aquel colectivo de niños y adolescentes no eran comparables más que a los de un muy reducido subgrupo de los hijos de alcohólicos españoles. Es importante, por lo tanto, manejarse en este contexto de complejidad semántica, en el que a una realidad que ya es de por sí difícil de describir y definir le añadimos ocasionalmente dificultades artificiosas. Así, por ejemplo, un intento de preciosismo terminológico en el área de la prevención ha venido probablemente a complicar las cosas, al introducir por parte de varios autores en el ámbito de prevención ideas como la de prevención terciaria, concepto que se asimila a menudo a la rehabilitación. Afortunadamente, todos tenemos claro lo que significa prevención de los accidentes de tráfico. Nadie, desde el sentido común, calificaría la rehabilitación de los accidentados como una actividad preventiva. Pero si hablamos de prevención del abuso de drogas, ¿qué es el abuso? Y ¿qué son las drogas? ¿Llamaremos droga al alcohol, un antibiótico o a la aspirina? ¿Constituye abuso tomarse una copa de tanto en tanto? ¿La reinserción laboral de los adictos es una actividad preventiva? Intentaremos analizar a continuación las dificultades que nos impiden acabar de una vez por todas con esta confusión, así como proporcionar definiciones operativas, un análisis terminológico suficiente y un marco conceptual útil y sencillo dentro de su inevitable complejidad. PÁGINA 8 PÁGINA 9 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES 2. DIFICULTADES TERMINOLÓGICAS Y TAXONÓMICAS Nuestra impresión es que nos hallamos en un ámbito del conocimiento demasiado condicionado por factores extracientíficos. El reto, para algunos, parece ser cómo lograr definiciones científicas que satisfagan sus necesidades políticas, económicas y sus propios prejuicios, confirmando los estereotipos existentes. Varenne, en su obra El abuso de las drogas (1973), cita la afirmación del jefe de la División de Farmacología y Toxicología de la OMS, Hallbach, en 1963, cuando se decidió a adoptar una lista de drogas en la que "ni estaban todas las que eran, ni eran todas las que estaban", prescindiendo de los criterios científicos, por no conciliarse "los datos biológicos con las medidas administrativas que han de tomarse". Dicho con las palabras de Dugarin y Nominé (1990): "Parece que en materia de toxicomanías, la dinámica de la problematización usa los conceptos al servicio de la intención que preside su utilización, y no para construir enunciados estables. Estamos atrapados en prácticas de discursos que creemos dominar, pero que de hecho están determinados por la diversidad de los intereses contemplados, los movimientos afectivos que los han inspirado, y por el discurso legado por las generaciones precedentes, al que estamos confrontados, que nos condiciona y sobre el que nos apoyamos." 2.1. DIFICULTADES TÉCNICO-CIENTÍFICAS Aquello que no se conoce en profundidad no puede definirse adecuadamente. Además, debemos considerar las dificultades propias de un área del conocimiento tan profundamente interdisciplinar y en permanente evolución. La redefinición de conceptos es continua, y más adelante ofrecemos varios ejemplos de ello; citemos aquí sólo el caso de la "borrachera crónica", más tarde llamada alcoholismo y, posteriormente, dependencia del alcohol. Adicionalmente, la modificación de una definición o taxonomía produce a menudo una reacción en cadena. Y es que, en efecto, nos hallamos frente a un sistema complejo de definiciones interconectadas. La dificultad semántica es muy relevante en el ámbito del conocimiento de las adicciones: a menudo no ha existido la capacidad de encontrar un significante para el significado pretendido. Por ejemplo, como más adelante veremos, no existe ninguna fórmula sencilla que permita definir el tipo de sustancias que son objeto de este curso sin que de la aplicación de la misma se derive que hemos excluido ciertos productos o que incluimos otros incorrectamente. Del mismo modo, utilizamos mecanismos de simplificación que al tiempo distorsionan la realidad, como cuando hablamos de alcohol sin precisar que nos referimos al alcohol etílico, y no al metílico o a cualquier otro. 2.2. DIFICULTADES ETNOCÉNTRICAS Otra fuente relevante de complicaciones la constituye el etnocentrismo. Puede definirse el etnocentrismo como la visión sesgada de la realidad propia y ajena desde el prisma de la cultura propia. PÁGINA 10 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Este etnocentrismo puede ser tan feroz como inadvertido; en el terreno del abuso de sustancias, droga será lo que consumen los otros, pero jamás lo que habitualmente consumimos nosotros. Por tanto, una definición etnocéntrica de droga excluirá sistemáticamente el alcohol y el tabaco, utilizando para ello cualquier excusa disponible. Y es que sucede que el consumo de drogas y la identidad de grupos y pueblos pueden llegar a estar intensamente relacionados. La definición etnocéntrica de droga excluirá el alcohol y el tabaco en aquellos países donde su consumo sea usual y la legislación al respecto sea benevolente. Determinados grupos étnicos, nacionales o religiosos se reconocen a sí mismos, además de por muchos otros factores tales como la lengua, religión, color de piel o elementos de vestido o imagen externa, en función de las drogas que consumen o no consumen. El uso de sustancias constituye un elemento de cohesión del grupo y, por consiguiente, propicia el rechazo de quien no comparte esa práctica. Los musulmanes tienen como uno de sus elementos de identidad el no beber alcohol. En cambio, el consumo grupal y ritualizado de pequeñas cantidades de alcohol (chiquitos) ha sido uno de los factores aglutinantes de la identidad vasca, como se refleja en una conocida canción: "Euskadi es tan pequeño que no se ve en el mapa... pero bebiendo vino nos conoce hasta el Papa" (Ramírez Goicoechea, 1990). González Duro (1979) nos cuenta cómo en la década de los cincuenta antiguos funcionarios de la administración española en Marruecos fueron repatriados tras la descolonización y muchos de ellos se instalaron en el sur de la península. No pocos conservaron la costumbre, adquirida en el Magreb, de fumar mariguana. Y esas personas eran muy mal vistas por sus vecinos, no tanto por fumar droga, término que por aquel entonces seguía asociándose mayoritariamente a los productos de venta en droguerías, sino por fumar "lo que fuman los moros". 2.3. DIFICULTADES LINGÜÍSTICAS Una de las mayores dificultades con las que nos hemos de enfrentar en el ámbito de la terminología es la propiamente lingüística: la correspondencia entre términos es frecuentemente sólo parcial; en algunos idiomas no existe un concepto que en otro puede ser crucial; y, finalmente, algunos falsos amigos (concepto usado en inglés, que se refiere a palabras de idiomas diferentes que, siendo iguales o pareciéndose mucho en su grafía, difieren en su significado) contribuyen a complicar la situación. Un ejemplo de falso amigo: la idea de criminalidad en inglés o, para ser más preciso, la idea de criminal, no equivale a su homónima en castellano, que es sinónima de asesino, sino que se identifica con el concepto de delincuente; es decir, quien roba un radiocasete de un coche es un criminal en inglés pero, afortunadamente para él, sólo un delincuente en español. Cuando el vocabulario científico relativo a las drogas y toxicomanías comenzó a desarrollarse, a principios del siglo XX, idiomas como el francés, el inglés y, en menor medida, el alemán y el español tenían una importancia planetaria más equilibrada. PÁGINA 11 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Actualmente el inglés está convirtiéndose en el idioma dominante entre la comunidad científica internacional, reemplazando la función que, de forma más neutral, el latín desempeñó durante muchos siglos, hasta la eclosión de los nacionalismos románticos y el desarrollo de la enseñanza universitaria en las lenguas vernáculas. Por tanto, hoy en día muchos términos se reinterpretan en castellano a través de su acepción inglesa actual. Veamos algunas concreciones al respecto: En el uso actual del inglés el término drug (droga) incluye nuestro significado de medicamento, e incluso tiende a identificarse con él. Por tanto, para referirse a las drogas que pueden generar dependencia, el inglés necesita referirse a ellas como drogas de abuso, drogas adictivas, o de otras maneras que permitan diferenciarlas de las drogas para tratar el cáncer, de los antiinflamatorios o de la aspirina. De hecho, el inglés no está sino volviendo a la tradición clásica, donde, por ejemplo en griego, el término farmakon (fármaco en griego), designaba tanto al medicamento como al veneno: en definitiva, a cualquier producto farmacológicamente activo. Lo que es más grave, el término narcotic drugs , crucial por ser utilizado en todos los tratados internacionales sobre drogas, y más o menos equivalente al castellano estupefacientes, se ha ampliado injustificadamente hasta incluir a muchas sustancias que en modo alguno son narcóticos (esto es, inductores de sopor), antes bien, tienen efectos absolutamente contrarios, como puede ser el caso de las anfetaminas. A partir de esa retraducción chapucera del término narcóticos desde el inglés, paradójicamente, a los traficantes de un estimulante tan poderoso como la cocaína se les llamará narcotraficantes. De esa reimportación a través del inglés ( addiction) provienen expresiones como adicción a la comida, o adicción al juego, generalizando así un concepto, el de adicción, que en los años setenta y ochenta se aplicaba sólo a la relación con una sustancia en la que existieran dependencia física y psíquica. La práctica de la importación rápida y de la traducción improvisada por parte de los medios de comunicación o de profesionales de la salud poco cuidadosos, ha producido aberraciones terminológicas como la de la dependencia de químicos, traducción desafortunada de la tampoco muy afortunada expresión inglesa chemical dependence , que debería mejor adaptarse como dependencia de productos químicos o, mejor todavía, dependencia de sustancias. En esa política de traducciones descuidadas y adaptaciones fonéticas se han originado asimismo curiosos neologismos. Claro que eso no es exclusivo del terreno de las drogas. Así, en publicaciones diversas, cuando se explica cómo los sujetos experimentales fueron distribuidos entre los grupos, se nos explica que se procedió a randomizarles, palabra inexistente y hasta algo malsonante que equivale a lo que nosotros siempre habíamos llamado asignarles al azar. Un último caso muy importante: en inglés (y, por tanto, en los tratados internacionales redactados en esa lengua) existe una diferencia crucial entre el uso de drogas (use), el abuso de las mismas (abuse) y el mal uso ( misuse), expresión esta última prácticamente intraducible por estar englobada por nuestro concepto de abuso. En la práctica ese concepto ( misuse) implica un juicio condenatorio de valor para un uso de drogas que se desaprueba, pero para el que no se han podido establecer todavía consecuencias nocivas para un individuo y situación dados. PÁGINA 12 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES 2.4. DIFICULTADES POLÍTICAS, SOCIALES Y PERSONALES Otra importante fuente de dificultad y confusión en la terminología sobre las drogas son sus implicaciones políticas, sociales e incluso personales. Ciertamente el ámbito de las drogodependencias es un ámbito polémico y controvertido, propicio a la manipulación de cifras y conceptos, que cada cual utiliza y esgrime a su manera. En general, existe un choque entre posturas liberales enfrentadas a otras más controladoras; un choque entre los consumidores de sustancias, que pueden tender a glorificar sus efectos placenteros y banalizar sus posibles riesgos y sus detractores, que exagerarán los daños y adoptarán posiciones abiertamente moralistas. Evidentemente, todo ello tiene una influencia en las mismas definiciones pretendidamente asépticas y científicas: Kramer y Cameron (1975) escribieron, por encargo de la Organización Mundial de la Salud, un Manual sobre la dependencia de las drogas que fue el texto de referencia durante los años ochenta y primera mitad de los noventa. Pues bien: en la introducción del citado manual, sus autores indicaban que no se trataba en el mismo del tabaco porque, pese a ser una de las drogas más ampliamente usadas, causante de dependencia y de enormes efectos sobre la salud individual y colectiva, no parecía poseer una alta psicotoxicidad, es decir, sus efectos eran poco significativos sobre el sistema nervioso central a las dosis habituales. Ciertamente hubiera sido mejor titular su obra Manual sobre dependencia de las drogas de alta psicotoxicidad, y hubiera sido igualmente coherente excluir del mismo a otras drogas menos aceptadas en la sociedad occidental y cuya psicotoxicidad a las dosis habituales es difícilmente perceptible, como pueden ser el khat o la codeína. Suponemos que los lectores ya habrán deducido de este comentario que nuestra opinión sobre las verdaderas razones de la exclusión del tabaco del manual citado son otras. Para quien no lo sepa, la Organización Mundial de la Salud funciona en la práctica como una especie de secretaría técnica compartida en materia de salud de los gobiernos que la forman y es, por tanto, notablemente sensible a las presiones políticas de los países poderosos. Desde aquella perspectiva, no era bueno para la promoción de la industria tabaquera el que su producto apareciera etiquetado como droga, al lado de las sustancias malditas, utilizadas por sujetos y pueblos despreciados por los occidentales bienpensantes. Afortunadamente -creo- la situación en nuestros días ha evolucionado favorablemente, y gobiernos como el norteamericano o el británico, hoy comprometidos con la promoción de la salud en lo que respecta al hábito de fumar, estaban entonces claramente alineados en el otro bando. Kramer y Cameron también afirmaban en aquel manual que "algunas sustancias, como las que contiene el té o el café, pueden producir dependencia en el sentido más amplio del término, situación que no es forzosamente nociva". Desde luego, en ningún lugar del citado manual se diferenciaba la dependencia en sentido amplio de la dependencia en sentido estrecho (o, si se prefiere, estricto). Esta afirmación es además muy discutible, si consideramos que cualquier dependencia supone un trastorno del comportamiento con pérdida de la capacidad de autocontrol del sujeto afectado, por lo cual forzosamente siempre parece más o menos nociva. PÁGINA 13 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Además de las connotaciones etnocéntricas y políticas ya citadas, a menudo la condición de consumidor o no de cierta sustancia de un determinado científico condiciona notablemente su criterio favorable o desfavorable respecto a éstas. Si alguien es consumidor de café, puede tender a buscar razones o excusas que permitan excluir a esta sustancia de entre las drogas, en lugar de reconocerse tranquilamente como consumidor de una de ellas, despojando a esta idea de cualquier connotación condenatoria o moralista. Estamos, pues, ante la influencia de factores estrictamente personales (además de los etnocéntricos) en algo tan trascendental como la formulación de definiciones y clasificaciones que se pretenden con validez universal. Hemos sido testigos en varias ocasiones de cómo el tabaco sólo se incluía en la clasificación de las drogas postulada por un reconocido experto... ¡cuando el experto en cuestión dejaba de fumar! Nuevamente aquí la dependencia (amplia o estricta) que pueden producir sustancias como el khat produce cierta hilaridad (véase Lambert, 1993). No parece arriesgado suponer que, si en la cultura occidental se hubieran importado desde la península Arábiga, no sólo el hábito del consumo de café, sino también el de khat, éste sería mascado produciendo dependencia en el sentido más amplio del término, situación que no sería forzosamente nociva. Y cabe también preguntarse qué hubiera sucedido si el hábito de mascar hojas de coca fuera originario de la Gran Bretaña o de Alemania en lugar de Bolivia o Perú... 2.5. IMPLICACIONES ECONÓMICAS Como vemos, existe una estrecha interrelación entre los elementos etnocéntricos o geopolíticos con otros de la mayor importancia, los puramente económicos. En el sistema que regula la producción y disponibilidad de medicamentos, el que una sustancia sea considerada psicotrópica o, lo que es peor, estupefaciente supone una caída brutal en sus ventas. Por tanto, las compañías farmacéuticas huyen de esas denominaciones. Izard (1976), en su libro Neuropsicología y tabaco explica en el prólogo que su intención es comprender los mecanismos de acción neuropsicológica del tabaco y la nicotina, para así poderlos diferenciar de las verdaderas drogas. Tal interés en diferenciar al tabaco de las drogas verdaderas se entiende mejor cuando leemos que el autor era el director de estudios de la compañía tabacalera estatal francesa, la SEITA. PÁGINA 14 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES 3. CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA CIENTÍFICA 3.1. DROGA Tras unas consideraciones que algunos podrán juzgar excesivamente largas, pero a nuestro entender necesarias, acometeremos la tarea de definir y analizar los principales términos objeto de nuestro interés, empezando, cómo no, por el concepto mismo de droga. En el imaginario social, la palabra droga se asimila a un producto dañino, con una intensa actividad sobre el sistema nervioso (esto es, alta psicotoxicidad aguda) y, especialmente, ilegal. En ocasiones, la definición del lenguaje de la calle identifica a la droga con una determinada vía de administración: es lo que la gente se pincha o es lo que la gente fuma. En cualquier caso la palabra droga suele tener unas connotaciones muy negativas. Aunque muchos aceptarán tomar alcohol o fumar cigarrillos, y buena parte de ellos convendrán en que el alcohol o la nicotina son drogas, en cambio muy pocos admitirán usar drogas si esta pregunta se les formula directamente. Laporte (1976) se refiere a las drogas como "ese amplio y mal definido grupo de sustancias" y, ciertamente, nos hallamos frente a una definición muy compleja. Según el diccionario de la Real Academia Española, droga es "toda sustancia que se emplea en tintorería, química, farmacia, etcétera", lo que corresponde al concepto más frecuente que se tenía de droga hasta bien entrado este siglo. Recientemente la Real Academia Española ha incorporado la idea de droga en tanto que producto capaz de generar dependencia, así como el vocablo drogodependencia. Etimológicamente hemos podido recoger dos versiones, no demasiado distantes entre sí: según una de ellas, la palabra droga proviene del holandés droog, que significaría seco o producto desecado; esto podría referirse al extracto seco que se puede obtener tras efectuar una cocción de numerosos productos naturales. Según la otra versión, la palabra procedería del céltico droug, que significa malo o amargo; parece fácil relacionar estos significados con el del sabor habitualmente amargo de la mayor parte de sustancias desecadas provenientes del proceso antes citado. No está claro cuándo este término comenzó a usarse en castellano, pero, reforzando la idea anterior que asociaría la palabra a nociones de malo o amargo, en algunas zonas de América Central y Cuba se puede "mandar a alguien a la droga", lo que significa literalmente mandarle a paseo o a algún lugar más escatológico. En el antes citado Manual sobre dependencia de las drogas, Kramer y Cameron ofrecen la siguiente definición de droga o fármaco como: PÁGINA 15 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Droga o fármaco es "toda sustancia que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o más funciones de éste". Ésta es una definición amplia, coincidente con el concepto de sustancia farmacológicamente activa e incluso con el de sustancia activa sin más, con independencia de la función del organismo que se modifique. Esta definición ha sido criticada como excesivamente vaga, ya que si se aplica estrictamente el aire y el agua pasarían a poder ser conceptuados como drogas. Aguar (1982) intenta precisar esta definición indicando que la sustancia debe ser xenobiótica, es decir, externa al organismo, y además de naturaleza orgánica. Tampoco esa definición resulta ser plenamente comprehensiva, ya que el óxido nitroso, de evidente psicoactividad (es el conocido gas hilarante), es una sustancia inorgánica. Existe una amplia serie de sinónimos de droga, algunos bastante imperfectos y unos más adecuados que otros para el uso que aquí perseguimos; por ejemplo, se han utilizado las palabras fármaco, sustancia, productos psicoactivos, psicotropos, productos químicos, tóxicos, estupefacientes y narcóticos. En casi todas las ocasiones esos términos se han utilizado en combinación con las expresiones dependencia de o capaces de generar dependencia. Así, podemos hablar de dependencia de psicotropos, sustancias capaces de generar dependencia, farmacodependencia, sustancias potencialmente adictivas), etc. A veces también se traduce literalmente del inglés la expresión drogas de abuso o sustancias de abuso, cuya sintaxis castellana resulta bastante extraña (además de conceptualmente inadecuada, por cuanto no excluye, por ejemplo, el abuso de aspirinas o de laxantes). La idea subyacente a la expresión "droga de abuso" es la de sustancias psicoactivas que tienen una alta probabilidad de ser autoadministradas por los humanos causando algún tipo de daño. Hablar de psicotropicos tiene la ventaja de no tener las connotaciones afectivas ligadas al término droga. Esta palabra y sus equivalentes drogas psicotrópicas o sustancias psicotrópicas ha sido propuesta por algunos autores como una alternativa al término droga en el uso que nosotros pretendemos darle. El inconveniente en este caso es que numerosos psicofármacos muy utilizados en psiquiatría, como los neurolépticos, pueden ser perfectamente calificados como psicotropos y, en cambio, no suelen ser objeto de interés para los estudiosos de las drogodependencias, ya que su bajo potencial reforzador rara vez induce a una administración continuada. Sin embargo, este término presenta la ventaja de incorporar sustancias alucinógenas como la liana ayalmasca o yagé, o el mismo LSD, cuyo potencial generador de dependencia es bastante discutible. En cierto modo, estamos hablando del mismo concepto de Lewin: sustancias modificadoras de la actividad psíquica. 3.2. DEPENDENCIA En la acepción que aquí le estamos dando, el concepto de droga está estrechamente relacionado con el de dependencia. De hecho, Kramer y Cameron (1975) definen la idea de droga causante de dependencia, como "aquella que puede producir en un organismo vivo un estado de dependencia física, psíquica o de ambos tipos" y añaden que esa droga "puede utilizarse con fines médicos o no médicos, sin producir necesariamente tal estado" (es decir, que son drogas potencialmente causantes de dependencia, y no fatalmente causantes de dependencia). PÁGINA 16 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Edwards, Arif y Hodgson (1982) hablan de sustancias no requeridas para el mantenimiento normal de la salud (con lo que se elimina al agua y el oxígeno), psicoactivas, y no usadas en un contexto médico, que tienden a ser autoadministradas debido a su potencial reforzador. En efecto, no todas las sustancias psicoactivas poseen la misma probabilidad de ser autoadministradas (es decir, no todas tienen el mismo potencial de refuerzo en la persona) y la misma probabilidad de inducir estados biológicos adaptativos en sus usuarios. Así, mientras que los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos son sustancias psicoactivas que no inducen estados biológicos adaptativos en sus usuarios y raramente son autoadministradas, todo lo contrario ocurre con las sustancias hipnóticas y sedantes. Existe una elevada correlación entre la capacidad potencial de refuerzo medida en el laboratorio mediante experimentación animal, y la observada luego en la conducta humana, si bien existen importantes excepciones. La expresión dependencia es de incorporación relativamente reciente a la denominación de los efectos de las drogas. Inicialmente se habló de manías (toxicomanía, cocainomanía, morfinomanía...) y de ismos (alcoholismo, cocainismo, tabaquismo...). Dos sufijos poco precisos y, en el caso de la manía, totalmente discordante con el significado que este término tiene en psicopatología. El de un estado caracterizado como antagónico de la depresión, con euforia y aceleración de los procesos de pensamiento. En 1950, un Comité de Expertos de la OMS (WHO, 1950) intentó agrupar las modalidades de consumo nocivo y prolongado de drogas en dos grandes síndromes, toxicomanía y habituación. Para ello, diferenció: - Las drogas toxicomanígenas. - Las drogas que engendran hábito. En su informe, el Comité definió a la droga que engendra hábito como "la que se toma o puede tomarse de manera repetida sin producir todas las características que figuran en la definición de la toxicomanía, y que no suele considerarse nociva para el individuo y para la sociedad". Por otra parte, en el mismo informe, se distingue a la toxicomanía por las características siguientes: - Un invencible deseo o necesidad (compulsión de seguir consumiendo la droga y de obtenerla por todos los medios). - Una tendencia a aumentar la dosis. - Una relación de dependencia psíquica (psicológica) y generalmente física, respecto a los efectos de la droga. La definición añade que la toxicomanía es nociva para el individuo y para la sociedad. En un informe posterior (WHO, 1952) el Comité reiteró "que es posible y necesario distinguir la toxicomanía de la habituación (hábito) y las drogas toxicomanígenas de las drogas que engendran hábito". No obstante, en las conclusiones a que se llegó en este informe, se señala la posibilidad de un daño individual y colectivo por parte de las drogas que engendran hábito, destacando que una de las características propias de estas drogas sería la falta de deseo compulsivo, que vendría sustituida por el desarrollo de un hábito de consumir la droga, fundado en la persuasión personal de que sus efectos son beneficiosos. PÁGINA 17 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Todo ello llevó a que en un informe posterior (WHO, 1957) se definieran nuevamente los términos de toxicomanía y habituación, manteniendo para el primero una definición idéntica a la de 1952; se modificó sin embargo, la de habituación, que se definió como "la situación originada por la administración repetida de una droga. Entre sus características figuran: - Un deseo (no una compulsión) de seguir tomando la droga por la sensación de bienestar que produce. - Una tendencia escasa o nula a aumentar la dosis. - Cierto grado de dependencia psíquica respecto a los efectos de la droga, pero nunca una dependencia física con el consiguiente síndrome de abstinencia. - Los efectos nocivos, si los hay, recaen sobre todo en el propio individuo". A través de este laberinto de definiciones interconectadas, se llega a la idea central de dependencia. En efecto, en 1964 el Comité de Expertos de la OMS en drogas toxicomanígenas (WHO, 1964), reconociendo la confusión creada con el empleo de los dos términos antes citados, así como la dificultad de clasificar en una u otra opción un número creciente de sustancias y modalidades de consumo, recomendó abandonar los términos adicción, habituación y toxicomanía, sustituyéndolos por el de dependencia (por cierto, el términos inglés addiction era sistemáticamente traducido al castellano como toxicomanía, siendo posterior el uso de la palabra adicción como sinónimo de dependencia, y más atribuible a los medios de comunicación que a traducciones técnicas.). Ya hemos visto que hasta entonces se entendía la toxicomanía o adicción como ligada a la idea de dependencia física, pero también a la de actividad antisocial, y por tanto como un trastorno notablemente más grave que la mera habituación. Paradójicamente, se debía admitir que el alcohol causaba toxicomanía, mientras que muchos alucinógenos, drogas por antonomasia en el imaginario colectivo, tan sólo causaban habituación. Difuminar la barrera -por lo demás, sólo teórica- entre uno y otro supuesto síndrome, hablando de dependencia fue en parte una solución a la incoherencia arriba señalada. La dependencia se definió en 1964 como "el estado resultante de la administración repetida de una droga, de forma periódica o continuada, con características variables según el agente implicado". Definición como vemos imprecisa, que no explica gran cosa, y que no excluye adecuadamente el que determinados estados resultantes de la administración repetida de una droga (por ejemplo, la hepatopatía alcohólica) pudieran ser llamados dependencia. Además, si el estado resultante no implica ninguna patología ¿se llamaría a esto dependencia? De forma más contemporánea, en la décima y última versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), de la OMS (1992) se define la categoría síndrome de dependencia de sustancias psicoactivas y se le asigna el código F1x.2. La característica central descriptiva del síndrome de dependencia de sustancias psicoactivas es el deseo fuerte o irresistible de usar "drogas, alcohol o tabaco" (sic). PÁGINA 18 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Para el diagnóstico se deben reunir al menos tres criterios de ocho que se presentan en la citada clasificación, similares a los que más adelante exponemos para el DSM-4 (1995), clasificación de trastornos mentales postulada por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). En la CIE-10, pues, la x del código se sustituye por una cifra que indica el tipo de droga responsable de la dependencia, y así: F10.2 La dependencia del alcohol. F11.2 La dependencia de opioides. F12.2 La dependencia del cannabis. F13.2 La dependencia de sedantes o hipnóticos. F14.2 La dependencia de cocaína. F15.2 La dependencia de otros estimulantes (incluyendo explícitamente la cafeína). F16.2 La dependencia de alucinógenos. F17.2 La dependencia del tabaco. F18.2 La dependencia de disolventes volátiles. F19.2 La dependencia simultánea de varias drogas, o la de otras sustancias no especificadas anteriormente. Un quinto dígito, en este caso, permite especificar la situación actual de cada paciente diagnosticado, como sigue: 0: Actualmente abstinente. 1: Actualmente abstinente, pero en un entorno protegido (por ejemplo, en una clínica). 2: En la actualidad en un régimen clínico de mantenimiento o sustitución supervisado (por ejemplo, con metadona). 3: Actualmente abstinente, en tratamiento con sustancias aversivas o bloqueadoras (por ejemplo, naltrexona o disulfiram). 4: Con consumo actual de la sustancia. 5: Con consumo continuo. 6: Con consumo episódico (dipsomanía). Así, F10.21 sería el código para una dependencia del alcohol en un paciente ingresado en una clínica o comunidad terapéutica; F11.22, el de un heroinómano en tratamiento con metadona, y F17.20 el de un dependiente de la nicotina abstinente. PÁGINA 19 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES En la definición de la CIE-10, una característica esencial del síndrome de dependencia es que debe estar presente, ya sea el uso de la sustancia o un deseo de tomarla; "la conciencia subjetiva de la compulsión para usar drogas se puede observar especialmente durante los intentos de obtener la abstinencia o controlar el uso de la sustancia". Este requisito para el diagnóstico excluiría, por ejemplo, a los pacientes quirúrgicos que han recibido opiáceos para aliviar el dolor y que pueden mostrar signos de un síndrome de abstinencia puramente fisiológico cuando se interrumpe la administración de las drogas, pero que no tienen deseos de continuar tomándolas. En el DSM-4, la dependencia se describe como "un síndrome manifestado por un patrón conductual, fisiológico y cognitivo en el que el uso de una sustancia o grupo de sustancias recibe mucha mayor prioridad que otros comportamientos que antes tuvieron mayor valor". Esta definición confirma la ya adoptada en la versión anterior (DSM-3-R). En ambas no se exige la presencia de sintomatología física de abstinencia para el diagnóstico de la dependencia, lo que en cambio sí sucedía en la versión más antigua (DSM-3). El DSM-4 intenta facilitar diagnósticos con un nivel alto de concordancia entre diferentes observadores. Para ello proporciona criterios relativamente objetivos y estrictos. Así pues, para el diagnóstico de la dependencia de sustancias se precisa un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de doce meses: • Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: La necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. • El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. Abstinencia (la traducción de withdrawal como abstinencia parece notablemente desafortunada. Se comentará más adelante), definida por cualquiera de los siguientes ítems: - El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (ver los criterios para diagnóstico de síndrome de abstinencia). - Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. • La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía (pérdida de control). • Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. • Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas: Con la obtención de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias). • - En el consumo de la sustancia (por ejemplo, fumar un pitillo tras otro). - En la recuperación de los efectos de la sustancia. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. PÁGINA 20 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES • Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos, físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingestión de alcohol a pesar de que empeora una úlcera). Actualmente el DSM-4 utiliza la misma codificación que la CIE-10. Pues bien: esta clasificación permite también codificar el curso de la dependencia utilizando para ello un quinto dígito, que se intenta hacer coincidir con el sistema internacional, antes expuesto, aunque como podemos observar, no por completo: 0. Remisión total temprana. 0. Remisión parcial temprana. 0. Remisión total sostenida. 0. Remisión parcial sostenida. 2. En terapéutica con agonistas. 1. En entorno controlado. 4. Consumo actual (leve/moderado/grave). Hagamos notar que, a diferencia de la clasificación de la OMS, donde se aceptan tanto la dependencia como el uso nocivo de todas las sustancias arriba enumeradas, la norteamericana no acepta el abuso de nicotina (sí la dependencia), y tampoco incluye explícitamente la dependencia ni el abuso de la cafeína. Finalmente, una consideración de gran importancia: la dependencia no resulta tan sólo de la interacción entre una dosis determinada de un producto y un organismo -entendido este último sólo en sus aspectos biológicos-, antes bien, los aspectos psicológicos y sociales suelen ser determinantes. La dependencia es el resultado de la interacción de la sustancia (dosis, vía de administración, frecuencia de administración) con el organismo (aspectos biológicos y psicológicos) y con la situación (macrosocial y microsocial) en la que se produce el consumo. 3.2.1. DEPENDENCIA PSÍQUICA ó PSICOLÓGICA Durante mucho tiempo, a partir de las propuestas de Eddy et al. (1965), asumidas por posteriores comités de expertos de la OMS, se ha diferenciado la dependencia física de la dependencia psicológica. Convendremos en que las fronteras entre lo físico y lo psíquico, como entre el cuerpo y el alma, son difíciles de establecer, si es que existen. Más que barreras, lo que encontramos son conexiones e interacciones en ambos sentidos. Por lo tanto, una diferencia, un límite, será forzosamente inexacto, un intento de hacer discreto lo continuo, de separar lo unido. Por ello se ha propuesto hablar de dependencia sin más, prescindiendo de la diferenciación entre psíquica y física. Sin embargo, aún en los casos en que se adopta esta opción, como en el DSM-4, se pide especificar en el diagnóstico si existe dependencia fisiológica o no (es decir, si es sólo comportamental). Y son muchos los que creen que esta distinción, pese a su imposible exactitud, presenta ventajas operativas. Veamos pues en qué consistiría la diferencia de ambos términos. PÁGINA 21 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES La dependencia psíquica es la "situación en la que existe un sentimiento de satisfacción y un impulso psíquico que exigen la administración regular o continua de la droga para producir placer o para evitar malestar. Es el más importante de todos los factores implicados en la intoxicación crónica con drogas psicotrópicas, y puede ser el único factor en el caso de ciertos tipos de drogas" (como en el caso del cáñamo y la mayor parte de los alucinógenos) (Kramer y Cameron, 1975). Esta forma de dependencia ha sido también denominada psicogenética, emocional, conductual, comportamental, así como habituación. Los psicólogos precisan que se trata de un comportamiento aprendido de búsqueda reiterada de la droga, caracterizado en lo cognitivo por un deseo ansioso, que el sujeto (y a menudo, erróneamente también los observadores externos) puede percibir como necesidad (necesito la droga). Este deseo ansioso ( craving) también ha sido denominado compulsión y, más raramente, querencia (¡no confundir con carencia!). 3.2.2. DEPENDENCIA FÍSICA La dependencia física es "un estado de adaptación que se manifiesta por la aparición de intensos trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga, o a causa de la administración de antagonistas específicos" (Kramer y Cameron, 1975). Este conjunto de trastornos, es decir, el síndrome de retirada o de abstinencia , está constituido por signos y síntomas específicos, de carácter tanto físico como psíquico, peculiares para cada tipo de dependencia. No aparecen las manifestaciones de la dependencia física cuando se administra la dosis adecuada. Evidentemente, la dependencia física es un potente factor de refuerzo de la dependencia psíquica, ya que la administración de la droga produce una intensa gratificación, al eliminar un estado de malestar. Sinónimos más o menos coincidentes con la noción de dependencia física serían adicción, dependencia biológica, neuroadaptación y el más veterano término: toxicomanía. Obsérvese, como ya antes hemos señalado, que la identificación de la adicción con la dependencia física contradice el uso que últimamente se tiende a hacer de expresiones tales como la de adicción al juego o adicción al sexo. En estos casos quizá podría utilizarse la expresión comportamiento adictivo, en lugar de adicción, para subrayar que no es de esperar que se produzca un síndrome de abstinencia peligroso para aquellos a quienes se impide, por ejemplo, jugar en los casinos. Anotemos aquí que a menudo se observan controversias entre quienes mantienen que una sustancia produce dependencia física y quienes creen que no la produce, de manera que es muy frecuente observar que una droga es calificada en algunas tablas-resumen como productora de neuroadaptación de forma intensa (por ejemplo, la cocaína), mientras que otros autores afirman que no la produce en absoluto. A veces, esto se presenta de forma un tanto interesada o maniquea, como si tal o cual opción fuera la más moderna o autorizada. PÁGINA 22 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES En algún caso se ha propuesto reemplazar completamente el término dependencia física por el de neuroadaptación, como en el caso de Edwards, Arif y Hodgson (1982). Estos autores plantean que el término dependencia física da origen a confusión, dado que la presencia de síndrome de abstinencia puede no ir acompañada de consumo posterior, ni incluso del deseo de volver a ingerir la sustancia. Por ejemplo, el uso postoperatorio de los compuestos de morfina para aliviar el dolor puede inducir síndrome de abstinencia en pacientes que no desean continuar con la droga, y a los que difícilmente se les puede considerar drogodependientes dado que su conducta no se orienta hacia la búsqueda de la droga e incluso no sienten la menor inclinación de volver a experimentar la sustancia. La cuestión que se nos plantea es, pues, si los cambios biológicos inducidos en estos pacientes deberían de llamarse dependencia física o deberíamos de usar algún otro término para determinar este estado. La neuroadaptación es definida como "los cambios neurales adaptativos que subyacen tanto a la tolerancia como a las características de la abstinencia en los casos de dependencia física". La neuroadaptación se acompaña casi siempre por un cierto grado de tolerancia a alguno de los efectos de la droga, de ahí que se considere que los procesos básicos subyacentes a estos dos fenómenos se hallen relacionados entre sí. Por otra parte, es posible que una determinada droga genere un estado de neuroadaptación sin el correspondiente síndrome de dependencia, o alternativamente presentar dicho síndrome cuando la neuroadaptación ya ha desaparecido. Se plantea la posibilidad de neuroadaptación recíproca o cruzada (dependencia cruzada) entre dos sustancias o drogas, cuando una de ellas tiene la capacidad de prevenir las manifestaciones de abstinencia que se generan por el abandono de la otra, y mantienen un estado neuroadaptativo similar. Por nuestra parte, señalemos que, aunque la propuesta de uso del término neuroadaptación nos parece plenamente válida, no debe hacernos olvidar que, además de la determinante adaptación neural, en la interacción entre un organismo y una droga se adaptan otros órganos y sistemas además del sistema nervioso. 3.2.3. DEPENDENCIA MÚLTIPLE (POLITOXICOMANÍA) La dependencia múltiple es actualmente la forma más común de dependencia, a diferencia de lo que sucedía en el siglo XIX y en la primera mitad del XX con las toxicomanías apodadas clásicas. Puede tratarse de dependencias de sustancias del mismo tipo, o al menos de un efecto farmacológico parecido, como el alcohol y los tranquilizantes. Pero a menudo también se dan dependencias muy dispares en un mismo sujeto. Por ejemplo, la adicción a la nicotina de un enorme porcentaje de los heroinómanos es proverbial, y la atmósfera de algunos centros terapéuticos dirigidos a estos pacientes, consecuentemente irrespirable. No debe confundirse la politoxicomanía o dependencia múltiple con el mero policonsumo (consumo de varias drogas), o con la dependencia de una sola sustancia acompañada del consumo de otras. PÁGINA 23 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES 3.3. SÍNDROME DE ABSTINENCIA Ligada a la dependencia física, ha hecho ya su aparición la noción de síndrome de abstinencia. El síndrome de abstinencia estaría constituido por un conjunto de síntomas y signos que aparecen cuando se interrumpe la administración de la droga o se administra un antagonista específico. Estos síndromes suelen ser una manifestación en espejo de los que se presentan para la intoxicación aguda. Cuando, por ejemplo, la intoxicación aguda supone anestesia y sedación, su correspondiente síndrome de retirada se manifiesta con hiperestesia y excitación. Pese a que muchos síndromes de abstinencia cursan con manifestaciones de ansiedad, ésta, por sí sola, no puede ser calificada como síndrome, por cuanto tal ansiedad puede simplemente traducir la frustración propia del deseo insatisfecho de consumir la droga. El término que designa en inglés a este tipo de síndromes ( withdrawal), a semejanza de su casi sinónimo francés sevrage, se emplea en ocasiones indistintamente para designar tanto al hecho en sí de la retirada o privación de una droga que se venía administrando habitualmente, como a los síntomas producto de tal retirada. Para complicar más las cosas, en ocasiones encontramos que esos términos se utilizan como sinónimo de desintoxicación, e incluso de deshabituación (por ejemplo, en opiate withdrawal o en sevrage tabagique ). De cualquier modo, la traducción de withdrawal como abstinencia a secas, realizada en el DSM-4, es una de las peores opciones posibles, puesto que parece calificar la abstinencia propia de quienes nunca han consumido o hace tiempo que no consumen una sustancia como un trastorno mental. La denominación síndrome de abstinencia está sólidamente arraigada en nuestro vocabulario científico, y parece por ello poco probable que la simplificación distorsionante a la que nos hemos referido arraigue. De todas maneras, para evitar todo tipo de confusión, sugerimos utilizar la expresión síndrome de retirada o su sinónimo síndrome de privación . Síndrome de carencia también podría ser una opción aceptable. Muchos farmacólogos señalan que este fenómeno se puede identificar con el llamado efecto rebote , agudización de la patología inicial que sigue a la administración prolongada de numerosos fármacos prescritos para controlarla. Otros, en cambio, prefieren reservar el término efecto rebote para la presentación de un solo síntoma o signo, y no de un auténtico síndrome, es decir, de un conjunto de ellos. PÁGINA 24 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES El síndrome de retirada no sólo está determinado por el nivel de adaptación existente entre el organismo y la droga, sino que también está influido por el aprendizaje previo del paciente y sus expectativas. Diversos estudios han mostrado que los síndromes de abstinencia de la heroína son mucho más perturbadores para quienes los padecen por primera vez y están atemorizados por el discurso social y mediático sobre el terrible e insoportable mono. Por cierto, que en ocasiones una persona, tras unos meses de abstinencia y en un contexto de estímulos muy particular (lugar, momento, compañía, música, ?), a partir del aprendizaje previo que había realizado asociando tal contexto con el consumo de la droga, experimenta un deseo de consumir y determinados síntomas de abstinencia, similares (aunque menores) a los síntomas de privación correspondientes a esa sustancia. Este hecho se explicaría sobre la base del condicionamiento clásico y es lo que algunos autores denominan síndrome de retirada prolongado o tardío. En general, son más intensos los síndromes de privación de las drogas depresoras, pero peligrosidad real y espectacularidad no van siempre parejas. Por ejemplo, el síndrome de abstinencia de la heroína, con los niveles de pureza que suele presentar tal sustancia en nuestro medio y a las dosis habitualmente utilizadas, es espectacular, pero muy raramente peligroso para la vida del adicto, salvo que concurran otras circunstancias agravantes (por ejemplo, trastornos cardíacos). En el caso de los opioides no se conocen apenas casos de muerte ligados a un síndrome de abstinencia, que suelen ser generalmente debidos a la sobredosis. En cambio, y contradiciendo el imaginario social, el síndrome de privación grave del alcohol ( delirium tremens), que también puede presentarse con la retirada de barbitúricos, es mucho más peligroso, y en algunos estudios se ha observado que, en ausencia de un tratamiento adecuado, puede llegar a causar el fallecimiento de un tercio de quienes lo sufren. El delirium tremens barbitúrico es, con mucho, el más peligroso de los síndromes de retirada. 3.4. TOLERANCIA Cuando en el prospecto de un medicamento leemos que ese fármaco presenta una excelente tolerancia, se nos está indicando su buena capacidad para dejarse asimilar por el organismo sin producir trastornos. 3.4.1. TOLERANCIA INICIAL, ADQUIRIDA E INTOLERANCIA Podemos diferenciar la tolerancia inicial (o congénita) de la tolerancia adquirida (o, si se prefiere, aumentada). Es común en el ámbito de las drogodependencias hablar de tolerancia a secas, pero en estos casos debemos interpretar que se está hablando de tolerancia adquirida o aumentada. • La tolerancia congénita (o inicial) Sería la capacidad del organismo, en función de características individuales o raciales, para asimilar una sustancia sin padecer trastornos. PÁGINA 25 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Así, por ejemplo, una misma cantidad de alcohol tomada por un individuo latino tendrá unos efectos sobre su organismo menores que los que produciría la misma cantidad de alcohol en un japonés, debido a las diferencias en el sistema de metabolización de uno y otro sujeto. • La tolerancia aumentada o adquirida Como ya se ha mencionado al desarrollar los criterios para el diagnóstico de dependencia, es la necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto o, dicho al revés, si mantenemos estable la dosis el efecto será cada vez menor. La tolerancia se adquiere progresivamente, pero también desaparece gradualmente cuando se ha estado abstinente durante un periodo de tiempo. Existen distintos tipos de tolerancia en función de la droga administrada. Por ejemplo, el LSD presenta una tolerancia que aumenta de forma muy brusca, pero de duración muy breve y que no se acumula (tolerancia aguda). Por ello, el individuo que usa LSD puro suele tardar como mínimo una semana en volver a consumir, ya que, de no esperar a la desaparición de la tolerancia, precisaría dosis enormes para experimentar el efecto buscado. Subrayemos aquí que algunas drogas inducen un aumento de la tolerancia rápido e intenso, otras un aumento modesto y otras ninguno en absoluto. De la misma manera, recordemos que la tolerancia no es un fenómeno en modo alguno exclusivo de las sustancias psicoactivas, y es bien conocida la que provocan purgantes, nitritos y muchos otros productos. Con algunas drogas puede producirse un síndrome de intolerancia . No nos referimos en este caso a una intolerancia congénita, sino adquirida. El ejemplo más claro es el del alcohol. Un consumidor excesivo de alcohol puede llegar a presentar un trastorno hepático tal que, mediante un hundimiento de los sistemas metabólicos, facilite que una cantidad mínima de la droga, que anteriormente se toleraba perfectamente, produzca efectos muy superiores a los habituales. Este tipo de intolerancia, en realidad una pérdida de la tolerancia previa, está asociado con daño neuronal o con alteración de la capacidad de metabolización. Se trata de un fenómeno que no se da en todas las drogas, y que requiere ulterior investigación. 3.4.2. MECANISMOS FARMACODINÁMICOS, FARMACOCINÉTICOS Y CONDICIONADOS La tolerancia adquirida viene determinada por tres tipos de mecanismos, que en ocasiones se han descrito como tres tipos de tolerancia: - Tolerancia farmacocinética. - Tolerancia farmacodinámica. - Tolerancia condicionada. PÁGINA 26 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES • La tolerancia farmacocinética (o metabólica) Es aquella causada por un incremento de la velocidad con que una droga es eliminada del torrente sanguíneo. Por ejemplo, si una persona ingiere grandes cantidades de alcohol de forma habitual, se pone en marcha un mecanismo farmacocinético de tolerancia aumentada. Es decir, el organismo aprende a eliminar el alcohol del torrente sanguíneo de forma cada vez más rápida y eficaz, entrando para ello en juego varios sistemas: si al principio la eliminación del alcohol por la respiración o por la orina era de un 1%, pasará a ser del orden de un 3%. El hígado, que metaboliza el alcohol mediante una enzima (alcoholdeshidrogenasa), pone en marcha un segundo mecanismo de emergencia (MEOS, Sistema Microsomal de Oxidación del Etanol, conocido por sus siglas en inglés, Microsomal Ethanol Oxydation Systems), que permite quemar grandes cantidades de alcohol, aunque a costa de degradar la célula hepática. En cualquier caso, la persona que ha desarrollado un aumento de la tolerancia respecto al alcohol lo elimina a una velocidad mucho mayor que la persona no habituada. • La tolerancia farmacodinámica (o funcional) Viene determinada por una progresiva insensibilización de los receptores neuronales, por lo que se necesitan cantidades progresivamente mayores de producto para disparar el potencial de acción que produce la activación del receptor. La tolerancia farmacodinámica se da sobre todo con los productos opioides, provocando la conocida necesidad de aumento de la dosis para activar los receptores de ese tipo. • La tolerancia condicionada (o conductual) Es un concepto muy interesante. Se trata de un fenómeno de tipo claramente comportamental, cuyos correlatos fisiológicos son aún mal conocidos Basándose en la teoría del condicionamiento clásico de Pavlov, se realizó una serie de experimentos, el más concluyente de los cuales se llevó a cabo con insulina. Tales estudios demostraron que si se administraba a un animal de experimentación una cantidad de insulina precedida por un estímulo determinado (por ejemplo, una música), al cabo de un tiempo, al oír la música se producía en el animal una respuesta de hiperglucemia, es decir, se desarrollaba una respuesta anticipatoria con la que el organismo se preparaba para recibir la dosis de insulina que hubiera provocado, si no, una mayor hipoglucemia, manteniéndose así de una mejor manera la homeostasis, es decir, la tendencia al mantenimiento del equilibrio y de la estabilidad interna que caracteriza a los sistemas biológicos. En el terreno de las drogas psicoactivas, Siegel, Hinson y Krank (1982) demostraron que la tolerancia conductual puede explicar algunos fenómenos de sobredosis accidentales entre los heroinómanos. Así, un individuo acostumbrado a inyectarse en unas condiciones determinadas (en un lugar concreto, con una música particular, etc.) genera una respuesta anticipatoria inversa que prepara al organismo para recibir una determinada dosis de heroína. PÁGINA 27 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Cuando la administración de la sustancia no se realiza en el contexto habitual, el organismo no habrá generado esta respuesta, con lo que se podrá llegar con mayor facilidad a producir una sobredosis. Diversos estudios de campo parecen confirmar este hallazgo, ya que es excepcionalmente frecuente que las sobredosis se produzcan en contextos de estimulación poco habituales para el sujeto adicto. 3.4.3. TOLERANCIA CRUZADA Un sujeto que desarrolla tolerancia a una sustancia que está consumiendo, está a la vez desarrollando tolerancia a otras sustancias del mismo tipo, incluso de otro tipo conexo, aunque no las haya tomado nunca. Este es el caso de la tolerancia cruzada existente entre el alcohol y los barbitúricos. Si alguien está habituado al alcohol, también necesitará mayor dosis de un barbitúrico cuando este producto deba utilizarse para obtener, por ejemplo, un efecto anestésico antes de una operación quirúrgica. Lo mismo sucederá con los heroinómanos si es preciso administrarles cualquier tipo de producto analgésico o anestésico de tipo opioide. Se precisarán dosis notablemente más altas por existir tolerancia cruzada con la heroína. Como puede observarse, este fenómeno sería subsumido dentro del de neuroadaptación recíproca. 3.5. INTOXICACIÓN Y SUS FORMAS La intoxicación, según el Léxico publicado por la OMS (1994), es la condición que sigue a la administración de una sustancia psicoactiva y resulta en perturbaciones del nivel de conciencia, cognición, percepción, juicio, afectos, comportamiento, o de otras funciones y respuestas psicofisiológicas. 3.5.1. INTOXICACIÓN AGUDA En general, hablamos de intoxicación aguda cuando tratamos efectos intensos, pero no necesariamente peligrosos, consecutivos al consumo de una dosis proporcionalmente alta de una droga; de reacción adversa aguda, cuando tal reacción es peligrosa para el consumidor y no siempre proporcionada a la dosis (puede haber sido exacerbada por trastornos físicos o psíquicos preexistentes); sobredosis implica la certeza de que la reacción es causada por la magnitud de la dosis e, inversamente, la intoxicación idiosincrásica por una reacción peculiarmente peligrosa del sujeto ante una dosis pequeña o muy pequeña. Las perturbaciones están relacionadas con los efectos farmacológicos agudos y con las respuestas aprendidas hacia la sustancia, y desaparecen con el tiempo, con una recuperación completa, excepto cuando se haya producido daño a los tejidos u otras complicaciones. La intoxicación es altamente dependiente del tipo y dosis de la droga y está influida por el nivel de tolerancia individual y por otros factores. PÁGINA 28 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Frecuentemente, una droga se toma para obtener un grado de intoxicación deseado. Las expresiones comportamentales de un determinado nivel de intoxicación están fuertemente influidas por las expectativas culturales y personales sobre los efectos de la droga. Ciertas intoxicaciones reciben denominaciones específicas, en función de la droga y de su intensidad, como en el caso de borrachera o embriaguez para el alcohol. 3.5.2. REACCIÓN (ADVERSA) AGUDA/SOBREDOSIS/DOSIS LETAL 50 En sentido general, una reacción adversa denota una reacción tóxica de tipo físico (o, menos comúnmente, psicológico) a una sustancia. Este concepto incluye reacciones predecibles junto con otras impredecibles, de tipo alérgico o idiosincrásico. Cuando esta reacción es lo bastante aguda como para poner en peligro la vida del sujeto, hablamos de reacción aguda o sobredosis. Últimamente, sobre todo en epidemiología, cuando se intenta contabilizar los accidentes graves o fatales relacionados con el uso de drogas, se utiliza preferentemente la expresión reacción aguda , englobando en ella tanto los casos de dosis excesiva (sobredosis), como aquellos otros en que la dosis parece ser la habitual (lo que a veces es muy difícil de determinar), pero ha interactuado con otros trastornos para producir el cuadro patológico (por ejemplo, cardiovasculares, del sistema nervioso...). La dosis letal o mortal -para una sustancia determinada- no es la misma para todos los individuos, debido a sus diferentes niveles de tolerancia congénita y/o aumentada. Por ello se utiliza una convención estadística, la DL-50, la dosis letal capaz de causar la muerte al 50% de los individuos que la recibe, mientras que el otro 50% todavía la resiste. Lo que resulta especialmente importante aquí es comprender que la dosis letal no es siempre estable, sino que puede modificarse en relación con el aumento de tolerancia, pero ello no ocurre por igual con todos los psicotropos. Un ejemplo paradigmático es el de la morfina: inicialmente, pueden prescribirse dosis máximas de 0,10 mg de una sola vez y 0,50 miligramos cada veinticuatro horas. Sin embargo, el aumento de la tolerancia exige incrementar esta dosis diaria hasta alcanzar y sobrepasar los cuatro y cinco gramos diarios. Esa dosis final hubiera sido mortal para el mismo sujeto al principio, y lo seguirá siendo para otros sujetos no habituados. En este caso, la dosis letal se ha desplazado de forma paralela al aumento de la tolerancia. Por ello, el uso de morfina puede ser relativamente seguro en manos de profesionales experimentados y adoptando las debidas precauciones. En ese momento la tolerancia ha descendido de manera sensible, quizá incluso hasta los niveles de partida, y la dosis que habitualmente era eficaz y segura pasa a ser letal. Una de las causas más frecuentes de las sobredosis de heroína es el consumo de una dosis habitual tras un período de abstinencia, por ejemplo forzada por una estancia en prisión. PÁGINA 29 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Ya se ha indicado que este fenómeno de desplazamiento de la DL-50 no se da con todas las drogas. Por ejemplo, en el caso de los barbitúricos, el desplazamiento de la DL-50 es mínimo, a pesar de que el aumento de la tolerancia es importante; por ello el riesgo de muerte accidental por sobredosis de barbitúricos es muy grande, lo que explica la progresiva desaparición de estos fármacos de la práctica totalidad de tratamientos prolongados. La relación entre la dosis letal (DL) y la dosis eficaz (DE) se conoce como índice terapéutico , y se calcula mediante la fórmula IT= DL50/DE50. Como interesa que este índice sea lo más alto posible, las sustancias que lo tienen mejor, como las benzodiacepinas, tienden a sustituir en el uso corriente a aquellas con un índice más bajo, como los barbitúricos. En el caso del uso fuera del contexto médico, la dosis eficaz, es decir, la que busca el usuario, va siendo modificada por los fenómenos de tolerancia. Al proveerse en un mercado ilegal, el adicto, que busca la dosis eficaz, desconoce la pureza del producto que compra y por tanto la dosis real que consume, lo que está en el origen de gran parte de las sobredosis. 3.5.3. INTOXICACIÓN IDIOSINCRÁSICA Se trataría de una reacción individual ante cualquier sustancia, impredecible y no relacionada con la dosis: obnubilación o euforia, espasmos, apnea, etc., pueden ser sus síntomas. En el caso del alcohol, esta intoxicación, denominada también intoxicación patológica , sería un síndrome caracterizado por excitación extrema con características agresivas y violentas y, frecuentemente, ideas de persecución, después del consumo de una cantidad de alcohol desproporcionadamente pequeña. Dura pocas horas y termina cuando el paciente cae dormido. Usualmente existe una completa amnesia del episodio. Se utiliza especialmente en contextos judiciales por parte de forenses o de peritos de la defensa, y es una entidad controvertida, por cuanto se cree que a menudo encubre meros intentos del agresor de justificar su comportamiento violento. 3.6. SINERGIA FARMACOLÓGICA En cierto modo, podríamos considerar la idea de sinergia como opuesta a la de tolerancia cruzada. La sinergia (del griego Συνεργος, acción conjunta), es la acción resultante de la administración simultánea de dos o más productos, siendo el efecto diferente a la acción de esos dos productos por separado. La sinergia puede ser de tres tipos: - Aditiva: (no confundir con adictiva). Los efectos de dos o más sustancias consumidas se suman (adición) pero no se potencian ni se disminuyen. Por ejemplo, el LSD y la cafeína presentan una sinergia aditiva. PÁGINA 30 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES - Supraaditiva: (es decir, de efectos mayores que los de la suma). Los efectos de dos drogas tomadas simultáneamente son superiores a los de su suma, es decir, se potencian o se multiplican. El ejemplo típico lo sería la ingestión conjunta de alcohol y barbitúricos, cuya sinergia puede facilitar la muerte del paciente. - Infraaditiva: hablamos de este tipo de sinergia cuando al tomar dos drogas simultáneamente el efecto obtenido es inferior al producido si la administración es por separado; es decir, el resultado es inferior a la suma, ambas sustancias se contrarrestan. Éste sería el caso de la mezcla de estimulantes y depresores, como el alcohol y la cafeína (carajillo, en España, mezcla de café y brandy; cubalibre...). 3.7. TRASTORNO PERCEPTIVO POSTALUCINÓGENO (REVIVISCENCIA) El trastorno perceptivo postalucinógeno consiste en una recurrencia espontánea de alucinaciones u otros síntomas que aparecieron cuando el individuo ingirió alucinógenos en el pasado. Estos episodios pueden durar segundos u horas, y excepcionalmente años, provocando en el sujeto un acusado malestar. Los síntomas de episodios alucinatorios previos pueden reproducirse con sorprendente exactitud. Pueden ser precipitados por la fatiga, la ingesta de alcohol o una intoxicación por marihuana. Parece tratarse de un fenómeno relativamente común, que también ha sido descrito entre fumadores de pasta de coca (OMS, 1994). Este fenómeno, se conoce en inglés como flashback. 3.8. USO Y ABUSO Los términos uso y, especialmente, abuso adquieren significados distintos en función del contexto en que se utilizan. Por un lado tenemos el significado de abuso en sentido amplio, que se utiliza en prevención. Por otra parte, se ha dado al término abuso un valor de categoría diagnóstica clínica en el DSM-4. Según el diccionario, abuso sería el uso malo o excesivo. La definición operativa aplicada a nuestro campo nos diría que hay abuso de una sustancia cuando sus efectos negativos son superiores a los positivos. Por supuesto, ésta no es una ponderación fácil ni objetiva, e implica a menudo juicios de valor. Existirían diversas posibilidades de abuso, desde el consumo crónico de cantidades mayores de las que el organismo pueda tolerar hasta el consumo puntual y episódico de una cantidad excesiva de la droga en una situación de alto riesgo (por ejemplo, consumo de alcohol asociado a la conducción de vehículos, consumo por parte de mujeres embarazadas, etc.). PÁGINA 31 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Para evitar la imprecisión asociada a la expresión abuso, últimamente se ha sugerido hablar en su lugar de uso nocivo, o uso dañino de drogas, aunque en esos casos subsiste la dificultad de trazar la línea que los delimite del uso no nocivo. Si nos circunscribimos al ámbito diagnóstico, en la CIE-10 se incluye, con el código F1x.1, la categoría consumo perjudicial, lo que nosológicamente no deja de ser una curiosidad y para algunos una medicalización inadmisible de la descripción de comportamientos de riesgo. En efecto difícilmente otros comportamientos perjudiciales (como el consumo de alimentos altos en colesterol, o la falta de ejercicio físico, por ejemplo) van a ser clasificados como enfermedad; es decir, el consumo peligroso puede producir enfermedades, pero no puede ser calificado de enfermedad en sí mismo. El manual diagnóstico especifica que "se trata de una forma de consumo que está afectando ya a la salud física (como en los casos de hepatitis por administración de sustancias psicotropas por vía parenteral) o a la salud mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol". "Las formas perjudiciales de consumo son a menudo criticadas por terceros y suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean criticadas por terceros o por el entorno en general, no es por sí mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es sólo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa, tales como detención o ruptura matrimonial" (CIE-10). "Las intoxicaciones agudas (código F1x.0) y las resacas per se no son en sí mismas evidencia suficiente del daño para la salud requerido para el diagnóstico de consumo perjudicial. El consumo perjudicial no debe diagnosticarse si están presentes un síndrome de dependencia (F1x.2), un trastorno psicótico (F1x.5) u otras formas específicas de trastornos relacionados con alcohol u otras sustancias psicotropas" (OMS, 1992). Como podemos observar, el consumo perjudicial es una categoría diagnóstica residual, en la que podemos situar a aquellos casos que, presentando una patología que lo justifique, no cumplen sin embargo con los criterios de dependencia. Como ya señalábamos al principio de este apartado, una aproximación similar ha sido desarrollada en el DSM-4, pero con un mayor esfuerzo de operativización. En este último caso se ha preferido adoptar la expresión abuso de sustancias. Veamos cuáles son los dos criterios (A y B) que deben cumplirse para el diagnóstico de tal abuso: A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de doce meses: - Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (por ejemplo, ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa). - Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (por ejemplo, conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia). - Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (por ejemplo, arrestos por comportamiento escandaloso debido a sus efectos). - Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo, discusiones con la pareja acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física). PÁGINA 32 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase. Volvamos ahora a revisar la utilización del término abuso para finalidades diferentes del diagnóstico de un estado patológico. Antes ya señalábamos lo evidente: la relativa ambigüedad de ese término, que ha llevado a expertos como Edwards, Arif y Hodgson (1982) a proponer reemplazarlo en cada caso concreto por los conceptos subyacentes: - Uso no aprobado: el uso de una droga que no es aprobado por la sociedad, o por un grupo de esa sociedad. Cuando se utilice este vocablo, se debería dejar claro quién es responsable de la desaprobación. El término implica que aceptamos la desaprobación como un hecho en sí mismo, sin tener que determinar o justificar en qué se basa. - Uso peligroso : el uso de una droga que probablemente producirá consecuencias dañinas al usuario. Este concepto es similar a la idea de comportamiento de riesgo. Por ejemplo, fumar veinte cigarrillos diarios puede no estar acompañado por ningún daño en el presente, pero sabemos que es peligroso. - Uso disfuncional : el uso de una droga que lleva a un funcionamiento psicológico o social alterado (por ejemplo, pérdida del empleo o problemas de pareja). - Uso nocivo : el uso de una droga de la que se sabe ha producido daños físicos o trastornos mentales a una persona en particular. No podemos sino estar de acuerdo en que, efectivamente, esos términos o expresiones son mucho más precisos que hablar de abuso. Sin embargo, en enunciados de objetivos generales, en nombres de proyectos, etc., nos parece aceptable, en aras de la concisión, hablar de abuso siempre que quede claro que nos estamos refiriendo al conjunto de conceptos antes enunciado. Prueba de lo razonable de esta propuesta es que, años después de las propuestas de la OMS, recogidas en informes técnicos, de abandonar su utilización, el programa de este organismo especializado en materia de drogas seguía llamándose Programa sobre el abuso de sustancias, y que la Oficina de Prevención del Abuso de Sustancias en Estados Unidos (OSAP), desaconsejaba la utilización del término abuso sin por ello cambiar su nombre. En el ámbito del diagnóstico, parece importante recoger la existencia del abuso o uso dañino, como un comportamiento muy significativo, pero es excesivo considerarlo una categoría diagnóstica o enfermedad, por mucho que se quiera ampliar ese último concepto. Especialmente, parecería inquisitorial e insostenible tipificar así al uso socialmente no aprobado de cualquier sustancia. 3.9. DOBLE DIAGNÓSTICO/PATOLOGÍA DUAL Son términos que se emplean refiriéndose a una forma de comorbilidad (padecimiento simultáneo de dos o más enfermedades), aquí se hace referencia, concretamente, a la presentación simultánea en la misma persona de un trastorno por uso de sustancias y de otro trastorno psiquiátrico. Cuando se trata de dos diagnósticos por uso de sustancias, se habla más bien de la politoxicomanía antes descrita. El que dos patologías puedan diagnosticarse simultáneamente no presupone necesariamente que una de ellas haya llevado a la otra, ya sea la psiquiátrica a la dependencia de sustancias o al revés, pero ello desde luego es posible. PÁGINA 33 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES 4. LA OTRA TERMINOLOGÍA: EL ARGOT DEL MUNDO DEL CONSUMO 4.1. ORIGEN, CARACTERÍSTICAS Y FUNCIONALIDAD DEL ARGOT Además de la terminología científica, el sistema de grupos humanos implicados en el tráfico y consumo de drogas, especialmente en interacción con los grupos juveniles, ha generado una amplia jerga que a menudo ha logrado ingresar en el lenguaje corriente con múltiples vocablos y expresiones (tengo mono de..., ¡vaya cuelgue!, yo es que alucino, y tantas otras). No resulta infrecuente que este argot sea utilizado por los medios de comunicación, y en ocasiones por los propios expertos, a quienes no resulta raro oír hablar de la maría (marihuana), del caballo (heroína), o del mono (síndrome de abstinencia) que padece un determinado paciente. Aun cuando parece discutible la conveniencia de que los profesionales utilicen esta jerga y, de hecho, en determinados tratamientos se insiste en la necesidad de que los pacientes la abandonen, sí parece necesario, en cambio, conocer este argot y entender la función que desempeña. Una notable dificultad para el conocimiento del argot del mundo del consumo es que éste presenta grandes variedades nacionales, regionales y locales, aun cuando nos refiramos a países que utilizan el mismo idioma. Además, un mismo término designa diversos significados y, a la inversa, un solo significado puede ser transmitido por numerosos significantes. Por ello, en este momento nos limitaremos a una primera aproximación a este fenómeno y a enumerar algunos de los vocablos más corrientes. ¿Por qué y para qué se utiliza esta jerga? Probablemente debido a varias razones. En todas las épocas los cambios sociales han ido acompañados de cambios en el lenguaje; del mismo modo, la aparición de la subcultura de la droga ha contribuido a la aparición de un argot determinado, que define y configura al grupo humano que lo utiliza. Huelga aquí recordar la importancia de las lenguas en la definición y configuración del sentimiento de pertenencia a determinados grupos sociales (por ejemplo, a las naciones). Del mismo modo, ciertos subgrupos, como es el caso de los grupos juveniles o tribus urbanas, han desarrollado un habla específica, que traduce la vivencia voluntaria de un cierto estado de marginación que les separa de la sociedad y cultura adultas o normales (Rodríguez, 1986). A diferencia del dialecto, variedad de un idioma utilizada por todos los estamentos sociales, en este caso se trataría más bien de un sociolecto, una variante de la lengua compartida por un grupo social con características bien definidas, que connota sus propios valores, y le sirve al tiempo como mecanismo de defensa y como señal de identidad. El papel defensivo de la jerga del mundo de las drogas no debe ser infravalorado: si una persona adulta desconectada de ese mundo escuchara por casualidad el diálogo que se produce en una transacción comercial entre el consumidor y el traficante, pro- PÁGINA 34 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES bablemente no entendería nada. Así, si bien es cierto que el lenguaje cumple una función de comunicación, en este caso particular oculta y protege a sus usuarios de los oídos ajenos. Por ello existe más argot referido a drogas cuya venta o consumo está sancionado por la legislación vigente. 4.2. MECANISMOS DE CONSTRUCCIÓN DE LA JERGA Para la construcción del argot se crean palabras nuevas, y se deforman o se dan nuevas acepciones a las existentes. También muy a menudo los vocablos son tomados directamente de otros sociolectos marginales o de lenguas extranjeras. Entre los sociolectos marginales, se han tomado prestadas palabras especialmente de los ámbitos de la delincuencia, la prostitución y la cárcel, muy asociados al tráfico de drogas ilícitas; las incorporaciones de otras lenguas provienen casi exclusivamente del inglés y del caló. También a menudo, las expresiones han sido tomadas del habla de barrios y de las jergas castizas de las grandes ciudades, en España fundamentalmente de Madrid, Sevilla y en menor medida Barcelona. Es curioso constatar que algunas expresiones aparentemente modernas tales como bofia o pasma para designar a la policía, o la expresión "de buten" (de primera, de lo mejor) están ya recogidas en un diccionario de voces jergales del siglo XIX elaborado por Besses (1905). El argot del entorno del consumo de drogas es efímero y cambiante, con muchas variantes locales y muy polisémico (a un mismo significante se le atribuyen muy diversos significados). Además, otras características son su pobreza de léxico, en la que el desconocimiento funcional de adjetivos, sustantivos y verbos precisos se suple con vocablos mucho más generales (por ejemplo, comerse una pastilla en lugar de ingerirla, tragarla o tomarla). Igualmente pobre es el sistema métrico empleado; lejos de las complejidades del decimal, se utiliza el sistema binario, y así una dosis se divide en mitades, la mitad en cuartos, los cuartos en octavos, éstos en dieciseisavos, y cuando se utilizan cantidades menores (como 1/32) se las suele denominar de otra forma para eludir el exceso de dificultad. Los procedimientos expresivos constituyentes de esta jerga son variados. Sin pretender aquí agotarlos ni exponerlos todos, señalaremos algunos: - El hiperónimo: en el que lo global pasa a tener un sentido más concreto; así el ácido, pasa a referirse exclusivamente al ácido lisérgico, y la hierba a una planta muy concreta, el cáñamo. - El apócope: en que se suprime el final de una palabra; así, las anfetaminas pasarán a ser anfetas. - Los préstamos de otros idiomas : ( speed, en inglés "velocidad"usado para las anfetaminas, birra, que significa "cerveza" en italiano...), en los que a menudo se castellaniza su grafía, por ejemplo, en yonqui ( junkie, heroinómano que se inyecta). En ciertas ocasiones se conserva el lexema original, al que se añade un morfema castellano (por ejemplo, en bisnear -de business-, o en espitoso -de speed-). - Las metáforas y semejanzas : ("bichos" y "vulcanos" para anfetaminas alucinógenas, "nieve" para cocaína, "chocolate" para el hachís). PÁGINA 35 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES ALGUNOS VOCABLOS Y EXPRESIONES QUE HAY QUE CONOCER 4.3. Se incluye a continuación una pequeña lista, en absoluto exhaustiva, en la que no aparecen algunos de los términos más conocidos ni, en el otro extremo, los más raramente utilizados en España. Invitamos a los alumnos, y en especial a los hispanoamericanos a completar el diccionario de argot. Término Chiva,Bacalao Significado Heroína. Bola de nieve (o speed ball) Mezcla de cocaína y heroína preparada para esnifar. Brown sugar/Azúcar moreno Tipo de heroína de color marrón, preparada para fumar y muy peligrosa en caso de administración por vía endovenosa. Burro o burrito En algunas regiones españolas, heroína; en Suramérica, pequeño traficante. Caballo Heroína. Pusher, Diller, Camello Canuto (y porro, flai, yoin, petardo...) Pequeño traficante. Cigarrillo de cáñamo. China Porción de hachís. Chino Heroína fumada calentándola sobre papel de aluminio. Arpon, Chuta Jeringuilla (arponearse: inyectarse una droga). Cortar Adulterar. Costo (y chocolate, mierda, mandanga, tate, etc.) Hachís. Chalupa Instrumento de papael aluminio donde se consume la metanfetamina (cristal) Cristal, Cri-cri, meth Metanfetamina Empetarse Llevar sustancias o productos escondidos en el ano o en la vagina. Esnifar Aspirar por la nariz una sustancia en polvo, capaz de ser absorbida por la mucosa nasal (heroína, cocaína, anfetamina...). Pegón Sensación de aceleración. Efectos de las anfetaminas o de la cocaína. Excitación, euforia. Farlopa Cocaína. Fumar colas, o muñecas Inhalar disolventes. PÁGINA LES HEURES UNIVERSITAT DE BARCELONA MASTER EN DROGODEPENDENCIAS Grifa Estar pasado Madrina M1: DROGODEPENDENCIAS: ASPECTOS GENERALES T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Hojas y sumidades floridas del cáñamo, en especial procedente de África del Norte. Estar bajo los efectos de la cocaína. Persona (incluyendo todo tipo de delincuentes) de la que uno se puede fiar. Prosti Prostituta. Micropunto (y vulcano, estrella, secante, etc.) Diversas formas de presentación de una dosis de LSD o productos afines. Malilla, Cruda, supresión Papel Síndrome de abstinencia. Papelina de heroína, pero también documento de identidad. Pavo frío Síndrome de abstinencia. Perico Cocaína. Pico Inyección intravenosa. En España, también puede designar a la guardia civil (picos o picoletos). Pirula Engaño (Hacer la pirula). Plata Heroína fumada en papel de aluminio (fumar plata). Ponerse las pilas Someterse a algún tipo de tratamiento. Postura Cantidad de hachís que se compra por mil pesetas. Priva Bebida alcohólica. Rula Pastilla en general. Especialmente, tranquilizantes o hipnóticos como el Rohipnol ®. Talego Billete de mil pesetas. También cárcel. Tangar Engañar. Trapicheo Mercadeo, engaño, actividades irregulares con las que conseguir dinero. Trip (o tripi) LSD, o efecto producido por el mismo. Viaje Efectos del LSD o de algún otro alucinógeno. Figura 1. Vocablos y expresiones específicas. 36 PÁGINA 37 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES 5. LA PROBLEMÁTICA DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS Y DE LAS DROGODEPENDENCIAS 5.1. CONSIDERACIONES GENERALES Las drogas, como en su caso la dependencia y otros problemas que puedan producir, no son fáciles de clasificar. De ahí el título de este apartado. Las clasificaciones de las drogas pueden ser diversas en función del criterio adoptado, y además el continuo flujo de nuevos conocimientos sobre las sustancias existentes, así como el descubrimiento de otras nuevas, obligan necesariamente a revisar continuamente las clasificaciones anteriores. No podemos permitirnos ser ingenuos y debemos, por tanto, ser conscientes de que los criterios de clasificación científicos, al igual que ocurría con las definiciones, suelen estar influidos por las actitudes y hábitos de quienes clasifican, por sus intereses y por los de los estados o grupos de presión que actúan en este escenario. Los ejemplos de todo ello son numerosos y afectan no sólo al grupo donde una sustancia deba situarse, sino incluso a la clasificación de la misma como droga o no. Así, el Comité de expertos de la OMS en drogas toxicomanógenas, en su 13º informe (1964) estimaba que "el estudio del alcohol, no obstante ser sin duda alguna un producto capaz de generar dependencia física y psíquica, no es de la incumbencia de este comité" (sic). Las resistencias de determinados expertos y países, sobre todo de Francia, a clasificar explícitamente al alcohol entre las drogas han ido siendo superadas paulatinamente, en parte gracias a la actitud decidida de numerosos profesionales que aprovecharon cuantas ocasiones tuvieron para subrayar indirectamente este hecho. Por ejemplo, el Comité de la OMS en salud mental (1967) tituló su 14º informe -con evidente intencionalidad- Dependencia del alcohol y de las otras drogas. Del mismo modo, muchos centros asistenciales abiertos en España a finales de los años setenta y principios de los ochenta se denominaban expresivamente Centros de alcoholismo y otras toxicomanías. Las resistencias a las que antes aludíamos son comprensibles. Ya apuntábamos que el hecho de que un fármaco sea clasificado como estupefaciente introduce numerosos controles administrativos y variadas incomodidades para los médicos prescriptores, lo que reduce brutalmente sus ventas. Del mismo modo, países cuya economía está muy ligada a la producción de bebidas alcohólicas ven con sumo desagrado y preocupación que sus prestigiosos productos sean clasificados como contenedores de droga, con el mismo estatus que los de otras sustancias satanizadas en ese ámbito geográfico. PÁGINA 38 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Y, desde luego, los problemas de clasificación no se reducen a los intentos de evitar que estén todas las que son, o a obtener una ubicación más benigna de las mismas. Antes bien, determinadas sustancias, como en el caso del khat o la marihuana, fueron clasificadas hace decenios con gran rigor en lo que respecta a la percepción de su peligrosidad y su poca utilidad terapéutica, por razones probablemente más cercanas a intereses electorales que a los menguados conocimientos científicos de que se disponía en aquellos momentos. Y sin embargo, como nos recuerda Rovira (1981), la clasificación, esto es, la ordenación en clases, es lo que nos permite simultáneamente analizar y sintetizar, discriminar y ordenar un conjunto. Los avances operados en la química tienen un hito fundamental en el establecimiento de la tabla periódica de los elementos por Mendeleev. Lo mismo puede decirse en la botánica, a partir de las aportaciones taxonómicas efectuadas por Linneo. Y si clasificar nunca fue fácil, aquí las complicaciones meramente técnicas son notables. Edwards, Arif y Hodgson (1982) nos detallan algunas: 1. Las drogodependencias no son un fenómeno "todo o nada". En muchos casos se trata más de un continuum que no de categorías. 2. Al intentar categorizar patrones de uso incluso para una droga determinada, enseguida nos damos cuenta de la complejidad del problema. Resulta extremadamente difícil expresar en términos simples las combinaciones posibles de las diferentes cantidades de droga y las diversas frecuencias de uso. 3. En la práctica, un individuo toma más de una droga, resultando muy difícil discernir cuál de estas sustancias presenta una drogadicción primaria, especialmente si estudiamos la evolución del patrón de drogadicción a lo largo del tiempo. 4. El definir la vía de administración, es también un difícil e importante problema. Así, ¿el mascar tabaco, esnifarlo, fumar cigarrillos o fumar puros o pipas, deben considerarse equivalentes a la hora de clasificarlos? 5. Por lo que respecta a las repercusiones físicas que puedan generarse por el abuso del alcohol o de las drogas, las diferentes formas en que dichos trastornos puedan agruparse, y los diferentes grados en que puedan presentarse cada una de ellos, dan lugar a miríadas de posibles combinaciones. No se trata pues de escalas de tipo lineal y resultaría por lo tanto arbitrario el plantear clasificaciones basadas en el grado de incapacidad (o de repercusión de la droga sobre la salud). 6. Los síndromes que resultan del abuso de sustancias psicoactivas se hallan especialmente influidos por aspectos culturales y de personalidad. 7. Si bien existe aún una cierta controversia en la clasificación de las enfermedades mentales, en el campo de las drogodependencias el debate se sitúa incluso al nivel de la existencia o no de síndromes específicos. Un claro ejemplo de ello lo tendríamos en el estatus de la psicosis cannábica. 8. Dado que los problemas de drogadicción fácilmente implican aspectos físicos, psicológicos y 9. Si bien muchos aspectos de los trastornos mentales se tratan bajo un marco legal de tipo nacional, los problemas de drogadicción se encuentran especialmente afectados por aspectos legales no sólo de tipo nacional sino también internacional. Ello representa una dificultad adicional a la hora de desarrollar una clasificación científica y sanitaria que encaje a su vez con las medidas legales. sociales, resulta evidente la necesidad de una clasificación multiaxial, si bien el número de ejes necesario sería muy elevado. PÁGINA 39 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES 5.2. CLASIFICACIONES POPULARES Una clasificación tan popular como carente de rigor es la que separaría a las drogas en duras y "blandas (traducción tan literal como poco talentosa del inglés hard y soft drugs ). Para ello, se intenta utilizar un solo criterio de riesgo, la capacidad de generar dependencia física, con olvido deliberado de los demás. La legislación penal española vigente recoge esta distinción, pero redefiniéndola como drogas que causen grave daño a la salud o que no lo hagan (en la práctica, sólo el cannabis), lo que nos lleva a preguntarnos por el estatus legal que en caso de respeto de las definiciones debería tener, por ejemplo, el tabaco ya que éste causa un "grave daño a la salud". En cualquier forma, está claro que una clasificación que pretende hacer discreto lo que es continuo siempre presenta puntos muy débiles. Y la distinción entre lo que es propiamente dependencia física o no, o en su caso de los grados de dependencia fisiológica existentes, como antes ya hemos comentado, es una cuestión mucho menos clara de lo que pudiera parecer a primera vista. Así, en algunas publicaciones, además de las drogas blandas y de las duras se postula la existencia de las drogas semiduras (cocaína y anfetaminas), completando así una clasificación que sus autores atribuyen ni más ni menos que a la OMS naturalmente, sin citar ninguna referencia que lo avale (Díaz, 1980). 5.3. CLASIFICACIÓN POR SU PROCEDENCIA En función de su origen, las sustancias psicoactivas se clasifican como: - Sustancias naturales: productos vegetales en su estado original (peyote, amanitas, tabaco) o que han sido objeto de procesos de fermentación o concentración (como el vino a partir del mosto, o el opio a partir de la adormidera). - Sustancias semisintéticas : extraídas de un producto natural, pero que precisan de una cierta manipulación en el laboratorio (como la morfina, uno de los alcaloides que se extrae del opio y, a partir de ella, la heroína). Del mismo modo, la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) se sintetiza a partir de un producto natural, el cornezuelo del centeno. - Sustancias de síntesis : elaboradas íntegramente en un laboratorio, en ocasiones intentando reproducir estructuras químicas parecidas a las ya conocidas de ciertos productos naturales. El ejemplo clásico lo constituyen las anfetaminas, a las que se han venido a añadir últimamente un buen número de drogas de síntesis, generalmente estimulantes modificados con cierta acción sobre los mecanismos de percepción. Señalemos aquí que, no obstante, es erróneo identificar las drogas de síntesis tan sólo con un determinado subgrupo de estimulantes, por cuanto también se han sintetizado en laboratorio analgésicos narcóticos de enorme potencia, como es el caso del fentanilo o heroína sintética. 5.4. CLASIFICACIÓN HISTÓRICA DE LEWIN La clasificación de Lewin es el texto que hemos elegido para abrir este capítulo; sugerimos releerlo en este punto, tras haber asimilado los conceptos anteriores. En 1924 Ludwig Lewin publica una obra capital en el análisis de las sustancias psicoactivas: su libro Phantastica, fuente en la que han bebido numerosos autores posteriores (por ejemplo Jean Louis Brau, cuya excelente Historia de las drogas sigue casi al pie de la letra varios capítulos de la obra de Lewin). PÁGINA 40 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Uno de los padres de la psicofarmacología moderna, el profesor Pierre Deniker (1966), la califica de notable y la considera una "clasificación esquemática muy aceptable de las drogas y los medicamentos clásicos, facilitando así la labor de los autores modernos". El criterio que utilizó Lewin fue el de los efectos subjetivos percibidos por el consumidor. Llama la atención lo completa que es y la inclusión de sustancias como el alcohol y tabaco, que las clasificaciones oficiales no han retomado hasta muchos decenios después. Ciertamente, contiene algunos elementos muy discutibles, tales como la clasificación en un mismo grupo de heroína y cocaína, los euphorica. Fijémonos, sin embargo, que Lewin utiliza el vocablo euforia en su sentido griego original ( euporia), equivalente a bienestar, y que no posee las connotaciones de alegría, vitalidad o activación que le confiere el castellano moderno. 5.5. CLASIFICACIÓN POR SU ESTRUCTURA QUÍMICA Se han realizado diversas clasificaciones con arreglo a la estructura química de los principales productos activos contenidos en las drogas. Sin embargo, no nos detendremos en ello, puesto que la acción farmacológica no está a menudo en concordancia con la química; así, por ejemplo, la morfina y la nalorfina, dos compuestos con estructura casi idéntica, tienen efectos farmacológicos contrapuestos. No faltan tampoco ejemplos en los que sustancias químicamente muy diferentes actúan en cambio de manera análoga. Por otra parte, no se conoce suficientemente la estructura química de algunas sustancias activas. 5.6. CLASIFICACIONES FARMACOLÓGICAS La clasificación farmacológica se basa en los resultados de la experimentación animal y humana. Los efectos farmacodinámicos de las sustancias registrados en el laboratorio (generalmente clasificados como estimulantes/depresores/psicodislépticos) pueden sufrir variaciones muy notables cuando el consumo de las drogas se da en un medio natural y con un objetivo ritual, hedonista o recreativo. Por ello suelen utilizarse en su lugar las clasificaciones clínicas, en especial las que se refieren al efecto subjetivo principal experimentado por el usuario como la clasificación de Lewin, que sigue vigente. 5.7. CLASIFICACIÓN POR SU EFECTO PRINCIPAL Las clasificaciones clínicas, basadas en las reacciones psíquicas humanas ante las drogas, son actualmente las más utilizadas (y, probablemente, las más útiles). Una misma sustancia puede generar efectos múltiples sobre funciones diversas, tales como el humor, la vigilia, la percepción, etc. Por ello las clasificaciones suelen intentar identificar el efecto principal, lo que no siempre resulta tarea fácil, en el PÁGINA 41 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES supuesto de que exista un efecto claramente predominante sobre los otros, ya que a menudo la combinación de efectos es lo que crea la sensación específica que aprecia el consumidor de una determinada droga. En las clasificaciones clínicas basadas en el efecto principal que experimenta el consumidor de drogas suelen incluirse muy diversas sustancias psicotrópicas, ya sean o no capaces de generar dependencia. Una de las más conocidas es la que propuso Jean Delay (1958) en el Congreso Mundial de Psiquiatría. Al interesarse este autor sobre todo por los psicotropos modernos, no incluyó en su lista la mayoría de las sustancias adictivas por excelencia. También olvidó el éter, el alcohol y otros embriagantes, así como la cafeína y la nicotina. Y, por último, como es lógico, no figuran en su clasificación los psicotropos descubiertos con posterioridad. Delay agrupa las drogas en función del criterio de tonus psicológico acuñado por Pierre Janet, que intenta combinar en una sola variable el nivel de vigilancia (despierto-dormido) y el estado de humor (eufórico-deprimido). La clasificación citada distingue tres grupos y varios subgrupos: Psicolépticos (disminuyen el tonus) Que actúan sobre la vigilancia. Hipnóticos. Barbitúricos. No barbitúricos. Que actúan sobre el humor. Neurolépticos. Fenotiazinas. Reserpínicos. Butirofenonas. Actúan sobre la vigilancia y el Tranquilizantes. Procalmadiol. Diazepóxido. humor. Psicoanalépticos (elevan el tonus) Estimulantes de la vigilancia. Anfetaminas y derivados. Estimulantes del humor. Antidepresivos. Diazepínicos. Inhibidores de la MAO. Psicodislépticos (distorsionan el tonus) Alucinógenos u onirógenos. Mezcalina. Lisergamida. Psilocibina. Figura 2. Clasificación de las drogas según el efecto principal que producen en el consumidor. Jean Delay, 1958. Ciertamente, la tarea de clasificar las sustancias en un número limitado de grupos no es nada fácil. PÁGINA 42 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Cada sustancia puede tener más de un efecto, en función de las dosis, las expectativas del consumidor y el medio sociocultural (en especial el medio grupal) donde se produce el uso. Además, numerosas sustancias activas (como en el caso del opio, que contiene morfina, paparerina, tebaína, etc.) mezclan varios principios activos, y los efectos farmacológicos objetivos sobre el sistema nervioso (como en el caso del alcohol, que siempre es un depresor) pueden ser vividos en cambio subjetivamente como estimulación/euforia, al deprimirse en primer lugar las funciones de la corteza cerebral, y, por tanto, las inhibiciones. A nuestro entender, un intento de síntesis particularmente apreciable es el realizado por el profesor de farmacología y antiguo rector de la Universidad Autónoma de Barcelona, doctor Josep Laporte (1976), que pretende integrar todas las principales drogas conocidas, con una perspectiva a la vez clínica y farmacológica: Efecto principal Drogas depresoras Sustancia - Opio y derivados. - Hipnóticos, sedantes y tranquilizantes. - Alcohol. Drogas estimulantes - Coca y cocaína. - Cafeína y bebidas que la contienen. - Anfetamina y derivados. - Tabaco. Drogas psicodélicas - Dietilamida del ácido lisérgico (LSD). - Peyote (que contiene mezcalina). - Hongos alucinógenos (psylocibe y psilocibina). - Compuestos sintéticos alucinógenos (DMT, DET, DPT, STP). - Cáñamo y derivados (con el mismo principio activo: D-9Tetrahidrocannabinol). Figura 3. Sustancias según sus efectos. Como podemos observar, esta clasificación (como todas) presenta algunos puntos controvertidos; así, no todos estarían de acuerdo en clasificar al tabaco entre los estimulantes, por cuanto ése no suele ser el efecto buscado por los consumidores, aunque sea objetivamente el efecto farmacológico de la nicotina administrada a determinadas dosis. Del mismo modo, no quedaría clara la ubicación de ciertos disolventes volátiles (que podrían asimilarse a los depresores, pero también a los psicodélicos), ni la de las modernas (y mal llamadas) drogas de síntesis, que podrían encontrar alojamiento en los grupos de los estimulantes o de los psicodélicos. Diversos autores han elaborado clasificaciones que intentaban unificar y actualizar las de Lewin y Delay, entre ellos Deniker (1966), Varenne (1973) y Segarra (1974). Pero, como nos recuerda Rovira (1982). PÁGINA 43 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Hay que tener en cuenta la diferencia entre una clasificación basada en los efectos clínicos de unas dosis normalizadas y los efectos resultantes de unas dosis de dependencia. Así las cosas, cuando Kramer y Cameron (1975) produjeron para la Organización Mundial de la Salud su Manual sobre dependencia de las drogas, decidieron tomar el camino más objetivo e inequívoco, produciendo una clasificación de las drogas por orden alfabético, aunque, eso sí, agrupadas en varios tipos. La exponemos a continuación: Dependencia psíquica Dependencia física Alcohol Varía entre leve e intensa. Varía entre leve e intensa. Moderada. Alucinógenos (LSD) De nula a moderada, depende de la sustancia. No existe. No hay tolerancia Anfetaminas Variable, pero a veces intensa. Pequeña o nula. Existe para determinados efectos, pero no otros. Presentación de psicosis durante el uso. Barbitúricos Variable, a menudo intensa. Marcada, puede llegar a ser muy grave. Menos marcada que con la morfina. Incompleta y variable. Tolerancia cruzada Cáñamo De moderada a fuerte. Pequeña o nula. Banal. No hay un síndrome de abstinencia característico. Cocaína Fuerte. No existe. No existe. Se produce en algunos casos una sensi- Tipo de droga Tolerancia Otros Tolerancia cruzada con los barbitúricos. crónica, sí tolerancia aguda. con alcohol, cloral, paraldehído, etc. bilización a los efec- tos de la droga. Disolventes volátiles Variable en función del producto. Varía de muy ligera a intensa. Variable, descrita por ejemplo para el tolueno. Khat Moderada. No existe. No Existe. Opiáceos Intensa. Grave y de establecimiento rápido. Marcada. Figura 4. Clasificación de drogas. Kramer y Cameron, 1975. Tolerancia cruzada de algunos disolventes con el alcohol. Tolerancia cruzada con drogas afines. PÁGINA 44 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Nos permitimos llamar la atención sobre el hecho de que una de estas categorías, la de disolventes volátiles o inhalantes (sería más correcto llamarles inhalables), incluye a sustancias muy diversas, agrupadas en función de una propiedad física (su volatilidad), que determina su forma de uso. Se puede fácilmente objetar que esta agrupación no es más apropiada de lo que lo sería una de polvos a disolver u otra de drogas inyectables, y probablemente éste es un aspecto que precisa de mayor reflexión en el futuro próximo, ya que los productos inhalables han recibido una atención escasa en el contexto de las sustancias psicoactivas. En el módulo segundo se tendrá la oportunidad de profundizar en cada uno de los tipos de drogas. 5.8. CLASIFICACIÓN POR SU PELIGROSIDAD Al igual que en los apartados anteriores, nos encontramos con un obstáculo difícilmente salvable para producir una clasificación de peligrosidad. Existen numerosas razones que ponen de manifiesto la relatividad de la peligrosidad y, como consecuencia, la dificultad de establecer una clasificación de ese tipo. Algunas de estas razones son: una droga peligrosa ¿para qué? - Está claro que unas crean una intensa dependencia física (alcohol, morfina). Otras parecen generar sólo una dependencia psicosocial (cáñamo). - En ciertos casos el síndrome de abstinencia es muy peligroso para la vida (barbitúricos), mientras que en otros no, incluso pese a su espectacularidad (heroína). - Algunas sustancias producen dependencia con gran rapidez (heroína), mientras que con otras el proceso puede durar muchos años (alcohol). - Ciertas drogas pueden producir intoxicaciones agudas muy graves (barbitúricos), mientras que con otras eso no sucede (tabaco). - El uso reiterado de ciertos productos puede conducir a enfermedades graves e incluso mortales (tabaco); en otros casos la patología física es despreciable, pero la psiquiátrica es mucho más relevante (anfetaminas, LSD). - Productos cuyo daño a largo plazo sobre la salud (dejando aparte la adicción) es muy poco relevante, como la heroína, son administrados en condiciones que producen daños gravísimos, como la transmisión del sida. Con tales complicaciones para determinar la peligrosidad, unidas a la incomodidad que para muchos estados supondría poner de relieve las contradicciones que existen entre la peligrosidad de las sustancias y su tratamiento legal, no es de extrañar que organizaciones internacionales como la OMS hayan eludido sistemáticamente pronunciarse sobre ese aspecto. En algunas obras hemos podido hallar referencias a supuestas clasificaciones de peligrosidad de la OMS, pero, al acudir a las fuentes para confirmarlo, esas taxonomías eran atribuibles a autores concretos, o bien no podíamos hallarlas. Si acaso, algunos de los comités de expertos en drogodependencias (como en el caso del 16º informe, 1969) hicieron recomendaciones para la fiscalización de determinados fármacos, basados en una estimación del balance entre los riesgos para la salud y la utilidad terapéutica percibida de los diversos productos. Así, se recomendaba la fiscalización más PÁGINA 45 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES estricta para sustancias como la mezcalina, LSD y el cáñamo "porque su consumo puede ser abusivo y significar un riesgo especialmente grave para la salud pública y porque su valor terapéutico es muy limitado o nulo". En cambio, sustancias como el diazepam, la fenciclidina (polvo de ángel) o el fenobarbital figuran en el grupo de fiscalización más débil, "porque su consumo puede ser abusivo y significar un riesgo débil pero aún significativo para la salud pública, y cuyo valor terapéutico varía entre escaso y grande". Huelga decir que no se disponía de un criterio estable y objetivo para comparar los daños potenciales para la salud pública de unas y otras sustancias, por lo que estas valoraciones aparecen teñidas por las influencias sociales y etnocéntricas ya señaladas. Varenne (1973) es uno de los pocos autores que se atreven a construir una clasificación de peligrosidad, que en parte adapta de la propuesta formulada por Isbell (1959). La clasificación de Varenne consta de tres grupos divididos a su vez en subgrupos. Subrayemos que fue concebida cuando el uso de cocaína se hacía casi exclusivamente por aspiración nasal. La introducción del crack podría suponer, pues, una modificación de la clasificación. A. Drogas que originan una dependencia física y psíquica, así como un fenómeno de tolerancia (grupo de mayor peligrosidad). • • B. Dependencia de tipo morfínico. Opio y sus alcaloides estupefacientes: morfina, tebaína, etc. - Derivados de la morfina: heroína, hidromorfona, etc. - Analgésicos sintéticos: grupos de la petidina, metadona, etc. Dependencia de tipo barbitúricos-alcohol. Barbitúricos. - Hipnóticos no barbitúricos. - Ciertos tranquilizantes (meprobamato). - Alcohol. Drogas que únicamente originan una dependencia psíquica, pero también un fenómeno de tolerancia (grupo de peligrosidad intermedia). • Dependencia de tipo anfetamínico. Anfetaminas y derivados. - • C. Sucedáneos de las anfetaminas (ejemplo: fenmetrazina o preludín). Dependencia de tipo LSD (alucinógenos). - LSD. - Psilocibina. - Mezcalina, etc. Drogas que únicamente originan una dependencia psíquica, sin fenómeno de tolerancia. • Dependencia de tipo cocaínico. • Dependencia de tipo cannábico. Cáñamo indio (marihuana, hachís). PÁGINA 46 T1: CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES 5.9. CLASIFICACIÓN LEGAL Desde el punto de vista de su consideración legal, las diversas drogas pueden situarse en puntos muy diversos de un continuo que va desde la más absoluta legalidad de su producción, venta y consumo, hasta la prohibición y sanción penal más extrema de los tres comportamientos anteriores. Existen importantes variaciones según las leyes y tradiciones locales, así como con la práctica de cumplimiento más estricto o de inobservancia más o menos regulada de las convenciones internacionales (como en el caso de la venta de cáñamo de Holanda). Los segmentos en los que puede dividirse ese continuo son en buena medida arbitrarios pero, grosso modo, podemos clasificar las sustancias en ocho grupos, como sigue: - - Completamente institucionalizadas : productos en el marco de la economía de mercado sin ninguna limitación especial. Producción legal e incluso objeto de subsidios públicos. Venta y publicidad libres. En ocasiones, impuestos especiales de motivación no sanitaria. Ejemplos: café, té y bebidas que contienen cafeína. - Institucionalizadas, pero objeto de ciertas limitaciones por razones de salud pública : prohibición de (determinadas formas de) publicidad, advertencias sanitarias en los envases, limitaciones a la venta a menores, regulación de contenidos máximos de productos tóxicos, y otras medidas de control variables según el país. Ejemplos: labores del tabaco y bebidas alcohólicas. - Sustancias institucionalizadas, producción sujeta a autorización previa : comunicada a organismos internacionales, suministro al usuario controlado por profesionales de la salud, advertencias sanitarias detalladas en los envases. Ejemplos: tranquilizantes, determinados antidepresivos. - Sustancias institucionalizadas, pero con un uso aceptado diferente al psicotrópico : producción y venta legal, algunas limitaciones (por ejemplo de la venta a menores). Suministro por parte de profesionales no sanitarios (o en autoservicio). Ejemplos: disolventes de pegamentos (tolueno, etc.), gas propelente de determinados sprays. - Sustancias institucionalizadas, producción estrictamente controlada: suministro al usuario supervisado por profesionales de la salud, quienes a su vez son vigilados por la autoridad administrativa (recetas de estupefacientes, carnets de extradosis...). Su comercio fuera de este marco es considerado ilegal y severamente reprimido. Ejemplo: morfina, anfetaminas. - Sustancias no institucionalizadas, usualmente poco conocidas y de las que los usuarios suelen autoabastecerse fuera de los circuitos comerciales: muy ligadas a contextos locales, usualmente no figuran en las listas de sustancias de venta/consumo ilegal. Se trata de determinadas amanitas, nuez moscada, semillas de ciertas plantas, betel para mascar... - Sustancias no institucionalizadas, cuya producción es ilegal, así como su comercio y, en muchos casos, su consumo : las sanciones impuestas por su producción, venta y, especialmente, consumo, suelen ser más benignas que en la categoría siguiente. En determinados países o regiones existe una tolerancia regulada ante una o varias de estas sustancias, ya sea por respeto a tradiciones locales (hoja de coca en Bolivia y Perú), de rituales religiosos, o en el marco de una política global de reducción de daños (como la marihuana en Holanda). Otros ejemplos: alucinógenos sintéticos (LSD...), anfetaminas modificadas de producción no farmacéutica (drogas de diseño). Sustancias no institucionalizadas, de producción, venta y, en muchos países, consumo ilegal : las sanciones impuestas a los implicados en esos comportamientos suelen ser muy severas, en ocasiones superiores a las correspondientes a delitos como el homicidio. Salvo programas experimentales de suministro médico controlado (como los de Suiza), no hay tolerancia para su distribución, que es competencia exclusiva del mercado negro. Ejemplos: heroína y cocaína. PÁGINA 47 PÁGINA 48 OMEP CONTRAADICCION DIPLOMADO EN PREVENCION DE ADICCIONES SÍNTESIS MÓDULO 1 ADICCIONES:: ASPECTOS GENERALES TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Los conceptos básicos en lo relativo a las drogas, su abuso y dependencia han estado en permanente evolución en las últimas décadas, y no es de esperar que dejen de estarlo. En consecuencia, es necesario mantenerse atento a las modificaciones que se produzcan, pero también evitar considerar como más apropiada la última propuesta, simplemente por el hecho de ser más reciente. A menudo simplemente resuelve unos problemas suscitando otros. Dado que no existe una única autoridad normativa en este campo, los conceptos siempre deben interpretarse en función de su contexto y procedencia, con especial cautela en el caso de traducciones, dada la falta de correspondencia de términos con grafía parecida en diversos idiomas. Es preciso avanzar hacia una concepción afectivamente más neutra de las drogas, reconociéndolas como productos capaces, en general, tanto de usos aceptables y aún recomendables, como de causar perjuicios potencialmente muy graves. Reconocernos a nosotros mismos como usuarios (esperemos que no dependientes) de drogas, tales como la cafeína, el alcohol, el tabaco o los opiáceos del jarabe para la tos puede contribuir a ello. PÁGINA 49 MÓDULO 1 ADICCIONES: ASPECTOS GENERALES CONCEPCIONES ERRÓNEAS MÁS FRECUENTES TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Incorrecto. "La droga mata siempre" (oído a algún ministro de sanidad...). Correcto. A veces cura, otras enferma, otras mata, y muchas más todavía, ni una cosa ni la otra. Incorrecto. A estructura química parecida de dos drogas corresponde una acción también parecida. Correcto. Dos sustancias químicamente parecidas pueden tener efectos no sólo distintos, sino incluso antagónicos. Incorrecto. Con todas las drogas se produce una necesidad de aumentar paulatinamente la dosis, conocida como tolerancia. Correcto. Ello sucede con unas drogas pero no con otras, y además se presenta en formas muy diferentes. Incorrecto. El alcohol a bajas dosis es un estimulante del sistema nervioso. Correcto. El alcohol no es estimulante a ninguna dosis. Otra cosa es que reduzca en primer lugar el autocontrol, con lo que afloran comportamientos que de otro modo se reprimirían, divertidos o violentos. Incorrecto. En materia de drogas, las definiciones y clasificaciones son de naturaleza eminentemente científica y objetiva. Correcto. Aunque se progresa en ese sentido, la influencia de aspectos culturales, políticos y económicos ha sido enorme y es aún relevante. Incorrecto. La ansiedad -y trastornos derivados de ella- que experimenta quien desea consumir una droga y no puede, es síntoma de dependencia física o neuroadaptación. Correcto. La ansiedad se presenta ante cualquier deseo frustrado, sin que sea síntoma de ninguna vinculación orgánica. Incorrecto. La mezcla de algunas sustancias de uso común, tales como coca-cola y aspirina, pueden producir alucinaciones. Correcto. Esa mezcla se llama cafiaspirina, y para que produzca alucinaciones hay que encontrar sujetos muy sugestionables. PÁGINA 50 MÓDULO 1 ADICCIONES: ASPECTOS GENERALES TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Incorrecto. La nicotina tiene efectos tranquilizantes para cualquier sujeto. Correcto. Aunque la relación efecto-dosis de la nicotina es bastante compleja, en general su uso sólo suele tranquilizar a quienes ya están habituados a ella y precisan su dosis. Incorrecto. La nicotina tiene un estatuto particular, por cuanto no cumple con algunas de las características imprescindibles para ser considerada una droga causante de dependencia. Correcto. La nicotina cumple con todas las características que permiten definirla como sustancia psicoactiva causante de dependencia, además notablemente extendida y difícil de tratar. Incorrecto. Las drogas de origen natural suelen ser menos peligrosas que las sintéticas. Correcto. Hoy por hoy, las más peligrosas entre las más usadas (alcohol, cocaína y heroína) son de procedencia natural. El origen natural no es en absoluto garantía de inocuidad. Incorrecto. Las drogas son productos siempre perjudiciales para quien las usa. Correcto. La diferencia entre medicamento y veneno radica en la dosis (Paracelso). Incorrecto. Los avances científicos permiten diferenciar objetivamente qué sustancias producen neuroadaptación o no. Correcto. En ciertos casos, ello depende de la vía de administración de la droga. Además, algunos síntomas son de difícil interpretación, con lo que persiste la subjetividad. Incorrecto. Los derivados del cáñamo no producen dependencia. Correcto. Sin ser, desde luego, una sustancia que destaque en ese punto, es evidente que parte de sus consumidores desarrollan pautas de uso nocivo que no pueden abandonar fácilmente cuando lo desean, es decir, desarrollan dependencias. PÁGINA 51 MÓDULO 1 ADICCIONES: ASPECTOS GENERALES TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES Incorrecto. Todas las drogas pueden producir dependencia en sus usuarios. Correcto. Todas las sustancias son susceptibles de abuso, pero no de crear dependencia. Incorrecto. Un ejemplo de tolerancia cruzada es que la administración simultánea de barbitúricos y alcohol puede ocasionar una sobredosis. Correcto. Ese ejemplo lo es de sinergia farmacológica supraaditiva, y no tiene nada que ver con la tolerancia. PÁGINA 52 MÓDULO 1 ADICCIONES: ASPECTOS GENERALES BIBLIOGRAFÍA TEMA 1 CONCEPTOS BÁSICOS, TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIONES AGUAR, O. (1982) Drogas y fármacos de abuso . Madrid: Consejo General de colegios Oficiales de Farmacéuticos. ALARCÓN, C., FREIXA, F. y SOLER-INSA, P. A. (1981) "Conceptos básicos" en: FREIXA, F y SOLER-INSA, P. A. (comp.) Toxicomanías, un enfoque multidisciplinario . Barcelona: Fontanella. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1995) DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. BESSES, L. (1905) Diccionario de argot español . Barcelona: Sucesores de Manuel Soler. BOGANI, E. 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