Control Prenatal: Guía para un Embarazo Saludable

Control Prenatal
Conjunto de acciones médicas asistenciales y educativas con fines preventivos, diagnósticos y curativas,
programadas por el equipo de salud con el objetivo de controlar la evolución del embarazo y obtener
una adecuada preparación para el parto, con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso
fisiológico.
La evaluación debe ser precoz, periódica, integral y de amplia cobertura
Los objetivos del control prenatal son:
•
Identificar los factores de riesgo
•
Determinar la edad gestacional
•
Diagnosticar la condición fetal
•
Diagnosticar la condición materna
•
Educar a la madre
Frecuencia ideal de la consulta prenatal:
•
1 vez al mes hasta la semana 28.
•
Cada 2 semanas desde la semana 29 a la 36.
•
Una vez por semana desde la semana 37 hasta el nacimiento.
Durante un embarazo no complicado, el número sugerido de consultas alcanzan un promedio de 10
citas, pero puede considerarse que el embarazo ha sido controlado de forma satisfactoria en aquella
paciente que haya sido evaluada cabalmente en, al menos, 6 consultas
Primera visita o visita de captación de la embarazada
Normalmente se realiza en el primer trimestre precoz del embarazo, y en el caso de no haberse
realizado una consulta preconcepcional, las funciones de esta se realizarían en la visita de captación del
embarazo o primera visita.
Se realiza anamnesis y evaluación general, estimación de la edad de gestación y fecha probable de parto.
Se solicitan exámenes de rutina



Historia familiar y anamnesis lo más detallada posible de la pareja y sus familiares, para
identificar el riesgo de aparición o repetición de una alteración genética:
– Debe recoger: edad de ambos progenitores, antecedentes de abortos espontáneos o
mortinatos, antecedentes de esterilidad, técnicas de reproducción asistida, historia
personal o familiar de enfermedades genéticas, malformaciones congénitas o retraso
mental, historia familiar de enfermedades psiquiátricas y abuso de sustancias
Antecedentes médicos. Tanto la consulta preconcepcional (idealmente) o la primera visita del
embarazo en una mujer con una patología médica debe evaluar los riesgos potenciales que la
enfermedad tiene para la madre y el feto y los asociados con su tratamiento.
Antecedentes reproductivos:
–

Antecedentes obstétricos, indagando acerca de la evolución de embarazos previos y los
resultados de los mismos. Son especialmente importantes los antecedentes de un mal
resultado reproductivo (abortos espontáneos, muertes perinatales, nacidos con defectos
congénitos, nacidos con lesión residual).
– Conducta sexual: uso de contraceptivos, prácticas sexuales (contacto con parejas de
riesgo), antecedente de enfermedades de transmisión sexual.
– Antecedentes ginecológicos: alteraciones del ciclo menstrual, patología ginecológica
orgánica, cirugías previas, historial de esterilidad o infertilidad.
Otros antecedentes:
– Antecedentes psicosociales. el consumo de tabaco, alcohol, drogas ilegales, la actividad
laboral (exposición a tóxicos ambientales en el hogar y el trabajo, exposición a
teratógenos o estrés profesional). Interesarnos por el ejercicio físico que realiza, la
nutrición y dietas. Por último, y no menos importante, debemos hacer una valoración del
ambiente en el hogar (violencia de género, economía, apoyo familiar y social).
– Antecedentes de viajes o estancias en el extranjero
Examen Físico
Se debe realizar examen físico integral, presión arterial, peso y talla, calcular índice de masa corporal
para establecer posible estado nutricional (peso/talla al cuadrado), estado general, piel y neurológico,
cabeza y cuello, examen buco dental, tórax y mamas, abdomen, extremidades, con énfasis en la esfera
ginecológica. Tomar citología cervico vaginal, independientemente de la edad de gestación, si la última
citología tiene más de 1 año. Exploración obstétrica: altura uterina, movimientos y latidos cardiacos
fetales.
A. Obstétrico:
Peso: El control de aumento de peso va en relación con el IMC previo a la gestación, de acuerdo con el
siguiente esquema:
a) Bajo peso (IMC menor de 19,8).
b) Peso normal (IMC 19,9 - 24,8).
c) Sobrepeso (IMC 24,9 - 29,9).
d) Obesidad (IMC mayor a 30).
Debe vigilarse que el incremento de peso sea normal, aproximadamente 1 kg por mes, para completar
no más de 7-12 kg en todo el embarazo.
Altura uterina: tomada con cinta métrica desde el borde superior del pubis al fondo uterino y
relacionarla con la edad de gestación. Se estima de cada mes la AU se incremente 4cm.
O Semana 12: Útero palpable por encima de la sínfisis del pubis.
O Semana 16: Útero palpable entre la sínfisis del pubis y el ombligo.
O Semana 20: Útero palpable a la altura del ombligo. O Semana 21-35: la altura del útero medida en CM
es similar a las semanas de gestación.
O Semana 36 en adelante: Descenso de la medida por encajamiento del feto en la pelvis.
• Auscultación o Visualización de Frecuencia Cardiaca Fetal: El FCF normal oscila entre 120160lpm. Es
audible y visible en el embrión desde la semana 6 de embarazo a través del Eco Transvaginal. Audible
desde la semana 12 con un equipo Doppler Fetal, y desde la semana 22 con el Estetoscopio de Pinard.
• Monitorización materna de los movimientos fetales: en las primigestas suelen percibirse desde las 20
semanas, mientras que en las multíparas desde las 18 semanas de gestación.
• Maniobras de Leopold:
O Primera maniobra de Leopold: permite identificar el polo fetal que ocupa el fondo uterino y así
determinar la SITUACIÓN y la PRESENTACIÓN FETAL .Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia la
cabeza de la paciente, utilizando la palma y el borde cubital de la mano, con los dedos apuntando a la
cara de la paciente. Se identifica el fondo del útero y se palpa el polo fetal (este puede ser podálico o
cefálico). El polo cefálico es más pequeño, duro y “pelotea” en el fondo uterino (presentación podálica),
mientras que el polo podálico es más ancho, blando y no “pelotea” (presentación cefálica). Si no se
detecta ningún polo en el fondo uterino, se concluye que el feto está en situación transversa.
O Segunda maniobra de Leopold: identifica la POSICIÓN FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y
mirando hacia la cabeza de la paciente, mientras las manos del examinador se deslizan desde el fondo
del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del útero. Se
identifica el dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en uno de los costados, y en el lado opuesto
nódulos pequeños que pueden corresponder a las extremidades. Lo más fisiológico es dorso a izquierda.
O Tercera maniobra de Leopold: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO. Se efectúa desde el lado
derecho y mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano derecha sobre la sínfisis púbica
percibiendo el polo de la presentación fetal. Podemos determinar tres niveles: Flotante: el polo fetal se
mueve libremente, si está en cefálica se puede verificar el “peloteo” de la cabeza fetal. Fijo: el polo fetal
está insinuado en la pelvis, es posible palparlo, si está en cefálica ya no es posible verificar el “peloteo”
de la cabeza fetal. Encajada: el polo fetal está completamente metido en la pelvis, logrando palparlo con
dificultad.
O Cuarta maniobra de Leopold: detecta la ACTITUD FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando
hacia los pies de la paciente. Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la pelvis materna,
deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. Esta maniobra es útil en las presentaciones
cefálicas y permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal.
• Estimación clínica del peso fetal: consiste en estimar el peso fetal mediante la palpación del feto a
través del abdomen materno, lo cual es posible en embarazos mayores a 28 semanas. Tiene un margen
de error de 10%.
• Estimación clínica del líquido amniótico: la palpación fácil de las partes fetales hace sospechar un
Oligoamnios, por el contrario, si el feto es difícil de palpar y “pelotea” en la cavidad uterina, debe
sospecharse un Polihidramnios. En caso de sospecha debe solicitarse una ecografía.
Ginecológico: En el primer control prenatal, debe efectuarse un examen ginecológico completo,
incluyendo el examen físico de mamas y los genitales.
• Examen mamario: se efectúa mediante inspección y palpación. Permite determinar las características
de las mamas (volumen, consistencia, forma, presencia de nódulos), el pezón y la presencia o ausencia
de secreción láctea.
• Inspección de genitales externos: para determinar características de genitales externos (presencia de
posibles lesiones) y de flujo genital.
• Especuloscopía: se efectúa rutinariamente en el primer control prenatal, permitiendo la toma del frotis
de Papanicolaou (PAP) si no se encuentra vigente.
• Tacto vaginal: se efectúa rutinariamente en el primer control prenatal. Permite caracterizar el tamaño
uterino (para saber si es acorde con la edad gestacional estimada por FUM) y los anexos:
O Entre las 5-6 semanas el tamaño uterino es similar al útero no gestante.
O A las 8 semanas el útero duplica su tamaño
Permite obtener información sobre el cuello uterino, el polo fetal y la pelvis materna El tacto vaginal
obstétrico no se efectúa de modo rutinario durante el control prenatal. Sin embargo, existen situaciones
en que es necesario efectuarlo, por ejemplo:
O Contracciones uterinas frecuentes, independiente de la edad gestacional.
O Sangrado vaginal, habiendo descartado una placenta previa.
O Embarazo de término, para estimar si existe o no cercanía al parto.
• Evaluación de la pelvis materna: Mediante el tacto vaginal obstétrico es posible conocer las
dimensiones de la pelvis materna. Antiguamente se intentaba medir los diámetros pélvicos, para
determinar si el parto vaginal era posible, sin embargo, hoy se sabe que la evaluación de los diámetros
pélvicos no permite predecir bien la probabilidad de parto vaginal.
Pruebas Complementarias:
• Exámenes de laboratorio al inicio del control: hematología completa, urea, glicemia, creatinina, VDRL,
VIH, heces, examen de orina y urocultivo, grupo sanguíneo y Rh. Antígeno de superficie de la hepatitis B.
Serología para toxoplasmosis (IgG e IgM) y rubéola (IgG) (en caso de no haber sido vacunada). En caso de
Rh negativo: tipiaje de la pareja, aglutininas anti Rh, TSH.
En lo controles prenatales sucesivos, se solicita:
O A LAS 24-28 SEMANAS DE GESTACIÓN: Hematología completa, VDRL, VIH, Test de tolerancia oral a la
glucosa (TTOG) con 75 gr de glucosa. Examen simple de orina, Test de Coombs Indirecto, en mujeres Rh
(-) no sensibilizadas, Serología para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa).
O A LAS 32-36 SEMANAS DE GESTACIÓN: Hematología completa, VIH Examen simple de orina, urocultivo.
Serología para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa) Cultivo vulvovaginal (35 - 37 semanas). La
técnica para este cultivo es sin colocación de espéculo, se introduce el hisopo 3 cm en vagina y se pasa
por la horquilla y el periné sin llegar al ano), para identificar portación de estreptococo grupo B (SGB).
Ecosonograma básico: permite establecer edad de la gestación, vitalidad embrionaria así como la
localización del saco gestacional, número de fetos, cantidad de líquido amniótico y ubicación placentaria.
La ecografía es el principal método de diagnóstico prenatal durante el embarazo, se recomienda la
realización de tres ecografías durante la gestación, una en cada trimestre, presentando cada una de ellas
unos objetivos distintos
Para el cálculo de la edad gestacional mediante ecografía se efectúan diferentes mediciones, según la
edad gestacional. Variables útiles son: tamaño del saco gestacional, longitud céfalonalgas, diámetro
biparietal y longitud femoral
Tamaño del saco gestacional: Existen tablas que correlacionan el tamaño del saco gestacional
con la edad gestacional, sin embargo, no es un parámetro muy preciso para el diagnóstico de la EG. A
modo simplificado es útil considerar los siguientes parámetros: a) El saco gestacional es visible en el eco
TV desde las 4-5 semanas
b) El tamaño del saco se relaciona con la EG:
5 semanas: (10 mm); 6 semanas: (20 mm); 7-8 semanas: (30 mm).
Longitud céfalo nalgas (LCN): Es el mejor parámetro ecográfico para el diagnóstico de la edad
gestacional. Se mide en línea recta desde la cabeza (corona) hasta las nalgas en una toma en un plano
sagital donde se visualicen el cráneo, el dorso fetal y la nalga. La técnica correcta para la medición de la
LCN requiere que el feto se encuentre en posición neutral; para asegurarnos de esto, debe haber un
espacio de líquido amniótico entre el mentón y el pecho del feto. La LCN es medible entre las:
a)
6-12 semanas, cuando la LCN se encuentra entre 3 y 58 mm.
b)
Antes de las 6 semanas es difícil; posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado.
c)
Entre las 7-10 semanas (9-33 mm) es el mejor momento para efectuar este examen, se considera
que la LCN tiene un margen de error de + 4 días.
Diámetro biparietal (DBP): Corresponde a la distancia que existe entre los huesos parietales de la
cabeza fetal. La medición debe ser obtenida en un plano axial donde se observen la sombra de los
tálamos, el cavum del septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa
(proximal) a tabla interna del hueso parietal distal.
Longitud femoral (LF): Medición del fémur de extremo a extremo. La medida del fémur se realiza
en el eje longitudinal del fémur teniendo únicamente en cuenta la parte osificada (diáfisis y metáfisis).
Las porciones cartilaginosas del hueso (cabeza femoral, trocánteres y núcleo de osificación distal), se
identifican como estructuras hipoecoicas proximales y distales a la diáfisis, y no se deben incluir en la
medición.
La circunferencia craneana (CC) se mide en el mismo plano que el DBP. La circunferencia abdominal (CA)
se mide en un corte perpendicular al eje mayor del feto, a nivel del obligo. La técnica correcta requiere la
observación de un corte en que sea visible el estómago (burbuja gástrica), la columna y la vena umbilical
que confluye con el seno portal; no deben visualizarse los riñones. Para medir CC o CA es posible usar la
herramienta elipse del ecógrafo, o medir dos diámetros y calcular el perímetro.
El DBP y la LF son útiles en el cálculo de la EG en embarazos mayores a 9 semanas
o
Ecografía precoz (7-10 semanas): permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el
número de fetos y su viabilidad.
o
Ecografía del primer trimestre (11-13+6 semanas) Esta ecografía permite:
a) Confirmar la existencia de gestación intrauterina.
b) La vesícula vitelina es visible desde la semana 5.
c) Determinar la viabilidad fetal mediante la existencia de movimiento cardiaco, visible desde la 6°
semana con sonda Transvaginal y 7.ª con sonda abdominal.
d) Datación de la gestación.
e) La medición de la longitud cráneocaudal (CRL) .
f) Determinación de la cronicidad y amnionicidad en el caso de las gestaciones múltiples.
g) Determinación de la existencia de patología anexial y/o uterina.
h) Detectar marcadores de cromosomopatía:
Translucencia nucal: Principal marcador ecográfico de aneuploidias. Se define como el acumulo
de líquido de manera fisiológica en fetos en el I Trimestre en la región de la nuca, independientemente
de su medida, la presencia de septos en su interior o si se encuentra limitado a cuello o engloba la
totalidad del feto. Su aumento se relaciona con la presencia de cromosomopatías. >3mm. Su media ha
de realizarse en fetos con CRL de 45-48mm correspondiente a las semanas 11 y 13+6. Se asocia a riesgo
de muerte fetal, retraso psicomotor, malformaciones fetales, cardiopatías, deformidades, digénesias, y
síndromes genéticos.
-
Higroma quístico, característico del Síndrome de Turner: Imagen de edema tabicado.
-
Alteraciones del flujo sanguíneo en el Ductus venoso de Arancio.
-
Valoración de la presencia de hueso nasal: su ausencia orienta Síndrome de Down
Valoración de presencia de insuficiencia tricuspidea. - Morfología alterada de la vesícula
vitelina.
i) Útil en la evaluación del riesgo de aneuploidias (Ej. trisomía 21 y otras) o cardiopatía congénita.
j) se recomienda en esta ecografía realizar un Doppler de arterias uterinas para pesquisar riesgo de
preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino.
o
Ecografía del segundo trimestre (18-22 semanas) Los objetivos de esta ecografía incluyen:
a) Confirmación de la vitalidad fetal.
b) Datación de la edad gestacional de acuerdo con la biometría fetal (diámetro biparietal, longitud
femoral).
c) Valoración de patología anexial y/o uterina.
d) Evaluación de patología placentaria.
e) Evaluación morfológica fetal para el diagnóstico de malformaciones fetales. (Las más frecuentes son
las cardiopatías congénitas, seguidas de la patología del sistema nervioso central).
o
Ecografía morfológica (22-24 semanas): estudia la anatomía fetal. En esta ecografía es posible
efectuar una cervicometría (predicción del riesgo de parto prematuro) y Doppler de arterias uterinas
(predicción de riesgo de preeclampsia)
o
Ecografía tercer trimestre (34-36 semanas): permite evaluar el crecimiento fetal, la localización
placentaria y el volumen de líquido amniótico. Los objetivos de esta ecografía son:
a) Confirmación de la vitalidad fetal.
b) Evaluación morfológica fetal con especial atención a la patología de aparición tardía debido a su
naturaleza evolutiva (miocardiopatías, patología valvular, patología renal, displasias óseas…).
c) Determinación de la estática fetal.
d) Valoración del crecimiento fetal.
o Controles ecográficos especiales:
a) Flujometria Doppler: Indica si hay sospecha de compromiso vascular fetal (CIR, HTA, DM,
gestaciones múltiples, embarazo prolongado). La medición del flujo sanguíneo mediante
efecto Doppler permite conocer el estado de vasodilatación del feto. Los índices más
usados son:
- Índice Sístole/Diástole: consiste en dividir el valor sistólico por el diastólico.
- Índice de resistencia o Pourcelot: estriba en calcular el cociente entre sístole menos
diástole dividido entre la sístole. Sus valores oscilan entre 0 y 1 a > valor, más alta
la resistencia de flujo.
- Índice de Pulsatilidad: Su denominador es la media entre sístole y diástole. Los
lugares más comunes de medición son arterias uterinas, arterias umbilicales y
arteria cerebral media. En situaciones de sufrimiento fetal se produce un aumento
del flujo cerebral, al disminuir las resistencias vasculares intracraneales y aumentar
las resistencias vasculares en el resto del territorio fetal por el efecto protector
cerebral. El índice cerebro placentario relaciona los índices de resistencias
umbilicales y cerebrales debiendo ser > a 1.
- Una onda Doppler normal se considera estadio 0.
- Estadio I: supone un 1° grado de compromiso fetal. Hay disminución del valor
telediastolico, con aumento de los índices de resistencia y Pulsatilidad.
- Estadio II: Desaparición del flujo telediastolico (el vaso se colapsa).
- Estadio III: Signo ominoso que se asocia a muerte fetal en el 50% de los casos.
Supone inversión del flujo diastólico, es decir, el vaso no solo colapsa, sino que llega
a tener presión negativa.
b) Ecografía 3D o 4D: Supone una mejora en la calidad de la imagen, aunque actualmente no
aporta ventaja sobre la sensibilidad o especificidad de la ecografía bidimensional y
únicamente se utiliza como complemento al estudio de diferentes patologías.
Otros marcadores ecográficos:
- Flujo reverso en ductos venoso.
- Ausencia o Hipoplasia de hueso nasal.
- Insuficiencia tricuspidea.
- Acortamiento femoral y humeral- Aumento del ángulo frontomaxilar.
- Pielectasia, Angulo pélvico.
- Hipoplasia de la falange media del 5° dedo
Exploraciones especiales (si son accesibles):
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Pesquisa ecográfica de aneuploidias.
Muestreo de Vellosidades coriales: Análisis genético precoz entre la semana 9 – 12 de
gestación, que facilita el diagnóstico de patologías cromosómicas.
Entre la semana 11 y 14 medición de la translucencia nucal: Medición por ecografía del
diámetro de la nuca fetal para evaluar el riesgo de presencia de anormalidad cromosómica.
Valor normal: <2.5mm sospecha de alteración genética: >3mm
Entre semana 14 y 19 medición del pliegue nucal.
Pesquisa bioquímica de aneuploidias:
Triple prueba Screening bioquímico de pesquisa de aneuploidias
- Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, ß hCG, alfafetoproteina.
- Entre la semana 14 y 19 estriol, , ß hCG, alfafetoproteina.
Amniocentesis para estudio genético entre la semana 16 y 19 en las pacientes mayores de
35 años.
Cuádruple prueba del 1er trimestre: HCG + PAAP-A+ edad materna+. Estas pruebas
tienen un 80% de sensibilidad
cuádruple Prueba del segundo trimestre que tiene una sensibilidad del 70%.: AFP +
HCG + E3 +Inhibina A
Alfafetoproteina: Glucoproteínas que se produce en la vesícula vitelina y posteriormente en el
hígado fetal. Encontrándose en cifras ascendentes en el LA hasta la semana 14, para posteriormente
declinar y pasar a suero materno, donde aumenta a lo largo de la gestación (máximo en la semana 32).
Sus niveles el LA y en suero materno se encuentran aumentados cuando existen tejidos fetales
lesionados, como defectos del tubo neural, defectos de pared abdominal, riñón poliquistico o abrupto
placentae.
Sus niveles de se encuentran disminuidos en la trisomía 21.
BhCG: se encuentra aumentada en gestaciones con trisomía 21 y disminuidas para trisomía 18 y
13, y no varía para anomalía de cromosomas sexuales.
Proteína Plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A): Se encuentra disminuida en las
cromosomopatías más frecuentes (trisomía 21, 18,13 y de cromosomas sexuales). Su disminución en fetos
cromosómicamente normales se ha sugerido como marcador de riesgo de desarrollo de preeclampsia.
•
Pruebas Invasivas: se indican ante la presencia de:
- Hijo previo con cromosomopatía documentada.
- Sospecha o evidencia de ecografía con malformación fetal y/o signos ecográficos
sugerentes de un síndrome cromosómico.
- Test combinado del primer trimestre con riesgo >1/270
a) Biopsia corial: Consiste en la obtención y análisis de las vellosidades coriales por vía
transabdominal o transcervical. No debe realizarse antes de la semana 11 pues se ha
descrito la asociación de micrognatia y microglosia.
b) Amniocentesis: Consiste en el análisis de las células fetales presentes en el LA obtenido
mediante punción abdominal. Permite el estudio citogenico, serológico en caso de
infecciones, además determinación de madurez pulmonar mediante fostatidilglicerol y el
cociente lectina/esfingomielina y valoración de anemia fetal a través de la determinación de
bilirrubina mediante espectrofotometría. Complicaciones: aborto, amnionitis y RPM.
Existen 2 tipos:
- Precoz (10-14 Sem)
- Tardía (15-20 Sem).
c) Cordocentesis: consiste en la punción del cordón umbilical bajo control ecográfico. Se
realiza a partir de la semana 18 y sus indicaciones pueden ser:
- Diagnosticas: determinación del cariotipo fetal, análisis hematológico o serológico
fetal.
- Terapéuticas: administración de fármacos, transfusión intrauterina. Complicaciones:
hemorragia tranplacentaria (50%), bradicardia, perdida fetal, RPM, infección y
Abrupto placentae.
• Cribado De Diabetes Gestacional: Se utiliza el test de O ‘Sullivan basado en la determinación de la
glucemia en plasma venoso, 60 minutos después de la ingesta de 50 g de glucosa, en cualquier momento
del día e independientemente de que exista o no toma previa de alimentos. La prueba se realizará
Durante el primer trimestre del embarazo cuando exista uno de los siguientes factores de riesgo:
- edad ≥ 35 años
- Obesidad (índice de masa corporal *IMC+ 30).
- Intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional previas.
- Antecedente de diabetes en familiares de primer grado.
- Antecedente de hijo nacido con macrosomía.
- Durante el segundo trimestre del embarazo (24-28 semanas) a todas las gestantes no diagnosticadas
previamente presenten o no factores de riesgo.
- Durante el tercer trimestre del embarazo en aquellas gestantes en que no se ha realizado previamente.
- Cuando se establece el diagnóstico de macrosomía fetal o Polihidramnios, se obviará la prueba de
cribado y se realizará una prueba de sobrecarga oral de glucosa.
- Ante una prueba de O ‘Sullivan positiva (140 mg/dl 7,8 mmol/L) se realizará la confirmación diagnóstica
con la prueba de sobrecarga oral con 100 g de glucosa.
Indicación de tratamiento profiláctico en el embarazo
Sales de hierro, ácido fólico, calcio, polivitamínicos, progesterona (si lo amerita).
1. Hierro: La profilaxis de la anemia Ferropenica durante el embarazo se basa en asegurar el aporte de 30
mg de hierro elemental al día en el embarazo en las gestaciones únicas y 60 mg/día en las gestaciones
múltiples. Durante la lactancia el aporte debe ser de 15 mg/día Se recomienda realizar una dieta
equilibrada con alimentos ricos en hierro (carne de vacuno, pollo, pavo o cerdo, pescado, verduras –
espinacas y acelgas, legumbres, lentejas, frutos secos y cereales fortificados), junto con el consumo de
suplementos de hierro oral a dosis bajas a partir de la 20ª semana de gestación en las mujeres en que se
comprueba que existen unas reservas inadecuadas de hierro.
- En las embarazadas no anémicas al inicio del control prenatal se indica como dosis de suplemento
dietético:
• 200mg/día sulfato ferroso + 5mg/día ácido fólico en embarazo simple.
• 200-300mg/día sulfato ferroso + 10mg/ día ácido fólico en embarazo múltiple o en gestante
vegetarianas.
2. Calcio: Las necesidades de calcio en la mujer gestante y lactante de 14 a 18 años de edad son de 1.300
mg/día y en la de 19 a 50 años de 1.000 mg/día en el primer trimestre y en el segundo y tercer trimestre
de 2.500 mg/día. Los suplementos farmacológicos de calcio se deben recomendar cuando se considera
que el aporte por la dieta es insuficiente.
3. Folatos: En mujer sin el antecedente de un embarazo afectado por un DTN que planifica una gestación
debe tomar 0,4 mg/día de ácido fólico, mientras que aquella con el antecedente de un embarazo
afectado por un DTN debe tomar 4 mg/día de ácido fólico, en ambos casos desde al menos un mes antes
de la gestación y durante los tres primeros meses del embarazo, además de una dieta con alimentos
ricos en ácido fólico. La dosis recomendada en gestación múltiples es de 1.000 microgramos/día (1 mg)
durante los tres trimestre del embarazo.
4. Vitamina A: El ingreso de vitamina A por la dieta parece ser suficiente para cubrir las necesidades de la
mayoría de las mujeres durante el embarazo, por lo que no se recomienda la suplementación
farmacológica sistemática con vitamina A.
5. Vitamina D Durante el embarazo, el déficit de vitamina D se ha relacionado con diferentes
complicaciones tanto maternas como fetales. El desarrollo de hipertensión gestacional y preeclampsia
en gestantes con niveles bajos de vitamina D ha sido ampliamente estudiado, llegándose a describir un
riesgo cinco veces mayor de presentar una preeclampsia en embarazadas con niveles de vitamina D
bajos. La diabetes gestacional también se ha relacionado con la hipovitaminosis D, así como el riesgo
aumentado de realización de una cesárea en el primer embarazo y la presencia de vaginosis bacteriana
en la gestación. En relación a los fetos, el déficit de vitamina D se ha relacionado con bajo peso al
nacimiento, retraso de crecimiento intrauterino y alteración en el desarrollo óseo fetal. La
suplementación diaria de las embarazadas con vitamina D (colecalciferol o ergocalciferol) es segura
durante el embarazo, siendo preferible el colecalciferol (vitamina D3) al ergocalciferol (vitamina D2). La
dosis de vitamina D que recomiendan algunas sociedades médicas es entre 400-600 unidades diarias. En
gestantes con alto riesgo de hipovitaminosis D o niveles insuficientes (15-30 ng/ml), se aconseja
aumentar la dosis al menos hasta 25 microgramos/día (1.000 unidades), y en gestantes con niveles
deficientes (< 15 ng/ ml) deberían administrarse 2.000 unidades/día.
6.
Magnesio: 400 mg/día en el primer trimestre y 800 mg/día en el 2º y 3º trimestre.
7.
Zinc: 15 mg al día en el primer trimestre y 30 mg/día en el 2º y 3er trimestre.
8.
Omega 3: La ingesta diaria recomendada de omega 3 es de 2 g/día durante los 6 primeros meses
de embarazo y entre 2 a 2,5 g/día en el tercer trimestre y el periodo de lactancia.
Inmunización Durante el Embarazo
Se pueden administras vacunas de forma segura en el embarazo a partir del II o III trimestre. La vacuna
de tétanos y difteria son de colocación rutinaria si existe riesgo de infección o cuando se habita en un
medio rural.
En caso de alto riesgo de infección de enfermedades dañinas para la madre o el feto se pueden
administrar de forma segura las siguientes vacunas: Hepatitis A, Hepatitis B, fiebre amarilla y
Meningococo.
Las vacunas contraindicadas durante el embarazo son: Triple viral (Sarampión, Rubeola y Parotiditis),
Varicela Zoster, Polio, Ántrax, Rabia, Encefalitis, Fiebre Tifoidea.
La vacunación frente a influenza y gripe H1N1 debe ser ofertada a todas las gestantes durante los
periodos estacionales susceptibles de contagio. La Organización Mundial de la Salud (OMS), de acuerdo
al informe del Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) recomienda la administración de la
vacuna antigripal estacional inactivada en todas las etapas del embarazo debido al alto riesgo para la
madre (y por tanto para el feto) de la propia enfermedad y al posible riesgo, aunque pequeño, que
suponen (según la información disponible) las vacunas antigripales inactivadas para ambos.
La vacunación frente a la tosferina: la vacunación de la mujer embarazada es la mejor estrategia para
proteger al bebé en los primeros meses de vida, cuando es más vulnerable. La vacunación materna
durante el embarazo pretende impedir que la mujer adquiera la tosferina y contagie al neonato, lo que
es una forma de estrategia del nido y que se transfieran anticuerpos al feto vía tranplacentaria que
protejan al feto hasta que inicie la primovacunación a los 2 meses de vida. Se recomienda vacunar con
dTpa a todas las mujeres embarazadas entre las 27 y las 36 semanas de embarazo (aunque se puede
administrar en cualquier momento del embarazo). Debe ser revacunada en cada nuevo embarazo, ya
que el nivel de anticuerpos disminuye rápidamente.