Manejo Nutricional en Cáncer Infantil: Orientación Técnica 2023

ORIENTACIÓN TÉCNICA
PARA EL MANEJO NUTRICIONAL
EN CÁNCER INFANTOADOLESCENTE
AÑO 2023
Departamento de Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores
División de Prevención y Control de Enfermedades
Subsecretaría de Salud Pública
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
2
Equipo de Trabajo
Responsables Técnico del Ministerio de Salud
Responsable Departamento de Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores
EU. Priscila González Romero
Jefa Departamento de Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores, División de Prevención y Control de
Enfermedades.
Dr. Fernando González
Jefe División de Prevención y Control de Enfermedades.
Subsecretaría de Salud Pública
Coordinación y edición del documento Ministerio de Salud
Nta. Msc. Carolina Zárate Garrido
Profesional Departamento de Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores
Panel de expertos a cargo de la elaboración del documento
Coordinación Clínica y panel
Coordinación Clínica y panel
Panelista
Panelista
Eliana Muñoz Benavides
Médico Pediatra, Nutriólogo.
Hospital Luis Calvo Mackenna
Paulina Onfray Centonzio
Nutricionista. Magíster en docencia para educación
superior.
Hospital Gustavo Fricke
Tamara Sepúlveda González
Nutricionista Pediátrica Oncológica.
Hospital Roberto del Río
Paulina Gallardo Jaramillo
Nutricionista
Hospital Luis Calvo Mackenna
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
3
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
4
INTRODUCCIÓN
El Cáncer es una enfermedad que representa una prioridad para la salud pública mundial y nacional,
puesto que puede afectar a las personas durante todo el curso de la vida; generando un impacto
sanitario, económico, social y laboral indiscutible, no sólo en los individuos afectados, sino también
en los entornos familiares y/o cuidadores.
Actualmente el cáncer constituye la segunda causa de muerte a nivel mundial(1). Sin embargo, las
últimas proyecciones de la Organización Mundial de la Salud indican que la mortalidad por cáncer
se duplicará en la siguiente década, transformándose en la primera causa de muerte a nivel global.
En el mundo aproximadamente 280.000 niñas, niños y adolescentes (NNA) son diagnosticados con
algún tipo de cáncer. En Chile, se estima en alrededor de 516 los casos nuevos por año en menores
de 15 años y es la segunda causa de muerte en NNA entre los 5 y 15 años, después de los accidentes,
siendo la tasa de mortalidad de 3,2 por 100.000 niños(2).
Los cánceres más frecuentes en edad pediátrica son leucemia, tumores del sistema nervioso, linfomas y otros tumores sólidos. En nuestro país la tasa de sobrevida actual alcanza el 73,5% a los
5 años(2), debido a los avances en las estrategias de diagnóstico y tratamiento, sin embargo, una
importante proporción de los NNA con cáncer, presentan secuelas físicas y/o cognitivas, por lo que la
rehabilitación es fundamental como parte del tratamiento integral.
El tipo de cáncer, el diagnóstico precoz y el acceso a las terapias son determinantes para el pronóstico, además investigaciones de las últimas décadas han demostrado que la malnutrición por déficit
y por exceso, aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas tanto con la enfermedad como con
el tratamiento.
Desde el año 1988, Chile cuenta además con el Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA), que organiza la atención de los niños, niñas y adolescentes en 21 centros integrales a lo
largo de todo el país, en los que se realizan las confirmaciones diagnósticas, los tratamientos y el seguimiento(3). Además, desde el 2005, nuestro país cuenta con un sistema de Garantías Explicitas de
Salud (GES), que cubre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes menores de 15 años con cáncer.
El Plan Nacional de Cáncer 2018-2028 y su actualización 2022-2027, es la iniciativa que releva al
cáncer como problema de salud pública susceptible de ser prevenido, detectado, tratado y rehabilitado, otorgándole un marco de institucionalidad y sostenibilidad acorde a las necesidades de la
población; permitiendo con ello, el desarrollo de acciones sanitarias con un enfoque de intersectorialidad y con un presupuesto que sustente el planteamiento de los objetivos y metas propuestos.
De este modo, la Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infanto Juvenil, forma
parte de las diversas iniciativas sanitarias que contribuyen a orientar a los equipos de salud respecto
al abordaje integral del cáncer a lo largo de su historia natural.
PROPÓSITO
Definir los lineamientos técnicos para el abordaje nutricional del cáncer infanto-adolescente, entregando orientaciones a los equipos de atención nutricional que permitan otorgar una atención de
calidad y equitativa a los niños, niñas y adolescentes.
ALCANCE
El presente documento está dirigido a los equipos clínicos de todos los niveles de atención: primario,
secundario y terciario, con especial énfasis en los niveles de mayor complejidad en atención clínica.
OBJETIVO GENERAL
• Brindar lineamientos técnicos a través de un documento basado en evidencia para el abordaje
nutricional del cáncer infanto-adolescente, que permita estandarizar la práctica clínica de los
equipos de nutrición que se relacionan con pacientes oncológicos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Estandarizar y transversalizar las recomendaciones sobre manejo alimentario para los equipos
de salud y red de apoyo de los pacientes.
• Proponer un algoritmo de manejo clínico nutricional para niños, niñas y adolescentes con cáncer.
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
5
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
6
CAPÍTULO I: CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO
Epidemiología nutricional en Chile.
Los cambios epidemiológicos se han producido con gran rapidez en el país, pasando de una alta prevalencia de desnutrición infantil en los años setenta a su casi erradicación a fines de la década de los
80. A partir de los años noventa comienzan a incrementarse la prevalencia de enfermedades crónicas
no transmisibles y sus factores de riesgo, lo que es actualmente el principal problema de salud pública en Chile, destacando la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la obesidad y el cáncer(4).
En el contexto de las enfermedades crónicas, el cáncer constituye una de las patologías que a nivel
global más han incrementado su frecuencia en los últimos años. Se estima que los factores dietarios son responsables de alrededor del 30% de los cánceres en los países industrializados (segunda
causa prevenible después del tabaco) y de 20% en los países en desarrollo; en tanto que el exceso
de peso junto con la inactividad física son responsables del 20 a 30% de los cánceres de mama (en
mujeres postmenopáusicas), colon y recto, riñón, endometrio y esófago(5).
Prevención de factores de riesgo atribuibles al Cáncer.
Existe vasta evidencia acerca de la relación existente entre dieta, composición corporal, actividad
física y prevención de cáncer (5).
Estudios epidemiológicos han demostrado que la obesidad se asocia al aumento del riesgo de varios
tipos de cáncer que incluyen colorrectal, endometrio, mama postmenopáusico, renal, esófago, páncreas, vejiga, hepático y algunos hematológicos. Una revisión sistemática de la evidencia realizada
por la WCRF/AICR concluyó que la obesidad es un factor de riesgo para cáncer(5). Además, la obesidad puede llevar a peores resultados en los tratamientos, pronóstico y aumento de la mortalidad.
A pesar de que la relación entre obesidad y cáncer puede ser encontrada desde hace décadas en la
literatura, la relación específica es poco entendida. Se ha observado que el exceso de grasa corporal
se asocia a aumento de la mortalidad en varios tipos de cáncer(6).
El World Cancer Research Fund, entidad líder a nivel mundial en la investigación para la prevención
del cáncer, ha desarrollado 3 reportes globales los años 1997, 2007 y uno publicado en el 2018.
Dichos reportes constituyen la mayor evidencia disponible en materia de prevención de cáncer. El
último reporte incluyó la revisión de más de 20 mil artículos científicos que fueron analizados y sintetizados en un meta-análisis para desarrollar las recomendaciones en torno a la prevención del cáncer.
Las recomendaciones para la Prevención del Cáncer del año 2018 elaboradas por el WCRF(5) para la
Investigación en Cáncer son las siguientes:
1. Mantener un peso saludable y limitar el consumo de alimentos ricos en calorías, azúcares y grasas.
2. Ser físicamente activo.
3. Aumentar el consumo de frutas, verduras y legumbres
4. El consumo poblacional de frutas y verduras de todos los colores deberá ser de a lo menos
600g diarios o 5 porciones.
5. Limitar el consumo de carnes rojas y consumo ocasional de carnes procesadas (cecinas, embutidos, marinados, curados y ahumados) debe ser 1 a 2 veces por mes.
6. No consumir alcohol.
7. Disminuir el consumo de sal.
8. El consumo de suplementos multi vitamínicos no está asociado a la prevención del cáncer.
− Los requerimientos nutricionales deben ser cubiertos a través de la dieta (en personas
sanas, sin deficiencias).
9. Dar y recibir lactancia materna.
10. Los sobrevivientes de cáncer, posterior al término de su tratamiento, deben seguir las recomendaciones previamente descritas.
Epidemiología de la malnutrición en cáncer infantil
Las personas con cáncer presentan una mayor probabilidad de desnutrición comparadas con personas afectadas por otras patologías, independiente de su estado nutricional previo. Es así que la prevalencia de desnutrición por cáncer a nivel global varía entre un 20 a 80%, situación que depende
de la edad, tipo y etapa del cáncer(7).
En la población infantil, a nivel nacional el cáncer es considerado como una de las principales causas de mortalidad en este grupo etario. El progreso en la investigación, los métodos diagnósticos
y la eficacia del tratamiento han permitido mejorar el índice de sobrevida. Sin embargo, tanto la
enfermedad como su tratamiento, pueden ocasionar la aparición de malnutrición por déficit, lo que
repercute directamente en la función inmune, mayor susceptibilidad a infecciones, disminución
de la tolerancia a la quimioterapia, alteración en el crecimiento y desarrollo, y en consecuencia,
mayor morbimortalidad en población pediátrica specifically pediatric screening, assessment, and
treatment protocols. Data Sources: Review articles, manuals, and textbooks. Conclusions: Nutritional
support of pediatric patients with cancer differs from adults because of their unique nutritional needs, their wide age range (infants to adolescents(10–16). El impacto del cáncer durante la infancia
resulta particularmente relevante por el rol que tiene una adecuada nutrición en el bienestar general, crecimiento y desarrollo de niños, niñas y adolescentes.
En este sentido, considerando las modificaciones metabólicas propias del cáncer, así como el tipo,
etapa de la enfermedad y tratamiento, se produce indudablemente una afectación del gasto energético. Internacionalmente se describe una incidencia de desnutrición entre 6% a 50% en NNA con
patología oncológica(15,16).
En contraposición, la obesidad en niños y niñas mayores de 10 años se asocia a un incremento de
un 30% a un 50% en la recaída de la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), así como un 35% más de
propensión a sufrir un evento adverso grave inducido por medicamentos(17).
Por esto, resulta fundamental realizar una evaluación nutricional adecuada, para detectar oportunamente la desnutrición y contribuir a la reducción de las comorbilidades asociadas.
Causas de malnutrición por déficit en el paciente oncológico.
Las personas con cáncer poseen un riesgo particularmente alto de desnutrir no sólo como consecuencia de las alteraciones metabólicas propias de la patología sino también como resultado de los
tratamientos utilizados. Se ha estimado que del 10 al 20% de las muertes de las personas con cáncer son atribuibles a la malnutrición y no propiamente al cáncer(20–22). Por tal motivo, la nutrición
constituye un aspecto importante en el cuidado integral de estas personas.
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
7
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
8
Existen estudios recientes realizados en hospitales europeos que determinaron que entre el 30 a
60% de las personas con cáncer en riesgo de desnutrición, recibían soporte nutricional (suplementos
orales, nutrición enteral o parenteral)(21,22). Asimismo, otra investigación señaló que los médicos
desestimaron la severidad de la desnutrición asociada al cáncer en un 40% de los casos, incidiendo
en la interrupción de una intervención nutricional oportuna(23).
Existe un deterioro de la ingesta alimentaria en los pacientes oncológicos y las causas son complejas
y multifactoriales, puesto que el cáncer produce disminución de la ingesta de forma directa al interferir mecánicamente con el tránsito normal del tubo digestivo, o de forma indirecta, a través de la
secreción de sustancias que actúan sobre receptores periféricos o sobre el sistema nervioso central.
Una ingesta alimentaria insuficiente se define como un aporte energético estimado menor al 60%
del requerimiento de la persona por más de 1 o 2 semanas, o bien, como la imposibilidad de comer
de forma adecuada por más de una semana(24).
Por otra parte, los diferentes tipos de tratamientos empleados en el cáncer generan alteraciones
del estado nutricional de forma secundaria, provocando úlceras orales, xerostomía, obstrucción o
malabsorción intestinal, constipación, diarrea, náuseas, vómitos, reducción de la motilidad intestinal
y alteraciones sensoriales que dificultan una correcta alimentación(24,25).
Actualmente existe suficiente evidencia científica que demuestra que una intervención nutricional
adecuada es capaz de prevenir las complicaciones de la malnutrición, mejorar la calidad de vida, la
tolerancia y respuesta al tratamiento(25); razón por la cual deben intensificarse las acciones que
permitan evaluar correcta y exhaustivamente el estado nutricional desde el diagnóstico oncológico,
con la finalidad no sólo de detectar la malnutrición o el riesgo de desnutrición, sino también, iniciar
un soporte nutricional adecuado y precoz.
Consecuencias de la malnutrición por déficit.
Existen numerosos estudios que describen las consecuencias de la malnutrición en personas con
cáncer dentro de las cuales destacan el impacto en calidad de vida, sobrevida y costo en salud. Es
así que la malnutrición se asocia a pérdida de masa muscular(26), disminución del sistema inmunológico y consecuente aumento de infecciones en el sitio quirúrgico, aumento del estrés psicosocial,
menor calidad de vida , mayor toxicidad de los tratamientos contra el cáncer que resultan en reducciones o interrupciones del tratamiento programado, y mayor riesgo de mortalidad (29–33). Además, la malnutrición incide incrementando la estadía hospitalaria de forma significativa, así como
los costos en comparación con personas con estado nutricional normal(30,31).
Consecuencias de la malnutrición por exceso
Existe evidencia contundente de las consecuencias futuras de la malnutrición por exceso en el paciente oncológico pediátrico. Se describen complicaciones endocrinas y metabólicas afectando
entre un 40 – 60 % en la vida adulta de los sobrevivientes con cáncer infantil, como obesidad,
síndrome metabólico, resistencia al insulina, diabetes mellitus, pubertad precoz, déficit de la hormona de crecimiento, producto del tratamiento antineoplásico recibido (quimioterapia, terapia de
glucocorticoides, cirugía, radioterapia)(32,33).
En los sobrevivientes de cáncer infantil se observa que presentan obesidad y niveles más altos de
leptina debido al tratamiento antineoplásico recibido, cuatro veces mayor riesgo de mortalidad por
enfermedad cardiovascular y riesgo aumentado de presentar enfermedad renal crónica(34,35).
Considerando nuestra realidad nacional epidemiológica de malnutrición por exceso, es muy relevante intervenir con asesoría nutricional personalizada al paciente y su entorno familiar desde el
diagnóstico, durante el tratamiento y posterior seguimiento.
Caquexia oncológica
La expresión máxima de malnutrición es conocida como la caquexia tumoral o caquexia cancerosa,
complejo síndrome multifactorial caracterizado por la continua pérdida de masa muscular esquelética (con o sin pérdida de masa grasa) que no puede ser revertida completamente por un soporte
nutricional convencional y tiene como consecuencia el deterioro funcional progresivo(36). Se presenta en más del 70% de pacientes oncológicos en etapa avanzada y es responsable directa o indirectamente de la muerte de alrededor de un 20% de los pacientes con cáncer(37).
La caquexia tumoral puede dividirse en tres etapas de relevancia clínica: pre-caquexia, caquexia y
caquexia refractaria, cuyo detalle se desarrollará extensamente en capítulo II.
Sarcopenia
La sarcopenia es un desorden generalizado de la musculatura esquelética que se asocia a una mayor
probabilidad de resultados adversos que incluye caídas, fracturas, discapacidad física y mortalidad
(38,39). Los detalles para la evaluación de la sarcopenia se tratarán en el siguiente capítulo.
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
9
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
10
CAPÍTULO II: MANEJO NUTRICIONAL EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES
CON CÁNCER.
a) Tamizaje Nutricional.
El tamizaje de riesgo nutricional apunta a detectar el estado nutricional del individuo permitiendo
el reconocimiento temprano y tratamiento necesario. Un tamizaje eficiente debe ser breve, económico, altamente sensible y específico. Para esto, el índice de masa corporal, la pérdida de peso
y un control de ingesta de alimentos pueden ser obtenidos directamente o mediante instrumentos
validados(40).
Toda intervención nutricional se debe iniciar con una valoración nutricional apropiada e individualizada no sólo al momento del diagnóstico de cáncer, sino también a intervalos regulares durante la
enfermedad(24).
Las herramientas de detección deben evaluar la estabilidad del estado nutricional y el posible deterioro del mismo. En población pediátrica con cáncer, dichos instrumentos deben considerar(41):
• Tipo de cáncer.
• Etapas del tratamiento.
• Síntomas clínicos relacionados con la nutrición que pueden ocurrir durante el tratamiento tanto para la persona hospitalizada como la ambulatoria.
Un instrumento de tamizaje requiere ser conocido por el equipo de salud y su aplicación debiera tomar poco tiempo para ser completada para favorecer su implementación(41). A continuación
se sugieren 2 instrumentos: “St. Jude Children’s Research Hospital Nutritional Screening System” y
“Screening nutritional risk cancer patients (SCAN)”.
St. Jude Children’s Research Hospital Nutritional Screening System (Anexo 1)
Esta herramienta de tamizaje nutricional evalúa y considera los siguientes criterios:
• Peso corporal ideal.
• Pérdida de peso en 1 mes.
• Albúmina sérica.
• Efectos secundarios de la terapia/tratamiento actual del paciente.
• Ingesta oral inferior al 50% de las necesidades durante 3 días.
• Cambio en la curva de crecimiento (cualquier disminución de la curva con dos o más canales
percentiles de crecimiento).
• Diagnóstico de cáncer de alto riesgo nutricional.
• Diagnóstico de cáncer de bajo riesgo nutricional
De acuerdo al puntaje obtenido las categorías de riesgo son:
1. Bajo riesgo nutricional o riesgo de primer grado
2. Moderado riesgo nutricional o riesgo de segundo grado
3. Alto riesgo nutricional o riesgo de tercer grado.
Screening nutritional risk cancer patients (SCAN).
Herramienta de evaluación nutricional desarrollado únicamente para identificar de forma rápida y
simple el riesgo de desarrollar desnutrición en población infantil con cáncer; de modo que no permite detectar riesgo de desarrollar obesidad durante el tratamiento de este problema de salud. Consta
de 6 preguntas a las cuales se les asigna una puntuación de 1 a 2, en base a la evaluación clínica
(Anexo 2), las cuales se mencionan a continuación.
1. ¿El paciente tiene un cáncer de alto riesgo? Esto debe basarse en los criterios del hospital
e incluir a pacientes con protocolos de tratamiento de alto riesgo, lactantes y pacientes con
comorbilidades.
2. ¿El paciente actualmente está bajo tratamiento intensivo? Los criterios para el tratamiento intensivo incluyen el primer bloque de quimioterapia, radioterapia, trasplante de médula
ósea o próxima cirugía gastrointestinal.
3. ¿El paciente tiene algún síntoma relacionado con el tracto gastrointestinal? Esta pregunta incluye cualquier síntoma gastrointestinal desde la boca hasta el ano, tales como náuseas,
vómitos, diarrea, estreñimiento, disfagia, mucositis, íleo o enteritis por radiación.
4.
¿Ha tenido el paciente una ingesta oral deficiente durante la última semana? De acuerdo
con el auto informe, el informe de los padres o el expediente del hospital, el paciente ha estado comiendo menos durante la última semana.
5. ¿El paciente ha perdido peso durante el último mes? Esta pregunta es de acuerdo con los
últimos registros de peso que el paciente ha perdido durante el mes anterior.
6. ¿El paciente muestra signos de desnutrición? Esta pregunta se realiza si el paciente tiene
signos físicos observables de desnutrición como: desgaste muscular visible, edema, edema
podal bilateral, piel seca, delgada, brillante o arrugada, cabello delgado, escaso y fácil de extraer, o evidencia de deficiencias de micronutrientes.
Estas herramientas son útiles no sólo para identificar tempranamente el riesgo nutricional en NNA
en tratamiento oncológico hasta los 18 años que se encuentren en entornos hospitalarios o ambulatorios, sino también contribuyen a lograr un tratamiento más oportuno de la condición nutricional,
lo que incide en mejores resultados clínicos(41).
b) Evaluación Nutricional
Todo NNA con enfermedad oncológica requiere precozmente una evaluación nutricional tanto al momento del diagnóstico como durante su evolución, que permita identificar los pacientes en riesgo
(Tabla 3) y desarrollar un plan de intervención y soporte nutricional adecuado a sus requerimientos.
TABLA 3. CRITERIOS DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN(42)
• Ingesta < 50% de lo habitual, 1 semana previa a hospitalización, o 5 días durante hospitalización.
• Pérdida de peso entre el 5% al 10 % de su peso habitual, durante el mes previo a hospitalización
o durante hospitalización.
• Peso/talla o IMC < o = 2 desviaciones estándar en la evaluación nutricional.
• Ayuno > 5 a 7 días en paciente eutrófico y > 3 días cuando hay compromiso nutricional previo.
Fuente:
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
11
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
12
Resulta fundamental conocer la historia nutricional detallada del paciente, con énfasis en cambios
de peso, ingesta previa, signos carenciales y síndrome de realimentación que faciliten una evaluación nutricional integral que incluya:
Anamnesis nutricional:
• Comorbilidades.
• Crecimiento pondo-estatural previo.
• Cambios de peso recientes.
• Tipo de alimentación habitual (horarios, cantidad, tolerancia, preferencias, entre otras).
• Vía de alimentación.
• Síntomas digestivos relevantes (diarrea, vómitos, dolor abdominal, entre otros).
• Medicamentos que recibe actualmente (considerar potenciales interacciones fármaco
nutriente o alteraciones metabólicas potenciales).
Antropometría:
• Peso
• Talla
• Perímetro braquial.
• Índice de Masa Corporal (IMC) – Peso/Talla- Peso/Edad- Talla/Edad y Circunferencia de Cintura
según corresponda de acuerdo a Norma MINSAL(43).
En el Anexo 3 se incorpora una sugerencia de ficha nutricional para paciente oncológico pediátrico.
Evaluación del Estado Nutricional
De acuerdo al documento 2018 Patrones de Crecimiento para la evaluación nutricional de niños,
niñas y adolescentes desde el nacimiento hasta los 19 años de edad publicado por el Ministerio de
Salud, los criterios para establecer un diagnóstico nutricional integrado se detallan en la Tabla 4
TABLA 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTADO NUTRICIONAL EN POBLACIÓN INFANTO JUVENIL(43,44).
Examen físico:
Se requiere prestar atención a signos carenciales, nivel de deshidratación, edema, estado de las
mucosas, entre otros.
Exámenes de laboratorio:
• Glicemia.
• Función renal y hepática.
• Proteína C Reactiva (PCR)
• Evaluación del compartimiento proteico visceral:
− Albúmina: considerar que tiene vida media de 14 a 20 días y es una proteína de fase
aguda negativa, por lo que no es un buen indicador del estado nutricional previo.
− Pre albúmina: tiene una vida media 1-2 días, utilizada habitualmente para evaluar la
efectividad de una intervención nutricional.
− Balance nitrogenado en pacientes seleccionados.
Estimación de Requerimientos Energéticos.
El gasto energético total (GET) en niños es el resultado de:
“Gasto Energético Basal (GEB) + termogénesis de los alimentos + actividad física + crecimiento”
El último criterio diferencia la nutrición del niño respecto a la del adulto haciéndolo especialmente
vulnerable en épocas de crecimiento acelerado.
El gasto energético basal (GEB) representa aproximadamente el 60% del Gasto Energético Total
(GET) de un individuo. La determinación del GEB más aceptada se realiza a través de la técnica de
calorimetría indirecta (CI) que constituye el gold standard para medir el gasto energético en reposo(45–49)hypometabolic (measured resting energy expenditure/estimated resting energy expenditure <90%. Sin embargo, dicha técnica no se encuentra disponible ampliamente para ser utilizada
en los centros de salud, razón por la cual en la actualidad se utilizan ecuaciones predictivas (Tabla
5), cuya desventaja radica en una baja exactitud comparada con calorimetría indirecta que fluctúa
entre un 40 y 75%. Esta limitación podría condicionar una sub o sobreestimación de las necesidades
nutricionales en niños hospitalizados. En la tabla 5 se exponen las ecuaciones predictivas más utilizadas para el cálculo de gasto energético en niños, niñas y adolescentes.
TABLA 5. ECUACIONES UTILIZADAS PARA EL CÁLCULO DE GASTO BASAL EN PEDIATRÍA.
Nombre ecuación
Hombre
Mujer
Organización Mundial de la Salud
0-3 años
(60,7 * peso)-54
(61* peso)-51
3-10 años
(22,7 * peso) + 495
(22,5 * peso) + 499
10-18 años
(17,5 * peso) + 651
(12,2 * peso) + 746
Schofield (si solo peso disponible)
0-3 años
59,48 * peso - 30,33
58,29 * peso – 31,05
3-10 años
22,7 * peso + 505
20,3 * peso + 486
10-18 años
13,4 * peso + 693
17,7 * peso + 659
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
13
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
14
Schofield (si peso y talla disponibles)
0-3 años
0,167 * peso + 1517,4 * talla - 617,6
16,25 *peso +1023,2 * talla – 413,5
3-10 años
19,6 * peso + 130,3 * talla + 414,9
16,97 * peso + 161,8 * talla + 371,2
10-18 años
16,25 * peso + 137,2 * talla + 515,5
8,365 * peso + 465 * talla + 200
Peso en kilos y talla en metros
Fuente: Organización Mundial de la Salud 2005 // Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work, 1985 (50,51)
Una subestimación del aporte nutricional podría inducir pérdida de masa muscular, mayor riesgo de
infecciones, alteraciones en la cicatrización, mayor frecuencia de complicaciones, aumento de la
estadía hospitalaria, morbilidad y mortalidad; en tanto que la sobrealimentación podría incrementar
el riesgo de esteatosis hepática y colestasia, hiperglicemia, hipertrigliceridemia y uremia.
Estimación Nutricional de Macro y Micronutrientes.
La distribución de carbohidratos y lípidos en la población infantojuvenil con cáncer no difieren de las
recomendaciones sugeridas para la población general.
En relación a los requerimientos proteicos, se encuentran condicionados en gran medida por la situación clínica del paciente y aumentan en pacientes críticamente enfermos según lo que se observa en la tabla 6(52).
TABLA 6. REQUERIMIENTOS PROTEICOS.
Grupo etario
0-2 años
2-13 años
13-18 años
Indicación
2-3 g/kg/día
1.5-2 g/kg/día
1.5 g/kg/día
Fuente. ASPEN Clinical Guidelines: nutrition support of the critically ill child(52)
Respecto a las recomendaciones de vitaminas y minerales en pacientes con enfermedad oncológica,
sus valores resultan iguales a la población pediátrica general. Sin embargo, en ocasiones resulta
importante considerar la necesidad de suplementación cuando existe déficit por alteraciones de la
ingesta, metabolización o pérdidas aumentadas de nutrientes específicos.
c) Soporte Nutricional
Soporte nutricional enteral en pediatría
La Nutrición Enteral (NE) es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal a través de una sonda (nasogástrica, nasoyeyunal) u ostomías (gastrostomía, yeyunostomía), lo cual ofrece la posibilidad de aumentar o garantizar
la ingesta de nutrientes en aquellos casos en que dicha ingesta es inadecuada(53).Constituye la vía
de alimentación de elección cuando no es posible un adecuado aporte nutricional vía oral.
En la población pediátrica y dado que se encuentran en etapa de crecimiento y maduración constante, la tolerancia al ayuno es menor fundamentalmente en niños más pequeños; razón por la cual se
incrementa el riesgo de malnutrición por déficit y la necesidad de iniciar soporte nutricional enteral
cuando la enfermedad se acompaña de una reducción significativa y sostenida de la ingesta alimentaria, considerando además el estado nutricional y condición clínica del paciente.
Para la indicación de NE resulta necesario estimar el tiempo y vía de administración del soporte
nutricional, para lo cual se deben considerar los siguientes criterios(54):
• Cuando la NE sea de corto tiempo de duración (entre 4 y 6 semanas) se recomienda usar sonda
nasogástrica. En tanto que, si la tolerancia gástrica disminuye o hay riesgo de aspiración, se
sugiere instalar una sonda trans pilórica.
• Ante la prolongación del soporte nutricional (más de 4 a 6 semanas), se prefiere un sistema
de larga duración o gastrostomía. Una variante es la sonda de gastro-yeyunostomía o postpilórica, que permite a través de la gastrostomía establecer un acceso al intestino delgado
(duodeno o yeyuno) (Cuadro 1).
CUADRO 1. ELECCIÓN DE VÍA DE ACCESO EN NE POR SONDA.
Adaptación de Braegger C. y Cordero B. et a.(54,55)
La NE tiene como beneficio la preservación, ya sea total o parcial, de la función del tracto gastrointestinal y está indicada cuando no es posible utilizar la vía oral o ésta es insuficiente para cubrir los
requerimientos del individuo y se cuenta con un tracto digestivo funcional.
Las contraindicaciones de la NE son cuadros clínicos donde no es posible utilizar el tracto gastrointestinal ya sea por obstrucción, inflamación, sangramiento, entre otras (mucositis severa, pancolitis,
hemorragia digestiva, obstrucción intestinal, etc).
Modo de administración de la fórmula(56):
El modo de administración de la fórmula dependerá de la vía de administración elegida. Cuando la
sonda está localizada en el estómago, permite la utilización de un método fraccionado o continuo
de administración de la fórmula; por el contrario, si la localización es transpilórica únicamente se
debe utilizar la NE continua, para lo cual se sugiere la utilización de una bomba de infusión continua.
La velocidad de administración de la NE depende de la edad, peso, situación clínica, enfermedad de
base y, sobre todo, del funcionamiento del tracto gastrointestinal. Además, es importante tener en
cuenta la osmolaridad de la fórmula.
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
15
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
16
Complicaciones de la Nutrición Enteral:
Es importante tener en cuenta que la NE no está exenta de potenciales complicaciones, las cuales se
resumen en la tabla 7.
TABLA 7. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL.
Complicaciones relacionadas con la vía utilizada
Sonda nasogástrica:
• Obstrucción, malposición, desplazamiento.
• Infecciones: rinitis, sinusitis.
• Erosiones nasales (mal sistema de anclaje)
Gastrostomía:
• Colocación: hemoperitoneo, fístula gastrocólica.
• Evolutivas: infección periostomía, obstrucción, desplazamiento, retirada accidental, granuloma periostomía
Complicaciones relacionadas con la fórmula y su administración
• Respiratorias: aspiración broncopulmonar.
• Gastrointestinales: vómitos, diarrea, estreñimiento, reflujo gastroesofágico.
Complicaciones metabólicas: dependen de la edad del paciente, de su situación clínica y de
su enfermedad de base
• Hiper o hipoglucemia.
• Alteraciones electrolíticas (hipokalemia en síndrome de realimentación).
Complicaciones psicosociales y de aprendizaje, dependen de la edad del niño
• Rechazo a la alimentación oral, en general por mala adquisición o pérdida de reflejos de masticación y
deglución.
• Trastorno del lenguaje.
• Trastorno de la propia imagen y alteración social.
Fuente: R.A. Lama More; R. Galera Martínez. Pediatría Integral 2015(56)
Soporte nutricional parenteral en pediatría
La Nutrición Parenteral (NP) constituye un tipo de soporte nutricional indicado en población pediátrica cuando la vía digestiva no puede utilizarse o cuando la ingesta por vía enteral es insuficiente
para cubrir los requerimientos calórico-proteicos(57) (Ver indicaciones Tabla 8 y contraindicaciones
Tabla 9).
TABLA 8. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL.
• Paciente eutrófico que requiere de ayuno por un período mayor a 5-7 días.
• Paciente desnutrido que requiere de ayuno por un período mayor o igual a 3 días.
• Paciente híper metabólico cuyos requerimientos no los cubre la vía enteral.
• Paciente eutrófico con ingesta diaria < al 50% de sus requerimientos por 7 días o baja de peso > a 10%
que no pueda tolerar la vía enteral.
• Paciente con insuficiencia intestinal (intestino corto, etc.)
Fuente: Manual of Pediatric Nutrition. 5ta ed. 2014. 196-248 p
TABLA 9. CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Terapia esperada de corta duración (menor a 3 días)
Fuente: Manual of Pediatric Nutrition. 5ta ed. 2014. 196-248 p
El inconveniente asociado a la NP tiene relación con un mayor riesgo de complicaciones metabólicas
e infecciosas comparada con la NE, motivo por el cual requiere especial atención una adecuada prescripción y supervisión, la cual debe ser realizada por un equipo de profesionales expertos de forma
individualizada y con control metabólico estricto.
La prescripción de NP debe ser un proceso sistemático, individualizado y supervisado por un equipo
de expertos, de modo que se minimicen los errores al máximo, para lo cual se requiere cumplir los
siguientes pasos:
1. Definir si la vía de administración será central o periférica, lo cual resulta fundamental teniendo claros los objetivos nutricionales del paciente, puesto que esta elección depende de la osmolaridad de la solución administrada y la duración del aporte parenteral.
En cuanto a la NP periférica, esta logra proporcionar aportes nutricionales limitados cercanos a los requerimientos nutricionales basales, aportados por soluciones con osmolaridades menores a 800 mOsm/L. Por tales consideraciones, su uso resulta más adecuada para personas en quienes se proyecta un corto periodo de ayuno.
Por otra parte, la indicación de NP por vía central aplica para pacientes con elevados requerimientos nutricionales, en los cuales se anticipa un ayuno o insuficiencia digestiva prolongada.
Permite administración de soluciones con osmolaridad mayor a 800 mOsm/L, y requiere un
acceso venoso central exclusivo para su administración, donde resulta especialmente importante seleccionar el tipo de catéter venoso central dependiendo del tiempo previsto de
tratamiento y de los accesos vasculares disponibles, puesto que los accesos venosos pueden
presentar complicaciones, principalmente infecciosas o trombóticas.
2. Establecer los requerimientos hídricos del paciente y definir el volumen requerido para la NP
dentro del aporte hídrico total.
3. Establecer los requerimientos energéticos asegurando un aporte equilibrado de cada nutriente para conseguir una adecuada retención nitrogenada y evitar alteraciones metabólicas. Para lograr esto se debe considerar distribuir el aporte de las calorías totales en forma
de glucosa (60-75%), lípidos (25-40%) y proteínas (12-16%). Estos cálculos deben realizarse
de forma individualizada con un ascenso gradual (Tablas 10 y 11)(58,59) y ajustarse según la
edad, requerimientos y situación clínica.
TABLA 10. RECOMENDACIÓN DE APORTES DE GLUCOSA.
Edad
Dosis inicial
Aporte máximo
Lactantes y < 2 años
5-7 mg/kg/min o 7 a 10 g/kg/día
11-12 mg/kg/min o 16 a 18 g/kg/día
Mayor de 2 años
3-5 mg/kg/min o 4-7 g/kg/día
8-10 mg/kg/min o 10-12 g/kg/día
Fuente: Koletzko B et al 2005 y Gomis Muñoz P et al 2007.
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
17
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
18
TABLA 11. RECOMENDACIÓN APORTE DE PROTEÍNAS Y LÍPIDOS (G/KG/DÍA).
Proteínas
Edad
Lípidos
Inicio (g/
kg/día)
Máximo
(g/kg/día)
Inicio
(g/kg/día)
Máximo
(g/kg/día)
RN pretérmino
1,5
4
0,5-1
3-4
Velocidad máxima de infusión =
0,13-0,17 g/kg/hora
RN término
1,5
3
0,5-1
3-4
Velocidad máxima de infusión =
0,13-0,17 g/kg/hora
< 3 años
1
2,5
0,5-1
2-3
Velocidad máxima de infusión =
0,08- 0,13 g/kg/hora
3-18 años
1
2
0,5-1
2-3
Velocidad máxima de infusión =
0,08- 0,13 g/kg/hora
Fuente: Koletzko B et al 2005 y Gomis Muñoz P et al 2007.
Las proteínas son el mayor componente estructural y funcional de las células, el objetivo del aporte
proteico es mantener el balance nitrogenado y permitir un adecuado crecimiento, en cambio los
hidratos de carbono y los lípidos son la principal fuente de energía de la NP.
En caso de trombocitopenia (recuento plaquetas < 100.000) o hipertrigliceridemia, con valores de
triglicéridos plasmáticos mayores a 250 mg/dL en lactantes y mayores a 400 mg/dL en niños mayores, se recomienda disminuir el aporte de lípidos, manteniendo un mínimo aporte de al menos 0,5 - 1
g/kg/d para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales(58,59). Diariamente deben aportarse vitaminas hidrosolubles y liposolubles junto con oligoelementos en dosis de acuerdo al peso del paciente
y tipo de vitaminas u oligoelementos disponibles en cada centro.
a. En relación a los electrolitos, es necesario considerar el aporte de ellos por otras infusiones y si existen
pérdidas adicionales (digestivas, ostomías, etc.) y ajustar los aportes según edad y condición clínica.
La NP no debe utilizarse para la corrección de trastornos hidroelectrolíticos. Ante cualquier
duda de compatibilidad de la mezcla por el contenido de electrolitos (sobre todo de calcio y
fósforo), se debe consultar al químico-farmacéutico de la institución.
b. Durante los primeros 3 a 4 días, en la fase de aumento gradual de macronutrientes, es necesario el control de exámenes de laboratorio en forma seriada incluyendo glicemia y/o glucosuria
cada 6-8 horas y, en forma diaria, gases venosos, electrolitos plasmáticos y perfil bioquímico.
Una vez en fase estable de aportes parenterales debe mantenerse el control seriado con una
frecuencia de glicemia y/o glucosuria cada 12 horas y, en forma semanal, hemograma, gases venosos, electrolitos plasmáticos, perfil bioquímico y triglicéridos para realizar los ajustes
pertinentes de acuerdo a la evolución.
A continuación, se describen algunas consideraciones de vital importancia en la administración de
la NP:
• El procedimiento de preparación, dispensación y administración debe realizarse con técnica aséptica.
• Es indispensable usar bomba de infusión para el estricto control del volumen y la velocidad de
infusión.
• Previo a administrar la NP debe comprobarse el funcionamiento de la vía venosa y verificar el
tipo de NP a administrar (periférica o central).
• Vía venosa exclusiva solo para la administración de la NP.
• Verificar nombre del paciente y día de administración versus el etiquetado de la NP.
• No administrar la NP por más de 24 horas, descartar el remanente.
• No exponer a fuentes de calor ni luz solar directa.
• No desconectar y reconectar.
• Registrar hora de inicio y término.
• El manejo del catéter venoso central deberá realizarse de acuerdo protocolo institucional.
El equipo de soporte nutricional debe evaluar continuamente la posibilidad de iniciar nutrición enteral apenas sea posible y su avance gradual según tolerancia, mientras que simultáneamente se
ajusta la dosis de NP, para en forma combinada, alcanzar el objetivo calórico y proteico(45,52,58,59).
CAPÍTULO III: MANEJO Y RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS DE NIÑOS,
NIÑAS Y ADOLESCENTES CON CÁNCER
Mitos de la alimentación de la persona con cáncer.
Diversas tendencias y recomendaciones alimentarias circulan continuamente en medios de comunicación masiva, alertando acerca del consumo de ciertos alimentos y el riesgo de desarrollo de
cáncer; y, por otra parte, adjudicando propiedades terapéuticas o sanadoras a algunos alimentos y/o
infusiones, lo que puede condicionar restricciones alimentarias innecesarias y aumentar el costo de
alimentación de los pacientes y sus familias.
Este apartado incorpora una síntesis bibliográfica de diversas publicaciones basadas en evidencia
que analizan el rol de la dieta neutropénica, dieta libre de gluten, dieta cetogénica, dieta alcalina y
la exclusión del consumo de lácteos entre otras, como tratamiento para el cáncer; de modo que con
ello se desmitifiquen algunas consideraciones erróneas que se han instalado en la población a cerca
del consumo de algunos alimentos.
Sin embargo, es preciso enfatizar que la indicación dieto terapéutica y el soporte nutricional son
actividades que deben ser individualizadas y realizadas por profesionales expertos en Alimentación
y Nutrición, de modo que se evite la exclusión innecesaria de alimentos que afecten o deterioren aún
más el estado nutricional de la persona.
Dieta Neutropénica.
Las dietas neutropénicas son comúnmente indicadas a las personas con cáncer por muchas instituciones de salud, pese a que su utilidad no ha sido probada ni recomendada de acuerdo con la
evidencia científica.
El sustento que justifica este tipo de prácticas alimentarias tiene relación con la supuesta protección
que ofrece la eliminación de los microorganismos nocivos de los alimentos mediante su cocción, lo
cual evitaría infecciones por neutropenia generadas por la administración de la quimioterapia.
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
19
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
20
Sin embargo, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) no recomienda la dieta neutropénica puesto
que su utilidad para disminuir las tasas de infección por translocación bacteriana en neutropénicos
carece de evidencia. En el año 2019 se publicó un meta-análisis con más de 1.100 pacientes que
concluyó que no existen diferencias significativas entre dieta normal y dieta neutropénica en mortalidad, bacteremia o infecciones mayores(39). Las recomendaciones se centran en promover y aplicar
protocolos de elaboración segura de alimentos(60).
Las recomendaciones alimentarias en esta materia no solo deben considerar el nivel educacional,
cultural y adherencia de la persona con cáncer y su familia, sino también la extensión del tiempo de
estas indicaciones, el cual debe ser concordante con el diagnóstico y tratamiento de modo que se
eviten restricciones innecesarias y prolongadas(61).
Dieta libre de gluten
La dieta libre de gluten suele ser indicada a personas con cáncer no celiacas por diversas instituciones y profesionales de la salud, pese a que su utilidad no ha sido probada ni recomendada de acuerdo
con la evidencia científica disponible. Por lo tanto, no existiendo evidencia científica suficiente que
respalde la indicación de una dieta libre de gluten para el tratamiento nutricional del paciente no
celiaco oncológico, este documento no avala la exclusión del gluten en la dietoterapia de las personas con cáncer.
Sin embargo, es importante destacar que actualmente existe evidencia que pacientes con diagnóstico de enfermedad celiaca, si presentan mayor riesgo de ciertos tipos de cáncer (linfoma)(62).
Dieta cetogénica
La dieta cetogénica consiste en una alimentación alta en grasas, baja en carbohidratos y normal en
proteínas cuyo uso se inicia en la década de 1920 para el tratamiento de la epilepsia refractaria. Diversos autores especulan sobre la posibilidad de evaluar su utilización como una nueva herramienta
para el tratamiento del cáncer(63,64)the question remains which conclusions can be drawn from the
available human data thus far concerning the safety and efficacy of KDs for cancer patients. A realist
review utilizing a matrix analytical approach was conducted according to the RAMESES publication
standards. All available human studies were systematically analyzed and supplemented with results
from animal studies. Evidence and confirmation were treated as separate concepts. In total, 29 animal and 24 human studies were included in the analysis. The majority of animal studies (72%.
Actualmente la evidencia en estudios preclínicos con modelos animales presenta efectos antitumorales prometedores(65). Sin embargo, en estudios clínicos los resultados son controversiales y se
reportan efectos adversos como baja de peso constante, fatiga, constipación temporal y episodios
de alteraciones cognitivas(66).
Por lo tanto, no existiendo evidencia científica suficiente que respalde la indicación de una dieta
cetogénica en el tratamiento nutricional del paciente oncológico, este documento no avala el uso
rutinario de este patrón alimentario como parte de la dietoterapia de las personas con cáncer.
Dieta alcalina
Esta dieta se sustenta en el supuesto que los componentes minerales presentes en los alimentos
determinan que el organismo se acidifique, alcalinice o tenga una condición neutral; sugiriendo que
una condición alcalina evitaría ciertas enfermedades tales como el cáncer, osteoporosis y cardiovasculares que se desarrollan en ambientes ácidos. Sin embargo, no existe evidencia científica que
avale esta asociación(67).
Por lo tanto, no existiendo evidencia científica suficiente que respalde la indicación de una dieta
alcalina en el tratamiento nutricional del paciente oncológico, este documento no avala su recomendación como parte de la dietoterapia de las personas con cáncer.
Ingesta de lácteos y cáncer
En los últimos años han aumentado el número de recomendaciones o alertas respecto a la asociación entre el consumo de lácteos y ciertos tipos de cáncer. Esta situación ha facilitado una confusión
comprensible entre las personas, que lejos de mejorar su alimentación con restricciones innecesarias, perjudican su condición de salud a mediano y largo plazo.
Los lácteos son alimentos aportadores de proteínas y calcio, nutrientes importantes en los pacientes
oncológicos y su consumo presenta buena tolerancia (especialmente en sus variedades sin lactosa).
Particularmente en la población infantil, el consumo de lácteos resulta fundamental para un adecuado crecimiento y desarrollo. Los lácteos constituyen una excelente fuente de macro y micronutrientes de importancia nutricional. Tal es el caso del calcio, mineral que representa un nutriente
crítico durante toda la etapa infantojuvenil. Por lo mismo, resulta necesario señalar que no existe
evidencia científica que muestre asociación entre el consumo de lácteos y algún tipo de cáncer en
esta etapa de la vida.
En una reciente visión global de revisiones que incluyó 42 meta-análisis y revisiones sistemáticas, se
encontró que el consumo de lácteos podría disminuir el riesgo de cáncer colorrectal, gástrico y esofágico. Pero podría incrementar el riesgo de cánceres hormono-dependientes como próstata, ovario
y endometrio. Sin embargo, al revisar la calidad de los estudios, se encontró que el 93% de ellos era
de baja y moderada calidad(68).
Los resultados disímiles encontrados entre lácteos y riesgo de cáncer llevan a que su recomendación no debe ser restringida en población general y debe estar de acuerdo a las Guías Alimentarias
nacionales vigentes.
Otras consideraciones alimentarias
Acrilamida
La acrilamida es un compuesto que se utiliza en a nivel industrial en la manufactura de polímeros y en
otros procesos industriales como tratamiento de suelos o agua. En el año 1994 fue clasificado por la
International Agency for Research on Cancer (IARC) como carcinogénico 2A, probablemente carcinogénico para humanos, esto porque existe evidencia importante de carcinogenicidad en animales pero
evidencia limitada en humanos(69). La exposición más importante de acrilamida está descrita a nivel
ocupacional, es decir, personas que trabajan en industrias que utilizan acrilamida. Pero además, la
acrilamida se encuentra presente en algunos alimentos ya que se produce especialmente en alimentos con alto contenido de almidón, que han sido sometidos a altas temperaturas tales como papas fritas, pan, cereales para el desayuno, galletas, pasteles y café (como resultado de los granos tostados).
La exposición a acrilamida alimentaria es muy difícil de pesquisar porque existe una alta variabilidad
en los distintos alimentos debido a las diferencias en métodos de cocción, composición nutricional
y además variabilidad en absorción individual(70). De acuerdo a lo anterior, es que el Tercer Reporte
del año 2018 del World Cancer Research Fund (WCRF) realizó una revisión de estudios en personas,
no encontrando vínculo directo entre la acrilamida en los alimentos y el cáncer en seres humanos(5).
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
21
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
22
Aditivos alimentarios.
Los aditivos alimentarios son ingredientes que se agregan a los alimentos con el objetivo de aumentar el color, mejorar los sabores o mantener su duración por más tiempo. Todos los aditivos, incluidos
los edulcorantes artificiales, se evalúan por su seguridad antes de ser utilizados en los alimentos.
La FDA y la JECFA (comité mixto de la FAO/OMS de expertos en aditivos alimentarios) evalúan todos
los aditivos en forma previa a su utilización en humanos mediante una serie de procedimientos que
pueden durar años. En este sentido, los únicos aditivos para los cuales la evidencia ha demostrado
un vínculo con el cáncer son los nitritos y nitratos, comúnmente usados como conservantes en las
carnes procesadas (fermentadas, deshidratadas, marinadas y curadas). Es así que el consumo de
carnes procesadas está fuertemente asociado con un mayor riesgo de cáncer colorrectal y de estómago(71,72). Actualmente no hay otra evidencia sólida que vincule a otros aditivos alimentarios
con un aumento del riesgo de cáncer.
Alimentos genéticamente modificados.
Los alimentos genéticamente modificados proceden de organismos genéticamente modificados
(OGM). Se definen como organismos (plantas, animales, microorganismos) en que el material genético (ADN) se ha modificado intencionadamente por la acción de la ingeniería genética y no ocurre
por apareamiento y/o recombinación natural. En la actualidad, no hay pruebas suficientes que permitan concluir que el consumo de alimentos genéticamente modificados tenga alguna relación con
cáncer(73).
Recomendaciones alimentarias para niños, niñas y adolescentes con cáncer.
La alimentación de una persona con cáncer no sólo debe prestar atención a la calidad, inocuidad y
correcta manipulación de las preparaciones destinadas al consumo directo, sino que también requiere considerar la calidad de las materias primas, insumos y equipamiento que serán utilizados
para este fin.
Por esta razón, la inocuidad alimentaria debe ser extensiva a toda la cadena productiva de alimentos, incluyendo la selección de proveedores, transporte, almacenamiento, manipulación, preparación, conservación y distribución de las materias primas, considerando en el ambiente hospitalario,
las recomendaciones y normativas vigentes sobre inocuidad alimentaria y procesos de producción
en centrales de alimentación. Además, es fundamental la educación a la familia y cuidadores de
pacientes pediátricos en temas de seguridad alimentaria, manipulación y preparación de alimentos
en el domicilio. Las recomendaciones para la red de apoyo, familiares y cuidadores son variadas y
se debe procurar utilizar un lenguaje y comunicación adecuada para favorecer la adherencia a las
indicaciones. Se dejan a continuación las recomendaciones en las distintas áreas(74):
a) Compra de alimentos
• Prefiera alimentos de marcas conocidas.
• Compre en supermercados grandes, donde hay especialistas que controlan la temperatura,
vencimiento y calidad de los alimentos.
• No consuma productos vencidos.
• Fíjese que el envase de alimento no se encuentre abollado, deteriorado u oxidado. Debe estar
bien sellado, idealmente al vacío.
• Los alimentos refrigerados deben estar fríos al tacto. Verifique que la temperatura del refrigerador sea de 5º C o menos.
• Los alimentos congelados deben estar duros al tacto. Elija los que estén en la parte inferior de
la congeladora. La temperatura del congelador debe ser de -18º C a -35º C.
• Nunca adquiera un producto congelado que se encuentre blando, con cristales o que esté perdiendo agua.
• Los alimentos congelados y refrigerados deben ser recogidos al finalizar la compra para evitar
que se descongelen y su traslado debe ser en el menor tiempo posible, idealmente con envases mantenedores de temperatura.
• Elimine los huevos con cáscaras agrietadas.
• No compre alimentos que luzcan o huelan extraño.
• Es de alto riesgo de contaminación el consumo de alimentos callejeros y de elaboración artesanal como el queso de campo, sándwich, fiambres o embutidos, productos de pastelería y
mermelada casera, por lo que no se recomienda su consumo.
• Escoja productos pasteurizados individuales, como leches y jugos tetra pack, ya que estos envases aseguran tiempos de duración prolongados.
• Evite consumir alimentos con fechas de vencimiento de corta duración (como postres, leches
y jugos) y envasados en bolsas plásticas.
b) Almacenamiento de los alimentos
• Los alimentos deben ser almacenados y conservados de acuerdo a su naturaleza en lugares
frescos y secos, refrigerados o congelados.
• Los alimentos lácteos, cárnicos, pescados, algunas hortalizas, huevos y derivados deben refrigerarse a menos de 5º C, en tanto que aquellos congelados a una temperatura menor de -18ºC.
• Los alimentos frescos deben disponerse ordenadamente en el refrigerador, rotulados y dispuestos en envases separados y tapados (ejemplo carnes, quesos frescos, etc), de modo que se
evite la contaminación cruzada.
• Los huevos deben mantenerse en un lugar refrigerado por un período de almacenaje no superior a 30 días(75,76). Antes de su consumo deben ser adecuadamente lavados con agua.
• La descongelación de productos como carne, pescado o aves debe realizarse idealmente en el
refrigerador o microondas en un plato para recoger el líquido, evitando la exposición de estos
productos a temperatura ambiente en forma prolongada.
• En cuanto a los alimentos con menor humedad (abarrotes, leguminosas, aceites, enlatados
etc), deben almacenarse en lugares frescos y secos alejados de focos de humedad y/o presencia de vectores. El orden de su disposición dependerá de la fecha de vencimiento, procurando
que sean consumidos primero aquellos con fecha de caducidad más próxima.
c) Higiene para la manipulación de alimentos.
Una correcta manipulación de los alimentos a nivel domiciliario requiere responsabilidad, puesto
que la persona que realiza esta tarea debe incorporar a su práctica culinaria ciertas medidas mínimas de higiene personal relacionadas con:
• Uso de cabello limpio y tomado
• Uñas cortas y limpias
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
23
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
24
• Correcto lavado de manos
• Ropa de trabajo limpia
• Piel sin heridas
• Uso mínimo de adornos que puedan generar contaminación mecánica (aros, anillos, esmalte, etc)
• Buenas prácticas de manipulación (no toser, no escupir, no hablar) y salud adecuada (uso de
mascarillas en caso de resfrío).
Posterior a ello, es preciso limpiar e higienizar áreas, mobiliarios y equipamiento donde se realizarán las operaciones preliminares. Paralelamente, debe realizarse un acucioso lavado y desinfección
de las materias primas e implementos de cocina tales como cuchillos, tablas de picar (idealmente
individualizadas de acuerdo con la naturaleza del alimento: frutas, verduras, cárneos, pescados, etc),
ollas, etc. Se sugiere no utilizar utensilios de cocina de madera por el riesgo de contaminación.
Los alimentos deben mantenerse el menos tiempo posible expuesto a temperatura ambiente o vectores (moscas, insectos u otros), humedad, luz y otros factores que pueden alterar su inocuidad;
procurando que su cocción, si procede, sea oportuna y logre temperaturas superiores a 100°C para
garantizar la reducción significativa de la carga microbiológica.
Sin embargo, aquellos alimentos frescos que pueden tener una carga microbiológica mayor como
consecuencia de su cosecha o distribución tales como frutas, verduras o huevos, deben lavarse y
desinfectarse en una solución de 1 cucharadita de cloro en 3 litros de agua, sumergir por al menos 2
minutos, pero no más de 5 minutos y luego enjuagar con abundante agua antes de consumirse(77).
d) Consideraciones para el consumo de alimentos fuera del hogar
Toda vez que no sea posible consumir alimentos en el domicilio, es preciso preferir lugares establecidos y autorizados por la Autoridad Sanitaria, que se encuentren debidamente cocidos y recientemente preparados, pero no se recomienda comer fuera del hogar.
La educación respecto a la correcta manipulación de los alimentos y los mecanismos que garanticen
inocuidad alimentaria resultan imperativos para evitar enfermedades transmitidas por los alimentos
en la población, y particularmente en las personas con cáncer. En la Tabla 3 se diferencian algunos
tipos de alimentos en base a su potencial carga microbiológica, situación que permite recomendar
algunos por sobre otros.
En el 2019 fue publicado por la comisión nacional de nutrición PINDA, una guía de manejo nutricional para el paciente oncológico pediátrico, que constituye un material complementario para la
educación a los padres y cuidadores de niños con patología oncológica(3).
TABLA 1. RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS GENERALES: ALIMENTOS RECOMENDADOS
Alimentos recomendados
Leches pasteurizadas en envases tetrapack o polvo sin probióticos.
Quesos pasteurizados sólo fundidos en el horno a más de 180º grados.
Yogurt batido pasteurizado, bajos en azúcar y sin probióticos.
Huevos cocidos (sean presentados como huevos duros o revueltos).
Merengue cocido al horno.
Carnes de vacuno, conejo, caballo, pollo, pavo, pescados y mariscos bien cocidos.
Jamón pechuga de pavo o pollo cocido desgrasado al vacío, no ahumados.
Panes envasados con bajo contenido de grasa.
Verduras compradas en locales autorizados.
Frutas crudas que pueda lavar y pelar (naranja, pera, piña, plátano, melón, palta, manzana, durazno,
pepino).
Frutas cocidas o en conserva
Frutos secos envasados en lata.
Legumbres cocidas según tolerancia en guisos y ensaladas
Agua cocida, embotellada individualmente o jugos e hidrataciones tetrapack.
Hielo con agua cocida en casa o purificada.
Fuente: Elaboración propia
TABLA 2. RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS GENERALES: ALIMENTOS NO RECOMENDADOS
Alimentos NO recomendados
Leches crudas de origen animal.
Derivados lácteos como quesos añejados (roquefort, camembert, queso de cabra o de campo) sin
pasteurizar.
Yogurt de pajaritos (kéfir) con cepas de probióticos, shot de probióticos
Huevos crudos o incompletamente cocidos (huevos a la copa, merengue suizo, merengue crudo)
Carnes semi cocidas (tipo roast beef) o crudas, ceviches, sushi.
Carnes y pescados ahumados.
Productos de fiambrería altos en contenido graso: jamón crudo, salame, chorizo, patés, arrollados
Panes y cereales que contengan hongos visibles.
Verduras fermentadas y escabechadas (pepinillo, zanahoria, cebollas etc).
Frutos secos a granel
Agua cruda, bebidas azucaradas, té ahumado, agua de pozo o de cualquier fuente natural como ríos,
riachuelos o manantiales.
Hielo comercial o de máquinas.
Miel de abeja cruda.
Fuente: Elaboración propia
Recordar que estas son recomendaciones generales. La entrega de consejería individual por
parte del profesional nutricionista es fundamental para adaptar estas indicaciones a la tolerancia, condición clínica, tratamiento y recursos disponibles del paciente
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
25
ALGORITMO DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTE HOSPITALIZADO.
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
26
ANEXOS
Anexo 1: Herramienta de Tamizaje Nutricional Hospital St. Jude.
Sistema de Tamizaje Nutricional: Hospital de Niños St. Jude
NOMBRE: EDAD: FECHA: I.- Factores de riesgo y puntaje asignado:
Puntaje de
riesgo
PESO CORPORAL IDEAL
a.
> 90%
0
b.
81-90%
2
c.
≤ 80%
3
PÉRDIDA DE PESO EN 1 MES
a.
< 5%
0
b.
5-10% en niños o 1% en lactantes
2
c.
> 10%
3
ALBÚMINA SÉRICA (G/DL) (INDICADOR DE RESERVA PROTEICA VISCERAL)
a.
> 3,5 g/dL
0
b.
3,2-3,5 g/dL
1
c.
< 3,2 g/dL
2
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TERAPIA/TRATAMIENTO
a.
Cirugía que involucre el tracto gastrointestinal (GI).
2
b.
Terapia con radiación en el tracto GI o sistema nervioso central (SNC).
2
c.
Trasplante de médula espinal
2
d. Problemas GI incluyendo, pero no limitado a, tiflitis, íleo, mucositis (≥
grado 3 basado en criterio del Instituto nacional del cáncer
2
e.
2
Enteritis por radiación y/o síndrome de dumping
INGESTA ORAL INFERIOR AL 50% DE LAS NECESIDADES EVALUADAS, DURANTE 3
DÍAS
2
CAMBIO EN LA CURVA DE CRECIMIENTO: CUALQUIER DISMINUCIÓN EN LA CURVA
POR 2 O MÁS CANALES PERCENTILES DE CRECIMIENTO (P/E – P/T- T/E)
2
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL
a.
Tumor de Wilms (estadio 3 y 4 con histología desfavorable y recaída)
1
b.
Neuroblastoma (estadio 3 y 4)
1
c.
Metástasis de Tumores solidos
1
d. Linfoma No Hodgkin (estadio 3 y 4 y/o recaída)
1
e.
1
Leucemia Mieloide aguda y Leucemia mieloide crónica (primer diagnóstico o recaída)
Puntaje
asignado
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
27
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
28
f.
Leucemia Linfoide aguda con mal pronóstico (categorizada de alto
riesgo o recaída)
1
g.
Meduloblastoma y otros tumores cerebrales
1
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE BAJO RIESGO NUTRICIONAL
a.
Leucemia linfoblástica aguda de buen pronóstico
0
b.
Tumores sólidos no metastásicos
0
c.
Enfermedades avanzadas en remisión durante el tratamiento de
mantenimiento
0
II.- Categorías de Riesgo según puntaje obtenido
BAJO RIESGO NUTRICIONAL O RIESGO DE PRIMER GRADO
0-1
MODERADO RIESGO NUTRICIONAL O RIESGO DE SEGUNDO GRADO
2-3
ALTO RIESGO NUTRICIONAL O RIESGO DE TERCER GRADO
3O+
*Fuente: adaptado con el permiso del departamento de nutrición clínica, hospital de investigación de St. Jude, Memphis
Anexo 2. Tamizaje Nutricional SCAN.
Sistema de Tamizaje Nutricional: SCAN
NOMBRE: EDAD: FECHA: I.- Factores de riesgo y puntaje asignado
Puntaje de
riesgo
¿El paciente tiene un cáncer de alto riesgo?
1
¿El paciente actualmente está bajo tratamiento intensivo?
1
¿El paciente tiene algún síntoma relacionado con el tracto gastrointestinal?
2
¿Ha tenido el paciente una ingesta oral deficiente durante la última semana?
2
¿El paciente ha perdido peso durante el último mes?
2
¿El paciente muestra signos de desnutrición?
2
TOTAL
2
Puntaje
asignado
Riesgo según puntaje obtenido
Alto Riesgo Nutricional
3o+
*Fuente: Traducida y adaptada del estudio: Alexia J. Murphy, Melinda White, Karina Viani, Terezie T. Mosby “Evaluation of the nutrition
screening tool for childhood cancer (SCAN)” journal homepage:
http://www.elsevier.com/locate/clnu
Anexo 3: sugerencia de ficha clínica nutricional
EVALUACIÓN NUTRICIONAL DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES CON CÁNCER
1. ANTECEDENTES
Nombre
Edad
Rut
Diagnóstico
Fecha de Nacimiento
Antecedentes Mórbidos
2. ANTROPOMETRÍA
Peso:
kg
P/E:
PT:
Talla:
cm
T/E:
IMC:
kg/mt2
IMC/E:
p
AGB:
=
p
CC:
AMB:
=
p
Peso ideal
CB
=
p
3. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO
4. REQUERIMIENTO NUTRICIONAL
Energía:
Kcal/día
Carbohidratos
%
0
Kcal
0
g/día
Proteínas
%
0
Kcal
0
g/día
Lípidos
%
0
Kcal
0
g/día
5. SOPORTE NUTRICIONAL ACTUAL
6. META NUTRICIONAL
7. ADECUACIÓN META NUTRICIONAL
Energía:
Kcal/día
%
Carbohidratos
%
%
0
Kcal
g/día
proteínas
%
%
0
Kcal
g/día
Lípidos
%
%
0
Kcal
g/día
8. OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
29
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
30
BIBLIOGRAFÍA
1.
Ministerio de Salud. Marco general del Plan Nacional de Cancer 2022-2027 [Internet]. 2022 [citado 13 de
diciembre de 2022]. Disponible en: https://leydelcancer.minsal.cl/documentos/Marco-general-del-PlanNacional-de-Cancer-2022-2027.pdf
2.
Ministerio de Salud M. Segundo Informe de Vigilancia del Cáncer Infantil (RENCI), quinquenio 2012-2016. :105.
3.
Centros PINDA | PINDA [Internet]. [citado 10 de junio de 2022]. Disponible en: http://www.pindachile.cl/
centros-pinda/
4.
Martínez-Sanguinetti MA, Leiva-Ordoñez AM, Petermann-Rocha F, Celis-Morales C. ¿Cómo ha cambiado
el perfil epidemiológico en Chile en los últimos 10 años? Rev Médica Chile. enero de 2021;149(1):149-52.
5.
World Cancer Research Fund International. Diet, nutrition, physical activity and cancer: a global perspective. 2018. Report No.: Third expert report.
6.
Vucenik I, Stains JP. Obesity and cancer risk: evidence, mechanisms, and recommendations: Obesity and
cancer. Ann N Y Acad Sci. octubre de 2012;1271(1):37-43.
7.
Ramos Chaves M, Boleo-Tome C, Monteiro-Grillo I, Camilo M, Ravasco P. The Diversity of Nutritional Status in Cancer: New Insights. The Oncologist. 1 de mayo de 2010;15(5):523-30.
8.
Mauer AM, Burgess JB, Donaldson SS, Rickard KA, Stallings VA, Van Eys J, et al. Reviews: Special Nutritional
Needs of Children with Malignancies: A Review. J Parenter Enter Nutr. 1990;14(3):315-24.
9.
Bhoite R. Importance of nutrition in pediatric oncology. Indian J Cancer. 2016;53(2):211.
10. Han-Markey T. Nutritional considerations in pediatric oncology. Semin Oncol Nurs. 1 de mayo de
2000;16(2):146-51.
11. Rickard KA, Coates TD, Grosfeld JL, Weetman RM, Baehner RL. The value of nutrition support in children
with cancer. Cancer. octubre de 1986;58(8 Suppl):1904-10.
12. Barr RD. Nutrition, cancer, and children. Nutrition. 1 de mayo de 2002;18(5):434-5.
13. Cordova EF de. Principles and Practice of Pediatric Oncology 4th Edition Principles & Practice of Pediatric Oncology. [citado 11 de noviembre de 2019]; Disponible en: https://www.academia.edu/28894446/
Principles_and_Practice_of_Pediatric_Oncology_4th_Edition_Principles_and_Practice_of_Pediatric_Oncology
14. Lobato-Mendizábal E, López-Martínez B, Ruiz-Argüelles GJ. A critical review of the prognostic value of
the nutritional status at diagnosis in the outcome of therapy of children with acute lymphoblastic leukemia. Rev Investig Clin Organo Hosp Enfermedades Nutr. febrero de 2003;55(1):31-5.
15. Sala A, Pencharz P, Barr RD. Children, cancer, and nutrition—A dynamic triangle in review. Cancer.
2004;100(4):677-87.
16. Ladas EJ, Sacks N, Meacham L, Henry D, Enriquez L, Lowry G, et al. A Multidisciplinary Review of Nutrition
Considerations in the Pediatric Oncology Population: A Perspective From Children’s Oncology Group. Nutr
Clin Pract. 2005;20(4):377-93.
17. López Facundo NA, Tejocote Romero I, Rodríguez Castillejos C, Jaimes García Y. Impacto de la obesidad en
el pronóstico de supervivencia y recaída en niños con leucemia aguda linfoblástica del estado de México.
Gac Mex Oncol. septiembre de 2015;14(5):242-9.
18. Pressoir M, Desné S, Berchery D, Rossignol G, Poiree B, Meslier M, et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. marzo de
2010;102(6):966-71.
19. Sesterhenn AM, Szalay A, Zimmermann AP, Werner JA, Barth PJ, Wiegand S. Stellenwert der Autopsie bei
Patienten mit Kopf-Halstumoren. Laryngo-Rhino-Otol. junio de 2012;91(6):375-80.
20. Wie GA, Cho YA, Kim SY, Kim SM, Bae JM, Joung H. Prevalence and risk factors of malnutrition among cancer patients according to tumor location and stage in the National Cancer Center in Korea. Nutrition. 1 de
marzo de 2010;26(3):263-8.
21. Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, Montreuil CB de, Schneider SM, Goldwasser F. Prevalence of Malnutrition and Current Use of Nutrition Support in Patients With Cancer. J Parenter Enter Nutr. 2014;38(2):196-204.
22. on behalf of the PREDyCES® researchers, Planas M, Álvarez-Hernández J, León-Sanz M, Celaya-Pérez S,
Araujo K, et al. Prevalence of hospital malnutrition in cancer patients: a sub-analysis of the PREDyCES®
study. Support Care Cancer. enero de 2016;24(1):429-35.
23. Attar A, Malka D, Sabaté JM, Bonnetain F, Lecomte T, Aparicio T, et al. Malnutrition Is High and Underestimated During Chemotherapy in Gastrointestinal Cancer: An AGEO Prospective Cross-Sectional Multicenter Study. Nutr Cancer. 1 de mayo de 2012;64(4):535-42.
24. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in
cancer patients. Clin Nutr. febrero de 2017;36(1):11-48.
25. Shike M. NUTRITION THERAPY FOR THE CANCER PATIENT. Hematol Oncol Clin North Am. 1 de febrero de
1996;10(1):221-34.
26. Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I, Antoun S, Bozzetti F, Deans C, et al. Diagnostic Criteria for the Classification of Cancer-Associated Weight Loss. J Clin Oncol. 24 de noviembre de 2014;33(1):90-9.
27. Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M, Nishikawa K, Maeda S, Haraguchi N, et al. Prevalence of Malnutrition
Among Gastric Cancer Patients Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional Support
for Preventing Surgical Site Infections. Ann Surg Oncol. diciembre de 2015;22(S3):778-85.
28. Farhangfar A, Makarewicz M, Ghosh S, Jha N, Scrimger R, Gramlich L, et al. Nutrition impact symptoms in a
population cohort of head and neck cancer patients: Multivariate regression analysis of symptoms on oral
intake, weight loss and survival. Oral Oncol. 1 de septiembre de 2014;50(9):877-83.
29. Gellrich NC, Handschel J, Holtmann H, Krüskemper G. Oral Cancer Malnutrition Impacts Weight and Quality of Life. Nutrients. 27 de marzo de 2015;7(4):2145-60.
30. Aaldriks AA, Geest LGM van der, Giltay EJ, Cessie S le, Portielje JEA, Tanis BC, et al. Frailty and malnutrition
predictive of mortality risk in older patients with advanced colorectal cancer receiving chemotherapy. J
Geriatr Oncol. 1 de julio de 2013;4(3):218-26.
31. Maasberg S, Knappe-Drzikova B, Vonderbeck D, Jann H, Weylandt KH, Grieser C, et al. Malnutrition Predicts
Clinical Outcome in Patients with Neuroendocrine Neoplasias. Neuroendocrinology. 8 de diciembre de
2015;104:11-25.
32. Zhang FF, Rodday AM, Kelly MJ, Must A, MacPherson C, Roberts SB, et al. Predictors of Being Overweight
or Obese in Survivors of Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL). Pediatr Blood Cancer. julio de
2014;61(7):1263-9.
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
31
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
32
33. Green DM, Cox CL, Zhu L, Krull KR, Srivastava DK, Stovall M, et al. Risk Factors for Obesity in Adult Survivors
of Childhood Cancer: A Report From the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol. 20 de enero de
2012;30(3):246-55.
34. Nottage KA, Ness KK, Li C, Srivastava D, Robison LL, Hudson MM. Metabolic Syndrome and Cardiovascular
Risk among Long-Term Survivors of Acute Lymphoblastic Leukaemia - From the St. Jude Lifetime Cohort.
Br J Haematol. mayo de 2014;165(3):364-74.
35. Shin HY, Linton JA, Shim JY, Kang HT. Cancer survivors aged 40 years or elder are associated with high risk
of chronic kidney disease: the 2010-2012 Korean National Health and Nutrition Examination Survey. Asian
Pac J Cancer Prev APJCP. 2015;16(4):1355-60.
36. Fearon K, Florian Strasser, Stefan D Anker, Ingvar Bosaeus, Eduardo Bruera. Definition and classification of
cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12:489-95.
37. Porporato PE. Understanding cachexia as a cancer metabolism syndrome. Oncogenesis. febrero de
2016;5(2):e200-e200.
38. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European
consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 1 de enero de 2019;48(1):16-31.
39. Sonbol MB, Jain T, Firwana B, Hilal T, Deleon T, Murad A, et al. Neutropenic diets to prevent cancer infections: updated systematic review and meta-analysis. BMJ Support Palliat Care. 4 de abril de 2019;bmjspcare-2018-001742.
40. Cerezo L. Diagnóstico del estado nutricional y su impacto en el tratamiento del cáncer. Oncol Barc. marzo
de 2005;28(3):23-8.
41. Murphy AJ, White M, Viani K, Mosby TT. Evaluation of the nutrition screening tool for childhood cancer
(SCAN). Clin Nutr. febrero de 2016;35(1):219-24.
42. Mosby TT, Barr RD, Pencharz PB. Nutritional Assessment of Children With Cancer. J Pediatr Oncol Nurs. 1 de
julio de 2009;26(4):186-97.
43. MINSAL M de S. Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 en APS.
44. Ministerio de Salud. Patrones de Crecimiento para la evaluación nutricional de niños, niñas y adolescentes, desde el nacimiento hasta los 19 años de edad. Div Políticas Públicas. 2018;
45. Mehta NM, Bechard LJ, Dolan M, Ariagno K, Jiang H, Duggan C. Energy imbalance and the risk of overfeeding in critically ill children. Pediatr Crit Care Med J Soc Crit Care Med World Fed Pediatr Intensive Crit
Care Soc. julio de 2011;12(4):398-405.
46. Framson C, LeLeiko N, Dallal G, Roubenoff R, Snelling L, Dwyer J. Energy expenditure in critically ill children.
Pediatr Crit Care Med. mayo de 2007;8(3):264-7.
47. Coss-Bu JA, Jefferson LS, Walding D, David Y, Smith EO, Klish WJ. Resting energy expenditure in children in
a pediatric intensive care unit: comparison of Harris-Benedict and Talbot predictions with indirect calorimetry values. Am J Clin Nutr. enero de 1998;67(1):74-80.
48. Rehal MS, Fiskaare E, Tjäder I, Norberg Å, Rooyackers O, Wernerman J. Measuring energy expenditure in the
intensive care unit: a comparison of indirect calorimetry by E-sCOVX and Quark RMR with Deltatrac II in
mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care Lond Engl. 5 de marzo de 2016;20:54.
49. Japur CC, Monteiro JP, Marchini JS, Garcia RWD, Basile-Filho A. Can an adequate energy intake be able to
reverse the negative nitrogen balance in mechanically ventilated critically ill patients? J Crit Care. septiembre de 2010;25(3):445-50.
50. World Health Organization, Food and Agriculture Organization Of the United Nations. Human Energy
Requirements [Internet]. 2005 [citado 27 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.fao.org/3/
y5686e/y5686e.pdf
51. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Hum Nutr Clin
Nutr. 1985;39 Suppl 1:5-41.
52. Mehta NM, Skillman HE, Irving SY, Coss-Bu JA, Vermilyea S, Farrington EA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical
Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2017;41(5):706-42.
53. Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, Chourdakis M, Cuerda C, Jonkers-Schuitema C, et al. ESPEN guideline on
home enteral nutrition. Clin Nutr [Internet]. mayo de 2019 [citado 2 de diciembre de 2019]; Disponible en:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0261561419301980
54. Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolaček S, Koletzko B, et al. Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition: J Pediatr Gastroenterol Nutr. julio de
2010;51(1):110-22.
55. Cordero B. ML, Hodgson B. MI, Schilling F. KW, Barja Y. S, Muñoz B. E, Antilef H. R. Nutrición Enteral Domiciliaria (NED) en niños y adolescentes. Recomendaciones de la Rama de Nutrición de la Sociedad Chilena de
Pediatría. Rev Chil Pediatría. 10 de abril de 2019;90(2):222.
56. Lama More R. Regreso a las bases, nutrición enteral. Pediatría Integral. 2015;XIX(5):365.e1-365.e6.
57. Sonneville K, Duggan C. Manual of Pediatric Nutrition. 5ta ed. 2014. 196-248 p.
58. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. 1. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the
European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr [Internet]. noviembre de 2005 [citado 24 de enero de
2020];41. Disponible en: insights.ovid.com
59. Gomis Muñoz P, Gómez López L, Martínez Costa C, Moreno Villares JM, Pedrón Giner C, Pérez-Portabella
Maristany C, et al. Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica.
Nutr Hosp. diciembre de 2007;22(6):710-9.
60. Jubelirer SJ. The Benefit of the Neutropenic Diet: Fact or Fiction? The Oncologist. 5 de enero de
2011;16(5):704-7.
61. Santolaya de P ME, Rabagliati B R, Bidart H T, Payá G E, Guzmán D AM, Morales I R, et al. Consenso Manejo
racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre: Rational approach towards the patient with cancer,
fever and neutropenia. Rev Chil Infectol. 2005;22:79-113.
62. Conor G. L, et al. Celiac disease cancer risk. Gastroenterology. 2002;123(5):1726-9.
63. Klement RJ. Beneficial effects of ketogenic diets for cancer patients: a realist review with focus on evidence and confirmation. Med Oncol Northwood Lond Engl. agosto de 2017;34(8):132.
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
33
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente
34
64. Vergati M, Krasniqi E, Monte GD, Riondino S, Vallone D, Guadagni F, et al. Ketogenic Diet and Other Dietary
Intervention Strategies in the Treatment of Cancer. Curr Med Chem. 2017;24(12):1170-85.
65. Weber DD, Aminzadeh-Gohari S, Tulipan J, Catalano L, Feichtinger RG, Kofler B. Ketogenic diet in the
treatment of cancer – Where do we stand? Mol Metab [Internet]. julio de 2019 [citado 25 de noviembre
de 2019]; Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2212877819304272
66. Erickson N, Boscheri A, Linke B, Huebner J. Systematic review: isocaloric ketogenic dietary regimes for
cancer patients. Med Oncol [Internet]. mayo de 2017 [citado 26 de noviembre de 2019];34(5). Disponible
en: http://link.springer.com/10.1007/s12032-017-0930-5
67. Fenton TR, Huang T. Systematic review of the association between dietary acid load, alkaline water and
cancer. BMJ Open. junio de 2016;6(6):e010438.
68. Jeyaraman MM, Abou-Setta AM, Grant L, Farshidfar F, Copstein L, Lys J, et al. Dairy product consumption
and development of cancer: an overview of reviews. BMJ Open. enero de 2019;9(1):e023625.
69. List of Classifications – IARC Monographs on the Identification of Carcinogenic Hazards to Humans [Internet]. [citado 14 de junio de 2022]. Disponible en: https://monographs.iarc.who.int/list-of-classifications/
70. World Health Organization. Monographs IARC: Acrylamide. [Internet]. 1994 [citado 14 de junio de 2022].
Disponible en: https://monographs.iarc.who.int/wp-content/uploads/2018/06/mono60-16.pdf
71. Jeyakumar A, Dissabandara L, Gopalan V. A critical overview on the biological and molecular features of
red and processed meat in colorectal carcinogenesis. J Gastroenterol. 1 de abril de 2017;52(4):407-18.
72. Domingo JL, Nadal M. Carcinogenicity of consumption of red meat and processed meat: A review of scientific
news since the IARC decision. Food Chem Toxicol Int J Publ Br Ind Biol Res Assoc. julio de 2017;105:256-61.
73. Touyz LZG. Genetically modified foods, cancer, and diet: myths and reality. Curr Oncol. abril de
2013;20(2):e59-61.
74. Ministerio de Salud. Manejo Alimentario Nutricional pra Paciente Oncológico PEdiátrico. 2019;14.
75. Ministerio de Salud, Chile. Reglamento Sanitario de los Alimentos. 1997.
76. Foodsafety.gov. Tabla de conservación de alimentos fríos [Internet]. 2019. Disponible en: https://espanol.
foodsafety.gov/tablas-de-seguridad-alimentaria-mfu8/Tabla-de-conservaci%c3%b3n-de-alimentosfr%c3%ados
77. Agencia Chilena para la Calidad e Inocuidad Alimentaria. RECOMENDACIONES PARA DESINFECCION DE FRUTAS Y VERDURAS ACHIPIA [Internet]. [citado 27 de julio de 2022]. Disponible en: https://www.achipia.gob.cl/
wp-content/uploads/2020/05/RECOMENDACIONES-PARA-DESINFECCION-DE-FRUTAS-Y-VER-4.pdf
Orientación Técnica para el Manejo Nutricional en Cáncer Infantoadolescente