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"J. G. F. CON ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS", ROL 150-910/94
Fecha de la Sentencia: 03-11-94
Materia: Preexistencia, no cobertura (acogido)
Doctrina: La ISAPRE no puede sustraerse a los efectos de una sentencia anterior dictada
por este Tribunal, entre las mismas partes, atribuyéndole la calidad de preexistencia no declarada,
a patologías respecto de las cuales, en el anterior proceso, no pudo acreditar tal carácter.
VISTO
1.
La demanda que rola de fs. 1 a 3 interpuesta por don J.G.F., domiciliado en calle
Talinay Nº 346-Ñ, La Reina, Santiago, contra la ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A.,
domiciliada en Apoquindo 5009, Comuna de Las Condes, Santiago. Reclama por la no
bonificación de las prestaciones de salud que requirió con ocasión de una intervención
quirúrgica a la que fue sometido en el mes de Septiembre de 1993, consistente en una
“Hernioplastía con Malla de Prolena”. Expone que el 21 de Abril de 1993 reclamó ante esta
Superintendencia, contra la misma Institución, según consta de los autos arbitrales
caratulados “GOYCOLEA FIGUEROA con ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nº 176910/93, donde obtuvo sentencia favorable, ratificada por la Excelentísima Corte Suprema, que
condenó a la Isapre a reembolsar de acuerdo al plan de salud. Agrega el demandante, que a
“raíz de la misma enfermedad” tuvo que someterse a la intervención cuya cobertura se
reclama en el presente juicio. Solicita que se de cabal cumplimiento al contrato de salud
suscrito por las partes, el que se encuentra plenamente vigente.
2.
La contestación de la Isapre que rola a fs. 21 a 25, en la cual expone que a raíz de la
solicitud de tratamiento presentada por el señor Goycolea, relativa a la prestación reclamada,
se solicitó autorización al demandante para requerir de la Clínica Las Condes su ficha clínica,
y así mismo, se pidió un informa al médico tratante. Dicho profesional remitió el protocolo
operatorio, del cual, a juicio de la Isapre, queda de manifiesto la relación de la actual cirugía
con una practicada en diciembre de 1992, por ru`ptura de várices esofágicas, por lo que la
actual intervención debió realizarse como consecuencia de una enfermedad previa y no
declarada, cual es “Cirrosis Hepática, Hipertensión Portal, Hemorragia Digestiva por ruptura
de Várices Esofágicas”, condición de salud que no fue informada por el cotizante al tiempo de
su incorporación y la cual había sido diagnosticada y tratada con anterioridad a la suscripción
del contrato de salud celebrado con dicha institución, por lo que procede la aplicación de la
categoría contractual de preexistencia no declarada.
Agrega la Isapre, que con fecha 3 de Mayo de 1994, su Contraloría Médica revisó
“concienzudamente” la ficha clínica del demandante, la que consta de 6 tomos, y en la cual se
constatan un serie de enfermedades preexistentes no declaradas y diagnosticadas con
anterioridad a la suscripción del contrato de salud suscrito por éste.
Por otra parte, la Isapre alega que no existe vinculación entre la presente controversia y la
causa Rol Nº 176-910/94, “toda vez que se está en presencia de una actual cirugía reclamada
de cobertura que se relaciona directamente con las enfermedades preexistentes y no
declaradas”.
3.
En los otrosíes de su presentación la Isapre solicita la apertura de un término probatorio
y que se oficie a la Clinica Las Condes para que envíe los 6 tomos de la ficha del actor.
4.
Los documentos acompañados por la parte demandante que rola a fs. 4 a 9.
5.
Los documentos acompañados por la Isapre que rola a fs. 26 a 42.
6.
Las observaciones del demandante a la contestación de la Isapre, que rola a fs. 45 a
47, en que señala que sí existe vinculación entre la enfermedad materia del presente reclamo
y la que fue objeto de la demanda contenida en el expediente Rol Nº 176-910/93, por lo que
solicita formalmente tenerlo a la vista y como parte del presente juicio. Agrega, que el sólo
hecho que haya padecido anteriormente otras enfermedades no habilita a la Isapre para
denegar la cobertura a cualquier enfermedad o patología que lo afecte y por cualquier causa o
motivo. Finaliza señalando que le parece inaceptable que la Isapre “continúe utilizando
argumentos que no fueron capaces de demostrar durante los nueve meses que duró dicho
proceso arbitral”.
CONSIDERANDO
1.
Que el motivo de la presente controversia radica en que el señor J. A. G. F. ha
entablado demanda arbitral en contra de la con ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS, por la
no bonificación de acuerdo a su plan de salud, de los gastos derivados de de la intervención
quirúrgica de “Hernioplastía con Malla de Prolena”, a que fue sometido en Septiembre de
1993, la que se habría efectuado a raíz de la misma enfermedad que motivó las prestaciones
cuya cobertura la Isapre debió cubrir en virtud de la sentencia dictada en los autos Rol Nº 176910/93, entre las mismas partes, y ratificada por la Excelentísima Corte Suprema de Justicia.
2.
Que por su parte, la ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS fundamenta su negativa, en
que la intervención quirúrgica , efectuada en 1992, destinada a mejorar una hemorragia
digestiva por Ruptura de Várices Esofágicas, condición de salud que no fue informada por el
cotizante al tiempo de su incorporación y la cual había sido diagnosticada y tratada con
anterioridad a la suscripción del contrato celebrado con esta institución, y que no tiene
ninguna vinculación con la enfermedad que motivó la tramitación del anterior juicio arbitral, por
lo que es procedente la aplicación contractual de la categoría de preexistencia no declarada.
3.
Que este Tribunal ha tenido a la vista la causa Rol Nº 176-910/93 caratulada “Goycolea
con Colmena”, seguida anteriormente entre las partes.
4.
Que en el referido proceso arbitral se demandó a la Isapre por la no bonificación de
acuerdo al plan de salud, de las prestaciones derivadas de la hospitalización del señor
Goycolea ocurrida en Noviembre de 1992, producto de un Empiema Pleural. En esta
oportunidad la Isapre fundó su negativa en la existencia de una serie de enfermedades que le
habrían sido diagnosticadas con anterioridad a la suscripción del contrato de salud y que no
declaró al momento de su incorporación a la Isapre. La fecha del diagnóstico de las
enfermedades no fué acreditada por esa Institución de Salud, por lo que este Tribunal no pudo
evaluar correctamente la calidad contractual de las patologías involucradas, acogiéndose en
definitiva la demanda, la cual fue ratificada por la Excelentísima Corte Suprema.
5.
Que el análisis de las razones dadas por la Isapre en dichos procesos para negar las
coberturas reclamadas, en uno y enotro caso, puede colegirse que existe una relación de
identidad entre las patologías alegadas en ellos, a saber: corrosis hepática, várices
esofágicas, etilismo crónico y hepatitis alcohólica. Esta última enfermedad es señalada por la
enfermedad en el presente juicio.
6.
Que la ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ha indicado en dicha oportunidad, que la
intervención que ahora se reclama es causa directa de una complicación de la intervención
quirúrgica efectuada en 1992, destinada a mejorar una hemorragia digestiva por ruptura de
Várices Esofágicas.
7.
Que dicha patología -várices esofágicas- está dentro de las patologías que la Isapre no
acreditó como preexistentes en el juicio ventilado anteriormente entre las mismas partes, por
lo que no puede ahora invocarla para negar las cobertura.
8.
Que en este sentido, cabe establecer, que la Isapre no puede, frente a cada
contingencia de salud que afecte al Sr. Goycolea en el futuro, ampararse en que las
enfermedades alegadas constituyen preexistencias no declaradas, pues dichas patologías no
fueron acreditadas como tales en el juicio citado Rol Nº 176-910/93, por lo que ha precluído
definitivamente el derecho de la Isapre a invocarlas, dado que de esta forma se prolongaría
indefinidamente una situación, en que el afiliado no tendría certeza de sus derechos, de
acuerdo al contrato de salud, lo que atentaría gravemente contra el principio de seguridad
jurídica.
9.
Que en definitiva, no resulta legítimo sustraerse a los efectos de la sentencia dictada en
el proceso arbitral referido.
RESUELVO
1.
Acoger la demanda de fs. 1 a 3 interpuesta por el Sr. J.G.F. contra la ISAPRE
COLMENA GOLDEN CROSS, por lo que la Isapre deberá otorgar la bonificación
correspondiente a las prestaciones reclamadas, en un 100%, de acuerdo al plan de salud
vigente entre las partes.
2.
El pago se hará reajustado conforme a la variación del Indice de Precios al Consumidor,
entre el mes que antecede a aquél en que debió efectuarse el pago y el mes que antecede a
aquél en que se efectúe y además con los intereses corrientes devengados en el mismo
período.
3.
Atendido lo expresado en los considerandos 7º, 8º y 9º, la Isapre deberá abstenerse en
lo sucesivo, de rechazar cobertura a las prestaciones de salud que requiera el señor
Goycolea, fundado en las patologías o enfermedades que ha invocado en la presente
controversia y en la causa 176-910/93.
4.
La ISAPRE deberá comunicar a este Tribunal el cumplimiento en los términos
señalados, dentro del plazo de 5 días hábiles, contado desde la notificación de la presente
resolución.