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Laboratorio 5
CONTROL
1.
¿Describa según lo hablado en catedra, que es EPOC y sus Manifestaciones clínicas?
2.
Defina Enfisema, los tipos de enfisema y las estructuras afectadas.
3.
Defina el concepto de bronquitis crónica.
4.
Según lo hablado en clases, Explique por que el ASMA no se considera una enfermedad
característica del EPOC.
5.
Mencione 3 diferencias clínicas entre el paciente con EPOC tipo A y tipo B.
6.
Explique por que el VR en el paciente con EPOC esta aumentado.
7.
Explique el mecanismo fisiopatológico del exceso de secreción en el paciente con EPOC.
1. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se caracteriza por
presentar una limitación del flujo aéreo que es irreversible. Se
conocen dos manifestaciones clínicas, EPOC tipo A y tipo B.
2. Enfisema, es una enfermedad pulmonar que afecta al
parénquima distal del bronquio terminal, estas se clasifican en
centro acinar y panacinar, afectando al bronquiolo terminal,
bronquio respiratorio y alveolos según la progresión de la
enfermedad.
3. Bronquitis crónica, se caracteriza por un exceso en la
producción de moco en el árbol bronquial, causando una
expectoración excesiva. Se puede catalogar como aquel
paciente que presenta tos excesiva la mayor parte del día por lo
menos 3 veces al año en periodo consecutivo de al menos 2
años.
4. El ASMA no se considera una enfermedad característica de la
EPOC ya que si bien, puede esta generar una limitación al flujo
aéreo, se ha demostrado que posterior a la administración de
broncodilatadores puede generar un cambio significativo
durante una espirometría en la disminución de la limitación al
flujo aéreo.
5.
Manifestaciones clínicas del paciente EPOC
TIPO A
TIPO B
PO2 un poco disminuida.
PO2 muy disminuida.
PCO2 Normal.
PCO2 Elevada.
Tos escasa o ausente.
Tos excesiva con abundante secreción.
Ausencia de cianosis.
Presencia recurrente de cianosis.
Sin RA.
RA (Crepitaciones, Roncus).
Presión venosa yugular normal.
Presión venosa yugular aumentada.
Ausencia de edema periférico.
Presencia de edema periférico.
6. El VR aumentado en el paciente EPOC se puede explicar ya que la
obstrucción crónica que se produce a causa de un exceso de
secreción, aumento del lumen bronquial por procesos inflamatorios
o la perdida de tracción radial, produciendo un descenso de la
capacidad vital forzada por el cierre prematuro durante la espiración
de las unidades alveolares a volúmenes pulmonares altos, dejando
así atrapado este exceso de volumen.
7. El exceso de secreción o hiper secreción bronquial se debe a un
cambio estructural de la glándula encargada de secretar este moco
a nivel bronquial, cambios degenerativos en el endotelio y perdida de
el movimiento ciliar, disminuyen consecuentemente el clarence
mucociliar, generando en pequeños bronquios taponamientos
evitando el intercambio gaseoso, generando atrapamiento aéreo.
Importante recordar
Formulas
Formula para corregir CO2:
Formula para calcular PAFI:
(PO2/aporte de O2)
(FR*CO2 actual)/(CO2 deseado)= FR a
programar.
(20*70)/(40)= 35 res/min
94mmHg/ 0,5 = 188 mmHg/l/min
Espacio muerto
Anatómico
Esta constituido por las vías aéreas de
conducción desde la nariz o boca hasta los
bronquios con un volumen de 30% a 50% del
volumen corriente, 150 ml aprox. en personas
adultas.
Espacio muerto instrumental
Espacio muerto anatómico: 150ml
Espacio muerto instrumental: 113 ml
Espacio muerto: 263 ml
VT programado:450 ml
VT que realiza intercambio: 187 ml
CO2
30 ml
X XX
30 ml
CASO CLINICO 1
Paciente masculino 66 años de edad, 1,60 m de estatura, acude al servicio de urgencia por cuadro
respiratorio de 1 semana de evolución, SpO2 80% sin aporte adicional, mala mecánica Toracopulmonar.
Antecedentes mórbidos de hipertensión arterial controlada, diabético, fumador pesado (2 cajetillas al
día), desde hace 2 años refiere mayor cansancio al caminar, y cuadros de tos con abundante secreción
por periodos largos de tiempo. Se sospecha de enfermedad obstructiva crónica.
Se administra oxigeno terapia con Venturi al 50% saturando 88% y mala mecánica y compromiso de
conciencia. FR: 35 resp/min FC: 145 lat/min PAM: 55 mmHg
Controles gasométricos en urgencia con aporte de oxigeno de 50%:
-
pO2: 68 mmHg
pCO2: 90 mmHg
Ph: 7,1
Lactato: 2,5
Creatinina: 6,8
Equipo de urgencias decide intubar, para proteger vía aérea y realizar estudios radiológicos y trasladar a
UCI.
Tac de tórax muestra infiltrado alveolar y signos de congestión pulmonar y presencia de bulas en ambos
campos pulmonares de predominio apical.
¿Explique la necesidad de intubar al paciente?
Calcule el VT según peso ideal para el paciente y según sus
exámenes de ingreso explique que programación inicial le daría al
paciente.
¿Explique la necesidad de intubar al paciente?
R: Compromiso de conciencia, proteger vía aérea y poder trasladar a uci para
manejo y monitorización, asegurando un intercambio gaseoso optimo y mecánica
pulmonar protectora.
Calcule el VT según peso ideal para el paciente y según sus exámenes
de ingreso explique que programación inicial le daría al paciente.
R: PI: 58.51 kg; 6ml/kg: 351ml/kg; 7ml/kg: 409 ml/kg; 8ml/kg: 468 ml/kg
Inicialmente, se programaría un VT entre los 6 a 8 ml/kg del peso ideal, buscando
ventilar de forma protectora al paciente, luego ajustaría un VM necesario para
barrer el CO2 elevado y controlaría gases arteriales para corroborar si barrio CO2
o si un VM mas elevado. Para mejorar el intercambio de O2 me aseguraría de
programar un PEEP mínimo para poder mantener abierta las unidades alveolares,
asegurándome que mi drive pressure sea menor a 15 cmH2O con un Plateu
menor a 27 cmH2O.
Posterior a 2 horas de ventilación mecánica se controlan gases
arteriales y monitorización de la mecánica pulmonar del paciente, y
sus resultados son los siguientes.
Gasometría arterial:
• Po2: 78 mmHg
• Pco2: 92 mmHg
• Ph: 7,1
• Bicarbonato: 12 meq/l
• lactato: 3 mmol/l
Valores
programados
• Según los datos obtenidos del ventilador mecánico y gases
arteriales ¿que haría usted para poder barrer mayor PCO2 y lograr
que esta sea de 40 mmHg ajustando los parámetros del
ventilador? Justifique.
• ¿Qué otra intervención realizaría además de los ajustes
ventilatorios para evitar retener PCO2?
• Evalué la mecánica pulmonar del
compliance y resistencia de la vía aérea.
paciente,
calculando
• Según los datos obtenidos del ventilador mecánico y gases arteriales ¿que haría
usted para poder barrer mayor PCO2 y lograr que esta sea de 40 mmHg ajustando
los parámetros del ventilador? Justifique.
R: Calcularía la frecuencia respiratoria necesaria para poder eliminar mas PCO2 mediante la
siguiente ecuación: (20*92)/40= 46 res/min, donde necesitare una FR de 46 para poder lograr
tener un PCO2 de 40 mmHg.
• ¿Qué otra intervención realizaría además de los ajustes ventilatorios para evitar
retener PCO2?
R: Eliminaría el espacio muerto instrumental, que no sea necesario para así asegurar un mayor
VT que genere intercambio y barrer PCO2 y mejorar la PO2
• Evalué la mecánica pulmonar del paciente, calculando compliance y resistencia de
la vía aérea.
R: C: 43 ml/cmH2O//R: 14-15 cmH2O/L/seg
Calcule compliancia y resistencia según los nuevos valores
obtenidos y explique que ocurre en relación a la patología del
paciente.
Según la mecánica pulmonar, ¿como que tipo de patología se
comporta el pulmón del paciente?
Explique fisiopatológicamente por que el flujo inspirado es mayor al
espirado en el paciente.
Calcule compliancia y resistencia según los nuevos valores obtenidos y explique que ocurre
en relación a la patología del paciente.
R: Los valores de C: 35 ml/cmH2O y R: 17 cmH2O/l/seg, la distensibilidad del pulmón a disminuido en
relación a la programación inicial y la resistencia de la vía aérea a aumentado, esto producido por la
programación del ventilador y la patología del paciente, una patología obstructiva.
Según la mecánica pulmonar, ¿como que tipo de patología se comporta el pulmón del
paciente?
R: el paciente se comporta como un pulmón de paciente EPOC. Patrón obstructivo.
Explique fisiopatológicamente por que el flujo inspirado es mayor al espirado en el paciente.
R: La EPOC se caracteriza por tener una limitación crónica al flujo aéreo, producto de cierre prematuro de
las vías aéreas en la fase espiratoria, generando un atrapamiento aéreo, que clínicamente se traduce en
aumento de la CPT, aumento del VR, en ventilación mecánica podemos apreciar este atrapamiento con la
maniobra de pausa espiratoria y evaluar el auto PEEP generado, en el paciente el auto PEEP es de 6,5
cmH2O lo que evidencia un atrapamiento aéreo.
Considerando los parámetros ventilatorios actuales, ¿Como podría
mejorar la mecánica pulmonar del paciente, mantener valores de
PCO2 normales, disminuir la FiO2 y seguir manteniendo una
saturación de 95% o mas?
Considerando los parámetros ventilatorios actuales, ¿Como podría
mejorar la mecánica pulmonar del paciente, mantener valores de
PCO2 normales, disminuir la FiO2 y seguir manteniendo una
saturación de 90% o mas?
R:
Maniobra de reclutamiento alveolar o titulación de PEEP.
Ajustar el VT y FR para mantener un VM adecuado para normo capnea.
Aumentar el tiempo espiratorio, ajustando la relación I:E programado.
Titulación de PEEP
PEEP (cmH2O)
Compliance
(ml/cmH2O)
Drive pressure
(cmH2O)
Plateau (cmH2O)
Spo2 %
2 min
20
53
13
33
84
2 min
18
56
13
31
84
2 min
16
58
13
29
84
2 min
14
60
13
27
84
2 min
12
62
13
25
84
2 min
10
63
12
22
90
2 min
8
64
12
20
84
2 min
6
64
12
18
84
2 min
4
64
12
16
84
Gracias.
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