Ética y Autonomía en la Atención Geriátrica

9. ASUNTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE LA PERSONA
MAYOR
9.1. La autonomía del paciente en la toma de decisiones
Claudia Sáez Flores
Introducción
En la atención médica de la persona mayor se presentan una variedad de problemas y dilemas éticos
que raramente fueron presentados en el currículum de la escuela de medicina; sin embargo, desde
el principio de la medicina occidental, Primum non nocere o “primero no hacer daño”, ha guiado la
práctica médica1.
La vivencia de la vejez de cada persona puede ser muy diferente en todos los aspectos, para un porcentaje muy relevante de los mayores y a partir de un momento de su vida más o menos tardío, el
ejercicio de la autonomía resulta problemático desde diversas perspectivas, más cuando a las molestias propias de la edad se les añaden los impactos de las enfermedades crónicas, y cuando a ello
se suman relaciones y contextos sociales discriminatorios y marginadores2.
En un mundo moderno cuando las opciones del proceso de diagnóstico y de tratamiento se multiplican o se limitan de acuerdo a factores económicos y a otros no siempre relacionados con la
medicina, es imperativo tener claros valores éticos esenciales para la relación profesional médicopaciente. Adicionalmente, hay estereotipos y mitos sobre el envejecimiento que en ciertas ocasiones pueden influir sobre el tratamiento y esta relación, por lo que es necesario hacer reflexión sobre
la forma apropiada de manejar la relación profesional con el paciente mayor1-2.
El enfoque de estas reflexiones será eminentemente ético y de derechos humanos, guiado por una
firme intención práctica que la problemática de la autonomía de estas personas se viva de la forma
más positiva posible.
Toma de decisiones, un dilema ético en Geriatría
Definiciones básicas9
Capacidad: Aptitud para gestionar y realizar los actos necesarios que sean decisivos para los
intereses de una persona.
Competencia: Término legal por el que se reconoce que las personas mayores de una cierta
edad tienen la capacidad cognitiva suficiente para ejecutar determinadas acciones legales.
Consentimiento informado: Decisión terapéutica (legalmente válida en algunos lugares)
tomada voluntariamente por un paciente con capacidad y basada en la información sobre
riesgos, beneficios y tratamientos alternativos, derivada del diálogo con un profesional de la
salud.
Directrices anticipadas: Declaraciones (legales en algunos lugares) que permiten a las
personas articular valores y establecer preferencias terapéuticas que deberán ser respetadas
en el futuro, si pierden su capacidad.
Los dilemas éticos más comunes en Geriatría relacionados con la toma de decisiones incluyen objetivos de intervención médica, la relación médico-paciente, la competencia, la capacidad de decisión
y las decisiones anticipadas. Además los dilemas éticos están influidos, equivocadamente o no, por
la edad, el control de costos, la asignación de recursos, y las situaciones de institucionalización 3.
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Las personas mayores tienen mayor riesgo de resultados adversos, pues frecuentemente no poseen
una red de apoyo social adecuada, viven en situaciones de pobreza y hay limitación de acceso y de
equidad a los sistemas de salud. Los médicos deben tomar en cuenta esta situación para derivarlos,
si fuese necesario, a entidades legales que los protejan y les permitan seguir las indicaciones médicas4, 5.
El principio ético de la autonomía
Los principios de la bioética en el mundo desarrollado aspiran a sistematizar la conducta humana en
el área de las ciencias de la salud a partir de principios y valores morales, considerándose derechos
inalienables de protección a la dignidad humana. En 1979 se definieron los 4 principios: autonomía,
no maleficencia, beneficencia y justicia6.
La autonomía significa autodeterminación y autodirección sin coerción o control externo. En las personas mayores, la autonomía puede disminuir enormemente en la medida en que avanza la edad y/o
la fragilidad. Sin embargo, toda persona adulta tiene derecho a la toma de decisiones sin coerción
o control externo y éste derecho no tiene fecha de vencimiento. La edad, por lo tanto, no es criterio
para restringir la auto determinación o la toma de decisiones en asuntos de salud6,7.
Para poder considerar válida la decisión de una persona mayor, desde una perspectiva de ética y de
derechos, se requieren analizar los tres elementos siguientes7,8:
La capacidad de la persona mayor para:
1. Recibir la información que necesita para tomar una decisión
2. Hacer un juicio, o sea sopesar una decisión
3. Tomar su decisión sin coerción o control externo
La información que necesita el paciente para tomar una decisión
Es importante que el equipo de salud tenga entrenamiento y práctica en técnicas para la evaluación
de los déficit sensoriales y cognitivos de la persona mayor y adapte la forma de comunicación a las
necesidades del paciente9.
Si el paciente tiene la capacidad de recibir información, el médico tiene el deber de comunicar la
siguiente información que permita tomar una buena decisión (Consentimiento informado) 7,8:
1. El diagnóstico en términos simples que el paciente pueda entender.
2. El tratamiento o plan de atención, enfatizando el propósito del mismo.
3. Riesgos y beneficios del tratamiento propuesto y riesgos y de otras opciones.
4. Probables resultados con y sin tratamiento.
5. Recomendación para el tratamiento y/o auto cuidado en términos simples y comprensibles
para una persona con el nivel de educación del paciente.
La valoración de la capacidad del paciente para la toma de decisión
Cuando la capacidad cognitiva de una persona mayor está impedida, los familiares o cuidadores
pueden, de manera justificable, intervenir para proteger a la persona mayor de situaciones o comportamientos que puedan hacerle daño. La prevalencia de deterioro o daño cognoscitivo entre los
adultos muy mayores puede nutrir la noción de que el ejercicio de la autonomía ya no es posible a
partir de cierta edad10,13.
El emitir un juicio de que la persona mayor está incapacitada para tomar decisiones relacionadas
con su salud tiene muchas ramificaciones éticas. Primero, tal juicio se utiliza frecuentemente para
permitir que las decisiones básicas acerca de la vida de una persona mayor pasen a ser responsabilidad de otro, sin el consentimiento o la consulta con el paciente. Es decir, a la persona mayor se le
quitan los derechos de adulto y pasa a tener una posición de dependencia infantil. Segundo, es posible que una persona mayor que requiera múltiples tratamientos, con salud deteriorada y con déficit
de memoria leves, mantenga capacidad para tomar algunas decisiones, pero no todos los tipos de
decisiones. Por lo tanto, es necesario definir qué significa tener capacidad para tomar decisiones y
evaluar tal capacidad en el contexto de una situación específica10.
Vale notar que la incapacidad para tomar decisiones no es una categoría diagnóstica de tipo médico
o psiquiátrico. La evaluación de “capacidad” tiene que ver con juicios esenciales de tipo moral, lo
cual la hace compleja y de gran consecuencia. La valoración de “capacidad” o “no capacidad” se debe
hacer en base a las siguientes preguntas10-13:
• ¿Puede la persona hacer y expresar su preferencia personal, o sea, su propia decisión?
• ¿Puede la persona poner en sus propias palabras las consecuencias y los beneficios de la
acción/intervención, y las alternativas que conlleva rehusar al tratamiento/acción?
• ¿Puede la persona explicar los pensamientos y las razones que respaldan su decisión?
• ¿Se mantiene constante la decisión después de un tiempo y se puede demostrar que la decisión
no es resultado de un estado de depresión?
La capacidad se mide en función de la decisión que se toma. La evaluación puede estar comprometida por los medicamentos que está tomando o por factores ambientales como la hora del día, la
presencia de otras personas, etc. En algunos momentos, el médico puede manipular estos factores
externos para asegurarse de que la persona está en condiciones óptimas para tomar decisiones7; sin
embargo para determinar de forma más certera ésta condición es necesario realizar una evaluación
geriátrica integral multidisciplinaria, que permita abordar todos los aspectos (biomédico, social,
mental y funcional) de la persona mayor y nos acerque a una valoración más eficiente12,13.
También es importante entender que algunas personas mayores quieren y necesitan compartir el
proceso de tomar decisiones con cónyuge y/o hijos. En estos casos, si una persona mayor elige compartir o delegar la toma de decisión a otros, se le debe respetar. En el caso de personas con secuelas de ataque (accidente) cerebrovascular, con problemas del habla, la audición o la visión, pueden
necesitar más tiempo y ayuda para entender y poder comunicar una decisión. Es importante que no
confundamos la incapacidad física con la incapacidad para tomar decisiones. Una persona puede
tener varias discapacidades físicas sin perder por esto la capacidad de razonamiento o de juicio. En
caso de que la persona esté verdaderamente incapacitada para tomar decisiones, se debe identificar
al familiar más cercano o al cuidador o tutor para que lo haga en lugar del paciente11.
En la literatura especializada existen diversos instrumentos para la evaluación de la capacidad
para la toma de decisiones. Entre éstos destacan el instrumento Aid to Capacity Evaluation (ACE)
desarrollado por Etchells y el cuestionario de Mac Arthur, ambos validados en español10, 14. En 2011
Sessums et al15. Publican que, tras evaluar 43 estudios prospectivos de alta calidad a nivel mundial,
el Aid to Capacity Evaluation (ACE) es la mejor herramienta disponible en la asistencia médica
para valorar la capacidad. El ACE evalúa la comprensión de la información y la habilidad que tiene
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el paciente para decidir y comunicar una decisión médica concreta14. El profesional sanitario proporciona la máxima información posible al paciente, y valora su capacidad haciendo preguntas abiertas
sobre la decisión a tomar, las alternativas, las posibles consecuencias, y las posibilidades de rechazar
la opción ofrecida. Este tipo de entrevista semiestructurada requiere un entrenamiento básico por
parte del profesional y ayuda a clasificar al paciente en una de las 4 categorías siguientes: capaces,
probablemente capaces, probablemente incapaces o incapaces; de modo que ante casos dudosos o
decisiones más complejas debería completarse la entrevista con otras medidas de evaluación que
nos ayuden a disminuir la incertidumbre de determinar la capacidad de un paciente ante una decisión médica, siendo la Valoración Geriátrica Integral interdisciplinaria el gold estándar para dilucidar
las situaciones más complejas10,12,14.
Conflictos éticos relacionados con la toma de decisión
En situaciones de conflicto, cuando existe un dilema ético y sentimos que estamos en una situación
que no está bien definida, se recomienda el uso del Consentimiento Informado, donde el paciente
expresa su conocimiento, su comprensión y su decisión al respecto. Además existe un documento,
llamado Decisiones Anticipadas, donde el paciente manifiesta su voluntad o deseo de ser sometido
o no a procedimientos o tratamientos en caso en que él tenga riesgo vital y no pueda decidir en ese
momento. Si éste documento no existe, se delega la decisión a un tutor o un apoderado legal. Sin
embargo, cuando no existen éstas herramientas, se recomienda que el profesional de salud siga una
conducta basada en tres principios3, 7,8:
1. La comunicación para una mejor identificación del problema:
Se deben abrir los canales de comunicación para que cada una de las personas involucradas
pueda analizar la situación dentro de una jerarquía de valores. Frecuentemente, el conflicto
ético se presenta cuando se quieren cumplir los deseos del paciente, pero no se quiere ir en
contra de las normas profesionales y de la sociedad. Sin embargo, en muchas ocasiones la
dificultad es poder identificar claramente los elementos comunes de valor para el paciente,
la familia y el profesional de salud y poder definir el problema de la forma más adecuada
posible15, 16.
2. La clarificación y el análisis de la situación con y desde la perspectiva del paciente:
No siempre la solución más obvia es la mejor. Al sopesar las alternativas presentadas, busque
un consenso que refleje los intereses y los valores éticos del paciente, su familia y el médico
o centro de salud. Asegure que la decisión esté basada en la discusión y la negociación con
el paciente16.
3. La identificación de diversas soluciones y el consenso con todos los afectados por la
decisión, tratando siempre de considerar los valores del paciente:
No siempre tenemos toda la información y todo el tiempo que se necesita para buscar una
solución perfecta a problemas que son complejos y difíciles de resolver. Lo que siempre podemos hacer es asegurarnos que el paciente es considerado como adulto responsable y que
en la decisión que se tome se reconozcan sus valores y se les respete15, 16.
Principios para la ayuda de toma de decisiones en situaciones difíciles13, 15:
• Cuidado individualizado.
• Cuidado continúo.
• Colaboración con el entorno social del paciente.
•
Valoración geriátrica integral interdisciplinar
• Formación pre y postgrado adecuada en bioética y posterior entrenamiento.
Consideraciones finales
• El envejecimiento poblacional y el proceso de envejecimiento asociados a los procesos patológicos, se ven afectados por el avance científico y tecnológico de la Medicina. La Bioética
se muestra como una respuesta contemporánea a la protección cada vez más necesaria del
paciente mayor, orientándonos en la toma de decisiones y otras conductas médicas1,2.
• Actualmente existen conductas éticas perfectamente reconocidas, tales como: a) la implementación de cualquier recomendación médica corresponde al paciente; b) si no se conocen
los deseos de un paciente en una situación de emergencia, siempre debe actuarse para preservar la vida del enfermo; c) no resulta ético ofrecer un tratamiento médicamente fútil 6.
• Como recomendación general creemos que es necesario actuar con base en los derechos del
paciente, aplicando los principios bioéticos. La toma de decisión está determinada por la autonomía del paciente, orientada por su individualidad biopsicosocial, considerando el proceso
de envejecimiento, su enfermedad y su calidad de vida.
• Siempre se debe actuar basado en la preservación de la vida (principio de beneficencia) y el
alivio del sufrimiento (principio de no maleficencia), ofreciendo los recursos sanitarios necesarios para su diagnóstico y tratamiento (principio de justicia)3. Considerados los aspectos
arriba señalados, será el paciente quien tome la decisión de aceptar o no la conducta médica
(principio de autonomía). De esta manera, nosotros estaremos realizando una práctica médica
geriátrica basada en la bioética15.
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