Informe de Caso: Enfermedad Viscerotrópica por Vacuna FA

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Soy. J. Trop. Medicina. Hyg., 82(4), 2010, págs. 740–742
doi:10.4269/ajtmh.2010.09­0570
Copyright © 2010 de la Sociedad Estadounidense de Medicina Tropical e Higiene
Informe de caso: Enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna contra la fiebre amarilla en Ecuador
Richard W. Douce,* Diana Freire
, Betzabe Tello
, y Gavino A. Vásquez
Hospital Vozandes, Quito, Ecuador
Resumen. Informamos del primer caso de síndrome viscerotrópico en Ecuador. Debido a las similitudes entre la fiebre amarilla y el síndrome
viscerotrópico, se desconoce la incidencia de esta complicación de la vacunación con la vacuna 17D contra la fiebre amarilla, descrita recientemente.
Existe una gran población en América del Sur que se considera en riesgo de un posible resurgimiento de la fiebre amarilla urbana. El conocimiento de
las complicaciones potencialmente fatales de la vacuna contra la fiebre amarilla debería moderar las decisiones de vacunar a las poblaciones donde la
enfermedad no es endémica.
Enfermedad febril, dolor de cabeza, dolor abdominal intenso, ansiedad,
La fiebre amarilla es una fiebre hemorrágica viral que se encuentra actualmente en
las regiones tropicales de África y las Américas. Los hábitos de los mosquitos vectores
náuseas y vómitos, disnea, ictericia, leucopenia y trombocitopenia. Sus
que transmiten la fiebre amarilla determinan cómo se comporta la fiebre amarilla en
síntomas comenzaron tres días después de recibir una vacuna contra la fiebre
epidemias. En América del Sur, la fiebre amarilla selvática es una zoonosis que ocurre
amarilla y empeoraron progresivamente. La selva tropical oriental de Ecuador
cuando los mosquitos que viven en los árboles transmiten el virus de una epizootia entre
es endémica de fiebre amarilla selvática. Panamá exige que las personas con
monos a los humanos, y generalmente se manifiesta por 1 La fiebre amarilla urbana
pasaportes de países con fiebre amarilla endémica muestren evidencia de
puede surgir en epidemias dramáticas cuando el virus se transmite de humano a humano
vacunación contra la fiebre amarilla en los últimos 10 años. Recibió la vacuna
casos. por Aedes aegypti , el mismo mosquito que transmite el dengue. La fiebre amarilla
como preparación para un viaje turístico a la ciudad de Panamá, Panamá. Los
urbana había sido eliminada de América del Sur mediante el control de vectores a
antecedentes médicos previos no eran destacables, excepto por la ingesta
principios del siglo XX, pero el control de A. aegypti ha disminuido, y el resurgimiento de
semanal de alcohol hasta el punto de intoxicación. El paciente no tomaba
la fiebre amarilla urbana se documentó recientemente en Paraguay, donde un grupo de
medicamentos aparte de paracetamol y una combinación de ergotamina y
personas que contrajeron fiebre amarilla selvática regresaron a su hogar en un área con
lisina utilizada para los dolores de cabeza.
un alto índice de infestación por A. aegypti . 2 En la actualidad, se cree que una gran
Al ingreso, su presión arterial era de 110/70, y tenía una frecuencia cardíaca
parte de la población es vulnerable a la posible reaparición de la fiebre amarilla urbana
de 72 latidos/minuto, una frecuencia respiratoria de 20/minuto, una temperatura
en América del Sur. En algunas de las zonas donde se había erradicado la fiebre amarilla
urbana en el siglo pasado, se está vacunando contra esta enfermedad a las personas
de 36°C y una tasa de saturación de oxígeno del 74% con aire ambiente.
que viven en ellas. 3
Después de los cultivos de sangre y orina, se le administró ceftriaxona e
hidratación intravenosa. Tres horas después del ingreso, fue trasladado a una
unidad de cuidados intensivos debido a una falla multiorgánica y se le
administraron vasopresores intravenosos, hidrocortisona, vancomicina y
cefepima. El segundo día en el hospital, desarrolló una insuficiencia renal
oligúrica. Los resultados de la tomografía computarizada del abdomen no
La vacuna contra la fiebre amarilla tiene fama de ser una de las vacunas
más seguras que se han producido y ha salvado muchas vidas. Todas las
fueron notables. Una muestra de biopsia de médula ósea mostró un paro
vacunas que se utilizan actualmente se han derivado de la cepa 17­D, una
mieloide con linfocitos atípicos plasmocitoides. El tercer día en el hospital,
cepa atenuada que se encontró mediante el paso en serie a través de cultivos
desarrolló una arritmia cardíaca, el paciente no respondió a la reanimación
animales y celulares. Desde 1947, se ha utilizado un sistema de lotes de
cardiopulmonar y murió. Una autopsia mostró un edema pulmonar.
siembra para la producción de vacunas en un esfuerzo por reducir la
posibilidad de nuevas mutaciones que podrían cambiar el perfil de seguridad
Todos los cultivos de sangre, orina y tejidos dieron negativo en cuanto a
de las vacunas. 4 La vacunación suele producir una viremia leve entre 3 y 7
días después de la vacunación y se ha asociado con dolor de cabeza, mialgia
bacterias. Las muestras de biopsia de tejido obtenidas en la autopsia se
y fiebre leve en el 25% de los receptores de la vacuna.
colocaron en formalina, se congelaron y luego se incluyeron en parafina; la
congelación provocó la aparición de artefactos. Los bloques de parafina de
tejido se enviaron a los Centros para el Control y la Prevención de
Los efectos adversos graves de la vacuna contra la fiebre amarilla incluyen
anafilaxia y complicaciones neurotrópicas y viscerotrópicas. La enfermedad
Enfermedades (Atlanta, GA). Se realizó una prueba inmunohistoquímica
neurotrópica asociada a la vacuna contra la fiebre amarilla se conoce desde la
formulación de la vacuna y ha dado lugar a la suspensión del uso de una
utilizando una técnica de fosfatasa inmunoalcalina indirecta.
vacuna fabricada en Francia.
ratón. El virus de la fiebre amarilla se detectó en el corazón, hígado y bazo,
5 El anticuerpo primario fue un anticuerpo anti­fiebre amarilla de
La mayoría de las personas afectadas por esta enfermedad se recuperan.
pero no en el pulmón o riñón. El ARN se extrajo de los tejidos fijados con
Desde 1996, se ha descrito un síndrome poco común en el que la vacuna
formalina e incluidos en parafina, y se realizó una reacción en cadena de
provoca una enfermedad multisistémica febril llamada fiebre amarilla.
polimerasa con transcripción inversa (RT­PCR) específica del flavivirus
Síndrome viscerotrópico asociado, que tiene una alta tasa de mortalidad. En
específica para el gen de la proteína 5 no estructural. El análisis de secuencia
este reporte se describe el primer caso de este síndrome en Ecuador.
de amplicones de 250 pares de bases mostró una homología del 98% con la
vacuna contra la fiebre amarilla (cepa 17D­Brasil). Una amplificación por RT­
Un hombre de 67 años fue ingresado en el Hospital Vozandes en Quito,
PCR paralela del ADN ribosómico 18S también fue exitosa, asegurando que
Ecuador, en noviembre de 2008, con un historial de cinco días de
se extrajera el ácido nucleico del huésped amplificable. Este caso­paciente
fue reportado al Ministerio de Salud Pública de Ecuador. La presencia de
antígenos y ácidos nucleicos del virus de la fiebre amarilla en el corazón,
hígado y bazo; la cronología de la recepción de la vacuna;
* Dirigir la correspondencia a Richard W. Douce, Hospital Vozandes, Casilla
0691, Quito, Ecuador. Correo electrónico: [email protected]
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ENFERMEDAD VISCEROTRÓPICA ASOCIADA A LA VACUNA FA EN ECUADOR
y el cuadro clínico de insuficiencia multiorgánica son todos indicativos de una infección
Fiebre baja. El conocimiento de que la vacuna actual contra la fiebre amarilla tiene
por el virus de la fiebre amarilla viscerotrópica causada por el virus de la vacuna.
complicaciones potencialmente fatales, especialmente en los ancianos, debería
moderar el deseo de vacunar a las personas en áreas donde la fiebre amarilla ya no
La enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna contra la fiebre amarilla se ha
es endémica, pero es posible su reaparición, y estimular un control agresivo de los
14
definido como una enfermedad febril que comienza entre 3 y 5 días después de la
vectores en esas áreas.
vacunación y que clínicamente se parece a la fiebre amarilla adquirida naturalmente.
6
Aunque un estudio retrospectivo informó de un caso ya en 1975, el
También es necesario revisar los requisitos internacionales en materia de vacunas.
Se necesitan más investigaciones en forma de vigilancia activa de las poblaciones
7
síndrome viscerotrópico asociado a la fiebre amarilla no se reconoció hasta 1996, y
vacunadas para determinar la verdadera incidencia del síndrome viscerotrópico
se le dio el nombre en 2002.8
asociado a la fiebre amarilla. Es necesario realizar una vigilancia activa en una zona
fuera de las áreas de transmisión endémica para determinar si esta vacuna sigue
En marzo de 2007 se habían vacunado 36 veces contra la fiebre amarilla.
9 En 2008 se
Se informaron enfermedades viscerotrópicas asociadas.
notificaron cuatro casos más en Perú. 3 Muñoz y otros notificaron un caso en mayo de
2008 en España.
Nuestro estudio identifica el
siendo una de las vacunas menos seguras en uso. Cualquier enfermedad febril grave
dentro de los 10 días posteriores a la recepción de la vacuna debe considerarse como
un posible síndrome viscerotrópico asociado a la fiebre amarilla e investigarse
agresivamente. La cepa 17D también se está utilizando como base para el desarrollo
primer reporte de enfermedad viscerotrópica en Ecuador.
Una enfermedad similar a la fiebre amarilla que se presenta en personas
de otras vacunas. 18 Se justifican más investigaciones para comprender qué
vacunadas en regiones enzoóticas se ha confundido con una infección natural. 11 La
componentes de esta vacuna están asociados con el síndrome viscerotrópico con la
mayoría de las muertes causadas por fiebre amarilla ocurren antes de que el paciente
esperanza de eliminar el riesgo de complicaciones graves de las nuevas vacunas
haya desarrollado una respuesta inmune y después de que la mayor parte del virus ha
quiméricas.
desaparecido de la sangre, lo que hace difícil confirmar la fiebre amarilla en áreas
donde los casos de fiebre amarilla selvática son esporádicos y los recursos son
limitados. 1 Si este paciente hubiera estado en un área endémica de fiebre amarilla,
su enfermedad podría haber sido atribuida al virus de tipo salvaje en lugar del virus de
la vacuna.
Sin la historia cronológica de la vacuna, este caso se habría diagnosticado como
sepsis sin causa identificada y no se habría considerado fiebre amarilla. La enfermedad
en personas fuera de las regiones enzoóticas, como este caso, puede confundirse
fácilmente con un shock séptico.
Debido a las dificultades para reconocer este síndrome, es difícil estimar la
verdadera incidencia del síndrome viscerotrópico asociado a la fiebre amarilla. Martin
y otros analizaron los datos del Sistema de Notificación de Efectos Adversos a las
Recibido el 19 de septiembre de 2009. Aceptado para publicación el 26 de diciembre
de 2009.
Agradecimientos: Agradecemos a la Dra. Nancy Vasconez y a los miembros
del departamento de control de vacunas del Ministerio de Salud del Ecuador, a
la Dra. Irene Leal y a la Organización Panamericana de la Salud, al Dr. Wun­Ju
Shieh (Rama de Patología de Enfermedades Infecciosas, Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades [CDC], Atlanta, GA), y a la Dra. J.
Erin Staples (Rama de Arbovirales, CDC, Fort Collins, CO) por participar en la
investigación de este caso.
Dirección de los autores: Richard W. Douce, Diana Freire, Betzabe Tello y
Gavino A. Vásquez, Hospital Vozandes, Quito, Ecuador.
Vacunas de los Estados Unidos desde 1990 hasta 1998 y notificaron una tasa de
efectos adversos graves (EAG), excluida la anafilaxia, de 2,43 reacciones/100.000
REFERENCIAS
personas para todos los grupos de edad y de 5,8 efectos/100.000 personas para las
personas mayores de 65 años.
12
Lindsey y otros revisaron
datos del mismo sistema desde 2000 hasta 2006 e informaron una tasa de eventos
adversos graves de 1,2 eventos/100.000 personas y 2,4 casos de enfermedad
viscerotrópica por cada 100.000 en personas mayores de 70 años.
13 La tasa de eventos adversos graves y enfermedades
neurotrópicas y viscerotrópicas fue sistemáticamente más alta entre los hombres en
todos los grupos de edad. La incidencia de enfermedad viscerotrópica en Perú después
de una búsqueda focalizada de casos fue de 7,9 casos/100 000 personas vacunadas.
Aunque múltiples líneas de investigación no lograron detectar un cambio molecular en
la vacuna, el lote de vacuna involucrado fue descartado posteriormente. 3,14 Cuando
una complicación es poco frecuente, generalmente no se la considera en el diagnóstico
diferencial y es fácil pasarla por alto. La falta de notificación de un pequeño número de
casos puede tener un impacto relativamente grande en la incidencia notificada de
complicaciones raras.
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Los efectos adversos graves alteran la relación riesgo­beneficio y complican la
decisión de vacunar a poblaciones cuando el riesgo de fiebre amarilla puede ser menor
que el riesgo de complicaciones graves. 15,16 La incidencia del síndrome
viscerotrópico asociado a la fiebre amarilla ha cambiado la percepción de la vacuna,
desde lo que se percibía como una vacuna extremadamente segura a una de las
vacunas menos seguras en uso.
17
Nuestro paciente vivía fuera de la zona de riesgo de fiebre amarilla selvática en
Ecuador, pero le dijeron que se vacunara antes de visitar un país donde la fiebre
amarilla ha sido eliminada. Murió como resultado de una vacuna para prevenir una
enfermedad a la que no había estado expuesto ni iba a una zona de riesgo de fiebre
amarilla.
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