Terapia Efectiva en Una Hora: Atención Inmediata

ARNOLb SLIVE
Y MONTE BOBELE
COORDINADORES
CUAND-O SOLO
TIENES UNA.HORA
TERAPIA EFECTIVA PARA CLIENTES
DE ATENCIÓN INMEDIATA
Prefacio del Dr. Michael Hoyt
Traducción del inglés
de Sonia Verjovsky Pt:iul
~íl~PAIDÓS.
CONTENIDO
Diseño de portada: Osear O. González Cruz
Traductor: Sonia Verjovsky Paul
Título original: When one hour is ali you have. Ejfective therapy for walk-in clients
Agradecimientos
Prefacio del Dr. Michael Hoyt
Introducción de Arnold Slive y Monte Bobele
7
9
19
© 2 o r I, Arnold Slive, Ph.D. y Monte Bobele, Ph.D.
Todos los derechos reservados
,
Publicado mediante acuerdo con Zeig, T ucker & Tueisen Inc. c/ o The Marsh
Agency Ltd., London, England
PRIMERA PARTE
VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
I. LA ATENCIÓN INMEDIATA: UN ASPECTO
Derechos exclusivos mundiales en español
DE LA VIDA COTIDIANA
Arnie Slive y Monte Bobele
© 2 o r 3, Ediciones Culmrales Paidós, S.A. de C.V.
Bajo el sello editorial PAIDOS M.R.
Avenida Presidente Masarik núm. Ir r, 20. piso
Colonia Chapulcepec Morales
C.P. r r 5 7 o, México, D.F.
www.paidos.com.mx
31
2. EN DEFENSA DE LA SESIÓN ÚNICA DE ATENCIÓN
INMEDIATA
Kyle Green, Teresa Correia, Monte Bobele y Arnold Slive
49
3. HACER LA DIFERENCIA EN 50 MINUTOS:
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN
Primera edición: febrero de 2 o I 3
ISBN: 978-607-9202-34-7
No se permite la reproducción rotal o parcial de este libro ni su incorporación a un
sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio,
sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin
el permiso previo y por escrito de los titulares del copyright.
La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra
la propiedad intelectual (Ares. 229 y siguientes de la Ley Federal de Derechos de
Autor y Ares. 424 y siguientes del Código Penal).
Impreso en los talleres de Litográfica Ingrarhex, S.A. de C.V.
Centeno núm. r 6 2, colonia Granjas Esmeralda, México, D.F.
Impreso y hecho en México - Printed and made in Mexico
INMEDIATA
Arnold Slive y Monte Bobele
69
4. HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS. ÜNCE CASOS
Kyle Green
lll
SEGUNDA PARTE
TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
EN DISTINTAS UBICACIONES
5. MrNEÁPOLIS, MrNNESOTA
Walk-In Counseling Center: Mineápolis, Minnesota
G,ary Richard Schoener
155
5
CONTENIDO
6. CALGARY, ALBERTA
Eastside Family Centre: Veinte años de terapia
de sesión única de atención inmediata.
Dónde estuvimos y hacia dónde vamos
Ryan Clements, Nancy McElheran,
Lee Hackney y Harry Park
AGRADECIMIENTOS
177
7 . SAN ANTONIO, TEXAS
Podrá sonar trillado, pero este libro hubiera sido imposible sin la
ayuda de muchos compañeros, estudiantes y otras personas.
Walk-In Clinic en el Community Counseling
Service
Monte Bobele y Arnold Slive
205
8. ToRONTO, ÜNTARIO
Prácticas narracivas en una clínica de terapia
de atención inmediata
Karen Young
235
9 . CALGARY, ALBERT A
De la imaginación a la realidad: Mental Health
Walk- In en el South Calgary Health Centre
Sandy Harper:Jaques y Maureen Leahey
ro. NuEVA ÜRLEANS, LoursrANA
Intervención de sesión única después
del huracán Katrina. Estrategias para la terapia de
salud mental en desastres
]ohn K. Miller
Epílogo de Monte Bobele y Arnold Slive
315
Apéndice A: Formato de una sesión de atención inmediata
319
Apéndice B: Muestra de viñetas clínicas
323
Los autores
325
Indice analítico
329
Los colegas de Wood's Homes en Calgary ( cap. 6) tuvieron el
valor de probar algo nuevo e inusual frente a la crítica potencial.
Un agradecimiento especial a los que participaron desde el inicio :
Philip Perry,Jane Matheson, Susan Gardiner, Nancy McElheran,
Ann Lawson, Harry Park y Margie Oakander. Nuestro agradecimiento a los múltiples miembros del personal clínico de Wood's,
estudiantes y voluntarios que nos ayudaron a desarrollar muchas
de las ideas que se describen en este volumen.
Our Lady of the Lake University p_roporcionó una asistencia colosal para este proyecto, por medio de los recursos de investigación
de la biblioteca Sueltenfuss y al financiar a un asistente de posgrado que nos ayudara a terminar este libro. El apoyo y la asistencia
del cuerpo docente del Departamento de Psicología fueron especialmente útiles.Joan Biever, directora del departamento, impulsó
este proyecto desde el inicio, leyó las primeras versiones de algunos capítulos y ofreció sugerencias útiles. Bernadette Solórzano,
directora del Community Counseling Service (ces), apoyó con
entusiasmo la idea de ofrecer servicios de atención inmediata en
ese lugar: hubiera sido imposible proporcionar ejemplos claros
de nuestro trabajo sin la oportunidad de poner a prueba las ideas
descritas en este libro.
Judy Larson, decana de la biblioteca Sueltenfuss, ofreció consejos
6
7
AGRADECIMIENTOS
útiles en varias etapas de este proyecto. Nos asistió en la preparación del índice analítico y fue una valiosa consultora en varios
momentos del proyecto, en particular en cuestiones de derechos
de autor.
Nuestros colaboradores en este proyecto trabajaron con diligencia
a lo largo de múltiples peticiones de revisión de manuscritos. Ante
ellos, nos quitamos el sombrero.
La colaboración de los estudiantes de posgrado del Departamento
de Psicología de Our Lady of the Lake fue determinante en muchos sentidos para llevar a buen término este proyecto. Varios de
ellos aportaron ejemplos de caso en el cap. 4; dos proporcionaron
el excelente caso del cap. 7. Menos obvios, pero no por eso menos
valiosos, fueron los estudiantes de terapia que hicieron sus prácti~
cas de equipo con nosotros en el ces; sus preguntas, sugerencias
y creatividad clínica son toda una inspiración. Nos ayudaron a
refinar las maneras de discutir las terapias breves y las formas en
que hemos adaptado nuestras ideas para que congenien con clientes y contextos únicos.
También quisiéramos reconocer los consejos y apoyo de nuestros
colegas Douglas Flemons y Bill O'Hanlon dura;,_te el desarrollo
inicial del libro. Sus ideas sobre contenidos, colaboradores potenciales y títulos nos ayudaron y nos alentaron. Agradecemos a
Michael Hoyt por darnos ánimo y por sus sabios consejos.
Monte está en deuda con Harry Goolishian y Glen Gardner por
ser mentores y ejemplos a seguir.
Con gratitud de Arnie para Susan, mi mejor amiga e inspiración.
PREFACIO
Dr. Míchael Hoyt
Con gran placer le doy la bienvenida al libro Cuando solo tienes
una hora: terapia efectiva para clientes de atención inmediata. Los
editores Arnie Slive y Monte Bobele, así como sus colaboradores, hicieron una excelente labor en la descripción de la historia,
teoría, utilidad y práctica ( clínica y administrativa) de la terapia
de sesión única de atención inmediata. Como uno de los editores
explicó en un artículo anterior:
Desarrollada [... ] a partir de las peticiones de la comunidad de un
mayor acceso a servicios de salud mental, la terapia de atención
inmediata posibilita el encuentro de los clientes con un profesional
en salud mental en el momento que ellos elijan. No hay burocracia,
ni triage, ni procesos de admisión; no hay lista de espera ni demoras.
No hay una evaluación formal ni un proceso diagnóstico formal,
solo una hora de terapia enfocada en las necesidades expresas del
cliente. La terapia de atención inmediata satisface las necesidades
del cliente y es, además, altamente gratificante para los profesionales, pues el simple hecho de que los clientes puedan acceder al
servicio en el momento de necesidad que ellos elijan, sin tener que
superar múltiples obstáculos, significa que un gran número de ellos
estará muy motivado. Además, en la terapia de atención inmediata
no hay cancelaciones ni citas a las que no llegan los clientes, lo que
la vuelve más eficiente (Slive et al., 2009: 6).
Los editores y sus colegas describen hábilmente sus métodos particulares, que encajan bien con los elementos generales que más se
citan en el tratamiento breve ( véase Budman et al., I 9 9 2; Hoyt,
2009 ):
8
9
DR . MICHAEL HOYT
I.
Alianza de trabajo rápida y en general positiva entre terapeuta y cliente.
2.
Determinación de resultados y objetivos de tratamiento alcanzables.
3. Definición clara de responsabilidades del cliente y el tera-
PREFACIO
fueron bien recibidos (Talmon, 1990, 199 3 ), múltiples artículos y
capítulos de libros (de autoría independiente y conjunta), así como
en talleres tanto en los Estados Unidos como internacionalmente.
Observamos que cada caso es único y describimos una serie de
lineamientos clínicos para facilitar la posibilidad de que una sesión
sea adecuada y suficiente:
peuta.
4. Énfasis en las fuerzas, competencias y capacidades adapta-
tivas del cliente, que pueden servir para empoderarlo, darle
esperanza e instarlo a elevar su participación.
5. Expectativa de cambio, al considerar que la mejoría está al
alcance inmediato del cliente.
6. Orientación en el aquí y ahora (y lo siguiente), haciendo
hincapié en el funcionamiento actual y en las pautas de
•
pensamiento, sentimiento y comportamiento, y en sus alternativas .
7. Sensibilidad al tiempo, aprovechando cada sesión al máximo,
así como la idea de un tratamiento intermitente que sustituye
la noción de una curación definitiva y de una vez por todas.
r. Sembrar el cambio por medio de la inducción y la preparación.
2.
Desarrollar una alianza al crear, junto con el cliente, objetivos
de tratamiento alcanzables.
3. Dejar suficiente tiempo para que la sesión sea una interven-
ción o un proceso completo.
4. Buscar maneras de encontrarse con los clientes en su cosmo-
visión, al mismo tiempo que se ofrece una nueva perspectiva
o esperanza sobre la posibilidad de ver y actuar de distinta
manera.
5. Avanzar poco a poco y buscar las fortalezas y los recursos del
cliente.
6. Emplear la sesión para ayudar a los clientes a practicar las
En la Conferencia de Terapia Breve en San Francisco, en diciembre de I 9 8 8, fue cuando mis estimados colegas Moshe T almon,
Robert Rosenbaum y yo presentamos por primera vez nuestras
investigaciones (financiadas por Kaiser Permanente): La terapia de
sesión única: cuando la primera sesión puede ser la última. Partiendo
de la premisa de que cada sesión es un todo, de que es potencialmente completa en sí; de que, en última instancia, el poder está
en el paciente; de que lo único que tienes en realidad es el ahora;
y de que ayudar a la gente a hacer cambios pequeños puede hacer
una gran diferencia, encontramos que, dada la opción, muchos pacientes podían realizar cambios significativos y duraderos después
de una sesión. Estos resultados se presentaron en dos libros que
10
soluci'ones de manera vivencia!, inspirando así la esperanza y
el movimiento hacia el futuro.
7. Tomar un descanso o hacer una pausa durante la sesión para
consultar, pensar, concentrarse, preparar y puntualizar.
8. Dejar tiempo para cuestiones de último momento, para ayu-
dar a que los clientes perciban la sesión como completa y
satisfactoria.
9. Dar retroalimentación, enfatizando en la comprens1on y
competencia del cliente para hacer cambios.
I o. Dejar la puerta abierta para que el cliente decida si la sesión
fue lo suficientemente útil o si necesita alguna sesión más.
11
PREFACIO
DR. MICHAEL HOYT
Es interesante observar lo bien que se sustentan estas sugerencias en Cuando solo tienes una hora, así como las nuevas direcciones
e ideas que los colaboradores y clientes generan, cada quien de
diversas y originales maneras. La competencia y empoderamiento
del clience se enfatizan constantemente, a medida que distincos
autores toman de una variedad de métodos-como el que se basa
en soluciones, narrativo, sistémico e hipnótico, a los que en otros
lugares (Hoyc, r994a, r9 96, 1 998, 2000, 2001, 2009) me he
referido como terapias constructivas- para resalt;J.r su base en la
teoría del conscruccivismo social y transmitir las connotaciones de
lo positivo, lo productivo y lo creativo. Las terapi~s constructivas
se basan en el reconocimiento de que estamo_s construyendo, y no
solo descubriendo, nuestras realidades psicológicas. La manera en
que le damos sencido a nuestro mundo -las historias que nos
contamos unos a otros- hace mucho por· determinar nuestras
experiencias, nuestras acciones y nuestros destinos. Todos los
autores de este libro se esfuerzan en ayudar a los clientes a mirar
tanto sus situaciones como a sí mismos de maneras que les ayuden
a desernpantanarse y seguir adelante con su vida.
Antes de pasar a. los próximos emocionantes capítulos, agradezco que me permitan hacer algunos comentarios adicionales.
1 • "A hierro caliente batir de repente" y"Estar dispuesto es todo"
111
se combina con"Vive el ahorá: Como escribió mi colega Bob
Rosenbaum en uno de nuestros primeros artículos: "Mi deseo no es verlos a todos durante una sola sesión; mi deseo es
verlos a todos en un momento pleno, durante el tiempo que
eso tome" ( en Hoyt et al., 1 9 9 2: 8 o). En cartas más recientes
al Monitor on Psychology, elabora:
Recientemente, el doctor Talmon y yo alteramos un poco nuestro enfoque. La psicorerapia no es larga ni corta; verla de e~e
modo establece una falsa dicotomía. Más bien, la psicoterapia
depende de buenos momentos en los que se mueve algo profun-
12
do para el cliente. Lo demás es preparación y consolidación. Ya
que sentimos que la psicoterapia necesita concentrarse más en
esos incidentes críticos de cambio, ya no hablamos de terapia
de sesión única, sino preferimos examinar la terapia momento
a momento (Rosenbaum, 2 o o 8: 4).
Estoy de acuerdo, pero prefiero conservar el pegajoso término
terapia de sesión única porque enfatiza la idea de que la terapia
puede ocurrir en una hora, además de que así mantenemos
continuidad con los textos existentes.
2.
Uno a la vez. Esto no significa que los clientes se deban ver
forzosamente una vez. Tan solo quiere decir que no debemos
asumir que se necesitarán más sesiones; en general, la opción
de tener más reuniones se le deja al cliente. En pocas palabras, en esencia hay tres maneras de hacer terapia de sesión
única: 1) el cliente la suspende unilateralmente ( a menudo se
habla de ausentismo o terminación prematura) si el terapeuta
no está abierto a la posibilidad de que una sesión pueda ser
adecuada y suficiente; 2) el terapeuta la suspende unilateralmente ( en general solo si el paciente es pobre y no puede
pagar, o puede pagar pero es demasiado difícil o desafiante
como para que parezca que valga la pena continuar); o 3) el
cliente y el i:erapeuta concluyen de manera mutua que con
esa sesión bastó, por lo menos por ahora. Obviamente, la
tercera opción es casi siempre la mejor. El trabajo no debe
sentirse frenético ni desordenado; introducir la posibilidad
de que una sesión única puede ser suficiente concentra la
mente y establece expectativas de que algo va a ocurrir. Debe
haber una participación m:Í.s larga disponible para quienes
necesitan terapia a largo plazo; ofrecerles terapias brevísimas a muchas personas conservará los recursos para quienes
los necesitan. Saber que pueden asistir a una visita única
sin estar obligados (en otras palabras: atrapados), también
13
DR. MICHAEL HOYT
puede servir para que la gente acceda a la ayuda e ingrese
en el sistema en general, en caso de que necesite y desee más
servicios.
3. La importancia de las expectativas. Como lo notó Stephen
Applebaum ( 1 9 7 5; véase también Batino, 2 o o 6) en su artículo La ley de Parkinson en la psicoterapia, el trabajo clínico
a menudo se expande o se contrae para ajustarse al tiempo designado. En el proyecto original de terapia de sesión
única que llevamos a cabo mis colegas y yo en Kaiser en
la década de 1 9 8 o, los pacientes acudían al Departamen to de Psiquiatría esperando una entrevista de admisión, y
aproximadamente la mitad obtenía la ayuda que buscaba
en una visita. En Cuando solo tienes una hora, los clientes
normalmente llegan a la clínica de atención inmediata esperando un episodio autónomo en el que se lograría algo
durante la sesión única. Como observan los editores Slive y
Bobele en su introducción, el enfoque de atención inmediata
encaja particularmente bien con los clientes que están acostumbrados a, otros servicios similares: confesionarios de la
Iglesia, oficinas de gobierno, peluqueros, salones de belleza y
mecánicos. La terapia prolongada, eri la que se deben llenar
procedimientos de admisión antes de que se pueda empezar,
de cierta forma puede ser una noción de clases media y alta,
aunque, como lo mostró nuestra experiencia en Kaiser, muchos clientes quieren y pueden usar una sola sesión si se les
da la opción. De manera similar,Jay Haley (1969: 76), en
un sarcástico artículo sobre maneras de extender la terapia
interminablemente, aconsejaba ignorar los problemas de la
vida real de los pacientas para mejor discutir su infancia y sus
fantasías de vida interior, y agregaba: "Evite a los pobres, ya
que insistirán en obtener resultados, y no los podrá distraer
con conversaciones perspicaces".
14
PREFACIO
4. Salud psicológica, solución y asociación. Como escribe Moshe
Talmon (1993: 73) en su excelente libro Single Session Solutions: "Estos conceptos representan una alternativa almodelo tradicional de psiquiatría y psicoterapia: la psicosalud
remplaza a la psicopatología; las soluciones remplazan los
problemas; y la asociación remplaza la condescendencia, la
dominación y jerarquía". Cuando trabajamos como nos gusta trabajar a nosotros y a los colaboradores de Cuando solo
tienes una hora, considerando una variedad de enfoques que
privilegian las maneras de saber y las competencias de los
clientes, para ayudarlos a lograr resultados que ellos definen
como exitosos, puede significar el choque de varios paradigmas que alteran el complejo psiquiátrico industrial: ¿Quién
está a cargo aquí? ¿De quién es la terapia? ¿Quién tiene en
realidad las llaves y el poderr Y, ¿cómo se gana mucho dinero
si solo vienen una vez? Desde mi perspectiva, enfocarse en y
trabajar con las fortalezas y recursos del cliente, sus teorías
personales del cambio, valores y cosmovisiones es acorde
con las ideas de Milton Erickson · (Haley, l 9 7 3; Short,
Erickson y Klein, 200 5) en búsqueda de la competencia
en la utilización, y también coincide con la evidencia de que
son la,s contribuciones del cliente (y no las del te~apeuta) las
que mayor influencia ejercen sobre los buenos resultados
(Miller et al., 1997; Duncan y Miller, 2000). Y sí, como
alguna vez bromeó contundentemente mi colega Steve de
Shazer en una entrevista, mientras discutía la dificultad
de lograr que muchos especialistas clínicos entrenados se
enfocaran en las fuerzas y habilidades de los clientes: "No
~on profesionales en 'salud mental', sino en 'enfermedad men tal'. No es una industria de salud mental; es una industria
de enfermedad mental" (Hoyt, 19946: 20). La visión que
preferimos es optimista, respetuosa, pragmática y se enfoca
en los recursos.
15
DR. MICHAEL HOYT
5. Lo que es bueno para uno es bueno para todos ... A veces llegan
•
,
■
L
clientes con la expectativa de que una reunión resultará en
algún tipo de proceso y resultado que no los "curará" necesariamente, ni resolverá un problema por completo, pero que
de cualquier manera les ayudará. Recuerdo un incidente
durante nuestro estudio original de terapia de sesión única
en Kaiser, cuando me di cuenta de algo valioso: dábamos una
consulta telefónica con un vidrio polarizado de por medio,
cuando descubrí que muchas veces resulta más útil tratar de
alinearnos con la intención del terapeuta (haciendo sugerencias que lo ayuden a poner en práctica lo que intenta hacer) en
lugar de redefinir y redirigir la totalidad de la.iniciativa hacia
nuestras teorías favoritas, y hacer sugerencias que lleven el
proceso hacia otro lado, para hacerlas coincidir con lo que
nosotros queríamos. Estuve pensándolo un rato, y después
me di cuenta de que estaba ocurriendo un proceso paralelo: el
terapeuta trabajaba mejor con el paciente, así como nosotros
trabajábamos mejor con el terapeuta, cuando apoyábamos
la intención y cosmovisión de la otra persona. Esta me pareció una manera muy respetuosa de apreciar la diversidad,
al tratar de aprender y trabajar con todo lo que el cliente
lleva a la situación. En la actualidad, tanto las compañías de
seguros, como las organizaciones d~ salud, las clínicas, los
centros de terapia y los consumidores mismos desean, y a
menudo requieren, un tratamiento breve para sus problemas psicológicos. Además, la reforma del sistema de salud
abrirá servicios para más gente, creando quizá más sistemas
de prestación de servicios, más democráticos y rentables, en
los que la gente pueda simplemente entrar y reunirse con un
profesional en salud mental cuando esté lista. Esto es lo que
mucha gente quiere y necesita y de lo que se beneficia. Fiel al
comentario deJay Haley (Talmon, 1993, en la contraportada) de que"Alguna vez asumimos que la terapia a largo plazo
era la base a partir de la cual toda la terapia debía ser juzgada.
16
PREFACIO
Ahora parece ser que la terapia de una sola entrevista podría
convertirse en el estándar para estimar la extensión y el éxito
que debe tener la terapia': Cuando solo tienes una hora le da a
los lectores mucho que considerar y aplicar. Agradezco a los
editores Arnie Slive y Monte Bobele y a los demás colaboradores por este excelente volumen.
REFERENCIAS
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17
DR. MICHAEL HOYT
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INTRODUCCIÓN
Arnold Slive, Ph.D. y Monte Bobele, Ph.D.
Walk right in and sir righr down,
daddy, lec your mind roll on.
You'd better walk right in and sray a litrle while,
daddy, you can't sray too long.
Now everybody's talkin' 'bout your new way of walkin;
Do you wanna lose your mind?
Lord, walk right in and sir right down,
daddy, !et your mind roll on.'
Hoyr, M.F., R. Rosenbaum y M. Talmon ( 199 2 ),"Planned single-session
psychorherapy'; en S.H. Budman, M.F. Hoyt y S. Friedman eds., The
First Session in Brief Therapy, Nueva York, Guilford Press, pp. 5 9-8 6.
Miller, S.D., B.L. Duncan y M.A. Hubble ( I 9 9 7 ), Escape from Babel:
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,,
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Talmon, M. ( 199 3 ), Single Session Solutions: A Guide to Practica[, Ejfective, and Affordable Therapy, Readir:ig, MA, Addison-Wesley.
Dos historias
Arnie
A finales de. la década de 1 9 8 o, yo era el director clínico de una
agencia sin fines de lucro de gran tamaño que proporcionaba
una amplia gama _d e servicios para adolescentes y sus familias.
La agencia se llama Wood's Homes y se encuentra en Calgary,
Alberca, en Canadá. Uno de los servicios que ofrecíamos era terapia familiar ambulatoria. A las familias se las remitía a estos
servicios; primero se les pedía que llenaran los formularios de
admisión, después que se reunieran con el coordinador de admi1
Entra de inmediato y siéntate bien, / papiro, deja que tu mente viaje. / Es mejor
que entres de inmediato y re quedes un ratito, / papiro, no puedes quedarte demasiado.
/ Ahora hablan todos sobre tu nueva forma de caminar,/ ;Quieres perder la mente? /
Señor, entra de inmediato y siéntate bien,/ papiro, deja que tu mente viaje.
18
19
.
L
ARNOLD SLIVE Y MONTE BOBELE
INTRODUCCIÓN
siones y, si se consideraba que eran apropiadas para el servicio, se
las ponía en una lista de espera. Si se tomara la extensión de la lista
de espera como indicio de éxito, este programa era un triunfo. Sin
embargo, a medida que crecía la lista de espera, teníamos cada vez
más preguntas sobre la efectividad del servicio. Muchas familias
enfrentaban cuestiones básicas de supervivencia. Algunas acababan de llegar a Canadá, algunas ~ran familias monoparentales
con dificultades o estaban al borde de la pobreza. No era raro
que hubiera violencia en el hogar. Un alto porcentaje tenía algo
que ver con los servicios de protección para la infancia. Podían
pasar meses antes de que la familia llegara al inicio de la lista de
espera, y aun entonces apenas se las contactaba para hacer una
cita de orientación. A veces los papás habían olvidado que estaban
en la lista de espera o cuál era la razón por la que habían acudido
a nosotros. A menudo hacían una cita y no llegaban. A veces se
presentaban más por cuestión de modales que por un sentido de
necesidad actual.
Comenzamos a preguntarnos si esta era la mejor manera de
organizar un servicio, así que acudimos a la comunidad y pedimos retroalimentación. Les preguntamos a otros proveedores de
servicios de salud mental, educadores, representantes políticos
y líderes comunitarios voluntarios. (Calgary estaba divida formalmente en comunidades, y cada comunidad elegía voluntarios
que organizaran su asociación y la representara ante la ciudad).
La retroalimentación más valiosa llegó de esos líderes comunitarios. En su opinión, que se basaba en sus percepciones de las
necesidades de la comunidad, los servicios de salud mental eran
inaccesibles, en el mejor de los casos, e irrelevantes, en el peor
de ellos. Por ejemplo, fue en esa época cuando los periódicos de
Calgary publicaron en primera plana que las escuelas públicas
planeaban hacer recortes de personal. Dos de los grupos que se
volvieron blanco de los recortes fueron los psicólogos escolares
y los profesores de inglés como segundo idioma, que proporcio-
naban servicios educativos especializados para los hijos de inmigrantes recientes. En los días posteriores, hubo mucho alboroto
sobre la pérdida potencial de maestros de inglés, pero no se dijo
ni una sola palabra sobre la de psicólogos escolares. Mi punto de
vista es que los psicólogos proporcionaban un servicio importante, pero en general oculto a la opinión pública. La mayoría de
los ciudadanos no estaba consciente del trabajo de estos valiosos
profesionales.
Las agencias locales que ofrecían orientación, como era el caso
de nuestro servicio de terapia familiar para pacientes ambulatorios,
tenía problemas parecidos: largas listas de espera y procesos de
admisiones torpes que incluían tardadas evaluaciones. Tras buscar
entre numerosas alternativas en Wood's Homes, nuestro director
ejecutivo, el doctor Philip Perry, propuso una solución al problema
de inaccesibilidad: eliminar la necesidad de hacer una cica. Se me
asignó la tarea de volverlo una realidad.
En 1990, lanzamos el Eascside Family Centre (EFC) (véase
cap. 6) y cerramos nuestro programa más tradicional de terapia
familiar para pacientes ambulatorios. El EFC atendió el problema
de inaccesibilidad al reducir los obstáculos que había antes de
poder ver a un terapeuta. Los clientes podían llegar sin cita seis
días por semana y tomar una sesión de una hora. No tenían que
pagar; no había evaluación; no había filtro. Todo el que entrara
-individuos, parejas o familias- recibía una sesión que atendía
la necesidad o necesidades identificadas por él.
Recuerdo al primer diente de atención inmed.iata al que atendí,
no tanto por las cuestiones que discutimos como por la gratitud
que expresó al final de la sesión. Su agradecimiento no se debía
a alguna ayuda en particular que yo hubiese ofrecido; fue .por la
oportunidad de conversar con un profesional en un momento muy
significativo para ella.
Desde el inicio, la idea de sesiones de atención inmediata o únicas no me pareció tan difícil.Al igual que Philip Perry, me influyó el
20
21
ARNOLD SLIVE Y MONTB BOBELE
INTRODUCCIÓN
trabajo de Milton Erickson, reconocido por sus múltiples ejemplos
de caso de sesiones únicas. Otras influencias incluyeron el Mental
Research Institute (MRI ), el enfoque estratégico deJay Haley, los
enfoques breves de la Esc{iela de Milán y muchos otros modelos
de sistemas familiares. En mi posgrado comencé a entender que un
cambio significativo y duradero puede empezar con un solo pasito,
y cada una de estas influencias apoyaba esa idea.
En 2 o o 7, Susan y yo nos mudamos a Austin, Texas, para estar
más cerca de nuestros nietos. Eso me colocó a tiro de piedra de San
Amonio y del trabajo que hacían Monte y sus colegas en Our Lady
of the Lake University. Fueron tan amables como para permitirme
entrar de inmediato. Monte y yo hemos estado colaborando desde
entonces.
ANNIE HALL: Ah, .:y vas con un analista?
ALVY S1NGER: Sí, desde hace apenas Is años.
ANNIE HALL: ¿Quince años?
ALVY S1NGER: Sí, le voy a dar un año más, y después me voy a Lourdes.
En la década de I 9 7 o, Bob Newhart hacía el papel de un psicólogo con una práctica privada, el doctor Rober_t Hartley, en una
comedia televisiva que se transmitió durante mucho tiempo en el
canal de CBS. Uno de los chistes recurrentes era un paciente que
acudía semana tras semana a la oficina de Hardey y nunca decía
nada. Bob seguía dándole citas semanales. Finalmente, en un episodio, Hardey le grita con frustración: "¿Qué demonios quieres:'".
También me fascinaban los recuentos en los textos educativos
sobre el aprendizaje de un solo ensayo. En gran parte, las descripciones del aprendizaje de un solo ensayo eran recuentos del
condicionamiento clásico, como la aversión del gusto y el evitar las
estufas calientes. Pe~o había otros. Por ejemplo, casi todo estudiante de psicología se ha topado con el famoso dibujo de la joven y la
anciana. Resulta interesante que la naturaleza de la ambigüedad
evita que el observador vea las dos figuras a la vez; sin embargo,
con algunas instrucciones o indirectas, el observador casi siempre
puede ver la segunda figura con facilidad. He usado este dibujo a
lo largo de los años en varias clases y talleres como una manera de
ilustrar varios principios psicológicos. Me ha impresionado el que,
sin importar cuántos años hayan pasado desde el primer encuentro del estudiante o tallerista con este dibujo, pueden dilucidar
ambas figmas con rapidez. El efecto ambiguo se queda con ellos
mucho después de la primera, y usualmente única, experiencia de
aprendizaje que tuvieron con la figura. Este fenómeno me llevó a
concluir que el aprendizaje perceptual o cognitivo también puede
llevarse a cabo en una sola sesión y tener efectos permanentes y
duraderos. El aprendizaje que se lleva a cabo en este ejemplo no
depende del refuerzo. A los observadores rara vez se les dificulta
ver ambas figuras, incluso cuando el aprendizaje se haya llevado
a cabo muchos años antes. Existen varias ilusiones ópticas así.
También me interesaba la teoría psicodinámica de que un solo
evento traumático pudiera producir neurosis permanente, o relativamente permanente, en un individuo. Empecé a pensar que
22
23
Monte
Mi interés en el trabajo de sesiones únicas o de atención inmediata
pasó por otro camino. Mi viaje comenzó con una fascinación por
las formas breves de terapia. Asistía a la escuela de posgrado en un
momento en que las formas de terapia conductual comenzaban
a suplantar a las terapias psicodinámicas. Estas intervenciones
conductuales consideraban ineficaces las exploraciones del inconsciente a largo plazo, y ofrecían alternativas de conducta que
ocupaban mucho menos tiempo.
Hasta cierto punto estaba de acuerdo. Me avergonzaba la reputación de las ineficientes psicoterapias prolongadas. Como ejemplo, este intercambio típico entre Woody Allen y Diane Keaton
en Annie Hall:
INTRODUCCIÓN
ARNOLD SLIVE Y MONTE BOBELE
podría ser lógico que si un único evento traumático podía tener
consecuencias psicológicas a largo plazo, entonces quizás un solo
evento de curación, como la psicoterapia, podría tener efectos
contrapatológicos a largo plazo en las personas. También parecía
importante recordar que cuanto más estuviera una persona en terapia, más probable era que la terapia en sí se volviera el problema
y no la solución. En el psicoanálisis clásico, es axiomático que el
problema presente simplemente sea el epifenómeno de problemas
más hondos y profundos, y ya que la naturaleza de estos conflictos no se podía conocer, el enfoque psicoanalítico requería que
se estableciera una neurosis de transferencia. Aparentemente, las
características de una neurosis de transferencia son cognoscibles,
y por lo canto tratables. Eliminar la neurosis de transferencia era
la meca de la terapia. La desaparición de los problemas originales
acompañaba la eliminación de la neurosis de transferencia.
A inicios de mi carrera, también tuve conocimiento de los estudios que mostraban que gran parte de los beneficios terapéuticos
ocurren en las primeras sesiones. Más adelante, muchos estudios
han mostrado que aunque haya una mejoría lenta y gradual después de ocho a r o sesiones de terapia, los 'cambias son pequeños.
Así que me pareció que la terapia misma podría convertirse en el
problema cuanto más duraba.
Mis propias observaciones del progreso terapéutico en mi práctica privada fueron desalentadoras desde el principio. Comencé en
una práctica bien establecida que tenía una docena de terapeutas
de tiempo completo y una sala de espera extremadamente concurrida. Algunas personas llevaban mucho tiempo como clientes
de los psicólogos, incluso hasta un par de décadas. En algunos
casos, estábamos atendiendo a dos o eres generaciones de la misma
familia en terapia. El progreso era lento. Eso es lo que nos decían
los libros de texto. Eso es lo que nos decíamos unos a otros, y eso
es lo que le .d ecíamos a los clientes desmoralizados.
Finalmente, descubrí el Galvestone Family Institute ( G F I) y su
equipo de pensadores y terapeutas innovadores y poco convencionales. Galveston solo estaba a una hora al sur de mi hogar en
Houston, y comencé a entrenarme con ellos, viajando ahí una vez
por semana. Al final del primer año, quedé en realizar un año de
entrenamiento posdoccoral con ellos. Harry Goolisbian, George
Pulliam, Lee Winderman y Harlene Anderson contribuyeron signifi.cacivamence a mi desarrollo teórico y clínico. El G F I fue influenciado por el M RI y su Proyecto Breve de Terapia, así como por los
terapeutas de Milán que desarrollaron un modelo de I o sesiones
para trabajar con familias severamente psicóticas. Aprendí desde
temprano que la mayoría de los terapeutas familiares trabajaban
desde una postura de terapia breve y habían inventado teorías que
explicaran y prescribieran prácticas terapéuticas breves.
Apreciamos muchos de los casos del G F I desde esta perspectiva. Eso no quiere decir que algunos casos no fueran prolongados.
Harry solía recordarnos que todavía atendía a un hombre y su
familia con los que había comenzado a principios de los cincuenta. Decía que este cliente periódicamente se ponía en contacto
con él para una cons.ulta, y a veces pasaban años entre consultas.
Explicaba su perspectiva sobre la terapia de esta manera: "Cuando te duele la cabeza, te tomas una aspirina; no esperas que una
aspirina te cure todos los dolores de cabeza por el resto de tu vida.
Para un dolor de cabeza nuevo, aspirina nueva".
Salvador Minuchin también ha descrito su relación con las
familias como algo parecido a la del médico familiar. El médico
familiar es un profesional que la familia consulta cuando lo necesita; pueden surgir distintas cuestiones que requieran una nueva
visita. Así que, para Minuchin, cada episodio de tratamiento es
un tratamiento autónomo. Con el trabajo de sesión única, nos
esforzamos por hacer de cada visita un episodio de tratamiento
autónomo.
Cuando dejé Galveston, me volví miembro del profesorado de
Our Lady of che Lake University ( o L L u) en San Antonio. Así
24
25
- -- -- - --=-_;.._______________ _ ___________ - - - -
•
ARNOLD SLIVB Y MO N TE BOBELB
INTROD U CCIÓ N
que cuando llegué a San Antonio, parecía el contexto perfecto para
seguir entrenamientos y tratamientos en terapias breves. o L L u
tenía un programa incipiente en terapia familiar y una pequeña clínica que proporcionaba experiencia práctica para los estudiantes
de posgrado. La universidad se ubicaba en un barrio latino de bajos
recursos. A los clientes futuros no les interesaba comprometerse
con conversaciones terapéuticas a largo plazo. Eran personas que
entendían la terapia, o la orientación, como un medio para una
resolución relativamente rápida a sus problemas. En general, no les
interesaba la autoexploración, la reconstrucción de la personalidad
ni otros proyectos a largo plazo. Nuestros clientes querían que a
sus hijos adolescentes les fuera mejor en la escuela y que fueran más
respetuosos. Querían que sus parejas los escucharan, les mostraran
cariño y que sacaran la basura. Mi interés en la terapia breve y en
entrenar a otros en técnicas breves encontró un hogar.
Mientras reflexiono sobre los casos sobresalientes, sin duda muchos de ellos fueron casos que vi durante I o ses.iones o más. Pero
en general mis propias experiencias clínicas han sido con casos que
necesitaban cinco sesiones o menos. Hace 2 o años, publiqué un
artículo sobre terapia breve en situaciones que amenazan la vida.
El artículo describía dos casos: uno tenía que ver con violencia
doméstica, en el que la vida del cliente había sido amenazada; la
otra era una adolescente joven que había perdido al bebé que parió
prematuramente, y que había amenazado de muerte a una de las
encargadas del hogar donde vivía. A partir de esos casos aprendí
que los cambios inesperados son posibles en un período relativamente breve.
Así que esa fortuita visita de acreditación a Calgary a inicios de
la década de I 9 9 o , cuando conocí a Arnie y vi el funcionamiento
de una clínica de atención inmediata que se enfocaba en terapias
breves, me inspiró a desarrollar algo similar aquí, en San Antonio.
Hubo diversos factores institucionales y contextuales que impidieron el transplante al por mayor de las prácticas de Eastide Center
a San Antonio; sin embargo, hemos incorporado muchas de sus
ideas. Describimos nuestro trabajo en el cap. 7. Me emociona que
las circunstancias se dieran de tal manera que Arnie se volviera una
parte integral de nuestro programa de entrenamiento y enseñanza
26
en OLLU.
27
PRIMERA PARTE
VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
CAPÍTULO 1
LA ATENCIÓN INMEDIATA:
UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA
Arnold Slive, Ph.D. y Monte Bobele, Ph.D.
You can get anything you want, at Alice's Restaurant.
You can get anyrhing you want, at Alice's Restaurant.
Walk right in it's around rhe back,
Justa half a mile from rhe railroad track.
You can get anything you want, at Alice's Restaurant.
2
-ARLO GUTHRIE, 1967
Vivimos en una cultura de ritmo acelerado: los horarios son estrechos y las reuniones y citas se condensan dentro de marcos de
tiempo cada vez más cerrados. En este ambiente, hay ocasiones
en que no es posible planear con antelación y hacer una cita. El
mundo de negocios se adaptó y desarrolló servicios inmediatamente accesibles, sin necesidad de solicitar una cita previa. Y así
tenemos comida rápida, cajeros automáticos, salones de belleza
sin cita, servicios para pagar impuestos en los que no hay que sacar
cita, los inventarios justo a tiempo, y hasta capillas para casarse
al instante. Lo mismo sucede hoy en día en las clínicas médicas.
2
Puedes pedir lo que quieras, en el Restaurante de Alice. / Puedes pedir lo que
quieras, en el Restaurante de Alice. / Entra directamente, está por allá atrás, / A apenas
media milla de la vía del tren. / Puedes pedir lo que quieras, en el Restaurante de Alice.
31
PRIMERA PARTE + VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
LA ATENCIÓN INMEDIATA: UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA
Los pacientes entran y ven al doctor sin h aber concertado una
cita. Si vuelven, pueden ver al mismo doctor o a otro, aunque
el siguiente doctor revisará el historial de las visitas anteriores
para tomarlas en cuenta en la visita actual. Muchos consultorios
dentales y veterinarios también te animan a que solo entres. Los
confesionarios de la Iglesia normalmente funcionan sin cita. La
filosofía de la atención inmediata es tan común porque se acopla a
nuestros estilos de vida. Esto nos lleva a preguntarnos: ¿y qué pasa
con los servicios de salud mental de atención inmediata?
La terapia de atención inmediata se parece, y no, a la terapia
de una sola sesión (Talmon, I 9 9 o). Las dos tratan cada sesión
como una terapia completa. En los dos métodos, los clientes presentan una preocupación y se construyen metas. Las dos buscan
que los clientes salgan con la sensación de haber sido escuchados,
con esperanza y con una mayor conciencia de sus fortalezas y sus
recursos. En algunas ·c ircunstancias, hacia el final de la sesión, los
clientes también podrían haber comenzado a desarrollar un plan
sobre cómo enfrentar sus preocupaciones.
La diferencia más obvia entre las dos es que una terapia de
sesión única no requiere cita¡ los clientes simplemente llegan.
De manera similar, los servicios de atención inmediata invitan a
los clientes a volver con la frecuencia que deseen, con sus propios
horarios.
La terapia de atención inmediata no es nueva, y tampoco es
un fenómeno netamente norteamericano. El servicio de terapia
de atención inmediata más antiguo que conocemos comenzó en
Mineápolis en r 9 6 9, y estuvo influenciado por el movimiento de
clínicas gratuitas en California de la década de r 9 6 o (cap. 5). Más
allá de los Estados Unidos y Canadá, existen clínicas de salud mental de atención inmediata en Inglaterra, Irlanda, Australia, Israel,
Jamaica, Zimbabwe, entre otros países.
Sesiones de atención inmediata,
sesiones únicas y terapia brev~
La terapia de atención inmediata y la terapia de sesión única son
formas de terapia breve. En las últimas décadas se han desarrollado
extensamente métodos de terapia breve; modelos que cuestionan
la idea de que el cambio permanente llega por medio de intervenciones de salud mental largas y laboriosas. Las investigaciones
recientes dan evidencia consistente de la notoria efectividad de las
intervenciones breves. De manera sistemática se ha encontrado que
gran parte del cambio en el cliente ocurre durante las sesiones iniciales del encuentro terapéutico ( cap. 2). Hay muchas escuelas de
pensamiento, que van desde la terapia psicodinámica y la sistémica
hasta la del comportamiento, que han influido en el desarrollo de
los modelos de terapia breve (Hoyt, 2009). Todas se basan en la
noción de que el cambio puede ocurrir en relativamente pocas sesiones. Las ideas posmodernas, social-constructivistas, sistémicas
y ericksonianas influyen en este enfoque. Sin embargo, nos adherimos con énfasis a la idea de que cualquier modelo de terapia se
puede adaptar al trabajo de sesión de atención inmediata, con tal de
que haya una creencia fuerte en que toda la terapia puede ocurrir
en una hora, y que una sola hora de terapia puede llevar al cambio
significativo, incluso para cuestiones que llevarían mucho tiempo.
32
En defensa de la terapia de atención inmediata
En el capítulo 2, presentaremos la evidencia de investigación que
apoya el concepto de terapia de sesión única de atención inmediata.
Para resumir esa evidencia:
+
La mayoría de las terapias son breves, ya sea intencionalmente o por casualidad. La cantidad usual de sesiones, o la que
ocurre con más frecuencia, en todos los modelos de terapia
es una.
33
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
+
El ritmo de cambio en el transcurso de la terapia decrece conforme aumenta el número de sesiones. Gran parte del cambio
ocurre en las sesiones iniciales.
+
Se ha comprobado que la terapia breve es efectiva.
LA ATENCIÓN INMEDIATA: UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA
+
En muchos centros de terapia, para que un cliente reciba
tratamiento se requieren varios pasos previos. Lo típico es
que un cliente futuro llame por teléfono para solicitar una
cita. Después, se le pide al cliente que pase por un proceso de admisión. Ese_proceso puede implicar rellenar varios
formularios, y quizá tras un período de espera, reunirse con
el coordinador de admisiones. Quizás el cliente tenga que
regresar para tener su primera sesión con un terapeuta después de esa cita de admisión. La primera sesión ( o sesiones)
se puede considerar una evaluación; solo tras la evaluación
comienza la terapia en sí. Peor aún, el tiempo desde la llamada
inicial hasta el principio de la terapia variará según la extensión de la lista de espera del centro de salud mental, período
que puede abarcar desde unos días hasta muchos meses.
Es fácil ver cómo los clientes podrían desanimarse o intimidarse por este proceso y perder cualquier motivación que
tuvieran para ir a terapia. En cambio, un servicio de atención
inmediata no requiere ni siquiera una llamada. Los únicos
pasos a seguir son llegar, llenar un formulario breve y esperar
a que inicie la sesión.
+
En una terapia de atención inmediata no hay una preselección; se atiende a todo el que llegue. La primera sesión no
es una evaluación; es una sesión de terapia. Si los clientes
quieren más sesiones, pueden llegar de la misma manera y
con la frecuencia que deseen. Una reseña de la duración de
la investigación de terapia (Barrer et al., 2008) muestra que
5~% de los futuros clientes que hacen una llamada telefónica
inicial a un centro de salud mental público no prosiguen hasta
la primera reunión de admisión. Si tuvieran a su disposición
un servicio de admisión inmediata, ¿cuántas de esas llamadas
se volverían clientes reales?
+ ·
Una de las principales ventajas de un servicio de atención
inmediata es que permite a los clientes acceder a terapia en el
Más allá de la investigación sobre la brevedad relativa de la terapia,
sugerimos que hay varias razones más para considerar el desarrollo
de los servicios sin cita:
+
•
Gran parte de los clientes quiere que la terapia sea lo más breve posible. Muchos de los clientes que acuden a los servicios
de terapia comunitaria (Community Counseling Services,
o ces) en San Antonio (cap. 7) esperan venir solo por una
sesión. Esperan que esa sesión les funcione. A menudo es
el terapeuta, y no el cliente, quien cree que la terapia debe
continuar con citas adicionales. Cuando los terapeutas sugieren más citas al final de la sesión, algunos clientes lucen
sorprendidos, decepcionados y desanimados. A menudo; los
clientes que concertan una segunda cita no acuden a ella, y
entonces son los terapeutas quienes lucen sorprendidos, decepcionados y desanimados. Después de todo, la percepción
del terapeuta y la retroalimentación del cliente indicaron que
la primera sesión pareció haber salido bien. Y precisamente el
hecho de que saliera bien la primera sesión podría ser la razón
por la que el cliente no volvió. Así que los profesionales en salud
mental tenemos una disyuntiva: podemos tratar de meter a
nuestros clientes dentro de la creencia tradicional de que la
terapia es un proceso prolongado, quizá de muchas sesiones
en varios meses o incluso años, o podemos adaptar lo que
hacemos para los múltiples clientes que prefieren una o varias
sesiones. El servicio de sesión única de atención inmediata es
una manera de satisfacer los deseos y necesidades de alg.(mos
de nuestros clientes.
34
35
PRIMERA PARTE + VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
momento que ellos elijan. Ya que no es necesaria una cita,
acuden cuando más les conviene y les es más práctico
(por ejemplo, cuando no entra en conflicto con un horario
de trabajo, cuando los hijos no están en la escuela), y más
importante aún, en un momento clave para lidiar con un
problema de vida. Algunos llegan porque pasaban por ahí y
vieron el letrero que dice: NO ES NECESARIO LLEGAR CON CITA.
Otros, porque ocurrió un episodio crítico con un problema
que tienen desde hace mucho tiempo (por ejemplo, un cliente
recibe una amenaza de ser despedido si vuelve a llegar tarde
al trabajo). Otros más acuden para enfrentar una crisis inmediata. Ya que los clientes llegan en el momento que ellos
escogen, es probable que estén muy motivados; atenderlos
en momentos oportunos es gratificante para los terapeutas
y promueve resultados positivos. En el servicio de terapia
comunitaria de Our Lady of the Lake University ( O L L U),
alrededor de 5 o% de los clientes que agen dan una primera cita
no llegan. ¿Cuántos de esos clientes tendrían acceso a terapia
si tan solo pudieran llegar y pedir atención inmediata? No hay
manera de saberlo, pero suponemos que algunos lo harían.
+
LA ATENCIÓN INMEDIATA: UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA
o El proceso de hacer citas puede ser intimidante.
o Hay largas listas de espera para sacar citas.
o Hay dificultades para transportarse hasta la terapia.
o Los programas de tra~ajo pueden ser exhaustivos.
o Pocas opciones para el cuidado infantil.
No es sorprendente que muchos en nuestra comunidad se
desanimen con los servicios de salud mental (Bobele et al.,
2008). Un serviéio de terapia de atención inmediata puede
encargarse de muchas de estas cuestiones. Nuestro servicio
de atención inmediata en San Antonio atiende a un gran
porcentaje de clientes ,latinos, y parece funcionar bien. Los
clientes pueden llegar en un momento que se acomode a su
agenda y no tienen que esperar; tampoco tienen que comprometerse con servicios de más largo plazo.
+
Un servicio de atención inmediata es una manera de manejar una larga lista de espera (caps. 6 y 8). Ciertas horas de
la semana se reservan como tiempos de atención inmediata,
y se puede pedir a todos los clientes que solicitan servicios
de terapia que acudan a una sesión inmediata como una
manera de empezar en el centro. Así, el servicio de aten ción inmediata puede eliminar la necesidad de un· servicio
separado de admisiones. Cierto porcentaje de clientes de
atención inmediata ( quizá 50% o más) se sentirá satisfecho
con su sesión única de atención inmediata y no requerirá
terapia constante adicional con citas. Esto reducirá el tiempo de espera para otros servicios de terapia del centro. Así,
se atenderá a más clientes, con mayor fluidez y sin que se
necesite incrementar el personal. El cuello de botella del
punto de entrada se diluirá o incluso se eliminará.
+
Un servicio de atención inmediata puede ser gratificante
para los terapeutas. Los clientes de atención inmediata sien-
En el capítulo 2, resumimos investigaciones que indican
que las poblaciones minoritarias tienen una mayor tasa de
abandono de terapia y es menos probable que accedan a los
servicios tradicionales de salud mental. A pesar de notorios
aumentos en servicios y proveedores de salud mental, las
poblaciones con servicios insuficientes aún enfrentan obstáculos al tratamiento:
◊ Los clientes pueden no saber cómo iniciar el proceso.
o Los factores sociales y culturales estigmatizan la enfermedad mental.
o Las creencias sobre la curación pueden no incluir la psicoterapia como una manera de resolver los problemas.
36
37
LA ATENCIÓN INMEDIATA: UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA
PRIMERA PARTE + VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
ten la motivación de tener conversaciones terapéuticas que
se enfocan en el cambio. No hay ausentismo. La mayoría de
los servicios de atención inmediata se organizan para que las
sesiones duren unos 50 minutos, lo que da tiempo para que
los terapeutas completen una nota breve de sesión. (En el
cap. 8, Young describe un servicio de atención inmediata en c:-el q ue se toman ap untes como parte de la sesión misma, y al
final se le entrega una copia al cliente). Una vez que la sesión
de atención inmediata y los apuntes de sesión se completan,
normalmente no hay nada más que hacer: no hay llamadas
de seguimiento ni citas a las que no llegó el cliente con las
que haya que lidiar. Solo pueden quedar tareas ad~inistrativas de cobrar a las aseguradoras y recoger documentos con
terceros. No hay complicaciones, y el terapeuta, al igual que
el cliente, por lo general tiene una sensación de logro.
+
Los servicios de terapia de atención inmediata pueden beneficiar a los profesionales en salud mental y a los profesionales
en entrenamiento. Dos de los servicios que se describen en
este libro, uno en Calgary, Alberca, y el otro en Mineápolis, Minnesota (caps. 5 y 6), fu ncionan con profesionales
voluntarios. Ellos se ofrecen como voluntarios porque hay
un ambiente de aprendizaje que se genera por el enfoque de
equipo, y porque aprecian la oportunidad de contribuir al
bienestar de su comunidad. El formato de equipo también
puede apoyar el entrenamiento de estudiantes de posgrado
y de los que requieren experiencia supervisada para obten er
su certificación. En un servicio de atención inmediata, los
profesionales emergentes adquieren mucha experiencia en
un lapso breve. Una variedad más amplia de clientela tiene
acceso a un servicio sin cita y la naturaleza de sesión única
de muchos de los casos significa que los aprendices tienen la
oportunidad de trabajar con una gran cantidad de clientes.
Nuestros alumnos de posgrado en OLLU adquieren mucha
38
1 ., •
confianza y experiencia mediante el servicio ambulatorio de
nuestra terapia (cap. 7).
Los servicios de atención inmediata funcionan como una
válvula de seguridad para la comunidad. Después de que
estuviera en operación el servicio de atención inmediata en
Calgary por alrededor de un áño, se le pidió retroalimentación a una terap euta escolar sobre este nuevo recurso de la
comunidad. Ella dijo:" El Eastside Family Centre (EFc) es
mi salvación". Explicó que antes de la existencia del E Fe, ella
recomendaba terapia para un niño o su familia y a menudo
recibía retroalimentación sobre-cómo los servicios de terapia
tenían una larga lista de espera o costos demasiado altos. En
ese momento, algunas familias se sentían incluso más afligidas. "Ahora -nos dijo-, puedo sugerir el EFC y decirles que
vayan ese mismo día sin cita y que no tiene costo. Vuelve
mucho más fácil mi trabajo".
+
+
Un servicio sin espera también significa que los clientes pueden recibir terapia mientras están en plena crisis. Han entrado
clientes al día siguiente de haber sido violados, poco después
de un accidente automovilístico, o tras un episodio de violencia familiar. En una ocasión, un papá entro con su hija de I I
años poco después de haberla atacado físicamente. La niña
tenía moretones en el rostro, y él dijo: "Sé que lo eché todo a
perder". Padre e hija fueron apoyados durante el proceso de
empezar a enfrentar sus problemas de relación y contactar
a las autoridades de protección para niños. (En el cap. ro
vemos có~o los principios de terapia de atención inmediata
se aplicaron para auxiliar a los residentes de Louisiana tras las
secuelas del huracán Katrina).
• Un servicio de atención inmediata puede ser un elemento importante en una red más amplia de recursos de salud mental y
servicio social (caps. 6 y 9) . Muchos de los que tienen acceso a
39
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
un servicio de atención inmediata no habían ido antes a terapia,
y están buscando un recurso que atienda sus necesidades. Por
medio de un servicio de atención inmediata, conocerán otros recursos comunitarios que se adapten a sus asuntos particulares.
Su sesión de atención inmediata se vuelve un punto de
partida para servicios posteriores. Los servicios de emergencia
hospitalaria envían a los clientes a servicios de atención inmediata para una sesión de terapia después de evaluarlos. Por
otro lado, los terapeutas en una clínica de atención inmediata
pueden enviar a clientes de alto riesgo a una sala de emergencia para su posible hospitalización, o poner a los clientes en
contacto con servicios de protección de la infancia. Un cliente
cuyo terapeuta está de vacaciones podría usar un servicio de
atención inmediata para una sesión de refuerzo o para manejar
una crisis intempestiva (Mallozzi, 2 o o 9 ).
Preguntas frecuentes sobre la terapia
de atención inmediata
¿No tienen algunos clientes problemas demasiado severos o crónicos
para un servicio de sesión única de atención inmediata?
En un servicio de atención inmeéiata no escogéinos a nuestros
clientes, ellos nos escogen a nosotros. No hay selecciones ni evaluaciones previas. Lo peor que puede ocurrir es que el cliente tenga
una sesión de terapia de una hora y a fin de cuentas lo remitan a un
recurso más apropiado. Pero también nos adherimos al principio
de que cualquier cliente puede beneficiarse de una sesión única
de terapia. Por ejemplo, aunque no tratamos la esquizofrenia, podemos ayudar a gente con diagnósticos serios de salud mental a
enfrentar sus problemas de vida. Hubo un cliente diagnosticado
con esquizofrenia que estaba preocupado de que su casero lo fuera a
desalojar porque hablaba solo en los pasillos de su edificio. Además
de aconsejarle al cliente que consultara a su psiquiatra sobre su
40
LA ATENCIÓN INMEDIATA: UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA
medicamento, hicimos juegos de rol sobre cómo conversar con el
casero de una manera que lo tranquilizara. Otro cliente con un largo
, historial de depresión quería emplear su sesión de atención inmediata para discutir ideas que lo ayudaran a levantarse de la cama
lo suficientemente temprano como para llegar al trabajo a tiempo.
¿Nó hay algunos clientes que quieren algo que la sesión de terapia
de atención inmediata no les puede dar?
Sí, eso ocurre. En el capítulo 3 se verá que queremos que nuestros clientes nos digan tan pronto como puedan lo que quieren
de una sesión. Y lo hacemos para saber rápidamente si el cliente
quiere un servicio que no podemos proporcionarle. Por ejemplo,
en ocasiones un cliente quiere una evaluación formal o una carta de
opinión profesional. Otro cliente puede pedir medicamento o creer
erróneamente que ofrecemos servicios permanentes de terapia con
cita. En esos casos, informamos al cliente que no proporci~namos
ese servicio y le ofrecemos información sobre dónde conseguirla.
Tras recibir la información, hay veces que el diente todavía quiere
su hora de terapia, y entonces negociamos una meca alcanzable.
Incluso cuando eso no ocurre, la sesión todavía puede infundir esperanza y optimismo. Terminamos cada sesión con una evaluación
de las fortalezas del cliente.
¿Y qué_ sucede con los clientes que quieren atención inmediata una
y otra vez?
De hecho, es un procedimiento de rutina que invitemos a nuestros clientes de atención inmediata a que vuelvan. En ese sentido, la
terapia de atención inmediata difiere de la terapia de sesión única.
En el E Fe, más de 3 o% de clientes han estado ahí antes. A veces
regresan tras unos cuantos días o semanas, y a veces después de
varios años. Nos da gusto que un cliente regrese por otra sesión
de atención inmediata. Creemos que esto significa que estamos
haciendo un buen trabajo.
41
PRIMERA PARTE + VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
Sin embargo, un servicio de atención inmediata difiere de un
servicio de terapia continua de manera importante. De forma
parecida a una clínica médica de atención inmediata, los clientes
que regresen quizá no sean atendidos por el mismo terapeuta. No
obstante, al revisar las notas de sesiones previas, el nuevo terapeuta
tomará en cuenta lo que se hizo antes. A diferencia de una relación
terapéutica tradicional, queremos que nuestros clientes desarrollen
una relación con el servicio, y no con los terapeutas individuales.
Como una cuestión práctica, es muy probable que los terapeutas
en muchas clínicas ambulatorias, especialmente los voluntarios y
estudiantes, no estén disponibles cuando regresen los clientes. Un
porcentaje muy pequeño de dientes decide tratar el servicio ambulatorio como sí fuera un servicio de psicoterapia continua. Algunas
veces se los puede satisfacer, especialmente si las visitas repetidas
no perjudican a la clínica. En otras instancias, se los anima a ponerse en contacto con otra institución más apropiada.
LA ATENCIÓN INMEDIATA: UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA
ejemplo, una familia vino recientemente al e e S preocupada de que
uno de los niños pequeños hubiera sufrido abuso sexual por parte
de un pariente. Facili~amos una llamada telefónica al instante. A la
madre del infante se le avisó que los servicios de protección de la
infancia ( e p s) eran la agencia que la podía ayudar. Ella estaba aliviada de que la hubiéramos apoyado·en este difícil procedimiento
de una manera oportuna.
En otras situaciones, se hacen planes para ayudar a un cliente
con altas tendencias suicidas para que acuda a una sala de emergencia hospitalaria. Ese plan podría involucrar a un miembro de
su familia 0 , si es necesario, que la policía lo acompañe a la sala
de emergencias. En algunas situaciones de alto riesgo, la sesión
típica de 5 o minutos puede dejarse a un lado y durar el tiempo
que sea necesario.
¿No puede un servicio de atención inmediata abrumarse con más
clientes de los que pueda manejar:'
Es más probable que un servicio de terapia de atención inmediata atraiga a clientes que enfrentan crisis que la mayoría de los
ambientes ambulatorios. Así que no es sorprendente que nuestros
clientes presenten algunos temas de riesgo, cales como abuso infantil, abuso de mayores, violencia doméstica, amenazas de violencia
a otros, ideas suicidas o daño a sí mismo. (El capítulo 5 describe a
los clientes que aprovechan las instalaciones de terapia de atención
inmediata para revelar la extralimitación de relaciones con otros
profesionales de salud mental). En cada crisis trabajamos de manera colaborativa con el cliente y con sus seres queridos para evaluar el
riesgo, así como las fortalezas y los recursos que se pueden incorporar al desarrollo de un plan de seguridad. Cuando se nos requiere
reportar a las autoridades de protección legal, lo hacemos. En esos
casos hacemos todos los esfuerzos por lograr que el proceso sea
lo más colaborativo posible.con el cliente y sus seres queridos. Por
"Se abrumarán", fue un comentario que a veces escuchábamos en
los meses previos a la apertura del E Fe. Ya que nuestro deseo era
enfrentar el tema de la accesibilidad a los servicios de salud mental,
tomamos esta preocupación como una señal de que nos estábamos
situando en el camino correcto: realmente íbamos a lograr que los
servicios fueran más accesibles para nuestra comunidad. Claro,
no sabíamos cuánta gente iba a venir. Cuando abrimos nuestras
puertas por primera vez, tras un esfuerzo de promoción en la co munidad, la asistencia era baja. Sin embargo, el negocio aumentó
gradualmente. (En capítulos subsecuentes verán información
sobre las tasas de uso en varios servicios de atención inmediata).
Aunque esto no ocurre con frecuencia, hemos encontrado que a
veces llegan más clientes de los que podamos manejar en cierro
turno. Cuando eso sucede, hacernos un poco de selección. El coordinador de turnos o el supervisor y el recepcionista revisan los
formularios de admisiones de los clientes para asegurarse de que
42
43
¿Cómo puede un servicio ambulatorio responder a clientes en riesgo?
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
LA ATENCIÓN INMEDIATA; UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA
cualquier diente que pueda estar en riesgo obtenga una sesión. A
los que no es posible atender, se les avisa que si vuelven estarán "en
el primer lugar de la fila''.
las sesiones únicas de atención inmediata se diseñaron solo para
dientes minoritarios y de bajos ingresos. Muchos clientes son caucásicos y algunos económicamente solventes. El hecho de que una
sesión única sin cita resulte conveniente depende de la persona y
del contexto; no es cuestión de que la atención inmediata se trate
de un servicio mayor o menor.
¿Este no es un enfoque superficial, como poner una curita:
Nos han hecho esta pregunta tantas veces que decidimos googlear el tema de las curitas (Wikipedia). Según algunos arqueólogos, las vendas han existido por lo menos desde que se estaban
construyendo las pirámides en Egipto. Son un éxito prolongado
que trasciende la geografía y la cultura. Recientemente, los investigadores de salud pública han sugerido que más bien no usamos
suficientes vendas. Recomiendan que para muchas heridas, las
vendas se podrían utilizar con más frecuencia y por un período
más largo. Las razones por las que se ha usado este invento de
tecnología relativamente baja durante tantos siglos son simples:
las vendas promueven la curación }' previenen que las infecciónes
se esparzan. Así que cuando nos preguntan si la terapia sin cita es
un método curita; decimos: "Sí. Gracias por el cumplido".
¿La terapia de atención inmediata es principalmente para grupos
de bajos recursos y minoritarios:
Los servicios de atención inmediata que se describen en este libro
atienden a un gran porcentaje de clientes de bajos recursos. Esto
tiene que ver con lo rentable de un servicio de atención inmediata,
tanto para dientes como para quienes lo financian, y con el hecho
de que simplemente llegar es una opción lógica para los que tienen
dificulrades de planear con tiempo o que están en crisis inmediatas ( circunstancias que mücha gente de bajos ingresos enfrenta a
diario). Un porcentaje significativo de clientes sin cita proviene
de grupos étnicos y culrurales minoritarios. Los servicios sin cita
coinciden culturalmente con ciertas minorías familiarizadas con
las clínicas médicas, salas de emergencia y confesionarios de Iglesia
ambulatorios. Sin embargo, animamos al lector a no suponer que
44
L ..
¿Por qué terapia de atención inmediata:
Creemos que existen buenas razones por las que terapeutas y
centros de atención deben hacer una cuidadosa evaluación antes
de ofrecer la opción de usar sus servicios complementarios de atención inmediata. Las sesiones de atención inmediata no son aptas
para los terapeutas que renuncian fácilmente, ya que tienen que
obtener un resultado en tan solo una hora; este puede ser un refo
para la visión y las estrategias clínicas de muchos terapeutas. (El
cap. 3 propone un marco para reducir el estrés en el terapeuta de
atención inmediata; no obstante, todo trabajo ambulatorio requiere que terapeutas y clientes colaboren para producir un resultado
positivo en una hora). Un cenero puede descubrir que algunos
de sus terapeutas están poco dispuestos a dar ese saleo. El centro
también deberá tomar en cuenta que lo más probable es que el
servicio ambulatorio tenga consecuencias en otros programas. Por
ejemplo, ¿qué significará par;i la lista de espera y para la función del
coordinador de admisiones? Algunos clientes ambulatorios decidirán que la sesión única basta por ahora, y no serán remitidos a
Otros programas del centro. Puede reducirse la duración promedio
del rratamienro en otros servicios de terapia que ofrece el centro.
Aunque con esto se geñera el potencial de que se atienda a más
clientes con el mismo personal, puede significar un gran reajuste.'
La planificación es fundamental, y un elemento crucial es que el
personal profesional lo asuma.
45
....,.......,..
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
Lo que sigue
Este es el primer libro que trata exhaustivamente el tema de terapia
de sesión única de atención inmediata. Propone un nuevo paradigma de prestación de servicios clínicos diseñado para cumplir con
las demandas cambiantes del siglo X XI. A medida que dismini:i:yen
los recursos de salud mental, se vuelven menos disponibles para
muchos de los que más los necesitan. Las autoridades sanitarias
de los Estados Unidos reportan que solo la mitad de los que se
beneficiarían del tratamiento buscan ayuda.
Uno de los descubrimientos del reporte de las autoridades sanitarias es que, en conjunto, el complejo y fragmentado sistema
de prestación de salud mental de los Estados Unidos, las barreras
financieras y el estigma social obstaculizan el acceso a una amplia
gama de servicios. El reporte sugiere que el campo de salud mental
tiene más obstáculos para obtener un servicio que cualquier otra
área de la salud. (Miller y Slive, 2 o o 4: 9 5).
Las listas de espera están creciendo, y 5 o% de los que tienen
citas no llegan (Barree, Chua, Critts-Christoph y Gibbons, 2 o o 8 ).
Tradicionalmente, los servicios ambulatorios públicos de salud
mental requieren que los clientes esperen a tener una sesión de
admisión, a menudo seguida de un período de espera. Proponemos una forma de prestación de servicios que pueda eliminar la
espera para esa atención de salud mental. Proporcio_na un punto de
entrada inmediato a los servicios y alivia parte de la angustia, tanto
de los clientes como de las fuentes de remisión, al proporcionar
acceso sin líos, en momentos determinados por las necesidades
del cliente. Asimismo, aprovecha los enfoques pragmáticos y centrados en soluciones que se concentran en las metas prácticas más
relevantes para el cliente.
Este es un libro práctico que puede ser utilizado por profesiónales, educadores y planificadores de programas de salud mental.
Muestra cómo la terapia ambulatoria puede desempeñar una función significativa en el sistema de prestación de servicios. Reseña
46
LA ATENCIÓN INMEDIATA: UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA
investigaciones sobre la frecuencia y eficacia de las sesiones únicas
y de terapia breve ( cap. 2 ). Proporciona ideas para conducir exitosamente sesiones únicas ( cap. 3 ). También describe los servicios
ambulatorios que se han puesto en marcha en diversos contextos
clínicos en Canadá y los Estados Unidos. Estos contextos son:
• Un centro de terapia que atiende todas las edades y en el que
la terapia sin cita es su parte central ( cap. 6).
+
Un centro que se enfoca en niños y familias, y que desarrolló
un servicio ambulatorio para remplazar su tradicional servicio de admisiones, atendiendo así a más clientes y logrando
disminuir su lista de espera ( cap. 8 ).
• El impacto de un centro en el que los profesionales son voluntarios que proporcionan sesiones de atención inmediata
desde hace más de 40 años (cap. 5 ).
+
Un servicio de terapia de atención inmediata que forma parte de un amplio sistema de servicios coordinados de salud y
salud mental ( cap. 9 ).
+
La aplicación de conceptos de terapia de atención inmediata
para sobrevivientes del huracán Katrina ( cap. ro).
• La terapia de atención inmediata como parte de la formación
de estudiantes de posgrado en un servicio de terapia basado
en la comunidad y patrocinado por la universidad ( cap. 7 ).
Proporcionamos numerosos ejemplos de caso que incluyen individuos, parejas y familias, clientes de todas las edades, así como una
amplia ~ariedad de problemas presentes, que van desde las crisis
inmediatas hasta condiciones diagnósticas que proceden de mucho tiempo atrás. Los clientes son canadienses y estadounidenses,
latinos, afroamericanos, indígenas y caucásicos. Nuestra intención
es darle al lector un amplio panorama del estado actual de la terapia
47
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
de sesión única de atención inmediata, e ideas específicas sobre
cómo llevar estas sesiones.
Antes de concluir este capítulo, queremos aclarar algo sobre
nuestro índice: ya que tanto la teoría como la práctica de laterapia de sesión única de atención inmediata, s~guen evol~cionando,
muchas definiciones y prácticas son anecdoncas y cambian con las
circunstancias y la ubicación de la práctica. Diseñamos un_ índice
analítico que refleja este estado vibrante, haciend~ _una lista _de
palabras clave tanto por concepto como por ubicac1on, a m_ed1da
que toman vida en las seis clínicas que describimos en este libro.
REFERENCIAS
Barrett, M.S., W. Chua, P. Crits-Christoph, M. Gibbons y D. Thomp~on
(
s ), "Early wichdrawal from mental health creatment: Imphca200
tions for psychotherapy praccice", Psychotherapy: Theory, Research,
Practice, Training, 45, pp. 247-267.
Bobele, M. et al. ( 200 g ),"Single session walk-in cherapy with MexicanAmerican clients",Journa! of Systemic Therapies, 27 (4 ), PP· 7 s-8 9 ·
Hoyt, M. (2009 ), Brief Psychotherapies: Principies & Practice, Phoenix,
Zeig, Tucker & Theisen.
Mallozzi, V. ( 2009 ), "Answers to life's worries, in 3 minute bursts", The
New York Times, 3 o de agosto.
Miller,J. y A. Slive ( 2004 ),"Breaking d~.wn che barriers ~o clinical se_rvice delivery: Walk-in family cherapy ,Journal of Marital and Famtly
Therapy, 30, pp. 95-103.
Talmon, M. ( 19 9 0 ), Single-Session Therapy, San Francisco, Jossey-Bass.
48
CAPÍTULO 2
EN DEFENSA DE'LA SESIÓN ÚNICA
DE ATENCIÓN INMEDIATA
-
Kyle Green,, M s - Teresa Correia, M s
Monte Bobele, Ph.D. - Arnold Slive, Ph.D.
J
Este capítulo proporciona un panorama general de las investigaciones en terapia extremadamente breve, específicamente de la
terapia de sesión única (T su) y la terapia de atención in mediata
(TAI ). Un examen reciente de medio siglo de investigaciones de
resultados psicoterapéucicos concluyó que las terapias de tiempo
limitado son can efectivas como las de tiempo ilimitado (Orlinsky,
Tunnesrad y WiUurski, 2004). De hecho, el rema de la terapia breve
solía ocupar una sección única en el reconocido manual de Bergin
y Garfield sobre psicoterapia y cambios de conducta. Shapiro et al.
( 2 0 03) subrayan que en la edición más reciente (Lamben, 2 0 0 4)
ya no se hace esta distinción, y concluyen que las terapias breves ( d e
25 sesiones o menos) hoy son la norma; además, se p ropone una
nueva distinción: la terapia ulcrabreve (de seis o menos sesion_es).
Queda claro que una confluencia de factores económicos, teóricos,
de políticas públicas y otras cuestiones pragmáticas contribuye a
replantear cuánta terapia es suficiente. Las terapias de atención
inmediata y de sesión única se arraigan firmemente en el extremo
más breve de escas terapias ultrabreves.
Otras áreas relacionadas de investigación, pertinentes al trabajo
actual de terapias de sesión única, son los estudios de dosis-respuesta y los modelos de fase de r:esultados psicoterapéuticos (Baldwin,
49
PRIMERA PARTE + VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
EN DEFENSA DE LA SESIÓN ÚNICA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Berkeljon,Atkins, Olsen y Nielsen 2009; Feaster, Newman y Rice,
2 o o 3; Hansen, 2 o o 3; Harnett, O'Donovan y Lambert, 2 oro;
Lambert y Forman, 2 o o 3; Wolgast et al., 2 o o 3 ). Estos modelos
se basan en metanálisis de estudios de resultados y describen mejorías sustanciales en la etapas tempranas de la psicoterapia, seguidas
de mejoras cada vez menores a medida que avanza la psicoterapia.
Los gráficos de este fenómeno típicamente muestran un aumento
pronunciado entre la primera y la octava sesión, con una mejoría
que alcanza una asíntota después de la octava sesión.
Es común que los clientes experimenten una mejoría notable
durante el comienzo de una experiencia terapéutica, y que esta
disminuya conforme aumenta el número de sesiones de terapia
(Bloom, 2 o o r; Howard, Kopta, Krause, y Orlinsky, r 9 8 6; Seligman, r 9 9 5 ). Esto sugiere que podría ser un mito que, para ser
efectiva, la terapia debe ser larga (Silverman y Breech, 1984).
Askevold ( r 9 8 3 ), por ejemplo, encontró que no hubo diferencias
de resultados entre tres grupos de tratamiento asignados aleatoriamente: terapia de sesión única, terapia breve y terapia tradicional
.
.
con muJeres con anorexia nervosa.
Ontario, Canadá. En la mayoría de los casos, los clientes reportaban problemas relacionados con ansiedad, depresión, ira y con sus
relaciones. En general, los clientes toleraban estos problemas durante un año antes de acceder a los servicios en la clínica. También
exploró las razones de los clientes para usar el servicio ambulatorio,
y entre las principales encontró: recomendación de otras personas,
accesibilidad inmediata, así como necesidad de servicios adicionales. Harper-Jaques y Leahy ( cap. 9) también dieron seguimiento a
los tipos de problemas que reportaron clientes en Souch Calgary,
y predominan la depresión, la ansiedad y las preocupaciones por
sus relaciones. Además, muy pocos clientes utilizan los servicios,
y también requieren un mayor grado de cuidados. Gary Shoener
( cap. 5) también proporciona una descripción detallada de los
tipos de cliente que atienden en su servicio de terapia de atención
inmediata en Mineápolis. Reporta que 4 I % tiene ingresos familiares menores a I o o o o dólares al año, y que alrededor de la mitad
de los clientes del servicio no cuentan con seguro médico. Además,
entre los dientes asegurados, muchos cargan con el peso de copagas altos o deducibles elevados, acceso limitado a proveedores y
largos tiempos de espera para obtener una cita.
¿Quién utiliza los servicios de atención inmediata?
¿Los clientes de atención inmediata
están satisfechos con los servicios?
Varios centros de atención inmediata han tratado la cuestión de
quiénes recurren a sus servicios. En el Community Counseling
Service ( e es) en San Antonio, la población de clientes que los
utilizan es muy similar a la de la clínica en general ( cap. 7 ). Usualmente, la clínica atiende a una población hispana, en particular
de origen mexicano. Muchos tienen ingresos menores a 2 o o o o
dólares al año. Los problemas que se presentan van desde los relacionados con la escuela hasta crisis que ponen en riesgo la vida.
Karen Young ( cap. 8) subraya los tipos de preocupaciones que
con más frecuencia llevan a los clientes a buscar los servicios de
atención inmediata en el Reach Out Centre for Kids (ROCK) en
Para evaluar los servicios de atención inmediata, una consideración importante es que los clientes hayan recibido la ayuda que
esperaban. Aunque los investigadores y médicos clínicos a menudo
miden los resultados a partir de sus teorías o de estándares establecidos por terceros, creemos que es muy relevante la evaluación
que los clientes hacen de nuestros servicios.
Varios estudios han analizado directamente la satisfacción de
los clientes con su experiencia en una clínica de atención inmediata. En uno de los primeros estudios, al explorar la relación entre la
50
51
PRIMERA PARTE+ VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
EN DEFENSA DE LA SESIÓN ÚNICA DE ATENCIÓN INMEDIATA
duración de la terapia y los resultados evaluados por los clientes,
Silverman y Beech ( r 9 8 4) encontraron que los índices de satisfacción de los clientes, tanto en el caso de las sesiones únicas no planeadas como en las sesiones múltiples, son altamente similares y
sorprendentemente favorables. La mayoría de los clientes en ambos
grupos reportó que ias intervenciones habían sido de ayuda. Casi
8 o% de los participantes, tanto en los grupos de sesión única como
en los de sesiones múltiples, reportaron que se habían resuelto los
problemas por los que buscaron asistencia. Los autores también
notaron que mientras que las percepciones de los terapeutas de
una mejoría en los clientes se refacionaban con la duración de la
intervención, ese no fue el caso con las percepciones de los clientes.
Más recientemente, se ha hecho una extensa investigación de los
resultados y la satisfacción de los clientes en varios estudios en el
Eastside Family Centre ( E Fe) en Calgary. Miller y Slive ( 2 o o 4) se
pusieron en contacto con 4 3 clientes tras una sesión de atención
inmediata para evaluar su satisfacción con los servicios y su mejoría clínica. La mayoría estaban satisfechos con los servicios, y 6 8 %
reportó una mejoría. Lawson, Miller y Slive ( 2 o o 6) contactaron
ar oo clientes que atendieron en terapia de sesión única de atención inmediata, y la mayoría expresó satisfacción con el modelo
y los servicios recibidos. Miller ( 2o o 8) encuestó a 4 o 3 clientes
de atención inmediata del E Fe de Calgary. Corno Silverman y
Beech, los participantes de Miller reportaron experiencias favorables con la terapia de sesión única de atención inmediata. De los
antiguos clientes encuestados, más de 8 o% reportaron que estaban
"muy satisfechos" o "satisfechos" con el enfoque de terapia de sesión
única. Sorprendentemente, menos de 2% reportaron sentirse insatisfechos. Como el estudio de Silverman y Beech, este artículo
ofrece razones para seguir investigando la T su, en particular cómo
funciona su impa~to y cómo puede beneficiar a los consumidores
en salud mental. Clements, McElheran, Hackney y Park (cap. 6)
pidieron a 5 o destinatarios de servicios de atención inmediata en
el E Fe que completaran una encuesta de seguimiento. Los que la
contestaron (90%) se manifestaron satisfechos con la experiencia
general de terapia de atención inmediata. El E Fe estima que aproximadamente 2 200 clientes asisten a sesiones sin cita por año. Al
final de cadá sesión, a los clientes se les proporciona una Escala
de Evaluación de Sesión (s RS) (Duncan, Miller y Reynolds et al.,
2 o o 3) para determinar el éxito de la terapia y evaluar la relación
entre cliente y terapeuta. Clements y sus colegas (cap. 6) analizaron
cinco años de datos de s RS que reflejaron que se desarrolló una
alianza terapéutica fuerte.
En otro estudio de una clínica ambulatoria en Calgary, Syverson
( 2 o o 6) revisó r 8 8 casos de atención inmediata del Mental Health
Walk-In en South Calgary (MHWI), y encontró que 80% de sus
clientes estaban satisfechos con los conocimientos y la naturaleza
solidaria del personal. Syverson también reportó que el grado de
angustia previo a la sesión se redujo significativamente al término
de la misma. De igual forma, Young ( cap. 8) se ocupa de la satisfacción en The Reach Out Center for Kids ( RO e K) en Ontario,
que proporciona servicios de atención inmediata a cerca de r 5 o o
familias al año. Alrededor de 5 o% asiste solamente a una sesión de
ter-apia ( en otras palabras, son clientes que no regresan después de
su sesión de atención inmediata o que no conciertan cita para un
servicio posterior). Cada familia recibe una encuesta de evaluación
al final de cada sesión. Young examinó las evaluaciones de 2 o o 8 2 o o 9 que se devolvieron a la clínica ( 5 o%) y encontró que 8 9 % de
los clientes sintió que la sesión los ayudó con el problema que los
llevó a terapia y 9 2 % reportó que volverían al RO e K si tuvieran
que hacerlo en el futuro. Harper-Jaques y Leahy ( cap. 9) además
describen resultados positivos en su evaluación de los grados de
angustia en los clientes antes y después, y satisfacción con los servicios en su programa M H w I ubicado en el South Calgary Health
Centre (se He). Los resultados consistentemente encontraron
que los clientes que recibieron servicios de atención inmediata en
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53
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
EN DEFENSA DE LA SESIÓN ÚNICA DE ATENCIÓN INMEDIATA
M H W I experimentaron una significativa disminución de angus-
decisión mutua de terapeuta y cliente de que no se necesitan más
sesiones. La T su planeada ocurre dentro y fuera de las clínicas
de atención inmediata. Algunas clínicas proporcionan una sola
cita de consulta, lo que tanto clientes como terapeutas ent~enden
como la única. El terapeuta planea reunirse solamente una vez con
el cliente, y el cliente conoce este arreglo. El segundo tipo ocurre
cuando, al final de la consulta inicial, terapeuta y cliente deciden
de muto acuerdo que las metas del cliente se cumplieron y no hay
necesidad de sesiones futuras. Finalmente, y quizá menos comprendidos, están los casos en que los clientes no asisten a un cita
concertada tras la primera sesión: los terapeutas planean sesiones
posteriores, los clientes sacan otra cita y luego simplemente no
llegan o llaman para cancelar el tratamiento adicional. Esta tercera
categoría de T su se conoce por varios términos, como terminación
prematura, abandono y fracaso del tratamiento.
tia. En resumen, parece que los clientes están muy satisfechos con
los servicios de atención inmediata y reportan resultados positivos.
¿Han sido efectivas las terapias
de sesión única y de atención inmediata?
Ahora queremos examinar la efectividad de las terapias de sesión
única y las de atención inmediata. Desde hace tiempo sabemos
que el número más frecuente o modal de sesiones terapéuticas es
uno (Boyhan, 1996; Bloom, 1992; Talnion, 1990). Bakeland y
Lundwall ( r 9 7 5) descubrieron que entre 2 o% y 5 7 %de los pacientes psiquiátricos generales no volvían tras su visita inicial. Hoyt,
Ronsenbaum y Talmon ( I 9 9 2) encontraron que la probabilidad
es que entre 3 o% y 5 5 % de los clientes asistan solo a una sesión de
terapia. En los servicios de salud pública del estado de Victoria,
Australia, en un período de tres años, 42% de r r 5 ooo clientes
asistieron a una sola sesión de terapia, aunque se los ínvitaba rutinariamente a volver (J. Young, comunicación personal, 2 4 de enero
de 2 o o 9). Analizaremos a su vez las terapias de sesión única y de
atención inmediata.
Investigación sobre terapia de sesión única planeada
Talmon describió las tres clasificaciones lógicas de la terapia de
sesión única: 1) planeada; 2) sin planear, y 3) las que resultan de la
En su libro de r 990, Talmon y sus colegas documentaron que los
clientes reportaron una mejoría tras una sesión de terapia. Talmon
y sus colegas se pusieron en contacto con s 8 exclientes con distintos problemas presentes, quienes habían recibido una terapia de
sesión única planeada, para hacerles una entrevista de seguimiento,
tres ar 2 meses después. De esos, 8 8 %reportaron mucha mejoría o
mejoría después de la sesión, y 7 9 %dijeron que una sesión fue suficiente para tratar sus padecimientos. Solo tres clientes reportaron
que una sesión no había sido suficiente. En un intento de emular los
descubrimientos de Talmon, Kaffman ( 199 5) revisó el historial
clínico de 2 I r clientes que habían recibido servicios en un período
de tres años, y se los contactó hasta seis años después de su sesión
inicial. Kaffman reportó que 3 o. 3 3 % dijeron haber cumplido sus
mecas de terapia tras una sesión. En otra investigación temprana,
Baer, Marlátt, Kivlahan, Fromme y Latimer ( r 9 9 2) estudiaron
54
55
En su mayoría, las clínicas de atención inmediata operan con
un modelo de terapia de sesión única. Sin embargo, no todas las
terapias de sesión única se llevan a cabo en clínicas de atención
inmediata. Algunas sesiones únicas se agendan con cita. Primero
revisaremos la evidencia de que las terapias de sesión única son
efectivas, y después pasaremos a investigaciones específicas sobre
las clínicas de atención inmediata.
Terapias de sesión única (Tsu)
1
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
EN DEFENSA DE LA SESIÓN ÚNICA DE ATENCIÓN INMEDIATA
tres enfoques de terapia con clientes adolescentes en una clase para
reducción de riesgo de alcoholismo. A cada grupo de adolescentes
se le asignó aleatoriamente una clase de seis semanas, un manual
de estudio de seis unidades o una sesión de reatroalimentación de
una sola hora. Se reportaron resultados comparables en todos los
grupos, inicialmente y tras un período de seguimiento de dos años.
Esto sugiere que una sesión única de terapia fue tan efectiva como
las intervenciones más largas y caras.
Investigaciones más recientes de terapia breve encontraron que
entre 5 o% y 7 o% de los clientes mostraron alguna mejoría tras asistir
a una o dos sesiones (Barkham et al., 2006; Cahill et al., 2003).
En su metanálisis, Bloom ( 2 o o r) encontró que una entrevista única podía ser tan efectiva como la psicoterapia prolongada. Según
Bloom ( r 9 9 7), los resultados de psicoterapia planeada a corto plazo
y la psicoterapia de tiempo ilimitado en general eran los mismos.
Oest ( r 9 8 9) encontró que r 8 de 2 o mujeres atendidas en una
sola sesión de terapia, de dos horas de duración, por fobias específicas mostraron mejoría o se recuperaron por completo. Lokshin,
Lindgren, Weinberger y Koviach ( r 9 9 r) llevaron a cabo sesiones
únicas de terapia con nueve niños aquejados de tos habitual no
relacionada con asma ni con otros padecimientos fisiológicos:
de los siete que fueron localizados dos años después, seis ya no
presentaban síntomas. Mientras tanto, Campbell ( I 9 9 9) revisó
los resultados de 44 clientes que fueron atendidos con sesiones
únicas de terapia en un centro de servicios familiares: 7 5 %reportó
mejoría significativa seis semanas después de la cita. Coverly, Garralda y Bowman ( r 9 9 5) vieron los efectos a largo plazo de una
intervención psiquiátrica estandarizada de sesión única en cuidados primarios para madres de niños con desórdenes psiquiátricos.
De las r 4 madres que devolvieron cuestionarios de seguimiento,
nueve reportaron que la intervención había sido marcada o extremadamente útil, y también indicaron que poder hablar de sus
problemas y los consejos específicos que se les dieron había sido de
Perkins y su equipo ( 2 o o 6) realizaron evaluaciones semiestructuradas e intervenciones de tratamiento de sesiones únicas de
dos horas para niños, sus cuidadores y los hermanos de la casa.
Aproximándose a cada sesión como sí fuera la única, el equipo
empleó un método de terapia familiar centrada en soluciones. Los
descubrimientos de Perkíns demostraron que aquellas familias
que recibieron una sola sesión de terapia mostraron una mejoría
clínica significativa comparadas con un grupo de control que secolocó en una lisra de espera durante seis semanas. Además, también
hubo un alto grado de satisfacción de los clientes con la terapia;
muchos padres indicaron que prefirieron el tratamiento rápido.
Perkins y Scarlett ( 2 o o 8) llevaron a cabo un seguimiento de r 8
meses con participantes del estudio de 2 o o 6. Usando medidas
idénticas para evaluar la efectividad a largo plazo de las T s u, no
hallaron diferencias significativas en los problemas presentes de los
clientes, en su severidad ni en la psicopatología o satisfacción de los
clientes. También encontraron que 6 o '5, de los clientes del estudio
56
57
ayuda; siete de estas madres mostraron aprecio por haber podido
hablar con alguien que las entendía y les brindaba confort; tres de
ellas comentaron que había sido útil recibir una mejor comprensión de sus problemas. Este estudio de nuevo muestra la utilidad
de la terapia de sesión única para trabajar con sistemas familiares,
y presenta retroalimentación específica de los participantes sobre
algunas cualidades que contribuyeron a su éxito.
En un estudio reciente con familias, Sommers-Flanagan ( 2 o o 7)
notó que los progenitores tuvieron reacciones muy positivas a una
experiencia de consulta de sesión única planeada, y como resultado se calificaban menos estresados y más capaces de manejar el
comportamiento difícil de sus hijos. Goodman y Happel ( 2 o o 6)
encontraron que 56 de 90 familias encuestadas reportaron que
sus problemas estaban mucho o un poco mejor después de una
consulta de sesión única. De esas 9 o familias, 7 o reportaron que
la consulta había sido muy útil o algo útil.
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
EN DEFENSA DE LA SESIÓN ÚNICA DE ATENCIÓN INMEDIATA
original sostuvieron una mejoría significativa tras su sesión única
de terapia, mientras que el restante 40% se benefició de sesiones
adicionales de T su. Sin embargo, los que solo acudieron a una sesión de T su y no requirieron sesiones adicionales tuvieron mayor
mejoría en cuanto a índices de severidad del problema. Perkins y
Scarlett concluyeron que la T su puede ser "una primera forma
de tratamiento eficiente y efectiva" para niños y adolescentes con
necesidades de salud mental ( 2 o o 8: I 5 4).
clientes constantes, Pekarik ( I 9 9 2 b) encontró una mejoría de
síntomas del Inventario Breve de Síntomas (ss1), lo que acentuó
la discrepancia entre lo que reportaban los terapeutas y lo que reportaban los clientes dentro del grupo de quienes abandonaron
los estudios. También encontró que los terapeutas de su estudio
consideraban que ninguno del grupo que abandonó la escuela había mejorado.
Además, se detectaron otras razones para la terminación temprana. Por ejemplo, Battino ( 2 o o 7) revisó investigaciones llevadas
a cabo por terapeutas breves en el Brief Family Therapy Center
(BFTC) en Milwaukee, Wisconsin. En este estudio, antes de que
el cliente entrara a su primera sesión, la recepcionista de la clínica
le decía que recibiría o cinco o ro sesiones. El propósito era analizar de qué manera las expectativas del cliente respecto de la duración de la terapia podrían afectar la duración real de la terapia.
No queda claro cómo se identificó el número de sesiones, pero a
los terapeutas no se les informó de las expectativas de los clientes
sobre el número de sesiones que recibirían. Una vez que la terapia
terminaba y se revisaban los historiales clínicos de los clientes, se
descubría que los clientes comenzaban a hacer trabajo terapéutico
significativo una o dos sesiones antes de la sesión final esperada. La
única diferencia entre los dos grupos de tratamiento fue la expectativa del cliente. Esta investigación revela que la expectativa del
cliente en torno a la terapia influye directamente en su prolongación o duración.
Investigación sobre terapia de sesión
única no planeada
Hoyt ( 2 o o 9) subrayó que es frecuente que cuando los clientes
ponen 5.n a la terapia, los psicoterapeutas lo vean como un retiro
temprano. Pero cada vez más evidencia sugiere que los clientes están
satisfechos con el resultado de una sesión y no necesitan volver.
Como un ejemplo de investigadores que se enfocaron en el problema de pocas sesiones, Pekarik ( r 9 9 2 a) reportó las tres razones
principales que dieron los clientes para poner fin a la terapia: que
se resolvieron los problemas, variables externas que impidieron su
acceso al tratamiento y la falta de satisfacción con el trat_a mien to. De manera similar, Barrett, Chua, Crits-Cristoph, Gibbons y
Thompson ( 2 o o 8) identificaron razones por las que los clientes
solo asistieron a una sesión de terapia, incluida la resistencia, falta
de motivación, barreras externas al tratamiento y expectativas del
cliente en cuanto a la duración del tratamiento. Después, los autores describieron las implicaciones de la terminación temprana,
como el importante peso financiero que recae sobre los centros
de salud mental, una moral más baja entre los médicos clínicos de
salud mental y menor acceso para otros con necesidad.
Los siguientes estudios exploraron la relación en.ere duración
de la terapia, resultados y satisfacción del cliente. Al comparar a
jóvenes "de problemas mejorados" que abandonaron la escuela con
58
Terapias de atención inmediata
Investigación sobre la atención inmediata
Hay un cuerpo cada vez más amplio de investigaciones que describen los resultados de tratamientos de atención inmediata como
se llevan a cabo en varios centros en los Estados Unidos y Canadá.
59
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
EN DEFENSA DE LA SESIÓN ÚNICA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Muchos de esos centros de atención inmediata se describen en
este volumen. Young ( cap. 8) comparó las evaluaciones presesión y
postsesión realizadas por 408 clientes en Ontario, que asistieron a
los servicios de atención inmediata del Reach Out Centre for Kids
(ROCK) en un año. Las evaluaciones postsesión mostraron que
los clientes consideraban tener más estrategias de afrontamiento y
mayor confianza para resolver sus problemas como resultado de la
sesión única de terapia que acababan de llevar a cabo. Para poder
evaluar el efecto a un plazo más largo de las sesiones únicas de
atención inmediata, se aplicó un cuestionario a I o o de los clientes originales del estudio: 2 6 reportaron que los problemas con
los que llegaron seguían resueltos; 7 4, que el problema original
todavía era una preocupación pero que estaban significativamente
menos preocupados, tenían mayores conocimientos sobre recursos
comunitarios y más ideas sobre cómo manejar el problema. En un
estudio similar en el Eastside Family Centre (EFC) de Calgary, Clements, McElheran, Hackney y Park (cap. 6) analizaron cinco años
de escalas de calificaciones postsesión de los clientes. Sus resultados
muestran que los clientes típicamente presentan una disminución
de angustia de entre 20% y 25% tras su primera sesión de terapia.
Juntos, estos dos estudios sugieren que una sola sesión de terapia de
atención inmediata puede ser útil para reducir el estrés que existe
en el momento de la cita inicial, y que los beneficios de la sesión
permanecen durante algún tiempo después.
Young ( cap. 8) profundizó en las evaluaciones de quienes fueron
clientes de sesiones ambulatorias. En particular le interesaba lo que
los clientes reportarían como útil en sus sesiones. Les pidió responder un cuestionario abierto sobre lo que habían aprendido en
cada sesión. A partir de los datos, surgieron ocho temas distintos:
1) mayor conciencia de sí mismo; 2) conciencia del impacto del
problema; 3) mayor c~nciencia de los recursos; 4) más conocimiento sobre la naturaleza del problema; 5) más conocimientos de
estrategias generales para ayudar a manejar el problema; 6) cono-
cimiento de técnicas específicas para manejar problemas de salud
mental; 7) mejores habilidades de comunicac-ión, y 8) conciencia
de que los niños estaban dispuestos a obtener ayuda. Estos temas
sugieren que los clientes identificaron cambios profundos en su
vida, como resultado de su sesión. Todo ello podría sorprender
a los detractores de las terapias breves, que temen que estas solo
traten temas superficiales en las vidas de sus clientes.
El manejo de listas de espera, citas canceladas, clientes que no
llegan y otras cuestiones de agenda de los clientes puede ser una
fuente de frustración para médicos privados y clínicas de salud
mental. Hay pocas investigaciones disponibles sobre el impacto
económico de las citas fallidas en clínicas de salud mental, pero
los médicos familiares han comenzado a analizar el efecto en sus
prácticas. Moore et al. ( 2 o o I) examinaron el efecto de que los
clientes no lleguen o falten a sus citas en una clínica residencial
60
61
Índice de clientes que volvieron para sesiones posteriores
Clements, McElheran, Hackney y Park ( cap. 6) dijeron que de
3 o% a 3 5 % de los clientes regresan por otra sesión en un período
menor de un año. Eso significa que de 6 s % a 7 o% de los clientes
atendidos en el E Fe asisten a una sola sesión en un lapso de un año.
Schoener ( cap. s) además reportó que los r s8 8 clientes atendidos
en 2 o o 9 en un servicio de terapia de atención inmediata habían
asistido a 5 2 3 r sesiones. Se encontró una tasa similar de regresos
en el Mental Health Walk-In Program.
Como sugieren Harper-Jaques y Leahey (cap.9),31% de los
clientes atendidos durante el año fiscal 2 o o 9-2 o 1 o había asistido
a una sesión única de terapia previamente.
Economía del uso de servicios de atención
limitada y de terapias con límite de tiempo
PRIMERA PARTE+ VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
de medicina familiar. Reportaron frecuencias promedio de citas
a las que no llegó el cliente (sin incluir cancelaciones) en centros
de medicina familiar de entre 6 % y 2 6. r %, con algunos centros
cuyas tasas fueron de hasta 5 o%. Los investigadores descubrieron
que al incorporar un sistema de atención inmediata a las c_itas que
tenían regularmente agendadas, lograron recuperar hasta 89.5%
de lo que podría haber sido ingreso perdido por citas canceladas,
o citas en las que no llegaba el cliente. Nuestras experiencias en el
e es ( cap. 7) nos han demostrado que, a menudo, los clientes de
atención inmediata transforman el tiempo de ocio del terapeuta en
un tiempo productivo cuando un cliente con cita previa no asiste.
Conclusiones
EN DEFENSA DE LA SESIÓN ÚNICA DE ATENCIÓN INMEDIATA
conflicto interpersonal y como un tratamiento adjunto para desór#
den es médicos" ( 2 o o I : 7 5). Miller y Slive ( 2 o o 4) sugirieron que
el acceso a un servicio ambulatorio de T su ofrecía a los clientes un
valioso punto de entrada a los servicios clínicos para casos en que
fuera necesaria la terapia de atención inmediata de mayor plazo
y otros servicios. También le dio a los clientes la oportunidad de
probar la terapia y darse una idea de cómo puede ser. Además,
Boyhan ( I 9 9 6) señaló que la posibilidad de acceder rápidamente
a la T su, incluso cuando se recomienden sesiones adicionales,
ayuda a reducir el tiempo de espera para iniciar el tratamiento,
puede estabilizar una crisis inmediata y aumenta la satisfacción del
cliente con los proveedores de servicios o con los centros de salud
mental. Para estos clientes, también podría servirles pensar en las
sesiones únicas y en los servicios de atención inmediata como for#
mas de terapia intermitente en las que podría haber cierto número
de sesiones únicas a lo largo de semanas, meses o años.
Hemos mostrado que las sesiones únicas de atención inmediata
y planeadas son efectivas para niños, adolescentes y adultos, gene#
ran altas tasas de satisfacción en los clientes y tienen resultados
duraderos. Necesitamos mayor investigación sobre cuáles clientes
se beneficiarían más, cuáles menos, así como entrenamiento de
terapeutas en T s U y el impacto de servicios de atención inmediata
sobre redes de servicios de salud mental y en comunidades.
En este capítulo presentamos un panorama amplio de los funda#
meneos de investigación para terapias de sesión única de atención
inmediata. Talmon ( r 9 9 o) reconoció que la T su podría no ser
úcil para codos los clientes. I:os clientes que encontraron que la te#
rapia de sesión única no era suficiente para manejar los problemas
con los que llegaron, buscaban un cipo de terapia más tradicional, o
requerían hospitalización, o enfrentaban condiciones que podrían
rener fuerces componentes biológicos o químicos o evidente daño
neurológico, o exhibían comportamientos asociados a diagnósti#
cos de desórdenes de personalidad (Talmon, I 9 9 o).
Boyhan ( r 9 9 6) sugirió que la T su podría no ser suficiente para
satisfacer las necesidades de clientes remitidos por el tribunal o
por una agencia procecrora. También indicó que los clientes que
estaban siendo atendidos por problemas relacionados con abuso
sexual, abuso de sustancias, heridas cerebrales adquiridas, enfer#
medades mentales serias, v I H / sida, entre otros, podrían recibir
mejor atención con terapeutas especializados en esas áreas.
De acuerdo con el metanálisis de Bloom, la T su es efectiva en
el tratamiento de las siguientes áreas: "dificultades intrapsíquicas,
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66
67
CAPÍTULO 3
HACER LA DIFERENCIA EN 50 MINUTOS:
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA
DE ATENCIÓN INMEDIATA
Arnold Slive, Ph.D. y Monte Bobele, Ph.D.
Aproximadamerrce desde hace 20 años proporcionamos terapia
ambulatoria en una gran variedad de localidades en Canadá y Estados Unidos (Bobde, Lopez, Scamardo y Solórzano, 2008; Slive,
McElheran y Lawson, 2008; Slive, McElheran y Lawson, 2001;
Slive, MacLalurin, Oakander y Amundson, 1995). Los lugares son
tanto rurales como urbanos; los clientes incluyen niños, adultos y
familias con una amplia gama de preocupaciones presentes. Nuestro trabajo ha involucrado servicio directo así como supervisión
y entrenamiento. Con base en esta experiencia, desarrollamos un
marco que sirve de guía en nuestro trabajo de atención inmediata.
Este marco no se fundamenta en un modelo específico de terapia,
aunque el enfoque posmoderno, el conscructivismo social y la terapia familiar sistémica han sido in[uencias muy importantes. De
hecho, creemos que muchos modelos de psicoterapia se pueden
adaptar fácilmente a este marco. El propósito de este capítulo es
explicar nuestro marco para llevar a cabo sesiones de atención inmediata. Primero definimos una mentalidad o una serie de creencias
que sustentan la idea de que muchos clientes quieren que la terapia
sea lo más breve posible, y que puede darse un cambio significativo
con rapidez. Sigue luego una descripción del contexto en el que
hacemos nuestro trabajo ambulatorio. Después, los principios que
subyacen a nuestro trabajo y los cómos del marco práctico. El capítulo concluye con un ejemplo de caso detallado.
69
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Una mentalidad de sesión única
La fe del terapeuta en la efectividad de la terapia breve es un
elemento crucial para conducir sesiones ambulatorias exitosas.
Animamos a nuestros practicantes a que se familiaricen con la
investigación sobre la duración de la terapia ( cap. 2 ), con énfasis en:
+
la frecuencia con que las sesiones únicas ocurren en todos los
modelos de terapia;
+
el cambio ocurre temprano en el transcurso de la terapia, y
+
la efectividad de la terapia breve y de sesión única.
citas adicionales. A menudo son los terapeutas, y no los clientes,
quienes esperan que la terapia continúe tras una sesión inicial.
Las siguientes premisas, tomadas de O'Hanlon y Weiner-Davis
( r 9 8 9 ), sirven para reforzar una mentalidad de sesión única:
r. En la experiencia humana, el cambio rápido no solo es posible,
sino común.
2.
Las expectativas de los terapeutas se comunican de manera
explícita e implícita en relación con la velocidad y la cantidad
de cambio que se puede esperar.
3. No hay una correlación directa entre la duración de la dolen-
Jay Haley le dijo a un estudiante que se preparaba para su primera
sesión con un cliente: "Quizá ni siquiera tengas un caso más allá
de esta primera entrevista. Creo que eso sería lindo; todo terapeuta
debería inclinarse a tener una sola sesión" (Haley y RicheportHaley, 2003: 33). En línea con Haley, al entrenar a nuestros estudiantes de posgrado, hemos desarrollado un lema: ¡En potencia,
todo caso es un caso de sesión única!
Este lema se repite continuamente, como un manera, durante
el período de entrenamiento. Sirve para mantener concentrados
a nuestros estudiantes en la idea de que esa primera sesión podría
ser la única. La terapia de sesión inmediata no necesariamente
significa una sesión única. Se invita rutinariamente a los clientes
a regresar a sesiones de atención inmediata o a hacer una cita
para servicios adicionales. Algunos vuelven; otros no. Sin embargo, con una mentalidad de atención inmediata, los terapeutas
siempre están pensando que la sesión actual es, en potencia, la
final. Organizamos nuestras sesiones con esa idea en mente y
nos esforzamos por ser altamente efectivos en cada sesión. Contamos con que nuestros estudiantes estén conscientes de que
muchos clientes no volverán. Aprenden que muchos clientes van
a terapia con la expectativa de tener solo una sesión, y que algunos se sorprenden y se decepcionan cuando se les recomiendan
70
cia y la duración del tratamiento.
4. No hay una correlación directa entre la severidad de la do-
lencia y la duración del tratamiento.
5. Necesitamos saber menos sobre la historia de la dolencia y la
persona de lo que creemos.
6. A los clientes les interesa muchísimo menos la psicoterapia
que a los terapeutas.
7. La mayor oportunidad de cambio llega en las etapas más
tempranas de la terapia.
También queremos que nuestros estudiantes enciendan que más
largo no siempre significa mejor. He aquí algunas razones:
+
Una sesión es a menudo el número preferido de.sesiones del
cliente. Cuando los terapeutas llevan a cabo sus sesiones con
ese marco de tiempo en mente, muchos clientes lo aprecian,
lo que fortalece la alianza terapéutica.
+
Al comunicarle a los clientes que una sesión puede hacer una
diferencia significativa, de manera indirecta les hacemos saber
que les cenemos confianza. Eso los empodera.
71
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
+
Cuando la terapia dura mucho tiempo, los clientes y sus seres queridos pueden llegar a suponer que los problemas son
graves.
+
En nuestro mundo sensible al tiempo, cuanto más breve la
terapia, menor la irrupción en la vida cotidiana. Los dientes
pierden menos trabajo, escuela o actividades de tiempo libre.
+
Una sesión de terapia es menos costosa para los clientes.
• Para los proveedores de servicios sin fines de lucro, completar la terapia en una sesión <::s altamente rentable: permite
atender a más clientes con los mismos. recursos, y reduce las
listas de espera.
Descripción del contexto
En cada contexto en que proporcionamos terapias de sesión inmediata, empleamos un enfoque de equipo. Típicamente, un equipo
consta de tres a seis terapeutas junto con un supervisor (a veces
llamado coordinador de turnos). Los terapeutas pueden ser profesionales en salud mental empleados por una agencia, estudiantes
de posgrado que reciben entrenamiento o profesionales que dan su
tiempo de manera voluntaria como una manera de contribuir a su
comunidad o como una experiencia adicional de aprendizaje. En
algunos casos, se usa un modelo de coterapia en el que dos terapeutas llevan a cabo la entrevista al unísono. En otras instancias, es un
solo terapeuta. En ambos casos, el supervisor y otros miembros del
equipo observan la sesión a través de un vidrio de visión unilateral
o por medio de un circuito cerrado de televisión. Los miembros
del equipo de observación ocasionalmente hacen sugerencias por
teléfono durante la sesión. El equipo se reúne hacia el final de la
sesión para comparar observaciones y planea.r intervenciones.
Cuando los clientes entran por primera vez, se los saluda de
manera respetuosa, y aguardan en un área cómoda. Queremos que
l
72
nuestros clientes estén relajados antes de comenzar la sesión. El
~quipo recibe los formularios quelos clientes respondieron en la sala
de espera y preparan a uno o dos miembros del equipo para llevar
a cabo la sesión. Esros formatos incluyen algunos dacas demográficos breves, una descripción del problema que utiliza indicadores
enfocados en soluciones, permiso o rechazo de participar con un
equipo tras el espejo, y una medida de presesión autodeterminada
marcada en una escala de ro puntos. Los ejemplos de preguntas
posibles para un formulario de admisión para atención inmediata
se encuentran en el Cuadro r. A veces, el personal de recepción
o admisión también compartirá observaciones sobre los dientes.
Durante esta presesión, el equipo -de manera tentativa y con
base en la información de los formularios- comienza a especular
sobre lo que los diences podrían querer de la sesión y la manera
de dárselo. Estas especulaciones le dan al terapeuta una enfoque
principal para la sesión.
Cada sesión duras o minutos y se organiza con base en el modelo Milán de cinco partes (Boscolo et al., r 9 8 7 ), en otras palabras:
presesión, sesión, intersesión, entrega de intervención (a lo que
comúnmente nos referimos como retroalimentación del equipo) y
postsesión. La conversación con el cliente (sesión) dura unos 3 o
minutos y, como ya se ha dicho, es observada por el equipo de cerapia. El terapeuta coma un descanso para consultar con el equipo y
desarrollar la retroalimentación ( incersesión). Luego regresa con el
cliente, le proporciona la recroalimencación del equipo y responde
a las reacciones que pueda tener.' Al final de la sesión, el equipo
rinde su informe (postsesión).
1
La entrega de la intervención también podría hacerse por medio de un
equipo refiejame (Andersen, 19 8 7.), es decir, el equipo que está detrás del espejo
pasa al frente, mientras que cliente y terapeuta pasan atrás del espejo y escuchan
a los observadores realizar hipótesis sobre la sicuación del cliente, felicicaciones
y sugerencias.
73
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
CUADRO 1
Ejemplos de preguntas para formularios de admisión para atención
inmediata
I. ¿Cuál es la preocupación más importante que quisiera discutir
hoy?
2. ¿Qué sería importante que supiéramos nosotros sobre el tras-
fondo de esta preocupación?
3. Si I o es mejor y I peor, ¿cómo están las cosas en su vida hoy?
Peor
I
2
de angustia así como preguntas que los invitan a elucidar si la sesión
satisfizo sus necesidades y de qué manera. Tomamos esta retroalimentación muy en serio. Cualquier retroalimentación negativa se
revisa con el cliente, generalmente antes de que dejen la sesión.
Un marco práctico de terapia ambulatoria
Comenzamos esta discusión con una serie de principios subyacentes que establecen el escenario para nuestros principios terapéuticos. Siguen los cómos de nuestro marco práctico. El Apéndice
A proporciona un formato resumido para sesiones ambulatorias.
3 4 5 6 7 8 9 I o Mejor
4. ¿Ha tenido terapia previa?
Sí/ No
2Qué fue lo más / menos útil de ella?
5. ¿Qué sería lo que otra persona llegaría a admirar y respetar más
de usted si tuvieran meses o años para llegar a conocerlo? Se vale
adivinar.
Principios subyacentes
Solamente es una hora: El que toda la terapia se lleve a cabo en
Anees de que los clientes se vayan del centro, el terapeuta les pide
que llenen un formato de retroalimentación que incluye una medida
una hora, sin información previa disponible para el terapeuta y sin
seguimiento de la sesión, tiene un papel fundamental en cómo se
conceptualiza clínicamente este servicio. No se puede subestimar
la importancia de la alianza terapéutica; en una sesión ambulatoria,
el terapeuta cuenta con poco tiempo para construir una alianza. Se
descartan los sondeos en las lejanas experiencias pasadas; no hay
suficiente tiempo. Los terapeutas que típicamente comienzan sus
sesiones con un genograma multigeneracional, para aprovechar el
tiempo pueden considerar ;a pertinencia de optar por un enfoque
que con más celeridad se centre en las preocupaciones presentes.
Los clientes que presentan múltiples preocupaciones pueden
ser un desafío en particular. Para estos clientes, los terapeutas necesitan aguzar sus habilidades de negociar un enfoque alcanzable en
una hora, por ejemplo preguntando: "¿Qué es lo más importante
hoy?': o seleccionando un tema común que abarque cada una de las
preocupaciones presentes. Las preguntas que un terapeuta decida
hacer deben considerarse con cuidado, siempre tomando en cuenta
el tiempo. Una pregunta inocente podría llevar a 2 o minutos de
74
75
6. ¿Qué sería lo que otra persona llegaría a admirar y respetar más
sobre su hijo / hijos si tuvieran meses o años para llegar a conocerlos? Se vale adivinar.
7. Para mucha gente, una sesión única con un terapeuta es suficien-
te para dar un primer paso. ¿Cuál sería el cambio más pequeño
que le indicaría que va en la dirección correcta?
En algunos lugares, la medida de presesión es la Escala de Valoración
de Sesión (s R s ), y la escala de calificación postsesión es la Escala de Valoración de Resultados Outcome Rating Sea le ( o R s) desarrollada por
Duncan, Miller, Sparks, Claud, Reynolds, Brown y]ohnson (2003).
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
conversación que no conduzca a ayudar a los clientes a concentrarse en lo que quieren de la sesión de hoy.
El marco de tiempo de una hora también significa que los terapeutas deben mejorar sus habilidades para redirigir a los clientes
que tienen largas historias que contar. Los clientes necesitan que
los escuchen, pero puede ser necesario recordarles sutilmente que
hay un marco de tiempo de 5 o minutos, para que puedan tomar
decisiones sobre los aspectos de su historia que son importan:tes
que conozca el terapeuta. Un colega coloca un reloj grande en la
pared directamente atrás de él. Después menciona el momentq
en el que hará una pausa para consultar con su equipo y le pide al
cliente que le avise cuando llegue ese momento. Pe esa manera,
terapeuta y cliente comparten la responsabilidad sobre cómo se
desenvuelve el tiempo.
pía. En cambio, el enfoque es el de los problemas como aspectos
de la interacción humana. La premi~a de que el cambio requiere
comprensión puede prolongar la terapia; concebir que el cambio
implica que el cliente lleve a cabo una tarea, la acorta. Establecer
metas específicas descritas en términos conductuales permite que
terapeutas y clientes se enfoquen de manera eficiente y estructuren
la sesión.
Es una terapia completa: Comenzamos cada sesión con la idea de
que esta es la terapia en su totalidad. Ello se refleja con claridad en
la siguiente cita de Ray y Keeney, aunque no fue escrita específicamente sobre la terapia de sesión única ni la terapia de atención
inmediata:
Todas las sesiones buscan ser la terapia encera. Esco ayuda a enfocarse en logtar un principio, mirad y fin. En caso de que los clientes
vuelvan por ocra sesión, dicha sesión se erara como un caso nuevo. Por
supuesto, el caso nuevo tendrá que considerar la sesión que se llevó a
ca~o con el ~ero terapeuta la vez ancerior. Ese ocro cerapeura, quepodna haber sido usced en esa ocasión anrerior, tendrá que considerarse
ahora como parte de la terapia ( I 9 9 3 : r 2).
Reducimos la base de datos: Fisch ( r 9 9 4) argumenta que cuanto
más angosta la base de datos de la conversación terapéutica, más
breve la terapia. Como Fisch, los terapeutas que llevan a cabo sesiones de atención inmediata guían la sesión de tal manera que se
acorta el tiempo de conversación. Lo hacen enfocándose en cómo
se presenta el problema en el presente. De ahí, los terapeutas ambulatorios orientan la discusión hacia datos actuales y futuros ( en
vez de pasados), con un interés particular en datos descriptivos ( en
vez de explicaciones). Por ejemplo, el terapeuta está interesado en
quién, qué, cuándo, cómo y con quién ocurre el comportamiento
irrespetuoso de un joven; no se concentra en cuestiones sobre el
pasado del joven, las teorías de la causa subyacente, o la función del
problema. De los terapeutas narrativos y de los centrados en soluciones (Berg y Miller, r 9 9 2; Freedman y Coombs, r 9 9 6; Lipchik,
2 o o 2; White, r 9 8 6; White y Epston r 9 9 o) tomamos prestada
la idea de que "el problema es el problema" tal como lo presenta el
cliente. Partir de que hay causas subyacentes, patología dentro del
individuo o motivaciones inconscientes puede prolongar latera-
Factores comunes: Metanálisis de cuatro décadas de investigaciones de resultados de psicoterapia apoyan la conclusión de que,
aunque la psicoterapia es efectiva para la mayoría de los clientes,
esa efectividad no se debe al carácter único de los varios modelos
de terapia, sino a los factores que comparten todos los modelos
psicoterapéuticos (Hubble, Duncan y Miller, r 9 9 9; Duncan, Mi-
76
77
La idea de que cada sesión es una terapia entera puede parecerle
radical a algunos terapeutas. Sin embargo, también puede ser un
recordatorio útil de que muchos -si no es que la mayoría- de los
clientes prefieren la terapia breve. Si ellos consideran que les ayudó,
una sesión es la mejor terapia de todas.
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
ller y Sparks, 2004; Wampold, 2001 ). Respecto de los resultados
exitosos, Brown, Dreis y Nace dicen: "70% de las diferencias en los
resultados totales se justificaron cuando se combina una fuerte
relación terapéutica con la incorporación exitosa de factores de los
clientes mismos en el proceso de tratamiento" ( 199 9: 3 o 9 ). Según
estos análisis de las investigaciones disponibles, una alianza terapéutica fuerte se basa en escuchar bien, en expresiones de empatía
y apoyo, y en la p~rcepción de los clientes de que los métodos de
los terapeutas para llevar a cabo la terapia ( el modelo) corresponden con las ideas del cliente sobre lo que le funcionará. Cuando
esa alianza firme utiliza las fuerzas, los recursos y las creencias
del cliente, son probables los resultados exitosos. Así, en nuestras sesiones de atención inmediata, nos esforzamos por asistir
a los clientes para que hagan uso de los recursos de sistema del
cliente, que atiendan la motivación del cliente, se enfoquen en sus
deseos y que vinculen la esperanza con las expectativas de mejora
del proceso terapéutico. Al mismo tiempo, buscamos la continua
retroalimentación del cliente para saber :;i los procedimientos ( el
modelo) que usa el terapeuta encajan bien.
tratégico (Haley, 197 3; Madanes, 198 2 ). Sin embargo, en línea
con el pert-samiento posmoderno, no se considera un modelo más
correcto que otro. Nuestro interés primordial es lo que resulte de
utilidad para este cliente en este preciso momento. Por lo tanto, los
modelos de terapia que no siempre caben dentro de las líneas filosóficas arriba mencionadas, como la terapia cognitivo-conductual,
pueden ser pertinentes para algunos clientes en determinado momento (Young, 2008: 34; Schoener, 1989: 5). Puede funcionar
cualquier enfoque que se ajuste a los límites de una terapia completa
de una hora, especialmente si el enfoque es aceptable para el cliente.
La nuestra es, en esencia, una perspectiva pragmática (Amundson,
Las influencias terapéuticas se templan con el pragmatismo: Los que
hemos estado involucrados en el desarrollo de este marco creemos
en una variedad de influencias terapéuticas que comparten ciertos
hilos metateóricos y filosóficos. Estos incluyen ideas sistémicas,
posmodernas, de constructivismo social y ericksonianas. El trabajo del Mental Research Institute (MRI) (Fisch, Weakland, Sega!
y Fisch, 1982; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974) y el de los
terapeutas centrados en soluciones (De Shazer, 198 5; O'Hanlon
y Weiner-Davis, 1 9 8 9; Walter y Peller, 1 9 9 2) contribuyeron a
nuestro pensamiento. Esos dos enfoques, estrechamente vinculados entre sí, desde hace mucho se han asociado con la terapia breve.
Otros modelos que han contribuido a nuestras ideas incluyen el
narrativo (Whíte y Epston, 1990; Freedman y Combs, 1996) y el es-
78
l 99 6).
La sesión es una consulta: Preferimos pensar en la terapia de atención inmediata como un proceso de consulta en el que el terapeuta
ofrece ideas (muchas de las cuales podrían haber surgido del cliente), y el cliente decide aceptarlas, rechazarlas o dejarlas en espera. Al
salir de su sesión, los clientes pueden hacer uso de la conversación
terapéutica. O no. Es su decisión. A menudo, el terapeuta no tiene
retroalimentación a largo plazo sobre los resultados. La postura de
consulta ayuda a los terapeutas a resistirse a la tentación de hacerse
responsables.de un cambio en el cliente. Creemos que el cliente es
su mejor recurso y está en la mejor posición para evaluar las ideas
que se generaron durante la sesión. Nuestro trabajo es crear un
contexto que le permita descubrir esos recursos y ensenamos a
ser su guía.
El modelo en acción
La meta de la sesión de terapia de atención inmediata es distinta
con cada cliente. Sin embargo, en un sentido general, nuestra meta
de terapia de sesión inmediata es que el cliente deje la sesión con
un sentimiento de alivio emocional, mayor esperanza y algún tipo
79
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
de resultado positivo definido por él mismo. Para un cliente, un
resultado positivo puede ser tan básico como saber que alguien
escuchó y validó su historia. Para otro, podría ser una nueva manera de pensar en un problema, el inicio de una nueva historia.
Una nueva manera de pensar en un problema incluso podría incluir la decisión de que después de todo dicha situación no es un
problema. Otro cliente podría salir con ideas respecto de dónde
obtener más ayuda. Para lograr estos resultados, nos enfocamos
en las sigu,ientes ideas.
¿Qué quiere el cliente?: Queremos aprender, lo antes posible, qué
quiere el cliente de la sesión. Podríamos preguntar: '1¿Qué esperas
obtener de la reunión de hoy{: o bien: "¿Qué tiene que ocurrir en
nuestro tiempo juntos que te hará sentir que valió la pena venir
hoyt.2 Contestar esta pregunta ofrece al cliente la oportunidad de
guiar al terapeuta. Entonces el terapeuta puede concentrarse en
esta meta y evitar hacer elucubraciones que no tengan que ver con
la preocupación inmediata del cliente. Hace poco, una cliente comenzó una sesión diciendo:"He visto a dos psiquiatras y tres psicólogos y ninguno de ellos me deja hablar". Ella le estaba diciendo al
terapeuta: "Únicamente escucha". Y eso fue lo que hizo el terapeu~a
durante toda la sesión. Al final, el terapeuta le preguntó si la sesión
le había resultado útil. Ella dijo que estaba enormemente aliviada.
El primer paso es aprender lo que el cliente quiere. El resto de la
sesión se trata de darle eso al cliente.
Es importante subrayar que lo que el cliente quiere quizá no esté
relacionado con lal!)reocupación presente. Por ejemplo, un cliente
deprimido podría querer que le receten medicina, mientras que
otro podría querer desarrollar nuevas metas personales.
Note el uso del término hoy en estas preguntas: siembra en el cliente la
idea de que nuestro plan es hacer que la sesión de hoy le funcione a él.
2
80
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Desarrollo de un entendimiento contextual: Descubrimos una pregunta útil para refinar la base de datos: "¿Por qué ahora:'"... ¿Por
qué esta madre, que lleva tres años luchando para que su hijo llegue
a tiempo a la escuela, decidió venir a una sesión esta tarde en particular:' La respuesta puede ayudar al terapeuta a contextualizar
el problema y ubicarlo en las interacciones actuales. La respuesta
podría decirnos, por ejemplo, que la escuela amenaza con expulsarlo. O quizá madre e hijo tuvieron un altercado físico esa mañana
mientras ella intentaba que su hijo se levantara de la cama. O tal
vez el padre divorciado la amenaza con una batalla por la custodia,
diciendo que la tardanza del hijo es señal del inadecuado cuidado
de la madre. Cada respuesta al por qué ahora le proporciona al
terapeuta distintas ideas sobre las siguientes preguntas que deben
plantearse. Otras preguntas contextuales podrían ser:
+
¿De qué manera esto es un problema para ti ahora?
+
¿Por qué elegiste venir hoy:'
+
¿Quién más está consciente de tu situación?
+
Si tu esposo / pareja estuviera aquí, ¿qué diría sobre tu situación:'
+
¿Quién en tu vida sería el más beneficiado si el problema desapareciera:'
Recursos del cliente: Nos adherimos con vehemencia a la noción
de que solo los clientes pueden resolver sus problemas, y todos los
clientes tienen los recursos que se pueden dirigir hacia la resolución
de problemas. El trabajo del terapeuta es dirigir la conversación de
tal manera que los recursos que podrían utilizarse para resolver
problemas se descubran mutuamente.
Las preguntas podrían incluir:
+
¿Qué has hecho para prevenir que el problema domine tu vida
por completo:'
81
1
PRIMERA PARTE+ VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Soluciones intentadas: A veces, en línea con el trabajo del M RI
(Watzlawick, Weakland y Fisch, I 9 8 8 ), es útil considerar la noción de que"el problema es la solución intentadá'. Queremos saber
qué es lo que el cliente ha intentado en el pasado y no le funcionó,
así como qué intentos de solución sí funcionaron, aunque sea solo
un poquito, o durante un breve período.
Como mínimo, no queremos desempoderarnos ni desempoderar al cliente al sugerir algo que no ha funcionado antes. En el mejor
de los casos, haciendo uso de una solución positiva antes probada,
podríamos introducir un pequeño cambio que combata con éxito
la preocupación presente.
En una reciente sesión de atención inmedi~ta en el Austin Guidance Center, una niña de I I años y su madre se presentaron con
el problema de que la niña se rehusaba a ir a la escuela debido a
la ansiedad. En un intento de lidiar con el problema, la madre la
llevaba en coche a la escuela en las mañanas, pero la hija se negaba a
entrar, incluso cuando la maestra se ofrecía a acompañarla desde el
auto hasta el salón de clases. Después de que el terapeuta supo que
a la niña le iba bien académicamente y que tenía buenas relaciones
con sus compañeros de clase y con sus maestros, les dijo a ambas
que aunque fuera desafortunado que el temor pudiera más que
la hija, lo más importante para ella era ver que su madre podía
enfrentar el miedo de la hija. Por lo tanto, le pidió a la madre que
diera un paso más en su intento previo de solución (llevar a la
hija en auto a la escuela), y que la acompañara hasta el salón, de
ser necesario tomada de la mano, "para darle a su hija consuelo y
apoyo': La madre debía quedarse e~ el salón durante el tiempo que
su hija le indicara que la necesitaba. Esta intervención se diseñó
para: a) construir sobre el intento previo de solución de la madre
de llevar a la hija en auto a la escuela; b) aprovechar el horario de
la madre que le daba tiempo de hacer esto, y e) motivar a esta niña
de r r años para ir a la escuela sola y evitar el bochorno de que su
madre se tuviera que sentar con ella en clase.
Un ejemplo de intento de solución es cuando un cliente nos
cuenta algo que lo ha ayudado durante una dificultad anterior; después esta se puede acentuar y el cliente se puede animar a aplicar
esa solución a la preocupación presente. De manera que se puede
animar a un cliente a usar una estrategia simple de aucocuidado
que ha funcionado antes, como tomar un baño caliente, ir a pasear
o llamar a un amigo por teléfono.
Es importante mencionar otro aspecto de las preguntas sobre
intentos de solución: aprender sobre asistencia profesional previa.
Cuando una cliente reporta que una terapia previa fue útil, queremos saber qué fue lo que en particular le sirvió, porque quizá
queramos construir sobre el trabajo del terapeuta anterior. Hay
una anécdota al respecto: un terapeuta le pidió consejo a uno de
los fundadores del modelo de terapia estratégica,Jay Haley, cuando
una familia que el terapeuta había visto cinco años antes regresó
con el mismo problema. Tras aprender lo que el terapeuta hizo
cinco años antes, se dice que Haley exclamó: "Vuelvan a hacerlo.
¡Funcionó durante cinco años!". Así que quizá queramos aprovechar
lo que funcionó antes, en lugar de intentar algo nuevo y no probado.
En ocasiones, al servicio de atención inmediata pueden llegar
clientes que están involucrados activamente con otro profesional
82
83
+
¿Cómo te han ayudado otros en tu vida?
+
¿Qué ha funcionado en el pasado, aunque sea un poquito?
• ¿Q"é te ha dado la fuerza para aguantar?
+
¿Qué dirían tu familia, tus amigos o tus compañeros de traba,
jo si se les pregunta cuáles son tus mejores atributos?
Los recursos del cliente pueden incluir tanto los individuales como
los de su red social (familia, amigos, colegas del trabajo, maestros,
etc.). Por ejemplo, no es inusual que una sesión se concentre en
cómo pedirle ayuda a un amigo o cómo invitar a un miembro de la
familia a acompañarlo a una sesión futura de atención inmediata.
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
en salud mental. A menos que el cliente esté altamente insatisfecho
con ese profesional, le pedimos que describa el trabajo que está
haciendo en el otro tratamiento para que podamos usar la sesión
actual para apoyar ese trabajo.
es constante y que los cambios pequeños llevan al cambio grande.
Una tarea de fin de sesión podría ser pedirle al cliente que haga un
pequeño acto de autocuidado en las próximas 24 horas. Los terapeutas que se van a lo pequeño se quitan la presión de encima y no
cometen el error de promover más cambio del que quiere el cliente.
Hacer uso de la motivación del cliente: No nos adherimos al
concepto de resistencia en nuestro trabajo de terapia de atención
inmediata. Coincidimos con De Shazer ( r 9 8 6) en que es mejor
pensar en términos de cooperación diente-terapeuta, y que es la
responsabilidad del terapeuta construir una relación cooperadora. Creemos que todos los clientes están motivados. Por lo tanto,
seguimos de cerca lo que motiva a los clientes a asistÍr a su sesión
ambulatoria. Algunos lo hacen porque quieren ayuda para resolver
problemas. Otros, para quejarse de alguien más. Algunos se sienten coaccionados por alguien (padres, funcionarios a cargo de su
libertad condicional).
Ciertos modelos de terapia (por ejemplo, s F T, M RI) han puesto
especial atención en cómo transformar la falta de cooperación en
cooperación. Usamos sus ideas, así como el trabajo de Prochaska
y Di Clemente ( r 9 8 2) sobre la disposición del cliente para experimentar el cambio. Nuestros practicantes neófitos de terapia de
atención inmediata nos dicen que al concentrarnos en esa disposición al cambio-y en la relación terapeuta-cliente, aprenden a evitar
la producción de resistencia al no hacer más que lo que el cliente
quiere que ellos hagan.
Terapia Centrada en Soluciones (Tes): La terapia centrada en
soluciones (De Shazer, r 9 8 6; Berg y Dolan, 2 o o r) introdujo una
serie de técnicas de entrevistas clínicas que nos resultan útiles en
las sesiones ambulatorias. Estas ideas están diseñadas para que el
cliente pueda enfocarse menos en el problema y más en las soluciones. Algunas de estas ideas incluyen: atender las excepciones al
problema (períodos durante los que el problema no está presente);
preguntas orientadas al futuro (lo que el cliente podría hacer cuando
el problema deje de dominar su vida); desarrollar metas enfocadas;
preguntas de escala ("si calificaras la intensidad del problema como
un 6 en una escala de ro puntos, ¿qué tiene que ocurrir para reducir
el problema a 5 t); y preguntas sobre la manera de afrontarlo ("a
pesar del problema ¿cómo es que estás tan bien como estás?"). Invitamos al lector a revisar las referencias Tes mencionadas arriba
para una explicación más amplia de estas técnicas.
Teoría del cliente sobre el cambio, según Duncan y Miller:
Debido a que todos los enfoques son equivalentes en cuanto al resultado, y la técnica palidece en comparación con los factores del cliente y
sus relaciones, una historia en evolución coloca al cliente no solo como
la estrella del escenario terapéutico, sino como director del proceso de
cambio. Ya consideramos que las cosmovisiones, los mapas del territorio del cliente, son la"teoría" determinante que dirige tanto el destino
Ir a lo pequeño: Muchos clientes que van a sesiones ambulatorias
han experimentado una crisis reciente. En esas situaciones ayuda
comprimir el tiempo. Esto se puede hacer al "anclar el dolor en el
pasado inmediato, presuponiendo que hoy es distinto, que es mejor" (Lipchick, 2 o o 2 ). La sesión se vuelve entonces una búsqueda
de cambios pequeños, por ejemplo:" ¿Cómo te levantaste de la cama
hoy y viniste a esta sesión(. En este enfoque, creemos que el cambio
En la terapia de atención inmediata, invitamos a los clientes a
guiarnos en la tarea de cómo ser de más ayuda para ellos. Lo hace-
84
85
deseado como las rutas de restauración ( 2 o o o: 7 8 ) •
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
mos preguntándoles qué es lo que quieren del proceso de terapia,
sus creencias sobre el problema ( teoría del problema) y sus ideas
sobre qué les ayudaría (teoría del cambio). Algunos ejemplos de
preguntas podrían ser:
+
¿Qué funcionará para usted hoyi'
+
¿Hay preguntas que quisiera hacer a las que no llegué:'
+
Para mucha gente, una sesión única con un terapeuta es suficiente para tomar acción, ¿cuál sería el paso más pequeño que
le indicaría que va en la dirección correcta:'
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
+
Subrayan fortalezas y recursos que el diente puede no haber
notado y por tanto podrían indicar el camino hacia soluciones.
+
Sorprenden de manera positiva a los clientes que esperan ser
criticados por sus traspiés y equivocaciones.
+
Relajan a los clientes, volviéndolos más receptivos a las recomendaciones del equipo.
ESTUDIO DE CASO: LA NIÑA QUE LLORÓ
Esta sesión se llevó acabo en el Community Counseling Service
Una madre y su hijo de r 5 años recientemente acudieron a una
sesión de atención inmediata. La madre, convencida de que su
hijo se sentía infeliz desde la separación de sus padres, explicó
que lo había llevado con numerosos terapeutas, y que a él no le
había gustado ninguno. El hijo, que parecía huraño y que hasta
entonces no había hablado, dijo: "Me gustó uno·: Después habló
de cómo le había ayudado un terapeuta que le contó historias sobre
su propia familia. Entonces, el terapeuta invitó al niño a hacerle las
preguntas que quisiera, aunque fueran personales. La mujer miró
mientras el niño tuvo una discusión animada, aunque abstracta,
con el terapeuta sobre la vida familiar. Madre e hijo se fueron con
mucho mejor ánimo, mientras la madre decía que volverían "si l.o
necesitamos".
(ces) de Our Lady of the Lake University (cap. 7). Se ubica en una
zona de nivel socioeconómico bajo y principalmente latina de San
Antonio.Texas. Los clientes se atienden por cita o atención inmediata. El ces entrena a estudiantes de Psicología Clínica de maestría y
doctorado. Utiliza un formato de equipo en el que seis estudiantes
de posgrado trabajan con un supervisor miembro del profesorado.
Normalmente, dos estudiantes de posgrado que trabajan como caterapeutas entrevistan al cliente mientras que el equipo y el supervisor observan por la televisión de circuito cerrado.A media sesión,
los terapeutas toman una pausa y consultan con el equipo. Después
regresan con los clientes y proporcionan la retroalimentación del
equipo. En la transcripción de abajo, nosotros (Arnie Slive y Monte
Bobele) accedimos a conducir la sesión como demostración para los
estudiantes. Carmen y su hija Julia, de 1 1 años, habían sacado su cita
Felicitaciones: .Tras tomar una pausa (intersesión), el terapeuta
unos días antes. Ellas eran latinas que vivían a un par de kilómetros
vuelve para compartir las ideas orientadas a la solución del equipo
terapéutico. Antes de ofrecer soluciones, el terapeuta ofrece felicitaciones del equipo (McElheran y Harper-Jaques, r 9 9 4; Houger
Limacher, 2 o o 3). Estos son comentarios positivos sobre lo que
el equipo ha notado del diente o de la familia. Las felicitaciones
tienen varios propósitos:
del ces.Aunque esta no fue una sesión de atención inmediata, sirve
86
para ejemplificar muchos principios de ese tipo de terapia. Para
propósitos de esta discusión sobre nuestro modelo de atención
inmediata, la transcripción no es cronológica, sino que se divide en
temas clave. La siguiente transcripción se editó para enfocarnos en
los objetivos de este capítulo, y usa seudónimos para los clientes.
87
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
MoNTE:Tenemos un papelito aquí que nos dice un poquito sobre
por qué llamaron para pedir una cita, pero no tenemos mucha
información.
CARMEN: Ajá. Bueno, la razón es que he estado teniendo unos
cuantos problemas con ella porque se pone muy irritable. Lleva
un rato ocurriendo, pero se ha estado poniendo un poquito
peor porque solo encuentra razones para llorar: Como tiene
un hermanito de dos años.Y llorará por horas.Y ella . . . yo trato
de razonar con ella.Y solo bloquea todo lo que dices.
MONTE: ¿En serio? ¡Guau!
CARMEN: No escucha. Solo llora, y simplemente no puede parar:
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
ella ... yo no la abandono. Hacemos cosas los fines de semana.
Nosotros ... ya sabes ... lo que sea.Así que trato de darle a los
dos la misma atención para que ella no se ... no se altere. Pero ella
solo ... la acabo de sacaryeso,y pasó ese día. Ella solo .. . un poco
después, se metió en una pequeña discusión con su hermano, con
su hermanito. Y solo corrió a su cuarto y solo lloró. Y fue algo
muy pequeño, y ella solo lloró por horas. Y solo le pregunté si
algo la molesta además de eso, porque parecía ser un poco más
que eso. Y ella dijo "No". O ... bueno, después dijo "No". Pero
solo seguía llorando y llorando y llorando.
MONTE: ¿Cómo terminó eso, después de tres horas de llanto?
Este es un primer intento de moverse hacia un enfoque de solucio nes potenciales.
Y eso pasa por lo menos una vez por semana, por lo menos.
Sabes, simplemente no parecía normal, así que ... solo que ha
estado ocurriendo por tanto tiempo. Solo es muy fácil hacerla
CARMEN: Su abuelita entró ahí un ratito, después de eso ella ...
llorar y ella solo ... yo ... no puedes pararla.Tiene que parar sola.
el que ella ... puedes ver que se está empezando a calmar más
ARNIE: Así que una cosa que probablemente nos ayudaría es que
trataras de recordar una instancia de llanto.Acompáñanos por
una.Ya sabes, trata de describir lo que ocurrió.
CARMEN: Está bien. Bueno, tiene un hermanito de dos años.Y claro,
tienen desacuerdos y todo eso. Así que solo le digo "Compór-
solo se cansa, y ella simplemente ... ella encuentra un punto en
o menos.Y después tienes que iry . .. pero cuando ella comienza
al principio,_no hay manera de que puedas hablar con ella.
ARNIE: ¿Y a veces tú o su abuela, o alguien, está con ella, y a veces
únicamente está sola en su cuarto?
CARMEN:
Primero ... primero, vamos a revisarla y ver si hay al -
tate", o "No estés peleando con él". Y ella se altera, y solo llora.
guna manera de que podamos llegar hasta ella. Pero luego si
Y luego solo corre directamente a su cuarto, azota la puerta, y
no podemos, solo la dejamos sola y solo la dejamos sacarlo
solo llora. Será como a mediodía, y no para de llorar como hasta
llorando. Porque a veces si lo intenta, solo se pone peor: Ella
solo llora más.
las tres de la tarde o por ahí ... y solo llora y llora. Puedo entrar:
Puedo dejarla por un rato. Y voy ahí y le digo "¿Qué pasa?", y
es como si yo no estuviera.Así que solo es ... ella . ..
MoNTE: Así que es como si no te pudiera escuchar:
CARMEN: Como ... sí. Ella completamente ... pero, ella solo llora y llo-
ra. Y trato de razonar con ella, y todo. Y yo . .. yo hago cosas con
88
ARNIE:
Como para todo su . .. lo puedo entender ahora, como
dices, que al final solo está cansada, porque requiere muchísima
resistencia . . . llorar tanto tiempo.
Y solo . . . no puedo comunicarme con ella. Solo es . ..
solo quieres saber por qué.
CARMEN:
89
PRIMER A PARTE• VISIÓN GENER A L Y PRINCIPIOS BÁSICOS
Más tarde en la sesión ...
CARMEN:
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
pueden tener esa conversación, donde ella puede .. . le puedes
Pero luego hay casos en los que solo encuentra una
razón para llorar. Como que sabe que lo voy a decir que no
por algo, y ella solo ... sale corriendo llorando, porque sabe ...
MoNTE: Ah.Así que ella sabe incluso antes de que se lo digas que
le vas a decir que no.
decir ... explicarle tus razones ... y que ella puede aceptarlo,
que ella sí llega por fin a ese lugar.
CARMEN: Al final, sí.
Observe que nuestras preguntas se concentran principalmente en
entender el problema en el presente. Hay poca discusión del pasado.
CARMEN: ¿Sabes?, y luego lo hace porque ... porque sabe que me
va a alterar. Y luego corre a su habitación llorando ... y luego
¿POR QUÉ AHORA?
trato_de ir y consolarla y le digo:"¿Sabes?, hablamos de esto. Ya
te dije, espera hasta la próxima semana", o lo que sea, ¿sabes?
En nuestra experiencia, casi siempre hay un evento precipitante que
luego ella ... ella no responde.
lleva al cliente a iniciar la terapia. A veces este evento es una señal
MONTE: Note has dado por vencida aún. Pero realmente intentas
con ganas ser una buena madre.
CARMEN:
Lo intento, pero a veces creo que lo mejor es solo
dejarla sola y dejar que llore hasta sacarlo.Y luego solo se queda
dormida. Y después ... esa es la única manera en que ella ...
porque si tratas a veces de hablar con ella, ella empeora o [ininteligible] la dejas sola, y luego ella solo llora hasta sacarlo, hasta
que se queda d_ormida.Y luego cuando se despierta, entonces
estará como .. . puedes hablar con ella entonces.
,.
ARNIE:
Bueno, cuando ... está bien. Así que cuando se levanta,
de que el problema va más allá de las estrategias antes usadas por el
cliente para afrontarlo. A veces los clientes llegan a nuestra puerta
porque alguien más los remitió recientemente. Entender las circunstancias de las sesión actual es importante.
MONTE: ¿Ha empeorado? ¿Es por eso que ...
CARMEN: Acaba de volverse más frecuente .
MONTE: ¿Más frecuente?
CARMEN:· Sí. Digo, ha tenido
unos episodios bastante fuertes.
Estábamos en el departamento de mi novio una vez, y hay
después de que durmió, ¿hablas con ella justo después de que
gente que vive abajo, y hasta pensaron que abusábamos de ella,
se levanta, o esperas un rato para hablar con ella?
porque estaba llorando tanto y haciendo tanto ruido ... que
subieron y preguntaron: "¿Qué está pasando ah,?".
CARMEN: Después, después de haber llorado, entonces ella ... ella
está como "Está bien", o ahora entiende. Pero pudimos haber
evitado toda la situación de llanto si tan solo hubiera escuchado.
Pero ella solo ... ella solo llora.
ARNIE: Pero sí .. . sí me suena a mí, como que ... no estoy seguro
de lo que pienses de esto, pero a mí me suena ... como que es
¿QUÉ QUIEREN LOS CLIENTES DE LA SESIÓN?
Como se dijo antes, darl~ a los clientes lo que quieren es una consideración importante para la terapia de sesión única. Queremos
establecer las metas de los clientes para la visita lo antes posible.
una cosa buena que finalmente llegue a ese lugar donde tú y ella
90
91
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
MoNTE: Así que, cuando llamaste para hacer la cita para venir
aquí, ¿en qué esperaba que pudiéramos ayudarlas a ti y a Julia?
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
CARMEN: Y no ocurre tanto t iempo.
Y todavía después ...
CARMEN: ¿Solo a encontrar el porqué? ¿Es normal? ¿O esto es ...
qué ... por qué ... porque sé que hay otrns niños de r r años,
y no lo hacen, así que ...
ARNIE: Así que estás aquí porque quieres saber si hay algo que
está seriamente mal.
Bueno, yo solo .. . sí, y, digo ... si no lo está, entonces
está bien, y si no . .. es normal, y yo solo [ininteligible J hay otra
ayuda o ella necesita algo, por lo menos puedo ver que la traten
para encontrar una solución para ponerle un alto, porque no
quiero que ella sea así. Es cada vez más grande, es cada vez
mayor y, ya sabes.
CARMEN:
Más ade lante en la sesi ó n .. .
Solamente no creo que sea normal que alguien llore
durante tres horas sin parar. Es solo -y solo quiero saber si
hay otro- ¿por qué es eso? ¿O hay alguna otra manera en que
pueda ayudar eso o ... ?
CARMEN:
ARNIE: Y cuando
piensas en tratamiento, ¿tienes algunas ideas
sobre eso?
Aún más adelante en la sesión . ..
ARNIE: Así que quisieras que esto pasara con menos frecuencia
y durante menos tiempo. Pero ¿es -y solo quiero verificarlo
contigo, si tengo razón sobre lo que estoy escuchando-, que
el problema principal no es que llore, sino que llore durante
tanto tiempo?
Sí. Yo solo ... bueno, preferiría que no llorara tanto
tiempo ni llorara por cualquier cosita que solo .. . quiero saber
cuál es la causa real de eso. Sabes, quizás hay- no lo sé.
CARMEN:
No. Ni siquiera sé dónde comenzar con eso. Es solo
-es por eso- digo, si es normal y eso, entonces yo solo . . .
está bien, sabes. Pero solo que yo no creo que lo sea, pero .. .
CARMEN:
ARNIE:Y si fuera normal ¿qué crees que harías entonces? Si real-
mente llegaras a creer que fuera normal, ¿qué harías? ¿Cómo
lo manejarías?
CARMEN: [ininteligible] solo, ya sabes ... ella va a continuar. Es su
hábito. Es su comportamiento. No hay nada que pueda hacer
yo al respecto.
ARNIE: Solo es una parte de qu ien es e lla .. .
MONTE: Así que si hubiera momentos en que Julia estuviera llorando y supieras de qué se trataba, ¿no estarías tan preocupada,
como si se cayera?
CARMEN: Sí. Ese es el tema:
MONTE: Así que esas veces en que ... si tu hijo accidentalmente
la golpea o algo así, y ella comienza a llorar; no estás preocupada por ... eso, porque acabas de decir que solo es una chica
normal .. .
92
A menudo, la respuesta a la pregunta de lo que quiere el cliente evoluciona durante la sesión. En esta sesión comenzó con un deseo de
entender por qué. Evolucionó para incluir la pregunta de si este era un
problema serio y querer aprender lo que pueda hacerse para ayudar.
INVOLUCRAR A JULIA
ARNIE: Julia, si
solo pudiera preguntarte: ¿Qué pensaste sobre
venir hoy? ¿De quién fue la idea de ven ir?
93
PRIMERA PARTE + VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
PREGUNTAS DIAGNÓSTICAS
Ju L tA: (ininteligible).
En esta parte de la entrevista queremos explorar qué explicaciones
CARMEN: Es muy tímida.
ARNIE:
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Mm-hmm. Bueno, ¿fue más tu idea? ¿Fue más la idea de
puede haber escuchado Carmen o considerado sobre la condición
de Julia.
tu mamá?
JuuA: Idea de mi mamá.
CARMEN: Sé que toma medicamento para el corazón, así que no
MONTE: ¿Qué te dijo sobre venir aquí hoy?
lo sé. Puede ... quizás está, sabes, provocándole cambios de
humor y cosas así.
JuLtA: Solo me dijo qué hacer.
MONTE: ¿De verdad? ¿Cuánto tiempo lleva tomando la medicina
Me pregunto si Julia es tímida con todos, o si solo es
tímida con extraños como nosotros y adquiere confianza con
MONTE:
la gente después de un rato.
CARMEN: Sí. Es tímida al principio. Esto es nuevo para ella, así que
está un poco nerviosa.
para el corazón?
CARMEN: Unos cuatro años.
MONTE: Está bien.Y el llanto era ... ¿tenía estos episodios de llanto
antes de que naciera su hermano?
CARMEN: Sí. Sí.
MONTE: Y, ¿antes de la medicina?
(Un período de silencio incómodo)
CARMEN: No tanto, en realidad no.
ARNIE (a Monte): Así que hay una buena posibilidad de que tenga
amigos con los que no es nada tímida.
MONTE: De que hable con ellos por teléfono o juegue.
CARMEN:
No. Ella no habla por teléfono. Y juega con niños pe-
queños.
ARNtE: ¿Quién le prescribe la medicina?
CARMEN: Su cardiólogo.
ARNJE: ¿Y es algo que has discutido con el cardiólogo?
CARMEN: He hablado con él. Dijo que no debería alterar su humor,
así que ...
El desafío de involucrar a Julia estuvo presente toda la sesión. El
diálogo de arriba fue todo lo que verbal izó. Julia casi no estableció
contacto visual y muchas veces se cubrió la cabeza con la gorra de
MONTE: ¿Cómo es ella cuando no está aquí con extraños? ¿Cuan-
do está en casa con su familia o amigos?
CARMEN:
Ah, está bien. Ella, ¿sabes? ... ve la tele. Juega con su
su sudadera.Aunque podríamos haberla visto sola durante parte de
hermano, se pelea con su hermano, uno y otro. Y le gusta ir
la sesión, elegimos no hacerlo porque nos preocupaba que fuera
más intimidante para ella.
mucho a su cuarto y jugar sola. Ella tiene su casa de muñecas y
eso, así que ella solo ... pasa un rato sola.
ARNtE: ¿Y cómo va la escuela?
94
95
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
PRI M ERA P ARTE• V ISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS B Á SICOS
CARMEN: La escuela va bien.Toma clases especiales en la escuela,
lidad de que Julia tuviera problemas importantes de aprendizaje y
así que ... y ahora está pasando todas, hasta ahora. Pero le
desarrollo. Por ejemplo, aprendimos que juega con niños menores
ayudan en todo.
y que va a clases especiales, pero no exploramos esa área. Estas
cuestiones pueden haber sido un factor en el silencio de Julia durante
la sesión. Las decisiones terapéuticas se basan en lo que los clientes
Más adelante en la sesión ...
quieren de la sesión y lo que creemos que será la información más
MoNTE: Bueno, estaba pensando que hay otra cosa que puede
útil para ayudarnos a enfrentar esos deseos.
ser de utilidad para entender esto.A veces la gente llora porque
está triste . . . y, Carmen, ¿es tu idea que, en general, es una niña
SOLUCIONES INTENTADAS
feliz, y que de vez en cuando comienza a llorar? ¿O es que está
ARNIE: Hay algo que dijiste hace un par de minutos sobre lo que
triste y encima de eso llora?
te quería preguntar. ¿Dijiste que a veces crees que lo mejor es
CARMEN: No sé si está triste. Digo, trato de hacer todo. Digo, hago
solo dejarla? ¿Dejarla llorar, solo dejarla?
lo que puedo por ella. Lo que ella quiera, se lo compro y .. . y
le pregunto si tiene problemas en la escuela. Ella me dice "No".
CARMEN: Sí, porque no hay manera de que pueda llegar a ella.
Siempre le pregunto cómo está la escuela . . . si algo está mal,
ARNIE: ¡Correcto! Exactamente .Así que ha habido ocasiones en
que hable conmigo o ... ella tiene algunos momentos en que
las que has dicho no sobre algo, ella se ha alterado, comienza a
se queda muy callada y no quiere hablar con nadie.Y le pregunto
llorar, se va a su habitación, ¿y la has dejado todo el tiempo, todo
"¿Estás bien?", y me dice "S1"'.
el.tiempo que ella necesite hacerlo, sin ir con ella, sin hablar con
MoNTE: Así que no está triste la mayor part e del tiempo.
CARMEN: La mayor parte del tiempo, no.
MONTE: Sí. Está bien.Así que solo ... suena como que cuando llora
es más ... casi más un llanto de enojo o frustración que uno .. .
CARMEN: Sí.
ella? ¿O sin que su abuela hable con ella? ¿Ha habido ... alguna
vez has hecho eso?
CARMEN: ¿Alguna vez he hecho .. .? Creo que lo hice una vez.Y
luego comenzó a patear las puertas, a aventar cosas. Así que
tuve que ir y ver lo que [ininteligible J...
ARNIE: ¿Cómo, como un tipo de berrinche, dices?
CARMEN: Sí, como tratando de ... tratando de llamar mi atención
Uno de los principios que seguimos es estrechar la base de datos de
o . .. porque yo estaba como "Okey. Bueno, solo . . . solo la
información que tenemos para trabajar. En nuestra mentalidad de
dejaré sola".Y ella estaba llore y llore.Y yo estoy, como "Solo
sesión única, esto significa que tomamos decisiones constantes sobre
la voy a dejar";¿sabes?, pensando que iba a parar, porque se iba
las preguntas que hacer, incluidas las preguntas diagnósticas. Deci-
a dar cuenta, ¿sabes? ... pero entonces avienta cosas o patea
dimos explorar brevemente la cuestión del medicamento cardíaco
algo, y es ahí donde tengo que acercarme y decir . ..
y la cuestión de la depresión. Decidimos no explorar su condición
cardíaca.También tomamos nota, aunque no exploramos la posibi-
96
MONTE: ¿Qué pasaría si no lo hicieras?
97
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
CARMEN: ¿Si no fuera?
MoNTE: Si no te acercaras cuando esté pateando y aventando
cosas?
CARMEN:
Probablemente rom·pería algo en su habitación o algo.
MONTE: ¿Qué podría ser lo primero que rompería?
CARMEN: No lo sé, probablemente su ... tiene casas de muñecas
o algo ... no lo sé. Patearía las paredes o algo, solo para hacer
ruido. No importa, solo .. . ella hará cualquier cosa solo para
hacer ruidos de golpear algo o ...
MONTE: Okey.Y tú ... cuando quieres que ella pare de hacer eso,
entonces ¿te preocupa que se vaya a lastimar por patear las
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
En este punto interrumpimos la sesión para consultar con el equipo.
El equipo pensó que la primera parte de la sesión ya había comenzado a enfrentar una de las razones de Carmen para venir a terapia: la
pregunta de por qué ocurre esto. Habíamos comenzado a construir
nuevos significados para el comportamiento de Julia al referirnos a
ellos como berrinches y como expresiones de enojo y frustración.
Los berrinches y el enojo son el tipo de problemas ante los que los
padres se pueden volver expertos en eliminar. Esperábamos reducir
la preocupación de Carmen de que Julia tuviera problemas emocionales serios; más bien tenía problemas normales de la niñez. Por lo
tanto, el equipo se enfocó principalmente en lidiar con la pregunta
de si este es un proble.m a serio y cómo ayudar a Carmen y a Julia
con ideas nuevas para manejar los períodos de llanto.
paredes? ¿Estás preocupada?
CARMEN: Pues sí. Me preocupo. Pero ... sí, me preocupo. Pero la
mayor parte del tiempo trato de esperar, ir y ver lo que está
mal, e .. . intentar, aunque la mayoría del tiempo no tengo éxito.
Pero lo intento. Lo intento siempre.
Más adelante en la sesión exploramos el contexto social y otras
cosas que ha intentado.
Después de la pausa.
FELICITACIONES
Lo primero que queremos hacer después de una pausa de equipo es
proporcionar retroalimentación, o una evaluación, a los clientes. Nos
enfocamos en fortalezas y activos identificados en la primera parte
de la sesión. Comenzamos por felicitar a Carmen y a Julia.
MONTE: ¿Es tu madre la que vive con ustedes?
Bueno, antes que nada, todos ... y todos lo queríamos
compartir contigo, Carmen, que pensamos que eres una madre
realmente buena.
ARNIE:
CARMEN: Sí. Es mi mamá.
MoNTE: ¿Tiene algún consejo sobre esto?
CARMEN: Ella ha tratado de hablar con ella. Intentó dejarla sola.Y
a mi mamá le gusta ceder más de lo que yo cedería. Pero yo soy
la que estoy como "No, no puedo hacer ·esto.Ya hizo esto", o
lo que sea. Mi mamá es más como "Pues bueno, se va a enojar:
Va a empezar a llorar".Yo estoy ...
MONTE: Sí.Así que las abuelas son más o menos así, ¿eh?
98
CARMEN: Ay, gracias.
Es obvio que ustedes dos tienen una relación cercana.
Que Julia te hablará de ... Ella siente que eres alguien con quien
puede hablar sobre cosas.
ARNIE:
CARMEN: Mm-hmm.
99
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
ARNIE: A ella le está yendo bien en la vida. Estás altamente com-
prometida.Y tan solo el hecho de que vinieras aquí ... es justo
esto lo que haría una buena madre. Digo, ha estado pasando
algo que para ti es inusual, y solo lo quieres revisar.
CARMEN: Sí.
MONTE: No sería inusitado que algunos padres dijeran "Solo lo
voy a ignorar y no voy a ponerle atención". Pero tú estás realmente preocupada por ella, y se nota.Y aunque realmente no
habla mucho, podemos ver por la manera en que te mira que
realmente se siente cercana a ti y que confía en ti.
CARMEN: Sí.
MoNTE:Y puede esconder los ojos para que no lo podamos ver,
pero los vimos antes.
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
cosas que podrías probar ... que podrían proporcionarnos un
poquito más de información que podría ayudarnos a tener más
claridad y más certeza sobre eso ... que este no es un ... un
problema grande que necesita ... que alguien vaya a necesitar
años de tratamiento o algo así.
CARMEN: Sí.
ARNIE: Pero sentimos que estaría bien solo tener un poquito más
de información.
CARMEN: Ajá.
MONTE: Me pregunto si tú ... tú crees ... ¿estarías dispuesta a probar un par de cosas, cosas pequeñas, para ayudarnos a entender
mejor la situación?
CARMEN: Está bien. Qué es ...
ARNIE: Pero además noté que tiene cierto brillo en los ojos.
LA INTERVENCIÓN O TAREA
Ha habido conversaciones constantes en la literatura sobre intervenciones. Este capítulo no es el lugar para reseñar ni comentar
este debate. Pensamos que cada sesión debe terminar con algún tipo
de reflexión, tarea, quehacer o sugerencia. También reconocemos
la ironía de asignar tareas a los clientes cuando hay poca o ninguna
expectativa de que regresen. A menudo, estas tareas se caracterizan
como útiles en potencia si el cliente puede regresar. En este caso,
buscamos una tarea basada en la posibilidad de que Carmen y Julia
no planearan volver en el futuro cercano.
ARNIE: Basándonos en nuestra conversación, no estamos en una
posición para decir"Bueno, es esto, es lo otro". Nos inclinamos
por decir que este no es un problema altamente inusual. Esto es
lo que pensamos, sin decirlo ... no podemos decir que sea una
certeza. Lo que pensamos es que está este ... que hay algunas
100
La dubitación de la madre para decir que sí se interpreta como una
señal positiva, la respuesta de alguien que piensa seriamente sobre
lo que se le está presentando.
ARNIE: Bueno.estamos pensando en ... así que esto es algo que ...
digo, hay un par de cosas. Una es que lo que Julia ha estado
haciendo con estos episodios sería difícil para cualquier padre.
CARMEN: Sí.
ARNIE: Digo, amas a tu hija, y estás ... te preocupa.Y también es
difícil para ella.
CARMEN: Sí.
ARNIE: Y algunas ideas que te pueden ayudar a manejarlo cuando
suceda ... y que también le ayuden a comenzar a aprender
cómo ... un poquito más sobre cómo manejarse cuando siente
frustración.
CARMEN: Sí.
101
PRIMERA PARTE + VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
ARNIE: ¿Sabes? Así que esto es lo que estamos pensando ... que
si piensas en esto como un experimento ...
CARMEN: Ajá.
Si en el próximo rato, el próximo par de veces que
esto suceda ... sí, cuando ocurra una de estas ocasiones en la
que sucede algo, ella quiera algo, tú digas no y comience el
llanto ... y esto ... reconozco que esto podría ser difícil ... que
solo dejes que ocurra. Deja que ella haga lo que vaya a hacer,
como ir a su habitación, llorar, alterarse, pero no te involucres.
¿Está bien? Sé que escucharás lo que ocurre. No estoy diciendo
que no te vayas a preocupar al respecto. Pero solo que dejes
que suceda, que no ... no te involucres ... hasta que termine.
ARNIE:
Con casi todas las frases, la mamá dice "Ajá".
MONTE
(o Arnie): Quizás podría ser de utilidad que apuntara
cuánto tiempo suecede de principio a fin. Eso sería muy importante ... obtener el tiempo exacto de todo.
ARNIE: Y cualquier otra observación que tengas durante ...
CARMEN: Ah, okey.
ARNIE: Así cuando ... cuánto tiempo dura. Estaría bien apuntar la
fecha en la que ocurre ...
CARMEN: Sí.
ARN I E: La hora del día, cuánto tiempo sucede, y después cualquier
otro ... cualquier ... solo cualquier otra cosa que pienses que
sea importante apuntar.
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
CARMEN: Sí.
ARNIE: Y después ... okey ... cuando se junten, creo ... creo que
·estaría bien juntarse a tomar leche y galletas y hablar de lo
que pasó. ¿Okey? Solo ustedes dos.
CARMEN: Sí.
ARNIE: Así que podrían tener una charla, solo las dos.Y podrías
tomar apuntes sobre eso también, sobre la conversación y lo
que ella te dijo sobre lo que le estaba pasando.
CARMEN: Sí. Puedo hacer eso.
ARNIE: Y si te empiezas a preocupar ...
antes estabas diciendo:
"Bueno, patea o maltrata las cosas". Lo que diríamos es que la
única razón por la que te involucrarías es si pensabas que se
iba a lastimar ella misma.
CARMEN: Ah, okey.
ARNIE: Pero aparte de eso ... incluso si algo se rompe ... ya sabes,
quiero decir, juguetes o lo que sea que se rompa ... bueno, no
son personas ... es una lástima, pero ... también recomendaríamos que hablaras con su abuela al respecto, solo para que sepa
cuál es el plan.¿Okey? Porque lo mejor sería que ella te apoyara
con el.plan. Porque si ella no sabe que ese es un plan, entonces
ella pensaría "Ah, bueno, quizás debería hacer algo, o lo que
sea". Así que sí va a hacer algo, podría ayudarte a lidiar con lo
difícil que es -que podría ser para ti- escuchar que esto está
sucediendo. Así que ¿crees que podrías hacerlo? Que ... que
puedas hablar con tu madre sobre esto ... para que entienda
que este es un experimento que estamos haciendo?
CARMEN: Okey.
CARMEN: Oh, sí.
MONTE: Quizás hasta de qué hablaban antes de que ocurriera.
ARNIE:
CARMEN: Todo el ... okey.
MONTE: ¿Lo puedes hacer?
102
Okey. Bien. Y también puedes preguntar ... por cierto,
podrías sugerir a tu mamá que haga sus observaciones.Y quizás
podrías compartir las de ella, así como las tuyas, sobre lo que
está pasando.
103
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
CARMEN: Okey.
ARNJE: Parte del propósito, también, de no tratar de calmarla, y
parte de lo que estamos pensando aquí, es que ella necesita .. .
conforme vaya creciendo, confor11e la gente crece ... necesitan aprender más cosas sobre cómo calmarse. ¿Okey? Así que,
parte de esto, es darle la oportunidad de empezar a aprender
algunas de esas cosas. Es parte de crecer:
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
mente venir. Eso sería en unos dos meses, o en dos semanas.
Podría ser mañana.
CARMEN: Exacto.
ARNIE: Y hasta podrías invitar a tu madre para que venga, si qui-
sieras.
CARMEN: Sí.Así que ... bueno, sí, puedo hacer eso, así que .. .
MoNTE: Okey. Bien.
AR.NJE: Bien.
¿AGEN0AR OTRA SESIÓN?
CARMEN: Gusto en conocerlos.
A menudo dejamos la decisión de agenciar de otra cita en manos
del cliente, aunque demos una tarea para hacer en casa·. En nuestra
experiencia, la tarea le da a los clientes Jna manera nueva de empezar a pensar en su situación. Incluso si los clientes no hacen la tarea,
si regresan, a menudo comentan sobre cómo la tarea les dio algo
en qué pensar:
MONTE: Y no tenemos idea de cuándo vuelva a ocurrir esto, pqr-
que la última fue hace una semana. Podría ocurrir esta noche.
Podría ocurrir mañana. Podría ocurrir la semana que viene.
¿Quién sabe? Quizás podrían pasar dos o tres ... ¿crees que
podrían pasar tres semanas antes .. . ?
CARMEN: Eso es posible.
(Mientras nos levantamos y nos domos la mano, Arnie le dice a Julia:
"Das un buen apretón de manos". Ella le regala una amplia sonrisa
mientras sale).
Carmen quería saber si este era un problema serio y quería ideas
sobre cómo manejar los episodios de llanto. Esta intervención se
diseñó para lidiar con estos dos deseos. La idea de no intervenir en
los episodios de llanto ya había sido considerada por Carmen. Le
dimos el permiso profesional de hacerlo, y ella pareció preparada
para llevar a cabo el experimento.También enfrentamos los intentÓs
sin éxito de la abuela de ayudar. Esta sesión se llevó a cabo en 2008.
Carmen y Julia no volvieron a otra sesión.
MONTE: Así que lo único que realmente no sabes es cuánto tiem-
po pasaría antes de que esto vuelva a ocurrir.Y probablemente
no sería verdaderamente útil para nosotros reunirnos de nuevo
hasta después de que esto ocurra. ¿Tiene sentido para ti?
CARMEN: Sí, tiene sentido.
MONTE: Porque no tendrías esta información que necesitaríamos.
CARMEN: Sí. Esa es toda la razón por la que estamos aquí.
Me pregunto si quizás dos veces ... quizá si nos llamas,
quizá después de la segunda vez que pase. O podrías simple-
MONTE:
104
Conclusión
En este capítulo proporcionamos una descripción de la mentalidad
de sesión única crítica para el trabajo de atención inmediata. También disc~timos principios y suposiciones que son fundacionales
para la práctica de atención inmediata, así como normas básicas
para llevar a cabo las sesiones de atención inmediata.
105
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
MARCO TEÓRICO PARA LA TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Algunos clientes acuden a una sesión de atención inmediata
como primera experiencia con la terapia. Otros vienen a una sesión
de atención inmediata después de una sesión de atención inmediata anterior que pudo haber ocurrido días, meses o años antes.
Incluso otros clientes pueden aprovechar una sesión de atención
inmediata días, semanas o años después del transcurso de una serie
más tradicional de sesiones múltiples. Hemos encontrado que una
mentalidad de sesión única tiene más ventajas que una en que se
espera que los clientes necesiten o quieran sesiones múltiples.
El estudio de caso presentado en este capítulo es una manera
típica de manejar las sesiones ambulatorias. Como indicamos antes, un servicio de atención inmediata no puede darse el lujo de
hacer una preselección extensa antes de la sesión. Nunca sabemos
qué problemas entrarán por la puerta de la clínica. De igual manera podríamos haber presentado un caso de infidelidad marital,
preocupaciones de suicidio, o problemas de vida de un paciente
psiquiátrico crónico. En general, la manera de organizar la sesión
habría sido muy similar a esta.
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108
109
CAPÍTULO 4
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
Once casos compilados y editados por Kyle Green, M s
En este capítulo se presenta una serie de estudios de caso de
sesiones únicas, proporcionados por estudiantes con diversos
grados de experiencia, algunos egresados y otros estudiantes del
posgrado en Psicología Terapéutica Our Lady of the Lake University (oLLu). Una parte de los estudios de caso se llevaron a
cabo ~n el Community Counseling Service ( e es) ( cap. 7), y otros
en sitios extramuros para prácticas de campo o en consultorios
privados. Lo usual es que los terapeutas estudiantes practiquen
terapia y reciban supervisión exclusivamente en el ces durante los
primeros dos semestres del programa de Psicología Terapéutica.
Después, a los terapeutas de maestría y doctorado se los coloca en
sitios extramuros para complementar su entrenamiento continuo
en el ces.
Estos 11 estudios de caso ilustran el trabajo de los estudiantes
en una variedad de instalaciones de salud mental, incluidos hospitales, agencias locales sin fines de lucro, consultas privadas y
clínicas comunitarias de salud mental. Según el lugar, los servicios
se ofrecen solo con cica, como atención inmediata, o en ambas
modalidades. Todos estos estudios de caso se realizaron con una
mentalidad de sesión única en la que el terapeuta asumió que
esa sesión podría ser la primera y última. Este capítulo enfatiza
cómo la terapia de sesión única (Single-Session Therapy, ssT) se
puede usar con una variedad de clientes y para una variedad de
111
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
preocupaciones, ya sea parejas, individuos o familias de herencias
culturales diversas.
Algunos servicios fueron proporcionados por terapeutas individuales, otros por coterapeutas. Unas cuantas sesiones de terapia se supervisaron en vivo. Algunas tuvieron participación del
equipo y otras no. Los nombres de los clientes se han cambiado
para proteger sus identidades; asimismo, hubo organizaciones que
solicitaron que no se publicara su nombre, y fuimos consecuentes
con sus deseos.
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
Un terapeuta escolar remitió a Chrisrina, de 3 2 años, y a su hijo
Eddie, de ocho, al e es. En el formato de admisión, Christina dijo
que Eddie sufría de "problemas de manejo de la ira, TDAH, y que
tenía ideas de suicidio". El formato de admisión además decía que
Eddie se había cortado con un dispensador de cinta en la escuela,
y agregaba que ya no quería vivir. Durante la consulta presesión,
el equipo sugirió posibles formas de enfrentar los pensamientos
suicidas, de obtener una comprensión más clara de las razones
de Eddie para decir que ya no quería vi~ir, así como un plan para
reunir más información sobre su vida en casa. El coterapeuta y yo
éramos estudiantes de maestría de primer año, y era nuestro primer
semestre trabajando con clientes.Tras leer el formato de admisión,
mi coterapeura y yo imaginamos a un niño corriendo pór toda la
habitación, rebotando contra las paredes, y que ignoraba todo tipo
de indicaciones, o exactamente lo contrario, un niño callado que
quizá necesitaría varias sesiones para llegar a conocernos y varias
más para permitirnos explorar su deseo de no vivir más.
Cuando realmente comenzamos la sesión, Christina, una mujer elocuente y sonriente, entró a la sala de terapia abrazando
a Eddie, su hijo, en apariencia tímido. Comenzamos por tratar
de conocerlos más y revisar la información relacionada con su
caso. Aprendimos que Christina era madre soltera de cinco niños.
Eddie escuchaba con cuidado y rara vez hablaba. Entrevistamos
para conocer las fortalezas en la familia, y reconocimos que Christina era muy trabajadora. Ella y sus hijos valoraban la unidad y la
ayuda mutua. También aprendimos que Eddie era un buen hermano mayor que a menudo ayudaba a cuidar a su hermanito que
tenía síndrome de Down. Cuando Christina se sintió cómoda con
nosotros, reveló que el terapeuta escolar estaba preocupado por
las posibles ideas de suicidio de Eddie. Le preguntamos a Christina: "¿A ti te preocupa que Eddie tenga pensamiento suicidas?".
Christina contestó que el terapeuta escolar la había hecho preocuparse, pero que Eddie le había dicho que no tenía la intención
de matarse, que simplemente se había enojado. Seguimos con:
"¿Te preocupa que Eddie pueda realmente hacerlo:"'. Christina
respondió que no, y nos aseguró que todo en casa parecía estar
sin problemas. Cuando dirigimos nuestra atención a Eddie y preguntamos si sabía de qué estábamos hablando con mamita, indicó
con la cabeza que no. Le preguntamos si recordaba el incidente
con el dispensador de cinta, y contestó que sí. Lo animamos a que
nos contara lo que había pasado. Insistió en que no había querido
matarse.
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1. El salón verde
Mi nombre es Gaby Núñez y actualmente curso el segundo año
del programa de Terapia Matrimonial y Familiar en OLLU, especializándome en una certificación para atender las necesidades de
salud mental de la población latina. Me interesa el multiculturalismo, la terapia sistémica y el trabajo humanitario. He trabajado con
poblaciones variadas, que incluyen jóvenes en riesgo, individuos
con VIH, niños que han sido víctimas de abuso sexual, adolescentes
y adultos en el sistema legal, conflicto familiar y abuso de sustancias. También he trabajado en ambientes diversos: salud mental
comunitaria, hospitales, centros de tratamiento residenciales,
organizaciones sin fines de lucro y escuelas. En el futuro, mi plan
es hacer un doctorado y trabajar con víctimas de trata de personas.
PRIMERA PARTE+ VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
En ese momento fue cuando nos enteramos que Eddie tenía un
trastorno de habla, que a menudo lo frustraba cuando no expresaba lo que quería. Explicó que se había cortado accidentalmente
con el dispensador de cinta mientras trabajaba con la maestra de
educación especial. También explicó que se había enojado porque
otro niño lo había golpeado. Cuando dijo en voz alta que no quería
vivir, se refería a que no quería estar ahí, en ese salón en particular,
en ese momento. Christina confirmó que Eddie tenía una discapacidad de aprendizaje y se enojaba fácilmente cuando se frustraba
con su tarea. Le pedimos que describiera el enojo en términos de
comportamiento. Christina nos informó que, cuando Eddie se
enojaba, gritaba, hacía berrinches y a veces lloraba. Agregó que
Eddie rara vez se enojaba en casa, pero que lo hacía en la escuela
con frecuencia, muchas veces a diario. Entonces le preguntamos
por las excepciones: "¿Hay otros momentos en los que Eddie se
enoje?, ¿qué tan a menudo lo hace?, ¿qué tipo de cosas hace cuando
se enojat. Descubrimos que Eddie solo se enojaba cuando estaba
en la escuela. Christina dijo que extrañaba su escuela anterior, en la
que los maestros lo dejaban ir a un salón verde para que se pudiera
calmar. Eddie dijo que estaba de a~uerdo y que quería estar en la
escuela del salón verde. Christina agregó que recientemente había
cambiado a Eddie de escuela para que fuera junto con su hermano
menor. La nueva escuela todavía no había establecido un plan de
comportamiento para él como en la escuela anterior. Agregó que
aún no se reunía con los maestros y el director de la nueva escuela.
Después preguntamos qué había ayudado a Eddie a calmarse
en el pasado, y Christina volvió a decir que el enojo no era un
problema para él en casa. También pensó que la estrategia de la
escuela anterior de permitirle salir de clase al salón v~rde lo había
ayudado. El salón verde le daba consuelo, tenía muros suaves y le
permitía explayarse con su maestro de educación especial.
En ese momento de la entrevista, decidimos tomar un descanso
para consultar con el resto del equipo. Le pedimos a Christina y a
Eddie, mientras nosotros nos reuníamos a consultar, que hicieran
una lluvia de ideas sobre otras cosas que Eddie podría hacer para
.
.
maneJar su enoJO,
Tras el descanso, felicitamos a Christina por la importancia
que le confería a la educación de sus hijos. Le dijimos que todo el
equipo estaba impresionado por su habilidad para ser tan proactiva y hacerse cargo de responsabilidades con tan alto grado de
exigencia. También reconocimos los esfuerzos de Eddie por ser un .
buen hermano mayor. Lo felicitamos por su habilidad de reconocer
c~ándo se empezaba a enojar y necesitaba alejarse de una situación.
Christina estaba contenta de escuchar eso y dijo categóricamente
que llevaría a su hijo de vuelta a su vieja escuela y volvería al plan de
comportamiento que estaba funcionando, aunque significara que
tuviera que salirse de su ruta para llevarlo en automóvil.
Nos sorprendió mucho su decisión de cambiar a Eddie de vuelta
a su antigua escuela y estuvimos de acuerdo en que valdría la pena
intentarlo. Christina nos agradeció.
Después le preguntamos si le gustaría volver y contarnos cómo
le iba a Eddie con su rutina familiar en su escuela anterior. Christina aceptó hacer una cita para la siguiente semana y decirnos cómo
iban las cosas en su familia. La siguiente semana habló y pospuso
su cita para ·una semana más. Christina canceló esa sesión: dijo
que su familia ya no necesitaba los servicios, y agregó que llamaría
para concertar una cita si llegaran a necesitar servicios de terapia
en el futuro.
Algunos terapeutas podrían especular que quizá Christina y
Eddie no volvieron a terapia porque no obtuvieron lo que necesitaban. Yo me aventuraría a decir lo contrario. Christina tenía una meta
clara de terapia y obtuvo lo que vino a buscar: una solución para el
problema de su hijo en la escuela. En vez de pasar por técnicas de
modificación de comportamiento o buscar listas interminables de
maneras posibles para que Eddie manejara la frustración y el enojo,
maximizamos el potencial de terapia en una sesión. Afinamos la
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HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
PRIMERA PARTE+ VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
base de datos, fuimos empáticos con la situación de la familia y
buscamos fortalezas y recursos. Finalmente, buscamos soluciones,
incluyendo las que habían funcionado en el pasado, y empoderamos a la familia para probarlo. Quizás ella no habría agendado una
segunda cita si hubiéramos puesto la pregunta en otras palabras
mientras le dábamos opciones para solicitar una cita posterior o
una visita de atención inmediata en el momento que ella eligiera.
u. "Quiero volver a vivir mi vida normal"
Mi nombre es Karissa Gilmore. Soy estudiante de segundo año de
doctorado en el programa de Psicología Terapéutica de OLLU. He
tenido una amplia gama de experiencias clínicas y he proporcionado servicios a niños, familias, parejas y adultos. Mi entrenamiento
me ha prepara,do para ser culcuralrnence competente y me ha dado
conocimientos para poder trabajar con clientes con diversos diagnósticos de salud mental.
Actualmente, trabajo para obcéner mi licencia como terapeuta profesional en Texas. También soy terapeuta de medio tiempo en
el centro de víctimas de violación (Rape Crisis Center, RCC) en San
Antonio, donde tengo más de dos años de experiencia trabajando
con sobrevivientes de trauma y abuso sexual. He proporcionado
servicios a niños y adolescentes en el centro, incorporando juego y
arte a la terapia.
Alison era una estudiante de primer año de universidad, originaria
de San Antonio, de una familia hispana grande que la apoyaba y
estaba activamente involucrada en su vida. Alisan era hija única
pero tenía primos que eran "como hermanos y hermanas". Vivía
en casa con sus padres, tenía un trabajo de medio tiempo y era
dirigente en una sociedad de honor en su universidad.
En mi experiencia trabajando en el RCC, encontré que el enfoque
de terapia breve, que se concentra en soluciones y orienta hacia el
futuro, a menudo era lo que necesitaban los clientes. Este tipo de
enfoque permitía a los clientes moverse hacia delante, y era pre-
ferible a volver a contar historias poco útiles y desalentadoras del
pasado. Me acerqué a esta sesión desde la perspectiva de Terapia
Centrada en Soluciones, que a fin de cuentas resultó adecuada
para Alison.
Alis~n decidió hacer una cita para terapia porque estaba "atorada e insegura de qué hacer': Explicó que acababa de terminar la
relación con su novio, quien había abusado sexualmente de ella
Dijo que la confundían sus pensamientos conflictivos. Todaví;
deseaba estar con él a pesar de que la había lastimado varias veces.
Ali~on asistió a su sesión de terapia sabiendo exactamente qué
c~mb1os quería hacer en su vida: "Solo quiero volver a tener mi
v_1da n~~mal sin que él esté en ella. Quiero parar de llorar todo el
nem~o • Esta meta se identificó rápidamente, con poco esfuerzo
~e m1 parte. Para poder definir con precisión una meta terapéutica'. le pregunté sobre ejemplos específicos de lo que ella estaría
haciendo de manera distinta en su vida si el problema ya no estuviera y ella ya no llorara tanto. Normal y equilibrio fueron dos
palabras recurrentes que Alison utilizó para describir su vida una
vez que ocurrieran los cambios deseados. Clarificamos cómo se
vería su vida normal, y qué estaría haciendo cuando encontrara
~l equilibrio. _A lisan dio respuestas claras a estas preguntas, que
incluyeron e~emplos como ir a su clase de aerobics dos veces por
sema~a, dedicar _al menos 20 minutos en la mañana para pintarse
las unas o maquillarse, y salir a almorzar con más frecuencia con
sus amigos y su familia.
Mientras hablábamos de su vida como estudiante, la conversación dio un giro hacia identificar las excepciones actuales a su
dolencia, cosas que ya estaba haciendo para lidiar con sus problemas presentes. Con un poco de orientación de mi parte, de manera
espo~~ánea d:scribió excepciones que ya ocurrían en su trabajo y
tamb1en gracias a su compromiso con la escuela. La semana anterior había salido a cenar con unos amigos y había pasado un buen
rato hablando y conociendo gente nueva. Al final de la sesión, la
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PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRI!"CIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
felicité por su fuerte sentido de autoconciencia. Me pareció muy
importante que yo reconociera la pérdida de la relación y cuánto le
seguía doliendo. Le dije que era obvio, que ella sabía lo que quería
de la vida y lo que la hacía feliz. También le expliqué que era comprensible que viviera un duelo por la pérdida de una relación de dos
años. Ella había confiado en que su novio la amaría y la cuidaría. Él
había traicionado esa confianza al abusar sexualmente de ella. Le
dije que entendía cómo cal amenaza podría ser dolorosa.
Para el trabajo en casa, le pedí a Alisan que todavía no cambiara
nada. Apoyé su necesidad de tomarse el tiempo y la energía para
llorar por la pérdida de su relación antes de hacer más cambios. La
alent·é para que encontrara el tiempo de permitirse vivir su duelo.
Además, le pedí que apuntara las cosas que ya estaba haciendo, que
quisiera llevarse consigo a su nueva vida normal.
Esta sesión no fue un caso de sesión única planeado. En un
momento inicial, yo tenía la impre¡¡ión de que Alisan volvería,
porque concertamos una cita para la semana siguiente. Antes de
la cita, me llamó para posponerla para la siguiente semana. Alisan
no llegó a esa segunda cita. Cuando la llamé para dar seguimiento, supe que "no sentía la necesidad de volver a terapia por ahorá'.
Explicó que fue capaz de hacer la tarea en casa que se le asignó al
final de la sesión. Al hacer la carea, Alisan dijo que ella "se daba
cuenta de todo lo que ya estaba haciendo" sin su novio en su vida.
Ella ya había comenzado a lograr avances, hacer cosas y hacer lo
que quería sin darse cuenta. La tarea en casa le había ayudado a
realizar un inventario del progreso que había alcanzado ella sola.
Debería subrayarse que este patrón de agendar y cancelar citas es
relativamente común en muchas agencias de salud mental.
Me parece que esta sesión resultó ser única porque Alisan pudo
identificar una meca, reconocer en varias ocasiones cuando partes de
esa meta ya se habían cumplido, y darse permiso de llorar por alguien
que la había lastimado. Por medio de preguntas pudimos encontrar
excepciones, y le proporcioné una atmósfera de escucha con empatía
y comprensión. Esto la ayudó a tomar los recursos y fortalezas con
que contaba dentro de sí y a su alrededor. Cuando pudo dar un paso
atrás, Alisan reconoció sus propias habilidades y su resiliencia.
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III. 0.5 es mejor que O.O
Preocupaciones actuales y resumen de sesión
Me llamo Laurel Bluntzer y soy estudiante de primer año de
doctorado en el programa de Psicología Terapéutica en o L L u.
Mientras obtenía mi maestría en Psicología Terapéutica, trabajé
con individuos, parejas y familias tanto en ambientes de internados
como ambulatorios. Me interesa en particular la terapia familiar y
de pareja, los asuntos de la mujer y las estrategias alternativas de
conducta para enfrentar y reducir el estrés. También trabajo en la
acruaüdad con individuos que viven con dolor crónico y con sus
familias . Mi enfoque terapéutico se basa en las fortalezas, y utiliza
las orientaciones teóricas centradas en soluciones y las narrativas.
Mi coterapeuta y yo vimos el siguiente caso en el e es.
Ángela era una mujer caucásica de veintitantos años. Ella y sumadrastra, Mary, hicieron una cita en el ces para conseguir terapia
después de que Ángela tuvo un intento serio de suicidio tres días
antes de nuestra sesión. Mi coterapeuta, también un estudiante de
maestría en OLLU, las atendió. Ángela había sido hospitalizada por
su intento de suicidio. Con la ayuda de su madrastra, explicó que
quería poder manejar el estrés cotidiano de manera más efectiva.
Identificó los factores de estrés más importantes en su vida: una
ruptura reciente con su novia, preocupaciones financieras, distancia física de su hijo, la próxima salida de su madre de la cárcel
(pensaba que tendría que cuidarla) y la presión que sentía por las
expectativas de su padre.
Dinos cómo te podemos ayudar hoy. (Esta es uno pregunta común paro sesiones únicos, diseñada paro entender lo que
el cliente quiere de lo sesión terapéutico hoy).
LAUREL:
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
ÁNGELA: No lo sé; me dijeron que viniera aquí. Es exactamente
por eso que estoy aquí.
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
LAUREL: ¿Hablaron de algo o te ofreció algún tipo de consejo que
te ayudara?
LAUREL: Okey, así que ¿quién te dijo que vinieras?
ÁNGELA: El Baptist Hospital.
LAUREL: ¿Y ellos dijeron que sería una buena idea que llamaras y
sacaras una cita?
Bueno, me dieron un cronograma y me dijeron que
tenía que buscar terapia y me dijeron que tenía que hacer
ciertas cosas, o si no, iban a tratar de meterme en Laurel Ridge
(un hospital psiquiátrico), y yo no iba a ir a Laurel Ridge, así que
hice exactamente lo que dijeron. Pero si se preguntan por qué
estaba en el hospital fue porque intenté tomar una sobredosis
y suicidarme y .. .
ÁNGELA:
LAUREL: Y eso no fue hace mucho, ¿correcto?
ÁNGELA: Hace tres días.
Ángela entonces nos dijo que había ido con su médico familiar, el
Dr. Martínez, desde el intento de suicidio. Ángela describió al Dr.
Martínez como alguien a quien ella le importaba y en quien .ella
confiaba. Buscamos obtener una idea de lo que el Dr. Martínez
notaría en Ángela si ella comenzara a resolver el problema que la
llevó a nuestra sesión. Apenas a tres días de un intento de suicidio,
Ángela se encontraba con dificultades en la sesión para identificar
lo que quería cambiar en su vida. Sin embargo, al preguntar por la
perspectiva del Dr. Martínez, Ángela pudo imaginar qué podría
ser distinto en su vida. Con esi:as preguntas intentamos llegar a
una meta de terapia.
Me dijo que estaba de acuerdo con lo que ellos (el
personal del hospital) dijeron ... que necesito buscar terapia
porque probablemente tiene mucho que ver con lo que sucede
en mi vida cotidiana, que él ha atendido a mi mamá, a mi familia,
y sabe más sobre los detalles y dijo que probablemente sería
bueno llevarla a cabo.
ÁNGELA:
LAUREL: Es alguien en quien confías, ¿confías en su opinión per-
sonal?
ÁNGELA: Oh sí, haría todo lo que me dijera que hiciera, casi.
LAUREL: Sí, ¿así que le importas mucho?
ÁNGELA: Sí, ha sido mi doctor personal durante ocho años.
LAUREL: ¿En qué crees que diría el
Dr. Martínez que deberíamos enfocarnos o discutir en nuestra sesión, ya que te conoce
bastante bien? ¿Qué crees que quisiera ver? (Esta pregunta se
diseñó estratégicamente para obtener una perspectiva externa y
mover al cliente hacia una meta bien formada).
MARY: Él quisiera verla con capacidad de manejar niveles diarios
de estrés, ¿sabes?, aprender cómo hablar con la gente.
Dice que necesito desarrollar aptitudes para la vida,
que no sé cómo manejar, como que me estreso de más, me
preocupo de más.
ÁNGELA:
MARY: Bueno, lo haces, pero mucho de eso te lo buscas tú misma,
y te preocupas por ello sin razón. No deberías ... es algo de lo
que no deberías preocuparte.
LAUREL (preguntándole a Ángela sobre el comentario de Mary): Está
bien, ¿y estás de acuerdo con sus evaluaciones?
ÁNGELA: Lo vi (al Dr. Martínez) ayer porque tenía 24 horas para
ÁNGELA: Sí.
verlo.
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HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
MARY: Yo he pasado por muchas cosas, como ella, y simplemente
ÁNGELA: No hablo con nadie sobre nada, y quizás esa sea parte
he aprendido a manejarlas un poco mejor de lo que ella sabe
hacerlo, pero creo que cuando tenga mi edad, estará bien.
de la razón que me llevó tan lejos como llegué. Gra~ parte de
la gente con quien hablo son ella (indicando a su madrastra) y
mi exnovia.
USO DE PREGUNTAS DE ESCALA
PARA ESTABLECER METAS
LAUREL: Así que, si pensaras en tus habilidades para manejar el
estrés, antes, cuando estabas en la escuela, cuando trabajabas
en Pizza Hut, eh, en una escala de 1 (rio mucha habilidad para
manejar el estrés) hasta I O (manejas el estrés perfectamente
bien) , ¿dónde estabas cuando todo eso estaba sucediendo?
MARY: Sí, pero no habías hablado conmigo como en cuatro días
excepto por cositas.
LAUREL: Okey, ¿sería una señal de que estás quizás en 0 .5 o cerca
de I si comenzaras a hablar con ella (Mary) otra vez un poquito,
por aquí y por allá?
MARY: . Creo que le ha ayudado. Está un poquito mejor hoy de lo
que estaba anoche. ¿No crees?
ÁNGELA: Quizás un 2.
(Ángela asiente con la cabeza).
LAUREL: ¿Quizás un 2? Okey, entonces estabas en un 2. ¿Dónde
LAuREL:Así que ¿cómo pudiste estar un poquito mejor hoy? ¿Qué
estás haciendo que es distinto? (Esta fue una pregunta diseñada
para enfatizar los fuerzas de un cliente y lo habilidad de crear
estás hoy?
ÁNGELA: En este momento, cualquier cosita sería un disparador;
creo que probablemente esté en cero.
LAUREL: Bueno, yo creo que, solo debo decir que con tu mamá
que va a salir de la cárcel y tus viajes para ver a tu hijo, entiendo
cómo podrías estar viviendo un momento muy, muy difícil. Me
sorprendería que estuvieras tan contenta como si nada y ya,
porque hay muchas cosas que están pasando. Estás en cero hoy.
Si salieras de aquí y milagrosamente estuvieras en un 0.5, ¿qué
sería diferente, qué estarías haciendo? ¿Qué podrías hacer que
no puedes hacer ahora? (Esta pregunta se diseñó para enfocarse
en los cambios pequeños. Los cambios pequeños llevan a cambios
mayores.Véase Walter y Pel/er, / 99 2).
cambio positivo. También puede animar o un cliente a hacer más
de lo que estaba funcionando).
ÁNGELA: Porque anoche me pude explayar.
LAUREL: Okey, así que eso te está ayudando un poquito. Hablar
más, expresar tus sentimientos más, es algo que quieres, ¿o en
realidad no?
ÁNGELA: Quiero poder hacerlo, pero quiero poder hacerlo con
todos.
LAUREL: ¿Eso es algo que podrías hacer si estuvieras .en 0.5?
Después de sentir que teníamos una meta clara, tomamos una pau~
sa para consultar con nuestro equipo. Regresamos a la sesión con
felicitaciones para Ángela y Mary. Después le pedimos a Ángela
que en los siguientes días identificara las veces en que sentía que
manejaba las cosas figeramente mejor, en o. 5 en la escala. También
le pedimos a Mary que identificara las veces en que observaba que
122
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ÁNGELA: Hay muchas cosas que no puedo hacer ahora.No puedo
lidiar con sentarme y realmente discutir nada con nadie ahora
sin ponerme a gritar.
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
Ángela manejaba las cosas ligeramente mejor. Después, Ángela
identificó algunos comportamientos que podi;ían ayudarla a ma~
nejar las cosas aún mejor, como escribir y darse un baño.
FELICITACIONES
estuviste en 2, así que debe de haber algunas cosas que estabas
haciendo cuando estuviste en 2 que te ayudaban a manejar un
poquito mejor la tensión ...
TAREA
Realmente queremos agradecerles a las dos por venir
hoy, sé que esto es más o menes improvisado para ti, Mary,
pero nos ayuda a tener otra perspectiva, así que apreciamos
que hicieran el largo viaje en auto con todo y lluvia. Creo que
es obvio para nosotros y para el equipo que las dos tienen una
relación bastante especial. Creo que solo sentarse y hablar
contigo por una hora es patente, y nos da tanto gusto que estés
aquí para Ángela y que ella pueda acudir a ti.
LAUREL:
Eh, Ángela, hemos visto que realmente has seguido lo que
el hospital te pidió que hicieras, tomaste en serio las preocupaciones del Dr. Martínez y viniste a vernos. Pero también
sabemos que a fin de cuentas estás aquí por ti, y por las cosas
que quieres trabajar; y sabemos que tienes metas y cosas que
quieres cambiar. Así que estamos definitivamente contentos
de que estés aquí. Pero también queremos trabajar sobre lo
que quieras trabajar tú. Y las dos tienen muchas buenas ideas
sobre qué serían esas cosas. Quieres manejar mejor el estrés
de la vida cotidiana y con algunas tensiones que no son tan
cotidianas, como que tu mamá salga de prisión, las expectativas
que tu papá tiene de ti y hablar con gente en general, y sé
que has vivido un tiempo difícil con eso, pero has hecho un
estupendo trabajo aquí hoy hablando con nosotros.
LAUREL: Lo que queremos que hagas en la siguiente semana, más
o menos, es que apuntes los momentos en que puedes manejar
las cosas un poco mejor; solo un 0.5, y cuando te des cuenta,
"Está bien, estoy manejándolo un poquito mejor ... No está
bien ... No es donde quiero estar; pero está un poquito mejor",
queremos que mires a tu alrededor y te preguntes: "Qué estoy
haciendo, qué me está ayudando, quién está a mi alrededor; qué
está pasando que me ayuda a manejar las cosas un poco mejor".
Queremos que tomes nota ...
(a Mory): Y lo que queremos que tú hagas es que te
mantengas al margen y solo te des cuenta, sé que ya lo haces ...
Tú eres nuestros ojos y oídos y puedes contarnos: "En este
día estaba manejando las cosas un poquito mejor y noté que
estaba haciendo esto de una manera distinta o me di cuenta de
que hiz~ esto para ella". ¿Suena eso a algo que puedas hacer?
LAUREL
MARY (a Ángela): Puedes hacer eso. De todos modos escribes.
ÁNGELA: Esa es la única manera en que siento que me puedo
expresar.
LAUREL: Así que si a la siguiente semana te sientes bastante es-
tresada y comienzas a escribir ... ese es el ejemplo perfecto de
algo ... podrías darte un baño o lo que sea.
ÁNGELA: Yo también hago eso.
PUENTE
LAUREL: Ángela, dijiste que estuviste en O hoy con tu habilidad
de manejar el estrés, pero sabemos que en algún momento
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Esta sesión no se planeó como sesión única, pero le preguntamos
específicamente a Ángela si sentía que sería de utilidad fijar otra
125
PRIMERA PARTE + VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
cita para no dar por hecho que necesitaría otra sesión. En esta
sesión, Ángela indicó que le gustaría volver a una segunda cita.
Sin embargo, durante una llamada de seguimiento, reportó que
había experimentado mejoría y sentía que estaba manejando mejor
las cosas. Ángela expresó satisfacción con los servicios que recibió
durante su sesión única. Parecía sentir que se dirigía hacia una
solución por medio de mejores estrategias de afrontamiento.
y radiación en el CTRC. Durante su tratamiento, se reunió en varias
ocasiones con el Dr. Marcus para discutir los factores psicosociales
estresantes que impedían su tratamiento, que incluí~n dificultades
maritales y financieras. Encontraba que la terapia le era útil en
estas situaciones, y en mayo de 2 o I o dijo que no sentía necesidad
de buscar tratamiento adicional. Mostró mejoría en su medida de
manejo de la angustia de la Red Nacional de Cáncer (Nacional
Comprehensive Cancer Network, NCCN, Distress Management
Measure) y en el inventario de depresión de Beck (Beck Depression Inventory-Fast Screen, BDI-Fs) para pac;ientes médicos, que
apoyaron sus comentarios sobre la mejoría. En junio de 2 o r o se le
informó a Debbie que su cáncer de mama estaba en plena remisión.
Se le agendó un seguimiento anual con su oncólogo en el CTRC y
se puso fin a su terapia.
IV. A veces el temor es normal
Mi nombre es Samantha Anders y soy estudiante de cuarto año de
doctorado en el programa de Psicología Terapéutica en OLLU. Llevo
I 2 años trabajando en el campo de terapia y tengo experiencia con
adultos en rehabilitación de drogas y alcohol, jóvenes en riesgo y
terapia familiar. Recientemente terminé mis prácticas en el Centro
de Investigación y Terapia de Cáncer (Cancer Therapy & Research
Center, e T RC) en San Antonio. Ahora estoy completando una
práctica en Texana, en Richmond, Texas, dando ases·oramiento
psicológico a individuos con discapacidades intelectuales y de
desarrollo. El CTRC es un centro de tratamiento de cáncer multidisciplinario y comprehensivo. Los médicos y otros profesionales
(psicólogos, trabajadores sociales, nutriólogos) se reúnen en una
ubicación central para tratar en equipo a pacientes en clínicas
multidisciplinarias específicas del padecimiento. El CTRC ofrece
un espectro completo de servicios clínicos y de apoyo para cubrir
las necesidades médicas, nutritivas, emocionales y espirituales del
paciente, desde diagnóstico hasta tratamiento, rehabilitación, dar de
baja y cuidados de seguimiento. El CTRC ofrece dos prácticas
de doctorado al año para los estudiantes de Psicología de o L L u.
Debbie era una paciente caucásica de 3 6 años que había sido tratada previamente por el Dr. Marcus en el CTRC. Había terminado
su quimioterapia recientemente por cáncer de mama y estaba en
plena remisión. A Debbie se le diagnosticó cáncer de mama en
enero de 2 o r o, y comenzó a recibir tratamientos de quimioterapia
Debbie llamó a la oficina del Dr. Marcus en agosto de 2 o r o
con preocupaciones por su ansiedad, que había aumentado recientemente, y con temor a una recaída. El Dr. Marcus la canalizó
conmigo. Su información de remisión indicaba que quería"un control': y pidió una cita. No quedaba claro a partir del documento
cuántas sesiones tenía Debbie en mente. Sin embargo, dentro de
los primeros I o minutos fue evidente que no quería volver a involucrarse en sesiones regulares de terapia, sino que prefería tener
control de su situación actual. Mis preguntas se dirigieron a entender qué eventos provocaron su llamada, qué cambios podrían
haber ocurrido antes de la sesión (Weiner-Davis, De Shazer y
Gingrích, I 9 8 7), y explorar excepciones a sus preocupaciones de
una recaída, porque previamente había podido manejar de manera
competente situaciones muy estresantes.
Discutimos la trayectoria de tratamiento para el cáncer de mama
y las maneras en que debilitaba física y mentalmente. Discutimos
las tasas de recaída, desarrollamos un plan de "qué pasaría si" y
practicamos técnicas de relajación. Durante la sesión, parecía que
Debbie quería sobre todo que la tranquilizáramos respecto de que
126
127
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
no estaba loca por temer una recaída. Compartió que su marido a
menudo le decía: "Solo no pienses en ello': lo que para ella resultaba
frustrante y le provocaba ansiedad. Discutimos los mecanismos de
afrontamiento con los que ya contaba -caminatas y yoga- para
manejar su ansiedad, así como la manera en que podría incorporarlos a su rutina una o dos veces por semana. Al final de la sesi6n
Debbie dijo que se sentía mucho más relajada y estaba segura de
tener un plan fuerte para manejar su ansiedad. Debbie y yo hablamos de posibles sesiones futuras y ella dijo que no sentía que una
sesión futura fuera necesaria en ese momento, aunque me llamaría
si lo necesitaba.
Después de esta sesión no tuve más contacto con Debbie, aunque las sesiones futuras quedaron como posibilidad. Para Debbie,
el método de sesión única fue útil porque le permitió concentrarse
en el problema actual que le estaba causando una disrupción en su
vida. El temor de una recaída es una respuesta normal para alguien
que ha completado un tratamiento de cáncer. Debbie reconoció
su miedo e intentó resolver el problema, pero sus intentos fallaron
y -se sintió estancada. En general, sentía que su vida iba por buen
camino y no necesitaba más explicaciones; su meta para esta sesión
era resolver la única cosa en la que se sentía atorada. Al normalizar
sus miedos, enfocarse en el presente, explorar las excepciones y
desarrollar una lista de comportamientos positivos que pudiera
utilizar en vez de comportamientos ansiosos, Debbie pudo sentir
que tenía mayor control sobre su temor.
tratamiento residencial y hospitales, con una amplia gama de
clientes. Tengo más de siete años de experiencia proporcionando
psicoterapia principalmente a individuos, familias, niños y parejas
que experimentan diversos diagnósticos de salud mental.
Mi nombre es Shawne Ortiz y soy estudiante de cuarto año de
doctorado en el programa de Psicología Terapéutica en OLLU. Soy
terapeuta profesional con licencia en Texas y estoy certificado
nacionalmente como terapeuta; he trabajado en una variedad de
locaciones, incluidas salud mental comunitaria, práctica privada,
Mark era un afroamericano de ocho años, y asistió acompañado
de su padre y su abuela paterna. Fue atendido con su familia en
el Center for Miracles en el Christus Santa Rosa Children's Hospital, en el centro de San Antonio. Anthony Nguyen y yo fuimos
coterapeutas para esta familia; Anthony también era estudiante
de cuarto año de doctorado del programa de Psicología Terapéutica. El Center for Miracles se creó en 2 o o 6 en respuesta a
numerosas muertes infantiles que resultaron de abuso severo y
negligencia ocurridas en el área de San Antonio. El Centro es una
clínica compuesta de doctores, enfermeras, trabajadores sociales
y psicoterapeutas que proporcionan un método de equipo multidisciplinario para la evaluación de casos severos de abuso infantil
y negligencia. Los clientes son vistos en el Center for Miracles solo
con cita por pedido de los servicios de protección infantil (Child
Protective Services, CPS) o agencias del orden público.
Esta familia estaba involucrada con e P s porque supuestamente
la madre biológica de Mark había abusado de él. En el incidente
más reciente, la madre de Mark chocó contra él en su auto mientras
él andaba en bicicleta en la calle frente a su hogar. Los vecinos
fueron testigos del incidente y llamaron a la polícía. El padre y la
abuela paterna describieron a la madre de Mark como muy abusiva. Los vecinos se habían quejado de que lo dejaba afuera de la
casa durante horas; la abuela paterna también dijo que la madre de
Mark lo golpeaba en la cabeza y en la cara.
Cuando llegaron a terapia, CPS ya había colocado a Mark con
su padre. Su abuela dijo que estaba preocupada de que él estuviera
traumatizado y que tendría dificultades para adaptarse. El padre
dijo que Mark llevaba unas cuantas semanas con él en ese mamen-
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v. No es un síntoma, es una estrategia
de protección
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
to y que le iba bien en su nueva escuela. Dijo que Mark tenía muy
buenos modales y contestaba: "Sí, señor': "Sí, señora", etcétera.
También comentó que Mark ayudaba mucho en casa, que hacía
su cama antes de irse a la escuela y recogía sus cosas. El padre no
tenía quejas sobre el comportamiento de su hijo. La preocupación
de la abuela de Mark era que hubiera sido traumatizado porque, en
el pasado, había embarrado heces en el muro de su habitación en
casa de su madre, y ella quería saber por qué alguien haría algo así.
Para ayudar a la abuela y el padre de Mark a obtener una perspectiva distinta sobre el comportamiento del niño, compartimos
una historia sobre el cliente de un colega. En ese caso, un niño
pequeño estaba embarrando heces en su cuerpo y en las paredes
de la casa adoptiva donde vivía. Había niños mayores en la casa
que estaban abusando del niño y sometiéndolo a bullying, así que
cuando se embarraba a sí mismo o la pared con heces, los otros
niños lo dejaban solo. Cuando le expliqué que ese otro niño lo
había utilizado como una manera de defenderse del abuso, para
ella tuvo sentido. Eso explicaba por qué su nieto pudo haber hecho
algo así. Cuando se reenmarcó como una estrategia de protección
y, además, una estrategia efectiva, adquirió sentido para ella y dejó
de ver el comportamiento de su nieto como anormal. Más bien,
parecía una forma astuta de protegerse de su madre.
Durante la sesión se hizo evidente que Mark no mostraba un
comportamiento disruptivo o inquietante bajo el cuidado de su
padre. La familia entendía la cita de terapia como algo preventivo,
parecido a una revisión con el médico familiar. Discutimos cómo
los chicos tienen mucho más resiliencia que los adultos y cómo la
idea de sentirse seguro podría ser suficiente para que Mark enfrentara todo lo que había vivido.
Alentamos a la familia a seguir apoyando a Mark. Dijimos que,
de haber cambios en su comportamiento, podrían regresar en cualquier momento a terapia. Ellos parecían necesitar que nosotros
los tranquilizáramos sobre cómo era bueno para Mark que ellos
vieran que le estaba yendo bien. Tras discutir el comportamiento
anterior de Mark, pregunté en qué podríamos concentrarnos que
pudiera ser de utilidad en cuanto al comportamiento actual de
Mark. No pudieron nombrar nada que actualmente fuera una
preocupación. Ahí fue cuando se volvió patente que sería una
sesión única. Cuando preguntamos sobre comportamientos que
indicaran que a Mark le estaba costando trabajo adaptarse, nadie
ofreció indicios de que estuviera teniendo problemas. Mark dijo
que estaba bien y que le gustaba estar en casa de su padre. La abuela
dijo que sentía que estaba bien, pero quería seguir visitando a un
terapeuta como una revisión para asegurarse de que estuviera bien.
Pidieron otra cita "por si las dudas': pero se les informó que si no
la necesitaban la podrían cancelar. No llegaron a la cita, y cuando
me puse en contacto con el papá, me dijo que.Mark estaba bien y
que no necesitaba más terapia.
Este es un caso en el que desde el principio se vio que el niño no
sufría de ningún tipo de malestar.psicológico evidente: le iba bien
en la escuela y en casa. Durante esta sesión, Anthony y yo recurrimos a un acercamiento basado en fortalezas para enfatizar los
múltiples comportamientos positivos que Mark demostraba en su
nuevo hogar. Señalamos cómo la compasión y el amor mostrados
por el padre·de Mark y su abuela paterna podrían ser suficientes
como para hacerle saber que estaba en un lugar seguro. También
usamos preguntas para identificar las habilidades de afrontamien to positjvas de Mark y lo señalaron como un ejemplo de la resiliencia de los niños para superar experiencias traumáticas. Tanto
la abuela paterna como el papá de Mark pudieron reconocer que
Mark no mostraba comportamientos inquietantes que advirtieran
que estuviera angustiado. Con las preguntas basadas en fortalezas,
pudimos hacer que la familia se enfocara en lo que estaba saliendo
bien en ese momento. Además, al decirle a la familia que podía
cancelar la siguiente cita si no la necesitaban, creamos una visión
positiva del futuro en el que Mark se ajustaría muy bien. Esto
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PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
tranquilizó al padre y a la abuela respecto de que Mark era un
niño normal.
Perry era un estudiante caucásico de 4 2 años, y era empleado desde hacía 2 o años en una gasolinera de la zona. Entró al ces en
abril de 2 o o 9. Esta era la segunda vez que Perry utilizaba nuestro
servicio ambulatorio. Mi coterapeuta y yo éramos estudiantes de
maestría con aproximadamente dos años de experiencia en terapia.
La preocupación actual de Perry era que en la semana anterior su
jefe había "dado a entender que era flojo". Cuando le preguntamos
cómo podríamos ayudarle ese día, respondió que estaba irritado
y quería desahogarse. Además, necesitaba alguien con quién hablar. Cuando le preguntamos qué quería obtener de su sesión de
terapia, dijo que su meta era poder soltar esa opinión de su jefe.
Además, explicó que su desempeño laboral era algo que quería por ·
gusto propio, no ·por el de su jefe. Dijo que había tenido que hacer
las cosas en el trabajo menos personales. Le pedimos a Perry que
evaluara cuánta esperanza tenía de poder dejar ir la opinión de su
jefe. Dijo que estaba en un 5 en una escala de ro puntos, y que sabía
que lo dejaría ir si sentía que estaba en una "perspectiva cómoda".
Trabajamos de manera colaborativa con un equipo de estudiantes
de maestría y supervisores por medio de circuito cerrado de televisión. Un intercomunicador les permitía llamar a la sala de terapia
para hacer suge~encias durante la sesión. El equipo llamó para
preguntarle a Perry cuánto tiempo pensaba que le tomaría soltar la
opinión de su jefe. Él contestó que no estaba seguro, pero que había
comenzado a sentirse mejor esa mañana al saber que iba a venir
a terapia y después de haber tomado unos días de descanso de su
lugar de trabajo. Los terapeutas entendieron este hecho como un
cambio presesión (Weiner-Davis, De Shazer y Gingrich, r 9 8 7 ),
un cambio que hace el cliente antes de entrar a la clínica.
Después comentó que estaba por llegar el primer aniversario
de su derrame. Dijo: "Llegué a la conclusión de que la vida es demasiado corta para desperdiciarla en opiniones de gente como mi
jefe". Indicó que podía manejar mejor, había dejado de caminar de
un lado a otro obsesivamente, le iba bien en la escuela y se sentía
comprometido en la relación con su novia. Amplió su progreso
en el trabajo, la escuela y sus relaciones; por ejemplo, escribió un
ensayo de I o cuartillas e hizo una presentación en la escuela. También reconoció que estaba reaccionando desproporcionadamente
a la opinión de su jefe y que reaccionar de manera negativa podría
provocar que su jefe lo despidiera.
Tras una pausa para consultar con el equipo, le transmitimos
que habíamos notado lo intuitivo que era. Lo felicitamos por su
perspectiva madura sobre la vida, sus buenas habilidades para tomar decisiones, la capacidad de reevaluar sus prioridades en la vida
y su autovalidación. Pusimos énfasis en la autovalidación po rque él
había solicitado la validación de sus terapeutas en su sesión ambulatoria ance_rior. También lo felicitamos _por su habilidad de decidir
cuándo aprovechar el servicio ambulatorio. De tarea, le pedimos
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VI. Tiempo para celebrar
Mi nombre es Tanya M. Rugen y actualmente trabajo en el_Baptist
Child Family Service para obtener mí licencia estatal. Obtuve mi
maestría en Psicología Terapéutica en OLLU en 2009. He tenido el
privilegio de trabajar con una gama de poblaciones de clientes. He
trabajado a partir de un enfoque centrado en soluciones con individuos indigentes, marginados, enfermos mentales, adolescentes en el
sistema de justicia juvenil y gente con problemas cotidianos. Ahora
trabajo sistémicamente como facílitadora del Círculb de Apoyo
(Circle of Support Facilitator) en el e es con niños, adolescentes,
sus familias y personal de libertad bajo palabra involucrados en el
sistema de justicia juvenil, mientras los jóvenes hacen la transición
para reinsertarse en la comunidad. Asesorar a estas poblaciones
diversas ha sido muy gratificante para mí, ya que he aprovechado
mi teoría para evocar esperanza y dirigir a los clientes hacia la recuperación y la transformación.
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
que celebrara el aniversario de su derrame. Al asignarle esa tarea,
los terapeutas querían que celebrara su constante recuperación y
comodidad. Perry dijo: "He estado pensando en hacer eso, quizá
llevando donas al hospital donde me atendieron".
Los terapeutas y el equipo lo trataron como una sesión única,
ampliando su plática de soluciones de cambio presesión, utilizando la escala de esperanza y elogiando su comprensión de que la
vida es demasiado corta como para desperdiciarla en las opiniones
de l~s demás.
De manera importante, el primer aniversario de la embolia de
Perry se acentuó como un evento significativo. Al final de la sesión,
dijo: "Casi morí; por lo tanto mi aniversario es un hito; estoy casi
normal; podría hasta estar normal". Al final de la sesión, Perry nos
dijo que se sentía mejor y que volvería a la clínica ambulatoria de
ser necesario.
Janice era una latina de 3 4 años, casada, que pidió una cita para
terapia en el ces en junio de 2 o o 9. Era alta, enérgica y directa al hablar. Janice sufría de intensos dolores de hombros y rodillas como
consecuencia de una lesión que tuvo en el trabajo el año anterior.
Nos dijo qtie siempre había sido una persona muy independiente.
Estaba infeliz con su situación actual, porque su cirugía reciente la
había vuelto dependiente de otros, en particular de su marido. Sus
lesiones le habían limitado la habilidad de trabajar tiempo completo y le causaban dolor en su actual puesto de conserje de medio
tiempo. A pesar del dolor a veces terrible y de las múltiples cirugías
que describió, dio la impresión de ser una mujer fuerte con una
poderosa presencia física en la sala. Janice dijo que su mera al venir
a terapia era"volver a sentirse como antes·: o como se había sentido
antes de sus lesiones. También dijo que quería parar de desquitarse
con su marido. Janice habló de su falta de energía, su afinidad con
sus ahijados y sus deseos de mejorar la relación con su marido.
Recientemente había vuelto a su medicamento antidepresivo para
ayudarle a regular su humor. Cuando le preguntamos qué estaría
haciendo si "volviera a sentirse como era antes·: Janice respondió
que se despertaría a las seis de la mañana todos los días para salir a
caminar. Reportaba que en esas mañanas, cuando podía levantarse
temprano y estar activa, generalmente mejoraba su humor y sus
niveles de frustración bajaban durante el resto del día.
Utilizando la investigación de Sharry, Madden, Darmody y
Miller ( 2 o o r ), aprovechamos la pausa en la consulta y le pedimos
a Janice que realizara una tarea breve mientras consultábamos
con el equipo. Antes de salir de la sala, le pedimos que escribiera
algunas acciones específicas que pudiera dese~peñar para ayudarla a levantarse temprano, salir a caminar y seguir con su día
productivamente.
Durante la pausa en la consulta, los miembros del equipo observaron queJanice ya había dado pasos para mejorar su situación,
como solicitar cita para terapia y volver a tomar su medicamento.
Como equipo discutimos las fortalezas de Janice; su independencia previa y su actitud positiva actual, junto con una gran motivación de cambio. Estuvimos de acuerdo en que la mejor manera
de ayudarla sería reflejarle nuestra observación de estas virtudes y
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VII. Ella ya lo estaba haciendo
Mi nombre es Mary Sichi y soy estudiante de tercer año de doctorado en Psicología Terapéutica en o L L u, con dos años de experiencia
práctica de doctorado en el ces. También tengo una maestría en
Psicología Clínica de St. Mary's University en San Antonio, Texas.
En mi trabajo en el ces y en sitios previos de 'práctica, incluyendo
una unidad para internos del hospital estatal, he trabajado con
clientes con distintos antecedentes, que enfrentan una variedad de
dificultades. Me interesa cómo los individuos yias familias encuentran maneras únicas de afrontar los desafíos que encuentran en sus
vidas. Mi coterapeuta trabajaba en su maestría y tenía un año de
experiencia en terapia.
PRIMERA PARTE + VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
animarla con nuestra opinión de que ya estaba bien encaminada a
lograr su objetivo.
Cuando volvimos, encontramos que había terminado su tarea
escribiendó una variedad de ideas, algunas las compartió con nosotros. En la lista incluyó irse a dormir temprano, hablar con su
esposo de sus planes, hacer café después de despertarse en la mañana. Le comunicamos la observación del equipo respecto de que
ella ya había dado pasos importantes para mejorar su situación.
También señalamos los elementos positivos y recursos en su vida,
incluyendo su amor por sus ahijados y su marido, que la apoyaba
mucho. De tarea, le pedimos que probara su idea de levantarse
temprano y llamara al ces a diario para dejar un mensaje para
nosotros que indicaba cómo le había ido esa mañana.
Cuando ofrecimos una segunda cita, Janice nos aseguró que
aunque había encontrado útil la sesión, solo la solicitaría si sentía
que necesitaba volver. No llamó para reportar su progreso diario
ni contestó un mensaje que se le dejó; tampoco pidió una cita más.
Este caso no se planeó como sesión única, y desafortunadamente
no pudimos encontrar aJanice para una entrevista de seguimiento. Sin embargo, sus fortalezas y su alto nivel de funcionamiento
previo hicieron que le fuera posible obtener de esta sesión única
lo que necesitaba para poder seguir con la recuperación psicológica
que ya había iniciado.
Ya que trabajábamos a partir de un modelo de terapia breve,
hicimos preguntas diseñadas para concentrarnos en las fortalezas
actuales de J anice, en un esfuerzo por acentuar pasos que ella ya
había dado hacia su recuperación. Por ejemplo, al preguntarle qué
le daba felicidad en su vida actual, descubrimos que disfrutaba pasar tiempo con sus ahijados, y que este era un incentivo importante
para que ella superara su dolor y pudiera involucrarse de nuevo
en actividades con ellos. Hicimos preguntas como: "Si te sintieras
otra vez como eras antes, ¿qué estarías haciendo?': y"¿qué notaría
tu marido que haces diferente si volvieras a ser como eras ani:est.
Ann y su abuela, Linda, vinieron a una sesión de terapia familiar
en el ces. Ashley y yo, que estábamos en nuestro primer año de
doctorado en ese momento, las recibimos juntas. Ann, una latina
de: r 5 años, llevaba cuatro años viviendo con su abuela, una latina de 5 4 años. Ann reportó que le pidió a su abuela que hiciera
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Estas preguntas la ayudaron a formular la meta simple, pero física
y psicológicamente benéfica, de levantarse y salir a caminar codas
las mañanas.
Como dijo Janice, no se sentía cómoda al depender de otros, y
creo que nuestra sesión confirmó su creencia caracceríscka de que
ella era la mejor para crear y llevar a cabo sus propias soluciones.
La intervención, quizá la más incrusiva en sus requisiros, de que
nos llamara a diario, se diseñó para facilitar la comprensión de
9 ue no necesitaba el tipo de ayuda que podría recibir de una relación
de terapia a largo plazo, y por lo tanto acentuó las fuerzas que ya
poseía. Con base en estos efectos intencionados de la intervención
y en la fuerza personal y energía que mostró dentro de la sesión
de terapia, parece que Janice no concertó una segunda cica porque
decidió que no era el tipo de persona que necesite terapia constante.
VIII. No como mi madre
Mi nombre es Shannon Scovall y soy esrudianre de tercer grado
de doctorado en el programa de Psicología Terapéutica en ouu.
Como terapeuta profesional .con licencia en Texas, he practicado
en varias locaciones: el ces, en un programa de hospitalización
parcial, un centro de violencia familiar, un centro de Head Start
(un prog.rama preescolar para familias de bajos recursos), el Job
Corps (programa de empleo para jóvenes) y práctica privada. En
este momemo soy también uno de los cuatro terapeutas clínicos de
tiempo compleco en un programa psiquiátrico de hospfralizadón
p.i.rcial de la zona. También imparro un curso de Introducci6n a la
Psicología en licenciatura.
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
una cita solo porque quería "evitar ser como mamá''. Según Ann y
Linda, la mamá de Ann, Sandra, entraba y salía de sus vidas, abu,
saba de las drogas y se involucraba en muchas relaciones íntimas.
Linda recordaba que Sandra había comenzado a "usar drogas" y"ser
promiscua" a los r 4 años. Linda nos dijo que estaba preocupada
por Ann y no quería que se volviera como Sandra. Linda ya había
visto señales de que Ann estaba tomando algunas de las mismas
decisiones malas. Linda dio dos ejemplos de mala toma de deci,
siones: Ann se había acostado por primera vez con su novio hacía
poco, y estaba experimentando con la mariguana. Linda estaba
preocupada de que estas fueran señales de que Ann iba a ser como
su madre y de que se iba a volver más imprudente en sus· decisiones.
Ann escuchó en silencio durante los primeros minutos de la
sesión, mientras la abuela nos relataba estas preocupaciones. Des,
pués nos dijo que amaba a su abuela y quería seguir compartiendo
todo con ella. Linda dijo que esta era una de las diferencias entre
Ann y Sandra, porque Sandra nunca compartía nada.
Ashley y yo decidimos explorar más este aspecto y preguntamos
cómo cada una ayudaba a generar esa capacidad de compartir. Ann
pudo decir que compartía con su abuela porque sabía que su abuela
la amaba y la iba a cuidar. Le preguntamos a Ann lo que pensaba
de las preocupaciones de su abuela. Ann estaba de acuerdo en que
no quería volverse como su madre ni tomar malas decisiones. Ade,
más, Ann dijo que necesitaba seguir evitando tomar decisiones
negativas y aumentar la toma de mejores decisiones. Le pregunté
por las "decisiones mejores" que ya había comenzado a tomar. Ann
dijo que un ejemplo era participar en actividades más físicas: dis,
frutaba ejercitarse y bailar. Estas actividades la motivaban a seguir
sana. Ann también indicó que había decidido venir a terapia y que
intentaba discutir menos en casa. Ashley también le preguntó a
Ann cómo podría seguir tomando estas decisiones mejores. Ann
reconoció que una cosa que la ayudaría a seguir tomando mejores
decisiones sería interactuar con un grupo de amigos más positivo.
Explicó que su novio y varias de las chicas con las que bailaba
eran personas positivas en su vida. Ann también reveló que algún
día querría pertenecer al cuerpo de infantería de Estados Unidos.
Reconoció que para poder lograr esa meta tenía que dejar de fumar
mariguana, concentrarse en sus calificaciones y evitar embarazarse
a los r 5 años, como su mamá.
Cuando le preguntamos a Ann sobre la primera pequeña meta
sobre la que pudiéramos concentrarnos en esa sesión, comentó que
le gustaría empezar a pensar en sus acciones antes de realizarlas.
Seguimos con este tema para tener claridad y animarla a expresar
su propio plan para esta meta. Ann elaboró que si pensaba en sus
acciones primero, podría escribir una lista de "pros y contras'; o por
lo menos hacer una lista mental. Le preguntamos cuántos pros y
contras necesitaría enlistar antes de tomar una decisión. Ella rio
y nos dijo que solo uno para cada uno, si eran lo suficientemente
grandes, pero quizá tres o cuatro en general. Linda nos recordó
sobre su preocupación por el abuso de drogas y preguntó si Ann
podía hacer una lista de pros y contras sobre drogas durante la
sesión. Ann rio y le dijo a su abuela: "No soy tonta, sé que es malo.
No conozco los pros que tenga, excepto que me relaja y mis amigos
lo hacen". Siguiendo su comentario, preguntamos: "Así que suena
como que tienes algunos pros en la lista. ¿Cuáles serían los contras?".
Ann respondió: "Podría evitar que me volviera un oficial si me atra,
pan o tengo antecedentes criminales. Y te hace daño". Linda agregó
que la mariguana también había sido una droga de iniciación para
la mamá de Ann. Tras revisar con Ann los pasos que involucraba
hacer una lista de pros y contras, ella nos dijo que planeaba hacer
más de esas en el futuro porque era "lo suficientemente lista como
para no perder el camino y ser una mejor persona que mi madre".
Además, Ann y Linda querían poder mantener una comunica,
ción abierta para que cada una se sintiera apoyada por la otra. Ann
reportó que cuando hicieron la cita, se sentía en un r en la escala
de qué tanto estaba "en su camino" ( r equivalía a "para nada" y ro a
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PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
"siguiendo el camino exacto"). Linda también reportó que pensaba
que Ann estaba en un r la semana anterior cuando hicieron la cica.
En la sesión, Ann dijo que se sentía ahora como en 7, porque había
hecho cambios positivos durante la semana anterior para trabajar
hacia "estar en su camino". Estos cambios incluían alejarse de las
malas influencias y hablar más con su abuela sobre su vida. Linda
pensaba que Ann estaba en un 5 en el tema de seguir el camino
correcto, porque era cautelosa en cuanto al cambio, ya que era algo
tan nuevo. Cuando le preguntamos cómo podría pasar a un 6 en
la escala, Linda dijo que "solo el hecho de que Ann siga hablando
conmigo" la haría tener más confianza en el cambio.
Ashley y yo fuimos atrás para consultar con nuestro equipo.
Durante ·esta pausa de intersesión, los miembros del equipo comentaron que la tarea debía ser algo que Ann y Linda pudieran
hacer juntas. El equipo también expresó la idea, basada en observaciones de la sesión, de que la sesión de Linda y Ann podría ser una
sesión única. Nuestro supervisor nos animó a preguntarles cuándo
quisieran pedir una nueva cita, y dejar que ellas establecieran los
tiempos. Eso les permitiría decidir si querían otra cica o no. Cuando volvimos, las felicitamos por el amor mutuo y el respeto que
mostraban entre sí. Les dijimos que reconocíamos lo difícil que era •
mantener la comunicación abierta y la confianza que disfrutaban
la una con la otra. A Ann se la reconoció por su buen juicio y su
motivación para hacer una mejor vida para ella. Como tarea en
casa en las siguientes semanas, le pedimos a Ann que considerara
"actividades positivas" en las que se pudiera involucrar para reemplazar el tiempo que solía pasar con su "grupo de amigos negativo':
La animamos a elegir actividades que pensara que la ayudarían a
mantenerse "en camino" de tomar mejores decisiones.
Cuando le preguntamos cuándo querían volver a fijar una cica,
las dos dudaron y dijeron que la querían dentro de dos semanas.
Durante la postsesión, nuestro supervisor reflexionó que quizá
las clientes pudieron haber sentido que se esperaba que fijaran
Brian (3 2 años) yTammy (2 3 años) eran una pareja caucásica con
estudios de preparatoria, casados desde hacía aproximadamente
dos años. Tammy agendó una cita en el ces porque la pareja había
estado discutiendo con frecuencia. La pareja se había trasladado a
la zona de San Antonio aproximadamente un año antes, cuando el
empleador de Brian lo transfirió. Los dos nacieron y crecieron en
Florida, donde vivían todos sus amigos y familiares. Brian era un
obrero calificado y Tammy era mamá dedicada al hogar. El primer
hijo de la pareja había nacido tres meses antes.
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141
otra cita. Ella sugirió que en el futuro preguntáramos primero si
estos clientes -querían volver. Como equipo predijimos que ellas
no volverían a una segunda sesión, porque esta sesión identificaba
múltiples fortalezas, acentuaba los éxitos que ya habían logrado y,
por medio de las tareas, promovía maneras en que pudieran seguir
con este cambio solas. Dos semanas después, cuando llamamos
para confirmar la cita, Linda canceló, como habíamos predicho.
Reportó que las cosas estaban yendo bien para las dos. Ella y Ann
habían discutido la cita próxima y decidieron que no era necesaria.
Agregó que tendría el teléfono y el nombre de ambas terapeutas a la
mano por si en el futuro necesitaran volver y hablar. Nos agradeció
otra vez por la ayuda que le dimos.
rx. Brian y Tammy: terapia de sesión única
Mi nombre es Kyle Green y soy estudiante de cuarto año de doctorado en el programa de Terapia Psicológica en OLLU. He dado
servicio.s de terapia y evaluación en diversos lugares en la zona de
San Antonio, indu1dos hospitales, instalaciones de tratamiento residencial y agencias comunitarias. He obtenido entrenamiento en
competencia multicultural y he tenido la oportunidad de trabajar
con una amplia gama de individuos, parejas y familias culturalmente diversas. Fui coterapeuta o terapeuta individual en los siguientes
,ejemplos de caso de sesiones únicas.
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
El equipo de terapia decidió que los dos coterapeutas que dirigirían la sesión serían un terapeuta estudiante de posgrado masculino y otro femenino. Los dos éramos estudiantes de doctorado
con dos años de experiencia en terapia directa. Conceptualizamos
el caso usando la Terapia Centrada en Soluciones (Tes). El enfoque del equipo (Palazzoli et al., I 9 7 8) se le explicó a la pareja y
consintieron en hacer la terapia.
La pareja explicó que vinieron al e es porque tenían dificultades
maritales asociadas con ser nuevos padres y estar separados de
sus familiares y amigos. La pareja también sentía estrés financiero
porque el trabajo de Brian (construcción) era por temporadas, y
estaban en la época inactiva del año. En sus ratos iibres, Brian
había dedicado una gran cantidad de tiempo a jugar videojuegos e
ir al bar local con sus colegas. Esto hacía enojar a Tammy porque
la dejaba sola en casa criando a su bebé de tres meses, ,cuando
necesitaba el apoyo de Brian. La queja de Brian era que Tammy lo
estaba asfixiando y que no lo dejaba "ser hombre". Durante la sesión, escuchamos las preocupaciones de la pareja y normalizamos
los desafíos que llegan por ser nuevos padres y estar lejos de un
sistema de apoyo. Deliberadamente escuchamos y validamos las
preocupaciones de cada miembro de la pareja para que cada uno
se sintiera escuchado y respetado. También tomamos esta postura
para que la pareja no sintiera que los terapeutas tomaban partido
por alguno de ellos. Este acercamiento dio al equipo la capacidad
de maniobrar terapéuticamente dentro de la sesión y ayudó a establecer una alianza terapéutica.
Como es común con el enfoque Tes, identificamos las fuerzas
y recursos que la pareja trajo a la sesión de terapia. La pareja explicó que había una cantidad considerable de amor en su relación
y que estaban cien por ciento comprometidos el uno con el otro.
Tammy apreciaba el sentido del humor de Brian, y Brian amaba
cómo Tammy "siempre estaba ahí para él". Durante la consulta
con el equipo, este identificó numerosos acuerdos y colaboró en el
desarrollo de un mensaje de recapitulación para la pareja. Después
de la consulta con el equipo, felicitamos a la pareja y les dimos una
tarea para hacer en casa y lograr una comprensión más profunda
de su relación. El equipo asignó la tarea de fórmula de la primera
sesión, que pedía a la pareja identificar cosas que estaban funcionando en su vida y que no les gustaría que la terapia cambiara (De
Shazer, r 9 8 5 ). La pareja accedió a realizar la tarea y solicitó otra
cita de ·terapia para la siguiente semana. Ambos parecían sentir
entusiasmo por la tarea y manifestaron deseos de llevar a cabo
nuestra próxima reunión.
La pareja volvió a la clínica la siguiente semana. Había un cambio
notable en su apariencia y su actitud. Sonreían y se dirigían de
manera muy respetuosa el uno al otro y al hablar del otro. Brian y
Tammy habían terminado su versión de la tarea y produjeron una
lista de cosas que amaban del otro. Esta no era la tarea precisa que
les habíamos pedido, pero percibimos un cambio positivo de la
actitud de la pareja, así que no interrumpimos. Cada quien leyó su
lista en voz alta y detalló cómo estos atributos podrían servir para
comprometerse uno con otro. Los temas que estaban en la cima de
la lista de Brian eran que Tammy era una gran madre; le gustaba
có.mo cuidaba la casa, y era una persona muy apasionada. La lista
de Tammy incluía la ética de dedicación al trabajo de Brian, además
era un chef talentoso y la amaba incondicionalmente. Las dos listas
decían que la pareja se amaba tanto que siempre podían hacer las
paces tras una-discusión. Se volvió evidente que la pareja no estaba
usando esta sesión para lidiar con las preocupaciones maritales
que expresaron la semana anterior. Más bien estaban celebrando el
haber realizado con éxito la tarea, y reportando que habían recibido
lo que deseaban de la terapia. Se los felicitó por sus esfuerzos y le
recordamos que el ces estaría disponible para ellos en caso de que
necesitaran servicios de terapia en el futuro. Se dio fin a la terapia.
Este es un buen ejemplo de una sesión única no planeada de
terapia. El equipo se acercó a la sesión desde una terapia basada en
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PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
fortalezas y ayudó a la pareja a identificar sus propias soluciones
a sus preocupaciones. Los terapeutas hicieron preguntas relacionadas con estrategias positivas de afrontamiento y solución de
problemas que la pareja había empleado con éxito en el pasado, en
lugar de concentrarse en los déficits de la relación. Una estrategia
basada en fortalezas que usamos durante la primera y segunda
sesiones fue que la pareja planteara una escala de cero a ro en
comunicación, donde ro significa la mejor comunicación posible
y cero lo contrario. En la primera sesión, tanto Brian como Tammy
dijeron 5. En la segunda sesión, Brian dijo 7, y Tammy 8. Después
preguntamos a cada uno qué hicieron para subir en la escala de
comunicación. Brian explicó que se dijo a sí mismo que había que
mantener la calma, y pensaba en las consecuencias de reaccionar
de más cuando la pareja tenía conversaciones emotivas. Tammy
dijo que había comenzado a comunicarse de manera más directa
en vez de lanzar indirectas, algo que había hecho en el pasado.
Mencionó que Brian no siempre entendía las indirectas, y Brian
estuvo de acuerdo. Ambos identificaron estrategias que estaban
empleando para mejorar la comunicación en vez de concentrarse
en los problemas que los llevaron a terapia. La sesión de terapia
podría haber ido por un camino muy distinto si los terapeutas hubieran escogido discutir la percepción de que Brian estaba siendo
irresponsable o egoísta, o la percepción de Brian de que Tammy
lo trataba como a un niño. En este caso, el método Tes de terapia
marital encajó bien con la pareja, y una sesión fue todo lo que
necesitaron para lograr su meta de terapia. Hay que resaltar que
vimos este caso como uno de sesión única, aunque la pareja acudió
dos veces a la clínica, porque la segunda sesión se empleó para
enfatizar su éxito en cumplir con la meta de terapia y ponerle fin
a la misma. La pareja obtuvo todo lo que necesitaba de la primera
sesión.
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x. Reconocer sus fuerzas y logros
Yolanda era una madre sola de 3 o años que criaba a dos niños de
ocho y cuatro años de edad. Ambos niños habían sido diagnosticados con autismo. El esposo de Yolanda, Ricardo, murió sorpresivamente unos seis meses antes debido a violencia pandillera.
Desde entonces, ella tenía dos trabajos para mantener a sus hijos.
La madre de Yolanda, Patrice, era la única persona que la ayudaba
con las responsabilidades de cuidado de los niños.
Yolanda hizo una cita con Any Baby Can ( A a e) porque se sentía
estresada y superada por la crianza de sus hijos. ABC es una organización sin fines de lucro que atiende a niños con discapacidad y
a sus familias. ABC y OLLU tienen una alianza para proporcionar
servicios de terapia gratuitos a clientes de ABC. Los servicios de
terapia que se proporcionan son idénticos al método de equipo
que discutimos en ejemplos de casos anteriores, con una psicóloga
supervisora con licencia y cuatro terapeutas en entrenamiento. Mi
coterapeuta y yo (Kyle Green) éramos estudiantes de posgrado en
o L L u. Mi coterapeuta era una estudiante de maestría con un año
de experiencia directa con clientes.
Yolanda describió su rutina diaria de despertarse temprano,
preparar a sus hijos para ir a la escuela, ir al trabajo y recoger a los
niños en la noche en casa de su madre. Dijo que estaba estresada
por trabajar entre seis y siete días por semana, ser una madre sola
con apoyo social limitado y dormir muy poco. También dijo que no
había tenido tiempo de. llorar bien la pérdida de su marido.
El equipo conceptualizó el caso de Yolanda por medio de Tes.
Tras escuchar la descripción que ella dio del problema, el equipo
colaborativamente identificó la meta de tratamiento de Yolanda.
Yolanda quería ser una buena madre para sus hijos. La invitamos
a describir a qué ser refería con buena madre en términos concretos y observables, en un intento de descubrir una meta bien
formada (Berg y Miller, r 9 9 2; Walter y Peller, r 9 9 2). Ella explicó
que una buena madre no grita y está bien preparada. Mientras
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''
•
'
1
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
examinamos sus respuestas con más profundidad, explicó que una
buena madre lavaba la ropa, acomodaba la ropa de los niños para
el siguiente día y preparaba los desayunos y almuerzos escolares la
tarde anterior a clases. También llevaba a los niños a tiempo a
la parada de autobús. Usamos la técnica de preguntas en escala
de la terapia centrada en soluciones para definir su meta de tratamiento (Walter y Peller, r 9 9 2 ). En ese momento Yolanda se
encontraba en un 4 respecto de una escala en la que I o significa una
buena madre en su totalidad y cero lo contrario. Para Yolanda el
cero significaba ser una loca. Empleamos esta escala y el lenguaje del
cliente para ayudar a identificar excepciones, en este caso ejemplos
de momentos en que Yolanda ya estaba siendo esa buena madre.
Yolanda regresó a una segunda sesión la siguiente semana. Usamos otra escala de ro puntos para pedirle que evaluara si la terapia
había sido exitosa y si ya no necesitaría volver. Esta vez estimó
7. Dijo que en la semana anterior, había llevado a los niños a la
parada de autobús a tiempo en tres ocasiones. También aceptó
que no gritaba en casa todos los días. Cuando le preguntamos si
también hubo otros sucesos, se quedó callada por unos momentos,
y luego, con una expresión de sorpresa, dijo que las había. "El jueves acomodé la ropa de los niños la noche anterior, les di de cenar
antes de la hora del baño y les preparé el desayuno antes de ir a
dormir. No tuve que gritar en todo el día porque estaba preparada
y organizada. Ese día fue un 7". La elogiamos y enfatizamos sus
logros. Yolanda expresó ·s entirse aliviada por estar cumpliendo su
meta de tratamiento, e incluso a veces poder ser una buena madre.
El equipo y Yolanda accedieron mutuamente a fijar otra cita en
una semana, a la que Yolanda no asistió. Hice una llamada de
seguimiento y ella nos aseguró que había obtenido lo que necesitaba de la terapia y no necesitaba regresar en ese momento. Dijo
que le gustaría regresar en el futuro para trabajar el duelo por la
pérdida de su marido. La animé a volver cuando sintiera necesidad
de hacerlo.
En este ejemplo, el equipo usó Tes para identificar las fortalezas
de Yolanda. En el proceso de emplear ·cuestionamientos basados
en fortalezas, Yolanda reconoció que estaba criando a sus hijos con
éxito. Pudo identificar momentos en que era la madre que quería
ser y cómo lo estaba logrando. Dejó la sesión de terapia con un plan
en mente para seguir exitosamente. También habría que notar que
aunque la cliente solicitó una cita de terapia subsecuente, estuvimos trabajando desde una mentalidad de sesión única. Creemos
que el cambio positivo puede ocurrir a partir de una sesión única
de terapia, pero también creemos que los clientes saben lo que es
mej~r para ellos. Ofrecemos rutinariamente a cada cliente sesiones
adicionales de terapia si creen que puedan ser de utilidad. Tomando un ejemplo de la Terapia de Posibilidades, prefiero terminar
las sesiones preguntándole a los clientes si quisieran una cita más
o si obtuvieron lo que necesitaban de la terapia durante la sesión
actual (O'Hanlon, 1998). Muchos clientes responden diciendo
que se cumplieron sus metas de terapia y una sesión era lo único
que necesitaban.
146
147
XI. Vivir la vida al máximo
El Sr. Martínez era un latino de 6 5 años diagnosticado con cáncer terminal. Fue atendido en una organización gubernamental
grande de cuidados de la salud en San Antonio, Texas, que se
especializa en cuidados de salud para veteranos de las fuerzas armadas estadounidenses. Yo (Kyle Green) fui su terapeuta asignado
y trabajé con él desde un enfoque centrado en soluciones. Debe
notarse que trabajé solo con el Sr. Martínez y esta vez no tuve el
lujo de contar con un equipo de terapia o un coterapeuta, como en
los otros casos presentados en este capítulo. ,,
Los médicos del Sr. Martínez estimaban que tenía alrededor de
seis meses de vida, y lo remitieron a los servicios de salud mental
para ayudarlo a afrontar su reciente diagnóstico y prognosis. Tenía
PRIMERA PARTE• VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
cáncer de huesos, particularmente pronunciado en sus caderas y
la pi·e rna izquierda. Necesitaba una camit'ladora para ayudarse a
entrar a la clínica. Cuando me reuní con él, se movía y hablaba muy
lentamente. Parecía deprimido y sin emociones.
Llevaba más de 3 o años casado y tenía dos hijas adultas que vivían cerca. Antes de su diagnóstico era una persona muy activa, era
muy espiritual y consideraba que la familia era lo más importanté
de su vida. Su reciente falta de movilidad lo afectaba"severamente"
porque había sido un hombre activo, motivado y lleno de energía.
El Sr. Martínez recordaba que solía estar muy involucrado en su
Iglesia y entrenó a varios grupos juveniles de deportes.
Cuando le pregunté qué le gustaría obtener de la terapia, pareció confundido y dijo: "No lo sé". Entonces le hice una primera
pregunta, común en la terapia de sesión única: "Si nuestro tiempo
aquí fuera exitoso, ¿qué sería distinto en su vida?': Dijo que había
estado descuidando a su familia y sus responsabilidades por algún
tiempo debido a su enfermedad y su humor deprimido. El Sr. Martínez dijo que si nuestra sesión fuera exitosa, comenzaría a vivir de
la manera en que lo había hecho antes de recibir su diagnóstico.
Exploré la idea un poco más.
Dijo que era un dirigente de la Iglesia y que recientemente había estado "faltando" a misa y a estudios bíblicos. También había
descuidado sus tareas domésticas y el manejo de su terreno de seis
acres fuera de la zona de San Antonio. Fin<).lmente, dijo que había
descuidado a su familia, al decidir aislarse en su habitación. Agregó
que extrañaba a sus dos hijas y que quería reparar una relación
tensa con su hermano.
Todo ello hablaba de una persona espiritual para quien la familia era muy importante. Él coincidió con mi reflexión, y comenzó
a explicar cuánto amaba a su familia y lo orgulloso que estaba
de sus dos hijas. Lo invité a explicar cómo su espiritualidad y su
familia le habían ayudado en estos tiempos difíciles. Explicó que
su esposa había sido su única cuidadora y que se había compor-
tado como un "verdadero ángel". Dijo que sus dos hijas habían
sido muy bien criadas, tenían educación universitaria, eligieron
seguir viviendo cerca de la familia, y representaban a la familia
de una manera muy respetuosa. Por último, dijo que aunque en
los últimos tiempos había faltado a la Iglesia, constantemente se
guiaba por medio de su fe.
El Sr. Martínez comenzó a hablar a un ritmo normal y se sentó
derecho en su silla cuando comenzó a identificar sus fortalezas. Era
claro que su sistema de apoyo era muy activo y ejercía gran influencia en él. Cuando se lo señalé, de nuevo estuvo de acuerdo conmigo.
Casi al final de la sesión, lo invité a identificar lo que seguía para
él. Esta es una pregunta orientada al futuro que implica esperanza.
Él ideó varias tareas que quería lograr. Quería limpiar su taller de
atrás de la casa, saldar sus impuestos, comenzar a ir a la Iglesia los
domingos y a estudios bíblicos una tarde por semana, y limpiar la
hierba que se había acumulado en su terreno. Le pregunté si esto
era posible o realista debido a sus condiciones de salud, y mencionó
que él podría gestionar sus impuestos y contratar a alguien que se
encargara de su taller y su terreno (bajo su supervisión, claro). Esta
breve pregunta de terapia permitió que el Sr. Martínez identificara
sus fortalezas, amplificara su resiliencia y participara activamente
en establecer metas. Este también es un buen ejemplo de clientes
con la fuerza y los recursos necesarios para resolver sus problemas.
Ya que hice varias preguntas en vez de hacer sugerencias, el Sr.
Martínez pudo identificar varias soluciones que yo nunca habría
recomendado. Esto habla de cómo los clientes saben lo que es mejor para ellos. Lo felicité por criar una familia tan respetuosa y tener
una actitud tan buena a pesar de su diagnóstico potencialmente
terminal. Después le pregunté: "¿Pensaba que estaría en este lugar
(humor) después de una hora?". Contestó que eso era lo último que
pensaba que podría pasar, y que esta era la "patada en el trasero"
que necesitaba. Pidió una cita para el mes siguiente; que le diera
tiempo de finalizar todas las tareas que se fijó.
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149
HISTORIAS DE SESIONES ÚNICAS
PRIMERA PARTE • VISIÓN GENERAL Y PRINCIPIOS BÁSICOS
Al cabo de un mes, regresó. Su condición física había empeorado.
En ese momento necesitaba una silla de ruedas, pero todavía tenía
una actitud increíble. Discutió sus logros y hasta reportó que su
historia fue el tema de discusión en una clase de estudios bíblicos.
Contó que su historia ayudó a otra gente y que había áceptado
que estaba listo para que Dios se lo llevara cuando fuera. Había
hecho las paces con su hermano y planeaba seguir ayudando a otros
durante el tiempo que pudiera. Esta era su nueva misión. Había
logrado casi la mitad de las tareas que se había asignado a sí mismo
durante la visita previa, y seguía motivado para completarlas.
Este caso realmente dice mucho sobre la resilienda y la fuerza
que puede tener la gente. Acercarse a este caso por m·edio de Tes
amplificó las fortalezas del Sr. Martínez y sus logros. A pesar de su
enfermedad terminal, pudo identificar estrategias sanas de afrontamiento y un sistema positivo de apoyo. Consideramos este caso
como de sesión única aunque el cliente volvió en un mes, porque
pudo identificar y poner un plan en orden para lograr sus metas
de tratamiento en una sola sesión. A veces una sesión es todo lo
que necesita el cliente.
Palazzoli, M.S., et al. ( r 9 7 8 ), Paradox and counterparadox, Nueva York,
Aronson. [Paradoja y contraparadoja: Un nuevo modelo en la terapia de
la familia con transacción esquizofrénica.,, trad. S. Frondizi e I. Pardal,
México, Paidós, 199 4] •
Sharry, J., et al. ( 2 o o 1 ), "Giving our clients the break: Applications of
client-directed outcome-informed clinical work': The ]ournal of Systemic Therapies, 20(3 ), pp. 68-76.
Walter, J. y J. Peller (r 99 2 ), Becoming solutionJocused in brief therapy,
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pretreatment change to construct the therapeutic solution: An exploratory study':Journal of Marital and Family Therapy, l 3, PP· 3 5 9 • 3 6 3 •
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solution focused approach, Nueva York, Norton.
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O'Hanlon, B. ( I 9 9 8 ), "Possibility therapy: An inclusive, collaborative,
solution-based model of psychotherapy': en M.F. Hoyt (ed.), The
Handbook of Cons_tructive Therapies, San Francisco, Jossey-Bass !ne,
pp. I 3 7 • l 5 8 •
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SEGUNDA PARTE
TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
EN DISTINTAS UBICACIONES
CAPÍTULO 5
WALK-IN COUNSELING CENTER:
MINEÁPOLIS, MINNESOTA
, Gary Richard Schoener
Fue en los primeros meses de I 9 6 9 cuando el Dr. Alan Sroufe,
profesor del Departamento de Desarrollo Infantil de la Universidad de Minnesota, convocó una reunión para crear una división
de psicólogos de Minnesota a favor del cambio social en la Universidad de Minnesota. Entre los proyectos que los estudiantes y
profesionistas de la universidad y los psicólogos de la comunidad
sugirieron, estuvo la creación de una clínica gratuita. El movimiento de clínicas gratuitas había comenzado unos años antes con la
Haight Ashbury Free Clinic en San Francisco. El libro del Dr.
David Smith, Love Needs Care ( 197 I), ofrece una excelente reseña .de los inicios de este movimiento, y se puede encontrar una
perspectiva nacional en The Free Clinic: A Community Approach
to Health Care and Drug Abuse (Smith et al., 197 r ). Varios meses
, antes, en el otoño de I 9 6 8, un grupo de pediatras estableció el servicio médico para adolescentes (TeenAge Medical Service, TA M s)
en una casa en el sur de Mineápolis. El TA M s brindaba servicios
a jóvenes, muchos de los cuales habían escapado de sus hogares, y
otros de ellos estaban bastante marginados.
Una de las psicólogas que participaba en la reunión organizada
por el Dr. Sroufe, la Dra. Marian Hall, había estado involucrada
con TA M s y sugirió que nos asociáramos con esos pediatras y
ofreciéramos servicios de terapia. En mayo de I 9 6 9, un grupo de
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SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK-IN COUNSELING CENTER: MINEÁPOLIS, MINNESOTA
psicólogos comenzó a ofrecer terapia gratuita a quienes acudieran
a TA M s por servicios médicos. El personal original estaba formado
por estudiantes de posgrado, profesores y profesionales de salud
mental de la comunidad. El nombre Walk-In Counseling Center o
Centro de Terapia de Atención Inmediata era único en la zona, y se
escogió precisamente para exaltar que, a diferencia de otros centros
de terapia de atención inmediata, no se requería cita. También se
eligió porque era neutro, y era una prueba relativamente proyectiva
en la que los clientes potenciales pudieran ver lo que quisieran.
heroína. Por entonces no era legal proporcionar servicios de salud
a menores de edad sin el consentimiento de sus padres, pero en
general la policía optaba por hacerse de la vista gorda. En los pocos
encuentros que nuestro personal tuvo con la policía, varios oficiales
y algunos capitanes de la delegación dejaron claro que la policía estaba contenta con que alguien le extendiera la mano a estos jóvenes
para ayudarlos. No fue hasta 197 2 cuando se aprobó la legislación
que permitía a los menores por sí mismos accedieran y aceptaran
recibir esos servicios.
El contexto
Los servicios de atención temprana de crisis para jóvenes, incluidos los centros de terapia de atención inmediata, estaban creciendo
en los Estados Unidos, y el Subcomité para Niños y Jóvenes del
Comité del Senado en Bienestar Laboral y Público, presidido
por el senador Birch Bayh, llevó a cabo audiciones sobre servicios
de crisis para jóvenes en Mineápolis en 1972 (Schoener, 1972).
Aunque un dirigente juvenil lo etiquetó como "la participación
fingida" -en otras palabras, un intento de cooptar a los jóvenes
(Moffet, l 97 l )-, la administración de Nixon tenía una genuina
preocupación por llegar a los jóvenes descontentos. Una oficina
de Asuntos Juveniles y Estudiantiles (Office of Youth and Student Affairs, OY s A) recabó información sobre servicios juveniles
alternativos, y finalmente organizó una consulta directa con Elliott
Richardson, el secretario de Salud, Educación y Bienestar. Como
resultado del trabajo pionero de Walk-In, fui una de las personas
que proporcionaron consultas a la Secretaría, a OYSA, así como a
la oficina de Acción Especial para Prevención del Abuso de Drogas
de la Casa Blanca y a la sección de abuso de drogas de la Oficina de
Educación de Estados Unidos.
A principios de la década de 197 o, surgieron muchos centros de
manera simultánea.Justo cuando el Walk-In empezó a ofrecer sus
servicios, se abrió una línea de crisis llamada Youth Emergency
Services (Servicios de Emergencia para la Juventud), que brindaba terapia telefónica a jóvenes, especialmente fugitivos que enfrentaban problemas de abuso. Algunos estudiantes de posgrado,
entre ellos yo, fuimos voluntarios en dos servicios. El Servicio de
Emergencia para la Juventud creció hasta atender a gente de todas
las edades -denominado hoy Crisis Connection-. Alrededor
de ese tiempo, dos monjas, las hermanas Marlene Barghini y Rita
Steinhagen, crearon el primer hogar para fugitivos en nuestro estado, The Bridge for Runaways, que existe hasta el día de hoy.
A un año de que Walk-In abriera sus puertas, en nuestra comunidad comenzaron a aparecer programas incipientes relacionados
con el abuso de drogas. Al principio se concentraban en ayudar a
los jóvenes a lidiar con la mariguana y, en particular, con los alucinógenos. Las pláticas para aterrizar a gente que tuvo malos viajes
fueron un emprendimiento importante.
En pocos años, estos programas comenzaron a tratar a jóvenes
que tenían problemas con el uso habitual de drogas, primero anfetaminas, después una variedad de drogas recetadas, y finalmente
Un desafío inmediato para el Walk-In Counseling Center fue
preparar voluntarios para trabajar con jóvenes adictos. El primer
156
157
Primeros desafíos
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK-IN COUNSELING CENTER: MINEÁPOLIS, MINNESOTA
desafío de los voluntarios fue aprender sobre drogas callejeras y
su abuso. A ello siguieron 1 o sesiones sobre sexualidad, en las
que los jóvenes acudieron a discutir sobre relaciones sexuales,
preocupacio~es de embarazo, y decisiones relacionadas con el
control de la natalidad y el aborto. Cuando TAMS se mudó a la
casa de al lado y solo Walk-In quedó en la casa original, empezó
a ampliarse el rango de edad de los clientes de atención inmediata. Con esto llegó una mayor variedad de clientes. Entre ellos
había gays y' lesbianas que llegaban con depresiones debido a
rupturas en sus relaciones. En ese momento había un centro sin
cita llamado Gay House, donde se daba algo de terapia, pero no
había servicios reales de terapia que sirvieran a la población gay
y lésbica. Walk-In fue pionero en proporcionar terapia de pareja
para homosexuales y lesbianas. Pronto ayudamos a un grupo
pequeño de terapeutas abiertamente gays y lesbianas a establecer
un programa que se volvió el Gay and Lesbian Community Services. Walk-In también proporcionó consultas a un grupo que
buscaba una enmienda para la ordenanza de derechos civiles de
Mineápolis, para incluir asuntos de orientación sexual. Además,
Walk-In ayudó a elaborar la ordenanza que protegía a la población gay de la discriminación. El término gay se incluyó en la ley
y se definió como una"preferencia afectiva o sexual': noción que se
ha adoptado ampliamente.
huir fondos de la recién creada Administración de Asistencia a
Agencias del Orden Público (Law Enforcement Assistance Administration). Estos fondos se asignaron para atender a 'jóvenes
potencialmente delincuentes•: y proporcionaron los recursos fundamentales para los primeros servicios juveniles. Pronto, Walk-In
tuvo un director ejecutivo de tiempo completo, un coordinador
de oficina y un coordinador comunitario de medio tiempo. En
197 3, cuando se acabó el financiamiento estatal, el condado de
Hennepin comenzó a proporcionar financiamiento para la salud
mental de la comunidad. Este financiamiento siguió durante 3 o
años. El movimiento de centros de salud mental comunitarios se
concentraba en divulgación y acceso a servicios, y Walk-In estaba
hecho a la medida de esa tarea. Para entonces, el centro ya había
agregado a su personal un director clínico y un director de servicios
de consulta y entrenamiento.
El pago de servicios
~
Durante sus primeros dos años, Walk-In estuvo sujeto a espacios
donados y a la coordinación de voluntarios por otros voluntarios.
En 197 1, la junta directiva de Walk-In decidió que se vislumbraba
una necesidad constante del centro y que era hora de organiz~r personal con salarios. Walk-In and T~enAge Medica! Service solicitó
financiamiento al Governor's Crime Commission ( Comisión del
Gobernador), el mecanismo que tiene nuestro estado para distri-
Ya que el personal del centro en su mayoría estaba formado por
voluntarios, no se cobraban honorarios. Hoy en día, los servicios
del centro siguen siendo gratuitos. Los voluntarios donan su
tiempo para que por lo menos un servicio en la comunidad pueda
funcionar sin obstáculos de entrada ( honorarios incluidos). Entre
1971 y 1991, el Hennepin County Medica! Center tenía uncentro de intervención de crisis que no cobraba a quienes llegaban en
crisis, pero con esa excepción, se requería un pago o tener seguro
para acceder a servicios en todos lados. Por entonces, la mayoría
de las que originalmente fueron clínicas gratuitas, comenzaron
a cobrar honorarios y a recolectar pagos de Medicaid y seguros
mientras evolucionaban hasta convertirse en clínicas de salud comunitaria. La clínica Walk-In sigue siendo única, por lo menos
en la localidad, en el sentido de ser gratuita: todavía no se cobran
honorarios.
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Los voluntarios necesita.n coordinación
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK·IN COUNSELING CENTER: MINEÁPOLIS, MINNESOTA
El uso de voluntarios
una biblioteca relativamente grande de cintas de entre~amiento
en audio y video. Contamos con tableros de anuncios laborales y
con anuncios para talleres de educación continua. De manera periódica, a los voluntarios se les dan memorandos relacionados con
asuntos profesionales, como cambios en los estatutos para reportar
el abuso infantil, el deber de advertir o proteger, y otros desafíos
propios de la práctica -algunos están disponibles en nuestra página, www.walkin.org.
Ya que gran parte de nuestro trabajo clínico se ha llevado a cabo por
profesionales voluntarios, nos hemos enfocado considerablemente
en reclutar y seleccionar voluntarios. Durante mucha de nuestra
historia, el reclutamiento se hizo por medio del"boca a bocá: con
voluntarios que a menudo reclutab:m a otros voluntarios. Más
recientemente, el centro ha colo.cado anuncios en publicacione;;
profesionales y ha desarrollado un proceso más activo de búsque-·
da de candidatos. Nuestra página de internet (www.walkin.org)
forma parte de este plan. Walk-In siempre tuvo un gran número
de terapeutas voluntarios, pero el reclutamiento de supervisores
en la actualidad requiere esfuerzos especiales. Esos profesionales
deben tener experiencia en psicología o en trabajo social clínico o
un campo afín, y también experiencia como supervisores.
La selección de voluntarios solicitantes es rigurosa. Quienes
pretenden ser voluntarios deben llenar una solicitud de ocho páginas; proporcionar información de referencia de por lo menos dos
personas que hayan supervisado su t::-abajo clínico, y revelar cualquier historial de quejas profesionales o de disciplina. Además,
autorizan a que Walk-In hable con cualquier persona, incluidas
(aunque no limitado a) sus referencias, para revisar su historial
laboral, sus habilidades y calificaciones éticas.
Cada año aproximadamente I 2 5 profesionales donan su tiempo
como terapeutas y supervisores, y alrededor de 2 5 paraprofesionales más son recepcionistas voluntarios, muchos de los cuales
son estudiantes de licenciatura que están pensando ingresar al
campo de salud mental. Cada trimestre contamos con r r o r 2
equipos que constan de un recepcionista, un supervisor y cuatro o
cinco terapeutas. Algunos voluntarios llevan más de 3 o años con
nosotros, otros solo uno o dos años. Algunos comenzaron como
recepcionistas y regresaron como terapeutas; otros se volvieron
supervisores. Los voluntarios tienen acceso a una pequeña biblioteca de libros relacionados con la práctica, complementados por
A inicios de los setenta, nuestro primer director visitó Los Angeles
Free Clinic. Como resultado de esa visita, Walk-In decidió cambiar a un modelo de supervisión de equipos. Con este modelo, los
terapeutas trabajan en un equipo con un supervisor designado. El
primer turno llega alrededor del mediodía y proporciona terapia
de una a tres de la tarde, y en general se va a las cinco de la tarde. El
segundo turno se reúne a las seis de la tarde, da terapia de seis y media a nueve de la noche, y después tiene una reunión de equipo. El
supervisor revisa la asignación de clientes y da una conferencia de
casos al final del horario clínico. Para poder estar disponible para
consultas rápidas, el supervisor solamente atiende a los dientes si
todos los demás terapeutas ya están ocupados. Los terapeutas que
tienen preguntas sobre cómo manejar una situación o una remisión
160
161
Hay voluntarios que hacen amistades duraderas o que establecen relaciones colegiales, y ha habido unos cuantos matrimonios
exitosos entre voluntarios. La oportunidad de crear redes con otros
profesionales de diferentes antecedentes es uno de los atractivos
del centro. Cuando fueron entrevistados, los voluntarios de WalkIn indicaron que la habilidad para ayudar a otros en la comunidad
y obtener entrenamiento y experiencia adicionales son las principales razones por las que donaron su tiempo. La clave para lograrlo
está en nuestro modelo de supervisión.
El modelo de supervisión
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK,IN COUNSELING CENTER : MINEÁPOLIS , MINNESOTA
pueden, con el permiso del cliente, disculparse para ir a: consultar
con otro terapeuta o con un supervisor. En algunas situaciones, se
invita a un segundo terapeuta a la sesión para coterapia.
Surgió una situación interesante durante una visita al sitio
por parte d.e un equipo de la Asociación Psiquiátrica Americana
( Glasscote et al., 1 9 9 5). El estudio requería que alguien del equi,
pode acreditación entrara de oyente a una sesión, pero Walk,In
nunca había permitido observadores. Sin embargo, ofrecimos
pasar a dos de los psiquiatras visitantes por, nuestro sistema de
selección en ese momento, para que se volvieran miembros tem,
porales del equipo. Los dos eran profesionales excepcionales y
pasaron la selección rápidamente. Una de las sesiones involucraba
a un cliente con un problema que iba más allá de la experiencia de
un terapeuta de atención inmediata, pero que encajaba comple,
tamente con la experiencia del psiquiatra visitante. Con permiso
de cliente y terapeuta, él se involucró y se encargó de la sesión.
El cliente obtuvo un excelente servicio, y el terapeuta regular y
el equipo se beneficiaron de un extraordinario entrenamiento
supervisión individual adicional de un caso durante una clínica o
en otro momento. El personal contratado -el director de la clínica
y el director ejecutivo- están disponibles para cualquier consulta
adicional o ·para solucionar cualquier desacuerdo o disputa. El
coordinador clínico y administrativo y el director clínico solicitan
retroalimentación cada trimestre en cuanto al funcionamiento del
equipo y el desempeño de terapeutas y supervisores. En 2 o 1 o, se
comenzó a tener reuniones periódicas de supervisores los sábados
por la mañana, como una manera de compartir preocupaciones y
soluciones sobre los desafíos de la supervisión de equipo.
Clientes
inesperado.
Walk,In desarrolló un programa de entrenamiento en supervi,
sión a mediados de los ochenta, que involucraba una serie de clases
y lecturas seguidas de un período como asistente supervisor de un
equipo. El supervisor es un líder de equipo cuyo trabajo consiste en
organizar y supervisar los esfuerzos del equipo. El supervisor firma
los formularios de contacto para asegurarse de que se discutan
todos los casos. Los supervisores varían en cuanto a su manera de
llevar a cabo sus reuniones de equipo, pero las reglas de Walk, In
requieren que tengan la última palabra en situaciones que conside,
ren amenazantes para la vida del cliente o de terceros.
En esas circunstancias, pueden dirigir.a los terapeutas a que
tomen ciertas acciones. Si no, su enfoque es proporcionar retroa,
limentación a terapeutas (y al supervisor) en cuanto a los casos
que han visto. El supervisor también puede sugerir o proporcionar
En 2 o o 9 fueron atendidas I 5 8 8 personas en 5 2 3 I sesiones de
terapia. El 4 I %de esa población tenía ingresos familiares inferiores
a I o o o o dólares anuales. Llegaron a Walk, In a partir de más de
200 fuentes de remisión. Casi la mitad de ellos no tenían seguro, y
entre los que tenían cob_e rtura, su acceso a proveedores era restrin,
gido o tenían una larga espera para una cita. Muchos de sus planes
de seguros tenían altos deducibles.
El 51% eran hombres y 49% mujeres, una tasa que se ha man,
tenido igual·durante muchísimos años. Solteros, 45%; y con hijos,
3 6%. En términos de edad, los menores de 20 años: 4%, y mayores
de 6 I años: 3 %. De veintitantos años, 40%; treinta y tantos, 2 5 %;
cuarenta y tantos, I 8 %, y cincuenta y tantos, I o%. Su composición
racial y cultural reflejaba la de la comunidad local: caucásicos, 6 9 %;
afroamericanos, 1 9 %; chicanos/latinos, 4 %; asiáticos/ de las islas
del Pacífico, 3 %; indígenas americanos, I %, y otros, 4 por ciento.
Las dolencias variaban muchísimo. Solo un porcentaje pequeño
de nuestros clientes tienen enfermedades mentales serias y per,
sistentes. La mayoría, sin importar el diagnóstico, experimentaba
un problema situacional de algún tipo. Son comunes: depresión,
ansiedad, problemas de enojo y problemas de relaciones.
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WALK-IN COUNSELING CENTER ; MINEÁPOLIS , MINNESOTA
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Los clientes incluyen refugiados e inmigrantes, víctimas de tortura, veteranos y sus familias, indigentes, individuos lésbico-gay y
víctimas de abuso. Con los años, ha habido cambios en la demografía de n ues_tros cliences. A men udo, estos cambios son resultado
de la exisrencia de un proveedor de servicios alternativo, o de que
otro servicio se ha vuelto menos disponible o cerró por completo.
El ejemplo más representativo ha sido la creación de numerosas
organizaciones de atención a la juventud, que aho ra asisten a muchos de los jóvenes que acudían al Walk-In a inicios de los setenta.
EJEMPLO DE CASO 1
El siguiente caso data de finales de los setenta, y es ejemplo de cómo
el equipo entero desempeñó un papel muy relevante . .
Un joven entró al centro una tarde e indicó que estaba deprimido
y luchando contra la sensación de que "no pertenecía". Aparentemente, ocho años antes había vivido la ruptura dolorosa de una
tratamiento involucraba una serie de tareas semanales que incluían
viajes a la biblioteca pública. Se le asignó la tarea de ver videos y leer;
de manera sistemática y cronológica, sobre lo que había ocurrido
mientras no estaba. Finalmente pudo reconectarse con conocidos
de hacía mucho tiempo. Tras un período de unos siete meses, el
cliente dijo que se sentía aterrizado y ya no experimentaba angustia
ni desorientación. La única duda fue si los miembros del equipo
habían salido ganando más que su cliente con este regreso a tiempos
pasados.
Sería difícil categorizar el enfoque creativo que tomó el equipo
con el problema de este hombre, pero estos ejemplos ilustran el valor de una consulta inmediata con el equipo. Su acercamiento no
fue parte de ningún enfoque o modelo terapéutico común. Nada
en el entrenamiento de posgrado preparaba a nuestros terapeutas
para un desafío así, pero al trabajar juntos creativamente pensaron
en una respuesta efectiva.
relación, había dejado Estados Unidos y se alistó en el servicio militar
extranjero. Esto fue durante la guerra de Vietnam, una época de
gran agitación y cambio social en Estados Unidos. Había regresado
recientemente del extranjerQ y estaba viviendo en su viejo barrio,
pero no se sentía en casa.
No entendía las cosas que leía y experimentaba, y aunque sentía
que se estaba "volviendo loco", el equipo decidió que se trataba
de un caso de shock cultural. Después de que varios miembros del
equipo participaran en su entrevista, el equipo discutió la situación.
Decidieron que al perderse de un período crítico de la historia,
estaba desorientado. Ningún miembro del equipo había
visto una
•'
situación así jamás, ni la habían imaginado, pero cuanto más lo discutían, más parecía ser una explicación razonable.
El hombre estaba desesperado y no había lugares obvios a donde
remitirlo. El equipo decidió dejarlo continuar en Walk-ln. El plan de
164
El modelo del Walk~In Counseling Center
Los terapeutas y supervisores vienen al Walk- In Counseling Cen ter con una gran diversidad de entrenamiento y experiencias. Les
proporcionamos orientación, pero no explícitamente con entrenamiento en nuestro modelo específico. Deseamos X contamos con
que-la orientación y su trabajo como m iembros dentro del equipo
les infundan nuestro modelo. Nuestro equipo modelo consiste en
un supervisor, terapeutas y un recepcionista.
El recepcionista desempeña una función clave en la provisión
de servicios y se espera que esté presente en reuniones del equipo y aporte a las discusiones de caso. Recientemente, el comité
de cuidados de calidad de nuestra junta de directores definió así
nuestro modelo de servicios: una amplia gama de individuos llega
165
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
a Walk-In con una gran variedad de necesidades y situaciones.
La expectativa más crítica que Walk-In tiene para sus recepcionistas y terapeutas es que el cliente, hasta el grado que sea
posible, se sienta bienvenido y se sienta escuchado. Se supone
que el terapeuta consultará con el supervisor u otro m1embro del
equipo conforme se necesite durante el encuentro clínico.
Cuando un cliente llega al Centro, se sigue el procedimiento que a
continuación se detalla:
r. El recepcionista da la bienvenida al cliente, le entrega un
folleto para clientes y le ofrece una bebida. Le pregunta si
ha estado en Walk-In antes. Si la respuesta es afirmativa, se
localiza el archivo del cliente. El supervisor de equipo decide
qué terapeuta verá al cliente.
2.
El terapeuta saluda al cliente, y si hay un historial, por lo menos le echa un vistazo. Le pregunta al cliente si tiene alguna
duda sobre el folleto, y responde cualquier pregunta sobre el
servicio, confidencialidad, etcétera.
3 . El terapeuta le pregunta al cliente qué lo ha traído aquí: qué
está buscando y cómo llegó a nosotros.
a) Si viene porque se lo pidió un tercero, se examinan las
expectativas de los otros ( miembro de la familia, oficial de
libertad condicional, servicios sociales, empleador, centro
de rehabilitación, etcétera).
WALK-IN COUNSELING CENTER: MINEÁPOLIS, MINNESOTA
+
Ayuda para superar una crisis o faltas de cuidados por
parte de otro programa.
+
Apoyo y guía en una situación de crisis.
+
Asistencia para ayudar a otra persona -familia, amigo
o vecino.
+
Ayuda directa con un problema personal.
4. El terapeuta determina el grado de urgencia y si el cliente está
en riesgo de lastimarse a sí mismo o a otros. Si es necesario,
se consulta con un colega o supervisor. Si hay un riesgo de
peligro para sí mismo, se hace una evaluación de suicidio. Si
el riesgo involucra peligro para otros, se hace una evaluación
de nivel de riesgo.
5. Si el cliente está en crisis, se lleva a cabo una intervención
en crisis con una determinación de qué ayuda adicional se
necesita, y que puede incluir:
a) Remitirlo para que se le evalúe para hospitalización.
b) Remitirlo para que obtenga vivienda de emergencia, refugio.
· e) Remitirlo para el desarrollo de planes de seguridad en
situaciones en las que puede haber daño.
6. Si se necesita una evaluación, posiblemente para un tercero,
el terapeuta determina si es algo apropiado para Walk-In, u
obtiene suficiente información y los permisos necesarios para
facilitarlo.
b) Se discute lo que el cliente espera o quiere, con una determinación preliminar en cuanto a las expectativas de
servicios. Las expectativas típicas incluyen:
+
Información sobre un problema u obtener ayuda.
+
Asuntos con otro proveedor de servicios; posible
queja.
166
a) Si se necesita una evaluación clínica para determinar si
alguien tiene un problema (por ejemplo, para acceder a
vivienda, calificar para un servicio, obtener una remisión).
b) Si la evaluación requiere pruebas que se pueden hacer
en Walk-fo (McMr-III, MMPI-2, escalas Beck, escala
Hopkins).
167
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
e) En general, Walk-In no hace evaluaciones forenses, con
la excepción de evaluaciones de sobrevivientes de tortura
en conexión con solicitudes de asilo (para poder obtener
asilo, más allá de la evidencia física de que fueron torturados, se requiere que los refugiados tengan una evaluación
que encuentra problemas psicológicos como trastorno de
estrés postraumático resultante de la tortura).
7 . Si el cli~nte está buscando terapia para ayudarlo con un pro-
blema, se desarrolla un plan de tratamiento para intervención
de corto plazo: metas para una intervención de menos de 1 o
sesiones.
a) Esca puede ser la única intervención planead~.
b) Puede suceder al mismo tiempo que el cliente se remite a
otros servicios.
e) Puede tratarse de un cuidadQ cipo parche para alguien que
está esperando servicios en otra agencia o programa, o cuyo
cuidado ha sido interrumpido temporalmente debido a falta de disponibilidad de otro proveedor de servicios.
8. Si el cliente está regresando por terapia constante al Walk-In,
el modelo de tratamiento supone:
a) Construir la suficiente comprensión sobre el problema para
que el cliente pueda llevar a cabo las tareas se le asignen.
b) Proporcionar estrategias o herramientas para usar y manejar síntomas de angustia como ansiedad, depresión,
etcétera.
e) Dar recomendaciones para otra asistencia potencial como
medicamentos, grupos de apoyo y otros cipos de terapia.
d) Proporcionar recomendaciones o asistencia directa para
fomentar una mejor comunicación cuando se trata de una
disputa o problema de relaciones.
168
WALK•IN COUNSELING CENTER! MINEÁPOLIS , MINNESOTA
9 . Aunque no hay un modelo único de tratamiento, el enfoque
cognitivo-conductual es el más viable en la mayoría de las
situaciones del Walk-In, en especial si se considera el enfoque
en cuidados a corto plazo y la realidad de que la mayoría de
los clientes asisten solo durante .algunas sesiones. Esto incluye intervenciones a corto plazo para depresión, ansiedad
y pánico, y reducción de angustia en situaciones en las que
está ocurriendo un colapso emocional. El tratamiento puede
incluir descenso de ira en situaciones de violencia familiar y
el desarrollo de planes de seguridad.
I o. Las intervenciones pueden involucrar a otras personas rela-
cionadas con la vida del cliente. Por ejemplo, la identificación
de la necesidad de enfrentar una situación familiar como
el abuso de sustancias, alcoholismo, apuestas, amenazas,
etcétera. Las intervenciones también pueden involucrar la
resolución de disputas y acuerdos para solucionar problemas
entre, por ejemplo, compañeros de cuarto o miembros de la
familia.
I I. Se hace un historial y se recolecta información colateral con-
forme se necesite para llevar a cabo las funciones de evaluación
o terapia. Los permisos se obtienen conforme se requieran.
I 2. Si la indicación clínica es cuidado o apoyo de mayor plazo, o
si el cliente lo pide, se revisa qué recurso de remisión podría
ser el más apropiado. Si el terapeuta está dispuesto a proporcionar ese servicio, hay una discusión con el supervi'sor
o equipo sobre qué tan apropiado es para Walk-In, así como
qué terapeuta sería el adecuado.
I 3 • Cada sesión termina con una aclaración del plan de acción
que se determinó en esa sesión:
La diferencia principal entre este modelo y aquel con el que están
familiarizados la mayoría de los voluntarios es la presuposición de
169
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK·IN COUNS E LING CENTER : MINEÁPOLIS , MINNESOTA
que la gente busca nuestra ayuda por una amplia gama de razones
y que proporcionar terapia o asesoramiento directo puede no ser
nuestra respuesta. El terapeuta puede estar contestando una pregunta de salud mental, remitiendo a servicios sociales o ayudando
a un cliente a aclarar un problema. Así que la primera sesión no es
una evaluación de salud mental para admisión.
Nuestra experiencia con clientes es parecida a la de la mayoría
de otros centros. Alrededor de la mitad son atendidos solo una
vez, y a la mayoría de los restantes se los atienden entre dos y cinco
sesiones. Es muy reducido el porcentaje de clientes con cuidado
constante de ro sesiones o más. Alrededor de 60% son remitidos
en algún punto del proceso de terapia, ya sea para servicios básicos
o suplementarios.
Walk-ln se le entrevistó durante una hora y se encontró que estaba
deprimido.También se le aplicó una BDl-11,que además confirmó una
depresión moderada.
Se inició terapia para la depresión, se le remitió a cuidados de
mayor plazo y se escribió una carta en su nombre que se envió
por fax al programa de vivienda. Esa noche, ya tenía una habitación
donde quedarse.
En nuestra comunidad local, las evaluaciones psicológicas comple· tas, cuando uno las puede costear, son difíciles de obtener en un
plazo de un mes. Encontramos ·que la mayoría de las preguntas de
remisión se pueden resolver con pruebas mínimas y una entrevista
clínica.
La evaluación como servicio
Una de las necesidades más críticas a la que responde Walk-In es
la solicitud de una evaluación o valoración inmediata, solicitud
que a veces proviene de un departamento de servicios sociales del
condado; en otros casos está relacionada con una petición de asilo
por un refugiado sobreviviente de tortura..
·
Recientemente ha surgido la necesidad de proporcionar diagnósticos de salud mental para personas indigentes que buscan
vivienda por medio de un programa que requiere ese tipo de diagnóstico.
EJEMPLO DE CASO 2
Un joven hispano había estado viviendo en su auto y buscaba vivienda, para la que se requería un diagnóstico de salud mental. En todos
los lugares a los que había llamado para hacer cita para una entrevista
d_iagnóstica, le dijeron que tardaría dos meses en obtener una. En
170
Otras contribuciones:
el papel de la consulta y del entrenamiento
Una de las metas originales de Walk-In fue proporcionar un camino para que psicólogos y otros profesionales del área de salud
mental pudieran donar servicios ad honorem a la comunidad. Otra
finalidad er.a brindar educación comunitaria, asesoría y entrenamiento. Así; nuestro trabajo inicial con drogadictos jóvenes nos llevó a desarrollar memorandos para la comunidad con temas como
el manejo de llamadas crónicas a la línea de crisis y dar respuesta
clínica a los fiashbacks provocados por malviajes con alucinógenos.
También nos involucramos en ayudar a otros grupos a diseñar e
implementar nuevos servicios dirigidos al tratamiento y prevención del abuso de drogas.
A menudo, Walk-In estaba en posición de organizar soluciones
transversales a problemas y convenir las reuniones de diferentes
grupos. Ejemplos de tales esfuerzos incluyeron:
171
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
+
Creación de la Metropolitan Drug Assembly, un consorcio de
grupos que luchan contra el abuso de drogas.
+
Desarrollo de programas de entretenimiento juvenil· de la
policía-comunidad, diseñados para atender a jóvenes con
problemas.
+
Creación de una agrupación de clínicas gratuitas del área
metropólitana, que con los años evolucionó hasta ser una
organización de salud comunitaria.
+
Formación del grupo para mujeres golpeadas, que ayudó a enfocar la atención de la comunidad en la violencia intrafamiliar
y que posteriormente fue absorbido por el gobierno estatal.
• Desarrollo de la conciencia de la comunidad y colaboración
en el combate a la violación y la agresión sexual.Tras una conferencia altamente exitosa en l 9 7 4, ocurrieron mejoras muy
importantes en colaboraciones entre policía, fiscales, salas de
emergencia, servicios sociales y grupos de víctimas.
WALK-IN COUNSELING CENTER: MINEÁPOLIS, MINNESOTA
197 4 se elaboró el primero de lo que sería un diluvio de reclamos
presentados a la junta encargada de dar licencias a los médicos,
de clientes que acusaban de mala conducta sexual a un terapeuta
anterior. En 1976 el centro comenzó a ofrecer grupos de terapia
para mujeres que fueron explotadas sexualmente por terapeutas o
miembros del clero. Este trabajo produjo avances significativos en
términos de innovación en programas, entrenamiento, consultas
y, a final de cuentas, cambios en los estatutos de Minnesota ( Gartrell et. al., 1989; Gonsiorek, 1995;Jorgenson y Schoener, 1994;
Schoener y Milgrom, 198 6; Schoener et al., 1989).
Mirando al futuro
El hecho de que Walk-In tuviera terapeutas profesionales pero
no formara parte de un sistema más grande, lo volvía un lugar
seguro para que los clientes que tuvieron una mala experiencia en
otros sitios, buscaran ayuda. El que no estuvieran obligados a dar
su nombre verdadero también contribuía a darles un sentido de
seguridad. Desde _el día en que abrió el cent ro, llegaron clientes
con quejas relacionadas con otros proveedores de servicios. En
El Walk-In Counseling Center, como todas las organizaciones sin
fines de lucro, enfrenta muchos desafíos económicos. Los recortes
en el respaldo proporcionado por el gobierno significan que el
centro ya no recibe financiamiento público. Así que la clave para
nuestra supervivencia será reunir fondos de forma privada y por
medio de becas de fundaciones. Al mismo tiempo, un desafío constante es atraer buenos vol~ntarios y retenerlos. Estas son nuevas
generaciones de jóvenes profesionales, y tenemos que entender
cómo motivarlos para realizar trabajo voluntario.
El centro actualmente desarrolla relaciones con otros programas
comunitarios, lo que contempla el "préstamo" de voluntarios que
proporcionen servicios bajo nuestra supervisión en otras locaciones. La última vez que algo así se hizo fue en la década de l 9 7 o, para
ayudar a las clínicas médicas gratuitas que no tenían la capacidad de
proporcionar sus propios servicios de terapia. En las últimas cuatro
décadas, el Walk-In Counseling Center ha ayudado a estimular el
crecimiento de otros servicios muy necesarios, ha proporcionado
algunas experiencias únicas de entrenamiento para miles de profesionales y ha tenido un papel relevante en darle forma a la política
pública en cuanto a provisión de servicios de salud mental.
172
173
+
Desarrollo del consejo de programas de salud mental en el
condado de Hennepin, que hasta hoy en día está coordinado
por Walk-In en un esfuerzo por mantener comunicación a lo
largo de todo el sistema en una era de pocos recursos.
Una función inesperada: atender a quienes
tuvieron malas experiencias en otros lugares
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
REFERENCIAS
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Schoener, G. ( 19 7 2 ), Walk-In Counseling Services. Youth Crisis Services,
Hearing before the Subcommittee on Children and Y-0uth, Committee on Labor and Public Welfare, Senado de los Estados Unidos, 920
Congreso, pp. 95-100.
174
175
CAPÍTULO 6
EASTSIDE FAMILY CENTRE:
VEINTE AÑOS DE TERAPIA DE SESIÓN ÚNICA
DE ATENCIÓN INMEDIATA. DÓNDE ESTUVIMOS
Y HACIA DÓNDE VAMOS
Ryan Clements MSW, RSW -Nancy McElheran RN, MN, RMFT
-Lee Hackney R. M.Sc., R.Psych- Harry Park MSW, RSW
Orígenes del trabajo
Wood's Homes Eastside Family Centre (EFC) fue el primer
centro de su tipo en Canadá en proporcionar un enfoque de atención inmediata en la prestación de servicios de salud mental a la
comunidad. El servicio de atención inmediata del E Fe surgió en
I 9 9 o, a partir de discusiones con líderes políticos y comunitarios
de Calgary, y como respuesta a una creciente preocupación por
la falta de infraestructura en servicios sociales en el oriente de la
ciudad. La idea de desarrollar un servicio al que se pudiera acceder
de manera inmediata y económicamt:nte factible, que fuera similar
a la creciente cantidad de clínicas médicas de atención inmediata
en la ciudad, comenzó a tomar forma como estrategia para enfrentar una mayor necesidad de contar con servicios de salud mental
de calidad.
La intención original del Centro fue atender las necesidades locales conforme las fuera definiendo la comunidad. El director y lajunta
directiva de Wood's Homes, así como la autoridad provincial para
177
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
EASTSIDE FAMILY CENTRE
la prestación de servicios de salud mental comenzaron a reunirse
con representantes y proveedores de servicios clave en la comu,
nidad de la zona Este de Calgary. Un grupo de trabajo desarrolló
esa visión de un servicio integral, multifacético y con múltiples
socios, vinculado a otros recursos en la comunidad. Compuesto
de policías locales, directores de escuelas, dueños de negocios,
proveedores de servicios, activistas comunitarios y la oficina local
de protección a la infancia, el grupo de trabajo fue presidido por un
miembro de la comunidad local. Después de la apertura del EFC,
varios miembros del grupo de trabajo se volvieron los primeros
integrantes de un consejo de asesoría permanente. Este consejo
desarrolló los servicios del E Fe durante sus primeros seis años de
operación; enfatizó su mandato comunitario, y así lo ubicó en un
centro comercial muy concurrido, determinó horas de operación
que cumplieran con las necesidades de la comunidad y lo bautizó
como el Eastside Family Centre. El consejo consultivo también
ayudó a definir los principios rectores del Centro, que incluían
servicios de salud mental de atención inmediata, accesibles y ase,
qui bles. Estos principios prepararon el cimiento para los esfuerzos
del Centro para crear un sentido de pertenencia entre la comuni,
dad (Slive et al., r 9 9 5; Slive et al., 2 o o r ). Poco a poco el Centro
obtuvo financiamiento por medio de las autoridades provinciales
de salud y protección infantil y servicios familiares, becas provin,
dales, financiamiento de la ciudad y esfuerzos de recaudación de
fondos, que incluían donaciones de la comunidad.
El resultado fue una red única y continua de servicios comu,
nitarios asociados de terapia y atención en crisis que, además del
servicio de atención inmediata de terapia, incluían el equipo móvil
de Wood's Homes de crisis para niños y familias, un servicio de
terapia para los perpetradores de violencia doméstica (propor,
donado por el refugio local de emergencia para mujeres), y una
agencia de servicios familiares sin fines de lucro. La agencia local
de orientación legal se comprometió a proporcionar consultas
in situ a clientes de bajos recursos que hubieran sido remitidos,
lo que creó una opción útil para ciertas intervenciones clínicas
donde era crucial que los clientes tuvieran acceso a apoyo legal y
a información. Estos servicios auxiliares también se ubicaron en
.el Centro y se integraron a los servicios prestados, para que fuera
más fácil remitir a los clientes de uno a otro servicio y tener una
colaboración mutua. Se extendió una invitación a las agencias lo,
cales de servicios de inmigración y otros grupos comunitarios para
que usaran los salones del Centro para llevar a_cabo reuniones,
para que facilitaran actividades clínicas y de grupo, y proporcio,
naran cuidados infantiles in situ para familias monoparentales
que pudieran utilizar los servicios. Una variedad de profesionales
comunitarios en salud mental respondieron a la invitación de
trabajar como voluntarios en el servicio de atención inmediata, lo
que enriqueció la base de recursos y permitió que se fortaleciera
el enfoque comunitario del Centro.
Para mantener esta filosofía orientada a la comunidad, el persa,
nal del E Fe trabajó junto con el grupo consultivo para promover
sus servicios con médicos familiares locales, escuelas y centros
de recursos para la comunidad que fueran clave, por medio de
una serie de reuniones presenciales. Se crearon vínculos con los
sistemas de salud mental y emergencias hospitalarias de la zona,
y después se optimizaron al reclutar a psiquiatras que quedaron
en proporcionar consultas en el E Fe cuatro días por semana.
Después, el E Fe ofreció entrenamiento en el modelo de atención
inmediata a residentes de Psiquiatría e internos en prácticas fami,
liares ( Slive et al., 2 o o r; Slive et al., 2 o o 8). Aunque en sus inicios
se apegó a la visión original de la comunidad del lado Este de la
ciudad, después de estos 2 o años, el E Fe proporciona servicios a
clientes de todo Calgary. El Centro sigue adelante gracias al apoyo
. de relaciones comunitarias de mucho tiempo atrás, el desarrollo
constante de nuevas alianzas y una reputación de servicios de alta
calidad (Miller y Slive, 2 o o 4). El E Fe ha sido acreditado en el
178
179
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
EASTSIDE FAMILY CENTRE
país por Accreditation Canada ( el órgano nacional canadiense de
acreditación de servicios médicos) y se reconoce como líder en
prestación de servicios, así como en el entrenamiento y desarrollo
de profesionales. Un promedio de ocho a ro estudiantes de posgrado al año contribuyen con los servicios clínicos del Centro al
proveer pasantías prácticas extendidas.
El E Fe proporciona alrededor de 2 2 o o sesiones cada año a
3 o o o clientes. Los clientes son canalizados al Centro por medio
de una variedad de fuentes: 2 5 % de los clientes saben del Centro
por recomendación de conocidos (amigos, parientes, colegas que
han accedido al servicio); r 8 % son canalizados por la autoridad
local de salud (hospitales, clínicas de salud mental) ·como parte
de la planeación del tratamiento; r 6% por su escuela comunitaria; r 4 % por su médico familiar u otra clínica médica de atención
inmediata, mientras que ro% se enteran del Centro por medio de
otros servicios comunitarios.
De los clientes que se presentan en el E Fe al año, cerca de 5 o%
asisten a una sesión única de terapia y no necesitan acudir a otros
servicios adicionales, mientras que 2 5 %son canalizados a agencias
comunitarias de salud mental y ro% a los recursos de salud mental
ambulatorios provinciales o a su médico familiar. Menos de r % de
los clientes son canalizados a servicios más intensivos, como emergencia hospitalaria o servicios de protección a la infancia, debido al
riesgo de lastimarse a sí mismos, a otros o a un niño. Una nota de
interés: cada año, 3 5 % de los clientes habían asistido al E Fe por lo
menos en una ocasión previa.
res comunes en una terapia efectiva (Hubble, Duncan y Miller,
r 9 9 9; Duncan y Miller, 2 o o o; Wampold, 2 o o r ), investigaciones
sobre enfoques terapéuticos breves (Bloom, 200 r ), y el trabajo
de Talmon y sus colegas ( r 9 9 o) sobre terapia de sesión única.
El modelo encapsula las características teóricas de los enfoques
sistémicos, posmodernos, cbnstructivismo social, enfocados en soluciones y narrativos (Hoyt, r 9 9 4, r 9 9 6, r 9 9 8; White y Epston,
1990; Lipchik, 2002), y en todo ese tiempo ha mantenido consistentemente la visión de que no hay un solo enfoque o modelo
terapéutico que se adapte a todos los clientes. El interés del E Fe
está en descubrir lo que será útil para el cliente ahora y dárselo
(Slive et al., 200 r ).
Modelo teórico
1
El modelo teórico del E Fe para el servicio de atención inmediata,
como lo articula Slive et al. ( 2 o o 8), se desarrolló a lo largo de r 8
años a partir de la experiencia práctica, enseñanza y supervisión
clínica. gl modelo se sustenta en nociones actuales sobre facto-
De acuerdo con este modelo está la creencia de que los clientes
están a cargo de la terapia y que cada sesión es una consulta diseñada para moverlos en la dirección que ellos desean. El modelo está
fuertemente influido por la estructura del servicio mismo; es una
terapia total que se presta en una hora e invita a hacer un enfoque
pragmático de las preocupaciones vigentes del cliente. El terapeuta
anima a los clientes a describir sus problemas en términos actuales
y crear sus metas específicas para enfrentarlos ( Amundson, r 9 9 6).
Esta estructura de servicio se basa en la suposición de que los clientes son quienes mejor pueden juzgar lo que necesitan y cuándo lo
necesitan, y que los recursos y competencias de los clientes se pueden movilizar para orientarlos hacia la solución de sus problemas.
El formato de la sesión se guía por el trabajo del grupo de
Milán (Boscolo et al., I 9 8 7) y consta de cinco partes: presesión,
entrevista, intersesión, intervención e informe postsesión. Se
usan espejos de visión unilateral y equipos terapéuticos multidisciplinarios para facilitar el proceso. En la entrevista, se diseñan
preguntas terapéuticas para que surja lo siguiente: los factores
contextuales inmediatos que llevaron al cliente a buscar terapia
ahora, y las creencias del cliente sobre el problema y el cambio más
pequeño que podría serles útil en su situación actual (Slive et al.,
181
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
EASTSIDE FAMILY CENTRE
2 o o r; 2 o o 8); después de la intersesión, se proporcionan suge-
lidad. En general, el tiempo de espera para ver a un terapeuta es de
menos de 2 o minutos. La terapia la presta un equipo de terapeutas
multidisciplinarios. Uno entrevista al cliente mientras los otros
miembros del equipo observan tras la cámara de G~sell. Cuando
están presentes temas de riesgo y seguridad para sí mismos o para
otros, los terapeutas asisten a los clientes en el desarrollo de planes
de seguridad, y en algunos casos se los canaliza al hpspital o a servicios de protección infantil. Los clientes salen de sus sesiones con
ideas prácticas específicas y planes que los guíen hacia la solución
del problema.
rencias e intervenciones a los clientes. Siguiendo el enfoque que
tiene el modelo sobre las fortalezas del diente, las intervenciones
son precedidas por felicitaciones que acentúan las fortalezas y los
recursos del cliente. La meta de la terapia es que los clientes dejen
la sesión con un resultado positivo, definido por ellos mismos,
y con menor angustia (Houger Limacher, 2 o o 3; McElheran y
Harper-Jaques, r 9 9 4; Slive et al., 2 o o 8 ).
Descripción de los servicios actuales
En consonancia con sus raíces, el EFC sigue prestando servicios
de terapia veloces, accesibles y asequibles a miembros de la comunidad que ingresan por temas autodefinidos de salud mental y
comportamiento. Los servicios se ofrecen sin costo. Los horarios
de atención son de r r :oo ha 20 :oo h de lunes a jueves; r r :oo ha
r 9 :o o h los viernes, y I I :o o ha I 5 :o o h los sábados. Para poder
seguir satisfaciendo las necesidades de la cambiante comunidad,
el EFC proporciona un espectro de servicios diseñados para ser
lo menos invasivos posible. Estos servicios consisten en una línea
telefónica de crisis, un equipo móvil de apoyo, un servicio de atención inmediata, terapia breve enfocada y fácil acceso a los servicios
de las organizaciones aliadas in situ.
Terapia de sesión única
de atención inmediata
Terapia enfocada
Otro servicio que se ofrece en el EFC es la terapia breve in situ, donde los clientes se reúnen con el mismo terapeuta hasta por cinco
sesiones programadas. Las familias que podrían beneficiarse de
estas terapias se identifican por medio del servicio de atención
inmediata y por otros conductos, incluidos los servicios de crisis
de salud 'mental de la ciudad. El EFC proporciona evaluaciones y
tratami~nto para niños, jóvenes y sus familias con preocupaciones
de salud mental crónicas y complejas, de situación o desarrollo. El
EFC da aproximadamente 3 o o sesiones a 6 o familias por año. La
frecuencia de la sesión depende de la naturaleza de los problemas.
Las sesiones pueden estar agrupadas una tras otra b distribuirse
durante un lapso mayor.
Terapia escolar i de extensión
El servicio central en el E Fe sigue siendo la terapia de sesión única
de atención inmediata. Los clientes que llegan al E Fe llenan un
formulario básico que proporciona información demográfica y
define sus razones para ir a terapia. También se les proporciona
información sobre el proceso de terapia (por ejemplo, enfoque de
equipo, espejos de visión unilateral) y los límites de la confidencia-
En los 2 o años de existencia del E Fe, el modelo de atención inmediata se extendió a una variedad de ambientes comunitarios donde
las familias pudieran acceder con más rapidez a los servicios, o
donde los problemas que emergían estaban siendo reconocidos.
Para poder crear una red de servicios vinculada al Centro y con ma-
182
183
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
EASTSIDE FAMILY CENTRE
yor capacidad de respuesta, se inició la asistencia en dos escuelas
primarias de la zona, conocidas por atender a cantidades importantes de familias en riesgo y con altas necesidades. El personal de
la escuela canaliza a familias que frecuentemente sufren pobreza,
desintegración y violencia. Muchas familias son de inmigrantes
recién establecidos en Canadá. A menudo hay preocupaciones
subyacentes de salud mental que afectan a los padres. Como resultado, los niños también sufren un severo grado de estrés. Estos
niños pueden desarrollar comportamientos que interfieren con su
habilidad de aprendizaje y que afectan negativamente sus relaciones sociales. El E Fe anualmente proporciona servicios a I o% de
los niños inscritos en estas escuelas, y ofrece terapia breve para los
niños y sus padres, para ayudar a familias a resolver situaciones que
les generan un estrés perjudicial. Este programa de intervención
busca prevenir que los problemas se agudicen y reduce las posibilidades de intervenciones más intensivas de servicios de protección
infantil, tiempo de educación especial en el aula y otras interven ciones más caras por parte del sistema de salud. La terapia ayuda
a los padres a mejorar sus habilidades de cuidados paternos y de
afrontamiento de problemas. El programa vincul:¡¡_ a familias con
recursos comunitarios, y está dirigido a estabilizar y mejorar sus
circunstancias. Los terapeutas enseñan a los niños habilidades de
manejo de estrés mientras están en la escuela. Lo(> niños mejoran
sus habilidades sociales y aprenden a relacionarse positivamente
con maestros y compañeros.
Un fondo provincial limitado también ha permitido le prestación de servicios de terapia de atención inmediata, de grupo y enfocados, en colaboración con otras agencias comunitarias. Cuando
hay fondos, est<;>s servicios se ofrecen en varias ubicaciones de
agencias en toda la ciudad y dan otra opción para aquellas familias
que pudieran tener menores posibilidades de transportarse al E Fe.
Por medio de relaciones colaborativas y alianzas formales, el Centro ha facilitado y desarrollado en conjunto con otros centros una
variedad de iniciativas identificadas por la comunidad para llenar
vacíos en las opciones actuales de prestación de servicios o áreas
de necesidades comunitarias emergentes. Entre estas iniciativas se
encuentra disponible un grupo de procesos terapéuticos para mujeres afectadas por violencia doméstica, un grupo psicoeducativo
para adolescentes con comportamientos desafiantes y sus padres,
y un grupo escolar vivencia! para niños de seis a r o años afectados
por diversos traumas.
184
Equipo de recursos comunitarios
El Wood's Homes Community Resource Team ofrece servicios
móviles de respuesta y servicios telefónicos de crisis, conectados
con una amplia red de servicios de crisis de salud mental. El servicio
de apoyo telefónico e intervención de crisis de 2 4 horas al día, los
siete días de la semana, ofrece sugerencias para aliviar crisis y estrés
inmediato, se coordina con miembros de la familia para elaborar
planes de seguridad, y remite a las familias a los servicios comunitarios apropiados. Es posible mantener contacto con las familias
hasta que se resuelva la crisis. Las visitas móviles de respuesta de
crisis se organizan según la naturaleza del contacto telefónico, la
solicitud y receptividad de la familia, o cuando se indica la necesidad de una evaluación de problemas 'por medio de observación
indirecta. El propósito de esta respuesta móvil es proporcionar
una intervención rápida y accesible en un momento clave para poder garantizar la seguridad de los niños, adolescentes y familias,
fortalecer las habilidades de afrontamiento familiares y .enriquecer
su capacidad de funcionar efectivamente en la comunidad. Escas
visitas se proporcionan lo antes posible en un máximo de 2 4 horas
después del contacto telefónico. Se enfocan en las fortalezas de la
familia y en sus recursos para reducir problemas funcionales, así
como en canalizar los contactos y admisiones hospitalarios.
185
EASTSIDE FAMILY CENTRE
Colaboración de salud mental
Desde su creación, psiquiatras han ofrecido consultas en el EFC,
participando como miembros de los equipos de atención inme,
diata. Estos psiquiatras, junto con los terapeutas voluntarios que
trabajan con las autoridades de servicios de salud de la ciudad, han
agregado valor a nuestros servicios por medio de sus conocimien,
tos y relaciones con otras estructuras formales del sistema de salud
mental y su familiaridad con programas, políticas, procedirnien,
tos y culturas organizativas locales. Su conocimiento enriquece la
habilidad del Centro para apoyar a clientes que requieren ínter,
venciones o servicios intensivos, como resultado de un alto riesgo
emergente para sí mismos y otros, y también proporcionan ideas
para el desarrollo constante de ser'vicios. Como ejemplo, un cliente
que se presenta en una sala de emergencias hospitalarias con sín,
tomas agudos puede ser remitido al E Fe en lugar de ser admitido.
Por medio de la colaboración con la autoridad de servicios de salud
de la ciudad, el E Fe puede colaborar redirigiendo a estos clientes
a servicios más intensivos dentro de hospitales, proporcionando
mayor acceso a servicios preventivos de salud mental y reduciendo
la fragmentación de servicios. Una colaboración clínica vital es la
relación que tiene el E Fe con el Equipo de Respuesta Móvil de las
autoridades de servicios de salud para adultos en riesgo. Cuando
los clientes que tienen acceso al servicio de atención inmediata se
consideran de alto riesgo debido a un padecimiento complejo de
salud mental, el personal del Centro puede contactar a este equipo
móvil de crisis, que puede venir al Centro y reunirse con el cliente
para determinar sus siguientes pasos. Este proceso permite una
mejor evaluación de riesgo y una entrada sin complicaciones al
sistema de salud mental de las autoridades de salubridad, de ser
necesario. El Equipo de Respuesta Móvil también proporciona
una alternativa a los servicios de atención inmediata, ya que pue,
den hacer seguimiento del cliente en su casa o en la comunidad,
según la necesidad.
186
El E Fe también ha establecido otros caminos bidireccionales
que vinculan varios servicios de salud mental: Estos incluyen la
línea telefónica local de crisis y angustia de 2 4 horas, la línea te,
lefónica de servicios de emergencia de protección infantil, y la en,
fermera psiquiátrica de la sala de emergenci~ hospitalaria que está
de guardia. Los clientes en riesgo involucrados con estos servicios
se remiten al servicio de atención inmediata y sin espera del EFC,
y a su vez, el servicio de atención inmediata puede remitir a clientes
a sus servicios. Mientras que muchos de estos clientes se benefician
de una terapia de sesión única de atención inmediata para satis,
facer las necesidades inmediatas de crisis, los que requieren más
apoyo pueden ser remitidos a los servicios apropiados de manera
rápida y eficiente.
Otra relación clave para el Centro es la colaboración constante
con el sistema de admisiones y selección central del sistema de
salud mental. Este sistema de admisión y canalización ayuda a
dirigir a los clientes hacia los servicios clínicos apropiados, como
el E Fe, y remite a los clientes apropiados para recibir los servicios
de terapia enfocada del Centro.
Enseñanza y entrenamiento
Cuando comenzó el E Fe como programa piloto, los involucrados
adoptaron la actitud de estudiosos de los procesos necesarios para
desarrollar innovación en los servicios. Construir un modelo clínico
riguroso, y serle fiel en todo tipo de sesiones clínicas, permitió una
cultura de aprendizaje continuo. Esta cultura atrajo al Centro a per,
sonal, voluntarios y estudiantes de psicoterapia con diferentes far,
maciones. Hoy el E Fe está afiliado a una variedad de instalaciones
de enseñanza locales, provinciales y nacionales, y sirve como recinto
de entrenamiento en disciplinas médicas y de salud mental, que in,
cluye a estudiantes de maestría y doctorado en Psicología Aplicada,
Enfermería, Trabajo Social Clínico y Terapia, así como a residentes
187
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
EASTSIDB FAMILY CENTRE
de prácticas de Medicina Familiar. Además, se ofrece actualización
regular a terapeutas comunitarios voluntarios, para cumplir con
los requisitos de licencia para sus designaciones profesionales. Los
miembros del cuerpo clínico del Centro ofrecen entrenamiento en
el modelo de atención inmediata de sesión única a profesionales
interesados y calificados en salud mental en todo el país.
análisis de cinco años de datos de la s RS recabados del servicio
de atención inmediata encontró calificaciones promedio de 8 5 % a
9 o%, que concuerda con las cuatro afirmaciones positivas, lo que
indicó el desarrollo de un aleo grado de confianza en las sesiones.
Disminución inmediata de los niveles de angustia
De aproximadamente 2 200 sesiones anuales de atenc10n
inmediata, 45% se prestan a familias con conflictos entre padres y adolescentes; 30% a parejas con conflictos de relación,
y 25% a clientes que se atienden de manera individual, cuyos problemas más comunes son preocupaciones de salud
mental. Con el tiempo, fue evidente la necesidad de medir la
efectividad del servicio, y el Centro experimentó varios métodos. La Escala de Calificación de Sesiones (Session Rating
Scale, sRs) (Duncan et al., 2003) se escogió finalmente como
un indicador de desempeño para la terapia de sesión única ..
Las Rs es una herramienta breve que mide los factores comunes
que predicen resultados fuertes al acentuar la relación cliente-terapeuta y refleja el modelo transdisciplinario empleado por el EFC.
Tomando en cuenta que las investigaciones de Asay y Lambert
( r 9 9 9) y de Saunders, Howard y Orlinsky ( r 9 8 9) enfatizan que
la perspectiva del cliente sobre la creación de una confianza fuerte
y efectiva es un buen indicador de cambio terapé~cico positivo, se
determinó que las RS mediría de manera efectiva la fuerza de este
indicador a lo largo de una variedad de preocupaciones presentes,
terapeutas y cipos de sesiones que ocurren en el Centro. La s RS
plantea cuatro preguntas que evalúan el grado de satisfacción del
cliente respecto de sentirse escuchado, encendido y respetado. Un
El servicio de atención inmediata de terapia Eastside Family Centre también le pide a los clientes que califiquen su nivel de angustia
antes y después de la sesión, usando una simple escala sin marcas
de ro cm que dice"nada" en una punta y "extrema" en la otra ( Duncan et al., 2 o o 3 ). La diferencia entre los niveles reportados de angustia antes y después de la sesión es otro indicador de desempeño
con un resultado terapéutico positivo. Aproximadamente 9 5 %
de los clientes completaron las Escalas de Evaluación de Sesión y
Angustia Subjetiva (Session Rating and Subjective Distress Seales) inmediatamente después de cada sesión. Los análisis anuales
de los últimos cinco años indican que los clientes reportan una
disminución de angustia tras sus sesiones de entre 2 o% y 2 5 %. Se
considera que esta disminución es estadísticamente significativa e
implica que la experiencia de la sesión puede estar ayudando a los
clientes a encontrar métodos que enmarquen o estructuren sus
problemas de maneras que proporcionan esperanza de cambio.
Otro indicador de desempeño es la percepción de los clientes
sobre la capacidad de respuesta y accesibilidad del Centro en sí. Inmediatamente después de la sesión, se pide a los clientes que evalúen
sus primeras impresiones del Centro por teléfono, calificando su
experiencia con el recepcionista, con el ambiente mientras esperan y
con los formularios que se les pidió completar, en una escala Likert
de cinco puntos. Las calificaciones promedio que los clientes dieron
de su experiencia, en el mismo período de cinco años, fueron de entre
4.3 y 4.5, lo que sugiere niveles relativamente alcas de satisfacción relacionados con la capacidad de respuesta y accesibilidad del Centro.
188
189
Cómo luce el éxito
Satisfacción del cliente con el servicio prestado
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Por qué regresan los clientes
Además de la retroalimentación inmediata que proporcionaron
los clientes sobre sus experíencias en las sesiones de terapia, el
Centro se interesó en investigar por qué el porcentaje anual de
clientes que regresaron al EFC fue de entre 3 o% y 3 5%. Algunos
volvieron casi a diario o semanalmente durante q.n período determinado, mientras que otros regresaron meses o incluso años después de su primera visita de sesión única. Como resultado, Miller
y Slive ( 2 o o 4), y después Miller ( 2 o o 8) buscaron una respuesta
cuantitativa y cualitativa que explorara de manera más profunda
la experiencia de los clientes en el Centro. Miller ( 2 o o 8) recolectó
datos de cuestionarios de 4 I 7 individuos que habían r,e cibido servicios del E Fe. Los datos indicaron que 8 3. 3 % de los encuestados
estaban satisfechos en general con los servicios que recibieron: La
cuarta parte de los encuestados reportó que la fuerza principal del
Centro era la disponibilidad "de atención inmediata': seguida de
"tener a alguien que escuchara".
Miller y Slive ( 2 o o 4) entrevistaron por teléfono a 4 3 clien tes, de tres a cinco meses después de sus sesiones de atención
inmediata, para determinar si estaban satisfechos con el servicio
y si sentían mejoría respecto de su preocupación presente. La
mayoría de los encuestados estaba "satisfecho'.' o "muy satisfecho"
con el servicio. Además, 6 7 .5 % ( 2 9) manifestó algún nivel de
mejoría, y solo tres (7%) indicaron que las cosa,s habían empeorado. De nuevo en 2005 Lawson, McElheran y Slive (2006)
contactaron a I o o clientes de aquel 3 7 % que volvió en un año en
partic1,1lar durante una o más sesiones, y ellos reportaron que se
conectaron con el servicio más que con un terapeuta individual,
que apreciaban el enfoque de terapia en equipo y los consejos que
les dieron, que les gustaba tener un menú de sugerencias y que se
sentían seguros.
Finalmente, en 2009 se completó una encuesta de satisfacción
de clientes para solicitar retroalimentación de clientes del E Fe que
190
EASTSIDE FAMILY CENTRE
regresaron, y determinar por qué volvían por los servicios, así como
sus opiniones de estos. Se contactó por teléfono a los clientes que
fueron y volvieron por una sesión adicional entre 2007 y 2008.
Los primeros 50 en estar de acuerdo con participar (muestra de
6% de los clientes que volvieron) fueron elegidos para el estudio.
Cuando se les preguntó qué era lo ·que más recordaban de los servicios recibidos, 9 o% respondió que estaban contentos, satisfechos
o tenían un recuerdo positivo de su experiencia; 4 2 % habló de
sentirse escuchado, comprendido y apoyado; y 3 8 % mencionó el
alto nivel de profesionalismo y de conducta del personal.
EJEMPLOS DE CASO
LA FAMILIA HARBOR
Alex y Rhonda trajeron a sus hijos David, de 16 años, y Ellen, de
18, para una sesión de atención inmediata en el EFC Los papás
reportaron que David pasaba todo el tiempo en el sótano frente a
la computadora, excepto para subir a la hora de la comida. David
estaba estudiando en línea y no quería estar con otra gente. Dijo que
prefería estar solo y que no le interesaban las relaciones cercanas,
pues sentía que no duraban, Pensaba que tendría que ir a una escuela
pública en doceavo grado, pero eso no sería hasta el siguiente año,
así que lo enfrentaría cuando llegara el momento, Alex estaba preocupado de que esta situación no fuera buena para el bienestar de
David, y le preocupaba que su hijo estuviera deprimido, David llevaba
muchos años tomando un antidepresivo recetado por su doctor.
Rhonda estaba de acuerdo con preocuparse por David pero tenía
otras preocupaciones, y no estaba segura de si iba a poder resistir
estar con la familia mucho tiempo, Explicó que Alex había "escapado
de casa" recientemente, y que después de_una semana por fin lo
encontraron en un refugio para indigentes, Dijo que la familia lo
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SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
EASTSIDE FAMILY CENTRE
había convencido de que volviera a casa, pero temía que él volviera
locales de vivienda pública, pero se sentían desanimados por la larga
a escapar si se sentía superado por el estrés. Rhonda también indicó
que Alex había "escapado" dos veces más durante los 20 años que
llevaban de matrimonio.
Alex explicó que parte de su estrés se debía a que estaba desem-
espera para obtener casa. No sentían que ningún servicio hubiera
podido apoyarlos por un período significativo; a la vez, no parecían
cumplir con las expectativas o los requisitos establecidos por esas
agencias para obtener más apoyo.
era soldador; pero no había podido encontrar trabajo en los últimos
nueve meses debido a la recesión. La familia había pasado por otros
Cuando el equipo se reunió para la pausa intersesión, se preguntaron si venir al EFC era un paso más en la búsqueda de ayuda, con
una fuerte posibilidad de que el Centro formara parte de la larga
períodos de dificultades financieras. En ese momento debían 8 000
fila de servicios que la familia había experimentado como inútiles.
pleado y no podía mantener a su fami 1ia adecuadamente. Dijo que
dólares de renta y tenían una orden de desalojo en puerta. También
El equipo decidió concentrarse en las dificultades sociales de David
reportaron que estaban a punto de que les cortaran la luz y el gas,
y que la familia ya había vivido estos factores de estrés en otros
como problema familiar identificado. Una intervención típica hubiera
sido estructurar tiempo que David pudiera pasar con otra gente,
momentos.
Rhonda dijo que tenía tres trabajos, pero no estaba calificada para
comenzando con tiempo regular con la familia. Sin embargo, la hipótesis del equipo era que eso no contribuiría al cambio porque David
ganar más que el salario mínimo. Se sentía responsable de mantener
a la familia, y que no podía hacerlo ya porque cada vez que Alex se
iba, para ella surgían problemas por su propio abandono de niña.
había sido muy claro en que no le interesaba pasar tiempo ni con su
familia ni buscando nuevos amigos. El terapeuta regresó tras la pausa
de consulta y felicitó a los miembros de la familia por su fortaleza al
Alex y Rhonda describieron a Ellen como muy distinta de David. La veían muy sociable, a menudo expresaba sentimientos de
permanecer juntos tanto tiempo ante tantas circunstancias difíciles.
Los múltiples comportamientos descritos por la familia se replan-
incompetencia y les pedía apoyo a sus padres para poder realizar
tearon como una búsqueda de estrategias para afrontar muchos
tareas aparentemente simples. Tenía cuatro meses de embarazo y
su intención era tener al bebé, aunque no era seguro si se quedaría
desafíos abrumadores, comportamientos que tenían sentido cuando
se miraban desde esta perspectiva.
El terapeuta usó la orientación narrativa y lo primero que hizo
con él o lo daría en adopción.
El aspecto físico de la familia era desaliñado. David estaba despeinado y llevaba tenis sin calcetines. Ellen usaba una sudadera demasia-
fue identificar de manera explícita a la impotencia como un miembro
do grande y pants demasiado pequeños, mientras que Rhonda usaba
persistente en la familia desde hacía mucho tiempo. Luego les señaló
que el aislamiento de David podría haber sido una forma de manejar
un vestido campesino largo, sin maquillaje y lucía muy cansada. Alex
la impotencia, similar a la de Alex, que escapaba, a la de Ellen cuando
estaba vestido con jeons y una camiseta oscura. La familia explicó
pedía ayuda con frecuencia y a la de Rhonda cuando consideraba
que habían estado involucrados con muchas agencias de servicio,
separarse. Se dijo que estos comportamientos tenían sentido, desde
como el centro de recursos familiares de su comunidad, y habían
la perspectiva de que la impotencia había llevado a la familia al
recibido apoyo financiero de emergencia que les había ayudado a
borde del caos y la ruptura. Cada uno de esos comportamientos se
pagar el depósito de daños y un pago de una sola ocasión para la
podría entender como una manera de seguir juntos como familia.
renta. Describieron cómo habían hecho solicitudes a las autoridades
Sin embargo, la dificultad constante era que la familia seguía al borde
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193
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
SARAH
del desastre. También dejaba a la familia dentro de un marco que
era muy deprimente y desesperanzador: El equipo después desafió
Sarah llegó al EFC un sábado en la mañana. Estaba visiblemente al-
a cada miembro de la familia a dar un paso contra la impotencia y
terada y dijo que llevaba toda la noche despierta. Quería hablar
uno hacia defenderse para apoyar a la familia.
de su hijo de 20 años, Jay, que vivía con ella. Sarah era una madre
La familia pareció aceptar este desafío. Alex accedió a limpiar
sola; su exmarido tenía poco contacto con Jay. Ella dejó a su marido
la cocina y el tiradero que dejaban las mascotas para que el área
cuando Jay tenía cuatro años debido a la violencia intrafamiliar cons-
de cocina fuera más salubre. Rhonda dijo que lavaría la ropa que
tante. Regresó a la escuela, se diplomó en Trabajo Social, y estaba
llevaba mucho tiempo apilándose, para que ya no hubiera prendas
trabajando en un puesto de supervisión en un refugio local para
tiradas en el piso. El len estuvo de acuerdo en limpiar su habitación
mujeres aborígenes. Sarah dijo que había crecido en un hogar de va-
en caso de que tuvieran que mudarse, y limpiar la sala y los pisos
lores aborígenes, pero que ya no participaba en muchas ~ctividades
del baño de heces de animales. David le dijo al terapeuta y a los
relacionadas con su cultura de origen. El viernes en la mañana, ella y
miembros de.su familia que limpiaría el sótano y un clóset que esta-
Jay tuvieron un desacuerdo serio porque Jay se negaba a levantarse
ba repleto de cosas que no habían sido tocadas_desde que la familia
para ir a clases en el centro vocacional. Sarah creía que como ella
se mudó ahí hacía tres años. El terapeuta sugirió que, conforme
contribuía a pagar los costos de su escuela, Jay debería apegarse a
David limpiara, tirara algunas de las cosas que ya no utilizaban o
sus indicaciones de asistir a la escuela. Jay le dijo a Sarah que, por
que estaban rotas.
ser adulto, pensaba que no estaba obligado a tolerar que su madre
.
La descripción que dio la familia del área en que vivían (ropa por
le dijera cómo llevar su vida. El argumento escaló y Jay golpeó a su
todos lados y zonas con excrementos ani,males) pareció aumentar
madre con fuerza en la cara. Salió de inmediato y Sarah no había
tenido más contacto con él.
el control de la impotencia con la que la familia vivía a diario. Por lo
tanto, se dio reconocimiento a sus decisiones de resistir esa impo-
Sarah contestó la pregunta del terapeuta de "¿por qué ahora?"
tencia, porque estas decisiones les dieron la satisfacción de vivir en
diciendo que no podía soportar estar sola en casa sin resolver la
un ambiente más limpio y más disfrutable.
discusión, que estaba alterada y preocupada por el futuro de su hijo,
Rhonda, quien completó la escala de calificación de la sesión para
y que estaba devastada de volver a ser víctima de violencia en su
la familia, indicó que su nivel de angustia había descendido significati-
propia casa. Se sentía terriblemente mal sobre sus dificultades para
vamente ( de 9 a 5 .5 en la escala de I O centímetros) y que se sentían
criar a un hijo que pudiera recurrir a la violencia con tanta facilidad
respetados y comprendidos por el terapeuta. Cinco días después,
y que no pudiera funcionar por sí mismo, y dijo que era una "mala
Rhonda acudió sin cita y sola al EFC para "un control" y asegurarse
madre". Cuando se le preguntó cómo sabría si había valido la pena
de que la familia estuviera en el camino justo. Dijo que Alex estaba
venir al Centro, ella contestó que si la sesión fuera exitosa, saldría de
trabajando, lo que era un gran alivio para la familia, y que ella casi
ahí con un plan concreto sobre cómo encontrar a su hijo, hacer que
había terminado de lavar toda la ropa. Rhonda dijo que Ellen y David
volviera a casa y hablar con él de cómo la pelea había puesto tensa
estaban haciendo esfuerzos menores por completar sus acuerdos y
su relación. Explicó que estaba ansiosa por restablecer un vínculo
que seguían progresando. Parecía que albergaba mayor esperanza
emocional con Jay pero que estaba asustada y preocupada por su
seguridad cuando volviera a ocurrir otro desacuerdo.
respecto del futuro de su familia.
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SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
El terapeuta para esta sesión de atención inmediata tenía una
SUE Y JOHN
práctica privada altamente exitosa especializada en hipnosis clínica. Era voluntario regular en el EFC para mantenerse al día en las
Sue y john, profesionistas con tres hijos pequeños, vinieron al EFC
habilidades más comunes de terapia y beneficiarse de las cons-
después de que Sue descubrió ajohn viendo pornografía en internet.
tantes oportunidades de aprendizaje que el enfoque de equipo
Sue estaba en casa por licencia de maternidad tras el nacimiento de
y el entrenamiento regular en el trabajo le proporcionaban. Tras
su tercer hijo, y mientras usaba la computadora una tarde, la bom-
ofrecer algunas reflexiones y felicitaciones, y construir participación,
bardeó una publicidad pop-up para páginas web en las que venían
le preguntó a Sarah si se podía sentar, relajarse e imaginarse a sí
imágenes e historias de actividades sexuales que ella consideraba
misma conversando con una cliente imaginaria en el refugio. Usó
degradantes. Cuando examinó el historial del navegador, descubrió
técnicas de hipnoterapia para asistirla en la relajación y en el uso de
que John no solo había visitado esos sitios, sino que también había
su imaginación. Después le pidió que ''solo charlara" con su cliente.
descargado imágenes.
imaginaria, quien había sido golpeada en la cara por su hijo. Sarah
Ella reconoció que sabía del uso que hacía john de la pornogra-
se involucró rápidamente en el proceso y le dio a "su cliente" casi
fía · cuando se conocieron, 12 años atrás, pero después de que se
una docena de ideas sobre cómo pensar en su situación y cómo
casaron, 1O años antes, él estuvo de· acuerdo en parar: Sue explicó
responder a ella. El terapeuta tomó apuntes detallados, aunque era
que lo había sorprendido en posesión de pornografía en películas,
raro que lo hiciera en otras sesiones en el lado Este. Cuando fue
revistas e internet en distintas ocasiones durante su matrimonio, y
momento de hacer una pausa, él sugirió que ella se relajara y no se
todas las veces había mostrado vergüenza y remordimiento, se había
concentrara en nada en particular hasta que volviera con comen-
disculpado y había estado de acuerdo en no volver a usarla. Sue
tarios del equipo clínico. Ese sábado por la mañana había mucha
dijo que se sentía traicio.nada por lo que ella veía como las mentiras
actividad, y el terapeuta no pudo encontrar a otro miembro del
descaradas de john sobre la pornografía y se preguntaba acerca de
equipo para consultar.Volvió con Sara1 y se disculpó por no poder
qué más estaba mintiendo. La meta de Sue era que john se disculpara
proporcionarle otras perspectivas sobre su situación, pero ofreció
y demostrara que esta vez era de fiar:John parecía avergonzado y dijo
revisar sus apuntes con ella. Riendo, Sarah comentó que ella era "su
que sabía que lo que había hecho estaba mal y que lo sentía mucho.
equipo" y que había renovado su fe en su habilidad de manejar
Durante la sesión, tanto Sue como john hablaron de lo compro-
su disgusto y el de jay. A medida qL:e revisaron los apuntes del
metidos que estaban con su familia y el uno con el otro. Cada uno
terapeuta con las sugerencias que Sarah le había dado a su cliente
pudo hablar de sus valores centrales, metas comunes, sueños como
imaginario, Sarah indicó cuáles eran las que encajaban bien con ella,
familia y sus deseos para el futuro. Sin embargo, Sue se preguntó si
y salió con un plan sólido. Reportó una baja de cinco puntos en su
tendrían un futuro juntos debido a la continua traición de las prome-
nivel de angustia y le dio al terapeuta "todos los puntos" (como lo
sas de john por medio de la mentira.También dijo que el hecho de
expresó ella) en la escala de evaluación de la sesión.
que él viera a otras mujeres de manera sexual le hacía preguntarse si
ella no era suficiente para él o si ya no lo atraía.john estuvo bastante
callado durante gran parte de la sesión, pero intentó tranquilizar
a Sue diciendo que estaba comprometido y que se sentía atraído
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SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
EASTSIDE FAMILY CENTRE
hacia ella, y que quería reconstruir su confianza. Parecía incómodo de
hablar de esto con terceros y se disculpó con su esposa varias veces
por sus acciones. John pensó en la idea de renunciar a su trabajo
fuera de la ciudad, quedarse en casa, darle todas sus contraseñas
a Sue para la computadora, e incluso ·renunciar a la computadora.
Sue dijo que estas acciones podrían ser un inicio, pero que estas
promesas no la hacían sentir mucho mejor sobre su futuro debido a
que en el pasado se habían hecho promesas similares. El terapeuta
usó preguntas sistémicas con la pareja, explorando la manera en que
manejaban el conflicto, y descubrió unas diferencias significativas.
Se le preguntó a cada uno sobre su historia y el nivel de confort
al manejar el conflicto en su relación. Sue indicó que creció en una
familia que tenía conversaciones claras, abiertas y asertivas. Habló
de conversaciones, desacuerdos y debates ruidosos a la hora de la
comida, donde aprendió a decir lo que opinaba y a defenderse de
sus hermanos, y agregó que este estilo de conversación le ayudaba a
ser una persona más fuerte y desarrollar su carrera de abogada. John
describió que fue criado en una granja en una familia más tradicional,
donde había una distancia emocional significativa entre su madre y
su padre. Recuerda que sus conversaciones en la cena tenían que
ver con escuchar con atención pero sin cuestionar. Cuando surgía
un tema angustiante o un conflicto entre sus padres, su papá se iba al
taller. Su madre no seguía ni continuaba la conversación, lo que ponía
fin a la interacción. El terapeuta preguntó qué tan difícil era para John
decir lo que opinaba en el matrimonio o incluso en la sesión. John
contestó que lo incomodaba hablar de temas difíciles, especialmente
con Sue, a quien percibía más hábil en comunicación verbal. Así, el
patrón que se había desarrollado era que John se disculpaba y se
alejaba para ponerle fin a los conflictos lo antes posible. Sue percibía
su distanciamiento como una falta de compromiso. Esto la dejaba
con sentimientos de tristeza que tendía a expresar por medio de
enojo y culpabilización. Durante la sesión, tanto Sue como John
parecieron reconocer que cada vez que tenían un conflicto serio en
realidad nunca lo resolvían. En este momento, el terapeuta hizo una
pausa para la consulta con el equipo.
Cuando el terapeuta volvió de la consulta, la pareja estaba sentada
más junta y estaban tomados de la mano. Dijeron que durante la
pausa habían seguido con la discusión y se sentían con más esperanza sobre el futuro. Durante la fase de intervención de la sesión,
el terapeuta felicitó a la pareja por su profundo compromiso con
su matrimonio y su disposición para ver los asuntos más amplios
de sus patrones de conflicto.Ya que estuvieron de acuerdo en seguir
trabajando después de la sesión en desarrollar una visión alternativa
de su conflicto, el terapeuta comentó que el equipo se preguntaba
cómo esto podría cambiar la manera en que se acercaban el uno al
otro. El terapeuta sugirió que la pareja considerara hacer más lento
el proceso de cambio, pasando tiempo para volver a conocerse
por medio de otros aspectos de su relación, como su amistad. El
terapeuta dijo que al construir algo de seguridad y confianza podrían
desarrollar nuevas maneras de manejar el conflicto. Después de los
comentarios del terapeuta, Sue y John dijeron que podrían encontrar
nuevas maneras de aprender sobre cómo manejar los estilos de
comunicación del otro, aunque ambos indicaron que no estaban
seguros de cómo iban a encontrar un estilo único que le sirviera a
los dos. Co.nsideraron que la sesión fue útil y reportaron una baja
en su nivel de angustia. También expresaron su deseo de que la
sesión hubiera sido más larga. Durante las seis semanas siguientes,
Sue y John acudieron sin cita a dos sesiones adicionales, y siguieron
trabajando en construir y fortalecer su matrimonio.
Cada vez parecían más próximos entre sí, más respetuosos de la
voz del otro, y describían maneras en que se sentían más cerca de
encontrar estrategias para manejar los conflictos que surgieran en
198
199
su matrimonio.
EASTSIDE FAMILY CENTRE
¿Hacia dónde nos dirigimos?
Tras 2 o años, el E Fe se ha establecido como un componente
esencial de un sistema coordinado de prestación de servicios de
salud mental. Con la implementación de una filosofía de costobeneficio en servicios humanos y de salud en los últimos I o años y
la orientación hacia servicios de salud mental comunitarios menos
invasivos, nos hemos enfocado cada vez más en la coordinación,
la eficiencia y accesibilidad de los servicios. Mediante la terapia de
sesión única de atención inmediata para asuntos de salud mental
agudos y crónicos, el Centro ha podido proporcionar inte-rvenciones terapéuticas, educación, orientación, consultas psiquiátricas y
ha canalizado a otros servicios a una gran variedad de 'individuos,
parejas y familias.
Una manera en que el E Fe ha mantenido un trabajo destacado
es volviendo regularmente a sus raíces: evaluar las necesidades de la
comunidad y cómo cumplirlas mejor, Uno de los primeros aspectos revisados fue si el horario de atención ( originalmente de I 3 a
2 r horas) aún satisfacía las necesidades de los clientes que accedían
al Centro. La revisión de cinco años de datos hizo evidente que la
mayoría de los clientes llegaban más temprano ( 7 5 % antes de las
r 7 :o o h), y que los horarios establecidos inicialmente para satisfacer las necesidades de individuos y familias, después de los horarios
cípicos de escuela y trabajo, podrían no ser tan apropiados como
lo eran antes. Tras experimentar en el otoño de 2009, el primero
de enero de 2 oro el Centro ajustó su horario para abrir dos horas
antes y cerrar una hora más temprano. El efecto fue inmediato: la
asistencia aumentó 1 r % respecto del año anterior. Este esfuerzo
también aumentó gracias a una campaña de promoción diseñada
para llegar a nuevos habitantes de Calgary que quizá no conocieran
el Eastside Family Centre, así como a profesionales de la comunidad que pudieran enviarnos clientes.
El E Fe distribuyó más de 2 o o o o folletos en centros de atención
a la comunidad, escuelas, bibliotecas, hospitales y médicos de la
zona. Además, el Centro se anunció en r 2 boletines trimestrales
comunitarios, dos periódicos locales y diversas publicaciones locales. El Centro también comenzó a explorar oportunidades de
redes sociales e internet para enlazarse con una nueva generación
de clientes. Para poder satisfacer las demandas del incremento de
clientes provocado por la ampliación de horario, así como por la
campaña de promoción, se tuvo que reconsiderar el carácter voluntario de los terapeutas que integraban el personal del Centro.
Durante 2 o años, el E Fe se apoyó en voluntarios profesionales de
salud mental para desarrollar las operaciones diarias del servicio
de atención inmediata. Sin embargo, el número de voluntarios se
ha ido reduciendo poco a poco, ya que muchos de los voluntarios originales comenzaron a retirarse y no llegaba la suficiente
cantidad de profesionales nuevos como para llenar las vacantes.
El E Fe recurrió una estrategia' pasada y colocó anuncios en las
publicaciones de varias organizaciones profesionales en los ámbitos de, trabajo social, psicología y terapia matrimonial y familiar,
para reclutar a nuevos voluntarios. Esta publicidad destacaba las
oportunidades para los profesionales en ciernes de recibir entrenamiento supervisado y una variedad de experiencias clínicas, y para
los retirados la oportunidad de mantenerse vinculados a su campo
profesional de manera que coincidieran los tiempos del Centro con
sus agendas reducidas y cambios de carrera. Esta estrategia resultó
exitosa, ya que nuevos trabajadores sociales y psicólogos valoraron
la oportunidad de acumular las horas requeridas para sus licencias
profesionales o de tener consultas constantes y regulares en cuanto
a sus prácticas profesionales. Asimismo, numerosos profesionistas
experimentados y jubilados han comprendido que trabajar como
voluntarios en el E Fe es una manera de mantenerse conectados
con el trabajo clínico mientras proporcionan orientación y apoyo a
sus colegas más jóvenes. Los miembros del equipo de liderazgo del
E Fe están participando en dos comités consultivos comunitarios
para el desarrollo de servicios de salud mental comunitarios en
200
201
a
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
los cuadrantes marginados del noreste y sudeste de Calgary. La
experiencia y pericia generadas en el E Fe han colocado al Centro
como líder en salud mental comunitaria. Sus ideas innovadoras
han modernizado la manera en que se brindan y se desarrollan los
sistemas de servicios de salud mental.
Este año, el E Fe agradeció a voluntarios tanto del pasado como
del presente por su contribución al éxito del Centro, al celebrar
su vigésimo aniversario. El Centro fue sede de un taller de un día
para terapeutas de toda la ciudad, facilitado por el Dr. Arnie Slive, cofundador del EFC, que acentuó el enfoque de sesión única a
la terapia y el valor del modelo de atención inmediata. La tarde
concluyó con una celebración que honró la historia del E Fe y que
miraba hacia un futuro de continua contribución a la comunidad.
Conclusión
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Durante 2 o años, el EFC ha mantenido su compromiso con el valor
de la terapia de sesión única de atención inmediata como medio
efectivo de satisfacer las necesidades clínicas de los clientes. Sin
embargo, con, el tiempo ha crecido la importancia de entender
la terapia de atención inmediata en el contexto del sistema de
servicios de salud mental disponibles para individuos, parejas y_
familias. Muchos clientes aprovechan la sesión única de terapia
y no requieren mayores recursos; para los·que quieren (o necesitan), el Centro se ha vuelto una opción efectiva de tratamiento,
haciendo una transición entre los diversos ámbitos de cuidados,
servicios, agencias y sistemas para garantizar la satisfacción de
sus necesidades de salud mental mientras esperan servicios o
necesitan una sesión de refuerzo. El EFC ha logrado un impacto
positivo sobre esos vacíos en el tratamiento y sobre los desafíos en
la coordinación efectiva de servicios, al proporcionar un servicio
comunitario accesible, asequible y efectivo, diseñado para satisfacer las necesidades identificadas por los clientes que atienden.
Ouncan, B. L. y S. O. Miller (2000 ), The Heroic Client: Doing ClientDirected, Outcome-Informed Therapy, San Francisco,Jossey-Bass.
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· CAPÍTULO 7
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204
El Community Counseling Service (ces) se originó como un
espacio para prácticas de capacitación a finales de la década de
I 9 7 o en Our Lady of the Lake University ( o L L u) de San Antonio,
Texas. En ese tiempo había un modesto programa de maestría en
capacitación en terapia comunitaria. El e es en realidad funcionaba
una noche a la semana en el campus, lo que daba a los estudiantes
de posgrado una experiencia limitada de terapia en un ambiente
que durante el día se utilizaba como clínica del lenguaje y audición.
Fue una fortuna que la Clínica de Trastornos del Habla se hubiera
construido con salas de tratamiento a un lado de las habitaciones
de observación equipadas con cámaras de Gesell. Los espejos y las
salas de observación hicieron posible el modelo de supervisión en
vivo. Se atrajo a clientes desde las iglesias locales, escuelas y otras
fuentes informales. El e es rara vez atendía más de tres o cuatro
clientes por tarde; se limitaba a los estudiantes a que atendieran
un caso o dos por semestre. El programa de maestría de la o L L u
evolucionó a finales de la década de r 9 8 o, desde sus orígenes en la
terapia comunitaria hasta una maestría en Psicología con especialidades en Terapia Familiar y Asesoramiento. Bajo la dirección de
Glen Gardner y Tom Conran, el departamento desarrolló un doctorado en terapia psicológica, y la universidad aceptó a los primeros
205
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK-IN CLINIC EN EL COMMUNITY c 'ouNSELING SERVICE
estudiantes de doctorado en Psicología Terapéutica en 1990. El
programa de doctorado incorporó a su entrenamiento el modelo
de capacitación desarrollado en el e es; este último fue citado
por un equipo de inspección de la APA (American Psychological
Association) como "la joya de la coroná' del programa de capacitación doctoral de o L L u. Con el aumento en las inscripciones, que
exigía un movimiento hacia programas profesionales de Psicología
en maestría y doctorado, al e es le quedó pequeña su ubicación
compartida con la Clínica de Habla y Audición. Tiempo después,
el e es creció hasta alcanzar un funcionamiento de seis días a la
semana que, durante los últimos 2 o años ha ocupado instalaciones
independientes, ubicadas en la comunidad, a un par de kilómetros
del campus principal.
El e es ofrece una escala flexible de tarifas para proveer servicios a la mayoría de nuestros clientes, con ingresos menores a
20 ooo dólares anuales. El ces comparte una sala de espera con
un grupo de médicos familiares que atiende a la misma población
de bajos ingresos. El e es abre seis días -por semana y atiende a
clientes con o sin cita. La creación del servicio de atención inmediata ha incrementado el número de clientes que acuden para una
consulta de sesión única. Ya que nuestros servicios se han vuelto
muy conocidos en la comunidad, muchas agencias locales también
nos envían clientes ,de atención inmediata de bajos ingresos. La
mayoría de los clientes que atendemos en la clínica vienen por sí
solos o son canalizados por agencias comunitarias, amigos,juzgados, la universidad y otras escuelas. La clínica atiende a un barrio
en su mayoría hispano, cuyos residentes son principalmente de
origen mexicano. Durante 2009, los clientes del ces fueron 80%
hispanos, r 2 % caucásicos, 3 % afroamericanos, y el 5 % restante se
identificó como asiático-americano, nativos americanos, de Medio
Oriente u "otros grupos raciales-étnicos". De estos clientes, 44%
tenía un ingreso anual de 5 ooo dólares o menos; 14% estaba en
el rango de 5 roo a ro ooo dólares; 20% en el rango de ro roo a
20 ooo dólares; r r%, de 20 roo a 30 ooo dólares; 7%, de 3 r ooo
a 5 o o o o dólares, y el ingreso anual del 4 % restante era mayor a
50 ooo dólares. Aunque los clientes a menudo llaman antes para
solicitar una cita o preguntar por nuestros servicios, es raro que
seleccionemos a los clientes según su problema o diagnóstico. Esta
práctica nos ha funcionado bien en estos años. 1
Nuestros alumnos se han beneficiado al relacionarse con una
amplia gama de problemas y clientes. Día a día atendemos una
variedad de edades, individuos, parejas y familias; atendemos a
clientes LGBT (lesbianas, gays, bisexuales y transgénero); a gente
con antecedentes crónicos de salud mental y condiciones médicas
crónicas serias que contribuyen a otros problemas en la vida. En
otras palabras, nuestra política y práctica es ofrecer nuestros servicios a cualquiera y a todos, ya sea que agenden una cita previa o
vengan sin cita a los servicios.
Agradecemos a Teresa Correia, Anthony Nguyen y Bemadette Solórzano
por compilar estos datos.
206
207
Monte Bobele
Cuando llegué a 011u, acababa de terminar una beca posdoctoral
en el Galvesron Family Institute (Andersen et al., r 9 8 6 ). Ahí me
familiaricé con los modelos de tratamiento breve, supervisión en
vivo, trabajo con casos multiproblema y otros aspectos de capacitación que encontraron un sitio cómodo cuando se trasplantaron al
lado Oeste de San Antonio. Después, a principios de los noventa,
formé parte de un equipo de acreditación que visitó un programa
de capacitación en terapia familiar en Calgary, donde Arnie Slive
y otros ( r 9 9 5) habían establecido una clínica de atención inmediata que atendía a una población multiétnica y multiproblema.
Me impresionó el modelo que ahí habían establecido (cap. 6).
Dieron por hecho que cada sesión podía tratarse como un episo1
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK-IN CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICE
dio autónomo, y buscaron proporcionar la máxima asistencia en el
momento en el que los clientes tenían mayor necesidad de ayuda.
Su modelo permitió que los clientes fueran atendidos sin lista de
espera y sin ninguno de los típicos obstáculos de admisión.
Tras algunas discusiones con colegas de nuestro programa de
Psicología, en r 997 decidimos llevar a cabo el modelo de atención
inmediata como un ensayo limitado en el ces. Hubo ciertos factores que nos convencieron de que era un modelo apropiado para
nuestra clínica, y todavía más importante, tuvimos la suerte de
que nuestra facultad de Psicología abarcara teorías de psicoterapia
derivadas de premisas socioconstructivistas. En un departamento con más diversidad teórica, podrían habernos retado para que
justificáramos un enfoque tan breve ante nuestros colegas. Los
programas de posgrado del departamento de ·Psicología y el ces
ya tenían en funcionamiento una serie de recursos que hicieron
posible un servicio de atención inmediata. En el momento en que
comenzamos a ofrecer servicios de atención inmediata, tres de
nosotros (Joan Biever, Glen Gardner y Monte Bobele) teníamos
amplia capacitación posdoctoral en formas terapéuticas sistémicas breves, y llevábamos varios años enseñando métodos breves.
A medida que aumentábamos la cantidad de maestros, una de las
habilidades que buscábamos en los solicitantes era experiencia
en proporcionar terapias breves, o disposición para aprenderlas.
Además, establecimos un modelo de prestación de servicios y
entrenamiento que colocaba a supervisores y estudiantes en el
ces de nueve de la mañana a nueve de la noche, cuatro días a la
semana. Estos horarios eran importantes para una clínica que
operaba un servicio de atención inmediata. Nuestra clínica ya
trataba la primera sesión regularmente como el principio de la
terapia. En otras palabras, no usábamos la primera visita para
investigar antecedentes o como una oportunidad diagnóstica. Poníamos manos a la obra. Nuestra experiencia de años indicaba que
alrededor de la mitad de los clientes que agendaban una primera
cita no llegaban; también sabíamos que la mitad de los clientes
que sí acudían a la primera cita y concertaban una segund·a cita, no
volvían. Los estudiantes se desanimaban cuando sus clientes no
regresaban. Los miembros de la facultad se explicaban estos finales
prematuros, y a veces se los explicaban a los alumnos, como resultado de la dificultad de los terapeutas novatos para establecer una
relación terapéutica. Nosotros pensamos que nuestra población
en particular no estaba familiarizada con la naturaleza de la psicoterapia. Consideramos las nociones convencionales de resistencia;
nos refugiamos en datos que indicaban que el número habitual de
sesiones terapéuticas en cualquier lugar era uno. Ocasionalmente
nos reconfortaban estas explicaciones. Al mismo tiempo, a la luz
de la investigación sobre la frecuencia de terapia a corco plazo planeada o sin planear, el hecho de que muchos clientes solo vinieran
una vez comenzó a tener sentido para nosotros. Este cuerpo de
investigación nos ayudó a cambiar nuestra forma de pensar: nos
dio una forma de capitalizar nuestras fortalezas al trabajar con
un modelo breve; nos proporcionó una manera de hablar con
los estudiantes sobre el empleo de la motivación momentánea;
nos dio la oportunidad de animarlos a enfocarse en lo que se
p·uede lograr en una sesión única, en lugar de preocuparse por la
incomparecencia de los clientes cuando debían regresar a terapia;
nos permitió plantear la hipótesis de que podría ser una señal de
éxito que los clientes no regresaran tras una primera sesión. Nos
animaron los resultados de la investigación de tesis de un alumno,
quien encontró que los clientes que no habían vuelto, como se
suponía que lo harían, habían quedado satisfechos con la ayuda
que obtuvieron en el ces (Scamardo, Bobele y Biever, 2004).
Cuando decidimos usar el modelo piloto de atención inmediata
en el e es, lo limitamos a la mitad del día en el que yo supervisaba a
un equipo de terapeutas. A los futuros supervisados se les informó
que íbamos a probar algo diferente en nuestros casos. Notificamos
a los servicios de remisión en toda la ciudad sobre nuestros serví-
208
209
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK·IN CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICE
cios de atención inmediata de sesión única y el horario disponible
para asistir sin cita. Ya que compartimos el edificio con un grupo de
médicos de práctica familiar y tenemos una sala de espera común,
colgamos letreros ahí que anunciaban nuestro servicio de atención
inmediata. A la mayoría de los que llamaban al e es se los informó
sobre estos servicios.
Encontramos que el enfoque de atención inmediata era apropiado y resultaba familiar a nuestros clientes. Nuestros barrios
cuentan con muchas comodidades para las familias que son de
atención inmediata, por ejemplo, la práctica médica con la que
compartimos la sala de espera también atiende a los pacientes sin
cita. La mayoría de las iglesias católicas en nuestro barrio ofrecen
confesiones sin cita. Muchas oficinas de gobierno, como los centros de vales de despensa, servicios de protección a la infancia,
departamentos de libertad condicional y otros, permiten que los
clientes lleguen sin cita a sus servicios. Los peluqueros, salones de
belleza, mecánicos y muchas otras instituciones en las vidas de
nuestros clientes funcionan sin cita. Creímos que estos factores
contextuales eran una buena señal para un servicio de terapia de
atención inmediata.
Un gran letrero afuera del edificio del e es, ubicado en un barrio
muy transitado, anuncia, tanto en español como en inglés, que los
servicios están disponibles sin cita. Hasta el momento, el ces no
ha dejado a un lado el sistema de citas; actualmente opera un sistema híbrido. Cuando los futuros clientes llaman para preguntar
sobre los servicios de la clínica, nuestro equipo reúne la información
básica sobre el que llama, agenda una cita y le informa del horario
de atención inmediata. Todos los clientes, ya sea que llamen previamente o lleguen sin cita, tienen la opción de una sesión con o
sin cita. A los clientes que piden cita se les asigna en los momentos
disponibles con uno de los equipos de tratamiento. A los futuros
clientes también se los informa regularmente de la posibilidad de
llegar sin cita.
Hemos intentado diversas formas de eliminar el tiempo de
ocio que resulta de que no lleguen los clientes, puesto que solo
alrededor de la mitad de los nuevos casos agendados realmente
llega a su primera cita. Y hemos descubierto que la llegada de un
caso de atención inmediata ayuda a llenar ese tiempo libre. Todos
los equipos están disponibles para manejar los casos de atención
inmediata. Los clientes que llegan a la clínica sin cita rara vez tienen
que esperar más de una hora para ser atendidos. No es común esperar tanto tiempo, pero es comparable con la espera en las clínicas
de atención inmediata de salud pública o en salas de emergencia.
Cuando los clientes entran a nuestra clínica, completan los formularios estándar que proporcionan información demográfica y
de facturación. Antes de la sesión, los clientes se reúnen brevemente con un asistente de posgrado que les explica cómo trabajamos
(por ejemplo, estas sori: instalaciones de capacitación; usamos un
enfoque de equipo; usamos un modelo de coterapia; las sesiones
siempre se videograban) y fija los honorarios. Además, llenan un
formulario que contiene varias preguntas que orientan al terapeuta
y al cliente·sobre las preocupaciones inmediatas y la resolución
de problemas: "¿Con qué problema te podemos ayudar hoy?': o
"¿Cuáles son tus ventajas?". Negociamos las definiciones de los
problemas con los clientes desde la perspectiva de sesión única; así,
baja autoestima, depresión, pocas habilidades de comunicación o
los diagnósticos os M - 1 v no son útiles para nosotros como definiciones de problemas. Nosotros trabajamos con los clientes para
definir problemas conductuales, observables, específicos y bajo el
control del cliente (Walter y Peller, I 9 9 2 ). En general, al principio
de la sesión los terapeutas les informan a los clientes que muchas
personas deciden que una sesión es suficiente, pero también que
más adelante en la sesión se les dará la opción de volver sin cita o de
210
211
Operación actual del ces
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK-IN CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICE
hacer una cita para otra sesión. Si eligieron pedir una cita posterior,
podrían ver a los mismos dos terapeutas o al mismo equipo.
porciona la oportunidad de que los estudiantes vean los efectos
inmediatos de sus esfuerzos.
El e es sirve como el sitio primario de capacitación para nuestros estudiantes de maestría y doctorado en Psicología. Nuestros
programas de posgrado requieren que los estudiantes realicen
aproximadamente r 6 horas de prácticas de capacitación semanal
en el e es durante el primer año y medio de sus programas de
estudio. En cualquier momento hay unos 2 5 estudiantes que proporcionan terapia cada semana. La cantidad de estúdiantes que
trabajan en el e es ha probado ser suficiente para proporcionar
terapia con cita, así como para los servicios de atención inmediata
adicionales.
Empleamos un enfoque de equipo con seis terapeutas y un
supervisor en un equipo de tratamiento. La estructura del equipo
sigue el procedimiento delineado por el equipo de Milán (SelviniPalazolli et al., 1978). Normalmente, el supervisor y la mayoría
de los miembros del equipo participan en la sesión desde una
sala de observación conectada por circuito cerrado de televisión,
mientras que dos miembros del equipo entrevistan al cliente. El
supervisor y los miembros observadores del equipo pueden hacer
sugerencias por teléfono durante el transcurso de la sesión. Por lo
general, hacia el final de la sesión el equipo entero se reúne para
comparar observaciones y planear el cierre de sesión.
El servicio de atención inmediata en el e es proporciona a
nuestros estudiantes de posgrado una capacitación en terapia de
atención inmediata extremadamente breve que no está disponible
en ninguna otra área del centro de Texas. Los estudiantes desarrollan habilidades que al finalizar su capacitación de posgrado les
permitirán ofrecer esos servicios en diversos lugares. La naturaleza
colaborativa de nuestra capacitación y nuestro tratamiento pro-
Sin quererlo, los programas de encrenamienco que p rivilegian
un enfoque de terapia prolongada podrían estar perj udicando a
sus estudiantes al no darles la oportunidad de ver los resultados
de sus casos. Por ejemplo, durante una discusión de equipo que
se preparaba para los clientes programados para ese mismo día,
:revisamos los resultados de las sesiones de la semana previa. Dos
de los tres casos que este equipo de terapeutas había visto para sus
sesiones iniciales en la semana sentían que habían sido ayudados
lo suficiente como para decirlo, y comunicaron a los terapeutas que
no creían tener que regresar. El último caso decidió al final de la
sesión (su tercera) que tenía la situación bajo control y que no necesitaría volver en ningún momento próximo. Una de las alumnas,
_estudiante de maestría de tercer semestre, dijo: "Esto no sucede
en ninguno de mis otros equipos. Casi nunca vemos casos con un
final exitoso". Después explicó que en sus experiencias previas de
capacitación, las sesiones enfatizaban en construir una compenetración, y no se desestimaban las conversaciones largas aunque
no necesariamente estuvieran dirigidas a las metas del cliente. La
estudiante comparó esto con el actual enfoque de equipo, en el que
cada sesión tenía un foco claro y trabajaba hacia metas, que tanto
el cliente como el terapeuta definían.
Nos sorprendió descubrir que la influencia del trabajo de sesión única se ha transmitido a otras ubicaciones clínicas en las
que se entrenan a nuestros estudiantes. Los estudiantes descubren que aprendieron habilidades que les permiten proporcionar
asistencia oportuna a clientes en esos otros contextos clínicos.
Un ejemplo temprano de esto fue un caso en el que un estudiante
trabajó en otro equipo del ces que no estaba capacitado en trabajo
de sesión única de atención inmediata (Bobele et al:, 2008 ). Selia
llevaba varios meses trabajando conmigo en el equipo de atención
inmediata cuando le remitieron un caso de habla hispana de otro
212
213
Metas de capacitación
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
equipo. A la cliente latina le preocupaba que su historia de abuso
sexual durante su infancia inevitablemente la llevara a abusar de
sus propios hijos. Unas cuantas horas después de la sesión, que
se concentró en identificar fortalezas y recursos, la cliente llamó
a Selia para reportar los primeros pasos que estaba tomando para
garantizar una relación sana y amorosa con sus hijos. El capítulo
4 de este libo presenta una variedad de ejemplos del trabajo de sesión única de atención inmediata hechos por nuestros estudiantes
en otras agencias locales, como el centro local de crisis de.abuso
sexual y un gran establecimiento público de salud mental, que
demuestran la aplicación de estas ideas en otros sitios.
Algunas maneras en que el ces se incorpora
a las prácticas del programa de capacitación en Psicología
El ces es la primera experiencia de capacitación clínica para todos los estudiantes de posgrado en Psicología de la OLLU. Para
los estudiantes de maestría, el e es proporciona una experiencia
intensa y solidaria durante los primeros dos semestres de prácticas.
Los miembros de un equipo pueden ser estudiantes de maestría
o doctorado. Nuestro modelo de entrenamiento anima la heterogeneidad de experiencias en cada equipo de práctica. Hemos
encontrado que los estudiantes que apenas comienzan aprenden
más rápidamente si trabajan con estudiantes más avanzados que
puedan modelar el aprendizaje colaborativo; a su vez, los estudiantes más avanzados se benefician de los desafíos de ayudar a los
principiantes a aprender el manejo.
Casi la mitad de los estudiantes de posgrado de la OLLU son
hispanos, y esta diversidad se refleja en los equipos de tratamiento
del e es. El departamento de Psicología de la o L L u ha desarrollado
un programa reconocido en todo el país que entrena a psicólogos
bilingües y biculturales. Como parte de ese programa de capacitación, ofrecemos uno o dos medios días por semana de terapia en
214
WALK·IN CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICE
español. Este servicio también se beneficia del servicio de atención
'inmediata que ofrece el ces. Al contar con un gran número de
terapeutas hispanoparlantes, también se vuelve más probable que
los equipos que proporcionan servicios en inglés tengan terapeutas
bilingües que puedan atender a clientes de habla hispana cuando
lleguen sin cita.
Clase previa a las prácticas
Los estudiantes de maestría toman una clase de preparación para
prácticas al final del segundo semestre del programa. Esta clase
viene después de las clases de teorías generales de terapia y de dos
cursos de terapias sistémicas. La clase anterior a las prácticas está
orientada a proporcionar a los estudiantes las habilidades necesarias para comenzar el trabajo clínico, específicamente en el e es
y en otros ambientes en general. Las clases de terapia sistémica
previas a las prácticas se concentran en enfoques breves basados en
fortalezas para ayudar a clientes a resolver problemas. En la clase
previa a las prácticas, se pide a los estudiantes que observen a varios
equipos en el ces y escriban un ensayo sobre sus impresiones.
Tareas en otras clases
El ces también se utiliza como espacio para prácticas de estudiantes de licenciatura en Psicología. Los estudiantes también
participan como oyentes en las reuniones de equipo y detrás del
espejo de visión unidireccional en los casos vigentes. Se los invita
a participar activamente en discusiones de equipo, y a menudo se
vuelven bastante sofisticados en la formulación de casos. Los estudiantes de licenciatura que hacen sus prácticas en el e es a menudo
entran a programas de posgrado en nuestra universidad y en otras.
El curso de terapia sistémica al final del programa de maestría
hace un uso importante del e es. Es un requisito que los estudian215
1
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
tes desarrollen un análisis basado en un caso que hayan tratado
en el e es; este análisis de caso se presenta ante el resto de la clase
al final del semestre. Los casos que se eligen para la presentación
son, a menudo, casos de sesiones únicas de clientes que acudieron
a la clínica sin cita.
Investigación
El e es es un recinto establecido para que nuestros estudiantes de
doctorado generen su investigación de tesis. Hemos tenido varias
tesis y presentaciones profesionales basadas en trabajo clínico con
terapia de atención inmediata y de sesión única en el ces.
EJEMPLO DEL CCS:
EL CASO DE SHAWNE Y BRANDY
El siguiente caso ilustra el uso de los principios de sesión única de
atención inmediata en el ces. Estos principios, como se describen
en el capítulo 3, son los siguientes:
1. La sesión solo dura una hora.
2. En esa hora tenemos una sesión terapéutica completa.
3. Limitamos la base de datos al problema inmediato.
4. Buscamos factores comunes.
5. Las influencias terapéuticas del terapeuta se templan con el
pragmatismo.
6. La sesión involucra la consulta con otros terapeutas.
~ K - I N CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICE
9. Exploramos los intentos previos del cliente para encontrar
soluciones.
1O. Usamos las motivaciones propias del cliente.
1 1. Felicitamos al cliente.
Marcos fue entrevistado por dos terapeutas en un equipo supervisado por Arnie Slive. El equipo detrás del espejo estaba formado por
una mezcla de alumnos de doctorado y maestría con varios grados
de experiencia. El equipo observó el caso en una sala adyacente
a la de terapia, por medio de un circuito cerrado de TV. Uno de
los coterapeutas, Shawne, era un estudiante latino de doctorado.
Brandy, su coterapeuta, era una estudiante caucásica de maestría en
su pri mer semestre de prácticas de capacitación. Esta era una de sus
primeras sesiones.
Marcos era de origen mexicano, tenía 20 años y vivía cerca de la
clínica. Inicialmente llegó a la clínica una mañana acompañado de su
madre y su novia; en ese momento no había terapeutas disponibles,
así que se los invitó a regresar a la clínica para que los atendieran
un par de horas después. Cuando regresaron, la madre y la novia de
Marcos se quedaron esperándolo en el estacionamiento. Marcos y
su novia (a quien se refería ocasionalmente como su esposa) tenían
una hija de dos años. En el momento de la entrevista, Marcos vivía
con su madre. Su novia y su hija vivían con la madre de ella. Él había
estado en una escuela técnica, pero tuvo que salirse por exceso de
impuntualidad. Recientemente había perdido dos trabajos porque
no tenía un medio de transporte confiable, pero estaba tratando de
hacer jardinería para ganarse la vida. Durante su entrevista, Marcos
reportó un historial de automutilación, pero había dejado de presentar ese comportamiento desde que se volvió padre.
7 . Los terapeutas se enfocan en lo que el cliente quiere de la
sesión.
8. Buscamos entender los recursos del cliente.
216
217
Etapas para desarrollar un contexto de sesión única
Compenetración
Somos conscientes de que la investigación de factores comunes in~
dica que la relación cliente~terapeuta explica casi una tercera parte
del cambio en una terapia (Hubble, Duncan y Miller, r999). Sa~
bemos que es esencial establecer una relación necesaria y suficiente
como para empezar a mover al cliente en una dirección terapéutica.
También estamos abiertos a ideas de que una relación así se puede
establecer en un período relativamente breve, y que establecer una
relación terapéutica es un proceso dinámico, que evoluciona y se
lleva a cabo durante el transcurso entero del encuentro terapéutico.
En muchos casos, los clientes vienen a su primera sesión con una
alta motivación para comenzar un proceso de cambio, y pueden
requerir tan solo del mínimo de construcción de una relación para
proceder con la terapia. En este caso, Marcos había comenzado
a establecer una relación terapéutica con el e es ese mismo día
cuando él y su familia pasaron a preguntar por los· servicios. Nos
ha sido útil pensar en la relación terapéutica como algo mucho
más amplio que la relación del cliente con los terapeutas en la sala
de consulta. Pensamos en la relación terapéutica como algo que se
extiende al personal que contesta los teléfonos, los recepcionistas
y el equipo de terapeutas que trabaja con el cliente. Los estudios
hechos en el Eastside Clinic de Calgary encontraron que los clien~
tes citan su relación con el establecimiento, y no con los terapeutas
individuales, como la razón para regresar semanas o meses después
de una sesión previa. Nuestra evidencia anecdótica también apoya
esta premisa.
DEFINICIÓN Y NEGOCIACIÓN DEL PROBLEMA
Marcos llegó al ces col) una variedad de problemas potencialmente
abrumadores. Nótese bien la paciencia que demuestran los terapeutas. Los terapeutas que trabajan en un modelo de atención inmediata
de sesión única no avanzan a toda velocidad por la sesión.Tampoco
tratan de mover a Marcos con más rapidez de la que puede o quiere
tener.Tras una breve introducción a la clínica y sus procedimientos,
Marcos resumió su situación.
MARCOS: Ah, estoy buscando algunas respuestas. Estoy teniendo
muchos problemas con trabajos y cosas así.Tenía dos trabajos
y me despidieron de los dos.
SHAWNE: ¿Sí? ¿En qué trabajabas?
MARCOS: Eh, el de la mañana era jardinería todo el día. Y el de
la noche era plomería nocturna. Así que si la gente tenía problemas en la noche, había que ir a todo San Antonio. Como
la gente tenía problemas de plomería en medio de la noche.
Porque pasa, y pasa muy a menudo, más de lo que la gente cree.
SHAWNE: Sí.
MARcos·: Y es un gran desastre en medio de la noche. Yo era
asistente de plomero, y como no tenía auto, él ya no me quiere.
SHAWNE: Ah, okey.
MARCos: Básicamente estoy en el hoyo, y no puedo, no puedo
hacer nada.
Marcos describió la tormenta perfecta de eventos desafortunados
que ocurrieron en las últimas semanas. Mientras las recitaba, Marcos
La transcripción de la siguiente sesión se editó con la finalidad de
que cupiera en el espacio de este capítulo, y partes de los diálogos
se editaron para hacerlos más legibles.
frente de sus pies. No sería poco razonable que los terapeutas y
218
219
se mantuvo cabizbajo, con los ojos mirando la alfombra justo en
el equipo interpretaran ese lenguaje corporal como evidencia de
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK-IN CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICE
un ánimo severamente deprimido. Sin embargo, justo antes de que
el cliente dejara esta sesión, explicó a los terapeutas su falta de
contacto visual.
Su cuñado también era su socio en el negocio de jardinería. Un
día tomó prestado su auto y lo chocó, dejándolo sin arreglo posible.
Marcos dependía del auto para llegar a sus trabajos. Su cuñado le
robaba dinero, tenía un problema con el alcohol y no era confiable, y
a menudo no se presentaba para ayudar a Marcos en sus trabajos de
jardinería. A medida que Marcos comenzó a sentirse más c.ómodo
con los terapeutas, agregó que hubo un tiempo en su vida en que
había sido un cortador y lo habían hospitalizado. Después, nos contó
que a su mejor amigo lo habían asesinado el mes anterior; el día del
cumpleaños de Marcos.
MARCOS: Y yo, como intenté hacer que mi amigo me ayudara a
Supongo que esa era una de las cosas por las que
también se estaban preocupando tu mamá y tu novia. Que
pudieras hacer algo así.Y dices que no lo has hecho en mucho
tiempo.Así que ¿cómo lograste dejar de hacerlo?
SHAWNE:
Aquí, Shawne está acentuando las estrategias de afrontamiento exitosas que usa Marcos para evitar volver a cortarse.
MARCOS: Porque no quiero que mi hija vea mis cicatrices.
SHAWNE: Ah.
MARcos: Porque si ella se corta.entonces va a ser algo muy triste ,
Así que la devoción de Marcos por su hija es importante para él, y le
ayuda a evitar repetir problemas que ha tenido en el pasado.
cortar pasto para empezar un negocio.
SHAWNE: Ajá.
Hoy solo ha sido un mal día para mí. A mi amigo lo
asesinaron en mi cumpleaños, de hecho.
MARcos:
MARCOS: Eh, le di la mitad del dinero.y él se fue con la otra mitad y
yo tuve que arreglar el jardín solo.Y solamente es una casa, pero
esa persona tiene un jardín de casi media hectárea. Siento como
que el mundo me vio la cara, y hace rato me puse a gritar. Le
dije, les dije a mi esposa y a mi mamá que solamente me dejaran
solo, y vine aquí. Las escuché, y prefiero no largarme. Porque
yo solía ser un cortador; solía cortarme. Así que preferiría ya
no hacer eso.
SHAWNE: Madre mía.
MARCOS: Era uno de los amigos con los que gané dinero. Sí, hice
de todo con él. No puedo encontrar un socio con el que pueda
ganar dinero como con él. Sí, le dispararon en la espalda.
BRANDY: Eso debe de haber sido muy duro.
MARcos: Sí, mi amigo era un buen tipo. No merecía que le dispara-
ran. Y. se trataba de su hija. Quizás era lento, quizás era, ¿sabes?,
un poco raro, pero era la persona más coo/ que he conocido.
SHAWNE: Ah.
Desde que nació mi hija, prefiero ayudarme a mí
mismo en vez de como cuando éramos más jóvenes. Elta (su
novia) ha estado conmigo desde que tenía como 14 años, y yo
me cortaba. Eso no estaba muy bien.Acabé en el hospital y me
cosieron y ahí acabó.
MARCOS:
220
Marcos le presentó a los terapeutas varios problemas: perdió dos
.t rabajos, su cuñado destrozó su auto, su mejor amigo acababa de ser
asesinado, tenía un historial psiquiátrico de automutilación.También
había estado en una escuela técnica pero lo expulsaron por ina221
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
sistencia; no había podido ir a la escuela sin auto. Después, Marcos
comparó su situación con la de un personaje bíblico.
WALK-IN CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICE
Pero, pues, no he tenido un colapso así desde que
estaba muy pequeño. Están muy preocupadas por mí, y por
eso me trajeron.
MARcos:
)
MARCOS: Y, como, no sé cómo decirlo, cuando salí de la secunda-
SHAWNE: Pero.suena como que sigues intentando, incluso cuando
ria, no tenía dinero. No tenía auto. No tenía nada, y de alguna
manera lo logré.Y luego perdí todo. Es como, ¿alguna vez leíste
la Biblia? ¿Como ese tipo, Job? Dios le quitó todo, y de todos
modos alababa a Dios.Ahora es así como me siento, como ese
tipo.Job. Espe~o que Dios me devuelva todo.
te suceden estas cosas. Que, como dices, pierdes todo y luego
lo superas, y sigues adelante.Y trabajas, y suena como que cuidas a tu hija, y cuidas a tu mamá.
INVENTARIO DE VENTAJAS
Una característica importante del trabajo de sesión única es crear;
con los clientes, un inventario de sus fortalezas y recursos que puedan aprovechar para volver a meterlos por buen camino. Marcos
ofreció varios ejemplos de sus habilidades de afrontamiento. Tras
una sugerencia que transmitió el equipo por teléfono, Shawne siguió
adelante con su proceso con Marcos.
Es la otra parte del equipo que está observando, y a
veces tienen preguntas, o cosas que les da curiosidad, y nos
llaman.Y algo que les da curiosidad es, con todas estas cosas
que dices que te están ocurriendo, ¿cómo has logrado estartah
bien como estás?
SHAWNE:
MARCOS: ¡No darme por vencido!
SH AW NE: ¿No darte por vencido?
MARcos: Pero esa es la razón por la que trabajo, por ella. Si solo
fuera mi novia, diría, pues, "bueno, me da más problemas de los
que necesito", ¿sabes? Prefiero tener a mi bebé ahí. Mi bebé
me hace más feliz que cualquier otra cosa. Le sonreiría aunque
probablemente me estuviera muriendo.
SHAWNE: Sí.Son muchas cosas.Por eso sigo,pues,preguntándome
cómo, con todas esas cosas, todavía puedes levantarte y venir
acá. Digo, podrías haber dicho:"Sí, al rato vuelvo", y luego ...
BRANDY: No venir:
SHAWNE: Pero aun así regresaste . Eso, para mí, muestra que eres
el tipo de persona que no se da por vencido, y un tipo responsable. Digo, si dices que vas a hacer algo, entonces lo vas a hacer:
MARCOS: .Sí, solo que no quería hacer una estupidez enfrente
de mi hija. Porque los servicios de protección a la infancia son
muy sensibles sobre tener un papá desquiciado. Y solamente
no quiero ser uno de esos papás desquiciados. Tienen que ir
a terapia, o algo ... Porque yo realmente me volvería loco si
me quitaran a mi hija. Porque es la única cosa que me permite
seguir adelante.
MARcos: Como, creo, porque, como me dijo mi tío:"EI que quie-
re, puede". No dejo de intentar; pero antes estaba teniendo un
colapso y lloraba.Y ellas (su novia y su madre) me trajeron aquí.
Y todavía me siento como basura, ¿sabes?
SHAWNE: Sí.
222
BRANDY: Después de todas las cosas que te están pasando, lo que
sigue todavía en tu mente, que yo pueda ver; es tu hija. Y esa
es la única cosa de la que te sigues preocupando. Ni siquiera
te estás preocupando por ti mismo, parece. Quieres cambiar
cosas para tu hija. (Él asiente con la cabeza).
223
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Los terapeutas hicieron un excelente trabajo con el inventario de
las ventajas y fortalezas que tenía este cliente para poder ayudarlo a
avanzar hacia la resolución de su problema. Creemos que este caso
señala cómo los clientes siempre están cambiando. Es notable que
Marcos usara los recursos que tenía dispon ibles, como veremos
abajo, durante su espera de dos horas para la sesión. Después de
que Marcos y su familia dejaron el ces antes ese día, su madre lo
llevó a ver al cura con el que crecíó.
MARcos: Hablé con mi cura después de sali r de aquí, porque ellas
(su madre y su novia) pensaron que me iban a dar terapia de
inmediato cuando vinimos antes.Y, pues eso es lo que pensaron.
Y cuando salimos, me llevó a San Judas y hablé con ... hablé
con un cura.
SHAWNE: Ah, okey.
MARcos: Y él estaba como, como ... este tipo solía hablar conmigo cuando yo estaba en pañales. Él estaba como, "está bien,
Marcos". No lo he visto como en 1 1 años. Dijo:"¡Ya creciste!",
y yo estaba, pues, todo lo que podía decir era:"No tengo auto"
(se ríe). Es todo lo que podía decir, y no tengo ya manera de
demostrarlo.
SHAWNE: Y, ¿entonces te dijo algo que fuera particularmente útil?
MARCOS: Sí:'"Reza y Dios te ayud2.rá".Y "si te diste por vencido,
dejaste que ganara el Diablo".
WALK•IN CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICH
MARCOS: Pero tengo dos trabajos para poder pagarle a mi madre
y a mi novia. Porque tengo que comprar pañales, tengo que
comprar toallitas húmedas. Tengo que comprar muchas cosas
para ella, hasta su ropa.
SHAWNE: Sí.
MARcos: Está creciendo y mi madre necesita comida en la casa
y otras cosas así. Y luego perdí mi segundo trabajo ... no fue
hoy ... fue antier.
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Después, Marcos describió su dilema y la razón de su angustia actual.
El hermano de su novia, que también era su empleado, se estaba
volviendo cada vez menos confiable. Le había destrozado el auto, lo
que llevó a la pérdida de sus dos trabajos por falta de transporte.
Había estado llegando tarde al trabajo, y borracho. Marcos había
considerado despedirlo, pero era consciente de cómo podría reaccionar su novia.
MARCOS: ¿Cómo vas a saber que es, como, un bebedor? Soy su
jefe. ¿Cómo me vas a llamar en la mañana y decirme: "No sabía
que iba a tomar tanto"? Y yo estaba, como: "¿Estás hablando
en serio? ¿Vas a venir a trabajar? ¿Solo te vas a quedar ahi? ¿Vas
a ... ? Estás despedido, amigo. ¡Basta!".
SHAWNE: Ajá.
Para poder empezar a preparar el terreno para la resolución de los
problemas, los terapeutas obtuvieron más ejemplos de fortalezas y
ventajas que ya tenían un papel en la vida de Marcos. Describió su
ética de trabajo responsable y su. responsabilidad hacia su hija y su
familia.
224
MARcos: Me dijo: "¿Cómo puedes hacer eso? Te digo ... soy tu
hermano". Le dije:"¿Cómo me vas a hacer esto a mi? ¿No venir
a trabajar?". Solo que no sé qué hacer. Si lo despido, tiene dos
hijos, yo tengo una. Si lo despido, ella (la novia de Marcos) se va
a enojar conmigo.Yo solamente no sé qué hacer. Ese es uno de,
ese es uno de mis problemas.
225
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
WALK·IN CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICE
Entonces Marcos les proporciona a los terapeutas el lenguaje que lo
En este punto, los terapeutas enmarcan su dilema como uno que
realmente equilibra sus obligaciones como jefe con las de cuñado. El
ayudará a resolver su dilema.
MARcos: No sé qué hacer con esto. Creo que debería (despedirlo) porque esa sería una buena decisión de jefe. Pero sería
una mala decisión de cuñad.o. ¿Sabes lo <::¡ue digo? Es como si
estuviera dividido por la mitad, como que no sé qué hacer.
SHAWNE: Ajá.
MARCOS: Así que no fui a trabajar hoy. En realidad vine aquí.Aquí
es donde me trajeron. Mi novia le dijo a mi mamá, porque
obedezco todo lo que me dice mi mamá. Solo vine aquí. Solo
que ahora no sé qué hacer desde aquí.
SHAWNE: Sí. Pues me suena como que tienes una idea de lo que
debes hacer.
MARCOS: Una pequeña pero COrl)O ...
SHAWNE: Estoy seguro de que lo has escuchado antes. Dicen que
no deberías hacer negocios con tu familia. Digo, todos lo hemos
equipo llama para sugerir que los terapeutas se valgan del respeto
que Marcos pueda tener por los consejos de su _amigo asesinado.
SHAWNE: Ese era el equipo, y tenían un par de preguntas.Tenían
curiosidad porque estabas buscando retroalimentación y consejos. Solo se preguntaban: si pudieras pedirle un consejo al
amigo que murió, ¿qué crees que te diría sobre lo que estás
pasando ahora?
MARCOS: Hombre, extraño a ese amigo. Me diría que lo ignorara
y que siguiera adelante. Y luego lo dejaríamos y jugaríamos
baloncesto o algo así. Eso es lo que me diría. Supongo que sé
de qué están hablando ustedes porque ese tonto realmente
era un amigo muy cercano.
SHAWNE: Así suena, por lo que dices de él.Aunque hablaste de él
solo por un momento, pudimos ver que era alguien importante
y que todavía lo es hasta cierto punto en tu vida.
hecho, no me malentiendas. Digo, todos lo hemos hecho, y
pensamos:"¿Hombre, cómo salir de esto ahora, sin hacer que
En este momento, el terapeuta le dijo a Marcos que iban a hacer una
fulano se enoje, o tal persona salga lastimada?". Y puede ser
pausa para consultar con el equipo. Durante la pausa para consultar, el
difícil.Así que entiendo por qué te está costando tanto trabajo.
equipo definió las fortalezas que veía en Marcos, y algunas sugerencias
Pero, como dices, también tienes una hija que cuidar y criar;
sobre cómo Shawne y Brandy podrían animarlo a mantener la frente
y por quien quieres ganar dinero. Y me suena a que tomas
decisiones bastante acertadas cuando se trata de esas cosas.
en alto, pese a la plaga de problemas que le había caído recientemente.
Y sabiendo eso, que eres bueno para tomar decisiones, que
venido al ces para pedir retroalimentación. Uno de los principios de
eres una persona responsable, creo que eres el mejor juez de
qué hacer en esa situación.Y creo que la razón por la que te
la terapia de atención inmediata de sesión única es descubrir lo que
está costando tanto trabajo es porque ya tomaste la decisión.
Y sabes cuál podría ser la consecuencia o el resultado de esa
decisión.
Marcos dijo varias veces en el transcurso de la entrevista que había
quiere el cliente y dárselo. Así que, cuando volvieron, los terapeutas
enmarcaron sus comentarios como retroalimentación.
SHAWNE: Bueno, tomó un ratito más, pero el equipo realmente
MARCOS: No voy a discutir con él, si tomo mi decisión.
226
tenía mucha retroalimentación y muchas cosas que querían
227
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
que te dijéramos. Antes que nada, entienden que este ha sido
un mal día para ti. Te están sucediendo tantas cosas: estás
WALK•IN CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICE
MARcos: Sí, qué lindo.
SHAWNE: Y para dejarte saber que tienes m_uchas cosas de qué
hablando de la posibilidad de despedir a tu cuñado, del tema
del dinero y después de la pérdida de tu amigo. Parece ser que
has tenido muchas pérdidas. Así que, aunque quizás no estés
de acuerdo con la retroalimentación del equipo, la queríamos
compartir contigo. Ellos sienten que.a pesar de todo eso.tienes
mucho a tu favor. Hay muchas cosas por las que te quieren
felicitar: eres responsable; pones a tu hija primero, aunque te
MARCOS: Arriba.
estén pasando todas estas cosas; te preocupas por cómo se
SHAWNE: Sí, salió hasta arriba.Así que ellos estaban, como,"Guau,
sentirá la otra gente, aunque necesites hacer lo correcto para
realmente sí suena como lo que le está pasando a Marcos h_oy."
enorgullecerte. Y también pensaron que esa referencia que
hiciste a Job realmente encajaba con tu situación. Su historia
es una historia de perseverancia. Las cosas se pusieron muy,
muy mal, y él sintió que el peso del mundo le caía encima. Pero
perseveró, y la lucha fue dura, pero al final salió ha~a ...
ti también. Estás viendo a tu cuñado y, aunque dices que ha
sido un mal empleado, sigues preocupado por él y su familia.
A medida que se acercaba el final de la hora, el equipo llamó con
Así que estaban realmente impresionados por todo lo que
estás logrando hacer a pesar de las pérdidas. Y reconocen
que es porque ha sido un día tan malo que quizás no lo veas
así ahora, pero ...
una sugerencia más para ayudar a Marcos a alcanzar una decisión.
SHAWNE (Sueno el teléfono): Hay algo que el equipo ya ha mencio-
nado y que quiero compartir contigo antes de que terminemos:
cuando hablaste de tu cuñado, sonó como que ya habías tomado una decisión. Así que, quizá lo mejor que puedes hacer en
MARcos: Sí, lo entiendo.
este momento es encontrar la mejor manera de hablar con él
SHAWNE: Querían que compartiéramos esto contigo porque es-
que te haga sentir bien con ello. ¿Sabes lo ·que digo? Hacerlo
taban muy impresionados. Sintieron que tienes muchas cosas
de qué enorgullecerte.Todavía puedes poner a tu hija primero
de la manera que pienses, ¿sabes?, con respeto.Y él tendrá que
lidiar con sus sentimientos pero ...
y cuidarla y preocuparte por todas esas cosas que hace un
papá.Aunque digas que no puedes estar ahí, dices que todavía
estás trabajando para proporcionarle pañales y comida y ropa
y todas esas cosas que son importantes para criar a un bebé
sano.Así que suena como que tienes una idea de lo que debes
ser como padre. Estás haciendo esas cosas trabajando y proveyendo, al tratar de hacer lo mejor; incluso con la situación como
MARCOS: Sí, eso es cierto.
SHAWNE: Quieres decirlo de una manera en que sientas:"Lo hice
de la manera correcta, lo hice de la mejor manera", y eso es
todo lo que puedes hacer.
MARCOS: Sí, solo porque no salió bien, no me tengo que sentir
mal.
está.Así que estaban muy impresionados por cómo realmente
quisiste darle un buen ejemplo a tu hija.Así que, querían compartirlo contigo.
228
En este momento, pareció que Marcos por fin había hablado de
su dilema con su familia, su cura, sus terapeutas e incluso su mejor
229
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
amigo fallecido. El consenso que escuchó fue que era una perso-
WALK-IN CLINIC EN EL COMMUNITY COUNSELING SERVICE
MARCOS:
Sí, probablemente lo haré [aprovechar el servicio de
na responsable con obligaciones hacia su familia. Reconoció que
atención inmediata]. Probablemente debí decirlo al principio.
despedir a su cuñado iba a ser difícil, pero una "decisión de jefe"
Es como una cosa de todos los días conmigo.Tengo un problema, un problema con las mujeres. Me siento cómodo hablando
responsable.
con ustedes.
EVALUACIÓN DE LA SESIÓN POR EL CLIENTE
Un aspecto crítico del trabajo de atención inmediata de sesión única
es determinar si el cliente obtuvo la ayuda que buscaba. La cuestión
de sesiones futuras se dejó en manos de Marcos.Tenemos cuidado de
no sugerir que los clientes necesitan más ayuda de la que pueda pro-
SHAWN E: Así que, si volvieras, ¿preferirías un terapeuta masculino?
MARCOS:
Bueno, con ustedes ... estaba bastante enojado, y lo
dejé salir todo, así que supongo que no importó. Por eso no
podía mirarlos. Lo siento. Supongo que podría hacer otra cita
con ustedes.
porcionar la sesión única.Tampoco pensamos que los clientes tengan
que volver semanalmente. Creemos que comunicamos esperanza
Así que la falta de contacto visual de Marcos no era un símbolo de
y optimismo cuando permitimos que los clientes tomen decisiones
depresión, sino de timidez hacia las mujeres. Si le hubieran dado la
sobre cómo o qué tan pronto quieren volver. Nuestra experiencia
opción, probablemente habría dicho que prefería hablar con tera-
también nos ha sugerido que cuando ofrecemos citas futuras.a veces
peutas hombres.Al equipo le sorprendió que quisiera hacer otra cita
los clientes están de acuerdo, pero luego no llegan porque ya se
antes de irse.También planteamos la hipótesis de que haber acep-
sienten mejor. A veces pensamos que los clientes están de acuerdo
tado una cita de seguimiento podría ser un intento de reconfortar
en programar otras citas para complacernos, y no porque piensen
a los terapeutas respecto de que su intervención le había resultado
que las necesitan.
de utilidad, y que nó quería que se sintie~an insultados. Pensamos
que la sesión había sido suficiente y que Marcos había cumplido sus
SHAWNE: Y ahora que estás un poco más tranquilo y que lo pen-
metas sobre la consulta. Llamó varios días después para reportar
saste, lo puedes hacer de una manera más profesional, como
que estaba mejor y que después de todo no necesitaría volver: Se le
lo haría un empleador:
recordó de la disponibilidad del servicio de atención inmediata en
caso de que llegara a necesitarlo.
MARCOS: Sí.
SHAWNE: Porque tienes que cuidarte.
MARCOS:
Sí, te voy a decir algo: no lo contraten. Gracias por
hablar conmigo.
BRANDY: Puedes volver cuando quieras como cliente de atención
inmediata o hacer una cita, si gustas. No sé si esto te fue útil,
pero puedes . hacer otra cita. Lo dejamos completamente en
tus manos.
230
Resumen
Este capítulo proporcionó una descripción de cómo el servicio de
sesión única de atención inmediata se ha implementado en una
clínica de capacitación universitaria. El e es es distinto de otros
contextos de capacitación disponibles en ambientes universitarios.
231
SEGUNDA PARTE• T ERAPIA DE ATENCIÓN IN M EDIATA
El ces no es un servicio oficial de terapia para estudiantes universitarios; sin embargo, además de su servicio a la comunidad,
el e es ofrece terapia gratuita a los estudiantes y maestros de la
o L L u. La disponibilidad de una oportunidad de entrenamiento
así ha beneficiado a varios distritos de San Antonio. Los ciudadanos del lado Oeste de San Antonio tienen una clínica excelente y
fácilmente accesible que proporciona una variedad de servicios de
salud mental de manera oportuna, a menudo sin necesidad de cita.
Los estudiantes de Psicología de posgrado tienen la oportunidad de
recibir supervisión en vivo mientras trabajan con una variedad
de clientes multiproblema en el contexto de la vida real. Los estudiantes y los miembros del cuerpo de maestros tienen un recurso
excelente para desarrollar nuevos enfoques clínicos y llevar a cabo
investigaciones. Un número importante de tesis doctorales han
salido de las investigaciones llevadas a cabo en el ces.
El ces ha aprovechado su contexto geográfico y cultural único,
promoviendo explícitamente el uso de enfoques breves de terapia y
creando medios por los cuales los clientes pueden entrar sin cita y
recibir asistencia inmediata. A pesar de que el e es sigue trabajando
principalmente mediante citas para nuevos casos, la capacitación
constante para tratar cada caso como si tuviera el potencial de ser
una sesión única ha influido en gran parce del trabajo clínico que
aquí se realiza. Por ejemplo, el e es ofrece terapia y supervisión en
español de cuatro a ocho horas por semana. El equipo en español
siempre tiene unos cuantos miembros que han sido entrenados
en otros equipos para trabajar desde una postura de atención inmediata de sesión única. A los clientes hispanoparlantes, se les
informa que la consulta de atención inmediata sin cita también
está disponible con el equipo en español.
El capítulo 4 presenta varios ejemplos clínicos del trabajo de nuestros estudiantes en aplicar terapia de atención inmediata de sesión
única en el e es y otros sitios en la ciudad.
232
REFERENCIAS
Anderson, H. et al. (1986), "The Galveston Family Institute: Sorne
personal and historical perspeccives" en D. E. Efron (ed.),Journeys:
Expansion of The Strategic-Systemic Therapies, Nueva York, BrunnerMazel, pp. 97-122.
Bobele, M. et al. (2008 ),"Singlesession/walk-in cherapy with MexicanAmerican clients': Journal of Systemic Therapies, 2 7, pp. 7 5-8 9.
Hubble, M. A., B. L. Duncan y S. D. Miller, eds. ( 199 9), The Heart &
Soul ofChange: What Works In Therapy, Washington, DC, American
Psychological Association.
Scamardo, M., M. Bobele y J. L. Biever (2004) , "A new perspective on
clíent dropoucs'; Journal of Systemic Therapies, 2 3, pp. 27-3 8.
Selvini-Palazoli, M. et al. (1978), Paradox and counterparadox, Nueva
York, Aronson [Paradoja y contraparadoja: Un nuevo modelo en la terapia de la familia con transacción esquizofrénica, S. Frondizi e I. Pardal
(trads.), Barcelona-México, Paidós, I 9 8 8].
Slive, A., et al. (1995), "Walk-in single-sessions: A new paradigm in
clinical service delivery'; Journal of Systemic Therapies, I 4, pp. 3 -1 I.
Walter, J. L. y J. E. Peller (1992), Becoming Solution-Focused in Brief
Therapy, Nueva York, Brunner-Mazel.
233
CAPÍTULO 8
PRÁCTICAS NARRATIVAS
EN UNA CLÍNICA DE TERAPIA
DE ATENCIÓN INMEDIATA
Karen Young, M s w
Walk-In Clinic
Durante más de ocho años, el Reach Out Centre for Kids
(ROCK) de Ontario, Canadá, ha abierto las puertas de tres clínicas de atención inmediata que atienden a tres comunidades en
nuestra región. Cada sitio asigna ocho horas, un día a la semana,
a servicios de atención inmediata, lo que ofrece la oportunidad
de acceso inmediato a una sesión única de terapia en los momentos en que la gente más lo necesita. Las clínicas también sirven
de puerta de entrada al centro, para ser el punto de acceso a
cualquiera de los otros servicios, como terapia continua, grupos
de tratamiento o servicios psicológicos. Las clínicas están bien
publicitadas en la comunidad, por medio de folletos en fuentes
de remisión clave, como consultorios médicos y escuelas, y en la
página web de la agencia. Antes de abrir el servicio de atención inmediata, la agencia tenía un método más tradicional de admisión
que implicaba que los futuros clientes llamaran a un coordinador
de admisiones y contestaran una entrevista telefónica; luego se
los colocaba en la lista ·de espera apropiada. Mucha gente esperaba hasta dos años para tener más servicios. Aunque la agencia
todavía tiene una lista de espera para servicios que están más
235
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
PRÁCTICAS NARRATIVAS
allá del alcance de la clínica de atención inmediata ( como terapia
familiar, grupos y servicios psicológicos), el lapso para obtener
terapia se ha reducido a un rango de cuatro a seis meses, según
la época del año.
Las clínicas están disponibles para cualquier familia con niños
entre cero y r 8 años de edad que vivan dentro del área de captación
de la agencia. No se cobran honorarios por el servicio de la clínica,
aunque se motiva a los clientes a hacer un donativo único. En la
investigación (Bhanot y Young, 2 o o 9) preguntamos: ¿quiénes son
nuestros clientes? Los resultados sugirieron que hay clientes con
una amplia gama de preocupaciones relacionadas con la salud mental (por ejemplo ansiedad, problemas de manejo de ira, problemas
de relaciones y depresión) que acceden a las clínicas de atención inmediata del ROCK. En promedio, los clientes habían sobrellevado
estos problemas durante un año antes de acceder a los servicios de
la clínica. Nuestra investigación también exploró la pregunta: ¿por
qué vienen a nuestra clínica de atención inmediataf Las respuestas
de los clientes sugirieron que la razón más frecuente para venir a la
clínica de atención inmediata del RO e K era la recomendación de
otros (por ejemplo escuela, doctor, amigos, etc.). La segunda razón
más común es el acceso rápido a la terapia. Finalmente, la tercera
razón es el acceso a más servicios (por eje:nplo terapia individual,
terapia familiar, etcétera).
En cada sitio de atención inmediata hay de tres a cinco terapeutas y consejeros, más un supervisor, que trabajan cada semana.
Cuando los clientes llegan a nuestras clínicas, se les pide que llenen
una carta de información y un cuestionario. Los cuestionarios se
diseñaron para reflejar conceptos importantes de terapia breve
(Young et al., 2008). Estos cuestionarios presesión preparan el
terreno para conversaciones que buscan elucidar el problema y
encontrar esperanza, nuevas ideas y conocimientos sobre cómo
proceder. Ayudan a reconocer las habilidades, destrezas y logros
de los clientes, y los usan en relación con el problema actual que
están experimentando (Epston, 200 3; Young, 2006). Después de
completar los cuestionarios, el recepcionista lleva a los clientes
con algún terapeuta disponible, quien entonces ve a la persona o
familia durante una sesión que por lo general dura alrededor de
hora y media. Los terapeutas trabajan solos, con un coterapeuta,
o a veces con alguien de un grupo observador externo (White,
2000 ). Durante la sesión, el terapeuta toma apuntes abiertamente en un formato de Resumen del Reporte, que se fotocopia y se
entrega a la familia al final de la sesión. A los clientes se les da un
formulario de evaluación y se les pide que lo llenen al final de la
sesión (para todos los formularios, véase Young et al., 2008 ).
236
Información de evaluaciones y estadísticas
En las clínicas de atención inmediata, de 2 o o 8 a 2 o o 9 se atendió a
r 5 o o familias, cifra que creció 5 o% en relación con 2 o o r, cuando
se dio servicio a unas r o o o familias. En general, 5 o% de los clientes
son canalizados para más servicios. Por lo tanto, alrededor de la
mitad de las familias que vienen a las clínicas reciben una sesión
única, que perciben como suficiente por el momento. Los clientes
que vienen más de una vez a la clínica son un 2 7 por ciento.
Alrededor de 5 o% de los clientes que acuden a la clínica devuelven las evaluaciones completadas después de la sesión. De estas
evaluaciones, hemos aprendido:
+
La experiencia de atención inmediata se reportó como un
recurso muy positivo para las familias.
+
La mayoría de los clientes, en promedio 89%, sintió que la
sesión le ayudó a lidiar con su problema.
+
La mayoría de los clientes, un 9 o%, sintieron que antes de salir
de la clínica ya habían desarrollado un plan para afrontar el
problema y estaban comprometidos con llevarlo a cabo.
237
PRÁCTICAS NARRATIVAS
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
+
Un pequeño porcentaje de quienes respondieron dijo que el
servicio era decepcionante de alguna manera, lo que en general se relacionaba con los tiempos de espera para servicios
posteriores.
+
Aproximadamente 9 2 % de quienes contestaron dijeron que
volverían al Ro e K en caso de necesidad.
Hemos encuestado a otros proveedores de servicios de nuestra
comunidad para obtener una retroalimentación sobre el impacto
de la clínica de atención inmediata en sus servicios y clientes, y nos
han dado una retroalimentación muy positiva que indica que estos
proveedores aprecian la inmediatez de la clínica, el acceso rápido a
terapia para sus clientes y la oportunidad de servicio con nuestro
equipo clínico.
Investigación
para venir y lo que aprendían durante las sesiones. El estudio se
llevó a cabo usando una preprueba, una postprueba y un diseño de
postprueba de dos meses. Participaron 40 8 clientes que accedieron
a las clínicas de atención inmediata Ro e K entre octubre de 2 o o 8 y
abril de 2 o o 9. Un cuestionario preprueba se agregó al cuestionario
presesión que ya completaban los clientes. Los cuestionarios se
diseñaron tanto para padres como para hijos. Los clientes, tras
completar ambos cuestionarios, procedían a su sesión de atención
inmediata. Tras completar su sesión, el terapeuta les pedía a los
clientes que contestaran un cuestionario postprueba. Si los clientes
consentían en formar parte de un seguimiento de dos meses, al
cabo de ese tiempo un investigador se ponía en contacto con ellos
por correo electrónico o por teléfono.
Los resultados sugieren que una sesión de atención inmediata
produce un número de resultados deseados para los clientes. En
particular, los resultados de la prueba T de muestras relacionadas
indicó que tras la sesión, los clientes:
Desde 2008 hasta 2009 se llevó a cabo una investigación para
evaluar la efectividad de la clínica de atención inmediata RO e K
(Bhanot y Young, 2009 ). A pesar de que nuestra clínica de atención inmediata había proporcionado intervenciones terapéuticas
breves para miles de clientes y que la evidencia anecdótica sugería
que estas intervenciones habían sido bastante exitosas, aún no se
llevaba a cabo una evaluación basada en resultados empíricos de la
clínica de atención inmediata.
El propósito de la investigación era doble. La intención principal
era llevar a cabo una evaluación del programa basada en resultados
de la clínica de atención inmediata Ro e K. En particular, se evaluó
la efectividad de la clínica de atención inmediata determinando en
qué grado las sesiones de atención inmediata estaban logrando las
metas deseadas. Además, queríamos comprender mejor el tipo de
clientes que acudían a la clínica de atención inmediata, sus razones
También se les preguntó qué habían aprendido durante la sesión.
Cuando se analizaron las respuestas a esta pregunta abierta, surgieron ocho temas distintos:
238
239
r. Estaban significativamente menos preocupados.
2.
Se sentían más competentes en cuanto a sus habilidades
paternales.
3. Tenían más confianza en su habilidad para resolver o lidiar
con el problema.
4. Contaban con mayor conocimiento sobre sus recurs-o s dis-
ponibles.
5. Tenían más ideas sobre cómo resolver o manejar su problema
de salud mental.
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Filosofía de atención inmediata
r . Mayor autoconciencia.
2.
Conciencia del impacto del problema.
3. Mayor conciencia de los recursos.
4. Mayor conocimiento general de la naturaleza del problema.
5. Mayor conocimiento de estrategias generales para ayudar a
lidiar con el problema.
6. Conocimiento de técnicas específicas para manejar cuestio-
nes de salud mental.
7. Mejores habilidades de comunicación.
Los terapeutas que trabajan en las clínicas de atención inmediata
poseen formaciones muy diversas, así como experiencias de capacitación y preferencias distintas sobre la manera de crear conversaciones terapéuticas. Como terapeutas, nos informamos de
la terapia narrativa, la terapia enfocada en soluciones, la terapia
cognitivo-conductual y una gama de diversas ideas y prácticas.
Sin embargo, hemos descubierto que todos compartimos muchas
ideas fundamentales sobre la gente, los problemas y cómo serles
útiles a quienes nos vienen a consultar. He aquí una lista breve de
algunas de esas creencias y suposiciones:
8. Conocimiento parental de que los niños estaban dispuestos
a obtener ayuda.
En el seguimiento después de dos meses, respondieron ro o clientes. De ellos, 2 6 reportaron que el problema presentado originalmente se había resuelto por completo. De los 7 4 clientes para
quienes el problema seguía siendo una preocupación, consideraron que 1) estaban significativamente menos preocupados; 2)
tenían mayores conocimientos sobre recursos, y 3) contaban con
más ideas sobre cómo resolver o lidiar con el problema. Las respuestas de los clientes sugieren que usaron menos estrategias de
afrontamiento negativas y más estrategias de afrontamiento positivas durante la postprueba. Ya que 26 clientes reportaron que el
problema no era ya una preocupación para ellos en el seguimiento
de dos meses, las preguntas de la postprueba se modificaron en
cierta medida para aumentar su aplicabilidad. En este caso, se
les pidió que especificaran hasta qué grado les había ayudado
la sesión de atención inmediata a reducir o aumentar diversos
resultados. Los resultados sugieren que la sesión de atención
inmediata tuvo un impacto significativo y positivo en el número
de resultados.
240
+
La gente sabe cuándo necesita ayuda.
+
Es mejor ofrecer terapia cuando la gente está lista y la está
pidiendo, y no cuando lo permitan las listas de espera.
• · Mucha gente se puede beneficiar de una sesión única y quizás
no necesite más.
+
Mucha gente usará sesiones únicas esporádicas cuando quiera ayuda.
·
+
Mucha gente también necesitará ser canalizada a servicios
constantes en la agencia.
+
Todos son multifacéticos, con muchas versiones sobre eventos de problema y solución.
+
Cuando la gente acude a terapia, no puede resolver un problema o dilema actual porque está limitada por sus conocimientos y por la comprensión actual de su situación.
+
La gente tiene conocimientos, habilidades y destrezas que
se pueden descubrir y desarrollar de manera que le pueda
ayudar a resolver dificultades actuales.
241
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Nos esforzamos por respetar las preferencias y los valores de
la gente. Nos interesa unirnos con la gente en torno a su agenda
y preocupaciones de maneras que se alejan de las conversaciones
usuales que han estado teniendo sobre una situación, y crear una
conversación única que pueda resaltar nuevas posibilidades.
Creemos que es importante encontrar oportunidades para asistir a la gente a cuestionar lo que rutinariamente piensan y hacen
(White, 2007 ). Hacemos preguntas que crean la posibilidad de
descubrir nuevas ideas, conocimientos y habilidades. Nuestro
enfoque está en afirmar las fortalezas de la gente, en encontrar su
resiliencia, generar esperanza y facilitar el aprendizaje.
Nos gusta comenzar las reuniones diciendo algo así como:"Estamos listos para trabajar duro contigo en esta hora para ayudarte
con las preocupaciones que te trajeron aquí. Mucha gente cree que
se beneficia de una sesión aquí. Si necesitas más terapia, la podemos proporcionar" (Rosenbaum, Hoyt y Talmon, 1990). Estas
palabras crean optimismo y esperanza de que esta conversación
pueda hacer una diferencia.
Los inicios de la terapia narrativa breve
Entre r 9 9 5 y 2 o o o, después de siete años de estudio, capacitación
y prácticas de terapia narrativa, comencé a desarrollar maneras de
llevar a cabo la terapia narrativa en situaciones en las que había
solo un contacto muy breve con los clientes. Empecé por tomar
nota de varias prácticas, las más útiles para crear conversaciones
con rapidez que llevaran al desarrollo de lo que podríamos llamar historias de fortaleza o desarrollo de una trama subordinada
(White, 2007 ). Tuve la oportunidad de practicar más cuando
comencé a trabajar en la clínica de terapia de atención inmediata
del ROCK en 200 r. En los últimos nueve años he descubierto muchas maneras de usar las prácticas narrativas en la clínica (Young,
2008 y 2006).
242
Filosofía y enfoque narrativos
en clínicas de atención inmediata
He advertido que la presencia del pensamiento y las prácticas
narrativas reduce muchísimo el potencial riesgo de tener conversaciones apuradas, y por lo tanto menos significativas en
nuestra clínica de atención inmediata. La práctica narrativa se
presta para conversaciones breves pero p~ofundas. Por profundo
no me refiero a una evaluación a profundidad o recolección de
información: estoy hablando de conversaciones que son profundamente significativas, y por tanto crean y sostienen nuevas
ideas, conclusiones, visiones y esperanzas. Nunca sabemos si
la gente con la que hacemos la consulta volverá de nuevo, así
que debemos concentrarnos en aprovechar cada conversación
al máximo.
Las suposiciones que guían mi práctica narrativa en la clínica
de atención inmediata incluyen las siguientes ideas. La experiencia está sujeta a interpretaciones y a la creación de significados influidos por muchos factores. Tiene múltiples historias y tramas o
narrativas, dominantes o subordinadas. La identidad es fluida, no
fija. Es relacional, cambia con el tiempo y de contexto a contexto,
está influida por la narración interna y tiene posibles significados
futuros, presentes e histórico$, Los problemas existen afuera de
la gente, en relaciones y dentro de contextos. La persona no es
el problema; el problema es el problema. La gente se involucra
en acciones o iniciativas que reflejan un propósito e intenciones
conscientes guiados por sus valores, creencias, compromisos,
preferencias, esperanzas y sueños. La gente tiene conocimientos,
destrezas, talentos y la habilidad de tomar iniciativas para reducir o resolver problemas. Y finalmente, las personas enfrentan
dilemas y problemas porque están limitadas por "lo conocido y
lo familiar", por sus formas usuales de pensar y actuar, pero hay
otras maneras de pensar y estar disponible dentro de lo que es
"posible conocer" (Vygotsky, I 9 7 8; White, 2 o o 7 ).
243
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
PRÁCTICAS NARRATIVAS
Escas suposiciones rectoras forman mis acciones dentro de las
conversaciones terapéuticas con los clientes de las maneras en que
a continuación expongo:
Las preguntas que surgen del tipo de curiosidad, guiada por
estas suposiciones, están dirigidas a desarrollar descripciones
espesas y significados detallados. Escas descripciones se generan
por medio de entrevistas en las que hay que estar atento a lo que,
según yo, está "en las sombras': o a las que Michael White se refiere como "escuchar el doble" (White, 2 o o 4: 5 3). Descubrir y
hacer significativas las historias subordinadas o alternativas en
la vida de la gente crea un nuevo espacio para que la persona se
alce, una plataforma desde la cual pueden ver nuevas posibilidades
en relación con el problema que los llevó a la clínica de atención
inmediata (White, 2004). Estas conversaciones están afuera de
las maneras usuales de pensar y hablar y, por tanto, abren nuevas
posibilidades. Es dentro de estos "territorios inusuales de conversación" (Young, 2006: 3) donde intento navegar. No se trata de
conversaciones de paso rápido, impulsadas por la técnica, sino
que aparentan ser más lentas. Aunque esto podría ir en contra
de lo que se pudiera pensar en el contexto de una sesión única,
mi experiencia ha sido que ir más lento es condición para ir más
rápido. El gran volumen de gente que atiende la clínica podría
invitar a conversaciones que no ocupan suficiente tiempo en un
tema como para desarrollar su significado. Sin embargo, quiero
detenerme lo suficiente en temas y momentos importantes para
crear conversaciones significativas.
• Escucho y tengo curiosidad, en una postur~ en la que "no conozco la respuesta a las preguntas" (Freedman y Combs, I 9 9 6 ).
• Soy transparente y colaborativa, como una pareja de aprendizaje.
+
Tengo conversaciones que externan o desatan problemas,
separando la identidad de la persona del problema (White
y Epston, r990).
+
Tengo curiosidad sobre lo que la gente valora y prefiere para
su vida, y sobre cuáles son sus destrezas y habilidades.
• Encuentro sus tramas subordinadas y desarrollo sus detalles
(White, 2007 ).
• Mis preguntas están dirigidas a expandir la historia, a desarrollar de~cripciones gruesas y significados más detallados,
guiadas por una "metáfora delgada/ espesa" ( Geertz, 197 3 ). 1
• Hago preguntas que ayudan a la gente a moverse desde lo que
les es conocido y familiar hacia lo que es posible conocer, facilitando el aprendizaje por medio de preguntas incrementales
(White, 2007 ).
+
Documento los pensamientos de la gente haciendo mi mejor
esfuerzo por apuntar sus palabras exactas, a menudo releyéndoselas durante la conversación (\Vhite y Epston, 1990 ).
Re-membrando conversaciones
' Los términos de descripción "delgado frente a grueso" se toman prestados
del antropólogo cultural Cli.fford Geertz ( r 9 7 3: 6-7, 2 5-2 8 ). Una "descripción
espesa es una que está inscrita con (... ] significados• y encuentra vínculos entre
"las historias de las vidas de la gente y sus valores, creencias, propósitos, deseos,
compromisos apreciados, y así en adelante" (White, r 997: r 5-16).
Una de las maneras más poderosas de desarrollar o engrosar el
significado de una conversación es re-membrando conversaciones. (Young, 2008 y 2006). En mis conversaciones en la clínica de
atención inmediata, a menudo uso las prácticas de re-membranza
de Whice (Whice, 2007 y 1997; Hedcke y Winslade, 2004; Russell y Carey, 2 o o 2). Más adelante ofreceré ejemplos, por medio de
transcripciones editadas de algunas sesiones, de las formas en que
244
245
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
he aplicado estas ideas y prácticas en una sesión única de terapia.
Si pensamos en nuestras vidas como algo con miembros, entonces
podemos pensar en la gente que ha tenido un papel importante
en nuestras vidas, que ha sido una fuente de inspiración para nosotros y que ha estado con nosotros como miembros de nuestras
vidas (M yerhoff, r 9 8 2). El propósito de re-membrar conversaciones es vincular lo que valora la gente -creencias importantes,
principios y compromisos- a las personas que han contribuido
significativamente al desarrollo de estos valores.
Para explorar qué es lo que una persona valora -principios,
creencias y compromisos que guían sus acciones- podría plantear
preguntas como: "¿Qué piensas que esca acción pod'ría expresar
sobre lo que más te importa?"; o"cuando dices que no eres alguien
que se da por vencido, ¿qué valores, creencias y compromisos se
reflejan en esco?". Pregunto cómo estos valores aparecen en la vida
de la persona, otras maneras de ser o acciones que reflejan escas
creencias. Descubro la historia de estos valores. ¿Cómo llegó esta
persona a aceptar estas creencias? ¿Las vieron expresadas por alguien más? ¿Esta persona es del pasado, del presente? ¿Vive o está
muerto, es de ficción o famoso? ¿Quién fue esa persona? Podría
hacer una pregunta como: "¿Me puedes contar una historia que
realmente describa cómo estos valores aparecieron en la vida de
esa persona?". Después podría preguntar:" ¿Me puedes decir cómo
esto te inspiró en tu vida y tus acciones?"; y"¿cómo supones que
sería para esta persona saber que contribuye a tu vida de escama,
nera?"; "¿qué podría decir si estuviera aquí ahora?";" ¿cómo podría
ser para ella el ser testigo de la expresión de esos valores en tu vida
ahora?".
Las prácticas de re-membranza" dan a la gente la oportunidad
de experimentar sus vidas más intensamente, descritas por medio de la identificación y exploración de la historia de sus conocimientos y habilidades preferidos para la vida" (White, 1997: 59 ).
Alcanzo esta meta cuando escucho con cuidado para encontrar
246
PRÁCTICAS NARRATIVAS
"condusiones de identidad" ( conclusiones socialmente construidas sobre nuestras identidades y las de otros) (White, 2007: r 07)
que la gente expresa más a menudo por medio de categorías de
fortalezas, características y cualidades personales; después, desato
estas conclusiones, poniendo particular cuidado en vincularlas a
las personas que han contrib.uido significativamente al desarrollo
de dichas condusiones de identidad. Esto lleva de la descripción
delgada de una característica a una descripción más espesa. Si
pensamos en nuestra vida como algo con miembros, podemos
considerar estas conversaciones como una manera de re-membrar
a esta gente dentro de la vida del cliente (White, r 99 7 ). La carac,
terística inicial no se reemplaza, sino que se expande. Lo que se
logra es la expansión de la historia, no una historia que reemplace
o reformule, que son prácticas completamente distintas. Estas
exploraciones responden a la pregunta: "¿Quién está contigo y de
qué maneras?".
Creo que el efecto de estas prácticas es que reducen la sensa,
ción de aislamiento que a menudo resulta de los problemas que
experimenta la gente. Cuando las usamos en la clínica de atención
inmediata, estas conversaciones pueden crear la sensación inme,
diata de estar menos solos. Los problemas a menudo separan a la
gente de su sentido de sí misma, de ser la persona que prefieren ser,
la que está viviendo de formas guiadas por valores y compromisos
preciados. En una sesión única, las prácticas de re-membranza
pueden volver a vincular poderosamente a la gente con su sentido
de sí misma. Les proporciona inspiración sobre cómo responder
al problema y cómo seguir adelante en su vida. Mis comprensiones de estos posibles efectos al re-membrar conversaciones se
confirman por la participación de Bob en un proyecto de inves,
tigación. Sus comentarios se compartirán después de la siguiente
transcripción.
247
PRÁCTICAS NARRATIVAS
HISTORIAS
Atendí a Bob en una sesión única mientras me entrenaba en otro centro que proporciona servicios de atención inmediata para adultos. La
primera parte de la sesión incluía una plática sobre la depresión con
la que había estado luchando Bob durante muchos años, sus efectos
en su vida y algunas de las maneras en que había tratado de reducir
la influencia de /a depresión en su vida (White, 2007). En el siguiente
extracto de la conversación, Bob dice que él no es de los que se dan
por vencidos. Empecé a interesarme en desarrollar este concepto
en relación con los valores y principios sobre los que se construye
esta frase: "No soy de los que se dan por vencidos". También me
interesó comprender cuál podía ser la historia detrás de esto, en
particular cómo se relaciona con re-membrar su vida. Esperaba que
una conversación re-membrada pusiera a Bob más en contacto con
quien lo acompaña en esta lucha y pudiera describir de forma más
detallada este valor y las contribuciones que le hizo algún miembro
a él, logrando así que su presencia estuviera más disponible para él.
crecer y gente que admiraba entonces, que darme por vencido
no era una opción.
Comienza a moverse de no saber a saber.
KAREN: ¿Podrías decir un poco más sobre eso? Gente que admi-
raste y cosas que ocurrieron mientras crecías ... como volver
en el tiempo y encontrar esas cosas del pasado que se relacionan con ese no darte por vencido.
Bos: Hay gente que conozco en las artes marciales y en la com-
petencia, solo siguen adelante incluso si cometiste un error,
porque si no lo haces, pierdes respeto.
KAREN: ¿Como el respeto de otra gente, o el tuyo?
Bos: El respeto de los jueces y de otros ahí ... a la persona la ven
como, bueno, por lo menos intentaron ... y le dan puntos por
seguir adelante, y los admiran por eso.
KAREN: ¿Eres alguien que ha admirado eso, has admirado a gente
que también sigue adelante?
Bo B: Pero, bueno, no soy de los que se dan por vencidos ... darse
por vencido es un gran no, no es una opción ... eso es lo que
está en mí.
Bos: Absolutamente. He hecho algo de trabajo con algunas per-
sonas que realmente admiro y que no se dan por vencidas.
KAREN: ¿Quiénes son, Bob?
¿Con qué crees que se relaciona eso en términos de
hacer cosas en las que crees, valores o principios que tienes
que se relacionen con no darse por vencido?
KAREN:
Bos: No lo sé. De verdad no lo sé.
KAREN: ¿Qué tipos de compromisos crees tener contigo mismo
o con otros en tu vida que te mantienen en este sendero de
no darte por vencido?
Bos: Bueno, la primera persona que recuerdo es alguien con
quien trabajé, John ...
Bob cuenta la historia de un hombre que realmente contribuyó
mucho a la justicia y a decir las cosas en el lugar de trabajo, y que le
enseñó a ser equitativo. John respetaba a Bob por su creatividad y
por hacer un esfuerzo ... por tomar la iniciativa.
Bos: De verdad no lo sé. Darme por vencido no es una opción
viable. No es una idea consciente ... pero si fuera una idea
consciente tendría que ser sobre muchas de las cosas que creí al
248
KAREN: Solamente me preguntaba, si él estuviera aquí para co-
mentar, ¿qué diría sobre este viaje, esta lucha con la depresión
249
PRÁCTICAS NARRATIVAS
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
y sobre seguir adelante, no darse por vencido? ¿Qué crees que
Bos: Sí, y mucho. He sentido su apoyo. Me ha animado .. .
KAREN: ¿Qué crees que diría tu maestro sobre tu viaje y todos
diría John sobre eso?
sus desafíos?
Estoy invitando a Bob a re-membrar a John en su vida.
Bos: Diría:"Sigue adelante .. . cada día es una batalla, sigue intentando, cada día es una batalla mental".
Bos: Él diría:"Sigue intentando".
KAREN: ¿Qué piensas que diría él sobre cómo has hecho las cosas
hasta ahora?
Bos: Creo que me apoyaría mucho. Pero otra cosa, una persona
que ha sido realmente buena, es mi maestro de China que me
enseñó Tai Chi.
Surge otra historia detallada. Bob cuenta ~e los múltiples logros de
su maestro y cómo leyó un artículo reciente que Bob escribió para
una revista sobre cómo las personas sor:i héroes sin saberlo, sobre
gente que está ahí al margen, echando porras, y cómo realmente
ayudan y son realmente héroes ... y relacionó todo esto con su lucha
y su depresión, y que a su maestro realmente le gustó el artículo Y
que se lo dijo.
Año y medio después,en una investigación que se llevó a cabo sobre
sesiones únicas de terapia (Young y Cooper, 2008), Bob comentó
lo siguiente al investigador sobre su sesión: "Y ella preguntó: '¿has
conocido a gente así?'. Y la respuesta obvia es sí, pero ella es la
primera que realmente salió y me hizo esa pregunta ... como (quien)
estuviera acompañándome ... animándome a continuar y no darme
por vencido .. . No había pensado en eso antes de ese momento,
pero tiene sentido ... Bueno: en mi mente, antes de eso, no había
realmente pensado en qué pensarían. Digo, fue lindo para mí saber . . .
y, ¿sabes?, lo he pensado muchas veces desde entonces" .
Así que eso no solo fue significativo para Bob en ese momento;
claramente tuvo un impacto duradero. Interpreto los comentarios
de Bob como reflejo de un reducido sentimiento de aislamiento y
una reconexión con valores y compromisos importantes en su vida.
Esto era significativo e hizo una diferencia.
Bos:Y eso realmente significa mucho.creo que es una de las cosas
que me ha permitido seguir adelante, y no darme por vencido.
No hay nada malo con tener problemas, pero solo tienes que
seguir adelante ...
KAREN: Suena como que ha sido una inspiración para ti y que esto
te ha ayudado a sostener el no darte por vencido.
Bos: Absolutamente. Las cosas así realmente me ayudan a apre-
ciar lo que he podido lograr ... eso realmente ayuda.
KAREN: Así que, Bob, ¿has sentido que John y tu maestro te han
acompañado en este viaje?
250
Las prácticas de re-membranza pueden ser de gran ayuda en conversaciones con personas que han perdido a alguien en su vida,
alguien a quien amaban y valoraban (Hedtke y Winslade, 2004;
Whíte, I 997 y 1988 ). Me puedo involucrar en una conversación
con alguien que está experimentando un sentimiento de pérdida
y tristeza por la muerte de un ser amado y reconeccar sus vidas
de manera vívida y poderosa por medio de preguntas de re-membranza.
251
PRÁCTICAS NARRATIVAS
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Jay, de 14 años, y su padre Ken vinieron a la clínica de terapia de
atención inmediata tras la sugerencia del terapeuta escolar de Jay,
que estaba preocupado por el duelo por la muerte de su madre. La
madre de Jay se había quitado la vida unos dos años antes. Ken estuvo
en la junta los primeros minutos y después salió, ya que Jay expresó
su preferencia por hablar solo.Al establecer la agenda supe que Ken
quería que habláramos de "cómo Jay se culpa por ello (por l'a muerte
de su madre), cosa que no es cierta. Pero a veces él se siente as,~'.Jay
una experiencia que ella tenía y cómo ella había lidiado con
eso.
KAREN: Cuando piensas en todas las historias que te dijo tu ma-
dre, ¿hay una que destaca?
JAY: Probablemente la más grande era ...
Cuenta una historia que su madre le contaba. Después le pregunto:
coincidió, diciendo que ''solo quería medio hablar de mi mamá y de
esa parte sobre sentir responsabilidad, hablar un poquito de eso".
KAR.EN: Solo me puedo imaginar lo duro que debe de haber
sido ... (pauso). ¿Puedes decirme algo sobre cuáles han sido
algunos de los efectos de esto en ti?
jAY: Yo no lo sé ... (pauso). Bueno, bueno, el mundo no brilla tanto
como solía hacerlo.
KAREN: Cuando la gente nos cuenta historias, a menudo hay una
palabra u oración o algo que es lo que en realidad más se queda
con nosotros de una historia.¿Hay alguna palabra o dos de esas
historias? ¿O algún sentimiento?
jAY: Un sentimiento.
KAREN: Si fueras a describir ese sentimiento ... es como un sen-
timiento tranquilizante o reconfortante o un ...
KAR.EN: El mundo no brilla tanto. ¿Que estuviera tu madre en tu
mundo lo volvería más brillante?
jAY: Sí.
jAY: Tranquilizante ... un sentimiento tranquilizante.
KAREN: Me preguntaba, de todo lo que aprendiste de ella, de la
manera como era, ¿crees que alguna de las maneras de como
KAR.EN: ¿Estaría bien si habláramos un poquito de ella, como si
me la presentaras?
era se te pegó?
jAY: Supongo que se me pegó.
JAY: Sí.
KAREN: ¿Cómo se te pegó?
KAR.EN: ¿Cómo era ella? ¿Me puedes decir un poco sobre cómo
. ... yo sena
' ese ..." ¿sa bes.,no
?
hagamoseso .. .
JAY: N ose.'M'1sam1gos
esa no es una buena idea" ... ayudando ... y escuchándolos .. .
iluminó tu mundo?
jAY: Es una mujer incre1ble. Siempre sabía qué decir y siempre
sabía cómo consolarme. Siempre estaba ahí.
KAREN: ¿Qué tipo de cosas te decía? ¿Dijiste que realmente sabía
KAREN: ¿Así que aprendiste eso de mamá? Qay asiente). ¿Crees
que ella sabía que estabas cuidando a tus amigos y queriendo
ayudarlos y ser bueno para escuchar?
jAY: Sí.
qué decir?
jAY: Siempre tenía una historia para todo. Cada vez que tenía un
problema con algo, ella tenía una historia para acompañarlo,
252
KAREN: Si tu mamá estuviera en la habitación con nosotros ahora
mismo, ¿cómo sería para ella escucharte decir esas cosas .. .
253
PRÁCTICAS NARRATIVAS
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
como ayudar a la gente y preocuparse por otros y :er bueno
para escuchar,y que aprendiste esas cosas de ella? ¿Como crees
que sería para ella escucharlo?
jAY: No lo sé .... (pausa). Creo que estaría feliz.
KAREN: ¿Sabes por qué estaría feliz de saber eso?
jAY: Que su hijo aprendiera a ser una buena persona.
KAREN: Voy a apuntar eso:"Que su hijo aprendiera de ella a ser
una buena persona".
jAY: Sí.
KAREN: Aprender a ser una buena persona ... así qué ella esta:ía
feliz de saber que aprendiste esto de ella. ¿Sería como deJa~
un legado con su hijo, de ser una buena perso,na en el ~~nd~.
.Que ella sabría que estuvo ahí por alguna razon, que deJO atras
~ un hijo a quien le enseñó todo sobre cómo ser una buena
persona también?
mente te está extrañando a ti y a la luminosidad que traías a
su vida. ¿Hay alguna histo ria o algunas palabras que quisieras
compartir con él?".
jAY: "No te des por vencido".
KAREN: "No te des porvencido".¿En qué te diría que no te dieras
por vencido? ¿Darte por vencido en qué?
jAY: No lo sé, solo supongo (pausa), no perder la fe en mí mismo.
Ella te diría que no perdieras la fe en ti mismo. Si yo le
preguntara: "Entonces cuando dices que no pierda la fe en sí
mismo, ¿qué verías que él hace que muestra que no se está
rindiendo? ¿Cómo lo sabrías?". ¿Cómo sabría tu madre que no
te estás dando por vencido contigo mismo?
KAREN:
j AY: Que yo estuviera haciendo lo mejor que pudiera. Ser la mejor
persona que pueda ser.
KAREN: ¿Qué vería ella que podría indicarle que estás siendo la
persona que debes ser?
JAY: Sí. Eso creo, sí.
KAREN: ¿Has pensado en eso antes?
jAY: Supongo, que todavía estoy ayudando. Tratando de ayudar
a la gente.
jAY: En realidad no.
KAREN: Así que cuando tu madre te viera haciendo eso, ella sabría:
KA RE N: ¿Cómo es pensar en eso ahora? ¿Pensar qu~ podrías e,star
viviendo con algunos valores que tenía tu mama sobre como
ser una buena persona en el mundo?
JAY: Me hace feliz.
A Jay se le salen las lágrimas. Hay una pausa en la conversación,
entonces ...
"Está bien, él sigue adelante". Qué crees ... si tu mamá estuviera
aquí y escuchara a tu papá decir que él entiende que tú sientas
alguna responsabilidad por lo que ocurrió, ¿cuáles crees que
serían sus palabras al respecto? ¿Qué postura tendría al ver que
te sentías responsable, en cualquier sentido, por lo que ocurrió?
¿Crees que estaría a favor de eso o completamente en contra?
JAY: No. ¡Estaría completamente en contra!
KAREN: Ella estaría completamente en contra. (Asiente) . ¿Cómo
Me pregunto si pudiéramos tratar de adivinar alg~nas
cosas sobre si mamá estuviera sentada aquí ahora y yo d11era:
"Diane, este ha sido un tiempo realmente difícil para Jay. Real-
KAREN:
254
crees que ella imaginaría que sería para ti si supiera que estabas
asumiendo la responsabilidad de eso?
255
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
jAY: Ella sabría lo difícil que es. Demasiado dolor:
Demasiado dolor para ti ... ¿ella creería que es justo o
injusto, razonable o no, o algo así?
KAREN:
PRÁCTICAS NARRATIVAS
vez que nos peleábamos, yo siempre regresaba y me disculpaba
con ella.
KAREN: Así que ella sabría que ibas a llegaren cualquier momento
a disculparte. ¿Es correcto?
jAY: Injusto.
Ella pensaría que es injusto ... ¿Crees que ella tendría
alguna comprensión de cómo sucedió? ¿De cómo comenzó
esta idea de que de alguna manera era tu culpa? ¿Crees que lo
entendería?
KAREN:
jAY (Llorando, asintiendo): Sí.
KAREN: Sí. Ella lo sabía. Te apuesto que podía hasta imaginarse
cómo sonaba la disculpa. ¿Cómo te disculpabas con ella normalmente?
JAY (Asintiendo y llorando): Sí
jAY: Voy y la abrazo y le digo que lo siento.
KAREN: ¿Qué crees que ella entendería de eso?
KAREN: ¿Y qué decía ella?
jAY: Por qué me culpo. Me enojé con ella y nunca tuve oportuni-
jAY: "Está bien".
dad de disculparme. Solo no poder decirle que lo siento ... es
mi mayor arrepentimiento .. .
KAREN: Ella decía:"Está bien,Jay".
Pausa en la conversación.
Jay está llorando. Hay una pausa.
KAREN: Así que,Jay, si ella estuviera aquí, viendo cuánto te arreKAREN: ¿Está bien si te hago otra pregunta o dos,Jay?
jAY: Está bien.
KAREN: Así que, estoy pensando en lo que me dijiste sobre cómo
tu mamá realmente te conocía, te entendía, ¿no? Gay asiente).
·Me pregunto si estuviera aquí y yo le dijera: "Diane, Jay te estaba mostrando algo de enojo. Lo viste y también lo conoces.
Mirándolo a través de tus ojos amorosos, como mamá, ¿sabías
que él lo sentía? Aunque él no lo dijera ni tuviera oportunidad
de hacerlo, pero ¿ya lo sabías?" .. . ¿Qué crees que diría?
jAY: Ella me podía leer como un libro.
KAREN: Así que cuando ella te leía como un libro, ¿qué estaba
pientes ahora de no tener la oportunidad de decirle "lo siento",
¿qué crees que diría sobre eso ahora? Si ella estuviera aquí,
¿crees que trataría de quitarte esta responsabilidad de los
hombr.os?
jAY: Sí.
KAREN: ¿Qué palabras crees que podría haber usado para ha-
cerlo?
jAY: Creo que, como,"está bien, ya sabía que lo sentías".
KAREN: Sí.
Hay otra pausa. Llevamos más de una hora hablando.
viendo de que lo sentías?
jAY: Ella sabía que nunca me podría quedar enojado con ella. Cada
256
KAREN: ¿Puedo resumir algunas cosas de las que hemos hablado
hoy? Gay asiente). Me dijiste al principio que el inundo brillaba
257
PRÁCTICAS NARRATIVAS
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
más cuando tu mamá estaba en él, por lo increíble que era, Y
cómo te entendía bien y cómo te calmaba con buenos consejos
y buenas historias. Dijiste que aprendiste cosas de ella sobre
cómo ser bondadoso y saber escuchar y ayudar a otra gente.
Y dijiste que ella estaría realmente feliz de saber que habías
aprendido esas cosas de ella. Dijiste que si ella estuviera aquí,
diría: "No te des por vencido contigo, sé la persona que debes
ser", y que ella sabría que lo estás haciendo porque habías
estado ayudando a otros todavía. ¿Es correcto? Gay asiente). Sí.
y dijiste que ella estaría completamente en contra de la idea
de que eras responsable de manera alguna por su muerte,
porque ella sabría lo difícil que sería pensarlo, y -diría que "es
demasiado dolor,Jay". Me dijiste que te podía leer como un libro
y que sabía que nunca seguirías enojado con ella, que siempre
te disculparías, porque era lo que siempre hacías. Y cuando
síte disculpabas.como siempre.ella decía:"Está bien,Jay".Y dijiste que si ella estuviera aquí hoy escuchando esta con:'ersac~ón
diría: "Está bien, ya sabía que lo sentías". Ella trataría de quitar
el sentido de responsabilidad de tus hombros. ¿Crees que ella
haría su mejor esfuerzo por hacer eso? Gay asiente). Yo también,
por todo lo que me has dicho sobre tu mamá.
¿Cómo fue hablar de estas cosas hoy, jay? Hablar de las cosas
que acabo de resumirte. ¿Cómo fue eso para ti?
comprensiones e ideas generadas en la sesión (White, 2007;White
y Epston, 1990).A menudo escribo cartas a la gente que atendí en
la clínica de terapia de atención inmediata por esa razón.Volví a ver
a Jay y a su padre Ken tres semanas después, en la clínica de atención
inmediata.Yo había sugerido que volvieran para valorar cómo estaba
Jay. La siguiente carta es un resumen de la que les envié tras la sesión.
Como resume nuestra conversación, proporciona un claro sentido
del contenido de la sesión.
Queridos Jay y Ken:
Después de la sesión escribí el resumen que le ofrecí a Jay en la
sesión y después se lo mandé en un carta por correo. Creo que
enviarles los resúmenes de las conversaciones a las personas les
ayudará potencialmente a mantenerse conectadas con las nuevas
Me dio gusto tener esta oportunidad de re~nirme con los dos hoy y
atestiguar las maneras que han encontrado para cambiar su relación
a una más cercana y más conectada. Los dos dijeron que esta relación
más cercana les ayudó a cada uno a superar los últimos dos años.
También me complació poder leer y platicar en persona con ustedes la carta resumen que les mandé de la sesióri anterior, porque
creo que provocó un poco de conversación interesante hoy.
Ken estuvo de acuerdo en que seguramente Jay aprendió de su
madre a ser una persona cariñosa. Contaste muchas historias sobre
las formas, ahora y en el pasado, en que jay ha demostrado su cariño
a otros. Dijiste que Diane a menudo les contaba de los comentarios
e historias que había escuchado de otros sobre los actos amables
de Jay, y ella te contaba estas historias a ti, siempre sonriendo y claramente orgullosa de Jay y de los valores y compromisos personales
por los que se guía. Ella sabía, nos dijiste, que esto tenía que ver con
el tipo de mamá que era para Jay, que ella contribuyó a esto.
Jay, tú hablaste hoy sobre la importancia de tu vínculo con tu
maestro de octavo grado y cuánto has aprendido de él sobre ser
un maestro generoso e inspirador. Ha contribuido enormemente a
tu imagen futura de ser un maestro con los valores que él tiene, que
son como los que ya tienes. Él es alguien con quien hablas, quien
comparte palabras e historias sabias.
258
259
jAY: Fue mucho. Fueron muchas cosas ... Triste ... Feliz ... pero
bien.
KAREN: ¿Sabes qué fue lo bueno de hablar de estas cosas?
jAY: Solo está muy bien hablar así ...
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
PRÁCTICAS NARRATIVAS
Jay, hoy me contaste que una de las maneras en que sigues adelante, con las que te levantas en algunos de los días difíciles, es la de
asegurarte de ver y notar los pequeños actos de gentileza que en
realidad sí suceden en el mundo a tu alrededor cada día, y ser parte
de ello. Eso te hace seguir adelante en tu vida para estar comprometido con tus propios actos de gentileza hacia otros, como esas
formas que has aprendido de tu madre y de tu maestro.
Me siento afortunada de haberlos conocido a los dos.Vuelvan en
cualquier momento en que lo necesiten o quieran hacerlo. Aprendí
de los dos sobre ·cómo la gente puede superar las cosas difíciles,
juntos, y siéndole fiel a lo que es más importante para ellos.
gaciones sobre los efectos y resultados de nuestra clínica. Creo
que las prácticas narrativas tienen el potencial de conversaciones
profundamente significativas y útiles en el contexto de la clínica
de terapia de atención inmediata. Estas prácticas se adaptan al trabajo de clínicas de atención inmediata breve y de sesión única. En
particular, la práctica narrativa de re-membrar conversaciones me
ha ayudado a entablar pláticas con gente que enfrenta problemas
como depresión y dolor constantes. Estas conversaciones reducen
el aislamiento y revinculan a la gente con lo que se perdió temporalmente: su sentido de ellos mismos y sus historias de contribuciones
detalladas y sustanciosas a sus vidas por otros y la vida de otros por
ellos. Esto los provee de inspiración sobre cómo responder a problemas y cómo seguir adelante con sus vidas de la manera que elijan.
Gracias.
Sinceramente,
KAREN
REFERENCIAS
No tuve contacto posterior con Jay o Ken después de esta segunda
conversación. Los dos expresaron que se sentían con la confianza de
que Jay estaba bien, de que estaba siguiendo adelante con su vida
de formas en las que él, su padre y su madre estaban orgullosos. Les
dije que podían volver a la clínica en cualquier momento si querían.
Indicaron claramente que este proceso había sido muy útil y que no
dudarían en volver si lo necesitaban.
Epston, D. ( 2 o o 3 ), Notes from Inner-Viewing of Narra ti ve Interviewing:
Workshop at the Hincks-Dellcrest Institute, Toronto, 8 a 9 de diciembre.
Resumen
Hedtke, L. y J. Winslade (2004 ), Re-membering Lives: Conversations
with the Dying and the Bereaved, Amityville, Nueva York, Baywood
Publishing Company, Inc.
La clínica de terapia de atención inmediata en el Ro e K proporciona
servicios únicos y muy necesarios a la comunidad. Papás, hijos y
jóvenes hacen uso de la clínica, principalmente para acceder a terapia de sesión única cuando más la necesitan. La investigación de
evaluación de nuestra agencia ha comenzado a mostrar resultados
positivos en nuestros clientes. La agencia continuará las investi-
260
Bhanot, S. y K. Young (2009 ), An Evaluation of Reach Out Centre for
Kids Walk-In Clinic, manuscrito inédito.
Freedman,J: y G. Combs (1996), Narrative Therapy: The Social Construction ofPreferred Realities, Nueva York, W .W. Norton & Company.
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Rosenbaum, R., M.F. Hoyt y M. Talmon (1990), "The challenge of
single-session cherapies: Creatíng pívotal moments': en R. A. Wells
261
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
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2
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walk-in therapy clinic",Journal of Systemic Therapies, 27, PP· 2 3-3 9 •
1
Imagínese un servicio de salud mental al que llega el cliente o la
familia y, tras contestar dos formularios amigables, un terapeuta
calificado le da terapia al cliente durante una hora. También imagínese que este servicio se ofrece sin cargo al cliente, y que el costo
lo cubre su seguro médico. Considere además que el cliente decide
cuándo debe ocurrir la sesión de terapia de atención inmediata:
él o ella, o ellos, llegan durante el horario de atención, sin haber
sido canalizados previamente y sin tener cita. E imagínese que, en
promedio, este servicio pueda atender al cliente en menos de 2 o
minutos desde el momento en el que el cliente llena los formularios.
Este servicio no es imaginario, existe. Es el Mental Health
Walk-In Program (MHWI), ubicado en el South Calgary Health
Centre (se He) en Calgary, Alberta, Canadá. El plan de negocios
del centro enfatiza la importancia de proporcionar un espectro de
servicios comunitarios cerca de los hogares de la gente ( Calgary
Young, K. y S. Cooper (2008), "Toward co-composing an evidence
base: The narrativé therapy re-visiting project", Journal of Systemic
Therapies, 27, pp. 67-83.
Enfermera certificada, maestra en Enfermería y terapeuta familiar y matrimonial certificada.
2
Enfermera certificada Ph. D.
262
263
1
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Healch Region, 2 o o 4 ). Los servicios incluyen cuidados urgentes,
laboratorio, salud mental, salud comunitaria, rehabilitación médica y manejo de temas crónicos de salud (por ejemplo diabetes, problemas respiratorios y enfermedades renales de última etapa). Los
planificadores también anticiparon que estos servicios reducirían
la demanda de los mismos en las salas de emergencia hospitalarias.
En este capítulo describimos cómo el servicio MHWI, basado
en el modelo desarrollado por el Eastside Family Centre ( véase
cap. 6), opera dentro de un sistema mayor de cuidados de salud,
que es financiado públicamente. Se discuten los orígenes de este
servicio de atención inmediata, seguidos de una descripción del
servicio, el proceso de terapia y la población que se atiende. Se
tratan los modelos teóricos y las filosofías que los sustentan y se
proporcionan ejemplos clínicos. También, las alianzas y los vínculos entre el M H w I y otros programas, así como métodos utilizados
para acentuar estas conexiones. Se presenéan datos de resultados
de efectividad. Se ofrecen implicaciones para clientes, el sistema
conjunto de servicios de salud y capacitación de los Al berta Health
Services [servicios de salud de la provincia de Alberca].
de servicios médicos, se creó una espectro de servicios de salud
mental, al reconocer que"muchos pacientes con preocupaciones de
salud actualmente están esperando tratamiento en lugares que
de por sí tienen largas listas de espera, están lejos de sus casas o
no son sitios óptimos para intervenciones" (Syverson, 2 o o 6: v).
Estos servicios incluyen Mental Health Walk-In (salud mental
de atención inmediata), Mental Health Urgent Care ( cuidados
urgentes de salud mental o MHUC), Adule Mental Health (salud
mental adulta), Child-Adolescent Mental Health (salud mental
de niños y adolescentes), Mobile Response Team (M RT, equipo de
respuesta móvil) y Community Geriatric Mental Health Service
(servicio de salud mental geriátrico comunitario). Los servicios
comparten las mismas metas:
• Proporcionar acceso fácil a servicios de salud mental.
• Desarrollar y mantener prácticas y alianzas que acentúen
la coordinación de servicios y la transición de clientes a un
cuidado más apropiado.
• Proporcionar servicios con resultados positivos para los
clientes.
Orígenes
+
Proporcionar oportunidades de aprendizaje y desarrollo para
el equipo.
El M H w I es un componente integrado del se He, que a su vez
forma parte de los Alberta Health Services, una gran organización
provincial con más de 9 5 o o o empleados que provee una red de
servicios de salud. En Alberca hay un marco para toda la provincia
que cubre el suministro de servicios de salud mental y tratamiento
de adicciones. Este marco apoya la p rovisión de cuidados adecuados, integrados y de fácil acceso, en un nivel que es más apropiado
para el con su midor. En respuesta a un significativo crecimiento
de la población del cuadrante sur de Calgary y a preocupaciones
por la falta de servicios en esta población, los Alberta Health
Ser vices abrieron el se He en 2 o o 4. Además de una gama entera
El M H w I abre de cuatro a siete de la tarde de lunes a jueves, y
los domingos de 1 2 a tres de la tarde. Estos horarios se eligieron
para facilitar el acceso. La gente puede llegar de camino a su casa
después del trabajo, o cuando el centro de preocupación es un
niño, este y su( s) padre( es) pueden acudir después de la escuela.
La sala de espera del MHWI se comparte con programas de salud
comunitaria, de rehabilitación y de lenguaje y habla. Tres cera-
264
265
Descripción del MHWI
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
peutas calificados trabajan en cada turno de atención inmediata.
Los terapeutas cuentan con posgrado, y con licenciaturas en
Enfermería, Trabajo Social o Psicología, y tienen muchos años
de experiencia en el ámbito de la salud mental. Los terapeutas
emplean diversos enfoques teóricos; A uno de los terapeutas se
le asigna el papel de coordinador de turnos. El coordinador de
turnos maneja el flujo de clientes, consulta con el terapeuta y se
asegura de la calidad del tratamiento que se proporciona. También, junco con el equipo, observa la sesión de terapia a través de
una cámara de Gesell.
La conversación clínica durante una sesión en el MHWI es distinta a una conversación en la que terapeuta y cliente esperan continuar en otra sesión. El terapeuta trabaja rápidamente para establecer una alianza funcional e involucrar al cliente. Las preguntas
de intervención (Tomm, r 9 8 7 y r 9 8 8 ), como la pregunta de una
sola pregunta de Wright ( r 9 8 9: "Si hubiera una sola pregunta
que pudieras haber contestado durante el ciempo que escuvimos
juntos, ¿qué pregunta sería?"), se utilizan para asegurarse de lo
que necesita el cliente. Se desarrolla una conversación colaborativa en la que la preocupación presente se discute, y se exploran
las soluciones ya intentadas. (No se llena una evaluación DSMIV-TR.) El terapeuta escucha tanto las ideas que tiene el cliente
sobre el cambio como su disposición para hacer algo distinto. La
orientación teórica del terapeuta durante la entrevista puede ser
cognitivo-conductual, en sistemas familiares, narrativa, enfocada
en soluciones o una combinación de varios modelos (para una
descripción del proceso de terapia del MHWI, véase fig. r ). Aunque el servicio esté diseñado para proporcionar una sesión única,
los clientes o las familias pueden regresar al MHWI en el futuro.
De hecho, en el año fiscal 2 o o 9-2 oro, 3 r % de clientes atendidos
ya habían acudido al MHWI para una sesión única de terapia. En
la mayoría de los casos, el cliente o la familia verán a un terapeuta
distinto. Dos son las razones de ello: primera, el modelo de sesión
266
única Eastside pone el énfasis en que el cliente se involucre con el
servicio y no c_o n el terapeuca, y segunda, los terapeutas rotan y
entran y salen del servicio. Un cerapeuta en particular podría no
estar trabajando la siguiente vez que llegue el cliente.
La población que se atiende
Durante el año fiscal del primero de abril de 2 o o 9 al 3 r de marzo
de .2 o _r o, el M H w I llevó a cabo 8 I 4 sesiones únicas de tera pía
con clientes de codas las edades ( Alberca Health Services, 2 o r o).
Es decir, un aumento de 17% respecto de 2007-2008. De esos
dientes, 6 9 % visicaron por primera vez el M HW 1. Duran ce ese año
fiscal, 87% de los cliences vivían en la zona sur de la ciudad, y
los terapeutas se reunieron con 5 9 6 individuos ( 7 5 %), 8 o parejas
(ro%) y r 19 familias (r s por ciento).
De los clientes registrados, 61 % eran mujeres y 3 9 % hombres.
Desde que abrió en 2 o o 4, la mayoría de nuestros clientes han sido
adultos de entre 2 5 y 5 4 años. Este año fiscal fue consistente con
esa tendencia: 6 I % de los dientes registrados esraban en este rango
de edad. Las preocupaciones presentes citadas con más frecuencia
también han sido consistentes desde 2004. En 2009-201 0 , las
preocupaciones identificadas por los clientes fueron depresión
( 2 r %) y ansiedad ( r 4 %) • Las preocupaciones de relación, como las
de pareja, padres-hijos, famÜia y divorcio o separación, conscicuyeron I 7% de los temas presentes. Muy pocas de las presenraciones
de clientes necesitaron un grado más aleo de cuidado. De los 8 r
4
cliences atendidos, 4 % fue transferido a Cuidados Urgentes de
Salud Mental (Mental Healch Urgenc Careo MHuc), también
ubicado en el SCHC, y 29% fue dado de alca para ir a casa con
nuevas ideas sobre cómo manejar sus preocupaciones. A 2 s.%se
le dio nuevas ideas,e información sobre ceneros comunitarios y a
otro 2 S % se lo invitó a buscar ser remicidos a los servicios de salud
mental proporcionados por medio de los Alberca Healch Services.
267
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
FIGURA 1. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE TERAPIA MHWI
r. El cliente o la familia se presentan en la clínica y piden hablar
con alguien.
2.
El recepcionista los registra y pide a todos los miembros de
la familia que planeen participar en la sesión que completen
dos formularios amigables.
3. El recepcionista notifica al coordinador de turno cuando
llega el cliente y cuando los formularios se completaron.
4. El equipo se reúne para revisar.los formular ios y generar
hipótesis e ideas para la sesión.
s. El terapeuta se reúne con el cliente o la familia durante un
lapso de 30 a 45 minutos, mientras el equip0 observa a
través de un espejo de visión unilateral. La observación y el
papel del equipo se aclaran ante el ciente al principio de la
sesión.
6. El terapeuta hace una pausa y consulta con el coordinador
de turno y el equipo.
7. El terapeuta brevemente se reúne de nuevo con el cliente
o la familia para proporcionar ideas, nformac:ión o tareas.
8. El cliente o la familia dejan el servicio.
9. El equipo rinde el informe de la sesión; el te1·apeuta docu-
menta la entrevista.
terapia con un principio, mirad y final en una sesión única. Esa
idea se volvió el modelo de sesión única del Eastside ( véase
cap. 3 ). Este modelo invita a los terapeutas a reconsiderar las
ideas sobre el ritmo del cambio y la naturaleza de la relación terapéutica. Se espera que los terapeutas que decidan practicar en un
programa de terapia de sesión única como el MHWI, utilicen nociones como: es posible brindar ayuda efectiva en una hora a un
cliente que el terapeuta quizá nunca vuelva a ver; los clientes son
los expertos en saber lo que necesitan y cuándo pedir ayuda; se
puede acceder a la habilidad de los clientes para resolver problemas, para poder encontrar nuevas soluciones. La postura de los
terapeutas es la de un consultor para el cliente (Harper-Jaques
et al., 2 o o 8 ). Durante la sesión, va evolucionando la historia de
las preocupaciones de nuestro cliente, las soluciones que se han
intentado y la información sobre qué tan listo está el cliente para
el cambio. El terapeuta puede ( o no) descubrir por qué el cliente ha decidido buscar ayuda ahora. Después de que terapeuta
y cliente hablen entre 3 o y 4 5 minutos, el terapeuta hace una
pausa para consultar con el equipo. Durante la consulta con el
equipo, el terapeuta formula algunas ideas para ofrecérselas al
cliente. El terapeuta y el equipo se esfuerzan por vincular estas
ideas a las necesidades percibidas del cliente. La expectativa del
terapeuta al ofrecerle ideas al cliente es proporcionarle información de una manera que coincida con la visión que tiene el
cliente del cambio (Wright y Leahey, 2009 ). (En la fig. 2 se
presenta una lista de intervenciones muestra, desarrolladas por
terapeutas del MHWI).
Modelos teóricos e influencias filosóficas
Alianzas y vinculaciones
A principios de la década de r 9 9 o, especialistas como Arnold
Slive (Slive et al., 1995; Slive, McElheran y Lawson, 200.8)
comenzaron a imaginar "una terapia entera en una hora": una
Una revisión de los modelos de terapia revela un vínculo estrecho
entre un modelo particular y el contexto en el que el modelo se
concibió y se desarrolló. Por ejemplo, el modelo estructural de
268
269
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
terapia familiar de Minuchin se desarrolló en un centro comunitario en las fa velas de Filadelfia, con la meta de empoderar y sanar
a familias de barrios urbanos pobres que enfrentaban desafíos
como pobreza y racismo. El modelo del equipo Milán evolucionó
para tratar a familias que no habían logrado resolver sus dificultades mediante terapias convencionales, En la segunda parte de
este libro, Slive y Bobele describen los fundamentos teóricos, la
concepción y evolución de un modelo de terapia familiar de sesión
única situado en un servicio independiente. Aunque el servicio
MHWI en el scHc se basa en los mismos fundamentos teóricos, su
implementación y desarrollo constantes han sido influidos por
su contexto (Harper-Jaques et al., 2008).
El M H w I del se He se inserta en un espectro de servicios de
salud mental en el que se pone atención tanto a la interfaz entre
·varios programas de salud mental como a la comunicación entre
proveedores procedentes de diversas disciplinas como enferme ría, trabajo social y psicología. Este enfoque de sistemas ecológicos ( Auerswald, I 9 6 8 y I 9 9 8) pone en el centro las necesidades
específicas del cliente o la familia, antes que la epistemología de
una disciplina en particular o las normas de ciertos modelos de terapia o programa de salud mental. Las discusiones dentro del
equipo MHWI o entre terapeutas de otros programas de salud
mental del se He se concentran en cómo la intervención puede
ayudar al cliente. Como se comentó antes, una de las metas de
los servicios de salud mental dentro del se He es "desarrollar y
mantener prácticas y alianzas que mejoren la coordinación de
servicios y la transición del cliente al cuidado más apropiado". En
el SCHC, el enfoque de sistemas ecológicos es importante para
cumplir con esta meta.
270
FIGURA 2. INTERVENCIONES DE MUESTRA DEL MHWI
• Biblioterapia.
• Ejercicios de relajación.
• Lectura de un cuento al cliente al final de la sesión.
• Explorar excepciones.
• Exteriorizar el problema.
• Tom_ar apunt es o escribir ideas (en la sala de terapia se guarda un sujetapapeles y un bloc de notas).
• Pedir al cliente o a la familia que realice una tarea de escritura
durante la pausa.
• Proporcionar una reflexión en equipo.
•. Reconocer fortalezas y ofrecer felicitaciones.
• Vincular al cliente con otros servicios del SCHC O comunitarios.
• Proveer una carta terapéutica con las reflexiones del equipo
respecto de la sesión.
• Darle al cliente un co//age de papel para llevarse.
• Tareas de observación.
Este_enfoq~e fomenta el intercambio de información y la transferencia de _clientes al servicio de salud mental que mejor responda a
sus nece~1dades. El siguiente ejemplo clínico de nuestro programa,
que explica nuestro punto de vista, es la historia de Seema, de 4 5
años. Sus principales preocupaciones cuando se presentó al M H w 1
fueron falta de motivación, llanto frecuente y ausencias repetidas
al trabajo. El día en que se presentó al MHWI su supervisor había
271
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
hablado con ella sobre su exceso de permisos por enfermedad y le
había pedido que buscara ayuda. El terapeuta y el equipo ofrecieron tres ideas concretas que podría emplear para asegurarse de ir
al trabajo. Seema aceptó estas ideas, pero expresó dudas respecto
de poder usarlas debido a su baja motivación. Se le explicaron los
servicios del equipo de respuesta móvil (Mobile Response Team
o MRT) y, con su consentimiento verbal, se consultó al MRT. Se
decidió ofrecerle una llamada de seguimiento o visita del M R T.
Seema pareció aliviada y aceptó recibir una llamada del equipo.
Un miembro del M R T entró a la sala de terapia para conocer a
Seema. Se desarrolló un plan para la llamada y terminó la sesión
de atención inmediata.
Otro ejemplo del enfoque del MHWI del SCHC en la coordinación de servicios es la atención que se le pone a los sistemas
en general. Durante la discusión previa a la sesión, el terapeuta
y el equipo toman en cuenta el sistema general del cliente. Este
término, a grandes rasgos, se refiere al trabajo, sistemas escolares,
sistemas de salud, cuidados de salud y proveedores, así como
agencias sociales, como la de asistencia social o protección a la
infancia (Wright y Leahey, 2 o o 9 ). Las respuestas de formularios amigables para los consumidores para la presesión del MHWI
proporcionan al terapeuta y al equipo ideas sobre las relaciones
de sistema general del cliente. Durante la discusión presesión, el
terapeuta y el equipo podrían considerar preguntas tales como:
"¿Quién está más interesado en que el cliente venga aquí hoy, el
cliente o el trabajador de protección a la infancia2': "¿cuál es la
naturaleza de la relación entre este cliente y su ambiente escolar:'':
"¿con qué frecuencia se reúne este cliente con su médico2': "¿cuál
es el grado de preocupación del médico con el problema de salud
emocional del cliente:"'. Durante la sesión, el terapeuta puede hablar con el cliente sobre su relación con los proveedores de salud
del sistema en general (Johnson, 2 o o o;; esto podría incluir el
deseo del cliente por involucrar a su médico en proporcionarle
apoyo para su problema de salud mental, enviándole una copia
de las notas de sesión del MHWI al médico familiar.
En ocasiones, los clientes que se presentan al MHWI requieren
cuidados médicos, evaluación psiquiátrica u hospitalización inmediatos. Esto ocurre unas dos o tres veces al mes. En estas
instancias, el servicio MHWI trabaja en sociedad colaborativa
con el departamento de cuidados urgentes del South Calgary
Healch Centre para garantizar el apoyo y la seguridad del cliente
(Southern et al., 2007; Yonge y Austin, 2010). Durante el año
fiscal 2009-20 ro, 4% de los clientes que se presentaron al MHWI
necesitaron cuidados urgentes. El terapeuta MHWI proporciona
la información verbal y escrita pertinente tanto a la enfermera de
selección en cuidados urgentes como a la enfermera de cuidados
urgentes de salud mental (Mental Health Urgent Care, MHuc)
para poder facilitar la transferencia.
Por ejemplo, Paul ( 2 2 años) acudió al M H w I con su novia. Ambos lucían cansados y preocupados al inicio de la sesión. En los
formularios presesión, Paul indicó un riesgo moderado de hacerse
daño a sí mismo. Al principio de la sesión, el coordinador de turno
pidió a la enfermera de M Hu e que se uniera al equipo detrás del
espejo. Cuando el terapeuta preguntó sobre el riesgo, Paul y su
novia relataron su historia previa de pensamientos e intentos suicidas. Paul habló sobre soluciones que había tratado de usar para
controlar sus pensamientos actuales, pero no sentía que estuvieran
funcionando. La joven pareja expresó su preocupación sobre la
seguridad de Paul. Reportaron tener pocos apoyos sociales o familiares en Calgary. Cuando el terapeuta consultó con el equipo
y evaluaron los factores de riesgo, se decidió darle a esta pareja la
opción de transferirse al MHUC, o de un seguimiento con el MRT
al día siguiente. Los dos parecieron aliviados cuando se les ofreció
el M Hu e entre las opciones. La enfermera de M Hu e se unió a la
sesión y acompañó a la pareja a cuidados urgentes. Después se dijo
al coordinador de turno del M H w I que a Paul lo admitieron en el
272
273
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
atendida en el MHWI.
Jennifer (29 años) llegó al MHWI tras una visita al Well Child
Clinic. Había tenido su segundo bebé ocho semanas antes. Durante su visita a la Well Child Clinic, la enfermera notó la voz monótona deJennifer y una expresión facial no cambíante.Jennifer
cuidó a su bebé durante la visíta, pero el cuidado parecía mecánico,
y Jennifer mostraba desapego hacia el bebé. La calificación en 1.a
escala de depresión postnatal Edínburgh indicaba que se necesitaba una consulta de salud mental. Cuando la enfermera ofreció
una sesión en el MHWI, Jennifer aceptó. Llamó a su esposo, que
estaba en casa cuidando al hijo de tres años de la pareja, y le contó
su plan de ir al MHWI. Después de que el terapeuta y el equipo
revisaron los formularios del MHWI que Jennifer llenó, el terapeuta se reunió con ella y su bebé. De inmediato notó la triste
expresión facial de Jennifer y su menguado ánimo. Jennifer le dijo
al terapeuta que estuvo bien después de que nació su primer hijo.
Estaba consciente de que las cosas eran distintas esta vez. Estaba
llorando mucho, tenía poca energía y no disfrutaba cuidar a este
bebé tanto como al primero. Recientemente Jennifer había dejado
de visitar a otras mamás que están en casa en su barrio, y ya no iba
al grupo de apoyo en su iglesia. Cuando el terapeuta le preguntó
si tenía pensamientos suicidas, ella comenzó a llorar; le dijo que
le asustaban los pensamientos que tenía sobre poner fin a su vida.
Dijo que no tenía un plan y que no lastimaría a sus hijos. Pareció
aliviada cuando el terapeuta le dijo que había ayuda disponible.
El terapeuta consultó con el equipo y ponderaron los factores
de riesgo y protección; decidieron que los factores protectores
pesaban más que los riesgos. El equipo quería aumentar el apoyo
a Jennifer y su familia. Con el permiso de Jennifer, el terapeuta
llamó a su esposo y le pidió que acudiera al MHWI y se uniera a la
sesión. Cuando llegó, el terapeuta le dio información a la pareja
sobre la depresión posparto. Con ayuda del terapeuta, la pareja
desarrolló un plan para garantizar la seguridad de J ennifer en
casa. El terapeuta también ofreció los recursos del MRT y un rápido acceso a la terapia en el programa de AMH en el scHc. La pareja
también fue remitida a un programa comunitario para familias
de recién nacidos, y se animó a Jennifer a hacer una cita con su
médico familiar. Cuando los apuntes del terapeuta se completaron, se enviaron copias a la enfermera de salud comunitaria, al
médico familiar y al terapeuta del programa de AMH que estarían
en contacto conJennifer.
El uso del MHWI para el man,ejo de listas de espera es otro
ejemplo de una práctica que mejora la transición del cliente al ámbito de cuidado más apropiado. En un sistema de salud financiado
274
275
hospítal. La transferencía del cliente de un servicio a otro, en la que
el cliente tuviera que pasar el mínimo de obstáculos adícionales,
fue perfecta.
Otro ejemplo de esta alianza colaborativa es la relacíón entre
los programas de salud comunitaria y salud mental en el. SCH~.
Los estudios (O'Hara et al., I 997) apoyan una tendencia universal de depresión entre las mujeres posparto. El proyecto de
evaluación de Veitch y Geake notó que en Alberta, I 3 % de las
mujeres en etapa posparto reportan síntomas de una a~teración
anímica lo suficíentemente severa como para requenr mayor
evaluación e intervencíón. En Calgary, las enfermeras de salud
comunitaria observan si hay señales de depresión en l'a población
posparto. También administran la escala de depresión postnatal
( Cox, Holden y Sagvosky, I 9 8 7) a mujeres en alto riesgo después de tres a seis semanas del parto o durante la visita a los dos
meses de la mamá y el bebé a la Well Child Clinic. En situaciones
en las que la calificación de la mujer es preocupante, la enfermera
de salud comunitaria remite a la mujer a salud mental. Cuando el
MHWI está abierto, la enfermera de salud comunitaria del SCHC
simplemente acompaña a la mujer al otro lado de la sala de espera (los departamentos de Salud Mental y Salud Comunitaria
comparten la misma sala de espera) y pide que la nueva madre sea
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
por el gobierno, tal como los Alberta Health Services, la demanda
muchas veces es mayor que los recursos disponibles. El MHWI es
una manera de proporcionar servicio inmediato en tanto la gente
espera entrar en la terapia ambulatoria continua. A los clientes
remitidos a los programas de salud mental para adultos, niños
o adolescentes del se He, se les proporciona información sobre
el M H w r cuando colocan sus nombres en la lista de espera del
programa. Por ejemplo, una persona a la que colocan en la lista
de espera del programa de salud mental adulta para recibir tratamiento por un desorden de pánico, podría presentarse al MHWI
en busca de unas cuantas ideas para afrontar o manejar los ataques
de pánico. Estos programas pueden entonces obtener apuntes de la
sesión de atención inmediata cuando el cliente se registre en ellos.
tiempo al MHWI. Los terapeutas para niños y adolescentes tienen
conocimiento y experiencia especializada en terapia con clientes
menores de I 8 años. Esca experiencia es muy importante en el
equipo, ya que un gran número de familias con niños y adolescentes
viven en la zona sur de la ciudad. Algunos de los relevos de personal
del MHWI trabajan en otros programas de salud mental de los Alberca Health Services. Esto fomenta la introducción de ideas sobre
terapia de sesión única en otras áreas de práctica. La combinación
de terapeutas que trabajan en distintos programas promueve la
facilidad de transferencia de clientes de uno a otro servicio.
Los terapeutas trabajan como equipo. Cada terapeuta, con su
respectiva disciplina, participa en el equipo ya como observador,
como terapeuta, consultor y, a veces, como coordinador de turnos.
(El cargo de coordinador de turnos se asigna de manera rotativa
entre los terapeutas que trabajan de manera regular en M H w 1).
Cada disciplina asume un papel de liderazgo y se invita y se espera
que todos los terapeutas contribuyan con ideas relacionadas con
la presentación del cliente. Entre los miembros del equipo hay una
cultura de respeto de unos a otros y por el cliente, que incluye
algunas reglas no escritas: los cerapem:as que observan no critican
a los terapeutas tratantes, y tampoco hacen comentarios críticos o
sentenciosos sobre los clientes. Cuando hay desacuerdos entre los
miembros del equipo, la discusión se centra en el tema, no en las
características personales del terapeuta.
Métodos para mejorar la vinculación
y continuidad de cuidados
Para lograr las metas del M H w I, se han instituido varios métodos
y procesos organizativos p¡ira mejorar vínculos y facilitar la continuidad del cuidado.
Contratación de personal
Los terapeutas que trabajan en el M H w r tienen un horario de
trabajo regular en el servicio, o son llamados a trabajar según la
necesidad. Los terapeutas con horarios regulares también trabajan
en otros prdgramas de salud mental del se He. Este arreglo mejora
la eficiencia porque los terapeutas completan el papeleo clínico
relacionado coh su papel en el otro programa durante el tiempo de
ocio en la parte de atención inmediata. Cada uno de los terapeutas
de A M H trabaja un turno de atención inmediata por semana y un
turno dominical cada cuatro semanas. El programa de salud mental para niños y adolescentes proporciona un terapeuta de medio
276
Estructura administrativa
Desde que abrió el programa M H w r, se han desarrollado procedimientos y estructuras para apoyar a nuestros clientes y a los terapeutas. Estos procedimientos facilitan la transferencia de clientes
y el intercambio de información de un programa o servicio a otro.
Esto no solo elimina la "carrera de obstáculos" para el cliente, sino
que. reduce la cantidad de información que el cliente tiene que
277
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
volver a contarle a otro proveedor de salud mental. La supervisora
clínica del MHWI es también supervisora clínica de AMH y consultora de M Hu e; de manera similar a otros miembros del equipo,
la supervisora hace un turno de atención inmediata por semana y
un turno dominical cada cuatro semanas, y también se desempeña
como coordinadora de turno. Se programan varias juntas regularmente con la intención de fomentar relaciones dentro de o entre
distintos servicios. Estas incluyen reuniones regulares de negocios
con los coordinadores de turno, discusiones de todo el equipo
enfocadas en desafíos clínicos y dilemas, y reuniones bianuales
con miembros del equipo de MHUC y de AMH. (En el apéndice
B se incluyen ejemplos de viñetas clínicas que se discutieron en el
equipo entero de MHWI).
•
Otro mecanismo para aumentar los vínculos entre el personal
y fomentar la continuidad del cuidado es el uso de espacio compartido. Varios programas del SCHC (MHWI; Salud Mental para
Adultos; Equipo de Respuesta Móvil; Salud Mental Geriátrica
Comunitaria, y Salud Mental de Niños y Adolescentes) están ubicados en cubículos en la misma área abierta de oficinas. Además de
compartir el espacio de trabajo, comparten salas de terapia, apoyo
secretarial y equipo de oficina. Esto ha fomentado apoyo mutuo
y una comprensión de las operaciones y desafíos entre equipos.
Documentación
Al terminar la sesión, el terapeuta escribe una nota breve sobre la
sesión del cliente en el M H w 1: se documentan todos los factores
de riesgo, las preocupaciones que se presentan, las intervenciones
ofrecidas y las respuestas del cliente. La nota se guarda en formato
electrónico y en papel. La copia de los apuntes en el M H w I del
cliente se coloca en el expediente principal del servicio del cliente
y se guarda en el departamento de registros de salud del s He H.
Eso garantiza que la información sobre la sesión única de terapia
278
esté disponible para otros proveedores de salud en el se He cuando
se necesite. La nota electrónica se coloca en un disco compartido seguro. Esto permite que otros proveedores de salud en las
salas de emergencia de los Alberca Health Services y los centros
de s:~idados urgentes den seguimiento a las recomendaciones e
intervenciones que el M H w I le ofreció al cliente.
Formación de estudiantes
Desde que abrió, el M H WI ha proporcionado experiencias de observación y espacios para prácticas de estudiantes de Enfermería,
Trabajo Social y Psicología. La variedad de preocupaciones de los
clientes, la oportunidad de observar a terapeutas de distintas disciplinas y orientaciones terapéuticas y la experiencia de participar
en un equipo multidisciplinario proporcionan a los estudiantes
un ambiente intenso de aprendizaje. Por lo regular, los oyentes del
MHWI son estudiantes de licenciatura interesados en aprender
más sobre la provisión de cuidados en salud mental. Se les proporciona un paquete breve de información sobre el MHWI y se les
pide que lean un artículo antes de unirse al equipo. Los estudiantes
de práctica son alumnos de maestría o doctorado que usarán su
experiencia clínica en el M H w I como parte de sus prácticas profesionales. Estos estudiantes se orientan en el M H w 1 primero participando en iln seminario de tres horas sobre el modelo y la práctica
de la terapia de sesión única en el se He. Como un segundo paso
tras el seminario, se los anima a leer sobre terapia de sesión única.
También se espera que se unan al equipo de atención inmediata
como observadores de dos turnos cuando su supervisor clínico
trabaje en M H w I. Al final del proceso de orientación, el supervisor
clínico y el estudiante determinan si el estudiante está listo para
atender a los clientes que llegan al ambulatorio.
Tener a estudiantes conscientes del M H w I ha beneficiado el
cuidado de pacientes. Estos estudiantes corren la voz sobre el ac-
279
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
ceso rápido y la calidad del servicio. A medida que los transfieren
de una a otra colocación para estudiantes, se vuelven embajadores
del programa.
( 8 %) , médico general o clínica ambulatoria médica ( 2 2 %) , servicios
de adicción ( 6 %) y psiquiatra o psicólogo ( 4 por ciento).
Los resultados relacionados con la segunda meta ( transición de
clientes y alianzas colaborativas) mostraron que tras ser dados de
alta del MHWI, a 62% de los clientes se le proporcionó un servicio
o material psicoeducativo, mientras que 2 o% fue canalizado a otros
servicios de salud mental del se He. Es interesante que de los clientes atendidos en el M Hu e ( n = 4 3 8), 2 3 %fueron canalizados hacia
el M H w 1. Este fue un resultado muy positivo, porque el M H w 1
es un programa de intervención muy apropiado para que estos
clientes accedan en futuros momentos de ansiedad.
Los resultados relacionados con la tercera meta ( resultados y
satisfacción deseables de los clientes) indicaron que los clientes
(n = I 8 8) reportaron en un nivel de angustia presesión promedio
de 7 .9 y en la postsesión de 5 ,4, en una escala de ro puntos. Se usaron pruebas T con muestras relacionadas y se notó una diferencia
estadísticamente significativa con ·los clientes que experimentaban
una disminución de ansiedad. Los resultados de satisfacción indicaron que los clientes ( n = I 5 o) estaban satisfechos o encantados con:
Efectividad
Ha habido un interés considerable en la efectividad del servicio.
Syverson ( 2 o o 6) presentó una evaluación del M H w I llevada a
cabo ent~e mayo y octubre de 2 o o 5, cuyas metas eran:
r . Determinar si se relacionaba el M H w I con una acceso rápido
a cuidados de salud mental.
2. Proporcionar información sobre. la transición de clientes y
coordinación de servicios o alianzas colaborativas.
3. Determinar si los clientes que usan el M H w I obtienen resul-
tados deseables y están satisfechos con los distintos aspectos
del servicio recibido.
Para alcanzar estas metas se usaron varios métodos, incluidos
sistemas de datos electrónicos y manuales, entrevistas o grupos
focales y cuestionarios de reporte escriros por los propios clientes.
Los resultados relacionados con la primera meta (facilidad
de acceso) mostraron que 6 5 %de los clientes ( n = r 5 4) fueron
atendidos en 3 o minutos o menos desde que llegaron con el recepcionista; los clientes eran atendidos, en promedio, I 3 minutos o
menos después de haber entregado sus cuestionarios de admisión
completos. La sesión promedio duraba alrededor de una hora. El
2 7 % de los clientes indicó haber tenido antecedentes en servicios
de salud mental durante el año anterior. El 70% de los clientes
indicó que habría buscado servicios en otro lado para sus preocupaciones de salud mental en caso de que el M H w I no existiera. Las
alternativas de servicios incluían hospitales de cuidados agudos
280
+
La habilidad del personal para escuchar y entender sus problemas (97%).
+
Lo involucrados y cariñosos que son los miembros del personal(95 %) .
+
Los conocimientos y habilidades del personal (94%).
Entre los aspectos del MHWI que a los clientes menos les gustaron:
+
El límite de tiempo o la naturaleza de sesión única de la cita
(n = 7 ).
• El problema no se resolvió por completo (n = r 4 ).
281
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Haciendo un seguimiento del reporte de Syverson, llevamos a cabo
estudios de evaluación en el M H w I de abril de 2 o o 6 hasta el 3 I
de marzo de 2 o o 7. Los clientes del M H w I (n = 3 I 7) reportaron
un nivel de ansiedad presesión promedio de 8 .1 8 y postsesión
de 5 .4 5, una diferencia estadísticamente significativa. Se usó una
prueba T de muestras relacionadas para analizar los datos. Una vez
más, los resultados de los clientes del M H w I fueron muy positivos.
Los clientes experimentaron una caída significativa de la ansiedad.
Disponemos de datos de satisfacción de los clientes a lo largo
de siete meses en 2007. De los 240 clientes que respondieron el
cuestionario escrito sobre satisfacción general con el servicio, 9 4 %
dijo que estaba satisfecho o encantado. El porcentaje de•clientes sa,
risfechos o encantados respecto del conocimiento y las habilidades
de los terapeutas, la habilidad para escuchar, entender y cuidar fue
de 9 1 . Los clientes también estaban satisfechos o encantados con:
+
La accesibilidad y ubicación del servicio ( 8 9 %, n == 2 4 4) •
+
Los horarios de atención (80%, n = 244 ).
+
La habilidad de acceder al servicio sin ser remitidos (9 8 %,
n = 226).
+
El tiempo que esperaron para ser atendidos ( 8 3 %, n = 2 4 5).
Los resultados de satisfacción fueron consistentes con los resulta,
dos anteriores de Syverson (2006).
Desde abril hasta septiembre de 2 o o 9, se les preguntó a los clien,
tes (n = 196):"Si no existiera el MHWI, ¿adónde iría para pedir
el servicio?". De nuevo, los resultados fueron consistentes con los
resultados de 2 o o 6: r 4 % dijo que hubiera ido a un sirio de cuidados
agudos u hospital; r o% al consultorio de un médico familiar, y I 3 %
a una agencia de consejeros. Tener los servicios del MHWI accesi,
bles en un centro de salud comunitaria es mucho menos costoso
que un servicio en un hospital o en un consultorio médico.
282
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
Un foco rojo en la evaluación inicial de Syverson ( 20 o 6) fueron
las bajas calificaciones desacisfacción en dientes con participación
familiar en las sesiones. De los clientes encuesrados (n =Is o) en
2 o o 5, solo 7 8 % estaba satisfecho o en caneado con "el grado en el
que tu familia o ser querido estuvo involucrado en cu cuidado". La
calificación baja fue inquietante canto para terapeutas como para
administrativos. Se llevó a cabo una evaluación de seguimiento
entre septiembre de 2007 y febrero de 2008 para aumentar la
comprensión en dos áreas: primero, cómo quieren los clientes
que sus familias Q amigos participen en el cuidado; segundo, sa,
tisfacción de familia o amigos y cliente con la participación actual
(Foucault et al., 2009). Los 179 clientes del MHWI se dividieron
en tres grupos. Grupo I (n = 49 ): con la familia en la sesión.
Grupo 2 (n = 3 o): con la familia en la sala de espera. Grupo 3
( n = I o o): atendidos solos.
Los I 7 9 dientes y 6 4 familiares o amigos respondieron califica,
ciones breves por escrito y cuestionarios con preguntas abiertas. En
general, 86% de los clientes que tuvo a un miembro de la familia o
amigo participando en la sesión senda que su familia o amigo ese aba
suficientemente involucrado en codas las dimensiones de cuidado.
Cuando los dientes de este grupo reportaron una baja sacisfac,
ción con la participación de familia o amigos, fue principalmente
porque querían que sus familias o amigos fueran más activos al
compartir información o preocupaciones que ellos sentían que eran
importantes, dándoles sus opiniones sobre cómo estaba el cliente
y recibiendo consejos prácticos sobre cómo afrontar la situación.
A menudo, si la familia o amigos no iban con los clientes a la
sesión, no era por preferencia de los dos. De los 3 o dientes que
tuvieron familia o amigo en .l a sala de espera, 4 3 % dijo que quería
que la persona en la sala de espera se uniera a ellos, y I 3 % de las
familias o los amigos tenían deseos de estar en la sesión. Entre los
clientes ( n = I o o) que acudieron solos al M H w 1, 3 4 % hubieran
preferido que los acompañara un miemb~o de su familia o amigo.
283
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
Estos resultados se compartieron con los terapeutas que trabajan
en el M H w I, Ellos confirmaron las per_spectivas de los terapeutas
sobr_e ~a interconexión interpersonal de los clientes. En respuesta,
se h1c1eron tres cambios en el programa M H w 1. El primero fue
agregar dos preguntas a los formularios presesión sobre si el cliente
llegaba solo o acompañado. A los clientes se les preguntaba si la
gente que los acompañaba al M H w I participaría en la sesión. Esta
pregunta estaba pensada para crear conciencia sobre los vínculos
interpersonales y respetar los deseos de los clientes sobre quién
estaría involucrado en la sesión. El segundo cambio fue la colocación de sujetapapeles, papel y lápiz en las salas de terapia del
M H W I. Durante la pausa, casi al final de la sesión, se animó a los
clientes que acudieron solos a que tomaran apuntes de la sesión
para compartir con un miembro de la familia o amigo. El tercer
c~mbio_ fue que los terapeutas M H w 1 desarrollaron preguntas
disponibles en caso de que miembros de la familia se involucraran
en_ la conversación terapéutica. 3 Esto fue para asegurarse de que los
miembros de la familia que atendieron las sesiones fueran incluidos en la terapia. Las preguntas también ayudaron a los terapeutas
a recordar que, puesto que la familia o amigos podrían estar menos
familiarizados con las preocupaciones de salud mental del cliente,
probablemente requerirían más información sobre ~l problema
presente del cliente, las posibles intervenciones y las estrategias
de afrontamiento.
3
Preguntas que plantear a la familia o a los amigos que acuden a la sesión
de terapia ambulatoria:
Al inicio de la sesión, cuando la familia y amigos están presentes, es útil
ac~arar los papeles o expectativas sobre el grado de participación del
miembro de la familia o amigo.
~as p_reguntas que se hacen a los miembros de la familia pueden incluir:
¿Cual es tu esperanza o meta para la sesión de hoy?"; "¿cómo entiendes
el tema o problemat; "¿qué soluciones se han intentado?".
:re~untas_ que se pueden hacer a miembros de la familia O amigos:
¿Como piensas que puedes ser útil o involucrarte en la sesión de hoy!".
284
Junto con la encuesta de participación familiar, los clientes
también completaron escalas de angustia presesión y postsesión
en el período 2007-2008. Una vez más hubo una disminución
significativa en los niveles de angustia, usando pruebas T de muestras relacionadas (p > o o 1). Los clientes que fueron atendidos con
familia o amigos (n = 44) tuvieron una media previa de 7-9 I y
posterior de 5 .1; los clientes con familia o amigos en la sala de
espera ( n = 2 7) tuvieron una media previa de 8 .o 4 y posterior de
4.96, y los clientes atendidos solos (n = 96) tuvieron una media
previa de 7. 7 8 y una posterior de 5 . 2.
Implicaciones
Hay varias implicaciones al tener un servicio M H w I en el se He.
Para los clientes, hubo un acceso oportuno a un servicio de alta
calidad, fácilmente disponible, sin cita y sin haber sido remitidos.
Tener disponible este servicio de salud mental podría evitar exacerbar el problema de salud mental y la necesidad resultante de
servicios más extensos.
Una implicación para Alberta Health Services es que reduce
el uso de servicios de salud mental en sitios de cuidados críticos
diseñados para atender a personas con trastornos más severos.
Esto es un ahorro en gastos para los Alberta Health Services y
proporciona un tratamiento más efectivo al cliente. El M H w I es un
recurso de ihtervención y no solo un servicio de evaluación. Usando personal de varios programas de los Alberta Health Services
promueve el modelo de atención inmediata dentro de la organización y fomenta conversaciones terapéuticas breves con los clientes.
Para los estudiantes, la oportunidad de participar en equipos
clínicos interdisciplinarios colaborativos es una valiosa experiencia
de aprendizaje. Hay un intercambio intenso de ideas sobre problemas clínicos e intervenciones. El M H w I proporciona un espacio
para la supervisión de estudiantes con sus espejos de visión unilateral, video y fuerte trabajo en equipo.
285
-- --
DE LA IMAGINACIÓN A LA REALIDAD
Conclusiones
Se ha desarrollado un marco para la atención de servicios de adicción y salud mental en los Alberca Health Services. El M H w I es
un componente viral del marco (Alberca Healch Services, 2009 ).
Suministra servicios consistentes de forma oportuna, aumenta
vinculaciones y facilita la transferencia de clientes cuando se requiere un servicio más intensivo. Es un servicio colaborativo, accesible, basado en fortalezas y centrado en los clientes. Se ubica en
la comunidad y está alineado con recursos asentados en la misma;
así como con programas de los Alberca Healch Services.
Los terapeutas evalúan factores de riesgo y protección, y son
responsables de la práctica informada por la evidencia: La filosofía
de servicio del M H w r se enraíza fundamentalmente en una perspectiva biopsicológica, espiritual y cultural, que valora una gama
de enfoques proporcionados por diversas disciplinas. Ocupa un
lugar en la parte universal, dirigida a la prevención y promoción de
la salud, de un marco integral de provisión de servicios. También
va más allá de la prevención al ofrecer breves y oportunas intervenciones a los clientes que buscan asistencia.
El proverbio "Para educar a un niño, hace falta la tribu entera"
puede ser apropíado para la oferta de servicios de salud mental de
atención inmediata en el se He. La colaboración interdisciplinaria
entre personal, gerencia y estudiantes es esencial en la provisión
de servicios de calidad a los clientes. Tenemos el privilegio de ser
parce de esto.
Los autores desean reconocer el trabajo dedicado y creativo de
los terapeutas de atención inmediata que trabajaban con nosotros cuando escribimos este capítulo. Sus nombres son: Monica
Barnes, RN, MN; Susan Brown, BA, MSW, RSW; Pat Carruchers,
RPN, PhD: Teresa Coker, MSW, Rsw; Darlene Foucaulc, PhD,
R . Psych; Tanya Hofer, MSW, RSw; Pamela Klein, MSW, Rsw;
Adrienne Krentz, MSc, R. Psych; Lisa-Jo Leslie, MSW, Rsw;
Angela Lounsberry, BA, MSW, Rsw; Amy Marshalll, RN, MN;
286
Bev Nackoney, RPN, Me, R. Psych (Prov.); Maureen Osis, RN,
MN; M;i.ja Popovic, MSc., R. Psych; Caroline Schnitzler, PhD,
R. Psych;Janet Wilson, MEd, R. Psych; Lesa Wolfe, PhO, RSW;
Susan Young, MA, R. Psych.
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CAPÍTULO 10
INTERVENCIÓN DE SESIÓN ÚNICA
DESPUÉS DEL HURACÁN KATRINA.
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE
SALUD MENTAL EN DESASTRES
John K. Miller, Ph.D., LMFT
Es necesario replantear desde abajo nuestras suposiciones más básicas en el pensamiento psicológico. Pero esta revisión no
la podemos hacer desde nuestras oficinas.
IGNACIO MARTÍN-BARÓ
Tomm, K. ( l 9 8 8 ), "Interven ti ve interviewing: Part III. Intending to
ask linear, circular, strategic or reflexive questionst: Family Process,
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Wilkins, pp. 7 I -8 I.
288
El huracán Katrina
El huracin Katrina se formó en las Bahamas el 2 3 de agosto de
2. o o 5 y atravesó Florida antes de fortalecerse en el Golfo de México
y tocar tierra por segunda vez en el sureste de Luisiana la mañana
del 2 9 de agosto. Fue el huracán más costoso en la historia de los
Estados Unidos, y entre los cinco más mortales documentados de
toda la historia. Se estima que la tormenta causó más de I o o mil
millones de dólares en daños. De los estados del sur, el más golpeado
fue Luisiana, donde las inundaciones provocadas por el crecimiento
de la tormenta causaron una falla catastrófica en el sistema de diques.
Al final, se inundaría 80% del área de Nueva Orleans, así como muchos distritos colindantes. Botes, balsas y autos fueron impulsados
hasta 2 o km tierra adentro, golpeándose contra edificios y causando
289
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES
aún más daño al sistema de diques. Los rápidos vientos derribaron
veintenas de grandes árboles, destrozando hogares, cortando cables
eléctricos y bloqueando caminos. Semanas después de la tormenta,
mucha gente de áreas afectadas seguía viviendo sin luz, agua, teléfo no O insumos básicos. Cuatro años después, miles de residentes aún
vivían en trailers temporales. M.ás de r 8 3 6 personas perdieron la
vida durante el huracán y las inundaciones subsecuentes.
Poco después de la tormenta, la Cruz Roja de Estados Unidos
envió cientos de trabajadores especializados en Salud Mental en
Desastres ( o MH) a los estados del sur para proporcionar servicios
de terapia de emergencia a los sobrevivientes (Miller, 200 6). Gran
parte de la terapia que se llevó a cabo implicó una reunión de sesión única de atención inmediata. Este capítulo describe parte del
trabajo terapéutico que se brindó tras la tormenta, con atención
específica a los principios de terapia de sesión única relacionados
Mi historia con la terapia de sesión única de atención inmediata
comenzó en r 9 9 5, cuando me mudé de los Estados Unidos a Canadá para adherirme al personal de terapia del Eastside Therapy
Centre (EFC) en Calgary (cap. 6) como parte de un año de internado en el doctorado en Terapia Matrimonial y Familiar. Escogí ese
lugar para completar mi pasantía clínica debido a la labor pionera
que se realizaba en el EFC, que ofrecía una sesión única de atención
inmediata como uno de los principales modos de otorgar servicios
clínicos. Sabía del servicio único en el Eastside Centre por un
artículo semanal publicado ese año ( Slive et al., 19 9 5). Corno
terapeuta breve, me intrigaba esta terapia brevísima. Me sentía
escéptico sobre qué tan útil realmente podía ser una sesión única,
pero tras observar y participar en el servicio, pronto me di cuenta
de que algo especial estaba ocurriendo en el EFC. Era emocionante
la terapia que se estaba implementando en la clínica y parecía mu y
efectiva para algunas situaciones de los dientes. Después decidí
hacer mi investigación de tesis sobre experiencias clínicas con esta
terapia, y encontré que 8 2 % de los clientes estaban satisfechos.
La mayoría de los que acudieron por una sesión reportó que les
fue útil; más de la mitad sintió que la sesión única fue suficiente
para tratar sus preocupaciones y que no se necesitaba más terapia
(Miller, r 996 y2008 ).Muchos delos clientes veían a un terapeuta
por primera vez. Durante las entrevistas de seguimiento que llevé
a cabo con 4 3 clientes en un estudio posterior, muchos me dijeron
que nunca habrían considerado ir a servicios ambulatorios de
terapia más tradicionales (Miller y Slive, 2004 ). Fueron al EFC
porque sintieron que la intervención de sesión única de atención
inmediata no les resultaba fastidiosa, y en cambio era conveniente
y particularmente atractiva debido a la posibilidad de entrar en el
momento en que lo necesitaran.
Uno de los aspectos más convincentes de esta terapia fue que
parecía atraer a un grupo de clientes que con seguridad se podría
beneficiar de los servicios, pero que parecía poco probable que
accediera a ellos. Como la mayoría de los terapeutas, yo había rra bajado en servicios ambulatorios tradicionales con muchas parejas
y familias que llevaban años viviendo con sus problemas, dejándolos crecer y enconarse hasta que alcanzaran niveles can dolorosos
que los hacían superar su temor al estigma y su vergüenza c~mo
para solicitar una sesión. El reporte histórico de las autoridades
sanitarias en temas de salud mental en Estados Unidos reveló que,
en algún momento de su vida, cerca de la mitad de la población en
· Estados Unidos pasará por una situación en la que con probabilidad les ayudaría acceder a servicios de salud mental. Más aún, el
reporte indicó que más de la mitad de la gente que s~ beneficiaría
de servicios de salud mental no tendría acceso a ellos, debido a
obstáculos en la provisión de servicios clínicos. Los tres obstáculos
290
291
con la terapia o M H.
Los orígenes de mi trabajo
de sesión única de atención inmediata
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DB SALUD MENTAL EN DESASTRES
\
principales incluyen estigmatización, accesibilidad y costo (US
Department of Health and Human Services, 1999; Murray y
Lopez, 1996; Rice y Miller, 1996) .
Tras estudiar el problema de provisión de servicios clínicos,
me pregunté qué tanto más efectiva sería la terapia si los clientes
acudieran a pedir tratamiento cuando surgía el problema. Además, mucha de la terapia que había visto en los Estados Unidos
estaba dirigida a las clases medias y altas. Sentí que el público_
consideraba la terapia como un servicio elitista que solo podía
costear la gente adinerada. Me interesaban los sistemas que
pudieran superar esos obstáculos. El énfasis en el bajo costo y
la no estigmatización de los servicios de atención inmediata en
el Eastside Family Centre presentaba una solución ideal (Slive
et a.l, 1995; Bobele, Miller y Slive, 2009; Hoffart y Hoffart,
1994; Miller, 2008; Miller et al., 2006; Miller y Slive, 1997 y
2 o o 4; Miller, 1 9 9 6; Slive, McElheran y Lawson, 2 o o 2). Durante
mi trabajo en el EFC fui testigo de muchos ejemplos de cómo los
terapeutas pueden aprovechar al máximo una sesión única de
terapia. En muchas situaciones, era posible promover un cambio
duradero con una intervención de sesión única, y uno de los factores más importantes en el procéso es tratar los problemas del
cliente justo en el momento de necesidad.
Crecí en Luisiana y comencé mi carrera de terapia en ese estado
lleno de pantanos a fi~ales de la década de l 9 8 o, trabajando con
jóvenes marginados. En los noventa me entrenó la Cruz Roja
de Estados Unidos en terapia de Salud Mental para Desastres
(Disaster Mental Health, DMH), con un enfoque específico en las
ideas y técnicas de lo que comúnmente se conoce como primeros
auxilios psicológicos (www.redcross.org). Así que cuando salió la
convocatoria de la Cruz Roja de Estados Unidos para trabajar
como socorrista con las personas afectadas por el huracán Ka.trina, me enlisté. Cumplí un típico período de servicio de dos
semanas en Nueva Orleans y sus alrededores, proporcionando
292
servicios de terapia a los sobrevivientes de la tormenta y supervisión a otros· trabajadores de DMH. Antes de viajar a la zona de
desastre, participé en una conferencia telefónica de la Cruz Roja
que me proporcionó información sobre el área, la manera de prepararme para el viaje y qué esperar durante mi desplazamiento.
El informador de la Cruz Roja aconsejaba que los trabajadores
de DMH se prepararan para "privación física y mental extremas"
durante el desplazamiento, dados los reportes respecto del área.
Lo que sigue describe algunas de mis experiencias al proporcionar
servicios de DMH tras la tormenta. Casi todas las conversaciones
terapéuticas que tuve fueron por medio de reuniones e intervenciones de sesión única. Entendí que mucho de lo que aprendí en
el Eastside Family Centre se podía aplicar a este nuevo entorno.
Sustentos teóricos de salud mental en desastres
en sesión única y estrategias de intervención
La terapia comienza en el primer momento de reunión
Este libro detalla diversos c_o nceptos teóricos comunes en la
práctica de terapia de sesión única en una variedad de entornos.
Algunos de estos sustentos teóricos y técnicas comprobaron ser
espedalmente útiles y relevantes para el entorno del o M H. Uno de
los puntos principales de la filosofía de tratamiento de sesión única
es sacar el máximo provecho al tiempo que se tiene con los clientes.
En los servicios de intervención de sesión única más tradicionales
desarrollados en las últimas décadas, esto ha incluido el diseño de
la recepción, el área de espera y los procedimientos en el papeleo
inicial, para ser lo más eficientes posible con el tiempo. El principio
también vale en un entorno de salud mental en casos de desastre.
Durante mi segundo día en Luisiana viajé a la zona de Nueva
Orleans y fui testigo de parte de la destrucción provocada por la
tormenta y las inundaciones que le siguieron. Finalmente fui desti-
293
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES
nado a uno de los pueblitos al norte de Nueva Orleans, al otro lado
del lago Pontchartrain, adonde huyeron muchos damnificados de
la tormenta que temporalmente se habían quedado en refugios de
la Cruz Roja. Nuestra misión era bastante simple: ayudar en los
operativos de refugio y alimentación, distribuir información precisa, y proporcionar terapia a los que llegaran cuando fuera posible.
Había pocos espacios privados de oficina disponibles.
Mucha gente ( trabajadores incluidos) estaba viviendo en tiendas de campaña, a veces ubicadas en los camellones de la carretera.
El área seguía sin electricidad ni agua, así que gran parte del trabajo
que había que hacer de inmediato implicaba conseguir i:isumos bá •
sicos para la gente, comida, agua. Para lograrlo, la Cruz Roja formó
equipos con iglesias, agencias y otras organizaciones voluntarias
locales para establecer complejos de cocina a los que pudieran asistir las personas todos los días a consumir un almuerzo y una cena
calientes. Para los que estaban confinados en casa, los trabajadores
de o M H viajaban en Vehículos de Respuesta de Emergencia ( E R v)
que parecían algo así como una mezcla entre ambulancia y camioneta de entregas. Los E R v entregaron miles de cajas de comidas
calientes codos los días, visitando barrios y áreas comunes en toda
la región afectada. Los trabajadores D M H dividieron su tiempo
entre el complejo de cocina, los refugios y viajar en los E R v para
ayudar con la entrega de alimentos. La estrategia básica para los
trabajadores de o M H era asistir en necesidades básicas mientras
se disponía de lugares donde fuera posible que llegara la gente con
necesidades de terapia. Esta estrategia fue efectiva. Alrededor de
una de cada 20 personas que fue a buscar comida y provisiones
también mostró indicios de diversas reacciones de trauma, y en
general se involucraban de buena gana con los trabajadores de
o M H. La terapia en este contexto es notablemente distinta de los
servicios clínicos tradicionales. No hay oficina, no existe la parafernalia física del trabajo clínico y casi siempre la terapia entera era
esa única sesión.
294
Primera pregunta
En la última década, los terapeutas de sesión única de atención
inmediata han estado experimentando con varias primeras preguntas que se puedan plantear al inicio de la sesión para ayudar
a promover un marco solucionable para el problema y una mayor eficiencia en una sesión de 50 minutos (Miller, 2008; Slive,
McElheran y Lawson, 2002 ). Las siguientes preguntas, comunes
en los modelos breves y enfocados en soluciones, han resultado
útiles porque no solo se concentran en el problema, sino en lo que
pragmáticamente funcionará para los clientes. Estas preguntas
sirven para orientar al terapeuta y al cliente hacia un marco solucionable del problema con una dirección clara de hacia dónde
proceder, y por supuesto, es posible modificarlas con el trabajo
de DMH.
·
¿Cuál es tu preocupación más importante en este momento?
Quizás esca sea la pregunta de organización más importante que
pueda hacer el terapeuta de o M H. La gama de necesidades del
diente es amplia. Algunos buscaban alguien con quien hablar
sobre un miembro de su familia o un vecino que necesitaba terapia, pero que no sabía adónde acudir. Algunos estaban lidiando
con el duelo y con el estrés ocasionado por la migración rápida y
masiva del área de rormemas. Otros buscaban con quien hablar
porque habían perdido algún familiar en la tormenta, o no podían
encontrar a uno de sus seres queridos y temían que no hubiera sobrevivido. Algunos simplemente se enfrentaban a la interrupción
repentina de su vida tras la tormenta, porque habían cesado codos
los negocios, servicios y eventos sociales.
Según la situación del cliente, el terapeuta cenia que juzgar cuál
era el tipo de ayuda más importante que se necesitaba y priorizar
las necesidades ( en otras palabras, triage) . Había que centrarse
en tratar primero las necesidades más inmediatas y críticas,
295
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
sin olvidar las otras. Algunos clientes necesitaban vincularse a
recursos físicos, como servicios de alimento y refugio; otros se
beneficiaban más de relacionarse con miembros de su familia y
con las redes de información que se establecieron para ubicar a
los desplazados. Para ser lo más efectivo posible como trabajador
de DMH, es importante tener siempre información precisa sobre
varios servicios, apoyos y agencias que puedan ayudar a los clientes con sus necesidades físicas.
La información sobre estos recursos cambiaba cada hora con-,
forme había nuevos recursos disponibles, y otros se acababan.
Múltiples agencias convergían para proporcionar ayuda, algunas
con necesidades similares o redes de apoyo ·mutuo (por ejemplo,
una agencia tenía provisiones y la otra capacidad de entregarlas). A
menudo, uno o dos trabajadores curtidos de la Cruz Roja y otros
trabajadores de agencias tenían sobrada experiencia y estaban al
corriente con la información siempre var~able de qué recursos estaban disponibles. Rápidamente aprendí a conectarme con estos
trabajadores veteranos y guardé un cuaderno con listas de recursos
que actualizaba con frecuencia.
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES
¿Qué fortalezas interiores sería útil que nos dejaras conoceri'
Los estudios de resiliencia en personas que acaban de experimentar
un trauma nos dicen que varios factores clave son los que tienden
a promover el cambio y la sanación positivos. Entre ellos están las
relaciones familiares fuertes que fomentan la habilidad de de sarro llar significados compartidos sobr~ eventos difíciles que forman los
cimientos de la resiliencia. Otros factores incluyen una perspectiva
positiva, convicciones espirituales, un sentido de la esperanza, una
sensación de control personal, creatividad, e incluso la habilidad
de utilizar el humor (Walsh, 2006). Explorar estos factores de
resiliencia puede ser una intervención poderosa para ayudar a la
gente a comenzar el proceso de volver a poner su vida en orden
después de un desastre.
¿Cuál sería el cambio más pequeño que te mostraría
que las cosas se mueven en la dirección correcta?
Esta es una pregunta típica en la terapia breve, pero adquiere un
nuevo sentido en un entorno de o M H. Naturalmente, es útil saber
lo que los clientes ya probaron para evitar insistir en algo que
no está funcionando: Pero más que eso, vuelve a familiarizar a
los clientes con lo que conocían de sí mismos -sus fortalezas
y recursos existentes- durante traumas o pérdidas del pasado.
También puede ser un aliciente para que sigan adelante con los
esfuerzos que ya están llevando a cabo. Además, les permite entender sus fortalezas -su enfoque personal- como una fuente
de esperanza en sí; les permite ser una parte íntegra de su proceso
de sanación.
Un paso inicial indispensable en muchos modelos psicoterapéuticos ( en otras palabras, r.erapia estratégica, terapia cognicivo-conductual, terapia centrada en soluciones, etc.) incluye el proceso de
ayudar a los clientes a identificar y jerarquizar problemas y mecas.
C uando hay muchos problemas o metas, el cliente puede percibir
que la perspectiva de lidiar con ellos resulta abrumadora. Hacer
esta pregunta en una sesión única de o M H puede ayudar al cliente
a ordenar el caos de la situación que puede estar experimentando.
Desglosar el tema aún más, enfocándose en los pasos que puede
tomar el cliente incluso en una sola reunión, le puede dar algún
sentido de control en una situación en la que de otra manera se
sentiría perdido. El trabajo del terapeuta al ayudar al cliente a lidiar
con este tema a menudo involucra pensar más en lo pequeño que en
lo grande. Como dice el famoso proverbio de Confucio: "U n viaje
de mil leguas comienza con un solo paso". En el o M H, encende r
cuál es este primer paso puede ser el paso más importante de codos.
296
297
¿Qué cosas has intentado!'
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES
Pragmatismo vs. un modelo
especifico de intervención
Aunque cada uno de los trabajadores de DMH tenía su propio
enfoque, modelo y estilo de hacer terapia, cuando era posible los
terapeutas trabajaban en parejas como equipo. Esto promovía la
seguridad y la colaboración. Aunque no se utiliza un modelo único
de terapia en las situaciones de desastre, muchos terapeutas que
proporcionaron servicios solían usar algunos elementos de las
técnicas centradas en soluciones o de la terapia breve. En lo que
ya es una tradición en la mayoría de los enfoques de sesión única,
una meta fundamental del servicio fue proporcionar a los clientes
un resultado claramente identificable al final de cada ·sesión. Este
resultado a menudo era pequeño y se guiaba por la meta expresada
por el cliente. Para lograrlo en una sesión única, había que juzgar
acciones y creencias por sus resultados prácticos (Amundson,
r 9 9 6). Los resultados se evaluaban dependiendo de que la sesión
lograra cumplir con la meta expresada del cliente, y no de que el
problema se solucionara. En un ambiente de DMH, la meta no era
solucionar el problema, sino ayudar a los clientes a tener un lugar
seguro para hablar de la pérdida (si eso decidían) y lidiar con la
gama de sentimientos y dificultades que estaban presentes en ese
momento. Podría haber sido tentador para algunos terapeutas irse
en direcciones más típicas de las prácticas ambulatorias. Ajustarse
a un enfoque más pragmático fue un desafío para algunos terapeutas de o M H, pero es esencial ser lo más efectivo posible en el
limitado tiempo disponible. Ajustarse a una actitud de pragmatismo a veces desafiaba las creencias más sagradas y profundamente
sentidas sobre la terapia y sobre cómo proporcionarla de la mejor
manera. Los que tuvieron éxito, sin embargo, decidieron proporcionar un mensaje terapéutico claro al principio de la reunión
(Miller y Slive, 2004 ). Un típico mensaje terapéutico (además de
las discusiones sobre confidencialidad, obligación de advertir y
consentir) podría ser:
298
Antes de empezar, quisiera tomar un minuto para explicar cómo
trabajamos. Como sabe, este es un servicio voluntario de terapia;
puede venir como lo hizo cuando sea que estemos disponibles,
y no hay costo ni obligación de volver. Espero que hoy podamos
desarrollar algo juntos en el tiempo que tenemos (normalmente
unos 5 o minutos) para ayudar a acomodar las cosas. Puede volver
cuando quiera por más terapia cuando sea que estemos disponibles, y aunque quizás no pueda reunirse conmigo, otro trabajador
D M H aquí tendrá el gusto de hablar con usted.
Más no es mejor, mejor es mejor
Los terapeutas en muchos centros de sesión única de atención
inmediata han adoptado una perspectiva impulsada por los consumidores sobre cómo proceder en la terapia. Una manera muy simplificada de explicarlo sería que es responsabilidad del terapeuta
descubrir lo que quiere el cliente, y dárselo. Desde esta perspectiva,
los terapeutas evitan dudar de la meta expresada por el cliente al
tratar de buscar solo patologías subyacentes o problemas de raíz.
En vez de ello, el terapeuta se acerca al cliente como un consultor,
organizado por lo que quiere el cliente. A menudo es difícil para
los clientes expresar sus deseos con claridad y es necesario procesar
algunas cosas al inicio de la sesión. La tarea del terapeuta es guiar
este proceso, poniendo especial atención en evitar proporcionar
más ayuda de la que se le pide. Por ejemplo, un cliente puede no
estar buscando una solución, sino simplemente alguien con quien
hablar.
Por supuesto, hay excepciones a este enfoque. Es importante
notar que en ciertas situaciones el terapeuta debe guiarse primero
por una ética de no lastimar. Cuando un niño o algún otro cliente
vulnerable está en riesgo o existe el riesgo de dañarse a sí mismo
o dañar a otros, se toma la acción apropiada (Miller, 2008). El
terapeuta revisa el consentimiento informado para tratamiento e
investigación al principio de la sesión. Esto incluye una descrip299
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
ción de los límites de la confidencialidad y los servicios proporcionados. Pero incluso esta intervención necesaria no está libre de
problemas. Un ejemplo clásico de proporcionar más ayuda de la
necesaria se puede ver en el uso del interrogatorio de estrés del in~
cidente crítico ( c1s0) en situaciones de DMH (Kagee, 2002 ). Esta
intervención para víctimas de trauma y accidentes se desarrolló
en los ochenta, y aunque su empleo todavía está muy difundido,
varios estudios recientes ofrecen evidencia de que a menudo no
funciona o que perjudica más que beneficiar alas víctimas de accidentes (Jacobs, Horne-Moyer y Janes, 2004; Mitchelle, Sakraida
y Kameg, 2 o o 3). Una explicación posible para este sorprendente
descubrimiento es que la intervención puede proporcionar más
ayuda de la que se necesita (o se pide).
El momento es importante
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES
momento de necesidad es crítico; para los trabajadores o M H, ser
oportunos se potencia cuando se ubican en lugares en donde es
más probable que quienes necesitan ayuda vayan cuando la necesiten. En respuesta al huracán Katrina, los terapeutas de o M H
a menudo trabajaban con otro personal de ayuda para entregar
alimentos, provisiones y cuidados médicos. De esta manera podían
asistir a los otros ayudantes a satisfacer necesidades esenciales y
también estar disponibles en momentos en que fuera patente la necesidad de servicios terapéuticos. En este arreglo, se concientizaba
al trabajador de o M H sobre las complejidades de los otros deberes
y tareas de auxilio, lo que resultaba útil cuando se proporcionaba
terapia a los otros trabajadores de auxilio (por ejemplo, personal de
servicios médicos, trabajadores de provisión de alimentos, oficiales
de rescate, etcétera).
La relación con el servicio vs. un terapeuta individual
En los formatos tradicionales de terapia de sesión única de atención
inmediata, el momento de la provisión clínica es único, ya que fue
el cliente quien decidió cuándo deseaba acceder a los servicios. La
ventaja de esta situación es que captura la disposición motivacional
del cliente al cambio (Prochaska y DiClemente, 1992; Hubble,
Duncan y Miller, 1999). Una teoría sobre este arreglo sería que
es más probable que los cambios que típicamente se buscan en la
terapia ocurran si la terapia se proporciona en momentos en los
que hay suficiente motivación e intensidad en cuanto a la situación
problemática (Berg, 1989; Mim¡chin y Fishman, 1981; De Shazer, 1 9 8 8 ). Pero en un ambiente de o M H, la meta es algo distinta
que la de otras formas de terapia: no es una resolución típica de
problemas, sino ayudar a los clientes a ajustarse y lidiar con una
gama de nuevas necesidades y emociones que surgen del trauma.
Sin embargo, los elementos de la sesión de atención inmediata
típica se enfocan en el momento y son relevantes para el trabajo
de D M H. En las situaciones de desastre, proporcionar ayuda en el
El enfoque de atención inmediata tiene la desventaja de que es
poco probable que un cliente que regrese para otra sesión de
atención inmediata vea al mismo terapeuta (Miller y Slive, 2004 ).
Debido a esta realidad, la filosofía de muchos servicios de atención
inmediata se enfoca en promover una relación entre el cliente y el
servicio, y no con el terapeuta individual que proporcionó la ayuda.
Esto es aún más importante en una situación de emergencia. En
un ambiente de DMH, los trabajadores a menudo hacen solo un
período de servicio de dos semanas en el área de desastre. Idealmente, se empalma el servicio de los trabajadores de o M H que
llegan con el de los que se van, para facilitar una transición suave.
Si es posible, se puede facilitar la transición si se les pide a los trabajadores de o M H que acaban de llegar que sigan a los trab~jadores
de o M H que han estado trabajando en el área, para que puedan
conocer a algunos miembros de la comunidad que podrían acudir
por ayuda. Aunque a la mayoría de los clientes se les atiende una
300
301
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SAL U D MEN T AL E N D ESA S T RES
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMED l'ATA
sola vez con terapia, otros vuelven por apoyo adicional. Después
de Katrina, con frecuencia se limitaba este empalme, así que era
importante al final de la sesión informar a los clientes que quizás no
podrían volver a atenderlos. Les asegurábamos que probablemente
es caría disponible o tro trabaj ador de D M H , que otros tr abajadores
de D M H se sentirían felices de la oportunidad de hablar, y que la
gente podía volver con la frec uencia que deseara. Aquí, la meta era
ayudar a los clientes a desarrollar una relación con el servicio de
DMH
en general.
·
Ejemplos de caso: intervención y sanaci~n
Una de las experiencias más gratificantes para mí fue ser testigo,
una y otra vez, de la plena generosidad de los ciudadanos ~e las
comunidades aledañas y de su altruismo al ayudar tanto a quienes
escapaban de la tormenta como a los que iban a brindar ayuda.
Fue increíble observar la resiliencia natural de estas comunidades
y sus miembros. En este ambiente, una intervención de D M H en
general implicaba ayudar a catalizar escas resiliencias mientras ~ue
la gente trabajaba para volver a encaminar sus vidas. Ofrezco vanos
ejemplos de este tipo de trabajo para aclarar la puesta en :11archa
de estrategias de sesión única en ambientes D M H . Estos ejemplos
se coman de experiencias reales, pero se modificaron para ocultar
las identidades de los clientes y de los trabajadores involucrados.
En algunas situaciones, el ejemplo es una colección de distintos
casos entremezclados para elucidar los conceptos que se discuten.
EJEMPLO DE CASO
1: UN NUEVO HOGAR
Una pareja casada mayor del noveno distrito de Nueva Orleans
se mudó a un refugio en el norte de esa zona poco tiempo antes
de que la tormenta tocara tierra. El gerente del refugio los remitió
al trabajador de DMH para que los ayudara a conseguir un nuevo
lugar para vivir. La pareja llevaba más de tres semanas viviendo en el
refugio cuando se reunió con el trabajador de DMH. Su hogar había
sido totalmente destrozadp por la tormenta y por la inundación
subs~cuente. Solo tenían las dos maletas que habían logrado llevar
consigo. Para entonces, la mayoría de los otros refugiados iniciales
(los que llegaron justo después de la tormenta) se habían puesto en
contacto con familiares o con otros apoyos en otras partes del país,
Ys~ habían m_udado. Sin embargo, esta pareja no parecía ni lista para
deJar el refugio ni muy feliz de quedarse.
Los ~mbientes de refugio en Luisiana variaban mucho. Este refugio
en particular estaba ubicado en una iglesia que tenía luz e instalaciones sanitarias (letrina) pero sin agua potable. Esto significaba que no
había regaderas ni instalaciones de lavandería.Todos los refugiados
dormía~ en_ catres y vivían en una gran habitación abierta con muy
poca pnvaodad. El trabajador de DMH se reunió con la pareja y se
enteró de que lo que más les preocupaba era dejar la zona de Nueva
Orlea~s, porque los dos habían nacido ahí y nunca habían viajado
muy leJos de su hogar.Aunque expresaron la preocupación y el estrés
que l~s provocaba quedarse en su situación actual en el refugio, no
parec,an poder decidirse a mudarse a cualquier otro lado.Al discutir
la situación, indicaron que parte de sus sentimientos atorados se
relac~onaban con la dificultad de aceptar que habían perdido su hogar.
Segu,an escuchando las noticias y esperando que las cosas cambiaran
Y albergaban la esperanza de que quizá podrían volver a mudars~
dir~ctamente a su hogar. Desafortunadamente, cada nuevo reporte
dejaba claro que no sería posible en el futuro próximo. Casi toda su
familia Ysus amigos habitaban la zona ya inundada de Nueva Orleans;
por lo tanto, les estaba costando trabajo encontrar a otros familiares
fuera ~e la zona ~fectada que pudieran proporcionarles un hogar.
Pudimos localizar a uno de sus familiares, que vivía en el norte
de_ los Estados Unidos y estaba dispuesto a alojarlos. Agreguemos
el interesante dato de que una de sus preocupaciones respecto de
303
302
1
SEGUNDA PARTE + TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES
mudarse era la llegada del invierno. Estábamos en septiembre y la
el ambiente de DMH. Primero, el terapeuta aceptó la preocupación
mudanza significaba que pronto podrían experimentar su primer
del cliente tal cual, y trabajó para ayudarlo a priorizar sus metas. La
invierno nevado.Tenían poca experiencia con la nieve y la idea de un
intervención se concentró en proporcionar únicamente la ayuda que
invierno nevado provocaba ansiedad a los dos. El ambiente nevado
se pidió, y se orientó hacia usar las fortalezas y resiliencias naturales
simbolizaba ese cambio drástico que les había ocurrido.
de los propios clientes ( convicciones espirituales, sistema de apoyo de
En un esfuerzo por ayudarles a discutir cada una de sus preocupa-
parejas). El pequeño paso que sintieron que les ayudaría a comenzar el
ciones individuales y sus ideas sobre el mejor camino, el trabajador
proceso fue el acuerdo de volver a Nueva Orleans si así lo decidían.
de D M H les planteó preguntas sobre lo que ese ajuste significaba para
Esto pareció liberarlos para ver más opciones y redujo su ansiedad
ellos. Esta discusión incluía hacer una lista de sus preocupaciones y
acerca de dar el siguiente paso.
animarlos a hablar sobre qué otra información necesitaban para
tomar una buena decisión respecto de los siguientes pasos. Cuanto
más hablaban con el trabajador y entre ellos, menos ansiedad les
EJEMPLO DE CASO 2: DANDO Y DANDO
provocaba la idea. Antes, cuando los dos habían tratado de discutir
el tema entre ellos, su ansiedad se había elevado rápidamente, y
Un trabajador de DMH estaba destinado a un centro de distribución
sucedía que llegaban a un punto muerto en la discusión. Al final,
de alimentos en el centro de un pueblito que había sido golpeado
dijeron que sentían que el trabajador de DMH los ayudó al propor-
por la tormenta y también había aceptado a un gran número de
cionarles un espacio en donde hablar y expresar preocupaciones
refugiados de la zona de Nueva Orleans. Muchos pueblitos alrede-
sin ponerse demasiado ansiosos. Según surgía cada preocupación o
dor de Nueva Orleans vieron cómo se duplicó su población tras la
tema, lo discutían abiertamente y hacían una lluvia de ideas sobre
tormenta.Al mismo tiempo, sus propios ciudadanos lidiaban con ca-
posibles soluciones.
Al final, tomaron la decisión de mudarse, pero dejaron abierta la
minos bloqueados, cortes de luz, falta de agua y escasez de servicios
opción de volver a Nueva Orleans. Negociaron un acuerdo entre
calor en los hogares podía superar los 38ºC en el día. Los centros de
sí, en el que en el futuro, cualquiera de los dos podría pedir volver a
distribución se volvieron uno de los principales centros comunitarios
su hogar y que su pareja lo aceptaría sin ninguna pregunta. Mientras
que mucha gente visitaba varias veces al día. Los trabajadores de DMH
tanto, harían su mejor esfuerzo para que la mudanza se realizara
en este centro ayudaban a servir la comida, aunque también estaban
sin problemas. Cuanto más discutían la mudanza y priorizaban sus
disponibles para los que pudieran pedir apoyo terapéutico.
básicos. La falta de luz significaba que no había aire acondicionado; el
preocupaciones y necesidades, menos ansiedad experiméntaban.
La mayoría de la gente comía en una gran cafetería improvisada
Hacia el final de la discusión, la pareja compartió sus convicciones
en un espacio que tenía generadores eléctricos y era uno de los
espirituales y cómo a veces sentían que tenían que ceder el control
pocos lugares con aire acondicionado en la ciudad. El trabajador
a un poder más alto. La pareja discutió otras historias de fe sobre
de DMH observó que un hombre mayor llegaba siempre a la hora
migración y sintieron consuelo al pensar en esta conexión.
de la comida y juntaba dos comidas para llevar. Un día, el hombre
Este caso acentúa varios ejemplos de cómo las estrategias de las
se acercó al trabajador de DMH y le preguntó si podían hablar de
terapias de sesión única de atención inmediata pueden ser útiles en
una preocupación que tenía sobre su esposa. Explicó que la comida
304
305
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
adicional era para ella, y que ella lo acompañaba todos los días a
recogerla; sin embargo, no se bajaba del auto, que siempre estacionaba a cierta distancia, porque no quería que la vieran. El esposo le
dijo al trabajador que le preocupaba que se estuviera deprimieAdo
progresivamente. Cuando el voluntario le preguntó cuál sentía que
era la principal causa de su depresión, el esposo reportó que su
esposa siempre se había percibido a sí misma como una líder Y
una "persona generosa" en la comunidad. Dijo que esto le había
proporcionado un sentido especial de orgullo que ahora le hacía
falta. Pensaba que ella sentía cada vez más vergüenza y que se estaba
volviendo solitaria porque tenía que aceptar comida y otros apoyos
de las organizaciones de asistencia. El esposo reportó· que ella se
quedaba con más frecuencia dentro de su casa, la cual no tenía luz
y había resultado muy dañada por los árboles que derribaron los
fuertes vientos. El hombre creía que si su esposa solo "saliera más, se
sentiría mejor pero apenas sale ahora''. Y agregó que si el trabajador
de o MH pudiera salir a su auto y"hacerla entrar en razón" ,ella podría
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES
comida en el complejo de cocina. Le explicó que había hablado con el
gerente, que les faltaba quien ayudara y que les sería útil un poco de
asistencia, especialmente de alguien que conocía a la gente en la zona
y tenía experiencia en trabajar en servicios alimentarios. La mujer le
dedicó una amplia sonrisa y le dijo que le daría mucho gusto ayudar;
que estaba lista para comenzar en cualquier momento. Pronto, la
pareja comenzó a servir alimentos en el complejo de cocina. Desaparecieron sus síntomas depresivos, y la mujer se volvió una persona
clave en el centro de distribución de alimentos. A quienes acudían,
los saludaba por su nombre y los recibía con una gran sonrisa.
Este ejemplo de caso acentúa varios elementos de estrategias de
sesión única en un ambiente de DMH. De nuevo, en esta situación el
trabajador aceptó las preocupaciones y metas del cliente tal cual, y
solo proporcionó la ayuda que se necesitaba. La clave para ayudar
a estos clientes fue la habilidad de usar una fortaleza o recurso
existente. Por fortuna, el recurso del cliente también resultó ser un
recurso para la comunidad.
sentirse menos avergonzada.
Cuando el voluntario de DMH se reunió con la mujer en el auto,
ella le confió abiertamente su tristeza sobre lo que había ocurrido
con la tormenta y lo impotente que sentía que se había vuelto. Quería ayudar a toda la demás gente que había sido evacuada, pero dijo
que se preocupaba de no poder ayudarse ni a sí misma. Comentaron
sus antecedentes y las maneras en las que había podido ayudar
a su comunidad en el pasado. Dijo que ella misma trabajaba para
proporcionar alimentos a los necesitados de su pueblo; con bastante
orgullo, dijo que era una organizadora y que además disfrutaba cocinar. Mientras contaba su historia sobre proporcionar alimentos a los
necesitados, se elevó su energía y sonrió un poco mientras le contaba
al voluntario sobre su trabajo previo de asistencia. Él le preguntó
si se sentiría mejor con todo si pudiera hacer algo para ayudar a la
comunidad.Tras un poco de discusión con el gerente de la cocina, el
terapeuta se acercó. a la esposa y le preguntó si podía ayudar a servir
El flujo masivo de gente de Nueva Orleans a los pueblos colindan~
tes creó una pequeña crisis secundaria que requirió consideración
y sensibilidad especial. Había poca oferta de vivienda y la mayoría
de los socorristas trabajaban en refugios improvisados que daban
poca o ninguna privacidad, y a menudo no tenían regaderas ni arras
comodidades básicas. Algunos socorristas que no querían ocupar
espacio que pudiera ser utilizado por orros llevaron riendas de
campaña y acamparon donde pudieron encontrar espacio. En este
contexto, una parte importante del trabajo de los tearpeutas de
DMH era proporcionar terapia a otros ayudantes. Esto implicaba
asegurarse de que los socorristas atendieran sus propias necesi~
306
307
Cuidando a los que ayudan, el autocuidado
y el ambiente único de DMH
SEGUNDA PARTE • TERAPIA DE ATENCIÓN ~NMEDIATA
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES
dades, tomaran descansos en su trabajo, durmieran a intervalos
regulares, llamaran a casa para conectarse con sus familias, y lidiaran con su propia traumatización indirecta asociada con el trabajo
de auxilio.
En mi experiencia con la terapia de sesión única de atención
inmediata he observado que una de las limitantes principales
del trabajo puede ser la mentalidad de los terapeutas. Ya que
la mayoría de los terapeutas está capacitado en prácticas clínicas
tradicionales de provisión de servicios ( ambulatorias, semanales,
continuas, de reuniones regulares), una práctica de sesión única
requiere algunos ajustes. A veces este ajuste implica superar las
preconcepciones del terapeuta sobre la naturaleza de la provisión
de servicios clínicos y del cambio. A menudo deben ampliar su
perspectiva a la posibilidad de que, en algunas situaciones, mucha
gente pueda ser ayudada sustancialmente en una reunión. Uno de
los principios fundamentales de los antiguos griegos era "conócete
a ti mismo" como el inicio de la búsqueda para conocer a otros. Por
lo tanto, los terapeutas se benefician de un poco de autoevaluación
en cuanto a su sentido de qué tan bien trabajarán en este ambiente.
Las preguntas que un terapeuta puede considerar antes de empezar
este trabajo incluyen: 2qué tanta esperanza tengo de que se pueda
generar un cambio significativo a partir de una reunión de sesión
única?, 2cómo desafía mis propias creencias sobre la naturaleza
de la gente y del cambio trabajar desde una perspectiva de sesión
única?, 2de qué maneras podrían mis propias creencias dificultar
mis esfuerzos por ayudar a gente en este tipo de trabajo?
Quisiera compartir algunas ideas con los que estén considerando aplicar principios de sesión única de atención inmediata
al trabajo desafiante, demandante y a veces descorazonador de la
terapia de salud mental en desastres. Este trabajo no es para todos,
y antes de empezar, es importante considerar el nivel propio de
confort para trabajar en este ambiente. Durante mi desplazamiento me reuní con muchos trabajadores de DMH que habían estado
en varios desplazamientos previos y habían acumulado algunos
consejos para los que consideraban realizar ese trabajo (Miller,
2006). Estos incluían:
308
309
• Antes de su desplazamiento, asegúrese de poder soportar las
dificultades de la tarea. Si sabe que le costará trabajo el alojamiento limitado, es mejor dejar pasar esa tarea y encontrar
otras maneras de ayudar. Evalúe sus recursos personales y
su habilidad para responder a las necesidades del desplazamiento.
+
+
Cuando esté en el desplazamiento, asegúrese de mantener
algún tipo de horario para dormir y comer. El trabajo puede
ser arduo, pero yo observé que el dilema no era lograr que los
trabajadores hicieran el trabajo, sino hacerlos parar cuando
estaban exhaustos. Siempre hay algo que se necesita hacer
en una zona de desastre. Sin un poco de calendarización, los
trabajadores se dan cuenta de que olvidan dormir y comer.
Como trabajador de DMH, parte del trabajo es evaluar si los
otros trabajadores están extenuados o si están haciendo lo
suficiente para cuidarse a sí mismos. Una primera pregunta
típica que hacía a otros trabajadores era: "2Cuándo fue la úl- "
tima vez que comieron o durmieront. A menudo se habían
atrasado en uno o en los dos aspectos.
Investigar la cadena de mando al inicio del desplazamiento y
seguirla durante todo ese tiempo. Un área de desastre nacional es, por naturaleza, un lugar de caos y confusión. No seguir
la cadena de mando solo contribuye al caos y a empeorar las
cosas. Una de las muchas quejas de quienes trabajan en zonas
de desastre es la burocracia que se necesita para hacer algunas
cosas, pero hay que evitar la tentación de trabajar fuera del
sistema.
SEGUNDA PARTE+ TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES
Las terapias de sesión única de atención inmediata se han desarrollado rápidamente en las últimas dos décadas. Como sucede
con cualquier modalidad clínica, no es una solución para todas
las situaciones. Pero como nos dice Marshall McLuhan ( r 9 6 4), a
veces "el medio es el mensaje". En algunas situaciones, un servicio
de sesión única de atención inmediata comunica al público que
no todos los problemas que tratan los terapeutas requieren tratamientos invasivos, costosos y prolongados. El medio comunica
que, para algunas situaciones, las resiliencias y capacidades naturales de la gente son la parte más importante de la sanación, y que el
terapeuta sirve de catalizador -no de origen- para el cambio:
el terapeuta tiene el papel de asesor para el cambio, no de proveedor
del cambio. Se necesita más investigación para determinar cuándo
es más útil este medio de terapia y cuándo podría obstaculizar el
cambio. Por ahora queda claro que los enfoques de sesión única de
atención inmediata prometen mucho para futuros desarrollos
de una respuesta coordinada transdisciplinaria a los tratamientos de salud mental en desastres.
Mi trabajo con la Cruz Roja de Estados Unidos en Luisiana fue
uno de los más desafiantes y a la vez gratificantes de mi carrera. A
medida que terminó mi período de desplazamiento, encontré que
estaba exhausto y listo para irme a casa, pero también renuente a
desapegarme de la gente de Luisiana. El destino decidió que saldría
el día en que el huracán Rita tocaba tierra. Observé a mucha gente
entrar en pánico en el aeropuerto, mientras trataban desesperadamente de conseguir un pasaje para vuelos que ya estaban agotados.
Parte de mí quería seguir trabajando y seguir ayudando, pero al
final sabía que debía hacer caso a los consejos que le había dado
a otros: conocer mis límites y soltar cuando fuera el momento de
irme a casa.
En este capítulo me he esforzado por mostrar cómo las lecciones
aprendidas en la terapia de sesión única de atención inmediata
tradicional se pueden usar en una variedad de ambientes distintos,
como los servicios de D M H. Este trabajo es un paso para enfrentar
el desafío lanzado por Ignacio Martín-Baró, padre del movimiento
310
311
+
+
En el desplazamiento, prepárese para "apurarse y esperar" en
muchas de las tareas cotidianas. Hay que ser flexible con la
organización y los compañeros de trabajo. El trabajador de
o M H a menudo es el que se ocupa de tranquilizar a los demás trabajadores cuando están frustrados por las tardanzas e
incertidumbres que son parte de la tarea.
En el desplazamiento, asegúrese de llamar a casa y conectarse
con amigos y familiares. Es importante mantener los recursos
propios, pero también es importante para ellos saber cómo
estás y que estás seguro.
+
Recordar la importancia del"procedimiento de salidá' al final
del desplazamiento. El procedimiento de salida es la oportunidad de contar la historia personal sobre las experiencias
en el desplazamiento; proporcionará un cierre importante.
Este proceso es análogo a la discusión postsesión que ocurre
con el supervisor o equipo tras una reunión de sesión única
en situaciones en las que se incluye un apoyo de equipo o
supervisión. Para algunos es difícil desconectarse del trabajo
cuando es hora de volver a casa. El trabajador de D M H es el
que normalmente hace la sesión de procedimientos de salida
con el resto de los trabajadores durante la conclusión de su
período de servicio. Esto podría parecer una parte menor del
trabajo, pero en mi experiencia es un proceso muy importante. Muchos trabajadores experimentan eventos traumáticos y
difíciles, y cuando vuelven a casa podrían tener pocas oportunidades de discutir lo que vieron con otros que se puedan
relacionar.
Conclusiones para trabajo de sesión única
de atención inmediata cin un ambiente de DMH
SEGUNDA PARTE• TERAPIA DE ATENCIÓN INMEDIATA
ESTRATEGIAS PARA LA TERAPIA DE SALUD MENTAL EN DESASTRES
de la psicología de la liberación. Su advertencia a nuestro campo
era revisar nuestro trabajo desde abajo hacia arriba ( desde nuestras
premisas básicas) y explorar cómo ayudar a la gente no solo desde
nuestras oficinas, sino desde el ambiente en el que vive la gente y
lucha por vivir. Esca revisión debe buscar continuamente servir a
quienes puedan necesitarnos más, no solo a los que vienen a tocar a
nuestras puertas. La terapia de sesión única de atención inmediata
y los fundamenros de este enfoque proporcionan una estrategia
útil en esta dirección.
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EPÍLOGO
Arnie Slive, Ph.D. y Monte Bobele, Ph.D.
En
este libro mostramos que el fenómeno de sesión única ocurre con frecuencia y que permite ayudar hasta a los clientes con
problemas de mucho tiempo. Para que los cerapeutas capitalicen
ese~. fe~ór:neno, se necesitan formas alternativas de pensar en la
ses1on uruca; una mentalidad diferente. Algunas de estas visiones
alternativas incluyen lo siguiente:
• Los clientes sab~n qué es lo mejor para ellos. Las investigaciones han establecido que a menudo los clientes deciden atender
una sola sesión de terapia. Si algunos dientes anticipan ir a una
sola ses_ión de terapia, entonces los terapeutas deben aprender
a trabaJar con ellos y celebrar que tienen clientes preparados
para sacarle el mayor provecho a una hora terapéutiq.
• La ev!dencia de la investigación muestra que gran parte del
cambio ocu~te e_n las sesiones iniciales de terapia. (Por qué
postergar lo inevitable?¡ Pongámonos a c.rabajar de inmediato!
• Cu~do lo~ clientes deciden n,o regresar para una segunda
sesion, COiljeturamos que, de acuerdo con la evidencia de
investigación, decidieron no regresar porque obtuvieron la
ayuda que deseaban en la primera sesión.
También hemos mostrado que la terapia de atención inmediata
podría ser una manera efectiva de proporcionar sesiones únicas
314
315
ARNIE SLIVE Y MONTE BOBELE
EPÍLOGO
autónomas de terapia. Cuando los clientes no tienen que esquivar
obstáculos para esperar que los atiendan por cita, pueden sentirse
incluso más motivados a seguir adelante y tomar pasos inmediatos
en una nueva dirección.
En sus comentarios finales,John Miller (cap.ro) cita a Marshalll McLuhan ( r 9 6 4): "El medio es el mensaje". La existencia misma
de los servicios de terapia de atención inmediata puede promover
la perspectiva de que se puede facilitar el cambio en encuentros
terapéuticos muy breves, y que este tipo de ayuda está disponible
de forma inmediata. La presencia de servicios de atención inmediata también comunica a los profesionales en salud mental que es
posible formar una relación terapéutica colaborativa en un período
muy breve que produce resultados gratificantes. No creemos que
la terapia de atención inmediata sea la solución a todos los problemas. Solo podemos especular sobre el impacto de un servicio de
atención inmediata sobre una red más amplia de servicios de salud
mental. La futura investigación ayudará a decidir dónde entran los
servicios de atención inmediata en el panorama más amplio de
los servicios de salud mental; mientras canto, surgen nuevas oportunidades para el desarrollo de servicios de atención inmediata.
De hecho, desde que comenzamos a trabajar en este libro, nosotros
(Arnie y Monte) hemos participado en dos nuevos proyectos de
terapia de atención inmediata.
En Texas, el Austin Child Guidance Center (AcGc) comenzó a
ofrecer servicios de atención inmediata a niños, adolescentes y sus
familias como una manera de reducir la creciente lista de espera.
Ofrecer servicios de atención inmediata permitió al AC Ge eliminar
por completo su lísta de espera. Ahora, cuando llaman los futuros
clientes para pedir una primera cita, solo se les da si un terapeuta
tiene un espacio disponible en las siguientes dos semanas. Si no
hay espacios disponibles, se les dice que pueden llamar otra vez
y volver a intentarlo, o que pueden usar el servicio de atención
inmediata. La mayoría de los terapeutas que atienden a los clien-
tes de atención inmediata son voluntarios, profesionales en salud
mental titulados, o que están por cumplir con los requisitos para
obtener su título. Los clientes que han usado el servicio de atención
inmediata hasta ahora tienen entre seis y r 6 años, y normalme~te
se los atiende con sus padres o tutores. Las preocupaciones presentes han incluido depresión, ira, violencia, pensamientos suicidas
o conductas de automutilación, ausentismo escolar, abuso físico
y sexual, y problemas de ansiedad tales como síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo. En muchos casos, una sesión ha sido
suficiente. A otros se los remite a programas en el A e Ge u otros
recursos comunitarios. Se invita a todos los clientes a volver al
servicio de atención inmediata cuando lo necesiten.
En San Antonio, Haven for Hope es un nuevo servicio de múltiples socios para indigentes que abrió a principios de este año.
Alberga a más de 800 personas, tanto individuos como familias.
Además de proporcionar un lugar seguro donde quedarse, ofrece
servicios extensos de salud mental, médicos y sociales. En colaboración con el Community Counseling Service de Our Lady of
the Lake University ( cap. 7 ), se ofrece terapia in situ por cita o con
solo llegar. La intención es enfocarse en los temas más inmediatos
que enfrentan los indigentes para que puedan comenzar un nuevo
camino. Este es un proyecto inicial que planeamos reportar en los
próximos meses.
Este libro marca un punto en un viaje que para nosotros comenzó cuando nos conocimos en Calgary a inicios de los noventa.
Aunque cada uno tomó su propio camino en su trabajo de atención
inmediata y de sesión única a partir de ahí, en 2 o o 7 pudimos
reunirnos en San Antonio y desde entonces hemos trabajado muy
de cerca. Agradecemos a nuestros estudiantes en Calgary y San
Antonio por sus contribuciones indispensables a las ideas que se
describen en este libro. Esperamos que estas estimulen más ideas
sobre el desarrollo de servicios de atención inmediata e investigación sobre su impacto y eficacia.
316
317
ARNIE SLIVE y MONTE BOBELE
Now everybody's calkin"bout your new way of walkin',
. d~•
Do you wanna lose your mm
Lord, walk right in and sic right down, daddy, lec your mind roll on.4
REFERENCIAS
APÉNDICE A
FORMATO DE UNA SESIÓN
DE ATENCIÓN INMEDIATA
McLuhan, M. (2 00 3), Understanding Media: The Extensions of 1:1an,
Corte Madera, California, Gingko Press. [Comprenderlos medios de
comunicación: Las extensiones del ser humano (P. Ducher, trad.), Barcelona, Paidós Ibérica, :2. o o 9] ·
Presesión
Los dientes entran y se les pide que llenen un formulario de admisiones. El equipo revisa el formulario, elige al (los) terapeuta(s),
y elabora un plan preliminar.
La sesión de 20 a 3 o minutos
Comentarios iniciales:
·
1 n, ·
Ahora todos hablan de tu nueva manera de caminar
,xmeres vo1verte
.
.,
·t deia que tu mente siga
loco? \ Señor, entra caminando y s1entate ya, pap1 o, ,
dando vueltas.
4
318
Aquí hay algunas cosas que informarle sobre cómo trabajamos, y
podemos partir de ahí. Ofrecemos servicios de clinica de atención
ínmediata, parecídos a los que se brindan en una clínica médica de
atención inmediata, a donde puede regresar en cualquier momento,
aunque puede que la misma persona no lo vuelva a atender. Cuando
terminemos, haré un breve resumen de la sesión por escrito, por si
vuelve en otra ocasión podremos contar con un registro de qué fue
lo que pasó cuando vino antes. Para algunas personas, esta hora es
suficiente; otros podrían querer que los remitamos a más servicios y
podremos hablar de eso al final. (Nota: mencionar que para algunos
clienres basra con una sesión para plantar la semilla de que una hora
les puede servir). La manera en que funciona esto es que nos reuniremos durance unos 3 o minutos. Tengo colegas atrás del espejo que
quizá llamen por teléfono para hacerle alguna pregunta. Después de
3 o minutos haremos una pausa y consultaré a mis colegas. Después
regresaré y compartiremos nuestros pensamientos colectivos. De esta
manera tendrá ideas de múltiples profesionales.
319
APÉNDICE A
FORMATO DE UNA SESIÓN DE ATENCIÓN INMEDIATA
Entonces el terapeuta explica el tema de la confidencialidad y sus
límites.
Intersesión
Una posible primera pregunta:
"¿Qué es lo que esperaba al venir hoy aquí?':
• Involúcrese y escuche.
• ¿Qué quieren los clientes de la sesión de hoy:'
El equipo discute cómo ha avanzado la conversación hasta el
momento y si se está desarrollando una fuerte confidencia terapéutica. Identifica felicitaciones y sugerencias, o ideas que los
terapeutas compartirán con la familia . (Nota: si no hay un equipo
disponible, de cualquier manera se recomienda que el terapeuta
tome una pausa para pensar).
• Establezca metas pequeñas.
• Acentúe fortalezas, recursos, excepciones y lo que ha ayudado
en el pasado.
• Haga preguntas contextuales como:"¿Por qué ahora:"'."¿Qué
hace que esto sea un problemat."¿Quién está involucrado en
hacer y mantener el problema?".
La retroalimentación de cinco
a 10 minutos a los clientes
• Felicite u ofrezca cumplidos a los clientes de acuerdo con sus
fortalezas y recursos, aquellas que ellos describieron o que
usted observó.
+
Pregunte si la sesión trató lo que los clientes querían. Esto podría implicar simplemente preguntar si los clientes tuvieron la
oportunidad que querían para compartir su historia. Podría
incluir una nueva manera de pensar el problema (reformularlo ). O bien, podría involucrar algo nuevo para probar, hacer,
experimentar como un primer pasito hacia su meta.
+
Discuta-lo que sigue para el cliente, como futuras sesiones de
atención inmediata o ser canalizados a otro servicio. Siempre
invite a los clientes a regresar para otra sesión de atención
inmediata según sus necesidades.
Lo que no hacemos:
+
Incitar discusiones largas sobre el pasado.
+
Animar especulaciones sobre por qué existe el problema,
causas subyacentes, patología o motivaciones inconscientes.
+
Asumir que la intuición produce cambio.
Lo que sí hacemos:
+
Obtener descripciones del problema en el presente.
+
Asumir que "el problema es el problema", cal como lo presentan los clientes.
+
Concentrarnos en el problema como un aspecto de la interacción humana.
+
Establecer metas específicas descritas en términos conductuales.
+
Asumir que hacer algo distinto conduce al cambio.
320
La etapa de retroalimentación no debe tratarse como el principio
de una "segunda sesión".
Para finalizar, el equipo rinde su informe.
321
APÉNDICE B
MUESTRA DE VIÑETAS CLÍNICAS
DISCUTIDAS DURANTE SEMINARIOS MHWI
Contexto
El personal del MHWI se reúne trimestralmente durante dos horas. Después de la reunión de trabajo, se dividen en tres grupos
pequeños y cada grupo discute una viñeta distinta durante 2 o
minutos. Después el equipo entero se vuelve a convocar como
un grupo grande para escuchar las conversaciones de los demás y
compartir acercamientos clínicos.
VIÑETA 1
Una niña de 12 años llegó a Walk-ln sola. El consejero de su escuela
le había platicado de la clínica de atención inme_diata. Cuando el
equipo revisó el formulario, le parecieron algo preocupantes las
•
respuestas de la cliente sobre riesgo y violencia familiar: ¿Qué hacer?
(Favor de revisar cualquier políti<::a o procedimientos que puedan ser
de utilidad para usted y compartirlas con el equipo entero).
• Atender a la niña de 12 años sola y después tomar una decisión
sobre la participación parental durante la pausa intersesión.
• El coordinador de turnos habla con la niña de 12 años en la sala
de espera.A la joven se le dice que no la pueden atender sola.
Se la invita a que regrese con sus padres.
323
APÉNDICE B
• Sin el conocimiento de la cliente, llamar a los padres para obtener su consentimiento antes de reunirse con ella.
VIÑETA 2
Sheila tiene 25 años. Llega sola a la clínica de atención inmediata, con
preocupaciones sobre sentirse deprimida, sola y sin un enfoque en la
vida. Se mudó aquí recientemente, tiene una red social limitada y su
familia está en Terranova. A usted y al equipo realmente les gusta esta
cliente.Atrás del espejo, alguien comenta:"P2.rece estar tan perdida,
y solo me la quiero llevar a casa un rato para ayudarla" . Durante la
pausa, los miembros del equipo tienen muchas ideas que ofrecer,
como recursos, lecturas, cursos y páginas de internet. Usted sabe
que podría ser el único momento en que esta mujer busque ayuda,
pero se pregunta si "más es mejor" o "menos es mejor".
• Por favor discutan sus creenci~s personales sobre cuánta información proporcionarle a la cliente al final de una sesión única
de terapia de atención inmediata.
• ¿Cómo combinan sus creencias con el modelo de terapia de
sesión única de Eastside de "más no es mejor, mejor es mejor"
(Miller y Slive, 2004 )? Más bien, la meta es descubrir qué quiere
la cliente y dárselo. En esta viñeta clínica,¿es posible que nuestro
deseo de ayudar nos provoque ignorar lo que quiere la cliente?
VIÑETA 3
A veces los miembros de la familia no participan en la sesión de
terapia, pero la retroalimentación de la encuesta de participación
de la familia indica que a menudo están muy interesados por las ideas
y la dirección que se ofrece al cliente por parte del equipo.
Por favor discuta ideas para hablar con el cliente sobre cómo pueden
compartir información de la sesión de atención inmediata con un
miembro de la familia que se queda en la sala de espera o en casa. Ge-
LOS AUTORES
MONTE BosELB, Pa .D. Es psicólogo cerc.ifi.cado y profesor de Psi-
cología en Our Lady of che Lake Universiry ( OLLU) en San Amonio.
Miembro fundador del cuerpo docén ce del programa de docrorado en
Psicología Terapeúticaen Lake Universiry. Impane clases de posorado
0
en Terapias Sistémicas y supervisa a estudiantes de posgrado en el
Departamenco de Servicio de Terapia para la Comunidad, el Miracles
Cenrer (servicio multidisciplinario para niños que han sido víctimas
de abuso y sus familias), y en The Haven for Hope (nuevo cenero
integral para indigentes en el condado de Bexar). Ha participado en
el desarrollo de un programa en la onu para entrenar a psicólogos
cultural y lingüísticamente competentes para trabajar con poblaciones
de habla hispana. También ha sido codirector de varios programas de
inmersión en México. Pasa su tiempo libre en su cel¡tr, cejiendo, o en
su bici, pedaleando por los senderos rurales de Texas .
RYAN _CLEMBNTs, Msw, Rsw. Cuenta con una maestría en Trabajo
Soc13:1 de la Fa~ultad ~e Trabajo Social de la University of Calgary, y es
crabaJador social registrado en el Alberca College of Social Workers.
Especializado en prácticas clínicas, Ryan ha trabajado durante r 3
años para Wood's Homes, cenero de salud mental infancil comunitario. S~ experiencia incluye atender niños, jóvenes y sus familias en
~ ambiente de tratamiento residencial donde se trata a quienes han
estado expuestos a violencia doméstica, a acresores sexuales adolesº de problemas de salud
cences, adolescentes con diagnósticos duales
mental y estabilización residencial comunitaria. Actualmente, Ryan
es gerente de programas en terapia comunitaria y servicios de crisis de
Wood's Homes, que abarca al Eascside Family Centre y el Community
Resource Team.
TERESA D. CoRREIA, MS, Licenciada en Terapia Comunitaria por
la Southern Connecticut State University. Es voluntaria en el ministerio pastoral de la Iglesia de St. Patrick en Colorado Springs,' donde
nere dos ideas concretas o directrices que puede usar un terapeuta.
324
325
CUANDO SOLO TIENES UNA HORA
proporciona terapia con base espiritual a familias confinadas en cas~,
y es facilicadora de un grupo de apoyo de duelo. Actualmente estudia
el doctorado en Psicología Terapéuti·ca en OLLU,
Docrorante en Psicología en OLLU, Kyle trabaja
medio tiempo como terapeuta en entrenamiento en un hospital psiquiátrico local. Ha proporcionado servicios de terapia y evaluación a
familias de niños con discapacidades, sobrevivientes de abuso sexual,
veteranos de combate, clientes con abuso de sustancias, Además,
cuenta con una amplia formaCión en competencias multiculturales.
KYLE GREEN, MS,
LEE HACKNEY, MSC. Psicóloga certificada por el College of Alberta
Psychologists, comenzó su carrera ocupándose de niños marginados. Durante los úlámos I 2 años ha trabajado para Wood's Homes
en diversos programas, entre ellos vinculación residencial, escolar y
comunitaria. También ha trabajado para el Eastside Family Centre
durante los últimos r 3 años. Actualmente es coordinadora clínica del
EFC, donde proporciona terapia y supervisa a estudiantes, pasantes y
psicólogos temporales.
SANDY HARPER-JAQ.UES, RN, MN, RMFT, Enfermera clínica especia-
lizada y supervisora clínica de dos programas ambulatorios de salud
mental en Alberta Health Services, Calgary. También es consejera para
enfermeras en salud mental que trabajan en ambientes de cuidados
urgentes. Miembro de la Canadian Nurses Associacion y miembro
clínico y supervisor aprobado por la American Association for Marriage and Family Therapy (AAM FT ), su trabajo clínico incluye terapia
de sesión única de atención inmediata, provisiones de terapia continua
a clientes adultos, supervisión, asesoramiento y coordinación. Sandy
está casada y tiene dos hijas, ya lanzadas, que viven en otras ciudades.
M1CHABL F. HoYT, PH,D, EspsicólogodepersonalseniorenelKaiser
Permanent Medical Center en San Rafael, California. Autor de Brief
Psychotherapies: Principies and Practices, Some Stories are Better than
Others, BriejTherapy and Managed Can:, Interviews with BriefTherapy
Experts y The Present is a Gift. Es un Woodrow Wilson Fellow y ha sido
honrado como Continuing Educacion Discinguished Speaker por la
American Psychological Associacion y la Internacional Associacion
of Marriage and Family Counsdors, así como Concribucor of Note
por la Milton H. Erickson Foundation. Además, recibió el prestigioso
Cummings Psyche Prize en 2007 por sus contribuciones de toda la
vida a la funcción de los psicólogos en cuidados de salud organizados.
326
LOS AUTORES
MAURBEN LBARBY, RN, PH.D. Es gerente de programas de salud
mental am~ulacori_os en Alberca Health Services, Calgary. Es profesora asoc1ada adjunta en la Faculcad de Enfermería y la Facultad
de Medicina (psiquiatría) en la Universicy of Calgary. En 19 9 7 y
2004 fue honrada por la AAMFT con la Organizacional Concribucion
Awar~. En 2005 recibió la Distinguished Conrribution ro Family
Nurs1ng Award del lncernational Family Nursing Conference y el
Journal of Family Nursing. Es coautora de cinco libros, incluyendo
Nurses and Families: A Guide to Family Assessment and Intervention,
que se ha traducido a varias lenguas.
NA~~Y McELHE_RAN, RN, MN, RMFT, Es enfermera clínica espe-
cializada, supervisora aprobada por la American Association for Marriage and Family Therapy (AAMFT) y asociada clínica de la Facultad
de Enfermería de la University of Calgary. Nancy trabajó en Wood's
Homes ( establecimiento de rraramiento residencial comunitario para
niños, adolescences y sus famiüas con necesidades complejas de salud
mental.) durante I 7 años. Mientras esruvo en Wood's, se involucró activamente en d desarrollo del Eastside Family Centre Walk-in Counselling Ser~ice, y en desarrollar el EfC Cerrificate Training Program
para profesionales de posgrado en terapia de sesión única de atención
inmediata. Actualmente, tiene su práctica independiente en Calgary,
Alberca, es consultora para Wood's Homes y es miembro de la junca
directiva con la _A lberca Division de la ·AAMPT.
K. MILLER, Pa,D., LMFT, Es director del Sino-American
Family Therapy Instirute y profesor asociado en Family Therapy
Proram en Nova Southeasrem Universicy. También es un Fulbrighc
Senior Research Scholar en el Departamento de Estado de Estados
Unidos (China, 2.009-2010). Sus áreas de investigación incluyen
modelos ambulatorios de sesión única, movimienco de compecencias
en parejas y terapia familiar, y terapia familiar internacional (China y
el Sudeste asiático). Desde 200 s, viaja concinuamenre a Asia para llevar a cabo investigaciones e intercambios incerculcurales profesionales
en psicología y terapia familiar. Creció en Luisiana y fue entrenado
en terapia de salud mental en desastres al cerminar sus esrudios de
posgrado. Fue socorrista en Luisiana tras el huracán Katrina, como
trabajador en salud mental en desastres y supervisor con la Cruz Roja.
JoHN
HAl!.RY PAtuc, MSW, RSW, Es trabajador social clínico y supervisor
, acreditado por el Alberca College of Social Workers. Ha sido parte del servicio clínico de Wood's Homes desde I 990, al c:rabajar en
327
CUANDO SOLO TIENES UNA HORA
programas comunitarios. y residenciales. Participó en la creación del
Eastside Family Centre (EFC) en 199 o y con el desarrollo del modelo
clínico Eastside. Trabaja en capacitación y supervisión a estudiantes
de posgrado, dirige y desarrolla un equipo clír:ico en el EFC, e imparte
clases en línea. Harry fue el primero en recibir el Pulse of Social Work
por excelencia en .la práctica clínica.
ÍNDICE ANALÍTICO
GARY R. ScHOENER. Psicólogo certificado, y desde mayo de 2010
director de consultas y capacitación en el Walk-In Counseling Center (Mineápolis). Durante 3 7 años fungió como director ejecutivo
del centro, el cual ha recibido el American Psychiatric Association's
Gold Achievement Award in Hospital and Community Psychiatry
entre otros reconocimientos. Ha recibido el Karl F. Heiser Award
para abogacía en Psicología, así como muchos otros honores. Es el
autor principal de Psychotherapists' Sexual Involvement with Clients:
Intervention y Prevention, coautor de Assisting Impaired Psychologists,
entre otros textos. Ha fungido ampliamente como testigo experto en
Estados Unidos y Canadá en casos que involucran estándares de práctica profesional, violaciones de ética y conducta sexual inaprópiada.
ARNIE SLIVE, PH.D. Psicólogo certificado (Texas) y miembro clínico
y supervisor aprobado por la AAMFT. Ha publicado en las áreas de terapia familiar, tratamiento residencial, adolescencia y terapia de sesión
única de atención inmediata. Antes vivía en Calgary, Alberca, donde
fue uno de los fundadores del Eastside Family Centre, y fue director
clínico y asesor de Wood's Homes. Fue profesor clínico asociado en la
University of Calgary y presidente de la Alberca Association of Marriage and Family Therapy. Recibió la Divisional Contribution Award
(AAMFT) y la Innovative Services to Family Award (Alberca Division,
AAMFT ). Ahora vive en Austin, Texas, donde asesora a agencias comunitarias y es profesor invitado en OLLU. Arnie y Susan llevan 42 años
de matrimonio y son orgullosos padres y abuelos.
KAREN YouNG, MSW. Miembro del cuerpo de profesores de Brief
Therapy T raining Centres Internacional ( una .división del HincksDellcrest Institute), enseña en el Programa de Capacitación en Terapia
Narrativa en el Instituto y en el programa clínico externo anual en
Terapia Breve y Narrativa. Es gerente de servicios clínicos en el Reach
Out Centre for Kids de Burlington, donde proporciona supervisión
narrativa al personal y servicios de terapia de sesión única en la clínica
de terapia de atención inmediata. Como terapeuta con 2 7 años de
experiencia con niños y familias, ha situado sus conversaciones terapéuticas dentro de prácticas narrativas durante 2 1 años.
328
NOTA: A medida que.siguen evolucionando la teoría y la práctica de la terapia de sesión única de atención inmediata, muchas
definiciones y prácticas son anecdóticas y cambian según las circunstancias y ubicación de la práctica. Para reflejar la vitalidad
de la terapia de sesión única de atención inmediata, este índice
proporciona una lista de conceptos clave por separado, así como
los que se practican en las seis situaciones clínicas que se describen
en el libro. Los autores que simplemente se citan en este trabajo se
listan en cursivas.
Alberca Health Services, 2 6 4,
267, 276-278, 285-286
Alianzas comunitarias, l 2 6, 2 6 4265,269-27o,28o-281,294
Alianza terapéutica, 5 3, 7 1, 7 5,
78 142
Amundson:J., 69, 79, l 06, 108,
181,203,298
Anders, S., 1 2 6
Andersen, T., 74,106,207
Anderson, H., 2 5, 2 3 3
Any Baby Can, 1 4 5
Asay, T.P., 6 3, 1 8 8, 2 o 3
Askevold, F., 5 o, 6 3
Austin Child Guidance, 3 1 6
Baekeland, F., 6 4
Baer,J.S., 5 5
Baldwin, S. A., 4 9
Baptist Child Family Services, 1 3 2
Barkham, M., 5 6
Barrett, M.S., 3 5, 4 6, 5 8
Base de datos, limitarla, 7 6-7 7,
81,96,115-116,216
Barcino, R., 17, 59, 64
Beech, R.P., 5 2
Beneficios de la terapia ambulatoria, 3 4-40, 44, 46, 69, 76-84,
284
Berg, I. K., 7 6, 8 5, 1 o 6, l 4 5,
150,300,312
Berkeljon, A., 4 9, 6 4
Bhanot, S., 2 3 6, 2 3 8, 2 6 1
Biever,J.L., 208-209, 23 3
Bloom, B. L., 50, 54, 56, 62, 64,
181,203
Bluntzer, L., 1 1 9
Bobele, M., 14, 17, 19-27, 31,
36,48-49,69,87,106,205,
207-213,233,270,292,312
329
CUANDO SOLO TIENES UNA HORA
Ejemplos de caso, l 1 1, 1 l 9 -
Boscolo, L., l 3,107,181,203
Bowman, F., 56, 65
Boyhan, P. A., 54, 62-64
Brown,J., 74, 78,107, l 7 5
l 2 6, 2 l 6-2 I 7, 2 I 9 •2 3 I
Cahill,J., 56, 64
Calgary Healch Region, 6 7, 2 8 7 288
Campbell, A ., 5 6, 6 4
Cancer Therapy & Research
Center, 126
Cannon y Woods, 1 9
Carey, M., 245,262
Cecchin, G., l 07
Christus Santa Rosa Children's
Hospital, 129
Chua, W., 46, 48, 5 8; 64
Claud, D. A., 7 4
Clientes
Satisfacción, 51-53, 188-190,
281
Deseos, 3 4, 7 8, 9 7, 1 o S, 1 1 2,
135
Motivación, 3 5, 3 7, 77-7 8,
84,217
Recursos, 1 l -1 2, 1 S, 3 3, 4 2,
45,60,79,87,116,119,
142,216,222-231,239
Clientes en riesgo, 39 -40, 42-44,
50,112 , 126,167,180-184,
186-187 , 273-275;286,299,
323
Combs, G., 49, 78,107,244
Community Counseling Services
Alianzas comunitarias, 7, 206,·
265, 274-275
Capacitación de personal, 1 1 1 ,
l l 9, 2 OS -2 O 8, 2 l l -2 l 6,
231-232
Datos demográficos, So, 2 o 6 207
Formularios clínicos, 2 l l
Historia, 205-21 o
Personal, 2 l 8
Compenetración, véase Alianza
terapéutica
Cooper, S., 251 , 262
Coverly, C. T., 5 6 , 6 S
Cox,J. L., 274,287
Crits-Christoph, P., 4 8
CTRc-Cencro de Investigación y
Terapia de Cáncer, l 2 6-127
Darmody, M., 1 3 5
Datos demográficos, 5 o -5 1, l 6 3 164,182,206-207,267
De Shazer, S., 15, 17, 78, 84,
107,127,133,143, 150-151,
300,312
DiClemente, C. C., 84,108 , 300,
314
DMH-Salud Mental en Desastres,
289-3 l l
Dolan, Y., 85,106
Dreis, D ., 78,107
Duncan, B. L ., l 5, l 7, l 8, 5 3,
65,74,77,85 , 107,181,
188-189,203,218 , 233,300,
312
Eastside Family Centre (EFC)
Alianzas comunitarias, 179,
l 84-187
Capacitación de personal,
186-188
Datos demográficos, 1 8 o
Diagnóstico, 181
Ejemplos de caso, 191-199
Formato clínico, l 8 2
Historia, 21-22, 177-179
330
ÍNDICE ANALÍTICO
Satisfacción de clientes, 3 8 - 3 9,
52-53, 188-191
Efectividad, 20 , 32 , 54-57, 70,
77,188,238,264,280-285
Ejemplos de caso, 26, 87~1 o 5,
111, 119-150, 191•199,
302-307
Enfoque de equipo, 3 8 -40, 7 274,76, 86-87, 99, l 14•1 l 5,
l 2 3, l 3 3 · l 36,140, 142·14 3,
145-147, 161-164, 166,
182-183, 190,193,196,
199,201, 211-215, 218,
222, 227-229, 2 3 2, 269-270,
277-279
Enfoque de re•membranza, 2 4 5 2.48, 2 50·2 5 l, 261
Epston, D., 7 6, 7 8, 1 o 9, 1 8 1,
204,237,244,259,261,
262
Erickson, Mil ton, 1 5, 1 7 - 1 8,
22, 32, 78, 326
Escuela de Milán, 2 2 , 2 5, 7 3,
107,181,203,212,270
Evaluación de los servicios de
atención inmediata, 5 1 -5 3,
60, l 89-191, 196, 230•23 l,
237-240,260,280-284
Feas ter, D . J. 4 9, 6 S
Felicitaciones a clientes, 7 4, 8 6 87,99,115,123-124,133,
140,143,182,196,217,
228,271,321,326
Filosofía de atención inmediata,
31-40,178-179,200,241242, 286,308
Fisch, R ., 76, 7 8, 8 2, 107-108
Forman, E., so, 6 6
Formato de resumen del reporte,
237
Formato de sesión, 1 8 1 - 1 8 2,
319-321
, Formulario de admisión, 19, 3435, 43, 45, 73·74, II2-II3, 182,
211, 236-239, 280, 319, 323
Foucaulc, D., 283, 286-287
Freedman,J.,7 6,7 8,107,244 , 261
Fromme, K., S s
Galveston Family Institute, 2 s,
207,233
Gardiner, S ., 7
Garralda, M . E., s 6, 6 s
Gartrell, N., 1 7 3 - 1 7 4
Gay a nd Lesbian Community
Services, 1 s 8
Geake, C., 274,288
Geertz, C., 244,261
Gibbons, M ., 46, 48, s 8
Gilmore, K ., 1 1 6
Gingrich, W. J., 127, 1 3 3, 1 S 1
Glasscote, R.M., 162, 174
Gonsiorek,J., 173 -17 4
Goodman, D., S 7, 6 s
Goolishian, H. A., 8, 2 s
Guthrie, Arlo, 3 1
Haight Ashbury Free Clinic, 1 s s,
175
Haley, J., l 4 - 1 7 , 2 2, 7 o, 7 9, 8 3,
107
Hall, M., 1 s s
Hansen, N.B., 50, 65
Happell, B., 6 s
Harnett, P., So, 6 5
Harper-Jaques, S., 2 o 4
Haven for Hope, servicio de atención a indigentes, 3 1 7, 3 2 S
Hedtke, L., 245 , 251,261
331
CUANDO SOLO TIENES UNA HORA
Historia,
como relato que determina
nuestras experiencias, 12,
80,85-86,242-255,258-261
de los problemas o conflictos,
71,76,116-117,198,214,
217,269,271,273
de los servicios de atención
inmediata, 19-27, 160,290
Historial, 3 1, 4 o, 5 5, 1 6 o, 1 6 6,
169,217,221
Holden, J. M.,
Honorarios clínicos, 3 9, 7 2, 1 5 9,
182,211,236,263,282,
292,299, 3 l l
Horarios de atención, 3 3 , 3 5,
182,200-201,208,265,276,
282
Houger Limacher, L., 8 6, 1 o 7,
182,203
Howard, K. I., 5 o, 6 5, 1 8 8, 2 o 4
Hoyc,M.F., 8-9, 12, 15, 17-18,
32,48,54,58,65,107,150,
181,203,242,261,326
Hubble, M. A., 18, 77,107,181,
203,218,233,300,312
Intersesión, 7 4, 8 6, 1 4 o, 181 182, 193,321,323
Intervención, 11, 2 2, 3 2, 5 2, 5 65 7, 7 2 ·7 4, 8 3, l O O· l O 4, l 3 7,
159, 167-169, 179, 181-182,
184-186, 193, 199-200, 238,
265-266, 269-271, 274,
278-279, 281, 284-286,
291-293,297-302,305
Johnson, B. M., 272,287
Johnson, L., 7 4
Jorgenson, L., 17 3 -17 4
Kaffman, M., 5 5, 6 5
Keeney, B., 7 7, 1 o 8
Kivlahan, D. R., 5 5, 64
Kopta, S.M., 50, 65
Koviach,J., 56, 66
Krause, M. S., 5 o, 6 5
Lambert, M.J., 49-50, 63, 6567, 188,203
Larson,J., 8
Lawson, A., 7, 18, 52, 66, 69,
107-108,190,203,268,288,
292,295,314
Leahey, M., 61,263,269,272,
288,326
Lindgren, S., 5 6, 6 6
Lipchick, E., 84,108,204
Lista de espera, 9, 1 9 -2 o, 3 5, 3 7,
39,45,47,57,208,235,276,
316
Lokshin, B., 5 6, 6 6
Lo pez, A., 2 9 2, 3 1 4
Lopez, S, S.-G., 48, 69,106
Lundwall. L., 5 4, 64
MacLaurin, B., 1 o 8
Madanes, C., 79,108
Madden, B.. 1 3 5
Mallozzi, V, 4 o, 4 8
Marlatt, G. A., 5 5, 64
Martín- Baró, Ignacio, 2 8 9, 3 1 1,
313
Matheson, J., 7
McElheran, N., 7, 18, 52, 60-61, 66,
69,86,107-108,177,182,190,
203-204,288,292,295,314,327
McLuhan, Marshall, 3 1 I, 3 1 3,
316,318
Mental Health Walk-In Program
Alianzas comunitarias, 2 6 9 270
332
ÍNDICE ANALÍTICO
Datos demográficos, 6 1, 2 6 7
Ejemplos de caso, 2 7 4-2 7 5
Historia, 2 6 4-2 6 5
Personal, 2 7 6-2 7 8
Satisfacción de los clientes,
O'Hanlon, W., 8, 71, 78,108,
147,150,
O'Hara, A.M.,
Olsen,J.A., 274,287
Orlinsky, D. E., 49-50, 65-66,
5 3-54
188,204
Mental Research Institute, 2 1, 7 8
Milgrom,J. H., 17 3 -17 4
Miller,J. K., 46, 48, 66,179,204
Miller, S. D., 17-18, 65, 74, 76,
Ortiz, S., 1 2 8
Our Lady of che Lake Universicy,
7,22,25-27,36,38,87,11111~116,119,126,128,132,
134,137,141,145,205-207,
214,232,317,325-326,328
77,85,106-107,145,150,
181,190,203
Minuchin, S., 2 5, 2 7 o, 3 o o, 3 1 3
Outcome Racing Scale, Escala
de Valoración de Resultados
Modelo de atención inmediata,
87,179,183,188,202,208,
219,285
Modelo teórico, 180-18 2,264,
266, 268-270, 293-294
Moffet, T., 1 5 7, 1 7 4
Moore, C. P., 61, 66
Murray, C., 292,314
Myerhoff, B., 246,261
Nace, D. K., 78,107
Nueva Orleans, Salud Mental en
Desastres (oMH)
Alianzas comunitarias, 294
Ejempl¿s de caso, 3 o 2 -3 o 7
Estrategias de intervención,
293-294
Historia, 2 8 9-2 9 o
Personal, 2 9 3 -2 9 4
Trabajadores DMH, recomendaciones, 3 o 8-3 1 o
Vehículos de Respuesta de
Emergencia, 2 9 4
Nuñez, G., 11 2
(oRs), 74
Park, H., 7, 5 2, 60-61, 177,327
Participación familiar, 2 8 3 -2 8 5
Pekarik, G., 58-59, 66
Peller, J. E., 7 8, lo 8, l 2 2, l 4 5 146,151,211,233
Perkins, R ., 57-58, 66-67
Perry, P., 7, 2 1
Personal, 7, 37, 45, 53, 73, 156-159,
163,179,186-187, 191,201,218,
276-278,281,285-286,290,323
Personal, capacitación de, 2 o 5 208, 211-217, 231-232,
279-280
Poscsesión, 60, 74,140, 18 I,
281-282,285,310
Pregunta "por qué ahora''. 8 1, 9 1,
195,320
Pregunta de una sola pregunta, 2 6 6
Preguntas de afrontamiento, 1 3 1,
144
Preguntas de escala, 8 5, 1 2 2 123
Oakander, M., 7, 69,108
O'Donovan, A., 5 o, 6 5
Oest, L. G., 56, 66
Presesión, 6 o, 7 3 -7 4, 1 1 2, I 3 3 134,181,236,239,272-273,
281-285, 319-320
333
1l
CUANDO SOLO TIENES UNA HORA
Prochaska,J. O., 84, l 08, 3 oo,
74,107,188-189,196,203
314
Pulliam, G., 2 5
Rape Crisis Center, 1 1 6
Ray, W., 77,108
Reach Out Centre for Kids
Datos demográficos, 2 3 7
Ejemplos de caso, 248-260
Historia, 2 3 5
Investigación, 6 o, 2 3 7 -2 4 o
Retroalimentación, 1 1, 2 o, 3 4,
3 8, 57, 74-75, 78-79, 87, 99,
162-163, 190, 227-228, 238,
321,324
Reynolds, L., 5 3, 7 4
Rice, C., 49, 65
Richeport-Haley, M., 70,107
Rosenbaum, R., I o, 12-13, I 8,
65,242,261
Rugen, T. M., 1 3 2
Runnestad, M. H., 6 6
Russell, S., 245,262
Sagvosky, R., 274,287
Satisfacción de clientes, 5 I -5 4,
~
ÍNDICE ANALÍTICO
Terapia narrativa, r 2, 7 6, 7 9,
Shapiro, D. A., 4 9, 6 7
Sharry,J., 135,l51
Sichi, M., l 3 4
Silverman, W. H., 5 o, 5 2, 6 7
Slive, A. B., 8-9, l 4, 17-22,
119,181,193,204,235,
241-243, 261-262, 266
Thompson, D., 4 8, 5 8
Tomm, K., 266,288
26-27, 3 l, 46, 48-49, 52, 63,
66, 69, 87-90, 92-9 5, 97, 99105, 107-108, 178-182, 190,
202-205,207,217,233,268,
270,288, 290-292, 295,298,
301,312-316,324,328
Smith, D. E., 1 5 5, r 7 5
Solórzano, B., 7, 48, 69, I 06,
207
Soluciones intentadas, 82-84,
89-90, 97-99, 105, I 28,144,
217
Southern, L., 2 7 3, 2 8 8
Sparks,J., 65, 7 4, 78,107
Sroufe, Alan, r 5 5
Stoval, S., l 3 7
Syverson, A., 5 3, 67,265, 280283,288
Veitch, T., 274,288
Viñetas de capacitación, 2 7 8,
Walcer, J., 7 8, r o 8, 1 2 2, I 4 5 146,151,211,233
Wampold, B. E., 78, ros, r Sr,
204
Watzlawick, P., 7 8, 8 2, 1 o 8
Weakland,J. H., 17, 78, 82,
ros
Weinberger,J., 56, 66
Weiner-Davis, M., 7 r, 78,108,
323-324
Vygotsky, L. S., 2 4 3, 2 6 2
127,133,151
White, M., 7 6, 7 8, r o 9, r 8 r,
Walk-In Counsding Center
Alianzas comunitarias, I 5 5,
158-159,162
Capacitación de personal,
160-161
Datos demográficos, 1 6 3 - r 6 4
Ejemplos de caso, I 6 4-1 6 5,
170-171
Formato de trabajo, r 6 5 - 1 6 9
Historia, r 5 5 - r 5 9
Modelo de supervisión, r 6 1 163
Yonge, O., 273,288
Young, K., 3 8, 5 o, 5 3-5 4, 60, 79,
Profesionales voluntarios,
158-161
Talmon, Moshe, 10-1 2, 1 5-1 8,
5 7 -5 8, 6 3, 1 2 6, 1 8 8 -I 9 O,
281-283
Saunders, S., 1 8 8, 2 o 4
Scamardo, M., 48, 69,106,209,
233
Scarlett, G., 5 7-5 8, 67
Schoener, G. R., 61, 79, l 5 5,
157,173-174,328
Sega!, L., 78, ros
Seligman, M. E. P., 50, 67
Selvini-Palazzoli, M., r 4 2, 1 5 r,
212,233
3 3, 48, 54-55, 62, 65, 67,
108,181,204,242,261
Tarea ( trabajo en casa), 77, 8 5,
l00,104,118,125,133-136,
140-141, 143, 149-150, 165,
l 68,268, 27 l
Teenage Medica! Service, 155,158
Terapia breve, 1o,25-26, 3 2-3 3,
46, 49-50, 56, 70, 77-78,
116,136,150,182-184,236,
295-296, 298,312
Sembrar el cambio, I o - 1 1, 8 2
Session Rating Scale. [Escala de
Evaluación de Sesión], 5 3, 6 5,
12,57,73,76,78,85,116117,119,132,142,146-147,
181,241,266,295,297-298
109, 235-238, 242,245,251,
261-262, 3 28
Personal, I 6 o -r 6 r, r 6 5
Terapia centrada en soluciones,
334
204,237, 242-2·48, 25 I, 259,
262
Willutzki, U., 66
Winderman, L., 2 5
Winslade,J., 245,251, 26 r,
Wolgast, B. M., 5 o, 6 7
Wood's Homes, 7, 19, 21,107,
177-178, 185
Wright, L. M., 266,269,272,
288
335