ANAMNESIS DE ADULTOS I. DATOS DE FILIACIÓN Apellidos y Nombres: Edad____xxxx____________Sexo Femenino / Masculino Fecha de Nacimiento_____xyyz_______ Lugar de Nacimiento Hospital de Collique (Independencia – Collique) Estado Civil Soltero – casado – divorciado - Viuda Lugar de Procedencia_______________ Tiempo de Procedencia_______ Dirección Actual_________________________ Religión_______________ Nº entre Hermanos_____________________________ Referido por________________________ Informante_________________ II. MOTIVO DE CONSULTA _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________ III. ENFERMEDAD ACTUAL Se siente______________________________________________________ ______________________________________________________________ Desde cuando__________________________________________________ ¿En qué circunstancias sintió el malestar?_________________________ ______________________________________________________________ ¿Qué hizo?____________________________________________________ ______________________________________________________________ Siguió tratamiento SI NO Médico Psiquiátrico Psicólogo Otros ¿Durante qué tiempo?___________________________________________ Signos(OBSERVA EL EVALUADOR)+ síntomas (EXPRESA EL PACIENTE) = SINDROME _______________________F. Inicio_________________________ _______________________F. Inicio_________________________ _______________________F. Inicio_________________________ _______________________F. Inicio_________________________ _______________________F. Inicio_________________________ ¿Qué piensas de su problema?___________________________________ ¿Cómo piensa que se curará?____________________________________ IV. HISTORIA FAMILIAR Padre: ¿Vive? SI NO Tienes Hermanos: SI Madre: ¿Vive? NO SI NO Ha conocido a sus abuelos SI Han existido enfermos nerviosos en su Familia SI NO Quién __________________ Ha vivido siempre con sus padres SI Su crianza fue: Consentida Ha sido castigado SI Su reacción era: Llanto Quién tenía paciencia: NO ¿Por qué? ____________ Con Dureza NO Hasta que edad_____________________ Agredió contestando Su madre Su padre Su madre prefería a: A usted Se llevaba bien con sus hermanos ¿Cómo se llevaba con su Padre? Se defendió A sus hermanos SI NO Bien Mal Porque NO ¿Cómo se llevaba con su Madre? Bien Mal Con cuál de sus padres se llevaba mejor: Papá ¿Estaba usted contento en su casa? SI NO Porque Mamá ¿Cómo se llevaba con sus padres? __________________________________ ¿Cómo era el ambiente psicológico en su casa?_______________________ _________________________________________________________________ V. NIÑEZ Era un niño: Tímido Agresivo Obediente Embarazo de su madre fue: Juguetón Rebelde Caprichoso Normal Complicado Quién atendió el parto___________________________________________ El parto de su madre fue: Normal Complicado Cesárea Natural Recibió alimentación materna: SI Tenía buen apetito: SI A qué edad: NO NO Hasta que edad________ Qué alimentos le gustaban________ Caminó___________ Habló_______________ Hasta que edad: Orinaba la cama___________ Como logró superarlo_________________ Se ha succionado el dedo Se comió las uñas Ha tenido pataletas Qué lo motivaba Actitud de los padres hacia ello: ___________________________________________________________________________________ _________________________________________ VI. EDUCACIÓN A qué edad fue a la escuela ________ le gustaba SI Tenía muchos amigos SI NO NO Qué grado de instrucción ha terminado Primaria Secundaria Superior Abandono el colegio SI NO Porqué_____________________ ¿Volvió a retomar? NO Porqué_____________________ SI ¿Qué asignaturas prefería?_______________________________________ ¿Qué hubiera querido ser?_______________________________________ Actitud de los padres hacia ello:__________________________________ VII. TRABAJO Edad del primer trabajo_________ le gustaba SI NO Porqué__________________________ ¿Cuánto tiempo estuvo en él?____________________________________ ¿Por qué lo abandono?__________________________________________ ¿Trabaja actualmente? SI NO ¿Le gusta su trabajo actual? SI NO Porqué_______________ ¿Cuáles son sus aspiraciones?___________________________________ ¿Está contento con su salario? SI VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA NO Porqué_____________ ¿Cuándo salió Ud. ¿Por primera vez de lugar natal? Porqué____________ ______________________________________________________________ ¿Cuántos cambios de residencia ha tenido?________ ¿A dónde y porqué?__________________________________________________________________________ ___________________________________________ ¿Cómo le fue en su nueva residencia? Bien Mal Porque ___________________________________________________________________________________ _________________________________________ IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES Convulsiones Anemia Tuberculosis Psiquiátrica Presión alta ETS Parasitosis Dolores de cabeza Otras Alguna Operación___________ Cuál__________________________________ Algún accidente____________ Qué tipo_______________________________ Actitud de su Familia_______________________________________________ X. VIDA SEXUAL ¿A qué edad y en qué momento se percató de la diferencia entre el hombre y la mujer? ___________________________________________________________________________________ _________________________________________ ¿Qué pensaba de cómo nacen los niños?__________________________ _____________________________________________________________ ¿A qué edad tuvo su primera información sobre sexualidad?__________ ¿Quién se la brindó? Escuela Padres Amigos Medios de comunicación ¿A qué edad empezó a masturbarse?______ Aún lo hace SI NO ¿Cuántas veces?________________ ¿En qué momento?______________ ______________________________ ¿Cómo se sintió ante ello?_______________________________________ ¿A qué edad empezó a menstruar?________________________________ ¿Cómo lo asumió?______________________________________________ ¿Se ha sentido alguna vez confundido acerca de su sexualidad?_______ ¿Cuándo?_____________________________________________________ ¿Con quién fue su primera relación coital? Hombre Mujer ¿A qué edad?____________ ¿Ha tenido muchas parejas? SI NO Porqué________________________________________ ¿Ha tenido dos o más parejas a la vez? SI NO Porqué________________________________________ Toma precauciones en su práctica sexual activa SI NO Porqué______________________________________ ¿Cómo es su relación sexual actual con su pareja? Buena Regular Mala ¿Porqué?_____________________________________________________ ¿Por qué se casó? __________________________________________ ____ Se pelea mucho con su pareja SI NO ¿Por qué?_____________________________________________________ Llegó a agredirla físicamente SI NO Porqué________________________________________________________ Tiene Hijos SI NO ¿Cuántos?_____________ Tiene Ud. Aventuras fuera del hogar SI NO ¿Por qué?_____________________________________________________ ¿Qué piensa de la mujeres?______________________________________ ¿Qué piensa de los hombres?____________________________________ ¿Qué le preocupa de su sexualidad?_______________________________ XI. SUEÑO Tiene pesadillas Insomnio Sonambulismo ¿En qué momento?_____________________________________________ ¿Cuántas horas duerme?________________________________________ ¿Qué sueña con frecuencia?_____________________________________ Duerme con su pareja SI NO Porqué______________________ ______________________________________________________________ XII. HÁBITOS Tiene usted amigos: SI NO Porqué______________________ Consume bebidas alcohólicas SI Tipo: Frecuencia: NO Alcohol Cerveza Ron Vino Otros Todos los días Cada 15 días Fin de semana Cada mes Otros Cantidad______________________________________________________ ¿Cómo llegó a consumir?________________________________________ Reacción cuando bebe__________________________________________ ______________________________________________________________ Fuma: SI NO Frecuencia: Todos los días Cada 15 días Por las noches Otros ¿Cómo llegó a consumir?________________________________________ Consume drogas Tipo: Marihuana Frecuencia: PBC Otros Todos los días Cada 15 días Fin de semana Cada mes Otros Cantidad: _____________________________________________________ ¿Cómo llegó a consumir?________________________________________ Reacción cuando consume_______________________________________ Actividades libres: Deporte Salir con sus amigos Salir con la familia Otras Ver televisión ___________________________________________________ XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ______________________ XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________ XV. ASPECTOS DE VIVIENDA Alquilada Propia Otros Adobe Material noble Otros Nº de Habitaciones__________________ Nº de dormitorios___________________ Nº de miembros____________________ ¿Con qué servicios cuenta? Agua Desagüe Servicios Higiénicos: Wáter Luz Teléfono Silo Otros Animales domésticos____________ ¿Se siente cómoda (o) en su casa?_________ ¿Tiene privacidad en su casa?________ ¿Qué piensa de su hogar y de su familia?______________________________ __________________________________________________________________ OBSERVACIONES __________________________________________________________________
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