Violencia y Trastornos Mentales: Una Relación Compleja

ENRIQUE ECHEBURÚA
CATEDRÁTICO DE PSICOLOGÍA CLÍNICA EN LA UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO
Violencia y trastornos mentales
Una relación compleja
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Índice
Prólogo (Santiago Redondo)
Presentación
Introducción
PARTE PRIMERA. Aspectos clínicos
1. Agresividad y violencia
1.1. De la agresividad a la violencia
1.2. Ira, hostilidad y violencia
1.3. Factores inhibidores del comportamiento violento
1.4. Diferencias de sexo y violencia
1.5. Predictores de las conductas violentas
1.6. Conclusiones
2. Violencia y trastornos mentales
2.1. Trastornos psicóticos
2.1.1. Esquizofrenia paranoide
2.1.2. Trastorno delirante
2.2. Abuso de alcohol y drogas
2.3. Trastornos parafílicos
2.3.1. Pedofilia
2.3.2. Sadismo sexual
2.4. Celos patológicos
2.4.1. ¿Cuándo los celos normales se convierten en patológicos?
2.4.2. Celos pasionales
2.4.3. Celos obsesivos
2.4.4. Celos delirantes
2.5. Depresión
2.6. Trastorno bipolar
2.7. Trastorno de estrés postraumático
2.8. Discapacidad intelectual
2.9. Demencia
2.10. Trastornos del control de los impulsos
3. Violencia y trastornos de la personalidad
3.1. Psicopatía
3.1.1. Rasgos nucleares
3
3.1.2. Psicopatía, conductas antisociales y trastorno antisocial de la
personalidad
3.1.3. Tipos de psicópatas
3.1.4. Raíces de la psicopatía
3.1.5. Precursores en la infancia
3.1.6. Evaluación de la psicopatía
3.2. Trastorno paranoide de la personalidad (psicópata fanático)
3.3. Trastorno narcisista de la personalidad
3.4. Trastorno límite de la personalidad
3.5. Trastorno dependiente de la personalidad
3.6. Trastorno de la personalidad ansioso-evitativo
4. Trastornos mentales y de la personalidad en relación con la imputabilidad en
el ámbito forense
4.1. Trastornos mentales
4.2. Trastornos de la personalidad
5. Trastornos mentales y peligrosidad
5.1. De la evaluación de la peligrosidad a la valoración del riesgo de violencia
5.2. Instrumentos de valoración del riesgo de violencia
5.2.1. Valoración actuarial
5.2.2. Valoración basada en el juicio clínico estructurado
5.2.3. Alcance y limitaciones de las escalas de valoración
5.3. Factores predictores de comportamientos violentos entre las personas con un
trastorno mental grave
6. Victimizacióny trastornos mentales
6.1. Frecuencia de la victimización
6.2. Factores de riesgo de victimización
6.3. Victimización y trastornos mentales: una relación bidireccional
PARTE SEGUNDA. Escenarios de la violencia
7. Las agresiones sexuales
7.1. Motivaciones para la agresión sexual
7.2. Tipos de agresores sexuales
7.3. Agresión sexual y reincidencia
7.4. Reflexiones finales
8. La violencia machista contra la pareja
8.1. Origen y mantenimiento de la violencia machista contra la pareja
8.2. Perfil psicopatológico de los hombres maltratadores
8.2.1. Trastornos mentales
4
8.2.2. Déficits psicológicos
8.3. Tipos de maltratadores
8.4. Indicadores de riesgo de la violencia machista
8.5. Homicidios y asesinatos en la relación de pareja
8.5.1. Denuncias en la relación de maltrato
8.5.2. Riesgo de homicidio para las víctimas
8.5.3. Perfil de los homicidas
8.5.4. Suicidio de los agresores
8.5.5. ¿Se puede predecir la muerte de la víctima?
8.5.6. Reflexiones finales
9. El suicidio
9.1. Epidemiología
9.2. Suicidio, edad y sexo
9.2.1. Suicidio y edad
9.2.2. Suicidio y sexo
9.3. Variantes de la conducta suicida
9.3.1. Suicidio consumado
9.3.2. Suicidio frustrado
9.3.3. Tentativas de suicidio o parasuicidios
9.3.4. Equivalentes suicidas
9.3.5. Amenazas suicidas e ideación suicida
9.4. Métodos de suicidio
9.5. Suicidios múltiples
9.5.1. Pacto de suicidio
9.5.2. Suicidio ampliado u homicidio por compasión
9.5.3. Suicidios colectivos concertados
9.5.4. Homicidio seguido de suicidio
9.5.5. Suicidio terrorista
9.6. Suicidio y trastornos mentales
9.6.1. Suicidio por balance existencial
9.6.2. Suicidio y trastornos mentales
9.7. Signos de alarma de riesgo suicida
9.8. Factores de riesgo y factores de protección
9.8.1. Factores de riesgo
9.8.2. Factores de protección
9.9. Decisiones clínicas en relación con el suicidio
9.10. Autopsia psicológica
9.10.1. Autopsia psicológica después de un suicidio consumado
9.10.2. Autopsia psicológica después de un intento de suicidio
9.11. Reflexiones finales
10. Conclusiones
5
Lecturas recomendadas
Referencias bibliográficas
Créditos
6
A los familiares de las personas con un trastorno mental grave, por su
sacrificio personal, su apoyo incondicional a los pacientes y su esfuerzo
tenaz por hacer frente al estigma de la enfermedad mental.
A los propios pacientes.
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«Cuando hacéis con la violencia derramar las primeras lágrimas a un
niño, ya habéis puesto en su espíritu la ira, la tristeza, la envidia, la
venganza, la hipocresía»
JOSÉ MARTÍNEZ RUIZ, AZORÍN
(Las confesiones de un pequeño filósofo, VI)
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Prólogo
El difícil dilema de la relación entre psicopatología y
criminalidad
Me pide el maestro Enrique Echeburúa, lo que hago muy gustoso y honrado,
prologar su libro Violencia y trastornos mentales, que con gran esmero publica la
Editorial Pirámide. Enrique Echeburúa es, no lo descubriré yo aquí, un muy
reconocido investigador, profesor, conferenciante y divulgador científico en los
campos de la psicología clínica y forense. Además de ser autor de excelentes artículos
en revistas científicas, lo es también de numerosos libros sobre problemáticas clínicoforenses como alcoholismo, personalidades violentas, trastornos de ansiedad,
ludopatía, adicción a las nuevas tecnologías, celotipia, maltrato de pareja, abuso y
agresión sexual, o victimología. Todas estas obras han cooperado a la educación
universitaria de estudiantes de psicología, criminología, psiquiatría, derecho,
educación, trabajo social y otras disciplinas afines; así como también a la formación
continuada de múltiples profesionales de los diversos campos de la justicia criminal y
las ciencias forenses.
Ahora, este nuevo libro del profesor Echeburúa, obra de madurez y sinopsis, se
beneficia de la experiencia y el saber aunados a lo largo de su brillante trayectoria
académica y profesional. En ella, el lector podrá hallar, magníficamente resumidas a
partir del conocimiento vigente, las tramas diversas por las que la violencia y la
enfermedad mental se coligan, produciendo a veces explosiones criminales
dramáticas.
Cinco funciones principales puede cumplir en la naturaleza la agresividad, según
los sociobiólogos y los psicólogos evolucionistas, en dirección a la supervivencia y
adaptación de los individuos y las especies: defensa territorial, obtención de
alimentos, apareamiento y transmisión genética, protección y disciplina de la prole, y
«moralización» y control grupal. De ahí que una indagación científica fundamental
sea analizar cuándo, para el caso de los seres humanos, tales pulsiones agresivas
naturales devienen manifestaciones violentas que dañan intencionalmente a otras
personas: en qué condiciones la defensa del propio territorio se transforma en
apropiación ilegítima del espacio de otros; el necesario suministro de alimentos, en
acopio y sustracción de los ajenos; la búsqueda de pareja, en maltrato o agresión
sexual; la supervisión y disciplina de la prole, en violencia contra los hijos; y los
intentos de cohesión y moralización grupal, en sometimiento de los ciudadanos.
Todas estas transiciones, desde los impulsos naturales a las manifestaciones violentas
y dañosas para los congéneres, han de constituir, ya se ha dicho, la materia esencial
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del estudio científico de la violencia, estudio al que este libro contribuye
decididamente por lo que se refiere a su conexión con los trastornos mentales.
Cuando la enfermedad mental se asocia a violencia y delito no suele hacerlo de un
modo genérico, sino a partir de trastornos específicos: los trastornos psicóticos y la
esquizofrenia que dificultan saber lo que se hace y conocer su alcance; el alcoholismo
y las toxicomanías que desinhiben el comportamiento; las parafilias que se vinculan a
la agresión y los abusos sexuales; la celotipia que alienta la ira contra la pareja y a
menudo contra los hijos; la depresión y el trastorno bipolar que producen graves
altibajos anímicos y comportamentales; el trastorno de estrés postraumático que
puede generar reacciones agresivas; y las demencias, las discapacidades intelectuales
y el descontrol de los impulsos, trastornos todos asociados a una mayor reactividad
del comportamiento. Pero quizá la mayor vinculación de los trastornos mentales con
la conducta delictiva transcurre no por las dificultades cognitivas o de pensamiento de
algunas personas, sino por el camino más frecuente y directo de las disfunciones de
personalidad. Ello incluye la psicopatía, caracterizada por una gran dureza emocional
y falta de solidaridad con otros, y los trastornos de la personalidad paranoide,
narcisista, límite, dependiente y ansioso-evitativo, al análisis de los cuales el autor
presta atención detenida.
Al respecto tanto de los trastornos cognitivos como de la personalidad, se expone
en el libro la importante cuestión científico-legal de hasta qué punto la presencia de
uno de estos trastornos puede ser causa de atenuación, e incluso de exención, de la
responsabilidad criminal: ¿Sabía el individuo lo que hacía, podía ser conocedor y
consciente del daño que causaba y de lo injusto de su comportamiento? ¿Pudo
decidir, con voluntad proactiva, hacer lo que hizo y no una cosa diferente? A decir de
la doctrina penal, ambos elementos, cognitivo y volitivo, saber lo que se hace y
querer hacerlo, son los ingredientes imprescindibles del dolo o voluntad consciente de
comisión de un delito y, en consecuencia, de la imputabilidad y responsabilidad
criminal derivada de ello. Si cuando alguien comete un delito pudiera probarse la
ausencia de alguno de estos dos elementos o de ambos (del conocer la ilicitud de lo
hecho o del haber querido realizarlo) esa persona podría ser declarada total o
parcialmente inimputable, o sea, no responsable. No es necesario entrar en
explicaciones de por qué no debe ser castigado el loco que hace daño —escribe
Concepción Arenal en sus Cartas a los delincuentes—: (...) Porque no saben lo que
hacen. Y es el caso, en efecto, que la presencia de trastornos mentales graves puede
cuestionar ya sea la consciencia de la conducta realizada ya sea la voluntad de
realizarla.
También se trata aquí el difícil problema de los pronósticos de peligrosidad de las
personas con trastornos mentales, que ha sido una de las grandes inquietudes y retos
tradicionales en este campo. ¿En qué casos y circunstancias pueden ser los enfermos
mentales peligrosos y llegar a efectuar, o a repetir, algún hecho violento y delictivo?
¿Qué factores principales prefiguran tal peligrosidad? Claro que el análisis de la
peligrosidad —terminología clásica en la medicina forense y en la jurisprudencia—
se presenta aquí desde la moderna concepción de la evaluación del riesgo de
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violencia, campo al que el autor también ha contribuido a partir del desarrollo de
diversos instrumentos de predicción (en materias de violencia de pareja, abuso sexual
infantil...).
Una tesis central del libro es que la enfermedad mental no es un precursor de
riesgo prevalente, que inexorablemente lleve a los individuos a conducirse
violentamente; más bien lo contrario suele ser más cierto: muchos enfermos mentales
son especialmente vulnerables para ser víctimas de distintas formas de violencia
como dominación por otros, malos tratos o abuso sexual.
El autor vuelve en esta obra, aunque ahora desde su conexión específica con los
trastornos mentales, sobre dos problemáticas criminales especialmente graves, en las
que él mismo ha desarrollado múltiples investigaciones: las agresiones sexuales y la
violencia contra la pareja. Las víctimas principales de estos delitos son las mujeres y,
a menudo, también los niños. Y la violencia ejercida sobre estas víctimas acostumbra
a ser grave y mantenida en el tiempo, lo que suele producirles severos estragos y
secuelas a medio y largo plazo, tanto físicas como psicológicas. Ello avala la
importancia de conocer con la mayor precisión posible todos aquellos elementos de
riesgo que, como los trastornos mentales, pueden coadyuvar a estos delitos con la
finalidad de anticiparlos y prevenirlos.
Por último, en el marco de los escenarios de la violencia, se analiza también el
delicado problema del suicidio y cómo los trastornos mentales pueden favorecerlo.
Para ello se revisa la epidemiología suicida, los principales correlatos asociados, las
formas y variantes del suicidio, los factores de riesgo y de protección.
Todas las problemáticas y casuísticas tratadas en este libro, que conectan violencia
y trastornos mentales, son por definición temas complejos y sensibles. Requieren, así,
un acercamiento intelectualmente atento y emocionalmente equilibrado, alejado por
igual del simplismo y la desesperanza. En prevención de esto, un eje discursivo
central del texto es que, frente al cariz instintivo y adaptativo de la agresividad
natural (a lo que se ha aludido), el drama de la violencia no es un destino funesto
irremediable. Las manifestaciones violentas de daño, abuso y dominación de otras
personas suelen ser influidas por múltiples factores y, a la postre, decididas por los
individuos; y, en consecuencia, si lograran revertirse tales influencias y decisiones
violentas, en su mayoría podrían evitarse. Para ello, por lo que concierne a lo aquí
tratado, es imprescindible promover diversas formas de atención y ayuda a los
enfermos mentales (cuidados, tratamiento ambulatorio y hospitalario, supervisión...)
susceptibles de prevenir sus eventuales comportamientos violentos y antisociales.
En todo caso, no es propósito de este Prólogo ni reescribir ni resumir el libro a que
antecede, sino esencialmente comunicar al lector mi propio entusiasmo con su previa
lectura y alentarle a su estudio detenido. Y para ello lo mejor es dejar que sea el
propio autor y su obra quienes directamente se expresen.
Barcelona, 7 de marzo de 2018.
SANTIAGO REDONDO ILLESCAS
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Presentación
Este libro tiene por objetivo analizar la relación existente entre la violencia y los
trastornos mentales que, en cualquier caso, es compleja y multidireccional. Los
protagonistas de las conductas violentas no son, habitualmente, enfermos mentales,
sino sujetos normales con graves déficits psicológicos y de socialización. Sin
embargo, las personas con un trastorno mental severo, si se encuentran
descompensadas, pueden, en determinadas circunstancias, cometer actos violentos, en
muchos casos impredecibles y que, por ello mismo, generan una gran alarma social,
de la que se hacen eco los medios de comunicación.
La violencia ejercida por personas con un trastorno mental grave puede dirigirse
hacia otras personas de su entorno o desconocidas, pero más frecuentemente se
orienta contra ellas mismas en forma de conductas suicidas. Asimismo, estos
pacientes, en lugar de ser protagonistas de la violencia, se convierten muchas veces
en víctimas de ella porque cuentan con menos recursos psicológicos y son más
fácilmente vulnerables a la acción desaprensiva de los sujetos o grupos violentos,
como ocurre, por ejemplo, en el caso de las personas con algún tipo de discapacidad
intelectual.
Un objetivo adicional de este texto es contribuir a combatir el estigma asociado a
la enfermedad mental, que es padecido especialmente por los propios pacientes y sus
familiares. Por decirlo en otras palabras, la mayoría de las personas con un trastorno
mental, sobre todo si están adecuadamente tratadas y cuentan con un apoyo familiar y
social, no son violentas. No se justifica, por ello, el recelo social existente al respecto.
La primera parte del libro está centrada en los aspectos clínicos. Se comienza por
hacer un análisis de la relación existente entre la agresividad y la violencia (cap. 1.º).
La agresividad es un mecanismo adaptativo del que dispone el ser humano para hacer
frente a ciertas dificultades de la vida cotidiana, pero en algunos casos puede
transformarse en violencia, que tiene ya un carácter claramente destructivo y
disfuncional para la convivencia. Se describen en esta primera parte con detalle las
relaciones existentes entre las conductas violentas y los distintos trastornos mentales
(cap. 2.º). Asimismo, se hace un análisis de los déficits y alteraciones de la
personalidad, especialmente de la psicopatía, que pueden facilitar la implicación de
un sujeto en la violencia (cap. 3.º). También se lleva a cabo una valoración jurídica de
la responsabilidad penal de las personas con un trastorno mental que han cometido un
delito violento (cap. 4.º).
Mención especial merece la descripción de la posible peligrosidad de las personas
con un trastorno mental y de los instrumentos de valoración del riesgo de violencia
actualmente disponibles, a efectos de adoptar las medidas preventivas adecuadas
(cap. 5.º). En el último capítulo de esta primera parte (cap. 6.º) se analizan la
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vulnerabilidad y el riesgo de victimización que presentan las personas con un
trastorno mental. Es decir, las personas que han sido víctimas de un suceso violento
tienen más riesgo de sufrir trastornos mentales, pero también las personas con un
trastorno mental pueden convertirse más fácilmente en víctimas de comportamientos
violentos.
En la segunda parte del libro se identifican algunos escenarios específicos de la
violencia, como las agresiones sexuales (cap. 7.º) y la violencia machista contra la
pareja (cap. 8.º), con una atención específica a los casos más graves (violadores y
homicidas de pareja). Al margen de que muchos de los perpetradores de este tipo de
violencia no padecen un trastorno mental propiamente dicho, presentan con
frecuencia déficits psicológicos, anomalías de la personalidad y síntomas
psicopatológicos que hacen más probable la aparición de estos comportamientos
violentos.
Por último, en el capítulo 9.º se aborda el problema de la violencia autodirigida
más grave, es decir, el suicidio. Se trata en este caso de determinar los principales
signos de alarma suicida en los diversos trastornos mentales (la depresión, los
trastornos adictivos y la esquizofrenia especialmente), así como de detectar los
principales factores de riesgo y de protección, a efectos de identificar de forma
temprana los indicadores de alarma y de tomar las medidas preventivas
correspondientes.
Este texto es de especial interés para los estudiantes y profesionales de la
psicología, especialmente del ámbito clínico y forense, de la criminología y de la
psiquiatría, así como para los familiares de los pacientes con un trastorno mental
grave y para los responsables de las políticas de salud pública. La violencia no va a
desaparecer de la sociedad, pero sí se puede reducir. Se trata, en último término, de
contribuir con este libro a conocer con más detalle la compleja relación existente
entre la violencia y los trastornos mentales, así como a señalar pistas fiables de
detección precoz y de prevención, con el objetivo de reducir las cotas de violencia y
de evitar la reincidencia de los violentos. Si se consigue de alguna manera aportar
algo de luz a este fenómeno complejo y evitar la estigmatización de las personas con
un trastorno mental, el autor se da por satisfecho.
San Sebastián, febrero de 2018.
13
Introducción
La violencia constituye actualmente un problema de salud pública y recae además
sobre los miembros más vulnerables de la sociedad (como los menores y las mujeres),
pero se distribuye de forma irregular en el mundo. Así, por ejemplo, un tercio del casi
medio millón de homicidios en 2015 en todo el mundo, sin incluir los suicidios ni las
muertes ocurridas en guerras, tuvieron lugar en cinco países americanos: Venezuela,
El Salvador, Honduras, Belice y Guatemala. En concreto, la tasa de muertes violentas
fue de 90 fallecidos por cada 100.000 habitantes en Venezuela en 2015. Los motivos
principales de tantas muertes violentas son sin duda el crimen organizado y el
empobrecimiento de la sociedad, todo ello unido a la corrupción de la policía y a la
debilidad de las instituciones. Sin embargo, el 15 por 100 de los asesinatos estuvieron
relacionados específicamente con la violencia de género.
No es fácil determinar si la maldad es un rasgo natural de las personas o una
consecuencia de las fricciones de la vida en común. Una sociedad bien organizada
otorga a los individuos fuerza psicológica y lazos afectivos que protegen de las
relaciones destructivas. La violencia desafía nuestro entendimiento de nosotros
mismos como sujetos morales. Detrás de la maldad como factor explicativo de las
conductas abyectas hay muchas veces seres humanos normales y corrientes. De
hecho, como ha señalado Hannah Arendt (1999) en relación con la banalidad del mal,
los perpetradores de las más crueles atrocidades son al mismo tiempo capaces de
albergar sentimientos parecidos a los que conmueven a las víctimas.
La conducta violenta es el resultado de la interacción concreta de variables
individuales y de factores situacionales. Los autores de comportamientos destructivos
son habitualmente personalidades antisociales que han sufrido la humillación del
castigo físico y han estado expuestas a la glorificación de la violencia. En concreto, la
ausencia de una figura paterna o de unas relaciones de apego seguras propicia la
adquisición de una baja autoestima y dificulta la capacidad para aprender a modular
la intensidad de los impulsos agresivos. Las personas que han tenido estos problemas
en la infancia no desarrollan una empatía hacia el sufrimiento humano, pueden
mostrarse emocionalmente insensibles con los demás y tienden a cometer actos
violentos, especialmente si recurren al alcohol y a las drogas (Baron-Cohen, 2012;
Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000).
Si bien no hay unas raíces comunes en todas las personas violentas, los daños
cerebrales, los trastornos mentales y las alteraciones del aprendizaje, junto con la
desorganización familiar y el tipo de amigos antisociales, pueden interferir
negativamente en la capacidad de autocontrol y favorecer las conductas violentas.
Así, la influencia de los compañeros violentos es importante, sobre todo cuando el
nivel intelectual es bajo, los sujetos tienen una personalidad dependiente y han
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interiorizado deficientemente los valores normativos en la familia y en la escuela
(Berkowitz, 1996; Renfrew, 2001).
La aplicación sistemática del castigo, sobre todo del castigo físico, del acoso
escolar o del abuso sexual genera en el niño la aparición de conductas violentas y la
utilización por él mismo de la violencia como forma de control de la conducta de los
demás. En suma, los jóvenes violentos han desarrollado a partir de su entorno
familiar o próximo una estrategia de solución de problemas basada en el recurso a la
violencia y han aprendido asimismo a volverse emocionalmente insensibles a sus
efectos.
Lo que suele llevar a una persona a comportarse de forma violenta es una aparente
exhibición de superioridad y de control. Sin embargo, los violentos son habitualmente
personas con un complejo de inferioridad y frustradas consigo mismas, que buscan
compensar su autodesprecio con el recurso a la violencia contra personas vulnerables.
Pero, otras veces, la violencia puede ser también una característica común de
personas narcisistas con un desarrollo exagerado del impulso de autoafirmación. Se
trata de personas enamoradas de la imagen que les devuelve el espejo. El contagio
emocional del grupo puede desempeñar en estos casos una motivación adicional
(Echeburúa, Amor y Fernández-Montalvo, 2002).
Hay una gran inquietud social en torno a la violencia. Sin embargo, la violencia
grave, como los terremotos, es un fenómeno poco frecuente, pero con una gran
visibilidad social. La violencia, a partir de un origen complejo y frecuentemente
multicausal, se exterioriza de una forma heterogénea respecto a las distintas
manifestaciones (física, sexual, psicológica), los diversos perfiles de los agresores
(jóvenes, adultos), los diferentes tipos de víctimas (niños, mujeres, ancianos) y la
variada clase de relación existente entre la víctima y el agresor (inexistente, cercana
—como en el caso del acoso escolar o laboral— o íntima —como en el caso de la
violencia contra la pareja—).
Las conductas violentas pueden estar al servicio de la consecución de unos
objetivos inmediatos. Sin embargo, con la violencia no se consiguen habitualmente
beneficios tangibles y perdurables: las guerras son devastadoras para la población; el
terrorismo casi nunca logra los objetivos buscados; las violaciones no suelen generar
placer sexual; las torturas de prisioneros no suelen conseguir sonsacar información
relevante, y la violencia contra la mujer en el hogar genera frecuentemente en el
agresor un sentimiento de autodesprecio.
El ser humano es el único animal que hace daño sin necesidad y que además puede
disfrutar con ello. La crueldad de los animales es un mito, mientras que la crueldad
del ser humano es una triste realidad. Ya en los albores de la humanidad Caín mata a
Abel por envidia, no por una mujer, ni por la lucha por el territorio o por la
preeminencia dentro del grupo. La violencia humana hay que estudiarla en personas,
no en animales. Los animales no cometen crímenes, ni roban, ni violan, ni maltratan,
como lo hacen algunos humanos. De hecho, la violencia está muy presente en la
literatura de todos los tiempos. Así ocurre, por ejemplo, en Shakespeare, en donde
aparecen los asesinatos por celos, como el atribulado Otelo, por ambición, como
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Macbeth, o por venganza, como Hamlet. Ahora bien, acusar a toda la especie humana
por los terribles excesos cometidos por una clara minoría es erróneo e injusto.
Ni la violencia que se vive actualmente es un fenómeno nuevo ni las personas con
un trastorno mental son responsables de la inseguridad de nuestras calles. Basta
repasar la historia de la humanidad, desde los grotescos circos romanos o las
ejecuciones públicas hasta las dos guerras mundiales del siglo XX o los brutales
conflictos nacionalistas modernos, para horrorizarse de las atrocidades que los seres
humanos cometen asiduamente contra sus semejantes. Sin embargo, la historia es el
mejor antídoto de la violencia. Es decir, la violencia ha disminuido a lo largo del
tiempo, lo que no es contradictorio con la aceptación de las raíces biológicas de la
conducta agresiva. El desarrollo cultural ejerce una influencia benéfica sobre nuestra
naturaleza biológica original y da paso a los mejores impulsos de la naturaleza
humana: la empatía, el autocontrol, el sentido moral y la razón.
Lo que resulta novedoso de nuestro tiempo es la disponibilidad de instrumentos
letales de todo tipo y la gran capacidad de difusión de los actos de crueldad gracias a
los medios de comunicación que, por otra parte, producen un gran impacto por la
intensa fascinación que siempre ha ejercido la violencia sobre el ser humano (Pinker,
2012; Rojas Marcos, 1995).
Se abusa con frecuencia de la aplicación de diagnósticos psiquiátricos a personas
que no son otra cosa que delincuentes o individuos con una carga destructiva
desproporcionada. El psicópata violento es un problema social, no médico. En
general, los enfermos mentales son víctimas de la violencia más que causantes de
crímenes. De hecho, para muchas personas con algún tipo de discapacidad el mundo
de los «normales» es una auténtica jungla amenazante plagada de aves de rapiña.
Solo el 5-10 por 100 de los delitos son cometidos por personas que han perdido la
razón. Varias películas de gran éxito, como Instinto básico o El silencio de los
corderos, relacionan los desequilibrios psicológicos con la agresión brutal y
dramatizan crudamente la identidad estigmatizada del enfermo mental de hoy. La
percepción de peligrosidad es el factor que con mayor determinación contribuye al
estigma y rechazo social de las personas con un trastorno mental. Asociar los
trastornos mentales a la maldad contribuye a la estigmatización de estas personas que,
en general, tienden a infligirse daño más que a causarlo. Sin embargo, el consumo
abusivo de alcohol y drogas aumenta exponencialmente el riesgo de violencia en
pacientes con un trastorno mental.
Así, hay personas que son depredadores humanos (hombres-dóberman), que no
encajan en una categoría psiquiátrica y que ejercen diferentes formas de violencia.
Algunas personas pueden llegar a matar por saber lo que se siente al hacerlo y buscar
de esta manera una gratificación personal. Hay hijos que matan para quedarse con el
dinero de los padres, sacerdotes que predican bondad y abusan de los débiles,
hombres que maltratan a su pareja y son dóciles con el resto, jefes que humillan a sus
subordinados o niños que acosan a otros hasta hundirlos (Lindo, 2016). Pero, en
general, los delitos más graves son casi siempre consecuencia de las situaciones de
pobreza, marginación y falta de oportunidades que los protagonistas han vivido.
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Considerar a las personas violentas como enfermos mentales supone una premisa
que condena a inocentes e indulta a culpables porque se estigmatiza a personas con
un trastorno mental que no han hecho ni harán ningún mal y se considera
irresponsables a personas sanas mentalmente que sí lo hicieron. Confundir maldad
con enfermedad es un error. La psiquiatrización del mal no es ni puede ni debe ser la
respuesta (Navío, 2017).
La explicación de los sucesos violentos tiene unos límites que nos cuesta aceptar.
A menudo ciertos episodios de violencia no se pueden comprender más de lo que
podemos explicar un maremoto o un ciclón y, en este sentido, suponen un desafío al
estado actual de los conocimientos. No se pueden sacar conclusiones generales y
apocalípticas a partir de una conducta violenta que solo puede analizarse desde un
estado de descontrol emocional o de una irrefrenable sed de venganza. A veces, a
falta de explicaciones coherentes, hay que apuntar a los oscuros laberintos del ser
humano, donde actúan fuerzas muchas veces incomprensibles. La maldad, como la
bondad, existe y constituye un enigma, sin que se puedan atribuir todos los actos
inexplicables y brutales del ser humano a la enfermedad mental (Quiles del Castillo,
Morera, Leyens y Correa, 2014; Stone, 2009).
17
PARTE PRIMERA
Aspectos clínicos
18
1
Agresividad y violencia
1.1. DE LA AGRESIVIDAD A LA VIOLENCIA
Arraigada profundamente en la estructura psicobiológica del organismo y
entroncada con la evolución filogenética de la especie, la agresividad representa la
capacidad de respuesta del ser humano para defenderse de los peligros potenciales
procedentes del exterior. Por ello, la agresividad es una respuesta adaptativa que
potencia la capacidad de sobrevivir y que forma parte de las estrategias de
afrontamiento de que disponen los seres vivos. No hay maldad en el tigre, aunque
mate (Sanmartín, 2004a, 2010).
La violencia, por el contrario, constituye una agresividad descontrolada, que ha
perdido su perfil adaptativo y que tiene un carácter destructivo. La violencia, al ser un
conjunto de acciones encaminadas a destruir sin sentido supervivencial objetos y
especialmente personas, supone una profunda disfunción social. Es decir, lo que
define a la violencia es que se trata de una cadena de conductas intencionales que
tienden a causar daño a otros seres humanos, sin que se obtenga un beneficio para la
supervivencia, y que adoptan diferentes variedades expresivas (a nivel físico, sexual
o emocional). Que hay conciencia en el violento del dolor causado se hace evidente
cuando se observa que muy a menudo el daño se suele justificar. Lo característico de
la violencia es su gratuidad desde un punto de vista biológico y su intencionalidad
desde un punto de vista psicológico (Sanmartín, 2004b).
La violencia es una agresividad que se carga de valores afectivos negativos (entre
otros, odio, venganza, celos, humillación), lo que la hace especialmente peligrosa. En
estos casos la emoción, los sentimientos, la inteligencia y la voluntad se ponen al
servicio de la violencia. En este proceso de transformación de la agresividad en
violencia hay una perversión de los valores, en la medida en que estos quedan
contaminados por intereses espurios para el ser humano y para la sociedad. A
diferencia de la agresividad, la violencia —un fondo atávico de crueldad primitiva—
es específicamente humana (solo hay algunas excepciones en el mundo animal) y, a
pesar de denotar una sinrazón moral y de ser una respuesta inadaptativa, constituye
una constante a lo largo de la historia de la humanidad (Huertas, 2007; McKal, 1996).
La violencia se asienta en los mecanismos neurobiológicos de la respuesta
agresiva. Las bases biológicas de la agresividad radican, por un lado, en el córtex
prefrontal, que es un mecanismo de seguridad y de control y desempeña una función
moduladora y, por otro, en el sistema límbico, donde se encuentra la amígdala (una
insignificante estructura con forma de almendra situada detrás de la sien). Una lesión
en el córtex prefrontal puede llevar a una persona a convertirse en un ser antisocial,
19
impulsivo o violento. El alcohol y las drogas debilitan el control del córtex cerebral
sobre el sistema límbico. El daño en el córtex prefrontal puede estar también
producido por circunstancias diversas, como complicaciones en el parto, maltrato en
la infancia, trastornos mentales severos, tumores o traumatismos craneales
(Sanmartín, 2010).
Los efectos son más graves cuando las lesiones han ocurrido en la infancia. Los
daños en el córtex prefrontal permiten a los afectados tener una inteligencia normal,
pero se muestran con dificultades para procesar adecuadamente las emociones o
inhibir los impulsos inadecuados. De este modo, estas personas pueden no ser
capaces de aplicar la experiencia del pasado a la vida real, no tener respuestas
anticipatorias cuando efectúan elecciones arriesgadas e incluso hacer malas
elecciones aun sabiendo cuál es la opción más ventajosa. Es decir, carecen de una
inteligencia emocional. Se trata, en cierto modo, de una especie de regresión en la
escala filogenética evolutiva (Borrás, 2002).
En realidad hay una interacción entre los componentes biológicos y psicológicos.
Así, el estrés muy prolongado puede introducir modificaciones en el sistema límbico
y en el neocórtex que facilitan la respuesta agresiva; a su vez, el córtex puede inhibir
las conductas agresivas a través de la interiorización y asunción de los valores
sociales (Portero, Abásolo, De Francisco, Sudupe e Hidalgo, 2011).
En general, todas las personas son potencialmente agresivas por naturaleza, pero
no tienen, afortunadamente, por qué ser necesariamente violentas. El ciclo evolutivo
desde la infancia hasta la vida adulta supone una reducción del comportamiento
agresivo en función del desarrollo del córtex prefrontal y del proceso de
socialización.
A su vez, la violencia puede, en algunos casos, desencadenarse de forma
impulsiva ante diferentes situaciones (el abuso de alcohol, una discusión de pareja, el
contagio emocional del grupo por la querencia a mimetizarse con las demás personas,
el fanatismo político o religioso, o la presencia de armas); y en otros, presentarse,
como en el caso de la violencia psicopática, de una forma planificada, fría y sin
ningún tipo de escrúpulos por parte del agresor. Hay también algunas otras variantes
que no encajan exactamente en los apartados anteriores. Es decir, la conducta violenta
puede manifestarse básicamente de las siguientes formas (Andreu, Ramírez y Raine,
2006; Carrasco y Maza, 2005; Echeburúa y Corral, 1998; Lázaro, 2013) (tabla 1.1).
TABLA 1.1
Tipos básicos de violencia
Reactiva-hostil-impulsiva
Instrumental-planificada
— Respuesta irreflexiva.
— Sin valoración de los riesgos.
— Inadecuado control emocional (ira).
— Mediada por interpretaciones erróneas de las conductas de
los demás (atribución de un sentido de hostilidad a la
conducta de los otros).
— Respuesta premeditada.
— Riesgo calculado.
— Estilo habitual violento en la
relación interpersonal.
— Distorsiones cognitivas respecto al
uso de la violencia (justificación de
la violencia).
20
FUENTE: Andreu, Ramírez y Raine, 2006, modificado.
a) Violencia emocional/impulsiva. Se trata en este caso de una conducta agresiva
espontánea modulada por la ira, dirigida habitualmente contra una víctima
conocida y que refleja dificultades en el control de los impulsos o en la
expresión de los afectos (celos, envidia u odio). La violencia reactiva (violencia
en caliente) surge muchas veces como respuesta a una amenaza percibida o a
una provocación. Es frecuente el arrepentimiento espontáneo tras un arrebato
impulsivo.
b) Violencia instrumental. En este caso la conducta agresiva es planificada con
frialdad emocional, obedece a la consecución de un objetivo concreto (robo,
sexo, poder) con una víctima en muchos casos desconocida y no genera
sentimientos de culpa (violencia en frío). A modo de ejemplo, el atracador no
odia al vigilante armado del banco, como no odia el cazador a la perdiz.
c) Violencia vengativa. Se trata de una conducta agresiva que surge de forma
diferida ante lo que el sujeto percibe como un daño que se le ha causado. En el
caso de la venganza, es una agresión maligna, llevada a cabo en frío y de forma
planificada, propia del ser humano.
d) Violencia por compensación. La violencia en este caso es un reflejo de la
impotencia del sujeto. Las conductas violentas son una forma de recobrar la
autoestima de la que la persona carece. Muchos actos violentos contra la mujer
o contra la sociedad son una reacción al sentimiento de frustración o de
abandono que manifiesta la persona y que trata de compensar con este tipo de
conductas destructivas.
En resumen, el ser humano es agresivo por naturaleza, pero pacífico o violento por
cultura: el agresivo nace, pero el violento se hace. La agresividad se convierte en
violencia cuando deja de ser un instinto al servicio de la supervivencia para pasar a
ser una conducta intencionalmente dañina para otros seres humanos al servicio de la
destrucción. Por ello, la agresividad es inevitable, pero la violencia es perfectamente
evitable: la violencia no es en modo alguno un fatum —un destino inexorable— al
que está encadenado el ser humano. Más bien la violencia sin sentido se perfila como
una capacidad latente que excepcionalmente se activa en las personas como
consecuencia de ciertas influencias nocivas (biológicas, psicológicas o sociales)
durante los primeros años de la vida (Sanmartín, 2004a).
1.2. IRA, HOSTILIDAD Y VIOLENCIA
Generalmente la conducta violenta es el resultado, por un lado, de un estado
emocional intenso (la ira) que interactúa con unas actitudes de hostilidad, un
repertorio de conductas pobre (déficits de habilidades de comunicación y de solución
de problemas) y unos factores precipitantes (frustraciones acumuladas, situaciones de
21
estrés, consumo abusivo de alcohol, celos, etc.); por otro, de la percepción de
vulnerabilidad de la víctima. En la conducta violenta intervienen, por tanto, los
siguientes componentes (Beck, 2002; Echeburúa y Corral, 1998):
a) Actitudes de hostilidad. Estas derivan habitualmente de actitudes y
sentimientos negativos de maldad, de venganza o de odio, desarrollados por
una atribución a los demás de los males propios, y generan una intencionalidad
negativa y un impulso a hacer daño. Estas actitudes tienden a ser estables en los
esquemas cognitivos de este tipo de personas.
b) Un estado emocional de ira. Esta emoción, que varía en intensidad desde una
suave irritación hasta la rabia intensa, se ve facilitada por las actitudes de
hostilidad y por unos pensamientos activadores relacionados con recuerdos de
situaciones negativas habidas en la relación con la víctima o suscitados
directamente por estímulos generadores de malestar ajenos a ella, tales como
dificultades laborales, estrecheces económicas o problemas en la convivencia.
c) Unos factores precipitantes directos. El consumo abusivo de alcohol o de
drogas, sobre todo cuando interactúa con frustraciones acumuladas y con una
inestabilidad emocional previa, contribuye a la aparición de conductas
violentas.
d) Un repertorio de conductas pobre y trastornos de personalidad en el agresor.
Así, por ejemplo, los déficits de habilidades de comunicación y de solución de
problemas impiden la canalización de los conflictos de una forma adecuada. El
problema se agrava cuando existen alteraciones de la personalidad, como
suspicacia, celos, autoestima baja, falta de empatía afectiva o necesidad
extrema de estimación.
e) La percepción de vulnerabilidad de la víctima. Una persona irritada puede
descargar su ira en otra persona según el mecanismo frustración-ira-agresión,
pero suele hacerlo solo en aquella que percibe como más vulnerable (es decir,
que no tenga una capacidad de respuesta enérgica) y en un entorno en que sea
más fácil ocultar lo ocurrido. De ahí que las mujeres, los niños y los ancianos
sean las personas más vulnerables y que el hogar —el refugio de protección por
excelencia— pueda convertirse, paradójicamente, en un lugar de riesgo (Baca y
Cabanas, 2003).
f ) Un historial de conductas violentas previas. Muy frecuentemente las conductas
violentas anteriores han quedado reforzadas para la persona violenta porque
con ellas ha conseguido los objetivos queridos (es decir, se ha salido con la
suya) o ha alcanzado una notoriedad. Si, además, el agresor ha quedado
impune, la violencia puede ser un método sumamente efectivo y rápido para
conseguir lo deseado.
En resumen, las personas violentas (que suelen ser acomplejadas y se sienten
humilladas) tienden a perseverar en las conductas destructivas, atribuyen a los demás
(o a la sociedad) todos los males que les ocurren, se estimulan con los actos violentos,
no experimentan sentimientos de culpa ante el dolor de las víctimas y, con frecuencia,
22
se escudan en un grupo que les da cobertura a sus actos y en el que la violencia
resulta contagiosa emocionalmente (Fernández Arregui, 2014).
Por lo que se refiere a la violencia juvenil, la presencia de un grupo conflictivo, el
consumo abusivo de alcohol y drogas, las ideologías neonazis, que atribuyen a grupos
sociales externos todas las frustraciones personales, el afán de notoriedad y la
glorificación de la violencia facilitan el desarrollo de una agresividad mal encauzada.
Hay jóvenes que optan por asumir una identidad violenta grupal, a veces con una
serie de símbolos externos: tatuajes, cabeza rapada, botas, cazadoras de cierto tipo o
navajas. Estos símbolos les permiten identificarse con el grupo y les hacen sentirse
apreciados por los demás. Ahora bien, de la iconografía de la violencia al ejercicio de
la misma no hay más que un paso. Estos jóvenes perciben el mundo como un sitio en
el que es preciso ser violento para defenderse. La influencia de los compañeros
violentos es importante, sobre todo cuando el nivel intelectual es bajo, los sujetos
tienen una personalidad dependiente o impulsiva y han interiorizado deficientemente
los valores normativos en la familia y en la escuela.
Asimismo, observar sin control y con frecuencia imágenes cargadas de dureza en
Internet o en videojuegos violentos o pornográficos puede facilitar la aparición de
conductas violentas. No se trata necesariamente de un efecto de imitación, sino del
aumento de la excitación y del embotamiento de la sensibilidad (es decir, la sensación
de normalidad de lo violento y la aceptación de la brutalidad). Lo que es preocupante
es la banalización de la violencia: la violencia en la pantalla trivializa la violencia
real y los niños acaban volviéndose inmunes a su horror. Son más vulnerables a estas
escenas violentas los adolescentes solitarios, con baja autoestima, malos estudiantes y
sin apenas aficiones.
1.3. FACTORES INHIBIDORES DEL COMPORTAMIENTO VIOLENTO
Todos los seres humanos cuentan con unos mecanismos reguladores de la
conducta violenta. La empatía, que surge de forma natural en el ser humano, consiste
en ponerse en el lugar de la otra persona para comprender mejor lo que piensa, lo que
siente y lo que puede originarle sufrimiento. En realidad, la empatía, a modo de
mandamiento biológico natural, es el inhibidor más potente contra la violencia y la
crueldad. Por desgracia, hay algunos seres humanos (los psicópatas) que carecen de
esta capacidad empática para captar y reaccionar positivamente ante las expresiones
emocionales de miedo o dolor expresadas por otras personas, y no cuentan con ese
freno de mano moral para regular sus tendencias destructivas (Baron-Cohen, 2012;
Sanmartín, 2002).
Es decir, lo que es innato o instintivo en el ser humano es la agresividad regulada,
que es lo que confiere eficacia biológica a la especie. Si no hubiera agresividad, el ser
humano carecería de un elemento adaptativo necesario para la supervivencia. Pero si
no hubiera factores inhibidores, el grupo iría perdiendo miembros hasta resultar
inviable su supervivencia como especie. Por tanto, en la naturaleza hay un equilibrio
entre el proceso natural de despliegue de la agresividad y los mecanismos innatos que
23
la regulan o inhiben (Niehoff, 2000; Tobeña, 2001).
Los factores inhibidores de la conducta violenta del agresor son, en primer lugar,
las expresiones emocionales innatas de la víctima (mirada, gestos de la cara o tono de
voz), en particular la expresión facial y gestual del miedo, puesta de relieve en
conductas como bajar los ojos, suplicar, arrodillarse o lloriquear. El miedo, reflejado
en el rostro de la víctima, constituye una especie de aldabonazo en el inconsciente del
agresor que activa su empatía: el rostro de la víctima implora piedad. Y, en segundo
lugar, la conciencia moral del agresor, tempranamente adquirida en el proceso de
socialización, es un potente inhibidor: se es consciente de que la violencia es una
acción mala y de que genera sufrimiento en la víctima. Por ello, se experimenta un
malestar emocional (la culpa), a modo de castigo interno; y si ello no es suficiente, el
temor al castigo externo (acción de la Justicia) puede servir de freno. La conciencia
moral es la voz interior o el policía interno que todo ser humano lleva dentro
(Sanmartín, 2004a).
Si una persona ha conseguido desactivar los inhibidores de la conducta violenta, la
violencia se convierte en un caballo salvaje que arrasa todo lo que se cruza en su
camino. Lo que facilita la desactivación de los inhibidores es el alejamiento de la
víctima, bien sea a nivel físico (mediante las armas de fuego actuales, que permiten
una distancia entre el agresor y la víctima, o incluso mediante la almohada, que
permite al agresor asfixiar a la víctima sin ver su rostro), bien sea a nivel psicológico
(cuando se la excluye del grupo, como sucede en las actitudes racistas o xenófobas;
cuando se la desvaloriza, como ocurre en el hipernacionalismo étnico; o cuando se la
considera una mera propiedad a su servicio, como acontece en el caso de los hombres
maltratadores respecto a sus parejas o exparejas).
En estos casos, bien sea con armas o con ideas, se desactiva el papel de las
expresiones emocionales de las víctimas como reguladores innatos de la conducta
violenta. En definitiva, ojos que no ven, corazón que no siente. Poner a la víctima
fuera del alcance de la mirada o de la consideración del agresor ha sido una medida
efectiva para acabar con su vida sin posteriores secuelas negativas de tipo psicológico
para el violento. Así, se deshumaniza y se despersonaliza a la víctima para justificar
la conducta violenta y no sentir compasión por ella, considerándola como un ser no
humano o un ser humano no valioso. Es meramente un símbolo al que hay que
destruir. Y con los símbolos no se empatiza. Es decir, un ciudadano ejemplar se
puede convertir en un asesino potencial si se permite que el odio o la indiferencia
quiebren sentimientos como la solidaridad y la compasión, la defensa del más débil y
la empatía debida a todo ser humano (Garrido, 2002; Sanmartín, 2005).
Las distorsiones cognitivas desempeñan un papel importante cuando, una vez
ejercida la violencia, no se quieren asumir la responsabilidad y la mala conciencia. Al
generar las conductas violentas un rechazo social y un malestar emocional en el
agresor, este tiende frecuentemente a minimizarlas o a justificarlas, buscando
excusas, atribuyendo la responsabilidad a las circunstancias («había bebido más de la
cuenta»), a la fatalidad («fue mala suerte; yo no quería hacerlo») e incluso a las
propias víctimas («se lo había ganado a pulso») o quitándole importancia a las
24
consecuencias negativas de esas conductas («no ha sido para tanto») (Echeburúa y
Corral, 1998) (tabla 1.2).
TABLA 1.2
Distorsiones cognitivas en relación con la violencia
Estrategia
empleada
Ejemplo de excusas
Utilitarismo
«Solo de esta manera hizo lo que deseaba»
Justificación
«Fue la víctima la que me provocó; es ella la responsable» / «La violencia ha sido
cosa de los dos»
Arrebato
«No me di cuenta en ese momento de lo que hacía»
Olvido
«Ni me acuerdo de lo que hice»
FUENTE: Echeburúa y Corral, 1998, modificado.
1.4. DIFERENCIAS DE SEXO Y VIOLENCIA
La violencia grave en manos de las mujeres es una gota en el océano. Por citar el
ejemplo extremo de la violencia letal (los asesinatos y homicidios), en Estados
Unidos el 90 por 100 de todos los homicidios cometidos entre 1980 y 2005 lo fueron
por varones, mientras que solo el 10 por 100 fueron llevados a cabo por mujeres. De
todos los homicidios, dos tercios (66,8 por 100) fueron cometidos por varones contra
varones, mientras que en uno de cada cinco (21 por 100) un varón mató a una mujer.
Las mujeres que mataron a hombres fueron el 10 por 100 del total y las mujeres que
mataron a mujeres fueron el 2,2 por 100. Es decir, las mujeres en general no matan a
mujeres, solo a varones y, en una gran proporción, en defensa propia.
Los varones muestran una mayor tendencia a desarrollar conductas violentas por
las influencias hormonales de la testosterona, como también ocurre en los machos de
otras especies animales, y por la aprobación social de dichas conductas, que están
muy relacionadas, ya desde la infancia, con el estereotipo social del varón. Por eso,
de cada diez delitos violentos ocho o nueve son cometidos por varones.
Por el contrario, para una mujer hay una disonancia cognitiva entre comportarse
de forma femenina y adoptar conductas violentas. De hecho, las niñas agresivas
pueden ser calificadas de marimachos. En general, las mujeres mantienen un mayor
compromiso con los valores culturales y las normas sociales que los hombres, por lo
que, incluso en circunstancias de carencias económicas, de marginación y de estrés,
optan preferentemente por vías pacíficas para hacer frente a los problemas
planteados. La responsabilidad de la mujer de concebir y sustentar la vida la ha
dotado de un amplio sentido protector hacia los seres vivos y de un firme rechazo
hacia la violencia. También le ha concedido una aptitud especial para la intimidad y
25
la empatía como método preferido para resolver los conflictos. Por ello, en general la
presencia de la mujer es un factor modulador de radicalismos (Rojas Marcos, 1995).
Asimismo el aprendizaje observacional (en casa, en TV o en Internet) desempeña
un papel importante en la adquisición de la violencia. En este sentido los modelos
violentos predominantes son masculinos y facilitan, por ello, el aprendizaje de la
violencia en los varones. En cambio, son muy pocos los modelos femeninos
violentos, tanto en TV (series como Los Ángeles de Charlie o Mujeres policía son
una excepción) como en el hogar. En cualquier caso, más allá de las imágenes
ficticias, los modelos reales (no de ficción) y vinculados afectivamente a los menores
(como los padres) son los que ejercen una mayor influencia en la adquisición o
consolidación de las conductas violentas.
Por otra parte, las alteraciones mentales relacionadas con la violencia, como
algunos trastornos de personalidad (en concreto, el antisocial, el paranoide y el
narcisista) o el consumo abusivo de alcohol o de drogas, son más habituales en los
hombres que en las mujeres. Así, por ejemplo, la preponderancia de la psicopatía en
el sexo masculino se relaciona con ciertos trastornos en la infancia que son más
frecuentes en chicos, como el trastorno de déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) y los problemas de conducta en la niñez. Sin embargo, este mismo trastorno
(la psicopatía) se caracteriza en chicas por la presencia de otras conductas
desadaptativas pero no violentas, como, por ejemplo, la politoxicomanía, la
promiscuidad sin lazos afectivos y los múltiples embarazos no deseados (Echeburúa,
1994; Poveda, 1996).
La violencia grave en la mujer tiene que ver habitualmente con la venganza por
sentirse despechada, la humillación o los celos, el terror o la complicidad con un
amante varón (a modo de macabra muestra de amor hacia su compañero), pero, en
cualquier caso, es poco frecuente. Esto no obsta para reconocer la existencia de una
violencia femenina más sutil, menos relacionada con conductas físicas destructivas y
más implicada con una violencia psicológica, desarrollada a veces con estrategias
complejas, que puede expresarse de otras formas (venganza, humillación o
desplantes) (Loinaz, 2016).
En otros casos el miedo extremo en la relación de pareja puede funcionar como un
detonante de los comportamientos violentos en la mujer, del mismo modo que el
animal depredador herido o el secuestrador acorralado adoptan con frecuencia
conductas de violencia extrema. Así, la violencia en la pareja por parte de la mujer
puede ser reflejo de una agresividad contenida y durante largo tiempo reprimida.
En resumen, los hombres son más violentos que las mujeres. Los hombres
delinquen en mayor proporción que las mujeres, se ven involucrados en más delitos
graves y agresiones (son responsables del 80 por 100 de los actos violentos) y tienen
más probabilidades de reincidir. También son más propensos a asesinar a sus parejas,
a ser condenados por violencia doméstica o a cometer delitos sexuales o de acoso. El
hombre tiene más agresividad motora que la mujer. Con frecuencia, la violencia de
las mujeres va dirigida contra gente conocida, a menudo personas vulnerables o que
dependen de sus cuidados: niños, personas con discapacidad o ancianos. Sus actos de
26
violencia graves suelen ocurrir en ámbitos privados o bien en entornos de cuidados,
más que en público.
1.5. PREDICTORES DE LAS CONDUCTAS VIOLENTAS
Las conductas violentas, como los cambios atmosféricos, no son fáciles de
predecir. ¿Qué probabilidad tiene un hombre despechado por la ruptura de la relación
de asesinar a su expareja? ¿Cómo saber si un padre puede estrangular a sus hijos en
venganza contra el abandono de la madre de ellos? ¿Cómo anticipar que una persona
con un trastorno mental grave descompensado puede comportarse violentamente?
¿Cómo pronosticar el suicidio de un anciano o de un joven que está sufriendo un
episodio de depresión intensa? Son preguntas que no tienen una fácil respuesta.
La violencia surge en función de cinco tipos de factores: a) biológicos
(alteraciones neurológicas, trastornos endocrinológicos e intoxicaciones por alcohol o
drogas); b) psicopatológicos (trastornos de personalidad, psicosis, discapacidad
intelectual o pérdida de control de los impulsos); c) psicológicos (relaciones
interpersonales o de pareja tensas o percepción de amenaza grave); d) familiares
(maltrato físico, modelos parentales violentos o ausentes o desarraigo familiar), y e)
sociales (exposición a modelos o subculturas violentos o a situaciones de crisis social
profunda). Por lo general, estos factores actúan conjuntamente (Hare, 2000).
Una vez que ha surgido el primer episodio de violencia, la probabilidad de nuevos
episodios (y por motivos cada vez más insignificantes) aumenta considerablemente.
Por tanto, cuanto mayor y más reciente es el número de conductas violentas previas,
mayor es la probabilidad de utilizar la violencia como una forma de relación
interpersonal (Rodríguez-Pulido, Delgado y Márquez, 2012).
En general, lo que mejor predice la violencia futura es haber desarrollado
conductas violentas anteriores recientemente, abusar del alcohol o de las drogas,
contar con armas y tener problemas psicopatológicos, como psicopatía, esquizofrenia
o trastorno delirante, sobre todo cuando no hay establecido (o se ha abandonado) un
tratamiento médico o psicológico.
El trastorno mental por sí mismo es solo un predictor débil de la conducta
violenta. En cualquier caso, más que el diagnóstico psiquiátrico o los antecedentes de
la infancia remota, uno de los mejores predictores de la conducta futura es la
conducta reciente pasada en situaciones parecidas. Es decir, lo que ha sido y es tiene
muchas posibilidades de seguir siendo (Rodríguez-Pulido et al., 2012).
1.6. CONCLUSIONES
Si bien hay algunos factores que facilitan el desarrollo de la violencia (el afán de
dominio, la venganza o el odio, el sadismo y ciertas ideologías excluyentes, como el
racismo o la xenofobia), los seres humanos cuentan con tendencias cooperativistas y
altruistas que inhiben las conductas violentas: la empatía, el autocontrol, las normas
27
morales y la racionalidad. Estos valores pueden ser cultivados por la educación y la
cultura, que son las armas con las que contamos para modificar los aspectos negativos
de nuestra naturaleza.
Es difícil negar el lado oscuro de la naturaleza humana. El ser humano no es
necesariamente un ángel generoso, pero tampoco un demonio sediento de sangre. De
hecho, el mundo es cada día mejor, aunque a veces no tengamos la idea de que sea así
(Lázaro, 2013; Pinker, 2012).
Asimismo, hay personas que han cometido un acto violento en unas determinadas
circunstancias y que no están abocadas a repetir esos mismos actos en el futuro. Es el
caso, por ejemplo, de personas con un trastorno mental grave que, si están
adecuadamente tratadas y muestran una buena adherencia al tratamiento, cuentan con
un buen pronóstico de futuro. Por ello, ninguna persona debería ser etiquetada
definitivamente por lo que hizo en el peor momento o en el peor día de su vida.
28
2
Violencia y trastornos mentales
¿Son realmente más peligrosos los enfermos mentales que los sujetos normales?
¿Qué trastornos mentales están asociados a comportamientos violentos o incrementan
su riesgo? ¿Se puede predecir en concreto qué personas con una enfermedad mental
serán violentas? El estudio de la relación entre los trastornos mentales y la violencia
tiene como objetivo dar respuesta a cuestiones como estas, que suelen plantearse de
forma reiterada cuando se analizan acontecimientos violentos cometidos por personas
con un trastorno mental y que habitualmente generan una gran inquietud social
(Echeburúa y Loinaz, 2011).
A veces pensar que un comportamiento contrario a lo que consideramos humano o
socialmente aceptable es producto de una enfermedad nos evita el trance de aceptar la
existencia de la maldad en nuestra especie. Pero lo hace a un coste muy alto: el de
negar la responsabilidad que tienen las personas de sus actos y el de asociar, por
motivos falsos, el trastorno mental grave con la violencia. No hay que ver enfermos
mentales donde solo hay malvados ni hay que ver malvados donde solo hay enfermos
mentales.
Es difícil establecer, cuando existe, un nexo causal uniforme entre el trastorno
mental y los actos violentos. En unos casos estos son consecuencia del trastorno; en
otros, de la reacción de la persona ante el rechazo social o la discriminación a los que
se ve sometida. Los trastornos mentales siempre han sido fuente de marginación,
estigmatización y pobreza. Por último, hay que considerar también que las
consecuencias de la conducta violenta sobre el propio sujeto (impacto emocional del
hecho delictivo, privación de libertad, interrogatorios, cárcel, cambios familiares o
rechazo social) pueden producir estados psicopatológicos que no estaban presentes en
el momento del comportamiento violento. Así, por ejemplo, en el caso de los sujetos
violentos encarcelados, al horror del encierro se pueden unir el hacinamiento, la falta
de gratificaciones, el aislamiento familiar o el consumo de sustancias tóxicas, lo que
puede dar lugar a síntomas psicopatológicos sobrevenidos (tristeza infinita, angustia
vital, impulso de infligirse daño o presencia de voces imaginarias) (Esbec y Gómez
Jarabo, 2000).
Los trastornos mentales pueden estar asociados a habilidades de afrontamiento
deficientes y a un aumento del estrés social e interpersonal. Por ello, las personas
afectadas tienen una mayor predisposición a actuar impulsivamente, así como a tomar
decisiones inadecuadas en situaciones de conflicto real o imaginado.
A pesar de la alarma social suscitada, la mayoría de las personas afectadas por un
trastorno mental no son violentas y, a su vez, los sucesos violentos que ocurren en
29
nuestra sociedad los cometen mayoritariamente personas sin ningún tipo de trastorno
mental (Arbach-Lucioni y Andrés-Pueyo, 2007, 2015). Según los diversos estudios
epidemiológicos, la mayoría de los pacientes psiquiátricos no son violentos, pero hay
pacientes recientemente dados de alta o sin tratamiento —más aún si consumen
alcohol o drogas— que presentan cifras de violencia superiores a las esperadas.
Desde otra perspectiva, en la población penitenciaria los trastornos mentales son tres
veces más frecuentes que en la población general (Volavka, 2002). Y parece
razonable pensar que la cárcel no es el lugar adecuado para este tipo de personas.
En realidad, los protagonistas de la violencia interpersonal, en su mayoría, no
suelen ser enfermos mentales ni pueden ser tratados como tales. Se trata más bien de
personas inadaptadas, en las que el abuso infantil, la falta de cohesión familiar, los
problemas económicos o el castigo físico, todo ello aderezado con grandes dosis de
alcohol y drogas, han llevado a la glorificación de la violencia y a la adopción de un
estilo de vida violento o marginal (Rojas Marcos, 1995).
Una sinfonía de horrores no puede explicarse solo como casos aleatorios de
locura. Solo una pequeña parte de la violencia en la sociedad puede atribuirse a los
pacientes psiquiátricos. La crueldad, en general, es propia de personas no
trastornadas. Así, por ejemplo, M. D. era un asesino en serie belga condenado por
haber secuestrado, torturado y abusado sexualmente de seis niñas y adolescentes de
edades entre los 8 y los 19 años, de las cuales cuatro fueron asesinadas, entre 1995 y
1996. Esta persona llevaba a cabo una cadena de conductas muy elaboradas: preparar
agujeros, instalar un arsenal de tortura y platós de filmación, elegir víctimas,
atraerlas, etcétera. Esta secuencia —larga y compleja tanto psíquica como
socialmente— resulta incompatible con el trastorno mental grave.
Tal como analiza Zimbardo en El efecto Lucifer (2008), es posible que gente
común pueda cometer, en condiciones especiales, hechos que sorprenden por su
atrocidad. Las matanzas de Ruanda, las violaciones en Nanking, los asesinatos
terroristas o el holocausto nazi son tan solo algunos ejemplos. Las personas con un
trastorno mental cometen delitos de sangre caliente; pero hay muchos sujetos
normales que llevan a cabo delitos de sangre fría.
La agresividad viene predeterminada desde nuestro nacimiento como una
respuesta adaptativa, una herramienta de supervivencia para responder ante amenazas
externas. Pero cuando la interpretación del entorno es defectuosa, todo puede ser
percibido como una amenaza y se puede reaccionar de manera desproporcionada, con
miedo extremo o con violencia extrema (Niehoff, 2000); este sería el caso de algunos
trastornos mentales.
Los delitos violentos más graves, tales como el asesinato múltiple, las agresiones
sexuales con muerte de la víctima, el homicidio seguido de suicidio o el parricidio,
sobre todo si se trata de asesinatos agravados con ensañamiento o alevosía, hacen
pensar frecuentemente en la presencia de una patología psíquica relevante. Lo
primero que hay que preguntarse es si este sujeto presenta algún trastorno
psiquiátrico, si está bajo los efectos de una droga o de alguna presión psicológica
extrema, tal como la pertenencia a una secta.
30
Los principales trastornos mentales asociados a los comportamientos violentos son
los siguientes: trastornos psicóticos, alcoholismo y toxicomanías, parafilias, celos
patológicos, depresión y trastorno bipolar, reacciones postraumáticas, discapacidad
intelectual, demencias y trastornos del control de los impulsos.
2.1. TRASTORNOS PSICÓTICOS
Las psicosis son una serie de trastornos que se inician en la edad juvenil y se
caracterizan por la presencia de síntomas graves que afectan al desajuste psíquico
personal y a las relaciones con el entorno sin conciencia de su naturaleza patológica.
Entre ellos figuran la pérdida del sentido de la realidad, los hábitos de higiene y de
autocuidado deficientes, el comportamiento o el lenguaje desorganizado, las
conductas extrañas, la hiperactivación, el aislamiento social y, sobre todo, los delirios
o las alucinaciones. Todo ello lleva a un deterioro de la personalidad y tiene
habitualmente un curso crónico, con tendencia a sufrir reactivaciones (Borrás, 2002).
Los pacientes con una psicosis, en función de sus delirios, llegan a perder el
contacto con el mundo real (o la capacidad para establecer un juicio correcto acerca
de los datos de la realidad) y pueden atribuir a los demás actitudes o intenciones
hostiles, lo que eleva el riesgo de implicación en conductas violentas (Douglas, Guy y
Hart, 2009; Silver, Felson y Vaneseltine, 2008). Estas personas toman como ciertos
sus fantasmas imaginarios, pierden el sentido de la realidad y no se sienten dueñas de
sí mismas. En estos casos los pacientes, sumidos en la confusión, viven bajo el yugo
de una realidad imaginaria. Un ejemplo de ello es el caso de F. G. E. («el
matamendigos»), un indigente que mató al menos a 11 prostitutas y mendigos en
Madrid entre 1987 y 1993, y que recibía órdenes delirantes para matar, que estaban
agravadas en este caso con la necrofilia y el consumo abusivo de alcohol y Rohipnol.
Las alucinaciones y los delirios dominan la voluntad del que los padece y coartan
su libertad. Por eso, la violencia de los psicóticos pertenece a la enfermedad, no a la
persona.
Sin embargo, debe quedar claro que el trastorno mental grave explica tan solo un
pequeño porcentaje de la criminalidad violenta, que con mucha mayor frecuencia se
asocia al consumo de drogas, a la psicopatía y a otros trastornos de la personalidad.
La desconexión del mundo que produce la esquizofrenia le produce al paciente una
pérdida de interés hacia su entorno y una reclusión en su mundo interno de fantasías,
lo que mitiga su peligrosidad. Se puede afirmar, por ello, que la violencia per se no es
un síntoma de la esquizofrenia (Esbec y Echeburúa, 2010; Nederlof, Muris y Hovens,
2013).
En cualquier caso, la posible relación existente entre psicosis y violencia es
multidireccional (Redondo y Garrido, 2013): a) la psicosis es una causa de la
violencia (por ejemplo, cuando hay ideas delirantes de persecución/amenaza o, en
segundo lugar, cuando se producen síntomas globales de desorganización de la
conducta que alteran el proceso de toma de decisiones); b) la psicosis es una
consecuencia de la violencia (relacionada con el estrés generado por la conducta
31
violenta y por sus consecuencias), y c) la psicosis es un correlato de la violencia (es
decir, la violencia y la psicosis están causadas por otros factores, tales como el abuso
de drogas, la experiencia de victimización o los estresores psicosociales) en
personalidades vulnerables. Mención especial merece el análisis de los sesgos
atribucionales externos de hostilidad y de los estilos interpersonales coactivos en la
relación entre violencia y psicosis (Harris, Oakley y Picchioni, 2014).
La falta de motivación de una conducta violenta, cuando no hay un móvil de
ganancia económica, de venganza, de sexo o de odio (es decir, cuando resultan
incomprensibles por una falta de motivación concreta), es lo que lleva a pensar que se
trata de un trastorno psicótico (Borrás, 2002).
2.1.1. Esquizofrenia paranoide
La esquizofrenia, que puede afectar a cerca del 1 por 100 de la población, supone
una pérdida del sentido de la realidad e incluye entre sus síntomas las alucinaciones
—los afectados perciben imágenes y voces irreales—, los delirios —ideas fijas de
algún modo amenazantes—, el pensamiento desorganizado y las alteraciones de la
conducta. Estos síntomas están presentes en el paciente por un período superior a 6
meses. Los brotes psicóticos son puntuales, pero pueden repetirse varias veces en la
vida. Hay síntomas más discretos y persistentes, como los déficits graves en las
relaciones sociales, la falta de emociones o el deterioro cognitivo. El curso del
trastorno tiende a ser crónico, tanto si la evolución es procesal (insidiosa, lenta y
paulatina) como si ocurre por episodios, denominados brotes (Gisbert, Sánchez y
Castellano, 2004a).
Respecto a la edad de inicio, la esquizofrenia es un trastorno que suele comenzar
en la adolescencia, lo que le lleva al sujeto a volverse más introvertido, pero los
síntomas floridos no suelen aparecer hasta los 20 años (25 en el caso de las mujeres)
(Borrás, 2002).
El paciente con una esquizofrenia sufre una ruptura de su biografía psíquica
(Cabrera y Fuertes, 1997). Los sujetos con este trastorno sufren frecuentemente el
estigma de su posible peligrosidad. La población tiende a atribuir a estas personas una
conducta imprevisible, a veces agresiva y con frecuencia peligrosa. Todo ello deriva
del énfasis puesto por los medios de comunicación en acontecimientos puntuales
protagonizados por un pequeño porcentaje de estos pacientes, lo que contribuye a su
estigmatización (Dickerson, Sommerville, Origoni, Ringel y Parente, 2012).
El análisis de la relación entre la esquizofrenia y la conducta violenta ha suscitado
un volumen de investigación muy superior al de otros trastornos mentales. Si bien
estos pacientes no son más peligrosos que la población general cuando están en
tratamiento, lo cierto es que un importante porcentaje de ellos no reciben la terapia
adecuada, abandonan la medicación o la toman de forma irregular. Bastantes de los
pacientes diagnosticados de esquizofrenia (aproximadamente un 40 por 100) son
malos cumplidores o cumplidores parciales o erráticos de las prescripciones
terapéuticas. La falta de adherencia al tratamiento es debida a la ausencia de
32
conciencia de enfermedad, a los síntomas secundarios de los neurolépticos
(discinesia, obesidad o disfunción eréctil) o al propio deterioro cognitivo (por
ejemplo, en el caso de los síntomas negativos de los casos residuales) producido por
el trastorno. Pero también hay veces en que un primer episodio psicótico puede
debutar con actos violentos (Esbec y Echeburúa, 2016a).
Según el estudio de Swanson et al. (2006) en un entorno comunitario con más de
10.000 pacientes, un 8 por 100 de los sujetos diagnosticados de esquizofrenia eran
violentos, en comparación con el 2 por 100 de las personas sin trastorno mental. Sin
embargo, la comorbilidad de la esquizofrenia con el abuso de drogas aumentó este
porcentaje hasta el 30 por 100. Estos pacientes pueden recurrir al consumo de
alcohol/drogas para hacer frente a los síntomas positivos (ansiedad, insomnio o
depresión) o negativos (anhedonia, apatía o bradipsiquia) producidos por el trastorno.
En realidad, el abuso de sustancias psicoactivas funciona como disparador de
múltiples delitos violentos en la mayor parte de personas con trastornos mentales
(Esbec y Echeburúa, 2016b).
La mayoría de los actos violentos cometidos por personas con esquizofrenia están
relacionados con la presencia de síntomas psicóticos positivos, es decir, con ideas
delirantes persecutorias, autorreferenciales, místicas o celotípicas o con alucinaciones
auditivas (voces) amenazantes o imperativas. Las ideas delirantes o las alucinaciones
auditivas contribuyen al descontrol y a la conducta violenta del sujeto al vivenciar
este como reales sensaciones o ideas que no se fundamentan en la realidad, pero que
resultan ser determinantes de su comportamiento. En concreto, lo que hace más
probable la conducta violenta es la aparición conjunta de actitudes de hostilidad y
suspicacia, desorganización del pensamiento, ideas delirantes de persecución y
alucinaciones auditivas. En estos casos estas órdenes son ejecutadas de forma
automática, irreflexiva y brutal.
Las conductas violentas surgen habitualmente al inicio del trastorno, cuando los
pacientes comienzan a percibir con perplejidad cómo se desestructura su mundo
interno y externo, o cuando reciben el alta en el hospital sin un seguimiento
adecuado. El riesgo de violencia (mayor en varones jóvenes) aumenta cuando no
toman o abandonan la medicación prescrita, consumen alcohol/drogas y carecen de
apoyo familiar y social. Un factor de mal pronóstico es el comienzo precoz del
trastorno, el inicio sin acontecimientos precipitantes y la falta de apoyo social (Guija,
2009).
La violencia en las personas con este trastorno se manifiesta de forma brusca,
imprevisible e incomprensible y responde a una lógica interna (distinta de la del
mundo exterior) que deriva del pensamiento distorsionado y de los delirios y
alucinaciones en los que la persona se siente perseguida, amenazada o atacada. Estas
conductas nacen súbitamente, fruto de una inspiración delirante o de una alucinación
(Cano Lozano, 2006). Se trata de agresiones inmotivadas. Estos pacientes no son
libres, sino que actúan movidos por imperiosas fuerzas internas a las que no pueden
resistirse. Además, estas personas se sienten extrañas, lo que les genera una fuerte
angustia y una propensión a implicarse en conductas antisociales. Esta ausencia de
33
motivación e incomprensibilidad de la conducta del paciente es lo que genera
preocupación a la sociedad (Borrás, 2002).
Generalmente se trata de una violencia grave y desorganizada, que está asociada a
una pérdida del control de los impulsos y que se puede confundir con actos de
sadismo o ensañamiento. Se diferencia, sin embargo, de estos en que no hay una
intencionalidad consciente de hacer daño ni se obtiene placer al infligirlo. Las ideas
patológicas delirantes de estos pacientes, que actúan con la frialdad emocional propia
del embotamiento afectivo de la esquizofrenia, suponen para ellos una fuerza
irresistible. Los impulsos presentes en la esquizofrenia pueden ser muy violentos, con
la peculiaridad de que tienen un carácter brusco y repentino (Gisbert et al., 2004a).
Los sujetos afectados por un brote psicótico pueden matar a un ser querido porque
oyen voces que les inducen a atacar o creen ver en la cara de sus víctimas gestos o
miradas provocativas y no escapan del lugar, mostrando una indiferencia afectiva y
una carencia de arrepentimiento porque han hecho lo que tenían que hacer. Muy
frecuentemente la violencia se comete en solitario y es endonuclear, es decir, ejercida
sobre algún familiar o cuidador cercano, pero no sobre gente desconocida, en parte
porque la falta de recursos comunitarios restringe la convivencia al entorno familiar
(Joyal, Putkonen, Paavola y Tiihonen, 2004). Este hecho contradice la creencia
generalizada de que las personas con un trastorno mental grave suponen una amenaza
indiscriminada para la población general. Se trata de crímenes sin historia, así
llamados porque el sujeto no tenía necesariamente desavenencias previas con la
víctima. Sin embargo, algunos pacientes esquizofrénicos también pueden presentar
un cierto riesgo de implicarse en una delincuencia violenta (Modestin y Wuermle,
2005).
Según Volavka (2002), hay dos tipos de violencia en las personas violentas con
esquizofrenia. El Tipo 1 es el más frecuente y se da en pacientes descompensados,
principalmente por la interrupción de su medicación o por el consumo de drogas; una
vez compensados, su violencia cesa. A su vez, el Tipo 2 se da en pacientes resistentes
al tratamiento con neurolépticos, que son reincidentes en su violencia y presentan
disfunciones neurológicas asociadas al trastorno mental.
Por tanto, el mayor riesgo en estas personas surge en el momento de producirse el
brote psicótico, especialmente si la enfermedad no está diagnosticada o, aun
estándolo, no hay una buena adherencia al tratamiento farmacológico, si el paciente
deja de tomarlo o si consume alcohol/drogas. En general, la violencia es más
frecuente en el trastorno que evoluciona por brotes que en el crónico. En los casos
crónicos el deterioro sufrido por el paciente supone un freno para todo tipo de
conductas impulsivas (Borrás, 2002).
En todo caso, el episodio violento suele ir habitualmente precedido de un período
de inestabilidad y alteraciones del comportamiento que no pasan desapercibidas para
el entorno y que pueden funcionar como elementos predictores del estallido de
violencia. Así, suele haber señales de alarma de signo pasivo (aislamiento,
incomunicación o incapacidad para sentir emociones) o activo (conductas extrañas,
conflictos con el entorno o abandono de las pautas lógicas de actuación). Es la
34
percepción del mundo como amenazante (y no la obtención de algún tipo de
beneficio) lo que explica las conductas violentas en sujetos con síntomas
esquizofrénicos (Arseneault, Moffitt, Caspi, Taylor y Silva, 2000; Echeburúa y
Loinaz, 2011; Rodríguez-Pulido et al., 2012).
Desde una perspectiva preventiva, conviene prestar atención a la fase prodrómica,
cuando aún no está diagnosticado el trastorno. La esquizofrenia puede debutar con
actos violentos extraños e inesperados precedidos de síntomas prodrómicos
(irritabilidad, desconfianza, aislamiento social, deterioro en el funcionamiento o
abandono de los roles establecidos). Asimismo hay un riesgo de recaída si el trastorno
no está controlado.
En general, las personas con esquizofrenia, excepto un pequeño subgrupo, no son
pacientes especialmente violentos, sino que son retraídos, temerosos y pasivos. En
todo caso, es mucho más probable que los pacientes tiendan a hacerse daño a sí
mismos. De hecho, el 10 por 100 de los esquizofrénicos acaban suicidándose. En
concreto, saltarse la medicación multiplica por cuatro el riesgo de suicidio.
A modo de ejemplo, N. M., médica residente en un hospital de Madrid, de 31
años, mató a cuchilladas a tres personas (una médica, una paciente y un visitante) e
hirió a otras siete en 2003 con una gran frialdad emocional. Esta persona llevaba
tiempo aquejada de una esquizofrenia paranoide que, al ir acompañada de ideas
delirantes persecutorias, alucinaciones y alteraciones del comportamiento, le hacía
sentirse perseguida y espiada y, además, no tomaba la medicación prescrita. Todo
ello afectaba a sus relaciones sociales y laborales, y se encontraba en pleno brote
violento. No confiaba en nadie y creía que su vida corría peligro. No era propiamente
una delincuente ni una asesina. Era una enferma y, por ello, no era penalmente
responsable al concurrir la eximente completa de alteración psíquica, lo que llevó al
tribunal a adoptar unas medidas de seguridad (internamiento psiquiátrico). Por
último, la Audiencia Provincial de Madrid decidió en 2017 dejar en libertad a N. M.,
condenada en 2006 a 25 años de internamiento psiquiátrico, porque ya no constituye
un peligro para los demás ni para sí misma, según los informes médicos
considerados. A partir de ahora recibirá tratamiento ambulatorio y quedará bajo
custodia familiar.
En otros casos, el consumo habitual de drogas, sobre todo hachís/marihuana,
puede inducir a brotes psicóticos que, en determinadas circunstancias, pueden
cargarse de violencia. Así, un joven de 26 años, con antecedentes de consumo
habitual de marihuana desde los 13 años, tras experimentar un brote psicótico (en el
que se mostraba como ido, ausente y agresivo), mató en septiembre de 2016 en
Menorca a su madre tras asestarle más de veinte puñaladas, hirió de gravedad a su
padre e intentó luego suicidarse.
Por último, hay veces en que los trastornos psicóticos se muestran de una forma
atípica. Así, A. I., un ejecutivo español de 36 años que vivía y trabajaba en Londres,
con éxito en su profesión, con un matrimonio estable y con una posición social
acomodada, en 2007 mató bruscamente a su única hija de 2 años, golpeándola
reiteradamente en la cabeza. Al parecer, experimentó un brote psicótico agudo con
35
ideas delirantes de tipo satánico (liberar a su hija del demonio). A veces, una
esquizofrenia latente puede despertar pasados los treinta años en personas sanas
sometidas a un prolongado estrés, en este caso, al parecer, de tipo laboral.
En resumen, la esquizofrenia explica solo un pequeño porcentaje de la
criminalidad violenta, que se relaciona más frecuentemente con una historia previa de
violencia y victimización, con el abuso de sustancias tóxicas y con anomalías de la
personalidad. Los retos principales de futuro son el rechazo de la estigmatización
social de estos pacientes, que mayoritariamente no son violentos y que requieren unos
cuidados especiales, el diseño de protocolos de valoración y gestión del riesgo
adecuados para detectar y afrontar los síntomas prodrómicos, y la complementación
del tratamiento farmacológico con una intervención psicosocial integrada (Esbec y
Echeburúa, 2010, 2016a).
2.1.2. Trastorno delirante
El trastorno delirante se caracteriza por la presencia de ideas delirantes
persistentes, sin el resto de los síntomas que están presentes en la fase activa de la
esquizofrenia, con la conservación íntegra de otras funciones psíquicas y sin un
deterioro cognitivo en el curso evolutivo del trastorno. Estas ideas, acompañadas de
una fuerte carga afectiva, están basadas en deducciones incorrectas, no se
corresponden con la realidad exterior, son inamovibles a pesar de las pruebas en
contra y no concuerdan con las creencias compartidas con otros miembros del mismo
entorno cultural. El sujeto vive como real la idea delirante, que impregna la totalidad
de su conducta por el componente emocional que tiene y altera su libertad volitiva.
Las ideas delirantes otorgan una fuerza patológica irresistible al paciente afectado.
Este trastorno es menos frecuente que la esquizofrenia y aparece en edades más
tardías (en torno a los 40 años) (tabla 2.1).
TABLA 2.1
Diferencias entre esquizofrenia y trastorno delirante
Esquizofrenia
Trastorno delirante
— Inicio en la juventud.
— Ideas delirantes absurdas.
— Frialdad y lejanía afectiva.
— Deterioro social y laboral.
— Inicio en edades medias.
— Ideas delirantes creíbles.
— Afecto sintónico.
— No deterioro sociolaboral.
FUENTE: Cabrera y Fuertes, 1997.
Una de las diferencias respecto a la esquizofrenia es que las ideas delirantes están
sistematizadas y no son necesariamente extravagantes, es decir, pueden pasar por
reales porque su ocurrencia es posible en la vida cotidiana. Tal es el caso de las
conspiraciones, del acoso o de las infidelidades. El paciente percibe que las personas
36
de su alrededor tratan de perjudicarles y encadenan detalles sin importancia a sus
ideas delirantes. El convencimiento relacionado con la veracidad de la idea delirante
es extremo. Al margen del contenido concreto del delirio, el pensamiento de estos
pacientes está bien conservado y es coherente. A partir de unas premisas falsas, se
razona de forma más o menos lógica y se llega a conclusiones absurdas. Este es uno
de los factores que incrementa el riesgo de estos sujetos, explica la facilidad para
ocultar el delirio y complica, por ello, su detección. La capacidad intelectual está al
servicio del delirio.
Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o del
sistema delirante, en las personas afectadas son normales la afectividad, el lenguaje y
el resto de las conductas. Los pacientes son capaces de disimular sus creencias
delirantes, lo que hace que su apariencia de normalidad sea completa, salvo cuando
pasan a la acción guiada por su delirio (Gisbert et al., 2004a; Llera, 2009).
Las personas con un trastorno delirante pueden ser conscientes de que las
conductas que llevan a cabo son ilícitas, pero pueden creer que están justificadas por
el temor a un daño mayor. Así, estos pacientes pueden confundir a la víctima con un
diablo, con la reencarnación del mal o, simplemente, con un enemigo que no lo es
(Borrás, 2002; Martín Vázquez, 2013a).
Si bien este trastorno puede aparecer en personas muy variadas, hay sujetos más
vulnerables a padecer un trastorno delirante en la vida adulta. Se trata frecuentemente
de personas con una rigidez cognitiva que se caracterizan por una predisposición a
interpretar negativamente las intenciones de los demás, así como a mostrar sospechas
generalizadas, dudas sobre la fidelidad de los amigos, celos inmotivados, actitudes
rencorosas y percepción de ataques generalizados. La victimización en la infancia
puede predisponer a la aparición de ideas paranoides por la creencia generalizada de
que la vida de una persona está influida por fuerzas externas que no se controlan.
Asimismo, el consumo abusivo de drogas (alcohol o cocaína especialmente) aumenta
la percepción de amenaza y reduce la inhibición conductual. Una situación
continuada de estrés también puede empeorar el delirio.
Se podría decir que los pacientes con este trastorno, que carecen de conciencia de
enfermedad, son más fríos y calculadores que los sujetos con esquizofrenia y que
pasan más desapercibidos, incluso frente a los propios psiquiatras, ya que no
presentan el deterioro cognitivo generado habitualmente por la esquizofrenia.
Además, controlan muy bien su delirio (con el convencimiento de poseer la única
verdad), hasta que explotan y cumplen con su deber (necesidad delictiva de tomarse
la justicia por su mano). Este trastorno puede denotar una mayor peligrosidad que la
esquizofrenia, pero es menos frecuente. El trastorno delirante puede permanecer
oculto hasta la comisión de la conducta violenta. La esquizofrenia, en cambio, debuta
con otros síntomas y hay un historial antes de la ejecución del delito. Las ideas
delirantes son centrales, crónicas, resistentes al cambio, no responden bien al
tratamiento farmacológico y habitualmente no incapacitan a la persona tanto como
para hacer necesaria su hospitalización (Martín Vázquez, 2013a).
Por otra parte, no hay que confundir la desconfianza generalizada de algunas
37
personas (la susceptibilidad) con el trastorno delirante. Las sospechas infundadas
aparecen en muchas personas, pero no revisten el carácter extremo que caracteriza a
los pacientes afectados por el trastorno delirante, que son solitarios y no se fían de
nadie. En estos pacientes lo que comienza por ser una sospecha delirante se convierte
finalmente en una estructura delirante completamente desgajada de la realidad
(Carrasco y Maza, 2005).
El comienzo de este trastorno suele ser lento, progresivo e insidioso, y no se
manifiesta inicialmente de una forma brusca, como ocurre frecuentemente en la
esquizofrenia. La peligrosidad del paciente con un trastorno delirante deriva de su
aparente normalidad psíquica (fuera del ámbito del delirio) y de la fuerte agresividad
que genera la firme convicción de sus ideas delirantes, así como de la ausencia de
conciencia de enfermedad (Cabrera y Fuertes, 1997).
Algunos de los delirios más frecuentemente relacionados con las conductas
violentas son los siguientes:
a) Ideas delirantes de persecución. Es el delirio más frecuente entre los homicidas
con un trastorno psicótico y el que se halla más asociado con la conducta
violenta (Joyal et al., 2004). Los sujetos afectados por este delirio tienen toda la
atención centrada en los estímulos amenazantes y muestran dificultades para
captar los sentimientos o pensamientos de los demás. El contenido del delirio
hace percibir al sujeto el entorno como hostil y lleno de enemigos, lo que le
lleva a amenazar y ejecutar conductas violentas incomprensibles —incluso
contra personas desconocidas— con un sentido defensivo imaginado. En estos
casos el supuesto perseguido se transforma en perseguidor. Se trata de un
peligro imaginario que el paciente vive como real. El sujeto puede atribuir la
persecución o la vigilancia de la que se siente objeto a alguien cercano (unos
vecinos), a una organización (la CIA o el CESID) o incluso a entes
extraterrestres. Los delitos violentos de estas personas son, en realidad, actos
ofensivos impulsados por imperativos defensivos. El consumo de drogas puede
agravar este delirio.
b) Delirio de celos. La idea central de este delirio es la supuesta infidelidad de la
pareja, de la que se tiene certeza (no meramente una sospecha). En los demás
campos el paciente conserva un pensamiento coherente y un comportamiento
adaptado. Las conductas implicadas en este delirio oscilan desde la invasión de
la intimidad y la restricción de libertad a la víctima hasta conductas
explícitamente violentas, incluidas el homicidio (a veces seguido de suicidio).
La evolución de este delirio —casi siempre sin un fundamento cierto— es muy
tenaz, con atenuaciones, repeticiones, paroxismos, momentos depresivos,
tendencias suicidas y actos violentos (por ejemplo, contra la pareja).
El delirio de infidelidad se puede instalar en la mente de quien sufre celos
patológicos de la forma más subrepticia. Una imagen, una mirada, una palabra
cualquiera pueden servir para desencadenar una cascada de indicios y de
pruebas, que son manifestaciones de una «realidad» que de repente brota de los
38
surcos de una mente enfermiza con la fuerza de un torrente desbocado y que
pueden llevar al sujeto a una acción violenta. Los celos ciegan más que el
amor.
Con la edad y el declive del atractivo personal del sujeto, sobre todo si se
acompaña de trastornos sexuales, el problema se puede agravar y adquirir tintes
violentos. La violencia se puede precipitar en el contexto de una intoxicación
alcohólica, que contribuye al descontrol de los impulsos.
c) Delirio de amor. El contenido fundamental de este delirio es que otra persona,
normalmente desconocida y de nivel social o de prestigio superior, está
enamorada del paciente. El sujeto puede llegar a creer que todos conocen esta
historia de amor, pero que callan por discreción. El delirio de amor puede
evolucionar desde una fase de esperanza a una fase de despecho y, finalmente,
de rencor. El sujeto puede implicarse entonces en conductas de acoso o incluso
de violencia con la víctima. El acoso puede revestir diversas formas: mensajes,
llamadas, encuentros forzados, etcétera. Estas personas no son habitualmente
agresivas, pero pueden convertirse en violentas cuando el amor se transforma
en odio tras sucesivos rechazos.
Así, por ejemplo, L. G., una chica higienista dental de 25 años, en febrero
de 2014 vivía una auténtica y exagerada obsesión de enamoramiento con
respecto a un conocido periodista deportivo de la radio. Ya tenía antecedentes
de acoso sexual con un futbolista. Y para ello no concebía barreras, hasta el
punto de que planeó matar a la mujer y a la hija del periodista con la ayuda de
un cómplice. La esposa del periodista fue abordada y herida con un arma
blanca, junto a la hija de la pareja, cuando se disponían a subir a su coche en
una zona residencial de Madrid. L. G. vivía en un profundo delirio, habiendo
construido una auténtica (para ella) realidad paralela, de tal modo que sus
acciones se orientaban exclusivamente a hacer realidad el enamoramiento
alcanzado. Estaba convencida de que él «la miraba mucho y tonteaba con ella»,
hasta el punto de montarse una película en torno a una posible relación
sentimental. L. G. sufría un trastorno delirante de tipo erotomaniaco (delirio de
amor), que condicionaba por completo su voluntad y que la llevó a pensar que
el locutor estaba enamorado de ella. «Era el hombre de mi vida y me enamoré
excesivamente de él». En la sentencia de mayo de 2016, ratificada por el
Tribunal Supremo, ha sido declarada inimputable por trastorno mental y
recluida en un centro de internamiento psiquiátrico como medida de seguridad.
Otro caso relacionado con este tema es el de A. M., un alemán que en 2009
tenía 41 años y llegó a España con una fijación enfermiza: declarar su amor a
una actriz, a la que enviaba cartas y regalaba flores, confesándole su amor. Al
no recibir respuesta a sus cartas y sentirse rechazado por ella, quiso matarla a la
salida de una función teatral. Condenado en 2010 a ocho años de cárcel por
intento de homicidio y tenencia de armas (una ballesta), los funcionarios de la
prisión han encontrado en su celda una colección de fotos de su víctima y de
otras siete actrices. Los retratos estaban acompañados de notas de amor.
39
d) Delirios mesiánicos (tener una misión que cumplir) o satánicos (sentirse
víctima de un maleficio). Estos son siempre los más peligrosos, pues ser
elegido de Dios supone siempre un alto riesgo para los demás, que son muchas
veces víctimas de la intolerancia y de ese gran ego que se supone siempre en un
elegido o en un poseído. Hay pacientes que pueden creerse Dios y consideran
que la víctima es el demonio: en su imaginario no matan a una persona, matan
al demonio. Estas personas se cargan de un dogmatismo intolerante, con una
sensación de poder irresistible. En estos casos, tras la conducta violenta
cometida, el sujeto siente que ha actuado como debía y que es merecedor del
agradecimiento universal. Por ejemplo, J. W. G. (el «payaso asesino» de
Chicago), un asesino misionero, dio muerte entre 1972 y 1978 al menos a 33
jóvenes en Estados Unidos, y creía que la sociedad debía estarle agradecida
porque la había librado de unos cuantos punkies y mariquitas. En estos casos
de delirios mesiánicos, si surgen en el marco de una secta, puede darse el
contagio emocional para ser el «elegido del elegido».
Un caso de delirio satánico fue el de M. B. R., llamado también el hombre
lobo, que actuó en Galicia en el siglo XIX y que, al parecer, estaba convencido
de sufrir el mal de ojo y de transformarse en períodos de luna llena en un
hombre lobo, lo que le llevaba a cometer asesinatos a mordiscos a personas
diversas (ancianas, prostitutas, menores).
El parricidio y el filicidio son profundamente antinaturales porque vulneran la
llamada de la sangre. Algunos parricidios, sobre todo cuando la víctima es la madre,
y algunos filicidios, sobre todo los cometidos por la madre, pueden estar vinculados a
trastornos delirantes (Martín Vázquez, 2013a). En estos casos las madres creen que
cumplen con una obligación, bien porque piensan que los menores son portadores de
algún tipo de maldición, bien porque tienen la convicción de que hacen con ello un
beneficio a los demás. A veces los filicidas acaban por suicidarse.
En resumen, los pacientes con un trastorno delirante cometen el delito con
premeditación, lucidez y refinamiento. La motivación es inexplicable por razones
lógicas: no hay móviles lucrativos ni odio o venganza objetivos ni celos reales.
Algunas características adicionales son la comisión del delito en solitario, el
sentimiento del deber y de haber hecho justicia («tuve que hacerlo, no tenía más
remedio, me vi obligado a ello»), el desapego emocional y la frialdad, el
embotamiento afectivo característico de las psicosis y la justificación del hecho con
una argumentación exhaustiva, sin arrepentimiento, por lo que no suelen huir del
lugar de los hechos y reconocen la autoría de la conducta realizada. A diferencia de
otros delitos pasionales, en donde los sujetos pueden dar muestras de arrepentimiento
y pesadumbre o dar lugar a conductas suicidas posteriores, estos sujetos no presentan
conmiseración con la víctima (Gisbert et al., 2004a).
El riesgo de violencia aumenta cuando hay circunstancias estresantes previas al
delito y cuando hay una comorbilidad entre el trastorno psicótico y la psicopatía o
una parafilia, como el sadismo.
40
2.2. ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS
Las sustancias psicoactivas actúan sobre el sistema nervioso central y pueden
influir en determinadas áreas del comportamiento humano, y muy en concreto sobre
la conducta violenta. En este sentido el alcohol y las drogas (cannabis, cocaína,
éxtasis, etc.) pueden reducir el control inhibitorio de los impulsos, alterar la
regulación de las emociones negativas y afectar negativamente a la valoración de la
situación y a la toma de decisiones (tabla 2.2). Así, el consumo abusivo de estas
sustancias aumenta la posibilidad de que una persona pueda convertirse en agresor e
incluso en víctima de la violencia (en este último caso, por disminución de la
conciencia de riesgo, al no percatarse de las señales de peligro, o por la mayor
incapacidad de resistirse) (Esbec y Echeburúa, 2016b).
TABLA 2.2
Sustancias psicoactivas y conductas violentas
Actuación del alcohol/drogas sobre el sistema nervioso central
— Reducen el control inhibitorio de los impulsos.
— Alteran la regulación de las emociones negativas.
— Distorsionan la percepción de la situación (conciencia de riesgo).
— Influyen negativamente en la toma de decisiones.
— Facilitan las conductas de imprudencia.
— Interfieren gravemente en las relaciones familiares y sociales.
— Reducen el rendimiento escolar/laboral.
— Aumentan las actitudes de desconfianza y de hostilidad.
FUENTE: Esbec y Echeburúa, 2016b.
Se considera que hay abuso de sustancias psicoactivas cuando un sujeto muestra
un deseo imperioso de continuar consumiendo la droga y de procurársela por todos
los medios, cuando tiende a aumentar la dosis progresivamente (tolerancia) y cuando
aparece un síndrome de abstinencia al suprimir el consumo (dependencia). Es decir,
esta pérdida de control sobre la sustancia consumida genera daños para el propio
sujeto y las demás personas en forma, por ejemplo, de conductas violentas,
imprudencias (como en los accidentes de circulación) o alteraciones del entorno
familiar/social. En estos casos, la vida de la persona afectada gira en torno a la
sustancia, con una merma considerable en el rendimiento escolar/laboral y con una
afectación grave de las relaciones interpersonales (pareja, familia y amigos) (Carrasco
y Maza, 2005).
Ha habido un cambio considerable en las pautas de consumo de alcohol en la
población española en los últimos años. Se ha pasado de un patrón mediterráneo
(consumo moderado de vino en las comidas en el marco de una interacción social en
personas adultas) a un patrón anglosajón (consumo abusivo de cerveza y licores a
dosis altas los fines de semana en personas jóvenes en ambientes nocturnos/festivos,
a veces con el objetivo explícito de conseguir la embriaguez y con frecuencia con la
41
mezcla de otras sustancias adictivas, como el hachís o la cocaína). Este último patrón
de bebida está más ligado a la violencia (tabla 2.3).
TABLA 2.3
Patrones de consumo de alcohol
Patrón mediterráneo
Patrón anglosajón
— Consumo moderado de alcohol (vino o
cerveza).
— Ingesta en las comidas o en una
interacción social.
— Personas adultas.
— Sin mezcla de otras drogas.
— Consumo de alcohol hasta la embriaguez.
— Bebida al margen de la comida y a veces en solitario.
— Personas mayoritariamente jóvenes.
— Policonsumo de alcohol y drogas (hachís, cocaína,
estimulantes).
FUENTE: Echeburúa, 2001.
Los síntomas iniciales del consumo de alcohol, buscados expresamente por los
consumidores abusivos, son, entre otros, de euforia, bienestar emocional, aumento de
la sociabilidad, liberación de inhibiciones y aumento de la confianza.
La relación entre el abuso y la dependencia de drogas con la violencia, pese a ser
repetidamente estudiada, es aún controvertida. Ni todos los que beben mucho son
violentos, ni la violencia viene siempre acompañada del consumo de sustancias. Es
más, la violencia no se ejerce de forma indiscriminada, sino solo sobre las víctimas
más vulnerables o sobre aquellas ante las que el agresor muestra actitudes negativas.
Es decir, el alcohol es especialmente peligroso en aquellos sujetos que ya tienen un
estado de ánimo predispuesto para agredir o que presentan un trastorno comórbido
(psicopatía o trastorno psicótico). A su vez, las expectativas y las actitudes (de
hostilidad, por ejemplo, que resultan habituales en la violencia de género), así como
el efecto patoplástico de la personalidad del sujeto (impulsividad, ira búsqueda de
excitación), modulan asimismo la respuesta violenta inducida por el alcohol
(McMurran, 2013).
Por otra parte, el alcohol y las otras drogas pueden relacionarse de forma distinta
con el comportamiento violento. Así, en el alcohol lo que lleva a la violencia puede
ser su componente desinhibidor, mientras que en las drogas ilegales el efecto
farmacodinámico (por ejemplo, estimulante en el caso de la cocaína o del speed, que
puede volver irritable e irracional al consumidor) puede sumarse a un estilo de vida
más o menos marginal y a las peripecias vinculadas al suministro de drogas (robos,
agresiones por venganza, etc.) (Bennett, Holloway y Farrington, 2008). La asociación
entre el consumo de cannabis y la violencia no está tan clara.
Por ejemplo, la intoxicación de alcohol y/o de cocaína produce frecuentemente
agitación, hiperactivación y síntomas paranoides, con la consiguiente vivencia
distorsionada de la realidad. Estos síntomas son habitualmente dependientes de la
dosis y pueden ocurrir incluso en consumidores sin ningún antecedente psiquiátrico
(Romero-Martínez y Moya-Albiol, 2015). La relación alcohol/violencia es mayor en
personas que presentan ciertos rasgos de personalidad inestable, impulsiva o
42
antisocial, así como un deterioro de las funciones cognitivas y un historial violento.
Además, la mayoría de los consumidores de cocaína también abusan del alcohol, lo
que genera un efecto desinhibidor sobre la conducta que puede traducirse en
impulsividad, capacidad de juicio disminuida y explosividad. Es decir, el abuso de
alcohol/drogas reduce el autocontrol, afecta negativamente a las relaciones sociales y
de pareja, y envalentona al consumidor, sobre todo si se bebe conscientemente para
perder las inhibiciones. Los sujetos pueden volverse muy susceptibles y pueden llegar
a tener vivencias autorreferenciales, en especial en personalidades con rasgos
paranoides. Todo ello facilita la adopción de comportamientos violentos que, en
algunos casos, pueden venir seguidos de estados amnésicos completos (Delgado,
Maza y De Santiago, 2013).
Sin duda, uno de los principales factores de interés en las investigaciones actuales
es el papel mediador de este consumo en las conductas violentas y no necesariamente
su relación de causalidad. El efecto de las drogas no es el mismo en personas sanas
que en sujetos con trastornos mentales (Szerman y Rovira, 2013).
De este modo, el abuso y la dependencia de alcohol/drogas pueden interactuar con
algunos trastornos mentales, incrementando el riesgo de cometer actos violentos, que
posiblemente no se cometerían sin ese consumo.
Según un estudio muy amplio (Fazel, Långström, Hjern, Grann y Lichtenstein,
2009), la probabilidad de cometer un delito violento en pacientes con esquizofrenia es
significativamente superior en los afectados que presentan comorbilidad con el abuso
de drogas que en los que solo son diagnosticados de esquizofrenia. Por ello, la
patología dual, junto con una combinación de factores (rasgos de personalidad límite
o sintomatología traumática), desempeña un papel principal en el desarrollo de las
conductas violentas, hasta el punto de que el abuso de drogas es el predictor de
violencia más consistente entre pacientes psiquiátricos. Más en concreto, la psicopatía
y el abuso de alcohol/drogas son los trastornos que en mayor medida se dan de forma
conjunta en sujetos homicidas con un trastorno mental (Sirotich, 2008; Elbogen y
Johnson, 2009).
Los toxicómanos varones, especialmente cuando consumen alcohol y estimulantes
(cocaína, por ejemplo) o drogas de síntesis (speed o éxtasis), cuentan con una gran
probabilidad de verse implicados en conductas violentas o de abuso sexual
intrafamiliar, sobre todo cuando se pertenece a un entorno socioeconómico bajo y
caracterizado por la promiscuidad sexual. Así, la violencia se desencadena
habitualmente cuando se da una de estas circunstancias (Echeburúa y Loinaz, 2011):
a) Cuando hay una intoxicación mixta de alcohol y drogas (estimulantes) y se
desencadenan cuadros alucinatorios y paranoides superponibles a síndromes
psicóticos. El policonsumo de sustancias psicoactivas está muy vinculado a la
violencia.
b) Cuando se generan borracheras patológicas en personas con epilepsia o que han
sufrido traumatismos craneoencefálicos.
c) Cuando el consumo de sustancias adictivas tiene lugar en psicópatas explosivos
43
o personalidades inestables. En estos casos la violencia puede surgir de forma
brusca, imprevista y sin relación histórica con la víctima (García-Andrade,
1995).
En realidad, los trastornos mentales y las drogas constituyen un cóctel explosivo.
No es por ello casual que un elevado porcentaje de personas con una toxicomanía
tengan un dilatado historial de conductas violentas. Por lo que se refiere
específicamente a la violencia sexual, los efectos psicofarmacológicos de las
sustancias adictivas interactúan con las distorsiones cognitivas de los agresores (por
ejemplo, «cuando una mujer ha tomado alcohol/drogas, está más receptiva a las
propuestas sexuales»; «si se muestra simpática en esas condiciones, es un reflejo del
deseo sexual que tiene»; «si bebe sin moderación, es una chica fácil», etc.). Todo ello
se agrava cuando, en el transcurso de una interacción sexual, la mujer no quiere ir a
más y el hombre se siente legitimado para forzarla «por haberle provocado
sexualmente».
No obstante, la conducta violenta generada por el consumo abusivo de alcohol y
drogas está frecuentemente mediada por la presencia de actitudes favorables a la
violencia y por el sistema de valores previos del sujeto. Es decir, para que haya
violencia tiene que unirse el efecto desinhibidor del alcohol (que actúa sobre el
control de impulsos, la toma de decisiones y el nivel de conciencia) a actitudes
negativas respecto a las víctimas de la agresión. Así, una persona con una
intoxicación por alcohol y drogas se siente más desinhibida y muestra recelos que le
pueden llevar a implicarse en conductas violentas especialmente con personas a las
que considera inferiores (inmigrantes, de raza distinta, homosexuales) o débiles
(mujeres) y en situaciones de impunidad (en el hogar, en lugares aislados o actuando
en grupo) (Echeburúa y Corral, 1998).
Asimismo, cabe distinguir una violencia reactiva, inducida por el consumo de
sustancias, de una violencia instrumental que tiene como objetivo conseguir dinero
para comprar la droga o llevar a cabo ajustes de cuentas en el ámbito del narcotráfico
(Leganés, 2010). Es decir, hay que diferenciar el drogadicto-delincuente, que
delinque por los efectos psicofarmacológicos de las drogas o por la carencia de las
mismas, del delincuente-drogadicto, que suele presentar un trastorno antisocial o
narcisista de la personalidad (Esbec y Echeburúa, 2016b).
En muchos homicidios hay una gran dosis de odio e impulsividad, así como de
aislamiento social. Estos atributos, especialmente cuando están potenciados por el
alcohol, producen una ira intensa que se materializa en explosiones episódicas de
conducta violenta dirigida a los demás (Stone, 2009).
No cabe duda de que el consumo abusivo de sustancias psicoactivas es el trastorno
mental que más está relacionado con la conducta violenta, sobre todo si aparece de
forma comórbida con la psicopatía. En estos casos, se trata de personas adictas a la
violencia que muestran una tensión interna, alimentada por una fantasía recurrente,
para cruzar el límite y comportarse de una forma violenta y que se vengan de los
agravios sufridos, al mismo tiempo que se sienten gratificadas por la atención
44
mediática que reciben.
Un aspecto de interés es la disminución de la tolerancia al alcohol que presentan
personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico. Ello supone que ingestas
de alcohol moderadas, incluso bien toleradas antes del accidente, provoquen
reacciones descontroladas que dan lugar a conductas patológicas violentas (Carrasco
y Maza, 2005).
En general, hay una relación entre el alcohol y las drogas estimulantes con la
violencia interpersonal. Por lo que se refiere a la violencia contra la pareja, el alcohol
y la cocaína se asocian más con los agresores, y el cannabis y los opiáceos con las
víctimas.
En último término, el impacto de las sustancias psicoactivas sobre la conducta
violenta, en cuanto a frecuencia y gravedad, va a depender del balance existente en
cada persona entre la conducta excitatoria (hostilidad, ira, rasgos de personalidad
antisocial) y la conducta inhibitoria (empatía, autocontrol) (Leonard y Quigley,
2017).
2.3. TRASTORNOS PARAFÍLICOS
Las parafilias de carácter delictivo se caracterizan por la presencia de fantasías
sexuales intensas y recurrentes, y de comportamientos sexuales reiterados que
implican a menores o que generan sufrimiento o humillación a las víctimas. Según el
DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), un trastorno parafílico es una
parafilia que causa malestar o deterioro en la persona, o una parafilia cuya
satisfacción supone la transgresión de la libertad sexual de otra persona (o un
consentimiento viciado) y conlleva, por ello, un perjuicio o riesgo de daño para ella.
Un componente importante del trastorno es que las fantasías o estímulos parafílicos
sean necesarios para alcanzar la excitación sexual y se incluyan invariablemente en la
actividad sexual.
La relación de los trastornos parafílicos con la violencia sexual no siempre es
lineal, ya que en esta con frecuencia se entremezclan componentes parafílicos con
actitudes de hostilidad, abuso de alcohol/drogas y presencia de otros trastornos
mentales (trastornos de la impulsividad, por ejemplo) o de anomalías de la
personalidad (Farré, 2013). En líneas generales, los trastornos parafílicos denotan un
déficit para establecer una relación afectiva madura con personas adultas de una
forma consentida.
Muchos agresores sexuales presentan preferencias sexuales desviadas (como la
atracción por menores o el empleo de la violencia en la conducta sexual). Sin
embargo, no se pueden considerar necesariamente como parafilias todos estos casos.
De hecho, el DSM-5 no incluye una categoría diagnóstica aplicable a los violadores;
a su vez, algunos abusadores de niños no cumplen los criterios de pedofilia (Marshall,
2007). Por ello, la violación y el abuso sexual son categorías delictivas, no
diagnósticos clínicos, si bien la mayor presencia de trastornos parafílicos en los
agresores sexuales o en los abusadores de menores implica un mayor riesgo de
45
reincidencia (Redondo, Pérez y Martínez, 2007).
Los sujetos afectados por una parafilia presentan habitualmente otros trastornos
comórbidos, tales como el abuso de alcohol y drogas o las anomalías de la
personalidad (la psicopatía especialmente). Esto es así porque el psicópata considera
a su pareja más como un objeto de placer que como una persona con la que
interrelacionarse afectiva y sexualmente en un plano de igualdad (Borrás, 2002).
Además, es muy frecuente en estas personas la presencia de hipersexualidad y de
multiparafilias (por ejemplo, pedofilia, exhibicionismo y travestismo) (Delgado y
Delgado, 2013).
La conexión de las parafilias con la conducta violenta viene dada por el objeto
mismo de la excitación sexual. Así, en el caso de los pedófilos los menores son
violentados de una manera más o menos brusca o sutil para que los adultos satisfagan
su pulsión sexual; y en el caso de los sádicos, las víctimas son forzadas a
experimentar dolor o sufrimiento (físico o psicológico) para que los agresores puedan
excitarse sexualmente.
Lo que pone en marcha las conductas parafílicas en los sujetos afectados son las
fantasías sexuales recurrentes (cada vez de mayor intensidad), la masturbación
compulsiva y ciertas conductas facilitadoras, como el consumo de alcohol/drogas o el
recurso a la pornografía o al cibersexo.
Sin embargo, hay personas con parafilias que no llevan a la realidad sus fantasías
y no dan rienda suelta a sus deseos sexuales atípicos, excepto en el ámbito de la
masturbación. De hecho, existe un mercado amplio en Internet y en el mundo del
porno donde se pueden satisfacer esos deseos, sin que ello conlleve necesariamente la
implicación en conductas interpersonales violentas o de abuso (Borrás, 2002).
No se conoce aún con exactitud la etiología de las parafilias. Estas personas suelen
haber tenido experiencias extrañas precoces de tipo sexual, especialmente en los
períodos críticos de la infancia, y suelen haber sido objeto de malos tratos. Estos
sujetos muestran asimismo dificultades de comunicación debido a su introversión o a
su agresividad, lo que dificulta una relación normalizada a nivel afectivo y sexual con
personas adultas. Las personas con parafilias tienen unas conductas muy arraigadas y
son, por ello, tendentes a la reincidencia (Borrás, 2002; Echeburúa y Loinaz, 2011).
2.3.1. Pedofilia
La pedofilia es un tipo de parafilia experimentada por un adulto y que consiste en
la excitación o el placer sexual derivados de conductas o fantasías sexuales repetidas
o exclusivas con niños prepúberes (en general, de 6 a 12 años). La pedofilia está
relacionada con los delitos de abuso sexual en niños, pornografía infantil y
corrupción de menores.
Si bien la persona con este trastorno (un varón habitualmente) puede excitarse con
menores de ambos sexos, la atracción hacia las niñas se da con bastante más
frecuencia que la atracción hacia los niños. Sin embargo, el índice de recaídas de los
sujetos con una pedofilia homosexual es mucho más alto (Seto, 2009).
46
Más que la diferencia de edad —factor, sin duda, fundamental que distorsiona
toda posibilidad de relación libremente consentida—, lo que define la pedofilia es la
asimetría de poder entre los implicados en la relación y la presencia de coacción —
explícita o implícita— por parte del adulto.
Hay una pedofilia de tipo exclusivo (atracción exclusiva por los menores) y una de
tipo no exclusivo, en donde los sujetos pueden excitarse sexualmente ante menores y
adultos. Este último caso es reflejo de una hipersexualidad que puede calificarse
como de adicción al sexo.
Las conductas sexuales involucradas en la pedofilia pueden ser sin contacto físico
directo por parte del adulto (exhibicionismo, masturbación delante del menor o
generación de una hipersexualización en el menor por medio de relatos o imágenes
inadecuadas) o con contacto físico directo (por ejemplo, besos, caricias, masturbación
del menor o contactos bucogenitales). La penetración —vaginal o anal— es una
práctica mucho menos frecuente, excepto en el caso de las víctimas adolescentes. Por
otra parte, y a diferencia de la violación, la pedofilia, que genera un fuerte rechazo
social, no viene acompañada habitualmente de conductas violentas explícitas, pero sí
de coacción o intimidaciones más o menos sutiles.
No hay que confundir, sin embargo, la pedofilia con el abuso sexual infantil, que
representa un ámbito conceptual más amplio. Todos los pedófilos (pedófilos
primarios) abusan sexualmente de menores (a excepción de algunos, que limitan su
actividad a las fantasías masturbatorias con niños).
P. J. L., de 25 años, estudiante varón de Ciencias de la Educación Física y el Deporte, es una
persona solitaria, afable de trato y muy aficionada a consumir cibersexo relacionado con menores, que
suele ir acompañado de masturbaciones con fantasías pedofílicas de tipo homosexual. El cibersexo lo
practica desde hace cinco años. Consume cocaína esporádicamente, lo que contribuye a realimentar
sus fantasías sexuales. No ha tenido nunca una relación estable de pareja.
Es monitor de tiempo libre y tiene contacto con menores, especialmente estrecho en los
campamentos de verano. P. J. L. es muy habilidoso en todos los deportes y muestra una buena
capacidad de organización, por lo que no tiene dificultades para acercarse a los menores. Hace 3 años,
en uno de los campamentos, le propuso a un niño de 10 años bañarse desnudo en el río con él. Al cabo
de varios días de llevar a cabo esta práctica comenzó a masturbarse delante del menor y a acariciarle
sus genitales. Esa misma conducta la repitió con otros dos niños, sin que hubiese una resistencia por
parte de ellos.
P. J. L. ha tenido en el pasado algunas experiencias sexuales con prostitutas, pero no le han
resultado satisfactorias. Verlas desnudas no le producía ninguna excitación y tenía episodios de
disfunción eréctil. Según cuenta, de muy pequeño fue abusado sexualmente en dos ocasiones por un
amigo de su hermano mayor, que venía frecuentemente a casa. P. J. L. no considera que sea
inadecuado tener relaciones sexuales con menores, pues cuando él las tuvo en su infancia le resultaron
placenteras y parecen serlo también para los menores con los que tiene actualmente contactos.
Los pedófilos primarios pueden mostrar una fobia o rechazo al sexo en las
relaciones con mujeres e incluso una cierta aversión a las características sexuales
secundarias de las mujeres adultas, como el desarrollo de los senos o el vello en el
pubis. Estos pedófilos pueden estar también inmersos en delitos de pornografía
infantil. Un aspecto importante es la presencia de distorsiones cognitivas que tienden
a justificar su conducta, como se ha visto en el caso expuesto.
Sin embargo, hay abusadores de menores (pedófilos secundarios) que no son
propiamente pedófilos. Se trata, en este último caso, de personas que presentan una
47
orientación sexual encaminada a las personas adultas, pero que en circunstancias
especiales de ira, de estimulación sexual intensa, de desinhibición por el alcohol o las
drogas, de oportunidad o de aislamiento (dificultades de pareja, viudedad o soledad),
de fallos en los mecanismos de inhibición y control o de ausencia de empatía llevan a
cabo conductas sexuales con menores. La relación en estos casos puede ser sustitutiva
(Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000) (tabla 2.4).
TABLA 2.4
Tipos de abuso sexual
Secundario o situacional
Etiología
Primario o preferencial
— Soledad.
— Estrés (de pareja, familiar,
laboral, etc.).
— Orientación sexual dirigida
preferentemente hacia niños.
Ejecución de la
conducta
— Episódica.
— Impulsiva.
— Persistente.
— Compulsiva.
— Premeditada.
Percepción de la
conducta
— Anómala.
— Apropiada sexualmente.
Distorsiones
cognitivas
Ante el tratamiento
— Atribución de la conducta a la «seducción»
de los niños.
— Mera muestra de cariño.
— Carácter inofensivo de los contactos
sexuales.
— Buena respuesta.
— Falta de reconocimiento del problema.
— Recaídas frecuentes.
FUENTE: Echeburúa, Corral y Amor, 1997, modificado.
Son personas que tienen contactos sexuales aislados con niños, y estos son reflejo
frecuentemente de una situación de soledad. Las conductas habituales de estos sujetos
son relaciones sexuales con adultos, normalmente heterosexuales, aunque suelen
aparecer alteraciones en el curso de estas, como disfunciones eréctiles ocasionales,
falta de deseo o algún tipo de tensión o conflicto con sus parejas.
A nivel cognitivo, suelen percibir este tipo de conductas como anómalas y las
ejecutan de forma episódica e impulsiva más que de un modo premeditado y
persistente. No es por ello infrecuente la aparición posterior de intensos sentimientos
de culpa y vergüenza.
Las conductas de abuso pueden ser un medio de compensar la autoestima
deficiente del sujeto o de dar rienda suelta a una hostilidad que no puede liberarse por
otras vías. Las situaciones de estrés pueden intensificar, a modo de desencadenantes,
este tipo de conductas.
J. R., de 50 años, abogado con un bufete propio, está casado y tiene dos hijas, de 18 y 11 años,
respectivamente. Reconoce la existencia de abusos sexuales a su hija menor desde hace
48
aproximadamente dos años. Los episodios de abuso se han dado en el domicilio familiar, con una
frecuencia elevada, y han consistido en tocamientos y masturbación con el dedo. Todo empezó cuando
la niña comenzó a pedirle que le diese masajes a causa de un dolor de espalda y él accedió a ello.
Mientras él se los daba, le tocaba los pechos, la tripa y la espalda; en una ocasión llegó a acariciarle
incluso los genitales. Tras los abusos, J. R. se sentía culpable y avergonzado. Si se negaba a darle los
masajes, la niña lloraba o se enfadaba. Ahora reconoce que lo que estaba sucediendo no era correcto,
que él no supo darse cuenta de los límites y que debió haber cortado de raíz con estas prácticas.
Por otro lado, las relaciones sexuales con su mujer no eran del todo satisfactorias. Además, desde
que ella tuvo la menopausia, la frecuencia de contactos ha sido muy baja. Por lo demás, la historia
sexual de J. R. no recoge otras experiencias sexuales desviadas ni ha tenido nunca un interés
homosexual. Insiste en que él necesita que haya afecto para poder tener relaciones sexuales. Las
fantasías durante la masturbación hacen referencia a películas o a imágenes eróticas con mujeres
adultas. Nunca ha tenido fantasías sexuales con niñas en general ni con su hija en particular.
En cualquier caso, la pedofilia es una categoría psicopatológica (un trastorno
mental); la pederastia es una categoría legal (un delito). Por ello, hay pedófilos que no
llegan a ser pederastas porque su actividad se limita a las fantasías masturbatorias con
menores, sin llegar a implicarse en la vida real con ellos, e incluso pueden
experimentar sentimientos de culpa por esas fantasías. A su vez, hay pederastas que
abusan de los menores en circunstancias determinadas y que, sin embargo, no
presentan propiamente tendencias pedofílicas.
Los pedófilos primarios son sujetos con una orientación sexual dirigida
primariamente a menores, sin apenas interés por los adultos, y con conductas
compulsivas no mediatizadas por situaciones de estrés. En realidad, se comportan
como adictos al sexo, con una hipersexualidad manifiesta. Generalmente poseen un
campo limitado de intereses y actividades, lo cual les lleva a menudo a una existencia
solitaria. A veces cuentan con ciertas estrategias de seducción (simpatía personal,
comportamientos infantiles, sintonía con los intereses de los niños, entrega de
regalos, etc.). A veces los pedófilos buscan trabajos o son practicantes de aficiones
que implican una cercanía a los menores, tales como profesores, monitores de tiempo
libre o entrenadores deportivos. Es decir, en la pedofilia hay una combinación de
hipersexualidad primaria con una respuesta preferencial por los menores prepúberes
(Farré, 2013).
Los pedófilos primarios (boylovers en el argot) han encontrado en Internet un
medio idóneo de intercambiarse información sobre sus gustos sexuales e incluso para
prestarse apoyo psicológico y comprensión. Antes el recurso habitual de los pedófilos
era merodear a la salida de los colegios o en los parques infantiles, acechar en el
interior de los cines de barrio o abusar de los niños que tenían a su alcance. Internet
ha cambiado el modus operandi de los pederastas.
Desde una perspectiva cognitiva, los pedófilos primarios consideran sus conductas
sexuales como apropiadas y las planifican con antelación. Hay una presencia
frecuente de distorsiones cognitivas, tales como atribuir su conducta a la seducción de
los menores, considerar que este tipo de comportamientos son simplemente muestras
de afecto que les gustan a ellos y de las que carecen en su entorno familiar, pensar
que los menores han prestado su consentimiento («a ellos les atrae; si no hubieran
querido, ya se habrían negado») o considerar que no se trata de abusos porque no
media la violencia. Otras veces la distorsión consiste en atribuir las conductas
49
anómalas propias a las discriminaciones sociales de las que han sido objeto o incluso
a pérdidas de control de las que no se tiene recuerdo («no sé cómo pudo pasar eso»).
Estas distorsiones suponen una estrategia, más o menos consciente, para eludir los
sentimientos de culpa o vergüenza por sus actividades pedofílicas, tener la conciencia
tranquila y poder llevar una vida normalizada. Hay foros en Internet en que se sugiere
incluso que ser pederasta es una opción sexual más y que algún día se reconocerán
sus derechos.
El origen de esta tendencia anómala puede estar relacionado con el aprendizaje de
actitudes extremas negativas hacia la sexualidad y con alteraciones en el apego o con
el abuso sexual sufrido en la infancia, así como con sentimientos de inferioridad o
con la carencia de habilidades para establecer relaciones sociales y afectivas normales
con personas adultas. A su vez, la utilización frecuente de material pornográfico
relativo a menores, el recurso habitual al cibersexo y la repetición reiterada de
masturbaciones acompañadas de fantasías pedofílicas tienden a mantener este
trastorno (Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000).
La pedofilia puede aparecer junto con otra parafilia —el exhibicionismo, por
ejemplo— y estar asociada a otros trastornos, como la dependencia de alcohol o la
personalidad antisocial. La impulsividad puede actuar como disparador de la
conducta pedofílica. No es infrecuente tampoco una relación entre la pedofilia y la
personalidad obsesiva. Desde una perspectiva psicopatológica, en uno y otro caso los
pensamientos perturbadores e invasivos —acompañados de un fuerte impulso a la
acción— son causantes de un profundo malestar emocional, que puede eliminarse o
reducirse mediante la conducta compulsiva (Fagan, Wise, Schmidt y Berlin, 2002).
2.3.2. Sadismo sexual
El sadismo entraña el deseo de infligir dolor, humillación y sufrimiento a la
víctima, sin que necesariamente el objetivo tenga que ser sexual, como ocurre en
algunas conductas de torturadores o de personas que utilizan como norma el castigo
desproporcionado, se recrean con el dolor de la víctima y muestran una fascinación
por las armas, la violencia o la tortura. Las pautas de este tipo de sadismo son castigar
con dureza excesiva, humillar a otras personas sistemáticamente o divertirse y
disfrutar con el sufrimiento ajeno. En estos casos puede haber motivaciones no
sexuales, como odio, venganza, castigo, etcétera. Existe, por tanto, un sadismo sexual
y otro no sexual, que pueden responder a un mismo núcleo central de la personalidad
(el sadismo) (Stone, 2009).
Descrito por Brittain (1970), el sadismo sexual es aplicable a personas que, de
forma habitual, se excitan sexualmente y se recrean en sus conductas y/o fantasías
con el sufrimiento físico y psicológico de la víctima. Hay personas normales que
cuentan con habilidades sociales adecuadas y que, sin embargo, tienen fantasías
sexuales sádicas, alimentadas frecuentemente con el recurso a la pornografía. Estas
personas no son peligrosas si limitan su parafilia al ámbito de la fantasía o cuentan
con parejas masoquistas que consienten con ese tipo de conductas (Garrido, 2003).
50
En el sadismo, el deseo de infligir dolor está por encima del deseo sexual: el
terror, la humillación y el dolor de la víctima son lo prioritario. Los sádicos han
aprendido a relacionar el placer propio con el miedo o dolor ajeno. La observación
del sufrimiento en los demás les supone la fuente básica de excitación. Lo peculiar de
estas personas es la compatibilidad de las respuestas agresivas y sexuales, que en las
personas normales son mutuamente inhibitorias. Esto provoca que el agresor logre la
excitación sexual solo a través del sufrimiento infligido a la víctima (Marshall, 2007).
Hay una presencia constante de fantasías sexuales sádicas repetitivas en estas
personas en las conductas masturbatorias y una anticipación cognitiva de las
conductas sádicas. Estas fantasías pueden generar una tensión intrapsíquica que solo
se libera transitoriamente cuando se llevan a la práctica las conductas presentes en
esas fantasías (Delgado y Delgado, 2013).
El violador sádico suele ser inseguro, acomplejado, con rasgos obsesivos, aislado
emocional y socialmente, aficionado a la pornografía y a las películas de terror,
tímido sexualmente y con fantasías sádicas muy vivas e invasivas. A veces hay
antecedentes de abuso sexual o de maltrato infantil, así como déficits de socialización
y de escolaridad. Muchos sádicos se muestran hipersensibles a las críticas. En otras
ocasiones lo que motiva a los sádicos es el odio a las mujeres, por haberse sentido
rechazado por ellas, así como la sensación de poder que experimentan cuando tienen
a las víctimas a su merced. Todo ello genera una liberación de la tensión interior, si
bien este alivio es meramente transitorio, por lo que tienden a implicarse de nuevo en
conductas violentas. En algunas ocasiones el anonimato del grupo puede facilitar su
actuación. Las víctimas, a diferencia de la violencia ejercida por las personas con un
trastorno psicótico, suelen ser desconocidas para el agresor (Brittain, 1970; Delgado y
Delgado, 2013).
La violencia sexual funciona en estos casos como una autoafirmación ante la
propia inseguridad o ante una autoestima muy deficiente, que le lleva a pensar al
sujeto que ninguna mujer va a querer tener relaciones sexuales voluntariamente con
él. Cuando la violencia es el motor principal de la relación sexual, se puede expresar
a través de dos componentes básicos: el uso de una fuerza mayor de la necesaria para
controlar y someter a la víctima, y la penetración anal impuesta, que puede evidenciar
el deseo de humillar y castigar a la mujer.
El riesgo de violencia aumenta cuando hay una comorbilidad entre una parafilia,
como el sadismo o la necrofilia, y la psicopatía, y se pone de manifiesto cuando la
persona afectada intenta transformar esas fantasías en conductas e imponérselas a
personas que no consienten con ellas, que son la mayoría. Así, por ejemplo, los
psicópatas sexuales pueden recrear en su mente fantasías enfermizas de tipo sádico
que después ponen en escena, como si se tratase de una obra de teatro. En estos casos
llevan a cabo sus conductas como un juego, con la emoción de la caza, y después
disfrutan pensando en ellas. Los sádicos suelen tener predilección por lesionar zonas
erógenas de la mujer, pellizcando o pinchando los pezones, la vagina, las nalgas y las
partes perigenitales, y gozan sexualmente con el dolor y el miedo de sus víctimas. A
veces pueden recurrir a diversos objetos (consoladores, botellas, muñecos u otros
51
instrumentos similares): la penetración sexual con objetos lleva implícita una
connotación sádica en el agresor (Echeburúa y Loinaz, 2011; Garrido, 2003).
En los casos más graves, los atributos definitorios del psicópata sádico son la
vejación sexual, la tortura y el asesinato de la víctima. Las características más
notables de los psicópatas sádicos son las siguientes: rasgos antisociales y de
impulsividad, aislamiento social, fantasías sexuales violentas repetitivas, fascinación
por la literatura violenta y pornográfica, magia negra, consumo de drogas, interés por
los temas de genocidio/nazismo o coleccionismo de cuchillos o armas. El asesino se
siente humillado por las mujeres y decide matarlas como venganza. Estos psicópatas
sádicos son fríos emocionalmente, faltos de empatía y carentes de remordimientos y
actúan para sentir emociones fuertes y ejercer un control total sobre sus víctimas.
En algunos casos estos sujetos, que llegan a torturar, violar y asesinar a sus
víctimas, obtienen un placer sexual con sus crímenes (homicidio sexual en serie),
pero en otros la motivación sexual, al margen de la violación consumada, es
secundaria (homicidio en serie sexualizado): la experiencia sexual se tiñe aquí del
dominio supremo que da la sensación de matar. Un ejemplo de este último caso es el
de P. A. S., condenado por tres crímenes cometidos en un pueblo de Albacete en
1991 y 1992, que hizo las siguientes declaraciones en la vista oral: «Ver escapar la
vida de una persona mientras le aprietas el cuello es una sensación mucho mejor que
un orgasmo. Para mí, matar es un vicio que me cuesta controlar». Generalmente hay
una progresión de brutalidad en sus crímenes. Los ataques de los asesinos en serie se
convierten en adictivos. En realidad, tratan de experimentar el placer anhelado en su
fantasía antinatural de sexo y violencia, que nunca acaba de alcanzarse por completo.
Los homicidios que responden a una motivación sexual no son muy frecuentes. De
hecho, los violadores sádicos son pocos en número, pero resultan muy reincidentes,
por lo que hay una gran cantidad de víctimas por cada agresor (ratio 1/4-10), y son,
por ello, muy peligrosos. Los asesinatos sádicos se diferencian de los otros
homicidios por el ensañamiento, la falta de compasión hacia el otro y la asociación
sexualidad/violencia. Lo que motiva al agresor es el alivio de la tensión emocional y
el placer patológico obtenido. La violencia puede ir en aumento a medida que
aumenta el furor homicida. A su vez, si hay asesinatos múltiples, los psicópatas
sádicos suelen estar implicados en los asesinatos en serie (que suponen tres o más
crímenes separados en el tiempo y en el lugar, sin que el último tenga relación con el
anterior ni exista, en general, contacto previo con la víctima). Por el contrario, los
asesinatos en masa (en los que más de tres muertes se producen en un solo acto, en
una misma acción homicida, sin que haya un enfriamiento emocional) suelen
relacionarse más con problemas de paranoidismo (esquizofrenia paranoide o trastorno
paranoide de la personalidad). Los asesinos en serie pueden elegir a sus víctimas
según un arquetipo: prostitutas, negras, niñas impúberes, mujeres ancianas, etcétera.
A veces pueden adoptar conductas fetichistas, como llevarse de recuerdo a su casa un
dedo, un pezón u otra parte del cuerpo, que les permite revivir la escena más tarde y
dar lugar a fantasías posteriores (Delgado y Delgado, 2013).
Cuando se comete un asesinato con una motivación sexual, hay una tendencia a
52
repetirlo. Es como un perro que, si en una ocasión mata por accidente a una oveja o a
una gallina en una correría nocturna, tiende a reiterarlo en otras ocasiones. Una vez
roto el tabú del asesinato, incluso en enfermos psicóticos, es más fácil volver a matar.
Una vez que se le coge gusto a la muerte, es difícil quitárselo. Estos sujetos aprenden
a aliviar su malestar matando.
Un caso de asesinato en masa con móviles sexuales de tipo sádico fue el llevado a
cabo en noviembre de 1992 en el municipio valenciano de Alcàsser, en el que tres
niñas de 14 y 15 años sufrieron secuestro, tortura, violación y asesinato a cargo de A.
A. y M. R.
Cuando se trata de una violación seguida de asesinato, la desfiguración de la cara
del cadáver o incluso su descuartizamiento pueden responder a diversos objetivos:
retrasar o imposibilitar la identificación del cuerpo, ser consecuencia de la resistencia
de la víctima o bien ser reflejo de un ensañamiento con ella, como acto de venganza
por antiguos rencores, o de una actitud sádica, incluso con un carácter ritual (GarcíaAndrade, 1995).
En los psicópatas sádicos se esconde una falta de empatía, lo que lleva al homicida
a considerar a la víctima un mero objeto en sus manos que ni siente ni padece, con
una ausencia total de escrúpulos y de arrepentimiento. En otras ocasiones hay una
influencia del alcohol o de las drogas, lo que puede influir en un recuerdo más
borroso de lo ocurrido y, por tanto, en una atenuación del sentimiento de culpa. El
núcleo central de la violencia sádica está en el placer de la degradación, el dolor, la
humillación y la destrucción final de la víctima. La observación del sufrimiento les
excita más, se recrean en sus hazañas cuando las ven en los medios de comunicación
o en las redes sociales y se muestran imperturbables ante los tribunales.
En general, en el homicidio sádico hay dos variables importantes:
a) El tiempo de la acción: su agresión se prolonga mucho más de lo necesario para
controlar y matar a la víctima.
b) La violencia expresiva, que revela un ensañamiento que va más allá de lo que
es preciso para causar la muerte a la persona. En general, la víctima suele estar
consciente cuando experimenta este sufrimiento. Solo así el sádico obtendrá el
tipo de placer deseado. En ocasiones, los sádicos pueden solazarse con las
pertenencias de las víctimas, que guardan como trofeos.
En estos casos, en el agresor sádico se observan dos características centrales: a)
obsesión por demostrarse a sí mismo que se es capaz de realizar lo que se fantasea; y
b) desarrollo de un odio profundo, que contribuye a realimentar la fascinación del
abismo. Las fantasías son reforzadas por el placer de la masturbación y activadas por
la tensión interior o por estados emocionales negativos intensos.
En resumen, es importante distinguir a un mero delincuente sexual, que utiliza la
fuerza necesaria (pero sin ir más allá de ella) para doblegar a la víctima, del sádico
sexual, en el que el placer sexual se obtiene con el sufrimiento y humillación de la
víctima, si bien en ambos casos es común la falta de control de los impulsos (Brittain,
1970).
53
2.4. CELOS PATOLÓGICOS
Los celos constituyen una emoción que surge como consecuencia de un exagerado
afán de poseer a la pareja de forma exclusiva, y cuya base es la infidelidad —real o
imaginaria— de la persona amada. Se trata en realidad de un sentimiento profundo y
duradero que se halla en las personas, y que está fundado en el deseo de poseer solo
para sí a la persona querida («me perteneces», «eres solo para mí») y en el temor a
perderla en beneficio de un rival. Los celos se estructuran en forma de una respuesta
emocional compleja compuesta por un agregado de diversas emociones primarias
básicas. Los tres componentes fundamentales de los celos son: a) el sentido de
posesión; b) el temor a la pérdida; y c) la sospecha/certeza de un rival (Castilla del
Pino, 1995).
Los celos en sí, dentro de ciertos límites, no son anormales, ni tampoco son
necesariamente una prueba de inmadurez o de un desarrollo emocional defectuoso.
En realidad, y aunque la presión social ha aminorado en el terreno de los cuernos,
constituyen una de las grandes pasiones del ser humano. Eso de que los celos son
característicos de los latinos es una falsedad publicitaria. Puede que sean más
explosivos en su aparición o más primarios en su expresión, pero no son exclusivos
de ellos. Esta pasión anida en lo más profundo de los seres humanos y difícilmente se
supera cuando el celoso ha desarrollado su morbo (García-Andrade, 1995).
Negar la existencia de los celos es absurdo. Las filosofías que creen que los celos
son exclusivamente un asunto meramente cultural cometen un error. Siempre es una
equivocación confundir la progresía con la ausencia de celos. En el movimiento
hippie, por ejemplo, mucha gente se vio forzada a una represión de estos sentimientos
que a la larga provocaron daños psicológicos a muchas personas. Los celos forman
parte de nuestro repertorio de reacciones, cuya función es vincularnos y mantener las
relaciones que consideramos valiosas. Lo problemático no es sentirlos, sino qué hacer
con ellos cuando no se sabe gestionarlos bien.
Por tanto, el problema radica en la existencia de celos patológicos. En estos casos
los celos están condicionados más por el instinto de propiedad que por el deseo
sexual y contribuyen a socavar la dignidad de la persona querida, sembrando dudas
continuamente y pudiendo llegar a generar actitudes violentas. Los celos patológicos
son enormemente destructivos porque acaban con la convivencia, convierten la vida
cotidiana en un infierno y a veces, en los casos más dramáticos, pueden desembocar
en la muerte de la víctima. Hay hombres incluso que montan en cólera cada vez que
su pareja menciona el nombre de un novio que tuvo ella diez años antes de su
matrimonio. Por ello, los celos que están anclados en el corazón pueden ser
responsables de crímenes, suicidios y crueles venganzas, que están motivados por
esta tormentosa obsesión (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2001).
Los celos generan una profunda reacción de malestar emocional ante lo que se
percibe como una amenaza (sea esta real o no real) para la relación de pareja («me
siento una basura porque estoy siendo despreciado»). Los temores del celoso se
refieren a ámbitos diversos, pero siempre están relacionados con el control de lo que
54
hace o piensa la pareja: qué hace cuando no está con él, qué imagina cuando no
piensa en él, qué planea cuando habla con otras personas, qué habrá hecho con otros
hombres, con qué habrá disfrutado, cuáles son los indicios que denotan su intención
de abandonarle. Las relaciones de celos están viciadas porque la persona celosa se
centra en reducir infructuosamente la sospecha por medio de la vigilancia en lugar de
centrarse en el disfrute del amor o en la resolución de los problemas existentes. Los
celos producen un gran deterioro en la relación de pareja —uno de cuyos pilares es la
mutua confianza y la comunicación sincera— y pueden acabar con ella, e incluso en
algunos casos desembocar en la violencia.
Las situaciones que ponen en marcha las conductas de celos pueden ser muy
diversas. Algunas pueden tener que ver con la pareja (por ejemplo, que muestre
interés o hable mucho de un compañero de trabajo, que se vea obligada a hacer viajes
profesionales o que se desconozca el paradero de la pareja en un momento
determinado) y otras con las circunstancias personales del sujeto celoso (por ejemplo,
que se sufra estrés por circunstancias ajenas a la relación). Las conductas de celos
pueden hacer insoportable la relación, como cuando se interroga continuamente a la
pareja sobre sus actividades cuando no están juntos o sobre las relaciones mantenidas
en el pasado, se la telefonea constantemente para tenerla localizada, se aparece
bruscamente en los lugares frecuentados por ella (trabajo o gimnasio), se examina su
ropa (pañuelos, vestidos o ropa interior) o sus armarios en busca de signos de
contactos sexuales, o se espía la identidad de los amigos agregados en Facebook o los
mensajes del móvil o del correo electrónico. Cuanto más tarda en hablar con su pareja
el celoso sobre sus temores, más crece la presión y más violento se volverá en su
interrogatorio.
Las dudas de las personas celosas son muy difíciles de resolver porque los
posibles rivales pueden ser múltiples (hoy uno, mañana otro) e incluso pasados, como
en el caso de los celos retrospectivos (referidos a parejas anteriores, incluso de años
atrás, que perciben como amenazantes). Los celos en este caso, como una especie de
síndrome de Rebeca, se refieren a la comparación con la pareja anterior («tú le
querías más que a mí») o a la sospecha de que su recuerdo sigue presente en ella («tú,
en realidad, sigues aún enamorada de él»).
Es posible incluso la acusación de infidelidad mental. Es decir, el celoso es
consciente de que su pareja no le engaña con nadie, pero ¿cómo asegurarse, por
ejemplo, de que ella no piensa en el supuesto rival, no lo desea o no lo mira de una
determinada forma significativa? En estos casos el tormento de la persona celosa
deriva de la inaccesible intimidad de la pareja y, por tanto, de la imposibilidad de
comprobar la verdad o falsedad del presumible engaño (Castilla del Pino, 1995).
Si bien los celos pueden surgir en cualquier fase de la relación amorosa, hay
ciertos momentos críticos en la relación de pareja, tales como el comienzo de la
convivencia, el nacimiento de un hijo, un nuevo trabajo, la existencia de continuos
viajes por motivos laborales o el éxito profesional brusco.
Los celos corroen a la persona celosa y destruyen emocionalmente a la persona de
la que se siente celos, y constituyen la sombra del amor, que acaba por transformar la
55
vida de la pareja en un auténtico infierno.
Los hombres suelen ser más celosos que las mujeres, pero no son exclusivos de
ellos. En el hombre los celos se manifiestan en forma de ira o de agresión; en la
mujer, en forma de tristeza o depresión y, en muchas ocasiones, mezclados con
autorreproches («¿qué he hecho mal para que esto me ocurra?»).
Hay personas más predispuestas a padecer este tipo de conductas. Los celos son
una reacción típica de sujetos inseguros que no confían ni en sí mismos ni en su
relación, así como de personas con rasgos paranoides. De este modo, los rasgos de
personalidad más habituales en los celosos son la autoestima baja, la desconfianza
hacia los demás, la suspicacia y la hipersensibilidad, que pueden llevar, junto con
unos rasgos obsesivos, dependientes o paranoides, a una preocupación enfermiza por
la fidelidad de la pareja. Se trata de personas solitarias que se relacionan con poca
gente con excepción de su pareja. Otras veces se trata de sujetos acomplejados o
necesitados de estimación y muy dependientes del otro miembro de la pareja: les
aterra perder al ser querido. A veces puede tratarse de personas que han sufrido un
trauma grave y una humillación en su vida sentimental, que luego pueden reaccionar
de manera incontrolada ante una provocación absolutamente mínima, especialmente
si se ha idealizado demasiado a la pareja (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2001).
La relación de los celos con la violencia se establece a diversos niveles. El celoso
puede intentar retener a la fuerza a la persona querida (porque es su razón de ser o de
existir) por medio del control y de la vigilancia y, en último término, si esto no es
posible, destruirla (por lo que entraña de humillación para el sujeto celoso). El
motivo de sufrimiento del celoso es la posible pérdida de la propiedad de la mujer
que posee (se trata de mi mujer) y que le confiere un valor en el grupo social de
referencia (Castilla del Pino, 1995).
2.4.1. ¿Cuándo los celos normales se convierten en patológicos?
Los celos constituyen una emoción hasta cierto punto normal en una relación de
pareja y son reflejo del temor a la pérdida de algo valioso, pero, en su forma extrema,
llegan a adquirir un carácter patológico. No es fácil establecer el límite entre los celos
normales y los celos patológicos. Pero existen grados. Los celos se vuelven
anormales cuando son intensos —ataques de celos— y permanecen estables
temporalmente en la persona afectada a pesar de su carácter infundado. Cuando se
traspasa la frontera que permite manejarlos y resolverlos adecuadamente, se
convierten en patológicos. En estos casos son como un aguijón que se clava con todo
su veneno (Martínez Selva, 2013).
En los celos patológicos hay tres características nucleares: la ausencia de una
causa real desencadenante, la extraña naturaleza de las sospechas y la reacción
irracional del sujeto afectado, con una pérdida de control. El arrebato del celoso es
producto de la fantasía. En definitiva, lo que confiere un carácter patológico a los
celos es la irracionalidad e intensidad desproporcionada de los mismos, el sufrimiento
experimentado por el sujeto y el grado de interferencia grave en la vida cotidiana del
56
celoso y de la víctima (tabla 2.5). Sentirse abrasado, corroído o reconcomido por los
celos —el lenguaje es muy explícito a este respecto— es lo que caracteriza a los celos
patológicos.
TABLA 2.5
Celos patológicos
Celos patológicos
— Falta de provocación.
FALTA DE CONTROL
— Sufrimiento emocional desproporcionado.
— Interferencia grave en la vida cotidiana.
— Conductas comprobatorias rituales.
FUENTE: Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2001.
Las personas afectadas por un problema de celos se sienten muy atormentadas. A
veces se alternan estados de celos agudos e incontrolados con períodos de lucidez,
acompañados de fuertes remordimientos hacia la víctima y de períodos de depresión,
con riesgo incluso de suicidio.
Desde una perspectiva psicopatológica, es decir, cuando se trata de un trastorno,
esta creencia irracional puede presentarse de tres maneras diferentes: a) como un
arrebato u obcecación, en forma de ataques de celos más o menos continuos (celos
pasionales); b) como un pensamiento invasivo que no se puede eludir (celos
obsesivos), y c) en forma de ideas delirantes (delirio de celos) (tabla 2.6). Los celos
patológicos ligados a otros trastornos psiquiátricos parecen ser, en general, más
fáciles de tratar que los celos imaginarios en estado puro (Echeburúa y FernándezMontalvo, 2001).
TABLA 2.6
Tipos de celos patológicos
Tipos de celos patológicos
Celos pasionales
Celos obsesivos
Celos delirantes
— Paranoia.
— Alcoholismo.
— Depresión.
— Demencia.
FUENTE: Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2001.
2.4.2. Celos pasionales
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Los celos pasionales surgen de la inseguridad de perder a la persona querida y de
la envidia de que esta pueda ser disfrutada por otro. La fidelidad se vive como una
idea sobrevalorada, es decir, que absorbe el campo de la conciencia, que la impregna
afectivamente y que produce una merma en el rendimiento del resto de las funciones
del pensamiento. La ansiedad experimentada, en la medida en que los celos afectan
profundamente a la autoestima del sujeto y en que producen obcecación, puede
cargarse de agresividad y de violencia. Perder al ser querido y sentirse postergado por
un rival, sobre todo cuando el sujeto celoso se ha enterado por terceras personas y el
rival es un amigo o una persona a la que se percibe como superior (más rico, más
destacado profesionalmente o más joven), puede suponer una humillación profunda
para la persona afectada. De este modo, la firme creencia en la infidelidad de la pareja
provoca un estado emocional intenso de ira que, junto con otros factores asociados,
puede desencadenar episodios de violencia impulsiva. De hecho, han aumentado de
forma inquietante las conductas violentas motivadas por los celos, quizá sin el
trasfondo del honor ofendido de otras épocas, pero tan insoportablemente padecidos
como en sus mejores tiempos (Martínez Selva, 2013).
En este caso no hay un trastorno psicopatológico preciso, sino un estado
emocional más o menos continuo —el arrebato o la obcecación 1 —, que es una
reacción vivencial anómala y que puede afectar a la lucidez del sujeto. Los celos
pasionales se diferencian de los delirantes en que, en este último caso, hay una
certeza absoluta por parte del sujeto de ser engañado, lo que a veces surge de forma
explosiva e inmediata a la percepción delirante. Sin embargo, en los celos pasionales
puede haber períodos de lucidez en los que el celoso adquiere un sentido crítico
respecto al carácter irracional de sus celos o al carácter inapropiado de sus conductas.
A diferencia de los celos delirantes, en donde los sujetos actúan con una frialdad
emocional, los celos pasionales, con una fuerte impregnación afectiva, guían las
conductas del sujeto de forma impulsiva cuando, por ejemplo, el sujeto interpreta
torcidamente una mirada de su pareja o malinterpreta una reacción de simpatía de ella
hacia otra persona como un gesto de coquetería o incluso una insinuación. Estos
arrebatos pasionales no son exclusivos, como podría pensarse, de la juventud. En
realidad, tienden a aparecer no pocas veces en edades más avanzadas como expresión
de la inseguridad personal y de la menor potencia sexual, ligados ocasionalmente al
consumo abusivo de alcohol, sobre todo en personalidades psicológicamente
vulnerables (celosas o paranoicas) (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2001).
I. L., administrativo jubilado de 67 años, está casado con A. M., 12 años menor que él. Es una
persona reservada y un poco desconfiada. Su vida de pareja ha sido buena y no han tenido problemas
importantes, excepto las discusiones típicas de cualquier matrimonio. Sin embargo, este clima de
armonía ha cambiado sustancialmente desde que se jubiló, hace ahora 2 años. Se siente un tanto inútil
y sin ninguna función concreta en la vida. Debido a que no sabe en qué ocupar el tiempo libre, pasa
muchas horas en el bar y el consumo de alcohol ha aumentado considerablemente. Todo ello, junto con
una mayor inseguridad en sí mismo, le ha provocado una disminución importante de su autoestima. La
situación se ha agravado en los últimos meses debido a que han hecho aparición algunos episodios
aislados de disfunción eréctil. En este contexto ha comenzado a inquietarse por la diferencia de edad
con respecto a su mujer —hasta ahora este hecho nunca había sido un motivo de inquietud— y por la
posibilidad de que ella muestre ahora interés por otros hombres más jóvenes. A. M., que está muy
preocupada por el estado de ánimo de I. L., le insiste con frecuencia, en un intento de animarle y de
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mejorar su estado de ánimo, en que busque amigos fuera del bar y en que practique algunas aficiones
que, durante la vida laboral activa, no podía hacer por falta de tiempo. Sin embargo, I. L. considera
excesiva la insistencia de su mujer para que él permanezca fuera de casa y lo percibe como una prueba
más de su interés por otros hombres. Cree que ella, preocupada también por la diferencia de edad y
decepcionada por sus «fracasos» sexuales, podría buscar una compensación a estas carencias en otras
relaciones. Últimamente sus pensamientos sobre esta posibilidad son continuos y desconfía totalmente
de su mujer. Ha comenzado a manifestar sentimientos intensos de celos, que se mantienen en el tiempo,
lo que origina discusiones frecuentes entre ambos. En estas circunstancias I. L. se pone rojo, empieza a
chillar y a decir tacos (cosa inusual en él), no se aviene a ningún tipo de razones y adopta conductas
amenazantes («te mato antes de que te vayas con otro») e incluso de violencia física. Después, pasadas
unas horas, se arrepiente de lo sucedido y pide perdón a su mujer. En esta situación la relación de
pareja ha empeorado notablemente.
Cuando un hombre con celos patológicos da muerte a su pareja, se trata
frecuentemente de una persona en paro o con problemas de alcohol y con historias
previas de peleas y maltrato físico, que acaba por entregarse a la policía o por
suicidarse, lo que le diferencia de otros criminales que tratan de ocultar su
implicación en el delito.
En la mayoría de los casos la víctima es la pareja o expareja y no el rival, aunque a
veces las víctimas pueden ser ambos e incluso el propio sujeto (en forma de suicidio).
En la mente del homicida no tiene tanto sentido matar al rival porque ello deja la
puerta abierta a posibles rivales futuros. Matarla a ella, en cambio, que en la mente
del agresor es quien ha provocado el deseo del rival, tiene como objetivo evitar una
humillación añadida (verla con otro hombre) a la ya sufrida por la pérdida del amor.
Los homicidas-suicidas pueden ser hombres integrados y adaptados socialmente.
Por ello, rehúyen tener que enfrentarse a la censura pública y al reproche penal por
haber dado muerte a su pareja. El suicidio se convierte así en una salida extrema ante
una situación personal y socialmente insoportable.
2.4.3. Celos obsesivos
Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos mentales que irrumpen
repetidamente en la actividad mental de la persona, de forma involuntaria, y que, al
ser percibidos como amenazantes y carentes de sentido, provocan una ansiedad y
malestar emocional muy grandes. Desde esta perspectiva, el contenido de las
obsesiones está fuera del control de la persona que las experimenta, aunque, sin
embargo, se es capaz de reconocer que estas obsesiones son exclusivamente producto
de su mente.
En el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) algunos ejemplos de obsesiones
frecuentes son las relacionadas con la contaminación (creer que se puede contraer una
enfermedad al estrechar la mano a los demás o al tocar un billete) o las dudas
repetitivas (preguntarse a uno mismo si se ha realizado un acto concreto, como cerrar
la puerta o apagar la luz). La persona no puede evitar tener este tipo de pensamientos,
que le ocupan mucho tiempo, le hacen sentirse mal emocionalmente e interfieren de
forma negativa en su vida cotidiana.
En el caso de los celos obsesivos, el contenido de las obsesiones se relaciona con
59
los celos. La persona es incapaz de rechazar los pensamientos relacionados con la
infidelidad de su pareja, a pesar de que no cuente con ninguna prueba en este sentido
y de que tenga incluso el convencimiento de que sus temores no son reales. Por
mucho que se esfuerce y que trate de ahuyentarlos, los pensamientos de infidelidad
vuelven una y otra vez a la mente generando un gran nivel de sufrimiento. La
infidelidad se constituye como una idea sobrevalorada y puede referirse a la situación
actual (el temor incontrolable a la aparición de un supuesto rival que le va a arrebatar
su pareja) o a la vida pasada (la presencia en la mente del celoso de antiguos novios
de la pareja), en forma de celos retrospectivos (Castilla del Pino, 1995).
E. S., de 49 años, lleva 17 años casado con L. A. Es repostero de profesión, lo que le obliga a
trabajar de noche. No tienen hijos, por lo que al principio no le importaba demasiado este ritmo de
trabajo. Sin embargo, tras muchos años con este tipo de horario, está empezando a tener problemas de
salud, principalmente insomnio. Además, desde hace un año aproximadamente, cuando se mete en la
cama después de estar toda la noche trabajando, no puede evitar pensar en que su mujer duerme sola y
en lo fácil que le resultaría a ella serle infiel. Esto le impide conciliar el sueño con facilidad y cada vez
duerme menos horas. En realidad, no tiene ninguna prueba objetiva de la infidelidad de su pareja, pero
sus pensamientos se disparan sin que él pueda evitarlos. Desde su punto de vista, son muchos años los
que su mujer duerme sola y, debido a su horario laboral, las relaciones sexuales son muy escasas. Cree
que, en esta situación, a él le sería muy difícil enterarse de la infidelidad de su mujer. Este tipo de
pensamientos le llevan a realizar comportamientos comprobatorios. En concreto, cuando llega a casa,
observa cómo está hecha la cama y, cuando se mete en ella, huele las sábanas con el objetivo de
encontrar alguna pista aclaratoria de sus dudas. En alguna ocasión ha comentado sus pensamientos
con un compañero del trabajo con el que tiene una gran confianza. Cuando este le pregunta acerca de
los motivos por los que desconfía de su mujer, E. S. toma conciencia de que es una tontería pensar esas
cosas, puesto que no tiene ninguna razón para ello. Sin embargo, no lo puede evitar y día a día se
repiten sus dudas y sus conductas comprobatorias. La semana pasada cambió por sorpresa su día de
fiesta para ver si su mujer pasaba la noche con alguien.
2.4.4. Celos delirantes
Si los celos obsesivos están relacionados con el TOC, en el caso de los celos
delirantes la relación se establece con las ideas delirantes. Estas constituyen un estado
mental de convencimiento erróneo que se crea en una persona a partir de una forma
particular de interpretar la realidad externa, que se sostiene con firmeza a pesar de
toda evidencia y argumentación en contra y que tiene un origen patológico. Es decir,
se trata de ideas falsas, patológicas e irrebatibles a la argumentación lógica, por
mucho que se razone con el sujeto, y que generan una gran activación emocional.
A diferencia de las ideas obsesivas, el paciente con ideas delirantes nunca llega a
admitir que sus pensamientos puedan no ser ciertos. Por el contrario, muestra una
firme convicción en la veracidad de sus ideas. Algunos ejemplos de ideas delirantes
frecuentes son las de persecución (creer que alguien le está siguiendo o espiando o
que es víctima de una conspiración), de referencia (creer que ciertos gestos,
comentarios, pasajes de libros, periódicos, canciones u otros elementos del entorno
están especialmente dirigidos a él), de grandeza (creerse un personaje importante
como, por ejemplo, el presidente del gobierno o una actriz conocida) o de celos (estar
convencido firmemente de que la pareja le engaña sin motivos objetivos para ello)
(Martínez Selva, 2013).
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Este último tipo —los celos delirantes, que pueden oscilar del llanto quejumbroso
a la agresión brutal e inesperada— suele aparecer, principalmente, en algunos cuadros
clínicos, como el trastorno delirante, el alcoholismo, la depresión o las demencias
(Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2001).
a) Trastorno delirante
Respecto al trastorno delirante, este se caracteriza, como lo indica su propio
nombre, por la presencia de delirios, que suelen ser sistematizados. Es decir, las ideas
delirantes que los integran están relacionadas entre sí de una forma aparentemente
coherente. De este modo, el sujeto intenta —y, a veces, lo consigue— convencer a
otras personas de la veracidad de sus afirmaciones. Por otra parte, y a diferencia de la
esquizofrenia (en donde, además, las ideas delirantes resultan absurdas y no
sistematizadas), el funcionamiento mental permanece relativamente intacto en los
temas que están fuera del área del delirio (tabla 2.7).
En el delirio de celos el sujeto experimenta un convencimiento absoluto de que la
pareja le es infiel. En realidad, no hay un delirio primario de celos, sino un delirio de
infidelidad, de donde surgen los celos. Esta creencia aparece sin motivo y se basa en
inferencias erróneas que se apoyan en pequeñas pruebas (por ejemplo, mensajes
enigmáticos en el móvil, horarios no habituales o ropas desarregladas), que son
guardadas y utilizadas para justificar la idea delirante.
TABLA 2.7
Delirio de celos en el trastorno delirante
Razonamiento coherente
Comportamiento adaptado
Ideas delirantes de celos
— Falsas.
— Sobrevenidas patológicamente.
— Irreductibles al razonamiento lógico.
FUENTE: Martín Vázquez, 2013a.
A. B. tiene 54 años y lleva 26 casado con C. V. Es natural de Lugo, pero trabaja como camionero en
Bilbao. Está en tratamiento en un Centro de Violencia de Género porque ha tenido problemas de
maltrato con su mujer. Según refiere el paciente, todo se debe a que su pareja le es infiel. No soporta,
según sus propias palabras, ser un «cornudo». No tiene ninguna prueba lógica, pero él está firmemente
convencido de la infidelidad de C. V. Su mujer trabaja en una tienda y A. B. suele ir a esperarla. Alguna
vez ha visto cómo su pareja les daba caramelos a los hijos de un cliente. Para él esto es una prueba de
que están «liados», porque a otros niños no les regala dulces. Otra prueba consiste en que a su mujer le
gusta hablar sobre el sexo y, desde su punto de vista, esto se debe a que está con más de un hombre. La
última vez que pegó a su pareja fue debido a que, mientras subía en el ascensor, vio cómo sonreía un
vecino. Pensó, entonces, que todo el vecindario sabía lo de sus «cuernos», por lo que, en forma de
castigo, propinó una paliza a C. V.
El comportamiento de A. B. ha empeorado últimamente. Por las noches coloca un palillo en la
puerta de la calle, para así saber al día siguiente si, mientras él duerme, su pareja ha salido para estar
con otro. Cree que su mujer le echa en la comida alguna sustancia para dormir toda la noche y así no
enterarse de sus devaneos. Hace un mes tuvieron una discusión muy fuerte porque el palillo estaba en
el suelo. Eso significaba que C. V. había abierto la puerta —en realidad había acudido a comprar el
61
pan— y él guardaba el trozo de palillo como prueba irrefutable de la infidelidad.
Como puede observarse, A. B. es víctima de un trastorno delirante. Está
firmemente convencido de la infidelidad de su pareja y se basa en argumentos nada
objetivos ni reales. Desde su punto de vista, todo lo que piensa es lógico y, además,
se enfada y se pone violento si alguien le lleva la contraria.
Los sujetos con este tipo de ideas delirantes suelen discutir con la pareja e intentan
intervenir en la infidelidad imaginada: por ejemplo, coartan la libertad de
movimientos de su mujer o de la novia, la siguen en secreto, investigan al supuesto
amante o agreden directamente a la pareja.
En resumen, el delirio de celos está caracterizado por el predominio de una
convicción delirante de ser engañado por la pareja. En los demás ámbitos el paciente
conserva un pensamiento coherente y un comportamiento adaptado. El delirio puede
llegar a tal extremo que los días transcurren en un continuo sobresalto: toda la energía
se vuelca en demostrar que sus sospechas no son infundadas. La evolución de este
delirio, que casi siempre carece de un fundamento cierto, es muy tenaz, al margen de
que esa evolución pueda atravesar fases distintas: aparente desaparición,
resurgimiento y momentos críticos, con el riesgo en este último caso de crisis
depresivas, tendencias suicidas y conductas agresivas.
b) Alcoholismo
Los celos son muy frecuentes entre las personas que beben en exceso
habitualmente. La relación entre los celos y el alcoholismo es bidireccional. En
algunos casos se trata de personas celosas que lo son desde siempre y que han
encontrado en el alcohol un alivio al malestar que generan los celos, como ocurre
también en otras manifestaciones de la ansiedad. En las personas con esta
predisposición el alcohol puede utilizarse como estrategia para hacer frente a las
dudas y sospechas patológicas respecto a la infidelidad de la pareja. A continuación
figura un caso de celos en donde se utiliza el alcohol como autoterapia (Echeburúa,
2001).
L. Á. S. es un ingeniero informático de 30 años, que tiene un trabajo estable en una empresa de
construcción y es muy aficionado a la música. Está casado y tiene una hija de 3 años. Se trata de una
persona tímida, insegura y con una vida social muy limitada. Recuerda que, ya desde las primeras
relaciones con chicas en la adolescencia, era una persona muy celosa y posesiva. Desde que se ha
casado, hace 4 años, los celos hacia su mujer —infundados— han ido en aumento, ocupan buena parte
de su actividad mental diaria y le crean una gran tensión emocional: le atormenta no ser amado,
sentirse engañado y ser señalado por la calle, como si todo el mundo supiese lo que él no sabe. Por
ello, se muestra amenazante e insultante con su pareja. Cuando bebe alcohol, siente un alivio a su
malestar y se le olvidan durante unas horas los celos, que vuelven a reaparecer, sin embargo, al cabo
de un rato. En los momentos de lucidez se siente apenado y se da cuenta de la falsedad y crueldad de
sus acusaciones. En los últimos meses el consumo de alcohol (de vino y whisky, sobre todo), al que
recurre cada vez que se encuentra desasosegado con sus pensamientos, es superior a los 80 gramos
diarios. Ha comenzado a abandonar sus obligaciones profesionales y a presentarse de improviso en
casa para controlar el teléfono, revisar los armarios e incluso la basura, inspeccionar el bolso y el
móvil de su pareja y someter a esta a un interrogatorio minucioso sobre la ocupación del tiempo libre.
En otros casos, en cambio, la relación es inversa. El consumo excesivo de alcohol
62
puede reactivar sentimientos de celos latentes, así como generar episodios de
disfunción eréctil. Este deterioro psicoorgánico, unido a la suspicacia del alcohólico y
al rechazo afectivo-erótico de que es objeto habitualmente por parte de la pareja a
causa del mal aliento, del descuido de la higiene y del deterioro general de la
relación, propicia la aparición o el desarrollo de los celos (tabla 2.8).
TABLA 2.8
Delirio de celos en el alcoholismo
Alcohol como causa
— Impotencia.
— Rechazo por parte de la pareja.
Alcohol como consecuencia
CELOS LATENTES
FUENTE: Echeburúa, 2001.
Los celos favorecidos por el consumo excesivo de alcohol afectan
fundamentalmente a los varones. Los sentimientos de celos pueden oscilar desde una
sospecha transitoria en la intoxicación hasta una convicción profunda en la
abstinencia (esta última es más grave), con un delirio de celos sistematizado y de
evolución crónica, incluso después de abstinencias mantenidas (figura 2.1). En este
segundo caso de celos estables, incluso cuando no se está bajo los efectos del alcohol,
hay un riesgo real de agresión a la pareja, lo que debe llevar a la adopción de medidas
preventivas.
Figura 2.1.—Fases del delirio de celos en el alcoholismo. (FUENTE: Echeburúa y
Fernández-Montalvo, 2001.)
c) Depresión
Los celos están asociados frecuentemente a la depresión. En este cuadro clínico
aparecen con frecuencia ideas delirantes de autodesprecio («soy un desgraciado», «no
sirvo para nada», «soy un estorbo para todos» o «no pongo nada de mi parte»); de
culpa («no la he hecho feliz» o «tengo la culpa de su desgracia»); de ruina («me he
hundido para siempre», «la vida me resulta insoportable» o «vivir así no merece la
pena»); y de pérdida de afecto («ya nadie me quiere» o «todo el mundo está harto de
63
mí»).
De este modo, y en estas circunstancias, los celos pueden ser una resultante de la
depresión. Así, el sujeto celoso puede creer que la infidelidad se debe a su falta de
cualidades para mantener la atracción de su pareja y a que ha perdido su afecto («ya
no me quiere»). Por otra parte, puede sentir vergüenza porque está convencido de que
es notorio en su pueblo o barrio el engaño que sufre. En la tabla 2.9 se expone
gráficamente el proceso de las ideas delirantes de celos en la depresión.
TABLA 2.9
Celos en la depresión
Ideas de pérdida de afecto
«No valgo para nada».
«Ya no me quiere».
Ideas de vergüenza
«Está enamorada de otro».
«Todo el mundo lo sabe».
FUENTE: Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2001.
Hace 3 años murió, después de una larga y dolorosa agonía debida a un cáncer de huesos, la
hermana de B. L. Para ella era como su hija, ya que sus padres habían muerto jóvenes y B. L., que era
la hermana mayor y ya estaba casada, acogió a su hermana y cuidó de ella hasta que se casó. La
muerte de su hermana, y el largo sufrimiento por el que pasó, provocaron en ella una gran tristeza, que
derivó en una auténtica depresión. En realidad, B. L. siempre había tenido una tendencia a deprimirse
y cualquier contratiempo, por leve que fuese, la sumía en una profunda tristeza. La muerte de su
hermana produjo un agravamiento de su situación. Desde entonces se culpa de todos los males que
afectan a su familia y los sentimientos de autodesprecio son constantes. Su relación de pareja se ha
visto muy afectada por esta situación y en los últimos meses ha empeorado considerablemente. B. L.
considera que no es una buena compañía para su marido y que no resulta atractiva para él, ya que se
pasa todo el día llorando. Desde su punto de vista, su marido la quiere abandonar, pero finge y no lo
hace por miedo a que ella cometa alguna locura, como suicidarse. Cree infundadamente que lo que
hace su marido es continuar con ella y, simultáneamente, tener aventuras extraconyugales con alguien
más alegre. No puede dejar de pensar en la supuesta infidelidad de su marido y en la vergüenza de que
esas relaciones sexuales con otras personas sean ya de dominio público.
d) Demencia
En estos casos, más habituales en la vejez, las ideas delirantes suelen tener un
colorido tan absurdo que se identifican fácilmente. Resulta grotesco pensar, por
ejemplo, que una anciana de vida regular, cargada de hijos y de nietos, se convierta
para el paciente en una insaciable adicta al sexo que mantiene relaciones sexuales con
todos los vecinos y hasta con sus propios hijos, o que una mujer de vida regular,
enferma de cáncer de pecho y medio ciega por la diabetes, engañe a su marido con
otros hombres.
Las ideas delirantes de celos pueden generar conductas muy violentas en los
ancianos. Así, por ejemplo, el homicidio por celos suele darse en la vejez, sobre todo
cuando hay componentes paranoides y abuso de alcohol de por medio. Se trata de
64
ancianos que son como bebés con una mentalidad senil, pero que tienen unos celosbomba. Muchos agresores se quitan la vida porque no soportan la vergüenza de lo
que han hecho ni la perspectiva de quedarse radicalmente solos a esa edad (GarcíaAndrade, 1995).
2.5. DEPRESIÓN
La depresión es un trastorno muy frecuente, que afecta al 8-12 por 100 de la
población, que es una causa principal de discapacidad y que lo sufre
aproximadamente el doble de mujeres que de hombres. En la fase aguda, el paciente
deprimido se siente desproporcionadamente triste, decaído, sin fuerzas ni ganas de
llevar a cabo actividad alguna, inseguro e inundado de pensamientos desastrosos
sobre sí mismo, el pasado y el futuro. La persona comprueba con perplejidad que su
mente no funciona con la agilidad ni precisión de antes, tiene bloqueos, despistes,
incapacidad para tomar decisiones o planificar tareas sencillas. El paciente depresivo
rehúye el contacto social, porque cualquier intercambio humano le resulta fatigoso y
estéril, y cualquier tarea o responsabilidad se convierte en inmensa y definitivamente
excesiva.
En la tercera edad la depresión, con más síntomas somáticos que en la vida adulta,
experimenta un crecimiento exponencial, asociado a las pérdidas físicas (deterioro
general de la salud y enfermedades), psicológicas (pérdida de la red de apoyo
familiar) y sociales (aislamiento y soledad).
La depresión puede mostrarse de diversas formas y en diferentes niveles de
severidad (leve, moderada o grave), pero hay algunos síntomas que adquieren una
especial relevancia (Molina, Sánchez y López, 2013):
a) En el plano afectivo y conductual, la tristeza patológica, la anhedonia (pérdida
de capacidad para disfrutar), la irritabilidad y la apatía (indiferencia ante las
actividades habituales) son los síntomas nucleares de la depresión. A veces lo
que predomina es un estado de ánimo disfórico, caracterizado por una mezcla
de ansiedad, irritabilidad y malhumor.
b) En el plano cognitivo, en la depresión aparecen alteraciones en el contenido y
en el curso del pensamiento. Respecto al contenido, los sesgos cognitivos en
relación con la valoración profundamente negativa de sí mismo (ideas de
inutilidad), del mundo (entorno hostil) y del futuro (falta total de esperanza)
pueden llevar a la persona a mostrar ideas delirantes de hipocondría, de ruina y
de culpa, que están relacionadas directamente con la ideación y las conductas
suicidas. Estas distorsiones aluden frecuentemente a la relación con el cuerpo
(hipocondría), a la relación con el mundo (delirio de ruina) y a la relación
consigo mismo (delirio de culpabilidad). En general, la culpabilidad se refiere
al pasado, la hipocondría al presente, y el delirio de ruina al futuro.
Respecto al curso del pensamiento, hay una disminución y lentitud en la
producción de ideas (bradipsiquia), con una menor fluidez verbal y con una
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reducción de la capacidad de concentración, lo que lleva a la persona a una
pérdida subjetiva de memoria. Si estas alteraciones surgen en ancianos y en
depresiones de inicio tardío, se pueden considerar como pseudodemencias.
c) En el plano somático, las alteraciones del sueño, los cambios de apetito, la
fatiga, los dolores de cabeza y la falta de deseo erótico son algunos de los
cambios más habituales.
En cuanto al ritmo biológico de la sintomatología, en la depresión mayor es
habitual el empeoramiento por la mañana al despertar y una cierta mejoría del ánimo
al atardecer (es, de hecho, una de las pocas enfermedades que mejora al final de la
jornada).
Los pacientes con depresión tienden al suicidio o a hacerse daño a sí mismos. Sin
embargo, y por paradójico que resulte, no se puede descartar el riesgo de violencia en
un paciente con depresión, sobre todo cuando este cuadro clínico va acompañado de
abuso de drogas o de rasgos antisociales. El momento más peligroso de la depresión
es cuando el paciente comienza a mejorar: lo primero que se alivia en ellos, antes que
la tristeza y la lentitud de su pensamiento, es su esfera motora, es decir, su capacidad
de acción teñida de un tono de ánimo triste.
En este contexto pueden surgir el parricidio o el filicidio, acompañados
frecuentemente de suicidio, o el asesinato en masa por desesperación. El mecanismo
psicológico en estos casos es el siguiente: frustración acumulada-atribución externa
de la culpa-pérdida significativa reciente (por ejemplo, pareja o empleo)-aislamiento
social-generación de sentimientos de venganza. La venganza y el odio están con
frecuencia en la base de estas muertes. Muchos de estos homicidas se encuentran en
una edad media de la vida, cuando ya han acumulado muchos momentos amargos y
no ven ninguna esperanza en el futuro ni para ellos ni para sus seres queridos. Matar a
un padre suele esconder, a veces, un arrebato o una actuación influida por el alcohol o
las drogas.
Así, por ejemplo, R. D., el asesino de un municipio de los alrededores de París, de
33 años, que se suicidó posteriormente en la Comisaría de Policía, mató con un arma
de fuego a ocho concejales del Ayuntamiento en marzo de 2002 (asesinato en masa)
cuando se encontraba sumido en una depresión y con ideación suicida. Se sentía
profundamente humillado. Quería sentirse vivo matando «aunque solo fuera por unos
instantes». Son personas que mueren matando. Este es un caso de asesinato en masa
por desesperación.
Otro ejemplo de homicidio-suicidio es el M. I. A., de 42 años, un vigilante de
seguridad en una ciudad del País Vasco que en junio de 2005 provocó un incendio en
su lugar de trabajo, asesinó a su jefe, con quien mantenía disputas laborales, y luego
se suicidó de un tiro en el pecho. Al parecer, se encontraba con una profunda
depresión a raíz del fallecimiento de su madre, a la que vivía entregado por completo.
Cuando se tiene una depresión intensa, todo se sobredimensiona: una mala
contestación o una injusticia (en este caso, por motivos laborales) se puede convertir
en la peor afrenta. Así, la depresión puede desembocar en un estallido de ira. Y
66
cuando el sujeto que sufre una depresión severa debe enfrentarse a una situación
extrema, puede reaccionar de dos modos: suicidándose o agrediendo a otras personas.
En circunstancias distintas D. A. S., un chico alemán de origen iraní de 18 años,
introvertido, con antecedentes de depresión y de acoso escolar prolongado, admirador
del ultraderechista e islamófobo A. B. (quien mató a 77 personas en Noruega), que
rendía culto a la violencia y era aficionado a los videojuegos violentos, asesinó a
nueve personas jóvenes en julio de 2016 en Múnich antes de suicidarse. Este chico
podría sufrir el síndrome de Amok, causado por motivos de desarraigo cultural y que
puede desembocar en estallidos incontrolados de ira. El acoso escolar prolongado
puede producir frialdad afectiva, menor empatía y resentimiento contra la sociedad.
El daño recibido se puede transformar en odio, violencia y deseos de venganza, sobre
todo cuando el sujeto está deprimido, tiene rasgos narcisistas y está aislado
socialmente.
En el caso de estos lobos solitarios, que llevan a cabo sus conductas de violencia
de una forma impredecible, predominan el resentimiento, la depresión, las crisis
personales y cierta fascinación por la violencia o el uso de armas. El efecto imitación
y la búsqueda de notoriedad pueden asimismo activar su conducta.
A su vez, Ch. S., una mujer norteamericana, mató a sus dos hijas de 22 y 17 años
con una pistola en Houston, en julio de 2016, delante de su marido para vengarse de
él, ya que le había pedido el divorcio. Ch. S. padecía depresiones y había intentado
suicidarse en tres ocasiones mezclando pastillas con alcohol. Al margen de que los
altercados familiares eran frecuentes, lo que peor encajó fue saber que su marido
quería acabar con su matrimonio y decidió vengarse matando a lo que el hombre más
quería: sus dos hijas.
Otras veces puede darse el homicidio por compasión (suicidio ampliado), en el
que una persona profundamente deprimida opta por matar a sus seres queridos para
evitarles el sufrimiento futuro antes de quitarse la vida ella misma.
El filicidio en mujeres, que es poco frecuente, está asociado a una depresión
mayor con síntomas psicóticos. Sin embargo, los filicidios cometidos por madres con
niños menores de 1 año, acompañados o no de suicidio, pueden inscribirse en una
depresión posparto con síntomas psicóticos. En estos casos se puede tratar de un
suicidio ampliado. La madre puede sentir que no puede cuidar a su hijo, como ocurre
en la naturaleza cuando en una camada hay crías enfermas o son demasiadas.
Un caso diferente es el de G. B., de 55 años, cuidadora de niños, que sufría fuertes
depresiones y amenazaba reiteradamente con el suicidio (había tenido hasta tres
intentos). Esta mujer mató por asfixia a tres menores con graves problemas de
movilidad que tenía a su cargo en un pueblo de Castilla y León en 2011, con quienes
tenía una fuerte implicación emocional. Luego intentó suicidarse, igual que lo había
hecho en ocasiones anteriores.
2.6. TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar es un trastorno afectivo caracterizado por la alternancia de
67
episodios de ánimo exaltado (manía) con episodios depresivos (depresión) y eutimia
(estado de ánimo dentro de la normalidad). La conciencia de enfermedad en las
personas afectadas puede estar presente en las fases depresivas, pero mucho menos en
los períodos maníacos (Martín Vázquez, 2013b).
Padecer un trastorno bipolar es vivir en un carrusel de emociones, a veces muy
intensas, que el paciente no puede controlar. En el trastorno bipolar las emociones se
independizan de los estímulos y la persona comienza a presentar altibajos
inexplicables, con temporadas de gran abatimiento y pérdida de ilusiones, alternadas
con fases de euforia, excitación y aumento de la actividad. Las emociones funcionan
como en una especie de montaña rusa: alternan los períodos depresivos con fases de
manía hiperactiva, en las que hay un aumento frenético de la actividad, con una
tendencia a evolucionar más o menos rápidamente de unos a otras.
En las fases maníacas, que suelen durar al menos una semana, el paciente muestra
sensación de euforia expansiva (manía festiva), entremezclada con irritabilidad
colérica y hostilidad (manía iracunda), que a veces pueden desencadenarse por
frustraciones triviales y estar dirigidas contra las personas (familiares, amigos,
médicos) que se oponen a la realización de los deseos del paciente. Muchas veces se
observa el paso de la alegría a la cólera cuando se contradice al paciente, se ponen
límites a su energía desbocada o se frustran sus proyectos carentes del más mínimo
realismo (Gisbert, Sánchez y Castellano, 2004b).
Asimismo, el paciente presenta déficits en la atención y el curso del pensamiento,
que se manifiestan como verborrea, distraibilidad y fuga de ideas, cambiando
rápidamente de temas sin terminar la exposición de los mismos. La conducta se
muestra también alterada, en forma, por ejemplo, de comportamientos extraños
(implicarse en negocios ruinosos, hacer compras excesivas, conducir de forma
imprudente, hablar sin parar por teléfono, etc.), pautas de sueño irregulares (duerme
poco, pero no muestra cansancio) o conductas sociales inadecuadas, tales como hacer
invitaciones exageradas o comportarse sexualmente de una manera improcedente.
Hay asimismo una disminución de las inhibiciones normales en el comportamiento
social en la vida cotidiana. El resultado de todo ello es el deterioro laboral y de las
actividades familiares y sociales del paciente, que a veces hace aconsejable su
hospitalización.
Hay algunas ideas delirantes que los pacientes suelen mostrar en las fases
maníacas y que, en algunos casos, pueden estar vinculadas a conductas violentas. Se
trata, sobre todo, de los delirios relativos a una identidad grandiosa (el paciente
puede creerse de sangre real, ser el presidente del país o tener unas capacidades
sanadoras especiales para curar el sida o el cáncer) o al designio de una misión
especial (el paciente puede creer estar destinado a resolver todos los conflictos
bélicos del mundo). Asimismo, en los pacientes con un episodio maníaco la violencia
puede aparecer cuando se sienten restringidos o se les imponen límites a sus acciones
(Martín Vázquez, 2013b).
Las conductas violentas en las fases maníacas se caracterizan por la impulsividad,
la falta de planificación, la inmediatez y la ausencia de motivos (en realidad, surgen
68
como respuesta ante provocaciones mínimas). Todo ello se agrava si se consumen
alcohol o drogas, y hay una falta de adherencia al tratamiento. La violencia puede
dirigirse contra las personas más allegadas al paciente y existe en estos casos incluso
el riesgo de filicidios o parricidios. Sin embargo, normalmente la agresividad se
despierta contra personas que puedan representar la autoridad (policía, médico) o
contra aquellos que se puedan mofar o hacerle despertar sentimientos de humillación
por sus comportamientos (Guija, 2009).
A veces pueden aparecer comportamientos violentos inintencionados como
consecuencia de conductas imprudentes, especialmente al volante, o de resistencia
frente a otras personas que intentan disuadirles de sus conductas.
Por el contrario, en las fases depresivas el riesgo mayor de estos pacientes es el del
suicidio, mediado, a su vez, por la aparición de ideas delirantes de ruina o de
catástrofe. Si bien es menos frecuente que en las fases maníacas, no se puede
menospreciar el riesgo de violencia en los episodios depresivos del trastorno bipolar,
como ya se ha explicado al hablar de la depresión.
2.7. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Este cuadro clínico, caracterizado por una ansiedad extrema, se desarrolla cuando
una persona ha experimentado un suceso que ha puesto en peligro su integridad física
o psicológica. Si bien los síntomas centrales del trastorno de estrés postraumático
(TEPT) se relacionan con la reexperimentación del suceso vivido, las conductas de
evitación, la hiperactivación y las alteraciones cognitivo-afectivas pueden aparecer
ocasionalmente en los pacientes afectados por conductas violentas no premeditadas,
sobre todo en personas jóvenes con abuso de alcohol/drogas u otros trastornos
comórbidos (Echeburúa, Delgado y Vicente-Herrero, 2013).
En estos casos, el malestar emocional vivido por la víctima puede expresarse en
forma de comportamientos irritables en sus relaciones interpersonales, con arrebatos
de furia sin provocación o con episodios de agresividad verbal o física contra
personas u objetos. Estas manifestaciones violentas, facilitadas por la ansiedad y el
consumo de sustancias psicoactivas, pueden aparecer en el ámbito doméstico
(violencia contra la pareja) o social. A su vez, algunos menores traumatizados en la
infancia pueden albergar sentimientos de violencia, así como mostrar una
predisposición a desarrollar posteriormente actitudes de venganza y comportamientos
violentos (Medina, 2015).
La ira es una emoción que puede resultar adaptativa ante un suceso traumático y
forma parte de la respuesta de supervivencia de los seres humanos ante amenazas
potenciales o ante sucesos percibidos como injustos y provocados intencionalmente
por otras personas. Por ello, algunas víctimas traumatizadas, incluso personas
anteriormente violentas (como algunos excombatientes o torturadores), pueden
reaccionar ante situaciones que perciben como estresantes con hiperactivación y con
ira, como si su vida corriera peligro. En este sentido la conducta violenta, sobre todo
en aquellas personas traumatizadas desde la infancia, funciona como una forma de
69
hacer frente a las amenazas percibidas, al margen de que esta percepción de amenaza
esté en muchos casos distorsionada (Novaco, 2010).
En cualquier caso, la violencia asociada a este trastorno está mediada por una
personalidad vulnerable y por la naturaleza especialmente cruel del suceso traumático
(abuso sexual reiterado, torturas graves, etcétera), que pueden producir como
resultado que el sujeto experimente lo que la CIE-10 define como una transformación
permanente de la personalidad. Este cambio en el estilo de conducta del sujeto se
caracteriza por la presencia de actitudes de hostilidad (desconfianza), aislamiento
social, sentimientos de vacío y desesperanza o de venganza, hipervigilancia
(sensación de estar en peligro), irritabilidad y sentimientos de extrañeza de sí mismo,
sustentado todo ello en un estado disfórico persistente (Echeburúa et al., 2013).
En concreto, las personas que han sufrido un suceso traumático continuado en la
infancia y que no han establecido vínculos estables con su familia tienen una mayor
tendencia a las actitudes hostiles, a la impulsividad y a las conductas violentas y
suelen mostrar una falta de regulación de la vida emocional. Es lo que se denomina el
trastorno de estrés postraumático complejo, que dificulta la integración de la persona
en el sistema normativo y la hace proclive a una inadaptación global, en la que puede
estar presente el desarrollo de la violencia (Echeburúa, 2004; Medina, 2015).
No obstante, en los casos de personas implicadas en conductas violentas y que han
sido afectadas por un TEPT, conviene controlar la simulación, que puede ser más
frecuente que en otros cuadros clínicos porque aquí hay una relación de causa a
efecto entre el suceso traumático y el trastorno mental. Habitualmente la simulación
en el TEPT tiene como objetivo conseguir eludir la responsabilidad penal de los
delitos violentos cometidos.
En la tabla 2.10 figura un modelo de decisión clínica para establecer un
diagnóstico de simulación del TEPT (Resnick, 1997). En resumen, es preciso valorar
la intensidad del suceso traumático y el tiempo transcurrido entre el estresor y los
síntomas desarrollados, así como la posible relación entre algún trastorno previo y los
síntomas actuales. Asimismo, al comparar la actividad actual con la que la persona
desarrollaba antes del suceso traumático, hay que evaluar el deterioro mental/social
sufrido (funcionamiento del paciente en la vida cotidiana), así como obtener datos de
otras fuentes ajenas al paciente. Así, por ejemplo, si la persona tiene pesadillas, hay
que pedirle ejemplos y sacarle, por así decirlo, del guion establecido para evitar
respuestas estereotipadas aprendidas.
TABLA 2.10
Modelo de decisión clínica para establecer un diagnóstico de simulación del
TEPT
A. Establecimiento de un motivo lógico y plausible para simular un TEPT
B. Presencia de, al menos, dos de los siguientes criterios:
1. Situación laboral irregular o insatisfacción en el trabajo.
2. Reclamaciones anteriores por daños.
3. Capacidad para realizar actividades en su tiempo libre, pero no en el trabajo.
70
4. Ausencia de pesadillas, o presencia de pesadillas que son exactas al hecho traumático sucedido.
5. Rasgos de personalidad antisocial.
6. Actitud evasiva y contradicciones.
7. Actitud de no cooperación durante la evaluación.
C. Confirmación de simulación por una de estas dos situaciones:
1. Admisión de estar simulando los síntomas.
2. Evidencia psicométrica inequívoca de simulación o fuerte corroboración de estar simulando los
síntomas.
FUENTE: Resnick, 1997.
2.8. DISCAPACIDAD INTELECTUAL
La discapacidad intelectual supone una capacidad mental limitada de origen innato
o tempranamente adquirida, que afecta a las funciones cognitivas, al lenguaje y a la
socialización, así como una restricción de las habilidades adaptativas del paciente
(limitaciones en la autonomía personal y dificultades para hacer frente a las
exigencias de la realidad diaria), lo que conlleva alteraciones significativas en la
resolución de los problemas cotidianos. El elemento fundamental no es, por tanto,
disponer de una menor inteligencia, sino sufrir un deterioro de la capacidad de
adaptación global. Al margen de algunos factores etiológicos bien establecidos
(alteraciones cromosómicas, nacimientos prematuros, traumatismos, influencias
prenatales o perinatales, trastornos metabólicos, etc.), la etiología de la discapacidad
mental es en muchos casos desconocida.
El deterioro de la capacidad adaptativa se puede manifestar, entre otros, en el
ámbito de la comunicación, del cuidado personal, de la vida doméstica, de las
habilidades sociales e interpersonales, del autocontrol y de las capacidades
académicas y laborales.
El grado de discapacidad de la persona afectada varía desde leve a profundo
(pasando por moderado y grave) según el nivel de interferencia que le supone en la
vida cotidiana y en su grado de autonomía personal. La tasa de prevalencia de la
discapacidad intelectual oscila en torno al 1 por 100, con una frecuencia mayor en los
niveles leves (85 por 100 del total) que en los graves (Gisbert, Sánchez y Castellano,
2004c).
Es poco frecuente la relación entre violencia y discapacidad intelectual. Sin
embargo, la tendencia de las personas con discapacidad a implicarse en conductas
violentas, cuando se produce, responde a las siguientes razones: a) la presencia
frecuente en ellas de alteraciones de la personalidad: impulsividad, irritabilidad,
sugestionabilidad, ausencia de inhibiciones, oscilaciones del estado de ánimo,
agitación psicomotriz, etc.; y b) la marginación social de algunas personas
discapacitadas, que puede inducirles a un consumo abusivo de alcohol o drogas con el
fin de compensar la vivencia de sus limitaciones.
En cualquier caso, la manifestación de conductas violentas en este tipo de
personas va a depender del grado de discapacidad (a mayor grado de discapacidad
intelectual, menor posibilidad de cometer actos violentos), así como de la modalidad
71
clínica. Es decir, hay una discapacidad con excitación (intranquila, irritable o activa)
que da lugar a una mayor conflictividad que la forma tórpida (apática o pasiva) (Cano
Lozano, 2006).
En general, las conductas violentas, cuando se dan en estas personas, no responden
a una planificación previa, sino que son impulsivas, imprevisibles, muy primitivas y
poco elaboradas, y surgen en respuesta a frustraciones primarias o a situaciones que
desbordan su capacidad de comprensión y control, y que son el resultado de una falta
de razonamiento lógico o de juicio crítico (Fernández, Fernández y García-Andrade,
2013).
En el caso de las personas con una discapacidad mental grave, que tienen una vida
social muy limitada, las conductas violentas son poco frecuentes y las víctimas suelen
ser los familiares o los cuidadores. Los casos moderados o leves son los que en
ocasiones muestran una tendencia a las conductas violentas, dadas sus dificultades
para inhibirse, a la vez que responden a estímulos análogos a los de las personas
normales. En algunas ocasiones estos pacientes pueden ser ejecutores de conductas
violentas instigados por terceras personas, que se aprovechan de las limitaciones
presentadas por estos pacientes. A un sujeto con una discapacidad intelectual leve o
moderada es posible persuadirle fácilmente para una mala acción, sobre todo si no
cuenta con un apoyo familiar y está inmerso en un ambiente social marginal. La
sugestionabilidad, la búsqueda de aceptación por el grupo de referencia y el
afrontamiento de sus déficits psicológicos de forma impulsiva son algunos de los
factores que pueden estar detrás de los comportamientos violentos.
El riesgo de conductas violentas (agresiones sexuales, lesiones u homicidios) es
mayor cuando hay una comorbilidad de una discapacidad intelectual de tipo leve o
moderado con un abuso de sustancias psicoactivas o con una psicopatía. En este
último caso las personas con discapacidad intelectual y psicopatía pueden resultar
violentas porque toleran mal las situaciones de estrés o porque no saben dar cauce
adecuado a una sexualidad primitiva.
En cualquier caso, las personas con discapacidad intelectual, sobre todo los casos
más profundos, tienden a ser más frecuentemente víctimas que perpetradores de la
violencia. Los agresores tienden a abusar sexualmente de este tipo de personas, o a
maltratarlas física o emocionalmente, porque suelen ofrecer menos resistencia y
porque, al tener las víctimas una mayor necesidad de recibir asistencia personal en su
vida diaria y contar con menores capacidades cognitivas para denunciar cualquier
agresión, el delito muchas veces puede quedar impune. Por ello, estas personas
requieren con frecuencia ser tuteladas por su situación de incapacidad (Carrasco y
Maza, 2005).
2.9. DEMENCIA
La demencia es un trastorno de base orgánica cerebral, asociado a la edad, que
implica un deterioro global de las funciones cognitivas (de la memoria
especialmente) y que puede venir acompañado de alteraciones afectivas y
72
conductuales (apatía, depresión, agitación o agresividad). El deterioro cognitivo,
acompañado de afasias (alteraciones del lenguaje), apraxias (dificultad para la
ejecución de actividades automatizadas) y agnosias (fallos en el reconocimiento),
supone una interferencia grave para el sujeto afectado en el nivel de su autonomía y
en el desarrollo de las actividades sociales (Lobo, Quintanilla, Villas y Ventura,
2013a).
En realidad, la demencia supone una limitación progresiva e irreversible de todas
las capacidades psíquicas: la memoria —la primera en afectarse, inicialmente la
memoria de fijación—, la capacidad de juicio, la afectividad, la orientación espaciotemporal, los hábitos (abrocharse los botones de las camisas), la conducta, el
lenguaje, la atención o las actividades sociales, entre otras. Así, se produce un
deterioro global de la vida del paciente, que sufre desorientación, descuido en la
higiene personal, incapacidad para adquirir nuevos conocimientos o aprender nuevas
técnicas, así como una pérdida de juicio crítico y un olvido progresivo de lo que
aprendió en el pasado (Gisbert, Sánchez y Castellano, 2004d).
La tasa de prevalencia en la población general es del 6,4 por 100 para la demencia
global, del 4,4 por 100 para la enfermedad de Alzheimer y del 1,6 por 100 para la
demencia vascular. Se trata, por tanto, de cifras muy altas que están vinculadas al
envejecimiento de la población. Además, por cada persona enferma hay tres
directamente repercutidas. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, el inicio es
insidioso, por lo que los familiares pueden no darse cuenta de las fases iniciales del
trastorno (Carrasco y Maza, 2005).
Al margen de la desintegración de las funciones cognitivas, las personas con
demencia pueden actuar en un nivel primario, desorganizado, menos controlado, sin
capacidad de mantener su escala de valores en lo que ha sido su vida habitual. En este
sentido, evaluar el grado de deterioro del paciente en estas áreas supone conocer su
estilo de vida anterior: los logros familiares, profesionales y sociales habidos, la
personalidad más o menos vulnerable, la escala de valores, los hábitos y las
actividades de ocio (Lobo, Quintanilla, Villas y Ventura, 2013b).
La patología cerebral de la demencia puede predisponer en algunos casos a
anomalías en la expresión de emociones (labilidad o incontinencia afectiva), que
pueden implicar estallidos de ira, o conductas descontroladas o desinhibidas, por
ejemplo en el ámbito sexual (abusos sexuales o conductas de exhibicionismo). Es esa
mezcla de desinhibición con la pérdida de juicio crítico lo que puede llevar al
paciente a la comisión de este tipo de conductas, incompatibles, por lo demás, con el
sistema de valores del sujeto en su vida adulta. Así, si bien son poco frecuentes,
pueden surgir agresiones en el medio familiar o abusos sexuales a menores o
cuidadores cuando el paciente presenta una demencia, especialmente si se trata de una
demencia fronto-temporal. Incluso puede aparecer un síndrome confusional agudo, en
el que el paciente sufre desorientación espacio-temporal.
En cualquier caso, las conductas violentas (menos aún los delitos de sangre)
presentan cifras bajas entre las acciones cometidas por los ancianos. Los pacientes
involucrados en conductas violentas en el ámbito familiar suelen ser hombres
73
aquejados de una demencia y que atacan a sus mujeres, que son sus cuidadoras
únicas. Puede haber habido pequeñas agresiones previas, atribuidas por la mujer a la
patología senil del agresor y a las que no conceden la importancia debida. Estas
mujeres consideran a sus parejas incapaces de hacerles daño, bien porque son
hombres educados y amables, o bien porque cuentan con grandes limitaciones físicas.
El deterioro cognitivo está asociado a la incontinencia emocional, la rigidez de
criterio, las quejas somáticas, la depresión o la agitación. Son personas que
aparentemente no tienen fuerza para comportarse violentamente, pero que, sin
embargo, pueden acumular la suficiente energía como para atacar en un momento
explosivo con un martillo o con un cuchillo de cocina.
En otros casos se trata de hombres ancianos que cuidan en solitario a mujeres
demenciadas, con gran discapacidad o con pérdida de expectativas de vida (cánceres
deteriorantes o patologías degenerativas). En estas circunstancias los hombres, sobre
todo cuando carecen de habilidades como cuidadores, pueden sentirse desbordados y
cometer un homicidio por compasión. Sin embargo, cuando es la mujer la cuidadora,
no se suele dar esta situación (Cobo, 2009).
No obstante, la peligrosidad y la capacidad para implicarse en conductas violentas
en los ancianos con demencia son escasas y, cuando se dan, tienen lugar en las fases
iniciales del trastorno, cuando aún no está identificado con claridad porque, una vez
instaurada la demencia, los pacientes tienen menor capacidad de actuación y las
personas de su entorno tienden a adoptar medidas de precaución. La comorbilidad de
la demencia inicial con la discapacidad intelectual leve incrementa el riesgo de la
implicación de la persona en hechos antijurídicos. Sin embargo, son más frecuentes
en estos pacientes los actos impúdicos que las manifestaciones de violencia (Fuertes y
Cabrera, 2007).
2.10. TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS
La impulsividad es un rasgo de personalidad que está presente en personas que
renuncian a recompensas significativas, pero diferidas en el tiempo, para implicarse
en gratificaciones inmediatas y que, en algunos casos, pueden acarrearles dificultades
diversas en su vida cotidiana. Todas las personas son más o menos impulsivas, sin
que haya que atribuir a este rasgo de personalidad un carácter clínico. Sin embargo, la
impulsividad se califica de patológica cuando los impulsos sobrepasan habitualmente
la capacidad del sujeto de inhibirlos a sabiendas de su inadecuación, tienen una
duración o intensidad anormalmente altas y suponen un acto dañino para uno mismo
o para los demás (tabla 2.11). En estos casos los impulsos, al generar una gran tensión
interior en el sujeto, se muestran irresistibles. En concreto, el descontrol impulsivo
supone gratificación o alivio de la tensión previa a corto plazo, pero malestar,
autorreproches y sufrimiento a largo plazo (Carrasco, De la Vega y Díaz-Marsá,
2013).
TABLA 2.11
74
Concepto de trastorno en el control de los impulsos
— Fracaso en resistir un impulso peligroso.
— Tensión creciente antes del acto.
— Placer o alivio al realizar el acto que puede ir seguido de sentimientos de culpa o remordimiento.
FUENTE: Cabrera y Fuertes, 1997.
Entre las alteraciones de la impulsividad vinculadas con las conductas violentas se
incluye el trastorno explosivo intermitente, más frecuente en varones y que suele
iniciarse entre los 20 y 30 años. Se trata de un cuadro clínico caracterizado por la
aparición de episodios bruscos de violencia más o menos periódicos, sin otras
manifestaciones psicopatológicas, y que resultan desproporcionados respecto al
acontecimiento precipitante (insulto, amenaza, accidente, etc.). Estas explosiones
coléricas, que responden a impulsos irresistibles, no son premeditadas ni están
orientadas a la obtención de algún tipo de beneficio. Son respuestas en cortocircuito,
solo precedidas a veces de una fugaz tensión interior. A veces puede haber un factor
desencadenante, pero la explosión de violencia resulta desmesurada. Los estallidos de
violencia pueden ser consecuencia del aislamiento social del paciente, de su inestable
vida interior y de una progresiva sobrecarga emocional que le lleva a agredir a otros.
Estos sujetos, que suelen manifestar que son incapaces de controlar el impulso que les
lleva a la acción, pueden mostrar posteriormente sentimientos de culpa, de
arrepentimiento o, cuando menos, de perplejidad.
En ocasiones el trastorno explosivo intermitente tiene antecedentes
psicopatológicos en la infancia en el TDAH o en haber sufrido maltrato familiar o
acoso escolar persistente, que pueden generar en el sujeto una autoestima deficiente y
una ira reprimida. Otras veces las conductas violentas impulsivas son una
manifestación sintomática de algunos trastornos de personalidad, en concreto del
trastorno límite, en el marco de una inestabilidad emocional y de sentimientos de
vacío, o de la psicopatía. La diferencia respecto a esta última, en la que el sujeto tiene
también un escaso control inhibitorio y no es capaz de anticipar las consecuencias
negativas de sus conductas, es que la persona afectada por el trastorno explosivo
intermitente muestra sentimientos de culpa cuando se percata del alcance perjudicial
de sus conductas violentas para los demás.
A menudo anteceden al episodio violento algunos acontecimientos estresantes que
sobrepasan las estrategias de afrontamiento del sujeto, como una ruptura de pareja o
un problema de salud. En estos casos los ataques de ira vienen precedidos de una gran
tensión interior que se libera con la explosión de violencia. El trastorno aparece con
más frecuencia si el sujeto presenta rasgos narcisistas o paranoides de la
personalidad. La evolución de este cuadro clínico es episódica y crónica, lo que
conlleva complicaciones de relación con el entorno social, que acaba por marginar y
rechazar a una persona que se muestra incapaz de controlar su conducta (Rodríguez y
Ros, 2004).
En resumen, lo definitorio de este trastorno son los ataques de ira episódicos, la
75
aparición de conductas violentas desproporcionadas al estímulo precipitante y la falta
de conexión de estos comportamientos con otro tipo de trastorno mental. En el
intervalo entre los distintos episodios explosivos suele haber una normalidad de la
conducta (Medina, 2004).
En otras ocasiones la impulsividad patológica puede inducir a la comisión de
conductas de violencia indirecta (por ejemplo incendios) cuando median emociones
negativas como el odio o la venganza. Al margen de las conductas negligentes (en
donde surge el fuego por una imprudencia como encender una barbacoa en un lugar
inadecuado o arrojar una colilla al bosque), es el caso de las personas que llevan a
cabo incendios de forma intencionada, que suelen ser solitarias, conflictivas y con
problemas de adaptación. Son depredadores forestales, a modo de Nerones del siglo
XXI. El fuego es una forma de expresar determinadas emociones y un atavismo
ancestral en el ámbito rural. Así, quemar el bosque para un incendiario puede ser una
manera de vengarse contra un vecino en pleitos, pero también una forma de vengarse
de los padres de la novia que no lo aprueban como yerno, de la nueva pareja de la
exnovia o de los vecinos o conocidos por agravios pendientes o pasados. Otras veces
se trata de una agresión desplazada: alguien resentido con su jefe o que se siente
abandonado por sus vecinos o familia puede quemar una propiedad pública para
ventilar sus emociones de ira y resentimiento (tabla 2.12).
Conviene distinguir estos incendiarios que actúan por venganza de los sujetos con
una piromanía, en los que surge una necesidad imperiosa de planear y provocar
incendios sin motivación aparente en respuesta a un impulso patológico no
controlable. Los pirómanos aman el fuego y no tienen como objetivo hacer daño: este
es un efecto colateral. Lo único que buscan es el placer que les provoca contemplar
las llamas. Este trastorno es muy poco frecuente. Las personas con una piromanía,
que muestran la conciencia alterada, como en una situación de trance, y que pueden
mostrar otros trastornos comórbidos (como la discapacidad intelectual, el alcoholismo
o la psicopatía), se excitan observando la acción del fuego y toda la parafernalia
asociada a su extinción (coches de bomberos, helicópteros, etc.), pero sin la intención
de hacer daño a nadie en concreto.
Un motivo de la proliferación de incendios en un corto período de tiempo es el
efecto imitación. Nada estimula tanto a los pirómanos (personas mayores, varones,
solitarios, que viven en la misma área geográfica del incendio) como ver arder el
monte con tanta facilidad. Estas personas demuestran una gran fascinación por el
fuego y pueden experimentar una liberación de la tensión interior al contemplar las
llamas e incluso una excitación sexual (Redondo y Garrido, 2013).
TABLA 2.12
Diferencias entre los incendiarios y los pirómanos
Incendiario
Negligente
Descuidos y conductas imprudentes en
Pirómano
Intencionado
Directo
76
Indirecto
— Pérdida de control de
los impulsos.
relación con el fuego.
— Interés
económico.
— Venganza.
— Frustración
desplazada.
— Excitación ante el
fuego.
Por último, se pueden producir estados de descontrol impulsivo vinculados a las
intoxicaciones agudas producidas por sustancias psicoactivas, como el alcohol
(especialmente en los casos de embriaguez patológica), el cannabis o la cocaína,
sobre todo en personas vulnerables y cuando se toman conjuntamente (Gisbert et al.,
2004d).
NOTAS
1 El arrebato se refiere a una reacción pasional de máxima intensidad y breve duración, que aparece como
respuesta a la sensación de sentirse insultado, menospreciado o engañado. A su vez, la obcecación se refiere a
un sentimiento profundo y duradero de malestar que deriva de una idea que el sujeto percibe como humillante
(sentirse engañado por su pareja, por ejemplo). En uno y otro caso pueden aparecer conductas irracionales y
explosivas.
77
3
Violencia y trastornos de la personalidad
No es lo mismo un trastorno de personalidad (TP) que la acentuación anómala de
un rasgo de la personalidad. Así, más allá de los trastornos propiamente dichos, hay
diversas dimensiones de la personalidad (impulsividad, búsqueda de sensaciones,
falta de regulación emocional en relación con la ira, insensibilidad emocional,
narcisismo/amenazas al yo y suspicacia) que, sin responder necesariamente a un
trastorno específico, se pueden combinar de formas e intensidades distintas y hacer
más probable la aparición de una conducta violenta.
Así, por ejemplo, la impulsividad excesiva, la búsqueda de emociones fuertes y la
insensibilidad emocional, que pueden estar ligadas a diversos trastornos de la
personalidad (antisocial, límite y narcisista, especialmente), pueden conducir a la
violencia, sobre todo cuando se potencian con el consumo abusivo de alcohol y
drogas o cuando el sujeto afectado presenta un trastorno comórbido (por ejemplo, un
trastorno bipolar). De hecho, los síntomas de los TP han mostrado ser mejores
predictores de la violencia que los TP por sí mismos (Esbec, 2013; Nestor, 2002).
El interés suscitado por la impulsividad como variable de personalidad deriva, en
buena parte, del papel determinante desempeñado por ella en las conductas
antisociales y violentas (Gracia, 2004). La impulsividad, a nivel cognitivo, supone la
tendencia a actuar precipitadamente sin pensar con antelación, sin planificar y sin
prever las consecuencias de las conductas negativas y, a nivel emocional, denota la
falta de control en la toma de decisiones adecuadas, lo que supone un fallo en el
control inhibitorio. La impulsividad implica un bajo umbral en el paso a la acción. En
la impulsividad están presentes diversos componentes: a) la necesidad imperiosa de
implicarse en diversas actividades, con una urgencia en la actuación; b) la
incapacidad para demorar la gratificación, y c) el fracaso para modificar la conducta
como consecuencia de las consecuencias negativas (McMurran y Howard, 2009; Ros,
Peris y Gracia, 2004).
En general, la impulsividad, la suspicacia y el pensamiento extravagante, cuando
aparecen en personas que están aisladas socialmente, están relacionados con los tipos
de violencia más graves. Es decir, lo que predice mejor un comportamiento violento
no es tanto el tipo de trastorno concreto como la intensidad o severidad de los rasgos
de personalidad señalados.
Los trastornos de la personalidad representan un riesgo clínico significativo para
las conductas violentas. Así, hay seis tipos de trastornos de la personalidad
implicados especialmente en las conductas violentas: el psicopático, el paranoide, el
narcisista, el límite y, en menor medida, el dependiente y el ansioso-evitativo. A
78
veces, los sujetos pueden estar afectados por un trastorno de la personalidad de tipo
mixto, con rasgos antisociales, histriónicos y paranoicos (Esbec, 2013).
El común denominador de la violencia asociada a los trastornos de la
personalidad, salvo algunas excepciones como la psicopatía, es la presencia de un
activador emocional (la ira), sobre todo cuando está ligada a una pobre autoestima y a
sentimientos de humillación, vergüenza o impotencia. La ira puede activarse por
diversas circunstancias: a) por la sospecha, el fanatismo, los celos patológicos o la
venganza (trastorno paranoide de la personalidad); b) por la aversión al contacto con
otras personas (trastorno esquizoide); c) por la intolerancia a la frustración y el enfado
intenso por recibir un trato diferente al esperado (trastorno narcisista); d) por la
necesidad de liberar la tensión o por el miedo a la pérdida (trastorno límite); e) por la
percepción de sentirse marginado o rechazado por los demás (trastorno ansiosoevitativo); f) por el sentimiento de tedio, la deshumanización de los otros, el deseo
intenso de tener poder/control y la ausencia de empatía (psicopatía); g) por la
necesidad imperiosa de llamar la atención o integrarse en un grupo (trastornos
histriónico y dependiente, respectivamente), y h) por diversas alteraciones cognitivas
y experiencias extrañas (trastorno esquizotípico) (Esbec y Echeburúa, 2010).
En concreto, la taxonomía vigente del DSM-5 incluye diez categorías
diagnósticas, repartidas en tres clústeres: grupo A (raros y excéntricos), grupo B
(dramáticos y emocionales) y grupo C (ansiosos y temerosos). Los tres clústeres
actuales presentan globalmente peculiaridades significativas. Así, los pacientes del
grupo A (trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico) son, en general, menos
violentos que los del grupo B (antisocial, límite, histriónico y narcisista), pero la
actitud suspicaz, el pensamiento extravagante y el aislamiento social de los sujetos de
ese grupo (el grupo A) están relacionados con los tipos de violencia más grave. A
veces hay una comorbilidad de varios TP de diversos grupos, como la psicopatía y el
trastorno esquizoide de la personalidad (Esbec, 2013).
El grupo B es, sin duda, el que está más asociado con la conducta delictiva en
general y la violenta en particular. Además, los sujetos de este grupo son los que
están más vinculados al abuso de alcohol/drogas, que es un factor claramente
disparador de la violencia.
A su vez, los pacientes del grupo C (evitativo, dependiente y obsesivo) son los que
menos contribuyen a la violencia. Este grupo está integrado por personas sumisas,
necesitadas de seguridad y que están emparentadas con las personalidades
«sobrecontroladas». Los factores «ansioso» y «obsesivo», por lo general,
correlacionan negativamente con la ira y con la violencia. No obstante, los pacientes
del grupo C, detrás de una fachada de aceptación y docilidad, pueden presentar cólera
o furia intensa ante el temor al abandono o rechazo por los demás. Una vez más, el
consumo de alcohol puede ser el elemento disparador de la violencia en estas
personalidades.
En definitiva, el diagnóstico de trastorno de la personalidad en un sujeto puede ser
un factor de riesgo de violencia, pero se debe ser consciente de que la mayoría de las
personas con alteraciones de la personalidad no son violentas ni lo han sido nunca, de
79
que muchas personalidades anómalas son más bien víctimas propiciatorias que
personas violentas (sobre todo, las del grupo C) y de que, desde un planteamiento
dinámico y motivacional, un trastorno de la personalidad no explica por sí solo la
conducta violenta. No se debe, por ello, sobreestimar la influencia disposicional ni
subestimar la influencia situacional o el papel de los factores comórbidos (Esbec,
2013).
3.1. PSICOPATÍA
Muchas personas violentas no presentan un trastorno mental propiamente dicho,
pero tienen alteraciones de la personalidad graves que facilitan la aparición de un
comportamiento violento. La psicopatía, vinculada a un patrón de conductas que
suponen una violación de los derechos de los demás, es el trastorno de la
personalidad más relacionado con la delincuencia violenta. En general, se trata de
personas que tienen una baja empatía e intolerancia a la frustración, no experimentan
sentimientos de culpa, no acatan las normas ni la autoridad, sienten fascinación por la
violencia, necesitan imperiosamente experiencias novedosas y no toleran el
aburrimiento. Se trata de personas frías, calculadoras, violentas, egocéntricas e
insensibles al sufrimiento ajeno. La mente de un psicópata es parecida a contemplar
una noche de tormenta: se junta un narcisismo patológico con una violencia cruel
(Esbec y Echeburúa, 2010).
Sin embargo, este constructo psicopatológico ha sido desvirtuado por el
tratamiento recibido desde la literatura, el cine, los medios de comunicación y hasta
por el lenguaje de la calle. La asociación de este trastorno con las muestras más
graves de criminalidad, como ocurre, por ejemplo, en el caso de los asesinos o
violadores en serie, ha contribuido a la estigmatización social del constructo y a su
desuso en el ámbito clínico, a pesar de la elevada evidencia empírica que avala su
existencia como un trastorno de la personalidad independiente (Esbec y Echeburúa,
2014; Raine y Sanmartín, 2000).
Las conductas violentas no son siempre atribuibles a personalidades psicopáticas.
Al margen de la violencia generada por el terrorismo, el narcotráfico, las diversas
mafias o los robos violentos, que presentan unas características específicas, la
violencia no psicopática tiene lugar frecuentemente en el marco de una disputa
familiar o cuando el sujeto se encuentra con una activación emocional extrema en una
relación interpersonal que es incapaz de controlar. Por el contrario, la violencia
psicopática se caracteriza por la frialdad y sangre fría, así como por una crueldad
extrema gratuita, premeditada y en ocasiones facilitada por el consumo abusivo de
alcohol/drogas, que contribuye a la búsqueda de emociones fuertes y a la superación
del aburrimiento (Vázquez Mezquita, 2005).
Todo ello tiende a crear una gran alarma social. Es decir, los psicópatas están
mayoritariamente implicados en actos de violencia instrumental —en busca de un
objetivo o beneficio concreto—, mientras que las personas con un trastorno mental
suelen presentar un tipo de respuesta reactiva, es decir, reaccionan de forma violenta
80
frente a un estímulo real o imaginado. No obstante, hay psicópatas que presentan
ambos tipos de violencia (instrumental y reactiva) (Esbec y Echeburúa, 2011;
Torrubia y Cuquerella, 2008).
La psicopatía es relativamente frecuente. Puede afectar a un 1 por 100 de la
población general, pero está presente, al menos, en un 15 por 100 de la población
reclusa y en un 15 por 100 de la población delincuente juvenil (psicópatas con
espinillas). No son muchos, pero cometen los delitos más graves y son los más
conflictivos en las cárceles y en los centros de internamiento de menores. La
psicopatía afecta mayoritariamente a hombres y surge con más frecuencia en
ambientes familiares desestructurados y en un medio social empobrecido. Después de
los 30 años, la conducta antisocial más flagrante puede disminuir, sobre todo las
agresiones sexuales, las peleas y la delincuencia. Si bien pueden madurar con el paso
de los años, estas personas son objeto de tantas complicaciones biográficas
(internamientos, encarcelamiento, aislamiento familiar y social, etc.) que es difícil
hablar de la normalización de su personalidad en la vida adulta. De hecho, en general
muestran una incapacidad de mantenerse en un trabajo más o menos estable, tienen
relaciones sociales erráticas y no manifiestan una paternidad responsable.
A diferencia de la violencia ejercida por una persona con un trastorno psicótico,
que no responde a una motivación comprensible, los psicópatas buscan un fin claro
con su conducta destructiva: por ejemplo, conseguir dinero o poder u obtener una
gratificación sexual.
Las causas de la psicopatía no son bien conocidas. A veces, se trata de factores
biológicos (entre otros, lesión prefrontal, desconexión entre la corteza prefrontal y la
amígdala); en otras, de unas pautas de crianza inadecuadas, del abuso físico y sexual
sufrido a una edad temprana o de una socialización inapropiada (Muñoz y Echeburúa,
2013).
3.1.1. Rasgos nucleares
Las personalidades psicopáticas constituyen el caso más llamativo —y que ha
suscitado una mayor atención social por las consecuencias de violencia y
criminalidad— de anomalías en la adquisición de los aprendizajes normativos. La
psicopatía es el diagnóstico por excelencia del delincuente multirreincidente y
violento. Estos sujetos, que tienen grandes dificultades para aprender de la
experiencia, se caracterizan por la presencia de cuatro aspectos fundamentales: a)
actitudes de hostilidad hacia el entorno, que ponen en marcha las conductas crueles y
vengativas, facilitadas por una notable capacidad manipuladora; b) insensibilidad con
las demás personas (falta de empatía emocional y ausencia de sentimientos de culpa);
c) narcisismo, impulsividad y búsqueda de emociones fuertes (lo que no es fácil
cuando se cuenta con un umbral alto de excitación), que llevan a la transgresión de
las normas sociales. Los psicópatas más pasivos se sacian de noticias sórdidas,
crímenes violentos o sucesos sangrientos o morbosos que ofrecen el cine, la TV o las
redes sociales, y d) conductas arrogantes y manipuladoras, que pueden transformarse
81
en violentas si con estas últimas no consiguen sus objetivos (Redondo y Garrido,
2013; Muñoz y Echeburúa, 2013).
Los psicópatas cuentan con un cierto afán de notoriedad, a veces entremezclado
con una gran capacidad de seducción. El modo rebelde, divertido y anticonvencional
de vivir puede suscitar una atracción en ciertas mujeres, seducidas por la vida fácil, el
atractivo, la fama o el dinero del sujeto.
El déficit esencial de los psicópatas es la existencia de un razonamiento que,
aunque puede ser lógicamente adecuado, es totalmente carente de criterios éticos. Los
psicópatas sufren un fallo en la integración del mundo emocional con el razonamiento
y la conducta. Los psicópatas piensan con lógica de acuerdo a sus metas y no
presentan alucinaciones ni ideas delirantes, pero no son capaces de anticipar las
consecuencias negativas de sus conductas. Lo que falla además en ellos es su
capacidad para implicarse emocionalmente con los demás y para sentir y expresar
afecto de un modo auténtico. La emoción gira en torno al yo, con un marcado
carácter narcisista. Las emociones para los psicópatas son como un segundo idioma,
que no se domina con la misma soltura que la lengua materna. Por otra parte, pueden
carecer de emociones normales, como el miedo, ante estímulos amenazadores. De
hecho, el riesgo es una auténtica droga emocional para muchos psicópatas. Es decir,
pueden saber lo que está bien o lo que está mal, pero este conocimiento no afecta a su
conciencia moral ni sirve para inhibir sus impulsos destructivos (Echeburúa y Muñoz,
2014; Garrido, 2003).
Lo que caracteriza a la violencia ejercida por los psicópatas es la ausencia de
sentimientos y emociones. No existe en este caso el odio del fanático ni la sed de
venganza provocada por una humillación, real o imaginaria, que pueden llevar a una
persona a ejercer una represalia contra quienes considera causantes de su mal. Por
ello, los psicópatas, al no establecer una vinculación moral con el resto de la
sociedad, no necesitan recurrir a distorsiones cognitivas (justificaciones) para ejercer
la violencia ni experimentan sentimientos de culpa. En las relaciones sociales los
psicópatas se saben la letra, pero no la música de las emociones. Por ello, tienen un
corazón de hielo y carecen de frenos morales (Redondo y Garrido, 2013).
Los psicópatas son los delincuentes más violentos: implacables, sin conciencia
moral, sin capacidad para comprender el sufrimiento de sus víctimas, sin vínculos
reales con las demás personas y con disposición para perder el control y recurrir a
actos de gran violencia. Amantes del alcohol y de las drogas, de la promiscuidad
sexual y del engaño y manipulación, la excitación y el peligro dirigen su vida
cotidiana. Se trata, en suma, de personas anestesiadas moralmente que se comportan
hipoemocionalmente, pero hiperagresivamente (Garrido, 2002, 2003).
El diagnóstico de psicopatía en un sujeto concreto implica constatar los siguientes
factores: a) hay una historia de fracasos de adaptación al entorno presentes desde
momentos tempranos de su desarrollo psicoevolutivo; b) estos problemas de
adaptación aparecen en los distintos ámbitos de la vida del individuo (personal,
social, educativo, laboral y familiar); c) esta inadaptación global se mantiene en el
tiempo (resistencia al cambio), y d) el sujeto no es consciente de tener un problema
82
clínico, sino que interpreta las dificultades de acomodación al medio como fruto de la
acción de los demás o, simplemente, de la mala suerte (tabla 3.1) (Muñoz y
Echeburúa, 2013).
TABLA 3.1
Criterios diagnósticos de la psicopatía
1. Encanto superficial y notable inteligencia.
2. Ausencia de alucinaciones y otros signos de pensamiento irracional.
3. Ausencia de manifestaciones psiconeuróticas.
4. Persona que no inspira confianza.
5. Falsedad o insinceridad.
6. Incapacidad para experimentar remordimiento o vergüenza.
7. Conducta antisocial sin aparente justificación.
8. Falta de juicio y dificultades para aprender de la experiencia.
9. Egocentrismo patológico e incapacidad para amar.
10. Escasez habitual de reacciones afectivas básicas.
11. Pérdida específica de intuición.
12. Insensibilidad en las relaciones interpersonales ordinarias.
13. Conducta exagerada y desagradable bajo el consumo de alcohol y, a veces, sin él.
14. Amenaza de suicidio raramente consumado.
15. Vida sexual impersonal, frívola y poco estable.
16. Incapacidad para seguir cualquier plan de vida.
FUENTE: Cleckley, 1976.
Se trata de personas con un desdén hacia la vida, que están rabiosamente
insatisfechas y resentidas, sin un sentido ético, que persiguen sin descanso vivencias
destructivas malignas que les distraigan momentáneamente del vacío y de la
banalidad de sus existencias.
En definitiva, los psicópatas son, en el plano interpersonal, arrogantes,
insensibles, dominantes, superficiales, manipuladores y crueles; en el plano de los
afectos, irritables, incapaces de establecer vínculos emocionales con los demás y
carentes de empatía, sentimientos de culpa y remordimientos, y sin miedo al castigo;
en la conducta social, desviados en el estilo de vida, irresponsables e impulsivos, y
con una tendencia a implicarse en conductas de riesgo y a violar las convenciones y
normas sociales, manteniendo relaciones parasitarias con los demás; y en la esfera
cognitiva, carentes de una conciencia moral que permita interiorizar valores,
ordenarlos jerárquicamente y adoptar decisiones en consonancia con ellos. Es decir,
son sujetos que muestran una incapacidad para integrar razón, valores y sentimientos
(tabla 3.2) (Echeburúa y Loinaz, 2011; Muñoz y Echeburúa, 2013). Todo ello lleva a
que se trate de personas con conductas dañinas, que no se motivan por las normas
socialmente asumidas y que no reaccionan ante los castigos (Guija, 2009).
Los psicópatas pueden mostrar rasgos de intolerancia y de fanatismo, por ejemplo
en el ámbito político, religioso o deportivo, que les lleva a implicarse en peleas o en
conductas violentas más graves. Una de sus características es que proyectan a los
demás la culpa de sus propios males (Borrás, 2002).
83
La psicopatía es mucho más habitual en varones, pero hay veces en que se puede
manifestar en mujeres. Así, por ejemplo, A. J. Q., una mujer de origen extranjero que
mató al hijo de su pareja de 8 años en Almería en 2018 por celos, es un caso
representativo. El niño se interponía de alguna manera en la relación entre la mujer y
su pareja, que estaba muy vinculado al hijo tenido con su exmujer. La agresora se
comportó como una mujer de frialdad máxima, posesiva, egocéntrica y manipuladora.
Asimismo, mostró unos rasgos de personalidad característicos: mentirosa compulsiva,
embaucadora social, sin vínculos afectivos estables, promiscua sexualmente, con un
pasado turbio y una vida parasitaria, carente de empatía y sin sentimientos de culpa,
que intentó desviar el curso de la investigación policial hasta que finalmente fue
detenida. En este caso, la mujer sentía unos celos enfermizos del niño, que tenía una
mala relación con ella conocida desde hacía meses por todo su entorno, y cuya
existencia mantenía en cierta forma unidos a los padres (separados) del pequeño,
situación que ella toleraba con dificultad.
TABLA 3.2
Facetas y conductas alteradas en la psicopatía
Faceta
Conductas
Estilo de
conducta
— Impulsivo e imprudente, con gusto por el riesgo e insensible al castigo.
— Conducta antisocial.
Relación
interpersonal
— Provocador, con menosprecio por los demás y con un rechazo de la compasión
social y de los valores humanitarios.
Estilo cognitivo
— Personalista, con una tendencia a traducir las conductas de los demás en términos
de las propias necesidades.
— Distorsiones de la realidad para justificar la conducta transgresora y evitar la culpa.
Expresión
afectiva
— Hostil y fácilmente excitable. Vengativo y sin sentimientos de culpa ni miedo.
Autopercepción
— Competitivo, independiente y dominador sobre los demás.
3.1.2. Psicopatía, conductas antisociales y trastorno antisocial de la
personalidad
No debe confundirse la psicopatía con la delincuencia violenta. La conducta
delictiva no define la psicopatía ya que muchos psicópatas no vulneran la normativa
legal, si bien hacen sufrir a las personas con las que se relacionan debido a las
características de su personalidad. En este sentido, y por lo que se refiere a su
propensión al comportamiento desaprensivo, parece no haber diferencias entre los
psicópatas delincuentes y los integrados socialmente (Babiak, Neumann y Hare,
2010). A su vez, hay delincuentes (por ejemplo, en los grupos mafiosos) que
transgreden las normas sociales y cometen delitos, pero que, sin embargo, se
84
muestran empáticos y están bien integrados en su microgrupo social (delictivo),
rigiéndose por normas claras y precisas, aunque asociales, y manifestando lealtad,
sentimientos de culpa y afecto a los miembros de su grupo, por lo que, al margen de
ser delincuentes, no se les puede calificar de psicópatas (Muñoz y Echeburúa, 2013).
La carrera delictiva de los psicópatas presenta una serie de características:
a) Ser de inicio precoz. En este sentido la manifestación temprana de los rasgos de
personalidad propios de la psicopatía (hostilidad e insensibilidad emocional)
durante la infancia predice problemas de conducta más frecuentes, severos y
persistentes.
b) Ser más extensa y versátil. Los psicópatas, por su propia dinámica de
personalidad (necesidad de estimulación e inconstancia), no suelen
especializarse en un tipo de delito concreto.
c) Ser resistente al tratamiento y con un alto índice de reincidencia.
d) Adoptar con frecuencia componentes violentos en su expresión. Los psicópatas
tienen tres veces más de probabilidad de reincidencia delictiva y dos veces más
de reincidencia violenta que otros delincuentes (Hare, 2000).
A su vez, el constructo de psicopatía va más allá del trastorno antisocial de la
personalidad descrito en el DSM-5. Según Hare (2003), la psicopatía abarca una
esfera afectiva y una esfera antisocial, que es la que aparece más resaltada por el
DSM-5. En concreto, el trastorno psicopático integra dos factores independientes: por
un lado, los aspectos emocionales e interpersonales y, por otro, el estilo de vida y la
conducta antisocial.
Por el contrario, el trastorno antisocial descrito por el DSM-5, con alguna
excepción, como el criterio 7 (que alude a la falta de remordimiento), solo atiende a
la conducta antisocial del sujeto. La capacidad predictiva de la psicopatía respecto a
delitos violentos y reincidencia es muy superior a la del trastorno antisocial de la
personalidad. Además muchos psicópatas (sobre todo si tienen dinero, habilidades
sociales y un cierto nivel intelectual) no son delincuentes, sino que pueden estar
integrados, a su manera, en la sociedad.
En resumen, el diagnóstico de psicopatía tiene mayor validez y es más preciso a la
hora de valorar el riesgo de violencia. Los sujetos antisociales pueden ser
sobrediagnosticados, ya que puede tratarse de simples delincuentes comunes que no
sufren ninguna alteración psicológica que eleve su riesgo de reincidencia violenta. Se
trata de una disfunción social, no clínica. Por el contrario, la psicopatía es más
específica y difícil de diagnosticar, presenta una estrecha relación con el riesgo de
violencia y está asociada a alteraciones neurobiológicas que elevan la probabilidad de
reincidencia violenta por ser poco modificables con el tratamiento e ir acompañadas
de déficits neurocognitivos y emocionales que favorecen el comportamiento violento,
instrumental y frío (Echeburúa y Loinaz, 2011; Torrubia y Cuquerella, 2008).
3.1.3. Tipos de psicópatas
85
La conformación compleja de la personalidad psicopática ha planteado la
necesidad de distinguir distintos tipos de psicópatas en función de los factores
etiológicos, las conductas mostradas y el grado de integración (tabla 3.3) (Poythress,
Skeem y Lilienfeld, 2006; Redondo y Garrido, 2013).
a) Según los factores etiológicos
Psicópatas primarios (aquellos que nacen así, sin necesidad de influencias
externas negativas). Estos sujetos responden a un déficit constitucional, con la falta
de conciencia moral como su elemento más distintivo y con bajas respuestas de
ansiedad. La dominancia social es uno de sus rasgos más característicos. La violencia
ejercida por ellos es de tipo fundamentalmente instrumental.
Psicópatas secundarios (aquellos que son el resultado de un conflicto emocional
no resuelto que deriva en una gran ansiedad y hostilidad). Es decir, estos sujetos, aun
teniendo una predisposición biológica determinada, requieren de factores
desencadenantes para convertirse en violentos, tales como haber sufrido maltrato
infantil, abuso sexual o acoso escolar. Más impulsivos e inestables que los psicópatas
primarios, suelen ser socialmente introvertidos. La violencia ejercida por ellos es de
tipo fundamentalmente reactiva o emocional. En general, estos psicópatas se prestan
más a la rehabilitación y pueden responder mejor a los programas de tratamiento.
b) Según su tipo de conductas y su grado de integración
Por otra parte, se puede clasificar a los psicópatas en marginales (delincuentes
antisociales) o integrados (a su vez, delincuentes refinados o con una doble vida o
personas que llevan una vida normal, pero que convierten en un calvario la vida de
las personas que están a su alrededor en el entorno familiar, laboral o social).
TABLA 3.3
Características asociadas a los subtipos de psicópatas
Psicópata primario
Psicópata secundario
— Tendencia a la manipulación.
— Control conductual, mostrándose
agradables hacia los demás.
— Falta de conciencia.
— Bajos niveles de ansiedad (baja
reactividad al estrés).
— Déficit biológico en la esfera
afectiva.
— Etiología heredo-biológica.
— Dificultades para la resocialización.
— Débil funcionamiento del sistema
inhibidor de la conducta (SIC).
— Habilidades sociales.
— Bajo riesgo autolítico.
— Violencia instrumental.
— Tendencia al comportamiento beligerante y hostil.
— Comportamientos impulsivos.
— Capacidad de vinculación emocional, lealtad y conformidad
hacia su grupo (delincuencial).
— Altos niveles de ansiedad (inestabilidad emocional y alta
reacción al estrés).
— Desajustes en su proceso socializador (negligencia, maltrato,
modelos delincuenciales). Etiología ambiental.
— Posibilidades de resocialización.
— Hiperactivación del sistema activador de la conducta (SAC).
— Estrategias disociativas frente a las experiencias traumáticas.
— Falta de habilidades sociales.
— Ideación e intentos autolíticos.
— Violencia reactiva.
— Falta de seguridad en sí mismos.
86
— Elevada seguridad en sí mismos.
— Baja representación en muestras
penitenciarias y forenses.
— Apariencia externa de normalidad
(dificultad de detección).
— Alta representación en muestras penitenciarias y forenses.
— Evidente dificultad de ajuste al entorno (facilidad de
detección).
FUENTE: elaboración propia a partir del trabajo de Poythress, Skeem y Lilienfeld, 2006.
Así, hay psicópatas integrados socialmente (serpientes con corbata), que no
cometen delitos (o que son astutos para ocultarlos) y que en teoría son gente normal,
pero que en la práctica son bombas de relojería: educados e inteligentes, sin saltarse
las normas, pero con conductas amorales y antisociales; incapaces de comprometerse
emocionalmente con nadie; impulsivos, que recurren a la humillación en las
relaciones de pareja o interpersonales, y que no muestran capacidad de
arrepentimiento. La ambición, la conspiración y la capacidad de simulación encajan
en este perfil. Si triunfan en su profesión, lo hacen con engaños o trampas, porque su
tendencia natural al éxito o al poder impide atender al rigor y a la ética en las
obligaciones laborales. Son personas aparentemente normales, incluso con un cierto
encanto personal para ganarse la simpatía de la gente, que no ejercen una violencia
explícita, pero que utilizan constantemente a los demás para sus intereses y
constituyen una auténtica pesadilla en el trabajo o en las relaciones de pareja. De
hecho, pueden reunir un grupo de atributos determinados: falsos, manipuladores,
seductores, dominantes, inquisitivos y sin miramientos para sobornar, camuflar o
mentir. El psicópata suele actuar aislando a su presa de sus amistades, lo que hace
que la víctima, una vez rota la relación de pareja o de amistad íntima, no sepa ni
pueda a quién recurrir (Tobeña, 2017).
Su conducta puede crear un profundo malestar emocional en quienes les rodean.
Estos sujetos, con una personalidad camaleónica, presentan rasgos de maquiavelismo
y narcisismo. Aquí pueden incluirse también algunos delincuentes de cuello blanco,
como directores de empresa sin escrúpulos o políticos corruptos, que pueden
explotar, manipular y someter a sus empleados. El estilo de vida de estas personas
supone violar sistemáticamente el bienestar de los demás, más allá de que tales actos
rutinarios quebranten o no la ley.
Los rasgos dominantes de este tipo de psicópatas son la insensibilidad afectiva
(afecto superficial, falta de empatía, ausencia de sentimiento de culpa) y la relación
interpersonal manipuladora (mentira, hipocresía, narcisismo, proyección de una
imagen falsa de sí mismo). A diferencia de los psicópatas marginales, son más
inteligentes, más autocontrolados y con más habilidades sociales, y cuentan con un
mayor nivel de estudios. En ellos predominan las alteraciones emocionales más que
los componentes antisociales y, a diferencia de los psicópatas marginales, no
presentan un deterioro de las funciones ejecutivas.
A veces puede haber psicópatas atípicos que no responden exactamente a los
perfiles anteriores. Es el caso, por ejemplo, de personas que pueden llegar a matar por
una falsa compasión a enfermos o ancianos a los que cuidan. Son los llamados
ángeles de la muerte, como fueron el caso de la enfermera italiana D. P., acusada de
87
asesinar a 93 pacientes con cloruro de potasio en un hospital de una ciudad italiana en
2014, o el del enfermero alemán S. L., condenado en 2006 por las muertes de 28
pacientes de edad avanzada llevadas a cabo en un hospital de Alemania. Este tipo de
sujetos, que encuentran facilidades en el ejercicio de su profesión (por ejemplo,
enfermeras, cuidadores o celadores), pueden matar con fármacos o venenos a sus
víctimas porque las tienen a mano (principio de oportunidad), el riesgo es bajo y hay
una posibilidad de impunidad, al poderse confundir el asesinato con una muerte
natural. Se trata de cuidadores que asesinan a pacientes por el placer de sentir el
poder sobre la vida y la muerte, con la excusa de aliviar la agonía de los enfermos
terminales. El intervalo entre una y otra muerte cada vez es menor porque necesitan
mantener la excitación. Estos psicópatas sienten una inmensa y adictiva sensación de
poder, pues ellos deciden si esos ancianos continúan viviendo o mueren. Incluso
creen que les conceden el regalo de acabar con su sufrimiento. El afán de notoriedad
o la monotonía de su vida cotidiana pueden ser motivaciones adicionales en estos
asesinos.
Al margen del tipo de psicopatía, es el sistema ético de estas personas lo que está
sustancialmente distorsionado con respecto a las normas sociales y morales
globalmente consensuadas.
3.1.4. Raíces de la psicopatía
Muchos psicópatas han sufrido una infancia traumática y han desarrollado un
mundo interno privado en el que los pensamientos normales han sido sustituidos por
fantasías violentas. Pero en otros casos estos siniestros personajes son ciudadanos
aparentemente normales, apacibles padres de familia que un día se transforman como
el bondadoso doctor Jekyll en el abominable míster Hyde, según la obra clásica de R.
L. Stevenson El extraño caso del doctor Jekyll y míster Hyde, publicada en 1886.
Los sujetos con esta alteración de la personalidad frecuentemente han sufrido un
TDAH o presentan antecedentes disociales en su infancia y adolescencia: así, por
ejemplo, se integran en bandas, consumen alcohol/drogas desde una edad temprana,
intimidan o acosan a otros, inician con facilidad peleas físicas, tienen relaciones
sexuales precoces de tipo promiscuo, se muestran crueles con animales o con
personas, causan fuegos como gamberradas o incluso con la intención de provocar un
daño serio, mienten para conseguir favores o evitar obligaciones, o protagonizan
huidas del hogar (Esbec y Echeburúa, 2010).
Los menores con estos rasgos disociales suelen fracasar en la escuela, carecen de
un desarrollo moral adecuado, tienen dificultades para fijarse límites, tienden a buscar
emociones fuertes, son egocéntricos, carecen de escrúpulos y muestran dificultades
para empatizar con los demás. La motivación central de su conducta es el hedonismo,
con una incapacidad para posponer gratificaciones y planificar el futuro (centrados en
el aquí y ahora), con dificultades para aprender de la experiencia y con una escasa
reactividad ante el castigo. A nivel interpersonal, hay una búsqueda del poder y del
control, así como un escaso desarrollo de las habilidades de comunicación y de
88
resolución de problemas (Garrido, 2003).
Las personalidades antisociales se desarrollan más en los ambientes
desfavorecidos de la sociedad, en donde las carencias económicas, la falta de
cohesión familiar, el fracaso escolar y el aprendizaje social negativo facilitan la
adopción temprana de conductas antisociales y la búsqueda de gratificaciones
alternativas poco convencionales. Si el niño se encuentra rechazado por sus padres, se
siente enfurecido y con una autoestima baja, y eso genera una gran capacidad de odio.
Esta ira se acumula, como el vapor en una olla exprés, y puede manifestarse como
una explosión de violencia en la adolescencia o en la vida adulta.
Sin embargo, en la psicopatía se han descrito alteraciones neurobiológicas que
pueden hacer al sujeto más propenso a comportarse en un determinado sentido,
muchas veces antisocial y violento. Entre otras disfunciones se han descrito
reducciones de hasta el 11 por 100 del volumen de sustancia gris del lóbulo frontal o
cierta desconexión entre la zona orbitofrontal y la amígdala. Las lesiones prefrontales
hacen que el sujeto no tenga respuestas anticipatorias de tipo autónomo cuando
efectúa elecciones arriesgadas o incluso que lleve a cabo malas elecciones aun
sabiendo cuál es la opción más ventajosa. Esta incapacidad de razonar y tomar las
decisiones adecuadas, así como la falta de habilidad para resolver problemas, están
directamente relacionadas con la impulsividad, la transgresión de las normas y la
conducta imprudente e irresponsable (Raine y Sanmartín, 2000).
En concreto, hay dos zonas singularmente apagadas en los psicópatas: el córtex
orbitofrontal, que se encarga de los valores éticos y de la toma de decisiones, y la
amígdala, debajo de la corteza, que procesa las emociones, la ira y la violencia. Esto
podría ser la causa de las dificultades de los psicópatas para regular la impulsividad y
para experimentar miedo o ansiedad. Según algunos estudios experimentales, estas
disfunciones hacen que la respuesta emocional de los psicópatas sea anormal. Por
otra parte, las mujeres tienen un volumen mayor de la corteza orbitofrontal que el de
los hombres. Es decir, los hombres tienen menos sustancia gris y, por el contrario,
más sustancia blanca. Estas diferencias podrían explicar, al menos parcialmente, la
mayor prevalencia de la psicopatía en los hombres (Raine y Sanmartín, 2000).
Por decirlo en pocas palabras, los abusos graves en la infancia, los trastornos
mentales asociados a estos maltratos y el daño o disfunción cerebral, principalmente
en el lóbulo frontal (control de impulsos), están en la base de la psicopatía en la vida
adulta (Pincus, 2003). A su vez, las familias de estos menores suelen ser
multiproblemáticas, frecuentemente desestructuradas o pertenecientes a ambientes
marginales. Al margen de la existencia frecuente de malos tratos o de negligencia
emocional en el entorno familiar, el estilo educativo suele ser inadecuado (punitivo,
permisivo o errático).
En resumen, si un menor biológicamente vulnerable es expuesto a una
socialización inefectiva o, todavía peor, a unas pautas de crianza (rechazo emocional)
que exacerban el egocentrismo y la violencia, y le llevan a frustraciones reiteradas,
este sujeto, a medida que va haciéndose adulto, puede tratar de superarlas buscando
refugio en fantasías aberrantes. Es decir, los genes cargan el arma, pero el entorno
89
aprieta el gatillo.
3.1.5. Precursores en la infancia
La psicopatía se muestra claramente en la vida adulta a partir de la adolescencia.
De hecho, según el DSM-5, este diagnóstico se puede hacer solo con personas
mayores de 18 años y que presentan antecedentes desde antes de los 15.
Al margen de que algunas conductas habituales en la adolescencia, como los
brotes de irritabilidad, las mentiras o el consumo de alcohol/drogas sean frecuentes en
muchos jóvenes, los síntomas de la psicopatía no se pueden delimitar con claridad en
menores porque pueden ser variables espontáneamente en función de un desarrollo
cerebral aún en curso (al menos, hasta los 20-25 años) y de unas circunstancias
sociofamiliares cambiantes. No se puede, por ello, estigmatizar a los niños o
adolescentes con una etiqueta diagnóstica, calificada además como intratable, que
debe asignarse solo a los psicópatas adultos.
Sin embargo, hay algunos precursores que pueden manifestarse en la infancia (711 años) o en la primera adolescencia (12-14 años). Hay niños poco temerosos en los
que los efectos de la socialización no han surtido efecto para desarrollar una
conciencia moral, que implica la adquisición de la empatía y la interiorización de los
sentimientos de culpa, y para aprender del castigo. De este modo, los precursores más
habituales son: a) egocentrismo persistente e inflexible; b) carácter colérico y
agresivo; c) falta de empatía; d) crueldad y frialdad afectiva; e) mentiras reiteradas y
ausencia de culpabilidad, como si tuviesen el policía interno dormido; f) falta de
asunción de las responsabilidades propias de la edad, y g) contacto temprano con el
alcohol y las drogas. Incluso en la infancia suelen mostrarse más impulsivos y
agresivos que el resto de los niños.
Desde el punto de vista diagnóstico, en el DSM-5 figuran dos grupos de trastornos
por comportamiento perturbador aplicables específicamente a la población infantojuvenil: a) el trastorno negativista desafiante, y b) el trastorno de la conducta. La
combinación de uno de estos trastornos con el TDAH o el abuso temprano de
alcohol/drogas facilitan el desarrollo de una insensibilidad emocional y predisponen
(eso sí, sin un carácter fatalista) a las conductas psicopáticas en la vida adulta.
En resumen, las semillas de la violencia se siembran en los primeros años de la
vida, se desarrollan durante la infancia y comienzan a dar sus frutos perversos en la
adolescencia, perdurando en muchos casos durante gran parte de la vida adulta. El
psicópata no sabe planificar a largo plazo, solo sabe vivir el momento presente. El
egocentrismo del psicópata va siempre unido a una falta de ética, sin sentimientos de
culpa y sin inmutarse ante el sufrimiento de los demás, lo que caracteriza a este tipo
de personas como frías, desalmadas y sin escrúpulos (Borrás, 2002; Muñoz y
Echeburúa, 2013).
3.1.6. Evaluación de la psicopatía
90
El profesor Hare, uno de los investigadores principales sobre este tema, ha creado
un instrumento [la PCL-R] (Hare Psychopathy Checklist) (Hare, 2003; adaptación
española de Moltó, Poy y Torrubia, 2010) para evaluar los dos grupos de rasgos
propuestos tradicionalmente para definir este trastorno (la esfera afectiva y la
conducta antisocial). Se trata de un instrumento estándar para la evaluación de la
psicopatía. En su última revisión de 2003, la PCL-R organiza las veinte
características definitorias del trastorno en dos factores: el primero integra los rasgos
de personalidad y el segundo los indicadores conductuales. Los primeros se agrupan,
a su vez, en la faceta interpersonal y en la faceta afectiva, y los segundos, en la faceta
del estilo de vida y en la faceta antisocial. Por último, hay dos criterios adicionales
que no saturan en ningún factor (tabla 3.4).
TABLA 3.4
Rasgos psicopáticos en base a los ítems de la PCL-R
Factor 1. Interpersonal/Afectivo
Factor 2. Desviación Social
Faceta 1. Interpersonal
Faceta 3. Estilo de vida
1. Superficialidad.
2. Grandiosidad.
4. Mentira patológica.
5. Estafas/manipulación.
3. Necesidad de estimulación.
9. Estilo de vida parasitario.
13. Ausencia de metas.
14. Impulsividad.
15. Irresponsabilidad.
Faceta 2. Afectiva
Faceta 4. Antisocial
6. Ausencia de remordimientos.
7. Afecto superficial.
8. Ausencia de empatía.
16. No acepta responsabilidad.
10. Pobre autocontrol.
12. Problemas de conducta en la infancia.
18. Delincuencia juvenil.
19. Revocación de la libertad condicional.
20. Versatilidad criminal.
Sin factor
11. Conducta sexual promiscua.
17. Frecuentes relaciones de pareja breves.
FUENTE: adaptado de Hare 2003; Hare y Neumann, 2005.
El factor 1 [esfera afectiva] se relaciona directamente con los rasgos definitorios
del trastorno narcisista e histriónico de la personalidad. A nivel conductual, este
factor aparece vinculado a la expresión de la violencia instrumental. A su vez, el
factor 2 [conducta antisocial] tiene más que ver con ciertos rasgos de personalidad,
como la impulsividad y la búsqueda de sensaciones, y con conductas diversas, tales
como los comportamientos antinormativos, el abuso de drogas y alcohol, la agresión
reactiva e incluso los intentos de suicidio. Asimismo, este factor se relaciona
positivamente con el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad (TAP).
Los rasgos del factor 2 tienden a decrecer en intensidad con la edad, mientras que los
91
del factor 1 se mantienen estables en el tiempo. A pesar de existir una alta correlación
entre ambos factores de la psicopatía, cada uno de ellos cubre un patrón de conductas
externas bastante diferente. En este sentido, entre los psicópatas primarios hay una
mayor puntuación en el factor 1 y en los secundarios una puntuación más elevada en
el factor 2.
Si se utilizan criterios específicos de ponderación, cada ítem se puntúa en una
escala ordinal de tres puntos (0-1-2), dependiendo de la presencia e intensidad del
mismo en el sujeto a evaluar. Una puntuación superior a 30 sugiere la presencia de
una psicopatía y una puntuación superior a 20 sugiere la presencia de tendencias
psicopáticas (tabla 3.5).
La utilización de la PCL-R, además de un entrenamiento específico en la prueba
en sí, exige del profesional de la salud mental contar con una formación especializada
en psicología criminal, así como en técnicas y habilidades de evaluación psicológica
forense (Garrido y Sobral, 2008). En este sentido, el evaluador debe ser consciente de
las graves consecuencias de un error en el diagnóstico de una psicopatía, tanto en el
sentido de un falso positivo (estigmatización social) como de un falso negativo
(riesgo delictivo).
La combinación de la PCL-R con análisis de indicadores neurobiológicos
mediante técnicas de neuroimagen es una interesante y prometedora línea de
investigación de futuro, que puede permitir relacionar la psicopatía con desajustes
funcionales y estructurales del cerebro tanto a nivel cortical (corteza dorsolateral,
córtex orbitofrontal y corteza cingular) como subcortical (disfunción de los circuitos
fronto-témporo-límbicos) (Raine y Sanmartín, 2000).
TABLA 3.5
Puntaje de la PCL-R e interpretación clínica
Puntuación total
Nivel
Categoría
33-40
5
Muy alta
25-32
4
Alta
17-24
3
Moderada
9-16
2
Baja
0-8
1
Muy baja
FUENTE: Hare, 2003.
3.2. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD (PSICÓPATA FANÁTICO)
Los sujetos que padecen este trastorno (antes denominados psicópatas fanáticos)
han perdido parcialmente el contacto con la realidad y atribuyen a los demás actitudes
92
o intenciones hostiles. Los rasgos de la personalidad paranoide no siempre conducen
al delirio pero, en cambio, sí es frecuente que los delirios de persecución, de amenaza
o de autorreferencia se asienten sobre la personalidad paranoide. De este modo, el
trastorno paranoide de la personalidad puede ser un antecedente premórbido del
trastorno delirante o de la esquizofrenia (Carrasco y Maza, 2005).
Estos sujetos se comportan permanentemente con desconfianza y suspicacia, son
arrogantes y rígidos, y se muestran hipersensibles a lo que perciben como desprecios.
De este modo, tienen tendencia a atribuir intenciones malévolas a los demás, no
olvidan los agravios sufridos y siempre están dispuestos para la ira y el contraataque
contra todo lo que suelen interpretar como engaño, desaprobación y traición. Su
actitud para percibir intenciones ocultas precipita innumerables problemas sociales
que, de este modo, conforman y refuerzan sus expectativas. En concreto, la ira puede
venir condicionada por la sospecha, el fanatismo, los celos o la venganza (Novaco,
2010).
A diferencia del trastorno delirante, en el trastorno paranoide de la personalidad el
paciente no muestra ideación delirante, no pierde por completo el contacto con la
realidad y es capaz de entablar una conversación coherente con otras personas dentro
de unos límites aceptables (Cabrera y Fuertes, 1997).
Al margen de que la respuesta agresiva frente a los estímulos hostiles puede ser
adaptativa en determinadas circunstancias, la violencia habitual de los sujetos con
este tipo de personalidad es fruto de interpretaciones distorsionadas y de reacciones
exageradas que manifiestan en las situaciones cotidianas, especialmente cuando la
posible víctima actúa de una forma que el agresor percibe de forma infundada como
un ataque personal (Gisbert, Verdú y Vicent, 1995). Este tipo de agresión puede ser
considerada psicótica —frente a la agresión impulsiva o a la instrumental frecuente
en otros trastornos—, pues es fruto de una percepción o interpretación distorsionada
de la realidad y es en parte similar a la de los trastornos psicóticos o a la de los
estados maníacos. Este tipo de personalidad, frecuente en personas que no se
consideran reconocidas en sus méritos o en cierto tipo de agresores contra la pareja,
se desarrolla con más frecuencia en personas que han sufrido síntomas
postraumáticos (Dutton, 2007).
En estos casos la violencia se dirige habitualmente contra personas conocidas de
estos sujetos, de las que tienen sospechas o por las que se sienten traicionadas. Una
circunstancia estresante previa, percibida como un desaire y que supone un golpe a la
autoestima, puede activar sentimientos de humillación, celos, odio o venganza que
facilitan la adopción de una conducta violenta, cometida habitualmente en solitario.
Estos sujetos se caracterizan por los siguientes rasgos:
a) Desconfianza patológica. Creencia exagerada en las posibilidades agresivas y
conspiradoras de los demás, por los que se sienten fácilmente provocados y
aludidos. Acusada hipervigilancia, con una expectativa constante de daño o
traición, así como hipersensibilidad a las críticas, que toleran muy mal.
b) Rigidez de pensamiento. Autoritarismo e incapacidad de autocrítica. Los
93
paranoicos se muestran estrictos y severos en aplicar sus criterios o normas.
c) Orgullo desmedido (hipertrofia del yo). Egocentrismo marcado y valoración
exagerada y reiterada de los valores propios, lo que denota un fondo profundo
de inseguridad.
d) Juicios erróneos pasionales (falsedad de juicio y ausencia de autocrítica).
Estas personas pueden mostrar actitudes autorreferenciales constantes, con
tendencia a culpar a los demás de sus problemas, se muestran anormalmente
sensibles y se sienten fácilmente ofendidos o atacados.
e) Sentido extremo de la justicia y fanatismo. Las normas, la lealtad y la justicia
sirven como disfraz al resentimiento y al odio. Intolerancia (por ejemplo,
conductas de racismo o de xenofobia). El perfeccionismo puede llevarlos a
integrarse en sectas religiosas o grupos políticos, de los que pueden convertirse
fácilmente en fanáticos.
f) Agresividad irascible. Tendencia a irritarse fácilmente cuando se sienten
frustrados o contrariados. A su vez, esta irritación da paso en estas personas a
conductas violentas por motivos nimios.
g) Afectividad restringida. Es resultado de su suspicacia, recelo, desconfianza o
hipersensibilidad. La intimidad es algo difícil de establecer con estos sujetos.
Conviene distinguir, sin embargo, entre las personalidades paranoides (psicópatas
fanáticos) y los idealistas apasionados (tabla 3.6). En el caso de las personalidades
paranoides se trata de sujetos con ideas sobrevaloradas, impregnadas afectivamente, a
las que conceden una gran importancia y trascendencia pública, y que ejercen una
acción tiránica sobre el campo de la conciencia. Estas personas se sienten con la
misión de librar al mundo de un grupo concreto de miembros de la sociedad. El
fanatismo lleva al proselitismo. Este paranoidismo puede adoptar la forma de
liderazgo político, de mesianismo religioso o de ejecución de una venganza
encaminada a purificar el mundo. El fanatismo consta de ciertos componentes:
violencia compulsiva, ideación obsesiva, desensibilización rápida de la violencia,
estado emocional plano, separación entre violencia y actividad cotidiana, obediencia
ciega a una autoridad y percepción de que los miembros de su grupo son virtuosos.
En este caso, de perseguidos se convierten en perseguidores (Lázaro, 2013).
El fanatismo genera una percepción distorsionada de la realidad y preserva de
cualquier sentimiento de culpabilidad o remordimiento: el sujeto cree tener la verdad
absoluta, por lo que está convencido de lo que hace y por lo que tiende a imponer sus
decisiones a los demás. Matar es fácil cuando se reduce a la víctima a la condición de
ser inanimado: sin cara, sin familia, sin edad, sin pasado ni futuro, sin biografía. El
asesino, de este modo, puede no sentir que está matando a un semejante, sino verse
como un héroe que da lo mejor de sí mismo para preservar a la sociedad de un peligro
o de un enemigo.
TABLA 3.6
Diferencias entre personas paranoicas e idealistas apasionados
94
Personalidades paranoicas
— Ideas sobrevaloradas.
— Falta de autocrítica.
— Actitudes fanáticas.
— Justificación de la violencia.
Idealistas apasionados
— Convicciones asentadas en la realidad.
— Empatía con los demás.
— Valores éticos conservados.
— Capacidad de autocrítica.
FUENTE: García-Andrade, 1995.
Por el contrario, los idealistas apasionados son capaces de dar su vida por una
idea o una creencia, pero conservan la empatía con las demás personas ajenas a su
grupo, se rigen por un código de valores éticos, tienen un anclaje en la realidad y se
muestran capaces asimismo de someter a cuestión sus ideales, en tanto que los
fanáticos no (García-Andrade, 1995).
Los fanáticos actúan bajo la influencia de un sistema de creencias al que
subordinan cualquier otro valor. Los sujetos paranoides muestran premeditación y
alevosía, así como lucidez y astucia, sin margen para la improvisación. El paranoide
actúa solo (no se fía de nadie, excepto que forme parte de un grupo de fanáticos) y
suele avisar con ataques menores o amenazas, que no deben ser desoídos o
minimizados. A veces puede ser una circunstancia estresante previa (agresión real o
imaginaria a su autoestima) lo que desencadena la conducta violenta.
La motivación fundamental para estos sujetos es el orgullo, la venganza, el rencor,
los sentimientos de humillación, la vergüenza o los celos. El fanatismo se puede
deslizar hacia un narcisismo criminal más destructivo. Se justifica así la violencia
como ineludible y necesaria, a modo de cumplimiento de un deber. De este modo,
estos sujetos se suelen entregar posteriormente a las autoridades y no manifiestan
muestras de arrepentimiento, sino que tienen el sentimiento de haber hecho lo debido.
En resumen, el trastorno paranoide de la personalidad es uno de los más peligrosos
porque el paciente conserva la lucidez. Las víctimas suelen ser conocidas (familiares,
vecinos o personas allegadas). El agresor se siente traicionado por ellas.
Las consecuencias de este trastorno se agravan cuando el sujeto tiene acceso a las
armas, como ocurre con los policías/militares o con los cazadores. Así, por ejemplo,
el teniente coronel de la Guardia Civil A. P., que se sentía víctima de un complot
urdido por 17 guardias civiles, entró en junio de 2003 en el cuartel de una ciudad de
Castilla-La Mancha, en el que estaba destinado, y mató a tiros al segundo jefe, el
comandante I. T., y al médico F. N., e hirió de gravedad al jefe de esas dependencias,
A. L. G. El tribunal, en 2005, le consideró responsable de esas muertes y le condenó
por asesinato con alevosía a 46 años de prisión. Se le ha aplicado la atenuante
analógica de un trastorno de personalidad mixto con rasgos paranoides y narcisistas
que afectaba al control de sus impulsos.
3.3. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
La sociedad actual da pie al culto a la belleza y a la juventud, así como a la
búsqueda incansable del éxito personal y del dinero. El consumismo creciente, la
95
autopromoción en las redes sociales, la consecución de la fama a cualquier precio y la
resistencia al envejecimiento son reflejo de esta cultura narcisista. Las personas que
muestran estos rasgos hipertrofiados, ávidas de una notoriedad fácil, se camuflan en
la sociedad y la familia como seres aparentemente normales. Si bien pueden resultar
encantadores y seductores, los narcisistas sienten una necesidad enfermiza de
admiración, son arrogantes y exquisitamente sensibles hacia cualquier tipo de rechazo
o desprecio (heridas narcisistas), pero, al mismo tiempo, carecen de empatía y se
muestran incapaces de reconocer los sentimientos ajenos. Para ellos es más
importante aparentar que ser. Su soberbia, con un desmedido afán de notoriedad y
una necesidad de adulación, va pareja muchas veces a su envidia por los éxitos
ajenos. El narcisismo se muestra también en las redes sociales (por ejemplo, en la
necesidad de conseguir a toda costa amigos virtuales y de tener un gran impacto en
los posts), en la obsesión por los selfies y en la propia imagen. Distintas facetas del
narcisismo, como el autoritarismo y la explotación de los otros, pueden estar
relacionadas con la violencia (Baron-Cohen, 2012).
Las conductas violentas de estas personas se dan en respuesta a una herida en su
autoestima, que es una reacción frecuente también en las personalidades psicopáticas.
El narcisismo es un rasgo común a todo tipo de sujetos violentos —en especial
antisociales y psicópatas—, que habitualmente anteponen sus deseos a las
necesidades y derechos de los demás. Por ello, las víctimas de los actos violentos de
estos sujetos pueden ser personas conocidas (Stone, 2009).
A diferencia de los psicópatas, los narcisistas no cuentan con esa enorme
capacidad destructiva; los psicópatas, a su vez, pueden no mostrarse envidiosos. Sin
embargo, el narcisismo cobra todo su potencial criminógeno cuando se asocia a los
rasgos psicopáticos o paranoides. De hecho, el orgullo herido de estas personas
genera en ellas animadversiones u odios y, con la mediación de la ira y del rencor,
puede dar lugar a conductas extremadamente violentas (Morgado, 2017).
El trastorno de la personalidad narcisista se ha encontrado en distintas muestras de
agresores sexuales (Marshall, 2007). Este hecho puede estar relacionado con la
imposición a los demás de las necesidades narcisistas del sujeto (en este caso de tipo
sexual) y con la creencia de que el resto de personas son una mera herramienta para
lograr sus objetivos.
Ha habido varios intentos de establecer subgrupos en este tipo de sujetos. Se
puede hablar así de un narcisista maligno/psicopático, emparentado con el psicópata,
que está caracterizado por el yo grandioso y por conductas de crueldad y que, al estar
implicado en conductas de violencia grave, es el subtipo más peligroso; de un
narcisista arrogante, caracterizado por fantasías grandiosas y paranoides, y por el
desprecio a la sociedad e implicado en conductas de abuso sexual; y, finalmente, de
un narcisista compensador, que intenta compensar su baja autoestima con la
búsqueda de un reconocimiento social por medio del ejercicio de la violencia y de las
conductas ilegales, que puede presentar antecedentes de ansiedad y depresión, y que
puede ser manipulable por personalidades psicopáticas (tabla 3.7) (Esbec y
Echeburúa, 2010).
96
TABLA 3.7
Tipos de personalidades narcisistas
Narcisista
maligno/psicopático
— Falta total de empatía.
— Conductas de crueldad.
— Violencia grave.
Narcisista arrogante
Narcisista compensador
— Fantasías de
grandiosidad.
— Desprecio a la sociedad.
— Conductas de abuso
sexual.
— Baja autoestima.
— Necesidad imperiosa de reconocimiento
social.
— Manipulable.
FUENTE: Esbec y Echeburúa, 2010.
A veces se trata de sujetos más bien tímidos, taciturnos y apocados que sufren una
experiencia traumática que no pueden soportar (narcisismo maligno): desengaño
amoroso, humillación o terrible envidia por un agravio comparativo. En estos casos
los sujetos perciben que la única salida es un acto violento contra los demás. La
tensión del sujeto puede desaparecer a partir de la decisión de la conducta violenta.
La notoriedad lleva al sujeto a cometer una conducta violenta espectacular para salir
del ostracismo (Baron-Cohen, 2012).
Un ejemplo de narcisista psicopático es L. P. A., de 36 años, que asesinó en 1999
en Madrid a su exnovia M. H., de 23 años. M. H. se vio en peligro y decidió romper
la relación. L. P. A., herido en su orgullo, comenzó una brutal campaña de acoso que
generó 14 denuncias e ideó un plan para matarla. Según Esbec (2013), se trata de una
persona extravertida, manipuladora, muy preocupada por su autoimagen, amante del
lujo, el peligro, las drogas y las armas. En el momento en el que fue juzgado tenía 39
años y era la segunda vez que intentaba asesinar a una mujer. Fue condenado a 22
años de prisión.
Hay personas con un narcisismo criminal, que les hace vanagloriarse de sus
fechorías e incluso atribuirse más de las que han cometido. El número de víctimas
puede ser un especial incentivo en algunos asesinos, que pueden actuar así a modo de
coleccionismo. El éxito obtenido al salir impune de su crimen da lugar a ilusiones de
grandeza y sentimientos de plenitud, lo que le lleva al sujeto a reincidir en su
conducta. La motivación principal en este caso es la necesidad de control y de poder,
lo que les confiere una gran sensación subjetiva de dominio.
Hay patologías sociales, con un fundamentalismo religioso y una ideología de
ultraderecha, que están alimentadas con el racismo, la xenofobia, la soledad y la
frustración, que pueden aterrorizar a las sociedades más avanzadas. Parte de estas
patologías, por su carácter narcisista, se exhiben en las redes sociales. Es el caso del
noruego A. B. (ultraderechista con odio al Islam), que asesinó a 77 personas (muchas
de ellas jóvenes socialdemócratas) en una isla y en la capital de Noruega en julio de
2011, en un intento de descalificar la política excesivamente transigente con los
extranjeros del Gobierno noruego. Es blanco, de clase media, culto y con buenos
modales. Ahí hubo una combinación de una ideología fanática de extremismo
ultraderechista, islamofobia, racismo, ingesta de sustancias estimulantes y
97
autosugestión, combinada con rasgos de personalidad patológicos y anormales, en
concreto de tipo narcisista y psicopático.
Recientemente se ha tenido noticia de varios asesinos en selfie, terroristas ligados
al autodenominado Estado Islámico con un importante afán de exhibicionismo. El
caso más patente es el del terrorista de Orlando O. M. S. M., auténtico adicto a las
autofotos y que no pudo abandonar las redes sociales ni siquiera en pleno atentado.
Buscó en Facebook su propia barbarie mientras mataba fríamente a 49 personas en
una discoteca popular entre la comunidad gay en junio de 2016. Otro suceso reciente
de este tipo fue el asesinato en julio de 2016 del cura J. H., sacerdote católico de una
iglesia en la región de Normandía. Los yihadistas grabaron su degollamiento.
En general, este trastorno de personalidad esconde una gran falta de seguridad en
la persona que lo padece y sentimientos profundos de envidia. Todo ello genera un
vacío interior que se intenta esconder aparentando todo lo contrario, con sentimientos
de grandiosidad y despotismo (Baron-Cohen, 2012).
3.4. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Se trata de un trastorno de personalidad cada vez más diagnosticado en sujetos de
muestras forenses con delitos violentos. De hecho, ocupa el segundo lugar en
varones, después de la psicopatía. En las mujeres violentas es el más común, si bien
predomina en ellas la autoagresividad (tentativas suicidas) sobre la violencia contra
otras personas (Esbec y Echeburúa, 2010).
Lo que conduce a estas personas a las conductas violentas es la impulsividad, la
pobre identidad, el consumo de drogas y la disregulación emocional, que les lleva a
malinterpretar como amenazantes estímulos ambientales neutros o insignificantes. En
esta última circunstancia la violencia es típicamente reactiva. Se trata de personas que
expresan conductas irreflexivas cuando son contrariadas o que muestran una gran
dificultad para tolerar la frustración. Muchos de estos sujetos, con un estilo de vida
oscilante, muestran inestabilidad emocional e impulsividad. La emoción fundamental
que regula su conducta violenta es la ira y la motivación principal es el alivio de la
tensión (Mosquera, González y Rubio, 2013).
Las conductas violentas se potencian en el trastorno límite de la personalidad
(TLP) cuando hay una comorbilidad con el abuso de drogas (lo que ocurre en un 65
por 100 de los casos, sobre todo con el cannabis, la cocaína, el alcohol y los
psicofármacos) y con el TDAH (en un 37 por 100 de los casos). Es más, la
comorbilidad entre estos tres cuadros clínicos puede darse en el 18 por 100 de los
casos y constituye un factor de riesgo alto.
Este cuadro clínico se detecta muchas veces por vez primera cuando hay una
tentativa de suicidio, habitualmente con el uso de fármacos o la mutilación superficial
en las muñecas. Estos actos destructivos se dan por amenazas de separación, rechazo,
celos o por expectativas fallidas de que el sujeto acceda a una responsabilidad mayor.
En general, la motivación para el suicidio es en gran parte por causas afectivas
(problemas de pareja) o familiares.
98
Por último, la personalidad límite está asociada a la agresividad como rasgo, lo
que le confiere un carácter de estabilidad temporal (Esbec y Echeburúa, 2010;
Mosquera et al., 2013).
3.5. TRASTORNO DEPENDIENTE DE LA PERSONALIDAD
Se trata de personas sumisas, inestables emocionalmente y necesitadas
imperiosamente de aprobación y afecto, que se comportan de forma indecisa y
complaciente, y se muestran incapaces de tomar decisiones por sí mismas,
fomentando que otras personas asuman responsabilidades relacionadas con su propia
vida y plegándose en todo momento a los deseos de los demás. Al estar la autoestima
de estas personas determinada por la conducta de los otros, quedan a merced de los
caprichos y demandas de las demás personas (Carrasco y Maza, 2005).
Estas personas pueden sentir angustia e ira intensa ante el abandono real o
imaginario, lo que puede conducirles, especialmente, a actos de violencia machista,
sobre todo cuando se desencadena la ira y hay un abuso de alcohol. El riesgo es
mayor si se sienten incapaces de integrarse en un grupo (Castelló, 2005).
Las personas dependientes, si son abandonadas, pueden sentir tal grado de
desesperanza que pueden cometer suicidio o expresar esa violencia sobre la persona
que las rechaza. En otras ocasiones, el fuerte sentimiento de inseguridad y los celos
pueden desencadenar estados emocionales de ira que pueden llevarles, en los casos
más extremos, al homicidio, a veces seguido de suicidio.
Las personas con este trastorno pueden ser influenciables por personalidades
psicopáticas, dada su gran necesidad de estimación y de integración grupal y, de este
modo, convertirse en coautores de conductas violentas, como ocurrió en el caso de C.
O., cómplice de E. M. en el asesinato de la joven de 22 años A. S., en un barrio
residencial de Madrid en 1993 (Esbec y Echeburúa, 2010).
3.6. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANSIOSO-EVITATIVO
Se trata de personas que muestran un cierto sentimiento de venganza hacia los
demás, ya que se sienten rechazadas por no haber sido capaces de establecer una
relación de amistad o de pareja o por haberse sentido ridiculizadas por ellos en el
pasado. Así, por ejemplo, en muchos casos de agresión sexual la motivación
primordial suele ser la revancha cargada de ira y no el placer o el sadismo.
Lo que caracteriza a estas personas es la falta de confianza en sí mismas, los
sentimientos de inseguridad e inferioridad, el miedo a sufrir cualquier humillación y
el temor a mostrarse tal como son, así como la carencia de habilidades sociales. Todo
ello les lleva a una inhibición social y a una restricción del estilo de vida por miedo al
rechazo, así como a mostrarse hipersensibles a cualquier crítica.
Cuando se da este patrón evitador, se trata de sujetos con un retraimiento típico
pero, al mismo tiempo, con una hostilidad impulsiva y con reacciones agresivas, que
99
pueden atacar a otras personas al sentir que sus necesidades afectivas no son
reconocidas. La inseguridad, el fracaso y el resentimiento pueden ser origen de
conductas violentas de tipo compensatorio. En estos casos la ansiedad se carga de
agresividad y de violencia. Las víctimas suelen ser personas conocidas por las que se
sienten rechazadas, o desconocidas que simbolizan un rechazo real o imaginario
(Esbec y Echeburúa, 2010).
100
4
Trastornos mentales y de la personalidad en
relación con la imputabilidad en el ámbito
forense
La imputabilidad, que es un concepto jurídico de base psicológica, es la aptitud de
la persona para responder de los actos que realiza. En el ámbito forense esta aptitud
se refiere en concreto a la capacidad para comprender la ilicitud de ciertas
conductas y a la de actuar libremente conforme a esa comprensión. El fundamento
básico de la imputabilidad se encuentra, por tanto, en la libertad de actuación del ser
humano para responder de los hechos en los que se implica. Solo bajo este supuesto
se puede reprochar a un ser humano una conducta antijurídica (Gisbert, 2004). De
hecho, la pena está asociada al dolo o a la imprudencia (Llera, 2009).
El conocimiento y la voluntad, entendidas en un sentido amplio, son las dos
funciones superiores más diferenciadas del ser humano, con las cuales un acto
adquiere su plena dimensión de pertenecer a un ser inteligente e intencional capaz de
establecer relaciones significativas con el medio en que vive. Las funciones
cognitivas pueden estar alteradas por déficits instrumentales de la inteligencia
(discapacidad intelectual o demencia), pero también por alteraciones del pensamiento
(ideas delirantes) o de la percepción (alucinaciones). A su vez, las funciones volitivas
pueden estar interferidas negativamente por impulsos irresistibles o irrefrenables
(Maza, 2013a; Ortega-Monasterio y Gómez-Durán, 2015; Vázquez Mezquita, 2005)
(figura 4.1).
Figura 4.1.—Concepto de imputabilidad. (FUENTE: Cabrera y Fuertes, 1997.)
101
La secuencia en el Código Penal (CP) es la siguiente: imputabilidad (se sabe lo
que se hace y se es libre para actuar)-responsabilidad (se tiene obligación de
responder de lo que se ha hecho cuando esa conducta es delictiva)-culpabilidad (se es
merecedor de la imposición de una pena)-imposición de penas. Cuando una persona
es imputable, sabe lo que hace y hace lo que quiere. Es decir, un ser humano es
imputable cuando le es atribuible, desde la perspectiva de la responsabilidad, un acto
determinado. Por ello, la imputabilidad supone la capacidad de ejecutar el hecho
antijurídico legalmente descrito como delito y, sobre todo, la capacidad de llegar a ser
responsable de las consecuencias jurídicas de esa conducta delictiva (Carrasco y
Maza, 2005; Tiffón, 2017).
De este modo, los juristas conciben la imputabilidad como capacidad de culpa o
capacidad de actuar culpablemente. La condición de imputable se presume en todo
ser humano adulto (a partir de los 14 años). Es su afectación la que debe ser probada,
como el hecho delictivo mismo, según la doctrina reiterada del Tribunal Supremo
(figura 4.2).
Figura 4.2.—Bases de la imputabilidad. (FUENTE: Cabrera y Fuertes, 1997.)
Las personas inimputables no pueden responder penalmente de sus conductas
violentas porque actúan o, mejor dicho, han actuado sin libertad. El trastorno mental
puede suponer una patología de la libertad, que impide al paciente adquirir la plena
dimensión de un ser inteligente e intencional. En estas condiciones el ser humano no
puede regular su conducta desde una adecuada y objetiva percepción de sí mismo y
de su entorno, ni desde una capacidad de autodeterminación que le permita
comportarse según decisiones previstas y elegidas conscientemente, y según una
estructura cognitiva y emocional normal. Sin embargo, toda persona que comete
hechos anormales desde el punto de vista ético y es susceptible de reproche social no
es necesariamente anormal (enfermo mental) desde un punto de vista psicológico y
médico (Carrasco y Amor, 2010; Medina, 2004; Rovira y Szerman, 2013).
En la imputabilidad hay dos elementos fundamentales: un componente cognitivo
102
(darse cuenta de la ilicitud de la conducta) y un componente de autocontrol (controlar
la conducta con arreglo a un sistema de valores). Si falta lo primero, normalmente
falta lo segundo. Sin embargo, puede fallar lo segundo, pero no lo primero, es decir,
que el sujeto tenga una capacidad cognitiva adecuada, pero muestre un fallo grave en
los mecanismos de autocontrol. Así, por ejemplo, una persona con una discapacidad
intelectual profunda ni entiende ni controla, pero un psicópata con un trastorno dual
(una parafilia o una toxicomanía) o un paciente con una esquizofrenia pueden
entender, pero no controlar. En general, ambas capacidades suelen estar
habitualmente relacionadas porque la conciencia no se suele limitar a ser un testigo
impotente de los hechos. En definitiva, la imputabilidad es el conjunto de facultades
psicobiológicas mínimas que debe poseer un sujeto autor de un delito para ser
declarado culpable. Y esto ocurre cuando la persona posee inteligencia para conocer y
discernir sus actos, y capacidad de control para comportarse libremente u optar entre
las diferentes posibilidades de acción (Cabrera y Fuertes, 1997; Carrasco y Maza,
2005).
La imputabilidad arranca de un sistema mixto o biológico-psicológico que consta
de dos componentes: un criterio psicopatológico (el diagnóstico clínico) y un criterio
médico-legal (la relación específica de las funciones psíquicas afectadas con los
hechos de autos que han dado lugar al procedimiento judicial). El segundo criterio es
importante porque la imputabilidad no es un estado mental permanente y absoluto,
sino que tiene una relación cronológica, cualitativa y cuantitativa respecto a un hecho
determinado. Una persona puede ser imputable, inimputable o parcialmente
imputable a lo largo de diversos momentos de su vida. Lo que interesa, a efectos de
las circunstancias modificadoras de la responsabilidad penal (arts. 20-21 CP), es el
estado mental concreto que tenía un sujeto cuando cometió una conducta violenta, no
si padece o no un trastorno mental. Por ello mismo, hay personas que, aun no
padeciendo un trastorno mental específico, pueden llevar a cabo conductas violentas
motivadas por un arrebato, un miedo patológico u otras circunstancias psicológicas
anómalas en un momento concreto que pueden ofuscar la conciencia del sujeto
afectado, limitar su capacidad de autocontrol y afectar consecuentemente a su grado
de imputabilidad (Maza, 2013b).
Por otra parte, hay casos en que el trastorno mental subyacente no es el
responsable directo de la conducta violenta de la persona. Por ejemplo, no cabe
relacionar un trastorno delirante persecutorio con la comisión de una agresión sexual.
No se debe instrumentar el trastorno mental para reconducir la responsabilidad penal
y la capacidad civil de un enfermo. De hecho, habitualmente el trastorno mental no
incapacita a la persona en el ámbito civil y se le asegura a la víctima la
reparación/indemnización por el daño sufrido (Medina, 2004).
El fundamento de la inimputabilidad (total o parcial) es que las alteraciones
mentales pueden distorsionar las funciones cognitivas y volitivas, así como anular o
reducir la libre determinación de la persona. Si a un sujeto se le declara inimputable
por la comisión de un delito violento en función del trastorno mental existente, queda
exento de responsabilidad penal. Carece de sentido aplicar una pena a quien no ha
103
sido libre para cometer un delito, ni se le puede motivar por las normas sociales ni es
consciente del valor de la pena para su reinserción social (Llera, 2009; Maza, 2013a).
La exención o atenuación de responsabilidad criminal en relación con los
trastornos mentales supone la toma en consideración de cuatro aspectos (Maza,
2013a):
a) Criterio cualitativo (naturaleza de la perturbación mental): falta o pérdida de la
capacidad de comprender lo que se hace y de actuar libremente.
b) Criterio cuantitativo (intensidad y grado de esa perturbación): anulación de las
facultades intelectivas y volitivas.
c)) Criterio cronológico (duración del trastorno): permanencia en el tiempo y
existencia en el momento del hecho delictivo. Si se cumplen los demás
requisitos y no se da este, se puede hablar de trastorno mental transitorio.
d) Relación de causalidad entre el trastorno mental y la naturaleza de la
conducta delictiva.
En consecuencia, no hay ni puede haber una relación asociativa automática entre
la existencia de un trastorno mental y la anulación o disminución de la imputabilidad.
No se puede afirmar, por ejemplo, que una persona con esquizofrenia es
automáticamente inimputable y quien sufre de un trastorno de la personalidad o de
ansiedad es siempre imputable. La imputabilidad en ningún caso es el equivalente de
un certificado de salud mental. El problema radica en la dificultad del diagnóstico
retrospectivo. No es, por tanto, el trastorno mental en sí lo que supone la
modificación de la imputabilidad, sino los resultados psicopatológicos y la incidencia
concreta de ellos en la conducta violenta (Carrasco y Maza, 2005).
Sin embargo, el tribunal, aun considerando inimputable a una persona con un
trastorno mental que ha cometido una conducta violenta, puede adoptar unas medidas
de seguridad (arts. 6 y 95-96 CP) vertebradas sobre el concepto de peligrosidad para
la comunidad y orientadas a la rehabilitación del sujeto: decretar el internamiento en
un centro psiquiátrico, en un centro de deshabituación o en un centro educativo
especial, o sustituirlo por otro tipo de medidas (tratamiento externo en centros
médicos, custodia familiar, programas de educación sexual, etc.) (arts. 96.2 y 101.1
CP). La persona no imputable por razón psíquica debe ser tributaria de un tratamiento
médico o psicológico, siempre que no se trate de un trastorno mental transitorio. La
aplicación de una medida de seguridad precisa la apreciación de peligrosidad en la
persona afectada (Cañas de Paz y Franco, 2013; Villanueva y Valenzuela, 2005).
Las medidas de seguridad se presentan como una alternativa (eximente completa)
o complemento (eximente incompleta) de las penas. Es decir, la pena es una reacción
jurídica a la culpabilidad; la medida de seguridad es una reacción a la peligrosidad.
Sin embargo, las medidas de seguridad no pueden resultar ni más gravosas ni de
mayor duración que la pena que sería aplicable al hecho cometido (art. 6.2 CP). Por
otra parte, si hay una concurrencia de penas y medidas de seguridad (sistema
vicarial), el tribunal ordenará el cumplimiento de la medida. Una vez llevada a cabo
esta, se podrá suspender la ejecución de la pena si parece contraproducente para la
104
evolución del sujeto (Pillado, 2017).
Si la medida de seguridad supone un internamiento en un centro psiquiátrico y el
paciente tiene el trastorno estabilizado y en remisión, cabe la posibilidad de sustituir
la medida de internamiento por el tratamiento ambulatorio con custodia familiar.
Si una persona no está recuperada cuando sale del centro rehabilitador y mantiene
su peligrosidad, cabe interponer recurso por vía civil para proseguir el internamiento
civil involuntario, el cual, en todo caso, sería revisable. En este supuesto el Derecho
Penal deja de actuar y da paso al Derecho Civil para que, por vía del internamiento o
de la incapacitación, se haga cargo del enfermo, no ya del delincuente (Disposición
Adicional Primera del CP).
En resumen, la primera decisión penal es valorar la incidencia del trastorno en la
modificación de la responsabilidad criminal. Y la segunda tiene que ver con el
pronóstico y la aplicación de las medidas de seguridad (Carrasco y Maza, 2005).
4.1. TRASTORNOS MENTALES
Las personas con un trastorno mental grave pueden ser inimputables porque de la
misma manera que no se puede castigar al ciego por no ver tampoco al enfermo
mental por no percatarse de lo que hace. A su vez, una persona con un trastorno
mental grave puede ser incapaz de asimilar la pena como una motivación para
enderezar sus conductas futuras (Subijana, 2017).
El Código Penal español vigente no define la imputabilidad, sino que se limita a
enumerar las causas que la restringen o anulan (Cabrera y Fuertes, 1997). En general,
son inimputables las personas que han cometido un delito violento y están afectadas
por psicosis graves, demencias, discapacidad intelectual moderada o profunda (la leve
suele ser considerada meramente como una atenuante analógica), estados
confusionales graves o intoxicaciones plenas por sustancias psicoactivas. En estos
casos los sujetos precisan más de un tratamiento con custodia que de una condena
(tabla 4.1).
Tabla 4.1
Circunstancias psicopatológicas modificativas de responsabilidad
Eximentes
— Anomalías o alteraciones psíquicas.
— Trastorno mental transitorio.
— Intoxicación plena.
— Síndrome de abstinencia.
— Alteraciones graves de la percepción.
— Miedo insuperable.
Atenuantes
— Las anteriores si no están muy acentuadas.
— Arrebato.
— Obcecación.
— Estado pasional.
105
FUENTE: Cabrera y Fuertes, 1997, modificado.
Las personas con un trastorno psicótico implicadas en conductas violentas suelen
ser generalmente consideradas como inimputables. No es lo mismo, sin embargo, la
valoración de una conducta violenta cometida por un paciente en pleno delirio que la
llevada a cabo por una persona con una esquizofrenia residual que afecta
discretamente a su personalidad (Cano Lozano, 2006). En cualquier caso, los
síntomas experimentados por estos pacientes son de una naturaleza e intensidad
suficientes como para alterar de forma profunda el mundo cognitivo y condicionar la
voluntad del sujeto. Así, las alucinaciones y los delirios pueden llegar a dominar la
voluntad de quienes los padecen. A los pacientes con una esquizofrenia no se les
suele responsabilizar de sus conductas delictivas cuando sufren una reagudización de
la enfermedad porque no comprenden las normas, no entienden que están
infringiéndolas y no son capaces de regular su conducta para no violar dichas normas
(Subijana, 2017).
Sin embargo, no todos los actos que realizan este tipo de pacientes tienen su
origen en su problema psicopatológico, a excepción de cuadros muy avanzados, en
los que la esquizofrenia impregna toda la personalidad del paciente y, por tanto, todas
sus conductas. La valoración de la imputabilidad va a depender de la magnitud del
efecto y de la relación causal con el delito. No todo paciente con una psicosis, por el
hecho de padecerla, es totalmente inimputable, pero siempre sus capacidades
intelectivas y volitivas están muy disminuidas. Hay que analizar los antecedentes del
paciente, los signos precursores y la evolución del trastorno (número de brotes,
tratamientos recibidos, conductas violentas previas, etc.), así como valorar el grado
de descompensación del paciente en el momento de la comisión del delito (Gisbert et
al., 2004a; Llera, 2009).
A veces puede resultar complicado valorar la imputabilidad del paciente en los
momentos iniciales del trastorno porque es difícil determinar el grado de deterioro de
las funciones cognitivas y volitivas cuando la enfermedad comienza de una forma
insidiosa, no brusca, es decir, cuando la sintomatología no es aún muy acusada o
cuando el trastorno ha remitido en un período prolongado. Cabe en estos casos la
posibilidad de considerar al paciente como semiimputable y aplicar la eximente
incompleta o la atenuante.
El trastorno delirante se sitúa en un área gris entre la esquizofrenia, que
frecuentemente conlleva una incapacidad para decidir y una falta de responsabilidad
sobre los actos realizados, y los rasgos paranoides de personalidad (rigidez,
suspicacia, irritabilidad o celos, lo que constituye el trastorno paranoide de la
personalidad), que no suponen la afectación completa de la capacidad ni de la
responsabilidad. Por ello, si bien la activación del pensamiento delirante reduce la
capacidad de autodeterminación, no resulta fácil saber cuándo ha de aplicarse la
eximente completa o incompleta, la atenuante o ninguna de estas. En general, los
pacientes con este trastorno tienen una visión distorsionada de la realidad en función
de sus ideas delirantes y ajustan su conducta a esa percepción, de modo que la
conducta violenta (por ejemplo, en el delirio de celos o en el delirio persecutorio)
106
surge como una respuesta a la necesidad delictiva. Es justamente este aspecto
(siempre que haya una adecuación del delito a la órbita del sistema delirante) lo que
puede justificar la inimputabilidad o semiimputabilidad del sujeto (Gisbert et al.,
2004b; Pozueco, 2011).
El abuso de alcohol/drogas, sobre todo el policonsumo, es un factor criminógeno
de primer orden, pues facilita el paso a la acción y, por tanto, la conducta violenta.
Los trastornos relacionados con el alcohol se asocian a un aumento significativo del
riesgo de accidentes, violencia y suicidio, debido a los cambios de carácter, distimias,
intoxicaciones o ideación paranoide y celotípica. Los delitos más habituales son la
violencia contra la pareja, con amenazas, lesiones y homicidio por celos, así como las
agresiones sexuales intra y extrafamiliares (Carrasco y Maza, 2005).
Sin embargo, la relación del consumo de alcohol/drogas respecto a la
imputabilidad es objeto de controversia. El problema pericial planteado con el abuso
de alcohol es demostrar que la intoxicación aguda sea plena, siempre que sea fortuita
(no resultado de una imprudencia), no buscada expresamente para delinquir y afecte
gravemente al nivel de conciencia y autodeterminación, lo que implica una restricción
en la libertad de acción. En estos casos se puede considerar como un trastorno mental
transitorio, tan intenso como una anomalía psíquica pero de efectos temporales
limitados, que puede afectar a personas sin un trastorno psicológico previo. Si la
intoxicación es fortuita, pero no plena, se puede enfocar como una eximente
incompleta si las facultades intelectuales y volitivas se encuentran seriamente
disminuidas cuando se ha producido la comisión de la conducta violenta (Hernández,
2002).
También se puede asignar una restricción de la imputabilidad cuando el sujeto
comete un delito violento, presenta un síndrome de abstinencia o es dependiente del
alcohol/drogas, sobre todo si presenta una comorbilidad con otros cuadros clínicos
(por ejemplo, con la psicopatía [STS de 11 de diciembre de 2001], con el trastorno
límite de la personalidad o con un traumatismo craneoencefálico, que puede hacer al
sujeto ser hiperreactivo al consumo de alcohol). En cualquier caso, se requiere la
valoración de una serie de circunstancias, tales como la intensidad de la dependencia,
el tipo de policonsumo, la antigüedad de la adicción, los tratamientos habidos y la
personalidad anómala previa del sujeto (por ejemplo, con rasgos de inestabilidad
emocional, impulsividad y escasa tolerancia a la frustración) (Esbec y Echeburúa,
2016b). Para la aplicación de una eximente o atenuante ante el consumo de
alcohol/drogas son necesarios cuatro requisitos (STS de la Sala 2.ª de 31 de enero de
2013): a) requisito biopatológico (intoxicación grave y que tenga la relación con la
droga cierta antigüedad); b) requisito psicológico (se ha producido en el sujeto una
alteración de las funciones mentales); c) requisito cronológico (afectación
psicológica en el momento del delito); y d) requisito normativo (intensidad o
influencia negativa en los recursos psicológicos del sujeto). En suma, la
imputabilidad en el alcoholismo crónico o en la dependencia antigua a drogas va ser
restringida según se asocie a otro trastorno mental y en el estudio caso por caso
(Esbec y Gómez Jarabo, 2000).
107
Por lo que se refiere a las parafilias (la pedofilia, fundamentamente), estas, en
general, no han sido reconocidas como atenuantes (STS de 29 de diciembre de 2009),
si bien en algunos casos pueden llegar a tener un carácter compulsivo, que merma la
capacidad de control del sujeto. Es el caso de quienes sienten impulsos intensos,
intermitentes y difíciles de controlar, que les llevan a buscar, con deseo apremiante, la
satisfacción de sus pulsiones, sin atisbo de experimentar una vivencia amorosa y aun
en riesgo de ser detenidos. Se ha aplicado excepcionalmente la eximente incompleta
cuando hay una parafilia múltiple (por ejemplo, pedofilia con sadismo) o cuando hay
una comorbilidad con otro trastorno, como la psicopatía (narcisismo con
hipervaloración del yo y dificultad grave de adecuación a los convencionalismos y
principios éticos) o la toxicomanía (STS de 8 de febrero de 1995). No hay, por tanto,
una respuesta unívoca en cuanto al reproche penal de estas conductas o, más en
concreto, en cuanto a la modificación de la imputabilidad.
Respecto al trastorno bipolar, el paciente puede tener mermada su capacidad de
control en las fases maníacas, en donde puede cometer conductas violentas o incluso
delitos de agresión sexual como manifestación de su euforia, de su agitación y de su
sensación de poder. Se trata en estos casos de una violencia irreflexiva e inesperada y
que es resultado de la descarga de una tensión patológica. Ahora bien, si el paciente
se encuentra en una fase de eutimia (lo que se ha denominado intervalo lúcido), con
un grado de adaptación adecuado, cuando comete la acción violenta, puede
considerársele entonces imputable, siempre que no tenga accesos maníacos próximos
que hagan sospechar la inexistencia de una normalidad en el momento de la
transgresión legal (Gisbert et al., 2004b).
En el caso del trastorno explosivo intermitente, los sujetos pueden ser conscientes
del daño realizado, pero actúan movidos por un impulso irrefrenable o, al menos,
difícilmente resistible. En algunos casos la violencia ejercida puede ser
preterintencional, lo que implica que había la intención de provocar un daño pero no
de la envergadura del que se ha producido (Cabrera y Fuertes, 1997). La presencia de
otros trastornos comórbidos, tales como el trastorno límite de personalidad, los
déficits neurocognitivos o el consumo de sustancias adictivas (sobre todo, alcohol y
cocaína), puede modular el alcance de la mayor o menor resistibilidad a estos actos
impulsivos y, por tanto, el grado de imputabilidad de estos sujetos (Carrasco et al.,
2013).
La discapacidad intelectual puede suponer en algunos casos una modificación de
las bases de la imputabilidad, que puede oscilar desde una exención completa de la
responsabilidad en el caso de los déficits graves y severos hasta una disminución en
el caso de la discapacidad intelectual leve o de la capacidad intelectual límite. La
valoración de la imputabilidad en todos estos supuestos no puede hacerse utilizando
solo criterios psicométricos, sino de adaptación al medio. Por ello, cada caso debe
valorarse en consideración de los factores psicosociales asociados: déficit de
estímulos afectivos y culturales, exceso de tensiones conflictivas, carencia de control
familiar y social, etcétera. Debe tenerse también en cuenta si hay una coexistencia de
otro trastorno (psicopatía o trastorno paranoide) o de un consumo de sustancias
108
psicoactivas en el momento de la ejecución de un acto violento. Hay cierto tipo de
conductas violentas (agresiones sexuales, por ejemplo) que no requieren un nivel
intelectual alto para percatarse de su ilicitud, por lo que la merma de la imputabilidad
puede ser reducida. De cualquier forma, se requiere una valoración del caso más que
el establecimiento de unas normas genéricas (Cabrera y Fuertes, 1997; Carrasco y
Maza, 2005).
También hay personas sanas, sin fondo patológico, que pueden estar afectadas por
un trastorno mental transitorio que les lleva a implicarse en conductas violentas. Se
trata en estos casos de una intoxicación por sustancias psicoactivas o de una reacción
vivencial anómala que genera una descompensación psíquica aguda de breve
duración, conlleva una ofuscación de la conciencia y desaparece sin dejar secuelas.
Entre estas vivencias se incluyen los arrebatos (reacción pasional de máxima
intensidad y breve duración que aparece como respuesta a un estímulo externo, como
ocurre en algunas reacciones de ira, y que tiene un componente volitivo), la
obcecación (estado afectivo que aparece más lentamente, es más persistente e impide
a la persona pensar con claridad, generando una ofuscación tenaz de la conciencia,
como sucede en las reacciones de celos, y que tiene un componente más cognitivo) o
la experimentación de un miedo insuperable (por ejemplo, en algunas víctimas de
maltrato crónico), que supone el terror fundado de un mal efectivo, grave e inminente
que ofusca la conciencia y domina la voluntad (Maza, 2013b) (figura 4.3).
Figura 4.3.—Reacciones anómalas en personas normales (1). (FUENTE: Cabrera y
Fuertes, 1997.)
En resumen, respecto a la imputabilidad de un delito violento, no todo trastorno
mental exculpa necesariamente y, al revés, personas más o menos normales, en
supuestos de miedo insuperable, arrebato u obcecación, pueden ser consideradas
como inimputables o semiimputables según se trate de un trastorno mental transitorio
o de una reacción vivencial anómala (arrebato u obcecación) de menor intensidad,
respectivamente (figura 4.4).
109
Figura 4.4.—Reacciones anómalas en personas normales (2) miedo insuperable (art.
20 CP). (FUENTE: Cabrera y Fuertes, 1997.)
4.2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Las alteraciones simples de los rasgos de personalidad (impulsividad,
egocentrismo, pobre tolerancia a la frustración, sensibilidad al rechazo, rasgos
paranoides, etc.) representan una forma de ser y de actuar, suponen un estilo habitual
de conducta y no afectan a la condición de imputable en una persona que ha cometido
una conducta violenta, excepto que se combinen de una forma anormalmente
disfuncional. Es decir, al margen de que las personas violentas con estos rasgos
acentuados no son normales, su anormalidad es compleja y difícil de precisar
(Carrasco y Maza, 2005).
Por el contrario, los trastornos de la personalidad (TP) denotan la presencia de
rasgos anómalos de personalidad con una intensidad muy alta, que producen
desajustes graves en las relaciones interpersonales del sujeto afectado y le hacen
sufrir profundamente a él o a sus allegados. En estos casos los sujetos afectados,
aunque mantengan íntegras las facultades cognitivas y volitivas, pueden no saber
ponerlas en juego de forma efectiva por la impulsividad y la inestabilidad emocional
(trastorno límite), por la falta de empatía y dificultad grave para adaptarse a las
normas (psicopatía), por errores atribucionales severos (trastorno paranoide) o por
dependencia absoluta (trastorno dependiente). Se trata en estos supuestos de estimar
la capacidad de la persona para inhibir sus tendencias conductuales anómalas en las
circunstancias concretas examinadas, que hay que estudiar caso a caso. De hecho, el
Código Penal de 1995, cuando se refiere a la exención de responsabilidad en el
artículo 20.1, sustituye el antiguo término de «enajenación» por el de «alteraciones» o
«anomalías», que pueden referirse a los trastornos mentales y a los trastornos de la
personalidad, respectivamente. Con ello se abre la puerta a la consideración de los TP
como elementos de modificación de la imputabilidad, siempre que mermen la libertad
del sujeto (capacidad de control de sus conductas) y estén directamente relacionados
con la conducta violenta cometida (criterios del sistema mixto de valoración)
(González y Graña, 2014).
110
En cualquier caso, la jurisprudencia más reciente del Tribunal Supremo (STS de
11 de marzo de 2010; STS de 8 de abril de 2010; STS de 23 de abril de 2010) viene a
señalar la complejidad y dificultad de establecer una doctrina general sobre la
incidencia de los trastornos de la personalidad en la capacidad de culpabilidad. Como
regla general, según la jurisprudencia del Tribunal Supremo, los TP se valoran
penalmente como atenuante analógica, los simples rasgos desadaptativos de
personalidad no inciden en la imputabilidad y la eximente incompleta es excepcional
y queda reservada para casos muy graves o comórbidos con otros trastornos mentales,
tales como toxicomanías o discapacidad intelectual. Es decir, un trastorno de la
personalidad, por sí mismo, no es fundamento suficiente para estimar una eximente
incompleta y, en cualquier caso, requiere estar acreditado claramente en la historia
clínica (STS de 23 de abril de 2010).
En cuanto a la psicopatía, solo en cierto modo puede ser considerada como un
trastorno mental. El paciente con una psicosis es un enfermo, mientras que el
psicópata es una personalidad desviada que no presenta una sensible merma de las
facultades cognitivas y volitivas. Los psicópatas tienen sentido de la realidad, son
conscientes de lo que hacen o dicen, se sienten dueños de su voluntad y son
responsables de sus actos, si bien tienen serias alteraciones en la esfera ética. Pero
incluso en el caso de considerar la psicopatía como un trastorno mental, no es
obligado afirmar su relevancia en orden a la inimputabilidad. En general, aunque su
comportamiento sea anormal, desajustado y desproporcionado a los estímulos, y
muestren una cierta incapacidad para adaptarse a las condiciones ordinarias del medio
y a la vida de relación, los psicópatas están en condiciones de adecuar su conducta a
las normas. Su conducta no viene impuesta, como en el caso de los pacientes con una
psicosis (STS de 2 de noviembre de 1983).
A la psicopatía se le puede aplicar, en algunos casos, la atenuante analógica o la
eximente incompleta (art. 21.1 CP). La psicopatía solo se tiene en cuenta, a efectos de
la eximente completa o incompleta, en aquellos casos en que sea comórbida con
trastornos mentales graves, tales como esquizofrenia, alcoholismo o parafilias, y
siempre que exista una relación de causalidad entre este trastorno y el delito violento
cometido. Asimismo la imputabilidad puede ser más restringida cuando la psicopatía
está complicada con la toxicomanía (STS de 4 de mayo de 2000) o con la
discapacidad intelectual o cuando entraña una inadaptación grave a la vida cotidiana.
Es decir, la psicopatía no suele ser tomada en consideración a efectos de una merma
de la imputabilidad, excepto que se muestre con gravedad y sea comórbida con otros
trastornos (Esbec y Echeburúa, 2010; Lorenzo, Agustina, Gómez-Durán y MartínFumadó, 2016; Maza, 2013a).
En cualquier caso, si en un sujeto se diagnostican psicopatía y toxicomanía
conjuntamente, se requieren ciertos requisitos para restringir la imputabilidad (STS
de 8 abril de 2010 y STS de 31 enero de 2013): 1) que se trate de una adicción grave
y antigua; 2) que las facultades mentales se encuentren afectadas; 3) que impidan al
sujeto comprender la ilicitud de los hechos y/o adaptar su conducta a dicha
comprensión; y 4) que la conducta violenta sea consecuencia o síntoma del trastorno,
111
es decir, que haya una afectación psicológica en el momento del delito.
De todos modos, no se puede considerar la posible modificación de la
imputabilidad de estas personalidades antisociales (psicopáticas) solo desde la óptica
del desequilibrio psicológico y de los criterios del libre albedrío, sino que hay que
hacerlo desde la valoración global de la persona, atendiendo a sus circunstancias
personales, biológicas y sociales. Y ello debería ser así porque, según la teoría de la
motivación por la norma, es imputable aquel que puede ser motivado por la ley y no
lo es el que no reúne las condiciones para ser afectado por el mensaje de la misma
(Carrasco y Maza, 2005).
Más allá de la psicopatía, y en cuanto a otros TP concretos, el trastorno límite
(TLP), en la medida en que estos pacientes tienen un amplio historial psiquiátrico,
muestran un nivel de sufrimiento emocional que los lleva incluso a autolesiones y
conductas suicidas, y sufren de otros trastornos comórbidos (especialmente el abuso
de drogas), es el TP el que más posibilidades tiene de ser tenido en cuenta como
medida atenuatoria por los tribunales (Mosquera et al., 2013). Asimismo, cuando se
acredita la existencia de un trastorno paranoide de la personalidad, la tendencia es
hacia la atenuante muy cualificada (SAP de Madrid de 12 de marzo de 2010).
En resumen, el criterio más general de la jurisprudencia del TS en relación con los
trastornos de personalidad es que no hay en estos casos alteraciones cognitivas o
volitivas de suficiente entidad para anular la imputabilidad, excepto en el caso de que
sean comórbidos con otros trastornos mentales (Carrasco y Maza, 2005).
112
5
Trastornos mentales y peligrosidad
El problema de la violencia exige soluciones urgentes y es una demanda social que
requiere de los Gobiernos actuaciones decididas que, en general, se centran en dos
ejes: el control de las personas violentas y la atención a las víctimas de la violencia.
La complejidad del problema le confiere un carácter multidimensional, lo que supone
la implicación de diversos profesionales del ámbito jurídico-penal (policías, jueces,
fiscales o técnicos penitenciarios) y del sector sociosanitario (psicólogos clínicos y
forenses, psiquiatras, criminólogos o trabajadores sociales). La realidad actual de la
lucha contra la violencia de género en España es un buen ejemplo de esta
participación conjunta de distintos profesionales en pos de un mismo objetivo
(Andrés-Pueyo y Echeburúa, 2010).
Los agresores tradicionalmente han estado sometidos a la intervención jurídicopenal, pero cada vez son más los susceptibles de un tratamiento médico o psicológico
específico. Este tratamiento se da tanto en un marco comunitario como en un régimen
cerrado, y es especialmente requerido cuando los agresores presentan trastornos
mentales o déficits psicológicos responsables del comportamiento violento. Esta
intervención tiene, entre otros objetivos, una clara motivación preventiva respecto a
futuras agresiones.
Actualmente hay un interés creciente por la valoración del riesgo de violencia, es
decir, por la predicción del comportamiento violento futuro del potencial agresor. En
el caso de la valoración del riesgo de violencia en un contexto forense, esta servirá
para que el juez tome las decisiones ajustadas al riesgo de reincidencia futura (por
ejemplo, adopción de una medida de seguridad o suspensión condicional de la pena y
sometimiento a un tratamiento reeducativo). Y respecto al ámbito penitenciario,
valorar el riesgo de violencia de los internos permite tomar decisiones en cuanto a la
urgencia y necesidad de un tratamiento, la concesión de permisos de salida, el cambio
de régimen penitenciario o el acceso a la libertad condicional. Todo ello se enmarca
en el ámbito de la prevención de la violencia futura, así como de la protección de las
víctimas (Guija, 2011; Loinaz, 2017).
5.1. DE LA EVALUACIÓN DE LA PELIGROSIDAD A LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE
VIOLENCIA
Lo que identifica específicamente a la conducta violenta es la intención del
agresor (deseo de causar daño) y los efectos sobre la víctima (daño y sufrimiento
físico y emocional). La atribución causal de la conducta violenta al agresor le
113
confiere a este una condición (la peligrosidad) que se propone como inherente a su
forma de ser o a su estado psicopatológico. Así, el concepto de peligrosidad, aun
siendo objeto de críticas y polémicas (por ejemplo, Carrasco y Maza, 2005; Guija,
2009), es de uso frecuente, tanto en el ámbito popular como en el entorno forense y
penitenciario, y constituye la base para el establecimiento de las medidas de
seguridad, con el objetivo de proteger a la sociedad y de facilitar la resocialización
del delincuente violento (Villanueva y Valenzuela, 2005).
La peligrosidad se define como la propensión de una persona a cometer actos
violentos y peligrosos. La peligrosidad ha estado ligada desde su formulación inicial
al trastorno mental grave y, más recientemente, a la historia criminal del sujeto y a su
grado de inadaptación social. De hecho, la peligrosidad es una categoría legal que
delimita el riesgo de cometer delitos por parte de un delincuente (peligrosidad
criminal) o por parte de un sujeto aún sin un historial delictivo (peligrosidad social).
En este enfoque, la peligrosidad, independientemente de que derive de un trastorno
mental (tradición clínica) o de una historia criminal (tradición jurídica), se considera
como el mejor predictor de la violencia futura (Andrés-Pueyo y Arbach-Lucioni,
2014).
La atribución de peligrosidad a un sujeto se suele determinar por medio de dos
procedimientos: la técnica clínico-forense o la clasificación tipológica realizada por
medio de los perfiles delictivos. En el primer caso la valoración forense de la
peligrosidad tiene como objetivo evaluar la capacidad criminal, que se asocia a
diversos rasgos de personalidad (impulsividad, irritabilidad, carencia de empatía,
valores asociales, egocentrismo y labilidad afectiva), así como la inadaptación social.
Esta valoración forense está fundamentada en la entrevista con el paciente y en
informaciones complementarias como, por ejemplo, los expedientes judiciales o los
informes de los servicios sociales (Gisbert, 2004).
Un segundo método es el establecimiento de perfiles delictivos de los delincuentes
violentos. En este caso se trata de clasificar a un sujeto en un determinado tipo de
perfil delictivo (agresor contra la pareja, agresor sexual, acosador escolar o laboral,
terrorista, etc.) en función de una serie de características psicológicas, sociales y
biográficas (Sanmartín, 2005). La estrategia de recurrir a perfiles-tipo para identificar
la peligrosidad de un sujeto es muy popular, pero su popularidad contrasta con una
baja precisión predictiva (Andrés-Pueyo y Redondo, 2007).
En general, considerar la peligrosidad como la causa de la conducta violenta
implica una capacidad de predicción limitada y origina dos tipos de errores. En unos
casos el error se denomina falso negativo: los sujetos son valorados como nopeligrosos y, sin embargo, cometen en un futuro próximo una conducta violenta
grave, con las repercusiones que ello conlleva para las víctimas. Y en otros casos el
error se denomina falso positivo: se identifica al sujeto como peligroso y, sin
embargo, no va a implicarse en conductas violentas futuras, con las consecuencias
negativas que tiene para el sujeto (reclusión en régimen cerrado, ausencia de
permisos penitenciarios, etc.). Otra limitación es que los aciertos o los errores en la
predicción de la violencia basada en el diagnóstico de la peligrosidad dependen en
114
buena medida de la experiencia de los profesionales, de la disponibilidad de técnicas
de identificación precisas y de la claridad con la que se puede descubrir el atributo de
peligrosidad. Además, las personas que han actuado de forma violenta en un contexto
determinado no tienen por qué comportarse de la misma manera en un futuro si las
circunstancias son otras (Andrés-Pueyo y Echeburúa, 2010).
Es más, la presencia de peligrosidad en una persona concentra la estrategia de
contención del riesgo en dos tipos de intervenciones: control situacional
(internamiento) y tratamiento terapéutico del sujeto peligroso, pero no ofrece nuevos
recursos de gestión del riesgo. Por ello, las insuficiencias del concepto de
peligrosidad en las tareas de predicción, gestión y prevención de la violencia han
llevado a sustituir la identificación de la peligrosidad por la valoración del riesgo,
que es una alternativa al diagnóstico de peligrosidad para predecir la conducta
violenta. De esta manera, el riesgo de conducta violenta se considera un peligro que
puede suceder con una cierta probabilidad en el futuro en función del perfil del
agresor, de la vulnerabilidad de la víctima y del contexto de la situación (Loinaz,
2017).
A diferencia de la peligrosidad, que se suele caracterizar como una variable fija y
genérica, que lleva a decisiones del tipo todo/nada en el pronóstico, el riesgo de
violencia es continuo, variable y específico y permite tomar decisiones graduadas —y
sometidas a reevaluación periódica— respecto al pronóstico futuro de violencia. Si
bien es cierto que todos los tipos de violencia cuentan con elementos en común, no lo
es menos que cada tipo de violencia (juvenil, de pareja, sexual, etc.) tiene sus propias
claves, que hacen de cada predicción un reto distinto. Así, la violencia ejercida en el
pasado es un factor de riesgo común en todo tipo de violencia; sin embargo, las
parafilias son un factor de riesgo específico para la violencia sexual, pero no para la
violencia contra la pareja. Este enfoque dinámico va mucho más allá de la
peligrosidad y, sobre todo, constituye una base sólida para la intervención preventiva
(Andrés-Pueyo y Redondo, 2007).
El énfasis actual es valorar el riesgo, que es una solución más contextual,
probabilística, gestionable y reevaluable. Es decir, la predicción del riesgo está en
función de la peligrosidad del agresor y de la vulnerabilidad de las víctimas en el
marco de un contexto específico. No se trata de averiguar las causas de la violencia,
sino los factores de riesgo que están asociados a ella. Gestionar el riesgo se refiere a
la adopción de medidas de seguridad y de protección a las víctimas en función de la
valoración del riesgo. La minimización del riesgo de violencia es el paso que sigue a
la valoración del riesgo en el proceso de la prevención (Andrés-Pueyo y Echeburúa,
2010).
Sin embargo, el concepto mismo de riesgo de violencia es multifacético y
comprende diversos aspectos, tales como la naturaleza del peligro, la probabilidad de
ocurrencia del hecho, la frecuencia con que puede ocurrir, la inminencia del peligro y
la gravedad de sus consecuencias. Todo ello supone una interacción entre la
personalidad del sujeto y la situación del contexto (Guija, 2009).
115
5.2. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE VIOLENCIA
La multiplicidad de causas y la infrecuencia (relativa) de la conducta violenta
grave hacen de la predicción de la violencia una tarea difícil, pero, sin embargo,
técnicamente factible. La valoración del riesgo se basa en el uso de guías apoyadas en
conocimientos empíricos, no solo en intuiciones clínicas, que pueden resultar muy
subjetivas. De hecho, los denominados juicios clínicos no estructurados, basados en
la historia clínica o la entrevista y la aplicación de test para establecer un diagnóstico
psiquiátrico, y en los que tiene un importante peso la intuición clínica del profesional,
no han demostrado ser mucho mejores que el azar cuando se trata de predecir si una
persona cometerá o no cometerá una determinada acción violenta.
La recogida de datos para la valoración del riesgo incluye entrevistas personales,
evaluación psicológica y/o médica estandarizada, revisión de expedientes
sociosanitarios y judiciales y obtención de información colateral. Todos estos
recursos permiten determinar los factores de riesgo y de protección. En este sentido,
la información obtenida, así como los datos que permiten tomar decisiones sobre
peligrosidad y riesgo, no son muy distintos para los diferentes tipos de violencia
(violencia física, sexual, contra la pareja, etc.) (Hart, 2001).
La evaluación del riesgo de violencia influye en la toma de decisiones para valorar
el ingreso involuntario de un paciente, la libertad condicional de un preso o el
establecimiento de órdenes de alejamiento y medidas de protección a víctimas de
violencia de género, por citar algunos ejemplos. La predicción del riesgo de violencia
tiene, por tanto, implicaciones a nivel jurídico, clínico o público, con un impacto
directo en la vida de las personas (Guija, 2009).
En la actualidad se cuenta con una diversidad de instrumentos para evaluar el
riesgo de violencia en contextos específicos (violencia general, sexual, contra la
pareja, acoso, violencia juvenil, etc.) (Andrés-Pueyo y Echeburúa, 2010). Las
ventajas de estas guías de evaluación del riesgo, que pueden ser actuariales o basadas
en el juicio clínico estructurado, figuran expuestas en la tabla 5.1.
TABLA 5.1
Motivos que justifican el uso de las guías de valoración de riesgo para la
predicción de la violencia
Motivos
Agresor
— Adecuación de las medidas de control.
— Evaluación de la eficacia del tratamiento.
— Identificación de los factores de riesgo susceptibles de cambio e intervención.
Víctima
— Protección ponderada en relación con el riesgo.
— Contraste de la «autopercepcion» del riesgo con una valoración más objetiva.
— Programación de las medidas de protección.
— Consideración de los riesgos que tiene.
Profesional
— Aumento de la capacidad predictiva.
116
— Ayuda en la toma de decisiones.
— Transparencia a posteriori de las razones de las decisiones tomadas.
FUENTE: Andrés-Pueyo, 2009.
5.2.1. Valoración actuarial
Se trata de un procedimiento que emplea instrumentos objetivos ad hoc que
permiten cuantificar el riesgo de violencia por medio de un registro detallado de los
datos relevantes de la historia personal del sujeto. El evaluador obtiene la
información requerida, bien entrevistando al sujeto o a otras personas relevantes, bien
buscando en expedientes o ficheros (Harris y Rice, 2007). La predicción se hace
combinando informaciones procedentes de la presencia de factores de riesgo y de
protección que, en cada configuración puntual, generan una probabilidad determinada
de que un hecho específico suceda en el futuro y en un escenario probable.
Los procedimientos actuariales, utilizados por las compañías de seguros, implican
también una ponderación adecuada de la importancia de cada información por medio
de reglas matemáticas empíricamente sustentadas. Estas reglas permiten obtener una
puntuación de probabilidad determinada que refleja el riesgo de que suceda aquello
que se quiere predecir, en este caso las conductas violentas. En este enfoque no hay
ningún modelo teórico que explique el porqué de las conductas violentas; lo único
relevante es la probabilidad estimada de que puedan ocurrir en el futuro (AndrésPueyo y Arbach-Lucioni, 2014; Hart, 2001).
Los protocolos actuariales se han diseñado con la finalidad de predecir el riesgo de
comportamientos violentos específicos, en un período temporal concreto, para una
población determinada y en un contexto sociocultural definido. Estos procedimientos
aplican las reglas descubiertas en estudios grupales a los individuos. El riesgo de
error es tanto mayor cuanto mayor sea la heterogeneidad de los individuos dentro de
un grupo, lo que suele ocurrir, por ejemplo, en el caso de los agresores sexuales o de
los agresores contra la pareja. Esta es la limitación más importante de este
procedimiento, que, no obstante, es de gran interés (Guija, 2009).
La Violent Risk Appraisal Guide (VRAG-R) (Harris, Rice, Quinsey y Cormier,
2015) es una escala actuarial para la valoración del riesgo de reincidencia violenta en
pacientes con trastornos mentales y en delincuentes en prisión o en cumplimiento de
otras medidas penales, que tuvieron una tasa de reincidencia del 37 por 100 en un
período de seguimiento de 7 años. Su utilidad está circunscrita mayoritariamente al
ámbito psiquiátrico-forense. Consiste en un listado de 12 ítems (entre los que se
incluye la faceta antisocial de la PCL-R) relacionados con los aspectos biográficos y
clínicos del sujeto evaluado (tabla 5.2). Estos ítems tienen una ponderación propia
para cada uno de ellos y la suma total es la variable predictora de reincidencia de
violencia futura. La puntuación global oscila entre un mínimo de –34 y un máximo de
+44 y ofrece resultados en percentiles, siendo su capacidad predictiva (AUC) de 0,76
en la versión original.
117
TABLA 5.2
Ítems contenidos en la VRAG-R
1. Convivencia con los dos padres biológicos hasta los 16 años.
2. Inadaptación a la escuela primaria (hasta los 14 años).
3. Historia de problemas con el alcohol o con las drogas.
4. Vida de pareja en el momento de la comisión del delito.
5. Historial de delitos no violentos.
6. Quebrantamiento de la libertad condicional.
7. Edad en la comisión del delito.
8. Historial de delitos violentos.
9. Número de ingresos en instituciones penitenciarias o en centros de menores infractores.
10. Trastorno de conducta antes de los 15 años.
11. Historial de violencia sexual.
12. Conductas antisociales (faceta 4 de la PCL-R).
FUENTE: Harris et al., 2015.
Los instrumentos actuariales están más en desuso que las guías clínicas. La razón
es que las guías actuariales enfatizan más la utilidad de los factores estáticos (edad,
historia de violencia, violencia en la familia de origen, discapacidad intelectual, por
ejemplo), que no son modificables. Por el contrario, las guías clínicas estructuradas
están centradas más en factores dinámicos (celos, consumo de alcohol, actitudes
machistas, entre otros), que son susceptibles, al menos parcialmente, de cambios
terapéuticos.
5.2.2. Valoración basada en el juicio clínico estructurado
Se trata de un procedimiento mixto «clínico-actuarial», del que forman parte
aspectos propios de la valoración clínica (evaluación clínica estructurada y toma de
decisión final) y de la actuarial (recogida e inclusión de datos predictores
empíricamente verificados). Este tipo de evaluación se realiza con la ayuda de las
guías de valoración del riesgo, basadas en la investigación clínica y en los estudios
epidemiológicos. El procedimiento es completo, pero requiere protocolizar el proceso
de evaluación y adiestrar adecuadamente a los profesionales (Andrés-Pueyo y
Redondo, 2007).
Lo más significativo es analizar los factores de riesgo asociados empíricamente a
la violencia y contrastados clínicamente en un protocolo a modo de guía de
valoración del riesgo. Ello facilita la toma de decisiones del profesional al disponer
este de una fuente de información relevante y necesaria. Las guías de valoración del
riesgo son muy variadas y se ajustan a los diversos tipos de violencia (sexual, de
género, etc.). Todas ellas presentan algunos aspectos comunes: a) están diseñadas
para predecir un resultado en un tipo de violencia determinado; b) están elaboradas
para un intervalo temporal, una población concreta y un contexto sociocultural
específico, y c) están encaminadas a la gestión del riesgo (Andrés-Pueyo y
Echeburúa, 2010).
118
La valoración del riesgo por medio del juicio clínico estructurado supone algo más
que predecir o anticipar la violencia futura. Así, al valorar la presencia e intensidad de
los factores de riesgo estáticos y dinámicos (Andrews y Bonta, 2003), se pueden
adoptar diversos tipos de decisiones: a) proponer procedimientos de gestión del
riesgo individualizados y apropiados al momento de la evaluación; b) iniciar la
prevención de la violencia futura en ese caso concreto; c) desarrollar la protección de
las víctimas por medio de la elaboración de planes específicos para el riesgo
existente, y d) diseñar programas de tratamiento concretos en función de las
características de los agresores. Todo ello constituye la gestión del riesgo.
La guía de valoración del riesgo más utilizada es la Assessing Risk for Violence
(HCR-20, versión 3) (Douglas, Hart, Webster y Belfrage, 2013). Se trata de una guía
para predecir el riesgo de violencia física en reclusos violentos y en pacientes con
trastorno mental, consumo de drogas o problemas de la personalidad. Tiene, por ello,
un interés psiquiátrico.
En la versión actual los ítems están redactados de una forma más concreta y
específica que en las versiones anteriores. Su principal objetivo es identificar a
pacientes con riesgo de violencia y funciona como una guía con la cual se alcanzan
juicios probabilísticos sobre el riesgo de ocurrencia de violencia en el futuro. Incluye
20 factores de riesgo, a modo de ítems que el evaluador tiene que calificar,
organizados en tres subescalas, que agrupan diez factores de riesgo históricobiográficos (H: pasados: violencia previa, trastorno mental grave, trastorno de la
personalidad, etc.), cinco clínicos (C: presentes: falta de insight, impulsividad, etc.) y
cinco de gestión del riesgo (R: futuros: incumplimiento del tratamiento, carencia de
apoyo social, etc.). En esta versión ya no es necesario incluir el uso de la PCL-R. Los
ítems C y R intentan ayudar en la formulación de los planes de gestión del riesgo
porque son sensibles al cambio (tabla 5.3).
Se incluyen factores de riesgo estáticos (pasados) y dinámicos (presentes y
futuros) que permiten hacer evaluaciones repetidas en función de los cambios en las
circunstancias personales o contextuales del sujeto evaluado. Entre los factores de
riesgo estáticos de violencia futura el más relevante es la violencia en el pasado. Se
pueden establecer tres niveles de riesgo, sin referencia inicial a tablas, baremos o
puntos de corte explícitos: bajo, moderado o alto (e inminente). Este instrumento es
uno de los más investigados en la valoración estructurada o empírica de la
peligrosidad.
Una descripción de las principales escalas de valoración del riesgo puede
consultarse en Andrés-Pueyo y Echeburúa (2010) y en Loinaz (2017). Un resumen de
las dos más importantes descritas, junto con la PCL-R (descrita en el capítulo 4.º),
figura en la tabla 5.4.
5.2.3. Alcance y limitaciones de las escalas de valoración
Entre las estrategias más útiles para reducir la violencia se sitúa la prevención y, a
la cabeza de esta labor, las técnicas de predicción son el primer paso para tratar la
119
violencia a nivel del caso individual y evitar su continuidad o cronicidad. En
definitiva, se trata de gestionar el riesgo para eliminarlo o, cuando menos, reducirlo
(Andrés-Pueyo y Echeburúa, 2010).
Por ello, las guías de valoración del riesgo constituyen una herramienta de utilidad
para los profesionales experimentados en el proceso de toma de decisiones. Las
predicciones realizadas según un juicio clínico estructurado con la ayuda de estas
guías mejoran los pronósticos de violencia en, al menos, personas con un trastorno
mental o en población penitenciaria.
Las escalas de predicción permiten realizar valoraciones rápidas, en donde la toma
de decisiones es urgente, y son de utilidad para la policía, los jueces o el personal que
trabaja en un entorno forense, penitenciario o en las Oficinas de Atención a las
Víctimas. No es su objetivo sustituir a los dictámenes periciales, que tienen lugar en
un momento más tardío, de los psicólogos o psiquiatras forenses, en donde se debe
hacer un estudio psicopatológico detallado de los agresores y del daño psicológico
concreto sufrido por las víctimas.
TABLA 5.3
Ítems contenidos en la HCR (versión 3)
Históricos (pasados)
Clínicos (presentes)
Gestión del riesgo (futuros)
H1 Conductas violentas:
C1 Dificultades en la toma de
conciencia en relación con:
R1 Planes inadecuados en relación con
los servicios sociales o profesionales.
R2 Planes inadecuados en relación con
las condiciones de vida.
R3 Planes inadecuados en relación con el
apoyo personal.
R4 Posible incumplimiento de las normas
terapéuticas o falta de respuesta al
tratamiento:
a) Menos de 12 años.
b) Entre 12 y 17 años.
c) A partir de 18 años.
H2 Conductas
antisociales de otro tipo:
a) Menos de 12 años.
b) Entre 12 y 17 años.
c) A partir de 18 años.
H3 Problemas en las
relaciones
interpersonales:
a) Relaciones de
pareja.
b) Otro tipo de
relaciones.
H4 Problemas laborales.
H5 Problemas con el
consumo de
alcohol/drogas.
H6 Trastorno mental
grave:
a) El trastorno mental
existente.
b) El riesgo de violencia.
c) La necesidad de
tratamiento.
C2 Ideación y actitudes
violentas.
C3 Síntomas actuales de
trastorno mental grave:
a) Psicosis.
b) Trastorno del estado de
ánimo.
c) Otro trastorno mental.
C4 Inestabilidad emocional.
C5 Incumplimiento de las
normas terapéuticas o falta de
respuesta al tratamiento:
a) Incumplimiento.
b) Falta de respuesta.
a) Psicosis.
b) Trastorno del
estado de ánimo.
120
a) Posible incumplimiento.
b) Posible falta de respuesta.
R5 Posibles dificultades con el manejo
del estrés o con el afrontamiento de las
dificultades cotidianas.
c) Otro trastorno
mental.
H7 Trastorno de
personalidad.
H8 Victimización y
sucesos traumáticos:
a) Victimización/trauma.
b) Crianza parental
deficiente.
H9 Actitudes violentas.
H10 Incumplimiento de
las normas terapéuticas o
educativas.
FUENTE: Douglas et al., 2013.
Sin embargo, la utilidad de una escala concreta va a depender del tipo específico
de violencia que se quiere predecir (sexual, física, psicológica o de acoso), de la
relación de la víctima con el agresor (persona desconocida, familiar, pareja o
compañero de trabajo), del plazo temporal de predicción (la predicción es menos
precisa cuando se hace a largo plazo) y de la población concreta sobre la que se
realiza la predicción (por ejemplo, escolares, adultos o jóvenes) (Tiffón, 2008).
La valoración del riesgo resulta indispensable en los informes periciales que hagan
referencia a agresores de cualquier tipo (delincuentes sexuales, homicidas,
acosadores, maltratadores, etcétera) o cuando la probabilidad de violencia deba ser
considerada por diversas razones para anticipar su reiteración y prevenir sus efectos,
tanto en las víctimas como en los agresores (Andrés-Pueyo y Arbach-Lucioni, 2014). 2
TABLA 5.4
Instrumentos de evaluación del riesgo de violencia Violencia interpersonal
inespecífica
Autores/adaptadores
españoles
Objetivo
Contenido
Nivel de respuesta
VRAG-R
(Harris et
al., 2013)
— Predecir el
comportamiento
violento grave en
adultos afectados
por trastornos
mentales graves o
con un historial
delictivo.
— Contexto forense,
penitenciario o
clínico.
— 12 ítems (factores
de riesgo) de
naturaleza variada.
— Escala actuarial
con ponderación
de los factores de
riesgo y escala
continua de
probabilidad de
violencia futura.
— Rango: –34 a
+44.
— A partir de una
puntuación
superior a +6,
la probabilidad
de reincidencia
a los 10 años
es, al menos,
del 58 %.
Ballesteros, Graña y
Andreu, 20061.
HCR-20Versión
3
(Douglas
— Valorar el riesgo
de conductas
violentas en
pacientes mentales
— 20 ítems (factores
de riesgo)
agrupados en tres
categorías: factores
— Rango: 0 a 40.
— No hay puntos
de corte
formales. Una
Arbach-Lucioni y
Andrés-Pueyo,
2015.
121
et al.,
2013)
y delincuentes
adultos.
— Contexto forense,
penitenciario o
clínico.
históricos (H),
clínicos (C) y de
riesgo futuro (R).
— Escala de chequeo
de factores de
riesgo.
puntuación
superior a 25
anticipa riesgo
de violencia.
PCL-R
(Hare,
2003)
— Evaluar la
presencia de
psicopatía en
adultos con un
historial violento o
delictivo.
— Contexto forense,
penitenciario o
clínico.
— Listado de 20
ítems tras una
entrevista
semiestructurada.
— Versiones
adicionales de
cribado (PCL-SV)
y para jóvenes
(PCL-YV).
— Rango: 0 a 40.
— Diagnóstico de
psicopatía:
>29.
— Riesgo de
violencia: >20
Moltó, Poy y
Torrubia, 2010.
FUENTE: Andrés-Pueyo y Echeburúa, modificado, 2010.
En cualquier caso, las escalas de valoración de riesgo están sujetas a diversas
limitaciones. La primera deriva de su modo de aplicación, ya que, al ser
heteroaplicadas, dependen de la calidad de la información que el evaluador obtiene,
pero también de sus decisiones a la hora de responder sobre la presencia/ausencia del
factor de riesgo que se está valorando. Por ello, no se trata tan solo de obtener una
puntuación final o de asignar mecánicamente a un sujeto un grupo de bajo, medio o
alto riesgo, sino de analizar las circunstancias concretas del sujeto estudiado.
Las limitaciones se pueden subsanar, al menos parcialmente, si los evaluadores
están suficientemente adiestrados, si completan la información dos evaluadores
independientes, si se cuenta con información complementaria procedente de diversas
fuentes (víctimas y agresores, expediente judicial o policial, etc.) y, lo que es más
importante, si la valoración del riesgo se reevalúa periódicamente en función de las
nuevas circunstancias de la víctima o del agresor. Es justamente este último aspecto
lo que confiere un carácter dinámico a la predicción y lo que permite gestionar el
riesgo de una forma variable en el tiempo según las distintas circunstancias
cambiantes (Andrés-Pueyo y Echeburúa, 2010).
En general, la violencia más grave aparece más frecuentemente cuando los
agresores han hecho uso anteriormente de una violencia física y psicológica, cuando
ha habido un aumento creciente de la frecuencia y de la gravedad de los episodios
violentos y cuando ha habido amenazas. A su vez, la falta de control familiar y los
trastornos de conducta en la infancia y el TDAH, sobre todo si no han sido tratados
adecuadamente, exponen al sujeto en la adolescencia a un riesgo de comportamientos
antisociales graves (Guija, 2009).
Al margen de que habitualmente la violencia grave es el último eslabón de una
cadena de conductas violentas, hay veces en que ha sido impredecible porque no ha
habido un aumento de los incidentes violentos ni de la gravedad de las lesiones en las
últimas semanas. Es decir, o hay una violencia grave cronificada y en aumento, que
es el perfil más habitual y se puede identificar, o una violencia explosiva y que resulta
en buena parte impredecible.
122
En resumen, hay una necesidad de valoración del riesgo porque los recursos no
son infinitos, porque no todos los casos son iguales (hay víctimas que minimizan el
riesgo) y porque no todas las víctimas necesitan el mismo grado de protección. La
valoración del riesgo tiene que centrarse en la peligrosidad de los agresores (gravedad
del trastorno de la personalidad, deterioro cognitivo, consumo de drogas, violencia
usual como forma de relación, etc.), así como en la mayor o menor vulnerabilidad de
las víctimas.
5.3. FACTORES PREDICTORES DE COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS ENTRE LAS PERSONAS
CON UN TRASTORNO MENTAL GRAVE
Predecir la violencia es un reto de primera magnitud porque el primer paso para la
prevención y la gestión del riesgo es la predicción. Esto último constituye un
imperativo ético. El estudio MacArthur ha sido el primer intento sistemático de
predecir la violencia en personas con trastornos mentales (Monahan et al., 2001).
Según este estudio, respecto a la violencia en general, esta es más frecuente en
varones de nivel educativo y socioeconómico bajo, que tienen un nivel intelectual
limitado, que consumen drogas y que cuentan con una integración social deficiente
(desempleo o vivienda precaria). La probabilidad de violencia es mayor si el sujeto
parte de un entorno familiar y social violento, si ha sufrido victimización en la
infancia y si no dispone de estrategias adecuadas de comunicación y de solución de
conflictos. Los antecedentes violentos en el sujeto están relacionados con un mayor
riesgo de comisión de actos de violencia. Todo ello se potencia si la persona cuenta
con un trastorno de personalidad (psicopatía especialmente), es impulsiva e irascible,
suspicaz o buscadora de emociones fuertes y presenta síntomas psicopatológicos,
tales como ideas delirantes persecutorias o alucinaciones auditivas, sobre todo las que
implican órdenes de actuar de forma violenta. En relación con la esquizofrenia, el
peligro de violencia aumenta cuando se produce un incumplimiento terapéutico o
cuando hay un consumo de alcohol o drogas (Guija, 2009).
En los pacientes con un trastorno psicótico un cóctel explosivo es el abandono de
la medicación (reflejo, a su vez, de la escasa adherencia terapéutica, de la falta de
conciencia de enfermedad o de la intensidad y frecuencia de los efectos secundarios
de los fármacos) y el consumo de alcohol/drogas. Es decir, los pacientes que no
toman la medicación tienen entre cuatro y siete veces más riesgo de cometer un acto
violento que una persona sana. También ocurre lo mismo con los afectados por un
trastorno grave de la personalidad que consumen drogas. Otros factores de mal
pronóstico son las recaídas o reagudizaciones en el último año o la baja satisfacción
con el tratamiento, así como el inicio precoz de la enfermedad, la percepción de
amenazas, la ausencia de regulación de las emociones y la falta de apoyo social
(Esbec y Echeburúa, 2016a; Swanson et al., 2006).
En general, si bien la mayor parte de la violencia es llevada a cabo por personas
sin un trastorno mental, los principales factores predictores de comportamientos
violentos entre las personas que padecen un trastorno mental grave son los siguientes:
123
a) una historia previa de violencia o de victimización, con una personalidad
premórbida anómala; b) la falta de conciencia de enfermedad mental y el
consiguiente rechazo o abandono del tratamiento; c) las alteraciones del pensamiento
(ideas delirantes de amenaza/control, de celos o de identificación errónea) o de la
percepción (alucinaciones que implican fuerzas externas controladoras del
comportamiento), con pérdida del sentido de la realidad; d) el abuso de alcohol o
drogas; e) los daños cerebrales, y f) el aislamiento familiar y social, resultado de la
estigmatización o de la discriminación (Pincus, 2003).
Más en concreto, el abuso de alcohol/drogas, los trastornos de la personalidad (la
psicopatía particularmente) y, en menor medida, las psicosis son los responsables,
cuando hay alteraciones mentales, de las conductas violentas. Los sujetos con un
trastorno psicótico son menos propensos a agredir a personas desconocidas. Las
parafilias (sobre todo, el sadismo o la pedofilia) son un riesgo específico de violencia
en el ámbito de la conducta sexual. Lo que mejor predice la violencia es cualquier
trastorno que suponga un descontrol de la ira y de la impulsividad y que el paciente
no esté en tratamiento (o lo haya abandonado o lo siga de una forma errática). El
riesgo es aún mayor si se trata de varones jóvenes (Echeburúa y Loinaz, 2011; Esbec
y Echeburúa, 2010; McMurran y Howard, 2009; Monahan et al., 2001; Torrey,
Stanley, Monahan y Steadman, 2008).
En resumen, tener un trastorno mental no predispone per se a la violencia. Es más,
se puede reincorporar a la sociedad a los pacientes con un trastorno psicótico que
cometen delitos violentos, una vez sean medicados y asistidos, puesto que
inmediatamente dejan de ser peligrosos. De lo que se trata es de que estos pacientes
dejen de ver el mundo como amenazante. En estos casos la enfermedad está
compensada o estabilizada si los pacientes cuentan con una buena adherencia al
tratamiento. No ocurre así, sin embargo, con los psicópatas o con los parafílicos, que
tienen mucho peor pronóstico (Borrás, 2002).
NOTAS
2 Estos autores han trabajado con una versión anterior de esta misma escala (VRAG).
124
6
Victimización y trastornos mentales
Las personas con un trastorno mental pueden, en determinadas circunstancias,
cometer conductas violentas, pero mucho más frecuentemente corren el riesgo de
convertirse en víctimas de la violencia, lo que constituye un fenómeno bastante
menos conocido y que no suele ser tan divulgado en los medios de comunicación.
En muchos casos los enfermos mentales, además de sufrir la estigmatización o el
miedo que genera el desconocimiento sobre su enfermedad, se convierten en víctimas
de actos violentos o de abusos sexuales o se les utiliza como instrumento para
cometer delitos a manos de personas de su entorno o desconocidos (Loinaz,
Echeburúa e Irureta, 2011).
6.1. FRECUENCIA DE LA VICTIMIZACIÓN
Las personas con un trastorno mental implicadas en conductas violentas
constituyen entre el 2 por 100 y el 5 por 100 del total. Sin embargo, su victimización
es entre dos y cuatro veces superior a la de la población general, de modo que la cifra
de víctimas supera a la de agresores (Maniglio, 2009). Incluso cuando la muestra de
referencia son los casos más graves, que requieren hospitalización (lo cual supone
una minoría de los casos), la cifra de victimización (53 por 100) supera a la del 44 por
100 de implicación en conductas violentas (Hodgins, Alderton, Cree, Aboud y Mak,
2007).
El riesgo de victimización aumenta con la edad, especialmente entre los 25 y 50
años. A partir de esa edad decrece porque las víctimas suelen exponerse a menos
situaciones de riesgo.
Las mujeres con un trastorno mental grave (esquizofrenia, trastorno bipolar,
adicción a las drogas, trastornos de la personalidad, entre otros) tienen un mayor
riesgo de verse implicadas en conductas de abuso sexual o de maltrato doméstico
(especialmente de violencia de pareja) y los hombres en agresiones físicas. En
muchos casos la victimización puede ser reiterada, lo que supone un impacto
psicológico mayor sobre estas víctimas. En concreto, en las mujeres que padecen un
trastorno mental el riesgo de sufrir maltrato en la pareja se multiplica entre dos y
cuatro veces respecto al resto de la población. La carencia de autonomía y de empleo,
el aislamiento, el estigma y la menor autoestima son algunas de las razones por las
que las mujeres con un trastorno mental tienen más riesgo de sufrir violencia.
Así, por ejemplo, según la macroencuesta cuatrianual de Violencia contra la Mujer
del CIS, por encargo del Ministerio de Sanidad y Consumo, llevada a cabo en 2015
125
con entrevistas personales a 10.171 mujeres, el 12,5 por 100 de las mujeres españolas
mayores de 16 años (cerca de 2,5 millones) declaraban haber sufrido malos tratos por
parte de su pareja o expareja alguna vez en su vida. Un aspecto especialmente
preocupante es que esta cifra casi se duplica en el caso de las mujeres discapacitadas.
Por otra parte, la victimización sexual en mujeres adultas es frecuente además en
personas con déficits de la personalidad, como falta de asertividad, impulsividad,
dependencia emocional o deseo extremo de llamar la atención.
En definitiva, los pacientes con un trastorno mental grave corren un mayor riesgo
de ser víctimas que de ser perpetradores de violencia al resto de la comunidad. La alta
incidencia de victimización no procede de una minoría victimizada en muchas
ocasiones, sino de una mayoría victimizada en alguna ocasión (tabla 6.1) (Loinaz et
al., 2011).
TABLA 6.1
Prevalencia y tipo de victimización según trastornos mentales específicos
Prevalencia y tipo de
victimización
Estudio
Período
Muestra
Psicosis y esquizofrenia
Brekke et al.
(2001)
34 %
Últimos 3
años
172 pacientes ambulatorios con
esquizofrenia
Dean et al.
(2007)
23 %
2 años
632 pacientes con psicosis crónica
en comunidad
Hsu et al. (2009)
16,8 %
1 año
155 pacientes psiquiátricos
(esquizofrenia, 59,4 %; trastorno
afectivo, 40,6 %)
Kim et al. (2006)
52 % (abuso físico o sexual
severo)
Toda la
vida
100 mujeres ingresadas con
esquizofrenia
Silver et al.
(2005)
57,9 % violencia física
13,2 % violencia sexual
Últimos 12
meses
38
Walsh et al.
(2003)
16 %
Último año
691 pacientes con trastorno
psicótico
28,5 % violencia física
11,9 % violencia sexual
Últimos 12
meses
193
31 % violencia física
10 % violencia sexual
Últimos 12
meses
168
Total
histórico
60 menores
Trastornos de ansiedad
Silver et al.
(2005)
Trastorno depresivo
Silver et al.
(2005)
Retraso del desarrollo
Giardino et al.
(2003)
18 % posible víctima de maltrato
(mayoría sexual)
126
Kvam (2000)
Posible abuso sexual
Discapacidad severa: 45 %
Discapacidad leve: 41 %
2 años
83 menores
(21 con discapacidad severa)
Sullivan y
Knutson (2000)
31 %
Total
histórico
3.262 menores
FUENTE: Loinaz et al., 2011.
6.2. FACTORES DE RIESGO DE VICTIMIZACIÓN
El estigma social respecto a los trastornos mentales conlleva estereotipos,
prejuicios, atribuciones de hostilidad y propensión a la discriminación de las personas
afectadas, sobre todo cuando el trastorno es poco comprensible (como en la
esquizofrenia), lo que puede originar rechazo y hasta una conducta violenta hacia
ellas por parte de algunos sujetos (Teasdale, 2009).
Los estereotipos más frecuentes referidos a las personas con un trastorno mental
son su peligrosidad, su impredictibilidad, la dificultad para relacionarse con ellas y su
incurabilidad e incapacidad. El miedo es el principal impulsor y mantenedor del
estigma social, un miedo que puede tener su origen en algunas conductas extrañas
que pueden darse en estas personas (especialmente en los pacientes con
esquizofrenia), en el propio diagnóstico y en la imagen difundida desde los medios de
comunicación (Loinaz et al., 2011).
Los pacientes con un trastorno mental pueden percibir la realidad de una forma
distorsionada, atribuir intenciones hostiles a los demás, tener una impulsividad
descontrolada o mostrar deficiencias en la resolución de problemas. De este modo,
pueden no ser conscientes de las situaciones de peligro e implicarse en conductas de
riesgo (abuso de alcohol o drogas, por ejemplo) o entrar en contacto con entornos
peligrosos (emparejamientos con toxicómanos, estancias en barrios marginales, etc.).
Todo ello hace a las personas con un trastorno mental, que cuentan con menos
recursos psicológicos de afrontamiento ante las situaciones imprevistas o ante las
dificultades cotidianas, más proclives a sufrir una victimización violenta.
Hay ocasiones en que las personas con un trastorno mental severo, especialmente
aquellas con alteraciones psicóticas, con alucinaciones y con consumo de drogas,
corren mayor riesgo de ser victimizadas por introducir una variedad de estímulos
negativos en su relación con los demás y, por tanto, por generar emociones negativas
y reacciones violentas. Las personas con esquizofrenia son más propensas a ser
victimizadas durante las fases de sintomatología activa y severa (Teasdale, 2009).
El riesgo de victimización es alto en el caso de las personas aquejadas por una
toxicomanía o un trastorno dual. En este contexto, el riesgo de sufrir un delito
violento, como una agresión sexual o un robo con violencia, es mucho mayor.
Cuando hay un trastorno dual, el riesgo de implicarse en situaciones de conflicto
interpersonal aumenta. Es decir, el consumo de alcohol/drogas en pacientes con un
trastorno mental incrementa el riesgo tanto de las conductas violentas como de la
victimización. En concreto, el abuso de alcohol, por el efecto desinhibidor y la
127
distorsión de la realidad, y el consumo de cocaína, por la impulsividad y la ideación
paranoide generada, exponen a la persona a contextos de violencia en los que pueden
ser tanto víctimas como agresores.
La discapacidad intelectual o el autismo constituyen un factor de riesgo para la
victimización, sobre todo sexual, de acoso escolar o de maltrato en el hogar, porque
las víctimas ofrecen un menor grado de resistencia y tienen unas limitaciones
cognitivas para relatar la violencia sufrida, lo que aumenta el grado de impunidad del
agresor. Esta victimización es más frecuente en la infancia, pero también se puede
extender a la vida adulta, por ejemplo en el caso de mujeres adultas discapacitadas
víctimas de agresiones sexuales.
Hay factores sociales, como estar en paro, no tener pareja, carecer de apoyo
familiar o social, o vivir en la calle sin hogar, que aumentan el riesgo de
victimización física y sexual en los sujetos con un trastorno mental, sobre todo
cuando las víctimas son mujeres. Esta situación de indigencia, sobre todo cuando no
hay un apoyo social e institucional adecuado, puede ser reflejo de la disfuncionalidad
de estas personas y facilita la percepción de los agresores de que el delito cometido
contra ellas vaya a quedar impune (Loinaz et al., 2011).
6.3. VICTIMIZACIÓN Y TRASTORNOS MENTALES: UNA RELACIÓN BIDIRECCIONAL
Muchas victimizaciones tienen lugar en la infancia o adolescencia. La reiteración
en la victimización (por ejemplo, en el abuso sexual o en el maltrato físico) y la
polivictimización (es decir, la experimentación de la condición de víctima en diversos
planos, tales como el abuso sexual, el acoso escolar o el maltrato emocional) son
habituales en la victimización en este período de la vida. La gravedad de esta
situación contribuye a generar cuadros clínicos que perduran o se manifiestan
explícitamente en la vida adulta. Así, por ejemplo, el riesgo de un trastorno mental en
la vida adulta (trastorno de estrés postraumático, depresión, trastorno límite de la
personalidad, etc.) cuando un menor es víctima de un abuso sexual aumenta cuando
el agresor es el padre o padrastro, cuando el abuso es continuado en el tiempo,
cuando ha habido violación o violencia explícita y cuando a la víctima no se le ha
creído el testimonio o no se le ha dado un apoyo familiar o social adecuado
(Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Pereda, 2010).
Otras veces, sin embargo, algunos cuadros clínicos en la infancia, como el TDAH,
la depresión o incluso la obesidad, hacen al menor más susceptible a la victimización
porque se exponen a más situaciones de riesgo o cuentan con menos recursos de
afrontamiento psicológico. Ocurre, además, que cuando hay victimización y trastorno
mental en los menores, los profesionales tienen mayores dificultades para detectar la
situación, dar credibilidad a las denuncias o tratar adecuadamente la situación (Loinaz
et al., 2011).
La victimización puede generar un trastorno mental, pero también padecer un
trastorno mental convierte a la persona más fácilmente en víctima. En el caso, por
ejemplo, del maltrato contra la pareja la violencia daña la salud mental de la víctima,
128
pero, a su vez, la presencia de un trastorno en la mujer la hace más vulnerable a la
agresión por la sensación de impunidad que puede tener el agresor.
Las víctimas de maltrato en la infancia tienen mayor probabilidad de consumir
alcohol posteriormente como forma muchas veces de hacer frente a su malestar
emocional. A su vez, la iniciación temprana en el consumo de sustancias adictivas se
asocia con una mayor probabilidad de victimización sexual en la adolescencia.
Así, por ejemplo, la exploración psicológica forense en el ámbito de las víctimas
de agresiones sexuales tiene, fundamentalmente, dos objetivos:
1. Determinar si hay algún tipo de trastorno o patología que haya comprometido la
capacidad de la víctima para prestar un consentimiento válido: alteración del
juicio de la realidad (trastornos psicóticos), discapacidad o influencia de
sustancias tóxicas (embriaguez).
2. Valorar las posibles alteraciones psicológicas derivadas de la agresión sexual:
trastorno de estrés postraumático (TEPT), depresión, cambios de la
personalidad y victimización secundaria.
En resumen, las personas con un trastorno mental corren un riesgo de
victimización significativamente superior al de la población general, lo que supone un
coste personal, social y económico elevado por la necesidad de tratamientos
adicionales. Por ello, parece necesario detectar victimizaciones recientes en pacientes
con trastorno severo en general y, especialmente, en aquellos con historial de abusos
en la infancia, hospitalizaciones psiquiátricas frecuentes, que carecen de hogar estable
o abusan de drogas, todos ellos factores que predicen la victimización reciente. Es
más, la victimización aumenta la probabilidad de revictimización y conlleva riesgo de
implicación en conductas violentas (transformación de las víctimas en victimarios)
(Choe, Teplin y Abram, 2008).
129
PARTE SEGUNDA
Escenarios de la violencia
130
7
Las agresiones sexuales
Las agresiones sexuales se refieren a conductas sexuales impuestas coactivamente
a la víctima, bien porque el destinatario sea inadecuado (por ejemplo, los menores en
el caso de la pedofilia o del abuso sexual intrafamiliar) o porque la conducta sea
violenta en sí misma (por ejemplo, la violación).
No se trata siempre de una violencia ejercida por un sujeto desconocido para la
víctima. En ocasiones, los agresores sexuales pueden ser personas cercanas a la
víctima que, aprovechándose de esa relación de cercanía, abusan de su confianza y
pueden forzarla a una relación que ella no desea. Este es el caso, por ejemplo, de las
agresiones sexuales entre conocidos o de la violación en el seno de la pareja
(Sánchez, 2000).
A diferencia de otro tipo de delitos, las agresiones sexuales, al menos las
denunciadas, son relativamente poco frecuentes pero, sin embargo, crean una gran
alarma social. En España, según el Ministerio del Interior, se denunciaron en 2016
unos 3.000 delitos contra la libertad sexual, entre los que se contaban 1.249
violaciones. Quizá las violaciones reales puedan llegar hasta 2.000. Se trata de una
cifra relativamente estable en los últimos años. Los delitos sexuales constituyen una
mínima parte de la delincuencia global (en torno al 1 por 100 de los delitos
denunciados). Por citar otro dato, en España los delincuentes sexuales suponen solo
alrededor del 5 por 100 de la población penitenciaria (3.265 internos en 2016), lo que
no obsta para que ocupen un espacio desproporcionadamente alto en los medios de
comunicación.
También es cierto que los datos respecto a la violencia sexual pueden estar
infraestimados. Así, algunas víctimas contribuyen a la ocultación de lo ocurrido, en
parte por actitudes de vergüenza, en parte por temor a las represalias, y en parte por la
repugnancia a revelar interioridades familiares (especialmente en los casos de abuso
sexual intrafamiliar).
En la violencia sexual la mayoría de las víctimas son mujeres, y la mayoría de los
agresores, hombres. Las razones de esta preponderancia masculina entre los ofensores
sexuales son diversas. En primer lugar, el mayor impulso sexual masculino
(resultado, en parte, del aumento de la testosterona en sangre), que puede llevar a fijar
la atención sexual en una mayor variedad de estímulos. En segundo lugar, el mayor
componente agresivo de los varones, que puede explicar la adopción de conductas
violentas ligadas al sexo (como en el caso de la violación). Y en tercer lugar, las
expectativas del comportamiento sexual del varón, que puede ligar su autoestima a
tener un impulso sexual fuerte y referido a parejas diversas (Echeburúa, 2011).
131
En ocasiones la violencia sexual forma parte de una carrera delictiva múltiple
(robos, agresiones, etc.), protagonizada por jóvenes, solteros, consumidores abusivos
de alcohol y drogas, de bajo nivel socioeconómico y poco integrados socialmente
pero, en otras (sobre todo en el caso de los pedófilos y de los violadores reincidentes),
el delito es específicamente sexual.
Una agresión sexual, más allá de las parafilias analizadas en el capítulo 2.º
(pedofilia o sadismo), no es reflejo habitualmente de un trastorno mental, pero sí de
unos déficits psicológicos, tales como unas determinadas variables de personalidad
(baja autoestima y alta impulsividad), una socialización inadecuada, experiencias de
abuso infantil, distorsiones cognitivas (en relación con las mujeres o los menores, con
el consentimiento o con la significación de la conducta sexual) o fantasías sexuales
desviadas. Es decir, los agresores sexuales no presentan habitualmente trastornos
mentales, pero pueden mostrar rasgos anómalos de la personalidad, un proceso de
socialización inapropiado o una capacidad intelectual baja, así como un desajuste
familiar (ausencia o distorsión de la figura paterna) (Echeburúa y Redondo, 2010;
Marshall, 2001, 2007).
Muchos agresores sexuales tienen dificultades para lograr relaciones sexuales
consentidas, carecen de las habilidades sociales necesarias (o presentan una ansiedad
social inhibitoria) para establecer lazos afectivos y de intimidad con otras personas y
adolecen de una falta de empatía con las víctimas. Todo ello puede traducirse en una
mayor insatisfacción personal y en un mayor aislamiento social (Redondo, 2017).
7.1. MOTIVACIONES PARA LA AGRESIÓN SEXUAL
Los factores que llevan a una agresión sexual son múltiples. En cualquier caso, se
trata de un delito en que el término «agresión» es el sustantivo y «sexual» el adjetivo.
Es una mezcla de sexo con una fuerte carga de agresión. Humillar a las víctimas
puede ser más importante que obtener un disfrute de ellas. De hecho, muchos
violadores, más que perseguir el placer sexual, buscan satisfacer otras necesidades de
dominación o de autoafirmación. En realidad, una violación es tanto una acción
dirigida a lograr un placer sexual forzado como una manifestación de poder sobre la
víctima, sobre todo en el caso de las violaciones múltiples (en grupo), en donde el
grupo funciona como una jauría humana. En estos casos la resistencia de la mujer
puede potenciar peligrosamente la conducta violenta de los agresores (Marshall,
2001).
En el origen de las agresiones sexuales se encuentran explicaciones diversas:
a) Factores psicológicos, tales como la consecución de la excitación sexual del
agresor mediante el ejercicio de la violencia, la falta de autocontrol, la
autoestima deficitaria en el plano sexual, la ausencia de empatía, el haber sido
víctima de abusos sexuales en la infancia o la carencia de habilidades
interpersonales para establecer relaciones consentidas con personas adultas.
b) Factores sociales, tales como la glorificación de la violencia en el contexto
132
social del agresor o la cosificación de la mujer como un objeto sexual al
servicio del varón.
c) Factores situacionales, tales como la aparición de una oportunidad para el
delito, el consumo abusivo de alcohol y drogas o el contagio emocional del
grupo.
Las carencias de una persona facilitan la violencia sexual por dos mecanismos
distintos: desinhibición de la conducta sexual (en el caso del alcohol y de las drogas);
y debilitamiento del control social informal (quien está solo, no tiene amigos y carece
de trabajo tiene poco que perder en la vida y, por ello, no está motivado para ejercer
conductas de autocontrol) (Redondo, 2017).
Los agresores sexuales habitualmente comienzan a masturbarse a una edad más
temprana y lo suelen hacer con mayor frecuencia que los otros varones. De este
modo, el sexo se convierte en una estrategia de afrontamiento, que queda fuertemente
reforzada: a) reforzamiento positivo (placer de la masturbación); y b) reforzamiento
negativo (modo de evadirse de los problemas). Así, los agresores sexuales utilizan el
sexo como el mecanismo de afrontamiento preferido para hacer frente al malestar
emocional (Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000).
Ahora bien, lo que diferencia a los agresores sexuales de los no-agresores es, más
que un grado mayor de excitación sexual, un fallo en los mecanismos de inhibición.
Entre los factores que explican el fracaso en la regulación inhibitoria de los impulsos
erótico-agresivos se hallan el abuso físico y sexual sufrido en la infancia y los déficits
de socialización y de escolaridad, así como la presencia de modelos familiares poco
cohesionados o de padres violentos, alcohólicos o con algún tipo de prácticas
sexuales inadecuadas (Marshall, 2001).
Una vez rota la inhibición para no forzar la voluntad de otras personas en el
ámbito sexual, la probabilidad de nuevas agresiones tiende a aumentar. Los
violadores tienden a ligar las fantasías de la masturbación con los episodios anteriores
de violación, lo que hace más probable la aparición futura de estas conductas. Los
pensamientos negativos, como el temor a ser detenidos o el recuerdo de la cara de
pánico o de la conducta de resistencia mostrada por la víctima, tienden a ser
cuidadosamente relegados de la mente del agresor, a modo de estrategia defensiva.
En los agresores sexuales puede haber una profunda alteración de su sistema de
pensamiento. Así, estos sujetos pueden mostrar unas distorsiones cognitivas: en unos
casos, facilitadoras de su conducta sexual (por ejemplo, pensar que «en el fondo a ella
le gusta lo que le hago» o, en el caso de los pedófilos, que «el sexo con los menores
en realidad es una forma de darles el cariño del que carecen»); y en otros,
justificativas de la misma, una vez que se ha llevado a cabo, como «negar» su
existencia («en realidad, no ha sido una violación, ella lo quería») o «culpar» a la
víctima de la acción («ella se lo ha buscado») (McMurran, 2002a). Algunas de las
distorsiones cognitivas más frecuentes figuran expuestas en la tabla 7.1.
TABLA 7.1
133
Distorsiones cognitivas frecuentes en los agresores sexuales
Distorsiones
Ejemplos
Pensamiento «todo o nada».
«O la forzaba o todo el mundo diría que yo era gay».
Pensamiento catastrófico.
«Si la hubiera dejado, me habría arruinado la vida».
Etiquetado negativo.
«No tengo remedio, mi destino es este».
Razonamiento emocional
(siento que es cierto).
«Aunque me rechazaba, sentía que en realidad lo deseaba».
Magnificación/minimización.
«Era la mujer más hermosa que había visto en mi vida. Nunca tendría
una oportunidad como aquella».
«Lectura de la mente de otro»
(como prueba).
«Sabía que, al igual que yo, ella también lo estaba imaginando y
deseando».
Sobregeneralización.
«Ya se sabe, todas las mujeres quieren siempre lo mismo».
Personalización de mala fe.
«Van a por mí».
FUENTE: Echeburúa y Redondo, 2010.
Lo que, en concreto, puede precipitar una agresión sexual es la presencia de ciertas
variables circunstanciales, como una situación de estrés prolongada, el consumo
abusivo de alcohol, un deseo urgente sexual provocado por el consumo de
pornografía, un grado alto de irritabilidad o la percepción de seducción o indefensión
en la víctima, así como la probabilidad de que el acto quede impune (Echeburúa y
Redondo, 2010).
En resumen, en los agresores sexuales suele haber tres áreas afectadas: la conducta
sexual en sí misma, el comportamiento social más general y las cogniciones y
emociones que están implicadas en las conductas afectivo-eróticas.
7.2. TIPOS DE AGRESORES SEXUALES
Hay una variedad de perfiles entre los agresores sexuales. No todos ellos revisten
la misma peligrosidad ni presentan el mismo grado de reincidencia. Entre los
distintos tipos figuran los siguientes (Echeburúa, 2011; García-Andrade, 1995):
a) Agresores sexuales ocasionales. Se trata de jóvenes integrados socialmente que
no planifican con antelación la violación. En ocasiones son personas tímidas y
con una cierta inhibición social que encuentran en la violación, además de una
satisfacción sexual, una forma de compensar sus deficiencias personales (baja
autoestima y escasa tolerancia a la frustración, entre otras). Este subgrupo es el
más numeroso.
Lo que les impulsa a cometer la agresión es la excitación sexual generada
134
por la visión de un vídeo pornográfico o por los efectos del alcohol o de las
drogas en el marco de una fiesta o de una noche de juerga. En estas
circunstancias estas personas no son capaces de poner en marcha los
mecanismos inhibitorios de la conducta sexual forzada y dan salida a un acto
violento en forma impulsiva e incontrolada. En estos casos la violencia
utilizada no va más allá de la estrictamente necesaria para doblegar la
resistencia de la víctima, que puede ser tanto conocida como desconocida para
el agresor.
En general, este tipo de agresión sexual es incompatible con los valores y
creencias de estas personas, por lo que pueden experimentar malestar
emocional o sentimientos de culpa después de la conducta ejecutada. Estos
sujetos son fácilmente reinsertables y no suelen suponer un gran riesgo social.
Lo que lleva al proceso de desistimiento de la reincidencia en las agresiones
sexuales y facilita la reinserción de estas personas es la incorporación a la vida
adulta, el emparejamiento estable, la actividad laboral, las expectativas de los
demás y la capacidad para desvincularse de los grupos de referencia
antisociales (Herrero, 2013).
b) Agresores sexuales delincuentes. Se trata de personas que no están aquejadas
específicamente por déficits sexuales y que se caracterizan por cometer la
agresión sexual de forma oportunista en el contexto de una conducta de robo,
de consumo de drogas, de prepotencia y, en último término, de menosprecio de
los derechos elementales de los demás. La conducta de violación en este caso
forma parte de la carrera delictiva de un sujeto, surge frecuentemente en
subculturas delictivas y hunde sus raíces en una historia de socialización
deficitaria.
Una vez que se han producido las primeras agresiones, los delitos
subsiguientes se cometerán con mayor facilidad, especialmente si las
experiencias del sujeto fueron reforzantes y la conducta quedó impune.
Además, con la reiteración, el sujeto se insensibiliza ante el sufrimiento de la
víctima.
c) Psicópatas sexuales. Estas personas se caracterizan por ser impulsivas, frías
emocionalmente (sin capacidad empática), sin escrúpulos y carentes de
remordimientos cuando transgreden las normas sociales o se percatan del
sufrimiento ajeno. Son sujetos peligrosos, sobre todo cuando actúan en grupo.
La resistencia de la mujer estimula el impulso sexual y la conducta violenta,
que en los casos extremos puede llevar incluso al asesinato de la víctima.
Los psicópatas sexuales desprecian a las mujeres y suelen ser más violentos
que el resto de los delincuentes sexuales. El placer obtenido deriva casi siempre
de la unión del sexo y de la humillación de la víctima. Estas personas adoptan
con frecuencia también comportamientos violentos en otros lugares (casa,
relaciones sociales o sitio de trabajo).
El comportamiento agresivo se potencia cuando es más de uno el agresor.
La presión del grupo, con lo que implica de envalentonamiento colectivo y de
135
temor a la exclusión, fuerza a algunas personas a llevar a cabo conductas que
individualmente no harían. Cuando estos sujetos violan en grupo, a la ventaja
física de la fuerza colectiva se une el anonimato del grupo y el descontrol de la
masa (reacción en eco). Esta actuación grupal contribuye a diluir los
sentimientos de culpa. El tedio puede ser en algunos casos un factor
desencadenante de la violencia.
El pronóstico de los violadores psicopáticos es muy poco halagüeño, ya que
están poco motivados para el tratamiento y resultan muy reincidentes en sus
conductas, si bien la probabilidad de reincidencia disminuye al aumentar la
edad (especialmente, a partir de los 50 años). La edad atempera en algunos
casos los impulsos sexuales de este tipo de agresores.
d) Agresores sexuales sádicos. Se trata de agresores sexuales que disfrutan con (y
a los que solo excita sexualmente) el sufrimiento de la víctima. En este tipo de
violadores se asocia, a través de sus fechorías, el placer sexual a la excitación y
el poder que proporcionan la caza y la vejación de la víctima. Estas personas
cuentan de forma reiterada con fantasías sexuales violentas y llevan a cabo una
planificación detallada de las conductas de violación. A veces el
comportamiento violento puede estar potenciado por el material pornográfico y
el consumo de alcohol y drogas, así como por las fantasías de otras acciones
llevadas a cabo anteriormente.
Las fantasías sexuales son extraordinariamente importantes en estos casos
porque constituyen un mundo privado en el que ensayar aquellas escenas que
realmente les proporcionan placer, al tiempo que les sirven para escapar de
situaciones tediosas (como un empleo rutinario o una vida en soledad).
Los violadores sádicos son pocos en número, pero son muy reincidentes y
resultan muy peligrosos. Estos sujetos suelen tener predilección por lesionar las
zonas erógenas de la mujer (pezones, vagina, nalgas y partes perigenitales) y
gozan sexualmente con el dolor y el pánico experimentados por sus víctimas.
En general, el violador sádico suele ser inseguro, acomplejado, aislado
emocional y socialmente, aficionado a la pornografía, tímido sexual, con
fantasías sádicas muy vivas y con antecedentes infantiles de agresiones
sexuales.
e) Agresores sexuales con una discapacidad intelectual. Si bien se trata de una
minoría el número de sujetos afectados por este trastorno, los agresores
sexuales con una discapacidad intelectual buscan a las mujeres (y en otros
casos a los hombres) para dar salida a sus impulsos insatisfechos en el ámbito
sexual y eligen habitualmente a víctimas menores, que las perciben más
accesibles. Los agresores son, en general, muy jóvenes (de 17 a 20 años). La
agresión sexual está asociada en estos casos a alteraciones de la personalidad
(impulsividad e irritabilidad) y a la hostilidad, no exenta de venganza, por el
complejo de inferioridad y la percepción de rechazo social de la que se sienten
objeto. Las personas con discapacidad que llevan a cabo estos
comportamientos carecen de habilidades en las conductas afectivo-eróticas y
136
tienden a realizar actos no planificados, que pueden interpretarse más como
impulsos sexuales que como conductas violentas, más aún si están bajo los
efectos del alcohol.
Los casos moderados o que están en el límite con la discapacidad son los
que, en ocasiones, presentan este tipo de conductas, dadas sus dificultades para
inhibirse, a la vez que se motivan eróticamente por estímulos análogos a los de
las personas normales.
Sin embargo, conviene precisar que las personas con discapacidad suelen
aparecer más como víctimas de abusos sexuales (incluso en explotación en
redes de prostitución), al no ofrecer ningún tipo de resistencia, que como
agresores.
f ) Agresores sexuales mixtos. A veces algunos violadores suelen ser personas con
una discapacidad intelectual que están descompensadas y que presentan un
perfil psicopático o psicópatas sexuales con una escasa dotación intelectual.
Esta mezcla aumenta de forma importante la peligrosidad potencial de los
agresores sexuales.
Los violadores en serie se dan fundamentalmente entre los psicópatas sexuales y
los violadores sádicos. En estos casos la violación opera como una adicción. Una vez
producida la relajación momentánea tras el trofeo conseguido, surge de nuevo una
tensión creciente que lleva a estos sujetos a merodear y planear nuevos ataques
sexuales. Así, las nuevas violaciones aparecen en períodos de tiempo cada vez más
cortos. Lo que motiva esta cadena de conductas es la excitación sexual obtenida, el
valor añadido de la transgresión de una norma, la impunidad de la conducta y la
insensibilidad ante el sufrimiento ajeno (McMurran, 2002b).
Los violadores en serie pueden mostrar un narcisismo criminal, que les lleva a
veces a vanagloriarse de sus fechorías e incluso a atribuirse más de las que han
cometido. Así, por ejemplo, uno de los mayores violadores en serie de España (A. L.
C., el llamado «violador de Pirámides», con 31 años de edad en el momento de su
detención) fue juzgado en 1997 por 43 presuntas violaciones, pero terminó
inculpándose de 140 agresiones sexuales. Según su testimonio, quería vengarse de las
humillaciones sufridas en la adolescencia por parte de las chicas del colegio, que se
burlaban de su timidez y de su ascendencia social humilde.
Por último, en los abusadores sexuales de menores tiene que haber una motivación
específica (obtener una gratificación sexual que no se obtiene de otra forma), una
superación de las inhibiciones internas y externas que frenan la implicación sexual
con un menor y unas habilidades de seducción para hacer frente a la resistencia del
menor. En general, los agresores de personas adultas muestran más tendencias
antisociales y más delitos de otro tipo que los abusadores de menores (Herrero,
2013).
7.3. AGRESIÓN SEXUAL Y REINCIDENCIA
137
La tasa de reincidencia entre los agresores sexuales, sin delitos sexuales previos,
es más bien baja (en torno al 15-20 por 100), por debajo incluso de la existente en los
delitos contra la propiedad (en torno al 35-40 por 100) (Redondo, 2002; Zara y
Farrington, 2016).
Por el contrario, la recaída es muy alta en los agresores sexuales reincidentes (muy
poco motivados al tratamiento): puede oscilar entre un 33 por 100 y un 71 por 100 de
los casos. Globalmente la reincidencia en estos sujetos es baja, pero hay unos pocos
agresores sexuales que son muy reincidentes. Los agresores sexuales reincidentes
son, en cierto modo, como los alcohólicos, que, una vez desarrollada la adicción,
presentan un riesgo alto de recaída. Es decir, se consideran las agresiones sexuales
como conductas que requieren una repetición periódica, que es incitada por diversos
estímulos internos (irritabilidad, pensamientos negativos, emociones disfóricas, etc.)
o acontecimientos externos (pornografía, visión de una chica solitaria, conductas de
merodeo, etc.) (tabla 7.2) (McMurran, 2002a; Urra, 2017). En estos sujetos la
probabilidad de reincidencia solo disminuye al aumentar la edad, probablemente por
la falta de vigor y el descenso de testosterona.
TABLA 7.2
Ejemplos de «fallos» más comunes que pueden llevar a la recaída en la agresión
sexual
— Estar a solas con una posible víctima.
— Tener fantasías sexuales de agresión o con menores.
— Sentir enfado hasta el punto de estallar o querer hacer daño a alguien.
— Sentirse desesperado creyendo que no existe posibilidad de evitar la agresión.
— Experimentar una soledad intensa.
— Mirar detenidamente el cuerpo de una mujer o de un menor.
— Estimularse con fantasías sexuales de agresión o con menores.
— Comprar pornografía o buscarla en Internet.
— Charlar con una posible víctima.
— Pensar en la posibilidad de estar a solas con un menor.
— Merodear por lugares solitarios.
FUENTE: Echeburúa y Redondo, 2010.
La reincidencia es más probable en concreto en los psicópatas sexuales y en los
violadores sádicos. En realidad, la psicopatía es un indicador de reincidencia sexual
violenta, sobre todo si a ello se une una excitación sexual alta, el consumo de drogas,
la falta de cohesión familiar, la ausencia de pareja estable, el déficit en las relaciones
sociales, las distorsiones cognitivas respecto a la mujer, la falta de reconocimiento del
delito cometido o el rechazo de un programa de tratamiento. Asimismo, haber sido
reincidente anteriormente con múltiples víctimas y haber ejercicio la violencia con
ellas en el marco de una carrera delictiva previa ensombrecen el pronóstico. Por tanto,
el interés sexual desviado y las tendencias antisociales (la versatilidad delictiva) están
en la base de la reincidencia (Herrero, 2013).
Un agresor sexual primario no está abocado necesariamente a la reincidencia. En
138
los agresores sexuales hay factores estáticos que resultan inmodificables, como son
su sexo (ser varón), sus dimensiones de personalidad (una impulsividad alta) o sus
experiencias pasadas (victimización sexual infantil, precocidad delictiva, etc.). Pero
también hay factores dinámicos (hábitos antisociales, amigos delincuentes, abuso del
alcohol o de las drogas, creencias justificadoras para una conducta sexual
involuntaria) que pueden ser eliminados o reducidos mediante un tratamiento
adecuado.
En resumen, muchos agresores sexuales ocasionales y delincuentes son
reinsertables, sobre todo cuando son jóvenes, no tienen antecedentes anteriores, se
arrepienten de lo realizado, no han sido especialmente violentos, muestran una
capacidad empática con las víctimas, cuentan con una red de apoyo familiar y social
estable, y están dispuestos a participar en un programa de tratamiento específico
(Redondo y Garrido, 2008; Echeburúa y Redondo, 2010).
7.4. REFLEXIONES FINALES
Los agresores sexuales no constituyen una población homogénea. Una minoría
reincide en este tipo de delitos o en otros como resultado de una tendencia antisocial
general. Un grupo aún más pequeño, con alteraciones de su comportamiento sexual,
parece ser persistente en su tendencia a agredir sexualmente (Herrero, 2013).
Siempre que haya una mínima motivación para el cambio por parte del sujeto, y
que este reconozca la inadecuación de la conducta realizada, es posible la
rehabilitación de un agresor sexual (Lösel, 2002; Marshall y Redondo, 2002). La
reincidencia no es tan alta como se piensa. Lo que ocurre es que cada fracaso,
especialmente si lleva aparejada la muerte de la víctima, es dramático. En concreto,
en un programa llevado a cabo recientemente en las prisiones catalanas, con un
seguimiento de 4 años, se ha conseguido reducir la tasa de reincidencia en 14 puntos
(del 18,2 por 100 en los sujetos sin tratamiento al 4,1 por 100 en los sujetos tratados)
(Redondo y Garrido, 2008).
Un requisito importante es que el individuo se haga consciente de que tiene un
problema y se sienta disconforme con los comportamientos que ha realizado,
deseando cambiar de cara al futuro. También es preciso que el agresor caiga en la
cuenta de que sus conductas no han ocurrido porque sí, sino que existen diversos
factores (tales como ciertas creencias, fantasías, abuso de alcohol o explosiones de
rabia) que guardan una estrecha relación con el desencadenamiento de sus agresiones.
Asimismo se requieren algunas condiciones personales facilitadoras, como que el
individuo sea capaz de entablar relaciones afectivas normalizadas, disponga de ciertas
habilidades verbales y de comunicación interpersonal y que tenga cierta capacidad
para aprender de la experiencia, así como para controlar su conducta en alguna
medida.
Es un indicador favorable para el tratamiento que no haya habido violencia física
en la realización de los delitos y que el sujeto no presente psicosis o deficiencia
neurológica grave. Desde la perspectiva de los posibles factores sociales de
139
protección, contribuye al éxito del tratamiento, y a la postre a la reducción del riesgo
delictivo futuro, el que el individuo disponga de vínculos afectivos prosociales en el
marco de su propia pareja y familia, en el ámbito laboral y en otras posibles áreas
sociales (Pérez, Redondo, Martínez y García, 2008).
Por lo que concierne a la motivación de los agresores para cambiar, al inicio de los
programas debería contarse con que esta no será todo lo genuina y sincera que sería
deseable. No obstante, ello no significa que no se deba ni se pueda trabajar con estos
sujetos. En un primer estadio la motivación para el tratamiento puede ser concebida
más como un objetivo del propio programa que como un requisito para el inicio del
tratamiento (Marshall, 2001; McMurran, 2002b).
Las terapias varían de unos casos a otros, pero hay ciertos elementos en común en
todas ellas, como son el reconocimiento del problema y la aceptación de la propia
responsabilidad, el control de los impulsos sexuales excesivos o desviados, el
entrenamiento en empatía y en expresión de emociones, la eliminación de creencias
falsas sobre la mujer y sobre el sexo, el desarrollo de habilidades de comunicación y
de solución de problemas, y la prevención de recaídas (Marshall y Serran, 2004).
Las terapias están indicadas especialmente en las fases últimas de la pena, cuando
el sujeto tiene posibilidad de acceder al tercer grado y a la libertad condicional. La
duración del programa, que suele ser dirigido por dos terapeutas (habitualmente un
hombre y una mujer) es de 6 a 12 meses, en régimen intensivo y con un formato
grupal.
140
8
La violencia machista contra la pareja
La violencia contra la pareja adquiere actualmente unas cifras alarmantes,
probablemente porque ahora emerge más al exterior y porque hay un rechazo social
más explícito hacia ella. En 2015, según la macroencuesta sobre la Violencia contra
la Mujer del CIS, por encargo del Ministerio de Sanidad, con entrevistas en persona a
10.171 mujeres, el 12,5 por 100 de las mujeres españolas mayores de 16 años (cerca
de 2,5 millones) declaraban haber sufrido malos tratos por parte de su pareja o
expareja alguna vez en su vida. Asimismo, el 63 por 100 de los hijos presenció
episodios de violencia en casa. Por citar otro dato, en 2017 unos 6.300 hombres están
presos por delitos de violencia de género en España. En estos momentos la violencia
machista es la tercera causa de ingreso en prisión, solo después de los delitos
socioeconómicos y los delitos contra la salud pública.
Por extraño que pueda parecer, el hogar —lugar, en principio, de cariño, de
compañía mutua y de satisfacción de las necesidades básicas para el ser humano—
puede ser un sitio de riesgo para las conductas violentas. No es fácil saber por qué
algunos hombres se comportan de forma violenta con una persona con la que han
establecido un proyecto de vida en común. Las víctimas pueden sentirse incapaces de
escapar al control de los agresores al estar sujetas a ellos por la fuerza física, por la
dependencia emocional, por el aislamiento social o por distintos tipos de vínculos
afectivos, económicos, legales o sociales (Echeburúa y Corral, 1998).
En concreto, las características fundamentales de la violencia machista son las
siguientes: a) es una conducta que no suele denunciarse (solo en el 20-30 por 100 de
los casos); b) es una pauta de comportamiento continuada en el tiempo, que permite
por ello definirla como una violencia con historia; y c) como conducta agresiva,
tiende a ser aprendida de forma vicaria por los hijos, ocurriendo con frecuencia una
transmisión cultural de los estilos de relación aprendidos (el llamado efecto espejo)
(Lorente, 2004).
La conducta violenta contra la pareja supone, por parte del agresor, un intento de
control de la relación y es reflejo de una situación de abuso de poder. Los
comportamientos violentos encuentran un caldo de cultivo adecuado en la
dependencia y en la asimetría de la relación. Resulta por ello explicable que el
maltrato lo protagonicen los hombres y se cebe en las mujeres, y que tenga lugar en el
hogar, un reducto inaccesible hasta fechas muy recientes a la intervención de la
policía y de la justicia (Sanmartín, 2004a).
Más allá de un maltrato físico y de un maltrato sexual, fácilmente identificables,
existe un maltrato psicológico más sutil, que genera unas consecuencias muy
141
negativas en la salud y el bienestar emocional de la mujer, y que se manifiesta de
diversos modos: desvalorizaciones continuas (en forma de críticas corrosivas y
humillaciones), posturas y gestos amenazantes, imposición de conductas degradantes,
intentos de control (vigilancia de las amistades, limitación del dinero, restricción de
las salidas de casa, etc.) y, por último, culpabilización a la víctima por las conductas
violentas del agresor (Echeburúa y Muñoz, 2017).
8.1. ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LA VIOLENCIA MACHISTA CONTRA LA PAREJA
En la mayor parte de los casos los episodios de violencia comienzan en los inicios
de la convivencia, e incluso durante el noviazgo. En este sentido, la presencia de
algún tipo de agresión psicológica en los primeros meses de relación es un claro
predictor de futuras conductas de maltrato físico. Si surge un primer episodio de
violencia, a pesar de las muestras de arrepentimiento del maltratador, la probabilidad
de nuevos episodios —y por motivos cada vez más triviales— es mucho mayor.
Rotas las inhibiciones relacionadas con el respeto a la otra persona, la utilización de
la violencia como estrategia de control de la conducta se hace cada vez más frecuente.
El sufrimiento de la mujer, lejos de constituirse en un revulsivo del maltrato y en
suscitar una empatía afectiva o, al menos, un nivel de compasión, se constituye en un
estímulo favorecedor de la agresión (Gottman y Jacobson, 2001).
La conducta violenta contra la pareja es resultado de un estado emocional intenso
—la ira—, que interactúa con unas actitudes de hostilidad, un repertorio de conductas
pobre (déficit de habilidades de comunicación y de solución de problemas) y unos
factores precipitantes (situaciones de estrés, consumo abusivo de alcohol, celos, etc.).
Y esta violencia se proyecta sobre una víctima que se percibe como vulnerable y sin
capacidad de respuesta (Sarasua y Zubizarreta, 2000) (figura 8.1).
Una característica del maltrato es la negación de esta conducta por parte del
agresor (tabla 8.1). Cuando una conducta genera malestar al pensar fríamente en ella
o es rechazada socialmente, se utilizan estrategias de afrontamiento para eludir la
responsabilidad como buscar excusas, alegar que se trata de un problema
estrictamente privado, hacer atribuciones externas, considerar lo que ocurre como
normal en todas las parejas o quitar importancia a las consecuencias negativas de esas
conductas para las víctimas (Dutton, 2007).
8.2. PERFIL PSICOPATOLÓGICO DE LOS HOMBRES MALTRATADORES
Los trastornos mentales, en sentido estricto, en los agresores de pareja son
relativamente poco frecuentes (cerca del 20 por 100 del total) (Sanmartín, 2002,
2004a). Sin embargo, en todos los casos aparecen déficits psicológicos en el ámbito
del control de la ira, de la empatía y de la expresión de emociones, así como
distorsiones cognitivas sobre la mujer y la relación de pareja. Las habilidades de
comunicación y de solución de problemas suelen estar también deterioradas
142
(Echeburúa y Muñoz, 2017).
8.2.1. Trastornos mentales
A veces hay una cierta relación entre la violencia machista y los trastornos
mentales. En general, las psicosis, en función de las ideas delirantes de celos o de
persecución, y el consumo abusivo de alcohol y drogas, que pueden activar las
conductas violentas en personas impulsivas y descontroladas o descompensadas, son
los trastornos mentales más frecuentemente relacionados con la violencia contra la
pareja (Echeburúa, 2007).
Lo que se suele observar es una presencia abundante de síntomas psicopatológicos
—en menor medida, de cuadros clínicos definidos— en los hombres maltratadores.
Así, por ejemplo, en el estudio de Fernández-Montalvo y Echeburúa (1997) el 45 por
100 de los agresores estudiados presentaba una historia psiquiátrica anterior, muy por
encima de la tasa de prevalencia del 15-20 por 100 en la población general. Los
motivos de consulta más frecuentes habían sido el abuso de alcohol, los trastornos
emocionales (ansiedad y depresión) y los celos patológicos.
Sin embargo, la constatación de este hecho no supone una explicación
unidireccional de las agresiones contra la pareja. La violencia machista puede ser
parcialmente el efecto de un trastorno mental, pero puede ser ella misma también
causante de alteraciones psicopatológicas, como resultado de los sentimientos de
culpa o del rechazo social.
a) Consumo abusivo de alcohol y de drogas
La agresión machista bajo la influencia directa del alcohol es muy variable y
oscila entre el 60 por 100 y el 85 por 100 de los casos. De cualquier manera, el abuso
de alcohol no explica en su totalidad la presencia de conductas violentas en los
maltratadores. ¿Por qué, por ejemplo, se golpea o se humilla a la pareja bajo el efecto
del alcohol y no se actúa de la misma forma con el jefe en el trabajo o con un vecino?
Lo que hacen las sustancias psicoactivas es activar las conductas violentas cuando
existen unas actitudes hostiles previas (Echeburúa y Redondo, 2010).
Por lo que se refiere al consumo de drogas, las tasas de incidencia en los hombres
violentos son menores y oscilan entre el 13 por 100 y el 35 por 100 de los sujetos
estudiados (Bergman y Brismar, 1993), si bien se observa actualmente una tendencia
al alza.
b) Celos patológicos
Es relativamente habitual la presencia conjunta de celos patológicos y violencia
contra la pareja. Se trata de sujetos en los que la firme creencia en la infidelidad de
sus parejas provoca un estado emocional intenso de ira que, junto con otros factores
de inseguridad personal y con actitudes previas de hostilidad, puede desencadenar
143
episodios de violencia (Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2001; Martínez Selva,
2013).
No se debe olvidar, en este sentido, que este trastorno constituye una variable de
riesgo de homicidio de la pareja —los llamados crímenes pasionales—,
especialmente en torno o inmediatamente después de una separación no deseada por
el agresor (Cerezo, 2000).
c) Trastornos de la personalidad
Asimismo, algunos trastornos de la personalidad pueden estar implicados en la
adopción de conductas violentas en el ámbito de la relación de pareja (White y
Gondolf, 2000). En concreto, la psicopatía, caracterizada por la manipulación, la falta
de empatía en las relaciones interpersonales o la ausencia de remordimiento ante el
dolor causado, facilita la aparición de conductas violentas y crueles. Cuando el
maltratador es un psicópata, habitualmente plantea exigencias irracionales, muestra
un desapego hacia los hijos, suele ser un parásito, abusa del alcohol o de las drogas,
no tiene amigos y es un manipulador que utiliza a los demás en su beneficio (Garrido,
2003; Hare, 2000).
A su vez, el trastorno límite o borderline, en el que son frecuentes la impulsividad,
la inestabilidad emocional y un sentimiento crónico de vacío, propicia la aparición de
conductas impredecibles en la relación de pareja.
Por último, el trastorno paranoide, en el que la desconfianza y los recelos están
presentes de forma constante, y el trastorno narcisista, en el que el sujeto está
necesitado de una estimación permanente, son algunos otros que entrañan un cierto
riesgo de violencia en la relación de pareja (Rojas Marcos, 1995).
8.2.2. Déficits psicológicos
Los déficits psicológicos pueden ser muy variables pero, de una forma u otra, y a
diferencia de los trastornos mentales, están presentes en todos los casos de violencia
machista (Echeburúa y Redondo, 2010).
a) Pérdida de control sobre la ira
Los maltratadores se caracterizan por la impulsividad, la pérdida de control sobre
la ira y, frecuentemente, por una tendencia agresiva generalizada. Se puede hablar de
una ira desbordada cuando se dirige de forma desmedida a otros seres humanos,
cuando produce consecuencias muy negativas para el bienestar de los demás y de uno
mismo, e incluso cuando aparece en situaciones innecesarias o ante estímulos
irrelevantes.
La ira viene acompañada de ciertos gestos físicos, como fruncir el ceño, apretar
los dientes, sentirse acalorado (hervir la sangre), cerrar los puños o hincharse la
yugular (Tobeña, 2001, 2017). Prestar atención a estos cambios fisiológicos es
144
importante porque los gestos físicos funcionan, en relación con la violencia, como los
precursores de los volcanes o de los terremotos.
En estos casos la ira actúa como una respuesta a una situación de malestar (por
ejemplo, de estrés en el trabajo o de insatisfacción consigo mismo) o como una
estrategia inadecuada para hacer frente a los problemas cotidianos en la relación de
pareja (dificultades en la convivencia, control del dinero, problemas en la educación
de los hijos, enfermedades crónicas, etc.) (Echeburúa y Redondo, 2010).
b) Dificultades en la expresión de emociones
Las dificultades de expresión emocional están en el origen de muchos conflictos
violentos en la relación de pareja. Muchos hombres han aprendido a no expresar sus
sentimientos porque estos «son fuente de debilidad» y «el hombre debe ser fuerte» o
a no interpretar adecuadamente los sentimientos de su pareja. Los hombres violentos,
sobre todo cuando cuentan con una baja autoestima, tienden a valorar las situaciones
cotidianas como amenazantes. De este modo, la inhibición de los sentimientos y esta
percepción distorsionada de una realidad que se percibe como descontrolada pueden
conducir a conflictos que, al no saber resolverse de otra manera, se expresan de forma
violenta. Pero esta situación lleva a un círculo vicioso: la reiteración de la violencia
no hace sino empeorar la baja autoestima del agresor (Dutton, 2007).
Figura 8.1.—Secuencia del comportamiento violento. (FUENTE: Echeburúa y Corral,
1998, modificado.)
Tabla 8.1
Negación del maltrato
Estrategia empleada
UTILITARISMO
Ejemplo de excusas
«Solo de esta manera hace lo que deseo».
145
JUSTIFICACIÓN
«Fue ella la que me provocó; es ella la que tiene que cambiar».
«Los dos nos hemos faltado al respeto».
ARREBATO
«No me di cuenta en ese momento de lo que hacía».
OLVIDO
«Ni me acuerdo de lo que hice».
FUENTE: Echeburúa y Corral, 1998.
El aislamiento social y, sobre todo, emocional es un factor que aparece con
frecuencia en muchos hombres violentos. Al margen del mayor o menor número de
relaciones sociales —habitualmente menor—, lo más característico es la dificultad
para establecer relaciones de intimidad o de amistad profunda, lo cual es un reflejo
del analfabetismo emocional que les caracteriza.
c) Distorsiones cognitivas sobre la mujer y la relación de pareja
Los hombres maltratadores suelen estar afectados por numerosos sesgos
cognitivos, relacionados, por una parte, con creencias equivocadas sobre los roles de
género y la inferioridad de la mujer y, por otra, con ideas distorsionadas sobre la
legitimación de la violencia como una forma válida de resolver los conflictos.
Es decir, lo importante para ellos es la concepción de la mujer como propiedad,
como una persona que debe ser sumisa y a la que se debe controlar, y la creencia en
la violencia como una estrategia adecuada para solucionar problemas. Todo ello viene
aderezado con una desconfianza y una actitud de hostilidad ante las mujeres.
Además, tienden a emplear diferentes estrategias de afrontamiento para eludir la
responsabilidad de sus conductas violentas, como la negación u olvido del problema
(«ni me acuerdo de lo que hice»; «yo no he hecho nada de lo que ella dice») o bien su
minimización o justificación («los dos nos hemos faltado al respeto»). Asimismo, y
por este mismo motivo, tienden a atribuir la responsabilidad del maltrato a la mujer
(«fue ella la que me provocó; es ella la que tiene que cambiar»), a factores personales
(«soy muy nervioso y ahora estoy pasando una mala racha») o a factores externos
(«los problemas del trabajo me hacen perder el control»; «había bebido bastante y al
llegar a casa no pude controlarme») (tabla 8.2) (Echeburúa y Redondo, 2010).
TABLA 8.2
Ejemplos de distorsiones cognitivas en función de las fases del maltrato
Distorsiones
cognitivas
Ejemplos
1.ª Fase
Negación o
minimización
del problema
«Tenemos nuestros más y nuestros menos». «En todas las parejas hay roces».
Autoengaño y
«El maltrato es mucho más que recibir de vez en cuando alguna patada, empujones o
146
negación de su
victimización
insultos». «Yo no soy una de esas mujeres maltratadas como las que salen en la tele».
Justificación de
la conducta
violenta
«Mi pareja es muy pasional y a veces se deja llevar por el enfado». «Su intención no
era golpearme; solo quería hacerme ver que tenía razón».
Atención
selectiva a los
aspectos
positivos de su
pareja
«Él es mi único apoyo en la vida». «¿Adónde voy a ir con mis dos hijos y quién me va
a querer más que mi pareja?».
2.ª Fase
Sobrevaloración
de la esperanza
de cambio en su
pareja
«Con el tiempo cambiará; hay que darle tiempo». «Algún día cambiará porque en el
fondo es buena persona». «Cuando nazca nuestro hijo, se tranquilizará».
Sentimientos de
culpa
«¡Me lo tengo merecido!». «¡Seguramente no soy todo lo buena esposa que debiera!».
«¡Alguna vez me ha dicho que lo provoqué!, ¿será cierto?». «¡La culpa es mía por
haberme emparejado con él!».
3.ª Fase
Justificación de
la permanencia
en la relación y
dependencia
emocional
«Por un momento malo no vamos a separarnos y tirar por la borda cinco años de
vida en común». «Si abandono a mi pareja, ¿qué será de él?, ¿qué será de nuestros
hijos?, ¿qué será de mí?». «El matrimonio conlleva sacrificio y esfuerzo». «El amor
lo puede todo». «Si no fuera violento, sería la pareja ideal». «Sigo con él porque es el
amor de mi vida». «Lo que yo quiero es que usted le diga que no me vuelva a pegar».
Resignación
«¡Qué le vamos a hacer!; la vida es así y yo elegí casarme con él». «Mi única
alternativa es seguir con él; no tengo otra opción». «¡Aunque me pegue, es mi pareja
y debo cuidar de él!». «Mi marido pierde el control cuando bebe».
FUENTE: Echeburúa y Redondo, 2010.
d) Déficits de habilidades de comunicación y de solución de problemas
Desde la perspectiva de las relaciones interpersonales, los maltratadores tienden a
presentar unas habilidades de comunicación muy pobres y una baja tolerancia a la
frustración, así como estrategias inadecuadas para solucionar los problemas. Todo
ello contribuye a que en muchas ocasiones los conflictos y los sinsabores en la vida
cotidiana de estas personas, que no tienen por qué ser mayores de lo habitual, actúen
como desencadenantes de los episodios violentos contra la pareja (Sarasua y
Zubizarreta, 2000).
e) Baja autoestima
La violencia puede ser una forma desesperada de intentar conseguir una estima
que no se logra por otros medios. Se trata en estos casos de personas inseguras,
desvalidas, que están obsesionadas con controlar a su pareja y que, aun no siempre
147
deseándolo, se convierten en agresivas y en mezquinas.
Así, y al margen de los pretextos para la violencia (no ser suficientemente
cariñosa, tener la casa sucia, no haber acostado aún a los niños, no tener la comida
lista, no estar en casa cuando él ha llegado, etc.), los maltratadores, al carecer de una
autoestima adecuada, se muestran muy sensibles a lo que perciben como una afrenta a
su dignidad: haberle llevado la contraria, haberle quitado autoridad delante de los
hijos o de otras personas, o tener una forma de pensar incorrecta. Es decir, la
violencia contra la pareja se constituye así en una violencia por compensación: el
agresor intenta superar sus frustraciones con quien tiene más a mano y no le va a
responder (Echeburúa y Redondo, 2010).
A modo de resumen, los agresores de pareja, sin estar afectados en su mayoría
propiamente por trastornos mentales, muestran, sin embargo, una presencia
abundante de síntomas psicopatológicos (celos patológicos, abuso de alcohol,
irritabilidad, falta de control de los impulsos, déficits de autoestima e inadaptación a
la vida cotidiana) y de distorsiones cognitivas en relación con el papel social de la
mujer y con la legitimación del uso de la violencia, así como con la aceptación de la
responsabilidad del maltrato (Martínez Selva, 2013).
Desde la perspectiva de la prevención, se señalan en la tabla 8.3 las señales de
alerta que denotan la aparición probable de episodios de violencia por parte de un
hombre en la relación de pareja.
TABLA 8.3
Señales de alarma de una relación de pareja violenta
Señales de alarma en el agresor
Señales de alarma en la víctima
— Intenta reiteradamente controlar la conducta de la
pareja.
— Se muestra posesivo con la pareja.
— Es extremadamente celoso.
— Aísla a la pareja de familiares y amigos.
— Muestra conductas humillantes o actos de crueldad
hacia la víctima.
— Recurre a las amenazas o a la intimidación como medio
de control.
— Presiona a su pareja para mantener relaciones sexuales.
— Culpa a la víctima de los problemas de la pareja.
— Minimiza la gravedad de las conductas de abuso.
— Tiene cambios de humor imprevisibles o accesos de ira
intensos, sobre todo cuando se le ponen límites.
— Su autoestima es muy baja.
— Tiene un estilo de comportamiento violento en general.
— Justifica la violencia como una forma de resolver los
conflictos.
— Se muestra agresivo verbalmente.
— Responsabiliza a otras personas por sus problemas o
dificultades.
— Manifiesta creencias y actitudes sobre la subordinación
de la mujer al hombre.
— Cuenta con una historia de violencia con parejas
anteriores.
— Tiene cambios en el estado de ánimo que
antes no tenía.
— Muestra actualmente una baja
autoestima.
— Se siente rara, con problemas de sueño,
nerviosismo, dolores de cabeza, etc.
— Se muestra confusa e indecisa respecto a
la relación de pareja.
— Experimenta sentimientos de soledad.
— Se aísla de amigos y familiares o carece
de apoyo social.
— Miente u oculta a sus padres o amigos
conductas abusivas de su pareja.
— Muestra señales físicas de lesiones:
marcas, cicatrices, moratones o rasguños.
— Le cuesta concentrarse en el estudio o en
el trabajo.
— Tiene conciencia de peligrosidad (temor
sobre nuevos episodios de violencia).
— Ha sufrido violencia en relaciones de
pareja anteriores.
— Tiene un consumo abusivo de alcohol y
drogas.
148
— Tiene un consumo abusivo de alcohol y drogas.
FUENTE: Echeburúa y Corral, 2009.
8.3. TIPOS DE MALTRATADORES
Los maltratadores no constituyen un grupo homogéneo (Amor, Echeburúa y
Loinaz, 2009). De hecho, existen al menos dos tipos de violencia contra la pareja
—violencia expresiva y violencia instrumental—, que representan una primera
delimitación tipológica. En el primer caso se trata de una conducta agresiva motivada
por sentimientos de ira y que refleja dificultades en el control de los impulsos o en la
expresión de los afectos; en el segundo, por el contrario, la conducta agresiva es
planificada, expresa un grado profundo de insatisfacción y no genera sentimientos de
culpa en el agresor (Echeburúa y Corral, 1998; Garrido, 2003).
Sin alejarse demasiado de esta primera diferenciación, se pueden describir
básicamente tres tipos de maltratadores: impulsivos, instrumentales y
sobrecontrolados (Holtzworth-Munroe y Stuart, 1994).
a) Maltratadores impulsivos
Los hombres violentos impulsivos presentan un estado de ánimo
predominantemente disfórico, es decir, son inestables emocionalmente e irascibles.
No es por ello infrecuente que sean a menudo solitarios, hipersensibles a los
pequeños desprecios y que oscilen rápidamente del control al enfado extremo, lo cual
encaja frecuentemente con el denominado trastorno límite de la personalidad.
En este tipo de maltratadores, que representan entre el 17 por 100 y el 45 por 100
del total, es más frecuente el maltrato psicológico y la violencia limitada a la relación
de pareja.
b) Maltratadores instrumentales
Este grupo hace un uso instrumental de la violencia. En conjunto, presentan
menores niveles de ira y de depresión que el grupo impulsivo pero, sin embargo,
muestran mayores niveles de narcisismo y de manipulación psicopática, amenazando
y agrediendo a su pareja cuando esta no satisface sus demandas.
En estos casos aparecen frecuentemente consumos abusivos de alcohol y drogas,
así como conductas antisociales. En este grupo, que puede reunir al 25 por 100 de los
maltratadores, la violencia física es habitual y se manifiesta de forma generalizada —
no limitada a la relación de pareja— como una estrategia de afrontamiento para
conseguir lo deseado y superar las frustraciones cotidianas.
TABLA 8.4
Tipos de maltratadores
149
Maltratadores
Extensión de la
violencia
Perfil
psicopatológico
Tipología
%
Características
Violentos solo en el
hogar
74 %
— Ejercen la violencia solo en casa.
— Desencadenantes de la violencia:
• Abuso de alcohol.
• Celos patológicos.
• Frustraciones fuera del hogar.
Violentos en general
26 %
— Ejercen la violencia en casa y en la calle.
— Maltratados en la infancia.
— Ideas distorsionadas sobre la violencia.
Con déficit en
habilidades
interpersonales
55 %
— Carencias en el proceso de socialización que
provocan déficits en las relaciones interpersonales.
— Emplean la violencia como estrategia de
afrontamiento.
Sin control de los
impulsos
45 %
— Episodios bruscos e inesperados de descontrol con
la violencia.
— Poseen mejores habilidades interpersonales.
— Conciencia de la inadecuación de la violencia
como estrategia de afrontamiento.
FUENTE: Adaptación de Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997.
c) Maltratadores sobrecontrolados
Este subgrupo, difícil de precisar numéricamente, está menos estudiado. Estos
sujetos, menos violentos que los de los grupos anteriores, practican el maltrato a nivel
psicológico como un reflejo de sus carencias personales. En concreto, se trata de
personas pasivas, dependientes y con rasgos obsesivos.
Por último, y desde una perspectiva psicosocial, se puede clasificar a los
maltratadores en prisión en dos grupos: violentos solo con la pareja/estables
emocionalmente/integrados socialmente y violentos generalizados/poco estables
emocionalmente y no integrados socialmente (Loinaz, Echeburúa y Torrubia, 2010).
Desde un enfoque comunitario, según Fernández-Montalvo y Echeburúa (1997), es
conveniente clasificar a los maltratadores en función de dos categorías: la extensión
de la violencia y el perfil psicopatológico. Las características de esta clasificación
figuran descritas en la tabla 8.4 de la página anterior.
8.4. INDICADORES DE RIESGO DE LA VIOLENCIA MACHISTA
En el caso de la violencia contra la pareja, los malos tratos habituales, el abandono
de la relación por parte de la mujer y los celos patológicos (o un sentido enfermizo de
la propiedad) constituyen los indicadores de máximo riesgo para la mujer. Más en
concreto, los factores de riesgo más significativos son los siguientes (Echeburúa,
2007; Gómez Hermoso, Muñoz, Vázquez Mezquita, Gómez Martín y Mateos, 2012;
Lorente, 2004):
150
a) Dependencia emocional intensa de la víctima («si no te tengo a ti, no tengo
nada»), con tendencia a acapararla y a aislarla del círculo familiar y de amigos.
b) Creencia firme de que la víctima es la culpable de la pérdida de las expectativas
de futuro del agresor.
c) Impulsividad descontrolada, que se puede desatar incluso delante de los
vecinos, los médicos, la policía o los jueces.
d) Uso de la violencia en otros contextos (por ejemplo, en el trabajo o en el
entorno social).
e) Conductas persistentes de acoso o de ciberacoso si se ha producido el abandono
por parte de la víctima.
f ) Estado de ánimo deprimido y aislamiento del agresor, con dependencia
acentuada de la víctima.
g) Amenazas de muerte o de suicidio (cuando hay una depresión).
h) Abuso de alcohol acompañado de ideas delirantes de celos.
i) Consumo crónico de cocaína, que es especialmente peligroso por la
desestructuración paranoide y la tendencia a la respuesta violenta que surge
como consecuencia de la interpretación delirante de las conductas de la víctima
(ideas delirantes de perjuicio).
j) Esquizofrenia paranoide (si la víctima ocupa un lugar relevante en las ideas
delirantes), sobre todo cuando no hay un control farmacológico.
El riesgo de violencia se acentúa cuando en la víctima se activa su radar interno e
intuye que él es capaz de ejercer conductas violentas contra ella.
8.5. HOMICIDIOS Y ASESINATOS EN LA RELACIÓN DE PAREJA
Todavía hay muchos hombres que consideran que la libertad conquistada por las
mujeres atenta contra la esencia de su identidad. Los casos de violencia grave contra
la pareja se suceden a un ritmo preocupante, sin que la mayor sensibilización social y
las medidas adoptadas por las Administraciones Públicas se muestren capaces de
frenarlos. Las cifras de homicidio contra la mujer en la relación de pareja se
mantienen relativamente constantes en los últimos años en España, si bien con una
leve tendencia a la baja.
De hecho, desde 2003 (cuando se cuenta con un recuento fiable) hasta 2010 la
horquilla de asesinatos en España era de 60 a 70, incluso algún año por encima de
estas cifras; de 2011 a 2015, la horquilla ha sido de 50 a 60; y en 2016 y 2017, la
horquilla se ha situado entre 40 y 50. Puede haber picos, pero en general la tendencia
es ligeramente descendente. Por otra parte, la tasa de homicidios es baja en relación
con otros países europeos. Sin embargo, el año 2017 ostenta en España un dramático
récord de víctimas infantiles, ocho niños y niñas asesinados como venganza contra
sus madres, el año que más menores han muerto por violencia machista.
Por tanto, la Ley Integral contra la Violencia de Género y el cambio de actitudes
sociales no han conseguido detener, pero sí reducir, esta sangría de homicidios. Entre
151
2003 y 2016, 866 mujeres fueron asesinadas en España por sus parejas o exparejas
(más de una a la semana, más de cinco por mes). Más de la mitad de las muertes
violentas de mujeres en España (52,5 por 100) se producen a manos de sus parejas o
exparejas. Es decir, la violencia machista destaca por encima del resto de
motivaciones homicidas (Díez Ripollés, Cerezo y Benítez, 2017).
8.5.1. Denuncias en la relación de maltrato
Las denuncias por violencia contra la pareja han experimentado un desarrollo
creciente (alrededor de 142.000 en España en 2016), pero, aun así, constituyen la
punta de un iceberg que no representa más allá del 35 por 100 de los casos existentes.
De hecho, por ejemplo, y por citar únicamente el caso más dramático de violencia
contra la pareja (el asesinato de la mujer), solo el 20-30 por 100 de las mujeres
fallecidas en España habían presentado denuncia con anterioridad, lo que quiere decir
que hay una enorme bolsa de maltrato oculto y que la mayoría de las víctimas o no se
atreven a denunciar por temor o subestiman el riesgo que corren.
Lo que frena a la víctima para presentar la denuncia es, entre otras razones, el
miedo a la venganza del agresor, la desconfianza en el sistema policial y judicial, la
falta de apoyo familiar o social, el deseo de no perjudicar al agresor (por la
dependencia emocional o económica hacia este) y de no causar problemas a los hijos,
el temor a la desintegración de la familia o el sentirse deprimida e incluso
parcialmente culpable del fracaso de la relación (Redondo y Garrido, 2013). De este
modo, aún hay mujeres que se ocultan a sí mismas las agresiones que reciben y que
construyen una narrativa equivocada de lo que les está ocurriendo al negar o
minimizar la violencia, al considerarla más o menos «normal» o al atribuirse ellas
mismas la culpa por lo ocurrido.
Sin embargo, hay mujeres que dan el paso de acudir al sistema judicial. La
denuncia puede surgir por una conducta que las despierta (incidente crítico): la
extensión de la violencia a los hijos, la intervención de una amiga o el apoyo de la
familia. En ese momento puede haber una transición desde el miedo al desprecio,
combinado al mismo tiempo con la percepción de peligro.
Las ventajas de la denuncia son múltiples: poner fin al abuso y a la humillación,
adquirir confianza y respeto, recuperar el control de la propia vida, rescatar a los hijos
de un entorno de violencia, relacionarse con otras personas, evitar la impunidad del
agresor, y empezar a contar con una protección policial y judicial.
Ahora bien, una denuncia, si no hay una protección efectiva de la mujer y no se
cuenta con un cierto apoyo social y familiar, puede ser una decisión problemática en
determinadas circunstancias. La denuncia supone hacer trascender el problema del
ámbito privado al público. La denuncia es así una amenaza a la identidad del agresor,
que puede desatar en él una reacción visceral e incluso precipitar un desenlace
dramático para la víctima. Una denuncia por malos tratos o el mero abandono del
hogar suponen para el maltratador, acostumbrado a actuar en la impunidad y en el
silencio, una exhibición pública de su condición en un momento histórico en que sus
152
conductas ya no gozan de permisividad social (Cobo, 1999).
8.5.2. Riesgo de homicidio para las víctimas
El punto de máximo riesgo físico para la mujer suele ser el momento de la
separación, cuando la víctima se rebela y cuando el hombre se da cuenta de que la
separación es algo inevitable. El riesgo aumenta si ha habido con anterioridad
violencia física y un aumento creciente de los episodios violentos, si ha habido
agresiones o amenazas recientes con armas u objetos contundentes, si el hombre se
opone radicalmente a la separación, si ejerce conductas de acoso, si consume alcohol
y drogas, o si muestra alteraciones psicopatológicas (celos infundados, impulsividad
extrema, dependencia emocional, depresión, etc.). Además, muchos de estos
agresores tienen una historia de conductas violentas, bien con parejas anteriores, bien
con otras personas (por ejemplo, compañeros de trabajo) o bien consigo mismos
(intentos de suicidio), y muestran una situación social complicada (por ejemplo, estar
en paro y sin apoyo familiar) (Echeburúa y Corral, 2009).
En el caso de los homicidios contra la pareja, los malos tratos habituales, el
abandono y los celos (o las conductas controladoras extremas) constituyen una
trilogía letal. Por ello, en estos casos la mujer puede requerir la ayuda de otras
personas o de mecanismos sociales protectores para cortar esos lazos traumáticos
(Garrido, 2001).
La ruptura no deseada de la pareja desencadena en el hombre graves
consecuencias de profundo dolor y frustración. En ese momento puede abrirse la
puerta de las reivindicaciones y de la expresión de los agravios, al hilo de la
desintegración del proyecto de vida, de la pérdida de la persona amada o del
desprecio. A ello se añade a veces el alejamiento de los hijos, la privación del hogar o
el empeoramiento de su calidad de vida. Todo ello, valorado subjetivamente como
una agresión injusta, puede incitar a la venganza, sobre todo cuando el agresor se
siente humillado, carece de una red de apoyo social y tiene problemas económicos
(Cobo, 2009).
La valoración del riesgo tiene que centrarse en la peligrosidad de los agresores
(gravedad del trastorno psicológico, consumo de drogas, violencia como forma
habitual de relación, falta de habilidades para gestionar conflictos, dificultad para la
expresión de emociones o sensación de acorralamiento) y en la vulnerabilidad de las
víctimas (edad muy joven o muy mayor, nivel de estudios bajo, trabajo poco
cualificado, autoestima deficiente, apoyo social/familiar escaso, condición de
inmigrante, consumo de drogas o antecedentes de violencia en otras relaciones), así
como en el tipo de interacción entre unos y otras (dependencia emocional/económica)
(Echeburúa, Fernández-Montalvo y Corral, 2009) (tabla 8.3).
A veces el hombre, por venganza contra su pareja (a la que, además, hace sentirse
culpable) y por una profunda humillación (engaño o abandono), puede matar a sus
hijos (en lugar de a su pareja) para herirla donde más le duele. Así, por ejemplo, J. B.
mató en 2011 a sus dos hijos en una ciudad andaluza e incineró sus cuerpos como
153
venganza contra su entonces esposa, que le había pedido la separación días antes. En
estos casos los pequeños pierden la vida utilizados como víctimas instrumentales de
una violencia machista y planificada. Matar a los hijos es una forma de venganza
extrema y supone asegurarse de que la mujer no se recuperará jamás.
8.5.3. Perfil de los homicidas
Lo que lleva al homicidio de la pareja o expareja es un cúmulo de circunstancias
que son variables de unos casos a otros. La ideología machista suele estar presente,
pero también lo están otras circunstancias: aumento de discusiones, divorcio no
asumido, infidelidades de la pareja que ponen en cuestión la autoestima del sujeto,
etc. La incapacidad de gestionar o tolerar la frustración de sus expectativas es un
factor que aparece con frecuencia en los agresores.
Los hombres homicidas pueden mostrar una gran dependencia emocional hacia su
pareja («yo tengo solamente una vida y mi vida solo tiene sentido con ella»), estar
obsesionados por ella («la necesito junto a mí, no hago más que pensar en ella y debe
estar siempre conmigo») o no asumir la ruptura («en estos cinco años lo he dado todo
por ella; no puede ahora abandonarme») (Lorente, 2004).
En la mente de los futuros homicidas se empiezan a desarrollar, a partir de una
creencia fija, ideas obsesivas prolongadas y perseverantes que suponen una visión
catastrofista de la situación actual («mi vida no tiene ningún sentido»; «todo va de
mal en peor»; «hay que acabar con esto»), así como una atribución de culpa a la
pareja («mi mujer es culpable de todo lo malo que me ocurre»; «me mira con malos
ojos y me desprecia»; «quiere abandonarme»; «me engaña con otro»), sin ninguna
esperanza en el futuro («haga lo que haga, todo va a ir de mal en peor») (Cobo,
2009).
Este proceso cognitivo puede expresarse en forma de explosiones violentas
parciales pero repetidas, que constituyen las señales de alarma para la víctima, o
incubarse de forma silenciosa u opaca, a modo de una olla de presión, que está en
ebullición pero que no se manifiesta en forma de indicadores externos (conductas
violentas). En este segundo caso de incubación silenciosa las ideas fijas están
presentes, la respuesta emocional a nivel interno es muy intensa y las conductas de la
víctima se perciben como un desafío para el agresor. Lo único que se observa al
exterior son conductas de ensimismamiento, de desgana generalizada, de aislamiento
social o de autodestrucción (consumo abusivo de alcohol o de fármacos) (Cobo,
1999).
El resultado final de este proceso puede ser un homicidio, a modo de conducta
explosiva, coincidente con el momento en el que el agresor se siente ya desbordado
por la situación de malestar y se muestra incapaz de articular algún tipo de solución.
De este modo, se genera un desequilibrio profundo y surge la convicción de la muerte
homicida como algo inevitable («ya no tengo nada que perder»). Es el caso, por
ejemplo, de un hombre que, tras un divorcio reciente no asumido, entra, lleno de ira,
en casa de su expareja y se lía a cuchilladas con ella hasta matarla. En general, hay
154
una extraordinaria brutalidad, un factor sorpresa y una situación de indefensión por
parte de la víctima. Se observa con frecuencia un furor homicida (puñaladas
reiteradas).
La probabilidad de un feminicidio es mayor cuando el agresor presenta un estilo
de conducta violento o alteraciones psicopatológicas (trastornos de personalidad
graves, deterioro cognitivo en personas mayores, consumo de alcohol y drogas, celos
patológicos, etc.), cuando la víctima es vulnerable y cuando la interacción entre
ambos está sujeta a un nivel alto de estrés (situación económica precaria, problemas
de vivienda, hijos difíciles, etc.). En el estudio de Cerezo (2000) los principales
factores psicosociales de riesgo para las mujeres víctimas eran los siguientes: llevar
casadas más de 12 años, haber recibido malos tratos habituales y amenazas de
muerte, pertenecer a una clase social baja, haber abandonado a su agresor después de
una larga convivencia y llevar separadas de hecho menos de 9 meses. En estos casos
el homicidio era el último episodio de una historia anterior de malos tratos.
Los perfiles psicosociales de los homicidas de pareja son muy variables. Sin que
sea posible establecer una clasificación precisa, hay homicidas ocasionales, que no
tienen rasgos de violencia previos y son responsables de cerca del 45 por 100 de los
asesinatos; homicidas sociópatas, con dificultades de socialización y que cuentan con
antecedentes penales o policiales (el 20 por 100); homicidas inestables
emocionalmente, que no tienen un control sobre sus emociones y que viven
intensamente las preocupaciones (el 30 por 100); y, finalmente, los homicidas
psicópatas, que muestran dificultades de empatía y no se arrepienten de sus
conductas negativas (el 5 por 100) (Santos y González, 2017).
En cualquier caso, no hay un patrón homogéneo en los asesinatos machistas, ni
siempre hay antecedentes de violencia en los agresores, lo que hace difícilmente
predecible el asesinato en muchos casos. Hay personas en apariencia normales que
pueden llevar a cabo conductas profundamente reprobables en situaciones concretas
(Echeburúa y Corral, 2009).
8.5.4. Suicidio de los agresores
Los asesinos de pareja se suicidan en torno a un 20 por 100 y lo intentan, sin
conseguirlo, en un 10 por 100 de los casos. Es decir, los suicidios e intentos de
suicidio en los homicidios de pareja suponen casi un tercio del total. Se suicidan
frecuentemente con el mismo instrumento usado para matar (no con el menos
doloroso) y no suele haber habitualmente notas explicativas.
El suicidio se da más en los agresores más integrados familiar y socialmente, por
temor a las repercusiones negativas de la conducta realizada. Los homicidas-suicidas
son hombres más o menos adaptados socialmente que matan a su pareja o expareja y
se suicidan a continuación. Se trata en estos casos de un suicidio evitativo, cuyo
objetivo es eludir las consecuencias posteriores al homicidio (rechazo social,
enfrentamiento a los hijos y familiares, y castigo penal) (Echeburúa y Corral, 2009).
A veces hay suicidios en cortocircuito, en los que una persona comete un asesinato
155
u homicidio y se suicida cuando se percata del alcance de lo que ha hecho. A la ira se
suma la desesperación, más aún si se trata de personalidades dependientes o
narcisistas. Por ello, rehúyen tener que enfrentarse a la censura pública por haber
dado muerte a su antigua compañera. El suicidio es, por ello, una salida.
Otras veces las víctimas de los homicidas-suicidas son los propios hijos. El 85 por
100 de los homicidas-suicidas son hombres. En casi el 75 por 100 de los casos la
víctima del homicidio suele ser la pareja o expareja del sujeto, pero en otros casos las
víctimas son los hijos u otros familiares, por ejemplo, suicidándose con el coche de
forma intencionada y matando simultáneamente a sus hijos por venganza contra su
expareja, como ocurrió en un pueblo de Las Palmas de Gran Canaria en 2012. La
intencionalidad de este acto respondió a la misma frase («te voy a dar donde más te
duele») que utilizó un parricida de 29 años con antecedentes policiales por violencia
machista que mató a su hija de un año al lanzarse al vacío con ella desde un cuarto
piso en el hospital madrileño de La Paz en febrero de 2017.
Lo que lleva habitualmente a la realización de estas conductas es la venganza,
impulsada por la ira y el deseo de castigar de un hombre que se siente abandonado
por su pareja, que está obcecado con ella o que padece alucinaciones o ideas
delirantes o victimistas en el contexto de un trastorno mental. Otras veces suicidarse
matando también a sus hijos puede responder a una doble motivación en la mente del
suicida-homicida: a) atribución de culpabilidad a los propios hijos; y b) un acto de
piedad imaginaria (se les mata porque, después de esa tragedia, ya no pueden vivir
como niños normales, porque su futuro estaría arruinado) (Echeburúa y Corral, 2009).
En otros casos los asesinos se entregan a la policía (más de un tercio). La
estrategia utilizada en estos casos es no huir o entregarse. Se trata en estas
circunstancias de personas que se hallan en una situación de shock (es decir, que
tienen una percepción confusa o inadecuada de lo ocurrido, como sucede en algunos
casos de arrebato o de deterioro cognitivo) o que perciben el asesinato como una
respuesta justificada (como ocurre, por ejemplo, en muertes homicidas que
responden a una justificación de tipo delirante de origen psicótico) (Cobo, 1999).
En general, y a diferencia de otros homicidios vinculados al narcotráfico, al
terrorismo o al ajuste de cuentas, los hombres no intentan la huida, excepto que
tengan antecedentes de peligrosidad delictiva.
8.5.5. ¿Se puede predecir la muerte de la víctima?
Al margen de que habitualmente la muerte de la víctima es el último eslabón de
una cadena de conductas de violencia creciente, hay veces (entre un 25 por 100 y un
40 por 100 de todos los casos) en que el asesinato ha sido impredecible porque no ha
habido un aumento de los incidentes violentos ni de la gravedad de las lesiones en las
últimas semanas. Es decir, o hay una violencia grave cronificada y en aumento, que
es el perfil más habitual, o una violencia explosiva circunstancial y que resulta en
buena parte impredecible (Echeburúa y Corral, 2009).
Hay ocasiones en que la sociedad (la familia, los vecinos, la justicia, etc.) ha
156
tenido conocimiento del riesgo corrido por la víctima y no ha tomado las medidas
adecuadas para su protección pero, en muchos casos, el problema radica en las
propias víctimas. ¿Qué ocurre para que solo el 20-30 por 100 de las víctimas mortales
haya presentado una denuncia previa y haya podido, por tanto, beneficiarse de una
protección judicial? Las razones son diversas (Cobo, 1999):
a) Falta de conciencia. No hay agresiones previas que sirvan como signos de
alerta y las posibles señales de aviso no se han interpretado, por parte de la
víctima, como situaciones de riesgo, por lo que en estos casos se trata de
homicidios silenciosos.
b) Tolerancia a la agresión o subestimación del riesgo. Ha habido agresiones
previas, pero la víctima las ha minusvalorado, bien porque ha adquirido una
cierta tolerancia a la agresión, bien porque ha subestimado el riesgo futuro al
pensar que no iban a ir a más. Se trata de un mecanismo adaptativo para seguir
soportando agresiones, pero evita las medidas de autoprotección o de
protección externa.
c) Miedo al agresor. La víctima es consciente del peligro, pero tiene miedo a
denunciar por la posible reacción de su pareja o expareja.
En resumen, desde la perspectiva de la víctima, se plantean dos problemas
importantes: a) la falta de conciencia y la tolerancia a la agresión, que se acompañan
de una disminución de la autoprotección o de la búsqueda de protección externa, y b)
la ambivalencia de la víctima (resultado de la doble identidad de la mujer como
persona y como madre) cuando ya se ha detectado el problema y ha tomado
conciencia del riesgo, que le puede llevar a variar su posición de autoprotección o de
búsqueda de protección, llegando incluso a bloquear las medidas de protección.
Las actitudes ambivalentes de las víctimas, con las que hay que contar en el
ámbito de la violencia machista, constituyen una rémora para su protección efectiva.
Hay víctimas que se niegan a declarar contra su pareja, otras que mienten («me di el
golpe en la bañera»; «no recuerdo exactamente lo que ocurrió porque estaba muy
nerviosa») y otras que, tras presentar una denuncia, se retractan posteriormente de su
testimonio.
8.5.6. Reflexiones finales
El asesinato de una víctima de violencia de pareja depende de muchas
circunstancias, entre otras de las características del agresor (historial de violencia en
relaciones anteriores, alteraciones psicopatológicas, deterioro cognitivo, abuso de
alcohol y drogas, etc.) y de la propia vulnerabilidad de la víctima, así como del tipo
de relación existente entre ambos (existencia de agresiones anteriores, situación
económica, denuncias previas, trámites de separación, conductas de acoso, etc.).
Hay algunos elementos de contención que tienden a inhibir esta secuencia de
destrucción, como son el rechazo social explícito a la violencia de todo tipo en las
157
relaciones de pareja, el apoyo familiar y social, la protección de la sociedad a la
víctima y la ayuda terapéutica a los agresores con dificultades psicológicas
(Echeburúa, 2004; Echeburúa, Amor y Fernández-Montalvo, 2002; Quinteros y
Carbajosa, 2008).
A veces las decisiones judiciales de protección a la víctima pueden facilitar las
respuestas explosivas de los agresores ya que pueden provocarles una ruptura
biográfica brusca (detención inmediata, permanencia en el calabozo, deprivación
sensorial, salida instantánea del domicilio conyugal, pérdida de contacto con los hijos
o problemas económicos o laborales), así como un elevado nivel de falta de
expectativas (no tener nada que perder).
La prevención es el principal reto en el ámbito del homicidio de pareja. Hay que
alertar a las víctimas sobre el peligro de subestimar el riesgo (no presentando
denuncias) o de bajar la guardia (pensando que el peligro ya ha pasado y retirando las
medidas de protección y de autoprotección). En todos estos casos hay que convencer
a la víctima de que las agresiones son peligrosas y de que ellas necesitan una
protección (externa e interna). Cuando la incubación del homicidio es silenciosa, se
debe prestar atención a los cambios de conducta del agresor (depresión, aislamiento
social, abuso de alcohol o fármacos, etc.) y darle la ayuda terapéutica necesaria, al
mismo tiempo que buscar medidas de autoprotección para la víctima (Cobo, 2009).
Por último, los homicidas constituyen un grupo heterogéneo, pero presentan
algunas características de personalidad y muestran algunos comportamientos que
ayudan a identificarlos. Muchos de los homicidas acaban por suicidarse o por
entregarse a la policía. Las víctimas deben aprender a detectar los signos de alarma
que pueden desencadenar una agresión grave.
158
9
El suicidio
Si bien la definición de suicidio parece relativamente clara etimológica y
conceptualmente (muerte producida por uno mismo con la intención determinada de
poner fin a la propia vida), el término resulta polisémico. De hecho, más allá del
suicidio consumado, las conductas suicidas que aparecen en la clínica psicológica se
presentan de forma muy diversa, responden a motivaciones distintas y requieren, por
ello, de vías de intervención también diferentes (Grupo de Trabajo, 2011).
El suicidio es una urgencia vital ubicada no solo en un contexto biográfico de
pérdida de la salud de la persona, sino también de debilitamiento de sus redes
afectivas y sociales. Así, en la toma de decisiones de una persona que se implica en
una conducta suicida hay tres componentes básicos: a) a nivel emocional, un
sufrimiento intenso; b) a nivel conductual, una carencia de recursos psicológicos para
hacerle frente, y c) a nivel cognitivo, una desesperanza profunda ante el futuro,
acompañada de la percepción de la muerte como única salida. Por ello, el suicidio no
es un problema moral. Es decir, quienes intentan suicidarse no son cobardes ni
valientes; solo son personas que sufren, que están desbordadas por el sufrimiento y
que no tienen la más mínima esperanza en el futuro (Bobes, Giner y Saiz, 2011).
Sin embargo, muchas personas que llevan a cabo una conducta suicida no quieren
morirse (de hecho, son muchas más las tentativas suicidas que los suicidios
consumados); lo único que quieren es dejar de sufrir y, por eso, pueden estar
contentos de no haber muerto una vez que el sufrimiento se ha controlado (Spirito y
Donaldson, 1998).
9.1. EPIDEMIOLOGÍA
El suicidio constituye un problema de salud pública. Según la Organización
Mundial de la Salud (Värnik, 2012), cada año se suicidan en el mundo entre 800.000
y 1.000.000 de personas (tasa de 11,4 personas por cada 100.000 habitantes), lo que
sitúa al suicidio en una de las cinco primeras causas de mortalidad. Pero los intentos
de suicidio son 10 o 20 veces más numerosos. Hay más personas que fallecen por su
propia voluntad que la suma total de todos los muertos provocados por homicidios y
guerras, lo que no deja de resultar sorprendente.
Por lo que a España se refiere, el suicidio es la principal causa de muerte no
natural. Todos los años se producen de 2.500 a 4.500 suicidios consumados (en 2016,
3.569 suicidios declarados) y en torno a 25.000-50.000 intentos de suicidio. La tasa
de suicidios consumados en España (8,4 por 100.000 habitantes en 2014) está lejos de
159
las desorbitantes cifras de los países de Europa del Este, como Lituania, Rusia o
Hungría, o de los países ricos de Asia, como Corea del Sur o Japón. Sin embargo, la
tasa de suicidios española es más de diez veces mayor que la de víctimas de
asesinatos (292 en 2016) y más de dos veces que la de víctimas de accidentes en
carretera (1.810 en 2016), con la diferencia respecto a estas de que no se percibe una
reacción similar (a nivel preventivo, por ejemplo) por parte de la sociedad (Saiz y
Bobes, 2014).
Más allá de estas cifras oficiales, probablemente por debajo de las reales en un 1030 por 100 (Giner y Guija, 2014), el impacto psicológico de la conducta suicida
alcanza directa y dramáticamente a los familiares del fallecido. No se puede dejar de
lado a los seres queridos de la persona que se ha matado. El suicidio es,
probablemente, la muerte más desoladora que existe. A los supervivientes, además
del dolor de la pérdida, les queda con frecuencia la vergüenza de revelar el motivo
real del fallecimiento y el sentimiento de culpa por lo que se pudo haber hecho y no
se hizo (Echeburúa, 2015).
9.2. SUICIDIO, EDAD Y SEXO
Las formas de presentación de las conductas suicidas en la clínica (en concreto, la
letalidad de la conducta, los métodos utilizados, las motivaciones específicas y el
riesgo de reincidencia) varían mucho en función de la edad y del sexo (Grupo de
Trabajo, 2011; Spirito y Donaldson, 1998).
9.2.1. Suicidio y edad
Si bien el suicidio se produce fundamentalmente en las edades medias de la vida,
hay actualmente dos picos crecientes en las cifras obtenidas: la adolescencia/juventud
(el 25 por 100 del total de suicidios consumados) y la vejez. A medida que avanza la
edad, la ratio entre las tentativas de suicidio y el suicidio consumado es menor, lo que
implica que en las personas adultas una gran parte de las tentativas suicidas acaba por
consumarse.
Por lo que a los adolescentes y jóvenes se refiere, el suicidio es un asunto que se
ha convertido en un problema creciente de salud. En España es la primera causa
externa de muerte. Además, es la primera causa absoluta de muerte en los varones de
15 a 29 años y la segunda causa, después de los tumores, en las mujeres de la misma
edad. En concreto, cada año en España se quitan la vida más de 300 jóvenes menores
de 30 años, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), una cifra que va
aumentando de manera lenta pero constante. De cada tres suicidios, dos son
cometidos por chicos. Pero de cada tres intentos, dos por chicas.
Los desencadenantes de la tentativa de suicidio o del suicidio consumado en esta
etapa de la vida son los siguientes: a nivel clínico, el consumo abusivo de
alcohol/drogas o la aparición de una depresión o de un brote psicótico; a nivel
160
ambiental, un entorno familiar y social deteriorado, un desengaño amoroso (las
tormentas emocionales son más intensas a estas edades), una orientación sexual no
asumida, el fracaso escolar reiterado o el acoso o ciberacoso; y a nivel psicológico, la
presencia de algunas características de personalidad: impulsividad, baja autoestima,
inestabilidad emocional o dependencia emocional extrema. Es decir, se trata
mayoritariamente de chicos, de carácter impulsivo y agresivo, con depresión,
ansiedad u otro tipo de psicopatología que, además, abusan del alcohol u otras drogas.
En resumen, estos factores de riesgo se suelen combinar con otras circunstancias
externas que hacen que los adolescentes vulnerables se vean incapaces de afrontar los
desafíos de la vida. A veces hay un infierno de depresiones, fracasos amorosos y
abuso de psicofármacos. Este es a grandes rasgos el perfil de los adolescentes que
acaban quitándose la vida.
Ocurre, sin embargo, que muchos adolescentes utilizan métodos menos efectivos,
como la ingestión de fármacos o los cortes superficiales en los antebrazos, que
suponen una poderosa llamada de atención respecto al malestar emocional en que se
encuentran y que alteran profundamente la dinámica familiar/social, pero que no
entrañan un peligro directo para su vida, al menos a corto plazo (Spirito y Donaldson,
1998).
Actualmente el riesgo se intensifica entre los adolescentes especialmente con la
introducción invasiva de Internet. Las redes sociales han disparado las posibilidades
comunicativas, pero también el descontrol. El resultado es el llamado cibersuicidio,
como se define a «la acción de quitarse la vida, motivada por la influencia de páginas
web (con contenido de ayuda, influencia o motivación para cometer suicidio), salas
de chat y foros de Internet». Además, en ese universo digital se intercambian ideas
sobre autolesiones y suicidio como si fueran soluciones reales a los problemas y
angustias padecidos.
A su vez, las personas adultas pueden experimentar una sensación de fracaso
personal, laboral y familiar o un reproche social que les sume en una profunda
desesperanza. Si a esta situación se añade la presencia de soledad, de una red pobre
de apoyo familiar o social, de trastornos mentales (depresión especialmente) o de
enfermedades crónicas incapacitantes o con mal pronóstico, estas personas planifican
el acto, lo realizan aisladamente y pueden usar métodos rápidos y efectivos, tales
como la precipitación, el ahorcamiento, el atropello por un tren o el recurso a un arma
de fuego.
Por último, el suicidio tiene unas connotaciones especiales entre las personas
mayores. Cualquier anciano experimenta, en mayor o menor medida, la proximidad
de la muerte, que suele verbalizar de alguna manera, pero hay una gran distancia
entre este hecho y el suicidio. No obstante, el suicidio es más frecuente en personas
ancianas, más si están solas, deprimidas (lo que no siempre se diagnostica
adecuadamente, al confundirse con el deterioro cognitivo) y con enfermedades
incapacitantes. Los ancianos pueden no dar señales ni haber cometido tentativas
previas de suicidio. Entre las motivaciones de los ancianos figuran la soledad, en el
caso de la pérdida de pareja o de abandono de los hijos, la sensación de ser una carga
161
para los demás y las enfermedades crónicas graves, sobre todo cuando generan
depresión, malestar, incapacidad funcional y aislamiento social (soledad, viudedad,
reclusión no deseada en un centro geriátrico). Los ancianos realizan menos intentos
autolíticos que los jóvenes, pero utilizan métodos más efectivos al intentarlo, lo que
lleva a una mayor letalidad. La precipitación es uno de los métodos más utilizados
por los ancianos (Agüera y Majadas, 2006).
9.2.2. Suicidio y sexo
La incidencia del suicidio entre las mujeres es tres o cuatro veces menor que entre
los hombres porque su habilidad letal o, lo que es más importante, su determinación
para provocarse la muerte, resulta inferior. Entre las posibles razones de este hecho se
encuentran la misión de la mujer como protectora de la vida y su mayor rechazo hacia
la violencia, por lo que se suicida menos. Cuando lo hace, recurre a métodos más
pasivos y silenciosos, tales como la intoxicación con fármacos o la inhalación de
monóxido de carbono (la muerte dulce), que produce en la persona una especie de
sopor indoloro hasta perder la conciencia, por lo que no se tiene la sensación de
morir.
Asimismo, los hombres son más impulsivos, tienen una menor tolerancia al
sufrimiento crónico, les cuesta más buscar ayuda ante el malestar emocional y están
más afectados por trastornos adictivos. A su vez, el mayor índice de suicidios
masculinos guarda relación con la forma en que el hombre vive sus dificultades
personales: a) el hombre soporta peor la soledad o la ruptura de pareja; b) no suele
hablar de sus problemas, por lo que no libera su carga de sufrimiento, y c) vive en
general con mayor estrés y angustia su actividad laboral.
Las mujeres realizan tres veces más tentativas de suicidio que los hombres, pero
estos consiguen consumar el suicidio tres veces más que las mujeres. Las tentativas
de suicidio entre las mujeres responden más a una llamada de atención, especialmente
entre las chicas jóvenes, y muestran una propensión a este tipo de conductas cuando
están afectadas por problemas interpersonales graves (violencia de pareja, abuso
sexual, infidelidades reiteradas, etc.).
En resumen, los suicidios consumados se dan más en hombres de cierta edad, con
una premeditación clara y con métodos expeditivos (ahorcamiento, precipitación o
armas de fuego), mientras que las tentativas de suicidio aparecen más en chicas
jóvenes que recurren de forma impulsiva a la ingestión de fármacos y que revelan con
esta conducta extrema, a modo de mecanismo de huida, la existencia de un problema
emocional que les genera un gran malestar y que desborda sus recursos de
afrontamiento (Värnik, 2012).
9.3. VARIANTES DE LA CONDUCTA SUICIDA
Las conductas suicidas se pueden manifestar de distintas formas en la clínica. A
162
un nivel conductual, la conducta suicida puede mostrar diferentes caras: el suicidio
consumado, el suicidio frustrado, las tentativas de suicidio o parasuicidios y los
equivalentes suicidas.
9.3.1. Suicidio consumado
En el caso del suicidio consumado el sujeto consigue intencionadamente acabar
con su vida. Los métodos utilizados son muy expeditivos: ahorcamiento,
precipitación desde un edificio o un puente, arrojarse a las vías del tren, lanzarse a un
río o al mar, pegarse un tiro o clavarse un arma blanca en una zona sensible, etcétera.
9.3.2. Suicidio frustrado
Por el contrario, en el caso del suicidio frustrado, a pesar de que el sujeto tiene
una intención inequívocamente suicida y de que ha utilizado un procedimiento
habitualmente letal (ahorcamiento, precipitación, arma de fuego), el suicidio no se
consuma por la inexperiencia del sujeto en el manejo del método, por la rápida
intervención de los servicios médicos o de la comunidad familiar o social o,
simplemente, por azar (Spirito y Donaldson, 1998).
9.3.3. Tentativas de suicidio o parasuicidios
Mención aparte merecen las tentativas de suicidio o parasuicidios. La persona se
causa deliberadamente un daño, sin la intención aparente de quitarse la vida, con
consecuencias no-fatales, pero que pueden accidentalmente llevar a la muerte, y con
el recurso a procedimientos habitualmente no letales, tales como la ingestión de
fármacos o las autolesiones superficiales. El objetivo de esta conducta extrema es
manipular a personas próximas y producir cambios en el entorno. Se trata de una
llamada de atención con diversas finalidades: vengarse de alguien, mostrar lo
desesperado que se está, buscar ayuda, averiguar si alguien le quiere realmente, huir
temporalmente de algo insoportable o mostrar lo mucho que se le quiere a una
persona. Con frecuencia el sujeto está en una posición ambivalente: desea morir si su
vida continúa de la misma manera y desea vivir si se producen cambios significativos
en ella (Blasco-Fontecilla et al., 2010).
Es importante en estos casos llevar a cabo el diagnóstico diferencial entre el
suicidio frustrado y el parasuicidio. En el primer caso se realiza una planificación por
adelantado, el método elegido es objetivamente muy peligroso y el sujeto se
arrepiente claramente de no haber conseguido su objetivo. Así, por ejemplo, cualquier
persona que planifique detenidamente su muerte o decida quitarse la vida
ahorcándose, ahogándose o mediante el uso de armas de fuego o con saltos al vacío y
no lo consiga, es muy probable que lo vuelva a intentar y lo logre (Tiffón, GonzálezFernández y Arroyo, 2009).
163
9.3.4. Equivalentes suicidas
A su vez, los equivalentes suicidas se refieren a conductas habituales en las que
una persona se expone voluntariamente de forma regular a situaciones de riesgo o
peligro extremo que escapan a su control, como la conducción temeraria de vehículos
o la implicación al límite en deportes de riesgo, o se involucra en conductas que
deterioran gravemente su salud, recurriendo, por ejemplo, al consumo abusivo de
alcohol o drogas.
9.3.5. Amenazas suicidas e ideación suicida
A un nivel cognitivo, pueden aparecer las amenazas suicidas, que suponen una
ideación suicida específica expresada al entorno, pero en la que todavía no existen
conductas encaminadas a la consecución de la muerte. Sin embargo, las amenazas,
sobre todo cuando vienen acompañadas de un plan suicida, pueden predecir una
posible conducta suicida en un futuro cercano.
Por último, la ideación suicida, frecuentemente no expresada a otras personas por
motivos de vergüenza, se refiere a pensamientos sobre el suicidio que suelen ser
duraderos en el tiempo. No se trata meramente de una falta de ganas de vivir, sino de
un deseo activo persistente de poner fin a la vida que se mantiene de forma reiterada
en la mente de la persona.
En definitiva, el suicidio se mueve a lo largo de un continuo de diferente
naturaleza y gravedad, que oscila desde la mera ideación (idea de la muerte como
descanso, deseos de muerte, ideación suicida y amenazas) hasta la gradación
conductual creciente (gestos, tentativas y suicidio consumado) (Spirito y Donaldson,
1998).
9.4. MÉTODOS DE SUICIDIO
En general, son tres los mecanismos que producen la muerte voluntaria: a) asfixia
(impedimento de la respiración), conseguida por la constricción brusca y duradera de
las vías respiratorias (ahorcamiento) o por la inmersión en el agua (asfixia por
sumersión); b) grandes traumatismos, bien inducidos por el propio organismo
(precipitación de grandes alturas, que experimenta una tendencia creciente en las
grandes ciudades), bien por una fuerza exterior (atropello por un tren o por el metro),
o bien por la ayuda de instrumentos lesivos (armas blancas y de fuego), y c)
intoxicaciones (acción química intensa de una sustancia ajena al organismo)
(medicamentos, productos cáusticos, gas, plaguicidas, etc.).
La precipitación desde una gran altura (en entornos urbanos), el ahorcamiento
(más en gente del campo o venida a la ciudad), la sumersión en ríos o en el mar, y las
armas de fuego (sobre todo, en policías, militares y cazadores) son los métodos más
utilizados, sin dejar de lado la importancia creciente de la ingestión de fármacos o de
la inhalación de gas. La muerte dulce que supone la inhalación de monóxido de
164
carbono (gas) es una especie de borrachera mortal e indolora: la persona siente una
especie de sopor o borrachera hasta perder la conciencia, por lo que no se tiene
sensación de morir (falta de oxígeno en el cerebro).
Normalmente se recurre a los métodos que la persona tiene más a mano. Es raro
que una persona que vive en una planta baja se arroje desde lo alto de un edificio,
como lo es que una persona que no sea militar, policía o cazador recurra a un arma de
fuego. Los suicidios de tipo violento (como precipitarse desde cierta altura, usar
armas blancas o de fuego, o el ahorcamiento) son más habituales entre varones,
mientras que las mujeres recurren con más frecuencia al consumo de fármacos o
sustancias. Cuanto más violento es el método elegido, más incidencia de patologías
psiquiátricas subyacentes suele haber en la persona afectada.
Ha habido algunos casos en que se ha recurrido a un amago de ahorcamiento
como fuente de obtención de placer sexual. La emisión de semen se da en cualquier
cadáver que tiene una muerte convulsiva, especialmente en el ahorcamiento, lo que
ha llevado a algunas personas a una muerte accidental por autoasfixia erótica al
buscar en la presión del cuello una mayor prolongación del orgasmo. En estos casos
se trata de varones jóvenes desnudos que recurren a cinturones o cuerdas anudadas
alrededor del cuello y que se masturban, frecuentemente con material pornográfico
(revista, vídeos, etc.) y delante de un espejo. Lo que inicialmente se usa para
intensificar la gratificación que produce la masturbación tiene el grave peligro de
convertirse por un fallo de segundos en una pérdida de conciencia irreparable que
conduce al sujeto a la muerte por autoestrangulamiento. Este fenómeno ha ocurrido
más frecuentemente en personas con depresión o deseos inconscientes de muerte
(Delgado y Delgado, 2013).
9.5. SUICIDIOS MÚLTIPLES
El suicidio es una conducta que afecta, por definición, a la decisión reflexiva o
impulsiva de una persona sobre su propia vida. Sin embargo, hay ocasiones en que
hay más de una persona implicada directamente en el comportamiento suicida del
sujeto.
9.5.1. Pacto de suicidio
Se trata en este caso de una muerte consensuada y acordada previamente. Los dos
miembros de una pareja (homo o heterosexual) deciden poner fin a su vida de forma
conjunta como resultado de una desesperanza compartida, a veces en un acto
supremo de amor, cuando esa relación se encuentra imposibilitada (por los padres,
por ejemplo). Los parientes, como en todo suicidio, se sienten profundamente
culpabilizados. Ha habido parejas de jóvenes que se han llegado a ahorcar con la
misma cuerda, permaneciendo abrazados más allá de la muerte. La historia de la
literatura está cuajada de muertes compartidas de amantes, como Calixto y Melibea,
165
Romeo y Julieta, Dafnis y Cloe, etcétera.
A veces se plantean estos suicidios pactados en personas de la tercera edad, sobre
todo cuando hay una enfermedad terminal o se da una situación de soledad o de
abandono por parte del entorno familiar. Es el caso de personas que están enfermas,
no se pueden valer por sí solas, no cuentan con apoyo familiar y se niegan a dejar su
casa y entrar en una residencia de ancianos.
9.5.2. Suicidio ampliado u homicidio por compasión
El suicida, una vez decidida la conducta agresiva, decide matar primero a las
personas a las que ama (una madre a sus hijos, un anciano a su pareja desvalida), pero
sin su consentimiento, para después suicidarse con el objetivo de terminar con una
situación de sufrimiento insostenible. Ocurre a veces en algunos depresivos que
quieren preservar del dolor o del deshonor a sus familiares. En este caso no se cuenta
con el consentimiento de la víctima. Se trata, a veces, de cometer una acción violenta
con los seres queridos para evitarles, en la mentalidad del suicida, sufrimiento,
fracaso, vergüenza o deshonor. Son suicidas que quieren morir matando. En cualquier
caso, este tipo de suicidios es poco frecuente.
El suicidio ampliado puede aparecer en mujeres deprimidas con síntomas
psicóticos de depresión e ideación delirante de ruina y catástrofe o de culpa. La
angustia derivada de la ideación delirante lleva a este tipo de conductas. La
motivación en este caso es evitar a sus seres queridos el dolor de seguir vivos (Martín
Vázquez, 2013b).
A veces puede darse el caso de un suicidio ampliado o de un homicidio por
compasión. En estos casos un marido compasivo anciano, con una motivación
piadosa, quiere acabar con el sufrimiento de su mujer enferma y la mata,
suicidándose él a continuación (sin embargo, no suele ocurrir al revés). Si la persona
sobrevive, hay que hacer un diagnóstico diferencial entre la depresión previa y la
depresión secundaria a los hechos.
No hay que confundir este tipo de suicidio (en donde hay una preocupación por el
«bienestar» de la víctima) con el feminicidio acompañado de suicidio (en donde un
hombre asesina por venganza, odio o despecho a su pareja o expareja).
9.5.3. Suicidios colectivos concertados
Los suicidios colectivos entre personas desconocidas pueden ser también pactados
en Internet (clubes de suicidio), como ocurrió en Japón en octubre de 2004 y en
febrero de 2005, en donde fallecieron 50 jóvenes cerca de Tokio al citarse para
inhalar juntos monóxido de carbono después de ingerir somníferos. También ha
ocurrido con tres chicas alemanas en 2011, de 16 a 19 años, que dejaron cartas de
despedida. Este sistema contrasta con los pactos de suicidio tradicionales, donde las
víctimas eran personas que mantenían estrechas relaciones afectivas entre ellas.
166
El Reino Unido se ha convertido en el tercer país, tras Japón y Corea del Sur, en
víctimas de los clubes de suicidio. Estos clubes se aprovechan de gente solitaria y
triste, pero con miedo a la muerte, para darles el último empujón. En realidad,
funcionan como sectas.
Una variante de estos suicidios son las matanzas sectarias. A veces con caracteres
rituales, más o menos inducidos, que afectan a grupos de población relativamente
joven, se han ligado estas muertes con problemas psicopatológicos y con adicciones a
grupos de presión ideológica y sectas.
El líder de una secta impone la muerte como símbolo y expresión de la defensa de
supuestos ideales, casi siempre de carácter paranoico, y toma en sus manos su propio
destino y el de sus seguidores. El líder ve en el suicidio una purificación de los
pecados o una forma de ganarse el cielo. En este caso se mezclan de forma confusa
los suicidios inducidos con los crímenes en masa.
Algunos ejemplos de estas matanzas rituales son la del Templo del Pueblo en
Guayana (1978), con 914 personas muertas, la de la secta de los Davidianos en Waco
(Texas, EE.UU.) en 1993, con 87 fallecidos, o la de la secta de la Restauración de los
Diez Mandamientos de Dios, dirigida por sacerdotes excomulgados en Uganda en
2000, con 535 muertos, que se prendieron fuego en una iglesia. Estas matanzas
pueden afectar más a los países del primer mundo. En África, en las zonas rurales,
continúan arraigadas prácticas tradicionales animistas y de vudú, pero no suele haber
cultos mesiánicos apocalípticos como en los países desarrollados.
9.5.4. Homicidio seguido de suicidio
Este concepto se refiere a un acto en el que la persona mata a uno o más
individuos y, al mismo tiempo o en unas pocas horas (no más de 24), se suicida.
A veces es una mezcla de motivaciones diversas la que genera esta conducta, cuyo
objetivo no es necesariamente alguien del entorno familiar. Es el caso del piloto A.
L., de 27 años, que decidió suicidarse en un estado de ánimo deprimido y que decidió
matar a todo el pasaje, estrellando el avión de la compañía Germanwings (Lufthansa)
en los Alpes en marzo de 2015, con el resultado de 150 muertos. En este caso había
una depresión severa (con abandono de la novia incluido), unos rasgos de
personalidad obsesivos (en relación con los aviones, que formaban parte de su
proyecto existencial) y narcisistas (se iba a hablar de él en todos los medios de
comunicación). El método de suicidio elegido fue el que le resultaba familiar y tenía
a mano (un avión) y el homicidio de todo el pasaje pudo representar un reproche
contra la compañía o contra la sociedad a quien atribuía todos sus males,
especialmente la frustración de no poder llegar a ser comandante de avión
precisamente por su inestabilidad emocional. A. L. quería ser piloto a toda costa, pero
su depresión le impidió llevar a cabo su proyecto de vida y su narcisismo le impidió
renunciar a ese proyecto. La fusión de su concepto de inalcanzabilidad y de
irrenunciabilidad le llevó a romperse mentalmente al ponerse de parte de su
grandiosidad narcisista.
167
El homicidio seguido de suicidio es más habitual en varones y con motivaciones
más antisociales que depresivas, vinculadas a emociones muy negativas (odio,
venganza, despecho). En estos casos se trata de personas que se encierran en una
espiral de suicidio y odio a los demás (Gracia, Delgado y Rodríguez-Pulido, 1994).
9.5.5. Suicidio terrorista
Morir o inmolarse en defensa de ideas políticas supone utilizar la vida propia
como un arma y tiene antecedentes históricos. Los kamikazes japoneses pilotaban la
propia bomba hasta dar con el blanco del enemigo en la II Guerra Mundial. Los
terroristas suicidas actuales (la mayoría, fanáticos del islam) son una bomba
mortífera, dotada con una inusitada capacidad para acertar en el blanco y sin
preocupación por cómo huir del lugar de los hechos una vez realizado su cometido.
El terrorismo suicida se ha convertido en el más devastador de nuestros días.
El suicidio terrorista —una forma de terrorismo de raíz religiosa, que tiene un
carácter de mandato divino— constituye un enigma. ¿Qué empuja a un hombre joven,
a veces hasta inteligente y con formación, a cometer actos tan atroces y a convertir su
cuerpo en una bomba humana, es decir, a programar su inmolación y a sacrificar su
vida considerando este hecho como una salida excelsa? Ese horizonte conlleva un
fracaso biológico radical: muerte temprana y con pocas o nulas oportunidades de
dejar descendencia.
Cabe preguntarse por qué a unos jóvenes que deberían estar sedientos de vida se
les ve ávidos de muerte. Entre las motivaciones de estos terroristas figura una mezcla
de odio étnico, fanatismo religioso y desarraigo social, así como un sentimiento
irremediable de venganza o de desesperación. Cuando una preferencia por algo se
transforma en valor sagrado se convierte en un imperativo moral que tiene su propio
valor intrínseco y que lo hace incomparable con otro tipo de valores (Gómez, LópezRodríguez, Vázquez, Paredes y Martínez, 2016).
Sin embargo, las trayectorias de algunos jóvenes terroristas suicidas no están
siempre claramente relacionadas con el fanatismo religioso, sino más bien con un
nihilismo que procede de la inadaptación y la marginación, de la furia y del rencor de
los que no tienen nada que perder. Así, M. L. B., un ciudadano francés de 31 años de
origen tunecino, que embistió con un camión a los paseantes que celebraban la fiesta
nacional francesa en julio de 2016 en el Paseo Marítimo de Niza y mató a 84
personas antes de ser abatido por la policía, era un hombre inestable, con problemas
personales y familiares, violento, aficionado al alcohol y al juego, y no especialmente
religioso. En estos casos puede tratarse de un intento de sublimar el suicidio de un
hombre problemático presentándose como mártir islamista.
El terrorista suicida islamista no es un voluntario, es un elegido, que es entrenado
y sometido a diferentes ceremonias de purificación. La recompensa por el sacrificio
de su vida —se convierte en un mártir, no en un suicida—, que se supone sin dolor
físico y con un cuerpo que despedirá olor a rosas, es el camino más corto para la vida
eterna en el paraíso (Sanmartín, 2005).
168
Por paradójico que parezca, los trastornos mentales no explican por qué un suicida
decide inmolarse entre el gentío de un mercado: un terrorista suicida no responde
propiamente al perfil de un suicida con problemas psicopatológicos.
Los mártires letales son los ejemplos más espectaculares de una moralidad
inexpugnable hacia el propio grupo que convive, sin contradicción aparente, con una
amoralidad radical hacia los integrantes del grupo ajeno. La barrera intergrupal
delimita de manera taxativa el ámbito de la conducta moral. Los suicidas van a
adquirir gloria y honor, que son dos conceptos anacrónicos en las sociedades
burguesas que, por el contrario, prefieren la fama y la celebridad.
Las llamadas viudas negras, jóvenes musulmanas del Cáucaso Norte, se embarcan
en ataques suicidas (se inmolan) tras haber perdido a algún miembro varón de la
familia a manos de las tropas rusas. Los islamistas de Chechenia y otras repúblicas
del Cáucaso Norte emplean mujeres en sus acciones desde el año 2000. Ellas son
capaces de perpetrar las acciones terroristas de una manera más sigilosa y disimulada
que ellos, además de generar un impacto psicológico más fuerte no solo entre los
rusos, sino también entre las propias filas de la insurgencia, atrayendo a nuevos
voluntarios a la lucha. La repercusión mediática de cada una de sus acciones ha sido
enorme.
Los ataques suicidas de las viudas negras se han dirigido indistintamente contra
civiles, militares o autoridades: las mueve el odio y la venganza por la muerte de sus
maridos o hijos, alimentadas por el fanatismo religioso. Una muestra de estos ataques
es el secuestro del Teatro Duvrovka de Moscú en 2002, en el que participaron viudas
negras y en el que murieron 129 rehenes y 39 terroristas.
9.6. SUICIDIO Y TRASTORNOS MENTALES
El suicidio surge cuando la persona afectada siente que la vida es ya insoportable
y que la muerte es la única vía de escape, ya sea del dolor físico o emocional, de la
enfermedad terminal, de los problemas económicos, de las pérdidas afectivas o de
otras circunstancias, como la soledad o humillación. Si bien cerca del 80 por 100 de
las personas que consuman el suicidio están afectadas por un trastorno mental, no
siempre es así (Chesney y Goodwin, 2014; Federación Mundial para la Salud Mental,
2010).
Hay que distinguir, por ello, el suicidio patológico del suicidio racional y del
suicidio fanático u homicida.
9.6.1. Suicidio por balance existencial
A veces existe el suicidio por balance existencial, cuando una persona, a pesar de
sus esfuerzos prolongados durante mucho tiempo, llega a una situación económica,
familiar o social en que para ella el futuro carece ya de valor y de sentido o en el que
se encuentra sin fuerzas para afrontar más dificultades. Es decir, hay un hastío de la
169
vida y una pérdida radical del deseo de vivir (Bobes et al., 2011).
Los suicidios por balance existencial se dan principalmente en personas mayores,
que consideran que en el futuro no van a enriquecer su proyecto de vida, que no van a
desarrollarse más ni ellos ni sus familias, y que realizan un balance vital del pasado y
del presente con un tinte marcadamente negativo y sin ninguna proyección de cara al
futuro. Esta situación se agrava cuando el estado de salud es negativo y les supone
una limitación importante en su vida cotidiana.
Hay ciertas variables que constituyen un factor de riesgo para la implicación en un
suicidio por balance existencial (Baca-García et al., 2005): dimensiones de
personalidad, como la impulsividad y la rigidez cognitiva; estados afectivos, como la
desesperanza; distorsiones cognitivas, como la sobregeneralización en el recuerdo
autobiográfico negativo o las atribuciones de responsabilidad excesiva en los
fracasos; estrategias defectuosas de resolución de problemas; y, por último, algunas
situaciones familiares o sociales, como la soledad, la humillación profunda o estar en
un callejón sin salida en las relaciones interpersonales.
Este riesgo aumenta cuando ha habido antecedentes de suicidio en la familia. De
hecho, en algunas familias existen lealtades invisibles, algo así como reglas
irracionales que se transmiten de padres a hijos a la hora de resolver conflictos y que
explican la perseverancia de suicidios múltiples a lo largo de varias generaciones.
9.6.2. Suicidio y trastornos mentales
a) Depresión y trastorno bipolar
La depresión, acompañada de una profunda desesperanza, y el trastorno bipolar
están presentes en, al menos, el 80 por 100 de los suicidios. El estado de ánimo
melancólico, reflejado muchas veces en la fisonomía del paciente, es destructor
porque la depresión-soledad y la autoagresividad se potencian entre sí y contrarrestan
el deseo natural de vivir. Así, un 15-20 por 100 de las personas con depresión pueden
intentar un suicidio, sobre todo cuando son mayores, viven solas y han intentado
suicidarse con anterioridad. A veces, la depresión se asocia al dolor de una
enfermedad física o el miedo a tenerlo en un futuro próximo, como puede ocurrir, por
ejemplo, en el caso del diagnóstico de un cáncer.
Sin embargo, las enfermedades crónicas por sí mismas no llevan al suicidio, sino
que son un factor de riesgo solo cuando se acompañan de desesperanza (Federación
Mundial para la Salud Mental, 2010; Grupo de Trabajo, 2011). Es decir, en estos
últimos casos la muerte es una liberación del dolor moral experimentado: un pasado
acusador, un presente atormentado y un futuro sin esperanza alguna (Gisbert et al.,
2004d).
Las pulsiones suicidas en los pacientes con depresión se pueden manifestar
inicialmente como ideas de suicidio, luego como planes concretos y, finalmente, en
forma de intentos de suicidio o de suicidio consumado, lo que lleva a la necesidad de
controlar el riesgo vital presente en la depresión. Además, las ideas y pulsiones
170
suicidas a veces son ocultadas por el paciente, lo que las hace especialmente
peligrosas (Gisbert et al., 2004d).
Los pacientes con depresión corren más riesgo de cometer suicidio en la fase
inicial del trastorno o cuando el tratamiento ya ha comenzado a surtir efecto o incluso
después del alta hospitalaria. Al deseo de aniquilarse se une su menor inhibición y
apatía; antes, en medio de la depresión, ni siquiera tienen fuerza para eso. Además, la
inhibición y apatía responden mejor al tratamiento, pero los sentimientos profundos
de desesperanza tardan más en desaparecer.
b) Trastornos adictivos
Los trastornos adictivos, como el alcoholismo, la dependencia de otras drogas y el
trastorno del juego, sobre todo en las fases avanzadas y cuando hay una alta
impulsividad de por medio, constituyen un factor de riesgo alto para el suicidio. En
estos casos los pacientes suelen presentar una depresión secundaria, vinculada a la
falta de salida en una situación de deterioro físico y psicosocial que perciben como
insuperable.
c) Trastornos psicóticos
Los trastornos psicóticos están también muy asociados al suicidio. En general, el
25-50 por 100 de los pacientes con esquizofrenia, condicionados por las
alucinaciones o las ideas delirantes, pueden intentar suicidarse alguna vez en su vida
con métodos más cruentos o atípicos, como el autoapuñalamiento múltiple con un
cuchillo de cocina o con unas tijeras, y no avisan con antelación de sus intenciones.
En ellos se da el suicidio impulsivo, que surge de forma espontánea, imprevista y sin
deliberación previa. El riesgo es mayor en los jóvenes varones durante la primera
etapa de la enfermedad (cuando tienen una mayor conciencia del problema), en los
pacientes con recaídas crónicas y en los primeros meses después de un alta
hospitalaria, así como en los psicóticos que padecen además síntomas depresivos.
Tales suicidios obedecen a influencias delirantes, alucinatorias o propias de la
sensación de angustia vital o del temor incomprensible que acompaña a los síntomas
del trastorno. Debido a que este cuadro clínico es poco frecuente en la población
general (1 por 100), no contribuye de forma importante a la tasa de suicidio global
(Popovic et al., 2014).
d) Trastorno límite de la personalidad
El trastorno límite de la personalidad (TLP), caracterizado por impulsividad e
inestabilidad emocional, está muy relacionado con los intentos y conductas suicidas.
Alrededor de un 10 por 100 de las personas con TLP se suicidan, mientras que el otro
90 por 100 tan solo amenaza con ello o lo intenta, incluso de forma reiterada (BlascoFontecilla et al., 2009; Esbec y Echeburúa, 2014).
171
e) Anorexia nerviosa
Otro trastorno mental ligado con el suicidio es la anorexia nerviosa, especialmente
en mujeres en las fases avanzadas del trastorno, cuando son ya adultas jóvenes y han
fracasado en el ideal inalcanzable de la perfección física. En el caso de las pacientes
con anorexia suele haber una comorbilidad con la depresión que, a su vez, es
resultado del agravamiento del cuadro clínico, del aislamiento social, de la
depauperación personal y de la falta de esperanza en el futuro (Franko et al., 2013).
El método de suicidio elegido puede dar luz sobre la intencionalidad de la persona
suicida, como ya se ha indicado, pero también puede relacionarse con la posible
existencia de un trastorno mental. Si bien el suicida recurre a los métodos que tiene
más a mano (el policía, al arma de fuego; el habitante de la ciudad, a la precipitación;
el hombre rural, al ahorcamiento), cuanto más violento es el método elegido, más
incidencia de patologías psiquiátricas subyacentes suele haber (Grupo de Trabajo,
2011).
En resumen, el suicidio es mucho más probable cuando está presente la depresión,
bien de forma pura (en la depresión mayor o en el trastorno bipolar) o de forma
comórbida con los trastornos adictivos o con la anorexia nerviosa. A su vez, el riesgo
de suicidio hay que valorarlo siempre en las personas diagnosticadas con un TLP y en
las afectadas por una anorexia nerviosa. Ello no quita para que haya suicidios que
resulten imprevisibles y, por tanto, muy difíciles de prevenir. En estos casos el
suicidio adquiere un carácter espasmódico, como una especie de acting out, un
impulso que se convierte en acto y que genera una gran perplejidad en las personas
que rodean al paciente.
9.7. SIGNOS DE ALARMA DE RIESGO SUICIDA
Los principales signos de alarma son los siguientes: los intentos previos de
suicidio, sobre todo si se ha recurrido a métodos potencialmente letales; los
antecedentes de suicidio en la familia; y la expresión verbal, más o menos explícita,
de un sufrimiento desbordante y del propósito de matarse (en forma de gestos o
amenazas suicidas), mucho más aún cuando hay una planificación de la muerte
(cambios en el testamento o notas de despedida) (Mann, Apter, Bertolote, Beautris,
Currier y Haas, 2005).
Todo ello se potencia cuando hay un agravamiento de un trastorno psicopatológico
o de una enfermedad crónica dolorosa, o se produce un aislamiento social indeseado.
Por lo que se refiere a las tensiones vitales múltiples, como la conflictividad familiar,
la pérdida de empleo y una situación económica desfavorable, el descubrimiento de
un escándalo político o económico, los desengaños amorosos o el fallecimiento
reciente de un familiar cercano, estas tienen un valor predictivo solo en
personalidades vulnerables con tendencias impulsivas y agresivas y con pocas
respuestas de afrontamiento (Blasco-Fontecilla et al., 2010).
172
A nivel cognitivo, la desesperanza, sobre todo cuando viene acompañada de
pensamientos suicidas reiterados (anticipación imaginaria de la muerte), es
probablemente el sentimiento más suicidógeno. De hecho, convendría invertir el
dicho popular de «mientras hay vida, hay esperanza» por lo contrario: «mientras hay
esperanza, hay vida». A veces la desesperanza puede venir acompañada de ira, rabia
o deseos de venganza. En estos casos hay una expresión de un gran sufrimiento o de
angustia emocional.
Según la Asociación Psicológica Americana (Fuente: Teen Suicide is PreventableAPA), algunas de las señales de advertencia son las siguientes:
— Comentarios reiterados sobre la muerte, con menciones más o menos
explícitas, tales como desaparecer del mapa, dejar de estorbar o acabar ya.
— Pérdida reciente: haber vivido en los últimos meses alguna muerte cercana, un
divorcio o la ruptura de una relación; haber perdido la confianza en sí mismo;
mostrar una pérdida de interés por los amigos o por la vida.
— Cambio de personalidad: triste, retraído, irritable, ansioso, cansado, indeciso,
apático.
— Cambio de comportamiento: dificultad enorme para concentrarse en las tareas
escolares, laborales o rutinarias, aumento de quejas somáticas o incapacidad
para disfrutar de actividades previamente gratificantes.
— Cambio en los patrones de sueño: insomnio, a menudo con despertar temprano,
o dormir demasiado, y pesadillas recurrentes.
— Cambio en los hábitos de alimentación: pérdida de apetito o de peso, o lo
contrario, comer en exceso.
— Miedo a perder el control, lo que le lleva a actuar erráticamente o a
perjudicarse a sí mismo o a los demás.
— Baja autoestima: sentirse inferior o mostrar vergüenza, culpa u odio a uno
mismo, o expresar verbalizaciones derrotistas tales como «todo el mundo
estaría mejor sin mí», «no valgo para nada», «pronto esto acabará», «me voy a
quitar de en medio», etcétera.
— No tener esperanza en el futuro: creer que las cosas nunca mejorarán o que
nada cambiará.
9.8. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE PROTECCIÓN
Si todas las personas que tienen un trastorno mental grave o que sufren un suceso
vital adverso de gran intensidad no acaban por suicidarse, ello quiere decir que hay
factores de riesgo y factores de protección que modulan la decisión adoptada. La
estimación del riesgo suicida de un paciente debe tener en cuenta este tipo de factores
(Ayuso-Mateos et al., 2012; Mann et al., 2005) (figura 9.1).
9.8.1. Factores de riesgo
173
En las personas en riesgo puede haber algunos factores predisponentes, como
haber sufrido sucesos traumáticos en la infancia, tener una historia previa de intento
suicida o de suicidio en la familia, mostrar un nivel alto de impulsividad/inestabilidad
emocional o carecer de recursos de afrontamiento adecuados. Esta predisposición
puede interactuar con ciertos factores precipitantes, como la fase aguda de un
trastorno mental, los pensamientos suicidas presentes, el fácil acceso a métodos
letales, el acoso o algún acontecimiento vital adverso reciente, sobre todo si genera
humillación profunda. La vulnerabilidad psicológica se acentúa si se suman ciertas
circunstancias psicosociales, como estar separado o sin pareja, o verse obligado a
hacer frente a situaciones vitales estresantes intensas o duraderas, como una
enfermedad crónica e invalidante, el abandono de sus seres queridos o la pérdida de
estatus social. Así, por ejemplo, estar en prisión aumenta en seis veces la probabilidad
de suicidio. En concreto, el aislamiento social es especialmente relevante en ancianos
y adolescentes (Blasco-Fontecilla et al., 2010).
Figura 9.1.—Riesgo del comportamiento suicida. (FUENTE: Mann et al., 2005,
modificado.)
Algunos de estos factores son modificables (trastornos mentales, situaciones de
estrés, estrategias de afrontamiento o aislamiento social), pero otros, sin embargo,
resultan inmodificables (sexo, edad, historia familiar, conducta suicida previa o
enfermedades crónicas graves) (Bobes et al., 2011; WHO, 2014).
El nivel de riesgo aumenta proporcionalmente al número de factores presentes, si
bien algunos tienen un peso específico mayor que otros en función de las
circunstancias individuales de cada persona.
9.8.2. Factores de protección
174
Muchas personas pueden estar afectadas a lo largo de su vida por sucesos
adversos, enfermedades crónicas dolorosas, trastornos mentales o situaciones de
soledad y, sin embargo, se muestran resistentes a los pensamientos y conductas
suicidas (Ayuso-Mateos et al., 2012).
Esta capacidad de resistencia se relaciona con algunas dimensiones de
personalidad, como una autoestima adecuada, una flexibilidad cognitiva o una
impulsividad controlada, con una estabilidad emocional y con unos recursos
psicológicos de afrontamiento apropiados, especialmente en el ámbito de la
resolución de conflictos o de las habilidades sociales. Asimismo, el repertorio de
valores del sujeto, de tipo religioso, espiritual o altruista, puede neutralizar hasta
cierto punto los pensamientos derrotistas o la ideación suicida (Mann et al., 2005).
Ciertos factores sociales y familiares desempeñan también un papel protector. Así,
por ejemplo, tener unas relaciones sociales ricas, estar integrado culturalmente, contar
con apoyo familiar y tener hijos pequeños (sobre todo, en el caso de las mujeres)
potencian la capacidad de resistencia ante el suicidio. Incluso los animales
domésticos (los perros especialmente) pueden constituir un escudo protector contra
las tendencias suicidas de sus dueños porque son expresivos, ofrecen compañía y
alegran a sus propietarios (WHO, 2014).
Un factor protector de gran importancia es ponerse a tratamiento médico o
psicológico (y seguir adecuadamente las prescripciones terapéuticas) cuando una
persona está afectada por un trastorno mental grave o por un dolor crónico (WHO,
2014).
9.9. DECISIONES CLÍNICAS EN RELACIÓN CON EL SUICIDIO
La demanda terapéutica en relación con el suicidio está constituida por tres tipos
de pacientes: a) los que tienen ideación suicida pero aún no la han expresado
verbalmente; b) los que acuden a la consulta manifestando pensamientos suicidas
reiterados, y c) aquellos que han sobrevivido a un intento de suicidio (Bobes et al.,
2011).
La presencia o sospecha de ideación suicida requiere la atención a la posible
patología de base y la definición de los objetivos terapéuticos a corto plazo que se
van a abordar en la consulta: los pensamientos suicidas, la desesperanza o la
prevención de conductas suicidas. En la entrevista se debe favorecer la comunicación
de los síntomas, sentimientos y pensamientos del paciente, así como facilitar que este
y sus allegados se impliquen en la toma de decisiones (Grupo de Trabajo, 2011).
Si un paciente no expresa directamente pensamientos suicidas, pero es un sujeto
de riesgo (con trastornos mentales graves, con enfermedades crónicas incapacitantes,
con intentos suicidas previos o con un profundo malestar emocional), hay que
preguntarle directamente por ellos. Esto no aumenta el riesgo de suicidio. Se trata de
valorar el grado en el que el sujeto ha transformado un vago deseo de morir en una
decisión concreta de matarse. De hecho, más del 50 por 100 de las personas que
cometen un suicidio consumado han expresado más o menos veladamente sus
175
intenciones o han mostrado signos de alarma a familiares o profesionales (Grupo de
Trabajo, 2011).
Cuando un paciente consulta directamente por ideación suicida, la escucha
empática contribuye a aliviar el malestar emocional. La estrategia básica en estos
casos es el intento del terapeuta de restablecer algún atisbo de esperanza y
contrarrestar la anticipación imaginaria de su muerte con otras formas efectivas de
solución de problemas. El clínico debe favorecer el control y la autoestima y la
capacidad de hacer frente a los problemas, así como promover una mayor
participación e integración en el entorno familiar y social. La Organización Mundial
de la Salud da unas orientaciones específicas sobre la manera de preguntar, el
momento de hacerlo y el contenido de las preguntas (cit. en Grupo de Trabajo, 2011)
(tabla 9.1).
Si un paciente ha tenido ya un intento de suicidio, sobre todo si ha sido reciente, el
riesgo de consumación del suicidio aumenta en las semanas posteriores, por lo que es
preciso un seguimiento exhaustivo en los días siguientes (ayuda terapéutica, red de
apoyo familiar y social, organizaciones comunitarias), así como una atención
específica a los problemas psicológicos o trastornos mentales planteados. La
adopción de un método suicida letal, como el empleo fallido de un arma de fuego, por
ejemplo, y la planificación por adelantado agravan el pronóstico y requieren una
intervención más intensiva, con el recurso a la hospitalización si es preciso. Es muy
importante prestar atención a la actitud después del intento y a la disposición para el
tratamiento. No es lo mismo manifestar alivio por ver que se está vivo, sentirse
arrepentido por lo hecho o agradecido a quienes le han ayudado que sentirse
fracasado por no haber culminado el intento (tabla 9.2) (Ayuso-Mateos et al., 2012;
Saiz et al., 2014).
En todos los casos es importante prestar atención a la visión en túnel. La persona
que entra en la lógica suicida no ve otra salida, por lo que hay que abrirle el
horizonte, hacerle ver que no está solo y que siempre hay caminos alternativos. Por
ello, hay que prestar atención específica a los problemas actuales del paciente, las
situaciones de estrés, los trastornos mentales, las enfermedades físicas, el consumo de
alcohol/drogas y la presencia de ideación suicida. Se trata de potenciar las fortalezas
del paciente y sus recursos de afrontamiento, así como de consolidar el apoyo
familiar y social existente y, en su caso, de los grupos comunitarios (Chesney y
Goodwin, 2014).
TABLA 9.1
Recomendaciones de cómo, cuándo y qué preguntar sobre ideación suicida
¿Qué preguntar?
— ¿Se siente infeliz o desvalido?
— ¿Se siente desesperado?
— ¿Se siente incapaz de
enfrentarse a la vida diaria?
— ¿Siente la vida como una
¿Cuándo preguntar?
— Después de que se ha establecido una empatía y la persona se
siente comprendida.
— Cuando el paciente se siente cómodo expresando sus
sentimientos.
— Cuando el paciente está en el proceso de expresar sentimientos
176
carga?
— ¿Siente que la vida no merece
la pena vivirse?
— ¿Siente deseos de cometer
suicido?
negativos de soledad o de impotencia.
¿Para qué preguntar?
— Para descubrir la existencia de un plan suicida: ¿Alguna vez ha realizado planes para acabar con su
vida? ¿Tiene alguna idea de cómo lo haría?
— Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene pastillas, algún arma, algún objeto peligroso o
algo similar?
— Para obtener información acerca de si la persona se ha fijado una meta: ¿Ha decidido cuándo va a llevar
a cabo el plan de acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer?
FUENTE: Organización Mundial de la Salud (WHO, 2014).
Sea cual sea el tratamiento psicológico utilizado, es recomendable promover la
formación de una alianza terapéutica sólida entre el paciente y el terapeuta, y contar
con el apoyo del entorno. Los objetivos terapéuticos pueden centrarse, según los
casos, en las autolesiones, la ideación suicida, la desesperanza o las conductas
suicidas. Los tratamientos cognitivo-conductuales, basados en sesiones individuales,
son los que han mostrado mayor evidencia empírica, junto con la terapia conductualdialéctica en el caso de los pacientes aquejados de TLP (Tarrier, Taylor y Gooding,
2008). La terapia interpersonal ha mostrado también ser útil en adultos con conducta
suicida, en mayores de 60 años con depresión e ideación suicida y en adolescentes
con riesgo de suicidio (Tang, Jou, Ko, Huang y Yen, 2009).
TABLA 9.2
Entrevista estructurada sobre potencialidad suicida
— ¿Ha pensado últimamente en la muerte con más frecuencia?
— ¿Ha pensado en que para vivir así es mejor morir?
— ¿Se le ha pasado la idea de quitarse la vida?
— ¿Ha pensado en la forma de hacerlo?
— ¿Se considera capaz de quitarse la vida?
— ¿Ha hecho algún preparativo para quitarse la vida?
— ¿Ha intentado últimamente quitarse la vida?
— ¿Con anterioridad lo intentó en alguna ocasión?
FUENTE: Cabrera y Fuertes, 1997.
En ocasiones es necesaria la hospitalización del paciente en función de las
siguientes variables: la gravedad clínica del episodio, la planificación y letalidad del
plan, el riesgo suicida inmediato, la patología psiquiátrica de base o la presencia de
comorbilidades, y la falta de apoyo familiar o social (Grupo de Trabajo, 2011).
Un último aspecto de gran interés en la clínica —y poco tratado sistemáticamente
hasta el momento— es el tratamiento del duelo de los familiares de las personas
suicidadas. Los allegados pueden mostrar sentimientos de culpa, preguntarse por qué
lo hizo o por qué no hicieron ellos algo más para evitar la muerte del suicida, vivir lo
177
ocurrido como una mancha en la familia y sentir otras muchas emociones negativas,
como angustia, vergüenza o autodesprecio, así como llegar a experimentar el
reproche de las personas del entorno, lo que genera aislamiento y estigmatización
(Cerel, McIntosh, Neimeyer, Maple y Marshall, 2014).
9.10. Autopsia psicológica
La autopsia psicológica es un método de recogida de datos tras un suicidio o un
intento de suicidio. Se trata básicamente de una técnica esencialmente psicobiográfica
que trata de reconstruir las circunstancias de un fallecimiento. El objetivo, en último
término, es obtener factores de riesgo para el suicidio y posibilitar con ello la
adopción de medidas preventivas (Esbec, Delgado y Rodríguez-Pulido, 1994).
9.10.1. Autopsia psicológica después de un suicidio consumado
La autopsia psicológica tiene por objetivo determinar las motivaciones del suicida
por medio de una entrevista intensiva a los allegados de la víctima para reconstruir las
circunstancias sociales y psicológicas asociadas a su muerte. Se reconstruye de
manera retrospectiva la biografía del suicida mediante un examen amplio de la
historia médica y psiquiátrica del difunto a través de las entrevistas con los familiares
de la víctima o allegados más próximos, así como de la recogida de la documentación
disponible.
Este método nació para clarificar las muertes de causa dudosa (natural, accidente,
homicidio o suicidio). Por ejemplo, ahogarse en un río o en el mar, morir de
sobredosis o sufrir una caída mortal puede ser un accidente, un suicidio o un
homicidio. Las mayores dudas están entre los suicidios y los accidentes.
Se analizan en la autopsia psicológica las siguientes categorías:
a) Detalles de la muerte.
b) Historia biográfica de la víctima.
c) Antecedentes familiares de la víctima.
d) Personalidad y estilo de vida.
e) Recursos psicológicos y estabilidad emocional.
f) Situación de tensión reciente.
g) Consumo de alcohol y drogas (consumo, tráfico, etc.).
h) Relaciones interpersonales.
i) Cambios recientes en la víctima (alimentación, sexo, relaciones sociales,
testamento, etc.).
j) Reacción de los informantes a la muerte de la víctima.
La autopsia psicológica permite responder a dos preguntas fundamentales:
1. ¿Cuál es el mecanismo más probable de la muerte? Es decir, se trata de dirimir
178
si se ha tratado de un suicidio, de un homicidio o de un accidente. Estas dudas
surgen, por ejemplo, en las caídas de un edificio, en el ahogamiento o en la
muerte por drogas.
2. ¿Por qué lo hizo la persona? Para ello hay que prestar atención a diversas
variables: la historia de la víctima, la personalidad y el estilo de vida, los
patrones típicos de reacción al estrés, el consumo de alcohol y drogas, las
relaciones interpersonales y los cambios en la víctima anteriores a la muerte
(por ejemplo, en materia de hábitos y aficiones).
Sin embargo, la autopsia psicológica está sujeta a diversas limitaciones, como los
sesgos producidos por la recogida retrospectiva de los datos, la información
distorsionada de los familiares para buscar una explicación al suicidio o para intentar
una exculpación, y la recogida de información de familiares no directamente
vinculados a la persona fallecida.
9.10.2. Autopsia psicológica después de un intento de suicidio
El riesgo de suicidio aumenta en las primeras semanas tras el alta de un Servicio
de Psiquiatría o tras haber acudido al Servicio de Urgencias por una tentativa de
suicidio. Es preciso en estos casos un seguimiento exhaustivo de los pacientes en las
primeras semanas (ayuda terapéutica, red de apoyo familiar y social, organizaciones
comunitarias).
Conviene también en estos casos hacer una autopsia psicológica para evitar que el
intento de quitarse la vida acabe materializándose. Para ello hay que prestar atención
y analizar los siguientes aspectos:
1. El método suicida (intencionalidad, letalidad, determinación). El método
utilizado puede oscilar desde una gravedad alta (ahorcamiento, armas de fuego,
precipitación desde las alturas o arrojarse a las vías del tren) a una gravedad
baja (ingestión de fármacos o cortes superficiales en los antebrazos).
2. La planificación por adelantado (cartas o mensajes de despedida, por ejemplo)
o la ausencia de ella.
3. Actitud después del intento. La gravedad es alta cuando el sujeto muestra
arrepentimiento por haber sobrevivido al intento y es más baja cuando muestra
alivio por ver que está vivo, se arrepiente por lo realizado o manifiesta
agradecimiento a los que le han ayudado.
En estos casos hay que valorar especialmente los problemas actuales (relaciones
de pareja, empleo, finanzas, problemas legales, aislamiento social, duelo o
enfermedades graves); los trastornos mentales (depresión, alcoholismo o
esquizofrenia, entre otros) y la enfermedad física (dolor, cronicidad o incapacidad);
los recursos del paciente a nivel psicológico, social y familiar; los intentos previos de
suicidio; la presencia de ideación suicida; la historia familiar de suicidio/trastornos
179
mentales; la presencia de sucesos vitales estresantes; y, finalmente, el apoyo social y
familiar disponible (Grupo de Trabajo, 2011).
9.11. REFLEXIONES FINALES
El suicidio siempre ha estado rodeado de una aureola de silencio y de miedo al
efecto contagio (del que, por cierto, no hay una evidencia empírica), pero esto puede
impedir los esfuerzos de prevención. Muchas personas que se quitan la vida lo han
hablado antes o avisan, de una forma u otra, de sus intenciones. Cualquier anuncio de
muerte autoinducida debe encender siempre una luz roja de alarma (Mann et al.,
2005; Saiz y Bobes, 2014).
El efecto contagio (efecto Werther) puede aparecer en las personas más jóvenes y
en personas vulnerables que ya tienen una ideación suicida previa y puede
intensificarse si la persona que ha cometido el suicidio es una persona famosa.
Hay algunos retos importantes en el ámbito de la investigación del suicidio para
los próximos años: a) detectar personas de alto riesgo y evaluar correctamente el
riesgo de suicidio con herramientas diagnósticas adecuadas; b) establecer estrategias
apropiadas de intervención basadas en la evidencia; c) diseñar programas específicos
para jóvenes y adolescentes, así como para personas ancianas; d) poner en marcha
medidas concretas, dirigidas sobre todo a las personas más vulnerables, para reducir
los factores de riesgo (abuso de alcohol y drogas, exclusión social, depresión y
estrés), y e) proponer programas psicoeducativos efectivos, de tipo preventivo, para
familiares de personas que han cometido un intento de suicidio (WHO, 2014).
Por último, hay que poner un gran énfasis en la prevención primaria con los niños
y adolescentes en la familia y en la escuela. Se trata así de prestarles un apoyo
afectivo incondicional, de acostumbrar a los adolescentes a que pidan ayuda cuando
la necesiten y de enseñarles a afrontar emociones y situaciones negativas (porque los
adolescentes tienen una tendencia terrible a dramatizar). Se trata también de evitar
que un problema que se repite mucho, como el bajo rendimiento académico o el
consumo de drogas, se convierta en el único tema de conversación y de aumentar las
oportunidades de compartir con los hijos actividades gratificantes de forma regular.
180
10
Conclusiones
La violencia en la sociedad actual, expuesta con todo lujo de detalles en los
medios de comunicación, es una auténtica galería de los horrores. Muchas de las
personas condenadas por asesinato, por citar la forma más grave de violencia,
consumen alcohol en exceso, son impulsivas, proceden de una familia violenta o
cuentan con antecedentes penales, pero no tienen propiamente un trastorno mental. Ni
todas las personas con un trastorno mental son violentas ni todas las personas
violentas presentan trastornos mentales. Este hecho es importante de resaltar porque
se mantienen estereotipos sobre los trastornos mentales y se pueden perpetuar la
estigmatización y el aislamiento social de quienes los padecen (Loinaz, 2013).
Sin embargo, los actos violentos cometidos por personas con trastornos mentales
generan una inquietud especial. Este hecho se debe, en parte, a la alarma social
producida tras algunos acontecimientos violentos graves e incomprensibles (como,
por ejemplo, el homicidio de un familiar cometido por un paciente con esquizofrenia)
y al miedo asociado a determinadas etiquetas diagnósticas estigmatizantes (en
especial, la esquizofrenia). Sin embargo, la criminalidad de las personas con un
trastorno mental grave no representa más que una escasa proporción de la
criminalidad global (Guija, 2009; Putkonen, Kotilainen, Joyal y Tiilhonen, 2004).
En general, las personas son responsables de sus actos. No se puede considerar a
las personas libres para hacer el bien, pero incapaces cuando actúan mal. Las
personas más violentas muestran crueldad, falta de empatía y una tendencia
patológica a obtener placer con el sufrimiento de los otros (Pincus, 2003).
La mayoría de los niños maltratados no se convierten en adultos violentos, y
mucho menos en violadores o asesinos. Sin embargo, el daño cerebral, el maltrato en
la infancia, el abuso de alcohol y un trastorno mental grave (psicosis o psicopatía)
constituyen un cóctel explosivo. Es, por ello, una mezcla de factores biológicos y
sociofamiliares lo que suele provocar en la mayoría de los casos las conductas
violentas graves.
La violencia es una meta a la que se puede llegar por caminos diversos, muchos de
los cuales son ajenos al trastorno mental grave. Así, por ejemplo, los estallidos de
violencia pueden brotar en personas vulnerables (acomplejadas, con poca autoestima
y con relaciones familiares y sociales deficitarias, así como con un gran afán de
notoriedad) que acumulan diversas frustraciones o pérdidas, se sienten
profundamente humilladas (con razón o sin ella) y atribuyen a los demás la causa de
su humillación. De este modo, junto con una desesperación nihilista, surgen en el
agresor los deseos de venganza y la intención de implicarse en un castigo ejemplar
181
contra los responsables o colaboradores en esa humillación hondamente sentida. La
venganza y el odio están con frecuencia en la base de estos episodios graves de
violencia (Baca, 2003).
A veces el trastorno mental puede funcionar como un disparador de la conducta
violenta si se dan una serie de cicunstancias. Así, por ejemplo, en adolescentes o
jóvenes con un trastorno mental grave se puede dar rienda suelta a los delirios para
alcanzar una sanguinaria notoriedad («soy un pedazo de mierda, pero ahora voy a ser
famoso»; tirador de Nebraska, de 19 años, 2007) y vengarse de sus problemas de
socialización o desahogar las frustraciones (abandono de una novia o conflictos con
sus compañeros) por medio de una estrategia aprendida en la TV, en el cine y en los
ordenadores: liarse a tiros con las armas que están en los armarios de los padres.
Hay personas que muestran conductas extremadamente violentas por una
descompensación psíquica aguda (embriaguez patológica, crisis nerviosa súbita,
estado pasional, depresión grave, etc.), acompañada de una emoción intensa, como la
ira, o de una ofuscación del nivel de conciencia. Se relaciona este problema con el
trastorno mental transitorio.
La forma de violencia adoptada por una persona con un trastorno mental severo va
a depender del tipo específico de alteración (y muy frecuentemente de la
comorbilidad de varios trastornos, como la psicopatía y una parafilia), pero también
de la personalidad previa del sujeto (afectividad, episodios de violencia anteriores,
forma de relacionarse con el mundo, biografía, etc.), así como del consumo de
sustancias adictivas. En el caso concreto de los pacientes con una esquizofrenia, la
reincorporación a la sociedad es factible (incluso en un período corto), siempre que
estén tratados médica y psicológicamente y cuenten con un apoyo familiar y social
adecuado (Madariaga, 2017).
Por lo que se refiere a los trastornos de personalidad, el panorama es menos
halagüeño: estos son permanentes, resultan más resistentes al tratamiento y modulan
el curso y pronóstico del cuadro clínico (peligrosidad) (Esbec y Echeburúa, 2010).
Un sujeto que ha cometido un acto de violencia y que cuenta con una anomalía o
alteración psíquica puede, en determinadas ocasiones, tener excluida o limitada su
imputabilidad, lo que justifica la exoneración de la pena (por falta de culpabilidad) o
la imposición de una pena atenuada acorde con una culpabilidad limitada (Maza,
2013a, 2013b).
El carácter especialmente reprobable de ciertos delitos graves, como las agresiones
sexuales o el homicidio de pareja, hace pensar que sus autores no pueden ser
normales y que tienen algún tipo de trastorno mental. Pero al margen de que en todos
los casos estas personas presenten déficits psicológicos de algún tipo, la mayoría de
ellos no presentan trastornos mentales graves y son, por tanto, responsables de sus
conductas.
A su vez, el suicidio (considerado como conducta violenta dirigida contra uno
mismo) está muy vinculado a los trastornos mentales, especialmente a la depresión,
las adicciones, el trastorno límite de la personalidad y la esquizofrenia. Prevenir su
incidencia y actuar de forma temprana sobre la ideación suicida y las tentativas de
182
suicidio de los pacientes, así como evitar la estigmatización de los familiares de las
personas que han cometido un suicidio, constituyen hoy retos de salud pública
(Echeburúa, 2015).
Otro reto de futuro importante es el de las personas con un trastorno mental que
han cometido un delito violento y que ingresan en prisión. De hecho, el 25 por 100 de
los reclusos padecen algún trastorno mental: un 7-8 por 100 del total pueden tener
una psicosis o contar con problemas graves de salud mental, especialmente trastornos
severos de personalidad. Si la tasa media de esquizofrenia en la población es del 1 por
100, en las prisiones oscila entre el 5 por 100 y el 15 por 100. Asimismo, las tasas de
suicidio son considerablemente más altas que en la población general. La cárcel no
es, por razones obvias, el lugar más adecuado para estas personas.
Por último, en el análisis de la relación entre conducta violenta y trastorno mental
existe una cara de la moneda que no suele ser atendida. En muchos casos las personas
con un trastorno mental, además de sufrir la estigmatización o el miedo que genera el
desconocimiento sobre su enfermedad, también pueden ser, con mayor facilidad,
víctimas de actos violentos o de diversos tipos de abusos. Prestar una atención
específica a estos pacientes y dar cobertura institucional a sus familiares es una
cuestión de salud pública y de justicia social.
183
Lecturas recomendadas
El criterio utilizado en la redacción de este apartado es facilitar a los lectores
interesados la ampliación de los conocimientos expuestos en el texto. Por ello, las
lecturas recomendadas se caracterizan por el rigor y la claridad en el contenido, así
como por estar escritas en español y ser relativamente recientes.
Baron-Cohen, S. (2012). Empatía cero. Nueva teoría de la crueldad. Madrid:
Alianza Editorial.
El autor desarrolla en este texto una exposición precisa sobre la empatía como el
más preciado recurso de los seres humanos. Se pone en relación la falta de empatía
con la crueldad y con los trastornos de la personalidad (psicopatía, narcisismo y
trastorno límite). Por último, el autor hace una reflexión sobre la crueldad del ser
humano, sobre las bases biológicas de la empatía y sobre las posibilidades de cambio
en las personas con falta de empatía.
Borrás, L. (2002). Asesinos en serie españoles (2.ª ed.). Barcelona: Bosch.
En este libro se intentan esclarecer las causas psíquicas y circunstancias que
pueden llevar a una persona a transformarse en un asesino en serie. Se hace un
estudio detallado, a través de quince casos reales de la sociedad española del siglo XX,
de los diagnósticos clínicos relacionados con la conducta homicida: psicosis,
parafilias y psicopatía. Asimismo, se estudia la comorbilidad de estos trastornos en
los casos más graves, así como las circunstancias biográficas implicadas.
Delgado, S., Bandrés, F. y Tejerina, A. (2012). Violencia. Víctimas. En S.
Delgado (ed.), Tratado de medicina legal y ciencias forenses (vol. 4) (sección 9, caps.
234-241, pp. 1183-1338). Barcelona: Bosch.
En los capítulos referidos de este tratado de medicina legal y forense se revisan los
estudios más significativos en relación con la violencia y los trastornos mentales.
Asimismo, se analiza la relación existente entre el suicidio y los trastornos mentales,
y se presta una especial atención a los aspectos psiquiátricos implicados en el
homicidio seguido de suicidio.
Echeburúa, E. y Corral, P. (1998). Manual de violencia familiar. Madrid: Siglo
XXI.
Este volumen es un texto práctico al servicio de los profesionales (psicólogos
clínicos, trabajadores sociales, etc.) que están en contacto con la violencia familiar.
Se trata de un libro en el que se analizan los aspectos psicopatológicos referidos a los
hombres maltratadores. Asimismo, se abordan la evaluación y el tratamiento de los
184
problemas de violencia en la pareja, tanto desde la perspectiva de las mujeres
maltratadas como desde la de los hombres agresores.
Echeburúa, E. y Loinaz, I. (2011). Violencia y trastornos mentales. En P. García
Medina, J. M. Bethencourt, A. R. Martín y E. Armas (eds.), Violencia y psicología
comunitaria. Aspectos psicosociales, clínicos y legales (pp. 1-22). Granada: Comares.
En este capítulo se abordan los principales puntos relacionados con la violencia y
los trastornos mentales. Así, se hace un análisis de los principales trastornos mentales
que pueden estar vinculados a la realización de conductas violentas y se revisan las
alteraciones de la personalidad (especialmente la psicopatía) que se relacionan con la
violencia, con un análisis especial de los trastornos comórbidos. Por último, se
detallan los principales factores predictores de violencia en los enfermos mentales.
Garrido, V. (2003). Psicópatas y otros delincuentes violentos. Valencia: Tirant lo
Blanch.
En este libro se describen con detalle la psicopatía y otros trastornos de
personalidad en jóvenes y adultos violentos, especialmente en el ámbito sexual y
doméstico. Asimismo, se analiza la relación existente entre los comportamientos
delictivos y los trastornos mentales graves. En el texto se aborda el problema de la
predicción del riesgo y se proponen también programas terapéuticos para los
delincuentes violentos.
Loinaz, I. (2017). Manual de evaluación del riesgo de violencia. Metodología y
ámbitos de aplicación. Madrid: Pirámide.
En este libro se analiza la evaluación del riesgo de violencia como base
fundamental para prevenirla. En este sentido se detalla la aplicación práctica de la
valoración del riesgo y se describen los principales instrumentos disponibles para
predecir y gestionar la violencia en general, y en los diferentes contextos en que suele
aparecer (violencia de pareja, violencia sexual, violencia juvenil, etc.).
Pozueco, J. M. (2011). Psicopatía, trastorno mental y crimen violento. Madrid:
EOS.
En este libro se lleva a cabo un análisis detallado de la psicopatía y de los diversos
trastornos mentales relacionados con las conductas violentas. En el texto se presentan
diversos casos prácticos que ejemplifican los contenidos expuestos. Asimismo, se
hace hincapié en las implicaciones jurídico-legales de estos diagnósticos clínicos.
Redondo, S. (2017). Evaluación y tratamiento de delincuentes. Jóvenes y adultos.
Madrid: Pirámide.
En esta obra, original de 2008 pero actualizada y ampliada en 2017, se detallan los
tratamientos psicológicos utilizados en la actualidad con distintos tipos de
delincuentes violentos, entre ellos los agresores sexuales, los maltratadores de pareja
y los jóvenes infractores. Se analizan los tratamientos que se han llevado a cabo en
prisión y en comunidad, así como los resultados obtenidos con ellos. Asimismo, se
185
valora en qué grado el tratamiento puede lograr reducir el comportamiento violento
futuro.
Sanmartín, J. (ed.) (2004). El laberinto de la violencia. Causas, tipos y efectos.
Barcelona: Ariel.
Es el primer manual, propiamente dicho, existente en español acerca de estudios
sobre la violencia. El texto se divide en cinco apartados: concepto y factores de la
violencia, contextos en los que surge la violencia (familia, sociedad, lugar de trabajo,
escuela, deporte), perfil de las víctimas, perfil de los agresores y tratamiento de la
conducta violenta. Se trata de capítulos cortos, pero que recogen lo fundamental de
cada área tratada.
186
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Director: Francisco J. Labrador
Edición en formato digital: 2018
© Enrique Echeburúa Odriozola
© Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S.A.), 2018
Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15
28027 Madrid
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ISBN ebook: 978-84-368-3966-1
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Conversión a formato digital: REGA
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200
Índice
Prólogo
Presentación
Introducción
Parte primera. Aspectos clínicos
9
12
14
18
1. Agresividad y violencia
1.1. De la agresividad a la violencia
1.2. Ira, hostilidad y violencia
1.3. Factores inhibidores del comportamiento violento
1.4. Diferencias de sexo y violencia
1.5. Predictores de las conductas violentas
1.6. Conclusiones
2. Violencia y trastornos mentales
2.1. Trastornos psicóticos
2.1.1. Esquizofrenia paranoide
2.1.2. Trastorno delirante
2.2. Abuso de alcohol y drogas
2.3. Trastornos parafílicos
2.3.1. Pedofilia
2.3.2. Sadismo sexual
2.4. Celos patológicos
2.4.1. ¿Cuándo los celos normales se convierten en patológicos?
2.4.2. Celos pasionales
2.4.3. Celos obsesivos
2.4.4. Celos delirantes
2.5. Depresión
2.6. Trastorno bipolar
2.7. Trastorno de estrés postraumático
2.8. Discapacidad intelectual
2.9. Demencia
2.10. Trastornos del control de los impulsos
3. Violencia y trastornos de la personalidad
3.1. Psicopatía
3.1.1. Rasgos nucleares
3.1.2. Psicopatía, conductas antisociales y trastorno antisocial de la
personalidad
201
19
19
21
23
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27
27
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84
3.1.3. Tipos de psicópatas
3.1.4. Raíces de la psicopatía
3.1.5. Precursores en la infancia
3.1.6. Evaluación de la psicopatía
3.2. Trastorno paranoide de la personalidad (psicópata fanático)
3.3. Trastorno narcisista de la personalidad
3.4. Trastorno límite de la personalidad
3.5. Trastorno dependiente de la personalidad
3.6. Trastorno de la personalidad ansioso-evitativo
4. Trastornos mentales y de la personalidad en relación con la imputabilidad
en el ámbito forense
4.1. Trastornos mentales
4.2. Trastornos de la personalidad
5. Trastornos mentales y peligrosidad
5.1. De la evaluación de la peligrosidad a la valoración del riesgo de
violencia
5.2. Instrumentos de valoración del riesgo de violencia
5.2.1. Valoración actuarial
5.2.2. Valoración basada en el juicio clínico estructurado
5.2.3. Alcance y limitaciones de las escalas de valoración
5.3. Factores predictores de comportamientos violentos entre las
personas con un trastorno mental grave
6. Victimizacióny trastornos mentales
6.1. Frecuencia de la victimización
6.2. Factores de riesgo de victimización
6.3. Victimización y trastornos mentales: una relación bidireccional
Parte segunda. Escenarios de la violencia
7. Las agresiones sexuales
7.1. Motivaciones para la agresión sexual
7.2. Tipos de agresores sexuales
7.3. Agresión sexual y reincidencia
7.4. Reflexiones finales
8. La violencia machista contra la pareja
8.1. Origen y mantenimiento de la violencia machista contra la pareja
8.2. Perfil psicopatológico de los hombres maltratadores
8.2.1. Trastornos mentales
8.2.2. Déficits psicológicos
8.3. Tipos de maltratadores
202
85
88
90
90
92
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99
99
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137
139
141
142
142
143
144
149
8.4. Indicadores de riesgo de la violencia machista
8.5. Homicidios y asesinatos en la relación de pareja
8.5.1. Denuncias en la relación de maltrato
8.5.2. Riesgo de homicidio para las víctimas
8.5.3. Perfil de los homicidas
8.5.4. Suicidio de los agresores
8.5.5. ¿Se puede predecir la muerte de la víctima?
8.5.6. Reflexiones finales
9. El suicidio
9.1. Epidemiología
9.2. Suicidio, edad y sexo
9.2.1. Suicidio y edad
9.2.2. Suicidio y sexo
9.3. Variantes de la conducta suicida
9.3.1. Suicidio consumado
9.3.2. Suicidio frustrado
9.3.3. Tentativas de suicidio o parasuicidios
9.3.4. Equivalentes suicidas
9.3.5. Amenazas suicidas e ideación suicida
9.4. Métodos de suicidio
9.5. Suicidios múltiples
9.5.1. Pacto de suicidio
9.5.2. Suicidio ampliado u homicidio por compasión
9.5.3. Suicidios colectivos concertados
9.5.4. Homicidio seguido de suicidio
9.5.5. Suicidio terrorista
9.6. Suicidio y trastornos mentales
9.6.1. Suicidio por balance existencial
9.6.2. Suicidio y trastornos mentales
9.7. Signos de alarma de riesgo suicida
9.8. Factores de riesgo y factores de protección
9.8.1. Factores de riesgo
9.8.2. Factores de protección
9.9. Decisiones clínicas en relación con el suicidio
9.10. Autopsia psicológica
9.10.1. Autopsia psicológica después de un suicidio consumado
9.10.2. Autopsia psicológica después de un intento de suicidio
9.11. Reflexiones finales
203
150
151
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153
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164
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173
173
174
175
178
178
179
180
10. Conclusiones
181
Lecturas recomendadas
Referencias bibliográficas
Créditos
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187
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