Abordajes Quirúrgicos del Macizo Facial: Libro de Texto

booksmedicos.org 8002 -. 'iol9$1"'i"w iiá v' 'lr t tl ¡rYtnut' '4I z$qrw obrlluoa 'VlS 're vw srr\el ,{ SW . lo) 'Pot{llul¡o) Je}luuefrooseuorso4snll soxol.,ltroMrltrol uqol dscH \.ruSiataw 'otunlpVtot roporc io colo xpw I loio oj6nr) cwc'tqz'J ltvH)tw r soxel'solloc puo¡¡ro¿¡o¡oLreyl ¡otldso¡ . orcofo rx9w ^ lDro oJbnr) aP orcr^rés ep elef a-s¿o,nsléo or|Paw o4ué) soYataP ooprsre^tLf'l satuaprs¡¡ ap olus urou¿lul té oroo rotrarc lotsofoltxPW^ lDro ouDrnI:) losaJoi¿ SW'SqO'lll Sl'l'll oüV¡lAol r stüoltol KWWSERRNVPHGLFRVRUJ NOIJICA VCINNCES oznvTl[IeP IEITEC sorr8rgrrlrfQ saluproqv KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Ed¡for Coord¡nador: D¿ Lu¡5A. Colmendres Ed¡lor eñ Jefe: Gobr¡el C. Santo Cruz 530Wqr¡dstrsd,pi odepfq, pAt9t0ó, usa Todoslos derechosreservodos.Nlnguno porie de eto pubiicoctónpuede reproductrseo r o r _ i r r s - o o r 1 1 q a l - e d i o e l - c r r o r , c o m e o ' i c o r c l L y e r d or o t o L o p o o o o q ' o b o d op o c L oo ' e r s i \ r é . od e o l - o .e 1 o- i é n r od e l b r o , o ' . r é p e r - r o e . , , r o o é l o i e o | o . é : . e . e , p o r s o o , . i d o dn .e s , i s e , . , oJ o r o - o 1 e ¡ o )p o l T l e d i r o '' o e . , e p o i s o b e { d e L r e c l o d c " o l q L i e l - t ' ó r r e u | 3 l e d e r , o l q L i e r- o t e r o l - o r t e r ; d o d q u E J o p , b i . o . : o r c o l r e , e i l l o r - o c r ó ' ^ o . i o r o d o c o n p i l p o g e r e o l e ,d e . u r d o d o - e o i c o ' q L " , o d - b e 1 , e , 1 o ducidoscomo infrucclonesespecilicospqrq pocientesindivduoles Lo informoctónv emoo que de produoos morufoci!rodosi¡serrosd;ben se¡ revisodosporc et conocimtenidocrLjo, i¡cluyendoconirolndicociones, doslsy preco!ciones. E d i c i o ¡o r i q n o l e n d l o m oi n qe s Surgicol Approorhes ro rhe Fo<iol Skelelon - SecondEdition E d w o r dE l i s l l ' M i c h o e F l .Z l d e sBN0.78I7-5499 2 Publlcociónouiorizodoeñ idiomo espoño por: t i p i n c o lW i i l l i o m s& W i k i n s ActuolidodesMédico Odontolóoicoslotinoomérico.íAMOLCAj Abordoies Quirúrqicos del lWqcizoFociol SeEundá Edición ISBN: 978-9588328-20-l NIT:90000ó819.7 Edición Año 2OO8 Troducido ol espoñol por|D¡.Tomós Holzhocker Artosfinoles:BeohizHerndndez Vósquez lmpresoen Co ombiopor: D'vinniS.A. rro Avendo surdo A tomtroE¿fk o Rolo6 Ponlo3, Urb Abmno.Aprdo poeo óA772- 10ó2A Coroco s - Venezuota r é t ! 1 5 8 2 1 2 1 2 ó 6 ó 1 7 ó - 2 o o 8 óF. o 0 /11 5 8 2 1 2 ) 2 ó 1 4 ó 0 8 - e . m o i l : o m ó c o @ ñ o v s r o ¡ . n e r . v e . W e b Argent¡no Azcuénoso t2Z7- PB"D' Buenos An6s T ef : ( 5 4 I ] l 4 8 2 1 . 2 0 5 t 4 8 2 ó . 9 0 5 0 e m o : o m ó c oo r @ y d h oc o m . o r Perú Av.Alrre¿oBenovdes N ' 2 ó 4 - P h o5 O f h 5 0 2 M n d f o r e st i m o T €f s :2 4 3 . 3 t ó t e moi [email protected] Colombio C a e 2 4s u rN " 1 2b l 6 B ó g ó l á Ie ls:\571)a729164 C € :( 3 1 1 ) 2 3 0 1 1 6 5 fa\:1511)4724140 e-maI qere..a@añócacoombi¿com Webr\\/W ¿mólcacolomb ¿ .om México Guoleñolc 5'Avenido29.ó0 Zoño8, Vate Dófd¡ó Bou/evofd 5ü, Ctúdodsoncr róbal Muncipiode Mixco,Dpro.cleGuotemola Guoremola, C.A CódigoPostoll05Z (00502)244 3ó 098 Teétonos: 2 4 43 7 0 1 A- F d x : 2 4 7 7 9 1 2 2 emoil,omó[email protected] Di5rr¡buido¡e5 Poncmó A r q u i r e c i uNr"o4 9 t o c o t 2 c, o o n i oc o p i t . o B o t t v i oc.ó r a R i c o c h t e E c u o d o ¡ ^ ^ _ CenrfóComerc oltq GronEstoclón Unv€ts¿odMéxico D.f.Méxco E Savodor-EsDoñdErodosUntdos Nivel00tocol9T T e k : 5 ó 5 . 8 0 8 8 2 5 3 3 . 9 5 0 2 1 , F o x , 5 ó 5 . 9 t 9 9 8 H o n d ü o sN i c o r o s u o Iell:26tAAA3tux:2ó16704 poroguoyurusuoy emat:[email protected] ema : amocopoñomo@hoima com Web:www.omoconer República Domtntcono booksmedicos.org 'SAA 'türl booksmedicos.org aplz la0qrlw 'orro¿as , t n]lLrpat,nb :WV tupd 'soo.1r41t!!1 tl t.Bqovt ug lr4'S1CI'uws inoO o!':uatl pr$lar rurtt, ot.o¿o¡ualwnaprrSr JIJ sltlJ p,tút¡rw $p,tl lv uadn rSnoC Iras uaqllD lurwd [qrotu1¿ $ow parqs.tnqx t[ox !úanzrx p0ntoq $tao[ atlú' ratut[1r.1 .t"ur'-lg.ttwt' nktq raqoa :tEpra¿'a'ruava¿rp$' oprllp'p pt', otq 'tt4 ' " .,o?!wp,,wua!sopar'ela,a{atd na uotantnpo¿ 'opnpaxqau an6tzupyatuapl apqLr4 r a.tqltlsat rturrlr ,!pp aNraplxqluuotwq ani soqtnwtu¡¡ 'ptar?uI Ettu¿! run brquals booksmedicos.org s8I ?luolcaPDuoPalrFoqv I I af"p,oqV Ot 69r ¡¿tnqrpurruo4er gg¡ :rpqrputuqns efrp:oqy 6 DloPsolo!)orsuo4 soloProqv :9 u9!r)o9 19t olnqlPuDu¡ ¿tT r€lnqpu€uJr€lnqlsa,rofzp:oqy g III roúadns.¡€lrnru¡ lep sotupoqv I soloP¡oqv :t u9!1¡e9 ó01 lolrDlozPDur loProlo¡oruo¡t ofrp:oqy 9 19 ¡ruo.ro: eloP¡oqv :eu9!r3es ól louo¡or g9 rorrodnsopydrgd ofep.roqy9 1ep aitp:oqy y 99 vfacq ep or:zr1q:oudns sol?punluo)su?rlsofuProqv c It oprd.rgd pp s? lrl ! soougtrcsulrseiúproqv ¿ 6 ror;e.¡ur sauoFPul i¿ ugPres I ror¡qlq¡oueq € ltrr".t ozrrlr¡ lap sorr8r¡r:rnbsefzproqtso¡t:ed sóIs9g soldnuud I I lo!)o,oz!)ourPP roloProqosol D.¡pdrorlr9q sold!)u!¡d:t ugltres ^x ugrcrpo orourrool oroosoluolurlcouoce¿ ol orodsoluélurlrouocaü ||rx ug ]lpe opun6és rx or9oreJd x! ugrcrpe oreurldó¡ o oBolgrj [^ r]g¡ctPe opun6osDlo o6olgld Conleñido Sección ó: Abordoiesde lo orticuloción lÉmporo-mondibulor l9l l2 Abordajepreauricular Sección7: Abordoiesquirúrgicosdel esqueleb nqsql 213 l3 Abordajeexterno(abieto) 215 l4 Abordajeendonasal234 indice 2A7 booksmedicos.org booksmedicos.org '88I:56ór ts.¡d spFJ rtroN Jo -{rlsr.¡ún :XI ¡!o}ú.C y,,t¡¿ t4ü,15 lo s,'adtu?tl ,qL S sntr¡tw -! '95:i002¡$J.I 'üor]nj 1,1,{1 II'Í pdo ¡ll rol{ ,¿4"J p¡ ¡CItrsrr¿II a¡I sr,l¡f¡qBuods¡¿ sJ¡,l:]s{gd.qr PUt,{¡so,r¡J l¡nr¡.llarÜIgr$.psxJ -¿ '99:516r CrI ¡sé.d Put ?Ul ¡¡uPnC - I 'JuI' ol 19¡trroN M^{ qroLñN tuarru lLr tula !,,t,r,,ó v!¡vucotlflt ¡rsáornsIrP orP?I l o¡u¡J srx¡J ¡p P"PBDn¡o P¡."J ot¡xrl,\tf I¿¡o xl8nrlc !P ü98¡ ¡c olrr9rug rosejo.¡d rDIP \ ^ !.qou - J r o r n-'u l r pp . r u n l of 'l : l n n - , t r P L o r l , ¡.unñ prpry. !P o¡ql un sá¡rsg ¡i(t) rouedns?sor!únr¡rnPord¡p oas¡pI. sg ¡ru.:J¡I.rL¡¡ ¡elq¡rrs3 uqsnü ozrrnJss un .p oPPrtnslr I! s. ordúc¡s ¡u¡pr¡.P Unse?:)unuP¿Plllr?1,, ¿uno¡s¡r.¡q r PxP¡Po¡ q cP¡¡r$¡¡d uPqsa¡ornrso¡I PrJ!-roz¡rru l¡p os?nqp ryTáu u"¡B¡r oPr¡oqElor "$t¡{ I¡rd s"l xrrcrro¡ -ns?t ¡PsáPoPu¡orr¡ p?pll?qx.x r.Püárdú¡ort¡Pod'o¡qll.¡s! ePs¡uopt.¡lsnl¡ le ! e.ouorP sn IS PEp¡¡?plldo¡d ¡s ¡P rP¡nbsr.rq r]¡urlu ,p ?rrrd¡,rurr strqqtd sq oPUoJ ¡ourjl1Po¡ql r¡sr r¿¡.¡3r¡lrur¡d s¡l or!.I soll¡ ?¡?d u¡ '{osourumt luurrlrl osl¿frdarutforuls I rÉ¡.u? !.¡ruon¡odord?.unu opunú .¡sr tl)rornt sot¡P ounxp?r.p pnrml¡rt'r P?Prso¡¡nr urJt q opuo'rouoJ.(Z)opu¡ótq qtrs¡ cnbol oPoroFldluo¡¡od tl.¡.pü¡rduros I? Pnr p ue rluxboD¡r r¡rs.ucrq¡p oPP¡s!un,,ou¡otroto¡rI' gfl¡grpzr ¡u¡ ¡rrut¡pn1sm rod tPtl'1ü¡roJ -u, run ¡ r¡sonds !r3lprf!^.üil-I 'P .p ¡ossJord un rnu,¡¡¡d¡ ¡rs' .]l¡P ?¡rd oPt3g "rJosots -I!n'td o^lrtrs.rr oltq?Du!J8un ¡p orn¡JI3 s:)'.tdLt¡slntU crrwd orqttt. 'nb uotqf ".sicl 'souunl?sns?i?doiod?¡p lrrror?u¡ouor o oli,qv! oldo n, uor rrroqo.uon Y;'tucprxrlrJu3rsjrrou¡otrt3s u¡rq'orqlrr¡sr lror rrruo¡ I¡ solu¡¡Uorur¡r¡s¡'ft1tux,¡rs33P fr.urj:) r1¡¡ 3p st¡s9s¡¡l1dslrl¡p rj5¡¡l¡ uorl1qf ulllpnrsrrnb s.¡u'¡oPso,IIEnEJ-otr\Tru sor¡úq¿o s3¡u¡prsa¡IJrd vrr¡rdü¡orlos¡mr¡osolll^¡llrluun ]x¡s o¡q¡llg r.s9 t¡l¡im'rs. q I ¡?3.I?rsqrsornü o opuEqoplli¡ Iip ]ctdq áPs¡pofft.s f olldurtcftPro.pI¡ rx"d soD¡rs'P,{ olPnrsrnscrü ollrrq u¡¡l soll:l sosoreulnu sotu. oPr!¡Ua¡á¡u?1¡rx.tes scuorrErpq¡sofasuo¡ 'u.tunto otosun uá op¡Idomr u solf Prrg ozp¡u I3Psoil3¡)rlnbs¡tuproq!¡p sru¡roJ t s3¡r¡rrrJrp sq iP srqrnu ?rftq¡ ¡nb o¡IstüI orqll¡]s. oPnnpoldurrl áPTZf sr g .P ¡¡scllx¡orl sofnqPsol'!süxli) uos -darx€fnr¡ s.¡uelu'sópsr-I srrtr¡x.,{ s¡luruorstrdluruoss"tJH8orot.{ scuor:m¡ikasrl sornr¡r sosr::rp t$n:r: rl arurnp f soPla.tlu.rtr.rsr.^!Ptr áPs¡uonoas -IP.Ps¡P"uor.s!!¡lBo¡o+,tso|¡qfPuorEsryoJduau¡UáPso1oPUyJ¡snI.P"P trsrp¡pr¡goz¡:,tur¡apsopuqqsoprpr:p$l¡Proqtsotl¡rlu!!.nuo¡clduo::od sotopr¡?rq 'r:soln]I1aru rprrfo tun uonq¡¡ o:rqtosolur¡g.rs. .p s.r!¡lüq s.joPiroq?lo.sol'¡lulrsclo oN op¡txr¡uxq.s rf.rllqo rr.u¡u ¡p, slrlu.rsorsg uor:rlcrueuo: opr':¡dxeoPrsvftq ou o r:rrugrr:Utr:nr:nrrsr o rrrrd frq o¡ 1trr4 .nb ¿rqo¡rseue o¡u¡s.p o:il].r¡rnb afzproqr: ot aP s¡sll oznru pp sorr8r¡.lrbsairproqti¡qos Jlq¿rouorql ¡¡s¡ Lrorárrmoorsg ¡¡or^qo -r:ur ¡er:purdua ürd ott¡x. lnru ¡urú ¿r¡n¡rtsá¡¡u¡s,,¡2. tun o¡q¡Fs.(I) Pt.ttrrtq^\ booksmedicos.org booksmedicos.org suptdoHuoql s?.¡p?I^tr s¡uol]nrqsul I.oq.s xlun?¡I ¡P o¡¡.c PU¿t¡¡rIt oPPtpnre¡¡un ¡J8¡¡J aPros¡Jord'oIN¡úosu¡IN NIn¡¿ Ir¡r".t ot¡xrú o Pn?joru?¡l sot ?¡?dprpq¡rn¡p u.s ¡9rqu"I IU¡,!Jo'u utnr¡¡ u. urzl"¡rodscrs cnbs?3rtoro s.rüaprs¡r -!r¡ u9,3¡¡xt ¡p sotrl3r|rj¡nb u¡ soúrls. sof¿p¡oqr sotrp 3z¡4asi¡3f ?.Dryrdq ue sop¡i.¡.nlo srso.l¡lunu 3u3lrf osn3rds! oxsr I[ ¡nb solrlxd rol?ûu:l ¡p y¡¡s orql sÍ s¡uo¡rt¡tsnt¡ 't¡¡r¿J-otrxlur o pl]xJ-o¡ulr¡ olrôu ou"fn¡rr P ¡xúroJ¿ uy¡tprü?f sopl]ouors]so¡Ip9luaP ozr¡?u¡ ug$Urrduorrt ur.¡xr¡ol.ru soruorlurp¡.o¡d sotáp srp"lFr.p sruor¡dmsrPsrls Ixr3¿J !r¡¡s,¡q¡?r?rr1suol pp s'fiproq?sot¡p ?rrug.¡r?unurrq rp?ppqr!.rdlúr¡úrprrt r¡trrsr.¡¡d r¡p¡ZI sllg ¡o¡n¡¡.rscuf sor¡8.r!.¡rnb solrpro$rsot¡I, o.glru¡p srs{,túrlt'9t¡dr.ttrs.p!l t¡rs -¡¡¡u .s ¡orü¡rot ro¿ 'r¡9t3nodx5 ¡p s?.¡urrrs.rrolru¡ uo. uxuo¡r¡lrr.s o,¡:iryrnbodut¡ ¡rs¡ uo soruir.¡¡s.)r¡".^"sot.p orrx?I¡p ¡¡¡rd ¡ofttu Elcnbjrau¡Lu¡tr! rtlpod ¡S tpf¡: tunru¡ ourol)FEsopu?tq sopll.r,{sos¡nqrp u9ltrlzl!?rI] utnElg op osnI.I torrolr¡ropürru?roJsü'r¡ v$E¡8ouloJ) r¡ ap orucrurDouor rofrur '(flctrnN !rü?ut}!{ ¡¡.u,1uos.tf i?p¡zttvrncluroC rofáu¡r't t oplqrp os¡jH ,aliproq!) ugrr¡sodxo rlBoloü.tuüi q uc siru} I '(srt?DuJ-oru9¡r -o.¡du¡¡3 un oqriq nq Fr.?:I-ol tj!ü f ¡:ou¡-ocuy;rr¡3n4r r¡ sos?0Z soúntr,,sot ug 'u9i:)rsooxa 3Pq.t\.. uslur?rul ¡¡qoss?¡"Ps¡r¡o¡rrn¡lsrr¡rcl¡r.¡ ¡unq¡ üe oñ¡¡Luxur¡ucns uuzucrruo¡ ¡nb s¡¡uulpnrsr sol .¡ur ¡p '?ri&!l4nb p¿ptF¡radsa '".¡¡t' p"p¡sáreu run frH'so¡rtutrmb so¡rrarruporo:d so¡onb ugrru:Drsouru¡oprq Fprdsr uo -Tr¡¡tq'?rrurrrodu¡rnsr esed'or€rF¡nbatuproqrl3p ?r¡uarr?T .r!3n¡n ip ¡¡¡rnbaru¡slf un 's?lsuisnr. ¡?zutrF xrtd uglrnoó." o iftp ugnnodxoucrnbrrr¡Bu¡r trt,,:!z.ro¡q¡a,{ord 'odranr saur:dm;rsuorcl o rz:zdaruuarult¡8n:p q anbt oprqaq -:oqt nsopopuodep ¡ap 'so¡¡¡s¡¡so¡¡odse sns¡p,{ soruenurprrord sola¡ opugordoruc¡ur:ouo:¡r ro rstg .Nf ruldr:srp e1ertdrogpue¡Jasrqrun ep uorsrsrnbp? !l ¡¡uirD¡Lus¡rupr áso¡uau.'xpunj -rodur sq eprun ap o8ut¡Io opr¡,nbp !q'rxoqv r¡ut:3gIuttsul slu¡ e!.rprruscprpqzr:rdso solug árüá3.¡od opx¡Drudfrr.$¡r.rr! un oruotr?p?¡rp¡suor¡¡ llBnlr3q \ep^srpát¡sodu¡err taluhH uqal .. tlittt)/lt uarrrrm;.luox .toprruxtut nb onaxtunnn[q nl m;xuot opu,tutLl.pba)b 't atr! u awusar13nnq,, booksmedicos.org sor|¡t .P sorrs¡q sord¡trúrrdsot .rnrs¡P oturd"tr ¡lrs¡ s¡rulr¡s¡rsoL¡rJd!¡rI so'l s.fnP.rog1r rrú¡rd I3 orgrro.lsaorÉruntr Jf¡proqr ur u¡qu¡s¡p tI s¡¡rn:) sot.f totrujdxr tI :rr)¡l {¡or ¡!r.u¡¡d q Jnb púr ry'/DiDlozúow ¡ap'a1rxr4i,/ Fr,¿Dtl ep uoorp¡ rpunS.s 1'l 'uoFrD. rpür:j¡s run nr¡rqrdf ot¡"zqrnrtrror¡39t rrcr¡ rnb Bx¡o¡qrl rrsr ap rp!"u¡ ap rLl)nuL¡lsLx.1r^1rtñt..nn:¡suor ¡f Ing¡P ínu s¡ xrort¡ rnb ¡orqrrrF. JP Pnlltlos runSP oprqr¡¡¡ sour.ir { ¡rb u,s xulrL!¡slot ru oflrskl nl o¡ ,{ soq?solrrÁrod oP"ro:i¡ oPxrs:xll rJpxplPrtrrds¡s¡:rs¡¡p on¡¡m¡u¡¡u¡ u¡ s¡ru¡|$¡r s{,1.!t r: rlrt¡dod s?ú ¡1UorqlrP¡o8¡rqú¡: u¡S sr¡ortrtr¡torms ¡¡xd o¡ql ¡rs¡ u¡r¡anb 'iso8ol98L,utlouu!¡,)f !n)¡asyld so,LiiftDL¡ \¡l¡rr¡,.1 otrxyú¡f s{rro so¡xliu¡J 566I úJ g¡Iqnd rs opuxnr s¡PlP|ltr¡ds¡ srt¡¡r ¡P sdrf¡ur¡ ..qu¡ N-I I¡orrp¡ orñ u n u¡ olr¡tñ¡a1 .s t,ú"[a zjolu t¡tr n]ttu4 tlnLi¿tnry,ly .f\ !.)t1\Jeü.ú!I souxuDnrsor¡ln]¡ . mt uo) otrDosx o.r¡un..rr.¡tr ¡p sluur¡r nrl sr!¡[ sol rP u¡,.r¡!,p rnb sou¡'u r s¡tuf.,oq1] op¡rntrs¡psorurq oN lr¡r¡j op!¡tq oP¡f¡r rP r¡¡,¡ l¡ L,¡ fl,PLl,quq¡¡sflI rorr:l t¡ ¡nb ¡ur$l ü.¡qulrr o¡q¡r I:t sopf¡.{or.fuúos ¡trqr¡lr sorro rnb op¡¡¡rouor¡.r ¡¡frPnr rfrr u¡ f,tr¡rld -ui $|rhr rl olr¡rxu,{ ¡o¡))¡rr¡r 'uor¡trur { rr¡r.l s¡llr!r oplrrrnur soú¡.rt.nb sor¡¡¡run¡rs¡r ¡p osr l¡ opuitns !u,¡Lt {,trIl(1 n,flf.r ¡f on)t¡:f,¡) olruno p ¡nrd s,P,rfrr ip q roriil l. rnb ¡uns¡ !9rqú¡xr orq,l4s'C !r¡B.Ln.Lúrb ¡ii?.k,.r IUD ¡im]$!s.¡.h) uIL.s u.¡qu¡,r s.ruu¡ roÍrúr .p sxJlurgr!¡! s?rnrJn¡sr slrl'o8rrc¡un ur5 r¡9o¡r:rs¡¡ rl pL¡¡ds¡ 'rá Toor:J rru¡onrn II it o)rsrq on¡.u¡¡roüor or¡¡F ruru.rcÑc¡ ¡a L rurt.rr o.rlr¡:!s1,¡ 1)ln,tro,r.ú¡k,,.1 *tr!.(l ¡rl) oskl r os,,dúo'¡drrtrs¡p,I opr¡¡mlirs¡rnlJ¡sL,iuüu ip op+r.nll, orl)¡rd{,r,^(n,!)u¡,nLr.s(,losntrur.nl)u.u¡,ur.t)'u . .pu¡úiuors¡lirP.()qrv)lsoo,rlrlF or.n,'|ruorl¡.od'$rr.soN Í ozrltu oqrn ruorkc rs i¡b ul li ¡r¡fLslror ¡¡¿L¡,r¡¡r+ "unrrL\¡ o z r a t r p p o r r n i d¡ o n b rr a s q t ¡ t l ¡ p s ¡ f . , r t . l t x ) r r t l l ¡ o r : o t o u l o ) ? , , ' . r u ¡ l i i o r l ( L r r t r t n u r o l .s r¡trurn¡i.Ltuo¡.():r¡it l:I1)rül()o ounlr.,,. t¡ f.nr(lsil¡rr¡l situ¡lrLlns e)l ror 1ru.s¡.kl rs Lu -rr nrl l',1¡r'.1 ¡,inlr¡,.Ltrarn ¡|m1 s.|Nu¡¡, r)r:j.Lf.Lrnbs¡h,|.(¡11:!I l.n:)(IUi snl'r¡1rts1r'r'¡)ur.ti¡q <)so¡l,rurl)t{lu.l.kl1r!u.srkl.s¡rl)orihf!nl)(¡urruL¡,urrl¡r¡or$¡uort.u¡u¡¡,rtot 'r,rrfrnrnn, srüp.roqr orr)] i,rlr s(rx¡r sot .l) 1rl.k)Ár(L ¡r t nr¡ ¡rs¡ | s¡ru.r.]aL so.k|t so.Dorl t:Ltt.ttlqt1rt.u/ozt.rrr ¡1t v,tl)tniú/) i |4 o,tr tr¡t\ti t) r,?!iL(x,) tr.l)s.t) 1)Dr¡:.a "tr(.t I ¡ ¡ L t ¡ i ¡ ir, r l ) o ) L r t L ¡ f b ño r u i , , ( 1 , 1 () i ( l , . , f b t 1 r n ) ¡ , n t r : n ¡ ,o J , L ¡ r a ui o . u ¡ r r ¡ r ¡ o l i ¡ r r ¡ , p o u r i r . r L r¡ , u 1 : . , 1 ¡ r u Lo. ir(i l(rl Ll s ¡ u i s o t ) r i ) u r \ . i ( l s.lirpklr r)tbHRtLU. u¡S r)"alrrLr¡p ull.l .trrat o(L¡fl) s¡t(iú¡s lrjr u,)s ,) i¡rLt¡ úr l¡^ru u risn .s o¡ ()tl. rp r\r¡rr rnbnf 'solipoqr: *¡ rq,,/ sü¡ru¡si.(lou liln:.,¡{Ili| r:.¡¡uriúri(l t¡,rr14{,?r)lrlfifil nDriiriLnb s.lirpr{qf sol .I Irk)A:u r:l .p r)1trtr} i v,rLu¡t)¡iurii)¡trr(lsl sot rl|:rif uor i(l'.r¡s¡li s¡ o¡l1t irsi if dIs9(r(!(r l¡ 1)r(L¡'lol .'..1 ¡rxtk)u 'r u)lrPUo) !trr¡onr) soqrnur' lib rp nurs¡rLuuf 1,r¡or.¡-rrt strlrf,{h, si,.ui,{,N ilrlJiqllr rl¡rr i¡ slrlir,,)^s¡f {, sl|ixL¡¡^9rIu.].[¡nü.¡s¡nllunr.orlonr1rp'roqt ürL.r¡].rd f ¡jD¡.¡r.dx¡ 'on¡.rú¡¡¡¡¡ü. Ir rs]q ¡J Ir¡rüJE ol r.rl .trul ¡s u!,Dr.t¡ l't .l,,ln:p rj¡Lrt,t¡rrb$¡ ü!rn-i.,rür n ¡sr).rirl ¡.p.n.l ¡rb i,l !,qtrnú üoq lr¡trr'Jozo¡trr pp srlrp.roqr:urr *rrro r¡ ¡trpir.¡1,\ur.ril¡rL¡nf s¡t¡r¡rsoftr¡s¡u¡rtdu¡r r¡nb..¡'r¡9rtr¡n¡rsootr¡.r ¡p so.ruarur¡ñ.rorLl ¡p ¡9¡trrtrototr¡sou¡tfUo¡J otrrcJ s¡t¡:r s,¡nyunil rrll sál)rl)Lur.rotát).ponr.ruíxll r$iô -r¡l¡ s¡rúop¡rso torrrJlsJ sJr¡glotr f lgrtrrnrt suor¡¡ ap r,luer u LrJ¡.ord¡sll¡ fdsiuLs¡lohrL iu i^.P¡),.] srrtrlrut ¡p or¡¡núux¡r Jg trrtrrt ozrtr¡ur¡r rouodxatml sauozu *qrnur Ír:¡1 OIJE xtl organizados en secciones,sobre todo, en base a h ¡egión de la ca¡a que se expone. Con frecuencia habrá más de un abordije quirurgico present¡do pda cada ¡egjón, dejando la elecció¡ al ci¡uj¡ro. A medida que sepresentan, hcmos intentadoseñ¿larl¡svent¡jrs y dcsventajas de c,rdruno. Hay dos cambios pritrcipales en la segunda edición ¿e Ata ldjT quinirgno! del n]acizofatialPÁmefq hemos incluido fotogr¿fías clinicas tomadas durante la cirugía par¡ aludar a ilustrar aún más los puntos expuestospor las ilustraciones.L¿ iDclusiónde fotogr¿úasquini¡gicasdan al cirL¡janol¡ sensaciónde re¿lismoque tas ilustr¡ciones ¡o fueden proporcionar.Nosorrossentimosque ellasno puedenrecmplazarl.$ ilustr¡ciotrcssino que sótot¿scoDplene¡tm. El scgundocanbio se refierc¿ las nodificrciones dc cierrosabordajesquirúrgicosyla adición de unos Confianos que 1asegunda eáicií[ d,eAtodajer quirúr?na! d¿l nadzafsciat s. .onvertirá no soio en un acompa ñ¿nteúti] al cirujanoen entrcnamiento,sino rambiéncn un materi¿lde consult¡ igil p¿ralos g|aduados. EdWArd EIIiSIII,DDS,MS X4ichael F.Zide,DMD booksmedicos.org booksmedicos.org resaxl ap sop?dryd u?Iqur¿ rod¡¡uI t¡rnpord luoqruv E ¡:r.P"¡8" sour¡grsrnb ¡p sr.¡q¿s?trEuortr¡odord 'srPrpll1qlqsns.P omoúl¡se¡uost¡rolrsrut sEIouo] Errá¡qnr €l ¡p olu¡¡ (orpr sx.I sourllránb'r.nb soFuorrrp¡s.uoI.i¡¡snl sll ¡"uo¡]rodo¡duá oul{ Iops.uo¡rB.¡Nnlr -uor Ig r¿xal áPP¡P¡srerun xt ¡P .rs.ornsIrP orrpt f o.¡¡uac13ua !.iP?IÎ¡gD¿DsnlIáP .¡olr.¡rc I¡ s. rá pJ sr.^{e.I'st¡ro u. ¡c1"]s¡rnb l¡qe¡tInu orfP.ur roplrDsnl un soú"trsnq lbQblózn'tu l¿p !ar84u'tt elnpoqr áp n9ñrpr ¿p¡n3ásit ¡ePue.¡duiasolurpn¡P oPu?nC booksmedicos.org '(L.ZI I II I ó i¡jn¡¡o uo¡¡.totr nsop srrr¡i 'ip¡r scúorr o¡:j,l rosrpsopcp os,lt¡ rcd¡tlr¡¡úxurc ¡sn(trv rP PlP,sr¡^,un,:l¡f sosoloruofo'P 11,¡¡t rr¡¡s¡rqdorsü\c -o3 irluorxuv .P orúrúrx¡rrdrc rs'd rc oru¡rur.¡f?¡fir tr l¡p lu)¡ds:l 'ñ^DIr.n]).slrs¡'r¡ ,p rcsu.lrp uu:i '?r!¡rdú¡ornsf zro¡o.Jr¡rp^\ l1oq¡üu¡sour.¡Prfv rpuot,t '¡ 1ôoq f u. 'R,.,'¡¡¡íiO son¡.mrrsr¡l .f zr¡.ro.I ¡or|?!\ rjrJtclurcJtl .( srPrroPr¡orrnjor¡ql¡¡ -s¡ srrl u¡ v)I,f7¡J¡r¡ soltí.rnb so¡uiurl¡su¡ so-t ui srlfr:rrsnfr ¡ sr¡r¡t rPr. siuor)ristf ¡r¡rs9nrn' s¡uor?¡isrp srl uor qsr]rsnruo rPrnr ns.|(trllts"rfl l,llls"rt .l ¡|¡r1':,olnnjt^tf oPtr^3 ¡ct 11. ¡,ro 1,iin.¡'3¡p orunlplrr)süo.rd\rssv i(r l]PD.'.rv |"prsr.{run I ¡.r9.{ ¡mr3r¡rxr¡¡¡ rlinr¡O.f in¡.prs¡¡F1¡.o(t¡S ¡o.S rC l', rriiplrl]', s()!u',.'tlsnio -:ry uu:r1¡1rod*p.rr:rdrlc{.{ srpr:uror uorcrysr:1.,r^¡p11) s¡uo,:t.¡s,D rf sr)lvrto¡olsut 'ol¡rrr¡ -0sut rxl¡lp ip sodr¡¡O.p u9,¡rmocrp rx¡u5or¿ l¡p sr^t! r s¡¡a^ytr. ¡:¡t,)¡,r ¡od'nix¡,1, ¡p p¡p¡srr^'u01,1¡p irsiorns lip oi,¡prtr\toJr!.:) to uo s,DuJro:no¡ f r,¡,¡ca r:fo¡,,¡1 rp o.rrsrnu so¡ :oso3orl'mfuo¡ ur:r¡¡r¡4)(l t¡,truosr¡rlo¡ui¡L!¡r¡ipr:.rHr: :rsr:dm r:¡.rtrsnB 'orq¡1oscUeottc¡:r ap ur¡oqs$or¡ut¡u snsrod sofo.flrlfir fnú soúrrs! 'o.qstur ¡1sr rp or¡nd Ir rpsrp sfllrq ,{ tlu-orru I lund.ruor p r!¡¡¡x¡ uo¡ seuo'¡lN¡snlr olul) l rsonrtu.ú¡rpnr sol¡nbsoqfs:.¡ftn¡nb sx5r:forolsr¡saru ptpl¡nq uo. ¡r¡.-rdJá'ur ¡p lrdr. ¡nl r¡tr,ü.I opr:1i:oqrnurrp r:¡:rsor'.{<rd ¡sr uc ugr:uoqr¡orns anbraqrsr:ril t'ix{.P PxPtsr.^úntl.P.rs.orns .rr¡Jrtrgns.'T ¡la uoJ¡:rs'^¡¡1u¡ tL¡n sq¡l(] u. oP¡i¡¡.ln ¡¡rtp?ü¡o!{u9l.u¡snlt¡ r¡rf?ruorg!¡9o"rúnúoJ uo¡I¡itr{ s.rrv Irp or¡prt l o¡rurJ Ir uo ú. ¡rrs.¡I^t .p gnptr3 cs ra-¡ruuaf tr¡lLt,ll¡fl,rrtilt¡ lxoflrrrsnl¡rt áp i sroln" larqrruu¡:) ü/b?Ltf sol.p of¿qr¡r.p sJs.ruSI rp ugr:r:unqnrr¡ uuaserLla.L ¡ml ozntu ¡:p ro!,.t7ü1ktr booksmedicos.org ozr.r?TrrleP lET.rEJ sorr8rlrrrnbsefeproqu sol vrcd sorrsggsordnurr¿ I{OIJJgS booksmedicos.org P¡orotr.LrProq" I¡ r¡¡ ¡rnp?lors¡/u.ú"roj ns:P orrtrrqotjdns or r¡ü I.f uo¡¡.s¡P ¡t s. otdrú.f. un so^¡16ü.s sof\.¡¡!,sot .¡1, uon¡t rr)r.{á,r¡q.p rsoPii"tt¡¡¡s¡ftProqr sotl s¡!o¡s,.!¡r srt'orux} otrod iilosr¡d ¡l1rr¡d Jlu¡ru¡¡uoru, i¡ot r¡s ep¡nd F¡rosu¡s ot¡ru!¡s¡ ¡rs¡ ¡p pprp¡td rt od.Énr I¡p ¡¡rrd ¡¡o ¡c¡nbt¡n. ap sopu¡t.tsoplFr sot rnb ¿r¡! ap p¡prúnrod s¡p¡¡osu¡s sotnu¡rrs¡slur !¡qrtra¡ srt¡rtrxtsoP!¡tq soP¡icrso-I or¡lrtr IcP sr.EBntsrn¡¡rgrP uc lrrstxr rnb s uxr¡odúr so ¡r¡s r¡rs so¡^rl¡ soqr'nú rP xDu.s,rd ¡t s. Ju¡r¿Ju9¡s¡trur{ JP r¡o¡rrtrrqnq uo rortrg rruJ] ltr 'x¡r¡rdú¡" ¡s psxu ,s"q rt 's.psn¡r¡Jd soJnrsl-lru sot.p úoD?lú.¡roár xt uF rxt¡nú¡ r"tnq¡rs.^ uo¡s¡trr¡r ¿l !rr.¡. rs s 'otdu¡¡f. ro¿ I¡¡)¿-ruoh.rdr. .f sol "Prnr.P irsnu¡ sot¡F¡l'r ü¡rqúu s¡üos¡ru¡ s¡r¡tu:¡r.p .¡r¡r. I:t soPlr.l¡r.lsotrP ¡¡t'D¡qro oln.snu¡Ii rrs.^¿rrr ¡q¡f ¡s ¡PuoPtrrq.¡tJrrl¡f s¡lrProqxsof1,¡d ¡r)uruodu¡ l¡r¡r:ds: ¡f s¡ orsS 11rr¡r, u-ols¡¡dnl1¡psolnJs1,l!usoIlrUciu¡¡rruto]u'q3P!¡quq¡ol]so¡t¡|lJxt op¡xsr srfuproq¡ so.I orsru Ir rJ9Jrord f rFglr¡cpt urd ¡rr¡rr?t¡ rsoh¡¡u r¡9¡rqmurrsJ ;i o¡l1,nr m:rrnbr orrpnbsr p:ruodxr urcf sruo¡)r.s¡p s"rptrIN lr¡trrl o,^r.¡ F o!¡"p I.p uoL)¡zruru¡úrrÍrslrn:Jis¡ ¡q.f Tr.r'1oz¡r¡ru¡I. ü¡:Juodx. .nb si¡oD¡srf í s.r¡orsDu¡r..rrj rolol, ot .rod rg,sL^ rl rrr4rr i¡b P [.rro¡ or.]rl ü¡ .rL)¡|or.l .l.n.l .s'olo t. r¡r.ri¡ ¡f f¡:l,rl s.pufrS iuou u¡(¡u1r ¡rL ours lqrq r¡ rprc¡rl cs rs'o¡lunl: ro¿ s¡ttuo,ru¡l scuors¡r¡.LidJ, 'oru5 r:u¡rsr ptpnuro¡op ¡¡n sr ot-c,s ou llrn¡ ol ¡¡¡rptlz¡rurd.r¡1r¡ xur ¡,¡1\po¡LIrpltl ots3 rrr:r,{r¡ ns ra ur:ry cs scr¡orsrJ!¡srt ¡s rr¡ors¡t ucprnd rs'ut¡rclr sot i¡L pr¡r.r or^¡ru ¡rp sruu sqf muqnrqns sr:.nrFn.Ds. uos $lnrs!rú s).1 (Fr¡ra or^r¡u o n^t¡¡uur.Rf I¡: l¡{) ¡rL¡11uoLs¡r.lxrll .f soLr.rrui *r1n:snurr¡ roursercl r¡rod'r :rn: ¡o¡ or.n:dr:.qorrntr¡n: ¡ l ) ¡ : r o u s Ll|r r * ! l ¡ u ¡ u o i s D u L r l s r u r r u r r r l r ¡ s r 1o n b . r r ¡ ¡ , +o p u n : l ¡ sl : l ra.l{lu¡)r r(tr1¡!ln.o zr]nr) uiti.xiunr o¡rtruill l¡:.k {)f¡lsiri¡ ¡,'\:l)kIrr¡{hrs)f !.s¡rl.rl) s¡:¡r¡,!..srrr ¡roi¡ll,{itrs {,iso(,liLinl)si til) o ¡ i s 1 , ? r l l i ¡ri s i o o N - r . u r s r t s l , l1! ,i .: (r 1 L t i r so¡i s o ( , r . L i(^t r u ( D r , r L ¡(:,l1 r ( l t t ] : , r t l 1 r ) u r . , I ( h r1rl(¡ u¡u(¡is.t,u|¡r¡os $,til, fr.r)fra! rrlinb srsrtui Litusr^ ui s¡trlr^ ui)sslr¡,riri-¡snuor¡¡,triIrsr()) s¡rI i¡r)jNL)¡:l oz1tl.r .s lurtrft .(trl ul)zri 1rl(uo.1)ruu .ru¡nxL ll, irs.t(ru ¡trI) f¡[t]s¡ l)fl)nu¡)trl) |r¡ .Lr.np{,(lit)ir(l ¡hrrlxurll zrrn,)rtr¡lúr ,{ oprúrurt. oUD r: .l(Isr^ s. r.n,i ¡,1¡¡nl '¡r'¡lrl 'r ( ou,s r),lj.Lr)i, nl) 1r.!.rü¡¡uo) 1rl si tr1 LorsD tr1 ', .¡rr¡, r1 r rt l]si t 1',.k)ri¡,t .r.trLkl lil r. Lr)11 rl'¡rulsqo oN or.!,liri¡i,¡ rt il) srtrJl,rr(,slrDlh.f ..r.Llll)1|.r.!.H ü¡'|r¡r1 o"Ltr¡:trr L¡pr:r:Jn¡rr uorsrrurrl c¡, prrrNuo¡Í uoLr¡iia)'¡lrtni Li ú. úo¡.r¡j if pr!.¡rqrtro,{r( orrp.dorro oulrilrLr)trl irlL!.F(l (rll \o¡!r¡s¡ s.)¡¡ds¡i sóLt !oL)r¡i¡r 1r)odrjrJtdtt¡orsls.l¡rlr)!¡r.l r)¡rrl¡ soi f $.u ',' , . , . \" t ' , . , . . ' . , 1 . n .r i",',¡r'..' :r'. ¡:tsrr(U ¡ru¡trl,.rqirs os.n! .lqr$rl,r'r¿la,syu¡¡h,|.¡(I, !o').r¡lis Il s¡ r¡rstalrsr(¡¡.(lrs n, t¡1, ¡s.pufLqri.'r$q r ¡ru.r¡l¡.¡rt rr r 1rp orfum ¡r o ,1susrnJ$ urr1 lu r¡Js. r. \r¡¡p¡dor.bur:t^n.r U!]s¡{Tn]l¡do¡¡slj\¡r'0llsvloPfixr)Ir¡r]ql1]Jg¡fturlsJsI]¡].I¡[bsJ|ÍjnJ] r)rrilrnbs. I¡ilü¡r Il ¡. oú¡rnlú qla'- tI rl!¡útp rs f ora¡anh* ¡r¡ uo,¡sddb ¡if .t ifú.d.f lEr.rEJozT.)ErrffJF sof,r8rnJrnb sefzprogzsol Emdsoorsgq sordrJuud 4 Sección1: Principiosbósicosporo losobordoiesquinjrsicosdel mocizofociol Otros i-xctofcsimport¿ntesson 1aedaddcl pacie¡te,s¡ ¿¡ntomíal¡iti.ularv sN cxpectrti v.rs.l,a e,ir.1dc1¡acicntc esinportrnre debido ¡ la posiblcpresenciade arrugrsquc aP¿rece¡ con la ed,Ld.Lrs rrugas dc l¡ piel siNen co¡io EtLí¡y lc ofrcccn d cnujnno la oPo¡tu¡idad dc li¡ccr nrcjsionesdenÍo o paf¿lcl¡s¿ ell¿s.L,$ .ir¡ctc¡isticas a¡¡tómic¡s orignr.llesdel P¿ cic¡tc t¡mbién f¡cilit,rn o tlificulta¡ 1asincisiores.Pot ejem¡lo,1aslaccracionespreeiisle¡¡es sc pucdcn cmplef o agnndrr prre proporcionarJr exposi.ió¡ quidLrgicadcl m¿cjzo f¡ci¡l subi'rccrtc.Lr posición,dire..ión i prclirndi.lad .lc u¡¿ l¡cer.rclónso¡ vad¡blcs imPort¡¡tes prredctcrminar * utilnlad. l,r fresenci¡ dc ¡¡tiÍtu¡s cic¿tricest¡nbién fucdcn dirigircllugrr de lxs lncisioncsil¡ cicatriz .Lntigiixse plLcdccscnldiry utilizarscpara rbordar c1r¡¡cizo. A vcccs,a.i .i.it'iz vicja ro puc¿c ustrse,e i¡c1usoc¡usaquc h rucvr ¡rcisión sc hrgr dc trl niancn c¡'c cl(L,r la clcrtriz vici¡. La distribu(ión del l)esot¡mbiéD Pucdediriglr el lug¡r dc 1asincisioncs.PoL cjernplo,l¡ i,rcisiónlr¡ra cl ¡borcl4ccoror¡lse determin¡ básicamcrtepor el r¡.i¡riento dcl pclo clcl p¿(iente. Lis caractcr;stic¡s¿t¡ic¿st¿Írbié¡ f¡rtic4ran si 1¡ incisi¿¡r sc lillcc c¡ un árc¡ i.isiblc.Lt historir o ¡rcdis¡osició[ ¿tnic| Pü¡ lrl cif,lrrizició¡ hi¡cLtLi;ficr, formrcnn, rlc r¡Lcloidcsc lii|cr o hi¡)Pigincnt¡.i(tn, j¡rcdc¡ noclificrr lt ilc|isi(tr tlc rc¿liz¡l ¡1gun¡ incisnj¡ fxrti.tLlxr y cn cuállLrgrr. Las cxpcctttn.Lsy deseos.lc1p¡cic¡tc sicn\rrc se (lebe¡ nrn¡r cn cuc¡t¿ Pxr.LcuxklLrier . l c c j s l ó Is o b r ch u b i c r ( i ó nd c l a i n c i s n f i .R r c i c , ' \ n { , , l o sl ) i c i c ¡ r c sq u c r t . t ' i c ( ¡ . i r r g i s r.t).tidis dc l¡s lcsioncsi¡.irlcs l)ucdcnquc no cstónprcocu¡lil,s con Lx rbordrics cutiitc,,s hrlcscnhrcgirhnrvrrnfin).r¡r)nhl,rnic¡.¡squcotÍrsp$vrrrs¡rLetlcrcstrrmuy¡r'c o c u p r i | * t c c r e t r l c l l u g r rd c c l i c l ¡ r si , r c i s n n c s . I ' ] lro¡ ¡t r n t o , J rc l c c c i i ntrl c l r h , r J , r i cq u i r ú r , t i c o . l c p c ¡ d cc ¡ t r r t c ( i c l | ¿ d c n t c . DEI.A5INCISIONES SOBRE EI.TUGAR PRINCIPIOS L¡s i¡cisio¡cs hcchrs c¡ riitrs no visiblcsco¡ li(ili(L!(1,rrl .,n¡,) l¡s cl¡ftLrrilts rlcntro rlc h . ir d c l ¡ c l i ) ,¡ o i n r t n i . r nt ) r c o . u t ) ¡ c i ( ci rs t ó t i ( r S c r v i r h J l ¡ u c r lo l ¡ r s n n t cl c j o sr l c l n r e i n r i c n t o c n r b r r g o , l aisr c i s i o n c sh ( h t c r r r ¡ c f i c i c s c r ¡ r c s t i s ( l c l ú ) s t r ,( l c l ) . ns c g r L ci fi c | t , ) st r i , , ( i f i { ) s 1 ) i s i . o fsi f u q u c l i c i f r r t , i z s c i¡ r c n o sv i s i l ) 1 cl l.s t o sI r i ¡ ( i l r n ) ss c r c N ¡ r c n c n c l s i g u i c n t c imporionles Eviloreslruclurosneurovqsculqres Aunt¡ucestt consirle ennrp¡rcz.¡ obvi¡, cvilrf cl fi.sgo tlc crusarlcsnrnes0rt¡nnic¡s dLrrd¡ tc l¡ rcrliz¡cii[ dc 1,tsincisn,rcscs úto u¡ ¿+,ccn)sc.u¡d¡rio cn lx c]rugi¡ litciil. Nlis bic¡,l¡ prbrid¡d cs qrc sc h¿g¿f en rn Lugrraccptrbledcvlc cl turto dc vlstr csrótico.,{lcncontrtrse ¡crrovmcrl¡res import¡ntcs,l¡¡y quc rcaliz¿rl¡s¡l¡cdcdor dur^¡rc lx.liscc.ió¡ coDestr,Lr.n!r'¡s tlc éstrs¡, hic¡ tlcbco ¡ct¡rcrse¡ntcs dich,rscstrucnrr¡s. Usor uno incisióntqn lorgo como 5eonecesorio N{rchos cirLrjrnosusrn i¡cisioncs coft¿s.Si se e$tirin los tcjidos blandos ¡Irededor de u¡¡ el tnuma rdicio¡¡l de h rc incisióncorr r fn dc obtc¡cf su6cic¡tc cxposición(lel esr¡releto, ¡'¡cció¡ tucdc cfcrr unr ci.¿r'iz 'nc¡os satisf¡c¡ori¿dc lo quc htrí¡ lr i¡cisión másltgt Una i,,cisi{tr bic¡ LLbic¡d¿pncdc scr ñenos visiblc quc una ircisióti cort¡ q\¡e sc hagr nal o quc requier.rgrxn rc¡rxcció¡.La incisió. lrrgi.ic¡triz¡ r¿r1rápidocomo l¿.órta. o lo superficie de lo piel sinpelo perpend¡culqres Hocerlos incisiones Exccpto cn algunasreglonesmuy cspcdfic¿s,un¿ i,rcisiónPerte¡dicr ¡r a la superficiede h piel, perni¡c quc tos rebordesde 1aluide sc rcrproxime¡ de r¡,rner¡ exac¡aicaP¡ Por c¿P¡. de la picl, soli susceptibles ¿ necrosismarginal L¡s re¡lir,rdxse¡ scntido oblicuo ala sLrperficie y rperposición de 1osrebordcsdumnte cl cierre.Sh embxrgo,lasi¡cisiores en los tejidosquc llcvan pelo,deberianhacesepmlcles r 1adirecclóndelpelo prra quc sc corten menostolicu los pilosos.La ircisión oblicuarequiercun cicrrem1ísmeticúlosodebido ¡ 1atcndenci¡ de los puedenhaccNecon m¡vor dur¿nteh sutu¡a-Lassutu¡assubcutáneas rebordesa sobrcponerse profundi<ladparacvitar necrosisde ul rebordcohli.¡o booksmedicos.org d:.r.du !t ¡s !.rrl'] booksmedicos.org r r, ¡, tir.d t'r dn6ll / / -r ,'-'l'll\ r\gÉ<'t \ l'-:Qiz'tl' 'A.Yf \ 1,//:>',Jt \ -t- / ,'Z $t(tr(t $t ¡P l¡rq.0 ü9,)r!ruotr ro.l u¡r¡o¡1, ¡s ¡nl¡,*uq s¡l:ruoznoqsr.¡,tl u¡rnpordro¡r.ln opx.tr¡d o¡ lr s¡¡i,lrr!'ssJúonr)sutt¡,sr¡ltrlnsrnli:r¡{ ¡arr:ur:o1 ur¡rdos.L¡rr lopotr¡J oi lr i ¡Julnt s¡Lurep rl u¡ u¡utrú¡J]!o!r^¡te Jrp sLorn.uodlrl Jp s¡rqg.f soussr¡xtnr¡¡ü.dr¡dsoúxr soqrnu¡ 's¡ro¡rrdnssofldtrrdsotug .ru¡4 rl ¡t ¡o¡rgr¡¡or).¡¡l L¡plJIdq u¡ ürtj.sur Jsrnb s¡Fruoj-t ,:1LL¡{ solnrslú¡sof ¡p u9rtrtrur¡o: rod sr:prlipo:d ros rt rp s)f^-r¡¡su"rr srrür s¡rtf so¡rrl ,qro¡I.rns \¡n8wd .p s,áu,t wt.otdu,.L. rod s}u¡r¡JrrLJ .s In+rr¡t úor srfurjo¡t i s¡tq¡"^r,\ s?;¡r¡r strsg ¡pr ?l.p ¿t ui s¡Bn¡¡ ur¡Jr,rLr¡:Iúou¡rdxá.psotDsnúsot.p l¡ ",f,Tmq slrrúqri sáru¡ruu¡rursf,uooliDoo¡ srT (I I ,"irl¡sr¡d)¡ru¡Lq¡s sruurprt )prrrtsrta rz oFrnuur1¡Lo¡u¡uo¡trrtrr.s!¡qu¡r ri on¡.ru?u. r¡unlns¿r|dl¡Ld¡t ¡p r¡or.¡r.txpr¡t Jp op ue!l8t er !Dru.t/ú?(tútf;r sfp¿u¡xtl!lru! utru úorsuár¡p sxI¡II s"¡I üIn ip úo.'rf "tb/¿.tt.kl+ orütu!rüugtsuEop s¡r€u!lsDluo souotst)utsol looH lo,rDjoz,rDu lep so}6ltr¡nb salopoqDsotorod sotsDq sordDuu¿:L otqldo:) Sección l: Principios bósicos porolosohordoies qujrjrgicos delmocizofociol Las incisionesdeberlanhace¡sedent¡o de tas1íneasde tensión _ mínima. Las incisioneshe_ chas en o paralelas a tales líneas o ar¡ugas, serán imperceptibtes si se cierran co" ai" embargo, oalquier incisión o p¡rte de ésta quc c¡uce "uid"do. t¿l a¡rL¡ga,con f¡ecuencii será visible. Buscorofroslugoresfovoroblesporo hocer¡ncis¡ones Si las inc,sionesno sepued€nreatizaren las líncasde tensión mínin¿, sepuedendisimular haciéndolasdentuode un o¡i6cio,t¿l como1abc que pueden cubri*con p"b,; ;; ; ;;;; ;" j::,#;i::JJ:n*;nT:IfiL'":]:r"".::fj las unidadesestéticasd€ la c2r, booksmedicos.org booksmedicos.org oltqroD roProqo orDdrDplDrooo rosnuépe¡dessouro ulJ ¿ ep séluels xe seLroÓDrerol sDl satll les uéPe¡oenDsorrolqrorao sa Dproqosorlouelsrx:se DptoqosolseeqLtrsepuo r3as ots! rorednsopDdrodep o ,( oretDloe: Dlep lerdol lotralutopDdrpdlep D^[ unuo3 oPDlé ro rolulopDolro ep DLl]élxé é fll]aonsDl ua sopDzoe] sol uoso c ,uancer] spL-!uo. soPDsn sé Dproqosol sDLLr ulurpop lrqrour,{ zltolc uor elleéfxé e oProqouererlo'popardorduot solreq séLro sr:lrLsol o paúr,{ DrétolloLreruL sorolqlo saProqer so roProgooroolopuplseselos3Lj solroôposnuDqé sErJBlrqJorJod souorsrf,ul r{orccss booksmedicos.org opodrtd iép opoopP éd o ép zé^ ué D .u D éP DÉ 6 !9u ad o u.9ls. u96tru o 1q ¡ Foqrét) z rro. . o ép or0a,uort.úosaa.oporclanb ó lsqundI oso.l¡r ua GU9Fr ú9su.r .p sD.ui so ozn,l '. o opodo .9'- -olD.-o.o op.odo ' o . ' o - p 0 6 é o É , ¡ ó p o r ó . ó . ¡ p o , o ' o o r o _l . Z u n 6 ! l . Dpo o- -.o '(t BrJ ás??.,r) o¡und o at, n¡s?rlelqFd:r¡ed s! ardure¡srs?3v¡:u¡q.roarJu¡ Z ua*q asss:ruwrrc ug]st3ut?t 'oSj?qluauts soptolonbüornpo.¡dou I ?3lI¡ r¡ r se¡qnd:r.redu:r sEouy¡nr ,?8nJJ!s?i sz¡'oprdryd¡ep¡a1de¡epzáplqáp?l v f.¡or¡áJuropúdr9dla uo saPm.¡?u e op¡gaq ro¡.ra3u1 oprd;9dIa ua Iard?t ap u9¡srru'¿l ep uglrlsod?l ua opo¡arqosesopurs?q '(ouElr$oE¡JuraPloq o o €r¡slrld Iap lEr¡?rqnsi¡?tlrqn, roFajq o orpau¡op8d¡9dIep sái?p.¡oq¡ -or"játq.¡rrap se)xrn¡lle¡rt EIue serqtt¡ousoqrnu usqDa:sofepioqrsorsg prP3lu errqrgElap rp;oqo.rI parrd ns ap rouoJuiü9r¡rod q f p.¡á¡?tr¡rqr9'úr$9 ?l ep osrdJoüeJulor¡?¡rqroep -:roq:¡apugrcrsodxo arua¡arrcaro¡Jo¡orraJuroprd¡rd Iáp oula¡x€opq lep st nr¡ p alnproq?IÍ l0 Sección 2r Incisiones per;orbiiorios ANATOMíA OUIRI]RGICA Pórpodoinferior E!1ascccións3gjt,elpárpadoinferior(1)cons¡reporlomcnosde4capasdifercnres:pjely tejido subcutáneo, múscu1oorbicLiar de los párpados,tarso(,1¿ 5 mn por e¡cima del párpado) o scptumorbitario yla coDju¡tiv¿(vé¡seFig.2.2). oo - o9 . o o - .oo o, qo oo ' O O . . - . ó o . o r óric o ñiv. perorb l.r. fP p o.o toÉo Í:t9urc2.2 booksmedicos.org - p O óóo . o D p - o . p ó booksmedicos.org z.pobap ! a,asqosopD.r,p.r s. :p,óñ.q,.o¡.,r", "r,",,,,"0 ".;T;1T;:l].'i¿'T¿"ffii; oprsr,tu¡cpprqdpd ugn'odr.I 's¡ps¡usos.nqsolI rouo¡ur¡ uu8ul rasm r¡ ,¡¡p.ur ouq¡qro .proq Ii u. rarrsrrr¡s .nb l¡rpru l¡¡u¡rr ugpuarIr ru¡oJ ¡¡?d u¡un is,ppl)ur irn.d it ür 't¡¡o¡¡t ' r¡:r'qrôtn¡r¡anr¡t ,..,¡u, ¡l Jp -J ,¡r u¡Lu/ cuu, .pu¡,,:f ¡, ¡rh [r.Dn.ttü,,r.,, JpuJ'T ult,tnqu¡uor'roú¡Jurárouádnssa¡r:srua:ilsoln:sr¡rusoT prir?l Fruu. rrt pua f¡ uaueur¡uasanb pr]¡rurrt rod srp'pr rp sásd¡1a cp cucsuunouor opud;9dpp st !l,rr ? rsxdl,Fü¡'¡t¡t ruBrlJr¡p f Frpou ¡rurtr ü9p!¡'r Icprjursuo¡s soprdttd sotrp rtnJ'qjo otnrsfrúI¡p pdás.¡d uo¡r¡od!-I .sofosolu¡rq rurer rp álqrsuodsa: sasoprd:9dso¡cp ¡"t,D¡q¡ootñsnlu I.p ¡r'rr¡ -rq.'ourrr¡odr.t Trs¡unt¡ f roucdnsorqt¡¡cp:opua.t.sotnrsnl!¡ sotáf olÜsrültr¡ulap¡Bnl ás¡u¡r¡qo ü9¡r.¡od al le á¡qnrl rlt¡fáu q o{os ro¡rJn¡ ox"}¡q¡o.pjoq¡rlrp oñ,qep.pu¡Dxe 'ro¡rrJü¡ oprd¡,jd utr rorolduor nrr so¡rur uruuol seli¡ruá3sgu srt lsrr¡.¡n¡?ruor ,?sx¡p Ir .¡r.slunui orrprrqro.proq ¡p s? ¡¡ r urpurrrx..s slrrr?¡ d srrqgsr1 Ir erqossoprdrydsot .FIPáu¡I?1Uv]u9Püe}lelFrp¡u¡¡rq¡9¿I!P.P¡oqJ] zul8rro¡s'ol¡rs¡ru oqrp ¡p rwrrq:o uor:rodt1 ¡rdrscrd I psltp:d sauoorodsr¡apugrrun rl u¡ u¡'Fsr¡^su¡¡ lgrrtr.s run ¡. ?rq-{rp¡Bl,p.{nü¡sá soprdrvdsot¡p rtm¡qro f¡,n¡ds¡ o¡nrs¡u ugrrod !-I (or.¡rr¡9.¡o únrd.s p ]rnUred¡soF¡slu¡ Iátn¡p sa)I¿rdrs lap ¡r:qad¡rd ¡rd¡gDrod ql (psftr ¿rEdt¡ r pngradnso1n.s¡Lu I.rr¡p se)l¡srqá¡du9¡r¡oduc seu:pr rrpurpqns cpcnd cs prq:dFd u9rüo.l ¡i-I (i :¡rt .s?? u9¡¡rod ¿Do,{ ¿ ) lüq¡dFd "r¡"r¡q¡o uor:rodrun uc rywp:p:n.l ás'orulrol.rod urqrg r¡ap oralanbso 1aa:qosrpurlxá ¡s IFrq JdFd¡rnprpu.q¡t or¡tdluor¡od rcpo.r¡¡sg 3¡d as"_a q E op¡r.rtp¿l.lu¡.plqns Z 1t ) Ia E.¡ru¡ntr!¡¡ es- soprdrldsotep ¡e¡u!s: lá aop¿d¡ldsotrp ¡¿tn.¡q.¡o otnrsnu¡IiI .olnre4w (¡ru¡rnssqnsolrcr rsrs) solnrsnú¡sot.p sopljolrad squ.r¡fqns so¡u]¡BuB s* et ¡p r8urs:p o:rsmrunsns:u.qqo prd ?.I owlo^rFe¡or oprl¡]Ie ua oJuyrmqns p ú r opmg.p s.putjs ¡lueu.'r^qqr s.p¡pllu?r ¡rtnu¡nr¡ uepándrs toF¡r"J s"l.p .rrd €r.ue¡¡J¡p¡ "uánq.p 'oruxrol rod 1¡¡u.rrfqns oFrsfu I uo¡¡trasrp !t aru?np orue¡@r F ¿p¿fgoqr lrsg a¡oDtr?D¡.¡ -qsat¡ .tqrsodu¡]lr! ¡nb sEJ¡lslps¿¡qgs"qrnu¡ rü,¡r.{ od:aru pp r.pr8¡epsru 11sap:qod¡ed I¡,d ?-I ¡p¡8t¡p fnu su¡ap ¿ti sroDprdr ¿t:f¡á.¡dúor I rurarra s¡.u tdñ r¡ salarde1.¡ar¿ se.ción 2: Incisiones periorbiidriot F i g u r o2 . 4 o o c ó p o p - b o , o b ! . o d e oo o, po.pooo ópo o po¡ebo d . d e , b o , ¡ . e 1 c o o ó p o c o p . e . o r o/ e e o , e p . . - o . b o o p o r o . p po Figurc 2.5 Diseccióronorómco ¿e seprumorbilortoen e pórpadó nferiofObservea detso¿ezen ere booksmedicos.org booksmedicos.org .Dbap D épse^Drr ó sqqts^ór!é^.prÉsuasDrs.ndsp ouoqé\,\/ apsDrpueo !o *^to 1;;lii|J':'.iü sétcruotr.éuopuatr', onoo.ódotoproraso¡¡r|..lnsA ror¡lú¡ror.dnsDnqD.odóárrua ogouqap D.ué,áJp o .^r¿!qol.p;. ñb, o ol sa¡rúo.séuopu¡r ^ l¡s,or!.od o .p,o,.ruDao?¡dñS V 9.¿ un6!t .¡runtru¡os oBprluroJ¡p sl)os¡?¡J¡ ¡nb Erou¡rup¡ ap opr^¡oruesá,opunjo¡d slu¡'(.¡or¡.JuD oproq anbs?J¡u'tru'Frqrdt¡d ünprpuagq r olapndu¡ucn:uors,¡r.rqrdpd Ii .rqtl ap¡oq onbos¡¡r ep¡oq BrJrs"r á1¡odos f rruro¡rp (gf !¡so 9 F.ru3rt..,tpr tep Ig Z V ) ,¡sourSr¡rc:oc1go8p r:nr:n.ryomn s: oprd:rd oqr:pap .t e¡b '?pr8lep'átq¡xáU ¡wot nr¡y' ulu, ^frdId tJpour¡.trouruJJ.la 'or¡?rrq¡o ¡lrrqro urn¡das ¡á¡"rt .p s¡lu! Ie rt¡l,|a?l1doqsou¡dleps¡uo¡s¡ru¡ rt.P ¡P¡oq rorraJur o/ u9f3rár¡p ua so¡aú,t¡u soruúnr sor¡n.¡¿r.srp o ?s3rru sa F Fra¡r.l ¡o¡urlol ro¿ t¡ rqrgt ep¡p¡oq 'lx¡.rqor.lür¡ t Iap,¡¡t slu úú z- I Eonso¡r.dIápá5¡ns l¡r¡¡rl ¡lrxd q ue'o&¡,qü¡eu,S ut¡¡su¡rx¡ns ap ¡r¡d ¡o'leú q u¡ ¿r¡9.¡o !t .p aproqI.p rur'uo ¡S '?lrqrgf t:rl. q ¡p sosenqso¡ap ousourd rsorqguorsu:¡n eun sr orl:¡rq:ournrdas lcp 1g '?¡¡r rt u¡ ¡rps¡¡qos ¿r¡er¡qro *z:9 rp se¡rpqoup s€t opu.rrrlu¡.d,prp3¡J uoJ¡¡rtrqap.s " I orror onpnrpurun op rtq¿¡ápuuor ¡,i¡?^roso¡81.ored,p¡páúanbprorrl rrred ¿t u¡ osu.p s9ú sr .pr.u.8 ot rod .(S"¡¡u"t!¡.p Z I r.Z sBH) I?rr$r¡dns?¡¡. ¡t f ¡rrqr9¿t rp sop¡ü¡l uo: sol rauc oso:qgru3¿¡Jxtpun sá ou¿rrqrolul¡d.s lg .os¡Dt/o!¡Dtlqro runtdes ¡s:rr ne¡d e1.{ornrq:o unrdásIá'op.snur J¡pu¡uusns ?l ur.¡oJ¡.danbsruu t ua3uourp f olnrs|ú I¡ f ps¡Er?rüld!t .rrüe opu¿s€cl '¡ru€¡¿u rpt:rr eunueu:oJsopr¡,u€sEu"r s¡rsÍ."rrr¡rFuo ?ü.rrtr?t ¡p sEpuryo:d sruzr op ucucno:d rnb m:ern Fpg rlr.r:r q ef sou?rnq¡"0sosu ap aua¡rord,o¡r:snu oq:rp r: oJr¡rtu3úls oDsruItuns ?puntordslul ¡r¡gr¡¡lnsnsua olms¡ur1cueucuedenb¡:nr; or.rrau Iq pp snú"r srt rod op! r¡ur !¡s¡ sopndr-¿d sotáp ¡tntr¡q¡ootms}u láp ]r.¡álquoltr.rod ¿.I 'ftlnro oqol8p I ¡o¡DJu¡oprd:}d c¡u: o¡:e¡uo:.r:u¡ruxturl?d ¿uorJúrg P úerqlrl?.]oep?¿,¡tdI¡ ua oúoJ ba¡,Vse us ofo p c¡D Erd ¡uo¡.ury sop?&-rdsotáp rllD¡q¡o 0[ rouoru¡opDdrgd pp s?ña o oauqD'uoaalDploqv:Z olnrdol l4 periorbitoriot Sección2: Incisiones El bordc inferior del tarsoinferior,Por suluesto que tambi¿nes curvo Pa'a amoldarsc¿I csD¡cioexteriordel slobo ocul¡r. El tarsoinferior dc unos 1 5 mn, esla nitad de l¿ ¡ltur¿ d"t tarso s"p"'ior (alred"dor de 10 nn). L.rs glándulast¿rsrles,interc¿lad¡sa n¿nera dc s¿ndwichentre l¡s c¿p¿sde frbrocartilagoen el párPadoinf¿rior, son mis pequcñ¿sque su contrapanedel párpaJosuperior,y drenancn clborde delpárpadocercade los.folíolos de las h pest¡ñ;s. Las tshñas se sostic,ienpo¡ susr¿icesque esttu inse't¡das ¡1tejido.fif':'* plac¡ ta¡salv no en el mi¡sculoorbicuL.rrde 1ospárprdos¡ntcrior ¿ la f1¿catars E¡ la p¡fte irteral, dichaplacasc conviertecn un¿ band¿fibros¡t1uecolindacon la contraparteestrrcturnl del párpadosuperior,form¡ndo el tendón cantallateraLEn la partemedial'la plicn tarsaltmbién se haccfrbrosay protegeel c¡naliculo lag¡imal inferior,ya quc se transformaen tendón llamadasgllzála /r Incrust¡d¡ en las phc.rstdsales,estár l¡s grandesglándulassebáceas dcl párpado Unr ltue¿grisácc¡o largo del borde scwn alo srs .onductos M¿ibañia a ha/¡d/¿t, t¡rs¿lcs,represent¿ l¡s glándr ¡s y la abcrtürr de las pcst.rnas üsib1e entre ligero surco,a veces por piel y músculo un hdo v el trrco párprdo: h del porcioncs ftndrrnentrlcs 1aunión de dos (1aplacade glánduLas tan¿lcs muy aPiiladat y 1¿conitú1tiu Por el otro Estn unión indicn el plano alo largo del cual el párpadosepucdc dividir en dos porcio.es,¡ntcrior v postcrior,co¡ i¡tern¡ dc los pírP¡dos €onjuntivo Polpebrol. L¡ conjuntiv¿quc trpjz¿ la suPcrficie plnci tirsnl' v como sc firmcz¡ a h (IiS ¿dhictc con 2.2) Sc se 11¡n^ .an¡unttualary¿bral En dicho fórnix' h qued¿ más floj{. infcrior, conjuntivd.l cxtiendcpor dcbrjo haiia cl lómix bulbdr' cr la conjuntivn p.rra convertirsc conitLntivrsc cxtienderl globo oculrr Tendón contol loierol to o /¿l comosclc lamr con f'cctronci¡,csunrLcxtcnsi(tr El tendóncantall¡tcrnl,lignmen 1"i8.2.7)Comosc crrr l.rtcrrlh¡ci¡cl bordcorbit¿rio(vóasc pl.rcas ttrs,rlcs c. h dc las fibrosa suPorf'i¿l ticnc un compolcntc c¿ntJ l.rtcral mcdi¡l cL tcndúr crnt¿l ¡ nivcl dcl tcndón verir, ticncformt dc "Y"y cstáunidoal á¡gulo y uno profundo.La brscdcl complcioLigamcntoso extcrnodc Losdostarsi(!éascllg 2 8) f-asdosdivisio¡csscdcsvilndcl t.usiv l¿ PnrtcIitor¿l supcrici¡l$ccxticn.lepor dcb¡joo sccntrctcjcco¡ cl músculoorbiculardc dcl componentc Dn lospárpndos. sLrpanel¡tcral,coutinú.rd bo¡deorbit¡rioy sc inscrt¡cn cl Pcdostiodcv tcmponl Dl comPonentc *"s¡náo s.b- cl borde.rbitrr;o latcr¿ly p¡rte dc h rponcurosis l¿tcr¿lEl componentc de 1.r órbita sobre el l¡ordc pcriostio te,nfor¡l con el scunc supcrficl.rl cn su prrte cttrtd lrteral fucrtc del tendór grucso, nás profurdo,más Póstcrol¡ternl'scin4 rnn por deuásctcl cle 3 r cigoma, rlrcdcdor orbit.rrio dcl t"bérculo iena c" pelostind"l "t cn¡n contcjido dcltc¡dón ca¡t¡llater¿lsc los entre dosf¿sclculos bordeorbitrrio.Elespacio Tendóncon¡olmediol El tetrdónc¡ntal m€dial seinseft¡ en la órbita óse¡ nedia.lPor susconPonentesupcrÉcid y protundo que seunen ¡ bs crcst¡sl¿grimalcsanter;ory Posterior(véxscnss 2 8v 29) (2,3) É1 tcnclón c¡ntal medid se origin¡ en el borde nas¡l de los t¡rsi superio¡e inferio¡, donde los núsculos prescptalesse divide¡ e¡ 2 porciones,supcrficir.ly proí ¡da (4). ^qui están locaLzadosloi punios tagrimalcs.Por lo tanto, tos can.rlículoshgrimrles dc las márgenc del oárpadosupe¡iore infc¡iot see{ticnden desdecl borde medial del tarsi haciayPor detrásdcl ."nto medi.]. Dn su part" medi¡1,el tctrdón ¿vanzaen fornr¡ dc abanicopara insertrrsee¡ h crestal¿grimal anteriory, más 'r[á, sobrcta xpófisisfrontal del ma-tilarsuperior L¿ crest¿ protcgeel s¿colagrim¡l lagrimal anterior,qüc está2 a 3 mm medial rcsPectoal álicc cant¿.I, dcsde el canto'no Pas¡por los sentido medial dc 3 mrn en incisión más allá Por 10tanto.una canaliculosni por el saco. booksmedicos.org booksmedicos.org D'érq orqro o ép éproq Fp olsoled a ^ sopodreds. .p rorñ.qro o¡..nú apsorqtsó uór ór¡tru.u o,od o_pDun D.oLluoloo.opooép stú s¿roraruD sDrqrr sDt Draloorqro o-o-óo'e, o o orr o,ob -pl_o É o-.6 r-a.b o oo o o ¡ o -P.bo.o oo.- . - .Pób - P r oo o o . b o o o u o , t . ' ¿ o . ¡ . oo . o o p _ _ p o _ o d _ p , ó q e . l t r ^ t e ol p é ' . añb a^rasqo opaú¡ oróró óruo. ugpu¡t ap so¡é.]úol I'Z dñ6!l oruor L9pu.r ¡o,o,.ruDoqu I ICI¡I 'ld 9t rous,uropDdgdpp s9ôaD oáuqn,ruoaaloproqv:Z oln|dD3 ló periorbilorios Sección2: lncisiones 't, \r i¡l¡ ¡,r¡:N 1,.b ! 'l . pr,'¡i¡¡ |rle' !l'' "[:"1'l ]l:'l'lr F¡suro2.ro D..,I ¿n:r,,",m(1,.r " .,,.i.,,i..¡-p"¡,,,,,+",, Íl:Yl:.i:i:.ll:i:;:,J::rli,:l;:::'liiil;,'r:i;,í:,:rriil'i."".,1 r.'f. 7fÑ i,qi,,.i..tr¡r.ohrr.,ZI! rer;¡'.!'11l ': ''i" booksmedicos.org booksmedicos.org qnro oqotB I¡ uo:)oFrruo¡ ns I oFdryd t¡p ug,rNodrt oPrt¡,u¡¡,ru'l¡rq¡dFd ¡proqe¡I¡p z!]xrrr rl ¡3uu$¡¡ f'rrfr¡q¡o ol¡rrstluFp s¡Fs¡rDrdsr¡qgsntr ¡¡s¡¡d¡¡¡¡op¿^¡as¡or le¡rrrsrp' ¿.I 'u9tdo¡lucs¡r ¿ ;i uordorrrcta el op orur¡unr¡tso ¡ocúunro prdcssct¡fosot!¡tr,p sr topor?ú Z soDosol xs¿P¡¡]os¡s¡¡nÚors]Úorcnnduolse1rrrruouf¡:-¡JJrr¡JrUD¡l¡tr?rs.,.?loPa ¡orrr:lrqro ¡p¡,r.I osrnqtcus¡LIousorrcdlcps,err t rpr:rr csrpuop¡o¡rxrrqro:proq Iá ¡¡riiq unudrs ofuqrrr:rq mrsrp:s f'ror:cau pscr mrJd r1 r:qosrrerrp t.r:utu a¡ 'psrrre.rd lcp otnrslru¡ rp s.^"! ¡ ¡zúr^r ¡¡o.urjrnr-oru¡ oñitlor¡r 'or.¡qrq.ro.p¡oqlepotrq¡p¡od I¡,{t.rd "t muon::s :s oQsorrad soiap rliJlqro I.'¡ru¡r¡tisuor.,od .Ü¡q¡9¡t rp ¡proq Ie i soprd.4,d ¡cplc,rnr¡ousrq'oftqr ro"q ¡EI¡Jqns¡e¡s¡rú¡rt rpscp¡r:qcdpdlcrl rpui¡rp rt ¡p u9¡1..s¡p r¡¡dur.orurrm ofrfto:'1.p .rxuoq¿I¡ t¿rqrt¿ds. .rq uT .,oiid ¡p úoDtr5sIl)' q l'.o!u!r¡¡ -orú' oi JIotr pf uortrr¡srp rI ,,,o.urir¡¡of¡r?to¡,,I¡fuor).ásprt- ql+r9 !l¡p ¡p¡oql. Íproq¡ xrxds¡Itnr ¡rnbñJ^ s¡! s¡lqluodsrfulrsl srsrrs¡dsrl¡p oftq¡p ¡¡1xt,srru¡rn¡ ug¡s¡Jur ¡-I üvrll)sns lfvaüosvvüvdv)tNuI so¡¡rrrqroIUr¡tur f lal ,{ Fj.rq .l)loq t. ofor ¡r os¡¡? 1rPinb.n¡t¡rqns ¡¡rl r'sol(lu¡b ror rrr¡tdri ¡s ü3qurl, ¡rsi uo. !.nrrsr.quorrs lLsi q¡rs¡lrrpr(rli l.,t ¡ u.t L,r'l8uor vrpuodxr ¡s ¡x,t,.qns ¡lipGlr l:t tr.(l¡(l|xl ¡p.,oq lip oliqnp rod urur ¿ n ¡ urrur¡rii{ uor ¡rrl¡rqns iltp.qr lt orr¡ds¡r oliqr syurlrt¡ rs ugrsnrr r¡ rnbrctI'oaty¡rt atiln¡y'o oamr on.o¡¡,¡t opol alkl¿tt t/rt.tol o¡ltlttrcr¡¡p u.qúIr t,rtr,/¡/,i ou(,r o|'.ouor si ¡lj,¡!xtr: opun:J.st:t |r¡n,l l r q r o , : l . l ) r p r o . ll ¡ o p o r¡ t f , : u o , r L tu) ¡o, r . , * ¡ k . r a , n , , . mt1r o ¡ s , r u , , :, t. 1 ) u . r x i¡f p r ? , 1 ' ¡ r a rlf it(tq(l¡¡i(l(u, z,rr1rrtr1.1uos s¡irüi^ snS slrfusi(l srf rp olllq.p (xl ¡rr(l ¡s oorsr¡r¡n|sif a,r/ -|,[/Ó.l!h/||ÓJ,a|'nLl¡1lÓ,''u1.a()¡1,l)l.oo{,¡ui(ltr|1r!¡1]Ill¡q|]s,9jl'1,i]ol)n! ou¡f is r.,iur.(j1/ I :oo,.r.4,rx{a u,r) I sih:l).!xl rc| s¡,1ur.¡snlr ¡s r¡x¡r ¡¡o¡rniis t¡ uil sl,iuui^sif Í sflirr¡^ ri¡ ugrsnurr¡¡r¡¡ r,¡*rr.rrd/or.n¡r¡.r, u,nrrlos1aruorlxr uul op¡uo,¡)¡s si ol,r¡s,.ru,l¡ ¡N,. ¡, L¡^,u l¡ f urzl,:a, ¡s i¡uof ¡:.q.¿ nq rl-n¡r1.o osrlf on4re ¡al la rt ¡¡.mtr)l ta ua lral:r ¡:dnurril r:r.rua.ral¡¡r pp rirp:oqr ¡c:rrruroil r.rtcl:ouopr opttl:¡l ¡rp s,,u.,.rxrs.uo,s,ru, s:,.tr\ (Drtrs.p trq ¡q sv)rN)lr '¡¡¡3urB f:ouad¡s r¡¡pl¡orr¡rrq¡ox¡Jr¡¡ r¡Iwur L¡f sr¡u¡ri sot1rprprr¡qLstr.s l¡lfr lcp o¡rr¡Jpúu SI ¡ S rp p¡p rpur¡.j ord r un r oLn!rqrorrlur oru:u 1: rnnd:s srroucdnsscrelo p sorucuso1 r:r: 11cp sáF]]q¡¡dss¡N¡}¡n'os.s1]lu*qo¡Jtr¡qJo1r!Úr¡¡u¡x]o.1IJPs'^[¡r¡J!Ilrtrstô odr r¡ r orrpuor anbo1'o,rrrq¡on.lr¡ pni) I. opmur<5'os:nqop tp$pp ¡d¡¡ ¡¡n ¡od 'ro or:crqri:yrsrp::uaB o¡:od or[s oL¡:, ¡r Lr:¡ur sru .r]l,d r{ uI (0I ¿ :¡trI.er.^) o¡¡,r¡qro osrd¡rp or:urc¡ou-¡uro:ins l¡p aru!t¡p.rrxltrr.r¡D Fr)'.rrn)s¡D I ro¡r.JUrr¡rtrlqro trnp rpr¡Jrt¿trp s?¡"rr¡ ¡o¡¡orsod ¡rq¡9 rt1,r¡u¡d rulrrrqro\r.rllr¡ rrtnis?norn.usrsor¡:uod¡t'I or.¡olrq¡oorrur ot¡ns rou¡rulr rluu:q qsá¡ I áf ?úr.uá rod i slrr¡l q rp sendsap ofa¡luor le oporáp o-o,su¡dsrs¡r q ¡¡b u¿,¡'3¡s :od:s::rq tr:cqrp'ir9r:dn:srp !s.l?ru1r¡ s.uon¡.sr¡rsols?por)p .lúutnsrr ¡ortrr¡Ig:qn:o oqo¡B¡z ¡rnur8uu ugnrsoilrun o. sofrd.ndsol r:ú.ru¡ú¡ rúoDr¡ntd roúrrsodpur:8q usor e1ur uDsur rs zprS¡rp "r¿d stu¡úor vr¡rsu¡rs l prpru s!ur¡oD¡1sod pvpr!!r¡4x.r-l ro¡rárúrpurÍJ¿t ¿rsr¡ rt u. "zJú¡g Itr I¡luúJugPu¡1ol¡lduo¡ l¡P ¡lr¡11]s!ú ¡1r¡:r¡o.lúo.l. s¡ ro¡rrux Plúoz¡roqoru.u¡:Jrs II rorólur opDdrgdlap s9^DaD oaug¡ñlsuDra Dproqv :¿ o n{dol t8 p€riorb¡iorios Se.c¡ón2: Incisiones t Pqso l. Protección del globo oculor La protecciónde 1acórneadurantelos procedimientosquirrirgicosalrededordel globo ocular puedereducirlaslesionesdel ojo. Si serealizala cingía sobreel lado cutáneode los párPados escleialo tarsorra6a paraabordare1bordey/o piso orbitario,puedeserútil una Protección ñg9211y 212). tempora.l. AJ finalde ta cirugla,éstassequitan(véase ,,.o- -oor0o oe o. op,-o'pop¡do f¡ouE 2.lt T{n.ooelon o oio A,eooo,,o - o o óp o o -oq lo. ;", ' o " l o . . '" o" o* .j oo - o o- tooo ' o . é o ó p o p o . ó - o B o 'opooo-'o l.oo-lo -oo " oroéop- lo,'odeb.,opooo opóf ddod .eFPóo09o, b'1eiz.o a'opao od'o\ó oúó o ' o . e . oe q o C , D , , - - o d o o e o o . d ó , , o -od-ope,d. '-o o" oop.o. l.or'4a, en€ olooorooosaae$- -o-o . i a' o.!i-"r. dé a5 ¿os é.n.o5 tun. ono b eñ booksmedicos.org booksmedicos.org !t ¡é! ! ¡ ugrrru ¡ .r, Drp ,o!¡l! opod,rd ¡ uó ¡.rr ro. d. ¡ orroro!ór sp lrrns ol rqalns oo r ) 8.o. do ' o.oo. 2 o bód ó.-, pú .o I 90. . { . p n u . a r u . o r . d ! ¿ o r , á. , . ¿ p o u r o 7 r a f l u o r D r oD L r . i t ¡ ¡ps o u D r o l q a p D r n r m q v ¿ 1 , 2 . ¡ n 6 ! J f /ú.D¡ñ!rrr.rl I l.z üñ6'l ót rclaJu,oPodigdPPso^Drr o @u9¡nrsuDrr ólDpoqv:z olnl,do) 20 Sección2: Incisiones periorbildrios ) Poso 2. ldentifi.qción y señolizoción de lo líneo de incisión La incisió¡ p¿r¡ un abordajesubciliarsehaceunos2 nin por debajode laspestañas, alo largo de tod¿ h lo¡situd de los párpados(véasel.ig.2.13 A). Le incisió¡ se puede extenderhacia h palte lateral,unos 2 cm más allá dcl canto 1atera1, sin dañar l¡ r¿n? tempor¡l anterjor del n L | i u r . i r q u . . r L l . . 1 r - . o c g o m , r n o ' t . n d e r n r o , J e l r e i e , e n . ie . r- , 1 r ¡ r r . g " natural.Si no hay algum aruga naruralcutínea,h extensiói por lo genenl puedeh¡cerseen dirccción1¿tcralo inleroletcralde n¡¡e¡a disc¡et¿- : F i g u r o2 . 1 3 S e h o . el n d i n . i s l ós¡u b . o i rAlon.¡rón{ó.uroi2mmdebolode¡sper.¡os!se p u e d ee n e n . l s o . o o p o r r eo r e r o5 i f L e r on e . e r . r i ci . i , . . p ! , e o d ! e n . p o r r e d e o r b o l S e h o . e s ó l o , - B -P-oo I - e o o o d o n e a n n booksmedicos.org booksmedicos.org rclalu .!ód q uau,! 9 o t u91..é.p.ú0oPón.aPó séouotdas. ut )â olor € u€ o p ¡ r r . s ruo n r 9 r oo n 3 s f u. p t o n D t €ur d o ] . d ¡ . p u o é p F d o e p o é ú 9 r r q ¡us9 r J e s ( V t l r z o r n 6 ! ¡ '?3ü9¡nqnsu9l]reslp áP uú 9 1rt soun arusDgn, u ugFpur q aP oftq ol B soP?d¡ydsol cP Ílmtq¡o otn slru rE¡s3€l¡aqsp x.l ü9b3asrp ?l ? .'?p 1rI ?qrrr!?t]?q Iáppsrqs¡dugrr¡od?t op Ep€rEd3s I¡rd ¡orrsJur op?d¡?d E.I (9I'¿ f fl ¿ .s8¡i{ás?r¡)?rrus.srqrpns l3 raBrcrE¡?d?zrnn es?gE¡¡os¡Er ¡?¡r 3 ElEd(s!¡x,,ErrEqasrqEqapzá r¡á¡¡ouerq?, es!úáru"ú oprfárItr suefr¡o oted "l¡ág.p ugl3.eslP x.I +3se uo3 soDeu¡llu¡soun¿zu?¿ ro¡ráJu¡or¡"r¡q¡o¿P¡oqlo ¿Drq¿áu9rmqns oeuD¡nrqnr uorrratro .9 otod I 1g fVCrZ 3¡J) Io¡det áp"rátdúor uo¡sDur!t !r?rt !s opuEmesr!^¿Feqáp árúár"Iqns otmsru Ig Iárd q áp s9-\"rr ,/rI rtr"q ás F¡r¡ur ugrrI]ür El ap Fprpuryo¡d ¿-I " oouPtñ, u9!s!rül !t oeod I ',op?8pp,op?dr-€d sotue uq$I]ur ?l ssopu-x¡I]rq¡u9nrrú ¿t ap sáru¿sár¿Fs¡lsoúqdsotrprd¡, .pend uflqul"l enb oürs'sts€rsou¡rl¿t ? r¡¿p ¡ otgsou rur{,úr& ap s"pqlP s¡uobqos sE,I lor !!!uoo!p^ uo, IprotoJ%rsuprp FU0r ur pprtrzlu \n 0! I ) ?sppruornf",q ¡p uo,ls (Jr ¿ul rrápuüor ¡q¡p ¡s t!81ul¿ sq r¡lrjoq asI olru¡xb¡urlrse oped¡_¿d p ¡S u9¡]tr¡Iú ¡t ep sándsáp r¡l -á¡!d"s¡p spendalqrd3uad?sn.u¡?unI u9'3?¡t9u¡¿t3ps?nds¡pásEúrojepuopándsoprfsrsoT ]or¡r]]suorosEleru¡38un rE¡rlgurePerp P¡urruor ¡r?¡ esugs¡rú ep .nb $ pepr oT "áLtI "l ugr¡'|¡¡suorosD '0 osod . lz roDsjur oPoor9ol3Ps9ôrro oou9¡ñrsuqeroproqv:¿olntjdof perioúib.ios Se.ción2: Incisiones FiguE 2.15 Poró sogiro o rrovésde o órb ro y globo o.u or demordn¿o ¡ d seccór sbcúi¿neode booksmedicos.org booksmedicos.org r.,fi.p ¡¡ú,olort,o,¡dns¡r,D.rD u¡,1!e,e,D.p.p¡.1 .p..iF..oa.ruór.,,,,fiH]l:T:,g'!; ,....!p¡ crcLq,o ufr.rls!¡sopDd,rds.3p,rnr.t,.oñ.s r:.r r. r!r.ó!a aIv lt.¿ o¡n6rt l,i¡,r+1?r¡1nl Ítroloris sr^rtr¡srlrolirsxt¡p fl'pr\1)ûo3 rtror. ¡rqrou¡nl¡s t¡ I soprrh s<¡rp ¡,rtntrq.k) ot,r)str!¡li .rrui lnn)tdl)¡si!¡:t '(gI'Z,i /r Z \trt os:t^)]r,qrg rt ¡p .p.kxt'r,i.qos sl,r.f¡rs,f.p s¡ro¡.,.Jü, sir!¡.,D*,1uor¡.oo¡,.s¡uir uo¡$¡ru, r I ,.(,r.¡¡-l u, op1:JjRft.nrq onst{,q oqtrrprp fú¡D¡i úd.¡.lur¡xi ¿rrd orsois sr.r;iDsü1r,r.nar¡.oun¡ibs ¡r ¡stl] rr.tr Frtrgr¡d -nsuoDrl)srp ?l ?¡!d u¡ilrid ¡,pr^l,) iun ri¡\l)o¡I 1'L.n¡,q.rc"r tLtLrp.¡oqr.¡ Irp rorr.rr¡xifroclÍ) .rqoslllmstltuqnsourÍdll¡scu¡ rp¡¡rru¡tr:¡r¡spr¡¡ih:¡(lls !o¡tr¡rs¡p orrurq¡olrrrrrd¡slip "T tJrdnuüd ¡¡U],t¡P.rod ün ü:I'(fl,t Jrrsr'¿4,/i ¡,rbu{ ocsorproq oqosrtr¡s¡p.soFrstrLu ¡r li V 9r'Z S¡J Jsr. ) IrrJrxt(,uurq¡, iproq l¡t or¡soD¡Ll f¡ l]]sf(lOlnJstu¡trp !9¡r..¡rp u¡) $t) -rdml so¡rp qnrrq,o olnrstu l¡p sr¡!¡r r r¡trrs¡p¡:td srurx o'¡t sr¡rndUo:s]]liftrursnrS Uolttealo '9 otDd I lDlntlq¡oqns i ¡ 9 o s s o p D . r , D, o. á p r ó ñ r 9 r . . n , T ¡ r oLi!,¡! ¡ lrtruap D,¡. D,arD¡r qxr ¡ 3. ¡P,.f ¿ l r c ¿ r . r r. ! . _ i r á ! l r . t r r r e ¡ ¡porf a¡v 9r.¿ dn6!l ioue,u¡opDdrod alopoqv :¿ otñ{dol Fp s9ô4o oau-olñ)ruo4 24 perio¡bibrios Sección 2: Incisiones ¡ i g u r c 2 . t g P . n o ú ! r . . r d v é s¡ e o ó r b i r om ó r d n ¡ o e , i v Éy . e í . r i ó n d . , a . d s . d : ! t , O b s e . r ee p u e n r e d em ú s c u o o r b c u o r ¡ eo 5p ó r p o d oqsu eq u e d oe f r e e p ó r p o ¿ o y e . o g . o m . { ú r ó n é o . >Poso7. In.¡i¡ón entre lo3 por.¡onespresoptqly protorsql del mú¡culo orbiculor de los párpodor Una porcióndel mimculoorbicularde 1ospárpados permanccc¡á comoun pucntcdesdela placatarsalhastae1colgajomio cutáneoqueseha elevadodesdee1septunorbitario(véase Frg.2.19).Ahora,sehacela incisiónde dic¡o núsculocontijerascolocadrs por debajode 1a incisió¡cutireainicial(vé¿se lig.2.20). booksmedicos.org 9Z booksmedicos.org W s o p o ¡ , 9$. j ó p, ó¡ r 9 , oo ñ r s f u. p q , . n d ¡ p s ? ^ D , r D U 9 ! raú. 4 V ó t . a E ¡ n 6 ! t rcuaJU,oPodrgd aloP]oqv:¿otñrjdo) FP s9^D4DosuPtnrsuD4 26 Sección2: Incisiones periorbibrios o e c o g o i oé . p . e p o . ooc- p . . o o . c ! ó - p é ó c o f¡gurc 2.21 Atoogooo or€io'Jo1-ir'"óoebo.de1óóboioObe.óq.ee-¡c.op.e,o.so,¿oo,aoleoo5obree ra6onferioryeseprumórbraro,locuoevroqueosrdsoorbiroroenrreeño"¿.;"C.'-''---"-' > Pq5o 8. In.irión per¡óst¡(q Una wz queel colgajomio-cutáneo sc clevadesdecl párpdo inferior,puederetraeme por d€bajo, extendiéndose bajoel bordedela órbitainferior(véase Frg.2.21A).Si no seperforaa septumorbitario,laplacatanal por encimade óstedebet¡versecon1¿porciónpreiarsat del orbh,iard€ pirpadoq rodrv- n,e-tadoy.orct,epllro-brüioqri,cerienoeh,die. "s rebordeinfr,rorbitrio.Sepuedeh¿.erunaincisiónco¡ escalpclo a t¡¿résdclperiosriosobrcta supc-F.ie /1..t,f dclr r,{ilir.upryo- y el ci8ona,3J a na püdeb¡F o ¿;r rrdode borde orbitario(Flg.2.21B y C). La incisióna travésd€l periostioeviti 1¡ inserciónd€t seDtum oroirdrioalol¿rgodelboroede ¿órbir¡.E nerüoi;f?orbirdrioe.r; uro" 5 r 7 r ; oor " dcb¡jodelbo-dcorbirario) debeeürr.e.u"ndo,e hr.. t¿iici.id, pcrio\ricr. t Pqso 9. Di5e.dón subperi&rico del ñdxilor iuper¡or qnterior y/u órb¡to La punta afi1adadel elevadorperiósticosehala a travésde la incisiótr periósricaDda seDar¡r 'o. lo"bo-dc-corr¿do.. E¡ro ce,.e r.ar etevrdo-cp.io.rico,Dra di.ec¡"ct D;riolrio,rb eanreri"-drn- t" .u¡,"iio,y etago., com,d.nÚo Jrcrn,c.rdnroa "lr-godela.upcrc. d c l " o r b i r a . l l b o - d e o r b i . a r : o i l . c r i o r e . rn á Jp do .rlcpr..o " r b i r a r i o d c ; r ¡ d eD ¿ .t , p F . q re.e ere""el pFrio+io delrcborde iñ¡r¡orbirrlo\\ e¡.efis.2.)) Al, et e ev¿dot..- ,., ¿. modovenjc¡.ó?o-iendolopordebajo m,errz- rv-n,- po, detrx I m n j, o mrno-., ng 2.22A, B, C y D). El origenóseodelmúscu1o oblicuoi¡fedor (elúnicomúscuto orbitariooui r o . e e ' e q d c . u , p i c e r . e c \ p o n d r ¡ d u r J¿i d r .i , e , . i o n . r b p e f i d . rt i|.r¿u.. c u l o " e l e v a booksmedicos.org booksmedicos.org óo o - . p o g - p . o ' - p . o r- p o 0 2 , o é b o p 9oo dpo t P s u , D Oi o t r 4 r . ^s o r o p r u é s! a o s o o r . s o r q , 9o ú é o p l o r u a o . r s 9 r é d r o p ü . ¡ 3 3 n b é ^ r a 3 q oo r D r 9 r o o o o ó . o .o - f o b o , 8 t o o _ . o ó o _ - D o - . _ ó ó d . o o o , o , r j ó . ov. ¿ z . z q ñ a l l ¿z rousjuroPodrgd DoouD¡nrsuD4 aioproqv:¿oln dDl leps?^Drt Sección2: Incisiones periorbitorios Figuro2,22 /Co¡tnlocióil booksmedicos.org booksmedicos.org qt9r9o aP ró,élú otró'9,oorP PúértóéPopuéruotr ap u9sL.uLotéP séñoséP ópóruéuño u9rúooxéopuorrsoú o. ugrouou9,r.., c I uo. .u o ra.oq o soDorouértrorâ D,oo , Dooq ooqoo . PP-jD . - L . d - . / - ó d P o P ' . -o - P ó - 9 - po p d o l o , o q o ' o - p D D , D t D o .' ro d . oPo.oLo .oo,o,o -cv üz.z ¡rñ¡ll lSZ Z 3¡":I3sE.e )osrdoqrp eproü3¡u!3¡ftdq oluor F? hot¡?rtq¡osepelEdl opluoruo.lap¡orr¡dnsugnr¿¡r¡ E.I1g lV tZ Z €rJ 3sE?) rxtodrq oqd le ouodxáot¡Ertq.¡o ugtrlzlj3rmr !l ¡p s?nds¡P ¡otJoJUI !!¡?¡tq¡ofrnpPmq Bl.p opruqüo¡I5PugunurElo.¡ftPd ursror?rtopandasrugopodxcnszprrrpur9ra opuvn3 nmprpu:qzl ua olzqn?rr?qepuepxr os(¿¡rqr9u¡d)?¡rqr9xt op onsouad¡g ror:e3urrr.rurrqro ?¡nprpuart !l prprlrrg uor r.¡?¡ruol -uo 3s'u9¡rr¡srprt áru¿rnc'(rz z 3U estr9) IruruSEIor?sIr r¡qosEp!3rqn?so:qguerr:od ?l ¡psapl?tc¡?d?¡¡ü?u¡ep esjr^5láep.ndu?rqw¡ lpulu8?los?u luuErpp roljodns[ln¡rrqE f o¡.ro¡q.ro áp¡oqpp s9¡¡5p.¡od'?¡rq¡9?l áp opsu¡ orrrorlrp ol.ns p spsop e¡ ersrq¡n.rarr¡ .psép opo6.ds.p uóEúo nsaob,od ocrserodq*ouod ," e,as ; fi:,"#:i"';'JJH :"j:f " """,""Jf""i:: .ois^ o!.!ep oN 1¡lroréluonrlqoo¡rsrru ép u9.rodo opuolsou or ugrouou91..€s c Cz.z o¡n6!l rouaJu,opodrgd DoauglñrsuDa alDpoqvrZolntjdDl pp s9^Drl 30 Sección2: Incisiones perlorbilorios .at$ l,' F¡guro2.25 t ,i,,(rr:. (1. ,r¡ l, rr , , n , 1 . l s ¡, li r ¿ , r , , , r , , ) l Poso lO. C;erre Dl cicffc sc rcrljzr ¡oL lo gtncnl cn dos phnos: cl pcri(xrjo y h ficl (v¿¡scü9.2.2ó A). L¿s s.rurN ¿bsorbiblcspcrnisticasascgurarqLrc1osrcjidos blmdos dcspcgrdosdc 1¿Nfcnicic n¡¡crú dc ln mNili (o suclodc h úbitr) y cl cigo,Ii sc rcpsicio|]cr dc ¡),ürcrn nrlntó1njcn (l:ig.2.268). No cs ncccsrriosutunf cl mú$culoorlricuLrrrlc los pirprtlos, r mcnos quc htyr sido cort¿doc¡ sc¡ticlovcrtic¡l o sc h¡y¡.liscc¡.to cn cxcc$ for crcnlddc h tromniuici¡ ci gom.iticr. Scpucdcn utiliz.rrsutur¡s ll¡sorbiL¡lcs en sLrp,utel.rtefrl,ilondeelrnúsculoorbicul,rr dc los pií padosscccionrdocs nuis gmeso (vérseF'rs.2.27). Lucgo sc utilizt unr mtuL¡ ¡o rbsorbiblc 6 0 o dc Láp r rbsorción r lo hrgo dcl bordc poroel pórpodoinfer¡or r PosoI I . soturosuspensorio Cu¡lquicr i¡cisión o laccracióI utllizadr para abord¡r cl rcl¡o¡dcnrfr¡o¡l¡itario ypiso orbita rio,pucdc rcortar c1pírpado ilfc¡io¡ cI sc¡tido vc¡tica]dur¿ntch cicrtrización.Dcspuósdc la ci¡ugix,la cic¿t¡izcutánc¡y scptrl pucdc disimulmc dc ¡r¡¡cra efectivxefectivasosrcnic¡do 1¡ pxrrc slrycriordel fártado inlirior torvarios dí¡s (o hrst.rla resoluclóndel edema).Elmé rodo o,ássimple es sutur¡r.r tnvés de l¡ lnre.rgris del pírp¡do inferior que se ñja r h frente con cint¿ (!é¿seEg. 2.28).Esto levx¡t¿,sostieney estir¡ el párp¿doidcrior miertr¿s sedisip¿ cl cdcmadcl párpado. P¡r¡ ehnin¿r el desliz¿ñlentode la sutrLr¿ dur¿nteel movi iento funcion¡l postoper¿torio de lttiente,se ¿plicaun¡ prineracap¡de cint¡ala piel. Lasuturasc hrcc sobrehprimera capay sobreclla se rplica una scgundacinta.La utura sc dobla sobrccsta scgu¡dacint¿y sc aplicauna tcrccratira dc cinta sobrcla suturay 1asot¡asdos ti¡¡s. Sc pucdc chcquc¿rla visió¡ ab¡icndo cl párpadosupcrior Toda la superficieanterio¡ dcl globo ocularsc pucdc cxaminarsólo con quitar 1¡ cinta dc la frente y ebrir ambospárpados. booksmedicos.org le booksmedicos.org o¡uruoro 9 aq qrosqo.r.uonrs uor ¡r. r .p.rr¡r6orol lz.¿ üñ6'J lDp dú¡,oru sóq q orqoó so,nns lotr o Fo,.d op o16I A i V 9!.¿ o¡n6rJ rousruropodrod slDproqv:zolqldól Fp !9 lr4 D oauqtnrsuo4 periorhitdrios Seccion2 Incisiones t eo eo odoo F¡duro 2.28 o- oodJoo.oodo o ol ,; *""...-* o :ooolea-o -o :o 'ooo 'oo po'É oq'o ao o o e ol - o o o o o p i o " f.enrede o formomorrodo póró própórcoior n^pensiónlime B y C t surú..de uspensó¡ nó enlforo e pórp.do supe,or, ¿eióñ¿oó | bre para permirr Ércm nó, e oio D IÉCNICAPARAEIABORDAJE SUBTARSAI L¡ técnica para el abordajc subtars¡l comp¡rte muchas maniobras del abord¿je subciliar, t¡les yla disecciónorbitaria.Aquí se dcv como 1¡ proteccióndel globo ocular,1avasoconstdcción cribnán sólo aquellos puntos destacadosdiferentes dc los señaladospara el abordaje subciliar. y señolizoción de lq líneqde incisión ldentificoción sehaceen el borde inferior del tarsoinferior,en Lx incisióncutáneapda el abordajesubtarsa.L el plieguesubta¡sal.Sin embargo,en la práctica,se h¿ceen un plieguecutáneonatu¡a.len el tercio medio del párpadoinledor (vémelig.2.29). Aunque la cicatrizfinal en estelupr puede booksmedicos.org booksmedicos.org rql.qns eftp¡oqE I¡ xlxd s?lrlsáps¿t! s:pns¡uosO l,{ 0€ Z 3¡r{)ei¡¡¡r Ie l'(I 0r z 3H) t]rqrg¡t ¡p u9¡rJaspq ¡()I f I 0€ z 5rt) oeso!.d Iáp s?ñ! e ú9sDur "'I¡r.J) 0 0r z o¡nrrq¡o!{¡¡ ¡p¡oqd I3p ¿ú¡ruá ¡od ¡F¡a¡EI3proqIeP o8rq oI t f oi"goProd '¡"Frsnúqns oL.iitdI. u. €zu"^" ¡9D¡rsrp q ,{ 'üg¡s¡rur¡t ozq etasanbF ¡ouajur op?dr9dllp o.utrnr-oru un ¿sn¡S 1H f C 0t Z BLdoIIqIq¡ounrdesI! l sop otuqotrI¡¡¡E¡r.r¿¡"do.u"rn ropErBdrs u¿du¡sn ass¿úoroBFs?¡unduor sprafqsx.I ¿dr-?d sol.p.¡xtnrrq¡o oF¡s|u¡ I! ¡¡ruá.¡m.s¡p Joln)rqJoqns u9rr)aslo '(d I g 0t Z 8rj) ug$rtrul?l ¡rxri rs oB¡nt.{ug¡s¡orx¡ ¡p o¡uárrr¡}ôúun r¡as¡.¡efq uor o¡¡"r¡qlo u¡]des I.p le 1ü? p.rasrp¡s aruxrsarr?t¡r¡qro olmstú J3 olEq'p ¡otl ugorasrpt¡ rzuur onbrprpeu r orfi¡qjo runrdesp 3ps¡po¡u?rn:)-op ofeS¡or¡ouuz,rc¡cs¡oB¡n.I p¡á¡?l ouqrqro oproq osonqp ?lsEqalualrrp¡e1qapusqx¡ ¡, ugrsDurr-I 1C I J 0t Z 3¡J) ouE¡ Iáp -rq¡oúnrús Fp prppuryoid?t ?NEr{'otnrslrü ?T I Istd?l ap s? ilrr a .r¿q osr.utrntrug¡s¡¡u¡ oau9n)u9rs!)ul '(B un.p uglrtr4lgur¿topr4,r, ? Eurosugnlrutep rcuI ?T 0€ Z Brj) ¡oFr¡rsuooos?^ 'opeor9o I.p.proqF ¿r¡"q¡) s¡P esrl¡unu f lt¡nr?u ¿3n¡¡?yl on9rsopzdr.ud¡:p opau on¡er lap lppuár\¡ u9lspüt ?-l tlqrd.l -¡edu¡rzyr¿¡p r¡unppnpord ánbl¡s¡lrqns ugrslrul ¿l ttuáIrgns sa'rol¡oJutoup¡tqlo eproq,{ osrd¡apafrproqe¡o a.ra¡nber esotgsrS 16z Z 3D pjo¡ll opl¡uosuo opual+.JosenbEplpetu r erq:9 q ap oirqeprod aps :n8a¡d 1eluaue8 o¡;o¿ sen8e¡dso¡ep ug¡oe4pq.¡!tr5.¡d?.,t nn¡r"raurd wo¡ducopondcszrandozr¡q.rg e¡op ¡ordr¡'oprruryurgrraopriarI3 rS1V OeZ 'trrl .s?? vrrq¡9?t ¡p ¡op:pa.rPsoaugrn:scn8o¡dsotopEprnruor ¡?nt?a uEFeqop aS ) '(9'S) oftrp¡oq? ¡¡s¡ uo3ugrdor¡r.f l?¡alJrougpFodx!op Errurpi.ur .'oueu¡ xunuxtoôr s?rrulpsruol3rgr¡s'.,rul s?tJEryqnsugrsl]ury¡:nb e¡qudcmdsguro8¡e.ras uesru óun,éióLr épónd ¿so úes,ruo ,.roqo,od,Lbóó uapóñd osue.uarops'éq ,","':5i,""1?ü:j . o p o d o d q á p . o p ó p oo ó ' ó d ¡ . . ó ó ¡ . ó r o,,¿. ¿p,óo (o oo.¡s é¡b o,o.6op- óZ.Z !'¡ñ6r, rouslu,opodrgd slopoqv:Z olqldol pp sg oa o @uqnrsuorl s e c c i ó ¡2 l ¡ c s o f c \ p ( x n r l ) i r . ' o t Figur2 o.30 ,\., i,.. 1,,..,,,,1 , r , . A , ,.I, LI ,, L , . ! ti..,1, L.:.¡!., n. r ,r. B C D E ! ' r r . r . l . l n , , 1 ] i l e r ¡ ¡nr f. . l ' : , , , , , . ! , f! b ¡ . F , , , , ¡, r . r i . . , : : , , l - , i t 1 r o ¡ l i! .r..jÉfit,l,,,c b!.,:r¡.rn,,1,, .--,)--.t..ai H :fr,r..rn.¡¡:r,.,,.r I p.r.l , . ' r r o . . . , . : l , i , , l : - i , ! ! , 1 . . t l i , , 1 i , :1, t , - i p r n r q L , . . . . . , , , ! , , ¡ . : . . : . , . , , , ¡ , . r ,i r r r . , J !:rr:! re r: ¡.,.11,,:t! K:.... ! 0'¿i te r.,r:,,,,] ,.r,i :.,..:.,,J Lfrnjii;n er t!:rr l $ : f , , , , l , r . i L l , e ! u . t . , ." .. .' t ,' , r ¡ : ¡ e r , - f r s ¡ . . n n , , i . l l i : . 1 r . r . ¡ , t , , N , ¡ , r . ._ . i . . o P ¡..i1,,,¡xl:rl OC:..r r ,,, rr.!.fr:!ról.l.r;r,1,!,!tn booksmedicos.org q i :¡.i i.r l booksmedicos.org 1'o o¡ rúo:l oc.¿ dn6rl =t>--t-, *#3'a';'r roróJuopDdrgd olopoqv:Z olnl,dDf pp r?^D4o oeugrñlsuoa periorbitorio! Sección 2: Inc¡iones t¡gura 2,3O l.o¡r,"uo.¡ó¡l booksmedicos.org booksmedicos.org o o do -o-^ ]e ¿ o¡nDll '(tt ,?¡.jt ,,.tru,\s uf 'lxuor¡l r$rr^)t,ut,l,¡1'4 uotr.uoJxois 1,i)llyl!rc:lDoruojl Z fi l,¡s"q(Iputrl^\) or¡rr¡qjoot,Drtqmt¡ ¡PsiPIrrrq ¡rllr o.ru¡tulriil,{PooNP(vt ¡1,oLJosui.l 'FrJ¡I snsorll.Lrnr:lll ll!i¡]r) uolu¡r pP oPuirpJdirü.uodtr(,¡ f¡PsiuoDlr{'¡ s¡l oPu¡fnf¡ut u!,IlrsrP Pl fu.rq r¡rtlqro p¡r,rl I onu,q.roosrdI¡ ¡Ps¡P14,¡f:trso¡üoilsrp rrrpsgr'rrdqfs '(Z'Z B,it .s¡r¡) ftP !¡si o¡.r¡rqrou-lo,¡Poq¡¡ uors¡¡ur1l tro) oPürlr¡uoJt)tu$r rrr¡lxl IiP ro othsauu¡p opsrp¡r.r¡¡rllr¡lqr9rl iP rPro.Ll¡p Plrllü¡¡l t'r orrso¡.I¡d f¡.f]r." ".,,n"'ür,_ r¡rt ur¡rl.¡.s li)init ltn¡¡r ugpuarl¡f fmqcdns ugrr¡.d r1.{ *rpulr¡l wr¡:¡ tlp:rqro f¡rrr s 1rl¡f ttü¡trt¡rrod n8a¡ usq ¡ (I€ :irJ .stt ) DDiruotr)oruo.¡J ¿ t l¡f ¡.rnrxFtrsnu¡ ¡grtrtrrs'P úl as lrt 'irrqrott Jp aploll.JI. oPorrP 'oLrs9r¡id':Idns srriiLrüor "z¡FJ¡ L¿r 'It¡o¿t áf ¡Proq frq¡91t Irp ugrrr:s¡rrl sr ourpc:o:tl o¡ a¡uop 'pr:rq oprrursua pLrrds:opourJp ¡rrr¡(l¡s t¡orsm¡1 t¡ anboirq:p .rodsyuro:¡rl ¡s ul,rsrrúr .ltProq¡ Ig Fr¡r¡l¡!¡lúr lrs¡ t otosrs.rodlPúi¡ ou lrs.rt¡qns r¡ rnb.rod'rprpuarxarrgL.rr.srp tl \tnrq prc¡ad¡rtl ¡ru¡Lüpr.trlo F¡rr¡t oporL.s¡. ¡¡.¡¡t rparxl.s l¡xJúJSol rod u!,rsuárx. ¡¡rprplL¡qri¡u. F¡rr¡u !áur¡nr r:inn ¡úrBu,uÍ1,qou rS (rI Z Btil)lu¡¡,u úJtrr¡ tun.¡qos rl úr q I ¡ I ¡p ¡rr.r"t op¡ru¡su¡ ¡sr.fü¡rxJ rqrp oorsnur¡l o¡rd rPllrs¡ rnlrqns uo¡s¡trur s.,1,4,r,/¡, nr¡rqns:irp:oqt p r*rl ugrsnurl tnd orrr:sap¡r sorundsnssoporu¡ llxrn-¡ '¡ou¡tü¡ i orr"rq¡o osrd'¡Poq xt aP ¡p.iog¡r uqrg o8rq Í nsf pr¡¡vl rrrqrg ¡por asreroqt ¡Jsrp opurx,)L¡]!rsr rfrproqr:ersS:srr:uor:rsodu "t s.uo¡trrrsúsns.p Fr.lq Fruñ ugpu:¡¡: mrSrilsaP¡q.P'.f"ruT r¡e¡r¡sodr.tr?.I Pr.r"l ars:'or:o:rpsou.ru¡nbunv ?i¡r o ro¡rrdnsopnd.irdI.p s:ltp:oc¡rsol.rnrrsnsrpcndattproqr: txlrrns¡t rp tur¡¡u¡ rod uú¡ Z1r ¡1 ap oprrgn orundun ¿rs¡rllP¡¡:lrl (/) ?)¡r9úoSporuorl ¡1,qro¡t )p rp¡oqá¡l¡ ofor ? os¡rtr¡t¡o,r¡ódord¡om3uroptdryd1epoprpu:w rlrproqr ¡3 v)lN)Jl lto ootoN Xl lfvoüo€v:v^lrvNü¡nv uotu Ntoovduvd álDpoqvrZolqldo) rousluropodrgd Fp sg oa D@uolnrsuo{ 38 Sección2: Inc¡ionesperioúibr¡os F ¡ g u r c2 . 3 2 ) ¡ e c c ó ¡ , o s r o . ñ i v e¡ e o s u i L o rf . , o c a o r i é , c ot . s e d c ss u F t. . , , , j s a p e r o e o 3 . , o . p q . . - ó r r . o . r " odol bodecb'o -. od,... b r - : . . c o ¡c , J . : b . d b oó do oe. ) p, o.. I F¡gurc 2,33 to'.! r.lid derpué:ce . b.rd. e sub. o ér].,rdi¡o ATod.e tjordedetd¿b. orero ó o - . - b é o o o o q . . B . p I o o b . . o C , 'd... d-- od" qo booksmedicos.org óe booksmedicos.org lugjrDi4!órl Ee'z orn6ll olDProqv r¿ol¡lldD3 rouojuLopDdrgd PPs9 04 o oáu9tñ)iuD4 40 S<ción 2: Incisiones periorbibrios No esnecesaria la cantopexia lateralaisladasi sereposiciona con cuidadoy sesuturael periostioa 1()lalgo del bordede la órbitalater¿I.Estamaniobr¿lleval¿ porciónsuperlicial del tendónc¡ntall¡teral ¡ su posiciónadecuada, dandoa la hendidurapalpebral late¡alu¡a ¡parienciaestéticasatisfactoria. BIBIIOGRAFíA 1. 2. I. Zide BM, Jeils GW. S,tgkal añaraturaJrheorúit.Ncw Yo¡k R¡ven Pressi1985. Andeson RC. the medi¿lcanthaltendon bnnchcs otr. Ath Obhthalño1.7977195.2057. lide BN4.t\4cc¿rhyJC.Il1eñec¡l can,husrevi.led.Ar ú¡;ori.¡l b¿"i,ror c¡nlholery.,4a¿ Pld! Sürg.l983i1Ll. 4. Rodrigrez RL, Zide BM. Reconstructionofthe mediÁ. nthis. Clin Pl¿tt 5rr9.7988t151255. 5. Holimdnn B, Wr¡y RC, Little AG. A r¡ndomized .omparisonoffonr in isionsfor orbif¿l frac túres.Pldlr Rdokrt Stry.798ti67.737. lor evpo6.- Bahru¿B¿g.mti.aFB.sc\lcgclC,cr Jl.Compri¡on often\umcoub in(is:o¡bL "cd su¡e of the jnf¡aortrital rim and orbital floor a rctrcspccü\e stu¿y.Pk¡t R¿@nnfSurg.7992, 90;585. 7.- Mdnso¡ PN, RúasE,Ilitr N, et á1.Singleeltlid incision for dpoNr of the zygomaticboneand ofbitÍL reconstruction.P/¿Í Rtut ! tt Srr.q.1987i791120. booksmedicos.org booksmedicos.org 'Ir¡¡tl ¡f"proqi p .qrFs¡p es ol¡¡d¡r ¡rs¡ t ¡tuoron¡¡J¡un ¡or l¿rdJso!.¡Ir ¡rr¡nfúotrsü¡rr u3 ¡¡rúcn¡d-]úotr ?zrFrn¡s ,{ uo¡r¡sodx¡ rrl?rü.u nr Pr.r¡l rirLuororurr xun 'so^¡lrBcu soF$J ¡trnpordou f ¡uerrou ors.ur¡dtDuq¡osrd rsl¡8 r¡uorúr ¡pcnd.sll!.l.so!¡r "Du"uodü¡r ¡ftrproqtt3¡nt¡¡rc l? ¡p orn¡rpzur¡rp ?¡nrul ¡ r rptunr.p¡nd.nb ot'oprd.¡rdt¡p o]ru¡p u9¡r¡ts¡Pf¡q ou ¡nb sr lrúorrrprlf¡lur rün r¡zrrDr .p I¡)]J srlr¡s¡ J Prd¡srd ¡l¡proqr I¡ 'nb orrr¡rpsyúrsr prdrso¡cr ¡f¿p¡oqrI1.(r r tr.¡I.s"¡ ) uonr.sn ¡p ^ rt 1rouüq¡o u¡nl rlcs¡cpugnrpr rl uc ur¡u srtuproqr: sors¡J¡,rdrsolr.r F oúo. tqd¡s¡d .hfroc¡r I¡ on¡¡r orr¡¡scpr¡"rl rS o¡¡"r¡qro¡{u¡¡proq.r l¡ í oou¡q.¡oosrdt¡ '¡uodr¡ 1rtrrd ft¡ od rftproqt r¡ sa'rau.t/,ux,u{ pt ryJrJ¿lr¡.rquu ¡rpiunr¡'¡uo1)Lrnql1r^qo¡luorso¡¡uo¡s¡ru¡r.I vx€üg \nro ollns AotüvltsdovtiNt todoslüllo tvAINnfNo)sNVül lfvcüogv Trtrú.nrir r¡o. unrrquror.sr¡1r¡rrdrlu¡ ¡¡Lro(ls¡lip.roc¡r srx¡m ¡rqrDsapoJuldr:r¡s¡ i,iúb' ¡sopul,rl. r¡s.f¡n(r ¡,:r .,r-u,r.n,l"lililll;il1li f'mr¡,trr).hrl).,{\11, r,r., "ft,r.*r,, ip uol)',1i.,flr otq¡p/7tx¡" r!¡ u .pLtLt1t[otts ral .¡ 1,(,1u..rs.,]..hprît. lrp s's{r lrirodli / '.nrrm(lnsl¡r(l r uc .r'purdx¡ ip.¡d rT ip t:rnl¡i lrlutsrrl'tiú¡rrt¡,t.hiu.¡p.t ¡ "u¡¡rsrst,¡ "^rrrr¡ ¡ s u g r s r i r ur rl ¡ p | r L D . u ,u o r s u x ¡ ? t . n b s . l ¡ i ^ L r u n l ú ' ) s u r : . u . h l ) r otq. pr r ü r u i ^ r i ¡ o I ip lrlinr¡s ril (ur, (Drtr.,trD.f s¡) |.u1! ¡tb.rrlñ.rror r¡ ¡F1|D s]:uroq.¡u¡ s¡ (L¡okl,.¡r u ¡ '.I trrl, s.) rlnD.fr:ur l1r^'runliroisor.q r¡ru¡ir rit it u9L¡,Jl(fuo¡ ¡,t.nb.r ugDv¡r:o: ns Ur r::rlinrnb ¡orsD.¡.r !¡.Hrxi s.ldu,s ni¡ru¡r¡ s!s3l)trryu¡J urs otlrsnur ¡rp nr pnl tl rp uor::rsrp rl ¡r¡ .r.fn).J is ou irrbrod nip(tu uos s.F^¡ruDLnotr{nrts.(r¡ slrT ilqfsfn o)oo z¡r¡r)r) nrlr ol)|Nrilrurs ¡r\D ll,ra¡il u9ls¡¡rxr ¡l 1:i)lor)1,¡'ali:prr¡: ¡r uor orunf r:ruDroruftrnn fzrtr.r .s ¡q r^¡ru¡l!rci) rÍ tr¡s ¡fqLsL^ "¡.01)1. u¡ u|rtro }rs¡ zlir¡trrtrfl inb sr srpaqunfuo:sn:r s.lrproqr sol .f ¡ruluodrür rñitu¡^ rri rr¡qro ¡rl.f l¡Ip¡tu p¿rd tl r¡uodx¡ ¡r {oppu¡.rx¡ utq assafuproqrsorsc'crrrrr:r rql.1 u:t ¡Lr1r1(¡.1r-lul ¡f ül¡r ¡a f rar¡.r9r¡ ep o¡ansp rórorlxx !a/0ai1u,/itoñ1tutelrttu l ñ-f 42 Sacción 2: Incisiones periorbibrios F¡gorc 3.1 Secciónsoglir drovésde.órbramoslrando oúb.a.ónde o ncisói /eroséproy presepro ANATOMIA OUIRI,RGICA Pórpodo inferior Adenás de 1¿¿n¿tonia descritaen el Capítulo 2, para el abordajedel párpadoinferior, el ¿bord¿jctransco¡juntivaldel rebordeinfraorbit¡rio y piso orbirario requiereel conocimiento Rel¡q.loret del pórpodo ¡ñferior. Dur¿trtet¿miJadadirigidahaciaabajopor conpleto,el párpadoinferiordesciende rlrededorde 2 mm junto conel moümienrodel propio globo ocular.El músculorecto inferior, querota el globo ocularhach ¿bajo,utiliz¿ a] mismo tiempo su extensiónfibrosapararetraerel párpadoinferior Estae\rensjón,quesurgedesdeel booksmedicos.org booksmedicos.org puo¡r¡p"ugFnlosr¡BUr rS 1{ t t :U) tntr¡*t¡lúororúr. ¡:l eru¡¡11p '(V q otuq¡oF¡r}suo.os¿^ un ¿!.fü¡.S t t Er¡Ias"o¡)su"rsou¡q1,tr¡¿pr,{¿ "¡¿d.¡D¡nfuo¡ uolttl.¡l5uotosD .[ O3Dd .t wrN)lr -tltr.rror?rau?u¡p ug¡s¡ru¡ sr¡¡u¡mrsúotr { "¡I¡r¡ .s op!¡nr s"trrúJltr .u¡q ou ¡sorqg?loq!rs. ¡p uq,s,ru¡ :i¡r :s??^) oFsd?r (¿ ¡rrsrt ¿u¡úoúlp r tE{edp.l ¡l ¡s lr¡.uc8 ot ¡od f o¡irldúE I¡ rod"-Is"pr^r!!' s¡ftInrsnu suqg s"t .u¡¡rúoJ¡ro¡ráJu¡ or¡¡¡ o oo'i . O oo-do ¡oo .. o.- l¡sr. Drod dl lDrqr9N.d/ór.orat d rotrqqro u¡t¡.s o P . . r .l o p ' o É c o06 oqoo-p o o o o . ó o Z . ed ñ 6 , 1 30 oo ü11 5ao^runluorsuD{ selopJogv :0 olnrJdof tl 44 periorbiloros Seccion2 Incisiones . F i o u r 3o . 3 'q'o ,l t Pqio 2. Prote<<ión del globo oculor Debido r quc 1a tarsonafi.t¡o se re¿lizacou cste ,rbo,daie,se dcbctia coloc,lr u¡ frotccto¡ cornc,rlp.rra¡rotegcr clglobo (vérseRg.3.a). t Pdso 3. Suluros de tro<<ióñ en el párpodo inferior til pÍp¡do i¡fcrior sc cvicrte co. trn t'¡fcq,s dclt¡rdo y se colocandos o trcs srltur$ de tr¿cción r trrvés del ¡ír¡rdo (Frr4.3.4).l'lstrs sutlL,¡sdcbcriltl colocrfsc i tflvós.lcL párP.rdo, dcrlc lx rorliuntnr f¿hcl,trl h$tl' Llrpicl, (lc 4 r 5 I¡m ¡ot dcbrjo tlcLln c dclPí,Prdo fxrlr ¡scr¡unr ouc lr pl.lcr t¡rsrLcst¿incluidn crr llr sutur¿. F¡ourc 3.4 oé-po p.o Dóso fÉr suilrrs d. fo..ión. ó booksmedicos.org 'fo .¡ booksmedicos.org q ónro óqo6 o oporsio o0. éi6. olroPouoraluopodrgdI uooDz^.u .. o ,o o p o ¡ o . ¡ o - p j - , o ó t u ¡ ¿ Pó É l u¿ P o q : ¡ D ¿ ¿¡ q o . ,o-po p o - . - p D . o D , o ¡ o- c v 9 . c . ¡ ñ 6 ! t 'u9fs¡¡^rilr nr+r sllu opu.F?q¡($ 5,.¡t) 8t lx.r¡rxtt¡jlrqroáI,roqI¡ ¡Ps.po¡r¡P .uur ip x¡iqt is ¡,nr:ruropxdrrdp'(V s'CiH rs',r ) srslferrrx. rI¡p srnds¡C(/ € 8r.:trsrr ) '()u9fnul tsrsngrürr t Ir.ur. op¡ru¡sr¡' os¡boloru.q.p str¡GJsq l ¡:zl|,¡r u.fxd l?3r)r¡¡i¡ron un uo) rjcqu .s ¡oFúyd I¡p oenll¡¡ t, pr,fl¡n4 uor opvz'r1?r1sh¡u9prr.¡ Ig (t 9 t 3r¡I)oqoÍl tLror¡'JU,op¡dr}dI' rzou¡¡uuo. ¡¡sntuunpl,]lrl:rso¡rüon g ?rs' rP oru|d p ¡Ps.( (v 9 c 'Br¡tr$¡t ) nn.wt t¡nnr. !t plr lrf rou.Ju'ou.rrxo lc Dd lür¡if or¡x]tqloiploq p oprlg usi rnrpor ¡orr.Jü¡opúl¡}dIg rouc.rlrop¡d¡9.1J¡ ¡rrn^r rrrd ulrTltun asüt n¡?.¡r¡P s¡rn¡nssl].T '¡^lu¡füor rl f ¡orr¡rq¡oúrnld¡s¡soP F¡¡l¡rlr¡u]r:)ugPuc¡ -rdrld sotcp rrtnrqro otmslur Ii¡trrd ¡t !¡ospruoz¡rortoürld l. uá u¡uor asá¡b sc¡¡¡¡n¡¡so sl:.f (S6 tl'r l)sxi,r)pr¡¡r]¡p.rqdpd vrnprpurqq lquozrroqop¡rü'sü' ¡?r¡o¡¡¡rcl ¡mn ¡s srr.lD sx.I (úu, 0t r ¿ áp)o¡u¡r¡fqnsf$rlrt oulr¡rq:oaproq¡rp pnprpun¡ord rt qsrq pr.¡nl sm¡fBstl iurd ?l ull ásoputrpurrn'¡tlgodpdunprpurq q cp o¡rürpuruosuross¡pn8¡r¡und ¡p r¡u¡rdrun Fr,¡urügrsr.urlrf s¡ ytluo¡o¡ur¡q Tirárnt?Iluororulrrl xp¿rrpu¡9rs.opu¡nJ ro!¡eru! r!'llojuor /( lD¡etol olr¡¡o¡otuot'ü '.ré1. Duót.r!¡. DrDdDtr ú u.sru, aF DrlDroorcl,( !q,r.ar ! V osod I 9'e Nñ6!l selo $n uorsuD4 ssroprogv:cotñrjoo) 9l 46 Sección2: l¡ci5ionesperiorbilarios t¡gu.s 3.7 sr¡ocónAy toosrofiaI corespó¡diei e o la Ecnicode coñróisi,n{eror ) Pq6o 5. In.¡iión trqnsconiuñt¡vql Despuésde l¡ cvcrsióndel párpadoinferior,sc obsenz¡la posiciónde la placar¿rsa.linftrior ¡ travésde h conjunti\'".Sepu€deusarunade tasdosrécnicassiguicntesp¡ra hdcerla incisiónde l¡ conjunti\,e.Dn h primerdtécnica,seusantijeraspuntiagudascon puntasobtusasparah¿cer disección¿ travésde unapequ€ñaincisióncn la conjuntila rerlizadadurantela canrotomíalateral,en la p¡rte inferior hrci¿ el ¡lbordc infraorbirario.Scusansunuasde tracciónparaevertir 'r rl p.irpadoinfer;ordú/1¡r d:,cc.:Án. L$ rijdx, se¡brcnparadi<cu un bohiJl"¡*",;* L sept1rmorbitario,terminatrdoen s€ntidoposterioral bordéde 1,rórbita (véaselig. 3.9). f ¡ g u r o 3 . 8A D -o,d" ;.""-;b" -do o oooi o,-for .oDo booksmedicos.org -o' o..e,o r¡o Oo,o.-,ooopooooo booksmedicos.org - p o 9- o I o ó P opódr9d .p s:rorrlrr.r 50 i o¡rúi úo. ó 6 r o ! o o - P - o o b : f .soD6o v tot'e.¡ñ¡H .$:. ¡riJ¡ . ui ¡,iuro¡.rcr (zT r':Jr¡t ) -rirc.¡dl¡ rBü sosuqri¡l,r¡ip ?¡nrnsxun ¡¡b ¡rltl¡r,3¡l un oPuxuortr.¡odo¡l (I l'€ tH isl? ) iirr u.¡ql r!tr¡s,p¡pánd¡s rrtoqqs.^!^qunl¡or rl iP L¡9rsr.uII .trtq .s .ProP áPoq l3 lllt¡IrB"t orts tá¡ftnûrrql)l ou orcdf,Bn¡!tr¡l"r?d oPrrüJs u¡ r¡pu¡¡xr ¡f¡nd ¡s ¡erspur¡rl10T t 8Ic ¡sr]l)) rorJ'Jn¡ o¡r,ls¡¡¡ur:)suÑiis lrrPl)ru f. .r¡u¡ o!¡rl!¡!tr.P Pt u¡ t ¡srxnrrsu.q NnllunForxtugJ l¡ f Fsrl,¡x.qd rl ¡P ro!.Jur Oprocl q ¡P ugnrrürlll lrlxdu$tr 's strrhrst'I ¡P rolr¡luroP"d¡9.1 Irp soror¡ü¡tJsolf ?^nunf¡otr ti sae lLrnllorruo4rotoproqvreolqoDl periorbitorios Se.€ión2: lncisiones quesepuedo de'o monefo d secondo vesr buof se rbero de o conrunrvo :""r,:fft',1,,,: 5:'i,:":"Jl:do [tr$]!': $d$iil}}5{trI.$f tr*trf,#,=ffi booksmedicos.org booksmedicos.org o_ . o.-_.,d p _Dd. ._90 r ooo__ oó o o0.60. t oó P o o D _ b v o o I P o ó p ¡Pr.i.!oopor.oruqr¡D,rafodJr¡osr.sqoorDtqroos.t¡pDrFor¡dqñ.!cúr¡,crr.cD¡n6!l ::€i7 s¡u¡ot m.otolrlr.q.p iq (rt € :1rat .$,.^) orJ'rrqroos'd,{¡ru()8n i¡ ¡Ilrxru rrl if ro¡:r.¡ür, tr.g¡odns',lrlrrq.¡orl l)p ipoq I.p orrsoÍid J¡ nflidso¡ rlml so:rusor.rrl so.ropt^¡].ur¡lr ic Dr]tsguedqns ouo¡rqro uot)resro 'l osod .( '(tI ttrt r¡^) ¡n¡ndxt üi rlntr |(). o'rq¡xtrorrtr.li!¡o. srx¡Fn¡sr $!s¡ rp si¡\¡r.n r:orr'rp t rrro. ¡s,{ solcnbrds.iorr¡jr¡¡ru¡¡rasu¡¡s tor.nnj irl])dJou..ju' oprdiúl li ¡rr¡¡r as,¡r'.lJg¡I..i f rouctu'opx.lrfdpf s¡rct)ur trotrtr^¡runllor1)lap lo's¡ru¡.p o r¡rür.ttr oportu un arrrgro rl ip oproq ro¡.¡irso.l uru¡¡l F qrq:guodr:t¡p sr ¡!r ¡ uo¡s¡rü¡rt,Frd.so¡¡r ¡frpioqr p.ruyroc (Zr S¡.jI) rr¡auur ¡so t p'pru¡ ui oJrs opu"r¡^¡¡r¡rqror¡ad oird r1cp ercuugrslln r¡acr:qrs{sop?¡lrtr lr "l lrulr8r I so¡ortrur.rsol opü¡rnlo¡roJuroprd.n:d l. ¡¡r¡^¡ f o¡rrrqJoopü.ruo. I¡ r¡¡¡rr rp s'nds¡C úorsr>ul .g os¡t.l r orltsg!¡ed ..,ii s lór6¿uDLl.él). qro r¡,{ ror.lu opDdr.¡ .p €brr.r ¡r solap ugsrd D r¿.ó! , Ítor.tiDr.úáé ob¡t]Drér.D4ór.rr.).r|lizD.r.s.u,ó{rl 1i¡u!9lDrr.ll8óirúirolor áF¡ 'tl v! ru¡ror óláP úrÉr! rc.nnt! 'rNDuI qmd át . .r!.lD r.oplDrr " . €r r. rat .P!d td a rot .^rLri br . óprDrFousDrr¡rbq.l et.e dñ6rl 6V sélDlunruorsuD4 soropioqv:t olryldD:) 50 S*cion 2: lncisions periorbibriot pronto posibleun rebactorma]e¿bl€anchoParaProt€g€rla órbita y conflnlf cualquiergrasa periorbitari¿ herniada. t Poso 8. Cierre Antesde sinooPcional, si así1oP€mite la exposición. no esobtigatori¿ La suturape¡ióstica ccrar la conjuntiva,se iÍserta pero no se frja un¡ suiura de cmtopexia inferior (véaseFrg pa¡asucieüe abiertoala conjuntiva el amarredeest¡suturapemite abord¿je 3.15).Retrasar Si sehubie¡¡cerradoprinero 1aconjuntirt,lassutur¿s Podrianr¿sgarel t€jidodelicadodurantela cantopqia inferior. Seusauna suturade poliglactina4-0 u otra reabsorbible¿ largo plazo,paravolver a 6jar la porción lateral de la placatarsd inferior a h porción superiorresidualdel tendón cantal en la fijos.Estasuturadeberiacolocasecon seguridad latiral o r 1ostejidoscircundantes de tal maneraquecl áreacantallate¡alParezcasimétric¿a.lojo ubicación¿n¡tómicaadecua¿¿, contralateraly e1párpadoestéadyacenteal globo ocular.Cuandoel borde inferior del tendón sólounacanfidadminim¡ de tendóncántalpermanece cantalsecortaal iniciodel abordaje, insertadaen e1tarso lnferior. Por 10tanto, la suturade anclajecantopexicose puedehacera tralresdel bordelateraldel t¡rso sólocuandoel tendónno esadecuadopua rctenerun¿sutura Sepuedefacilitar1asuturaa travésdel bordelate¡aldel tarsoinferior y/o 1aporcióncortadadel conunahoji[a,un Pocopor encima levantando la pielde maneraprecisa tendóncantallatera.l no 15 parahacerla del cantoo placatarsal.Esto3erealizaconfdcilidadusandoun esca.lpelo incisión entre el tarsoy la piel. En cstelugar existeün plano de diüsión y €l t€jldo se separa y sepás¡una suturaya sea¿ tra#s del t€ndón sin dificultad,Seagarrael tarsocon fórc€Ps Figuñ 3,15 ¡ booksmedicos.org o oo o o oooo,o op¡ ¿p booksmedicos.org . ,";'J".1;":',:fl'""j ::l'&'J.? - p o ó r . o d o - p ó p ó ó . e p o qo p a o ¡ . o o . . o . o p o o o o ¿ s s l o ó t9 .ot 91.cD¡n6!l solo4unluors'ro4 sdopoqv :e otqjdo) 52 per¡orbiiorios 2: In€isiones Sección o ob,Eo F i o u r c 3 . l 5o d " - o oo o o o r - ó G ¡ p . , - , o d - p - o" booksmedicos.org ooF o,o '"deo ",d.doo "od" o op-o booksmedicos.org 'Dpo,nlns.d f ro,€lu opDd,gdFp úg,.ouxo,do., o oxsé¡u úgpo6o . é P o r u o ¡ p , é r ó P o r o o LóoP ¡ . ó t é P L oó ó o é | o q ¡ t ó d o . p ¡ p l ? o c p o - o o r - d o - o , ó o L o ' o . - e o d o o c o q o o p o 6 o ' . ¿ d d . oó é p , ¡ d - p o ¿.odvHl.o'ó ...o) 91.e r¡n6!l 09 Éld'¡unluoxuD{s¿loproqv :t ol¡lldof 54 periorbiicrios Sección2: Incisiones cortrdo o del borde lateral de1tarso de tal nanen quc sc incluya una buena parte dcl tejido (Figs.3.15 A v B). Despuésde haber ¡segur¡do u¡a bucna porción del t,rrsoinferio¡ con la sutur¿,se insert.rla agujade sutur¡ a trales de1e\tremosuperiordeltendón cantallateraly/o pcriostio del borde de la órbita l¿tcml en el vérticede h hendidurapalpebral La masadcl tendón cantallate¡alseinse¡ta¡1tubérculoorbitario,S a'l nmpor detrásdel bordc orbit¿rio.Despuésde 1acantotomía,el ext¡emosupcriordel tendón cant¡l todavi¡ sigue insert¿doen cl tubérculoorbitsrio.La sutur¿deberí3insertarselo másprofundo posibledct'ás del boLdede 1aórbita parn ¿d¡ptar e1párp¡do int¡rior al g1obo.Si 1asututa no se coloci corl propied¡d,el párp¿dono contact¿ráal globo en 1¿pare lateflrl,y d¿ráuna aParie¡cirpoco na tural.Por lo t¡nto,1aagujade suturadeb€rí¿pas¡r [,or la parte nucho másposteriorv superior que seincluy¿ c1qtremo superior del tendón Un método efectivo de dicha áreapara ase¡l"tLrar es prir¡ero identi6cd cl cxtremo supe¡iordc1tcn.lón c.ü1t¡lcoloca o un PequeñofórcePs dent¡do dentro de la incisión(!'rg.3.15 C).Lucgo,se pasaellórce¡s a 1olargo dell¿do medio lasfibrasdcnsnsdelextreno dcl bordede la órbita t¿terrl por unosnilimetros hastaloc¿lizarse supcrior.Mientras sesosticnecl tendón,sedeberi¡ pasarln¿gujade sutura¿ ravés del tendón (fie.3.15 D). Los dos extrcnos dc 1.rsutur¡ deberi¿nhalarsepara aseguruquc la sutLrrtesté hechi con 6rmez¿,o estéfij¡da ¡l tcjido lig¡mentoso.Sc dcbcria dejarl¡ sutur¿sin ¿tar h¿st.r que h conjLurtivrhayasido cenada(Frg.3.15 Fl). L¿ conitLntivasc debcri.rcerr¡r con uni sütura 6-0 crómica corrientc (l-igs 3.15 F y C). Los cxtrcmosde ia sutur¡ scpucdenocultar.No scdebcrir intentarreaproximarlos rekrctores oclp:rpxdoinfcriurrorq,,cc¡ránc ntimo,ionrrc,ñ.onl¡con:unrivJ).crclo'nion,rrnde m¡ner¡ ¡dccuad¡ cuandosecierre¡$c a cap.L )-uego,h suturadc cantopexiainfcrior sc tcnsay se ¡ta,llevindo clpárP¿doinj'eriora sü posición(¡iss.3.15LI c I). 6-0 a 1olmgode 1r y 1assuturascutáne¿s Irhrlmcnte,sccolocinlnssuturNsubcutáncft (Ifu.3.15l). c¿ntotomlalatcralhorizontal PARA EXÍENDIDO TRANSCONJUNIIVAI. : ABORDAJE TECNTAATTERNATIVA DEIAREAFRONTOCIGOMATICA EXPOSICIÓN El abo¡dnje¡'.rnsconjuntivalcxtc ido pfoporcionr nbordajca todo el bordc dc la órbjh lateral hastaun punto de 10 ¡ 12 mm por cncimr dc 1¿suturafrontocigomátic¿.Si¡ cmbügo, p¿r¿estll exposició¡ adicionalse rcquiercunr incisión de cantotomialatcr|l mís ¡mplia y proñrndr. Adem,is,se dcbcn dcspcgarhs insercioncsdct cxtremo superiordcl tcndón crnt¡l lrteral. El cnfoquc es íltil cuandosc rcquiereel abordajcdc tod¡ l¡ órbit¡ l.rte 1,l¡ordcdc l¿ J - i o1 b n r d c" - b r ' r r " i r f c ri " r d r b i r a . r r . r ¡ 1p, . u "-b'r L¿ incisión par¡ c1 ¡bord¿je tr¡nscotrjuntiv¿lextendido es idéntica ¡ l¡ descritr pMi cl abord¡jetr¡nsconjuntivalcstindarpero la incisión debeextendersemás h¡ci¡ la parte lateral, 1a 1.5 cm en una a¡¡ug¿¡rtural. Si no hay plic¡¡uecutáneonrtural quc sc cxtie¡d¿ ¡los lados dcsdel.r hendidura palpcbral lateral,por lo gtneral se puede hacer la cxtensiónde n¡¡e¡¡ direct¡ en sentidohtcr¡l o discret¡mentesupcrolated L¡ disecciónsupraperióstic¡de todo el bordc dc l¿ órbitt l¿ter sere3tz¡ hast¡ Ieg¡r por encima dc la sutun frontocigomátic¡.L¿ musculaturaorl,icul¡r de los párpadosy la Porción super6cialdcl tcndón crnt¡l late¡alscrct¡¿en.rmedidaque lvlnzi la disección. Despuésde la rct¡acció¡,se h¿ceincisión del periostioen l¿ nit¡d dcl borde de la órbira latcral,desdeel punto más alto obtenidoco¡ la disccciónsupr¿periósticaLa incisión Periós tica sc cxtiendecomo 1¿descritapda el ¿bordajeestán.tarh¡st¡ el Pisoorbitario y rebotdeinfmorbitario.La disecciónsubperiósticadebedespegartodos1ostciidos desdeel piso o¡bitario Unr disecciónsubperióstic¿generosaque profundizaen l¡r órbira y la paredorbitaria 1atera.L. perniite li retr¡cción de estostejidos par¿ dponer l¿ suturs frontocigomátic¿(véase latera.L rn¡tómi con ¡esusPensión Este gr¡do de eryosicióny disecció¡exigecl cierrcmeticuLoso, c¿ de los tejidosy del.anto lateml dentro de 1¡ órbita. booksmedicos.org booksmedicos.org 'l¡,P¡u Ir¡u¿Jugp!¡r IJp ¿ú¡trúJ¡od otrodun.pú.¡lF ¡s l"úrr8rt o¡?sle r¡oo¡dns tl ug o¡so p ¿n3rr¡oryrs:lsoj loü¡lu¡ ¡ ?d?t ug 4r¡d lrú¡r8¡tos¡uortrnpr¡otr '(l s":s9s!rs.r. s¡l rod ¿prrIlur"llrsaf1ttuutot orutl¿p rf 3lll) ¡ou¡rsodf ior¡cru sJFu¡r¡B¿l ,i,/oruo¡ cro¡or rs ¡o¡S.r ¡rst ]lm¡r¡¡:. sot¡p sxú¡rSltsq uru¡¡plrn. t¡ u. puu3q orrs ' ¡ f , r l L . \ r r u - ' ¡ u o P u ¡ r . ^ t ¡ P r u ,Jr ;. . " - . r , e . " u - i \ . . o J " r , , t :roúálu¡¡¡l¡d ¡t u¡ oqolBtrp ¡i¡nl ¡¿r FlPrú op¡.i¡ydp rr¡úr.d ?.lfod ráúroH¡f olnrslLuIaPuo¡¡du¡ru¡ ¡.I iqnro oqot8l. ¡otr oprd¡.lpp rorr¡lsod.rr?d!t ¡p uoLnsod¡t.ll{ W¡nrap¿ú¡ nB.s¿Á1¿koH ¿! a/ü!tlu/ a üt"tuu8ot!,".1 asral lpt ouor rr¡l¡n¡so run úru¡oj sr¡oú.Nods¿rqgi!s:t út t.8rJ ¡s"?^)(l]luuSqos¡¡q)roüarsodFuru8q ¡rsc¡tr ¡t ü. mrJ:st¡I¡s 3¡b f F!uu8!l orr.sl¡Prourrsodpr¡rd tt !o¡ !"cu¡p rs cnbs.¡o¡r.lsocl s?¡qr+ I pll).u ugpu¡ll¡p ro¡¡4ur ú9¡r¡odq ¡ sr¡o¡rrN¡s!¡qr+¡ r¡i soprd¡d sot¡p ¡rt¡ qro leurr ps¡rr¡¡d ¡e¡J¡od¿.I lru¡rB¡t oIs lrp r¡.su rt rp tuiljro .s ¡ifu1]{ord oF¡slú ú¡$D f.I I¡p u l - J , . . e u u J r . \ J . J P r . ,) : [t ñf l. J . ' d ., , ? i q . . t - : p , ' J u r J : / r \ r . r unI prry¡¡dnsxzrqrr?unr¡c¡r sopxdryd sot,p rlnr¡qro ot,Dsnupp tr.dáserd uoi odr.I '(¿otn¡dL.C. s¡I,r. sotsopor Jo¡¡¡sod t^) ¡so¡qgu¡rd N u. FúÍ:jq or* I. uo. u¡,uorsnl.s f roDrdnslo¡rcrw sou¡c¡x. sol u, .t¡ rDáso:.nt I sát¡úrl¡5vt¡tn¡r[rur] sol odr ¡üb ¿¡rrsyp Prcl¡tr¡9¡.rodruniu.¡I PrD¡ul¡jruxr¡irurorju!r¡l¡PFrrn¡¡31¡rdrls¡ |l¡Pru FI¡iJ ugpu.rll 'p¡prrdorduotrúo¡¡¡s,r, ¡,I!z'fr.' .s opuürtri rp ¡¡¡d ¡ofxu¡ xt oid \rl¡lc{úrc] tl)n[¡ ¡p¡nd rs 1,'1sr si rrl¡,¡urux¡sL,r.q ilxp¡oqxI¡P ollq.p ¡od¡pxr¡qn¡r¡qro¡t rp l, ¡Dru uoDrodrl ¡p rrluo¡rurr¡1 wr9ündrno vlworvNv 'uorsr.urlrlosr!rn il si tl.rr1r]¡q¡o rl ¡P ]".'o¡itpo¡id^ trrl).u¡ol¡¡s,f"rpiur p1Ndrl rp r¡ilcJuo. uonlsodn¡rt.lqrr)d s¡ tr¡qr9 r:l .p ol¡nsl,p orr"tot r lr^qunli¡o¡srNrl uorsfrurrlr¡¡Pu¡txi so^[.n.rrsuo¡i¡so¡u¡rurD¡¡onl$l cf lrl.rofrxl¡ ?t 1?¡r(lorro]rxlsr¡?s IV s¡ x!¡ lxsi rrodoprt¡orr:'o(l<xl rliproqr ¡:1r:o.ryr:rso.n:zuur¡:r.n purxrr rlrpf,qr un o ¡nol r.olDr ut)rsr.or lm nr,^¡ s¡ trip¡urr¡q.¡o rlr lu¡unliro:*m¡ rlrp.roqrpp rli¡ur,i r-¡ .¡r.r<xtur:r ot)l:lnsusx\cs.L.rulrpr¡dutrquu üo¡s¡ru¡ ?ltB.¡xqú.urq Trr)ruruorsnurrfuo. r¡isi^r.D¡l s¡ rlDrurj,¡rr¡t rnb¡odtr//rür".toû¿t/ '/bpoq, ai-llai) ..ouo¡ rl l)s¡ñ,l)oqi,¡¡s¡¡.I1nro oqo¡B I¡p lf$x¡ opft Iip r^Dunftrc¡rl if si^r:r)1,.mp¡o+,.fin.l ¡s rirqrg rl .p lrrpcu¡pr¡ki ¡.I ]vrorwvrsü9n ro rv rlNnfNo)sNvul voüosv a Vop-- , o L o o . g o , I. oo I 9 l . Co ¡ . 5 ! ¡ s¡lo^qu¡luoxuDr saloprogv:e olñtrdof 5ó Sección2: Incisionsperiorbibrios F i g u r o3 . r 7 l r t ' o c i oq' u e e d e ( o l ó e o o ' d e o r r . o l p e i o r c o o b : o i o i l n e o p ¡ e o d o l o o . É o o d e t o e ' J J e - h o l' o i ( 5 o ' o @ o 6 b o , d ed. e o , p ó @ d o - 1 . - r c d " ¿ , - , o i " o o . ' o . r ' . _ o \ e sd e l p ei o ¡ l o e t ó p o . e o r o o d o , l o e l ' l ' o - o ' o d o La anatomí¿superficiales de €sp€cialimportanciae¡ el abordajetr¿nscaruncularde la órbita medial (véaseFrg. 3.18). La plica sernilunar(plieguesemilunar)es un pliesue de l¿ conjuntiia rnedialen forma de medialum,muy rasculrizado y estlecho.Su bordelateralestá libre y estáseparadode la conjuntim bulbr. La caruncul¡ es un soportede tejido sebáceo qüer¿tinizado,cdnoso,pequeño,insert¡do del lado inferomedialde 1aplica semft¡n¡r. En su porción medial s€encuentl-ael cana.tículo comú¡ En 1aprotundidrd de la canlnculasiste una condensaciónde l¿ fasci¡. Secontinú¡ con el lig¿netrto cantalnedial, y sirvecomoinse¡ciónanteriorpda variasestructuras,indu)€ndo nedial y 1a el músculode Horner, el septum orbitario medial, el núsculo capsulopalpebral booksmedicos.org ó q o - l o óó dp- booksmedicos.org o l o ' ' . é é ,b éd ¡ p ¡ ó ó d ó ó p . o r ¡ , o o . o o - p . o l é¿ . o"'e'A o,o.6orq V 'o o' ¡ 8l.e D¡n6!l "po'o6odoo I"úr¡B"i otr¿sI.p ár¡"rButs orod I orngasou?tdas¡ ln5ruour¿ Fm p táu¡oH áp oFtrstú p ¡o¡.n¡sodopuuasua ¡ernNu ou¿tdun ap o8i?t ot p ¡s?d ug¡r¿suepuol áp f ltmu¡r?r q ap s+?J¡ x ?rlreq ugrsbur¿un prp.rü I rorre¡u¡ 4¡¿d e¡ ua pur:8q "qtrIP átuú¡¡p ap Eursrsrs p f pIP.uI oFar oF.stur F l¡ra¡¿tf ¡o¡¡¡rsod¡¡¿d ¡t ue erua anbmA:9: -¡nb ugrtrtrás¡p !t pFuarod u9r33r?un s. 'ur¡uanrua .s sal¡l3¿Jsauo¡su¡rresersáFm p ",Ld ua o:ruroryueorwld ¡g .¡ouarsod¡zruuSr¡trsan e¡ r rorjr¡sod ermü¿¡?¡p¡úur ¿l¡q¡g¡red"I u: u€rrásulespmaru o rllgro unrdas la f rauroH .p olnrslr¡ Ig 'uou¡J áp roparur e¡nsdg: $ o lunruorruD{raroPoqv:e otñloof pe¡ioóiiorios Sección2: Incisiones Figuro3.l8 e piesu.seriiuncr to 1..ohuo.¡ó¡lc Fór.ep!ru er.r,¿o ¡.orúncuo DFór.eps eeonron.lo 'i e 5 o u b i . o c l ó n . l e. . o r ú r . u o IÉcNrcA > Poso L Vosoconstric.¡ón L¡ órbit¡ nedi,J seinfiltr¿con un v¡soconfdctorp¡r¡ f¡cilit¡r h hemost¡si¡.El rge¡te se int¡oduceenl¿ ó¡bitamedirla travésdela conjuntiva o a travésdela pielhaciael l¡do n¿sa1de lospírpados. L¡ conjutrtime¡ el Írer del¡ c¡rúnculay el plieguesemilun¡rse puedetrinfiltrd peroal hacerlosepueden¡lelorm¡rest¡sestn¡ctur¡s y di6oltrr 1aubicaciónde l¿ incisión. Si uno decideinfilt¡u l¿ conFntiva,sedebetiaesperu7 a 10 minutospua pcrmitiJquel¡ soluciónditundaa h perileria. booksmedicos.org omsñu D¡ ¡: booksmedicos.org D r . r a s o ¡ . . r u 9¡ . r p . : n b r D r n l l . r D . r . dr o r a r r o dD U1 6 ¡ D t s á D D r . d . d D , D dI r á : r l o o . . o - o d o o . o I v o. I _ c o z . ed ñ 6 ! l orurur¡suL l¡P sr4ur.Isr.l roLrs¡r ru¡¡r?xlr¡s¡¡r rl r¡Jouo¡¡¡llrd r¡3tr¡l,P ioPr^¡tr ul1 o (0Zf Br,r¡src^)so¡^¡rs¡p sr^rnrs¡ifrr sq ¡p s1¡undsrt urs11¡S¡rrrsr¡r¡s rpr¡op'i¡o¡¡rr sod¡ju,¡r8¡t xl ¡r q oltq¡ r¡r¡LIlprs¡r¡p¡e¡trr¡s¡pr¡td prnrrú ouqd un !¡o¡rodorc{ "rs¡¡r ¡¡urolI ¡t otnrsnu Itrxo¡rrrsod¡?ú¡r:j¡:lus,¡ Il .P ror¡rsod.rhd rrt¡roP¡u¡ndr l¡r¡p.uor -.r*rr uoD..rr¡)run ur l]]¡srf rs 1r|Dl,¡nr.r:l rp o|unlo¡d ol u¡ rrlnrsu.puotr lrso.,qu r&r x.l lo^4uñluorqns uglrreelo .e osod I roPr ¡t¡ ssol lot ¡NqidIRl ¡¡uo(h rrt¡f r:^rrünlLro) r:l ¡p sl^r:.¡r I rqr.'.n, sru rsrÑNlif.nd ugrsDur ¡rt t:Írlor¡ I¡^'r¡ |j oP',lnso. orsnl .s.r', q .l)¡¡d uorsDurtl!r rq (61! jjLrL ¡$r¡^)su¡^.rs orn).rs.A.P sl'lilLr ¡nrlorar.t { si^r r¡rlunlil(Dl,til r urlu ! ugrsr.u¡ t. 5 L zL lttru¡¡ r: rrsi n ¡.tr|ú¡lruris .¡5iLl{f rur^¡ ir|luroduÜ s0 t¡,.r.rlrt t 1. l¡ 'slrrnr1r'¡1r!l is.n8ürInrüo3rr¡ -xr 1r,¡1rq.k) 1r$,.11J It 1rxsrt(t(,J uo¡sLr!¡' ll .f I..,I tit plTqq's',\¡,toflnD!liurnr1rt¡¡o ]li¡ lIl opu,urÍ.hrrfLr.'.^ln,u' ip oqoÚlli r¡jii¡rrl Lrd ro¡]l,.rr .¡si u,))oqot:ili i.(t(,s LroLs')u' 1rü1r uo,s¿Ld.¡ürs tu,r ¡.r¡h ¡s !o!j¡¡r)d ¡.Drxlrl u.,t u!,rsr)ur rt t¡rlL¡1'.1 . b oloqotjila,i r[¡al.Lkl $oLat.()r¡¡.rso(l ¡r¡q¡¡dnsr:l .¡u.lir.uusn) It uu.u¡nr o.rs:tl¡rP.'u x¡u-r!)t lr '¡. rrsr¡lrP oP -rdrúl ¡p .l.lr.tr tr¡ .ortrr.D¡.r u¡ .p uor.xzrrBn q ootr.rl.a.r .s r¡l¡Do oqott l.p Frrn,f.rr¡rl ¡-1 '")lr)Jllxn,)q,t ¡si.'.N!!,srcil) sr(|¡u) f oru¡.1 of,lfrl,r ofu.r!¡ir iP tru¡rJrlrl ti .NlJ,]f.n1]f,\i rL () s¡r(L¡^ ¡l si.or¡lrtii ¡(r!)r.¡¡i.Lr af $,.rrlrsuo¡ u¡r¡t¿r¡s .or.r¡Jur i ¡ou¡d¡s v\r¡dr!¿ so.l lo^rtuñluoruao¡t uorg!rul .¿ osD<l I r n r r t r r D a ¡ u r r r o d D s ¡ , L I r n n 4 á s á ¡ 6 á d : ! : D r F r¡ ú D r r 6 D fr¡:,.¡ ! D ¡ ' n r r ¡ r o ¡ m ¡ ¡ , r ¡ ¡ . . r o z L t: r ! ¡ r L ! i , ! r r . . l n r r ! ú ! ] 1 , ' n ¡ . , ra ¡ n r u r D r ! ! D r ¡ r D ' r f ' t! . . r ¡ ! . , , r r r ! . r ¡ r . 1 .r j ' ¡ f i ¿ r r . - : p o f ¿ . r t . i ú r ¡ r t r i v . p . L ! D ¡ . u iu . r D . p . 3 r . ¡ ú . . ! ót.cun6!l 5olo^qunluo,su04 selopogv :Colnt,do) ó0 Sección2: Incisiones periorbilorios se pueden rodar en la p¡|te anteropostedo¡ para aFdar a identifcar la cresta lagrim¡l por terior. L¡ disección debeía realizaree sobrc c1lado poste¡ior de 1¿crest¡ l¡grimal posterior. Se sostiene con tumeza uo ret¡actor maleable o elevador Derióstico contra 1¿Dared orbitaria m e d i a l' n m e d i a r a n e r r cp o r d e r ¡ i - d e a r + " r ¿ l - r g r r J p o . r e r i o rE . . r o e s r r bi . c e l p l " n o o c dkección, que luego se realizaco¡ tijeras.L¿s tijer¿sse úren con su¿vidadpa¡¿ dponer la pcriórbita posterior a la crestalag¡imal posterior.El plano dc disecciónpasaa lo largo de la porció¡ posteriordel músculode Horner. Despuésque sehan abiertolas tijeraspara exponer l¡ órbita medi¡l, se insert¡ un retr¡ctor maleablc antcs de ietiiar las tiieras. t Pqso 4. Incis¡ón perióst¡cd y exposición Se hacc una incisión en la periórbita a 1olargo de la crestala8|n¡ poste¡ior etr una dirección superio¡ a infe¡ior con escalpeloo aguja de c¡uterio o con un moümiento de *tensión de tijeras puntiagudas,^fihdas (véaseFig.3.21). Estn incisión debcriacstarposteriora 1ainsercióndel núscülo de Horner sobrela crestalagrimal posterior.L¿ disccciónsubperiósticade la pared nedi¡l conienza con un elevadorpedóstico.L¡ periórbitr se elevaen laparte superiore inferior paraobtenerun¿ ampli¿abertura¿nt€rior.La parednedial de la órbit¿ seexponedesdeel suelohrstr el techo (v¿aseFrg.3.22).Las artcriasetmoid¡l ¡nterior y posteriorseidentifrc¡n con f¡cilidld, se cauterizanysc cortan.Se colocaun retractormaleableen la profondidady ¿ 1olargo dc la parcd medial ¡ al retraerse,seerpone 1¿p¿rednedi . > Poso 5. Cierre El cierrede la periórbit¿no escsenciilycsbastante dificil de realizr(Es prudenterepnrarla conjuntiv¡y la cü(rncülncon!nr suturlcitgut ó-0 para¡)!d¡r ¿prcvcnirsimbl¿fafon,granuy pfolnpsodc grasiorbitari¿. lomapiogénico F¡gurc3.21 ncsór pe,ióti.o usfocónAyforosrofioBmorrondoeso¡ere,ospooobrrepeiorió o.oood ló.'"lobao -lo C oo d-d-- -od-oot,o 9 a¿o' ó\óia po -.-ro o o.loo.dod d -,o-po-o,o ,. odo obó,.óqó booksmedicos.org booksmedicos.org 1C tZ t Bu) rop¿ ap Irp ssorn,úod" q rp I.¡ú I. "rsut ¡oridns e}¡¿dxi uá ¡nurruor .s uguD¡r ¿.I Br.:I)¡tntrúnrtr ¿pr.r¿t !^DUntuor¿t.p úos¡truriit I¡trxq ljrd o8.nt I (g (J €¿ [ "l ol€qcp¡odc..s¡p o¡¡úxd sxr¡lqsrtu?sn¡s ¡o:.n-I (VtZ t.3U ¡s¡? ) s¡t¿¡p¡u rZ r B¡"jI) "¡"d slp^nunft¡o.seFgredns sxlx ¡lxproqxioteu r¡uon¡odo¡drltd ¡o¡¡¡Ju¡r ¡or¡aru"curd ¿l uJ aP.¡¡¡ás¡ouáJu¡oPtdrtrdJ3 (¡oua¡u"ornr rs¡9 ) ro¡rgu¡ ss{oruF I prrr"t r,ú¡o}oluDxl tr?q aso¡oú¡¡d¡?r¡qr9EIrp os¡dlrp p ¡runfuors!¿¡] .f"prcq! p uo :s ofumJ "urqúo. ¡c¡odxr ¡p,n., .s,or,.trxlr l,rprupmd,r,por TVuilllji.i'ii.Xilili:il;1i,|JfiilIi: run ús o ¡or) o¡rxrrqroosrdpp p¡d:so:¡ar¡:rr¡unfuorsr¡"B.irproqx ün uo¡ opxurquo¡o ¡uprur tr:urq:o p::rd t¡ :p r¡5nrr.rl ¡:r?dolosr\rz]lrrn¡p¡nd ¡s ]xtnr!ú rrsulrr 3frproq¡I[ soovNtswo) stlv |INnfNo)sNvür s]fvoto€v o-d.llt- p .p. p - o do o p o . o . ) o 1 0 . 6 J E o o o,pod o..o p-o o-p vo.9.oopop r ror oo. r . J¿ ¿ . c D ¡ n 6 ! ¡ {.:.,¡tq-."F l9 salo^rtu¡luorsuD4 solDpo9v :e olqjdof 62 perioóiiorios Sección 2: Incisiones .o -d'o o b'odo o F i g u r u3 . 2 : ¡ t o o q o ó d - o b o d o - o o obodo- o o',o - o do d- p o o b o o A .- Lo rodo o o ' ' - o , o' o o - d- o "o .o r o O b - , - q , - - p c p o d o ; , o - p - ¿ - - , o - - o p o - o r - , ol o o p o p o r o o o ó o o o p é o - . o ¿ - r o . B D - b .b ^ - ó d " o ó 1 , 1 booksmedicos.org booksmedicos.org orqr9ot.P oP.u otJédso €p 06,0 olDroLradm éuodo ua D^¡¡uñ uo. ugsrú o .p ugsuorxl úó. ot 6p u9K,.ú,..o,.1és t 1u-orron!,¡uorl o so,3r uotronrurlor o D orototorsñD^rún a¿.e dn6!l 89 salo^4uñluorsu04 salDproqv :0 0lnltdDl 64 Sección2: Incisiones Periorbilorios (vé¿se¡ig 3'2a A) Este Durante la disccción,sc encuentri el múscü]oobliü¡o inferior desdesu origen o cortarscdesdesu inserciónósea(Frg 3 24 B) Si núsolo puededespeg.üse 3lhueso' se1" h"c; u"" incisió;, dejandouna Pequeñacantidadde núsculo todaviainsertadr r c r r a doSi e n r " ¡ o \ r ' u c d (c ^ r ó . a rJ l ¿ - o l ¡ - ' u r u z d u r u ¡ . e . : ' r r c p J a r r p r o v n r r e l ' o r r ' n J ¿ r r ¿r r ' r ' c . o e t n c .e r r : o ( p o h i o n : r r o E n r o n ' e ' o u e d c . l < . p e s Jd E . d e . uo r ' g e n n caPitulo' ,;,;i áisección cn 1¿¡ane supe¡omedialcomo sc describió¿ntesetr este Fiouro 3.24 oq. o' booksmedicos.org A fe.lrll Se muerr.n los r er.s ho.end. n.5icn booksmedicos.org 'ou"tdárs. ü. ¡1u¡u¡¡ql ¡ rnu rs x.I 3¡j ¡s¿? ousou¡d (t.f p?ppunlo¡d !J rp¡.¡r-{. ás I.¡d I. ) "rsrq ugrslJur¡.IsosoldsolFrsolr?]¡or¡¡rh¡ ¿¡"d¡btr q áp ot.dp rl¡tr¡id ¡rrq rs uouDü¡ x-t ?i ¡un P ¡o¡r¡Jú¡cr¡ul I:.sopr¡.ru.rept8lxt s¿u¡o utr z.p uorsr¡ur r¡nt Jsl,sop¡p sopopo¡sno¡r¡rrqro:proq p árqos?uo,s¡¡daslc¡d rl¡Tn ¡s ou rt¡r "-I ".I oauDlñt uor9ttul '¿ osod .( s¡s¡rsou¡¡rt ú, ¡"pr,{xr.¡¡idl¡¡a¡pto¡rurqroáproq un"l¡or ormrfF¡ol or¡sers¡¡rJr ¿rr:,{ú es Iá ¡rqossotullr¡qnssoP¡f.rsolu¡ ¡ol.¡rrsuorosr^ 'l OSOal ( uoltttrlsuotoso v)tN)tr 'oP¿r¡ú¡rr,{¡ur .frP¡oq"nss¡ rr tri-. .p rtulur srp lrdo¡nd r:1 rorsoLrrcp odu olo rrpur :p:nd asseulnb r¡d,sr:uos¡¡d s¡lq u. sr¡roro¡fnu¡ uos,rrf.r!l.p u¡n:r ¡od.p¡rrrt u¡qro i?l.p ap¡oqlrp o8¡"tot r s¡rl..q s.uo¡s¡J!¡s".I rr¡qro rt :p aproil¡cp o3relo1t ror::3u e prqrJ rrrd q rr:¡rl ü.pu¡rrx¡ás ou sxlo.s,fntrsx¡osr.du. qrycscpursr rlir¡roqr:rrs. trJr!8srp ¡od..tclts¡zrr?Ir xtr .¡¡rl onb'opd o¡ tr.r r,tnt \r,r r,oflnigur¡urs c¡qnrbrrcdurr sr o¡.rodzrrrDD 4arrd ¡rourÍi r:t\:l¡r ',1.p s¡lguor rt op o:¡urpo¡r¡luror rod rw ¡gurrlipo¡ror3 'r¡uurodur :r1n:suo-rnru l¡r ¡?op,d¡¡f rt¿os rlir¡roqr un I uorr.rodortl r:rn¡¡n¡s,run:tutrr ;rcuo oor ou oftp:oqr ¡1s¡árb ¡p rlrrur xt ¡p o¡:rdy rh r¡ cp uorsDu¡rt s. ¡l?r¡rrl rurtins or¡a,qrooproqr ¡nip.@f ¡,rtot ,:.nd,przr¡rrnsqur,r4úxl rgrrrtl rrLr¡ t¡| rrl, ip dliqip itqnr^ i¡ourjuI ¡u1'{lrl ui ¡|u¡rrxr is 's o 1rl.r ¡:l.t) (!ruif iFIsr^ s. .nl) zDn..rrrrrrnf opqrur¡ ooo¡xo u. .úrp¡!|r un ¡uor)¡rlo.(l .¡l) !os ililroqr: o¡soo¡ r,li¡uorso¡sr¡rlr:urrtlsr:1T:o¡1 ur¡o \rl rp iproq p ¡¡qosuDr!.¡.u. is ri!!¡r,J ¡p $,¡ujl$,1ntrsr.qukntrcl ¡Nkt )ro.u¡.l.try¡I (4rbrxr.rptrrrur orir ¡s ou ':l¡ rrlil) our¡xt¡ou(lnsrltlxoqri l.,siuozu ias. ¡)(t s¡r)urú sll lnd Utrsr.ul r¡s¡ uru¡trl.r rl il rrnls¡ ugrroruJ¡jl ¡sr!!¡ipv.uorrdorrsoraLÑ rurqr¡ is,()rur¡ol .k jJrrln]¡P!¡idli.|o|Duosu¡(,ItHJP"rrl1xls1r]or]P11lirlo¡l¡tl¡PÜ9¡sUir.|s1]iÜrl -o!¡ ¡rl'¡drr¡tuiuo¡tr¡so.lxr ro,{rú lrrd ¡r¡tllr¡r99 rlrp oft"l ot lr.rrnüorro¡ apnt csüorsntrr t1 ¡q's¡n,p.$:ô¡r¡u s¡JDrr¡rrs.si¡,r,tlxlur s¡pf.¡dur u¡so ou oll¡roqt ¡s¡ ú:I ¡r¡¡ rp olr<¡op rod r¡mur¡re uur uorÍlrr11rp s¡u I d Drr,unrrr¡oruo{ ulrnrs.p ¡r.trÍ q ¡p.ri¡,t o¡r,!¡qrotr.rns .l)loq lit rluDunrtr¡p l¡rr':lt.ldrun .tirpoqr un ¡r,{o.Jf¡tr q uiDüorsF!,1,-I v)r9üDurno uworvNv ufurzr ap orJe-tr. qJosJdns- efun:ofy 66 periorbibÍos 2: Inchiones Sección !i;¿fljd,ii:*i;;i:¡il:ixiT"":J"':"::1"'""51""5.:¿tl;I"u h incis:ónmls bJc'¡ I¡ pJrrcanre-iordenÜode e{tenoicndo SeDuedemeiorarcl abordaic en l¿ Sedebelaethare{tendcrh :ncieión nen'io supr¡orbj¡¡io ro, corhne'd.la cejan¡sr¡er de la de Fnsión í¡ l$ fne$ cruz l¿ incis:ón orbirrio. pa¡e inferior¿ l^ hrqo dclborde Porque cn la l¡ incisión de ll ertensión se indica visible Cuardo nuy h¡¡endo h cicatriz i;el 'p¡rerel¿i¡da, d: l": lJ< affusas e0 cn de piel giro sólo srddos in'fc.iorpue¿cempl.arun levc ry'.d" r y r¡s saXoenla pafleloreral LJse{tcn'iores¡lra' dcbcnrvirrr 1¡mmx irontJ detneruo rac lalerJ' dcl canro el nivel mm sobre lo mcnos o i..n,ion"il"¡", a"u.""n e,rarpor boéo od'ó o tl¡tur€4.2 ' o o o " . o ' r p - i o . ó o ó o 9 0 o ' o o. ' o ' o o o o o ' o r é o Ó é o - ó ó Ó d oÓ ó ¡ Ó o o1o o o o " b o o o¡ o o d o d d _ o d ' b . d " d ' o ¿ b o . : booksmedicos.org booksmedicos.org 's?dEruá ¿¡o¡r,s ugrsrrur?T '9 o9o.l . ar¡e!) s'¡n'n¡sr rEsDp¡p púprlrqtsod f¿q ou '¡¡ú¡',nl¡r ,"",rr",r"dq., pp """d." "rrr;'""Jl; rs rS'(t t 3¡l3s!-e) op?rrunr scrnqs::od opeuorr.rodord oirp.roqt urs Frr¡ul lo,oF'lrqrue o¡rtrrgro ¡p¡oq Iap se.¡o¡.¡oJú¡ siüo¡r¡od sq ep ettproqr :ofru un vuoruodo:d onb o¡ sop,for sol op ror¡a;uru9r¡rr¡ar q ¡rrurod ,or¡sor¡ad Ia ,t lárdz1op ofuqaplod endru?ugrDorrpE-I '(z '3r.O ,orE,a3¡u ¡t¿Js¡qa¡rgradns roi¡¡$od (produ¡o, ¿ronj is f (suqr$o?Du, ppou¡ r nsl F¡rrq ¡¡rq.rc,r rt ¡p.proq¡a rcuodmvl?d sopn&pundsocrsgr:od srropqe sopulrn oS ¡( ro.¡erqouorlq¡o.p¡oq ¡"p or!¡'9!¡odq"" ,9t"""1fr1;1.?i]: '(Zt 5U oflt^) ?r¡s9uado¡auc¡.roo un artq osf s?¡arurop!r¡9 tc u¡ irrd vl3ra3¡ es'orDsgFod?rdns ou?JdIápof?qoprod r3¡srp op sgndsaq br!t.g!¡€d uglelrul .C or.d r o , a ¡o a p s . u l ú o . . oá po r r u oopu é r u oau5u 9 s . u o t ó p u o n . é o p )o9oélsorodoPóuolodoidu9JFodrcD ep opo¡u u9súalléó o éruarpuodsélo] olror6orole.t o¡n6!J t9 olorol ep ouo¡qroDdns slopogv :t olqldol , l r I . Aborctale El abordaiernásdirectoy at¡activodc1bordedc 1¿órbita supcrolateraldcsdeel punto de vist¡ estético,es el abord¿jede1párprdo superiorllmado t^mb\énbl¿farc?l¿lrialu?eriú'^bordt)e En esteabordrje,scusael delplieguedelpárpadosu¡criory ¡bordijc delPliesücsuprat¡rs¿l para h¡cer la in.isión elpárpado supcrior natur¿1en plie¿uccutáneo OUIRÚRGICA ANATOM|A Pórpodo superior P:i e l ' E n l ¡ p a r t es ¡ g i r J .c l p f P ¡ d o ' u P c , i o rc o r ' i J e p o r l o n c r | o sd c c : m o c ¡ o l s g i f c J e n t c q mu.culo orbicul¡r dc os prq'ado"ePtun orbir¡rio eaciTJ o h aPoreurot¡sdcL erevaoor palpebr¿Isupcr'o, po' d"blio:mú'cultde Müllrr/comPlcjo drl rrrso v c"ljuntivr ('i,}se fis snn dcl pirprdosupcrior y h coniunriv¡ ....uto oiui.,ur a. t.. pirpados "l .lmilares-,'losdclpárp¿doinfcriot(w¿'cCJPrtulo2ISinembargoelpirordo'uPcriordihe- i.lr. r.' pl.i, p pebralsuPerior del elevador de la aponeurosis v el re del párpadoinfiriór por ta presencia nÍNculo de Müller. del elevodor' ProtundoalrnúsCompleio del septum o¡bilqrio/oponourosis del culo obicular de los plrpadosse encucntr¡el comPlejoseptun orbitario/aponeurosis la elevadorA dife¡eociadel párpadoinfcrior,dondecl septumorbitarioseinsert¿en Plac¡ t.rrsal,cn el párpadosupeiiorseextiendcen la partci¡ferior y sefundecon la ¡FonNrcis unm l0 ¡ 15 mm sobreel bordedel párpadosuperior'El núsculoelevadot del elevador-r en el ecuadordcl globoocularen 1¿órbit¡ superior' con frecuenci¡se hace¿Poneurótico anteriorde los-dos cn 1¡ superÉcie recoffe1ap¡rte anteriofpaia insertarse La aponeurosis también de la aporurosisdcl elevador terciásinferiorcsde la plaia t¿rsal.L¿sextensiones La Porción sedespliegrnpor delaniee¡ 1¡ piel dc la porcióninleriordcl PárpadosuPedor' áA ¿"""¿o' dctrásdel sePtxmoibitario es rnuchomás anchaque el músculo "oo"""r¿ii.o rnua El cder medialv hterals tl cnalsederir"¡v susextensiones no l¡ter¿ldel elev¿doiesPromi¡entey see¡c¡j¡ de nancr¡ profund¿e¡ la porción¡nteJior grles¡v oü¿PajPebmr de l" cl¡ndularacrim¡lpr¿ divid'rlI cn do' Porc'"ne: r'ñ| o bir¿riJ o-birar io lWhirnallr' ¿l rub(rculo ., p:reo o birJriJ cn l: sc in'em L,;-aJ e*1"".ió" dels,á,r orbitario el sePtum ñrnde con del elev¡dor se de la aponeurosis nás frágll medial El iue¡no medial. lig¿m€nto ,]ar y el del devado¡seenGompleio músculo de Müllér^qrso. Profundoa h aponeurosis ¡ 1l)rargo se encuentra que el t¡6o mie¡tras la suPe¡ior Müller en nÍNculo de oentra el Parte booksmedicos.org booksmedicos.org l.rse r ol¡Fr'l ¿r3uiiu Fr aP op¡Notrr¡r tNe'(ro¡'dnt oPu¡Joid s9u sfroq I¡ onb sr¡u.ru ¡¡u¡nru. Js oPrd.EdFP ¡rq'l Troq F .¡üe.¿{P¡ os¡¡] I.f .Pioq I'c $Pü,/ o uütuÓqühl . D t n r t , r t ? . ¿ r ' p \ t ¿ \ . f l n f , s t n ! ¡ p r " r 9 . p ft l ' t , u ' L ' r . d t 4 ' l a rt v l d r l r P ñ r r u r C : u u ¡ d 1 ' . p e d : d h r . o d " r e L ur o l ¿ P J n b r p r r l r P J l q r r r g F o r , B l r ' r r ¡ " r q r n u n r ' " " u 1 ' J - " r ¡ d -Ásope'Jtg<l pp ¡ostotnt¡y'z1ror:adns ¡r:snr nr¡d q ¡P ro¡jodns.Irgr.dns q ua r¡su1* f T eP luruur ¡rlgr¡dns q ap rur: o c5 or:adnso,ped¡tdl.p otrrrtd ,opliq" pp ,'io^"".a" "l urs p :od opr,rrau'opr¡rse ou roPt^¡ta un s. ¡.llnN eP olntrsl,luIg oPld4d IaP áProqI'P ot ! ..Dd l1 lorq 9r..i/orsoD3ll '¡.n o o'q o. .opo l et o -.. ' p .... o -P ' o.o-d!d' ol¡ l'9 ornDll It¡ lr. t 69 ..rR1 lo!ád.s opodrgd lap ólopoqv:9 olnl,do) 70 se€ción 2: Inckiones per;orbitorios que el tarso es ¡lgo senilunar en su forma. Este también estáarqueadop¡|¡ amoldarsea la superficie ex.tern¡ de1globo ocular El tarso superior es lr|ás grande que el tdso inlc¡ior de n,¡era considerable, siendola altura más a1t¡del t¡rso slLperior¡hededor de 10 mmvla del -.ôir'eriorae4rrmm,wr-cFig,.2.bAyBr.L..ql¡¡J^ra,ule..edi.porcr"nareru de sandrvich entre 1ascapasde 6brocdtfago en le s¿lida del párpado superior, sobre el borde del párpadocercr de 1osfoüculosde laspestaaas.Las pestañ¡sestáDsostenidas por susr¿ices, fijad¡s tejido fibros sbre la placa tarsal y no en el músc!1o orbicular dc los párpados que estápor delantedc la placata¡sal.En su parte later¿l,laplacatarsalseconviere en un¡ banda fibrosa qr¡e se une a su contraparte dei párp¡do inferioq formando el tendón cantal l¿rer¡l. En la parte medial,la placatam¿ltambién p¿saa serfibrosayprotegepor detrása1c¿nalículo lagrimal superiorá medidaque seconvierteen tendón cantalnedial. IECNICA > Poso l. Protocción del globo Durmte losprocedimientosqujrúrgicos¡lrcdcdordc la órbit¿,seproteg€l.r córnercon1¡r¿rsorrafratemporalo un protectorescleraldespués dc 1aaplica.iónde un ungüentooftálmicosuar€. , Pdso 2. ldenrificoción y señolizo<ión de lq lineo de incisión Si la affugade1párpadono sedetectaconfircilidad,sehaceunaincisióncurvilínes¡ lo largodel árcadel plicguesupratarsal que sedewaneceen scntidolatcralsobleel bordede l¿ órbit¡ l¡tera1.Como algonotable,la incisiónen c1p,irpadosuperiorsigueJr"r¿ael componenteinftrior o superiorde una blefaroplxtia cstándr. En ca¡ode infamación,el pliegucdel párpadosuperior opuestopuedeusarsecomonodelo. Estaincisióndeberlasersin1ilaren ubicacióny formadesde .sutercio hterd h¡sta la mitad de la incisiónsuperiorde una blefaroplastia(r.easc¡ig. 5.2).Sin cmbrgo, lt incisiónsepuede€xtendcrmá6cn scntidol¿te$l segunsernecesa-rio paracl abordaje quitúrgico,La incisióndebaiacomenzarpor 1omenos10 nm por encimadelbordedcl ptupado superiory doberíêstar6 mm sobreel cantolateral,ya queseextiendeen sentidolater¡l.Lá Linen de incisiónsem,uca,rrn de la infiltr,Lciónde un \"¡soco¡strictorDa.ra evitar]a deformación. Figurd 5.2 F.rosrofi¡que evden.l. o pcscón de o nfuó¡ curóne¡ to n.sión puedee¡|e.de6e ñós ho.la a porlé olero booksmedicos.org booksmedicos.org 'u96a oré úa aruaral,p r€, épéndénb sopód,!¿!o .p,D¡rq,o on.qrú ap,0!0,6 .p .p u9,stru s?ôrto n ad . ¿p s?ôr o oLPoqtDDU,u9 mú o opuo,rsouotlDroorolA ro,¡lu DrFDdoiDFlq . D 'D u s s. u9r!o.lDtst roqdu..pan.l.s ¡nb D^'r¡uraro19rso¡ óúns€ óróu,d ! óPoroqaPloPoarund . ,.-., 9.;r' .é ,é.oorvp '1r9¡3?zr.¡¡?r¡r rluolosx¡Easnpuororse^ oouar¡ ou¡sru¡IE u?¡uP"{at!, oPuEn.Ietd ?t eP P?P$qú¡^tl ¡u¡pu?u'¡ oln¡sf'lu loP u913?zl.rxlnrs? ? ü9'r¡.s¡p?t .p ?T (S S 5H rs¡t ) sEl3fD uo! sopEdryd sot3p lltnrrq¡o oJntsgr Jops?^11.¡r uor '?rürerd?l utr (r'S 8rd 3s!.e^) srnds.plsrdEIu.u9rsr,ü?t r?zrpr¡InvJs}tüso?Duanra¡J sopE&ldsotep rFrtq¡o l.p oFcslu¡ .{ i.rd úl ¡p s9 ?r¡ ? rsEdugrsnurEl 'nb ss ¡zapro1 't osDd r beuPlnt u9lsltul 'r¡5n4rq rrrd rrandxa ¡r¡?d?l uo puot3lpv¡o¡rtr¡suol lrcs ?ñb?.¡! Io u5 ?rt¡sgtred?¡dns -oseraru¡8¿un qceful aS (t t 8rj es!?^)uglslrü áp táü,t EIap oBrEIot ? soptd:9dsolap un uor prol Erso¡s5ur E¡.ofuroS .rqnr¡q:oo¡r:a¡urlalopzd.rydlopp¡d zl ofrqrop¡:rsuoros?^ 'C ogD.l r uglttlJltuotoso^ 5opodrgd50 ép ronr,qro otn) rousdnsopDdrgd pp slDproqv:9 ot,llJdDl tt 72 p€riorbihrios S€cción 2: Incisiones figurc 5.5 Fotosrófío ¿e o d sección o fovés de mús.ú1oorbculor de os pórpodos resronre tos I erds r o p -oFoóob,-1 o d - b oó A , . - q op . , o Lo - o , o do8 - D oq,oo !o-loooo.ooboCro ¡aoo - ,o -,:-l o oo o o o . l o o o o , j o . , ¡e ep\.¡.r.leh.. v e se.hm.rb .ro en. m. booksmedicos.org e o u é a o ¡ o . o D - p e p , o qe p o booksmedicos.org o - o t o , o q o e p o q ó p ó 6 o o t o o I o , e d é p . ¡ o . .ó L o . ro , . o.-cro..r .o ód.eo¡o¿,¡.p,od-.o o,06o.0lv I,s qñ6!l 'osánq ue¡qnranbsopu¿lqsoptf¡r!p oruapvzESt¡pE rx¡i 5 !Íd¡?rrq¡9 ¿t ¡p ep¡oq Iá Iá p üe rluraq opl¡uesua ,oped.rydsol ap rz¡lqro o¡urrru¡ pp a:ran p ?rru¿uodrulppadsa sp sg (z|S 8rJ) Ilrd f (rr'S €r$ oFrsrrür,(OI €rj) ousouedsudm ssn uo u:erc :pr.requ1 t .g orDd .( .J¡.!t '(ó S BU is?t ) ?urorur¿¡rq:9r¡ ap .rorradnsI ¡trare¡sep:nd srl ap ouror oF?rtqroop:og opor ap afepoqr oluo¡ocxc un elrur:ad anbo3uao¡sn lse¡p¡.rel 1e 'orr84unb odurrc uo as:rru.roqepend ¡s .or:llrqro ePloq ¡zuu8q e¡npuy¡8u¡,opruorso¡aaoqsor.rsd1erg lep or¡uápt?¡arBlopr¡üesu5 ze Eun3p JsBtrpüat¡x! !s enb ¿¡ou¿u¡Ft 3p ort¡rgrrad.rope,ra¡a ?l ¡e rre¡¡o,reqopos¡¿¡rq.¡g rp?q p¡a¡ll or¡?rrq¡oep.toqp opsapousor:od¡o zfagsrosopurn¡ ¡a.rare¡oradns qrqrg ?t u, lpuTyordpEpt{?ruorrun,¡aurr:8e¡ eso;e¡uocruep .¡Blsá sqapaS.(8.9.3U.s!? ) sorr¿¡l$o seProqf ?rlq¡9 Bl .p h¡rs9r¡rdqn, ugnrssrp ¿l r"?rper ared socr¡sgr¡adsarop!&le u?sn ¡S Á rD¡er.rouD q¡o eproqropotlrsg!¡edq", "",tt"ti!¿"1:litt:T: ün uo¡ ¿¡rqlg?l áp eproqIop orpeurue onsouodlep 1¿ 9 3U ás??¡)olod1eora uglsl3ut.3ut osseruo¡ug .r¡8nrp q r.nd ra.r9 opuá¡uodx¡o?¡¡arosooug¡nr-oruroizS¡oo¡g 1e or!¡JglJad u9!5!rul .9 orDd .( 'o¡rso¡rod ,olr?{q¡oaPloq erqosoqErE€ éü asugpresrpE.I (9.9 ¡: opueruodxs la '3r¡ ore9,{) soprdrrd sol ep ¡?Inrrqo otmsgurlep s?.¡efnuor zpuryord ugrooss¡pe¡ opuepeq 'Flpsur EI u? oFEsá¡ous¡ r, I Fretq,ro¡Iadns ár.:?dq ur ?ru¡oJss oeuplnr-o¡urofz8lor u¡ oauptnr-olu oloElot lap ugPrarlo .g orod I 10,6{ sotép sDrund só uotr,or,ó3uo!éq6pés .o'oo ",1 dóorodeo..olooiiod .o, á p é órood<oé.épo. --qo.,0',060.0_ 9.9 ojn6u t¿ rcuadñsopodrodFp aloproqv:9 otnldo) 74 perjorbforio! Sección 2: Incisiones --.odo p-,o op d -lp- o oolo oqod" bod" F¡ouÉ 5.8 A ooqo o ob.-J od;o I , o r . q . , o c ó - o" . o p o d e - e . o d o p " o .o "6...-" s.óró ó m;n-a om-aoi.óóé.ón o ó ' o ó P . , o l ol o a refo.cóñ ¿e colgoo m.{urónéo, rc puedeso.ólor b.sra¡reen o porte orero booksmedicos.org booksmedicos.org D,¡ns^ D,¡rD o,D,ero.p,oe .p ,""lHll.lllll:.1,i!l;':il;;:[T";::lllH: FDv o,,uobro,or rcradñsopodrgdpp dopoqv:9 otnUdo) 76 periorbitorios Se.cion2: Incisiones F i g u t o5 . l O f o o g o o , d e . . e p e ó . ó o 'o.r,od-po9.,rc -p e o . o é . i 1 a d e b o d - o ' b i oo o . o ^ - . 4" " d c p e E d - booksmedicos.org 0 p o o - , o ,b - ' r booksmedicos.org .o¡oP.a o ¡océooq o . ' g o .o . iop .t ¡|-popoo ¡poq o¿Pc¿Dl.oiruo o oo¡o¡ oPooo.o oft oo, ódo-o,úvo¡ 'tepe'- -o ó o600.ll'gun6!l o P o d ' o ¡ .-oP . o t q ó o ,bo 0p¿po'¡. o.'ooo.- r.t rouedn!opodrgdlepálopioqv:9 otqldof 78 perorbitorios Sección 2: Incisiones tiguro 5.12 Fotosrcfio de cere de la p€ con!tura suró0 de'ópido€absorcón booksmedicos.org booksmedicos.org Iuuorof,eleproqy ITOIJJgS booksmedicos.org .¡.¡uo¡¡s oPu¿mo¡lsouaclla .jqos l¡rd ¿t ,p .rqq olu.tu.¡r oú I¡ ar ¡ú¡ad oq oPrL.roqrlc oPnlaq¡r olntr ?.q?lumr¡ uorsttu" ¡t .ru"¡np ugrs' IP ?t ar¡mo I¡P ¡nb osoiqg ou?ld .rs3 üa sg orugD¡iád I3p s¡ipx8adsap usass¡rDgrmuod?oFrstu s¡d¿r s"l f oauyrnrqns oprfar EI .nb opuáq¡ú¡ed,p¡pÍ¡rg uor ápúrp ás!d?r rts! orqgrn¿u ¡a'¡erd -oéoqnsouo¡dp o tua¡ .ú|oataotut o¡ ouot o1¡od Ep¡Jouor,F.t!?qns ¡l]sq ¿.I lttauaB '?dBrúrsáu? o ¡rqos?Duenrua ¡s png¡ldns produer ?üátr¿?.I rt¡rs¡p ¡p tr¡lJ sa?l¡\rpo¡orádesuopsou¡ruerxq.s (?u?n ¡t csIEráúátot rod o\1rorlrr¿ur¿ -üo.lus rünlo) p.e]?8q'pr¡l¿I.r¡?d ns ug o¡r¡ruo¡ oúDüt ¡. ú!rs, ¡nhod qF uor úüánú ,s ¿s"r8,{ I3rdq '¡¡anu oseqrS q opuen3.pruo:.1fp¡rdr:ro solnrsnuso¡aaue epu:r1x: !s enbsosorsáp úu¡ S 0 sounep osorqgoprf:¡:p rsuap'.)uxt¡¡q ?dB¡¿uns¡ x3tx3?-t ?aullEIu3.r¡oú¿rr?xo.so¡¡r?luprn. s.p¡uo{sotn",Or"p rq r;Xt;.,it#;iliT: "r"d"r ?un !¿l¡r sllop srrurap r¡ ua urrrcs¡r:sfpeFS srsornauodE ¡t cp urur8üo 3sserqop I¡¡¡u Ix sq¡luo¡Jsotnrsllu so¿J ?rxr EI rp (SV.I¡{S) orngmauodro¡unu ?tueN¡sp uol Fr.gr.dns t¡ur¡uoe ospler'lzd-o;odu¡g¡ ErJs¿J r¿-ok¿tuar slry úrr{eI outor aptaavox Z,/a "t.of¡q" '¡r¡ar¡?d-o¡odu?¡ a¡uout¡duz se enb uo¡9or xl ue u9núotm BUn I sap¡d¡r.o f sol lx:a¡¡l -lruo¡J sotnrstú sol ?llua rrpau:r¡ur srsorn:uodr rtldur? ¿un tr¡on¡od sopaueEf r3f¿3 .srso¡nauodx ¡roprprr^ q .p"prt!¡¡ ue sa srsornruo.l¿ u-I ?{du¡y rún f s¡ntnrr¡nEsolnrsrru ¡Gso¡n'uod?xt ? rt r s.Frrdb¡o I (o.ull]rde) sat?¡uo.rJ solnrs¡u :p nd un us.Nnuor rr¡gcr is enb) leFB lrr?xeur E¡au?ú .p ¿plru! uerqruo trngrncuodr o¡nrsgrurdrr 11 'rrqg:nauodlr oJnrs¡Lu rdrr ?lf E.uyrnrqns lrsr.¡€ ?l ru3 ugrsrrp rp ouqd ornp un e¡srx¡ou hpu,l¡pvsrlu¡epq 3p otrqrptr.u9¡nrqñs rs!¡8 ?l ua ut¡ru¡nrm .s s?¡?dtr -opnss¿lnpugJ8 f sosolrdsoFrIoJsoqrnlNodJrn,I¡p s¡r¡?ds?.¡to ur s?inñn¡rsespursrru s?l sp rrcn:ro¡pr r€uo'Iod qq¿.¡trdrsu¡ uosopnl?q!. o:onrlsp orugnrqnsoprlarl lord11 aor¡rd) ooupued ¿ 1or-út rútoor'oprf¡¡,T loprsfrr¡I s¡sornruodx,V 1oeul,¡nr.l., "prf";(."j frrd'S :.d.MS, ra (r'9 8r.d,sE?) opn ¡qm or¡nr pp srdrr selur.d rcnyqtrlurerouru ?T oPñlleqDr o¡oñr leP sDdD) wrw9rvNvvcnür) 'rprqrrradmap rsedrr€.r¡¡rnbzr¡1x¡r¡ú1,.'?ln¡unrárd ro.rr¡v opuou:.e asugnnu¡!t opu?nC 'o1ad 1aporuonunru ¡ap o:¡uep r1¡neog¡sar:r3.r¡.nnb zurr.rrr q sp awd .ro{etur¡ onb sa clup.roqr erseap srfElua,r sapdl]Ilr¡d,?t ep lun (T):sauorcrrrdluor srruru¡u¡ uor sn¡¡9s?rs¡ x elEproq?árurt.rx! un üuorrrodord oraguoB¡trou¡ Ii opu¡Int¡ur ,Fi¡nj oz¡,¡!u ll)p Erperu I roucdnssauor,9u sr1r 1u9s:eroorS:¡:rnbrfrprory un seFroduár¡qo puoror ugrsnur¿.I lauo_JoJsfsproq\/ 82 seccion 3 abordoiecoronol P¡el Tejidoconectivo subcutáneo Capamúsculo aponeurótica subg?leal Fasc¡a Periostio Cráneo Fascia Temporal tempofal Porc¡ón de la grasabucal grasa Almohadilla temporal superficial vtl grasa Almohadilla temporal delaporción Fiourc ó.1 .D, . p' re(uodro súperior o re.úodrc de l. dere.ho R*uqdro super¡or p' '.o b i. .'o do 'oo'o o .po o ó o oqo'o"o p " o "o o . o'Po R e ( u d d r oo l . d e r € . h o p ' ' t'"'..¡oo d c V n e r v o t. o p c r u D e r i . . c e f ¡ s . o E r n . , . u n . . m o h o doi d é c . 5 . í p É r t . o c o p n o r o f u ¡ ¡ l o l ¡f o s c ot e m p o r o' ¡ ¡ r c r ¡ r e ¡ p o ¡ e ¡ c , ¡ o ¡ m ¡ l ¡ o d o d e q ' ¡ r b L c o d e ú o y c r ó n e o o . booksmedicos.org booksmedicos.org Dt 1'oi€u s-é .o| or¡ oaoóo.¡ o o o op o..o o ep o .o¡.o . - c8.o.-oo o- r- .do . o _ . - b l o - r o o q . o o óó o e g . ,!o, 'orr oo o o-,o.lood.-ó o - t od'o o o - o o p. p d o d o . . - o . - ó ó ,r.ot , o p o o o 1 9 lo . . r ¡ - o . o o - P óL.o od.oodréo o op.o. o. oo.r.- b6- o -pó oo o,o ¿ C 2.9 o¡n6!l o -.r odo -p.. rop sr,tntnd.E\b9{¿,¿t! pta¿tu4 ar qtvrqatul, rprlll? sca¡^! ¡rsv¡t ip p¡pDur:) "!ú23 r?!ánbác{ tun oi¡¡9úot,r o¡.¡rI3pIúpaur eproqtr run rs.nb ?puryo¡d?dvrq I ltj5¡r'trproq ropt^lp is Iá ue ¡¡r.sú rs .nb pr¡lrádns rdlJ ?t uor llxodltl.r lllsrJ ?l sorrcdnsout]rqjo .p -roq¡¡ IapIa ¡u IV l¡¡odu¡r rsoJ!t lpor cp f F¡odluarxI3sPJ ?l rp üpurlo¡d:)I3g.'odns q áp cSrns¡t:oduor olnrsr¡u¡tr 11 9 3¡.¡I)oculrrr¡¡dIi uor ]]uoFnj.s apuopror¡rdnsF.¡odu¡.¡ ¡cu¡ r¡ ap aB:nsrscn:Brdr¡¡ uso p¡od[¡¡¡ o|r:s]ar pp rrrsuJr¡ soluroduror:nsg r:1 '(2 9 3D ¡?pürrs¡lrrroror.l?proqr cp ourld un ou¡or olts rsn ás ánbu¡ú¡?}üDs¡p rsorqgudrr eun oruo:r Jauc ugl]zrucru3cs :t:csrp rprnd osI rpq¡or:rsopufiq rlsa Fr.¡¡"d-orodugrugr3r.ruJua ¡:a¡r:8c¡ns rl]srl r-1 , .¡rsrádnsns !r n.¡rotr,pfr?.J of,rr.urapF.rodu¡a'rü¡rrpr ouor s.rq(s,roro- -J|"'J1'J; '¡.r¡lrnrqns 't¡3sr¡ ,sál¡r¡rlrádns !s!J:J ?t ? ¡¡ua:nfpr q ap ourarn op"t I¡p ot¡?t ot r uerror sc¡rJodruar sosr,rso¡ouor sát¡riopnI,q"troj3nr pp soaurn3wssos¡^soT u9¡s¡trü¡ rt.p srndsep xprq'..¡ádnsáp ¡¿s".1 op¡ndJárdEI3p otuq.prod pNe¡nsr:,rl ánb! oprq¡C1Z 9 3rj ¡sr_3¡) ¡¡¡r rt ¡p uo: r¡u¡uor:s frap8 rJ ap¡r:a¡q uonuarxa z¡ sarso.rqgrdr: r:¡se SVNS io 'xtaynokndat gp7¡g a rüMlipturxll s¡ riruánJe4 ¡u¡s¡qrnú uo3 11 9 ¡ousri¿,! lrturlu¿r ':rd)r¡ur¡nrqns¡s¡r8¡t opoieqcp srru ¡d?:,¡t s¡ F¡e¡rd o¡odu9rzr:suj11 ¡zng:adns ¡u.s?j u9!6o¡ ol .p sodDt lolelrod-orodrue¡ pyp..,.\rl¡.. r op q¡p rprr- ". u"u', !. rd I ).pJ,r.ou:dq.. ugDrasrprod enq¡ cs opu"n) sáFeuxr¡srn¡ns sq ¡p oB¡¡tot ¿ ¿zrurg s?ú uo. op?¡res ur yrsccnbunr'oauy::pp .rx8¡ds¡pependáS oe¡yr¡ I¡p o¡rso¡r.dp sá oáuE¡uadt,C ro¡irdnsl¿rnüE.UJI!t ¡p o&trIol ¡ o!¡sorld p uotr esopugrpury ru¡ú¡átr ?áp¡orsEu stsggdr árgosf lourarx.o^l¡tpnro¡rnpuorIo J¡qos¡orqrlu "t o3¡ror io¡.dns .Dgradnsr¡ ep o3jr1 o1r ugr::rsurr¡sg ruro?r.l¡p I¡¡uoiJ I,p 4ur¡uor srsggdrq u: opr:asury.rsa,p:erqarredq ug sopedrgd sot¡p rqn¡rqroI.p solnrsru sotJp ¿Púgord.Ixd !t u¡ ¡r1rtqoarr ederq uo: t¡ruuor ásp.Ii8q¡s vrrsrj ¡t 'erúqopro¿ .s.¡rr.srprrro Prpfrfr?:I ns¡oo olgs ás "sn rdlr ¿lsá'F¡trrJ ozt.¡u¡lep oruguersnpuoro: eli:p¡oq? urs eruarpucdrpur la llEd'o8l?qu.¡e rsorqg xun otlor rxzry\oú áp¡nors rnD op"tM.¡ uq u.rqlür¡ s¿r¡uorúu¡souooDs¡p "dr¡ 08 ¡ouoro:alop:oqy:9o n¡¡do1 84 sección 3: Abordoiecoronol pas.La disecció¡a Íar€s de la capamcdial de la fasciatemporal revelaotra capade gasa,la porción temporal de 1¿¡lmohadilh de gasa bucal,la cu¡lse continúacon ott.aspo¡cionesde 1agrasabucal de 1asmejill¡s poi debajo dcl arco cigomático. Esta al-aohadill¿ de grasa sePam el músculo tenporat del arco cigomático y de otros músculos de mdtic¿ción, permitiendo un movimiento destizante suavemient¡¿s está €n funcionamiento. Rqmo leñporql del nervio fociql L¿s r¡mas temporales del nervio faci¡l se llaman con frcc\lenci^ rdtudsltantdl'I cu¿ndo e as alcanzanla región supraciliar Los nervios p¡oporcionaninerración motora a los nlúsculos a una porción de1orbicularde los párfrontal, cotugador, piramidalde la narizy en ocasiones pados.Sepone de mani6cstola lesión¿l nervio por li incapncid¿dde levant¿r1acejao ¡ffugar La rama o ramastemporal(et de1neñio frcial s¡len de la glándulaparótida inncdint¡mente por debajodet arcocigomático(re¡se !-1g.6.3).Su trayectogenerales desdeun Purlto 0.5 cm por debajodel trago hastaun punto 1.5 cm por encima de la parte latetal de la ceja (2). Cruza *rpcrficial al arco cigomáticoa una distanciapromedio de 2 cm por dehntc de la concaüdad ¡nrcrior del conducto ¡uditivo externo, pero en algunos casosestá tan ccrca como 0.8 cm o tan lcjos como 3,5 cn por delantede dicho conducto (véasel'rg 6.4) (s). Cuando la rama tenporal cruza la superfrcielateral del arco,core pot dcbajo de la fasciatómporopariet¿I,entre ésteyla fusión del periostiodel arcocigomático,lacapasuperñcialde la fasci¿ tigu'q ó.3 D o-o-loo qo orri.uod r e o a r . u o c l ó nr É m o o r o ñ abdu ! l booksmedicos.org c ooo'oolooo '- o booksmedicos.org iEur¡ reau¡quo.I?r¡l¡t Ps¿up¡i¿dq rP osJnqIg Fur¡3?t os¡nql.P uglsulrxa?un$ ¡o¡r.1 sodFu!8q xrs.¡ ?.I (ror.¡¡dns]¡t¡nú I,p rru¡púJrs¡ sFggdr) ¡o¡r.d¡s ]qlr?ru lap Pruo¡J s¡sUgd¿ q ¡p ugFrnuquo.?¡n s¡ ror¡:1úrqs,rtr ¿'I ro¡r¡rsodf ¡o¡r.lu¡ s¡l?lulj?xls¡irs3r: sq .¡ua ¿rru.nru. aspt!¡r:8r:¡o:rs 1: utd puuBe¡ eso311 puuBr¡ osenqf Fruo{ os¡nlt Iep ¡¿t¡ftru ose.ordloüedns .rv¡nu ¡ap ¡uuo:.1slsgod¡ :¡i¡?q¿ FIP¡ur EI$9 rt ap rolrlru" orJ¡a1 3proqlf lDrperu DlrDtlqro pe¡od olop ¡o!¡otuD oltral t¡ f tE¡peluo¡rqrg.¡o :o¡¡¡mod f o¡páú lolr¡¡ux soruerso¡ua ryrap apand:s prpru ¡rrq¡9 q ¡ousrFuoounJns r oru?¡¡ üq r.p¡ou,JscI¡p ¡ouru,q¿ pp arrrdf s¡plouralap mq.ndrd wruy¡ ltuu8€l osrnqtor¡ -adnsr¡lD'tu I¡p luuo¡J srgodzq sosonqsour,rap ¡uoduor .s lxlp¡Lupr¡?r¡q.ro putd z1 lDlPeul D¡lq¡g sJ¡u,rr¡uls rF.Lrnr soln:rs¡usoleu:ur rorrcrsod solap :v¡rcrqroo¡nrs¡ru¡apror::dnsuoo:od t¡ ur,r uurr !.I Fruo{ ol,l.stú 1o.{ sopud:9d -¡¡u r s¡¡or.n¡?s¡ulr sr-I ounonscp o3rtl o1r srulri olur¡ o sá¡lur trgtúlr ,s 'pr.u.u ol r¡,e-rrrrdf , " d , o , , ) d n - " , - f r . . l - ^ J p r o q , ) p t J!r, Lt u. r\ ú \ Z ¡ (S9 8rJ !sc? ) I¿r.u"d o:odurgrr¡Jsr¡q op oltqaprod uruanrue:s '¡rrUorJotntrsl,u¡ Ir ¡n¡q ror.radnso.rarur ;rrndq ::.ro::: ohru 1ccnbuprpruV (t 9 3U) pitptqns t¡¡sa f Txodú.r "t o.o.. o 98 .. p oo.. p.o) /p o. . D.o8-Po.o .ópop o .o ó ¿pápo .o.po- o)oJo r. .p oL(¡ r.9 ¡¡n6tJ :9 otn{oDf touoro)arDProqv 8ó seccióñ 3: ¡,bodoiecoronol F¡gu.o ó.5 Disec.ón aio óñ c. co ¡espdd eñ|eó ó posciónd6 o roma'emporode nervo focio en € o. poor e-poopoer ,elo o.qo-óico t'o.co oo oe poo . . . o e ¡ . ¡ p e_ c p o oo o- .pó, :o.p, odo d É . . s . . e m ó ó , .. ó ñ . ó é r ó ! . d . a 1 . , . . . i . ó m ó, . ¡asohgrin , que penet¡.rh c¡vid¡d n¿s¡l r tnvés de1me¡to infc¡ior localizadodebajodel lercio medio de lo pored orbito¡io mediol. E,táformadocn granpartcporla lámin¡ papiráce¡del huesoetmoides,es delgada,pero estárefotzadapor el efectóde sostén de las célu1$aéreasdel etmoides.L¿s únicasest¡uctu¡asvascul¿res de ciertaimport¿nci¿son l¡s ¡rteri¿setmoidal ¿nteriory posterior Los ¿gujcrosp¡¡a los nerviosy ¿rteriasdel etmoides anterior y posterior sc ctrcucntra¡ cn, o por encim¿de la líne¿ de sutur,rfrontoetmoi.l¡l al nivel delplano criblforme.Elfo¡amen etmoideo¿nteriorselocalizaa unos 24 nm pordctrás de la crest¡l¿grirn¿lantedor (4) (véaseFig. ó.ó).El agujc¡oo agujerosdel etrnoidesposterior (25% son mirltiplcs) sc loca[z¿n a unos 36 nn por detrásde 1¿cresti l¿grim interiof (4). El canalóptico se ubic¿ a unos 42 mm por detrásde la crestr lagrimal antcrior.La distancia entre la arteri¿ etnoid¡] posterior y el nervio óptico es variable,pero ¡unca es nenor de 3 El ter.¡o posterior de lo pored orbitorio mediol. La prrteposterior deh órbit¡ está fbrm¡da pof hueso grueso abededor dcl forancn óptico y hendidura orbit¿ri,r superior. booksmedicos.org booksmedicos.org 'otlqor pp u9¡3tr¿¡ar q ¡r"d rrresacau ueorfqar rl euoruodo:d es oruelopr er:eq puo¡oru¡q ugrs¡ru¡ csrg opd 1cporucruoru p ¡o¡rqsodopu¡u¡úr.r '¿¡p.ú !.uI r¡. ",\m "l rr@t¡p ¿¡r¿qNnr cs"lugrs¡tru¡ ú-o¡s¡rur eun mmld rs rg sqqsn soú.ú s.tr¡ir¿rD "I¡Fúorotr¡u¡.rt sq rcq urd lez3rz uc scuonnur mn urp:nd rg scpropnb rp ugoeu:o; r¡ ugr¡¿dmo¡¡d mn sc útrqú€r'ouor opd uor rolor :p seruentdug oruc¡únc¡r uotrzr¡€r¡r ugm:Sm t1 Ir :uurcd errd olcd lcp orucu¡r"ú ]cp st¡op u'q uorsrcurq nco¡o: qqr:ca::d"l.p sosos¡uuf (8 9 3¡j rsrr ) otcdpp orúru¡r"ú pp o¡r¡,p utr Sr r opúrprnbo:rd'epprd uoo::¡¡p u. '{.r¡u. Iá ü. rorr.rr¡¿)rrd ?l ¡. rdnr r¡s .p.nd uosDú¡ \.¡áfnú s¡.t)t ¡rro{ru u¡ ,{ so Fr uosou enb "l "l $rqu¡ortu:l .¡oFrsodor¡]u¡ u9'rNod! I apou ,{s.uo¡srrur srl !proLrejuruo$u.daq ¡p ¡pued¡p trD-át¡nbs¡u9¡r¡sodr"?t ¡p úo¡su¡rx¡¿t rnb¡od oúor¿rrdoodu€r F op¡trnpu¡tuproqzucrcrnbc: ou .rou:rsodsru :lnd q u¡ s?¡p¡LIs¡uorsFurs?.Ixoü¡rsods"u¡ ulrr o'(/ 9 8rj esx?) ot¡d Iap ' r L ¡ L ü , : p L t r p \ p - r ¡ p l o ¡ r u o L ¡ r , o ü c ^ t x u r r p F ! , n : r d ' ¡ n¡ pL ,¡ p J . u p, J , p, J r ñ' J u r l run cp o8q q t cs:oq rFpo.l ug¡s¡l¡¡ q to pr sr¡qúorJrr¿ rcpr¡r"I scprodu:r sapr solf .,tpm rp o:rd' ur olod¡cporm¡úox¡ lrp oslo¡r p ¡urpuuor !,r¡q,p .s's.¡quort sotúg ot¡d rt xq.s¡P!s opu?nc IrP or¡áfumu I. s. or.ú¡¡o Itr s.¡or."l soPu¿i.P¡súor.s r¡9¡sDur.P ".ult uglrorode¡d ,( ug!5!rul 6p Deull ol ep uglrorlqn.l orDd < ofrslorlcp u9r:rm1:q cp crnd:oluu rl urd prpiiqns uo¡,r.srpxun opmsn'orrryuoin ocre1copucfn¡rur'znrq op orpcu I ror:cdnsonu ¡rp ugnrsodxa r4e¡d -r¡o. rl.t ü9nd¡J]s.t.ru¡m8¡s¡t ¡s'so^lrxjrsnl¡ sáüg sor..J.p¡r¡qn.!.Ird op!¡?d3s "p "¡rd oprzuxln¡sr^ ofxstoroluor ¡,sn ap.nd ,s opunjo¡ds-rtuoru_r]]ü.dIg prplrrxJuol Irluo¡or ¡lqrs' ¡p Fct1:3qns o ?tdtc r u!¡s¡ Fuo¡or otu3lorlcp u9f¡? rt¡ f 9'r¡¡srpq sosYrsoqrnu¡ ui.ot¡rqú. uis oiut¡:) I. ú3 sopqJrsúsinrodú¡.¡ sotnrstrüsotopú¡f.p.u9p¡¡srprt uotr .rou¡ruril.¡vc{!l u¡ xzur^vascnbprpau r sa.roL.rodns sa¡:"rodru:r sr:u¡¡sr¡apo8lq ot ? opd -Prs¡ un uo. xr¡qr ¡s onso'¡rdtg u9's'3ur ¡p orundp ¡psrp olx8tostsPmnsg¡.¡.dq,ls l?uo¡or üc.,rr? ol¡ nünffzrlro.¡:)úcpn.¡dsr sá¡r^V ]x¡o¡or oliiproqlr Iá rsn is pm I¡ r¡¡d ¡rlnr¡r¡rd o:rrfi¡rrnboucru,pr;ordpp urpucdepugnrsodxe r¡ cpuonuerxrn¡l sotu8prso.r.rrrr rtop olpcurl:or.rac{ns orr:ot¡rp sl?á.ry sáru¡.¡¡l¡p lár¡odnrt.rtdnzrrn epondos¡vuo'orolip¡oqrIÍ wrN)lr ! . "1.¿f úoo oqo p o.¿o r é.o-o¿opoq ,q ó p . . . eo . 6 0 po odo qO o -póp.ooqó ¿ó ó oróo oo9.9¡¡n6!t :9 otnlloof louororsrDProqv t8 88 Sección 3: Abordoiecorcnol F ¡ g u r c ó . 7 n c s ó d p ( ( p d r l e r e sd j j p d r o i é s¡ e e , d . . ¡ i d e p e o ú o s . ! , c L o n c a ó r p o s oh o . o ! p o l e p o s e o , p o re , c d o d e ( t u e r l ó i ¡ e l é t ¡ e o o r e a h i . s l ó n 5 ep ú e d eú o v e rm ó rh ó c o o p d , r e pole icr s fue. neces. o ¡igurc ó.8 n.sói iro,o ! n._vorio¡! oi po.ie¡re5lemenn!5 r p¡,¡ po.enres¡!!.! r : r . ¡ i . l . r m i i . , ¡ e . . v i ¡ t s . f i \ , t ! e m , f r i e ¡ éL¡ . \ 4 , m ¡ . Í , n . 1 - i . r . m i F ñ r ¡. p . e . n.s 5in irllnoi o E)segundofactoraconslder¡rr¡ie¡tÍrs sedise¡il¿ ubic¿ciónde 1¿incisión,esla exte¡sió¡ del abord¿je inferior requerido para el procedimiento. Cua¡do no es neccs¿¡iooponer cl arco cigomático,puedeque sólo se necesiteextenderl¡ iDcisióI coronalcn l¿ pa¡te infcrior h¿sti cl nivel del hélir. Sin enb¿rgo, l¡ incisión coron¿l puede etendcrse cn 1apartc infcrio¡ liasta cl ni vel del lóbrlo dela orejacomo una iDcisiónp¡ca¡ricular.Estamaniobrapermiteeposició¡ de1 ¡rco cigomático,1a dticul¿ción temporommdibulr (AlM) i'lo los rebordesinfraorbitdos. booksmedicos.org booksmedicos.org 'otrÉr|lrnb oru¡¡u¡pDo¡d Irp trug F etqrsú r¡s uerr¡rqn ns onb¿rrd (¡"¡:Ju¡s ¡]!l.l.sns Plrprpu¡lo¡dq r.ú¡ u¿¡.¡.qep ol¡dpJs¡ "]s"q) l¡p ¡rqnd ¡t uor srqrrll "D¡.r¡J.r .p s¡uorsFurs¡.I.(0r'9 3LI rseg) s¡txnftrs?.srl]upDrp t ¡r¡rd xt ur s.rúrttu:¡sq¡s s"t I ?rp¡Lur¡ul ¡t ¡rJ¡q rpnu" rs olrq!) .p ugr.rod¡¡¡u l¡r¡¡rt -Lrd¡.I ¡¡a¡r Ia ¡rúunp opnFqr. or¡n¡ I¡.rr¡u|¡ r u¡p ú ¡u9Nru¡rt .p oqc sru¡¡r¡J l? uuq uor slq.cq srr¡?lu o t¡uotsDu¡r¡ru.rl¡¿Pfldotrdsúp¡pnn o[Jqr] .p s¡!¡o'¡nd s¡-I u9!t!tul 'g osod r 'r¡3¡¡s Jp q oú¡rullup r.u¡tu¿u ¡qap¡s scpnrsotr¡¡ sotrrrrrLp¡d s¡n¡r¡r¡doúol "prpr.d srpr 'sruosr:d snn¡nh ljlpd s¡prpru srldDuú sqrrnr.s u.p¡nd sosoldsoFrrrotsolr¡rr¡rp u.p¡nd sorrúrcrsol.dp)s. sors¡or¡d 'op¡n¡qxr or¡m I¡p sc¡os¡trú¡srt x¡rd ugFrztrr¡1¿r rp s¡Fr.rds.sot¡d¡|s¡ rLtsnas,x¡¡ui_¡r ¡ú¡rl| r¡Í opn ¡q¡r or¡¡J t. r¡rr¡r ¡p ¡"r¡rúr.r p "t üqn,b ¡s srr¡unss4sg xrscndord uos¡.ú¡.p r.utJ ¡p op¡l ¡prr rp oBrqot uot{u o ou¡[d "t " ¡rdlpd ¡p slp¡¡nbotqs¡tru!úor¡p sr¡rns.nl}l¡surr¡qdu¡¡ r¡n¡¡?r ?pun:J.srrt oprt¡1¡p 0-Z sr.tu¡srttrupd¡s¡ ¡rpr{¡ f srs¡}sou.rt¡rtnú¡rrs¡rrd lrolx8qns ourtdtr u. ror]r¡sl¡(Dosl]^ un u¡¡lu, rs t¡rr¡Jtr u¡u¡t¡d r:tütr .iiirrs )1)Wrp¡td xlr¡rnprr rj¡¿ds¡r¡ur¡r s,.¡r.¡l$ u.p¡nd ¡S u8nj,r rt ¡p Ixug,toz¡rrúo p .l,wrF s!urs¡ Flrctroruo¡s¡¡!¡rt rod ¡ÍJ¡?s áf ijtrpr.d r.I r|'rrlrtlsoruaq rDrrurel .z osD.l r 'qni.uqd lorsrJü¡xt.p ¡rtnt p slr¡if.od sou¡r!¡o s11!u. uor.n¡riirso S I x srdrx:J .l1!¡l]ns ¡p¡nd¡s bt¡d ¡{¡orudr,{ our¡sod opn¡4r:r o:rnr ¡r ¡:qnr ur:dor*l.r[¡úbodur¡ ll I¡ rú ri rp'¡rfur.¡lr:rl¡nbr(lfr¡n.ru¡trrlns s¡:rr¡irn r.s Jnboírs¡r¡u s. ou,rz¡(p¡rt ¡rilr¡¡i ZI SI xrpa¡)¡,q ,S (ó 9 3U ¡sri ) o.r8¡,.r¡rnb oc{urtrI, u¡ orl.¡s ole(llr.rodxpxsnx.prp¡Douo.u,rl ,rzlllt'u'u¡rp,piu¡rs1 !¡sdo*q rp srnclsr¡o s ur nns srprropr snnsqr qnrq uo.¡s¡uoq:, -¡u, u¡ rlllo.i¡ ¡p¡rd .s oanrl ot.(l r:rsil,dord !o,sr.u'ip ¡¡ur rt ¡p olhrl otr oti(l li.ru lis l:l r.¡rd.u,.d u¡ r,$r.f.¡.1.S ui)r¡¡il![ ¡f ],sr]¡ lit jr¡liu¡uru r ¡..rkl ou oll)d1, ¡P s]u¡,i¡s..¡.¡¡rtr r-¡ v1n¡;¡t¡vl r:orJr?¡r.n,,¡u,,!,ruurd uorsrrur.fli^Lut..n:n):l l¡.¡b D¡alop(tt¡p r1i)o¡s.rd ¡|.RI I rxol(l sot¡.ltoJsolop u9¡))l)¡tp ,,l.na,ur¡r¡f r rpnfr opd pp u)üis d rt !\tr.\ i(I rlurrltl ¡r¡ sv:ruorq l srf,{l1.r9ln¡nn) u9¡rrsodxi r:t u¡il.s .s.¡rclu¡ruso¡1, lrt¡oq.pors.l r:rs(hsl r:tnlai lt)¡sDurr)t.p s lnrl,ziqr) rit .nn¡otror.n,s¡].u s¡ ou i))DiL!,usr^ ip orundt¡ .ps'(I louoro)arDPoqv:9 otñrjdo) 90 Sección 3: Abordoiecoronql F ¡ g u r oó . I 0 4 . , 1 ) ¡r.r¡ro!r it,tr Í,r r l , ! , , . r i , , , r l r . i . .! l N | o r , n r u f t , ) ( r i n|(]¡r.('l.j|i|j.s1..lol]|L,ilal1')l]1].ñ.jl.J¡|...... .1,,,,,,,ir,úl..r.li.!r.!Fü.¡nerpLN {¡ .ri,ei.ld,,,!,,,,,1!,, 1,,,i:,,,, . l i . . , r r J i H r u! r ) r , r , i , ) ( , r rri,íLnlil(rl(l,i:i,.¿a,. re.uddrc) ,,r¡ i,,,r,.n.,ü.¿.r.ún. ..1Í,..i1 .n.¿.¡.po¡o!L!!el,r.ii,li(,,,rÍ,(li].'|i,r,l,l.!,,ú.!.l..rrf...trl L ¡ p o r c i ú ri n i c i r l d cl ¡ i ñ c i s i ó ¡s ch x c cc o n u n ¿h o i i l h r o . 1 0 o u n b i s t u r id i r l ¡ r u i c o c s t c ciil, cxtcndi¿¡.losc.lcsdeu¡¿ line¿temfor¿] srLpcriorh¡str li otrx. Prn h c\posición coron,rl y galca (Iig. 6.10),1oquc dc rLui¡a,l¡ incisnh sc li¡cc ¿ ¡¡vés ¿e l,t fiel, tcjido sL1rcutri,,co revel,relpl.rno sLbgllcnldc tcjido concctivorrcolar l¿xoquey¿ce$lnc cl¡crjcrá¡co. Ll bordc dcl coLs4osc puedelcvitrr;Lrrípido y con f¿cilid¿dI sc discc¿sobreel pericráieo.Limit¡ndo l¡ incisióDinici¿l ,ll írcx entrc hs dos lincrs tcmpor¿lcssupcriorcsseevit¡ l¡ incisión ¡ tr¡vós de 1¿f¡sci¿de l¡ nuscul¡tura tcmponl, qlc salgra rle nodo copioso. L¡ incisióncutiírei por dcbrjo dc 1alincatcmpofll * perior¿ebeextende$eenfroft¡didxd hrsfu h crpa superlici.rlbrilhntc dc le l-ascirtcmponl, cn cl plano subgrlerl,que sc contnrúa co¡ladisccción sol¡redicl¡ lí¡ei.U¡ móiodo fácl1pd¡ asqlra¡ quclaincisifi seh¿g.lhastrl¡ profundidadadecuda,esh diseccj(tnroma co¡ tijcr¿scuras cn cl phno srbgrLe¡ldesdeirrib!, h¡sra cl aico cigomático,y el cortesehircel¡sta dichx¡roñrndidad (éasc lig. ó.11). l,¿ erte¡sión trciuriculü de ]a incisió¡ sehrce denro de un pliegrLecutí¡co prcauricular hnt¿ el ¡ivel dei lóbulo. La disccció¡ scccion¡cl músculopre¿uriculr y sigueel co¡ducto auditivootclio crrtihginoso G€mitirser la diseccióndcscritacl cl Capitulo 12). t Pqio 4. Elevo.ión del colgoio <oronol y exposición del orco c¡gornótico Dcspuésde lev¡nt.lf los bordesanteriorypostcdor dc l¡ hcLidadc 1 a 2 cm, sepuedenponer gapas hcmostáticas(grapasR.rney)o se pucdcn aislary cautcrizarlos vrsos smguíneos.La cautcriz¡ciónindiscrimin¡d¡ delborde del cue¡ocal¡elludocortadoproducealopeciay ileberia booksmedicos.org booksmedicos.org pn"J ou¿tdlá ua rouelú¿ ¡rrd ?nur¡uor ol"qotr I,p rrgr.tr¡srp?t ,¿¡¿r¿t :p orpaur "r¡?q oDr¡r soru¡rorP¡.o¡.|sot.p "l¿uolp.r¡ ?t ozr.lu ¡¡uodn ¿¡rd s!.rlsgü¡d I.P I¡ "rd t"rtr"J s.uorsDu¡ ¡f sopo¡eúsoprz¡F¡¡ u3p¡nd¡s ¡or¡B¡|¡nb oru¡rlurpe.o¡d Irp opu,¡pu¡d.o ior¡.Jú¡.rrxd¡t f.¡J¡qs€ú r.w¡r¡ ugrsrrur ¡t r.Pü.rx¡ osnfru¡¡ Frodú.r rl:)sg?Jep lB¡Jgi¡.lns !d"r iit 3p oSrq ot r ro¡rálú ¡r.rxdEru¡ r¡o¡rls¡p ¡ofrlu ¿un rls ap.nd!átqsod ou o$e rS.(tr'9 3ril 'sF ) Fo$r¡dns "r¡"s.!u "¡rry rsorr .s p¡tr8 .¡rgr¡dns ¿t ánb?l¡u¡u pr ¡p ofrslor I¡ ?r¡¡{ ?¡r?rt¡¿crto "tr¡q¡p ¡s ":i"q -.u¡ru¡. sor¡¿!rod ¡o¡r.Jur . ro¡ra¡u¡ ru€d q u. ofx8lor I¡ op"trcsrpq !s enb z¡^ "¡O ¿s.n¡8Fr.spj€rrld¡$á ! pr¡U¡¡d¡so¡nf ¿prnbú9¡¡.sp .p ou?dIg ro¡r¡d s , Frodúrr "¡ulr q uao¡ur¡rucdt,¡or vuorsry¡s rpuop.rurlt¡rq?ruqqp¡odu¡r r¡rsrj?l.tqrsL\ .r?q es¡o.ut¡r Pp Irr €t olreds?l¡p o8¡¿tot y ..ru?t¡p?ürxq syú ¡sr¿¡ra.¡otr.qo¡ F ¡rurad I uorsu¡rq rú¡r¿ ¡s 'f"rodú¡r¡ ?Ds¿t ,ps!p Jouadnsp¡oduc] mulr ?Jap ofrq.p rod oreS¡or¡ap "t i¡oDrod?ll¡nbpopr¡¿trrs¡Cs.prodlu¡l soFrstu¡ sotorqospr¡rxl ¡urd ?l üc opu¡¡sur ¡n8¡s?1,\ rporoft8lo.t¡ ¡nbrod¡oBU.rrllor¡rs¡prs'¡ruqrproduor::rasrp rl rzler :nb tpIpau V (Zr 9 5rl osx?) (uer¡r¿zurnr¿.og¡¡teo) opdpsc un !ó rouarsoda¡ror o sosnrqosorpsgú¡dsc¡op -¡:^rp uo. rsopcp opu"4¡rn uoorrsrpuoJo.u,r¡rü.dIep?Lu¡¡u.¡t^ct. .p¡nd ¡s otrglortÍ 'soqú¿ ,u9n"z¡r.rn?¡ o ¿¡s9 !¡ar ¡p uoltrrrrdr ?t lpll sr sos?rsqt] uil.o$andx¡o¡u9¡) o o¡up¡.ri¡d sg xrr r uá$rx. lnb s¡¡¡jsrú. srú. s?lenbrdro.l oruo¡ú¡pá¡ord p ¡lu?¡np I¡p ,r¡c¡r ¡,rFxr.'oLueq ¿¡ursrr.lrs,s.r:ry sa¡uqrduocesrdu: ¡p r.'.lirt?t ¡?¡Drr.p s?nds.p I.p s ux opn ¡q'ir o¡rnr I¡p ¡xnnb¡prnd rs rs"S"T rcfxr¡8 rt ¡ruod ¡p scrul? opnltlqmo¡rnr pp opr¡ro¡rp¡oql¡ ¡rqosnlqopsrpm rs"Bap rfuodscuunurmlor sourfnrosountrv.cs.¡!r¡, ' o r u é ú ó s o d .nr 6 ! D s o I o i r s t r ¡ ó r . d ú r é o J s o l ú ¡ p ú 9 s J u D 6 o L t o u o o ro ) ' ood-J- I l o . d D - o 6 o .o d o p . lq o o o d , . o.n tt.9dñ6!¡ rp . ooo . ro ". ooo.: ob o "o. tó o..' qqo. :e otn{dof touororarDProqv 92 sección 3: Abordoiecoronol ¡igure ó.12 A ooa o po o ooo o lzqu¡érdo D p . o b q oo , -boqo oo --t -,o o o . d o d - é d o o ó o oó -péo op¡édé p é oo o. oéoeo do.o o. er .pono de hueso meñfos 3e úo era lécnco en eto porlción Dórécho y lorógrófioB Diseccóncon un e s c oo e l o E . ó o o l ó s e e v o r r o d e ñ o n e r o $ o v e c o n r e r o c l o r e 6 , a . i . r o s o o m b ó s p o r o m o n r e n e r e v e l e n s ó f E bo;.1.pórór;lobrúsól de escopeo desconsosobree po,.ró-Eó y se ñuóved; orróspcro o¿eronre per m ren.l. are o ouiro ¿e escooelo hoqo o ncsió¡ de reiidosubq.leó Ero récñi.oesde especo u dcd en en lo copo sbgoea son os colrctis que se eucnronpor segun-do c b'ce o vez,e¡ os cuóes os odheslones ydeben corroree móscómúñes con precsón ." o.óddo.d d F i g u r oó . 1 3 F . o g , o f od e c o g o oc ; o r o r n ovez qle ha sd. .l5e.o.lo h.ra uno53 o 4 .ñ de lós b o c a F r . D b . r o a v , o . u P e B B ú { ú ObFfie qúe e .ós.lo er¿ o ufc entemenreib¡e poro p-érmr¡e..,Afnlefo. sn oyuoo booksmedicos.org booksmedicos.org o ! Iapztü q oslrLt.roü¡Ju¡er¡¿d¿l u¡ ¡r¡s¡p asob31or1e'rluo e1rp r:r¡ anmlrecfuorr ursr¡ rq ep s-a,rurr rrd¡ad uapcndasp:aucS q :od sr¡lulr¡s. sqs, 'or¡rrúoF¡: o¡¡r I ¡:r¡o?¡¡ pp lucrel uor:rodtl anbz:aru¡ l::od I¡p od¡¡nJI.p ¡¡r r r Z ¡rsrq rpemp ops eq ofes1o: u¡r ¡osri ¡t .p ¡u¡r¡¡ ¡od:or:caurcrredq rr:eq t:rs¡p rs oft:lor uoorodx-l I.p l¿¡:rq s¡ro¡r¡dnsso¡r¡rq¡os¡p¡oqsotqsrq rotrJn¡¡¡¡¡.1el uc oousgredclns our¡d1. u. ?1tüuuor ¡s ugrr¡¡s¡p¿tloa¡lrJ¡¡¡d ¡grsourq tr¿d cqdur Jss?trFtr?r s?F..p I¿nr? odurroN ¡cp 3¡ri otriBarnb olurrurrpc:ord1: :rmmp osn¡tqsod ¿rxd (( sr 9 op¡zúqnrstuop¡Lr¡p plúlFp nrr:Jun o¡dur oft8¡or¡abeu!¡rú¡dIa "uouodor.ll¡:ur.:rr:ed r^¡t¡ ¡s.nb z.¡ ¡un (C 3U) opliarl. ft8sr].'rrl^á¡p oprpln.opueru¡r¡oaqrrnd p ru Sr'9 -¡t3!.od so¡'rs9.d s.trop¡^¡t¡ sotutsn¡s 'o8an'I([Sr 9 3r.rl)oruyr]¡rr.ltrps. rjl,, s¡uonDUr ¡púo:orouqd p u: uro r1r:rs"qs!¡or¡ldnss¡¡?roduarr¡ull slrl¡p run sr¡o ¡ rsoputrpr¡Qxc .psáf o.u?¡.¡¡¡dI¡p s¡ rD r ugrslru r llrn .¡r! .s o:¡n.l 1VSt 9 3¡J ¡s¡r^)puoior ¡orsDú¡rl cp rcu¡rsodu9Nu.¡\épt¡¡s1rq saror:cdns somrrq:oscproqsoqu¡!cps.p¡sop¡.Du.rF t.¡oü¡dns sap:oduarsrou¡ sr¡ rp rurmrc rod uorq cs ocuy:rr:rdpp slerr r sauonmrrs"1 oáuxl te rpsrpocuyruodp rtrclc o8¡nti trrux g¡rnrsrp rs oú¡o:'nr1s9r:rdudns uor¡rsrpr:ur uz¡lrr IF!,:tslu sr'oli3to¡ I¡ rr¡crqo xrd soúN;runrl rrd¡r ¡p ¡g r pntJ o,¡.rú p nrxds¡txu -oror srlip¡o$ sot!¡ rJq!úrrrss!¡cuúú cp rs¡rz¡Irnrr:rq:p f q¡Du:ss: per¡r.u¡{l oliBlo. un.P !9¡.¡¡rqo t.I .rr lo¡rrn¡¡ Ir¡¡¡¡r rsoj o oursIrP zrnu q rrPrtP¡¡rd TIuo4 ou¡sl¡ ua o sorro:rop .nui[ r]xd.r¡sn¡prnd $ ofrglorrrstr lprzw¡Dstr ¡cuu:nrd ofr:!o] u¡ .,.ú¡rqo o¡rrcpnrcl sc'ror:orrrt rsrq o/ ou:sp ur solu.rú¡rp.rord ul?z,t,.rrs opuurJ ¡lrrr ¡:rror3 sor¡!¡+¡orrdnss.poq soÍrrslq ¡Dasor¡¡dq¡s uoi¡:)¡slp rl ¡s o8¡n-I .'x¡8!rsI .rugLro¡ Ln?zu¡u|o¡,{ ot¡li)slulrxr¡¡or rs o.ror.¡rdns rs.pu¡}F ¡r.rodur.r ¡uotlurcrrcu¡rlrp y¡r s,rLU ruiq.p ou r¡e,s,.ur¡l '(rI 9 3¡]l ¡s,t ) urc r rouodns¡rrodunrmu¡ run rps¡f o¡u!.r¡,.,¡d uo¡s¡tru¡ ¡nr ¡tr,,q .s f s,.ror.¡.d nssr¡rodurarsrcurI sr¡ .nzltxrotI ¡ft\r.l I¡p st)r¡ r lrrr¡oz¡rort utl o¡rp rn rsn rq ."ôr.nrrlqn¡r.dns sifrcq $l .l) rurL¡'r¡n)d ur. f 1 t $o,n r¡ilq ¡ritlrSqns s ó o . ¡ j , or é p r o tf , r i ( i ¡ x , \ ' r L 7i i . ! , . n ) i ! i , p! r ^ o o u 9 ! a o o r o L !t ¡ d r ! D , o ' ] r ¡D o ! o L r i t s ó t o r ¡ . . p . ¡ . ó .".tór ¡.,r]l¡ t , )T ! . r trr üt'9uñ6!l ,9 ot.r,d03 t¡uo,oreroPJoqY 94 sección 3: Abordoiecoronol F i g u r o ó . AI 5 ó.q--doo¡ d'p' c'oB J. p' .r.nd. r s'ú D mosfondo o lorcuúuro p,,o' , od- 'd'o'_o. ( cigomático. Se haceuna in úsión .Ie )¿ .d?a !"?eúnial ¿eldír.it t¿n?ótdl .n l^ fúz del ¡rco cigomático, e¡ flente de 1¡ oreia y se continúa 1¿incisión en l¿ p¡rte ¡nterior y superio¡ cn un ángrlo de 45 grados,uniéndose r la incisión que st aviesala frcntc realizadautes ¡ tr¡\,és del pericá¡eo en la linea del tempor¡l supetior(vé¡seFrgs.6.16 A y B). Lr imisión de la c.rpasupericialde la fascia temporal rcrcla gmú y tejido ¿reola¡ (F1gs.ó.16 C y D). La capa de gtasr no debería tocarseen la medidade lo posiblepar¿evit¿r'depresióntenporal" quc ocurrecumdo l¿ gl¿sase lsienta hacia ¡b¡jo. L¡ disección hech¡ por deb¡jo deberíaserproftnda ¡espccto a l¡ c¿p¡ suPerficial de la fxscia temporal, separándolade 1¡ gl¿s¿ subyacente.Esta capa proporcion'r un¿ ruta booksmedicos.org booksmedicos.org 161 9 €rj) otn psrj Iaft¡3q! I orja'q''oErdnsep¡oqpp o8¡t ot ¡ o.s9 $und p Jlunulra?l?d ?Iluoloelso¿sanb.d?un?sn¡s¡uáutro_tun ¡¡uamú¡ ¡s ¡s'o¡od ¿.s9 ¡p oFtrpsEJI. "l ¡oFJpsEpP ¡o¡DJu¡¡rId q ua osonqrcsqo "¡np"rotrs3 .s ou ¡s .¿rrqro ¡,taprou¡r !4pr ?nsuor ruurre 3s -I]r l. opualnlrurroFrlrsEjpp ropopá¡t¿BpBr¡qnor¡rs.ourdqns ouqd I.p ol.ldúor rod ugr.tresp ?l ?trIdrurxlqorüpur?rsg ü.ru¿roJo mp¿ro¡se ns .psáp pr¡qror¡dns ¡E¡D%o¡nau oF.Dsq p ¡xreq{ eq3p.s ¡Fs?uu9€ q ¿ o ,sárouádns s?¡r$g sút púoDug áf"p.¡oq"p uruu:d rre¿ " '9 ort rD!¡D¡lqJoFad roe¡P rol eP Drlteg!¡edqñe u9ltlrodx¡ d r ,¡u¡ogl] 18I 9 3U 3s¿+)F.¡!$t o ¿rq¡o sproqf Irp o&ánr 'or.¡9úoBo oft lap s:lzrarq s:oyradns sq :uodrc rrnsgr:adqnsugnr,rap ¿-I op¿ .t! op¡srq pauvnu:d ofu8¡orI3 apuop¿aryIe uo3o oáü-xnrrad 1aps¡e¡ r z o¡uar3rt zsa!'rs¡¿¡nb ¡¡orsuár.! ns lpol u3 or¡parq¡o ep¡oqIa I ¿u¡ogrr tp¡uozuoqu9¡s1¡ürq uo3ug p osopuyrruoru! cp odrcm 1opror::rsodap:oqla uo¡ ?qux rod p.rurluor.s ugrsrrur?T .¡ou.dns¡rcgrcdnsns op o8n¡ o¡ r orrsorr:dJ:p sgrvrrr ugrsr.uI?un erp.qas¡qqrsÍ{ o set$dFd uosEúo8o 1apod:anr :p.roq¡af o.qluoSrr o ? pp.¡ou.dnsarrg.¡edns q onbzr ¿un 1J SI9 3U) lep .ror:ersod produer ursz3r¡ ep ¡zlrg.ndns?d?rq ap ot¡q3prod za ?un rp u.o¡rr¡s¡pr¡¡?q urd unzquazr -.t{ .p s"¡!f¡r r¡úsnrS (q I V ¿I 9 sSrj es?9) p¡odrl¡er¡rrsg ?l op lu'3gr¡d¡s ¿d?r¿tr F.¡.r¡l s¡ ordú¡rs porJ or ¡o¡ Ieppodru:r rLuu r¡ anb.rodorqrurogn or¡EI¡p ol?p.¡oqtI¡ r,¡rd rn3es o,odué, oúo, ouoióé,odó,ocúe óisó,ó,",""J1:x"rl"l'sll:idt:",;i::5.:"'11;?""i:l:!J,"{ " o ) , o o é o o o . T d o d o r o o , ó . ó p o d o ) ó , . 6 é . ' 66 6' o / o o . o 6 o . r . o o I o ¡ - o r ¡ d o É 6 o r v s or o . oo , é o . ó oo ¡ o o u . arué.ñ ú4uo orooúero.sol ot.p brrrléomóoo. ó 6Ps9^ó,o u9sou o uo.uopô,orjDrborojrot or .éamo rorqroéprcqooior aruo.p^ oqro o.D, lró¡q puouórodú?ru9rqn. r)ootorqorto.rpuooro.ro é p r l o r ou o o z u o u o . u 9 s . ú ó t ó r o d ú qo . s D l o t é pó . | 6 d m ó d ó J o e p s t Á o ¡ o u 9 s ! ! 9 t . 9 o r n 6 l l 96 aroPoqv:9 otqloDl touoJor 96 3; Abordoiecoronol sección ffid*il**ft*rilrt*n+,i*': booksmedicos.org r 1 t r 1 t , r . r . ! : 1.' .- ! r r rrrDl.3: D:t:.E.d!r¡r booksmedicos.org frr!u., \ r i . , i r . L N . ar r. , , i¡ , l L r , ,. i. r r -_Lr iiP.r_:1. r/1od! r¡rr.iil 8[.9 r: n6'l l;l ir!,rr t6 I lt.9uñ6'J :9 otñrJool touorora,DProqv 98 sección3; Abordaiecoronol F ¡ o u r o ó , 1 9A ' r , " , t ¡ , 1 ¡ d o s l ¡ r o , , , r ' " t ¡ . i : ó , . e ¡ ! e í r . r , , , , l " I u r p o ls,*,; " L r l r"r nri:gn¿].]¡.lnll].q!i].lLri¡j.."l'urlr¡ua|eLrÉ|!]!1l1lj.ia].i1]¿o]j. r.¡..rd ¿.r.tB rt .. i , , , , p u * , " . ¡ r , . ( , t ó ¡ ¡ . t ) c o i t , , , r r l t i ¡ , , | l l r , p r e , e r l eI a / ¿j...¡ii,ir rr a,,,!,,. ..,!o¡. !l,nl, ,,!l l,r rctr¡cción mÍs ,Lnplii dcl angrjo ltit.tbajo sc ¡ucdc rc¿Lizr Por h discccióti bPcrióstic¡ cr Lxsórbir¿s.Se sc¡,rracl contcn o orbit.rrió irscr¡do ¡l tub¿rculoorl)irrfio l¡tcr¡I, ¡ c¡ 1¿órbit¡ ltterrl. L¡ libcr¿ción(lcl ])eriostio¡1rc 1o que ferlnirc u¡¿ disccci,h fhfu rlcrlr del bordc infcLio¡ rle 1,rórbitr pcrnirc Jt exposicióDdc todo c1pi$ orbitlrio v ¡cgión üfiroÁit¡rix. Elaborhe del árc¡ i¡fr¿orbit¡r ir es¡¡ás liácildcspuésr¡re se liberi¡ los tcjidos que se encucnt¡n¡por cnciú ¡ .lcl cucrpoy¿rco cigo¡nítico Pira rcl¿jarsu e¡voltura. l-¿ disccció,rdcl pcfiostio de Laspercdcsorbit.rrirrssuperiory mcditl Jiber.rel colgajo y pcrmite srLretrxcció¡ h¡st¡ cl ñiveLde 1¡ u¡ió¡ dc los huesosnrsrlcs y 1osctrtihgos ¡¡sxlcs Esta t¿cnicr setircilitepor h incisión cuidltdosidcl Pcriostiode h regió¡ latc¡alessuperiores. del dorsolacir 1aPunt¡ n¡s¿I,si n¡sofront¡l (llg. 6.19). L¡ disccciónpuede.rvanzrre lo 1aL¡¡o (vó¡se ncccs¡rio Fig. ó.20). luerr Los tendoncsc¡nt¡tes medi¿lesno dcl¡c¡ia¡ esci¡<l¡sein¡dvcrtidamcnte de l¡s crestas librosasdc¡sase¡ 1¡ lós.t l¡g¡im¡]cs posteriory ¡nrcrior Dllos seide¡tificen como inscLciones ¡¡edixl sln cscin.lir (véase tode le orbit¡rir Sc puede exporer nasohgrnnal lig. 6.21). Pücd se exticndc cletrás ¡ todo 10largo l¿ disccción subpeióstic^ ]i¡s tendonescant¿les.Como Por jano xntcrior dc la ¿|te¡i¿ etnoid¡l dcbc¡i¿ est,rrpendiente de hpared orbitrria me<li¿l,elci (y posterior)-Un método simple p¡¡a idcntific¿r ) c,rlterizú la artcria consistee' despcg¿r el perbstio dcl tccho .tc ln órbit¡ y cl dc l¿ pütc j¡ferior, al ptLntodo¡dc la rrteril lenetra ta p¡red orbi¡arl¿medial. Con un elcv¡do¡ periósticoI c¡dr lado dcl for¡men, l¿ retr¡cción booksmedicos.org booksmedicos.org o €pLwrlr! p.u Drloruq,pu¡r popúaréo o,r!óiu ódborue,.u. FpD,.rsoo "r...'."ruS'.1':l3i: óJF9!BdopD¡.ounuo. zrouotép oruñdo ap ooqoprodugrras'C OZ.9 o¡n8tt 66 touoro)á,oPoqv:9 otnuoDf 100 Sección3: Abordoiecoronol Íignrd6.22D - o oóopo-óoo'o o, "oo l'. o A, oooo o B-D ob_ o _ ' odélo or erñoido onieri.r, p€rlót cos enclmoy debo¡ode toscl.uó nÉúrolos.u t,. '"¿ o. S" .o-o" "*.¿ore5 Fermlendó caulerzociónb poor y corle. permite que el periostioinsertido en el forenen "cuelgue.rmanerade carpi'hrci¡ fuera(vóase Iig. 6.22). Se puedehacerla c¿uteriziciónbitolar de 1¿arteri¡ y luego seccionarlaEntonces sepuederealizarla disecciónen 1apdte posteriorpor la elemciónsubperióstica. ya descrit¿s,l¿sregionesdel tercio superiory nedial de la cara Luego de tas disecciones por completo(vóaseFrg.6.23).Toda1¿órbita se disecadesdelos bordesorbiestánexpuestas t¡rios hasta el ápicei 1¡ única estructur¿ que queda es el tendón catrtal medial, a menos que se le h¡va disec¡dode m¡ne¡¡ intencionalo in¡dvertid¡. booksmedicos.org t0t booksmedicos.org aP u9ro .. oPUDs ouo,or o'oPolo rP !r,us¿P ur!s.dxé c o éÚéplods.rotr DllDroqolI Órqr9D ép opD ¡ spsapug'::órró,D Dz'oér é! 6 sqs¡ndx¡ u9r. u.)qúq lororlqroorlurD.rDsDl o P.u orúor u9plar .p u9r. , o aP u9.o^ré$o. o a^,.sqo oq:uDb) .auoDr.o o oolo. a e^¡1..s Dnr ! uó ugrr.r.¡ f .o ¡oouo o Dqoo-p codoq.ó.-d o v ooo -ooÓoo o , p - . r o . d , ó" ó . o p . o . o to - ¡ 5 o t - P o d ó o o P o . o . P - q o o o d e z ' 9¡ ¡ ñ E l l :9 oFtjoof, lDüororarDProqv t02 s*ción 3: Aborddiecoronol t Poio ó. Expos¡.¡ón de lc foso temporql El abord,le de la fosatenporat selogra disecandoel borde anterio¡del núsculo temporalde las superficiestenporalesdel huesocigomático,temporaly frontal. Todo el subperiostiodel perosedeberí¿ tener desde1afosatemporalen casonecesario, rnúsculo temporalsedespeg¿ de sangre nl músculotemporal. cuidadode preservar el suministro > Po¡o 7. Exposición de lq qrticuloción témporo-mondibulor, el cóndilo/romo mondibulq¡ o qmbos témporo-nandibular selograpor su disección debajode1arco El abordaje de la articulación cigomático(remitnseal Capitulo 12). La e-{posiciónde 1asuper€cielateral de la región subdc dichaarticulación. al ladode la cápsula condilarmandibulr y el ramuspuedecomenzar Un¡ incisióna travésdel periostiopor debajode la inserciónde l¡ cápsulaen el cucllocondilar expondráel cuellodel cóndilo. por dosm¡niobras. nás ampliopof debajodel arcocigomático Sepuedelograrun acceso el múso1omasetero secortao seliberade su origena 1olargode1 Én e1primerabordaje, cuerpoy ¿rcocigomático,y luego sc disecala supe!áciel¿teral del ramus m¿ndibularPÁra la sepuedeobservar exponerel ramusde h nrndíbula(véascFrg.6.24).Con estadisección en realiz¿r Otro abordaje consiste insercióndel músculotenpo¡alen l¡ rpófisiscoronoides. conc1músculo masetero,y sedisedelarcocigomático, dejandoel pediculado unaosreotomla de 1asuperficie lateraldel maseteroytemporal, despegando elmasetero caentrelosmúsculos anatómlca esválidacon cualquier'¿ de estosmétodos r¡mus mandibula¡, Una con3ideración provienedesdeeI al mrlsculomasetero dc cvosición nmplia:el sumjnistrov¡sculary ncura1 Por ladomedialdc 1amandlbul¿a tr¿vésde la escotadura signoideáen cl músculomasetero. lo tanto, despegarel maseterodesdearribapuedeafectarde lrlaneragrávesu tunción. F i g u r óo . 2 4D - o , -o o q od o ..- d-obodo-.oo.ó , . o - . - o - r . r o , q oo o ¡ o"o p Ob--c op lod-oo oo-'póoodb , q -¡ooo.o¡ - oo odoop. booksmedicos.org lVVl -d -od"de. ¡-v ', p- o. - o óq. dopq-odo: -doLd-o o db o bo¡ . o'o9o o- poo o .q -oo oPo o q Ío'f ó booksmedicos.org o/l voo. '. o o -oo- P..go-oPo - -.-.o o"d" o Ó -.o. -d 92'9.¡nD!l ¡oo ltul¡r¡o Fr¡ororu9rsrrufq.P orundIrP s-¿¡aP ir¡sgrr.dqnsurir¡r¡srPEI¡p s.ndsJP(C f C SZ'9 s:l¡l) oFJndx¡o¡ürj] l.P !l¡,¡rP EJ'u¡u os¡S opn eq!troj.nl ap ú¡3o¡¡r ¡s soás9souatu¡sot'p.u¡:¡.¡r¡dof¿8torun oPr^llá "r.¡qnq Irp Jr¡a¡rP aP..erdtos¿rs.Fr ú. ousouádIáP.¡r¡rIg (gf v 52 9 33u.sE? ) oás9o!.ful ¡t e¡urred¡¿r¡rr¿dPP¡^¡nr¡l ePuo¡Íár!l ú."trusg¡¡.d unr.ú.rqo ¿¡xd¡ ?se.áuuoDrsodx¡ rod..¡rt .s ó.u}¡¡r.d I.P s-aúrt t ugls¡.u¡!l rs rrPau¿¡J uo¡sDuj¿¡ro¡súrqr9sxláP "úDuo slrftruas"r{trnús€láP¡un ¡t uIIrr¡J¡nb s. so.s9souetu¡áp u9Dtr3totrár I¡P Fúo.¡or.fEProq" otod .( 3oee9 sol¡alu! eP u9!tt.lot.ü'8 rolp.uoJr c0l louo&)eloPoqv:9olnudo) 104 3: Abordoje coronol Sección ) Poso 9. C¡errc de )aregióncon Sepuedcemplearun drenajede succióncerr¡d¿conun drenplanosaliendo de los tejidosseParade la incisión. L¡ ¿decuada ap¡oximación cue¡oc¿belludo ubic¡dadetrás Después nininizar la caída de tejidos. resuttados estéticos al produceóptimos dos,anojados, y recomienda la resuspensión ¡egiones inlraorbit¿ria malar, se la erposición arnplia de las de lentrmentepa Las suturas3-0 perm¡nentes o absorbibles quirúrgicade los tejidosblandos. se frj¿n ¿ 1al¡sci¡ periostio de h región malar, la srdasa travésde super6cieprofunda del las inserciones c¿rtoPcia later¿l si est¿ble.Tanbién sereconienda tcmporalu otrllestructura del hueso.SeusafórcepsdentadoPara de1tubércülo orbitariolateralsondespeg¿das cantales ptotunda del tendónc¿trtal1atemldentrode la superficie identlficrrla porciónsuperficial lenta a través o de rcnbsorción dcl colsajocoronal.Secolociuna sütur¿3-0 no ¡eabso¡bib1c protundadel colgajocoronal.L¡ ubicaciónde adecu¿d¡ del cantolat€fil desdel¿ superficic posiciónvertic¡ldeltendónc¡ntalscpuededetermin¡rhalando1asuturahaciaarribao haci¡ Sepuedereaüzarun¡ de l¿ hendidurapa.lpebral. la configur¡ción abajo,mienrasseobserva unagran de1aporciónprofundadeltendóncant¿llatcralPerforando cantop*ialateralsegura abertu¡aa travésdel bordeorbit¿rio latetal por debrjo de l¡ suturafrontocigomáticaEntonl¿sestructur¡s si no seh¿nalterado ces,sejalanla suturay el tendón¡ estchucco.Sinemb¿rgo, a tr¿wsdcla porciónanterior predeh¡cerunaadecuadicmtopexi¿suturando anatómicas,se delbordeorbitariol:,tcraly aseguránalrededor dela panedelantcfa deltendóncantal1¿tera1 doloa un tornilo óseo,¡ un aguieroen el hueso'o ¡ h fisciatcmpor¿l temPoraldc h órbjt¡,t¿mbiér Siemprcquesedisecrel núsculotcmporaldela superÉcie Un métodofácil pamwitü la ¡p¿ricrciadc hoyoen la regióntemPoral. deberiasuspendcrsc implica perforar agujerosa trav¿sdel bordepostcrior dc1rebordeorbitario y suturarel borde lent¿ antcriordel músculotemporalconsuturas3-0 de re¿bsorción E1cieíc del periostioaLededordcl rcbordcorbitariol¡ter¡l ser€¿[zacon sutumsabsorbib]es peroesopucdcscrdiffcil debldo 4-0. Lo id$.] esqucsecieft el p€riostiosobrccl a.rcocigomático, a h pequ€ñac¡ntidaddc periostiodisponiblc.Srturnrcl periostiot¡ñbión pucdclcsionarla ram¡ temporatd€l nerviofacialqueestásuperdcir.lrl pcriostio.En vezde elo, scrcalizala suspensión "extra"de la capasuperficirlde t¡ fascintemporal.Dl bo¡deinfcrior de la caPasuperficiolde h sesunrraa 1 cm por encimrdelbordcNPeriorde fasciatcnpor,ll,quesecortaduranteel abordaje, cn sentido la fasciacortad¡(lEase¡ig. ó.26).Paír €ste6n seus r sutu¡ns3-0 de lent¡ absorción, r i g u Eó . 2 ó ó o A , , o o 9 o o Bo o . o --lbo'd- :o d" o o o-,o, odoOóbo-. 'oo booksmedicos.org o.ó' o d ' o o o - m o o_o''oolbo'd- o"o booksmedicos.org L d P D T H o ¿ d : P o l u . u r D U : P . , l u á Po , ó ñ . , n D l lod m m . !. ¡puar¡. .Fa¡.r as !9,s ru Dr Duororu9s ru D .p rDñr fDrsoc rq,rDro.t l¿'9 oñ6rl , tl tl l' tr -rodl!¡r¡on¡.qrpolr¡n¡n r¡¡¡rnr uorsr.u¡¡t.p r¡o¡tr¡rxlrl s¡trr3¡F¡nbsr.n¡)¡ srrs. "r¡rdu¡ rL¡PdLruudrnu.r¡Jtfr-t souri,üL¡sotrod sá). sif¡r.d.r rf?rg¡poü¡.nJtiuoror !¡onr¡lr t-l svNürrvsrNorsr)Nl 's¡11,uó¡,¡ saf¡ploq¡, sol¡t srnds¡pop¡lt¡qrl oronrI¡ érqossopraardr: saftpuaruor alq¡rap,suo.opou ¡p rru¡un¡ or¡¡lq¡or¡¡il ¡uap¡ 1g sopurrdt [rsr urrrcqopou 1¡¡snrs rs oradl¡grsardap satrpoarso¡sa¡:uor:douog qn:r:neúl olrp:oqro¡o :crnb -Fnr ü¡ oúort"dm u..sr¡rr.tr ¡¡,q¡p lrúo¡or rf¿proqxIJpctntr¡rn"¡idrru¡üodu¡orItr 'sllp 0l 1 / sotr urtr1r¡r¡s s?.u!rn¡ sxdrr:l^r¡,rns sq 1!ur!¡¿ ¡p ouqd lxráu¡il ot rod) u9r'rns rp llp ¡n ¡p osn puo¡Jdosg sxdr.Ao '(srlr¡ntrád slrosu¡\¡rsu¡s¡\¡s sos,uu¡) sálcL,qros$ ., ta srruouru:J sr¡qrq:osqrcr ou ¡ ¿ srcuyrruserunsf mp37o:uyrruqnssoprlorsolrp st ¡¡ r or¡nu -?.ru.ts¡lqrq.¡osqr0-Z sl,:¡rnsofu*n srdm sopu. rxl.rr .s opqt.q". or¡nr I.p ú.,J6¡tru¡ "¡I 'alqPldar1r ll¡urru ¡p so¡Dsoued soprlarso1ynr:err ¡ruororu9¡srrur11¡p ¡¡¡.,r t'C sr¡nns ¡u¡,tsosou J opr8L¡ps¡ ¡¡¡-¡ ¡Né uaor¡sorrad a¡uar¡n ap s-¡^n¡¡ lüuozuoql.Bs9u¡d ugrsr.ut ?l ¡¡rr¡. or¡?s¡.¡useoN 1g ¡ 'rpr¡rorpDgredns ¡rJsrrt ¡l op¿n¡¡s¿r¡,q¡q¡s olgs!s.¡b.ro!¡dnss!!us¡ ¡¡b u9¡rrsod ¡rodu:¡ run ua rzaurq uor uapuadsns .s oJ9luoBFo¡¡r l¡ s¡l¡¡¡¡1 sop¡f¡tsol'orur¡ot rod F.¡uozuo¡l 90t aroPoqv:9otnuoDl tDuoror r0ó seccion3: Abordoiecoronol tante ha sido la i¡cisión detrásde 1aoreja(véasclig. 6.27) (5,6).La ventajade csta posición es camullaraún más la cicatriz.Cualquie¡ extensióninfe¡ior de 1aincisión coronalsc pucdc ooltar dentro de1pJieguepostauriculr o a 1olargo dc1nacimiento del pelo. Aún con incisionesbien colocadas,lacicatrizquesc fomapuede producir una scparación del pelo que versecuandoel pelo estáhúmedo,tal como ocurreduante 1anatación.Um mo dific¡ción de l¿ incisión ha sido el uso de una inc¡ión en zigzag,e¡ vez de una incisión¡ecta eo el nicin1ientodel pelo (véase¡igs.6.28AyB). L¿incisión en zis'z.rg¿yud¡ ¿ descomponer la cicatrizy haccrlamenosvisible,aÍrn curndo el pelo sellevecono (Iig.6.28 C). La principal ic-poprr¿r .rtr¡q,rlrgico. d e - r e r, ¿ - rd e e - r ¿, , . , q , Figuro ó.28 n.són en ziszcs pora ho..r o.lc.rrz menosoblio A urr..lón ¿e zlszos o fové5de bdo o in.isión 5 no e zqzoq seplede usoren05óre¡;rempor¡e5sóo,.óñ !¡. iñ.isó¡ re.roo rro!ésde vérrice B l¡ c cor z resur¡ire se hoceñénosv r b. C booksmedicos.org booksmedicos.org 's8ttc6tt6ól 8!ts llluarY $rld párFr@ uoFFlr .vI lo¡¿rj ¡{I oñ¡I,\I Iruo¡or ár{t 'ttl:62:z66I nlns '9 ¡,/¿ ,¿r'uos¡ru¡ Fuo¡otr fl¡rdn¿rsód rp Jo s¡.8Dr@apvJ eptolc rvl uDrsptoc ¡JI trmod '61,92 .S uo$Dur lxuo¡o. ruF.r¡No¡rr .ill ] r ur¡toJ ?llúl¡Ilod tZ66I 8rflSp,,H a¡uút¿ ^,td lp,rs t'8t6L6r 4r'.b7 púqa on ,urzrrq¡o:¡rrJo rúolvurF¡r,¡.s p,"¡r,.c,lr r¡ r"r".u,á|T*Tj 'T6tLl'.6L6l 'tnÍ po [ls WN lWú p¡E rürorrl11{p¡¿úo¡odú¡r .qr or $lo¡ddD nInJD¡t érd prgtpó- v A t.F"!¡g ,V wtql IV r t ., r,s lra .tueuFDrt.quo ¡onúT pr¡ljo¡odúéróqrp¡E,,,., ,", .,*-r*;0.ffá:;:?Íl 'ltt.ti86t "* 8nSr"rNtrla I q lue8 -insFr.rro ¡RuursdtuFuo¡órlqjo,{rlD¡qtroú¡¡qlc)Isoot{dUr0oog-p¡¿ru,A(p¡¡r{d.¡ls.r v!tvüconsrs tot a,oPoqv ,eotñroo) touoror booksmedicos.org 'Dro3 or:rel ol aP o PoLU un r lorredns ro txoLu so¡rglsqous éloProqo ép serolelsod seuorrod,4DLUo6 lD enb séLrors rur uo3rD¡qriseê]DProqoé ourquro3 rouotrrodordorod sDeuplnJsuo4 '!ossn6r3lréq6M oPunoas Dl Droro ePoPeuocrolla^ o oProqoa sa uoLsDUD^ seuols)u e,Á¡lru Lrtro é oProqDunrouorrodoldolod selDsouorlu l]Lxoüo op roÁolLr uor DrorDl aP otPaur ocrat áP !Dnqlsa^!9scur ol ep sgurépoDnc la'satuo¡6 u9r sodxeD DrodrD¡g[seê DPloqo e oproqoé se !9coro Drauudol rorxDLU os 'sDLuePVDrloloz rDLUoP rDlxourÁ ro nqrPUoLU eP seuorso ro^ sop uProtuasérd e^nl! orql eP ugl¡résDlsl ollnloz rlD:c seoProqoso aPs€uol¡orrlseP ro nqLlse^ Dl ol!éelxé se ugcsodxa D Á solnoesÁ o so saloproqosaol éP DlDlle^roÁoLr.r , o P r d o, o é . o o r o o o o . o o o o o o o o o . . . e o , ú - o . 1 .é! o ¿ o I o P o o - ' l - iJoére o" o ooro-o-ld bJ é oo o -oolo.r o .-l f :o ro..eroo I?IJEJozrJvur IePselsrosuEr] selEProqv I{OIJJgS booksmedicos.org 70f09rt'12 999701.6699 S.t.SW 'ÍvDut oTIxvt¡ ovvÍn)¿IJ lJtw ofuttaooIa lrs.rs.srp rrt¡lqrsod s. r¡¡tqurrr f¡sr¡rl slrrs¡rL¡PrPlLtqrsu¡s ¡P rPtPr?d¡Jnpord orur! .rsá r uoLs¡trun so\¡l sol rP ¡lFJq¡o ot¡Js.Lu¡I¡ r¡s¡^x¡¡ p ¡¡zúFF so . rnb ¡prd ¡s r¡qulr] ou$ ¡rorDdnsoq¡t I¡P ¡sornú ¡!¡r.trurur q otosou ur.ôrd sor\r.u sors.r'rsotrnu ¡u¡r.trurú rt r soFrs|ú¡ sns ,¡u¡ o¡qrt p u¡rr¡u¡d s.ro¡r.dns sál¡rq¡t srúrr orlür] s1rf¡p s.rr ?rlrx¡rl ¡Pror.¡¡Jürpnrrurnt¡P soPrt$tr lPx.,qn 1¡d rlurr^rru, srrslrr s?úr¡ s¡t:rorrl u, oprúrrd l1rrr^tr¡ur ürd rqr.ú¡ xr.rq r¡"r¡ror¡r scprqcdt¿dsnur¡ sr.I ro¡¡.{ns orqrrtri zxrü r¡o¡¡$ú¡ op¡d¡".iIc ¡r or¡urq" úr oú¡o) u.fu.¡]s ¡s ¡nb s.t¡ü¡ú¡r¡l s¡rürr u. ¡pt^!f ¡s {,tq sorJ¡¡rsol r¡rur fPrxurxordfururu¡ ¡P o trl¡nu¡orrrrú¡o:J¡r ¡.mrns¡l ¡ ¡i¡¡¡ru b[u,q¡)rN]ol .p¡oqrrt¡p olirq.p rod úú 0l r: I ¡p o¡rrrrqror.¡+ur u.uDot l.1).fN or^.r¡ul:lr)rl5ltrIrl)1lrsL\ ¡p ormd Ir rpsrp s uxrg¡r¡:Jru¡r¡osonrru orpD rr urr!¡rrdúD¡i.nb ¡iu.^ í ¡ú¡nr ü | outr! t:Jr¡rorNrú I¡p ¡llñrú uorsr ¡t ¡t ¡p ápRj:J s¡ru¡l.ulrntr nu¡rr ¡jt s¡ oL¡!qro¡i.rlrL,o,^¡¡u t'4 o¡r¡rrrqro¡r+¡rlrln.sr,\orni¡ otnrf)s"{ J) s. rxrD ¡rt.f olD.ur oL)r¡l t.f uor:¡r rt u¡ soru¡L(,rp -¡tror(l R)t¡rn,rnf r:rtr¡¡r rr.r¡l1¡t ¡qil is inb ur!]qlL!, nrl¡¡süro¡riu lr¡)i.¡.os¡ ¡rtr¡Ir rT ouo q¡oDJrur o|^¡eN vlrcü0ürno vryorvNv 'i)r r.'rs¡l)u¡,.1.s .t. ¡ I ' uostr¡i ¡,I ¡oqiM f¡ f l]i)1,r li.(,1":rur'sili,lx$, f)rsl ¡p !,(I 1)sirtr¡,t..n,rL(1trn, r:.trklsilirl).k!|r R¡r) uo. ()r¡rl)', ut)L)rs(¡'x.i.¡¡LnDaL .nit'Ltr, ¡rtrxl,:rsi¡ ¡¡:P.(,q .s ol)rn'1 1 U i " ) i t ¡ , ¡ i ¡ r ! ) i r ¡ , t] : s ¡ ¡ s ' s ( , D ¡ 1 r ( P ( ¡ i . r . t u r l 1 :( ¡ o r s i¡l . r . ! ' ) (r,¡ ^ u ¡ 1 ¡ ! ) . q s o D ¡ d q ¡ s "L^r¡u l\n:l(lli]|i,lrUil)r|,¡ur|LU¡¡(liso]U'nU¡lr:L.1:]()l^'|¡ .siu,,LJl:¡rt(lu()rsi¡¡¡l Í!rt f ,il,lurs f of(fri .ru.un:^Drtr.Ls¡ ur(lLUu .r'f11o.li, Irt t¡,.(¡rrnr zD.rl:)!)rl .n¡llno s. ¡l¡p.(r|r IJP fluur^.nfxur r-1 ro¡.rrdns[t¡naü I¡P I1¡üor.Isrsgo.h]i o¡.lr¡rqror.uur.Pull¡ o.Rrurc:JDo.rx .lsr! llr L¡1'.1 ozDrx! pl orp.ur orr.r f.P )Ll.ridlrs l¡ l¡ 1rLlrfor 1rrrlrlrliJ r.ri lrLrif ,rLrln¡sin:l)(x¡r I¡ i¡rur.rid Mr) 1,tnp o'rr¡ur u. r)ru.ro¡ "'¡ri] l. , D . ) o . ( l ¡ f t r p i ¡ . r ^ o , ! t r l . p , , r . , n b ¡ x r t r , z ¡ n , . .¡¡s o p u ü r t rs ¡ l , r r s r u ¡ $ t ¡ p o t n \ x , " / t t , f u .tt/1r/i]!¡a ¡tuIto.lD ro ¡orsnu¡ ¡jun uo) r.uo(lr¡ if.,rd ¡s r . IiI vt. ¡p.r.nid nIHor¡d \^.uorsriu,.f p'rf.Lri,^xtLnáf sáñr! r trrP'locli, ¡p¡nd ¡s !,,j¡rhs qrxr:ur 1g JOIJEdns ftlrxBtu IaP sefuproqV r12 delmocizotociol tronsoroles ¡: Abordoies sección delalade [,4.elevadorcomÚn la narizy dellabiosupenor nasal Grupomuscular (Porción fansversal) propio dellabiosuperlor Elevador propio de Dllalador lasalasdela naíz menor cigomátlco Músculo mayor Músculocigomát¡co dellab¡que Depresor M. Canino oúicularde los [,,1. :=:=, t, nasal muscular Grupo (Porción alar) (Porciónoblicua) lenb!.r rQr L.r ¡ írcopln€ldo 's fiourd 7.1 Mw.uoúo lo.a de íP' o r" o eo z. eLobord!. v € s r b ú L o r . n . ¡ ó n oibcocón ¡e Mu5(uloturo nosolobiol a h b i l ' c p u c d c r 'rr l t c - ' Úd u r u r ' r e' l f - . r , n . c . r o r c ' J , I n . r r ' ¡ . c J l , t i . ' . l c ' d ( l a ; i r r r' ¡r'r úc r''rcrJ n . L b o r d . ' vi c¡ . : b u l . , r r a " r l , L r .P u r l ^ t ' r ' r ^ .' - r ^ ' n i c ' l " J c b r - r r r r P ú ' t r i u ' Los núsculos h c¡ra cn indcscúlcs cstélicos i".^'"" P,lr¡ cvit¡r c¿i¡bios superior' clel1abio "1.t",." nrriz dc 1a dcl ala "i".";il" v aA g^'p" i'"'¡ *", etcv*to'"'m'i" i" r-f...r.i^ (vórse Fig 7 1) . crLnino, v orbicuhrdcloslabios -''';ü;,1;;;^1ii;"" ¡-pio d"i irl'¡ 'upcrior, ¿1or¡rgodelaline't sc orisi¡t "lev¡a'.r t'rns'crsir' **t *, ¡-.i;n,r",vát'" l ol''"i'c': n r r ' c n ¡ ' c ' ¡ h r c r r ' l ¡ ¡d' -ai,i'r'a*,'¡ 1- . r r ' r "e , l : " ,1 "' c . . , , ¡ c a u r e ' a , n" d. ,^ -e i r ( r r o o ¡ ñ "o't r ' d ' l ' r e t J d r r ' ^ r L n d c l l r d L l i l J r r / y d c r ' D ' o r''n"tr-:d'lnrtl"JLlJ .r.'1",,-.:"1"".,¿"-"'"t'o,ell'bio'JP'i"rPJrd' l:lorii"l hb#'der''aJ'r'rcur'r¡ r u l n ( ' r e c r I e r r c ' r r ' ' o lb : l d o r d q *i'e"..'u."1,¡.t¿"i los l¡bios'form¿ndo un ile orbicr:]ar tlel oblicuas ¿. l, -.¿ t ¿"11"¡io slLPcriorv 6br¡rs l"r "l^ ".J."l"',',ll''.,,,l'o.Jp.|r||'er¿(1|¿.k.lJ| r l 5 - J l e r c l l e i ¡' ¿ c ¿ ¿ ' r Ln r o c ^ i . * r " t r o - l " d o c " . , I n i ' c ! 1 " n i . i l o t n ' e L p a r ' : ¿ nr l J ' form¿ndo el suclo ¿ntc¡ior dc l¡ nariz' V¿io,srur^dc¡u..,rl^',ler¿'cl"Li"uo'r'n'E'qer'dor'omuña(lrlJJelriJii/ ¿b,oirp.r"...err,¿Ce.ocl¡¿o"6.i.ñon¡¿lJel¡xil¿'ruero¡14l¡god'rrIarl r "et ip".¡clroi."..io.obllc¡a.ndo.egnerr".'Un..;¡e1o<:n.f¡e'C|o¡ { err-de r¿\rI:,¡l i " t * " ' , . o , 1 , -r l ¿ p : e l d r a n r r : / y c o r ñ { g m c r ' r o a r ' p r a t l n d o a Ü c u l o r i r t ilonP)r!hrrdr' r ¿ l 'e. 'b'1";'"1, tu'ro";"."'e.on¿.cbr¡'d,ln" ¡o ' u f c r r o r rr'.ed'llelole r o d ' l l J l r b l ¡ , ¿ d e r, r b i . ' , r ¡ r d c l , L b i o ' F l e h ' r J u r p r u p i o \cd'erdErr' a D r " ' d " r d ' l o r - i - ¿ o r b i t ¡ ¡ o J e¡ :l r j h r ' u f e r o " " d e h l o J r " r b i r u l ' L l r d r ' o ' a b ñ P o ro ' ' e P c l ñ b ¡b.i^ \ (n -, prn redi¡r.lJ üP(+. xi cr I 1/¡ '^r y etl¿b" .Jo-io. u m¡ , ulo 1,.l"',-'n,. ,1,-¡". ,,"-,.,., ,p.iJr".d'-. ili" ¿1.i" " r , r q u l o d , l | ' o i ue . 1 . J e l r r e n l a ¡ i . P o i u n d a d e l o ' m Ú r u l o " l L \ ¡ d d p r o P r o e l e v a d od r""Ia. J o ' ru ' y ! c o r l g ( d-ll¡bo.u¡e rIde.igorJr:.o\eoi.n.d(rJ'o"J..nr,¡delm¿*iu booksmedicos.org booksmedicos.org oú¡,ul¡pi¡.nu uersr-{p Er^?u¡¡1u¡.¡EF\aú ¡¡r¡r* rp s!ú?r¡o. olr¡luo¡.-"il;lijll .puop !!F"r¡o8ú¡rd ¿np¡pu¡q ?l ap s¡ ¡¡ ¡ e¡or I ro¡.dns ]xtürl! I¡p ropopr¡F ltqop :s tou¡rsod ar¡rd ¿l ug ro¡rádnslllIr?r¡ r¿toú ¡zr¡d rt arqos¡r"f ánbolnq¡rsM I¡p "p¡n.?¡s pp ofttl oJ? ¡e1úqop ¿D"qo n. ns .n8n f ¡opeu¡Jrnq oFrsnlu Ilp s?p?át¡ sru s¿¡qgs¿l srqos?r¡üanru¡ os €s¿¡3Ellrp¿qorupq ¡p odr¡nr I. ¡uofu9¡.¡ ?rs¡ ug (t./ Br:I 3s"? ) lllr?ru rt .p rou'rsodúgDrod?l !p or¡son.dp arqosrsu"rs¡p ?¡?dp'p.u 4¡d ¿t ¿¡trrqa5urp¡s 'o8rn-I o¡.rás"ú I¡p rouarur ap:oq1:p ror::dnsugrüodrt ep oS¡"tot " .puarlr¡ ¡s f o¡prl o:edor:npuor1eprurcua :od uruanru: asvsrrSr¡rp¡¡Ioup qD,pTi1.u¡d odreñ Ig )" rrp'o8rrrof p-oduJ,,¡uo,.u¡¡x¡.p { pfl.tuu' I Jp oIcrp ¡ogr:dn. :¡4d "¡ ¡s ptrnquo¡su¡rx¡¿¡I or¡¡uar uc op"rrqnlrs¡ od¡enrIt ¿puryordp¡odruelf l?rrg¡dns lr '"¡proFrrerd'tErnq:sruorrr8uo¡ord o.rrmrf lxdou¡rdodrrnr un áp ?rsuor¡rrnq esr::811 lDrnq Dso¡g 'ugnsodo ur¡rq or¡?roqq cp s¡¡osordep so1s:cuo¡uaanbroduot¡rons.p ftr?dos ¡s ¡o¡¡¡dns o¡qrt pp s¡rop?etesotopur¡tr¡opu.rs.pu¡p¡nd s.F.11ct s¡rns¡iuors"1 osnlqosEr¡IE¡qrtosBU otn:tur un f' u-o¡rurcqugr:nodreq ep ug¡¡nurúsrpi¡o¡rcdns orqq ¡apuqnrr¡cr,t orucrurtz-eqapr :s¿pn¡f¡¡uo*r"ru¡ue rs onbsofirnbrr srrt¡urs uos ¡nb sorqu¡¡r¡rnpordF¡qrtosruuqr8'¡ .3r.rl u¡ sopuqqsoprb¡ouaficrpp tp¡p¡?d x.I (Z.l rsx? ) Fsm ?lund!t I set?srusxuxrn. "t 's!.,xp $s?qsrl.purdx¡ fqr otr¡nsIlp ugr.rzrF¡nJo.¡d ¿trsnr) oru¡[uxzrtdscpo¡strzrr¡urt rp srtr s¿tcp oido¡.{ ¡op?}!IIP oFrsflrr u9r¡rsodo ¡r ugrw rod sr¡, sr1 cp or ¡rúr,Ll¡ursue lrp uor r?Jxcs"q .p q u9,r¡rxt'p .rnpord psuú otoToú o¡urru¡rjzrtdsip I¡p lr.r.¡xt Ig.rplrrorp ugnrsodrun u;r asn¡.rasur r r¡^to .p sotnrs¡r¡sot.p ¡rln¡ru r:rruspucr q I sor$lruo8rrsoi -msnlrlsot.p u9r3JE EIrod soprlbrso¡cp ¡r; r¡o¡dns ütn.i¡rár opu?snm,(Il 8rc) os.nq Irp ,oFlrtru sotop ?t¡o&u q op sruol]lrsrrrr s.ur3¡o so1dadsopI s*¡l.sntll sruátlro ,ol rp o3lürtror 'c¡¡?r¡uoruorocnsoucdqns uorcr:rspnsI ¡,t¡x"u¡rrllrttr¡s¡,r uorsrln¡-1 'Ir¡¡rrt trsxu^N'qrl u9r¡.r rt ¡p uqr.rj|S$Uor.,tr'9r¡rsodq r rtqürrpFuo.opolu.p ucfnq¡r¡uororuc¡ú¡rs¡^¡¡¡p sx'3sr:t sns,{ soJmsr_'Lu solsasoPoJro¡rdns¡rt¡xl-Lu ?rs?rtsrrnslttlol) s¡táp lrp nr¡u' ?sojl1tu, ás¡lr¡osu¡ -srp pxprpunlo¡d q uc ucpuiD:€¡s s?Arsr¡ur sllpu?qsr,-I.z¡flu?t ¡p otcnsI.p f,ror.¡á¡u? Irsr]u ttndsál"s¡u Inrd$ o5t?lnJvr oprt l¡ rrsrq srrlsrnro.srl rpsepuepüc¡rx!is I3prolrejU'o.r3¡u? s"ntrnqo,?PU?g LUnrrII{d pp oftqap_rod opursud'u¡}o rt r r¡lsruJotrrun ápsrpurpu¡r¡x¡.s saP¡uozuoq slrjqgsrT sorurr.Jrpsrolr:)s¡r¡ap.¡srsuorso¡qqsotrp rrtnrrclrootnrsturfg orntrs,jú osrpuop,s"rns,*.",,,, ;::::"i,':l'id;lTllJ; r.psuqusrruo¡¡zn¡¡á¡luá " ,",0"_ o ruopDrDq D.rto^.s,o!..m óqq á ^ u.t.!.sua ¡s s¡r¡D s¡r¡q !D ucÉ.¡n o r d a p r . d z r D ! o e p q l r d ó a d ú i é r é r ó z D . r . s s r o t o u r ¡ ¡ q r ! . ^ . D p r . q oé p $ r . F Z . l d n 6 ! l 0tI rouadns.'olxou tápsalopoqv:l olqldol 4 Sección4:Abordoiesi.onsorolesdel mocizoIociol labial Vestíbulo maxtlar Músculo buccinador d figuro 7.3 , . . oi!!l o p c r r eo n e r ó h o ¡ r o¡ p r o ¡ ¡ o c l o m e ner ep r m o rm o o r T r m h ó n p o r e r o r o ' s e i d e r r ú ! 1 r ¡ b J " n o r o r a ¡É !r.so b!.o lri 1rñ.!.n1o! o'| lnr Perosro en e 14 . súFlrio, ..mch.d MAXITAR VESTIBUIAR ABORDAJE L¿ superficicfaci¿ldel tcrcio nedio dc l¡ c¿r¡ sc Pxedeexponcrutiliz¡ndo cl ¿bord¡jevcstiLa longitud dc 1¿incisióny ta ertensióndc l¿ disecciónsubpe¡ióstic¿depende bular ma"ri1ar. del árcade interésqunúrgico yla dtensión dc 1¿irterve¡cióti quirúrgica Si el áreadc interés ab¡rc¡ sólo un¿ mitid del tercio mcdio de 1ac¡ra, por ejenPlo,Por un¡ fractur¿cigomaticosepucdc hacerh hcisió¡ sólo cn u¡ l¿do,deja¡do int¡cto cl otro l¡do mdil¡r unil¿tera.L, booksmedicos.org booksmedicos.org o ^ l l ! 6 . r n uu q , u¡ o r o r a d 6u ú 9 ó t ' ! 9 s . u ó a p u g r r D r qo¡ ú o ro t r ó r d o r9o. ll u n 6 ! l soqu.'En ro¡rJlu! pslu ¿úrdso'eru.ro.¡urd z.rnr.reqr 11ep ¡oueJú uguu¡iri q áp ugl]rd¡rd 11 'p?p¡pir ?un ue p?p1qnod tlsa :¡rer,ruoJonb ot,oü¡o.orcua srftq sauro3rrd s?¡nr¡eqtuemD s?uosrad srunS¡y rsorntr¡q .p sgrrr.roJrád ¡or álu¡oJnd ?¡n eqr. rt lEuorsotspcndos3nb ¡sru ?,1op?Fsrs ot rp ?qü.¡¿ s9u¡.ls.¡.r?q .g.p ou ugrsr.,ur !T.s?r¡rns spt urrq ru.Dsos.rst I op¡iár p:qduc cpcndrs u.ron .rurmp enbuw,ugrsl]ur r¡ op sgndsrp rrauor .rsI srillspt¡sprqu ¡¡ sEq¡nurcu'lr oFh¡ ,rs[ ¡JJ¡p ns p4lrrg 3solog F lo uo Ep?''Ed.s ?sornu !t ¡rf3p IV 1S.l 3r*I .srt ) p^€u€ornlu uorunr.tap Elrnrurrod u¡ur S? 0 sounr er?qosurru¡orot rod ugrsrrure1 .¿ otp.l . ugttltul '(t ugp¡ruq r¡ crur:.rnp r:rgr::ou¡sq :'p p?p¡¡ui:, ¿ 3r":I.sE9^)u9I]:,asIP,t ?l r.rFllulrp E¡au?tu ap rrnuruis¡p rprnd roF¡¡¡suororr,Á un rp Esolnluqns !t uo u9'¡rá,{u¡r-I 'rsnJo.rd v.¡auftu:p soprzrqnrs!ûgDáSáFD?J sotnrs$u,ot l,Erornuqns ,F.¡orso iu ¡-I .l ogDcl ( ¡otrt.¡l!¡uorora^ lep uglrro,¡(ul wrNlJr ósoJñuqBD ué ror. rrsuorolD ! ¡ úó. o.o o rqsa! a óp ú9 .r¿¡! o opuo rsou orjor6op:l t.¿ o¡r6rt 9 tI buádñsrol,xou,Fp saloproqvrl o nljdDf |l6 tronorolesdelmocizotociol 4: Abordoies Sección figuE oclo v 7.ó srrdciónA ! forogrofloB de lo inc s ór o rr'vésde ¡ nu'Ós! submucosomú'lloilro L¿sxpor dcb de c'rx' esrnrcrur'a'En il muilr 'u¡cri"r edcnr¡do' ¿.csurr qu.la inc non se Úo narize+ér m* ¿o,"¿"l, '".n" ¿¡ ¡*.o ¡rcolar or'gina qt e h.re'r alwuJ'r ¡ cl sueJ"dc L excelente elección' cercanos,laincisióna 1olargodc dichacrestaesuna c¿si L r I n c i s i o n- c c x r i c n o ch r c i J J l r l s t J n r oc o n o ' c r P o ' i b l c D r r J l o b r J -L c x D o ' i c i d n -¡'iesJ ( raclares' y n Lscuros bmucÓs1 lJ mucos¡ ,iemDrch$rl h ¡rimLr' ric zr m"l¡r y r r losqidos e*Poniendo 1.rincisión, durantc serenae f f".i""i" 1'e"'Jng. z.e).La mucos¡ ) pqro 3. Dfue.ción3ubPér¡ósli.ddel moxilcr superior onler¡or y el .¡gomq rvcl* L^s (l(vdorc' periósti(o( <c cmPlcanPJruelcvJr lo" rciido'€n cl plrno subperio'rico erevrnoo esPecrnco en n o-den a c¡bo llcvJhc liE. 7.7). La diseccionde los tei do" deberí¡ pr'imcrolo. tci'do..upcriorcs.lucgolos tei'do' r lo largodc I rbcmr" pirlfo-mav scguircon elevJr u< tcl i,- reijdospo,te-iores,por deffis dcl rcftrrro cigor¿ric^ma'ilrr' lvlicntrl]\ sc v ' r ' J b f c a ó s r i c o c n c u c n ü ¡ n 5 c el nl¿ro f c q u c ñ o s s u sP c r l u - t n t c s ¿ * á t . ,p . " " " ' p *con i"i.n por su trm¡ño infxaorbit¿rio vtlsculo-nervioso facitd;d dcl p¡quctc crucse distinsuen d e c ' r n r 1i l f r r o r b i $ r i o ' l a t c r l m e d i r l v ó i . ¡ . p : q u ó . e i d e n r l 6 c ¡d ' s e c a n á o i n' c ' r ' d o ' e p o r ( o n P r e t oc l ' e d i ' c c J l o c a l i z r e l Pquctc c n d ú c i c i o nh a c ' ae Lp a q r e r e D c . p J $ q J e rnrrm'Dir¡rr^ l b o r d c d c l c n c i m a r c r i o q i o ¡ i r c d e d o rd e l f " r n c n L ¡ d n e c c i o ¡r v r n / r P o r l ' " i 1 ' c- ione' df Ir d r p e g J L ¡ d ¡ r c . i o l s u b p c r : o - , i c¿a l o l r g o d c J . r b ( " r r 1 P r - i f u r n c l u ' n ' úrulo' d c y l r r ' i J J J i b r m u , c r l a r r r ar , - o l , r b i J .p e r n i r i c n d al - l r r r c c i o r rl ¡ r c r x l . r ' L r Pcrror¿cro' p r c i g o m a l r t r d : . e c . i d r. J b p c r : o q i üd v r n / l p o rd e r r ¡ sd c l r h c n d i d J r r dc d < l ¡ e ' i o - r i o e r e l r e t c r z r . i s o r a r i c o . d i h r o P o r d e r ; d e e * c p r o d u c cl a b c m : r ( i ó r U -a t r h c i ( q t t d u r ; r u l d r o e " r i r I ¿ i n o l , r r l ' l l ,e r . ¡ e r c l . a n p o q u i r u r g i . " . l " c r a l e ' f¡guE 7.t L6fo. ón A y fótosrofloB de o d¡e..ión ¡ bPeriór'a de moxLorsuPeror booksmedicos.org _ uto __¡P_ booksmedicos.org o!9 ;..: I . ó8 T V a ' ZD ¡ n D l l r¡nxl¡s l¡p ¡sor¡ú tt t ¡sopllr¡ql ¡¡or¡r.lnscr¡KI rt !. rtqop.s urnrd.s I¡ ¡rrruor.froq p inb ¡rru,u¡ Ixr ¡p otrrrror,i znm r1 rp o¡rns ¡rp f uudos p¡ uonn q :p o:irf olr .,...,,,t.l) .rol,?^.1.un ¡,rolor s¡ ¡f¡f.k)qr?¡si ¡uunf ¡l(lis rs(,.n flrrrnrrs¡ l| d ¡tdu¡s uqourú¡ rujl Lrgr.f.roF¡(lxl.,ur^¡ xtrrduor¡nr.rd !o¡ ¡srrîti iq¡pJoui.{ns Jlllmx¡ I¡f l¡rdos r:rs..rr ]rl rP !so¡'lú ft ¡P zlr¡rr ¡¡9¡r¡rsr¡r¡.I Piru unuo)s p ^ z!'x¡ ¡it .f opns pt Lrorn rrLu. rof .ro'.¡¡rr¡l .lüxt t¡,rlirq is rop¡l^.tr t¡ opulrD r|]u.s il¡¡({ l)sJ i(u(itD(l rl mqr:r1 r: ror.Lrrvrl uruL5¡ r,un I rrsi ¡:sr.!r(,lirs l.l) n)r.r.rs(\lilrrrq Ln ro!¡lu, il¡o.(,¡ l¡l) l¡^r!1li lNsl¡rllrso¡¡r!' 1'liI Ir.ri¡rl l)i.nu 'rf ^ os(' t¡ (,ln¡ .n,¡¡qI lrrj(' ororxtr il) o.ruolu¡rôul tlnUo.¡|zu']^']J.']liis'()P1'îl¡lf'Ixl¡Nl|¡n'd11OP():i'filo]'1Plt¡n¡n]ordt rl)m(l¡t)rhil¡ t. inb t'liurxü Iq if olr ll¡L.Jr si¡uo¡¡¡ ¡pin(l ¡s ui)¡lrtrrur uor rt¡rs¡hl '.u.(,1,.r(l ¡ r s l ur s o ) r R ,r 1 t i ¡ r , , r ¡ t u r p l N t r ur t i p r i r ) u ¿ r i l u ¡ ¡ ¡ rr. : l r t ! , r ( , 1 ¡ , r i s r ¡p, f u t ¡ s ¡ n l ) ¡,rsr!t u. i,zurhr is,,N rL ¡t, pi.nxlrt Í |:s,u r:so.¡u¡ rl .¡u¡ ¡rfLpunloi(l ¡,sru l)1,t,r{1,¡ |,r¡¡il o.rrsor¡id .lopllît¡ u,r pU),^¡i,)suol] ol,ur¡¡¡suIrz,|,¿rrszrru,1r¡ ¡:rarrl poltl r1 rp ug,::os |])r'](8¿,L.'L¡s1i^)'(,u¡lsor1cl'nrIr1uslrzurlrlc¡lsl1ur:'oL'rl.iurr1'nrIr¡ucs ru.¡.su¡ u,:ri¡q.p ¡s¡iu¡roturJ rpul ¡rp ¡:sru r*,:nru ¡f¡,.¡r.l,trp s.n.ls.p rDrnr ot r{)¿ T,s¡,Ü oÍ.ns f. irqos I'jri!¡i:J ot rod r.qu.r¡u. is iluro¡.rd ip]oq t.f .r,D¡.rur,.r or il}(,(l t.,l 1,,.,¡¡it PinlLf¡,sdli|ia'nllotll|1,]]ltl.li|wa¡uo]rlzlll] .tr¡olrrd JProqI.P ¡D¡¡'LJunl r¡tr ¡t ¡por rp rsorru¡ ¡t rpur:so zrd so:r¡sor.rrdsuop! ¡t. sot r¡¡sn .q rru.riqfl s. ¡rslrr rsotrnu¡rlfbpn:J"rrun,l I oplrrlip si.lurol¡rrd ]xnuiqr l{ ip.poq lr róDa}ur Fs1,L¡ irurds¡ p uómisur lrf f rürlsi rl if rnd rl ips¡p osou,Sflq.rr¡o¡¡los ¡roLJ.rw psi,r¡i,üLdsirt át I1lu¡d rt ¡trqósp¡uo"uoLl uo,s,.u, ru¡ xnl opilprsr l. ofuuáqq m *n áq .¡orj)r¡r l¡is?r¡¡iurds.rl ál lrl!¡rru. .ü1 t]lslrurso¡¡u 1rl,{ um¡.I¡s l¡.L¡¡]re¡ ¡:r(ur¡d rou)dns r¡¡rso¡r.dqnsüor.r.srD 1rlf'ro¡r.ru1r trsx! xrrds¡ rf ¡rqos o)¡ olúu! ¡p op¡r¡Brq .¡or¡uráj !¡n rrolo¡ áS so¡os.D.d o r¡.¡,r ¡p s¡r.pr^¡t¡ so1uorl\,rP!'¡ uor ¡J¡q asrlqon¡¡u r ¡ s o ' z r r r ut ¡ e p L r r n ¡ { a¡sa ¡ o o l a r s ' ¡ r a u ¡ p a r r t l r ¡ a p ¡ r s r ur s o : n u r q : ú r d s c p o ¡ ¡ ¡ s . r J rs¡ . ¡ S lotou PoPr^Dr Dl eP osorn|'Uqns uglrreslo .t osDd .( r¡tru"punq¡¡¡ ¡r5¡rs lrs¡u rxornú ásrS ¡rsro¡rsorru,rt¡p "t,¡rojrád uos.trtrrzrulu,u¡n¡,cloflTrn.uor.s.nzLtl,á.r.r¡qáproú.¡ulrFs¡u¡,u,ds¡rt¡]sn¡aur:oJr:rd ¡¡D¡eq¡ tl¡p o q¡p ugrr¡¡srp¡.t s¡rúu."rsuqu s¡rsa¡¡r¡qn?¡¡doruu¡or!9¡¡rs¡p q"rcs.tr J! sg o¡¡ros"uotnrslu lep scuor:nsursq rp srunS¡rcp ugr:utdrs q onnb:: o:rrrruo8rr otrr¡IJ ¡¡z¡lrp oird,pr¡n:grp un:ouoúr: rprndás!ú¡o:ir I.f Io¡r.r ?!1?rrtljPoj, "ndü.rnpor.lz. rrr.nb !o¡)]sod rtñrú rl ¡p oftq ¡r:juroú.rt ol ? s¡.¡oL¡¡d¡so¡¡rsod sr¡"toJaFsos!¡soti ru¡Dü¡rod opFrqno¡nr¡qrouJürosounuop:sh a]:nbrd¡¡ uossor¡ú91 ¡r¡" so:sJ¡rsorúr,rso.I r"¡.nuor¡rruo:j¡. ozr.'g¡r I.p rof.p.{¡: s?¡! ?Dxq$zu¡^lr l¡ osenq árdu¡¡rs .r.!¡¡¡urr!s¡ Ip¡rouara8ns ropr..{.t¡I.p Ir uor orruüor oLI..r¡. u: orDso¡rád "rúnd"l tIt bu¡dñs rolrou Fp sálDproqv:lo nt,do) I l8 delmocizolociol tronsoroles r': Abordoies sección F i g u r o 7 , 9o o o o -l óós. on d. nerr o roorbrorD rj I o'.!i ''_'o'r do OL vestibular Toda1¿cu^ ¡ntcrior de la maxilasc cxponeconfaciliüd usandoe1abordaje !-ig.7.9). mruilar(rrcme t Poso 5, C¡eúe uniformesdur¡uteel cic scrcálian en trcsP¿sos nasolabi^les de losmúsculos La restitución y re'txblefimicnto imPlicr idcrr'ficaciól vesr;bulff n¡xil¡r' E h incision rrc dc P-imcrPr5v ellonv cl ulrim4 dcl bcrn 'cgrndo rubirculu li evcrion del imnlici el ¡la¡cs. v dc lnsb¿ses l. mucosr' cierre de imDlicr 'Prr¿cl awd¡ :.onrrol¡r el Jrclo de Ia bJ'c ¡j¿r,sccolo.r Lnr c.rrLr' ¿lrr de 'inchr rnrcs En la Primera,sc colocaun Pequeño de sutur¿rel labio.L¡ sutur¿sehaccde dosmaner¿s. del róÍ.e¡"drrrrdoo a¡¡Jh. .'mplcr rrrvi. dr la irc ':orrve'ribulJDJrrincu:r l r in erc:or' que Der"l:tc mcdirl. hJ.irlxPo'cion rFrrumcrro p.j.r'e cl c" ni*ulo r,.¡ rrrn.*-o.^l le¡t¡ a través sever el cambioqueocuneen la baseala¡.Seenpleasuturasde rc¿bsorción rcsistir el tiró¡ para ¡decuado de tcjido inclüir la cantidad cuid¡do dc dc estetejido,teniindo ]a cu¡ndo subclLtánc¡ ur¿ depresión que ocuüa cono tanto tejido, dc la sutira,perono Para y s.tens¡ oPuesto p,Na través del hdo sutura a Lxego,l¡ partc medi¡l. Po¡ sutun sejalaen l¿ un tiemD; Dda ex¡rnind el electodel tirón ncdi¡.I de l¡s l¡¡ses¡lrres sobre1anariz (véaseng cl pulgaro m*odo eseverti¡et tejidoen el áre¡dela incisión'presion¡ndo 7.rO).¡l seeundo ¿ través pasar una sutura (véase puede Luego' se Frg 7.11) ala¡-faci el dedoenla hendidura o con dlulgar guía se de la coloc¡ción profundldad de la incisión,en cl tejido,la Pnlpando la apanasal' de1 músculo la sutur¿ t b.¿vés para paslr usrdo de<lo.Seacual fuereci método dela basealar ¡lcanzar1¿definiciónycurvanuadeseada y sedebería ¡iencirdebesersimétric¿ que se hace h¿sta 1¿ sutura se retras¡ de provisional. Lr ligadur.r despuésde 6iarla de modo 1¿base lateral sobre nás alto o más '" coloca a una *g"n,la iut"*. La seg""da s,rtu." "" lo "ivel dos sutuJas suflcientes gener¿1, son al¡. Por dc1 al¡r. de¡c¡diendo dc Ia rotacióndese¿da ndilnr en el lug¡r donde VY dc l¡ incisió¡vestibul¿r Serecomiend¡uncierrede avance de 1ostejidosa 1o subperióstica nariz la disección schizo la i¡cisión a t¡avésde la basede 1a v mdilar, seus¡ un gan vestibular pirlorme cicr.a l¿ incisiór . Micntms se lareo de la ¿bertura hal¿ tuerade ]a se en la liner media pa¡¡ 1¿bjal chJ cut¿neo iniluir 1¿incisiónde la mucosa v booksmedicos.org booksmedicos.org 'c,nrñ.c rosodérD! .s !ó,rué,uDsouaso! D r o qD D.ro¡ l,D6nd olop.p .p oruñdol t l'l F D¡ñ6!t ,Doo'r,! c.porñF, o ópr s?¡dsop âs€ruo soloo*,-.p",?Jl:iili!,:"8::|.;i:il:i5i¡::.fr'+? , o o ¡ s o g oé P o . - r oé é 9 o . o o o l r r r P ó \ . \ é ó o o ó ) é . ¡é ó ) r ¡ o ¡ ¡ o v u o r o s l o l ' ¿ 4 . o r l ó rouadns rol,yDur t¡p $loproqv :¿o¡ordot 120 delmocizofociol rronsoroles s*ción 4r Ahorddies .o obo _ oloo d F¡eurc7,12'ooA,'oooooEo'''obob' o o "o edo - olo.o ',oq " " wd _"'eoo_oo ooa ddóooo odoóó o d o o o o ,- o r o o o p o o se e horó uño¡erceoribleeversónv seeevoró¿ospuésde colo.or o surúc lentamente maxlla(vé¿rclig.7.12). Seus'¡ntresde cuatrosutur¡slnterumpid¿sabsorbibles labialse submucosa v musculatura oar¿rcerca¡e1rciidol¡bial a 1¿lineamcdia La mucosa, ladode la incisióny lucgosesutunn.En la '-"v"'1".q'.'9' en cua.lquicr inauytn conta ag,1ja dc cstr man"r¡,crc.rndoun r¡ohin en l¡ lincamedi¡ dcll¿bio **', I .- ¿" t+á" * "ier¡a enltrP¿rte (véase lig.7.13).Cuandocstepasoscrcalizade mancmdecu¡da'clhbio sobrcsale los 7 ¿ 10 días,ést¡r Entre comPlcto. mediaycl bermellórcstí expucsto anteriorenla 1ínea Por frlás norm.rl. yregresa una aparicncin gradu¿lmente plenitud se asienta ' Desoués de hnci el cxtr"movcrtic¡ detcierreV-y, secolocnula solasuturaa traús de la horjPosteriorcs cn la line^mcdiap0rr ¡scgurnrcl cicrrc6iméficodc lasincisioncs incisión y rrf'boj¿r p¡rte cn l¿ debcrír comenz'¡r horizontnl, se l¿ incisión Al ccrrar Postcrior zontrles. corricntc(concdiz¡)(3-0 c¿tgutc6mico) haciah partcanteriorconun¿sl,torrabsorbiblc y periostiolJl aspcctosuperiordc 1¡ incjsión musculatLrn a travésáe h mucos¡,submucosa, pmando la agtjapor dclantedel bordcinferior liner mcdit hacia la gadualiüd ¡v¡nzacon dcl cierr:V-Yta).üd¡I Dsta m¡niobr¿,¡nartc supcrior, con cl borde comparada de la incisión (vé¡se su quc se reinscrtn cn mrncra dc tnt reltjlrda Posiciónddecurda alargarla musculaiura d n'só¡ ves b!¡r 3fl:f"il:j;ir';:!1'Ji:i;iiJ,::il",:-"-H***"'boderpué'¿''efevYde booksmedicos.org booksmedicos.org sot:¡tr¡ ¡!¡.nb.d ¡un xj]tgur.s rsornú¡qns .rr¿.1qi'rtqsod sou.ruot orú.¡úrrs.^ PrP¡ru¡tr -¡.r¡p t.¡d .t núro+:f .f otur]rur rosoufictrrrr.o.lso or.J¡nbsrI,p I.¡d ¡1.¡ru. oqrtrr ü.tl .s uo,rx.aFu¡¡.I !u6r IáPsou"tdsototu¡¡rd.s uoo¡srP ¡t r ¡Ptui!,{ s¡susoú:q.rnford .ol¡,!suo¡os1,\t.f fr)oÍ r¡or¡¡Jrt4rr¡1 osor¡rt.l¡rmo.rsoollr.r l¡P o¡rq:Pi s¡].uro l¡eru 'lot ¡x¡n o:)JD{ s¡) .¡oFlrsrLo.osu^ ol¡rs l¡p oirl oll i,¡olo. ¡s (t/0S0 0 l1 ru,rozu¡l!'xo I¡ oor I¡s¡¡ oro¡¡umuodfrI3 ¡13¡¡rJrl ¡¡uü¡P ssr¡¡L!¡rl !l ¡, ulrPrlr s¡lrrulsuoros¡^ ¡P srPtrotsJ¡oDr¡i¡¡ r srt¡sxux¡ursrs¡rdruotr ¡P uer¡xuqruortufl lxtoPl\odoPoI¡P ue¡rntos uo. psru prp¡¡¡r NI¡¡duq .s I s¡¡Jfrro St oú otod¡:o un uo uun;r u sotnqrrsJ^ sotrp olu.t s:trsru rs¡rq¡^ srT r1 rrd znu 11ur:drrd ¡s !^rú.fv rrt¡Rru¡¡rtnq¡rs¡^ .tufn)qr t¡ rrlxl orquis¡f ¡s "rSu¡. ¡n r.aFut ¡S uf:¡s.n¡rqLrs:^rsornu rl u. ¡or.¡rrs¡orosr^ 'Finbt¡os1ru u9,r1rl¡r.rur opurst\ ¡lxp¡oqt JrsJ r¡zrFc¡ rlqrodnrr s¡1 ¡ro n llrru.úqns'p¡nburofur u9r:tquur uor prcrc$ rrsorsrur: r:rgr:d rg ' osDGl r I uglrprode¡d ^ ugrrtr¡tguotogp^ wtN)rr 'tI,{ tl solltlduJ$lnxl'Nuotr ¡P¡ird ¡,r¡il ti s.lLu.l lr¡lr.t ¡Ir.oq.L.tl p$ru lrru¡rruI1l )l) oru.rnror!,r l¡ or-rlrs.r)u ",rs¡ s¡ ¡s¡,oit)V f¡fuor.r¡:rul: r(,) ors.s¡p lrrl is rllll¡o$, ¡rs¡ r.mrlrr¡ou¡orluu ¡l 1lu()¡ior 1,1 v)r9üourno vworvNv ' \ r r l n r o u t : r s .s i r . a ¡ , ) L *r l . n b s ¡ . h , 1 ) . r ( t r I 1 r t r t t n l r t r u L i ( l l r i i r r L¡ r. ¡t s ¡ t ¡ l $ : ü i I , u i s i u o r s r ¡ our o r s r n r l , x r ( ,s i ¡ r 1 n ( l | r s isî u ( , r s r ) ü1rr r ( 1 u , olru ¡ ( n r L [ ,. rl ] r l ) r ( t r ll1! r 1 \ , r i l n oor¡h¡,wu onpnlxr ¡o¡ oorrrsotlxot¡ op sr,tr.r u rr¡nqrl$¡^ ilirlrrrqr l¡ .(!l oflruor¡trocl(,.(l (rLro1:l.n¡uiú¡¡1: ¡Lna'tnÜ ozlr¡,a' liP otf¡(, i,rr.r tiP l1:ro"l:rüfiL'Pro.11, fi ¡1,sn¡f¡,r1r oq 'lvt)vl ozt)Vt^llto otolw ot)u]t]10slüilnsrcNvw sosrnH so]ro]vüovurNt ilvcuosv lrsrndxr uo¡rur.nqrp r¡¡ ¡¡o rf).nú tl .p uor)¡ú¡xordlr¡rr^. frl)o ri) ¡ilufru¡úsrDr o ']'trxLs¡uo's|]U's11l¡Ps¡ll]¡{1sÓl¡|i¡]¡)1]sldLL|]n .,:.1¡ ár,r. r,odDr.r. tal ¡¡ff ¡ro. ¡¡ñbD¡.rú ! L i ] | iD ¡ r ¡ s ú i i r u ¡ ¡ p o L s i ,: t t t . l dñ6!¡ rouaon!rolrxDUPPsa,oProgv rl otqoof r22 rronrcroles delmocizotociol sección 4: abordo¡es cartilagos1¡ternlinferio¡ y superio¡ y en el septummcmb¡¿nosodonde se haccl¿ incisión de t Poso 2. lncisiones introno3oles Para realizaresteabord.rjese ncccsitatrtres incisionesin¡ranasalesque se conectencntre si: ircjsjones de aberturapiriforme bilatcral,tra¡stujón conpleta c intercartihgjnosabilatcral (vé¡se11g.7.15). La i,tirión ¡nt¿ftaftirdginata (incisión del limcn vestibuli) divi.le la uniótr de los c¿rtilagos el tcjido flbro¡rcol¿rsemej¡ntea ¿Poneu¡osis, latcralcssuperiorei¡ferior. La nicisión¿tr¿viesa que ma¡tictrc la iflserciónentreellos(áte¡de desplazrmiento).El ala seretr¿eus¡ndo un g¡n3l,r' El ganchocutáneoelera cho cutáneodoble y sc identific¿el bo¡de idcrior del c¿rtíL¿go sobrcs¿liendo en el dejrndo cl bordeinferior del cartilagol¡tcral sLLperior los crtilagos .rLares Se haceuna nickión a 1oL.rrgodel l¡ordc itiferior vestíbulo,cubierto sólo porla r¡ucosan¿s¿1. cmpczancLo en elertremo latc¡¡t dc1lir¡en vestil¡uliysc cxticnde dcl cartilagolatcr,rlsLrperior, en h prrtc nedi,rl por unos 2 r¡m caud hastr el limcn y paralcloa él (véaselig 716) lls esenci¡lhacd la incisió. 2 r:l nn c¿udald linen vestjblLliParacvitir un¿ cicntrizirncccs¡rin e¡ el ire¡ dc 1¡vá1nrl¿nasal.Luego,sc doblala incisió. hrci¿cl scptummembra¡oso¡ntcrior h¿st.rel árcadc la víln¡l.1,don.le se ercuc¡tra con l.Lincisi{indc tr¡nsli\ión (l'ig. 7 16 C) Lr F ¡ o u r o 7 . 1 5n c o o o o . oie...tloeno:o¿ecn¡,2lC,ln.só¡ A ¡oo oo oB ' . p ó . o p . ; . o n r e r . o rcrg i r r ó l oirF n . s ó r d e r r o n l r ó n P / , i . s ¿ n d c . b e r t r a booksmedicos.org booksmedicos.org '(6I 8rj .s?-a s¡¡"tnq¡rs¡únu¡tr u"ess"u¡¡ru¡sáps?u / ) "¡oqe sáuorsDur sq JnbrrnSás¡ r¡¿d u.lq¡ ¡s I uxlresúr3s sr.¡:firsr-I (8r ¿ sril rs"?' ¡"t¡nu rtnq¡rs¡¡ u9¡sDurq oP"z¡F¡¡r¡.]¡q ¡P sgnds¡P rs"u "sornú ¿I .P s? t! ¡ rs.tr¡rl oP¡nd üorsnur¿I'¡rI¡¿u cp asou rs ¡urojtr]d rnu.qr ¿l ¡P.p¡oq I.P o¡i¿I oI¿ oscml "rsc rr"d "z¡F¡¡ rtr¡rErt odm rrus¡qo ot¡d¡rrs¡un ?snaslFs?u prqúnlá,{s"P stl.P t.4snq úorsrtru¡ unolo::g cu:o¡urdr:n¡¡aqr¡fu.¡zuxu rt op ¡sxq?l ¡p s?^"D oSrrtot ! so¡ulrn.soqtru¿3 " 'iug¡raJsü1r¡¡ ugcr.ul pl.p ltrr.lxtugl. .p ugrsour?l ap ¡o¡¡:rsodou:¡n p ¿sou¡8¡t¡uxr¡alu¡ :odrl opurrrauor,aurolud vn¡:qrq rporhlolr r* ":$;:::T:i.:;::il:x"J:i ;,,," solle¡rrm sol rrnq¡1r:td 1¿rdáso¡Buy táp rop.p.{! ugngsu¿n áp ¡9lsm¡r €t ¡¡pu,rn FrI,,! s.¿o¡adprs: uo:ro:ror oplt un cpscp¡tr¿q¡s t¡.tduro3ugl\gux¡ !p ugrsrrur?unlrtsar¡u ¡a rs ¡nb r op¡qac pl.luntor?t ! oplun osoüxrqú,ú ú¡rdcs p oputbp'p¡&s oSEIl¡rE¡ l¡p ppnr: urBrnu1crluor t8¡¡t ¡s ugrs,rurrta¡b ¡tqua.p:dsg :u:ojr:rd ernucq"q rp rslq ¿l xrslq ?lr.¡Jr rs úgFr.ur¡.I '(¿r'¿ '3u as¡?¡)rou¡rur:¡:sru mrds: t¡ urq wou¡Bq¡rmroru¡ üorsrtrur rl.p Frp¡u oúrrrx¡ Ii rpsrpIt¡daso8t[r.¡!. l¡t ]ttn"r )pioq I.p o:j¡tt ot ! ugsnu¡ run arq:5 unrdcs¡cp sopt¡rd¡sulrsatt¡rünlo. !¡ f uns;op pp oruarnnrs:^.r.psop¡qq ugFpr¡trt ? ur.üor cs sopriosolpn: r¡ uo uerurt¡¿¡n sr ú-orrlsur¡ r.I vsouÉxfu¡?1r?rut f prtles oF4rrer ¡:p ¡1rm ouurxr lc uc trcldutol rc1r36ary .p ugtiJü1 ru" "::H:,* nrnr¡.qrrl r¡srq 3n5.lt¡¡b v.rr:cl aruer:gns.s:qcpp¡crrt ¡9¡r¡¡¡rpu¡ ¡¡Jtislru' ,p pn,'áuo¡ "1 u ox l s u D s, rp u 9s r ú ó 1 Dó p ó F ó u oo) s o ub o l o o , r . s n , o t l ) p ú i r o L o r ¡ D o o l ) D s o u6 0 r r o u a r uú 9 s t r ! ó ó e o z o € , o g o l t o O c L o t ¡ V U g D o r r o l o , F o t r o ) á ! ú r s . r 9 l . l D ¡ n 6 r t tzl rcuadnsrDlrxou' Fp saroproqv:lolntjdof 124 Sección¿: abordoieskonsorolesdel moc,zofo.iol A Jigwr7-17 ! a > Poso 3. Exposición del dorso y roiz nosoles Lll rrborcl,rjc dcl tlor*, y l,íz D.$nlsc logÍr ,r travós.lc h i,rcisnir intctcnrtjlxginosr.U¡¡ vcz hcchn h i¡cisi(tn ¡ ¡ ¡v¿sdc h mucosr,submucos¡,tcjnlo tfoncuritico y Pricondrio, h disccciói sübpcrico¡d¡irl cort¡ntc co,r r¡1,csc,rhcloo un¡ disccciónro|¡r co¡ utr¡s djcas.lc libcra los tcli.los bl¡ndos dc los cndllgos latcrtlcs s¡tcrnxcs (vó¡scIüS 7 20) boftlcs.rlilrrdos, L¡ disccci(indcl)cÍ¡ cstir clcrtro ilcl phno sLrl¡cricoldrial pur cvitrr lcsionrr i l¡ üuscuhntrn dc rcvcstimicntov vrs(x s¡nguircos (lc l¿ nxtir. Li discccni¡ hrstr cl t¡ftlc inicriü dc los hrcsos ntsalcsy a trwós ilc l,r lincr mcdir h¡str cl lado o¡ucst,r,sc hacc a tnvós i1ccrclrr Lr rcÍ¿cción de los tciidos blurlos libcrLrlospcrnritc li i¡cisióti ilcisió¡ i¡rtercxrliLrgnros¡. cort¡¡¡c co¡ un escrlr¡cloa tr¿vósdcl oc¡ic¡stioen el bordc i¡ilc¡io¡ dc los hucsi¡sn¿srlcs Los clcvadorcspcrii,sticoi cortartcs t'lcs omo un Cdttle,Josefh o lrcca so¡ Lltilcsp¡r¿ l¡ discc ción srbfcriósticr clclos hucsos¡rs¡lcs h¡st¡ el nivel que sc,lncccsrrrioP¡¡¿ cl Proccdinriento ¡iouro 7.18 A o l or d,- ¡5ot]o . [i. morrond.o reozo.i¿noe o ' c : ¡"¡ de¡dee rnte¡ booksmedicos.org "* |]Ú¡ ¡¡r ¡r ' B o ! o td booksmedicos.org o o o . e n b -- P P o p o q o P r - , o --qo ) € oo6oo voo o."p ooodoo' o O¿'l¡¡nDll s¡roP!^cloÜo¡lrpsglr¡dq¡sug'r.¡odns l]In1ruq.P ror¡lrulrüj?r xl rruodx. iftd sorrrsg¡r3d üor vruls3P?llxttuEI.P olnqFs¡ Ir u3 ¡?Püt¡s¡u9Flru¡ árfq os u]'srp ¡s f PrPt¡or¡oru? "l otlltg!.¡edqnr u9!s!tul 'ü oro<l I u9lrlsodxo ¡( ollxou¡ ol eP ¡olnql|le '!stoq?¡s¡! PlPllIr¡:, ¡'u uor r¡:¡rl)uor !rs9¡qlxl-ll¡!l áP¡llnql¡s¡rruonrásfPq ?3?qasopu?n¡¡nb ¡¡áotltulrjt rP o.I3¡Iurnb soPltclsol u?^.1.¡s !¡grlutt'f,1c 0Z / Br"C) -ro.,ord?rnr¡.qt rlr seFr.rq soPutrlq ' o a d u o . D o so u , ó ! r d a P r o qo P ú 9s . ú o.-to.oo s¿t .,. ód opo .o. p o | .PD, ó-' u o .o E ...r o eo vó.'l ¡¡nDH rcDádñs rDlrxou, láp€loProqv:l olnrjdDl r26 sección 4: Abordoies tonsorules delmdcizofociol D ÍiEurc 7,2O l.or¡ihúóc¡ór ) cony el cigoma.En l¡ porciónlnfcriordc la aberturapiriforme,su abord¡jesubperióstico a 1o lnrgo de las circumvestíbular dc cada nariz. La disección subperióstica ducca ir incisión conIa partesupcrior porcioncssuperiorde la aberturapiriforme,conectará dich¿disección La elei¿ciónde1labloy la l¡teralessupcriores dc la narizy huesosnasales. de los cartilagos septum ganchos cutáneos peÍmite que la punta de la nariz se"despegue'del columelaconlos (véase de Penrose a y ¡ig. 7.21) Se puedcn inscnar drenes nasal canllagos lateralcs superiores teiidos l¡ utilizarlos como un rctractor de tr¡véede lasventanilasdc la nflrizhaci¡ bocaDara bl,rrdos.É.ros sc puedcncngrrplr, lr relJ -ouretr frentep,rrarcruarcomo,er¡-.o'is de hastala sutu¡rnasofrontal sin dificultad, Los tejidosblandospuedenelevarse autoretención. de tejido l¡landoSe periósticos panliber¿rcualquier conexiónresidual empleando elevadorcs debetenercuidadode no scparar 1ostendo¡escantrlesmediales. > pqro 5, Osleolomíds del tercio medio de lq .qrq sepuedelograrunaexposición delasnecesidades delproccdinientoquirurgico, Dependiendo profundas de osteotomí¿s del tercio medio de la cara. ¿ esructuras más a tr¡vós adicional puede renovcrsc par¿ proporciomr mejor¡bordajeal ducto la pirámide nrsal Por ejemplo, r a+of-or ral,pLcac-ibifo,me o ¡ amb¡s.I a n ur'a arrer'orpurdcrer¡'oveê PÍi e\Pomrh' pued€n re¡lizllr osteotomías o mbos. Con este abordaje también se senosmaxjlar,etmoid¡l de Le Fort o amba6. completa o segmentarias ) PqEo ó. Ciorre Si dur¿trteh cnugíasequitaronlos tendoncscantalesmedi¡les,ellosdebenvolve¡a insenaree con oidado en tr apófisisfrontal del maxilarsuperiory huesol¡grilrlal. Lasincisiones de tejido Luego,lostejidosblandosy 1¿punt¿de la narizse¡eposicionan. btando intrarasal sepuedctrreaproximd con suturasabsorbibles4 0. La incisión vestibular na{lar se cierracomo sedescibió antesdespuésde reorientrr co¡ precisiónla musculatur¡ nasolabialcon un¡ suturade cinchaalu y posiblementecieffe V-Y Secolocauna férula n¿sal externaparaaludar a reposicionarlos tejidosblandosde la nariz sobreel esqueletonasal1oque (reaseCrpítulo 13).Sepuedendejartanpones aFda a prevenir1aformaciónde hematom¿ cutos en la nriz por 48 horasparadarle forma a lasventm¡s násalesy evitar sinequiasmás booksmedicos.org t¿l booksmedicos.org ' o.-p. d .o d o o o ! ¡ ¡ p j . ¿ o t o u¡ u ¡ ñ d é a r t . ! ¡ . ¡ D q r D á F ¡ r , ! ¡ D ¡ P , . r ] D r o I . ú : ú . ¡ r q ! u . )r ! , ! ' a . . p A . . . t V q u o , t s : ! o r o , r í o ¡ r ! r p . P . ú c ¡ . r o t u o r ! . ü ¡ r . 1 6 o r ó l) D P! .p úrrc.lrl t¿'t o¡ñ6!¡ rcradnsrDlryoll,lép !élDproqv:l olnrjdol 128 del mocizofociol Sección¿:Abordoieshdnsoroles MEDIO DELTERCIO WEBER-FERGUSSON ABORDAJE DEtMACIZOFACIAT Ll tbodrjc tansortl de 1¿ml\ih l nxriz podri¿ scr ¡decu¡do Pxft u¡i v¡ricd¿d de lroccsos t¡aumáticos,i¡flam¿torios o ncopllísicoslimit¡.los l lisróric¡mc¡tc, sc |¡ obtcn o ),r nayor cxposició¡ r tr¡iós dc h i¡clsión tipo Weber lcr$sson o de alguna de s rnodifia.iones L¡s i[cisio,resdc \4¡cl'cr- ] eguson puciler ern¡1cascPor t¿rtes,c\tc¡dcr segúnlancccsidid' lir.ic¡do ircisio¡cs i' disccrrdo más c¡ l¡ medld^ quc sc rccluicr.LT-acic¡triz extcíu dc cste ¡bodrje es ¡rinimr poiquc sc tbici entrc l¡s nrbu¡id¡dcs cstóticü h.i¡lcs, cI trirto sc si8¡n cicrtas$¡gercnci¡sque se i¡dicaún. OUIRÚRGICA ANATOMíA l,r rn¿todr qL,iritrgic¡dct rirct lxter¡ldc h f)ejlllx sc h¡ dcsüito r¡tcs ctr cstc .¡fít!'loi ¿q!i sc lliriJc 1¿¡n¡to,rír dc l¡s ircts orbir¡ri¡s l¡tcrlrlcsv dcl l¡bio l'll nriscxlo orbiculrr dc los l¡br)s no cs un¡ b¡i xlrl .ircu¡icrcncirl cn cLr¡cdio dcl hbio ru|crior iorro sucLcrcl)rcscntr$c rlcl or'bicul¡rrlc 1(,s1¡biossc inscrtr¡ cn cl ,itc,!{lcl thil¡ unr. l.xs fil,us higrLst 'of l-¡s fib11rs rrs sc c¡¡tcruzrn (vl¡sc l'ig. 7.22 A) y sc rlgrcgtr t h ntsr rlc l¡s colLr¡¡¡ls lillnlcs LiLInris c u h c l c v r d o Lp n , ¡ r i od c l l i b i o s r L | c r i osr c o r i g i ¡ ^ o r h e t r p r d i r n t h d c h p r f l i ( i ¡ o r b i t r r i r dcl ,¡risculoo$jculrr Llchs t1i,'fx(losy dcscic¡dc ih crn *¡rcr{icirltlcl nrúscuh¡¡ticul¡r dc 1 , , $l x l ) i o s . o n t r i l ) ! y c f ( l,orh n ¡ ¡ s rL l cl ¡ s e o l L m n o f i h r ¡ l c s( l c l o s ¡ r , s r c r r i o si i r f ¡ r i { ¡ c s( l i g s 7 . 2 2^ y l l ) . L i , e s c ( ( i ( t (r l c lo r i g c nt l c l , s n r i s c r L , sc l c v r t l o r c sc ,r ¡ r o c r rh n ¡ u i l c ( t { ¡ ¡ i r r l t r , i n f u i r ) r c s( l e s i c n l , r cc r n r h L e i rri h c r í t h i ¡ s i l r t c r t lr l c l h b i o q u c ! o r r l r r r c c l f r h s c x (! s i o n c $ l ¡ ¡ r ü i h . 1 , 1r . s r s ¡ c n s i ( j ,r¡l c l t c r c i , ¡n ¡ c L l i ¡r ¡l c h c , ¡ r v ¡ l ¡ r ec 1h u c ¡ ¡ r c s i r I r r l. ( f n l i e n s i l i ( l c N r n c r r p r r c i r l e s t ar l e l i e i c , , . itif x n i ¡ i c t l , l li r $ ¡ , r b i t r t i r l ¡ t c r r l ¡ l ¡ x r . i i i f c i s¡ c n ' i o s i ss c ¡ s ; r i v r s yi n ( r ( ' i s l ) i r c ( t l D c f t c s ) h r el r f i r . i i l v c i A r f n á t i . oi i ) ¡ r i l , l r $ ¡ r o m i n c n c i rt l c l h u c $ n r r r ! r rc,m c r g c nl , s r c r v i o sc i g o ¡ r , í t i . o i ¡ n r ¡ s r c r n r i n . r l c s ,l ¡c f u ¡ r ¡ h g r j n r r l ( l c l f $ v i ¡ , r r i g a n r i ¡ ol.i l ¡ c f v i o i ¡ t i i o r l ) i r ' i f i o( l i ! 7 2 2 ll) sc .lcscfibi(jrrntcsy sc 1¡Le¡chi..r o ¡o ir tf,r¡sc..ió¡ (l'tr¡nrc cLrborllLic (lc Wcbcr l"crgus*ú, dc¡cnrl;o,r1oilc l,rs¡cccsi.li.l.s Je cxlr,)sicj{ti,r.qucrir¡icrk)s (lc rcscccirnrl)xt(Jllgicx IECNICA , Poso l. lñyecc¡ón de vosoconslriclor Li inyc!.ntr.le rncstcsj¡locrl cor c¡incfLlnt y usr dc rocsrcsi¡gcfcr¡l hlPotcirsivir..lucc Lx hc¡r orr¡gi¡ ¡soci¿d¡cor 1¡ cirugít dcl rcrciot¡cdn) (1ch crr¡ Lr s{nucitu dc tDclesi¡ locrl se dcberí.rinycctrr r lo hLgodc 1¿slí,ers dc i¡cisión ])ro¡tcstrs mrrod,rs sobrch picldc ¡r¡¡cn adccuda. Sc pucile inycct soLuci,ir¡dicioti¡l e¡ lis íic¿s dc l¿ hendiduf¿ Pterigomdil¡r fafx minirniar sL¡hcmorrigi¡. > Poso 2. Incisión C,rdaunadc ]¿sin.isio,iescleWeltr FcrgrLswrsc oplicu,tu por sc¡aLadol,r disccciónPuede ser slLbpcriósti.io supr¿perióstic¡,dcPc¡¿ie¡do dcl proccdimiento,comporl¡Jnic¡to del cor xzul.lc metileno artcs de la in ¿¿ll¿: el bo¡dc l¡emelLón cu¿í¡co del¡crí¡ t¿tL¡¿rse i¡clLrso dc 1 nú, es visiblc ¿ l¡r dist¿¡cia.le on¡ )ccciúr dcl v¡soconstrictor.Uti enr incisioncs a to l.rrgode 1ascolurrn rs fi1tralcs'con Aurque sehrn sugcr o cofl,ers¿ción. bemc]ló¡-cutrín ea,h nrcisiórrnris egrrdable o sh interrúpcioncsde 2,¡In c[1¿u¡iiÍ (iérse l'ig 7 23 A) 1.¡ incisión m,ls lire! ¡rcdía c¡ cl se¡tido cstóticoes a tr¿vósdc 1¿ hbio sobreun bajrlcn¡Ia x tnvés del línpiase re,rliz¡con ¡n esc¡lpcloNo.l0 cort¡¡do (Frg 7.23 B) dándole .r¡oyo o retrectorphno sostcnidodebajodcl labio sLryerlor, booksmedicos.org booksmedicos.org /Alo, o,D¡qFD,luoi^,auté D.uép^é ésúxquo1/ool .orqqso éprotn.q,oqn.stu t€ó,qos¿sóPuerrúoru€ lslt,or.dm oqotapodo,d,op.^¡t3 o ntrsfué opuorrso0otr'oo. o éso9^) rouédmo ! o t6ps?ôlo u9É,iu,ó ap ue,.orqn rouou9trtrés c q loLoq o ótrpú DpD6rú¡d !a!r ot oqo ép opo opo) o sa04 I s40énasotué uolasoassoqot so 6p rbn.qro ouotropuo4souép ola^suorlu9,.orFnv ror.dm oqo pp o uorouv¿¿.¿ D¡n6rt 6Zl rcr€dnslDt'xoupp 3dopoqv :l onJdo) r30 Sección4: Abordoiestronsoroles del mocizotociol JA F i g u r c 7 . 2 3o oo8 o Oo roro p o 'b A o d ¿ do o o o o o o u n o D . e r o ¿ o e n q u o o o o s o s e , . ¡ c q b o d r o n o o n c s ó , 0 5 n c s i c n e sn o o o e s e s b o T , a deonsl ¡ d r pu,teodosB re pucdm ,.cc o r.d.do d. os bordcscc,vcoos dc . .l.nrcón Ir erte¡lo en . !erib!. dependendóde ó3 ñeces¿odói¿e prócedm eñto sar',íra¿La cxtensión subn¡salserc¡lizahacinla bascdc la columclay por dcbajodc ln cstructLr¡¿ cilíndricadc l¡rsvcntmrillmnas¡lcs. A vcccssc h;r sugcridoun rfDidomovimj(nrr vcrtiL.dLr loj 'rifirios!r.,,Jrlj..fcrñ c.r1 c. ;nnac.¡r¡. L¡ inci<inn.c hrcc alrcdcdordc la basealar,pc¡()zo cn clln.M¡ntcnicndol^ incisión1 r 2 t¡l¡ i un l¡do dc h b.lsc,scfncilitüáqocl¡ sutur¡dr¡r,rntc l¡ síntcsis todwí¡ sc¿cst¿tic¿. Nttal late /: Lr'r'cisión nrs¿ll¡ter¿lsc hrce r lo lugo dcl bordctopográfico cntrc h no si¡¡uclm lincasdc tcnsióndc mejill¿y l¿ n¡riz (¡-ig.7.23).Estclímitc topol¡rrífico h piel cn reposo(reltjtdr) de l¿ mcjillay n¿riz.Si,1crnbargo, dcbidoI qucloslimitcs sccncucntrnn luccr h incisióna trivósdc clli podrÍr topográficos cn unaconc¡vidnd, intcrfcrirconhcicrtrizrción. Puedeocurrirl¡ hemorr¡girdeunrrrm¿¡lúde h ¡fte|i.r l¡bi.Llsupel.ior. Lrs incisiones n.rsales, l.ueLdes y alrres,puedcnemplcarse solasparacl rbordajede "dotomir"enlasá¡c¿sctcl¡ n¡¡iz r¡cdi¡l y ctmoidrl.Si scrcquicrcnayor u¡r".r ior'..r I rl .ilcm.\ '. . :rc ' ui. buk i . Lo extensión del párpodo superior puede implicor dos vid5- unq en el pórpqdo super¡or y otro en el infe¡ior Eúen¡itn¡t¿|?&?ad,' s"?¿ñ¿'': Sisenecesit¿1¿ e{posición deletmoides, sepuede extende¡ porüribala indsiónn¡s¡llrter.rl,¡¡cj¿ h cejrmedi¡l.Est¿incisión esmedi ¿lcrnto medi¿ly sepuededisecareltendónca¡t¿l medialdesdeN origcn óseosi fucsereccsario. Si sephnifica la exenter¿ciónorbitari¿junto con la mdilectomía,l¡ incisión ¡asál l¡te¡al sc cxticndchaciael párpadosupc¡io¡a1plicgle de la blefaropl¡stia,que termina aunos 6 nm po¡ cncimadel c¡nto lateral.Cuandosephnilicala exenteracióno$itaria, seeleva1apiel delpárprdopor arribahrstr el borde de la órbita superior,cuyoperiostio se secciona.Desde estepunto, se puede elevarel periostio con un elevidor perióstico N.9 hnstaelápice orbit¡rio. Er/e$ión d¿l?ór?ado in|irrr: Si se requiere abordar sólo la muila,la incisión nasal lateral sc *ticndc hasta el párpado infcrio¡ (Iig. 7.23). El cirujano decide el nivel de la i¡ .isió¡ y sc pucdc hacc¡ cn un plicguc subcllir, subtarsal(parte nedia del párpado)o dcl ¡cl¡o¡deinfraorbitario.Parala mayoríade 1ospacientes,el abordajesubtarsal(pa*e nedia del párpado)esestéticoyla fornación de ec¡ropiónsedificult¿curndo se]e ¿pov¡ de rnanera¿decu¡daen el DostoDeratorio. Est¿ extensiónse h¡ce con más f¿cilid¿d booksmedicos.org booksmedicos.org 'oft8lor F ¡rqos ?Dry¿¿wq úontrEr]r,u,tú¡Lu trld so¡u9rnrsoql ¡¡.qsou¡dr,¡dns -u?3opuEsn'otadF.sa ugl]rasp ¿un I¡ uo¡ ousoladI.p of"qor un Dásrp:s ar.Inb asrS osanqpp opllar.lsárB.dsáp€rd sor¡rs9rcdseropx^qa u?sn.s r?.r¡sgu¡dqns üg¡rres¡p¿t.tqsod sa¡S (S¿¿ .5U ás"?¡)uSolor?dq ep solu.rluüanba¡ o/f orÉ¡ú¡p¡ro¡d ¡!.rrsgr¡adqns sot.p opuerpu¡dap o xrdns ugl].¡od ns uá ?as u¡rqro¡rodns Fp soruárú¡r¡nbrr qrnú¿l€ orú,¡Puods.r¡or !l?r ?t 3poi?qorP ¡^.1. es'prdEluaugfsfsu¡ ¿t?P¿z|tÉ.t a $n ¡o!¡.dns ¡ollxoru lep olDopr |ep uolrreslo .C oeod .r '(rZ BriI s¿? qnqllss ¿ ) I. 3.¡qoslEzürx.r. ?pu?qq opuxuruneP¡u¡p u9r3ú¡¡ár q rrxrof¡ú f.squ]úEo.¡os"t¡rsus¡pr.u3rod9¡?urur{e r?loa tEugrr¡ose.¡¿t ,r¿sú5dúor ¿¡gon!ú vlsf, rqo'ap 'tueft.Ipp 4 ,p akqap"o¿ ..r"EJ "tsr.E -rl ¿rrrqrPrútnqDso^ uo¡s¡rúr?l\¡FluaP s?zerd aPserusrxrsobEdsr soPüErB f¿q opurnc ou!,o¡np oprrs¡ arqos opu?rqop,re, ¡pa!,. r¡'.t ?rsa ;i:i|"il :l'j;T ",Jff -?3to3)s¡p¡uapseprr rar sapoqsotápropápárFues¡rur ?rr¡r¡q lr¡¡qepes¡lrrrrllr?r 3p ror¡aluEeuEdEl ep o3.¡EloI ¿ rEt¡^"urouosIr u¡ ?rnr¡rq! ut¡3 ?un f?q o¡ed,oto? t¡ pp ugnr j.se¡d¿t¡r a¡d¡s opurn:rTDUro¡o¡o¡r¡mrnruorvunnrr,r: r.ud r¡8n.rrr11 p¡s¡It s"]úouDú¡¡.¡Epqvd .p IEüSF (e¡uos¡rd r¡p sop!¡qqsoprfsrsotx ofxqo. ortrp rp sot¡ings.tt^¡8u¡8soplfarso1.,zmrnsuapend:s topeDa¡t u_?Na ou sopu¿tqsop¡f -¡l soto¡ad'oueoruerueqapnpr¡ed ¡apsaurdf rElo¡^lEossrojdI¡ opuEm'otdu¡f¡ ;o¿ mqoaue ep ofrS¡orun:eo¡du: opondss'uosnsrq-r¡qo \.p iirproq?ri ?snes spuopsor?!soqrnu u3'o&Eqücurs s¡$J3¿ftrdnsscp^r8r'úisopu?lqsoprfqsotuor orunfollErgr¡r¡s?qrp ,s opü?nro.'"lo¡ tr ossiordt3 ¡¿'\¡ás.¡d?q¡p esopuxntr,srF¡ -uopsEmrdsnsuor 4uát]¡d ¡aus rrsn opondosf opltdlr elsoue ssru?orr¡s3pvr{as ¡rIXrü¡ ittnqriso^¡i?Proq!Ig r(g tZ l 3r*I),orusrp8otap soprt^¡ars3p¡ocl sotep.rop -ep3.:tú o ¡ntnqFsa-{ rso.nu¡q ue :osEJ ,ol op opu¡rpu.dáp,sá¡r8nl I3pso¡uoru¡u¡nb¡¡ sopep oun ua ¡ar¡q apend:a ;qoc,rp osoro:d¡cp o$:\ oI \t uc/tstxur1?,.1 :/o"to"¿tr1 uelr'rur 3¡¡rnb,r.s opu?nr p,erqo¡u?r r'pop.lunEu, 5.r,"#HTr"i'l::"J;"fi:1,,i:T; osüÉes,prpáu Í prarq uorlod ?l cp,¡p lop ugnu¡¡xex.I z olnrdBJ Ie uo 9rg'.rrsep ^ ortuoo)ougcor muor o pro¡é) s6ootbd sopúóqsóp órsó ó.ó,1 ' o o !ó u óu ¡-óq ¿s é. ¿o óó.óo Q ó/ooQ ¿(, D ¡qó¡qóó óqóq- rT ,' a o,,oo ,oo. o oLlóó'. ¡Púop F " ¿P ¿P orr.¿ óP .ó ó óP óp -p -" é otoé o o.,é: " ó ép 06 o o o or ópó óp .p o .o od op o o. .o .-p .,ó.6ó0 t¿.1 E¡ñ6!t tct roFdnsrDtrxoutapsalDpoqv:l otnudo) 132 Secciónl: Abordoieshonsorolesdel mocizofociol t¡gurc 7.25 roos olio ¡esp,éi de le mln. as r. s ón.s y.., o ¿ soc.ón ¡ cia ¿c cogo o Si seencuentr¡cl fnsciculo ncürov.rsculrr infr.rorbitario durrntclaclcv¿ción dclcolgajo, sc puedepreservro scccion¡rdcpcndicndo dc losrcqucrimicntos qui(rgicos.Si dcscaprcscróstcsclibcr¡ dcl pcriostiocircundrntecontijens dc bordcsifilados.Dc ser v¡rscel fasciculo, ¡curovnscular pucdcdisccarec h¡ci¡ clcolg¿jopof 1¿2 d¡ p¡r¿f¿cilit¡r ncccsario, cl fasciculo la movilización dcl colgnjo(vómclig.7.26). Si ricncquesrcri6carsc cl ncrvioinf!¡o¡bituió,dcbclncidirsccn cl forarnur.Estoproporns.7.27). cion¡ sr.rnmovilidnddcl colgajofachl sobrccl cucrpódcl cisoma(véItsc Figuro 7.2ó sr..ó¡ A y forogrofio B de o preservo.ónde nervlolnlroorbltoro ore.romiode rese..ónse reoizó deboo de é5te E nerviose dúe.ó e. lo5 reiidos propor.o¡ondomovrdoddel.oqo¡o booksmedicos.org o .p. obotr ¡p..!.r! booksmedicos.org D DpDr d. D,nt,agD D ¡p,oso,6 ap oau.Fr o .6 or .p " f.,u.,.r S¿Z ":l;!: ¡t u oprqip o.,r.t.¡l,si ólód?ip rprr,.¡id¡od uon¡o¡srpnl ¡od ou¡otrlsr r¡oru¡rIip !¡o¡trtr¡sr,¡ n¡rÁ¡ rrrd\olit sorundip uqr.uor¡s¡rrtuuu¡p srFr¡r,4s¡uor.r¡srpsipurr]Sif.:úsn f,:l :,od.rJ:in¡,,1T ,ps?nds,p ¡¡,u,,,,:r p,,,u,,n nue,",,",ulllJl:1ilüll"ii\:i:lli:ill;:ll;i:,; o3rr1o¡ r mnsgrradtrdns u9¡r).s,pq 9,rlÉr .s ¡sprp¡t¡¡¡ tr¡rá.{sá .p sáorsg (82¿ 3¡.¡Irl .srr ) rrnrr.q" ¡t rp rosorBpp ¡:rd uo: .rtrnllr rpcndrs ,l]t¡f¡ú 'p olittor t.p tu.nrur :rd "t 'it u¡ otr,9eds¡popuptqoprf¡¡I.p ¡proqI. \orr:in¡nb so¡ua(uu¡rb sot¡p opueipü3deo .t os|'al . e¡Jelt ' €ct u o l o I o olor q,oD,turo ^,ou . opDrI iDs r a! osDr.rs. út D Fq,FdDdm 4 ápucp loG¡ D 0 9 l l o o o { u 9 o o o o t o P i P o q o - o P el 'i € ooo v ó. .) I t|.t.lntu! rou.dnsrot,xDulops.lopoqv:l otnrjdó) r34 seccion¿. abo,doiesrronsoroles delmocizofociol F¡guro 7.29 Rerspemón ¿e cosc o de ne o. 05pu,ros¡e refeq,. r ¡reoi u5,!. ¡n A ! l.t.! o b B c c r e s p o i ¡ i e n e ao r e a s p e m ó f¡ e o $ r ! o ¡ e c . ! o o ¡ e ú e .. .l¡,¡e il,robtrorLódep l.imé ' d , l l o ] D , la diseccióndel colg¡io dc m origcncsóscos.Sc dcbcríi rcalizar Nturi t¡a¡sn¡sal la cinclu , ar se describióc¡ cl tNto prcccdcrtc sobrc cl abordajcvcstibulr) cuando toda l¡ rcgió¡ pniforme selibera.Los colgijos gr¡ndcs rrnbi¿n sc deberi¡ lijrr r esrrucrurasnás profuM¡s. El colg¡jo nedirl se deberí¡ tj¿r con sLúurrsno ¿t¡sort¡il¡les o de lent¿ rbsorción rl bord€ pniformc pcrforandoaguje¡os¿ tr¿résdel borde óscopur hrcer hs sunrras(vé¡sel-rg. 7.29). El bordc rpcroncdial del colgrjo debuh rrfijado a los bo¡desnas¡Vorbitarior¡edial de m¡nc¡asimilar o a travósdcl tcndón cantaly/o pcriostiosi no hayhucsorcnanc¡tc. Lc agrFrcs seperforana travésdelrcbordc infraorbiterio paresuspcndcrlostcjldoslatcralcsdc 1amcjilla. La falla en la suspensiónadecuadadel colgajo a 1i anxtomi¡ esqueléticrestabledisponible conducer ectropión,ens,rnchrmientode l¿ cic¡triz)/o c¿id¿del tercio medio de la c¿ra. Luego sepasrunr suturaatrxvésde l¿ unión mucocutinexdel l¿bio Npedor pmr re¡liner dc manc¡aadccu¡dacstosimportantcspuntos dc rcfcrcncia(Iig.7.29 D). Lucgo, si sc desc¿, se re¡liza cl cierc intraoral.Si sc lu quitado cl proccsoalvcoh5es poslblccon ciena frccucn cie, avanzary suturarla nucosa bucal a la palatrl y ccrrxr una comunicaciónoro¡ntrll (véese ng.7.30). La piely e1l¿biosuperiorsecierrare¡toncesen c¿pas(vé¿se Fig.7.31). booksmedicos.org booksmedicos.org oprsor I'irr L\!r ru , ¡puópi o,. ¿r.c .,.:l,t,ijli#;'#?': rpD¡ r! ¡ Dp...¡.r. opD^Dros 9Ct :l olnrdo) lo|]3dñsrot,xoulops€loP,oqv r3ó Se.c¡ón4: Abordo¡$ Ironrorolesdel moci6 fociol t¡gura 73r Cierede pie Foogolios[ro.1oAy orero]Bde ciere¿e pe y obo sup€rior booksmedicos.org booksmedicos.org prp,p¡nlord{u¡ Tue,Js¡prtr"Jr¡r.ur r I lr¡lqrpurú¡qrsotn5u!u:rI¡ úg.u.s¡ro nsep¿Jrtro {orrr¡-lErp uo¡¡zn¡ ¿tosotSodq oluJú I o:proqolusa olntrslru oinrstú¡ ror¡ersod Jrn¡¡r t:f x.I IA otl.m I.f o¡P¡¡9r¡ otriúlrr] l¡ u¡ ¡ur¡rxr lprror¡ iiu¡lr! q rp.:Jrns ]urf+ "uJr¡" 'rt'rqrpu¡ru tr¡uo:¡rur ¿rnPrro)s¡q ap ¡o¡:J¡r?l ü¡ ¡3!¡l csorrsorádtT s¡^r¡r x ¡9¡¡.sn ril ¡nb so u'ru rlrl¡qDs¿!Jl"p¡oqxI. ¡1u¡rnpúr¡lú)n)u¡ ¡s ou rFrruJijot rod rllo¡.t ruJ^ I rlr¡]¡1r1r-l rel|'tto, rosD^ ."r.nt !'rr¡t oturjn¡¡ou¡Jurorq"tI¡p lrsoJnúq "crto,!.s Jp ol¡qcprr ü¡p¡¡d ¡s ¡rdu¡¡rs,s¡.i s¡r¡rg¡rdrs u:.¡¡t ¡s¡iorroJ!¡o¡q,Il. ul,¡¡uJs¡u¡?rsrl op¡¡n¡ .slpl]8l'psrú¡s¡ú¡rxsxu¡^r¡^¡rsqou¡Fnd ¡s Í,rtq¡lh s: ugrrfrrnJ l¡'o:.,rqutJ lrs r^¡:Jrr:?l Í roucj¡¡ o¡qrl tep rso¡nu¡¿u¿¡qu.u.r,i t¡¡d xt r u.fu¡'¡s¡ sop s1r¡¡o s¡t l¡or¡.u¡ I.l led q lrs¡g .pr¡áL)s.p run 1s¡trd¡rú¡dsrutrr sorrr¡¡ Doq rl ¡p ot$uy l.t.,oscrdJpotntrs¡ur r 's¡r ) nrloucritcrurrp l. oftq Jpr ¡p ¡s ouüuoru¡úror r.u t.,1.(L.s.jl¡ opon3.sI¡,¡npl¡p rod o"9tro olirq¡f lrsr ¡ úrr Nrtrrrt,rq,pulu¡rt rp¡rto.^ll ri psr.t s.proq soJ.JrU¡ou'L!t¡olP¡l¡¡¡roP¡]]|(ln.o!tú¡UJuu.u'l']oJliPiPsonxrc]L ,^¡:iu,'I oe,¡¡¡¡¡¡ , ,",.","';il:liitlj:l::il¿:i,ilJ,^l:1 rrrrikrl.i,¡¡¡¡o¡qq r.p.$trnu o¡^r¡ú) ¡,'.r{!r ¡xto. or^¡ru ¡Lrr¡ run s¡ ou?r¡oru.u1 or r¡! Ilr.orlHrnjurb ¡r lip lrurú¡r.r rrsrr ¡f orúrd .ps¡p sirol.gn¡:Jtsu' tros ouuuo;i¡oru oulu I rn!]üluor rnb ru¡¡ I n¡¡r l¡ -r, r? 1)o¡,ruoru¡trrl,ln.sr orn¡u otr)$ t s¡ i¡rtnqrnnx! o¿,in./srsqujs uol8¡¡ rt !¡ sor li {¡¡[ún]¡.or.l *,1 ¡t u¡rnp os:ur¡rsuor cqoponb r¡uqjodLlrLnrtn¡sxorniu unt¡ús¡ rjrnn rrI ouDtuoluatu ot^¡eN v)r9d0utno vworvNv r r n r D ¡ t ) l I ¡ r ! ) i ¡ ' r u n . 1 )( s ' , q u 1rr) ( 1 1 rl iLf u o r J r t r l t n ü , { , t r n | o o r u ¡ oor r ¡ r ¡ ú l l rU o r s ¡ul i Í n l . u r ( | . ( t , s r ¡ ( x tu o ss ¡ t r o ¡ ) l ¡ _,tdtr¡or slr snun,.¡ s.rrli(r sll Í ol¡:lur ou¡)) situr I lrp lr ui I|rql|uru¡ rl .p ro¡r.1!¡Li (rll ¡s¡¡o¡rii srju¡iilx u. s.uo¡iulru¡t sns ru¡rr ¡trbufr ,¡t(lurLsI op¡.hr si iralrtr tr .s ¡s,ihT.,ó(l]l os'rl rrt¡)o 1l.urn¡r z'Jlr:r:,r1sr srluor: vrl r orrrriuiq.hirx¡ I:f.rrÍjljrr rl)nnrnl ¡rtuil) '. ' .'. r , ' r ¡ , I r ' t f r ' l i l , , . ' ' l " l l rpsrp'.o¡rq¡rurur oro¡onbs.i¡t rLtr..l¡s rt lr¡)r r (Dr))ios u.unr^¡r¡jfo]rlrp.roqr:p |ri)r,l ¡rm¡r.iJ :tr¡u¡,(¡rprtror.l rp lr|¡r.nj^ ulclunr rnr ü¡ t,rr s¡ r,tr\rpuru¡ jlrlrqosar cllpfuqr: ¡¡¡ rslnqrP u?-mfflnqrlse^ o-zproqy r38 ironsoroles delmocizolociol Sección Á Abordoies Figurc 8.1 Dsecciónonoicmicade os rómosde neNiómenrónono y luegoemerge paraalcanzar cl borde en un traycctorcanalado, dela glándulasubmandibutar, e] límite anterio¡ dcl cn A medidaquela n criacruz¡1anandíbu1a ilfe¡ior de 1¿mandibula. en este lugar sc la picl y el núsculoplatismacubrcnsu partesLrperficial; núsculonasetero, pucdcnsentirsuspulsacioncs. máspoF Porlo general, see¡cuentr¿n y labialcs. losvasosangulares La venaf¡cia1drcna hecho de quela el simple respecto a la artcri¿homónima.Sin eml,argo, teriory supcr6cial dc impor¿rted¿f¿cialyla ven¡estáncercade la nandíbulnen la regióndcllimiteinferio5es quesepr¿losvasosdclhuesoesd peiiostio(vé¡se hDcir qoirúigicaóst¿.L¿ únicaestructu¡a Fig.8.2). Músculo mentoniono El únicomnsculodela e\?resiónlacialinportaniedcsdcel pu¡to devistaquirúrgicodurrnre Todoslosdemásnúsculosde la csel núsculomentoniano. vestibular mandibular el abordajc y serePosicion¿n por subPerióstica expresión facialson*puestosen la mandíbula disección qii ri.cr o nc,'roni¡noe.':,9!üPol cor fr.ilidadal.er"ne r' ,ejidobl¡.do. erb¿rgo,er el hechode serelúnicoclcqdor dellabioinferio¡v delmentónSi estemúsculono sereposi duranteel ciene,elnentón"caerf'yellabioinfcior adquirkáuna clo¡ade maner¡adecuada aparie¡ciacid¿, sin vitalidad,cxponiendomásh dent¿duradel m¿\il¡r inferior pares,pequeños, cónicosquenacende l¡ mansonmúsculos Los músculos mentonianos díbula,conenzandoa nivel de la ¡aíz medi¡ de los incisivosi¡ferio¡es I continúanen la parte uno delotroPor estánseParados inferiorhastaun puntodebr.jode losvéticcs.Los músculos un septunfirmey tejidoadiposo(rtme Fig.8.3). booksmedicos.org ¡., p D :,:sgo booksmedicos.org 'ouDuo,uéúontrsrru.p sD,q ép uo. I30 uorlatrFp sopúóqsóp.r.p D!.^!uDrtu...é. o ép o.ú9róuDugDr¡sc e¡8 dñ6!l orsorodo séso o artuaoplé órutrE osonl o u o . r a ó . D j s ó s b ^ 3óóp u 9 . o o r o o p u D ¡ s or u o n r l p ú D u r o d óóñp. ! ! ú 9 r o u u og . r o s c 2 . 8 . ¡ n 6 ! J ó01 rolnq,Puour rDlnq$sêroproqv:8 olnljdDl 140 r': Abordoies tronsoroles delmocizotociol sección En 1aporción inlerior de su origen, el músculo mentonianose insefti lateral al trígono nentoniano. Las 6brasde dicho múscu1opasandesdesu orige¡ poideb¿jo,h¡sti su inserción en la piel del mcntón ¡ nivel de los tejidosblandosde la prominenciamentoni¿n¿L¡s tbras más superioresson 1asmás cort¡s y pasancasihorizontalesa 1¡ piel del mentón supetior'Las Ébrasinferioresson l¿snás grandesy pasar en dnccciónoblicuao vertical a la Picl de 1¡ P¡rte iflferior del .úentón. El origen del músculo mentoliano detemina 1¿protundidad de1surco l¡bi¡1 en t¿ porción anterio¡ de la boca. El ¡núsculo mctrto,iano está inervado Por la r¡ma mandibular rnarginal del nenio facirl. Almohodillo de groso bucol La almohadillade grasabucal consisteen un cucrpo princiP¡úy cutro extensiooes:bL¡c¡l, pterigoide.!pterigomandibulary temporal.E1 cuerpoestásituadoen el centro.La dtcnsión bucatcstásüper6ci¿ldentro dc la mejilla,mientrasque las *tensioncs tenPor¿I,pterlgomandibul¡r y ptcigoiden estánsituadasa mxyor profundi&d. La dtensión buc¿les el segmento nás superficial de la almohadilla de grasay proporciona el relleno a las mcjil1as.Entri en la nejill¡ deb¡io dcl conducto p¡1,otideoy sedticnde a lo l¿rgo del bo¡de anterio¡ dc1 masetero r medida que dcscicnde en la ngión retromola¡ nandibul¿r' Se encuentra por encima de 1¿porción p¡incip¡l dcl músculo buccinrdor curndo ¿stc cn¡z¿ h neijlla. Aqui, la almohrdilh de grasaestápor delante del r¿mus.Sü cxtensión caudrl, cn la partc intraor¡1, está en un plano tangcncial a ln superfrcie oclusa.ldel terccr molar mandibular (véasc Iig.8.4). Su limite.nterior estámarcadopor los vrsosfaciales'queseclcucntr.rnen el mismo Ob'-o"ooo .'oLodod-ooob o F ¡ g u r 8e . 4 D - o ó ó ó e ^ P n ¡ P e n . ió. n F ó h . . oenm.d -o bu..in¡d.r aperlor hosr.e p ono o. úol, o.or oñ.rón enrodo en . o mohodlo de sros¡. booksmedicos.org '-o.- o" ..6 otoooo booksmedicos.org --oq¡ ..-p-o.oo .oo .o o q l o o p , - ' . o d . -o ' q ó oopo, o.o,A óo ¡y 9.gornÉr¡ rsornu¡rp úu St r 0t ip isopuriip orq¡l toprx¡¡Jrod (S.8.:J¡,I.s',. ) r Ílur8 ',t u¡ r1pr,¡rrsu¡ tniford ¡s itutl.p .rodt¡u4 l,lr¡r sr lg¡s¡rur¡-I arornú nl ip uolsr¡ürrlrNr(l ot¡orr?roqtr.t. o olidtFs. u¡ rrldlu. rs I au¡,^áasro,¡qu¡ o¡qrlt.¡orro ourur.un ¡p ¡¡ou.¡uru9¡B.r¡t ¡Í I! uorsrrul .z osl)d .r lg¡rrcs¡p lr¡ots¡rü¡ril ¡rurmp u3 r.r.prsuor rN¡u¡ru¡p ¡nnpu cprnd:o¡:u¡suo:osrrun ¡p psoJnu ,Pro ¡sornu -qnsü9¡tr¡alú!'I sopx"rrrln.sr^ lnu¡ u¡rsosaFD¡Jsot'rJs'lú,{ "sorn!üqns "-I .l osod .( lep uglrrer(ul Jo¡rtrtsuorosD^ 't ,? zaouatota¿qrr$.D rt 'p at:)rtót r !.ua1ñ)ü1 r,14'*,or nrttF? au,tninp "',i'i'1i;iJ'lt -uawÍÁ qurt8 tut¡ opnort'n¡uary utut4 ntr o1uatty' uné nn x u¡nqaoa b¿taqb !b4L.1t1l tr t:r8r¡mb ugr:urr:¡ur r:l.f uorsu¡¡xef sqeru¡áprái! ¡rpu¡d,p ugroresrp I.p ¡t rp r¡orsü.rxá I uosnur rl ep pn¡r8uotrt ,os¡¿quJ¡¡S qnqrpürluq"trqsoüedqns ¡p ¡rrr¡:'o¡rg¡¡.lnsel lpor ¡,uodxerN],drp¿.ldu¡ q seug¡trrnu]rüor ? uutrs.pm¡utr.r]rl¡so^Dr¡rsouap s¡ug "rd v)rN)¡r roPnurJ¡nqIJ uor ortr¿ruotr r¡á¡rsá ¡nD?llp¡qouF ¿t ¡p epuryoid.ngrádns q r¡ru¡ rso:qgrdm r¡sg :opru¡¡nq pp prárit ¡r¡4,¡d s q ¡p o3¡elot r ¡u.s.rd sso.r¡¡uodr ttuor ¿uorsrg rs srsomrúod¡ ?pu¡:]ordugrsuerxá ?un ¿n¡9rrs¿usso¡reuodr¿I ¡ocl rp"LI.¡p.p r fq L^F ,¡,r | ¡ n "u opun9r¡r, r.:nd" h¡r ¡t ¿rsltú¡ o:Jánl€l¿dloptrurr¡¡q tepstú¡pr ¿sruenr o8anlanbq r rsr:8 apq¡;peqoú¡t¿ q r pogr:dns uruanrueaso.pr¡o¡rdorrnpuor¡g 1lrnq ep srl¡pntoúF sq rnb ouqd "s"r8 rotnqPUDU rqñqlsá 3loProqv:8 otn{oDl ttl 142 delmocizofociol 4r Abordoies lrqnso¡oles Sección menton onoslllecho¡l usoeñ o.oropofundo queevrdéñclo osdmosde osnervos tlguro 8.ó Fologrolia porquelasramasdelnerviomcntosóloa tlavósde la mucosa Es importanrchacerlaincisión (vé¡seFtg 8.ó) sevendebajode1amucosa nianoquesedirijenal labiosuperiorconfrccucncia sonvisiblescon rn¡lsculos mentonianos suby¿ccntcs Una vezrealizad¡la incisiónmucosa,los unaincisiónnetnen lasfil¡rasmur oblicuoa la nandíbul¡,seh:Lce claridad.Dn un abotdaje (véasc durantedjchaincisión.Por culares lig.8.7).Es importantcevitar€l newiomcntoninno lig.8 8). mássuperioren l¡ regióndelprcmolary cmino (rÉasc 1otanto,óstadeb€rí¡h^cerse pucdcsccCualquierincisiónh€chaenla partcmásinferiorde l¡ regióndcl canino/premol¡r deberia oricntarse Porlo t¡nto,el escalpelo cionarrammdelnervionentoniano. Peryendicular ln sccción dedicho evitar incisión en el foramen mcntoni¿no cuando se ¡eaüza la al hucso P¡f¿ gran de músculo mcntoni¡no deberla exlstir cmtid¡d se encuentra cl hueso, nerüo.Cuando lig.8 9) anclarlassuturmprofund¡sduran|eel cierre(véase remancntc cn suorigen,para se hme 3 a 5 mn por de la mandíbula, la incisión y la porción posterior En el cuerpo libre (véase l¿ mucosa Se facllita el cierre dcjando mucoginsi\,¡l Es.8.10). deb¡jode 1¿unión pucnte oblicuo externo, hcisión se h.rce sobre el posterior de h sob¡eel ¡tvéolo.La extc¡sión y periostio ¿poneurosis bucofuínse¿ submucos¿, músculobuccitr¿do¡, atravesmdo l¡ mucosa, (ng. 8.5 A). L¡ incisiónpor 1ogeneralno estápor cncin¿ del planooclusalde los dient€s mandibularesprm prevenirla herni¿cióndela almohadillagrasabucalen el canpo quir¡jgico, queesmolestadurantela cirugía.La porciónbucalde dichaalnoh¿dill¡, por Io generalno está Laincisióna esteniveltanbiónPuedeevitarel nerüoy pordebajodetplanooclusal(Frg.8.a). queun problenrclinicoSi seco¡ta nás unaincomodidad aunquesulesiónes la rrter;abuca1, por la henotr¡gi¿ elecüocoagulación. la teri¡ bucal,secontrol¡ con f¿cilidad se h¿ce a lo lugo de la crestaalveol , seccionando incisión En la nandíbulaedetrtada,l¿ -e -e L¿ n'n'm'/r el ,ie.god nerqon erroniano A-i lacü,¡el cie-e) lr gngi\r in.ert¡da. ncntoniano en inferiof y al l¿ramen at¡ofiaalveolar€xponeal fascículoneurov¡scula¡slveolar y frentc al for¡incisioncs crestales detrás la superficiesuperiordel hueso.Etr estosc,rsos,las subperióstica po¡ palpación, seunensiguie¡dola disección queseencuentra menmentoniano, incisión dej¡ l¡ crestaen la Luego,la paraidentificarel lugarexactodel nerviomentoniano. ne¡vio iingü¡], el cual región del segundonolar y seextiendea 1aparte liter¿l Par¡ evitar al aluda a evitar puedeestarsobreel áreadelte¡cermol¡¡.La lncisiónsob¡eel r¡musrscendente booksmedicos.org . o -.o nd, o booksmedicos.org oFa úa póp trDluó. ua^ as óib touDruojuéú3o^rauso rlDrooroj o.lo . o -p.ó o od o,-._o ao. ó -qo " d o-. o _ . o o o o , . o o o o o "8,. o 9 D¡nall "o uo..os'pó .p ópuos o opuDrrsoú s6ruF o ap oré^sórt ú9r€s q v oséñq6 üor o7oooI oro orsóLt odr'qo uorror p uéóuóüoueuo ñ.stu ép ú9s/Juopuorrrou ólrór 6qol 49 ¡¡n6!¡ c rqngrpuour rotñq4,a^ aloproqv :8otqldos 144 4rAbordoies ionsoroles delmocizofociol sección ri9Ufoa.9[ologrofiomoslond.eorgen5ec.i!'ro¡odeb¡músfuo5me¡lonon.5ho5oq ,o odo ñd F i g u r 8o . r O o o o o o o d m ' ó d ' o " o d b o O l' _ q ' o ' o qlnqivo nserodoporo to.llr.r e .iere. booksmedicos.org o"obod.'' boo,o"oo booksmedicos.org tnmr I,p úgrtruodn¿l r.u¡ru?rull¿d xaprolu&s?nu?l ?t ¡po¡ I ¡?t¡puorolom Ir opu.ru odn'eqr.r.rrrod:rnuquo::3pandüglJr.sIP€-I soqú¿o I se¡olr¡!¡¡ .sor¡Ng¡r:dsa:optmp oPu?snsx¡Ir?l¡s?Luo¡uá1o s¡rqg sq ¡p P¿P¡¡r¡Juor n¡tru,r¡t¡P .s ElnqrPurú ¡t ¡p ror.¡eJur . rorrelsods¡p.roqsot¡rt¡u rasapandrro:rp ugr:tz¡ensue¡ :nbuny os:nqI¡p otntrslluI. p?pü?lrüor üru¡¡el¡prorra.¡uro:rdns cutd e¡uc o:'rso¡rrdropt^:l: Iáp!¡rdu¡xugmzrtrôu rT (tI 8 3¡.C)snuu lop ¡r:cre¡:r:gndns ¿t JpsJporsl.srú oFrsnú J¡ ¡uodx. as,o¡r.r oln8u-¡¡p ¡o¡r¡¡¡¡ úor prJl?l op¡ruesú. ú,8¡¡¡.s s.prnq soprf¡r sol anb sr¡u¡rtr{ I¡ 's¡prouoror snsgd¿ ¿l ¡¡¡lnsanb¡orJ¡¡r¡ orneun ouo: :rq:o¡ ap dú!l) ün rrsn epa¡d .s s¡prouoror srsg_odr u¡op ror:cdnsor:nr s¡ndscq rir:p:oqr snlll¡¡ p¡p¡ú op¡t ¡e:oasrp:p 1or:rq¡uxsu. I¡p tcp soprlo ¡xsotrnúrl sou¡.?F üorrtr¡srp !p ?-I oru¡ro,pa.ord F.ru¿lnp ¡op?u¡3.nqIFrodúJl r¡opr¡¡r ?qur rod ¡e¡q.r r¡¡d srprouoroc srsgedrq cp ior:rrr¡"rp¡oqI. .rqosRrototr?p!ndas(tI 8 '3¡rI¡sE9¡)olrrr otn8urúr otr¡nsuor iol]xrr.r ült.(tr.S .3¡t ¡s??^)otuqrrl.rq op¡¡res¡p I tcp¡oúororsrcggdt u: alqrsodms oruol or¡r:uq os¡nq t¡ I s?rqgsrt a¡lur or¡rs9¡rrd "t ropr ¡i. Iep oftu5"qu¡d orua¡rc la oput¡r.suiprqnryip un :auodr::uapcndcs ¡z:odurr oF.srru¡lop sxrq9sx-t1f S 3¡¡I)Ir¡nq $?r3 .p xn¡p¿qou,tjq rp u9¡r!tr¡r.¡tcp ptprrrqnod '¡ xÍ opuxz'u¡utu 'í¡qDi¡ttrE¡t rsrr¿r¡¡¡otnJsr-rú p opuc¡rrurrcd s¡l r8.ds.p'.¡u¡pu¡.s1rsnu?rI¡p ro¡¡rn¡¿cpioqIrp o3rq o1r tonsgr:rdqns ror:rasrpr¡ '(z'8 3¡rI)orrsotrrdtipplogrcdnsrrm t¡ uc uyrsrrnb h't¡n¡:I sostÁsot.¡¡x¡¡rl lx¡r. t¡rd ¡¡¡rs9¡r¡dtur¡qu,.u¡ xt.p o:ruop:oecuruFd r¡:oqrp ou,,fiu¡.tg:Rl¡q'purur snúr¡/odic¡r IopI¡¡onI ,ng:rdns t¡ :p o5q o¡ r sr¡r:p ro.r .n:7ur.^r. .pcnd ugrrrrsipr.I (J ,{ :I ZI 8 r:i¡.:t)rtnqJpüruq ap roorsodxrrolrur rtu ,t irli)r.}uor¡.rD¡r rt oprunrJl:tbl¡r¡r¡ -orüáu o¡^¡¡u sxm?r sxt.,rzrl,ôlu er¡Lu,.d uo,rsodx¡ üsf (C,{ J Zr's rBlI) rcprlg} J.p s.p¡oq.p srjáfqsrl uo¡ rrrsrp rs ¡¡!r.!rxlu.rxtrDs9o¡d lg¡.rrs¡r ¡r b¡rnJ lurtuoru.u¡ u.u¡ -ir.rolI¡p rx¡¡{ orrsor.'..I lr ruorsrlorqs!)¡¡¡dropr^¡tcrrn rp opn'rnund ouro.qFlil s.r?5¡l s¡¡ o s(,püi ({.,tV ¿I 8 s3U ¡s,r^) $*o¡^r¡u $xqq si t r ,:l¡tr¡,d 'opdt,:.si un ootro|rrrDsi onsonrd¡ouc pu,purlirot u9s,r!¡,:t¡trnqo!"fn¡rtrI. ro8rn-J.our'!¡oru¡r!'ol^.riuIi prpr^l¡l1s uor |.¡rñ¡.r I'xirrt .r¡N rf u. si¡rn"{ $P"¡r sol ¡P u9r¡rr.D¡.r r1.IlurRl()tu.ur r¡¡ün,roJl¡p .k,pipirtr \r¡imrlrr¡p prpr¡¡or ns ui xlrqlf is onso rd rtnqlpüxú rit ¡p ¡,r)ui.¡iJu¡.¡r. ffl soLit$Purtq$f¡' iP u9r..ur¡i rt1,¡rrmuoü1,fr(ü!,iúnF$láonliu oln¡ls¡.J ]rp u'|x¡u.r xl f r|l)torruo¡u9r.¡¡srpr"t os¡¡q ü. ¡sopll,¡r¡su,f'd¡,Lls suqq sd,au l¡! ¡nbroils,s¡+u¡s l' rl uo¡ utr¡r¡rdülor u¡ .lcÍrlrsrluár¡r^r1rl.rs. ¡r,lnq|In¡l1u odrsnrloplr¡¡sg¡rodqns ugD:cs . 1 1 ! ' - L U, r t . , ¡ - ^ . ' ¡ J . ' . ' ¡ r ^ . 1 i - ¡ r J , o . , . ¡ r rr-, r, r r " T l r t u9ñr¡¡¡¡ rrl (rr'8 8¡.jl¡sF o¡¡rsourdqns ourl.l r¡nuJ cuo.lx¡rs ouxll¡on¡rúotnrsnún ) .e osod I olñq!PuDru t'l aP Drltsg!¡edqns ugltteslo rr. tt.-,. I T ó-dopo-- -po,-o,-p', stt rl.8o¡n6!l rol¡q,PuDu rotñq{saa,oProqv:8 otnrjoof 146 Seccióñ 4: Abordoies rronsoroles delmocizoIociol A B'.ó od'. .d_p-oo o o Fisurc8.l2D" o.d-o - o " ' o D o o . L o o d - - . o C o o 9 o o - o l p o o ' o o poro ¡e,o m.nroni.no.on I eros fo. ror mov zc.ón E 6r..ión tr¡üod¡seccón de r¡mos ndivldloesde ne os romo¡de ner!o n,e,fotroio ¡ !e..d..esde su perloric membroncsoF t.tosr.fio .o,re5poñ¡eñreo 60deuneelodo,perórriccporoelc¡dr.PÉrorlo¿eboodef.romenrenr.ni.foObief'eqieosr.n¡s ¡e neru. méirón.iÍr h.n s¡. ber.dosv sonbarcnre mó! es booksmedicos.org booksmedicos.org ¡, :. DU'o L: DrnrorDt olr.r orúuq, r. crlDr u.r roFDrr.¡ tl'a .¡nDU 1)"'!1'rt¡Pfi,ulrr..rurt.t,oti¡,fuLru(,..sJLr.,rtrlrlnq,f!1{ü,,t¡Po:i.n,lotrrh,quo¡)¡ffl l r u l , , i , , 1 ] ¡ 1 r D n r r¡,irr l )\ . l n ¡ r t s o l n r s ¡ , 1s¡( , 1J 1 )r l i r ) ¡ 1 r r ¡ ru l . r L ( ¡ r r ( lr n b l r L o f l N D ¡ l ) \ , usr¡ r t ( l L u ,os s o . r , a , . L i , ,! [ J t q s , n ls . , s1 ) L ] * ) u r {flr i , l ¡ x , o r r ¡ ¡ s i , l ¡ ¡ s n t r r n , 1r | ¡ t ) k q t . ¡ ¡ , v ) t r ¡(q,rs \,sornru .,ml¡¡r u.riq¡]r rihjl¡, rl ¡t) osrll tq s.t(ltrl¡os{|,$linrrs rk,r sa()1.,¡ritrisr¡r} arja!) 'ü osDd I l 1 : . ¡ ¡ no, lo r ¡ s o ( l n ¡ ¡ ur,!i¡isr:,,, i : . m lr t ¡ q , 1 ) , n x r, ,l ¡ 1 ) ( , r r r s . ( l . t r ( t r I l ¡ ¡ ! ¡ l ¡ s f s ¡ , o . 1 )r o r l ¡ , , r t s ¡ l ) t i . , r , , . r o r o , i s . r l ) t , r n , , \ , r L q ! l s , f( D r os r l t , . L . , i Li n \ J¡ s s 1 n r t . k ¡ . r o i , L ' L (I ( .!/ 8 ¡ a , nr s u l ^ ) ( , 1 , ¡ t , 1¡,1 ) r x ] F t ) , , i i r F I )¡ ! { i , / Í r ¡ l ) r o r u J , ,si . , , , , ¡ r l L , ¡( ! L I N t | ¡ $ , ¡ ^ ) , r n r f l r t ) s r ( ¡ . | ¡ r , , r ! , r i u , t , r r s r ttl rotñg,PuDurD.qqsaâ,Dproqv:8 o n{oDl t48 tronsoroles delmocizofociol sección 4:Abordqies F ¡ o u r o8 . 1 5 i tiduro8ló ; " . B. ;." . .* oD' - o o q booksmedicos.org 'r 'o 'l d" booksmedicos.org G 81 9 3,j0 soP!úor.soda¡s¡ixo¡4 solntrsru rl r¡u¡ru?u i s¿úo¡flu.qI?1¡^rt¡ld r?lnqPu!Ú Ptrnq¡¡Fqosea.l¿P¡oqf sot¡P ¡ortr¿¡¡qn 'h¡sy¡a vun oúor rpr:r l¡] t¡ou¡rdsns¡P ¡hftr¡n Ig I¡p stnds.ps¿Ipsou¡^rod p¡ sr clqrq¡osqr rnuIluor t¡'rrn q ? ¡zr.,i uor aslt¡drpr¡I¡á.l.Po¡q¿ll¡'!srDrrtzi.l rso:)nú¡t ol.n-I (g 81 8 3¡l) "Fqtpu¡u ¡r¡o¡¡¡odo¡drnd rn8crrdp ueuosr ?uI s€runsslt u¡pn!]x¡s suru¡¡u¡o,(od¿ ¡vru:porqtl í'(O f tr 81 8 \:jU) o! .r¡ri{d!rmq¡p oS (G 81 8 8rJ)¡¡pru ¡¡unq u. umns ¡¡o s?ndsep r q áPs?,!t¡ ! u9t¡osq?trü¡l rP r¡r¡s run u'i. ¡p¡r ¡p ü.5¡roI ugrr¡ásu r,!¡oruáuotnrslrur srsa¡u¡nsofrqcprotl arrq ¡s$ruoruglV 8t 8 5rl) oP¡r¡o.outlrolu.u¡ olnrsrlul¡l u¡irr. r:ttrLI Ir ¡rg¡ru3pr ¡s u.¡qú¡J 1V 8 L 8 H¡J.s"r,!)oFrsllurt¡PtP¿¡o¡¡Jrsu9¡¡r¡su¡rrlnroclü ¡cd úI I 3ri0 sofllrotrsrPrr\l otlrstlu I¡f ¡rmns¡t ¡¡lllltrr.+ ¡1r.,^, rs oqrl L¡¡ourruorú,ú¡ st¡rrnss¡i¡ ef ouriu(! so¡jrurxo:dru trtd ourruoru:u otnrslu l¡ t¡. svPúrjo¡dsálqrqrosqt un urroto. . S u9r¡cú I orqr¡pp snordq Ía rrar:PdurSuonsuarzru:g uor oP¡r¡¡su¡ ¡r! ) .s'on¡nd s. ull ou¡¡iro¡u¡ruotntrsnúI¡ cnbo orjá.fu¡ str (/I 8 8L.l.s,.^) ¡rnNs ¡l 1rPno¡r ótt oloproqV:8 ot¡|dof rotnq,puour rolnqqse^ r50 sección ¿: Abordoies rronsoroles delmocizofociol F i o u r o8 . 1 8 o o o o o o e q o ne c e ¡ ed e lo b o r dea . e r b o ¿ - o o ¿ b r o o ' - o A S e d e , . o io o.Bseoo.o! o oor-o el;,osoeon . - " e c ¡ o s so e r o e l e { | n-¿e enf.,éóbsó,.óna r¡.v¿s¿eló insercón.orrodo delmcculo meñrónono. C tueoose Dasoa sururoo ro - .odo .-.- o , ooo D )e oo o' E Aporenctdespuésde atór os sturos. F Se.oóco veñdoeó$co de so9éna finalde o. Íugio booksmedicos.org booksmedicos.org g !o rras ol ua ol|]6sardas rol¡q pLroul-oroduol!o rDlnlrljo o eP se DProqDsol sDf uroloLrD sornlrtutsasaluD|odLurDznrr!eg3p sopol,{ olnq puDLI ol ep sarorelsod sélo 6er sDl réuodxé Dlod uDéldLUa as sotsésopol DluropépltI ,( rolfq PuoLirorter lolnqlpuoulqnssaloprogo sol LrDtD4 as uocres olse !l .ofrdxé as ou é oProqoalse lonqpuDLUsslLrJs ol ap ofDjsuD4uolorsodxá o ue socuroloLro so6sér ,(oq ou so. anb D op qec .opoproqo rDlnqpuDuruo 6er o op opualp!édap o ,o or -o olo o' / - to .r .o oo ro . .oo o o,o o, eo ,-,d ,_ ,_ opo 6,.,¡ e L o r I o o L o| o . o ¡ r , b é . o p , o o o, o o c , d . o c l . e - p _ , o o , q p r o - o I o ElnqrPusur 3l aP salBrJBJSusJ] sefuproqy I{OIJCgS booksmedicos.org 'ol¡t'D uor¡}i¡ %t 's"9'9 s'l¿nP:l $,* sol I s¡ul1l s.¡ uor.r ¡u %6 :(1 6 Brd sú¿¡ soP üor'ú¡r Eo¿91(¿6 9¡J uu'r)d rl rf \ ¡ | n t . p l r ú . : lr p u f r : 1 r r lP¡ ) r r Ú r I f r r f i r J r I ' n q P L ' o o , ¿ r . 1 , " " . 1 . 1 ¡ , l q "3 f r u 9 1 1 6 : o d o p r ' r ¡ r : : o P ' F J l r l ' ! ) Ú ' r r o d r r u n ¿ l P t l ¡ ¡ r o - r '¿lnqlPu¡ur ¡l ¡P ¡o¡r¡Jur:Poq IáP orlq¡P-¡oo b u?PmnuoD sour'ru¡l u¡. 5 1 soucu o¡¡od 9rs: epun¡ordsvu u-oI¡::srpII f uoFDur ll ' . t r . . ' u . o 8 ¿ p l r e' .ol r ¡ ¡ p P r ' h u - I t u J ¡ l ¡ l ) r l ¡ l I P u f J P l¡ f r o u ¡ u ' ' p r o ql ' ^ n r r ¿ rr.1u"f p¡l Pr'qrPr¿r"lrz'r'{cqr¡P¿:l -.';,"'.q'p',:;''u" ""nrr,ürrlrr"l ctu'tt ¡'ooolr L ^'- rrjrr P r r"d -",,",r,'r''. ." 1 N " r r P I N ú t o u ¿ - 'I "rutruu' oru" ioua;u¡ 'proq IrP oreq¡prod oputstd pur:iru r¡icltei¡u rú¡]rr:l *.* 'i1".-"1" "p ¡ 'l r o r ' { u ' ) P - u q l ' D u r v q Ü r u o ' l P r ( ' l ' r r u - ú - r u or ¡ r t l J ¡ l r r J r J \ ) P r r l L r o ¿ l r l ) P ¡ o L - f - ¡ L - rr ' t n . t , p uu' r u r - r ¡ . : ¡ e r r ; ¡ u " r c o w r d ' r r r r ñ r x t r ñ ' Ü J r ¿ \ L u ' J n r !^ q ¡ ¡ r ¡ Z oq3!PrP s'lolrtrrsrp rliqrPUr!L¡tl rP ro¡r¡lur.Foq I. r¡qos on¡?u F uorY¡sou oPnls' . " ' , . ';," ' ; . , . | - v r . r f r p / 1 r \ o r ^ - ¡ r r v ¡ p L " P U r ' r l d ¡ F ' J P r " r l ' Pl l¡rñ' oJ r ' y L' {{ \l I¡' :r n l ¡ r . q J p r ' d u l r '' \ ' q f r ' r l r ' r ' ¿ - ¡ r ' r l i q r r L s J r ' : u I ' .r""1 .,,; ;"j"' ,P'"" t,p s.o'r xlus (L6 3IJ $'it^) slruos¡¡d iii,"'i- oopp qq",c ,i"r:,usu'qa¡ *''svl' "e'r''"s1p rsrdor'u:u¡c mb opjll'Yl ,1 .P rol¡¡JurcProq I'P ofirqcp fnu, ." o¡e,,:¡ng¡¡uttu :::l 'u,pIJ'u'l .lnqrlirftltr'r'rpr'lnqPtr'Lq1\irprolflJr/¡l'¡-r'Jr-'rruJ¡Irr¡üJrlqÚ r"¡-rufrulL!úlur'l¿ lrL) 'Tr!J uo r'us¡ :\'IoqJ ".'-"""""'¡'p't'"'rr¡',-drr 'l '' ' ' " ' ' l : n ! rr r ' l r l r ' f r r . ) r , ¡ J r r r ¡ r u- l r r r l n q r f L r u " " " "i,.,..qq"ln."ut-b uILur¡ . ¡ ' ' u , , " n . " t ) p u r u . ) pu r r q ) P" d f ¡ r r ' l ' P r ' d ' P U I r s ' ¡ ! l ' r u r i r r ' r r a ' q r P U " : r¡\Prltr'l'r\r'rú¡ul\')nD\!r!¡'l r i r u ' r . : . . . ' -n : , r , t' . . ' ' r ' , ' f , r . r ' " " d u r r ' r u r : : ' n ourDd ol^¡eu laP lDu!6¡Du¡ ¡DlnqlPuDlu lorto, vlworvNv vf,rcü0urno 'tlnq'Pulu ¡11.P roü.lu¡ ¡Proq 'r i¡ u ' r ¡ q ¡ p ¡ ' . 1 . \ ' r , l r 'r . r ¡ r 1 urr. ' ^ P u r t ¡ u 'r'' \ ' \ ' r' u" nuo¡ r lr ' ¡ r ' ' u ' ' r ¡ n u P : 'f "t Pl rr ¡P' !"ql :'P, "! t' '" P'¡'1'rt'u:( '",i :. t . ^ t ; , " ; " ' 1¡ ' " ' " ' , " ' t ' ' l,lll ,'' '.,tr'"'o,":,". ¡l 'Lrrr''"{ nr",nlrn'ru !rrr' ro \r'u ¡n ¡Pfrrru l'" ''l i lt""'l \D¡.4 ! ¡n pl Ltr \a .';t,,r'p"i; '" ,i ¿ap".¿t 1t1 ñr'rl/ ""a lü4il u: uñ ¡r- oLU", J.'"rr", ¡' ' -¡," .i.,,"r' p,"'¡.'"¡ 'p " '" v -rlr'o'r'!urq'' ¡r"úr'qrlf JglncID-UrLUqns t I l.l el?PJoqv ,L 154 oe lo nond'b 'lo Seccio.5 aoo-ooi"s I'onsfocioles tiouro 9.2 lo I F i d ú r o9 , 1 D D .' booksmedicos.org ¿' ' rL o b o o o " ó ' ' " l booksmedicos.org ¡usDfld olntrsrú I¡P xPulqord q ¡r ouo:r Iu¡$¡.dns s¡sr¡soú:q rl r ¡lnqu¡uo¡ "rxd ¡oü rS rl.Isodur rrl¡ ¡¡rli(] ¡t ur oruu llrrot ¿ulsru¿ u¡s .t(¡rlrrsúorosl.\ l¡ ¡utr cPrnd as r?lr ¡rq¡ud ¡t oP¡.,.1( I :olnPuor ou ¡s.1tü¡orJP¡nd trorJ o'ÚJU IaP r!¡I5ru¡ ¡"lnq¡Pu¡ü¡ ¡ss¡rsou¡¡q ¡úrr¡ ¡l .nbrod¡rúrsq¡d olnrs+ú¡IrP lPonlord t¡xr xl o¡ ás¡rrolotru¡r¡eq4 oú ¡l ¡¡Pn1:¡rr¡rd oJulrrürqnsI. rü r soPrl¡¡.{t¡rltrol ¡rs¡}se!1ruotr sr¡orJursooost^ so'I " rrr¡¡trP¡ 1l¡rq s}r¡ Jntuolod.s ¡nb qq¡sod s¡ or:d'l¡¡uo8 olngd¡ I.P "urru¡ ¡od o/i s!.o.t ro.l ¡sr¡pu¡¡r¡ .nb,úrtr ou ugrslJu¡tl'Fmog oF:Jü-¡I.P crurl¡P rod s¡PtzlI¡J rl ol¡q¡ rtrlxl .sr¡Pt¡¡rr ot sr¡[lirit 1r1?dotnSu! oLl f r ¡rL¡r¡-Iqrsa.nb lrs?rl ¡n¡¡l¡! "D"¡{ ¡luuo3 o1ru3uv p f't¡ruo8 ot¡rgu! I.p ¡unu¡ rod d s¡¡rJP rod .nrzu¡úor ¡!¡q¡! üorsrtrrntl ¡n¡q rpui,rx¡ ¡s .nb ¡rnrr¿t rLn rrtd r¡tnqlPúlú¡ roorsodre v¡urd rnrnbcr ¡s ¡nb rou¡l -r d¡n¡r !9t,sot1 ¡rt u. rprnropr r:n:rnr r5urr run op oB:q o¡r a:rq rs uotsout tr¡ rom¡r cproq 1ll¡ o¡zy'a,raarr3tl¡ lod-¡ortr¡lg ^ u9'r¡nP.r ¡l oP ¡: ohclcp iod uD ¿ v g 1 os¡e¡rl ¡I¡iqrP ugtsr¡u¡¡l'or¡xr ol u¡Ln5,srrr¡s ¡¡L ot.pN¡r:uc rod stu rnbrqn csqnqrpunu q cp o¡l?m p nb r¡lrlr{ (,rl\lhl ui soprtrofrtrou $ltrnbt o srro¡r¡r$d s.rl¡.lP !N s¡rl'¡I)rrl u¡ sr¡l¡Dro s¡rmtr¡¡JJ'.¡P s¡) oruirtr,r,rlds¡P ¡s ¡od srllr1l I,P Ir¡D.¡c^lrnrlrr 1:lLrrrort .nb s¡qnq'Pulrur slrrnF¡{ s!'l od rrpm:lF urperd:s sruonnrt ¡o8¡i ¡l r¡rtll's11''.'3P 1)Lr$.)i! r.r¡,! ¡s¡1r.frors¡lt¡ $,qúV!i,(U|u¡u rt ip ¡o,.Lqu,¡t¡oq Ir ¡tzu1,r¡,if ¡g IJ uor u9¡¡.sIP rl tnxlrl:)ul¡srP ?l lr¡s .rrF ¡s slur sl!}ui!ú oruxl rofnú'o¡utlrn. ¡n:irld I¡ rl.t¿nrd o ur rnq¡f rod ti9ls¡rul rlq r¡ ro.1rou:rlut,juur r:¡rl ft I r¡¡{t ro¡rrd¡so¡ so.l ofrrlirs u¡ lrn)rqo r¡irlr¡¡ 'lP (ri ou¡sror¡r-l¡r .lr¡xt nsr v)l¡¡Lml u¡r.(,r ou r¡nq¡u:ur q rp olir<p¡mrtryrn¡ s¡n:lrrldsolinb lrylis .¡b llTl rrlrunr rnia¡<l ¡r r:¡r¡:.ntlo o:r:r.rt,qrs uo's,¡!, trl (,1\nrn.ul'\-¡r ¡l(¡sL^sol¡.u zr¡¡r¡1trlun xrsi rP ¡nnrl.P ¡iP¡n(I ugLsrrtr¡ rln(lL¡nnauqmuqui,s ¡,t ur uoqnro rs mb sourtr I csrlrTrlursr^ ¡o(l s¡o(,rsu.rF\)t.n(lu. r¡rs:s¡n¡¡¡.rl(ln)!¡l¡ u) srrsil(u r.s uil,o¡(l rr|trUPolu¡1:lif ¡,uiltrl .f¡trI tl, s:t.tr.n s\)¡(l s.uo,s,.!¡ $rl '(t 6 iJrtrl¡s,l^) oLlin) I¡P .n¡-irrrl [] l:L¡¡:ml o uo sr'¡o q r ¡ u , r l u o r s r r u r r rt lr i ¡ r l R n n : Lrirrrn ¡ r ¡ r O r r l n ( l f n r u I l i | o l ¡ , 1¡ p . ( ) , . , ¡o.,t¡ P t q :¡, ¡ , L ¡ q J l ) ' n r u , ¡r I rortrFls( ))oir^ l¡f uor¡¡.iu! l1 ¡P s¡ru¡irrur:turs ¡rtlrr ¡ rtp¡.rx1or: ¿r 5 1u:q rs u!)rs,),11 uor))r¡lsuotosD/\ .{ u9!s!tu! ol aP uglr|rz!lDgas '¿ osDd I 1 ' t n r t r t r I r ss. ¡ r so ( 1 1 ilt¡ 1 ) i,¡ui¡!ü¡¡o(r l¡.r¡^ i l1rLI10rrL.o Lil) {,rtr¡Á:rrl. ¡.ruitrrl'!u¡tr1 nr7'llrnsi^¡r (ru¡rlnir¡lr: !111!r^'l r:L¡o¡.rr,t.r¡p r¡und so\I SI-D.I,iqltrl¡.k) r,l ¡1, olrqgl l¡ rtrriu¡ ln o rrl¡k) lrl ¡¡¡ sr'uu.rtr¡ '.!,,.,itl¡ oq¡lfr:)oq rt.p r:.nsrun.rr,1rrn1op rorlasriútrlYr orr¡¡q¡f or¡iinrrnb o(lun:) li u¡ '.m|qLrnNu $ran,/otlrlú1r urtr.n(|, i¡b sr:rii¡.¡1. r,¡r.f lr¡rnurf¡)ord l. oPor .nm¡f iei¡ t¡ otlxr ullrqr¡ 'uo Lrrrs¡r ll .nrrnP s¡l,rl trlr) q .rqos soü.u¡r'¡¡1{utru¡¡¡l.r rp *lunLl tr ¡ galDPue^ /( uglto¡odo¡d't osod { rcrN)lr lupru¡ ¡ln¡-¡fr¡u¡¡ ¡l ¡¡ rzr¡:oI+unl r¡rqllu¡ur qnsr¡r¡ru¡3 rl op rr:gnrlnsrl ¡f sl ür ¡ ¿1.¡o) I¡D¡l lu¡r ':l \t¡trtl ¡L¡¡r'n:¡l.P ¡Du¡r¡l1| ¡ftroqI'P tu¡"Üá V (2 6 i ! 6 sSU)1D.¡n r¡ ep sr'rr:¡ rod r:rsaor:d'ro¡r¡Iurrlrlrq¡Pu¡ur 'rrln8utr r,rd ¡,.,,¡ r,u"¡r" q a, ,,!r,dwr:r:as'¡r:mi o1ro¿ oio Í zuru r¡ rrur op8ug p ur u,¡^ oubr ¡zu¡,üoJ a,r!r r¡ :¡ rsorer r¡Lr* ¡rlrrurJd¡l sJ (rou¡rdl lxrtrrr)F'.r'l 'xIr !'I lDltol ¡'ua^ 'lso¡¡¡ors¡ us?trl¡qtPutú¡q ¡P ro¡.I¡r ¡PJoqlJPnupü::odipr4 r:uut1:p a¡uq:¡:od ¡rn¡.nru¡ áslt¡rtl !ü¡¡rt ¡'I (Z 6 Í l 6 s:Jll) o¡¡¡ástu¡ol'Ls¡l!t¡I¡P ¡ouarur áPoq IJP¡oPál'rlE qclrsns14¡lnq,Pu¡u¡rl.P rouaJur,slurP¡oqLrxrü lLnglpr¡lu¡¡l¡f ¡,unrxe¡Lrq:¡({nsrlarqos upu"n","¡.,i'p* uq* F ,|:s r:¡npu¡S11a¡ sryr r oP¡mrdo FLn! 'P rp¡ls¡ !!¡n ür t¡r$l) md so¡r :rqosuur o:l:n¡f oaplo¡t¡o¡¡sÍ q f.ip"- ".g,"a"s r¡ ergos:rpuersa¡ 'rq¡rrt rod oñadr¡ nS "." "i' .lrü.n ,or¡Jrsod '.j ..,',,9S,p ,o¡-1'", I¡P upuryord¡¡t¡ r.l qtr¡n¡or "p '¡tr¡¡ct ¿tuo¡ oqr¡irs¡¡rurrs¡q urtr¡l¡r¡rqurt rytq:39¡p oF¡ruoiu¡'llngf "ú"lrPfrp¡tu ¡s p.nr.¡ orrriur nsL,¡¡rnx-l?lr¡r¡rlii rturrrn Ípu9n::trraur r¡:psrp eur8uo:s:nbsgnJs:¡1 oyelw loltot 99t sroProqvió ol,r|oof rolnq,Puouq¡s t5ó de lo mondíbulo sección 5:Abordoies rronslocioles or de o ¡¡ouro 9.3 Dosóreosde os mc¡ onesrbmondbucres ncsión,4 core plra eo o bode rnfer m o - n d i b ut oo n c i s l óI nc ó r ep o r oe o o e s r ó e n o s i n e odse r e n s ó n d e o p l e , e o o d ot o n c s ó n B d e o ú n oc c o l , zm e n ovs3 b e e n o m o y o rdi oe o sp o c e n r e s ) Pqso 3. In.¡sión cutáneo L¿ incisión inicial se lleva a cabo a travésde la picl y tcjidos subcutáneoshastael músculo platisrna(vóasclig.9.4A).L¡ piel sedisecaenérgicamente con tijerascn todaslas dirccciones para facilitar el cicrc. La porción supedof de la incisión se debilita aproximadamente1 cfl; la p¡rte inferior se debilita por unos 2 cm o más.Los extremosde l¿ incisión se disecanpara pefmitir retr¿cciónde l¿ piel en la p¡rtc antcrior o posteriora 6n de Nmentar l¡ exposición mandibulü. De est¡ m¡ner¿,una incisión cutáncamás corta puedepmporcio¡ru una extensión de exposiciónnás gr¿nde.llntonces,se alca¡zala hemostasiscon la clectrocoigul¡ción de los vasossubdérnicosquc sangran. > Poso 4. Incisión del mú5.ulo plofismo cuyas6bras La rctracción de los exhemoscutáncosrevel¿el núsculo platismasuby¿cente, (¡ig. 9.a B). La diüsiónde las6bns sepuedereallzarde correnen la paftesuperioinlerior m¿ftra cortante,¡unque ün nétodo máscontroladoconsisteen disecara tr¡vés del músculo platism¿en un extremode h i¡cisión cutáneacon las puntasde un hemóstatoo tijeras de Metzenbaum. Después de socav¿r el músculoplatismasobre1acapasuperficirlblancade la ¿ tr¿vésdel músculo fasciacervicalprofunda,l¿s punt¡sdel instrumentosehace¡retrocedcr platismaal otro *tremo de l¿ incisión.Con el intrumentoen h ca¡aprotundadel músculo pl¡tisma, seusaun escalpelopra hacerincisión del músculodesdeun ext¡eno de la incisión cütáne¡al otro (vé¡sefig.9.5).Los ext¡enosortáneosantedory posteriorsepuedenret¡ae¡ en serieparapermitir unalongitüd de diüslón del núsculo platisna mayorque1¿longitud de Una vez dMdido, el músculoplatisma se contne de rnodo pasivo,erponiendo la capa superficialsubyacente de la fasciacenical protunda(Fig.9.5 C). La glándu1asalivalsubman a t¡avésde l¿ fascia,10 quenFda ¡ formarsucápsu!. dibulartanbiénpuedeseivisu¿lizada booksmedicos.org t9l booksmedicos.org 'l¡ll ous,l¡d o ntrsrru €p Dpunló,d órDrD u. ú9sL.uL o .p roróFodopD a uéré^épénd Dó.] odPupo o oPuérqn)opúlorc o.t^ré.!.soJ o ap o )!1,€om ostoDolou€^DtlJ:,cjst ,Dngrpúouqis oPooo.o oq o - p ' o o d . " o p o é . l 4 o l o p o l o L s . o a o t ' .-s e P o J o r b o)rooo . o - - \ " . o 6 b o L . o l d o . r q l p p ¡ o . . o é . . o . o . . o ) . c ' p c p o . - ó - p o .o . 6 o pE. r . o ó r y Í . ó . ¡ ñ l ! J óP.oro-oóboo:E a u ? ] n 4 m o p r l éar d ÁD r o r o s LoPo F e n d rocu s r o F l q n . s f ú d p ó . e , , é p . o qó o P . o . o d e . o ) o - . 9 ¡ . r ol o ' r.óf¡dóP,óó. i ó . r ) ¡ o to ' . . o o o ) . ¡ - c p - - | . ó r o o - . o r , q o p , r I- o d o é P ¿ o . . ó ó ( . v t . ó o ¡ n 6 t J rotnqrPuourqnr aDProqv:ó otnrjdof 158 Sección 5: Abordoies rronsfocioles de lo mondíbulo t Poso 5. Disección hq¡iq el cobestrillo mus.ulor pterigomoselériao La disección a través de la capa superfrcial de la fisci¿ cervic.rl profunda es el paso que rcquiere el navor cuidadodebido ¿ l¡s €structur¡smatómicrs con las cualesestáasociada.Casi siempre, se encuentranla vcnay arteriafacial cuandose abordael áreade l¡ ranurapremasetóric¡ de la nandibula, asícomo la r¡na mandibul m¡rginal del nervio üci¡l (véaseFig. 9.6).Lo v¡sosfacialessepuedenaisla¡ engrapar,dividn y ligar si interfierenen eláreade interés(vé¿sc r o r g i ñ od e o r e o c ó n . ¡ o r ó m . o d e o v e i o ! a r r e r l o r o c o * r o m .m o n d l b ! om F¡qur 9.ó A usrrocóñ hostoe borde nferor de o mordib!a y múscro niviorcco vnóduo ¡fdco sulnond br or lpremoserér.ol ñ.rere,. B torosraiiode ós vososfo.ce5 /¡r'1r rcmosnon¿ bu.re5 m¡E noes de ief'o foco lvr/l booksmedicos.org booksmedicos.org o.olorerro'/N, ro¡qpuoú ICS/Jo¡qpuouqñsoñpuo0Á/t¡llr1^téporaouronqpuououorlvtl 'lo olo'¿l q o L D l uo P . u . P u o) o ¿ o ¡ P o l o D oo o t \ t / o q p u o ú q ( ó o l ! o P o ! é -p o 6D. o qpo ó t - . Do - . . - p . o ¿ . - . o ó D 6 0 o ) . . o a . a 9 . 6 o r ¡ 6 t t rotñqrPuougn, doPoqv :ó otnrjoof tó0 de lo mondíbulo sección 5: Abodoiesrronsfocioles oGlddos de o orreri.yvenofuciaquesepuedensory d "d r F¡guro9.7 fotóg,ofios por 10generalno se posterioren la ranuraprcmasetéricai Frg.9.7).A1 abordarla mandíbula se retr¡cn con f¡cilid¿den l¿ Parte si se encuentran, estascstructuras vasculares encuentran ; mandibular marginala veccsse cuidrdo porque la rama sedebetener anterior.Sin embargo, posterior a la ranura queestá hsla inferiora la mandíbula Pr€masetérica. La dis€ccióna travésdela capasuperficialdela fasciacerücalprotundasere^lizacortándol¡ y socarandoconun homóstatoo tijerasde MetT-enbaumDl nivel d€la incisión conel escalpelo estarpor 1omenos1.5cm por debajodela mandíbulapara y debilitarniento dela fasciadeberia ayrdara protegerla ramamandibularmarginaldel nerviofacial.De ta1manera,la disecciónse inii4l,segn\d^de[,.disccción rcln a tlaús dellf':scit at ipd dcla inciiióncütánea Poraíiba con frccucncia se Durante€stadisccción, h¿stael nlveldelperiostiodc la mandíbul¡. Penetra la cápsulade la glándulasalivalsubm¡ndibular,y serctraela glándul¡ en la Pa¡teinferior (véasc denso(Nódulode seencuentra un nódülotinfáticosubmandibul^r ng. 9.8).Por lo g€neral, pane superior o inferior. y sepuederetraeren la Stahr)en eláreade la ranurapfemasetérica justo anterior al nódulo, c¡r¡ Su presencirdeberiaalertal al cirujano sobrela dteria faci¡l profunda dc la capasuperlicialde 1¡ fasci¿cervicalprofund¿.L,r r¡ma rnandibularmarginal del nerviofaciarpuedelocalizarsecercade,en o justo profundo I la capasuperñcia]de la fascia cervicalprofunda,pasandosuperficiala ta ven¡ y arteriafacial.SePuedeusarun estimulador de neflios eléctricoparaidenti6carel nervio,paraquesepuedarctraeren la partesuperior' estaramade1nerviofacialseubicaPor encirmdel áreade Sin enbrgo, en muchoscasos, y no seencuentra. disección La diseccióncontinúahastaqueel único tejido que qued¡ en el bo¡de i¡ferior de la mano c¿besdiloPterigomas€térico dlbulaseael periostio(anteriora la ranuraprenasetórica) (posterior a la ranür premasetéric¿). , Poso ó. División del cobesfrillo pter¡gomoseléri.o y disecc¡óñ 3ubñoseiérico Con la retracciónde 1ostejidosdisecadosen la p¿rtesuPeriory colocrciónde un retr¡ctor de cint¿ incha, iusto debajodel bo¡dei¡ferior de 1¡mandibulaPar¿retr¿eflos tejidossubmmdibularesen la partemedial,sert el bordeinferior de li m¡ndibula.El c¿best|i o pterigomasetérico secorta directoco¡ un escalpeloa lo largo dcl borde inferior, el cual esli Porciónmás (véase en la superÉcie lateraldc 1am¿ndíbula Fig.9.9).Lasincisiones ar¿scular delc¿bestrilto en e1músculomaseteroproducencon frecuenciahemonagiamolesta.Es posiblemayorexposiciónde la mandibul¡ por retracciónen se|ie de los tejidos de revestimientoen su púte anteriory posterior,pe¡mitendonayor exposiciónde1bordeinferior Pd¿ i¡ incisión. booksmedicos.org booksmedicos.org o o - o é o ó ú ¿ d 1 o ' é r é oó ,ót é. é.ór'D.¿ .ot¡.ooo o?.o5 . ¡ ó ¿ o . ¡ q ¡ p . ot l L ó ¡ ó . ó . ô-ooq¡¿oróo _¡ sD ap u9r.orr., o 3p s9nds.por,+ésóuób!érdo !$éqór ép s?ôrro !9 s.u o op u9.orrsi tv ó'ó dñDH ltoDolo^réo époubrou rotñq,p,ou oúor/r1loreresou on.sru'WW ro",r,.U,"",,"'#'::1,:lii':?,5¿ óúóoó o o o o ^ ó o ' o o - o ¡ ó a ¡ó ó . 6 dt éó . < ot.s . o q o . ó o , .ó(9ó. ó óbé, s ó o u o o o ) é ) o ) r o t o ¡ p o _ é o a ó o o ) oo ( o u¡ w d ¡ , u t ¡ p ( ó ó , o , é o ) r ut of c, )r $ p( o t ú o - - é s p ¡ p o o ¡ p o ú o r or )o ) o , q t 8 ' ó D ¡ n q l 1001s Blnq!PUBU'l r9r rqnq,Puoüqns a oProqvró otnrjdDl 162 s{.ió1 i: abo,doip. 1or.fo,ioh,d. h mo"d,bulo B Figurd 9.9 litrrri,,..r¡¡iB f. or oti..e ..b€:rr . prerlomos.rÉ .o etaer. .'¡r., d. . ¡¡.¡'b!o i¡.. ¡Lnren.oi f ir ',e! ¡e r.5 ó' ,1,- i, lll cx¡rnr con¡¡tc rlc u¡ clcvr or'¡critlstico,snnLstn r l, lrrgo rle h hnginnl dc h in cjsjónfcfnistic¡ frrd cscirdir cl r¡i¡sculor¡rctc¡o ilcl nrnus l.rtcrrl.Sc ilcbc rc¡cr cridrdo dc m¡ntcncr cl clcv¿dorcI cs¡ccho co¡t¿cto co¡ cl hucñ),dc lo co¡trxrio sc lcsiom cLm.lsctcro, crusrnrlo hc,norugir y hrcic¡do diflcil l¡ ¡c¡ ¡cci¡n¡dcl tcjido lcsiontdo.'t<,dtJr su¡crticic lrLtcr¡l dcl ru¡rs ¡¡r¡rlll¡ulrr (incluycndoh r¡rilisis erluoidc, 1'cl cucft¡), sc l,ucclcncx¡oncr' r l n i v c ld c h c r l ¡ x u l rALl ' M ( v ¿ , ' s ¡ci s . 9 . 1 0 ) ,r l . r t l r n ( l (ol c c v i t x rp c r l i ) m rl ¡ . i v i ( l ¿ ( lo n l ¡ 1 o l)rLC.i l¿rqoclcl írc¡ rctro¡¡ol¡r, si cso no sc rcquicrc.Llnr vcz quc sc hr crpucstocl múscL,L{) ::-l ;:.' a¡suro 9.lO sr..ón A.cnespo]d;ento e c e r p . s i . i ó no . r e i i : o . o ¡ e . b o r d o e : u b m o n ¿ b ! . r E ¡otroctordeccnose.o...ena,onur.5qmo¿eo,eslon¿oeroserero,pcróri¿oy!i¡o5n.efci¡er.lo e¡.oi'.:ón m.ror ho.i¡.de¡nr.5. ..ro !.r . rer,...ói er esodné..i.i booksmedicos.org booksmedicos.org ua^.,,é, o.poubsú,n!D, Du. q,a! é,op.óib,o.pr.e., rr ."p.,u. .,",", "p,;;'Ji:r'ii{T,l'"":! 'scrrtou¡rds¡rú.¡psotáp s¡.rdr soJ rp 'D¡¡r¡ou!¡uoru¡lu¡ru'rro.+I¡p .trs FntrP ,(C0r'ó t,.:I)ornrM¡u¡ú¡¡rtnrs¡ô¡¡¡u oF.¡sr,:r {rx s!¡! oStV Ir ¡ruorsrt.Nr r ?r?dop"pnrr¡rs.rár¡ ¡s t,rqrpu?uo&rni i¡p ¡rr¡¡l¡pl?¡,,¡r?q '(rT 6 3¡J rs¡t^) (\rip¡ouilsrrnurr op ropt¡lu 1ru,r¡I.p ¡o].xr1.r)x:,!Lou'8$r¡n!¡¡¡lui oPr¡nrrP'i ror)\r¡r.ru¡ r,Pur.tl¡sur ¡¡IrIr¡Josor.r.s?ú¡otnrsnlut¡p Uof¡rr¡rrrt-I I¡¡o 15o.nu rl si ugr.r.s'p.p 1:rryI¡p IlIo p¡pr r. ¡l?¡rdis inb oprlir or¡ut f¡ i¡rtou¡orlrrfrrl l¡p.¡opxu o q e9l o g , | b ' .ó I I Ot.ó D¡ñ6,J rolnq,Puoüqn! s DProqv:óolnrjdDf tu de lo mondibulo 5: Abordoies tronsfocioles sección F ¡ c u r o9 , 1 2 e -o" oe . ór E Ú o d E r p o n _ o ' ob'rlope 90'o'€" o dodode ". o l- I Pcso 7. C¡e.re Los músculosm¡seteroy pterigoideomedial sc sutur¡¡ juntos con suturasreabsorbiblesinesdilicll prsarla agujade suturaa travósdel terumpidas(waseÉtg.9.12).Con frecuencia músculopterigoideom€dialqueesdelgrdo en el bordeinferior de 1¿m¿ndíbulaParafacilit¡r cl ci€re esposil,leescindirel extrcno del rnúsculoParaqueh agujapasenás con mayorfacilidad. L¿ c¡pa super6ci¿lde 1¡ fasciaccrvicalprotundano requieresuturadcfinitir-¿.El músculo sutrr¿ssub [email protected] 12) Secolocatr pl¿tismasepuedeccr¡arconsutur¡re¡bsorbible cutáncasabsorbiblessezuid¡sde sutuJascutáneas. booksmedicos.org booksmedicos.org '(St 6,ttI ó s:t¡J rs¿?) 3l ?rull ¡1.¡trtd¡s ?t.luunP zI¡¡¡P ntáPnrn¡rl¡ruortl¡tzrur¡u¡ú x¡ndugrsr¡ur ug¡r¡rzu¡x¡¡r ep o,dr¡uudp rsn oporgúrp¡J !¡,uroJ st¡rx^ú. iouJ-Iu¡oq¡l t¡ ¡pi^,p ¡tqisodstr "Fq,¡P ¡xu¡I¡PopqUn.PÚ9¡trBodx¡¡t¡¡¡u.!!¡n?"nd.¡¿Inq¡Pueu¡qns¡¡¡'t.u¡s t'f uo¡r¡u¡quor u¡ s.r.^ r ¡P"sn¿¡qoú¡u ¡¡¡o s. ro¡r.Jt¡ro¡qq IJPtr¡B¡Iu¡ntruers¡^rP (r) (rr'6 s¡d ¡$? ) le¡s,rür mry I, r¡rrtl ugBrJu¡¡l aPut rrr,srrP ¿I.p ror¡aru¿ug¡rrod?l ¡qns .P.nd oun'i¡u¿ruoru.uqns .p orqu¿tr I¡ ¡q¡du¡orx uáPándrnb salq¡¡s.pur s.'r¡In¡tr sq áP s¿r¡n8Pm¡¡úlla t¡¡d ¡osodr¡u. '¡¡uáP¡. s9ú -¿rrsoru¡¡tns¡¡zlf¡r:)n!l lc¡d¡l oPu9¡su¡¡ ep sEáuIsq .p u9n.a¡p r l xLP u9tsDu¡¿trnb z¡¡ ¿un'o&tqruauls 1tI.6 :tu is"t¡) t¡¡¡u u9¡$.¡¿I u5 io¡¡Jlueou¿drl u. f ¡x¡prors?ru otu¡luqnsugrtár €¡tr¡q¿p¡¡nbrrrlulol "un "t ugrrrsodxa ug,sFurP.IráPuárx..PJndos¡F¡¡r¿i¡scl¡ ¿D¡rtroua¡sod.rrd ¡it ú. .¡¿InqrPu¡uqns roftú uE¿ rrtqúodsrps¡uondos¿¡it^f"q qnqJpu¡ul,t 3p uor¡Fod$ iof"ú ¿rFJo¡rt ¡S ünÍKNW' Vl lO slfvoüo€v dotü Ntlodos]v sooloNlrxlsluvlnsloNwl{ns 99r érDProgv :ó ot¡rJool ro.q,PrDúqns ró6 de lo rrond¡bulo I'onsfoc,oles s: Abo.doies sección F¡gurc 9. t 4 . r o o A co o m d ' e o o ' - or de o , o ' b o d b o ó io o eqo 'b c'o'o oe h o o o r e o o n m oo ' d e o , e o p ¡ ' o . e i o 'o'de o Ó' r"ro¡odo o o f eo d.. loao'.-. "o. z, or so l @ o :- o. d - . ó ' ó o s_ i o io' oodoóbeoo'c 'poé'B oó od"e'o i eéoó oé ' .r d-boodeo o e o , i . ¿ o o . O o , eé . é . c e e ' e - . p o despuésd€ o c ruglo. re dos. D Cere de o incÉlón.E Ses semonos booksmedicos.org o.6ooi¡,o,,o booksmedicos.org o o o o o q ó , -0,... . " 0 ? li "; l ; , 1 i ' ; 3 " " " 1 " " " " 3 -oo o i," d -'¡ od.--qo oqó --P.peó o ó o q o o q - b o - p ,"ór .o .o- o, o- o o , . " ' o o o o o 9 P . o , . o o o p . a , ó o ¡ q oa ' p P ? p Ó L d o u g o ' o 'Óv oPo' oo'onp -olo.o'e. -r'oool¡e. o o, t oP- o- o¡ - o¡ o o i-p- o- aLó " o,"P0'0600-)o'qoo o ' Ó-o oc g]'óo¡ñE!l a @ , \E/ 19r aloproqv:ó oftdof rqnqrpuouqns ró8 rronlfocioles de lo nondíbula sección 5: Abordoies Fi.urc9.tóArroc'ónoeorr+oFrb-o'do-o.esoioeoo.¿oecrodoserloieo_edopooo B " o o q o o , o " . b o c e s r o ¡ c i s o r p o o t oo . ó r ' r . c c ó . e i o r c o r b o eo grondeydospués delciereC mondibuor P¡ra exposiciónbil¿teralcompleta,uno puedeusarun colg¡jo de "d€lanta.l'cono sin üvibilateralesseextiendenhaciael cuelloy luego se sión labial.Las incision€ssubmandibulares o manteners€baja€¡t puede hacia la región subm€ntoni¿na cunar algo conectan,La incisión (r¿ase quirúrgicos Frg. 9.16) et cuello,dependiendode los requerimientos BIBIIOGRAFíA Dinsman RO, G.ább WC. Sugical ú¡toñy ofthe m¡ndibula¡ ¡mus ofthe fáci¡l nerre based on the dissectionof 100 f¡ci¡l htlves-Ptar R¿xaata3rry.1962i291266. 2.- Zianh tlA, Atl<insonME.lhe surgicál¿n¿tomyof the cervicaldistributio¡ ofthe facial neft. BlJ orut Ma,i afa¡ 5ur9.7987i191759. 3.- Zide M, Epkcr BN. An ,ltern¿te electirenecki(isió ^.J ol¿t Ma'iuofa. Sut9.1993]51:1071 1. booksmedicos.org booksmedicos.org '1¿ Ol 6j)sDq6ñbé! 39ú soúor sóqrñu u9guDrÁo'l 3ouo!.d sD óP olFrDú Dl ul rélod trurd souDrsol 09! uo$añu és lorDl u9m! Dlap u9.o.ruod t'Ol Hñ6!J o^,au ep toauororl¡e -¡pn! orrnPuortocrqosot?qslú o¡undIr 3Ps'PoPauo¡d¡puxrslp?T11 0I 3¡d 3sP?) o's9 snrpiú I3P¡oIr.JU¡s!¡.¡¡euvd¿l cp ofuqap¡mnru otundun uc pnr¡orur:: ou¡.¡m o^¡¡rpn? roprplr 'r ourufn:rIr:edlqrnpt.re,otttru ¡S uJf f ¡rlr,o:duu 'eurr:u,,rP,^,P I¡p q u. I¡r3¡xl,{ ¡oIJ.Jurrrrrd xl ?l 'P lDUE¡sns I¡p oruoDI'p pn¡rtuotÚI ¡pl¡9lxd eInPUglS I o3ptotls¡soln sqü solú s¡u¡r¡f;ol¡osod otr¡rrs98¡p iot *"nq"oppu", * "'"d'¡o¡¡¡Nod unptpuaqY¡ap to¡¡aJulotuerrxo flrntr¡rn?opJslru p ¡t¡ltt¡oop sgndssqtcprorszuroutdtuo srsggd¡?t rp oDurr P ¡or.¡'¡uecluáu¿¡o8lf oPunlord'pPeur?¡ruinru' eS Ic ur srprorsxur 'o¡pro¡s?u¡otrrsr urlu?¡oJIe oouyr ¡cposeqqcp cftcua prct3oulou ¡cppdnur'rdo:uoa ¡n loPo, o!^JaN vlworvNv v)rcu4ürno '¡qnqPutuqns atYProq"-Fp ¡: uo: uer:utduor ur mnpat e¡seuil ouslu sntul¡P o EI31!P¡oq¿ es$I.rú ap ¡a¡yi! ¿ru9rmuglslrül¡l ¡ps3plrltru¿]s¡p ?¡!d l¡rl-r¡s áP3nd anr I,p o:ac o ua eu9 ¡auanbwqtánbsoru.¡úIPorotd ht¡puo. "z'q"r/o 'rtProqiIA ePs¡Psnút¡I¡ oPoráuodx¡lElnqlPu¿rüor¡e¡ oru¡loIro¿ rou'rsodaproqI.p s9¡1¿ JBIrqIPuEuoJl€l aruprory 170 becc;ór5 Abordoes hons¡oc¡oes de lo mcnd,buo ¡ i g u . o l O . 2 D s . . . ó n ó n . i ó m i .r. e v e oú np o r ó f¡ c o n f < r o l o r , pr l t , ñ . r ! . 1 o . 4 l r . É m n ó . tivo extemoóseoh.rstrl¿ bifurclció¡ dcl ¡cflio f¿cialcs2.3 cm (Desvi¿ciónestá¡d¡r 0.28 cm) (1) Postcriorr h glándul.rp ntid¿, cl troncó dcl ¡cnio cstá ¡ por lo mc¡os 2 cm de l¿ c¿r.r de proñrndr dc l¡r supcrficicdó¡mic¿.Sustlos divisiones¿v¡nz¿nhrci¡ delintc cn 1asust¿trcia h gllinduh p¡rótid¿y sedividcn cn susram¡s tcrmin¡lcs (v¿¿sel-ig.10.2). L¿ ramr m¿¡dibuhr m¿rgin¿lcursacn di¡ccció¡ oblicra y liacia abrjo por dehnte. Con fre cucrlcian¡ce del tronco principal bien dct¡ás dcl bordc postcrior de h mmdibul¡ y cruz¡ el bordc posteriorc¡ el tercio inferior delranus.Esta posició¡ dci¡ vacíocntre l¡s r¿m¡s bucales y la rana o ramrs mrndibul¡(es) m.rrginal(e| ¡ t¡¡vés de las cu¡lcs 1am¡ndíbuh se puede (vé¡seF-,9.10.3). abordarcon scgruridad Venq relromondib¡.rlor Laven! rcirom¡ndibular ( ve¡a f¡ci¡l posterior)setorr,¡ e¡ la ¡orción superio¡dc 1aglándula prrótid¿,en l¡ caraprolirnda dcl cucllo dc la na¡díbula, por confluenciade la vena temporal supcrlicialv venr mr"rilar.Desce¡diendotor dctrásdcl ¡ar¡us dc l¿ mandibul¿¿ tr¡vés de l¿ glándule¡arótida, o dobladaen su aspectoprofundo,la vena se encuentralatc¡al a 1¿arteria cüótid.r externa(Iig.10.3). El ncrvio facialcn¡zr ¡mbos vasos.Cerc¿del átice de la glándu1a por del¡nte que une 1a p¡rótid¿,la venaretronádibularcmitc un¡ comunic¿cióndescendente rcn¿ f¡ci¡ljusto deb¡jo del ángu1ode 1anandibula. Lucgo la vcna rctromandibul¿rseinclini haciaatrásy se une cor la !o, ¡uri.ular postcriorparaformar la venawgllar ertetna. booksmedicos.org booksmedicos.org ap ro¡r.Jui a¡lxd q u, ¿f-IuDuor.{¿fá¡orl ePolnqgl I3P of¿qápuI. s 0 "zÚárluotr¡?lng]Pu¿trl o¡r3r af"poq¡ I. xr¡d ug¡sr¡ul?T Jorrr¡1suo¡os¿IeP ugntra{¡¡ ¿l .P saru"¡r¡¿u¡ aslr¡d ¿-I '¿ osD.l ( .Á u9!3!tu! q aP 4ouow u9lttl¡ltuototo^ 'rB¡qEI lroloú u9Fury?l ,P ug¡J?¿lsqo osmr o¡r¡ds.r ou"fn¡rrF utr¡.uo ¿uueqár áPsolund'3or or r¡¡ ¡t u.rrursd f F I3P FlJg sg (n 0r '3U esEg) orúáti¡¡rP3roId I. .ru?¡nP¡r.¡qnru¡J¡qlP ,s ou El.lo "l lPor 'L.¡ol¡ajÚr orq?l 'í?.oq!i ¡p sxlns¡uotrsq oluor s.Fr ¿¡?. rl ¡P s¡¡uauIxd ?puaraF¡ áP soruno so'I 't otDd < olel uot oluelu¡!¡qñt ¡ ugltD¡oda¡d 'I?Irq olNeu IePs!!r¡"¡ s?un8FoPusf¡o¿raI ?P¡rg¡¿d?Fpu9I8sl rproqP ' r'EquorrrrnPPl El¡¡o?l JPoFqol ñp ,e<rÊx P,rr¡P!¡ ?FqrPwu EI¡p rouJisoo ¿-I (z) spulH rcd ¡eporzqcp:odt¡ngpurur rt aPro¡r¡Nod eProqPP oft?l ol " ¡tr"q 3suenrru¡ orursepouro¡e :lzpoqz un áWrsaP¡s oFDIdE.lrs¡ ú! EInqlPwú ¿l ? xaupm u9rs'rul q eP ¿rJ3jrpplpúrxcid xt s3pm EIrElnqP?úo¡er efEp¡oqtpp tfzruar pdnuud q :Pr¡rd essaruor -u¡'Err?¡trop ¡od'?Ppq¡?dqnpug¡8q uo optuaruor,?rs¡P'L 13'PI'"j ol reu Ft ugÚ¿rglur?¡ q rrr a :"b * oftproqr ets! ¡P ?rI¡94 ¡f"lu¡,'r ?T snwr F afEP¡oq"iiuPs ?¡rd ¡ru?liP ¡od f ¡PoJrJr<rolnrllu ,r rPrrP :oo rpprqB r¡ rp ugr::er::rr¡ opuru ur:d orPro¡(?tuop "qu:e mcsrpasf sgnzopsapzploq¡ 3s?PD9¡?dq,pu.¿13E'I snu?¡ I3p slrráProd tür Z ,oun u9¡srJul ,l¿proqEIe ¡á ¿,¡¿ soüngM ?lnqPutrurq lpvq ¡¿lnqlPuErl¡oD.¡ run rscrq uzfesuocerouefn¡Ir 'eru.r q;s uglr3¡slp?l 3Puorrrsod?l ?rrlt uglqtu?r3nb'¿áÜFnruglsl.r¡¡¿l 'P ugl'lsod?'I v]|N)lr o q p . ó ' o ¡ p . o " . , o d" P o 9 é ¡ o oo o óé o é ¡ d , o é . e - o ¡ p ó é . é o ) o d . -P ¡ ' ¡ 9 0 nu q o ú o r ¡oaú)e o ó p u 9 , . é r o E L r u o Pá^ñobo . u 9 r o uuo9 . . a s CC ' 0 1 D ¡ ñ o l l s e u ó sp¡ s o L ¡ ' L ^ ¿ l r óF |'tt olDproqv:OLolnljdDf rolnq,puDuorrál 172 s: ahordoies trqnsfocioles de lo mond¡bul<, Sección FiguE lO.4 "oogrcf'o do oo e |e ,bÉ o rorcooo y y 10.5).Sehacepor det¡ásdelbordepost€riorde la mandíbula F1es.10.4 3 ¿ 3.5 ctr1(\.éase puedeo no €xtendersed€bajodel nhel del ángulomandibulat,dependiendode la €xtensión de la exposicióndeseada. local,aünquedeepinefrina(1:200,000) sin ¡n€stésico Sepuedeiryecfa¡protundamente Iocal con un vasoconstrictorsólo por ü¿ subcutáneáp¡ra beria in],Ectarde rutina aneeteeia arudar a la hemostasisal momentode la incisió¡. Aún cuandoel nervio facial seubica ¿ una loca1en la cara ma¡or proftndidad que2 cm en el lóbulo de la oreja,1¡ iÍyección de anestésico profundadel mrlsculoplatismacore el riesgode tornar a lasramasdel nervio facialno como ramasconducto¡as,haciendoirnposiblela prueba€léctrica. t Pq5o 3. lncLión cutáñeq hastael nivel del esLa incisióninicial selleva a caboa travésde 1¿piel y tejidos subcutáneos casomúsculoplatismapresente enestaárea.Soc¡!€rlá pielcontijerasen todaslasdi¡ecciones roe F i s u E l O . 5 | r o o n A q ' - - , o - , o é l | , 9 o rd " o ' o .e'r.o porde'o,delonodb'oo o - o \ o t o o o o l . . d d o d d -' i . . r l op o i . ,a B f o o q o b r o o d o - - o . o deloo"l. -do.b que o piel se ho cór mú{u; plátrs;oy sisreñofr6cú oopón;uótco lpelic o $byoctrre 15MAS)¿esirués booksmedicos.org booksmedicos.org ' eP dd ó D p.ooo -P -o, o¡r'oro.'or - Po,oe,-Prd.¿'o.olorooroa ol.o. -oo - qo oo'o.d v ¿'ol ¡rñ6!t l EI u¡ lpr,ro¡unfpeün u9l3?!Iqn ns áp oPü3Pued.p ¡olraJul o ¡ouadns suBd q u::ar.oa: 'sos¡r sotltnü¡ ug (6 0I apand3sf ugrrFodt EIuo: e.rag:atürpur8cur *pqlPu?u¡ Plmj ?l 'áU zrod aualro¡od¡FIo¿J asr? ) odu¡ec¡apt:ary p3p¡a opgsesus ¡¡¡o¡ ánbef epueuodurr nouocua epondesu9¡qu8¡ (8 0T 8Ii ¡sB?) osol rsü ¡oP?nu¡9s¡ o¡n pp ¡""¡nr"' u*r: "¡ r¡ esI prcrl or,r.reu pu¡Sreurc¡rqpueur eurervl'¡¡dwoJs ou "" epjrp" l""tnq opend un uoc ¡ap o¡¡d'ppu.nr¡rj uor E¡u¡nru5 ¡s 'u9Tr¡¡qp?rs¡¡u?mc ll 0T 3tj ¡sEr^lPrrg o¡¡¡áuIrP szure.rsq ap ryudppue uglrrollp ¿l Eolol¡rBdor?¡solr¡¡rllo o¡q¿!S EFqPuBu¡?l rP ¡oFrsod ¡Poq p EI]¿qllrP¡ulorá¡u?u9or¡¡P Eunu¡ sFp-uyltEI u¡ rzusruror?sÚqou9l¡resPEJ '(9 uot ¡lq$r 9rrr5r¿InPU¡l¡3f'?nrurcl¡s ánbz¡^ Eufl FrIr¡¡^ ouElo 01 3u os?¡) P?PtrBp '?tr¡sFPIdoF¡slu¡ IePugls¡J€l aP3? t:r Bu9lsl3ul€l ¡3¡3tl ¡: ue zpggnd elnsdgoq I SVWS ?u¡á¡slsp uqnr:r anb rnd o¡:dpceeun re¡due og ilgy'W5¡ p¡:grodns ocngrnauodsolmsnlr¡ rulsgqd op""9- os""." ¡s a¡qis,,rorzr¡eslard t¡ :p sou¡esx¡ sol ep ugprrro¡ q ep sgndseq ot!¡?lororuo6!¡eld 't otpd I l. olsoq u9!tt.5!O olñttou¡ FP oll!¡ls.qDt 'uertws enbsorturrgpqnsso$ aPü9I!EI -n8?o¡o¡¡3oleuo, sts¿¡sou¡eq q ??u?rPaso3an"I (g g 0I 8Id) or¡.p Ie f u9l3t?.¡rer?l ?rIpEJ oPL oré oPuórrsou€p optpu .soronPúolts otlp-qbo .e .o()L o éps?'oQporto6oo:A ol P-e6o ap ó.ro¡r'so .é oPgrodorrsg op,a.óo rsvl¡/qoj,.édr.o)ro,l¡,od@,)!1roL¡.(corr.odéPQo.ro-9,)ró¡o.oros.v9'Ol.¡ñD!¡ etl alop¡oqv:Ot oladof rotnq,puouo{ar 174 sección s: abo.doiesrron'focioles de lo mondibulo tiguro 10.8 torogrolÍo quemuer¡oel60 de Lrñesrmuodor de neNioporodenrificor osrcmosdeneNo F¡gur€ lO.9 Eienposde o voriocó¡en o onoroñio delneryiofocoA Semuesron rresÉmasde nérvio mondbuo¡ morgno posondo pór¿eonte/mlntenros qle o romoceNicos huelroposondo pordeboo lcl booksmedicos.org booksmedicos.org o o o . o . P o o o o . 0 6 o 0 o . - . f . I o b . o . o 9 I p o o o - - b o p o 9tt o o d o o o o - Ó o o g " b " Ó o 6 0 ó 0 r ü ñ o l l rDnq,puouo4sr sloProqv:oL o nridDl 176 o esde lo mondíbu sección 5: abodoiesrronsfocio _ ó o. do-r ' q o . o o o d ' b .o p o , o o ' o ' o 'o o' ob' o do ., [ .roo:.o od .odo " lt r: ¿. b u t r " * , t"o'. ,o r o i l e r o r ¿ e V s e p u e d er e r r o emr Ó sh . c l . o p o r o p . r m r i o b o r d ¡ e de n f e i o r m P.r'e /Rfl fiourd lO.lO rctr¡cción de laram¡ m¿ndibul¡r marginal,implici disec¡rlaliberá¡dolade los tejidoschcun dantesen l.lparte proxinatpor 1cm y en la partc distalpof 15 ¡2 cm. Esta m¡niobr¿ simple aFdará ¿ deterliinar si cs mejor reí¡er el nervio cn 1¿parte superioro inferior L¡ disección lucgo continú¿hast¡ que el único tejido que queda sobrcel botde posteriorde la mandíbul¿ seaelpcriostio del c¿bestrillopterigom¡setérico(véascFig.10.10).Uno tarnbi¿ndcbeprestar ¿tencióna 1avena retromandibuld, que recorrevertical en cl mismo pl¿no de disecciótry se etpone con frecuencir a lo largo dc todo su curso retromandibuld. Est¡ vem rara vez rcquiere ligrdura a mcnos cluesele hayahccho u¡a tr¡nseccióninadvcrtid¿. t Pqio 5. Div¡sióñ del cobestrillo plerigomdsetérico submqsetérico y disecc¡ón Despuésde 1áretracciónde los tejidosdhecadosen l¿ püte ¡nterior (con la r¡ma mandibular müginal del nervio facial quizá b¡jo el retr¡ctot, sc coloc¿un retractorancho tal como un relactor de cinta detrásdel borde posterior de 1anandíbula, Pararett¿er los tejidos ¡etro n¿ndibulaJesen la pafte medial. Se ve e1borde posteriorde 1¿nandibul¿ con el cabestrillo pterigomasetéricorccubriéndolo(véaseFig. 10.11A) Se h¡ce una incisión en el cabestrillo pterigomasetérico con losbordesrflados deun escalpelo(Frg 10.11B).Lr incisiótrcomienza lo nás lejosque sepueda alc¿nzafy se extiendelo más inferior posiblealrededordel ángr1o booksmedicos.org booksmedicos.org o oqéplsalü 6,oú F.),Di9 PuouF)ouorFlo I ouL.uéorngsDUo,sDairuéo.rséugr sodleo r',D!élul ¡rrñ o u. €¡,ré,ó5 t^ ép ror€lu u9ts¡PD o.ua3 alDd o o.D! 6o,131 4 ó.u6ñtrérl uotrorad)oLr.dns olo.i t.€ o" L o.o'..odod ¡ó opop-¡ - p o t - p - ¡ d - p . o , . 9 po ttl ¡ oéoo , o l é po éd<oterqo. -ó o-. o oP.oodolrpuolool¡p5¿orouol o o é o ¿ ¡ 9 oo o 6 o o r v ] t ' O ] o ¡ n 6 ! r ".od-p'oqt-p.o' €roProqv:01 otn{oDf rDlnq,PUDUo4er 178 honsfocioles de lo mondíbulo sección 5: Abordoies r i g u r c l o . l 2D o ' . o o _ o Io . gcni¿l.Un¿ ircisión hcch¡ cn 1¿porción Postcriordcl cabcstrillosrngra mcnos quc un¿ üicisión hcchamás hrci¿ l¡ prrtc ltrcr¡l ¿ tf¿vósdcl vicntrc dcl músculomrsctcro. dc lt inEl cxtrcmo cort,rntcdcl clcvtutorpcriósticosc arrastn t lo lrrgo dc la lolgin *ponc de ln cisión par¿cscindirlos tcjidos dol extremopostcrior dcl rrLr¡us.lll m¡sctc¡r sc limli,t supcr6ciclatoralde la mlndíbuh usrndo elcmdorcspcriósticos.Se f¡cilitr h disccciór disec¡ndocl músculodesdc1¿p tc supcriorhrst¿ cl fondo (vcascEg. 10 12) M.r¡tc¡ioticltr cl elevadoren contactocstrechocon cl hucso,rcducc Lalesióny hcmoffrgir dcl m¡sctcro.Sc pucd¿cxponertoda la sufc¡ficic l¡ter¿l del r¡nus nandibuld, listr el ¡ivcl dc h crl¡xuh dc la unión tómporo-mrndibul¡r asicomo l¿ ¿pólisiscoronoidcs.Lt retr'tccióndcl r¡úsculo m'tseterose f¡cilita inscrtandoun retracto¡¿dccudo en l¡ rrnura signoidet (es decir,rct¡actor canalado,retractorde nnura sigmoide¿)(véascngs.10.13,1011y 10.15) figurc lo.l3 Rero.rordÉ ronurosisnrodeu.E rcbc de cqueodo en e .ireno 5e lnserto-'n o roiuro 5iqmodeo,refoyeñ¡oó mú5.!o mo5,-re'o booksmedicos.org booksmedicos.org rodr¡ *.**' ,Dnqrpuoú ouor'+ ¡lopoúuo.ororrDrra uDuo,ror oúa¡¡¿ I ^ .p úu,ij,ou ap u!,..o)r., uolotraso¡ snuD,tap u9'r sodrc o D.rua,PLodsalorDr u9rouDu9..o! C 9l'Ol . ao . l a r n s s . P é s ó ^ o p L r 9 r Do o' e t ¡ . . o o p o é . ¡ p ó . 6 snuó é p ¡ o ) o o - o f ó J . ó o o j 6s orñuDr o ép rortrort.I rot,qsod 6tl ó y "t,lilül'ü D¡noll .o éóóto. o¡po ó)ó. tt Ol 4ñ6!r aloProqvroI olñ¡ldDl rolnqrPuouoad t80 de lo mord,bulo sec.ions:Abordoierhon"fo.ioles Al us¡r el abordajc para tr¡tamiento abicrto de fr¿ctur¡s del proceso condil¿r, con fre cuencia se necesita lccedcr al rarnus nandibular por debajo. Un¿ técnic¡ simPle de h¿cerlo cs ¿plicarprimero un tornilo óseobicor¡icala ir¡vés de l¡ región del ángulogonial,tedendo cuid¿dode evitarel c¡nal alveolarinferior (Véaselig.10.16 A). Sepasauna agLrjacalibrel4 a travésde 1¿piel deb¡jo del ángulo de lamandibulay en elcampo quirúrgico(ng 10.1óB). El cxtremo ce¡r¿do del asadc ¿lamb¡e de calib¡e 24 sc hace pasar ¿ través de la aguja (Iig. 10.16 sr C) y luego se recuperadcl campo quirúrgico.La agujase retin dej¿ndosólo los alan1bres asegurmdo eL óscovlos alanbres se doblan, El se coloca sobre el to¡nillo licndo de hpiel. asa jald (Iig.10.1ó para los al¡mbres us¿¡ !tr ¿licrte D). Luego se alambrcal torfli o óseo tuedc vla mandíbu1ah¡cir l¿ p¿rtei¡ferio¡ F¡duro lo.ló tob.roflosoúeisrdnemérododecoo.ar!ro.mbrederro..ónquesep!édeempeor o o o o o o a " ' . " " " ^ . j o . " "B ; "e n e ,o o o ; " , ; . * " . " -- -- - o o c ' o " c " o o q o " o o d - . b- oo.aoo oó'ó o' d" o o....". o . " " . , D - o o" o"o booksmedicos.org booksmedicos.org orr?résouo6!4d olrrs€qor F oú lodoa DPm Órnlns ou ó .P LolPéuopo ¡ argÓso Péu o€Po0Úar.lolnrsfu aP s?ôrlD Ósod's Dr¡lns'P o ¡bD ot ) D ngtPu :'.: "";{':,'.'":"- : "J#-": 1?'"'"*".;', i.o,"3,;.,i¡ : i : : " ";; ;: """ lsrd q err:¡casstaugrnqns sdtc run uo eusrrqdopsgü¡ Ief SVI'{S 3Tder?? ?rD?ru¡áq sE.¡ñrns sEI¡p s?ndsec 0t ) 18I '"p¡rg¡xdqnsd9tr¡l ualq.¡xr.¡árr'.IEdatqrqrosq¡Pruozuoq ugll¡lor áP¡rn¡ns ?snaS P^lPs "¡n qnsd9r EIr¿i¡e¡ TV eprg r:unrnrpa eruvuodur setrusuqd ep e&r r¡,{ SV'tr¡{S¡rPr.rF¿d 'E¡rqlpüxu¡EIáProuejuf .llÚlt I3Pon¡"Iol ¿ olll¡r,ágtr I3Ps?'{ED " ¡lrotor mqap .s s"¡nrnssq'osetreNeug oPIPnul E{tq ase¡nqlputu e¡ ap olrgu,e^Fpof?q¡P -** q¡,i.,q"" i, ¿r 01 8Id)ro!áNod4lurl PP o&qol Éo¡¡?r3,!úo3uerdo¡l " 1J ""1 -i.q". p,i*o-a*' .",.rn. ,op qe. *"","".u úos'lPr.uá8ol ro¿ x¡o:nbolor as:nb rr"d n elrru::-:p,rl:.r:run'pr,uud?Fti8ll 0| Br3tr¡rqnreue¡:p:tu:¡JuJJrurPurr -"r o,,d o-r¡o 1: ur "in8r11rFPd+ l¿rP¡uorp o8u¡rdo.ru'nu PD "':oq"pu,gu,rl¡rrr5e. uls Ernn??lrPo<eo1¡ Jproq s^pll r 41]n( PI¡p o.¿dt" r¿rr )FJrp Puuoj4 ¡o'obreqú'¡ lrp ,on"ru¡¡* .orod soun¡pú'rs¡ aPándes¡z1p:uroaplo5¡a1do¡rslur l3p ouárr '"r¡'i"¡ "'"a oln 'n '' l¡Pcrúr PÍ'rd ¿lJq¡P¡s o1ru:r: PjnrNPJ -\rll ,VII0| 3J ¡sr¡",o,J,¡'?Lu ' ¡ l l ¡ . r o - , . , r¿ r Jp < tÉ f n q r P u , u " l r P r ñ ' r r i ' u d , { r o r ' { u . Q P r o q ' o l u r u P t ¡ l ¡ P \ n u ( ¡ r n o lJ .¡...¡* 1eps9m:r r r:runs sp tln8e q rsed ¡rg¡p .rssepan¿srpldunu ¡"'p.tu'-p1":"4a oaPro€Fordso¡rtrslú so'I l*t so¡unlu?¡nmsás o$lesxru I ,""*". *tC'.q'*q" PPáu¡ "o¡ a¡¡el) '9 oiDCl r t8r aloproqv:OLolntdo) rotnqrpuouoaar t82 Sección 5:Abordoies rronsfocio esde lo mond¡bL:lo Figuro lO.l7 ..i,j¡,,.rr¿, booksmedicos.org booksmedicos.org ltFq¡pu?u snu¡¿rp úrnbnqz anbso¡anbzuzd p4 s! u?rqu¡xrorad tpn_o¡"de¡pu,q8 q mnqz u9¡sDur!rs! uo. u¡ialdrc sou?fnmso'I1ó1.0r €¡trI "nd "Ir¡¡n.¡$ es€r ) ¡rtg ápug¡sDur lun opursnrrr¡.uo. u.p.nd ¡s satuPlowsopsorsa.uglcporln ¡ol"ú "p"r!:rpoú L¡Il!.r.mbár ás¡S.jlinqpu?lrrorodrrcl srsolmbu¡?¡¡d sonánb¿ oúo. s¡Fr ,soruarupoo:d so¡eo erd Ugorsodr...rolzlll u¡tr¡{o .r¿tnqrpuEuro$.¡ F f ¡rF.un€¡¡d alep¡oqBouo m¡ermfrp roqerD .rrotr¿u,quo) Fnq'pu?urclluprpp FuorrrpE oo,¡,odr¡ ptdrJnbr J. p| ,urlJJ{ uoJ ufln€rcNwlsnwvüE vüvdso rrvNürr]v srfvouosv orrr?uraq -.¡D. . ooo..,Lé . o . o ¡ ¿ ) s u o ú o ¡ p o p o u o o p o u ol . ú r o.-"p -o oo.do D v o¡ I. i., /lsvri\6) o¡|adnso.ror¡éuodooirs¡ú !uo1s6/DprgrDdonsdptro €p 6,an .pro|Drootol at'ot dn6!l 08r t84 seccion s:Abordoies honsfo(ioles de lo mondib!lo '(,ffi Figurq lO,l9 n. siónde B a r mo¡ ftcodo tos obordoés preóúcuor v rerromond bua, eeón.óñé.rodos ' o - - p t e g r eo b ó d - o o e o . o p ó ( . . o . . . . e . o p o . é d b o . r - o b o , d o e o - d - o d o o o . e o o - r o d - p -o| e t e . ó , o o A b r r . o o . . ep o , o ' eoo ódo-o.bidéo ó ó .ó po." o,q -- obódoe- ór.db o,deí io ononrer'ó ad F o.roo oB Co-,o, o'b o ó'ooF,- ¡rsr.rooRA¡íl 1-- Al-Kayat A, Br.mleX P A modilied pre-auriolar approxchro ihe teúporom¿ndibularjoint dd n a l ú ¿ r h . B t I A ú l M d . : l / a t ¿ . . t ¿I?o.- o ; 1 , : o l . 2.- H:nc^tC.Co pcrioa o'progr"nir bv.uo.ordl oreorcñ). IA.at \4at:tt.JiaS.-B 1q\81 161209. booksmedicos.org booksmedicos.org o'* PP q 'P s¡¡l'f rod.lorD9uo8o as¡. ) ot.{l IJPoru.run.¡uIáP¡o a}u¿ugrsu:rxá ""jll:?'I ¡od u¡r ¿ ¡ S I .P r?¡.¡ruor ugsiruL?¡I roFlDs¡oros?ûn r'a{ur áPs'rur rr'tu¡ rs l¡ro osocl I ,,( u9!e!tu! ol aP ugltozllogeg'¿ uglrtlrlsuototD ¿Du:ruJuo¡ el JP¡¡sú .P o¡undIr ¡Ps¡Pord¡¡F ¡F¡od!t¡'} oládl¡ I s¿[urd sq '" ' ..,"' --¿'- ¡"rûu -r 'r 'lo, r1 u'r¡nu"'-' d rr'rrd'rrrr'' r¡L'ñ,c.l l- ¡,oJp "",i,i, r : r , n 1 r " r r ' - o J ' r : ' J e ¡ r r o r ' I ,o:t¡u " u t l r ' ' J d r " f r ' P U ' t rc " . i . ¡ . " q " " .¡ " " . 1 r r r u n r u ¡ r l r ' , o1 r ' " ¡ { ' ¡ u ' " J t " t t r u q * ' e ' o r l l P ¡ \ r L ¡ij.u'pu"'i¡",,.1', -o:'ofo ¡rp o¡8uy p uafnpurodarn p uasr¡qpir:rrs¡ ull r¡q¡P¡¡b smrrrürs' s¡lrxlnqrPu¡tu .nrlx,"FS, I p uñ, P,,,¡JfPfrñqrlJ Tltrrr, lV " {\¡rrr l ' I rrurf'r"-J l' "lu' ¡' I 'P |"'JP ' r'rr-I ' , ' r , J ' ' r l ¡ f f u J l ¡ P r u '! ! r P l J 1 " ' ' r J r l P ' ) l r r n 't oso.l 1 ,/( uottD¡ode¡d Dlsl uo) oluallurrqnt wrN)Jr ¡P¡trrd¡rr' ' . r f ' f , p , . r u , ñ ot ,' . r P t , 3 ¡ ' " u ' ¡ l q ¡ . s r r ' r r l l ¡ r r r r ' f r r ' o ' f ¡ " r '': rrl\¡r1'rrorl f r l r ' r " ' r ' i l b d . ' t . l J r . rr, ' ^ r ' - r ' " P r l r r d r ' ¿ u r . ¡ r1 " f r r lnr-'' ¡, , " , r l r ' , u' t u , "¡,'!!t .f¡' i . " - , . 1 ,. :. r' " " i I . ' , . . r ' . , ' , " . 11 " , . " " p orrn.¡ rrurrr .qnl]ni rn,.^ q if srl¡riPr:.qu¡¡rrL¡'s li(l \rlf (SV L'\q) ¡rr'trr¡dnso¡qln¡o -otlvoFrs¡u, ,xu.rslsIi rotl o¡osr:r$rqnr 'v¡rc¡r¡rtrurrrl f'r]r(l ,St ¡P olinuri ulr 'L¡ oopD¡s\ru¡oP rrr'ñ4 ltuFr"l u¡ru¡ l J t ! r - r r ' r ¡ 1 , \ n ' r l 1 / r . ) - rñ ) f n ^ t r r 1 { r , ' - ' u r 1 1 " r ' u l ' l ¡ - ' ' ' . , . . . u , . 1 . p ' ¡ ' " ' , ' , J. .r '.-' , ^ r ' r 1 \: i t l : .1 ¡ | | ' r u ' - ' l " r u " ; ¡ ' r ' r " J l | 'l \u '¡ r " r J r l r . r ' ' z ' ¡ r : r " . r r ' I r ' \ r ' )| t ¡ r r ' ,l:n,1*¡n...l.ui"u"''ltr1""1ilpunlrlrlgrLronmLuurtlip'nt¡:orsllllrq¡ll|srutli)n¡s.r|)¡|1/j uD.rc ol^lau rDlntl¡ño v)t9¡nülnovlworvNv l,rr.r lrl]]d .r.rnbir ¡s ¡¡b I'rüor¡rProdúriü Ir s¡ rlixu'\sP ¡r-I¡rÚPhr $rr rI rur sr ¡rm'¡ zurr : r¡rnb s. snurr l.P tl!!¡oF.PüImp ilxP¡o$: liP ¡ltnn^ ¡alDUlJ(l rt¡rqrpur:uuror rlr:p:or¡ ¡r r:rtl rar:r:sopr1 onL frustu¡ fl s¡'rf¡nl ¡opfuotrsr s!Ú -o s1nrugnmsp r.Ltd oruarrurprord 1n ¡:pr4 oru'rlulrlü¡l m u¡ olt¡otr ¡grsnrr t¡ alb sr urur¡¡-]¡P lr'Iun vl l¡Inql$nÚo¡r¡r ¡niProqr .n:lintun ur Jr¡q rs "¡ul,¡n: s¡ r\rlnqtPútú snunr IrP IrI)"1ollr¡IÚuur^'l I'P ¡lrPro$r o lrIÚorr¡PIIII ¡-I t¡p.rmr¡r^lr¡n qruIo-}lePFIreFr afup;oqy t8ó de lo mondíbulo sección 5: Abodo¡esrronsfocioles Figuro I l.l Dseccóioforómicomosrroñdooreocóndegonnorvooúcuol{l.oiemúsc deó/SCMIy o,eo cedomosro cn unr incj ng.11.2).Lucgo,l¡incisiónsccurvaenh p¡rte postcriorc infcrior,fusionándosc (h quc en cl abordajc ¡l pinnn misma cl plicgue n.rtura.L antcrior siónpre¡uricular cn Posición del lóbulo dc l¡ Lr incisión continúa dcb¡jo hast¡ unión témporo-mandibul¿r. prc¡udculnr 1¿ vcz en cl postcrior de la au¡lcul¡,en dc cotltinurt la superficic orejry a unos3 mm sobrc PlicSlc evitr un¡ cjc¡trizcvidcntcqueocurc dur.rntch Estamodiñcaciótr pjelde h orcia-mastoideo. dcl colgajo, hnlandolt cic¿trizh¡ciacl cucllo;cn luglrrdc clJo,la cic,)triz¡ción dc contracción ;ny la picldd mastoideo En un Plnto donde11l ptcEtrc entre la ruricula cicatrizte¡min¿enun dcl pelo pa¡te h¡cir el nrcinicnto orcja, rc dt welt.r en la cisiónestábicnocult¿por h Postcrior y luegocorr r lo lrgo dcl nrcimientodclpclo,ojustodentro,¡or unosPocoscentímetros t o b ¡ r o f l o sa l e s e ñ o o no u b c c c ó nd e . n . s i ó ne n u i . o . i e i e d e s e t o m o 5 . u i r óA t o ñ c . i m i É n r o dpee l . o a r oJ n om e . , , e r o . . ó n B l o ñ s ó n s e =epo* d d reó' hr di .e" d ó P.ó oe o cr enlroeoerrees d e r p o r e n o . i m i e r rdr e e"xar-l.ei an"do d .. ep, o! nr é Fiouro I1.2 booksmedicos.org booksmedicos.org o a o o o o ov . o ;,i""1.d,, un ¡¡l)¡r wd oli8tor Ii p¡rldur uor lr:^?.osü,r¡q.p .S .(t.II 8rd ,rrr ) u.¡nxqur4rl I o ?,úo1 ¡ip¡¡r d sue¡ruor psnrqo f ¡r¡¡orr¡9¡r¡3s¡p opul?sn ugrsFu r r¡s¡ rp st ¿¡ ? !^.t. .s o¡uqn. ".n oñ,.lto.un r¡ ¡ otgsc]¿rtcsFD¡ürugrsr¡u¡ E.I lt II 8r,jtisrt ) o¡Íylmqnsop,rerf t¡rdrl¡p s_o uotrrastp ,/( Deuglñr uglglrul .c osDd ( 'xrr.¡¡.q:) rqsnrd úl¡.¡rl!t opuxr ¡FDrt ol^'ou -urqrsodlllr rs suurur srls orb .p ossnu opqrp ¡!r¡ I F -s]l?I('ollJsr]tr¡ ?püntordúrrr nl ur ¡srr¡!.¡(ur ?I¡rq¡p ou pl)ollrLs¡ls¡u" ?¡I uqrsl]u¡r'l.p I¡p oru¡LUoLU un uFrfur .S ¡r srsx¡sou¡qquo:rp r r.wdrou$nrqnsÜ^ rod ¡o¡r¡¡sr¡oros¡r^ o¡,p¡trqm¡dó. o ép u9n)ésp,( u./s.r rD or r oeorórosap atú.rod ou. op¡Lrprbo,o:tqo.u9rirl¡r()pi¡pd.i.pr9^DrrLgr.uoopuo,rEor4prt)1.1ÍiVC.[1.¡n6!¡ t8t oluoPaPqu 3ParDProqv:L Lotnrjdo) t88 tronsfocioles de lo mondíbulo sección 5;Abordoies o b o_o -'oo F i g u r o | I . 5 | o o A . ó o oo o I o ' o o d _ ' ' o o - ' o d " o d . p - d " b e o t o p o o p _ r ob o d o d o - o _ ' c q _ " pJoo-po.'io oeo o,oo ópo-o' púedo'erae debalodel ónouo de lo ñondibuo y haco o ronuropremoserórlco. saco bcutáneoqueseextiendadebajodd ángulodc la mandibul¿y unoscentimetrosPordctartc anatómicas de¡.lguni haciaelbordcposteriordel.rmandíbul¡.^üí, enestcplnm no hnycst¡.rcturas proÁrndoala disccciónsubcutíne¡. importanciascepto cl gr r ncrvioNricul'¡r,queseencuentra qucsangan delosvasossubdétmicos Selogracntonccsla hemostdisconclcctrocoagulación t Pdso 4. Abordd¡e retromondibulor Unrvez quo1¡piclha sidorctraídrenlaparte¡nteriorc infcriot 6onvisibleslosteiidosbl¡ndoscncimr dc h mitadpostcriordel ranus m¿ndibulrr(vérselrrg.11.5).Desdecstcpunto El h disecciónavanzacomoya sc dcscribióprr¡ cl ¿bord¡ierctrom¡ndibular' cr ¿dct¿nte, (vé¿se l.ig.11.6). abordajc óscoesel mismocn mbos abord¡jcs opo o o A. ooqo' Bo"a o.' Fidurcll.ó - o i o o qc olo m.sereroDorólldov ronor suoe ores¿. nervo.raneo booksmedicos.org o'o- ooooo"d" d' booksmedicos.org ¡ia r F,{ o.uqñrqNúarpap uo.o¡or o o s.ruapuodsalorq{ soJrorrjorg,( v u9rDrrs l.t t D¡r6rt '(¿ sop¡p oeuE¡nre arr un eJ€qeS.oloú I.p ror.¡ársod e¡l?d TI 3¡j es¿?¡)sEd"tr ¡t u¡ ?p€rdrs¡¡rrr.qE op sa xr? o ugrs¡rú¡EIaprouorsoduonrod?tI]¡ rl?s aFnd ua+ "un Ig ¡ú¡or"úáq áPuorrwuroj Ír¡ê ¡¡¡d oaurrDqns or¿sI. u. IosoIS3p s¡p?cFd zrlt 9 8/I ¡¡ús¡r"ld ip ¡op.parP onpÁ p usrp ún ¡rolor as ¡p qnsd}tr i¿.¡¡¡tr¡p "duygyl¡¡g¡pn9nd s?ndsáO.¡qnqpuru¡o¡¡¡r efEproq!Io €rd grqutrsáp.s ourorpn8r ¡r opuryordamr:"t azrpa.reg or¡o!) '9 ogoGl . ó8t D'uopaP'ru €PsroPiogv:LL olfrldoS booksmedicos.org 'POPé^érguor LrDlorueur as seLrorD rD^ sol Lroflss olse Lrae DlaP!a grq rJsepe9 o¡a e !o nrrrnoarda DProqo ' o o u r ¿ U o. q U o U ¿ r r o ¿ ¡ r o A v lrD ,olDproqosou¡6lDotso¡dorduD! aS sopuDlqsoptlat,( soc|? anbsa sétLréLrodLlol o/^ WIV DlrDpejDuepandD sDdoeu 'ollorDseplap sourotsort'orlr¡Drt's l rtrD'WlV 'o' oro o r e r . o eo . d e p p o o e o o o o d r o o d - ' o -l e , e rb . . . - . . . o d u o , ' J o a g p . o . o o o r - o o ¡ r o o l .- o o ?:ffi rBlnqrPuEur-orodugr ugrrElnrl.uE3l eP saluProqv I{OISJES booksmedicos.org u3 ¡ph¡p ásoN¡ü 1. 'íu9fl.q?doqrp ep ¡r¡ltáp rod ¡1ú.ú?rr¿r'g 11 zT 8rj) F¡odu3¡ osanq esI oIPü9JIaProu.rsod ewd €I ¿¡r"q I.p "tr¡r9uo8Dzpr ?t árqosoPuEsEd'rouedns "tqoP o[¡ntr Iáp prp.ú opq Iá áps3P¡loJ Frodru.r ?¡.¡9I3 u. iá¡d ¿t f ¡rúldú¡t ¿u¿rquFlutl 'oú.¡árh o t}]pn¿orrnpuor ¡"FlJum u-oüaqrd sárrd ldoul F¡oduer olnrrm¿oú'rj.u la Ie I3p oh,¡eN lD¡odr¡¡alolnrun|' Fpcl'd ol^rcu xl.¡rl¡?!l ,P ns ?Í¡a¡r?EIr rorrqsods! f Frodue¡ IA "-u"duor¡ lerodú.¡-oFrlln¿ Eua E'I orrx I¡ arqos s9¡r¡p.¡odrduárs ¡s?rftengredns?r¡uen.u3¡s l¿rtrg¡odns Produ¡¡ ,{ I¿¡t¡rEds¿tü¡rue ¡plÎp ¡s lxl]g¡¡dnsl"rodúo} ¿I¡árl¿¡rI sor¡¡u¡llua.so.od? Pluolj ¿t ¡ru¿np ?r8?.¡.¡our3rl 3p utE¡or ¡ru.ry ¿uns¡ os¿ 3¡sf o EIe erqosor.xxe¡r¡ú. "lBu¡tr o3.IE asF¡odu.r €ú¿¡ ¡ún 'or¡r,¿úo3¡r Ie ?nxq p¡ryrsdN únD oúoJ 1¿u$¡u¡JE¡rru xl rod Elipult9 ?l ?¡o ?t) lullxa ¡p¡¡9r83?üarlxvl ePu9D!tr¡nJlq s. Funrrar ?¡¡3r.¡? "Plrgnd p¡odúál B.I (r'ZI 3rÍ 3s??) It¡odu3r-oFtrInúorNouIEúEs?d u3 3J?ulErr$¡edns "¡rorr" -úor¿l Eplrg¡?dxFpuyt8 so-I opEI ü58¡eura s3l?rr5¡¡dns s3l?rodúálsosB^ ?t ¡p.¡o¡rodns Pp seloltlr.¡ednr 9ol¡rJod¡uot sosD^ 'b,1?1,!úaa'p4an¿úrúl q¡lmmojj uor ?Pxlrlqtr?Puryo¡d ltnsdgr¿unáPo¡u¡p ?PEl¡.rueyrsaxulsllu IErr.r¡lr?trsrJrt oPPfrg¡odns?dY3?t aPxP?^r¡aP !pD9¡úd qnpugtt q I IIV qnsd,?r?t srqos?Duen.uaes!P¡19¡¿dú¡tPuVIS?l 3p lPngj3dn, or!¡sl¡¿sn¡ otntrsrruIa ¡¡qos¡oü.¡.¡x.1 olodIg ¡tnqpuxlu q ep snu¡¿¡trp s9r¡.Pd o¡á¡¡sEu¡ !.u¡ lop aru.lj u3 I olxqep'oruyu¡o3norr! I.p ofEqep?r¡urnrus3s?Pug¡?dslnPult8?'I DP!19¡od DlnPuglO f IEr3xJ sor r¡u sotf F.¡odluá¡-olmt.'ntr ,aprJg:¡edns ,a¡r¡odúálsos! sol'?Pr¡9ndslnPuq5?t 3u3Fuoru9r3ár?¡sg1?cPr¡¡'r s'lut¡ -¡odu¡rs!rlrr]9r!u! st¡¡r¡rn4sástrq¡nurfBq 'íoganbtdarustu?^wtárs¡ ousrr¡ WJV ?l ánbunv wrcu0ürno uworvNv 'IEI]EJ o¡^¡auI'P ug'nrg'Mr q seugllsodxeq ¡P q trrun cnbe¡¡tJl¡rsá¡'I €Ptua¡qo uglrlsodx¡!l !P ugFuárs ?l ?qrnü¡Eásou 3nb ugrsue¡xa -unn ¡¡3€¡t.¡rnb xj3ü?!u 3p ¡a!¡odxi .p Ir?J áluáu?ôqej s3anb!¡¡? I. ü. ¿|r]u 3sIÎIY ¿-I 194 or Secciónó: Abordoiesde lo orticulocióntémPoro-mondibu Fidurol2.l r)ir.¡,,r1,,1 ,r' rii:1,tr]l,.t (, rlt¡ ri 4i .lrrrnlr I 'r , l , i ü . ¡ . , , , , p r , , ,i ¡ ( l r.,r! 1!.i lll Yll ¡lN, É!,rir ms l"rms tcrmin,rlcsclh picldcllírcr tc¡1Porll l,¡ cx¡osicitnrprt.rurlcularclcláiu ÎM cdi sic¡rtrc lcsion¿crc ncrvio Dl d¿no se ¡ri¡imiz¿ lrtcicndo incisiónl"liscccnin cn trPosicnin cstrcchat lrr ¡orciríi ctrtil€inosr dcl condrrctoru.litivo exteno, tc¡ictrdo e¡ cucrltr que est¿ csÍu.tur¿coÍc cn 1¡ p^ftc tlgo ,rntcriorcurn<Lo ¡rsr dc lrtcr¡lr mcdial Lrcxterrsión rcmPor¿l (lc h i¡cisiúr cutlírc¡ dcbcrir est.rrlocalizrclacn l.r ¡;rrtc postcriordc tal mancft quc l! r¡m¡ pLincipaldclncrnr sediscctr y sc lctr,rcheciadchnte dentro dcl colg¡jó.Por foúu¡r'ld f¿ cic¡tes rr vcz sequeirn dc tr¡sto¡nosclcsc¡sibilid¿dqtreresl¡lt¿ndc h Icsió¡ ¿ cstc nervio Nervio fociol qxc cl nervio fxcials¿ledel crinco ¡ tr¿vésdclforxmc¡ estilómastoi.lco' Pocodesptrés Pe¡etr¡ dos troncos l sc divide en nen'io lo gete estc punto, el la glrindulaprrór r tin Prin'i Por prlcs (tenporofrcial y cervicof¿cial),l¿s r¿m¡s dcl cu¿l Prescnt¡na¡asto¡rosisuri¿ble l¡n iormaL un ¡lexo parot e,¡.L¡ diüsió¡ del nen'io f¿ci¿lse rÑica cnt¡c 1.5 y 2 8 cm debajttde I a b . F J - I . " ' d ,. o , u J i l¿.",..,"'..d "^"\'r."* I-as ¡am¿ster¡¡inalcsclelnervio frcirt cmergendc h glin¿ul.r p¡ró¡id¡ y seirrrdiln luci¿ t¿ p¿rteanlerior (Frs.12.1)Eltos por lo conirn sc clasitc¡n cono temPor¡l' cigomático'bucxl' na¡dibuhr 'r¡rginal I' cervical-El lugt de l.rsramrs tempornleses dc Panicul¡r impo¡txnci¡ durantch cnugí,rde AIN'I porqueestasson lasnmes que son ¡rís lroPcns¿s¿ serlesionadas. Cu¡ndo las ¡¿m¿sdel ncn-io tenporal (con frecuenciason dos)cruzanla superncielateraldcl ¿rco cigomático,ellos pasrn por debrjo dc la pane stL¡erlicialde la fasciatémpolo-parictal (véase¡ig. 6.5).L¡ r¡ma tcmporal cruzr el arcocigomáticocn diferenteslugarcseDdistintes dcsde8 ,r35 nn (20 nm en froncdio) p.,r del¡¡tc del c¿n¿liu person.rs,ypucdelocaliz-rrsc booksmedicos.org booksmedicos.org Erd?px .s otrsrplap¡o¡r.dns.¡rs¡odns (úú ¿) rou.lw.{ (úú t) iouJlsodseputqs¿tanb "'r 'p s¡ srru stqrrlprsuor (úu r) 1rPr8lap F¡u¡¡ t,p¡lur¡rul PUoz"'I Jor¡.rú€¡pu¡q "r¡r¡"u ot rod .pt-{rp¡s ors¡P (t ZI f r¡poú¡an¡¡¡uoz 'ror¡¡lsod?pupgs.üo¡Srrsu ¡¡ Ig Fr¡u¡8 -¡u rs¿_o¡^¡ru9Jiqf.úroj EUnuo¡ átqmE o¡¡d rúrg ú¡rurnr¡s¡¡unsel?l¡rD¡?otrslP I1 ) 'F¡.¡?t otodns !p sgrrp f of"qcp ot¡Pul,J os.¡op auqravr utd s!¡t F I¡P tr:eq i ollqr rotq :8:aruoc { oru¡u:o5n o:c pp z¡er ¡P ¡ur¡¡r¡ lr¡g.¡adns ¡a aruaur¡dut "t :utd tl rntq s9u"t¡¡lor ánbrPun1ord srú'"r{tr.¡lsrs"¡qg u:rsur asoruaurS¡¡¡g ¡rruoz::or¡ oprl¡r .P sr.tqg¡p o.úcq¿ áPturo; ur :p rpurq eunf onrlqo oppuesm sry"luá¡roo ¡trrúoJ '(p]a}?t) r¡tnq,pueú¡ orodu¡?¡on¡alux8li rod Ie ¡rr:rq:rrd I¡¡rgr¡dns €d¿r¿un¡p ors¡nduo¡ unrns q ep o8q o1t .rror FIf.ú r,ls.qnrur qnsdlJ r.I l?soruii¡sáou:3sr !t ua rp?zroJár f r¡¡uyduuo¡¡¡ds¡¡nplpu¡qstt .p ro¡rJrü¡o¡qq1cpo8:q o1r ugn:asur11 rrrurduDoru¿¡s¡ ¡i eP¡proq L?¡r3lqp?¡s toPq solt p¡peruop¡ru¡suc cpúcllx?¡s \!¡¡ap rod ,t ixsojf "Dúru¡ú¡ ¡s'¡ru¡pp ¡od osenqt! r?,alrl.rg sqnr¡¡¡r ¡r.u¡urluo¡d ¡t ¡p usur q r arua:3qnsdyr ?t "r¡.s¡¡ ro: srprraqpru-rsarqnsdyrq .p sruop¡¡su¡ s¡.I 1r'ZI 3U .st? ) vsoj ¿t ¡P I ¡I¡u:uruol(l t1 st¡ orqduo: rod rcpo: :4rourr qrsdp t1 'leroducroscnqP ¡¡qos 4 srr4tu:t sorcaredns o,lsor"rad .¡rtnqrpum o¡¡,rr Iop ¡auo: ruosry csf o¡puer pp ,tprun a¡:g.rrdnsrt trPor Ísorqu ,tpr:¡:p qnsder11 trq¿y lep so.rlr¡9rnnf s¡púo¡]uq s¡¡ru¡llsol¡ug¡p I IJV q rp r¡nsd,rr11 ¡DlnqlPuoru-o,rodu¡?¡u9!un 'our.rx. o Drpnxo¡.r1puo¡ ¡otr.rr¡!.p¡oq 3¡¡¡.¡JLutr8 0 .f s!ú ou ort¡yúo9p o¡rr It lep pp ouso¡l:df p:odu:rr t¡rstJ tt op trngr.dns¡dn. tl rP s9 r'D r uo,sr¡uroPt¡:ntr¡ro8oo:d ucpr tl os ¡,nr.' oluou ¡rp s.Frodlu¡r spr!¡ii.rsII 'orurir ol ¡o¿ (Z ¿ L ;rrL 3st?^)our.rx. o,\rIP . o Ioó..P.o 9ót Po o8u' o oPóPo.oo ooo.o r o Po oo ^ o a'¿tó¡ñbl¡ rotñrrinod aiDproqv:Z L olnljdD) l9ó Secciónó: Abordoiesde lo oficulociónlér¡poro-mondibulor O '1..__-y' ligomenlo loterol F i g u r o1 2 . 3 l i . m q r r , , , , , n / í i f r . ( , J , , , r,r,',, ,,r¡r+ruil. 1 A T I lEl r ! 1 r n uo l t i u r.ne or. i i, ip.r.ni+ ¡ 16 coftdros clcln li,s¡ y h cnrlien.i¿ dcl hucso fcm¡onl, y Lt sLr¡crnclcinlirio¡ dci disco s c ¡ d r f t n r l . o n t o r n o( l c l . r í t l i l , m ¡ ¡ L l i b u l ¡ r 0n h prLrtc¡ostcrir4 cl dis.o y los tcii(l{)s(lc inscrti(tnl)osttfid dglr¡iztl)s librcrncntc(cs dccir,zonr biLrúi¡rr y ¡ltrr)hl jllt tcttulliscr ) *'r contiguos.lil rink) rctí(ljsc¡l cs utr tcij'l(' conccrivoi'colrr, bL^¡(locon g n(lcscsFcios vlrscuhrcsl ¡)s tcji(L,sclc i¡scrci(ir l)ostcriorsc <lclhucsotdn¡orrl cn 1:!|trtc lÚstci,{rl)cri(n y ¡ c(rc1lo(ld (n1i(lhicrcn 1h thcr tiúrl),'rnica (lili) c¡ h f¡rtc Iostcrioinf¡rioi li,r Ix fi|tc intcri,)r,c1Jisco,h ci¡*rla y h liLscii(1. li crtbc,lr s¡l)cri,r .lcl mLisculo l)lcrigoi(lcolrrtúrl ur conr!$ k)s L,r ci¡czi slrPcri('(lcl nrúsdLlolto igoi tlco l.rtcnl prcrlc tcncr rlgun¡s fibrN coo i¡sci1i{nrdircc¡¿cn cl discoc¡ l¿ |nrtc ¡¡ltk!¡c(linl lil discornicul¡r dcl rLL'NlcsrInr csfllr.tr¡ri i¡tri ifti.u l¡r hil)ol'xsc!L¿rquc scfxft Ltc¿bczil condilrrdc h lirsrglcnrnlcx. List,íinscrrx.locon firnrczr rlctlnrlilo cn *r pokr lrt0r.rll¡o cstlii¡- , rénpor¡m. i¿ibJ or l^TI4l E dis'o or c!' lDl e5 Fiou.o 12.4 5...ón scqle u i.'és de o o .!..ór ¡.¿ tozonob.i'or/8Zle5r.F.l..dooarumnlfoobundóñ'"1'rnse b;.. d.b ¡.. -.r*.,;' re¡. osun.r lLros ñerlo.lc5en 1rPÓr.ón cnrerorde 'lis'o E m¡:.!. p(,,i!odeo .rera ilPt4¡lFUed-- booksmedicos.org booksmedicos.org D¡ rr:dm o1r,rn¿u.doo nrsnuDú¿Er,s!ws r DrDlo ¡r¿u áp l.roduarDuDr . o o . r- D o op od,o ..r D.ro o.roo-.-p p--b -oo ' . , o 9 D . o o . ro o o-po.o o - S . Z td n 6 ! t sv¡l¡s ilA rdl. ll 'rrtulNs¡ ¡,f n)unl,ir.L:)|YProq'] ü¡ Ii oorsr^¡prp o!¡td ouoJ o19srol.lu¡r asorda¡¡rs,sx.oDd'..'ourbc¡rs,s üDrs'p I¡,rs'.1ülF ou -o¡ ¡,ris¡p .p.n.l .s I ¡pr ojJxsip r¡¡rq ¡ls¡ lxrr¡.¡xdoldútxtü9rtú NILñ/ur/r|$ Dú!D[!7 ' ft¡ef¡io oroour?¡lrr.sr.lr1.P xPunjoro ef.ur¡ous lrfue u¡!o. ¡IHIJ our.u ¡so¡Dou¡so¡^ráusot¡¡ LL:ro¡octTau}lnrq¡s laPFrodu¡r ru¡¡¡ rJ ouor s.l¡,r xsus xt ¡p xrrD t¡¡rgrrdns uoD¡od ns rp oti|I ot ¡ u¡r¡otr ¡srtHtrgr.dnss.t¡rodúrr sos!^ sol olUor n:r rofnur,l"r o.¡ántrI,P so,umBüxssosr^ so-I r¡rgr.dns q .P olrqrP us¡ .nb.¡odI.¡.t rit .f uosriur .r?LI rs ofurinr rdrr nt oráldúor rod r.Pt ¿ ¡lxi sil ü|!tuotÍb,¿r! srws o tbú{t'¿$ tbu¿tu'|'út'/ 1tr¡u.n¡¡U uor !!!r[ 'q lsvl^rc) ¡]rtrS¡.dnsor¡rorn.uochot,Dsnu¡ aPrlualsn leP rdrrxt uo¡ r,)ur¡uor ¡s Imr:l]]l.f t]sÍ (s'zl ;r,r Pr.rrJ uo,su.rx' rit sr 1,Dsr.:] áni? ) 1¡ulj¡rrqns ¡s1j.€1t ¡p oftq.P Fr.lr¡dns sljú,Pt s\.J1!d1.\,ts t,¡üu{ óaótlaarnnl\r 1 u9!6a¡ ol op sodo) loro!.¡od-o.¡odru?¡ :orrailnsoruarurrrrduorp ou11¡¡ áll ¡r¡¡t¡l ?lnsd!¡¡l¡p s-¡^1ro n uorrJásprrlroru¡r.rl ¡od ro¡rq¡r u9¡r¿tDur ¿tcp or:rdsap auodradns asror:adns ugnqncrur:p onrdsc1c'¡uuo:-¡ ouru¡dp uil ¡..rr¡r1o:pro9u:¡d o¡ns¡u 1:p rourdnsezrqn rl rp:o :dns on:ds" l:f o:i.¡?iot € ot,Pugrl?¡oueru¡o3¡rotgsePü31¡x¡ ¡síolpu9. F onSLruo¡ !rs..rou{uLugDqnrrrr ¡p o,rfdse lg ro¡rgur r¡onqntrrr¡¿¡p onrtls¡ Io ¡nb ¡ou¡rw ar¡¿dq rorq sgur:puonn rs rrdu¡¡n ¡o¡¡¡dns uonqn:uc t1 :p or:rds:1n :qmur n:urumc r¡.{ mprour¡8tsoj r¡ r or$uuor¿rs.rorr.dns ¡o¡un áp o¡.".rsáI. 'Fr¡5"s ouqd 1aun :one3ur: ror:dns soprec{:ssor:eds:uá úoún ?.t.p or.¡ds. l¡ ú3pr rp s¡uor¡rlsursns.{o:srp p ar¡:ad ns.p ropáp¡{i, iitnsdlr q uo. u?uo(nl es rorr¡$od ror ásurap sopri.1sns.{,at¡rrrlll o.srplÍ llrodlu¡} os¡nq l¿?].¡.¡ip¡¡¡uru ¡p opp¡¡¡s t6l rotn)un@rdalopoqv :¿ L otqjdo) r98 témporo-mondibulor ó: Abordoies de lo or¡iculoción Secc;ón L^fdria ten?orat es]1nla,scladel núsculo temporal. La fascia gruesamce desde1alinea tentporal superior y sc funde con el pericráneo. El múscülo temporal süge de li superficie protunda de 1¡ fasciatempora.ly de toda la fosa temporal Por debajo,al nivel del borde orbitario suPerior' la fascia tempo¡at s€ divide en capa superficial insetándose en el borde lateral, y ia inserción de ta capa profunda al borde medial det mo cigonático Una pequen¿ cantidad de grasa enre lm dos capasse llama a re.es alnahadila de{dsa ten?oral r ?ef kl Ur gr n\ten corre con frccuencia justo en la cara protunda de la capa upcdcial de 1afascia tenporal TECNICA Se han propuestovaios abordajesal AIM que sc usan en clinic¡. El más básicoy estánd¡¡ es el abordajepreauricularOtros abordajesdilieren dcl lugar de l¿ incisión cutánei,asi como abordaiea li articuláción.Sin enbargo,la disecciónhaciaabajodel AIM es similar en todos En estecapitulo,el abordajeprcauricularestándarscdescribeprimero.Dcspués, los abordajes. se explican1¿svadacionesde manerabrcrt. I Poso l. Preporoción del lugor quirúrgico L¡ preparacióny cubrimientocon tela deberÍaexponertoda la orejr y el cantolateraldel ojo. Sepuedeutilizarunalelaplásticaestérilp¿ramanteEs opcionrlafcitarel pelop¡eauricular. ner el pelofuemdcI campoquirúrgico.Sc puedecolocaren e1conductoauditivo€xternoun en acciteminer¿lo ungücntoantibiótico algodónempapado ) Pcso 2. Señolizo<ión de lo incisión La incisió¡seesbozaen la uniónde 1apiel facialconel hélixdc la oteja Parala incisiónse pucdeemplearun plieguenatura.lde la piel a lo largo de toda I¿ longitud d€ la oreja Si no cxisre,la pr€sióndigital posterior ¡plic¡dr sobreln picl pre¿uricul'¡rSüclcclcar un pliegu€ Frg,12.óA). La lncisiónscexti€ndeen la partesuPerior cutáneoquesepuedemarcar(véase anterior(palodejockey)(Fig 12 6 B). haciala crestadelhélixy puedelncluirunaextensión t Poso 3. lnfiltroaión de vqsoconsl¡iclor esbastantcrascular. Sepuedeinycctnrun vNoconstrictor Dl áreaprcauricular Porvin subsi se incision¡l.Sin embargo, cutáneaen el áre¡de la incisiónparadisminuirh hemorr¿gia no scdeberiainyectarde modoprotundoporquepuedeser inyectatamblénla anestesialocal, nervio,sobrclasranm del nervlofacialexpuesto p¡rn utilizarun estimuladorde necesaria ticuro t2.ó o.qoro i- o"o ooriop-ooq", booksmedicos.org r.p'o p- óA ól "q" ogooP a opo . odo' o o B lDto|úú) o'p..o Po FP.bo o p ó P Po . r o" o ó -d o¡' ' r o-.ó -ooo booksmedicos.org o.o?¡oo'c - oob oooP. our€rr3 ousu o orsoq PDP,Púdlórc rPonp ó V a'¿ldnDll rc?¡raráPánd.s ou¡o3Iv¡ (o'F9rr¡o€lr or¡? Ic r¡qo!-errúd?ll.nb? ) ugFloq q eP¡ot.I¡dnsu9I3 -¡od q !^!ros (V 8 Zt sI"jIas!?,r)soquruo s?¡cfl¡\orprgl¡ád s.rop tl! uo! E¡!e{p ü9r¡roslo ¡olnq!Pu|'ru-oJodr¡.¡?l otod ( ol olsoL{ uglttotlO'9 ugltDlnt||¡o eP r,lñtd9t 'Wuqojd stu¡ ugrrrosrp?l uo¡ raPsrord.P 33ru¡soP?zI¡5¡nFuosu¡r8ú?sánbso.u9¡IDsos? ¿fP¡s?t{ EI.PP?PPunJo¡d (PFI,Ed-o¡ ,or sopo¿1¿zr'8rd ¡a ) (rúgjodnsEd?r)IEroduát?psDJ EI -odlu$ lrrsg opu.fnput soeü9ln¡qns so{preuorsoPtfs¡f lald ?l 3p s? ?¡r B¡¡?tl esuglsr3uT oeu9mt ugltltul 't osocl r oi6o d e uoo,tJé,]o . u u9F!u o oPr? ,Ólrs l'z t D¡n8!l roñ.lnoad óóup]ñ. óót rqnrunoardslDPogv:zl olr¡¡ldof 200 lémporo'mondibulor de lo orliculoción Sección ór Abordoies ..o'B oogorod'od F i g u r c1 2 . 8 r ó C ooqorod-p- dpr'o o, odG o¡ o oPo o' booksmedicos.org d' od" ó o o d ol_l oé " o o' "o epo 4. ooó o-Péo,o. o booksmedicos.org o o cPoo .-"oodco 90.Ó ooboo.a"o o 1vó'¿tNnDll sn¡efD rnb z¡ ?ün o.I¡9uoBI¡or¡Eto ?¡slrqrolrrJule¡ffd q ut ü9b¡aslP¡or?r{?t?dsEsnrgo JnznDnuápend3, u?rqu¡?¿(0I zI 3'J) I/{JV ?InsdF !l oPlt''patrl s¡ftd ri ue ugl3r.slPrervq ?rriq syDErP orualu¡lôuun uor rol¡aJu¡á¡rl,dq uo Rs¡¡qo opuolr¡qráluBIaPE ou oPPPInr 'o8an-I u9loi"'1p runuuuo. urudo.I¡s9yád roP?.1313 lvrowl rlrg¡ádns Iá rreldltra oPánd5, "¡ slrlep u9run?l opwj3glt'orBlu¡o8¡¡o¡r? rouadnsf ¡YIartlssrrgradns ns ap oDsouad I3P ¡o ¡orl¡}tu uc onsouad¡ap ugrcjesurel ¡p!,{p orDrgtrád.¡oPP"raF IePárux¡ror oúár¡)€ la rPuop -o5rr o::r p rnuq toua¡ut ar¡vdet uo ¡zut^? o¡ueru¡lrllgaPIg (0I ZI 3¡i re^):¡urr¿lqns p¡eds9¡¡?f aluEIaP¿ á enltl33IlÍ¡odtuárPIrsE :r:¡oawI osodrproprfcr1apoprte¡¡rso¡¿¡esrP pp epr:ryord e¡ur'¡r.sg uer)rrur u¡ eu*ur * o"r¡'eu¡d¡oP ¡"'9-"a* o'"i'.'i'-,, "dr: "l --"1" ,n ,p .'*uo, oturjrrr ¡3 ornrruoBrro:rr ¡:p ou'ou:d ¡: ouor produ[r rrrsejr¡ :p es'rtuo8p pp z¡r: u¡ug podtuar ¡r,ogr"dnsxder q "p s9,\r¡ ! oru¿¡uslsl]ur ¡l ¡e31l{?pend .P soFqolSso¡mredxc as xsx$ c+us soPn.ruor srdm sq p'rgndns q "pury.,a,t ".."; roFádnso¡ru! 'rrBd €l ue sar¡orua"p(ó Zt 3¡JI! ) oplEDrro¡rqo. toProlrednssProgP ¡l]!q 'prodw4 'o8zn ?l 3P ("uaxa) ¡eiruu¡ orsnfor99uro5r: orre lap z¡u e¡ua oPuvziduá "I¡sE,oftSlor uoC pngndns rrler v¡ ap s4r.rr! uglsput¿un¡rtLI ás'rol¡ru" er¡?d?l ue oPl¿rrár F 'ocqzuoBrcoore erqosuqlsltrqet áPüqlrod q aiqosomnu eP?.oJuáásüglruatz ¡a "'I '(J 8'Zt 5U) oJrytuosootr¡"PP ¡¡gosq ¿ l?llursr.sr¡eqep olundersauausp:asp q,t¡F]P¡tuor¡l@ ¡¡"d ?l1r¡ ár¡ol ¡t ¡p p?prpürjo¡d¿'I o8"ürrer ¡r r:¡:pnd aru¡ asu,ot33eslP EIePoep¡ouel5olngglIá f I9 a¡u' o","r',a o{qp"" osqtur¡ Ig 1g 8 ZT BD ¿PD-ond "InPutlS s"¡ali¡üo3ugDrásIP¿'I ou ;r¡n:sem oue¡dun ua ourarnaorp¡pneoft1¡m lap o5q oI ¿¿zu?"{E ..!q ás'o¡a9tuo;tr ou¿ I3p oLtq'C rarn or.rorpnt o8epro p ¡¡u31¿P€'?snlqoug¡rtrásrP o,oÚ¡5"1!¡?' ourárs r¿¡¡lnrlsá s¡rsá¡fuousl .P o8s3lr Iá "]uáÚn? 'oft8lo] o^¡r¡pn¿o¡.np¡or Fp x.Ietr ohslo. l¡ ráuelqoua ![¡J ¡'I Iá ue roueru¿ou¿dxl 1¡á saproduarsosa so1r"F'se odrq oI ¡auIá f s¡l¿r.gr:dns nzrro: apandas¡erodura-oprl¡n¿ :-rdur- r+r .r zdr ru-j ¡eroduu ensr "¡ ;p ' e,:nrr:, ¡e.r¡:dns ed"r PlrP I¡ \ru " rcr-¡¡u? esrd e1u: rrasrp:s otts¡oraNT 1g 8 ¿I 5U) úr ¿ ? 5 I áP¡olr¡lu" ar¡¿d¿l ue oL"¡lorun iotñ)unoardalopoqv:zLol.rjdo) lO¿ 202 témooro-mondibulor Sección ór Abordoies de lo orticuloción figurc 12,9 lcant¡n)oción) -r-odoo"o o "odod-boo . o,a fooqooBq,--.d-1 o-l ,od" F ¡ o u r ct 2 , l o o qolo .e-o opo p- oo-oo ol-ipoo p.t o ópóo ooé opo o .'.4'o co Dise.. ón obrusoen o porr€lnférór.oñt núodeboiode arco cigomótco,wio uperf. o o o c¿psuo¿e o onicúoclónrémporóñoñdlbúorC Seccóncorono mosrrondóa.ópo de d se..ión booksmedicos.org booksmedicos.org 3lDP.'oqv:z Jolñ)lno€rd L olnrdDl 204 Sección ó: Abordoies de lo orticuloción lémooromondihulor F i g u r o l 2 . l ll o o A ¡óoooBo-of o -,o -lo. oéde.,eoo. o o'.1 oo'd óe,"rc'a o apo"ddodd" "-odo p-o o booksmedicos.org é óoio booksmedicos.org o eLu¡l (¿t ¡ | 5rJ ¡nr¡a) s¡¡rlnlrr¿ sorrd$ soquLrroPnirrúdh !'frqr roJ tlr!¡d I o8ol ¡ rou .o.l ixr¡ . .prrxl rs ¡xtlrorx or\Lr IÍ r{irr4¡r rLon¡l¡r¡}¡r rP oL'r'lsr ti l'I (9l ZI ¡rjl )sDl'!) ¡rsorl uo¡¡¡¡s,, ¡p sop,f¡r sol r¡ stlrp rod n¡u:*r af'nd ¡s uorsrtruL | I \ r ' r r ' ' J r I , . , t . P l , ' l r'r '¡ l¡ |f ,:t ' . ,t,t | r ¡ r r "" L ' l | , ¡ ¡ : r " r " l , , . r ¡ , ¡ f tu . f , . ' . I r ' r " ñ r r i ' r l n i ' ' l. ' , ü , t " l I l is ' 1 ' l ' ¡ " - ' ' ¡ r ' ¡ q ¡ r ¡ ro r . 1 . 1 r ro ¡ r r r rr o ¡ ¡ . u ¡ r * ¡ l i ¡ ¡ r ¡ r ¡ r , r ¡ l ¡ l ! i ' l ' ¡ ¡ ¡ ' \ r 'j i trLor'tr¡Lnr "i"'i""' ¡ , n l L ¡ t ¡ , ¡ r t( j r L Z l i . l i { r ^ ) | F u . n r L ( ( r ¡ r l ) | f u r ' r r r v r l r r 0 L J r r r F L r r t : 1 r | o N q o 1 ,,,,'.r,lL,,.'"i,,"'i,,',i;'.,,r,,.i.',,,,r ¡',,",,i'.po¡ Lrrr.sr:prrrltr rurrl ol¡rlr'¡s¡ L.¡o¡r'Lrrt *,.,.1uu,,,'",r,u,.,.,ru,.¡',,t,,¡u.,,1u,'n-¡,,,¡,pu.'¡"oo.)(sl¡itr-l¡irú)!rr'nl¡soottLntr¡ ) P ¡ r r ( ¡l s \ r l i f r r ¡ r l L u r¡r,rIJs:¡rLr'r¡rulrrr¡(¡r]^¡'iLr¡o¡or¡¡h!t)rr¡frsrrrfr'nrrL{rr i 1 ' . ' ,,1, ' , , , ,1, , , , , , , , , , ¡ , ' ¡ , r , , ' . ¡ r l r . r ! r l r r . ) 1 r ¡ r r r ¡ f i ¡ f ( L ¡ s 1 i I r r r ¡ ¡ f ) ' ) ¡ r i 1 l ( ' ¡ l ' l ) ' r ' r ¡ I ' r r L ¡ r l u ¡ ' : ) osod I co!)odsa sol ap uo¡r¡sodx3'9 s Dlnsllloraru! , ' ¡ l L L : 'i r r ¡ L : r ' r¡ r r' l r l r r r L:r1L' r r l : s r 1 r1t ¡ r ¡ u r r t t r l i L i ' \ r r f L (f l({l ) l Z 1 i ' r . l )( i l i " r i r r(ri h r i i l ' i ) f L ' ¡ , l r . i L i l i , ¡ , r . r ! L { ¡ l l l , Li ¡r .( rl f f l r r r L l r L i r r ¡ l ti u s n r r r r! rr r l ! i ) ) r L r r r r liL' irr r (' ^ ¡Lr ¡ r : r r L L r r r r L l ¡ " t . ¡ , i , , n , r r ! , \r , l. , 1 ) , ) , r , , i.r¡rrr ) r l r¡ r! l r . i : l ' r " 1 1 . . r ' . l , , r . r t . . . " . , ] ' ' , ' ' l " ' ' ' " " ' ' t \ l \ r . , . . , t , lL L f¡i r r { f ' r r I r' J r ! L IL ' L | ¿ L r r(^l \rJr l \ r l ¡ l Jf l r r ! 1 ' rI' LJ I l ' r r L l r r i s . . , . , , t , , , t " " '1, , , , . , , ' , , . 1 * r, 1 ' " , , . ' ' ' , ' , , ' , , t ¡ 1 " ¡ ' , 1 u ' ' l 1r :i r( !l ) f i r ' r L ' r L ¡ r ' r r ' r rr '(rl¡I )Li r i i l , i l r r f r ) r ' ¡ r lrr' tr )Li l r r I r')rLr( ( t l ¡ l n - r . l r ' xL )r r Lr L r Lr r r i r s r i r¡ L) 'r rr rr LL r r l ( L l J l ) ' ) n L r r l ' ) l r r h L , . ; r r ' 1 . , r , L r l , 1 L , . r, irrri'r. |r.1nrL1L L r r L r I l i r ¡ r r l' )l ). .r lr rr r l f " ' i l L ' r ) L r r ' r L ! ) L ¡ ' r r ) i ) r ' r l ' r r l ¿t ¿r 90¿ n6!l o ¡ n rr n o a r da o p o q y ¿ i o n t t d oI 206 i;mDoro'mondibülor S*ción ó: Abordoies de lq orliculoción que srE a nyeccónde onéré¡co oco conepneftnoen e espocode o tiguro 12.13 Fórógroffo .o- o" o a op,,ó¿-too t i o u E t 2 . t 4 D e r o- o - o - , o . - o p " o E p o o p e " oo . o p o po Joo.o' "-v " o -o Ao o p o o l ' o o ol o o d ' o o o d - r o o o o o 9 o _ oo l o o o 'o o,dbo v R * u d d r o" : dod- o---pood"oo a booksmedicos.org -oo p'o booksmedicos.org t;i?T"il'";i; ,,odq oamsdéror ,o épotrooso E ro!.dn!uetrornr "o ",,",', ",,"1''#:'¡f"$iJlf":",' tpó.] t r' ¿ a.rnslJ luót'Dnu toz alDproqvr¿Lolnldo) rolnrunDerd 208 iemporo-mondibulor de lo orticuloción ó: Abordoies Sección o c : o 'e p o o - o d b F ¡ c u r cl 2 , l ó " c ) ó o r o e d e o ' r c o ' o ' e r o o e o c o ¿ e o o sode'o'o!'og-dosooo''e a-po(od-oo i.ocól ;o, A to o'¿ o; ' ' - c ó o e o l d e , o , c o B r o o c o ' o d e - e , c oP e r ó¡ o d o p o o ' morEndo ó ¿ secciónoñ é espocodeadcuoclón nieror f¡ourc 12.17 -;" ooó'ro¡ v ;; o e ol rcsÓ de q'o o'od"d: od_oo o"\oó' _o'zo.lóo ' údeo r o¡ o ' o P € ó o o o ' - o o - L o o o ' b o 0 0 o 6 @ ' o oo booksmedicos.org booksmedicos.org 'ó r'.oo$P cpo .¡.otóo.oloL oloo Lo ¡s:dPb.r.ü Ló.o '.oor-Po do o / oso op¡o .o ¡¡ . .o )ór '. ¡ o eP o . od - rP -.ro ¡ p,5pQ"o .s ¡ 8l'¿l o¡ñ8!! 'F.¡odúár ¿r3sgEl ? orr¡gtuo&r or Iá á¡qos¡apmdrnsá.¡áPándesEnsd?rq'osanq F s?PrunuvP3nboü sáuol¡ -r3sú sefa rS (6I ZI 3H ás¿9) tr{JV ap Frodu¡5¡ 3¡uauodruo¡P e¡qosss¡u¡¡sarsur¡nsdtr sáuon¡ásu¡s?tuotrop"r.¡otraPloqte oPu"@ns¿.¡rá¡rásrolradnsüglr"IntrFr !l áp on¿osaIg 18I Z|BU ás¿+) FJ3¡?t¡q]puo, úgtr.¡.sul ¡s E o rnú ep orsrp I3 opu?rnrnsáruáu¿uredo ap ¿¡¡Dnsuor ¿¡re1rásrou.lul uqpeFrtrB ¿t áPotrldsa Ig 3¡3Ir IeP sárü¡ uor.¡osq"á¡ "ruet e¡onuo::. zf"rou:q r:rnb¡er.:( op;o3 e.opr8u,r ugtsauo,r¿FrtrrE?l ¡P sotrd', so'l '¿ o3o<¡ . a¡¡a!) 602 rolorunÉd elopogv:Z L ol¡rdDf 2r0 tempo¡o'mondibulor de lo o¡riculoción ór Abordoies Sección oc o 'o'do Íiouro 12.19 ', 'oro.A oqqofolq.ee oecoece'eoecspocod"or-.o(o o - p s - o o e t . o " c . o c ¡ oe r p o o - o d b o a r v ) o b e e ' o c o c 9 0 - ó i ."" ,.:"-. oÓ1'o o de d Ó o cro " *A"',v* 'ooe o oó . R € c u o d r os :e c c i o c- o o , o " o ' o - d o o .onrlnuo subcut'ulor or.on surúro F¡guru 12.2O Clerede o ncsióñcutóneo Preourlcu booksmedicos.org booksmedicos.org u9Éirul l¿'U t do6!l qo ro!.dnsoréluoúoEua!' !¡ i uor rDD rño¡rd 1,6Fo .P o o.l) oñrL fu\: ruoi.n,liq!rüa!o( urir ¡rll or q illli,ílfll;1flí,.91;Í,:,i;lü,1il, ",,,,0{, )dd¡r'nrl¡rr vHvücollsl8 ' 1 u T ^ rn M r ¡ r ] r ' J ¡ J l P r r l rqrJ'¡f Jntri!|:r'' r'h-Ír¡ r'q': ;]¡ *i|,i**.iilit¡*il;:iilii;ir$iffi $tilt;ü*n#frrft***. ttX*tl'";*':¡::l',::;xilf; j",Lü,il#;f¡:".}jüjfi,lifffi i:jl j:*:nY;:: ¡¿üT$*tr:l**l;ü:ilü*in::r,$j*j"";";:, S¡íVC¡OW SOT\UVHU¡LV ,{'fr *'*':*$F#::ji;ilil $.*$ii*fu rt ¿ rolnrunDard.lDProqV:¿ | olnlJdof 212 tÉmporo-mondibulor ds lo orticuloción s€cción ó: Abordoies F l c u r ! 1 2 . 2 2 _ c ! l ó -p é o . r i c u oc o ' . r o P o t o ' € r o - o 9 o o c r ' o - o or oc c o r l zo e t o d o o o e o l!rcco de lo t!io1 B E potciónd€ lo cóps.lade ÁrM d re o o - ( ' b ó - t n P o o r o n d b ' o / a ¡ M l A I c i \ ó n c - a i l ' n @ F i o u r c 1 2 . 2 3 a o o d o i ee r o o u r i c r o i " i : ó é d é ' D i € ó - e r e r r cco, oj B l o p c c ó ' d e c o l d c ! o r d i ó e r e r o c f ' r o d ¡ ó d e o o r e oe v r e r ' o o @psuode AIM exponiendo en o po¡eónrei¡ol booksmedicos.org booksmedicos.org g I olnl]doJ la !é elncsP és oc 6.rfrnb ol seloProqosoP solséD ésDq !e so nlldoc soP ué aPl^LPes Ll9rsas ols: DrLUolouD oulelxao ofeLqoe oProqo I soPlqrredo óuretulugs,cu o oulgLuoc ÁL,relxa.Á - :p .o,oo - ,b lo'ou pop. o o ¿p o. -éP e-o r. | ,or cooo ré_o1e. o orooLr¿ / ro_ o o o o . . ¿ o p . o q oé r r c ¿ - o o J . r ' p o L - i o ' : - ' P o l r ' l r o _ o d o d r ' o-r opo. .é .r .ro ro:'loq "o) 6 ]i. o ,Jloo'ooocoo rJo '¡eP¿ | bv o oJC Io'ePLrou¿J o . - r ' b - é . é . o dé o r o o ' 0 ' 6ü b . o p o q o " P o e - L r IESsuolelenbseIeP SOf,ISJNJINb sefuproqy I{OIJJSS booksmedicos.org r¿plour¡x opxlu?Il o8?nu?r IaP sorueú8E¡J,outu uáfnllur ¡nb BPuryo¡d,( I¿Dgr¡dnss¡F¡rPuoJuad eunsapnr l:'osuap oprlerun ¡od oPlungrsoPn¡ Ix .ryI¿oB¡lD¡?' se,Iersz¡.p "gnrSuo¡o:d oure¡t.u Ig ror¡ lep ¡rarq suo q ap ofrqep rz¡sep as.ro¡:dns perz¡ o8q¡*c ¡ap .to1tc.iut auro¡r.rdernr:sqrr¡ r :un :s rouadnsl¿icr¡l o8Pl]l]¡rIrP Pr¡¡PlaProqIg odns:e¡xtu 1ep 'orurrú€Idorx !rs. úá Fs?u oplenbsa1apo8tp:to lep or:puo:r:ad ua u:r::uuol .s solvs"¡ sos:nqsolsp oosouadlg sor¡aru¡¡usorodsounrod so¡rsrusosanqso¡ep:or¡¡]¡l ¡p¡oqlop rpun¡ordang:odns11u: trrasurasror'redns ¡trorr¡ogEuut3I3prorj3dns¡p¡oqIg orP¡úr¡rur t¡,?rsá f ru¡rd3st¡p soprnd:suglsa'tou:Juro¡u¡¡ le ug sár ou¡¡uo¡ op¡ter¡od sopr¡rasut -ouadnsso¡r:a¡sopsnsua lqdes oSqI¡rJ I3p ror¡cl¡¡ ¡p¡oq IePscPr¡lq seuorsu"dÉstt uo' uluo$ry ásseppelr¡sárlu{ sns (t tt B¡J)Ixrlr"l Ps¿upa¡?d!l ¡P orP3luoDl'r IoP¡¡l¡d u?lg u?rurc.tánb srmFn¡rsá oP ¡vd un úos (serqn8u"s¡ so¡ol¡adnssoF¡e¡EIsogqpnc so1 ouralxa lDi|'u o6ol[Jot laP ot¡Dw 'QofiSu rrryd zlop r,r" '(¡rltu9u]rr¡t ¿prur?it?pu.moU uotr)uu ¿ ¿ t sars"u sos3nqsol¡P o[Yq3p3pu¡DX¡.s 'nb sotoProusJu¡ou¡¡nx' Ig .'otr'l sosenq 3ssrltrs?u sotuor Er,IuFuor so8?tl¡rEr ¡o¡rodns IE¡arEl -ur prrlu: r¡ u: rrl r-o.:f rorndn<prrrurr¡ urnr:r:o: f r.r¡ 'r ¡ r'gndn" 't:rd E1 rou,Ju' q us sopr8pps9u¡o soldurlrslur osoPutp?qrolrsdnsugprod ns ue soqmrrsaI ugqc.'od o¡r?LlrI¡P p?¡rr¡?un? oFro¡ün cP sosanq rPJ¿dun uos 1lls?ü sosanl8 uos:nb so.rar¡1¡rp?ntr 'pnll8uot sos'nqso'I (T €I tI,jI 3s"t ).¡oucdnsn¡r'eut -s.p opua,'(nwsuor ü3 u?trx^ raps?ü q ua I l¡¡uo¡ osonr{láp Fsru osrso¡dI' rod rol¡0r srsggdtt¡ :od l?¡¡wl á¡.¡Ed ¡op ¡rruo.r.¡ -'od ru?d ?t ur sopru¡¡soss:¡z'uu'os;nq rp :rd u.1u¡ ¡]:rsuur /.rru Il rP orio orfttu I1 lD9ou oot9 ot¡Dw ouralxe 'sqesfl s?soJ s"l u.jqr asl?nrq uo rsxq?un''tzulruEl lrl iurll z¡¡tü ¡'I EUn¡P ru.r.¡oJ tujn ns!¡or'¡rln3ull¡rcP¡rüy.¡Id op z¡r.rr¡ v opuorpuoclsa::otr vlworvNv wrcunürno 'o8qt¡¡?r áp ouro¡ os.nq áp orux¡rorsándluo.or.l.nbse un r:trrdruronb o:q¡ ¡s9 ua oru:sapoizproqror¡ultá sÍ xNr.nqsüo¡er?ltn¡pfnrn¡3?lJ ¡P oláuttutDs?ldordás 'Eus?Idouuoruor sát¿¡'so¡u!¡r¡¡rPárord soqtrnuelur¡nP .uodi{: 3s l¡stu ore¡anbsc ¡3 (orr¡'ryf oüreTxralz-Froqy 216 nosol delesquerero quirúrsicos 7: Abordoies Sección ff{ LLc\ry -"9 \{.N \ /" Lr) -f i-o; u r o l 3 . l ;.- q -p ,e o. booksmedicos.org booksmedicos.org ffi#p*ffi ffi;*-t**+tffi 5*****$ ú apuóp 1ó' o¡)oLú6rúro'"t'"p soúau'i "T::ff o ÉdDiarúa,oÉdiso,oor'so.orLrotr y;";tJ'"^Bil Vs7a, N\ Á- SA v,/, _\,b: ttt Lolqdol 1q,"'qo¡o,,,+o "!oP,"qv c 218 quirúrsicos delesqueeicnosol Sección 7: Abordoies IDL F i g u r c1 3 . 3 B o s e d e i n r E i l/D ] , i . n . ¡ r ¡ s n l e r ¡ o r ( e 5l a - ( r . . . . 1 . . . r r i . 9 ¡ . Í r s m e ¿¡ d e . o rl o l o . r e ú r i r . , 5 , : e p r u u ! r ' " r o¡ - _ : i r r / / a l El seplum nosol Il scptum dc h nrriz cstli hccho (lc scis cstrrctLrms;jt crcstt sc¡tal dcl InlL*illlrsult n)r, cl pJ.rnopcrl,cniliculrr dcl hucsopalatino,h ¡lnc.Lpcr?crrdiculn'dol huc$, chnoidco,cl vúncr, cl scptrrrtcrnlhginom (c.1,'tíllgocl|r(hrngul¡r)y cl scfttm üc,rlLrm¡os, (vóiscltit4.134). tt/ !¿l/nn nild{irao kdrtíhr!( ü¡uln1t!¡/¿r) cs \n¡ cxtctrsi(;rr¿ntcrnr dcl scl)hrm(jsco;tictc li¡rna r¡irs o r¡c¡os cu¿rl,rngrl.rt IiL bordc rntcrrsu¡clior contribuycrL ¡ucrrtc nrstl. I'l¡ sLt tcrcio sr¡rcrnx,cstc borrlc cstá ublc.rdodcbrjo dc h supcrlicic¡rofu r dc los lrucsos'r.Nnlcs l.)l slLtcrcb ¡rc.lio, cstrien cstrcch¡ rclxció¡ con los c¿rtíl¿gosl;rtcralcsslrPc.io¡cs;cl bordc con krs l¡or scptrl '¡ntcrior sc cxticndcp¡rrr fin¡ff dos L\px¡sioDcsl¡tcr¿lcs,quc sc ^rticuL?Ln dcs mcdirlcs dc los crrtil¡gos lrtcr¡lcs $LPcriorcs.rlr'rvósdc uM rrticulición libn¡s¡ do¡s¡. Ol bordc ;uitcrior ilcl sc¡rtumcstí bic¡ $,pcrior y sc cstrcch.rr mcdidr quc wtnzt h,rci,r,rbrjo El ¡ry" la vlt¿l ¿nl¿riórcs el ,rco¡larnicnro dc los scptt ilors,rl¡' candal Ln su tcrcio ¡r l¡riof, latctrlcs supcrio¡csy cstá chramcntc dctrásde cl c¿ríl.+io sept¿lsc scpin clc los c,u'tíl,rgos qLtcsc cxticndcor di¡ccció oblicuacrhparte bordc artc¡ioin Ériof, los crrtíhgos al,rts.lli un¡ nclt¡ co¡ l¿ espnr,rn,rs¡lmtc¡ñr t lt cu¡l estáu¡ido con ¡ostcrn4 fornia un rirgulo dc ytcricondri¿l que sc cxtienden,1su ilrcdcdor ¡ cstc ¡ivel P¡r¡ lirncz¡ por tcjidos pcriósticó pcro ¡1go mó\il. LIn borde l)ostcl¡supcrio¡cstÍ unido ¡ l,r fir¡nar unx ¿rticulacióD)juoda por u¡¡ i¡scrció,i rjustrd.r. Fl1bordc postcroinfcriorse e{ pl.rca¡erpcndiculaLdcl etmoides parte postcrior r la mterior l'lsteborde c¡s¡nch¿dose estrecl¡ dcsdela tiende oblicrL¿mcDtc p¡olongación ciud¡l quc sc dtiende cntrc cl ctmoiclesy el en h p¿rte postcrior y ticre u¡,r pu¡ coloc¡rsc sobrel¡ $estx incisiv¡ quc ¡ vómel Po¡ dehnte, cl bordc inferior se ex¡andc vcccssc co¡vierte en r¡nura p¿¡asostereresteborde. tei¡dos blondos nosqles Los tejidos bl¡¡dos que cub¡en l.r n¡riz consis¡cndc piel, u¡¡ vrina nLLscLo¡Poreuúticn conplcja y periostjohcrico¡drio. L¡s rteri,rs y vcnxs dc l¿ na¡iz estáne¡ los tejidos blandos. Po¡ 1o t¿nto, el pl¡rno dc disccción en cirugí$ n¿s¡1esdcbcria est¿r cerc¿del mxrco osterocar¡ihgnioso,pxr¡ evit¡rrlesio¡cs a cstosmúsculosyv¿sos.Los tcjidos b]¿ndosn¿sales son iútortantcs par¿ comprenderel el¿cto dc ciertos procedimientosquini¡gicos sobrela estéticay tunció¡ nasal.Sin emb.rrgo,para los frtrcsde exposició. del esquclctonasal,estos factoresson me¡os n¡port¡ntes porque 1¡ disccciónsc hacc en el plano subpcrióstico/sub- booksmedicos.org booksmedicos.org '¡vDÚ¿lsá¿¡au?ü¡ :ff:il::i::üüii:iülli:il#i:*jjt'*::,ilfd;;jf¿i'll';:, ".,i':f'.Tj":i :f.1i':J.1JX:.: i.'."*:rjf lHif f ;:*lltffi ti"*X; ;Hr:I!:i$ü:i1fi{iiit*iti|{:ik;:*ffi;r*i*"::r; .s¡;1"r1111.1-".1 ;6;i"ii'*^p'ó";"q*"::l1l'jtlil ;"f:kTff;i,l:::I'J:il"iii.,Tt{,1ll1i,il"i:i:;";;fl,*q*Jwn il:I.ffi:: lí::"Jj:;::i:'ji":::H',j:i s?'r ;'J;lllx'll"iii.lliilTK'.üft"1J'JiT:i1"",,i"í,.¡iqo*n*¡"p.'u,ps's¡']qr ue!'D¡od6,d,. uo.!"!:: ;_1 __:; :;_:": jl$ix",::üi#:fij il.itix¿il*:l:tiiiiü*.ru;::::aik v)rN)Jr ,ffiiÉÉl;:"íH"S:ffi j{t,",fl ,,fiüfrfl rfr ffin¡$üf#ilii:'n'"#,gtf c]'l cl¡¡ slll c-11 c1 6lz :c olqldol lqrsrqo)ouqxa alopoqv I 220 nosol qunúrsicos delesqueleio 7: Abordoies Sección G d"órolo dÉ ooo r "o pooo do é oL--o o. Fi.urc 13.5 foooó ' . d' ópa '"rbooo o '-oooced.-; A,{ . ,.ó ooo'ép 1o.o 8 o l o q o d e oI r - o o o ó . o o s o o ' o r f " o C ' Er , É o o o o g o d " o o o ó d ' o r ' o - o-deo.oo,oo G'"co lo, o' oeol_ o'oé ogio F booksmedicos.org booksmedicos.org 'o'¡l!r¡"i I¡ ¡ru¡LI'ePIr¡^PeüI9¡!uo' s o 'oP¡Plm *#H'**Jg***ggffi j.;","rüjüilililjh; i* x,:l: ;:n,ll il;r::":*; 'ri'tffiilrfrn;+fif *,,,,#*$[t+l:$l';il*uii -*n*$***l$*effit;* roPrunlotsuDrt ,/( ¡our6rout eauors,'ul '¿ osod < úe,,ú,ili:tt,l;i'J,llli:lli:;':l[l']iilll:iJT":l:'[::lljlruilHii:xi¡i D.u,,.,iD \1L \o$a\qD\ oura\xé o\oProqv rt t o\ntldof 222 quiúrsicosdélésqueldio nosol 7: Abordaies Sección o I oq o , o F i o u r o 1 3 . 7 o i o o ' o l oo e - ¿ - o o o o o ' d e l o , o o o oO o d ó q F g . . o o o - o o o o ó . . 9 o o ' o f ' o ¡ l o A- 'o oq ¡/4¡d müesrroo o rúro¿e a crus oreroldelcorrílosolotero lnferor lo ln.¡ón morgin.l.onrlnúoeñ o porre me¿o v orreror onbs de q ror hocio o o.rre nferiórB /fie.hot. to in.isón rraiscoumeor se puedeho.er .omo u; óe doñó ¿e es.o e;o C o unoV inveddó D booksmedicos.org tzz booksmedicos.org 'D3ún o, ¡ ¿psp¡aporsn !o!¡lú orérol Ó ol o o ó o d p o p ¡ . o p é . . . o t - Po . - o é P o g t o o o b D o o o' o o b o - o . . . o ) o d oo9ooo¡oÓo6o'o'9oLoadoP-P''¡bo''"'.|o-d'-||odo'¡ o5Úo6-o¡o'g'oqo]oP-l-'odoo¡'opcP.c'do'-oJDdo -90 o.tj'o. o .'ó-P o o. tG 'o or ft v ouo¡uuo( Ú a'tl D¡roll (or.,qo)ouraF aloPioqv:el otr'¡Jdof 224 quiúrgicosdelesqueleb nosol Se€ción 7: Abordoies umeor con €scope o no I L F¡gurs | 3.9 ¡otogrofíósobrecómose hocelo incisón rronsco > Poso 3. E¡queleton¡zo.ión exfernq de lq nor¡z Seusafórcepsfino o gncho cutíneo paralevantarcon suavidadel borde cortadode la piel de ta columela,parapermitir disecciónsubpericondrialde lascru.rasnedia]escon tijeras.Los oncina sondelg:dosy sedesgarrarán con facilidadsi la tejidosblandosque se€ncuentran La disección a tral¿sde la porciónanterior disecclón no sehaceen el planosubpericondrial. lig. 13.10).Con frecuencia seobserva de lascrurasmediales liberala piel columelar(r.éase que henoÍagia profisa en estaár€¡,debidoa la presencia frecuenrede vlsossangulneos, recoftenen sentidoverticala lo largode la columela(vé¡selig. 13,11). Luegoseusaun ganchocutáneodobleparavoltearhaciaafrerael bordedeuntana nasalpara lnsertartijeraspuntiagudasen la incisiónmarginal(!éaselig. 13.12A). Las punta¡de lastrjeras debe¡lancontacta¡el bordecaudalde la cruslateraldel cartlagolateralinferior ¡ conun moüLaspuntasde lastijeras mientode e{tensiónLiberartodo el extreno caudaldel tejido adhercnte. s€insenanlu€gosupedciala la cruslateralen e1planosubpericondrial ¡ conun movimientode ertensión,€stasuperncieseliberade los tejidosqueseencuentranencima(Frg.13.12B). Dn el acoplarnientode las crurasmedialy lateral,la disecciónde los tejidosblandosdesde dlficil, en partedebidoa qu€elos seadhierea los lig¿mentosinel esqueletoesespecialrnente te¡domales(fie. 13.12C), Estaáreat¡mbién esel punto de penetraciónentreIascruris lat€ral puedeserdificil. y rnedial,de modo quetratarde pumanecerdentrodel plano subpedcondrial Una rrezqueseha hechoh diseccióntanto en la partelateralcomomedial,la rtltim¿área¿ ser dis€c¿da esel á¡ead€penetraciórentrela cruslateraly medial.Lastijcrassepuedenpasardesde unac¡vidada otra,faciütandoel abordajede estaareaqueesdifcil de abordar(Fig.13.12D) F i q u r ol 3 . l o I r o o A d d o l a E o ó , é ' fue-rc de lo crusmedo e¡ el p ono siubpqcondro oo' téo booksmedicos.org io d" aó" ol' Fo L! rr:r! a ) booksmedicos.org , . r ,o E D r r D ¡ Pr : ! r . r 1 i . ¡ o ,," iirl,.,{, a o ¿r'€r D¡ñbll - Llrr L! rr:!a iiP li f,".rr,r. u¡ .P v !;..1,i r,,,,,.r lrf r:L.i llrr!OrV ., r,¡ tt.Ct dñ6!J v i::; :- :iljl:. ,, :,,, é!ópróqv:e r otn|dDl (orrarqD)ouo¡€ 9ZZ 226 quirúrsicos deiesqueleic ñosol Seccióñ 7: Abordoies Par¡ elevar1osbordesotáneos seusaun ganchocutáneoy pü¿ disecarconexionesrema ncnte entrela pielylos cartlagosalaresseusantüeras(véaseFig.13.13 A). Si la disecciónno estácn ct plano subperiocondrial(ng.13.13 B), cu¡lquier tejido remanente¿dherentesobrela parte supcdcial del caftílago lateral inferio¡ se puede escindir con pichps y t¡er¡s de disección. Las puntasde las tijer¿sseinsertanjunto a los cartil¡gosy con un movimiento de erlensión y co¡te,selibcran 1ostejidosadherentes(Iigs.13.13 C yD). L¿ disecciónsubpericondrirl con tijer¿s¡v¡nza en la parte superiory lsteral h¡cia la abcrtur¡ pniforme para proporciotrd tanta exposició¡como seancces¿tia(Frg.13.13E). U¡a rcz übendos los tejidos subotáneo y piel de las crur¡s lateral y ncdi¿1,sehnceinsición en el tejido btando suelto que seencuentrasobrcel ángulo sept¿lanterior y seidentj6ca un plmo al?scul¿r simila¡ sobreel dorso ¡rferior. La tracción haciaabajocon un gancho sobn la parte debajode los cartlagos .rlaresfacilita est¿disección.L¿ disección subperico¡dri¡l de los cartlagos lat@les *rpcriorcs serealiza con tijens, en rur movimiento de extensió¡ (vé¿seFrg. 13.14). Al dcrnz¡r el bordc c¿udal de los huesosnasales,se hacc incisión en el periostio y se elem cn continuid¿d con tejido blando y la piclque seencuentn encim¿.Los huesosnasalesseexponen con disccción subpefióstic¿ us¡rdo c1e\-¡doreshast¡ que sedponeD las tueasdeseadas(véaseEg. 13.15) > Poso 4. Exposición del seplum El septun se ¡bodá haciendodjseccióne¡t¡e las crun medinle intermedia(mcdia)con la exponiendo a tr¡vésde1lignmentointerdomaly septumncmbranoso, tijens puntiagudas, (v¿mc Flgs.13.16A y C). Sehaceunaincisióna 10largo porciónc¡udaldel c¡rtílagoseptal y seclemel mucopericondrio fucradel septum dcl cxtrcmocaudaldel setpumc¡rtilaginoso, (Iigs. 13.16D y E). L¿ disección comenzar conun instrumento enun ladodclscptumdebcrí.r o un elevador de Cottlc (Ftgs. cortnnte,tal comola partetraser¡de un¡ hojitladc cscalpelo h¡cerlo. pcrocs imprescindible un planosubpericondrid, 13.1óFy G). Ds dificil estrblecer dentrode estcPlanoesfácil. la disccción Una rrczqucel clcvadoresteen c1subperlcondrial, el c¿rtilryo(s)ldter¿l(edsuPcrio(et del Prra proporcionar mayorúordaje,sepucdcscparar es usandocl bordecortantc crrtíl¿goscptal.Un métodosimpleprra rcalizarla scparación del elcwador dc Cottle,quepuedccortrr con facilidada tr¡vésdel cartil¿go(Iig 13 1ó I{). Lucgosepuedeemplearun clcvadorde Freerparacscindirtodocl scptl¡mnisalen un plano (Iig.13.16I). Lr dilerenciâl taúoentrcloscomponentes óseos supericondrial/subperióstico ycartilaginosos del s€ptumn¡salscpucdcnnotu sindiñcultad. ¿ Pa¡,rcxponcrel septumn¡sd por amboslados'serealizrl¡ dis€ccióndcl mucoPericondrio cadalado,paraüberarel cartl¡go l¿teralsuperiordcl cartilagoseptd La disecciónde la espina cn la parteinferiory annd¡l aDteriort¡mbién esficil, a tr¡lrs de unadisecciónsubpericondrial terior.Lucgosepuedei¡sert¿run esféculon¡sal,¡ishndo el septumpor complcto(Iig.13 1óI. t Poso 5. Ciere y lérulos L¿ incisión transcolumel¡rse rep¿r¡ meticulosamcnteutilizmdo sutuf¿ de poliproPilero o nylon ó-0 (véase¡ig. 13.17).Las incisionesrnarginalesse cieran con sutur¡s 5-0 catgut crómico. Las sutur¿ssecolocatre,i 1¿p¡rte l¿teraly nedial, trabajando h¡ci¡ e]áreade la cúpula. H¿y que tener cuidado de no incluir el cartilagoen la sutura porquc se puede producir una distorsión del crrtíl¿go. Cualquier $rtut¿ que defome la punta nasal debería qüitarse y reem Si sequitó la mucosaseptal,l¿colocaciónde fén¡l¡s o compresasintranasalcsmantendrán ¡proximación dc t¿ mucosay ryudarán a prevenir 1aformació! de hem¿toma dúante ei Proceso de cic¡trización(v¿aseEs. 13.18).Si no, son úti1cslas suturasde colchóntÍans septalpara readaptar la mucosa. Se puede ap[car vendajenasal*temo pár¿re¿daptarlos tejidos al esqueletosubyacente. Despuésdc enjugárcon un poco de dntura de benzoin¿u otr¿ solucióndé¡micasobrel¡ Piel de l¿ narizy áreacircund¿nte(vé¡seFig.13.19 A), seaplicacinta de papelen capassuperptrer tas desdela raíz alárea que estáencina de la punta (Frgs.13.19 B y C). Se colocauna tira de cint¡ p¿raformar un c¿bestrilloa Én de sostenerla punt¿. Se cofa materi¡l lermoplesticoen forma de un rombo para cubrir el esqueletona$le¡terno (Iig. 13.19 D). Se ablandaen agua tibia y se ¿p1ic¿a h naJiz, usando suavepresión digital para mantener la forrna deseadahasta q u e s e6 j e ( I l g s . 1 3 . 1 9E y F ) . booksmedicos.org ¿zz booksmedicos.org -oc ,ó -cro.o.,. oooo,oopó . o . q óó . o d D J . o . ' - . o 6 c . . o - . :;' ""::::J"'j:::." -.oo.¡ -" , od' . o". o ". o - . , ' t o . r - 0 6 0 r o - - . á "dot !o. rodDdm u9 rr.s p DUnÁ étué.ód áP oLt.6répro o oootJrro...rqos DrPúor,.dqm u9rr.stP oúnoztrlés - P d P o . o rr d o t é P o ¡ - rrd dgo t-do -p o ' ó o¡téo opo'obootS ¡o o !poopo o oor'tv o.el.ctdn6!l o o 0 6 0 L oo - P o J P o - P o o lq€lqD)ouFlrc alDproqvrtL olñrjdo) 228 Seccion7: Abordoierquirurgicordelesqueleionosol -r d F¡gudl3.l4A .o',B oogoo o 9 '1. '. ód.bdot¡boo--c op- d- o o. p reroyéndoos en ¡ püle nlq or, nier,.s que cón os I e os.e l,oced 5e.. ó, de do sumen e pono rbperl n.s.les .ondr o C 5e 6on I erospor. ho.er d É..ión en e p ono subperiór.. $brÉ ós hL,es.s booksmedicos.org booksmedicos.org ou!uoopuD4louDrl¡,rjoro:ltou,arraurouDlopr(:r!ódroód,llosséuorór!is¡vgr.erDiñ6!t (qj3!gDlourqyaaloproqv:01 o nrjdDf 230 qukúrsjco'delesqueleb nosol 7: Abordaies Sección 'p ao' lb . ooo'o" o'. .. o B o olo C o J .' D oo o d o- -r ' - b ' E ¡ . d o ' P o o " p , ] o , ' o d J ' F o . b ' , d o o o q o o . ó I " i o.o9 odo 'o . Pooo P q o d o . o . o o P . o . o . ¿ ' nús. Ob;erle e qon.l,o cúr¿ncopropor.lonon¡oesbh zo.ión de sep m ¿r ¡nre o C !e..:¡n H ¡ewc.r ¡" r_"t".". ..',. r,tr.óndrc u¡dc ooro hoc¡v r. slóno rrovér¡e . .óne¡ón enfe os.o li.ocs sepr¡ oreroes ñfe .res, Perm v crero supe,ol Obscrve o5 qon.hor c.ló¡..s uscdospo,o sepocr .r..rios.s iiadoeobcrd¡eoseErúmltodódee.hcdeun5epru,irosomu!de5!lod.hor¿oerP!.r..or.ompero q m pcno rbpsrodo ,/subpe,órr.o J Aporen.lo de seorunno5. oerodo ¡e!p!ós Ce a d5eccói s rbñ!..s. b ¡ler¡ Obié v. có¡. us.ndoesn récñ.. s. pue.l. elD.ner r.!o e seFrúm F i o u r ol 3 . l ó :" oe ooe. ó o A o booksmedicos.org It¿ booksmedicos.org i,,!.r¡,,¡,.)r gt el D¡n6U (qrotqD)ourqxaa!oProqv :€L olrqJdof 232 Sección7: Abordoiesquirúrsicosdel esqueleionosol F i g ' r r c1 3 , 1 7 C e r e d e o r c s ó nf o N c o t u m e o r - o , " o t l o d F ¡ g u r1 o3 . 1 8 A b o ó " o 0 6 O o é ó 9 " o q.e.e..o. ,p..o aoFoo..o p" ¡5"1o .olo.odo..b o.póó e o o.F.i" o.',od- -dod" oe,o eo', - booo.ooo d- .o. -ño -9o -oooo od-,-o-do op¡-o,.-oo "o booksmedicos.org booksmedicos.org r . ! ; r - . ¡ r . ¡ - . r¡ r r r i ¡ r . L ¿ p . r L . r r d n I z r D L. r ¡ s i p ! 9 r ! r q i ! . | . r ¿ | ] L ] . I - r, L qr ! o . F ¡ . o r , . r D,rD4:Dlor:Sq .ir:rl.u ¡r¡Lt.r¡:op.,,,1,,¡ijl ) ri. ¡,-l r ! | !r lri.ir ¡'lrlxi,,,,. !,,.1'. !-! ¿.,r. :. .t, r !rn ¡t rr ¿5a a.z,¡! orll ':t.'r..tv.r¿t!¿2rruDD.Drrsr..rL!r!ft rPr.iirir.t ól'cl HñDll . ¡|urrlr,..n-.. :CI olnlJdDl alDProqv (ouetqD)ouFrÉ Se Jt.r¡ descritov¡ri¡s incisioncsy abotd¿jcscndonrs,rlcsp¿rncxponerel esqueletonds¡l. L¿ tócricn prf.r modific¡r los crrtíligos ¿l¡rescs l¡ llnrciprl vrriablc cn 1osdifcLcntcsrbordrjes. Dl abordrjc crdonasaldcscritoen estec¡tih,lo es el "rbordajedc libcLación'paLrcxponcrlos c¡rtíl¡gos 1¡tcrnlcshfcriorcs. TÉCNICA t Poso l. Vosoconstri<ción y preporqaión y sclimpirl.r conu¡ cscrlpclo N" 15o tiict.ts, Scnfcit.lnhs vibrisns dcmtro dclvcstíbuft, cwid.rd D,N con vrlLrclrnrdc yodo ¡ovido,n. Unr cor¡l¡i¡rnni dc comprcstrsintr.ln.ls,rlcs c il],cccioncs v¿soco¡strictor,rs ,ryadana la hcmost.rsisduf¡rntcla ctügh. A lo ]¿tgo dc I.r longitud dcl srclo ntsrl, se coloc¡n comfresrs nas.rlcscon u¡ vasoconstrictor(cocríu tl 4%, oxiúct¡zohra aI0.05%, ctc),¡rntu r ios comctcsy b¿io cl tcclo ostcocartihginoso.I¡filtr¡ci(h loc¿l dc un visoconstrictorproporcionr hcmost¿sisy lL),udrr lt disccciónscparando1c pl¿nos¿c los tcji.los. T,¿iniltrrción sc [c\,¡ ¿ cibo cntrc h picl y cl csqueletoostcocrrtil¡ginoso,trntando dc dcfon¡rr h tiel qLrese cncuc¡tr,r c¡cima 10 mcnos posiblc,y a nivel ile sLrhnucosr.Dcspuósdc h i¡filtnción, li ¿plic¡ciónde su.rveprcsió¡ cxtcrDasobrcl¡ nariz po¡ 1 ó 2 minutos ¡)Lrdna dtcndcr de mocloliomogéneoel vñrco¡strictot con 10cual sc rcducc l¡ delomid¿d cxtern¡r.Entonccs,scprcparanlas estructur'¡sextern¿sde h mrncri cstándtu. t Pqso 2, Té(nico de libero<ión del .oriilqgo del cortílogo loterol inferior por(' lo exposición Dl abordajcdc h libenció¡ del c¡rtíligo alxr inflic¡ um incisió¡ na¡ginal y uDr incisión intercirtilnginos¡ concct¡cla¡ u¡a tra¡sÁ{ión conflet¡ o prrci¡l (vé¡sefig.14.1).L¡ tot¡lidad del esqueletonasalsepucdc oponcr a travésde cst¡s incisionesque se h¿ce¡ todasdcnt¡o dc booksmedicos.org booksmedicos.org ;ilXü{üii$ft f'{["J"'*1lr:ir:1TT:]T#"":J J5,:í:i ;:it; ftF":; *Tffi iff.:i.?l"Hi"T;:$l::.:'iiijrl!ti*"{t:$r,"rf"'ri] ,:nru:uüJ:Éslr[";ü?:i#j:iiul¡,'llri:i, :ii,{Hi -uqg op'ugur le ua as:ar"¡{u¿FáqePoü sáúolsl :;;:;'i";*" :':"#iJ#r:::Jffi :,*;';:;:t*:;;:;,;;-lT;lülli:;fi il:?"-i;:,'":: ;lil:i{lií;-' Tf"';:;:-:: "i : r' "-i; .1,"::'"; 9tz :t olqJdor torD'iop|l3elopoqv I 236 ¡osol quirúrsicos d€lesqueleb Sección 7r Abordoies F i g u r c 1 4 . 2 R e r . ú r ( i r ¡ o o o r e v r . rp o s c o " o n e , o d e o s i r i s o r . s m . r ! i o ' r ' o r r i o g i r r o svr d ' rla¡ scidcntificaa trivósdc ln piclvcstlbullLComoscdcscribiócn cl mo crud.rldcl c.rní!ago Crpitulo 13,cl bordeinfcriordc L¿c|üshtcral no sigucc) borderl,r¡ y sccieÍ¿ hnciad bddc cl cn ll ptnc mcdi , dondcpucdccst¿r5 n 6 m¡¡ Postcrirxal bordcll.rr'En h p¿rtcItLtcrlLL, ¡1¡r' Lll l¡ordc rLl rcbordc ¡ 11mm sLrpcrior cstnr dc 12 l¡ordcinfcriordc 1¿crusl¡tcrd tucdc i¡fcr;or dc h cruslrtcr¡l sc cxticndch¿ci¡ln Pa¡tcsuPcriori r¡cdid¿quc sc dtic¡de cr l¿ o . ' r r <x t c - J . v x . cf ' a . l 4 . J . l . r l . J - r fp - r c r ' ^ rd r r . r ' g " d c ^ . ' l P c l ac P r k l e u r ' l ' / r r o.'-u . ' J r . r .¡ l l ¡ u J ru u d . r ll , l . . r r : l x a i", : s c h r . c t r r r r ¡ . i ' i ¡ n r t - ; r ' J e I ¡ i t l v r ' r i h r I v hasttl,r profundidd rtelcaníllgo(vórsclig l'1-4)' a"l cartiltgoTrlar i r. ü.g" a"t -"t.." Comicnzrcn 1.rpartcltteral másdlf del ¡unto dondeet bordcctud¿ldc l¡ cruslatcr¿lsc e lugor.leio in.Éó¡ mar!no Figuro 14.3 Fóiosroflo ncsrron¿o booksmedicos.org booksmedicos.org ',"',"lJlá1,?'nitlfl'i!'i?i óra," .opuorrsou! s. ép,ob¡r séuo6,.u Dsou,oouo.,.ru ",1.,u","tn'o u¡nlde,P u' E5nüEes ü9lsl3ul 5s spuoP¡?rnR^ BI 3p Ee¡9Iá ¿lsEtlrol¡á¡uEosou?fqu¡eul q oá*1 p."u qnqgn q ap ?a¡9I5 ua ltr?ssreuq 4¡¡¿¡n ¿un ¡¿¡r're¿¡rd ¡Fr$tse uomll P i';p*" ;; t u:u¡! J¡olol,¡Ed ss (g I v e ti ssu es??'r) oruzuodurl z;ei;pri ti raceq " soun u:ruf l¡P Fr5rEIotu¡¡rx:lr I lppnerururU Ftprur :: redq u: :sopu¡rpue::o{ fnqus¡¡ rou¡dnsIE¡¡rPIo8¿F¡rPr u¡ opupzu¡uroJ I¡p rol¡¡Ju!'proq I¡P o3Íl ol P uelsour?un ¡rPq jou¡ons ?sorru rod olo, o¡Ielqnr'oFqns¡^P u¡ oPuolEs¡¡qoa ¡S rV S rI 3H rs?¡ ) lEÉEu p:ere¡oge¡p:rr¡:p ror:e¡urrProqI¡ oPuEl¡P'soÍl¿,o5!l'¡mr sol?ruB^¡loru}lnr oqru!¡ l3 i"¡" oiSe¡ri"" ¡np:op"¡ulnproq 1azcaluop¡ esI elqopoeugrnror¡cueBun opursné3¡¡'r es?P ¡nb orDg¡n odPPopl¡¡r¿orEI 5p?¡¡?) sollr!¡ru¡ uglr¡¡sulr l ¡uelruEu¡ iI (olu¡rurEz?td6¡p uI ¡outdnsPr¡¡?lsonPl!¡r?l -o!¡?orqgoprts¡I¡ ?s¡l¡?nPugrslruP-I (ZtI f T tl axr"I)roT¡¡J ^r u91t1'u!P'I so¡ :p oruernrr¡door apqP (üau4l Inq9se IeP ugtst ul) ' ' 1s "'o11.1¿'Ir'to'r411! 'o8z¡¡rnc o8q ol ? p¡ár?l lop u9w;aq¡ rer¡¡cr3trzd p:a¡t1sn.rr ?l eP e¡*d q r¡*q sgu f ¡apeufin.rJ q op o3¡?l ol ? ¡olr$ul á¡¡?d?l ?I3?Ils9tulePü4xe ePtno 0s '¿ltulnlor? 5PrPoq FP 'ou?serruos?ruf olnqgt-qaunlororuaruPldotPFu!¡sopuuuor¡P t RordE'FtP¡ursn¡ ?l ¡p PPnlr ¡p¡oqI3Porq ol t ?nul¡uor^ rrlo? sl¡rp ruru I ¡ ¡u¡ur?P¿ur '?zrqe ¿l uczr¡ esre't1o'r zrzd re¡t :p¡oq loP ¡l'ls¡p 1á,¡"uq ¡"p"* nu"d "¡ ua ap¡oq133n8rs ó éof ¡ ooor oLo épo.¡\opo-oo-.r-cr-r¡(o...¡":iJ ";::ffi:::: "".o,:o.:..6¡¿.¡sqOo'6.0-orr.oéPó)oroéroóé-¡'o.od'íéo)o.'oboÓ:t'tl¡¡n¡H elopoqy :y ¡ o¡udol ¡osouopua ¿t¿ 238 quinjrgicos delesquelerc nosol Se.ción7r Abordoies .-.o,oqfoo Ob" e o o do -o, o Figuro14.6 ro ó1A, oó9o'oB q-lo o, , o d o- p o - d o . o o.ro ó'oqo'oo odoo inrercoir r;o izociónde o in;rsói de héñir¡oñfixióñ.D torosrcfiodespuésde hobe¡recl:odo losincisiones ógiñúo yde kois ixlón (F¡gs.14.1,14.2 y 14.6C). La longituddela incisión, encuent|iconla incisiónde transf!,{ión que siemprese¿eberlaextenderh¡st¡ h línea medi¿,varíacon el alc¡ncenecesaJio de exposi ción del dorsumy del cártíhgo alar a serliberadodurantela cirugíade 1¿punta. ?ra el abordajede liberaciófldel cfftllago haña 1oscartf¿goslateralesinferiores,sehace rt\a in¿i!íóndeftansfriófl en el *tremo caudalde1cartílagoseptal,conectándoloa la incisión (¡igs.14.1,14.2y 14.5).La tr¿nstrxión esunatécnicaen la cu¿llos tejidos intercartil¿ginosa blandosque se encuentransobreel dorsumy columelase sepran del septum.Seh¿ceuna incisiónde hemitranslxión en el mismolugar,perosóloen un lado,dejandoint¿ctoel septum mernbmnosoen el lado opuesto.La incisión sepuedeertenderhaciala parte posteriorsólo hast¡ el punto donde seaanterior á las insercionesde los extremosposterioresde las cruras medialeshastael cartfago septa.ly su revestiniento (transtuiónparcial)o puedecontinuaren booksmedicos.org booksmedicos.org DUoqas, ó,p,or,¡.em.uo,,úé,éiq.r=*¡-6,cu:ii:1i:['ixJi;!Í:;Ji:,Í:],;";.;T::;'",1 :(V / tI 3¡l esx4 C¡grsuorxr rp orr¡)¡ú¡roru)¡,i.rpuorouodqns urJ¡¡.sDrod s¿'¡t¡ so8rt¡rrxr sol .rqos oPü¡rlqoprlárIr uurqrl pu¡8ltu, uorsrJur ¡l ur $rpru.s¡¡ sq tu¡¡unds¡¡rl¡I 'Iuil¡s úonrásur¡s ¡od srp¡r¡u¡rr¡rrs¡ u¡q¡p ou s¡Iá .sqBprú s?¡u. srt f ¡Fdrr¡ xt Jlqur r¡)xt l¡'rrd rr BII) Iruj:j¡:u uonl¡ur (9 run rod Uor:nodrcrl rpol arornbar osopurn: s:¡rurdas s.üor.¡¡sr¡¡ snsJp s¡¡r¡r so8r¡rr:trso¡ rxirqq oln8ulr rop.prrp u!,rrTsur¡ep ugrsr:urq:cpur¡m :¡ur4:odrursg I¡p "r"d Iud¡s rop"t soqu¡!r, Lu¡¡d¡slap ¡zpnr: rproqlap osourrr¡uauurnrdrs Iá .f¡nfJ ¡s f oFdpJs¡un ¡or ouo F oprl ün lpsapotrrq.s,lr,ldruo¡ uorx!¡su?l.p uorsr)u¡ .r.mber.s rS'¡t¡untor op¡rnosoln¡qu¡u únrd.s IJ opu!f.p,lx1d¡so8¡Ir¡¿trIJppp]l]rr "t" üotr .proq I¡ o¡u11f ¡¡rúir¡Jrd etr?{as ug¡s¡Jur ¡.I Frdoso5r:¡1lt]]¡apastqf:orr.}ux trsi,u rurdsar¡ uclossorurmrpa¡ordsot¡p uair¡nbrrrs s:pu.d¡p üg¡srr!¡rtrp pu¡:luotrl19 rt i rB¡t) o) ror:a¡urpseu turdset¡ r:nrq rsourBep:r:ñrmuorslrü,¡.tap FlP (rsr.^¡trr^ r rr ru ouarn F apsap!:rdas os¿I}lrEr lrp pfr!¡.pLq pp o8q oI" úosnur xunaJ"qrS ;i urnrd:s ¡ep uenrsodxr :¡m::duo,xysur:" ;Trr*::ü"il,"i;t-::'ü;l'Llllí rorow psru"'a¡rr,,ror turdsaIprdrs o:l"l¡u?.l.p o¡q¡tI¡ ri €Púntor ?l ruror ¿rd ¡ornlsod4:r:d r¡ ótz orDPoqv:tI olñlldol lDrouoPus 240 qunúrsi€os nosol sección7: Abordoies delesqueleb Figurc I 4.8 lusrroc ón A y fobgrolíosmorrondoI be¡acó¡ lB ún orerol;C b orerollde I o, carriogohl L¿ elev¿ciónsellev¡ a caboen 1apartelateralhastapunto de insersiónde lascruraslateralesa1 qido blando enla región de los canfagos sesamoideos.La disecciónsubpericondralsepuede realizara travésde la cúpulx opuest¡ y €n la pafte superiorhastael techo de la narlz. Si se requiere,se puedecontinuar1¡ disecciónsubp€riocondri¡lsobreh cúpula en la parte nedial entrelos dos cartlagos alares,haciendoincisiónde las insercionesligamentosisintedomales. Los extrenos puntiagudos de las tijcras sc llevan hacia atrás en la caüd¡d nasa.l¿ tr¿r'esde l'rs incisionesde tr¿nsf,{ióne intercartilaginos¡(F19.14.7B):Unavcz quc scllevan¿ cabol¿stres incisionesy h disecciónsubpericondriald€ los tejidos blandosque se encuentranencima,el cartílago alar se libera, qcepto €n sus extremos medi¡l y l¿teral. Si no estálibre por completo, se insertan las tijeras en la incisión marginal y h disección se completa hasta que la caüdrd subperiocondrial se extienda desde la incisión mdginal a la incisión caftll¿ginosa/tanstxión. L¿ incisión interc¿rtilagi¡osa deberia tener la longitud s!6cicnte pa¡¿ permitir ¡decu¿da novilización de la crus lateral para la exposición.Esta diseccióncrc¿ un colgajo bipedicuhdo del cartíligo alar, cubierto con piel vestibubr apoyada en la parte nedial y lateral. Luego los cartlagosalms se'überan'desdelasv¿nt¿n¡n¿sales, como las asasde un balde,poi retracción con ganchoscutáneos,*poniendo la pafte supeúci¡l del catlago (vémeFrg. 11.8). t Pqso 3. Exposición de lo roíz y dorso nosol El abordaje a la raiz y dorsun nasal se consigue a tr¿vés de la incisión intercartilaginosa. Uni vez efectuad¿ 1¡ incisión a tr.¡vés de la mucosa, subnucosa, tejido aponeurótico y pericoMrio, disección subpericondrial conante con un escalpelo o disección obtusa con tijer¿s llbera los booksmedicos.org booksmedicos.org sárop€âFsePs¿usos¡nqsot rP ¡orráJuráPloq Ia ue o4souadI¡P s? ¿.¡]¿ oloqersaun uo3 ¡lu?l¡o¡ ugtspú¡?unÍ2ry3r e¡flrlj3d soP¿.¡áqtsoPu¿tqsoprfelep u9l.¡?rra¡ !'I ors.ndooP¿l I. Els¿q?rp¡ru ".ull ¿t .P s+¿¡ ? I sq?sxusoslnrl sol ,P roueJu¡áPioq Ia ?rr?tl uglr¡¡slp "l ¿z¡I¿¡r3s ?soul3![rrr¡erú¡ ug¡s¡rü ?unalu!¡P:tr{ z¡rú eI ¡P so¡u]n8Lfssos¿^solI Fr3¡?trun ouEdIá ue¡¡se xltd 'lurPuor¡r.dqns ¡uDúá E¡1mmu.as.nb ?¡u?tntrsnú¿I¡ r€uoBal¡ErL{a ¡lr¡q,p u9¡¡rás¡P ?.I (6tI 8rj 3s¡! ) s¡¡ou¡dnssq?¡a4l so5xl!¡?rsol áP soPu¡lqsoPrlat sóosousoséñqso ap uo rtrasP o r€rDtlDrDo¡ruDrr.l otri¡s9!¿¡ropoâa unap om P .rqos ugDDrrmo 'l or 6rt! ¡ b oruéú Pétrorda DrDdsour.rxss¡losousoPuqq oPo o oo ópér'óopooe-.9 -poopo.oéoo cvt)oor ó - -dPo¡-.o d P - o o o ó . ¡ P o o ó ¡ . o t . oe o 1v o o. oc' o 'o ó có.tl D¡n6|t .o'éd oo' o,-eb---.qo ó p . o .o . a o ó ó o o o lrz oroPoqv:r Lolqloo) lDsouoPu€ 242 Sección7: Abordoiesqunúrgicosdel elqueletonosol periósticoscort¿ntestal cornoCotde,Josepho Freersonúti1esp¡r¡ disecciónsubperiósticade los huesosnasaleshastae1niwl quese¿necesdioparael procedimientoquirurgico (Frg.1a.9 D). ) Pqso 4. Expoiición del septum La mucosa septalsee'tirpa delcartfagoseptala travésdeincisióndetransfxión,empleando 1oselemdores periósticos. El mucopericondrio seinsertaíntimamente ¡1cartilagoseptal,sobre todo en la pafte ¿nterior,y con frecuenci¡al inicio esdiftcil de s€parar(!€aseFlg. 14.10). Puedesernecesa¡iocomenzarre¿liz¿ndouna dis€cció¡conanteconun escalpelo. La aoariende cidazul-bldnquecind deLcanrlagoseptalindicaqre el operadore'ra en e p ano "oeciado disección.Una vezliber¡da la mucosadel septumanterior,seusaun eleradorde Freerconun movirni€ntode baffido, para üsecar el mucopericondriode todo el cartilagoseptaldesdeel vómerhastael dorsün y en 1áparteposteriorsobree1planoperpendicdardel etmoldes(véase Iig,14,11). La mucosaseptalsedisecaconfacilidadenla mayorl¿delasáreassalvoa 1olargodel borde inferior del cartilagoseptal,de maneraparticularen ld parte anterior,dondehay una articulaciónacan¿lada conelvómery crestapremaxilarEn estaárea,el pericondioy el periostio soncontlnuosdesdeun lado a otro y cadauno sefusionaen la Lineamedi¡ de ta.lmaneraque y formanunabafferade elevación. Estasituaciónse losplanosde disección sondiscontinuos ydesviaciones en estaárea.Losestuerzos por complicamáspor casosfrecuentes deespolones puedeconducir¡ desgaÍosen la mucosa. eler"ar de maneraforzosael revestimiento El abordajebidirecciona.l, usdndo"túneles'superiore inferior,permite arslamientode esta áreay exposición paraelev¡cióncortantede lasmembranas fusionadas en un lado del sepy p€riostiodel c¡rtlago septaly tum. Secreael túnel superiorelerandoel mucopericondrio €tmoideohastadonde el septumse topa con la crestanasa-ldel maxilar superiory/o vómer (Iig, 14.11).Luegosecre¡el túnelinferiordisecando en Ia partesubmucosal por la incisión de transfixiónhaci¿la espinan¡sa.lanteriory ¡ trar'ésd€ la aberturapiriforne. La extensiónd€ la incisión de trans6xiónsobr€€l suelon¿salfdcilita l¿ diseccióny dluda a eüt¡r el desgarro liguro l4.to torógrofid corespondenb o lo diseccóide lo mlcososeprcnoscdesdee óngulosepto ónrerór 6oñdóúnelelodorde Co le booksmedicos.org booksmedicos.org 'g o.oú bó tror unlr.s r: lor Drd.sDF.,r/,¿u9^ uoún ó ap ¿^r ¿ osoLto..rnú Dróq ós,( v Lórrr!ú.,r.p !.6D! o .P sa ., o Dr]nn .5,opo^¡: I unr.r:s ¡p Donugns uo rD^: t t l.üt b¡n6!t wZ oroProqv:¡L o n¡Jdof tosouoPus 244 nosol Se.ción7r Abordoiesquinirsicosdel esquelero t ¡ g u r ol ¡ t . t 2 E e . o csi .oo . . o , o d o . e o d e o . o z . E l e e . o d o ' s e ' . e ! o - o . ce ,sod d ee o - o : s to - , , e o e oo . c o s o o € s . e l óé, p é 1 -r o t oe - . e d eo ! ¡ o - o - e c e s o s e p o d e s e p . El mucoperiostio seelevatueradel suelonasaly haciaarribade la crcstanasaldel mucosal, maxilarsuperiory el vómerhastael puntodondela mucosaseptalestáunidaal acoplaniento Fig. 14,12).El resdtadosondostúnelessubmucosales, sedel septumy estoshuesos(véase paradospor adherenciasubmucosalhásta€1bordeinferior del cartllagoseptaly cresta.4ómer desdeel interiorde estostLlneles perm¿xilar(véaseFlg.14.13 A).Laretraccióndela mucosa o un $calpelocon mite quelasinserciones submucosales seancortadas contijerascorfantes desdeel septum 1ocualseterminala elevaciónde todo e] colgajomucopericondria.l-perióstico (Ije. 14.13B): A, sesudade Figuro l4J3 Dsecciónwbmucosode sepiúmencmo y debolode osóreosde odherencio B ncsón a trovésde los ó,ús adherenres booksmedicos.org booksmedicos.org ou¡á1r€ Fstú 3Épur^ un ?r¡rd" rs o8¡nT ?lÚnd "l u ¡ P r r ¿ .P L nP o r I ¿ L T JJ PP I T? f r d J - \ o ' ¡ P o , J r q o - o ¡ o l t r . , - r q a u n r ? L L r on ' d A P ¡¡s?qzu ¿t áPs¡ps?F¡nú¡dns s?d?truo I¡d¿d ap tlun eun .C erundrt ¡¡qos "]Ídx.s "aj9 I. {álú'tr"fp? ¡!r? ,{ z¡rEu .P ?rn]ÚIl ¡p ¡ug ?t aP I.Id ¿l ,rqos ¿rlrur?P ¡9¡rnlos ?qo n "¡Iozu¡q lE¡{d¿ ?p s?nds¡C er@"&ns o¡al3¡b$ F soPlfs¡sol ¡lrd€P?e¡¿¡?dour.rxo Ps¡u rd"tr "un f €,undxr¡P*P"¿r,tsopú '.r .T:^:1.nff::;itD" ún¡rrrd! ¡p.ndrs!¡s?uosrop aftpuá -a.rr:td sqrrtlas-sur:rugrtrtoráp s?.¡nlns sels31t¡tuG t^¡r¿ur.lF r.¡!ü€u ¡C ugt"",'"r".o ?l cp osarord1: crur.tnptuor"uoq ¡p uor¡"ú¡oJ rxrr^. ? u9rtPtul?,{ pso.nú ¡g¡tr¿u¡rxo¡d¿ r'onrr¡ ¡q )P rorrrotolrt-PruPoJ'rnJlrrd:' ur:pur-ururw.rdu",o.¡tr..Lru.1,'¿F"¡J ¡llqlq.¡osq¿ '¡ru3rr::ruorqr s€lsBPoI ¡m¡nsuo. ue¡¡¡rJ¡s s.Ps?u"rruls¡uolsr¡u¡ 9-5ouor Fr sDlnrg, ,,( 3¡ra!) '9 osod .r 'I!s¡u tPs oq ¡il .P r¡ua3xfqns !¡:gr¡dns¿l ePorP uorr¡odo.nu¡/o|so¡¡¡do.nl!¡¡rdrs ¿¡qoIU"úlrsg ¡raw¡ awd t¡ ue;aaI¡ :p topr,rale1:p Iá rouadnsoue.rrxa lop oteq:porsnf¡rsruruod:s 1cpo8q o¡! Itsorftüqns ¡e.ruo:fpsvu os.rop arnc{rl uc raarg:optm¡cunlr.olo¡ s.'rot¡dns Prsrq o8t¡¡:rr,i unrdasp ullun ns.P sol nlu rt ru,ql ¡r?d etdruFoportú un t¡s¡u os¡opFurtr¡4lr¡nb ugrD,sc¡¡p so¡uaruP'roro sot ¡lñ¡np u9¡sit ns ft}¡^: urd ugrxgsur:rr,zsout8rll¡?¡r)1u¡¡prurqu¡o¡ úgrsr.ut ¡p st^¿¡r3 '...,'p r.,,),qrfl ru,rrdn'tt,.)rr,u8rl],,t.t,P üuJ¡rrqn "5:rdn l \'lo\ r'ulnlu r l '3¡C cs?t ) psru únrdoslo oporoP lrl tr 'rr¡tduo¡ 3Ps?^r¡ I t.s t,'!itsxulunr t¡9¡xgsüxr¡Ilu¡q -u¡¡r¡odxa ugIsrrul o ugnTsut¡r.p "un cpcndasugtqutt'omsa:auuct¡ '5 -dcs¡cporsrndoopr¡¡cpor:puorrrcdornur ¡a.rmcsrp J ó t s r o r u a q ¿ . ¡ ó s ó !6 u¡6!l . ó o r o ú u 9 ( r u ' ! ó r o o d ú ó . o d o r á n d r c o p o 4 6 p o s o uu n l o s a o p u o r s o u o ¡ o 6 o o l t t ' t l oloproqv:71olnrjdo) tosouopué l¿z booksmedicos.org tz¿ oPlrlq q'r¡¡9r4 ¡u)ftNtrr uoEo¡¡ ¡rr r Fp I¿¿'?trINtrI tz¿ úurr,.¡str IU¿'F¡#rr I nurúqotrsu¿¡ !,)ritruL 9¿? t's'ru ovoP FP ¡ortrtrásrP ¡uz 1E¡PIuEur FuP¡o¡urdqns¡flonrrfP 9¿Z-|ZZofNqlEnr¡l oSqFr¿r¡f¡ortr¡srP /¿z¿'9¿¡tu¡rxr z¡r¡ Jt loon.dF ,¿¿'9¿z!¡L¡ o'¿r¡r¿J¡p uortrtrJsrp 9¿¿-t¿¿ zlru¡L!P¡urlrh!9nNz¡uor.trf ñ 9¿¿!!tr') ftz 61¿ rtrtrLr?r i r ¿r¿¡sPN[oJU. 8IZ of)uultlFsrxrouL¡ 8l¡ fsNu ulnrd¡ ./912,5r¿,(rrl¡3ur,, rouád¡si¡lrq or¿lD¡tr ¡5t¿¡oáPLolu¡s.s 9L¿ lI¡ ¡rIr'(ol¡q FDrút)fr otrl,r,b ¿lz 5l¿ ¡sr! 'rÜ¡ xt 'FoÜInfFm rr¡|¡inr /9l¿-9lz l¡ u rur?¡ñ tmo un|¡{x¡ rrz-5tz (o!¡r$) ou¡rs ¡lrtroqY ,rso|idl+l áfuprli .É^ roL.bd¡sr lstdorr:l¡l1N.LrláfNproqv tf¿ utn ¡Úo1o{r^ ¡mrd$ 5t? ?r? tiP u']rrsods ¡rtrtrúirlifl tt¿ ztz ot¿ ?4uI¡¡ r trrN¡oPiP ür¡rnodñ st¿¡ullds^ ill 6t¿ 8t¿lrt¿ u9'xri{ur nonfsl| iL"!PUo¡Drdq N uonrrsqr onz-6tz Itz-5tz I'x'ln¡,ur uoNnu' 8CZ-¿€Z(r$lrrsriuql r\)!snur) 'souFrLFnhr¡urutIrrrl ¡¡:tu.txpnh ,ürql ',Dd iliFxl'l ofz-rt¿ sr¿'rc¿ l$rlóPriihT$qv ¿6! lNrlRonrirrds svwq tuL.hdns oprL.L¡rl ifrpr$ .n L¡s¡qr.úLN ¡,r,1¡tdpp 'f¡ipnxtv L's¡¡qN if'Tnl Df'T"ttr.u" lid T.¡Tutv iLig.,l,, ¡ .t),r14{rti| prrr( if i¡:FXlv LrM'r.LN t8 yz8 Tr.DftLor.drur¡':!rstl ¿8 /UI I'xo.rhr ol Ds|,tr t8 y¿8 \rL,!ódmlms:f '1"¡ Lo"r t8 ,¿8 luF9r"¡N "$,,1 uLllPrld",lu 'l¡.lrt!nsÜ¡s'i fB '/¿8 18 lnfq ssjJ qtD,riouF r8-r8 y¿8 Jrrilrdorodu.r ur¡t ¡t¡,d':l '5ó-¿6'ornlxuo5¡z dr rf ¡rFrodxr lió utltrDln:]]r¡11,¡tnrodxr ¿o(n\.1) rL'rq¡Pu,xtrorodu¡¡ ¿ol luodurr EsotrP ¡9¡rsodxr .186 56 Nxrrl.uo|rLn!'rl'Drud,nru ztq tP ú9'1¡.qll ¡rrp.LU f rorr.lns¡'mrqro pt¡.1 86 ,Sa ,Fruosos¡uu!rdá, .¿6 .llol'ool y66'86'l'r¡Piul¿¡unü9Pü,1 86.Irr¡:lu¡q¡e ,86 00f l¿P¡our¡Nrlu¡ '¿rqsgmd'¿¡srJqorads¿rt áp ugLrrdú¡ ror 56 .rElnqrt¡ru snúü/otll,¡9r ZOt lep ugrtrAodxl 68 o¡Fqi) liP ol4r{¡ 88 oP¡r¡brr r.¡itrJlrosr¡¡¡ ¡I0ártrEdl,Potrd JPErurl 68-18 í58'68'o¡Eru¡dnr5¡ioruá'ú¿u9u.r'oPd '6s 'rgDrnd¡rdf¡9's¡ru, ¡p ugLrtrototr .¿s 18 06 t¿lntrrn¿ed u9NU¡rxá 06 63 ]¿rtrr!¡ ¡trrrt¡¿rjsril 68 '06 rourdns tluq rt6 r¡rodu,r ¿rurl 06 68 ¡onnur 68 tNrlN¡ou'¡t surÚr¡ '¿s '¿pLGrlorglJsoJrtr ./n! l)0r 't|¡uNrtro.st oFl¡rrp u9i¡tr¡orá' tol t6 16 ttrqs9m¡!9"DU t6 rfoflor¡sif lNinr¡xi d .li5t{,J 'orrjjto¡ /¿6 16 Ff ugnrslp ,oNtrtu'¡r5ls¡p lo¡lo¡ 16-06 !6{6 lr'!on,r oft¡lotráPuotrrr,ttr 'lv¡,.1u.¡oFtrs¡o,¡! ú!¡rsutdÍN nor 'Frodúir rrr rt Núrtrurrrl urrÍá.]rN r0r r0I otu'rn otrLqT u9nnidnxir iP l¡¡¡1s ¡dttrsuotrurrs¡trur sot ui¡lo.,uol 901 rflmr.trruorL ¡olvrurL t0L '01 lui.r¡l¡,rrdo¡u!) rou|ld¡liurp !p oü, r0L !01-t0! iilrF 901_18r¡tu¡rr 18 1'lrL.triLoktr(¡':.tr¡ '(V L8 0riqritlis ltri¡'s SS)oJqroruodroL,'is')(, 'L!o|rt!'s rrLrsrr t8 L8 ./28 L8 ortru¡¡qN oPrl?l /zlJ LlJ Lit0 r8 ll'TV.a ourlutrn': '('nk'!i{l) drrr'nrrnl tB :/¿8 fth¡ ./¿8'18 \itrq0tr,iuo¡ü)lnrñnu ¡r.Lrt L8 l_8_18tlPx, L3!edtl 't¿LrdN ¡P n'rL.¡so.l OF¡r 9U rti¡xlNrto¡pio'oFrrl 98 58 ff lx¡rt ¡P¡rd iProuit¡r o¡:¡l trs 98-!8 ¿8 58 r'Prtr¡q¡qrt r4l8'Ssrs'.ps.l¡,odu'a !üu¿r luIt oú¡t¡ '&23'z upaLr¡L Á01 90t S0Lf ülnr'.Lnrlorlu,)DrroLOtr 90I 501 1nq'jür,rFn9En0 18 tuLr¡lrn 90I J8 lrooror rh:u.qv s¡¡¡ts fi Lpur'/¡oJ so!¡nlrs s¿¡r8td rp so¡¡rsr.rN 248 í"di.. tendó¡cant¡ll¡bsl , 1,1 ¡cúrcciónpí¡p¡doinfenoi,42 43,431 tcndón.¡dt¡] ncdial , 14-17 gtíndulas{lc Nlcibonio, 14 núsmlo ocul¡r o¡biculúis, 10 14 i¡erv¡cióny s¡n8re,13 d!ósición dc septum,226,230 232 inún$lss o paquetcs, 226 ipliceión des intftrnoplísi.ó,22ó,233l sutu¡Núans settal,226 219,2201 vrsoconsúicció., Abordajcnmdi¡ul¿¡ restibulI,137 150 lorcióD!d!ebü1,I1 12 porió¡jret¿F¿1,11,1Y scptunorbitrrio,10113 conjuntiv¡p¡lpcbnl, 10, 14 aLnoh¿dill¡gras¿buc¡l 140 1.11 drtúiafr.i¡1,137-138, 139/ t¡FuV rhcr trG:I, 101;1314 result¡{loscosnéticospobres,9 abordajc s,bcili¿rl7 32 d¡c.ción s¡bpe¡iósic¡de müila uteriory/u ó¡6itr,2ó :, nús.úloinfcrio¡oblicuo,26-29,29l fisurainferiororbitrrir,29,29l bo'denr¡ xoúiti¡o, 26,2?' *pos'ciónp¡o orbita.io), Fred, 2r, 2rl 138 140 ñúsalo nentoniano, ne¡vionento¡i¿¡o,137,I 38/ sütur¡ñr1¡.úloñcntoni¡no,147-150 iegiónpo¡teior l¡ rntcriorl4T-149/ 149 lug¿¡der€Nim ientosuslensión, pfrvcr.ióndc lcijri¡ dc rlmo¡¿dilhgr$x, 142 ñrndibúr od¿ntul¿, 142 .ucryo/ por.iónpo$crio¡dc m¡ndóula, 142 ú¿ntrlis,141-142 orúsculo ocrio ncitohidno, 142,145 región¡nteriord¿múcosrhbidl141 discrciónü¡bl)criósicrdeñrodibúld,145-147 ¡dnctordeRN,, 147,148/ múscuLo m$ctcrc,1.17 d¡cccióDnLlsdo nonto¡iino,1a5,145/ norvioinontotrirno, 145 otfrctoresd1gllddo$ rh ducú¡ mdhdos,145,147 lúgü dc incisió¡, 17,20/ pfrpüo iúirion 30,327 s!turnt¡n suspc¡sión nÍi.ióh Friósti.n,26,2ó/ ift i.ióh ent¡ol pr.ioncs prurüs y prescpt¡I,24,25t lso defloector ¿6dehl,18 17 dh..ciód .1ecol8riócután¿o, djsccció!picl '¡úscnlofrt,17 discccnnporp¡v,s,l7 discd,tn $rbs't¡ns, 21,2U22l di$ción $ubonid'lü,23,23l,24l' rmoñnr&'n11on|,18,1v;1912V' ibod¿jc üibtu$j,32 36 Abordricrrdihr vcstibul$,111 121 lJncñdc tcnsióny rcliircnnrti0132-33 xlúol,üilh gns buml,113 ¡xposición obtcnidtr, ] 13,118 ncrvióinf¡¡ofbi¡úió) 111 dh..cióDNborLricuhit 33,3V:3í Ab.r.lijc prlrptrdo srl[ri.r, ó8-78 cfodosdr l.rdNgi¡, 113 clcvMordcl ánguloord, 112 clcv or dell¡biosu¡crnr,112 cLcvtrdor dell¿bios¡Frior y al¡ n¡s¡l, 112 incisnt,rblcfxroFlxfi\ 70, 71,¡ cieft,73,76J:7T;J'f y ma4¡je,70 i¡ckión, l)osicionamien¡o subpc¡ió$i.¡dcmdil¡r¡nte¡ioryzigom¡, 116117 .lisccción Fquetei¡fraorbitdo ncuróv¡s.rl¡r, 116,117 orde¡dediec.ión,116 rperñü¡pirilórme,11a dcbilirxdicnto dc colg¡jo mioruiii¡co, 73, 73/ disccción subp¿ii¿ri.x(ñ¡rgcn orbih¡iol¿t¿nl/órbitr v¡sócon*riccióni 71i7Y xnatomi¡ del ú rp¡d. s¡perioir 68-70 ¡rcozigódáricdi117 corjuntozigomáticoñdil¡r11ó117 identifc¡cióny E*rbledmieniod. bxsc¡lai, 118 inc¡ión horizont¡l, 120 VY ciere,nic¡ión l¡fi¡],118 121 in isión,lugrn 115-11ó disccción subnucos¡dec¡vidadnsal,117 118 compleioMullú núsdJo/trrs, 68 70 compleio seFiuneLcvádo¡ dch ¡poncurósis,68 ALrordaje¡d deglovin8del tÍio mediodc mdd ve¡ t¿mbiénabordajendilu vertibulx¡ f¡cixl , 121-127. cxp.siciónobtenid¿, 12? ¡petu¡r pnifó¡ñc,117 118 Abord¡je liry¿do infe¡io¡, 10 40 dtensióndel¡ inchión,37 40 m¡iódíxpirpado i¡fe¡io¡ 10-14,42,43/ f¡rcia capsulopálpcbiaL,,l3 surcoi.ftaorbituio,17 incGiónintrmsál, 122 124 ¡segunmiento(incisión&l[ñcn cncunvestibulú, vcribuld),122-123 in.isiór intú.xdlagin¡ (nrcisiónünen vesiLruli) 122 123 +erd,¡r Fnifo¡mc, 122i 123 booksmedicos.org 09 ¡j5 l¿i¡!¡fnorqns ./09'09 uo¡rrodnirrqso¡id booksmedicos.org u9¡rresLP ugrItruI 09 Jtrll L9-89trn¡r?¡ '95 (sr¡¡nrur r)nd)runlnuásánlár.l /89y/s t5 i"Imrll¡r rlNo o¡'trsl'u 5t liu'¡i¡t otrNsiP ofu,,l if q'Dsrru' s|11)t¡r.H 09¡65¡15¡rS¡.!¡{rFuMq 85 9S otrDunqrl 85 55 hrgrtJnb r!trrlNUr L9-99 (N¡PI¡ ErIqr9l irl¡rnnr tr{I¡! tt rl!I]r¡$u.r.sr^ ¡r 9r lüúú¡rtLo¡uurlos¡¡r St rtro!¡d¡s o|rd{d ¡rJ uo¡r¡¡ áP¿luns 05 6n rsul qio ¡ rqstnrdqnsu9DtrásLP ¡nlso¡rd ursDrr 6t 5t I't)rxl NIUopu') /st'¿t'tr'L¡'rurotrroN o¡d nqo t!-os )!¡Itr ¡5' ¡s's!t.oruD /9' t5 tt¡¿rn'r?r f lDdx$nl .lipoqr /¿t It ¡¡dso¡' ./tt ¿t'ro¡idx otrdlal rrúDrn 15 1n(r.,,4tr1rLuroltr9'5,rurl t 55 15 (hoyrk)¡r,o)(0'rlrlr 0.""."-"1 """."r" , / 1 " ¡lu{trúrnLor{r.q¡¡llroq! r9- Lr luqmñresu4 ilr|]I,!r.ñ^ rLnrtruDs'ur ¡lrtroqv 9ra,!L¡r.ntro)¡f"Á lr'(¡,.Itr¡L ü1)|rI!!ll r¡l(u, /l¡,nq o'qqr. uarn,ü,)r,iisr¡'.Lrd!trs t9 59li(L¡tiúrfrul ¡'nrsÍ)'.'r(L utrsno' l9 ¿9 n,] .¿9 'S, ,l,rúsarlr¡ ¡ ¡trlrl.siu ). '.¡t { ',' ¡i1!.,1 ¿9-59¡n)lnilül $L rt, o ,LrtLor,.(Lrs r !l!a1\¡ rour¡rl o¡drtllrt r,1r(tr1,iol,i!\rr^ Ns.tr,).Lds 5!L \'9'rtr'.Ll$oro$^ .491 29Lr¡ur,rriiuqOs uoL¡isrr) 95Llr r!)'srtrur trL 0tt oroisxroi!¡. ollD¡trqr5trPur'sr^!l) 091!,1n,trPrtu{tisLr^ll$r,ltrtr¡lltrP u!,nr¡r l]9I rrrs rf Ó!j]nr' 091 trrtrrlo,{:u lrt¡qLPúrx¡Irxl¡irrú .?'rq 09I llSLrD$1¡P si^rD r orrn)srP .¿!I /,r!t'85LLi"}r ¡i^ ¡ uruP ¡.soriDU.)D¡"t. ¡,PNl,]u¡si rP om 09t 091 85Lórt¡ts,úoru¡d ol'¡sfu ollxrsrqtrláPuortr¡s,f j5I 'türlut ,i uoDúrtib 9SI ¡¿IlSqTId O]¡I¡ü ¡OISDUI ¡ósu¿rsáP u. IJ¡r1rP ¡fro¡ .! sr:u¡ 9Sr (lr 1q¡qPrru üNrrI ¡ttI inlnqrPU¿u' 'or.lú',Pro.1 55r r lr. P . ¡ F c 5 r¡ t t r ¡ u ! ¡ s D U t9L 3r.r t9I 55I ¡trrur¡ rfl lr¡r\l or^rr! r'i.tnqrPü¿úlsür:iru oz¡fl : - . h . \ t É 'rl ;!I t " ''r9r ugrliprou]Jul orqrl S9L1¡p ¿tr¡tur1,¡nb .^9r 'Sg¡¿r.r¡l,sJ,ugLrÁd.ltr J!9t S9t { T .ruru$ur *9r'8rr 1¿Er¡l'q rr¡Ldúoruo¡rsodxr ' . , \ | r ' l ) P o ru n w i 89r tsr \¿FqFU¡LuqIs.tuProqY l8I 5ljl U9Dtrrrsuórosü lgrltrd.p¡orsrru ¡oru'rú of¿tfor.Ptr9¡¡Js¡rf !.Dr:ÁtrF 81jr¿8r LItLn.L¡pururo¡rr!:F.q'l .,488r'89 I ugn|¡:drd 58r'5urd¿.P l8t SSttqsD!L ¡l rttnl J68I'6'lI':¡3¡l 68r t8r'nrutr?r ¡Trtrunr.rr¡¡ /981 !81 :o^1rúI !sr¡s.turúJ¡$P{ {ñ¡!} i u'olrf¡u r¡rf)ro(lY ¿¿I IIL \Lo'rruNlorosr\ rt u!¡¡r¡:r f tr9LJr.s¡p J¿lI 8tr'.nrinr.Imsnú 03L.uo¡rür áP)r.|u"tr J| !.,r"r{Llf J ofl¡¡or 'rruoi ol,rrugl.P ue€r 08r 8lI .rx?risrúqnsu9Lrtrtsr¡ t-, -ll.¡l. :. ¡¡!rorutLsoPNIL¡u' ¡.r¡¡iFr lrf onr 8¿1 8¿r 9tr rDnilssúotlL:¡l olL"¡,qrtrrP trtsrÁrl 9¿IYt¿I t¿I \qn¡lPd¿ú'olr Elr ,rp¡or¿¡ I.t¿r,rt s? ,D¡ oJs'trur J ¡ S V t t S ¡ t u ' s t r f l r r o L r ¡ s l u l r P s i"LnfLll Á¡4r,u9lsltrur Tlranll ./i¿r'rlr'ttqrr&l rlrpr¿13uL¡ps¡^t¡ r, uonrxrp 't,uñlnr r¡t'rqrturú ¡iúr! ¿l¡l ulrDrf¡4r 9tr ü r tlL tLolruLiu'¡sr )f strÁ'rr"tr¡'¡or iuFf mÜÚtPu,oDlJ$DtrrP' 9¿t t¿t r¡D)rtr$ar o¡xr¡l ollrusigf Lit)reF,s,P Ill Urrl f J utÚ¡ül¡.¡ llll l llLiúrr ,8r r¿1\rtrrur?r ¡lL 0/L rqnlr¡r,r¡Dir rui^ L8Lllrurql|o(I r lfi )P !th_F!' 0¿l lr|lqllnuu |x'L1Jnuo?rq /i¿t 1 ) l r . , r l ' u r n rrrrur ' rt oP|.( / i ¿ l . 0 l L ' r , r l ' L ' r 'r].r' Á ' ) u ¡fl¡ÚlqÑ6$i¡'l)f¡l¡l t81 t8L rr9| rrt\l$rxuoLll ili,t!oqV lr,L t'!¡u'xknodru¡'1,r$D Ií¡ t,sr,.(ntúxr rrtrs,,r 86r lrn'lIrL's ]',.(rtr¡ '!'"n 'rllfnaliur l6r thLrtqn\ rrtrnJ sór 16Llu¡uklro¡u']¡ u.Lltr')f nihr) irl¡{"¡ '/961_561 t6r,96t r'llDr¡, .rs , ¿61 !¡L rllN¡I i'ts(l!r 16L !r,! (NJx) rtnlnnmoor)¡trL trtDllf)¡¡l .,,5¡11 t,6l.l,,Drloriftr.srl, (rLu,¡ ¡,urn 86l u!r¡rrqs'oro$ri 502 661r'tnqLln udodt¡¡r ':lNd"r ot n"Inrqr rP u9Ltrtr.s'P 9ól \¡todmr sr¡bor.l trPnr¡r¡¡r.l ú6T¿ú-t)dor1. 8ór'jrrdDtr f ¡.n¡¡rltr¡l ll0z 50z1rt,,rLtrr, trLdLJús¡\¡.¡s.dh 361r¡tnL\¡9nltrll /oL¿'60¿' JIl¡ 116t,úrtr,rrl /t6r'16I t.IQqndns strIr)duJr sof¡ t6l \|!r!Id qnNrlt f6t ttr' '?rá{,úLorP¡orrdrnsij r¡ Ftr r,rutl nr ¡9sI)üI "n¿o¡:r usr.lo ugnu¡¡ (fqtroq trp .pd) n!]dn$!Nr lI?'(rlÜP!r) ¡unrPuáu9sD!¡ lIz $PPU¡5 sruos¡trol ¡lÜo.lu.roLnrnr dLrr,! t6I t6r ¡,ll)¡N ¡rd r ¿ProrLv a ¿ T T a T U nr u o r ¡DDs9lrdqns¡.Dn.dF 9¿L 5¿I ¡.P ¡9¡rFrdrrd ?rr¡ ¿zL r¿l ¡rp u9D'soLIxá ¡2úllNin os.r 5Zr rzl Frtrr:l.znru Irp orpso'o árt.P r¡uoroJN. rtnqDs.rr¡¡nu u9^Lrur \¡olrss¡r¡ rod ueÉDUr Ita't¿If¿¿I 6tz nrcisión ha¡sconjmtiar, Cdilaco aliú, ¡bord¡jc,Vü abódrjecndó¡sxl. Cdtl¡só (l¡tnl in&iio¡) :rq 21al 217 s9 Cdtnrgo hianglLJ, 215, 2l ¡/ CinchadesüturrdxrllS, i 19t126,134 Abo¡d¡je Webd-I¡igu$o¡, 128 13ó Exposi.ión obtniJx, 133/ ¡ftx ldtonl ó¡bihrir, 128 rcúio inf¡ro¡bituio, 128, 129/ naaio frcial-cigomático, 128 nerio frcnt¡l .igonáii.o, 123 matonir de los hbios, 123, 129/ etevrdo¡ del 1"6io sü¡erior 128 o$iolr de los h6ios, 128 Estrdo acú¡l vexus ¡ienpos ncdicv¡1cs, ir Técnic¡sdee\Tosició¡, ncccsiJ¡d prrainstuc.ióncn,ia Cnusi¿ esqreletof¡ci¡], r¿.1¿r¿jín d¡ aj6 s!üí1;ü: er?osició¡y ¡bodajc,xl .¡r¿ct rl*ic¡s ¿nntÚdicrsj 4 .ondidchciorcs cosnétic$j 3 nrúsculosI' neFiosdeerpesiórI¡.i, rcsspcnsión dc colg¡o dc neiilhi 134 Fiel I Labio supe¡nr¡, 134 inicro cutáneode esleso¡hendido,133 sut,u¡ tn¡snmal GnEhr ild), 131 disKión dc cols¡jo ndilü,131-133 p¡lrctc normv¡scúlúi¡frio¡bitnrn,, 132 3 longi¡'d denrc¡ión,4 linc¡sdc k¡siónnrlnnnn(líncxsdc t.nsmndc Ficl¡chjrdr)5 6 c$ructLri ¡.u¡ora.¡ti'l 4 dPe.txtivr del ¡rcie¡¡c¡ 4 diso.njnpcrniri.r, 131 esp|iosedé¡hnos, 131 co¡¡rntiv¿pilpcbnli 10114 Co¡N¡kucmot, clcv ord.lx $on¿unxi., 68 l¡trio,128-130 cxtcrsiú¡ú4r¿do inl¡rior 130-131, 130/ D cxtc¡sió¡lárpido $'pcrio¡130 AlmohMiü¡s¡N brc¡l, 68/;70,97-9a,14A-141, 142 ^lmohdilli g,N e l)Ór{lsutúrnirl, 68170,198 ^nft.mrr qunúrgicidc lr niriz,215 217,221 p'ció¡ ¡mar NknM óea,215 216l poEiónnis{l qtcrn^ c¡rtil¡ginosü215-217 cirtii¡sosrlús (lrtcr¡lus1,¡jo, s6i ¡oidoos,215,216l mrtiltrgos s,¡l]trloi$liicmks (trii¡srltr{s), 2i 5,216/ E Eldvtrdor d. li¡ccf,59,125 Dloq¡do!dcl lnsulooril 112 lllovrdordol hLliosufúior, 112,128,129l lllcvdordcllibiósuprió.y¡hnis,112 ]iqucldó iNtrl, trbdd¡j0sVs ^boddu cxrorno(abio¡to) F Ir$n¡p¡rut uom$urúic!,I93 üscir¡$bH{lcil,ú7-69,197 lüsci¡ !ompor¡l$rl'orfici¡I,197 Flsch rmlronlis, 68170,89,198 F¿scl¿ !em]).ml)¿ri¡t¡1, 67,68Jó9,197 Apdtún pnifon¡c,117,122J123 Apdnoúó¡is lovÍlor, 68, 691 7?/' cxposición ¡bord¡jeco!¡nal,93-95,9? cxposni¡¡¡bord¡jemaih¡ vstibul¿r,Il7 G Arerir en¡oidrl,98,100 Arcri lici¡], 137 138,139J1541155,158,1581159/ Ari.ulx.iór t¡npo¡óm¡dibuld (AI¡4) c¡FsuLr úiculxr, 195 197 Glán.lul¡sdeNieibomio, 14 *posició¡, .bord¡jecoro¡!1,102 Crúb,wC.,153 B ts¿sc¡'rlarcs, rcr¡blc.ini¡¡i., 118 H Hi¡ds,D.C.,171 c Huesos¡¡srles,215, 216/ Cídr delabioipsilrtenL, 128 C¿n¡oronia l¡tnl, 15,54 C¡p¡ de scalp,!,¡,¿a, ¿bo¡d¿jeco¡on¡l Cap¡nusculo¿poneurótic¡ 81, 82/ C¡lx rgió¡ túpóióprietJ.*¡ abóidajecüon,l; C¡r¡ cálsulopllpebEl,.13 I Incisiónblef¡npüstiú, 17,70,7y In.¡ión dc Bhn nodi6cada Incisió¡ dcLfó¡nú i¡fe¡ior, .11 I¡.isión deLlinenr€s¡ibuli, 122-123 lncisiónenzigz¡g,106,106/ Incisión nrfrüiliü. rr i¡cisión subcilir Incisión interxrtll€inosr, 122 123 booksmedicos.org booksmedicos.org KWWSERRNVPHGLFRVRUJ 4l'nsa?tz €5I'V H q8!DZ z I¡ ¡ll.!15¡lq¡A ¡il}'ÓN PdJIv f¡ r\ rqo{ lqF¡ 9lI ysll-l¿I rqnqPutud¡ Úü.^ '85r'sfl frsl Íófl'8€l'l"FnJrúJA "/691il85l't6l 'sqlpgsdru !.I!¡oduasos tt6l ¡'el ol¡rü9!¡¿ IZU ó5 tüM{S rP5@ll¿ prurc u9Pü4¡* l!rw' P¡'¡sl u9Pü'J ¡Fptu lElüÚiu9p!.1 Fruetu9Pü.¡r¡^ 95¡55 r'Frünnsuul .FP¡oq! / !-' I rlrl8rlulnb!,üo¡!u? ¡olPruplrq !üv6l3.P tod tltPoqs lfi '00rfó6'86 'Fudo' 'fúPJoq! JioI otP.u ¡9t 'iF I¡ünfuo@w¡.fÚP¡oq! 9S-tS tI ¡lrltu¡¡nb !,Bo¡!u! Fr.rq l¡ub u9PutJ 8l? táFsBoloPullqsoPlf.J 9ZZ.druoq{oJ .p lllds4üs¡ lnrns O¿to!ádn! oprdrtdáilPro<P z€-¿l alllrqni áli,Foqt rg$oss 3Psúrns ¡ow¡Iqroujulos¡s ¿I L6\ '0lI '19 '6w,{S) pF$.od¡s6pe¡NodlolD$u wasls :/r¿t J9lu ¡sIz¡o'PloumS tl-el yol os¡4/o!¡Elgrounroás s9tFor¡áuódEq aProPuáPoialdd@/o]lslgrou¡rd5s 8Ie Fsw u¡rd'S rl l'ü¡$E ot¿s 5 2lBP$q? PP !9D"dE 4lnqlPueÚ¿üru ¡ rt l¿úutE q!¡d 'es '(¿r¡rdspülnnúát r¿!¡tú3s án8¡nd ¡o¡lernálod'groDulld t8J8 ó9t9 toÍá.1!!oP¡dr9d tro!¡¡dnsÓP¿d+d tI_€LbI raDr¡luo' 'P !9!sbu! ¿t1¿i F*r F¡ld ¡(oltsol¡ád) ooutbücd t8 fz8 g8J8¡ rqod! ÚdF.P¡P!?l?d bu,oH .? ol¡.r¡u.s!¡ ¡IluFtq ss¿ /I r9I ! lllftuorpguoEP 4.¡bÚd 4.n¡Úd Slreli ¡09I-89I'@]¡?lr$uo8,!td 0 'Fpq 5!6llF¡d 9zl 1ú!rg@Fru PPoPru oF¡orFP sdorotrlo 9ZI lroJ r.I .P r'dototlso 'fÚP¡oqE ¡tncuuúsüü¡ .l¿Foqr üt!qü¡!¡$ ¡00I-8ó¿8-s! p!P.d Ú{q¡9 €01¡pt@ osnqorr.lu!.Pu9PÚqqo o r¿€I'[email protected] ol¡r.N 5 tt€l /6zI'8zI'o!El$o{ut o$rN {orpluogtz-Fruo{oPsN 8uI lotltvuoSlz-lsFÚJ olN.N 8rI lSó t' t 6r k L' I L'oL' P'adsa 8uút 'O¿I'09I'0!l '$FqlP@dt¿ul¡¡¿usdúr 9¿rg¿l ¡!9FDg!úu ¡0¿I-ó91 .P oFPoú €lI ¡Z¿r,t¿I Illc'J ol FN .tqodu.r-oFq¡nEolsiñ t6r-€óI r48I'S8l !o&u ¡lnt¡n¡ ow.N N 'l!¡odua oF.s¡I'{ tor '08,t8 ¡e¿Ir99Itwll8ld oFs¡t{ ,t¿r \o{osoloPi'lnrlg¡ooFr,¡¡I lE¿k¿' | ¿!ó9' 89'Ss'rr-ar '8zr 'zll 5o!qE3oIéP¡lnrlqro olúr¡I^l /6ZI 'stl 'OtI-8tI 'odruo¡ulúolú,¡t{ /9fl o¿-89'l!sr ól,ldúov¡alnw .P on¡!¡W '65'lS'95'55'r.úrolláPol¡.sl'W 09 áFPro9¿ q!0u qnqllsa¡ áf¡Proryofs$ s?u ,*?.{ ¡PIqEomwr]qúsq^l {¡N ln¡d ¡losu¿W r+ ¡üqol¡urlsnt ¡t9I horp,ouisFsoPrl].usá¡orr¿4aE 8¿t rtgl '5'r 'sopqlaú¡qÚP q lmq soPúlntu¿ $rol'uia¡ ¿rI '¿tl 'Dn¿s:ProlJsla¡ JSiI ¡91I¡¿l¡olclqro¿gu¡ Dln$umáu ¿ut¡ lll ¡srpsgl¡dqns Ü9F]áEP ¿tI-str ¿0I'lt¡oro rts ,5 19z Ze¡9-S'¿p¿tuIJ Pld3Pu9lsmráPsá¡,'I 'u9F@r!Ú'Ú¡u 'P '!3rr'I 9-5 I 6sf8t 's:l¿ld Pl'I D8a!f I ¡l?I-8Il ¡¡!¡n ¡^ ¡q¡qos'¡Úpsltrul 9Zl .P 'FPioq¿úálq@ ¡ú ¿t rlFqns ü9Fbul rorráI! op¿dr-rd /i¡ tzlZzl'!9r{gsüu¡ rod!9ÉFüI 5Úhol5¡P ,e?,1 ,l l¡s¿ü¿!¡l u9srrl rodF!"E otpáúor.¡a PPáFP¡oqs eclPUl booksmedicos.org

Abordajes Quirúrgicos del Macizo Facial: Libro de Texto

Documentos relacionados

Productos

Apoyo

Abordajes Quirúrgicos del Macizo Facial: Libro de Texto

Documentos relacionados

Añadir este documento a la recogida (s)

Añadir a este documento guardado

Sugiéranos cómo mejorar StudyLib