Manual de Normas, Protocolos y Procedimientos de Atención Integral a las Víctimas de Violencia Sexual ‐ 2010 Versión validada por instituciones del
sector justicia y salud de El Salvador.
Ejemplar solo de muestra
2
Contenido
1
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 7
2
MARCO LEGAL APLICABLE A LA VIOLENCIA SEXUAL ................................. 12
3
2.1
Normas internacionales ......................................... Error! Bookmark not defined.
2.2
Legislación nacional .............................................................................................. 13
2.3
Marco institucional de protección contra el abuso sexual..................................... 22
ATENCIÓN PSICOSOCIOLEGAL A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL Error!
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3.1
Intervención en crisis ............................................................................................ 27
3.1.1
Normas .......................................................................................................... 27
3.1.2
Reglas ............................................................................................................ 28
3.1.3
Protocolo de la primera ayuda psicológica o contención emocional ............ 28
3.1.4
Procedimientos .............................................................................................. 30
3.1.5
Protocolo de la Terapia Multimodal.............................................................. 34
3.1.6
Procedimientos o técnicas de la Terapia Multimodal ................................... 36
3.2
Informe Pericial Psicológico ................................................................................. 42
3.2.1
Norma. ........................................................................................................... 42
3.2.2
Protocolo del Informe Parcial Psicológico .................................................... 43
3.2.3
Reglas ............................................................................................................ 44
3.2.4
Procedimientos .............................................................................................. 46
3.3
Preparación para la testificación de la VVS .......................................................... 50
3.3.1
Norma ............................................................................................................ 50
3.3.2
Protocolos ...................................................................................................... 50
3.3.3
Reglas ............................................................................................................ 51
3.3.4
Procedimiento................................................................................................ 52
3.4
Autocuidado .......................................................................................................... 53
3.4.1
Normas .......................................................................................................... 53
3.4.2
Regla.............................................................................................................. 54
3.4.3
Protocolo ....................................................................................................... 54
3
3.4.4
4
ATENCIÓN A LA SALUD DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL ......... 57
4.1
Norma .................................................................................................................... 57
4.2
Reglas .................................................................................................................... 58
4.2.1
De las responsabilidades por niveles de gestión ........................................... 58
4.2.2
De la organización y responsabilidades por niveles de atención .................. 59
4.2.3
Niveles de atención ....................................................................................... 59
4.2.4
Usuarios de la norma ..................................................................................... 60
4.2.5
Capacidad resolutiva mínima ........................................................................ 60
4.3
Funciones de la red de servicios ............................................................................ 60
4.3.1
En unidades de primer nivel .......................................................................... 60
4.3.2
En hospitales de segundo nivel: .................................................................... 61
4.3.3
En hospitales de tercer nivel: ........................................................................ 62
4.4
Protocolo de acuerdo al SIBASI. .......................................................................... 62
4.5
Atención a la víctima de violencia sexual ............................................................. 63
4.5.1
Recepción ...................................................................................................... 63
4.5.2
Entrevista ....................................................................................................... 63
4.5.3
Recomendaciones de la atención .......................................................................... 64
4.5.4
Anamnesis ..................................................................................................... 65
4.6
PROFILAXIS: ....................................................................................................... 73
4.6.1
Prevención del embarazo no deseado............................................................ 73
4.6.2
Profilaxis de la Hepatitis B............................................................................ 75
4.6.3
Prevención de las Infecciones de Transmisión Sexual y VIH ...................... 75
4.6.4
Profilaxis del VIH ......................................................................................... 76
4.6.5
Tratamiento de ITS........................................................................................ 77
4.6.6
Notificación ................................................................................................... 79
4.7
Procedimientos para afrontar el Síndrome de Burnout ................................. 54
Protocolo de atención a la salud de niño/as víctimas de violencia sexual ............ 79
4.7.1
Recepción ...................................................................................................... 79
4.7.2
Valoración de la situación física, psicológica y social en niños/as ......... 81
4.7.3
Exploración clínica ........................................................................................ 82
4.7.4
Identificación del agresor .............................................................................. 87
4
5
4.7.5
Exámenes de laboratorio ............................................................................... 88
4.7.6
Prevención ..................................................................................................... 88
4.7.7
Prevención de ITS/VIH-SIDA ...................................................................... 89
4.7.8
Profilaxis de la hepatitis B ............................................................................ 91
4.7.9
Seguimiento y controles posteriores ................................................ 91
4.7.10
Referencia...................................................................................................... 92
Atención Médico Legal para Víctimas de Violencia Sexual (Peritaje Médico Legal) 93
5.1
Normas .................................................................................................................. 93
5.2
Reglas .................................................................................................................... 93
5.2.1
Requisitos legales para el examen de la víctima de violencia sexual ........... 93
5.2.2
Ambiente, lugar para la exploración forense. ............................................... 94
5.2.3
Registro Médico............................................................................................ 94
5.2.4
Historia Médico Legal ................................................................................... 95
5.3
Protocolos .............................................................................................................. 95
5.3.1
Examen médico legal de víctima de violencia sexual ................................... 95
5.3.2
Investigación de violencia: ............................................................................ 96
5.4
Procedimientos ...................................................................................................... 97
5.4.1
Examen físico extra genital ........................................................................... 97
5.4.2
Examen físico paragenital ............................................................................. 98
5.4.3
Examen físico genital. ................................................................................... 98
5.4.4
Técnica de la obtención de muestras. ............................................................ 99
5.4.5
Otras evidencias de interés forense: ............................................................. 99
5.4.6
Investigación del coito (signos debeladores) .............................................. 100
5.4.7
Examen ginecológico en una mujer sin actividad sexual ............................ 100
5.4.8
Examen ginecológico en una mujer con actividad sexual........................... 101
5.4.9
Exploración anorectal .................................................................................. 102
5.4.10
Pruebas de laboratorio ................................................................................ 103
5.4.11
Lesiones producidas en la violencia sexual................................................. 106
5.4.12
Evidencia forense ........................................................................................ 109
5.4.13
Estudio de la víctima, su importancia ......................................................... 112
5.4.13
Formulario de envío de muestras para agresiones sexuales ........................ 114
5
5.5
5.5.1
Historia clínica del hospital ......................................................................... 115
5.5.2
Valor probatorio de la historia clínica ......................................................... 116
5.5.3
Informe médico legal, médico forense o dictamen médico legal ................ 116
5.6
6
Documentos médico legales ................................................................................ 115
Resumen .............................................................................................................. 117
RUTA CRITICA DE LA DENUNCIA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y
VIOLENCIA SEXUAL ...................................................................................................... 119
6.1
Actuación de la Procuraduría General de la República....................................... 119
6.2
Acción de la Policía Nacional Civil frente a la violencia sexual ........................ 120
6.3
Procedimiento del Instituto de Medicina Legal .................................................. 124
6.4
Actuación de la Fiscalía frente a delitos de violencia sexual .............................. 130
6.5
Proceso judicial ................................................................................................... 132
7
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................... 137
8
GLOSARIO ................................................................................................................. 139
6
INTRODUCCIÓN
La violencia sexual es un fenómeno que afecta de una forma seria y permanente a mujeres, niñas,
niños y adolescentes sin distinción de clase social, nivel cultural educativo o condición
económica. Su alcance lo convierte en un problema social y de salud de primer orden; hoy en día
constituye uno de los problemas más graves de salud pública, el cual presenta serias dificultades
para un tratamiento adecuado por la persistente invisibilización de la que es objeto, voluntaria e
involuntariamente, debido a una cultura patriarcal y discriminadora que caracteriza a nuestras
sociedades.
Si bien, la víctima de violencia sexual (VVS) sufre consecuencias físicas, a veces muy graves e
incluso mortales, las secuelas psicológicas son de mayor impacto debido a que pueden
permanecer por el resto de la vida y agravarse a medida que pasa el tiempo. Estos daños muchas
veces no se perciben a simple vista; de ahí la importancia de la participación de todas y cada una
de las áreas de atención (salud, legal, psicológica y social), para la intervención en cada
momento, desde que ocurre el hecho o se sospecha de la presencia de una violencia sexual hasta
culminar el proceso jurídico legal, de tal manera que se garantice el restablecimiento físico,
emocional y psicológico de la persona agredida.
La violencia de género se ejerce sobre las niñas y las mujeres, en su mayoría, y adquiere distintas
formas como: la violencia intrafamiliar, las agresiones sexuales, la explotación sexual de niñas y
adolescentes, la prostitución forzada, el acoso sexual, la trata de personas y el feminicidio. A
diario, la Policía Nacional Civil, el Instituto de Medicina Legal, la Corte Suprema de Justicia, la
Fiscalía General de la República, la Procuraduría General de la República y el Consejo Nacional
de Seguridad Pública muestran niveles alarmantes de inseguridad y violencia sexual que se
perciben en todo el territorio nacional.
La violencia contra las mujeres es una realidad cotidiana y es una clara manifestación de las
desiguales relaciones de poder que se dan entre hombres y mujeres. Estas se expresan de distintas
formas, sean: física, sexual, psicológica o patrimonial tanto en el ámbito de la vida pública o
7
privada y se concretan mediante hechos, intimidaciones o amenazas. Estas expresiones de poder
arbitrario, es decir que su ejercicio lo avalan creencias, costumbres y prácticas sociales y
culturales permitidas por la sociedad, afectan no sólo la integridad física, mental y emocional de
las personas que la sufren sino que también limitan, considerablemente, su desarrollo integral. De
allí, que la violencia de género sea constituyente de violación a los derechos humanos de las
mujeres y el Estado tiene la responsabilidad fundamental en la prevención, sanción y erradicación
de la misma. Pese a lo anterior no es atendida con la seriedad que merece, porque se escuda en
razones culturales de raíces profundas en nuestra sociedad1.
La concepción de violencia sexual, de acuerdo al marco legal salvadoreño, ha evolucionado
desde el Código Penal de 1974, donde era considerada como delito privado, con penas de escasa
importancia. Eran sancionados con días multa, las víctimas eran tratadas de forma legal y social
como culpables, señaladas y discriminadas, razones por las que casi nunca denunciaban. También
existía la figura del perdón presunto, que consistía en que el abusador, al contraer matrimonio con
la víctima y si la familia lo aceptaba, se eximía de responsabilidad penal. Otro dato importante
era la violación en “prostituta”, hoy trabajadora sexual, que tenía una pena menor del de la
violación a cualquier otra persona.
Las reformas del 2004 al Código Penal y Procesal Penal de 1997, incluyeron nuevas figuras
penales, eliminaron el perdón presunto, la violación en prostituta e hicieron un apartado especial,
Titulo IV, para los delitos de violencia sexual, denominado “Delitos Contra La Libertad Sexual”2.
Se aumentaron las penas en este tipo de delitos, especialmente cuando las víctimas son personas
menores de dieciocho años o con incapacidades y cuando los delitos son cometidos por
familiares, tutores o responsables del cuidado de las mismas, o por funcionarios públicos o por
personas que prevaliéndose de la superioridad originada por relaciones de confianza, domésticas,
educativas, de trabajo o cualquier otra relación.
De acuerdo al marco legal salvadoreño, existen diferentes instituciones que deben dar respuesta y
atención a la problemática de la violencia sexual y a las VVS: la Policía Nacional Civil, la
Fiscalía General de la República, la Procuraduría General de la República, el Órgano Judicial, a
1
PDDH, Informe de Procedimientos Institucionales con Mujeres Víctimas de Violencia Sexual, publicado el 2 de agosto de 2009, Procuraduría Adjunta de la Mujer, El Salvador. 2
Mendoza Orantes, Ricardo. 2008. Recopilación de leyes penales, con sus reformas actualizadas. Editorial Jurídica Salvadoreña, 27ª. Edición. San Salvador, El Salvador. 8
través del Instituto de Medicina Legal Roberto Masferrer, los Juzgados de Paz y de Familia, el
Instituto Salvadoreño para el Desarrollo de la Mujer, ISDEMU, el Instituto de Desarrollo Integral
para la Niñez y la Adolescencia, entre otras. Cada una de estas instituciones tiene sus propias
atribuciones y competencias. Si trabajaran coordinadamente podrían cumplir el deber de respeto
y de garantía, al que está obligado el Estado salvadoreño.
En este documento se analizará, a groso modo, el marco legal internacional, nacional e
institucional así como los procedimientos a seguir por cada una de las instituciones, detallando
sus funciones y los procedimientos de acuerdo a las leyes relacionadas sobre el tratamiento y
atención a VVS.
El modelo de atención integral a las VVS, en el que se basan las normas, reglas, protocolos y
procedimientos, se detalla en los siguientes capítulos, contempla el abordaje de la atención a las
VVS desde las áreas de salud, legal y psicosociolegal, de manera integral y continua.
Se destacará la importancia de trabajar en equipo, con una coordinación e intercomunicación
fluida entre instituciones y profesionales, a través de redes de servicios y redes sociales. Esto
implica que las personas prestadoras de servicio de cada área tienen que tener los conocimientos
necesarios de todas y cada una de las otras áreas, con el fin de actuar de manera responsable a
favor de los intereses de las VVS, agilizar la investigación y el proceso jurídico legal, además de
evitar la frecuente revictimación, que suele producirse en las reiteradas veces que se ven forzadas
a recrear su drama y justificar su papel.
El propósito principal de este manual es el de ofrecer a todas las personas operadoras de servicios
normas, protocolos y procedimientos para la atención integral de la VVS, que les ayude a
sensibilizarse ante la magnitud y la gravedad de este flagelo, a conocer mejor las causas que la
generan y a encontrar soluciones pertinentes en el momento de atender a las víctimas en forma
calificada y amigable.
Con ese propósito se destacan, en el área psicosociolegal, las normas y protocolos de la primera
ayuda o contención emocional la cuales contemplan procedimientos fáciles de cómo atender a la
VVS dentro de las 72 horas de ocurrido el hecho de la violencia sexual. Constituyen una guía no
sólo para los psicólogos si no, también, para cualquier prestador de servicios que tenga el primer
contacto con la víctima. Contienen técnicas de cómo lograr un buen contacto psicológico
(empatía), ayudar a examinar las dimensiones del problema, explorar soluciones posibles
9
inmediatas, apoyar en la toma de decisiones concretas y brindar un enlace de recursos de apoyo;
con ello, se habrán conseguido muchos beneficios terapéuticos para la persona que ha sido
víctima de una violencia sexual.
Las normas y protocolos de la terapia multimodal que contienen procedimientos para realizar el
abordaje psicoterapéutico después de las 72 horas del hecho de la violencia sexual: técnicas y
estrategias guías para la valoración y el proceso de la terapia. Las estrategias terapéuticas están
dirigidas a la supervivencia física después de la violencia sexual, a identificar y expresar los
sentimientos que la acompañan, a obtener el dominio cognoscitivo sobre la violencia sexual, a
realizar un rango de adaptaciones conductuales e interpersonales necesarias y al uso de los
recursos externos; logrando, de esta manera, que la víctima consiga restablecer su equilibrio,
reorganice su vida y esté dispuesta a enfrentar óptimamente el futuro.
Así también, las normas y protocolos del informe pericial psicológico que contienen
procedimientos y técnicas que sirven de guía para los psicólogos forenses, en el momento de
realizar la valoración del daño psicológico en la VVS, y para la elaboración del informe mediante
un formato, de manera objetiva, coherente, ordenada, secuencial y sistemática, de forma que las
conclusiones tengan validez y confiabilidad en las instancias judiciales y puedan servir como
prueba en los procesos jurídico legales.
Además, las normas y protocolos de la preparación para la testificación de las VVS, sus
estrategias y técnicas de ayuda desde dos componentes: educativo y de reducción del estrés. Las
que deben servir de guía a las y los psicólogos forenses en la aplicación práctica cuando la
víctima debe testificar en el juicio oral. Finalmente, las normas y protocolos del autocuidado y
estrategias para prevenir el Síndrome de Burnout, a nivel individual y a nivel institucional.
Respecto al área de salud, este Manual define un conjunto de reglas, protocolos y procedimientos
orientados a asegurar las prestaciones de salud relacionadas a VVS, es importante enfatizar que el
personal de los servicios de salud conozca y aplique estos lineamientos básicos de prevención,
reconocimiento, diagnóstico y tratamiento, pues su cumplimiento tiene un efecto determinante en
el logro de mejores alternativas de atención y resolución para las personas sobrevivientes de
violación.
La violencia sexual es un problema de salud pública, mucho más frecuente de lo que pensamos y
con serias consecuencias físicas y psicológicas. Por esta razón, es necesario que proveedores de
10
servicios de salud tengan información adecuada para prevenir, detectar, diagnosticar y tratar de
manera inmediata, evitando mayores daños a la salud, garantizando la seguridad y promoviendo
la recuperación de la VVS.
Es muy importante reconocer que la atención oportuna y de calidad tiene un significativo impacto
positivo en la prevención de las complicaciones que afectan la calidad de vida de las VVS, al
disminuir los daños emocionales, biológicos y sociales, entre los que se encuentran el embarazo
forzado y las infecciones de transmisión sexual (ITS). Los derechos de las VVS están
establecidos en normativa emitida, en noviembre del 2004, por el Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social, a través de la Dirección de Regulación. Gerencia de Atención Integral en la
Salud a la Mujer. La cual se desarrolla en el apartado 4 de este Manual.
Por último, nos referiremos a la temática de la investigación y procesamiento de los delitos contra
la libertada sexual. Esto corresponde al ámbito judicial, donde la Policía Nacional Civil, el
Instituto de Medicina Legal y el Ministerio Público, tienen un rol fundamental en el
esclarecimiento del delito y los tribunales en su procesamiento y sanción.
El trabajo de coordinación interinstitucional o en red, de las instituciones especializadas en las
área psicológica, social y médico asistencial, es de relevancia sustantiva en este tipo de delitos,
enfocando la prioridad de la atención a la salud física y mental de la VVS y brindando los medios
necesarios para acceder a la justicia, atendiendo y obteniendo las evidencias necesarias para
probar el delito, de ello dependerá en gran medida la efectividad y eficacia en el tratamiento e
investigación judicial de este problema.
11
2 - MARCO LEGAL APLICABLE
A LA VIOLENCIA SEXUAL
2.1 Normas internacionales
El Estado salvadoreño ha asumido diferentes Convenios y Tratados internacionales, a favor de las
mujeres y sectores vulnerables, con la finalidad de prevenir, proteger y erradicar la violencia de
género y sus manifestaciones.
Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la violencia contra la
mujer. (Convención Belén do Pará, OEA, 1994)
Adoptada en Belem do Pará, Brasil, el 9 de junio de 1994, en el 24° periodo de sesiones de la
Asamblea General, firmada por El Salvador el 14 de agosto de 1995 y ratificada el 26 de enero de
1996.
Esta Convención afirma que toda violencia contra la mujer constituye una violación de los
derechos humanos y las libertades fundamentales y limita total o parcialmente a la mujer el
reconocimiento, goce y ejercicio de tales derechos y libertades. Asimismo, estableció que la
violencia contra la mujer incluye la violencia física, sexual y psicológica: que tenga lugar dentro
de la familia, unidad doméstica o en cualquier otra relación interpersonal, ya sea que el agresor
comparta o haya compartido el mismo domicilio que la mujer; y comprende entre otras
manifestaciones violación, maltrato y abuso sexual;
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (ONU 1966)
Establece el principio de no discriminación para todas las personas. Literalmente dice: “Artículo
26… todas las personas son iguales ante la ley y tienen derecho sin discriminación a igual
protección de la ley. A este respecto, la ley prohibirá toda discriminación y garantizará a todas
las personas protección igual y efectiva contra cualquier discriminación por motivos de raza,
color, sexo, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen nacional o social,
posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social”.
12
IX Conferencia Regional sobre la Mujer de América Latina y el Caribe. México (CEPAL,
2004)
En el prólogo del documento dice: “la distribución desigual del poder y los obstáculos para
participar activamente en los procesos de decisión, tanto a nivel del hogar como de la
comunidad y de la sociedad, es otro elemento fundamental que limita a las mujeres el ejercicio
de sus derechos y su ciudadanía, e incide directamente en la desprotección y la inseguridad
social”.
En el documento se examina, también, cómo la situación de desprotección de las mujeres se
reproduce y se agrava en la tercera edad, como resultado de la acumulación de desigualdades de
ingreso y de la falta de una incorporación equitativa a los sistemas de prevención social.
Dos de los aspectos que permanecen en la “invisibilidad estadística” son, por una parte, el
fenómeno de la violencia contra las mujeres, en los campos familiar y social y, por otro, el de la
división sexual del trabajo o la asignación a las mujeres de las tareas domésticas, lo que se
expresa en una sobrecarga de trabajo sin reconocimiento social ni económico.
XI Convención de los Derechos del Niño (Ratificada por El Salvador en 1979). Naciones
Unidas 1992
Este instrumento insta a los Estados, en su artículo 19 a “adoptar todas las medidas legislativas,
administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño contra toda forma de
perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación
incluido el abuso sexual, mientras el niño se encuentre bajo la custodia de los padres de un
representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo”.
2.2 Legislación nacional
A continuación se describen las leyes promulgadas, desde las más generales hasta las más
específicas, que se relacionan con los delitos contra la libertad sexual y las víctimas de los
mismos:
Constitución de la República de El Salvador (1983). Fecha 15/12/1983, con reformas 2003.
Publicado en el D.O. No 191, Tomo 361, del 15 de octubre del 2003.
13
La Constitución de la República es considerada la Ley superior, el ordenamiento supremo del
Estado. “Como estructura, conjunto de elementos independientes, cuya ordenación jurídica
normativa e institucional organiza y delimita el poder del Estado”3.
La Constitución de la República de El Salvador, en su Artículo 1, manifiesta que reconoce a la
persona humana como el origen y el fin de la actividad del Estado desde el instante genético de la
concepción.
Así también, en su Artículo 2, incisos 1º y 2º, enuncia que “toda persona tiene derecho a la vida,
a la integridad física y moral, a la libertad, a la seguridad, al trabajo, a la propiedad y posesión
y a ser protegida en la conservación y defensa de los mismos. Se garantiza el Derecho al Honor
a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen”. Lo que significa que la ley suprema
garantiza un marco de protección a todas las personas sin ninguna excepción y es responsabilidad
del Estado la protección de estos derechos; por tal razón, cuando se trata de los niños, niñas y
adolescentes (NNA) que han sido víctimas de abuso sexual, además de esa protección general,
deben gozar de una protección especial.
Código Penal. D.O. No. 105, Tomo No. 335, del 10 de junio de 1997, con reformas de 2008.4
Las leyes penales definen los elementos objetivos y subjetivos de las conductas humanas que son
consideradas como delitos y faltas, determinan las responsabilidades o exenciones y especifican
las penas o las medidas de seguridad que corresponden a las figuras delictivas5.
En este código encontramos el título IV, que se refiere a los delitos contra la libertad sexual,
dividido en cuatro capítulos: el primero referido a la violación y otras agresiones sexuales; el
segundo referido al estupro; el tercero a otros ataques contra la libertad sexual; y el cuarto que
contiene disposiciones comunes. En síntesis, son 16 artículos referidos a los delitos contra la
libertad sexual.
3
Pablo Lucas Verdú, Curso de Derecho Político Vol. II, 3ª Edición, Tecnos, Madrid, 1983. Mendoza Orantes, Ricardo. 2008. Recopilación de leyes penales, con sus reformas actualizadas. Editorial Jurídica Salvadoreña, 27ª. Edición. San Salvador, El Salvador. 5
Osorio Manuel, Diccionario de Ciencias Jurídicas, Políticas y Sociales, 28ª edición, editorial Heliastas Buenos Aires, 2001. 4
14
o Delito de violación y agravantes (art.158 y 159 CPn)
Estos artículos tipifican la violación sexual con los siguientes elementos objetivos y
subjetivos siguientes:
Debe haber acceso carnal por medio de violencia, por vía vaginal o anal.
La sanción para el agresor es de seis a diez años de prisión.
Se establecen agravantes para el agresor cuando las víctimas son NNA e
incapaces, aumentando la pena de 14 a 20 años de prisión.
o Delito de violación y agresión sexual agravada (art. 162 CPn)
Para este tipo de delitos se incrementó la pena máxima, aumentándola hasta en una
tercera parte cuando el agresor es un ascendiente, descendiente, hermano, adoptante,
adoptado o cuando el delito se cometiese en la prole del cónyuge o conviviente; sea
una autoridad pública o por cualquier otra persona que tuviese bajo su custodia a la
víctima; si la víctima fuere menor de dieciocho años de edad; o por persona encargada
de la guarda, protección o vigilancia de la víctima; o se ejecutase con el concurso de
dos o más personas; y se hiciese uso de medios, modos o instrumentos especialmente
brutales, degradantes o vejatorios; con abuso de relaciones domésticas o de confianza
derivadas de relaciones de trabajo.
o Delito de estupro (art. 163 C.Pn.)
Para configurar este hecho delictivo se deben dar los siguientes elementos objetivos y
subjetivos.
Se debe tener acceso carnal, ya sea por vía vaginal o anal, con otra persona
mayor de quince y menor de dieciocho años.
Debe mediar el engaño con el que el abusador convence a la víctima, que es lo
que caracteriza a este delito respecto a la violación, en la que se ejerce
violencia. Esta conducta se sanciona con prisión de cuatro a diez años.
15
o Delito de estupro con prevalimiento (art. 164 CPn)
Se refiere al estupro en el que el agresor sexual utiliza, aprovecha una posición de
superioridad respecto a la víctima en la familia, trabajo, educación, religión u otros.
En este caso, la pena se aumenta a dos años más que la anterior, siendo ésta de seis a
doce años de prisión.
o Explotación sexual comercial
Antes de las reformas del 2004, el tratamiento de la explotación sexual comercial era
igual para adultos, niñas, niños y adolescentes, es decir no hacia diferencia entre
prostitución adulta y explotación sexual. Con las reformas, se crearon nuevos tipos
penales que describen conductas penales propias a la explotación sexual comercial. Se
propicia el incremento de las penas para clientes, explotadores y demás involucrados
en la explotación sexual de personas menores de dieciocho años.
Los nuevos tipos penales son: inducción, promoción y favorecimiento de actos
sexuales o eróticos, establecidos y sancionados en el art. 169; Remuneración por
actos sexuales o eróticos (art.169-A); Oferta y demanda de prostitución ajena
(art.170-A); “Exhibiciones obscenas” (art.171); “Pornografía” (art.172); Utilización
de personas menores de dieciocho años e incapaces o deficientes mentales en
pornografía (art.173) y la posesión de pornografía (art.173-A); todos ellos
encaminados a atacar penalmente a quienes se dedican a explotar sexualmente a las
personas.
Algunos autores consideran que los NNA no son poseedores de libertad sexual, sino de
indemnidad6 sexual, ya que este es un bien jurídico protector de los intocables sexuales, únicos
individuos cuyas características de inmadurez y vulnerabilidad hacen legítima la garantía y
protección de la libertad sexual a futuro.
6
El derecho a la indemnidad supone que del ejercicio de la acción judicial no pueden derivarse consecuencias perjudiciales en el ámbito de las relaciones públicas o privadas para quien la ejercita 16
Todavía hace falta que se incluya la reparación de daños a la víctima y que se tenga
conceptualizada la protección del bien jurídico de la indemnidad sexual cuando las víctimas sean
personas menores de edad.
Código Procesal Penal. Decreto No. 904. D.O. No. 206, Tomo No. 341, del 5 de noviembre de
1998. Las reformas de 2008, entra en vigencia en octubre 2010.
“Ley Procesal: llamada también adjetiva o de forma es la que establece las normas y
procedimientos judiciales en cualquiera de sus ramas”7. Desarrolla el procedimiento que
conlleva a la imposición del castigo a aquellos que hayan cometido cualquier delito previsto y
sancionado en el Código Penal.
El Código estable un concepto de lo que se considera víctima y su clasificación; asimismo,
reconoce sus derechos: ser informadas del proceso, ser notificadas, oídas en juicio, impugnar
resoluciones, a guardar su identidad y a ser protegida o albergada; además, establece que tienen
derecho a recibir apoyo psicológico, si fuese necesario, dándoles ciertas garantías mínimas de
atención y protección dentro del proceso penal.
El Código visualiza a la víctima como un sujeto procesal, que le servirá para judicializar un caso
y obtener una resolución efectiva; pero no tiene una visión de la víctima como persona que, en
todos los casos, requiere una inmediata atención y protección, especialmente si es VVS.
No obstante lo anterior, el art. 191 CPrPn, instituye las formalidades del testimonio de las
víctimas, estableciendo una excepción cuando la víctima o testigo es persona menor de doce
años; la cual, por su carácter especial, no será sometida a las formalidades del interrogatorio
normal, no será juramentada y su testimonio tendrá igual validez para efectos procesales. A pesar
de esto, el interrogatorio será sometido a algunas reglas especiales, de acuerdo al art. 349 CPrPn,
que manifiesta literalmente que “el interrogatorio de un menor será conducido por el presidente
del tribunal, cuando lo estime necesario, con base en las preguntas presentadas por las partes, el
tribunal podrá valerse del auxilio de los padres o en su defecto del representante legal del menor
o de un experto en psicología u otra ciencia de la conducta”.
7
Osorio Manuel, Diccionario de Ciencias Jurídicas, Políticas y Sociales, 28ª edición, editorial Heliastas Buenos Aires, 2001. 17
Estos enunciados tienen mucha relevancia y están acordes a las tendencias más modernas del
derecho penal, en la celeridad y oralidad de los procesos y en la protección a los derechos
humanos de las víctimas. Asimismo, se establece una protección especial al niño o niña dentro
del proceso, como el apoyo de su familia, autoridades judiciales y/o un psicólogo especialista en
niños. Puestos en práctica, permitirían lograr dar una protección especial al niño o niña víctima
de un delito sexual, cuando tienen que dar sus declaraciones. En estos casos, esa declaración
constituye la prueba principal y es la única prueba con la que cuentan los encargados de
esclarecer la verdad de los hechos delictivos.
Diligencias procesales, como la anterior, contribuyen a la salud mental y emocional de las
víctimas de abusos sexuales, ya que podrían reducir los daños causados por el proceso penal, que
en ocasiones son muy graves y traumáticos.
Estos procesos se volverán revictimizantes en la medida que no se tenga la concepción de atender
y preparar a las víctimas, porque tal como sucederá en el juicio, la víctima o testigo para otorgar
la prueba testimonial volverá a revivir los hechos en un juicio, y si la víctima no ha sido tratada
con la debida atención y preparación, podría no obtenerse la declaración o hacerlo de manera
equivocada y confusa. La indignación de una persona puede, además, conducir a que se busque el
castigo sin corroborar la culpabilidad del agresor. En tal caso, el juzgador no podrá valorar la
verdad histórica de los hechos, por no tener los elementos probatorios suficientes para determinar
un fallo correcto.
Otro proceso de re-victimización se suele dar, al considerar los delitos contra la libertad sexual
como delitos de acción pública, cuando se disponen reservas solo si lo solicitan las partes, caso
contrario cualquiera puede dar publicidad al caso, incluidos los medios de comunicación. Para
evitarlo, la regla general para este tipo de delitos debería instruir una reserva total para proteger,
desde el inicio del proceso, el honor, la identidad e indemnidad sexual de las víctimas, sin
necesidad que se solicite al juez.
Ley especial para la protección de víctimas y testigos. Decreto No. 1029, Diario Oficial No.
95, Tomo No. 371, del 25 de mayo de 2006.
La ley especial de protección a víctimas y testigos no cuenta con un tratamiento específico para
víctimas y testigos de delitos de violencia sexual, tampoco para delitos vinculados a la
18
explotación sexual comercial, trata de personas y pornografía infantil; además de no contemplar
un tratamiento preferente a estas víctimas, basado en su vulnerabilidad.
No existe un apartado específico para dar atención a víctimas de violencia sexual, más bien lo
establece de manera general, por lo que se vuelve necesario en adelante elaborar reglamentos de
aplicación de esta ley, manuales de atención a víctimas de violencia sexual, protocolos de
actuación, lineamientos técnicos de los encargados de prevenir, sancionar y atender a víctimas de
delitos de violencia sexual, para evitar la revictimación y recibir atención integral.
Sin embargo, esta Ley especial, a diferencia del Código procesal penal, enfoca, desde el inicio, a
la víctima como persona sujeta de derechos y obligaciones, otorgándole garantías tales como: dar
medidas de protección y atención a las víctimas, testigos y cualquier otra persona que se
encuentre en situación de riesgo o peligro, por su intervención en la investigación. Asimismo, se
establecen medidas de protección tales como: proveer atención médica y psicológica de urgencia,
tratamiento médico o psicológico, -cuando por sus condiciones socioeconómicas no los pudiere
sufragar la persona protegida-, alojamiento, alimentación y manutención si fuere necesario.
Abarca, además, apoyo a la reinserción laboral o escolar y asesoría jurídica gratuita, entre otros.
Ley Contra la Violencia Intrafamiliar, 1996, con reformas de 2004
Esta ley tiene como finalidad prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar, así como
aplicar las medidas preventivas, cautelares y de protección necesarias para garantizar la vida,
integridad y dignidad de las víctimas. Tiene carácter reparativo al regular medidas de
rehabilitación de los ofensores y se enfoca en proteger de forma especial a las víctimas, sobre
todo las más vulnerables: los niños y niñas, adolescentes, personas adultas mayores y personas
discapacitadas.
Establece un concepto de violencia intrafamiliar de acuerdo a los convenios internacionales,
basado en “cualquier acción u omisión, directa o indirecta que cause daño, sufrimiento físico,
sexual, psicológico o muerte a las personas integrantes de la familia”. Una de sus
manifestaciones es la violencia sexual, entendida como “acciones que obligan a una persona a
mantener contactos sexualizados, físicos o verbales, o a participar en ellos, mediante la fuerza,
intimidación, coerción, chantaje, soborno, manipulación, amenaza u otro mecanismo que anule o
límite la voluntad personal”.
19
De acuerdo a esta ley, se establecen roles específicos para dar tratamiento a las VVS: a) El
Instituto Salvadoreño para el Desarrollo de la Mujer, quien actuará como el ente rector encargado
de diseñar, dirigir, asesorar, coordinar y velar por el cumplimiento de las políticas, programas,
planes y proyectos referidos a la prevención y atención de la violencia intrafamiliar, que más
adelante se desarrollará en el marco legal institucional; b) La Policía Nacional Civil, al recibir un
aviso o tenga conocimiento que una persona es víctima de violencia intrafamiliar, deberá tomar
las medidas necesarias para evitar que dicha persona sea maltratada, estableciendo la ley que ésta
deberá auxiliarla y hará los arreglos necesarios para que reciba el tratamiento médico que
necesite y le proveerá el transporte hasta un centro de atención o servicio médico, donde pueda
ser atendida, debe asesorar a la víctima sobre la importancia de preservar las evidencias, proveerá
a la víctima de información sobre los derechos y sobre los servicios gubernamentales o privados
disponibles, detendrá a la presunta persona agresora para impedirle continuar con actos violentos,
y protegerá a la víctima.
Es importante destacar que esta ley enuncia la obligación de denunciar, de forma escrita o verbal,
a todas aquellas personas que tengan conocimiento de un hecho constitutivo de violencia
intrafamiliar, o dar aviso a la Policía Nacional Civil, a los Tribunales competentes, o a la
Procuraduría General de la República.
La obligación de dar aviso de los hechos de violencia intrafamiliar la tienen todos los
funcionarios que los conozcan en el ejercicio de sus funciones, así como el personal médico,
farmacéutico, de enfermería, docente y demás personas que ejerzan profesiones relacionadas con
la salud, la educación y la asistencia social.
Asimismo, cuando la víctima fuere menor de edad, incapaz o discapacitada, los hechos podrán
ser denunciados por sus representantes legales, por la víctima y por las instituciones asistenciales,
sociales y educativas, así como por cualquier autoridad o persona que tenga conocimiento de los
hechos. Es decir, la denuncia deja de ser de carácter privado y pasa a convertirse en una
responsabilidad de las instituciones estatales, dando prioridad a los derechos de los más
vulnerables.
La ley establece la organización de la prueba pericial ordenada por el juez, no limitada al examen
físico sino también a los daños psicológicos a la víctima, auxiliado por el Instituto de Medicina
Legal o cualquier organismo gubernamental, no gubernamental o del equipo multidisciplinario
20
adscrito al Tribunal de Familia o por los organismos señalados por ley. Cuando lo considere
necesario, el juez podrá ordenar el peritaje psicosocial de la persona agresora y de los niños y
niñas.
Los dictámenes periciales serán dados por el Instituto de Medicina Legal y llevan las siguientes
formalidades: se expedirá por escrito y se presentará a más tardar dentro de las setenta y dos
horas de solicitado. En el caso en que el dictamen se requiera con urgencia, podrá rendirse
verbalmente y se asentará en acta. Si del dictamen recibido resultare que el hecho constituye
delito, el Juez o Jueza de Familia o de Paz continuará el procedimiento para el sólo efecto de dar
cumplimiento a las medidas impuestas y certificará lo conducente a la Fiscalía General de la
República para que inicie el proceso penal correspondiente.
En materia de valoración de prueba en estos procesos, el juez o jueza respectiva, deberá aplicar
los principios de oralidad, inmediación, concentración, celeridad, igualdad, economía, probidad y
oficiosidad. En la valoración de la prueba, las y los jueces aplicarán la sana crítica. Y en esta
materia no se permitirá fuero ni privilegios de ningún tipo en razón del cargo.
Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia. Decreto No. 839. D. O. Nº 68, Tomo
Nº 383 del fecha 16 de abril de Diario Oficial.
Esta ley tiene como objetivo garantizar el ejercicio y disfrute pleno de los derechos y facilitar el
cumplimiento de los deberes de toda niña, niño y adolescente, para cuyo efecto se crea un
Sistema Nacional de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia.
La ley incorpora, por primera vez, en un cuerpo legal, la salud sexual y reproductiva, establecida
como un derecho de la niñez. Asimismo, establece el derecho a recibir información y educación
en salud sexual y reproductiva, por parte de sus progenitores o, en su defecto, por parte del
Estado; el mismo que garantizará la existencia y el acceso a los servicios y programas de salud y
educación sexual integral para la niñez y adolescencia, con el objeto de fortalecer su realización
personal, prevenir infecciones de transmisión sexual, disminuir riesgos de abuso sexual y
prepararles para una maternidad y paternidad responsable en la adultez, sana y sin riesgos.
Se establece la obligación del Estado de proteger de manera especial a las NNA contra el abuso y
explotación sexual, por medio de programas permanentes y gratuitos de prevención y atención
integral de las niñas, niños y adolescentes abusados.
21
2.3 Marco institucional de protección contra el abuso sexual
Existen instituciones del Estado que por mandato legal les compete la protección de las víctimas
de diferentes delitos o actos de violencia, entre las que tenemos:
El Instituto Salvadoreño para el Desarrollo de la Mujer (ISDEMU), en el área de violencia
intrafamiliar, tiene como objetivo específico “Prevenir y detectar el fenómeno de la violencia
contra la mujer dando protección y atención a las víctimas, mediante acciones sustantivas
basadas en la Normativa Internacional y Nacional vigentes, relativa a la violencia”. Para su
cumplimiento tiene tres objetivos estratégicos y 18 acciones, además de ser la institución rectora
de la política nacional de la mujer.
Esta institución tiene un programa denominado El Programa de Atención a la Violencia contra
la Mujer, creado el 17 de marzo de 1995 por medio de un Convenio Interinstitucional firmado en
Casa Presidencial, con el objetivo de establecer mecanismos que garanticen la atención integral
con eficacia, eficiencia y calidez en las áreas emocional, psicológica, social, médica y legal a las
víctimas de violencia intrafamiliar y abuso sexual; con la participación de organismos
gubernamentales, no gubernamentales, municipalidades y empresa privada. A través del
programa se atienden integralmente a víctimas de violencia intrafamiliar, agresiones sexuales y
maltrato a la niñez,
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es el que institucionaliza el eje transversal
de género en los servicios de salud pública, con especial atención en el área de violencia
intrafamiliar y sexual. Cuenta con una serie de documentos internos relacionados a las
actuaciones de los trabajadores de la salud, que tienen vinculación directa con VVS, con la
finalidad de: a) proporcionar al personal de salud los criterios técnicos que orienten la atención
con un enfoque de género; b) proporcionar criterios y dar lineamientos unificados para su
tratamiento, así como brindar atención segura con principios de confidencialidad, equidad y
humanización de los servicios; c) llevar un registro de casos de vigilancia epidemiológica; d)
prevenir el contagio de enfermedades de transmisión sexual y la proliferación del VIH/SIDA; y
e) dar un trato igualitario a las víctimas sin importar su condición.
Mencionamos algunos:
o Guías de atención clínica a mujeres y personas menores de edad víctimas de Violencia
Intrafamiliar y Sexual para hospitales de segundo y tercer nivel, 2007
22
o Guía para el Personal de Salud en el Abordaje de Trabajadoras(es) del Sexo, 2007
o Guías de Atención de los Principales Problemas de Salud de Adolescentes, 2003
El Ministerio de Educación, que impulsa y apoya el proceso educativo con equidad de género.
Desde el año 2002, ha incorporado dentro de la currícula escolar el tema de género, como eje
trasversal. Con la entrada en vigencia de la LEPINA, deberá incorporar también el tema de salud
sexual reproductiva. La Dirección Nacional de Juventud ha elaborado diferentes documentos:
o Manual de actuación en casos de embarazo adolescente.
o Manual de actuaciones en casos de abuso sexual.
Actualmente cuenta con un programa, apoyado por la cooperación internacional, para el
establecimiento de una Red interinstitucional para la prevención del acoso y abuso sexual en
el sistema educativo, dando paso al fortalecimiento de la cooperación intersectorial, articulando
esfuerzos con las organizaciones no gubernamentales y focalizando la cooperación de los
organismos internacionales en la realización de estrategias de prevención del acoso y abuso
sexual.
El Ministerio de Justicia y Seguridad, por medio de la Policía Nacional Civil (PNC) y sus
unidades especializadas, vela por el cumplimiento de la Ley contra la Violencia Intrafamiliar.
Existe una Política de Género que facilita la gestión de este programa.
De acuerdo al Art. 6 del Reglamento de la Ley Orgánica de la PNC, y por mandato legal de la
Ley de Violencia Intrafamiliar, se crea la División de Servicios Juveniles y Familia, para
atender los casos de violencia intrafamiliar. Es una unidad policial centralizada y funciona a
través de los departamentos de prevención que se encuentran en cada una de las 21 delegaciones
territoriales.
En el mismo orden, es la encargada de la prevención de la violencia y de la delincuencia, a través
de cuatro líneas estratégicas que materializan las competencias institucionales, las
responsabilidades legales y las definiciones políticas, tanto del plan de gobierno como de las
políticas institucionales. Las cuatro líneas integran un abordaje completo de los principales
factores de riesgo y la atención de grupos vulnerables: mujeres, niñas, niños, personas con
capacidades especiales y adultos mayores, entre otros.
Cuenta con dos documentos importantes relacionados al abuso sexual:
23
o Manual de procedimientos de violencia intrafamiliar.
o Manual de procedimientos para víctimas de explotación sexual.
La Fiscalía General de la República, de acuerdo al Art. 2 de su ley orgánica, tiene como
competencias: defender los intereses del Estado y de la sociedad; dirigir la investigación de los
hechos punibles y los que determinen la participación punible; promover y ejercer en forma
exclusiva la acción penal pública, de conformidad con la ley; y desempeñar todas las demás
atribuciones que el ordenamiento jurídico les asigne a ella y/o a su titular.
Cuenta con una Unidad de delitos contra el Menor y la Mujer, donde se llevan todos los casos
de violencia de género, con personal capacitado para el tratamiento de estos tipos de delitos. Sin
embargo, no disponen de manuales ni guías de actuación y de atención a las víctimas.
La Procuraduría General de la República (PGR) apoya los procesos de procuración y
diligencias necesarias a favor de las mujeres, niños y niñas víctimas de violencia.
De acuerdo a los artículos 21 y 22 de la ley orgánica de la PGR, esta cuenta con una Unidad de
Defensa de la Familia y el Menor, para velar por los derechos de la familia, la igualdad de
derechos de los hijos e hijas, la protección integral de los menores y demás incapaces, de los
adultos mayores y de la madre o el padre, cuando uno u otra fuere único responsable del hogar.
Cuenta con un equipo de atención a la violencia intrafamiliar
donde se brinda atención
especializada a la violencia intrafamiliar.
Le competen las funciones de: a) mediar y conciliar, en fase administrativa, los reconocimientos
de los menores, cuotas alimenticias, salidas de menores y todas aquellas diligencias que dentro de
esta fase puedan agotarse; b) proporcionar asistencia legal a las personas víctimas de violencia
intrafamiliar, de conformidad a la Ley de Violencia Intrafamiliar y a la normativa de familia,
brindando atención psicosocial a los miembros del grupo familiar que resulten afectados; y c)
proveer servicios notariales necesarios a fin de garantizar la protección de la familia y el menor.
El Instituto Salvadoreño de Desarrollo Municipal, que promueve la elaboración de políticas de
género a nivel municipal.
El Instituto Salvadoreño del Seguro Social, que adopta el abordaje de este problema desde el
área de salud sexual y reproductiva.
24
El Órgano Judicial es el que institucionaliza y aplica las normativas referentes a la violencia de
género, a través de los diferentes tribunales de justicia y su dependencia, el Instituto de Medicina
Legal.
Reglamento General del Instituto de Medicina Legal "Dr. Roberto Masferrer".
El IML tendrá la función técnica de cooperar con los Tribunales de la República en la aplicación
de la ley, asesorándolos en la realización de análisis científicos de elementos probatorios, en la
evacuación de consultas técnicas en materias de su competencia y realizando exámenes que
ordenen los funcionarios judiciales.
Asimismo, este reglamento establece las atribuciones en la realización de análisis médicos como
medio de prueba en los procesos de violencia intrafamiliar y delitos. El Art. 6 enuncia que el IML
tendrá atribuciones en materia penal para: practicar reconocimiento pericial de cadáveres,
autopsias, exhumaciones seguidas de autopsias, reconocimiento de lesiones, aborto, delitos
contra el pudor y la libertad sexual, y calificación de la capacidad mental del imputado, así
como todos los demás dictámenes relacionados con otros delitos. En el Art. 7 establece los tipos
de exámenes que éste debe realizar (clínico, patología forense, laboratorios y administrativos).
De acuerdo al Art. 8, al Departamento Clínico corresponderá evacuar pericias sobre lesiones,
delitos contra el pudor y la libertad sexual, evaluación de incapacidades por accidentes de
trabajo o enfermedades profesionales, calificación de edad, paternidad y demás que se consideren
pertinentes.
Este último, de acuerdo a su decreto de creación N° 366, la Ley orgánica de medicina legal y su
Reglamento, es el encargado de elaborar a solicitud de las víctimas, el juez o institución pública,
los exámenes a las víctimas de delitos de violencia sexual, hoy delitos contra la libertad sexual.
Para sus actuaciones cuentas con:
o Un Reglamento Bioética.
o Un Manual de procedimientos y funcionamientos.
o El Protocolo de NICH National Instituto Child.
o El Protocolo estandarizado de Michigan.
o Las Cámaras Gessell
25
Las organizaciones internacionales: UNICEF, CARE, Plan Internacional, OXFAM América,
Médicos del Mundo, Save the Children, Fundación Privada Intervida, y no gubernamentales,
como: DIGNAS, CEMUJER, IMU, AMS, ORMUSA, LAS MELIDAS, Movimiento
Salvadoreño de Mujeres, IDHUCA, FIECA, AGROSAL, Mujeres Tecleñas, Museo Tin Marín,
FUNPRES, y otras que realizan diferentes esfuerzos para la prevención, atención y erradicación
del abuso sexual y cuentan con una diversidad de programas y proyectos, todas han sido invitadas
a la conformación de la red y a complementar los esfuerzos y recursos en la atención del
problema.
3- ATENCIÓN PSICO SOCIO LEGAL
A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
Esta propuesta de norma psicosocial pretende ser un referente para la atención emocional en la
etapa de crisis que enfrenta una persona víctima de violencia sexual. Dicha etapa comprende
desde el momento en que ocurre el evento traumático, hasta aproximadamente tres a seis semanas
después del suceso.
Es importante aclarar que toda persona que ha sido víctima de violencia sexual, debe recibir una
atención psicológica especializada y de mayor duración en el tiempo, que debería estar basada en
la terapia género sensitiva, la cual conceptúa la violencia sexual como el resultado de las
relaciones de poder desiguales entre hombres y mujeres, y busca que la víctima restablezca el
poder personal y la reconexión con su entorno.
El modelo que se propone a continuación, debe verse como un aporte para ayudar a la persona a
enfrentar la crisis y a recuperar un nivel de funcionamiento equilibrado, como el que tenía antes
del evento traumático, pero no sustituye al proceso psicoterapéutico de largo plazo al que deberá
remitirse a la persona.
26
3.1 Intervención en Crisis
3.1.1
Normas
o Toda persona que ha sido VVS debe recibir con prontitud y eficacia la atención de crisis
emocional por experiencia traumática. Se recomienda el modelo de Intervención en Crisis que
contempla la primera ayuda psicológica o contención emocional de manera inmediata, el
apoyo emocional y enlace de recursos de ayuda; la terapia multimodal, que le ayude a
comprender la implicación de la VS, resignifique el evento traumático, reorganice su vida,
recupere un adecuado nivel de funcionamiento psíquico, social, laboral y sexual, y prevenga
que las alteraciones no se conviertan en trastornos y secuelas permanentes.
o Todas las personas que trabajan en la prestación de servicios de atención integral a VVS,
deberán haber recibido entrenamiento en perspectiva de género, y haber trabajado el tema de
poder. Además mantener un constante autocuidado que les prevenga del síndrome de
Burnout.
o En los casos que la VVS sea menor de 18 años, debe ser referida a las instituciones de
servicio social especializadas en la temática de violencia sexual en esta población, donde el
personal de psicología debe proporcionar la primera intervención en crisis y terapia, junto a la
familia, excepto en los casos de incesto en los que el abusador es un miembro de la misma.
En estos casos, por ningún motivo la víctima estará compartiendo terapia con el agresor. La
intervención especializada será de acuerdo a la modalidad de violencia sexual y factores
asociados.
o Como se indicó antes, toda intervención psicoterapéutica, deberá realizarla personal
especializado que haya sido formado y sensibilizado en enfoque de género, y consciente que
la violencia sexual tiene a su base las relaciones asimétricas de poder y que en ningún caso la
víctima es culpable del abuso enfrentado.
27
3.1.2
Reglas
o En casos de detectar al inicio de la entrevista, peligro de muerte por lesiones físicas
(hemorragia) remitir a la víctima inmediatamente a un centro de salud u hospital. Cuando esté
a salvo administrar la primera ayuda.
o Si el proveedor del servicio convive con la violencia; es decir, si es víctima de violencia o la
ejerce, es mejor que se delegue a otra persona la realización de la atención.
o Todo el personal psicoterapeuta que trabaje con VVS, deberá haber realizado su propio
proceso psicoterapéutico, que le permita haber superado cualquier situación traumática en su
vida personal, y estar en condiciones emocionales de brindar atención a otras y otros.
o
Al proveedor de servicios es necesario evaluarlo y rotarlo por lo menos cada tres años.
o
Definir en forma clara los límites de la acción de cada prestador de servicios: promotor/a de
salud, profesional de ONG’s, maestras, etcétera.
3.1.3 Protocolo de la primera ayuda psicológica (en caso que la realice un profesional
de psicología) o contención emocional
Implica una ayuda inmediata para el enfrentamiento de la crisis por la violencia sexual. Deben
brindarla proveedores de servicios que tengan el primer contacto con la víctima, dentro de las 72
horas del suceso. Deberán saber identificar primero la necesidad para ello deberán estar
sensibilizados con el tema de violencia sexual y género. Esto cuenta para el personal policial, de
abogacía, fiscal, enfermería, médico, psicología, trabajo social. Usualmente, toma sólo una sesión
y se realiza de acuerdo a los siguientes pasos:
3.1.4
Hacer contacto psicológico (empatía). Se realiza a través de:
o Proporcionar apoyo: Consiste en la comprensión empática de la situación existencial
de la víctima y de su estado emocional, trasmitir esta comprensión mediante una
respuesta comprensiva. Supone la aceptación incondicional de su relato sin emitir
juicios de valor, respetándola por encima de su comportamiento, aunque no se lo
considere válido o correcto.
o Escucha activa: Consiste en escuchar y poner atención plena a todo lo que la VVS
trata de expresar y decir, sin interrumpir, respetando sus ideas y sus silencios.
28
Significa observar con atención su aspecto físico y su lenguaje corporal, su tono de
voz y sus manifestaciones de dolor, nerviosismo o preocupación, asumiendo una
actitud confiable, comprensiva e interesada.
3.1.5
Examinar las dimensiones del problema: Consiste en reducir la mortalidad y en
estimar las repercusiones del suceso de la violencia sexual en los siguientes temas:
o Pasado inmediato: remitirse a los sucesos de violencia sexual que culminan en el
estado de crisis.
o Presente: indagar acerca del "quién, qué, dónde, cuándo, cómo"; se requiere saber
quién está implicado, qué pasó, cuándo pasó y desde cuando viene la VS.
o Futuro: enfocarse hacia cuáles son las eventuales dificultades para la persona y su
familia para enfrentar los problemas.
o Ordenamiento del grado de las necesidades: jerarquizar los problemas que deban
tratarse inmediatamente sobre los problemas que pueden posponerse.
3.1.6
Explorar soluciones posibles
o Identificar un rango de soluciones alternativas para las necesidades inmediatas.
o Identificar un rango de alternativas que se pueden dejar para después.
o Analizar los obstáculos y las facilidades para la ejecución de un plan en particular.
o Establecer enlaces adecuados de recursos de ayuda.
3.1.7
Ayudar a tomar una acción concreta
o Implementar soluciones inmediatas al encontrar necesidades urgentes.
o Establecer metas específicas de corto plazo.
o Dependiendo del riesgo de mortalidad e incapacidad para actuar en su propio beneficio,
mantener una actitud facilitadora (escuchar y orientar) o adoptar una actitud directiva
(desde recursos comunitarios hasta acciones controladas).
3.1.8
Seguimiento
o Establecer un procedimiento que permita el registro para dar seguimiento al proceso y
verificar los progresos.
29
o Asegurarse que las otras áreas tengan la información y no se tenga que solicitar
nuevamente la repetición del relato de la VVS, especialmente en área de psicología a
la hora de realizar la terapia.
o Completar el circuito de retroalimentación, y/o determinar el éxito o fracaso de la
primera ayuda
3.1.9
Procedimientos
La primera ayuda psicológica o contención emocional se realiza de acuerdo a los siguientes
pasos:
3.1.10 Hacer contacto psicológico (Rapport y empatía)
o Saludarla.
o Invitarla a sentarse con cordialidad.
o Indicarle el nombre, profesión y cargo de la persona que está brindando el servicio.
o Preguntarle su nombre, a qué se dedica, si estudia, y otros (si no se enteró a través de
la boleta de registro).
o Invitarla a conversar o contar lo que pasó demostrando respeto, interés y comprensión.
o Escuchar lo que dice para no tener que preguntar después sobre algo que ya dijo.
o Escucharla sin interrumpir ni hacer preguntas. Demostrar que la está escuchando,
mirándola a los ojos de manera relajada.
o Respetar su silencio. Si es muy largo, reiniciar la conversación retomando la frase que
dijo la víctima; o bien orientar la conversación con frases como “necesita más tiempo,
podemos continuar…”.
o Poner atención a los gestos, miradas y tonos de la voz para detectar lo que no ha
expresado.
30
o Validar sus sentimientos diciéndole que es importante que los reconozca y hable de
ellos, si está triste, enojada, temerosa; es necesario hacerle saber que es comprensible
que se sienta de ese modo ante el abuso sexual.
o Comprender el estado emocional de la víctima. Demostrarle que la respeta, sin juzgar
o criticar.
o Decirle que no está sola, que existen personas e instituciones con equipos
multidisciplinarios y servicios integrales que la van a apoyar.
o Asegurarle que la violencia sexual no es su culpa, que nada de lo que hubiese hecho o
dejado de hacer justifica la agresión recibida.
o Validar la estrategia utilizada por la persona para sobrevivir la violencia sexual
recibida.
3.1.10.1 Examinar las dimensiones del problema
o Para tener una idea de la dimensión del problema se deben realizar preguntas claves,
pero sin forzar a la víctima a contestarlas.
o Preguntarle sólo lo que no dijo cuando narró la violencia sexual, referente a: quién
fue, dónde, cuándo, cómo pasó y cómo se sintió en ese momento. Evitar que repita.
o Preguntarle si le ha pasado antes algo como esto (otra violencia sexual).
o Indagar cómo se siente en este momento y si tiene indicios de daño físico. Sondear
riesgo de embarazo, si el agresor utilizó preservativo.
o Averiguar si trabaja o estudia, si se afectaron estas rutinas y cómo se afectaron (no
querer ir a trabajar o al colegio, etc.).
o Averiguar si la familia está enterada de la agresión y cómo lo tomaron. En caso de que
no estén enterados preguntar cómo cree que lo tomarán y si tendrá dificultades para
comunicarles lo sucedido.
o Indagar con qué personas puede contar para que la ayuden, apoyen o acompañen
(familiares, personas amigas, vecinas, etc.).
o Ordenar las necesidades a partir de los problemas que deban tratarse inmediatamente,
cualquier indicación de daño físico o daño psicológico (realice una estimación de
mortalidad y detecte si al expresar sus sentimiento indica que quiere morirse). Luego,
siga con los problemas que pueden posponerse.
31
3.1.10.2 Explorar soluciones posibles
o Pregunte primero sobre lo que ya ha intentado hacer, si tuvo éxito o no, que
dificultades tuvo para lograrlo.
o Háblele de la importancia de un examen médico; que permita la evaluación de su
estado físico para constatar que no hayan lesiones físicas o ITS.
o Infórmele sobre el cuidado de las evidencias forenses: no bañarse, guardar la ropa en
una bolsa de papel, no cortarse la uñas.
o Infórmele que como consecuencia de la violación sufrida puede quedar embarazada,
infectarse de VIH o de otras ITS, que se puede prevenir recibiendo la anticoncepción
de emergencia para el embarazo (en niñas y mujeres) y las profilaxis para el VIH y las
ITS. Que exija como parte de sus derechos, que en el servicio de salud se le brinden
todas estas atenciones.
o Infórmele que la violencia sexual puede provocar secuelas psicológicas, por lo que
requiere de apoyo psicoterapéutico para lograr su recuperación y la de su familia.
o Analice con la víctima el derecho que tiene a la verdad, a que se le haga justicia, la
necesidad de romper el silencio y denunciar el hecho como elemento fundamental
para su recuperación.
o Infórmele sobre sus derechos en el caso de denunciar: a intervenir y tener
conocimiento de todas las actuaciones legales y el resultado de las mismas; a ser
informada de sus derechos y a ser asistida por un abogado de la Fiscalía o apoderado
especial; a que no se revele su identidad, ni de la de sus familiares (en menores de
edad); a recibir apoyo psicológico o psiquiátrico; a que se le brinden facilidades para
la rendición de su testimonio en ambientes no formales, ni hostiles y que se grabe su
testimonio para facilitar su reproducción en la vista pública cuando sea necesario (en
menor de 18 años).
o Analice con la víctima la necesidad de un exámen médico legal para recopilar las
evidencias y que será necesario el examen de sus órganos genitales internos y externos
y la toma de diferentes muestras, destacarle la importacia de la recolección de
evidencias porque servirán como prueba dentro del proceso legal.
32
o Analice la posibilidad de realizar una evaluación psicológica para determinar el daño
y secuelas psicológicas, que pueden ser presentadas como pruebas dentro del proceso
legal mediante un informe pericial psicológico.
o Proporcione información sobre enlaces de recursos de ayuda multidisciplinaria
disponibles: redes de atención, centros de asistencia psicosocial del Órgano Judicial,
PGR, FGR, ISDEMU, ISNA y ONG´s.
3.1.10.3 Ayudar a tomar una acción concreta
o Pregúntele qué es lo que quiere hacer de todas las opciones analizadas.
o Si la víctima decide denunciar apóyela a que lo haga, si es posible acompáñela.
o Si no puede acompañarla indíquele que es mejor que no esté sola cuando haga la
denuncia y pase por la revisión médico legal, que se haga acompañar de una persona
de su confianza.
o Facilite la remisión al área legal para que reciba en mayor detalle la información de
todo el proceso legal; al área de salud para que le brinden la anticoncepción de
emergencia y la profilaxis para VIH e ITS; al área de medicina legal para el respectivo
examen médico forense.
o De acuerdo a la valoración del estado de la víctima, cuando brinda la primera ayuda o
contención emocional, está en la obligación de remitirla a personal de psicología
especializado en atención a la violencia sexual para que reciba la terapia
correspondiente.
3.1.10.4 Seguimiento
o Recabe y registre todo los datos pertinentes en la boleta u otro instrumento de registro
que permita dar seguimiento al caso, verificar el cumplimiento de las acciones
tomadas y remitirla a las otras áreas, especialmente al área de psicología: todos esos
datos son importantes para realizar la psicoterapia.
o Establezca una nueva cita para realizar el seguimiento de cumplimiento de las
acciones acordadas, asegúrese de que acuda a la cita.
o En la siguiente entrevista complete el circuito de retroalimentación, determinando el
logro o no de las metas del suministro de apoyo y orientación, si se llevaron a cabo las
33
acciones establecidas y el enlace para cubrir sus necesidades, o es preciso hacer una
nueva retroalimentación.
3.1.11 Protocolo de la Terapia Multimodal
La Terapia Multimodal, se propone únicamente como terapia de emergencia, y deberá referir a la
VVS a un proceso de psicoterapia de largo plazo, sustentado preferentemente en la terapia género
sensitiva.
La Terapia Multimodal la deben brindar profesionales en el área de psicología con orientación
clínica, entrenados en terapias a corto plazo y se realiza de acuerdo a los siguientes pasos:
3.1.11.1
Rapport y valoración
Consiste en la valoración del impacto de la violencia sexual sobre las cinco áreas del
funcionamiento de la víctima: Conductual, Afectiva, Somática, Interpersonal y Cognitiva
(CASIC). La información se debe obtener de lo siguiente:
o Suceso precipitante: Saber qué pasó, cuándo ocurrió y quién estuvo involucrado; una
estimación de mortalidad. Cómo interactúa el suceso de la violencia sexual con la
autoimagen, estructura de vida y propósitos.
o Problema presente: Qué trastornos presenta, cómo describe la dificultad y cuál es la
perspectiva de lo que necesita.
o Contexto de la crisis: Determinar el efecto sobre la VVS, la familia y/o grupo social
inmediato.
o Funcionamiento CASIC pre-crisis: Identificar los aspectos más sobresalientes del
funcionamiento CASIC durante las etapas de la vida antes del suceso de la violencia
sexual.
o Funcionamiento CASIC de la crisis: Evaluar y determinar el impacto de la violencia
sexual en las cinco áreas del funcionamiento CASIC.
3.1.11.2 Tratamiento
Deberá tenerse en cuenta que el método CASIC, es una alternativa de primeros auxilios
emocionales, pero no deberá sustituir un proceso de psicoterapia de mayor alcance –cuyas metas
34
psicoterapéuticas sean la integración del suceso a la vida de la víctima, y la superación del
trauma–.
La propuesta CASIC, consiste en que la víctima prospere a través de la crisis, inicie un proceso
de integración del suceso de crisis dentro de la estructura de su vida, regrese a niveles previos de
funcionamiento y vuelva a sentir deseos de vivir. Tiene también como punto de partida que la
violencia sexual es el resultado de las relaciones de poder que se dan en una cultura machista. Por
lo que el personal terapeuta, deberá estar sensibilizado y capacitado también en enfoque de
género.
Lo primero es traducir el perfil CASIC de la crisis y pre-crisis de la VVS, la información
conseguida nos indicará el estado en que se encuentra cada área y servirá como guía de la
actividad de la víctima durante el proceso de enfrentamiento a la crisis, a través de la ejecución
de cuatro tareas:
o Supervivencia física: La primera tarea es que permanezca viva y físicamente tan bien como
sea posible, durante el período de estrés excesivo y desorganización personal. Ayudarla a
preservar la vida (prevenir el suicidio u homicidio) y mantener la salud física.
o Expresión de sentimientos: Ayudar a identificar, reconocer y expresar de manera
socialmente apropiada, los intensos sentimientos relacionados con la violencia sexual, con lo
que se libera energía emocional, que puede ser usada constructivamente en otros aspectos de
la vida.
o Dominio cognoscitivo: Ayudar a obtener dominio cognoscitivo sobre la experiencia de crisis:
desculpabilizar a la VVS, elaborar una comprensión basada en la realidad acerca de la
violencia sexual, desmitificar las ideas erróneas en torno al tema, sus expectativas, asuntos
inconclusos, ideas, sueños y metas de la víctima. Adaptar o cambiar creencias, autoimagen y
elaboración de nuevos planes.
o Adaptaciones conductuales/interpersonales: Ayudar a fortalecer o cambiar los patrones
conductuales e interpersonales positivos requeridos, o el inicio de nuevas habilidades. El
tratamiento incluirá a otros miembros de la familia.
3.1.11.3 Apoyo y Acompañamiento
Consiste en brindar apoyo psicológico y social al núcleo familiar o allegados, para que a su vez
puedan dar a la víctima la atención y el apoyo necesarios. Acompañarla en todos y cada uno de
35
los pasos del proceso jurídico penal y seguimiento y culminación de la terapia; siempre en
coordinación fluida con cada una de las áreas de salud, legal, social, etcétera.
3.1.12 Procedimientos o técnicas de la Terapia Multimodal
3.1.12.1 Rapport y valoración
Se realiza de la siguiente manera:
Si es la primera vez que ve a la VVS, inicie la entrevista siguiendo todos los pasos del Contacto
Psicológico de la Primera Ayuda Psicológica o contención emocional. Si ya recibió la primera
ayuda o contención emocional por otra persona, recabe toda la información de la ficha de registro
(o expediente), e indague sólo sobre lo que no tenga información:
o Del suceso precipitante:
Se recomienda que la persona hable sobre violencia sexual en la segunda o tercera sesión, una
vez haya tomado confianza con el o la psicoterapeuta. Se propone explorar:
Qué pasó, quién o quienes fueron los agresores, cuándo y cómo ocurrió. Si la persona no
desea hablar del evento traumático, no forzarla
Cómo interactúa el suceso de la violencia sexual con la autoimagen de la víctima,
estructura de la vida. Metas y propósitos en su vida que hayan sido desestructuradas por
la violencia sexual.
Si hubo otras agresiones u otros sucesos similares en su vida.
o
Del problema presente
Cómo describe la VVS el problema: el hecho y sus repercusiones.
Qué dificultades presenta para enfrentar el problema y la perspectiva de lo que necesita.
Qué síntomas o alteraciones presenta para determinar secuelas.
Qué espera de la terapia, qué quiere lograr o que le ayuden a lograr.
o
Del contexto de la crisis:
Solicite una descripción de la composición de su familia: reacción y nivel de afectación
en cada uno de ellos a consecuencia de la violencia sexual.
36
Cómo se adapta dentro del contexto de la dinámica familiar, si existen situaciones que
perjudiquen estas adaptaciones y/o están agravando el problema (si el agresor es familiar
u otro factor).
Cómo perciben el suceso de la violencia sexual las personas con las que comparte sus
actividades diarias: trabajo, colegio, vecinos, amigos, comunidad etc., si existen
presiones y/o si pueden ser recursos de apoyo.
o
Funcionamiento CASIC pre-crisis:
Solicite una breve historia de desarrollo por etapas: niñez, pubertad, adolescencia,
adultez para apreciar íntegramente la desorganización y desequilibrio. Y en cada una
de las etapas indague lo siguiente:
•
Si hubo algún problema, dificultad que tuvo que enfrentar, cómo lo enfrentó.
•
Si resolvió el problema o no, cómo lo resolvió y qué medios utilizó.
•
Con qué recursos personales y sociales contó en ese momento.
•
Qué fortalezas tuvo para enfrentar el problema y qué debilidades.
•
Si hay conflictos irresueltos o inconclusos que pudieron reactivarse (problemas en
la familia, pareja, etc.).
•
Si hubo excesos o carencias en cualquiera de las áreas conductual, afectiva,
somática, interpersonal y cognoscitiva.
•
El nivel de adaptación entre el estilo de vida de la víctima y la familia, grupos
sociales, la comunidad y la sociedad.
o
Funcionamiento CASIC de la crisis
Consiste en determinar el impacto del suceso de la violencia sexual en las cinco áreas del
funcionamiento CASIC, para ello indague lo siguiente:
A nivel conductual
o Qué actividades se han afectado o no han sido afectadas (incrementado,
fortalecido o dañado) por el suceso de la violencia sexual (trabajo, colegio, juego,
pasatiempos, ejercicio, sueño, hábitos de bebida, alimenticios, actividad sexual,
consumo de drogas y/o tabaco, etc.).
37
o Si ha manifestado conductas agresivas y/o autodestructivas.
A nivel afectivo
•
Qué siente la VVS sobre el suceso de la violencia sexual.
•
En qué situaciones/experiencias se siente menos afectada más relajada y más feliz.
•
Si expresa libremente sus sentimientos o los mantiene ocultos.
•
Si tiene control de sus sentimientos (explosión de cólera, ideas suicidas) y en que
situaciones sería más probable que pierda el control.
•
Qué sentimientos eran característicos en ella antes de la violencia sexual.
•
Qué sentimientos le gustaría experimentar con más frecuencia o cuáles con menos
frecuencia.
A nivel somático
•
Si existen molestias y/o afecciones físicas asociados con el suceso de la violencia
sexual (dolores de cabeza, cuello rígido, malestares estomacales o cualquier otro
trastorno somático o psicosomático).
•
Cuál de estas afecciones tenía antes y se reactivaron y cuáles aparecieron después del
suceso de la violencia sexual.
•
Cuál de estas afecciones necesita tratamiento médico.
•
Cuál de estas afecciones necesita en la actualidad cambios en su estilo de vida
(cambio de actividad, de dieta, etc.).
•
Evalué el nivel total de las tensiones físicas experimentadas: de completamente
relajada a extremadamente tensa.
A nivel interpersonal
• Sobre la relación interpersonal con: padre, madre, hermanos, hermanas, conyugue,
hijos, hijas, compañeros de trabajo, amigos, vecinos, otros familiares y como eran
antes del suceso de la violencia sexual.
• Si es miembro de una organización social (iglesia, club social, etc.) cómo son sus
relaciones con los miembros de esa organización.
• Quién, en la actualidad, es la persona más importante en su vida.
38
• Cómo reaccionó la víctima en el momento y después del suceso de la violencia
sexual (introvertida, dependiente, asociativa, de rechazo, asertiva o independiente).
• Solicitar que haga un listado de personas de su confianza a quienes puede acudir
en momentos de crisis.
A nivel cognoscitivo
•
Cómo describe su vida antes de la violencia sexual, cómo la describe ahora y
cómo sería en el futuro. Satisfacción o insatisfacción de la vida.
•
Si verbaliza muchas aseveraciones como: “debería” o “es mi culpa”, etc.
•
Si insiste excesivamente sobre el suceso de la violencia sexual y sus
consecuencias, si tiene frecuentes recuerdos y pensamientos sobre el hecho. Es
necesario hacerle saber que es normal y comprensible que esto sea así, y que el
tiempo, su capacidad personal y el proceso psicoterapéutico le ayudarán a
superarlos
•
Si desde el suceso de la violencia sexual tiene pesadillas, fantasías destructivas
periódicas, pensamientos autodestructivos, destructivos u homicidas.
•
Evalué la actitud general hacia la vida: positiva – negativa.
Realice un resumen e identifique las áreas con mayores dificultades para la VVS. El problema
que puede ser el más difícil de tratar. Recursos personales o capacidades más evidentes y
recursos sociales más positivos. Interacción entre el suceso de la violencia sexual y problemas no
resueltos previamente, expectativas más importantes u objetivos de la vida. Realice un plan de
tratamiento identificando las actividades para cada área.
3.1.12.2
Tratamiento a través de la Terapia Multimodal
Como se ha dicho antes, esta es una propuesta de tratamiento de corto plazo, sin embargo, por la
magnitud que tiene la violencia sexual, se hace hincapié en la necesidad que la VVS, continúe un
proceso de largo plazo, y con una psicoterapia enfocada desde una visión de género y trauma.
La Terapia Multimodal se realiza en base a cuatro tareas:
o
Supervivencia física
39
Ofrezca la primera ayuda psicológica (si no la ha recibido antes).
Establezca un convenio con la víctima de hacer lo más que se pueda.
Analice y reflexione con la víctima sobre las variables afectadas en el área
somática, defina que cambios se deben efectuar, o si hay la necesidad de
implementar habilidades y estrategias para reducir los efectos desagradables.
Reflexione sobre las posibles tendencias suicidas e implementar medidas
preventivas de protección.
Consulte sobre cambios en la alimentación, patrones de sueño y de descanso.
Implemente ejercicios y técnicas de relajamiento, por ejemplo: control de la
respiración, relajamiento muscular profundo, ejercicio físico, yoga, etcétera.
o
Expresión de sentimientos
Procure que la VVS, no tenga que relatar de nuevo el suceso de la violencia
sexual. En lo posible remítase siempre al expediente y ponga particular atención
en cómo se siente la persona al discutir el tema.
La estrategia de ayuda para la expresión de sentimientos es el ejercer la escucha
activa de lo que sucedió y de cómo se siente con respecto a los sucesos.
La comprensión empática puede servir para ayudar a que la persona admita
sentimientos penosos o incómodos y los exprese.
Estimule formas adecuadas para la expresión de sentimientos a través de técnicas
como: silla vacía, expresión del enojo, y otras.
o Dominio cognoscitivo
Reflexión sobre los acontecimientos antes y después del suceso de la violencia
sexual, para determinar lo que significa para la VVS, el impacto de la violencia
sexual en su vida, en su autoimagen; que obtenga una comprensión basada en la
realidad, sin la presencia de ideas falsas o creencias irracionales, que extraiga
conclusiones por ella misma o sea receptiva a la interpretación terapéutica.
Reflexión sobre las aseveraciones de culpabilidad, del “no debería”, etc., que
examine críticamente la validez o irracionalidad de esas expresiones; la víctima
40
debe obtener una comprensión basada en la realidad: de que la violencia sexual es
culpa del agresor y no de ella, por lo que hizo o dejo de hacer.
Analice imágenes, sueños y planes de vida alterados, ayude a desarrollar nuevos
conocimientos y definir nuevos propósitos que se adapten a la información
disponible, que la ayuden a enfrentar el futuro (técnica de autoimagen idealizada,
grupos de ayuda, etc.).
o Adaptaciones conductuales/interpersonales
Reflexione con la víctima acerca de los cambios que pueden requerirse en cada
una de las actividades y relaciones interpersonales afectadas.
Reflexione sobre mantener la fuerza interna de ella misma para lograr cambios
prioritarios: retomar sus actividades (volver al trabajo o al colegio) y participar en
relaciones sociales significativas (relación de pareja).
Asigne tareas para la casa (ejercicios, técnicas de relajación, etc.), involucre a
familiares o amigos para que apoyen y ayuden a realizarlas.
Instruir sobre el desarrollo de nuevas habilidades sociales, cognitivas y
emocionales, utilice técnicas de entrenamiento asertivo u otras.
Incluya en el tratamiento a otros miembros de la familia (excepto al agresor si
formase parte de la misma).
o Apoyo y Acompañamiento
Estabilice a la familia, con empatía, ayúdeles a comprender el hecho de la
violencia sexual y a encontrar alternativas positivas para enfrentarlo.
Explore y clarifique los miedos en los padres o familiares.
Prepare a la familia en relación al proceso a seguir: procedimientos legales,
forenses, exámenes psicológicos, entrevistas, tratamiento psicoterapéutico, etc.
Unifique criterios sobre el manejo del problema.
Apoye y acompañe a la VVS, velando por su bienestar y garantizando su
seguridad en todos los momentos del proceso que lo requiera:
41
•
Al realizar la denuncia, en servicios de emergencia y médico forense, al prestar
declaración, asistir a la reconstrucción del hecho o inspección técnica ocular,
testificar en el juicio oral, en la declaración de la sentencia, etcétera.
•
Velar porque reciba un buen trato en todas las instancias.
•
Encargarse del transporte, ropa y alimentación, en casos necesarios.
•
Minimizar incomodidades y molestias en el examen médico forense y en los
procedimientos para recolección de evidencias.
•
Determinar si el agresor se encuentra cerca o si es de la familia, para coordinar
con la fiscalía y/o juez, la orden de alejamiento para el agresor, como medida
cautelar.
•
Identificar mecanismos de intimidación o coerción que reciba la víctima,
familiares u otras personas, para la solicitud de garantías.
•
Mantener informada tanto a la víctima como a su familia acerca del estado del
proceso y procedimientos en los tribunales.
•
Preparar a la víctima cuando tenga que testificar en el juicio oral.
3.2 Informe Pericial Psicológico
3.2.1
Norma
El Código Procesal Penal de El Salvador, establece que “el Juez o Tribunal ordenará peritajes,
cuando, para descubrir o valorar un elemento de prueba, sea necesario o conveniente poseer
conocimientos especiales en alguna ciencia, arte o técnica” (Art. 195). “El juez o tribunal
formulará las cuestiones objeto del peritaje, fijará el plazo en que ha de realizarse el peritaje y
pondrá a disposición de los peritos las actuaciones y elementos necesarios para cumplir el acto”
(Art. 202).
El Art. 206, establece que “el dictamen pericial se expedirá por escrito o se hará constar en acta,
y contendrá en cuanto sea posible: 1) La descripción de la persona, objeto, sustancia o hecho
examinado, tal como han sido observados; 2) Una relación detallada de las operaciones, de su
resultado y la fecha en que se practicaron; 3) Las observaciones de los consultores técnicos; y 4)
Las conclusiones que formulen los peritos”.
42
Cuando hay una orden de peritaje psicológico en casos de violencia sexual en NNA, y la
psicóloga, a través de la valoración, perciba la necesidad de tratamiento inmediato, se puede
coordinar con el área legal (abogado del equipo multidisciplinario y/o fiscal) para que solicite
ante el juez que el informe pericial sea introducido como anticipo de prueba, para realizar este
tratamiento y evitar la revictimización con otros interrogatorios, según lo establecido en el
Código Procesal Penal: Anticipo de prueba Art. 270 “En todo momento que fuere necesario
practicar actos o diligencias tales como registros, pericia, inspecciones y otros que por su
naturaleza o características sean considerados como definitivos e irreproducibles, o cuando
deba recibirse una declaración que, por algún obstáculo difícil de superar, se presuma que no
será posible incorporarse durante la vista pública, cualquiera de las partes podrá requerir al
juez que lo realice”.
3.2.2
Protocolo del Informe Pericial Psicológico
El informe pericial psicológico de una víctima de violencia sexual lo realiza siempre el
psicólogo/a forense con competencia establecida, de acuerdo a los siguientes pasos:
3.2.2.1
Preevaluar el informe
Consiste en determinar la idoneidad como peritos o si hubiere alguna circunstancia excluyente
para realizar el peritaje.
43
3.2.2.2 Valoración de la VVS
Consiste en obtener la información técnica psicológica necesaria y requerida de acuerdo a la
orden judicial. Obtener evidencias psicológicas y/o psicopatológicas de la VVS: Valorar el estado
de la víctima, las secuelas psíquicas, el daño psicosocial y el trauma psíquico producto de la
violencia sexual. Determinar, a través de la entrevista psicológica y la administración de pruebas
psicológicas y/o psicopatológicas necesarias, el grado de severidad y de impacto en la vida de la
víctima a consecuencia del suceso de violencia sexual (a nivel laboral, familiar, social, escolar,
etc.), capacidad para testificar, la afectación psicológica actual de la víctima, la presencia de
algún trastorno (estrés postraumático, sueño, etc.), la necesidad de intervención psicológica y
protección. Además, se puede obtener información del libro de investigaciones y de otras fuentes
(familia, amigos, otros profesionales, colegio, etcétera).
3.2.2.3 Elaboración del informe
Consiste en contestar de forma escrita los puntos de pericia solicitados por el Juez o Tribunal:
plasmar toda la información del peritaje (resultados del estudio psicológico, las conclusiones y el
diagnóstico sobre el estado de la VVS).
3.2.2.4 Ratificar el informe
Consiste en confirmar o aclarar dudas del informe, en audiencia ante el tribunal y demás partes
involucradas (defensor/a, fiscal, juez/a).
3.2.2.5 Defender el informe
Consiste en sustentar el contenido del peritaje psicológico, a través del interrogatorio de las partes
(fiscal, defensor/a, juez/a) cuando se solicite.
3.2.3
Reglas
o En los casos de niñas y niños menores de 18 años de edad, donde la psicóloga es quien
tiene el primer contacto, es mejor realizar la entrevista sin la presencia de miembros
de la familia. Sólo en caso de que sea menor de 6 años es conveniente la presencia de
un familiar. Valorar qué familiar conviene que esté presente de acuerdo al caso, y la
ubicación (posición de autoridad) del mismo con respecto al niño o la niña. Utilizar
44
herramientas lúdicas para recabar la información en un espacio que evite la
incomodidad para el niño y la niña. Es necesaria la presencia de otro profesional
(trabajadora social) en la primera entrevista, en caso que no se cuente con la cámara
Gesell.
o En caso de que la primera entrevista sirva para la recepción de una declaración de
NNA, se debe realizar en presencia del juez y las demás partes involucradas en el
proceso, en una sala adecuada y con espejo unidireccional, cámara de Gesell o con
monitores de televisión en los que las partes puedan presenciar la exploración. Al
final, las partes podrán hacer preguntas a través del juez o psicóloga. La declaración
será grabada en video a fin de que, en su caso, pueda ser apreciada por el órgano
sentenciador en la fase del juicio oral; de esta manera, se puede evitar la
revictimización ya que no será necesario realizar varias evaluaciones con otros
profesionales de la psicología.
o En los casos de sospecha de violencia sexual en niños y niñas menores de 18 años de
edad se debe realizar una entrevista inicial rápida tomando los siguientes aspectos:
Corrobore los síntomas que indica la VVS con los indicadores de violencia sexual
en NNA para determinar la presencia de una violencia sexual.
Considere los indicadores de veracidad de la historia: realismo y coherencia de la
narración, detalles verbales y no verbales, vocabulario usado acorde con su edad,
descripción con una secuencia congruente.
Tenga presente siempre que difícilmente un niño o una niña, puede mentir o
inventar una historia de violencia sexual, y que dudar del relato de la víctima es
revictimizarla.
o El informe debe ser preciso y riguroso; explicito e inteligible para su destinatario; un
documento útil, relevante, informativo y defendible; debe tener una extensión
razonable y responder a lo solicitado por el juez o tribunal.
o Debe ser redactado con claridad, usando un lenguaje simple y comprensible para
todos aquellos que tengan legítimamente acceso al informe, si es posible dentro de la
45
terminología del derecho. En casos que se deba hacer uso de terminología psicológica
compleja, se debe esbozar una explicación de los términos técnicos usados.
3.2.4
Procedimientos
3.2.4.1 Valoración
o Lo importante es escuchar y comprender (empatía) a la víctima para poder recabar la
mayor información posible.
o Además, se debe estar pendiente de la conducta y del lenguaje no verbal.
o El acceso a la entrevista puede ser espontáneo, por voluntad de la víctima, o inducido,
si es el juez el que ha solicitado una pericia.
o El lugar para realizar la entrevista se determinará tomando en cuenta que ambos se
encuentren cómodos, garantizar la confidencialidad y la ininterrupción.
o La duración de la entrevista es variable (70 minutos en promedio), dependiendo del
tipo de entrevista, facilidades y complejidad del asunto.
o El número de entrevistas es muy importante para dar validez y confiabilidad al
dictamen (cuatro como mínimo).
o La entrevista es la base fundamental para conocer a la persona y la comprensión de los
hechos. En el caso de los niños y niñas es necesario apoyarse en herramientas lúdicas
durante todas las sesiones.
La información que conviene obtener de la VVS se debe realizar siguiendo los pasos del modelo
de informe pericial psicológico.
3.2.4.2 Modelo del Informe Pericial Psicológico
o Parte inicial
Poner un encabezamiento inicial donde se especifica el nombre del perito, los
datos de filiación, titulaciones y datos sobre su ejercicio profesional.
Datos de la persona (Juez), entidad jurídica (Tribunal) que solicita la pericia.
Datos de la orden emitida por el Juez o Tribunal: numeración, fecha, etc.
Se cita textualmente lo que se solicita de la pericia.
Se pone el nombre de la persona (víctima) objeto del peritaje.
46
o Parte expositiva
Se inicia haciendo referencia a la edad de la persona entrevistada, las fechas o número de las
entrevistas y el lugar donde se realizaron. Se describe toda la información obtenida a través
de la entrevista, de la siguiente manera:
Antecedentes personales
•
Aspectos biográficos: Datos de tipo evolutivo, grado e integración escolar,
deserción, cambios laborales, relaciones sociales y afectivas.
•
Patobiografía: Enfermedades padecidas psíquicas u orgánicas. Se puede
recabar informes de otros especialista o instituciones (en casos de VVS en
menores de 18 años se puede solicitar informe del centro educativo), los que
deben ser incluidos detallando la fecha del documento, nombre del facultativo,
especialidad y, de forma textual, datos de interés como exploración,
diagnóstico y conclusiones.
•
Antecedentes familiares: Existencia de antecedentes psicopatológicos en la
familia. Agresiones sexuales previas por miembros de la familia. Existencia de
violencia intrafamiliar.
•
Es importante tener la prudencia de evitar patologizar a la persona, pues esto
podría desfavorecerle en el proceso legal.
Exploración de la salud mental
•
Se hace referencia a la visión general del aspecto de la víctima en el momento
de la entrevista; cómo se presenta, vestimenta, aseo, constitución, etcétera.
•
Comportamiento durante la entrevista; si se muestra colaboradora, defensiva,
deprimida, agresiva, etcétera.
•
Se hace referencia al estado emocional que presenta en el momento de la
exploración, en las diferentes áreas:
-
Nivel de conciencia: lucidez.
-
Orientación espacial y temporal.
-
Afectividad: tristeza, indiferencia, pérdida de ilusión de vida, ideas de
suicidio, síntomas de ansiedad.
47
-
Curso y contenido del pensamiento: ideas delirantes, ideación paranoide.
-
Percepción: alucinaciones, ilusiones.
-
Lenguaje: forma y contenido.
-
Inteligencia: nivel.
-
Memoria: a corto y largo plazo.
-
Es fundamental que la terapeuta esté familiarizada en materia de trauma,
para que sea capaz de identificar mecanismos de defensa psicológicos que
presenta la VVS y que pueden estar condicionando algunas de sus
reacciones.
Fundamentos
•
Se incluyen los fundamentos psicológicos, psicopatológicos u otro tipo de
información que se vaya a utilizar en las reflexiones. Se hará referencia al
daño, trastornos de estrés postraumático (TEPT) y otros como efecto de la VS.
•
Aportar información bibliográfica necesaria para que las afirmaciones tengan
validez científica en las conclusiones y sirvan para fundamentar la reflexión
psicolegal.
Exploración psicológica
•
Se debe hacer una descripción de cada una de las pruebas utilizadas,
proporcionando información sobre la naturaleza, objetivo y procedimientos.
Asimismo, se deben presentar los resultados obtenidos, organizados en función
de secciones o componentes autónomos, como funcionamiento cognoscitivo,
emociones y relaciones interpersonales.
•
Las pruebas de mayor uso para la valoración de la personalidad e inteligencia
son:
-
Cuestionarios: Inventario Multifásico de la Personalidad (MMPI),
Inventario Multiaxial de Millton, Escala de Hamilton para la ansiedad y
para la depresión, Minimental State para valoración de funciones
cognitivas, 16PF, u otros.
48
-
Pruebas proyectivas: Test de Apercepción Temática, Test de Apercepción
Infantil (CAT), la Figura Humana, Godenaugh, Machover, http, Test de
Bender.
Se pueden usar los criterios de diagnóstico del Trastorno de Estrés
Postraumático descritos en el Manual de diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-IVR). Lo importante es que se tenga práctica y
experiencia en el uso de las prueba, para obtener un buen diagnóstico.
o Parte Reflexiva
Consideraciones clínicas y psicosociales
•
Integración de los datos obtenidos en la entrevista, los resultados de las
pruebas psicológicas administradas y los fundamentos psicológicos, se
establece una conclusión en forma de diagnóstico que debe ajustarse a los
criterios y códigos de las clasificaciones diagnósticas DSM-IVR y CIE-10, en
cualquiera de sus ejes, para fundamentar ante el tribunal las pruebas obtenidas
de los resultados de los tests psicológicos que se hayan utilizado.
•
Establecer el daño psicosocial, determinando el grado de severidad y el
impacto del hecho en la vida de la VVS, así como el pronóstico del mismo.
•
Se debe indicar si dicho trastorno es de tipo endógeno, o es reactivo.
Consideraciones Psicolegales
•
Incluye todo el resultado de la pericia realizada y fundamentalmente responde
a lo preguntado por el juez o tribunal.
•
Se deben establecer las relaciones entre la conducta, el daño psicosocial
(trastorno) y la violencia sexual.
•
Incluye otras cuestiones relacionadas, como la duración de las secuelas y la
gravedad de las mismas como consecuencia de la violencia sexual,
conveniencia de internamiento o tratamientos. En algunos casos, considerar la
fiabilidad de las declaraciones si es solicitado.
o Conclusiones
49
Se contesta a lo preguntado por el juez o el tribunal de la forma más clara y
concluyente que se pueda, basándose en los datos obtenidos.
Debe sintetizar la opinión técnica del profesional de manera concreta y breve, pues
una redacción imprecisa limita al juez de elementos para comprender
adecuadamente el caso.
Establecer una conclusión en forma de diagnóstico con enfoque jurídico forense.
Si la persona presenta una patología o trastorno se debe utilizar la clasificación
internacional vigente, establecida en el DSM-IVR y CIE-10.
Las conclusiones deben responder a: Si la persona presenta afectación psicosocial
relacionada con la VS o si la persona padece de algún trastorno vinculado a la
misma. Si la afectación psicológica o el trastorno afecta las funciones
conductuales, cognitivas, afectivas, relaciones interpersonales y en que medida. Si
la afectación psicológica ha sido coincidente y/o está vinculada a los hechos de la
violencia sexual. Si existe peligrosidad, necesidad de tratamiento o medidas de
protección.
3.3 Preparación para la testificación de la VVS
3.3.1
Norma
Toda persona que ha sufrido una violencia sexual se convierte, generalmente, en el único testigo
de ese delito y debe ser atendida desde la conveniencia de que reciba, dentro del acompañamiento
emocional, una preparación para crear la condición emocional que le permita testificar con cierta
eficacia.
3.3.2
Protocolos
La creación de la condición emocional consiste en ayudar a la VVS a enfrentar la experiencia de
su comparecencia como testigo, apuntando a que la persona esté lista para referir lo que vivió, sin
que su narración, al transportarla nuevamente al hecho, genere en ella algún tipo de
descompensación que rebase los límites de su tolerancia afectiva o mental. Implica conseguir la
condición emocional necesaria para aceptar un proceso judicial difícil y sensible,
familiarizándola con lo que le va a ocurrir y fortaleciendo sus recursos para enfrentarlo. Incluye
la afirmación de la capacidad para responder en el juzgado de la manera más exacta, completa y
50
fiable posible, elevar al máximo su capacidad para que se le perciba como una testigo creíble, y
reducir al mínimo la probabilidad de que la comparecencia en el juzgado le repercuta
negativamente. La preparación la debe conducir la psicóloga forense de acuerdo a los siguientes
pasos:
3.3.2.1
Componente educativo
Consiste en entrenar a la víctima en técnicas que hagan que su testimonio rinda al máximo y
experimente el menor estrés posible durante el interrogatorio. Para alcanzar este objetivo se le
deberá:
o Proporcionar información básica sobre el proceso judicial y los procedimientos
específicos que se siguen en la sala de audiencia a la víctima y a la familia.
o Brindarle información sobre los papeles desempeñados por las distintas personas que
intervienen (juez, abogados, fiscales, testigos, etc.).
o Familiarizarla con los términos y conceptos legales.
o Ayudarla a entender la finalidad del sistema judicial penal.
o Conseguir que se sienta cómoda en la sala de audiencias.
3.3.2.2 Componente de reducción del estrés
Consiste en el fortalecimiento de los recursos emocionales relacionados con el control de los
efectos ocasionados por la violencia sexual y de la firmeza de la víctima ante la perspectiva de
tener que prestar una declaración en el juicio, situación que provoca, naturalmente, miedo y
ansiedad. Se trata de potenciar al máximo sus habilidades y reducir lo más posible el estrés que
acompaña a esta situación, a través de técnicas de respiración, relajación, reestructuración y
fortalecimiento cognitivo, así como con el apoyo terapéutico necesario.
3.3.3
Reglas
o A la VVS se le debe informar sobre el lugar en el que tendrá que esperar su turno para
testificar y situarse durante la declaración.
o Es conveniente que conozca donde va a estar sentado el agresor mientras presta su
declaración, para decidir previamente a dónde va a mirar mientras testifique.
51
o Se debe comunicar a la víctima y a su familia, tan pronto como se conozca, cuando se
va a iniciar el proceso y la fecha aproximada en la que tendrá que testificar.
o Es importante que la VVS se encuentre a un nivel físico y emocional óptimo para
testificar.
3.3.4
3.3.4.1
Procedimiento
Componente educativo
o Averiguar las expectativas sobre su implicación en el juicio y aclararle su papel.
o Se pueden realizar juegos de roles en los que se representa la secuencia de pasos
que va a tener en el juzgado, destacando los aspectos específicos del proceso
judicial; coordinar con la fiscalía para realizar visitas previas a la sala de
audiencia, para instruir a la víctima sobre el proceso judicial o realizar actividades
que la familiaricen con el ambiente y la tarea de testificar.
o Mostrar respecto a la descripción de los sucesos. Es necesario que comprenda la
importancia de decir la verdad en todo momento y no dar información inexacta.
o Abordar determinadas normas específicas de la sala de audiencias; por ejemplo,
instruir que el término de “objeción” es la forma de hablar que usan los abogados
en el juicio para oponerse a alguna pregunta de la contraparte.
o Se le debe instruir sobre el comportamiento que debe mantener dentro de la sala y
que cuando se siente en el estrado para testificar, trate de actuar en forma natural.
o Tomando en cuenta las exigencias del interrogatorio, se deben desarrollar técnicas
para mejorar la exactitud de su testimonio. Sugerir que practique como responder
a preguntas en general y entrenarle para que cuando no entienda, no sepa que
responder o no recuerde, pida se le repita la pregunta con otras palabras.
o Cuando la declaración vaya a ser narrativa, prepararla para que incluya, en la
descripción de los sucesos, detalles sobre quien es el agresor, donde ocurrió la
agresión, que pasó, que le dijo y como se sintió, entre otros.
o La última sesión de fortalecimiento o creación de la condición emocional debe
realizarse en una fecha próxima antes del juicio.
52
3.3.4.2 Componente de reducción del estrés
o Indagar si ha tenido otras experiencias estresantes (un examen, una competencia)
y las estrategias que utilizó para afrontarlas. Si tiene ya algunas estrategias
eficaces de afrontamiento puede transferirlas fácilmente al campo legal.
o Implementar ejercicios respiratorios y de relajación para el control de la ansiedad
y del nerviosismo durante el juicio, de manera que debe practicarlos con
frecuencia.
o La víctima puede recurrir a la relajación muscular profunda antes de la
declaración, mientras espera su turno. Durante la declaración, cuando tenga que
responder a una pregunta difícil o aumente su ansiedad, podría utilizar la
respiración controlada.
o El afrontamiento de los pensamientos sobre la comparecencia también puede
ayudarla a reducir sus niveles de ansiedad, se puede usar la reestructuración
cognoscitiva.
o Utilizar la inoculación del estrés que es el afrontamiento al hecho de testificar,
para que aprenda a auto reforzarse para afrontar el estrés que supone tener que
testificar.
3.4 Autocuidado
3.4.1
Normas
Todas las personas profesionales y prestadoras de servicios de atención a VVS, con signos de
agotamiento emocional, despersonalización y falta de realización personal en el trabajo, deben
remitirse a los programas de autocuidado como medida de prevención al síndrome de Burnout.
Todas las instituciones que trabajan en programas de atención a la violencia sexual deben
contemplar estrategias de prevención de este síndrome y son responsables de proteger a su
personal. De no hacerlo, se estaría ejerciendo una fuerte carga de violencia sobre los recursos
humanos de la institución y por ende sobre las VVS. Se debe institucionalizar este servicio.
53
3.4.2
Regla
Todos los profesionales que trabajan en la temática de violencia sexual y todas las personas que
prestan servicios de atención a VVS, que no han recibido la atención de autocuidado, deben
recibir la terapia de intervención en crisis.
3.4.3
Protocolo
El autocuidado, como programa de intervención para abordar la prevención del Síndrome de
Burnout, se debe dar en dos niveles:
3.4.3.1
Individual
Consiste en la capacidad de autocuidado que las personas profesionales y prestadoras de
servicios de atención a VVS deben desarrollar para adoptar estrategias de afrontamiento al
estrés: reflexionar sobre si mismas, interpretar lo que experimentan, y hacer cosas benéficas
para sí mismas, son algunas de las actividades a poner en práctica que les favorecerán, no
solo a ellas sino también a quienes les rodean y a las personas que reciben sus servicios.
3.4.3.2
Institucional
Las instituciones deben propiciar y favorecer situaciones para proteger a su personal
eliminando o disminuyendo elementos estresantes del entorno laboral y facilitando espacios
de socialización. Lo anterior evita la “quema” de profesionales o pérdida del recurso humano,
el derroche financiero por el alto costo que significa un profesional formado, y cuida el bien
más preciado de la institución pues los seres humanos son los elementos fundamentales de los
programas de atención y prestación de servicios.
3.4.4
3.4.4.1
Procedimientos para afrontar el Síndrome de Burnout
Estrategias a nivel Individual
o Realizar un autoconocimiento y cuidado personal: sueño, alimentación, relajación,
alerta a síntomas de estrés.
o Instaurar estrategias para el manejo de las emociones: entrenamiento y adquisición de
habilidades para expresión de emociones, manejo de sentimientos de culpa.
54
o Implementar estrategias de cambios en el estilo de vida y de técnicas de autocontrol y
entrenamiento asertivo para optimizar la comunicación.
o Aumentar la competencia profesional, propiciando la investigación y la formación
continuada.
o Rediseñar la ejecución del trabajo, haciendo las cosas de forma diferente.
o Implementar distracciones extra laborales, ejercicio físico, deportes, o alguna
distracción particular.
o Tomar momentos de descansos (pausas) durante el trabajo.
o Auto proyectar objetivos reales y factibles de alcanzar.
o Cambiar de puesto dentro o fuera de la institución cómo último recurso para no
abandonar la profesión.
3.4.4.2 Estrategias a nivel institucional
o Fomentar el apoyo social por parte de compañeros y jefes.
o Implementar espacios para el desarrollo de habilidades sociales en grupo; programas
de socialización.
o Establecer programas de evaluación y retroinformación que fomenten la evaluación
como "desarrollo" y no como "juicio”.
o Establecer programas de desarrollo organizacional con el fin de mejorar el ambiente y
el clima organizacional.
o Rediseñar las tareas para que pueden facilitar la disminución de la sobrecarga laboral
y de las disfunciones en los roles profesionales.
o Facilitar cambios de actividades y considerar cambios que lleven mejoras,
recompensas o promoción del profesional.
o Incrementar la responsabilidad, la participación en la toma de decisiones y la
autonomía. Trabajar en equipo.
o Facilitar y promover las reuniones multidisciplinarias con periodicidad, se formen
grupos de trabajo con flexibilidad laboral (rotación, cambio de horarios).
o Disponer de un equipo de especialistas de ayuda, psicólogos, terapeutas, que
proporcionen servicios de evaluación al equipo multidisciplinario anualmente e
55
intervención en crisis, para ayudar a los profesionales con problemas y/o con
síndrome de Burnout.
56
4 - ATENCIÓN DE LAS VÍCTIMAS
4. DE
ATENCIÓN
VIOLENCIA SEXUAL
4.1 Norma
ATENCIÓN A LA SALUD DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
El personal de salud es el responsable de detectar, diagnosticar y brindar atención de urgencia a
toda persona VVS que acuda a sus instancias, así como dar aviso de los casos a la autoridad
competente. Es muy importante reconocer que la atención oportuna y de calidad, tiene un
impacto positivo y significativo en la prevención de las complicaciones que afectan la calidad de
vida al perpetuar los daños emocionales, biológicos y sociales, entre los que se encuentran el
embarazo forzado y las infecciones de transmisión sexual.
La atención en salud a las VVS por parte de profesionales sensibilizados en el problema responde
a la necesidad de preservar sus siguientes derechos8:
o A la información sobre las entidades que puedan ayudarla, sobre los procedimientos
jurídicos a que haya dado lugar el delito.
o A que se recoja y preserve la evidencia médico legal, que pueda ser usada en un
proceso penal, para lo cual debe realizarse la coordinación correspondiente con la
Fiscalía General de la República. (La historia clínica puede servir de prueba en un
proceso).
o Al diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual
o Al tratamiento de las lesiones que se deriven del hecho y a consejería por parte de
personal calificado para ella y su familia
o A ser tratada con respeto y privacidad en todas las actuaciones medicas.
8
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Dirección de Regulación. Gerencia de Atención Integral en la Salud a la Mujer. El Salvador, noviembre 2004. 57
4.2 Reglas
4.2.1
De las responsabilidades por niveles de gestión
El Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, define los siguientes niveles de gestión
responsables de realizar la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento a VVS, a través de la
Política de Salud de El Salvador “Construyendo la Esperanza”, Estrategias y Recomendaciones,
2009-2014. Las recomendaciones 14.3 y 15.7 tratan la detección y atención integral a la mujer,
niña o niño, que sufra maltrato físico, psicológico y/o sexual. Y deben garantizar:
o La aplicación de la política, la norma a nivel nacional y guías de atención.
o La programación nacional operativa.
o El apoyo técnico a demandas de los servicios de salud en los diferentes niveles de
atención.
o La gestión de entidades para la capacitación continúa del recurso humano.
o La supervisión en la utilización y cumplimiento de la norma y guías de atención.
o La sistematización de la información nacional.
o La investigación.
o La evaluación periódica de la aplicación de la norma a nivel nacional.
La Región de Salud, a través del Sistema Básico de Salud Integral (SIBASI) tiene la obligación
de asegurar la aplicación de la presente norma y guías clínicas para garantizar la prestación de
servicios de calidad para la detección oportuna, diagnóstico y tratamiento a las VVS. Tiene bajo
su responsabilidad:
o La programación regional operativa.
o La existencia y funcionamiento del recurso humano especializado en la temática.
o Fortalecer los servicios de salud existentes y crear los canales correspondientes para la
referencia a niveles de mayor complejidad.
o El funcionamiento del sistema de referencia y retorno.
o La sistematización de la información.
o La evaluación periódica de la aplicación de la norma nacional y las guías clínicas de
atención a nivel regional.
58
4.2.2
De la organización y responsabilidades por niveles de atención9
o Organización interna de los servicios y adecuación de los equipos de salud para
actividades de promoción y prevención de la violencia sexual.
o Organización interna de los servicios y adecuación de los equipos de salud para
actividades de detección y diagnóstico de la violencia sexual.
o Organización interna de los servicios y adecuación de los equipos de salud para la
atención clínica de la violencia sexual.
o Organización del sistema de referencia y retorno y de los equipos de soporte para
asegurar el seguimiento de las víctimas.
o Coordinar con diversas instituciones u organizaciones externas para asegurar apoyo
externo a las VVS de acuerdo a necesidades de servicios de las áreas jurídica o
psicosocial.
o Sensibilización y capacitación de recurso humano en el tratamiento integral de la
violencia sexual.
4.2.3
Niveles de atención: Prestación de Servicios
La prestación de servicios debe realizarse en todos los establecimientos de salud, organizados en
tres niveles de atención.
o El primer nivel de atención lo constituyen, las unidades de salud y los equipos
comunitarios quienes desarrollan las acciones dirigidas a las personas, familia,
comunidad y medio ambiente; los servicios están enfocados principalmente a
preservar la salud por medio de actividades de promoción, prevención, curación y
rehabilitación en el hogar, comunidad y servicios básicos ambulatorios de salud;
constituyéndose en la puerta de entrada al sistema de atención en salud.
o El segundo y tercer nivel de atención corresponde a los centros especializados de
referencia nacional, que hacen a la consulta ambulatoria de especialidad; internación
hospitalaria de especialidades y subespecialidades; servicios complementarios de
9
Ministerio de Salud y Deportes, Normas, Protocolos y Procedimientos Para la Atención Integral de la Violencia Sexual en Adolescentes y
Mujeres, Bolivia, Basado en el documento de consultoría Ipas –Bolivia, 2005.
59
diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y complejidad.
La provisión de los servicios está organizada en redes distribuidas por zonas y áreas sanitarias,
con cobertura nacional, estructuradas en tres niveles y vinculadas entre sí por medio del sistema
de referencia y retorno.
4.2.4
Personas usuarias de la norma
Personal médico familiar, licenciadas de enfermería y personal médico gineco-obstetra que
proporcionan servicios y atención médica ambulatoria y de interacción, en el primer, segundo y
tercer nivel de atención.
2.2.5 Capacidad resolutiva mínima
o En establecimientos de primer nivel: Equipo de salud organizado, capacitado y
motivado para la atención a VVS y con un sistema efectivo de referencia con
hospitales de mayor complejidad, servicios jurídicos, legales y psicosociales10.
o En establecimientos de segundo y tercer nivel: Servicios especializados
organizados, capacitados y motivados para la atención a VVS y con un sistema
efectivo de referencia con servicios jurídicos, legales y psicosociales.
4.3 Funciones de la red de servicios11
4.3.1
Primer nivel
o Realizar actividades de promoción, prevención primaria, secundaria y terciaria de la
violencia sexual.
o Realizar actividades de detección de la violencia sexual.
o Brindar atención integral a las víctimas de violencia sexual, otorgando:
Anticoncepción de emergencia.
10
Ministerio de Salud y Deportes, Normas, Protocolos y Procedimientos Para la Atención Integral de la Violencia Sexual en Adolescentes y Mujeres, Bolivia, Basado en el documento de consultoría Ipas –Bolivia, 2005 11
Ministerio de Salud y Deportes, Normas, Protocolos y Procedimientos Para la Atención Integral de la Violencia Sexual en Adolescentes y Mujeres, Bolivia, Basado en el documento de consultoría Ipas –Bolivia, 2005. 60
Prevención y tratamiento de ITS/VIH-SIDA, para este último la usuaria será
trasladada al hospital del área geográfica.
Tratamiento de los traumatismos genitales y extragenitales.
Contención emocional.
Recolectar evidencia médico legal.
Referencia de la VVS a otros servicios de salud de mayor complejidad, de acuerdo
a necesidad y en caso de que haya ausencia de médico.
Referencia de la VVS a otros servicios jurídicos, legales o psicosociales.
Para cumplir con todo lo anteriormente citado, las entidades encargadas deben
suministrar material y medicamentos necesarios para evitar demoras en las
conductas.
Valoración clínica y diagnóstico de la VS.
4.3.2
En hospitales de segundo nivel
o Realizar actividades de promoción y prevención primaria, secundaria y terciaria de la
violencia sexual.
o Realizar actividades de diagnóstico y detección de la violencia sexual.
o Brindar atención integral a las VVS, otorgando:
Anticoncepción de emergencia.
Valoración clínica y diagnóstico de la VS.
Prevención VIH y Hepatitis B, tratamiento inicial de ITS, sin requerir exámenes
de laboratorio. En caso de no contar con los medios, se hará la referencia a un
centro con capacidad resolutiva.
El tratamiento preventivo del VIH-SIDA se realizará inmediatamente con
medicamentos antirretrovirales de acuerdo a selección del régimen básico o
expandido, antes de la prueba de laboratorio. Si no se cuenta con los medios se
realizará referencia en el acto, a centros donde se puedan realizar pruebas y
seguimiento laboratoriales y tratamiento antirretroviral.
Tratamiento de los traumatismos genitales y extragenitales.
Contención emocional.
61
Terapia psicológica en caso de contar con personal especializado. Caso contrario,
hacer la referencia pertinente.
Recolección de evidencia médico legal, en caso de no contar con un médico
forense a cargo.
Referencia de la VVS a otros servicios de salud de mayor complejidad de acuerdo
a necesidad.
Referencia de la VVS a otros servicios jurídicos, legales o psicosociales.
4.3.3
En hospitales de tercer nivel
o Realizar actividades de promoción y prevención primaria, secundaria y terciaria de la
violencia sexual.
o Realizar actividades de diagnóstico y detección de la violencia sexual.
o Brindar atención integral a la VVS, otorgando:
Valoración clínica y diagnóstico de la VS.
Anticoncepción de emergencia.
Prevención de VIH.
Profilaxis y tratamiento de ITS.
Tratamiento de los traumatismos genitales, paragenitales y extragenitales.
Contención emocional.
Terapia psicológica.
Recolección de evidencia médico legal.
Referencia de la VVS a otros servicios jurídicos, legales o psicosociales
4.4 Protocolo de acuerdo al SIBASI
Los casos de violencia sexual constituyen emergencias médicas. Se debe considerar que existe la
posibilidad de lesiones externas e internas, así como daño emocional, aún cuando en apariencia
no exista un riesgo físico letal. El daño en las diferentes esferas de la persona es profundo y se
requiere la total atención del equipo de salud, con lo que se podrá prevenir las consecuencias y
tratar a la víctima.
La atención a la víctima comprende dos momentos. Antes y después de las 72 horas de ocurrido
el hecho. En cada caso, las prestaciones son las siguientes:
62
A las VVS que acuden en busca de atención médica dentro de las primeras 72 horas de ocurrido
el ataque sexual, se le proporcionará:
o Anticoncepción de emergencia (hasta 5 días posteriores al hecho).
o Profilaxis de ITS, VIH y Hepatitis B.
o Tratamiento para traumatismos genitales y extragenitales.
o Contención emocional.
o Evidencias médico-legales recolectadas (con requerimiento judicial y en caso de
ausencia del médico forense).
A las VVS que acuden en busca de atención medica después de 72 horas, se les brindará.
o Pruebas de laboratorio de ITS/ VIH-SIDA y Hepatitis B.
o Tratamiento de Hepatitis B.
o Tratamiento de ITS/ VIH-SIDA.
o Terapia psicológica – stress post-traumático.
o Recolección de evidencia médico legal.
4.5 Atención a la víctima de violencia sexual
4.5.1
Recepción
o La víctima será recibida por personal de s a l u d capacitado, en un espacio privado
donde pueda estar sola o acompañada de la persona que desee.
o La actitud de los profesionales de salud debe ser atenta, con empatía y confianza.
o Informar a la víctima sobre los procedimientos a realizar y sus derechos considerando
el estado emocional de la víctima.
4.5.2
Entrevista
o Es relevante permitir que la persona exprese sus sentimientos y emociones. Hay que
estar atentos y demostrar capacidad de escuchar y aceptar que tenga sentimientos
contradictorios y variados (impotencia, vergüenza, miedo, rabia o culpa).
o Utilizar un lenguaje sencillo y claro, sin emitir juicios de valor, alentando a la persona
a hablar, con asentimientos verbales o de gestos. Pueden mencionarse algunos
sentimientos, señalando que son frecuentes cuando se ha sufrido violencia sexual.
63
4.5.3 Recomendaciones para la atención
Valoración de la situación física, psicológica y social
o Explicar a la v í c t i m a las actuaciones que se van a realizar y la utilidad de
cada procedimiento, pidiendo su consentimiento para realizarlas.
o Indicarle que n o debe lavarse ni cambiarse de ropa antes de la exploración.
o No deberá orinar antes de tomarle las muestras.
o Prestarle apoyo y acompañamiento durante todo
el examen clínico,
proporcionando un ambiente relajado y respetando su intimidad.
o Conocer si tiene o no intención de presentar una denuncia.
o El personal de enfermería se hará cargo del acompañamiento a un espacio seguro
y privado. Se aconseja separar a la víctima de la persona que la acompaña,
especialmente si la víctima es menor, ya que puede tratarse del responsable de la
violación.
La exploración clínica
o Identificarse y explicarle que usted será la persona que la atenderá.
o Preguntar qué necesita y ofrecerle ayuda, transmitir la convicción de que nadie va a
juzgar su conducta y que se encuentra entre personas que desean lo mejor para ella.
o Asegurarle que en todo momento se respetaran sus derechos así como sus valores y
principios religiosos o éticos.
o Asegurarle que nadie decidirá por ella ni la presionará para que tome decisiones.
Historia Clínica
o El personal médico actuará en presencia de una enfermera (procurando que al
menos una sea mujer), de forma amable, objetiva, sin prejuicios ni prisas.
o Explicará la utilidad de las actuaciones que se van a realizar y permitirá a la
mujer participar en la toma de decisiones, invitándola a preguntar lo que crea
oportuno, asegurándose de que comprende las explicaciones.
64
4.5.4
Anamnesis
Es el conjunto de los datos clínicos relevante y otros que forman parte del historial de las
personas en su calidad de paciente.
4.5.4.1
Debe registrarse claramente:
o Fecha y hora del examen.
o Nombre del profesional que realiza el examen clínico.
o Datos generales: nombre, edad, sexo, estado civil, nivel educativo, actividad y
domicilio de la víctima.
o Antecedentes médico-quirúrgicos y ginecológicos importantes: inicio de la
menarquia12, fecha de la ultima menstruación, hemorragia o secreción vaginal
reciente, momento de la ultima relación sexual voluntaria, posibles enfermedades
de transmisión sexual, alergias o tratamientos médicos, uso de métodos
anticonceptivos, antecedentes de partos, abortos, embarazo actual y si sufrió algún
tipo de abuso o violencia sexual anterior.
o Posible consumo de alcohol y/o drogas.
o Descartar embarazo preexistente, por si afecta al plan de tratamiento y seguimiento.
o Día y hora en que ocurrió el hecho, consignando circunstancias relevantes.
o Relación con el o los agresores (familiar, tipo de parentesco, etc.).
o Tipo de violación que sufrió.
o Número de agresores.
o Si hubo penetración: vaginal, anal u oral.
o Si hubo uso de otros objetos para la penetración.
Para evitar la revictimación, los datos anteriores deben ser recabados por el personal de salud
sólo en caso de que esa información no hubiera sido recopilada por otra persona13.
4.5.4.2
Exploración clínica
Requisitos que se deben cumplir:
12 Es el primer episodio de sangrado vaginal de origen menstrual, o primera hemorragia menstrual. 13
Ministerio de Salud y Deportes, Normas, Protocolos y Procedimientos Para la Atención Integral de la Violencia Sexual en Adolescentes y Mujeres, Bolivia, basado en el documento de consultoria Ipas –Bolivia, 2005. 65
o El examen clínico es voluntario (debe solicitarse explícitamente la autorización de la
víctima). Si es adolescente, niño o niña, obtener el consentimiento de la madre, padre
o tutor.
o Si la víctima es menor de 18 años solicitar la compañía de la madre o un familiar.
o Realizar el examen clínico en presencia de otro miembro del personal de salud,
preferentemente mujer.
o Realizar el examen clínico en un ambiente de privacidad por respeto a la víctima.
o Es muy importante identificar lesiones extragenitales y paragenitales como:
hematomas, excoriaciones, arañazos y mordeduras. Son de suma importancia para
fines legales.
o El examen médico compete al personal médico forense, pero, en ausencia de éste, un
médico/a del sistema de salud puede realizar el examen.
o Todo el personal de salud debe contar con las capacidades clínicas necesarias y haber
recibido capacitación sobre el tema.
4.5.4.3
Examen clínico general
Si el personal médico recibe una orden judicial para la recolección de evidencias médico legales,
realizará el examen médico y las acciones necesarias de acuerdo a protocolo, debiendo guardar
las pruebas hasta que sean solicitadas por la autoridad competente y seguir los siguientes pasos:
o En caso que se hubiera cambiado de ropa antes de acudir al establecimiento de salud,
averiguar la localización de la misma y solicitar que se entregue.
o Pedir a la víctima que se descalce y se coloque al centro de una sabanilla desplegada
en el suelo.
o Solicitarle que se desvista y se coloque una bata y/o camisón de examen ginecológico.
o Colocar la ropa en bolsas de papel, rotuladas con el nombre de la víctima, del
médico/a, fecha, hora y contenido detallado.
o Solicitar la frotación de la región púdica, con la ayuda de un peine con el objetivo de
recolectar pelos que pertenezcan al violador.
o Pedirle que pase a la camilla de examen, retirar la sabanilla, doblarla con cuidado y
embalarla en un sobre de papel, rotulado con el nombre de la víctima, del médico/a,
fecha, hora y el contenido detallado.
66
4.5.4.4
Examen por sistemas
o Cabeza y cara:
Observar la presencia de hematomas, excoriaciones, quemaduras y lesiones
cortantes a nivel de piel y/o mucosas. Especial atención requiere la observación
de lesiones a nivel bucal (cara posterior de incisivos).
Inspeccionar lesiones a nivel del cuello.
o Tórax:
Inspeccionar lesiones a nivel de mamas.
Realizar examen de mamas, consignándose las lesiones en forma anatómica (por
cuadrantes).
Identificar y describir otras lesiones a nivel de tórax como: quemaduras, heridas,
entre otras.
o Abdomen:
Inspeccionar lesiones traumáticas, indicando la región anatómica.
Describir patologías médicas o quirúrgicas, tumores, cicatrices, etc.
Realizar la palpación para la búsqueda y descripción de órganos y lesiones
(estómago, vesícula, útero, etc.).
En caso de sospecha de embarazo por palpación de útero por vía abdominal, ésta
debe ser descartada a través de prueba de embarazo en sangre o ultrasonido.
4.5.4.5
Examen ginecológico
4.5.4.5.1
Genitales externos:
o Inspección de la región vulvar para:
Determinar características del vello pubiano, labios mayores y menores, himen y
carúnculas.
Describir eventuales lesiones traumáticas en periné: clítoris, horquilla vulvar.
Determinar la presencia de equimosis, escoriaciones, heridas cortantes,
hematomas y desgarros.
67
Describir el himen o sus restos, consignar su forma, las características, sus bordes
y lesiones traumáticas como erosiones o desgarros. Ubicar las lesiones según
puntero del reloj (el himen es un órgano relevante en el examen ginecológico
médico legal).
Figura 114
Figura 2
Signos de desgarre
Se aprecia el desgarro o ruptura del himen dependiendo del área del desgarro y de la
forma de este.
Desgarro del himen
El paso del pene erecto durante la penetración distiende el himen más allá de su
límite de elasticidad.
Desgarros típicos
Son los que adoptan una localización y un número habitual.
14
Ruiz De La Pena Costa, Sexología Forense. México.2003 68
o Técnica de exploración de himen15
Se sigue la misma técnica utilizada en la práctica del examen ginecológico convencional:
Tomar dos gasas quirúrgicas con guantes de látex.
Realizar la separación labial, que consiste en ejercer una ligera tracción de ambos
labios mayores hacia fuera y hacia arriba (maniobra llamada "de riendas"), hasta que
el área del himen quede claramente visible. Solicitar a la examinada que puje para
que se abombe la membrana himeneal y se puedan observar la zona de implantación
y el borde libre del himen.
Una vez expuesto el himen, se evalúa la forma, integridad y elasticidad.
Estado del himen:
•
Integro.
•
Desgarrado.
•
Reducido a carúnculas mirtiformes.
4.5.4.5.2 Genitales Internos
o Explorar vagina y cuello uterino mediante espéculo húmedo.
o En la víctima con vida sexual activa, realizar espéculoscopia, examinando las paredes
vaginales, describiendo las lesiones traumáticas, erosiones, hematomas, escoriaciones
y desgarros.
o Explorar útero y anexos a individualizar según el caso.
o Realizar tacto bimanual para determinar las características del útero y anexos.
o En caso de encontrar el útero aumentado de tamaño, solicitar ultrasonografía para
descartar embarazo. Si no se dispone de ultrasonografía medir el tamaño uterino y las
características. Realizar el tacto bimanual después de tomar la muestra para
laboratorio.
4.5.4.5.3 Inspección de ano y periné
15
Agudelo Yepes MC, Guía práctica para el dictamen sexológico forense, Instituto nacional de medicina legal y ciencias forenses, Editor, Bogotá D.C, 2001. 69
o Colocarse en posición genu-pectoral. La intensidad de las lesiones dependerá de la
desproporción del volumen entre las partes anatómicas, por lo que en un niño suelen
ser más intensas16.
o Realizar inspección cuidadosa, separando los glúteos con ambas manos para poder
visualizar el ano y las posibles lesiones, como equimosis, fisuras, desgarros
escoriaciones o hematomas.
o Consignar la tonicidad del esfínter anal.
4.5.4.6
Exámenes de laboratorio
o Tomar las muestras de acuerdo al tipo de violación que ha sufrido la víctima.
o La toma de muestras debe hacerse con anterioridad a la manipulación de las cavidades
examinadas. Cada muestra debe ser envasada individualmente en un recipiente
adecuado, indicando el contenido, el nombre de la persona y la fecha.
o Embalar todas las muestras tomadas en tubos, frascos de vidrio o en sobres de papel.
No usar envases de plástico porque las muestras se descomponen con mayor facilidad.
Guardarlas en la nevera hasta el envío o solicitud judicial.
o La toma de muestras se la debe realizar con una fuente de luz dirigible o colposcopio.
4.5.4.7
Exámenes complementarios
o Prueba de embarazo (Subunidad ßeta-HCG) en sangre.
o Determine o realice ELISA para VIH/SIDA (previa consejería).
o Realizar frotis vaginal y anal para detectar infecciones de transmisión sexual.
o Antígenos de superficie para hepatitis B.
Flujo Vaginal
o Hisopado vaginal para extendido en fresco sobre portaobjeto.
o Hisopado vaginal en medio de Stuart para cultivo de flujo vaginal.
o Hisopado vaginal con hisopo y medio especial para Chlamydia trachomatis.
o Hisopado endocervical en pacientes con actividad sexual para búsqueda de
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
16
Ministerio de Salud y Deportes, Normas, Protocolos y Procedimientos Para la Atención Integral de la Violencia Sexual en Adolescentes y Mujeres, Bolivia, basado en el documento de consultoría Ipas –Bolivia. 2005. 70
Si el examen es realizado con requerimiento fiscal o mandato de autoridad judicial, el personal de
salud debe recolectar, además, muestras de importancia médico-legal:
o Sangre para toxicología y genética
o Examen de cavidad oral, para búsqueda de espermatozoides-semen.
o En penetración vaginal
Tomar muestra de contenido vaginal en labios mayores, menores y vestíbulo,
frotando las paredes en forma secuencial con dos hisopos secos.
Tomar la segunda muestra mediante hisopo seco (toma a ciegas).
Tomar la tercera muestra con espéculo, de preferencia transparente, del fondo de
saco posterior del “lago seminal” que se forma en el fondo de saco, donde es
posible pesquisar espermios hasta 5 a 7 días después.
Tomar muestra de moco cervical con una jeringa hipodérmica o hisopo seco estéril.
Tomar muestra endocervical para Papanicolau. Es posible que se encuentre
espermios hasta 10 días después de la violación.
Realizar el lavado vaginal con suero fisiológico para investigación de esperma. El
lavado se realizará con 10 ml de suero fisiológico estéril y se recogerá en un tubo
estéril que pueda cerrarse herméticamente.
Tomar muestras de cuello cervical, para encontrar hongos, tricomonas y realizar un
examen directo para búsqueda de gonococos.
En adolescentes se puede realizar el examen ginecológico bajo anestesia, con un
especialista anestesiólogo y previo consentimiento informado, en presencia de una
persona adulta responsable.
o En penetración anal
Tomar muestra del contenido ano-rectal, con hisopo seco estéril para la búsqueda de
semen y espermios, entre las 24 a 48 horas de ocurrida la violación.
Si existe sospecha de lesión rectal, realizar tacto rectal buscando posible rotura de
recto o cuerpo extraño que requiera tratamiento quirúrgico.
71
Realizar lavado anal con suero fisiológico para investigación de esperma. El lavado
se realizará con 10 ml de suero fisiológico estéril y se recogerá en un tubo estéril
que pueda cerrarse herméticamente.
o En penetración bucal
Hacer un barrido para recolectar el material de todos los espacios interdentales,
usando un fragmento de seda dental, preferiblemente sin cera, por cada espacio.
Tomar una muestra de toda la boca, empleando hisopo seco, por detrás de
incisivos y premolares, para investigar esperma.
Realizar una toma faríngea con hisopo seco.
Realizar un frotis de la región retromolar, con dos hisopos secos. Dejar secar a
temperatura ambiente de manera vertical.
Hacer lavado bucal con suero fisiológico para investigación de esperma. El lavado
se realizará con 10 ml de suero fisiológico estéril y se recogerá en un tubo estéril
que pueda cerrarse herméticamente.
Introducir todos los fragmentos en un frasco de polipropileno con tapa (tipo para
muestra de orina). Dejar el frasco abierto hasta que los fragmentos se sequen; una
vez secos cerrar el frasco, rotular y sellar con cinta adhesiva e introducirlo en una
bolsa de plástico. Sellar la bolsa plástica con cinta adhesiva, rotular con el nombre
de la víctima, del personal médico, fecha y hora y lugares de la muestra.
o Otras muestras
Frotis en huellas de mordedura o signos de succión: Según anamnesis, retirar el
material con un hisopo humedecido con 2 a 3 gotas de agua destilada estéril,
pasando varias veces por el sitio de la toma, trazando círculos concéntricos.
Pelos pubianos
 Peinado púbico, se recogerán pelos sueltos.
 Pelos arrancados del pubis.
Recoger manchas sospechosas de sangre o semen en piel de la zona mediante un
hisopo humedecido en suero fisiológico.
Tomar 5 ml. de sangre de la víctima, con anticoagulante.
Recoger siempre la ropa interior y aquellas que presenten manchas sospechosas.
72
Recortar y/o limpiar las uñas, para tomar el material del lecho subungueal. Se
puede retirar dicho material con un hisopo delgado humedecido en agua destilada.
Cada prenda de la víctima debe ser guardada en bolsas y etiquetada
individualmente.
4.6 PROFILAXIS
4.6.1
Prevención del embarazo no deseado
Si la víctima es una mujer en edad reproductiva tiene derecho a ser informada del riesgo de
quedar embarazada como producto de la violación y de que existe una forma segura de prevenir
un embarazo no deseado. Deberá realizarse en todos los casos la profilaxis y proporcionar el
tratamiento seleccionado.
Información que debe tener la víctima de violencia sexual, como un derecho humano
o Importancia y beneficios de la anticoncepción de emergencia.
o Efectos secundarios posibles.
o Orientación sobre cuando consultar en el establecimiento de salud y que hacer ante la
ausencia de menstruación.
Las píldoras anticonceptivas de emergencia ayudan a evitar el embarazo cuando se toman hasta 5
días después del sexo sin protección. El inicio temprano del tratamiento asegura su eficacia. El
cuál debe darse antes de las 72 horas de preferencia.
Según la Resolución Ministerial N° 211, 2009, Guía Técnica en Planificación Familiar, en el
capítulo IV, en lo relacionado a la atención a grupos especiales en la planificación familiar, en el
apartado de Anticoncepción de Emergencia, se define el siguiente tratamiento:
73
Cuadro 1
Régimen de anticonceptivos de emergencia
Según la guía de atención en planificación familiar 2009
Formulación
Nombres y marcas
Tabletas
por dosis
Dosis
requerida
1
2
2
2
Ovral, Eugynon
50,
2
2
Nordette,
Microgynon 30,
Rigevidon,
Marvelon®,
Mercilon®
4
2
NG 0,30mg + EE
30 mcg
Lo/Femenal, Ovral
L, Gynera®
4
2
LNG 0,03
Microlut, Microval,
Mikro-30,
Norgeston.
20
2
20
2
LNG 0,75 mg
Postinor 2
LNG 0,25mg+EE
50mcg
Ovidon, Ovran y
Neogynon,
Nordiol, Noral,
Ó
Ng 0,50mg +
EE50 mcg
LNG 0,15mg+
EE30mg
ó
ó
Calendario de administración
Primera dosis dentro de las 72 horas
después de un acto sexual
desprotegido. Segunda dosis 12 hrs
después de la primera dosis
Primera dosis dentro de los 5dias
después de un acto sexual
desprotegido. Segunda dosis 12 hrs
después
Primera dosis dentro de los 5 días
después de un acto sexual
desprotegido. Segunda dosis 12
horas después
Primera dosis dentro de los 5 días
después de un acto sexual
desprotegido. Segunda dosis 12
horas después
Neogest, Ovrette
NG 0,0075 mg
Levonorgestrel,
1.5 mg
Escapel,
Glanique 1
1
Una sola dosis dentro los 5 días,
después de un acto de sexual
desprotegido.
74
4.6.2
Profilaxis de la Hepatitis B
La víctima debe ser informada de la necesidad de recibir la vacuna contra la hepatitis B antes de
los 7 días posteriores a la violación, como también sobre sus reacciones adversas.
Información que debe tener la víctima de violencia sexual, como un derecho humano
o Interrogar respecto a si ha recibido vacunación contra la hepatitis B.
o Informar sobre la importancia de la vacunación y sobre completar las tres dosis
recomendadas.
o Informar sobre efectos secundarios que pueda presentar la vacuna.
Se aplicará 1 ml por dosis de vacuna de la hepatitis B IM en el deltoides o el glúteo; la primera en
el momento de la consulta, la segunda al mes y la tercera entre el tercer o sexto mes de aplicada
la segunda (Programa Nacional de Vacunas e Inmunizaciones ELS).
Cuadro 2
Esquema de administración de la Profilaxis para Hepatitis B
Prevención de Hepatitis B,
con inmunoglobulina de hepatitis B
Vacuna de Hepatitis B (Heptavax-B, o Recombinax-B, o Engenerix-B)
Niños y niñas hasta 10 años de edad
0.25 ml (2.5 mcg)
Adolescentes 11 a 19 años de edad
0.5 ml (5 mcg)
Adultos > 20 años de edad
1.0 ml (10 mcg)
La vacuna de la hepatitis B no está contraindicada en el embarazo.
4.6.3
Prevención de las Infecciones de Transmisión Sexual y VIH
La posibilidad de adquirir, como consecuencia de la exposición durante la violencia sexual,
algunas infecciones de transmisión sexual como la sífilis, clamidia, gonorrea, micoplasma,
chancroide, linfogranuloma venéreo, urea plasma, tricomonas y vaginosis bacteriana, pueden
evitarse de una manera sencilla y efectiva con la prescripción adecuada.
75
Información que debe tener la víctima de violencia sexual, como un derecho humano
o Informar sobre las ITS y la necesidad de iniciar la prevención medicamentosa.
o Informar que pueden aparecer signos de infección genital, debiendo acudir al centro
de salud oportunamente.
o
Cuadro 3
Profilaxis para ITS bacterianas
Microorganismo Neisseria Gonorrea Medicamento Ceftriaxona 250 mg dosis
única IM*.
Clamidia Doxiciclina 100 mg cada 12
horas VO por 7 días.
Sífilis PNC Benzatinica 2.4 millones
de UI IM dosis única
Metronidazole 2 gramos VO
Tricomonas dosis única
Vaginósis bacteriana Metronidazole 2 gramos dosis única VO. Alternativa Ciproxina 500 mg VO dosis única. ó Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 días. ó Tetraciclina 500 mg cada 6 horas VO por 7 días. Azitromicina 1 gr. VO dosis única. Tetraciclina 500 mg cada 6 horas VO por 7 días. Ceftriaxona 250 mg IM dosis única. Tinidazole 2 gramos dosis única VO. Tinidazole 2 gramos dosis única VO. Normas del programa de prevención y Control de Infecciones de Transmisión sexual.2007
*Recordar que es efectiva la Doxiciclina y que ésta se le dará para la profilaxis de clamidia por lo que si no hay disponible Ceftriaxona indique
solo Doxiciclina.
4.6.4
Profilaxis del VIH
El riesgo de contraer la infección depende del tipo de lesión traumática producida por la agresión.
El uso precoz, la rigurosidad en el tratamiento y el tiempo adecuado de utilización dan mayor
eficacia de los antirretrovirales en la profilaxis del VIH. Se deben suministrar los medicamentos
entre las 2 y las 72 horas luego de la exposición, por un periodo de 28 días.
76
Información que debe tener la víctima de violencia sexual, como un derecho humano
o Informar sobre la transmisión del VIH.
o Informar sobre la importancia de la prueba.
o Brindar tratamiento profiláctico.
o Citar a su control.
Los medicamentos se aplicarán de la siguiente manera:
Cuadro 4
Profilaxis del VIH
Régimen básico (duración 4 semanas)
Antirretroviral
Presentación
Dosis
Capsulas de 100 y 250 600mg/día cada 12 horas.
mg
150mg cada 12 horas
Capsulas de de 150 mg
Régimen expandido (duración cuatro semanas)
Zidovudina (AZT)
Capsulas de 100 y 250 600mg/día cada 12
+
mg
horas.
Lamivudina (3TC) Capsulas de de 150
+
mg
150mg cada 12 horas
Indinavir (IDV) ó
Nelfinavir (NFV)
Capsula de 400 mg
800mg, cada 8 horas
Tabletas de 250 mg
750 mg, cada 8 horas
Zidovudina (AZT)
+
Lamivudina (3TC)
4.6.5
4.6.5.1
Vía de
administración
VO
VO
VO
VO
VO
VO
Tratamiento de ITS
Las ITS pueden ser manejadas de acuerdo a los siguientes síndromes
o Ulceras genitales.
o Flujo vaginal (vaginosis).
o Enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer (EIP). Epididimitis en el hombre.
o Infección por el virus del papiloma humano (VPH). Es importante por su relación con
el cáncer cérvico uterino.
77
4.6.5.2
Manejo sindromático de las ITS
o El enfoque sindromático del diagnóstico y tratamiento de las ITS es de gran utilidad
cuando las unidades de atención médica no cuentan con laboratorios ni personal
capacitado.
o Consiste en la detección de los síndromes (grupo de signos y síntomas de fácil
reconocimiento asociados con agentes etiológicos bien definidos) y en el tratamiento
simultaneo para la mayoría de los agentes causales.
4.6.5.3
Ventajas del tratamiento sindromático de las ITS
o Orientado al problema (trata los síntomas del paciente).
o Existe una alta sensibilidad en el diagnóstico de la infección en pacientes
sintomáticos.
o No pasa por alto las infecciones mixtas.
o Permite iniciar el tratamiento en la primera visita.
o Brinda la oportunidad y tiempo para la educación del paciente.
o Evita exámenes de laboratorio costosos.
o Evita el regreso innecesario por los resultados de los exámenes.
o Reduce el número de interconsultas.
Cuadro 5
Tratamiento sindromático de las ITS
Síndrome Ulceras genitales
El tratamiento de las lesiones ulcerativas de
genitales, orientado a cubrir T. pallidum y H.
ducreyii.
Flujo uretral, cervicitis purulenta
Tratamiento Ciprofloxacina 500 mg. VO, dos veces al día por
siete días y Penicilina G Benzatínica 2.4 millones
de UI IM en una sola dosis.
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días,
o por Tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 14 días
y Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única.
En mujeres embarazadas, Eritromicina base 500
mg VO, cada 6 horas por un mínimo de tres
semanas.
Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única y
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 días
Para tratar la secreción uretral, y la cervicitis
mucopurulenta, el manejo está orientado a cubrir
N. Gonorrhoeae y C. Ttrachomatis,
78
Flujo Vaginal
Metronidazol 2 gramos vía oral en dosis única y
Clotrimazol 100 mg tópico cada noche por 7 días
El tratamiento de los flujos vaginales se deberá
orientar hacia cándida albicans,
trichomonas y vaginosis bacteriana.
Dolor Abdominal Bajo o Pélvico o Enfermedad
pélvica inflamatoria
Para tratar la Enfermedad Pélvica Inflamatoria
aguda, orientada a cubrir N. gonorrea y C
trachomatis
Verrugas
Infección por el virus del papiloma humano
4.6.6
Ketoconazol a dosis de 400 mg día por cinco días
para la pareja o el floconazol a dosis única de 150
mg
Metronidazol 500 mg cada 8 horas vía oral por 7
días – mas Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días
En internación: Clindamicina 900 mg endovenoso
cada 8 horas y Gentamicina (2 mg/kg inicial y 1,5
mg/kg mantenimiento
Aplicación local de Podofilina al 0.5% en las
lesiones perineales
Notificación
La notificación de casos de violencia familiar, incluyendo la sexual, es legalmente obligatoria
para el personal de salud. El personal de salud debe dar aviso al Ministerio Público según lo
establecen el Código Penal en el artículo 312 y la Ley contra la Violencia Intrafamiliar en el
artículo 14.
El expediente es prueba pericial a favor de la víctima, en caso necesario y según los criterios
judiciales locales. Por ello, conviene hacer un registro detallado de los hallazgos físicos (lesiones
genitales y extragenitales), del estado mental y emocional en el que se encuentra la persona
cuando llega al servicio y de su evolución.
4.7 Protocolo de atención a la salud de niños y niñas víctimas de violencia sexual
4.7.1
4.7.1.1
Recepción
Entrevista
o Se debe brindar privacidad con la participación en la entrevista del menor número de
personas posible.
o Escuchar atentamente, sin interrumpir
o Evitar críticas, juicios de valor o acusaciones.
79
o Preguntar por situaciones de riesgo del niño o niña y de su entorno familiar y social,
tales como aislamiento social, institucionalización, separaciones prolongadas de la
familia, abuso de drogas, alcoholismo y enfermedad mental en miembros de la
familia.
o Observar si los familiares manifiestan frialdad emocional o indiferencia hacia el
estado del niño o niña.
o Observar si los familiares se muestran demasiado atentos, vigilantes y se resisten a
separase del niño o niña.
Es importante saber que, en muchos casos, los familiares aparecen como personas corrientes,
seductoras, relajadas, seguras, sin problemas socioeconómicos y a quienes el niño o niña
demuestra mucho afecto.
4.7.1.2
Entrevista al niño o niña
La evaluación de menores requiere de destrezas particulares de evaluación y entrevista. La
empatía que se genere con el o la menor es clave para poder realizar el examen y obtener el
historial. No se recomienda entrevistar menores en presencia de sus padres o encargados ya que
pueden afectar el proceso de entrevista.
Se debe incluir a una psicóloga o personal capacitado durante la entrevista y los exámenes a
realizarse.
La empatía se establece desarrollando confianza al principio de la entrevista con preguntas sobre
su juguete favorito, si le gusta la gente con quién vive, su escuela y amistades, por ejemplo.
Luego, se le puede preguntar si sabe por qué está en el hospital. Si no contesta se le puede pedir
que responda si alguien le ha hecho algo que la ha hecho sentir incómoda o con miedo.
Se deben realizar preguntas abiertas como: ¿Qué pasó después? ¿Puedes hablarme un poco más
sobre eso?
En el caso de NNA es importante registrar, además de los datos ya descritos, los siguientes:
o Nombre del médico y de la enfermera o auxiliar presente.
o Precisar si es el primer examen, o la fecha y lugar de examen anterior.
o Personas que acompañan al menor (padres, amigos, policía y otros).
80
4.7.2
4.7.2.1
Valoración de la situación física, psicológica y social en niños y niñas
Síntomas psicosomáticos17
o Dolores abdominales o pelvianos.
o Encopresis secundaria.
o Enuresis secundaria.
o Anorexia, bulimia.
4.7.2.2
Trastornos de comportamiento:
o Fuga.
o Tentativa de suicidio.
o Problemas escolares.
o Trastornos de sueño.
o Aislamiento.
4.7.2.3
Conducta sexual
o Miedo “inexplicable” al embarazo.
o Juegos sexuales violentos.
o Inhibición o pudor excesivo.
o Violencia sexual a otros niños o niñas.
4.7.2.4
Indicadores en la adolescencia18
o Falta importante de autoestima.
o Escapismo. Fuga del hogar.
o Trastornos del sueño, inquietud al dormir, sueño excesivo.
o Modificaciones importantes en el rendimiento académico y ausencias excesivas de la
escuela.
o Retraimiento y aislamiento de amigos o compañeros.
o Consumo de drogas o alcohol.
17
REV. CHIL OBSTET GINECOL. 2005; 70(1) Normas y Guía Clínica para la Atención en Servicios de Urgencia de Personas Víctimas de Violencia Sexual Santiago. Chile 18
Physical signs of sexual abuse in children , second edition, Royal College of Physicians of London, 1997, Appendix 4b, pag. 47. 81
o Auto mutilación, quemaduras o cortes en el cuerpo.
o Depresión, ansiedad, irritabilidad, ideas obsesivas.
o Ideación suicida, conductas o intentos.
4.7.3
Exploración clínica
El examen clínico es voluntario (debe solicitarse explícitamente la autorización a la víctima). Si
es NNA, obtener el consentimiento de la madre/padre o persona tutora.
Es importante documentar toda la información sobre el abuso (qué, quién, cómo, cuándo, dónde)
durante la evaluación forense.
4.7.3.1
Ambiente para el examen clínico
o De ser posible, ubicar a la VVS en un lugar apropiado, seguro y privado.
o De ser posible, el ambiente debe contar con muebles adecuados a su tamaña, cuadros
infantiles, juguetes, crayolas y papel de dibujar.
o Se recomienda disponer de un colposcopio para realizar una evaluación forense más
precisa.
o Se recomienda que la evaluación sea realizada por profesionales de la salud
adiestrados en centros especializados, siempre y cuando el servicio esté disponible y
no se comprometa la recolección de evidencia médica necesaria para poder procesar el
caso.
4.7.3.2
Examen general
Se debe realizar la historia clínica detallada:
o La víctima debe estar acompañada por una persona mayor, de preferencia la madre.
o Antecedentes personales de relevancia.
o Grado de escolaridad.
o Esquema de vacunas.
o Realizar control de peso y talla, teniendo en cuenta tablas de crecimiento o bien, para
evaluar el estado nutricional, el IMC (índice de masa corporal) - peso/talla al cuadrado
- teniendo como referencias las tablas de la OMS.
82
o Hacer sentar a la víctima sobre las faldas de la madre para la inspección y el examen
médico.
o Revisar a la víctima en ropa interior, examinando la cara, la cabeza, el cuello, el torso
y las extremidades, en forma completa y minuciosa, y registrar en el protocolo si
existen signos físicos.
o Describir marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc. existentes en cualquier parte
del cuerpo.
o Evaluar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios según los estadios de Tanner,
considerando la edad cronológica esperable para cada uno de los parámetros
evaluados.
4.7.3.3 Examen ginecológico
Se debe realizar en presencia de la madre o algún familiar acompañante.
Para unificar los hallazgos obtenidos se tendrá como referencia la Clasificación de Adams y
Muram19.
4.7.3.3.1 Clase 1: Examen genital aparentemente norma.
o Genitales femeninos
Presentes también en la recién nacida: adherencias periuretrales o vestibulares,
pólipos himeneales, hinchazón del himen, himen hendido en su parte anterosuperior a su mitad de hora 3 a 9 con el paciente en decúbito supino.
Variaciones normales: himen septado, incisuras en U o en V del borde himeneal
anterior, relieves himeneales externos.
o Ano
Pequeño pólipo en hora 6 del rafe perineal, adelgazamiento del rafe perineal,
venas azules que traslucen.
19
Adams J, Clasificación de Adam, “Hallazgos físicos”, 2003, Acta Pediátrica de México, Volumen 22, Núm. 6, noviembre‐diciembre, 2001. 83
Variables normales: diastasis del ano, pólipos o engrosamientos de la piel perianal,
hiperpigmentación de la piel perianal, dilatación anal en presencia de heces,
congestión venosa perianal.
o Pene /Escroto
Círculo de hiperpigmentación marrón alrededor de la cabeza del pene, líneas
oscuras en el pene o escroto, ubicadas en el rafe medio.
Otros hallazgos no relacionados con abuso: escoriaciones, sangrado o lesiones
vasculares ocasionadas por hemangiomas.
Prolapso uretral, liquen escleroso, enfermedad de Crohn, enfermedad de Bechet
deben ser diagnosticadas como diferenciales de abuso.
Infección por cándida, infección urinaria, vaginitis causadas por gérmenes
entéricos o respiratorios, cultivo positivo para Gardenerella en ausencia de otros
signos de vaginosis bacteriana.
4.7.3.3.2 Clase 2: Hallazgos o lesiones no específicas ó lesiones que podrían deberse a abuso
sexual
o Genitales femeninos
Las lesiones podrían corresponder a abuso, dependiendo del tiempo transcurrido
desde el hecho, aunque pueden ser provocadas por otras causas.
Enrojecimiento del vestíbulo, hipervascularización del vestíbulo, abrasiones
superficiales de los labios u horquilla; muescas superficiales en el anillo himeneal
que ocupen menos del 50% de éste, incisura en U o en V del borde posterior del
himen mayor del 50% de espesor. Anillo himeneal angosto, adherencias de labios
menores, orificio himeneal mayor de 1 cmt, condilomas genitales (descartadas
otras formas de contagio).
o Ano
Eritema de piel perianal; fisura anal; dilatación anal sin materia fecal en su interior;
abrasión de la piel perianal; contusiones en nalgas; vesículas o úlceras en el área
perianal o nalga; sangrado anal.
84
o Pene/Escroto
Eritema del pene, edema, abrasión, o lesiones de tipo vesiculoso en el pene o
escroto.
Otros hallazgos que pueden o no estar relacionados con abuso: Herpes tipo I y II
en un menor que requiere asistencia para la higiene del baño, o que puede haberse
auto infectado por lesiones en la región oral; vaginosis bacteriana en NNA,
cualquier ITS) que pudo contagiarse a través del canal de parto.
4.7.3.3.3 Clase 3: Hallazgos expresivos de trauma y/o contacto sexual. Trauma agudo con
sospecha de abuso sexual
o Genitales femeninos
Abrasión, laceración aguda en labios, horquilla o tejido perianal; laceraciones o
mordidas en los genitales o región cercana; lesiones por succión en los genitales o
regiones cercanas.
Cicatrices asociadas con posible abuso: cicatriz en la horquilla; escotaduras que se
extienden más del 50% en el anillo himeneal posterior (inferior) o lateral.
La clasificación de Adams permite unificar en clases los hallazgos físicos para elevar un
informe con mayor claridad y unidad de criterios para todos aquellos profesionales que
intervengan en situaciones de violación sexual, que no pertenezcan al área médica.
Figura 3. Paciente de tres años de edad, con sospecha
de abuso sexual (variedad contacto oro-genital); se
desconoce el tiempo transcurrido desde el supuesto
abuso. Mucosa vaginal normal para la edad, sin
estimulación estrogénica, sin eritema ni
vascularización anormal. Margen himeneal posterior
reducido pero >1 mm. Bordes himeneales regulares
con unas pequeñas marcas asimétricas (7 h del
cuadrante). Clase 2.
Figura 4. Paciente de cuatro años de edad,
referida por abuso sexual (manipulación
digito-genital) una semana aproximadamente
antes de la exploración. Se observa una
abrasión reciente en horquilla posterior (6 h)
y fosa navicular; eritema difuso de vestíbulo;
bordes himeneales irregulares, con pequeñas
escotaduras a las 3, 6 y 9h. Clase 3.
85
Figura 5. Paciente de cuatro años de edad.
A la exploración en posición genupectoral
se ve una dilatación anal inmediata, sin
presencia de heces en recto. Clase 4.
o Ano
Laceración o edema de la piel perianal; cicatriz perianal (puede darse por una
patología como la enfermedad de Crohn).
o Pene/Escroto
Ataduras del pene con pelo del niño/a u otro objeto; mordeduras o punciones; lesiones
por succión del pene, escroto o región cercana a los genitales.
o Otros hallazgos posiblemente asociados con abuso
Herpes tipo I y II en los genitales de niños/as que no tiene lesiones orales y que no
necesitan asistencia en el baño, HPV en niños sin transmisión vertical (posible abuso).
4.7.3.3.4 Clase 4: Evidencias claras de abuso
o Genitales femeninos
Lesiones en himen o vagina que no tiene otra explicación. Completa o parcial
laceración del himen, equimosis del himen, laceración vaginal. Lesión anterior curada:
desgarro antiguo del himen, con ausencia del tejido himeneal.
86
o Ano
Laceraciones perianales que se extienden en forma profunda en el esfínter anal.
o Otras evidencias de abuso
Hallazgo de esperma en el cuerpo de la víctima; videos o fotografías que documentan
el abuso; cultivos positivos: anales, orales o vaginales de Neisseria Gonorrea; cultivo
de Chlamydia Trachomatis en la región anal o genital, serología positiva para HIV,
descartada la transmisión vertical, sífilis.
Figura 6. Misma paciente con maniobra delicada de
tracción b en tienda: se expone horquilla posterior, con
otra laceración reciente. Se observan además lesiones
por virus del papiloma humano perianales y perineales.
Clase 4.
4.7.4
Identificación del agresor20
Este paso tiene una importancia médico-legal vital. Antes de proceder a tomar muestras es
necesario considerar lo siguiente:
o Use siempre un par de guantes para evitar alterar el material recolectado.
o Utilice guantes sin talco para no alterar los exámenes de laboratorio.
Para la identificación del agresor, el material puede ser obtenido:
o De la ropa de la persona. Dejar secar al aire y guárdela en una bolsa de papel.
o La ropa externa debe ser separada de la ropa interior.
20
Consorcio de Investigación Económica y Social. CIES. Observatorio del Derecho a la Salud, LoS Servicios de Salud para Las Víctimas de Violencia Sexual: Un análisis del cumplimientode los compromisos nacionales e internacionales. 2006. Lima. Peru. 87
o Del vello pubiano. Si hubiese secreción, recoger una muestra y guardarla en una bolsa
de papel, dejarla secar al aire y póngala en un sobre común.
o Si se trata de una niña o adolescente muy joven, la muestra deberá tomarse con hisopo
de algodón.
o El material puede ser fijado en papel de filtro estéril, dejado secar al aire y guardado
en un sobre común.
o El material recogido según los puntos 1 al 3 se debe identificar con el nombre de la
persona, fecha de la agresión y de la recolección. No guardar las muestras en bolsas de
plástico por la transpiración que puede ocurrir, ni en lugar húmedo por la proliferación
de bacterias y la posibilidad de destruir el ADN de las células.
o Todas las muestras deben ser guardadas para su posible uso a nivel judicial.
4.7.5
Exámenes de laboratorio
Cuando la agresión ha tenido lugar en las 72 horas previas a la exploración, se deben de tomar
pruebas de valor forense y de salud.
o Tipificación de la sangre.
o Serológicas para sífilis, hepatitis B y VIH.
o Pruebas de RPR o VDRL de sífilis; si resultan positivas, confirmar con pruebas de
anticuerpos específicos.
o Prueba de embarazo (si ya menstrua en adolescentes).
o Muestra de secreción vaginal y cervical para investigar gonococo.
o Cultivos gonocócicos de faringe, vagina o cuello uterino, recto.
4.7.6
Prevención
Anticoncepción de emergencia
En una adolescente víctima de violencia sexual, se debe dar información sobre la posibilidad de
un embarazo no deseado como un derecho humano.
o Obtener información sobre su menstruación, características y la fecha de la última
menstruación.
o Orientarle sobre la importancia y ventajas de la anticoncepción de emergencia.
o Brindarle anticoncepción de emergencia.
88
o Informarle sobre los efectos colaterales.
o Orientarle sobre cuando retornar.
o Orientarle sobre la ausencia de la menstruación.
Se aplicará la anticoncepción de emergencia de acuerdo a lo normado en la Guía Técnica en
Planificación Familiar, en el capítulo IV, descrito en esta norma.
4.7.7
Prevención de ITS/VIH-SIDA
El riesgo de contraer la infección depende del tipo de lesión traumática producida por la agresión.
El uso precoz de los antirretrovirales, la rigurosidad en el tratamiento y el tiempo adecuado de su
utilización dan mayor eficacia en la profilaxis del VIH. Se deben suministrar los medicamentos
entre las 2 y las 72 horas luego de la exposición, por un periodo de 28 días.
Información que debe tener la víctima de violencia sexual, como un derecho humano
 Informar sobre la transmisión del VIH.
 Brindar tratamiento profiláctico.
 Citar a su control
Cuadro 6
Antirretroviral
Zidovudina (AZT)
+
Lamivudina (3TC)
Régimen básico (duración 4 semanas)
Presentación
Dosis
Capsulas de 100 y
600mg/día cada 12
250 mg
horas.
Capsulas de de 150
150mg cada 12 horas
mg
Régimen expandido (duración cuatro semanas)
(En casos de que el agresor es portador de VHI)
Zidovudina (AZT)
Capsulas de 100 y
600mg/día cada 12
+
250 mg
horas.
Lamivudina (3TC) Capsulas de de 150
150mg cada 12 horas
+
mg
Indinavir (IDV) ó
Capsula de 400 mg
800mg, cada 8 horas
Nelfinavir (NFV)
Tabletas de 250 mg
750 mg, cada 8 horas
Vía de
administración
VO
VO
VO
VO
VO
VO
89
Cuadro 7
Esquema de profilaxis para VIH en niñez.
AZT 90-180 mg/ mtr2 superficie corporal/ dosis VO cada 8 horas
+
3TC 4 mg/kg/dosis VO cada 12 horas
En los casos de alto riesgo se les agregará:
Nelfinavir 30 mg/kg/dosis VO cada 8 horas.
Cuadro 8
Profilaxis para ITS en un menor de dieciocho años de edad:
Microorganismo
N. Gonorrea
Clamidia
Medicamento
Ceftriaxona*
Azitromicina
O
Eritromicina
Tricomonas y
Vaginósis
bacteriana
Sífilis
Metronidazole
Hepatitis B
Dosis
125 mg IM dosis única
20mg/kg de peso dosis única.
Vía oral
50mg/kg peso por día dividido en 4 dosis
por 10 a 14 días.
15 mg/kg de peso día dividido en 3 dosis
por 7 días. Vía oral
PNC Benzatinica
25,000 UI/ Kg de peso dosis única. Vía
IM
Vacuna para la
Completar esquema si ya fue iniciado
hepatitis B
O
0.5 ml IM en el deltoides o en el glúteo
los días 0, 7 y 21 de su consulta.
*también es efectiva para la sífilis.
Cuadro 9
Esquema para prevención de ITS para mujeres gestantes
Genérico
Presentación
Dosis
Vía de
administración
Ceftriaxona
Frasco 250
Dosis única
IM
Penicilina
2.3 millones UI.
Dosis única
IM
Benzatínica
Eritromicina
Capsulas de 500mg cada 6 hrs, durante 7
VO
días
90
4.7.8
Profilaxis de la Hepatitis B
Cuadro 10
Esquema de administración de la Profilaxis para HepatitisB
Prevención de Hepatitis B,
con inmunoglobulina de hepatitis B (vacuna HBIg)21
Niños y niñas hasta 10 años de edad
0.25 ml (2.5 mcg)
Adolescentes 11 a 19 años de edad
0.5 ml (5 mcg)
Adultos > 20 años de edad
1.0 ml (10 mcg)
Seguimiento y controles posteriores
Control a los 10 días
o Valorar la evolución de las lesiones físicas que haya podido sufrir.
o Valorar los resultados de las pruebas realizadas en el servicio de urgencias.
o Informar sobre los resultados positivos a algunas de las pruebas de laboratorio
realizadas.
o Completar la inmunización de Hepatitis B, si fue indicada.
o Determinar B-HCG para confirmar la existencia o no de embarazo, si fue
negativo en urgencias.
o Valorar nuevamente el estado psicológico, teniendo en cuenta las fases por
las que puede pasar una V V S .
o Informar nuevamente de la existencia de los recursos específicos para apoyo
psicológico, si no los ha utilizado ya.
Control a las 4-6semanas
o Valorar pruebas complementarias realizadas a los 10 días.
o Repetir cultivos si fueron negativos en el último control.
21
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud Guadalajara.2004. Atención Médica a Personas Violadas. 91
o Repetir serología de sífilis y VIH si fueron negativos previamente.
o Poner la segunda dosis de vacuna de hepatitis B.
o Valorar el estado psicológico o referirla a otro nivel de atención e informar de los
recursos específicos, si lo desea.
Control a los 6 meses
o Repetir la serología VIH si fue negativa.
o Realizar citología vertical, para descartar papiloma virus.
o Pedir marcadores de hepatitis B (HBsAG), para comprobar si a pesar de la vacunación
la mujer se ha contagiado.
o Poner la tercera dosis de la vacuna B, si el (HBsAG) es negativo.
o Si alguna de las pruebas que fueron negativas durante la primera consulta de urgencia,
se positiviza en los controles de seguimiento, comunicar a la VVS para que pueda
adjuntarlo a la denuncia judicial, si ya la ha presentado.
4.7.9
Referencia
La referencia de la VVS debe ser realizada de acuerdo a las prestaciones que brinde el centro de
salud al que acude la víctima, según el nivel de atención que le corresponda. Las prestaciones
deben dar respuesta oportuna a las necesidades de la víctima.
La referencia debe ser realizada en condiciones adecuadas, de acuerdo a la gravedad del hecho,
comunicando al nivel de referencia, de acuerdo a necesidades. Se deben tomar en cuenta la
existencia de recursos en la red de salud para que la VVS reciba un abordaje integral: servicios
sociales, psicológicos y legales.
5.
92
5- Atención
Atención Médico Legal para
Víctimas de Violencia Sexual
(El Peritaje Médico Legal)
Normas
5.1
Al iniciar la atención a la víctima de violencia sexual debe plantearse una recomendación referente
a la actitud del perito ante los delitos contra la libertad sexual; debiendo considerarse que la
persona a la que vamos a evaluar presuntamente sufrió una agresión de carácter físico o
psicológico, por lo tanto es un sujeto de estudio a quien debe examinarse con máxima
imparcialidad.
El examen físico debe realizarse informando a la víctima (consentimiento) en cada uno de los
pasos y procedimientos que habrá de efectuarse y en presencia de algún familiar, alguien de
confianza o personal de salud de preferencia femenino o del mismo sexo de la víctima, con la
finalidad de evitarle mayor trauma y eventuales acusaciones infundadas contra el personal
médico.
El galeno debe priorizar la salud y la integridad de la persona, en situaciones de urgencia clínica
y quirúrgica (traumatismos, heridas en cráneo, cuerpo o miembros, intoxicaciones, sobredosis de
drogas o sangrados profusos) que son prioritarios sobre cualquier asunto de interés legal.
5.2 Reglas
5.2.1
Requisitos legales para el examen de la víctima de violencia sexual
Es recomendable contar con los requisitos legales, antes de continuar con la parte técnico
científica de la peritación en la persona, que son:
o Contar con la orden de la autoridad competente.
o Consentimiento de la víctima o su representante (llenar el formulario de
consentimiento)
o Si la víctima menor de edad no accede a la realización del reconocimiento aún cuando
la madre/padre o tutor haya consentido; no se realiza el examen y se informa a la
autoridad que ha requerido el mismo.
93
o Contar con un ambiente adecuado para la realización del examen de la VVS (privado,
seguro, confiable).
o Uso de buena técnica e instrumental adecuado (colposcopio, fuente de luz, material
estéril, obtención de muestras biológicas).
o Procurar la presencia de otra persona de preferencia femenina o autoridad judicial
durante el procedimiento, que conste en el protocolo (acta).
o Efectuar el examen lo antes posible, y obtener evidencias biológicas, según el caso.
o Preservar la cadena de custodia.
o Cuando la salud de la víctima esta comprometida, la PNC la trasladará al hospital y el
IML acudirá posteriormente a la toma del examen.
5.2.2
Ambiente, lugar para la exploración forense
Un aforismo señala que “tiempo que pasa, verdad que huye” por lo tanto es preferible que la
examinación sea lo antes posible y en función de la velocidad con la que podría perderse la
evidencia forense (fibras, pelos, fluidos), para ello es necesario contar con el personal capacitado
de turno e instalaciones apropiadas para este fin que brinde confianza y comodidad a la víctima
de violencia sexual en términos de trato humanizado, preservando el pudor de la persona.
La exploración física a menores, debe ser efectuada en un local ambientado para niños, seguro y
privado; equipado con muebles, cuadros infantiles, juguetes, marcadores, pizarrones; además
debe disponer de material ginecológico infantil.
5.2.3
Registro Médico
o Es importante documentar toda la información que aporte la víctima en sus palabras
acerca del hecho (qué, quién, cómo, cuándo, dónde), y si hubo algún tipo de
penetración (vaginal, anal, oral) o introducción de objetos.
o El informe o Historia Clínica, debe contener registros de quién es la fuente de
información (Víctima, familiar o testigo), identificar que relación tiene con el hecho y/o
la víctima.
o Filiación: los datos de filiación de la víctima contemplan: nombre, sexo, edad y
profesión u ocupación, procedencia, dirección, números de teléfonos.
o Antecedentes médico quirúrgicos: averiguar la existencia de antecedentes de interés
médico como enfermedades de transmisión sexual, SIDA.
94
o Antecedentes gineco obstétricos: preguntar la fecha de la última menstruación para
descartar embarazo, uso de anticonceptivos, fecha, en los últimos diez días, de última
relación sexual voluntaria.
o Indagar si tras la agresión, la víctima se limpió, bañó, orinó, defecó, cambió de ropa o
tomó alguna medicación. En el caso de haber existido el cambio de ropa antes de
acudir al examen médico, averiguar la localización de la misma y solicitar que se
entregue al fiscal del caso para ser remitida al laboratorio de la DPTC.
o Descripción del estado de ánimo de la víctima al momento del examen médico legal.
5.2.4
Historia Médico Legal
Los datos necesarios para la acusación como la forma de la agresión, quiénes participaron, qué
consecuencias hubieron, cuándo sucedió, en que circunstancias, etc., deben ser recabados por el
profesional que intervino inicialmente, para evitar nuevas victimizaciones y datos erróneos y
confusos, como de la policía al médico forense o viceversa (evitar su repetición).
5.3 Protocolos
5.3.1
Examen médico legal de víctima de violencia sexual
El examen físico de la víctima de violencia sexual debe ser completo y sistematizado desde la
cabeza a los pies, explorando las tres áreas involucradas: extragenital, paragenital y genital, no
obviar cavidades y orificios naturales como: oro faringe, región perianal, etc.
Así mismo, revisar la superficie corporal, con énfasis en la búsqueda de lesiones y posibles signos
de violencia y defensa en superficies expuestas como rodillas, codos, manos, dedos uñas,
documentando sus características: tipo, cantidad, ubicación, forma, profundidad.
Para efectuar la exploración de la VVS, en los casos de reciente evolución, debe pedirse que se
descalce y se coloque al centro de una sabanilla desplegada en el suelo, para evitar la pérdida de
indicios, que vaya retirándose la ropa una a la vez y proporcionar una bata o camisón de
exploración ginecológica (hospitalaria).
La vestimenta de la víctima del momento de la agresión se constituye en evidencia importante
para la investigación y debe ser colectada siguiendo los protocolos de obtención de evidencias
forenses de modo individualizado e identificado de manera independiente en bolsas de papel,
95
rotulados con los siguientes datos:
o Fecha
o Lugar
o Autoridad solicitante de la pericia (FGR o Juzgado)
o Descripción de la prenda; Ej. ropa interior de mujer (calzón) color, talla, marca,
observar la existencia de desgarros, roturas, arrastre y la presencia de manchas
sospechosas de sangre, fluidos, vello púbico que deben estar insertos en el rotulo, para
su examen físico y análisis correspondiente,
o Nombres de la víctima y del colector.
Luego se procederá al cierre y lacrado del sobre, preservando la cadena de custodia.
El siguiente paso será la frotación de la región púbica, con la ayuda de un peine a fin de obtener
pelos que procedan del presunto infractor.
Se pide a la persona que pase a la camilla de examen, donde se realizara el examen genital y la
obtención de muestras biológicas.
En casos que amerite, se sugiere la valoración por psicología forense.
5.3.2
Investigación de violencia
Al examinar a la víctima desde el punto de vista somático, podrá apreciarse si la persona presenta
signos de violencia ejercida durante la violencia sexual que bien podrían haber sido para acallar a
la víctima, para vencer resistencia, para suprimir testigos o perversión sádica.
o Investigación de manchas sospechosas
Este tipo de investigación se realiza mediante la visualización directa o la otra alternativa se hace
mediante la utilización de luz forense (ultravioleta) que señalen la presencia y ubicación de
posibles fluidos humanos, como sangre o semen en las tres áreas examinadas de la víctima extra,
para y genital, tomando las respectivas muestras para posterior análisis documentando la
ubicación de donde se colecta.
o Investigación de signos de no consentimiento
Para ello se buscaran signos típicos, denominados también patrones de lucha y/o defensa en el
cuerpo de la víctima, orientando la mirada en superficies corporales expuestas y de contacto
96
como rodillas, codos, palma, dorso de manos, región de muslo, cuello y cabeza, donde
presuntamente se encuentra la presencia de sugilaciones, excoriaciones equimosis, lesiones
contusas, etc. Tener presente que el hecho de no encontrar ningún tipo de lesión no descarta la
violencia sexual.
5.4 Procedimientos
5.4.1
Examen físico extra genital
Comprende las regiones del cuerpo que están al margen de área genital:
o Cabeza y cara
o Tórax
o Abdomen: parte alta
o Miembros superiores e inferiores: brazos y de la rodilla hacia abajo.
Su exploración compromete la piel de zonas expuestas y ocasionalmente cuero cabelludo junto a
los orificios naturales nariz, boca. Buscar y describir alteraciones como excoriaciones, equimosis
y hematomas en zonas proclives como rodillas, codo, glúteo por efectos de defensa o arrastre; en
miembros también pueden apreciarse otros signos como las equimosis digitiformes en brazos,
debido a presión digital para el sometimiento, signos de mordida y sugilaciones en región
cervical y región mamaria donde puede procederse a la obtención de muestreo por hisopado con
fines de investigación genética para identificar al victimario e incluso el cotejamiento mediante
odontología legal de las impresiones dejadas por los dientes. En el examen de mamas, las
lesiones se desarrollan en forma anatómica (por cuadrantes); es relevante también el examen de
las manos en busca de lesiones de defensa sobre todo en residuos de uñas que posiblemente
contengan células epiteliales, pelos, fibras o sangrado del agresor, que también debe remitirse al
laboratorio para su ulterior cotejamiento.
A la inspección del abdomen se incluirán lesiones traumáticas, indicando la región anatómica, se
describirán patologías médicas o quirúrgicas, tumores, cicatrices, etc. Debe incluirse maniobras
de palpación para búsqueda y descripción de órganos y lesiones (hígado, útero, etc.).
En caso de sospecha de embarazo, confirmarlo mediante palpación de útero, prueba de embarazo
en sangre o a través de ultrasonografía.
97
Describir y fotografiar en lo posible cada lesión que presenta la víctima, sobre todo heridas por
armas (incisas, punzantes), quemaduras (por cigarrillo, líquido) y marcas de ataduras empleadas
durante la violencia sexual.
Otras formas de obtención de muestras son hisopado oral y mediante el uso del hilo dental (pasar el
hilo entre los dientes).
Muestreo de sugilaciones; mediante el frotado con hisopo de la región; obtener dos hisopos
humedecidos con agua destilada
5.4.2
Examen físico paragenital
El área paragenital abarca la región circundante a los órganos genitales circunscrita hacia
adelante por la cara interna de los muslos, la región inferior del abdomen, y la región glútea.
Para la exploración de esta área debe pedirse a la víctima que se desnude de la cintura para abajo,
sin necesidad de que adopte la postura ginecológica.
La obtención de muestras y el examen del área prosigue al anterior, debido a que se constituye en
una zona de contacto y pre ingreso a la zona genital en el cual pueden dejarse eventualmente
indicios como saliva, semen o sangre por eliminación directa o rozamiento que debe obtenerse
mediante luz ultravioleta e hisopado.
5.4.3
Examen físico genital
Esta área comprende la zona de la pelvis que aloja a los genitales externos, periné y a la región
anorectal, deben observarse:
o La presencia de lesiones, forma, dimensiones y coloración de la vulva, la hendidura
vulvar.
o Valoración del himen mediante la maniobra de las riendas, describiendo su morfología
y desgarros, la magnitud de las lesiones, cantidad de las lesiones, profundidad de los
mismos, si son recientes o antiguos, localizándolos según el cuadrante horario.
o Examen del ano: forma, tono, presencia o ausencia de pliegues radiados, lesiones
Para la exploración se solicita a la víctima del sexo femenino que adopte la posición
ginecológica, (si es adolescente o adulta), en las niñas se valorará la posición a emplear sobre la
camilla y se cubre con la sabanilla; luego con el método de visualización directa se describirá el
98
área genital en su conjunto; el periné, observando los puntos de tránsito que serán la horquilla
posterior, la fosita navicular, para terminar observando el introito vulvar y la evaluación del
estado del himen: inter de las carúnculas mirtiformes o restos himeneales, en esta fase pueden
emplearse medios de aumento como el colposcopio o la lupa con iluminador circular.
La obtención de muestras biológicas es mediante el hisopado de las paredes internas de los labios
menores, luego la de los labios mayores, el vestíbulo y vagina.
La obtención de muestras intravaginales bajo espéculoscopia se realiza según evaluación médica.
Eventualmente pueden colectarse también fibras, pelos o vellos púbicos bajo este método.
5.4.4
Técnica de la obtención de muestras
o Hisopado vaginal: Las muestras biológicas a obtenerse son por el método del frotado
con hisopos secos y estériles (cuatro) en el canal vaginal, fondo del saco posterior y
orificio endocervical, que es donde habitualmente se hallan residuos de liquido
espermático, posteriormente debe permitirse el secado en ambiente limpio, libre de
humedad y radiación antes de embalar en sobre de papel y/o recipiente contenedor; se
sugiere la utilización de hisopos de asa larga y de madera que permita la manipulación en
el interior del conducto y acceder al fondo del saco de Douglas.
o El Extendido o frotis en lamina de vidrio (portaobjetos) identificando el origen, naturaleza
de las muestra con los datos de la persona a quien corresponde, fecha, identificación y
firma de la persona que obtuvo la misma.
Gráfico 7 El extendido o frotis en
lamina de vidrio
99
5.4.5 Otras evidencias de interés forense
Circunstancialmente otras muestras de interés pueden ser vello púbico obtenido por peinado o
arrancado, en estos casos se realiza ya sea en la víctima o en el agresor o se arranque de este último
para fines de comparación.
5.4.6
5.4.6.1
Investigación del coito (signos debeladores)
Examen del himen
El himen es el “testigo anatómico” de la violencia sexual genital, su valoración es mediante la
visualización de su morfología en integridad, forma, desarrollo, color, elasticidad, dilatación, los
cambios sufridos en esta estructura membranosa determinan el tratamiento jurisprudencial
respecto a delito (coito).
Existen diferentes métodos para examinar el himen; el más aplicado es la maniobra de las
riendas. El himen es una membrana que se encuentra entre la región externa del conducto vaginal
y la vulva, presenta dos bordes, uno de los cuales es libre, constituye el orificio inferior de la
vagina, que puede estar tabicado o no, el borde de inserción es de mayor diámetro, mediante el
cual se implanta al canal vaginal y conforma el margen del himen.
5.4.6.2
Clases de membrana (himen)
o Formas típicas: Anular, semilunar o labiado.
o Formas atípicas: Cribiforme, coroliforme y el himen imperforado, e incluso ausencia
congénita de himen.
Frecuentemente se aprecia el himen de características dilatable que puede ser anular, labiado y
semilunar e incluso coroliforme, cuya característica es que posee mayor elasticidad y que permite
su dilatación sin provocar desgarros, es decir penetración sin desgarro; en otras circunstancias
también puede ser dilatado, es decir, tener un orificio anormalmente amplio y una membrana
reducida que también permite la penetración sin desgarro.
5.4.7
Examen ginecológico en una mujer que no ha tenido vida sexual
En el examen de esta VVS, cuando presenta signos de penetración, es frecuente encontrar
100
desgarros que en su generalidad alcanzan los bordes de inserción (el margen del himen), los
signos que se observan son inflamación y tumefacción de la zona y sangrado escaso.
La curación y cicatrización del himen es por segunda intención, con un rango entre 4 a 15 días
después del hecho, al final de este periodo la datación de la antigüedad se dificulta, porque no
podrá establecerse si el desgarro corresponde a la actual o a una anterior agresión, en tal situación
se informa como desgarro antiguo.
El IML, considera desgarro reciente del himen si tiene 10 ó menos días de haberse producido y
desgarro, antiguo si tiene más de 10 días.
Gráfico 8 Imagen de desgarro
reciente en cuadrante de 6 a 9 Hrs
5.4.8
Examen ginecológico en una mujer que ya ha tenido vida sexual
La membrana himeneal en la mujer con vida sexual activa va desapareciendo a expensas de las
paredes vaginales, más aún si ha presentado nacimientos por vía vaginal, quedando rudimentos
denominados carúnculas mirtiformes que son sugerentes de maternidad, que imposibilita
determinar el acceso carnal en el examen ginecológico; en estas circunstancias es imprescindible
el análisis de muestras obtenidas de contenido vaginal para establecer la presencia de
espermatozoides o fluido seminal en cavidad vaginal
101
Gráfico 9 Imagen de desgarros
anteriores en himen roto.
5.4.9
Exploración anorectal
El examen de la región anorectal de la víctima debe ser realizada en posición genu-pectoral
preferentemente.
Gráfico 10 Obtención de muestra biológica
por hisopado de región anal, en posición
genupectoral
Esta zona merece atención porque las lesiones pueden ser determinadas por la desproporción del
volumen entre las partes anatómicas y la contracción del esfínter, en la población infantil las
lesiones son mayores debido a desgarros y excoriaciones de los pliegues radiados de la piel y la
mucosa; sobrevienen las alteraciones funcionales por parálisis del esfínter anal, dilatación del ano
por contractura refleja del músculo elevador del ano; el tiempo de curación de estos desgarros es
de cinco a diez días que eclipsan las cicatrices de estas lesiones, si las hubiera, y la única manera
102
de demostrar una agresión anal, es determinando presencia de semen en el conducto ano rectal,
mediante el hisopado anal.
El hecho de no encontrar lesiones en el conducto anal no significa que no hubo penetración.
Determinar semen en el conducto anal solo es posible en hechos recientes.
5.4.10 Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio que se solicitan son las concernientes a la demostración de la hipótesis
legal de la Violación Sexual a saber:
o Pesquisa de líquido seminal
Determinación de espermatozoides.
Determinación de fosfatasa acida.
Determinación de P30 y antígeno prostático.
Este es un estudio cualitativo que se realiza a partir de las muestras de fluido seminal que
eventualmente fueron dejados durante la eyaculación y que se colectan durante la exploración
física, obtenidos mediante el hisopado de orificios y conductos vaginal y anal y otras regiones
anatómicas por impregnación de cuatro hisopos por muestra.
La determinación de espermatozoides consiste en demostrar físicamente su existencia en las
muestras estudiadas y su observación es posible, hasta las 72 horas después del hecho.
En prendas y otros medios de soporte el líquido seminal puede ser analizado incluso meses
después.
Gráfico 11 Imagen de un
espermatozoide visto con ayuda de
un estereomicroscopio, en
extendidos (frotis)
103
Alternativamente, pueden emplearse otros estudios para descubrir espermatozoides en las
muestras sospechosas como la tinción de Árbol de navidad en el extendido de placa portaobjetos
(laminas de vidrio) que también son obtenidos durante la exploración física.
La determinación de la fosfatasa acida para la comprobación de fluido seminal, es una prueba
colorimétrica (viraje de color) y que requiere posterior confirmación con la P30.
Determinación del P30: es una proteína producida por las células de la glándula de la próstata que
se encuentra en el liquido espermático y que puede ser encontrada incluso en cantidades mínimas
de muestras hasta muchos meses después de cometido el hecho, esta prueba científica permitirá
apoyar o descartar una hipótesis legal de violencia sexual con presencia de liquido seminal en la
víctima, de ser positiva la misma.
Estudio comparativo de pelos (vellos púbico, cabellos) que determina el origen (humano o
animal) y su cotejamiento permite establecer su correspondencia (a quien pertenece) mediante la
comparación de pelos cuestionados obtenidos durante la exploración de la víctima (peinado) o las
que se obtiene en la escena del hecho sobre la que se basa la investigación, luego mediante
microscopía comparativa se cotejara con el pelo de referencia (indubitado) colectado en su
generalidad por arrancamiento.
Gráfico 12 Imagen obtenida de la microscopia
comparativa de dos pelos dubitado e
indubitado
Las muestras analizadas consecutivamente podrán ser remitidas al laboratorio de genética forense
donde se extraerá el ADN de la muestra cuestionada (fluido, pelos, fragmento de piel, uñas,
prendas, etc.) para compararla con el perfil genético obtenido de la muestra de referencia que
permita confirmar o descartar un delito y su responsable.
104
Existen situaciones en las que el agresor puede emplear preservativos durante el ataque sexual o
la otra posibilidad es que eyacule fuera de los conductos, que vendría a determinar un factor para
no hallar ningún indicio probatorio de la violencia sexual. En tales casos a fin de no dejar en la
impunidad el hecho, deben extremarse recursos buscando el preservativo o tomar hisopado de las
zonas de contacto del cuerpo rastreando sugilaciones, pelos, o fluidos (semen, saliva, sangre),
también es de utilidad indagar en el escenario del crimen.
o Uso del ADN en la investigación de la violencia sexual
Las pruebas de ADN (ácido desoxirribo nucleico) han modernizado la investigación criminal,
llevando la verdad de los hechos ante la justicia, con objetividad, imparcialidad y transparencia
para este fin el IML, en el año 1996, implementó esta poderosa y moderna herramienta
identificadora al servicio de la sociedad que tiene como mandato realizar las pruebas para la
resolución de casos de violencia sexual, a requerimiento de fiscales y jueces.
o Determinación de embarazo
Se solicita al laboratorio clínico forense según evaluación del médico, ante el riesgo de embarazo,
la petición de la prueba es la Determinación de Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana por el
posible embarazo y la muestra útil es sangre entera, de ser positiva, debe informarse
inmediatamente a la víctima para que se tomen las medidas correspondientes; sin embargo debe
efectuarse en algunos casos una segunda prueba pasadas dos semanas del hecho por lo que debe
ser remitida a un establecimiento de salud.
o Estudios de ITS
Son realizados por el laboratorio de microbiología que establecerá la presencia o no de Infecciones
de Transmisión Sexual: Gonorrea, Clamidia, Sífilis, HIV, Hepatitis B, Tricomonas, Hemophilus.
El protocolo de atención integral recomienda la administración de tratamientos de prevención de
eventuales embarazos y de ITS, como medida preventiva en las primeras 72 horas de ocurrida la
violencia sexual junto a la contención emocional, para lo cual la víctima debe ser enviada al
centro hospitalario más cercano.
o Estudios toxicológicos
Ocasionalmente, la Violencia Sexual puede darse asociada a estados de indefensión por consumo
de alcohol, medicamentos hipnóticos, sedantes y/o drogas de abuso, por cuanto se hace necesario,
105
en estos últimos, su determinación mediante el estudio de muestras biológicas como sangre,
fluidos, orina, pelos, entre otros. Se enfatiza que estas muestras deben ser obtenidas por personal
calificado y llamado para este fin (médico forense, peritos de laboratorio clínico forense, en
último caso personal de salud acompañado por alguna autoridad competente).
5.4.11 Lesiones producidas en la violencia sexual
o Lesiones traumáticas genitales y extragenitales
Durante la valoración lesional de la víctima de violencia sexual, pueden hallarse traumas físicos
de intensidades variables, como los traumas genitales que son los de mayor prevalencia en las
mujeres sexualmente no activas a diferencia de las sexualmente activas.
La etapa posterior a la violencia sexual es muy crítica, sobre todo para las niñas, y las lesiones
causadas son las que se constituyen en peligro de vida y ameritan tomar medidas necesarias e
inmediatas por especialistas pediátricos; es imperante un examen físico y ginecológico completo,
no debe dejarse de lado la exploración del tracto urinario, rectal, intestinal, etc. Por la
desproporción de órganos entre el adulto y el menor, sobre todo cuando existe la sospecha del
empleo de objetos.
o Lesiones específicas de la violencia sexual
Estas lesiones se localizan en área genital y perianal, compromete vagina, mamas, boca y ano.
Lesiones en himen: las lesiones específicas son la ruptura o interrupción
traumática del borde de la carúncula himeneal afectada, la existencia de
hematomas en el seno de las carúnculas y/o la aparición de restos fibrinosos sobre
bordes o escotaduras que sangran con facilidad al intentar retirarlos con una
torunda.
Lesiones en horquilla, fosita navicular, que se relacionan con penetraciones
bruscas, estenosis introitales, inadecuación del tamaño y otros; lesiones genitales
con equimosis o sangrado en vestíbulo o introito, sugieren traumatismos directos o
penetración reiterada por uno o diversos agresores, no se descarta las
manipulaciones o utilización de instrumentos.
Los desgarros y/o equimosis anal son también señales inequívocas de violencia
anal si son recientes, otros efectos como la dilatación anal, junto al estreñimiento,
106
la dehiscencia del esfínter anal exterior, fracasos del automatismo del esfínter
interno y compromiso de la transición cutaneomucosa rectal, son consecuencias,
en un segundo tiempo; también se describen la aparición de fístulas recto
vaginales en la violencia sexual infantil con lesiones de las paredes recto vaginales
y las ITS, que se reconocen como atentados sexuales.
o Lesiones de especial importancia
Estas son lesiones que se destacan en el examen de la víctima y que constituyen la evidencia
forense para demostrar los hechos de violencia sexual durante el desarrollo del proceso, sirven
para establecer la conducta del agresor, el tipo de la agresión y lugares característicos del
atentado sexual, como las lesiones por intimidación o asalto con arma blanca que pueden
ocasionar heridas de diferente gravedad y condicionar la aceptación de la violencia sexual,
muchas de importancia médica. Estas se presentan en cara, cuello, tórax, que pueden
corresponder a corte de tirantes o del sujetador, las heridas en abdomen o en la espina ilíaca
antero superior son sugerentes de cortes por retiro de prendas interiores, pantalón o falda.
Localizaciones en boca (oral y peri oral), no son habituales y dejan lesiones
mínimas cuando la víctima está consciente; sin embrago conviene revisar toda la
cavidad oral haciendo énfasis en la mucosa labial interna, los carrillos y encías
dentarias tanto superior como inferior, frenillo, por la presencia de lesiones e
indicios biológicos (equimosis, pelos, fibras o fluidos.)
Las lesiones en senos mamarios, son generalmente por contacto de la boca u
órganos genitales del agresor con la víctima y debe rastrearse equimosis,
sugilaciones, mordidas, arañazos u otros.
En muslo, cara anterior e interna pueden darse lesiones equimóticas, así como en
glúteos por ataque forzado, denominadas impresiones digitales cuando son
producidos por los dedos del agresor que pueden ser en número de uno o más,
según la fuerza que haya empleado, el 5to dedo solo deja marca cuando el ataque
sexual es muy violento, se dan por el acceso forzado al área genital en la
penetración vaginal y anal respectivamente. También pueden hallarse otras
lesiones como arañazos y lesiones lineales erosivas que corresponden a la
vestimenta de la víctima.
107
Lesiones de sometimiento situadas en cuello, muñecas y tobillos por agarre o
presión manual, que describen hematomas de forma ovalada o en coma, algunas
veces se observan opuestas entre sí, en una cara y la cara contraria, también
pueden hallarse lesiones por lazo, por la laxitud tisular en cara interna de brazos o
en el pliegue del codo.
Lesiones de defensa o lucha, situadas en zonas de exposición al ataque exterior,
como la cara externa de antebrazo o dorso de la mano; también heridas incisas en
la cara palmar de la mano o de los dedos, en el intento de esquivar el arma del
atacante.
Lesiones figuradas, son las que dibujan las irregularidades de las zonas de
contacto, permitiendo comprobar las irregularidades de un terreno pedregoso, que
suele dejar un dibujo en zonas dérmicas y erosiones de contacto o roce en
superficies puntiagudas, o abrasiones en arrastres violentos.
Las mordeduras que dejan huellas dentarias, queda la arcada que permite hacer un
diagnóstico odontológico forense a partir de la imagen lesiva; se pueden encontrar
elementos salivales (células o fermentos) susceptibles de estudios genéticos.
Las lesiones por maniobras manuales en el cuello, que pueden llevar a la muerte, o
producir lesiones como rupturas musculares, esguinces cervicales, paresias de
cuerdas vocales y otros.
o Lesiones genéricas o comunes a cualquier otro tipo de agresión
Las más habituales aparecen en las zonas del cuerpo más expuestas a la violencia
física externa, sobre todo en la cara, entre ellas las fracturas de órbita, la lesión
lineal que deja el arrancamiento violento de una cadena o collar en el cuello, y las
contusiones orbitarias o malares.
Otras consecuencias en la salud física de la víctima, son fundamentalmente las
infecciones de transmisión sexual y el embarazo.
108
5.4.12 Evidencia forense
Aunque legalmente no es necesario tener evidencia de que hubo eyaculación para demostrar el
acceso carnal en la víctima, frecuentemente se pide al laboratorio forense determinar la presencia
o no de semen en los hisopos con los que se tomaron muestras de los genitales, porque la
evidencia de semen puede jugar un papel central en la identificación del agresor.
o Colección de indicios biológicos
La toma de muestra debe hacerse con anterioridad a la manipulación de las cavidades
examinadas. Cada muestra debe ser envasada individualmente en un recipiente
adecuado, indicando el contenido, el nombre de la persona a quien corresponde la
muestra, fecha, sitio de donde se tomó, nombre de quien colecta, autoridad que
requiere y su ubicación.
Gráfico 13 Muestras biológicas fijadas en
hisopo, individualizadas, previo a su
embalado
o Piel
La técnica recomendada consiste en colectar muestras de todas las regiones (no
lavadas) de la piel que hayan sido lamidas, besadas, chupadas, mordidas o eyaculadas
por el agresor o por la víctima, mediante uso de hisopos estériles.
109
Se deben tomar muestras y/o colectar las siguientes evidencias:
o
Pelos. El pelo es la muestra que podría ser colectada para la identificación del o los
supuestos victimarios por medio del cotejamiento de pelos o por ADN.
Gráfico 14 Pelos dubitados, colectados posteriormente a frotado
o
Uñas. Se debe obtener muestras del material existente debajo de las uñas de la víctima
por raspado o corte, si las circunstancias de la agresión sugieren la presencia de sangre
o piel del agresor. Por ejemplo, si la víctima ha rasguñado al agresor o si los detalles
del hecho no son conocidos y durante el examen físico el médico forense observa la
presencia de material de interés debajo o en la superficie de las uñas de la víctima.
Se deben obtener muestras de las uñas del agresor si se presume que sus manos
estuvieron en contacto directo con los órganos genitales externos de la víctima o si fue
arañada.
El método de obtención de muestras de uñas aconsejado por los laboratorios de
genética son el corte de uñas, para su mejor manejo y en caso de que las uñas sean muy
cortas o que la víctima no dé su consentimiento, se raspa debajo de las uñas usando un
palito de madera con punta, o un hisopo humedecido; las muestras de cada mano deben
ser colectadas y embaladas.
o
Cavidad Oral. En caso de posible penetración oral, se efectúa una revisión exhaustiva
y la colecta de evidencias se hace mediante movimiento rotacional del hisopo en los
pliegues entre la mucosa labial (superior e inferior) y las piezas dentarias.
110
También resulta de utilidad el uso de la seda dental mediante toma en cuadrantes, las
muestras deben ser colectadas en las primeras 4-6 horas después del ataque.
Gráfico 15 Obtención de muestras por hisopado bucal
o
Vestimenta. La vestimenta de la víctima, usada durante o con posterioridad al
incidente, puede constituirse en una fuente vital de información acerca de la naturaleza
de la violencia sexual (por ejemplo, daños en la vestimenta, manchas producidas por
fluidos corporales) y la identificación del asaltante. La ropa puede ser la clave si
hubiera escasos indicios en el cuerpo de la persona agredida.
El personal de laboratorio debe solicitar toda la información sobresaliente sobre el
hecho delictivo y lo que hizo la víctima después de la agresión para poder determinar
los tipos de análisis a realizar y el orden en el que se los llevará a cabo.
Gráfico 16 Imagen con manejo
inadecuado de evidencias (ropa), no se
identifican, individualizan, ni embalan
por separado
Gráfico 17 Imagen con manejo de
evidencias físicas (ropa) en embalaje y
rotulado que se adjunta a su respectiva
cadena de custodia
111
5.4.13 Estudio de la víctima, su importancia
La víctima de Violencia Sexual, tiene derechos fundamentales y merece justicia cuando se atenta
contra ella, por lo tanto el estudio de la VVS tiene su importancia ya que en ella estriba el éxito o
el fracaso de la investigación forense del delito. Esta proporcionará la información necesaria del
hecho, mediante la declaración o testimonio de lo ocurrido, durante la denuncia, señalando el tipo
de agresión sufrida, cuántos sujetos fueron, dónde, cuándo; además se constituye en la fuente de
las muestras y evidencias con las que se realizarán las pruebas que irán a revelar el delito. Con
este fin se seguirán los pasos del protocolo ya desarrollado; sin embargo también es necesario el
examen del supuesto victimario.
1.5.13 Examen del supuesto agresor
En situaciones donde existe un posible agresor, el examen se regirá en dos áreas de investigación:
físico y mental.
o Inspección
Se observara el sexo, edad, constitución física, estatura, peso, desarrollo músculo
esquelético, actitud, estado psicológico, facies, ropas y piel.
o
Examen físico
En la exploración física pueden observarse lesiones infringidas por la víctima
(arañazos) en el cuerpo, cara cuello y manos del sujeto; debe hacerse énfasis en los
vestigios del acto sexual (sangre, vello, semen) del área genital y la región púbica con
la correspondiente obtención de muestras necesarias para la acusación, que podrían
relacionarse con la fuente de origen (la víctima) mediante el peinado del área púbica
del agresor, o el hisopado del órgano genital masculino (glande y prepucio); un
examen completo también involucra su vestimenta donde podrán efectuarse las
pesquisas convenientes por los laboratorios de biología y genética forense.
Examen por áreas
Área extragenital: Excoriaciones y estigmas ungueales en cuello, en muñecas y
manos, signos de lucha; mordeduras en miembros superiores y en el pecho.
Área paragenital: Estigmas ungueales, mordidas, equimosis por contusión u otros.
112
Área genital: Contusiones y/o mordidas en pene; un hecho fundamental que debe
examinarse es la probable existencia de células vaginales y manchas de sangre de
la víctima, materia fecal en el glande o en el surco balanoprepucial, fibras y pelos,
y presencia de semen a la expresión del cuerpo del pene.
o Muestras para laboratorio
El muestreo para laboratorio a partir del supuesto agresor es la obtención de muestras
biológicas del miembro sexual masculino mediante el hisopado de glande y el surco
balanoprepusial; así como la obtención de vello púbico por peinado y arrancado
(referencia del agresor) que más tarde será cotejado con los obtenidos de la víctima,
finalmente es necesario contar con material de comparación genético como sangre,
cabellos, cepillado dental u otros.
En el hisopado lo que se espera poder determinar es presencia de:
Manchas de sangre que pudieran proceder de la víctima.
Células vaginales de la víctima.
Otros exámenes laboratoriales que deben establecerse en el victimario son:
Infecciones de transmisión sexual.
i. Gonorrea y clamidias, inicial y a las tres semanas.
ii. Sífilis, inicial y a las seis semanas.
iii. VIH/SIDA, inicial, a las seis semanas y a los cuatro o seis meses.
Tóxicos.
1.6.13 Anticoncepción posterior a la Violencia Sexual (Emergencia)
La anticoncepción posterior a la Violencia Sexual tiene la finalidad de reducir los embarazos no
deseados, que es una de las preocupaciones importantes de la víctima que condiciona un grave
perjuicio en la integridad y salud de las mujeres.
Las píldoras anticonceptivas deben tomarse lo más pronto posible después del episodio de
violencia sexual, siendo lo ideal ingerirla antes de las 72 horas, su mecanismo de acción se basa
en la inhibición o postergación de la ovulación, en la disfunción del cuerpo lúteo (fenómeno
semejante, es producido durante la lactancia) y en la alteración de la función de la capacidad de
los espermatozoides.
113
1.1.13 Formulario de envío de muestras para agresiones sexuales22
o Datos de la víctima:
Edad:
Sexo: Relaciones sexuales próximas a la agresión. Informando sobre las relaciones
en los últimos 10 días.
Uso de productos vaginales (Lubricantes, desodorantes, etc.).
Si se ha lavado antes del reconocimiento.
Si lleva puesta la ropa se le pide que la entregue para enviarla al laboratorio.
Si lleva la ropa de la agresión en una bolsa o ya se la quitó, se entregará al
laboratorio con una nota explicativa.
En caso de que la víctima no lleve la ropa o la entregue posteriormente, deberá
dársele al fiscal para que la remita al laboratorio de la DPTC.
o Datos de la agresión
Lugar de los hechos.
Fecha y hora de los hechos.
Tiempo aproximado transcurrido entre los hechos y la toma de muestras.
Tipo de agresión.
Penetración vaginal, anal y/o bucal.
Introducción de objetos, vaginal o anal.
Otros: cunnilingus, fellatio, tocamientos, etcétera.
o Datos del agresor
Número de agresores.
Relación de parentesco víctima-agresor.
Si hubo uso de preservativos.
Si hubo eyaculación y si fue interior o exterior.
o Muestras e indicios biológicos
Número de referencia de la muestra.
22
Formulario diseñado según el modelo propuesto por la comisión de trabajo de ADN de la GEPISFG (Grupo Español y Portugués de la Sociedad Internacional de Genética Forense) el año 2000. 114
Tipo de muestra (sangre, saliva, pelos).
Otros.
Nombre de la persona a la que se realiza la toma: Relación con el caso (víctima,
sospechoso).
o Datos de la cadena de custodia
Nombre y firma de la/s persona/s responsable/s del recojo de muestras.
Fecha y hora del recojo.
Descripción de las muestras: tipo, número, lugar de donde se obtuvo, volumen.
Condiciones de almacenaje de las muestras hasta su envío al laboratorio (Ver
anexos) Formulario de Cadena de Custodia sugerida).
5.5 Documentos médico legales
5.5.1
Historia Clínica del hospital
Es un documento de valor médico y de potencial valor legal. Se considera completo cuando
contiene suficiente información acerca de los acontecimientos que justifiquen el diagnóstico, el
tratamiento y el resultado final. Siempre debe estar escrito con letra clara y legible en toda su
estructura.
La historia clínica es un documento propiedad del hospital y se elabora y conserva para beneficio
del paciente. Sin embargo, su contenido pertenece exclusivamente al paciente, porque se trata de
información personal, de ahí que se considere totalmente confidencial y privado. En
consecuencia, el hospital puede expedir copias o resúmenes (epícrisis) de las historias clínicas
únicamente en los siguientes casos:
o A solicitud del paciente.
o A requerimiento fiscal u orden judicial.
o A solicitud escrita de un médico, para continuar el tratamiento del paciente, con
autorización del interesado.
o Con fines estrictamente científicos. En esta eventualidad se debe respetar el derecho
a la confidencia, manteniendo el caso bajo anonimato.
o A solicitud de una institución de seguros mediante petición escrita y autorización
firmada por el asegurado.
115
5.5.2
Valor probatorio de la historia clínica
La historia clínica, constituye una importante prueba documental, ya sea de cargo o de descargo.
En los procesos por ejercicio inadecuado de la medicina, en la medida en que se hayan seguido
los protocolos de actuación y apuntado las órdenes y resultados en la historia clínica, sirve como
un descargo de la actuación médica.
Si bien no se elabora originalmente, como elemento probatorio, la historia clínica asume este
carácter cuando surge un conflicto médico legal. Por ser un instrumento científico que en la
mayoría de las ocasiones escapa a la comprensión de los operadores de justicia, la historia clínica
requiere una interpretación o "traducción" por parte del médico forense, para que pueda ser
entendible y para que adquiera valor probatorio.
5.5.3
Informe médico legal, médico forense o dictamen médico legal
El informe pericial, experticia o pericia, debe ser elaborado a requerimiento fiscal u orden
judicial. Consta de las siguientes partes:
o Parte inicial: datos personales.
o Parte expositiva: Historia del hecho.
o Parte reflexiva: Examen físico.
o Parte conclusiva.
El informe final incluye el nombre, la firma, el sello del médico y sello de la institución, en
ocasiones será necesario elaborar otros informes aclaratorios o de ampliación. La aclaración tiene
el propósito de dar una mayor o mejor explicación de aspectos que no se entendieron
adecuadamente. La ampliación tiene por finalidad que el perito profundice en aspectos en los que
fue omiso o demasiado parco.
116
5.6 Resumen
1
2
4
5
6
7
Protocolo Forense
Informe - Historial Médico
Filiación
Anamnesis
Examen Físico
Extragenital
Paragenital
Genital
Anal
Toma de muestras para evidencia forense.
Muestra de fluido vaginal.
Muestra de vello púbico.
Muestra procedentes del corte de uñas.
Muestras de contenido anal.
Muestra de contenido oral
Ropa
Pruebas de laboratorio.
 Semiología: espermatozoides, Fosfatasa Acida, P30
 Determinación de embarazo HGTCH
 Determinación de ITS: Gonorrea, Clamidia, Sífilis, HIV, Hepatitis B,
Tricomonas, Gonorrea, Hemophilus.
 ADN con fines de identificación humana y establecer la responsabilidad
del agresor.
Estudios toxicológicos:
Muestra de sangre y orina.
Prevención de embarazo
Profilaxis de ITS, HIV SIDA
117
Formulario de Cadena de Custodia (sugerida)
Código de caso:
Acta de toma de muestras y/o evidencias
Fecha
Lugar
Naturaleza del hecho
Requerimiento
SI
En …………………………………..…se procedió a la colección de Muestras / Evidencias a
cargo de (persona que colecta):……………………………………………………………….
Correspondiente a: ……………………………………………………………………………
Detalle :
I
M/
M
E
L
DESCRIPCIÓN DE MUESTRA Y/O EVIDENCIA
No
Observaciones y/o consideraciones:
Embalaje: …………………………………..
Etiqueta: ………………………………
Otros:
……………………………….….
ÁREA PARA REGISTRO DE
AUTORIDADES:
No Nombre y apellidos (recepcionante)
ÁREA PARA REGISTRO DE
TESTIGOS O FAMILIARES:
Firma y sello
Lugar y fecha de recepción
118
6.6RUTA
- RUTA CRÍTICA DE LA
DENUNCIA DE VIOLENCIA
6.1 Actuación de la Procuraduría General de la República
En los casos de violencia intrafamiliar se presenta denuncia o aviso ante la Procuraduría General
de la República (PGR), en base al art. 16 LVIF, que la obliga a recibir la denuncia. Luego debe
proceder a citar a las personas en conflicto y procurar la conciliación, si lo solicita la víctima o si
fuera procedente.
En el caso de conciliación, se cita al denunciado hasta por segunda vez y en la tercera se da una
orden de aprensión.
Diligencias de la procuraduría:
Si es necesaria la inmediata protección de la víctima, la PGR solicitará medidas de protección
pertinentes en el juzgado de paz o familia. Si no existe conciliación o se tiene la sospecha de que
el hecho de violencia se considera delito, remite a la víctima al Instituto de Medicina Legal
(IML), para que se le practiquen los exámenes correspondientes. Si de éstos resulta confirmado el
delito, entonces se pasa el caso a conocimiento de la FGR.
La PGR tiene la obligación de aportar pruebas en el proceso judicial en caso que se requiera o si
éste solicita practicar pruebas a la víctima en el IML.
119
DENUCIA ANTE PGR
Denuncia PGR
Hay conciliación, se impone compromiso entre agresor y la víctima y el Juzgado de Paz o Familia decreta las medidas necesarias. (Si se incumple es delito y pasa al juzgado art. 338 C.P.)
Solicita medidas de protección a Juzgados de paz o de familia
Cita a conciliación No se concilia. Se inicia procedimiento en Los Juzgados. Quien recibirá el caso y renovará las medidas
Ordenará exámenes médicos necesarios al Instituto de Medicina Legal
PGR aportará Pruebas
Valora los hechos como constitutivos de delito
Remite a FGR
Valora los hechos como no constitutivos de delito
Cita a audiencia y dicta resolución El agresor acepta los hechos, se impone cumplimiento del compromiso adquirido y medidas de protección (Si se incumplen constituye delito).
Agresor no acepta los hechos, se cita a audiencia pública para recibir pruebas y dictar sentencia. Control de la sentencia y su incumplimiento constituye delito.
6.2 Acción de la PNC frente a la violencia sexual
La violencia sexual implica “acciones que obligan a una persona a mantener contactos
sexualizados físicos o verbales o a participar en ellos mediante la fuerza, intimidación, coerción,
chantaje, soborno, manipulación, amenaza u otro mecanismo que anule o limite la voluntad
personal. Igualmente se considerará violencia sexual el hecho que la persona agresora obligue a
la persona agredida a realizar alguno de estos actos con terceras personas” (Ley de Violencia
Intrafamiliar. Art. 3 inciso c).
LA PNC puede conocer de una posible situación de violencia sexual a través de denuncia y aviso.
Cada caso se tipifica como delito: a) en el acercamiento con la PNC y b) en el proceso de
coordinación con la FGR. De aquí la importancia del conocimiento y sensibilidad de el o la
agente policial para poder establecer desde el inicio elementos que sean útiles en la recolección
de pruebas.
120
DENUNCIA ANTE PNC
Detiene al agresor en flagrancia
PNC
Identifica acto de violencia
Denuncia Informa a la FGR y a los juzgados sobre la comisión del delito.
Brindar protección a las victimas y sus familiares, llevarles a
albergues, brindar asistencia médica, llevar al establecimiento de salud más cercano y asesorar a la víctima sobre sus derechos
Remitirá: Protocolo de registro e informe del caso
Envía caso a FGR para inicio de
proceso penal.
Colabora con la FGR con las
diligencias de investigación y recolección de pruebas.
La PNC ante un hecho delictivo debe hacer lo siguiente:
o Cuando el autor del hecho punible es sorprendido en flagrancia; es decir, en el
momento de intentarlo o cometerlo, inmediatamente después de haberlo consumado o
dentro de las 24 horas siguientes al hecho23, la PNC se hace presente en el lugar de los
hechos o donde encuentre al agresor o la víctima y tiene la obligación de capturar al
agresor, abordar a la víctima y presentar las diligencias iniciales de investigación
(denuncia, acta de detención, solicitud de reconocimiento médico forense, oficios al
Ministerio Público, informando la detención y entrevistas practicadas y el aviso a la
FGR para que se inicie la investigación).
o Cuando la denuncia o aviso llega a las cabinas receptoras del 911, puestos y
delegaciones policiales, la División de Servicios Juveniles y Familia, División de
Fronteras (Unidad de Trata de Personas), Oficinas de Atención Ciudadana,
23 Artículo 288, Código Procesal Penal.
121
Departamentos de Investigación de la Policía Nacional Civil, tomando en cuenta la
capacidad operativa y los recursos consecuentes para actuar, se hace lo siguiente:

En caso de que la víctima sea NNA, la PNC, tratará de localizar a familiares o
adultos responsables de su cuidado. Si no los hubiere, lo entregará al ISNA. En
donde se realiza la primera entrevista con la víctima, en la cual debe estar
presente un procurador o procuradora de la PGR, adscrita al ISNA, en su
carácter de representante legal de la persona menor de edad víctima del
delito24. Se da acompañamiento, por un psicólogo o trabajador social, a las
diligencias respectivas ordenadas por la PNC y la FGR, tales como
reconocimiento médico en el IML. Con la aprobación de la LEPINA, será de
acuerdo a la misma, sin embargo, el procedimiento no ha sido establecido a la
fecha.

Según el Art. 27, inciso último, del nuevo código procesal penal aún no
entrado en vigencia, la FGR deberá proceder a investigar cualquier delito
cometido en persona menor de edad que no tenga padres, tutor, sea incapaz o
cuando el delito haya sido cometido por uno de sus ascendientes. Esta
particularidad permitirá la persecución de todos los autores y participes sin
limitación.

Si la víctima es mayor de 18 años, luego de la entrevista en la delegación
policial, el agente policial referirá a la víctima al Instituto de Medicina Legal,
con la extensión del oficio a la FGR; si la víctima está en grave peligro y no
puede regresar a su casa se le da albergue, seguridad y atención en el
ISDEMU; luego, el agente policial remitirá la información del hecho a la FGR,
para iniciar el proceso penal.

En este momento, el agente policial ha de compilar la mayor cantidad de
información sobre el hecho. Ésta es una primera barrera, pues, para tener
claridad sobre que tipo de delito contra la libertad sexual se trata, se debe
24
En la práctica generalmente la declaración se le toma al NNA, sin presencia del procurador y éste comparece únicamente al momento del juicio, para evitar perder la información y que se venza el término, así como para determinar el riesgo del NNA, la FGR asume la responsabilidad. 122
contar con la mayor información posible que permita luego orientar la
investigación, sobre todo porque no todos los hechos sexuales son violaciones
sexuales.

Una vez recopilada toda la información, la PNC tiene ocho horas para remitir
el caso a la FGR y es ésta quien ha de interpretar y validar la información
recibida, y calificará provisionalmente el delito; posteriormente, lo remitirá a
la UDMM, quien tiene 72 horas para presentar el requerimiento fiscal.
Tratamiento de la víctima
Remite al ISNA
Menor de 18 años
Determina la edad de la victima
Atiende a la victima
Delegación policial
PNC
Localización de familiares
Envía oficio a Instituto de medicina legal
Detiene al agresor en flagrancia
Mayor de 18 años
Se entrevista con la PGR y PNC y se le acompaña en el proceso
Se envía oficio a la FGR
Toma entrevista y levanta acta
Se le practican exámenes a la víctima
Entrevista al agresor y levanta acta
Generalmente, cuando la víctima llega a las delegaciones de la PNC es atendida por personal de
la División de Servicios Juveniles y de la Familia, pero no todas las delegaciones cuentan con un
psicólogo o trabajador social, por lo que la víctima es sometida a interrogatorios no muy
adecuados, sobre todo en la flagrancia del delito. Además, es llevada a la delegación en el mismo
espacio físico del agresor, siendo la protección y rescate de la víctima en los procesos policiales,
un proceso innecesariamente traumático.
No existe un equipo multidisciplinario de atención en emergencia. Únicamente existe un equipo
de este tipo en la División de Servicios Juveniles y Familia de la delegación central y en la
División de Fronteras y Trata, todas en la capital del país. Esto es grave porque, primero, no se le
123
brindara la atención inmediata a la víctima y testigos, tal como lo establece la ley, y segundo, la
víctima, por su carga emocional, no tendrá la actitud adecuada para contestar una entrevista y si
el agente policial no está sensibilizado ni preparado para abordarla, no podrá establecer en el acta
elementos importantes que permitan ser medios de prueba para un proceso contra el agresor.
6.3
Procedimiento del Instituto de Medicina Legal
Exámenes periciales
De acuerdo al Art. 24 LCVI, “el funcionario judicial ordenará inmediatamente cuando el caso lo
requiera, los exámenes médico forenses por golpes externos, internos o daño psicológico a la
víctima. Para llevarlos a cabo se auxiliará del Instituto de Medicina Legal o cualquier
organismo gubernamental, no gubernamental o del equipo multidisciplinario adscrito al
Tribunal de Familia ...”
El IML es un ente que depende de la Corte Suprema de Justicia, donde se recolectan pruebas y
evidencias. No es un centro de tratamiento de víctimas. Este cuenta con cinco secciones: área
clínica, psiquiatría, ADN, laboratorio toxicológico y patología.
Cuando se recibe un oficio del Ministerio Público o Juzgado, por un delito contra la libertad
sexual, la víctima es llevada al IML y se procede de la siguiente manera25.
PASO 1
o Se ingresa el caso en la oficina de recepción de oficios donde ingresa el oficio y se anota,
tomando los datos generales de la víctima.
o Posteriormente, en el área clínica, el médico forense procede a leer las entrevistas hechas
en diligencias de investigación inicial y hace una entrevista a la víctima; luego se le
practican los exámenes que ha solicitado el Ministerio Público, que pueden ser, por regla
general:
a) Reconocimiento médico legal de genitales.
b) Enfermedades de TS, VDRL, VIH.
25
Excepcionalmente, en el departamento de La Libertad el IML recibe oficios de la PNC para practicar cualquier tipo de
reconocimiento a través de un acuerdo firmado entre PNC y FGR, pero el oficio lleva la aclaratoria que se remitirá a un fiscal. En
San Salvador, cuando la PNC no lleva oficio de la FGR, se atiende a la víctima y el agente policial se encarga de tramitar el oficio
en FGR.
124
c) Isópados vaginales.
d) Reconocimiento de sangre o de lesiones,
e) Reconocimiento de edad media.
PASO 2
o Si en la entrevista se determina que la víctima fue drogada o ingirió cualquier otra
sustancia que facilitara que se cometa el delito, se remite a la víctima al laboratorio
toxicológico para que realicen otras pruebas pertinentes.
o El laboratorio toxicológico realiza pruebas de abuso de drogas, tales como: canabinoide,
benzodiacepina, cocaína, otras drogas o cualquier toxico que haya ingerido la víctima, si
ese fuera el caso. Se hace la prueba de orina a través de la cadena de custodia. Para
determinar toxicología, a criterio de los médicos se aplican las pruebas más idóneas que
son las de orina y sangre.
o Si el Ministerio Público lo considera conveniente se le aplica la prueba de ADN,
únicamente a solicitud de éste.
o De acuerdo al protocolo de peritajes clínicos, este examen contiene: el motivo de
evaluación, datos de información de la vida sexual de la víctima, descripción del himen, si
presenta laceraciones, tonalidad del esfínter anal, desgarros recientes, elementos
observados, el estado físico de la víctima, conclusiones y recomendaciones.
Se han reportado numerosas dificultades de la FGR al momento de solicitar los peritajes al IML,
especialmente cuando la víctima es remitida por fiscales de turno, debido a que en esos horarios
no hay personal fiscal de la Unidad de Delitos contra el Menor y la Mujer, ya que estas unidades
que sólo tienen tres personas no pueden estar haciendo turno todos los días. Sin embargo, ellos lo
han superado solicitando una ampliación del oficio de la Fiscalía cuando estos peritajes están mal
elaborados; por lo tanto, el médico forense deberá tener criterio para hacer los exámenes en base
a la historia de la víctima.
Se propone que la norma legal determine que el fiscal debe pedir en el oficio, los exámenes a, b y
c del paso 1 y cualquier otro examen que en la historia de la víctima se considere pertinente a
criterio del médico forense del IML, para dar libertad al médico forense y, posteriormente, al
fiscal para poder ampliar el oficio.
125
Después de la entrevista con la víctima debe haber un canal de comunicación entre la fiscalía y el
IML para determinar los tipos de exámenes que se deben realizar, según sea el caso. Es
importante, también, realizar examen de inspección corporal del imputado en casos de flagrancia.
PASO 3
o Una vez practicados los exámenes físicos se da a la víctima una cita para que se le atienda
en el área de psiquiatría, entre 8 o 15 días después del hecho traumático. Esta unidad
cuenta con dos secciones: trabajo social y psicología, la primera de éstas atiende a la
víctima y/o familiares, luego son remitidos al psicólogo para que realice las pruebas
pertinentes. Las pruebas que se realizan sirven para determinar las secuelas psicológicas
del delito. Estas pericias se realizan en base a la petición del fiscal. La cita se da después
de los 8 días porque es el tiempo que normalmente tarda secuela psicológica en
manifestarse. No es una terapia de choque. La aparición de las secuelas sirve para
establecer la responsabilidad y determinar la reparación civil de la víctima, durante el
juicio.
o Hay flexibilidad de horarios. Si la víctima llega a psicología a diferente hora de la citada,
se saca el oficio y se reprograma. Si la persona no viene, se hacen notas a la entidad
solicitante comunicando que la persona no compareció. La secretaria que recibe a la
persona saca el oficio y lo compagina con el expediente. El coordinador de sección asigna
los peritajes en forma aleatoria a los peritos psicólogos.
ÁREA DE PSICOLOGÍA:
o Práctica de peritaje psicológico: existe un protocolo específico elaborado de manera
general para víctimas e imputados, tomando en cuenta los motivos a evaluar según sea el
caso. Incluye datos personales e historia clínica, así como datos del agresor, se le practica
examen físico y se toman las pruebas pertinentes.
o A la víctima se le aplican técnicas que van incluidas en el protocolo, haciendo diferencias
entre adultos y niños, niñas y adolescentes, así como, en su caso, con el imputado.
Utilizan la técnica del dibujo, la guía de entrevista del National Institute Child y la técnica
de presentación de dibujo de esquema corporal.
o Existen otras técnicas más avanzadas, utilizando muñecos anatómicos que facilitan el
trabajo con los niños y niñas de edades menores a los doce años o incapaces, pero no los
126
tienen en medicina legal. En el caso de los adolescentes la entrevista es de tipo abierta y
semi estructurada; se le administran pruebas psicológicas de tipo proyectivo, con la
finalidad de determinar los niveles de ansiedad, uno de los cuadros más frecuentes de los
NNA, estados emocionales de tipos retraídos e inhibitorios, pérdida de espontaneidad
infantil, manifestadas en el ámbito conductual y escolar.
o En cambio, en el caso de mujer adulta se le hace la entrevista sensitiva y con enfoque de
genero. Se pretende dar respuestas a preguntas tales como cuándo, dónde por qué y quién.
Se debe aclarar que no es un interrogatorio, ni declaratoria; es una entrevista que dura un
promedio de 45 minutos.
o En la prueba psicológica, se aborda a la víctima en cuanto a sus expectativas, lo que
sucedió, porqué, si presenta complejos de culpa, la participación de terceras personas, etc.
El perito le manifiesta que ella es una VVS, le da soporte y le hace ver que no es su culpa,
se miden aspectos puntuales del abuso, de acuerdo al nivel de erotización y exposición del
abuso sexual, el tiempo de exposición del abuso y la vía vaginal o anal utilizada, para
medir el impacto de la exposición de la víctima. Para realizar un peritaje psicológico para
dictaminar el problema que presenta la víctima, solo se tocan aspectos psicológicos
pertinentes a la violencia sexual.
o Se mide, además, el stress post-trauma, manifestado por cambios en la conducta, como
pasadías, fobias, flash back, consumo de drogas y alcohol, angustias y palpitaciones.
o Se toma en cuenta si existe déficit cognitivo y desarrollo físico retardado en el caso de los
NNA, de acuerdo a sus edades evolutivas, para que el fiscal tenga elementos necesarios
para que, a partir del dictamen, se tipifique el delito de manera agravada.
o Examen del Agresor: se hace a través de un protocolo. Se toma en cuenta el perfil
psicológico del imputado, memoria, lenguaje cognitivo, pensamiento y estado emocional.
Se aplican la prueba psicológica, se observan indicadores que sugieran si adolece de
trastorno orgánico o psicótico y otras características sexuales graves. Pero lo más
importante es medir su nivel cognitivo, si distingue lo bueno y lo malo de sus actuaciones;
es decir, si estaba en pleno uso de sus facultades mentales al momento de cometer el
hecho. A partir de este dictamen se puede determinar si es o no imputable el delito.
127
o Se formulan las conclusiones en base al relato de los hechos o hallazgos psicológicos,
determinando los indicadores que se observan en víctimas de violencia sexual. Se
presentan indicadores de la exposición de violencia sexual que requieren tratamiento
psicológico. Finalmente, se da una referencia para ISDEMU, CEMUJER, para el
respectivo tratamiento psicológico.
o Una vez trascrito, revisado y firmado el peritaje, es remitido a la entidad solicitada. Una
de las funciones del perito es la de comparecer obligatoriamente a la audiencia, a fin de
ratificar el contenido o ampliar lo que las autoridades competentes requieran, debido a la
oralidad del proceso.
o El protocolo de peritajes psicológicos tiene unificación de criterios psicológicos. Este
peritaje contiene la entrevista, el relato de los hechos, la observación y la aplicación de la
prueba psicológica, las conclusiones y las recomendaciones.
TRABAJO SOCIAL:
o Elabora un estudio sobre las condiciones socioeconómicas de los familiares de la víctima
y del tipo de familia que tiene. Para eso se auxilian de fuentes colaterales de información,
vecinos o amigos, realizan observaciones directas y entrevistas. Toman en cuenta los
niveles de exclusión social de la víctima.
El IML cuenta con un Manual de Procedimientos y Funcionamiento que detalla el procedimiento
que le corresponde a cada una de las áreas antes relacionadas. Cuando se remite la víctima al
IML sin un oficio de la FGR, los médicos forenses están en la obligación de atenderla y después
resolver el tema del oficio. También existen casos en los que la víctima no presenta ningún hecho
que determine violencia sexual, en este caso no es necesario hacer reconocimiento de genitales.
Esto se debe hacer constar en el acta.
Es importante aclarar que los procedimientos de delitos contra la libertad sexual deben ser
rápidos y de acuerdo a los procedimientos del IML. Los peritajes sólo responden hasta tener la
dirección funcional de la FGR, lo cual atrasa el proceso, ya que si la denuncia fue hecha en la
PNC, ésta deberá esperar a tener la orden de la FGR, por tener ésta el monopolio de las acciones
de investigación.
128
Lamentablemente, la víctima es sometida a varias entrevistas: primero, la de la institución donde
puso la denuncia, luego llega al IML. La forma de intervención no es multidisciplinaria, pasa de
una unidad a otra, y cada una va haciendo un interrogatorio, hasta llegar al área clínica que es
donde se le practican los exámenes físicos antes relacionados.
Una vez practicados los exámenes se envían los resultados de éstos a quien los haya solicitado.
Por asuntos de bioética, para que sirvan de prueba en un proceso, los exámenes son neutrales e
imparciales; no emiten juicios de valor. Tal como lo establece el Art 25 de la LVIF, el dictamen
pericial se deberá expedir por escrito y se presentará a más tardar dentro de las setenta y dos
horas de solicitado. En el caso de que el dictamen se requiera con urgencia, podrá rendirse
verbalmente y se asentará en acta. Se lleva una copia del manuscrito emitido por el médico
forense.
Los peritos, una vez que entreguen sus informes, podrán responder a las preguntas que haga el
presidente del Tribunal, quien ordenará la lectura de las conclusiones de los dictámenes
presentados por los mismos. Si éstos no fueran claros y suficientes, también podrán ser citados a
comparecer en el juicio, según el Art 346 C Pr. Pn.
129
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
CLINICA
•
ADN
Reconocimiento de genitales.
•
Enfermedades de TS, VDRL, VIH.
•
Reconocimiento de sangre o de lesiones.
•
Reconocimiento de edad media.
PATOLOGIA
PSIQUIATRIA
Trabajo Social: le da atención inmediata a las víctimas y ADN.
Psicología: elabora los perfiles y exámenes psicológicos de la víctima.
LAB TOXICOLOGICO
Exámenes de prueba de alcohol, drogas o cualquier sustancia toxica que se pudo dar a la víctima.
Se remiten los exámenes a la FGR, Juzgados o PGR según sea al caso
6.4 Actuación de la Fiscalía frente a delitos de violencia sexual
Si el hecho de violencia es constitutivo de delito, la Fiscalía General de la República está en la
obligación de investigar y aportar pruebas en los procedimientos penales que se iniciaren en los
tribunales correspondientes (art. 17, LVIF).
La FGR, cuando tenga conocimiento de un hecho punible a través de denuncia, aviso o cualquier
otra vía fehaciente, iniciará la investigación (art. 238, PrPn). El equipo fiscal deberá estar
sensibilizado y capacitado para conocer e identificar la posible existencia del delito. Si se da el
caso que, para su criterio, no se configure en delito, éste remitirá las diligencias al juez de paz o
de familia.
El Art. 240 PrPn establece, que los oficiales, agentes y auxiliares de la policía cumplirán sus
funciones, en la investigación de los hechos punibles, bajo el control de los fiscales y ejecutarán
las órdenes de éstos y de los jueces.
En caso de flagrancia, el fiscal de turno deberá remitir los autos a la Unidad de Delitos contra la
Mujer y el Menor de la FGR. La PNC realizará todas las diligencias necesarias para la
comprobación del delito y la responsabilidad del agresor.
La PNC y sus oficiales o agentes, bajo dirección funcional del Fiscal de UDMM, en los delitos
contra la libertad sexual como violación o violencia sexual en menor o incapaz, deberá, previo a
que el fiscal presente su requerimiento, realizar las siguientes actuaciones: a) individualización de
los imputados, b) inspección ocular en el lugar de los hechos, c) vigilancia y seguimiento, d)
130
elaboración de croquis, videos y álbum fotográfico, e) entrevista de víctimas y testigos, f)
recolección de otra documentación y más evidencias que sean útiles al caso y g) remitirá informe
de investigación a la FGR.
En algunos casos, en horarios de trabajo ordinario, la FGR puede dar asistencia psicológica a la
víctima, generalmente en atención en crisis y especialmente cuando son personas menores de
edad26.
Es importante el acompañamiento de una psicóloga a la víctima durante la ejecución del proceso,
para el éxito del proceso. También, hacer alianzas con redes hospitalarias de atención a VVS y
para brindar asistencia psicológica y psiquiátrica. FALLAS: la PNC no hace la inspección ocular
en el lugar de los hechos en casos de flagrancia. Las inspecciones deben realizarse con la
colaboración de un fotógrafo, un planimetrista y un recolector, todos adscritos al Departamento
de Investigaciones.
DENUNCIA ANTE LA FGR
Denuncia FGR
Examina la gravedad de los hechos.
Si constituye delito de violencia sexual
No constituye delito
Constituye delito
Inicia investigación sobre el caso
Envía requerimiento de acción penal ante el Juzgado de Paz correspondiente
Se devuelve el expediente a la PNC para que amplie la investigación o se remita a juzgado por configurar hechos de VIF
Remite a proceso de diapositiva de la PGR
Continua proceso penal
26
Existen psicólogos asignados a algunas oficinas fiscales, solo existen equipos multidisciplinarios en San Salvador en sede Central de la FGR. 131
PROCESO INVESTIGACION PNC Y FGR
DELITO VIOLENCIA SEXUAL
Inicia diligencias de Investigación
Individualización del imputado, recolección de prueba testimonial, entrevistas Envía requerimiento de acción penal ante el Juzgado de Paz correspondiente
Exámenes practicados a la víctima
Policía Técnica y Científica. (Inspecci ón ocular y recrear escena del crimen)
Medicina Legal: examen físico, de sangre, psicológi co, toxicológico y ADN.
El juez valora los hechos y las pruebas
Si no hay pruebas suficientes se SOBRESEE
Si hay pruebas se continua a la FASE DE INSTRUCCIÓN Y LUEGO A VISTA PUBLICA HASTA DICTAR SENTENCIA
6.5 Proceso judicial
o Audiencia inicial:
El Fiscal de la UDMM tiene 72 horas para presentar el requerimiento al juzgado de paz,
si el reo está detenido. El juez deberá celebrar la audiencia inicial dentro del termino de
inquirir, según lo establece el Art 291, inciso último, CPrPn. Dicho termino será de
setenta y dos horas como máximo y empezará a correr a partir de la hora en que el
imputado quede a disposición del juez de paz.
Durante la audiencia, el juez, según proceda, deberá tomar las siguientes decisiones:
Dictará sobreseimiento provisional ó definitivo.27
Si se dan los presupuestos necesarios ordenará:
 Instrucción sin detención.
 Instrucción con medidas sustitutivas a la detención.
 Instrucción con detención provisional.
27
Según el nuevo código el juez de paz, no podrá dictar sobreseimiento provisional y el sobreseimiento definitivo procederá excepcionalmente. 132
 Cualquier medida alterna.
Ante el juez de instrucción se puede celebrar una audiencia especial para revisar la
medida de detención a solicitud de la defensa del imputado.
Durante la práctica de anticipo de prueba se debe prestar especial atención al
interrogatorio de NNA víctimas de violencia sexual28
o Audiencia preliminar
El juez de instrucción durante la audiencia podrá:
Ordenar apertura a juicio.
Ratificar, revocar, sustituir las medidas cautelares.
o Tribunales de sentencia
Realiza la Vista Pública y emite fallo: absolviendo o condenando al imputado.
Durante esta fase, presta particular atención a la declaración de NNA.
Si se absuelve al imputado, la FGR podrá presentar recurso de Casación ante la Sala
de lo Penal de la CSJ.29
El proceso judicial está detallado en los cuadros subsiguientes30:
28
El art 213 nuevo código procesal, aún no ha entrado en vigencia, establece las reglas para el interrogatorio de las
personas menores de 18 años, que pretenden resguardar la integridad psíquica y moral de éstos.
29
Conforme a lo previsto en el nuevo Código Procesal Penal, la FGR podrá apelar a la Cámara de lo Penal y si ésta
confirma el fallo del Juzgado, solo queda el recurso d e casación. 30
Fuente: diagnóstico de acceso a las víctimas de violencia sexual UNFPA, enero 2010. 133
134
135
7.
136
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Adolescentes que han sido Víctimas de Agresiones Sexuales. Cochabamba, Bolivia. Una Brisa de
Esperanza.
138
8. GLOSARIO
Técnica de entrenamiento asertivo
Ayuda a la persona a conducirse más asertivamente en las relaciones interpersonales. Consiste en
entrenar a la persona a realizar conductas asertivas que le permitan actuar con su mejor interés,
levantarse por sí misma sin sentimientos de ansiedad indebidos, expresar sentimientos honestos
de comodidad y ejercer sus derechos sin negar los de otros.
Técnica de expresión del enojo
Se utiliza para ayudar a la persona a entender y aceptar los sentimientos de enojo, porque solo
cuando se reconocen pueden eliminarse mediante argumentos racionales o expresados
adecuadamente utilizando expresiones asertivas. Se puede facilitar la expresión del enojo por
afirmaciones, auto reveladoras (“si esto me hubiera pasado a mí, estaría muy enojada”); por
expresiones de sondeo (“¿No le molesto eso?”), o por el cambio del papel que juega el psicólogo
con la persona y la expresión abierta del enojo.
Técnica de la autoimagen idealizada
Consiste en la imaginación de una autoimagen positiva: Se le pide a la paciente que imagine
algún cambio deseable en su conducta y luego se le estimula activamente a sobreponerse a esa
autoimagen idealizada sobre la autoimagen actual, con el propósito de que esta nueva autoimagen
sirva como base para iniciar nuevas conductas.
Técnica de la inoculación del estrés
Esta técnica implica tres fases: preparación cognoscitiva, adquisición de habilidades y
entrenamiento de aplicación. Por ejemplo: primero la víctima tiene que anticipar el factor de
estrés, la experiencia de testificar en el juzgado, segundo debe imaginarse testificando y practicar
estrategias conductuales y cognitivas (como se comportará, que sentirá) y tercero se le instruye a
que utilice autoafirmaciones fortalecedoras (positivas).
Técnica de la respiración controlada
Consiste en inhalar profundamente, despacio por la nariz, mantener la respiración durante varios
segundos y luego se libera el aire lentamente.
139
Técnica de la silla vacía
Se utiliza para ayudar a que la persona aclare sentimientos, actitudes y creencias, consiste en
hacerle sentar en una silla frente a otra silla vacía, se le alienta para que inicie el diálogo entre
pensamientos y sentimientos en conflicto, etc., cambiando de silla por cada parte que se tome.
Técnica de reestructuración cognoscitiva
Se dirige a cambiar, a clarificar y cambiar los patrones de pensamiento; ayuda a la persona a
desarrollar la habilidad para evaluar los sucesos potencialmente estresantes desde un punto de
vista más real, el procedimiento se da en cuatro etapas: Primero la persona aprende a darse cuenta
de las cogniciones emocionales mediatas suscitadas, segundo se le enseña a reconocer la
irracionalidad de ciertas creencias, tercero se ayuda a la persona a ver como estas emociones
inadaptativas cognoscitivas mediatas no son reales, por ultimo se le instruye para cambiar estas
cogniciones irreales.
Técnica de rrelajación muscular profunda
Involucra el entrenamiento de contraste para tensión-relajación: se entrena a la persona a alternar
la tensión con la distensión de cada área muscular y relajación progresiva de los grupos
musculares principales del cuerpo, se la puede realizar en una silla reclinable.
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