MATRICULA – ACADEMIA DE TALENTOS DEPORTIVOS
ADULTOS
Proceso: Prestación Servicios Educación
Subproceso: Escuela Formación Deportiva
FUTBOL________
TENIS DE
CAMPO______X__
BALONCESTO
VOLEIBOL________
ARTES MIXTAS _________
_________
PATINAJE
OTRO ¿Cuál?
ARTISTICO_________
INFORMACIÓN PERSONAL DEPORTISTA
TIPO DE DOCUMENTO: CC: X
T.I:__ R.C:__ No: 1049647631
SEXO: M
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ANDERSON USUGA GONZALEZ
___
EDAD: 28
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: GRANADA- META
JORNADAS ESCOLARES COMPLEMENTARIAS
10/10/1996
TELEFONO: 3165387569
DIRECCIÓN: CRA 12 No. 36-63 apto 731 torre 2 ESTADO CIVIL: SOLTERO
AFILIACIÓN A SALUD: SI___X___ NO_____
REGIMEN SUBSIDIADO _____
EPS_______NUEVA EPS____________
REG. CONTRIBUTIVO ___X__
TIPO DE VINCULACIÓN:
AFILIADO CATEGORÍA A ___ B _X__ C___ CONVENIO __X___ PARTICULAR _____ CONVENCIONADO_____
MAS FAMILIAR_____
INFORMACIÓN DE FAMILIAR EN CASO DE EMERGENCIA
NOMBRE: MARIA ANGELICA GONZALEZ SANTOS C.C: 40450547
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
CIUDAD: TUNJA
EMPRESA: NO APLICA
DEPARTAMENTO: BOYACÁ
TEL: 3144542968
NOMBRE USUARIO:
________________________
FIRMA: _____________________
NOMBRE RESPONSABLE ESCUELA:
________________________
FIRMA: ______________________________
1. De esta forma, autorizo para participar en las actividades pedagógicas, deportivas y recreativas que organicen las Academias
de Talentos Deportivos y exonero a COMFABOY de toda responsabilidad en caso de una eventualidad fortuita que se llegará a
presentar.
2. Manifiesto tener conocimiento que dichos eventos serán fotografiados, filmados y registrados en diversas formas, que serán
empleados en medios educativos, publicitarios y otros, ante lo cual no presento objeción y no pretendo remuneración alguna, ya
que no se hace con fines lucrativos sino de beneficio común.
REQUISITOS DE MATRICULA
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6
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8
FORMATO DE MATRICULA DEPORTISTA
CONSENTIMIENTO INFORMADO (MENORES DE EDAD)
CONSENTIMIENTO INFORMADO MASCOTAS (SOLO APLICA PARA DISC DOG)
ARTICULACIÓN BIENESTAR INTEGRAL O MAS FAMILIAR (EN CASOS REQUERIDOS)
FOTOCOPIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD DE ACUDIENTE AFILIADO (PARA MENORES DE EDAD)
FOTOCOPIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL DEPORTISTA
COPIA CARNÉ VACUNAS Y DESPARACITACIÓN DE MASCOTAS (SOLO APLICA PARA DISC DOG)
OTRO:
F-09-1300/Versión 0/17-05-2024
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