Guías para la Anestesia Intravenosa Total (TIVA)

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Anestesia 2019, 74, 211–224
doi:10.1111/anae.14428
Pautas
Directrices para la práctica segura de la anestesia
intravenosa total (TIVA)
Directrices conjuntas de la Asociación de Anestesistas y la Sociedad de Anestesia
Intravenosa
AF Nimmo,1AR Absalón,2O. Bagshaw,3A. Biswas,4TM Cocinero,5A. Costello,6S. Grimes,7
D. Mulvey,8S. Shinde,9T. Whitehouse10yDoctor en Medicina Wiles11
1 Consultor, Departamento de Anestesia, Royal Infirmary of Edinburgh, Edimburgo, Reino Unido; Sociedad de Anestesia
Intravenosa (Copresidente del grupo de trabajo)
2 Profesor, Departamento de Anestesiología, Centro Médico Universitario de Groningen, Universidad de Groningen,
Países Bajos; Sociedad de Anestesia Intravenosa
3 Consultor, Departamento de Anestesia, BirminghamWomen's and Children's NHS Foundation Trust, Birmingham, Reino Unido;
Asociación de Anestesistas Pediátricos de Gran Bretaña e Irlanda
4 Médico asistente sénior, Anestesiología obstétrica y para adultos, Sidra Medicine, Qatar Foundation, Doha, Qatar; Sociedad
de Anestesia Intravenosa
5 Profesor, Departamento de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Royal United Hospital NHS Foundation Trust, Bath, Reino
Unido; Royal College of Anaesthetists
6 Consultor, Departamento de Anestesia, Milton Keynes University Hospital NHS Foundation Trust, Reino Unido; Comité de Pasantías
de la Asociación de Anestesistas
7 Consultor, Departamento de Anestesia, Hospital Regional del Medio Oeste, Dooradoyle, Limerick, Irlanda; Colegio de
Anestesiólogos de Irlanda
8 Consultor, Departamento de Anestesia, Derby Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Derby, Reino Unido; Sociedad de
Anestesia Intravenosa
9 Consultor, Departamento de Anestesia, North Bristol NHS Trust, Bristol, Reino Unido; Asociación de Anestesistas (Copresidente del
Grupo de Trabajo)
10 Consultor, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, University Hospitals BirminghamNHS Foundation Trust,
Birmingham, Reino Unido; Intensive Care Society
11 Consultor, Departamento de Anestesia, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Sheffield, Reino Unido; Editor,
Anestesia
Resumen
Se presentan pautas para la práctica segura en el uso de infusiones intravenosas de medicamentos para anestesia general.
Cuando el mantenimiento de la anestesia general se realiza mediante infusión intravenosa, se denomina anestesia
intravenosa total. Aunque la anestesia intravenosa total tiene ventajas para algunos pacientes, la técnica más común
utilizada para el mantenimiento de la anestesia en el Reino Unido e Irlanda sigue siendo la administración de un anestésico
volátil inhalado. Sin embargo, el uso de una técnica inhalatoria a veces no es posible y, en algunas situaciones, la anestesia
inhalatoria está contraindicada. Por lo tanto, todos los anestesistas deben ser capaces de administrar anestesia intravenosa
total de manera competente y segura. Para simplificar, estas pautas utilizarán el término anestesia intravenosa total, pero
también abarcarán técnicas que impliquen una combinación de infusión intravenosa y anestesia inhalatoria. Este
documento pretende ser una guía para la práctica segura cuando se utiliza anestesia intravenosa total, y no una revisión de
los pros y los contras de la anestesia intravenosa total frente a la anestesia inhalatoria en situaciones en las que ambas
técnicas son posibles.
.................................................................................................................................................................
Correspondencia a: AF Nimmo Correo electrónico: [email protected] Aceptado: 2 de agosto de 2018
Palabras clave: conciencia accidental; seguridad; TIVA; anestesia intravenosa total
©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas.
Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas, que permite el uso y distribución
en cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente la obra original, el uso sea no comercial y no se realicen modificaciones o adaptaciones.
211
Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
Se trata de un documento de consenso elaborado por miembros expertos de un grupo de trabajo creado por la
Asociación de Anestesistas y la Sociedad de Anestesia Intravenosa. Ha sido examinado y aprobado por la Junta Directiva
de la Asociación de Anestesistas y la Sociedad de Anestesia Intravenosa.
Ha sido avalado por el Real Colegio de Anestesistas, el Colegio de Anestesiólogos de Irlanda, la Sociedad de Cuidados
Intensivos, la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos y la Asociación de Anestesistas Pediátricos de Gran Bretaña e
Irlanda.
Este artículo va acompañado de un editorial de Irwin y Wong,Anestesia2019;74:139–141.
¿Qué otras pautas existen sobre este
tema?
3Las concentraciones objetivo iniciales deben elegirse
Dependiendo de las características del paciente, los fármacos
Al momento de redactar este artículo, no existían pautas
coadministrados y la situación clínica, los pacientes mayores,
acordadas a nivel nacional o internacional sobre el uso de
frágiles o enfermos pueden beneficiarse de establecer una
anestesia intravenosa total (TIVA).
concentración inicial baja de propofol y realizar pequeños
¿Por qué se desarrollaron estas directrices?
aumentos progresivos repetidos.
4Dentro de un departamento de anestesia, es preferible
Las encuestas realizadas a anestesistas que trabajan en el Reino
almacenar sólo una concentración de propofol y diluir
Unido e Irlanda han llegado a la conclusión de que la formación en
el remifentanilo a una única concentración estándar.
TIVA es actualmente inconsistente y a menudo inadecuada y que
muchos anestesistas no se sienten seguros al utilizar la técnica. El
quinto Proyecto de Auditoría Nacional (NAP5) sobre la conciencia
5
El equipo de infusión a través del cual se administra la TIVA debe
tener un conector Luer-lock en cada extremo, una válvula antisifón
accidental durante la anestesia general descubrió que los casos de
en las líneas de administración del medicamento y una válvula
conciencia autonotificados eran más comunes cuando se utilizaba
antirreflujo en cualquier línea de administración de líquidos. Las
TIVA, pero que la mayoría de los casos eran prevenibles y que el
líneas de medicamentos y líquidos deben unirse lo más cerca
factor contribuyente más común era la educación y la formación
posible del paciente para minimizar el espacio muerto. Se
inadecuadas [1]. El informe recomendó que 'Las organizaciones
recomienda el uso de equipos de administración diseñados
anestésicas pertinentes deberían establecer un conjunto de normas
específicamente para la TIVA.
y recomendaciones para las mejores prácticas en el uso de TIVA'.
Estas directrices han sido elaboradas por la Sociedad de Anestesia
6
de que la jeringa que contiene el medicamento a infundir se haya
Intravenosa (SIVA) y la Asociación de Anestesistas en respuesta a esa
recomendación.
colocado en la bomba.
7
Todos los anestesistas deben estar capacitados y ser competentes
en la realización de TIVA. Las escuelas de anestesiología y los
organismos de formación deben proporcionar enseñanza,
formación y experiencia práctica en TIVA a todos los anestesistas y
médicos de cuidados intensivos en formación. Los anestesistas
consultores y de nivel de personal, los especialistas asociados y los
médicos especialistas (SAS) tienen la responsabilidad de garantizar
que tienen los conocimientos y las habilidades necesarios para
realizar TIVA de forma competente y segura.
2
Cuando se debe mantener la anestesia general mediante
infusión de propofol, se recomienda el uso de una infusión
controlada por objetivo (TCI).
212
La cánula intravenosa o el catéter venoso central a través del
cual se administra la infusión debe, siempre que sea posible,
Recomendaciones
1
Las bombas de infusión deben programarse únicamente después
estar visible durante toda la anestesia. Los anestesistas deben
8
estar familiarizados con los principios, la interpretación y las
limitaciones de la monitorización del electroencefalograma
(EEG) procesado. Es probable que la observación del trazado
del EEG y de la actividad electromiográfica mejore la utilidad
clínica de la monitorización.
9El uso de un monitor de EEG procesado (pEEG) es
Se recomienda cuando se utiliza un fármaco bloqueador
neuromuscular con TIVA.
10Cuando la TIVA se administra fuera del quirófano
En la sala de operaciones se deben aplicar los mismos estándares
de práctica y monitoreo que para la anestesia en el quirófano.
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13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Anestesia 2019, 74, 211–224
Introducción
concentración que se debe alcanzar en el plasma o el cerebro del
Cuando el mantenimiento de la anestesia general se realiza
paciente.
mediante infusión intravenosa (iv), se denomina TIVA.
Aunque la TIVA tiene ventajas para algunos pacientes y es la
técnica preferida por algunos anestesistas, la técnica más
común utilizada para el mantenimiento de la anestesia en el
Reino Unido e Irlanda sigue siendo la administración de un
anestésico volátil inhalado. Sin embargo, el uso de una
técnica inhalatoria a veces no es posible, por ejemplo, la
anestesia administrada fuera del quirófano, durante el
traslado o para algunas operaciones en las vías
respiratorias. Además, en algunas situaciones la anestesia
inhalatoria está contraindicada, por ejemplo, en pacientes
con hipertermia maligna, o la TIVA puede ser ventajosa, por
ejemplo, en pacientes con alto riesgo de náuseas y vómitos
posoperatorios (NVPO) o cuando se requiere la
monitorización intraoperatoria de potenciales evocados
somatosensoriales o motores. Por lo tanto, todos los
anestesistas deben ser capaces de administrar TIVA de
forma competente y segura.
Los conocimientos que debe tener un anestesista que utilice TIVA
incluyen:
1
2
Infusiones controladas por objetivos
Una bomba TCI contiene un microprocesador programado con
modelos farmacocinéticos para los fármacos relevantes. El
usuario selecciona el fármaco y el modelo farmacocinético que
utilizará la bomba TCI e ingresa las características del paciente
(covariables), como el peso corporal y la edad, y la
concentración plasmática o "cerebral" (sitio de efecto) objetivo,
y la bomba determina el bolo inicial y las velocidades de
infusión posteriores. Los dos modelos de propofol para adultos
más utilizados son Marsh [4] y Schnider [5, 6].
¿Qué relevancia tiene el modelo farmacocinético para mi
paciente?
Es probable que un modelo farmacocinético sea aplicable a
pacientes con características similares a los sujetos en los que
se desarrolló. La mayoría de los modelos farmacocinéticos se
desarrollaron en sujetos jóvenes, sanos y no obesos [7]; se
requiere precaución al usar modelos en pacientes cuyas
características son diferentes (por ejemplo, estado físico ASA
los principios para lograr y mantener una concentración
3-5, pacientes mayores, pacientes obesos). Los modelos de
adecuada del fármaco anestésico intravenoso en el plasma
Marsh y Schnider son más aplicables a adultos sanos, y los
y el cerebro;
modelos de Kataria [8] y Paedfusor [9] solo a niños. El modelo
los factores que determinan la concentración adecuada del
de propofol de Eleveld [10] se desarrolló a partir de una
fármaco a la que se debe aspirar y cómo ajustarla en función
variedad más amplia de pacientes y es adecuado para su uso en
de la respuesta del paciente;
niños, ancianos y obesos, pero aún no se ha incorporado a las
3aspectos prácticos que intervienen en la garantía de que la
se administra al paciente la dosis prevista del medicamento; 4
bombas TCI disponibles comercialmente.
Es poco probable que las concentraciones plasmáticas del
seguimiento del paciente que recibe TIVA, incluida la
fármaco en pacientes individuales sean idénticas a las predichas
Uso e interpretación de monitores pEEG.
por el modelo farmacocinético y mostradas por la bomba TCI.
La diferencia media entre las concentraciones estimadas y
Conseguir una concentración deseada del fármaco
en el paciente
medidas es generalmente inferior al 25% [10], pero, si el
paciente difiere de la población en la que se desarrolló el
Todos los anestesistas deben conocer los principios
modelo, la diferencia puede ser considerablemente mayor. En
farmacocinéticos que sustentan la TIVA para poder lograr y
tales circunstancias, las bombas TCI pueden ser una
mantener una concentración adecuada de un fármaco anestésico o
herramienta útil para titular una infusión de propofol hasta el
analgésico intravenoso en el plasma y el cerebro del paciente.
efecto (efecto clínico o el efecto deseado en el EEG medido por
Lograr una concentración plasmática estable de un fármaco
un monitor pEEG), pero no se puede asumir que la
requiere velocidades de infusión variables. Por ejemplo, durante la
concentración de propofol predicha sea precisa.
inducción y el mantenimiento de la anestesia, un bolo o una infusión
rápida deben ir seguidos de una velocidad de infusión decreciente
[2, 3]. La concentración del fármaco alcanzada en el plasma y el
cerebro se puede predecir a partir de modelos farmacocinéticos
(Apéndice 1). La anestesia se puede inducir y mantener mediante
dosificación manual, donde el anestesista determina la(s) dosis del
bolo y la(s) velocidad(es) de infusión utilizadas, o utilizando una
bomba TCI donde el anestesista introduce la "meta" deseada.
La Asociación de Anestesistas y la Sociedad para la
Obesidad y la Anestesia Bariátrica (SOBA) han publicado
una guía que incluye una discusión sobre el uso de TIVA en
el paciente quirúrgico obeso [11]. No hay evidencia sobre si
es mejor utilizar el peso corporal total u otro escalar como
el peso corporal ajustado cuando se utiliza una bomba TCI
con estos modelos en los obesos. Los modelos
farmacocinéticos de Marsh y Schnider y el plasma calculado
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Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
Las concentraciones de propofol pueden no ser precisas en personas
Los protocolos de infusión manual de propofol y remifentanilo se pueden
obesas. El peso corporal máximo aceptado por las bombas TCI de Marsh
encontrar en el Apéndice 1.
es de 150 kg y las bombas que utilizan el modelo Schnider solo aceptan
para mujeres o < 42 kg.m-2Para hombres. Cuando se utiliza TIVA en
Cómo elegir la concentración de fármaco
adecuada para el paciente
pacientes obesos, se recomienda ajustar la dosis según el efecto clínico y
Se recomienda una calibración clínica de la respuesta de cada
monitorear el pEEG.
paciente al propofol durante la inducción y el mantenimiento de
variables que resulten en un índice de masa corporal (IMC) < 35 kg.m-2
la anestesia. La concentración del fármaco alcanzada debe ser
Infusiones manuales
suficiente para producir pérdida de conciencia e impedir el
Cuando la TIVA se administra de forma manual (es decir, sin una bomba
movimiento en respuesta a estímulos nocivos. Sin embargo, la
TCI), es necesario conocer a fondo la farmacocinética de los fármacos que
concentración no debe ser excesiva, ya que puede causar
se utilizan. Una velocidad de infusión fija puede provocar concentraciones
hipotensión marcada y una recuperación tardía de la anestesia.
crecientes, decrecientes o estables, según la velocidad de administración
No existe una concentración plasmática o en el sitio de efecto
anterior y la duración de la infusión, lo que conlleva un riesgo de
que sea adecuada para todos los pacientes. Más bien, la
sobredosis o subdosis. Debe recordarse que incluso cuando se utilizan
concentración requerida dependerá de la variación
fármacos con los perfiles farmacocinéticos más rápidos, un simple cambio
interindividual del paciente, otros fármacos administrados y el
en la velocidad de infusión se asocia con un retraso significativo antes de
grado de estímulo quirúrgico.
que las concentraciones plasmáticas cambien de forma apreciable; este
retraso es aún mayor para las concentraciones en el sitio de efecto y el
Variación interindividual
efecto clínico.
Existe una variación considerable entre pacientes en la concentración
Al iniciar una infusión de propofol a una velocidad fija sin un bolo inicial,
cerebral de propofol requerida para la anestesia, como también ocurre
las concentraciones aumentan muy lentamente y solo alcanzan condiciones
con los anestésicos volátiles [12]. La concentración cerebral requerida no
cercanas al estado estacionario después de varias horas (Fig. 1). Si no se
se puede predecir de antemano, pero la observación de la respuesta del
administra una dosis de carga, la administración a una velocidad de infusión fija
paciente durante la inducción de la anestesia puede dar una indicación de
se asociará inicialmente con concentraciones inadecuadas. Por otro lado,
la concentración aproximada de propofol que probablemente se
después de algún tiempo a una velocidad de infusión fija, las concentraciones
requerirá para el mantenimiento. En general, los pacientes mayores
pueden aumentar a niveles excesivos. Del mismo modo, si se reduce la
requieren una concentración de fármaco anestésico cerebral menor que
velocidad de infusión, las concentraciones plasmáticas cambiarán lentamente.
los pacientes más jóvenes [6], pero existe una variación considerable
En cambio, el remifentanilo alcanza alrededor del 75% de la concentración en
entre individuos de la misma edad y superposición entre pacientes de
estado estacionario después de 5 min, y el 100% se alcanza después de 15-20
diferentes edades. Los pacientes con un estado físico ASA 3-5 requieren
min. Ejemplos de
Figura 1Concentraciones plasmáticas estimadas (línea continua) logradas con velocidades de infusión alternas (línea discontinua) de 10 y 20 ml.h-1
Propofol al 1% en un adulto de 70 kg sin dosis en bolo (modelo Marsh). Las concentraciones varían lentamente y no alcanzan las
concentraciones que se asocian habitualmente con la anestesia general.
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Se debe manejar con especial cuidado. Pueden requerir una
Se utiliza en pacientes sanos jóvenes o de mediana edad. Durante el
concentración menor para producir anestesia y pueden presentar
mantenimiento de la anestesia, las concentraciones objetivo son de 3,0 a
hipotensión durante y después del período de inducción.
6,0yog.ml-1(sin opioides) o 2,5–4,0yog.ml-1(con opioides) son típicos. Es
posible que se requieran objetivos iniciales más altos para individuos
Otros fármacos administrados
ansiosos y "robustos", mientras que los objetivos más bajos son
La administración de opioides, benzodiazepinas, ketamina, a2-Los
apropiados para pacientes mayores, frágiles o enfermos.
agonistas de los receptores adrenérgicos, el magnesio y el óxido nitroso
Alternativamente, se puede lograr una inducción más lenta de la
dan como resultado una marcada reducción en la concentración cerebral
anestesia estableciendo una concentración inicial de propofol más baja
requerida de propofol [13, 14]. Se produce una sinergia de efectos entre
(por ejemplo, 1yog.ml-1) y haciendo repeticiones de 0,5 a 1,0yog.ml-1
el propofol y los opioides. Los opioides reducen la dosis de propofol
Aumentos graduales de la concentración objetivo. Esta técnica puede ser
necesaria para producir pérdida de conciencia y, en particular, para
especialmente útil para pacientes mayores, frágiles o enfermos, ya que se
obstruir el movimiento y las respuestas hemodinámicas a los estímulos
asocia con una caída menos grave y menos rápida de la presión arterial.
nocivos [15]. A menudo se utiliza una infusión de remifentanilo junto con
Una inducción más lenta también facilita que el anestesista observe la
la infusión de propofol. La rápida desaparición del efecto después de
concentración estimada en el sitio de efecto en la que el paciente deja de
suspender el remifentanilo permite administrar dosis que reducen los
responder a los estímulos.
Se recomienda que dicha calibración clínica de la respuesta del
requisitos de propofol en aproximadamente un 50% (Tabla 1) sin causar
depresión respiratoria prolongada después de la cirugía. Sin embargo, el
paciente individual al propofol se realice de manera rutinaria
remifentanilo intraoperatorio no proporciona analgesia posoperatoria.
durante la inducción de la anestesia utilizando TCI. Esto se puede
Las infusiones de remifentanilo a dosis más altas (concentración objetivo
lograr anotando las concentraciones en el sitio de efecto en las que
superior a 5 ng.ml-1o infusiones superiores a 0,2yog.kg-1.mín.-1) puede
hay: a. pérdida de respuesta al habla; y b. pérdida de movimiento en
causar tolerancia aguda a los opioides o hiperalgesia inducida por
respuesta a un estímulo nocivo (por ejemplo, una presión muy firme
opioides, pero la importancia clínica de esto es incierta [16].
en el ángulo de la mandíbula). La última concentración se puede
utilizar como guía para la concentración aproximada que
probablemente se requiera durante el mantenimiento de la
anestesia.
Grado de estímulo quirúrgico
Cuando se administra remifentanilo TCI con propofol, las
La concentración de propofol en el cerebro necesaria para una
anestesia adecuada durante la cirugía depende de la magnitud
concentraciones objetivo de remifentanilo son de 2 a 6 ng.ml.-1Se utilizan
del estímulo quirúrgico. Un bloqueo anestésico regional eficaz
comúnmente (equivalentes a tasas de infusión manual de
aproximadamente 0,08 a 0,25yog.kg-1.mín.-1) y generalmente requerirá
reducirá la concentración de propofol necesaria.
ventilación de los pulmones del paciente, ya que la ventilación
Concentraciones objetivo típicas en la práctica habitual Las
espontánea es poco común con concentraciones > 1,5 ng.ml-1
concentraciones objetivo deben determinarse individualmente en función
En adultos. Durante el mantenimiento de la anestesia, se debe
de las características del paciente, otros fármacos administrados y la
ajustar la concentración de propofol y la administración de
magnitud esperada del estímulo quirúrgico. Si se requiere una inducción
opioides, utilizando el criterio clínico respaldado por la
relativamente rápida de la anestesia, las concentraciones objetivo
observación de los signos clínicos, y complementado con el uso
iniciales de propofol en plasma (modelo Marsh) o en el sitio de efecto
de un dispositivo pEEG si el paciente ha recibido un fármaco
(modelo Schnider) son de 4 a 6 mg/dl.yog.ml-1son típicamente
bloqueante neuromuscular.
Tabla 1Influencia de las diferentes concentraciones de remifentanilo en el sitio de efecto sobre la concentración de propofol en el sitio de efecto necesaria
para la pérdida de respuesta a diferentes estímulos. Las cifras que se muestran son las concentraciones de propofol en el sitio de efecto que tienen una DE
del 50 %50) y 95% (ED95) probabilidad de ausencia de respuesta. Los datos se adaptaron de un estudio de pacientes mujeres (estado físico ASA 1, de 18 a 60
años) [14].
Concentración en el sitio de efecto del remifentanilo (ng.ml)-1)
0
2
4
Depresión50
Depresión95
Depresión50
Depresión95
Depresión50
Depresión95
Estímulo verbal
2.9
3.8
2.4
3.1
2.0
2.7
Reflejo de las pestañas
2.8
3.4
1.8
2.6
1.7
2.5
Estímulo tetánico (eléctrico)
4.1
6.6
1.8
3.8
1.3
3.3
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Aspectos prácticos del uso seguro de TIVA
Si ocurre un daño potencial o real, esto se debe informar localmente
Los errores durante la TIVA pueden provocar la falta de
de acuerdo con la política del hospital y a la Agencia Reguladora de
administración del fármaco previsto, una dosis insuficiente, una
Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) a través del programa
sobredosis u otras complicaciones. En el NAP5, las dos causas más
YellowCard para dispositivos médicos.
comunes de despertar accidentalmente durante la TIVA fueron la
falta de administración de la dosis prevista del fármaco y la falta de
Mezcla de medicamentos para infusión
comprensión de los principios farmacológicos subyacentes [1].
No se recomienda mezclar propofol y remifentanilo en una sola
jeringa porque tiene varias desventajas: no es posible ajustar por
Concentraciones de fármacos, bombas, modelos y jeringas. En un
separado los componentes hipnóticos y analgésicos del anestésico;
departamento de anestesia es preferible tener en stock una sola
cuando se utiliza un modelo TCI para propofol, la infusión rápida en
concentración de propofol, ya que la disponibilidad de propofol al
la inducción o cuando se aumenta la concentración objetivo es
1% y al 2% crea la posibilidad de error. Por la misma razón, el
probable que resulte en la administración de una dosis excesiva de
remifentanilo debe diluirse a una única concentración estándar. Si se
remifentanilo; si se utiliza una concentración baja de remifentanilo
utiliza más de una concentración del fármaco, deben implementarse
(p. ej. 5yog.ml-1) se utiliza en la mezcla, el remifentanilo se vuelve
mecanismos sólidos para minimizar el riesgo de error en la
inestable y se descompone en la jeringa [17]; y el remifentanilo y el
medicación.
propofol experimentan una separación y formación de capas cuando
En las zonas donde se utilizan infusiones de propofol para el
se mezclan en una jeringa, lo que da como resultado
mantenimiento de la anestesia, debe haber una cantidad adecuada
concentraciones variables de remifentanilo en diferentes regiones
de bombas TCI. Es preferible utilizar un solo modelo de bomba TCI,
de la jeringa [18].
que debe contener un conjunto de modelos farmacocinéticos
Equipos de administración de infusión de medicamentos y cánulas
aprobados a nivel local.
Las jeringas de la misma capacidad de diferentes fabricantes
intravenosas El equipo de infusión a través del cual se administra la TIVA
tienen diámetros internos diferentes, de modo que para el mismo
debe tener un conector Luer-lock en cada extremo para reducir el riesgo
recorrido del émbolo de la jeringa se administran diferentes
de desconexión accidental y una válvula antisifón en la(s) línea(s) de
volúmenes de medicamento. Por lo tanto, es necesario que la
administración del medicamento para evitar la infusión descontrolada
bomba de infusión esté programada con la marca de jeringa
desde una jeringa dañada. Cuando se administra más de una infusión a
utilizada. Es preferible que se utilice una sola marca de jeringa
través de una sola cánula intravenosa (o lumen de catéter venoso central),
dentro de un departamento. Las jeringas utilizadas para TIVA deben
debe haber una válvula antirreflujo para evitar el reflujo del medicamento
tener conectores Luer-lock para reducir el riesgo de desconexión
hacia arriba por el tubo de infusión. Es particularmente importante que
accidental.
esto esté presente en una línea de administración de líquidos
Las opciones disponibles al programar una bomba TCI deben
intravenosos. Las líneas de medicamentos y líquidos deben unirse lo más
restringirse a las concentraciones de medicamento acordadas, los
cerca posible del paciente para minimizar el espacio muerto en el que un
modelos farmacocinéticos y el tipo de jeringa para reducir el riesgo
medicamento puede acumularse en lugar de ingresar a la vena [19, 20]
de seleccionar la concentración, el modelo o el tipo de jeringa
(Fig. 2). La línea de infusión a través de la cual se administra la TIVA debe
incorrectos.
tener la menor cantidad posible de sitios potenciales de fuga. Una línea
Las bombas para infusiones tanto de TCI como de velocidad fija
continua desde la jeringa hasta la cánula es ideal, sin conexiones
deben tener alarmas audibles habilitadas de manera
adicionales ni grifos de tres vías. Los equipos de administración diseñados
predeterminada. Las alarmas deben incluir presión alta, infusión
específicamente para TIVA tienen más probabilidades de cumplir con los
detenida, jeringa vacía, desconexión de la red eléctrica y batería
requisitos anteriores que los equipos autoensamblados y por esta razón
baja. Algunas bombas también tienen una alarma para una caída de
se recomiendan. Es esencial que la cánula intravenosa a través de la cual
presión que puede permitir detectar algunas desconexiones. Las
se administra la TIVA esté colocada de forma segura en una vena. Se debe
bombas de infusión que reducen automáticamente la velocidad de
tener especial cuidado si se inserta una cánula en una vena en la fosa
infusión a una velocidad baja para "mantener la vena abierta" ('La
antecubital, donde la administración subcutánea accidental puede ser
velocidad de KVO') cuando la jeringa está casi vacía no debe
difícil de detectar. La conciencia accidental en pacientes que se someten a
utilizarse para infusiones de propofol o remifentanilo. Debe haber
TIVA se debe comúnmente a la falla en la administración del
una pantalla visual que indique que la infusión está en curso.
medicamento o medicamentos debido a un problema con la cánula
intravenosa. Las pautas anteriores han recomendado que la cánula
El mal funcionamiento o falla de la bomba es poco común; sin
embargo, si el equipo funciona mal o falla durante su uso, y donde
216
intravenosa, a través de la cual se administra la TIVA, debe estar "visible
en todo momento" [20],
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13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Anestesia 2019, 74, 211–224
Figura 2Diagrama que demuestra la disposición de un conector de múltiples luces que incluye una válvula antirreflujo para líquido intravenoso y
válvulas antisifón para medicamentos intravenosos.
Aunque esto se ha modificado en publicaciones más recientes
utilizar y aquellos que no se utilicen inmediatamente deben sellarse con un
para especificar "visible siempre que sea posible" [1, 21]. Se
tapón.
reconoce que durante algunas operaciones, la observación
constante de la cánula intravenosa puede no ser práctica. En
Conducta de TIVA
estas circunstancias, los anestesistas deben tener un mayor
Antes de iniciar la TIVA, se deben verificar los medicamentos que se
índice de sospecha de problemas con la infusión e inspeccionar
administrarán, la programación de la bomba, el equipo de infusión y la
periódicamente el sitio de la cánula, si es posible. El umbral
cánula intravenosa. En la inducción, se deben observar periódicamente la
para usar pEEG debe reducirse en estas circunstancias. El sitio
dosis del medicamento administrado por la bomba y las velocidades de
de la cánula debe inspeccionarse inmediatamente si la
infusión para verificar que el sistema esté funcionando como se espera. Si
respuesta del paciente al fármaco o fármacos infundidos parece
se va a administrar un medicamento bloqueador neuromuscular, este se
menor de lo que se esperaría.
debe administrar solo después de que se haya confirmado la pérdida de
conciencia.
Preparación para TIVA
Cuando se utiliza anestesia TCI, normalmente no se
Las bombas deben cargarse antes de su uso y, cuando sea posible, deben estar
requieren bolos "manuales" adicionales y se debe aumentar la
conectadas a la red eléctrica durante su uso para evitar fallos debidos al
concentración objetivo para profundizar la anestesia. Si se
agotamiento de la batería. Las bombas de infusión solo deben programarse
administra un bolo manual, las concentraciones del fármaco
después de haber colocado en la bomba una jeringa que contiene el fármaco
mostradas serán inexactas durante varios minutos.
que se va a infundir. Se han producido casos de personas que se han dado
La bomba de infusión debe estar visible durante toda la
cuenta de que se ha producido un error al colocar una jeringa de propofol en
anestesia. El anestesista debe observar la velocidad de infusión (p.
una bomba que ya había sido programada para administrar una infusión de
ej. ml.h)-1o mg.kg-1.h-1) cada pocos minutos. Si, durante el
remifentanilo. Estos errores también pueden reducirse si se mantiene una
mantenimiento de la anestesia, una bomba TCI se apaga debido a
distribución uniforme de las bombas, por ejemplo, colocando la bomba de
que la batería está agotada o debe reiniciarse debido a un mal
infusión de propofol en la parte superior de cualquier pila de bombas.
funcionamiento, no es adecuado reiniciar la anestesia TCI utilizando
Las jeringas deben estar etiquetadas con el nombre del medicamento y la
la concentración objetivo anterior. Si se hiciera esto, los cálculos de
concentración. Para evitar la extracción de medicamentos en una jeringa mal
la bomba no tendrían en cuenta el fármaco administrado
etiquetada y para evitar la administración de diluyente sin el medicamento
anteriormente y administraría otra dosis de inducción mediante
activo, las etiquetas de los medicamentos deben colocarse en las jeringas solo
infusión rápida, lo que daría como resultado una concentración de
cuando se extrae el medicamento previsto.
fármaco excesivamente alta. Si una bomba se apaga
La mayoría de las formulaciones de propofol disponibles en
accidentalmente, es adecuado reiniciarla en el modo manual y
Europa favorecen el crecimiento bacteriano y se ha producido una
programar una velocidad de infusión similar a la que se estaba
infección posoperatoria a causa del propofol contaminado [22, 23].
administrando en el momento de la falla.
El propofol debe prepararse tomando precauciones para reducir el
Todos los dispositivos de acceso vascular utilizados para la TIVA deben
riesgo de contaminación. Antes de su uso, el cuello de la ampolla o
lavarse con al menos el doble del volumen del espacio muerto del dispositivo al
el tapón de goma deben desinfectarse con alcohol medicinal y se
final del procedimiento. Si esto no se hace, pueden quedar fármacos
debe utilizar una jeringa estéril nueva y un dispositivo de extracción
anestésicos potentes (por ejemplo, remifentanilo o fármacos bloqueantes
cada vez. Todas las jeringas deben prepararse poco antes
neuromusculares) en el espacio muerto de un dispositivo vascular.
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Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
dispositivo de acceso y puede administrarse accidentalmente al paciente
estado de conciencia en pacientes paralizados [32–34]; sin embargo,
durante el posoperatorio [24–26].
su uso hasta la fecha se ha limitado en gran medida a estudios de
investigación. Casi el 20% de los informes de conciencia de NAP5
Consentimiento para anestesia
ocurrieron después del final de la cirugía y estos fueron causados
Al igual que con todas las intervenciones médicas, el uso de
comúnmente por el bloqueo neuromuscular que todavía estaba
TIVA requiere un análisis de los riesgos y beneficios para el
presente cuando el paciente recuperó la conciencia [1]. Por lo tanto,
paciente al que se le administrará. Algunos estudios
la monitorización del EEG procesado debe continuar hasta que se
observacionales han encontrado una asociación entre TIVA y
haya confirmado la recuperación completa de los efectos del
una mayor incidencia de conciencia accidental durante la
bloqueo neuromuscular mediante la monitorización con un
anestesia general [1], mientras que otros no [27]. Un estudio
estimulador nervioso.
observacional encontró una asociación entre TIVA y un mejor
Los monitores de EEG procesados proporcionan mucha
resultado después de la cirugía del cáncer [28], pero se esperan
más información al anestesista que un simple valor de índice
los resultados de los ensayos aleatorios. El anestesista debe
derivado. Por ejemplo, la forma de onda del EEG puede
considerar qué información desearía saber el paciente sobre la
mostrarse junto con mediciones de la calidad de la señal del
técnica elegida. Sin embargo, separar todos los aspectos de la
EEG, la actividad EMG y el grado de supresión de ráfagas. El uso
técnica anestésica en el proceso de consentimiento puede ser
óptimo de un monitor pEEG implica utilizar toda la información
indeseable y poco práctico [29]. Equilibrar las diferencias
que proporciona junto con la información de otros monitores de
inciertas en la incidencia de complicaciones (p. ej. conciencia) o
pacientes, el criterio clínico y la experiencia. Un valor de índice
beneficios (p. ej. resultado del cáncer) frente a un impacto
pEEG puede ser una pieza de información adicional útil, pero
frecuente demostrado (p. ej. reducción de la enfermedad) es
debe considerarse junto con toda la otra información disponible
complejo. El Grupo de Trabajo no considera que el uso de TIVA
antes de juzgar si se debe ajustar la dosis de anestesia. Los
per se sea un aspecto de la técnica anestésica que requiera
anestesistas necesitan formación y experiencia en el uso de
rutinariamente un consentimiento formal específico, siempre
monitores pEEG como parte de la formación en TIVA. Debe
que se observen las mejores prácticas. Si se requiere
haber una cantidad adecuada de monitores pEEG disponibles
consentimiento debe evaluarse caso por caso [30].
en áreas donde se puedan utilizar infusiones de propofol para el
mantenimiento de la anestesia.
Monitorización del paciente durante la TIVA
La monitorización del paciente durante la anestesia voluntaria debe
TIVA en circunstancias particulares
realizarse de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación de
Inducción de secuencia rápida
Anestesistas sobre los estándares de monitorización durante la anestesia
La inducción de secuencia rápida se puede realizar antes del
y la recuperación [21]. Se recomienda el uso de un monitor pEEG cuando
mantenimiento de la anestesia con una infusión intravenosa de
se utiliza un fármaco bloqueador neuromuscular con anestesia voluntaria.
propofol. Si se utiliza propofol TCI para la inducción de la anestesia,
La gran mayoría de los casos de conciencia autoinformada que se
esto se puede lograr estableciendo una concentración objetivo inicial
identificaron en la NAP5 se produjeron en pacientes que habían recibido
alta de modo que la dosis de inducción de propofol en "bolo" se
un fármaco bloqueador neuromuscular [1]. Por lo tanto, los esfuerzos
administre como una infusión rápida (p. ej., 1200 ml.h).-1) y luego
para prevenir la conciencia deben centrarse en los pacientes que reciben
reducir la concentración objetivo una vez que se haya administrado
un fármaco bloqueador neuromuscular. Aproximadamente la mitad de
la dosis deseada. (Muchas bombas mostrarán la dosis de bolo que se
los informes de conciencia en la NAP5 se produjeron alrededor del
administrará para una concentración objetivo establecida antes de
momento de la inducción de la anestesia y el traslado de la sala de
presionar el botón de inicio). Algunas bombas TCI más nuevas
anestesia al quirófano. La monitorización del EEG procesado debe
pueden ejecutar velocidades de infusión de bolo de 1800 a 2200 ml.h
comenzar antes de la administración del fármaco bloqueador
-1Cuando se utiliza una bomba de propofol TCI para la inducción de
neuromuscular.
secuencia rápida, la dosis de inducción de propofol se administra
Durante la fase de mantenimiento de la anestesia con un
típicamente más lentamente que un bolo manual. El tiempo hasta la
agente inhalado, es posible utilizar la concentración de gas
pérdida de conciencia se puede reducir mediante la
anestésico al final de la espiración como una indicación de que
coadministración de otros medicamentos con un inicio de acción
el fármaco anestésico se está administrando según lo previsto;
rápido, como remifentanilo o alfentanilo. Si el bolo de propofol de
esto no es posible durante la TIVA. El seguimiento del efecto del
inducción se administra manualmente en lugar de mediante la
fármaco anestésico en la corteza cerebral con un monitor pEEG
bomba TCI, entonces la concentración plasmática estimada de
puede reducir la probabilidad de conciencia [31]. La técnica del
propofol que muestra la bomba no será precisa en la fase inicial de
antebrazo aislado también se puede utilizar para evaluar
la anestesia. Un enfoque alternativo es utilizar un bolo de una
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Se puede administrar un fármaco diferente, como tiopental o etomidato,
Puede ayudar con la elección de la concentración objetivo/velocidad de infusión
para la inducción de secuencia rápida y luego utilizar propofol TCI para el
que se utilizará durante la transferencia.
mantenimiento de la anestesia. Si se administra ketamina, pueden
producirse aumentos paradójicos en el valor del índice pEEG [35].
Imágenes por resonancia magnética
Todos los anestesistas que administren anestesia TIVA durante una
Cambio de anestesia inhalatoria a TIVA Al cambiar de anestesia
resonancia magnética deben ser competentes en el uso de esta
inhalatoria a anestesia TIVA, es importante asegurarse de que se
técnica en este entorno. La anestesia para la resonancia magnética
alcance una concentración cerebral adecuada del agente anestésico
se puede mantener mediante anestesia TIVA o anestesia inhalatoria.
intravenoso a medida que disminuye la concentración del agente
Algunos pacientes que requieren una resonancia magnética serán
anestésico volátil, para garantizar la continuidad de la anestesia. Se
transferidos al escáner con anestesia ya mantenida con infusiones
han producido varios informes de consciencia al cambiar del
intravenosas. En estas situaciones, las opciones para el
mantenimiento con un anestésico inhalado a propofol intravenoso,
mantenimiento de la anestesia durante la exploración incluyen
por ejemplo, para facilitar el traslado posoperatorio a la UCI. Todos
continuar con anestesia TIVA o cambiar a un anestésico inhalatorio;
los pacientes identificados en NAP5 que habían sufrido consciencia
sin embargo, es necesaria una vigilancia adicional para minimizar
de esta manera habían recibido un fármaco bloqueante
los riesgos asociados, como la conciencia durante el período de
neuromuscular [1]. La causa más común pareció ser el uso de dosis
transición entre los agentes de mantenimiento. Solo unas pocas
inadecuadamente bajas de propofol mediante infusiones a
bombas de infusión son compatibles con la resonancia magnética y
velocidad fija, de modo que cuando desapareció el efecto anestésico
esto puede requerir el uso de una bomba ubicada fuera de la sala de
del anestésico volátil, no se había administrado propofol suficiente
exploración. Algunas bombas de infusión se pueden colocar dentro
para mantener la anestesia. Esto se puede evitar utilizando una
de un recinto especialmente diseñado con protección de
bomba TCI y aumentando la concentración objetivo a medida que
radiofrecuencia (jaula de Faraday). Sin embargo, existe el riesgo de
disminuye la concentración espiratoria final del agente anestésico
que la puerta del recinto obstruya las líneas de infusión. La(s)
volátil. Si se utiliza una infusión manual, será necesario administrar
pantalla(s) de la bomba deben estar visibles en todo momento,
un bolo inicial o una infusión rápida seguida de una velocidad de
donde sea que se encuentre la bomba. La mayoría de las bombas de
infusión decreciente. Se debe utilizar la monitorización EEG
infusión no pueden cruzar la línea de intensidad de campo de 50
procesada siempre que se cambie el mantenimiento de la anestesia
Gauss.
Las cuestiones de seguridad específicas del uso de anestesia por infusión
general de un agente anestésico inhalado a TIVA en un paciente que
ha recibido un fármaco bloqueador neuromuscular, y debe
comenzar antes de que se realice el cambio.
durante la exploración son:
1
El sitio de la cánula intravenosa no es visible. Debe existir un
alto índice de sospecha de problemas con las infusiones.
Siempre que sea posible, el anestesista debe verificar el sitio
de la cánula, el tubo de infusión y las conexiones entre las
TIVA fuera del quirófano y durante los traslados Cuando la anestesia
transesofágica oral se administra fuera del quirófano, por ejemplo,
en el departamento de radiología o de urgencias, se deben aplicar
los mismos estándares de práctica y monitoreo que para la
anestesia transesofágica oral administrada en el quirófano. Varios
informes de consciencia en NAP5 fueron de pacientes que habían
recibido infusiones de propofol fuera del quirófano o durante el
traslado, y la causa más común de consciencia fue el uso de dosis
inadecuadamente bajas de propofol mediante infusión a velocidad
fija. El uso de bombas TCI y monitoreo pEEG puede reducir el riesgo
de consciencia en esta situación. Es conveniente monitorear la
profundidad de la anestesia durante el traslado de pacientes que
usan anestesia transesofágica oral que han recibido un fármaco
bloqueador neuromuscular. Si no se dispone de un monitor pEEG
portátil alimentado por batería, entonces se debe realizar un
monitoreo pEEG durante el período previo al traslado.
secuencias de exploración.
2
Es posible que el anestesista no pueda escuchar las alarmas de la bomba,
ya sea desde la sala de visualización o desde el interior de la sala de
exploración.
3Generalmente se necesitan líneas de infusión largas.
Es preferible utilizar una única línea de infusión larga que conectar
varias líneas más cortas entre sí. Si no se conectan correctamente
las extensiones intravenosas, pueden producirse fugas de
medicamento que la bomba no detecte. Las extensiones
conectadas en serie pueden provocar una resistencia excesiva que,
cuando la bomba las detecte, provocará el cese de la infusión. Hay
equipos de infusión largos diseñados específicamente para TIVA en
un escáner de resonancia magnética y se recomienda su uso. El
límite de alarma de alta presión en las bombas de infusión puede
ser ajustable. El anestesista debe asegurarse de que se utilice una
bomba de infusión adecuada.
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Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
Se utiliza una combinación de líneas de infusión, bomba(s) y
4
El dolor durante la inducción es común y se puede reducir con la
configuraciones de bomba para que las infusiones no se detengan
administración previa de lidocaína intravenosa, opioides u óxido nitroso.
debido a alarmas de alta presión no deseadas causadas por la
El objetivo es de 5 a 6yog.ml-1Por lo general, será suficiente para una
resistencia de los tubos de infusión.
inducción rápida de la anestesia. Al cambiar a TIVA después de una
La monitorización del EEG procesado durante la anestesia en el escáner de resonancia
inducción gaseosa, es importante evitar una concentración inadecuada en
magnética no es práctica ya que los monitores disponibles actualmente no son
el sitio de efecto. Esto se puede lograr estableciendo un objetivo inicial de
compatibles con la resonancia magnética.
propofol de 4yog.ml-1y disminuir el objetivo después de la bomba indica
que 2– 3 mg.kg-1Se ha administrado el bolo (que normalmente demora
Obstetricia
entre 60 y 120 s). Cuando se utiliza un complemento analgésico como el
Esta guía no hace recomendaciones sobre el uso sistemático de
remifentanilo o un bloqueo regional, la concentración objetivo de
TIVA en la anestesia obstétrica. Esta es un área que requiere
propofol durante el mantenimiento se puede reducir hasta en un 50 %
más investigación. En situaciones en las que se requiere TIVA
[34]. Esto es importante en niños menores de 12 años, ya que una
(por ejemplo, el traslado de una paciente anestesiada a la UCI),
concentración objetivo de 5 a 6yog.ml-1pronto conduce a la acumulación
se aplican los principios de esta guía.
de propofol, lo que resulta en una recuperación tardía después de la
anestesia. Una concentración objetivo de propofol de 2,5 a 4yog.ml-1En
Anestesia general en la unidad de cuidados intensivos (UCI) Estas
general, es adecuada durante el mantenimiento de la anestesia en casos
pautas no están destinadas a aplicarse a la sedación de pacientes en
que duran más de 30 minutos cuando también se administra un opioide.
la UCI.
En algunas circunstancias, las concentraciones objetivo requeridas
Cuando se requiere anestesia general en la UCI para la realización
de un procedimiento quirúrgico o diagnóstico, casi invariablemente se
pueden quedar fuera de este rango. Siempre es necesario ajustar la dosis
según el efecto y aplicar el criterio clínico.
utiliza la anestesia intravenosa total. Deben aplicarse consideraciones
similares a las del uso de la anestesia intravenosa total en el quirófano. La
El remifentanilo se utiliza habitualmente con infusiones de propofol.
anestesia intravenosa total puede administrarse utilizando una infusión
Los niños menores de 8 años tienden a ser menos sensibles a sus efectos,
manual de propofol o una bomba TCI. Sin embargo, los modelos
tolerando dosis mayores cuando respiran espontáneamente y
farmacocinéticos del propofol en las bombas TCI se desarrollaron a partir
requiriendo dosis más altas para producir un efecto antinociceptivo
de estudios que incluyeron pacientes o sujetos sanos. Es poco probable
determinado [36, 37]. La infusión controlada por objetivo de remifentanilo
que estos modelos predigan con precisión la concentración plasmática de
se puede administrar utilizando objetivos para adultos y el modelo Minto
propofol en pacientes gravemente enfermos con disfunción orgánica.
para pacientes de 8 años.≥12 años y pesa≥30 kg. Para niños más
Además, el cálculo de la concentración prevista no tendrá en cuenta el
pequeños, es necesario utilizar una infusión manual, por ejemplo, 0,2-0,5
propofol administrado para la sedación en la UCI antes de que se utilice la
yog.kg-1.mín.-1Como el modelo TCI aún no está disponible.
bomba TCI. Por lo tanto, es probable que sea adecuado realizar una
El síndrome de infusión relacionado con propofol (SIP) es
titulación según el efecto clínico en lugar de confiar en la concentración
una afección muy rara, pero potencialmente mortal, asociada
estimada del fármaco que se muestra en la bomba. La monitorización del
con la infusión de propofol. La interferencia con la producción
EEG procesado puede ser útil en pacientes de la UCI que reciben
de energía mitocondrial conduce a rabdomiólisis, acidemia y
anestesia intravenosa total, aunque los datos sobre su uso son limitados.
falla multiorgánica. Los factores de riesgo incluyen: infusión
prolongada; alta tasa de administración de propofol (> 6 mg.kg-1
TIVA en la práctica pediátrica
.h-1); enfermedad crítica; ingesta baja de azúcar; y
administración conjunta de catecolaminas y esteroides [38]. Es
Los anestesistas que administran anestesia por infusión a niños
aún más raro en el contexto de TIVA para anestesia general.
necesitan conocimientos específicos, reconociendo las diferencias
Existen varias afecciones metabólicas poco comunes, como
farmacológicas y prácticas en este rango de edad.
enfermedad mitocondrial, trastornos de la oxidación de ácidos
Los dos programas de TCI pediátricos ampliamente utilizados y
grasos y deficiencia de coenzima Q, que causan un mayor riesgo
validados que tienen como objetivo la concentración plasmática de
de desarrollar PRIS si se administran infusiones de propofol. Se
propofol son los modelos Kataria [8] y Paedfusor [9]. El modelo
han publicado pautas para la administración segura de
Kataria se puede utilizar en niños de 3 a 16 años y con un peso de 15
anestesia en adultos con enfermedad mitocondrial (http://
a 61 kg, y el Paedfusor en niños de 1 a 16 años y con un peso de 5 a
www.newcastle-mitochondria.c om/wp-content/uploads/
61 kg. Los niños adolescentes que pesan > 61 kg se pueden tratar
2016/03/Anaesthesia-Peri-Opera tive-Care-Guidelines.pdf).
utilizando el modelo Marsh para adultos. Los detalles de la
farmacocinética y los modelos de TCI relevantes para pediatría se
pueden encontrar en el Apéndice 1.
220
La monitorización del EEG procesado se puede utilizar para guiar la
administración de TIVA en niños. Sin embargo, los efectos de la anestesia
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13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Anestesia 2019, 74, 211–224
Los agentes que se detectan en el EEG en niños menores de 1 año
difieren de los que se detectan en niños mayores y adultos [39]. Se
recomienda la monitorización del EEG procesado cuando se administra
un fármaco bloqueador neuromuscular a niños mayores de 1 año.
Formación y competencia en TIVA
Todos los anestesistas deben ser capaces de administrar anestesia TIVA
de forma competente, ya que pueden encontrarse con situaciones en las
que no es posible administrar un anestésico inhalatorio. Sin embargo, las
encuestas han demostrado que no todos los anestesistas del Reino Unido
e Irlanda están adquiriendo los conocimientos y la experiencia adecuados
en el uso de anestesia TIVA [1, 40–42].
Las escuelas de anestesiología y los organismos de formación deben
proporcionar enseñanza, formación y experiencia práctica en TIVA a todos los
residentes de anestesiología y medicina de cuidados intensivos. La formación
en TIVA debe formar parte de la formación básica en anestesiología. Los
anestesiólogos en formación deben ser competentes en el uso de TIVA antes de
que se les deje sin supervisión para atender a un paciente que recibe TIVA,
incluidos los pacientes anestesiados con una infusión intravenosa de propofol
para su traslado o para la anestesia fuera del quirófano. Hay recursos
disponibles para ayudar a apoyar este aprendizaje (http://www.siva.ac.uk/
consultado el 25/02/2018).
Los anestesistas especialistas asociados, médicos especialistas
y consultores tienen la responsabilidad de asegurarse de tener los
conocimientos y las habilidades necesarias para realizar la TIVA de
manera competente y segura. Esto debería formar parte de su
aprendizaje continuo a lo largo de su carrera.
10. Eleveld DJ, Proost JH, Cortinez LI, Absalom AR, Struys MM. Un
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13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Anestesia 2019, 74, 211–224
Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
29. Chrimes N, Marshall SD. La ilusión del consentimiento informado.
Anestesia2018;73:9–14.
movimiento de V2A V1. Una constante de tasa metabólica (k10) describe la
proporción de fármaco en V1que se metaboliza o elimina en cualquier
30. Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda: consentimiento
para la anestesia 2017.Anestesia2017;72:93–105.
unidad de tiempo. Finalmente, una constante de velocidad kmi0
31. Punjasawadwong Y, Phongchiewboon A, Bunchungmongkol
describe la transferencia desde el compartimento central al
N. Índice biespectral para mejorar la administración de anestesia y la
recuperación postoperatoria.Revisiones sistemáticas de la base de datos
Cochrane Año: 2014.
sitio de efecto (cerebro). La kmi0describe la velocidad de
equilibrio entre el plasma y el cerebro; un k más altomi0
32. Russell IF. Catorce falacias sobre la técnica del antebrazo aislado
y su lugar en la anestesia moderna.Anestesia 2013;68:677–81.
equivale a un equilibrio más rápido.
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entre la edad y la ventilación espontánea durante la anestesia
intravenosa en niños.Anestesia Pediátrica2007; 17:948–55.
Estos volúmenes y constantes de velocidad se determinan a partir
mediante bolo, infusión o ambos, tras lo cual se toman muestras de
sangre cronometradas para analizar las concentraciones del fármaco. En
algunos estudios, la concentración de propofol se midió en sangre
completa, mientras que en otros se midió en plasma. Existe una ligera
diferencia entre las concentraciones en sangre completa y en plasma,
pero para simplificar hemos utilizado el término concentración plasmática
en todo este documento. Se utiliza un software de modelado matemático
para estimar estas variables farmacocinéticas en sujetos individuales y, a
37. Munoz HR, Cortinez LI, Ibacache ME, Altermatt FR. Requerimientos de
remifentanilo durante la administración de propofol para bloquear la
respuesta somática a la incisión cutánea en niños y adultos.
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la Escuela de Anestesia del Este de Inglaterra.Anestesia2015; 70:25.
continuación, para estimar la influencia de posibles covariables como el
peso corporal y la edad en estas variables. Por último, se desarrolla un
modelo de población, que incorpora covariables significativas. Es
importante destacar que los diferentes modelos farmacocinéticos utilizan
covariables y variables farmacocinéticas bastante diferentes.
La anestesia se puede inducir y mantener mediante una dosificación
manual, en la que el anestesista determina la dosis de bolo y las
velocidades de infusión que se utilizarán, o mediante una bomba de
infusión controlada por objetivo (TCI). Una bomba TCI contiene un
microprocesador programado con modelos farmacocinéticos para los
fármacos pertinentes.
¿Cómo una bomba TCI logra y mantiene la
concentración plasmática programada?
El usuario selecciona el fármaco y el modelo farmacocinético que
Apéndice
utilizará la bomba TCI e ingresa las características del paciente
Principios y modelos farmacocinéticos
para la anestesia intravenosa total (TIVA)
Un modelo farmacocinético es una descripción matemática de la
distribución, el metabolismo y la eliminación de un fármaco en el
organismo. El comportamiento farmacocinético de la mayoría de los
fármacos anestésicos utilizados para la TIVA se puede predecir con
un modelo de tres compartimentos (Fig. S1). El fármaco se
administra en el compartimento central (V1), que representa el
volumen inicial de distribución. El segundo (V2) y tercero (V3) Los
compartimentos son construcciones matemáticas que explican la
redistribución rápida y lenta del fármaco desde V1en tejidos
altamente perfundidos y menos perfundidos, respectivamente. Las
constantes de velocidad describen la proporción de fármaco que se
mueve entre compartimentos, por ejemplo, k12
indica el movimiento desde V1A V2, y k21el
222
(covariables) y la concentración sanguínea inicial deseada
("objetivo"). Una vez iniciado, el sistema administra un bolo como
una infusión rápida (600–1200 ml.h-1) para alcanzar la concentración
objetivo en V1(Fig. S2a). Durante el uso, el software de la bomba
calcula la cantidad estimada de fármaco en cada compartimento
cada 10 s. Calcula la cantidad neta de fármaco necesaria durante los
siguientes 10 s, que depende de la concentración objetivo, la
metabolización estimada del fármaco y el movimiento neto del
fármaco entre V1y V2, y entre V1y V3Para una concentración
plasmática estable, la cantidad de fármaco metabolizado por minuto
es constante, mientras que el movimiento neto del fármaco entre
compartimentos disminuye gradualmente a medida que se igualan
los gradientes. Si la concentración objetivo no cambia, la bomba
disminuirá lentamente la velocidad de infusión. Si el anestesista
aumenta la concentración objetivo, se administrará un nuevo bolo y
se aumentará la velocidad de infusión.
©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas.
13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable
Anestesia 2019, 74, 211–224
la concentración objetivo se reduce, la infusión del fármaco se
La mayoría de las tasas de infusión de los pacientes serán algo más altas
detendrá hasta que se estime que la concentración plasmática ha
con el modelo Marsh que cuando se utiliza el modelo Schnider.
caído al nuevo objetivo, teniendo en cuenta el metabolismo y el flujo
del fármaco entre compartimentos, momento en el que la infusión
Infusión manual de propofol
se reiniciará a un ritmo más bajo.
Para la anestesia general, se ha utilizado comúnmente el régimen
de propofol de "Roberts" (o Bristol) [5]. Implica un bolo de carga de 1
¿Qué es la focalización del sitio de efecto?
mg.kg-1seguido de un esquema de infusión decreciente (10 mg.kg-
La selección del sitio de efecto es un modo TCI en el que el usuario introduce
1.o-1durante los primeros 10 min, 8 mg.kg-1.h-1durante los siguientes
una concentración objetivo en el sitio de efecto (cerebro) (Fig. S2b). Cuando se
10 minutos y luego 6 mg.kg-1.h-1
aumenta la concentración objetivo en el sitio de efecto, se administra un bolo
En el caso de un adulto joven sano promedio de proporciones
de fármaco, lo que aumenta la concentración plasmática por encima del
normales, este esquema alcanzará una concentración
objetivo en el sitio de efecto, para acelerar el aumento de la concentración en el
plasmática de aproximadamente 3yog.ml-1Sin embargo, esa
sitio de efecto. Sin embargo, cuando se utiliza la selección de concentración
concentración no es apropiada para todos los pacientes y
plasmática, se puede lograr un efecto similar en la inducción estableciendo un
puede ser inadecuada para algunos pero excesiva para otros.
objetivo plasmático inicial más alto que se reduce después de que el paciente
La concentración requerida se ve afectada por otros fármacos
haya perdido el conocimiento.
administrados y en el estudio de Roberts et al., se administró
En la focalización del sitio de efecto, el tamaño del bolo y el "exceso"
en la concentración plasmática dependen considerablemente de la V1, V2y
kmi0En el modelo farmacocinético, cuando la concentración objetivo en el
premedicación con temazepam, fentanilo intravenoso y óxido
nitroso inhalado además de propofol [5].
Si el anestesista que utiliza una infusión manual desea
sitio de efecto disminuye, el sistema deja de infundir el fármaco hasta que
lograr una concentración plasmática más alta de propofol, se
la concentración estimada en el sitio de efecto haya disminuido hasta el
administra un bolo adicional y se aumenta la velocidad de
nuevo objetivo.
infusión. Para reducir la concentración plasmática de propofol,
se interrumpe la infusión durante un período y luego se reinicia
Diferencias clave entre los modelos comunes de propofol Los dos
a una velocidad menor. Sin embargo, determinar el tamaño de
modelos de propofol para adultos más utilizados son los modelos Marsh
un bolo adicional o la duración de una pausa en una infusión y
[1] y Schnider [2, 3]. Ambos se derivaron de estudios que involucraron a
las velocidades de infusión posteriores es difícil.
adultos sanos y no incluyeron pacientes obesos o mayores [4]. El modelo
Marsh es el más simple. Los volúmenes de los compartimentos se escalan
TCI e infusión manual de remifentanilo
solo al peso corporal y las constantes de velocidad son fijas. El modelo
El modelo Minto es un modelo validado para remifentanilo y se
original no tenía kmi0Este modelo se utiliza en los dispositivos Diprifusor
puede utilizar para TCI dirigido al plasma o al sitio de efecto en
(AstraZeneca Limited, Macclesfield, Reino Unido), que solo ofrecen
pacientes de entre 15 y 20 años.≥12 años y pesa≥30 kg [6, 7]. Las
focalización plasmática, aunque versiones posteriores del Diprifusor
covariables incorporadas en este modelo incluyen edad, peso, altura
utilizaron el modelo Marsh junto con akmi0de 0,26 min-1para calcular y
y sexo. A partir de las últimas tres covariables, se calcula la masa
mostrar una concentración estimada en el sitio de efecto con fines
corporal magra, pero el cálculo solo es válido en pacientes que
informativos. La mayoría de las bombas "TCI abiertas" más nuevas que
tienen un IMC < 35 kg.m-2en hembras y < 42 kg.m-2hombres.
ofrecen orientación al sitio de efecto con el modelo Marsh utilizan un k
Las dosis de mantenimiento típicas de remifentanilo están en el
más rápidomi0(por ejemplo 1,2 min-1) para evitar dosis de carga
orden de 0,08 a 0,25yog.kg-1.mín.-1que son equivalentes a
excesivamente altas. El modelo de Schnider incluye la edad, el sexo, el
concentraciones plasmáticas de aproximadamente 2–6 ng.ml-1(Tabla
peso corporal total y la altura como covariables.1y V3son fijos, y por
S1). En pacientes mayores, la concentración plasmática resultante de
lo tanto también lo son k13y k31. V2está influenciado por la edad, y por lo
una velocidad de infusión dada es mayor, mientras que en niños es
tanto también lo son los k12y k21. La constante de tasa metabólica, k10está
menor. En adultos sanos jóvenes o de mediana edad de
influenciada por el peso total, la altura y la masa corporal magra (que a su
proporciones normales, una concentración plasmática apropiada
vez depende del género, la altura y el peso total). El modelo de Schnider
para la intubación traqueal (aproximadamente 6 ng.ml-1) se puede
debería utilizarse rutinariamente en el modo de focalización del sitio de
lograr con relativa rapidez administrando una dosis de carga en
efecto. A pesar del uso de la focalización del sitio de efecto, para una
forma de una infusión rápida inicial de 0,5yog.kg-1.mín.-1con un paso
concentración objetivo dada, en la mayoría de los pacientes, las dosis de
hacia abajo hasta 0,25yog.kg-1.mín.-1Después de 3 minutos, no se
inducción son similares a las proporcionadas por el modelo Marsh en el
recomienda administrar una dosis de carga en bolo manualmente
modo de focalización plasmática porque una V menor1se utiliza en el
desde una jeringa, ya que esa técnica puede generar una
modelo de Schnider. A partir de entonces, para la misma concentración
concentración máxima de remifentanilo excesivamente alta que
objetivo, en
provoque bradicardia grave y rigidez de la pared torácica.
©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas.
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Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total
Consideraciones pediátricas
6. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, et al. Influencia de la edad y el
género en la farmacocinética y farmacodinámica del
remifentanilo. I. Desarrollo del modelo.Anestesiología1997;86:
10–23.
El volumen de los compartimentos en los niños es aproximadamente el doble
del de los adultos en comparación con su peso corporal. Esta diferencia se
reduce gradualmente a partir de los 12 años aproximadamente, alcanzando los
valores adultos a los 16 años. Por lo tanto, para alcanzar una concentración
plasmática determinada, los niños requieren dosis en bolo de propofol y
velocidades de infusión iniciales mayores en relación con el peso corporal que
los adultos.
Durante la infusión prolongada de propofol en niños de edad <
A los 12 años, la acumulación del fármaco en el compartimento
periférico se produce en mayor medida que en los adultos. Por lo
tanto, cuando se detiene la infusión, normalmente la concentración
de propofol tarda más en disminuir hasta un nivel en el que se
recupera la conciencia en un niño que en un adulto [8, 9]. Los
requerimientos de propofol se pueden reducir y la velocidad de
recuperación se puede mejorar mediante la administración conjunta
de remifentanilo (u otro opioide) y el uso de otros fármacos como
óxido nitroso, ketamina ya2agonistas. La mayoría de los niños
recuperan la conciencia con una concentración plasmática estimada
de propofol de aproximadamente 2yog.ml-1, pero esto puede variar
considerablemente de 1 a 3yog.ml-1dependiendo de las diferencias
interindividuales y del uso de fármacos complementarios [10].
Los dos modelos pediátricos ampliamente disponibles y
validados que se dirigen a la concentración plasmática de propofol
son Kataria [11] para niños de 3 a 16 años y Paedfusor [12] para
7. Minto CF, Schnider TW, Shafer SL. Farmacocinética y
farmacodinamia del remifentanilo. II. Aplicación del modelo.
Anestesiología1997;86:24–33.
8. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Tiempo medio sensible al contexto en
modelos farmacocinéticos multicompartimentales para fármacos
anestésicos intravenosos.Anestesiología1992;76:334–41.
9. Steur RJ, Perez RS, De Lange JJ Esquema de dosificación de
propofol en niños menores de 3 años.Anestesia Pediátrica2004;
14: 462–7.
10. McCormack J, Mehta D, Peiris K, et al. El efecto de una infusión
controlada de propofol sobre la predictibilidad de la
recuperación de la anestesia en niños.Anestesia Pediátrica2010;
20:56–62.
11. Kataria BK, Ved SA, Nicodemus HF, et al. Farmacocinética del
propofol en niños utilizando tres enfoques de análisis de datos
diferentes.Anestesiología1994;80:104–22.
12. Absalom A, Kenny G Conjunto de datos farmacocinéticos 'Paedfusor'.
Revista británica de anestesia2005;95:110.
13. McFarlan CS, Anderson BJ, Short TG. El uso de infusiones de
propofol en anestesia pediátrica: una guía práctica.Anestesia
Pediátrica1999;9:209–16.
Información complementaria
Se puede encontrar información de apoyo adicional en línea en
la sección Información complementaria al final del artículo.
Tabla S1.Concentraciones plasmáticas de remifentanilo (ng.ml-1
niños de 1 a 16 años. Kataria se puede utilizar en niños que pesan
) alcanzada en estado estacionario, estimada por el modelo Minto en
entre 15 y 61 kg y Paedfusor entre 5 y 61 kg. La focalización del sitio
un paciente masculino de 70 kg, 170 cm y 40 años de edad para
de efecto no se ha implementado en los sistemas TCI pediátricos.
diversas tasas de infusión fijas. En pacientes mayores, la
Para un procedimiento de duración media en un niño pequeño,
concentración plasmática resultante de una tasa de infusión dada es
ambos modelos administran aproximadamente un 50% más de
mayor, mientras que en niños es menor.
propofol que en un adulto utilizando el modelo Marsh, por lo que los
Figura S1.Ilustración esquemática de un modelo de tres
modelos para adultos no se deben utilizar en este grupo de edad. Si
compartimentos, con un compartimento de sitio de efecto
se utiliza una infusión manual de propofol en niños, el bolo inicial y
añadido. Constantes kxxrepresenta la proporción de fármaco
las tasas de infusión posteriores deben ser más altas que en los
que se difunde de un compartimento a otro, por unidad de
adultos [13].
tiempo.
Referencias del apéndice
plasma (a) y del sitio de efecto (b) cuando se utiliza el modelo Marsh
1. Marsh B, White M, Morton N, Kenny GN. Infusión de propofol
basada en un modelo farmacocinético en niños.Revista británica
de anestesia1991;67:41–8.
con propofol al 1 % y akmi0de 1,2 min-1En ambas figuras, la
Figura S2.Ilustración de los modos de focalización TCI del
2. Schnider TW, Minto CF, Gambus PL, et al. Influencia del método de
administración y las covariables en la farmacocinética del
propofol
en voluntarios adultos
Anestesiología1998;88:1170–82.
3. Schnider TW, Minto CF, Shafer SL, et al. La influencia de la edad en
la farmacodinamia del propofol.Anestesiología1999;90:1502–16.
4. Absalom AR, Mani V, De Smet T, Struys MM. Modelos
farmacocinéticos del propofol: definir y esclarecer el misterio en
los detalles.Revista británica de anestesia2009;103:26–37.
5. Roberts FL, Dixon J, Lewis GT, Tackley RM, Prys-Roberts C.
Inducción y mantenimiento de la anestesia con propofol. Un
esquema de infusión manual.Anestesia1988;43:S14–S17.
224
concentración objetivo se establece en 3yog.ml-1En el momento 0,
aumentó a 6yog.ml-1a los 5 min, y luego disminuyó a 3yog.ml-1a los
10 min. Las concentraciones plasmáticas se representan mediante
líneas continuas, las concentraciones en el sitio de efecto (cerebro)
mediante líneas de puntos y las tasas de infusión mediante líneas
discontinuas. Con la selección del sitio de efecto, se utilizan los
valores de concentración plasmática por encima y por debajo de la
concentración objetivo (sitio de efecto) para lograr cambios más
rápidos en la concentración en el sitio de efecto. kmi0, constante
relacionada con la velocidad de equilibrio entre las concentraciones
plasmáticas y las del fármaco en el sitio de efecto; TCI, infusión
controlada por objetivo.
©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas.
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