Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Anestesia 2019, 74, 211–224 doi:10.1111/anae.14428 Pautas Directrices para la práctica segura de la anestesia intravenosa total (TIVA) Directrices conjuntas de la Asociación de Anestesistas y la Sociedad de Anestesia Intravenosa AF Nimmo,1AR Absalón,2O. Bagshaw,3A. Biswas,4TM Cocinero,5A. Costello,6S. Grimes,7 D. Mulvey,8S. Shinde,9T. Whitehouse10yDoctor en Medicina Wiles11 1 Consultor, Departamento de Anestesia, Royal Infirmary of Edinburgh, Edimburgo, Reino Unido; Sociedad de Anestesia Intravenosa (Copresidente del grupo de trabajo) 2 Profesor, Departamento de Anestesiología, Centro Médico Universitario de Groningen, Universidad de Groningen, Países Bajos; Sociedad de Anestesia Intravenosa 3 Consultor, Departamento de Anestesia, BirminghamWomen's and Children's NHS Foundation Trust, Birmingham, Reino Unido; Asociación de Anestesistas Pediátricos de Gran Bretaña e Irlanda 4 Médico asistente sénior, Anestesiología obstétrica y para adultos, Sidra Medicine, Qatar Foundation, Doha, Qatar; Sociedad de Anestesia Intravenosa 5 Profesor, Departamento de Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Royal United Hospital NHS Foundation Trust, Bath, Reino Unido; Royal College of Anaesthetists 6 Consultor, Departamento de Anestesia, Milton Keynes University Hospital NHS Foundation Trust, Reino Unido; Comité de Pasantías de la Asociación de Anestesistas 7 Consultor, Departamento de Anestesia, Hospital Regional del Medio Oeste, Dooradoyle, Limerick, Irlanda; Colegio de Anestesiólogos de Irlanda 8 Consultor, Departamento de Anestesia, Derby Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Derby, Reino Unido; Sociedad de Anestesia Intravenosa 9 Consultor, Departamento de Anestesia, North Bristol NHS Trust, Bristol, Reino Unido; Asociación de Anestesistas (Copresidente del Grupo de Trabajo) 10 Consultor, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, University Hospitals BirminghamNHS Foundation Trust, Birmingham, Reino Unido; Intensive Care Society 11 Consultor, Departamento de Anestesia, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Sheffield, Reino Unido; Editor, Anestesia Resumen Se presentan pautas para la práctica segura en el uso de infusiones intravenosas de medicamentos para anestesia general. Cuando el mantenimiento de la anestesia general se realiza mediante infusión intravenosa, se denomina anestesia intravenosa total. Aunque la anestesia intravenosa total tiene ventajas para algunos pacientes, la técnica más común utilizada para el mantenimiento de la anestesia en el Reino Unido e Irlanda sigue siendo la administración de un anestésico volátil inhalado. Sin embargo, el uso de una técnica inhalatoria a veces no es posible y, en algunas situaciones, la anestesia inhalatoria está contraindicada. Por lo tanto, todos los anestesistas deben ser capaces de administrar anestesia intravenosa total de manera competente y segura. Para simplificar, estas pautas utilizarán el término anestesia intravenosa total, pero también abarcarán técnicas que impliquen una combinación de infusión intravenosa y anestesia inhalatoria. Este documento pretende ser una guía para la práctica segura cuando se utiliza anestesia intravenosa total, y no una revisión de los pros y los contras de la anestesia intravenosa total frente a la anestesia inhalatoria en situaciones en las que ambas técnicas son posibles. ................................................................................................................................................................. Correspondencia a: AF Nimmo Correo electrónico: [email protected] Aceptado: 2 de agosto de 2018 Palabras clave: conciencia accidental; seguridad; TIVA; anestesia intravenosa total ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas, que permite el uso y distribución en cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente la obra original, el uso sea no comercial y no se realicen modificaciones o adaptaciones. 211 Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total Se trata de un documento de consenso elaborado por miembros expertos de un grupo de trabajo creado por la Asociación de Anestesistas y la Sociedad de Anestesia Intravenosa. Ha sido examinado y aprobado por la Junta Directiva de la Asociación de Anestesistas y la Sociedad de Anestesia Intravenosa. Ha sido avalado por el Real Colegio de Anestesistas, el Colegio de Anestesiólogos de Irlanda, la Sociedad de Cuidados Intensivos, la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos y la Asociación de Anestesistas Pediátricos de Gran Bretaña e Irlanda. Este artículo va acompañado de un editorial de Irwin y Wong,Anestesia2019;74:139–141. ¿Qué otras pautas existen sobre este tema? 3Las concentraciones objetivo iniciales deben elegirse Dependiendo de las características del paciente, los fármacos Al momento de redactar este artículo, no existían pautas coadministrados y la situación clínica, los pacientes mayores, acordadas a nivel nacional o internacional sobre el uso de frágiles o enfermos pueden beneficiarse de establecer una anestesia intravenosa total (TIVA). concentración inicial baja de propofol y realizar pequeños ¿Por qué se desarrollaron estas directrices? aumentos progresivos repetidos. 4Dentro de un departamento de anestesia, es preferible Las encuestas realizadas a anestesistas que trabajan en el Reino almacenar sólo una concentración de propofol y diluir Unido e Irlanda han llegado a la conclusión de que la formación en el remifentanilo a una única concentración estándar. TIVA es actualmente inconsistente y a menudo inadecuada y que muchos anestesistas no se sienten seguros al utilizar la técnica. El quinto Proyecto de Auditoría Nacional (NAP5) sobre la conciencia 5 El equipo de infusión a través del cual se administra la TIVA debe tener un conector Luer-lock en cada extremo, una válvula antisifón accidental durante la anestesia general descubrió que los casos de en las líneas de administración del medicamento y una válvula conciencia autonotificados eran más comunes cuando se utilizaba antirreflujo en cualquier línea de administración de líquidos. Las TIVA, pero que la mayoría de los casos eran prevenibles y que el líneas de medicamentos y líquidos deben unirse lo más cerca factor contribuyente más común era la educación y la formación posible del paciente para minimizar el espacio muerto. Se inadecuadas [1]. El informe recomendó que 'Las organizaciones recomienda el uso de equipos de administración diseñados anestésicas pertinentes deberían establecer un conjunto de normas específicamente para la TIVA. y recomendaciones para las mejores prácticas en el uso de TIVA'. Estas directrices han sido elaboradas por la Sociedad de Anestesia 6 de que la jeringa que contiene el medicamento a infundir se haya Intravenosa (SIVA) y la Asociación de Anestesistas en respuesta a esa recomendación. colocado en la bomba. 7 Todos los anestesistas deben estar capacitados y ser competentes en la realización de TIVA. Las escuelas de anestesiología y los organismos de formación deben proporcionar enseñanza, formación y experiencia práctica en TIVA a todos los anestesistas y médicos de cuidados intensivos en formación. Los anestesistas consultores y de nivel de personal, los especialistas asociados y los médicos especialistas (SAS) tienen la responsabilidad de garantizar que tienen los conocimientos y las habilidades necesarios para realizar TIVA de forma competente y segura. 2 Cuando se debe mantener la anestesia general mediante infusión de propofol, se recomienda el uso de una infusión controlada por objetivo (TCI). 212 La cánula intravenosa o el catéter venoso central a través del cual se administra la infusión debe, siempre que sea posible, Recomendaciones 1 Las bombas de infusión deben programarse únicamente después estar visible durante toda la anestesia. Los anestesistas deben 8 estar familiarizados con los principios, la interpretación y las limitaciones de la monitorización del electroencefalograma (EEG) procesado. Es probable que la observación del trazado del EEG y de la actividad electromiográfica mejore la utilidad clínica de la monitorización. 9El uso de un monitor de EEG procesado (pEEG) es Se recomienda cuando se utiliza un fármaco bloqueador neuromuscular con TIVA. 10Cuando la TIVA se administra fuera del quirófano En la sala de operaciones se deben aplicar los mismos estándares de práctica y monitoreo que para la anestesia en el quirófano. ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 Introducción concentración que se debe alcanzar en el plasma o el cerebro del Cuando el mantenimiento de la anestesia general se realiza paciente. mediante infusión intravenosa (iv), se denomina TIVA. Aunque la TIVA tiene ventajas para algunos pacientes y es la técnica preferida por algunos anestesistas, la técnica más común utilizada para el mantenimiento de la anestesia en el Reino Unido e Irlanda sigue siendo la administración de un anestésico volátil inhalado. Sin embargo, el uso de una técnica inhalatoria a veces no es posible, por ejemplo, la anestesia administrada fuera del quirófano, durante el traslado o para algunas operaciones en las vías respiratorias. Además, en algunas situaciones la anestesia inhalatoria está contraindicada, por ejemplo, en pacientes con hipertermia maligna, o la TIVA puede ser ventajosa, por ejemplo, en pacientes con alto riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) o cuando se requiere la monitorización intraoperatoria de potenciales evocados somatosensoriales o motores. Por lo tanto, todos los anestesistas deben ser capaces de administrar TIVA de forma competente y segura. Los conocimientos que debe tener un anestesista que utilice TIVA incluyen: 1 2 Infusiones controladas por objetivos Una bomba TCI contiene un microprocesador programado con modelos farmacocinéticos para los fármacos relevantes. El usuario selecciona el fármaco y el modelo farmacocinético que utilizará la bomba TCI e ingresa las características del paciente (covariables), como el peso corporal y la edad, y la concentración plasmática o "cerebral" (sitio de efecto) objetivo, y la bomba determina el bolo inicial y las velocidades de infusión posteriores. Los dos modelos de propofol para adultos más utilizados son Marsh [4] y Schnider [5, 6]. ¿Qué relevancia tiene el modelo farmacocinético para mi paciente? Es probable que un modelo farmacocinético sea aplicable a pacientes con características similares a los sujetos en los que se desarrolló. La mayoría de los modelos farmacocinéticos se desarrollaron en sujetos jóvenes, sanos y no obesos [7]; se requiere precaución al usar modelos en pacientes cuyas características son diferentes (por ejemplo, estado físico ASA los principios para lograr y mantener una concentración 3-5, pacientes mayores, pacientes obesos). Los modelos de adecuada del fármaco anestésico intravenoso en el plasma Marsh y Schnider son más aplicables a adultos sanos, y los y el cerebro; modelos de Kataria [8] y Paedfusor [9] solo a niños. El modelo los factores que determinan la concentración adecuada del de propofol de Eleveld [10] se desarrolló a partir de una fármaco a la que se debe aspirar y cómo ajustarla en función variedad más amplia de pacientes y es adecuado para su uso en de la respuesta del paciente; niños, ancianos y obesos, pero aún no se ha incorporado a las 3aspectos prácticos que intervienen en la garantía de que la se administra al paciente la dosis prevista del medicamento; 4 bombas TCI disponibles comercialmente. Es poco probable que las concentraciones plasmáticas del seguimiento del paciente que recibe TIVA, incluida la fármaco en pacientes individuales sean idénticas a las predichas Uso e interpretación de monitores pEEG. por el modelo farmacocinético y mostradas por la bomba TCI. La diferencia media entre las concentraciones estimadas y Conseguir una concentración deseada del fármaco en el paciente medidas es generalmente inferior al 25% [10], pero, si el paciente difiere de la población en la que se desarrolló el Todos los anestesistas deben conocer los principios modelo, la diferencia puede ser considerablemente mayor. En farmacocinéticos que sustentan la TIVA para poder lograr y tales circunstancias, las bombas TCI pueden ser una mantener una concentración adecuada de un fármaco anestésico o herramienta útil para titular una infusión de propofol hasta el analgésico intravenoso en el plasma y el cerebro del paciente. efecto (efecto clínico o el efecto deseado en el EEG medido por Lograr una concentración plasmática estable de un fármaco un monitor pEEG), pero no se puede asumir que la requiere velocidades de infusión variables. Por ejemplo, durante la concentración de propofol predicha sea precisa. inducción y el mantenimiento de la anestesia, un bolo o una infusión rápida deben ir seguidos de una velocidad de infusión decreciente [2, 3]. La concentración del fármaco alcanzada en el plasma y el cerebro se puede predecir a partir de modelos farmacocinéticos (Apéndice 1). La anestesia se puede inducir y mantener mediante dosificación manual, donde el anestesista determina la(s) dosis del bolo y la(s) velocidad(es) de infusión utilizadas, o utilizando una bomba TCI donde el anestesista introduce la "meta" deseada. La Asociación de Anestesistas y la Sociedad para la Obesidad y la Anestesia Bariátrica (SOBA) han publicado una guía que incluye una discusión sobre el uso de TIVA en el paciente quirúrgico obeso [11]. No hay evidencia sobre si es mejor utilizar el peso corporal total u otro escalar como el peso corporal ajustado cuando se utiliza una bomba TCI con estos modelos en los obesos. Los modelos farmacocinéticos de Marsh y Schnider y el plasma calculado ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 213 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total Las concentraciones de propofol pueden no ser precisas en personas Los protocolos de infusión manual de propofol y remifentanilo se pueden obesas. El peso corporal máximo aceptado por las bombas TCI de Marsh encontrar en el Apéndice 1. es de 150 kg y las bombas que utilizan el modelo Schnider solo aceptan para mujeres o < 42 kg.m-2Para hombres. Cuando se utiliza TIVA en Cómo elegir la concentración de fármaco adecuada para el paciente pacientes obesos, se recomienda ajustar la dosis según el efecto clínico y Se recomienda una calibración clínica de la respuesta de cada monitorear el pEEG. paciente al propofol durante la inducción y el mantenimiento de variables que resulten en un índice de masa corporal (IMC) < 35 kg.m-2 la anestesia. La concentración del fármaco alcanzada debe ser Infusiones manuales suficiente para producir pérdida de conciencia e impedir el Cuando la TIVA se administra de forma manual (es decir, sin una bomba movimiento en respuesta a estímulos nocivos. Sin embargo, la TCI), es necesario conocer a fondo la farmacocinética de los fármacos que concentración no debe ser excesiva, ya que puede causar se utilizan. Una velocidad de infusión fija puede provocar concentraciones hipotensión marcada y una recuperación tardía de la anestesia. crecientes, decrecientes o estables, según la velocidad de administración No existe una concentración plasmática o en el sitio de efecto anterior y la duración de la infusión, lo que conlleva un riesgo de que sea adecuada para todos los pacientes. Más bien, la sobredosis o subdosis. Debe recordarse que incluso cuando se utilizan concentración requerida dependerá de la variación fármacos con los perfiles farmacocinéticos más rápidos, un simple cambio interindividual del paciente, otros fármacos administrados y el en la velocidad de infusión se asocia con un retraso significativo antes de grado de estímulo quirúrgico. que las concentraciones plasmáticas cambien de forma apreciable; este retraso es aún mayor para las concentraciones en el sitio de efecto y el Variación interindividual efecto clínico. Existe una variación considerable entre pacientes en la concentración Al iniciar una infusión de propofol a una velocidad fija sin un bolo inicial, cerebral de propofol requerida para la anestesia, como también ocurre las concentraciones aumentan muy lentamente y solo alcanzan condiciones con los anestésicos volátiles [12]. La concentración cerebral requerida no cercanas al estado estacionario después de varias horas (Fig. 1). Si no se se puede predecir de antemano, pero la observación de la respuesta del administra una dosis de carga, la administración a una velocidad de infusión fija paciente durante la inducción de la anestesia puede dar una indicación de se asociará inicialmente con concentraciones inadecuadas. Por otro lado, la concentración aproximada de propofol que probablemente se después de algún tiempo a una velocidad de infusión fija, las concentraciones requerirá para el mantenimiento. En general, los pacientes mayores pueden aumentar a niveles excesivos. Del mismo modo, si se reduce la requieren una concentración de fármaco anestésico cerebral menor que velocidad de infusión, las concentraciones plasmáticas cambiarán lentamente. los pacientes más jóvenes [6], pero existe una variación considerable En cambio, el remifentanilo alcanza alrededor del 75% de la concentración en entre individuos de la misma edad y superposición entre pacientes de estado estacionario después de 5 min, y el 100% se alcanza después de 15-20 diferentes edades. Los pacientes con un estado físico ASA 3-5 requieren min. Ejemplos de Figura 1Concentraciones plasmáticas estimadas (línea continua) logradas con velocidades de infusión alternas (línea discontinua) de 10 y 20 ml.h-1 Propofol al 1% en un adulto de 70 kg sin dosis en bolo (modelo Marsh). Las concentraciones varían lentamente y no alcanzan las concentraciones que se asocian habitualmente con la anestesia general. 214 ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 Se debe manejar con especial cuidado. Pueden requerir una Se utiliza en pacientes sanos jóvenes o de mediana edad. Durante el concentración menor para producir anestesia y pueden presentar mantenimiento de la anestesia, las concentraciones objetivo son de 3,0 a hipotensión durante y después del período de inducción. 6,0yog.ml-1(sin opioides) o 2,5–4,0yog.ml-1(con opioides) son típicos. Es posible que se requieran objetivos iniciales más altos para individuos Otros fármacos administrados ansiosos y "robustos", mientras que los objetivos más bajos son La administración de opioides, benzodiazepinas, ketamina, a2-Los apropiados para pacientes mayores, frágiles o enfermos. agonistas de los receptores adrenérgicos, el magnesio y el óxido nitroso Alternativamente, se puede lograr una inducción más lenta de la dan como resultado una marcada reducción en la concentración cerebral anestesia estableciendo una concentración inicial de propofol más baja requerida de propofol [13, 14]. Se produce una sinergia de efectos entre (por ejemplo, 1yog.ml-1) y haciendo repeticiones de 0,5 a 1,0yog.ml-1 el propofol y los opioides. Los opioides reducen la dosis de propofol Aumentos graduales de la concentración objetivo. Esta técnica puede ser necesaria para producir pérdida de conciencia y, en particular, para especialmente útil para pacientes mayores, frágiles o enfermos, ya que se obstruir el movimiento y las respuestas hemodinámicas a los estímulos asocia con una caída menos grave y menos rápida de la presión arterial. nocivos [15]. A menudo se utiliza una infusión de remifentanilo junto con Una inducción más lenta también facilita que el anestesista observe la la infusión de propofol. La rápida desaparición del efecto después de concentración estimada en el sitio de efecto en la que el paciente deja de suspender el remifentanilo permite administrar dosis que reducen los responder a los estímulos. Se recomienda que dicha calibración clínica de la respuesta del requisitos de propofol en aproximadamente un 50% (Tabla 1) sin causar depresión respiratoria prolongada después de la cirugía. Sin embargo, el paciente individual al propofol se realice de manera rutinaria remifentanilo intraoperatorio no proporciona analgesia posoperatoria. durante la inducción de la anestesia utilizando TCI. Esto se puede Las infusiones de remifentanilo a dosis más altas (concentración objetivo lograr anotando las concentraciones en el sitio de efecto en las que superior a 5 ng.ml-1o infusiones superiores a 0,2yog.kg-1.mín.-1) puede hay: a. pérdida de respuesta al habla; y b. pérdida de movimiento en causar tolerancia aguda a los opioides o hiperalgesia inducida por respuesta a un estímulo nocivo (por ejemplo, una presión muy firme opioides, pero la importancia clínica de esto es incierta [16]. en el ángulo de la mandíbula). La última concentración se puede utilizar como guía para la concentración aproximada que probablemente se requiera durante el mantenimiento de la anestesia. Grado de estímulo quirúrgico Cuando se administra remifentanilo TCI con propofol, las La concentración de propofol en el cerebro necesaria para una anestesia adecuada durante la cirugía depende de la magnitud concentraciones objetivo de remifentanilo son de 2 a 6 ng.ml.-1Se utilizan del estímulo quirúrgico. Un bloqueo anestésico regional eficaz comúnmente (equivalentes a tasas de infusión manual de aproximadamente 0,08 a 0,25yog.kg-1.mín.-1) y generalmente requerirá reducirá la concentración de propofol necesaria. ventilación de los pulmones del paciente, ya que la ventilación Concentraciones objetivo típicas en la práctica habitual Las espontánea es poco común con concentraciones > 1,5 ng.ml-1 concentraciones objetivo deben determinarse individualmente en función En adultos. Durante el mantenimiento de la anestesia, se debe de las características del paciente, otros fármacos administrados y la ajustar la concentración de propofol y la administración de magnitud esperada del estímulo quirúrgico. Si se requiere una inducción opioides, utilizando el criterio clínico respaldado por la relativamente rápida de la anestesia, las concentraciones objetivo observación de los signos clínicos, y complementado con el uso iniciales de propofol en plasma (modelo Marsh) o en el sitio de efecto de un dispositivo pEEG si el paciente ha recibido un fármaco (modelo Schnider) son de 4 a 6 mg/dl.yog.ml-1son típicamente bloqueante neuromuscular. Tabla 1Influencia de las diferentes concentraciones de remifentanilo en el sitio de efecto sobre la concentración de propofol en el sitio de efecto necesaria para la pérdida de respuesta a diferentes estímulos. Las cifras que se muestran son las concentraciones de propofol en el sitio de efecto que tienen una DE del 50 %50) y 95% (ED95) probabilidad de ausencia de respuesta. Los datos se adaptaron de un estudio de pacientes mujeres (estado físico ASA 1, de 18 a 60 años) [14]. Concentración en el sitio de efecto del remifentanilo (ng.ml)-1) 0 2 4 Depresión50 Depresión95 Depresión50 Depresión95 Depresión50 Depresión95 Estímulo verbal 2.9 3.8 2.4 3.1 2.0 2.7 Reflejo de las pestañas 2.8 3.4 1.8 2.6 1.7 2.5 Estímulo tetánico (eléctrico) 4.1 6.6 1.8 3.8 1.3 3.3 ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 215 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total Aspectos prácticos del uso seguro de TIVA Si ocurre un daño potencial o real, esto se debe informar localmente Los errores durante la TIVA pueden provocar la falta de de acuerdo con la política del hospital y a la Agencia Reguladora de administración del fármaco previsto, una dosis insuficiente, una Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) a través del programa sobredosis u otras complicaciones. En el NAP5, las dos causas más YellowCard para dispositivos médicos. comunes de despertar accidentalmente durante la TIVA fueron la falta de administración de la dosis prevista del fármaco y la falta de Mezcla de medicamentos para infusión comprensión de los principios farmacológicos subyacentes [1]. No se recomienda mezclar propofol y remifentanilo en una sola jeringa porque tiene varias desventajas: no es posible ajustar por Concentraciones de fármacos, bombas, modelos y jeringas. En un separado los componentes hipnóticos y analgésicos del anestésico; departamento de anestesia es preferible tener en stock una sola cuando se utiliza un modelo TCI para propofol, la infusión rápida en concentración de propofol, ya que la disponibilidad de propofol al la inducción o cuando se aumenta la concentración objetivo es 1% y al 2% crea la posibilidad de error. Por la misma razón, el probable que resulte en la administración de una dosis excesiva de remifentanilo debe diluirse a una única concentración estándar. Si se remifentanilo; si se utiliza una concentración baja de remifentanilo utiliza más de una concentración del fármaco, deben implementarse (p. ej. 5yog.ml-1) se utiliza en la mezcla, el remifentanilo se vuelve mecanismos sólidos para minimizar el riesgo de error en la inestable y se descompone en la jeringa [17]; y el remifentanilo y el medicación. propofol experimentan una separación y formación de capas cuando En las zonas donde se utilizan infusiones de propofol para el se mezclan en una jeringa, lo que da como resultado mantenimiento de la anestesia, debe haber una cantidad adecuada concentraciones variables de remifentanilo en diferentes regiones de bombas TCI. Es preferible utilizar un solo modelo de bomba TCI, de la jeringa [18]. que debe contener un conjunto de modelos farmacocinéticos Equipos de administración de infusión de medicamentos y cánulas aprobados a nivel local. Las jeringas de la misma capacidad de diferentes fabricantes intravenosas El equipo de infusión a través del cual se administra la TIVA tienen diámetros internos diferentes, de modo que para el mismo debe tener un conector Luer-lock en cada extremo para reducir el riesgo recorrido del émbolo de la jeringa se administran diferentes de desconexión accidental y una válvula antisifón en la(s) línea(s) de volúmenes de medicamento. Por lo tanto, es necesario que la administración del medicamento para evitar la infusión descontrolada bomba de infusión esté programada con la marca de jeringa desde una jeringa dañada. Cuando se administra más de una infusión a utilizada. Es preferible que se utilice una sola marca de jeringa través de una sola cánula intravenosa (o lumen de catéter venoso central), dentro de un departamento. Las jeringas utilizadas para TIVA deben debe haber una válvula antirreflujo para evitar el reflujo del medicamento tener conectores Luer-lock para reducir el riesgo de desconexión hacia arriba por el tubo de infusión. Es particularmente importante que accidental. esto esté presente en una línea de administración de líquidos Las opciones disponibles al programar una bomba TCI deben intravenosos. Las líneas de medicamentos y líquidos deben unirse lo más restringirse a las concentraciones de medicamento acordadas, los cerca posible del paciente para minimizar el espacio muerto en el que un modelos farmacocinéticos y el tipo de jeringa para reducir el riesgo medicamento puede acumularse en lugar de ingresar a la vena [19, 20] de seleccionar la concentración, el modelo o el tipo de jeringa (Fig. 2). La línea de infusión a través de la cual se administra la TIVA debe incorrectos. tener la menor cantidad posible de sitios potenciales de fuga. Una línea Las bombas para infusiones tanto de TCI como de velocidad fija continua desde la jeringa hasta la cánula es ideal, sin conexiones deben tener alarmas audibles habilitadas de manera adicionales ni grifos de tres vías. Los equipos de administración diseñados predeterminada. Las alarmas deben incluir presión alta, infusión específicamente para TIVA tienen más probabilidades de cumplir con los detenida, jeringa vacía, desconexión de la red eléctrica y batería requisitos anteriores que los equipos autoensamblados y por esta razón baja. Algunas bombas también tienen una alarma para una caída de se recomiendan. Es esencial que la cánula intravenosa a través de la cual presión que puede permitir detectar algunas desconexiones. Las se administra la TIVA esté colocada de forma segura en una vena. Se debe bombas de infusión que reducen automáticamente la velocidad de tener especial cuidado si se inserta una cánula en una vena en la fosa infusión a una velocidad baja para "mantener la vena abierta" ('La antecubital, donde la administración subcutánea accidental puede ser velocidad de KVO') cuando la jeringa está casi vacía no debe difícil de detectar. La conciencia accidental en pacientes que se someten a utilizarse para infusiones de propofol o remifentanilo. Debe haber TIVA se debe comúnmente a la falla en la administración del una pantalla visual que indique que la infusión está en curso. medicamento o medicamentos debido a un problema con la cánula intravenosa. Las pautas anteriores han recomendado que la cánula El mal funcionamiento o falla de la bomba es poco común; sin embargo, si el equipo funciona mal o falla durante su uso, y donde 216 intravenosa, a través de la cual se administra la TIVA, debe estar "visible en todo momento" [20], ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 Figura 2Diagrama que demuestra la disposición de un conector de múltiples luces que incluye una válvula antirreflujo para líquido intravenoso y válvulas antisifón para medicamentos intravenosos. Aunque esto se ha modificado en publicaciones más recientes utilizar y aquellos que no se utilicen inmediatamente deben sellarse con un para especificar "visible siempre que sea posible" [1, 21]. Se tapón. reconoce que durante algunas operaciones, la observación constante de la cánula intravenosa puede no ser práctica. En Conducta de TIVA estas circunstancias, los anestesistas deben tener un mayor Antes de iniciar la TIVA, se deben verificar los medicamentos que se índice de sospecha de problemas con la infusión e inspeccionar administrarán, la programación de la bomba, el equipo de infusión y la periódicamente el sitio de la cánula, si es posible. El umbral cánula intravenosa. En la inducción, se deben observar periódicamente la para usar pEEG debe reducirse en estas circunstancias. El sitio dosis del medicamento administrado por la bomba y las velocidades de de la cánula debe inspeccionarse inmediatamente si la infusión para verificar que el sistema esté funcionando como se espera. Si respuesta del paciente al fármaco o fármacos infundidos parece se va a administrar un medicamento bloqueador neuromuscular, este se menor de lo que se esperaría. debe administrar solo después de que se haya confirmado la pérdida de conciencia. Preparación para TIVA Cuando se utiliza anestesia TCI, normalmente no se Las bombas deben cargarse antes de su uso y, cuando sea posible, deben estar requieren bolos "manuales" adicionales y se debe aumentar la conectadas a la red eléctrica durante su uso para evitar fallos debidos al concentración objetivo para profundizar la anestesia. Si se agotamiento de la batería. Las bombas de infusión solo deben programarse administra un bolo manual, las concentraciones del fármaco después de haber colocado en la bomba una jeringa que contiene el fármaco mostradas serán inexactas durante varios minutos. que se va a infundir. Se han producido casos de personas que se han dado La bomba de infusión debe estar visible durante toda la cuenta de que se ha producido un error al colocar una jeringa de propofol en anestesia. El anestesista debe observar la velocidad de infusión (p. una bomba que ya había sido programada para administrar una infusión de ej. ml.h)-1o mg.kg-1.h-1) cada pocos minutos. Si, durante el remifentanilo. Estos errores también pueden reducirse si se mantiene una mantenimiento de la anestesia, una bomba TCI se apaga debido a distribución uniforme de las bombas, por ejemplo, colocando la bomba de que la batería está agotada o debe reiniciarse debido a un mal infusión de propofol en la parte superior de cualquier pila de bombas. funcionamiento, no es adecuado reiniciar la anestesia TCI utilizando Las jeringas deben estar etiquetadas con el nombre del medicamento y la la concentración objetivo anterior. Si se hiciera esto, los cálculos de concentración. Para evitar la extracción de medicamentos en una jeringa mal la bomba no tendrían en cuenta el fármaco administrado etiquetada y para evitar la administración de diluyente sin el medicamento anteriormente y administraría otra dosis de inducción mediante activo, las etiquetas de los medicamentos deben colocarse en las jeringas solo infusión rápida, lo que daría como resultado una concentración de cuando se extrae el medicamento previsto. fármaco excesivamente alta. Si una bomba se apaga La mayoría de las formulaciones de propofol disponibles en accidentalmente, es adecuado reiniciarla en el modo manual y Europa favorecen el crecimiento bacteriano y se ha producido una programar una velocidad de infusión similar a la que se estaba infección posoperatoria a causa del propofol contaminado [22, 23]. administrando en el momento de la falla. El propofol debe prepararse tomando precauciones para reducir el Todos los dispositivos de acceso vascular utilizados para la TIVA deben riesgo de contaminación. Antes de su uso, el cuello de la ampolla o lavarse con al menos el doble del volumen del espacio muerto del dispositivo al el tapón de goma deben desinfectarse con alcohol medicinal y se final del procedimiento. Si esto no se hace, pueden quedar fármacos debe utilizar una jeringa estéril nueva y un dispositivo de extracción anestésicos potentes (por ejemplo, remifentanilo o fármacos bloqueantes cada vez. Todas las jeringas deben prepararse poco antes neuromusculares) en el espacio muerto de un dispositivo vascular. ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 217 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total dispositivo de acceso y puede administrarse accidentalmente al paciente estado de conciencia en pacientes paralizados [32–34]; sin embargo, durante el posoperatorio [24–26]. su uso hasta la fecha se ha limitado en gran medida a estudios de investigación. Casi el 20% de los informes de conciencia de NAP5 Consentimiento para anestesia ocurrieron después del final de la cirugía y estos fueron causados Al igual que con todas las intervenciones médicas, el uso de comúnmente por el bloqueo neuromuscular que todavía estaba TIVA requiere un análisis de los riesgos y beneficios para el presente cuando el paciente recuperó la conciencia [1]. Por lo tanto, paciente al que se le administrará. Algunos estudios la monitorización del EEG procesado debe continuar hasta que se observacionales han encontrado una asociación entre TIVA y haya confirmado la recuperación completa de los efectos del una mayor incidencia de conciencia accidental durante la bloqueo neuromuscular mediante la monitorización con un anestesia general [1], mientras que otros no [27]. Un estudio estimulador nervioso. observacional encontró una asociación entre TIVA y un mejor Los monitores de EEG procesados proporcionan mucha resultado después de la cirugía del cáncer [28], pero se esperan más información al anestesista que un simple valor de índice los resultados de los ensayos aleatorios. El anestesista debe derivado. Por ejemplo, la forma de onda del EEG puede considerar qué información desearía saber el paciente sobre la mostrarse junto con mediciones de la calidad de la señal del técnica elegida. Sin embargo, separar todos los aspectos de la EEG, la actividad EMG y el grado de supresión de ráfagas. El uso técnica anestésica en el proceso de consentimiento puede ser óptimo de un monitor pEEG implica utilizar toda la información indeseable y poco práctico [29]. Equilibrar las diferencias que proporciona junto con la información de otros monitores de inciertas en la incidencia de complicaciones (p. ej. conciencia) o pacientes, el criterio clínico y la experiencia. Un valor de índice beneficios (p. ej. resultado del cáncer) frente a un impacto pEEG puede ser una pieza de información adicional útil, pero frecuente demostrado (p. ej. reducción de la enfermedad) es debe considerarse junto con toda la otra información disponible complejo. El Grupo de Trabajo no considera que el uso de TIVA antes de juzgar si se debe ajustar la dosis de anestesia. Los per se sea un aspecto de la técnica anestésica que requiera anestesistas necesitan formación y experiencia en el uso de rutinariamente un consentimiento formal específico, siempre monitores pEEG como parte de la formación en TIVA. Debe que se observen las mejores prácticas. Si se requiere haber una cantidad adecuada de monitores pEEG disponibles consentimiento debe evaluarse caso por caso [30]. en áreas donde se puedan utilizar infusiones de propofol para el mantenimiento de la anestesia. Monitorización del paciente durante la TIVA La monitorización del paciente durante la anestesia voluntaria debe TIVA en circunstancias particulares realizarse de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación de Inducción de secuencia rápida Anestesistas sobre los estándares de monitorización durante la anestesia La inducción de secuencia rápida se puede realizar antes del y la recuperación [21]. Se recomienda el uso de un monitor pEEG cuando mantenimiento de la anestesia con una infusión intravenosa de se utiliza un fármaco bloqueador neuromuscular con anestesia voluntaria. propofol. Si se utiliza propofol TCI para la inducción de la anestesia, La gran mayoría de los casos de conciencia autoinformada que se esto se puede lograr estableciendo una concentración objetivo inicial identificaron en la NAP5 se produjeron en pacientes que habían recibido alta de modo que la dosis de inducción de propofol en "bolo" se un fármaco bloqueador neuromuscular [1]. Por lo tanto, los esfuerzos administre como una infusión rápida (p. ej., 1200 ml.h).-1) y luego para prevenir la conciencia deben centrarse en los pacientes que reciben reducir la concentración objetivo una vez que se haya administrado un fármaco bloqueador neuromuscular. Aproximadamente la mitad de la dosis deseada. (Muchas bombas mostrarán la dosis de bolo que se los informes de conciencia en la NAP5 se produjeron alrededor del administrará para una concentración objetivo establecida antes de momento de la inducción de la anestesia y el traslado de la sala de presionar el botón de inicio). Algunas bombas TCI más nuevas anestesia al quirófano. La monitorización del EEG procesado debe pueden ejecutar velocidades de infusión de bolo de 1800 a 2200 ml.h comenzar antes de la administración del fármaco bloqueador -1Cuando se utiliza una bomba de propofol TCI para la inducción de neuromuscular. secuencia rápida, la dosis de inducción de propofol se administra Durante la fase de mantenimiento de la anestesia con un típicamente más lentamente que un bolo manual. El tiempo hasta la agente inhalado, es posible utilizar la concentración de gas pérdida de conciencia se puede reducir mediante la anestésico al final de la espiración como una indicación de que coadministración de otros medicamentos con un inicio de acción el fármaco anestésico se está administrando según lo previsto; rápido, como remifentanilo o alfentanilo. Si el bolo de propofol de esto no es posible durante la TIVA. El seguimiento del efecto del inducción se administra manualmente en lugar de mediante la fármaco anestésico en la corteza cerebral con un monitor pEEG bomba TCI, entonces la concentración plasmática estimada de puede reducir la probabilidad de conciencia [31]. La técnica del propofol que muestra la bomba no será precisa en la fase inicial de antebrazo aislado también se puede utilizar para evaluar la anestesia. Un enfoque alternativo es utilizar un bolo de una 218 ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 Se puede administrar un fármaco diferente, como tiopental o etomidato, Puede ayudar con la elección de la concentración objetivo/velocidad de infusión para la inducción de secuencia rápida y luego utilizar propofol TCI para el que se utilizará durante la transferencia. mantenimiento de la anestesia. Si se administra ketamina, pueden producirse aumentos paradójicos en el valor del índice pEEG [35]. Imágenes por resonancia magnética Todos los anestesistas que administren anestesia TIVA durante una Cambio de anestesia inhalatoria a TIVA Al cambiar de anestesia resonancia magnética deben ser competentes en el uso de esta inhalatoria a anestesia TIVA, es importante asegurarse de que se técnica en este entorno. La anestesia para la resonancia magnética alcance una concentración cerebral adecuada del agente anestésico se puede mantener mediante anestesia TIVA o anestesia inhalatoria. intravenoso a medida que disminuye la concentración del agente Algunos pacientes que requieren una resonancia magnética serán anestésico volátil, para garantizar la continuidad de la anestesia. Se transferidos al escáner con anestesia ya mantenida con infusiones han producido varios informes de consciencia al cambiar del intravenosas. En estas situaciones, las opciones para el mantenimiento con un anestésico inhalado a propofol intravenoso, mantenimiento de la anestesia durante la exploración incluyen por ejemplo, para facilitar el traslado posoperatorio a la UCI. Todos continuar con anestesia TIVA o cambiar a un anestésico inhalatorio; los pacientes identificados en NAP5 que habían sufrido consciencia sin embargo, es necesaria una vigilancia adicional para minimizar de esta manera habían recibido un fármaco bloqueante los riesgos asociados, como la conciencia durante el período de neuromuscular [1]. La causa más común pareció ser el uso de dosis transición entre los agentes de mantenimiento. Solo unas pocas inadecuadamente bajas de propofol mediante infusiones a bombas de infusión son compatibles con la resonancia magnética y velocidad fija, de modo que cuando desapareció el efecto anestésico esto puede requerir el uso de una bomba ubicada fuera de la sala de del anestésico volátil, no se había administrado propofol suficiente exploración. Algunas bombas de infusión se pueden colocar dentro para mantener la anestesia. Esto se puede evitar utilizando una de un recinto especialmente diseñado con protección de bomba TCI y aumentando la concentración objetivo a medida que radiofrecuencia (jaula de Faraday). Sin embargo, existe el riesgo de disminuye la concentración espiratoria final del agente anestésico que la puerta del recinto obstruya las líneas de infusión. La(s) volátil. Si se utiliza una infusión manual, será necesario administrar pantalla(s) de la bomba deben estar visibles en todo momento, un bolo inicial o una infusión rápida seguida de una velocidad de donde sea que se encuentre la bomba. La mayoría de las bombas de infusión decreciente. Se debe utilizar la monitorización EEG infusión no pueden cruzar la línea de intensidad de campo de 50 procesada siempre que se cambie el mantenimiento de la anestesia Gauss. Las cuestiones de seguridad específicas del uso de anestesia por infusión general de un agente anestésico inhalado a TIVA en un paciente que ha recibido un fármaco bloqueador neuromuscular, y debe comenzar antes de que se realice el cambio. durante la exploración son: 1 El sitio de la cánula intravenosa no es visible. Debe existir un alto índice de sospecha de problemas con las infusiones. Siempre que sea posible, el anestesista debe verificar el sitio de la cánula, el tubo de infusión y las conexiones entre las TIVA fuera del quirófano y durante los traslados Cuando la anestesia transesofágica oral se administra fuera del quirófano, por ejemplo, en el departamento de radiología o de urgencias, se deben aplicar los mismos estándares de práctica y monitoreo que para la anestesia transesofágica oral administrada en el quirófano. Varios informes de consciencia en NAP5 fueron de pacientes que habían recibido infusiones de propofol fuera del quirófano o durante el traslado, y la causa más común de consciencia fue el uso de dosis inadecuadamente bajas de propofol mediante infusión a velocidad fija. El uso de bombas TCI y monitoreo pEEG puede reducir el riesgo de consciencia en esta situación. Es conveniente monitorear la profundidad de la anestesia durante el traslado de pacientes que usan anestesia transesofágica oral que han recibido un fármaco bloqueador neuromuscular. Si no se dispone de un monitor pEEG portátil alimentado por batería, entonces se debe realizar un monitoreo pEEG durante el período previo al traslado. secuencias de exploración. 2 Es posible que el anestesista no pueda escuchar las alarmas de la bomba, ya sea desde la sala de visualización o desde el interior de la sala de exploración. 3Generalmente se necesitan líneas de infusión largas. Es preferible utilizar una única línea de infusión larga que conectar varias líneas más cortas entre sí. Si no se conectan correctamente las extensiones intravenosas, pueden producirse fugas de medicamento que la bomba no detecte. Las extensiones conectadas en serie pueden provocar una resistencia excesiva que, cuando la bomba las detecte, provocará el cese de la infusión. Hay equipos de infusión largos diseñados específicamente para TIVA en un escáner de resonancia magnética y se recomienda su uso. El límite de alarma de alta presión en las bombas de infusión puede ser ajustable. El anestesista debe asegurarse de que se utilice una bomba de infusión adecuada. ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 219 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total Se utiliza una combinación de líneas de infusión, bomba(s) y 4 El dolor durante la inducción es común y se puede reducir con la configuraciones de bomba para que las infusiones no se detengan administración previa de lidocaína intravenosa, opioides u óxido nitroso. debido a alarmas de alta presión no deseadas causadas por la El objetivo es de 5 a 6yog.ml-1Por lo general, será suficiente para una resistencia de los tubos de infusión. inducción rápida de la anestesia. Al cambiar a TIVA después de una La monitorización del EEG procesado durante la anestesia en el escáner de resonancia inducción gaseosa, es importante evitar una concentración inadecuada en magnética no es práctica ya que los monitores disponibles actualmente no son el sitio de efecto. Esto se puede lograr estableciendo un objetivo inicial de compatibles con la resonancia magnética. propofol de 4yog.ml-1y disminuir el objetivo después de la bomba indica que 2– 3 mg.kg-1Se ha administrado el bolo (que normalmente demora Obstetricia entre 60 y 120 s). Cuando se utiliza un complemento analgésico como el Esta guía no hace recomendaciones sobre el uso sistemático de remifentanilo o un bloqueo regional, la concentración objetivo de TIVA en la anestesia obstétrica. Esta es un área que requiere propofol durante el mantenimiento se puede reducir hasta en un 50 % más investigación. En situaciones en las que se requiere TIVA [34]. Esto es importante en niños menores de 12 años, ya que una (por ejemplo, el traslado de una paciente anestesiada a la UCI), concentración objetivo de 5 a 6yog.ml-1pronto conduce a la acumulación se aplican los principios de esta guía. de propofol, lo que resulta en una recuperación tardía después de la anestesia. Una concentración objetivo de propofol de 2,5 a 4yog.ml-1En Anestesia general en la unidad de cuidados intensivos (UCI) Estas general, es adecuada durante el mantenimiento de la anestesia en casos pautas no están destinadas a aplicarse a la sedación de pacientes en que duran más de 30 minutos cuando también se administra un opioide. la UCI. En algunas circunstancias, las concentraciones objetivo requeridas Cuando se requiere anestesia general en la UCI para la realización de un procedimiento quirúrgico o diagnóstico, casi invariablemente se pueden quedar fuera de este rango. Siempre es necesario ajustar la dosis según el efecto y aplicar el criterio clínico. utiliza la anestesia intravenosa total. Deben aplicarse consideraciones similares a las del uso de la anestesia intravenosa total en el quirófano. La El remifentanilo se utiliza habitualmente con infusiones de propofol. anestesia intravenosa total puede administrarse utilizando una infusión Los niños menores de 8 años tienden a ser menos sensibles a sus efectos, manual de propofol o una bomba TCI. Sin embargo, los modelos tolerando dosis mayores cuando respiran espontáneamente y farmacocinéticos del propofol en las bombas TCI se desarrollaron a partir requiriendo dosis más altas para producir un efecto antinociceptivo de estudios que incluyeron pacientes o sujetos sanos. Es poco probable determinado [36, 37]. La infusión controlada por objetivo de remifentanilo que estos modelos predigan con precisión la concentración plasmática de se puede administrar utilizando objetivos para adultos y el modelo Minto propofol en pacientes gravemente enfermos con disfunción orgánica. para pacientes de 8 años.≥12 años y pesa≥30 kg. Para niños más Además, el cálculo de la concentración prevista no tendrá en cuenta el pequeños, es necesario utilizar una infusión manual, por ejemplo, 0,2-0,5 propofol administrado para la sedación en la UCI antes de que se utilice la yog.kg-1.mín.-1Como el modelo TCI aún no está disponible. bomba TCI. Por lo tanto, es probable que sea adecuado realizar una El síndrome de infusión relacionado con propofol (SIP) es titulación según el efecto clínico en lugar de confiar en la concentración una afección muy rara, pero potencialmente mortal, asociada estimada del fármaco que se muestra en la bomba. La monitorización del con la infusión de propofol. La interferencia con la producción EEG procesado puede ser útil en pacientes de la UCI que reciben de energía mitocondrial conduce a rabdomiólisis, acidemia y anestesia intravenosa total, aunque los datos sobre su uso son limitados. falla multiorgánica. Los factores de riesgo incluyen: infusión prolongada; alta tasa de administración de propofol (> 6 mg.kg-1 TIVA en la práctica pediátrica .h-1); enfermedad crítica; ingesta baja de azúcar; y administración conjunta de catecolaminas y esteroides [38]. Es Los anestesistas que administran anestesia por infusión a niños aún más raro en el contexto de TIVA para anestesia general. necesitan conocimientos específicos, reconociendo las diferencias Existen varias afecciones metabólicas poco comunes, como farmacológicas y prácticas en este rango de edad. enfermedad mitocondrial, trastornos de la oxidación de ácidos Los dos programas de TCI pediátricos ampliamente utilizados y grasos y deficiencia de coenzima Q, que causan un mayor riesgo validados que tienen como objetivo la concentración plasmática de de desarrollar PRIS si se administran infusiones de propofol. Se propofol son los modelos Kataria [8] y Paedfusor [9]. El modelo han publicado pautas para la administración segura de Kataria se puede utilizar en niños de 3 a 16 años y con un peso de 15 anestesia en adultos con enfermedad mitocondrial (http:// a 61 kg, y el Paedfusor en niños de 1 a 16 años y con un peso de 5 a www.newcastle-mitochondria.c om/wp-content/uploads/ 61 kg. Los niños adolescentes que pesan > 61 kg se pueden tratar 2016/03/Anaesthesia-Peri-Opera tive-Care-Guidelines.pdf). utilizando el modelo Marsh para adultos. Los detalles de la farmacocinética y los modelos de TCI relevantes para pediatría se pueden encontrar en el Apéndice 1. 220 La monitorización del EEG procesado se puede utilizar para guiar la administración de TIVA en niños. Sin embargo, los efectos de la anestesia ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 Los agentes que se detectan en el EEG en niños menores de 1 año difieren de los que se detectan en niños mayores y adultos [39]. Se recomienda la monitorización del EEG procesado cuando se administra un fármaco bloqueador neuromuscular a niños mayores de 1 año. Formación y competencia en TIVA Todos los anestesistas deben ser capaces de administrar anestesia TIVA de forma competente, ya que pueden encontrarse con situaciones en las que no es posible administrar un anestésico inhalatorio. Sin embargo, las encuestas han demostrado que no todos los anestesistas del Reino Unido e Irlanda están adquiriendo los conocimientos y la experiencia adecuados en el uso de anestesia TIVA [1, 40–42]. Las escuelas de anestesiología y los organismos de formación deben proporcionar enseñanza, formación y experiencia práctica en TIVA a todos los residentes de anestesiología y medicina de cuidados intensivos. La formación en TIVA debe formar parte de la formación básica en anestesiología. Los anestesiólogos en formación deben ser competentes en el uso de TIVA antes de que se les deje sin supervisión para atender a un paciente que recibe TIVA, incluidos los pacientes anestesiados con una infusión intravenosa de propofol para su traslado o para la anestesia fuera del quirófano. Hay recursos disponibles para ayudar a apoyar este aprendizaje (http://www.siva.ac.uk/ consultado el 25/02/2018). Los anestesistas especialistas asociados, médicos especialistas y consultores tienen la responsabilidad de asegurarse de tener los conocimientos y las habilidades necesarias para realizar la TIVA de manera competente y segura. Esto debería formar parte de su aprendizaje continuo a lo largo de su carrera. 10. Eleveld DJ, Proost JH, Cortinez LI, Absalom AR, Struys MM. Un modelo farmacocinético de propósito general para el propofol. Anestesia y Analgesia2014;118:1221–37. 11. Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E, et al. Manejo perioperatorio del paciente quirúrgico obeso 2015: Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda, Sociedad para la Obesidad y la Anestesia Bariátrica.Anestesia2015;70:859–76. 12. Chortkoff BS, Eger EI, Crankshaw DP, Gonsowski CT, Dutton RC, Ionescu P. Concentraciones de desflurano y propofol que suprimen la respuesta a órdenes en humanos.Anestesia y Analgesia1995;81:737–43. 13. Hendrickx JF, Eger EI 2nd, Sonner JM, Shafer SL. ¿La sinergia es la regla? Una revisión de las interacciones anestésicas que producen hipnosis e inmovilidad.Anestesia y Analgesia2008;107:494–506. 14. Struys MM, Vereecke H, Moerman A, et al. 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Índice biespectral para mejorar la administración de anestesia y la recuperación postoperatoria.Revisiones sistemáticas de la base de datos Cochrane Año: 2014. sitio de efecto (cerebro). La kmi0describe la velocidad de equilibrio entre el plasma y el cerebro; un k más altomi0 32. Russell IF. Catorce falacias sobre la técnica del antebrazo aislado y su lugar en la anestesia moderna.Anestesia 2013;68:677–81. equivale a un equilibrio más rápido. 33. Sleigh J. El lugar de la técnica del antebrazo aislado en la anestesia moderna: aún por definir.Anestesia2013;68:681–3. 34. Tasbihgou SR, Vogels MF, Absalom AR. Consciencia accidental durante la anestesia general: una revisión narrativa.Anestesia 2018;73:112–22. de estudios en los que se administra el fármaco a voluntarios o pacientes 35. Hajat Z, Ahmad N, Andrzejowski J. El papel y las limitaciones de la monitorización de la profundidad de la anestesia basada en EEG en quirófanos y cuidados intensivos.Anestesia2017;72:38–47. 36. Barker N, Lim J, Amari E, Malherbe S, Ansermino JM. Relación entre la edad y la ventilación espontánea durante la anestesia intravenosa en niños.Anestesia Pediátrica2007; 17:948–55. Estos volúmenes y constantes de velocidad se determinan a partir mediante bolo, infusión o ambos, tras lo cual se toman muestras de sangre cronometradas para analizar las concentraciones del fármaco. En algunos estudios, la concentración de propofol se midió en sangre completa, mientras que en otros se midió en plasma. Existe una ligera diferencia entre las concentraciones en sangre completa y en plasma, pero para simplificar hemos utilizado el término concentración plasmática en todo este documento. Se utiliza un software de modelado matemático para estimar estas variables farmacocinéticas en sujetos individuales y, a 37. Munoz HR, Cortinez LI, Ibacache ME, Altermatt FR. Requerimientos de remifentanilo durante la administración de propofol para bloquear la respuesta somática a la incisión cutánea en niños y adultos. Anestesia y Analgesia2007;104:77–80. 38. Vasile B, Rasulo F, Candiani A, Latronico N. La fisiopatología del síndrome de infusión de propofol: un nombre simple para un síndrome complejo.Medicina de cuidados intensivos2003; 29: 1417–25. 39. Constant I, Sabourdin N. La señal EEG: una ventana a la actividad cerebral cortical.Anestesia Pediátrica2012;22:539–52. 40. Griffiths SC, Krishnamoorthy R, Sule AA, Mahalingam TG, Williamson R, Sundaram G. Capacitación en TIVA: una encuesta a anestesistas en formación en Merseyside y el Noroeste. Anestesia2010;65:541. 41. Madhivathanan P, Kasivisvanathan R, Cohen A. Capacitación en anestesia intravenosa total: una encuesta regional.Anestesia2010; 65:540. 42. Mahendrayogam T, Levy N. Implicaciones del NAP5 en la formación en la Escuela de Anestesia del Este de Inglaterra.Anestesia2015; 70:25. continuación, para estimar la influencia de posibles covariables como el peso corporal y la edad en estas variables. Por último, se desarrolla un modelo de población, que incorpora covariables significativas. Es importante destacar que los diferentes modelos farmacocinéticos utilizan covariables y variables farmacocinéticas bastante diferentes. La anestesia se puede inducir y mantener mediante una dosificación manual, en la que el anestesista determina la dosis de bolo y las velocidades de infusión que se utilizarán, o mediante una bomba de infusión controlada por objetivo (TCI). Una bomba TCI contiene un microprocesador programado con modelos farmacocinéticos para los fármacos pertinentes. ¿Cómo una bomba TCI logra y mantiene la concentración plasmática programada? El usuario selecciona el fármaco y el modelo farmacocinético que Apéndice utilizará la bomba TCI e ingresa las características del paciente Principios y modelos farmacocinéticos para la anestesia intravenosa total (TIVA) Un modelo farmacocinético es una descripción matemática de la distribución, el metabolismo y la eliminación de un fármaco en el organismo. El comportamiento farmacocinético de la mayoría de los fármacos anestésicos utilizados para la TIVA se puede predecir con un modelo de tres compartimentos (Fig. S1). El fármaco se administra en el compartimento central (V1), que representa el volumen inicial de distribución. El segundo (V2) y tercero (V3) Los compartimentos son construcciones matemáticas que explican la redistribución rápida y lenta del fármaco desde V1en tejidos altamente perfundidos y menos perfundidos, respectivamente. Las constantes de velocidad describen la proporción de fármaco que se mueve entre compartimentos, por ejemplo, k12 indica el movimiento desde V1A V2, y k21el 222 (covariables) y la concentración sanguínea inicial deseada ("objetivo"). Una vez iniciado, el sistema administra un bolo como una infusión rápida (600–1200 ml.h-1) para alcanzar la concentración objetivo en V1(Fig. S2a). Durante el uso, el software de la bomba calcula la cantidad estimada de fármaco en cada compartimento cada 10 s. Calcula la cantidad neta de fármaco necesaria durante los siguientes 10 s, que depende de la concentración objetivo, la metabolización estimada del fármaco y el movimiento neto del fármaco entre V1y V2, y entre V1y V3Para una concentración plasmática estable, la cantidad de fármaco metabolizado por minuto es constante, mientras que el movimiento neto del fármaco entre compartimentos disminuye gradualmente a medida que se igualan los gradientes. Si la concentración objetivo no cambia, la bomba disminuirá lentamente la velocidad de infusión. Si el anestesista aumenta la concentración objetivo, se administrará un nuevo bolo y se aumentará la velocidad de infusión. ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 la concentración objetivo se reduce, la infusión del fármaco se La mayoría de las tasas de infusión de los pacientes serán algo más altas detendrá hasta que se estime que la concentración plasmática ha con el modelo Marsh que cuando se utiliza el modelo Schnider. caído al nuevo objetivo, teniendo en cuenta el metabolismo y el flujo del fármaco entre compartimentos, momento en el que la infusión Infusión manual de propofol se reiniciará a un ritmo más bajo. Para la anestesia general, se ha utilizado comúnmente el régimen de propofol de "Roberts" (o Bristol) [5]. Implica un bolo de carga de 1 ¿Qué es la focalización del sitio de efecto? mg.kg-1seguido de un esquema de infusión decreciente (10 mg.kg- La selección del sitio de efecto es un modo TCI en el que el usuario introduce 1.o-1durante los primeros 10 min, 8 mg.kg-1.h-1durante los siguientes una concentración objetivo en el sitio de efecto (cerebro) (Fig. S2b). Cuando se 10 minutos y luego 6 mg.kg-1.h-1 aumenta la concentración objetivo en el sitio de efecto, se administra un bolo En el caso de un adulto joven sano promedio de proporciones de fármaco, lo que aumenta la concentración plasmática por encima del normales, este esquema alcanzará una concentración objetivo en el sitio de efecto, para acelerar el aumento de la concentración en el plasmática de aproximadamente 3yog.ml-1Sin embargo, esa sitio de efecto. Sin embargo, cuando se utiliza la selección de concentración concentración no es apropiada para todos los pacientes y plasmática, se puede lograr un efecto similar en la inducción estableciendo un puede ser inadecuada para algunos pero excesiva para otros. objetivo plasmático inicial más alto que se reduce después de que el paciente La concentración requerida se ve afectada por otros fármacos haya perdido el conocimiento. administrados y en el estudio de Roberts et al., se administró En la focalización del sitio de efecto, el tamaño del bolo y el "exceso" en la concentración plasmática dependen considerablemente de la V1, V2y kmi0En el modelo farmacocinético, cuando la concentración objetivo en el premedicación con temazepam, fentanilo intravenoso y óxido nitroso inhalado además de propofol [5]. Si el anestesista que utiliza una infusión manual desea sitio de efecto disminuye, el sistema deja de infundir el fármaco hasta que lograr una concentración plasmática más alta de propofol, se la concentración estimada en el sitio de efecto haya disminuido hasta el administra un bolo adicional y se aumenta la velocidad de nuevo objetivo. infusión. Para reducir la concentración plasmática de propofol, se interrumpe la infusión durante un período y luego se reinicia Diferencias clave entre los modelos comunes de propofol Los dos a una velocidad menor. Sin embargo, determinar el tamaño de modelos de propofol para adultos más utilizados son los modelos Marsh un bolo adicional o la duración de una pausa en una infusión y [1] y Schnider [2, 3]. Ambos se derivaron de estudios que involucraron a las velocidades de infusión posteriores es difícil. adultos sanos y no incluyeron pacientes obesos o mayores [4]. El modelo Marsh es el más simple. Los volúmenes de los compartimentos se escalan TCI e infusión manual de remifentanilo solo al peso corporal y las constantes de velocidad son fijas. El modelo El modelo Minto es un modelo validado para remifentanilo y se original no tenía kmi0Este modelo se utiliza en los dispositivos Diprifusor puede utilizar para TCI dirigido al plasma o al sitio de efecto en (AstraZeneca Limited, Macclesfield, Reino Unido), que solo ofrecen pacientes de entre 15 y 20 años.≥12 años y pesa≥30 kg [6, 7]. Las focalización plasmática, aunque versiones posteriores del Diprifusor covariables incorporadas en este modelo incluyen edad, peso, altura utilizaron el modelo Marsh junto con akmi0de 0,26 min-1para calcular y y sexo. A partir de las últimas tres covariables, se calcula la masa mostrar una concentración estimada en el sitio de efecto con fines corporal magra, pero el cálculo solo es válido en pacientes que informativos. La mayoría de las bombas "TCI abiertas" más nuevas que tienen un IMC < 35 kg.m-2en hembras y < 42 kg.m-2hombres. ofrecen orientación al sitio de efecto con el modelo Marsh utilizan un k Las dosis de mantenimiento típicas de remifentanilo están en el más rápidomi0(por ejemplo 1,2 min-1) para evitar dosis de carga orden de 0,08 a 0,25yog.kg-1.mín.-1que son equivalentes a excesivamente altas. El modelo de Schnider incluye la edad, el sexo, el concentraciones plasmáticas de aproximadamente 2–6 ng.ml-1(Tabla peso corporal total y la altura como covariables.1y V3son fijos, y por S1). En pacientes mayores, la concentración plasmática resultante de lo tanto también lo son k13y k31. V2está influenciado por la edad, y por lo una velocidad de infusión dada es mayor, mientras que en niños es tanto también lo son los k12y k21. La constante de tasa metabólica, k10está menor. En adultos sanos jóvenes o de mediana edad de influenciada por el peso total, la altura y la masa corporal magra (que a su proporciones normales, una concentración plasmática apropiada vez depende del género, la altura y el peso total). El modelo de Schnider para la intubación traqueal (aproximadamente 6 ng.ml-1) se puede debería utilizarse rutinariamente en el modo de focalización del sitio de lograr con relativa rapidez administrando una dosis de carga en efecto. A pesar del uso de la focalización del sitio de efecto, para una forma de una infusión rápida inicial de 0,5yog.kg-1.mín.-1con un paso concentración objetivo dada, en la mayoría de los pacientes, las dosis de hacia abajo hasta 0,25yog.kg-1.mín.-1Después de 3 minutos, no se inducción son similares a las proporcionadas por el modelo Marsh en el recomienda administrar una dosis de carga en bolo manualmente modo de focalización plasmática porque una V menor1se utiliza en el desde una jeringa, ya que esa técnica puede generar una modelo de Schnider. A partir de entonces, para la misma concentración concentración máxima de remifentanilo excesivamente alta que objetivo, en provoque bradicardia grave y rigidez de la pared torácica. ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 223 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224 Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total Nimmo et al. | Pautas para la anestesia intravenosa total Consideraciones pediátricas 6. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, et al. Influencia de la edad y el género en la farmacocinética y farmacodinámica del remifentanilo. I. Desarrollo del modelo.Anestesiología1997;86: 10–23. El volumen de los compartimentos en los niños es aproximadamente el doble del de los adultos en comparación con su peso corporal. Esta diferencia se reduce gradualmente a partir de los 12 años aproximadamente, alcanzando los valores adultos a los 16 años. Por lo tanto, para alcanzar una concentración plasmática determinada, los niños requieren dosis en bolo de propofol y velocidades de infusión iniciales mayores en relación con el peso corporal que los adultos. Durante la infusión prolongada de propofol en niños de edad < A los 12 años, la acumulación del fármaco en el compartimento periférico se produce en mayor medida que en los adultos. Por lo tanto, cuando se detiene la infusión, normalmente la concentración de propofol tarda más en disminuir hasta un nivel en el que se recupera la conciencia en un niño que en un adulto [8, 9]. Los requerimientos de propofol se pueden reducir y la velocidad de recuperación se puede mejorar mediante la administración conjunta de remifentanilo (u otro opioide) y el uso de otros fármacos como óxido nitroso, ketamina ya2agonistas. La mayoría de los niños recuperan la conciencia con una concentración plasmática estimada de propofol de aproximadamente 2yog.ml-1, pero esto puede variar considerablemente de 1 a 3yog.ml-1dependiendo de las diferencias interindividuales y del uso de fármacos complementarios [10]. Los dos modelos pediátricos ampliamente disponibles y validados que se dirigen a la concentración plasmática de propofol son Kataria [11] para niños de 3 a 16 años y Paedfusor [12] para 7. Minto CF, Schnider TW, Shafer SL. Farmacocinética y farmacodinamia del remifentanilo. II. Aplicación del modelo. Anestesiología1997;86:24–33. 8. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Tiempo medio sensible al contexto en modelos farmacocinéticos multicompartimentales para fármacos anestésicos intravenosos.Anestesiología1992;76:334–41. 9. Steur RJ, Perez RS, De Lange JJ Esquema de dosificación de propofol en niños menores de 3 años.Anestesia Pediátrica2004; 14: 462–7. 10. McCormack J, Mehta D, Peiris K, et al. El efecto de una infusión controlada de propofol sobre la predictibilidad de la recuperación de la anestesia en niños.Anestesia Pediátrica2010; 20:56–62. 11. Kataria BK, Ved SA, Nicodemus HF, et al. Farmacocinética del propofol en niños utilizando tres enfoques de análisis de datos diferentes.Anestesiología1994;80:104–22. 12. Absalom A, Kenny G Conjunto de datos farmacocinéticos 'Paedfusor'. Revista británica de anestesia2005;95:110. 13. McFarlan CS, Anderson BJ, Short TG. El uso de infusiones de propofol en anestesia pediátrica: una guía práctica.Anestesia Pediátrica1999;9:209–16. Información complementaria Se puede encontrar información de apoyo adicional en línea en la sección Información complementaria al final del artículo. Tabla S1.Concentraciones plasmáticas de remifentanilo (ng.ml-1 niños de 1 a 16 años. Kataria se puede utilizar en niños que pesan ) alcanzada en estado estacionario, estimada por el modelo Minto en entre 15 y 61 kg y Paedfusor entre 5 y 61 kg. La focalización del sitio un paciente masculino de 70 kg, 170 cm y 40 años de edad para de efecto no se ha implementado en los sistemas TCI pediátricos. diversas tasas de infusión fijas. En pacientes mayores, la Para un procedimiento de duración media en un niño pequeño, concentración plasmática resultante de una tasa de infusión dada es ambos modelos administran aproximadamente un 50% más de mayor, mientras que en niños es menor. propofol que en un adulto utilizando el modelo Marsh, por lo que los Figura S1.Ilustración esquemática de un modelo de tres modelos para adultos no se deben utilizar en este grupo de edad. Si compartimentos, con un compartimento de sitio de efecto se utiliza una infusión manual de propofol en niños, el bolo inicial y añadido. Constantes kxxrepresenta la proporción de fármaco las tasas de infusión posteriores deben ser más altas que en los que se difunde de un compartimento a otro, por unidad de adultos [13]. tiempo. Referencias del apéndice plasma (a) y del sitio de efecto (b) cuando se utiliza el modelo Marsh 1. Marsh B, White M, Morton N, Kenny GN. Infusión de propofol basada en un modelo farmacocinético en niños.Revista británica de anestesia1991;67:41–8. con propofol al 1 % y akmi0de 1,2 min-1En ambas figuras, la Figura S2.Ilustración de los modos de focalización TCI del 2. Schnider TW, Minto CF, Gambus PL, et al. Influencia del método de administración y las covariables en la farmacocinética del propofol en voluntarios adultos Anestesiología1998;88:1170–82. 3. Schnider TW, Minto CF, Shafer SL, et al. La influencia de la edad en la farmacodinamia del propofol.Anestesiología1999;90:1502–16. 4. Absalom AR, Mani V, De Smet T, Struys MM. Modelos farmacocinéticos del propofol: definir y esclarecer el misterio en los detalles.Revista británica de anestesia2009;103:26–37. 5. Roberts FL, Dixon J, Lewis GT, Tackley RM, Prys-Roberts C. Inducción y mantenimiento de la anestesia con propofol. Un esquema de infusión manual.Anestesia1988;43:S14–S17. 224 concentración objetivo se establece en 3yog.ml-1En el momento 0, aumentó a 6yog.ml-1a los 5 min, y luego disminuyó a 3yog.ml-1a los 10 min. Las concentraciones plasmáticas se representan mediante líneas continuas, las concentraciones en el sitio de efecto (cerebro) mediante líneas de puntos y las tasas de infusión mediante líneas discontinuas. Con la selección del sitio de efecto, se utilizan los valores de concentración plasmática por encima y por debajo de la concentración objetivo (sitio de efecto) para lograr cambios más rápidos en la concentración en el sitio de efecto. kmi0, constante relacionada con la velocidad de equilibrio entre las concentraciones plasmáticas y las del fármaco en el sitio de efecto; TCI, infusión controlada por objetivo. ©2018 Los autores. Anaesthesia publicado por JohnWiley & Sons Ltd en nombre de la Asociación de Anestesistas. 13652044, 2019, 2, Descargado de https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14428 por Cochrane Perú, Wiley Online Library el [09/02/2025]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; los artículos de acceso abierto se rigen por la Licencia Creative Commons aplicable Anestesia 2019, 74, 211–224
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