MR MARCELO SEBASTIAN
ROMAN LOPEZ
Introducción al monitoreo
hemodinámico y CV
Monitorizació
n
hemodinámica
Evaluar el
funcionamient
o
cardiovascula
r
Identificar
el tipo de
choque
Diagnosticar
perfusión
tisular u
oxigenación
inadecuada.
La monitorización
hemodinámica ideal
Determinar gravedad del
trastorno circulatorio
Ilustrar el mecanismo
fisiopatológico subyacente
Guiar la terapia
Singh Y, Villaescusa JU, da Cruz EM, Tibby SM, Bottari G, Saxena R, Guillén M, Herce JL, Di Nardo M, Cecchetti C, Brierley
J, de Boode W, Lemson J. Recommendations for hemodynamic monitoring for critically ill children-expert consensus statement
issued by the cardiovascular dynamics section of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC).
Crit Care. 2020 Oct 22;24(1):620. doi: 10.1186/s13054-020-03326-2. PMID: 33092621; PMCID: PMC7579971.
Monitorizar.
• Es vigilar, observar o verificar, especialmente o
con una finalidad específica.
• También puede referirse aquello que avisa o
instruye.
• Va mas allá de simple recolección de generalizada
e indiscriminada de datos “el que no sabe lo que
busca no, sabe lo que encuentra”
OBJETIVOS
1. Diagnosticar problema, o reconocer precozmente
una evolución perjudicial.
2. Estimar la gravedad de la situación.
3. Valorar la respuesta al tratamiento, incluyendo
su eficacia y sus eectos colaterales o toxicidad.
Condiciones previas
• Tener conocimientos básicos de fisiología de
los sistema que se vigila.
• Conocimiento del software de los equipos y
competencias para leer las bioseñales señales
que ellos emiten. Por lo tanto
• Es necesario que conozca y aplique los
conocimientos de semiología clínica para
identificar situaciones de crisis.
• Se inicia en el pre operatorio (consulta) y
quirófano con la observación no solo con el
estado de conciencia si no con la ventilación,
vía aérea y sistema cardiovascular.
Monitorización de la presión
arterial
• Existen 2 métodos : Indirectos y directos
INDIRECTOS: (no invasiva) PANI empleamos el
manguito
• Palpación del pulso + manguito
• Manguito la más frecuente y colocamos en MS
arteria braquial.
• Utilizamos el estetoscopio (ruidos de
Korotkoff) o en forma automática usando un
oscilómetro.
DIRECTA o Invasiva (PAI)
• Utilizamos un catéter colocándolo en una vena
Se puede utilizar la palpación del pulso para
medir la PA?
• No es un método preciso y solo en caso de EM o
falta de equipo.
• Conocemos en docencia tradicional la regla de
60/70/80
• Es la PA sistólica mínima (PAS) para palpar un
pulso según localización anatómica.
• Pulso carotídeo 60mmHg.
• Pulso femoral 70mmHg.
• Pulso radial 80mmHg.
• En una parada cardiaca se pierden los pulsos en
el siguiente orden: (radial
femoral
Medición de Presión Arterial
Invasiva
3 cc/h
Tubo con solución salina
con Presión conocida que
varia en contacto con
PAI, y se cuantifica la
Bhaskar SB. Manual of ICU procedures. Indian
J Anaesth. del
2016 Nov;60(11):877–8.
doi:
deformación
diafragma
Sistema sobre Amortiguado:
oscila poco = onda
estrecha
Sistema poco amortiguado:
oscila mucho = onda
amplia, artefactos
Bhaskar SB. Manual of ICU procedures. Indian J Anaesth. 2016 Nov;60(11):877–8. doi:
Posicionamiento del
transductor
4to EIC + LMA
-10 cm = +7.5
mmHg
Abrir a la Atm y
poner en cero =
elimina P atm
Test de Onda cuadrada para
evaluación de amortiguación en
PANI (línea art)
Purgar sistema
Debe ser reemplazada
por onda cuadrada,
seguida por 1a 2
oscilaciones y
retorno a lectura
Sistema sobre Amortiguado:
hay <1 oscilación = oscila
poco
Causas. Burbujas aire,
torceduras, coágulos,
espasmos, poco volumen o
baja presión en bolsa o
tubo de presión.
Resultado: Subestima PAS,
Sistema poco amortiguado:
>2 oscilaciones = oscila
mucho
Causas: Hipotermia,
taquicardia, artefacto del
catéter.
Resultado: Sobreestima PAS,
Subestima PAD, PP amplia
Paredes elásticas de la aorta se expanden
para acomodar el volumen sistólico mediante
un desplazamiento transversal.
•Se modera el incremento de la presión intraarterial
•La energía cinética de la sangre se transforma en
energía potencial en la pared de la aorta estirada
•Durante la eyección ventricular en la aorta se
genera
Onda de presión arterial
Efecto Windkessell
• Producida por la distensión de
las paredes de la aorta durante
la sístole y que se propaga a 4
m/s.
• Está determinada por la
distensibilidad del sistema
arterial.
Onda de flujo sanguíneo:
• Mas lenta con una velocidad de
avance de unos 20 cm/s.
Calculo de Presión arterial media con L.A
PAM = presión media promediada a lo largo
de varios ciclos cardíacos en el sitio de
medición.
Representa el área bajo la curva durante
un solo latido.
Suma de la PAD + 1/3 (presión del pulso):
Válida a FC aprox 60
•
•
•
•
Amplificación del pulso
sistólico en periferia :
Determinado por las ondas reflectivas, mas
potentes en art periféricas
Ascenso sistólico pronunciado
La presión de la arteria resulta de las
Pico sistólico retrasado 60ondas
ms de presión que avanzan y las ondas
Perdida de muesca dicroticade reflexión
La onda hacia adelante (onda
centrífuga) generada por la bomba
intermitente viaja por el árbol arterial
En puntos de reflexión como bifurcaciones
arteriales, placas ateroscleróticas y
arteriolas terminales, genera ondas que
vuelven hacia atrás (ondas centrípetas)
Las ondas de reflexión producen una
variación de la onda de presión arterial
conforme se desplaza distalmente la zona
de medición
Yartsev A. Normal Arterial Line Waveforms. Deranged Physiology. Dec. 18, 2023
Presión de árbol
vascular sobre
Válvula Ao:
Perfusión
Coronaria
Implicaciones para la práctica:
para mantener la permeabilidad y
funcionalidad de catéter
Solución de
mantenimiento
arterial radial
(presurizada
para
administrar 3
mL/h) de
solución
salina normal
al 0,9%
Heparina 1 a 2
U/mL
Variación de la Presión de
Pulso:
Eker HE, Tuzuner A, Yilmaz AA, Alanoglu Z, Ates Y. The impact of two arterial catheters, different in diameter and length,
on postcannulation radial artery diameter, blood flow, and occlusion in atherosclerotic patients. J Anesth. 2009;23(3):347-
Usos
• Monitorización continua de la presión arterial (PA)
sistémica
• Evaluación de las variaciones respirofásicas en la forma de
onda de la presión arterial
• Determinar el estado del volumen intravascular
• Toma de muestras de sangre intermitente para pruebas de
laboratorio
Sitio
• Periférico: radial, braquial, dorsal del pie)
• Central (p. Ej., Femoral, axilar)
Complicacio
nes
• Vasoespasmo, trombosis, embolia de partículas o aire,
inyección intraarterial accidental de medicamentos,
disección o formación de pseudoaneurismas, pérdida de sangre
iatrogénica e infección local o sistémica
Mantenimien
to
• Determinar la necesidad de retirar o reemplazar
• Femorales: hasta 5 días
• Otros sitios hasta 7 días
Extracción
• Asepsia, presión depende del sitio de canulación, el tamaño
del catéter o coagulopatía.
•
•
Medición de la Presión venosa
central:
Presión media de todas las fluctuaciones de presión en aurícula derecha durante
el ciclo cardíaco
En ausencia de tx válvula tricúspide: Medida en vena cava superior = presión de
aurícula derecha
1929: 1er registro
Inserción de CVC
humano:
1952 Robert Aubaniac
venopunción de la
vena subclavia (VSC)
1953: Seldinger:
catéter en los
lúmenes y las
cavidades corporales
Dispositivo para
acceso al torrente
sanguíneo a nivel
central= administrar
sustancias o
monitoreo
Insertado en un gran
vena: cava superior,
cava inferior,
yugular interna,
subclavia, ilíaca,
femoral común o
braquiocefálica.
pH <5 o >9, infundir
osmolaridad ≥600
mOsm.
Yartsev A. Normal Arterial Line Waveforms. Deranged Physiology. Dec. 18, 2023
Medición de la Presión venosa
central:
Cambios de presión telediastólica solo predicen cambios en
la precarga cuando la distensibilidad del VD es normal y cte
Al administrar en tiempos diferentes dos volúmenes similares
• 1. Con volumen vascular ↓ y PVC ↓= cambios de presión mínimo
• 2. Con volumen vascular N y PVC N= si genera cambio drástico en
la PVC
Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, et al. Complicaciones intravasculares de la cateterización venosa central según el sitio de
Onda de PVC:
Tansey EA, Montgomery LEA, Quinn JG, Roe SM, Johnson CD. Understanding basic vein physiology and venous blood pressure
through simple physical assessments. Adv Physiol Educ. 2019;43(3):423-429. doi:10.1152/advan.00182.2018
PVC anormal:
Aumento de resistencia de AU a
Ventriculo = Onda Y atenuada
Fusión ondas a y c cuando
contracción Au y Ventrículo
simultaneo = GC pierde 20% de
llenado de contracción auricular
Reflujo de sangre del VD altera
el descenso x = Onda C acentuada
con onda V
PVC:
Yartsev A. Normal Arterial Line Waveforms. Deranged Physiology. Dec. 18, 2023
Saturación venosa central de O2
SvcO2
Representa la cantidad de oxígeno que queda en la
circulación sistémica después de su paso por los tejidos
Tomada en la vena cava superior, inferior y seno coronario
Requiere cateterismo cardiaco derecho: CVC
En sanos: es menor que la SvO2 por mayor extracción de
oxigeno en cerebro, órganos abdominales
Sepsis grave y choque séptico
Cirugía mayor
Trauma grave y choque
hemorrágico
Insuficiencia cardíaca
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
COMPLICACIONES
Venas obstruidas
Coagulopatía
y/o
trombocitopenia
Aumento de la PIC
Falla respiratoria
Paciente no colaborador
Quemaduras
Contaminación del sitio de punción
Puncion arterial:
•Hematomas
•Accidentes
cerebrovasculares
•Pseudo-aneurismas
•Taponamiento cardiaco
•Disección
•Trombosis
Femorales: sangrados
retroperitoneales e
isquemia de
extremidades
Arritmia: guía en el
corazón derecho más de
16 cm, endocardio
superficial.
Subclavio: perforación
ápice pulmonar
Experiencia del operador: 50 CVC
Limitar número de intentos: complicaciones 6 veces mayor
luego 3 intentos fallidos
Guía por ultrasonido
Confirmación de la posición del catéter: radiografía de
tórax
Prevención del embolismo gaseoso:
Al insertar el CVC: en Trendelenburg, con maniobra de
Valsalva y ocluir prontamente el catéter/aguja.
Al extraer: en supino durante la exhalación (cuando la
presión intratorácica es mayor que la atmosférica),
Embolismo aéreo: 3 a 5
ml/kg, por mal
posicionamiento del
paciente,
hipovolemia,
Neumotórax/ hemotórax
inhalación espontánea
durante procedimiento y
no aplicar sellos en el
catéter
Tardias: Perforación
miocárdica y
taponamiento cardiaco,
Estenosis venosa,
Trombosis venosa/ émbolo
pulmonar, Infección,
lesión nerviosa por
compresión.
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