HOSPITAL DE NIÑOS “J.M. DE LOS RIOS”
SERVICIO DE NEUROCIRUGIA
NOMBRE Y APELLIDO:GOMEZ MORENO YONEIKER GABRIEL
EDAD: 12 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 30/04/2025
PESO:34 KG
HISTORIA CLÍNICA:
FECHA: 01/05/2025
INTERCONSULTA UCI
DH: 1 días
DIAGNOSTICO:
Traumatismo craneoencefalico
a. Fractura hundiemiento parietal posterior izquierda
b. Hemorragia intracraneal con componente epidural, subdural y subgalial
c. Infección del sistema nerviosos central
TRATAMIENTO: Vancomicina 1 Ceftriaxona 1 dias
EXAMEN FÍSICO:
FC: 100 lpm FR: 20 rpm SAT O2: 98% oxigeno Ambiente
Evalúo escolar masculino de 12 años de edad en estables condiciones generales, eupneico, afebril, hidratado. Tolerando oxigeno
ambiente y vía oral. PIEL: Fototipo III, húmeda con turgor y elasticidad conservada, llenado capilar menor a 3 segundos.
CABEZA: mesocéfalo, PC 54 cm, cabello implantado de forma adecuada, se evidencia hundimiento en region parietal posterior
izquierda OJOS: simétricos, apertura ocular espontanea, isocoricas normoreactivas a la luz. Pupilas de 3mm cada uno, con
reflejo fotomotor directo y consensual normoreactivos. OÍDOS: pabellones auriculares simétricos normo-implantados, CAE
permeables, sin evidencia de secreciones. RINOFARINGE: Fosas nasales permeables, simétricas, sin salida de secreciones.
BOCA: labios simétricos, mucosa oral húmeda, lengua central móvil sin lesiones aparentes. CUELLO simétrico, movilidad pasiva
y activa conservada. GANGLIOS: Sin adenomegalias. TÓRAX: Simétrico expansible, Ruidos Respiratorios presentes en ambos
hemitórax sin agregados CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos, R3 ni R4. Pulsos periféricos
simétricos de amplitud conservada. ABDOMEN: PA: 68 cm globoso, RsHs+, deprimible, no impresiona dolor a la palpación
superficial ni profunda. GENITALES: masculinos normo configurado acorde a edad y sexo. ANO: Permeable, estrías anales
presentes. Adecuada tonicidad. ARTICULACIONES: Simétricas, sin limitación funcional. NEUROLÓGICO: Activo, vigil,
consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, con adecuada respuesta a los estímulos externos, glasgow 15/15 pts. pupilas
isocoricas reactivas a la luz 3mm C/u, con presencia de reflejo fotomotor directo y consensual normoreactivos, con apertura ocular
espontanea, Fuerza muscular en HD V/V HI V/V. sensibilidad conservada. Memoria retrograda y anterógrada conservado.
TOMOGRAFIA :
Se realiza estudio de imagen tipo tomografía evidenciándose a los tres cortes parenquima cerebral con leve edema
cerebral con presencia de colección epidural, subdural mas fractura hundimiento parietal posterior izquierda con
componente subgaleal que no desplaza linea media.
COMENTARIO: Paciente quien se encuentra ingresado en el área de emergencia para ser llevado a mesa operatoria ,
motivo por el cual se solicita valoracion y solicitud de cupo en el área de terapia para amnejo posterior de la cirugía.
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