1 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA PERSONA GESTANTE CON DIABETES GESTACIONAL Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires SOGIBA OCTUBRE 2022 Integrantes: Aguilera, Enrique1 González Alcántara, María Mónica2 Leguizamón, Gustavo3 Orrigo, Carolina4 Truffini, Luciana5 Siufi, Carolina6 (Coordinadora) 1 Jefe de Departamento Materno Infantil, Hospital Penna. 2 Jefa de Unidad de Internación de Obstetricia, Hospital Juan A. Fernández. 3 Jefe de Sección Medicina Materno Fetal, CEMIC. 4 Médica de Planta de Obstetricia, Hospital D. F. Santojanni. 5 Médica de Planta de Obstetricia, Hospital Juan A. Fernández y CEMIC. 6 Jefa de División Materno Infantil, Hospital Dalmacio Vélez Sarsfield. Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 2 Contenido 1. Introducción 2. Factores de riesgo 3. Estrategias diagnósticas 3.1 3.2 Estrategia propuesta por la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo Estrategia de la Asociación Latinoamericana de Diabetes 4. Medidas terapéuticas 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Educación diabetológica Plan de alimentación Actividad física Automonitoreo glucémico Tratamiento farmacológico 5. Control obstétrico 6. Control de la vitalidad fetal 7. Maduración pulmonar fetal 8. Finalización del embarazo 9. Manejo durante el trabajo de parto y la cesárea 10. Manejo en el puerperio. Reclasificación 11. Anticoncepción 12. Anexo 13. Consideraciones finales 14. Bibliografía Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 3 1. Introducción La diabetes gestacional (DG) es una patología de creciente prevalencia, asociada a resultados maternos y neonatales adversos. Las personas gestantes con DG tienen un riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2 en los años siguientes a su embarazo, y sus hijas e hijos tienen mayor riesgo de desarrollar obesidad y diabetes. A pesar de décadas de investigación, la DG sigue siendo un tema de controversia. Existe disenso a nivel nacional e internacional principalmente en relación a su definición y diagnóstico. Estas dificultades son, probablemente, el reflejo de la complejidad de esta patología. La presente guía es una actualización de la publicada por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA) en el año 2010. 2. Factores de riesgo Existen múltiples factores de riesgo asociados al desarrollo de DG. La edad materna avanzada, el antecedente de DG previa, el sobrepeso/obesidad preconcepcional, la excesiva ganancia de peso y otras enfermedades relacionadas con la insulinorresistencia son los factores de mayor valor predictivo. Dentro de los factores de riesgo reconocidos podemos mencionar: Sobrepeso u obesidad preconcepcional Edad materna avanzada Excesiva ganancia de peso durante el embarazo Pertenecer a grupos étnicos con elevada prevalencia de DG Síndrome de ovario poliquístico, o estados de insulinorresistencia Hipertensión arterial crónica y/o relacionada con el embarazo Dislipemia Antecedentes familiares de diabetes mellitus (principalmente 1° grado) Antecedentes personales de DG Sedentarismo Antecedente de macrosomía fetal Antecedente de muerte perinatal inexplicable Enfermedad tiroidea autoinmune Antecedente de madre con alto o bajo peso al nacer Tratamiento crónico con drogas hiperglucemiantes Dado que la asociación más robusta con DG es el sobrepeso/obesidad previo al embarazo, se recomienda plan de alimentación, actividad física y cambios en el estilo de vida para disminuir la ocurrencia de DG ya desde el periodo preconcepcional. Se recomienda realizar el screening universal, es decir a toda la población obstétrica entre las semanas 24 y 28 de gestación. En aquellas gestantes que presentan factores de riesgo se sugiere estrategias intensificadas para diagnóstico de DG. Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 4 3. Estrategias diagnósticas Existen diferentes criterios diagnósticos. El presente consenso avala la utilización de alguna de las dos estrategias descritas a continuación. La elección puede estar sujeta a la prevalencia de factores de riesgo en la población evaluada y a los recursos disponibles del sistema de salud. A continuación se describen los abordajes posibles y sus características más relevantes, exponiendo ventajas y desventajas de cada uno, para asistir a las/los profesionales de la salud en la elección, de acuerdo a su contexto asistencial. 3.1. Estrategia propuesta por la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo 2010 (IADPSG, adoptada por la OMS 2013) Glucemia plasmática en ayunas entre 92 mg/dl y 125 mg/dl. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (P75): Uno o más valores iguales o superiores a los siguientes puntos de corte de una prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa: o Ayunas: 92 mg/dl o 60 minutos: 180 mg/dl o 120 minutos: 153 mg/dl. A favor: podría permitir la prevención de complicaciones perinatales en un grupo que no sería diagnosticado con otros criterios. Además, puede identificar precozmente a personas con riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro permitiendo medidas de prevención. Los puntos de corte se establecieron en base al impacto de la hiperglucemia en los resultados perinatales. En contra: incrementa la población diagnosticada con DG, por lo tanto, podría asociarse a mayor intervención y costo médico inmediato. Modificado de IADPSG recomendaciones 2010 Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 5 3.2. Estrategia de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD 2016) Dos glucemias plasmáticas luego de por lo menos 8 horas de ayuno entre 100 mg/dl y 125 mg/dl. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (P75): Un valor igual o mayor 140 mg/dl o más a los 120 minutos de una prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa. A favor: si bien la evidencia es menos robusta, la amplia difusión y aceptación de este criterio en algunos sistemas de nuestro país otorga ventajas para su implementación. Probablemente de menor costo a corto plazo. En contra: puede asociarse a menor detección de gestantes que de haber sido diagnosticadas, se beneficiarían de recibir seguimiento/tratamiento para DG. El punto de corte de 140 mg/dl a las 2 horas fue extrapolado de resultados obtenidos en población no gestante. Podría ser de utilidad en escenarios donde la modificación de la estrategia diagnóstica sería compleja. Recomendaciones ALAD 2016 Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 6 Debido a que la evidencia científica que avala la utilización del criterio IADPSG es la más robusta, se recomienda priorizar su utilización sobre otras estrategias. En aquellos centros en los que el mayor número de gestantes con DG pudiera representar un desafío debido a escasez de recursos, puede considerarse la utilización del criterio ALAD. Se recomienda considerar a la persona gestante diabética pregestacional cuando en la primera consulta, presenta valores de glucemia plasmática: en ayunas iguales o mayores a 126 mg/dl luego de una sobrecarga de 75 g iguales o mayores a 200 mg/dl al acecho iguales o mayores a 200 mg/dl con síntomas. Idealmente se realizará la P75 entre las 24 y 28 semanas, ya que en dicho lapso se produce el primer pico de hormonas contrarreguladoras. Si la persona gestante presenta alto riesgo para el desarrollo de DG podría realizarse la prueba antes de esta edad gestacional. En este caso, y de ser este resultado normal, debería repetirse entre las 24 y 28 semanas. Es válido realizarla por primera vez a posteriori de las 28 semanas si no se realizó con anterioridad. Si la persona gestante presenta múltiples factores de riesgo en el embarazo en curso, podrá repetirse entre las 31 y 33 semanas. Las personas gestantes con antecedente de cirugía bariátrica tienen contraindicada la realización de prueba de tolerancia oral a la glucosa debido al riesgo de síndrome de dumping. En estos casos se sugiere realizar el screening con glucemias en ayunas. Tener en cuenta que el uso de drogas hiperglucemiantes (corticoides, betamiméticos) interferirá con el resultado, por lo que se recomienda distanciar la prueba de su administración. 4. Medidas terapéuticas El tratamiento de la diabetes asociada al embarazo incluye las siguientes estrategias: 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Educación diabetológica Plan de alimentación Actividad física Automonitoreo glucémico Tratamiento farmacológico El tratamiento de esta patología se basa inicialmente en la implementación de un plan alimentario y en la educación de la persona gestante en lo referente a DG. En caso de no lograr un adecuado control metabólico con la intervención higiénico dietética, considerar el tratamiento farmacológico con insulina. 4.1. Educación diabetológica Se recomienda que la persona gestante sea instruida por el equipo de salud, acerca del plan de alimentación, del control del incremento ponderal, así como también acerca del Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 7 uso de reflectómetros y tiras reactivas y de otros elementos que pueda requerir para su tratamiento como venopuntores, jeringas, lapiceras de insulina, sensores de glucemia, etc. Se le brindara información de la importancia del correcto control metabólico como elemento fundamental para disminuir los principales riesgos vinculados a esta patología: macrosomía fetal, trauma en el parto (tanto para el recién nacido como para la madre), hipoglucemia neonatal y hasta muerte perinatal. También será asesorada acerca de la mayor incidencia de inducción y de cesárea, de la posibilidad de que el recién nacido requiera cuidados especiales, de la alta tasa de recurrencia en futuros embarazos, y fundamentalmente, de la importancia de la reclasificación posparto y del riesgo, para la persona gestante, de desarrollar diabetes a futuro. Además, es importante informarle que un adecuado control durante el embarazo reduce complicaciones a largo plazo en su descendencia, como diabetes, obesidad y patología cardiovascular. 4.2 . Plan de alimentación El cálculo del valor calórico total (VCT) se hará de acuerdo a la fórmula tradicional: peso teórico x actividad física, debiendo sumarse 300 kcal./día extras a partir de las 12 semanas. El plan de alimentación será personalizado, y adaptado a la curva de incremento ponderal de cada gestante. No se recomienda el descenso de peso durante el embarazo, muy por el contrario, éste debe evitarse a fin de minimizar potenciales efectos adversos sobre el feto. En gestantes con obesidad (BMI ≥30 kg/m2) puede reducirse el VCT hasta un 30% (25 kcal/kg/día) a fin de reducir las hiperglucemias, pero se recomienda que no sea inferior a 1700 kcal/día. Si bien la evidencia es limitada, sugerimos el siguiente plan nutricional: VCT Carbohidratos Proteínas ** Lípidos Fibras Hierro Calcio Àcido fólico 1° trimestre 30-35 kcal/kg/dia 40– 55 % 15 – 20 % 30 – 35 % 20 – 25 g/día 27 mg/día*** 1 g/dia 600 mcg/día 2° y 3° trimestre +300 kcal/día* Lactancia + 500 kcal/día + 20 g 500 mcg/día * embarazo gemelar: + 450 kcal/día **1 g/kg peso teórico y agregar 10 g/día a partir del 2° trimestre. El 50% de alto valor biológico *** Si anemia 100 a 120 mg/día Es recomendable seleccionar carbohidratos complejos (avena, cereales y arroz integrales, papa, batata, quinoa, legumbres, etc.) por sobre los simples, ya que los primeros presentan una absorción más lenta, disminuyendo los picos de glucemia postprandiales y la insulinorresistencia. Se indicarán 3 a 4 comidas principales con 2 a 3 colaciones diarias, para distribuir durante el día los hidratos de carbono y disminuir los aumentos de glucemia posteriores a las comidas. Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 8 Incremento ponderal recomendado Estado Nutricional Previo (IMC en kg/m2) Bajo peso ( IMC ≤ 19,9 ) Peso normal ( IMC 20 – 24,9) Sobrepeso ( IMC 25 – 29,9) Obesidad (IMC ≥ 30) Ganancia de peso recomendada (> 19 años) 12,5 a 18 kg 11 a 12,5 kg 7 a 11,5 kg 7 kg En adolescentes con peso adecuado se recomienda el incremento de hasta 16 kg. 4.3. Actividad física En personas gestantes con DG se ha propuesto la actividad física como estrategia adicional para mejorar el control metabólico. De no mediar contraindicación obstétrica, puede recomendarse actividad aeróbica, por lapsos de 30 a 45 minutos, dos a tres veces por semana. A pesar de que la actividad física es capaz de optimizar el control metabólico, hasta la fecha no se han podido demostrar diferencias significativas en los resultados perinatales entre gestantes con DG que realicen actividad física versus aquéllas que no la realicen. Se requieren más estudios para valorar el impacto de esta intervención. 4.4. Automonitoreo glucémico Una vez instaurado el plan de alimentación, la persona gestante debería realizar automonitoreo de glucemia con reflectómetro. Frecuencia sugerida de automonitoreo glucémico: Óptimo: 4 por día, en ayunas y 3 postprandiales (2 horas post desayuno, almuerzo y cena) Básico: 1 por día Control de cetonuria: Se recomienda realizarla en ayunas, en la primera orina de la mañana, a gestantes con mal control metabólico. También toda vez que presente glucemias ≥ 200 mg/dl, o descienda de peso. Objetivos de control metabólico Idealmente deberá alcanzar los objetivos de control metabólico abajo enumerados en el 80% de los perfiles. Glucemia en ayunas Glucemia post-prandial 60’ Glucemia post-prandial 120’ Cetonuria Sin hipoglucemias Ganancia ponderal 70 – 95 mg/dl < 140 mg/dl < 120 mg/dl negativa ≤ 60 mg/dl adecuada Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 9 El monitoreo glucémico es el parámetro más recomendable de control metabólico en gestantes. Las proteínas glicadas no se recomiendan como parámetros de control en DG. En primer lugar, no hay valores de referencia validados por trimestre para hemoglobina glicosilada y fructosamina. Por otra parte, los valores de glucemia de las gestantes con DG no suelen ser muy elevados y el tiempo de hiperglucemia no es muy prolongado, por lo que la variación de los valores de estas proteínas no suele ser muy significativa. La alta prevalencia de anemia en el embarazo también reduce la validez de la hemoglobina glicosilada como indicador de control metabólico. 4.5. Tratamiento farmacológico En caso que no se logre cumplir con estos objetivos metabólicos deberá instaurarse tratamiento con insulina. En algunos casos, si presentase al momento del diagnóstico valores de glucemia muy elevados, podrá evaluarse iniciar tratamiento con insulina directamente. Se sugiere utilizar aquellas insulinas autorizadas en nuestro país para su uso en embarazo: NPH, corriente y los análogos detemir y aspártica. La insulina NPH es una insulina de acción intermedia y la insulina detemir es un análogo de acción prolongada. Dentro de sus principales características diferenciales, la insulina detemir actúa en meseta, sin pico y tiene una duración de acción más prolongada, lo que permite reducir el número de aplicaciones. Ambas pueden utilizarse como insulinas basales. Recientemente (septiembre 2022) la ANMAT aprobó la utilización en el embarazo de insulina degludec (insulina basal de acción ultralenta) si el contexto clínico lo justifica. La insulina regular, corriente o cristalina es una insulina de acción rápida y la insulina aspártica es un análogo de acción ultrarrápida. Ambas se utilizan para prevenir y/o corregir hiperglucemias. La insulina aspártica comienza a actuar más rápidamente y su duración de acción es menor. Este análogo se asocia a un menor porcentaje de hipoglucemias y a un mejor control postprandial que la insulina regular. La dosis y el esquema será adaptado en forma individual, de acuerdo al automonitoreo glucemico. El tratamiento farmacológico de la diabetes asociada al embarazo es la insulina. El uso de metformina en el embarazo no se ha asociado a teratogénesis. En personas con diabetes pregestacional tipo 2 se asocia a ciertos beneficios como menor incremento ponderal, menores dosis de insulina, menores tasas de preeclampsia, macrosomía y cesárea abdominal, pero también a una mayor proporción de recién nacidos de bajo peso. A pesar que la evidencia es limitada puede contemplarse el uso de metformina en determinadas situaciones como por ejemplo en personas con insulinoresistencia preconcepcional y antecedentes de anovulación o abortos recurrentes, principalmente durante el primer trimestre. Se recomienda asesorar a la persona gestante sobre riesgos y beneficios de esta indicación. Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 10 5. Control Obstétrico En la primera consulta se recomienda establecer el riesgo perinatal. Para ello se sugiere considerar: Antecedentes obstétricos desfavorables: muerte perinatal en embarazo anterior, recién nacido con peso al nacer mayor a 4000 g, parto distócico, entre otros. Complicaciones maternas asociadas: hipertensión arterial previa, tiroidopatías, entre otras. En función de estos datos determinaremos la frecuencia de las consultas en forma individual. Se sugiere a modo de orientación: Gestantes con buen control metabólico, sin antecedentes perinatales adversos ni patologías asociadas en el embarazo: control cada 15 a 21 días desde el diagnóstico hasta semana 36 y luego semanal hasta finalización del embarazo. Gestantes con mal control metabólico, antecedentes perinatales y/o patologías asociadas: individualizar frecuencia de citación. Se recomienda adicionar a los exámenes habituales de la rutina obstétrica, proteinuria de 24 horas y perfil tiroideo dada la alta frecuencia de asociación con preeclampsia e hipotiroidismo. A partir del diagnóstico de DG se sugiere realizar una ecografía mensual para evaluar crecimiento fetal y líquido amniótico a partir de las 28 semanas. 6. Control de la vitalidad fetal Cardiotocografía fetal El siguiente esquema es orientativo, ya que el momento de inicio y la frecuencia se recomienda establecer en forma individual, principalmente en base a los antecedentes de la persona gestante y al grado de control metabólico alcanzado: Gestantes con buen control metabólico, sin antecedentes perinatales adversos ni patologías asociadas en el embarazo: iniciar semana 38-40 con frecuencia semanal. Gestantes con mal control metabólico, antecedentes perinatales y/o patologías asociadas: se sugiere individualizar el momento de inicio y la frecuencia a partir de la semana 32-34 semanas. Velocimetría Doppler La DG no es por sí misma una indicación de doppler. El estudio está indicado en gestante con DG que presente hipertensión, restricción del crecimiento y/u oligoamnios. Se iniciará en el momento en que se presente la complicación y la frecuencia se establecerá individualmente. Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 11 7. Maduración pulmonar fetal La indicación de maduración pulmonar debe ser muy estricta y personalizada, exclusivamente ante alto riesgo de nacimiento pretérmino en los días subsiguientes. Frente a este escenario se sugiere: Realizar un solo ciclo de corticoides entre las 24 y 33.6 semanas en aquellas gestantes con incremento del riesgo de prematurez dentro de la semana de la evaluación. Internar a la persona gestante en un centro de complejidad adecuada. Utilización de betametasona 12 mg/día, 2 días sucesivos (se sugiere, de ser posible utilizar sólo fosfato de betametasona, evitar compuestos de absorción retardada como acetato de betametasona), o dexametasona 6 mg cada 12 hs por 48 hs. Evitar el uso de betamiméticos por su efecto hiperglucemiante. Para uteroinhibición se sugiere atosiban o bloqueantes cálcicos. En gestantes en tratamiento sólo con dieta y con buen control metabólico previo, puede considerarse inicialmente aumentar la frecuencia de controles de glucemia capilar y realizar correcciones subcutáneas. En gestantes que requieren altas dosis de insulina y/o que tienen mal control metabólico previo, es recomendable la administración de insulina por bomba de infusión contínua endovenosa con control de glucemia con tiras reactivas cada 1- 2 hs. (día y noche), se recomienda el siguiente esquema de dosis a modo orientativo, la dosis será individualizada para cada persona. o o o o o 90-110 mg/dl: 0.5 U/hora 111-140 mg/dl: 1 U/hora 141-170 mg/dl: 1.5 U/hora 171-200 mg/dl: 2 U/hora >200 mg/dl: 2.5 U/hora De no contar con bomba de insulina y personal entrenado para su uso, corregir con insulina corriente o aspártica subcutánea y realizar control de glucemia con tiras reactivas cada 2-3 horas (día y noche), ajustando la dosis de insulina basal según requerimientos. Se mantendrá el tratamiento entre 2 y 5 días, luego de finalizada la administración de glucocorticoides según requerimientos. 8. Finalización del embarazo Se recomienda la atención del parto en un centro de complejidad adecuada que cuente con los recursos necesarios y el personal entrenado para atención de esta patología. La vía de parto dependerá de las condiciones obstétricas, ya que la DG no constituye en sí misma una indicación de cesárea, ni es una contraindicación para el parto después de una cesárea. En gestantes con DG se sugiere la realización de una ecografía alrededor de las 38 semanas con estimación de peso fetal. Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 12 Si el peso fetal estimado es ≥ 4500 gramos se recomienda cesárea electiva, dado el alto riesgo de distocia de hombros. En gestantes con cálculo de peso fetal entre 4000 a 4499 gramos, considerar antecedentes obstétricos, evaluación clínica y progresión del trabajo de parto. No hay evidencia científica que avale la terminación del embarazo en gestantes con diabetes antes del término, salvo ante compromiso de la salud materna y/o fetal que lo justifique. En gestantes con DG, con buen control metabólico, sólo con dieta y sin complicaciones asociadas, se sugiere la terminación entre las 39 y 40.6 semanas cumplidas. En gestantes con DG que requirieron tratamiento con insulina con buen control metabólico, se recomienda la terminación entre las 39 y 39.6 semanas cumplidas. Se recomienda en todos los casos individualizar las decisiones y consensuar el momento y el modo de parto con las personas gestantes con DG durante las citas prenatales brindando información sobre riesgos y beneficios, especialmente durante el tercer trimestre. 9. Manejo durante el trabajo de parto y cesárea Objetivo: glucemia entre 70 y 120 mg/dl para disminuir el riesgo de hipoglucemia neonatal. La mayoría de las gestantes con DG no requerirán insulina para mantener estas cifras. Plan de hidratación con dextrosa al 5% (100 ml/h) Control de glucemia con tiras reactivas: o Tratamiento sólo con dieta: cada 3 - 4 hs. o Tratamiento con insulina: cada 2 - 3 hs. o Con glucemia menor a 70 mg/dl, aumentar el goteo de glucosa. o Con glucemia mayor a 120 mg/dl, disminuir el aporte de glucosa y/o corregir con insulina corriente o aspártica hasta alcanzar valores inferiores a 120 mg/dl. En personas en tratamiento con insulina, no aplicar la dosis habitual diaria previa a la cesárea programada o en el momento del trabajo de parto (si aún no se la aplicó ese día). En caso de cesárea programada, realizarla a primeras horas de la mañana. Control estricto de la frecuencia cardíaca fetal intraparto, idealmente con monitoreo continuo. Continuar con infusión endovenosa de dextrosa hasta que comience a alimentarse por vía oral. Gestantes con alto requerimiento de insulina podrían beneficiarse con el uso bomba de infusión continua endovenosa para manejo periparto. Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 13 10. Manejo metabólico en el puerperio y reclasificación postparto Retomar dieta general. Suspender administración de insulina, en caso de recibirla durante el embarazo. Si no se logró suspender la dosis de insulina antes del parto o cesárea, continuar con infusión endovenosa de dextrosa hasta que se alimente por vía oral. Si el escenario clínico lo justifica (sospecha de diabetes pregestacional), se sugiere realizar control con glucemia capilar en ayunas con dieta libre; en caso de hallarse valores compatibles con DM, confirmar con glucemia plasmática. Realizar la reclasificación a partir de las 6 semanas posparto mediante realización de PTOG 75 a todas aquellas personas con DG que no hayan sido clasificadas como diabéticas en el puerperio inmediato. Algoritmo de reclasificación postparto: Modificado ACOG 2018 11. Anticoncepción La elección de método anticonceptivo se realizará según los criterios de elegibilidad de la OMS. Se recomienda realizar consejería en métodos reversibles de larga duración (implante subdérmico, DIU con cobre y SIU). En el caso de que la persona desee un método de corta duración está indicado el uso de anticonceptivos hormonales. Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 14 12. Anexo Realización de P75 La prueba de tolerancia oral a la glucosa (P75), se realiza con una sobrecarga de 75 g de glucosa disuelta en 375 ml de agua. Se hará una extracción basal de sangre, y luego la persona gestante debe beber la solución en 5 -10 minutos permaneciendo 2 horas en reposo, sin fumar ni ingerir sólidos ni líquidos, y habiendo realizado una dieta sin restricción de hidratos de carbono los días previos. De utilizarse el criterio IADPSG/OMS se realizarán dos extracciones post carga, a los 60 y 120 minutos; y de utilizar el criterio ALAD se determinará el valor post carga únicamente a los 120 minutos. 13. Consideraciones finales El control del embarazo que se asocia a diabetes es un desafío para el equipo de salud. Todas las personas gestantes tienen derecho a un diagnóstico precoz y adecuado. Con el asesoramiento y el acompañamiento apropiado, las personas con capacidad de gestar y sus familias tienen mayor probabilidad de entender la importancia de la alimentación saludable, y de esa manera serán más capaces de interrumpir el círculo vicioso vinculado al impacto intergeneracional de la hiperglucemia intrauterina. Detectar, educar y lograr cambios de hábitos puede generar un impacto positivo que atraviese las puertas del consultorio. Aún no existe un consenso global para el diagnóstico de DG, consideramos que la decisión debería basarse en la experiencia y prevalencia de cada institución. La diabetes y la obesidad son problemas de salud pública de importancia mundial. El embarazo representa una oportunidad única para la prevención de morbilidades a corto y largo plazo asociadas a la hiperglucemia y obesidad. Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 15 14. Bibliografía 1) HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2008 ; 358 (19) : 1991-2002. 2) International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations of the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care 2010; 33(3): 676 -682. 3) ACOG Practice Bulletin No. 190. (2018). Obstetrics & Gynecology, 131(2), e49–e64. 4) Consenso de diabetes Recopilación, actualización y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional. Septiembre de 2012. FASGO. 5) Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy, World Health Organization 2013 6) Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. ALAD 2016. Rev. ALAD 2016; 6: 155-69. 7) Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2022 Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S232–S243 8) Feig DS, Donovan LE, Zinman B, Sanchez JJ, Asztalos E, Ryan EA, Fantus IG, Hutton E, Armson AB, Lipscombe LL, Simmons D, Barrett JFR, Karanicolas PJ, Tobin S, McIntyre HD, Tian SY, Tomlinson G, Murphy KE; MiTy Collaborative Group. Metformin in women with type 2 diabetes in pregnancy (MiTy): a multicentre, international, randomised, placebocontrolled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Oct;8(10):834-844. 9) Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Duran Garcia S, Brøndsted L, Jovanovic L, Damm P, McCance DR; Detemir in Pregnancy Study Group. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2012-7. 10) Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period NICE guideline. 25 February 2015 11) Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Rasmussen KM, Yaktine AL, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009 12) Mathiesen ER, Kinsley B, Amiel SA, et al. Insulin Aspart Pregnancy Study Group Maternal glycemic control and hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy: a randomized trial of insulin aspart versus human insulin in 322 pregnant women. Diabetes Care 2007;30:771–776 Recomendaciones para el manejo de la persona gestante con diabetes gestacional – SOGIBA 2022 Consenso de Obstetricia FASGO 2017 "Estados hipertensivos y embarazo" Coordinador: LAPIDUS, Alicia - SAHE Expertos: LOPEZ, Nidia – SAHE MALAMUD, Julio – ROSARIO NORES FIERRO, José – CÓRDOBA PAPA, Sara Inés – MENDOZA 1. INTRODUCCIÓN La HTA complica el 5 al 15% de los embarazos. La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las últimas 2 décadas en los Estados Unidos y unas 50 000 a 60 000 muertes por año en el mundo son atribuibles a esta patología1 La Preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que afecta únicamente al embarazo humano. Es una complicación grave que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato, siendo una importante causa de mortalidad materna y de morbimortalidad perinatal2. La misma se caracteriza por una respuesta inmunológica anormal materna como resultado de la implantación del producto de la concepción, que se manifiesta a través de una función endotelial alterada, representada por la activación de la cascada de la coagulación, y un aumento de la resistencia vascular periférica y de la agregación plaquetaria3. Este síndrome tiene un periodo de evolución preclínico, antes de las 20 semanas de gestación, y un periodo clínico, el cual se presenta en la segunda mitad del embarazo con hipertensión asociado a proteinuria y alteraciones sistémicas4,5. Cuanto más grave sea la PE más temprano comenzará la etapa clínica, siendo ésta el estadio final de una cadena de eventos que comienzan incluso antes de la concepción5. Se asocia a factores de riesgo como: historia de preeclampsia familiar o PE en un embarazo previo, primiparidad, embarazo múltiple, obesidad, trombofilias y enfermedades crónicas preexistentes tales como hipertensión, resistencia a la insulina o diabetes6. El síndrome materno del estadio clínico en los casos más graves se asocia a un síndrome fetal compuesto por restricción del crecimiento, oligohidramnios e hipoxia fetal7. Es una de las principales causas de mortalidad materna, fetal y neonatal especialmente en los países de bajos y medianos ingresos por la desigualdad de acceso a los servicios de salud. Por eso el mayor avance para disminuir la mortalidad por este síndrome es el acceso universal a la atención hospitalaria y al control prenatal permitiendo diagnosticar las formas graves tempranamente, y prevenir la Eclampsia con la administración oportuna de sulfato de magnesio o el ACV con las drogas para descenso rápido de la presión arterial (PA) permitiendo decidir el momento oportuno para el parto que es el único tratamiento definitivo de la Preeclampsia8. Se relaciona también a restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), al parto pretérmino espontaneo o iatrogénico (por decisión médica) y a la muerte fetal intrauterina por lo cual además de un aumento de la morbilidad materna aumenta la morbilidad neonatal. Para la OMS es la segunda causa de complicación materna grave luego de las hemorragias post-parto requiriendo internación en unidades de cuidados intensivos poniendo en peligro sus vidas y desarrollando secuelas a largo plazo9. Además aquellas mujeres que padecieron una PE asociada a parto pretérmino antes de las 34 semanas presentan un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular a edad temprana de su vida 10, probablemente por padecer una enfermedad vascular previa a su embarazo como hipertensión crónica, diabetes mellitus, resistencia a la insulina, síndrome metabólico, obesidad o sobrepeso, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso o síndrome anti fosfolípidos, entre otras patologías que generan alteración de la función endotelial. En el mundo existen numerosas guías de diagnóstico y tratamiento. En este capítulo intentaremos mostrar lo más actualizado, entendiendo que muchas veces las recomendaciones emanadas de sociedades científicas de otros países pueden representar a esas poblaciones y no ser reproducibles en la nuestra 2. FISIOPATOLOGÍA Un importante factor predisponente, es una respuesta materna anormal durante el periodo de placentación, pero no es la causa de la PE. Por lo tanto, la placentación anormal es una enfermedad independiente, producida por los genes fetales (paternos) que generan en la madre una respuesta inflamatoria exagerada, que probablemente por una susceptibilidad particular del endotelio generada por factores de riesgo pre gestacionales como diabetes, hipertensión o enfermedades relacionadas con el endotelio desencadena el llamado síndrome materno de esta enfermedad7. Una inadecuada remodelación de las arterias espiraladas genera un medio ambiente hipóxico que gatilla una compleja cascada de eventos que inducen una función endotelial anormal característica de la Preeclampsia. Esto modifica el tono y la permeabilidad vascular siendo la causa de la hipertensión y la proteinuria. La primera etapa de la enfermedad es asintomática, caracterizada por hipoperfusión e hipoxia placentaria generando trombosis e infarto en las vellosidades aumentando la producción y liberación de ciertos factores en la circulación materna que causan un estado de inflamación generalizada y activación del endotelio induciendo la segunda etapa de la enfermedad caracterizada por vasoconstricción, reducción del volumen plasmático y activación de la cascada de coagulación, siendo esta, la etapa sintomática o de diagnóstico clínico11. El embarazo es un estado de inflamación sistémica con incremento de las citoquinas proinflamatorias y activación de la cascada de la coagulación, pero en la Preeclampsia este proceso inflamatorio se amplía incrementando la activación de granulocitos, monocitos y citoquinas pro-inflamatorias tales como la IL6 y el TNF- si este proceso es causa o efecto de la enfermedad todavía no está claro12. Las enfermedades que cursan con incremento de la inflamación como la diabetes gestacional aumentan el riesgo de desarrollar Preeclampsia y por lo tanto un tratamiento adecuado de esta patología reduce este riesgo12. En el embarazo normal, antes de las 9 semanas de gestación, el trofoblasto invasor penetra las arterias espiraladas de la decidua materna formando tapones vasculares que actúan como una válvula que regula el flujo, siendo mínima la perfusión placentaria en esta etapa generando un medio ambiente hipóxico. Esta hipoxia inicial es considerada un importante mecanismo fisiológico porque aumenta la producción de algunos factores angiogénicos favoreciendo la invasión trofoblástica. Luego de las 9 semanas comienza un proceso de recanalización que se completa a las 12 semanas, asociado a un aumento de la oxigenación. Este periodo es considerado un momento crítico para el crecimiento y la diferenciación del trofoblasto y es acompañado de un aumento de los marcadores de estrés oxidativo en la placenta. La remodelación de las arterias espiraladas por el citotrofoblasto invasor produce un efecto vasodilatador, que incluye un cambio en la túnica muscular con desaparición de las fibras musculares y reducción de la actividad adrenérgica, y también una mayor producción de prostaciclinas y de óxido nítrico, aumentando así el flujo sanguíneo más de 10 veces. El resultado final es una circulación placentaria caracterizada por baja resistencia y alto flujo sanguíneo. Para producir estos cambios las células del citotrofoblasto invasor activan un intrincado programa de moléculas de adhesión cambiando su patrón epitelial (típico de sus células progenitoras) por un patrón típico de las células endoteliales. El endotelio de las arterias espiraladas es reemplazado por un pseudoendotelio compuesto por partes maternas y fetales, con todas las funciones de las células endoteliales, incluyendo la liberación de factores angiogénicos y sus receptores13. Zhou y colaboradores14 demostraron que este proceso de conversión del fenotipo epitelial a endotelial está limitado a las células del citotrofoblasto que abandonan el compartimiento fetal y no a las que pertenecen a las vellosidades placentarias. Según dichos autores, esta restricción a un área específica podría ser la consecuencia de factores relacionados con el microambiente, los cuales producen cambios en la expresión genética modificando la capacidad funcional del trofoblasto. Los análisis inmuno-histoquímicos de biopsias de la pared uterina obtenidas de pacientes con PE, muestran que el citotrofoblasto invasor conserva la expresión de los receptores de adhesión de las células progenitoras (epiteliales) fracasando en asumir el fenotipo endotelial y activar receptores que promuevan la invasión trofoblástica. Los estudios para evaluar el grado de remodelación de las arterias espiraladas están limitados por un acceso restringido a los tejidos placentarios en embarazos del 1ª trimestre, pero el ultrasonido Doppler puede reflejar en parte este proceso al medir el índice de resistencia de las arterias uterinas. Wallace AE et al 15estudiaron pacientes a las cuales se interrumpió la gestación entre las 9 y 14 semanas. Ellos midieron la resistencia de las arterias uterinas por ultrasonido Doppler antes del procedimiento de interrupción de la gestación y luego tomaron muestras para cultivos de células Natural Killer (dNK). Las pacientes se definieron como de alta resistencia cuando presentaban notch diastólico bilateral e índice de resistencia (IR) mayor del 95 percentil de las arterias uterinas. Se examinaron los cultivos de dNK luego de 24 horas y el análisis de las citoquinas mostro que las pacientes con alto IR presentaban una producción significativamente mayor de factores angiogénicos, receptor interleukina-2 soluble, endostatina y factor de crecimiento placentario (PlGF) comparadas con las de baja resistencia. Los factores angiogénicos y las citoquinas secretadas por las dNK en la interface feto-materna tienen un rol crucial en controlar las funciones del trofoblasto antes de la remodelación de las arterias espiraladas15. La respuesta inflamatoria característica en un embarazo de evolución normal comienza antes de la gestación con el depósito de antígenos paternos contenidos en el semen sobre el tracto genital femenino, provocando una cascada de eventos moleculares y celulares. El factor transformador del crecimiento beta 1 (TGF-β1) una citoquina presente en abundancia en el plasma seminal inicia la respuesta inflamatoria por estimulación de la síntesis de citoquinas y quimioquinas pro-inflamatorias en los tejidos uterinos. Activa la población de linfocitos en los nódulos linfáticos y modifica la respuesta inmune generando una reducción de la respuesta en los linfocitos T específicos para los antígenos paternos, produciendo una fuerte reacción inmune tipo 2 e inhibiendo la respuesta tipo 1 asociada a complicaciones del embarazo 16 17. Las mujeres que han tenido exposición al esperma por un corto período de tiempo antes de la gestación, presentan un aumento del riesgo de preeclampsia, probablemente por una respuesta anormal materna a los antígenos paternos explicando porque es más frecuente en nulíparas, o en mujeres que cambian de pareja a) Factores angiogénicos El citotrofoblasto expresa moléculas del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), una proteína angiogénica potente y también esencial para la integridad endotelial. Favorece la vasodilatación por inducir la síntesis de óxido nítrico y prostaciclinas por la célula endotelial. La fms-like tyrosine kinase -1 (Flt-1) es un receptor de VEGF y del factor de crecimiento placentario (PlGF). La forma soluble sFlt-1 es una variante circulante que se une a los receptores VEGF y PlGF impidiendo su interacción con el receptor de la superficie de la célula endotelial provocando una actividad antagónica y por lo tanto un efecto antiangiogénico. En la PE grave se produce cantidades excesivas de sFlt-1 por el trofoblasto velloso neutralizando a los factores angiogénicos VEGF y PlGF18. Esto resulta en una disminución de las concentraciones circulantes de PIGF libre y VEGF libre. Se sugiere que un aumento de sFlt-1 juega un rol en la patogénesis de la preeclampsia. Levine y colaboradores19 estudiaron este tema utilizando muestras de sangre congeladas de pacientes que se incluyeron en el trabajo sobre prevención de la preeclampsia con calcio (CPEP Trial). Los resultados demostraron que las mujeres de menos de 37 semanas de gestación con preeclampsia o preeclampsia asociada a restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) presentaron niveles elevados de sFlt-1 y bajos niveles de PIGF comparados con mujeres que padecieron preeclampsia al término de la gestación o PE sin RCIU asociado. Concluyeron que las mujeres con bajas concentraciones de PIGF desde etapas tempranas de la gestación tienen un riesgo mayor de preeclampsia. En el embarazo normal, durante el segundo trimestre, las concentraciones de PIGF están elevadas y los niveles de sFlt-1 disminuidos. Los autores especulan que en las etapas tardías de la gestación normal el crecimiento vascular placentario disminuye debido al aumento de factores antiangiogénicos circulantes. En la preeclampsia, a diferencia de las gestaciones con evolución normal, este freno angiogénico es aplicado desde etapas tempranas de la gestación exagerando un proceso normal relacionado con el crecimiento y la función placentaria. Thadhani y colaboradores 20 investigaron la relación entre la alteración del balance angiogénico, la resistencia a la insulina y la preeclampsia. Utilizaron como marcador de resistencia a la insulina la proteína transportadora SHBG (sex-hormone binding globulin) y se concluyeron que defectos en el receptor de insulina pueden producir cambios en los factores angiogénicos alterando la función celular y dañando la célula endotelial. La insulina puede regular la expresión de genes involucrados en la angiogénesis, que incluyen la expresión de VEGF mRNA, VEGF y probablemente PIGF. En esa misma línea de pensamiento Forest y colaboradores 21 en un estudio observacional de caso control, evaluaron perfiles de riesgo cardiovascular y prevalencia del síndrome metabólico en mujeres de 35 años de edad que padecieron preeclampsia durante su primer embarazo. Éstas fueron evaluadas 7.8 años después del parto según los criterios de The National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III o de WHO modificado. Según este estudio la prevalencia de síndrome metabólico temprano en estas mujeres, de acuerdo al criterio utilizado, es 3 a 5 veces más frecuente que los controles. Probablemente la resistencia a la insulina juegue un rol en el desarrollo de la PE en un subgrupo de pacientes. Investigaciones recientes han relacionado el síndrome metabólico, la resistencia a la insulina y la Preeclampsia sugiriendo que el metabolismo de la glucosa en la unidad feto placentaria durante el primer trimestre y en el comienzo del segundo trimestre esta principalmente ligado al catabolismo del glucógeno por la vía no oxidativa apoyando el papel crucial del inositol phosphoglycan P-type (P-IPG) ya que presenta propiedades sobre el metabolismo del glucógeno similares a la insulina por activación de las fosfatasas jugando un rol mayor en la regulación de glucosa vía oxidativa o no oxidativa. En estos estudios hay una evidencia emergente sobre la importancia de las glándulas endometriales y su secreción como una importante fuente de nutrientes enriquecidas por carbohidratos, lípidos y factores de crecimiento jugando un rol muy activo en los primeros estadios del desarrollo embrionario en un medio ambiente caracterizado por un bajo nivel de oxígeno22. En el embarazo normal la excreción urinaria de P-IPG es 4 veces mayor que la mujer no embarazada y se mantiene estable durante el mismo; pero en la Preeclampsia aumenta antes del comienzo de la etapa clínica de la enfermedad pudiendo ser utilizado como un test de screening o como confirmatorio de la Preeclampsia según un estudio realizado en la republica de Mauricio23. Recientemente Brownfoot y col.24 evaluaron el efecto de la metformina en tejidos humanos primarios de células endoteliales de mujeres preeclámpticas concluyendo que reduce las formas solubles de sFlt-1 y sEng que compiten con los receptores de los factores angiogénicos produciendo un balance anti-angiogénico, los autores concluyen que su uso podría ser de utilidad en algún subgrupo de pacientes preeclámpticas que padecen resistencia a la insulina. b) Auto anticuerpos agonistas del receptor AT1 Las pacientes preeclámpticas presentan una exagerada respuesta a los agentes vasopresores como la angiotensina II (Ang II) 25, sin que exista un incremento de los niveles circulantes de la misma35. En estas pacientes este fenómeno se relaciona con la expresión aumentada del receptor AT1 por la presencia de un auto anticuerpo del receptor de angiotensina 1 (AT1-AA) que estimula al receptor AT1 conjuntamente con la angiotensina II, e inician la cascada que resulta en un aumento de la expresión de factor tisular (TF)26. c) Citoquinas y balance Th1/Th2 Los linfocitos T-helper (Th) se diferencian en dos subgrupos con funciones y patrones de liberación de citosinas distintos. Los Th1 secretan : Interleuquina (IL) IL-2, TNF- e interferon Los Th2 secretan : IL-4, IL-5, IL-10. Ambos secretan : IL-3, IL-6, IL-12, IL-13, TNFy quimioquinas. En el embarazo normal el perfil Th2 es dominante, mientras que en la preeclampsia domina el Th1. Cuando se activa el perfil Th1, las citoquinas activan las células T citotóxicas y las células NK, ampliando aún más su efecto citotóxico27. d) Apoptosis En el embarazo normal la apoptosis participa en el proceso de invasión trofoblástica rremodelando la superficie sincitial de forma controlada. En la preeclampsia este fenómeno se encuentra amplificado28. En estudios realizados en placentas de pacientes con preeclampsia grave o retardo de crecimiento intrauterino grave, evaluadas por la técnica de TUNEL, se ha encontrado un aumento de proteínas apoptóticas p53 y Bax y una disminución en la expresión de la proteína antiapoptótica Bcl-2. Una hipótesis sugiere que la hipoxia placentaria sería el factor predisponente que desencadena la apoptosis, mediada por un aumento de la p53 y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Esta citocina regula la apoptosis y está asociada a estas entidades patológicas29. Se considera que el mayor inductor de este efecto patogénico es el estrés oxidativo generado por la isquemia placentaria y la reperfusión subsiguiente. Sin embargo, probablemente la isquemia no es el único mecanismo. En el 1º trimestre de la gestación la hipoxia relativa del espacio intervelloso, es un evento fisiológico beneficioso; contrariamente, un alto flujo sanguíneo en dicho espacio en esta etapa de la gestación, se ha asociado a resultados adversos. El TNF- es producido por las células del estroma vellositario, especialmente los macrófagos, y probablemente juegue un rol central en la fisiopatología de la PE activando la célula endotelial. e) Preeclampsia y agentes vaso-presores El aumento de la resistencia periférica y la vasoconstricción fueron objeto de profusas investigaciones durante los últimos años. La medición de la concentración de los agentes vaso-presores: angiotensina II y norepinefrina no reveló diferencias entre las embarazadas normotensas y las preeclampticas. Por lo tanto, no existe sustrato científico para pensar que el aumento de la resistencia periférica sea debido a un aumento de las sustancias vasopresoras circulantes. Las embarazadas que desarrollan preeclampsia tienen un aumento de la sensibilidad vascular a la acción de los agentes presores, como expuso Gant en sus trabajos de principio de la 197030. En ellos demostró que la infusión de dosis crecientes de angiotensina II (AgII) a lo largo del embarazo no producía elevación de la presión arterial en las embarazadas normotensas, pero las que posteriormente desarrollarían preeclampsia presentaban una sensibilidad aumentada a ese agente vasopresor. Estudios posteriores 31 completaron el concepto anterior, al encontrar que en las pacientes preeclampticas había una disminución de la producción de prostaciclina secretada por el endotelio vascular (vasodilatador, antiagregante plaquetario), y un aumento de tromboxano32. La embarazada normotensa presenta cantidades suficientes de prostaciclinas, por ello a pesar del aumento del volumen minuto cardíaco, del volumen plasmático y de los niveles de renina circulante, no se produce elevación de la presión arterial. En la preeclampsia se invierte la relación entre prostaciclina y tromboxano a favor de este último, contribuyendo al aumento de la presión arterial y a la activación de la cadena de la coagulación. f) Activación endotelial El rasgo clínico más importante en la PE es la alteración de la función de la célula endotelial. La activación endotelial inadecuada, se asocia a una reacción inflamatoria intravascular generalizada33. El sistema renina-angiotensina (SRA) es un sistema hormonal presente en el torrente sanguíneo y en los tejidos, que participa en la regulación de la presión arterial. El endotelio tiene un rol principal en el SRA dado que la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) que transforma la angiotensina I en angiotensina II está presente en la superficie luminal de sus células. Su potente efecto vasoconstrictor resulta de la suma de un efecto directo sobre la célula del musculo liso y otro efecto indirecto por aumento de la síntesis de ET-1 por la célula endotelial34. El SRA también degrada la bradiquinina (potente vasodilatador). A pesar de que la PE se acompaña de hipovolemia, no existe estimulación del sistema renina angiotensina (SRA), desarrollando una amplia sensibilidad a la angiotensina II y la norepinefrina que provoca vasoconstricción e hipertensión. La Endotelina-I (ET-1) es un vasoconstrictor endógeno que estimula la liberación de óxido nítrico (NO) y prostaciclina (PGI2), los cuales inhiben su síntesis, estableciendo un mecanismo de retroalimentación negativa que atenúa su efecto vasoconstrictor35. El óxido nítrico (NO) se comporta como radical libre. El NO puede difundir a través de membranas biológicas y actuar como mensajero intracelular; se sintetiza a partir de la Larginina en presencia de oxígeno por medio de la enzima óxido nítrico sintetasa (NOS). El NO disminuye la actividad de la enzima NOS por un mecanismo de autorregulación convirtiéndose en modulador de su propia síntesis36. El óxido nítrico es: vasodilatador, anti proliferativo (inhibe la proliferación y migración de las células del músculo liso vascular), antiagregante plaquetario, modulador de la apoptosis y de la permeabilidad endotelial. El aumento de la permeabilidad endotelial visto en la PE podría estar asociado a una expresión y actividad disminuida del óxido nítrico sintetasa endotelial. La dimetil-arginina asimétrica (ADMA) es un inhibidor endógeno de la enzima óxido nítrico sintetasa, que compite uniéndose a su sustrato natural, la L-arginina37. Recientes estudios encontraron que las pacientes que desarrollan PE tienen aumentadas las concentraciones de dimetil-arginina asimétrica entre las 23-25 semanas de gestación, demostrando la importancia del óxido nítrico en esta enfermedad. g) Estrés oxidativo La presencia de marcadores de estrés oxidativo en sangre de pacientes con preeclampsia, probablemente sea el eslabón que relaciona el déficit de perfusión placentaria al síndrome materno38. Este fenómeno está limitado por el efecto de los barredores o moléculas antioxidantes. El desequilibrio entre las sustancias pro-oxidantes y antioxidantes se denomina estrés oxidativo y está presente en la preeclampsia. La membrana de las microvellosidades del sincitiotrofoblasto (STBM) es la superficie placentaria en contacto directo con la sangre materna39. En la PE, esta membrana, presenta alteraciones morfológicas por lo cual se encuentran niveles elevados de STBM en la sangre de las venas uterinas o en la circulación periférica, La STBM en contacto con los neutrófilos maternos puede amplificar la alteración de la función endotelial con liberación de citocinas y generar radicales libres de oxígeno30,40. La hipoxia placentaria produce citocinas que potencialmente pueden generar estrés oxidativo. Se ha propuesto la administración de anti-oxidantes en etapas tempranas del embarazo para disminuir el estrés oxidativo, la activación endotelial y prevenir la Preeclampsia. Pero estudios randomizados y controlados con un tamaño de la muestra adecuado demostraron que la suplementación con vitamina C y E no previene la preeclampsia y no está demostrada su seguridad, por lo cual no está justificado el uso de altas dosis de antioxidantes en el embarazo en la actualidad41. h) Preeclampsia y aterosclerosis La preeclampsia, la ateroesclerosis y la diabetes tienen una dislipemia como rasgo en común, representado por aumento de las partículas de baja densidad del colesterol LDL y de los triglicéridos, asociado a una disminución del colesterol HDL42. i) Activación plaquetaria En la preeclampsia hay un aumento de la activación de neutrófilos y plaquetas 43. Este fenómeno llega a su máxima expresión en el síndrome HELLP cuando las plaquetas, en un intento de reparar ese daño multisistémico, se adhieren a la pared de los vasos sanguíneos liberando sustancias ricas en tromboxano A2 y serotonina. Si bien este proceso es beneficioso cuando la lesión endotelial es reducida, cuando ésta acción se generaliza las plaquetas salen masivamente de la circulación produciéndose la característica plaquetopenia del síndrome HELLP acompañada de vasoconstricción, aumento de la agregación plaquetaria local y formación de fibrina. j) Resistencia a la insulina (RI) La secreción de insulina aumenta progresivamente durante el embarazo normal, llegando a su pico máximo en el tercer trimestre, y retornando rápidamente a valores normales luego del parto44. Este fenómeno parece ser importante para el crecimiento normal del feto, y está relacionado con cambios en las concentraciones hormonales de lactógeno placentario humano, cortisol, progesterona y estrógenos. El incremento de la resistencia a la insulina se asocia con la hipertensión en el embarazo y la preeclampsia. Se han propuesto mecanismos tales como la activación del sistema nervioso simpático45, la retención renal de sodio, el incremento del calcio intracelular y la alteración de la función endotelial. Además, la resistencia a la insulina se relaciona a algunas patologías como la diabetes gestacional, el síndrome de ovario poliquístico, la obesidad, y la ganancia excesiva de peso corporal. La hiperinsulinemia durante el embarazo se ha relacionado con la Preeclampsia y la hipertensión gestacional. Estudios recientes demuestran que la hiperinsulinemia antecede a las manifestaciones clínicas de PE. En un estudio reciente Romero J y colaboradores demostraron que cuando los valores de insulina investigados a las 2 horas luego de administrar 75 gr. de glucosa en pacientes embarazadas no diabéticas gestacionales a las 26 semanas eran superiores a 30IU/mL se asociaban significativamente a un alto riesgo de hipertensión durante el embarazo 46 (46). Estrategia preconcepcional, como la disminución del peso corporal y el aumento del ejercicio físico, en definitiva, un cambio del estilo de vida, podría reducir el riesgo durante el embarazo y en etapas posteriores de la vida. 3. Definición La HTA en el embarazo se define como una PA ≥140/90 mmHg, en al menos 2 tomas en el mismo brazo (Evidencia B IIb), con un intervalo de 15 minutos entre ambas (Evidencia B III) La PAD > 90 mmHg se asocia a un aumento de la morbilidad perinatal siendo un mejor predictor de resultados adversos durante el embarazo que el aumento de la PAS. La HTA grave se define como una PAS ≥160 mmHg y/o una PAD ≥110mmHg. La HTA severa sistólica se asocia con un aumento del riesgo de ACV durante el embarazo (Evidencia B IIb). Se considera proteinuria positiva valores ≥300 mg/24 horas o tira reactiva ≥ de 2+ (Evidencia B IIa). Para el diagnóstico de preeclampsia debe valorarse la proteinuria en todos los embarazos con Falla Renal y/o HTA (Evidencia B IIb), siendo preferible medir la proteinuria en 24 hrs. (Evidencia B IIb). El Equipo de Trabajo (Task Force) de Hipertensión en el Embarazo –que incluyó a 17 expertos norteamericanos (de obstetricia, medicina interna, nefrología, anestesia, fisiología y defensores de la mujer) y directivos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG)- publicó a fines del 2013 el documento Hypertension in Pregnancy(4748). En ese documento si bien mantienen el esquema de clasificación introducida en 1972 por ACOG y modificadas en 1990 y 2000 por el Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación en Hipertensión (Working Group of the National High Blood Pressure Education Program), han eliminado la dependencia del diagnóstico de la PE en la proteinuria. Así, cuando no hay proteinuria, se diagnostica PE cuando existe hipertensión asociada a plaquetopenia (plaquetas menos de 100 000/mL), función hepática alterada (aumento de transaminasa en sangre al doble de su concentración normal), presentación de insuficiencia renal (creatinina en sangre mayor de 1,1 mg/dL o el doble de creatinina en sangre en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar o aparición de alteraciones cerebrales o visuales. En la PE severa, la hipertensión es 160/110 mmHg o más en dos ocasiones separadas por 4 horas, y se asociada a plaquetopenia, enzimas hepáticas el doble de lo normal, dolor severo persistente en hipocondrio derecho o epigastrio, sin respuesta a analgésicos, insuficiencia renal progresiva, edema pulmonar y alteraciones cerebrales o visuales. Vale mencionar que estas recomendaciones no han sido aún validadas por la OMS, ni por otras instituciones europeas como el Royal College o por las guías Nice49 que no se han actualizado. Las guías de nuestro Ministerio de Salud tampoco se han actualizado, y el Ministerio no se ha expedido sobre este punto. Clasificación 1) HTA pre-existente (Crónica): diagnosticada antes de la concepción o durante las primeras 20 semanas de la gestación. Persiste cuando se evalúa 12 semanas después del parto. 2) HTA Gestacional: diagnosticada después de las 20 semanas de gestación en una paciente previamente normotensa que no presenta proteinuria positiva. El diagnóstico inicial debe ser cauteloso ya que aproximadamente un 50% de las mujeres con diagnóstico de HTA gestacional desarrollan una preeclampsia. Si la paciente consulta luego de las 20 semanas de gestación el diagnóstico definitivo se realiza cuando la PA retorna a valores normales luego de las 12 semanas posparto, diferenciándola de la HTA crónica. 3) Preeclampsia: HTA diagnosticada después de las 20 semanas de gestación y proteinuria ≥ 300mg/24 horas (parámetro no necesario de acuerdo a las actuales normas del ACOG), en una paciente previamente normotensa. La lesión es multisistémica comprometiendo, placenta, riñón, hígado, cerebro, y otros órganos. Se considera preeclampsia grave cuando a la HTA se le asocia uno o más de los siguientes parámetros: Proteinuria > 5 g/24 horas. (Actualmente, siguiendo las guías del ACOG no sería necesario este parámetro) Deterioro significativo de la función renal (aumento de la creatinina en sangre, oliguria < 400 ml/24 hs). Síntomas clínicos de DOB (cefalea, alteraciones de la visión y/o epigastralgia). Edema pulmonar Retardo del crecimiento Intrauterino Oligoamnios Monitoreo fetal con signos de sufrimiento feta Eclampsia Síndrome HELLP 4) Preeclampsia sobreimpuesta a la HTA crónica: paciente que padece HTA crónica pero luego de las 20 semanas de gestación se diagnostica proteinuria. Si presentan proteinuria previa o consultan tardíamente la presencia de un aumento brusco de los valores de PA o de pródromos de la eclampsia puede ser útil para su diagnóstico. 5) Eclampsia: presencia de convulsiones en una embarazada con diagnóstico de preeclampsia. 4-¿Cómo se diagnostica la Preeclampsia? El diagnóstico es bastante sencillo pero para poder hacerlo se requiere que la paciente asista regularmente a su Control Prenatal, ya que en la mayor parte de los casos la Preeclampsia sigue un curso asintomático y solo se la descubre al hacer mediciones rutinarias de la Tensión Arterial. Cuando la sintomatología es intensa usualmente sugiere un problema severo y con posibilidades inmediatas de convulsiones (Eclampsia) o aparición de Sindrome HELLP. Los elementos que utilizamos para hacer el diagnóstico son: Tensión Arterial Igual o Mayor a 140/90 mmHg con al menos un criterio adicional: (Criterios 2013, ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Preeclampsia) 1.- Tensión Arterial mayor o igual a 140/90 después de la semana 20 con alguno de los siguientes elementos 2.- Proteinuria presente: >300mg en 24 horas (recolección de un día completo) o Índice Proteína/Creatinina > 0.3, o 3.- Proteinuria ausente: aparición reciente de alguno de los siguientes elementos * Plaquetas menores a 100.000 * Creatinina mayor de 1.1 mg/dL (Insuficiencia renal) * Transaminasas elevadas a más del doble de su valor superior normal (GPT, GOT) * Edema pulmonar sin causa conocida * Síntomas cerebrales (cefalea) o visuales típicos (escotomas) 5-¿Hay grados de severidad en esta enfermedad? La clasificación tradicional se basa en los niveles de tensión arterial y el deterioro de la función de los riñones así como síntomas neurológicos y la presencia de convulsiones. De esta manera tenemos Preeclampsia Leve, Preeclampsia Severa y Eclampsia. El problema de esta enfermedad es que puede pasar de un grado a otro sin aviso alguno e incluso manifestarse una forma severa o complicada de la nada y sin haber pasado por formas más leves. A mayor severidad mayor potencial de complicaciones Criterios 2013, ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Preeclampsia Severa 1.- Tensión arterial mayor o igual a 160/110 más cualquiera de las siguientes 2.- Plaquetas menos de 100.000 o 3.- Daño hepático: transaminasas elevadas o dolor epigástrico/hipocondrio derecho inexplicado que no cede con tratamientos usuales (antiácidos, analgésicos comunes) 4.- Insuficiencia renal progresiva 5.- Edema pulmonar 6.- Síntomas cerebrales o visuales de aparición reciente 7.- Síndrome de HELLP La estimación del cociente proteína: creatinina en orina es prometedor para la detección de proteinuria en mujeres con sospecha de preeclampsia. No hay, sin embargo, suficiente conocimiento de cómo el cociente proteína: creatinina debe ser usado en la práctica clínica porque las pruebas de exactitud y prevalencia en los estudios son heterogéneos 50 El grado de proteinuria no es predictivo para el desprendimiento placentario o el síndrome HELLP, mientras que los datos sobre la posibilidad de la proteinuria para predecir preeclampsia son contradictorios51. La saturación de oxígeno predice resultados adversos maternos en las primeras 48 h después de la presentación bastante bien52. El seguimiento de las mujeres con preeclampsia incluye la evaluación de parámetros hematológicos (hemoglobina, plaquetas) y pruebas bioquímicas (función hepática y renal) para seguir la progresión a la enfermedad severa y para diagnosticar deterioro de la enfermedad. Las pruebas individuales, tales como la detección de las aminotransferasas del hígado son muy útiles, mientras que otros, como el recuento de plaquetas de menos de 100000 por L, creatinina del suero y la albuminemia, tienen un limitado valor en la predicción de complicaciones53. El ácido úrico del suero es un pobre predictor de resultados adversos y no se debe medir54. La evaluación sistemática del perfil de coagulación no es necesario si el recuento de plaquetas es más de 100000 plaquetas por L. El recuento de plaquetas no un indicador sensible de coagulopatía. Fuera de embarazo, no se han reportado hematomas neuroaxiales con conteos de plaquetas de más de 75000 por L sin disfunción plaquetaria o coagulopatía. Se indica transfusión de plaquetas (con o sin otros componentes de la sangre) sobre la base de conteo de plaquetas, modalidad del parto, presencia de sangrado activo y coagulopatía55. 6- Manejo clínico de las mujeres diagnosticadas con preeclampsia Las nuevas terapias para la preeclampsia se orientan a diversos aspectos de la patogénesis de la misma y están en desarrollo, sin embargo, la única cura para la preeclampsia es la extracción de la placenta (ver cuadro 1)56. En base a los consensos, la hipertensión severa o complicaciones de órgano blanco deben manejarse en un entorno de hospitalización. El reposo en cama no previene la preeclampsia y se sabe que puede causar daño en la obstetricia general57. Para evitar edema pulmonar potencialmente letal, en la práctica clínica se ha visto una tendencia hacia la restricción de líquidos, incluyendo el uso restringido de infusiones para la oliguria, que no se ha asociado con un aumento en la insuficiencia renal. También se recomienda evitar la precarga de fluidos antes de realizar la analgesia neuroaxial o anestesia raquídea/peridural. Las guías internacionales recomiendan unánimemente la utilización de fármacos antihipertensivos para la hipertensión severa5859. Dosis repetidas de nifedipina, hidralazina intravenosa o labetalol cada 15-30 min todos alcanzan el adecuado control de la presión en al menos el 80% de las mujeres. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados con suficiente poder para comparar regímenes que logren el control de la presión arterial sin rebote. Como la mayoría de las hipertensiones arteriales severas relacionadas con el embarazo no están asociadas con disfunción de órganos, la disminución de la presión arterial durante un período de varias horas es razonable60. El uso concomitante de Sulfato de Magnesio y nifedipina es seguro61 Los resultados del reciente trial CHIPS62 demostraron que las mujeres con hipertensión en el embarazo, ya sea crónica o inducida por el embarazo, cuya presión arterial se controló estrictamente (objetivo presión arterial diastólica 85 mm Hg) lograron una presión arterial más baja (de 5 mm Hg) que las mujeres cuya presión arterial era menos estrechamente controlada (objetivo TAD 100 mmHg), dando por resultado tasas similares de resultados perinatales adversos, un peso al nacer menor que el percentil décimo, menor número de mujeres con hipertensión severa o con complicaciones maternas graves. La conclusión es que el tratamiento de la hipertensión materna beneficia a la madre, y aunque el tratamiento podría afectar el crecimiento fetal, no aumenta la morbilidad o mortalidad fetal/neonatal. Son escasas las guías para la elección de los fármacos antihipertensivos (ver cuadro 1) 636465, incluidos los efectos sobre la frecuencia cardíaca fetal o el neurodesarrollo. La variación individual hemodinámica de la preeclampsia, determinada por el gasto cardiaco o la resistencia vascular periférica, puede interactuar con los efectos de los antihipertensivos, pero no se conoce si la terapia individualizada mejora o no los resultados. El sulfato de magnesio intravenoso es eficaz para el tratamiento y prevención de la eclampsia66. El alto número de mujeres con preeclampsia no severa que necesitan ser tratadas para prevenir una convulsión es un problema, sobre todo teniendo en cuenta el costo del sulfato de magnesio y sus efectos secundarios. Se ha sugerido el uso restringido del sulfato de magnesio o de dosis de sulfato de magnesio, la reducción de la duración del tratamiento o ambos. El interés en la reducción de la dosis de sulfato de magnesio ha sido alimentado por el temor a efectos secundarios graves-, que no se vieron con el sulfato de magnesio (143 trabajos, 23 916 mujeres) y son poco frecuentes (mediana < 2%) en países de ingresos bajos y medianos (24 estudios, 9556 mujeres) .92,93 en seis ensayos controlados aleatorizados (625 mujeres). Una reducción de la dosis de sulfato de magnesio o la duración del tratamiento o ambos, dio lugar a resultados similares al tratamiento estándar, pero los tamaños de las muestras fueron demasiado pequeños para sacar conclusiones 67. Lo que es absolutamente indiscutido hoy en día es que el tratamiento de la eclampsia con sulfato de magnesio reduce la recurrencia (1 ensayo, 265 mujeres). Los corticosteroides para el síndrome HELLP ayudan a mejorar los parámetros de laboratorio (11 ensayos, 550 mujeres)68. Todas las complicaciones de la preeclampsia pueden también ocurrir después del parto, particularmente en las primeras 48 h. El labetalol IV y la hidralazina son los fármacos de primera línea para el manejo de la hipertensión severa de inicio agudo, en el periodo post-parto, pero la nifedipina oral también puede considerarse como un tratamiento de primera línea post parto69. Un catéter peridural temprano puede atenuar la hipertensión inducida por el dolor y permitirá una anestesia neuroaxial para la emergencia por cesárea, evitando así dificultad en la intubación o una respuesta hipertensiva a la intubación .Tabla 1 Manejo de las mujeres diagnosticadas con preeclampsia. Ante parto (independientemente de la edad gestacional) y post parto (a menos que se especifique lo contrario) Lugar de atención Hospitalización en pacientes con hipertensión severa o síntomas o signos maternos, o laboratorio anormal Se puede considerar atención ambulatoria, reconociendo que muchas mujeres no son elegibles y que las tasas de reingreso hospitalarias son altas después de la atención ambulatoria. Manejo de fluidos Limitar a un máximo de 80 mL/h cuando se inserta un goteo intravenoso Terapéutica antihipertensiva Para hipertensión arterial severa (≥160/110 mm Hg), se consideran agentes orales o parenterales que se pueden repetir a los 30 min si la presión arterial se mantiene en ≥160 mm Hg sistólica o ≥110 mm Hg diastólica: cápsula de nifedipina (10 mg por vía oral sin morder hasta un máximo de 30 mg); labetalol (20 mg intravenosa, si es necesario, 40 mg y 80 mg hasta un máximo de 300 mg). Hay fármacos orales alternativos que pueden repetirse en 1 h (con menos pruebas de efectividad en el embarazo): labetalol (200 mg por vía oral); clonidina (0·1-0·2 mg por vía oral); captopril (sólo post parto 6·25 – 12·5 mg por vía oral Para la hipertensión no severa: labetalol (300-2400 mg/dosis en tres o cuatro dosis divididas; nifedipina (20-120 mg/dosis una vez al día); metildopa (500 – 2000 mg/dosis en tres o cuatro dosis divididas); Sulfato de Magnesio (MgSO4) Tratamiento de la eclampsia: 4 g intravenosos lentos (más de 5 minutos), luego por vía IV 1 g h; Si la paciente ya está recibiendo MgSO4, 2 – 4 g intravenosa adicionales (durante 5 min) y aumentar la infusión a 2 g/h IV Prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia: 4 g IV lento (más de 5 minutos), luego 1 g/h en goteo IV Neuroprotección fetal: 4 g por vía intravenosa (con o sin 1 g por hora hasta el parto o máximo 24 h) para las mujeres con parto inminente de menos de 34 semanas y 0 días que no califican para tratamiento o prevención de la eclampsia Corticoesteroides Prenatal solo para promover la madurez pulmonar fetal cuando el nacimiento se prevé en los próximos 7 días y con menos de 34 semanas y 0 días Síndrome HELLP (dexametasona IV 10 mg cada 12 h durante 48 h) si mejoran los parámetros de laboratorio solo se cambiará el manejo, como elegibilidad para anestesia neuroaxial o analgesia o transfusión de plaquetas Transfusión de plaquetas para el síndrome HELLP Recomendado para recuentos de plaquetas < 20.000, o ≥ 50000 (con o sin GR desplasmatizados) si la paciente muestra excesivo sangrado activo, disfunción plaquetaria, recuento rápidamente decreciente de plaquetas o coagulopatía. -Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P, and theCanadian Hypertensive Disorders of Pregnancy (HDP) Working; Group. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertens 2014; 4: 105–45; -Lakshmi BS, Dasar P. Oral nifedipine versus intravenous labetalol in hypertensive urgencies and emergencies of pregnancy: a randomized clinical trial. Obstet Med 2012; 5: 171–75.; -Saudan P, Billieux M-H, Pechere A, Irion O, Savoldelli G, Boulvain M.OS014. Which first-line drug to control severe hypertension in pregnancy? A pilot study. Pregnancy Hypertens 2012; 2: 182.; -Vermillion ST, Scardo JA, Newman RB, Chauhan SP. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 858–61.; - Firoz T, Magee LA, MacDonell K, et al, and the Community Level Interventions for Pre-eclampsia (CLIP) Working Group. Oral antihypertensive therapy for severe hypertension in pregnancy and postpartum: a systematic review. BJOG 2014; 121: 1210–18, discussion 1220.; Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD002252.; - Lalani S, Firoz T, Magee LA, et al. Pharmacotherapy for preeclampsia in low and middle income countries: an analysis of essential medicines lists. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35: 215–23.; - Orbach H, Matok I, Gorodischer R, et al. Hypertension and antihypertensive drugs in pregnancy and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: e1–6.; -Gillon TE, Pels A, von Dadelszen P, MacDonell K, Magee LA. Hypertensive disorders of pregnancy: a systematic review of international clinical practice guidelines. PLoS One 2014; 9: e113715.; - Altman D, Carroli G, Duley L, et al, and the Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefi t from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877–90.; Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P, and the Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy (HDP) Working Group. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertens 2014; 4: 105–45.; -Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) Syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 9: CD008148. 7- Cuándo terminar el embarazo en la PE Siendo el parto de la placenta la única cura para la preeclampsia, el momento óptimo del nacimiento es crucial. La decisión de la terminación se basa en el equilibrio entre los riesgos maternos y fetales de continuar el embarazo y los riesgos neonatales de terminar con el mismo. En la preeclampsia, el objetivo principal es evitar el riesgo de la madre, pero a veces un feto con RCIU puede estar comprometido y requerir la terminación. En un estudio que comparó la inducción contra el manejo expectante en mujeres con hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia leve a término, la inducción del trabajo de parto redujo el número de mujeres con hipertensión severa, reduciendo asimismo el riesgo de resultados maternos adversos sin afectar el resultado neonatal. La inducción de trabajo también disminuyó el riesgo de cesáreas 70. Para las embarazadas con trastorno hipertensivo leve/moderado entre las semanas 34 y 37 de gestación, el parto inmediato, ya sea por inducción, o cesárea electiva, podría reducir el pequeño riesgo de resultados maternos adversos en comparación con la conducta expectante. Sin embargo, el nacimiento inmediato aumenta el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Por lo tanto, la terminación inmediata de rutina no parece estar justificada, y puede considerarse como una estrategia válida la conducta expectante, mientras que la situación clínica no se deteriore, hasta 37 semanas de gestación 71. La oportunidad del parto en mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 semanas sigue siendo un tema de investigación, pero un manejo expectante (de acuerdo a evolución y generalmente no mayor a una a dos semanas) parece ser razonable en instituciones de III nivel. En caso de parto antes de las 34 semanas de gestación, los recién nacidos se benefician de un curso único de corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal. 8- Riesgo cardiovascular después de la preeclampsia El embarazo puede considerarse indudablemente como una ventana para el futuro de la salud femenina. Las mujeres con hipertensión durante el embarazo tienen a menudo un perfil de riesgo cardiovascular desfavorable poco después del embarazo. A los 2 años después del parto, 30% de las mujeres que tuvieron preeclampsia al término tenían hipertensión y el 25% tenían síndrome metabólico72 El embarazo posiblemente podría estimular el desarrollo de un síndrome metabólico, que luego predispone a disfunción endotelial. La ocurrencia de hipertensión gestacional o diabetes gestacional puede resurgir más tarde en la vida como hipertensión o diabetes tipo 2. Por otra parte, el embarazo desenmascara temporalmente una enfermedad subclínica que volverá más adelante en la vida. Las mujeres con antecedentes de preeclampsia tienen un mayor riesgo de microalbuminuria, con una prevalencia similar a la de los pacientes con diabetes tipo 1. 73 Varios estudios revelaron que existe por parte del equipo de salud un conocimiento limitado de la asociación entre los trastornos hipertensivos en el embarazo y el riesgo de enfermedad cardiovascular, y sólo pocos profesionales ofrecen asesoramiento de riesgo cardiovascular después del parto. En sus guías de 2011 para la prevención de enfermedad cardiovascular en las mujeres, la American Heart Association considera que ya sea una historia previa de diabetes gestacional o de preeclampsia son factores de riesgo importantes. Esa asociación aconseja un seguimiento anual de la presión arterial, perfil lipídico y glucosa en sangre para la mujer que tuvo hipertensión en el embarazo. Sin embargo, aún no es claro si esas intervenciones son capaces de disminuir dicho riesgo. 9- Predicción La PE presenta dos etapas claramente definidas; un primer estadio preclínico que comienza desde la implantación en el cual debería centrarse los esfuerzos para diagnosticar y tratar precozmente este síndrome y así poder detener su evolución hacia las formas graves que comprometen la salud materna y fetal y un segundo estadio clínico con la presencia de hipertensión asociada a signos y síntomas de daño multiorgánico. La predicción de la PE es una meta difícil de alcanzar y sólo debemos conformarnos con la detección de las mujeres que presentan mayor o menor riesgo para desarrollarla. Las sociedades de ginecología y obstetricia más prestigiosas proponen una historia clínica detallada para evaluar la presencia de factores de riesgo pre- gestacionales y gestacionales. Los factores que representan mayor riesgo son: PE asociada a parto pretérmino en un embarazo anterior, hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, diabetes tipo 1 y 2, enfermedad autoinmune, que incluye lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípidos (SAF). Los factores de riesgo moderado son: nulípara, historia familiar de PE, edad materna igual o mayor de 40 años, intervalo intergenésico mayor de 10 años, índice de masa corporal igual o mayor a 35 kg/m2, síndrome de ovario poliquístico (SOP), embarazo múltiple, reproducción asistida, sangrado vaginal por más de 5 días en el embarazo. Sin embargo, evaluar los antecedentes para valorar el riesgo de desarrollar una PE sólo detecta el 30% de las formas graves y muy pocas de la PE de comienzo tardío. En la búsqueda de una predicción mayor de las formas graves de comienzo temprano, las cuales representan el mayor riesgo para la madre y el feto, se centró la investigación en los test de screening combinados que incluyen los factores de riesgo antes mencionados pero asociados a pruebas biofísicas y bioquímicas74,75,76,77. Por ejemplo, si evaluamos factores de riesgo (FR), la presión arterial media (PAM) y el índice de pulsatilidad (IP) de las arterias uterina en el primer trimestre de la gestación aumentamos esa predicción al 80% según Nicolaides, y si le sumamos la proteína placentaria –A (PAPP-A) y factor de crecimiento placentario (PIGF) para estos investigadores la detección de las formas graves es del 93% - sensibilidad 93% (95% CI 76-98%) especificidad 95% (95% CI 94-96) (5,6). Pero las sociedades internacionales todavía no lo avalan para su uso clínico porque refieren que no están aún validados. Los biomarcadores del balance angiogénico en sangre materna no han resultado de utilidad en el primer trimestre, presentando modificaciones significativas sólo 5 semanas antes del inicio de la fase clínica de la PE 78,79, por esa razón se han propuesto para detectar precozmente las formas graves cuando el diagnóstico inicial es sólo de hipertensión gestacional. También desde la nueva ciencia metabolómica se han evaluado 14 metabolitos a las 15 semanas de gestación con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 95% aunque no ha sido validado 80. 10- Prevención La PE está asociada a patología vascular pregestacional por lo tanto la prevención comienza antes del embarazo detectando aquellos factores como la obesidad, sedentarismo, hipertensión crónica, diabetes mellitus tipo 1 y 2, y así poder asesorar a las mujeres que lo necesiten sobre hábitos nutricionales saludables y medicación adecuada para mejorar la función endotelial y reducir el riesgo durante el embarazo. Todavía los estudios en este sentido son escasos, aunque muestran un efecto positivo. Si administramos algún fármaco para la prevención secundaria de la enfermedad el tratamiento debe comenzar en el período preclínico durante el primer trimestre de la gestación, con el fin de evitar las formas de comienzo temprano que representan mayor riesgo, pero para ello primero es necesario conocer cuáles son las pacientes que se beneficiarán con el tratamiento. Como no existen test diagnósticos de PE en ese período sólo valoraremos el riesgo por la historia clínica y los test combinados de screening ya mencionados para comenzar la prevención en las pacientes de alto riesgo. a) Aspirina Es la droga de elección y la más estudiada por su conocido efecto sobre el balance tromboxano/prostaciclinas. En el año 2007 una revisión sistemática de la Cochrane de L. Duley nos mostraba una reducción del riesgo de PE en las pacientes de alto riesgo del 25% (RR 0.75 95 IC 0.66-0.85) y para las pacientes de riesgo moderado del 14% (RR 0.86 95% IC 0.780.94)81 82 83 Según el grado de riesgo presente en la población estudiada la reducción del riesgo varía entre el 10% y el 25%. También se evaluó el momento de inicio de la administración de la aspirina suponiendo que cuando más temprano se comience mayor sería su efecto, así lo demostraron algunos Meta -análisis como el de Roberge y Nicolaides en 201384 con una reducción del riesgo de PE para las pacientes que comenzaban a las 16 semanas o antes del 50% (RR 0.47 (0.36-0.62)). En otra revisión sistemática realizada por U.S. Preventive Services Task Force (grupo de trabajo de Servicios Preventivos de EEUU) en 2014, la reducción del riesgo absoluto de PE fue del 2 al 5% (24%) RR 0.76 (95%ICI.62-0.95) para RCIU 1% al 2% (20%) RR 0.80 (IC 0.66-0.99) y para parto pretérmino 2% al 4% (14) RR 0.86 (IC 0.76-0.98) pero no encontraron diferencias en el momento de inicio del tratamiento ni en la dosis85 86 87. Otra revisión sistemática publicada recientemente (2016) por Roberge y Sibai 88 incluyendo grandes trabajos randomizados no incluidos en Meta análisis anteriores no encontraron impacto sobre PE ni PEG ni diferencias según el inicio del tratamiento antes o después de las 17 semanas. Este grupo (18) también realizó un Meta análisis en mujeres con embarazos múltiples y sólo encontraron una reducción del riesgo en PE moderada RR 0.67 (95% IC 0.48-0.94) pero no en PE grave ni PEG, tampoco según el momento de inicio de la administración de aspirina. Por esa razón el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) recomienda el uso de aspirina en mujeres con PE de comienzo temprano en embarazo anterior o PE recurrente en las que claramente reduce el riesgo. Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine, (Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia N Engl J Med 2017; 377:613-622August 17, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1704559) encontró una reducción del 82% en la tasa de preeclampsia temprana, lo que resulta en el parto antes de las 34 semanas. La prueba controlada con placebo, aplicada en 1776 mujeres con alto riesgo de preeclampsia pre-término, encontró una menor incidencia de desarrollar la enfermedad en las mujeres que tomaron aspirina, frente a las que tomaron un placebo. La preeclampsia pre-término se presentó en 13 participantes (1,6%) en el grupo de aspirina, en comparación con 35 (4,3%) en el grupo de placebo. A las mujeres embarazadas se les administró una dosis de 150 mg por día, desde las 11 o 14 semanas de embarazo hasta las 36 semanas. Los resultados sugieren la prescripción de una dosis baja de aspirina a las mujeres en riesgo de presentar la enfermedad. Los autores consideran los resultados como “hecho definitivo” para la prevención Como vemos luego de 30 años de estudios no está claro cuáles son las pacientes que se benefician con su uso, ni la reducción exacta del riesgo probablemente porque la PE no presenta un único camino fisiopatológico por lo menos al inicio de la cascada de acontecimientos que llevan luego al daño endotelial multisistémica y multiorgánico característico de la enfermedad, quizás dependiendo de las patologías previas que aumentan el riesgo89. Pero está claro que la administración de aspirina presenta un beneficio en las pacientes de alto riesgo de desarrollar PE. b) Calcio Es recomendado en las pacientes con una dieta con baja ingesta de calcio. La dosis según la OMS es de 1.5 a 2 g/día, el Meta análisis de la Cochrane muestra una reducción de PE en poblaciones de baja ingesta con RR 0.36 (95% IC 0.20-0.65) y para mujeres con alto riesgo de PE, RR 0.22 (95% IC 012-0.42) pero la dosis es menor - >1g/día, siendo ambas efectivas90 91,92. c) Vitamina D En un reciente Metanalisis de la Cochrane queda en evidencia que todavía los estudios son escasos, aunque la suplementación de vitamina D durante el embarazo puede reducir el riesgo de PE, PP, y PEG en mujeres con deficiencia de esta vitamina. Se requiere nuevos trabajos antes de aconsejarla en el cuidado prenatal93 La L-arginina (precursor del óxido nítrico), una dieta rica en vegetales y frutas, el cambio del estilo de vida en mujeres con sobrepeso u obesidad puede reducir el riesgo de PE, pero aún se necesita mayor evidencia científica94 95 96. El suplemento dietario con vitamina C y E no reduce el riesgo de PE 97. 1 Ananth CV, Keyes KM, Wapner TJ. Preeclampsia rates in the United States. 1980-2010: age-periodcohort analysis. BMJ 2013; 347:f6564 2 Souza JP, Gülmezoglu AM, Vogel J, et al Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality(the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health): a cross-sectional study. Lancet 2013;381:1747-1755 3 Gifford RW, August PA, Cunningham G, Green LA, Lindheimer MD, McNellis D, Roberts JM, Sibai BM, Taler SJ. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183: S1–S22 4 Walker, JJ: Preeclampsia Lancet 2000 Oct 7; 356:1260 1265 5 Vatten LJ,Skjaerven R. Is Preeclampsia more than one disease? BJGO 2004; 111:298-302. 6 Sibai B, Dekker G, Kupferminc. Seminar. Lancet 2005, 365:785-799. 7 Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ et al. Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1200-1204 8 Goldenberg, Robert L. et al. Lessons for low-income regions following the reduction in hypertensionrelated maternal mortality in high-income countries.Int J Gynecol Obstet 2011: 113(2): 91 - 95 9 Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications: the WHO near-miss approach for maternal health. © World Health Organization 2011. 10 Lewandowski AJ, Leeson P. Preeclampsia, prematurity and cardiovascular health in adult life. Early Human Development 2014;90: 725-729. 11 Redman CW, Sacks GP, Sargent IL. Preeclampsia: an excessive maternal inflammatory response to pregnancy.Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506 12 Sacks GP,Studena K, Redman CW. Normal pregnancy and preeclampsia both produce inflammatory changes in peripheral blood leukocytes akin to those of sepsis. Am J Obstet Gynecol 1998;179:80-86. 13 Zhou, Y, Damsky, CH, & Fisher, SJ: Preeclampsia is associated with failure of human cytotrophoblasts to mimic a vascular adhesion phenotype. One cause of defective endovascular invasion in this syndrome? J Clin Invest 1997, 99:2152 2164. 14 Zhou, Y, Fisher, SJ, Janatpour, M, Genbacev, O, Dejana, E, Wheelock, M, & Damsky, CH: Human cytotrophoblasts adopt a vascular phenotype as they differentiate. A strategy for successful endovascular invasion? J Clin Invest 1997, 99:2139 2151 15 Wallace A.E, Fraser R,Gurung S, Goulwara S.S, Whitley G.S, Johnstone A.P, Cartwright J.E. Increased angiogenic factor secretion by decidual natural killer cells from pregnancies with high uterine artery resistance alters trophoblast function. Human Reproduction 2014; 29:652-660) 16 Einarsson JL, Sagi-Haghpeykar H, Garner NO, Sperm exposure and development of Preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1241-43. 17 Robertson SA, Ingman WV, O’Leary S, Sharkey DJ, Tremellen KP. Transforming growth factor beta—a mediator of immune deviation in seminal plasma. J Reprod Immunol 2002; 57: 109–28. 18 Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, Mondal S, et al. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 2003;111:649-58. 19 Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350: 672–83. 20 Thadhani R, Ecker JL, Mutter WP, et al. Insulin resistance and alterations in angiogenesis: additive insults that may lead to preeclampsia. Hypertension 2004; 43: 988–92.15). 21 Forest JC, Roberts J M. Early occurrence of metabolic syndrome after hypertension in pregnancy Obstet Gynecol 2005;105(6):1373-80.16) 22 Scioscia, M., Gumaa, K., Selvaggi, L.E., Rodeck, C.H., Rademacher, T.W. Increased inositol phosphoglycan P-type in the second trimester in pregnant women with type 2 and gestational diabetes mellitus. J. Perinat. Med. 2009;3:, 469–471. 23 Dawonauth L, Rademacherb L, L’Omelettea A D, Jankee S, Lee Kwai Yana M Y, Jeeawoodya R B, Rademacheret T W. Urinary inositol phosphoglycan-P type: Near patient test to detect preeclampsia prior to clinical onset of the disease. A study on 416 pregnant Mauritian women. Journal of Reproductive Immunology 2014;101: 148. 24 Brownfoot F.C et al. Metformin as a prevention and treatment of preeclampsia: effects on soluble fmslike tyrosine 1 and soluble endoglin secretion and endothelial dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2016;214:356.e1-15. 25 Gant NF, Daley GL, Chand S, Whalley PJ, et al. A study of angiotensin II pressor response throughout primigravid pregnancy. J Clin. Invest. 1973; 52: 2683-2689. 26 Wallukat G, Homuth V, Fischer T, Lindschau C, HorstkampB, Jüpner A, Baur E, Nissen E, Vetter K, Neiche D,. Dudenhausen J W, Haller H,. Luft F C Patients with preeclampsia develop agonistic autoantibodies against the angiotensin AT1 receptor .J. Clin. Invest. 1999;103: 945–952. 27 Saito S, SakaiM. Th1/Th2 balance in Preeclampsia. J Reprod Immunol 2003; 59:161-173. 28 Ishihara N, Matsuo H, Murakoshi H, Laoag-Fernandez JB, Samoto T, Maruo T. Increased apoptosis in the syncytiotrophoblast in human term placentas complicated by either preeclampsia or intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 29 Levy R, Smith SD, Chandler K, Sadovsky Y, Nelson DM Apoptosis in human cultured trophoblasts is enhanced by hypoxia and diminished by epidermal growth factor. Am J Physiol Cell Physiol. 2000 May; 278(5):C982-8. 30 Gant NF, Daley GL,Chand S,whalley PJ, MacDonanld PC. A study of angiotensin II presor response throughout primigravid pregnancy. J Clin Invest 52, 2682-2689,1973. 31 Worley RJ, Everett RB, MacDonald PC, Gant NF. Modulation of vascular responsiveness to angiotensin II during human pregnancy. Libro de resúmenes del Congreso de la Internacional Society for the Study of Hipertensión in Pregnancy, pp 181-204,198065). 32 Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1359–75 33 Ajne G, Ahlborg G, Wolff K, Nisell H. Contribution of endogenous endothelin-1 to basal vascular tone during normal pregnancy and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:234-40. 34 Fiore G, Florio P, Micheli L, Nencini C, Rossi M, Cerretani D, Ambrosini G, Giorgi G, Petraglia F. Endothelin-1 triggers placental oxidative stress pathways: putative role in preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jul;90(7):4205-10. 35 Wang Y, Gu Y, Zhang Y, Lewis DF. Evidence of endothelial dysfunction in preeclampsia: decreased endothelial nitric oxide synthase expression is associated with increased cell permeability in endothelial cells from preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:817–24. 36 Irina A Buhimschi, George R. Saade, Kristof Chwalisz and Robert E. Garfield. Mini symposium: Nitric oxide and human reproduction. The nitric oxide pathway in Preeclampsia: pathophysiological implication. The University of Texas Medican Branch, Department of Obstetrics and Gynaecology.Division of Reproductive Sciences. Human Reproduction Update 1998; 4:.25-42. 37 Savvidou MD, Hingorani AD, Tsikas D, Frolich JC, Vallance P, Nicolaides KH. Endothelial dysfunction and raised plasma concentrations of asymmetric dimethylarginine in pregnant women who subsequently develop pre-eclampsia. Lancet. 2003;361:1511-17. 38 Roberts JM, Hubel CA. Is oxidative stress the link in the two-stage model of pre-eclampsia? Lancet 1999; 353: 788–89. 39 Cockell, AP, Learmont, JG, Smarason, AK, Redman, CW, Sargent, IL, & Poston, L: Human placental syncytiotrophoblast microvillous membranes impair maternal vascular endothelial function Br J Obstet Gynaecol 1997, 104:235 240. 40 Aly AS, Khandelwal M, Zhao J, Mehmet AH, Samuel MD, Parry S. Neutrophils are stimulated by syncytiotrophoblast microvillous membranes to generate superoxide radicals in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 252–58. 41 Poston L, Briley A, Kelly F, Shennan A, Vitamin C and Vitamin E in pregnant women at risk for preeclampsia (VIP trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet 2006; 367: 1145-1154. 42 Segrest JP,Anantharamaiah GM.Pathogenesis of atherosclerosis. Curr Opin cardiol 1994; 9:404-410. 43 Myatt L, Miodovnik M. Prediction of preeclampsia. Semin Perinatol. 1999;23:45–57. 44 Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med. 1996;334:374 –381. 45 Rowe JW, Young JB, Minaker KL, Stevens AL, Pallotta J, Landsberg L. Effect of insulin and glucose infusions on sympathetic nervous system activity in normal man. Diabetes. 1981;30:219 –225. 46 Romero J, Spinedi E. Two-hour insulinemia after oral glucose overload and women at risk of pregnancy-induced hypertensive disorders. Hypertension in Pregnancy. Early Online: 1-12,2013. 47 American College of Obstetricians and Gynecologists, and the Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122: 1122–31 48 Morris RK, Riley RD, Doug M, Deeks JJ, Kilby MD. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of signifi cant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 345: e4342. DOI:10.1136/bmj.e4342. 49 Hypertension in pregnancy, NICE quality standard [QS35] Published date: July 2013 https://www.nice.org.uk/guidance/qs35. 50 Morris RK, Riley RD, Doug M, Deeks JJ, Kilby MD. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of signifi cant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 345: e4342. DOI:10.1136/bmj.e4342 51 Thangaratinam S, Coomarasamy A, O’Mahony F, et al. Estimation of proteinuria as a predictor of complications of pre-eclampsia: a systematic review. BMC Med 2009; 7: 10. 52 von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al, and the PIERS Study Group.Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet 2011; 377: 219– 27. 53 Thangaratinam S, Koopmans CM, Iyengar S, et al, and the TIPPS (Tests in Prediction of Preeclampsia’s Severity) Review Group. Accuracy of liver function tests for predicting adverse maternal and fetal outcomes in women with preeclampsia: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 574– 85. 54 Thangaratinam S, Ismail KM, Sharp S, Coomarasamy A, Khan KS, and the Tests in Prediction of Preeclampsia Severity review group. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of preeclampsia: a systematic review. BJOG 2006; 113: 369–78. 55 Laskin S, Payne B, Hutcheon JA, et al. The role of platelet counts in the assessment of inpatient women with preeclampsia. J Obstet Gynaecol Can 2011; 33: 900–08. 56 Everett TR, Wilkinson IB, Lees CC. Drug development in preeclampsia: a ‘no go’ area? J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25: 50–52. 57 Lorenz RP. What is new in bed rest in pregnancy? Best articles from the past year. Obstet Gynecol 2014; 124: 377–78. 58 American College of Obstetricians and Gynecologists, and the Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122: 1122–31 59 Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P, and the Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy (HDP) Working Group. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertens 2014; 4: 105–45. 60 Firoz T, Magee LA, MacDonell K, et al, and the Community Level Interventions for Pre-eclampsia (CLIP) Working Group. Oral antihypertensive therapy for severe hypertension in pregnancy and postpartum: a systematic review. BJOG 2014; 121: 1210–18, discussion 1220. 61 Magee LA, Miremadi S, Li J, et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 153–63. 62 Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, et al, and the CHIPS Study Group. Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med 2015; 372: 407–17. 63 Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD002252. 64 Lalani S, Firoz T, Magee LA, et al. Pharmacotherapy for preeclampsia in low and middle income countries: an analysis of essential medicines lists. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35: 215–23. 65 Orbach H, Matok I, Gorodischer R, et al. Hypertension and antihypertensive drugs in pregnancy and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: e1–6. 66 Altman D, Carroli G, Duley L, et al, and the Magpie Trial Collaboration Group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefi t from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877–90. 67 Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Alternative magnesium sulphate regimens for women with pre-eclampsia and eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8 CD0073 68 Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 9: CD008148. 69 Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 623: Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2015; 125: 521–25 70 Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al, and the HYPITAT study group. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 979–88. 71 Broekhuijsen K, van Baaren GJ, Van Pampus MG, et al, and the HYPITAT-II study group. Immediate delivery versus expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation (HYPITAT-II): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 385: 2492– 501 72 Veerbeek JH, Hermes W, Breimer AY, et al. Cardiovascular disease risk factors after early-onset preeclampsia, late-onset preeclampsia, and pregnancy-induced hypertension. Hypertension 2015; 65: 600–06. 73 McDonald SD, Han Z, Walsh MW, Gerstein HC, Devereaux PJ. Kidney disease after preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2010; 55: 1026–39. 74 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).Hypertension in pregnancy. NICE clinical guideline 107. London: RCOG Press, 2011 75 American College of Obstetricians and Gynecologists, and the Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy.Obstet Gynecol 2013; 122: 1122–31. 76 Staff AC, Benton SJ, von Dadelszen P, et al. Redefining preeclampsia using placenta-derived biomarkers. Hypertension 2013; 61: 932–42. 77 Leslie K, Thilaganathan B, Papageorghiou A. Early prediction and prevention of pre-eclampsia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011; 25: 343–54 78 vine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004;350: 672–83. 79 Chappell LC, Duckworth S, Seed PT, et al. Diagnostic accuracy of placental growth factor in women with suspected preeclampsia:a prospective multicenter study. Circulation 2013; 128: 2121–31. 80 Kenny LC, Broadhurst DI, Dunn W, et al, and the Screening for Pregnancy Endpoints Consortium. Robust early pregnancy prediction of later preeclampsia using metabolomic biomarkers.Hypertension 2010; 56: 741–49. 81 Duley L,Hendreson Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and it complications. Review The Cochrane Library 2007 Issue4. 82 Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA, and the PARIS Collaborative Group. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet2007; 369: 1791–98. 83 Dodd JM, McLeod A, Windrim RC, Kingdom J. Antithrombotictherapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD006780. 84 Roberge S, Nicolaides K,et al,Prevention of Perinatal Death and de Adverse Perinatal Outcome using low dose aspirin:a Meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013:41:491-499. 85 Henderson JT et al. Low-Dose Aspirin for Prevention of Morbidity and Mortality from Preeclampsia: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force Ann Intern Med. 2014;160:695703. 86 CLASP: a randomized trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9,364 pregnant women. CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. Lancet 343, 619–629 (1994). 87 ECPPA: randomised trial of low dose aspirin for the prevention of maternal and fetal complications in high risk pregnant women. ECPPA (Estudo Colaborativo para Prevenção da Pré-eclampsia com Aspirina) Collaborative Group. Br. J. Obstet. Gynaecol. 103, 39–47 (1996). 88 Roberge S, Sibai B, et al. Low dose aspirin in early gestation for prevention of preeclampsia and small for gestational age neonates: Metaanalysis of large randomized trials. Am J Perinatology 2016,Feb 23. [Epub ahead of print]. 89 Bergeron TS, Roberge S, Carpentier C,Sibai B, et al. Prevention of Preeclampsia with Aspirin in Multiple Gestations: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Perinatol 2016;33:605–610 90 Hofmeyr GJ, Belizan JM, von Dadelszen P, on behalf of the Calcium and Pre-eclampsia (CAP) Study Group. Low-dose calcium supplementation for preventing pre-eclampsia: a systematic review and commentary. BJOG 2014;121:951–957. 91 WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. World health Organization 2011. ISBN 978 92 4 154833 5. 92 Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6 Art. N°:CD001059. 93 De-Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R, Pena-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2016, Issue 1. Art.N°, CD008873. 94 Dorniak-Wall T, Grivell RM, Dekker GA, Hague W, Dodd JM. The role of L-arginine in the prevention and treatment of pre-eclampsia: a systematic review of randomised trials. J Hum Hypertens 2014;28: 230–35. 95 Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, et al. Eff ects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence. BMJ 2012; 344: e2088. 96 Dodd JM, Turnbull D, McPhee AJ, et al, and the LIMIT Randomised Trial Group. Antenatal lifestyle advice for women who are overweight or obese: LIMIT randomised trial. BMJ 2014; 348: g1285. 97 Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP, Hassan SS. Supplementation with vitamins C and E during pregnancy for the prevention of preeclampsia and other adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review and metaanalysis.Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 503. e1–12. Artículos de revisión Preeclampsia: una mirada a una enfermedad mortal Varsha Velumania, Cassandra Durán Cárdenasa,*, Laura Silvia Hernández Gutiérreza Resumen Los trastornos hipertensivos del embarazo como la hipertensión crónica, gestacional y preeclampsia son particularmente desafiantes, ya que su patología y manejo terapéutico afectan simultáneamente a la madre y al feto, poniendo en peligro su vida. La preeclampsia es una de las más temidas complicaciones del embarazo, siendo esta una de las patologías con mayor morbimortalidad materna y perinatal. La preeclampsia se define como cifras tensionales sostenidas por arriba de 140/90 mmHg asociado a proteinuria en embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas. A menudo se presenta como hipertensión de inicio reciente y proteinuria durante el tercer trimestre, la preeclampsia puede progresar rápidamente a complicaciones graves, incluida la muerte de la madre y el feto. Por esto, es de gran importancia mantener dentro de los controles prenatales un adecuado seguimiento para documentar la presencia de factores de riesgo, signos y síntomas que nos conlleven a un posible diagnóstico además criterios de severidad para evitar llegar a fases tan críticas a Departamento de Integración de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de México, México. *Autor para correspondencia: Cassandra Durán Cárdenas. Correo electrónico: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-6339-4380 Recibido: 09-febrero-2020. Aceptado: 26-julio-2021. como lo son el síndrome de HELLP o la Eclampsia, entre otros. Palabras clave: Preeclampsia; embarazo; hipertensión en el embarazo. Preeclampsia: a look at a deadly disease Abstract Hypertensive disorders of pregnancy, such as chronic hypertension, gestational hypertension and preeclampsia are particularly challenging since the pathology and its therapeutic management simultaneously affect the mother and fetus, sometimes putting their lives in danger. Preeclampsia is one of the most feared complications of pregnancy, this being one of the pathologies with the highest maternal and perinatal mortality. Preeclampsia is defined as sustained blood pressure levels above 140/90 mmHg associated with proteinuria in pregnant women with gestational age over 20 weeks. Often it presents as recent onset hypertension and proteinuria during the third quarter, preeclampsia can progress rapidly to serious complications, including the death of the mother and the fetus. For this reason, it is of great importance to maintain an adequate follow-up in prenatal controls to document the presence of risk factors, signs and symptoms that lead us to a possible diagnosis as well as severity criteria to avoid reaching as critical phases as are the HELLP syndrome or Eclampsia among others. Keywords: Preeclampsia; pregnancy; gestational hypertension. http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 | Vol. 64, n.o 5, Septiembre-Octubre 2021 77 Preeclampsia INTRODUCCIÓN En el mundo, cada 3 minutos muere una mujer a causa de la preeclampsia, aproximadamente 50,000 mujeres mueren anualmente. Afecta a entre 3 y 10% de los embarazos, es la principal causa de muerte materna en el mundo. En México, la incidencia es de 47.3 por cada 1,000 nacimientos1. Esto da como resultado ser la primera causa de ingreso de mujeres embarazadas a las unidades de terapia intensiva. La preeclampsia y la eclampsia representan la primera causa de morbilidad y mortalidad maternofetal a nivel mundial, y el 25% de los casos se dan en América Latina y el Caribe, esto según la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. Ahora bien, sobre el embarazo normal, cabe resaltar que en la octava semana de gestación (SDG) queda completo en gran medida el periodo de organogénesis (embrionario) y se inicia la fase fetal. Al final del periodo embrionario, casi todos los órganos están presentes en una forma reconocible a simple vista 2. Hacia la semana 27, el cuerpo empieza a redondear por el depósito de grasa subcutánea 2, los ojos del feto están parcialmente abiertos, el sistema nervioso central puede dirigir los movimientos respiratorios rítmicos y controlar la temperatura del bebé. El feto debe medir alrededor de 250 mm de largo desde la coronilla hasta las nalgas, y debe pesar aproximadamente 1,000 g2. A las 29 SDG el feto empieza a estirar y hacer movimientos de sujeción. Durante la semana 30, el cabello del feto crece, en la médula se están formando los glóbulos rojos. A las 31 semanas comienza el aumento de peso, y el feto habrá finalizado la mayor parte de su desarrollo principal. Ahora es momento de subir de peso y rápido2. A las 32 SDG el feto practica cómo respirar, a los 33 SDG detecta la luz, las pupilas pueden cambiar de tamaño en respuesta a la luz. El feto ya estará ocupando la mayor parte del saco amniótico a la semana 36, el poco espacio dentro del útero podría dificultar tener movimientos; sin embargo, la madre si podrá experimentar giros y estiramientos. A la semana 40, última semana de gestación, el feto podría medir unos 360 mm de largo desde la corona hasta la cola, y pesa 3,400 g 2. 88 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 V. Velumani, C. Durán Cárdenas, L. S. Hernández Gutiérrez Cuando estos cambios se dan en el feto en el tercer trimestre, también se presentan diversos cambios en la madre. El segundo y tercer trimestre en respuesta a la hormona lactógeno placentario, se produce aumento de la resistencia periférica a la insulina. Las mujeres sanas logran compensar la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de las mujeres desarrollan diabetes mellitus gestacional por no lograr esta compensación3. A nivel de células sanguíneas se observa disminución de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. El mayor aumento del volumen plasmático respecto de la masa eritrocitaria hace que se genere un estado de “anemia fisiológica”. Los valores mínimos de hematocrito normal en el embarazo son: primer trimestre 33%, segundo trimestre 30%, y tercer trimestre 33%3. DEFINICIÓN La hipertensión en la gestación se define como presión sistólica igual o mayor a 140 mmHg o presión diastólica igual o mayor a 90 mmHg en 2 o más ocasiones1. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Periodo prepatogénico Agente Químico endógeno: una placenta isquémica es causada por una penetración trofoblástica insuficiente, resulta en una musculatura uterina de menor diámetro y de mayor resistencia que disminuye el territorio de sustancias vasodilatadoras como la prostaciclina y óxido nítrico. Además, la placenta libera a la circulación factores hipertensógenos no conocidos, los cuales poseen propiedades citotóxicas que causan daño en el endotelio y aumentan su permeabilidad1. Huésped Mujeres embarazadas entre la vigésima semana de gestación y la primera semana después del parto. Entre los factores de riesgo para la preeclampsia se encuentran la edad, ocupación, estructura genética, estado nutricional, hábitos y costumbres, como se describen en la figura 14. El ambiente también juega un papel muy importante como factor de riesgo para preeclampsia, e involucra al ambiente físico, socioeconómico y cultural. Como se menciona en la figura 24. Edad Casi privativa de las primigestas, aumentando riesgo en mujeres >30 años. Se atribuye a un menor calibre de las arterias en primigrávidas que multigrávidas. Ocupación Situación de estrés extremo. Estructura genética Mayor en hijas y nietas de mujeres que han presentado la entidad en sus embarazos. Factores genéticos predisponentes, relacionados con los sistemas reguladores de la presión arterial. Estado nutricional Desnutrición aumenta el riesgo de padecer cualquier proceso patológico. Poca ingesta de calcio. Consumo de tabaco aumenta el riesgo de desarrollar síndromes hipertensivos, aunado al riesgo en mujeres embarazadas. Sedentarismo. Hábitos y costumbres Figura 1. Factores de riesgo4 http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 | Vol. 64, n.o 5, Septiembre-Octubre 2021 99 Preeclampsia Figura 2. Factores de riesgo ambientales4 Físico Madres que viven >3,000 metros sobre el nivel del mar. Clima húmedo tropical. Socioeconómico Nivel socio-económico bajo que impide tener acceso a servicios de salud, contar con un control prenatal adecuado, llevar a cabo dieta balanceada. Cultural Según nuestro entorno adoptaremos formas de vida que se reflejarán en nuestro estado de salud. Periodo patogénico Localización y multiplicación del agente Los cambios morfológicos en el embarazo se llevan a cabo en las arterias espirales que conforman el lecho placentario. Uno de ellos está comprendido por la invasión trofoblástica de la túnica media de las arterias, esto se desarrolla en 2 fases: en primer y segundo trimestre. En el primer trimestre el segmento decidual de las arterias espirales sufre un proceso degenerativo de la túnica elástica interna y una denudación de la musculatura lisa que posibilita la invasión del trofoblasto. Durante el segundo trimestre hay una migración trofoblástica que se extiende al segmento miometrial de las arterias espirales. En estas condiciones, los vasos se transforman, lo que condiciona que sean poco reactivas a las sustancias vasoconstrictoras como la angiotensina II, el tromboxano y las endotelinas5. Alteraciones tisulares La invasión trofoblástica en el embarazo es defectuosa y solo se limita al segmento decidual, causando falla en la segunda fase de extensión del trofoblasto al segmento miometrial de las arterias espirales, por esta razón, se conserva la estructura muscular de las arterias, siguiendo entonces una alta reactividad de las sustancias vasoactivas como las endotelinas y el tromboxano. Así mismo, una anormalidad llamada aterosis se muestra en las arterias, en la que se 10 10 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | reduce su luz, lo que se caracteriza por pérdidas de la continuidad en las células endoteliales, depósito de trombos, murales, plaquetas, fibrina5. Por lo que, se disminuye marcadamente la concentración de fibronectina subendotelial causando que se ponga en mayor evidencia la extensión de la lesión en las células del endotelio de los vasos de la vellosidad fetal. Estas lesiones son más pronunciadas en los segmentos miometriales, pero aparecen también en los segmentos deciduales de las arterias espirales5. Existe una deficiencia de prostaciclina en la preeclampsia que está asociada a la activación del tromboxano, que tiene una producción 3 veces mayor que en el embarazo normal, y la prostaciclina equivale a la mitad que en el embarazo normal. Las lesiones descritas muestran una alteración morfológica, caracterizada por una alteración funcional y un defecto en la migración trofoblástica, así como la baja producción de prostaciclina en el endotelio de la pared vascular5. El endotelio vascular trabaja en la modificación de la contractibilidad de la pared del músculo liso, relajando o contrayendo según el estado del vaso, mediante la acción de la prostaciclina, óxido nitroso y endotelinas. En la preeclámpticas, las endotelinas que producen contracciones del músculo liso, se encuentran en contracciones de 1, 2 o 3 veces mayores que en los embarazos normales5. http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 V. Velumani, C. Durán Cárdenas, L. S. Hernández Gutiérrez CLASIFICACIÓN Hipertensión gestacional Aparición de hipertensión después de 20 semanas de gestación, sin ninguna de las características de la preeclampsia, o bien en las primeras 24 h del posparto. Suele normalizarse en los 10 días siguientes al parto, aunque por definición la presión arterial debería volver a la normalidad en las 12 semanas posteriores al fin de la gestación1,5. Hipertensión crónica Presión arterial previa al embarazo, identificada antes de las 20 semanas de gestación con cifras tensionales de sistólica ≥ de 140 mmHg o diastólica de 90 mmHg o ambas; persiste por más de 12 semanas postparto y uso de medicación antihipertensiva antes del embarazo6. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida Paciente hipertensa crónica que en algún momento del embarazo desarrolla preeclampsia5: • Hipertensa crónica que durante el embarazo desarrolla proteinuria. • Hipertensa crónica con proteinuria crónica que durante el embarazo aumenta más de 30 mmHg la presión sistólica y más de 15 mmHg la diastólica o aumenta por encima de 300 mg de proteinuria. Preeclampsia Se presenta después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en las primeras 2 semanas después de este, con una presión arterial por encima de 140/90 mmHg asociada a proteinuria (más de 30 mg en muestra única o más de 300 mg en muestra de 24 horas7,8. FISIOPATOGENIA En la mujer embarazada hay varias etapas de migración del trofoblasto, para este padecimiento la segunda etapa consiste en la migración del trofoblasto en donde invade la capa muscular de las arterias en espiral. Cuando hay una inadecuada remodelación de las arterias espirales se genera un ambiente hi- En el mundo, cada 3 min muere una mujer por preeclampsia, aproximadamente 50,000 mujeres al año. Afecta a 3-10% de los embarazos, y es la principal causa de muerte materna en el mundo. En México, la incidencia es de 47.3 por cada 1,000 nacimientos, y es la primera causa de ingreso de mujeres embarazadas a terapia intensiva. La preeclampsia y la eclampsia son la primera causa de morbilidad y mortalidad maternofetal a nivel mundial, y el 25% de los casos se dan en América Latina y el Caribe. póxico que provoca una compleja cascada de eventos que inducen a una función endotelial anormal característica de la preeclampsia. De esta manera, los vasos se transforman en conductos dilatados, rígidos y de paredes delgadas que dificultan el paso de sangre, siendo esta la causa de la hipertensión y proteinuria1,5. Una vez producida la vasoconstricción en el lecho placentario, genera alteraciones de la placenta liberando material trofoblástico a la circulación periférica. Este material es rico en tromboplastinas que causan coagulación intravascular diseminada en grado variable. Este proceso da lugar a lesiones anatomopatológicas en riñones, hígado y lecho placentario principalmente, como se muestra en la figura 39. El tono simpático no parece modificarse, la resistencia periférica es determinada por el equilibrio entre los vasodilatadores y vasoconstrictores humorales; sin embargo, hay pérdida específica de sensibilidad ante la angiotensina II que se asocia con prostaglandinas vasodilatadoras localmente activas, o se reduce la actividad de las prostaglandinas tisulares que resulta en un incremento de la presión arterial9. En consecuencia se presenta un cuadro clínico variable, entre lo más importante se encuentra: cefalea, acúfenos, fosfenos y dolor en el epigastrio. El resto del cuadro clínico como los factores de riesgo correspondientes para preeclampsia se ilustra en la figura 48. http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 | Vol. 64, n.o 5, Septiembre-Octubre 2021 11 11 Preeclampsia Figura 3. Fisiopatogenia de la preeclampsia1,9,10 no ge nó si ten gio An 35 T2 ios, unitar res inm Facto genéticos o s atorio inflam Con alte centra leuc radas d ciones ocit aria el antíg hum eno ana Ge au n rec tosóm V d esivo ico e Le fac ide tor n Menos producción de óxido nítrico Sínd anti rome fosfo lípid o Descenso de la actividad antioxidante n: ae sult Re telial Activación endo nstricción Provoca vasoco Causa êen la circulación útero-placentaria #1 Hiperplacentosis #2 éAlteraciones placentarias > de respuesta de los vasos sanguíneos a las sustancias presoras #3 Salida de trofoblastos a los pulmones Inducida por la placenta con un proceso inflamatorio (máxima expresión de neutrófilos y plaquetas) agudo más grave y dirigido hacia el hígado #4 Coagulación intravascular diseminada Desplazamiento intracelular de sodio Lenta Alteración en protaciclina y tromboxano Rápida Síndrome de Hellp Filtración de profibrina Retención de sodio Filtración glomerular reducida 12 12 *Hemólisis *Concentraciones elevadas de enzimas hepáticas *Recuento plaquetario bajo Lesiones del endotelio glomerular Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 V. Velumani, C. Durán Cárdenas, L. S. Hernández Gutiérrez Figura 4. Preeclampsia. Cuadro clínico y factores de riesgo8 HTA 140/90 Cefalea Irritable e inquieta Fosfenos, disminución en la agudeza visual, edema palpebral Tinnitus o acúfenos Náusea y vómito Edema agudo pulmonar Factores de riesgo Dolor en el epigastrio • Edad mayor a 40 años • Antecedente familiar de preeclampsia • Primigrávidas • Historia de preeclampsia en embarazo previo • Obesidad, tabaquismo • Sindrome de antifosfolípido • Lupus eritematoso • Diabetes mellitus tipo 1 • Hipertensión arterial crónica Edema en manos Oliguria User15285612/Freepik http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 | Vol. 64, n.o 5, Septiembre-Octubre 2021 13 13 Preeclampsia Tabla 1. Preeclampsia con y sin datos de severidad7 Sin datos de severidad Con datos de severidad • Embarazo mayor a las 20 semanas de gestación, excepto en los casos de embarazo molar. • Presión arterial mayor a 140/90 mmHg en al menos 2 tomas distintas con 6 horas de diferencia. • Proteinuria mayor o igual a 300 mg/dl en 24 horas. • Presión arterial mayor a 160/110 mmHg en al menos 2 tomas con un mínimo de 4 horas de diferencia, más 2 de los siguientes: • Proteinuria mayor a 5 g en orina de 24 horas o creatinina sérica mayor a 1.2 mg/dl. • Dolor epigástrico o de hipocondrio derecho intenso y persistente. • Oliguria menor a 500 ml en 24 horas. • Trombocitopenia por debajo de 100,000 o alteración en las pruebas de función hepática con valores que doblan su nivel normal. • Trastornos visuales: caracterizados principalmente por fosfenos o la presencia de tinnitus o acúfenos. • Cefalea. • Edema pulmonar. DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico se requiere que la paciente asista regularmente a su control prenatal, ya que la mayoría de las pacientes es asintomática y solo se descubre al hacer mediciones frecuentes de la tensión arterial. Cuando la 14 14 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | sintomatología es intensa sugiere un problema severo y con posibilidades inmediatas de convulsiones (eclampsia) o aparición de Síndrome de HELLP.5 Los elementos que utilizamos para hacer el diagnóstico son los que se muestran en la tabla 15. http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 V. Velumani, C. Durán Cárdenas, L. S. Hernández Gutiérrez TRATAMIENTO El lugar de atención depende de si el padecimiento de la paciente es severo o con signos o síntomas o resultados de exámenes de laboratorio maternos anormales, mismos que requieren hospitalización. Se reconoce que muchas mujeres pueden obtener una atención ambulatoria5. El objetivo ante una preeclampsia sin datos de severidad es mantener cifras tensionales en niveles cercanos a los normales, con una presión sistólica entre 135 y 155 mmHg y una presión diastólica entre 80 y 105 mmHg5. En caso de la preeclampsia con datos de severidad se debe hospitalizar a la paciente con monitoreo cardiaco no invasivo en posición decúbito lateral izquierdo, canalizar vías periféricas de grueso calibre y colocar sonda Foley para cuantificar diuresis5. El tratamiento farmacológico es prácticamente el mismo para preeclampsia sin datos de severidad y con datos de severidad; sin embargo, la dosis es diferente, como se describe detalladamente en la tabla 212. El tratamiento con sulfato de magnesio (MgSO4) intravenoso es eficaz para la prevención de la eclampsia. Hay un alto número de mujeres con preeclampsia no severa que necesitan tratamiento para prevenir convulsiones, es un problema el costo de MgSO4 y sus efectos secundarios. Por esto, se ha sugerido el uso restringido del MgSO4 o dosis reducidas del mismo. Sulfato de magnesio (mgSO4)5: • Tratamiento de la eclampsia: 4 g intravenosos lentos (más de 5 minutos), luego por vía IV 1 g/h; si la paciente ya está recibiendo MgSO4, 2-4 g intravenosa adicionales (durante 5 min) y aumentar la infusión a 2 g/h IV. • Prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia: 4 g IV lento (más de 5 minutos), luego 1 g/h en goteo IV. • Neuroprotección fetal: 4 g por vía intravenosa (con o sin 1 g por hora hasta el parto o máximo 24 h) para las mujeres con parto inminente de menos de 34 semanas que no califican para tratamiento o prevención de la eclampsia. El tratamiento con los corticosteroides para el síndrome HELLP se ha visto que ayudan a mejorar http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 | Vol. 64, n.o 5, Septiembre-Octubre 2021 15 15 Preeclampsia Tabla 2. Tratamiento farmacológico de preeclampsia sin datos de severidad y con datos de severidad12 Preeclampsia sin Preeclampsia datos de severidad sin datos de Contraindicaciones Efectos adversos (dosis) severidad (dosis) Metildopa (tratamiento de primera línea 250 a 500 mg / día hasta 2 g al día. Hidralazina (se usa principalmente en emergencia ya que el riesgo de hipotensión es muy elevado) 60 a 200 mg / día. Dosis de 100 a Labetelol 400 mg pero (debe evitarse con dosis en pacientes inclusive de asmáticas o hasta 1200 mg insuficiencia al día. cardiaca y en mujeres en labor de parto ya que puede generar bradicardia fetal) Nifedipino Dosis de 10 a 20 mg hasta 180 mg al día. No se recomienda. Enfermedad hepática activa, bajo terapia con inhibidores de la monoaminooxidasa. Sedación, mareos, aturdimiento, síntomas de insuficiencia cerebrovascular, hipotensión ortostática, edema, náuseas, fatiga, disminución de libido, sequedad de boca. Cefalea; palpitaciones, Bolo inicial de Taquicardia, enf. reumática de válvula mitral, enf. arterial taquicardia; acaloramiento; 5 mg IV con coronaria, aneurisma aórtico anorexia, náuseas, bolos de 5 a 10 mg IV cada disecante, insuf. cardíaca con vómitos, diarrea; espasmos gasto alto (tirotoxicosis), insuf. musculares, similar al lupus 20 minutos cardiaca derecha aislada (cor eritematoso sistémico. con una dosis pulmonale), insuf. miocárdica máxima de debida a obstrucción 30 mg. mecánica, lupus eritematoso sistémico idiopático y desórdenes relacionados, porfiria, antecedentes de enf. coronaria, primer y segundo trimestre del embarazo. Bloqueo A-V de 2º o 3er 20 mg IV Dolor de cabeza; cansancio; seguido de 40 grado, shock cardiogénico vértigo; depresión y letargia; a 80 mg cada congestión nasal; sudoración; y otros estados 10 minutos hipotensión postural a dosis asociados a hipotensión hasta una dosis prolongada y grave o muy altas o inicial demasiado máxima de alta o si se incrementan las bradicardia grave, asma 220 mg. dosis demasiado rápidamente; o historia de obstrucción temblores; retención aguda de vías respiratorias, hipersensibilidad a labetalol; de orina; dificultad en la micción; fracaso eyaculatorio; control de episodios dolor epigástrico; náuseas hipertensivos tras IAM, con y vómitos. IV: hipotensión vasoconstricción periférica. postural, congestión nasal. Cefalea, mareo; edema, 10 mg cada Contraindicaciones: shock 30 minutos cardiovascular; concomitante vasodilatación; estreñimiento; sensación de malestar. hasta una dosis con rifampicina. Nifedipino máxima de de liberación rápida está 50 mg. contraindicado en la angina inestable y en caso de haber sufrido un infarto de miocardio en las últimas 4 semanas. los parámetros de laboratorio. Asimismo, todas las complicaciones de la preeclampsia, como la restricción del crecimiento fetal, nacimiento prematuro, desprendimiento de placenta, síndrome de HELLP, eclampsia, daño a otros órganos o enfermedad cardiovascular, también pueden ocurrir después del parto, especialmente en las primeras 48 h. De igual 16 16 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | manera, se puede usar para promover la maduración pulmonar fetal descrita a continuación5. Corticoesteroides5: • Se usa en síndrome de HELLP (dexametasona IV 10 mg cada 12 h durante 48 h) si mejoran los parámetros de laboratorio solo se cambiará http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 V. Velumani, C. Durán Cárdenas, L. S. Hernández Gutiérrez Figura 5. Criterios maternos y fetales para interrupción del embarazo11 Criterios maternos Hipertensión arterial de 160/110 o más persistente a tratamiento antihipertensivo gasto urinario < 400 ml en 24 horas, Oliguria < 20 ml/hora, depuración de creatinina < 50 ml/hora, aumento de creatinina 1 mg/dl, recuento plaquetario < 50,000/mm3 LDH > 1,000 Ul/l, aumento ácido úrico 1 mg/dl en 24 hrs. Ácido úrico > 10 mg/dl. Datos sugestivos de inminencia de eclampsia, datos sugestivos de síndrome HELLP Criterios fetales Restricción en el crecimiento intrauterino, Olihidramnios, flujo umbilical, diastólico invertido, madurez pulmonar el manejo, como elegibilidad para anestesia neuroaxial, analgesia o transfusión de plaquetas. • En caso de su uso prenatal es para promover la madurez pulmonar fetal cuando el nacimiento se prevé en los próximos 7 días y con menos de 34 semanas3. Transfusión de plaquetas para el síndrome de HELLP: • Recomendado para recuentos de plaquetas < 20,000, o ≥ 50,000 (con o sin glóbulos rojos desplasmatizados) si la paciente muestra excesivo sangrado activo, disfunción plaquetaria, recuento rápidamente decreciente de plaquetas o coagulopatía3. INDICACIONES PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO La decisión de terminar el embarazo se basa en el equilibrio entre los riesgos maternos y fetales, así como los riesgos neonatales de terminar con el mismo. Cuando se presentan síntomas maternos de severidad como el vasoespasmo, pruebas de la- boratorio que indiquen disfunción orgánica o se deteriore el estado del feto, la interrupción de embarazo pretérmino está indicado de acuerdo a los criterios de la figura 511. CONCLUSIONES En esta revisión bibliográfica se demuestra la importancia de conocer a la preeclampsia, por lo que se debe orientar sobre la exposición a dichos factores predisponentes, puesto que es conveniente realizar charlas educativas a las pacientes para una buena calidad de vida, evitando así futuras complicaciones. Esto nos orienta a que es muy importante que la gestante debe conocer los factores de riesgo, así como el cuadro clínico para que acuda oportunamente a urgencias ante cualquiera de ellos que presente, ya que la preeclampsia es una de las patologías que conlleva graves complicaciones para la madre y el feto4. REFERENCIAS 1. Gutiérrez Santana D, Balderas Pedrero M. Preeclampsia y eclampsia. [Tesis]. Morelia, Michoacán: UNAM; 2017. pp.19-38. Disponible en: https://repositorio.unam.mx/con- http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 | Vol. 64, n.o 5, Septiembre-Octubre 2021 17 17 Preeclampsia tenidos/preeclampsia-y-eclampsia-433334?c=4MEeZ4&d =false&q=*:*&i=1&v=1&t=search_0&as=2 [Consultado el 14 de enero de 2020]. 2. Carlson B, Kantaputra P. Embriología humana y biología del desarrollo. Barcelona: Elsevier. 3. Carvajal JA, Ralph C. Manual de ginecología y obstetricia. 8th ed. Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile; 2017. 4. Flores Loayza E, Rojas López F, Valencia Cuevas DE, Correa López L. Preeclampsia y sus principales factores de riesgo. Perú: Universidad Ricardo Palma; 2017. Disponible en: http://v-beta.urp.edu.pe/pdf/id/9183/n/preeclampsiay-sus-principales-factores-de-riesgo.pdf [Consultado el 14 de enero de 2020]. 5. Lapidus Sahe A, Lopez Sahe N, Malamud Rosario J, Nores Fierro Córdoba J, Papa Mendoza S. Estados hipertensivos y embarazo. Córdoba, Argentina: FASGO; 2017. Disponible en: http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Consenso_ Fasgo_2017_Hipertension_y_embarazo.pdf [Consultado el 14 de enero de 2020]. 6. González Navarro P, Martínez Salazar G, García Nájera O, Sandoval Ayala O. Preeclampsia, eclampsia y HELLP. Medigraphic.com; 2015. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2015/cmas151x.pdf [Consultado el 14 de enero de 2020]. 7. Herrera Sánchez K. Preeclampsia. Medigraphic.com; 2018. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2018/rms183b.pdf [Consultado el 14 de enero de 2020]. 8. IMSS-586-12 GPC. Intervenciones de Enfermería en el paciente con Preeclampsia/Eclampsia. México: ISSTE. Disponible en: http://sgm.issste.gob.mx/medica/medicadocumentacion/ guiasautorizadas/documentos.php?ruta=./Ginecolog%ECa/ IMSS-586-12-Enfermer%EDaenpreeclampsia [Consultado el 14 de enero de 2020]. 9. Symonds I, Arulkumaran S, Symonds E. Ginecología y obstetricia esencial. 5th ed. Barcelona: Elsevier España; 2014. 10. Monge von Heroid C. Síndrome de HELPP. Medigraphic. com; 2018. Disponible en: https://www.medigraphic.com/ pdfs/sinergia/rms-2018/rms181c.pdf [Consultado el 14 de enero de 2020]. 11. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). Atención integral de Preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atención. CENETEC. Disponible en: https://salud.edomex.gob.mx/hmpmonica_pretelini/ documentos/guias/Atencion%20integral%20de%20preeclampsia%20en%20el%20segundo%20y%20tercer%20 nivel%20de%20atencion.pdf [Consultado el 14 de enero de 2020]. 12. Vidal Vademecum Spain. Medicamentos por Nombre, letra a. Vademecum.es. Disponible en: https://www.vademecum.es/medicamentos-a_1 [Consultado el 14 de enero de 2020]. 18 18 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02 Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción endotelial multiorgánica en Síndrome Hellp Introducción El síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzimes, low platelets) es una de las mayores complicaciones de la progresión de la preeclampsia y pertenece al grupo de las microangiopatías trombóticas que se caracteriza por trombocitopenia, anemia hemolítica y disfunción orgánica. Se presenta entre 0,5-0,9% de todos lo embarazos y entre 4-14% de todas aquellas mujeres que desarrollan preeclampsia. Si bien la fisiopatología no se comprende por completo, está asociada a daño microvascular con lesión endotelial e hipoperfusión orgánica con depositos de fibrina en los vasos sanguíneos, incremento del consumo y activación plaquetaria con liberación de sustancias vasoactivas que llevan, a su vez, a mayor daño endotelial. A nivel hepático la fibrina se deposita en los sinusoides, los obstruye con la subsiguiente isquemia, produciéndose daño hepatocelular, dolor intenso producto del infarto con el riesgo de hemorragia intraparenquimatosa y rotura hepática. La anemia hemolítica microangiopática se produce como consecuencia del paso de los glóbulos rojos a través de pequeños vasos sanguíneos dañados con depósitos de fibrina y plaquetas. En el frotis de sangre periférica se detecta un patrón hemolítico típico con presencia de esquistocitos y hematíes crenados. La disminución del recuento plaquetario se debe al consumo de plaquetas en los sitios de daño endotelial. Los hallazgos frecuentemente encontrados son: un recambio plaquetario aumentado, una disminución del tiempo de vida media y aumento de la adherencia plaquetaria al colágeno expuesto a la pared endotelial. La mayoría de las pacientes manifiestan el síndrome entre las 27-37 semanas de gestación, pero se puede observar también en el puerperio, desde los primeros momentos después del parto hasta los 7 días posteriores, con un pico de incidencia a las 48 horas. La mortalidad materna asociada con este síndrome es de 1-24%, mientras que la perinatal asciende hasta más del 40%; ambas muy relacionadas con el momento del diagnóstico y las condiciones materno-fetales. Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 1 El objetivo del tratamiento está encaminado a interrumpir la gestación, evitar las convulsiones, controlar la hipertensión arterial y los trastornos de la coagulación asociados. El uso de la plasmaféresis, corticoesteroides y el trasplante hepático son otras medidas terapéuticas que se han empleado en situaciones de extrema gravedad. Hipótesis Los niveles plaquetarios en pacientes con Sindrome Hellp se relacionan con otros marcadores de disfunción del endotelio. Objetivos Generales Describir la relación existente entre los niveles plaquetarios y disfunción endotelial orgánica por Síndrome Hellp y determinar los resultados perinatales, durante 10 años de estudio, en pacientes que fueron asistidas en el período comprendido entre los años 20072016. Específicos Correlacionar los niveles plaquetarios <100.000 mm3 con marcadores de disfunción hepática, hematológica y/o renal en pacientes con diagnóstico de Síndrome Hellp, en el período 2007-2016. Materiales y método Se realizó un estudio observacional de corte transversal, durante 10 años, en el período comprendido entre los años 2007-2016. La población en estudio fueron aquellas embarazadas con diagnóstico de Sindrome Hellp asistidas en la institución en el período descripto. Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 2 Criterios de elegibilidad Criterios de Inclusión Registro de mujeres con diagnóstico de Sindrome Hellp completo definido en base a los criterios de Sibai modificados por la Universidad de Tennesse. Síndrome de HELLP completo: LDH >= 600 UI/L. TGO >= 70 UI/L. TGP >40 UI/L Recuento plaquetario < 100.000/mm3. Parto en la institución durante el período de estudio. Historia clínica materna y neonatal disponible en el Sistema Informático Perinatal y en el archivo hospitalario. Criterios de Exclusión Datos faltantes en registros sobre las variables principales de estudio. Historia Clínica materna faltante en el archivo hospitalario. Procesamiento y análisis de los datos Los datos fueron obtenidos originalmente a través del Sistema Informático Perinatal (SIP) en el período comprendido entre el 1 de Enero de 2007 al 31 de diciembre de 2016. El SIP es un sistema elaborado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1982 que está basado en el registro de historias clínicas que nuclea los datos maternos del embarazo, parto, puerperio, y datos del recién nacido. A continuación se realizó un relevamiento de datos de las historias clínicas pertinentes de acuerdo al SIP, cuyos datos fueron extrapolados a una base de datos de formato Excel para analizar las variables de resultado de interés. Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 3 La variable de resultado de interés fue la aparición de disfunción endotelial orgánica definida como: Disfunción hepática: Pacientes con niveles de bilirrubina al diagnóstico >1 o enzimas hepáticas (GOT/GPT) GPT mayores a 40 o GOT mayores a 70. Disfunción hematológica: Pacientes con hematocrito menor a 20% o niveles de LDH > 600. Disfunción renal: Pacientes con creatinina mayor a 1 o acido úrico > 6. Los niveles plaquetarios menores a 100000 mm3 fueron considerados como variable de exposición. Se consideraron variables pronosticas tales como edad paciente, control prenatal, cifras tensionales, edad gestacional al diagnóstico, días de internación hasta la finalización del embarazo, finalización del embarazo, días de internación en terapia gestacional al nacimiento, peso del RN y intensiva, edad apgar. También se registraron: tipo de medicación administrada a la madre, complicaciones maternas y complicaciones neonatales. Los resultados fueron expresados como medidas de frecuencia (porcentajes) para las distintas variables categóricas de resultado. Las variables continuas se presentan con medidas de tendencia central y sus dispersiones. Para evaluar la correlación entre los niveles plaquetarios y la disfunción orgánica, definida previamente se aplicó el test de correlación de Spearman. Se consideraron resultados estadísticamente significativos con valores de p=<0.05. Los resultados fueron analizados con el programa Stata 12.0. Resultados Durante el período de estudio se registraron 40298 nacimientos. La prevalencia de Sindrome Hellp fue de 0.11 (44/40298). La mediana de edad de las pacientes que desarrollaron el síndrome fue de 26 años (rango 16-42). Solo el 2% no presentaron ningún control prenatal. La mediana de edad gestacional al diagnóstico fue de 33.5 semanas (rango 25-41) con valores de tensión arterial graves mediana 160-100. El 93% finalizó su embarazo por cesárea segmentaria, registrando una Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 4 mediana de edad gestacional al nacer de 34 semanas (rango 24-40) con un peso de 1825 gramos (rango 445-3785) (Tabla 1). Tabla 1. Características basales de la población de estudio Variable Mediana (Rango)/ Frecuencia (N=44) Edad 26 años (16-42) CPN 98% EG diagnóstico (semanas) 33.5 sem (25-41) Tensión Arterial (al ingreso) Sistólica 160 mmHg (110-200) Diastólica 100 mmHg (80-130) Días de internación hasta finalización 1 día (1-2) Finalización Parto vaginal 7% Cesárea 93% Días de internación en UTI 3 días (2-7) EG nacimiento (semanas) 34 semanas (24-40) Peso RN (gramos) 1825 gramos (445-3785) Apgar 1 minuto 8 (0-9) 5 minuto 9 (0-10) Rn vivo 95% El 63% de las mujeres presentaron diagnóstico de preeclampsia. Como complicaciones asociadas al Sindrome Hellp solo se observo un caso de falla renal que requirió hemodiálisis. No se presentaron otras complicaciones como insuficiencia o rotura hepática, desprendimiento placentaria, hemorragia primaria postparto o ACV. Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 5 No se registraron muertes maternas ni complicaciones maternas agudas graves (near miss) En la tabla 2 se presentan las características del laboratorio al diagnóstico, al tercero y quinto día del diagnóstico respectivamente. La mediana de hematocrito al diagnóstico fue de 37.7 (rango 21-46.7). El 66% de la muestra presentó menos de 100000 plaquetas al momento del diagnóstico (Hellp tipo 1 y 2) y el 39% presentó valores mayores a 1 de bilirrubina total. La totalidad de las pacientes tuvieron valores de GOT mayores a 40 UI y el 91% GPT mayores a 70 UI. Ninguna mujer tuvo un hematocrito menor a 20% pero los valores de LDH fueron en su totalidad mayores a 600. El 27% de las mujeres presentaron valores de creatinina mayor a 1 y el 55% ácido úrico mayor de 6. Tabla 2: Laboratorios al diagnóstico, 3 día y 5 día. Variable Mediana (Rango)/ Frecuencia (N=44) Diagnóstico Hematocrito 37.7 (21-46.7) Plaquetas 89500 (27000-421000) Bilirrubina Total 0.75 (0.2-2.8) LDH 870.5 (396-4215) GOT 116 (40-958) GPT 122.5 (29-567) Acido Úrico 6.25 (3.3-12) Creatinina 0.75 (0.5-1.9) Proteinuria 0.6 (0.06-2.42) 3° Día Hematocrito 29.4 (20-42) Plaquetas 136000 (15000-389000) Bilirrubina Total 0.3 (0.1-1.1) Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 6 LDH 671 (444-1685) GOT 44 (19-324) GPT 61 (9-413) Acido Úrico 6 (2.1-9.6) Creatinina 0.6 (0.2-2) 5° Día Hematocrito 32.5 (23-43) Plaquetas 224000 (329-572000) Bilirrubina Total 0.3 (0.1-0.8) LDH 594.5 (101-1288) GOT 25 (13-114) GPT 32 (11-160) Grafico 1: Evolución de las plaquetas Grafico 2: Evolución de la bilirrubina Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 7 Grafico 3: Evolución del hematocrito Grafico 4: Evolución de la LDH Grafico5: Evolución de la GOT Grafico 6: Evolución de la GPT Grafico 7: Evolución de la creatinina Grafico 8: Evolución del ácido úrico Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 8 Se correlacionaron los niveles plaquetarios con los niveles de bilirrubina total al momento del diagnóstico y se pudo observar que a menor cantidad de plaquetas mayor cantidad de bilirrubina total, siendo esta correlación moderada, negativa y estadísticamente significativa ( r: -0.4; p=0.01). (Gráfico 9). 0 100000 200000 300000 400000 Gráfico 9: Correlación plaquetas y bilirrubina total al diagnóstico del Sindrome Hellp. 0 1 2 3 BI TOTAL DIAG Fitted values PLAQ al Dx No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los niveles plaquetarios con las enzimas hepáticas, hematocrito, LDH, creatinina y ácido úrico en el momento del diagnóstico del Sindrome Hellp. (Gráficos 10, 11, 12, 13, 14 y 15) Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 9 Gráfico 11: Correlación plaquetas GPT Plaquetas -GOT Plaquetas -GPT 0 0 100000 100000 200000 200000 300000 300000 400000 400000 Gráfico 10: Correlación plaquetas GOT 0 200 400 600 800 1000 0 GOT DIAG Fitted values 200 400 600 GPT al DX PLAQ al Dx Fitted values r: -0.19; p=0.20 PLAQ al Dx r: 0.19; p=0.20 Gráfico 12: Correlación plaquetas Hematocrito Gráfico 13: Correlación plaquetas LDH 0 100000 200000 300000 400000 Plaquetas -LDH 0 100000 200000 300000 400000 Plaquetas -Hto 20 30 40 HTO al DX Fitted values r: 0.18 p=0.19 PLAQ al Dx 50 0 1000 2000 LDH al DX Fitted values 3000 4000 PLAQ al Dx r: -0.20; p=0.17 Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 10 Gráfico 14: Correlación plaquetas creatinina Gráfico 15: Correlación plaquetas ácido úrico Plaquetas –Ac. Úrico 0 0 100000 100000 200000 200000 300000 300000 400000 400000 Plaquetas -Creatinina .5 1 1.5 2 Crea al DIAG Fitted values 4 PLAQ al Dx r: -0.14; p=0.35 6 8 URICO al DX Fitted values 10 12 PLAQ al Dx r:-0.08; p=0.59 Se realizaron ecografías hepáticas en el 96% de las pacientes y fueron todas informadas como normales. La hemólisis fue detectada en 19 frotis de sangre periférica por la presencia de esquistocitos. Como tratamiento antihipertensivo administrados el más frecuente fue la amlodipina seguido de enalapril. El 86 % recibió tratamiento del Hellp con corticoides postnatales y un 25% transfusión plaquetaria. La totalidad de las pacientes recibieron sulfato de magnesio como tratamiento de la preeclamspia. (Tabla 3) Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 11 Tabla 3: Tratamientos Administrados Variable Mediana (Rango)/ Frecuencia (N=44) Antihipertensivos Amlodipina 46% Enalapril 11% AMD+Nifedipina 7% AMD+ Nitroglicerina 5% Nitroglicerina 5% Labetalol 5% Otros 21% Corticoides 86% Sulfato Magnesio 100% Transfusión de plaquetas 25% Maduración Pulmonar Fetal 27% El 95% de los fetos nacieron vivos. La mediana de hematocrito fue de 56.2 (26.2-67.3), de hemoglobina 16.9 (9.1-22.2) y de plaquetas 205.500 (71.000-379.000). Veintinueve recién nacidos (66%) presentaron niveles plaquetarios al nacimiento menores a 100.000. Se observó: Síndrome de Distress Respiratorio (37.5% ), enterocolitis (6%) y sepsis (25%) (Tabla 4). Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 12 Tabla 4: Resultados Neonatales Variable Mediana (Rango)/ Frecuencia (N=44) RN vivo 95% Hematocrito 56.2 (26.2-67.3) Hemoglobina 16.9 (9.1-22.1) Plaquetas 205500 (71000-379000) Bilirrubina total 8.8 (0.6-14.4) Billirubina directa 0.4 (0-1.6) Sepsis 25% SDR 37.5% Enterocolitis Necrotizante 6% Discusión El Síndrome Hellp es una severa forma de preeclampsia. Su etiología es desconocida, pero mecanismos genéticos e inmunológicos generarían una placenta hipoperfundida a partir de la cual comenzaría la enfermedad con características multisistémicas. Louis Weinstein impuso el nombre de Hellp a esta forma de expresión “máxima” del daño de los endotelios vasculares que acompaña a la preeclampsia; presentando hemólisis, elevadas enzimas hepáticas y bajas plaquetas. Baha Sibai fue quien estableció criterios para su diagnóstico y posteriormente James Martín utilizó el número de plaquetas para su clasificación. De acuerdo al sitio endotelial afectado y a su intensidad, se observará los diferentes grados de disfunción orgánica. Se presenta una anemia hemolítica microangiopática, con fuerte caída del hematocrito, debida a la fragmentación de eritrocitos en la microcirculación dañada. La plaquetopenia manifiesta un aumento del consumo por la agregación plaquetaria en sitios de daño endotelial con disminución de la circulación plaquetaria Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 13 Hay obstrucción de sinusoides con compromiso del flujo sanguíneo hepático que lleva al aumento de transaminasas y bilirrubina. El daño hepático se manifiesta con la aparición de trombosis capilar, necrosis centrolobulillar, hemorragia intrahepática y esteatosis; con distensión capsular y rotura hepática. Con una adecuada atención prenatal, un correcto diagnóstico y una precoz interrupción del embarazo, la enfermedad detiene su evolución. En la presente serie se observa que el diagnóstico oportuno de estas mujeres permitió mejorar la evolución las mismas. Las mujeres ingresaron con valores de tensión arterial graves (mediana 160-100) y con preeclampsia (63%) por la aparición de proteinuria significativa con una mediana de edad gestacional al diagnóstico de 33.5 semanas. Como parte del tratamiento recibieron corticoides, para mejorar la recuperación plaquetaria (86%) y sulfato de magnesio como prevención de la eclampsia en la totalidad de las pacientes recibieron. Con la interrupción del embarazo se detiene el proceso. Las plaquetas continúan con una ligera caída hasta el 3er día por la continuación del daño en el endotelio y su trabajo de reparación del mismo (Gráfico 1). Es interesante observar los niveles plaquetarios de los recién nacidos, 66% presentaron valores menores a 100.000 al nacimiento, reflejando un probable mecanismo inmunológico de este síndrome Es un tema más complejo la evolución del hematocrito. Se observó una ligera caída al 3er día, debido en parte a la continuación de la hemolisis y por una mayor hemodilución por la mejora de la preeclampsia (Grafico 3). A pesar que microangiopatia trombótica es causante de la producción de anemia hemolítica encontramos que la mayoría de las pacientes presentaban niveles de hematocrito elevados. La disfunción endotelial y la consecuente alteración de la permeabilidad vascular, con el pasaje de líquido del espacio intra al extravascular, podría explicar la hemoconcentración transitoria de las mismas. Los otros marcadores de laboratorio dibujaron una importante mejoría desde la interrupción del embarazo. Hubo una abrupta caída de la bilirrubina y de la LDH (Gráficos 2 y 4). El aumento de la LDH proviene de la destrucción masiva de glóbulos rojos y de la necrosis hepatocelular. En el presente estudio se determinó LDH total, sin discriminar en las 5 isoformas que presenta esta enzima, siendo las prevalentes del daño hepático y la hemólisis Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 14 las isoenzimas tipo1 y tipo2. El nivel de corte normal utilizado fue de 400, cualquier nivel mayor se consideró patológico. Las enzimas hepáticas como la GOT y GPT acompañaron esa mejoría (Gráficos 5 y 6) El objetivo principal fue determinar si el nivel de plaquetopenia, como variable de exposición, representó un marcador que indica el grado de disfunción endotelial hematológica, hepática y/o renal. Se observó una correlación significativa negativa entre los valores de plaquetas menores a 100.000 y los niveles de bilirrubina: A menor cantidad de plaquetas una mayor cantidad de bilirrubina total representa un indicador de la disfunción hepática y hematológica por la rotura de hematíes. (Grafico 9). Si bien los criterios utilizados para Hellp completo (Sibai y cols) es LDH > 600, GOT >70 GPT > 40 y plaquetas < 100.000, existen diversos estudios y publicaciones que explican la importancia que tienen los valores de bilirrubina, haptoglobina sérica y deberían ser incluidos dentro de los criterios diagnósticos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los niveles plaquetarios con las enzimas hepáticas, hematocrito, LDH, creatinina y ácido úrico. Conclusiones Altos niveles de bilirrubina acompañan los niveles de plaquetopenia al diagnóstico y su caída indica la recuperación y mejoría del Hellp. La bilirrubina representa un marcador de disfunción endotelial mixto: Hematológico y hepático que debería ser incluido como criterio diagnóstico. La evolución de la misma podría utilizarse como un marcador sensible para el seguimiento de pacientes con Síndrome Hellp. Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 15 . Niveles plaquetarios y marcadores de disfunción multiorgánica en Sindrome Hellp Página 16 Utilizarlo en todas las pacientes con Eclampsia y en aquellas con Preeclampsia severa (para prevención). Solicitar ayuda Proteger a la paciente: Presentación: Ampolla de 5 ml al 25% (1,25 gramos) - No intentar abolir las convulsiones. - Sostenerla lateralizada. - Vía aérea permeable. - Colocar Tubo de mayo. - Aspirar faringe. - Administrar O2 DOSIS DE ATAQUE Bolo IV lento de 5g de SO4Mg (4 ampollas) en 10 cm3 Sol.Dextrosa al 5% o Ringer Lactato. MANTENIMIENTO Al finalizar la convulsión, colocar venoclisis y extraer sangre: - 20 g de SO4 Mg (16 ampollas) en 500 cm3 Dextrosa al 5%: 7 gotas/min o 21 microg/min (Infusión de 1 g/hora). Continuar hasta 24-48 horas posteriores a desaparición de síntomas. Si se reiteran convulsiones, repetir un bolo IV diluido de 2,5 a 5 g y reiniciar mantenimiento. - Hemograma con plaquetas. - Coagulograma. - Perfil hepático. - Perfil renal. Controlar cada hora: T.A., F.R., F.C., reflejo patelar, diuresis, síntomas neurosensoriales. Colocar sonda de Foley: - Proteinuria al acecho. - Control de diuresis/hora. Vigilancia fetal: - Monitoreo fetal continuo En caso de intoxicación, administrar Gluconato de Calcio 1 g (1 ampolla) IV lento. El uso del Diazepam y Difenilhidantoína están contraindicados. No es necesario realizar mangnesemia de control. Asociar una droga antihipertensiva para disminuir la T.A. (La tensión diastólica no debería ser inferior a 80 mmHg). Finalización del embarazo una vez lograda la estabilización materno fetal. Guía de recomendaciones propuestas por FASGO para la reducción de la Mortalidad Materna 2019 Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 1 Consejo Directivo Nacional Presidente Dr. Héctor E. Bolatti Córdoba Vicepresidente Dr. Roberto Castaño SOGIBA Secretario General Dr. Pedro Daguerre Mendoza Prosecretario General Dr. Héctor Scaravonatti SOGBA Tesorero Dra. Mabel Martino Rosario Protesorero Dr. Enrique Elli Tucumán Secretario de Actas Dra. Graciela Gualdi SOGBA Director de Publicaciones Dra. Patricia Cingolani Bariloche Vocales Titulares Dr. Fernando Giayetto La Pampa Dr. Constantino Mattar San Juan Dra. Graciela Serio Mar del Plata Dr. Marcelo Kolar Neuquén Dr. Enrique Triggiano Salta Dr. Edgardo Varela Catamarca Dr. Roberto Tissera La Rioja Dr. Mario Kurganoff Santa Fe Dr. Javier Lukestick Formosa Dr. Gustavo Briones Jujuy Dra. Marianella Figueroa La Plata Dr. Antonio Lorusso SOGIBA Dr. René del Castillo Córdoba Dr. Roberto Tozzini Rosario Dr. Carlos Casella Corrientes Dr. Luis Flores Misiones Dra. Delia Raab Santiago del Estero Vocales Suplentes Revisores Ctas. Titulares Revisores Ctas. Suplentes Tribunal de Honor Titulares Tribunal de Honor Suplentes Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 2 Comité de Mortalidad Materna Coordinador: Casale Roberto Integrantes: Asprea Ignacio, Cuetos Maria Julia, Lukestik Javier, Tissera Roberto, Murga Gerardo Autores: Asprea Ignacio (Buenos Aires) Beroiz Graciela (Buenos Aires) Casale Roberto (Buenos Aires) Correa Marcelo (Buenos Aires) Etchegaray Larruy Martin (Buenos Aires) Fernandez Eduardo (Buenos Aires) Ferreiro Fernanda (Buenos Aires) Gradia Ana (Buenos Aires) Lukestik Javier (Formosa) Murga Gerardo (Tucuman) Reviejo Analia (Buenos Aires) Sar Sebastian (Buenos Aires) Tissera Roberto (La Rioja) Pascale Julian (Buenos Aires) Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 3 INDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Recomendaciones en Hemorragia Postparto Recomendaciones en Preeclampsia Recomendaciones en aborto seguro. Recomendaciones en infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) Recomendaciones en determinantes indirectos de Mortalidad Materna. Near Miss Bibliografía Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 4 Condiciones para una maternidad segura La Argentina se comprometió ante las Naciones Unidas, en el marco de los Objetivos de Desarrollo de Milenio (ODM), a reducir, en dos tercios la mortalidad infantil y de niños menores de 5 años (ODM 5), y en tres cuartas partes la mortalidad materna (ODM 6). Para lograr el cumplimiento de estas metas se debe contar con servicios de salud accesibles, organizados sobre una base regional y coordinados entre sí; con recursos físicos, equipamiento e insumos suficientes, dotados de recursos humanos calificados y en número adecuado. Desde 1986 la OMS estipula que, para poder asegurar la salud de las madres y sus hijos, las maternidades deben cumplir, como mínimo, las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE). Esto permite que todas las instituciones donde se producen nacimientos sean capaces de resolver las emergencias que pueden producirse imprevistamente, tanto en los partos normales como patológicos. Las CONE son: Quirúrgicas y procedimientos obstétricos: Poder realizar cesáreas, reparación de desgarros vaginales altos, cervicales y rotura uterina, histerectomía, ectópico, fórceps, ventosa, extracción de placenta, legrado por aborto incompleto. Anestésicas: General y regional. Transfusión de sangre segura: Determinar grupo y factor Rh, prueba cruzada, contar con banco de sangre o reserva renovable. Tratamientos médicos: Para resolver shock, sepsis, eclampsia. Asistencia neonatal inmediata: Recepción y reanimación cardiopulmonar, control térmico. Evaluación del riesgo materno y neonatal: Listados de factores de riesgo obstétricos y neonatales para derivación al nivel de complejidad adecuado. Transporte oportuno al nivel de referencia: teléfono / radio y vehículo permanente. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 5 1. Recomendaciones en Hemorragia Postparto Introducción La hemorragia posparto (HPP) se define como la pérdida de sangre de 500 ml. o más en el término de 24 hs. después del parto, mientras que la HPP grave se define como la pérdida de sangre de 1.000 ml o más dentro del mismo marco temporal. También se entiende por HPP a cualquier pérdida hemática que cause compromiso hemodinámico en el posparto. Aunque las 2/3 partes de los casos de HPP no tienen factores de riesgo; el manejo activo del alumbramiento y la detección de factores de riesgo constituyen las principales estrategias de prevención. La placenta previa y el desprendimiento placentario aumentan su riesgo en más de 10 veces; el embarazo múltiple en 5 veces y la aparición de preeclampsiaen4. La obesidad materna, la macrosomia fetal, la inducción al parto y la cesárea aumentan al doble esa posibilidad Las causas de hemorragia post-parto primarias pueden clasificarse en 4 grandes grupos, conocidas internacionalmente como “las 4 T” (por sus iniciales en inglés): Trastornos de la contractilidad uterina Restos y adherencias placentarias Traumatismos del tracto genital Trastornos de la coagulación La hemorragia posparto secundaria ocurre después de 24 horas y hasta 12 semanas después del parto. Dentro de sus causas se incluyen la retención de restos placentarios y/o la infección uterina. a) Código ROJO Uno de los mecanismos de reducción de muerte materna por hemorragia es la activación del CODIGO ROJO, el cual se debe realizar de acuerdo con criterios estrictos y todo el personal de salud debe saber identificarlos para su activación temprana. Durante todo el evento de hemorragia el código debe mantenerse activado y cuando la paciente se encuentre con estabilidad hemodinámica y con control de la HO, se procederá a la desactivación del mismo. El anestesiólogo debe identificar durante la hemorragia si existen datos de inestabilidad hemodinámica para determinar las mejores técnicas de monitoreo y anestésica. La creación de protocolos de manejo y contar con algoritmos de toma de decisiones debe adaptarse al contexto clínico de la paciente y al lugar donde se aplican. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 6 b) ¿Cuáles son las recomendaciones para la atención inicial en un código ROJO? 1. La hemorragia postparto debe ser manejada por un equipo multidisciplinario clínico, anestésico y quirúrgico. El protocolo debe incluir medicamentos uterotónicos,procoagulantes, balones intrauterinos y, eventualmente hemodinamia disposición. 2. Todos los hospitales que atienden pacientes obstétricas deberán tener un sistema de activación del código ROJO, de acuerdo con el lineamiento técnico propuesto por FLASOG. 3.Medidas de Monitoreo y reanimación. El primer paso es pedir ayuda.Si la paciente se encuentra en otra área de internación, trasladarla a un área quirúrgica tan pronto como sea posible, ya que este es el lugar más seguro para iniciar y mantener un tratamiento definitivo. Verificar la expulsión completa de la placenta y masajear el útero para expulsar coágulos sanguíneos retenidos Examinar el cuello uterino y la vagina utilizando valvas. Monitorizar signos vitales (Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno) Colocar dosvías calibre 16 para poder proporcionar soluciones expansoras y Sangre. Iniciar la reanimación con solución fisiológica oringer en forma rápida (1 Litro en 15 o 20 minutos)y continuar hasta que haya productos sanguíneos disponibles o se logre una presión arterial sistólica (PAS) > a 90 mmHg. Se debe administrar 2 Litros, por lo menos, en la primera hora. El banco de sangre debe estar en condiciones de proveer glóbulos rojos desplasmatizados, plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas. Antes de que haya estudios de laboratorio disponibles, transfundir 2 UGR si la respuesta hemodinámica no mejora después de la administración de 2 a 3 litros de solución salina. Si el sangrado continua y no hay resultados de laboratorio disponibles administrar 4 UGR seguidas de 4 unidades de plasma fresco congelado (PFC). Existen diversos protocolos a nivel mundial para el manejo de la hemorragia obstétrica masiva en pacientes con signos vitales inestables, sospecha de coagulación intravascular diseminada, o pérdida de sangre> 1500 ml: Transfusión de GR, PFC y plaquetas en una proporción de 6:4:1 o 4:4:1. Extraer muestras para laboratorio y colocar una sonda vesical con la finalidad de evacuar la vejiga para mejorar la retracción uterina y medir el gasto urinario Algunos aspectos son fundamentales en el manejo de la paciente con HPP y el Protocolo ABC incluye aspectos importantes como: El control de la Vía Aérea, la respiración (Breathing) y la Circulación. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 7 Asegurar una adecuada permeabilidad aérea y aportar oxigeno mediante una máscara (10 a 15 Litros/Minuto). Evitar la Hipotermia, para ello se deben utilizar todas las medidas apropiadas disponibles. c) Compresión bimanual del útero y aorta Como medidas iniciales la compresión del útero y de la aorta brindara el tiempo necesario para la confección del equipo multidisciplinario. Copyright Dr. Ignacio Asprea – Ilustración Flor Zamorano Guía de Hemorragia Postparto: Ministerio de Salud de la Nación d) Ocitocicos y Acido tranexámico La ocitocina en infusión intravenosa es la droga ocitocica más ampliamente utilizada para el tratamiento de la atonía uterina en dosis entre 10 UI a 40 UI por 500 ml de solución fisiológica con una velocidad de infusión ajustada. La metilergonovinapuede administrarse 0,2 mg., como agente único, por vía intramuscular. El misoprostol puede ser administrado por vía oral, sublingual o rectal. La OMS sugiere el uso de una dosis única de 600 mcg por vía oral. La carbetocinase administra mediante una única inyección intravenosa lenta de 100 mcg.Yposeepropiedades farmacológicas similares a las de la ocitocina natural pero con una acción más prolongada. El ácido tranexamicoes un fármaco antifibrinolítico que se administra junto con otros medicamentos y procedimientos para controlar el sangrado. Infundir 1 g durante 10 a 20 minutos. Si el sangrado persiste después de 30 minutos, administrar una segunda dosis de 1 g. e) Balón de Bakri Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 8 Su mecanismo de acción es por compresión de las paredes del útero. El volumen máximo de solución fisiológica que admite el dispositivo es de 500 ml. A diferencia de otros métodos de taponamiento intrauterino permite observar y monitorizar el drenaje de sangre a través del lumen central de su catéter. Puede dejarse colocado entre 12 y 24 horas con un taponaje vaginal, que ayudará a evitar desplazamientos del balóny sonda vesical. f) Suturas envolventes Son técnicas de compresión de las paredes anterior y posterior uterinas favoreciendo la retracción uterina y solucionando así la hemorragia en forma conservadora.Todas se realizan con suturas absorbibles tipo Vicryl. La más utilizada es la Sutura de B-Lynch. Requiere de histerotomía y es fundamental la compresión bimanual uterina realizada por un ayudante, principalmente en el momento de hacer el nudo del punto, para conseguir una tensión adecuada y uniforme de la sutura. La Sutura de Hayman no requiere histerotomía y es técnicamente más sencilla y rápida. Consiste en realizar 2 puntos de sutura, uno a la derecha y otro a la izquierda, desde la zona del segmento uterino hasta el fondo, pasando de cara anterior a posterior. La Sutura de Cho describe la compresión en cubo desde cara anterior a cara posterior de útero. Copyright Dr. Ignacio Asprea – Ilustración Flor Zamorano Guía de Hemorragia Postparto: Ministerio de Salud de la Nación Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 9 Copyright Dr. Ignacio Asprea – Ilustración Flor Zamorano Guía de Hemorragia Postparto: Ministerio de Salud de la Nación g) Otras técnicas quirúrgicas relacionadas La ligadura de arterias uterinaspuede representar una técnica conservadora y sencilla. Se realiza con Vicryl 1 en forma bilateral incluyendo venas y 2-3 cm de miometrio. La ligadura dearterias hipogástricas requieredela apertura del peritoneo posterior desde bifurcación de vasos ilíacos, en sentido caudal, laseparación el uréter y la identificación de la arteria iliaca externa para su preservación. La embolización selectiva de las arterias uterinas en la HPP grave puede ser una alternativa terapéutica eficaz cuando las medidas físicas y farmacológicas han fracasado. Tiene indicación en las hemorragias, consecuente a atonía uterina, traumas en el canal de parto, desgarros cervicales que se extienden a cuerpo, pseudoaneurismas de arteria uterina, malformaciones arteriovenosas, implantación inadecuada de la placenta y sangrado arterial posterior a histerectomía. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 10 2. Recomendaciones en Preeclampsia Introducción La preeclampsia se caracteriza por la disfunción endotelial de todo el sistema vascular materno y del lecho placentario, debido a un disbalance de factores que promueven la normal angiogénesis. El aumento de factores antiangiogénicos (sFlt-1, Endoglina, Autoanticuerpos Anti Receptor de Angiotensina); aumento de la permeabilidad vascular, pérdida de la capacidad vasodilatadora y de las funciones plaquetarias, aumento del Tromboxano A2 y disminución de Prostaciclinacon alteración de la síntesis normal del oxido nítrico conducen al Stress Oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios. Los hallazgos clínicos de la preeclampsiapueden manifestarse como un síndrome materno (hipertensión y proteinuria con o sin anomalías sistémicas), y/o un síndrome fetal (restricción del crecimiento intrauterino, reducción del líquido amniótico e hipoxia fetal). Aquellas madres con preeclampsia tienen un riesgo aumentado para desarrollar complicaciones potencialmente letales, tales como desprendimiento de placenta normoinserta, coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla hepática e insuficiencia renal aguda. La preeclampsia continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad materna en la Argentina y se asocia con un aumento de 4 veces en la mortalidad perinatal. a) Detección de signos de gravedad. La detección de cifras tensionales iguales o mayores a 160/110 mmHg oaún valores tensionales menores, pero asociadas a uno o más de los siguientes eventos clínicos o de laboratorio, indicativos de daño endotelial en órgano blanco constituyen signos de gravedad Proteinuria >5g/24 hs. Alteraciones hepáticas: Aumento de transaminasas. Epigastralgia persistente, náuseas y vómitos Dolor en cuadrante superior en el abdomen Alteraciones hematológicas: Plaquetas <100.000/mm3 Signos de Hemólisis en el frotis periférico y aumento de la LDH Alteraciones de función renal:Creatinina sérica >0.9 mg/dl Oliguria (menos de 50 ml/hora) Alteraciones neurológicas. Hiperreflexia tendinosa Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 11 Cefalea persistente Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas, fotofobia) Hiperexcitabilidadpsicomotriz Restricción del crecimiento intrauterino /Oligoamnios. Desprendimiento de placenta. Edema Agudo de Pulmón. b) Protocolo de atención El intento de tratar la preeclampsia bajando las cifras tensionales no corrige las alteraciones fisiopatológicas de la enfermedad, como ser la hipoperfusión tisular, la disminución del volumen plasmático y las alteraciones en la función renal; además, pueden exacerbar estos mecanismos y producir más daño que beneficio. La administración de cualquier medicación hipotensora puede reducir el flujo úteroplacentario y producir alteraciones en la salud fetal. Ante cifras tensionales mayores a 160/100 mmHg, la terapia antihipertensiva se realiza con el objeto de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia intracerebral. La medicación antihipertensiva reduce el riesgo de progresión a hipertensión severa, pero no reduce la incidencia de preclampsia ni mejora los resultados perinatales. No es recomendable reducir la TA diastólica a menos de 80 mmHg como objetivo del tratamiento farmacológico. Las medidas no farmacológicas como reposo en cama,reducción de peso y restricción de sodio no tienen ningún impacto en la evolución de la enfermedad. La terminación del embarazo es el tratamiento eficaz de la preeclampsia; y estará condicionada por la respuesta a la terapéutica instituida previamente, a la vitalidad y a la madurez fetal. La vía del parto estará determinada por las características individuales de cada caso. El manejo conservador en embarazos muy prematuros pueden mejorar en algo los resultados perinatales pero debe realizarse un cuidadoso balance del bienestar materno. c) Criterios para la interrupción de un embarazo con preeclampsia. 1. Niveles hipertensivos incontrolables después de 24 a 48 hs de tratamiento intensivo. 2. Alteración de la vitalidad fetal 3. Restricción del Crecimiento Intrauterino. 4. Eclampsia. 5. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta. 6. Alteraciones orgánicas que evidencien gravedad como: o Edema agudo de pulmón Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 12 o Disminución de la función renal (Necrosis cortical o tubular) o Alteraciones de la función hepática: TGO o TGP + del doble del límite superior con epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o Deterioro renal (aumento de la creatinina sérica de 1 mg/dl sobre los niveles basales). o Cefalea severa persistente, disturbios visuales o alteraciones neurológicas o Alteraciones de la coagulación (Coagulación intravascular diseminada) o Síndrome Hellp d) Drogas para el tratamiento ambulatorio de la Hipertensión Alfa Metildopa: Agonista alfa adrenérgico central que disminuye la resistencia periférica Dosis diaria de 500 a 2000 mg/día Labetalol: Bloqueante no selectivo de los receptores alfa y beta.Produce disminución de la resistencia periférica por bloqueo α en los adrenorreceptores de los vasos periféricos. Dosis diaria de 200 a 1200 mg/día. Nifedipina: Bloqueante de los canales de calcio. Se prefieren los preparados de liberación lenta: Dosis diaria 10-40 mg/día e) Manejo de formas graves de preeclampsia Emergencia Hipertensiva La hipertensión severa aguda debe ser reducida con tratamiento endovenoso si alcanza los 170 / 110 mmHg con el objetivo de prevenir la hemorragia intracraneana, la encefalopatía y la insuficiencia cardiaca congestiva. Se considera como respuesta la disminución de 30 mmHg y 20 mmHg en la sistólica y diastólica respectivamente. Las dogas recomendadas son el Labetalol IV óNifedipina oral porque han demostrado ser eficaces y presentar menores efectos adversos materno-fetales. Labetalol: 1 ampolla de 20 mg en bolo EV lento. Efecto máximo: a los 5’, Repetir de ser necesario, duplicando la dosis si persiste los valores de hipertensión severa. Dosis máxima EV total: 220-300 mg. Nifedipina:10 mg. VO cada 30 – 40 minutos según respuesta hasta una dosis máxima de 40 mg. Se recomienda además, la aplicación de Sulfato de magnesio EV en la dosis de tratamiento de la Eclampsia. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 13 Eclampsia: Los 5 Pasos para el tratamiento 1. Proteger la vía aérea. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxigeno. Evitar la mordedura de la lengua y la broncoaspiracion. Al colocar la vía EV tomar muestra de sangre para análisis de laboratorio: Hemograma, Rto. Plaquetario, Frotis de sangre periférica, Acido Úrico, Creatininemia, Hepatograma, LDH. (descartar Síndrome HELLP) 2. Administrar Sulfato de magnesio. Aplicar una dosis de carga con un bolo endovenoso de 4-5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas al 25%) en 10 cc sol dextrosa 5%, a pasar en 10-15 minutos. Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampollas al 25%) en 500cc de solución dextrosa al 5%, a 7 gotas por minuto, preferentemente con bomba de infusión continua, a 21 microgotas por minuto durante 24 hs. (1 gramo/ hora). Si las convulsiones se repiten se puede repetir el bolo endovenoso diluido de 2,5 g de Sulfato de Magnesio endovenoso, o sea la mitad de la dosis de carga. El reflejo rotuliano y la frecuencia respiratoria deben ser controlados cada 30 minutos. Recordar que el SO4Mg se elimina completamente por orina, y que el nivel terapéutico se encuentra cerca de los niveles de toxicidad.Habitualmente no es necesario realizar magnesemia de control. La desaparición del reflejo patelar se manifiesta con magnesemias por encima de 10 a 12 mEq/l y por encima de 15 mEq/l aparece depresión respiratoria por lo que se requiere monitoreo clínico estricto. El gluconato de calciose administrará 1 g EV (1 ampolla), en caso de presencia de efectos adversos como depresión respiratoria, bradicardia, paro respiratorio o paro cardiaco. 3. Control de la hipertensión arterial. Descender los niveles tensionales en no más de un 30% de las cifras que presentó la paciente al momento de la convulsión. 4. Estabilización de la madre y del feto La eclampsia no es una emergencia que necesita interrumpir el embarazo inmediatamente. Compensar la paciente entre 6 a 8 hs con corrección de la academia materna. Reanimar al feto colocando a la paciente en DLI y realizar monitoreo fetal. Aumentar la FiO2 al 100%. Efectuar profilaxis de la aspiración pulmonar con bloqueantes H2 y antieméticos. Mantener la TA en 130 – 90 mmhg 5. Interrupción del embarazo Evitar la anestesia general por el edema faríngeo y de la lengua. De elección efectuar anestesia raquídea con una precarga de fluidos de 1000cc. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 14 Check List Eclampsia ACCIONES ROL JEFE DE EQUIPO ROL INTEGRANTES DEL EQUIPO DAR UBICACION A LA PACIENTE EN AREA DE ATENCION ACCION 1 INGRESAR LA PACIENTE A UNA UTPPR (DE PREFERENCIA UTPPR 1). PERSONAL TRASLADO DE DEFINIR EQUIPO E INSUMOS DE ATENCION ACCION 2.1 CONFORMAR EQUIPO DE ATENCION. PEDIR QUE AQUELLAS PERSONAS QUE NO FORMAN PARTE DEL EQUIPO DE ATENCIONSE RETIREN. ACCION 2.2 SOLICITAR CARRO DE EMERGENCIA OBSTETRICA. MEDICO OBSTETRA RESIDENTES ENFERMERAS ENFERMERA PACIENTE QUE INGRESA CONVULSANDO ACCION 3 NO INTENTAR ABOLIR LAS CONVULSIONES. EQUIPO DE ATENCION ABC DE LA EMERGENCIA ACCION 4.1 ACCION 4.2 ACCION 4.3 ACCION 4.4 ACCION 4.5 ASEGURAR VIA AEREA PERMEABLE: COLOCAR CANULA DE MAYO Y MEDICO OXIGENAR 8 a 10 LITROS MINUTOS (MASCARA O BIGOTERA). OBSTETRA RESIDENTE MINIMIZAR RIESGO DE ASPIRACION. MEDICO OBSTETRA RESIDENTE EVITAR LESIONES MATERNAS DURANTE LA CONVULSION. COLOCAR EN MEDICO DLI Y ELEVAR BARANDAS DE LA CAMILLA DE ATENCION. OBSTETRA RESIDENTE INDICAR CONTROL PARAMETROS: TA, FC, FR, SATURACION OX, DIURESIS, REFLEJO PATELAR. INDICAR EVALUACION OBSTETRICA: LCF, DU, TONO UTERINO. RESIDENTE RESIDENTE PREVENCION OCURRENCIA DE NUEVA CRISIS ACCION5.1 INDICAR ACCESO VENOSO. SONDA FOLEY. ENFERMERAS ACCION 5.2 INDICAR ADMINISTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO. ENFERMERAS ACCION 5.3 INDICAR MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA: LABETALOL EV INTERMITENTE SEGUN NORMAS NACIONALES. EN LO POSIBLE UTILIZAR MONODROGA A DOSIS MAXIMAS. ENFERMERAS CONTROL DE CRISIS ACCION 6.1 SOLICITAR LABORATORIO HIE. ACCION 6.2 INDICAR EVALUACION OBSTETRICA: LCF, DU, TONO UTERINO, CONTROL DE PERDIDAS, TACTO VAGINAL. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 RESIDENTE MEDICO OBSTETRA RESIDENTE Página 15 ACCION 6.3 INDICAR CONTROL PARAMETROS: TA, FC, FR, SATURACION OX, DIURESIS, REFLEJO PATELAR. RESIDENTE FINALIZAR EMBARAZO ACCION 7.1 ACCION 7.2 MANTENER ESTABILIZADA A LA PACIENTE POR 2 HORAS. CON CONTROL DE PARAMETROS VITALES Y OBSTETRICOS. RESIDEN TE ENFERM ERAS INDICAR FINALIZACION DE EMBARAZO: PARTO O CESAREA SEGUN MEDICO OBSTETRA CONDICIONES OBSTETRICAS. SITUACIONESPARTICULARES ACCION ACCION INDICAR FENOBARBITAL EN CASO DE REFRACTARIEDAD AL TRATAMIENTO CON SMg. ENFERMERA INDICAR INMEDIATA INTERRUPCION DEL EMBARAZO EN CASO DE MEDICO OBSTETRA DPPNI, ALTERACION DE LA VITALIDAD FETAL O CONDICIONES MATERNAS DESFAVORABLE. SindromeHellp Criterios Diagnósticos: Hemólisis: Anormalidades en el frotis de sangre periférica (Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos), Bilirrubina mayor a 1.2 y LDH mayor a 600. Elevación de enzimas hepáticas: GOAT o GPT mayor a 70 o mayor a 3 desvíos estándar Plaquetopenia: Menos de 100.000 plaquetas por mm3. La paciente debe ser remitida a un hospital de alta complejidad para su manejo interdisciplinario en unidad de terapia intensiva, evaluando la aparición de complicaciones como la falla renal o la coagulación intravascular (las más comunes de observar). La conducta deberá ser la interrupción del embarazo. Solo podrá contemplarse un manejo expectante por 24 a 48 hs en madres estables en sus parámetros clínicos y bioquímicos, para lograr inducción de la maduración pulmonar fetal en embarazos menores a 34 semanas.En pacientes con plaquetopenia menor de 100.000 se deberá considerarDexametasona 10 mg EV cada 12 hs. hasta la mejoría del recuento plaquetario. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 16 3. Recomendaciones en aborto seguro. La interrupción del embarazo es un procedimiento seguro si es practicado con los instrumentos y en las condiciones adecuadas. En los países donde el aborto está permitido por la ley y el personal de salud está capacitado, la tasa de mortalidad por estas prácticas es baja, de 0,2 a 2,0 muertes por cada 100.000 abortos.La Organización Mundial de la Salud define el aborto inseguro como un procedimiento para terminar un embarazo efectuado por personas que no cuentan con las habilidades necesarias o en condiciones carentes de los estándares médicos mínimos, o ambas, constituyendo un problema en la salud pública por la gran morbimortalidad materna que genera .Es responsabilidad del equipo de salud conocer y dar respuesta a las situaciones que se encuadran dentro del marco de la interrupción legal del embarazo, de prevenir y buscar evitar peligros y daños a la integridad física y psíquica de quien acude al sistema de salud. Las causales que habilitan a solicitar una ILE son que el embarazo constituya un peligro para la salud o la vida de la mujer, o que haya sido producto de una violación. El artículo 86 del Código Penal especifica aquellas situaciones en las que el aborto se encuentra despenalizado: El aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta, no es punible: Si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios; Si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o dementa. En este caso, el consentimiento de su representante legal deberá ser requerido para el aborto. En marzo del 2012 la Corte Suprema de Justicia de la Nación dicto sentencia en el caso FAL y señaló que el aborto es legal cuando exista peligro para la salud o vida de la mujer y en todos los casos de violación. Para acceder a la práctica, no es requisito una denuncia de violación ni la autorización de un juez. Por tratarse, en general, de procedimientos de baja complejidad, la atención de las mujeres que requieren una ILE puede realizarse en el primer nivel de atención y en forma ambulatoria, siendo recomendable que los servicios que realicen esta práctica cuenten con un equipo multidisciplinario para brindar atención conjunta y puedan realizar interconsultas cuando sea necesario. Los centros de salud que no cuenten con el personal ni el equipamiento adecuados para realizar la interrupción deben garantizar la derivación asistida de la mujer sin retrasos para que reciba la atención integral temprana. En la historia clínica se deberá consignar todos los pasos realizados durante el proceso de atención, y se adjuntará el consentimiento informado, el cual deberá ser firmado por la Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 17 persona a quien se le realizará la práctica. En los casos de menores de 14 años, debe ser firmado también por el representante legal. Si la mujer está declarada judicialmente incapaz, el consentimiento informado debe ser firmado por ella y por el representante legal. El procedimiento por realizar dependerá de la edad gestacional, el deseo de la mujer y las posibilidades del centro asistencial. Los análisis de laboratorio de rutina no constituyen un requisito para acceder a una práctica de ILE. Si la mujer no sabe su grupo sanguíneo y factor RH, se deberá solicitar siempre que sea posible, de manera de administrar inmunoglobulina anti-RHO cuando esté indicado. Puede aprovecharse la oportunidad para realizar asesoramiento y prueba de tamizaje de VIH y VDRL. Evacuación uterina Procedimiento medicamentoso El procedimiento para la ILE con medicamentos es aceptado en muchos entornos, aun en países de escasos recursos. La medicación de elección recomendada por la OMS es misoprostol combinado con mifepristona, ya que este último medicamento aumenta la efectividad del tratamiento, y disminuye el tiempo de respuesta y el dolor. Sin embargo, no se encuentra disponible en todos los países y en esos casos habitualmente se emplean regímenes de misoprostol solamente. Los efectores de salud deben contar con aspiración de vacío o la posibilidad de derivación para ser utilizados en caso de falla o aborto incompleto La realización del procedimiento medicamentoso en forma ambulatoria es una opción segura y eficaz. Es elegida por muchas mujeres porque les permite iniciar el proceso en el momento en que les resulte más cómodo y les brinde mayor tranquilidad. La OMS y el Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), recomiendan el uso de misoprostol en el hogar en embarazos menores o iguales a 9 semanas. FLASOG sugiere que, en gestaciones menores de 10 semanas, el tratamiento puede ser implementado sin requerir hospitalización, dependiendo de las condiciones particulares de cada mujer. Se indicará la internación en aquellas mujeres que presenten las siguientes situaciones: •Embarazos mayores a 10 semanas. •Embarazos menores a 10 semanas que no cumplan los requisitos para tratamiento ambulatorio. •Mujeres víctimas de violación que han realizado una denuncia policial, en cuyo caso es necesario garantizar las medidas necesarias para conservar el material para un estudio de ADN. •Mujeres cuya condición clínica haga necesario un control estricto durante el procedimiento. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 18 Si bien las vías recomendadas por OMS, FLASOG y FIGO son la sublingual, la oral y la vaginal, también es posible utilizar el misoprostol por vía bucal. Diferentes estudios han demostrado que esta forma de administración es tan eficaz como la vaginal. En la administración por vía bucal, el comprimido se coloca en el espacio entre la encía y la mejilla, y se deja absorber, mientras que por la vía sublingual se aplica bajo la lengua. El comprimido es altamente soluble y puede disolverse en 20 minutos o menos. Pasados 30 minutos, se debe tragar lo que quede de los comprimidos. Cuando se utiliza la vía vaginal, se recomienda humedecer lastabletas con agua o suero fisiológico para mejorar la absorción, previo al momento de su colocación en el fondo de sacovaginal.En la mayoría de los casos la expulsión fetal y placentaria ocurre en las primeras 24 horas, pero puede demorarse entre 48 y 72 horas. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 19 Precauciones para el uso de misoprostol Si la mujer tiene colocado un DIU, se recomienda realizar la extracción antes de la administración de misoprostol. Y si se encuentra amamantando, es importante recomendar que deseche la leche materna durante las primeras horas después de la administración de misoprostol. No se recomienda el uso de misoprostol en mujeres con las siguientes condiciones: •Disfunciones hepáticas severas •Sospecha de embarazo ectópico o masa anexial no diagnosticada. •Coagulopatías o tratamiento en curso con fármacos anticoagulantes. • Alergia reconocida a las prostaglandinas. No se requerirá de antibióticos ya que el riesgo de infección intrauterina es muy bajo. Es importante brindar pautas o signos de alarma y recomendara la mujer que concurra a la guardia hospitalaria o centro de salud de inmediato si presenta: •Fiebre un día después de realizar el tratamiento. •Dolor abdominal fuerte. •Sangrado importante, sagrado abundante repentino y/o sangrado continuo durante varias semanas En caso de tratamiento ambulatorio, se recomienda hacer el control a los 7 a 14 días posteriores, para permitir que tenga lugar el proceso de expulsión.Si en el momento de la visita de seguimiento se constata que la mujer se encuentra cursando un aborto incompleto, según el criterio médico y la preferencia de la mujer, se puede repetir el procedimiento medicamentoso o realizar una evacuación instrumental. Dosis recomendada por FIGO 2017 Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 20 Procedimiento instrumental La práctica de ILE también puede realizarse mediante un procedimiento instrumental, ya sea de aspiración de vacío o por legrado uterino, con índices de aborto completo de entre 95% y el 100%. La aspiración de vacío es un procedimiento sencillo, presentando mínimas complicaciones en comparación con las que pueden ocurrir con el legrado con cureta rígida, como la perforación uterina, lesiones cervicales y la posibilidad de generar sinequias uterinas. La aspiración al vacío consiste en la evacuación del contenido uterino a través de una cánula plástica unida a una fuente de vacío. La técnica puede ser de aspiración de vacío eléctrica mediante una bomba eléctrica, o manual, AMEU, en la que el vacío se crea utilizando un aspirador plástico sostenido y activado con la mano. Este procedimiento no debe completarse mediante raspado uterino a modo de rutina. Es recomendable previo al procedimiento la preparación del cérvix en mujeres con embarazo de más de 12 semanas de gestación, y en el caso de las nulíparas con gestaciones mayores a 9 semanas. Consiste en administrar 400 mcg de misoprostol vía vaginal entre 3 y 4 horas o por vía sublingual entre 2 y 3 horas antes del procedimiento. Con respecto a la anestesia, el procedimiento de aspiración de vacío puede realizarse con bloqueo paracervical, anestesia regional (raquídea o peridural) o general. El uso de rutina de antibióticos al momento del procedimiento instrumental disminuye el riesgo de infecciones posteriores. Procedimiento de evacuación con aspiración de vacío – AMEU Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 21 Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 22 Nota: si el aspirador se llena de material o restos. Cerrar la válvula (presionar botones hacia adentro y adelante), desconectar el aspirador de la cánula dejándola colocada dentro de la cavidad uterina; abrir la válvula (presionar los botones hacia adentro) y empujar suavemente el émbolo dentro del cilindro para vaciar el contenido del aspirador en el recipiente o riñonera, para inspeccionarlo. Restablecer el vacío, reconectar el aspirador a la cánula y continuar la aspiración. Cuidados inmediatos luego del procedimiento La duración del período de recuperación varía según el estado clínico de la mujer, el tipo de procedimiento practicado y los medicamentos administrados para el manejo del dolor. En la mayoría de los casos de procedimientos realizados durante el primer trimestre de gestación y con anestesia local, la mujer podrá dejar la institución después de haber permanecido alrededor de 30 minutos en observación en una sala de recuperación. Se necesitan períodos más largos en embarazos con mayor edad gestacional o cuando se utilizó sedación o anestesia general. En este período de recuperación es fundamental: • Controlar los signos vitales mientras la mujer está en la camilla. • Administrar medicación para el dolor en caso de ser necesario. • Evaluar el sangrado y los cólicos, que deben disminuir. • Confirmar que la mujer pueda orinar. • Ofrecer consejería en anticoncepción o brindar el método anticonceptivo. Manejo de las complicaciones Si bien son infrecuentes, durante un procedimiento de ILE o luego de concluido este puede presentarse complicaciones. Algunas situaciones posibles son: •Aborto incompleto: El tratamiento dependerá principalmente del tiempo transcurrido desde la realización de la interrupción, de la edad gestacional y de la situación clínica de la mujer. •Interrupción fallida: Si en el control post procedimiento se constata que el embarazo continúa, la terminación requerirá aspiración de vacío o dilatación y evacuación. •Hemorragia: Puede ser producto de la retención del producto de la concepción, de traumatismo o daño del cérvix, o de una perforación uterina. Dependiendo de la causa, el tratamiento puede incluir un nuevo procedimiento de evacuación del útero y la administración de medicamentos que aumenten el tono uterino, reemplazo endovenosos Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 23 o de fluidos y,en casos severos, de transfusiones sanguíneas, laparoscopía o laparotomía exploratoria. •Infección: Los síntomas habituales incluyen fiebre o escalofríos, secreción vaginal o cervical con olor fétido, dolor abdominal o pélvico, sangrado o spotting vaginal prolongado, sensibilidad uterina y/o un recuento alto de glóbulos blancos. Administrar antibióticos y, si la probable causa de la infección es la retención del producto de la concepción, completar la evacuación uterina. •Perforación uterina: Cuando se sospecha de una perforación uterina durante un procedimiento instrumental, la observación y el uso de antibióticos pueden ser lo único que se requiera. Donde esté disponible, la laparoscopía es el método de elección para su investigación. Indicaciones para el momento del alta En el momento de dar el alta es importante explicarle a la mujer lo relacionado con algunas situaciones que pueden presentarse durante los días siguientes y brindarle la información necesaria. • Aclarar que los primeros días puede tener cólicos uterinos moderados, similares a los de una menstruación normal, que se pueden controlar con un analgésico y con compresas o baños tibios. • Explicar que tendrá un sangrado leve o manchas de sangre durante un par de semanas, y que si continúan por más tiempo debe realizar una consulta médica. La menstruación normaldebe reanudarse dentro de las cuatro a ocho semanas siguientes al procedimiento de ILE. • Hacer sugerencias sobre la higiene personal rutinaria. • Informar sobre la posibilidad de quedar embarazada nuevamente pocos días después del tratamiento y brindar información sobre anticoncepción. • Informar sobre signos y síntomas que puede presentar y requieren atención inmediata. Explicar qué hacer y dónde buscar atención médica urgente en estos casos. • Establecer una cita de control entre los 7 y 10 días posteriores al procedimiento. • Remarcar la importancia de los cuidados de seguimiento y de los controles periódicos de salud. El proceso de atención a una persona no culmina con el procedimiento de ILE; en muchos casos puede requerir acompañamiento psicológico o social, información sobre su fertilidad futura, su estado de salud u otras intervenciones. Las entrevistas de seguimiento son una oportunidad para que el equipo de salud aborde estas cuestiones y/o realice las derivaciones pertinentes. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 24 4. Recomendaciones en infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) Las infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) son las infecciones con mayor prevalencia en el entorno sanitario y que generan una considerable morbilidad. Son infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) que ocurren luego de una intervención quirúrgica, en la zona del cuerpo donde se llevó a cabo la operación, implicando a la piel, a los tejidos y órganos o material implantado. Se manifiesta por una combinación de signos y síntomas que muestran la infección.Hay consenso generalizado de que hasta un 60% de las ISQ podrían ser evitadas aplicando programas de prevención adecuados, aunque sus resultados pueden variar según diversos factores. El CDC define la ISQ, como las que son creadas por un procedimiento quirúrgico invasivo, y ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía. Siguiendo los lineamientos de los CDC se clasifican en: Infección superficial de la incisión (Involucra piel y TCS) Infección profunda de la incisión (Involucra fascia y músculo) Infección de órganos o espacios (Manipulados durante la cirugía) Ej: Endometritis Las siguientes son recomendaciones para la prevención de ISQ que resume las medidas basadas en la evidencia que han demostrado disminuir su incidencia y mejorar la calidad asistencial de los pacientes sometidos a cirugía. A. Preparación prequirúrgica de la paciente 1. Ducha previa a la cirugía Se debe requerir al paciente que se bañe o duche con jabón antiséptico o solución antiséptica, la noche previa a la cirugía y repetirlo, si es posible por la mañana antes de la misma. El baño se puede realizar con jabón común, iodo povidona o gluconato de clorhexidina 2-4%. No hay evidencia suficiente para recomendar como mejor alternativa al gluconato de clorhexidina respecto a otros antisépticos, a pesar de saber que reduce significativamente la carga microbiana de la piel y esto combinado con la simplicidad de la medida, alienta a realizar el baño prequirúrgico. Técnica: Desde zonas más limpias a las más colonizadas y debe ser corporal total (incluye cabello). Grado de evidencia I+ recomendación B Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 25 2. Eliminación adecuada del vello El pelo es un reservorio de gérmenes y el proceso de rasurado podría causar colonización y posterior infección primaria debido a los cortes microscópicos en la piel. Por lo que se recomienda solo rasurar el vello cuando sea imprescindible, se encuentre alrededor del sitio de la incisión e interfiera con la cirugía El corte al ras es el método de elección, inmediatamente antes de la intervención y fuera de quirófano. Grado de evidencia I+ recomendación B 3. Profilaxis ATB La profilaxis antibiótica en la cesárea tanto sea intraparto o programada, reduce en un 55% la incidencia de síndrome febril (RR 0.45; IC 95% 0.39 a 0.51), la infección de herida quirúrgica en 60% (RR 0.40, 95% CI 0.35 a 0.46,) y de endometritis en un 62% (RR 0.38; 95% CI 0.34 a 0.42). Grado de evidencia I+ Recomendación B Primera elección Cefalosporinas de primera generación (específicamente Cefazolina) en base a su eficacia, espectro de actividad estrecho y bajo costo. Cefazolina: 1 - 2g IV según peso corporal, mantiene niveles terapéuticos por 3 – 4 hs. No hay evidencias que establezca indicar mayor dosis de ATB, en mujeres con IMC mayor de 30 o con un peso de 120 kg. Considerar 2° dosis, si la duración del procedimiento excede las 2 vidas medias del ATB. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 26 El agregado de Azitromicina 500 mg IV diluido en 500 de solución salina, en infusión de 1 hora, más cefazolina, para la profilaxis antibiótica, comparado con solo con cefazolina, confiere una reducción de las ISQ. Disminuye la endometritis de 6,1% a 3.8%, P = 0.02, con un NNT de 43 y la infección de herida quirúrgica de 6,6% a 2.4% P<0.001 con un NNT de 24. Las mujeres incluidas tuvieron cesárea no electiva o RPM. Aun no está disponible en nuestro país la forma farmacéutica para la vía parenteral de azitromicina. Grado de evidencia I++ recomendación A Régimen alternativo para pacientes con alergias a beta lactámicos o cuando no haya disponibilidad de cefalosporinas: Clindamicina 900mg más Gentamicina (5mg/kg) IV La vancomicina es considerada como alternativa a la Cefazolina en los pacientes colonizados por Estafilo aureus meticilino resistente que requieren un ajuste de la profilaxis para reducir el riesgo de infección por este agente. 4. Momento de administración de la profilaxis antibiótica: Entre 15 y 60 minutos previo al inicio de la cesárea. Esto reduce la endometritis post cesárea en un 46% respecto a la profilaxis luego del clampeo del cordón (RR 0.54; IC95% 0.36–0.79). Grado de evidencia I++ recomendación A B. Preparación intraoperatoria 1. Lavado de manos Según el antiséptico elegido: fricción para soluciones de base alcohólicas o lavar con agua y antisépticos. Incluir manos y antebrazos hasta los codos. Eliminar la suciedad que se encuentre debajo de las uñas con limpia uñas debajo del agua.Mantener las uñas cortas y no usar uñas artificiales ni anillos o pulseras. Descripción de técnica lavado de manos prequirúrgica Lavado quirúrgico con un jabón antiséptico: Humedecer las manos y antebrazos. Dispensar la cantidad del producto para el lavado de acuerdo a las indicaciones del fabricante. Fregar cada lado de cada dedo, entre los dedos, el dorso y la palma de la mano durante 2 minutos. Continuar con los brazos, manteniendo las manos más altas. Esto ayuda a evitar la nueva contaminación de estas con el agua cargada de bacterias procedente de los brazos. Lavar a cada lado del brazo de la muñeca al codo durante 1 minuto. Repetir el proceso con la otra mano y brazo, manteniendo la mano encima del Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 27 codo. Si la mano toca alguna superficie, el fregado se debeextender a 1 minuto más para el área que ha sido contaminada. Realizar el enjuague de manos y brazos en una sola dirección desde las yemas de los dedos hasta los codos. No mueva los brazos hacia adelante o atrás. Dirigirse a la sala de operación es con las manos encima de codos. Durante el procedimiento tener cuidado de no salpicar con agua la ropa quirúrgica. Una vez en la sala de operaciones, las manos y brazos se deben secar con una toalla estéril. Lavado quirúrgico con antiséptico en base alcohólica: Dispensar con el codo aproximadamente 5 ml (3 dosis) del antiséptico de base alcohólica en la palma de la mano izquierda. Lavar la yema de los dedos de la mano derecha para descontaminar debajo de las uñas (5 Segundos). Aplicar el producto sobre el brazo derecho hasta el codo cubriendo toda la superficie de la piel con movimientos circulares hasta su completa evaporación (10-15 Segundos). Dispensar aproximadamente 5 ml (3 dosis) del antiséptico de base alcohólica en la palma de la mano derecha. Lavar la yema de los dedos de la mano derecha para descontaminar debajo de las uñas (5 Segundos). Aplicar el producto sobre el brazo izquierdo hasta el codo. Cubrir toda la superficie cutánea con movimientos circulares hasta que la solución se evapore por completo. Dispensar con el codo derecho aproximadamente 5ml (3 dosis) de la solución de base alcohólica en la palma de la mano izquierda. Friccionar ambas manos al mismo tiempo hasta las muñecas y realice todos los como siguen en las imágenes. Cubrir completamente la superficie de las manos hasta las muñecas friccionando las palmas con movimientos giratorios. Friccionar el dorso de la mano izquierda incluido la muñeca, moviendo la palma derecha hacia delante y hacia atrás, y viceversa, palma contra palma hacia delante y atrás con los dedos entrelazados, los dedos sosteniéndolos entre la palma de la mano contraria con movimientos hacia delante y atrás. Además, friccionar los pulgares de la mano izquierda rotando la palma de la mano derecha y viceversa. Cuando las manos estén secas puede colocarse el atuendo quirúrgico y los guantes estériles. Los productos recomendados son las soluciones de base alcohólica, especialmente, en lugares sin garantía sobre la calidad del agua. También se puede utilizar antisépticos (iodopovidona y gluconato de clorexidina 4%), siendo de elección cuando las manos están visiblemente sucias. En los profesionales con alergia cutánea, pueden utilizar jabón neutro y luego alcohol Después del lavado quirúrgico mantener las manos en alto y alejadas del cuerpo, codos flexionados, para que el agua escurra desde los dedos hacia el codo. Secarse las manos con una toalla estéril, y colocarse camisolín y guantes estériles. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 28 2. Uso de doble par de guantes No hay evidencia de que el uso de un doble par de guantes reduzca las ISQ. Solo pudo comprobarse que su uso vs único par disminuye las perforaciones en el guante interno, lo que reduce el porcentaje de enfermedades que puede adquirir el profesional por vía hemática del paciente. 3. Preparación de la piel con antiséptico Lavar y limpiar meticulosamente la zona anatómica de la cirugía y su alrededor, para remover contaminación grosera, antes de la preparación de la piel con antiséptico. Durante la preparación de la piel aplicar el antiséptico con una gasa embebida en el antiséptico, en círculos concéntricos desde el centro hacia la periferia y esperar el secado (aproximadamente 1´). Nunca debe verterse el antiséptico sobre la piel del paciente. El uso de Clorhexidina al 0,5% se asoció a menos porcentaje de ISQ que el alcohol o iodo povidona. Aunque los estudios reportados son de moderada calidad metodológica. Se elegirá en base a otras características como costos o efectos adversos entre las diferentes alternativas. Otras: Siempre que sea posible, identificar y tratar las infecciones de sitios diferentes al sitio quirúrgico antes de toda cirugía electiva, y posponer la cirugía hasta que el foco esté resuelto. Grado de evidencia I+ recomendación B 4. Preparación vaginal preoperatoria La preparación vaginal con iodo povidona, inmediatamente antes de la cesárea reduce significativamente la incidencia de la endometritis postcesárea de 8,3% en los grupos de control a 4,3% en los grupos de limpieza vaginal. La reducción del riesgo fue particularmente alta para las mujeres con ruptura de membranas de 17,9% en el grupo control a 4,3% en el grupo de limpieza vaginal; y en las que tenían trabajo de parto al momento de decidir la cesárea 7.4% en el grupo de limpieza vaginal versus 13.0% en el grupo control. Grado de evidencia I+ recomendación B Las soluciones fraccionadas de iodo povidona deben ser las comerciales, no usadas previamente ya que pueden contaminarse con gérmenes. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 29 5. Alumbramiento en la cesárea El alumbramiento manual en la cesárea se relaciona con un aumento del 64% de endometritis, si se lo compara con el alumbramiento con tracción del cordón o con el alumbramiento espontáneo (RR1.64, IC95% 1.42 a 1.90). Grado de evidencia I++. Recomendación A C. Cuidados Postoperatorios Curación de la Herida Recomendación: La técnica óptima es la aséptica Para heridas abiertas: por irrigación Para heridas cerradas: gasa embebida La herida cerrada se debe mantener cubierta durante las primeras 24 a 48 hs, salvo que los apósitos estén mojados. Técnica aséptica: Lavado de manos, uso de guantes y gasas estériles El producto de elección para las heridas abiertas es la solución salina estéril o solución fisiológica (0,9%), que no interfieren con elproceso de cicatrización normal, no daña los tejidos, no causa sensibilidad o alergias y no altera laflora de la piel, lo que podría permitir el crecimiento de microorganismos. No aplicar sustancias químicas en tejidos cruentos. Está demostrado que el lavado de manos es la medida más importante para prevenir las enfermedades de transmisión dentro del hospital. D. Vigilancia y Control de Infecciones Hospitalarias Se define como Infección Hospitalaria (IH) a toda infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o incubándose al momento de la admisión del paciente, o bien en el caso de un recién nacido, cuando ésta fuese adquirida durante su pasaje a través del canal del parto. En el caso de las heridas quirúrgicas la infección puede manifestarse luego del alta del paciente, hasta 30 días o un año dependiendo de la colocación o no de prótesis. Constituyen un problema sanitario cuya magnitud, distribución y mecanismos causales es necesario investigar para su control, tal como lo revela la experiencia nacional e internacional. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 30 La Vigilancia de estos procesos contribuyen a la disminución de la morbi mortalidad por infecciones y mejora la calidad de atención médica. Los costos que generan las ISQ se pueden disminuir en un 30% si se implementa un buen Programa de Prevención y Control. Para lograr dicho objetivo hace falta un equipo multidisciplinario que registre los eventos y tome medidas para disminuir las infecciones y realizar el seguimiento y evaluación de aquellas medidas adoptadas para la prevención y control en las instituciones sanitarias. Para ello es necesario la capacitación y adiestramiento de personal, para tareas de investigación y aplicación de normas de control. En nuestro país, desde el año 2004, el Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) coordina el Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina, en forma permanente e ininterrumpida, con la adhesión voluntaria de hospitales públicos y privados de todo el país15. E. Manejo de la ISQ En base a la clasificación de CDC de ISQ se podría proponer los siguientes esquemas de tratamiento de las infecciones puerperales: 1. Estudios complementarios frente a fiebre puerperal Después de descartar otros focos infecciosos por examen físico y anamnesis: Hemograma (no definitorio, leucocitosis: sólo debe tenerse en cuenta el aumento de los glóbulos blancos con respecto al valor previo del puerperio, si existiese este dato, o cuando exista desviación a la izquierda por frotis si se dispone de este método) Hemocultivo (Dos extracciones para hemocultivo ,espaciadas unos minutos, una en vena de brazo izquierdo y otra de brazo derecho) PCR (curva de seguimiento cada 72hs) Urocultivo (descarta otro foco) Ecografía puerperal (descarta otras patologías) Rx de tórax Cultivo de secreción de herida quirúrgica 2. Tratamiento de infección de sitio quirúrgico (ISQ) a. Infección incisional superficial (piel - TCS - sin celulitis y sin fiebre) Generalmente no requiere internación Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 31 Completar 10 días de tratamiento, en lo posible con el antibiótico específico para el germen cultivado según antibiograma. Opciones antibióticas x vía oral: Clindamicina (300 cada 6 hs) Trimetroprima sulfametoxazol (160/800 cada 12 hs) Amoxi-clavulanico (1g c/12 hs) b. Infección incisional profunda (fascia y músculo fiebre: >38°) Generalmente requiere internación y tratamiento IV hasta que la paciente se mantenga 48 hs sin fiebre. Luego, completar 10 días de tratamiento, en lo posible con el antibiótico específico para el germen cultivado según antibiograma con tratamiento vía oral. Primera elección: Clindamicina (600-900 mg cada 8 hs) + Aminoglucósido Gentamicina (3 a 5 mg/k/ dia) o Amikacina (500mg cada 12 hs). Via IV Segunda elección:Ampicilina sulbactam: (2-3gr cada 6 hs) IV. Tercera elección:Ceftriaxona (1g cada 12 hs)+ Metronidazol (500mg cada 8 hs) IV c. Infección de órganos y espaciosCompromete cualquier sitio anatómico diferente del incisional, abierto o manipulado durante la cirugía. Un ejemplo de esto es la endometritis. Tratamiento de la endometritis Primera elección: Clindamicina (600-900 mg cada 8 hs) + Aminoglucósido Gentamicina (3 a 5 mg/k/ dia) o Amikacina (500mg cada 12 hs). Via IV Existe evidencia de que la combinación de clindamicina y gentamicina reduce los fracasos de tratamiento en un 44% comparada con otros antibióticos. (RR: 1,44; IC 95%: 1,15 a 1,80)16. Grado de evidencia I++ recomendación A Segunda elección:Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol. Via IV Tercera elección: Ceftriaxona(1g cada 12 hs)+ Metronidazol (500mgcada 12hs)Via IV Duración del tratamiento: Con Hemocultivo POSITIVO: Se sigue el tratamiento IV por 15 días (Sepsis). Con Hemocultivo NEGATIVO y SIN Hemocultivo se realizará tratamiento IV hasta que la paciente permanezca 48 hs afebril y luego se seguirá con tratamiento antibiótico oral hasta completar 10 días. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 32 Si recibió Clinda/Genta se continua con clindamicina (300mg cada 6 hs) Si recibió Ampi/Genta/Metronidazol continua con amoxicilina + clavulánico (875mg/125mg cada 12 hs) Si no hay respuesta al tratamiento inicial o hay más órganos o espacios involucrados, se tratará de remover foco infeccioso conjuntamente con las siguientes las opciones antibióticas: Piperazilina- Tazobactan: (4,5 mg cada 6 hs) o Cefalosporina de 3°G + Vancomicina: Dosis de carga: 2 gr a pasar en 2 hs, luego 1gr cada 12 hs a pasar en 1 hs. Seguimiento con vancocinemia para ajustar dosis. La misma se realiza después de 72hs de tratamiento. Rango terapéutico =15 - 20 µg/ml Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 33 NIVELES DE EVIDENCIA Y FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN (SIGN-Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 34 5. Recomendaciones en determinantes indirectos de Mortalidad Materna. a) Enfermedades cardíacas Evaluación del riesgo materno El riesgo materno se determinadebido al grado de incapacidad funcional que presenta y al tipo de cardiopatía. Cuadro 1: Clasificación de cardiopatías de acuerdo a su incapacidad funcional (New York Heart Association) 1. 2. 3. 4. Asintomáticas Con disnea a grandes esfuerzos Con disnea a mínimos esfuerzos Con disnea en reposo Las grado 3 y 4 presentan un 7% de mortalidad con un 30% de morbilidad asociada. Los tipos de cardiopatías más frecuentes en mujeres embarazadas son las valvulopatías reumáticas y las cardiopatías congénitas que han sido corregidas en la infancia permitiendo su supervivencia. Según el tipo de cardiopatía, se recomienda evaluar el riesgo materno según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 35 Cuadro 2: Clasificación modificada de la OMS de acuerdo al tipo de cardiopatía o OMS I (Sin aumento de riesgo detectable de mortalidad materna) Estenosis pulmonar leve Ductus arteriosopermeable Prolapso de la válvula mitral Defecto septal auricular o ventricular operado. o OMS II (Riesgo ligeramente aumentado de mortalidad materna) Defecto septal auricular o ventricular no operado Tetralogía de Fallot reparada Arritmias cardíacas Disfunción ventricular izquierda ligera Miocardiopatía hipertrófica Síndrome de Marfan sin dilatación aórtica Aorta < 45 mm en la enfermedad aórtica asociada a válvula bicúspide Coartación reparada o OMS III (Riesgo considerablemente aumentado de mortalidad materna) Válvula mecánica Ventrículo derecho sistémico Circulación de Fontan Cardiopatía cianótica (no reparada) Cardiopatía congénita compleja Dilatación aórtica 40-45 mm. en el Síndrome de Marfan Dilatación aórtica 45-50 mm.en la enfermedad aórtica asociada a válvula aórtica bicúspide o OMS IV (Riesgo extremadamente alto de mortalidad materna. Embarazo contraindicado. Si tiene lugar el embarazo, se debe valorar su interrupción) Hipertensión arterial pulmonar por cualquier causa Disfunción ventricular sistémica grave (FEVI < 30%, NYHA III-IV) Miocardiopatía periparto previa con cualquier deterioro residual de la función del VI Estenosis mitral severa, estenosis aórtica sintomática grave Síndrome de Marfan con aorta dilatada > 45 mm Dilatación aórtica > 50 mm en la enfermedad aórtica asociada a válvula bicúspide Coartación aórtica grave FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda NYHA: New York Heart Association Existen otras clasificaciones pronosticas para evaluar el riesgo de presentar un evento cardiovascular durante el embarazo. Una de ellas es el score CARPREG (cuadro 3), en el cual se toman en cuenta ciertos factores pronósticos: evento cardíaco previo al embarazo, clase funcional de la NYHA III o IV, cianosis, obstrucción del corazón izquierdo y fracción Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 36 de eyección < 40%. La obtención de 2 puntos o más, significa un riesgo del 75% de presentar un evento cardíaco durante la gestación. Cuadro 3. Score CARPREG (Cardiac Disease in Pregnancy) o - - Un punto por cada uno: Historia de evento cardíaco previo o arritmias CF de NYHA III o IV o cianosis Obstrucción del corazón izquierdo (válvula mitral con área <2 cm2, válvula aórtica con área <1.5 cm2, o gradiente de salida del ventrículo izquierdo >30 mmHg) Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40% o - Porcentaje de eventos cardíacos: 0 puntos: 5% 1 punto: 27% ≥2 puntos: 75% En los últimos años se ha desarrollado otro método para valorar el riesgo de pacientes con insuficiencia cardíaca como es el dosaje de péptidos natriuréticos. Los PN son antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que son secretados por los cardiomiocitos como consecuencia de la dilatación del miocardio. Sus principales acciones son la reducción de la resistencia vascular periférica, el incremento de la natriuresis y la diuresis. Los tipo B son los de mayor uso clínico, este circula en sangre como una prohormona (pro BNP). La insuficiencia cardíaca es una de las principales causas de aumento del pro- BNP en sangre y es de gran utilidad tanto para definir su pronóstico como para definir el diagnóstico de disfunciones del ventrículo izquierdo asintomáticas. Es un método que puede realizarse en la consulta preconcepcional ya que un aumento del mismo representa un mal pronóstico para la gestación. Si bien los valores pueden ser ajustados por edad, un valor de pro BNP > a 1400 ng/l supone un riesgo de mortalidad estimada a un año de más del 10%. Cardiopatías más frecuentes y su relación con el embarazo Hipertensión pulmonar La hipertensión pulmonar comprende un grupo de enfermedades con diferentes fisiopatologías que incluye la hipertensión pulmonar primaria, la hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía del VI y la hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad de pulmón. Presenta un alto riesgo de muerte materna en mujeres con presiones pulmonares altas. Si la paciente decide continuar el embarazo a pesar del riesgo, se deberá mantener el volumen sistólico, evitar la hipotensión sistémica, la hipoxia y la acidosis. En algunos pacientes se establecerá la necesidad de anticoagulación. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 37 Las pacientes con síndrome de Eisenmenger necesitan una consideración especial debido a la asociación de la hipertensión pulmonar con cianosis causadas por el shuntde derecha a izquierda. La vasodilatación sistémica aumenta el shuntde derecha a izquierda, con disminución del flujo pulmonar, que origina un aumento de la cianosis y finalmente un bajo gasto cardíaco.La tromboembolia es un riesgo grave para pacientes cianóticas. Presenta una alta mortalidad materna, de entre el 20 y un riesgo significativo para el feto si la saturación de oxígeno es < 85%. Comunicación interauricular (CIA) La mayoría de las mujeres con CIA toleran bien el embarazo. El cierre de una CIA significativa desde el punto de vista hemodinámico debe realizarseantes del embarazo. Se han descripto complicaciones tromboembólicas y arritmias, mayor prevalencia de preeclampsia y parto pretérmino. No está indicado durante el embarazo ningún tratamiento de cierre. En algunos casos, debido al mayor riesgo de embolia, se indica profilaxis antitrombótica. Comunicación interventricular (CIV) Es un defecto de cierre del septum interventricular. Las CIV pequeñas y sin dilatacióndel ventrículo izquierdo tienen bajo riesgo de complicaciones duranteel embarazo. Las CIV grandes generanhipertensiónpulmonar aunque, una vez corregidas, tienen buen pronóstico si conservan una buenafunción del ventrículo izquierdo. Coartación de la aorta La coartación significativa se debe corregir antes del embarazo. Las mujeresque presentan una coartación no reparada o aneurismas aórticos tienen mayor riesgo de rotura aórtica, disección, insuficiencia cardíaca, hipertensión y rotura de aneurisma cerebral durante el embarazo y el parto. Estenosis mitral El diagnóstico se basa en la ecocardiografía convaloración de la anatomía mitral. Se considera estenosis mitral (EM) moderada o severa cuando el área de la válvula es menor a 1,5 cm2, pudiendo generar insuficiencia cardíaca con edema pulmonar, acompañarse de fibrilación auricular y mayor riesgo de tromboembolia. Se debe desaconsejar el embarazo a todas las pacientes con EM moderada o severa aunque esténasintomáticas por la posibilidad de complicarse durante el segundo y el tercer trimestre. Cuando aparecen síntomasse debe restringir la actividad e iniciar el uso de B-bloqueantes selectivos ydiuréticos. Se recomienda iniciar anticoagulación en caso de fibrilación, trombosis o agrandamiento auricular izquierdo.Dado el riesgo de complicaciones, la comisurotomía mitral no serealiza en pacientes asintomáticas. En casos seleccionados (clase III/IV de la NYHA) se realiza, preferiblemente, después de las 20 semanas de gestación. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 38 Enfermedad de la válvula aórtica La causa principal de estenosis aórtica es la válvulaaórticabicúspidecongénita. Las pacientes pueden estar asintomáticas. La morbilidad cardíaca durante el embarazo está relacionada con el grado de la EA y de acuerdo a los síntomas. Con EA leve o moderada asintomática,el embarazo se tolera bien. Las pacientes con EAgrave pueden soportar bien el embarazo siempre que sigan asintomáticas. Enfermedad valvular mecánica Las mujeres con válvulas biológicas generalmente toleran bien el embarazo, no necesitan anticoagulación y el riesgo depende del funcionamiento de la válvula y de la función ventricular. Las válvulasmecánicas presentan, durante el embarazo, unaumento del riesgo por la mayor probabilidad de trombosis valvular. La evidencia actual indica que los anticoagulantes orales (ACO)son el tratamientomás seguro para la madre. Los ACO atraviesan la placenta y su uso en el primer trimestre puede dar lugar a malformaciones embrionarias como malformaciones del macizo facial y displasiasóseas; por lo tanto, la sustitución por heparina de bajo peso molecular (HBPM), que no cruza la barrera placentaria, será la opción conveniente durante ese período. El parto vaginal está contraindicado mientras la madre esté en tratamiento con ACO debido al riesgo de hemorragia intracraneal fetal. Se cambiará al esquema de anticoagulacióncon HBPM durante el último mes del embarazo. Si el parto se inicia prematuramente mientras esté con el régimen de ACO se indicará una cesárea. Miocardiopatía periparto Es una miocardiopatía idiopática que se presenta como insuficiencia cardíaca secundaria a una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo al final del embarazo o en los meses que siguen al parto. Los signos y síntomas son lostípicos de una insuficiencia cardíaca aguda. Como factores predisponentes se encuentran la multiparidad, el tabaquismo, el embarazo múltiple, lapreeclampsia, y la edadavanzada. Es un diagnóstico de exclusión al no encontrar ninguna otra causa de falla cardíaca. Momento del parto Enla mayoría de las mujeres con cardiopatía, con función cardíaca normal, se prefiere el inicio espontáneo del trabajo de parto. La inducción del trabajo de parto con ocitocina es segura; no habiendo contraindicaciones para el uso del misoprostol o dinoprostona para la maduración cervical y aunque presentan un bajo riesgo de vasoespasmo coronario y de arritmias, estaríancontraindicados en mujeres con enfermedad activa. El modo de parto sugerido es el vaginal. La cesárea debe considerarse para pacientes con insuficiencia cardíaca, estenosis aórtica severa, formas graves de hipertensión pulmonar, prótesis valvular mecánica, síndrome de Marfan con un diámetro aórtico > 45 mm y en disección aórtica aguda. Se recomienda la analgesia epidural con monitoreo de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca materna, dado que, puede causar hipotensión. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 39 b) Enfermedades Autoinmunes Introducción Las enfermedades autoinmunes sistémicas suelen afectar a mujeres jóvenes en edad reproductiva. Si la enfermedad está bien controlada y se ha mantenido en remisión durante un período de tiempo razonable es más probable que el embarazo llegue a término sin mayores complicaciones. La presencia de anticuerpos anti-Ro/anti-La, la presión pulmonar y la evaluación del nivel de actividad son determinantes para definir el riesgo del embarazo. El seguimiento requiere de un equipo multidisciplinario, controles clínicos frecuentes yuna evaluación estricta de la salud tanto materna como fetal. El manejo del embarazo en las pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas asienta fundamentalmente en 3 pilares: 1. La asistencia conjunta en el marco de un equipo multidisciplinario con experiencia en el manejo de embarazos de alto riesgo. 2. Un protocolo diagnóstico y terapéutico. 3. Una buena unidad de cuidados clínicos y neonatales. Un aspecto fundamental es el consejo preconcepcional. Es necesario evaluar, conjuntamente con la paciente, los riesgos maternos y fetales que una gestación puede determinar de acuerdo con la enfermedad que presenta y cuál será el plan de seguimiento y control. Es el momento de analizar la medicación que recibe; suspender los fármacos que están contraindicados durante la gestación o sustituirlos. El impacto del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico y esclerosis sistémica pueden ser determinantes como causa indirecta de mortalidad materna. Lupus Eritematoso Sistémico Estudios poblacionales establecen que de un 2% a un 8% de los embarazos en mujeres con LES se complican con cuadros hipertensivos, lo cual es una causa importante de morbimortalidad materna. Por otra parte, la diabetes gestacional, la insuficiencia renal, la enfermedad tromboembólica venosa y los accidentes cerebrovasculares pueden ser entre 2 y 8 veces más frecuentes en las pacientes con LES respecto a la población general. El estudio PROMISSE, que realiza un seguimiento prospectivo de una cohorte de 389 pacientes con LES inactivo confirmó que un 81% de los embarazos no presentaron complicaciones, un 5% finalizaron en muerte fetal o neonatal y menos de un 3% presentaron brote lúpico. La presencia de brote lúpico durante el embarazo es una complicación mayor debido a sus manifestaciones graves y se asocia a una acumulación de daños orgánicos que pueden ser irreversibles. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 40 El diagnóstico de brote lúpico durante el embarazo suele ser un desafío; dado que, las manifestaciones del brote pueden ser similares a las que el propio embarazo, como artralgias, fatiga o edemas. La presencia de un brote con foco renal suele ser un problema en la medida en que las manifestaciones pueden confundirse o superponerse con las manifestaciones clínicas de preeclampsia. Sin embargo, la presencia de sedimento urinario activo, con la presencia de cilindros hemáticos o celulares, apoya el diagnóstico de brote renal al igual que el incremento de los títulos de anti-ADN y el descenso de los niveles de C3 y C4. Otro factor que se ha relacionado con el desarrollo de brote lúpico es la suspensión del tratamiento con hidroxicloroquina. Se ha comprobado que las pacientes que mantienen el tratamiento con hidroxicloroquina tienen una menor actividad lúpica y requieren menores dosis de prednisona. Resumiendo: La presencia de LES representa un factor de riesgo materno durante el embarazo. El brote lúpico y la suspensión del tratamiento son factores de mal pronóstico. Para permitir el embarazo se deberá tener una remisión durante un largo período de tiempo, mínimo de 6 meses, que debería ser más prolongado en situaciones de afección orgánica grave como la renal o la neurológica. Esclerosis Sistémica Si bien la edad de presentación de esta patología es a partir de los 40 años, su gravedad nos obliga a tener en cuenta algunos aspectos que pueden complicar la gestación. La enfermedad puede mantenerse estable durante el embarazo en aproximadamente el 60% de los casos, mejorar en el 20% y empeorar en el 20% restante. Algunos síntomas que son frecuentes durante el embarazo pueden exacerbarse en pacientes con Esclerosis Sistémica (ES), como el reflujo gastroesofágico y la disnea. Por su parte, el fenómeno de Raynaud suele mejorar como consecuencia de la vasodilatación y el aumento del gasto cardíaco que acompañan a la gestación. Una especial atención requiere el tratamiento de la hipertensión pulmonar (HP) y las complicaciones renales. La HP se define como la presión de la arteria pulmonar medida mediante cateterismo cardíaco derecho en reposo por encima de 25 mmHg. La mortalidad materna en pacientes con HP está en torno a un 30-50%. Por esta razón, la HP con presión sistólica de la arteria pulmonar mayor a 50 mmHg debe ser considerada una contraindicación para el embarazo. La otra complicación potencial que requiere una especial atención es la crisis renal esclerodérmica, puesto que se asocia con una elevada mortalidad y con una evolución a enfermedad renal terminal. Se trata de un cuadro de instalación aguda caracterizado por la presencia de hipertensión arterial grave, proteinuria y fallo renal asociado con cambios microangiopáticos en la biopsia renal. Esta complicación puede verse en un 5 a 10% de los pacientes con ES, siendo factores de riesgo para su desarrollo: La presencia de Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 41 enfermedad de instalación reciente, la forma difusa de la enfermedad, el compromiso rápidamente progresivo de la afección cutánea, la presencia de derrame pericárdico, la positividad de los anticuerpos antitopoisomerasa (Scl-70) o anti-ARN polimerasa iii y el tratamiento con altas dosis de glucocorticoides. En estos casos debe recomendarse posponer el embarazo hasta un período de estabilidad de la enfermedad. Se debe conocer algunos parámetros de riesgo para el embarazo como: Presencia de Anticuerpos Antifosfolipídicos y de anti-Ro/anti- La, niveles de complemento, títulos de anti-ADN, examen de orina, hemoglobina y enzimas hepáticas basales, además de conocer la presión pulmonar de las pacientes. Se deberá posponer el embarazo en aquellas pacientes cuya enfermedad esté activa o que no hayan permanecido un período de al menos 6 meses en remisión. En casos de afección visceral grave pueden considerarse necesarios períodos más prolongados de quiescencia antes de la concepción. Hay que tener en cuenta que en caso de producirse una reactivación de la enfermedad durante el embarazo, las posibilidades de tratamiento se ven considerablemente reducidas por la toxicidad fetal de la medicación. c) Cáncer y embarazo Introducción El cáncer durante el embarazo es un desafío que los médicos tenemos cada vez con mayor frecuencia. Esto es el resultado de una mayor tendencia de la mujer a retrasar la maternidad hacia finales de la tercera y comienzos de la cuarta década de la vida, cuando la incidencia de algunas de las neoplasias más comunes comienza a aumentar. La presencia de una enfermedad maligna descubierta durante el embarazo plantea numerosos interrogantes: ¿Ofrece alguna ventaja la interrupción del embarazo? ¿La enfermedad o el tratamiento pueden afectar el desarrollo del embarazo? ¿Es recomendable retrasar el tratamiento? Debido a lo poco frecuente de estas situaciones; se deberán tomar en cuenta las mejores evidencias científicas disponibles como el respeto por los deseos de la madre y su familia, encuadrados dentro los marcos éticos, morales o religiosos para la toma de decisiones. Incidencia La asociación entre cáncer y embarazo es muy poco frecuente. Se estima en 1 cada 1000 embarazos. El cáncer de mama, el melanoma y el cáncer de cuello uterino son los más frecuentes, seguidos por las enfermedades hematológicas malignas (leucemia y linfoma), el cáncer colorectal y de tiroides. Cualquier lesión sospechosa debiera ser investigada como fuera del embarazo. No existen evidencias claras de que las características patológicas o el pronóstico de los tumores sean Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 42 diferentes en comparación con pacientes no embarazadas de la misma edad y mismo estadio de la enfermedad. De hecho, en el cáncer de mama, que es el más frecuente en el embarazo, para algunos autores el pronóstico sería peor en el embarazo, mientras otros estudios demuestran lo contrario. Los estudios por imágenes permiten no solo identificar posibles lesiones sospechosas sino también estadificar la enfermedad. Deben limitarse aquellos con radiaciones ionizantes a un objetivo determinado. La ecografía es en muchos casos un estudio adecuado para la investigación de la mama, el abdomen y la pelvis. La radiografía de tórax y la mamografía pueden realizarse con la adecuada protección abdominal con un delantal de plomo. La RNM sin gadolinio puede ser eficaz para el estudio de metástasis cerebrales u óseas. La tomografía computada (TAC) y por emisión de positrones (PET) deberían evitarse durante el embarazo.El estudio de marcadores tumorales como el CA 125 y CA15.3 no debieran considerarse para el manejo de las pacientes embarazadas con cáncer debido a la gran variabilidad de sus resultados durante el embarazo. El tratamiento sistémico con quimioterapia durante el primer trimestre, al ser el período organogénico, se asocia con un mayor riesgo de aborto y malformaciones congénitas. En cambio, el inicio durante el segundo trimestre suele traer inconvenientes menos severos, aunque se ha visto un mayor riesgo de restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), ruptura prematura de membranas (RPM) y parto prematuro. Cáncer de mama y embarazo Epidemiología Es el tumor maligno más frecuentemente observado en el embarazo con una incidencia de 15-35 por 100.000 nacimientos.Su incidencia se ha visto incrementada en los últimos años debido al retraso en la edad de las pacientes para la búsqueda del primer embarazo. Algunos autores señalan que el cáncer de mama en el embarazo se diagnostica con mayor frecuencia tumores T3-T4, una mayor sobreexpresión de HER2neu y de receptores hormonales negativos, mayor grado 3 tumoral, ganglios positivos. En relación al pronóstico, algunos estudios reportan que cuando se ajusta por estadio de enfermedad y subtipo, la sobrevida es la misma en mujeres no embarazadas, otros encuentran una franca asociación con peor pronóstico durante el embarazo. Presentaciónclínica La mayor parte de los casos el diagnóstico surge luego de que la paciente se ha palpado una tumoración en la mama. Cualquier tumoración mamaria o axilar que persista más de dos semanas debe ser estudiada por imágenes o eventualmente, si está indicado, por biopsia.El estudio de primera línea durante el embarazo es la ecografía, ya que permite evaluar lesiones sólidas como quísticas. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 43 El estudio mamográfico durante el embarazo no es recomendado. En el caso de que fuese necesario, puede realizarse sin inconvenientes ya que la exposición a radiaciones ionizantes para el feto son menores a 0.03μGy, reduciéndose si es necesario con el uso de un delantal de plomo. El uso de RNM con contraste con gadolinio estaría contraindicada durante el embarazo, ya que el mismo atraviesa la barrera placentaria y ha sido relacionado con potenciales efectos teratogénicos. Sin embargo, parecería seguro, durante el período de lactancia, aunque se le recomienda a la madre no amamantar durante 12 -24 hs. En la paciente no embarazada, la estadificación de la enfermedad incluye estudios como TAC con contraste, PET, centellograma óseo, todos potencialmente riesgosos para el feto, por lo tanto su uso será justificado cuando sea fundamental para cambiar las recomendaciones generales del tratamiento. Tratamiento El tratamiento quirúrgico recomendado se basa en las mismas consideraciones que en la paciente no embarazada: estadio clínico, biología del tumor, estadio genético, edad gestacional y la opinión de la paciente. La edad gestacional es un factor importante en la planificación quirúrgica. Si la enfermedad se diagnostica en el primer trimestre, podría ser razonable aguardar al segundo trimestre, ya que la quimioterapia está contraindicada durante el primer trimestre. Realizar el tratamiento según el estadio: quimioterapia neoadyuvante y luego la cirugía conservadora o mastectomía radical modificada con estudio de ganglio centinela y eventual linfadenectomía, o directamente la cirugía durante el primer trimestre con terapia adyuvante durante el segundo trimestre.Si el diagnóstico es en el tercer trimestre , dependiendo de la edad gestacional, de la neonatología y la madurez fetal, del estadio podría considerarse aguardar a la finalización programada del embarazo y realizar el tratamiento postparto o realizar la cirugía con tratamiento adyuvante postparto. Como concepto general se prefiere aguardar al segundo trimestre para la quimioterapia debido a los potenciales riesgos teratogénicos. El estudio del ganglio centinela con Tc99, parece ser seguro en todos los estudios realizados, ya que tiene una radiación uterina calculada de 1.87μGy, muy por debajo de los riesgos teratogénicos.En cambio, no se ha demostrado la seguridad del isosulfanblue en animales ni en el feto. El uso de Trastuzumab durante el embarazo está contraindicado por los efectos adversos reconocidos sobre el feto, por lo cual es clasificada como una droga del grupo D (FDA). El tamoxifeno también es una droga clase D (FDA) y está contraindicada durante el embarazo y la lactancia y se ha asociado con diferentes malformaciones fetales. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 44 De la misma manera, la radioterapia locoregional como parte del tratamiento se contraindica durante el embarazo, posponiéndola para después del parto. La radioterapia se asocia no solo con abortos sino con malformaciones y trastornos neurológicos, siendo las dosis necesarias extremadamente altas para el feto. No se recomienda la lactancia durante el tratamiento local con radioterapia. Cáncer de cuello uterino y embarazo Epidemiología La incidencia global oscila entre 1 y 4 casos por cada 10.000 embarazos. Constituyendo alrededor del 25% de los cánceres diagnosticados durante el embarazo. Un 35% de tumores se diagnostican como enfermedad localmente avanzada (estadio IB2IIB) con una sobrevida global estimada a 5 años del 60%. En países en desarrollo se estima que casi el 70% de los diagnósticos se hacen en estadios avanzados. El embarazo no tiene un efecto negativo en el pronóstico, sin embargo, la complejidad de la situación requiere de un manejo multidisciplinario e individualizado. En estas situaciones en general se presenta el dilema entre retrasar el tratamiento hasta lograr madurez y viabilidad fetal o tratar inmediatamente de acuerdo al estadio correspondiente. Los datos respecto a la terapéutica surgen de las guías de manejo de la mujer no embarazada, o reportes de casos y opiniones de expertos con bajos niveles de evidencia. Presentación clínica Los métodos para el diagnóstico son los mismos que en la mujer no embarazada. La biopsia cervical dirigida por colposcopía es el elemento esencial para el diagnóstico del cáncer de cuello y las lesiones precancerígenas. Se recomienda documentar de forma adecuada los factores pronósticos relacionados con el tumor: - Estadio TNM y FIGO, que incluye tamaño máximo del tumor, descripción detallada de la extensión extracervical del tumor y la afectación ganglionar (número, tamaño, localización). - Tipo histológico del tumor. - Profundidad de la invasión del estroma cervical y espesor mínimo de estroma cervical no afectado. - Presencia o ausencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI). - Presencia o ausencia de metástasis a distancia. Estudios diagnósticos: - Examen pélvico, colposcopia y biopsia. - Resonancia magnética (RNM) pélvica sin gadolinio está recomendada por FIGO en casos de cáncer de cuello uterino yembarazo. El PET/TC no está recomendado. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 45 La ecografía transvaginal/transrectal. Se puede considerar realizar una cistoscopia o rectoscopia para realizar una biopsia si se documentan lesiones sospechosas en la vejiga o el recto en la RNM o la ecografía. - La presencia de compromiso ganglionar modifica la terapéutica y puede alterar el seguimiento delembarazo. La linfadenectomía laparoscópica es factible y segura hasta lasemana 20 de la gestación y puede ser un procedimiento diagnóstico válido durante el primer ysegundo trimestre en pacientes con estadios iniciales, a fin de determinar con mayor seguridad enlos pacientes con ganglios negativos la demora en el tratamiento oncológico hasta finalizar elembarazo. Tratamiento En el manejo del cáncer de cuello durante el embarazo hay 5 factores a tener en cuenta: Estadio de la enfermedad Estado de los ganglios linfáticos Subtipo histológico, Etapa del embarazo Decisión materna de continuar o no con el embarazo Estadio I con ganglios negativos: - Seguimiento clínico y radiológico, posponer tratamiento hasta madurez fetal - Tratamiento Conservador con Traquelectomía radical (preservación del útero y el embarazo) - Tratamiento quirúrgico radical: en primer trimestre Estadios IA: excelente pronóstico: demora del tratamiento es hoy el estándar de cuidado Estadios localmente avanzados (IB2 +) - Quimio radioterapia (con feto en útero o sin él según edad gestacional corte en 22 semanas) - Quimioterapia neo adyuvante con preservación del embarazo, hasta madurez fetal, y luegotratamiento definitivo Finalización del embarazo: 32-34 semanas Vías de finalización: determinada por la presencia o no de tumor residual. La quimioterapia neo adyuvante es una estrategia viable y atractiva para el tratamiento del cáncer de cuello durante el embarazo. Es una alternativa en el segundo trimestre hasta la indicación del tratamiento definitivo al momento de la cesárea. La terapia combinada con Cisplatino y Paclitaxel ha demostrado buena respuesta tumoral, pero no exenta de complicaciones materno - fetales. El tratamiento sistémico con quimioterapia durante el primer trimestre se asocia con alto riesgo de pérdida de embarazo y en algunos casos malformaciones congénitas, por lo que se indica desde el segundo trimestre. Sin embargo, aún en estos casos, no está exenta de complicaciones obstétricas y fetales - Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 46 como, restricción de crecimiento intrauterino, rotura prematura de membranas y trabajo de parto pretérmino. Cáncer de ovario y embarazo Incidencia La ecografía obstétrica representa un estudio importante en la detección de masas anexiales asintomáticas, pues se ha estimado una incidencia de 0.2-2% y de éstas1-6% son malignas. Las concentraciones de gonadotrofinacoriónica humana (HCG), alfafetoproteína (AFP) y Ca-125 suelen aumentar durante el embarazo y seguimiento de las pacientes. Por su parte, el antígeno carcinoembrionario(CEA), Ca 19-9 y deshidrogenasa láctica (LDH) representan marcadores útiles en estos casos.El 80% de las neoplasias de ovario asociadas con el embarazo se diagnostican en etapas tempranas de la enfermedad, incluso cuando puede realizarse cirugía conservadora (lavado peritoneal, salpingooforectomía unilateral, omentectomía, obtención de biopsias, linfadenectomíapélvica y paraaórtica), sin necesidad de interrumpir el embarazo; por tanto, este protocolo tiene importante función diagnóstica y terapéutica, que deberá completarse en el puerperio.La quimioterapia coadyuvante es un tratamiento factible después del primer trimestre del embarazo, específicamente, entre las 16 y 18 semanas. Epidemiología La incidencia de cáncer de ovario en el embarazo es de 1:10,000-100,000 mujeres, cuyo incremento en las últimas décadas se debe a dos factores importantes: 1) forma parte de las neoplasias específicas de la mujer (mama, ovario y útero), que se manifiesta a edades más tempranas y 2) tendencia a postergar el embarazo en una etapa reproductiva mayor. La mayor parte de los estudios coinciden en que el diagnóstico seestablece en etapas tempranas, generalmentelimitadas al ovario, en 59.9-87% de los casos, en estadios I y II. Se reporta mayor frecuencia de cesáreas y nacimientos pretérmino (entre 32 y 36 semanas de gestación, con el fin de proporcionar a corto plazo el tratamiento oncológico sistémico completo a la paciente), según la decisión multidisciplinaria y el consentimiento de la paciente. El tratamiento quirúrgico completo debe efectuarse después de la cesárea por parte de un cirujano o ginecólogo oncólogo. Las complicaciones provocadas por la quimioterapia después del primer trimestre del embarazo se relacionan con malformaciones congénitas y restricción del crecimiento intrauterino. El embarazo no afecta, por sí mismo, el pronóstico de la enfermedad.La indicación de quimioterapia con platino y taxanos provoca mínimas consecuencias fetales a partir del segundo trimestre del embarazo. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 47 Presentación clínica La ecografía obstétrica oportuna (con mayor sensibilidad mediante la vía transvaginal) es frecuente establecer el diagnóstico de masa anexial, incluso en 92% de los casos, identificar la ubicación, tamaño, estructura interna, características (sólida o quística) y vascularización de la neoplasia. La mayor parte de los marcadores utilizados en tumores epiteliales de ovario son difíciles de interpretar durante el embarazo. El Ca-125 se encuentra elevado durante el primer trimestre del embarazo, con concentraciones máximas de 1,000 U/mL, con disminución al final del primer trimestre. La concentración elevada de alfa-feto proteína, en especial 9 veces por arriba de la media durante el embarazo, es sugerente de tumor de células germinales. Por su parte, la concentración elevada de deshidrogenasa láctica en pacientes con disgerminomasrepresenta un marcador adecuado para establecer el diagnóstico y seguimiento de mujeres embarazadas (concentraciones plasmáticas mayores de 5,000 U/mL). Tratamiento La cirugía pélvica es el tratamiento de elección en pacientes con cáncer de ovario, pues tiene una importante función en el diagnóstico, estadificacióny citorreducción de la enfermedad. El tratamiento quirúrgico de las masas anexiales se sugiere efectuarlo durante el segundo trimestre del embarazo, específicamente cuando son mayores de 8 cm , muestran datos ecográficos sugerentes de malignidad, tienen componente sólido o mixto, se identifica ascitis o existe evidencia de enfermedad extraovárica. La vía de abordaje tradicional es por laparotomía. Lalaparoscopia también puede indicarse duranteel embarazo, sobre todo cuando no existe alta sospecha de malignidad de la masa anexial. El estudio introperatorio es necesario y de acuerdo con éste se establecerán las conductas necesarias. La mayor parte de las neoplasias de ovario relacionadas con el embarazo se diagnostican en etapas tempranas, con enfermedad aún confinada en esa área,por lo que puede realizarse cirugía conservadora (lavado peritoneal, salpingooforectomía unilateral, omentectomía, biopsias y linfadenectomía pélvica y paraaórtica). En pacientes con enfermedad avanzada deben aplicarse los criterios de estadificacióncompleta y citorreducción similar al tratamiento de pacientes no embarazadas. La indicación de histerectomía durante el embarazo es rara, excepto cuando contribuye significativamente a la eliminación del tumor. Casi todos los tumores malignos de células germinales pueden tratarse mediante cirugía conservadora, sin afectar la supervivencia de las pacientes, pues se ha observado que son sensibles a la quimioterapia. Los tumores de bajo grado de malignidad (borderline), que Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 48 manifiestan otro tipo histológico frecuente en mujeres con cáncer de ovario asociado con el embarazo, en general muestran un comportamiento indolente y tienen buen pronóstico; por tanto, son ideales para cirugía conservadora. La quimioterapia en estas pacientes no ha demostrado beneficios, excepto con implantes peritoneales invasores. Los tumores epiteliales representan el peor pronóstico de las neoplasias de ovario; estas pacientes deben estadificarse en forma completa, realizar citorreducción e indicar quimioterapiacoadyuvante en todos los estadios, excepto en IA G1. La quimioterapia consiste en carboplatinoy paclitaxel, que no debe retrasarse durante elembarazo. La linfadenectomía en pacientes con cáncer de ovario es un protocolo que aún se discute. El tratamiento de tumores epiteliales consiste en linfadenectomía, pues este procedimiento tiene repercusión en el diagnóstico y pronóstico. Los tumores del estroma ovárico y de los cordones sexuales, algunos germinales malignos y tipos histológicos epiteliales (como el mucinoso) tienen un comportamiento biológico único que difieren de las variantes epiteliales comunes y aunque la mayor parte se estadifican en forma completa, la linfadenectomía puede suprimirse en algunas pacientes. Los criterios para realizar linfadenectomía a pacientes embarazadas con cáncer de ovario son similares a los de mujeres no embarazadas, solo puede implicar mayor dificultad técnica, por el útero gestante, aumentado de tamaño, mayor vascularidad y riesgo de sangrado. La quimioterapia coadyuvante está contraindicada en pacientes con tumores epiteliales, estadio IA, grado 1, teratomas inmaduros grado I o disgerminomas. En estadios más avanzados se recomienda la interrupción del embarazo antes de las 24 semanas y realizar el estudio de rutina completo de ovario. En mujeres con embarazo mayor de 24 semanas debe efectuarse cirugía citorreductora, con preservación del útero y el ovario contralateral, cuya finalidad es lograr la resección completa del tumor, sin interrumpir el embarazo. En quienes tienen tumores epiteliales se indica quimioterapia coadyuvante con paclitaxel y carboplatino hasta conseguir la madurez fetal y efectuar la cirugía después del nacimiento.No se ha observado mal pronóstico en las mujeres a quienes se realiza cirugía con preservación del embarazo después del segundo trimestre en los análisis multivariados. Melanoma y embarazo Epidemiología El melanoma es uno de los cánceres más frecuentes en las mujeres embarazadas, junto con el cáncer de mama, el cáncer de cérvix, el linfoma y la leucemia Hay varios estudios controlados retrospectivos que concluyen que el embarazo no influye en la Sobrevida Global de las mujeres con melanoma localizado, aunque algunos detecten diferencias en la Sobrevida Libre de Enfermedad. Hay 2 posibles explicaciones para las discrepancias Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 49 observadas en algunos estudios entre la SG y la SLE: o bien es necesario un período de seguimiento más prolongado para detectar una SG significativamente mayor en las mujeres embarazadas o bien el embarazo influye en que aparezcan recidivas más precozmente, pero menos agresivas y con una mayor supervivencia tras dicha recidiva. Otros proponen que el embarazo podría inducir un entorno en el que el melanoma metastatice a los ganglios linfáticos con más facilidad, y tras el parto, los mecanismos inmunitarios contra la diseminación hematógena y a distancia vuelvan a la normalidad. Los embarazos posteriores al diagnóstico de melanoma no influyen en la supervivencia. En la actualidad, se considera que no hay evidencias de que los futuros embarazos condicionen negativamente el pronóstico de melanoma. La tendencia actual es la valoración de cada caso particular, teniendo en cuenta los siguientes parámetros: el índice de Breslow, el estadio de la enfermedad, la edad de la paciente y su deseo de concebir. Por ejemplo, una mujer con 40 años y un melanoma en estadio IA tiene un riesgo de recurrencia del 1-3% a los 5 años, y no es necesario que posponga el embarazo si lo desea y opine que es un riesgo asumible. Sin embargo, una mujer joven con un melanoma de alto riesgo debería esperar entre 3 y 5 años para ello. Presentación clínica El efecto del embarazo sobre los nevos es un tema controvertido. Clásicamente se ha considerado que el aumento y el oscurecimiento de los nevosmelanocíticospreexistentes es un hecho común durante el embarazo. Sin embargo, la mayoría de los estudios que analizan este hecho se basan en datos subjetivos y el porcentaje de nevos que cambian es bajo (2-15%).En cualquier caso, se debe advertir a las mujeres embarazadas, al igual que a las no embarazadas, que consulten al médico ante la presencia de cambios sospechosos en sus nevos, y que debe realizarse una biopsia lo antes posible. Las metástasis en la placenta y en el feto son excepcionales, y el melanoma es la causa principal. Alexander y col. realizaron en el año 2002 una revisión de los 87 casos de embarazadas con metástasis en la placenta y/o el feto descritos en la literatura médica desde 1866. En 72 de ellos estaba afectada sólola placenta (83%), en 10 (11%) sólo el feto y en 5 (6%) ambos. Las metástasis en el feto aparecían fundamentalmenteen la piel y el hígado.En todos los casos, se trataba de embarazadas con una enfermedad metastásica diseminada (estadio IV). La tendencia del melanoma a producir metástasis en el feto podría explicarse porque la placenta recibe una abundante vascularización y produce una gran cantidad de factores de crecimiento. Teniendo en cuenta estos datos y aunque estas metástasis sean extremadamente raras, se recomienda que, en las embarazadas con melanomas metastásicos, la placenta sea examinada de forma minuciosa, macroscópica y microscópicamente. Debe realizarse un seguimiento de los niños nacidos de estos embarazos, al menos durante 24 meses después del parto, y realizar periódicamente un Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 50 examen cutáneo, establecer los valores de las enzimas hepáticas, efectuar una ecografía de abdomen y detectar posibles melanógenos en orina. Tratamiento Salvo algunas consideraciones puntuales, el tratamiento del melanoma en las embarazadas no difiere con respecto al de la población general. Biopsia escisional y ampliación de márgenes - El tratamiento de elección es quirúrgico y las recomendaciones respecto a los márgenes o el tiempo de espera no varían en relación con la población general. La primera indicación de cirugía cutánea en el embarazo es el diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos. Biopsia del ganglio centinela - La afección ganglionar es el factor pronóstico más importante en pacientes con melanoma clínicamente localizado. Las embarazadas diagnosticadas de melanoma desarrollan metástasis linfáticas antes que las no embarazadas. Otros autores encontraron que en las embarazadas, las metástasis linfáticas estaban presentes en el momento del diagnóstico más frecuentemente que en las no embarazadas. Estos datos justifican la práctica de la biopsia de ganglio centinela en las mujeres embarazadas. Pueden utilizarse colorante isosulfán azul o sulfuro coloidal marcado con 99mTc. Aunque este último marcador contiene radiación ionizante, puede emplearse con seguridad, puesto que habitualmente se emplea una dosis insignificante (< 5 mGy) y la mayor parte permanece en el sitio de inyección o en los ganglios regionales. Tratamiento adyuvante - Se ha demostrado que el tratamiento con IFNα2-b a dosis altas prolonga la SLE varios meses en pacientes con un melanoma de alto riesgo. Sin embargo, no ha sido probado en mujeres embarazadas con melanoma, por lo que algunos autores aconsejan retrasar este tratamiento hasta el final del embarazo. Tratamiento del melanoma metastásico - Aunque el tratamiento del melanoma metastásico en general es desalentador, algunos autores proponen la aplicación de quimioterapia para conseguir un embarazo a término. La dacarbazina puede ser utilizada durante el segundo y tercer trimestre con seguridad. El resto de agentes quimioterápicos utilizados en el tratamiento del melanoma metastásico se asocian con un elevado riesgo de teratogenicidad y aborto si se administran durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre. Además, en un estudio prospectivo no se demostró que los regímenes de poliquimioterapia sean superiores a la dacarbazina utilizada de forma aislada. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 51 Hay casos descritos de pacientes tratadas con regímenes de poliquimioterapia (tamoxifeno, dacarbazina, carmustina y cisplatino) durante el segundo trimestre, con buenos resultados y sin alteraciones fetales. En resumen, para decidir el tratamiento de una embarazada con melanoma metastásico es necesario valorar el riesgo/beneficio que proporciona cada pauta de quimioterapia. Interrupción del embarazo - Actualmente, muchos autores coinciden en que no hay evidencias de que el aborto sea recomendable con fines terapéuticos, puesto que no se ha demostrado ni que induzca la regresión tumoral ni que sea útil para prevenir las metástasis placentarias en las pacientes con melanoma en estadios I y II. Para algunos autores, se podría considerar la opción del aborto en pacientes en estadio III que van a recibir tratamiento quimioterápico durante el primer trimestre. - Leucemia y embarazo Epidemiología No se conoce su incidencia durante el embarazo, se estima que oscila entre 1:75,000 a 1:100,000 embarazos, la más frecuente es la leucemia mieloide aguda, prácticamente al doble que la linfática y dentro de las crónicas, la leucemia mieloide crónica se presenta en menos del 10% de los casos, siendo la linfocítica crónica muy rara en el embarazo.41, 42 El potencial teratógeno de un fármaco va a depender del momento de la exposición, la dosis y su paso a través de la placenta: durante las primeras 12 semanas el riesgo está constituido por malformaciones y aborto, durante el segundo y tercer trimestre lo esperado es restricción del crecimiento y bajo peso al nacimiento. La leucemia promielocítica aguda, es un tipo de leucemia con presentación clínicabiológica diferente, la presencia de receptores alfa-transretinoico en las proteínas híbridas, explica el gran número de remisiones por el paso de promielocito a mielocito tras la inducción terapéutica del ácido transretinoico, la coexistencia de leucemia promielocítica aguda y embarazo es rara, algunos autores reportan que representa el 15%, y una de las principales causas de muerte durante la inducción de la remisión es la hemorragia cerebral secundaria a un síndrome hemorrágico grave Diagnóstico Los criterios diagnósticos son los mismos tanto en el embarazo como en las mujeres no gestantes.Estos están definidos por la clasificación de neoplasias mieloides de la OMS. Cuando el diagnóstico de leucemia essospechado, se deben realizar un análisis de sangre periférica y una biopsia de médula ósea que incluya morfología(más del 20% de blastos) y realizar estudios citogenéticos, inmunofenotípicos, inmunohistoquímicos y estudios debiología molecular para permitir la tipificación y las características del pronóstico. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 52 Tratamiento Cuando se diagnostica durante el primer trimestre, la pareja puede contemplar la interrupción de la gestación. Sin embargo, cuando el diagnóstico se integra en el segundo y tercer trimestre, la quimioterapia puede ofrecer remisión de la enfermedad. El tratamiento de la leucemia aguda no puede posponerse por el riesgo de muerte materno-fetal. En la leucemia mieloide aguda la remisión completa oscila alrededor del 72%, y para la linfoblastica aguda, alcanza hasta un 76%. Como agentes quimioterapicos; el metotrexato debe evitarse durante el primer trimestre de la gestación por su teratogenicidad, se utiliza la citarabina y el antracíclico que no se ha asociado con efectos teratógenos. El uso del ácido transretinoico, en la leucemia promielocítica, no represente riesgo fetal. Las complicaciones esperadas durante el periodo de mielosupresión son: aborto, nacimiento pretérmino, y sepsis secundarios a daño placentario.Puede existir trasmisión materno-fetal de leucemia mieloide aguda. Linfomas y embarazo Epidemiología La incidencia de linfoma de Hodgkin (LH) varía entre 1:1000 a 1:6000, mientras que la incidencia de linfoma no Hodgkin (LNH) durante el embarazo se ha descrito en 0,8 casos por 100.000 mujeres. El diagnóstico de neoplasias hematológicas es dificultoso durante la gestación porque muchos de sus síntomas pueden confundirse con síntomas habituales del embarazo y pueden retrasar el diagnóstico. La biopsia o exéresis de la masa o adenopatías no se asocia con riesgo fetal o materno aumentado. La ecografía o la resonancia nuclear magnética nos pueden llevar al diagnóstico sin que conlleven un aumento del riesgo de malformaciones fetales, sin embargo la tomografía axial computarizada debe ser evitada en el embarazo. La aparición de la enfermedad durante el embarazo no afecta de forma adversa la supervivencia. Habitualmente es posible aplazar la quimioterapia y la radioterapia del abdomen hasta finalizar el mismo. Si una mujer embarazada padece linfoma de Hodgkin, las opciones de tratamiento dependen de varios factores. La mujer y sus médicos tienen que considerar la extensión o etapa del linfoma, cuán rápidamente está creciendo, cuán avanzado está el embarazo, y las preferencias personales de la mujer. Si el linfoma de Hodgkin necesita tratarse durante el embarazo, el tratamiento se retrasa hasta después del primer trimestre. El tratamiento es generalmente quimioterapia con uno o algunos medicamentos (a menudo la combinación ABVD), según cada caso. Si el linfoma de Hodgkin se diagnostica durante la segunda mitad del embarazo y no está causando problemas, a menudo una mujer puede esperar hasta que el bebé nazca para Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 53 comenzar el tratamiento Este abordaje es el más seguro para el bebé. (A veces se induce el parto unas semanas antes y el tratamiento se inicia de inmediato). Debido a inquietudes sobre los efectos a largo plazo al feto, la radioterapia a menudo no se administra durante el embarazo. No todos los expertos concuerdan, pero algunos sostienen que mientras se tomen precauciones muy cuidadosas para dirigir la radiación con precisión, se limite la dosis, y se proteja al bebé, las mujeres embarazadas que tengan linfoma de Hodgkin en ganglios linfáticos en el cuello, el área debajo del brazo, o dentro del tórax pueden recibir radiación con poco o sin riesgo aparente al bebé. Si se administra radiación, esta se debe retrasar hasta al menos el segundo trimestre, si es posible. Hasta la fecha, los estudios no han encontrado que retrasar el tratamiento de radiación es perjudicial para la madre. La necesidad de evitar la radiación también limita los estudios por imágenes que se pueden usar para ayudar a determinar la etapa (extensión) del linfoma y para saber si el tratamiento es eficaz. La CT, la PET y las radiografías usan radiación de modo que estos estudios por imágenes se evitan lo más posible. En lugar de estos estudios, se pueden usar la RMNy la ecografía. La gran mayoría de los casos de LNH se tratan inicialmente con quimioterapia, independiente del estadio al diagnóstico, por lo que la estadificaciónde las pacientes embarazadas con linfoma debe ser limitado y basarse en la historia clínica, el examen físico, los análisis de sangre de rutina, la biopsia de médula ósea y las radiografías con protección abdominal. Las pacientes con LNH el tratamiento de elección es R-CHOP, considerados seguros en segundo y tercer trimestre. Revisando la evidencia científica, la seguridad fetal de la quimioterapia en el primer trimestre es limitada por lo que, si se diagnostica LH avanzado o LNH agresivo antes de las 14-16 semanas, debe considerarse la interrupción de la gestación, seguido de una completa estadificación y adecuadas dosis de quimioterapia. El linfoma no Hodgkin de células grande B difuso, es más agresivo y puede causar complicaciones que potencialmente pueden comprometer la vida de la paciente. Debido a que su pronóstico es malo y conlleva rápida progresión, es necesario tratarlo con regímenes de quimioterapia combinados. El régimen R-CHOP ha demostrado ser superior que el CHOP aislado y comparable con regímenes de quimioterapia más agresivos en el tratamiento de pacientes embarazadas con LNH, con tasas de curación del 82% y tasas de supervivencia a los cinco años del 89%. Otro riesgo potencial para el feto es la transmisión materno-fetal de células malignas y la afectación de la placenta. Ambas son extremadamente raras en el embarazo pero hay varios casos descritos en el LNH. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 54 El parto debe ser pospuesto hasta tener seguridad de la madurez pulmonar fetal, sin comprometer la salud de la madre ni del feto. La cesárea de entrada no está recomendada, salvo que haya otra causa obstétrica. El parto debe ser planeado no antes de dos semanas tras el último ciclo pero no más tarde de 3-4 semanas para permitir la recuperación del recuento sanguíneo en la madre y el feto. Aunque los datos sobre la mayoría de los agentes quimioterápicos y la lactancia materna son escasos, se recomienda inhibir la lactancia durante la quimioterapia. En general, la mayoría de las pacientes gestantes diagnosticadas de una neoplasia hematológica tienen buena evolución del embarazo y su pronóstico no difiere significativamente de las no gestantes. Hasta aquí hemos abordado los cánceres más frecuentes durante el embarazo. De muchos de ellos, solo se encuentran pequeñas series y reportes de casos. Esto hace que sea más complejo su abordaje. Debemos concluir que la prevención durante el control preconcepcional y durante el embarazo son las herramientas fundamentales indispensables para tener diagnósticos precoces y mejores resultados en la disminución de la mortalidad materna por esta causa. Cáncer de tiroides Cuando se diagnostica una enfermedad maligna de la tiroides durante el primer o segundo trimestre, la tiroidectomía se puede realizar durante el segundo trimestre. Para los sujetos con evidencia clínica o de ultrasonido de crecimiento extra capsular o metástasis en los ganglios linfáticos, se debe considerar el tratamiento quirúrgico durante el segundo trimestre del embarazo. A las mujeres sin evidencia de cáncer de tiroides agresivo se les debe asegurar que el tratamiento quirúrgico realizado poco después del parto es poco probable que afecte adversamente el pronóstico. Se recomienda una estrecha vigilancia clínica y ecográfico. Cuando se diagnostica una enfermedad maligna de la tiroides durante el tercer trimestre, el tratamiento quirúrgico puede aplazarse hasta el período inmediato posterior al parto. Para las mujeres con nódulos tiroideos sospechosos o malignos en los que se pospone la cirugía hasta después del parto, sugerimos el mantenimiento de la TSH en niveles bajos normales. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 55 6. Near Miss Introducción En vista de la disminución de la MM en zonas más desarrolladas, la morbilidad materna severa fue sugerida como un mejor indicador del cuidado de la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio. El concepto de Complicaciones Maternas Agudas Graves (CMAG), o el término en inglés Maternal Near Miss (MNM), representa a mujeres que “casi mueren” pero sobreviven a una complicación severadel embarazo, parto o puerperio hasta el día 42, se estima que comparten iguales condiciones patológicas y circunstanciales que aquellas que efectivamente murieron de la misma complicación. La OMS afirma que aquellas mujeres que mueren por complicaciones obstétricas pueden tener muchos aspectos en común con aquéllas que casi murieron, por lo cual el “enfoque near miss” ayuda a identificar y evitar más emergencias obstétricas. El análisis de la morbilidad materna da una visión más comprensiva de las fallas posibles en relación al cuidado obstétrico y su vigilancia epidemiológica y constituye una de las estrategias propuestas por la OMS y la OPS para lograr la disminución de la MM. La OMS desarrolló un conjunto de criterios que permiten la identificación de los casos de CMAG basados en la insuficiencia orgánica y en el criterio clínico, resultados de laboratorio y otras tecnologías disponibles. (Esquema 1) Esquema 1: Criterios de Identificación de CMAG (OMS) Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 56 Durante el proceso salud-enfermedad del embarazo, parto y puerperio, los eventos que se desarrollan durante este periodo pueden definir al embarazo como no complicado, complicado, severamente complicado y aquellos que ponen en riesgo la vida de la mujer. En esta última instancia puede recuperarse con o sin secuelas o morir. De allí surge el concepto de MNM, mujeres que sobreviven a una complicación que amenaza su vida. (Esquema 2) Esquema 2: Proceso Salud - Enfermedad a) Indicadores de Calidad A partir de la identificación del caso, la OMS propone una serie de indicadores para monitorear la calidad de la atención obstétrica que reciben las mujeres durante el periodo de embarazo parto y puerperio. Los datos proporcionan dos tipos de información relevante para la seguridad del paciente: las debilidades en el sistema de atención de la salud y los procesos de recuperación.Para generar estos indicadores hace falta conocer 3 variables: MM, MNM y NV en el periodo de estudio. Mujeres con EnfermedadesPotencialmente Fatales (Women with Life-Threatening Conditions) MEPF= MNM+ MM Se refiere a todas las mujeres que sufrieron complicaciones maternas agudas graves o que murieron. Es la suma de las complicaciones maternas agudas graves y las muertes maternas. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 57 Índice de Mortalidad Materna (Mortalityindex) IMM: MM/MM+MNM X100 Es el número de muertes maternas dividido por el número de mujeres con enfermedades potencialmente fatales, expresado como un porcentaje. Cuanto más elevado sea este índice, mayor es el número de mujeres con enfermedades potencialmente fatales que mueren y menor es la calidad de atención. Mientras que cuanto más bajo sea el índice, menor es el número de mujeres con enfermedades potencialmente fatales que mueren y mayor es la calidad de atención. Razón Morbilidad Materna Severa (Maternal near miss: mortality ratio) RMMS= MNM / 1 MM. Es la proporción entre MNM y las MM. Representa la cantidad de mujeres con MNM por cada MM. Los cocientes más altos indican mejor atención, es decir que se mueren menos mujeres por enfermedades graves. Razón de Complicaciones Maternas Agudas Graves o Indice de Incidencia de MNM (Maternal Near Miss Incidence Ratio)RCMAG = MNM/x 1000 NV Proporciona el conocimiento de la incidencia de MNM por cada 1000 NV Índice de Resultados Maternos graves (Severe Maternal Outcome Ratio: SMOR) IRMG= MNM+MM/1000NV Mujeres con enfermedades potencialmente fatales/1000NV Este indicador ofrece un cálculo del nivel de atención requerido en un área. Por lo expuesto se desarrolla un modelo para abordar la morbimortalidad materna que tiene como objetivo dar claves para la toma de decisiones en salud pública. Se destaca la importancia de responder preguntas sobre el contexto donde viven las mujeres, las complicaciones que presentan durante el embarazo, parto o puerperio, el acceso al sistema de salud y su respuesta ante el hecho desencadenado. El conocimiento del contexto donde las mujeres viven, incluidos los determinantes culturales y socioeconómicos, es una herramienta fundamental para determinar la implementación de políticas públicas. Estas deberían promocionar conocimiento a las mujeres sobre la necesidad de atención en salud, dando la información necesaria sobre complicaciones del embarazo, señales de alarma, y sobre deberes y derechos como la salud sexual y reproductiva que conlleva a la planificación de los embarazos. Respecto al conocimiento de la incidencia y causas de las complicaciones potencialmente fatales, CMAG y MM, se toma como herramienta del SIP Gestión que posibilita evaluar, monitorear y comparar estos resultados por regiones o provincias y también, la evaluación de los Servicios, por medio de indicadores sobre la utilización de conductas beneficiosas para reducir la morbimortalidad materna como uso de sulfato de mg en casos de preeclampsia y eclampsia, realización del alumbramiento activo, etc. El concepto de CMAG debería ser difundido en todas las maternidades para identificar Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 58 aquellas mujeres vulnerables con potencial riesgo de sufrir una complicación grave y de esta forma mejorar la calidad de atención obstétrica. SIP Gestion: Identificacion de CMAG Hay modelos que establecen la vigilancia epidemiológica de casos de CMAG, que una vez detectados ponen en marcha redes de comunicación para dar respuesta asistencial. Se deben realizar auditorías de los mismos y así reducir la MM, incluso desde el primer nivel de atención.Cuando una mujer muere durante el parto, el sistema de salud no puede hacer nada por ella; pero si la atención se enfoca también en los casos de CMAG se puede hacer mucho para ayudar a las mujeres supervivientes, y sobre todo, para evitar otros casos similares. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 59 Bibliografía hemorragia postparto 1- Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. 2014 ISBN: 978 92 4 354850 0. 2- Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. Año 2008. 3- Hemorragia Postparto. Boletín Práctico del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG)PostpartumHemorrhage. PracticeBulletinNumber 18 Octubre 2017.Obstetrics &Gynecology 2017:130;4:e168-e186 doi: 10.1097/AOG.0000000000002351. 4- Consenso Hemorragia Postparto SOGIBA 2018:Dr. Roberto Casale, Dra Ingrid Di Marco, Dr. Héctor Davison, Dr. Pablo Fabiano Dr. Florencio Franze y Dr. SebastiánSar. 5- A Comprehensive Textbook of POSTPARTUM HEMORRHAGE. 2nd Edition. Published on behalf of The Global Library of Women’s Medicine. www.glowm.com. Copyright © 2012 Sapiens Publishing Ltd. ISBN: 978-0-9552282-7-8. 6- Begley CM, Gyte GML, DevaneD, McGuireW, Weeks A. Active versus expectant management for women in thethirdstageoflabour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD007412. DOI: 10.1002/14651858.CD007412.pub4 7- WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017. 8- van der Nelson H et al. Carbetocin versus oxytocinforprevention of post-partum haemorrhage at caesareansection in theUnitedKingdom: Aneconomicimpactanalysis. EuropeanJournal of Obstetrics&Gynecology and ReproductiveBiology 210 (2017) 286–291 9- Cuetos M. J., Nigri C. Di Marco I, Bermúdez S., Peralta V., López G., Seoane I. Experiencia en el uso de balón hidrostático para el tratamiento de la hemorragia posparto. Dirección Nacional de Maternidad Infancia y Adolescencia - Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Presentado en el XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Pcia. de Bs As. Dic 2017 10- M Etchegaray-Larruy; J Lukestik; D. Gayoso; J Pascale; R Casale; J. Ferreiros y A Monaco. El Balón de Bakri como herramienta en el manejo de la hemorragia postparto. La Prensa Médica Argentina. ISSN 0032-745X. Abril 2017. Vol.103- Nº2 Pag 80-85 11- Devenutto L; Vassolo R; Plou M; Vinacur A; Abasolo J; Otaño L. Efectividad el uso del balón hemostático intrauterino en el manejo de la hemorragia postparto. Hospital Italiano de Buenos Aires. XXXVI Congreso internacional de Obstetricia y Ginecologia. SOGIBA 2018 12- Smith KL, Basket TF. Uterine compression sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. J. Obstetric Gynnaecol.2003. 25. 197 13- B-Lynch C, Coker A, Lawal Ah, et al. Surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage; an alternative to hysterectomy? Five cases reported, BJOG 1997; 104:372 14- Funghang J. Later reproductive health after B-Lynch sutures: a follow-up study after 10 years clinical use of the B-Lynch suture. Fertil. Steril. 2014. 101: 1194 15- Casale R, Pretti R, Franze F, Pascale J, Sar S y Monaco A. Manejo del Acretismo Placentario en Servicios de Obstetricia de Hospitales de Alta Complejidad. Aplicación de un Proyecto de atención integral multidisciplinario. Publicado en: La Prensa Medica Argentina. ISSN 0032-745XAbril 2017. Vol.103- Nº2 Pag 63-74 Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 60 Bibliografía Preeclampsia 1- Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Terapia con fármacos antihipertensivos para la hipertensión leve a moderada durante el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4. Art. n: CD002252. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub2. 2- American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2004. Obstet Gynecol 2004 3- Guidelines for the Management of hypertensive disorders of pregnancy 2008, Australia. 4- Askie L, Duley L, Henderson D, Stewart L. Antiplatelet agents for prevention os pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data . Lancet 2007; 309:1791-98 5- Atallah A. Anticonvulsant therapy for eclampsia. The WHO reprolductive health library 2006 6- Casale, RA; Ferreiros JA, Esteban, M; Palermo, M; Maskin,B. Síndrome Hellp y Disfunción orgánica. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires. 2003 7- Casale Roberto, Pascale Julian, Varela Silvana, Lopez Mariana. Rocio Parrilla. “Niveles Plaquetarios y marcadores de disfunción endotelial multiorganica en Sindrome Hellp”.Revista Latinoamericana de Perinatologia. 2018, volumen 21 (4) Pag. 222 8- Casale, R; Ferreiros, J; Muzio, C; Gardella, V; Palermo, M. Las tiras reactivas en orina ¿Son útiles para el diagnóstico de preeclampsia? Una investigación clínica sobre eficiencia diagnóstica. SOGIBA 2007 XXV Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología 9- Casale, R; Ferreiros, J. Libro de emergencias, Sociedad Argentina de Emergencias. 109 cápitulos. 876 pag. ISBN 8987242755-9. Capitulo 16. Edición 2008 10- Churchill D, Duley L. Conducta activa versus conducta expectante para la preeclampsia severa antes de término. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4. Art. n.º: CD003106. DOI: 10.1002/14651858.CD003106. 11- Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: a systematic review of controlled studies. BMJ 2005;330: 565-7 12- Duley L, Meher S, Abalos E. Management of pre-eclampsia. Clinical review. BMJ 2006; 332: 463468Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001449. 13- Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD004659. DOI: 10.1002/14651858.CD004659.pub2. 14- Duley L, Henderson-Smart D. Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4. Art. n.º: CD000128. DOI: 10.1002/14651858.CD000128. 15- Duley L, Henderson-Smart D Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 2 (Status: Unchanged) Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 16- Duley L, Gulmezoglu AM. Sulfato de magnesio versus cóctel lítico para la eclampsia. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 4. Art. n.º: CD002960. DOI: 10.1002/14651858.CD002960. 17- Dirección de Estadíisticas e Información en Salud 2008. Ministerio de Salud de la Nación 18- The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia?. Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 19- Guía y recomendaciones para el manejo de la Hipertensión Arterial. Instituto de Investigaciones Cardiológicas- Facultad de Medicina – UBA 2000. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 61 20- Guía de Procedimientos en Obstetricia. Basados en la evidencia. Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, Distrito III. Fondo de Resguardo Profesional. Autores: Casale Roberto, Ferreiros Jose, Monaco Antonio, Toronchik Adrian y Verger Alejandro. Tercera edición 2009 21- Hogg B, Hauth JC, Caritis SN, Sibai BM, Lindheimer M, Van Dorsten JP et al., Safety of Labor Epidural Anesthesia for Women With Severe Hypertensive Disease. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. American Journal of Obstetric and Gynecology 1999; 181:1096–1101. 22- Huppertz B. Placental origins of Preeclampsia: Challeging the Current Hypothesis. Hypertension 2008, 51;970-975 23- LRichard J. Levine, M.D., M.P.H., Chun Lam, M.D., Cong Qian, M.S., Kai F. Yu, Ph.D., Sharon E. Maynard, M.D., Benjamin P. Sachs, M.B., B,S., D.P.H., Baha M. Sibai, M.D., Franklin H. Epstein, M.D., Roberto Romero, M.D., Ravi Thadhani, M.D., M.P.H., and Anantth Karumanchi, M.D., for the CPEP Study Group. Soluble Endoglin and Other Circulating Antiangiogenic Factors in Preeclampsia. N. Engl J Med 2006; 355:922-1005. 24- Lindheimer M, Abalos E. Management of High Blood Pressure in Pregnancy. In: Calcium Antagonists In Clinical Medicine. 3rd Edition. Eds: Murray Epstein. Hanley & Belfus, Inc. Philadelphia, USA. 2002:507-534. 25- Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine for Treatment of Severe Hypertension in Pregnancy: Meta-Analysis. British Medical Journal 2003;327:955 26- The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial.Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? Lancet 2002;359: 1877-90. 27- Maloni JA, Chance B, Zhang C, Cohen AW, Betts D, Gange SJ. Physical and Psychosocial Side Effects of Antepartum Hospital Bed Rest. Nursing Research 1993;42:197-203. 28- Margulies M, Voto LS, Fescina R, Lapidus AM, Schwarcz R. Changes in blood pressure during pregnancy in a latin-american population and its relation with perinatal outcome. Clinical & Experimental Hypertension- Hypertension in Pregnancy 1987; B6(1) : 51 29- Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002076. DOI: 10.1002/14651858.CD002076.pub2. 30- Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 4, 2007. 31- Moodley J. Maternal deaths associated with hypertensive disorders of pregnancy: a populationbased study. Hypertens Pregnancy 2004;23:247-256. 32- The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2006 33- Sibai, Ramadan, Usta, Salama, Mercer, Friedman. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (HELLP syndrome).Am J Obstet Gynecol Jun 1994; 170(6):1838-9 34- Sibai BM, Lindheimer MD, Hauth J, et al. Risk Factors For Preeclampsia, Abruptio Placentae, and Adverse Neonatal Outcomes Among Women With Chronic Hypertension. New England Journal of Medicine 1998. 339:667-671 35- Sibai BM, Justermann L, Velasco J. Current Understanding of Severe Pre-Eclampsia, PregnancyAssociated Haemolytic Uremic Syndrome, Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, Haemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelet Syndrome, And Postpartum Acute Renal Failure: Different Clinical Syndromes or Just Different Names. Current Opinion in Nephrology & Hypertension, 4:346355, 1994. 36- Diagnosis, Evaluation, and managmement of Hypertensive disorders of Pregnancy. Society of Obstetricians and Gyncecologists of Canada. 2008 Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 62 37- Voto LS., Margulies M.,Zin C., Margulies, MD. Continuous ambulatory blod pressure control in normotensive pregnant women. J. Perinat. Med. 1987; 15 (S1:151). 38- Voto LS, Lapidus AM, Waisman R, Catuzzi P, Uranga Imaz F, Margulies M. Expectant Management of Hypertension In Pregnancy. American Journal of Obstetric & Gynecology 1992; 166 (1) Part 2: 439 39- Voto, L; Lapidus, A; Bernasconi, A; Gerszten, A; Uranga Imaz, F; Margulies, M. “Renal function in normal and Hypertensive pregnancies”. Hypertension in Pregnancy 1993; 12 (2); 396. 40- Voto Liliana S., Hipertensión en el embarazo. 1ª ed. Editorial Corpus. 2008. 486 pag. ISBN 978-9509030-69-5. 41- Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequen-ce of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142(2): 159-67 42- World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, Mathai M, Ali MM, Zavaleta N, Purwar M, Hofmeyr J, Nguyen TN, Campódonico L, Landoulsi S, Carroli G, Lindheimer M; World Health Organization Calcium Supplementation for the Prevention of Preeclampsia Trial Group. Am J Obstet Gynecol. 2006 Mar;194(3):639-49 43- Witlin AG, Mattar F and Sibai BM, Postpartum Stroke: A Twenty-Year Experience. American Journal of Obstetric and Gynecology 2000; 183: 83–88. 44- Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy. American Journal of Obstetric & Gynecology 2000, 183:S1-S22 45- Xia Y, Ramin S, Kellems R. Potential Roles of Angiotensin Receptor-Activeting Autoantibody in the Pathophysiology of Preeclampsia. Hypertension Jun 2007 Bibliografía Aborto Seguro 1. 2. 3. 4. Aborto sin riesgos: guia tecnica y de politicas para sistemas de salud.Segunda edicion. Departamento de Salud Reproductiva e investigaciones conexas.Organización Mundial de la Salud.2012. Protocolo para la atencion integral de las personas con derecho a la interrupcion legal del embarazo. Programa Nacional de SALUD SEXUAL y procreacion responsable.Ministerio de Salud de la Nacion.2015. Manual de Practica clinica para un aborto seguro OMS 2014 Recomendaciones actualizadas de FIGO para el uso de Misoprostol solo en Ginecologia y Obstetricia. 2017 Bibliografía Infecciones Postparto y Postquirúrgicas 1- Ministerio de Salud, Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia. 2010 2- Alicia J. Mangram Guideline For Prevention Of Surgical Site Infection, 1999 3- Kamel Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent SSI Cochrane; 2012 4- Tanner J Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane 2006 Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 63 5- Smaill FM Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane 2014 6- ACOG Practice Bulletin N°199 Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery sept 2018 7- Tita, A Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. n engl j med 375;13 September 29, 2016 8- Mackeen ADTiming of intravenous prophylactic antibiotics for preventing postpartum infectious morbidity in women undergoing cesarean delivery. Cochrane 2014 9- "Actualización Sobre Medidas De Prevención De Infecciones De Sitio Quirurgico” Ministerio De Salud, Administración Nacional De Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), (INE), Sociedad Argentina de Infectología (SADI) Agosto 2015 10- Mischke C Gloves, extra gloves or special types of gloves for preventing percutaneous exposure injuries in healthcare personnel. Cochrane. 2014 11- Tanner J Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane 2006 12- Privitera G. Skin antisepsis with chlorhexidine versus iodine for the prevention of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis MD American Journal of Infection Control 45 (2017) 180-9) 13- Haas DM, Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane 2014 14- Anorlu RMethods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane 2008 15- http://www.vihda.gov.ar/ 16- French linda Regimenes antibioticos para endometritis despues del parto. Cochrane Database Syst Rev 2014 ) Bibliografía Cancer y embarazo 1- Pentheroudakis G, Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore.Eur J Cancer 2006; 42: 126–140. 2- Stensheim H, Møller B, van Dijk T, Fosså SD. Cause-specific survival for womendiagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohortstudy. J ClinOncol 2009; 27: 45–51. 3- Azim HA Jr, Santoro L, Russell-Edu W et al. Prognosis of pregnancy-associatedbreast cancer: a metaanalysis of 30 studies. CancerTreatRev 2012; 38:834–842. 4- Wang PI, Chong ST, Kielar AZ et al. Imaging of pregnant and lactating patients:part 2, evidencebased review and recommendations. AJR Am J Roentgenol2012; 198: 785–792. 5- Han SN, Lotgerink A, Gziri MM et al. Physiologic variations of serum tumormarkers in gynecological malignancies during pregnancy: a systematic review.BMC Med 2012; 10: 86. 6- Van Calsteren K, Heyns L, De Smet F et al. Cancer during pregnancy: an analysisof 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes. J ClinOncol 2010; 28: 683–689. 7- Cardonick E, Dougherty R, Grana G et al. Breast cancer during pregnancy:maternal and fetal outcomes. Cancer J 2010; 16: 76–82. 8- Stensheim H, Moller B, van Dijk T et al. Causespecificsurvival for women diagnosed with cancerduring pregnancy or lactation: a registry-basedcohort study. J ClinOncol 2009;27:45–51. 9- Smith LH, Danielsen B, Allen ME et al. Cancer associated with obstetric delivery: Results of linkage with the California cancer registry. Am J ObstetGynecol 2003;189:1128–1135. 10- Genin AS, Lesieur B, Gligorov J et al. Pregnancyassociatedbreast cancers: Do they differ from other breast cancers in young women? Breast 2012;21: 550–555. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 64 11- Pilewskie M, Gorodinsky P, Fought A et al. Association between recency of last pregnancy and biologic subtype of breast cancer. Ann SurgOncol 2012; 19:1167–1173. 12- Cardonick E, Dougherty R, Grana G et al. Breast cancer during pregnancy: Maternal and fetal outcomes. Cancer J 2010;16:76–82. 13- Amant F, von Minckwitz G, Han SN et al. Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: Results from an international collaborative study. J ClinOncol 2013; 31:2532– 2539. 14- Litton JK,Warneke CL, Hahn KMet al. Case control study of women treated with chemotherapy for breast cancer during pregnancy as compared with nonpregnant patients with breast cancer. Oncologist 2013;18:369–376. 15- Rodriguez AO, Chew H, Cress R et al. Evidence of poorer survival in pregnancy-associated breast cancer.ObstetGynecol 2008;112:71–78. 16- Ali SA, Gupta S, Sehgal R et al. Survival outcomes in pregnancy associated breast cancer: A retrospective case control study. Breast J 2012;18: 139–144. 17- Azim HA Jr, Santoro L, Russell-Edu W et al.Prognosis of pregnancy-associated breast cancer: A metaanalysis of 30 studies. Cancer Treat Rev 2012; 38:834–842. 18- Fisher B, Anderson S, Bryant J et al. Twenty year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233–1241. 19- Kuerer HM, Cunningham JD, Bleiweiss IJ et al. Conservative surgery for breast carcinoma associated with pregnancy. Breast J 1998;4:171–176. 20- Spanheimer PM, Graham MM, Sugg SL et al. Measurement of uterine radiation exposure from lymphoscintigraphy indicates safety of sentinel lymph node biopsy during pregnancy. Ann SurgOncol 2009;16:1143–1147. 21- Gottschalk I, Berg C, Harbeck N et al. Fetal renal insufficiency following trastuzumab treatment for breast cancer in pregnancy: Case report and review of the current literature. Breast Care (Basel) 2011;6: 475–478. 22- Isaacs RJ, Hunter W, Clark K, Tamoxifen as systemic treatment of advanced breast cancer during pregnancy—case report and literature review. GynecolOncol 2001;80:405–408. 23- McCullough L, Ng A, Najita J et al. Breastfeeding in survivors of Hodgkin lymphoma treated with chest radiotherapy. Cancer 2010; 116:4866– 4871. 24- Chuang, L. T. et al. Management and Care of Women With Invasive Cervical Cancer: American Society of Clinical Oncology Resource-Stratified Clinical Practice Guideline. J Glob Oncol 2, 311– 340 (2016). 25- Fruscio, R. et al. Delivery delay with neoadjuvant chemotherapy for cervical cancer patients during pregnancy: a series of nine cases and literature review. Gynecol. Oncol. 126, 192–197 (2012). 26- Balleyguier, C. et al. Management of cervical cancer detected during pregnancy: role of magnetic resonance imaging. Clin.Imaging 37, 70–76 (2013). 27- Van Calsteren, K. et al. Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes. J. Clin. Oncol.28, 683–689 (2010). 28- Cibula, D., Pötter, R., Chiva, L., Planchamp, F., Avall-Lundqvist, E., Fisherova, D., Raspollini, M., R. et al.(2018). The European Society of Gynaecological Oncology/ European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology Guidelines for the Management of Patients With Cervical Cancer. International Journal of Gynecological Cancer, 28(4), 641–655. DOI: 10.1097/IGC.0000000000001216 29- Morice P, Uzan C, Gouy S et al. Gynaecological cancers in pregnancy. Lancet 2012; 379: 558–569. Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 65 30- Amant, F , Brepoels L, Halaska M, Gziri M, Van Calsteren K. Gynaecologic cancer complicating pregnancy: An overview. Best Pract Res ClinObstetGynaecol 2010, 24:61-79. 31- Aggarwal, P, Kehoe, S. Ovarianstumours in pregnancy: a literature review. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2011;155: 119.124. 32- Horowitz, N. Management of adnexal masses in pregnancy. ClinObstetGynecol 2011; 54:519-527. 33- Amant, F, Halaska, M, Fumagalli, M, Dahl Steffensen, K, Lok, C, Van Calsteren, K, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: Guidelines of a second international consensus meeting. Int J Gynecol Cancer 2014; 24:394-403. 34- Querleu, D., Planchamp, F., Chiva, L., Fotopoulou, C., Barton, D., Cibula, D.,du Bois, A. (2017). European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) Guidelines for Ovarian Cancer Surgery. International Journal of Gynecological Cancer, 27(7), 1534–1542. DOI: 10.1097/IGC.0000000000001041 35- Weisz B, Schiff E, Lishner M. Cancer in pregnancy: maternal and fetal implications. Hum Reprod Update. 2001;7:384-93. 36- Daryanani D, Plukker JT, De Hullu JA, Kuiper H, Nap RE, Hoekstra HJ. Pregnancy and early-stage melanoma.Cancer. 2003;97:2248-53. 37- Lens MB, Rosdahl I, Ahlbom A, Farahmand BY,Synnerstad I, Boeryd B, et al. Effect of pregnancy on survival in woman with cutaneous malignant melanoma. J ClinOncol. 2004;22:4369-75. 38- Alexander A, Samlowski WE, Grossman D, Bruggers CS, Harris RM, Zone JJ, et al. Metastatic melanoma in pregnancy: risk of transplacental metastases in the infant. J ClinOncol.2003;21:217986. 39- Richards KA, Stasko T. Dermatologic surgery and the pregnant patient. DermatolSurg. 2002;28:24856. 40- Johnston SR, Broadley K, Henson G, Fisher C, Henk M, Gore ME. Management of metastatic melanoma during pregnancy.BMJ. 1998;316:848-9. 41- Abadi U, Koren G, Lishner M. Leukemia and lymphoma in preg-nancy. HematolOncolClin North Am. 2011;25:277-291. 42- Ali S, Jones GL, Culligan DJ, et al. Guidelines for the diagnosisand management of acute myeloid leukaemia in pregnancy.BrJHaematol. 2015;170:487-495 43- Vardiman JW1, Thiele J, Arber DA, et al. The 2008 revision of theWorld Health Organization (WHO) classification of myeloid neo-plasms and acute leukemia: Rationale and important changes.Blood. 2009;114:937-951. 44- Amant F. Safety of chemotherapy in pregnancy. ClinAdvHema-tolOncol. 2012;10:258-291. 45- Hurley T, McKinell J. Hematological malignancies in pregnancy. ObstetGynecolClin N Am 2005;32:595-614. 46- Rizack T, Mega A, Legare R. Management of hematological malignancies during pregnancy. Am J Hematol 2009;84:830-41. Enfermedades Autoinmunes 1- Petri M. The Hopkins Lupus Pregnancy Center: Ten keyissues in management. RheumDisClin North Am. 2007;33:227–35. 2- BuyonJP,KimMY,GuerraMM,LaskinCA,PetriM,LockshinMD,etal.Predictors of pregnancyoutcomes in patientswith lupus: A cohortstudy. Ann InternMed. 2015;163:153–63. 3- Ugarte A, Villar I, Ruiz-Irastorza G. Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 66 sistémico. RevClin Esp. 2012;212:491–8. 4- Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M, Denton CP, et al. Updatedclinicalclassification of pulmonaryhypertension. J Am CollCardiol. 2009;54 1 Suppl:S43–54. 5- Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O, Roger-Christoph S, Jaïs X, Humbert M, et al. Severepulmonaryhypertensionduringpregnancy: Mode of delivery and anestheticmanagement of 15 consecutive cases. Anesthesiology. 2005;102: 1133–7. 6- Miniati I, Guiducci S, Mecacci F, Mello G, Matucci-Cerinic M. Pregnancy in sys- temicsclerosis. Rheumatology (Oxford). 2008;47 Suppl 3:iii16–8. Bibliografía de Near Miss 1- Patton GC, Coffey C, Sawyer SM, Viner RM, Haller DM, Bose K, Vos T, Ferguson J, Mathers CD. Global patterns of mortality in young people: a systematic analysis of population health data. Lancet, 2009. 374:881–892. 2- Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Estadísticas vitales: información Básica, año 2016. Ministerio de Salud de la Nación 3- The epidemiology of life-threatening complications associated with reproductive process in public hospitals in Argentina A Karolinski www.bjog.org Published Online 13 August 2013 4- Morbilidad severa materna y neonatal : Vigilancia en servicios y capacidad de respuesta del sistema de salud Edgardo Abalos, Rev Argent Salud Pública, 2014; 5(18): 15-23) 5- Beroiz, G; Casale, R Near miss un indicador de calidad en los servicios de obstetricia. FASGO 2015 6- World Health Organization. The WHO near-miss approach. Programmes, sexual and reproductive health, WorldHealth Organization Sep 2015. 7- World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications. The WHO near-miss approach for maternal health. Switzerland, 2011. Disponible en: Mustafa R, Hashmi H. Near-miss obstetrical events and maternal deaths. J Coll Physicians Surg Park. 2009;19:781-5. 8- Stones W, Lim W, Al-Azzawi F, Kelly M. An investigation of maternal morbidity with identification of life-threatening “near miss” episodes.Health Trends.1991;23(1):13–15. 9- Valuating 2011 World Health Organization 2011 10- La morbilidad materna severa como herramienta para la vigilancia epidemiológica Hoja Informativa OSSyR Número 7 Enero 2013 11- Near Miss. Un indicador de Calidad en los Servicios de Obstetricia.Autores: G. Beroiz; M. Salvo; A. Ferreiros; J. Grossi; R. Casale; A. Monaco. Publicado en: La Prensa Medica Argentina. ISSN 0032745X Abril 2017. Vol.103- Nº2 Pag 95-104 12- Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approachfor maternal health World Health Organization 2011 13- Maine, D Diseño y evaluación de programas para mortalidad materna. Centro para la población y salud familiar Facultad de Salud Pública Universidad de Columbia Junio 1997 14- Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approachfor maternal health World Health Organization 2011 15- Maine, D Diseño y evaluación de programas para mortalidad materna. Centro 16- Karolinski, A Modelo para abordar integralmente la mortalidad materna y la morbilidad materna grave Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approach for maternal health 2011 World Health Organization 2011 17- La morbilidad materna severa como herramienta para la vigilancia epidemiológica Hoja Informativa OSSyR Número 7 Enero 2013 18- Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approachfor maternal health World Health Organization 2011 Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 67 19- Maine, D Diseño y evaluación de programas para mortalidad materna. Centro para la población y salud familiar Facultad de Salud Pública Universidad de Columbia Junio 1997 20- Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approachfor maternal health World Health Organization 2011 21- Maine, D Diseño y evaluación de programas para mortalidad materna. Centro 22- Karolinski, A Modelo para abordar integralmente la mortalidad materna y la morbilidad materna grave Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015 Recomendaciones para la reducción de la Mortalidad Materna FASGO 2019 Página 68 Sociedad Argentina de Pediatría Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 5:S195-S204 / S195 Hipoglucemia neonatal: revisión de las prácticas habituales Neonatal Hypoglycemia: Review of usual practices Comité de Estudios Feto-Neonatales* RESUMEN La hipoglucemia puede llevar a morbilidad neurológica a largo plazo. No existe un consenso, actualmente, en cuanto al valor que se debería considerar como límite seguro, y sigue siendo uno de los temas más controversiales en el manejo del recién nacido. Luego de leer esta revisión, se podrá entender cuáles son los niños que requieren evaluación de la glucemia dentro de los primeros díasde vida. La detección rutinaria de glucosa en el neonato sano de término no es una práctica clínica basada en la evidencia y solo debe reservarse para los niños que se encuentran en riesgo de padecerla. Esta revisión tiene por objeto unificar los criterios en el manejo y atención de los recién nacidos que experimentan hipoglucemia; por ello, el Comité de Estudios Feto-neonatales (CEFEN), en colaboración con un grupo de neonatólogos, han elaborado la siguiente revisión. Palabras clave: hipoglucemia transitoria, estrés perinatal, diabetes gestacional, neuroglucopenia, recién nacido prematuro. ABSTRACT Hypoglycemia can lead to long-term neurological morbidity. Currently, there is no consensus regarding the value that we should consider as a safe limit, and it remains one of the most controversial issues in the management of the newborn. After reading this review we will be able to understand which children require evaluation of blood glucose within the first days of life. Routine glucose detection in healthy term infants is not an evidence-based clinical practice, and should only be reserved for children who are at risk of suffering from it. Correspondencia: Dra. Débora Sabatelli: debora.sabatelli@gmail. com Financiamiento: Ninguno. Conflicto de intereses: Ninguno que declarar. Recibido: 11-2-2019 Aceptado: 20-5-2019 This review aims to unify the criteria in the management and care of newborns who experience hypoglycemia, therefore, the Committee on Fetal-Neonatal Studies (CEFEN) in collaboration with a group of neonatologists have prepared the following review. Key words: transient hypoglycemia, perinatal stress, gestational diabetes, neuroglucopenia, premature infant. http://dx.doi.org/10.5546/aap.2019.S195 Cómo citar: Comité de Estudios Feto-Neonatales. Hipoglucemia neonatal: revisión de las prácticas habituales. Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 5:S195-S204. INTRODUCCIÓN Es bien conocido que la hipoglucemia puede llevar a morbilidad neurológica a largo plazo. Sin embargo, no existe un consenso en cuanto al valor para fijar como límite, y sigue siendo uno de los temas más confusos y controversiales en el manejo del recién nacido (RN). Esta revisión tiene por objeto unificar los criterios para el manejo y la atención de los RN con riesgo de padecerla y los que experimentan hipoglucemia; por ello, el Comité de Estudios Feto-neonatales (CEFEN), en * Comité de Estudios Feto-Neonatales: Dr. Gastón Pérez, Dr. Javier Meritano, Dra. Cecilia Rubio, Dra. Susana Gutiérrez, Dra. Maricel Mariani, Dr. Pablo Brener, Dra. Débora Sabatelli, Dra. Marisa Scaramutti. Coordinadora: Dra. Débora Sabatelli (Hospital Fernández). Colaboradores: Dra. Paola Carrascal (Hospital Italiano de Buenos Aires). Dra. Roxana Conti (Maternidad Sardá). Dra. Graciela Gómez Bouza (Maternidad Sardá). Dr. Rodolfo Keller (Hospital Universitario Austral). Dra. Carmen Vecchiarelli (Sanatorio Otamendi). S196 / Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 5:S195-S204 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo colaboración con un grupo de neonatólogos, han elaborado la siguiente revisión. Se tratará de establecer una definición luego de entender cuáles son los mecanismos que llevan a este cuadro. La hipoglucemia transitoria en el período neonatal temprano es un fenómeno adaptativo fisiológico que ocurre debido al cambio del estado fetal, con un consumo transplacentario continuo de glucosa, al suministro intermitente de nutrientes luego del nacimiento. En el RN sano, este es un proceso fisiológico, dinámico y autolimitado que no se considera patológico. La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 recomiendan que el examen neonatal de la glucosa en la sangre se reserve a los RN que están en riesgo o sintomáticos y concluyen que el examen universal de la glucemia es inadecuado, innecesario y potencialmente dañino. Sin embargo, aún continúa la práctica clínica de rutina de detección temprana de la glucemia en RN sanos de término, lo cual da lugar a la identificación errónea de neonatos que son diagnosticados con hipoglucemia neonatal (HN) patológica. Después de este diagnóstico erróneo, se suele ingresar al RN a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) para observación y se lo somete a ayuno e intervenciones y tratamientos agresivos, que incluyen, por lo general, la colocación de accesos venosos y/o la canalización de vasos umbilicales, innecesarios y que son potencialmente perjudiciales. El monitoreo de glucemia de rutina en el lactante sano no está basado en la evidencia y resulta, en muchos casos, en una interrupción del proceso de iniciación de la lactancia, del establecimiento del vínculo de la díada y los patrones de duración de la lactancia.2,3 La literatura muestra que existe un período de ajuste metabólico posnatal que incluye un nadir de glucosa en sangre en las primeras 2 horas luego del nacimiento. Esta situación es transitoria y fisiológica en el RN sano, en el cual la glucemia va aumentando gradualmente hacia las 3 horas de vida, mediante la alimentación enteral intermitente y la utilización de mecanismos metabólicos adaptativos de los RN. La lactancia materna exclusiva satisface las necesidades nutricionales del RN de término. La desafortunada cascada de intervenciones, como la separación del neonato de su madre, la observación, muchas veces, el ingreso a la Unidad Neonatal, el ayuno y la alimentación suplementaria con fórmula, tiene consecuencias negativas sobre la lactancia a corto y largo plazo, que incluye el retraso en la lactogénesis (“bajada de leche”), la disminución en la producción con insuficiente suministro de leche, la disminución de la confianza de la madre para alimentar a su hijo/a y la menor duración de la lactancia materna, 2 además de consecuencias en la morbimortalidad.4 Para entender este proceso de adaptación, se repasarán los eventos fisiológicos ocurridos en la fase pre- y posnatal. Metabolismo de la glucosa prenatal El mantenimiento de la homeostasis de la glucemia por la vía de producción de glucosa es uno de los eventos fisiológicos de transición que debe tener lugar como adaptación del feto a la vida extrauterina. No es infrecuente que esa transición sea difícil y resulte en una alteración en el equilibrio, y el niño presente niveles bajos de glucosa en plasma.1,5 Como es sabido, el feto depende del suministro de glucosa, aminoácidos, ácidos grasos libres, cetonas y glicerol como suplementos energéticos que le transfiere su madre a través de la placenta. El valor normal más bajo de glucosa fetal es de 54 mg/dl (3 mmol/l) durante toda la gestación. La producción de glucosa fetal no se produce en condiciones normales.1,5 La proporción de insulina/glucagón en la circulación fetal juega un rol crítico en la regulación del balance entre el consumo de glucosa y el almacenamiento de energía. Esta alta proporción fetal resulta en una activación de la síntesis de glucógeno y la supresión de la glucogenólisis a través de la regulación de las enzimas hepáticas usadas para estas dos vías. De esta forma, en el feto, la síntesis de glucógeno es favorecida y la glucogenólisis es minimizada. Hay un incremento rápido del glucógeno hepático durante el último tiempo de la vida fetal (el 30 %). Este es asociado con un aumento en la circulación de insulina y cortisol. La alta proporción de insulina/glucagón también suprime la lipólisis, que permite que la energía sea almacenada como tejido graso subcutáneo. Esta reserva subcutánea y hepática será aprovechada como suministro de sustrato listo para el feto para la transición metabólica y establece el equilibrio de glucosa posnatal. La dependencia e interrelación del feto con la glucosa materna necesita de cambios Hipoglucemia neonatal: revisión de las prácticas habituales / S197 significativos en la regulación en el metabolismo de la glucosa al nacer que sigue a un abrupto cese de aporte de glucosa por el cordón. Una serie de cambios fisiológicos permiten al RN mantener este equilibrio.1,5-10 Metabolismo de la glucosa posnatal El incremento de la concentración de catecolaminas luego del nacimiento y el estímulo de secreción de glucógeno producen un aumento de la proporción de insulina/glucagón. Al nacer, la síntesis de glucógeno es inactivada y la glucógeno fosforilasa es activada; esto lleva a la estimulación de la glucogenólisis e inhibición de la síntesis de glucógeno, el cual es lo exactamente opuesto al entorno fetal intrauterino. La producción de glucosa a partir de glucógeno provee una cantidad de glucosa rápida para el neonato en las primeras 10 horas de vida en el niño de término. La siguiente vía importante para la homeostasis de glucosa posnatal es la gluconeogénesis. La alta proporción entre insulina/glucagón luego del nacimiento induce a las enzimas requeridas para la gluconeogénesis. Los ácidos grasos libres se liberan por el estímulo de catecolaminas que lleva a la disponibilidad de glicerol y aminoácidos circulantes. Por 4-6 horas de vida, los niños de término son capaces de realizar gluconeogénesis. El tiempo en que se alimenta por primera vez es importante en el establecimiento de la homeostasis posnatal de glucosa durante las primeras horas de vida. Al nacer, la concentración de glucosa en sangre es del 70 % del nivel materno. Y, rápidamente, cae a un valor de nadir bajo en la primera hora (de 25-30 mg/dl). Esos niveles son comunes en los neonatos sanos y esta caída también se observa en todos los mamíferos al nacer. Estos niveles de glucosa Figura 1. Evaluación y manejo de la glucemia posnatal SINTOMÁTICO Y ≤ 40 mg/dl GLUCOSA ENDOVENOSA ASINTOMÁTICO De 0 a 4 h de vida Iniciar alimentación dentro de la 1era hora de vida Medir la glucemia a los 30 minutos de la 1era alimentación De 4 a 24 h de vida Continuar alimentación cada 2-3 horas Controlar la glucosa previo a cada alimentación Valor inicial < 25 mg/dl Valor inicial < 35 mg/dl Alimentar nuevamente y medir la glucosa a la hora Alimentar nuevamente y medir la glucosa a la hora < 25 mg/dl Administrar glucosa EV < 35 mg/dl Administrar glucosa EV 25-40 mg/dl Re alimentar o glucosa EV según necesidad 35-45 mg/dl Re alimentar o glucosa EV según necesidad Adaptado de Committe on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011;127:575.1 S198 / Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 5:S195-S204 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo son transitorios y se observan en la mayoría de los niños. Hasta que un suplemento de glucosa exógeno es aportado, ya sea por vía enteral o parenteral, la producción de glucosa hepática es la fuente de glucosa más importante para satisfacer las necesidades del niño. Para mantener los niveles normales de producción de glucosa hepática, el niño debe tener lo siguiente: § Reservas adecuadas de glucógeno y precursores glucogenéticos (ácidos grasos, glicerol, aminoácidos y lactato). § Concentración de enzimas hepáticas necesarias para la glucogenólisis y gluconeogénesis. § Sistema endócrino que funcione normalmente (hormonas contrarreguladoras, hormona de crecimiento y cortisol).1,5-10 Si alguno de estos sistemas no está en óptimas condiciones, se incrementan las chances de presentar hipoglucemia en el período neonatal. Una de las varias definiciones de HN es cuando el valor de glucemia en sangre se encuentra por debajo de 47 mg/dl (2,6 mmol/l).8-10 Se considerará HN transitoria aquella que se produce en las primeras 24-48 horas de vida y que se resuelve como proceso fisiológico de adaptación posnatal. Si persistieran valores por debajo del rango adecuado luego de pasadas las 48 horas de vida, cuando el niño ya debe presentar valores cercanos a los del adulto (70-80 mg/dl), se considerará HN persistente y se tendrá que descubrir la causa para tratar adecuadamente al niño y evitar la morbilidad neurológica.10 Es claro que el valor de 47 mg/dl no es un valor “mágico” ni adecuado para tratar o no la hipoglucemia. Lo que se debe entender es que es más importante si el niño tiene un valor < 45 mg/dl después de las 48 horas de vida, no antes.7-9 Durante mucho tiempo, se consideraron valores cercanos a 40 mg/dl e incluso hasta 35 mg/dl, pero solo se tomarán para comenzar el chequeo según el algoritmo (Figura 1). Los datos sobre la hipoglucemia no detectada con monitoreo también sugieren que existiría un margen de seguridad en el establecimiento de un umbral, pero, desafortunadamente, no se llega a un acuerdo sobre cuál debería ser. Población de recién nacidos que requieren controles de glucemia La observación estrecha y cuidadosa del lactante sano y sin factores de riesgo evidenciará las posibles manifestaciones clínicas de hipoglucemia.4-7,11,12 En los RN, durante el período de transición, en las primeras 24-48 h de vida, los valores de glucosa plasmática son menores que luego de este período. Se debe diferenciar la regulación de la glucosa en el período de transición del RN de la hipoglucemia que se evidencia a partir del tercer día, en especial, si es sostenida y/o recurrente (Tabla 1). Tabla 1. Población de pacientes para el control de glucemia. Recién nacido sintomático Inadecuada succión, depresión del sensorio, temblores, convulsiones. Alto peso para la edad gestacional Aunque no tenga antecedentes de diabetes. Estrés perinatal Asfixia/isquemia. Cesárea por compromiso de la vitalidad fetal. Preeclampsia, eclampsia e hipertensión materna. Restricción del crecimiento intrauterino, pequeño para la edad gestacional. Policitemia. Aspiración de meconio. Eritroblastosis fetal. Hipotermia. Recién nacido prematuro Menor de 37 semanas. Recién nacido posmaduro Mayor de 41 semanas. Hijo de madre diabética Historia familiar de alguna alteración genética vinculada a la hipoglucemia Síndromes genéticos Beckwith-Wiedemann. Malformaciones de la línea media. Microcefalia. Adaptado de Paul S. Thornton et al. J Peds. 2015.10 Hipoglucemia neonatal: revisión de las prácticas habituales / S199 La hipoglucemia persistente responde, en general, a alteraciones genéticas en la secreción de insulina, déficit de cortisol, de hormona de crecimiento, defecto en alguna vía del metabolismo de la glucosa, glucógeno y ácidos grasos (Tabla 2 y 3). Debe diferenciarse de la glucosa baja en la etapa de transición. Definición de hipoglucemia Se define hipoglucemia como la concentración baja de glucosa en sangre que desencadena signos y síntomas de compromiso del sistema nervioso central.1,5-9 Estos síntomas incluyen lo siguiente: • Episodios de sudoración, palidez, hipotermia. • Agitación. • Cianosis. • Episodios de apneas, taquipnea. • Llanto débil o agudo. • Hipotonía o letargo. • Alimentación pobre. • Convulsiones. • Movimientos circulares de los ojos. • Falla cardíaca. Métodos diagnósticos La HN debe ser diagnosticada y tratada mediante un examen de glucemia química. No deben usarse tiras reactivas para el diagnóstico. Debido a su escasa sensibilidad y especificidad, en los neonatos, solo se usarán como orientativas, y deben ser confirmados los valores del laboratorio antes de tomar como definitivo el diagnóstico.5 Además, se debe tener en cuenta lo siguiente: • La glucosa en sangre puede ser un 15 % menor por glucólisis del glóbulo rojo. • Los niveles en sangre entera dependen del nivel del hematocrito. • Los valores de glucemia, cuando se demora el procesamiento de la muestra, pueden descender hasta 6 mg/dl/hora (0,3 mmol/l/ hora). Tabla 2. Población de niños que deben ser estudiados antes del alta Antes del alta, se debe descartar hipoglucemia en los siguientes: Neonatos con grave hipoglucemia que requirieron corrección endovenosa. Dificultad de mantener la glucemia posprandial antes de las 48 h en más de 50 mg % y/o en más de 60 mg % después de las 48 h. Historia familiar vinculada a la hipoglucemia. Síndromes genéticos: Beckwith-Wiedemann. Malformaciones de la línea media. Microcefalia. Adaptado de Paul S. Thornton et al. J Peds. 2015.10 Tabla 3. Fisiopatología de la hipoglucemia neonatal según la población Neonatos de riesgo Fisiopatología Hijo de madre diabética Síndromes genéticos (Beckwith-Wiedemann) Enfermedad hemolítica Rh Hiperinsulinismo transitorio. Pretérmino < 37 semanas Restricción del crecimiento intrauterino Estrés perinatal: asfixia, sepsis, policitemia, hipotermia Medicamentos maternos: propranolol, hipoglucemiantes orales Insuficiencia adrenal Hipopituitarismo Déficits hipotalámicos Errores congénitos del metabolismo Bajos depósitos de glucógeno. Inmadurez hormonal y enzimática. Menor hidratación y energía. Dificultades de alimentación. Bajos depósitos de glucógeno. Menor hidratación y energía. Dificultades en la alimentación. Respuesta alterada de catecolaminas. Déficit de hormonas contrarreguladoras. Defectos enzimáticos, en la glucogenólisis, en la gluconeogénesis y en la oxidación de los ácidos grasos. Adaptado de J. R. Fernández Lorenzo, M. Couce Pico, J. M. Fraga Bermúdez. Hipoglucemia Neonatal. Sociedad Española de Pediatría. 2008.11 S200 / Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 5:S195-S204 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo • Los métodos rápidos tienen una exactitud limitada de, aproximadamente, 10 +/- 15 mg/ dl (0,6-0,8 mmol/l) en el rango de la glucemia. Se recomienda que el niño/a permanezca junto a su madre, que reciba alimentación al pecho a demanda durante la primera hora de vida y que se realicen los controles 30 minutos luego de la alimentación (el primero de ellos, antes de las 4 horas de vida). No es recomendable separar al neonato de su madre para la realización de los estudios de laboratorio; las muestras pueden ser tomadas junto a ella.12 Los neonatos sanos, sin factores de riesgo (prematuridad, hijo de madre diabética, asfixia, bajo peso al nacer, etc.) y asintomáticos no deben ser examinados en absoluto.3,12 La Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño (IHAMN) de la OMS/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (United Nations International Children’s Emergency Fund, Unicef) recomienda que todo RN sano realice el contacto de piel a piel al nacer e inicie la succión al pecho durante la primera hora de vida. Luego del nacimiento, la madre y su bebé deberán permanecer juntos en el sector de internación conjunta, donde se recomienda la lactancia a libre demanda y sin horarios.13 Estrategias para la prevención de la hipoglucemia Para prevenir o minimizar la aparición de hipoglucemia en el RN, se debe evitar la administración de soluciones de glucosa intravenosa durante el trabajo de parto, ya que esta práctica se ha correlacionado con HN. La OMS recomienda limitar la indicación de glucosa intravenosa a 10 g/hora para evitar el desarrollo del hiperinsulinismo neonatal y la posterior HN iatrogénica.2 • Inmediatamente luego del parto, se debe colocar al RN sobre la piel de la madre. Se debe iniciar la lactancia materna en la misma sala de partos en todo neonato de término sano.3,12,13 • Los RN sanos de término, que son amamantados de forma temprana y a libre demanda no requieren pruebas de glucosa en la sangre y no necesitan alimentos ni líquidos suplementarios.3,12,13 • Se debe evitar la separación de la díada hasta que se haya logrado la prendida al pecho en este período crítico, en el cual el RN se encuentra alerta y dispuesto, lo que representa una verdadera ventana de oportunidad para el • • • • • • establecimiento del vínculo.13,14 Se debe fomentar la lactancia materna exclusiva y la puesta al pecho frecuente. No se deben ofrecer soluciones de glucosa, que son un pobre sustituto nutricional para el calostro humano. (La solución de glucosa al 5 % tiene 20 calorías/dl, mientras que el calostro contiene 55 calorías/dl, además del 6,4 % de lactosa, el 3 % de grasa, el 2-3 % de proteína e innumerables componentes inmunológicos). Aparte, la ingesta de glucosa en el período posnatal inmediato provoca efectos metabólicos negativos, que incluyen el aumento de la secreción de insulina, la disminución de la secreción de glucagón y el retraso de la gluconeogénesis natural y del metabolismo de homeostasis cetogénica.12 Se debe ofrecer el pecho a libre demanda durante la internación conjunta de la díada. No se debe esperar al llanto, dado que este es un signo tardío del hambre.14 El contacto de piel a piel y sostener al bebé en los brazos sobre el cuerpo de la madre disminuyen el llanto y mantienen la temperatura corporal, lo que reduce la pérdida de calor y preserva, en los neonatos, la energía almacenada en forma de glucosa y grasa, por lo que se aminora el riesgo de desarrollar hipoglucemia.15 Las tomas frecuentes al pecho ayudan a regular mejor la glucemia y reducen la posibilidad de desarrollar hipoglucemia sintomática. Se debe observar a los neonatos en las primeras horas de vida junto a su madre para detectar a aquellos lactantes que rechacen el pecho o estén letárgicos.14 En los casos en los que se deba iniciar el tratamiento de corrección de la glucemia, se recomienda continuar con la lactancia y, si esta no fuera posible, alimentar con leche humana extraída y ofrecida con un método alternativo, como gavage o taza. Se debe recordar que mantener la vía enteral favorece la regulación de la glucemia.14 Aspectos prácticos del tratamiento de la hipoglucemia neonatal Las estrategias de tratamiento de la hipoglucemia dependerán, primero, de si se trata de un evento transitorio o persistente y de si el paciente está asintomático o si ya presenta síntomas. Todos los RN con hipoglucemia sintomática deben ser tratados con infusión endovenosa de glucosa.16,17 Hipoglucemia neonatal: revisión de las prácticas habituales / S201 La mayor variabilidad en la forma de tratamiento se da en el lactante asintomático diagnosticado dentro de las 2 h del nacimiento. Este tipo de hipoglucemia suele ser transitoria (fisiológica) y responde, por lo general, a la administración precoz de alimento enteral. Lamentablemente, no hay estudios controlados que demuestren el impacto de esta alimentación precoz en la recuperación de la hipoglucemia a largo plazo. OBJETIVOS 1. Mantener la glucemia por encima del punto de corte. 2. C o r r e g i r l a g l u c e m i a e n l o s p a c i e n t e s sintomáticos. 3. Prevenir la hipoglucemia en los pacientes de riesgo. 4. Identificar a los RN con alteración patológica de la glucemia para evitar tratamientos innecesarios en los RN sanos con glucemias en el límite inferior de los valores normales durante la transición a la vida extrauterina. 5. Prevenir complicaciones neurológicas a largo plazo. Para los RN en riesgo (sin sospecha de enfermedad genética/metabólica hipoglucémica), el objetivo será mantener la glucemia sobre 47 mg/dl durante las primeras 24 h de vida extrauterina y luego mayor de 50 mg/dl (consistente con las recomendaciones de la AAP y de la Pediatric Endocrine Society –PES–).1,10 En los RN con sospecha de padecer una enfermedad genética/metabólica hipoglucémica, el objetivo será mantener glucemias > 70 mg/dl. Manejo3,9,17 Para un paciente sintomático con signos claros de neuroglucopenia (convulsiones, coma, etc.), se debe administrar glucosa parenteral apenas se pueda (grado 1 C). El tratamiento debe comenzar aun mientras se espera la confirmación del laboratorio. Una opción segura es administrar un bolo o corrección de 200 mg/kg de glucosa (2 ml/kg de dextrosa al 10 %) durante 5 minutos, al mismo tiempo que se comienza la infusión continua (plan de hidratación parenteral) con flujo de 6 a 8 mg/kg/ minuto. Se deben realizar controles de glucemia a los 30 minutos. Si la hipoglucemia persiste, se debe incrementar el flujo de dextrosa según la necesidad. Llegado a un flujo máximo de 12 mg/ kg/min y ante la persistencia de hipoglucemia, el paso siguiente es la administración de glucagón. Dosis inicial: de 10 a 20 µg/kg/hora como infusión continua (grado 2 C).18-21 Para los pacientes asintomáticos de término y casi de término (36 semanas en adelante) en riesgo de hipoglucemia, se recomienda comenzar un aporte enteral precoz dentro de la primera hora de vida extrauterina (grado 1 C).22-27 El objetivo es mantener la concentración de glucosa mayor de 47 mg/dl dentro de las primeras 24 h de vida o de 50 mg/dl pasadas las 24 h de vida, antes de cada alimentación. Se debe medir la glucemia frecuentemente comenzando a los 30 minutos después de la primera comida y, luego, antes de cada nueva ración. RN < 4 h: glucemia > 25 mg/dl y, si aumenta con el aporte enteral, se debe continuar el aporte cada 2 o 3 h con mediciones preprandiales. Glucemia < 25 mg/dl y que no se incrementó con el aporte enteral: se debe administrar glucosa endovenosa. RN de 4 a 24 h: glucemia< 35 mg/dl, se debe administrar glucosa endovenosa. Glucemia > 35 mg/dl, se debe continuar el aporte enteral cada 2 o 3 h con mediciones preprandiales. Si el paciente comienza con síntomas o si luego de 3 raciones de leche la glucemia no aumenta a más de 45 mg/dl, se debe administrar glucosa endovenosa (Figura 1). Prematuros < 35 semanas capaces de alimentarse por vía enteral: puede usarse el mismo esquema de monitoreo y tratamiento que para los de mayor edad gestacional. Para aquellos que no pueden recibir el aporte enteral, se recomienda iniciar el aporte endovenoso de dextrosa comenzando de inmediato después del nacimiento.28,29 En los últimos años, se ha publicado evidencia creciente sobre el uso de la glucosa en gel como estrategia del manejo inicial de la hipoglucemia, que mostró respuestas adecuadas al tratamiento sin eventos adversos mayores. El gel de dextrosa es un producto de fácil manufacturación en las farmacias hospitalarias, que contiene dextrosa en concentración del 40 % en una solución acuosa concentrada. Su principal ventaja, en comparación con el aporte por vía digestiva, es la rápida disponibilidad en la circulación, ya que se absorbe directamente de la mucosa oral, se saltea el paso por la circulación portal y no hay necesidad de digestión alguna, lo que permite un efecto casi inmediato a su administración. La dosis habitual de uso es de S202 / Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 5:S195-S204 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo 200-400 mg/kg. Su administración consiste en la colocación del producto en la mucosa del carrillo, masajeando hasta la disolución completa.25 Los trabajos publicados concluyen que el uso de gel, además de la alimentación, es muy efectivo en el tratamiento de los episodios de HN. Test diagnósticos etiológicos Se realizarán mayores pruebas diagnósticas en los pacientes con hipoglucemia persistente (incapaces de mantener glucemias preprandiales > 60 mg/dl luego de las 48 h de edad sin aporte parenteral) o grave (necesidad de infusión de alto flujo de glucosa más allá de las 48 h de vida) para los que tienen una historia familiar de una enfermedad hipoglucémica, o bien los que presenten características clínicas sugestivas de una enfermedad que se presente con hipoglucemia. Este período de espera de 48 h es, usualmente, necesario, dada la dificultad de distinguir los estados patológicos (transitorios o permanentes) de los fisiológicos de los RN normales con hipoglucemia transicional, ya que, en ambos casos, el cuadro bioquímico resultará similar (hiperinsulinémicos leves).30,31 Es importante conservar el plasma obtenido durante los episodios de hipoglucemia (< 50 mg/dl) para los test etiológicos. Se debe solicitar insulina, beta-hidroxibutirato, bicarbonato, ácido láctico y ácidos grasos libres. Luego, según los resultados de estos dosajes iniciales, se determinará la necesidad de subsiguientes análisis más específicos en busca de la causa subyacente de la hipoglucemia persistente (Figura 2).10 Luego del tratamiento intravenoso Se debe procurar un aporte de leche materna apenas el estado general del paciente lo permita. Una vez lograda la estabilidad de los valores de glucemia durante más de 24 h con adecuada capacidad de asimilar el alimento enteral (mayor de 100 ml/kg/día), se comenzará el descenso progresivo del aporte endovenoso con controles seriados (preprandiales) de glucemia, con el objetivo de mantenerla sobre 50 mg/dl en las primeras 48 horas. El criterio de egreso a domicilio se cumplirá cuando el lactante logre mantener glucemias preprandiales > 50 mg/dl en los menores de 48 h y > 60 mg/dl en los mayores de 48 h de edad. Figura 2. Plan diagnóstico inicial para pacientes con hipoglucemia neonatal persistente (> 48 h de edad) Hipoglucemia HCO3, HOHB, Lactato, AGL No acidémica BOHB ↓ AGL ↓ Hiperinsulinismo genético Hipopituitarismo en RN Hipoglucemia transitoria Hiperinsulinismo por estrés perinatal Acidémica BOHB ↓ AGL ↓ Defecto en oxidación de AG Lactato ↑ BOHB ↑ Defecto de gluconeogénesis Enfermedad por depósito de glucógeno Déficit de hormona de crecimiento Deficiencia de cortisol Muestra obtenida en hipoglucemia (< 50 mg/dl). HCO3: bicarbonato; BOHB: beta-hidroxibutirato; AGL: ácidos grasos libres; RN: recién nacido; AG: ácidos grasos. Figura original modificada de la publicación de Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, et al. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children. J Pediatr. 2015”.10 Hipoglucemia neonatal: revisión de las prácticas habituales / S203 CONCLUSIÓN La detección rutinaria de glucosa en el neonato sano de término no es una práctica clínica basada en la evidencia y tiene consecuencias negativas en el establecimiento y la continuidad de la lactancia materna. Se deben establecer estrategias para identificar y prevenir la hipoglucemia, y, para ello, es necesaria la capacitación del personal de salud sobre los métodos apropiados de vigilancia de la glucemia en los grupos de riesgo específicos, sin provocar un efecto iatrogénico sobre los RN que no presenten riesgos. En los neonatos de riesgo, se recomienda no realizar prácticas que impliquen la separación del RN de su madre y la suspensión de la lactancia para preservar la salud de la díada en el presente y a largo plazo, hasta que se confirme el diagnóstico de hipoglucemia. Aclaración del grado de recomendación y evidencia Recomendación 1. Recomendación fuerte: beneficios de superar claramente los riesgos para la mayoría de los pacientes, si no todos. 2. Recomendación débil: beneficios y riesgos estrechamente equilibrados y/o ciertos. Evidencia A. Muy alta calidad: evidencia consistente de estudios aleatorizados o evidencia contundente desde otra clase de estudios. B. Moderada calidad: evidencia desde estudios aleatorizados con limitaciones importantes o evidencia muy fuerte desde otra clase de estudios. C. Baja calidad: evidencia desde estudios observacionales, observaciones clínicas no sistemáticas o desde otros estudios aleatorizados con serios defectos. n Agradecimientos A los Dres. Luis Ahumada (Hospital Nuestra Señora de la Misericordia, Córdoba) y Alejandro Dinerstein (Maternidad Sardá). REFERENCIAS 1. 2. 3. Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011; 127(3):575-9. Haninger N, Farley C. Screening for Hypoglycemia in Healthy Term Neonates: Effects on Breastfeeding. J Midwifery Womens Health. 2001; 46(5):292-301. Stanley CA, Rozance PJ, Thornton PS, De Leon DD, et al. Re-evaluating “transitional neonatal hypoglycemia”: me- chanism and implications for management. J Pediatr. 2015; 166(6):1520-5.e1. 4. Victora C, Bahi R, Barros A, França G, et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016; 387(10017):475-90. 5. Adamkin DH. Glucose Metabolism. In: Polin R, Yoder M. Workbook in Practical of Neonatology. 5a ed. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2015.Págs.47-63. 6. Adamkin DH. Metabolic Screening and Postnatal Glucose homeostasis in the Newborn. Pediatr Clin North Am. 2015; 62(2):385-409. 7. Adamkin DH. Neonatal hypoglycemia. Curr Opin Pediatr. 2016; 28(2):150-5. 8. Rozance P, Hay W Jr. New approaches to management of neonatal hypoglycemia. Matern Health Neonatol Perinatol. 2016; 2:3. 9. Adamkin DH, Polin RA. Imperfect Advice: Neonatal Hypoglycemia. J Pediatr. 2016; 176:195-6. 10. Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, Harris D, et al. Recommendation from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, infants and Children. J Pediatr. 2015; 167(2):238-45. 11. Fernández Lorenzo JR, Couce Pico M, Fraga Bermúdez JM. Hipoglucemia Neonatal. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. 2008; 18:159-68. 12. Eidelman AI. Hypoglycemia and the breastfed neonate. Pediatr Clin North Am. 2001; 48(2):377-87. 13. World Health Organization. Hypoglycaemia of the newborn: review of the literature. Geneva: WHO, 1997. 14. American Academy of Pediatrics Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 1997; 100(6):1035-9. 15. Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012; (5):CD003519. 16. Devaskar S, Garg M. Disorders of Carbohydrate Metabolism in the Neonate. In: Martin R, Fanaroff A, Walsh M. Fanaroff and Martin´s Neonatal-Perinatal Medicine: disease of the Fetus and Infant. 10th ed. Philadelphia: ElsevierSaunders; 2015.Págs.1434-59. 17. Rozance P. Pathogenesis, screening, and diagnosis of neonatal hypoglycemia. UptoDate. [Acceso: 21 de mayo de 2019]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-screening-and-diagnosis-of-neonatalhypoglycemia. 18. Haymond MW, Schreiner B. Mini-dose glucagon rescue for hypoglycemia in children with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2001; 24(4):643-5. 19. Hartley M, Thomsett MJ, Cotterill AM. Mini-dose glucagon rescue for mild hypoglycemia in childre with type 1 diabetes: the Brisbane experience. J Paediatr Child Health. 2006; 42(3):108-11. 20. Miralles RE, Lodha A, Perlman M, Moore AM. Experience with intravenous glucagon infusions as a treatment for resistant neonatal hypoglycemia. Arch Peatric Adolesc Med. 2002; 156(10):999-1004. 21. Hawdon JM, Aynsley-Green A, Ward Platt MP. Neonatal blood glucose concentrations: metabolic effects of intravenous glucagon and intragastric medium chain triglyceride. Arch Dis Child. 1993; 68(3 Spec No):255-61. 22. Zhou Y, Bai S, Bornhorst JA, Elhassan NO, et al. The Effect of Early Feeding on Initial Glucose Concentrations in Term Newborns. J Pediatr. 2017; 181:112-5. 23. Harris DL, Weston PJ, Signal M, Chase JG, et al. Dextrose gel for neonatal hypoglycemia (the Sugar Babies Study): a randomized, double-blind, placebo- controlled trial. Lancet. 2013; 382(9910):2077-83. 24. Harris DL, Alsweiler JM, Ansell JM, Gamble GD, et al. S204 / Arch Argent Pediatr 2019;117 Supl 5:S195-S204 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo Outcome at 2 years after Dextrose Gel for neonatal hypoglycemia: Follow-up of a Randomized trial. J Pediatr. 2016; 170:54-9.e1-2. 25. Weston PJ, Harris DL, Battin M, Brown J, et al. Oral dextrose gel for the treatment of hypoglycemia in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (5):CD011027. 26. Hegarty JE, Hardin JE, Gamble GD, Crowther CA, et al. Prophylactic oral Dextrose Gel for Newborn Babies at Risk of Neonatal Hypoglycemia: A Randomized Controlled Dose-Finding Trial (the Pre-hPOD Study). PLoS Med. 2016; 13(10):e1002155. 27. Hegarty JE, Harding JE, Crowther CA, Brown J, et al. Oral dextrose gel to prevent hypoglycemia in at-risk neonates (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2017; (7):CD012152. 28. Tin W, Brunskill G, Kelly T, Fritz S. 15-year follow-up of recurrent ¨hypoglycemia¨ in preterm infants. Pediatrics. 2012; 130(6):e1497-503. 29. Goode RH, Rettiganti M, Li J, Lyle RE, et al. Developmental outcomes of Preterm Infants with Neonatal Hypoglycemia. Pediatrics. 2016; 138(6):e20161424. 30. Hoe FM, Thornton PS, Wanner LA, Steinkrauss L, et al. Clinical features and insulin regulation in infants with a syndrome of prolonged neonatal hyperinsulinism. J Pediatr. 2006; 148(2):207-12. 31. Arya VB, Flanagan SE, Kumaran A, Shield JP, et al. Clinical and molecular characterization of hyperinsulinaemic hypoglycaemia in infants born small-for-gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013; 98(4):F356-8. GUÍA / Recomendaciones GUÍA DE CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO EN INTERNACIÓN CONJUNTA DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 1 Autores: Autora: Lic. Mónica Carrasco Colaboradores: Dra. Ivana Mato Dr. Andrés Barboza Dra. Susana González Mg. Cecilia Maisler 20/11/2020 PRIMERA EDICION Fecha: DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 2 Bebé de madre con adicción El consumo de drogas de abuso durante el embarazo supone en la actualidad un problema en aumento que implica graves secuelas para los RN expuestos, no sólo por la aparición de signos de abstinencia sino también por los efectos teratogénicos de alguna de estas sustancias y por los efectos negativos intraútero sobre el feto que lo convertirán en un recién nacido de riesgo. Los datos de mujeres embarazadas que consumen drogas ilegales es variable debido a que no siempre se animan declarar el consumo o no pueden especificar la dosis consumida. Las consecuencias del consumo de sustancias tóxicas y su frecuencia durante la gestación se puede resumir en: ● Alcohol (73.1%): El abuso de alcohol está asociado con el aborto espontáneo durante el segundo trimestre de gestación o el desarrollo de un síndrome alcohólico-fetal, con las manifestaciones habituales de retraso del crecimiento intrauterino y postnatal, retraso psicomotor y microcefalia. ● Tabaco (25.9%): Fundamentalmente se asocia con el bajo peso al nacer y prematuridad. ● Marihuana (17.2 %): Se ha descrito bajo peso al nacer en relación con su consumo durante la gestación. ● Anfetaminas: Su consumo abusivo durante la gestación se ha asociado con aborto espontáneo, microcefalia, bajo peso al nacer, hemorragia intracraneal. ● Cocaína y derivados: Se ha descrito un aumento de la incidencia de muerte súbita en hijos de madres con consumo durante la gestación. ● Opiáceos: Puede originar además del síndrome de deprivación neonatal, hiperbilirrubinemia. Se ha descrito síndrome de abstinencia neonatal en el 42-68% de los hijos de mujeres con consumo de heroína y en el 85% de quienes hubieran consumido metadona. Las convulsiones han sido comunicadas en el 7.8% de los hijos de madres con consumo de metadona y en 1.2% de las mujeres con consumo de heroína. DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 92 Problemas perinatales en mujeres con adicción o consumos problemáticos. ▪ Rotura prematura de membranas ▪ Placenta previa y desprendimiento de placenta ▪ Prolapso de cordón ▪ Retraso del crecimiento intrauterino ▪ Anomalías congénitas ▪ Prematuridad ▪ Bajo peso al nacimiento ▪ Asfixia perinatal (APGAR bajo, liquido meconial) ▪ Mortinatos Además del riesgo aumentado de todos estos problemas, en general, se observa un mayor riesgo de transmisión vertical de enfermedades infecciosas (VIH, lúes, hepatitis) y otros problemas derivados no directamente del consumo de sustancias nocivas sino por los hábitos y modos de vida que este puede implicar, y por el escaso control del embarazo que a veces se da en estos casos. Problemas postnatales. ▪ Síndrome de abstinencia neonatal problemas respiratorios (distrés respiratorio, síndrome Apnéico) ▪ Trombocitosis ▪ Hipertensión arterial ▪ Alteración del desarrollo psicomotor y del crecimiento ▪ Incidencia aumentada de Síndrome de muerte súbita Otros problemas Postnatales del bebé nacido de madre con problemas de adicción DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 93 Además del síndrome de abstinencia existe otra serie de complicaciones que se pueden observar en el RN expuesto al abuso de drogas durante la gestación, por lo que es importante prever su aparición. Se debe monitorear la TA y realizar controles de hemograma seriados, puesto que se observó en estos niños una mayor incidencia de hipertensión arterial y de Trombocitosis. También existe una mayor frecuencia de problemas respiratorios. Se detectó también diversas alteraciones en el crecimiento y problemas en el desarrollo psicomotor, por lo que es recomendable un seguimiento a largo plazo de estos niños. Mención especial merecen la exposición prenatal a cocaína y el síndrome alcohólico fetal, que presentan problemas específicos como veremos más adelante. Hijo/a de madre con problemas de adicción a la cocaína y otros estimulantes El uso de cocaína u otros estimulantes (anfetaminas, etc.) durante la gestación da lugar a alteraciones del flujo vascular (por efecto vasoconstrictor) con repercusión sobre la irrigación uterina y a nivel de la circulación fetal. Debido a estos fenómenos vasculares existe una mayor incidencia de patología intraútero y problemas postnatales. Patología Intraútero Patología Posnatal Desprendimiento de placenta Enterocolitis necrotizante Pre-eclampsia Hemorragia Intracraneal Hipoxia Intraútero RCIU DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 94 Además la descripción indica en estos niños/as una mayor incidencia de malformaciones congénitas que diversos autores atribuyen también a teratógenos, relacionada con alteraciones vasculares en fases tempranas del embarazo. Las anomalías descritas son: ✔ Anomalías óseas dístales ✔ Malformaciones craneales ✔ Microcefalia ✔ Malformaciones genitourinarias (hidronefrosis, hipospadias) Es rara, sin embargo en estos niños/as, la aparición de un síndrome de abstinencia y, cuando aparece, generalmente es debido al consumo simultáneo de otras drogas, o se observan manifestaciones neurológicas similares que son producidas más por el efecto estimulante de la droga sobre el feto que por su deprivación. Los estudios a largo plazo indican una mayor incidencia de alteraciones del desarrollo psicomotor. La actitud a seguir en estos RN requiere ingreso hospitalario, observación y estudio ecográfico cerebral, abdominal y posterior seguimiento evolutivo en consulta externa Síndrome alcohólico fetal El consumo materno de alcohol durante la gestación da lugar a un síndrome de abstinencia similar al de otras drogas, que tendrá como características, la presencia de hipoglucemia, acidosis, agitación y después letargia. Por otra parte, los efectos teratógenos del abuso de alcohol durante el embarazo han sido descritos como un cuadro malformativo característico denominado Síndrome Alcohólico Fetal, que incluye múltiples problemas cuya intensidad depende del grado de consumo materno. Proporcionalmente, cuanto mayor sea el consumo durante la gestación, más graves serán los signos. DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 95 No existe un rasgo específico para definir este síndrome, sino una agrupación de signos, por ello el diagnóstico es difícil y, en muchas ocasiones, no es posible durante el periodo neonatal. Existen tres criterios definitorios: 1) Retraso del crecimiento perinatal, postnatal o ambos: Estos niños son en promedio 700 gramos más pequeños al nacer que otros recién nacidos. El retraso observado afecta el peso, talla y perímetro cefálico y generalmente tiende a persistir durante toda la infancia. 2) Afectación del sistema nervioso central: Se pueden observar ya en el período neonatal manifestaciones como apnea, cianosis, agitación, temblor, opistótonos, incluso convulsiones, desde las primeras horas de vida y ceden en unos días. A largo plazo, se describen problemas de conducta y problemas de aprendizaje. Generalmente, el grado de retraso mental se correlaciona con la intensidad de los estigmas físicos 3) Rasgos dismórficos craneofaciales: Microcefalia Hendidura parpebral corta, epicanto Hipoplasia de mandíbula, microretrognatia Puente nasal plano Labio superior adelgazado A estos rasgos se asocian en algunas ocasiones, defectos cardíacos y anomalías menores de las articulaciones. Se debe vigilar la evolución a largo plazo de los niños afectos de síndrome alcohólico fetal. DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 96 Síndrome de abstinencia neonatal Introducción: No todas las drogas provocan un síndrome de abstinencia bien definido; lo que conocemos como tal es el síndrome de abstinencia a opiáceos. Para definir bien estos términos, cabe realizar una clasificación de las drogas de abuso más utilizadas en nuestro medio: ● Opiáceos: Heroína, metadona, morfina, codeína, meperidina, fentanilo. ● Hipnótico-sedantes (depresores del SNC): barbitúricos, alcohol, benzodiacepinas, glutetimida, cannabioides (marihuana, hachís). ● Estimulantes: cocaína, anfetaminas, fenciclidina No se conocen cifras de incidencia exactas, pero se estima que entre el 55 y el 94% de los recién nacidos expuestos a heroína, metadona y otros opiáceos desarrollan un síndrome de abstinencia. Los hipnótico-sedantes y el alcohol provocan un comportamiento psicomotor compatible con un síndrome de abstinencia. Es importante esta diferenciación entre opiáceos y no opiáceos, aunque las manifestaciones clínicas sean similares, ya que el tratamiento puede ser diferente según el agente causal de la abstinencia. Respecto a los estimulantes, existen varios estudios que valoran el comportamiento neurológico de los RN expuestos a cocaína, que consideran que las anomalías observadas son debidas más a los propios efectos de la sustancia, que a su abstinencia. Presentación clínica: El síndrome de abstinencia a opiáceos se manifiesta fundamentalmente a tres niveles: neurológico, gastrointestinal y autonómico. DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 97 ● Hiperexcitabilidad neurológica: Temblores, irritabilidad, convulsiones, Hipertonía, ROTS exaltados, Moro exagerado Llanto agudo, bostezos, estornudos Dificultad para conciliar el sueño ● Disfunción gastrointestinal: Rechazo de la alimentación, Succión descoordinada y frenética Vómitos y diarrea Deshidratación, estancamiento ponderal ● Signos vegetativos: Sudoración profusa, fiebre, inestabilidad Térmica, piel moteada. Los síntomas de abstinencia relacionados con los no opiáceos, son muy similares. La severidad de los síntomas y la cronología de su aparición son variables en función del tipo de droga consumida y del momento de la última exposición. ● La abstinencia alcohólica es la más precoz, aparece el primer día, entre las 3 y las 12 horas de vida. ● La abstinencia a opiáceos aparece a partir de las 48 horas de vida, excepto la de metadona, que es más tardía, alrededor de las 72 horas, también es más severa y de mayor duración. ● La deprivación por barbitúricos suele presentarse entre el 4º y el 7º día y en el caso de las benzodiacepinas, se retrasa aún más, hasta el 12º día. La fase aguda dura alrededor de 2 semanas en la mayoría de estos niños, aunque algunos síntomas persisten hasta 4 semanas (o más en el caso de la metadona). Los síntomas que más comúnmente se prolongan son los temblores, la hipertonía y los trastornos del sueño. Respecto al consumo materno de metadona, existen estudios que demuestran que la reducción de la dosis materna a menos de 20mg/día en el final del embarazo, reduce de forma considerable la incidencia del síndrome de abstinencia y la severidad del mismo. DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 98 Diagnóstico: Identificación de los RN de riesgo: Se debe realizar en toda embarazada una entrevista detallada, cuidadosa y respetuosa que habilite información precisa sobre el riesgo que conlleva el consumo de drogas durante el embarazo. Es importante generar el espacio para que la mujer que cursa el embarazo no se sienta juzgada, ni amenazada y pueda responder sobre sus consumos. Hay que explicarle que es importante para su atención conocer el tipo de droga consumida, la frecuencia del hábito y el momento de la última dosis antes del parto. En aquellos en los que a pesar de negación materna sobre el consumo, existe sospecha clínica (Sindrome de Hiperexcitabilidad, u otros) se debe realizar detección de tóxicos en el recién nacido. Pruebas de detección neonatal de tóxicos: ● en orina: el estudio de tóxicos en orina es la prueba que se ha realizado clásicamente, pero presenta una alta tasa de falsos negativos debido a que sólo es positivo si el consumo ha sido reciente. En general, a partir del 4º día desde la última exposición, ya no es posible la detección. ● en meconio: en el meconio es posible la detección de cocaína, opiáceos y cannabinoides hasta el 3º día de vida. Aunque los resultados negativos no sean concluyentes, existen más posibilidades de detección de los RN expuestos que con el estudio de orina. ● en jugo gástrico: un estudio considera que es más eficaz que el estudio de la orina o el meconio, pero serán necesarios nuevos estudios para desarrollar esta técnica. Diagnóstico diferencial: En todos los RN con posible síndrome de abstinencia, se deben descartar otras causas como hipoglucemias, hipocalcemia, alteraciones del SNC (infecciones, hemorragia). DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 99 Test de Finnegan: se debe evaluar a los RN expuestos, cada 3 horas, en los intervalos entre la toma, las puntuaciones de este test son las que indican el inicio del tratamiento. (https://enfermerapediatrica.com/sindrome-de-abstinencia-neonatal-escala-finnegan/) Tratamiento: Medidas de apoyo: se debe evitar al máximo la estimulación sensorial, manteniendo al niño en un ambiente tranquilo y oscuro y envolviéndolo con ropa no apretada. Es necesario un aporte aumentado de líquido, y mantener un aporte calórico de hasta 150 Kcal/Kg/día para cubrir las necesidades adicionales por el síndrome de abstinencia. Se deben administrar tomas frecuentes de pequeños volúmenes de una formula hipercalórica (85 Kcal/100 ml) si la tolerancia oral no es buena, puede ser preciso la administración de fluidos intravenosos. Tratamiento medicamentoso indicado por el personal médico tratante: Pueden utilizarse diferentes tipos de drogas, se debe iniciar cuando se observe en el RN expuesto una puntuación en el test de Finnegan superior a 8 puntos en tres determinaciones. En la actualidad existen varias posibilidades farmacológicas, las más empleadas son los derivados opiáceos y el fenobarbital. Derivados opiáceos: Clorhidrato de Morfina, Fenobarbital. OTROS TRATAMIENTOS: Metadona, Clonidina, Diazepam Naloxona: está contraindicado en los hijos de madres con consumos de opiáceos durante el embarazo por que pueden desencadenar un síndrome de abstinencia brusco. La valoración del síndrome de abstinencia neonatal clásicamente se ha realizado con el escore de Finnegan. DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD - MINISTERIO DE SALUD (0299) 4495590 Int. 5745 www.saludneuquen.gob.ar 100
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