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Traumatología: Tratamiento de Fracturas en Urgencias - McRae
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ALVAREZ ALVAREZ McRae. Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencias TERCERA EDICIÓN Timothy O. White, BMedSci, MBChB, FRCSEd (Tr & Orth), MD Consultant Orthopaedic Trauma Surgeon, Royal Infirmary of Edinburgh Honorary Senior Lecturer in the Department of Orthopaedic and Trauma Surgery, University of Edinburgh Samuel P. Mackenzie, BMedSci, MBChB, MRCSEd Specialty Trainee in Trauma and Orthopaedics, Royal Infirmary of Edinburgh Honorary Teaching Fellow, University of Edinburgh Alasdair J. Gray, MBChB, FRCS, ALVAREZ FCEM, MD Consultant in Accident and Emergency Medicine, Royal Infirmary of Edinburgh College Professor of Emergency Medicine, University of Edinburgh Ilustraciones: Robert Britton ALVAREZ Índice de capítulos Instrucciones para el acceso en línea Cubierta Portada Página de créditos Ronald McRae (1926-2012) Prefacio Dedicatorias y agradecimientos Colaboradores Parte 1: Principios generales 1: Fracturas y tratamiento de las fracturas ALVAREZ Terminología traumatológica Valoración de una fractura Principios de tratamiento de las fracturas Estructura ósea y consolidación de la fractura Cómo presentar una radiografía 2: Tratamiento del paciente traumatizado Traumatismo grave Reposición de la volemia en el politraumatizado Toma de decisiones en politraumatizados Anestesia y analgesia Traumatismos en los ancianos 3: Lesiones con riesgo para la extremidad Lesiones cerradas de partes blandas Fracturas abiertas Síndrome compartimental Lesiones por aplastamiento Lesión nerviosa Lesión vascular Extremidad gravemente dañada Lesiones señalizadoras 4: Tratamiento ortopédico de las fracturas Reducción cerrada Inmovilización: principios de tratamiento con yeso Férulas ALVAREZ Yesos completos Elevación de la extremidad Cuidados del yeso Ortesis 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas Reducción: reducción cerrada o abierta de la fractura Inmovilización: estabilidad de la fijación Inmovilización: elección del implante Movilización: restricción de la actividad y del apoyo en carga 6: Infecciones del aparato locomotor y artrocentesis Artritis agudas Celulitis Fascitis necrosante Abscesos Infección muscular Infección ósea (osteomielitis) Artrocentesis e infiltración articular 7: Complicaciones Seudoartrosis Infección Consolidación desalineada Defectos óseos Osificación heterotópica Síndrome de dolor regional complejo ALVAREZ Fracturas patológicas Parte 2: Lesiones específicas por regiones anatómicas 8: Cintura escapular Principios generales Clavícula Articulación acromioclavicular Articulación esternoclavicular Escápula Disociación escapulotorácica Luxación anterior de hombro (glenohumeral) Luxación posterior de hombro Luxación inferior de hombro (luxatio erecta) Roturas del manguito de los rotadores Tenopatía cálcica Hombro congelado (capsulitis adhesiva) 9: Húmero Principios generales Fracturas humerales proximales Fracturas humerales diafisarias Rotura de la cabeza larga del bíceps (lesión proximal en el hombro) Avulsión del tendón del bíceps (lesión distal en el codo) 10: Codo ALVAREZ Principios generales Fracturas humerales distales Fracturas de cabeza y cuello del radio Fracturas de olécranon Luxación de codo 11: Antebrazo Principios generales Fracturas radiales diafisarias Fracturas cubitales diafisarias Fracturas de ambos huesos del antebrazo Síndrome compartimental del antebrazo 12: Muñeca y carpo Principios generales Fracturas radiales distales Fracturas cubitales distales Fracturas de escafoides Otras fracturas del carpo Inestabilidad carpiana Síndrome del túnel carpiano Diagnóstico diferencial del dolor agudo de muñeca 13: Mano Principios generales Inmovilización de las lesiones de la mano Fracturas metacarpianas ALVAREZ Fracturas falángicas Luxaciones Lesiones de las partes blandas de la mano Infecciones de la mano 14: Columna vertebral Principios generales Principios de tratamiento de los traumatismos vertebrales graves Lesiones vertebrales graves Lesiones vertebrales leves Otra patología vertebral 15: Pelvis Principios generales Lesiones del anillo pélvico 16: Acetábulo Principios generales Fracturas acetabulares 17: Cadera Principios generales Fracturas de cadera Luxación de cadera Fracturas de la cabeza femoral Fracturas periprotésicas de cadera Fracturas de cadera atípicas ALVAREZ 18: Fémur Principios generales Fracturas diafisarias femorales Fracturas femorales distales (supracondíleas) 19: Rodilla Principios generales Luxación de rodilla Lesiones ligamentosas aisladas de la rodilla Fracturas de la espina tibial Roturas meniscales Roturas del tendón del cuádriceps y del tendón rotuliano Fracturas rotulianas Luxación rotuliana Lesión inespecífica de partes blandas de la rodilla 20: Tibia Principios generales Fracturas de la meseta tibial Fracturas diafisarias tibiales 21: Tobillo Principios generales Fracturas de tobillo Fracturas del pilón tibial Esguinces de tobillo ALVAREZ Rotura del tendón de Aquiles Luxación de los tendones peroneos 22: Pie Principios generales Fracturas de astrágalo Luxación subastragalina Luxación astragalina Fracturas de calcáneo Fracturas del mediopié Lesiones tarsometatarsianas (Lisfranc) Fracturas metatarsianas Lesiones de la articulación metatarsofalángica y de los dedos Síndrome compartimental del pie Esguinces de pie 23: Principios de traumatología infantil Traumatismos en el paciente con inmadurez esquelética Propiedades específicas del hueso infantil Lesiones fisarias Tipos de fracturas infantiles Interpretación de las radiografías infantiles Complicaciones vasculonerviosas Lesiones por maltrato Cojera infantil 24: Traumatismos de la extremidad superior en la infancia ALVAREZ Cintura escapular Codo Antebrazo Muñeca Mano y carpo 25: Traumatismos de la extremidad inferior en la infancia Pelvis y acetábulo Cadera Fémur Rodilla Tobillo Pie Índice alfabético ALVAREZ Página de créditos Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España McRae’s Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management Copyright © 2016 Elsevier, Ltd. All rights reserved. Previous editions copyrighted 1999, 2006 ISBN: 978-0-7020-5728-1 This translation of McRae’s Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Managemen t, 3rd ed by Timothy O. White, Samuel P. Mackenzie and Alasdair J. Gray was undertaken by Elsevier España and is published by arrangement with Elsevier Ltd. Esta traducción de McRae’s Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management , 3.ª ed de Timothy O. White, Samuel P. Mackenzie y Alasdair J. Gray ha sido llevada a cabo por Elsevier España y se publica con el permiso de Elsevier Ltd. McRae.Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencias, 3.ª ed. de Timothy O. White, Samuel P. Mackenzie y Alasdair J. Gray © 2017 Elsevier España, S.L.U. ISBN: 978-84-9113-117-5 eISBN: 978-84-9113-144-1 Todos los derechos reservados Reserva de derechos de libros ALVAREZ Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com ; 91 702 19 70 / 93 272 04 45). Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor Revisión científica: Dr. José Baena Díaz Especialista en Ortopedia y Traumatología Hospital Universitario del Henares, Madrid Depósito legal: B 23205-2016 Impreso en Polonia ALVAREZ Ronald McRae (1926-2012) Ronald McRae ejerció como consultor de cirugía ortopédica y fue autor de varios manuales prácticos sobre tratamiento de fracturas bien conocidos por estudiantes y cirujanos en formación de todo el mundo. Nació en Ayrshire, Escocia, y estudió medicina en la Universidad de Glasgow, donde se graduó en 1949. Sirvió como médico militar en la Royal Air Force, destinado fundamentalmente en Ely, Cambridgeshire, donde conoció de primera mano cuáles eran las necesidades del personal militar y de sus familias en el contexto de las urgencias y la traumatología. Allí tuvo que hacer frente a casos complejos repatriados desde el Lejano y Medio Oriente, como enfermos de poliomielitis en pulmones de acero, fracturas abiertas mal tratadas en entornos hostiles y casos de tuberculosis ósea y articular previos a la introducción de la estreptomicina. Cuando abandonó el ejército regresó a Glasgow y acabó ejerciendo como consultor de cirugía ortopédica en el Southern General Hospital. Este centro fue el primero en Escocia en llevar a cabo artroplastias de cadera y él participó activamente en su desarrollo. La localización del hospital hizo que tuviera que hacerse cargo de accidentados provenientes de los astilleros próximos o de la construcción del Túnel Clyde. A la vez que trabajaba en el hospital ejercía como profesor de anatomía en la Glasgow School of Chiropody. Sus innovadores métodos de docencia fueron reconocidos posteriormente con el Honorary Fellowship de la Society of Chiropodists. Tras su participación en el tratamiento de las víctimas del desastre de Ibrox de ALVAREZ 1971, ayudó a desarrollar los principios terapéuticos de los grandes politraumatismos. Ronald McRae sentía atracción por todo lo que tenía que ver con la mecánica, algo que le transmitió su abuelo, que fue ingeniero naval al igual que sus seis hermanos. Ron tenía un taller en su casa de Nithsdale Road, Glasgow, donde ponía en práctica sus conocimientos de ingeniería para diseñar y construir herramientas especializadas que le ayudarían en intervenciones especialmente complejas, así como en sus tareas docentes. También construyó diversos modelos a escala, como una máquina de vapor de balancín para exhibición y varias locomotoras de vapor a escala 1 que hacía funcionar en un pequeño circuito en el jardín de su casa. Esta pasión la mantuvo cuando se jubiló en Gourock. Ronald McRae asumió la responsabilidad de crear un programa docente para estudiantes de medicina, tarea que le resultó muy gratificante. Se interesó por múltiples aspectos de la tecnología aplicada a la enseñanza y sentía una gran satisfacción cada vez que una herramienta diseñada por él resultaba de utilidad. Como parte de este programa, preparó numerosas fichas para los estudiantes, impresas en un mimeógrafo Roneo, con pequeñas ilustraciones acompañadas de breves explicaciones. Estas ilustraciones y textos constituyeron la base de sus famosos libros de traumatología, traducidos posteriormente a varios idiomas. También sirvieron de inspiración a esta obra, que sigue los principios e ideas establecidos originalmente por Ronald McRae. ALVAREZ Prefacio El tratamiento de los traumatismos constituye una especialidad tan fascinante como gratificante que requiere amplios conocimientos de anatomía y fisiología, procedimientos prácticos y técnicas quirúrgicas. Resulta fundamental un tratamiento coordinado y preciso ya que estas lesiones son la principal causa de muerte y discapacidad en los jóvenes y a su vez se observa un número cada vez mayor de fracturas en pacientes de edad avanzada. Desde nuestro punto de vista de profesores, creemos que el mítico manual de Ronald McRae es una guía contrastada para el tratamiento de las fracturas gracias a sus claras descripciones visuales y a sus textos concisos. En esta tercera edición hemos tratado de emular su estilo didáctico en la completa renovación de los contenidos y las ilustraciones, con la idea de crear una obra actualizada e innovadora que recoja la totalidad de las urgencias que afectan al sistema musculoesquelético. Aunque no es posible ser exhaustivo en un solo volumen, creemos que este vademécum servirá como referencia clara e inmediata para los médicos de diversas especialidades que ejerzan en servicios de urgencias o traumatología, así como para los residentes traumatólogos durante las guardias, en la planta o en el quirófano. TOW SPM AJG ALVAREZ Dedicatorias y agradecimientos A Ishbel, Calum, Katie y James por su cariño y apoyo, sobre todo durante la realización de esta obra, a mi madre Liz y a mi difunto padre Ian, y gracias a mis tutores y compañeros en Edimburgo y Vancouver. TOW Este libro va dedicado a mis padres, John y Norma. Todo lo que tengo y todo lo que soy se lo debo a ellos. SPM Queremos dar las gracias a los compañeros que han revisado los contenidos de algunos capítulos y que han aportado valiosas sugerencias. Sus consejos no han hecho más que mejorar el texto, así que cualquier error que pueda presentarse es de nuestra exclusiva responsabilidad. En especial, queremos mostrar nuestro agradecimiento a C.M. Robinson (capítulo sobre cintura escapular), J.T. Reid (capítulo sobre codo), P. Bates (capítulos sobre pelvis y acetábulo), A. Watts (capítulo sobre muñeca y carpo), A. McLullich («Traumatismos en los ancianos», dentro del capítulo sobre tratamiento del paciente traumatizado), A. ALVAREZ Duckworth (capítulo sobre muñeca y carpo) y C.W. Oliver (capítulo sobre mano). TOW SPM AJG ALVAREZ Colaboradores Emily J. Baird MBChB, FRCS (Tr & Orth), MFSTEd , Consultant Orthopaedic Surgeon, Royal Hospital for Sick Children, Edinburgh Capítulo 25 Traumatismos de la extremidad inferior en la infancia Alexander D.L. Baker MBChB, DipTh, BSc (Hons), MSc, MRCS, FRCS (Tr & Orth) , Consultant Orthopaedic Surgeon and Spinal Specialist, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Lancashire Capítulo 14 Columna vertebral Alastair Murray BSc, MD, FRCS (Tr & Orth), FFST , Consultant Orthopaedic Surgeon, Royal Hospital for Sick Children, Edinburgh Capítulo 23 Principios de traumatología infantil Capítulo 24 Traumatismos de la extremidad superior en la infancia Capítulo 25 Traumatismos de la extremidad inferior en la infancia ALVAREZ PA R T E 1 Principios generales Chapitre 1: Fracturas y tratamiento de las fracturas Chapitre 2: Tratamiento del paciente traumatizado Chapitre 3: Lesiones con riesgo para la extremidad Chapitre 4: Tratamiento ortopédico de las fracturas Chapitre 5: Tratamiento quirúrgico de las fracturas Chapitre 6: Infecciones del aparato locomotor y artrocentesis Chapitre 7: Complicaciones ALVAREZ 1 Fracturas y tratamiento de las fracturas Terminología traumatológica Tipos y modalidades de fractura Una fractura es una interrupción de la continuidad de un hueso. La palabra «fractura» cubre un espectro amplio de lesiones posibles, desde una fractura femoral multifragmentaria abierta hasta una fractura metatarsiana de estrés no desplazada. Las fracturas se describen por varias características: • Etiología: la causa de la fractura. • Morfología: el tipo de fractura. • Gravedad: grado de conminución, o afectación de partes blandas o de una articulación. • Localización: región del hueso afectada. • Desplazamiento: posición de los fragmentos óseos entre sí. Etiología Fracturas traumáticas Estas lesiones están causadas por un traumatismo directo o indirecto. Son la consecuencia de una fuerza anormal aplicada a un hueso normal. ALVAREZ Fracturas patológicas (fig. 1.1 ) Estas fracturas se producen en un hueso anómalo o alterado y con frecuencia están causadas por un traumatismo o por una energía relativamente escasa. Son la consecuencia de una fuerza normal aplicada a un hueso anormal. La alteración ósea puede estar localizada en una región de un hueso (p. ej., un tumor) o puede ser generalizada (p. ej., osteoporosis u osteomalacia). FIG. 1.1 Fractura patológica. Esta radiografía muestra numerosas lesiones líticas en la región subtrocantérea de ambos fémures. En el fémur izquierdo hay una fractura patológica. ALVAREZ Fracturas por insuficiencia (fig. 1.2 ) Este es el tipo de fractura patológica más frecuente, pero muchas veces se consideran por separado debido a su prevalencia. La causa más frecuente es la osteoporosis, una osteopatía progresiva caracterizada por un descenso de la densidad mineral ósea (DMO) y por un deterioro de la microarquitectura ósea. Las localizaciones más frecuentes de las fracturas osteoporóticas son la cadera, la muñeca, el húmero proximal y las vértebras. Por el contrario, la osteomalacia es un debilitamiento óseo causado por una mineralización defectuosa de la matriz. La causa más frecuente es la deficiencia de vitamina D, relacionada a menudo con alcoholismo o nefropatía . FIG. 1.2 Hueso normal y hueso osteoporótico. De Sproat C, Burke G, McGurk M: Essential Human Disease for Dentists (Churchill Livingstone 2006), con autorización. ALVAREZ Fracturas por fatiga (o de estrés) (fig. 1.3 ) Estas fracturas están causadas por la aplicación cíclica de fuerzas normales a un hueso normal con una frecuencia excesiva. Se producen con frecuencia después de un cambio en el grado o en la intensidad de la actividad. Los ejemplos más característicos son la fractura del segundo metatarsiano en los soldados (la «fractura de la marcha») y en corredores de larga distancia principiantes. La fractura es por lo general una fractura lineal e incompleta. Puede ser muy poco llamativa al principio y es posible que solo se aprecie después de la formación del callo de fractura o mediante resonancia magnética (RM) o gammagrafía ósea. Una fractura sin ningún grado de desplazamiento se denomina en ocasiones fisura. FIG. 1.3 Fractura de estrés del segundo metatarsiano. ALVAREZ Morfología Fracturas transversas y oblicuas (fig. 1.4 ) Estas fracturas están causadas por una fuerza de flexión provocada por un golpe directo, por un objeto en movimiento o por el choque de un hueso contra un objeto resistente (como el suelo). La transferencia de mayor energía provoca un número más elevado de fragmentos. El fragmento en ala de mariposa o en cuña se produce en el lado de tensión del hueso. Si la energía aplicada es más alta produce una fractura multifragmentaria (o «conminuta»). En una fractura segmentaria (o «doble») hay un segmento óseo completamente separado. FIG. 1.4 Fracturas oblicua, en ala de mariposa y segmentaria. ALVAREZ Fracturas espiroideas (fig. 1.5 ) Están causadas por fuerzas rotacionales indirectas. El mecanismo de lesión es con frecuencia un giro simple y una caída, o un accidente deportivo, por lo general en la tibia, el húmero o los dedos de la mano. Las fracturas espiroideas pueden tener fragmentos en ala de mariposa o conminución si la energía de transferencia es más alta. FIG. 1.5 Fracturas espiroideas simple y multifragmentaria. ALVAREZ Fracturas por avulsión (fig. 1.6 ) Estas fracturas están causadas por la tracción de un ligamento, un tendón o una inserción capsular. Pueden estar causadas por una contracción muscular brusca (p. ej., una avulsión de la espina ilíaca anteroinferior causada por el recto femoral al chutar un balón; v. fig. 15.14 ), un movimiento articular violento (p. ej., avulsión de la inserción del peroneo corto durante una inversión del tobillo) o por una luxación articular momentánea (p. ej., luxación de la articulación de un dedo de la mano) . FIG. 1.6 Fractura por avulsión. ALVAREZ Fracturas por impactación (fig. 1.7 ) Estas fracturas se producen cuando el hueso falla por compresión. Esto sucede con frecuencia en una articulación (p. ej., la meseta tibial por una tensión excesiva en valgo en la rodilla), en el cuello humeral o femoral (p. ej., fracturas impactadas en valgo; v. fig. 17.9 ) o en el calcáneo (después de una caída de altura). Una variante frecuente es la fractura vertebral en cuña por compresión . FIG. 1.7 Fractura por impactación. ALVAREZ Fracturas infantiles (fig. 1.8 ) Estas fracturas se producen en los huesos inmaduros de los niños, que son bastante más flexibles que los huesos del adulto. La fractura en rodete se produce cuando una fuerza aplicada hace que el lado de compresión de un hueso se colapse. Estas lesiones son completamente estables. La fractura en tallo verde se produce si también fracasa el lado de tensión de la fractura, lo que provoca una rotura del periostio y una interrupción de la cortical en el lado de tensión. La reducción de estas fracturas puede ser difícil. Otra variante, la incurvación plástica, puede provocar la deformación del hueso sin ninguna otra anomalía, con frecuencia en un hueso del antebrazo cuando se ha fracturado el otro hueso. Las lesiones fisarias merecen una consideración especial y se describen en la página 553 . FIG. 1.8 Fracturas en rodete y en tallo verde. ALVAREZ Gravedad Fracturas abiertas (v. fig. 3.1 ) Estas lesiones merecen una consideración especial por el alto riesgo de infección. Las fracturas abiertas se denominan a menudo fracturas complicadas . La fractura se denomina complicada si está dañada una estructura adyacente. El compromiso vasculonervioso es especialmente importante y en muchos pacientes es necesario un tratamiento urgente. La clasificación y el tratamiento de las fracturas abiertas y complicadas se describen en el capítulo 3 . Fracturas intraarticulares (fig. 1.9 ) Una fractura que afecta a una superficie articular tiene una importancia especial, porque la incongruencia articular después de la consolidación predispone a artrosis postraumática. Un desplazamiento considerable es una indicación de reducción y fijación quirúrgica. FIG. 1.9 Fractura intraarticular. ALVAREZ Conminución (fig. 1.10 ) La presencia de fragmentos múltiples indica una lesión de alta energía. Aumenta el riesgo de lesión asociada y de complicaciones, como la seudoartrosis. FIG. 1.10 Conminución. ALVAREZ Luxación (fig. 1.11 ) La articulación está luxada cuando se produce una pérdida completa de congruencia entre las superficies articulares. Esta lesión es más frecuente en el hombro y en la rótula. Se dice que una articulación está subluxada cuando se pierde la congruencia pero ambas superficies articulares mantienen contacto. Una subluxación transitoria durante el movimiento puede causar dolor repentino y la sensación de que algo «se sale de su sitio», pero a menudo se reduce de manera espontánea y la articulación está reducida en el momento de la exploración . FIG. 1.11 Luxación de hombro. ALVAREZ Fractura-luxación (fig. 1.12 ) Esta lesión compleja, que comprende una fractura y una luxación de la articulación adyacente, plantea con frecuencia dificultades de tratamiento. La probabilidad de una lesión vasculonerviosa es más alta. Además, la reducción cerrada es a menudo difícil y el intento puede aumentar el desplazamiento. Son necesarias con frecuencia una reducción abierta y una estabilización de la fractura, y pueden ser necesarias de manera urgente en presencia de compromiso vasculonervioso. FIG. 1.12 Fractura-luxación. ALVAREZ Esguince (fig. 1.13 ) Un esguince es una rotura incompleta de un ligamento o de un tendón. La estabilidad de la articulación está relacionada con el grado de rotura o de distensión del ligamento, y en muchos esguinces frecuentes se emplean sistemas de clasificación que describen el grado de inestabilidad presente (p. ej., ligamento lateral interno de la rodilla; p. 431 ). Los traumatismos con inversión del tobillo producen con frecuencia esguinces del ligamento lateral externo del tobillo. FIG. 1.13 Esguince. 42 ALVAREZ Localización (fig. 1.14 ) Las regiones anatómicas del hueso con inmadurez esquelética se describen en relación con la fisis (cartílago de crecimiento): epífisis (del griego epi, «sobre») y metáfisis (del griego meta, «junto a») . FIG. 1.14 Localización de la fractura en niños y adultos. Las personas que han alcanzado la madurez esquelética no tienen fisis ni epífisis, y toda la región del extremo del hueso se denomina metáfisis. La metáfisis está formada por hueso esponjoso, tiene corticales finas y contiene cartílago articular en la superficie articular. Se define como la región delimitada por un «caja de Müller» cuadrada con los lados iguales a la parte más ancha de la metáfisis. La diáfisis es la región entre las metáfisis. Es tubular y tiene corticales gruesas, y se divide en tercios por motivos descriptivos. La unión entre la diáfisis y la metáfisis se denomina a menudo «región metafisodiafisaria» y desde un punto de vista biomecánico comprende una zona vulnerable en la que el hueso cortical se adelgaza y la metáfisis empieza a ensancharse. ALVAREZ Algunas fracturas tienen epónimos por el uso prolongado y la costumbre. Algunos ejemplos son la fractura de Colles en los 2,5 cm distales del radio, que produce una deformidad característica en «tenedor» con desplazamiento e inclinación dorsal, la fracturaluxación de tobillo de Maisonneuve y la luxación de Lisfranc de la articulación tarsometatarsiana. Estos términos son bastante imprecisos, por no decir incorrectos. El nombre no corresponde en muchas ocasiones al primer médico que describió dicha lesión o a menudo describe algo completamente diferente. Desplazamiento Una fractura completa pero que no se ha movido se denomina no desplazada o se dice que está en posición anatómica . Del mismo modo, la reducción de una fractura desplazada a una posición perfecta se denomina reducción anatómica. Una fractura (o una reducción imperfecta) casi anatómica se denomina mínimamente desplazada. El desplazamiento de una fractura se describe según: • Longitud: distracción/acortamiento. • Angulación: varo/valgo en el plano frontal y flexión/extensión en el plano sagital. • Rotación: rotación interna o externa. • Traslación: movimiento anterior, posterior, interno o externo. Una imagen o una deformidad se describe respecto a los tres planos anatómicos de referencia ( fig. 1.15 ): • Plano transversal (axial) (cortes a través del cuerpo). ALVAREZ FIG. 1.15 Planos anatómicos. • Plano frontal (coronal) (cortes vistos desde delante, como se vería si se hiciera una coronación). • Plano sagital (lateral) (cortes vistos desde un lado, como se ve a un arquero; del latín: sagittarius ). ALVAREZ Desplazamiento en longitud (fig. 1.16 ) Las fracturas oblicuas y las espiroideas, y las que presentan una conminución considerable, se desplazan mediante acortamiento . Cuando los extremos fracturados del hueso no tienen contacto y se han desplazado sobrepasando uno al otro, se dice que la fractura está «cabalgada» . El acortamiento de la fractura puede estar asociado a acodamiento de los vasos sanguíneos adyacentes, lo que provoca un compromiso vascular. En el servicio de urgencias, estas fracturas deben reducirse mediante manipulación o tracción. Una tracción excesiva puede provocar la deformidad contraria: distracción . FIG. 1.16 Desplazamiento en longitud: fractura acortada y fractura cabalgada. ALVAREZ .Desplazamiento mediante angulación (figs. 1.17 , 1.18 ) Se describe tomando como referencia el vértice de la fractura. En el plano frontal, una fractura angulada con el vértice hacia la línea media se denomina con angulación interna o en valgo . Una fractura con el vértice en dirección externa tiene angulación externa o en varo . En el plano sagital, una fractura con el vértice en dirección posterior se considera angulación posterior, con vértice posterior, o en extensión o en recurvatum . Por último, si el vértice apunta en dirección anterior, la fractura tiene una angulación anterior, con vértice anterior, o está en flexión o en antecurvatum . FIG. 1.17 Desplazamiento de las fracturas en varo y en valgo. ALVAREZ FIG. 1.18 Desplazamiento de las fracturas en recurvatum/extensión o en antecurvatum/flexión. En la mano y en la muñeca es frecuente el uso de otros términos. La cara posterior de la muñeca se denomina dorsal y la cara anterior, volar . Una fractura de Colles produce una deformidad por abultamiento en la cara posterior de la muñeca, y por eso, aunque la fractura tiene una angulación volar (anterior), se dice con frecuencia que tiene una inclinación dorsal (v. fig. 4.1 ). En el pie, la cara superior se denomina dorsal y la inferior, plantar . ALVAREZ Desplazamiento por rotación (fig. 1.19 ) La fractura puede presentar rotación interna o externa . La rotación se aprecia habitualmente mejor en la exploración clínica que en las radiografías simples (o en la radioscopia). En las radiografías, la rotación se aprecia con más facilidad por el aspecto de los dos extremos rotos del hueso y por este motivo las radiografías de una fractura de un hueso largo deben incluir la articulación situada proximal y la distal. Si no se corrige la deformidad rotacional, es frecuente que provoque discapacidad. En la extremidad inferior, la deformidad rotacional coloca el pie en posición inadecuada y en los dedos de la mano puede impedir la función normal de la misma. FIG. 1.19 El desplazamiento en rotación no suele ser evidente en las radiografías. Esta radiografía no muestra la alineación rotacional de la extremidad inferior. ALVAREZ Desplazamiento por traslación (fig. 1.20 ) La traslación se produce cuando las superficies de la fractura se han desplazado en sentido lateral entre sí. El desplazamiento se describe según la posición del fragmento distal. Por ejemplo, se dice que una fractura tiene traslación externa, traslación posterior o traslación externa y posterior . FIG. 1.20 Desplazamiento en traslación. ALVAREZ Sistemas de clasificación Para describir los tipos de fracturas se utilizan numerosos sistemas de clasificación. Muchos utilizan epónimos y son específicos de un tipo concreto de fractura, y se describen en las secciones relacionadas con cada región a lo largo de este libro. El grupo suizo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen o Association for the Study of Internal Fixation [ASIF]) ha elaborado una clasificación completa de las fracturas que se utiliza mucho y ha sido adoptada por otras sociedades científicas como la OTA (Orthopaedic Trauma Association). Sistema de clasificación completo de la AO Este sistema alfanumérico está estructurado y es previsible. Permite hacer una descripción general de los principales tipos de fracturas diafisarias y metafisarias, que después se adapta a las regiones anatómicas específicas. Esta clasificación utiliza un modelo común ( fig. 1.21 ): • El primer número indica el hueso: 1, húmero; 2, radio y cúbito; 3, fémur; 4, tibia y peroné. ALVAREZ FIG. 1.21 Sistema de clasificación AO. • El segundo número corresponde a la región del hueso: 1, metáfisis proximal; 2, diáfisis; 3, metáfisis distal. El tobillo es una región especial y se numera como 44. • La letra indica el tipo de fractura: A, B o C. En general, existe un orden creciente de gravedad y complejidad, de manera que la letra A indica las fracturas más simples con mejor pronóstico y la letra C las más complejas y difíciles de tratar. La clasificación del tipo de fractura es diferente para la metáfisis y la diáfisis . • Después hay tres grupos dentro de cada tipo de fractura: 1, 2 y 3, con numeración en orden creciente de complejidad. • Luego hay tres subgrupos dentro de cada grupo: se indican con un punto seguido de 1, 2 o 3. Los códigos de tipo y de grupo son iguales para la mayoría de las fracturas, fáciles de memorizar y útiles en la práctica clínica habitual. ALVAREZ Los subgrupos tienen poca concordancia inter- e intraobservador y se utilizan principalmente para estudios de investigación. Clasificación AO de las fracturas diafisarias (fig. 1.22 ) Los tres tipos de fracturas son: • A: fracturas simples en dos fragmentos. FIG. 1.22 Clasificación AO de las fracturas diafisarias. ALVAREZ • B: fracturas en cuña, con cierto contacto entre los dos fragmentos principales. • C: fracturas multifragmentarias sin contacto entre los fragmentos principales (recuerde C: conminuta). Dentro de cada tipo de fractura, los grupos indican un grado creciente de complejidad, de modo que 1 indica una fractura espiroidea y 2 y 3, un grado creciente de conminución. Las fracturas espiroideas, aunque suelen ser bastante inestables, se gradúan más bajo porque suelen consolidar con más rapidez debido a que la superficie de la fractura es más amplia. Clasificación AO de las fracturas metafisarias (fig. 1.23 ) Los tres tipos de fracturas son: • A: extraarticular. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 1.23 Clasificación AO de las fracturas metafisarias. • B: articular parcial. • C: articular completa. Esto indica una dificultad creciente de reducción y fijación. Dentro de cada tipo hay varios grupos que reflejan una complejidad creciente. En el tipo B representan habitualmente distintos planos de fractura sagitales y frontales, pero en ambos extremos de la tibia los tipos B representan diferentes grados de impactación. En el tipo C, los grupos describen una conminución creciente de los componentes metafisario y articular de la fractura. • C1 es metafisaria simple y articular simple. • C2 es metafisaria compleja y articular simple. • C3 es metafisaria compleja y articular compleja. Valoración de una fractura Anamnesis En una fractura aislada en un paciente fisiológicamente estable, lo primero es la anamnesis, seguida de la exploración física y de las pruebas diagnósticas. En el paciente traumatizado inestable, el método es diferente y se describe en el capítulo 2 . Anamnesis del traumatismo • ¿Cuál ha sido el mecanismo de lesión? Debería haber un antecedente traumático concreto y la descripción precisa indicará a menudo el tipo de lesión presente. Por ejemplo, un golpe en la cara externa de la rodilla produce un momento (fuerza) en valgo que con frecuencia produce una lesión del ligamento lateral interno de la rodilla en el paciente joven (por tensión) o una fractura en la meseta tibial externa en el anciano (por compresión) en lugar de una fractura en ALVAREZ la región interna o una lesión del menisco interno. • ¿Cuánta energía ha producido la lesión? Un mecanismo de alta energía conlleva una búsqueda meticulosa de otras lesiones. • ¿Qué ha pasado desde el traumatismo? • ¿El paciente ha podido apoyar en carga sobre la extremidad inferior lesionada? • ¿Han ido mejorando los síntomas o han empeorado? • ¿Hay alguna «señal de alerta»? Hay que preguntar por síntomas como dolor intenso, persistente y progresivo que empeora por la noche asociado a sudoración, escalofríos, malestar o pérdida de peso, que pueden indicar otros trastornos, como infección o cáncer (v. cap. 6 y cap. 7 , pág. 122 ). Anamnesis médica y farmacológica Una anamnesis completa debe identificar trastornos que pueden interferir en el tratamiento quirúrgico, como diabetes o anticoagulación oral. Anamnesis social Hay que preguntar por la profesión, la dominancia manual, el grado de independencia social, aficiones y deportes y, muy importante, el tabaquismo y otras drogas. Exploración Debe seguir los siguientes principios: • Inspección. • Palpación. • Movilización. • Exploración vasculonerviosa. Se explora la región lesionada, incluyendo la articulación proximal y la distal. ALVAREZ Inspección Se inspecciona la región lesionada antes de palpar en busca de: • Tumefacción: localizada poco después del traumatismo, pero se hace más difusa con rapidez. • Equimosis (contusión): es posible que no esté presente al principio y aparezca en un plazo de horas o días. La localización es importante: hay que buscar marcas del cinturón de seguridad después de un accidente de tráfico, o equimosis en la planta del pie, que indican una lesión estructural importante del retropié o el mediopié. • Abrasión: puede estar acompañada de suciedad incrustada, que debe retirarse para evitar una marca de tatuaje permanente. • Laceración: lesión por desgarro de la piel causada por un objeto romo como una superficie dura. • Heridas incisas: producidas por un objeto cortante como un cuchillo o un cristal. Hay que suponer que la herida ha llegado hasta el hueso hasta que no se demuestre lo contrario. • Deformidad: indica una lesión estructural. El desplazamiento de la fractura en cualquier plano puede causar tensión excesiva en la piel o tracción de las estructuras vasculonerviosas, y habitualmente debe reducirse (corregirse) de manera urgente. Palpación (fig. 1.24 ) Se debe empezar a palpar a distancia de la zona lesionada, habitualmente para descartar lesiones en las articulaciones inmediatamente proximal y distal, para que el paciente tenga confianza y relaje la extremidad de manera gradual. Hay que explorar el dolor a la palpación y la deformidad. Cuando hay dolor a la palpación sobre un hueso, se debe palpar al mismo nivel desde otra dirección para distinguir entre una lesión ósea (dolorosa a la palpación desde todas las direcciones, fig. 12.24 A ) y una lesión de partes blandas suprayacentes (dolorosa a la palpación justo sobre la zona, fig. 1.24 B ALVAREZ ). La deformidad puede ser una prominencia ósea o un defecto en el contorno de un hueso, un músculo o un tendón. ALVAREZ FIG. 1.24 Dolor a la palpación. A, El dolor a la palpación de origen óseo se produce al palpar el hueso desde cualquier dirección. B, Por el contrario, el dolor a la palpación originado en las partes blandas solo se ALVAREZ produce al palpar localmente. Movilización Se explora el grado de movilidad activa (realizada por el paciente) y de movilidad pasiva (realizada por el explorador) en la articulación lesionada y en la articulación proximal y distal a la lesión. Una pérdida de movilidad activa puede estar provocada por inhibición por dolor, fractura ósea, rotura o avulsión tendinosa o lesión neurológica. En presencia de una fractura evidente, no es necesario realizar una exploración detallada del arco de movilidad. En ausencia de antecedente traumático, el dolor intenso en una articulación que impide cualquier grado de movilidad activa o pasiva debe hacer pensar en una artritis séptica. Exploración vasculonerviosa Es imprescindible. Se valora el color, la temperatura y el retorno capilar de la extremidad. Se determina la presencia y las características de los pulsos distales a la lesión y se comparan con los de la extremidad contraria. Se marca la localización de los pulsos con una «X» para permitir la comparación más adelante. Se determina si la inervación sensitiva y motora de la extremidad está intacta y es normal (v. cap. 3 ). Pruebas de imagen Radiografía Para realizar una valoración adecuada son necesarias radiografías de buena calidad. No deben aceptarse imágenes de mala calidad. Se aplica la regla de los doses: • Dos proyecciones perpendiculares: son necesarias dos proyecciones perpendiculares (normalmente una proyección anteroposterior [AP] ALVAREZ y otra lateral) de la región lesionada ( fig. 1.25 ). FIG. 1.25 Radiografías perpendiculares del tobillo. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. • Dos articulaciones: en presencia de una fractura es necesario ver bien dos articulaciones, la proximal y la distal, para determinar la extensión y la alineación rotacional de la fractura (v. fig. 1.19 ). En las lesiones simples que afectan a una sola articulación, suele ser suficiente con un par de radiografías perpendiculares de dicha articulación; por ejemplo, para una fractura radial distal. En presencia de fracturas articulares puede ser necesario incluir en la radiografía otras articulaciones en determinadas circunstancias; por ejemplo, si se sospecha una lesión de codo y de muñeca (v. Fracturas de Monteggia y Galeazzi, cap. 11 ). ALVAREZ • Dos momentos distintos: algunas fracturas, como la fractura de escafoides, pueden ser indetectables en las radiografías realizadas el día del traumatismo, pero pueden ser notorias 10 días después, cuando se han reabsorbido los bordes de la fractura. • Dos extremidades: en ocasiones es útil comparar la extremidad sintomática con la asintomática; por ejemplo, cuando el paciente tiene una deformidad ósea congénita. En los niños, las dudas sobre la presencia de líneas fisarias deben resolverse habitualmente consultando un atlas radiográfico mejor que solicitando radiografías adicionales. Algunas fracturas, como las de escafoides, calcáneo u hombro, precisan una serie radiográfica específica, que se explicará en los capítulos pertinentes. Las radiografías en tracción son radiografías simples que se realizan mientras se aplica tracción en una zona distal a una lesión compleja y permiten a menudo apreciar mejor la configuración de la fractura. Las radiografías en posición forzada se utilizan también en ocasiones para determinar si una articulación es estable o inestable. Muchas veces es necesario administrar sedación o anestesia para realizar radiografías en tracción o en posición forzada. Ecografía Se utiliza generalmente para valorar la integridad de las partes blandas, como el tendón de Aquiles, el tendón del cuádriceps y los tendones del manguito de los rotadores. También es útil para identificar derrames en articulaciones pequeñas. Tomografía computarizada (TC) Permite ver las fracturas complejas en varios planos y en reconstrucción tridimensional ( fig. 1.26 ). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 1.26 Tomografía computarizada tridimensional (TC 3D) de una fractura tibial proximal. Resonancia magnética (RM) Su utilidad principal es la valoración de anomalías intraarticulares y de partes blandas y la detección de algunas fracturas ocultas de escafoides y de cadera ( fig. 1.27 ). FIG. 1.27 Resonancia magnética (RM) de una fractura del polo proximal del escafoides. Artrocentesis ALVAREZ Es necesaria para valorar una articulación con dolor agudo. La artrocentesis se expone en el capítulo 6 . Análisis de sangre Son útiles para valorar la sospecha de infección o de cáncer y a menudo son necesarios para una valoración del estado general de un paciente enfermo o antes de una intervención quirúrgica . Principios de tratamiento de las fracturas El tratamiento de cualquier fractura comprende tres preguntas principales: 1. ¿Es aceptable la posición de la fractura o es necesaria una reducción? 2. ¿Es estable la fractura o precisa inmovilización? 3. ¿Cuándo puede empezar a mover y a utilizar la extremidad el paciente? Pueden contestarse con este simple modelo: Reducción-Inmovilización-Movilización Estos factores están muy relacionados entre sí: la técnica empleada para reducir la fractura influye en cómo se va a inmovilizar (técnica de fijación) y depende también de la importancia y de la dificultad previsibles de la movilización durante la rehabilitación consiguiente. Comparemos una fractura de Colles con una fractura tibial distal articular (pilón). La primera puede tratarse a menudo mediante reducción cerrada, inmovilización con yeso durante 4-6 semanas y rehabilitación con relativa sencillez y rapidez. Por el contrario, la fractura del pilón solo puede alinearse mediante reducción abierta, debe inmovilizarse con estabilidad absoluta durante la consolidación para conseguir una alineación y una congruencia articular óptimas, y la rehabilitación debe ser lenta con restricción prolongada del apoyo en carga. ALVAREZ Reducción La idoneidad de la posición de una fractura depende de la localización de la fractura, del grado de desplazamiento presente y de las demandas funcionales del paciente. Los límites de desplazamiento aceptables se exponen en los capítulos dedicados a cada región. La reducción de la fractura se consigue con métodos directos (reducción abierta) o indirectos (reducción cerrada). Reducción directa Esto implica exposición quirúrgica, visualización de la fractura y reducción anatómica de los fragmentos principales. Es necesaria por lo general en las fracturas periarticulares en las que es muy importante la congruencia de la superficie articular. Habitualmente se asocia a compresión y fijación rígida de los fragmentos para conseguir una consolidación ósea primaria. Reducción indirecta Es una reducción cerrada (sin exposición quirúrgica de la fractura) y se realiza mediante tracción y manipulación, que puede ser una medida intraoperatoria provisional (como en el enclavado femoral) o definitiva (como al utilizar un fijador externo). En el tratamiento de las fracturas periarticulares, la aplicación de tracción a la región distal de una extremidad produce ligamentotaxis (reducción de la articulación por la tensión de los ligamentos circundantes). Esta reducción suele ser imperfecta: por ejemplo, en la muñeca los ligamentos volares son más cortos que los ligamentos dorsales y la fractura queda con frecuencia con inclinación dorsal. Del mismo modo, algunos fragmentos de la superficie articular no tienen inserciones ligamentosas ni capsulares (denominados a menudo fragmentos diepunch ) y no puede reducirse por completo de esta manera. ALVAREZ Inmovilización La manera de inmovilizar una fractura depende de su grado de estabilidad. La estabilidad es una variable continua pero a menudo se describe como una variable binaria. Fracturas estables Las fracturas estables no se desplazan por efecto de las fuerzas fisiológicas. Esto se debe a la configuración de la fractura (p. ej., fractura impactada o fractura en rodete) o a la anatomía regional (p. ej., fractura unimaleolar de tobillo). Estas fracturas precisan soporte solo para comodidad del paciente y habitualmente el mejor tratamiento es una férula desmontable (ortesis), que puede fijarse con velcro. Esto permite al paciente modificar la férula para adaptarla al aumento inicial y a la resolución gradual de la tumefacción. Estas ortesis pueden quitarse también para bañarse y permiten una «retirada» progresiva conforme disminuye el dolor y se recupera la función. Las ortesis más utilizadas son las «botas de astronauta» para las fracturas estables del pie y el tobillo, las muñequeras rígidas para las fracturas radiales distales estables y los dedales de plástico para las lesiones en el extremo de los dedos de la mano (v. fig. 4.27 ). Fracturas inestables Las fracturas inestables se desplazan con la carga y precisan estabilización para evitar el colapso. La estabilización de la fractura puede ser ortopédica (con férula o yeso) o quirúrgica (con distintos implantes, como placas, tornillos, clavos o fijadores externos). La elección del implante depende del tipo y de la localización de la fractura, de si es necesaria una reducción y de si la reducción ha sido directa o indirecta. El tipo de estabilización influye en el ambiente mecánico y en cómo consolida la fractura. ALVAREZ Movilización La secuencia temporal de la rehabilitación debe mantener un equilibrio entre proteger la reducción de la fractura mediante inmovilización prolongada y restricción del apoyo en carga y evitar la rigidez articular, la atrofia muscular y el deterioro funcional mediante movilización temprana. Estructura ósea y consolidación de la fractura Anatomía ósea (fig. 1.28 ) El hueso cortical está formado por osteonas. En el centro de la osteona hay un canal haversiano que contiene vasos sanguíneos. Alrededor de este canal se dispone una serie de láminas o anillos concéntricos de matriz ósea, en los que están inmersas las células óseas, los osteocitos. Las osteonas adyacentes se comunican mediante canales denominados canales de Volkmann. Las osteonas están muy agrupadas y se solapan formando hueso cortical de alta densidad. En la diáfisis de un hueso largo hay un anillo de hueso cortical que rodea un canal medular que contiene una arteria nutriente central, médula ósea y hueso esponjoso. En la metáfisis, la cortical es delgada y la arquitectura está formada por trabéculas finas (del latín trabeculae, «haces») de hueso reticular (v. fig. 1.2 ). ALVAREZ FIG. 1.28 Anatomía microscópica ósea. Cubriendo el exterior de la cortical hay una capa de tejido conjuntivo especializado, el periostio, que está muy vascularizado y (a diferencia del hueso cortical) contiene receptores para el dolor. Cubriendo el interior de la cortical hay una membrana parecida, el endostio. Tanto el periostio como el endostio contienen células progenitoras que, después de una fractura, se diferencian en condroblastos y osteoblastos, que forman el callo. Consolidación de la fractura La manera de consolidar una fractura depende del grado de movimiento presente entre los fragmentos, descrito en la teoría de la ALVAREZ deformación de Perren . La deformación es la relación entre el cambio de longitud y la longitud original. Cuando la deformación del tejido en el foco de fractura es mayor del 10%, se forma tejido de granulación; entre el 2% y el 10% se forma tejido fibroso, y por debajo del 2% es posible la formación de hueso. Cuando hay cierto grado de movimiento en el foco de fractura se produce una consolidación ósea secundaria, con una transición gradual de los tipos de tejido de flexible a rígido conforme avanza la consolidación. Cuando no hay movimiento (es decir, en la situación artificial que se produce después de la fijación interna rígida), el hueso consolida directamente con tejido óseo. Consolidación ósea secundaria (consolidación con callo) (fig. 1.29 ) En la mayoría de las circunstancias existe movimiento en el foco de fractura y el hueso consolida mediante la formación de callo en cuatro fases: 1. Inflamación (semana 1): la fractura produce un hematoma e inflamación local. Llegan neutrófilos, macrófagos y fibroblastos desde las partes blandas circundantes y se forma tejido de granulación. Hay eritema, calor, tumefacción y dolor (la tétrada clásica: rubor, calor, tumor y dolor). Los extremos de la fractura son móviles y pueden rozar entre sí (crepitación), causando dolor. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 1.29 Consolidación ósea secundaria. 2. Callo blando (semanas 2-3): los extremos de la fractura se reabsorben y una fractura no desplazada, como en la cintura del escafoides, puede hacerse más evidente en la radiografía. El tejido de granulación se sustituye gradualmente por tejido conjuntivo fibroso (mediante fibroblastos) y por cartílago (mediante condroblastos). Los extremos de la fractura se hacen «adherentes» y disminuye el movimiento. La fractura puede evitar el acortamiento pero no la angulación. 3. Callo duro (semanas 4-12): la formación de hueso (mediante osteoblastos) empieza en el interior del callo blando donde la deformación es mínima. El hueso puede formarse de dos maneras: mediante osificación intramembranosa (que se produce bajo el periostio alejado del foco de fractura) y mediante osificación endocondral (a partir de un precursor de cartílago en los extremos óseos fracturados). Esta formación avanza en dirección central a través del defecto creado por la fractura, disminuyendo de manera gradual el movimiento y la deformación. Se deposita calcio en la matriz y después se hace visible el callo en las radiografías. La fractura se vuelve rígida con este hueso reticular y está soldada cuando no hay movimiento ni crepitación en el foco de fractura. La fractura está consolidada cuando se ha reparado por completo con hueso uniendo ambos extremos del foco de fractura. 4. Remodelación (meses a años): la sustitución por arrastre reemplaza el hueso reticular por hueso laminar (v. fig. 1.28 ). Este es el mismo proceso que ocurre durante el recambio óseo fisiológico, así como en la consolidación ósea primaria (v. más adelante). El hueso se deposita siguiendo la ley de Wolff: la densidad de hueso laminar (y la resistencia) es mayor en la zona en la que la carga es máxima. En los niños, el callo prominente disminuye de volumen y las radiografías pueden mostrar el retorno a la normalidad. En los adultos este proceso no suele ser completo. ALVAREZ Consolidación ósea primaria (fig. 1.30 ) Si la fractura se reduce y se inmoviliza con una rigidez absoluta después de la fijación interna y la compresión de la fractura, el hueso consolida directamente con tejido óseo mediante el mismo mecanismo por el que el hueso intacto o el hueso reticular se remodelan a sí mismos. Los osteoclastos forman una membrana especializada, el «borde ondulado», que se adhiere al hueso reticular creando las lagunas de Howship. Se vierten enzimas osteolíticas en las lagunas y se resorbe hueso. Se forma un «cono de corte» en el que la línea de resorción osteoclástica va seguida de una hilera de osteoblastos, que depositan hueso laminar organizado para crear un sistema haversiano nuevo. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 1.30 Consolidación ósea primaria. Valoración de la consolidación Aunque la consolidación ósea es uno de los factores principales del tratamiento de las fracturas, muchas veces es difícil determinar si una fractura ha consolidado o no. En general, se dice que una fractura está consolidada cuando han desparecido los signos de una fractura de manera que: • No hay dolor a la palpación local ni aumento de temperatura. • No hay movimiento anormal ni crepitación. • No hay dolor con la carga normal. • Las radiografías demuestran que la fractura ha consolidado. Puede ser difícil determinar la consolidación radiográfica de una fractura. Como principio general, una vez que el trazo de fractura en tres de cuatro corticales de un hueso largo ha desaparecido o está puenteado por callo de fractura, se considera que la fractura ha consolidado. En la metáfisis, la presencia de trabéculas que unen ambos extremos de la fractura o de una zona de aumento de la densidad ósea indica consolidación. Cómo presentar una radiografía Es importante estar preparado para describir una radiografía de manera clara y concisa. Los sistemas de clasificación o los epónimos pueden definir una fractura con rapidez, pero en muchas circunstancias es preferible una descripción metódica de las características analizadas en los apartados previos. Antes de describir la fractura, es fundamental comprobar los datos de la radiografía: • Proyección radiográfica. • Nombre del paciente. ALVAREZ • Fecha de la radiografía. • Madurez esquelética (si las láminas fisarias están cerradas). A continuación se describen las características básicas de la fractura: • Idoneidad y alineación. • Calidad ósea y configuración de la fractura. • Afectación articular. • Partes blandas. Los siguientes son ejemplos de fracturas frecuentes y de cómo describirlas . Descripción de una fractura radial distal La figura 1.31 muestra una radiografía AP y una radiografía lateral de la muñeca izquierda del Sr. T. White, realizada el 1 de diciembre. Las radiografías son de buena calidad. Se observa una fractura transversa simple radial distal izquierda. Tiene una inclinación dorsal de 20° y acortamiento con ligera pérdida de altura radial. La fractura es extraarticular y la tumefacción de partes blandas es mínima (o: es una fractura de Colles radial distal izquierda). ALVAREZ FIG. 1.31 Fractura radial distal. Descripción de una fractura de tobillo La figura 1.32 muestra las radiografías AP y lateral del tobillo izquierdo del Sr. SP. Mackenzie, realizadas el 1 de diciembre. Se ve una fractura transversa peronea distal y una fractura oblicua del maléolo interno de la tibia, con impactación del tercio interno del pilón tibial. Se aprecia una subluxación interna de la articulación del tobillo que ha perdido la congruencia. Existe una tumefacción moderada de partes blandas en los lados externo e interno (o: se trata de una fractura por supinación-aducción desplazada del tobillo izquierdo) . ALVAREZ FIG. 1.32 Fractura de tobillo 1. Descripción de una fractura de cadera La figura 1.33 es una radiografía AP de la pelvis del Sr. T. White, realizada el 1 de diciembre. No es adecuada porque no se ve por completo la región proximal del fémur derecho. A pesar de este inconveniente, se ve una fractura intracapsular del cuello femoral con angulación en varo e impactación. Se necesitan proyecciones AP y lateral de la región proximal del fémur derecho, y una proyección lateral del fémur izquierdo, para completar la imagen. ALVAREZ FIG. 1.33 Fractura de cadera 1. La figura 1.34 es una radiografía AP de la cadera del Sr. SP. Mackenzie, realizada el 2 de diciembre. Muestra una fractura intertrocantérea con acortamiento y angulación en varo. ALVAREZ FIG. 1.34 Fractura de cadera 2. ALVAREZ 2 Tratamiento del paciente traumatizado Traumatismo grave Composición del sistema y del equipo de traumatología Sistema de traumatología Un sistema de traumatología centralizado incorpora varios elementos interconectados y coordinados. Un sistema de urgencias prehospitalario avanzado, que puede incluir un equipo médico, permite aplicar intervenciones sobre el terreno en un período crítico como el manejo de la vía respiratoria. Los protocolos de clasificación y de derivación traumatológica, basados en criterios fisiológicos o de la lesión, permiten el transporte rápido del paciente al hospital más apropiado. Un hospital de traumatología proporciona reanimación rápida y experta y tratamiento definitivo, pero debe recibir un número suficiente de pacientes con lesiones graves para mantener la competencia de su personal y justificar estos servicios subespecializados y caros. Los servicios de pacientes agudos están respaldados por instalaciones de rehabilitación, así como por sistemas de auditoría, evaluación de calidad y gestión. Hay datos concluyentes que indican que los sistemas de traumatología centralizados pueden disminuir tanto la mortalidad como la morbilidad. ALVAREZ Equipo de traumatología El tratamiento eficiente del paciente politraumatizado se basa en las actividades coordinadas de un equipo de traumatología especializado que actúa en conjunto con un protocolo común. La secuencia de actuación empieza con una prealerta y la reunión y la preparación del equipo de reanimación. En la sala de reanimación, el equipo, dirigido por un médico con amplia experiencia, lleva a cabo un reconocimiento rápido y simultáneo mediante una secuencia predeterminada, intentado identificar y tratar las lesiones potencialmente mortales en orden de prioridad. Valoración primaria A: vía respiratoria con estabilización de la columna cervical La vía respiratoria debe valorarse y, si es necesario, asegurarse de inmediato. Un paciente que habla de manera coherente es probable que tenga una vía respiratoria permeable y una oxigenación cerebral adecuada. Sin embargo, los ruidos respiratorios excesivos o ausentes indican un compromiso de la vía respiratoria. Esto se trata inicialmente mediante colocación adecuada del paciente, aspiración y uso de complementos como una vía respiratoria orofaríngea. A pesar de las medidas simples, los pacientes pueden tener una obstrucción persistente de la vía respiratoria o una oxigenación inadecuada, o pueden ser incapaces de proteger su vía respiratoria por descenso del nivel de consciencia. Pueden necesitar una vía respiratoria artificial definitiva, que consiste en la colocación de un tubo endotraqueal con manguito que normalmente precisa anestesia mediante inducción de secuencia rápida. La lesión de la columna cervical se previene inicialmente mediante estabilización manual en línea, seguida de aplicación de un collarín cervical semirrígido, soportes y cinta adhesiva. ALVAREZ B: respiración con oxígeno al 100% Una vez asegurada la vía respiratoria, se administra oxígeno a flujo alto mediante mascarilla con reservorio o mediante un tubo endotraqueal, y se realiza una evaluación rápida de las lesiones torácicas graves potencialmente mortales: • Obstrucción de la vía respiratoria. • Neumotórax a tensión. • Neumotórax abierto. • Hemotórax masivo. • Tórax flotante. • Taponamiento cardíaco. Para la valoración primaria se hace normalmente una radiografía AP de tórax en decúbito supino ( fig. 2.3 ). C: circulación con detención de la hemorragia Se explora el pulso central para comprobar la frecuencia y el volumen, y se mide la presión arterial y la saturación periférica de oxígeno. Se canalizan dos vías venosas de calibre grueso y se extrae sangre venosa para pruebas de compatibilidad, hemograma completo, bioquímica, lactato y pruebas de coagulación. Si el paciente está en shock, se inicia la reposición de la volemia. Shock hipovolémico El shock hipovolémico es una perfusión inadecuada de los órganos centrales por un descenso del volumen circulatorio. Los signos clínicos de los distintos grados de shock hipovolémico se muestran en la tabla 2.1 . Hay que tener en cuenta que las cifras de esta tabla son orientativas. Un paciente joven en buena forma física puede compensar mejor la hipovolemia mediante vasoconstricción fisiológica y es posible que no presente signos claros de shock hipovolémico hasta que haya perdido 2 litros de sangre. Debe ALVAREZ identificarse el origen de la pérdida de sangre, que suele localizarse en una (o más) de las siguientes regiones ( fig. 2.1 ): 1. Cavidad intratorácica: la hemorragia de uno de los grandes vasos, del tronco pulmonar o de una arteria intercostal se manifiesta mediante alteración de la ventilación, ausencia de ruidos respiratorios y sangre macroscópica en el drenaje intercostal. Si hay más de 1.500 ml de sangre en el drenaje, o si el drenaje llega a 500 ml/h, está indicada una toracotomía exploradora. Tabla 2.1 Grados de shock hipovolémico ALVAREZ FIG. 2.1 Localización de la hemorragia después de un traumatismo. 2. Cavidad intraperitoneal: la hemorragia de un órgano sólido como el ALVAREZ hígado o el bazo, o de una rotura mesentérica, puede producir peritonismo clínico. El origen de la hemorragia se identifica habitualmente mediante la TC para politraumatismos. Otra posibilidad es que la ecografía abdominal específica de politraumatismos (ecografía FAST) muestre líquido intraperitoneal. Si no se dispone de TC ni de ecografía, puede estar indicado hacer un lavado peritoneal diagnóstico en la sala de reanimación. Si el paciente no responde a la reanimación y tiene signos de lesión abdominal (como líquido libre en la ecografía FAST), hay que trasladarlo directamente al quirófano para una laparotomía exploradora. 3. Cavidad retroperitoneal: las fracturas pélvicas provocan generalmente una hemorragia profusa procedente del plexo venoso en la región posterior de la pelvis. La hemorragia en esta región puede avanzar en dirección proximal a través del espacio retroperitoneal como el humo que sube por una chimenea. La hemorragia arterial por una rotura de vaso ilíaco o pélvico, o de la propia aorta, se acumula también en este espacio. El diagnóstico clínico de una hemorragia retroperitoneal es difícil y debe sospecharse ante la presencia de una fractura pélvica. El diagnóstico se confirma habitualmente mediante TC. Si se sospecha una fractura pélvica, debe colocarse una faja pélvica durante la valoración primaria para estabilizar la pelvis y disminuir la hemorragia (figs. 15.20 y 15.21 ) . 4. Compartimentos del muslo: una fractura femoral diafisaria cerrada puede producir una hemorragia interna de hasta un máximo de 2 litros de sangre, además de dolor y embolia grasa. La realineación y la inmovilización de la extremidad mediante una tracción femoral hacen que se forme un coágulo, disminuyendo la hemorragia adicional. 5. Suelo: puede ser difícil cuantificar la hemorragia por heridas abiertas. Es posible hacer una estimación basándose en los informes del servicio de ambulancia y la valoración del volumen dentro de las férulas y los vendajes y en el suelo. Para detener la hemorragia se ALVAREZ necesita presión directa local sobre la herida sangrante, elevación y vendaje compresivo. Una hemorragia arterial profusa en una extremidad puede hacer necesario el uso de presión indirecta sobre una arteria proximal principal. Se presiona con el talón de la mano o con el puño cerrado sobre la arteria femoral en la región inguinal, o se usan las puntas de los dedos para comprimir la arteria humeral contra el húmero en la región superior del brazo, donde se palpa en el intervalo entre el bíceps y el tríceps. En presencia de una hemorragia grave en la extremidad, es muy efectivo aplicar un torniquete, pero a costa de una isquemia temporal de la extremidad. Punto clave Una hemorragia continua abundante puede estar causada por fracturas móviles de la pelvis o de los huesos largos, porque el movimiento dificulta la formación de un coágulo o puede desplazar un coágulo ya formado. Para la estabilidad hemodinámica es necesaria la estabilidad ósea, y la colocación de una faja pélvica y la tracción o la inmovilización con férula de los huesos largos son medidas esenciales durante la valoración primaria. D: discapacidad Valoración inicial de la función del sistema nervioso central: • Despierto. • Respuesta a órdenes (como «apriete mis dedos»). • Respuesta al dolor. • No respuesta. Para una valoración más precisa se utiliza la escala del coma de Glasgow ( tabla 2.2 ). Tabla 2.2 Escala del coma de Glasgow ALVAREZ En el paciente intubado se añade la letra «t» al puntuar la respuesta verbal; por ejemplo, «V-t1». * E: exposición Al quitar la ropa al paciente para la exploración, queda en riesgo de hipotermia, que a su vez altera la coagulación, el consumo de oxígeno y el nivel de consciencia (entre otros factores). Hay que cubrir al paciente con sábanas y, si es necesario, calentarlo. Valoración secundaria A continuación se hace una valoración secundaria, que consiste en una exploración clínica metódica de la cabeza a los pies, para detectar otras lesiones. Se coloca una sonda urinaria para permitir un control ALVAREZ continuo del balance de líquidos. La exploración debe incluir también los oídos y la nariz, la bucofaringe, el recto y la vagina. Se realizan las radiografías necesarias según los hallazgos clínicos. Excepto ante la sospecha de lesión pélvica (v. cap. 15 ), se realiza una rodadura en tronco para inspeccionar el dorso del paciente y retirar la camilla especial para la columna vertebral (v. fig. 14.6 ). Valoración terciaria Después del ingreso hospitalario, o después de un traslado entre hospitales, debe realizarse una valoración terciaria, por lo general en la sala de hospitalización o en la unidad de cuidados intensivos, para descartar otras lesiones que pueden haber pasado desapercibidas durante la reanimación. Pruebas de imagen en politraumatizados Radiografías Generalmente, para la valoración primaria se realiza una serie traumatológica inicial de tres radiografías: • Lateral de columna cervical con el haz radiográfico horizontal: además, a menudo se hace una proyección con la boca abierta (apófisis odontoides) ( fig. 2.2 ). ALVAREZ FIG. 2.2 Radiografía lateral de la columna cervical con haz horizontal. • AP de tórax ( fig. 2.3 ). ALVAREZ FIG. 2.3 • AP de pelvis ( fig. 2.4 ). Radiografía AP de tórax. ALVAREZ FIG. 2.4 Radiografía AP de pelvis. Pueden evitarse algunas de estas radiografías simples si se prevé realizar de inmediato una TC específica de politraumatismo. Después de la exploración clínica del paciente pueden hacerse otras radiografías simples (habitualmente de las extremidades). TC A continuación, se hace una TC desde el vértice craneal hasta la sínfisis del pubis («exploración de politraumatismo» o «panTC») para identificar y describir otras lesiones. Un protocolo de reanimación del politraumatizado incluye por lo general una TC de politraumatismo con contraste en los 30 minutos iniciales . ALVAREZ Reposición de la volemia en el politraumatizado Clásicamente se recomendaba empezar por 2 litros de cristaloide (solución de Hartman o lactato de Ringer). Sin embargo, esto puede provocar un enfriamiento sistémico, hemodilución y un ascenso rápido de la presión arterial que puede poner en riesgo el coágulo en formación en la zona de lesión. La hipotensión permisiva intenta proteger este coágulo permitiendo un descenso moderado de la presión arterial durante la fase de reanimación siempre que se mantenga la perfusión de los órganos centrales. Por lo general se considera adecuado mantener una presión arterial sistólica de 90 mmHg, que se comprueba clínicamente mediante la presencia de pulso radial palpable. Un paciente en estado de shock hipovolémico más profundo precisa reposición de la volemia y se ha comprobado que la supervivencia mejora con la reposición temprana de «igual a igual». Esto precisa una consideración temprana de la administración de sangre y hemoderivados. Sangre Los tipos de sangre utilizados son: • Sangre O negativa de donante universal: está disponible para uso inmediato en el servicio de urgencias, permitiendo el inicio inmediato de la transfusión de sangre. La restricción principal con este tipo de sangre es una incidencia baja de reacción transfusional mediada por antígeno. • Sangre específica de grupo sanguíneo: precisa una muestra de sangre del paciente para hacer pruebas de compatibilidad en el laboratorio para los grupos ABO y Rhesus; permite disponer de sangre en 20 minutos. El riesgo de reacción transfusional es bajo. • Sangre completamente compatible: hay otros muchos antígenos ALVAREZ posibles y la compatibilidad total es un proceso más seguro pero prolongado. Es posible disponer de este tipo de sangre en 45 minutos. A pesar de las ventajas evidentes del uso de sangre, es importante tener presentes varios problemas posibles asociados a la transfusión de sangre, como hipotermia, reacciones transfusionales y desequilibrios electrolíticos (sobre todo hiperpotasemia). Además, persiste el riesgo relacionado con la contaminación y la transmisión de infecciones. Hemoderivados La hemorragia y la coagulación consumen productos de la coagulación y esto, junto con la hemodilución (por administración de cristaloides), la hipotermia (que altera la actividad enzimática en la vía de la coagulación) y la aparición de una coagulopatía intravascular diseminada (CID), conduce a un fracaso gradual del sistema de la coagulación. Esto se asocia a incremento de la mortalidad después de un traumatismo. Por el contrario, la reposición temprana de productos de la coagulación con plasma fresco congelado y plaquetas mejora la supervivencia . Fármacos antifibrinolíticos El ácido tranexámico mejora la supervivencia por hemorragia si se administra pronto a los pacientes que han sufrido una pérdida de sangre considerable. Protocolos y combinaciones para hemorragia grave La administración de sangre y hemoderivados sin retraso se ve facilitada por un protocolo de hemorragia grave con una sola muestra ALVAREZ de sangre y una sola solicitud para poner en marcha la administración de una combinación predeterminada de sangre y hemoderivados y la asistencia prioritaria del banco de sangre y del servicio de hematología. Aunque los protocolos locales varían, una combinación predeterminada para hemorragia grave debe estar disponible en la sala de reanimación en un plazo de 20 minutos desde que se solicita. Consiste en ( fig. 2.5 ): • Concentrados de hematíes. FIG. 2.5 Combinación para hemorragia grave. • Plasma fresco congelado. • Plaquetas. Toma de decisiones en politraumatizados ALVAREZ Una vez iniciada la valoración primaria, el médico que dirige la reanimación tiene que iniciar un proceso complejo de toma de decisiones para seleccionar la disposición más apropiada para el paciente: bien para una intervención definitiva urgente, bien para ampliar la evaluación o bien para reanimación en la UCI. Un retraso innecesario al tomar esta decisión crucial puede prolongar el período en la sala de reanimación, retrasar el tratamiento definitivo y empeorar el pronóstico del paciente. Por el contrario, los protocolos consensuados, un equipo de reanimación bien preparado y una comunicación fluida pueden permitir una intervención definitiva muy rápida. Respuesta a la reanimación El factor clave de la toma de decisiones es la respuesta del paciente a la reanimación evaluada mediante: • Valores fisiológicos (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, diuresis). • Análisis de laboratorio (hemoglobina, coagulación, lactato y exceso de base). Aunque las mediciones individuales son importantes, las tendencias de estas mediciones con el paso del tiempo son más informativas. Para describir la respuesta a la reanimación se emplean tres términos: no respondedor, respondedor transitorio y respondedor ( cuadro 2.1 ). Cuadr o 2.1 Respuestas a la reposición de la volemia No Paciente que permanece en shock hipovolémico a pesar de la reposición de la volemia. El ritmo de pérdida de respondedor sangre es mayor que el de reposición y el paciente quedará exangüe a menos que se identifique y se detenga el origen de la hemorragia. El paciente está demasiado inestable para realizar pruebas diagnósticas complementarias y hay que trasladarlo directamente al quirófano para control quirúrgico de la hemorragia. Respondedor Paciente que mejora al principio durante la reanimación pero después empieza a empeorar. De nuevo, la transitorio velocidad de la hemorragia supera la capacidad para reponer la volemia, y el paciente precisa cirugía urgente. ALVAREZ Respondedor Paciente que, a pesar de estar en shock hipovolémico al ingreso, mejora con la reanimación. Aunque es probable que tenga lesiones graves que pueden precisar tratamiento quirúrgico, el paciente está suficientemente estable para hacer pruebas diagnósticas adicionales y reanimación fisiológica, si es necesaria, antes de la intervención quirúrgica. Tríada mortal La tríada mortal es un grupo de tres anomalías fisiológicas clave que indican una reanimación inadecuada y un riesgo alto de muerte ( fig. 2.6 ). • Coagulopatía: indica consumo de factores de coagulación e hiperestimulación de los sistemas inflamatorio y de coagulación. FIG. 2.6 Tríada mortal. • Hipotermia: por exposición y por reanimación con líquidos fríos; altera la función de varias vías dependientes de enzimas, como la coagulación sanguínea. • Acidosis: puede reflejar una oxigenación inadecuada (acidosis ALVAREZ respiratoria), pero con más frecuencia indica una hipoperfusión tisular periférica oculta (acidosis metabólica), y es un marcador de hipoxia tisular persistente. Como orientación, algunos hospitales con unidad de politraumatizados consideran en la actualidad que un lactato >2,5 mmol/l contraindica cualquier tipo de intervención quirúrgica excepto para salvar la vida, mientras que un lactato <2 mmol/l indica que la reanimación ha sido efectiva y el paciente puede someterse a una intervención quirúrgica. Una cifra entre 2 y 2,5 mmol/l es indeterminada y hay que tener en cuenta la tendencia con el paso del tiempo. Un paciente trasladado de inicio a la UCI debe llevarse a quirófano para tratar quirúrgicamente una fractura cuando se han corregido los elementos de la tríada mortal. Del mismo modo, un paciente inicialmente estable al que se realiza tratamiento quirúrgico y después presenta algún elemento de la tríada mortal puede precisar una suspensión de cualquier intervención quirúrgica adicional y un período de reanimación en la UCI. Destino desde la sala de reanimación Las opciones de destino desde la sala de reanimación son: • Quirófano: los no respondedores y los respondedores transitorios a la reanimación precisan por lo general una intervención quirúrgica urgente para identificar y detener la hemorragia. La primera técnica quirúrgica puede ser una toracotomía, una laparotomía o un taponamiento pélvico (v. fig. 15.24 ), según la valoración clínica del origen más probable de la hemorragia. A continuación puede ser necesaria una segunda o una tercera técnica quirúrgica en sucesión inmediata. Si el paciente tiene hipertensión intracraneal o un hematoma extradural, es necesaria una intervención neuroquirúrgica urgente. • TC: durante la valoración secundaria se hace una «TC de ALVAREZ politraumatismo» a la mayoría de los pacientes politraumatizados, desde el vértice craneal hasta la sínfisis del pubis, con contraste intravascular para detectar lesiones importantes en la cabeza, el tronco y el esqueleto central. • Radiología intervencionista: la embolización urgente puede ser efectiva en una proporción pequeña de pacientes con un origen hemorrágico único detectado en la TC, como una rama de la arteria ilíaca interna, que puede ser difícil de controlar quirúrgicamente. • Cuidados intensivos: los pacientes que han respondido a la reanimación y están estables hemodinámicamente presentan alteraciones de la fisiología. Pueden tener anomalías persistentes de ventilación, equilibrio acidobásico, volemia, coagulación, regulación de la temperatura y electrólitos. Es beneficioso un período de reanimación adicional en la UCI (resumido como cobertura, calentamiento y reposición de volemia) antes de la cirugía . Toma de decisiones en traumatología: tratamiento completo inmediato y cirugía con limitación del daño La recuperación funcional del paciente politraumatizado es óptima cuando se estabiliza el esqueleto y se reparan las partes blandas pronto después de la lesión, lo que permite una rehabilitación y una movilidad articular tempranas. Sin embargo, algunas técnicas quirúrgicas de reconstrucción precisan formación subespecializada o material específico y son prolongadas. Una intervención quirúrgica prolongada en un paciente con deterioro fisiológico puede empeorar su estado general. Por tanto, es mejor retrasar algunas intervenciones quirúrgicas hasta que el paciente y el traumatólogo estén bien preparados. Se han descrito diversos conceptos. Tratamiento completo inmediato ALVAREZ El tratamiento completo inmediato (TCI) es la estabilización definitiva de todas las fracturas de los huesos largos en las 24 horas siguientes al traumatismo una vez que el paciente está fisiológicamente estable. Habitualmente no es un tratamiento completo instantáneo . El TCI es el tratamiento más apropiado para la mayoría de los pacientes politraumatizados. Cirugía con limitación del daño La cirugía con limitación del daño (CLD) es la cirugía inmediata necesaria para salvar la vida y la extremidad afectada, retrasando otras técnicas quirúrgicas hasta que el estado fisiológico del paciente haya mejorado después de un período de reanimación en la UCI. Este término se emplea de manera imprecisa y en la actualidad no hay consenso sobre qué pacientes necesitan una CLD o qué técnicas quirúrgicas están indicadas. Sin embargo, las técnicas quirúrgicas para salvar la vida o conservar una extremidad están indicadas incluso en pacientes inestables. Estas técnicas quirúrgicas son: • Estabilización de una fractura del anillo pélvico inestable: por lo general se consigue mediante aplicación de una faja pélvica, pero pueden ser necesarias otras técnicas más complejas. • Estabilización de una fractura femoral: en los pacientes demasiado inestables para realizar un enclavado intramedular, la colocación de una tracción o de un fijador externo («tracción portátil») puede ser una buena medida provisional. Ninguna técnica ha demostrado superioridad. Desde un punto de vista práctico, puede ser más fácil colocar un fijador externo si el paciente está en el quirófano por otro motivo, mientras que la tracción (esquelética o cutánea) es más fácil si el paciente está en la sala de reanimación o en la unidad de cuidados intensivos. • Descontaminación de las heridas abiertas. • Amputación de extremidades avasculares irrecuperables. ALVAREZ • Descompresión de compartimentos de las extremidades por un síndrome compartimental. Tratamiento apropiado inicial El tratamiento apropiado inicial es un concepto práctico que combina el TCI y la CLD. Deben realizarse las técnicas quirúrgicas que son seguras para el paciente en cuanto su estado fisiológico lo permita. Se da prioridad a las técnicas quirúrgicas para salvar la vida o para conservar una extremidad. La reanimación continua en el quirófano previene la tríada mortal y controla la respuesta del paciente. Si el estado del paciente empeora, se suspende la cirugía que no sea para salvar la vida durante el plazo necesario para aplicar medidas de reanimación adicionales, con frecuencia en la UCI. Después se vuelve a trasladar al paciente al quirófano en cuanto su estado lo permita. Si el estado del paciente se mantiene estable o mejora, se continúa la cirugía. Respuesta de estrés al traumatismo Los efectos fisiológicos de la hemorragia y de la reanimación se añaden a la propia respuesta de estrés del organismo. La respuesta se pone en marcha por una combinación de dolor (vías dolorosas aferentes), lesión tisular local (liberación de citocinas) y respuestas de centros superiores (cognitivos). Esto ocasiona una activación muy rápida y compleja de respuestas hematológicas, endocrinas, inmunológicas y autónomas. Aunque existe probablemente una fase anérgica inicial breve de inhibición simpática en el momento de sufrir la lesión, las manifestaciones iniciales de la respuesta de estrés son taquicardia y taquipnea, vasoconstricción, fiebre, leucocitosis y aumento de la concentración de hormonas como el cortisol y de citocinas como las interleucinas. Estas manifestaciones sistémicas se denominan síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) . El ALVAREZ objetivo de esta respuesta natural es mantener la homeostasis del flujo sanguíneo a los órganos centrales y la movilización de grasa y proteínas para reparar la lesión y proveer soporte al politraumatizado. Después de una lesión moderada, esta respuesta desaparece en pocos días conforme el paciente se recupera. La magnitud de esta respuesta está muy relacionada con la gravedad de la lesión sufrida, modificada por la predisposición genética. Algunos pacientes tienen una respuesta exagerada con persistencia de la hipoxemia, hipoperfusión periférica (identificada por un aumento de lactato y por exceso de base), un estado hipercoagulable que puede manifestarse como CID, retención de líquido y aparición de un estado catabólico con atrofia muscular y balance negativo de nitrógeno. Si es grave, puede provocar un síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO). El incremento de la permeabilidad de la membrana y la extravasación de líquido hacen que los pulmones estén pesados, llenos de agua y rígidos, con alteración del intercambio de oxígeno, un trastorno denominado síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) ( cuadro 2.2 ). Todo esto se complica cuando la grasa y el contenido de la médula ósea pasan a la circulación venosa desde el foco de fractura. Después atraviesan el lado derecho del corazón y quedan retenidos en el filtro de los pulmones, lo que empeora el desequilibrio ventilación/perfusión. Los criterios diagnósticos del síndrome de embolia grasa (SEG) se exponen en otro apartado ( cuadro 2.3 ), pero combinan características del SDRA, el SRIS y del paso de grasa y de productos de degradación de la grasa a través de los pulmones a la circulación general, donde causan hemorragias petequiales. Las hemorragias petequiales suelen ser notorias en la cara y en el tórax. Puede detectarse una embolia grasa en el 90% de los pacientes con fracturas, pero el SEG es infrecuente, excepto después de una fractura femoral o de un politraumatismo. ALVAREZ Cuadr o 2.2 Definiciones en la respuesta de estrés al traumatismo Cuadr o 2.3 Síndrome de embolia grasa: criterios diagnósticos de Gurd y Wilson Para el diagnóstico deben cumplirse un criterio primario y cuatro criterios secundarios: Primarios • Síntomas, signos y cambios radiográficos respiratorios • Signos cerebrales sin relación con traumatismo craneoencefálico ni otros trastornos • Exantema petequial Secundarios • Taquicardia >110 latidos/minuto • Fiebre >38,5 °C • Alteraciones retinianas (grasa, petequias) • Cambios renales • Ictericia • Análisis de sangre: Descenso brusco de hemoglobina Trombocitopenia repentina Aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) Macroglobulinemia grasa ALVAREZ «Segundo impacto» Durante más o menos los primeros 5 días de una respuesta de estrés exagerada, el sistema inmunitario está «preparado» para aumentar su actividad en respuesta al incremento de la estimulación. Una intervención quirúrgica durante este período puede ser un estimulante potente del sistema inmunitario y se denomina «segundo impacto». Las intervenciones quirúrgicas que no sean necesarias para salvar la vida ni para conservar una extremidad pueden retrasarse hasta que la respuesta de estrés empiece a remitir, habitualmente hacia el final de la primera semana después del accidente. El momento apropiado se determina basándose en el progreso fisiológico global, como se ha explicado antes. Algunos marcadores específicos, como la interleucina 6 (IL-6), están muy elevados en los pacientes con una respuesta de estrés exagerada, y aunque todavía no se ha confirmado la utilidad de estos marcadores, es posible que en el futuro sean útiles conforme aumenta nuestro conocimiento de la respuesta de estrés. Tratamiento de la respuesta de estrés, del SDMO y del SDRA Aunque la respuesta de estrés ha permitido ventajas evolutivas para la supervivencia, su aparición en el contexto de la medicina y la cirugía modernas suele ser perjudicial, y los cuidados intensivos después de un politraumatismo se centran principalmente en revertir, o al menos amortiguar, los efectos de la hipoxemia, coagulopatía, retención de líquidos y pérdida de nitrógeno. Todavía no se ha identificado ninguna medida curativa y el tratamiento se centra en una reanimación inicial rápida y efectiva, anticipándose a la respuesta de estrés (monitorización completa del paciente en cuidados intensivos), con tratamiento de soporte (ajustes del respirador, posición en decúbito prono, soporte orgánico) y prevención del «segundo impacto». ALVAREZ Anestesia y analgesia El dolor sin tratamiento produce sufrimiento psicológico y también una respuesta fisiológica de estrés exagerada. Por tanto, el alivio efectivo del dolor es un elemento esencial del tratamiento de estos pacientes y comprende técnicas de analgesia y de anestesia. Tipos de anestesia La anestesia es la abolición reversible de la sensibilidad mediante bloqueo farmacológico de la función nerviosa. En el servicio de urgencias se utilizan habitualmente cuatro tipos de anestesia: 1. Anestesia local: infiltración de anestésicos locales en la piel o alrededor de un nervio periférico para provocar insensibilidad al dolor en una zona que permite realizar técnicas de cirugía menor, cuidados de las heridas o suturas. Más adelante se describen las técnicas específicas con detalle. 2. Anestesia regional: uso de anestésicos locales infiltrados alrededor de un nervio (o nervios) o plexo nervioso o mediante inyección intravenosa distal a un torniquete con manguito neumático (p. ej., un bloqueo de Bier) para anestesiar toda una región corporal. Con las técnicas de anestesia intravenosa no son previsibles ni deseables efectos cardiorrespiratorios ni en el sistema nervioso central. Sin embargo, pueden producirse efectos sistémicos si falla el torniquete con manguito neumático, por lo que hay que tomar precauciones, como 6 horas de ayuno antes de la intervención y disponibilidad de material de reanimación. 3. Sedación y analgesia para intervención: administración de analgésicos y anestésicos para lograr un período breve de disminución de la consciencia que permite reducir fracturas o luxaciones graves. Se necesita formación especializada y material apropiado. 4. Anestesia general: administración equilibrada de analgésicos, ALVAREZ anestésicos y relajantes musculares para inducir un descenso más profundo del nivel de consciencia. Esto permite un control amplio y es útil en reanimación cuando hay que establecer una vía respiratoria artificial definitiva y se prevé la necesidad de numerosas pruebas diagnósticas o técnicas invasivas. Anestésicos locales Los anestésicos locales utilizados con más frecuencia son lidocaína y bupivacaína ( tabla 2.3 ), amidas que entran en el axón de la neurona y bloquean los canales iónicos de sodio (Na+ ), impidiendo la polarización (v. fig. 3.9 ). El anestésico local se infiltra en la piel y en la grasa subcutánea, bloqueando los nervios cutáneos locales. La administración sistémica puede causar efectos secundarios, con somnolencia, hormigueo peribucal, acúfenos, convulsiones y parada cardiorrespiratoria. Estos fármacos están contraindicados en pacientes con bloqueo auriculoventricular. Su efectividad disminuye en tejidos infectados (y por tanto ácidos), porque disminuye la cantidad de anestésico que puede entrar en el axón. En algunas circunstancias (p. ej., al tratar cortes en el cuero cabelludo), puede añadirse adrenalina (epinefrina) para conseguir una vasoconstricción local y disminuir la hemorragia local. Nunca debe utilizarse adrenalina en regiones con una arteria terminal: dedos de las manos, orejas, labios o genitales externos. Tabla 2.3 Dosis de anestésicos locales ALVAREZ Pueden producirse errores al introducir la aguja si la punta entra en un nervio o en un vaso principal. Si la aguja toca o perfora un nervio, el paciente notará parestesia y/o un dolor fulgurante en el territorio de distribución del nervio. Debe retirase la aguja de inmediato y en ningún caso debe infiltrarse anestésico local dentro de un nervio. Si la punta de la aguja entra en un vaso sanguíneo, aumenta mucho la probabilidad de efectos adversos sistémicos y, también en este caso, debe retirarse la aguja. Preparación para la anestesia local El paciente debe estar tumbado en una camilla de exploración porque puede perder el conocimiento durante la intervención. El material y los fármacos se preparan en una bandeja separada y hay que asegurarse de tener cerca un contenedor para instrumental cortante. Hay que lavarse las manos y ponerse guantes antes de empezar. También hay que tener cerca a alguien con más experiencia por si fuera necesario. Punto clave Antes de inyectar anestésico local, siempre hay que tirar del émbolo de la jeringa para comprobar que no refluye sangre. El reflujo de sangre indica que la punta de la aguja está en un vaso sanguíneo; hay que retirarla por seguridad o intentar un nuevo trayecto. La aspiración debe repetirse cada vez que se mueve la aguja antes de inyectar anestésico. ALVAREZ Bloqueo del hematoma La inyección de anestésico local en el hematoma de una fractura anestesia el periostio y esto puede ser suficiente para permitir la manipulación de la fractura. Es fundamental tener paciencia porque el anestésico local tarda hasta 15 minutos en lograr su efecto máximo. Este tipo de anestesia se utiliza con más frecuencia para reducir una fractura radial distal con inclinación dorsal (fractura de Colles). Técnica (fig. 2.7 ) En primer lugar, se palpa con delicadeza la fractura en la cara dorsal de la muñeca. Un abultamiento donde el fragmento distal se ha inclinado hacia atrás sirve de referencia para el punto de entrada de la aguja. Después se prepara bien la piel para evitar una infección. Con una técnica aséptica, se introduce la aguja justo proximal al abultamiento con un ángulo de 30°, en dirección distal. Se infiltra un pequeño volumen de anestésico para anestesiar la piel. Se avanza la aguja y se infiltra el tejido con anestésico (siempre aspirando antes) conforme se mueve la punta de la aguja en su trayecto al foco de fractura. Si se tira del émbolo en ese momento, puede refluir sangre oscura del hematoma, y esto confirma la posición de la aguja. A diferencia de un reflujo venoso o arterial, este reflujo es aceptable. Se infiltran lentamente 10 ml de lidocaína al 1% en forma de abanico. ALVAREZ FIG. 2.7 Bloqueo del hematoma. Bloqueo nervioso regional El bloqueo nervioso regional proporciona una anestesia excelente y previsible para muchas intervenciones en el servicio de urgencias. Las técnicas usadas con más frecuencia permiten anestesiar la mano y la región proximal del fémur. Inervación sensitiva de la mano La sensibilidad de la mano está inervada por los nervios mediano, cubital y radial (v. figs. 3.17 -3.19 ). Cada dedo tiene cuatro nervios sensitivos digitales: dos palmares y dos dorsales. Los nervios digitales palmares son más gruesos, más constantes y también más importantes porque proporcionan sensibilidad al pulpejo del dedo. Nacen en la palma, justo proximales a las cabezas metacarpianas, y salen de los nervios digitales comunes de los nervios mediano y cubital. Los ALVAREZ nervios digitales palmares discurren junto a las arterias digitales. Los nervios digitales dorsales son más finos y nacen como ramas terminales de los nervios radial y cubital. Bloqueo anular (bloqueo del nervio digital) Un bloqueo anular proporciona una anestesia profunda y efectiva de todo un dedo y permite bloquear los cuatro nervios digitales. Para un bloqueo anular se utilizan 5 ml de lidocaína al 2%; no debe usarse adrenalina (epinefrina). Técnica (fig. 2.8 ) Se apoya la mano del paciente sobre la mano enguantada del médico, con la palma hacia abajo, y se limpia la piel con una gasa. La aguja se introduce desde la cara dorsal de la base del dedo hasta un lado de la línea media. Se avanza la aguja justo más allá del hueso de la falange proximal hasta notar que la piel se tensa «en tienda de campaña» en su cara volar. No hay que avanzar más porque existe riesgo de dañarse uno mismo. Se aspira para comprobar que la punta de la aguja no está en un vaso sanguíneo y después se infiltra anestésico local de manera gradual mientras se retira la aguja lentamente. Se repite este proceso en el otro lado de la falange. Al pasar por debajo a ambos lados del dedo, se forma un anillo de anestésico local y se ve el abultamiento característico. El bloqueo anular tarda 10 minutos en ser efectivo. ALVAREZ FIG. 2.8 Bloqueo anular. ALVAREZ Bloqueo metacarpiano Es útil para lesiones ligeramente más proximales en la región de los nudillos y su objetivo es bloquear los nervios digitales comunes. El anestésico se infiltra entre los metacarpianos y, dado que se anestesian dos nervios digitales comunes, pueden estar afectados el dedo y las mitades adyacentes de los dos dedos vecinos. Hay que ser cautos durante la inyección para no colocar la aguja demasiado proximal, porque el arco arterial palmar superficial está volar a los metacarpianos a la altura de la línea cardinal de Kaplan, que va desde la primera comisura en línea con el pliegue cutáneo palmar proximal. Se necesita un volumen mayor que para el bloqueo anular: 10 ml de lidocaína al 1%. Técnica (fig. 2.9 ) Se apoya la mano del paciente sobre la del médico, con la palma hacia abajo, y se limpia la piel con una gasa. Se palpa la cabeza y el cuello de los metacarpianos. La aguja se introduce desde la cara dorsal, entre el cuello de los metacarpianos, hasta que forma una «tienda de campaña» subcutánea en la superficie palmar de la mano. Se aspira y después se inyecta lentamente mientras se retira la aguja. ALVAREZ FIG. 2.9 Bloqueo metacarpiano. Bloqueo del nervio cubital Este bloqueo permite lograr una zona de anestesia más amplia para lesiones que afectan a los dedos anular y meñique. La rama cutánea dorsal del nervio cubital, que inerva el lado cubital del dorso de la mano, debe anestesiarse mediante una inyección separada. ALVAREZ Técnica (fig. 2.10 ) Se pide al paciente que flexione la muñeca. Se palpa el tendón del flexor cubital del carpo. El nervio cubital está más profundo que el tendón. Después de preparar la piel, se pasa la aguja en dirección transversal detrás del tendón hacia el radio. El nervio está a una profundidad de 10 mm aproximadamente. Se aspira y después se infiltran 3-4 ml de anestésico. Para bloquear la rama dorsal del nervio cubital, se gira la palma de la mano hacia abajo y se hace otra inyección subcutánea de 4 ml de anestésico local 2 cm distal a la apófisis estiloides cubital. FIG. 2.10 Bloqueo del nervio cubital. Bloqueo del nervio mediano El bloqueo del nervio mediano produce una zona amplia de anestesia en la región radial de la palma y en los tres primeros dedos. El nervio se bloquea proximal al túnel carpiano para asegurarse de que se incluye la rama cutánea palmar. Las referencias importantes son los tendones del flexor radial del carpo y del palmar largo (presentes en el 85% de las personas). Técnica (fig. 2.11 ) ALVAREZ Se pide al paciente que cierre el puño y flexione la muñeca para palpar los tendones del flexor radial del carpo y del palmar largo. Después de preparar la piel, se introduce la aguja 2,5 proximal al pliegue volar de la muñeca entre estos dos tendones. El nervio mediano está superficial a este nivel y la profundidad de la inyección debe ser de 10 mm. Se emplean entre 3 y 5 ml de anestésico local. FIG. 2.11 Bloqueo del nervio mediano. Bloqueo de la fascia ilíaca Consigue un alivio efectivo del dolor en lesiones de la cadera o del ALVAREZ fémur proximal. Puede disminuir las necesidades de opiáceos, algo especialmente útil en los ancianos. Tres nervios principales contribuyen al dolor en la región proximal del muslo: el nervio femoral (cara anterior), el nervio cutáneo externo del muslo (cara externa) y el nervio obturador (cara interna). Los nervios discurren dentro y sobre los músculos psoas e ilíaco al pasar bajo el ligamento inguinal y la fascia ilíaca cubre este eje vasculonervioso. Por tanto, los tres nervios están en el mismo compartimento fascial y pueden bloquearse con una sola inyección. En la práctica, los nervios femoral y cutáneo externo se bloquean de manera fiable, pero el efecto en el nervio obturador es variable. Hay que recordar que la rama femoral del nervio genitofemoral inerva la piel del pliegue inguinal pero está en otro compartimento y no se ve afectada por este bloqueo. Técnica (fig. 2.12 ) Con el paciente en decúbito supino, se palpa la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y el tubérculo púbico – el origen y la inserción del ligamento inguinal. Hay que imaginar el ligamento dividido en tercios y se marca un punto 1 cm distal a la unión de los tercios central y externo: este es el punto de inyección. Después se palpa el pulso femoral, que debe estar 2-3 cm más hacia el lado interno. Se prepara la piel con cuidado y el material para una inyección aséptica. Con la mano contraria cubriendo el pulso femoral, se inserta la aguja a 90° de la piel. Después de infiltrar la piel, se dirige la aguja hacia arriba de manera que el ángulo entre la piel y la aguja sea de 60°. Se avanza la aguja hasta notar dos «chasquidos». Se aspira y luego se inyectan 30 ml de bupivacaína al 0,5%. Aunque no se modifique la posición de la aguja, se aspira después de cada infiltración de 5 ml de anestésico local . ALVAREZ FIG. 2.12 Bloqueo de la fascia ilíaca. Punto clave Durante el bloqueo fascial ilíaco la aguja atraviesa dos planos fasciales: la cara anterior de la fascia lata y la fascia ilíaca. Se notan dos «chasquidos» característicos cuando la punta de la aguja atraviesa ambos planos. El uso de una aguja biselada corta mejora la percepción de los «chasquidos» y aumenta la confianza en que se ha alcanzado el compartimento. Anestesia regional intravenosa La inyección intravenosa de anestésico local distal a un torniquete con ALVAREZ un manguito neumático proporciona una anestesia densa. El anestésico invade las arcadas vasculares pequeñas que rodean los nervios (vasos de los nervios). El torniquete con el manguito neumático impide el paso del anestésico al resto del organismo, evitando así complicaciones cardiorrespiratorias. Por tanto, el manguito neumático es la pieza fundamental del material para esta técnica, y muchos autores defienden el uso de dos manguitos neumáticos independientes colocados uno junto al otro como sistema de seguridad. Se emplea un anestésico de acción corta, cuyos efectos intravenosos desaparecen en 30-40 minutos, momento en el que puede quitarse el manguito neumático de manera segura. Esta técnica sólo debe realizarla un médico con formación específica y experiencia. Aunque puede emplearse en cualquier extremidad, se utiliza principalmente para intervenciones en la muñeca o en la mano, con el manguito neumático colocado en el brazo. En este caso, se denomina con frecuencia «bloqueo de Bier». Analgesia La analgesia puede lograrse con medicación oral, intravenosa o ambas. La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una guía escalonada para analgesia ( fig. 2.13 ): empieza con analgésicos simples como el paracetamol y va aumentando a opiáceos débiles y después a opiáceos potentes. ALVAREZ FIG. 2.13 Escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). AINE, antiinflamatorio no esteroideo. La «escalera» es orientativa, no un protocolo rígido, y, claramente, las lesiones graves precisan opiáceos potentes intravenosos desde el principio. Para calcular la dosis hay que tener en cuenta el estado general y la edad del paciente. Los analgésicos potentes como la morfina se «ajustan según el dolor», administrando dosis bajas proporcionales y esperando a que hagan efecto antes de administrar más dosis. Traumatismos en los ancianos Al envejecer la población, los ancianos suponen una proporción mayor de los pacientes con lesiones traumáticas. El envejecimiento disminuye la densidad mineral ósea y la potencia muscular y empeora el equilibrio y ralentiza los reflejos, y la mayoría de las fracturas en personas ancianas se producen en un hueso osteoporótico después de una caída desde la propia altura. El tratamiento de estos pacientes se ALVAREZ complica por una prevalencia alta de comorbilidad y de polifarmacoterapia, que pueden haber contribuido a la caída y pueden precisar medidas de optimización antes del tratamiento. Los pacientes ancianos tienen menos reserva fisiológica y son más propensos a las complicaciones de la inactividad, así como a la agresión fisiológica del tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico temprano debe complementarse con tratamiento médico intensivo. Los ortogeriatras están especializados en la asistencia perioperatoria a los pacientes ancianos con fracturas graves y son muy útiles para mejorar el tratamiento y la rehabilitación. Es fundamental también la colaboración de fisioterapeutas y, en muchos casos, de terapeutas ocupacionales. Anamnesis del problema actual Hay que preguntar por: • Dolor antes de la caída: pocos pacientes tenían dolor en la región lesionada antes de la caída, pero es un síntoma importante que puede indicar una fractura patológica secundaria a una metástasis o una fractura de estrés. • El motivo de la caída: conviene obtener una descripción clara de los sucesos que provocaron la caída. La mayoría se producen después de un tropiezo o un resbalón. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener dolor torácico o disnea, o recuerdan haberse mareado antes de caerse. Los factores precipitantes más frecuentes de una fractura de baja energía son la infección intercurrente (por lo general una infección urinaria o respiratoria), la hipotensión postural o una pérdida de conocimiento transitoria. Conviene descartar trastornos graves como el infarto de miocardio o la embolia pulmonar. • Las consecuencias de la caída: es frecuente un traumatismo craneal, y algunos síntomas como amnesia, cefalea intensa o disfunción neurológica precisan una evaluación diagnóstica adicional ALVAREZ inmediata. Si el paciente ha sufrido un traumatismo craneal, hay que preguntar si toma medicación anticoagulante. Si el paciente no ha sido capaz de levantarse después de la caída, conviene saber cuánto tiempo ha permanecido en el suelo (un período largo puede causar rabdomiólisis, hipotermia, deshidratación y desequilibrio electrolítico) y cómo consiguió ayuda. Aunque el paciente puede estar preocupado por una lesión dolorosa en una extremidad, hay que preguntar por otras zonas de dolor que pueden precisar también una evaluación adicional. Si el paciente no recuerda la caída o presenta deterioro cognitivo, se busca algún testigo. Anamnesis de salud Debe realizarse una anamnesis completa y detallada al paciente, con confirmación mediante informes de hospitales y de atención primaria. Son especialmente importantes las cardiopatías o las neumopatías previas, porque puede ser necesaria una valoración de estas enfermedades antes de la anestesia. Debe realizarse un interrogatorio sistemático y completo para ayudar a determinar las pruebas diagnósticas necesarias ( cuadro 2.4 ). Cuadr o 2.4 Interrogatorio sistemático Cardiovascular Enfermedades cardiovasculares previas, dolor torácico, síncope, palpitaciones, ortopnea, tolerancia al ejercicio Respiratorio Enfermedades respiratorias previas, esputo, tos, hemoptisis, sibilancias, disnea Digestivo Enfermedades digestivas previas, dispepsia, vómitos, dolor abdominal, hábito intestinal irregular, moco/sangre en heces, pérdida de peso Genitourinario Enfermedad previa, disuria, problemas de flujo, incontinencia Neurológico Enfermedad neurológica previa, vértigo/mareos, cefalea, debilidad de extremidades, parestesia/déficit sensitivo General Antecedente personal de cáncer de cualquier tipo, alcoholismo, tabaquismo Evaluación cognitiva ALVAREZ El deterioro cognitivo es frecuente en los ancianos traumatizados, que pueden tener demencia previa (declive cognitivo crónico) o delirio (deterioro de inicio repentino, precipitado a menudo por trastornos periféricos o por efectos adversos o retirada de fármacos). Una evaluación cognitiva estructurada ayuda a conocer el grado de deterioro del paciente (un factor predictivo fiable de morbimortalidad) y su capacidad para dar el consentimiento para una operación, y sirve como referencia en caso de deterioro perioperatorio. En los pacientes que ya presentan deterioro, se pregunta a los familiares o a los cuidadores por su capacidad funcional. Hay muchas escalas de gradación, pero la de las «cuatro A» es muy apropiada para una evaluación inicial rápida ( fig. 2.14 ). Una puntuación de 4 o más indica delirio o deterioro cognitivo, y una puntuación de 1-3 indica deterioro cognitivo posible, mientras que una puntuación de 0 indica que es poco probable que el paciente tenga deterioro cognitivo. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 2.14 La prueba de las «cuatro A» para el delirio y el deterioro cognitivo. AMT4, Abbreviated Mental Test con cuatro preguntas. www.the4AT.com © MacLullich A, Ryan T, Cash H, reproducido con autorización. Anamnesis social Hay que definir el grado de dependencia del paciente (incluyendo familia u otro tipo de ayuda domiciliaria antes de la fractura). Es probable que los pacientes que necesitan ayuda a domicilio precisen una asistencia adicional durante la recuperación, mientras que los que viven en una residencia pueden trasladarse de vuelta a la misma con más facilidad. También es importante saber si el paciente precisa ayuda para caminar, como un bastón o un andador. Anamnesis farmacológica Es fundamental conocer toda la medicación del paciente y comprobar las alergias medicamentosas, con atención especial a los fármacos que pueden influir en el tratamiento quirúrgico. • Warfarina y su indicación: si es una indicación imprescindible, como una válvula cardíaca metálica, se cambia a una infusión de heparina, por lo general con supervisión por hematología. Si es una indicación prescindible, como la profilaxis en pacientes con fibrilación auricular, solo suele ser necesario una neutralización temporal preoperatoria con 1-2 mg de vitamina K. • Clopidogrel y ácido acetilsalicílico: no se suspenden habitualmente en el preoperatorio porque su semivida es larga, pero pueden hacer que el anestesista evite la anestesia espinal. • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): se suspenden al ingreso y se reinician el tercer día del postoperatorio para proteger la función renal. (No deben reiniciarse si hay una lesión renal aguda o hipotensión; se solicita ayuda al especialista.) ALVAREZ • Diuréticos: por lo general se suspenden en el perioperatorio a menos que el paciente presente una insuficiencia cardíaca congestiva notable. (No deben reiniciarse si hay una lesión renal aguda o hipotensión; se solicita ayuda al especialista.) • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): deben evitarse por lo general en los ancianos, porque son más propensos a los efectos secundarios renales y digestivos. • Betabloqueantes: se mantienen en el perioperatorio pero hay que tener presente que pueden limitar la capacidad del paciente para desarrollar una taquicardia compensadora. • Antidepresivos, antipsicóticos, antiparkinsonianos, benzodiazepinas, antiepilépticos: deben mantenerse, incluso por sonda nasogástrica si es necesario. • Corticoides: si la dosis es mayor de 5 mg/día durante más de 2 semanas, es necesario un corticoide adicional perioperatorio para evitar una insuficiencia suprarrenal. • Antidiabéticos orales: pueden suspenderse la mañana de la cirugía. • Insulina: el día de la cirugía puede ser necesaria una infusión de dextrosa con una pauta móvil de insulina. Exploración Además de las exploraciones específicas de la lesión debe realizarse una exploración completa de los sistemas cardiorrrespiratorio, digestivo y neurológico. Pruebas diagnósticas Debe solicitarse un hemograma completo, pruebas funcionales hepáticas, pruebas funcionales renales, electrólitos (con calcio) y pruebas de coagulación. En el paciente con una fractura de cadera o de un hueso largo hay que conservar una muestra de sangre para ALVAREZ pruebas cruzadas por si es necesaria una transfusión sanguínea. En el preoperatorio debe realizarse una radiografía simple de tórax. A los pacientes ancianos hay que hacerles un electrocardiograma de 12 derivaciones. Puede estar indicado un ecocardiograma en pacientes con un antecedente relevante de insuficiencia cardíaca o de cardiopatía valvular, pero no debe retrasar la intervención quirúrgica. Una conversación temprana con el anestesista y/o con el ortogeriatra ayuda a menudo a seleccionar las pruebas diagnósticas preoperatorias y adelanta el tratamiento quirúrgico. Trastornos frecuentes La evaluación por un ortogeriatra permite corregir con rapidez los trastornos acompañantes complejos. Delirio Es frecuente en los pacientes ancianos y afecta a más del 40% de los pacientes con una fractura de cadera. Es importante diagnosticarlo y tratarlo pronto. El tratamiento comprende un cribado inicial de las causas médicas agudas y/o farmacológicas potencialmente mortales, y después son necesarios una evaluación más detallada de los factores desencadenantes y un plan terapéutico individualizado. Los pacientes con delirio deben ser evaluados por el ortogeriatra. Deshidratación y desequilibrio electrolítico Es frecuente la necesidad de líquidos intravenosos para mejorar el balance hidroelectrolítico, pero en los pacientes con disfunción renal o cardíaca previa conviene tener precaución. En presencia de una lesión (insuficiencia) renal aguda, hay que suspender los fármacos nefrotóxicos e iniciar una gráfica de monitorización regular de los líquidos, mejorar la fluidoterapia y la oxigenoterapia, considerar una exploración ecográfica urinaria y/o renal, y considerar el sondaje ALVAREZ urinario. Arritmias cardíacas La fibrilación auricular es una complicación frecuente de una infección sistémica en los ancianos. La mejora del balance hidroelectrolítico y el tratamiento antibiótico pueden lograr la cardioversión espontánea, pero puede ser necesario tratamiento farmacológico. Si el paciente toma ya digoxina o un betabloqueante, puede ser necesario subir un poco la dosis. Infarto de miocardio La mayoría de los episodios cardíacos isquémicos en los ancianos son infartos de miocardio sin elevación del ST (IMSEST), que se tratan con antiagregación plaquetaria combinada. Se recomienda consultar al cardiólogo para mejorar el tratamiento del infarto de miocardio sin aumentar el riesgo de hemorragia durante la intervención quirúrgica. Infección Las infecciones urinarias y respiratorias precisan tratamiento empírico e inmediato después de obtener muestras de orina o esputo. Fracturas patológicas Ante la posibilidad de que la fractura sea patológica hay que explorar los focos primarios frecuentes (mama, tiroides, ganglios linfáticos cervicales y axilares, abdomen, próstata). Además de los análisis de laboratorio ordinarios señalados antes, se determina la concentración de Ca2+ y la electroforesis sérica, además de marcadores tumorales específicos según sea apropiado. Puede ser conveniente realizar otras pruebas de diagnóstico por imagen antes de la intervención quirúrgica, como proyecciones telerradiográficas del hueso afectado, como mínimo. Si se desconoce el origen del cáncer primario suelen ser ALVAREZ necesarias una serie ósea radiográfica, una gammagrafía ósea y una TC de tórax, abdomen y pelvis. Si se sospecha un cáncer renal (que puede estar muy vascularizado), puede ser apropiada una arteriografía y probablemente una embolización preoperatoria. Puede ser necesario retrasar la intervención quirúrgica. Tratamiento postoperatorio Un paciente confinado en la cama tiene riesgo de sufrir las complicaciones de la inactividad, como: • Infecciones urinarias y respiratorias. • Tromboembolismo venoso. • Atrofia muscular y disminución de la fuerza. • Rigidez articular y desgaste de cartílago. • Osteoporosis acelerada. • Malnutrición y estreñimiento. • Depresión y pérdida de confianza. • Lesiones y úlceras por presión. • Delirio. Conseguir que el paciente debilitado y vulnerable se recupere lo antes posible es complejo y precisa la actuación coordinada de traumatólogos, geriatras, enfermeras, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y a menudo otros servicios diferentes. Es una verdadera tarea interdisciplinar. La implicación temprana de estos grupos facilita la recuperación y permite la importante prevención terciaria de las fracturas mediante evaluación de las caídas y tratamiento de la osteoporosis. Analgesia Es posible que los pacientes ancianos no demuestren con claridad cuándo tienen dolor, sobre todo si presentan deterioro cognitivo. Además de preguntar a los pacientes por el dolor es conveniente ALVAREZ observar la presencia de signos como malestar general, ausencia de movimiento o gesticulación. Una analgesia efectiva es crucial para disminuir el malestar, ayudar a la movilización temprana y disminuir el riesgo de delirio. Sin embargo, muchos fármacos pueden producir delirio por sí solos. En el preoperatorio y en la fase postoperatoria inmediata (2 días), suele ser efectiva una combinación de paracetamol y oxicodona a dosis baja (p. ej., 2 mg tres veces al día + 2 mg según necesidad). Es mejor evitar la morfina, la codeína y la dihidrocodeína porque se acumulan sus metabolitos en presencia de disfunción renal. El tramadol y el nefopam producen con frecuencia efectos adversos considerables y por lo general deben evitarse. Prevención de las caídas y las fracturas Después de sufrir una fractura por fragilidad, los pacientes tienen un riesgo de un 40% de sufrir otra fractura por fragilidad. En el período postoperatorio debe realizarse una evaluación del riesgo de caída (con valoración de la visión, la audición, la función cognitiva y los riesgos de tropezar en casa). Los pacientes ancianos que han sufrido una fractura de cadera se supone que tienen osteoporosis y no precisan una radioabsorciometría de doble energía (DEXA), pero sí deben recibir prevención secundaria. Los pacientes con otras fracturas por fragilidad precisan una DEXA y hay que ofrecerles tratamiento preventivo cuando sea apropiado. ALVAREZ 3 Lesiones con riesgo para la extremidad Lesiones cerradas de partes blandas Una fractura puede considerarse una lesión de partes blandas grave asociada a rotura de un hueso. La lesión de partes blandas alrededor de una fractura influye a menudo en el tratamiento de la fractura y en la probabilidad de que haya complicaciones. Las fracturas causadas por un traumatismo directo o una transferencia de alta energía se asocian habitualmente a una lesión de partes blandas más grave que las fracturas causadas por fuerzas de torsión indirectas. Algunas lesiones, como las fracturas del pilón tibial (v. pág. 506 ), se asocian a una cubierta de partes blandas especialmente vulnerable. Contusión Una fractura causa una hemorragia interna que, a menos que esté contenida en el interior de la cápsula articular, avanza gradualmente hacia la piel y produce una contusión (equimosis) o un hematoma (una acumulación localizada de sangre). El tipo de contusión puede tener importancia diagnóstica. Por ejemplo, una fractura calcánea se asocia con frecuencia a una contusión en la planta del pie. La contusión puede tardar varias horas en aparecer y es posible que no sea evidente a la llegada a urgencias, pero puede extenderse de manera llamativa en los días siguientes a la fractura. ALVAREZ Hematoma Un hematoma es una acumulación localizada de sangre en el interior de las partes blandas. Un hematoma profundo produce tumefacción local y dolor a la palpación. Un hematoma superficial, sobre todo en la región pretibial, puede comprometer la viabilidad de la piel. Tumefacción La reacción inflamatoria a la lesión provoca un aumento local de la permeabilidad vascular, que ocasiona tumefacción y aumento de temperatura del tejido. Una zona de piel tumefacta (y a menudo contusionada) tiene peor circulación capilar y, por tanto, menos capacidad para cicatrizar. Las incisiones quirúrgicas localizadas en la piel tumefacta tienen más riesgo de dehiscencia (separación de los bordes). La tumefacción baja con reposo, compresión intermitente y enfriamiento de la piel (bolsas de frío o dispositivos de crioterapia) y elevación. Cuando la tumefacción aguda empieza a remitir, la piel se arruga y recupera su elasticidad. En ese momento puede realizarse una intervención quirúrgica de manera más segura. Tensión en tienda de campaña La piel tensa sobre un extremo óseo prominente tiene una zona muy localizada de alteración circulatoria, con riesgo de necrosis y dehiscencia espontánea. Esto convierte una fractura cerrada en una fractura abierta y aumenta mucho la probabilidad de infección. La presencia de una zona de piel tensa en forma de tienda de campaña debe tratarse mediante reducción de la fractura o luxación en el momento del diagnóstico, y puede ser una indicación de tratamiento quirúrgico urgente. Ampollas ALVAREZ La aparición rápida de la tumefacción puede causar una lesión por cizallamiento entre la epidermis y la dermis. Si este espacio virtual se llena de líquido seroso, se forma una ampolla de fractura transparente. Si se rompen los capilares subyacentes en la dermis, la ampolla se llena de sangre y se denomina ampolla hemorrágica . En cualquiera de los dos casos, la propia dermis permanece intacta. Las ampollas son molestas pero desaparecen en 10-14 días, y es mejor no tocarlas si es posible. El líquido de la ampolla es estéril, pero si se rompe o se abre se coloniza rápidamente por bacterias. Una incisión quirúrgica a través de una zona con ampollas hemorrágicas tarda más tiempo en epitelizar y tiene más riesgo de infección. Denudación Una lesión con denudación es una lesión por cizallamiento que produce un plano de separación bajo la piel, entre la grasa subcutánea y la fascia profunda. Un mecanismo de lesión habitual es el aplastamiento y la deformación de una extremidad por las ruedas de un vehículo o por los rodillos de una máquina. La vascularización normal de la piel procede directamente de su fascia profunda subyacente, por lo que una lesión con denudación provoca una alteración de la vascularización o incluso una desvascularización completa de la piel suprayacente. Por lo general, es inapropiado hacer una incisión quirúrgica en una zona de piel denudada y desvitalizada, porque la tasa de dehiscencia y de infección de la herida es muy alta. La lesión de Morel-Lavallée tiene una importancia especial. Es una zona extensa de denudación sobre la cadera asociada a una fractura acetabular. Para el diagnóstico es necesario un grado de sospecha alto. La piel está fría e insensible. Si la piel se ha desvascularizado, es necesaria una exploración quirúrgica con escisión de toda la piel y la grasa desvascularizada. A veces es posible «desgrasar», conservar y utilizar más adelante como injerto cutáneo de espesor total una lámina ALVAREZ extensa de piel extirpada. Fracturas abiertas Son fracturas del hueso asociadas a una pérdida de continuidad de la dermis en el mismo segmento de la extremidad. Incluso si la herida abierta no está directamente sobre la fractura, hay que suponer inicialmente que existe una comunicación directa. Es imprescindible un tratamiento inmediato y experto, porque el riesgo de complicaciones graves, sobre todo de infección, es mucho más alto que en las fracturas cerradas. Clasificación La más utilizada es la clasificación de Gustilo y Anderson ( fig. 3.1 , tabla 3.1 ). FIG. 3.1 Clasificación de las fracturas abiertas de Gustilo y Anderson. Véase descripción en la tabla 3.1 . Tabla 3.1 Clasificación de las fracturas abiertas de Gustilo y Anderson ALVAREZ Tratamiento en urgencias La mayoría de las fracturas abiertas están causadas por un traumatismo de alta energía, y la primera medida es una valoración primaria ATLS (Advanced Trauma Life Support, soporte vital avanzado al politraumatizado) seguida de una valoración secundaria (v. págs. 21-25 ). Anamnesis Es necesaria una anamnesis de las circunstancias en las que se produjo la lesión, con una descripción del mecanismo de lesión y del medio al que se ha expuesto el hueso, en especial si ha sido en un medio agrícola o por inmersión acuática. Exploración • Inspección: hay que inspeccionar y evaluar la herida. Se hace una fotografía de la herida y se cubre con un vendaje simple, estéril, empapado en solución salina. • Palpación: se produce crepitación con la movilización pasiva al reducir la fractura. ALVAREZ • Movilidad: no es conveniente explorar la movilidad de las articulaciones adyacentes, aparte de la necesaria para valorar la función neurológica. • Exploración vasculonerviosa: es necesaria una exploración meticulosa de la inervación y la vascularización distal . Tratamiento • Antibióticos intravenosos: se administran lo antes posible después de la llegada a urgencias. La elección del antibiótico depende del protocolo local, pero por lo general es apropiada una cefalosporina (cefuroxima 1,5 g/8 horas) o amoxicilina-clavulánico (1,2 g/8 horas). En pacientes alérgicos a la penicilina se emplea clindamicina (600 mg/6 horas). • Heridas muy contaminadas: se añade un aminoglucósido, como gentamicina (1,5 mg/kg/ 8 horas). • Toxoide tetánico: debe administrarse si hay alguna duda sobre el estado de vacunación. • Limpieza adicional: no hay que intentar en este momento eliminar toda la contaminación, sólo la macroscópica. Se cubre con un apósito simple estéril empapado en solución salina. • Inmovilización con férula/enyesado: se debe restablecer la longitud de la extremidad y corregir la alineación, y después se inmoviliza con una férula o un yeso. Tratamiento traumatológico El tratamiento quirúrgico consiste en desbridamiento exhaustivo y alguna técnica de estabilización, aunque es posible que no sea el método de fijación definitivo. Aunque la cronología es importante, el equipo quirúrgico responsable del tratamiento debe tener experiencia en el tratamiento de estas lesiones. El tratamiento quirúrgico se divide en muy urgente y urgente. ALVAREZ Indicaciones de tratamiento quirúrgico muy urgente Es probable que sea necesario en circunstancias como: • Una herida con contaminación macroscópica o contaminada con material agrícola o marino. • Una extremidad con alteración de la vascularización (v. pág. 58 ). • Síndrome compartimental (v. pág. 45 ). Indicaciones de tratamiento quirúrgico urgente (<24 horas) El resto de las fracturas abiertas deben someterse a desbridamiento quirúrgico en un plazo de 24 horas. Aunque la cronología del tratamiento quirúrgico es importante, todavía es más importante la experiencia del equipo quirúrgico que realiza la operación. Si un centro sanitario local no dispone de esta experiencia, es mejor preparar un traslado inmediato a un centro sanitario adecuado que realizar el tratamiento quirúrgico inicial. Las fracturas tibiales tienen más riesgo de complicación que las demás fracturas abiertas. Las fracturas tibiales abiertas de grado III de Gustilo y Anderson deben considerarse especialmente urgentes, si no muy urgentes . Principios quirúrgicos para fracturas abiertas El tratamiento de las fracturas abiertas es difícil y pueden ser necesarias varias técnicas complejas de reconstrucción ósea y de partes blandas. Lo ideal es una valoración inicial conjunta por un cirujano plástico y un traumatólogo-cirujano ortopédico. En las lesiones muy graves hay que plantearse desde el inicio la posibilidad de una amputación primaria (v. pág. 60 ). La secuencia de tratamiento varía según la preferencia local y el tipo de lesión, pero se divide en varias fases: 1. Preparación ALVAREZ La intervención quirúrgica se realiza con anestesia general pero sin tracción. Se coloca un manguito neumático para identificar mejor las estructuras vasculonerviosas y realizar una evaluación meticulosa de la integridad tisular, pero puede desinflarse durante la intervención para evaluar la vascularización de las partes blandas y del hueso. Se lleva a cabo un «cepillado inicial» de la extremidad para retirar la contaminación macroscópica de la piel, como grava, fragmentos de cristal y yeso. Es útil usar un cuenco grande con solución salina caliente y clorhexidina líquida, y un cepillo de lavado quirúrgico con púas. Después se hace una preparación formal de la piel y se delimita un campo quirúrgico estéril que permita una maniobrabilidad completa. 2. Desbridamiento de la herida Se extirpan los bordes de la herida y se amplía la herida, tanto en sentido proximal como distal, lo suficiente para ver y evaluar todo el tejido dañado en la «zona de lesión». Esto incluye los extremos óseos fracturados y también tiene en cuenta la piel socavada o denudada y toda contaminación que haya alcanzado los planos profundos. La localización de estas ampliaciones de la herida debe tener en cuenta la exposición quirúrgica necesaria para la estabilización futura de la fractura, así como la posible necesidad de colgajos e injertos de cirugía plástica. Con maniobras delicadas y secuenciales a través de cada plano tisular, se extirpa todo el tejido contaminado y necrosado, incluyendo piel, grasa, fascia, músculo y hueso ( fig. 3.2 ). La viabilidad muscular se valora con las «cuatro C» (color, contractilidad, consistencia y capacidad de sangrar; v. pág. 49 ). Deben identificarse y protegerse los nervios y los vasos sanguíneos principales. Después se levantan hacia la superficie de la herida los extremos óseos de manera secuencial y se exploran. La contaminación del periostio (externa) y del canal endóstico (interna) se extirpa mediante disección cortante y ALVAREZ legrado. Se hace la «prueba del tirón» a los fragmentos óseos: se considera que los que pueden extraerse con facilidad de la herida con pinzas tienen unas inserciones de partes blandas insuficientes para mantener su viabilidad. Estos fragmentos de hueso avascular tienen un riesgo considerable de osteomielitis futura y se desechan, a menos que contengan una extensión amplia de superficie articular. En esta última circunstancia puede considerarse que las ventajas de conservar el fragmento superan los riesgos. También se exploran y desbridan con delicadeza las partes blandas en profundidad al hueso antes de devolver los extremos óseos a la profundidad de la herida. Por último, se lava la herida repetidamente con solución salina caliente (alrededor de 6 litros) a baja presión para eliminar la contaminación residual invisible, con la premisa de que «la solución a la polución es la dilución» . No tiene ninguna ventaja realizar un lavado pulsátil (que desplaza la contaminación residual a la profundidad de los planos tisulares) ni añadir antibióticos al líquido de lavado. ALVAREZ FIG. 3.2 Desbridamiento de la herida. 3. Estabilización de la fractura Puede ser necesario cambiar la posición del paciente en la mesa quirúrgica (con tracción, por ejemplo, si va a realizarse un enclavado intramedular). El equipo quirúrgico debe volver a cepillar la piel, desinfectar la piel de la extremidad y colocar de nuevo un campo quirúrgico estéril. Siempre que sea posible se realiza la fijación definitiva de la fractura y, si el desbridamiento ha sido adecuado, puede efectuarse una fijación interna con un clavo intramedular o con una placa atornillada. Si la contaminación es muy extensa (p. ej., después de una lesión por bala o por onda expansiva), hay una probabilidad alta de deterioro del estado de los tejidos lesionados en los primeros días. En este contexto no es posible realizar una fijación ALVAREZ de la fractura de manera segura en la primera intervención, y es necesaria una fijación externa provisional. Los clavos roscados del fijador deben colocarse bastante alejados de la herida y de cualquier zona en la que sea necesario colocar material de fijación metálico más adelante. 4. Cierre de la herida El cierre primario de la herida puede ser una medida inicial apropiada si: • El paciente no tiene enfermedades concurrentes graves, como diabetes o inmunodepresión. • Se ha realizado una reanimación completa al paciente. • No había contaminación marina o por material agrícola. • El desbridamiento es completo y los tejidos residuales están sanos. • Se ha estabilizado la fractura. • Es posible cerrar las heridas sin tensión. Es preferible el cierre mediante sutura discontinua que con sutura continua. Los drenajes no aportan ventajas significativas, pero un apósito con vacío de baja presión aplicado a la herida cerrada puede ayudar a disminuir el edema en los bordes de la herida. Si no se cumplen estos criterios, se deja abierta la herida y se realiza un cierre primario diferido en la segunda intervención (o en la siguiente). 5. Inspección y desbridamiento sucesivos Si hay dudas sobre la viabilidad de los tejidos restantes, la herida se deja abierta y se coloca un apósito. Las opciones apropiadas son: • Una cadena de bolas de cemento con gentamicina bajo un apósito adhesivo impermeable. • Un apósito con vacío ( fig. 3.3 ). ALVAREZ FIG. 3.3 Apósito con vacío. Después se traslada de nuevo al paciente al quirófano a las 48 horas para repetir la evaluación y el desbridamiento de la herida. Puede ser necesario repetir esta secuencia varias veces antes de que todos los tejidos con viabilidad dudosa se «manifiesten» por sí mismos. 6. Reconstrucción de partes blandas La pérdida de tejido o el edema de la herida pueden imposibilitar el cierre de la herida sin tensión, impidiendo el cierre primario o primario diferido y haciendo necesaria la cobertura de partes blandas con un colgajo o un injerto. Esta técnica quirúrgica debe realizarse lo antes posible, o como mucho en un plazo de 6 días. La «escalera de ALVAREZ reconstrucción» describe las opciones de cobertura de partes blandas disponibles en orden de complejidad ( fig. 3.4 ): • Cicatrización por segunda intención: si el hueso, el tendón y el material de fijación metálico quedan protegidos por una cubierta fascial sana, puede dejarse que los defectos cutáneos residuales pequeños granulen. Un apósito con vacío puede facilitar esta respuesta de cicatrización . FIG. 3.4 Escalera de reconstrucción de partes blandas. • Cierre primario: es apropiado si pueden unirse sin tensión dos bordes ALVAREZ cutáneos viables sanos. • Injerto de piel: puede colocarse sobre un tejido vascularizado sano como músculo o grasa, pero no directamente sobre hueso o tendón ni sobre material metálico. • Transferencia de tejido local: puede ser necesaria para cubrir hueso, tendón o material metálico. El colgajo puede contener piel, grasa, fascia o músculo, o combinaciones de estos tejidos. Un colgajo de piel local puede tener un patrón aleatorio (sin una vascularización específica) o un patrón axial (basado en un pedículo vascular definido). Un colgajo muscular (como el colgajo de gemelo) se define según la localización de su pedículo vascular. Después puede ser necesario un injerto de piel de espesor total (obtenido a menudo del muslo) para cubrir la zona donante del colgajo ( fig. 3.5 ). ALVAREZ FIG. 3.5 Colgajo de tejido local. ALVAREZ • Transferencia de tejido regional: los colgajos regionales se obtienen de una zona no inmediatamente adyacente al defecto. Después se desplazan sobre el pedículo vascular bajo (o sobre) una zona de tejido intacto para cubrir el defecto. • Transferencia de tejido libre: la transferencia de tejido de músculo y piel libre puede ser necesaria para defectos más grandes. Por ejemplo, el músculo dorsal ancho o el recto abdominal pueden disecarse y desconectarse de su vascularización para colocarlos después en el defecto, con una anastomosis microvascular a los vasos locales no lesionados. 7. Reconstrucción del defecto óseo Después del desbridamiento puede quedar un defecto residual en el hueso. No debe realizarse un injerto primario; las opciones apropiadas son: • Inmovilizar la fractura restableciendo la longitud mediante fijación externa o interna, con idea de reconstruir el defecto más adelante. El defecto puede rellenarse inicialmente con cemento óseo para mantener el espacio, con la idea de rellenarlo más adelante con injerto óseo. • Acortar la extremidad inicialmente, bien de manera definitiva (sobre todo en la extremidad superior) o bien de forma provisional con idea de un alargamiento futuro. Un acortamiento óseo inicial puede disminuir a menudo el tamaño efectivo y la complejidad de un defecto de partes blandas. El tratamiento subsiguiente del defecto se describe en el capítulo 7 . Síndrome compartimental El síndrome compartimental es la aparición de tumefacción muscular en el interior de un compartimento fascial inextensible, que provoca ALVAREZ un aumento de la presión intracompartimental e hipoperfusión tisular. Si no se trata, produce isquemia, disfunción y después necrosis de los tejidos en el interior del compartimento ( fig. 3.6 ). Por esta razón, el síndrome compartimental es una urgencia quirúrgica . FIG. 3.6 Círculo vicioso del síndrome compartimental. Etiología El síndrome compartimental está causado por: • Fracturas: habitualmente por una fractura tibial, pero el riesgo es alto también en otras regiones anatómicas como el antebrazo, sobre todo después de una lesión de alta energía. Aunque en las fracturas abiertas se daña parcialmente la cubierta fascial, no es suficiente para descomprimir el compartimento, por lo que las fracturas fasciales tienen el mismo riesgo de síndrome compartimental que las fracturas cerradas. • Traumatismo cerrado: de un músculo, como después de un golpe directo en el muslo. ALVAREZ • Hemorragia : en un compartimento, sobre todo en pacientes que toman anticoagulantes. • Extravasación: causada por compuestos irritantes o exceso de líquido administrado erróneamente por vía intramuscular que puede aumentar la presión intracompartimental. • Lesión por reperfusión: después de un período de isquemia de la extremidad. El daño muscular que provoca una lesión renal se denomina síndrome de aplastamiento (v. pág. 49 ). Las circunstancias más frecuentes son: • Después de revascularización de una extremidad con isquemia crítica (generalmente se realizan fasciotomías profilácticas). • Después de la liberación de un atrapamiento prolongado. • Después de una compresión prolongada, por lo general de los muslos o las nalgas de una persona que ha perdido el conocimiento y ha permanecido tumbada en la misma posición durante mucho tiempo: por ejemplo, después de sobredosis de droga. Tratamiento en urgencias Anamnesis y exploración Los signos principales son: • Dolor desproporcionado respecto a la lesión sufrida. • Dolor con el estiramiento pasivo de los músculos en el interior del compartimento o compartimentos afectados. • Disminución de fuerza de los músculos en el interior del compartimento o compartimentos afectados. • Parestesia e hipoestesia en el territorio de distribución de los nervios que atraviesan el compartimento o compartimentos afectados. • Sensación de opresión y tensión en los músculos en el interior del compartimento. ALVAREZ Puntos clave • Es posible que el síndrome compartimental no sea evidente de inmediato y para diagnosticarlo hay que tener en cuenta esta posibilidad. • Los síntomas del síndrome compartimental no son los mismos que las «seis P» de la isquemia crítica (v. cuadro 3.1 , pág. 59 ). • La presencia de pulso distal no descarta un síndrome compartimental y la ausencia de pulso indica que se ha producido una lesión irreversible de los nervios y los músculos. • El síndrome compartimental es una urgencia quirúrgica. Cuadr o 3.1 Las «seis P» de la isquemia crítica de la extremidad Síntomas Dolor (pain) Parestesia Parálisis Signos Palidez Ausencia de pulso (pulseless) Frío (perishingly cold) Tratamiento • Deben abrirse los apósitos/vendajes circunferenciales en toda su longitud hasta llegar a la piel. • La extremidad debe colocarse a la altura del corazón (pero no más alta). • La fractura debe realinearse, inmovilizarse y mantenerse con una férula. • Es necesaria una revisión quirúrgica urgente, con idea de realizar una fasciotomía. Tratamiento traumatológico Si se hace un diagnóstico clínico de síndrome compartimental, es ALVAREZ necesaria una fasciotomía urgente sin más demora. Si no se hace un diagnóstico clínico de síndrome compartimental agudo pero se mantiene la sospecha de una tumefacción presente (o inminente) de la extremidad, debe consultarse con un traumatólogo con más experiencia y hay que ingresar al paciente para vigilancia, exploración periódica y posiblemente monitorización de la presión intracompartimental . Monitorización de la presión La monitorización de la presión en el interior del compartimento es una medida útil, sobre todo en el paciente obnubilado o inconsciente. Además, las presiones intracompartimentales suelen subir antes de que se manifiesten los síntomas, por lo que la monitorización continua de la presión proporciona una «señal de alerta temprana» de la aparición de este trastorno. La presencia del aparato de monitorización y la necesidad de una enfermera a la cabecera del paciente para registrar la presión cada hora aumentan también la concienciación ante este trastorno grave y disminuyen la probabilidad de «pasar por alto» un síndrome compartimental en todos los pacientes con riesgo. La monitorización del pH, en vez de la presión, puede ser una técnica más precisa si se confirma su utilidad. Técnica (fig. 3.7 ) Lo primero es preparar el material necesario: • Cánula, mejor lo suficientemente larga para pasar a través de una incisión a distancia de la fractura (p. ej., cánula espinal de calibre 14 Ch), aunque puede utilizarse una cánula intravenosa. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 3.7 Monitorización de la presión compartimental. • Bisturí, preferiblemente del n.° 11 con punta. • Anestésico local (en el paciente consciente). • Solución salina estéril. • Jeringa de 5 ml. • Apósito estéril y guantes estériles. • Transductor de presión (igual que para una vía de presión venosa central o arterial). El material se abre después del lavado de manos, con una técnica «sin tocar». El traumatólogo debe colocarse después los guantes estériles. 1. Se localiza el punto de entrada. En una fractura tibial, este punto se localiza sobre el compartimento anterior de la pierna (compartimento afectado con más frecuencia), 2 cm lateral al borde de la tibia, y a 10 cm de la fractura ( fig. 3.7 A). En las fracturas diafisarias y distales, el punto de entrada está proximal a la fractura. En las fracturas proximales, el punto de entrada está distal a la fractura y se introduce la cánula en sentido retrógrado hacia la región proximal. 2. Se abre el transductor y se purga la vía con solución salina estéril, asegurándose de que no hay burbujas de aire. A diferencia de una vía arterial, no es necesario un flujo lento y continuo de solución salina a través de un monitor de compartimento, porque aumentaría la presión compartimental. 3. Se limpia la piel, se infiltra anestésico local y se hace una incisión de 5 mm de longitud. 4. Se prepara la cánula haciendo un corte en la punta del catéter para disminuir la probabilidad de que se bloquee con el músculo. 5. Se pasa la cánula a través de la fascia profunda con un ángulo de 45° y al interior del compartimento muscular anterior ( fig. 3.7 B). Una vez atravesada la fascia, se baja la mano para que la cánula forme un ángulo de 20° y después se avanza hacia abajo por la pierna, en ALVAREZ paralelo al borde anterior de la tibia. Se detiene cuando la punta está a nivel de la fractura ( fig. 3.7 C). Se retira la aguja de la cánula. 6. Se purga la cánula con 2 ml de solución salina estéril y se conecta el transductor de presión. La cánula y el tubo se fijan con cuidado para evitar un desplazamiento involuntario. El transductor debe estar al mismo nivel que la fractura ( fig. 3.7 D). 7. Se ajusta el transductor a cero y se mide la presión intracompartimental. 8. El ∆P se calcula restando la presión compartimental a la presión arterial diastólica. Esta es la «presión de perfusión» que lleva sangre al compartimento y el ∆P debe ser >30 mmHg. El monitor se deja en posición para realizar mediciones periódicas, que indican una tendencia de presión. Un ∆P persistentemente bajo confirma el diagnóstico de síndrome compartimental. Si el ∆P es normal y la tendencia es a un aumento gradual (descenso de la presión compartimental) durante 12 horas o más después de sufrir la lesión o de la intervención quirúrgica, puede detenerse la monitorización continua. Fasciotomía de la pierna (fig. 3.8 ) Con anestesia general se abren ampliamente los cuatro compartimentos para bajar la presión, se inspecciona con atención el músculo y se desbrida el tejido inviable. ALVAREZ FIG. 3.8 Fasciotomías en la pierna: compartimentos. Se coloca un manguito de isquemia para facilitar la inspección del tejido. Los compartimentos posterior y profundo se abordan mediante una incisión medial 3 cm detrás del borde posterior de la tibia. La disección roma a través de la grasa evita lesionar la vena y el nervio safeno. Se abre la fascia del compartimento posterior y se introduce un dedo en la ampliación superior e inferior de la incisión para comprobar que la liberación es completa. Los músculos gemelos y sóleo se desplazan hacia atrás en la cara posterior de la tibia hasta encontrar el tabique intermuscular. Después se hace una incisión longitudinal en dicho tabique para exponer el compartimento profundo y, de nuevo, se confirma mediante palpación que la liberación es completa. Los compartimentos anterior y externo se exponen mediante una incisión externa equidistante entre la cresta tibial y la línea del peroné. La disección roma a través de la fascia evita dañar el nervio peroneo superficial (musculocutáneo), que tiene un trayecto variable, pasando hacia arriba a través de la fascia ALVAREZ profunda al compartimento externo en el tercio medio de la pierna para situarse en el plano subcutáneo. La fascia del compartimento anterior se abre longitudinalmente en toda la longitud del vientre muscular. A continuación se descomprime el compartimento externo seccionando el tabique intermuscular o, con más frecuencia, mediante una incisión longitudinal independiente a través de la fascia profunda. De nuevo, se confirma mediante palpación que la liberación es completa. La viabilidad muscular se confirma evaluando las «cuatro C» de viabilidad muscular; color (rosa), contractilidad (presente), consistencia (el músculo necrosado puede desprenderse con una cucharilla cortante) y capacidad de sangrar. El músculo con aspecto exterior sano debe explorarse en busca de necrosis central introduciendo un clip arterial grande en el centro del vientre muscular y separando las fibras. Debe extirparse todo el músculo necrosado. Las heridas se dejan abiertas y se cubren con apósitos absorbentes o con vacío. El paciente vuelve al quirófano a las 48 horas para reevaluación y desbridamiento adicional. No suele ser posible cerrar todas las heridas a las 48 horas; puede realizarse un cierre gradual a lo largo de varias intervenciones sucesivas o un cierre definitivo mediante injerto cutáneo. Síndrome compartimental desapercibido Si el diagnóstico de síndrome compartimental se retrasa 24-48 horas o más, no es muy útil liberar o explorar los compartimentos porque gran parte del tejido muscular o todo él estará necrosado. Además, la exploración diferida se asocia a una tasa alta de infección grave. Puede ser preferible una artrodesis o una amputación diferida. Lesiones por aplastamiento ALVAREZ El aplastamiento de las partes blandas puede estar causado por un episodio traumático evidente como el colapso de un edificio o el atropello de una persona por un vehículo, pero puede producirse también por una agresión menos llamativa como un período de inmovilidad prolongado después de una sobredosis de droga. Incluso si la lesión es cerrada, el aplastamiento provoca a menudo daños sorprendentemente graves en las partes blandas, como: • Denudación y desvascularización cutánea: en especial si el traumatismo implica un componente de rodadura o torsión. • Rabdomiólisis: liberación de productos de degradación, como mioglobina y potasio, por el músculo isquémico. • Síndrome de aplastamiento: insuficiencia renal por precipitación de mioglobina en el filtrado glomerular renal y obstrucción de los túbulos colectores, o por hipovolemia secundaria a pérdida de líquidos en el músculo afectado. • Síndrome de reperfusión: al restablecer la circulación después de un período prolongado de isquemia porque la liberación repentina consiguiente de productos de degradación muscular a la circulación puede causar arritmias cardíacas e insuficiencia renal aguda. • Síndrome compartimental: por edema muscular. Tratamiento en urgencias Anamnesis y exploración Debe investigarse la duración de una posición tumbada (inmovilidad prolongada) o un atrapamiento. El paciente puede tener signos y síntomas de shock (tabla 2.1 ). La extremidad afectada está tensa y edematosa con dolor muscular. La orina tiene un aspecto espumoso característico de color del té. Pruebas diagnósticas • La concentración de creatina cinasa es muy alta. ALVAREZ • Los análisis bioquímicos muestran acidosis (bicarbonato bajo, pH bajo). • La tira reactiva en orina es positiva para sangre (detecta mioglobina en vez de hemoglobina), pero no se ven hematíes en el análisis microscópico. Tratamiento Se reanima al paciente con dos cánulas intravenosas de calibre grande y forzando la diuresis con un volumen elevado de cristaloides. Se realiza un sondaje vesical y se controla la diuresis. Debe trasladarse al paciente a una sala de cuidados intensivos para monitorización y posible terapia de depuración renal (diálisis). Tratamiento traumatológico A veces es necesaria una exploración y una fasciotomía urgente para tratar una lesión isquémica en evolución y para desbridar el músculo inviable con el fin de evitar la liberación adicional de mioglobina. La amputación debe considerarse en una fase temprana si la extremidad está muy dañada y puede ser inviable o si se ha colocado un torniquete al paciente en el lugar del accidente varias horas antes para evitar el síndrome por aplastamiento que se produciría al retirar el torniquete. Lesión nerviosa Anatomía (fig. 3.9 ) Una neurona periférica tiene un cuerpo celular (a en la fig. 3.9 ) que recibe impulsos aferentes (entrada) por numerosas expansiones dendríticas (b) y un axón eferente (salida) (c) que transmite el impulso al órgano diana (d). El axón está cubierto por una capa aislante, la ALVAREZ vaina de mielina (neurolema, e ), formada por células de Schwann. Los espacios entre estas células, denominados nodos de Ranvier (f), es donde los canales de sodio con bombas iónicas activadas por trifosfato de adenosina (ATP) mantienen un gradiente eléctrico en estado de reposo. El potencial de acción se produce cuando los canales de sodio se abren, causando una despolarización. El impulso se propaga rápidamente a lo largo del nervio mediante conducción saltatoria. Los haces de axones forman un fascículo rodeado de perineuro, y varios fascículos se mantienen juntos por el epineuro para formar un nervio periférico ( fig. 3.10 ) . Muchos nervios contienen una combinación de axones motores, sensitivos y autónomos. Distintas agresiones, como la contusión y la presión, inhiben la función nerviosa. La deformación en «tienda de campaña» de un nervio puede estar causada por una zona de presión local por una fractura o una luxación, que causa tensión en el segmento nervioso adyacente ( fig. 3.11 ) . FIG. 3.9 Fibra nerviosa. ALVAREZ FIG. 3.10 Nervio periférico. FIG. 3.11 Desplazamiento en tienda de campaña de un nervio. ALVAREZ Clasificación El término general parálisis nerviosa se utiliza para describir una disfunción nerviosa después de una lesión. La clasificación de Seddon describe tres tipos de lesión ( fig. 3.12 ): neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis . ALVAREZ FIG. 3.12 Clasificación de Seddon. ALVAREZ Neurapraxia La función axonal se altera por isquemia después de una contusión, tracción o presión, y la bomba iónica deja de mantener el potencial de reposo, por lo que no se transmiten impulsos. Por ejemplo, la «parálisis del sábado noche» se produce cuando una persona se duerme con el brazo sobre el respaldo de una silla, ejerciendo presión sobre el plexo braquial. El grado de alteración del nervio periférico varía según la proporción de axones afectados. Sin embargo, la estructura del nervio permanece intacta y, una vez eliminado el factor desencadenante, la bomba iónica empieza a funcionar y se recupera la función nerviosa. El término neurapraxia procede del latín y significa «nervio que no funciona». El término «neuropraxia» se usa con mucha frecuencia pero es incorrecto porque indica precisamente lo contrario . Axonotmesis En una lesión más grave, una parte del propio axón se daña y el segmento del axón a partir de este punto (que depende del cuerpo celular para su nutrición) se necrosa, en un proceso denominado degeneración walleriana . La función nerviosa no se recupera inicialmente, incluso si se elimina el factor desencadenante. Sin embargo, la vaina de mielina permanece intacta y el axón puede regenerarse dentro de este «conducto» hasta llegar a su órgano diana, donde puede restablecer la función. El crecimiento axonal se produce a un ritmo de 1 mm al día, y es posible calcular el tiempo de recuperación en función de la distancia entre la lesión y el órgano diana. El signo de Tinel, una sensación de hormigueo a la percusión suave sobre el segmento en fase de regeneración, permite evaluar el avance. La fibrosis en el interior de los «conductos» de mielina puede impedir la regeneración de algunos axones del nervio, por lo que la recuperación del nervio después de una axonotmesis suele ser incompleta. ALVAREZ Neurotmesis Es una interrupción completa de un nervio periférico, causada a menudo por un traumatismo penetrante. Los axones en fase de regeneración no tienen una vaina de mielina que los guíe y pueden formar un neuroma doloroso en la zona de la lesión. Solo es posible restablecer la función nerviosa mediante exploración y reparación quirúrgica del nervio. Más adelante, los axones pueden elegir el «conducto» equivocado y no alcanzan el objetivo correcto. Otros axones se bloquean por tejido fibroso, por lo que la recuperación del nervio suele ser incompleta. Aunque puede intentarse la reparación de fascículos individuales, por lo general se realiza una sutura de reparación perineural, porque habitualmente consigue el mismo resultado. Tratamiento en urgencias Es necesaria la colaboración del paciente. Si el paciente está inconsciente o sedado, es importante saber si le han visto mover las cuatro extremidades en algún momento después de sufrir la lesión. Anamnesis Debe obtenerse una descripción completa del mecanismo de lesión y de la fuerza aplicada. Hay que identificar de manera específica el antecedente de una herida penetrante. Es recomendable una descripción detallada de los síntomas, incluyendo la presencia de parestesia (hormigueo), anestesia (insensibilidad) o disestesia (sensibilidad alterada), y su distribución cutánea. ¿Presenta debilidad? ¿En qué grado? También es importante el inicio y la progresión de los síntomas. La mejoría de los síntomas indica que es probable que siga mejorando, pero el empeoramiento indica por lo general un agravamiento de la lesión. ALVAREZ Exploración • Ante la sospecha de una lesión medular espinal o de una raíz nerviosa, se exploran los defectos con un patrón dermatómico y miotómico. • Ante la sospecha de una lesión de un nervio periférico, se exploran los defectos en el territorio de distribución de los nervios periféricos. • Si se sospecha una lesión del plexo braquial ( fig. 3.13 ), puede ser necesaria una exploración más específica. FIG. 3.13 Plexo braquial. Niveles de raíz nerviosa: extremidad superior (fig. 3.14 ) • Sensitivo: en el torso son constantes los dermatomas T4 (pezón), T10 ALVAREZ (ombligo) y L1 (pliegue inguinal). En las extremidades superiores , la distribución también es regular. C6 inerva el lado radial de la mano y el antebrazo; el dedo medio es C7, y C8 inerva el lado cubital de la mano. FIG. 3.14 Exploración de las raíces nerviosas de la extremidad superior. • Motor: suele ser más fácil memorizar una secuencia de acciones con una serie de movimientos peculiares: para las raíces cervicales, flexión del codo (C5), extensión de la muñeca (C6), extensión del codo (C7), flexión de la muñeca (C8) y abducción y aducción de los dedos (D1). • Reflejos: la percusión del tendón del bíceps y del supinador largo provoca el arco reflejo regulado por C5 y C6. El reflejo del tríceps corresponde a C6 y C7. ALVAREZ Niveles de raíz nerviosa: extremidad inferior (fig. 3.15 ) • Sensitivo: en la extremidad inferior, la orientación de los dermatomas es oblicua, una prueba de la rotación evolutiva de las extremidades inferiores a partir de la rotación externa parecida a la del lagarto. Hay que tener presente que el dermatoma L5, que inerva el dorso del pie y del dedo gordo, coincide por suerte con la dirección del movimiento de la inervación motora, igual que el dermatoma S1 en la superficie plantar. S2 inerva la cara posterior de la rodilla y S3, la nalga. FIG. 3.15 Exploración de las raíces nerviosas de la extremidad inferior. • Motor: en las extremidades inferiores, la secuencia es más lógica, con ALVAREZ flexión de la cadera (L2), extensión de la rodilla (L3), eversión del tobillo (L4), flexión dorsal del dedo gordo (L5) y flexión plantar del dedo gordo (S1). • Reflejos: el reflejo de la rodilla está controlado por el cuádriceps, con los niveles medulares L3 y L4. El reflejo del tobillo (Aquiles) corresponde a S1 y S2. Niveles de raíz nerviosa: perineo (fig. 3.16 ) • Sensitivo: S3 inerva la nalga y S3 y S4 inervan el perineo. FIG. 3.16 Exploración de las raíces nerviosas perianales. ALVAREZ • Motor: el suelo pélvico está inervado por S2, S3 y S4. Al explorar a un paciente con síntomas en la espalda o en la extremidad inferior después de un traumatismo, se recomienda un tacto rectal, en presencia de un testigo. Hay que notar el tono anal al introducir el dedo. Se pide al paciente que comprima el dedo del explorador, aunque al principio puede resultarle difícil coordinar este movimiento. También hay que preguntarle si nota el dedo o si nota una disminución de la sensibilidad. Evaluación del nervio periférico Existe una superposición considerable en la distribución de los nervios periféricos, pero hay zonas específicas que permiten una evaluación específica de un solo nervio ( tablas 3.2 y 3.3 ; figs. 3.17 a 3.22 ). Tabla 3.2 Nervios periféricos de la extremidad superior Nervio Área sensitiva específica Evaluación motora Musculocutáneo Cara externa del antebrazo Flexión del codo Axilar Zona del distintivo en el Abducción del hombro brazo Mediano Pulpejo del dedo índice Abducción del pulgar Cubital Cara radial del dedo meñique Abducción de los dedos Radial Dorso de la primera comisura Extensión de la muñeca Tabla 3.3 Nervios periféricos de la extremidad inferior Nervio Área sensitiva Evaluación motora específica Femoral Cara anterior del muslo Extensión de la rodilla Tibial posterior Cara plantar del pie Flexión plantar del tobillo Musculocutáneo Dorso del pie Eversión del tobillo Tibial anterior Primera comisura del Flexión dorsal del tobillo ALVAREZ pie ALVAREZ ALVAREZ FIG. 3.17 Exploración del nervio mediano. FIG. 3.18 Exploración del nervio cubital. ALVAREZ FIG. 3.19 Exploración del nervio radial. ALVAREZ FIG. 3.20 Exploración del nervio tibial posterior. ALVAREZ FIG. 3.21 Exploración del nervio peroneo superficial (musculocutáneo). ALVAREZ FIG. 3.22 Exploración del nervio peroneo profundo (tibial anterior). La gravedad de una lesión motora se determina según el grado del Medical Research Council (MRC) ( tabla 3.4 ). Tabla 3.4 Grados del Medical Research Council (MRC) de evaluación motora: escala de fuerza muscular Grado Actividad muscular 0 Sin contracción 1 Fasciculación o contracción mínima 2 Movimiento activo, a favor de la gravedad 3 Movimiento activo contra la gravedad 4 Movimiento activo contra la gravedad y contra resistencia 5 Fuerza normal Tratamiento El tratamiento en urgencias consiste en identificar la causa y, si es posible, evitar la progresión de una lesión nerviosa en evolución con una ALVAREZ causa reversible. Esto implica habitualmente la reducción cerrada de una fractura o de una luxación. Fractura desplazada o luxación Se intenta de inmediato una reducción cerrada de la deformidad con sedación. A continuación se inmoviliza la extremidad y se eleva. Si la reducción cerrada ha sido infructuosa, es posible que sea necesaria una reducción abierta urgente en el quirófano, que además permite explorar el nervio. Después de conseguir la reducción, se ingresa al paciente para una evaluación horaria del color, la sensibilidad y la movilidad de la extremidad con el fin de confirmar una recuperación progresiva. Punto clave Es imprescindible comprobar el estado vasculonervioso de la extremidad afectada antes y después del intento de reducción. Si los síntomas aparecen o empeoran después de la reducción, puede haber una lesión nerviosa iatrogénica, que hace necesaria una intervención quirúrgica urgente. Indicaciones de revisión urgente por un especialista con experiencia • Fracaso de la reducción cerrada de una fractura o de una luxación. • Síntomas nuevos, persistentes o empeoramiento de los síntomas después de la reducción. • Síndrome compartimental: puede aparecer después de una fractura tibial, por ejemplo (v. pág. 45 ). • Atrapamientos nerviosos específicos: pueden estar asociados a determinadas fracturas, con frecuencia un síndrome del túnel carpiano agudo después de una fractura de la muñeca o del carpo. Puede ser necesaria una descompresión urgente. • Heridas penetrantes: las heridas penetrantes asociadas a lesión ALVAREZ nerviosa hacen sospechar una sección parcial o completa del nervio que precisa exploración . Tratamiento traumatológico • Tratamiento quirúrgico urgente: necesario para evitar la presión sobre un nervio cuando existe una causa remediable (como un desplazamiento persistente de una fractura o una luxación, o un síndrome compartimental), o si existe la posibilidad de atrapamiento de un nervio después de la reducción inicial. • Tratamiento quirúrgico programado temprano: necesario ante la posibilidad de neurotmesis (discontinuidad) de un nervio principal o de un plexo nervioso. Es probable que para la exploración se necesite un especialista con experiencia y material especializado (como un microscopio quirúrgico). El resultado del tratamiento quirúrgico es mejor si la lesión es una herida incisa (p. ej., hecha con un cuchillo o un cristal) y peor si se trata de una avulsión traumática. El tratamiento quirúrgico temprano no está indicado por lo general si es probable que el nervio mantenga la continuidad: por ejemplo, una parálisis del nervio radial asociada a una fractura humeral diafisaria, porque la tasa de recuperación espontánea es muy alta y es conveniente un período de observación de 3-6 meses. • Tratamiento quirúrgico diferido: puede ser necesario si persiste una lesión con pérdida de continuidad del nervio. Puede estar indicado realizar desbridamiento, liberación, injerto de interposición en cable, transferencias nerviosas o transferencias tendinosas. Lesión vascular Una isquemia crítica de la extremidad es una urgencia quirúrgica y debe diagnosticarse y tratarse de inmediato. Las causas son ( fig. 3.23 ): ALVAREZ • Acodamiento de un vaso principal: sobre todo si se asocia a una luxación o a una fractura con acortamiento (p. ej., tras una luxación de rodilla o una fractura femoral diafisaria). Es necesaria una reducción inmediata seguida de inmovilización o tracción. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 3.23 Causas de lesión vascular. • Espasmo arterial. • Perforación arterial: bien por una herida penetrante, por los extremos óseos fracturados afilados, o bien por tracción en el momento de sufrir la lesión. • Disección de la íntima: el traumatismo puede provocar un desgarro de la capa interna de la pared arterial, la íntima. Esta lesión puede progresar después del traumatismo, provocando una disección de la íntima y una oclusión arterial, que solo se hace evidente tiempo después del ingreso. Ante una sospecha de lesión vascular es esencial una reevaluación periódica. • Síndrome compartimental: por ejemplo, después de una fractura tibial. La pérdida de vascularización de la extremidad es un signo tardío del síndrome compartimental e indica que ya se ha producido daño muscular irreparable. En el síndrome compartimental inicialmente desapercibido no es muy útil la fasciotomía urgente y puede ser más apropiada una amputación. Tratamiento en urgencias Una lesión vascular indica un mecanismo de alta energía y el tratamiento inicial del paciente debe seguir los principios de asistencia al politraumatizado (v. cap. 2 ). Exploración La isquemia crítica de la extremidad se identifica por las «seis P» ( cuadro 3.1 ). El estado de la circulación periférica se valora mediante: • Color y temperatura periférica: la extremidad debe estar por lo general caliente y con el mismo color que las otras extremidades. • Relleno capilar: se comprime la uña de un dedo de la mano (o del pie) ALVAREZ hasta que se blanquea y después se deja de comprimir. Debe producirse una recuperación del color rosa saludable en 3 segundos. • Pulsos periféricos: se comprueba la presencia o la ausencia del pulso radial en la extremidad superior, y en la arteria pedia y en la arteria tibial posterior en la extremidad inferior. Se marca la zona con una «X» para comparación evolutiva. Se compara el volumen del pulso con el lado sano. • Evaluación Doppler: si los pulsos periféricos son débiles o están ausentes, se utiliza una sonda Doppler para determinar si se mantiene la circulación. • Índice tobillo-brazo (ITB): es útil para conocer el estado de la circulación en la extremidad inferior. Se usa un manguito de esfigmomanómetro, se mide la presión sistólica a la que aparecen las pulsaciones (mediante palpación o con sonda Doppler) en la extremidad superior y se repite el proceso en la extremidad inferior. La relación normal de esta medición entre el tobillo y el brazo debe ser >0,9. • Arteriografía: puede ser útil una arteriografía simple o una arteriografía por TC con contraste intravascular (ATC): a. Si hay dudas diagnósticas: por ejemplo, la extremidad no presenta una isquemia crítica y no precisa cirugía urgente, pero la circulación está alterada y existe la posibilidad de un desgarro de la íntima. Esta circunstancia es relativamente frecuente después de una luxación de rodilla. b. Si se duda del flujo en los vasos sanguíneos, como parte de la planificación quirúrgica vascular. c. Si se desconoce el número de vasos afectados. En la pierna, la lesión de una de las tres arterias principales (arteria tibial anterior, arteria tibial posterior y arteria peronea) puede tratarse sin necesidad de cirugía si las arterias restantes están permeables, pero si están lesionadas dos de estas arterias es mejor intervenir, incluso si la «pierna con una sola arteria ALVAREZ permeable» no presenta isquemia crítica, para mejorar el potencial de curación y el grado funcional definitivo de la extremidad. La arteriografía no es necesaria en todos los casos: en la extremidad con isquemia aguda con una lesión evidente, como una luxación de rodilla o una fractura femoral, la lesión vascular se localiza al mismo nivel y está indicada una exploración quirúrgica inmediata. Tratamiento • Reanimación del paciente: el paciente en estado de shock con una lesión vascular puede haber perdido un volumen de sangre considerable (v. fig. 2.1 ). • Realineación e inmovilización de la extremidad. • Traslado del paciente: se comenta el caso clínico con un traumatólogo con más experiencia y se traslada al paciente a un servicio de cirugía vascular o de cirugía plástica, según el protocolo local . Tratamiento traumatológico Reparación vascular Aunque la secuencia puede variar según la complejidad de la lesión y los protocolos locales, el tratamiento quirúrgico es una técnica interdisciplinar muy coordinada que por lo general consiste en ( fig. 3.24 ): • Derivación extraanatómica: una derivación vascular extraanatómica inmediata alrededor del nivel de la obstrucción permite restablecer la circulación distal y disminuye el tiempo de isquemia caliente. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 3.24 Derivación extraanatómica e injerto vascular. • Estabilización ósea: por lo general es más apropiada una estabilización definitiva, porque hacerla más adelante, después de una técnica vascular delicada, implica riesgo para el injerto o la reparación vascular. Sin embargo, si se prevé que la reconstrucción va a ser compleja y prolongada, puede ser más apropiado colocar un fijador externo. • Reparación vascular: consiste en exploración e injerto o reparación. Existe riesgo de síndrome de reperfusión y a menudo se realizan fasciotomías profilácticas (v. fig. 3.8 ). Extremidad gravemente dañada En ocasiones puede ser difícil o imposible salvar la extremidad y es necesario valorar una amputación temprana. Las indicaciones de amputación temprana son: • Amputación incompleta: la extremidad ya está virtualmente amputada sin estructuras vasculonerviosas íntegras, a pesar de la continuidad de un segmento de piel o de músculo. • Paciente en estado muy grave: el paciente tiene muy alterada la fisiología y precisa una intervención quirúrgica inmediata para salvarle la vida. Realizar técnicas quirúrgicas de reconstrucción largas y complejas añade un riesgo inaceptable para la vida del paciente («la vida está antes que la extremidad» ). En la mayoría de las demás situaciones, la decisión de amputar al inicio u optar por la conservación de la extremidad es complicada y es conveniente analizar varios factores: • Gravedad de la lesión ósea y de partes blandas. • Tiempo de isquemia (más de 6 horas impide un resultado satisfactorio). • Edad del paciente y estado fisiológico y funcional de salud. ALVAREZ • Grado funcional previsible de la extremidad reconstruida con éxito (que no suele ser normal). • Grado funcional previsible conseguido con una prótesis y capacidad del paciente para afrontarlo. • Experiencia de los servicios locales de prótesis y de rehabilitación. • Preferencia del paciente (que puede desconocerse si el paciente está inconsciente) . Se han descrito varios sistemas de puntuación, como el MESS (Mangled Extremity Severity Score), pero ninguno permite pronosticar el resultado. Es importante recordar que un pie insensible en un primer momento puede recuperar a menudo la sensibilidad y que esta no es una indicación absoluta de amputación. Desde un punto de vista práctico, el mejor resultado se consigue si: • La evaluación inicial la realizan conjuntamente dos traumatólogos o cirujanos plásticos con experiencia. • Se realiza de inmediato una amputación inevitable. • Se retrasa una decisión dudosa de amputación. Se realiza el desbridamiento y la estabilización transarticular inicial y se consulta al paciente y/o a los familiares en la primera oportunidad. Lesiones señalizadoras Algunas lesiones indican la presencia probable de otras lesiones y hacen necesaria una reevaluación meticulosa, como: • Una lesión por encima de las clavículas, que indica la posibilidad de otras, como una lesión craneal o de la columna cervical. • Una fractura vertebral, que implica una probabilidad de 10% de otra fractura vertebral en otro nivel. • Una fractura escapular, que indica una transferencia de alta energía y la posibilidad de una lesión torácica, como una contusión pulmonar o un neumotórax. • Una luxación de rodilla, que indica una probabilidad alta de lesión ALVAREZ de la arteria poplítea y del nervio peroneo común/tibial (ciático poplíteo externo e interno). • Una lesión de rodilla por «golpe con el salpicadero», que indica una posible fractura femoral, de cadera o acetabular, una luxación de cadera y una lesión del nervio ciático (v. fig. 17.33 ). • Una fractura del calcáneo después de una caída de altura, que indica la posibilidad de otra fractura en línea, como una fractura del pilón tibial o una fractura de la meseta tibial, la cadera, el acetábulo o la columna vertebral (v. fig. 22.26 ). ALVAREZ 4 Tratamiento ortopédico de las fracturas Muchas de las fracturas más frecuentes se tratan ortopédicamente. Para la práctica de la traumatología es fundamental un conocimiento claro de los principios de reducción cerrada de las fracturas y del soporte externo efectivo con yesos, férulas u ortesis. El tratamiento de las fracturas, abierto o cerrado (quirúrgico u ortopédico), sigue la secuencia: Reducción - Inmovilización - Movilización ALVAREZ Reducción cerrada Muchas fracturas mantienen una alineación perfectamente aceptable en el momento de la presentación y no es necesario reducirlas. Sin embargo, si la alineación de la fractura no es aceptable y precisa una reducción urgente o definitiva, está indicada una reducción cerrada. Reducción urgente Si hay compromiso cutáneo, de partes blandas o vasculonervioso, hay que reducir el desplazamiento sin demora. Incluso si el aspecto inicial es satisfactorio, hay que estar atentos a la tumefacción que puede aparecer en las primeras horas después del traumatismo, que puede provocar un compromiso progresivo de las partes blandas. Si se prevé una reducción quirúrgica definitiva subsiguiente, no es imprescindible que la reducción urgente sea absolutamente anatómica. Reducción definitiva Muchas fracturas (p. ej., fractura de Colles) se tratan definitivamente mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso. Muchas veces la reducción puede realizarse de manera programada en los primeros días. Es necesaria una analgesia o anestesia apropiada (v. cap. 2 ). Maniobras de reducción La fractura puede estar desplazada por cualquier combinación de acortamiento, impactación, traslación, angulación y rotación (cap. 1 ). Para reducir bien la fractura es necesario tener claros su morfología y su desplazamiento y la secuencia de pasos necesarios para corregir cada una de estas deformidades. Una fractura de Colles es un ejemplo ALVAREZ frecuente y se usa aquí para ilustrar los principios de reducción cerrada. Una fractura de Colles es una fractura radial distal extraarticular con inclinación dorsal, acortamiento (impactación), disminución de la pendiente radial y traslación radial ( fig. 4.1 ). La reducción debe corregir todas estas deformidades y puede ser necesario lo siguiente: ALVAREZ FIG. 4.1 Desplazamiento de una fractura de Colles. Desimpactación mediante tracción El borde irregular (espículas) de cada fragmento puede estar engranado en el otro de manera que no es posible mover los fragmentos si no se separan previamente. Una tracción firme en línea con la extremidad superior permite la desimpactación ( fig. 4.2 ). Hay que asegurarse de que el agarre distal en la extremidad superior es seguro, teniendo cuidado con las zonas de piel frágil o dañada. Es posible causar desgarros e incluso denudación, sobre todo en el dorso de la mano en una persona anciana. Se debe sujetar el pulgar y los dedos como se muestra en la figura. Es necesario un ayudante para aplicar tracción en sentido contrario. Con frecuencia se nota una «cesión» suave al separarse los dos fragmentos. La desimpactación se confirma si es posible mover el fragmento distal sujetándolo con delicadeza entre el pulgar y el índice ( fig. 4.3 ). FIG. 4.2 Desimpactación mediante tracción. ALVAREZ FIG. 4.3 Desimpactación efectiva. Desbloqueo de los fragmentos mediante exageración de la deformidad Después de desimpactar la fractura, puede seguir siendo imposible reducir la fractura por la presencia de espículas óseas o por interposición de partes blandas ( fig. 4.4 A). Los bordes de las superficies de fractura son como un diente de un engranaje. Si se exagera la deformidad, es posible desengranarlo y realinear las corticales. Se colocan los pulgares sobre la fractura para actuar como punto de apoyo, se aplica extensión al foco de fractura y se nota cómo se alinea con los pulgares la cortical dorsal de los fragmentos ( fig. 4.4 B). Después se sigue aplicando tracción y se flexiona el fragmento distal de vuelta a su posición usando de nuevo los pulgares para asegurarse de que la cortical dorsal está realineada ( fig. 4.4 C). Al mismo tiempo, se aplica desviación cubital para corregir la traslación radial de la fractura. Un error frecuente, sobre todo al enyesar las fracturas radiales distales, es aplicar tracción excesiva durante la reducción y la colocación del yeso, porque al retirar la tracción se pierde la reducción. Del mismo modo, es inaceptable una posición en flexión excesiva (posición de «cargador de algodón») porque se asocia a una tasa alta de síndrome del túnel carpiano agudo. Las reducciones ALVAREZ de las fracturas que no se mantienen en la posición detallada antes son intrínsecamente inestables y no es apropiado un tratamiento ortopédico. FIG. 4.4 Desbloqueo del fragmento. Reducción con ayuda de una bisagra de periostio Ahora los fragmentos están realineados. Si las partes blandas (en concreto, el periostio) permanecen indemnes, ayudan mucho a mantener la reducción. La presencia de periostio evita la sobrerreducción y estabiliza la fractura si se mantiene la presión en ALVAREZ tres puntos ( fig. 4.5 A). Conviene recordar el efecto que tiene aplicar esta presión en el lugar incorrecto ( fig. 4.5 B). FIG. 4.5 Reducción con bisagra perióstica. Valoración Se hace una valoración clínica de la reducción. La extremidad debe ALVAREZ tener una alineación y una rotación correctas. Debe ponerse mucha atención a la piel dorsal, que puede quedar atrapada durante la reducción: debe moverse libremente sobre el hueso. Si permanece la deformidad (en concreto, la traslación), es necesaria una desimpactación adicional. Se aplica fuerza en el lado externo repitiendo las maniobras de exageración y de reducción ( fig. 4.6 ). ALVAREZ FIG. 4.6 La presión en el lado externo corrige la traslación radial residual. Posición para colocar el yeso La fractura se desplaza habitualmente a menos que se inmovilice de inmediato. Se sujeta el pulgar con una mano. La otra mano sujeta tres dedos y mantiene una tracción suave con la mano en pronación y la muñeca en ligera desviación cubital y flexión ( fig. 4.7 ). Debe evitarse una tracción excesiva o una posición en flexión exagerada (v. fig. 12.17 ). Después se coloca una férula posterior de muñeca (v. pág. 68 ). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 4.7 Mantenimiento del control durante la colocación de una férula o de un yeso. Inmovilización: principios de tratamiento con yeso El yeso es un instrumento muy útil para tratar muchas lesiones del aparato locomotor. La escayola (sulfato cálcico) es versátil, fácil de manejar y resistente, y se usa mucho en urgencias, pero pesa mucho. Los materiales sintéticos de enyesado (fibra de vidrio o polipropileno) son más ligeros y se utilizan con más frecuencia como yeso definitivo, pero son técnicamente más complicados de usar y no se recomienda su uso habitual en urgencias. El material de enyesado se usa de dos maneras principales: para hacer una férula (una tablilla) o un yeso completo. Férulas La férula se coloca en un lado de la extremidad lesionada para que actúe como un entablillado. El material de la férula se proporciona habitualmente en tablillas de varias capas de grosor. Este tipo de férula no permite una fijación en tres puntos pero es preferible en la fase aguda de la lesión, porque es relativamente fácil de colocar en urgencias y puede retirarse con tijeras simplemente en caso de constricción. A menudo se afirma que los vendajes que sujetan una férula «dejan sitio para la tumefacción», pero es mejor no fiarse de esto. Yeso completo Las vendas de escayola se colocan circunferencialmente alrededor de una extremidad para inmovilizar una fractura. Las capas se solapan una sobre otra hasta que el yeso adquiere la consistencia deseada. El ALVAREZ yeso completo puede moldearse para darle forma, permitiendo una fijación en tres puntos, e inmoviliza mejor una fractura que una férula. Es necesario tener más experiencia para poner un yeso, y también es más difícil quitarlo en caso de tumefacción y deterioro circulatorio. Férulas Las férulas son fáciles de preparar y permiten un entablillado seguro y efectivo para lesiones dolorosas. La tabla 4.1 muestra una lista de las férulas más utilizadas y sus indicaciones. La inmovilización de las lesiones de la mano con férulas, tablillas y cinta adhesiva se describe por separado en el capítulo 13 . Tabla 4.1 Férulas y sus indicaciones más frecuentes ALVAREZ Colocación de una férula en U (fig. 4.8 ) Las férulas en U se utilizan para inmovilizar fracturas humerales diafisarias. Aunque son laboriosas, consiguen un alivio excelente del dolor. FIG. 4.8 Colocación de una férula en U. Preparación • Férula de escayola de 15 cm de ancho, ocho capas de grosor. • Venda tubular. • Rollos de algodón blando. • Cubo de agua templada. ALVAREZ • Retirada de anillos de los dedos del paciente. El paciente se sienta en una silla o en una camilla de exploración y debe sujetar su propia muñeca con el codo a 90° de flexión. Pocas veces es necesaria la sedación, pero esta técnica puede ser dolorosa y precisa una analgesia adecuada. El tiempo es importante porque la escayola fragua a los pocos minutos de mojarla. Debe estar todo preparado y a mano, y tanto el que pone la férula como los ayudantes deben conocer bien los pasos del proceso. Técnica 1. Medición de la férula: se prepara una férula de 15 cm de ancho y de ocho capas de grosor para que se extienda desde 7-8 cm por debajo de la axila, baje por la cara interna del brazo, rodee el codo y vuelva a subir hasta el hombro. 2. Colocación del algodón: para la férula en U no suele utilizarse venda tubular. Se coloca la venda de algodón alrededor de la extremidad superior con un grosor de dos capas, excepto sobre las prominencias óseas del codo, donde se necesitan dos capas más. Este almohadillado debe extenderse desde la cima del hombro, sobre el tercio externo de la clavícula, hasta el tercio proximal del antebrazo. 3. Mojado de la férula: se pliega la férula en acordeón y se sumerge en agua templada durante 4 segundos. Se exprime el exceso de agua. 4. Colocación de la férula: la férula empieza en un punto en la cima del hombro, baja por la cara externa del brazo, pasa por debajo del codo flexionado y después sube por la cara interna del brazo, para acabar a 6-8 cm de la axila. Una férula en U que no llega a la cima del hombro tiene riesgo de deslizarse hacia abajo gradualmente por el brazo. 5. Colocación del vendaje: la férula se fija con una venda elástica, con la presión suficiente para evitar que la férula descienda pero sin provocar constricción. Según la localización de la fractura, puede moldearse la férula con delicadeza para soportar las fuerzas ALVAREZ deformantes principales. 6. Comprobaciones de seguridad: la extremidad superior queda suspendida de un cabestrillo tipo collar con pulsera. Se comprueba que no hay piel en contacto con el yeso para evitar quemaduras. Se comprueba que la piel de la cara interna del brazo y del tórax está bien protegida con el almohadillado. Se confirma que ni el moldeado ni la colocación de la férula han alterado el pulso distal, el relleno capilar ni la sensibilidad. Cualquier cambio en el estado de la extremidad superior implica un posible atrapamiento de estructuras vasculonerviosas en el interior de la fractura o que el vendaje está muy apretado, y obliga a quitar la férula en U. 7. Radiografías de comprobación: es imprescindible hacer nuevas radiografías después de colocar la férula. Si el resultado es insatisfactorio, puede hacerse otro intento. Férula braquiopalmar (fig. 4.9 ) Las férulas braquiopalmares se utilizan en distintas lesiones alrededor del codo y del antebrazo (tabla 4.1 ). ALVAREZ FIG. 4.9 Colocación de una férula braquiopalmar. Preparación • Férula de escayola de 15 cm de ancho, ocho capas de grosor. • Venda tubular. • Rollos de algodón blando. • Cubo de agua templada. • Retirada de anillos de los dedos del paciente . El paciente se sienta en una silla o en una camilla de exploración y debe sujetar su propia muñeca con el codo a 90° de flexión y el antebrazo en rotación neutra (pulgar hacia arriba). Pocas veces es necesaria la sedación, pero es conveniente analgesia, ayuda y planificación adecuada. Se prepara una férula de 15 cm de ancho y ocho capas para colocarla desde el tercio medio del húmero hasta el cuello de los metacarpianos. Se hace un corte transversal pequeño de ALVAREZ 5 cm a cada lado de la férula en la curva del codo para plegar en lugar de arrugar los bordes de la férula. Técnica 1. Colocación de la venda tubular: se coloca venda tubular de la axila a los dedos, con una longitud suficiente para voltearla sobre sí misma en los extremos. Se hace un agujero para el pulgar. 2. Colocación del algodón: se colocan dos capas de venda de algodón, excepto sobre las prominencias óseas del codo, donde se necesitan dos capas más. Este almohadillado debe extenderse desde el tercio medio del húmero hasta la cabeza de los metacarpianos. 3. Mojado de la férula: se dobla la férula en acordeón y se sumerge en agua templada durante 4 segundos. Se exprime el exceso de agua. 4. Colocación de la férula: la férula desciende por la cara posterior del brazo desde el tercio medio del húmero hasta la región cubital de la mano. Si es necesario, se puede realinear la extremidad superior con delicadeza en este momento. 5. Colocación del vendaje: la férula se fija con una venda elástica, con la presión suficiente para evitar que la férula se suelte pero sin provocar constricción. La extremidad superior se sujeta con un cabestrillo tipo collar con pulsera. 6. Comprobaciones de seguridad: se comprueba que no hay piel en contacto con el yeso para evitar quemaduras. Se comprueba que la piel de la cara interna del brazo y del tórax está bien protegida con el almohadillado. Se confirma que ni el moldeado ni la colocación de la férula han alterado el pulso distal, el relleno capilar ni la sensibilidad. Cualquier cambio en el estado de la extremidad superior implica un posible atrapamiento de estructuras vasculonerviosas en el interior de la fractura o que el vendaje está muy apretado. 7. Radiografías de comprobación: es imprescindible hacer nuevas radiografías después de colocar la férula. Si el resultado es ALVAREZ insatisfactorio, puede hacerse otro intento, siempre que el anestésico siga siendo efectivo. Férula antebraquiopalmar (férula de Colles) Preparación (fig. 4.10 ) • Férula de escayola de 8-10 cm de ancho, ocho capas de grosor. FIG. 4.10 Preparación de una férula antebraquiopalmar. • Venda tubular. • Rollo de algodón blando. • Venda de 8 cm de diámetro. • Cubo de agua templada. ALVAREZ • Retirada de anillos de los dedos del paciente. El tiempo es fundamental porque el paciente está incómodo, el ayudante se cansa, la fractura puede desplazarse gradualmente y la escayola fragua a los pocos minutos de mojarla, se haya acabado de colocar la férula o no. Debe estar todo preparado y a mano, y tanto el que pone la férula como el ayudante deben conocer bien los pasos del proceso. La férula de escayola debe tener una anchura de 10 cm y un grosor de 6-8 capas. Se corta para extenderla desde la cabeza de los metacarpianos a la región proximal del antebrazo, hasta 4-5 cm del pliegue del codo. Se hace un corte en «V» para el pulgar y se redondean los bordes. Técnica (fig. 4.11 ) 1. Colocación de la venda tubular: se coloca una capa de venda tubular para proteger la piel. Se mide desde el codo hasta la punta de los dedos, porque se acorta al colocarla. Se hace un agujero para el pulgar, comprobando que no produce constricción. FIG. 4.11 Colocación de una férula antebraquiopalmar. 2. Colocación del algodón: se coloca algodón para almohadillado y para dejar espacio para la tumefacción. Deben colocarse dos capas ALVAREZ cubriendo la mitad de la capa previa con cada giro sucesivo. En las prominencias óseas de la muñeca y en ambos extremos, proximal y distal, se necesita una capa adicional. Se coloca una pieza pequeña de algodón alrededor de la base del pulgar, porque esta es la zona que presenta abrasión con más frecuencia por el borde de la férula. 3. Mojado de la férula: se sujetan ambos extremos de la férula y se dobla en acordeón entre ambas manos. Se sumerge por completo en agua templada durante 4 segundos. El agua caliente acelera la reacción exotérmica, acorta el tiempo de fraguado y aumenta el riesgo de quemaduras. Se estira la férula y se exprime con suavidad entre ambas manos para eliminar el exceso de agua. 4. Colocación de la férula: se coloca la férula al paciente dejando libres las cabezas metacarpianas, con la «V» sobre la base del pulgar. Después se desliza la férula hacia arriba sobre el dorso del antebrazo, ligeramente hacia el lado radial. Se comprueba que el yeso no está en contacto directo con la piel, pues puede causar una quemadura grave durante el fraguado. 5. Colocación del vendaje: se voltean los extremos de la venda tubular y de algodón para dejar unos bordes almohadillados que permitan la movilidad libre del codo, los dedos y el pulgar ( fig. 4.12 ). Se coloca la venda con la presión suficiente para mantener la férula con firmeza en posición pero sin provocar constricción. En ambos extremos el vendaje debe solaparse con la venda tubular volteada para lograr un acabado almohadillado y estético. Una vez cubierta la férula, se rasga la venda en sentido longitudinal y se anuda sobre la parte superior de la férula. Otra opción es fijar el extremo con una pieza pequeña de escayola húmeda. Se debe sujetar la férula mientras la escayola «sale» y fragua. ALVAREZ FIG. 4.12 Volteo de la venda tubular al poner una férula antebraquiopalmar. A, La venda tubular y el algodón deben llegar bastante más allá de las articulaciones metacarpofalángicas, pero la férula de escayola no debe sobrepasar el cuello de los metacarpianos. B, Después se voltea la venda tubular y el algodón para proteger los bordes abrasivos de la férula de escayola, permitiendo una movilidad libre de las articulaciones metacarpofalángicas. 6. Comprobaciones de seguridad: se comprueba que los bordes de la férula en los dedos, el pulgar y el antebrazo están cubiertos de algodón y venda tubular, porque los bordes de escayola fraguada sin protección son duros y abrasivos. Se comprueba que el codo, los ALVAREZ dedos y el pulgar quedan libres y pueden moverse 90° como mínimo. Se recorta el exceso de escayola o de venda según sea necesario para prevenir la constricción y permitir la movilidad. Se comprueba el color y el tiempo de relleno capilar de los dedos. Se explora la sensibilidad en el pulpejo del dedo índice (nervio mediano), el dorso de la segunda articulación metacarpofalángica (nervio radial) y el lado cubital del dedo meñique (nervio cubital). 7. Radiografías de comprobación: es imprescindible repetir las radiografías después de colocar la férula. Si el resultado es insatisfactorio puede hacerse otro intento, siempre que el anestésico siga siendo efectivo. Férula suropédica Para inmovilizar el tobillo y el pie es necesaria una férula suropédica. Se necesita como mínimo un ayudante para sujetar la pierna ( fig. 4.13 A), pero el uso de un soporte de muslo ( fig. 4.13 B) facilita la colocación. ALVAREZ FIG. 4.13 Posición de la pierna para la férula suropédica. Preparación • Venda tubular. • Rollo de algodón blando. • Férula de escayola de 15 cm de ancho, ocho capas de grosor. • Férula de escayola de 10 cm de ancho, cuatro capas de grosor. • Venda de 12 cm de diámetro. ALVAREZ • Cubo de agua templada. La férula puede medirse en la extremidad inferior contraria y se extiende desde la cabeza de los metatarsianos hasta un punto justo proximal a la parte más ancha de la pantorrilla. Una segunda férula, utilizada como soporte lateral, se denomina estribo ( fig. 4.14 ). Debe tener el doble de longitud que la férula principal y puede ser más delgada para reducir el peso conjunto de la férula . FIG. 4.14 Preparación de una férula suropédica. ALVAREZ Técnica (fig. 4.15 ) 1. Colocación de la venda tubular: se mide con generosidad la venda tubular desde los dedos del pie hasta la rótula para permitir el acortamiento, porque durante la colocación se estira. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 4.15 Colocación de una férula suropédica. 2. Colocación del algodón : se colocan dos capas de venda de algodón, con almohadillado adicional sobre las prominencias óseas del tobillo y de la cabeza del peroné, así como en los extremos superior e inferior de la férula. 3. Colocación de la férula: se moja la férula como se ha descrito antes. Con el ayudante sujetando por detrás de la rodilla y en el dedo gordo, se coloca la férula desde la cabeza de los metatarsianos hasta la parte superior de la pantorrilla. 4. Colocación del estribo: después se coloca rápidamente el estribo bajando por la cara interna de la pierna, bajo el talón, y subiendo por la cara externa. 5. Colocación del vendaje: se voltean sobre la férula la venda tubular y el algodón mientras se comprueba al mismo tiempo que no hay zonas de la piel expuestas directamente a la escayola (porque puede sufrir una quemadura). Se coloca el vendaje, asegurándose de cubrir los extremos volteados de la venda tubular. La planta del pie puede apoyarse en el abdomen del que pone la férula. Empujando hacia delante con suavidad mientras se sujeta un lado de la pierna, se fuerza la rodilla a flexionarse y se consigue que el tobillo esté en posición neutra mientras fragua la férula. Puede ser necesario cierto grado de moldeado mientras fragua la férula para asegurarse de que se mantiene la reducción de la fractura. Punto clave Es fundamental conseguir una posición neutra (plantígrada) del tobillo porque esto indica que el tobillo está reducido y permite una evaluación radiográfica apropiada de la articulación del tobillo. Las férulas suropédicas se colocan mal con frecuencia con el tobillo en posición equina (flexión plantar). Esto se debe a menudo a una atención insuficiente a los detalles y a una colocación de la férula con la rodilla en extensión. Los gemelos están en tensión y esto ALVAREZ desplaza el pie en equino . 6. Comprobaciones de seguridad: se comprueba que el almohadillado está completo entre la férula y la piel para evitar abrasiones, sobre todo detrás de la pantorrilla y en las cabezas metatarsianas. Se comprueba que todos los dedos están libres y tienen un relleno capilar adecuado. Un error frecuente es dejar el dedo pequeño «oculto» y comprimido por la férula. Se pide al paciente que mueva los dedos. Se explora la sensibilidad del dorso del pie (nervio musculocutáneo), de la primera comisura (nervio tibial anterior) y de la planta (nervio tibial posterior) (v. figs. 3.20 -22 ). 7. Radiografías de comprobación: se repiten las radiografías para confirmar que se mantiene una reducción adecuada. Férula inguinopédica Para las fracturas tibiales y las lesiones alrededor de la rodilla se utiliza una férula inguinopédica. Puede ser una técnica incómoda y precisa una analgesia apropiada o posiblemente sedación. Es difícil sujetar la extremidad inferior durante la colocación y se necesitan dos ayudantes como mínimo: uno para sujetar el pie y la fractura y otro para sujetar el muslo y la cara posterior de la rodilla ( fig. 4.16 ). Alinear la rótula con la primera comisura del pie asegura una rotación correcta. La rodilla debe quedar en 30° de flexión al fraguar la férula. ALVAREZ FIG. 4.16 Posición para una férula inguinopédica. Preparación • Venda tubular. • Rollo de algodón blando. • Férula de escayola de 15 cm de ancho, ocho capas de grosor. • Férula de escayola de 10 cm de ancho, cuatro capas de grosor (estribo). • Venda de 12 cm de diámetro. • Cubo de agua templada. La longitud de la férula debe medirse (en la extremidad inferior contraria) desde la cabeza de los metatarsianos hasta el tercio superior del muslo. También se utiliza un estribo que debe tener el doble de longitud que la férula principal y puede ser más delgado y más estrecho. Técnica 1. Colocación de la venda tubular: se mide la venda tubular desde los dedos del pie hasta el pliegue inguinal porque se acorta al estirarla alrededor de la extremidad y debe cortarse al menos 30 cm más larga. 2. Colocación del algodón: se colocan dos capas de venda de algodón a lo largo del fémur y la tibia, con almohadillado adicional sobre las ALVAREZ prominencias óseas del tobillo y de la cabeza del peroné, así como en los extremos superior e inferior de la férula. 3. Colocación de la férula: se moja la férula y se coloca un extremo a nivel de las cabezas metatarsianas, donde la sujeta el ayudante. Se alisa la férula en posición bajo el pie y el talón y detrás de la pantorrilla. Se sujeta la pantorrilla mientras el ayudante coloca de nuevo su otra mano detrás de la férula. Se desliza la férula por detrás de la rodilla y del muslo, sujetando la extremidad mientras el segundo ayudante cambia la posición de las manos para adaptar la férula. 4. Colocación del estribo: esta férula es propensa a romperse en el tobillo y en la rodilla, y puede ser conveniente reforzarla con un estribo. Puede colocarse como una férula larga en forma de U (doble de longitud que la férula principal pero con un grosor de cuatro capas) o como un estribo a cada lado. Si hay algún punto débil evidente, puede reforzarse más añadiendo piezas más pequeñas donde sea necesario. 5. Colocación del vendaje: se voltean sobre la férula la venda tubular y el algodón. Al mismo tiempo se comprueba que no hay zonas de la piel expuestas directamente al yeso (porque puede sufrir una quemadura). Se coloca el vendaje, asegurándose de cubrir los extremos volteados de la venda tubular. La planta del pie puede apoyarse ahora sobre el abdomen del que pone la férula. Se comprueba que la rótula y la primera comisura digital están alineadas. Se sujeta la extremidad inferior mientras fragua la férula para asegurarse de que el tobillo está en posición neutra y la rodilla en 30° de flexión. Se eleva la extremidad sobre almohadas, con una almohada adicional detrás de la rodilla. 6. Comprobaciones de seguridad: se comprueba que el almohadillado está completo entre la férula y la piel para evitar abrasiones, sobre todo detrás del muslo y en las cabezas metatarsianas. Los errores más frecuentes son dejar escayola expuesta en la cara posterior del muslo y no inmovilizar las cabezas metatarsianas. Se comprueba que todos los dedos están libres y tienen un relleno capilar adecuado. Un error ALVAREZ frecuente es dejar el dedo pequeño «oculto» y comprimido por la férula. Se pide al paciente que mueva los dedos. Se explora la sensibilidad del dorso del pie (nervio musculocutáneo), de la primera comisura (nervio tibial anterior) y de la planta (nervio tibial posterior) (v. figs. 3.20 -22 ). 7. Radiografías de comprobación: se repiten las radiografías para confirmar que se mantiene una reducción adecuada. Punto clave Un elemento importante de la inmovilización de las fracturas tibiales diafisarias es mantener una alineación rotacional apropiada. Aunque una férula suropédica inmoviliza la fractura, no impide que el pie se desplace en rotación externa alrededor del eje mayor de la tibia, causando tensión y alteración de las partes blandas. Tampoco es mejor una férula inguinopédica con extensión de la rodilla. Sin embargo, si se mantiene el tobillo en posición neutra y la rodilla en 30° de flexión, la férula en forma de Z no puede rotar alrededor de la tibia ( fig. 4.17 ). ALVAREZ FIG. 4.17 Férula inguinopédica: importancia de la forma en Z. Técnicas de refuerzo Las férulas se refuerzan mucho si se utilizan añadidos que aumentan su grosor transversal. Pueden añadirse tiras de venda de escayola a un lado de la férula. En el tobillo, lo más apropiado es un estribo (v. fig. 4.13 ). En la rodilla y en el muslo, son efectivas las férulas laterales de refuerzo. En la extremidad superior, la férula puede reforzarse pellizcando una parte de la misma (v. fig. 13.13 ). Yesos completos Los yesos completos consiguen una inmovilización circunferencial a las fracturas, permiten una fijación en tres puntos y se usan como tratamiento definitivo de muchas fracturas. No se recomienda colocar un yeso completo como tratamiento inicial en urgencias. Más adelante ALVAREZ se explica el yeso antebraquiopalmar como ejemplo para mostrar estos principios. En la figura 21.22 se muestra con detalle la colocación de un yeso completo de tobillo para tratar fracturas de tobillo inestables. Preparación • Vendas de escayola: 8 cm de ancho para la extremidad superior, 15 cm para la inferior. • Venda tubular. • Rollos de algodón blando. • Cubo de agua templada. • Retirada de anillos de los dedos del paciente. Igual que para colocar una férula, el tiempo es importante, porque el paciente está incómodo, el ayudante o los ayudantes se cansan de sujetar la extremidad, la fractura puede desplazarse y la escayola fragua a los pocos minutos de mojarla. Debe estar todo preparado y a mano, y tanto el que pone el yeso como el ayudante deben conocer bien los pasos del proceso. Se saca el rollo de algodón y la venda de escayola de su envoltorio. Se emplea venda de escayola de 10 cm para una fractura de muñeca y venda de escayola de 15 cm para el tobillo. Técnica (fig. 4.18 ) 1. Colocación de la venda tubular: se coloca una capa de venda tubular para proteger la piel. Se mide desde el codo a la punta de los dedos, porque se acorta al colocarla. Se hace un agujero para el pulgar, asegurándose de que no produce constricción. ALVAREZ FIG. 4.18 Técnica de yeso completo. 2. Colocación del algodón: se coloca algodón como almohadillado y para dejar espacio para la tumefacción. Deben colocarse dos capas cubriendo la mitad de la capa previa con cada vuelta sucesiva. Es necesaria una capa adicional sobre las prominencias óseas en la muñeca y en los extremos proximal y distal. Se coloca una pequeña pieza de algodón como almohadillado alrededor de la base del pulgar, porque esta es la zona en la que con más frecuencia se produce abrasión por el borde del yeso. 3. Mojado de las vendas de escayola: se sujeta la venda con una mano y su extremo extendido en la otra para evitar que se pierda en la masa de la venda mojada. Se introduce en agua templada durante unos segundos hasta que dejan de salir burbujas. Se saca la venda y se exprime con delicadeza entre las manos para eliminar el exceso de agua, manteniendo sujeto un extremo. 4. Técnica de enyesado: se coloca el extremo inicial extendido de la venda de escayola sobre la extremidad, con el resto de la venda enrollado. El enyesado debe empezar en la zona más recta de la extremidad, justo por encima de la muñeca para un yeso antebraquiopalmar o por encima del tobillo para un yeso suropédico. Se desenrolla la venda en la mano en una longitud de 20 cm y después, utilizando solo la tensión suficiente para comprimir el algodón a la mitad de su grosor, se coloca la mano debajo y alrededor ALVAREZ de la extremidad para completar un giro, pasando el rollo de venda de una mano a la otra y se repite el proceso. Se usa el otro pulgar para coger el borde de la venda, tensarla y conseguir un ajuste uniforme. 5. Acabado del yeso: después de cada capa de venda de escayola, se alisa la superficie para expulsar el aire atrapado y consolidar las capas separadas de venda en una masa de yeso. Se necesitan dos o tres capas de venda de escayola sobre el eje de la extremidad, y cuatro o cinco para reforzar la articulación de la muñeca. Se tiene precaución en la zona alrededor de la base del pulgar, donde es fácil que quede un borde abrasivo. La venda debe recortarse antes de girar alrededor del espacio estrecho de la comisura del pulgar. Hay que comprobar que la venda de escayola no queda en contacto directo con la piel, porque puede causar una quemadura térmica grave mientras fragua. Se voltea hacia atrás el extremo de la venda tubular y el algodón sobre el borde de la venda de escayola antes de dar la última vuelta con la venda de escayola en ambos extremos de manera que quede un acabado almohadillado y estético. 6. Comprobaciones de seguridad: se comprueba que los bordes del yeso en los dedos, el pulgar y el antebrazo están cubiertos con algodón y venda tubular, porque los bordes de escayola fraguada sin protección son duros y abrasivos. Se comprueba que el codo, los dedos y el pulgar pueden moverse libremente al menos 90°. Si hay alguna limitación, se recorta el yeso según sea necesario. Se comprueba el color, el retorno capilar y la sensibilidad de la piel, igual que para una férula de Colles. 7. Repetición de las radiografías: se hacen radiografías de comprobación para confirmar que se mantiene la alineación de la fractura. Moldeado y fijación en tres puntos Al producirse la fractura, el periostio en el lado de tensión de la fractura se rompe, mientras que el periostio en el lado de compresión ALVAREZ suele permanecer intacto. En una fractura de Colles se rompe el periostio volar, mientras que el periostio dorsal permanece indemne porque el fragmento se inclina en dirección dorsal. Esta bisagra perióstica dorsal intacta puede aprovecharse para mejorar la estabilidad de la fractura inmovilizada con yeso ( fig. 4.19 ). FIG. 4.19 Fijación en tres puntos. Durante el enyesado, se aplica presión en la cara volar a nivel de la fractura para actuar como punto de apoyo (1 en la fig. 4.19 ). Después se aplica presión en la cara dorsal tanto a nivel proximal (2) como distal (3) a la fractura. Al aplicar presión, el periostio dorsal se tensa y provoca cierto grado de compresión en el lado volar conforme se afirma en el punto de apoyo. Esto se denomina fijación en tres puntos . El moldeado se mantiene hasta que el yeso haya fraguado. La presión aplicada en un área pequeña provoca una presión alta bajo el yeso y compromete la piel, por lo que la presión debe aplicarse con el talón de la mano y con la eminencia tenar para crear un área tan ALVAREZ ancha como permita el tamaño del hueso. Para aplicar presión en tres puntos se necesitan tres manos, por lo que es fundamental la colaboración de un ayudante. Hay que asegurarse de que el ayudante utiliza también la zona plana de la mano para evitar una presión concentrada. Sobre un área más amplia (al sujetar la cara posterior del muslo, por ejemplo), el ayudante debe desplazar su mano suavemente hacia atrás y hacia delante para evitar una deformación localizada. Un yeso bien moldeado nunca es perfectamente plano en su superficie exterior. Es necesario un yeso curvo para mantener un hueso recto. La idoneidad de la presión en tres puntos puede evaluarse en las radiografías finales observando dónde se ha comprimido el almohadillado de algodón. Yesos sintéticos Los materiales de enyesado sintéticos, como la fibra de vidrio o el polipropileno, son más ligeros y resistentes que la escayola y son resistentes al agua. De hecho, con algunos materiales de almohadillado sintéticos se puede sumergir por completo el yeso en agua (p. ej., para deportes acuáticos) porque se seca sin producir maceración. Por este motivo, los yesos sintéticos se utilizan preferentemente en la consulta de traumatología . Sin embargo, para utilizar de manera segura materiales de enyesado sintéticos se necesita cierta experiencia. Por lo general, se moldean peor que la escayola y los bordes son más abrasivos, por lo que la colocación es más complicada. Este material de enyesado húmedo suele ser muy irritante para la piel durante la colocación y deben utilizarse guantes de manera habitual. La retirada del yeso puede resultar más difícil que si se utiliza escayola. Por tanto, si se prevé un aumento de la tumefacción después de sufrir la fractura, no suele ser apropiado utilizar material sintético. ALVAREZ Elevación de la extremidad Extremidad superior El edema y la equimosis dependen de la gravedad, y la inmovilización apropiada de una extremidad lesionada es fundamental por comodidad y para disminuir la tumefacción. Esto puede lograrse de distintas maneras: • Colocando activamente la mano lesionada en el hombro todo lo posible ( fig. 4.20 A). FIG. 4.20 Elevación de la extremidad. A, Colocación de la mano en el hombro contrario. B, Cabestrillo de collar con pulsera. • Collar con pulsera. • Cabestrillo ancho de brazo. • Cabestrillo de elevación. • Cabestrillo de Bradford. ALVAREZ Collar con pulsera Es el dispositivo más sencillo para mantener la elevación. Se coloca una lazada de tejido almohadillado alrededor de la muñeca afectada y alrededor de la región posterior del cuello ( fig. 4.20 B). El collar con pulsera no sujeta el codo y es especialmente útil en las fracturas humerales proximales, en las que el peso de la extremidad superior ejerce una tracción suave sobre la fractura. Si se utiliza un collar con pulsera, debe colocarse para mantener la mano y la muñeca por encima del codo. Hay que evitar una posición más baja. Cabestrillo ancho de brazo Algunas lesiones, como las fracturas claviculares y los esguinces acromioclaviculares, se mantienen con más comodidad en un cabestrillo que sujeta el codo. Si en estas circunstancias se utiliza un collar con pulsera, el peso de la extremidad superior puede causar dolor. Un cabestrillo ancho de brazo sujeta el brazo desde el codo hasta la muñeca. Para colocar un cabestrillo ancho de brazo ( fig. 4.21 ): 1. Se coloca la mano del paciente cruzando el abdomen, con el codo a 90° de flexión. Se pone un paño triangular bajo el antebrazo y el hombro del paciente, con el vértice hacia el codo y la hipotenusa colgando en vertical. ALVAREZ FIG. 4.21 Colocación de un cabestrillo ancho de brazo. 2. Se sube el punto más bajo del triángulo sobre el codo y alrededor del cuello del paciente para juntarlo con la otra esquina. Se ata un nudo plano detrás del cuello del paciente. 3. El vértice libre del triángulo se fija en el codo con un imperdible. Cabestrillo de elevación Este cabestrillo sujeta la mano en posición de elevación apoyada en el hombro contrario y se utiliza para las lesiones de la mano. Para colocar un cabestrillo de elevación ( fig. 4.22 ): 1. El paciente coloca la mano en el hombro contrario. Se pone un paño triangular sobre el antebrazo y el hombro, con el vértice hacia el codo y la hipotenusa colgando en vertical. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 4.22 Colocación de un cabestrillo de elevación. 2. Se coloca el punto más bajo del triángulo bajo el codo y a través de la espalda del paciente y se ata un nudo plano justo detrás del hombro (no sobre los dedos). 3. El vértice del triángulo se fija en el codo con un imperdible. No debe utilizarse un cabestrillo ancho de brazo ni un collar con pulsera para las lesiones de la mano porque permiten que la mano cuelgue hacia abajo en posición declive y producen constricción en la muñeca, lo que aumenta la tumefacción . Los pacientes ingresados en el hospital deben utilizar un cabestrillo de Bradford (v. más adelante). Cabestrillo de Bradford Los pacientes hospitalizados con lesiones de la mano, la muñeca o el antebrazo pueden tratarse de manera apropiada con un cabestrillo de elevación de Bradford. Este dispositivo es útil después del enyesado y también cuando se necesita elevación para tratar una tumefacción excesiva por infección o lesión. Hay modelos prefabricados patentados pero puede fabricarse uno adecuado a la cabecera del paciente con una funda de almohada, cuerda y un poste de suero ( fig. 4.23 ): 1. Se coge la funda de almohada con la abertura hacia el techo. ALVAREZ FIG. 4.23 Colocación de un cabestrillo de Bradford. 2. Se pellizca en la esquina inferior y se voltea hacia dentro para que quede dentro de la esquina opuesta. 3. Se colocan las esquinas superiores bien juntas. 4. Así se forma un cabestrillo abierto por arriba y por un lado. Se apoya el codo del paciente en la esquina recién formada. 5. Se ata la cuerda a la parte superior de la funda de almohada y después se conecta a un poste de suero como soporte. Este cabestrillo es muy efectivo, pero el paciente puede tener sensación de rigidez en el hombro y necesita períodos cortos de movilización fuera del cabestrillo por comodidad. La altura del poste de suero puede cambiarse para permitir que el codo del paciente se ALVAREZ apoye en la cama/reposabrazos. Extremidad inferior Las lesiones de la extremidad inferior necesitan elevación de manera que el pie esté más alto que el corazón, bien en la cama o en una silla. Descansar en una silla con la extremidad inferior a la altura de la cadera suele aumentar la tumefacción. Para conseguir una posición adecuada basta con usar almohadas o un marco de elevación (férula de Braun) . Cuidados del yeso Cuidados básicos Los pacientes deben recibir instrucciones verbales y escritas sobre el cuidado de su yeso, como: • Estar atentos a los signos de constricción (dolor, tumefacción excesiva, cambio de coloración, parestesia o adormecimiento) y consultar de inmediato si hay algún problema. • Mover las articulaciones adyacentes; los dedos de las manos y de los pies deben mantenerse flexibles y móviles, y el codo y el hombro (o la cadera y la rodilla) deben moverse y estirarse a lo largo de todo el arco de movilidad varias veces al día (p. ej., durante 5 minutos cada hora mientras el paciente está despierto). • Mantener el yeso limpio y, más importante todavía, seco; el agua bajo el yeso puede macerar la piel. • No introducir ningún objeto en el yeso para rascarse o por otro motivo. • Mantener elevada la extremidad afectada. Retirada del yeso ALVAREZ Constricción por el yeso Si hay alguna duda sobre un compromiso circulatorio, esta situación requiere una evaluación y una intervención urgente. Si el compromiso es leve, con tumefacción moderada y dolor, se eleva la extremidad y se vuelve a explorar a los 15-20 minutos. Si mejora, se mantiene la elevación. Si el compromiso es grave o persistente, se debe abrir el yeso o la férula hasta llegar a la piel o se debe quitar. Punto clave Si se observa tumefacción notable, cambio de color, dolor excesivo o una anomalía vasculonerviosa nueva, o si un período de elevación no ha mejorado los síntomas, se debe abrir el yeso de extremo a extremo y desde la superficie hasta la piel . La pérdida de alineación de la fractura es un problema secundario en estas circunstancias. Retirada de una férula (fig. 4.24 ) Para quitar una férula se cortan todas las capas de venda elástica, algodón y venda tubular hasta exponer la piel por completo usando tijeras especiales para evitar una lesión de la piel. Se voltean los bordes de la cubierta de escayola hasta que quede claro que no comprimen la extremidad. Los apósitos quirúrgicos, las gasas o las compresas endurecidos al secarse la sangre también pueden provocar constricción y deben retirarse con cuidado. ALVAREZ FIG. 4.24 Retirada de una férula. ALVAREZ Sierra de yesos (fig. 4.25 ) Un yeso completo debe abrirse en toda su longitud y espesor con una sierra de yesos o una cizalla. Una sierra de yesos tiene una hoja oscilante (no rotatoria) y es muy efectiva, pero puede causar quemaduras o desgarros en la piel si no se utiliza bien. Hay que asegurarse de que la hoja está afilada y no está mellada. Se traza una línea imaginaria para el corte sobre una zona bien almohadillada sin prominencias óseas subyacentes. Las zonas más apropiadas son la cara volar de la muñeca y del antebrazo y la zona sobre el compartimento anterior de la pierna. Otra posibilidad es hacer bivalvo un yeso de la extremidad inferior (abrirlo por completo en dos partes con dos cortes de sierra longitudinales) para liberar la extremidad por completo. Se debe avisar al paciente de que el ruido de la sierra y del aparato de aspiración son considerables. Se corta a través del yeso en un punto. Cuando atraviesa todo el yeso el ruido de la sierra cambia y se nota una pérdida de resistencia. Entonces se saca la sierra hacia la superficie, se desplaza 2 cm en sentido longitudinal y se repite el proceso. No debe deslizarse la sierra lateralmente en cortes superficiales: el movimiento de corte debe ser de arriba abajo. Si el paciente nota dolor, se debe reconsiderar la técnica. Es posible que se esté «cortando» más allá del yeso, con riesgo de quemar o cortar la piel. Una vez abierto el yeso a lo largo de toda su longitud, se utilizan separadores laminares para apartar los bordes del yeso y después se corta todo el almohadillado y los apósitos hasta llegar a la piel a lo largo de toda la longitud del yeso. ALVAREZ FIG. 4.25 Uso de una sierra de yesos. Cizalla de yesos Las cizallas de yesos se introducen un extremo del yeso entre el yeso y el algodón, con la rama inferior paralela a la extremidad o incluso ligeramente inclinada. Se levanta el mango superior y se empuja la cizalla hacia delante con el mango inferior de manera que el yeso entre en la boca de la cizalla. Se mantiene una fuerza de empuje suave y se realiza el corte con el mango superior, moviéndolo arriba y abajo como un grifo de cerveza. Se usan separadores de yeso para apartar los bordes cortados del yeso y después se cortan todos los apósitos hasta llegar a la piel en toda la longitud del yeso. Después de abrir el yeso, el paciente nota por lo general un alivio inmediato. Se eleva la extremidad como se ha explicado. Si los síntomas mejoran rápidamente, se coloca un vendaje elástico laxo alrededor del yeso abierto para evitar que se desplace y para que actúe como una férula. Punto clave Si la apertura del yeso o de la férula no mejora los síntomas del paciente, es necesaria una valoración por un traumatólogo con más experiencia. Los diagnósticos posibles son: ALVAREZ • Síndrome compartimental. • Compresión de un vaso sanguíneo. • Disección arterial. El retraso pone en riesgo la viabilidad de la extremidad. Revisiones del yeso en la consulta externa Cada vez que un paciente acude a la consulta externa con un yeso, hay que hacerse tres preguntas para asegurarse de que el yeso sigue siendo seguro y beneficioso para el paciente: 1. ¿Es cómodo el yeso? Si el paciente se queja de dolor o de problemas en la piel, debe retirarse el yeso o hacer una ventana para realizar una exploración adecuada. Después hay que volver a colocar la ventana, porque, en caso contrario, se puede producir un edema de ventana que produce una lesión local con el borde cortado del yeso. También puede ser conveniente cambiar el yeso por una ortesis. 2. ¿Se ha aflojado el yeso? Los yesos se aflojan habitualmente al bajar la tumefacción subyacente. Un yeso aflojado no mantiene bien la fractura porque el movimiento produce abrasión cutánea. Para evaluarlo se intenta deslizar el yeso en sentido proximal y distal y se observa el desplazamiento. Si está flojo, debe cambiarse, a menos que el riesgo de perder una reducción difícil durante el cambio sea mayor que el riesgo de que se desplace en un yeso flojo. 3. ¿Permite el yeso mover las articulaciones adyacentes? Si el paciente tiene limitada la movilidad, hay que recortar o cambiar el yeso según sea conveniente. Extracción de anillos Los anillos deben quitarse lo antes posible después de sufrir una lesión, antes de que aumente la tumefacción. Un anillo apretado puede quitarse habitualmente con aceite o jabón líquido. Un anillo ALVAREZ muy ajustado puede extraerse comprimiendo la región distal del dedo con hilo grueso antes de sacarlo ( fig. 4.26 ). Si no se consigue, puede ser necesario utilizar un cortaanillos. FIG. 4.26 Extracción de un anillo. ALVAREZ Ortesis En muchas lesiones, las ortesis son más cómodas que un yeso, porque permiten al paciente ajustar la compresión del dispositivo, quitarlo para lavarse y cuidar la piel y, en el caso de la extremidad inferior, andar con más facilidad. En las lesiones estables y autolimitadas, y después de la estabilización quirúrgica de una fractura, una ortesis permite también a los pacientes una «retirada progresiva» conforme van recuperando la normalidad. Por estos motivos, muchos pacientes prefieren utilizar botas de astronauta (botas para caminar), rodilleras articuladas, muñequeras rígidas y dedales para dedo en mazo siempre que sea posible ( fig. 4.27 ). FIG. 4.27 Ortesis. ALVAREZ 5 Tratamiento quirúrgico de las fracturas Las fracturas se tratan aplicando el modelo explicado en el capítulo 1 : ALVAREZ ó ó ó ALVAREZ El tratamiento no quirúrgico (ortopédico) es apropiado en la mayoría de las fracturas, pero si no es posible lograr y mantener una reducción aceptable de la fractura o si es muy importante una recuperación rápida de la movilidad, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico. Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las fracturas son reducir y estabilizar la fractura para restablecer la alineación de la extremidad, aliviar el dolor y permitir una movilización temprana y una recuperación funcional rápida. Las ventajas de una reducción adecuada y de una rehabilitación temprana deben compararse con los riesgos inherentes de la anestesia, la cirugía y la implantación de material artificial. Para lograr un buen resultado quirúrgico es necesario un conocimiento profundo de la biomecánica y del efecto de la intervención quirúrgica en la biología de la consolidación de las fracturas. Reducción: reducción cerrada o abierta de la fractura Si es necesaria una reducción anatómica de una fractura (p. ej., una fractura intraarticular desplazada), suele ser necesaria una reducción abierta . La reducción abierta permite una evaluación visual directa de la fractura, y la colocación de pinzas de sujeción en el hueso puede facilitar la reducción. La reducción abierta va seguida normalmente de una fijación interna con compresión mediante tornillos y placas o con una técnica de banda de tensión. Por el contrario, la reducción cerrada se emplea cuando el objetivo es restablecer la longitud, la rotación y la alineación, como en el tratamiento de la mayoría de las fracturas de los huesos largos. La reducción cerrada se consigue mediante tracción y manipulación, y se comprueba radiográficamente. La reducción cerrada evita ALVAREZ la exposición del foco de fractura, disminuyendo la disección de partes blandas, y la probabilidad de desvascularización de los fragmentos de fractura y de infección. En las fracturas periarticulares, la tracción se aplica mediante ligamentotaxis (tensión en los ligamentos periarticulares y en la cápsula articular), que permite cierto grado de realineación de la articulación. Sin embargo, no suele ser perfecta y no reduce los fragmentos intraarticulares «empotrados» sin inserciones ligamentosas (v. fig. 12.11 ). Inmovilización: estabilidad de la fijación La estabilidad de la fijación es la capacidad de una fractura fijada para resistirse al desplazamiento y está determinada tanto por la estabilidad intrínseca de la fractura como por el tipo de fijación interna. El grado de estabilidad de la fractura conseguido después de una fijación interna se describe según dos opciones biomecánicas teóricas: estabilidad absoluta y estabilidad relativa. Estos dos tipos de estabilidad están relacionados con un tipo diferente de consolidación de la fractura (figs. 1.29 y 1.30 ). Puntos clave • La estabilidad absoluta produce una consolidación ósea primaria (sin callo). • La estabilidad relativa produce una consolidación ósea secundaria (con callo). Estabilidad absoluta La estabilidad absoluta se consigue cuando los fragmentos de fractura se comprimen y se mantienen rígidamente de manera que no hay movimiento en el foco de fractura con una carga fisiológica. Esto ALVAREZ permite una consolidación ósea primaria. Se usa con frecuencia después de la reducción anatómica y la fijación de fracturas intraarticulares. La compresión es un concepto clave para conseguir la estabilidad absoluta y tiene dos efectos: mecánico , porque pone en contacto los fragmentos óseos y permite que las espículas de ambos lados de la fractura «encajen» entre sí estabilizando la fractura, y biológico, porque provoca una estimulación piezoeléctrica que favorece la osteogénesis (ley de Wolf). Durante la intervención quirúrgica se puede conseguir una compresión provisional de la fractura con pinzas de reducción y otro instrumental, o una compresión definitiva mediante técnicas de fijación interna como: • Un tornillo tirafondo (cualquier tornillo que produce compresión de una fractura). • Una placa de compresión. • Un cerclaje de alambre en banda de tensión. Estabilidad relativa La estabilidad relativa se consigue cuando la fijación permite cierto grado de movimiento («micromovilidad») en el foco de fractura. Esto produce una consolidación ósea secundaria con callo. Este concepto se aplica en las técnicas no quirúrgicas de tratamiento de las fracturas y si se ha realizado reducción cerrada y fijación percutánea, como: • Clavos intramedulares. • Fijadores externos. • Fijación con placa en puente. Elección de la técnica quirúrgica En realidad, la estabilidad es una línea continua y los numerosos tipos de fractura y técnicas de estabilización de las fracturas disponibles ALVAREZ generan una variedad ilimitada de modelos biomecánicos diferentes que no se conocen por completo todavía. En la figura 5.1 se muestra una escala jerárquica de estabilidad. FIG. 5.1 Escala de estabilidad. Factores que influyen en la estabilidad de la fijación Momento de fuerza (fig. 5.2 ) La estabilidad de una fijación depende de la localización del dispositivo de fijación en relación con el eje mecánico del hueso. Por tanto, un clavo intramedular situado en dicho eje proporciona estabilidad intrínseca ( fig. 5.2 A). Una placa situada en la superficie del hueso tiene un momento de fuerza bajo. Si la placa se coloca en el lado de tensión de un hueso (p. ej., en la cortical anterior o externa del fémur en vez de en la cortical interna o posterior) y la cortical opuesta está intacta, no hay ningún problema ( fig. 5.2 B). Sin embargo, si la ALVAREZ cortical opuesta está alterada, el momento de fuerza tendrá tendencia a producir un colapso de la fijación. Un fijador externo tiene un momento de fuerza más alto y por tanto proporciona menos estabilidad ( fig. 5.2 C). Por esta razón, los fijadores externos suelen ser insuficientes para una estabilización definitiva de las fracturas femorales o tibiales. FIG. 5.2 Momento de fuerza. Conminución de la fractura (fig. 5.3 ) La estabilidad está determinada también por la configuración de la fractura. Una fractura diafisaria transversa tipo A de un hueso largo con espículas engranadas, que se ha reducido anatómicamente, tiene estabilidad intrínseca. Si se fija con un clavo intramedular bien ajustado, el conjunto hueso-clavo intramedular es muy estable. Si el paciente se apoya en la extremidad inferior, parte del peso corporal lo soporta el hueso (a través de la fractura) y parte lo soporta el clavo intramedular. Por tanto, se dice que el clavo intramedular comparte la ALVAREZ carga . Por el contrario, una fractura conminuta tipo C al mismo nivel no tiene estabilidad intrínseca y si se permite al paciente apoyar en carga total de inmediato el clavo intramedular soporta la carga . Entre estos extremos, una fractura tipo B con una zona transversal de contacto comparte la carga y es estable después del enclavado intramedular, mientras que una fractura oblicua o espiroidea tipo B puede ser propensa al acortamiento inicialmente. Para proteger el clavo intramedular, en las fracturas tipo B y tipo C debe retrasarse el apoyo en carga total hasta que empiece a formarse el callo. FIG. 5.3 Conminución de la fractura. Inmovilización: elección del implante La inmovilización de una fractura en posición reducida se consigue ALVAREZ mediante distintos tipos de implantes quirúrgicos, cada uno con diferentes ventajas. Los más utilizados son: • Tornillos. • Placas. • Dispositivos de ángulo fijo y placas bloqueadas. • Cerclaje de alambre en banda de tensión. • Fijadores externos. • Clavos intramedulares. Tornillos Anatomía de un tornillo (fig. 5.4 ) El tornillo tiene un mecanismo que convierte una fuerza rotacional (par de fuerza) en otra longitudinal (compresión). El tornillo tiene un cuerpo y una cabeza. La hendidura de la cabeza tiene una forma específica para conectar un destornillador, con frecuencia un hexágono o una estrella. Un detalle importante es que la cima de la cabeza es plana pero la parte inferior es hemisférica. El cuerpo del tornillo tiene un eje macizo y una rosca. La separación entre las roscas se denomina paso de rosca: es la distancia de avance cuando se da una vuelta completa al tornillo. Los tornillos pueden tener estrías afiladas para lograr un efecto autoterrajante . ALVAREZ ALVAREZ FIG. 5.4 Tornillo de cortical. Tipos de tornillos Los tornillos se describen según su forma o su función ( cuadro 5.1 ). Respecto a la forma (configuración), un tornillo de cortical tiene un diámetro y un paso de rosca relativamente pequeños, adecuados para el agarre en el hueso cortical denso, mientras que un tornillo de esponjosa tiene un diámetro y un paso de rosca más ancho, más apropiados para el agarre en el hueso esponjoso más poroso ( fig. 5.5 ). Los tornillos de esponjosa pueden tener rosca en toda su longitud (rosca completa) o solo en la región de la punta (rosca parcial). También pueden tener un canal central (tornillos canulados) que permite colocarlos sobre una aguja guía. Un tornillo de bloqueo tiene rosca en la cabeza y en el cuerpo para poder roscarlo a los agujeros de algunas placas específicas. Un tornillo con un paso de rosca variable comprime juntos dos fragmentos uniéndolos al apretar el tornillo y se utiliza con frecuencia para la fijación del escafoides (v. fig. 12.31 ). Los tornillos se denominan generalmente según su diámetro externo; los más utilizados son los de 3,5 mm y 4,5 mm. Estos forman parte de unas cajas estandarizadas de instrumental e implantes diseñadas por el grupo suizo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen o Association for the Study of Internal Fixation [ASIF]), y es fundamental conocer bien los componentes de estas cajas ( tabla 5.1 ). Cuadr o 5.1 Forma y función de los tornillos Forma (descripción de la forma) Función (descripción de cómo se usa) Cortical Esponjosa Rosca parcial Rosca total Autoterrajante Canulado Paso de rosca variable Diámetro (p. ej., 2,7 mm, 3,5 mm, 4,5 mm) Tornillo tirafondo Tornillo de compresión ALVAREZ Tornillo de posición Tornillo de bloqueo ALVAREZ ALVAREZ FIG. 5.5 Tornillo de esponjosa. Tabla 5.1 Diámetros frecuentes de los tornillos y las brocas AO Respecto a la función, los tornillos tienen varios modos de uso, con independencia de su forma. Un tornillo tirafondo es un tornillo usado para comprimir juntos dos fragmentos. En la fijación con placas se utilizan los términos tornillos de compresión y de posición . Los términos tornillos de bloqueo y de encerrojado se utilizan en los enclavados intramedulares. Introducción de un tornillo (fig. 5.6 ) 1. Se usa una broca con una guía para perforar un agujero de entrada en el hueso. El diámetro de la broca se corresponde con el diámetro del eje del tornillo que se va a utilizar (v. tabla 5.1 ). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 5.6 Introducción de un tornillo. 2. Se utiliza un medidor de profundidad para medir la longitud apropiada del tornillo. 3. Se introduce una terraja a través de la guía de broca y se utiliza para crear un conducto roscado en el hueso. La forma de la terraja se corresponde con el tipo de tornillo que se va a utilizar. Las terrajas para cortical y para esponjosa son diferentes. Conforme la terraja corta el hueso, produce virutas (polvo óseo) que se ven forzadas hacia arriba y hacia fuera a lo largo de las estrías de la terraja. Hay que retirar estas virutas durante el proceso de terrajado girando media vuelta la terraja en sentido antihorario por cada tres vueltas de avance en sentido horario. En la práctica, la mayoría de los tornillos utilizados en la actualidad son autoterrajantes y este paso suele ser innecesario. 4. Se introduce el tornillo con el destornillador hexagonal. Introducción de un tornillo tirafondo de cortical (fig. 5.7 ) 1. Para comprimir dos fragmentos óseos uniéndolos, la rosca del tornillo debe agarrar solo uno de los fragmentos, mientras la cabeza del tornillo empuja el otro fragmento. Esto se consigue perforando en primer lugar un agujero «deslizante» de mayor diámetro. El diámetro del agujero deslizante es el mismo que el diámetro de la rosca del tornillo, por lo que la rosca no agarra en este agujero . ALVAREZ FIG. 5.7 Introducción de un tornillo tirafondo de cortical. Consejo técnico Se puede perder mucho tiempo durante la introducción de los tornillos cuando al cambiar de un instrumento a otro no se encuentra la trayectoria correcta para atravesar con suavidad el agujero perforado. Hay que estar muy pendiente de la trayectoria durante todo el proceso sin alejar la vista del hueso. La enfermera instrumentista debe colocar el instrumental en la mano del traumatólogo sin necesidad de que este se gire para mirar. Debe mantenerse un instrumento en la trayectoria correcta en todo momento. Por tanto, al retirar la broca, se mantiene la guía de broca en posición hasta que se introduce el medidor de profundidad. Después se deja colocado en posición el medidor de profundidad hasta que se tiene montado el tornillo en el destornillador y está preparado para la introducción. ALVAREZ 2. Se coloca un centrador de broca (el «sombrero de copa» o el extremo más pequeño de una guía de broca de extremo doble) en el agujero deslizante. 3. Se utiliza la broca de menor diámetro (del mismo diámetro que el eje del tornillo) para perforar la cortical lejana. 4. Se usa un avellanador para crear un surco plano en la cortical para adaptar la forma de la cabeza del tornillo. Si no se usa un avellanador, la cabeza redondeada del tornillo tiene una superficie de contacto muy pequeña con la superficie plana de la cortical y puede provocar una fisura en el hueso al apretarlo. 5. Con el medidor de profundidad se mide la longitud del tornillo. 6. Se terraja la cortical más alejada. 7. Se introduce el tornillo. El tornillo tirafondo se complementa habitualmente con una placa de neutralización . Placas Una placa es un dispositivo que se coloca en el exterior de un hueso para mantener la alineación y la reducción durante la consolidación de una fractura ( fig. 5.8 ). Igual que los tornillos, las placas se describen según su forma (configuración) o su función ( cuadro 5.2 ). Las placas pueden tener cuatro funciones diferentes. Una placa de neutralización (o protección) se usa combinada con un tornillo tirafondo para neutralizar las fuerzas de cizallamiento o torsionales entre los fragmentos óseos que en ausencia de esta placa provocarían el fracaso del tornillo tirafondo (p. ej., fijación de una fractura de tobillo). La placa de compresión se utiliza para comprimir dos fragmentos óseos juntos, principalmente en las fracturas diafisarias. Una placa de sostén se utiliza para soportar fuerzas de cizallamiento, habitualmente en las metáfisis, mientras que la placa en puente se usa para puentear zonas de conminución. ALVAREZ FIG. 5.8 Tipos de placas. Cuadr o 5.2 Tipos de placas Placa de compresión Placa de compresión dinámica (DCP) La placa de compresión dinámica tiene unos agujeros con un contorno especial que permite aplicar compresión interfragmentaria a las fracturas diafisarias ( fig. 5.9 ). En primer lugar se fija la placa a uno de ALVAREZ los fragmentos óseos. Se usa una guía de broca centrada (con un collarín de color verde) para hacer el agujero de entrada antes de introducir un tornillo ( fig. 5.10 ). Este tornillo no aplica compresión y se denomina tornillo de posición (1 en la fig. 5.10 ). A continuación se traslada la atención al otro extremo de la placa y al otro fragmento óseo. Se usa una guía de broca excéntrica (con un collarín de color dorado) para hacer un agujero excéntrico (2). Al apretar el tornillo (denominado tornillo de compresión), la cabeza del mismo se ve forzada hacia la fractura por el contorno en pendiente del agujero de la placa y se desliza a lo largo de la placa (3). De este modo, el fragmento de hueso en el que se fija este tornillo se desplaza bajo la placa comprimiendo la fractura. ALVAREZ FIG. 5.9 Placa de compresión dinámica: agujero contorneado. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 5.10 Técnica de fijación con placa de compresión dinámica. Placa de compresión dinámica: moldeado y posición (fig. 5.11 ) Si se coloca una placa de compresión dinámica recta, esta comprime la cortical más próxima pero produce una ligera separación de la cortical más alejada al comprimir la fractura. Esto puede evitarse utilizando los dobladores de placa para premoldear la placa. Es suficiente una concavidad de 1-2 mm. Esto se consigue con facilidad colocando la placa moldeada sobre el doblador (recto) comprobando la separación entre ambos. Se coloca la placa como se ha explicado antes, y cuando se aprietan los tornillos de compresión, primero se comprime la cortical más alejada y después la cortical más próxima a la placa, provocando una distribución uniforme de la fuerza de compresión a través de la fractura. ALVAREZ FIG. 5.11 Moldeado de la placa. En muchas regiones del esqueleto, el hueso no es recto y puede ser necesario moldear la placa para que se adapte bien. Incluso las placas específicas para una región concreta del esqueleto están moldeadas solo para adaptarse al hueso «promedio» y puede ser necesario modificarlas. La posición en la que se coloca la placa está determinada habitualmente por la vía de abordaje quirúrgico. Sin embargo, las placas metálicas funcionan mejor en tensión, por lo que en el fémur, donde se generan fuerzas elevadas durante el apoyo en carga, la placa debe colocarse en la cara externa o en la cara anterior mejor que en ALVAREZ la cara interna o en la cara posterior. En la extremidad superior es conveniente conseguir seis puntos de fijación cortical con los tornillos (tres tornillos) a cada lado de una fractura para que la fijación sea segura. En la extremidad superior es conveniente conseguir ocho puntos de fijación cortical. Placa de compresión dinámica: fracturas oblicuas (fig. 5.12 ) Si la fractura es oblicua, puede fijarse con un tornillo tirafondo y una placa de neutralización. Sin embargo, puede lograrse una compresión más firme con una placa de compresión dinámica. La placa debe fijarse en un fragmento óseo con tornillos de posición para formar una «axila» (1 en la fig. 5.12 ). Al colocar tornillos de compresión en el fragmento libre, éste se comprime en el interior de esta axila (2), y después puede comprimirse más colocando un tornillo tirafondo. Atención: si la placa se coloca de manera incorrecta formando un ángulo obtuso (3), el uso de tornillos de compresión provocará un desplazamiento (4) . FIG. 5.12 Compresión de una fractura oblicua. Véanse los detalles en el texto. Instrumental de compresión ALVAREZ También es posible aplicar compresión utilizando instrumental ordinario ( fig. 5.13 ). La pinza de Verbrugge tiene dos ramas: una tiene un hueco para adaptarla a la cabeza de un tornillo y la otra es puntiaguda y se introduce en un agujero de la placa. Cuando se gira el botón, se comprime la fractura. El ingenioso compresor articulado hace necesaria la colocación previa de un tornillo unicortical para agarre, y puede conseguir una compresión interfragmentaria considerable. ALVAREZ FIG. 5.13 Instrumental de compresión. A, Pinza de Verbrugge. B, Compresor articulado. Fijación con placa de neutralización La placa de neutralización (o protección) se usa para proteger un tornillo tirafondo. El tornillo tirafondo es muy potente porque ALVAREZ produce una compresión interfragmentaria firme, pero puede fracasar si se somete la fractura a fuerzas angulares o torsionales. Al añadir una placa a la fijación, se consigue «neutralizar» estas fuerzas. La placa elegida depende de la localización: para fijar el maléolo externo, la placa de neutralización utilizada es generalmente una placa de tercio de tubo (v. fig. 5.8 ). En el antebrazo debe utilizarse una DCP de 3,5 mm y en el fémur, una DCP de 4,5 mm con agujeros excéntricos. Fijación con placa de sostén Algunas fracturas periarticulares, como una fractura de Smith (v. fig. 12.13 ) del radio distal, o las fracturas unicondíleas de la meseta tibial, tienen tendencia al desplazamiento mediante cizallamiento, y la técnica de fijación más apropiada es la fijación con placa de sostén o «antideslizante» ( fig. 5.14 ). Una placa de sostén mantiene la reducción del vértice de la fractura, que sustenta la estabilidad del fragmento y preserva la compresión en la superficie articular. En algunos tipos de fracturas puede utilizarse también la placa de sostén para conseguir la reducción. FIG. 5.14 Placa de sostén tibial. ALVAREZ Fijación con placa en puente En algunas circunstancias es imposible o no es conveniente exponer todos los fragmentos y comprimirlos o mantenerlos juntos. A veces es mejor dejar intactos los numerosos fragmentos de una fractura muy conminuta en la diáfisis o en la región metafisodiafisaria de un hueso largo para preservar su vascularización. Después de realinear la fractura, se fija una placa a los fragmentos proximal y distal, pasando sobre la región de la fractura conminuta o «puenteándola» (v. fig. 5.8 ). La placa puede colocarse por vía percutánea, con una incisión pequeña en cada extremo para los tornillos, porque no es necesario exponer la fractura. Las placas de bloqueo (una descripción de forma) se utilizan a menudo para la fijación con placa en puente (una descripción de función). El puenteo deja un segmento largo de la placa sin soporte entre las dos zonas de fijación al hueso con tornillos. Este tipo de fijación es ligeramente flexible y, dado que consigue una estabilidad relativa, la fractura consolida con formación de callo visible. Punto clave Es importante conocer la función de las placas (y de otros implantes) y tener claro cómo deben utilizarse y qué efecto van a tener en la consolidación de la fractura. En el ejemplo de la figura 5.15 A se ha utilizado una placa en puente (técnica con estabilidad relativa) para fijar una fractura femoral. Este tipo de fijación podía haber sido perfectamente apropiado para esta fractura (aunque un clavo intramedular hubiera sido una buena alternativa) y sería previsible una consolidación con formación de callo visible. Sin embargo, la adición de un tornillo tirafondo (técnica con estabilidad absoluta) ha resultado inadecuada: ha permitido movimiento insuficiente para la formación de callo visible pero excesivo para una consolidación ósea primaria. El fracaso de esta fijación era inevitable, porque la fractura no consolidó ( fig. 5.15 B). La revisión de la fijación con compresión, fijación rígida y estabilidad absoluta fue efectiva ( fig. 5.15 C-D). ALVAREZ FIG. 5.15 Principios de placa mixta. Dispositivos de ángulo fijo y placas bloqueadas En determinadas circunstancias, sobre todo si la fractura se localiza en la región entre la metáfisis y la diáfisis de un hueso largo (región metafisodiafisaria), una placa ordinaria tiene riesgo de fracaso, porque los tornillos en el hueso esponjoso del fragmento metafisario pueden rotar en la placa. Por el contrario, un dispositivo de ángulo fijo puede lograr un agarre firme en este fragmento al tiempo que mantiene la orientación de la superficie articular ( fig. 5.16 ). La lámina-placa se ha utilizado durante muchas décadas, sobre todo para las fracturas femorales proximales y distales, y sigue siendo útil para la fijación de revisión y de rescate y para fijar osteotomías. La técnica consiste en introducir un escoplo en el fragmento metafisario para preparar un canal. A continuación se introduce la lámina de la placa en este canal. Es necesario poner mucha atención en los detalles, porque cualquier imprecisión al introducir el escoplo en cualquier plano provoca una deformidad cuando se fija la placa a la diáfisis. Por el contrario, la ALVAREZ colocación de la lámina en posición adecuada puede permitir una corrección pronunciada de una deformidad previa. El tornillo condíleo dinámico (DCS) se utiliza para las mismas indicaciones. Se introduce con ayuda de una guía y es técnicamente más sencillo. El tornillo dinámico de cadera (DHS) es el implante de ángulo fijo utilizado con más frecuencia para las fracturas intertrocantéreas de la cadera (v. pág. 365 ). Su diseño específico permite una fijación con ángulo estable y un colapso lineal controlado. Todos estos implantes clásicos de ángulo fijo precisan una reducción abierta. FIG. 5.16 Implantes de ángulo fijo. DCS, tornillo condíleo dinámico. Fijación con placa bloqueada Las placas bloqueadas son los sucesores mecánicos de las láminas- ALVAREZ placas. Al mantener unidas las cabezas de los tornillos y la placa, la fijación se convierte en un implante de ángulo fijo. Las indicaciones principales de la fijación con placa bloqueada son: • Hueso osteoporótico: con agarre inadecuado de los tornillos ordinarios. • Fracturas metafisodiafisarias: en las que hay que mantener la orientación de la articulación, sobre todo en presencia de conminución en la fractura. Como los componentes de la placa bloqueada pueden ensamblarse después de la introducción, este tipo de fijación permite realizar una osteosíntesis con placa percutánea mínimamente invasiva. El comportamiento mecánico de una placa bloqueada es bastante distinto al de una placa convencional. En la fijación con una placa convencional, los tornillos comprimen la placa contra el hueso y la estabilidad de la fijación depende de la fricción generada por esta compresión. Si la fractura no consolida, los tornillos se aflojan gradualmente hasta que se pierde la fricción entre la placa y el hueso y fracasa la fijación. Esto sucede progresivamente porque los tornillos se mueven de manera independiente respecto a los otros tornillos y a la placa. Las radiografías seriadas muestran a menudo que distintos tornillos van presentando zonas de aflojamiento y osteólisis y después van desplazándose fuera del hueso y de la placa hasta que fracasa la fijación ( fig. 5.17 ). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 5.17 Fracaso de tornillo sin bloqueo a la placa. Por el contrario, una placa bloqueada no permite un movimiento independiente de los tornillos. Los tornillos bloqueados a la placa deben fracasar de manera simultánea y global, destruyendo todo el volumen de hueso alrededor y entre ellos ( fig. 5.18 ). Para que suceda esto es necesaria bastante más energía y por este motivo las placas bloqueadas consiguen una fijación ósea bastante superior mecánicamente, sobre todo en el hueso esponjoso metafisario. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 5.18 Fracaso de tornillo bloqueado a la placa. La placa bloqueada puede colocarse separada de la superficie porque la fijación con este tipo de placa no depende de la fricción con el hueso. Esto se describe en ocasiones como «fijación externa interna» y puede tener la ventaja de preservar las inserciones de partes blandas en los fragmentos de la fractura. La placa puede introducirse a través de una incisión pequeña y se empuja hacia abajo bajo la piel o el músculo, sin exposición (o disección) extensa de partes blandas. La fijación con placa bloqueada tiene varios inconvenientes . El coste es el doble que el de una placa convencional equivalente. La técnica de osteosíntesis con placa percutánea mínimamente invasiva requiere una experiencia considerable. La reducción de la fractura es indirecta en vez de con visión directa, y si la realiza un traumatólogo inexperto, la tasa de reducción inadecuada es alta. Si se utilizan tornillos bloqueados a ambos lados de la fractura, la fijación puede ser muy rígida, e incluso una separación (diastasis) muy pequeña de la fractura sin movilidad puede provocar un retraso de consolidación o una seudoartrosis. Por último, las roscas de la cabeza del tornillo o de la placa pueden deformarse si se aprieta demasiado (la denominada «fusión fría»). Esto puede impedir que vuelva a desatornillarse, y si más adelante es necesario retirar el material de fijación, puede ser necesario fresar o cortar la cabeza del tornillo o la placa. Cerclaje de alambre en banda de tensión Algunas fracturas pueden ser difíciles de fijar con placas porque los fragmentos son frágiles (como en el olécranon o en ocasiones en el maléolo interno) o porque están sometidos a fuerzas de tensión elevadas (como la rótula o el olécranon). En estas circunstancias, la técnica de cerclaje de alambre en banda de tensión es superior mecánicamente ( fig. 5.19 ). El cerclaje de alambre en banda de tensión ALVAREZ utiliza agujas de Kirschner rectas para evitar la traslación de los fragmentos y un alambre delgado y flexible para aplicar compresión y soportar las fuerzas de distracción. En el olécranon y en la rótula, el otro lado de la articulación (la tróclea humeral distal y el fémur, respectivamente) sirve como punto de apoyo. La orientación oblicua de las fuerzas musculares de distracción alrededor de este punto de apoyo, a las que se opone el cerclaje de alambre en banda de tensión, produce una fuerza compresiva en la superficie articular ( fig. 5.20 ). Esta compresión ayuda a estabilizar la fractura en la superficie articular (encajando juntas las espículas de ambos lados de la fractura) y favorece la consolidación de la fractura. Sin embargo, en presencia de un defecto o de conminución considerable en la superficie articular, la fractura no soporta la compresión y la fijación puede fracasar. Otra ventaja de la técnica de cerclaje de alambre en banda de tensión es que el alambre flexible se coloca a través de la inserción de un tendón o un ligamento, que puede ser más potente que en el propio fragmento óseo frágil y pequeño, sobre todo en el hueso osteoporótico. ALVAREZ FIG. 5.19 Fuerzas en una fractura de rótula. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 5.20 Fuerzas en un cerclaje de alambre en banda de tensión en la rótula. La compresión se consigue entrelazando los cabos del alambre flexible con unos alicates. En vez de entrelazar un alambre laxo, es preferible tirar primero del alambre para tensarlo y después entrelazarlo para mantener la posición: tirar para tensar, entrelazar para mantener . El ángulo de tracción es fundamental para conseguir la disposición correcta en «hélice doble» del alambre. Si se tira más de un extremo que de otro se consigue una fijación mecánicamente débil ( fig. 5.21 ). También se necesita experiencia para ajustar la tensión. Una tensión insuficiente hace que los fragmentos de fractura se separen con el tiempo y que tengan movilidad, mientras que una tensión excesiva puede provocar la rotura del alambre al retorcerlo. Cuando la superficie brillante del alambre empieza a tener un color mate, el alambre está alcanzando su límite de tensión . ALVAREZ FIG. 5.21 Entrelazado del alambre para la técnica de cerclaje en banda de tensión. Fijadores externos Los fijadores externos pueden utilizarse para: • Estabilización provisional de una fractura: en esta circunstancia el fijador externo se emplea como una «tracción portátil». Las indicaciones son ganar tiempo en presencia de una lesión grave de partes blandas sobre la fractura o una luxación que impide una ALVAREZ fijación inicial definitiva. • Estabilización provisional de un paciente politraumatizado en el que no es apropiado realizar una fijación definitiva, por ejemplo, de una fractura femoral por mal estado general como la «tríada mortal» (v. fig. 2.6 ). • Fijación definitiva de algunas fracturas yuxtaarticulares, como las del radio distal. • Tratamiento definitivo de fracturas complejas, seudoartrosis o consolidaciones desalineadas: los fijadores utilizados para este tratamiento especializado son por lo general fijadores circulares que emplean la técnica de Ilizarov (v. fig. 5.23 ) Fijación externa provisional Estabilidad mecánica (fig. 5.22 ) La fijación más sencilla y estable se resume como «cerca-cerca, lejos-lejos y añadir una barra» . Se colocan dos clavos con rosca parcial en cada fragmento: uno cerca de la fractura y otro tan alejado como la anatomía y la longitud de la barra lo permitan. Los clavos roscados deben estar paralelos y se conectan mediante una barra (a en la fig. 5.22 ). La estabilidad aumenta si se usan clavos roscados de mayor diámetro (b), se acerca la barra al hueso (c), se añaden más clavos roscados y barras (d), o se colocan más clavos y barras en otros planos y después se conectan con conectores transversales (e). Los clavos roscados específicos para uso prolongado pueden estar revestidos de hidroxiapatita para permitir la integración ósea y prolongar su duración. La probabilidad de aflojamiento de los clavos roscados y de infección es más alta si se ha producido una necrosis térmica del hueso, por lo que es conveniente perforar agujeros de entrada antes de colocar los clavos roscados. ALVAREZ FIG. 5.22 Fijador externo. Véanse los detalles en el texto. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 5.23 Marco espacial de Taylor. Consideraciones anatómicas La colocación de los clavos roscados no debe causar complicaciones adicionales. En concreto: • Hay que utilizar pasillos anatómicos seguros para no lesionar un nervio o un vaso sanguíneo. Los clavos roscados se colocan a través de incisiones punzantes en zonas en las que el hueso está en posición subcutánea (como la cara anterointerna de la tibia, fig. 20.30 ), pero en algunas regiones en las que los clavos roscados pasan cerca de estructuras importantes (como el fijador humeral externo, en el que los clavos roscados proximales están cerca del nervio circunflejo y los clavos roscados distales cerca del nervio radial) puede ser necesario hacer una incisión pequeña y una disección formal hasta el hueso. • Debe evitarse la transfixión muscular. • La posición de los clavos roscados no debe interferir con la técnica quirúrgica definitiva. En concreto, la posición de los clavos roscados debe estar bastante alejada de la región de las incisiones quirúrgicas previsibles y de los implantes definitivos. Fijación externa circular Un fijador externo circular proporciona estabilidad multiaxial y permite mover segmentos óseos de manera gradual con el tiempo, corrigiendo la longitud y la angulación y aplicando compresión o distracción. En la fase aguda de una fractura, esta técnica está indicada principalmente para tratar una pérdida grave de hueso y de partes blandas, especialmente en las fracturas tibiales. El acortamiento inicial de la extremidad puede permitir un cierre primario de la herida, evitando así una reconstrucción compleja con técnicas de cirugía plástica. Después se restablece la longitud de la extremidad ALVAREZ mediante osteogénesis por distracción gradual. También puede utilizarse la fijación externa circular en fracturas periarticulares porque las agujas finas consiguen un agarre firme en fragmentos pequeños. Sin embargo, con frecuencia son preferibles las placas bloqueadas y los clavos con opciones de bloqueo muy proximal y muy distal porque tienen una incidencia más baja de infección intraarticular. Los fijadores circulares son muy versátiles en manos expertas y son especialmente efectivos en cirugía de rescate y de reconstrucción de la extremidad. El fijador circular está formado por elementos de fijación (clavos de rosca parcial y agujas finas tensadas) y elementos de conexión (anillos, arcos y barras). Mientras que la técnica de Ilizarov clásica consigue el transporte óseo mediante ajuste gradual de las barras roscadas y las tuercas, el marco espacial de Taylor utiliza un sistema de seis barras telescópicas ( fig. 5.23 ) . Clavos intramedulares El enclavado intramedular es la técnica de fijación de referencia para la mayoría de las fracturas diafisarias de las extremidades inferiores, y siguen ampliándose sus indicaciones en fracturas periarticulares y en muchas fracturas de las extremidades superiores. Los principios del enclavado intramedular son: • Reducción indirecta de la fractura, a menudo con un sistema de tracción, para restablecer la longitud, la angulación y la rotación, pero no una reducción cortical perfecta. • Técnica percutánea mediante incisiones pequeñas alejadas de la fractura. En las fracturas cerradas no se expone el foco de fractura y no se daña el periostio, lo que protege la vascularización de los extremos óseos fracturados, aumentando el potencial de consolidación de la fractura y disminuyendo el riesgo de infección . • El clavo intramedular controla la traslación y la angulación. ALVAREZ • Los tornillos transversales de bloqueo controlan la longitud y la rotación. • Existe cierto grado de movimiento (micromovimiento) en el foco de fractura que permite la consolidación mediante formación de un callo visible. • La resistencia biomecánica del clavo intramedular permite normalmente el apoyo en carga inmediato o temprano. Biomecánica Los clavos intramedulares son muy estables gracias a su posición dentro del hueso (lo más cerca posible del eje mecánico, lo que disminuye el momento de fuerza), sobre todo si se consigue una fijación con reparto de carga (v. fig. 5.3 ). Los clavos intramedulares son suficientemente flexibles para permitir cierto micromovimiento, pero deben ser suficientemente rígidos para evitar que se doblen. La rigidez del clavo intramedular aumenta con ( fig. 5.24 ): • Diámetro grueso (de manera exponencial con una relación r4 ). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 5.24 Factores que influyen en la rigidez de un clavo intramedular. • Mayor grosor de la pared. • Forma transversal contorneada. • Solidez (la mayoría de los clavos intramedulares están canulados para facilitar el uso y esto hace que sean más flexibles). También es importante el material: el titanio tiene más flexibilidad inherente (su módulo de Young es más bajo) que el acero. Por último, la flexibilidad está relacionada con la longitud funcional, que es la distancia en la que el clavo está acoplado al hueso. Hay dos maneras de acoplar un clavo intramedular al hueso: mediante contacto ajustado entre el clavo y la cortical, y utilizando tornillos transversales. Los primeros clavos intramedulares no incorporaban tornillos transversales y dependían del contacto ajustado entre el clavo y la superficie endóstica del segmento diafisario grueso del hueso (denominado istmo) ( fig. 5.25 A). Esto hacía que la longitud funcional fuera relativamente corta y que esta técnica solo fuera efectiva en las fracturas diafisarias del tercio medio. La aplicación del fresado permitió ampliar el canal medular del hueso (fig. 5.25 B), creando un segmento más largo de hueso cortical con un diámetro interno uniforme. Esto permitía introducir un clavo intramedular más grueso, aumentando el área de contacto con el hueso cortical y por tanto la longitud funcional, lo que permitió ampliar la variedad de fracturas que podían tratarse con esta técnica ( fig. 5.25 C). En la técnica actual de enclavado intramedular bloqueado sigue siendo importante la superficie de contacto con el hueso cortical, pero ahora la longitud funcional es la distancia entre los dos grupos de tornillos transversales, que permite enclavar todas las fracturas excepto las periarticulares ( fig. 5.25 D). Los tornillos transversales controlan también la longitud (evitando el acortamiento de la fractura) y la rotación. ALVAREZ FIG. 5.25 Longitud funcional de un clavo intramedular y fresado. Preparación Para que la técnica de enclavado intramedular discurra con normalidad es fundamental una preparación correcta de la mesa de quirófano. La posición adecuada depende del hueso fracturado y de la preferencia del traumatólogo, pero es esencial una planificación meticulosa que debe incluir el acceso al punto de entrada, la localización de la incisión, el espacio para manipular el instrumental sin contaminarlo con las luces u otros aparatos y el acceso para el aparato de radioscopia. Punto de entrada y trayectoria Un punto de entrada correcto y una trayectoria adecuada de la guía intramedular son la clave del enclavado intramedular. La incisión no debe estar directamente sobre el punto de entrada, sino habitualmente separada varios centímetros en línea con el trayecto oblicuo de la guía ALVAREZ intramedular al atravesar la piel, la grasa y el músculo hasta el punto de entrada y después descendiendo por el centro del canal medular. El punto de entrada determina la manera de conseguir y de mantener la reducción, y no debe admitirse una deformidad inaceptable (p. ej., v. fig. 17.30 , que muestra un punto de entrada inadecuado para un enclavado cefalomedular). Fresado El fresado tiene varios efectos beneficiosos: • Aumento de la longitud funcional: se expande el canal, lo que permite colocar un clavo de mayor diámetro (y por tanto más rígido y más resistente), con más longitud funcional ( fig. 5.25 ). • Aumento del flujo sanguíneo en el foco de fractura: aunque disminuye el flujo sanguíneo endóstico (centrífugo), estimula el flujo sanguíneo perióstico (centrípeto) y aumenta la vascularización global en el foco de fractura. • Injerto óseo: el material óseo fresado queda en el foco de fractura, aportando autoinjerto óseo. La consolidación es más rápida con fresado que sin fresado. El fresado presenta también inconvenientes que hay que tener presentes: • Necrosis térmica: la fresa produce calor local, y si se atasca o enrolla sin avanzar, puede producir necrosis térmica en esa zona. Es importante mantener el cabezal de la fresa en movimiento para permitir que el flujo sanguíneo local enfríe el hueso. Si una fresa no avanza con facilidad, un movimiento de bombeo lento puede ayudar a avanzar el cabezal. No debe utilizarse un manguito neumático de isquemia. • Salida de grasa: el instrumental intramedular desplaza la grasa y el contenido de la médula ósea del canal endóstico al sistema venoso, desde donde llega a los pulmones, causando una embolia grasa. En ALVAREZ pacientes propensos, esto puede causar un síndrome de embolia grasa y un síndrome de dificultad respiratoria aguda (v. cap. 2 ). El mayor grado de embolización lo provoca el primer instrumento que entra en el hueso, habitualmente la guía intramedular, y hay poca diferencia entre los clavos con o sin fresado. Si existe riesgo de sufrir un síndrome de embolia grasa, puede estar indicado un tratamiento con limitación del daño. Tornillos de bloqueo Los clavos intramedulares son muy efectivos para mantener la alineación longitudinal en las fracturas diafisarias en las que se consigue un ajuste cortical firme. Sin embargo, en las fracturas en la metáfisis proximal y distal el clavo no se ajusta tanto con la cortical, sino que asienta en un hueso esponjoso relativamente débil como «un palo de escoba en un cubo». Esto puede causar desplazamiento y consolidación desalineada de la fractura. Una técnica utilizada para evitar esta complicación es colocar tornillos de bloqueo, también denominados tornillos de encerrojado o poller, una palabra alemana que significa «bolardo», referido a una estructura sólida que fuerza la redirección del trayecto. Esta técnica es la más utilizada en el tratamiento de las fracturas tibiales diafisarias proximales (v. fig. 20.26 ). Movilización: restricción de la actividad y del apoyo en carga Lo ideal es que todas las técnicas de tratamiento de las fracturas permitieran al paciente un uso completo de la extremidad afectada inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, en la práctica, determinadas fracturas obligan a que el paciente limite la función de la extremidad para proteger la fijación y evitar el desplazamiento ALVAREZ durante la consolidación de la fractura. Las restricciones de la actividad están relacionadas con el apoyo en carga o con la amplitud de movimiento en una articulación concreta. Las restricciones no deben imponerse a la ligera, porque pueden prolongar el ingreso hospitalario, incomodar al paciente y aumentar el tiempo de recuperación total. Amplitud de movimiento Pueden aplicarse restricciones respecto al arco de movilidad y al tipo de movimiento. La restricción debe expresarse en términos de arco de movilidad: por ejemplo, 0-90° de flexión de la rodilla. La restricción puede reforzarse con la prescripción de una ortesis que permita solo dicho arco de movilidad. • Movimientos activos: la articulación se mueve sólo por el propio esfuerzo muscular del paciente. Por lo general, el paciente limita estos movimientos a los que no le producen dolor. El movimiento activo puede estar restringido, en especial si se ha reparado una inserción muscular (p. ej., fracturas de las tuberosidades en el hombro). • Movimientos activos asistidos: se permite al paciente que ayude su propio movimiento articular mediante apoyo o activación de las otras extremidades. Esto puede permitir un arco de movilidad más amplio que con el movimiento activo exclusivamente si los músculos están débiles o también puede proteger las reparaciones de las inserciones musculares. • Movimientos pasivos: otra persona moviliza la articulación. • Movimiento resistido: ejercicios de movilidad contra resistencia (como levantar peso o usar una cinta elástica) para fortalecer el músculo. Apoyo en carga ALVAREZ Las restricciones del apoyo en carga son útiles para proteger la fijación de las fracturas en la extremidad inferior. Esto obliga al paciente a apoyar el peso del cuerpo en la extremidad inferior sana (o al menos sin restricción) y en las muletas. Resulta incómodo y puede ser imposible si el paciente presenta más de una fractura. En los ancianos o en los pacientes con deterioro cognitivo, esto es poco práctico y debe evitarse siempre que sea posible. Los factores que influyen en la necesidad de restringir o evitar el apoyo en carga son: • Conminución de la fractura: si no hay aposición cortical después de la reducción, el material de fijación actúa en modo de soporte de carga (v. fig. 5.3 ) y puede fallar antes por fatiga. • Calidad ósea deficiente: el hueso osteoporótico puede fracasar alrededor de un implante. • Uso de un implante : normalmente es necesario proteger una placa o un fijador externo unilateral en la extremidad inferior. Los clavos intramedulares y los marcos circulares permiten por lo general el apoyo en carga total inmediato. • Afectación articular: las fracturas intraarticulares son especialmente propensas al desplazamiento. Las opciones de restricción del apoyo en carga son: • Sin apoyo en carga: la extremidad inferior afectada no debe tocar el suelo al andar. Puede apoyarse en el suelo mientras el paciente está sentado o tumbado porque no pasan fuerzas a través de la extremidad. • Apoyo en carga parcial: la extremidad inferior soporta parte del peso al andar. No es muy preciso y es conveniente que el paciente lo practique y lo cumpla de manera meticulosa. En la práctica es frecuente que el paciente apoye tanto peso en la extremidad como le resulte cómodo. • Apoyo en carga mínimo: las fracturas acetabulares merecen atención especial. Sería conveniente evitar el apoyo en carga al principio. Sin embargo, todo el peso de la extremidad inferior se soporta mediante ALVAREZ contracción muscular alrededor de la cadera y esto produce unas fuerzas de reacción articulares elevadas a través de la articulación fracturada. Para evitarlo, se permite a los pacientes que apoyen los dedos del pie y la almohadilla metatarsiana. ALVAREZ 6 Infecciones del aparato locomotor y artrocentesis Artritis agudas El dolor y la tumefacción agudos en una articulación sin antecedente traumático son un motivo de consulta frecuente en urgencias. La exploración y las pruebas diagnósticas se centran en distinguir la artritis séptica de las distintas posibilidades de diagnóstico diferencial. Es importante diagnosticar sin demora una artritis séptica porque en caso contrario puede producirse una destrucción rápida de la articulación por enzimas liberadas por las bacterias, así como por radicales libres y otras sustancias liberadas por la respuesta de linfocitos y macrófagos, sobre todo en pacientes ancianos o inmunodeprimidos, que pueden deteriorarse con rapidez. Diagnóstico diferencial de monoartritis agua Hay muchas causas posibles: • C ongénita. • A dquirida: • T raumática: traumatismo directo o indirecto, derrame, hemartrosis. • I nfección: artritis séptica. • N eoplasia: ósea, de partes blandas o hematológica. • B ioquímica: artropatía por cristales (gota y seudogota). ALVAREZ • E ndocrina: artropatía diabética (articulación de Charcot). • D egenerativa: reagudización de artrosis. • V ascular: hemartrosis hemofílica. • I nflamatoria: enfermedad autoinmune/reumatoide. • P sicógena. Asistencia en urgencias Anamnesis • Artritis séptica: suele aparecer espontáneamente, pero puede haber algún factor predisponente (diabetes, artritis reumatoide, inmunodepresión, artroplastia) o una fuente de infección (herida penetrante, picadura de insecto, intervención quirúrgica reciente). Los pacientes tienen dolor con «signos de alerta»: es intenso, constante, pulsátil y progresivo (v. cuadro 7.1 , pág. 122 ). Puede haber síntomas de inflamación sistémica (sudor y escalofríos, anorexia o malestar general). • Traumatismo: hay que preguntar por caídas recientes, golpes o actividad inusual. • Artrosis : ¿ha empeorado por un suceso o una actividad reciente el dolor mecánico preexistente en la articulación afectada? • Causas bioquímicas: se investiga un antecedente de gota en esa o en otras articulaciones. • Artropatía inflamatoria: ¿hay algún antecedente personal o familiar de artropatía inflamatoria? Alrededor de 10% de los casos nuevos de artritis reumatoide debutan como monoartritis aguda. Hay que preguntar por síntomas de poliartritis, en especial en articulaciones pequeñas de las manos, la columna cervical y la articulación temporomandibular. Hay que preguntar también por cambios cutáneos y ungueales indicativos de psoriasis. Si hay síntomas digestivos, iritis o uretritis recientes, hay que sospechar un síndrome de Reiter. ALVAREZ Exploración • Inspección: el paciente con una artritis séptica suele tener aspecto de estar enfermo y presenta fiebre y taquicardia. • Palpación: una articulación superficial está caliente, tumefacta y dolorosa al palpar. Las articulaciones profundas, como la cadera, no son palpables. • Movilidad: el intento de movilidad pasiva de una articulación infectada es muy doloroso, y el paciente solo tolera pocos grados de movilidad . Pruebas diagnósticas Los análisis de sangre muestran un perfil inflamatorio (leucocitosis, velocidad de sedimentación globular [VSG] y proteína C reactiva [PCR] altas). La prueba diagnóstica definitiva es una artrocentesis. En las páginas 109 -114 se explica la técnica para articulaciones específicas. Es importante que la técnica sea aséptica y meticulosa para no contaminar la muestra. Hay que evitar penetrar la piel dañada o con celulitis. Debe aspirarse tanto líquido como sea posible y anotarse si es purulento, transparente, teñido de sangre o si es sangre (hemartrosis). La muestra se envía para análisis microscópico urgente y cultivo. Este análisis determina el tratamiento subsiguiente, pero puede haber un resultado falso negativo si el paciente ha recibido antibióticos antes de la artrocentesis. Los hallazgos positivos principales son la presencia de bacterias (infección) o de cristales (gota). Otros hallazgos de laboratorio pueden orientar el diagnóstico ( tabla 6.1 ). Tabla 6.1 Análisis del líquido sinovial ALVAREZ Punto clave La artrocentesis debe realizarse antes de administrar antibióticos, excepto en la sepsis sistémica potencialmente mortal. Tratamiento traumatológico Si el paciente presenta mal estado general se inicia el tratamiento antibiótico empírico inmediatamente después de la artrocentesis, pero si no es así, se puede esperar a tener los resultados del análisis microscópico urgente. El tratamiento definitivo de una infección en una articulación principal es el lavado quirúrgico urgente, que puede salvar la vida del paciente o salvar la articulación. La articulación de la cadera se lava habitualmente mediante una técnica de cirugía abierta, pero en otras articulaciones, como la rodilla, el hombro y el tobillo, suele realizarse un lavado artroscópico. El tratamiento subsiguiente está determinado por la respuesta del paciente, evaluada mediante parámetros inflamatorios de laboratorio y clínicos. Puede ser necesario repetir el lavado articular a las 24-48 horas. La duración del tratamiento antibiótico intravenoso seguido de tratamiento antibiótico oral depende del microorganismo y de su antibiograma, y debe orientarse según los consejos del servicio de microbiología local, pero suele durar como mínimo 8 semanas. El riesgo de reactivación de la infección y de artrosis acelerada se mantiene a largo plazo. Infecciones periprotésicas ALVAREZ Difieren en varios aspectos de las infecciones de articulaciones naturales: • El riesgo de infección de una artroplastia es más alto y los signos clínicos locales son menos llamativos. Es necesario un índice de sospecha más elevado. • Los pacientes con una infección periprotésica pueden estar en peor estado y pueden deteriorarse más rápidamente que un paciente por lo demás sano con una infección de una articulación natural. Pueden necesitar reposición de la volemia, tratamiento antibiótico empírico inmediato y lavado articular muy urgente. • El riesgo de inocular una infección en una articulación estéril es más alto. Al planificar una artrocentesis diagnóstica hay que tener en cuenta la posibilidad de hacerla en el quirófano . • En presencia de una infección periprotésica es necesaria habitualmente una cirugía de revisión amplia. Por lo general se obtienen muestras de tejido profundo para cultivo en la primera intervención de revisión, porque la identificación del microorganismo responsable es crucial para erradicar la infección. Si el paciente tiene buen estado general, no deben administrarse antibióticos antes de la cirugía. Celulitis La celulitis es una infección superficial de la piel. Se caracteriza por los signos principales de inflamación: rubor, calor, tumor y dolor. Asistencia en urgencias Anamnesis Hay que preguntar por el momento de inicio y si había una herida en la piel, una picadura de insecto o se realizó una inyección. ¿Se trata de un paciente inmunodeprimido por diabetes, enfermedad (como el ALVAREZ SIDA) o fármacos? ¿Tiene síntomas generales (fiebre, escalofríos, malestar, anorexia)? ¿Ha recibido algún tratamiento previo? Exploración • Inspección: se expone toda la extremidad y se buscan los síntomas principales de inflamación. Una linfangitis ascendente (un cordón visible a lo largo del sistema linfático superficial) puede indicar una infección más grave. Se inspecciona la calidad de la piel. ¿Es normal o es una piel hipovascular vulnerable por fibrosis o insuficiencia venosa (hemocromatosis o lipodermatoesclerosis)? • Palpación: se palpa con delicadeza la zona afectada para detectar induración (piel engrosada, edematosa) o fluctuación (indicativa de absceso subyacente). Se palpa en busca de adenopatía regional en la ingle o en la axila. • Movilidad: se explora la amplitud de movimiento de las articulaciones adyacentes para descartar una artritis séptica. Pruebas diagnósticas Se extrae sangre para determinar los índices inflamatorios (hemograma completo, VSG, PCR) y hemocultivo. Tratamiento traumatológico La mayoría de los casos de celulitis superficial sin repercusión general se diagnostican clínicamente y se tratan con antibióticos orales. Las indicaciones para realizar pruebas diagnósticas e ingreso para tratamiento antibiótico intravenoso son fracaso del tratamiento antibiótico oral, inmunodepresión o repercusión general. Tratamiento La bacteria identificada con más frecuencia es un estafilococo o un estreptococo, y el tratamiento empírico suele ser flucloxacilina (1 g) + ALVAREZ benzilpenicilina (1,2 g) intravenosas cada 6 horas, aunque puede variar según las condiciones locales. Punto clave En todos los casos de infección se marca la periferia de la zona eritematosa con un rotulador permanente para ver la evolución. Fascitis necrosante Es una infección potencialmente mortal y con riesgo grave para una extremidad que avanza con gran rapidez y supone una urgencia quirúrgica. La infección infiltra la grasa subcutánea y la fascia muscular subyacente, causando necrosis (muerte del tejido). A continuación, el plano fascial permite la propagación rápida de la infección. Hay que sospecharla en un paciente en mal estado con infección. Las manifestaciones externas pueden ser poco llamativas al principio y es necesaria una evaluación periódica para apreciar su avance rápido. La infección es polimicrobiana, a menudo con estreptococos, estafilococos, clostridios y bacteroides. Los clostridios son bacterias que forman gas y causan gangrena gaseosa . Asistencia en urgencias Anamnesis El paciente refiere tumefacción rápidamente progresiva y a menudo dolor intenso. Es frecuente un antecedente de consumo de drogas por vía intravenosa o de inmunodepresión . Exploración • Palpación: el paciente suele tener mal estado general, con fiebre, taquicardia y posiblemente hipotensión. La extremidad está tumefacta y eritematosa. El tejido necrótico está en la fascia en ALVAREZ profundidad a la piel, por lo que la piel puede tener un aspecto inicial normal. Más adelante cambia de coloración y se forman ampollas. • Palpación: la extremidad es dolorosa a la palpación. Puede haber crepitación subcutánea por la presencia de gas en los tejidos. Un signo crucial es la lesión de los nervios cutáneos, que provoca una zona de hormigueo sobre la infección. Tratamiento Es imprescindible la evaluación urgente por un traumatólogo con experiencia. Se canaliza una vía intravenosa y se obtiene una muestra de sangre para hemograma, urea y electrólitos, marcadores inflamatorios, lactato, grupo sanguíneo y anticuerpos, y hemocultivo. Se debe marcar la zona afectada con un rotulador permanente. Se inicia la reposición de la volemia y el tratamiento antibiótico empírico intravenoso a dosis altas. Se recomienda tratamiento triple con flucloxacilina (2 g), benzilpenicilina (2,4 g) y clindamicina (1,2 g), pero los protocolos locales pueden ser diferentes. No es muy útil realizar pruebas de diagnóstico por imagen debido al tiempo de demora. Tratamiento traumatológico Desbridamiento El tratamiento es el desbridamiento quirúrgico urgente. La zona de tejido necrótico se expande con gran rapidez. Se hace una incisión bastante proximal a la zona clínicamente afectada y se inspecciona con detalle la grasa y la fascia. Si hay signos de necrosis de la grasa o de la fascia con, por ejemplo, líquido en los planos tisulares, la incisión debe ampliarse todavía más proximal. Una vez identificada una zona claramente normal, se realiza una escisión amplia de la piel, la grasa y la fascia. Esto supone a menudo casi una amputación. La pieza quirúrgica debe enviarse para análisis anatomopatológico y ALVAREZ microbiológico. Tratamiento postoperatorio El paciente necesita monitorización intensiva y tratamiento antibiótico intravenoso. Es necesaria una evaluación y una exploración clínica periódicas, y si se detectan signos de avance de la infección en los bordes de la extirpación, es necesario ampliar la escisión. Cuando se estabiliza el estado del paciente, puede realizarse una cobertura de partes blandas (v. fig. 3.4 ). Abscesos Un absceso es una acumulación localizada de pus, que habitualmente se trata mediante drenaje quirúrgico. Un absceso cutáneo pequeño o una paroniquia puede drenarse de manera efectiva en urgencias y se añade tratamiento antibiótico oral sin necesidad de ingreso hospitalario. Los abscesos más profundos pueden precisar pruebas diagnósticas y drenaje guiado por imagen o quirúrgico. Anamnesis El paciente tiene dolor y tumefacción localizados. Hay que investigar la duración de la infección y un antecedente de lesión penetrante o de inmunodepresión. Exploración • Inspección: a menudo se observará una zona bien delimitada de inflamación cutánea y posiblemente un absceso con una pequeña cabeza. Hay que buscar signos de diseminación de la infección (linfangitis, adenopatía) y de sepsis sistémica. • Palpación: un absceso subcutáneo se palpa como una zona de fluctuación . Se colocan los dedos pulgar e índice de una mano a cada ALVAREZ lado de la tumefacción y se presiona hacia abajo en el centro de la tumefacción con el dedo índice de la otra mano. Se notará que la tumefacción «fluctúa» a ambos lados entre el pulgar y el índice, lo que confirma la presencia de líquido. Si el absceso es profundo, puede ser difícil o imposible detectarlo mediante palpación. Pruebas diagnósticas Las pruebas de imagen son necesarias con frecuencia para distinguir entre infección difusa y absceso localizado. La ecografía permite una visualización adecuada y además permite al ecografista introducir una aguja en el absceso para aspiración. En los abscesos más profundos puede ser necesaria una RM, que ayuda a definir la anatomía para el drenaje quirúrgico . Tratamiento En la mayoría de los casos se aplica el principio quirúrgico: «presencia de pus, evacuación de pus». Si el paciente tiene mal estado general, puede ser necesario realizar un drenaje urgente del absceso. Igual que para otras infecciones, no deben administrarse antibióticos hasta que se haya obtenido una muestra para análisis microbiológico, a menos que el paciente tenga mal estado general. Absceso del psoas Es un diagnóstico quirúrgico infrecuente pero importante. El paciente tiene dolor profundo en la cadera, la ingle o la fosa ilíaca y con frecuencia signos de sepsis sistémica. En la exploración, la cadera es irritable, con dolor al intentar la extensión. El absceso está demasiado profundo para palparlo y las radiografías simples de la cadera son anodinas. El diagnóstico se confirma habitualmente mediante RM o ecografía de la pelvis. El tratamiento consiste en evacuación del pus, bien mediante aspiración con aguja guiada por imagen o bien ALVAREZ mediante drenaje quirúrgico. Infección muscular El músculo es bastante resistente a la infección bacteriana gracias a su abundante vascularización, por lo que las infecciones musculares son infrecuentes y causan preocupación. La miositis infecciosa puede ser bacteriana, fúngica o parasitaria, y aguda o crónica. Miositis infecciosa aguda Es una urgencia muy parecida a la fascitis necrosante y su tratamiento es el mismo. Se observa una zona de músculo tumefacto y doloroso. Hay que cuantificar la concentración de creatina cinasa como marcador de lesión muscular. El paciente con mal estado general precisa una reanimación rápida, evaluación por un traumatólogo con experiencia y, con frecuencia, desbridamiento quirúrgico. Infección ósea (osteomielitis) La osteomielitis es por lo general una infección menos llamativa que una infección aguda de la piel, los músculos o las articulaciones. Los pacientes pueden presentar una zona dolorosa con eritema que puede ser difícil de distinguir de una celulitis. Clasificación Cierny y Mader clasificaron tanto al paciente infectado como los tipos de infección. Paciente Clase A: paciente normal ALVAREZ • Las funciones fisiológicas, metabólicas e inmunitarias son normales. • El pronóstico es mucho mejor. Clase B: paciente deteriorado • El paciente presenta inmunodepresión local (Bl), sistémica (Bs) o ambas (Bls). • Los factores locales son vasculopatía periférica, insuficiencia venosa o linfedema. • Los factores generales son tabaquismo, hipoxemia, insuficiencia renal crónica, cáncer, diabetes o fármacos inmunodepresores (p. ej., corticoides). • El objetivo es corregir los factores modificables. Clase C: el estado del paciente no permite un tratamiento completo • El tratamiento implica más riesgo que la propia infección. • No es aconsejable un tratamiento quirúrgico porque el paciente está debilitado o inmunodeprimido. Infección (fig. 6.1 ) Tipo 1: osteomielitis medular • La infección se limita a la cavidad medular. ALVAREZ FIG. 6.1 Clasificación de la osteomielitis de Cierny y Mader. ALVAREZ • Suele estar causada por un solo microorganismo. Tipo 2: osteomielitis superficial • Está afectada la cortical. • La causa suele ser una infección adyacente de partes blandas. • En el fondo de una herida de partes blandas se observa la superficie necrótica externa infectada y expuesta del hueso. • Se observa isquemia local. Tipo 3: osteomielitis localizada • Puede estar afectada la cavidad medular y la cortical, pero el hueso permanece generalmente estable, porque la infección no afecta a todo el diámetro. Tipo 4: osteomielitis difusa • La infección es extensa. • Puede afectar a ambos lados de una seudoartrosis o de una articulación. • Esta afectado todo el grosor del hueso, con pérdida de estabilidad. Un segmento de hueso necrosado se denomina secuestro . En las infecciones crónicas puede estar rodeado de hueso nuevo y se denomina involucro . Puede haber una fístula que conecta el secuestro con la superficie cutánea. Asistencia en urgencias Anamnesis Es frecuente un antecedente de una fractura abierta o de una intervención quirúrgica. Los pacientes tienen dolor localizado, a menudo con «signos de alerta»: es crónico, creciente, latente, no tiene ALVAREZ relación con la actividad y empeora por la noche. Puede estar asociado a signos sistémicos como malestar, sudor, escalofríos y anorexia. Exploración Los hallazgos dependen de la localización anatómica. Si la cubierta de partes blandas es delgada, como en la región anterointerna de la tibia, es frecuente la induración, el dolor a la palpación y los signos fundamentales de infección. En localizaciones más profundas, como el fémur, la piel puede estar normal y el único signo puede ser una fístula con secreción. Pruebas diagnósticas • Análisis de sangre: hemograma, VSG, PCR y hemocultivo. • Muestra de la herida: las muestras obtenidas de la superficie cutánea o de la salida de una fístula contienen por lo general contaminantes en lugar del microorganismo responsable de la infección profunda, por lo que suelen ser inútiles. • Radiografías simples: en la fase inicial de la osteomielitis no se observan cambios habitualmente. Más adelante son frecuentes la resorción ósea y la reacción perióstica. • TC: es especialmente útil para detectar un islote de hueso necrosado (secuestro), que puede estar en el interior de un involucro de hueso vivo reactivo. • RM: el edema óseo se ve con facilidad y permite definir la extensión de la infección. Tratamiento No debe iniciarse un tratamiento antibiótico sistémico a menos que el paciente presente afectación del estado general. La clave del éxito del tratamiento de la osteomielitis (igual que el de la artritis séptica) es la identificación del microorganismo o microorganismos responsables. ALVAREZ Normalmente se necesita una biopsia ósea y a menudo cultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico definitivo. Tratamiento traumatológico Es un tratamiento especializado. Según el microorganismo, la localización y la presencia o ausencia de una fractura o de prótesis o material de osteosíntesis, el tratamiento puede ser extirpación quirúrgica, erradicación antibiótica o supresión antibiótica. Artrocentesis e infiltración articular Todas las articulaciones del cuerpo son accesibles con aguja y por tanto puede realizarse una artrocentesis diagnóstica o una inyección terapéutica (infiltración). Sin embargo, esto no debe hacerse a la ligera, porque existe riesgo de introducir una infección. Debe aplicarse una técnica aséptica estricta. Puntos clave No debe realizarse una artrocentesis a través de la piel con celulitis, abrasión o psoriasis porque aumenta el riesgo de inocular bacterias en la articulación. Consentimiento para artrocentesis Hay que explicarle al paciente las complicaciones más probables. La más importante es la artritis séptica (1:40.000). Hay que dar instrucciones claras al paciente para que vuelva de inmediato si presenta síntomas. Otras complicaciones de la artrocentesis son lesión vasculonerviosa (por la aguja) y una pequeña cicatriz. Si se inyecta anestésico local en la periferia, hay que avisar al paciente del posible adormecimiento transitorio en la extremidad y de la importancia de evitar objetos afilados, muy calientes o muy fríos hasta que recupere ALVAREZ la sensibilidad. Si se inyecta un corticoide, hay que avisar del riesgo de artritis séptica y de la posibilidad de lipodistrofia (hoyuelo cutáneo local) o pérdida de coloración. Preparación El material básico comprende: • Equipo estéril con un recipiente o una bandeja para las soluciones de desinfección y lavado, gasas y un paño pequeño con un agujero en el centro. • Desinfectante para la piel, como clorhexidina. • Jeringa de 10 ml. • Aguja de calibre 21 (verde). • Guantes estériles. • Tubos de muestra estériles. • Apósito pequeño. El material opcional comprende: • Anestésico local: infiltración cutánea o intraarticular. • Corticoide: infiltración intraarticular. • Llave de tres vías: facilita el drenaje de derrames voluminosos. Pasos de la técnica Para la artrocentesis de cualquier articulación, el paciente debe estar en una posición cómoda. Se palpa la articulación y se identifican las referencias óseas que sirven de orientación para introducir la aguja. Puede ser útil marcarlas con rotulador. Después: 1. Se lavan las manos: pre-preparación. 2. Se abre el equipo sin tocar el contenido y se coloca en el campo estéril la aguja, la jeringa y el tubo de muestra. 3. Se vierte líquido desinfectante para la piel en el cuenco estéril. 4. Se abre el paquete de los guantes y se coloca sobre una superficie ALVAREZ limpia . 5. Se lavan las manos: pre-artrocentesis. 6. Se colocan los guantes estériles. 7. Primera preparación de la piel: empezando en el punto previsto para introducir la aguja, se limpia una extensión amplia de la piel con una gasa empapada en la solución desinfectante. Se hace mediante un movimiento circular centrífugo. 8. Segunda preparación de la piel: se repite el proceso. 9. Se deja secar la piel: esto permite la acción antiséptica de la solución desinfectante. 10. Se coloca un paño estéril con un agujero central sobre el punto de inyección. 11. Se aspira sin tocar la aguja. 12. Se vierte el líquido en el contenedor estéril para análisis microscópico y cultivo. Si se extraen más de 5 ml de líquido, puede ser apropiado enviar el resto en frascos de hemocultivo. 13. Se avisa al laboratorio para que estén pendientes de la muestra y la procesen sin demora. 14. Se desechan las agujas de manera apropiada y se coloca un apósito. Infiltración de corticoide Las contraindicaciones y las precauciones son: • Articulación con riesgo de infección. • Menos de 3-6 meses antes de una artroplastia programada. • Tuberculosis activa, herpes ocular o psicosis aguda. • Embarazo (primeras 16 semanas). • Alergia. • Tratamiento anticoagulante/diátesis hemorrágica. Articulación del hombro (glenohumeral) ALVAREZ (fig. 6.2 ) La articulación glenohumeral es accesible con facilidad en la cara posterior del hombro. El paciente debe estar sentado erguido en una silla con todo el hombro expuesto. Se identifica el acromion, la espina escapular y la apófisis coracoides. FIG. 6.2 Artrocentesis del hombro. Punto de entrada La aguja debe introducirse en el surco entre el acromion y la cabeza humeral, 3 cm medial al extremo del acromion, por debajo de la espina escapular. Dirección de la aguja Se coloca el dedo sobre la apófisis coracoides en la cara anterior y se dirige la aguja hacia allí para pasar entre la glenoides y la cabeza humeral. La articulación está relativamente profunda a través del tejido subcutáneo y de los rotadores externos. La aspiración de líquido confirma la entrada en la articulación, pero en caso de una punción ALVAREZ seca puede estar indicado repetir la artrocentesis con guiado ecográfico. Espacio subacromial (fig. 6.3 ) La infección del espacio subacromial es infrecuente, por lo que no suele ser necesaria una artrocentesis. Sin embargo, la infiltración de corticoide se utiliza con frecuencia para aliviar los síntomas de pinzamiento del manguito de los rotadores o de tendinitis cálcica. Está entre el supraespinoso y la cara inferior del acromion. El paciente debe estar sentado erguido en una silla. Las referencias son parecidas a las utilizadas para acceder a la articulación glenohumeral. FIG. 6.3 Infiltración del espacio subacromial. ALVAREZ Punto de entrada La aguja se introduce 1 cm por debajo del acromion. Dirección de la aguja La aguja no se dirige hacia la apófisis coracoides sino directamente bajo el acromion. Después de atravesar la piel en un ángulo recto se dirige la aguja hacia arriba bajando la mano hacia el suelo. Debe dirigirse a un punto 2 cm medial al extremo lateral del acromion. Articulación del codo (fig. 6.4 ) La articulación del codo es accesible desde el lado externo. Se coloca el codo en 90° de flexión. Se identifica el epicóndilo, el olécranon y la cabeza radial (se nota cómo se mueve al rotar el antebrazo). Hay un «punto blando» triangular entre estas referencias que puede notarse distendido en presencia de un derrame voluminoso. ALVAREZ FIG. 6.4 Artrocentesis del codo. Punto de entrada La aguja se introduce en el punto blando entre el epicóndilo, la cabeza radial y el olécranon. Dirección de la aguja La aguja se dirige hacia la zona central de la fosa del codo. Articulación de la muñeca (fig. 6.5 ) Aunque la articulación se palpa con facilidad, puede ser difícil acceder a ella y es posible que el volumen de líquido sea muy pequeño. Se ALVAREZ coloca el antebrazo del paciente sobre una camilla, con la palma hacia abajo. Puede colocarse una venda elástica pequeña bajo la muñeca para que quede en flexión. FIG. 6.5 Artrocentesis de la muñeca. ELP, extensor largo del pulgar; EPI, extensor propio del índice. Punto de entrada La aguja se introduce en la cara dorsal de la articulación de la muñeca, distal a la prominencia palpable del tubérculo de Lister, entre los tendones extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. Dirección de la aguja Se inclina 10° en sentido proximal para imitar la pendiente volar del radio distal. La aguja puede chocar con el radio distal o con el carpo, pero tan solo hay que «deslizar» la punta en sentido distal para entrar en la articulación . Articulación de la cadera (fig. 6.6 ) ALVAREZ La articulación de la cadera está demasiado profunda para palparla directamente y es preferible el guiado por imagen, bien radioscopia o bien ecografía. Las referencias anatómicas locales ayudan a situar la aguja. El pulso femoral, localizado en el punto medio inguinal (entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis), está directamente sobre la articulación de la cadera. El nervio femoral está 3 cm lateral al pulso femoral. Hay que mantener un dedo sobre el pulso femoral durante la introducción de la aguja para protegerlo. ALVAREZ FIG. 6.6 Artrocentesis de la cadera. Punto de entrada La aguja se introduce justo debajo del pliegue inguinal, inmediatamente por fuera del pulso femoral. Dirección de la aguja La aguja se dirige a la unión entre el cuello y la cabeza femoral. La ALVAREZ aguja debe dirigirse 30° en sentido medial. En caso de que no salga líquido, la inyección de contraste radiopaco confirma que la aguja está dentro de la articulación. El contraste forma un «halo» alrededor de la transición cabeza-cuello femoral (fig. 6.7 ). FIG. 6.7 Infiltración de la cadera: el signo del «halo». ALVAREZ Articulación de la rodilla Artrocentesis (fig. 6.8 ) Hay diversas opciones. La cavidad articular de la rodilla se extiende en sentido proximal por detrás y por encima de la rótula (en el fondo de saco suprarrotuliano). Una artrocentesis desde el lado externo con introducción de la aguja en la articulación femororrotuliana evita el bloqueo de la aguja por partes blandas, que puede causar una punción «falsa negativa» cuando se intenta la artrocentesis desde otros puntos. El paciente se tumba en decúbito supino sobre la mesa de exploración con la rodilla extendida. Se palpa el surco detrás del borde externo de la rótula . FIG. 6.8 Artrocentesis de la rodilla. Punto de entrada La aguja se introduce en el surco entre el borde externo de la rótula y el cóndilo femoral. ALVAREZ Dirección de la aguja La aguja se dirige en sentido medial, transversal y ligeramente posterior, paralela a la articulación femororrotuliana. Infiltración (fig. 6.9 ) Para la infiltración es preferible un punto de entrada anteroexterno. Con la rodilla a 90° de flexión, se palpa el punto blando dentro de un triángulo delimitado por el tendón rotuliano en el lado interno, la meseta tibial en el inferior y el cóndilo femoral en el externo. FIG. 6.9 Infiltración de la rodilla. ALVAREZ Punto de entrada La aguja se introduce en el centro de ese «punto blando». Dirección de la aguja Se dirige al centro de la escotadura intercondílea, con la aguja paralela a la meseta tibial (90° respecto a la diáfisis tibial) y ligeramente medial para evitar la superficie articular del cóndilo . Articulación del tobillo (fig. 6.10 ) El paciente se tumba en decúbito supino sobre la mesa de exploración. Se palpa el maléolo externo y se pide al paciente que extienda los dedos para palpar mejor el lado externo del tendón extensor largo de los dedos. FIG. 6.10 Artrocentesis del tobillo. Punto de entrada La aguja se introduce 1 cm proximal y medial a la punta del maléolo externo, lateral a los tendones extensores. Dirección de la aguja La aguja se dirige a 45° respecto a la piel en sentido proximal y medial. ALVAREZ 7 Complicaciones Seudoartrosis Definición La seudoartrosis es la ausencia de consolidación de una fractura en el tiempo previsible para dicho tipo de fractura. El tiempo real hasta la consolidación varía sin duda en función de factores como la edad del paciente y la localización y la gravedad de la fractura, por lo que no hay un plazo de tiempo fijo para la consolidación de las fracturas. La definición específica más utilizada es la de la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense, que, con fines de investigación, define la seudoartrosis como la ausencia de consolidación de una fractura después de 9 meses, sin signos radiográficos de avance de la consolidación en los últimos 3 meses. Clínicamente, la seudoartrosis se caracteriza por dolor, movilidad, deformidad y crepitación persistente en el foco de fractura. El signo más importante en la extremidad inferior es el dolor persistente al apoyar en carga. El retraso de consolidación es una evolución hacia la consolidación más lenta de lo previsible. Etiología Los factores que retrasan la consolidación ósea pueden estar relacionados con el paciente, con la fractura o con una intervención quirúrgica previa: ALVAREZ • Factores del paciente: la edad (las fracturas en la infancia consolidan más rápido que en la etapa adulta) y, muy importante, el tabaquismo . La presencia de enfermedad sistémica, como diabetes (puede duplicar el tiempo de consolidación), vasculopatía periférica, malnutrición grave, anemia o hipotiroidismo, puede retrasar la consolidación de una fractura. Algunos fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticoides, pueden retrasar la consolidación de la fractura. Algunos antibióticos, como el ciprofloxacino y la rifampicina, también retrasan la consolidación ósea y pueden empeorar el problema si se prescriben para una infección alrededor de una fractura. • Factores de la fractura: qué hueso es (la diáfisis femoral tarda 20 semanas en consolidar; un metacarpiano, 6 semanas) y qué región del hueso está afectada (p. ej., fracturas en distintas regiones del escafoides). El plazo de consolidación depende mucho también de la vascularización de los fragmentos de fractura. La vascularización es peor en fracturas conminutas causadas por un traumatismo de alta energía con desplazamiento notable, disección y pérdida ósea, y en fracturas asociadas a una lesión vascular. La infección local retrasa la consolidación de la fractura. • Factores del traumatólogo: también están relacionados con la vascularización del hueso alrededor de la fractura y con la técnica quirúrgica empleada. Las seudoartrosis son más frecuentes en zonas con disección de partes blandas extensa y si no se consigue una estabilidad apropiada. Esto supone generalmente una estabilización inadecuada que permite un movimiento excesivo de la fractura que impide el avance natural de un tejido de granulación flexible a un hueso rígido. Otra posibilidad, si se ha realizado una fijación con estabilidad relativa, es que un tornillo de compresión mal indicado puede causar una estabilidad excesiva que impide la formación de callo. La separación entre los extremos de la fractura (diastasis) por una reducción inadecuada predispone a la seudoartrosis. Y lo que es más ALVAREZ importante, la inoculación de una infección aumenta mucho la probabilidad de seudoartrosis. Tipos Hay dos tipos clásicos de seudoartrosis (fig. 7.1 ): • Seudoartrosis hipertrófica: es un problema mecánico por estabilidad inadecuada de la fractura. Es la causa más frecuente de seudoartrosis y se soluciona aumentando la estabilidad de la fractura, generalmente mediante compresión del foco de seudoartrosis. ALVAREZ FIG. 7.1 Tipos de seudoartrosis. • Seudoartrosis atrófica: es un problema biológico por disminución o ausencia de actividad de consolidación de la fractura, que puede estar relacionada con cualquiera de los factores causales mencionados antes. Es relativamente infrecuente y se soluciona mediante extirpación del tejido fibroso de la seudoartrosis y colocación de injerto óseo o de un compuesto osteoinductor (v. más adelante). ALVAREZ Diagnóstico El diagnóstico se basa en signos clínicos como dolor persistente, limitación funcional y (en la extremidad inferior) incapacidad para apoyar en carga, además de dolor a la palpación, movilidad y crepitación en el foco de fractura. Los signos radiográficos son una separación persistente entre los extremos de fractura con ausencia de callo o de trabéculas puenteando el defecto. Las proyecciones radiográficas ordinarias pueden ser insuficientes para apreciarlo en las fracturas complejas y con frecuencia son útiles las proyecciones oblicuas y la TC. Al principio es importante distinguir entre seudoartrosis estéril y seudoartrosis infectada . Hay que preguntar por heridas infectadas o con secreción, administración de antibióticos o necesidad de varias intervenciones quirúrgicas. Deben descartarse «síntomas de alerta» como dolor pulsátil persistente sin relación con la actividad y a menudo nocturno y cualquier otro síntoma general asociado como sudoración o pérdida de peso (v. cuadro 7.1 ). Se extrae una muestra de sangre para hemograma y determinación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR). Cuadr o 7.1 Síntomas indicativos de un trastorno grave (infección o cáncer ) • Edad <20 años o >55 años • Sin antecedente traumático claro, o dolor local previo • Dolor nocturno • Dolor constante, progresivo o no mecánico • Síntomas generales inespecíficos (fiebre, sudoración nocturna, temblores, pérdida de peso, anorexia) • Síntomas de cáncer primario (p. ej., hemoptisis, cambio del ritmo intestinal) • Antecedente de cáncer • Antecedente de inmunodepresión (corticoide, drogadicción, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) ALVAREZ Tratamiento La seudoartrosis estéril puede tratarse con distintas técnicas, según la causa y el hueso afectado. Las seudoartrosis de la tibia sobre un enclavado intramedular pueden tratarse con un nuevo enclavado intramedular. En otras fracturas, el tratamiento más frecuente es la compresión y la fijación con placa, y es muy útil tener experiencia con los dispositivos de compresión y con las láminas-placas (v. fig. 5.13 y 5.16 ). A veces, en presencia de una seudoartrosis atrófica se emplea estimulación complementaria de la fractura mediante autoinjerto óseo o con sustituto de injerto óseo. El injerto óseo o de sustitutos óseos se define según sus propiedades mecánicas y biológicas: • Los materiales osteoconductores carecen de actividad biológica pero actúan como un soporte en el que puede formarse hueso. Se utilizan principalmente cuando es necesario soporte mecánico. Estos materiales son el cemento de sulfato cálcico (el mismo material de la escayola) y el cemento de fosfato cálcico, y las cerámicas (como la hidroxiapatita, el mismo material que forma la matriz inorgánica del hueso). • Los materiales osteoinductores son compuestos sintéticos de la superfamilia del factor de crecimiento transformante β, como las proteínas morfogénicas óseas. Son mensajeros intercelulares que estimulan la transformación en los tipos celulares presentes en la consolidación ósea secundaria. No se ha definido aún la indicación apropiada de estos compuestos caros. • El material osteogénico contiene todos los elementos necesarios para formar hueso nuevo. El autoinjerto óseo en fresco no es solo osteoconductor y osteoinductor, sino que además contiene los tipos celulares que forman hueso nuevo. El autoinjerto óseo se obtiene normalmente de la cresta ilíaca. Puede obtenerse más injerto del canal femoral con un sistema de fresado-lavado-aspirado (RIA), que extrae hueso endóstico para injerto. En los huesos más pequeños, un ALVAREZ injerto local puede disminuir la morbilidad asociada a la extracción del injerto: por ejemplo, un autoinjerto de radio distal en una seudoartrosis de la muñeca o de la mano. El tratamiento de la seudoartrosis infectada debe realizarlo un traumatólogo experto en un centro sanitario con experiencia en este problema complejo. Es necesaria una técnica quirúrgica compleja, en varias fases, con obtención de diversas muestras de partes blandas profundas para análisis microbiológico, seguido de extirpación amplia del hueso necrosado o infectado y tratamiento antibiótico prolongado. Infección La infección posquirúrgica aguda es por lo general un problema muy importante y habitualmente retrasa la consolidación de la fractura y precisa tratamiento antibiótico prolongado, cuidados intensivos de la herida y con frecuencia cirugía de revisión compleja. Los resultados suelen ser mucho peores que en los pacientes sin complicaciones. Hay dos tipos principales: infección asociada a material de osteosíntesis e infección periprotésica. Infección asociada a material de osteosíntesis Si la fractura no ha consolidado, es más apropiado intentar identificar y neutralizar el microorganismo responsable y esperar la consolidación de la fractura, para abordar después el problema mucho más sencillo de erradicar la infección de un hueso consolidado. El proceso puede ser complejo, pero habitualmente comprende: • Determinación de los marcadores sanguíneos de inflamación. • Obtención de muestras de tejido para análisis microbiológico. Los exudados de heridas superficiales son engañosos y las muestras profundas son mucho más fiables. Pueden obtenerse durante el desbridamiento o si se realiza una aspiración de una colección ALVAREZ profunda. • Desbridamiento de la herida: la detección temprana de infección, dehiscencia de la herida o secreción se trata mediante desbridamiento quirúrgico o con un apósito con presión negativa. • Tratamiento antibiótico: consiste normalmente en antibióticos de amplio espectro provisionales después de obtener muestras de tejido, que pueden cambiarse según los resultados del cultivo/antibiograma. • Desbridamiento adicional y extracción de todo el material de osteosíntesis después de la consolidación de la fractura. En algunos pacientes esto es insuficiente para erradicar la infección y es necesario un desbridamiento más agresivo. Si es necesario extraer el material de osteosíntesis antes de que la fractura haya consolidado, suele ser necesario un fijador externo para mantener la estabilidad. Infección periprotésica En presencia de una prótesis articular hay que intentar por todos los medios erradicar la infección en una fase temprana. Esto comprende: • Descompresión inicial con evacuación del pus y lavado articular en el paciente en estado grave. • Revisión en un tiempo, con retirada de la prótesis, obtención de muestras de tejido profundo, extirpación amplia de todo el tejido infectado e implantación de una prótesis nueva. • Revisión en dos tiempos, con desbridamiento inicial, seguido de un «período de reposo» sin prótesis (o con un espaciador) y tratamiento antibiótico, con desbridamientos repetidos y, por último, implantación de una prótesis nueva. Consolidación desalineada Definición ALVAREZ La consolidación desalineada es la consolidación de una fractura con una alineación no anatómica. Esto puede estar causado por una reducción inicial inadecuada o por una pérdida de reducción subsiguiente, que a su vez puede estar relacionada con una estabilización inicial inapropiada. Valoración Las consecuencias de la consolidación desalineada dependen de varios factores: • Factores del paciente: la edad y el grado funcional del paciente determinan la magnitud de los síntomas que produce la consolidación desalineada. Una deformidad inaceptable en una persona joven deportista puede ser asintomática en una persona anciana sedentaria. • Localización de la consolidación desalineada: un escalón articular tiene más probabilidad de ser sintomático y de causar deformidad y limitación funcional que un escalón del mismo tamaño en la diáfisis de un hueso. Las consolidaciones desalineadas intraarticulares ocasionan con frecuencia una artrosis postraumática acelerada. La morfología suele ser compleja y es necesaria una evaluación meticulosa y a veces osteotomía intraarticular y reducción. Una deformidad angular que desplaza el eje mecánico normal en la extremidad inferior provoca a menudo dolor, inestabilidad y artrosis postraumática acelerada en la rodilla o en el tobillo. Cuanto más cerca de la articulación está la consolidación desalineada, mayor es su efecto en el eje mecánico global. • Grado de la consolidación desalineada: sin duda, cuanto más deformada queda la fractura, más probabilidades hay de que el paciente tenga problemas estéticos o funcionales. Tratamiento ALVAREZ Una deformidad que produce dolor, deterioro funcional o probabilidad de artrosis postraumática acelerada puede justificar un tratamiento quirúrgico con planificación meticulosa, osteotomías apropiadas con fijación segura y rehabilitación funcional. Defectos óseos La pérdida ósea de origen traumático puede producirse en el momento de sufrir la lesión o después del desbridamiento. El tratamiento de un defecto óseo depende principalmente de su tamaño: • Defectos <2 cm: un defecto diafisario <2 cm de longitud que afecta sólo al 50% de la circunferencia del hueso se regenera habitualmente de manera espontánea sin tratamiento quirúrgico, pero esta capacidad regenerativa puede disminuir por la influencia de factores predisponentes a la seudoartrosis. • Defectos entre 2 cm y 6 cm: un defecto segmentario hasta 6 cm precisa normalmente injerto óseo, sobre todo en la tibia. • Defectos >6 cm: un defecto de más de 6 cm de longitud necesita a menudo una técnica de transporte óseo ( fig. 7.2 ). ALVAREZ FIG. 7.2 Transporte óseo. Hay cuatro técnicas quirúrgicas principales para los defectos óseos graves: 1. Acortar la extremidad de manera definitiva: puede realizarse durante el desbridamiento inicial de una fractura abierta, y a menudo simplifica el defecto de partes blandas, permitiendo un cierre primario de la herida. Es útil sobre todo en la extremidad superior porque una diferencia de longitud entre las extremidades superiores no suele causar problemas funcionales. En la extremidad inferior, un acortamiento definitivo pequeño, con el uso posterior de un alza en el calzado, puede evitar al paciente la necesidad de intervenciones quirúrgicas repetidas. 2. Acortar la extremidad y después alargarla: un fijador externo circular permite un acortamiento inicial con corrección de la angulación de la extremidad. Esto puede simplificar el defecto de partes blandas e incluso puede permitir un cierre primario. Después puede restablecerse la longitud y la alineación de la extremidad con la técnica de Ilizarov. Hay dos técnicas de alargamiento óseo: a. Acortamiento y compresión inicial de la fractura seguidos de alargamiento mediante corticotomía a otro nivel (osteogénesis por ALVAREZ distracción). b. Transporte óseo ( fig. 7.2 ): restableciendo la longitud de las partes blandas desde el principio, dejando un hueco en el foco de fractura y después transportando hueso al defecto desde una corticotomía a distancia, antes del «encaje» con el otro fragmento. En el fémur es posible conseguir el alargamiento con un clavo de alargamiento o con un fijador externo monoaxial sobre un clavo intramedular. 3. Acortar la otra extremidad: si hay diferencia de longitud entre las extremidades inferiores, puede ser más rápido, más sencillo y más fiable acortar la otra extremidad. Esto puede realizarse con una sierra intramedular y un escoplo percutáneo, con enclavado intramedular y apoyo en carga inmediato ( fig. 7.3 ). FIG. 7.3 Acortamiento femoral. A, Se utiliza una sierra intramedular para hacer dos corticotomías. B, Puede ser necesario completarlas con un escoplo percutáneo. C, Se utiliza un clavo intramedular para estabilizar el fémur acortado. 4. Inmovilizar la extremidad restableciendo la longitud y corregir el defecto más adelante: si se lleva a cabo una fijación definitiva de la fractura después del desbridamiento inicial (o sucesivo), por ejemplo, con un clavo intramedular o una placa, el defecto segmentario puede tratarse una vez estabilizada la cubierta de partes blandas, alrededor de 6 semanas después. El defecto puede rellenarse con aloinjerto o con ALVAREZ sustituto de injerto óseo (v. antes). La técnica de Masquelet ( fig. 7.4 ) consiste en colocar un bloque de cemento en el defecto durante el desbridamiento inicial ( fig. 7.4 B). A continuación se forma una membrana alrededor de este espaciador de cemento ( fig. 7.4 C) y cuando se retira el cemento queda un defecto vascularizado apropiado que después se rellena con injerto óseo ( fig. 7.4 D). Esta técnica puede conseguir resultados satisfactorios en defectos tibiales de hasta 20 cm de longitud. FIG. 7.4 Técnica de Masquelet. ALVAREZ Osificación heterotópica Definición La osificación heterotópica (OH) es la formación de hueso en el interior de tejidos en los que no es habitual la formación de hueso, principalmente en el músculo. Muchas veces se asocia a consolidación rápida de las fracturas con callo voluminoso. Etiología Se desconoce la causa de la OH, pero suele estar asociada a daño muscular periarticular y es más frecuente en pacientes con traumatismo craneoencefálico, lesión medular espinal o quemaduras. También se asocia a fracturas acetabulares y a luxaciones de codo, e incluso a artroplastia de cadera programada. Las vías de abordaje ampliadas en la cara externa del acetábulo se asocian a una incidencia más alta que la vía de abordaje ilioinguinal. La OH es esporádica y supuestamente hay un elemento de predisposición genética. Es más frecuente en la articulación de la cadera, seguida por el hombro y el codo. Cuadro clínico La masa de OH puede crecer rápidamente después de una lesión y puede ser palpable en pocas semanas. Puede disminuir la movilidad articular. Las radiografías simples muestran calcificación en las partes blandas ( fig. 7.5 ). ALVAREZ FIG. 7.5 Osificación heterotópica. Profilaxis Se han utilizado AINE (en especial indometacina) y radioterapia para ALVAREZ prevenir la aparición de OH. No está clara la eficacia ni la seguridad de los AINE, en especial en el contexto de traumatismo craneoencefálico (riesgo de hemorragia) o fracturas (riesgo de seudoartrosis). Hay pruebas más concluyentes de la efectividad de la radioterapia después del tratamiento quirúrgico de fracturas acetabulares, pero también tiene efectos adversos y dificultades prácticas, y no hay acuerdo sobre la aplicación más apropiada. Tratamiento Los pacientes con síntomas de pinzamiento doloroso o disminución de la movilidad articular pueden beneficiarse de la extirpación de la OH. Esto se realiza después de la maduración completa de la osificación heterotópica, entre 6 y 18 meses desde el inicio. El riesgo de recidiva es más alto en la OH inmadura y si el paciente presenta efectos cognitivos o neuromusculares de una lesión encefálica o medular espinal. Síndrome de dolor regional complejo Definición El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una respuesta dolorosa inapropiada a una lesión tisular. No se conoce por completo su fisiopatología. Cuadro clínico Las características principales de este trastorno son: • Normalmente hay una lesión precipitante que suele ser relativamente leve, como una fractura de muñeca. • Después aparece un dolor intenso y persistente. A menudo es un dolor urente y se caracteriza por hiperestesia (aumento de ALVAREZ sensibilidad) y alodinia (percepción de dolor tras un estímulo no doloroso como un golpe suave). • Hay signos anómalos objetivos asociados como edema, sudoración y cambios de color y de textura de la piel y del crecimiento del vello y del aspecto de las uñas. • También provoca signos radiográficos objetivos de osteoporosis periarticular. • Son frecuentes los signos psicológicos asociados al dolor crónico. • El SDRC es más frecuente en mujeres y en fumadores. La International Association for the Study of Pain define dos tipos de SDRC: • SDRC tipo 1: sin lesión nerviosa precipitante. También se denomina distrofia simpática refleja (DSR), atrofia de Sudek o algoneurodistrofia. • SDRC tipo 2: aparece después de una lesión nerviosa parcial identificable. También se denomina causalgia. El SDRC evoluciona en tres fases, aunque pocos pacientes presentan las tres fases en una secuencia o en un plazo de tiempo previsible: 1. Fase uno: denominada también SDRC «caliente» o agudo. El dolor es urente e intenso, asociado a espasmo muscular, rigidez articular y crecimiento local rápido del vello y de las uñas. Se observa vasoespasmo con alteración del color y de la temperatura de la piel y en ocasiones hiperhidrosis (aumento de la sudoración). Esta fase puede desaparecer de manera espontánea en pocas semanas. 2. Fase dos: denominada también SDRC «frío». El dolor y el edema son intensos. Disminuye el crecimiento del vello local, las uñas se agrietan y se fragilizan, y hay osteopenia y atrofia muscular. 3. Fase tres: se considera una fase avanzada irreversible. El dolor se hace persistente y puede afectar a toda la extremidad. Hay atrofia muscular notable y contractura de los tendones flexores, con alteración considerable de la movilidad y de la función. La osteopenia es muy notable. ALVAREZ Tratamiento El 85% de los pacientes consiguen una mejoría considerable de los síntomas durante un período de 2 años con tratamiento. Hay cuatro medidas terapéuticas principales: 1. Analgesia: se usan distintos fármacos, como paracetamol, AINE, opiáceos, análogos del ácido gamma-aminobutírico (GABA, principal transmisor inhibidor del sistema nervioso central) como la gabapentina y antidepresivos. 2. Fisioterapia: mantiene y mejora la amplitud de movimiento. 3. Técnicas psicológicas: se recomienda a los pacientes que se mantengan lo más activos posible y que utilicen la extremidad y las articulaciones afectadas con la mayor normalidad posible. Se enseñan ejercicios de relajación, desensibilización y de terapia cognitiva conductual. Las técnicas específicas son fisioterapia de «exposición al dolor» para corregir las conductas de evitación y psicosocial y para disminuir el «catastrofismo» mediante carga y estiramiento de las articulaciones mientras se demuestra que es seguro y que no perjudica al cuerpo. También puede ser efectiva la terapia con caja espejo (mirando el lado normal en un espejo y percibiendo que es el lado lesionado). 4. Estimulación medular espinal: en los casos resistentes al tratamiento puede ser efectivo un implante estimulador. Fracturas patológicas Definición Una fractura patológica está causada generalmente por una fuerza normal que actúa en un hueso anómalo. Las causas pueden ser diversas: osteoporosis (fractura por fragilidad), osteomalacia, ALVAREZ enfermedad de Paget y osteogénesis imperfecta. No obstante, es especialmente importante identificar las fracturas patológicas asociadas a tumores óseos. Etiología Los tumores óseos pueden ser benignos o malignos y primarios o secundarios. Los tumores primarios en los huesos y en las articulaciones pueden tener su origen en cualquiera de los tejidos presentes en el aparato locomotor, como hueso (p. ej., osteosarcoma), cartílago (condrosarcoma), tejido conjuntivo (p. ej., fibrosarcoma), sinovial y sangre (p. ej., linfoma, mieloma). La mayoría de los tumores óseos primarios, benignos y malignos, afectan a niños y adultos jóvenes, pero en los mayores de 40 años son mucho más frecuentes las metástasis. Los cánceres que metastatizan en el hueso con más frecuencia son los de pulmón, mama, riñón, tiroides y próstata. Las metástasis de cáncer renal pueden estar muy vascularizadas y es prudente realizar una embolización preoperatoria de la lesión. Cuadro clínico Anamnesis Varios elementos de la anamnesis deben despertar sospechas ( cuadro 7.1 ). Exploración Se explora la zona afectada para detectar tumefacción e inflamación local más pronunciadas de lo esperado para la lesión sufrida. Hay que preguntar si el paciente ha notado alguna anomalía local antes de la caída. Si se sospecha cáncer, debe realizarse una exploración específica de las regiones en las que son más frecuentes los cánceres que producen metástasis óseas, como el tórax, el cuello, las mamas, el ALVAREZ abdomen, la próstata y las regiones con adenopatías. Análisis de sangre Ante la sospecha de cáncer, los análisis de sangre deben incluir no sólo hemograma, urea, electrólitos y pruebas funcionales hepáticas, sino también bioquímica (fosfatasa alcalina, calcio, fósforo) y electroforesis sérica. Debe analizarse la orina en busca de proteínas de Bence Jones para detectar un mieloma. Los análisis de marcadores tumorales específicos pueden ser útiles cuando están indicados. Diagnóstico por imagen Radiografías simples Lo primero es realizar radiografías simples de la región lesionada, incluyendo proyecciones de toda la longitud del hueso afectado ( figs. 7.6 a 7.8 ). Se analizan con detalle en busca de signos de una lesión en el foco de fractura y en el resto del hueso. Se aplican las cuatro preguntas de Enneking: 1. ¿Dónde está la lesión? ¿Está en la cortical o en la región medular? ¿En la diáfisis o en la metáfisis (o en la epífisis)? ALVAREZ FIG. 7.6 Lesión yuxtaarticular en la tibia proximal, expansiva y lítica. Sin embargo, se observa cierta esclerosis reactiva en los bordes de la lesión. ALVAREZ FIG. 7.7 Lesión diafisaria central en el húmero, lítica y destructiva, sin reacción ósea. ALVAREZ FIG. 7.8 Lesión femoral proximal, lítica, sin reacción ósea. 2. ¿Qué provoca la lesión en el hueso? ¿Está causando resorción ósea (lítica) o depósito de hueso (esclerótica)? ¿Es expansiva o erosiva? ¿La zona de transición entre la lesión y el hueso normal circundante es nítida o difusa (rápidamente infiltrante)? 3. ¿Cómo reacciona el hueso a la lesión? ¿Hay reacción cortical (triángulo de Codman)? ¿Hay una zona de esclerosis reactiva alrededor de la lesión (indica avance lento) o no hay reacción alrededor de una zona de lisis (indica avance rápido)? 4. ¿Hay algún hallazgo especial? Muchos tumores producen una imagen radiográfica característica que suele ser útil aunque no sea ALVAREZ patognomónica. Gammagrafía ósea La gammagrafía ósea es útil si se sospecha una metástasis para identificar otras metástasis y a veces para detectar el tumor primario. Es más precisa que la serie ósea radiográfica de las extremidades. TC de tórax, abdomen y pelvis Las imágenes axiales del tronco pueden ayudar a identificar el origen primario y a estadificar un cáncer diseminado cuando no está claro en la anamnesis. RM Las imágenes axiales del propio tumor ayudan a definir sus límites y el estadio tumoral y permiten planificar la extirpación definitiva si es apropiada ( fig. 7.9 ). FIG. 7.9 RM sagital de la lesión de la figura 7.6 . ALVAREZ Tratamiento traumatológico El tratamiento depende de la naturaleza del tumor: • Tumor benigno: un médico experto puede tener suficiente experiencia para diagnosticar solo por su aspecto radiográfico una lesión completamente benigna como un defecto cortical fibroso o un encondroma. Habitualmente no es necesario tratamiento quirúrgico, sobre todo en la infancia. A veces, una fractura a través de un tumor benigno no solo consigue la consolidación óptima de la fractura sino también la resolución del propio tumor benigno, aunque esto no es tan previsible como se supone generalmente. • Tumor potencialmente curable: esto implica que la lesión es un tumor óseo primario único o, a veces, una metástasis solitaria. En esta situación, la decisión de realizar más pruebas diagnósticas y de aplicar medidas terapéuticas debe tomarla solo un servicio de oncología musculoesquelética interdisciplinar. Las imágenes axiales, en la TC de tórax, abdomen y pelvis y en la RM del tumor, determinan los límites y el estadio del tumor. Una biopsia determina el tipo de tejido y el grado de malignidad, y puede elaborarse un plan terapéutico que puede consistir en quimioterapia o radioterapia neoadyuvante (prequirúrgica). A continuación se planifica el tratamiento quirúrgico para una resección curativa mediante ablación (amputación) o reconstrucción de la extremidad. ALVAREZ ALVAREZ • Metástasis con esperanza de vida >1 -2 años: muchos tipos de cáncer, incluso con metástasis diseminadas, pueden neutralizarse o estabilizarse de manera que el paciente tenga una esperanza de vida de un año o más. Este es un campo en desarrollo rápido y es necesario consultar a expertos de un servicio de oncología. Las fracturas patológicas secundarias a cáncer no consolidan habitualmente y en esta situación el material de osteosíntesis puede fracasar antes de la muerte del paciente, provocando más dolor y la posibilidad de dificultar la cirugía de rescate. En esta situación puede ser más apropiada la extirpación del tumor y la colocación de una endoprótesis. • Metástasis con esperanza de vida <1-2 años: en esta circunstancia es probable que el material de osteosíntesis sobreviva al paciente, y es apropiada una intervención quirúrgica paliativa para estabilizar la fractura con morbilidad quirúrgica mínima. Por ejemplo, el tratamiento más apropiado de las fracturas de los huesos largos es el enclavado intramedular percutáneo ( fig. 7.10 ). El uso de un drenaje con aspiración o de un sistema RIA durante el fresado puede prevenir la embolia pulmonar y la diseminación metastásica. Después de la fijación con placa, el refuerzo con cemento, inyectando cemento de polimetilmetacrilato en el interior de la lesión, aumenta la resistencia biomecánica. 355 ALVAREZ FIG. 7.10 Metástasis femoral diafisaria en un paciente con esperanza de vida muy corta tratada mediante enclavado intramedular. ALVAREZ • Fractura inminente: a veces el paciente conserva el hueso íntegro pero comprometido por la presencia de un tumor. La probabilidad de sufrir una fractura patológica se valora con el sistema de gradación de Mirel ( tabla 7.1 ). Si la fractura es inevitable o incluso probable, es apropiada la fijación o la artroplastia profiláctica. La elección entre un implante de osteosíntesis o una endoprótesis se hace como se ha explicado antes. Tabla 7.1 Criterios de Mirel El tamaño se refiere a la afectación cortical circunferencial de la lesión.Una puntuación >8 es indicación de fijación profiláctica. ALVAREZ PA R T E 2 Lesiones específicas por regiones anatómicas Chapitre 8: Cintura escapular Chapitre 9: Húmero Chapitre 10: Codo Chapitre 11: Antebrazo Chapitre 12: Muñeca y carpo Chapitre 13: Mano Chapitre 14: Columna vertebral Chapitre 15: Pelvis Chapitre 16: Acetábulo Chapitre 17: Cadera Chapitre 18: Fémur Chapitre 19: Rodilla Chapitre 20: Tibia Chapitre 21: Tobillo Chapitre 22: Pie Chapitre 23: Principios de traumatología infantil Chapitre 24: Traumatismos de la extremidad superior en la infancia Chapitre 25: Traumatismos de la extremidad inferior en la infancia ALVAREZ 8 Cintura escapular Principios generales Anatomía La cintura escapular está formada por la clavícula, la escápula y el húmero proximal, y los músculos y ligamentos asociados ( fig. 8.1 ). FIG. 8.1 Anatomía de la cintura escapular. AAC, articulación acromioclavicular; AEC, articulación esternoclavicular. ALVAREZ Clavícula La clavícula (del latín: «tecla pequeña») es una viga irregular en forma de S que mantiene la escápula y la articulación del hombro en posición funcional separada de la pared torácica. Se articula mediante articulaciones sinoviales con el manubrio esternal en el extremo interno (articulación esternoclavicular, AEC) y con el acromion en el extremo externo (articulación acromioclavicular, AAC). Está estabilizada también por los ligamentos coracoclaviculares (CC), conoide y trapezoide, que se insertan en la apófisis coracoides. La clavícula es peculiar por su desarrollo y maduración. En primer lugar, se forma mediante osificación intramembranosa del mismo modo que los huesos planos del cráneo, a diferencia de otros huesos, que se forman mediante osificación endocondral. En segundo lugar, su fisis medial es la última en cerrarse, hasta a los 25 años de edad. Escápula La escápula (del latín: «hombro») tiene una forma tridimensional complicada formada por ( fig. 8.2 ): • Cuerpo (o lámina): región triangular aplanada que se articula con el tórax. La cara anterior (profunda) está cubierta por el músculo subescapular, uno de los cuatro músculos que forman el manguito de los rotadores. ALVAREZ FIG. 8.2 Anatomía de la escápula. A, Vista anterior. B, Vista posterior. • Espina: es una proyección horizontal a través de la cara posterior del cuerpo, formando dos fosas donde se originan el supraespinoso (arriba) y el infraespinoso y el redondo menor (abajo), los otros tres músculos del manguito de los rotadores. Se continúa con el acromion. • Acromion (del griego akros: «extremo», y omos: «hombro»): es una continuación de la espina escapular que se extiende al punto más alto y más externo del hombro. Es el origen del músculo deltoides y sirve para proteger la articulación glenohumeral y los músculos del manguito. • Apófisis coracoides (del griego: «pico de cuervo»): es una expansión anterior en la que se origina la cabeza corta del músculo bíceps y el músculo coracobraquial y se insertan los ligamentos coracoclaviculares . • Glenoides (del griego: «cavidad»): proyección plana en forma de plato en la cara externa de la escápula, profundizada por un rodete fibrocartilaginoso (labrum), que se articula con la cabeza humeral. La glenoides tiene una orientación anterior de aproximadamente 30°. ALVAREZ Complejo suspensorio superior del hombro El complejo suspensorio superior del hombro (CSSH) es un anillo osteoligamentoso formado por la glenoides, la coracoides, el acromion y la clavícula distal, con sus estabilizadores ligamentosos, los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares ( fig. 8.3 ). Se apoya en las «vigas» de la clavícula y del cuerpo de la escápula, y mantiene la relación estable normal entre la extremidad superior y el tórax. FIG. 8.3 Complejo suspensorio superior del hombro. ALVAREZ Húmero proximal La anatomía humeral proximal se describe en la página 159 . Valoración clínica del hombro doloroso Anamnesis Hay que definir el motivo de consulta: ¿ha habido un traumatismo evidente o es un problema atraumático o recurrente? Un mecanismo de alta energía, como un accidente de tráfico o una caída de altura, hace pensar en la posibilidad de lesiones asociadas y en la necesidad de valorarlas y tratarlas en primer lugar (v. pág. 21 ). Una lesión de hombro localizada suele estar causada por una caída simple sobre la mano o la extremidad superior extendida, o por un golpe directo en el extremo del hombro. Un traumatismo con rotación externa y abducción excesiva del hombro hace sospechar una luxación anterior de hombro (v. pág. 146 ), mientras que una crisis epiléptica o una descarga eléctrica hace sospechar una luxación posterior de hombro (v. pág. 152 ). En pacientes sin antecedente traumático hay que pensar en una monoartritis aguda (v. pág. 83 ). Síntomas generales como malestar y fiebre pueden indicar una artritis séptica. Un dolor intenso de hombro sin traumatismo previo ni síntomas generales puede estar causado por una tenopatía cálcica (v. pág. 157 ) o una capsulitis adhesiva (v. pág. 157 ). Hay que preguntar por lesiones, operaciones o problemas previos en el hombro afectado. La anamnesis de salud general a menudo es reveladora; por ejemplo, la diabetes mellitus está implicada con frecuencia en la capsulitis adhesiva. Exploración El dolor y la alteración de la movilidad son frecuentes en distintos ALVAREZ trastornos del hombro, y es importante tener en cuenta los diagnósticos diferenciales posibles relacionados con los distintos componentes del hombro: • Hueso: fractura de húmero proximal, escápula o clavícula. Produce deformidad ósea localizada, dolor a la palpación y crepitación, y la fractura es visible en las radiografías. • Articulación: luxación glenohumeral. Forma cuadrada y anomalía radiográfica. • Cápsula: capsulitis adhesiva. Dolor y disminución de la movilidad activa y pasiva. • Músculo: rotura del manguito de los rotadores. Dolor y debilidad con disminución solo de la movilidad activa. • Nervio: lesión del plexo braquial. Debilidad y disminución de la movilidad activa, así como anomalías en la sensibilidad y en los reflejos. • Inhibición por dolor: es un diagnóstico de exclusión. Puede indicar artritis séptica, bursitis subacromial o tenopatía cálcica. Inspección Se observan los hombros y las extremidades superiores del paciente de frente y de espaldas, fijándose en: • Simetría: un contorno asimétrico indica una lesión importante, la mayoría de las veces una luxación glenohumeral. La atrofia muscular alrededor del hombro indica una anomalía previa. • Equimosis: suele estar ausente al principio después de un traumatismo, pero en las primeras 12 horas puede aparecer una equimosis bastante llamativa. Los pacientes pueden preocuparse de manera innecesaria a menos que se les avise con antelación. • Abrasiones: son frecuentes después de un traumatismo. Hay que explorar con atención para asegurarse de que la dermis no está dañada, lo que implica una fractura abierta. ALVAREZ Palpación (fig. 8.4 ) Se palpa toda la cintura escapular de manera sistemática. Se empieza en la articulación esternoclavicular (a en la fig. 8.4 ) y se sigue en sentido lateral a lo largo de la clavícula (b) hasta la articulación acromioclavicular (c), después alrededor del acromion (d) y a lo largo de la espina de la escápula (e). Luego se baja a la cabeza humeral (f), a la diáfisis y después al tendón del bíceps (g). Hay que apreciar el dolor localizado a la palpación ósea y las anomalías del contorno. Se explora el cuello y el codo. FIG. 8.4 Exploración clínica del hombro: secuencia de palpación. Movilidad • Movilidad activa ( fig. 8.5 ): al principio el paciente hace movimientos de cribado con las dos extremidades superiores al unísono. En primer lugar, se explora la abducción y la rotación externa: con las palmas de las manos hacia delante, el paciente realiza un arco completo de abducción y después flexiona los codos para tocar la región interescapular con la punta de los dedos. Se compara qué nivel ALVAREZ vertebral cervical o dorsal puede tocar con cada mano. Si tiene limitación, se explora la capacidad para tocar la boca, el oído y el occipucio. Después se explora la aducción y la rotación interna: el paciente lleva los pulgares a la región interescapular lo más alto posible. Se compara el nivel vertebral dorsal alcanzado con cada mano. Si hay limitación, se explora la capacidad para tocar el trocánter, el sacro o el nivel lumbar. FIG. 8.5 Movimientos de cribado. • Movilidad pasiva: si hay alguna limitación en estos arcos de movilidad de cribado se mide con atención la movilidad pasiva de cada extremidad superior por separado, registrando el arco de ALVAREZ abducción, rotación externa y rotación interna de cada hombro. Una limitación por dolor es importante, pero un tope firme al movimiento indica una lesión importante, como una luxación de hombro. • Movilidad contra resistencia ( fig. 8.6 ): se explora la fuerza de cada uno de los músculos intrínsecos (manguito de los rotadores). • Supraespinoso – prueba de Jobe: se pide al paciente que haga abducción a 90° en el plano de la escápula (flexión de 30°). Después se le pide que haga rotación interna de las extremidades superiores con los pulgares apuntando al suelo. El explorador coloca las manos sobre los codos del paciente y empuja hacia abajo, comparando la resistencia con la extremidad superior sana y la lesionada. La incapacidad del paciente para adoptar esta posición o la presencia de debilidad indican una lesión del supraespinoso. El dolor en la región anterosuperior del hombro en esta posición, que mejora con la rotación externa de las extremidades superiores (pulgares hacia arriba), es indicativo de tenopatía del supraespinoso (también denominada bursitis subacromial: es la prueba de «vaciar la lata»). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 8.6 Evaluación del manguito de los rotadores. El paciente realiza movimientos activos para explorar cada componente del manguito de los rotadores. El explorador opone resistencia a los movimientos. • Infraespinoso y redondo menor – rotación externa contra resistencia: se pide al paciente que ponga los codos a los lados del tronco, mantenga los antebrazos paralelos al suelo y ofrezca resistencia al intento del explorador de juntarle las manos. La debilidad indica patología del infraespinoso y/o del redondo menor. • Subescapular – prueba de separación de Gerber o prueba de compresión abdominal: para la prueba de separación de Gerber se pide al paciente que coloque el dorso de las manos sobre las nalgas, que las separe 10 cm hacia atrás alejándolas de las nalgas y después que oponga resistencia al intento del explorador de desplazarlas hacia delante. En los pacientes que no pueden adoptar esta posición por dolor o rigidez puede emplearse la prueba de compresión abdominal. El paciente pone las manos sobre el ombligo y empuja los codos hacia delante mediante rotación interna de los hombros. Se valora la capacidad para mantener esta posición contra resistencia mientras el explorador empuja los codos hacia atrás. La debilidad en estas posiciones indica una patología del subescapular. Valoración vasculonerviosa Se explora la inervación motora y sensitiva de todos los nervios periféricos de la extremidad superior con atención especial a los nervios circunflejo (axilar), mediano, radial y cubital (v. figs. 3.17 -19 ). Se palpa el pulso radial y se explora el relleno capilar en los lechos ungueales. Si se sospecha una neuropatía irradiada desde la columna cervical o una plexopatía braquial, se exploran los miotomas y los dermatomas individuales (v. fig. 3.14 ). Diagnóstico por imagen del hombro doloroso ALVAREZ Radiografías Ninguna proyección radiográfica muestra la forma real o la posición real de ninguno de los huesos de la cintura escapular. Todos estos huesos pueden quedar ocultos por el tórax o las costillas. Pueden utilizarse distintas proyecciones para ver mejor el troquíter, el troquín, la glenoides, la coracoides y el acromion ( fig. 8.7 ). • Proyección anteroposterior (AP) de hombro: el haz radiográfico se orienta en el plano sagital. Se ve la clavícula, la articulación acromioclavicular, el acromion y el húmero proximal. Sin embargo, la proyección de la glenoides es oblicua. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 8.7 Proyecciones radiográficas de hombro. • Proyección AP verdadera de hombro: el haz radiográfico se orienta en el plano de la glenoides para obtener una visión AP verdadera de esta articulación. Esto permite valorar mejor la integridad de la glenoides y la congruencia de la articulación del hombro. • Proyección axilar : es una visión de «arriba-abajo» a través del hombro y ofrece una imagen clara de la cabeza humeral y la glenoides, así como de la relación entre ambas. Para hacer este tipo de proyección el paciente debe ser capaz de abducir la extremidad superior a 45° aproximadamente, algo difícil en la fase aguda de un traumatismo. En estas circunstancias puede emplearse la proyección axial modificada. • Proyección axial modificada: el paciente apoya la extremidad superior en un cabestrillo. Se inclina hacia atrás 30° sobre el chasis radiográfico mientras el haz radiográfico se dirige desde arriba. • Proyección escapular en Y: muestra el complejo suspensorio superior del hombro y la glenoides de frente, así como el cuerpo escapular. Es una proyección lateral directa del hombro que corrige la anteversión de la escápula mediante rotación interna del haz radiográfico a 30°. La clavícula se ve en las proyecciones AP de hombro pero puede verse mejor inclinando el haz radiográfico hacia la cabeza del paciente ( fig. 8.8 ): • Proyección de la clavícula con 20° de inclinación superior: esto disminuye la superposición entre la clavícula, la escápula y el tórax. ALVAREZ FIG. 8.8 Proyección anteroposterior de la clavícula con 20° de inclinación superior. Serie para traumatismo de hombro En la mayoría de los pacientes con dolor en el hombro es adecuada generalmente una serie estándar para traumatismo con dos proyecciones: • AP de hombro y • Proyección axilar o axial modificada. Según las circunstancias y el cuadro clínico, después puede hacerse una proyección AP verdadera de la articulación glenohumeral o una proyección con 20° de inclinación superior. A veces se hace una proyección escapular en Y, según las preferencias locales. TC La TC suele ser necesaria para evaluar con claridad lesiones óseas de la cintura escapular. Clavícula Las fracturas de la clavícula son frecuentes y están causadas por un golpe directo o, con frecuencia, por transmisión de fuerzas durante ALVAREZ una caída sobre el hombro. La deformidad es notoria normalmente, con acortamiento y hundimiento inferior del fragmento externo (por el peso de la extremidad superior) y desplazamiento proximal del fragmento interno. Clasificación Clasificación de Robinson (Edimburgo) Esta clasificación define las fracturas de la clavícula por su localización (indicada con un número), grado de desplazamiento (con una letra) y afectación de articulaciones adyacentes o grado de conminución del tercio medio (con un número) ( fig. 8.9 ): • Localización de la fractura: 1. Quinto interno (medial o proximal) (5% de las fracturas de clavícula). ALVAREZ FIG. 8.9 Clasificación de Robinson (Edimburgo) de las fracturas de clavícula. 2. Tres quintos centrales (80%). 3. Quinto externo (lateral o distal) (15%). • Grado de desplazamiento: A. No desplazada. B. Desplazada. • Afectación de articulaciones adyacentes y grado de conminución: 1. Simple/no desplazada/extraarticular. 2. Conminuta/segmentaria/angulada/intraarticular. Asistencia en urgencias Características clínicas • El paciente tiene generalmente un antecedente de una caída sobre el ALVAREZ hombro. • Se tiene dolor y a menudo crepitación en el foco de fractura y suele sujetarse el codo con la otra mano. • Puede haber una deformidad clara de la clavícula ( fig. 8.10 A). Se comprueba si la piel sobre un fragmento óseo puntiagudo está en tensión o se ha desgarrado. La piel hundida o fruncida sobre el fragmento puntiagudo tiene más riesgo. Si está a tensión en tienda de campaña, se intenta mover con delicadeza la piel sobre el foco de fractura. Si se mueve, es menos probable que sufra una lesión grave . FIG. 8.10 Fractura de clavícula. A, El acortamiento de la fractura provoca asimetría y elevación de la piel en tienda de campaña. B, Cabestrillo para sustentar el codo. • Se compara el lado afectado con el lado sano. El acortamiento se manifiesta por una disminución de la distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular en el lado afectado ( fig. 8.10 A). • Se identifica la deformidad y el dolor a la palpación localizado sobre la fractura. Se descarta la presencia de dolor a la palpación en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, la escápula o el húmero proximal. • Es probable que el paciente no quiera mover el hombro, pero hay ALVAREZ que comprobar que puede realizar una abducción activa de 45° grados como mínimo (para descartar una rotura grave del manguito de los rotadores). • Hay que descartar una lesión de las articulaciones proximales (esternoclavicular y columna cervical) y distales (hombro y codo). Características radiográficas • AP de clavícula. • Proyección con 20° de inclinación superior ( fig. 8.11 ). ALVAREZ FIG. 8.11 Fractura de clavícula A 2B1. A, Proyección AP de la clavícula. B, Proyección con 20° de inclinación superior. Se observa la localización de la fractura y la presencia de conminución o de un fragmento grande en ala de mariposa. Reducción cerrada No se recomienda intentar una reducción cerrada porque no es posible mantener la posición y existe riesgo de dañar estructuras vasculonerviosas adyacentes. Del mismo modo, no es útil colocar un ALVAREZ vendaje en ocho ni otro tipo de cintas adhesivas alrededor de los hombros. Inmovilización y comprobación Se coloca un cabestrillo que sujeta el codo (v. fig. 4.21 y fig. 8.10 B ). No es necesaria una inmovilización estricta. Después de colocar el cabestrillo hay que explorar de nuevo el estado vasculonervioso. Ingreso • Tensión excesiva en tienda de campaña. • Afectación de la piel. • Alteración vasculonerviosa . Seguimiento en consulta • Todos los pacientes con una fractura de la clavícula deben acudir a revisión a la consulta. Instrucciones al paciente • El único objetivo del cabestrillo es la comodidad del paciente. Se anima al paciente a usar el codo, la muñeca y la mano del lado afectado. • Los pacientes pueden dormir más cómodos con una o varias almohadas adicionales en la espalda. • Dormir con una camiseta por encima del cabestrillo ayuda a disminuir la movilidad. Tratamiento Las indicaciones de tratamiento quirúrgico siguen siendo controvertidas. La mayoría de las fracturas del tercio medio de la clavícula (Robinson tipo 2) consolidan rápidamente con tratamiento conservador. Las fracturas del tercio proximal (Robinson tipo 1) se ALVAREZ exponen con las lesiones de la articulación esternoclavicular (v. pág. 142 ). Las fracturas desplazadas del extremo distal de la clavícula (Robinson tipo 3) tienen una tasa de seudoartrosis más alta y se exponen con las lesiones de la articulación acromioclavicular (v. pág. 139 ). Una minoría (<10%) de pacientes presentan problemas que justifican la intervención: • Seudoartrosis sintomática: por lo general en pacientes con fracturas del tercio medio muy conminutas, así como en fumadores y en ancianos. • Consolidación desalineada sintomática: se produce cuando hay una espícula ósea prominente (especialmente problemática en pacientes que utilizan mochilas habitualmente, como los soldados). En estos pacientes, es adecuada la extirpación simple de la espícula prominente. Un problema más complejo es la «ptosis del hombro». Cuando se produce un acortamiento considerable de la clavícula, la escápula cae hacia delante y el plano de la escápula se angula en sentido anterior. Algunos pacientes presentan dolor en la cintura escapular por este motivo. Es difícil valorar el acortamiento porque las radiografías simples son poco precisas y la medición clínica (mediante comparación de la distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular en el lado afectado y en el lado sano) suele ser más precisa. Los partidarios del tratamiento quirúrgico inicial de las fracturas de clavícula plantean este «dolor por ptosis» (y la prevención de la seudoartrosis) como argumento para operar. • Deformidad estética: algunos pacientes están preocupados por la deformidad que produce una espícula ósea prominente o una ptosis del hombro, pero no debe considerarse una indicación de tratamiento quirúrgico. Complicaciones del tratamiento quirúrgico ALVAREZ Las complicaciones del tratamiento quirúrgico están relacionadas con la delgada cobertura de partes blandas de la clavícula y entre ellas se incluyen infección, dehiscencia de la herida, prominencia del material de osteosíntesis y lesión de los nervios supraclaviculares que provoca una zona de parestesia distal a la incisión. Además, la vena y la arteria subclavias, el plexo braquial y el vértice pulmonar están muy cerca de la cara inferior de la clavícula y puede haber complicaciones graves al perforar orificios con la broca o al colocar los tornillos. Indicaciones de tratamiento quirúrgico Las indicaciones de tratamiento quirúrgico implican una evaluación de los riesgos relativos de presentar un problema frente a la probabilidad de complicaciones. Se necesitan diez reducciones abiertas con fijación interna para evitar una seudoartrosis sintomática. En la actualidad no hay acuerdo generalizado. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son: • Fracturas abiertas. • Dehiscencia/tensión en tienda de campaña de la piel inminente. • Acortamiento notable. • Conminución considerable. • Seudoartrosis sintomática (tardía). Técnicas quirúrgicas La técnica utilizada con más frecuencia es la reducción abierta y la fijación con placa ( fig. 8.12 ). La posición superior de la placa es técnicamente más fácil, pero la posición anterior de la placa permite colocarla en una posición menos vulnerable bajo la piel. También se utiliza el enclavado intramedular. Se han utilizado clavos elásticos de titanio y distintos dispositivos articulados debido a la forma sinuosa de la clavícula . ALVAREZ FIG. 8.12 Fractura de clavícula fijada con placa. Técnica quirúrgica: Fijación con placa de clavícula Preparación La posición habitual del paciente es en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente, con un rodillo entre las escápulas para ayudar a restablecer la longitud clavicular. Se delimita el campo quirúrgico con la extremidad superior libre. Puede ser preferible una posición en tumbona de playa porque permite utilizar con tracción el peso de la extremidad superior. Incisión Se hace una incisión oblicua de 12 cm. Si se sitúa directamente sobre la clavícula el acceso es más fácil pero puede causar una cicatriz dolorosa y aumenta el riesgo de infección si se produce una dehiscencia. Puede ser más apropiado situar la incisión 2 cm por delante del borde anterior de la clavícula. Otra opción es hacer una incisión más oblicua paralela a las líneas de Langer porque es más estética y menos dolorosa. La infiltración de la piel con anestésico local y adrenalina (epinefrina) antes de hacer la incisión puede disminuir la hemorragia. ALVAREZ Vía de abordaje Se hace una incisión y se levanta la piel. Se palpa la clavícula con delicadeza bajo el músculo cutáneo del cuello. Se hace una incisión del músculo cutáneo del cuello y de la fascia que lo cubre con bisturí eléctrico directamente sobre la clavícula. La vena y la arteria subclavias, y el plexo braquial, están directamente en profundidad al hueso, por lo que es necesaria una precaución extrema al disecar alrededor o al hacer agujeros con la broca a través de la clavícula. Reducción abierta Se identifican los extremos de la fractura, se limpian y se reducen. A continuación se estabilizan provisionalmente con agujas y pinzas de reducción. Fijación interna: estabilidad absoluta Siempre que sea posible se utiliza un tornillo de compresión. Si hay un fragmento grande en ala de mariposa, pueden utilizarse tornillos de compresión adicionales. Los tornillos más pequeños de 2,7 mm pueden ser útiles en los fragmentos más pequeños. Se coloca una placa preconformada de bajo perfil. Hay que tener mucho cuidado para que la broca «no penetre» después de perforar la cortical más alejada. Restricciones postoperatorias Movilidad: la movilidad del hombro se limita a ejercicios pendulares durante 6 semanas. Se enseña al paciente a dejar colgando el hombro libremente mientras se inclina hacia delante y a dejar al hombro moverse suavemente hacia atrás y hacia delante como un péndulo. Se recomienda la movilidad activa del codo. Carga: se permite al paciente utilizar la mano para comer, pero no debe levantar un peso mayor que el de un vaso de agua hasta que la fractura no haya consolidado . Asistencia ambulatoria ALVAREZ Los pacientes con tratamiento no quirúrgico deben movilizar el hombro sin restricciones tan pronto como se encuentren cómodos, mientras que los pacientes con tratamiento quirúrgico deben mantener 6 semanas las restricciones postoperatorias. Complicaciones Los problemas más frecuentes después del tratamiento quirúrgico están relacionados con complicaciones de la herida (v. cuadro). Las complicaciones más frecuentes del tratamiento no quirúrgico son la seudoartrosis y la consolidación desalineada, y puede ser necesaria una intervención quirúrgica para conseguir una reducción adecuada y ALVAREZ la consolidación. Articulación acromioclavicular Las luxaciones de la articulación acromioclavicular y las fracturas muy distales de la clavícula están causadas habitualmente por un golpe en la cara externa del hombro. La lesión está definida por el grado de afectación de los ligamentos que rodean la articulación acromioclavicular y de los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide). Clasificación Clasificación de Rockwood La clasificación de Rockwood describe seis grados de lesión ( fig. 8.13 ): I. Esguince de la articulación acromioclavicular sin desplazamiento. Las radiografías son normales. ALVAREZ FIG. 8.13 Clasificación de Rockwood de las lesiones acromioclaviculares. II. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares pero con ligamentos coracoclaviculares indemnes. El desplazamiento es menor que la anchura de la clavícula . III. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. El desplazamiento es mayor que la anchura de la clavícula. ALVAREZ IV. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares con desplazamiento posterior de la clavícula a través del trapecio. V. Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares con desplazamiento amplio de la articulación acromioclavicular y desinserción del trapecio y del deltoides. VI. Desplazamiento subcoracoideo de la clavícula. Asistencia en urgencias Características clínicas • Es habitual la prominencia del extremo externo de la clavícula y el descenso de la cintura escapular. • Hay dolor localizado a la palpación de la articulación acromioclavicular y la prominencia puede reducirse parcialmente mediante presión firme. • Debe confirmarse la abducción activa a 45° (para descartar una rotura masiva del manguito de los rotadores) y hay que explorar el cuello y el codo. Características radiográficas • Proyección AP de clavícula con 20° de inclinación superior: esta proyección permite una evaluación adecuada de la articulación acromioclavicular. Se sigue la cortical inferior de la clavícula para asegurarse de que está en línea con la cara inferior del acromion. Si se ha perdido esta relación, existe una lesión de la articulación acromioclavicular. • Proyección axilar: esta proyección confirma la presencia de un desplazamiento posterior de la clavícula (Rockwood tipo IV). • Radiografías con carga: pueden aumentar el grado de deformidad pero no cambian normalmente el tratamiento, por lo que no se realizan de manera habitual. ALVAREZ Reducción cerrada La reducción cerrada no es efectiva y no está indicada. Inmovilización y comprobación Se coloca un cabestrillo para sujetar el codo (v. fig. 4.21 ). Ingreso No suele ser necesario pero puede estar indicado si: • Disfunción vasculonerviosa. • Afectación de la piel. • Grados V-VI de Rockwood. Seguimiento en consulta • Las lesiones grado I de la articulación acromioclavicular no precisan seguimiento habitualmente. • Las lesiones grado II-III de la articulación acromioclavicular deben revisarse en la consulta de traumatología. Tratamiento No quirúrgico • Lesiones tipo I y II: cicatrizan siempre sin intervención quirúrgica y normalmente con resultados funcionales excelentes. Una proporción pequeña de pacientes presentan más adelante artrosis o inestabilidad sintomática de la articulación acromioclavicular y acaban necesitando una resección del extremo distal de la clavícula y/o estabilización (técnica de Weaver-Dunn). • Lesiones tipo III: son controvertidas. La inestabilidad sintomática y el dolor tardíos son más frecuentes que en las lesiones tipo I y II, pero no hay pruebas concluyentes de que el tratamiento quirúrgico mejore el resultado funcional. ALVAREZ Quirúrgico • Lesiones tipo IV, V y VI: son muy poco frecuentes y se tratan mediante reducción abierta y estabilización quirúrgica. Técnicas quirúrgicas Se emplean varias técnicas quirúrgicas para estabilizar las lesiones en el tercio distal de la clavícula, y son efectivas para las lesiones de la articulación acromioclavicular y para las fracturas intraarticulares del tercio distal de la clavícula. Todas consisten en fijación de la clavícula al acromion o a la coracoides. Por el contrario, la transfixión directa a través de la articulación acromioclavicular con agujas de Kirschner ha provocado casos de desplazamiento de fragmentos de las agujas a los grandes vasos con riesgo potencialmente mortal y debe evitarse . Fijación del acromion La técnica más utilizada es la fijación con placa-gancho, que se encaja bajo la cara inferior del acromion ( fig. 8.14 ). Es muy resistente pero a menudo daña el manguito de los rotadores y suele ser necesario quitarla después de la consolidación. ALVAREZ FIG. 8.14 Estabilización de la articulación acromioclavicular. A, Lesión grado V de Rockwood. B, Fijación con placa-gancho. Fijación de la coracoides También puede lograrse una fijación sólida a la coracoides. El uso de un solo tornillo (técnica de Bosworth) ha sido reemplazado casi por ALVAREZ completo por el uso de cintas y suturas o, más recientemente, por dispositivos de sutura apoyada en botón. Asistencia ambulatoria En la mayoría de los pacientes se hace una valoración de otras lesiones del hombro y reciben el alta después de tranquilizarlos y darles instrucciones sobre la movilidad activa. Los pacientes tratados quirúrgicamente tienen por lo general restricciones de la actividad durante 8 semanas. Articulación esternoclavicular Las lesiones de la articulación esternoclavicular son infrecuentes y están causadas por un golpe directo en la cara externa del hombro. La lesión puede ser una luxación o, en menores de 25 años, puede ser una fractura transfisaria, normalmente tipo 2 de Salter-Harris (v. fig. 23.3 ). Clasificación • Desplazamiento anterior: provoca prominencia y tumefacción en la articulación esternoclavicular . • Desplazamiento posterior: puede ser más peligroso porque la presión del extremo proximal de la clavícula luxado puede causar disnea o disfagia. Asistencia en urgencias Características clínicas • Se pregunta al paciente si tiene disnea o disfagia. • La región de la articulación esternoclavicular puede estar tumefacta y prominente. También puede haber congestión venosa en el cuello o dificultad respiratoria. ALVAREZ Características radiográficas Es bastante difícil obtener radiografías simples adecuadas de la articulación esternoclavicular, por lo que a menudo se requiere una TC o una RM. Reducción cerrada La reducción cerrada debe realizarse en quirófano. Inmovilización En los pacientes con luxaciones anteriores se utiliza un cabestrillo tipo collar con pulsera. Seguimiento en consulta • Los pacientes con esguinces esternoclaviculares se revisan habitualmente en la consulta de traumatología. Ingreso • Todas las luxaciones posteriores debe evaluarlas un traumatólogo experto. • Si hay signos de obstrucción en la raíz del cuello, hay que consultar de inmediato a un traumatólogo experto. Tratamiento No quirúrgico Las luxaciones esternoclaviculares anteriores no precisan intervención y el tratamiento consiste en tranquilizar al paciente, un cabestrillo de collar con pulsera y movilización activa y rápida. Quirúrgico Las luxaciones posteriores pueden precisar reducción abierta y ALVAREZ estabilización. La proximidad de los grandes vasos implica riesgos quirúrgicos y es conveniente la participación de un traumatólogo con experiencia, probablemente con ayuda de un cirujano torácico. Es posible lograr una reducción cerrada con anestesia colocando un rodillo entre las escápulas y separando los hombros ( fig. 8.15 ). Unas pinzas de reducción aplicadas a la clavícula a través de incisiones punzantes ayudan a manipular el extremo proximal de la clavícula en dirección anterior. Si se consigue, la reducción suele ser estable y no es necesario ningún otro tratamiento. A continuación se estabiliza el extremo proximal de la clavícula mediante suturas transóseas o mediante reparación con aloinjerto tendinoso. Hay que evitar los alambres porque pueden romperse y desplazarse. Es necesaria una comprobación meticulosa después de la reducción para evitar complicaciones. ALVAREZ FIG. 8.15 Maniobra de reducción de una luxación esternoclavicular. Complicaciones Escápula ALVAREZ Las fracturas escapulares son infrecuentes (<1% de todas las fracturas), pero son importantes porque más de la mitad se asocian a otras lesiones, como fracturas claviculares o costales, neumotórax, contusión pulmonar o lesión vasculonerviosa. La mayoría de las fracturas del cuerpo, la espina o el acromion se tratan con medidas no quirúrgicas. El tratamiento quirúrgico puede ser apropiado en fracturas desplazadas de la glenoides y del cuello de la escápula pero no se han definido indicaciones claras. Punto clave Las fracturas escapulares están causadas por un traumatismo de alta energía. Siempre hay que descartar otras fracturas en la cintura escapular o lesiones torácicas asociadas, en las costillas, los pulmones, los grandes vasos o el plexo braquial. Clasificación Clasificación de Ideberg La clasificación de Ideberg distingue seis tipos de fracturas glenoideas ( fig. 8.16 ): I. Fractura por avulsión del borde anterior de la glenoides. ALVAREZ FIG. 8.16 Clasificación de Ideberg de las fracturas glenoideas. II. IIA. Fractura transversa a través de la cavidad glenoidea con salida inferior. IIB. Fractura oblicua a través de la cavidad glenoidea con salida inferior. III. Fractura oblicua a través de la glenoides con salida superior, asociada a menudo a lesión de la articulación acromioclavicular. IV. Fractura transversa con salida a través del borde interno de la escápula. V. Combinación de tipo II y tipo IV. VI. Conminución considerable de la superficie glenoidea . Asistencia en urgencias Características clínicas • Es frecuente un antecedente de traumatismo de alta energía. Si es así, debe realizarse una valoración primaria y secundaria completa (v. cap. 2 ). • Se pregunta por dolor en otras regiones y hay que estar atento a la ALVAREZ elevada incidencia de patología torácica. • El paciente suele sujetar la extremidad superior. El cuadro no es muy llamativo pero puede haber tumefacción en la región del cuerpo escapular. • Al palpar puede apreciarse tumefacción. Los músculos y las fascias alrededor de la escápula actúan como un soporte muy efectivo. Características radiográficas • Radiografía AP de tórax: es importante para detectar otras lesiones torácicas y en la cintura escapular. Muchas fracturas escapulares se detectan inicialmente en esta proyección. • Serie para traumatismos del hombro: muestra la fractura escapular pero suele ser difícil definirla por completo en las radiografías simples. • TC: puede ser muy útil para entender la fractura. La reconstrucción tridimensional es muy útil para definir los componentes extraarticulares o intraarticulares. Reducción cerrada No está indicada una reducción cerrada Ingreso • Fracturas de la glenoides o del cuello de la escápula. • Para descartar o tratar lesiones asociadas. Seguimiento en consulta • Los pacientes con fracturas del cuerpo de la escápula se tratan mediante un cabestrillo de collar con pulsera por comodidad y se remiten a la consulta de traumatología. Tratamiento Quirúrgico ALVAREZ Las indicaciones son controvertidas porque la recuperación funcional después de una fractura escapular es buena habitualmente. No obstante, las indicaciones propuestas son: • Fracturas del cuello escapular con desplazamiento notable de la glenoides. • Fracturas glenoideas tipo I que afectan a >25% del borde glenoideo, para evitar la inestabilidad anterior recurrente. • Fracturas glenoideas tipo II con subluxación de la cabeza humeral. • Incongruencia de la glenoides asociada a fracturas tipo III-VI. • «Hombro flotante»: lesiones que afectan a dos o más componentes del complejo suspensorio superior del hombro (v. fig. 8.3 ). La combinación más frecuente es una fractura del cuello escapular con una fractura del tercio medio clavicular. La fijación de la clavícula puede ser insuficiente para realinear y estabilizar el componente escapular de la lesión. • Fracturas acromiales que producen pinzamiento subacromial. Vía de abordaje quirúrgico La exposición del cuello y del cuerpo de la escápula se realiza habitualmente mediante una vía de abordaje posterior de hombro. El paciente se coloca en decúbito prono o lateral. La incisión se localiza a lo largo de la espina escapular y permite desinsertar el deltoides de la espina escapular. El plano internervioso está entre el infraespinoso (nervio supraescapular) y el redondo menor (nervio circunflejo). Al separar estos músculos se expone el cuello de la escápula y la cápsula posterior de la articulación del hombro. La vía de abordaje anterior de hombro permite acceder a la cara anterior de la glenoides; se describe en la página 138 . Disociación escapulotorácica ALVAREZ La disociación escapulotorácica es una lesión infrecuente pero muy grave de la extremidad superior causada por una fuerza de distracción descontrolada de alta energía. Es virtualmente una amputación cerrada de la cintura escapular con disociación entre la cintura escapular y el tórax, asociada con frecuencia a una lesión grave del plexo braquial y de la arteria axilar. También puede haber fracturas en la cintura escapular. Asistencia en urgencias Características clínicas • Es habitual el antecedente de traumatismo de alta energía. Hay que preguntar por dolor en otras regiones y debe realizarse una valoración primaria y secundaria completa. • Se observa tumefacción voluminosa en la región del hombro. • Una obstrucción vascular completa provoca las «seis P» (v. cuadro 3.1 ). • El paciente no es capaz de mover el hombro lesionado. • Es necesaria una exploración meticulosa del plexo braquial y de la vascularización de la extremidad. Características radiográficas • Radiografía de tórax: el desplazamiento lateral de la escápula en el lado lesionado en comparación con el lado sano es un signo patognomónico. • Serie para traumatismos de hombro . • Pruebas diagnósticas vasculares, como angiografía por TC: pueden ser necesarias. • RM: es útil para evaluar el plexo braquial y las raíces nerviosas. Inmovilización Se coloca un cabestrillo para sustentar la extremidad lesionada y se ALVAREZ administran analgésicos opiáceos. Ingreso Todos los pacientes con disociación escapulotorácica precisan una evaluación por un traumatólogo experto. No hay reducción ni tratamiento específico en urgencias. Tratamiento Puede ser necesaria una exploración y una reparación quirúrgica urgente de una lesión vascular. Las fracturas graves deben estabilizarse durante esa misma intervención. La reconstrucción planificada de una lesión del plexo braquial es complicada y depende de la naturaleza, la localización y la gravedad de la lesión. Las opciones apropiadas son exploración, injerto, transferencias nerviosas, transferencias tendinosas, artrodesis y, con cierta frecuencia, amputación. Complicaciones Luxación anterior de hombro (glenohumeral) Las luxaciones de hombro son un motivo de consulta frecuente en urgencias y suponen casi la mitad de todas las luxaciones. ALVAREZ La más frecuente es la luxación anterior (90%), generalmente en personas «de riesgo» (en especial varones jóvenes) que participan en actividades «de riesgo» (deportes de contacto, esquí y ciclismo) en las que el hombro está en posición «de riesgo» en abducción y rotación externa y sufre un empuje más allá de su arco estable ( fig. 8.17 ). Sin embargo, el 50% de las luxaciones anteriores se producen en ancianos y se asocian a rotura del manguito de los rotadores. FIG. 8.17 Luxación anterior de hombro. A, Radiografía AP. B, La cabeza humeral está por delante de la glenoides y por debajo de la apófisis coracoides. Anatomía de la estabilidad del hombro La congruencia de la articulación glenohumeral se mantiene mediante estabilizadores estáticos y dinámicos ( fig. 8.18 ): ALVAREZ FIG. 8.18 Lesiones asociadas a luxación de hombro. Estabilizadores estáticos • Forma del hueso (a en fig. 8.18 ): la glenoides es una superficie cóncava poco profunda que se articula con la cabeza humeral. Proporciona bastante menos estabilidad que el acetábulo de la cadera, porque la cavidad glenoidea es poco profunda y tiene forma de plato. • Rodete glenoideo (labrum) (b): este reborde de fibrocartílago aumenta la profundidad glenoidea. • Cápsula articular (c): la porción anterior de la cápsula actúa como estabilizador en el extremo de rotación externa. • Ligamentos capsulares: estos refuerzos de la cápsula articular se denominan ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior. • Efecto ventosa: producido por la articulación cerrada indemne. Estabilizadores dinámicos • Músculos del manguito de los rotadores (d): el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular forman un manguito muscular que envuelve la articulación glenohumeral. La contracción de estos músculos provoca «compresión por ALVAREZ concavidad», que mantiene la congruencia y la estabilidad del hombro al hacer los movimientos. • Cabeza larga del bíceps braquial (e): la cabeza larga del bíceps se origina en el reborde glenoideo superior en el interior de la articulación del hombro. Después desciende sobre la cara anterosuperior de la cabeza humeral antes de atravesar el surco bicipital entre el troquíter y el troquín. Su posición por encima y por delante de la cabeza humeral hace que oponga resistencia a la luxación anterior. Lesiones asociadas a inestabilidad de hombro La luxación provoca una combinación de una o más lesiones en las estructuras del hombro (v. fig. 8.18 ): • Rodete glenoideo (f): una lesión de Bankart es una avulsión de la región anteroinferior del rodete glenoideo. • Glenoides (g): • Una lesión de Bankart ósea es una fractura por avulsión del reborde glenoideo que contiene la región anterior del rodete glenoideo . • En la luxación recurrente se produce a menudo una pérdida ósea glenoidea progresiva cuando la cabeza humeral se luxa sobre el reborde glenoideo. • Cápsula articular (h): • Puede haber laxitud de la cápsula anterior. • Puede producirse una avulsión de la cápsula articular en el reborde glenoideo o a veces en el húmero. • Cabeza humeral (i): una lesión de Hill-Sachs es una fractura por impactación de la región posterior de la cabeza humeral al quedar comprimida contra la región anterior de la glenoides después de la luxación. Esta fractura se produce en la fase aguda en el 25% de las luxaciones de hombro, pero está presente en el 75% de las luxaciones recurrentes en las que una lesión de Hill-Sachs con ALVAREZ «engranado» aumenta la probabilidad de luxación futura. • Manguito de los rotadores: un 40% de los mayores de 40 años y un 60% de los mayores de 60 años tienen roturas del manguito de los rotadores. • Plexo braquial: la lesión más frecuente es una parálisis del nervio circunflejo. La evaluación motora está limitada inicialmente por el dolor, pero el 50% de los pacientes con luxación tienen un déficit sensitivo. El electromiograma (EMG) muestra cierto grado de lesión del nervio circunflejo en casi todos los pacientes. Asistencia en urgencias Características clínicas • Se pregunta por el mecanismo de lesión, habitualmente rotación externa en posición de abducción del hombro. Si es el primer episodio de luxación, es habitual que esté causado por un mecanismo de alta energía relacionado con el deporte o con una caída. • Los episodios previos de inestabilidad aumentan la probabilidad y la facilidad de luxación. Algunos pacientes con luxaciones «habituales» pueden subluxar y reducir el hombro voluntariamente. • El paciente con una luxación de hombro traumática aguda tiene un dolor intenso, con espasmo muscular, y se sujeta el hombro. • El hombro tiene un aspecto «cuadrado» característico, con prominencia del acromion pero sin el contorno redondeado habitual de la cabeza humeral por debajo de este ( fig. 8.19 ). ALVAREZ FIG. 8.19 Imagen clínica de la luxación anterior de hombro. • Si el aspecto no es concluyente (p. ej., en pacientes obesos), se palpan ambos hombros a la vez. Se notará una asimetría clara entre los dos hombros, con pérdida de la convexidad natural bajo el acromion en el lado afectado, y una sensación de ocupación en la cara anterior. • Debe realizarse una exploración vasculonerviosa meticulosa. Una parálisis del nervio circunflejo puede provocar una zona de parestesia en la región del «escudo» en el brazo (v. fig. 8.19 ). Características radiográficas • Serie para traumatismos de hombro: puede ser demasiado dolorosa para el paciente y puede resultar imposible. Una radiografía AP puede mostrar el diagnóstico y permite realizar una reducción cerrada; después se realizan las otras proyecciones radiográficas. No debe pasarse por alto una fractura no desplazada del cuello humeral ALVAREZ o del troquíter ( fig. 8.20 ). También puede mostrar una fracturaluxación (luxación de la cabeza humeral asociada a fractura del cuello humeral), que precisa tratamiento quirúrgico . ALVAREZ FIG. 8.20 Luxación anterior de hombro con fractura de troquíter. Reducción cerrada La reducción cerrada en urgencias está indicada en las luxaciones de hombro sin fractura del cuello humeral, con o sin una fractura del troquíter o del troquín. No debe intentarse una reducción cerrada en urgencias de las luxaciones asociadas a fractura del cuello humeral. La reducción cerrada es más sencilla y efectiva cuanto antes se lleve a cabo después de la luxación. A menudo se necesita sedación para conseguirla. Se pueden utilizar distintas maniobras de reducción (con variantes), pero ninguna es claramente superior a las demás. Punto clave Para conseguir la reducción cerrada de una luxación anterior de hombro no es necesario aplicar mucha fuerza. Los movimientos controlados lentos que permiten la relajación de la musculatura ayudan a conseguir la reducción. Una fuerza excesiva puede provocar fracturas humerales (sobre todo en ancianos) o lesiones del plexo braquial. Maniobra de Kocher (fig. 8.21 ) Hay dibujos de esta maniobra en los jeroglíficos egipcios de hace más de 3.000 años. El paciente se tumba en decúbito supino en la camilla con el traumatólogo de pie a su lado. El ejemplo de la figura es una luxación del hombro derecho. 1. Posición de la mano: el médico coge el codo del paciente con la mano derecha y la muñeca con la izquierda . ALVAREZ ALVAREZ FIG. 8.21 Maniobra de Kocher para reducción cerrada de la luxación anterior de hombro. 2. Rotación externa: sin aplicar tracción, se aplica rotación externa al húmero lenta y delicadamente hasta encontrar resistencia. Suele ser posible lograr una rotación externa de 70-90°. 3. Elevación y aducción sobre el tórax: manteniendo la rotación externa se levanta el húmero hacia delante hasta la cara anterior del tórax. 4. Rotación interna: por último, se aplica rotación interna al hombro para llevar la mano al hombro contrario. La reducción puede producirse en cualquier paso de la maniobra descrita. Maniobra hipocrática (fig. 8.22 ) Hipócrates, el padre de la medicina, describió esta maniobra clásica. El paciente se coloca en decúbito supino. Se coloca el pie en la axila del paciente, entre la pared torácica y la cabeza humeral. Se coge la muñeca con ambas manos y se aplica tracción suave y rotación externa a la extremidad superior. La tracción se mantiene varios minutos para lograr la relajación muscular. El pie del traumatólogo actúa como punto de apoyo y se aplica aducción a la extremidad superior, permitiendo apalancar la cabeza humeral en sentido lateral, de vuelta a la articulación. El pie no debe utilizarse para aplicar presión enérgica contra las costillas ni en la axila. ALVAREZ FIG. 8.22 Maniobra hipocrática para reducción cerrada de la luxación anterior de hombro. Maniobra de Milch (fig. 8.23 ) Esta técnica fue descrita originariamente por Sir Astley Cooper. El paciente se tumba en decúbito supino. Para una luxación del hombro derecho, el traumatólogo coloca su mano derecha sobre la cabeza humeral luxada en la axila. Después coge la muñeca del paciente firmemente con la otra mano (o lo hace un ayudante) y aplica lenta y gradualmente abducción completa a la extremidad superior. Una vez que está por encima de la cabeza del paciente, aplica rotación externa y tracción a la muñeca, mientras ejerce simultáneamente presión en sentido lateral a la cabeza humeral. ALVAREZ FIG. 8.23 Maniobra de Milch para reducción cerrada de la luxación anterior de hombro. Maniobra de Stimpson (fig. 8.24 ) Después de administrar un analgésico efectivo se coloca al paciente en decúbito prono con la extremidad superior colgando en vertical sobre el borde de la camilla y se atan 4 kg de peso a la muñeca. Con relajación muscular el hombro se reduce espontáneamente en 10-15 mi nutos. ALVAREZ FIG. 8.24 Maniobra de Stimpson para reducción cerrada de la luxación anterior de hombro. Inmovilización y comprobación Se coloca un cabestrillo normal o tipo collar con pulsera para comodidad del paciente. Los inmovilizadores de hombro con cintas para el tórax o la cintura pueden proporcionar sustento adicional y pueden ser más cómodos. A continuación es necesaria una ALVAREZ reevaluación meticulosa: • Se repiten las radiografías. • Manguito de los rotadores: el dolor puede impedir una evaluación completa de los músculos del manguito. Sin embargo, hay que descartar una rotura masiva pidiendo al paciente que haga abducción de 45°. • Valoración vasculonerviosa: se repite la valoración vasculonerviosa completa. La parestesia puede mejorar con rapidez. Un déficit nuevo debe hacer sospechar una lesión iatrogénica y justifica una consulta a un traumatólogo experto. Un paciente con una parálisis grave del plexo braquial debe ser enviado a un servicio especializado. Ingreso • Los pacientes con déficit neurológico deben ser evaluados por un traumatólogo experto. • Pocas veces es necesario el tratamiento quirúrgico urgente, excepto en: • Luxación aguda irreducible. • Fractura-luxación. Seguimiento en consulta Todos los pacientes con luxación de hombro necesitan un seguimiento por el traumatólogo para una evaluación completa del manguito, exploración vasculonerviosa adicional y valoración de tratamiento quirúrgico. Instrucciones al paciente • Reposo, intercalado con ejercicios pendulares suaves, durante 2 semanas. • Los movimientos activos del codo, la muñeca y la mano deben empezar de inmediato. ALVAREZ • Los ejercicios activos de movilidad del hombro empiezan bajo supervisión del fisioterapeuta, con avance gradual a ejercicios para el manguito de los rotadores contra resistencia. Tratamiento No quirúrgico La mayoría de los primeros episodios de luxación se tratan con movilidad activa temprana y fisioterapia. Quirúrgico Tratamiento quirúrgico urgente No suele ser necesario excepto si el hombro permanece luxado y existe alteración vasculonerviosa. Tratamiento quirúrgico programado Puede resultar necesario en un plazo de pocos días en: • Luxaciones irreducibles o fracturas-luxaciones sin lesión neurológica: es necesaria una vigilancia clínica intensiva y, si empeora el estado clínico, puede ser necesaria una intervención urgente. • Fracturas desplazadas del troquíter: la mayoría de las fracturas del troquíter se reducen al reducir la cabeza humeral. Si la fractura permanece desplazada, el supraespinoso sigue teniendo alterada su capacidad funcional, por lo que puede estar indicada la reducción abierta con fijación interna. • Roturas agudas del manguito de los rotadores: en los pacientes con disfunción del manguito de los rotadores es aconsejable realizar una ecografía o una RM. Una rotura aguda del manguito en un paciente joven es una indicación de reparación en fase aguda. • Estabilización profiláctica aguda: se recomienda en ocasiones después de un primer episodio de luxación en una persona con una ALVAREZ probabilidad alta de luxación recurrente. Los factores de riesgo son edad inferior a 35 años e intención de reanudar los deportes de contacto. Lo habitual es el tratamiento quirúrgico programado con una técnica para la inestabilidad recurrente después de dos o tres luxaciones. La técnica quirúrgica depende de la magnitud de la pérdida ósea glenoidea: Defecto glenoideo <25%: la inestabilidad puede corregirse mediante reparación de partes blandas. Esto se hace habitualmente por vía artroscópica. La lesión de Bankart se reduce en el reborde glenoideo y se fija con varios arpones alineados. Un avance y una plicatura capsular anterior corrigen la laxitud capsular ( fig. 8.25 ). FIG. 8.25 Estabilización quirúrgica de la luxación anterior de hombro. Defecto glenoideo >25%: no es posible corregir la inestabilidad solo mediante reparación de partes blandas. Es necesario un refuerzo óseo glenoideo. La técnica de Bristow-Latarjet utiliza la punta de la apófisis coracoides, que se secciona y después se fija con tornillos en la región anteroinferior del reborde glenoideo. Esto profundiza el borde glenoideo y permite que el músculo coracobraquial actúe de cabestrillo dinámico alrededor de la cabeza humeral. Diagnóstico tardío ALVAREZ Después de 3 semanas puede ser imposible lograr la reducción cerrada de una luxación y puede ser necesaria una reducción abierta combinada con estabilización. En pacientes muy mayores y debilitados puede aceptarse una luxación tardía y dejarse sin tratar si no produce dolor y si la disminución de la movilidad del hombro no produce una limitación funcional considerable. Luxación posterior de hombro Las luxaciones posteriores suponen menos del 10% de todas las luxaciones de hombro ( fig. 8.26 ). La mitad están causadas por fuerzas musculares anormales sin oposición, de manera característica durante una crisis epiléptica o una electrocución, y la otra mitad por un golpe directo en sentido posterior en el hombro o en el brazo. FIG. 8.26 Luxación posterior de hombro. A, Radiografía AP; fíjese en el «signo de la bombilla» por el contorno anormal del húmero. B, La cabeza humeral está detrás de la glenoides. Asistencia en urgencias Características clínicas ALVAREZ • Se investiga una posible crisis epiléptica y otras lesiones posibles (p. ej., en la lengua). • Si existe un antecedente de electrocución, hay que sospechar arritmias cardíacas, quemaduras, lesión muscular interna y síndrome compartimental. • La deformidad del hombro suele ser menos llamativa que en la luxación anterior. • La extremidad superior puede estar bastante cómoda en posición de cabestrillo de aducción y rotación interna. • El paciente no es capaz de realizar rotación externa. Características radiográficas • Proyección AP de hombro: el «signo de la bombilla» indica una rotación interna completa de la cabeza humeral con pérdida del contorno normal del troquíter, que se proyecta sobre la cabeza humeral. Está ausente la congruencia habitual de la articulación glenohumeral. • Proyección axial modificada ( fig. 8.27 ): es imprescindible y habitualmente es diagnóstica. Se observa la cabeza humeral desplazada y a menudo una fractura por impactación de Hill-Sachs invertida en la región anterior de la cabeza humeral. ALVAREZ FIG. 8.27 Luxación posterior de hombro. A, Proyección axial modificada (mismo paciente que en 8.26 ). Obsérvese la fractura por impactación en la región anterior de la cabeza humeral. B, Esta proyección muestra la posición luxada de la cabeza humeral detrás de la glenoides con mucha más claridad que la proyección AP. • TC: debe realizarse si queda alguna duda . Punto clave La luxación posterior de hombro es una de las lesiones que pasan desapercibidas con más frecuencia en urgencias, con consecuencias funcionales graves para el paciente. Las características principales son: • Imposibilidad para realizar rotación externa durante la exploración clínica. • Desplazamiento posterior en la proyección axial modificada; no es posible descartar la luxación solo mediante una radiografía AP. Reducción cerrada (fig. 8.28 ) Es necesario emplear sedación y puede ser necesaria incluso la anestesia general con relajación muscular. Puede ser una maniobra difícil. Se coloca al paciente en decúbito supino con la extremidad superior sujeta por el lado. ALVAREZ 1. Se aplica tracción a la extremidad superior con cierta rotación interna. FIG. 8.28 Reducción de la luxación posterior de hombro. 2. El hombro se desplaza en flexión y aducción mientras se aumenta la rotación interna. 3. Una presión directa sobre la cabeza humeral desde atrás puede facilitar la reducción. 4. Una vez desbloqueado, se aplica rotación externa al húmero con delicadeza. Si el hombro permanece bloqueado no debe forzarse la rotación externa. ALVAREZ Inmovilización y comprobación Se coloca un cabestrillo ordinario o tipo collar con pulsera por comodidad. Si el paciente presenta una fractura de Hill-Sachs (impactación en la región anterior de la cabeza humeral) inversa grande con engranado, puede inmovilizarse con una férula la extremidad superior en posición neutra para impedir la rotación interna, pero esto no suele ser efectivo a largo plazo y, si se produce inestabilidad recurrente, es precisa una estabilización quirúrgica. Es imprescindible una comprobación meticulosa después de la reducción, siguiendo los mismos pasos señalados antes para la luxación anterior . Ingreso • Una alteración vasculonerviosa obliga a ingresar al paciente. • No suele ser necesaria una intervención quirúrgica urgente, excepto en: Luxación aguda irreducible. Fractura-luxación. Seguimiento en consulta Todos los pacientes con una luxación de hombro precisan seguimiento por el traumatólogo para una evaluación completa del manguito, exploración vasculonerviosa adicional y valoración de tratamiento quirúrgico. Instrucciones al paciente • Reposo, intercalado con ejercicios pendulares suaves, durante 2 semanas. • Se recomienda hacer ejercicios activos de movilidad del codo, la muñeca y la mano. • Los ejercicios activos de movilidad del hombro empiezan bajo la ALVAREZ supervisión del fisioterapeuta, con avance gradual a ejercicios para el manguito de los rotadores contra resistencia guiados por el fisioterapeuta. Tratamiento No quirúrgico Igual que en las luxaciones anteriores, en la mayoría de las luxaciones posteriores se emplea tratamiento no quirúrgico mediante ejercicios de movilidad tempranos y fisioterapia. Quirúrgico Tratamiento quirúrgico urgente No suele ser necesaria una intervención quirúrgica urgente excepto si el hombro permanece luxado y produce alteración vasculonerviosa. Tratamiento quirúrgico en menos de 48 horas Está indicado en caso de: • Luxación posterior irreducible. • Fractura-luxación. Tratamiento quirúrgico programado Está indicado en caso de: • Inestabilidad aguda persistente: si el hombro está luxado más allá de la rotación neutra, la causa es habitualmente una lesión de Hill-Sachs inversa grande con engranado y es necesaria una estabilización quirúrgica. El objetivo de la técnica quirúrgica es rellenar el defecto en la cabeza humeral para evitar el engranado. La técnica de McLaughlin es una transferencia del troquín (y del subescapular insertado en este) al defecto. Si el defecto es muy grande, puede ser necesario un aloinjerto de cabeza femoral o una hemiartroplastia. ALVAREZ • Fragmento de troquín desplazado: es relativamente frecuente y por lo general se recomienda reducción y fijación. • Inestabilidad recurrente: puede ser necesaria una reconstrucción diferida mediante reparación de partes blandas del rodete glenoideo o un tope óseo glenoideo posterior. Luxación inferior de hombro (luxatio erecta) La luxación inferior de hombro (luxatio erecta) es infrecuente (<1%) y está causada por una hiperabducción del hombro. Este tipo de luxación produce siempre una alteración vasculonerviosa ( fig. 8.29 ). FIG. 8.29 Luxación inferior de hombro (luxatio erecta). A, Radiografía AP. B, La cabeza humeral está debajo de la glenoides y el húmero está bloqueado en abducción. Asistencia en urgencias Características clínicas • El paciente presenta una posición muy característica de «saludo» con mucha abducción y elevación hacia delante y dolor intenso. ALVAREZ • El paciente no es capaz de realizar aducción del hombro. Características radiográficas • Serie para traumatismos de hombro: el diagnóstico suele ser fácil. Sin embargo, es frecuente una fractura asociada. Estas proyecciones radiográficas permiten distinguir una luxación simple (con o sin una fractura de troquíter o de troquín asociada) de una fractura-luxación (con una fractura del cuello humeral). Reducción cerrada (fig. 8.30 ) La reducción cerrada de una luxación simple sin fractura se realiza con sedación: 1. Se aplica tracción en el eje de la extremidad superior en abducción, con una sábana alrededor del tórax del paciente para aplicar tracción en sentido contrario. FIG. 8.30 Reducción de una luxación inferior de hombro (luxatio erecta). 2. A continuación se aplica aducción gradualmente a la extremidad ALVAREZ superior. Inmovilización y comprobación Después de la reducción se siguen los mismos pasos que para la luxación glenohumeral anterior. Ingreso • Los pacientes con un déficit neurológico deben ser valorados por un traumatólogo con experiencia. • No suele ser necesario tratamiento quirúrgico urgente, excepto en una fractura-luxación o si existe alteración vasculonerviosa. Seguimiento en consulta Todos los pacientes con una luxación de hombro precisan seguimiento por el traumatólogo para una evaluación completa del manguito, exploración vasculonerviosa adicional y valoración de tratamiento quirúrgico. Instrucciones al paciente • Reposo, intercalado con ejercicios pendulares suaves, durante 2 semanas. • Los movimientos activos del codo, la muñeca y la mano deben empezar de inmediato. • Los ejercicios activos de movilidad del hombro empiezan bajo supervisión del fisioterapeuta, con avance gradual a ejercicios activos y contra resistencia para el manguito de los rotadores guiados por el fisioterapeuta. Tratamiento Pocas veces está indicado el tratamiento quirúrgico, excepto en: • Luxación inferior irreducible; puede estar causada porque la cabeza ALVAREZ humeral haya atravesado un ojal en la región inferior de la cápsula. • Fractura-luxación. Roturas del manguito de los rotadores Los cuatro músculos del manguito de los rotadores estabilizan la articulación glenohumeral y ayudan a iniciar los movimientos. Sus tendones, que se insertan en las tuberosidades de la cabeza humeral (troquíter y troquín) pueden sufrir lesiones, y las roturas del manguito son frecuentes. Se distinguen dos tipos principales: 1. Roturas degenerativas crónicas: forman parte del proceso de envejecimiento fisiológico como consecuencia de la acumulación de varias roturas «microtraumáticas» y del deterioro de la capacidad de cicatrización. La edad avanzada, la actividad repetitiva por encima de la cabeza, la diabetes, el tabaquismo, los síntomas previos de pinzamiento subacromial y el acromion en gancho predisponen a sufrir roturas degenerativas. Los tendones del manguito en estos pacientes pueden estar adelgazados y debilitados, lo que hace difícil o imposible reparar las roturas degenerativas. 2. Roturas traumáticas agudas: un episodio traumático, como una luxación de hombro o una caída sobre la extremidad extendida o el hombro, puede causar una rotura aguda del manguito. Si los tendones del manguito estaban sanos antes de la rotura, la probabilidad de éxito de la reparación es más alta. Asistencia en urgencias Características clínicas • Se determina si existe un antecedente de afectación previa del manguito, así como las circunstancias del episodio traumático. • El aspecto del hombro puede ser completamente normal. • Puede haber dolor a la palpación en la inserción del manguito ALVAREZ rotador. Se identifica el borde externo del acromion y se presiona con fuerza por delante y por debajo de este punto. El acceso a este punto es más fácil si se desplaza en sentido anterior mediante extensión y rotación interna del hombro. • El signo principal de una rotura del manguito es la debilidad. Deben explorarse los músculos del manguito rotador como se ha explicado antes (v. fig. 8.6 ). La debilidad puede ser parcial y en una rotura pequeña o en una rotura masiva «equilibrada» (persistencia de pequeñas zonas funcionales en la región anterior y posterior del manguito) puede estar conservada parcialmente la movilidad del hombro. • Es necesaria una exploración meticulosa para confirmar que la debilidad no está causada por una fractura o una luxación . • Es conveniente efectuar una exploración neurológica completa para confirmar que la debilidad es mecánica (por una rotura del manguito) y no neurológica (por una parálisis de un nervio o del plexo). Características radiográficas • Serie para traumatismos de hombro: para descartar una fractura o una luxación. • Ecografía: confirma la rotura del manguito y sus dimensiones en manos de un ecografista con experiencia. • RM: obtiene imágenes excelentes del manguito de los rotadores si no se dispone de un ecografista con experiencia. Seguimiento en consulta Se administra analgesia y se proporciona un cabestrillo tipo collar con pulsera. El paciente debe acudir a la consulta de traumatología para valoración de tratamiento quirúrgico, que debe realizarse en las 4 semanas siguientes a la lesión, antes de que se produzca fibrosis y ALVAREZ retracción del manguito. Tenopatía cálcica La tenopatía cálcica es un trastorno degenerativo en personas de 30-60 años de edad caracterizado por acumulación gradual de un depósito de calcio granular pastoso en el tendón supraespinoso. Por motivos que no se conocen por completo, la tenopatía cálcica puede causar un dolor agudo intenso que lleva al paciente a urgencias. Asistencia en urgencias Características clínicas • El inicio del dolor intenso no tiene relación con un traumatismo. • Puede haber antecedentes de bursitis subacromial degenerativa, con dolor de hombro al realizar actividades con el brazo por encima de la cabeza. • El paciente mantiene un buen estado general. • La exploración pone de manifiesto una disminución de la movilidad activa del hombro. • El principal diagnóstico diferencial es una artritis séptica, que altera el estado general (v. pág. 103 ). Características radiográficas • Serie para traumatismos de hombro: se ve un depósito de calcio característico en la proyección AP; puede confirmarse mediante ecografía ( fig. 8.31 ). ALVAREZ FIG. 8.31 Tenopatía cálcica. Ingreso De manera excepcional puede ser apropiado ingresar al paciente para tratar el dolor y descartar otras causas de dolor de hombro. Seguimiento en consulta La tenopatía cálcica se trata tranquilizando al paciente, con analgesia ALVAREZ oral (principalmente antiinflamatorios) y fisioterapia. Los pacientes deben ser enviados a su médico de atención primaria o a un traumatólogo especialista en hombro. Tratamiento Casi siempre se empieza por un tratamiento no quirúrgico. En pacientes con síntomas intensos puede ser apropiada una infiltración subacromial de corticoide o un lavado guiado por ecografía (agitación y lavado del depósito cálcico con solución salina). En los pacientes con dolor intenso y persistente puede ser recomendable la descompresión subacromial asociada a desbridamiento del depósito cálcico . Hombro congelado (capsulitis adhesiva) El hombro congelado es un trastorno inflamatorio de la cápsula del hombro que produce dolor, contracción y rigidez de hombro. Puede tener un inicio brusco con dolor intenso de hombro y limitación de la movilidad. Puede haber un episodio traumático identificable. El hombro congelado después de una lesión considerable (como una fractura humeral proximal) se denomina capsulitis adhesiva. La evolución natural del hombro congelado tiene tres fases que conducen a la resolución espontánea después de meses o años. • Fase de congelación (3 meses): el dolor va en aumento (a menudo empeora por la noche) y también aumenta la limitación de la movilidad. • Fase congelada (6 meses): el dolor es menos intenso, pero la movilidad sigue estando muy limitada. • Fase de descongelación (12 meses): el dolor mejora todavía más y la movilidad recupera la normalidad de manera gradual. ALVAREZ Asistencia en urgencias Características clínicas • El antecedente traumático puede ser banal o puede no haberlo. • Los trastornos predisponentes son diabetes mellitus, hipercolesterolemia y enfermedad de Dupuytren. • Los pacientes tienen dolor de hombro intenso y una limitación global de la movilidad activa y pasiva, sobre todo de la rotación externa. Sin embargo, su estado general es bueno. Características radiográficas • Serie para traumatismos de hombro: descarta lesiones óseas. No hay signos radiográficos diagnósticos. Seguimiento en consulta El hombro congelado se trata tranquilizando al paciente, con analgesia oral (principalmente antiinflamatorios) y fisioterapia. Los pacientes deben ser enviados a su médico de atención primaria o a un especialista en hombro. Tratamiento El tratamiento inicial es no quirúrgico en casi todos los pacientes. Los que tienen síntomas intensos pueden mejorar con una infiltración glenohumeral de corticoide. Los que tienen dolor intenso y persistente y rigidez pueden mejorar con una artrografía de distensión, una manipulación con anestesia o una liberación capsular quirúrgica o artroscópica. ALVAREZ 9 Húmero Principios generales Anatomía Húmero proximal El húmero proximal tiene cuatro partes principales (que se corresponden con los cuatro centros de osificación), importantes para describir la anatomía y las lesiones de esta región ( fig. 9.1 ): 1. Cabeza anatómica. ALVAREZ FIG. 9.1 Anatomía ósea del húmero proximal. 2. Troquíter. 3. Troquín. 4. Diáfisis. La cabeza anatómica contiene la superficie articular humeral proximal, que se articula con la glenoides. Para reconstruir las fracturas humerales proximales es importante conocer bien la orientación precisa de la cabeza anatómica. Aunque la cabeza tiene una posición predominantemente medial, tiene una orientación superior de 130° y anterior de 30°. En posición lateral a la cabeza anatómica están las tuberosidades (troquíter y troquín), separadas por el surco bicipital . El troquíter está en la cara externa y es donde se insertan tres de los cuatro músculos del manguito de los rotadores: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. El troquín está situado más anterior y es donde se inserta el músculo subescapular, el cuarto componente del manguito de los rotadores. La función principal de los cuatro músculos del manguito de los rotadores es mantener la estabilidad de la articulación glenohumeral. Son estabilizadores activos (v. pág. 146 ) y producen «compresión de concavidad» durante los movimientos del hombro. Cuando se fracturan las tuberosidades suelen desplazarse con retracción y atrofia de los músculos del manguito de los rotadores insertados. En efecto, una fractura desplazada de las tuberosidades es equivalente a una rotura masiva del manguito de los rotadores. La cabeza anatómica y las tuberosidades forman la cabeza quirúrgica del húmero. El cuello quirúrgico del húmero está en la unión entre la cabeza quirúrgica y la diáfisis. Mientras que los músculos del manguito de los rotadores (denominados músculos intrínsecos ) son responsables de la estabilidad, los músculos extrínsecos más voluminosos producen los movimientos potentes del hombro. El deltoides se origina en la escápula y en la ALVAREZ clavícula, y se inserta en la tuberosidad deltoidea. Los músculos pectoral mayor y redondo mayor se insertan en los bordes externo e interno del surco bicipital, respectivamente, mientras que el dorsal ancho se inserta en el suelo de este surco. Nervios alrededor del húmero proximal El plexo braquial, que rodea la arteria axilar, está situado justo medial a la apófisis coracoides y al tendón conjunto (formado por el coracobraquial y la cabeza corta del bíceps) ( fig. 9.2 ). Esta relación es importante para evitar una lesión vasculonerviosa involuntaria durante la cirugía, de manera que el traumatólogo debe permanecer siempre lateral a la apófisis coracoides. El plexo emite varios nervios que descienden muy cerca de los huesos del hombro. En concreto, el nervio circunflejo sale del cordón posterior del plexo, atraviesa el espacio cuadrilátero (delimitado por el redondo menor arriba, el redondo mayor abajo, la cabeza larga del tríceps medial y el húmero lateral) para llegar al cuello quirúrgico del húmero, acompañado por la arteria humeral circunfleja ( fig. 9.3 ). En este punto, el nervio y la arteria están en profundidad al deltoides y el nervio emite ramas terminales para inervar el deltoides (y el redondo menor) y recoger la sensibilidad de la piel en la región del «escudo» en el brazo (v. fig. 8.19 ). El nervio circunflejo puede lesionarse en las luxaciones o fracturas de hombro y al realizar una vía de abordaje con división del deltoides. ALVAREZ FIG. 9.2 Estructuras alrededor del húmero proximal. ALVAREZ FIG. 9.3 Compartimento posterior del brazo. Vascularización de la cabeza humeral La vascularización del húmero proximal procede de las arterias humerales circunflejas anterior y posterior, ambas ramas de la arteria axilar ( fig. 9.4 ). Hasta ahora se consideraba que la más importante era la arteria humeral circunfleja anterior (y sobre todo su rama ALVAREZ ascendente [arqueada], que baja por el surco bicipital) pero estudios recientes indican que es más importante la arteria humeral circunfleja posterior (que va con el nervio circunflejo). Existe una vascularización adicional desde las inserciones tendinosas en las dos tuberosidades y en el periostio, en especial en el cálcar de la región medial del cuello. La necrosis avascular es una complicación de una fractura humeral proximal desplazada que afecta a la cabeza anatómica sobre todo en las fracturas en cuatro partes desplazadas en las que pierde todas sus inserciones vascularizadas. FIG. 9.4 Vascularización de la cabeza humeral. Diáfisis humeral La diáfisis humeral se codifica 1-2 en el sistema AO de clasificación de ALVAREZ las fracturas (v. fig. 1.21 ) y es el segmento del húmero entre los «cuadrados de Müller» de las metáfisis proximal y distal (v. fig. 1.14 ). Tiene forma cilíndrica en la región intermedia, con aplanamiento y ensanchamiento gradual en las crestas supracondíleas en la región distal justo proximal al codo. Hay dos compartimentos musculares (anterior y posterior) separados por los tabiques intermusculares interno y externo . Compartimento anterior del brazo (fig. 9.5 ) Contiene el músculo bíceps (del latín; «dos cabezas»). Este músculo se origina en el borde superior de la glenoides (cabeza larga) y en la apófisis coracoides (cabeza corta, junto al coracobraquial). Atraviesa la articulación del hombro y desciende por el brazo para cruzar la articulación del codo antes de insertarse en la tuberosidad bicipital del radio. Sus funciones son la supinación del antebrazo y la flexión del codo, como un movimiento de sacacorchos. En profundidad al bíceps está el músculo braquial, bastante voluminoso, que tiene un origen amplio en la cara anterior del húmero y se inserta en la apófisis coronoides cubital. El bíceps, el coracobraquial y los dos tercios internos del braquial están inervados por el nervio musculocutáneo, que sale del cordón externo del plexo braquial (v. fig. 3.13 ), atraviesa el coracobraquial y desciende por el compartimento anterior entre el bíceps y el braquial. El tercio externo del braquial está inervado por el nervio radial. Por tanto, el plano internervioso que permite acceder a la cara anterior del húmero atraviesa el vientre del músculo braquial, con división entre el tercio externo y los dos tercios internos. Los nervios cubital y mediano descienden por el compartimento anterior, pero no inervan ningún músculo a este nivel. El nervio mediano está junto a la arteria humeral, medial al bíceps. El nervio cubital desciende sin protección por la cara interna del brazo antes de atravesar el tabique intermuscular interno y pasar por detrás de la ALVAREZ epitróclea, donde es más vulnerable. FIG. 9.5 Compartimento anterior del brazo. Compartimento posterior del brazo (v. fig. 9.3 ) El compartimento posterior contiene el músculo tríceps (del latín; «tres cabezas»), que tiene un origen amplio en la escápula y en la cara ALVAREZ posterior del húmero, y desciende a través del codo para insertarse en el olécranon. Las tres cabezas reciben nombres algo confusos. La cabeza larga se origina en el tubérculo infraglenoideo de la escápula y es la más interna. La cabeza externa nace en la cara posterior del húmero, lateral y proximal al surco del nervio radial. La cabeza interna es profunda respecto a las cabezas larga y externa y tiene un origen distal al surco espiroideo, en la cara posterior del húmero y en los tabiques intermusculares interno y externo. El músculo tríceps está inervado por el nervio radial, que sale del cordón posterior del plexo braquial y atraviesa el espacio triangular de la axila para entrar en la cara posterior del brazo, donde desciende con la arteria humeral profunda en el surco espiroideo y pasa de medial a lateral y a través del tabique intermuscular externo hasta el compartimento anterior, donde discurre entre los músculos braquial y supinador largo (braquiorradial) en el antebrazo. El nervio radial es más vulnerable en dos puntos: en la cara posterior de la diáfisis humeral y en el codo. En el surco espiroideo está apoyado directamente en el húmero, y las fracturas diafisarias (sobre todo en la unión entre el tercio medio y el distal o fractura de Holstein-Lewis, v. fig. 9.17 ) o el instrumental quirúrgico utilizado durante la fijación interna pueden lesionar el nervio. En el codo, el nervio es más vulnerable al realizar una vía de abordaje anterior del húmero distal. El plano internervioso está en el interior del músculo braquial, mientras que la disección lateral a este músculo expone el nervio radial, oculto entre el braquial y el supinador largo. En la vía de abordaje posterior de húmero, la disección a través del tríceps es un ejercicio anatómico de localización y protección del nervio. Valoración clínica del brazo doloroso (húmero) La valoración clínica del hombro doloroso se describe en la página 129 ALVAREZ . Anamnesis Se define el motivo de consulta: ¿ha sufrido un episodio traumático evidente? Un mecanismo de alta energía, como un accidente de tráfico o una caída de altura, hace pensar en la posibilidad de otras lesiones asociadas prioritarias (v. cap. 2 ). Una lesión localizada en el brazo está causada habitualmente por una caída simple sobre la mano o la extremidad superior extendida, un golpe directo en el brazo o una fuerza de torsión. Se pregunta por lesiones, intervenciones quirúrgicas o problemas previos en la extremidad afectada. Exploración Inspección El paciente tiene dolor y muchas veces se sujeta la extremidad con la otra mano. Puede haber tumefacción, sin equimosis al principio, aunque después de unas horas la equimosis puede ser extensa, con expansión por todo el brazo y alrededor del codo. Las heridas abiertas o la elevación de la piel en tienda de campaña (una fractura abierta inminente) precisan tratamiento quirúrgico. El fruncido de la piel, sobre todo en la región anteroexterna, puede indicar una interposición muscular entre los fragmentos de fractura, que puede interferir con la consolidación. Las fracturas humerales proximales no suelen provocar una deformidad aparente, a diferencia de las fracturas humerales diafisarias, que con frecuencia están muy desplazadas. Palpación Es probable la inestabilidad y la crepitación al realinear la extremidad. Se palpa el hombro y el codo para descartar una lesión asociada. ALVAREZ Movilidad La exploración de la movilidad del hombro o del codo produce dolor y aporta poca información. En la fase aguda es mejor explorar la movilidad de la mano y de los dedos para evaluar la función neurológica. Valoración vasculonerviosa Se explora la sensibilidad de los nervios periféricos de la extremidad superior, con atención especial a los nervios axilar, mediano, radial y cubital (v. figs. 3.17 -3.19 ). Se explora el pulso radial y el relleno capilar en los lechos ungueales. Si se sospecha una lesión del plexo braquial, deben explorarse los miotomas y los dermatomas individuales (v. fig. 3.14 ). La anomalía neurológica más frecuente en las fracturas humerales diafisarias es la parálisis del nervio radial, que se da en el 10% de los pacientes. La lesión arterial grave es infrecuente, pero puede provocar un hematoma expansivo pulsátil. Los signos característicos de lesión vascular aguda (v.cuadro 3.1 ) son poco frecuentes porque la circulación colateral es abundante. Valoración radiográfica del brazo doloroso (húmero) Radiografías • Proyección anteroposterior (AP) de húmero: debe incluir todo el húmero, el hombro y el codo. Ante la sospecha de extensión intraarticular, deben obtenerse proyecciones específicas de la articulación afectada. • Proyección lateral de húmero: debe realizarse con precaución. Si el técnico de radiología rota solo el fragmento distal (moviendo el antebrazo), el fragmento proximal no se mueve y la rotación se ALVAREZ transmite al foco de fractura, ocasionando dolor y riesgo de lesión de partes blandas. La placa radiográfica debe colocarse entre el brazo y el tórax del paciente, y hay que rotar todo el haz radiográfico. Otra opción es realizar una proyección transtorácica, que muestra el desplazamiento, pero a costa de aumentar la radiación ionizante . Fracturas humerales proximales Las fracturas humerales proximales son frecuentes y representan el 5% de todas las fracturas del adulto. La mayoría son estables y ocurren en personas ancianas con osteoporosis por una caída de baja energía. La mayoría consolidan con tratamiento no quirúrgico. En un porcentaje pequeño (las fracturas más conminutas o inestables, o en pacientes con demanda funcional alta) puede ser más apropiado el tratamiento quirúrgico, aunque la selección de las fracturas que precisan tratamiento quirúrgico sigue siendo controvertida. Clasificación Clasificación de Neer (fig. 9.6 ) Las fracturas humerales proximales se clasifican según el número de fragmentos desplazados. Un fragmento se considera desplazado si tiene >1 cm de traslación o >45° de rotación. Un fragmento con un desplazamiento menor no se considera como tal. Las fracturas pueden estar mínimamente desplazadas, en dos fragmentos, en tres fragmentos o en cuatro fragmentos. Las fracturas-luxaciones son lesiones más graves y se analizan por separado. ALVAREZ FIG. 9.6 Clasificación de Neer de las fracturas humerales proximales. Algunos tipos de fracturas no están representados en la clasificación de Neer, pero es importante conocerlos. La fractura impactada en valgo tiene normalmente una bisagra perióstica medial y, a pesar del desplazamiento considerable de la cabeza anatómica, puede reducirse mediante apalancamiento quirúrgico sobre esta bisagra. Este tipo de fractura se asocia a un riesgo bajo de necrosis avascular . Asistencia en urgencias Características clínicas • El paciente mantiene el brazo afectado junto al tórax con la muñeca sujeta por la mano contraria. ALVAREZ • La tumefacción no es muy pronunciada y no hay equimosis al principio, pero después de unas horas la equimosis puede ser extensa, con expansión por todo el brazo y alrededor del codo. • El fruncido de la piel en la región anteroexterna puede indicar la interposición del músculo deltoides entre los fragmentos de fractura, que puede interferir con la consolidación. • El paciente no puede realizar movimientos activos del hombro sin dolor. Características radiográficas • Proyecciones AP y axial modificada de hombro: se observa la cabeza humeral para asegurarse de que la articulación glenohumeral es congruente, porque una fractura-luxación no debe manipularse en urgencias. En la proyección axial modificada se pone mucha atención en la ubicación del troquíter, que por lo general está desplazado en dirección posterosuperior. • TC: la TC es muy útil para planificar la reconstrucción quirúrgica de fracturas complejas. Reducción cerrada (fig. 9.7 ) No es necesaria una reducción cerrada formal porque las fracturas humerales proximales ( fig. 9.7 A) tienen tendencia a realinearse con el tiempo como consecuencia de la tracción ejercida por el peso de la extremidad superior si se sujeta la muñeca con un cabestrillo tipo collar con pulsera ( fig. 9.7 B). ALVAREZ FIG. 9.7 Reducción cerrada y collar con cabestrillo: fracturas humerales proximales. A, Alineación inicial. B, Realineación por el peso del brazo al sustentar la muñeca. Inmovilización y comprobación Es una fractura dolorosa e incómoda, y no es útil ningún tipo de férula o de yeso. Se sujeta la muñeca con un cabestrillo tipo collar con pulsera y se coloca una camisa sobre el brazo durante las primeras semanas. Se vuelve a valorar el estado vasculonervioso. Ingreso • Fractura abierta. • Afectación vasculonerviosa. • Fractura-luxación de la cabeza humeral. Seguimiento en consulta • Los pacientes con fracturas humerales proximales se revisan en la consulta de traumatología. Esto permite planificar el tratamiento quirúrgico si fuera necesario. ALVAREZ Instrucciones al paciente • Hay que informarles de que deben sacar la muñeca del cabestrillo varias veces al día e iniciar los ejercicios pendulares de inmediato, así como mover el codo, la muñeca y la mano. Deben avanzar a ejercicios de hombro tan pronto como lo permita el dolor. • En la fase inicial puede ser difícil aliviar el dolor. Los pacientes pueden encontrarse más cómodos si duermen en un sillón las 2 primeras semanas más o menos, con una camisa sobre el brazo para evitar la movilidad al girarse. • Hay que explicar al paciente que la equimosis puede llegar al codo, el antebrazo o la mano. Los movimientos delicados de estas articulaciones disminuyen la tumefacción. Tratamiento Muchos pacientes con fracturas desplazadas consiguen una recuperación funcional satisfactoria con tratamiento no quirúrgico. Por el contrario, muchos pacientes tratados quirúrgicamente con reducción anatómica de la fractura no consiguen una buena recuperación funcional y tienen dolor, rigidez y debilidad. Por esta razón, se mantiene la controversia sobre el tratamiento quirúrgico. No quirúrgico Es apropiado en la mayoría de las fracturas (90%), como: • Fracturas con un fragmento. • Fracturas impactadas del cuello quirúrgico sin angulación pronunciada. • Fracturas en dos, tres o cuatro fragmentos con angulación <30° de la superficie articular y buen contacto cortical con la diáfisis. • Cualquier otro tipo de fractura con factores del paciente relevantes: edad avanzada, demanda funcional baja, diabetes, nefropatía, alcoholismo, enfermedad psiquiátrica, demencia. ALVAREZ Quirúrgico Indicaciones absolutas Menos del 1% de estas fracturas precisan tratamiento quirúrgico urgente. Entre ellas se incluyen: • Fracturas abiertas. • Fracturas-luxaciones. • Fracturas asociadas a lesión vascular. Indicaciones relativas Solo una minoría (alrededor del 10%) de estas fracturas precisan tratamiento quirúrgico para reconstruir o sustituir la cabeza humeral. Entre ellas se incluyen: • Fracturas en dos o tres fragmentos con desplazamiento >1 cm del troquíter. • Fracturas en dos fragmentos «finales» del cuello quirúrgico (v. fig. 1.16 ). • Fracturas en dos, tres o cuatro fragmentos con desplazamiento >30° de la superficie articular. • Fracturas con división de la cabeza (puede ser necesaria una artroplastia). Técnicas quirúrgicas Hay varias opciones de reconstrucción: • Fijación percutánea: algunas fracturas pueden tratarse mediante reducción cerrada con tracción y manipulación percutánea con agujas y palancas, y fijación percutánea con tornillo(s). • Reducción abierta y fijación interna ( fig. 9.8 ): se han utilizado distintos tipos de placas, con preferencia reciente por las placas bloqueadas específicas de región anatómica, que consiguen una fijación firme en hueso osteoporótico. ALVAREZ FIG. 9.8 Fractura humeral proximal: reducción abierta y fijación interna. A, Fractura en cuatro fragmentos desplazada. B, Reducción anatómica y fijación interna. • Enclavado intramedular: se han utilizado con éxito clavos intramedulares con varias opciones de bloqueo proximal para estabilizar fracturas humerales proximales que resultan atractivos porque la técnica es percutánea. • Artroplastia ( fig. 9.9 ): ciertas fracturas no son apropiadas para la fijación por el grado elevado de conminución articular o por una reserva ósea pésima, sobre todo en ancianos. En estas circunstancias puede ser más apropiada una hemiartroplastia primaria. ALVAREZ FIG. 9.9 Hemiartroplastia. A, Fractura en cuatro fragmentos desplazada con mala reserva ósea. B, Sustitución mediante hemiartroplastia. Fijación con placa del húmero proximal La técnica más utilizada es la reducción abierta y fijación con placa por una vía de abordaje deltopectoral o transdeltoidea. La vía deltopectoral puede ampliarse y atraviesa el plano internervioso. Sin embargo, se accede a la cabeza humeral desde delante y puede ser difícil exponer la cara posterior, sobre todo el troquíter. Por el contrario, la vía transdeltoidea permite exponer mejor el troquíter y la fractura, pero obliga a identificar y a proteger con cuidado el nervio circunflejo . Técnica quirúrgica: Fijación con placa humeral proximal – vía de abordaje deltopectoral Preparación (fig. 9.10 ) ALVAREZ El paciente debe estar en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente, con movilidad sin restricción de la extremidad superior. Otra opción es colocarlo en posición de tumbona de playa, porque esto permite que el peso de la extremidad superior haga tracción. Antes de desinfectar la piel y delimitar el campo estéril hay que comprobar que pueden obtenerse unas proyecciones radioscópicas AP y axial modificada adecuadas. FIG. 9.10 Posición en tumbona de playa. Material • Placa premoldeada específica para el húmero proximal con instrumental apropiado. • Agujas de Kirschner de 1,6 mm. Incisión (fig. 9.11 ) Se coloca la palma de la mano sobre el pectoral mayor para permitir que los dedos localicen el borde de este músculo en el intervalo deltopectoral. La apófisis coracoides se palpa en el extremo superior ALVAREZ del intervalo. Este intervalo tiene un trayecto oblicuo en la región anterior del hombro hacia la inserción del deltoides. La incisión tiene una longitud de 15 cm entre la coracoides y la tuberosidad deltoidea. FIG. 9.11 Incisión deltopectoral. Vía de abordaje (fig. 9.12 ) Plano internervioso: esta vía de abordaje aprovecha el intervalo entre los músculos deltoides (nervio circunflejo) y pectoral mayor (nervios pectorales interno y externo). Se identifica el intervalo deltopectoral. Normalmente se ve como una franja de tejido graso en cuyo interior está la vena cefálica. Se emplea disección roma medial a la vena, ligando sus ramas según sea necesario ( fig. 9.12 A). En el lado interno, el tendón conjunto (origen común de los músculos coracobraquial y cabeza corta del ALVAREZ bíceps) es una referencia importante. Marca el límite de seguridad del campo quirúrgico, porque el nervio circunflejo y el plexo braquial están mediales al tendón ( fig. 9.12 B). El nervio musculocutáneo entra en el tendón por su cara posterior, 5 cm por debajo de la punta de la coracoides, y una tracción excesiva de este tendón puede dañar el nervio. La fascia clavipectoral está en profundidad al pectoral mayor, sobre el subescapular y el tendón conjunto, y se abre en línea con el borde externo del tendón conjunto. El tendón del pectoral mayor cruza el campo quirúrgico hasta insertarse en la cara externa del surco bicipital. Puede desinsertarse parcialmente en su borde superior. Las adherencias bajo el acromion y el deltoides se rompen con un dedo y se identifican los fragmentos de fractura. Puede levantarse la inserción del deltoides para exponer la cara externa del húmero para colocar la placa. El músculo subescapular está en la base de la herida quirúrgica y su borde inferior determina el nivel del nervio circunflejo. FIG. 9.12 Vía de abordaje deltopectoral. Reducción abierta (fig. 9.13 ) Se identifican y se limpian los fragmentos de fractura. Las dos ALVAREZ tuberosidades se fijan con suturas transóseas de material no reabsorbible ( fig. 9.13 A). Esto permite separar las tuberosidades y al «abrir las puertas» se observa la cabeza anatómica del húmero. Se levanta la cabeza y se reduce con agujas o escoplos, con cuidado de conservar una bisagra de partes blandas en el lado interno. Para que la reducción sea adecuada es necesaria una alineación anatómica del cálcar medial y una corrección de la orientación en varo o en valgo de la superficie articular. Normalmente es necesario desplazar el fragmento distal en sentido lateral para completar la reducción, y un rodillo en la axila puede actuar como punto de apoyo muy útil. La reducción se mantiene de manera provisional con agujas de Kirschner. Es habitual que quede un defecto residual, que debe rellenarse con injerto óseo estructural o con sustituto de injerto óseo. Las «puertas se cierran» juntando las tuberosidades y atando las suturas transóseas entre sí ( fig. 9.13 B). FIG. 9.13 Reducción abierta de una fractura humeral proximal. Fijación interna – estabilidad absoluta (fig. 9.14 ) A continuación se coloca en la cara externa del húmero una placa preconformada bloqueada. La placa no debe sobresalir del borde superior del troquíter porque chocaría con el acromion. Una posición más baja permite también colocar los tornillos bloqueados ALVAREZ más bajos justo por encima del cálcar y penetrar en profundidad en la cabeza, donde agarran mejor. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 9.14 Fijación interna de una fractura humeral proximal. Restricciones postoperatorias Movilidad: la movilidad del hombro se limita a ejercicios pendulares durante 6 semanas. Se enseña al paciente a dejar colgando el hombro hacia abajo con libertad mientras se inclina hacia delante, y a dejar que el hombro se mueva con suavidad hacia delante y hacia atrás como un péndulo para lavarse. Se permite la movilidad activa completa del codo, la muñeca y los dedos. Carga: los pacientes pueden utilizar la mano para comer, pero no deben levantar más peso hasta lograr la consolidación. Técnica quirúrgica: Fijación con placa humeral proximal – vía de abordaje transdeltoidea Incisión (fig. 9.15 ) La incisión curva se centra en la cara externa del acromion y se extiende en sentido anterior y posterior hacia la axila siguiendo las líneas de Langer. ALVAREZ FIG. 9.15 Incisión para la vía de abordaje transdeltoidea. Vía de abordaje (fig. 9.16 ) No hay plano internervioso. Las fibras anteriores del deltoides están inervadas por el nervio circunflejo que pasa en sentido posteroanterior en el cuello quirúrgico del húmero. Conviene identificar el nervio y la arteria humeral circunfleja posterior acompañante para protegerlos y evitar la denervación del deltoides anterior. ALVAREZ FIG. 9.16 Vía de abordaje transdeltoidea. Véanse los detalles en el texto. T, troquíter; Tq, troquín. Se identifica el tabique como una banda amarilla de tejido conjuntivo que empieza cerca del ángulo anteroexterno del acromion ( fig. 9.16 A). Este tabique se abre en una longitud de 6 cm. El deltoides puede desinsertarse más proximalmente mediante disección incisiva subperióstica del tendón respecto al acromion anterior. El traumatólogo introduce el dedo en la hendidura y avanza en sentido distal a lo largo de la cara externa del húmero hasta llegar al nervio circunflejo, que se palpa como un fascículo de fibras transversales a unos 8 cm del acromion, en vez de como una estructura compacta. Se rodean con una cinta elástica vascular y se protegen. Reducción abierta Se identifican las tuberosidades y se fijan con suturas transóseas para poder retraerlas y exponer la cabeza anatómica ( fig. 9.16 B). Después se reduce la cabeza antes de «cerrar las puertas» igual que antes. ALVAREZ Fijación interna – estabilidad absoluta La placa se coloca deslizándola hacia abajo por la cara externa del húmero bajo el nervio circunflejo. La cabeza humeral se repara por encima del nervio y se colocan tornillos en la diáfisis humeral por debajo del nervio. Los tornillos diafisarios pueden colocarse a través de la hendidura creada o a través de otra hendidura que se hace en el deltoides distal al nervio . Asistencia ambulatoria Fractura humeral proximal con tratamiento conservador Fracturas humerales proximales con tratamiento quirúrgico El protocolo en consulta puede ser diferente, determinado a criterio del traumatólogo que ha operado al paciente. Complicaciones ALVAREZ Fracturas humerales diafisarias Estas fracturas humerales tienen una distribución bimodal característica en mujeres ancianas (por una caída sobre el brazo) y en varones jóvenes (por un accidente deportivo o un golpe directo). La mayoría son fracturas transversas o espiroideas tipo A y <5% son fracturas abiertas. El húmero es un hueso tubular largo, igual que el fémur o la tibia. Sin embargo, a diferencia de estos huesos de la extremidad inferior, es más pequeño, está bien cubierto por músculo vascularizado, no ALVAREZ soporta carga y está sometido regularmente a fuerzas rotacionales en vez de axiales. Estas características biomecánicas hacen que el tratamiento de las fracturas humerales sea bastante diferente. Clasificación Clasificación AO En la figura 1.22 se muestra la clasificación AO de las fracturas humerales diafisarias . Fracturas con epónimo La fractura de Holstein-Lewis se expone por separado porque se localiza en el tercio distal del húmero en la región donde el nervio radial atraviesa el tabique intermuscular externo ( fig. 9.17 ). A este nivel, el nervio no puede adaptarse al movimiento de los extremos óseos fracturados y se lesiona en un 25% de los pacientes; en las fracturas humerales diafisarias, sin embargo la incidencia global es del 10%. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 9.17 Fractura de Holstein-Lewis. Asistencia en urgencias Características clínicas • El paciente tiene dolor y sujeta la extremidad superior, que puede estar deformada. Puede haber tumefacción y cierto acortamiento del brazo. • La equimosis puede estar ausente al principio. • Hay que explorar las abrasiones y descartar una fractura abierta. • Es probable la inestabilidad y la crepitación al realinear la extremidad superior. Debe explorarse el codo y el hombro. • Debe realizarse una exploración meticulosa de la función del nervio radial porque está alterada en el 10% de estos pacientes (v. «Complicaciones» más adelante). La lesión arterial grave es infrecuente, pero puede provocar un hematoma expansivo. Los signos de disfunción vascular aguda de la extremidad (v. cuadro 3.1 ) son infrecuentes porque la circulación colateral es abundante. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de húmero: deben incluir la articulación proximal (hombro) y la distal (codo). Las fracturas de la diáfisis humeral tienen un desplazamiento característico, determinado por la localización de la fractura en relación con la inserción del deltoides. Proximal a la inserción del deltoides: el fragmento proximal se desplaza en aducción por acción del pectoral mayor y del dorsal ancho, mientras que el fragmento distal se lateraliza y se acorta por acción del deltoides. Distal a la inserción del deltoides: el fragmento proximal está en aducción por acción del deltoides, mientras que el fragmento distal ALVAREZ se medializa y acorta por acción de los músculos de los compartimentos anterior y posterior. Inmovilización y comprobación (fig. 9.18 ) Hay tres opciones de tratamiento inicial de las fracturas humerales diafisarias: • Férula en U: para proteger e inmovilizar la fractura en la fase aguda (v. pág. 66 y fig. 9.18 A ). FIG. 9.18 Inmovilización de la diáfisis humeral. A, Férula en U. B, Yeso colgante. C, Ortesis funcional. • Yeso colgante: puede emplearse como tratamiento definitivo, aplicando tracción mediante la gravedad para realinear la fractura. Se usa poco en la actualidad, porque es incómodo y precisa mucha colaboración del paciente. Las fracturas desplazadas por lo general se tratan quirúrgicamente y las fracturas con desplazamiento mínimo pueden tratarse con una ortesis funcional ( fig. 9.18 B). • Ortesis funcional (Sarmiento): es la mejor opción en la mayoría de las fracturas. Primero se coloca una férula en U, que se cambia por una ortesis funcional a las 2 semanas aproximadamente. Este tipo de ortesis puede quitarse para lavarse y permite ajustar la compresión al bajar la tumefacción ( fig. 9.18 C). Después de cualquiera de estas opciones de inmovilización, se ALVAREZ vuelve a valorar el estado vasculonervioso y se repiten las radiografías. Ingreso • Fracturas abiertas. • Alteración vasculonerviosa. Seguimiento en consulta Las fracturas humerales diafisarias se revisan en la consulta de traumatología en 1 semana. Instrucciones al paciente • Los pacientes con una férula en U deben ser informados de la posibilidad de complicaciones relacionadas con la férula. Este tipo de férula proporciona comodidad, pero puede ser pesada y complicada. • El paciente debe realizar ejercicios de movilidad con la mano y la muñeca. Tratamiento No quirúrgico La mayoría de las fracturas humerales se tratan con una ortesis funcional y consolidan aproximadamente en 9 semanas. En un 10% de estas fracturas está indicado el tratamiento quirúrgico. Quirúrgico Las indicaciones son: • Fracturas abiertas. • Paciente politraumatizado. • Extremidad con alteración vascular o hematoma expansivo. • Desplazamiento notable, con límites aceptables determinados por ALVAREZ las necesidades funcionales del paciente, pero como norma general hasta 30° de angulación en cualquier dirección y 3 cm de acortamiento. • Fracturas segmentarias o intraarticulares. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 9.19 Fractura humeral diafisaria: reducción abierta y fijación interna. Técnicas quirúrgicas Hay tres opciones de estabilización quirúrgica del húmero: 1. Reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos (v. pág. 66 y fig. 9.19 ): es la más utilizada. Permite conseguir la reducción anatómica directa y la compresión de la fractura. No afecta al codo ni al hombro. Las vías de abordaje quirúrgico más utilizadas son: a. Posterior: permite una exposición excelente del húmero distal; se describe más adelante. No permite la ampliación proximal al hombro. b. Anteroexterna: es una prolongación de la vía de abordaje deltopectoral descrita antes. En el tercio medio y distal del húmero, el hueso está cubierto por el supinador largo y el plano internervioso está entre el tercio externo (nervio radial) y los dos tercios internos (nervio musculocutáneo) de este músculo. 2. Enclavado intramedular anterógrado: puede ser más apropiado en las fracturas segmentarias (porque en caso contrario es necesaria una exposición y una disección de partes blandas amplia) y en las fracturas patológicas. El paciente se coloca en posición de tumbona de playa. Se hace una incisión pequeña justo lateral al acromion. Se divide el deltoides y se abre el tendón supraespinoso mediante disección incisiva. El punto de entrada se identifica en el borde del cartílago articular con guiado radioscópico. Se usan fresas de diámetro creciente para preparar el canal antes de introducir el clavo. Después se realiza el bloqueo proximal y distal del clavo. Uno de los inconvenientes es la necesidad de enterrar el extremo proximal del clavo para evitar el pinzamiento subacromial y la lesión del manguito de los rotadores. La complicación principal de esta técnica es el dolor de hombro por lesión del manguito de los rotadores. Los tornillos de bloqueo proximales están cerca del nervio circunflejo y los tornillos de ALVAREZ bloqueo distales, cerca del nervio mediano y de la arteria humeral. 3. Enclavado retrógrado: esta técnica puede disminuir los daños en el hombro y en el manguito de los rotadores mediante un punto de entrada distal en la fosa olecraniana. El punto de entrada es estrecho y hay riesgo de propagación de una fractura y de dolor de codo. Técnica quirúrgica: Fijación con placa diafisaria humeral – vía de abordaje posterior Preparación (fig. 9.20 ) El paciente se coloca en decúbito lateral, con el brazo lesionado arriba y el codo flexionado sobre un soporte. Se colocan soportes en la pelvis para asegurar al paciente. Se comprueba que pueden obtenerse imágenes radioscópicas adecuadas. FIG. 9.20 Posición en decúbito lateral. Incisión (fig. 9.21 ) La incisión es longitudinal, a lo largo de la cara posterior del brazo. La longitud y el punto de entrada dependen de la localización de la fractura. ALVAREZ FIG. 9.21 Fijación con placa humeral posterior: incisión. Vía de abordaje (fig. 9.22 ) Plano internervioso: no hay un plano internervioso real porque se divide el tríceps, que está inervado al completo por el nervio radial. Sin embargo, no hay riesgo de denervación del tríceps porque la inervación es proximal. ALVAREZ FIG. 9.22 Fijación con placa humeral posterior: vía de abordaje posterior. Después de una disección incisiva a través del tejido subcutáneo, se observa la fascia del tríceps. Se abre la fascia en línea con la herida, directamente sobre el músculo. Se identifica el intervalo entre la cabeza larga y externa del tríceps y se hace una disección roma entre ambas. Para esto es muy útil usar un par de separadores de Langenbeck ( fig. 9.22A ). Se identifica y se protege el nervio radial en su trayecto con la arteria humeral profunda en el surco espiral. Se usa una disección incisiva para completar la división distal de las cabezas larga y externa del tríceps. El nervio radial se moviliza con ALVAREZ delicadeza para dividir con seguridad la cabeza interna del tríceps, y se hace un corte hasta llegar al hueso en la línea media para exponer el húmero y la fractura ( fig. 9.22 B). Reducción abierta Se limpian y se reducen los extremos de la fractura. Se realiza una estabilización provisional con pinzas de sujeción. Fijación interna – estabilidad absoluta (v. fig. 9.19 ) Se aplica compresión a la fractura y a los fragmentos en ala de mariposa. Normalmente se utiliza una placa de compresión dinámica de 4,5 mm, pero si el húmero es pequeño puede ser apropiada una placa de compresión dinámica de 3,5 mm de grosor. Debe realizarse una fijación en 6-8 puntos corticales (3-4 tornillos) por encima y por debajo de la fractura. Restricciones postoperatorias Movilidad: los movimientos libres del hombro y del codo pueden iniciarse pronto. Carga: los pacientes pueden utilizar la mano para comer, pero no deben levantar más peso hasta la consolidación . Asistencia ambulatoria Tratamiento no quirúrgico de las fracturas humerales diafisarias ALVAREZ Tratamiento quirúrgico de las fracturas humerales diafisarias Complicaciones ALVAREZ Rotura de la cabeza larga del bíceps (lesión proximal en el hombro) La rotura de la cabeza larga del bíceps puede ser de dos tipos: • Rotura por abrasión: en ancianos se asocia a tenopatía del manguito de los rotadores. La cabeza larga del bíceps con cambios degenerativos suele producir dolor antes y la rotura completa puede asociarse a mejoría del dolor. • Rotura traumática: en personas jóvenes al levantar mucho peso. Produce un dolor intenso asociado a veces a un «chasquido» audible. La equimosis aparece de manera gradual a lo largo de varias horas. Asistencia en urgencias Características clínicas • El «signo de Popeye» se produce porque el vientre muscular de la cabeza larga se contrae y aumenta de volumen en la región anterior del brazo ( fig. 9.23 ). ALVAREZ FIG. 9.23 Signo de Popeye. • Hay que confirmar que la tumefacción se debe al vientre muscular del bíceps y no a la piel o al hueso, por ejemplo. • La palpación permite determinar si la inserción del tendón del bíceps en el radio está indemne y descartar otras lesiones en el hombro, el húmero y el codo. Características radiográficas • Radiografías AP y axial modificada de hombro: pueden ser necesarias para descartar una fractura. • Ecografía: el diagnóstico suele ser evidente mediante exploración clínica, pero la ecografía puede ser útil si hay dudas. Inmovilización Se coloca un cabestrillo tipo collar con pulsera y se administra analgesia . Seguimiento en consulta • Los pacientes deben ser reevaluados en la consulta para descartar una lesión del manguito de los rotadores y valorar la indicación ALVAREZ de una tenodesis del bíceps (sutura quirúrgica de la cabeza larga del bíceps en el surco bicipital de la cabeza humeral). Avulsión del tendón del bíceps (lesión distal en el codo) En el codo, el tendón del bíceps puede sufrir una avulsión de su inserción en la tuberosidad bicipital del radio. Los pacientes suelen ser varones mayores de 35 años que practican culturismo o levantan mucho peso. Asistencia en urgencias Características clínicas • Prominencia del vientre muscular del bíceps, pero no tanta como en la rotura de la cabeza larga. La equimosis suele ser mínima. • Dolor a la palpación justo proximal al pliegue del codo y tumefacción dolorosa sobre el vientre muscular del bíceps. • Hay que intentar definir si el tendón del bíceps está presente o ausente. Se empieza en el lado sano y, con el codo flexionado, se presiona con el índice en el lado interno de la fosa anterior del codo y se desliza hacia fuera intentando notar el borde bien definido del tendón del bíceps. Se compara con el lado lesionado: una ausencia clara del tendón con dolor es diagnóstica. • El paciente puede realizar flexión activa del codo porque el músculo braquial permanece indemne. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de codo: pueden ser necesarias para descartar una fractura. • Ecografía: el diagnóstico suele ser evidente mediante exploración ALVAREZ clínica, pero la ecografía puede ser útil si hay dudas. Inmovilización Se coloca un cabestrillo tipo collar con pulsera y se administra analgesia. Ingreso El paciente debe ser valorado por el traumatólogo para evaluar la reparación de la lesión porque se pierde aproximadamente la mitad de la fuerza de supinación y un tercio de la fuerza de flexión del codo. Tratamiento La mayoría de estas lesiones afectan a varones en edad laboral y pueden repararse. La intervención quirúrgica se realiza con anestesia general. Se hace una incisión transversal en la fosa anterior del codo. La zona de avulsión del tendón suele ser evidente y puede pasarse un dedo sobre este para tocar la tuberosidad bicipital expuesta. Se recupera el extremo tendinoso avulsionado y se fija con puntos de tracción provisionales. Se perfora un orificio (o varios) en la tuberosidad radial y se fija el tendón con un dispositivo de botón con sutura, arpón o suturas transóseas. ALVAREZ 10 Codo Principios generales Anatomía Húmero distal (fig. 10.1 ) El húmero distal es una región anatómicamente compleja en la que la diáfisis humeral cilíndrica se aplana de manera gradual para formar las crestas supracondíleas interna y externa, que terminan en los cóndilos interno y externo. Los puntos más prominentes de los cóndilos se denominan epicóndilos . Entre las dos crestas supracondíleas hay dos fosas: en la cara anterior la fosa coronoidea, en la que se introduce la coronoides en flexión completa del codo, y en la posterior la fosa del olecranon, en la que se introduce el olécranon al extender el codo por completo ( fig. 10.2 ). Ambas fosas tienen una almohadilla grasa que, en presencia de hemartrosis, se desplaza en la articulación y puede percibirse como un defecto de repleción triangular en la radiografía lateral de codo (el signo de la vela; v. fig. 10.7 ). Los cóndilos tienen las superficies articulares del húmero, que se proyectan en sentido distal y anterior a 45°, y están ligeramente anguladas a 6° de valgo fisiológico. El húmero distal se articula con el cúbito mediante la tróclea (del latín: «polea») y con la cabeza radial mediante el capítulo o capitellum (del latín: «cabeza pequeña»). Mecánicamente, el húmero distal se describe como columnas interna y externa, separadas por el «arco atirantado» del componente articular. ALVAREZ FIG. 10.1 FIG. 10.2 Anatomía ósea humeral distal. Anatomía funcional humeral distal. Radio y cúbito proximales El olécranon tiene una superficie articular en silla de montar que se adapta muy bien a la tróclea humeral distal, proporcionando una estabilidad considerable a la articulación del codo. La apófisis anterior se denomina coronoides (del griego: «pico de cuervo»; v. fig. 11.1 ). En el lado externo del olécranon está la escotadura radial, que se articula ALVAREZ con la cabeza radial (v. fig. 10.23 ). El tendón del tríceps se inserta en el olécranon, y el músculo braquial y la cápsula articular anterior se insertan en la coronoides. El radio proximal tiene una cabeza cilíndrica corta que rota contra el capitellum y dentro de la escotadura radial del cúbito, durante la pronación y la supinación. El ligamento anular la mantiene en el interior de la articulación. El grueso tendón del bíceps se inserta en la tuberosidad bicipital del radio. Anatomía vasculonerviosa La arteria humeral pasa medial al tendón del bíceps y cruza la articulación del codo antes de dividirse en las arterias radial y cubital. Forma una circulación colateral abundante en el codo. Puede haber perfusión distal y relleno capilar normal incluso después de una oclusión (o sección) completa de esta arteria. Todos los nervios periféricos de la extremidad superior cruzan el codo y entran en el antebrazo entre las dos cabezas de un músculo: • El nervio mediano discurre medial a la arteria humeral y pasa entre las dos cabezas del pronador redondo para alcanzar el espacio entre el flexor profundo de los dedos y el flexor superficial de los dedos. Emite el nervio interóseo anterior (NIA). El NIA inerva la mitad radial del flexor profundo de los dedos, el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado, permitiendo formar el signo de «OK» de anillo circular entre el pulgar y el índice. La pérdida de este movimiento indica una parálisis del NIA. El nervio mediano inerva la mayoría de los músculos del compartimento flexor superficial del antebrazo antes de atravesar el túnel carpiano (v. fig. 12.3 ) para inervar los músculos de la mano (dos lumbricales externos, oponente del pulgar, abductor corto del pulgar y flexor corto del pulgar). El nervio mediano se lesiona con frecuencia en las fracturas supracondíleas humerales y en trastornos que afectan al túnel carpiano (v. pág. 259 ). ALVAREZ • El nervio cubital discurre por detrás de la epitróclea humeral, donde se lesiona con facilidad, y pasa entre las dos cabezas del flexor cubital del carpo (al que inerva). Después cruza el antebrazo (inervando también la mitad cubital del flexor profundo de los dedos), antes de pasar por el canal de Guyon en la muñeca (v. fig. 12.3 ) para inervar los músculos intrínsecos de la mano. • El nervio radial cruza la articulación del codo por delante del epicóndilo entre el braquial y el braquiorradial, donde se divide en el nervio radial propio (sensitivo) y el nervio interóseo posterior (NIP; motor). Mientras que el nervio radial sigue en sentido distal bajo el braquiorradial, el NIP atraviesa el músculo supinador y gira alrededor del radio para alcanzar el compartimento posterior del antebrazo, al que inerva. El NIP está en peligro durante la disección alrededor del radio proximal. Si se utiliza una vía de abordaje anterior, hay que supinar el antebrazo para desplazar el NIP hacia el lado externo. Si se utiliza una vía de abordaje externa, se prona el antebrazo para desplazar el NIP en sentido anterior y hacia el lado interno (v. fig. 10.20 ). Valoración clínica del codo doloroso Anamnesis Se define el motivo de consulta: ¿ha sufrido un episodio traumático agudo o es un síntoma recurrente sin relación con un traumatismo? Un mecanismo de alta energía, como un accidente de tráfico o una caída de altura, debe hacer sospechar otras lesiones asociadas que pueden precisar una evaluación y un tratamiento prioritario (v. cap. 2 ). Una lesión localizada en el codo está causada casi siempre por una caída sobre la mano extendida o sobre el codo. Los tipos de fracturas de codo están relacionados con el ángulo de flexión del codo en el momento del accidente, aunque el paciente no suele recordar la ALVAREZ secuencia exacta: • Las fracturas de la cabeza radial y de la apófisis coronoides se producen de manera característica con un ángulo de flexión <80° (es decir, con el brazo extendido). • Las fracturas del olécranon se producen durante una caída con el codo en aproximadamente 90° de flexión. • Las fracturas del húmero distal se producen cuando el ángulo de flexión es mayor de 110°. En los pacientes con dolor en la articulación del codo sin antecedente traumático hay que sospechar una monoartritis aguda (v. pág. 103 ). La presencia de síntomas como fiebre y malestar general puede indicar una artritis séptica. Hay que preguntar por lesiones, intervenciones quirúrgicas o problemas previos en el codo afectado y hay que realizar una anamnesis general. Exploración Inspección Se hace una exploración circunferencial del codo en busca de tumefacción, deformidad y, si ha pasado bastante tiempo, equimosis. Se busca la presencia de abrasión o laceración, y se valora la posibilidad de una fractura abierta o de una herida penetrante intraarticular. Palpación Se palpa con delicadeza el hombro y el húmero, y después se baja hasta el codo. Se palpan las referencias óseas del codo. La palpación de la cara posterior del codo flexionado delimita un triángulo equilátero invertido con vértices en el epicóndilo, la epitróclea y la punta en el olécranon ( fig. 10.3 ). La alteración de este triángulo indica una fractura desplazada o una luxación. Se localiza el epicóndilo y después se ALVAREZ identifica la articulación humerorradial y la cabeza radial en sentido distal. Con el pulgar del explorador sobre la cabeza radial se realiza con delicadeza pronosupinación del antebrazo y se explora la movilidad de la cabeza radial, la crepitación y el dolor. Se palpa el borde subcutáneo del olécranon. Por último, se palpa el antebrazo y la muñeca en busca de deformidad y dolor a la palpación. ALVAREZ FIG. 10.3 Exploración del codo: palpación. Movilidad Se explora el arco de movilidad de extensión completa (0°) a flexión completa (150°). Con el codo a 90°, se explora el arco de pronación (80°) y supinación (80°) ( fig. 10.4 ). ALVAREZ FIG. 10.4 Exploración del codo: movilidad. Valoración vasculonerviosa Se realiza una exploración meticulosa de la sensibilidad y de la fuerza en los territorios de los nervios mediano, radial y cubital (v. figs. 3.17 -3.19 ). Se palpa el pulso radial y se comprueba el relleno capilar de las uñas. Las lesiones arteriales graves son infrecuentes, pero pueden producir un hematoma expansivo. Los signos típicos de una ALVAREZ disfunción vascular aguda de la extremidad (v. cuadro 3.1 ) son poco frecuentes porque la circulación colateral es abundante. Valoración radiográfica del codo doloroso Radiografías • Proyección AP de codo ( fig. 10.5 A): se coloca el codo en extensión con el antebrazo en supinación completa. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 10.5 Radiografías de codo normales. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. • Proyección lateral de codo ( fig. 10.5 B): se coloca el codo a 90° de flexión con el antebrazo en supinación completa. La tróclea y el capitellum se superponen y se ve el espacio articular . La interpretación de las radiografías debe tener en cuenta varias características radiográficas específicas: • Línea radiocapitelar ( fig. 10.6 ): una línea trazada a través del centro del cuello radial debe atravesar el centro del capitellum en cualquier proyección. ALVAREZ FIG. 10.6 Líneas humeral anterior y radiocapitelar. • Línea humeral anterior ( fig. 10.6 ): una línea a lo largo de la cortical anterior del húmero en la proyección lateral debe atravesar el capitellum. • Signo de la vela ( fig. 10.7 ): las almohadillas grasas anterior y posterior deben verse en una radiografía lateral normal como líneas oscuras apoyadas en la cortical. Sin embargo, una hemartrosis levanta las almohadillas grasas y produce una imagen parecida a un barco con las velas izadas. Esto indica que puede haber una fractura, incluso si no es visible en la radiografía. La fractura oculta más frecuente es una fractura no desplazada de la cabeza o el cuello radial. ALVAREZ FIG. 10.7 Signo de la vela. TC La TC puede ayudar a evaluar y a realizar la planificación preoperatoria de las fracturas humerales distales intraarticulares. Fracturas humerales distales Las fracturas humerales distales representan menos del 1% de todas las fracturas en adultos, pero suelen ser complejas y difíciles de tratar. ALVAREZ Tienen una distribución bimodal típica en varones en la segunda o tercera década de la vida con traumatismo de alta energía y en mujeres mayores osteoporóticas con una caída simple. Clasificación Clasificación AO La clasificación AO de las fracturas humerales distales distingue entre fracturas extraarticulares, articulares parciales o articulares completas ( fig. 10.8 ). Las fracturas con un componente transversal (tipos A o C) pueden describirse también según la localización como supracondíleas (por encima de los cóndilos) o intercondíleas (a través de los cóndilos). Las fracturas tipo B internas y externas se denominan a veces fracturas condíleas. Las fracturas B3 (plano frontal) son a menudo más complejas de lo que parece en las radiografías simples y afectan al capitellum y/o a la tróclea. ALVAREZ FIG. 10.8 Clasificación AO de las fracturas humerales distales. Clasificación de Bryan y Morrey La clasificación de Bryan y Morrey ( fig. 10.9 ) engloba las fracturas de la superficie articular: • Tipo I: fractura osteocondral grande del capitellum, también denominada fragmento de Hahn-Steinthal. ALVAREZ FIG. 10.9 Clasificación de Bryan y Morrey de las fracturas humerales distales articulares. • Tipo II: fractura delgada en forma de cáscara de la superficie articular, también denominada fragmento de Kocher-Lorenz. • Tipo III: fractura conminuta del capitellum. • Tipo IV: cizallamiento frontal del capitellum con extensión a la región externa de la tróclea, parecida al tipo B3 de la AO. En la proyección lateral, esta fractura produce un arco doble (v. fig. 10.11 ). Un contorno está formado por el capitellum y el otro está formado por parte de la tróclea. Asistencia en urgencias Características clínicas ALVAREZ • Puede haber cierta deformidad y tumefacción en el codo, pero es probable que la equimosis no aparezca hasta varias horas después. • Es importante determinar si se ha alterado el triángulo equilátero invertido. • La lesión de la arteria humeral produce habitualmente un hematoma expansivo sin signos de isquemia aguda de la extremidad porque la circulación colateral es muy abundante alrededor del codo . • Debe realizarse una exploración neurológica completa de los tres nervios principales en la mano: mediano, radial y cubital. También hay que confirmar la función del NIA comprobando si el paciente puede hacer el signo de OK. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de codo: se trazan las líneas humeral anterior y radiocapitelar (v. fig. 10.6 ). Las fracturas humerales distales se angulan a menudo en flexión o en extensión y todo el contorno del capitellum puede estar delante o detrás de la línea humeral anterior. • TC: puede ser útil en presencia de desplazamiento intraarticular complejo, y puede ser especialmente útil la reconstrucción tridimensional. Reducción, inmovilización y comprobación Las extremidades deformadas deben realinearse. Una férula braquiopalmar (tercio medio del brazo hasta el cuello de los metacarpianos) proporciona comodidad e impide la rotación dolorosa del antebrazo (v. fig. 4.9 ). Se repite la valoración vasculonerviosa y las radiografías . Seguimiento en consulta • Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo deben ALVAREZ enviarse a la consulta de traumatología. Ingreso • Fracturas intraarticulares o desplazadas. • Alteración vasculonerviosa. • Fracturas abiertas. Tratamiento No quirúrgico • Fracturas mínimamente desplazadas: pueden tratarse con yeso o férula durante 6 semanas, con revisión radiográfica regular para comprobar que no aumenta el desplazamiento. • Fracturas desplazadas en ancianos: en pacientes con mala calidad ósea o demasiado debilitados para tratamiento quirúrgico, puede ser más apropiado el tratamiento no quirúrgico. La aceptación del desplazamiento, con movilización temprana, intenta conseguir una seudoartrosis indolora en el foco de fractura. Esto se denomina con frecuencia tratamiento de «saco de huesos» y a menudo empieza y acaba con un saco de huesos con un resultado funcional deficiente. Es preferible la fijación o la artroplastia si es posible. Quirúrgico Se emplea en casi todas las fracturas humerales distales desplazadas. Hay tres opciones: • Extirpación del fragmento: los fragmentos pequeños como el de Kocher-Lorenz (tipo II de Bryan y Morrey) pueden ser demasiado pequeños para fijarlos y por lo general se extirpan para evitar una restricción del arco de movilidad. • Reducción abierta y fijación interna: la mayoría de las fracturas desplazadas se fijan para restablecer la anatomía y mejorar la función de la extremidad (v. fig. 10.12 ). ALVAREZ • Artroplastia de codo ( fig. 10.10 ): las fracturas intercondíleas bajas en ancianos y en pacientes con osteoporosis o con artritis reumatoide pueden ser difíciles de reconstruir y puede ser más apropiada una artroplastia de codo primaria. FIG. 10.10 Artroplastia total de codo. Técnicas quirúrgicas Fracturas tipo A – extraarticulares Las fracturas supracondíleas extraarticulares son más frecuentes en la infancia (v. pág. 569 ). En adultos suelen ser fracturas mínimamente ALVAREZ desplazadas y se tratan con yeso o con férula. El desplazamiento se considera significativo si la angulación en flexión o en extensión, en varo o en valgo es >20°. Las fracturas desplazadas se fijan con placas (v. pág. 189 ) . Fracturas tipo B – articulares parciales • Las fracturas desplazadas B1 (cóndilo externo) y B2 (cóndilo interno) se tratan con tornillos de compresión o con placa de sostén. • Las fracturas B3 (división frontal) son difíciles de tratar. Los fragmentos grandes pueden reducirse con visión directa mediante una vía de abordaje de Kocher (v. figs. 10.18 -10.19 ) y fijarse con tornillos canulados de 1,5 mm o 2 mm de diámetro o con tornillos sin cabeza ( fig. 10.11 ). FIG. 10.11 Fijación de una fractura del capitellum. A, Fractura por cizallamiento frontal, tipo IV de Bryan y Morrey. Obsérvese el signo del «arco doble» del fragmento desplazado. B, Radiografía lateral después de reducción abierta y fijación con 2 tornillos de compresión de 2 mm. C, Radiografía AP. Fracturas tipo C – articulares completas Las columnas interna y externa, y el «arco atirantado» articular entre ambas, deben reducirse anatómicamente, comprimirse y fijarse con estabilidad absoluta ( fig. 10.12 ). La vía de abordaje posterior de húmero distal es la más apropiada. El músculo tríceps puede sortearse ALVAREZ de tres maneras: • Osteotomía olecraniana: el fragmento de olécranon y todo el músculo tríceps pueden levantarse en sentido proximal para lograr una exposición articular amplia. La osteotomía se fija al acabar la intervención con un cerclaje de alambre en banda de tensión, una placa de olécranon o un tornillo intramedular grande (v. más adelante). FIG. 10.12 Fijación con placa humeral distal. • Vía de abordaje transtricipital: se secciona el tríceps en la línea media y después se desinserta mediante disección incisiva a ambos lados del olécranon, dejando unas bandas miotendinosas interna y externa. Esto deja intacto el olécranon, evitando los posibles problemas de seudoartrosis y prominencia del material de osteosíntesis, pero la ALVAREZ visión de la superficie articular es más limitada. Al finalizar la intervención se repara la sección suturando juntas las dos bandas miotendinosas. Una sutura transósea a través de un orificio perforado con una broca en la punta del olécranon aumenta la resistencia de esta reparación. • Vía de abordaje sin división del tríceps: es posible dejar intacto el mecanismo extensor y operar bajo el músculo tríceps separándolo alternativamente a un lado y a otro. Esta vía de abordaje proporciona una visión limitada de la superficie articular y se utiliza habitualmente para las fracturas extraarticulares tipo A . Técnica quirúrgica: Fijación con placa humeral distal – vía de abordaje transolecraniana Preparación El paciente se coloca en decúbito lateral con el brazo sobre un soporte y el antebrazo colgando libre y en vertical hacia abajo. Se utiliza un manguito de isquemia. Se obtienen unas proyecciones radioscópicas AP y lateral antes de la intervención para confirmar que el aparato de radioscopia puede acceder sin dificultad (v. fig. 9.20 ). Material • Caja de pequeños fragmentos. • Agujas de Kirschner de 1,6 mm. • Pinzas de reducción de fracturas. • Placas premoldeadas anatómicas de húmero distal o una combinación de placas de reconstrucción pélvica y placas de compresión dinámica de 3,5 mm. Incisión Se hace una incisión posterior longitudinal a través de la piel, la grasa y la fascia hasta el músculo tríceps, desde el tercio medio del húmero, curvándola alrededor del codo y extendiéndola 10 cm a lo largo del borde subcutáneo del cúbito (v. fig. 9.21 ). ALVAREZ Vía de abordaje (fig. 10.13 ) Plano internervioso: no hay pla no internervioso porque se voltea el tríceps. La vía de abordaje empieza por la identificación del nervio cubital a su paso alrededor de la epitróclea. Se expone el nervio, junto con su revestimiento fino de tejido graso vascular, se moviliza, se marca con una cinta elástica vascular y se protege a lo largo de la intervención. Se hace una osteotomía del olécranon para entrar en la superficie articular en la «zona desnuda», un punto equidistante entre la punta del olécranon y la apófisis coronoides que no está cubierto de cartílago articular (v. fig. 10.16 ). Se hace una osteotomía angular (en V) con el vértice distal porque tiene más estabilidad después de la fijación. Si el plan es fijarla con un tornillo intramedular grande al acabar la intervención, se perfora en este momento el orificio de entrada para dicho tornillo, antes de hacer la osteotomía. A continuación se sujeta el fragmento olecraniano y se hace una disección proximal progresiva del tríceps para exponer la fractura ( fig. 10.13 B). FIG. 10.13 Fijación con placa humeral distal: vía de abordaje. Reducción abierta (fig. 10.14 ) Suele haber más fragmentos articulares que en las imágenes ALVAREZ preoperatorias. Son pequeños y hay que identificarlos con atención, desimpactarlos y limpiarlos sin que se caigan. Los fragmentos distales de las columna externa e interna suelen estar acortados y rotados en sentido anterior (alejándose del traumatólogo) y enfrentados entre sí. Se reducen con una pinza para proporcionar compresión y se fijan provisionalmente con agujas de Kirschner. Para fijar fragmentos articulares pequeños pueden utilizarse tornillos enterrados pequeños o agujas roscadas. FIG. 10.14 Fractura humeral distal: reducción. A, Los cóndilos se desplazan habitualmente en rotación anterior y se reducen mediante desrotación posterior. B, La reducción se mantiene provisionalmente con agujas de Kirschner (colocadas bajo la superficie articular y a lo largo de ambas columnas) y pinzas. Fijación interna – estabilidad absoluta (fig. 10.15 ) ALVAREZ 1. Placas: es fundamental una estabilidad absoluta con dos placas, una en cada columna. Dos opciones adecuadas son: a. Placas paralelas: las placas anatómicas bloqueadas pueden precisar algún ajuste final para adaptarlas mejor antes de colocarlas. FIG. 10.15 Fijación con placa humeral distal: fijación interna. b. Placas perpendiculares: la placa de la columna interna se coloca en el lado interno y la placa de la columna externa se coloca en la cara posterior. Si no se dispone de placas anatómicas de húmero distal, puede colocarse una placa de reconstrucción pélvica de 3,5 mm en el lado interno y una placa de compresión dinámica de 3,5 mm en la cara posterior. Una vez colocadas, las placas pueden mantenerse con pinzas y agujas de Kirschner provisionales. 2. Tornillos distales: los tornillos distales deben atravesar la placa, toda la anchura de la metáfisis y atornillarse en un fragmento de la columna opuesta. Al colocar varios tornillos largos intercalados ALVAREZ desde cada lado, se reproduce el arco bajo la superficie articular. 3. Tornillos proximales: es necesaria una reducción meticulosa del bloque articular reconstruido respecto a la diáfisis para restablecer la estabilidad y la orientación. Si el contacto cortical es deficiente por conminución, es necesario cierto grado de acortamiento de la región supracondílea para permitir la compresión. Cierre (fig. 10.16 ) La osteotomía del olécranon se fija con un tornillo intramedular, con una placa de olécranon o con un cerclaje de alambre en banda de tensión. FIG. 10.16 Reparación de la osteotomía del olécranon. ALVAREZ Postoperatorio Se coloca una férula posterior para que el paciente esté más cómodo. Restricciones posoperatorias Movilidad: puede permitirse la movilidad activa suave temprana. La movilidad excesiva o enérgica en esta fase es dolorosa y puede provocar una osificación heterotópica (v. «Complicaciones» más adelante). Carga: hasta la consolidación el paciente solo puede levantar el peso equivalente a un vaso de agua . Asistencia ambulatoria Complicaciones ALVAREZ Fracturas de cabeza y cuello del radio El dolor de codo causado por una fractura de la cabeza radial es un cuadro clínico frecuente en urgencias. La mayoría son fracturas aisladas, mínimamente desplazadas y estables que solo precisan tratamiento sintomático. Sin embargo, hay algunos tipos inestables que deben identificarse: • Lesión de Essex-Lopresti: es una combinación de fractura de la cabeza radial y lesión de la articulación radiocubital distal (v. fig. 11.3 ) que puede ocasionar desplazamiento progresivo del antebrazo y habitualmente precisa tratamiento quirúrgico. • Fractura-luxación de Monteggia: esta combinación de luxación de la cabeza radial (con o sin fractura de la cabeza radial) y fractura cubital (v. fig. 11.3 ) es muy inestable. • «Tríada terrible»: la combinación de fractura de la cabeza radial y ALVAREZ luxación de codo debe hacer sospechar inestabilidad del codo (v. fig. 10.31 ). Clasificación Clasificación de Mason (fig. 10.17 ) Describe el desplazamiento y la conminución: • Tipo I: fracturas mínimamente desplazadas. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 10.17 Clasificación de Mason de las fracturas de la cabeza y el cuello radial. • Tipo II: fracturas simples con poco desplazamiento o angulación. • Tipo III: fracturas desplazadas o conminutas. • Tipo IV: fracturas asociadas a luxación de codo (adición posterior a la clasificación). Asistencia en urgencias Características clínicas • Se confirma que no hubo sensación de luxación de codo en el momento del traumatismo. Se descarta dolor a la palpación en la diáfisis cubital y en la muñeca. • Se explora con delicadeza el arco de movilidad del codo en flexión/extensión y en pronación/supinación. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de codo: puede haber una anomalía evidente en la cabeza o el cuello radial. Sin embargo, las fracturas no desplazadas ocultas son frecuentes y la única anomalía puede ser un «signo de la vela» positivo (v. fig. 10.7 ). • Proyecciones AP y lateral de antebrazo y muñeca: están indicadas si la exploración clínica indica una lesión distal . Punto clave Siempre debe realizarse una exploración meticulosa de la muñeca del paciente con una fractura de la cabeza radial. El dolor en la articulación radiocubital distal es indicativo de una fracturaluxación de Essex-Lopresti, que es una lesión más grave (v. pág. 214 ). Ingreso ALVAREZ • Lesión de Essex-Lopresti. • Fractura-luxación de Monteggia. • Luxación de codo asociada. • Alteración vasculonerviosa. • Fracturas abiertas. Seguimiento en consulta • Fractura oculta de la cabeza radial (solo signo de la vela). • Tipos 1-3 de Mason. Instrucciones al paciente Se aconseja al paciente que mueva el codo todo lo que le permita el dolor para evitar la rigidez. Hay que recordarle que la movilidad, aunque provoque dolor, no es perjudicial. Tratamiento No quirúrgico • Fracturas tipo I y II de Mason: se emplea tratamiento conservador con consejos, tranquilizando al paciente y ejercicios sencillos. Conviene avisar al paciente de que es probable una recuperación gradual pero puede quedar un déficit de 5-10° de extensión. Quirúrgico Las indicaciones son: • Fracturas tipo II o III de Mason con pérdida persistente de pronación/supinación. • Crepitación o dolor humerorradial persistente. Técnicas quirúrgicas Las fracturas de la cabeza radial pueden tratarse mediante extirpación de la cabeza radial, reducción abierta y fijación o sustitución con ALVAREZ prótesis. La extirpación de la cabeza radial es apropiada en la mayoría de las fracturas aisladas desplazadas de la cabeza radial. En las fracturas más complejas hay que ser precavidos porque la extirpación de la cabeza radial en presencia de una lesión de Essex-Lopresti o de una fractura-luxación de Monteggia provoca problemas secundarios en la muñeca o en el codo. En presencia de otras lesiones o si se sospecha inestabilidad de codo puede estar indicada la fijación o la sustitución protésica. En fracturas con dos fragmentos grandes de cabeza radial puede ser apropiada la reducción y la fijación, pero en las fracturas más conminutas es mejor la sustitución con una prótesis de cabeza radial . Técnica quirúrgica: Fijación/sustitución con prótesis de la cabeza radial – vía de abordaje de Kocher Preparación El paciente se coloca en decúbito supino, con la extremidad superior sobre una mesa de mano. Se utiliza un manguito de isquemia. Antes de preparar la piel y de delimitar el campo quirúrgico estéril se comprueba que pueden obtenerse unas proyecciones radioscópicas AP y lateral adecuadas. Incisión (fig. 10.18 ) Se hace una incisión oblicua en el lado externo, empezando 5 cm proximal al epicóndilo y extendiéndola sobre el epicóndilo para curvarla sobre la articulación humerorradial. ALVAREZ FIG. 10.18 Incisión de Kocher. Vía de abordaje (fig. 10.19 ) Plano internervioso: entre los músculos ancóneo (nervio radial) y extensor cubital del carpo (nervio interóseo posterior). FIG. 10.19 Vía de abordaje de Kocher. Se identifica el intervalo de Kocher como una banda blanca estrecha, que se ve mejor a cierta distancia del epicóndilo. Se abre ALVAREZ este intervalo para exponer la cápsula articular (con sus condensaciones; el ligamento lateral externo y los ligamentos anulares) ( fig. 10.19 A). En ese momento se prona el antebrazo para alejar y proteger el nervio interóseo posterior ( fig. 10.20 ). Se abre longitudinalmente el ligamento lateral externo en la zona central porque una disección más posterior puede dañar el ligamento colateral lateral cubital y causar inestabilidad posteroexterna ( fig. 10.19 B). La ampliación proximal se consigue mediante una incisión a lo largo de la cresta supracondílea y disecando la mitad anterior del origen extensor común y la cápsula anterior. ALVAREZ FIG. 10.20 Pronación para proteger el nervio interóseo posterior durante la vía de abordaje externa a la cabeza radial. Fijación de la cabeza radial Una fractura con dos o tres fragmentos articulares sin conminución metafisaria puede reducirse y fijarse. Para lograrlo se utilizan tornillos de compresión interfragmentaria de 1,5 o 2 mm, que suelen estabilizarse con una placa en T pequeña. Para evitar que bloquee la articulación radiocubital en la escotadura radial, la placa se coloca en ALVAREZ la «zona segura» a 90° delimitada por las posiciones de la estiloides radial y del tubérculo de Lister ( fig. 10.21 ). ALVAREZ FIG. 10.21 Zona segura del cuello radial. ALVAREZ Prótesis de cabeza radial (fig. 10.22 ) En las fracturas más conminutas es más apropiada la sustitución con prótesis. Se expone el cuello radial con delicadeza, se hace un corte transversal con una sierra oscilante pequeña y se extirpa la cabeza radial. El tamaño de la prótesis metálica se determina según el diámetro y la altura de la cabeza radial extirpada. El tamaño del vástago debe adaptarse al canal radial del paciente. La prótesis se encaja a presión en el radio para asentarla a la altura correcta: esta altura debe ser precisa porque si es excesiva puede causar una presión de contacto excesiva con el capitellum, condrólisis y dolor. La posición correcta puede valorarse visualmente durante la intervención quirúrgica. La superficie articular de la prótesis debe estar perfectamente alineada con la superficie articular adyacente de la escotadura radial del cúbito ( fig. 10.23 A). En las radiografías, el espacio articular humerocubital debe ser paralelo. Si las líneas son divergentes, hay que sospechar una sobrecarga articular humerorradial ( fig. 10.23 B). ALVAREZ FIG. 10.22 FIG. 10.23 Prótesis de cabeza radial. Evaluación de la longitud correcta de la prótesis de cabeza radial. ALVAREZ Restricciones posoperatorias Movilidad: debe estimularse la movilidad activa temprana. Carga: se explica al paciente que hasta la consolidación de la fractura no debe levantar objetos más pesados que un vaso de agua . Asistencia ambulatoria Complicaciones Fracturas de olécranon Son fracturas frecuentes, causadas por una caída directa sobre el codo. El fragmento proximal suele desplazarse en sentido proximal por el músculo tríceps. ALVAREZ Clasificación Clasificación de Mayo (fig. 10.24 ) • Tipo 1: no desplazadas, aunque puede haber cierto grado de impactación articular (tipo 1B). ALVAREZ FIG. 10.24 Clasificación de Mayo de las fracturas del olécranon. • Tipo 2: desplazadas, pero con estabilidad del codo. Las fracturas ALVAREZ tipo 2A son fracturas articulares simples y pueden tratarse mediante fijación con compresión (a menudo un cerclaje de alambre en banda de tensión), mientras que las fracturas tipo 2B presentan conminución articular y puede ser necesaria la fijación con placa. • Tipo 3: desplazadas con inestabilidad del codo; son fracturasluxaciones de codo. Asistencia en urgencias Características clínicas • Se comprueba si hay heridas o un desgarro en la dermis, principalmente sobre el borde subcutáneo del cúbito. • Puede palparse un fragmento desplazado y un defecto en el hueso. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de codo ( fig. 10.25 ): es muy importante la posición del fragmento distal del olécranon. El fragmento proximal está desplazado en sentido proximal por el tríceps, pero el distal puede permanecer congruente con la tróclea. ALVAREZ FIG. 10.25 Fractura tipo 2A de Mayo. Reducción Solo está indicada en las fracturas tipo 3 (fractura-luxación) para reducir la superficie articular residual con la trócela. No es posible lograr una reducción anatómica del fragmento olecraniano proximal. Inmovilización y comprobación • Las fracturas tipo 1 y tipo 2 se inmovilizan con una férula braquiopalmar y un collar con pulsera . • En las fracturas tipo 3 con luxación de codo puede ser más apropiada una férula. Seguimiento en consulta • Fracturas tipo 1. ALVAREZ Ingreso • Fracturas tipo 2 y 3 (fracturas desplazadas). • Fracturas abiertas. • Alteración vasculonerviosa. Tratamiento No quirúrgico • Fracturas tipo 1 (no desplazadas) de Mayo: se permite al paciente la movilidad activa desde el principio, con un collar con pulsera para descansar. • Fracturas tipo 2 de Mayo en ancianos (más de 70 años): estos pacientes logran unos resultados funcionales sorprendentemente buenos con tratamiento no quirúrgico a pesar del desplazamiento completo de la fractura. La escasa pérdida de fuerza de extensión del codo compensa las posibles complicaciones quirúrgicas. Puede ser útil una férula durante 2 semanas. Quirúrgico • Fracturas tipo 2 de Mayo (desplazadas y/o conminutas) en pacientes menores de 70 años. • Fracturas tipo 3 de Mayo (fractura-luxación). Técnicas quirúrgicas Banda de tensión – tipo 2A de Mayo Estas fracturas pueden tratarse mediante una banda de tensión con agujas y alambre ( figs. 10.26 - 10.27 ). Esta técnica quirúrgica transforma la distracción en el foco de fractura en compresión de la superficie articular alrededor del punto de apoyo de la tróclea (v. pág. 95 ). No debe utilizarse en fracturas con conminución articular porque la superficie articular se colapsa. ALVAREZ FIG. 10.26 Fractura de olécranon fijada con banda de tensión. A, Fractura tipo 2A de Mayo, proyección lateral. B, Proyección AP. ALVAREZ FIG. 10.27 Fijación del olécranon con banda de tensión. ALVAREZ Placa de olécranon – tipo 2B y 3 de Mayo Si hay conminución articular, el efecto de compresión de la banda de tensión en la superficie articular produce a menudo acortamiento y pérdida de congruencia articular, por lo que es más apropiada una fijación con placa . La preparación y la exposición son iguales que para la banda de tensión. La elevación y reducción articular meticulosa va seguida de colocación de la placa. Es mejor utilizar una placa de perfil bajo porque los fragmentos suelen ser pequeños y osteoporóticos y la placa es prominente en esta posición subcutánea ( fig. 10.28 ) . FIG. 10.28 Fractura de olécranon fijada con placa. A, Fractura tipo 2B de Mayo. B, Fractura reducida y fijada con agujas, placa y tornillos. Técnica quirúrgica: Fijación de fractura de olécranon – banda de tensión o placa Preparación El paciente está en decúbito supino con la extremidad superior flexionada sobre el tórax o en decúbito lateral con la extremidad superior sobre un soporte. Se utiliza un manguito de isquemia. Antes de preparar la piel y delimitar el campo quirúrgico estéril hay que comprobar que pueden obtenerse unas proyecciones radioscópicas AP y lateral adecuadas. ALVAREZ Incisión La incisión empieza 2 cm proximal a la punta del olécranon y sigue en sentido distal a lo largo del borde subcutáneo del cúbito unos 12 cm. Vía de abordaje Plano internervioso: no hay un plano internervioso porque el olécranon es subcutáneo. Hay que tener presente la proximidad del nervio cubital, situado alrededor de la epitróclea. No es necesario exponerlo. El borde de la fractura se define mediante disección del periostio de 1-2 mm, y se extrae el hematoma de la fractura. Se diseca el músculo para separarlo del borde subcutáneo del cúbito; en la cara posterior están los músculos del compartimento extensor y en la anterior, los músculos flexores. Se comprueba si hay conminución en la superficie articular. Reducción abierta En una fractura simple con dos fragmentos, estos se reducen juntos mediante extensión suave del codo y manipulando el fragmento olecraniano distal. La reducción se mantiene con una pinza de reducción. Una de las ramas se coloca en el centro del fragmento y la otra en un orificio perforado en la diáfisis cubital. Fijación interna – banda de tensión (fig. 10.27 ) 1. Perforación de un túnel: se perfora un túnel transversal de 2,5 mm en la diáfisis cubital para introducir el alambre flexible de 1,2 mm. Se sitúa a 4 cm de la fractura y a 5 mm del borde cubital para evitar un desgarro ulterior. 2. Colocación de las agujas de Kirschner: después se introducen dos agujas de Kirschner de 1,6 mm paralelas a través del foco de fractura. Los puntos de entrada están en el tendón del tríceps, a un tercio y dos tercios de la anchura del olécranon. Las agujas deben atravesar la cortical anterior del cúbito para mejorar el agarre. La posición de las agujas se comprueba mediante radioscopia en proyección AP y lateral. Después se retiran 10 mm para ALVAREZ impactarlas más adelante. 3. Introducción del alambre en banda de tensión: el alambre se pasa a través del orificio distal y después a través del borde cubital para atravesar el tendón del tríceps. Es importante que el alambre pase en profundidad al tendón y se apoye en el hueso y en las agujas de Kirschner para evitar que el tendón desplace la fijación al extender el codo. Esto se consigue pasando una cánula intravenosa gruesa a través del tendón y utilizándola para guiar el paso del alambre flexible. La punta del alambre flexible se introduce en el extremo biselado de la aguja para empujar la aguja hacia atrás. La aguja se utiliza para guiar el alambre y se retira con delicadeza. Por último, se juntan los extremos del alambre y se entrelazan. 4. Tensado del alambre: se aplica tensión tirando y después entrelazando ambos cabos del alambre (v. fig. 5.21 ) con ayuda de un alicate. Cuando la superficie brillante del alambre empieza a adoptar un color mate es que está llegando a su límite de tensión. Se cortan los extremos de la banda de tensión dejando tres vueltas completas y se dobla hacia el hueso para que no dañe los tejidos circundantes. 5. Preparación de las agujas de Kirschner: los extremos sobresalientes de las agujas de Kirschner se doblan 180° y se cortan en sentido oblicuo para dejar extremos puntiagudos. Se usa el alicate para sujetar y doblar las agujas con cuidado para evitar desplazar la fijación o aflojar el agarre de las agujas . 6. Enterramiento de las agujas de Kirschner: los extremos doblados se rotan para que las puntas dobladas estén en sentido proximal. Después se hacen incisiones longitudinales pequeñas en el tendón del tríceps hasta llegar a hueso, y se golpean con martillo las agujas de Kirschner dobladas a través de estas incisiones para enganchar y fijar la lazada de alambre flexible. Restricciones posoperatorias Movilidad: la movilidad activa se inicia de inmediato. Carga: se explica al paciente que hasta la consolidación de la fractura no debe levantar objetos más pesados que un vaso de agua. ALVAREZ Asistencia ambulatoria Complicaciones Son parecidas a las de las fracturas humerales distales, pero menos frecuentes (v. pág. 193 ). Las más frecuentes son las molestias causadas por el material de osteosíntesis en el borde subcutáneo del olécranon. Luxación de codo Por lo general es una lesión deportiva o de alta energía en un adulto joven. Es relativamente infrecuente en la infancia, en la que es más frecuente una fractura supracondílea. El radio y el cúbito están desplazados detrás del húmero en el 90% de los casos. En el 50% de las luxaciones de codo se produce una rotura de los ligamentos laterales interno y externo sin lesión ósea. El 50% restante se asocia a una fractura, con más frecuencia de la cabeza radial o de la apófisis coronoides del cúbito. Estas dos estructuras óseas son limitadores estáticos del desplazamiento anterior del húmero y en la apófisis coronoides se inserta la cápsula anterior. La «tríada terrible» es una ALVAREZ combinación de: • Luxación de codo. • Fractura de la cabeza radial. • Fractura de la apófisis coronoides. Punto clave Una luxación simple de codo es una lesión relativamente benigna con un pronóstico favorable después de la reducción cerrada y una tasa de recidiva baja. Debe distinguirse de la fractura-luxación y, sobre todo, de la «tríada terrible», que es muy inestable y habitualmente precisa tratamiento quirúrgico. Lesiones anatómicas El codo tiene estabilidad inherente por la congruencia de la anatomía ósea, los ligamentos laterales y la cápsula articular circundante. La estabilidad la mantienen los estabilizadores primarios del codo ( cuadro 10.1 ) y está reforzada por los estabilizadores secundarios. Si se pierden los estabilizadores primarios y secundarios, el codo se convierte en inherentemente inestable. Por ejemplo, una luxación con rotura del ligamento lateral interno (en concreto el fascículo anterior) disminuye la capacidad del codo para soportar la tensión en valgo, aunque una articulación humerorradial indemne limita este movimiento en valgo del codo. No obstante, si también está lesionada la cabeza radial, el codo queda muy inestable. Cuadr o 10.1 Estabilizadores del codo Estabilizadores primarios Estabilizadores secundarios Articulación humerocubital Ligamento lateral interno Ligamento lateral externo Articulación humerorradial Cápsula articular – sobre todo la anterior Orígenes de los tendones flexores y extensores comunes ALVAREZ Clasificación Se usa una clasificación descriptiva simple que indica la posición del antebrazo en relación con el brazo. Cerca del 90% de las luxaciones son posteriores. Las que no se asocian a una fractura se denominan «simples» y las que sí se asocian a una fractura, «complejas». Clasificación de Regan y Morrey Esta clasificación se utiliza para describir la fractura de la apófisis coronoides. Está basada en el tamaño del fragmento fracturado ( fig. 10.29 ): I. Pequeño fragmento por avulsión de la cima de la coronoides. ALVAREZ FIG. 10.29 Clasificación de Regan y Morrey de las fracturas de la apófisis coronoides. II. Fragmento <50% de la coronoides. III. Fragmento >50% de la coronoides. Asistencia en urgencias Características clínicas • Se determina el mecanismo de lesión y la presencia de lesiones asociadas o de síntomas vasculonerviosos. • El codo está deformado y el paciente suele mantenerlo casi en extensión completa. El paciente sujeta el brazo y no quiere moverlo. • El triángulo equilátero del codo se altera en una luxación, pero está conservado en una fractura supracondílea (con un cuadro clínico parecido). • Es relativamente frecuente la neurapraxia, sobre todo del nervio cubital. • Es necesario comparar el pulso radial en ambas extremidades superiores. Una isquemia crítica obliga a realizar una revisión quirúrgica urgente y probablemente una reconstrucción (v. pág. 58 ). Sin embargo, un grado más leve de alteración con ausencia del pulso pero buen relleno capilar puede indicar también una lesión vascular importante compensada por la abundante circulación colateral alrededor del codo. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de codo (fig. 10.30 ): se analiza la congruencia de las articulaciones humerorradial y humerocubital. Una línea a través del centro del cuello radial debe atravesar el centro del capitellum en cualquier proyección (v. fig. 10.6 ). Se observa con atención la cabeza radial y la apófisis coronoides. Es muy probable ALVAREZ que un fragmento óseo triangular de cualquier tamaño en la región anterior del codo sea una fractura de la coronoides. En la figura 10.31 se muestran radiografías de la «tríada terrible». FIG. 10.30 Luxación simple de codo. A, Proyección lateral. B, Proyección AP. FIG. 10.31 «Tríada terrible». A, Proyección lateral después de la reducción cerrada de la luxación. Obsérvese que no se ve bien la apófisis coronoides y hay un fragmento óseo por delante del húmero. Obsérvese también que el radio permanece subluxado. B, Proyección AP en la que se observa con claridad la fractura de la cabeza y el cuello radial. ALVAREZ Reducción cerrada El paciente debe estar en decúbito supino sobre la camilla de exploración. Por lo general, es necesario administrar analgesia y sedación. En una persona musculosa puede ser necesario aplicar mucha fuerza (fig. 10.32 ). 1. Un ayudante debe aplicar tracción en sentido contrario ( fig. 10.32 A). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 10.32 Reducción cerrada: técnica 1. 2. Se coge la muñeca del paciente con una mano. 3. Se rodea la cara inferior del codo luxado con la otra mano y se reduce el desplazamiento interno/externo, intentando centrar el olécranon entre el epicóndilo y la epitróclea. 4. Con ambas manos se aplica tracción en línea. La reducción produce una sacudida ( fig. 10.32 B). 5. Se flexiona el brazo a 90°. Se vuelve a explorar el triángulo equilátero y la capacidad del paciente para flexionar, extender y rotar el codo ( fig. 10.32 C). Otra opción es sujetar el brazo y empujar el olécranon en sentido distal, anterior y medial con los pulgares mientras un ayudante aplica tracción y flexión suave al codo ( fig. 10.33 ). ALVAREZ FIG. 10.33 Reducción cerrada: técnica 2. Inmovilización y comprobación • Se coloca una férula braquiopalmar con el codo a 90° de flexión (v. fig. 4.9 ). • Se repiten las radiografías de codo y se observa con atención la cabeza radial y la apófisis coronoides. Un fragmento triangular en la región anterior del codo puede ser una fractura de la apófisis coronoides. La articulación del codo debe ser congruente sin cuerpos libres interpuestos. • Se repite la exploración vasculonerviosa con atención especial al nervio cubital. Seguimiento en consulta ALVAREZ • Luxación simple de codo (sin fractura). Ingreso • Luxación compleja (con fractura). • Alteración vasculonerviosa. • Lesión abierta. Tratamiento No quirúrgico • Luxaciones simples de codo (con articulación congruente después de la reducción sin fractura): inmovilización con férula 2 semanas, seguida de rehabilitación inmediata . Quirúrgico • Redesplazamiento después de la reducción. • Luxación compleja de codo: sobre todo con «tríada terrible». Técnicas quirúrgicas Los codos que vuelven a desplazarse después de la reducción y la «tríada terrible» normalmente precisan estabilización quirúrgica. Los principios de tratamiento son: 1. Fijación o sustitución con prótesis de la cabeza radial: la fijación es posible si hay dos o tres fragmentos grandes. Lo más frecuente es que la fractura sea conminuta y sea necesaria una prótesis de cabeza radial (que actúa como un espaciador). No se recomienda la extirpación de la cabeza radial porque es probable que el codo quede muy inestable. 2. Estabilización de fractura de la apófisis coronoides: los fragmentos pequeños se fijan con suturas transóseas, pero las fracturas tipo III grandes pueden fijarse con un tornillo. 3. Reparación del ligamento lateral externo. 4. Reparación del ligamento lateral interno; puede ser necesaria a ALVAREZ veces si el codo permanece estable después de los pasos 1-3. Técnica quirúrgica: Estabilización de «tríada terrible» – incisión de utilidad del codo Preparación El paciente se coloca en decúbito supino con la extremidad superior en un soporte de brazo. Se usa un manguito de isquemia. Antes de preparar la piel y delimitar el campo quirúrgico estéril, hay que comprobar que pueden obtenerse unas proyecciones radioscópicas AP y lateral adecuadas. Incisión La «incisión de utilidad del codo» permite un acceso directo a las caras posterior, externa y, si es necesario, interna del codo y es la más utilizada. Es una incisión longitudinal posterior a través de la piel, la grasa y la fascia hasta, pero sin incluir, el músculo. Pueden levantarse colgajos fasciocutáneos, exponiendo ambos lados de la articulación según sea necesario. A diferencia de la extremidad inferior, la viabilidad de los colgajos en el codo no suele ser problemática. Vía de abordaje de Kocher Plano internervioso: entre los músculos ancóneo (nervio radial) y extensor cubital del carpo (nervio interóseo posterior). Se identifica el intervalo de Kocher como una banda blanca estrecha, que se ve mejor a cierta distancia del epicóndilo. Se abre este intervalo para exponer la cápsula articular (con sus condensaciones, el ligamento lateral externo y el ligamento anular) (v. fig. 10.19 A). El ligamento lateral externo presenta con frecuencia una avulsión del epicóndilo, dejando una zona de hueso expuesto. La capsulotomía proximal se realiza liberando la cápsula restante de la cara anterior de la cresta supracondílea. En la zona distal se completa la exposición mediante pronación del antebrazo (para alejar y proteger el nervio interóseo posterior, v. fig. 10.20 ) e incisión del ligamento anular. ALVAREZ Evaluación de la lesión Se extrae el hematoma de fractura mediante un lavado delicado y se identifican los fragmentos óseos sueltos. La decisión de fijar o sustituir la cabeza radial se basa en el número de fragmentos y en la magnitud de la pérdida ósea. Si se va a colocar una prótesis de cabeza radial, se corta el cuello, porque permite exponer mejor la región anterior de la articulación del codo y la apófisis coronoides. El nervio interóseo posterior está en riesgo durante la resección, pero es menos vulnerable con el antebrazo en pronación completa. A continuación se valora el tamaño y la integridad de la apófisis coronoides . Fijación interna – estabilidad absoluta La fractura de la apófisis coronoides ( fig. 10.34 ) puede fijarse con tornillos o con una sutura transósea. Si el fragmento es grande, puede fijarse con un tornillo de compresión dirigido desde el borde cubital. Si el fragmento es pequeño, se fija con más seguridad mediante una sutura no reabsorbible, cuyos cabos se introducen después en túneles óseos separados perforados a través del cúbito, para tensarlos y anudarlos en el borde cubital. Después se lleva a cabo la reconstrucción o la sustitución de la cabeza radial. Para la fijación se utilizan tornillos de 1,5 o 2 mm. A continuación se reinserta el complejo del ligamento lateral externo ( fig. 10.35 ) mediante arpones en la «zona desnuda» del epicóndilo, pasando después las suturas a través del ligamento lateral externo y del origen extensor común mientras se cierra la articulación. ALVAREZ FIG. 10.34 FIG. 10.35 Fijación de la apófisis coronoides. Reparación del complejo ligamentoso lateral externo. Se lleva a cabo una exploración clínica y radioscópica de la estabilidad y la congruencia del codo. Si es inestable, debe explorarse y repararse el ligamento lateral interno mediante arpones. Si sigue siendo inestable después de esta reparación, se coloca un fijador transarticular que se mantiene durante 2 o 3 semanas. Vía de abordaje interna Si es necesario, se levanta un colgajo cutáneo interno de la incisión de utilidad para exponer la cara interna del codo. Se palpa el nervio ALVAREZ cubital en el surco detrás de la epitróclea y se protege. Se localiza la rotura del ligamento lateral interno y se repara con suturas o con arpones óseos. Restricciones posoperatorias Movilidad: el codo se inmoviliza con una férula posterior durante 2 semanas. Después se inician los ejercicios de movilidad activa. Carga: el paciente solo puede levantar el peso equivalente a un vaso de agua . Asistencia ambulatoria Complicaciones ALVAREZ ALVAREZ 11 Antebrazo Principios generales Las fracturas del antebrazo están causadas habitualmente por caídas o colisiones de alta energía. La posición subcutánea del cúbito hace que la incidencia de fracturas abiertas sea relativamente alta. La incidencia de síndrome compartimental es baja, pero ante una tumefacción excesiva o una sospecha de de alteración vasculonerviosa debe realizarse una monitorización adecuada. Anatomía El antebrazo es especial no solo porque tiene articulaciones de bisagra tanto proximal (codo) como distal (muñeca), sino porque además rota (en pronación y en supinación) en ambas articulaciones. Estos componentes están unidos en la articulación radiocubital proximal por el ligamento anular, en la articulación radiocubital distal (ARCD) por el complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT) y en la región central del antebrazo por la membrana interósea ( fig. 11.1 ). El eje de rotación va de la base de la apófisis estiloides cubital al centro de la cabeza radial ( fig. 11.2 ). Las fibras de la membrana interósea tienen una orientación oblicua para permitir que las fuerzas de compresión en el radio distal se transmitan al cúbito. El cúbito es recto y el radio es curvo. La alteración de la forma normal de cualquiera de estos huesos impide una rotación normal y limita la pronosupinación. Los músculos flexores y extensores del antebrazo están dentro de ALVAREZ compartimentos fasciales rígidos separados y las fracturas de alta energía pueden producir un síndrome compartimental. ALVAREZ FIG. 11.1 Anatomía osteoligamentosa del antebrazo. ARCD, articulación radiocubital distal; CFCT, complejo fibrocartilaginoso triangular. ALVAREZ FIG. 11.2 Rotación del antebrazo. Valoración clínica del antebrazo lesionado Tipo de lesión La anamnesis y la exploración deben realizarse teniendo presente que el radio y el cúbito están vinculados mecánicamente. Aunque puede producirse una lesión aislada de uno de estos huesos, con frecuencia hay una lesión asociada a otro nivel. Durante esta evaluación hay que tener en cuenta varios tipos de lesiones específicas ( fig. 11.3 ). • Fracturas radiales: ALVAREZ — Fractura radial diafisaria aislada. FIG. 11.3 Lesiones del antebrazo. — Fractura-luxación de Galeazzi (fractura diafisaria radial con lesión de la ARCD). — Lesión de Essex-Lopresti (fractura de la cabeza y el cuello radial con lesión de la ARCD). • Fracturas cubitales: — Fractura cubital aislada (por «bastonazo»). — Fractura-luxación de Monteggia (fractura diafisaria cubital con luxación de la cabeza radial). • Fracturas de ambos huesos del antebrazo. Anamnesis Se determina el motivo de consulta: ¿ha habido un traumatismo agudo o es un problema recurrente sin antecedente traumático? Un mecanismo de alta energía, como un accidente de tráfico o una caída de altura, indica la posibilidad de lesiones asociadas que pueden precisar evaluación y tratamiento prioritario (v. cap. 2 ). ALVAREZ Una lesión en el antebrazo localizada está causada a menudo por una caída sobre el brazo o la mano extendidos o por un traumatismo deportivo. Una fractura cubital aislada (por «bastonazo») es una lesión por defensa, al protegerse de un golpe directo. Sin embargo, algunas fracturas del antebrazo son lesiones de alta energía y hay que tener en cuenta la posibilidad de tumefacción y de síndrome compartimental. Se pregunta por lesiones, intervenciones quirúrgicas o problemas previos en la extremidad afectada y se realiza una anamnesis general. Exploración Inspección El paciente tiene dolor y sujeta la extremidad superior lesionada, que puede estar deformada. Se inspecciona con atención la presencia de abrasiones o heridas para identificar una fractura abierta . Palpación Se palpa con cuidado en busca de deformidad y dolor a lo largo de toda la longitud del antebrazo, incluyendo el codo y la muñeca, con atención especial a la cabeza radial y a la ARCD. Movilidad El paciente tiene dolor y disminución de la movilidad activa y pasiva. Puede apreciarse crepitación al realinear una extremidad deformada. La movilidad activa del codo y de la muñeca está limitada por dolor. Valoración vasculonerviosa Se exploran las funciones sensitiva y motora de los nervios mediano, radial y cubital en la mano (v. figs. 3.17 –3.19 ). Se palpa el pulso radial y se comprueba el relleno capilar de los dedos. Hay que tener en cuenta y descartar de manera específica un síndrome compartimental ALVAREZ (v. pág. 226 ). Valoración radiográfica del antebrazo lesionado Radiografías • Proyecciones AP y lateral del antebrazo ( fig. 11.4 ): deben incluir las articulaciones del codo y de la muñeca. Si solo incluyen una articulación y existe sospecha clínica de una lesión asociada, no hay que dudar en pedir proyecciones adicionales del resto del antebrazo. ALVAREZ FIG. 11.4 Radiografías de antebrazo. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. (De Bontrager KL, Lampignano JP: Bontrager’s Handbook of Radiographic Positioning and Techniques 7th ed [Mosby 2010], con autorización.) ALVAREZ • Proyecciones adicionales de calidad alta centradas en la articulación pertinente: pueden solicitarse para detectar un desplazamiento mínimo (v. fig. 11.6 A). Fracturas radiales diafisarias Fracturas radiales diafisarias aisladas Son relativamente poco frecuentes. Por lo general están causadas por un golpe directo y, si no están desplazadas, puede emplearse tratamiento no quirúrgico y un seguimiento estricto. Sin embargo, es imprescindible una exploración meticulosa de la ARCD para asegurarse de que no hay una lesión asociada. Fractura-luxación de Galeazzi Es una fractura del tercio medio o distal del radio asociada a una luxación de la ARCD. Conviene tener presente que la lesión de la ARCD puede estar asociada a una fractura radial a cualquier nivel, o incluso a una fractura de ambos huesos del antebrazo ( fig. 11.5 ). ALVAREZ FIG. 11.5 Fractura-luxación de Galeazzi. A, Proyección AP, obsérvese la fractura radial diafisaria y la luxación de la ARCD. B, Proyección lateral. Lesión de Essex-Lopresti Es una fractura de la cabeza o el cuello radial con rotura de la membrana interósea que provoca acortamiento y luxación de la ARCD ( fig. 11.6 ). Es importante distinguir esta lesión de la fractura aislada de la cabeza radial, más frecuente y leve. ALVAREZ FIG. 11.6 Lesión de Essex-Lopresti. A, Disrupción de la ARCD y desplazamiento distal del cúbito. B, La causa es una fractura impactada del cuello radial. Asistencia en urgencias Características clínicas • Se pregunta por dolor en la muñeca, que indica una lesión de la ARCD. • Se explora con atención la presencia de deformidad y dolor a la palpación en toda la longitud del antebrazo, incluyendo el codo y la muñeca, con atención especial a la cabeza radial y la ARCD. Características radiográficas • Serie de antebrazo: en la proyección AP se observa la apófisis estiloides cubital en busca de una fractura y la anchura de la ARCD. En la proyección lateral se descarta la presencia de una subluxación dorsal del cúbito. ALVAREZ • Serie de muñeca: si hay sospecha de lesión de la ARCD sin confirmar en las proyecciones de antebrazo, puede ser útil realizar proyecciones adicionales centradas en la muñeca (v. fig. 11.6 A). Reducción cerrada Una fractura del antebrazo con angulación y deformación evidente debe realinearse con sedación antes de colocar una férula. Inmovilización y comprobación Para inmovilizar la fractura e impedir la rotación del antebrazo es necesaria una férula posterior (v. fig. 4.9 ) desde la cabeza de los metacarpianos hasta el tercio superior del brazo. La muñeca se sujeta con un collar con manguito. Después de la realineación y la colocación de la férula se vuelve a realizar una exploración vasculonerviosa de la mano y se repiten las radiografías. Seguimiento en consulta • Fracturas radiales diafisarias aisladas no desplazadas. Ingreso • Fracturas radiales diafisarias desplazadas. • Fracturas-luxaciones de Galeazzi. • Lesiones de Essex-Lopresti. Tratamiento No quirúrgico Puede ser apropiado en las fracturas radiales diafisarias aisladas no desplazadas. Es necesario un seguimiento radiográfico estricto hasta lograr la consolidación para asegurarse de que no se produce desplazamiento. ALVAREZ Quirúrgico Fracturas-luxaciones de Galeazzi El tratamiento es quirúrgico. La fractura radial diafisaria se expone mediante una vía de abordaje de Henry (v. más adelante «Técnica quirúrgica: fijación con placa diafisaria radial»), se reduce anatómicamente y se fija con una placa de compresión. Hay que poner mucha atención para restablecer la curvatura radial. Después de fijar el radio, se realiza una exploración clínica y radioscópica de la ARCD, y se trata según su grado de estabilidad: • ARCD congruente y estable, y el antebrazo tiene un arco de pronosupinación completo: no es necesaria ninguna medida quirúrgica más. • ARCD incongruente con desplazamiento dorsal del cúbito distal. El cúbito puede reducirse mediante presión suave sobre la piel, pero vuelve a desplazarse al retirar la presión: es necesaria una estabilización quirúrgica de la ARCD. Si hay una fractura de la apófisis estiloides cubital, puede exponerse, reducirse y estabilizarse con una aguja de Kirschner, un tornillo pequeño o una sutura transósea. Si el CFCT está indemne, esto consigue restablecer la estabilidad ( fig. 11.7 ). Si esto no es posible o efectivo, se realiza una reducción cerrada de la ARCD y se atraviesa el radio y el cúbito distal con agujas de Kirschner de 2 mm o con un tornillo de pequeños fragmentos ( fig. 11.8 ). En el postoperatorio, se inmoviliza la extremidad con un yeso desde la cabeza de los metacarpianos hasta el tercio superior del brazo (para impedir la pronosupinación) y las agujas o el tornillo se extraen a las 6 semanas. ALVAREZ FIG. 11.7 Fractura-luxación de Galeazzi con fijación de la estiloides cubital. En esta variante se produjo una avulsión de la estiloides cubital que se ha fijado con una aguja de Kirschner y un arpón para estabilizar la ARCD. El radio se ha fijado con una placa. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. ALVAREZ FIG. 11.8 Fractura-luxación de Galeazzi con estabilización de la ARCD. • ARCD incongruente e irreducible: es probable la interposición de partes blandas, a menudo el tendón del extensor cubital del carpo. La ARCD se expone mediante una incisión longitudinal dorsal pequeña (con cuidado para evitar la rama dorsal del nervio cubital), se hace una reducción abierta y después se estabiliza como se ha ALVAREZ explicado antes. Lesión de Essex-Lopresti La cabeza radial se trata mediante fijación o sustitución con prótesis (v. pág. 597 ). A continuación se explora el cúbito distal y se estabiliza como se ha explicado antes. Está contraindicada la extirpación de la cabeza radial como técnica única porque ocasiona acortamiento radial progresivo y disfunción de la ARCD . Fracturas cubitales diafisarias Fractura cubital aislada (por «bastonazo») La fractura por «bastonazo» está causada por un golpe directo sobre el cúbito, bien por una caída directamente sobre el antebrazo o al defenderse de un golpe con un objeto contundente, de ahí su nombre. A diferencia de otras fracturas del antebrazo, las articulaciones radiocubitales proximal y distal están indemnes, pero en la evaluación inicial hay que suponer que es una fractura-luxación de Monteggia hasta que no se demuestre lo contrario mediante exploración detallada de la cabeza radial. Técnica quirúrgica: Fijación con placa diafisaria radial – vía de abordaje de Henry Preparación El paciente está en decúbito supino en la mesa de quirófano, con la extremidad superior sobre una mesa auxiliar. Se coloca un manguito de isquemia. Material • Caja de pequeños fragmentos. • Agujas de Kirschner de 1,6 mm. • Placas de compresión dinámica de 3,5 mm. ALVAREZ Incisión (fig. 11.9 ) La incisión tiene 15 cm de longitud, a lo largo de una línea entre el tendón del bíceps y la apófisis estiloides radial, centrada en la fractura. FIG. 11.9 Vía de abordaje de Henry: incisión. Vía de abordaje La vía de abordaje de Henry permite acceder a toda la longitud del antebrazo, aunque por lo general solo es necesaria una parte de la vía de abordaje para exponer la fractura. Plano internervioso: en la región distal, el plano está entre el braquiorradial (nervio radial) y el flexor radial del carpo (nervio mediano). Más proximal, está entre el braquiorradial y el pronador redondo (nervio mediano). En la capa superficial, después de una disección incisiva a través de una capa delgada de grasa, se expone la fascia que cubre los músculos flexores. Puede palparse el grupo muscular móvil de Henry (braquiorradial, extensores radiales largo y corto del carpo). Estos músculos se separan hacia el lado externo para definir mejor el ALVAREZ plano entre el braquiorradial y el flexor radial del carpo. Se abre la fascia en el lado interno del braquiorradial, en línea con la incisión cutánea. A continuación se desarrolla un plano mediante disección roma entre el braquiorradial (externo) y el pronador redondo/flexor radial del carpo (internos) para ver la arteria radial, que se identifica con claridad por sus dos venas satélites paralelas a la arteria. La arteria radial se separa con delicadeza hacia el lado interno, y en la zona proximal de la vía de abordaje, la ligadura de las ramas recurrentes de la arteria radial (la arcada de Henry) libera el músculo braquiorradial y permite movilizarlo hacia el lado externo ( fig. 11.10 ). El nervio radial superficial discurre en la cara profunda del braquiorradial y se separa hacia el lado externo con el músculo. FIG. 11.10 Vía de abordaje de Henry: disección superficial. Después se continúa el acceso a la capa profunda hasta el radio en tres regiones distintas, según la localización de la fractura: 1. En el tercio proximal ( fig. 11.11 ), la disección debe proteger el nervio interóseo posterior a su paso a través del vientre muscular del supinador. Se realiza una supinación completa del antebrazo ALVAREZ para alejar el vientre del supinador y, por tanto, el nervio. Se sigue el tendón del bíceps hacia abajo hasta su borde externo, donde se encuentra una bolsa sinovial pequeña, que se abre para ver el radio proximal. Se identifica el borde interno del supinador y se realiza una desinserción subperióstica, sin disección a través del músculo. Hay que ser precavidos al realizar esta disección y al colocar las pinzas porque el nervio está cerca o incluso en contacto con el hueso a lo largo de su trayecto. FIG. 11.11 Vía de abordaje de Henry: tercio proximal. 2. En el tercio medio ( fig. 11.12 ) del antebrazo, el plano de disección discurre entre el braquiorradial (externo) y el pronador redondo (interno). El borde del pronador redondo se expone mediante pronación completa del antebrazo y después se realiza una movilización progresiva del pronador redondo y del flexor superficial de los dedos hacia el lado interno. Para exponer el radio en sentido distal, se realiza una desinserción subperióstica del origen del flexor largo del pulgar según sea necesario. ALVAREZ FIG. 11.12 Vía de abordaje de Henry: tercio medio. 3. En el tercio distal ( fig. 11.13 ) se supina el antebrazo para ver el pronador cuadrado y el radio se expone mediante una incisión a lo largo del borde externo de este músculo, que se desplaza hacia el lado interno. FIG. 11.13 Vía de abordaje de Henry: tercio distal. ALVAREZ Reducción abierta Se aproximan a la superficie de la herida quirúrgica los extremos de la fractura y se retiran los coágulos y los fragmentos óseos. Se despega el periostio solo 1-2 mm para exponer los extremos de la fractura. La reducción se consigue sujetando cada lado de la fractura con pinzas de sujeción ósea, exagerando la deformidad para desplazar ambos extremos con suavidad hacia la superficie de la herida quirúrgica, confirmando la alineación rotacional y permitiendo después que las corticales posteriores se pongan en contacto. La fractura se reduce al permitir que los extremos óseos recuperen su alineación. Se comprueba que se ha restablecido la curvatura externa del radio. Fijación interna – estabilidad absoluta La fractura suele ser transversal y puede mantenerse provisionalmente con una aguja de Kirschner oblicua. La cara anterior (volar) del radio es plana y se moldea una placa de compresión dinámica de 3,5 mm (v. fig. 5.11 ) y se utiliza para aplicar compresión. Hay que tener presente que el radio es curvo y que la placa de compresión dinámica es recta. Por tanto, ambos extremos de la placa asientan a menudo hacia el lado radial, mientras que la zona central de la placa asienta hacia el lado cubital. Restricciones postoperatorias Movilidad: el paciente puede realizar de inmediato movimientos activos del codo, la muñeca y el antebrazo sin limitación. Carga: se informa al paciente de que no debe levantar más peso que el equivalente a un vaso de agua hasta lograr la consolidación de la fractura. Fractura-luxación de Monteggia Es una combinación de fractura cubital proximal y luxación de la cabeza radial ( fig. 11.14 ). ALVAREZ FIG. 11.14 Fractura-luxación de Monteggia. Clasificación La clasificación de Bado describe la dirección del desplazamiento ( fig. 11.15 ): 1. Luxación anterior de la cabeza radial con angulación anterior de la fractura cubital. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 11.15 Clasificación de Bado de las fracturas-luxaciones de Monteggia. 2. Luxación posterior de la cabeza radial con angulación posterior de la fractura cubital. 3. Luxación externa de la cabeza radial, con una fractura cubital metafisaria. 4. Luxación anterior de la cabeza radial con fractura de radio y cúbito. Asistencia en urgencias Características clínicas • Se comprueba con delicadeza la presencia de deformidad y dolor a la palpación en toda la longitud del antebrazo, incluyendo el codo y la muñeca, con atención especial a la cabeza radial . Características radiográficas • Serie de antebrazo. • Serie de codo: está indicado realizar proyecciones específicas del codo si las radiografías del antebrazo no permiten una evaluación fiable de la articulación humerorradial. Una línea a través del centro del cuello radial debe atravesar el capitellum en todas las proyecciones (v. fig. 10.6 ). Reducción cerrada Una fractura del cúbito con angulación y deformación evidente debe realinearse con sedación antes de colocar una férula. Inmovilización y comprobación Para inmovilizar la fractura e impedir la rotación del antebrazo es necesaria una férula posterior (v. fig. 4.9 ) desde la cabeza de los metacarpianos hasta el tercio superior del brazo. La muñeca se sujeta ALVAREZ con un collar con manguito. Después de la realineación y la colocación de la férula, se vuelve a realizar una valoración vasculonerviosa de la mano y se repiten las radiografías . Ingreso • Fracturas-luxaciones de Monteggia. Seguimiento en consulta • Fracturas cubitales por «bastonazo» no desplazadas. Tratamiento No quirúrgico Las fracturas no desplazadas se tratan con un yeso o una ortesis funcional . Quirúrgico Fracturas por «bastonazo» anguladas Las fracturas anguladas o desplazadas se tratan por lo general mediante fijación con placa de compresión para evitar un desplazamiento adicional y una limitación de la rotación del antebrazo (v. más adelante «Técnicas quirúrgicas»). Fracturas-luxaciones de Monteggia Precisan tratamiento quirúrgico con reducción anatómica y placa de compresión en el cúbito (v. más adelante «Técnicas quirúrgicas»). Después se realiza una exploración radioscópica y clínica de la cabeza radial. Hay varias posibilidades: • La cabeza radial se reduce al reducir la fractura cubital y permanece estable en flexoextensión competa del codo y pronosupinación completa del antebrazo (la mayoría de los casos): no es necesaria ninguna medida ALVAREZ quirúrgica adicional. • La cabeza radial permanece desplazada: esto suele producirse porque no se ha logrado una reducción anatómica del cúbito. Debe realizarse una evaluación visual y radioscópica estricta, y debe revisarse si es necesario. • La cabeza radial permanece desplazada a pesar de una reducción anatómica del cúbito (infrecuente): esto se debe generalmente a la interposición del ligamento anular o de otra estructura de partes blandas, y es necesaria una exploración quirúrgica de la articulación humerorradial por una vía de abordaje de Kocher (figs. 10.18 y 10.19 ). Después de exponer la articulación del codo, se recompone el ligamento anular y se repara sobre la cabeza radial. • Hay una fractura de la cabeza o el cuello radial y el codo es inestable: se reconstruye la cabeza radial o, con más frecuencia, se sustituye por una prótesis (v. pág. 196 ). Técnica quirúrgica: Fijación con placa diafisaria cubital – vía de abordaje subcutánea Preparación El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de quirófano con la extremidad superior en una mesa auxiliar y el codo flexionado. Se coloca un manguito de isquemia. Material • Caja de pequeños fragmentos. • Placas de compresión dinámica de 3,5 mm. Incisión La incisión tiene 15 cm de longitud y se centra en la fractura, a lo largo del borde subcutáneo del cúbito, entre la punta del olécranon y la apófisis estiloides cubital. Vía de abordaje Plano internervioso: el cúbito es subcutáneo y se expone entre el ALVAREZ extensor cubital del carpo (nervio radial) y el flexor cubital de carpo (nervio cubital). Se hace una disección en profundidad entre los compartimentos flexor y extensor del antebrazo para exponer la fractura. Reducción abierta Se aproximan a la superficie de la herida quirúrgica los extremos de la fractura y se retiran los coágulos y los fragmentos óseos. Se despega el periostio solo 1-2 mm para exponer los extremos de la fractura. La reducción se consigue sujetando cada lado de la fractura con pinzas de sujeción ósea, exagerando la deformidad de la fractura para desplazar ambos extremos con suavidad hacia la superficie de la herida quirúrgica, confirmando la alineación rotacional y permitiendo después que se unan las corticales posteriores. La fractura se reduce al permitir que los extremos óseos recuperen su alineación . Fijación interna – estabilidad absoluta La fractura suele ser transversal. El hueso es triangular en sección transversal y la placa de compresión preconformada se coloca sobre la superficie más apropiada. Restricciones postoperatorias Movilidad: el paciente puede realizar de inmediato movimientos activos del codo, la muñeca y el antebrazo sin limitación. Carga: se informa al paciente de que no debe levantar más peso que el equivalente a un vaso de agua hasta lograr la consolidación de la fractura. Asistencia ambulatoria ALVAREZ Fracturas de ambos huesos del antebrazo El paciente presenta una fractura diafisaria en el radio y en el cúbito, habitualmente al mismo nivel (v. fig. 11.3 ). No suelen estar afectadas las articulaciones proximal y distal, pero es necesaria una evaluación para descartar una lesión asociada. Asistencia en urgencias Características clínicas • Puede haber un antecedente de mecanismo de alta energía y hay que descartar otras lesiones. ALVAREZ • El antebrazo suele estar deformado. • Es aconsejable una inspección meticulosa en busca de abrasiones o heridas para identificar una fractura abierta, en especial sobre el borde subcutáneo del cúbito. • Debe sospecharse un síndrome compartimental, más probable en una lesión causada por un mecanismo de alta energía. Características radiográficas • Serie de antebrazo: el diagnóstico suele ser fácil. Se realiza una evaluación meticulosa del codo y de la muñeca. Reducción cerrada Si el antebrazo presenta una angulación o una deformación notoria, debe realizarse una realineación con sedación antes de colocar una férula. Pocas veces se consigue una reducción anatómica. La fractura suele estar cabalgada. Hay que intentar reducir la deformidad angular teniendo en cuenta que no es necesario restablecer la longitud normal en este momento. Inmovilización y comprobación Es necesario colocar una férula desde la cabeza de los metacarpianos hasta el tercio superior del brazo para inmovilizar la fractura e impedir la rotación del antebrazo (v. fig. 4.9 ). La muñeca se sujeta con un collar con pulsera (v. fig. 4.20 ). Después de la realineación y de la colocación de la férula, debe realizarse una revaluación vasculonerviosa completa. La aparición o el empeoramiento de la parestesia, o un dolor desproporcionado, pueden indicar un síndrome compartimental. Se retira la férula. Si los síntomas empeoran progresivamente, puede ser necesario tratamiento quirúrgico urgente (v. más adelante). Ingreso ALVAREZ • Todas las fracturas de ambos huesos del antebrazo. Tratamiento No quirúrgico La posición final debe ser anatómica porque el antebrazo es una articulación que permite pronación y supinación. El tratamiento no quirúrgico es apropiado solo para las fracturas no desplazadas. Quirúrgico Fracturas desplazadas Las fracturas desplazadas precisan tratamiento quirúrgico ( fig. 11.16 ). Para mantener una pronación y una supinación normal, debe restablecerse la curvatura radial. Los pasos de la fijación son los siguientes: 1. Se empieza por el radio, mediante reducción anatómica y fijación con una placa de compresión (v. antes «Técnicas quirúrgicas: fijación con placa diafisaria radial»). ALVAREZ FIG. 11.16 Reducción abierta y fijación interna de ambos huesos del antebrazo. El radio y el cúbito se han reducido y se han fijado con placas de compresión dinámica. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. 2. Después se aborda el cúbito mediante una incisión separada, con reducción anatómica y compresión (v. antes «Técnicas quirúrgicas: fijación con placa diafisaria cubital»). 3. Se lleva a cabo una evaluación meticulosa del arco de pronosupinación y de las imágenes radioscópicas. Un arco de movilidad limitado indica una reducción inadecuada y es necesario revisar la fijación. Si la reducción no es anatómica, puede ser suficiente con aflojar los tornillos, mejorar la alineación y volver a apretarlos. ALVAREZ Síndrome compartimental del antebrazo Es menos frecuente que en la pierna, pero puede estar asociado a fracturas de alta energía del radio y el cúbito. Es una urgencia quirúrgica. En el capítulo 3 se explica la fisiopatología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el manejo en urgencias y el tratamiento quirúrgico. Tratamiento Es necesaria una fasciotomía urgente y generalmente se estabiliza la fractura en la misma intervención. El compartimento anterior se expone mediante una incisión longitudinal como para la vía de abordaje de Henry. Se abre la fascia profunda y las cubiertas fasciales del flexor superficial de los dedos y del flexor cubital del carpo. También puede ser necesario abrir la aponeurosis bicipital y el túnel del carpo. A continuación se realiza una descompresión del compartimento posterior a través de otra incisión, abriendo ampliamente la fascia profunda para inspeccionar los músculos. Complicaciones ALVAREZ 12 Muñeca y carpo Principios generales Las lesiones de la muñeca son bastante frecuentes en urgencias. El tipo de lesión depende mucho de la edad del paciente y del mecanismo de lesión. Los niños sufren habitualmente fracturas en rodete por caídas simples; los adultos jóvenes sufren fracturas completas o, con cierta frecuencia, fracturas radiales distales complejas y fracturas-luxaciones del carpo por traumatismos de alta energía, y muchos ancianos con osteoporosis acuden con una fractura de Colles por una caída sin altura. Es importante distinguir las fracturas y las luxaciones de los esguinces simples de muñeca (ligamentosos) y de las lesiones tendinosas. Anatomía Radio distal La muñeca es una articulación compleja formada por el radio y el cúbito distales, los ocho huesos carpianos y sus ligamentos asociados ( fig. 12.1 ). La diáfisis radial se ensancha en la metáfisis distal y termina en la articulación radiocarpiana, que tiene pendiente volar e inclinación cubital (v. fig. 12.7 ). La superficie articular es irregular, con dos fosas poco profundas para articular con el semilunar y el escafoides. Las prominencias distales del radio y del cúbito se denominan apófisis estiloides. El radio tiene una escotadura que se articula con el cúbito en la articulación radiocubital distal (ARCD), ALVAREZ estabilizada por el complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT; v. fig. 11.1 ), que se extiende entre la base de la apófisis estiloides cubital y el radio distal. El radio es más largo que el cúbito, pero el acortamiento radial después de una fractura puede hacer que el cúbito parezca más largo; esto se denomina varianza cubital positiva. Estas referencias se observan con claridad en las radiografías simples de la muñeca (v. fig. 12.7 ). FIG. 12.1 Anatomía ósea de la muñeca y el carpo: E, escafoides; S, semilunar; P, piramidal; Ps, pisiforme; T, trapecio; Tp, trapezoide; H, hueso grande; G, ganchoso: ARCD, articulación radiocubital distal. Carpo En la figura 12.1 se muestran los huesos del carpo. La fila proximal está formada por cuatro huesos : 1. El escafoides (del griego y el latín: «forma de barco») tiene un polo distal y un polo proximal unidos por una cintura. Su vascularización predominante es distal, por lo que una fractura en la cintura puede causar necrosis avascular del polo proximal. También es destacable porque forma un puente entre las dos filas del carpo. 2. El semilunar (del latín: «forma de luna») está junto al escafoides y ALVAREZ parece una luna en cuarto menguante en la radiografía lateral. 3. El piramidal es el tercer hueso de la fila proximal y está en posición distal al cúbito. 4. El pisiforme (del latín: «forma de guisante») es el último y el más pequeño de la fila. Es un hueso sesamoideo y está en el espesor del tendón flexor cubital del carpo. En la fila distal hay otros cuatro huesos carpianos: 1. El trapecio (del griego y el latín: «mesa pequeña») está en línea con el pulgar. 2. El trapezoide (del griego: «cuatro lados») es el hueso más pequeño de la fila distal. 3. El hueso grande (en latín, capitatum: «forma de cabeza») tiene una posición central en la superficie cóncava del semilunar y esta relación es importante para definir la alineación del carpo en relación con el radio distal. El radio, el semilunar y el hueso grande se describen como tres eslabones de una cadena que mantienen la estabilidad y la movilidad del carpo. El semilunar, en el centro de esta cadena longitudinal, no tiene inserciones tendinosas y se denomina «segmento intercalado». 4. El ganchoso es el último hueso de la fila distal. El gancho del ganchoso forma parte de la inserción del retináculo flexor. Los huesos adyacentes están estabilizados por ligamentos carpianos intrínsecos, mientras que el carpo está estabilizado respecto al radio distal por ligamentos carpianos extrínsecos ( fig. 12.2 ). ALVAREZ FIG. 12.2 Ligamentos de la muñeca. Los ligamentos carpianos intrínsecos de la fila proximal, los ligamentos escafolunar y lunopiramidal, son muy importantes porque permiten la flexión y la extensión dinámica de la fila durante los movimientos de la muñeca. Estos ligamentos tienen tres componentes estructurales: ligamentos palmar, interóseo y dorsal. El componente dorsal del ALVAREZ ligamento escafolunar es el más importante, mientras que en el ligamento lunopiramidal el más importante es el componente palmar. Los ligamentos carpianos extrínsecos van desde el radio hasta el carpo en las caras dorsal y volar. Los ligamentos volares son más resistentes y más importantes: los más relevantes son el radioescafocapitado (A en la fig. 12.2 ), el radioescafolunar (B) y el radiolunopiramidal (C). Una zona del espacio capitolunar no tiene estabilizadores ligamentosos, y este espacio de Poirier (P) es una zona de posible debilidad que se pone de manifiesto en la disociación perilunar. Compartimentos extensores (tabla 12.1 ) Los tendones extensores cruzan la muñeca en seis compartimentos dorsales bajo el retináculo extensor ( fig. 12.3 ). Los cuatro primeros compartimentos (empezando por el lado radial) están sobre el radio, el quinto en línea con la ARCD y el sexto sobre el cúbito. En el primer compartimento dorsal están el extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar. Estos tendones pueden inflamarse después de una lesión, causando una tenosinovitis de Quervain (v. pág. 261 ). En el segundo compartimento extensor se encuentran los tendones extensores radiales largo y corto del carpo. En el tercero está el extensor largo del pulgar (ELP), que tiene un cambio brusco de dirección en el compartimento alrededor del tubérculo de Lister. El ELP es relativamente avascular en este punto y es propenso a la rotura por hipoxia y por fricción después de una fractura radial distal. Este riesgo es más alto si la punta de los tornillos de una placa volar sobresalen en la cara dorsal erosionando el tendón. Los tendones del primer y del tercer compartimento avanzan más allá de la apófisis estiloides radial sobre el escafoides y el surco entre ambos se denomina tabaquera anatómica (v. fig. 12.5 ). El cuarto compartimento dorsal está ocupado por los tendones del extensor común de los dedos y del extensor propio del índice y es la vía de abordaje quirúrgico para ALVAREZ exponer la cara dorsal del radio. El quinto compartimento está ocupado por el extensor cubital del carpo, que puede estar desplazado en una lesión de la ARCD y puede impedir una reducción cerrada. FIG. 12.3 Corte transversal de la muñeca. G, ganchoso; H, hueso grande; T, trapecio; Tp, trapezoide. Los números indican los compartimentos extensores. Tabla 12.1 Compartimentos extensores Compartimento Contenido I Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar II Extensor radial largo del carpo Extensor radial corto del carpo III Extensor largo del pulgar IV Extensor común de los dedos Extensor propio del índice V Extensor del meñique VI Extensor cubital del carpo ALVAREZ Túnel carpiano En la cara volar de la mano está el retináculo flexor, con forma rectangular. Sus esquinas están marcadas por huesos carpianos palpables: el trapecio, el escafoides, el pisiforme y el gancho del ganchoso ( fig. 12.3 ). Bajo este retináculo flexor está el túnel carpiano y su contenido: los tendones flexores y el nervio mediano. A su lado está el canal de Guyon, que contiene el nervio cubital. Valoración clínica de la muñeca dolorosa Anamnesis El dolor en la muñeca es un síntoma frecuente en urgencias y en la consulta de traumatología. Hay que definir el motivo de consulta: ¿ha habido un traumatismo o es un síntoma recurrente sin relación con un traumatismo? Un traumatismo de alta energía, como un accidente de tráfico o una caída de altura, debe hacer sospechar la posibilidad de otras lesiones asociadas, que precisan evaluación y tratamiento (v. cap. 2 ) . Una lesión localizada en la muñeca está producida normalmente por una caída simple sobre la mano extendida. El diagnóstico diferencial de una lesión de muñeca comprende un esguince de muñeca (v. pág. 262 ), una fractura de muñeca (v. pág. 234 ), una fractura de escafoides (v. pág. 248 ) o una fractura de otro hueso del carpo (v. pág. 253 ), una lesión perilunar (v. pág. 254 ) o una tenosinovitis de Quervain (v. pág. 261 ). En pacientes sin antecedente traumático hay que descartar una monoartritis aguda (pág. 103 ). Síntomas generales como malestar y fiebre pueden indicar una artritis séptica. Hay que preguntar por lesiones previas, intervenciones quirúrgicas o problemas en la muñeca afectada. Una fractura de muñeca previa puede dificultar la interpretación de las radiografías. Debe realizarse una anamnesis general. ALVAREZ Exploración La exploración de la muñeca empieza en el codo y avanza de manera ordenada hasta el pulpejo de los dedos. Inspección Se buscan signos de enfermedades previas, como parches cutáneos psoriásicos, deformidades articulares características de artropatía inflamatoria (tumefacción simétrica de articulaciones pequeñas, desviación cubital de los dedos, deformidad en cuello de cisne) o de artropatía degenerativa (nódulos de Heberden y de Bouchard). También se buscan signos de lesión, como deformidad, tumefacción, equimosis, abrasiones y desgarros. Una fractura de Colles produce una deformidad característica en «dorso de tenedor» ( fig. 12.4 ). FIG. 12.4 Deformidad en dorso de tenedor. ALVAREZ Palpación Es conveniente palpar la zona lesionada en último lugar. Para una lesión radial distal, se palpa someramente el codo y el antebrazo, y después se palpa con más cuidado alrededor del cúbito distal y la ARCD, el carpo, los metacarpianos y los dedos (y sus articulaciones) y luego el pulgar y la base del pulgar, antes de palpar las caras dorsal y radial del radio distal y el borde de la articulación de la muñeca. La tabaquera anatómica está formada por la confluencia de varias estructuras anatómicas. Si se produce dolor al palpar esta zona, hay que intentar determinar cuál de estas estructuras es dolorosa ( fig. 12.5 ): a. Puede haber una fractura en la base del primer metacarpiano (v. pág. 265 ). FIG. 12.5 Palpación: tabaquera anatómica. b. En los ancianos es frecuente la artrosis trapeciometacarpiana (v. fig. 12.42 ) . c. El dolor al palpar el primer compartimento dorsal (y sus tendones) ALVAREZ indica tenosinovitis de Quervain: inflamación en el interior del primer compartimento dorsal (v. pág. 261 ). d. El dolor al palpar la apófisis estiloides radial indica una fractura radial distal. e. El dolor a la palpación en la base de la tabaquera anatómica indica una fractura de escafoides, pero en realidad es difícil distinguir las distintas estructuras anatómicas y, por tanto, este es un signo clínico inespecífico. El dolor a la palpación del escafoides se aprecia mejor colocando el dedo índice y el pulgar en cada polo del escafoides y aplicando compresión axial (v. fig. 12.29 ). Movilidad Primero se explora la movilidad activa y después la movilidad pasiva de la muñeca, en flexión y extensión, en pronación y supinación, y en desviación radial y cubital ( fig. 12.6 ). Los pacientes con una fractura tienen menos movilidad por el dolor, mientras que los que presentan una artritis séptica aguda tienen un dolor muy intenso al intentar la movilidad pasiva. En pacientes con dolor en el primer compartimento dorsal indicativo de tenosinovitis de Quervain debe realizarse la maniobra de Finkelstein (v. fig. 12.41 ). Se confirma este diagnóstico si aumenta el dolor en desviación cubital de la muñeca con el pulgar bajo los demás dedos. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 12.6 Exploración: movilidad. Valoración vasculonerviosa Se explora la sensibilidad en el territorio del nervio radial, mediano y cubital (v. figs. 3.17 -3.19 ) y la función motora de los músculos intrínsecos de la mano (nervios mediano y cubital). Se comprueba el pulso radial y cubital y el relleno capilar en los lechos ungueales. Valoración radiográfica de la muñeca dolorosa El dolor a la palpación ósea en la muñeca o en el carpo con un antecedente traumático reciente precisa una evaluación radiográfica. Radiografías de muñeca • La proyección PA de la muñeca se hace con la palma de la mano hacia abajo sobre la placa radiográfica ( fig. 12.7 A). ALVAREZ FIG. 12.7 Radiografías de la muñeca. A, Proyección PA en la que se observa una inclinación radial normal de 22°. B, Proyección lateral en la que se aprecia una pendiente volar de 11°. • La proyección lateral de la muñeca se hace con la mano colocada con el lado cubital de la muñeca apoyado en el chasis radiográfico ( fig. 12.7 B). Las radiografías deben incluir el cuarto distal del antebrazo, todo el carpo y todos los metacarpianos. Se valora la orientación de la superficie articular del radio, que tiene una pendiente volar normal de 11° y una inclinación radial de 22°. Hay que tener precaución porque las mediciones radiográficas de los ALVAREZ ángulos de desplazamiento dependen mucho de la rotación. Dos radiografías de la misma fractura realizadas con rotaciones ligeramente diferentes dan lugar a una diferencia notable en los ángulos medidos. Para determinar el desplazamiento es más útil la alineación radiocarpiana (v. más adelante). Se miden las longitudes relativas del radio y del cúbito (varianza cubital). El radio debe ser varios milímetros más largo que el cúbito. Alineación radiocarpiana en la radiografía lateral Se observa la radiografía lateral. Se identifica el escafoides, el semilunar y el hueso grande. Se ven dos corticales curvas junto al radio, que corresponden al escafoides y al semilunar superpuestos. Se valora la relación entre los elementos de la cadena anatómica longitudinal de la muñeca y el carpo. A veces se compara con un huevo (hueso grande), dentro de una huevera (semilunar) apoyada en una mesa (radio distal). Dos líneas trazadas a través del centro del radio y del centro del hueso grande deben cruzarse en el carpo. Si no es así, la fractura debe considerarse desplazada ( fig. 12.8 ). FIG. 12.8 Alineación radiocarpiana. ALVAREZ Alineación carpiana en la radiografía PA Se nombran todos los huesos carpianos, valorando sus contornos, y después se observan los espacios articulares entre estos huesos, que deben ser uniformes. En concreto, un aumento del espacio entre el escafoides y el semilunar indica una rotura del ligamento escafolunar (v. fig. 12.34 ). Por último, se observan las tres líneas anatómicas importantes de Gilula, que indican una relación normal en el interior del carpo ( fig. 12.9 ): • Línea I: línea trazada a lo largo de la curva convexa del escafoides, el semilunar y el piramidal . ALVAREZ FIG. 12.9 Líneas de Gilula. • Línea II: línea trazada a lo largo de la curva cóncava distal del escafoides, el semilunar y el piramidal. • Línea III: línea trazada a lo largo de la curva convexa proximal del hueso grande y el ganchoso. Proyecciones de escafoides (fig. 12.10 ) Debido a la posición oblicua del escafoides, las proyecciones planas de la muñeca no permiten una evaluación radiográfica adecuada y deben realizarse cuatro proyecciones específicas de escafoides: • PA de la muñeca en desviación cubital: la muñeca se coloca en desviación cubital y esto provoca la extensión del escafoides. En esta posición, parece más largo (o con menos escorzo) que en la proyección PA y se ven mejor las fracturas, sobre todo las de la cintura. En urgencias puede haber otras lesiones (por ejemplo, del radio distal o de los metacarpianos) y por eso esta proyección se hace como una proyección de muñeca en urgencias para incluir el antebrazo distal y las articulaciones metacarpofalángicas. ALVAREZ FIG. 12.10 Proyecciones radiográficas de escafoides («serie de escafoides»). • Lateral de muñeca . • Oblicua de muñeca: se supina la mano 30°. • Proyección de escafoides: una proyección PA con el tubo radiográfico inclinado 30° en sentido distal permite ver de frente el escafoides, ALVAREZ mostrándolo en toda su longitud. Ángulo escafolunar Se identifica el escafoides. Las líneas trazadas a través del centro del semilunar y del escafoides deben cruzarse formando un ángulo escafolunar entre 30° y 60°. Después de una lesión del ligamento escafolunar, el ángulo entre el escafoides y el semilunar puede estar alterado (v. fig. 12.35 ) o puede verse el semilunar completamente desplazado (v. fig. 12.33 ). TC La TC se emplea habitualmente para evaluar a los pacientes con fracturas radiales distales complejas o inestabilidad carpiana traumática. RM La RM permite valorar el estado de los ligamentos carpianos intrínsecos y extrínsecos, y se usa a menudo para descartar una fractura oculta del escafoides. Fracturas radiales distales Clasificación Las fracturas radiales distales (muñeca) se describen a menudo con epónimos o según determinados tipos, pero existen diversas clasificaciones. Las más utilizadas son la clasificación AO y la clasificación de Frykman (v. más adelante). Tipos específicos de fractura (fig. 12.11 ) Fractura de Colles (fig. 12.12 ) ALVAREZ Es una de las fracturas más frecuentes, sobre todo en personas mayores que caen sobre la mano extendida. Fue descrita por Abraham Colles, profesor de cirugía del Royal College of Surgeons de Dublín, antes del descubrimiento de los rayos X. La descripción original corresponde a una fractura en los 3-4 cm distales del radio con desplazamiento dorsal. Colles describió también la evolución, que consiste en recuperación funcional gradual a pesar de una deformidad persistente. ALVAREZ FIG. 12.11 Tipos de fracturas de la muñeca. ALVAREZ FIG. 12.12 Fractura de Colles. A, Proyección PA. B, Proyección lateral. Fractura de Smith (fig. 12.13 ) Smith fue el sucesor de Colles en Dublín y le hizo la autopsia. Describió esta fractura extraarticular oblicua con desplazamiento volar. Es una fractura inherentemente inestable que precisa tratamiento quirúrgico. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 12.13 Fractura de Smith. Fractura de Barton (fig. 12.14 ) Esta fractura, que lleva el nombre de un cirujano estadounidense, es una fractura intraarticular radial distal con desplazamiento volar. Una fractura equivalente pero con desplazamiento dorsal se denomina con frecuencia fractura de Barton dorsal (o inversa). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 12.14 Fractura de Barton. Fractura de chófer (apófisis estiloides radial) (fig. 12.15 ) Es una fractura aislada de la apófisis estiloides radial causada por un choque enérgico del escafoides contra el radio. Antes estaba causada por la manivela de arranque del coche al retroceder contra la mano del chófer. Este mismo mecanismo puede causar una fractura de escafoides. ALVAREZ FIG. 12.15 Fractura de la estiloides radial. ALVAREZ Fosa semilunar La cara volar de la fosa semilunar es especialmente importante por la inserción de los ligamentos carpianos extrínsecos (v. fig. 12.2 ). El desplazamiento de este fragmento puede causar subluxación de todo el carpo. Fragmentos empotrados Las fracturas intraarticulares pueden plantear muchas dificultades. El desplazamiento puede producir un escalón, un hueco o un fragmento empotrado: una parte de la superficie articular impactada por debajo del nivel del cartílago adyacente. Estas fracturas pueden precisar manipulación y fijación delicadas con palancas y agujas . Clasificación AO La clasificación AO de las fracturas de muñeca sigue el sistema general de tres tipos de fracturas: extraarticulares, articulares parciales y articulares completas, con la identificación subsiguiente de grupos y subgrupos (v. fig. 1.21 ). Clasificación de Frykman Este sistema valora la afectación articular e identifica lesiones en la apófisis estiloides cubital. Hay ocho tipos en cuatro parejas. Los números impares indican diversos grados de afectación de las dos articulaciones de la muñeca: la articulación radiocarpiana y la ARCD. Los números pares representan la fractura precedente con afectación adicional de una fractura de la apófisis estiloides cubital. 1. Fracturas extraarticulares (el tipo 2 es esta lesión más una fractura de la estiloides cubital). 3. Fracturas intraarticulares radiocarpianas (el tipo 4 es esta lesión más una fractura de la estiloides cubital). 5. Fracturas intraarticulares de la ARCD (el tipo 6 es esta lesión más ALVAREZ una fractura de la estiloides cubital). 7. Fracturas intraarticulares con afectación radiocarpiana y de la ARCD (el tipo 8 es esta lesión más una fractura de la estiloides cubital) . Clasificación según la estabilidad y el desplazamiento Por motivos prácticos, las fracturas se describen normalmente en términos de estabilidad y desplazamiento. La estabilidad puede interpretarse en función de la morfología de la fractura y la edad del paciente. Las fracturas de Smith y de Barton son inherentemente inestables y, por tanto, suele emplearse tratamiento quirúrgico. Las fracturas de Colles con conminución dorsal, sobre todo en pacientes con osteoporosis, también suelen ser inestables y habitualmente se manipulan o se emplea tratamiento quirúrgico si están desplazadas. No hay consenso sobre qué se considera desplazamiento significativo. La evaluación clínica debe comprender una apreciación de la edad, la profesión, dominancia manual y las necesidades funcionales de un paciente concreto. La valoración radiográfica debe incluir una evaluación de la pendiente dorsal, la pérdida de inclinación radial, la varianza cubital y la alineación radiocarpiana. Como orientación, el desplazamiento se considera relevante si hay: • Pérdida de alineación radiocarpiana. • >10° de pendiente dorsal (es decir, >20° respecto a la pendiente volar normal). • >5 mm de varianza cubital positiva. • >2 mm de escalón articular. Asistencia en urgencias Características clínicas • El paciente sufre a menudo una caída sobre la mano extendida. • Puede apoyar la muñeca en el tórax para protegerla y sujetarla con ALVAREZ la mano contraria. • Puede haber una deformidad evidente y tumefacción de la muñeca. Una deformidad en «dorso de tenedor» (v. fig. 12.4 ) es característica de una fractura de Colles e indica un desplazamiento dorsal considerable. • Se explora la presencia de abrasiones o heridas, que pueden estar comunicadas con una fractura o una articulación. • Debe determinarse con precisión la localización del dolor a la palpación o la deformidad. • Hay que descartar una lesión de la articulación proximal (codo) y distal (dedos). • Una parálisis del nervio mediano indica un síndrome del túnel carpiano agudo, que puede precisar tratamiento quirúrgico urgente (v. pág. 259 ). • En las lesiones de alta energía puede producirse un síndrome compartimental del antebrazo (v. pág. 226 ). Esto es una urgencia quirúrgica. Características radiográficas • Radiografías PA y lateral de la muñeca: hay que orientar las radiografías recordando que en la proyección lateral el primer metacarpiano se proyecta sobre la cara volar del carpo. Se observa la cortical del radio y la estiloides cubital, y se valora la alineación radiocarpiana, la pendiente volar y la inclinación radial. Se valora la disposición y la separación de los huesos carpianos y se reconstruyen las líneas de Gilula. En una fractura con desplazamiento mínimo, los cambios radiográficos pueden ser poco llamativos ( fig. 12.16 ): Aumento de la concavidad dorsal, a menudo con acodamiento. ALVAREZ FIG. 12.16 Signos poco llamativos de fractura de muñeca. Alteración de la curva uniforme de la cortical anterior. Irregularidad en el lado externo del radio. Si hay dudas sobre un hallazgo radiográfico, se vuelve a explorar al paciente en busca de dolor local a la palpación. Esta correlación de signos clínicos y radiográficos es muy importante. • Proyecciones de escafoides: son necesarias si se sospecha una fractura de escafoides o una lesión ligamentosa grave del carpo . • TC: está indicada para la planificación preoperatoria de fracturas muy conminutas y desplazadas. • RM: es útil para las fracturas carpianas ocultas, el diagnóstico de lesiones ligamentosas y la evaluación del CFCT (v. fig. 11.1 ), pero no es necesaria en las fracturas de muñeca en fase aguda. Reducción cerrada e inmovilización • Las fracturas sin desplazar (o con desplazamiento mínimo) no precisan reducción y pueden tratarse con una férula removible (v. fig. 4.27 ). • La mayoría de las fracturas de Colles no producen alteración ALVAREZ vasculonerviosa ni ponen en riesgo la piel, por lo que pueden reducirse con un bloqueo de Bier (v. pág. 39 ) o con un bloqueo anestésico del hematoma (v. fig. 2.7 ) de manera programada. La secuencia de maniobras necesarias para reducir una fractura de Colles y colocar una férula se explica en la página 62 . • En pocos pacientes la fractura produce una alteración vasculonerviosa o puede lesionar la piel, y es necesaria una reducción urgente con sedación consciente. • En las fracturas muy conminutas e inestables y en las fracturas con desplazamiento articular significativo puede ser inapropiada la reducción cerrada y puede ser mejor una fijación quirúrgica primaria. • Las fracturas de Barton y de Smith son inherentemente inestables y por lo general no es apropiada una reducción cerrada. Se coloca una férula de Colles por comodidad para el paciente en espera del tratamiento quirúrgico. Comprobación • El estado vasculonervioso debe comprobarse después de colocar la férula, antes de repetir las radiografías para demostrar una posición adecuada de la fractura. • Es importante poner con cuidado el yeso porque una aplicación inadecuada puede limitar la movilidad o puede causar una abrasión cutánea. Los bordes del yeso no deben sobrepasar el pliegue palmar (A en la fig. 12.17 ), limitar la movilidad del primer metacarpiano o comprimir la primera comisura (B). Debe recortarse el exceso de material para permitir libertad de movimiento. Debe evitarse una flexión exagerada de la muñeca (posición de cargador de algodón, C ) porque aumenta el riesgo de síndrome del túnel carpiano agudo (v. pág. 259 ). ALVAREZ FIG. 12.17 Detalles del yeso. A y B, Debe recortarse si impide la movilidad del pulgar o de los demás dedos. C, Debe evitarse la posición de «cargador de algodón» en flexión excesiva. Ingreso • Fracturas abiertas. • Fracturas muy desplazadas y conminutas. • Fracaso de reducción cerrada. • Alteración vasculonerviosa. Seguimiento en consulta Los pacientes con fracturas no desplazadas (o mínimamente desplazadas) o con fracturas bien reducidas mediante manipulación cerrada deben ser revisados en 1 semana en la consulta de traumatología con radiografías . Tratamiento de las fracturas de Colles No quirúrgico El tratamiento conservador es apropiado en la mayoría de las fracturas de Colles y es apropiado para: • Fracturas mínimamente desplazadas tratadas mediante inmovilización con férula. • Fracturas desplazadas que se han reducido con éxito mediante ALVAREZ manipulación cerrada; se tratan mediante inmovilización con yeso y revisión radiográfica para comprobar que no se pierde la reducción. • Fracturas desplazadas en pacientes con deterioro cognitivo, enfermedades graves o baja demanda funcional. Quirúrgico Las fracturas inestables, muy desplazadas o irreducibles y las que se desplazan a pesar de la inmovilización con yeso pueden precisar tratamiento quirúrgico. Técnicas quirúrgicas Se han descrito varias técnicas quirúrgicas para tratar las fracturas de Colles. No hay datos objetivos de superioridad clara de alguna de estas técnicas. Agujas de Kirschner (fig. 12.18 ) Esta técnica relativamente sencilla y barata implica reducción cerrada de la fractura y estabilización percutánea con agujas de Kirschner de 1,6 mm. Es especialmente útil en las fracturas sin extensión intraarticular ni desplazamiento. Se utilizan dos posiciones habituales de las agujas. La primera se coloca en el plano frontal, desde la apófisis estiloides radial, y se introduce en sentido medial para fijarla en la cortical interna de la diáfisis radial. La segunda se coloca en el plano sagital, a través de la cortical dorsal en la región del tubérculo de Lister, y se introduce hacia la cortical volar y a través de ella. La reducción puede lograrse también con una técnica de Kapandji, en la que se colocan las agujas de Kirschner en el foco de fractura y se utilizan para apalancar el fragmento dorsal en posición reducida, antes de introducir la aguja hacia delante en la cortical volar intacta. La aguja actúa después como un pilar que impide que la fractura vuelva a desplazarse en sentido dorsal. La fijación con agujas de ALVAREZ Kirschner es propensa al aflojamiento de las agujas, sobre todo en hueso osteoporótico o conminuto, y puede complementarse con fijación externa. FIG. 12.18 Agujas de Kirschner. A, Proyección PA. B, Proyección lateral. Placa bloqueada volar (fig. 12.19 ) La fijación con placa volar se ha extendido mucho gracias a la tecnología de placa bloqueada, porque para evitar la recidiva del colapso con pendiente dorsal de una fractura de Colles debe utilizarse una placa bloqueada. Hay que tener en cuenta que esta fijación es diferente del principio de fijación con placa de sostén utilizado para tratar las fracturas de Smith y de Barton. Para conseguir la reducción pueden aplicarse distintas técnicas quirúrgicas: • La fractura puede reducirse y estabilizarse de manera provisional con agujas de Kirschner antes de colocar la placa bloqueada . ALVAREZ FIG. 12.19 Placa volar. A, Proyección PA. B, Proyección lateral. • La placa puede colocarse sobre la diáfisis del radio y después se aplica flexión máxima a la muñeca para reducir el fragmento distal mientras el traumatólogo aplica presión digital firme sobre la superficie dorsal del fragmento distal. Un ayudante o el traumatólogo mantiene la reducción con una mano mientras introduce los tornillos bloqueados. • La placa puede colocarse sobre la diáfisis radial y después se apalanca el fragmento metafisario en posición con un disector o con una aguja de Kirschner introducida sobre la placa, o a través de una incisión dorsal separada ( fig. 12.20 ). ALVAREZ FIG. 12.20 Técnica con agujas de Kirschner como palancas de mando. A, Se ha reducido parcialmente la fractura y se han colocado dos agujas de Kirschner provisionales y una placa volar. La aguja de Kirschner como palanca de mando se coloca justo distal a (y en contacto con) la placa volar. B, Se apalanca la aguja de Kirschner en sentido proximal para levantar el fragmento distal y recuperar su pendiente volar. C, Los tornillos bloqueados proporcionan una fijación definitiva. • La placa puede colocarse primero sobre el fragmento distal, con el cuerpo de la placa angulado fuera del radio. Cuando se aproxima después la placa a la cortical de la diáfisis radial, el fragmento distal se apalanca en posición de reducción ( fig. 12.21 ). FIG. 12.21 Técnica de elevación. A, En primer lugar se fija la placa en el fragmento distal, con tornillos bloqueados subarticulares. El cuerpo de la placa se aleja progresivamente del radio. El ángulo es igual que el ángulo de corrección deseada. B, Se introduce un tornillo no bloqueado. C, Al apretarlo, se levanta la superficie articular distal hasta conseguir la ALVAREZ reducción. Las fracturas más complejas pueden precisar maniobras de reducción adicionales y refuerzo con agujas de Kirschner o placas adicionales en la cara dorsal o en el lado externo sobre la apófisis estiloides. Placas dorsales Una placa dorsal tiene una posición mecánica óptima para evitar el desplazamiento de la fractura, pero las placas dorsales del radio pueden producir lesiones por desgaste de los tendones extensores. Por tanto, no se utilizan habitualmente para la fijación primaria de las fracturas de Colles o similares. Sin embargo, la placa dorsal es útil para reforzar la fijación volar de una fractura intraarticular compleja con pequeños fragmentos dorsales que no quedan bien fijados por la placa volar. Fijación externa no transarticular (fig. 12.22 ) El fijador externo tiene las ventajas de su colocación percutánea, su ubicación dorsal (y por tanto en una posición mecánicamente favorable para evitar la tendencia al colapso dorsal) y la facilidad de retirada. Sin embargo, es frecuente la infección en la entrada de los clavos roscados, que precisa tratamiento antibiótico. Un fijador externo no transarticular se fija en el fragmento distal y permite cierta movilidad de la muñeca. La técnica consiste en hacer dos incisiones longitudinales de 10 mm sobre la metáfisis distal con disección roma hasta el hueso. Se introducen clavos roscados autoperforantes y autoterrajantes hasta la cortical volar. Después se colocan dos clavos roscados en la diáfisis radial. Los clavos roscados se utilizan para reducir la superficie articular y después se conectan a una barra externa. Todas las piezas del fijador externo se retiran en la consulta de traumatología después de la consolidación a las 6 semanas. ALVAREZ FIG. 12.22 Fijación externa no transarticular. A, Fractura de Colles típica. B, Los clavos roscados distales se introducen por vía percutánea paralelos a la superficie articular. C, Los clavos roscados se apalancan en sentido distal para corregir la orientación de la articulación. D, La fijación se mantiene con los clavos roscados proximales y la barra. Fijación externa transarticular (fig. 12.23 ) La fijación externa no transarticular es inapropiada en las fracturas con desplazamiento intraarticular y por eso se colocan clavos roscados distales en el segundo metacarpiano para puentear la articulación de la muñeca. Esta técnica es especialmente útil para tratar fracturas irreducibles muy conminutas en las que no es adecuada la fijación con placa. Los fijadores externos transarticulares no pueden corregir la pendiente dorsal. La cápsula volar de la articulación de la muñeca es más robusta que la cápsula dorsal y con la ligamentotaxis es inevitable la pendiente dorsal. Es necesaria una fijación complementaria con agujas de Kirschner . ALVAREZ FIG. 12.23 Fijación externa transarticular. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. Obsérvese que, a pesar de las agujas de Kirschner complementarias, la fijación externa transarticular no restablece de manera fiable la pendiente volar. Tratamiento de las fracturas de Smith y de Barton Las fracturas de Smith y de Barton son fracturas por cizallamiento. Para reducirlas y estabilizarlas se utilizan técnicas de fijación con placa de sostén (antideslizamiento) ( fig. 12.25 ). No es más apropiado utilizar una placa bloqueada, a no ser que la cortical dorsal esté fracturada también. Es aconsejable colocar tornillos de esponjosa en el fragmento distal para soportar las fuerzas de desplazamiento que pueden producirse durante la flexión y extensión de la muñeca y la rotación del antebrazo mientras se produce la consolidación. ¡La ALVAREZ idea de que no son necesarios tornillos distales porque se trata de una placa de sostén es válida exclusivamente si el paciente solo aplica carga axial a la fijación durante la consolidación! Técnica quirúrgica: Fijación con placa volar del radio distal – vía de Henry modificada Preparación El paciente se coloca en decúbito supino con un manguito de isquemia en el brazo y el brazo sobre una mesa de mano. Antes de iniciar la operación se comprueba que no hay obstáculos para obtener proyecciones radioscópicas apropiadas. En las fracturas complejas, las proyecciones con tracción pueden ayudar a identificar con más claridad el tipo de fractura. Las proyecciones laterales con el antebrazo a 20° respecto a la mesa (para alinear la superficie articular inclinada con el haz radioscópico) permiten ver mejor la orientación y el desplazamiento de la superficie articular radial distal (v. fig. 12.27 ). Material • Agujas de Kirschner de 1,6 mm. • Placa en T (no bloqueada): fractura de Smith o de Barton. • Placa bloqueada volar: fractura conminuta o de Colles. Incisión La incisión se hace directamente sobre el tendón palpable del flexor radial del carpo y se extiende en sentido proximal desde el pliegue de la muñeca. Vía de abordaje (fig. 12.24 ) Es una modificación de la vía de Henry original (v. pág. 218 ) porque la arteria radial y el nervio radial se desplazan hacia el lado externo en vez de hacia el interno. Se separa el tendón del flexor radial del carpo hacia el lado interno y se abre la fascia de dicho tendón para exponer los tendones flexores. Estos tendones se separan también hacia el lado interno para proteger el nervio mediano. Ahora se ven ALVAREZ las fibras transversales del pronador cuadrado, que cubre el radio distal (A). Se seccionan en su borde radial y se levanta todo el músculo hacia el cúbito para exponer la cara volar del radio distal. Es posible mejorar la exposición con distintas maniobras. Puede hacerse una incisión perióstica transversa adicional en el borde de la articulación de la muñeca para liberar más el músculo pronador. Después puede colocarse un separador de Hohmann bajo el músculo, con la punta en la ARCD para exponer el ángulo cubital del radio distal (B). En el lado radial del campo quirúrgico puede liberarse la apófisis estiloides radial de la fuerza deformante que ejerce el braquiorradial mediante disección incisiva de las fibras de dicho músculo en su inserción. FIG. 12.24 Vía de abordaje de Henry modificada para fijación con placa volar. FIG. 12.25 Reducción con placa de fracturas de Smith y de Barton. A, Desplazamiento volar. B, Se coloca una placa de sostén (antideslizante) ALVAREZ sobre la cortical volar. C, Al apretar el tornillo, se reduce y se comprime la fractura. D, Posición reducida. E, Se necesitan tornillos distales para evitar los movimientos rotacionales y de desviación radial/cubital. F, Proyección AP. Reducción abierta Se lleva a cabo una reducción anatómica de la cortical volar. Un paño pequeño enrollado colocado bajo la muñeca puede ayudar a colocar la mano. En las fracturas simples de Smith y de Barton, la reducción se consigue a menudo al comprimir la placa contra la diáfisis radial . Fijación interna – estabilidad absoluta La selección y la posición de la placa dependen del tipo de fractura: • Para una fractura de Smith o de Barton es necesaria una placa simple de sostén en T. • Para una fractura de Colles o similar es más apropiada una placa bloqueada. • Para las fracturas muy conminutas pueden ser necesarias placas especializadas con diversas opciones de tornillos. • Las fracturas con un fragmento volar que contiene la fosa semilunar son especialmente vulnerables a los errores en la posición de la placa. Hay que reducir el fragmento con cuidado, y puede comprimirse y mantenerse inicialmente con agujas o con una pinza de hueso ( fig. 12.26 ). Después puede colocarse la placa sobre el fragmento y debe extenderse hasta el borde de la ARCD, con introducción de un tornillo a través del fragmento para evitar el desplazamiento ulterior de dicho fragmento alrededor del borde de la placa. Si no se aplican estas medidas, puede producirse una subluxación volar del carpo. ALVAREZ FIG. 12.26 Compresión intraarticular de un fragmento cubital volar. A, Fractura desplazada con hendidura intraarticular. B, Reducción articular con una punta puntiaguda. C, Fijación con una placa bloqueada volar. (V. técnica quirúrgica en el recuadro de la pág. 243 .) Tratamiento postoperatorio Solo es necesario colocar un yeso si hay dudas sobre la estabilidad de la fijación conseguida. En caso contrario, es suficiente un vendaje compresivo. Restricciones postoperatorias Movilidad: se permite realizar movimientos delicados de la muñeca de inmediato. Carga: el paciente no debe levantar objetos más pesados que un vaso de agua hasta que se confirme la consolidación . Consejo técnico La valoración de la reducción de la pendiente volar y de la posición de los tornillos puede resultar difícil en la proyección lateral porque con el antebrazo apoyado sobre la mesa una proyección oblicua del radio distal puede dar la impresión de que los tornillos entran en la articulación ( fig. 12.27 A). Debe levantarse la muñeca de manera que el haz radioscópico esté alineado con la superficie articular radial distal (es decir, reproducir la inclinación radial de 20°; fig. 12.27 B ). ALVAREZ FIG. 12.27 Valoración radiográfica de los tornillos de una placa volar. Tratamiento de una fractura de chófer (estiloides radial aislada) En las fracturas de chófer desplazadas se realiza con frecuencia reducción abierta y fijación con un tornillo de compresión. Tratamiento de los fragmentos empotrados Los fragmentos empotrados pueden precisar una reducción meticulosa con una palanca y estabilización con agujas de Kirschner o con tornillos pequeños antes de la fijación con placa. Existen diversos tipos de placas específicas volares, dorsales y laterales para la fijación de fracturas complejas. ALVAREZ Tratamiento de las fracturas de la fosa semilunar Es posible que los fragmentos de la fosa semilunar no se aprecien bien en la evaluación inicial de la lesión y son propensos al desplazamiento, con la consiguiente subluxación volar del carpo. La placa volar debe estar alineada con el lado cubital del radio en la ARCD y al menos un tornillo debe atravesar el fragmento. Asistencia ambulatoria Fractura de Colles: tratamiento no quirúrgico ALVAREZ Fijación con placa radial distal ALVAREZ Complicaciones ALVAREZ Fracturas cubitales distales Las fracturas de la apófisis estiloides cubital están asociadas habitualmente a fracturas del radio distal. Son avulsiones con diverso grado de desplazamiento, cuya importancia es dudosa. Por lo general, la reducción de una fractura radial distal desplazada consigue también la reducción de la apófisis estiloides cubital, que habitualmente no se expone ni se fija. Las fracturas aisladas de la apófisis estiloides cubital son infrecuentes y pueden tratarse con una férula de muñeca y movilidad temprana sin limitación del arco de movilidad. Las fracturas de la región distal de la diáfisis cubital pueden ser aisladas y son parecidas a las lesiones de la diáfisis cubital por «bastonazo» (v. pág. 218 ). Si la fractura de la diáfisis cubital se asocia a una fractura radial distal, se fija habitualmente en el momento de la fijación radial. Fracturas de escafoides Las fracturas de escafoides son problemáticas por dos motivos: 1. Las fracturas agudas no son visibles siempre en las radiografías iniciales. 2. Una fractura de la cintura del escafoides puede interrumpir el delicado flujo sanguíneo retrógrado y esto puede causar una necrosis avascular del polo proximal. La posibilidad de pasar por alto una fractura aguda, con las consiguientes complicaciones, como seudoartrosis y necrosis avascular, produce bastante ansiedad durante la asistencia inicial a estos pacientes. Muchos de estos pacientes tienen signos clínicos de ALVAREZ una posible fractura de escafoides con radiografías iniciales normales (la denominada «fractura clínica de escafoides») y precisan una evaluación clínica y radiográfica adicional. Clasificación Clasificación de Herbert La clasificación de Herbert se muestra en la figura 12.28 . FIG. 12.28 Clasificación de Herbert de las fracturas de escafoides. ALVAREZ Asistencia en urgencias Características clínicas • La fractura de escafoides es infrecuente en ausencia de un episodio traumático significativo, como un traumatismo deportivo o una caída de alta energía sobre la mano extendida. • Existe un predominio masculino notable. • Una fractura aislada de escafoides no produce una deformidad apreciable habitualmente, pero puede haber una deformidad asociada a una luxación del carpo: por ejemplo, una fracturaluxación transescafoperilunar. • Se empieza palpando lejos de la zona más dolorosa, comprobando que no hay dolor al palpar los metacarpianos o la región distal del cúbito y el radio. Después se palpa la tabaquera anatómica (v. fig. 12.5 ) y el tubérculo del escafoides, y se realiza la prueba de compresión del escafoides (v. fig. 12.29 ). La tabaquera anatómica está entre el primer compartimento extensor (abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar) y el tercer compartimento extensor (extensor largo del pulgar). El dolor a la palpación en esta región puede estar causado por distintos trastornos y es importante localizar el punto preciso de dolor (v. fig. 12.5 ). El tubérculo del escafoides se identifica desplazando el pulgar a lo largo del tendón flexor radial del carpo. Justo distal al pliegue palmar distal de la muñeca se nota una prominencia ósea un poco hacia el lado radial del tendón. La prueba de compresión axial del escafoides se realiza con el pulgar sobre el tubérculo y el índice de la misma mano sobre el polo proximal del escafoides, en la cara dorsal de la muñeca ( fig. 12.29 ). ALVAREZ FIG. 12.29 Prueba de compresión del escafoides. ALVAREZ • El dolor con la desviación cubital de la muñeca es muy indicativo de fractura de escafoides. Por el contrario, la ausencia de dolor en la tabaquera anatómica durante la desviación cubital es muy indicativa de ausencia de fractura. Punto clave Ninguno de los hallazgos característicos durante la anamnesis o la exploración es absolutamente diagnóstico de fractura de escafoides, pero la probabilidad de una fractura aumenta con el número de hallazgos presentes. La fractura de escafoides es más frecuente en el paciente masculino que ha sufrido una caída de alta energía o un accidente deportivo, con una maniobra de compresión del escafoides positiva y dolor en la tabaquera anatómica al realizar desviación cubital de la muñeca. Si no están presentes estos hallazgos, la probabilidad de fractura disminuye mucho. Sin embargo, para no pasar por alto una fractura de escafoides, se recomienda una revisión adicional y, a veces, realizar otras pruebas diagnósticas si persiste la sospecha de fractura de escafoides oculta. Características radiográficas • Proyecciones de escafoides: se observan con atención las cuatro proyecciones en busca de anomalías corticales poco llamativas. La cresta del escafoides es visible en el lado externo del escafoides en las proyecciones PA, oblicua y de escafoides, y no debe confundirse con una anomalía cortical (v. fig. 12.10 ). • RM: es muy sensible para detectar una fractura de escafoides, pero también muestra contusión/edema óseo y otras lesiones de partes blandas. Es cara y no siempre está disponible para una evaluación inmediata en urgencias. • TC: también es sensible para detectar una fractura y es una buena alternativa a la RM. Sin embargo, hay que tener en cuenta los riesgos asociados a la radiación y que la TC no identifica lesiones de partes blandas asociadas potencialmente graves alrededor del carpo, como ALVAREZ una rotura del ligamento escafolunar. Reducción cerrada Ninguna maniobra de reducción es efectiva para una fractura de escafoides desplazada. Inmovilización y comprobación Se coloca una férula de muñeca o una férula antebraquiopalmar. Una inmovilización más amplia (p. ej., el yeso de escafoides clásico que inmoviliza el pulgar) es incómoda para el paciente y no se ha demostrado que influya en el resultado . Seguimiento en consulta • Las fracturas de escafoides confirmadas se revisan en la consulta de traumatología a la semana para evaluar el desplazamiento/inestabilidad y determinar el tratamiento definitivo. • Las sospechas de fractura de escafoides deben revisarse en la consulta de traumatología a las 2 semanas del traumatismo inicial para repetir la exploración clínica y las radiografías. La resorción ósea en el foco de fractura puede hacer que se vea mejor la fractura. Instrucciones al paciente Los pacientes con sospecha de fractura de escafoides y radiografías normales deben ser informados de que persiste una probabilidad baja de tener una fractura. En última instancia, solo un 10% tienen una verdadera fractura de escafoides. Tratamiento No quirúrgico Las sospechas de fractura oculta y las fracturas de escafoides no desplazadas confirmadas ( fig. 12.30 ) se tratan mediante ALVAREZ inmovilización con un yeso de Colles. Pueden utilizarse también distintos yesos más complejos, pero no aportan ventajas adicionales. FIG. 12.30 Fractura no desplazada de la cintura del escafoides. Quirúrgico Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son: • Fracturas desplazadas, sobre todo con una deformidad en «joroba». • Fracturas no desplazadas: algunos traumatólogos recomiendan el ALVAREZ tratamiento quirúrgico inmediato de las fracturas no desplazadas mediante fijación percutánea con tornillo para acelerar la reanudación de la actividad normal. Esto depende de la edad del paciente, de su profesión y de la dominancia manual. • Fracturas del polo proximal: debido a la tenue vascularización del polo proximal. • Disociación perilunar asociada. Técnicas quirúrgicas Las fracturas de escafoides no desplazadas se tratan habitualmente con un tornillo de compresión de rosca variable enterrado por vía percutánea, que puede colocarse en sentido anterógrado o retrógrado ( fig. 12.31 ). Las fracturas desplazadas o colapsadas precisan por lo general reducción abierta y fijación interna con o sin injerto óseo . ALVAREZ FIG. 12.31 Fijación con tornillo de una fractura de escafoides. Asistencia ambulatoria Fracturas de la cintura del escafoides ocultas y no desplazadas ALVAREZ En la tabla 12.2 se muestra el plazo de consolidación y el porcentaje de fracturas consolidadas. Complicaciones Otras fracturas del carpo Las fracturas de los otros huesos del carpo son infrecuentes, y el ALVAREZ diagnóstico puede ser difícil porque suelen ser avulsiones pequeñas o fracturas con impactación que no se aprecian con facilidad en las radiografías simples. Muchas se detectan al repetir las radiografías por una sospecha de fractura de escafoides. El signo más importante es el dolor a la palpación localizado en el carpo. Puede ser necesario realizar radiografías oblicuas o una TC para definirlas de manera apropiada. Los fragmentos grandes pueden fijarse en ocasiones. Sin embargo, estas fracturas son por lo general demasiado pequeñas para poder realizar una fijación quirúrgica y se tratan empíricamente como una lesión de partes blandas mediante inmovilización. Tres fracturas frecuentes son las fracturas por cizallamiento del borde dorsal del ganchoso, las fracturas por avulsión de una esquirla y las fracturas del gancho del ganchoso. Tabla 12.2 Fracturas de escafoides: plazo y porcentaje de consolidación Localización de la fractura Tercio distal y tubérculo Cintura Polo proximal Plazo de consolidación (semanas) 6 8 12 Consolidación (%) 100 85 70 Fractura por cizallamiento del borde dorsal del ganchoso Se asocia a desplazamiento dorsal de la base del cuarto y del quinto metacarpiano ( fig. 12.32 ). El mecanismo es una carga axial en los metacarpianos afectados, habitualmente al dar un puñetazo. Si el desplazamiento es considerable, este tipo de fractura se trata mediante reducción cerrada y transfixión con agujas de Kirschner de la base de los metacarpianos durante 4 semanas. ALVAREZ FIG. 12.32 Fractura por cizallamiento del borde dorsal del ganchoso. A, Las bases del cuarto y del quinto metacarpiano están desplazadas en sentido dorsal, conectadas a un pequeño fragmento del borde dorsal del ganchoso. B, Reducción estabilizada con dos agujas de Kirschner a través de la base de los metacarpianos y en el ganchoso. Fracturas por avulsión de una esquirla Un esguince grave de la mano produce una rotura de los ligamentos carpianos extrínsecos sin inestabilidad carpiana. A veces, el ligamento puede arrancar una esquirla ósea pequeña en el dorso del carpo. La lesión puede verse en una radiografía oblicua o lateral de la mano. El origen de la esquirla suele ser el piramidal, pero habitualmente es difícil determinarlo. El tratamiento es igual que el de una lesión de partes blandas con movilización temprana. Fracturas del gancho del ganchoso ALVAREZ El gancho del ganchoso puede fracturarse por un impacto directo: por ejemplo, al caer o al interceptar una pelota dura. La exploración física muestra dolor a la palpación sobre la cara volar del ganchoso. La proximidad del canal de Guyon produce a menudo una neurapraxia parcial del nervio cubital. Suele ser necesaria una TC para confirmar el diagnóstico. El tratamiento es sintomático mediante inmovilización hasta la consolidación. A veces, una seudoartrosis indolora puede precisar una extirpación del fragmento no consolidado. Inestabilidad carpiana El término inestabilidad carpiana comprende diversas lesiones en o alrededor del carpo que producen una pérdida de congruencia o fuerzas anómalas entre los huesos carpianos. El conocimiento profundo de la anatomía osteoligamentosa del carpo ayuda a entender este trastorno (v. figs. 12.1 y 12.2 ). Los términos empleados con más frecuencia son: • Disociación: pérdida de las inserciones ligamentosas normales entre los huesos. Esto implica la rotura del ligamento intermedio. Los huesos pueden conservar una posición normal, pueden estar subluxados o pueden estar luxados. No debe confundirse con un término parecido: «disociativo», que tiene un sentido específico en el contexto de las lesiones carpianas (v. más adelante). • Subluxación: pérdida parcial de la congruencia articular. • Luxación: pérdida completa de la congruencia articular. • Inestabilidad: es la consecuencia funcional de la disociación. Una articulación inestable puede estar subluxada o luxada en reposo (inestabilidad estática) o puede comportarse de manera anómala durante el movimiento (inestabilidad dinámica). Biomecánica carpiana ALVAREZ El semilunar es la «pieza clave» del carpo y es fundamental para entender la inestabilidad carpiana. Está en el centro de la fila proximal del carpo (entre el escafoides y el piramidal) y también está en el centro de la cadena longitudinal (entre el radio y el hueso grande). Por esta razón se denomina en ocasiones segmento intercalado . En la fila proximal, el escafoides tiene una tendencia inherente a la flexión, mientras que el piramidal tiene una tendencia inherente a la extensión. El semilunar, situado entre los dos, está en equilibrio dinámico y mantiene la alineación de la fila proximal. Clasificación Para describir la localización de la inestabilidad carpiana se emplea una terminología bastante compleja: • Inestabilidad carpiana disociativa (ICD; inestabilidad en una sola fila del carpo): afecta por lo general a la fila proximal, bien por una lesión escafolunar o bien por una lesión lunopiramidal (v. más adelante). La lesión aislada de la fila distal del carpo es poco frecuente. • Inestabilidad carpiana no disociativa (ICND; inestabilidad entre las filas del carpo intactas): está causada por una rotura de los ligamentos carpianos extrínsecos y puede producirse entre las filas proximal y distal del carpo (intercarpiana) o entre la fila proximal y el radio (luxación de muñeca) ( fig. 12.33 ). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 12.33 Lesiones perilunares. • Inestabilidad carpiana combinada (ICC; inestabilidad en y entre las filas del carpo): es una lesión carpiana compleja. • Inestabilidad carpiana adaptativa (ICA; alineación carpiana anómala secundaria a una anomalía más proximal): es un trastorno crónico causado a menudo por una consolidación desalineada de una fractura radial distal. Disociación escafolunar Es la lesión carpiana disociativa más frecuente (ICD). La rotura del ligamento escafolunar desconecta el escafoides y el semilunar, ampliando la separación entre ambos. El escafoides se flexiona mientras el semilunar (que sigue conectado al piramidal) se extiende. Esto produce tres signos radiográficos característicos: 1. Signo de Terry Thomas ( fig. 12.34 ): hay una separación excesiva entre el escafoides y el semilunar en la proyección PA. El nombre se refiere a un actor británico de la década de 1950 que tenía una separación llamativa entre los dientes incisivos. ALVAREZ FIG. 12.34 Signo de Terry Thomas. 2. Signo del anillo: también en la proyección PA, la flexión anómala del escafoides se ve de frente y produce una imagen en escorzo que forma un «anillo» de cortical. ALVAREZ 3. Inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI): este término complejo se usa para describir la inclinación dorsal excesiva del semilunar (el segmento intercalado) observada en la proyección lateral de la muñeca (fig. 12.35 ; v. también la fig. 12.10 ). El escafoides se ve también con una flexión anómala que aumenta el ángulo escafolunar a >70° (v. fig. 12.10 ). ALVAREZ FIG. 12.35 Inestabilidad dorsal del segmento intercalado. ALVAREZ Disociación lunopiramidal También es una ICD de la fila proximal. La rotura del ligamento lunopiramidal hace que el escafoides tire del semilunar en flexión, mientras que el piramidal queda en extensión excesiva. Con el semilunar inclinado en sentido volar, el ángulo escafolunar disminuye a <30° (v. fig. 12.10 ), lo que se describe como deformidad por inestabilidad volar del segmento intercalado (VISI) . Lesiones perilunares (fig. 12.33 ) Son un grupo de lesiones de alta energía causadas por una caída sobre la muñeca en hiperextensión. El tipo de lesión sigue una secuencia previsible denominada progresión de Mayfiled ( fig. 12.36 ): • Fase I: en primer lugar se rompe el ligamento escafolunar, lo que provoca una separación entre el escafoides y el semilunar. Por tanto, la primera fase de la progresión de Mayfield es en realidad una disociación escafolunar . FIG. 12.36 Progresión de Mayfiled y arcos mayor y menor. • Fase II: se rompe el ligamento capitolunar en el espacio de Poirier y el ALVAREZ hueso grande se luxa en sentido dorsal, dejando el semilunar en su fosa. Se denomina luxación perilunar . • Fase III: se rompe el ligamento lunopiramidal y el piramidal sigue al hueso grande y se luxa en sentido dorsal. De nuevo, el semilunar se mantiene en su fosa. Igual que en la fase II, también puede denominarse luxación peri lunar . • Fase IV: se rompe el ligamento radiolunar dorsal y se produce una extrusión del semilunar en sentido volar al interior del túnel carpiano. El hueso grande ocupa el espacio dejado por el semilunar, pero permanece alineado con el radio en la radiografía lateral. Esto se denomina luxación semilunar . Las lesiones perilunares pueden ser exclusivamente ligamentosas y pueden considerarse ICD (fase I de Mayfield) e ICC (fases II-IV de Mayfield). Sin embargo, las lesiones perilunares suelen estar asociadas a fracturas (lesión osteoligamentosa), lo que refleja una localización diferente de la disipación de las fuerzas: • Las lesiones del arco menor consisten en una rotura exclusivamente ligamentosa alrededor del semilunar. • La lesión del arco mayor se produce cuando la fuerza se disipa en fracturas de la apófisis estiloides radial, el escafoides, el hueso grande o el piramidal. Una variante frecuente es la fractura-luxación transescafoperilunar. Asistencia en urgencias Características clínicas • Los pacientes refieren intenso dolor en muñeca y mano. • Puede haber parestesias por afectación del nervio mediano. • Mientras que es posible que una disociación escafolunar aislada no provoque ninguna anomalía visible, una luxación de la muñeca produce una deformidad notable. Es frecuente el desplazamiento volar, mientras que el desplazamiento dorsal produce una ALVAREZ deformidad característica en «dorso de tenedor» como la fractura de Colles. • Los pacientes con una luxación del semilunar pueden presentar alteración de la piel con blanqueamiento en la palma de la mano, justo distal al pliegue palmar, en la zona de extrusión del semilunar. • Debe localizarse con delicadeza la zona de máximo dolor a la palpación. En las lesiones grado I de Mayfield menos llamativas del ligamento escafolunar, el dolor a la palpación suele ser dorsal, justo distal al tubérculo de Lister. Características radiográficas • Radiografías PA y lateral de muñeca ± proyecciones de escafoides: las dos proyecciones habituales de la muñeca suelen ser suficientes para diagnosticar una luxación, pero pueden complementarse con proyecciones de escafoides, si es necesario, para lesiones menos llamativas. En la proyección PA se observa cada uno de los huesos carpianos, los espacios articulares y los arcos de Gilula, y se comprueba la presencia del signo de «Terry Thomas» o del «anillo» del escafoides. En la proyección lateral se identifica el escafoides, el semilunar y el hueso grande, y se observa la alineación y el ángulo escafolunar. Reducción cerrada de las luxaciones perilunares y semilunares Maniobra de Tavernier Es necesario emplear sedación. La reducción se consigue con más facilidad colocando ambos pulgares sobre el semilunar mientras se sujeta la muñeca del paciente (a en la fig. 12.37 ) y un ayudante aplica tracción y realiza el movimiento de la muñeca (b). La maniobra tiene tres pasos ( fig. 12.38 ): 1. Presión con el pulgar y tracción: la presión directa sobre el semilunar ALVAREZ lo estabiliza y lo extiende, y, si está luxado, facilita su reducción en sentido dorsal. Al mismo tiempo se aplica tracción firme a los dedos (para crear espacio para el semilunar). FIG. 12.37 Reducción perilunar: posición de la mano. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 12.38 Maniobra de Tavernier. 2. Extensión: se extiende la muñeca (para llevar la base del hueso grande hacia la curva del semilunar) . 3. Flexión: por último, se flexiona la muñeca (para reducir la base del hueso grande y restablecer la alineación carpiana). Puede ser imposible lograr la reducción cerrada y, en ese caso, es necesaria una reducción quirúrgica abierta. Debe realizarse de manera urgente en presencia de parálisis aguda del nervio mediano. Luxación de muñeca La reducción se hace con sedación y sigue los principios y las maniobras de la reducción de una fractura radial distal (v. figs. 4.2 y 4.4 ): tracción longitudinal seguida de extensión de la muñeca, con los pulgares como punto de apoyo a nivel de la luxación, seguida de flexión. Inmovilización y comprobación Se coloca una férula antebraquiopalmar en posición neutra de la muñeca (v. fig. 4.11 ). Se comprueba el estado vasculonervioso de la mano. Si no se ha corregido una parálisis nerviosa aguda o si aparece una parálisis nueva después de la manipulación, es necesaria una exploración quirúrgica. Las radiografías repetidas confirman la reducción. Ingreso • Luxaciones perilunares o semilunares. • Luxación de muñeca. • Fracturas desplazadas del arco mayor. • Lesiones de alta energía. • Afectación vasculonerviosa. • Fractura abierta. ALVAREZ Seguimiento en consulta • Disociación escafolunar aislada (fase I de Mayfield). • Fracturas no desplazadas del arco mayor. Tratamiento No quirúrgico Las lesiones ligamentosas o las fracturas no desplazadas se tratan inicialmente como esguinces de muñeca mediante inmovilización provisional con una férula para disminuir el dolor. Quirúrgico Las lesiones con desplazamiento o las luxaciones precisan por lo general tratamiento quirúrgico. El chasquido o el dolor funcional persistente después de una lesión carpiana no desplazada pueden indicar una inestabilidad dinámica poco llamativa. Puede explorarse clínicamente con la prueba de provocación de Watson para la disociación escafolunar. La prueba se hace con el pulgar sobre el tubérculo del escafoides (como se muestra en la fig. 12.29 ), empujando el escafoides en sentido dorsal en extensión. La desviación radial y cubital de la muñeca produce un chasquido o un resalte doloroso. La naturaleza de la lesión puede definirse mejor con una RM de los ligamentos carpianos. Puede ser necesaria una reconstrucción ligamentosa local o una artrodesis carpiana parcial. Técnicas quirúrgicas La reparación de la disociación escafolunar aguda (fase I de Mayfield) y de las luxaciones semilunares (fase IV de Mayfield) comparten principios similares. Para las luxaciones perilunares se emplea una incisión volar y otra ALVAREZ dorsal. Por la incisión volar se descomprime el túnel carpiano (v. pág. 260 ). Hay que tener precaución porque el nervio mediano está desplazado por la presencia del semilunar. Esto permite acceder al semilunar y a los ligamentos extrínsecos volares. Sin embargo, el componente más robusto de la articulación escafolunar es el ligamento dorsal, que se explora y se repara por una vía de abordaje dorsal centrada en el intervalo escafolunar. La lesión suele ser una avulsión del ligamento intacto en el escafoides o en el semilunar, dejando una pequeña zona esponjosa desnuda. Con tracción y el uso ocasional de agujas de Kirschner como palancas de mando puede conseguirse la reducción del semilunar bajo el hueso grande a través de ambas incisiones. La extensión excesiva del semilunar puede corregirse flexionando la muñeca y fijando la superficie dorsal del semilunar con una aguja de Kirschner ( fig. 12.39 A) antes de permitir que la muñeca recupere una posición neutra ( fig. 12.39 B). Después es posible mejorar y estabilizar la reducción mediante transfixión con agujas de Kirschner ( fig. 12.39 C,D). Por último, se repara el ligamento escafolunar o se reinserta con arpones. Las agujas de Kirschner se retiran habitualmente a las 10 semanas . FIG. 12.39 Disociación escafolunar: fases de fijación. Véanse los detalles en el texto. Complicaciones ALVAREZ Síndrome del túnel carpiano El síndrome del túnel carpiano agudo puede aparecer después de lesiones o de infecciones del antebrazo distal o de la muñeca. La causa es habitualmente el edema en los tejidos del interior del túnel carpiano, pero a veces la presión directa sobre el nervio mediano puede estar causada por la extrusión del semilunar o por compresión del nervio por fractura de muñeca desplazada o con angulación dorsal (v. fig. 3.11 ). El síndrome del túnel carpiano crónico es un trastorno relacionado que puede ser primario o puede estar asociado a embarazo o a una artropatía inflamatoria. Asistencia en urgencias Características clínicas • El paciente puede tener una lesión o una infección en la región de la mano o de la muñeca, y puede presentar dolor, tumefacción, parestesia y hormigueo en la muñeca y la mano. • La exploración clínica muestra disminución o pérdida de ALVAREZ sensibilidad en el territorio inervado por el nervio mediano (v. fig. 3.17 ), con conservación de la sensibilidad en el territorio del nervio cubital y del nervio radial. • El paciente puede presentar debilidad para la oposición y la abducción del pulgar (nervio mediano), pero puede hacer con normalidad el signo de «OK» (nervio interóseo anterior) y la abducción/aducción de los dedos (nervio cubital). • Dos maniobras de confirmación que se realizan habitualmente en el síndrome del túnel carpiano crónico, el signo de Tinel (parestesia en el territorio del nervio mediano al golpear el retináculo flexor) y la maniobra de Phalen (provocación de los síntomas mediante flexión máxima de la muñeca), son molestas habitualmente y poco prácticas en urgencias. Características radiográficas • Radiografías PA y lateral de la muñeca: es necesario realizar radiografías de la muñeca para descartar anomalías óseas. Reducción cerrada Una luxación o una fractura desplazada de la muñeca o del carpo asociada a parálisis intensa o progresiva del nervio mediano debe reducirse de inmediato con sedación. Inmovilización y comprobación Si el paciente tiene un vendaje o un yeso, debe abrirse en toda su longitud hasta llegar a la piel para aliviar la constricción circunferencial. Debe inmovilizarse la muñeca con cuidado de no provocar constricción. La mano debe estar elevada en un cabestrillo simple o en un cabestrillo de Bradford (v. figs. 4.22 y 4.23 ). Es necesario repetir la exploración vasculonerviosa para confirmar que los síntomas están mejorando. ALVAREZ Ingreso • Todos los pacientes con complicaciones vasculonerviosas; consultar con el traumatólogo. Tratamiento No quirúrgico Los pacientes que mejoran claramente, sobre todo si se ha corregido la causa de la parálisis mediante reducción de una fractura o de una luxación, pueden tratarse mediante elevación y observación intensiva. Quirúrgico Los pacientes con un síndrome del túnel carpiano persistente o que empeora precisan habitualmente una descompresión quirúrgica. Técnica quirúrgica: Descompresión del túnel carpiano Preparación El paciente se coloca en decúbito supino con un manguito de isquemia en el brazo y la extremidad superior sobre una mesa de mano. Incisión (fig. 12.40 ) La incisión mide 2-4 cm, en línea con el borde cubital de la punta del cuarto dedo flexionado, empezando justo proximal a la línea de Kaplan (localización del arco arterial palmar profundo, v. fig. 2.9 ) y extendiéndose en sentido proximal hacia el pliegue cutáneo transverso distal de la muñeca. Cuando es necesaria una vía de abordaje de Henry (modificada) adicional del radio distal para colocar una placa, puede utilizarse una incisión en forma de S o dos incisiones separadas. Si se usa una sola incisión, es importante hacer una disección roma y cuidadosa alrededor de la rama cutánea palmar del nervio mediano (que está superficial al retináculo flexor) ALVAREZ para no lesionarla. FIG. 12.40 Descompresión del túnel carpiano. Técnica Se abren cuatro capas por separado y en orden, con visión directa: 1. Piel: con un bisturí. 2. Grasa subcutánea: esta capa puede abrirse y separarse. 3. Fascia palmar: con un bisturí. 4. Retináculo flexor: se abre con un bisturí después de limpiar la superficie del mismo y comprobar visualmente la presencia de la rama motora recurrente del nervio mediano, que puede estar sobre el retináculo flexor o incluso atravesarlo. Es más seguro hacer una incisión pequeña e introducir a continuación un disector pequeño, como un disector de MacDonald, a través de esta abertura para proteger el contenido del túnel. Se invierte el bisturí para cortar hacia la superficie antes de completar la sección del retináculo. Se comprueba que se ha conseguido una liberación completa en sentido proximal y distal. Se inspecciona el contenido del túnel carpiano y se confirma que está intacto. Solo se cierra la piel con puntos de colchonero. Tratamiento postoperatorio ALVAREZ Se coloca un vendaje simple en la mano con gasa absorbente y un cabestrillo para mantenerla en alto. Diagnóstico diferencial del dolor agudo de muñeca Tenosinovitis de Quervain Es una de las causas más frecuentes de dolor de muñeca. Los tendones del primer compartimento dorsal (extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar) se inflaman por un traumatismo directo o por un esguince de muñeca, o la inflamación puede estar relacionada con un uso repetitivo o una artropatía inflamatoria. Características clínicas • El paciente tiene dolor a la palpación, y a veces crepitación, en el primer compartimento dorsal sobre el radio distal, y en los tendones asociados. Estas estructuras pueden identificarse pidiendo al paciente que adopte una postura de «pulgar hacia arriba». • La maniobra de Finkelstein tensa los tendones y aumenta el dolor. Se pide al paciente que cierre el puño, con el pulgar bajo los demás dedos. La desviación cubital de la muñeca provoca un dolor intenso característico en el primer compartimento dorsal ( fig. 12.41 ). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 12.41 Prueba de Finkelstein e infiltración. • El diagnóstico es clínico y no está indicada ninguna prueba diagnóstica específica. Tratamiento El tratamiento consiste principalmente en inmovilización para proteger la muñeca durante la actividad (una férula de muñeca con extensión al pulgar), acompañada de movilización y estiramiento progresivos. La infiltración de anestésico local y corticoide en el primer compartimento dorsal puede ser útil para confirmar el diagnóstico y para mejorar los síntomas ( fig. 12.41 ). En algunos pacientes puede estar indicada la liberación quirúrgica del compartimento si el tratamiento conservador fracasa. Se hace una incisión directamente sobre el compartimento. Debe realizarse una disección roma a través de la grasa para no lesionar la rama dorsal del nervio radial. Se abre el compartimento y se inspecciona con atención. A menudo hay tabiques dentro del compartimento alrededor de alguno de los tendones, que es conveniente extirpar. Esguince de muñeca Es un diagnóstico de exclusión, basado en un antecedente traumático, en la presencia de dolor a la palpación sin deformidad y en la ausencia de anomalías radiográficas. El dolor a la palpación es más intenso en la articulación radiocarpiana, habitualmente en la cara dorsal, más que sobre los huesos del carpo o sobre el radio distal. El tratamiento consiste en reposo, frío, compresión con un vendaje o una férula y elevación. Artrosis trapeciometacarpiana Esta articulación presenta con frecuencia artrosis, que puede haber ALVAREZ permanecido relativamente asintomática hasta que se produce un traumatismo leve. Los pacientes notan aumento localizado del dolor espontáneo y a la palpación y tienen signos radiográficos de artrosis avanzada ( fig. 12.42 ). El tratamiento es sintomático, tranquilizando al paciente y mediante inmovilización con férula, analgesia y consejos de movilización progresiva. Si los síntomas persisten, puede realizarse una infiltración intraarticular o, en última instancia, una trapecectomía. ALVAREZ FIG. 12.42 Artrosis trapeciometacarpiana. ALVAREZ 13 Mano Principios generales Las lesiones de los metacarpianos y los dedos son el motivo de consulta más frecuente en urgencias y en las consultas de traumatología. Muchas lesiones pueden tratarse adecuadamente con medidas no quirúrgicas como inmovilización y rehabilitación activa. Sin embargo, algunas complicaciones, como la presencia de una deformidad rotacional, precisan identificación e intervención tempranas. Anatomía La mano tiene cinco radios, con un metacarpiano como eje de cada dedo ( fig. 13.1 ). Aunque los radios y los metacarpianos se numeran normalmente de uno a cinco, empezando por el lado radial, esto puede causar confusión al describir los dedos, por lo que es conveniente nombrarlos como pulgar, índice, medio, anular y meñique. Los huesos de la mano tienen una base metafisaria y una diáfisis. Los metacarpianos terminan en el cuello y en la cabeza, mientras que las falanges proximales y medias tienen una metáfisis distal con cóndilos interno y externo y las falanges distales, un penacho terminal. Las articulaciones metacarpofalángicas (AMCF) y las articulaciones interfalángicas (AIF) están estabilizadas por ligamentos laterales radial (externo) y cubital (interno). La cabeza metacarpiana no es circular sino que tiene forma de leva, de manera ALVAREZ que los ligamentos laterales son más largos a 90° de flexión AMCF, pero se acortan en extensión ( fig. 13.2 ). Por el contrario, los ligamentos laterales de las AIF son más largos en extensión y se acortan en flexión. Al inmovilizar estas articulaciones, es fundamental hacerlo en la «posición de seguridad», en la que estos ligamentos adoptan su longitud máxima (v. fig. 13.11 ). La inmovilización en cualquier otra posición implica riesgo de contractura de los ligamentos laterales, que puede causar una discapacidad permanente. Los metacarpianos se articulan con el carpo en las articulaciones carpometacarpianas (ACMC). La articulación del primer metacarpiano con el trapecio (articulación trapeciometacarpiana, ATM) se analiza por separado por su alto grado de movilidad y su vulnerabilidad a la lesión. FIG. 13.1 Anatomía ósea de la mano. ACMC, articulación carpometacarpiana; AIFD, articulación interfalángica distal; FD, falange distal; FM, falange media; AIF, articulación interfalángica; MC, metacarpiano; AMCF, articulación metacarpofalángica; AIFP, articulación interfalángica proximal; FP, falange proximal; ATMC, articulación trapeciometacarpiana. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 13.2 Ligamentos laterales de los dedos. AMCF, articulación metacarpofalángica; AIFP, articulación interfalángica proximal. Placa volar La placa volar es un refuerzo fibrocartilaginoso de la cápsula articular de las AMCF y de las AIF. Las placas volares contribuyen mucho a la estabilidad articular del dedo, porque se fusionan no solo con la cápsula articular volar sino también con las bandas sagitales de los tendones extensores y con el ligamento metacarpiano transverso que conecta la cabeza de todos los metacarpianos. En las luxaciones del dedo se observa con frecuencia un pequeño fragmento óseo en la base volar de la falange, que representa una avulsión de la placa volar. La placa volar puede introducirse en ocasiones en la articulación, impidiendo la reducción (v. fig. 13.33 ). Tendones extensores El tendón extensor de cada dedo se ensancha para formar un capuchón extensor plano al alcanzar la AMCF ( fig. 13.3 ). Este capuchón se fusiona con la cápsula articular y la refuerza antes de dividirse en bandas laterales y central. La banda central se inserta en la falange proximal y en la placa volar (mediante bandas sagitales) antes de su inserción distal en la falange media. Las bandas laterales están conectadas a los lumbricales antes de fusionarse para insertarse en la base de la falange distal. Esta disposición es el fundamento de la deformidad en ojal (boutonnière) (v. pág. 283 ). ALVAREZ FIG. 13.3 Tendones flexores y extensores. FPD, flexor profundo de los dedos; FSD, flexor superficial de los dedos. Tendones flexores Los tendones flexores discurren dentro de una vaina en la cara volar de cada dedo ( fig. 13.3 ). Esta vaina tiene varios engrosamientos, llamados poleas anulares y cruciformes, que se denominan con números y letras. El tendón flexor superficial de los dedos (FSD) se divide para formar el quiasma de Camper y después se inserta en la falange media. El tendón flexor profundo de los dedos (FPD) atraviesa este quiasma para insertarse en la base de la falange distal. El FPD tiene un vientre muscular común y flexiona todos los dedos a la vez (para hacer una pinza de potencia). El FSD tiene vientres musculares distintos para cada dedo, lo que permite flexionar cada dedo por separado (como al tocar el piano). Pulgar El pulgar tiene mucha movilidad independiente, lo que permite el movimiento útil del pulgar en oposición, para hacer la pinza y para una manipulación prensil precisa. La extensión depende del extensor corto del pulgar (ECP) y del extensor largo del pulgar (ELP). El tendón del ELP atraviesa el tercer compartimento extensor dorsal y ALVAREZ pasa alrededor del tubérculo de Lister del radio antes de insertarse en la base de la falange distal. El ECP atraviesa el primer compartimento dorsal y se inserta en la falange proximal. La flexión del pulgar la realizan el flexor largo del pulgar (que se inserta en la base de la falange distal) y el flexor corto del pulgar (que se inserta en la falange proximal). Valoración clínica de la mano dolorosa Debido a las numerosas actividades en las que se utiliza la mano, no es sorprendente que las lesiones y las infecciones sean frecuentes. Igual que en otros trastornos, la anamnesis no solo proporciona información del contexto, sino que a menudo aporta también una indicación clara del diagnóstico . Anamnesis Se pregunta por los antecedentes y por el tipo de lesión. ¿Es diestro o zurdo el paciente? También se pregunta por la profesión, los deportes y las aficiones. Hay que investigar lesiones e intervenciones quirúrgicas previas, porque pueden complicar el cuadro clínico. Se pregunta también por trastornos que alteran con frecuencia la forma y la función de la mano, entre los que destacan la artritis reumatoide, la artritis psoriásica y la gota. Varias lesiones frecuentes afectan a la mano: • Las lesiones por aplastamiento son frecuentes en la región distal de los dedos y pueden causar una fractura del penacho, un hematoma subungueal o una lesión del lecho ungueal. • Las lesiones penetrantes pueden alcanzar las articulaciones o la vaina flexora. ¿Qué grado de contaminación presenta el entorno y el instrumento cortante? Las heridas causadas por cristales son especiales porque la lesión cutánea puede parecer benigna pero la lesión de las partes blandas subyacentes puede ser más grave. La ALVAREZ única estructura que detiene la penetración del cristal es el hueso. • La lesión de «mordedura por pelea» se produce cuando el puño cerrado del paciente choca contra los dientes de otra persona. La herida resultante sobre la AMCF puede tener un aspecto inocuo y puede parecer un desgarro cutáneo superficial cuando se mantiene la mano extendida. Sin embargo, al flexionar los dedos para cerrar el puño, se observa habitualmente la lesión penetrante en el capuchón extensor y en la AMCF. • Las lesiones por torsión y tracción pueden causar avulsiones en las inserciones tendinosas (dedo en mazo y dedo de la camiseta de rugby), los ligamentos laterales o la placa volar, o pueden causar fracturas espiroideas. • Los traumatismos con fuerza axial (p. ej., al golpear una pelota contra la punta del dedo) pueden causar luxaciones o fracturas articulares. • La infección profunda de las articulaciones o de la vaina de un tendón flexor se manifiesta con frecuencia por aumento progresivo del dolor, tumefacción y limitación funcional. Exploración Inspección Se inspecciona la mano en busca de equimosis, tumefacción, heridas y deformidad. En concreto, es posible que la deformación rotacional no sea aparente en la inspección inicial o en las radiografías subsiguientes (v. más adelante valoración de la rotación). Hay que tener presente la cascada de la mano: las posiciones normales en flexión parcial de los dedos con la mano en reposo ( fig. 13.4 A). Al realizar extensión pasiva de la muñeca, esta cascada se hace más evidente conforme se flexionan los dedos ( fig. 13.4 B). Si hay una lesión de un tendón flexor, esta cascada se altera y el dedo lesionado permanece extendido (v. flecha en la fig. 13.4 ). Al realizar flexión pasiva de la muñeca, los dedos se extienden y la deformidad puede ser menos aparente ( ALVAREZ fig. 13.4 C). Hay que distinguir las infecciones cutáneas (celulitis o paroniquia) de las infecciones articulares (artritis séptica) y de las infecciones de la vaina del tendón flexor (v. signos de Kanavel, fig. 13.42 ). Los trastornos previos pueden causar confusión. Las artropatías inflamatorias, en particular, producen una poliartropatía deformante de las articulaciones pequeñas. Puede haber artrosis con osteofitos en las AIF distales (nódulos de Heberden) o proximales (nódulos de Bouchard). FIG. 13.4 Cascada de la mano. La sección de un tendón flexor se aprecia al extender la muñeca (flecha). Palpación Se palpan los huesos y las articulaciones con delicadeza para identificar zonas con dolor a la palpación, tumefacción o crepitación. Movilidad • Movimientos de cribado: se pide al paciente que flexione y extienda por completo cada uno de los dedos. La ausencia de movimiento activo puede indicar una sección tendinosa o inhibición por el dolor ALVAREZ causado por una lesión o una infección articular. • Tendones extensores: se confirma que el paciente puede realizar una extensión activa de todas las articulaciones de todos los dedos pidiéndole que mantenga la mano con la palma hacia abajo y todos los dedos extendidos. • Tendones flexores: si se sospecha una lesión de un tendón extensor se exploran por separado el FSD y el FPD. Se comprueba en cada dedo que el paciente realiza flexión activa de la AIF distal (solo puede hacerlo el FPD; fig. 13.5 A ). Después se comprueba que puede hacer flexión activa de dicho dedo en la AIF proximal manteniendo el extremo de los dedos adyacentes en extensión (solo puede hacerlo el FSD; fig. 13.5 B ). FIG. 13.5 Exploración de los tendones flexores. • Valoración rotacional: al flexionar los dedos, todos deben apuntar al escafoides ( fig. 13.6 A). Si el paciente no puede flexionar los dedos, se observa la orientación de las uñas en la posición de seguridad ( fig. 13.6 B) . ALVAREZ FIG. 13.6 Valoración de la rotación. • Estabilidad articular: si se sospecha inestabilidad (p. ej., lesión del ligamento colateral cubital del pulgar), se aplica tensión delicada pero firme a la articulación y se compara con la de la mano contraria (v. fig. 13.31 ). Valoración vasculonerviosa La inervación sensitiva de la mano se describe en la página 32 . Para la exploración (y para la reparación quirúrgica) solo se exploran los nervios digitales volares más voluminosos. Se comprueba la sensibilidad en los lados radial y cubital de cada dedo. Se explora el relleno capilar en el lecho ungueal. Si hay un corte, se explora con atención el relleno capilar del colgajo cutáneo distal. Valoración radiográfica de la mano dolorosa Serie radiográfica de la mano La serie radiográfica de la mano comprende tres proyecciones: • Proyección PA ( fig. 13.7 A): se realiza con la mano plana y la palma ALVAREZ hacia abajo. Incluye el carpo, los metacarpianos y todas las falanges. FIG. 13.7 Serie radiográfica de la mano. A, Proyección PA. B, Proyección oblicua. C, Proyección lateral. • Proyección oblicua ( fig. 13.7 B): una proyección en pronación intermedia aporta información adicional y puede permitir la identificación de fracturas poco llamativas. • Proyección lateral ( fig. 13.7 C): la mano se apoya sobre la placa, con el lado cubital hacia abajo. Radiografías de los dedos En pacientes con sospecha de lesión falángica hay que realizar proyecciones específicas de los dedos, PA ( fig. 13.8 A) y lateral ( fig. 13.8 B) . ALVAREZ ALVAREZ FIG. 13.8 Serie radiográfica del dedo. A, Proyección PA. B, Proyección lateral. Inmovilización de las lesiones de la mano La mayoría de las lesiones de la mano no precisan tratamiento quirúrgico y se tratan mediante inmovilización simple. Dedil para dedo en mazo El dedil para el dedo en mazo se utiliza principalmente para mantener la extensión de la AIF distal (v. pág. 279 ) en el dedo en mazo, pero también puede utilizarse para proteger las fracturas del penacho y otros trastornos dolorosos del extremo del dedo. Es importante elegir un tamaño adecuado para asegurarse de que el dedo no queda constreñido (demasiado pequeño) ni puede flexionarse (demasiado grande). El dedil se fija con esparadrapo. Cuando se utiliza el dedil para una lesión del dedo en mazo, el paciente debe recibir instrucciones claras sobre cómo quitarlo y ponerlo. Si no lo hace bien, puede presentar una pérdida transitoria de extensión y esto altera la cicatrización del tejido. Los pacientes deben recibir dos instrucciones importantes: 1. Al cambiar el esparadrapo, el extremo del dedo debe estar apoyado en una superficie dura para mantener la extensión de la AIF distal ( fig. 13.9 A). ALVAREZ FIG. 13.9 Dedil para dedo en mazo. 2. Al quitar/poner el dedil para lavarse, todo el dedo debe estar apoyado en una superficie plana ( fig. 13.9 B). Sindactilia con esparadrapo ALVAREZ Las fracturas simples estables y las luxaciones de las AIF pueden tratarse de manera efectiva mediante una sindactilia con esparadrapo. Antes de colocarla, se prepara una gasa (cortada a la longitud del dedo afectado y doblada, pero que no sea muy voluminosa para no separar mucho los dedos) y se cortan varias tiras de esparadrapo corriente (no es apropiado el esparadrapo menos adhesivo, como el que tiene microporos). Se coloca la gasa entre el dedo lesionado y un dedo adyacente ( fig. 13.10 A). Se colocan dos tiras de esparadrapo, una proximal y otra distal a las AIF, para mantener juntos los dedos ( fig. 13.10 B). Hay que asegurarse de que el esparadrapo queda ajustado pero no impide la circulación. FIG. 13.10 Sindactilia con esparadrapo. Inmovilización de la mano Las fracturas potencialmente inestables de las falanges, o las fracturas ALVAREZ de los metacarpianos, deben inmovilizarse con una férula de mano en posición de seguridad . Esta posición se mantiene utilizando: • Una férula maleable almohadillada denominada habitualmente «férula de Zimmer», que es una lámina estrecha metálica almohadillada con gomaespuma. • Una férula de yeso . • Una férula termoplástica sujeta con cintas . Punto clave La posición de seguridad es 90° de flexión en las AMCF y extensión completa de las AIF, con ligera extensión de la muñeca ( fig. 13.11 ). Esto disminuye el riesgo de rigidez y de contracturas (v. pág. 263 y fig. 13.2 ). ALVAREZ FIG. 13.11 Posición de seguridad. Colocación de una férula maleable Esta férula da soporte a los dedos y a los metacarpianos, y tiene las ventajas de ser ligera y dejar libre la muñeca. La colocación es la siguiente: 1. Se determina el tamaño y la forma en la mano no lesionada ( fig. 13.12 A). El ángulo recto de la férula se sitúa a nivel del pliegue palmar transverso. Si se coloca más distal, las AMCF quedarán con cierto grado de extensión. ALVAREZ FIG. 13.12 Colocación de una férula maleable. 2. Se unen con esparadrapo los dedos afectados antes de colocarlos sobre la férula. 3. Se coloca la férula en la palma de la mano y se flexionan los dedos hasta contactar con la férula. 4. Se fija la férula alrededor de los dedos con dos tiras de esparadrapo y se colocan dos tiras más alrededor de la mano ( fig. 13.12 B). Colocación de una férula volar de mano (fig. 13.13 ) 1. Se prepara el material: • Férula de yeso de 8-10 cm de ancho, de ocho capas. ALVAREZ FIG. 13.13 Colocación de una férula de mano volar. • Venda de algodón blando. • Venda elástica de 8 cm de diámetro. • Cubo de agua templada. • Extracción de los anillos del paciente. La férula de yeso debe extenderse desde la punta del dedo medio hasta el tercio medio del antebrazo. Se envuelve la férula con algodón o con venda tubular antes de sumergirla en agua para evitar que el yeso entre en contacto con la piel del paciente. Enrollar el algodón o la venda tubular alrededor de la férula de yeso en vez de alrededor de la mano del paciente facilita el moldeado y la formación de una cresta (v. más adelante) y la retirada posterior. 2. Se moja la férula: se sujetan los dos extremos de la férula y se pliega en acordeón entre las manos. Se sumerge por completo durante 4 segundos en agua templada. Se exprime con firmeza para extraer el agua; el yeso queda retenido por la venda de algodón. 3. Se hace una cresta en la férula: después de sumergirla en agua y antes de colocarla sobre la mano lesionada, se coloca la férula sobre una superficie plana y se pinza con los dedos para formar una cresta. Esto ALVAREZ aumenta mucho la resistencia de la férula. 4. Se coloca la férula: se pone la férula con la cresta sobre la cara palmar de la mano, con la zona angulada a nivel del pliegue palmar distal. Se comprueba que las AMCF quedan flexionadas a 90°, los dedos están extendidos, el pulgar queda libre y la muñeca está ligeramente extendida. 5. Vendaje: se fija la férula con un vendaje. La punta de los dedos debe quedar visible. 6. Se inspecciona la férula: deben quedar bien apoyados todos los dedos en toda su longitud. Es frecuente el roce en la primera comisura entre el pulgar y el índice; se recorta o se almohadilla según sea necesario. Se vuelve a comprobar la alineación rotacional, el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos. Una férula cubital es una modificación útil para las lesiones del dedo meñique o del quinto metacarpiano. Se usa una férula de yeso más estrecha colocada sobre el lado cubital de la mano que inmoviliza el dedo meñique y el anular, dejando libres el dedo medio y el índice. Inmovilización del pulgar El pulgar puede inmovilizarse con una férula de yeso simple ( fig. 13.14 ). ALVAREZ FIG. 13.14 Colocación de una férula de pulgar. Colocación de una férula de pulgar 1. Se prepara el material: • Férula de yeso de 8-10 cm de ancho, de ocho capas. • Venda tubular. • Venda tubular para los dedos. • Venda de algodón. • Venda elástica de 8 cm de diámetro. • Cubo de agua templada. • Extracción de los anillos del paciente. La férula debe extenderse desde la base de la uña del pulgar hasta el tercio medio del antebrazo, inmovilizando la muñeca para aumentar la resistencia. La mano se coloca en posición de coger un vaso, con la muñeca en ligera extensión. 2. Se coloca la venda tubular: se empieza colocando una pieza pequeña de venda tubular para el dedo sobre el pulgar, haciendo un agujero en la base para cubrir la primera comisura. Después se coloca la venda tubular sobre la muñeca igual que para una férula de muñeca, haciendo un pequeño agujero para introducir el pulgar. 3. Se coloca el algodón: se enrolla una capa doble de algodón desde el ALVAREZ tercio medio del antebrazo hasta la punta del pulgar. 4. Se moja la férula: se sujetan los dos extremos de la férula y se pliega en acordeón entre las manos. Se sumerge por completo durante 4 segundos en agua templada. Se exprime con fuerza para extraer el agua. 5. Se coloca la férula: se coloca la férula desde la base de la uña del pulgar sobre la cara radial del pulgar y de la muñeca. 6. Vendaje: se voltea el extremo de la venda tubular y del algodón y se hace un vendaje con venda elástica para fijar la férula. Debe hacerse con compresión suficiente para evitar que se desplace la férula pero sin constreñir las partes blandas . Yeso para lesiones del pulgar La inmovilización con yeso es el tratamiento definitivo de algunas lesiones del pulgar (como el «pulgar de guardabosques»; pág. 280 ). El yeso de Brunner engloba la palma y el pulgar hasta la AIF distal, pero no incluye la muñeca. El pulgar se mantiene en posición neutra, como si el paciente estuviera sujetando un vaso. Elevación Hay que explicar a los pacientes que deben mantener elevada la mano lesionada, con movimientos activos periódicos del hombro y el codo. Esto puede lograrse sencillamente manteniendo la mano lesionada sobre el hombro contrario. Sin embargo, puede ser más cómodo utilizar un cabestrillo de elevación alta de la extremidad superior (v. fig. 4.22 ). En las lesiones de la mano debe evitarse el uso de un cabestrillo amplio de extremidad superior o de un cabestrillo tipo collar y pulsera porque permiten que la mano cuelgue hacia abajo en posición declive y causan constricción en la muñeca, lo que aumenta la tumefacción. Los pacientes ingresados con tumefacción deben utilizar un cabestrillo ALVAREZ de Bradford (v. fig. 4.23 ). Fracturas metacarpianas Las fracturas metacarpianas son muy frecuentes durante actividades deportivas y recreativas. Muchas son estables y mínimamente desplazadas y solo precisan tratamiento sintomático. Sin embargo, algunas fracturas metacarpianas precisan reducción o son inestables y puede ser necesario algún tipo de fijación. Fracturas de la cabeza metacarpiana Suelen estar causadas por un golpe directo, con presencia de un pequeño fragmento osteocondral. Asistencia en urgencias No es necesaria la reducción y los pacientes se tratan inicialmente mediante sindactilia con esparadrapo (v. fig. 13.10 ) y un cabestrillo de elevación alta de la extremidad superior (v. fig. 4.22 ). Las fracturas abiertas y las muy desplazadas o conminutas debe valorarlas el traumatólogo de guardia. Todas las demás fracturas se derivan a la consulta de traumatología. Tratamiento No quirúrgico Las fracturas simples pueden revisarse a la semana en la consulta de traumatología y pueden tratarse mediante una sindactilia con esparadrapo para aliviar el dolor y permitir la movilización temprana . Quirúrgico ALVAREZ Las fracturas desplazadas pueden precisar reducción y fijación con agujas, tornillos o suturas para mantener la estabilidad y la orientación de la AMCF. Para los fragmentos pequeños puede ser suficiente la extirpación. Fracturas del cuello metacarpiano Con frecuencia están causadas por un impacto directo contra (o, más a menudo, por) el puño y tienen una angulación dorsal con conminución volar variable. El término «fractura de boxeador» describe una fractura del cuello del quinto metacarpiano ( fig. 13.15 ). ALVAREZ FIG. 13.15 Fractura de boxeador. ALVAREZ Asistencia en urgencias En los metacarpianos del índice y del dedo medio pueden aceptarse hasta 20° de angulación sin ninguna repercusión en la función de la AMCF. En los metacarpianos del anular y del meñique pueden aceptarse hasta 45° de angulación. Una angulación por encima de estos límites puede corregirse mediante una maniobra sencilla de reducción ( fig. 13.16 ) con bloqueo metacarpiano (v. pág. 33 ). Con un dedo sobre el vértice de la fractura, se flexiona la AMCF y se usa el dedo del paciente para aplicar fuerza a la cabeza metacarpiana en dirección posterior. La reducción se mantiene con una férula maleable o con una férula de yeso (v. figs. 13.12 y 13.13 ) en la posición de seguridad. Se coloca un cabestrillo de elevación alta de la extremidad superior (v. fig. 4.22 ) y se envía al paciente a la consulta de traumatología. ALVAREZ FIG. 13.16 Maniobra de reducción de la diáfisis y el cuello metacarpianos. Tratamiento No quirúrgico Las fracturas con angulación aceptable pueden revisarse a la semana y pueden tratarse mediante movilización temprana combinada con sindactilia con esparadrapo para aliviar el dolor si es necesario. Si ha sido necesaria una maniobra de reducción, se inmoviliza la fractura durante 3 semanas con una férula maleable antes de iniciar la movilización (v. fig. 13.12 ). Quirúrgico ALVAREZ Pocas veces es necesario en este tipo de fracturas, pero si están muy anguladas o son inestables y se desplazan a pesar de la inmovilización con férula, es efectiva la fijación con agujas de Kirschner o con una miniplaca. Fracturas diafisarias metacarpianas Igual que las fracturas del cuello del metacarpiano, normalmente presentan angulación dorsal, aunque también pueden estar rotadas. Las fracturas suelen ser transversas ( fig. 13.17 A) o espiroideas ( fig. 13.17 B). Las fracturas espiroideas están causadas con frecuencia por un traumatismo con torsión y deben tratarse con mucha atención porque son más propensas al acortamiento y a la rotación. Los metacarpianos del índice y del meñique, en particular, son propensos a la rotación, mientras que los metacarpianos del dedo medio y del anular están sujetos a ambos lados por los ligamentos metacarpianos transversos. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 13.17 Morfología de una fractura de la diáfisis metacarpiana. A, Transversa. B, Espiroidea. Asistencia en urgencias Pueden aceptarse hasta 20° de angulación dorsal. Estas fracturas pueden inmovilizarse mediante sindactilia con esparadrapo (o, si el paciente está muy incómodo, mediante una férula de yeso; v. fig. 13.13 ) y un cabestrillo de elevación alta (v. fig. 4.22 ). Si la angulación supera este límite, puede corregirse habitualmente con un bloqueo metacarpiano (igual que las fracturas del cuello metacarpiano; v. antes), seguido de inmovilización con férula y cabestrillo de elevación (v. fig. 4.22 ). En presencia de una deformidad residual mayor de 20° o de una deformidad rotacional evidente, es necesaria la valoración por un traumatólogo experto. En caso contrario puede derivarse el paciente a la consulta de traumatología. Tratamiento No quirúrgico Las fracturas simples con los parámetros aceptables descritos antes pueden movilizarse según el dolor. No es necesaria una inmovilización formal, pero la sindactilia con esparadrapo puede aliviar el dolor. Las fracturas que precisan reducción cerrada se inmovilizan con un yeso durante 3 semanas antes de iniciar la movilización. Quirúrgico El tratamiento quirúrgico puede ser apropiado en las fracturas con una deformidad residual mayor de 20° de angulación. Del mismo modo, una deformidad rotacional claramente evidente o que impide cerrar el puño precisa habitualmente reducción y estabilización ALVAREZ quirúrgica. Para las fracturas diafisarias metacarpianas pueden utilizarse distintas técnicas de fijación quirúrgica: • Agujas de Kirschner transversales: se hace una reducción cerrada de la fractura mediante tracción longitudinal, rotación y angulación según sea necesario. A continuación se introducen agujas de Kirschner desde el borde de la mano, para inmovilizar el metacarpiano fracturado a otro adyacente. El traumatólogo sujeta cada metacarpiano por separado entre el pulgar y el dedo índice, y esta palpación de las superficies volar y dorsal permite avanzar la aguja en la trayectoria correcta ( fig. 13.18 ). Por lo general, son necesarias dos agujas en el fragmento distal para controlar la angulación y una tercera aguja justo proximal a la fractura para lograr estabilidad adicional ( fig. 13.19 ). FIG. 13.18 Técnica de fijación con aguja de Kirschner transversal. ALVAREZ FIG. 13.19 Agujas de Kirschner transversales en los metacarpianos. A y B, El quinto metacarpiano está acortado y angulado. Proyecciones AP y lateral. C, La fractura reducida se ha estabilizado con agujas de Kirschner transversales, que se fijan en el cuarto metacarpiano. • Agujas de Kirschner intramedulares ( fig. 13.20 ): las agujas de Kirschner longitudinales mantienen bastante bien la estabilidad angular. Se usa una aguja gruesa (2 mm) o una broca para abrir la base del metacarpiano en la cara dorsal y después se introduce una aguja de Kirschner más fina (1,6 mm) y se pasa a través del foco de fractura. Si se dobla un poco el extremo de la aguja, resulta más fácil introducirla en el canal medular. ALVAREZ FIG. 13.20 Aguja de Kirschner longitudinal metacarpiano. • Reducción abierta y fijación interna ( fig. 13.21 ): si no es posible conseguir o mantener una reducción cerrada, es necesaria una reducción abierta con colocación de una placa de minifragmentos. El metacarpiano se expone mediante una incisión longitudinal, situada a un lado del tendón extensor. Pueden exponerse dos metacarpianos ALVAREZ adyacentes a través de una incisión equidistante entre ambos. Una complicación relativamente frecuente es la formación de adherencias entre el tendón extensor y la placa. FIG. 13.21 Placa metacarpiana. A, Fractura desplazada del cuarto metacarpiano. B, Fijación de la fractura con miniplaca dorsal. Fracturas de la base metacarpiana Son frecuentes y están causadas por traumatismos que producen sobrecarga axial, como un puñetazo. Afectan con frecuencia al cuarto y al quinto radio de la mano. Las fracturas de la base del metacarpiano del pulgar se exponen por separado. Asistencia en urgencias ALVAREZ Las fracturas no desplazadas simples se tratan con una férula de muñeca o una férula volar, con seguimiento en la consulta de traumatología. Las fracturas desplazadas de la base metacarpiana suelen ser fracturas por cizallamiento dorsales o luxaciones de la ACMC que precisan evaluación por un traumatólogo experto. Tratamiento No quirúrgico La mayoría de estas lesiones se tratan con una férula removible por comodidad y con movilización temprana. Quirúrgico Las fracturas desplazadas y las luxaciones se tratan mediante reducción cerrada y fijación con agujas de Kirschner (v. fig. 12.32 ). Fracturas de la base del metacarpiano del pulgar Fracturas extraarticulares Normalmente tienen un trazo oblicuo o transverso y, por tanto, son relativamente estables. Es muy frecuente una ligera angulación que no precisa reducción, porque se compensa fácilmente por la ATM. El tratamiento quirúrgico se reserva para las fracturas muy desplazadas. Fracturas intraarticulares • Fractura de Bennett ( fig. 13.22 ): esta fractura articular parcial es muy frecuente. Un pequeño fragmento del borde volar de la base del metacarpiano permanece en posición anatómica y estable conectado al trapecio. Sin embargo, el resto del metacarpiano y el pulgar están desplazados en sentido proximal (por el abductor largo del pulgar) ALVAREZ y en aducción y supinación (por el aductor del pulgar). FIG. 13.22 Fractura de Bennett. • Fractura de Rolando ( fig. 13.23 ): es una fractura articular completa y por lo general es muy inestable. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 13.23 Fractura de Rolando. Asistencia en urgencias Las fracturas de Bennett con desplazamiento mínimo pueden inmovilizarse con una férula de pulgar (v. fig. 13.14 ) o con una férula removible con extensión del pulgar. Se coloca un cabestrillo de elevación alta (v. fig. 4.22 ) para comodidad del paciente y se envía al paciente a la consulta de traumatología para seguimiento. Si el desplazamiento es considerable, debe consultarse a un traumatólogo experto. Tratamiento No quirúrgico Las fracturas de Bennett con desplazamiento mínimo se tratan con un yeso de Bennett o con una férula removible durante 6 semanas. Quirúrgico En las fracturas extraarticulares o intraarticulares (Bennett y Rolando) desplazadas, la reducción suele ser sencilla, pero es muy difícil mantenerla con un yeso. Suele ser necesaria una reducción cerrada quirúrgica y una fijación con agujas de Kirschner. La reducción se consigue mediante tracción longitudinal y presión directa sobre la base metacarpiana ( fig. 13.24 ). Esta reducción puede mantenerse pasando una o dos agujas de Kirschner transversales desde el metacarpiano del pulgar hasta el segundo metacarpiano. Otra opción es fijar una fractura de Bennett dirigiendo la aguja de Kirschner al trapecio, como aguja «de bloqueo», o a través de la base del metacarpiano del pulgar como aguja de transfixión. La figura 13.25 muestra una aguja de bloqueo y otra de transfixión, aunque suele ser suficiente solo una. En el postoperatorio, se inmoviliza el pulgar ALVAREZ durante 3 semanas. Después se extraen las agujas en la consulta antes de iniciar la movilización . FIG. 13.24 Técnica de fijación con agujas de Kirschner de una fractura de Bennett. ALVAREZ FIG. 13.25 Fijación de una fractura de Bennett con agujas de Kirschner. Fracturas falángicas Fracturas extraarticulares de las falanges proximal y media Asistencia en urgencias ALVAREZ Las fracturas de la diáfisis falángica suelen ser fracturas mínimamente desplazadas y estables, y el tratamiento consiste en sindactilia con esparadrapo. Los grados ligeros de angulación pueden corregirse mediante manipulación con bloqueo metacarpiano o anular. Se coloca un bolígrafo en el espacio interdigital como punto de apoyo y se aplica al dedo una fuerza de reducción moderada ( fig. 13.26 ). Se inmovilizan juntos los dos dedos adyacentes mediante una sindactilia con esparadrapo (en el dibujo, el dedo medio y el anular) para mantener este vector de fuerza. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 13.26 Maniobra de reducción de la falange proximal. Tratamiento No quirúrgico Las fracturas no desplazadas se tratan mediante sindactilia con esparadrapo durante 3 semanas antes de iniciar la movilización temprana. Quirúrgico Una angulación persistente, y sobre todo el desplazamiento rotacional, pueden precisar una reducción y una estabilización quirúrgica con agujas de Kirschner, tornillos o miniplacas ( fig. 13.27 ) . ALVAREZ ALVAREZ FIG. 13.27 Fractura falángica extraarticular inestable fijada con tornillos. A, Fractura oblicua con acortamiento. B, Después de la fijación con tornillo de compresión. Fracturas intraarticulares de las falanges proximal y media Las fracturas intraarticulares (condíleas) de la metáfisis proximal o distal pueden causar desplazamiento e inestabilidad articular. Asistencia en urgencias El dedo lesionado se inmoviliza mediante sindactilia con esparadrapo. Si el desplazamiento es mínimo, se envía al paciente a la consulta de traumatología. Si la fractura está desplazada, suele ser necesario tratamiento quirúrgico y es precisa una evaluación por un traumatólogo experto. Tratamiento No quirúrgico Las fracturas mínimamente desplazadas se tratan mediante sindactilia con esparadrapo durante 3 o 4 semanas. Quirúrgico Las fracturas intraarticulares desplazadas se fijan con agujas de Kirschner, tornillos o miniplacas en T. En las fracturas del «pilón» (base) muy conminutas (con impactación de la superficie articular) puede ser imposible lograr la fijación y pueden tratarse con minifijadores externos transarticulares ( fig. 13.28 ) . ALVAREZ FIG. 13.28 Fractura falángica intraarticular. A, Fractura conminuta del «pilón». B, Después del tratamiento con fijación externa transarticular. Falange distal: dedo en mazo Esta lesión es una avulsión en la inserción del tendón extensor en la base de la falange distal, con o sin un fragmento óseo ( fig. 13.29 ). Esta lesión produce una deformidad en flexión característica o la «caída» de la AIF distal. Las avulsiones óseas pueden ser grandes y hay que poner mucha atención en la congruencia de la AIF distal porque en las lesiones más graves la articulación puede estar subluxada. ALVAREZ FIG. 13.29 Lesiones del dedo en mazo. Asistencia en urgencias Si la articulación es congruente, los dos tipos de dedo en mazo (con/sin avulsión) pueden tratarse con un dedil para dedo en mazo (v. fig. 13.9 ). En las lesiones óseas debe repetirse la radiografía después de colocar el dedil para confirmar la reducción del fragmento óseo. La posición de extensión completa debe mantenerse a lo largo de todo el tratamiento, incluso al retirar el dedil para lavarse, y hay que explicar al paciente que mantenga el dedo plano sobre una mesa durante esta maniobra. Tratamiento No quirúrgico ALVAREZ Si la AIF distal permanece congruente, estas lesiones se tratan mediante inmovilización en extensión continua durante 6 semanas, seguida de inmovilización solo nocturna y al hacer deporte durante 2 semanas más, y después movilización activa. Después de la cicatrización/consolidación es relativamente frecuente un ligero déficit de extensión (caída) de la AIF distal que no suele causar limitación funcional. Quirúrgico Si el fragmento óseo es grande, puede producir una subluxación de la AIF distal. Esta subluxación se trata con una aguja de Kirschner de bloqueo dorsal, con o sin una aguja de transfixión, durante 4 semanas. Pasado este plazo, se retira la aguja de Kirschner en la consulta antes de iniciar la fisioterapia. Falange distal: dedo de la camiseta de rugby Esta lesión es una avulsión de la inserción del tendón FPD en la base de la falange distal ( fig. 13.30 ). El fragmento óseo suele ser evidente en la base de la falange distal, pero en ocasiones puede retraerse en sentido proximal hasta quedar retenido en la polea A1 de la vaina flexora y a veces se desplaza hasta la palma. Hay que observar la radiografía lateral con atención. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 13.30 Fragmento óseo retraído en el dedo de la camiseta de rugby. Asistencia en urgencias La cascada normal de la mano puede estar alterada (v. fig. 13.4 ). El paciente no puede realizar flexión activa de la AIF distal afectada (v. fig. 13.5 ). Debe explorarse la presencia de dolor a la palpación y deben realizarse radiografías del dedo o de la mano según sea apropiado. Es necesaria una valoración por el traumatólogo. Tratamiento Quirúrgico Estas lesiones precisan tratamiento quirúrgico. Se reduce el fragmento óseo y se fija con tornillos de minifragmentos, miniplacas o suturas transóseas con arpón o a través de la falange distal y anudadas sobre un botón en el dorso del extremo del dedo. Falange distal: fracturas cerradas del penacho Los traumatismos con aplastamiento del extremo de los dedos pueden producir una fractura del penacho de la falange distal. Asistencia en urgencias Estas fracturas solo precisan tratamiento sintomático, con un dedil de plástico para proteger la zona lesionada. El hematoma ungueal puede evacuarse si es muy doloroso. Las lesiones más complejas del lecho ungueal pueden precisar evaluación y tratamiento adicional (v. pág. 285 ). Luxaciones ALVAREZ Luxaciones de la articulación carpometacarpiana Las luxaciones de la ACMC pueden estar asociadas a una fractura de la base del metacarpiano o a una fractura del borde dorsal del carpo, con frecuencia del ganchoso. Las fracturas-luxaciones desplazadas son inestables y se tratan normalmente mediante estabilización con agujas de Kirschner (v. fig. 12.32 ). Las lesiones de la base del metacarpiano del pulgar (fracturas de Bennett y de Rolando) se han descrito antes. Inestabilidad de la articulación metacarpofalángica del pulgar: rotura del ligamento colateral cubital o «pulgar de guardabosques» La lesión aislada del pulgar es frecuente por una caída con abducción forzada del pulgar, como se produce al esquiar, que provoca una rotura del ligamento colateral cubital (LCC). El término «pulgar de guardabosques» se refiere a una rotura por abrasión del mismo ligamento por torsión repetitiva del cuello de animales. Esta lesión produce inestabilidad del pulgar, debilidad e incapacidad para la prensión de pinza. Asistencia en urgencias La lesión se diagnostica por la presencia de dolor local sobre el LCC e inestabilidad clínica. Se empieza explorando la mano contraria, porque en ocasiones la laxitud lateral de esta articulación es llamativa. Se estabiliza el metacarpiano con una mano y se aplica fuerza al pulgar en sentido radial con la otra mano, tensando con delicadeza el LCC. Puede haber cierto grado de desplazamiento, pero con un tope firme. A continuación se explora la mano lesionada ( fig. 13.31 ). Si la exploración es anormal, se realizan radiografías simples del pulgar y ALVAREZ se busca la presencia de un fragmento de avulsión óseo o de subluxación articular. Si no hay fractura y se nota un tope firme, la lesión puede tratarse como un esguince. Si hay un fragmento desplazado, subluxación o laxitud excesiva, debe consultarse al traumatólogo. FIG. 13.31 Exploración del ligamento colateral cubital. Tratamiento No quirúrgico Se pone un yeso de Brunner durante 3 semanas y se vuelve a explorar el ligamento. Si se ha recuperado la estabilidad, se inicia pronto la rehabilitación. Quirúrgico ALVAREZ Si hay un fragmento óseo grande o persiste la inestabilidad después del tratamiento inicial con yeso, puede ser apropiada una reparación quirúrgica (con arpón, agujas de Kirschner o tornillo según sea apropiado). La lesión de Stenner es una rotura del LCC en la que el extremo roto del ligamento, con o sin un fragmento óseo, queda desplazado en posición superficial a la aponeurosis del aductor del pulgar, lo que impide la cicatrización anatómica de la rotura ( fig. 13.32 ). Se desconoce la incidencia real de lesiones de Stenner, pero debe sospecharse esta lesión en presencia de un fragmento óseo muy desplazado en las radiografías iniciales o si persiste la inestabilidad después de la inmovilización con yeso. ALVAREZ FIG. 13.32 Lesión de Stenner. ADP, aductor del pulgar; ECP, extensor corto del pulgar; ELP, extensor largo del pulgar. Luxaciones de la articulación metacarpofalángica La mayoría de las luxaciones de la AMCF están causadas por hiperextensión de la articulación ( fig. 13.33 ). ALVAREZ FIG. 13.33 Luxación de la articulación metacarpofalángica y reducción. Véanse los detalles en el texto. ALVAREZ Asistencia en urgencias Se confirma la lesión mediante radiografías. Suele ser fácil reducir la luxación con un bloqueo metacarpiano (v. fig. 2.9 ). Hay que aplicar tracción suave, flexión de la muñeca y del dedo y presión sobre la base del metacarpiano, permitiendo que deslice a la posición original ( fig. 13.33 B). Deben realizarse radiografías después de la reducción para confirmar la congruencia articular. El dedo lesionado se inmoviliza mediante sindactilia con esparadrapo y se envía al paciente a la consulta de traumatología. Si no se consigue reducir la luxación, hay que consultar con el traumatólogo. Tratamiento No quirúrgico Las luxaciones reducidas con una articulación congruente en las radiografías realizadas después de la reducción se tratan mediante sindactilia con esparadrapo durante 2 semanas y después se inicia la movilización activa. Quirúrgico La luxación puede ser irreducible por interposición en el interior de la articulación de la placa volar desinsertada ( fig. 13.33 C) o por «atrapamiento en ojal» del metacarpiano entre los tendones flexores y los lumbricales. La placa volar interpuesta puede causar un hoyuelo visible en la piel sobre la cara volar de la articulación y se observará incongruencia articular en las radiografías. En este caso es necesaria una reducción abierta. Se expone la articulación por vía dorsal y se empuja la placa volar para sacarla de la articulación y lograr la reducción. Puede ser necesario hacer una incisión en la propia placa volar para conseguir movilidad suficiente para lograr la reducción. Otra opción es exponer la articulación por vía volar seccionando la ALVAREZ polea A1. Luxaciones de la articulación interfalángica proximal Son lesiones muy frecuentes y a veces se produce una reducción espontánea por lo que pueden confundirse con un «esguince del dedo». La falange media puede luxarse en cualquier dirección pero las luxaciones dorsales son las más frecuentes ( fig. 13.34 ). FIG. 13.34 «Dedo en escalera». Luxación de las articulaciones interfalángicas proximal y distal. Asistencia en urgencias La luxación de la AIF proximal precisa una reducción con un bloqueo circular (v. pág. 273 ). La luxación dorsal se reduce mediante tracción longitudinal y flexión, con presión sobre la base de la falange ( fig. 13.35 ). La luxación volar se trata mediante aplicación de tracción, flexión y empujando después la base de la falange en sentido dorsal. Después de lograr la reducción, se explora la estabilidad articular y se descarta una lesión de la banda central del tendón extensor (v. más adelante). ALVAREZ FIG. 13.35 Maniobra de reducción de la articulación interfalángica proximal. Las radiografías realizadas después de la reducción muestran habitualmente una reducción congruente, a veces con una pequeña fractura por avulsión de un ligamento lateral o de la placa volar. La articulación suele ser estable y el tratamiento consiste en sindactilia con esparadrapo y seguimiento en la consulta de traumatología. Sin embargo, las radiografías pueden mostrar incongruencia o subluxación. En ese caso, hay que consultar al traumatólogo por si es necesaria una reducción abierta . Tratamiento No quirúrgico Las reducciones congruentes y estables se tratan mediante sindactilia con esparadrapo durante 2 semanas, seguida de movilización activa. La subluxación dorsal persistente puede tratarse mediante una férula de bloqueo dorsal (para evitar la extensión) durante 6 semanas. Quirúrgico La incongruencia articular persistente está causada habitualmente por ALVAREZ una fractura de la base de la falange. Para mantener la reducción puede ser necesario colocar una aguja de Kirschner de bloqueo dorsal, sobre todo cuando está fracturado más del 40% del borde volar. La presencia de un fragmento volar muy grande puede hacer necesaria una reducción y una fijación abierta. Lesión de la banda central del tendón extensor Las luxaciones de la AIF proximal pueden provocar una rotura de la banda central del tendón extensor (v. fig. 13.3 ). Clásicamente, esto produce una deformidad en boutonnière (del francés: «ojal»), que indica que, al romperse la banda central, las bandas laterales se subluxan en sentido volar a cada lado del «botón» de la cabeza de la falange, provocando flexión de la AIF proximal y extensión de la AIF distal. Esta deformidad aparece varios días o semanas después de la lesión. Es posible que la lesión solo se aprecie flexionando la AIF proximal 90° y observando debilidad al intentar la extensión activa. La lesión de la banda central se trata en fase aguda mediante inmovilización con férula durante 6 semanas, manteniendo la AIF proximal en extensión y dejando libre la AIF distal. Debe estimularse la flexión activa de la AIF distal durante la cicatrización porque ayuda a tirar de las bandas laterales hacia su localización posterior normal. La lesión opuesta en la cara volar de la articulación, que produce estiramiento de la placa volar, puede causar una hiperextensión diferida de la AIF proximal y una deformidad compensadora en flexión en cuello de cisne en la AIF distal. Luxaciones de la articulación interfalángica distal Asistencia en urgencias Las luxaciones aisladas de la AIF distal ( fig. 13.36 ) sin avulsión ósea son infrecuentes y se tratan mediante reducción cerrada con bloqueo ALVAREZ digital. Esta reducción sencilla se consigue mediante tracción y empujando la base de la falange de vuelta a su posición original. La articulación se inmoviliza con un dedil de plástico durante 3 semanas. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 13.36 Luxación de la articulación interfalángica distal. Tratamiento Si se observa inestabilidad después de la reducción, puede ser necesaria una inmovilización quirúrgica con una aguja de Kirschner de bloqueo dorsal o una aguja de Kirschner de transfixión longitudinal a través de la punta del dedo hasta la falange media . Lesiones de las partes blandas de la mano Lesión del tendón extensor Las lesiones de los tendones extensores en la mano son muy frecuentes. Es importante identificar las que: • Provocan una sección del tendón >50%. • Entran en una articulación. • Afectan a la banda central (deformidad en ojal; v. antes luxaciones de la AIF proximal). Asistencia en urgencias Se determina el mecanismo de lesión. ¿Qué tipo de instrumento ha causado la herida? ¿Estaba sucio o contaminado? ¿Era un diente humano («puñetazo en la boca»)? Estas últimas deben considerarse muy contaminadas. ¿Qué posición tenía la mano en el momento de producirse la lesión? Se explora la mano en la posición en que sufrió la lesión para que la herida en la piel y la lesión del tendón extensor estén alineadas. Se comprueba que el dedo afectado conserva la extensión activa contra resistencia y no presenta una lesión vasculonerviosa. • Lesiones que afectan a <50% del tendón extensor y no están sobre una ALVAREZ articulación: la lesión tendinosa no precisa tratamiento específico. Debe limpiarse a fondo la herida cutánea y después se sutura con anestesia local. No es necesario modificar la actividad. • Lesiones que afectan a >50% del tendón extensor o con penetración articular: consultar con el traumatólogo. Tratamiento Quirúrgico Las lesiones que afectan a >50% del tendón o con penetración articular precisan una exploración quirúrgica con anestesia local, regional o general. La herida debe ampliarse en sentido proximal y distal, por lo general en forma de S. Se identifican los bordes del tendón. Si la herida penetra en la articulación, debe exponerse lo suficiente para realizar un lavado exhaustivo. Esto se realiza con más facilidad con una jeringa de 10 ml y una aguja biselada 16G (verde) para obtener un chorro a presión de suero fisiológico. Se inspecciona la superficie articular y se extraen los cuerpos libres. El tendón extensor se repara con material de sutura no reabsorbible fino (p. ej., polipropileno 5/0). La piel se cierra con sutura discontinua de nailon y se coloca un vendaje compresivo. El dedo se inmoviliza en extensión con una férula maleable o con una férula de yeso (v. figs. 13.12 y 13.13 ) durante 4 semanas y después se inicia la movilización activa. Lesión del tendón flexor Las lesiones de los tendones flexores son frecuentes y habitualmente están causadas por contacto con un instrumento afilado. La complejidad de la lesión y el resultado están determinados por la localización anatómica, que se describe según las zonas de lesión ( fig. 13.37 ). ALVAREZ FIG. 13.37 Zonas de lesión del tendón flexor e incisión de Brunner. Asistencia en urgencias Se explora la localización de las heridas y la cascada natural de los dedos (v. fig. 13.4 ). Se pregunta por la posición de la mano en el ALVAREZ momento de sufrir la lesión. La mano se explora en la posición en que sufrió la lesión para que la herida cutánea y la lesión del tendón flexor estén alineadas. Se explora la fuerza de flexión del FPD y del FSD de cada dedo (v. fig. 13.5 ). Se realiza una exploración vasculonerviosa porque es frecuente una lesión asociada del nervio o de la arteria digital. Si hay una lesión nerviosa, una sección del tendón flexor o hay dudas, se consulta al traumatólogo o al servicio de cirugía de la mano. Tratamiento Quirúrgico Las secciones de los tendones flexores se reparan quirúrgicamente. Las lesiones en la zona II son más complejas porque puede haber una sección del FPD y del FSD en el interior de una vaina flexora estrecha. La reparación en esta zona es técnicamente difícil y puede ser más apropiado que la realice un especialista en cirugía de la mano. Incisiones cutáneas Las incisiones no deben cruzar los pliegues flexores en ángulo recto porque el acortamiento por fibrosis puede causar una contractura en flexión de la articulación. La incisión de Brunner tiene varios segmentos que cruzan oblicuamente los pliegues flexores ( fig. 13.37 ). Reparación tendinosa La resistencia de la reparación depende principalmente del número de hebras de material de sutura centrales que cruzan la lesión y de un anudado seguro del nudo. Se han descrito muchos tipos de suturas. La sutura de Adelaida es un buen ejemplo de una sutura con cuatro hebras y lazadas de bloqueo suficientemente resistente para permitir una movilización inmediata del dedo ( fig. 13.38 ). Se utiliza hilo de sutura de 3/0 y, sobre todo en la zona II, se refuerza normalmente con una sutura epitendinosa de 5/0 que mejora el deslizamiento del ALVAREZ tendón y evita la formación de huecos en la zona de la reparación. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 13.38 Reparación tendinosa: sutura de Adelaida. Rehabilitación Las complicaciones principales de la reparación tendinosa son la rerrotura y la formación de adherencias. Es posible disminuir el riesgo de sufrir estas complicaciones con un protocolo de rehabilitación intensiva supervisada que estimula la movilidad temprana y protege la reparación con una férula dorsal para limitar la extensión. Lesiones distales del dedo La uña ( fig. 13.39 ) es una estructura especializada formada por la lámina ungueal (la propia uña dura), el lecho ungueal (la piel situada por debajo) y la matriz germinal (la región especializada de partes blandas en la región proximal del lecho ungueal de la que sale una uña nueva). La matriz puede verse a través de la lámina ungueal como una región semicircular blanquecina denominada lúnula. La raíz de la uña es la parte más profunda, oculta bajo el pliegue ungueal proximal. El lecho ungueal está sellado bajo el borde libre de la uña por el eponiquio o «cutícula» y en la punta del dedo por el hiponiquio. ALVAREZ FIG. 13.39 Anatomía distal del dedo. Las lesiones distales del dedo están causadas por aplastamiento o por flexión de la falange distal. El paciente presenta tumefacción y equimosis en el extremo del dedo, que puede tener: • Hematoma subungueal: acumulación de sangre bajo la uña. • Desgarro en el lecho ungueal: desgarro del lecho ungueal o de la matriz germinal. • Avulsión de la raíz ungueal: desplazamiento de la raíz ungueal debajo del eponiquio y del pliegue ungueal proximal. • Fractura del penacho. • Una combinación de todo lo anterior: una lesión del lecho ungueal asociada a una fractura del penacho se considera una fractura abierta. Asistencia en urgencias Hay que distinguir un hematoma subungueal simple de un desgarro más complejo del lecho ungueal. Un hematoma subungueal no cambia la forma distal del dedo y consiste en una acumulación de sangre oscura bajo una parte de la uña. Un desgarro considerable del lecho ungueal, que puede precisar exploración quirúrgica, se asocia con frecuencia a una avulsión de la raíz ungueal o a una fractura ALVAREZ desplazada. Deben realizarse radiografías del dedo afectado. • Hematoma subungueal: se trata mediante evacuación para calmar el dolor. Se desinfecta el dedo con povidona yodada o clorhexidina. No es necesario un bloqueo circular porque la uña es insensible. Se hace un agujero en la uña directamente sobre el hematoma con una aguja candente, un clip o un trépano aplicando un movimiento rotatorio. La salida de la sangre a presión alivia de inmediato el dolor. Se coloca un apósito. • Desgarro del lecho ungueal: se avisa al traumatólogo o al servicio de cirugía de la mano. Tratamiento Quirúrgico Las lesiones más complejas del lecho ungueal precisan tratamiento quirúrgico. Se hace un bloqueo circular y se coloca un torniquete en el dedo; después se sigue la siguiente secuencia de pasos ( fig. 13.40 ): 1. Extracción de la uña: se realiza empujando un pequeño clip arterial bajo la uña hasta la lúnula y después se gira para rotar la raíz ungueal y sacarla de debajo del pliegue ungueal proximal. La uña se limpia y se conserva para utilizarla más adelante. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 13.40 Reparación distal del dedo. 2. Fijación de la fractura: las fracturas estables o mínimamente desplazadas no precisan estabilización pero deben exponerse a través de la lesión en el lecho ungueal para permitir un lavado exhaustivo con suero fisiológico estéril. Si persiste la angulación de la fractura es necesaria una estabilización. Después del lavado, se pasa una aguja de Kirschner fina afilada en los dos extremos en sentido anterógrado a través del fragmento distal, se reduce la fractura y después se introduce la aguja en el fragmento proximal en sentido retrógrado. Se dobla y se corta la aguja. 3. Reparación del lecho ungueal: se aproxima con delicadeza el lecho ungueal y se repara con una sutura absorbible de 6/0. Hay que tener mucho cuidado para no invertir o evertir los bordes de la herida con el fin de evitar una deformidad ungueal permanente. 4. Recolocación de la lámina ungueal: la uña lavada se coloca de nuevo bajo el pliegue ungueal proximal como apósito y espaciador. Se fija en posición con suturas de 5/0, en la zona proximal y en la distal. En la proximal se pasa la sutura a través del pliegue ungueal proximal evitando la matriz germinal, a través de la uña como un punto de colchonero horizontal, y de vuelta a través del pliegue ungueal. El nudo se ata sobre una pieza pequeña de almohadillado para evitar una presión excesiva en la piel. En la zona distal, una sutura discontinua simple a través de la uña y de las partes blandas subyacentes fija la lámina ungueal en posición. Si se ha perdido la uña o está dañada, puede utilizarse como sustituto una pieza del envoltorio de aluminio de la sutura. La uña vieja puede desecharse después de 4 semanas cuando ha empezado a crecer la uña nueva. Dedo en gatillo Es un engrosamiento del tendón flexor que queda atrapado al pasar ALVAREZ bajo la polea A1. Aunque no suele estar relacionado con un traumatismo agudo, puede tener una presentación aguda y puede atribuirse al traumatismo. Los signos principales son un dedo que permanece flexionado cuando el paciente intenta extenderlo, pero que se desplaza bruscamente (como un gatillo) con dolor al aumentar la extensión o mediante manipulación pasiva del dedo. Es frecuente la presencia de tumefacción palpable del tendón flexor a nivel de la polea A1, que puede palparse en movimiento hacia delante y hacia atrás al mover el dedo pasivamente. El paciente debe enviarse a la consulta de cirugía de la mano, donde es probable que le hagan una infiltración de corticoide en la vaina del flexor o le aconsejen una polectomía de la polea A1. Infecciones de la mano Infecciones de la región distal del dedo La paroniquia (del griego para, «alrededor», y onyx, «uña») es una infección del pliegue de tejido en la base o en los lados de la uña. Puede aparecer después de un traumatismo leve, como un pinchazo o una mordedura en la uña o en la piel circundante, una herida penetrante pequeña o por maceración de la piel después de una inmersión prolongada. Un panadizo es una infección del pulpejo del dedo y suele estar relacionado con una herida penetrante como un pinchazo con aguja . Asistencia en urgencias • Infecciones simples sin acumulación de pus: pueden tratarse con antibióticos por vía oral. • Paroniquia (fig. 13.41 A): la acumulación de pus suele ser muy superficial y puede realizarse un drenaje simple en urgencias con un bloqueo circular. Una incisión directamente sobre el absceso con un ALVAREZ bisturí del n.° 11 abre la cavidad del absceso. Después se coloca un apósito y se prescribe tratamiento antibiótico por vía oral. FIG. 13.41 Tratamiento de las infecciones de la región distal del dedo. A, Paroniquia. B, Panadizo. • Panadizo ( fig. 13.41 B): después de un bloqueo circular se hace una incisión pequeña sobre la zona de tumefacción en el pulpejo, 5 mm distal al pliegue de la AIF distal. Se seccionan los tabiques fibrosos en el interior de la cavidad del absceso con un clip arterial pequeño ALVAREZ para conseguir un drenaje completo. Se coloca un apósito y se prescribe tratamiento antibiótico por vía oral. Infección de la vaina flexora Es un diagnóstico importante porque las infecciones de la vaina flexora precisan habitualmente drenaje quirúrgico urgente y, si pasan desapercibidas, pueden complicarse con adherencias tendinosas firmes y rigidez permanente del dedo. Asistencia en urgencias El paciente puede presentar los signos cardinales de Kanavel ( fig. 13.42 ): 1. Tumefacción fusiforme (forma de huso) del dedo. ALVAREZ FIG. 13.42 Signos de Kanavel. 2. Dolor a la palpación sobre la vaina del tendón flexor, no solo en la cara volar del dedo sino también cuando se comprimen los lados del dedo con suavidad. 3. Actitud en flexión del dedo. 4. Dolor intenso en el dedo, que empeora al intentar la extensión pasiva. Un paciente con sospecha de infección de la vaina flexora debe ser ALVAREZ enviado de manera urgente al traumatólogo o al servicio de cirugía de la mano. No debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico porque la muestra para cultivo se extrae en el quirófano. Tratamiento Quirúrgico La infección de la vaina flexora es una urgencia y no hay que retrasar el tratamiento quirúrgico. Se realiza un drenaje quirúrgico de la vaina flexora con anestesia general ( fig. 13.43 ). Se emplea una incisión transversa o una incisión de Brunner sobre la cara volar de la AIF distal para exponer el extremo distal de la vaina. Otra opción es realizar una incisión mesoaxial . La línea de esta incisión se traza entre los pliegues de flexión de las AIF proximal y distal. Mediante disección roma se expone la vaina y se tiene cuidado para no dañar los segmentos distales de los nervios digitales. Se hace una segunda incisión transversa en el pliegue palmar transverso. De nuevo se emplea disección roma para exponer el extremo proximal de la vaina en la polea A1. Se abre la vaina en ambos extremos y se extrae una muestra de pus para análisis microbiológico. Después se introduce una cánula del 20 en el extremo proximal de la vaina para lavarla abundantemente con suero fisiológico estéril hasta que salga limpio. Se dejan abiertas las heridas y se cubren con gasa absorbente. Se inicia tratamiento antibiótico empírico inmediatamente después del lavado, modificándolo más adelante según los resultados del cultivo y del antibiograma . ALVAREZ FIG. 13.43 Drenaje de la vaina flexora. Artritis séptica Asistencia en urgencias La artritis séptica de la muñeca o de los dedos produce dolor intenso en la articulación, tumefacción localizada y dolor lancinante al ALVAREZ intentar la movilización pasiva. La evaluación diagnóstica y el tratamiento de la artritis séptica se describen en el capítulo 6 , en la página 108 . Puede realizarse una artrocentesis de la muñeca (v. fig. 6.5 ), pero no de las articulaciones más pequeñas de la mano. No debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico antes de obtener una muestra para microbiología en el quirófano. Tratamiento En la mayoría de los casos se realiza artrotomía y drenaje quirúrgico, incluso en pacientes con presentación diferida con heridas contaminadas. Se hace una incisión longitudinal paramediana sobre la articulación afectada para evitar el tendón extensor. Las infecciones menos graves de las articulaciones interfalángicas pequeñas pueden tratarse mediante elevación y tratamiento antibiótico intravenoso. Es frecuente la destrucción del cartílago y puede ser necesaria una artrodesis diferida. ALVAREZ 14 Columna vertebral Alexander Dl Baker Principios generales Las lesiones de la columna vertebral varían entre la frecuente y a menudo inocua «fractura en cuña por compresión» y la fracturaluxación asociada a lesión medular que puede cambiar la vida del paciente. Pocas lesiones pueden ser tan desgraciadas. Las fracturas vertebrales suelen localizarse en la zona de transición mecánica en la columna vertebral. La unión dorsolumbar (D12-L2) es la región en la que se localizan las fracturas con más frecuencia, seguida por la unión craneocervical y la unión cervicotorácica. Anatomía Vértebras La columna vertebral está formada por 33 vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas. En el plano frontal es recta, mientras que en el plano sagital es curva con lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar. La forma de las vértebras difiere según la localización. Sin embargo, todas las vértebras comparten varias características ( fig. 14.1 ): • Cuerpo: la circunferencia cortical del cuerpo se denomina pared, mientras que la cara superior y la inferior que se articulan con los ALVAREZ discos vertebrales son los platillos . El interior está formado por hueso esponjoso. ALVAREZ FIG. 14.1 Anatomía ósea de las vértebras. • Arco vertebral: estos arcos, junto con la pared posterior del cuerpo ALVAREZ ALVAREZ vertebral, forman un tubo longitudinal denominado canal vertebral . Los componentes del arco vertebral son: Pedículos: estas proyecciones cilíndricas conectan el cuerpo con el arco vertebral. Láminas: estas placas de hueso están conectadas a los pedículos y se fusionan en la base de la apófisis espinosa para completar el canal vertebral. Pars interarticularis: están en la región de las láminas entre la faceta superior y la inferior. Facetas superiores: estas proyecciones bilaterales se extienden en sentido ascendente desde cada pedículo y se articulan con las facetas inferiores de la vértebra situada por encima para formar articulaciones facetarias bilaterales. Facetas inferiores: estas proyecciones se extienden en sentido descendente desde las láminas y se articulan con las facetas superiores de la vértebra situada por debajo en la articulación facetaria. Apófisis transversas: estas proyecciones laterales sirven de inserción bilateral para los músculos y los ligamentos. Apófisis espinosa: es una proyección posterior en la línea media y forma prominencias óseas que se palpan en posición subcutánea. El canal vertebral contiene la médula espinal, que termina en la cola de caballo. La médula espinal flota en líquido cefalorraquídeo (LCR) y está cubierta por las meninges. Las raíces nerviosas salen a cado lado de la columna vertebral entre los pedículos de vértebras adyacentes, a través de un espacio denominado foramen neural (agujero intervertebral). Disco intervertebral El disco intervertebral (v. fig. 14.33 ) está formado por: • Anillo fibroso: capa externa dura del disco, formada por 742 ALVAREZ ALVAREZ aproximadamente 20 anillos concéntricos de fibrocartílago laminar. • Núcleo pulposo: gel muy hidratado que contiene agrecano situado en el centro del disco. El aspecto normal del disco cambia con la edad y el núcleo pulposo se deshidrata de manera progresiva. La degradación o las roturas del anillo pueden provocar una hernia discal (v. fig. 14.33 ) . Ligamentos de la columna vertebral La columna vertebral está sustentada por varios ligamentos robustos ( fig. 14.2 ) que mantienen la alineación durante la carga y el movimiento: • Ligamento longitudinal anterior. FIG. 14.2 Ligamentos y columnas de la columna vertebral. 743 ALVAREZ ALVAREZ • Ligamento longitudinal posterior. • Complejo ligamentoso posterior, formado por: Cápsula articular facetaria. Ligamento amarillo. Ligamento interespinoso. Ligamento supraespinoso. Elementos posteriores El complejo ligamentoso posterior y los arcos vertebrales intermedios, considerados en conjunto, se denominan elementos posteriores (una estructura osteoligamentosa). Columnas de la columna vertebral La columna vertebral puede considerarse formada por tres columnas ( fig. 14.2 ) : • La columna anterior comprende el ligamento longitudinal anterior y la mitad anterior del cuerpo vertebral y el disco. • La columna media comprende la mitad posterior del cuerpo vertebral y el disco, y el ligamento longitudinal posterior. • La columna posterior está formada por los elementos posteriores. Columna cervical Las dos primeras vértebras cervicales tienen una forma bastante distinta a las cinco restantes. C1 El atlas (por el titán griego que sustenta en el aire las esferas celestiales) no tiene cuerpo vertebral sino los arcos anterior y posterior que conectan dos masas laterales ( fig. 14.3 ). La articulación entre el cráneo (los cóndilos occipitales) y la columna cervical se denomina articulación atlooccipital . 744 ALVAREZ ALVAREZ FIG. 14.3 Articulación atloaxial. C2 El axis es una apófisis en forma de clavija (denominada apófisis odontoides o diente) que se proyecta hacia arriba por dentro del arco del atlas, formando la articulación atloaxial ( fig. 14.3 ). La apófisis odontoides se mantiene en posición por dos estructuras ligamentosas: los ligamentos alares, que se originan en los cóndilos occipitales y se insertan en la cima de la odontoides, y el ligamento transverso, que está detrás de la cara posterior de la odontoides y puentea el arco anterior del atlas. Aproximadamente la mitad de la rotación cervical se produce en la articulación atloaxial . La columna cervical subaxial (C3-C7) está formada por las cinco vértebras cervicales restantes. Médula espinal La médula espinal está formada por sustancia blanca en la periferia y por sustancia gris en el centro. La sustancia gris contiene los cuerpos celulares y las sinapsis de la médula espinal, mientras que la sustancia blanca está formada por los haces ascendentes y descendentes que transmiten información sensitiva y motora (los haces largos). El conocimiento de la anatomía de los haces largos ayuda a comprender y a identificar los tipos de lesión medular espinal. La información se transmite por cuatro haces principales ( fig. 14.4 ): • Los cordones posteriores transmiten la sensibilidad vibratoria y propioceptiva. Estos haces suben por la médula espinal y no se decusan hasta llegar al encéfalo. ALVAREZ FIG. 14.4 Haces largos de la médula espinal. • Los haces espinotalámicos transmiten la sensibilidad dolorosa (prueba de pinchazo) y la temperatura. Se decusan al entrar en la médula espinal antes de ascender. La exploración sensitiva del dolor y de la propiocepción es bastante específica de estos dos haces: una anomalía en una u otra de estas sensibilidades localiza la posición transversal de una lesión medular espinal incompleta, aportando información pronóstica útil. Hay que ser precavidos al explorar la sensibilidad táctil superficial; no es fiable para localizar el nivel de una lesión medular espinal incompleta, porque la sensibilidad táctil superficial asciende tanto en la columna dorsal posterior ipsilateral como en el haz espinotalámico anterior contralateral (es decir, asciende por ambos lados y en las regiones anterior y posterior de la médula espinal). • El haz espinocerebeloso transmite propiocepción inconsciente que permite coordinar los movimientos. • El haz corticoespinal transmite señales motoras eferentes del encéfalo a la musculatura periférica. ALVAREZ Los cuerpos celulares de los nervios preganglionares del sistema nervioso autónomo se localizan en la sustancia gris de la médula espinal. Las lesiones medulares espinales por encima del nivel torácico medio pueden alterar la función del sistema nervioso autónomo, con disminución del «tono simpático». Esto causa vasodilatación periférica e hipotensión (shock neurogénico) . Biomecánica de la lesión de la columna vertebral La lesión de la columna vertebral está causada por la aplicación de una fuerza excesiva. La magnitud, la localización y la trayectoria de esta fuerza pueden causar un desplazamiento con seis grados de libertad: 1. Compresión/distracción. 2. Cizallamiento/traslación anteroposterior. 3. Cizallamiento/traslación lateral. 4. Rotación axial. 5. Flexión lateral (rotación frontal). 6. Flexión y extensión (rotación sagital). Bandas de tensión vertebrales En las lesiones por flexión, los elementos posteriores actúan como una banda de tensión. Al flexionar la columna vertebral se tensan estas estructuras. Si permanecen intactas, los cuerpos vertebrales fracasan en compresión (con una fractura en cuña o por estallido). Otra posibilidad es el fracaso en tensión (distracción) de los elementos posteriores, óseos o ligamentosos, causando una fractura bastante más inestable. En las lesiones por extensión, el ligamento longitudinal anterior actúa como una banda de tensión (v. fig. 14.24 ). ALVAREZ Principios de tratamiento de los traumatismos vertebrales graves En un paciente que ha sufrido un accidente grave hay que asumir que tiene una lesión vertebral inestable. La movilidad a nivel de una fractura inestable puede empeorar el déficit neurológico, por lo que los pacientes con sospecha de lesión vertebral deben manejarse con la mínima cantidad de fuerza y de movimiento aplicados a la columna vertebral. En el lugar del accidente se inmoviliza al paciente con una camilla especial para la columna vertebral, un collarín cervical duro, rodillos para el cuello y cintas. Asistencia en urgencias Los pacientes con sospecha de lesión vertebral deben llegar a urgencias ya inmovilizados como se acaba de explicar. Si no es así, hay que inmovilizar la columna cervical lo antes posible si se sospecha una lesión vertebral. Valoración primaria Debe seguir la secuencia descrita en la página 21 . En el contexto de una lesión vertebral se aplican algunas consideraciones adicionales . Vía respiratoria La vía respiratoria comprometida se protege con medidas simples y con el uso de complementos (v. pág. 21 ), mientras se mantiene la estabilización de la columna cervical. La alteración progresiva de la vía respiratoria puede estar causada por la formación de un hematoma retrofaríngeo (v. fig. 14.8 ). Respiración Los movimientos respiratorios torácicos pueden estar alterados o ALVAREZ ausentes después de una lesión cervical o torácica, y en las lesiones cervicales altas puede estar alterada también la respiración diafragmática (nervio frénico, C3, C4, C5). Un traumatismo torácico puede afectar a la pared torácica, los pulmones o el corazón y debe evaluarse durante la valoración primaria. Circulación El shock neurogénico se define como hipotensión vascular como consecuencia de una lesión medular espinal y se caracteriza por presión arterial baja con calor en la periferia y bradicardia (v. pág. 293 ). Sin embargo, no hay que suponer que la hipotensión después de un traumatismo está causada solo por una lesión medular espinal. Los pacientes con lesión medular espinal no tienen una respuesta normal a la hipovolemia causada por una hemorragia. El shock neurogénico puede ser el único signo de lesión medular espinal en un paciente inconsciente. Hay que distinguir el shock neurogénico del shock medular (un síndrome de disfunción medular espinal; v. pág. 317 ). Discapacidad – exploración neurológica Se hace una valoración rápida de la función neurológica central (despierto, respuesta a órdenes, respuesta al dolor, no respuesta) y la escala del coma de Glasgow (v. pág. 23 ). Si se identifica una lesión medular o un déficit neurológico, es necesaria una exploración neurológica periférica detallada. El formulario de la American Spinal Injuries Association (ASIA) ( fig. 14.5 ) guía la exploración y permite hacer un registro preciso y reproducible. La exploración neurológica en el paciente consciente incluye (v. también figs. 3.14 -3.16 ): • Función sensitiva en todos los dermatomas (tacto superficial y pinchazo). ALVAREZ FIG. 14.5 Formulario ASIA. (De American Spinal Injury Association: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revisado en 2013; Atlanta, GA. Reimpreso en 2013. Con autorización.) • Fuerza muscular con la escala de gradación del MRC (v. tabla 3.4 ). • Reflejos en las extremidades superiores e inferiores. • Exploración rectal, incluyendo la sensibilidad perianal y perineal bilateral y el tono anal y la contracción del esfínter anal. Exposición • Hay que desnudar por completo al paciente para efectuar la exploración. Se corta la ropa manteniendo la temperatura y respetando la dignidad. • Se gira al paciente en bloque para explorar la cara posterior y retirar restos y la ropa ( cuadro 14.1 ). Cuadr o 14.1 Giro en bloque La maniobra de girar en bloque (v. fig. 14.6 ) es la rotación coordinada y segura del paciente para inspeccionar y palpar la espalda y para realizar la exploración rectal. Se retira el collarín cervical para explorar el cuello y el occipucio, y ALVAREZ se quita la ropa, los restos y los adornos corporales. Se necesitan cinco personas como mínimo. Una controla la cabeza, el cuello y la vía respiratoria, ejerciendo estabilización manual en línea de la columna cervical y dirigiendo la maniobra. Tres personas se colocan en el lado al que se va a girar al paciente. Sus seis manos se colocan como sigue: 1. Hombro 2. Tórax 3. Pelvis 4. Muslo 5. Pantorrilla 6. Tobillo La coordinación mejora si estas personas cruzan las manos como se muestra en la figura 14.6 . El quinto integrante del equipo realiza la exploración. FIG. 14.6 Giro en bloque. La persona que inmoviliza la columna cervical y coordina el movimiento de giro en bloque debe dar instrucciones claras al paciente y al resto del equipo: Al paciente: «Vamos a girarlo hacia un lado. No debe intentar ayudar, nosotros lo sujetamos con cuidado. Relájese lo más posible. Este médico le palpará la espalda y le preguntará si le duele, y también le va a explorar el ano y le va a pedir que comprima su dedo. ¿Lo ha entendido bien?» Al equipo: «Vamos a girar en bloque a este paciente. Voy a contar ALVAREZ hasta tres y después diré giro, y nos moveremos a la orden «giro». Uno, dos, tres, giro ». En este momento se retira habitualmente la camilla vertebral. El quinto integrante del equipo realiza una exploración completa, comprobando: • Signos de lesión y abrasiones. • Equimosis. • Tumefacción blanda. • Defectos palpables en la disposición de las apófisis espinosas, incluyendo una separación anómala entre las apófisis o pérdida de la alineación longitudinal en el plano frontal o en el plano sagital. • Dolor a la palpación de las apófisis espinosas; se pide al paciente que responda «sí» o «no» en cada punto de palpación. • Tono, fuerza voluntaria y sensibilidad mediante exploración rectal. Una vez finalizada la exploración, el paciente y el equipo reciben instrucciones como las señaladas para devolver al paciente a la posición de decúbito supino. Se restablece la inmovilización con rodillos o saquitos de arena y cinturones o esparadrapo. Valoración secundaria Después de identificar y tratar las lesiones potencialmente mortales, se realiza una valoración secundaria (v. pág. 23 ) y, según el contexto clínico, se realizan radiografías y otras pruebas diagnósticas. En esta fase se realiza una exploración clínica del cuello y la espalda. Si no hay signos de lesión vertebral, se retira la inmovilización de la columna vertebral ( cuadro 14.2 ) y se levantan las precauciones para la columna vertebral. Cuadr o 14.2 Retirada de la inmovilización de la columna cervical en el paciente consciente Principios • Hay que inmovilizar a todos los pacientes hasta realizar una valoración completa de la columna vertebral. ALVAREZ • La inmovilización con precauciones vertebrales completas durante un período prolongado produce úlceras por presión y complicaciones pulmonares, y las restricciones deben interrumpirse lo antes posible para «retirar la inmovilización» de la columna vertebral. • En todos los pacientes con riesgo debe efectuarse una exploración clínica de toda la columna vertebral, incluyendo una evaluación neurológica . Cualquier signo de lesión medular espinal obliga a realizar una TC urgente. Exploración Solo puede retirarse la inmovilización de la columna vertebral basándose en criterios clínicos en las circunstancias siguientes: • El paciente está completamente alerta y orientado. • No debe presentar un traumatismo craneoencefálico asociado. • No debe estar bajo el efecto de fármacos sedantes o de alcohol. • No debe haber otra lesión «llamativa» (como una fractura de un hueso largo). • La exploración neurológica completa debe ser normal y debe quedar registrada con claridad. En estas circunstancias puede retirarse el collarín cervical y puede explorarse el cuello. El paciente en decúbito supino se explora mejor si el médico se coloca en la cabecera de la camilla, afloja el collarín y después desliza la mano exploradora rodeando hacia atrás el cuello del paciente. Un paciente que puede andar y que no ha sido inmovilizado se explora mejor sentado en una silla, con el médico situado detrás de él. Hay que buscar: • Tumefacción. • Deformidad. • Dolor a la palpación ósea en la línea media. Si no hay dolor a la palpación en la línea media, la exploración avanza con valoración de: • Movilidad: se pide al paciente que rote la cabeza para acercar el mentón a un hombro y al otro alternativamente y después que flexione el cuello para tocar el tórax con el mentón. Si no hay dolor con la movilidad, el paciente en decúbito supino ALVAREZ puede sentarse de manera gradual y después se repite la exploración, empezando con la inspección visual de la región posterior del cuello. Si esta exploración es normal, puede considerarse que la columna cervical es normal y no es necesario realizar radiografías. Pruebas de imagen de la columna cervical Si se observa alguna anomalía clínica durante la exploración, sobre todo dolor espontáneo o a la palpación en la línea media, se realizan radiografías de la columna cervical (v. figs. 14.7 -14.13 ). Si las radiografías son normales pero el paciente sigue presentando dolor moderado a intenso espontáneo o a la palpación, se mantiene la inmovilización. A menudo es útil una evaluación por un médico con más experiencia y puede ser necesaria una TC o una RM. Retirada de la inmovilización de la columna vertebral en el paciente inconsciente La retirada de la inmovilización de la columna vertebral en pacientes inconscientes sigue siendo controvertida y hay que consultar los protocolos locales. Si es previsible que el paciente permanezca inconsciente o incapaz de colaborar con la exploración clínica durante más de 48 horas, la retirada de la inmovilización debe estar basada en criterios radiológicos. Consideraciones adicionales en los niños Posición La asistencia en urgencias de las lesiones vertebrales infantiles sigue los mismos principios que en los adultos. Es necesario un collarín cervical de tamaño apropiado, una camilla de columna vertebral, rodillos y cintas. Los menores de 7 años tienen un occipucio relativamente grande, que puede causar flexión del cuello en una camilla vertebral convencional. En estos niños debe utilizarse una almohadilla de «colchón doble» bajo el tronco, o una camilla ALVAREZ modificada. Lesión medular espinal sin anomalía radiológica (LMESAR) Este síndrome afecta principalmente a los niños y puede tener una gravedad variable, desde una contusión medular espinal leve hasta una sección medular completa. La disfunción neurológica puede aparecer o aumentar progresivamente en los primeros días. La RM muestra a menudo contusión medular espinal o en las partes blandas circundantes. En el niño con signos de disfunción medular espinal después de un traumatismo hay que descartar inestabilidad vertebral, y después del alta debe evitar los deportes de contacto durante 3 meses . Valoración radiológica de la columna vertebral lesionada Serie de columna cervical Normalmente se realizan tres proyecciones: 1. Lateral de la columna cervical (con adición de una «proyección de nadador» si es necesario; v. más adelante). 2. Proyección con la boca abierta (apófisis odontoides). 3. AP de columna cervical. Proyección lateral de la columna cervical Debe mostrar toda la columna cervical desde el occipucio hasta D1. En el cuadro 14.3 se explica la valoración de la radiografía lateral de la columna . Cuadr o 14.3 Valoración de la radiografía lateral de columna cervical Calidad ALVAREZ Hay que comprobar que la radiografía incluye toda la columna cervical desde el occipucio hasta la unión C7/D1. Cinco líneas de alineación (fig. 14.7 ) Se empieza por una valoración de las cinco líneas longitudinales clave: FIG. 14.7 Proyección lateral de la columna cervical: alineación global. 1. Sombra de las partes blandas anteriores: las partes blandas prevertebrales están entre la faringe y la tráquea (radiotransparente) y los cuerpos vertebrales. La tumefacción indica una lesión grave. a. C1-C4: la anchura de las partes blandas no debe sobrepasar el 50% de la anchura del cuerpo vertebral correspondiente ( fig. 14.8 ). ALVAREZ FIG. 14.8 Tumefacción de partes blandas retrofaríngeas. El aumento de la anchura de partes las blandas es evidente después de una fractura de la columna cervical con espondilolistesis traumática de C5/C6, en este caso una retrolistesis, y formación de hematoma retrofaríngeo. El paciente presentó una obstrucción grave de la vía respiratoria. b. C5-C7: la anchura de las partes blandas no debe sobrepasar más del 100% de la anchura del cuerpo vertebral correspondiente. 2. Línea anterior de los cuerpos vertebrales: esta línea se aprecia con más facilidad y cualquier irregularidad o interrupción indica una lesión inestable. 3. Línea posterior de los cuerpos vertebrales (límite anterior del canal vertebral). 4. Línea de la base de la apófisis espinosa («línea espinolaminar»): representa el límite posterior del canal vertebral. 5. Línea de la punta de las apófisis espinosas: se observa la punta de las apófisis espinosas en busca de fractura por avulsión. Hay que ALVAREZ tener presente que esta línea atraviesa la apófisis espinosa de C2, que es más larga que las apófisis espinosas situadas por arriba y por abajo. Vértebra C1 (atlas) (fig. 14.9 ) Se identifica y se valora el atlas. Es un hueso estrecho, pero el arco anterior se ve con claridad como un anillo opaco en forma de alubia por delante de la apófisis odontoides de C2. Una vez identificado se sigue el resto de C1, buscando líneas de fractura. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 14.9 Radiografía lateral de columna cervical. IAO, intervalo atlasodontoides; EDM, espacio disponible para la médula espinal. Compárese con la figura 14.20 . Articulación atloaxial (C1/C2) (fig. 14.9 ) Se identifica la apófisis odontoides, que sobresale por encima del cuerpo vertebral de C2 hasta el interior del anillo de C1. Hay dos mediciones correspondientes que indican la posición de C1 sobre C2. El intervalo atlas-odontoides anterior debe ser <3 mm en el adulto y <5 mm en el niño. Un intervalo más amplio indica subluxación anterior de C1. El espacio posterior disponible para la médula espinal debe ser >14 mm. Vértebra C2 (axis) (fig. 14.9 ) Se observa el resto del axis siguiendo el borde anterior de la apófisis odontoides en sentido distal, comprobando que esté alineado con la cara anterior del cuerpo de C2. Se repite este proceso en la cara posterior de la apófisis odontoides y del cuerpo de C2. Por último, se observan los elementos posteriores de las vértebras. Vértebras C3-C7 Las vértebras subaxiales se exploran de manera secuencial, siguiendo el contorno de cada una de ellas y comprobando la relación de las articulaciones por arriba y por abajo. Unión C7/D1 La relación normal de las vértebras cervicales debe continuar en la columna dorsal, y esta relación cervicodorsal debe estar incluida siempre en las radiografías. Facetas (fig. 14.10 ) Se exploran todas las articulaciones facetarias. Se ven mejor visualizando una forma romboide en cada nivel. La pérdida de alineación de estos romboides indica una luxación facetaria (v. pág. 300 ). ALVAREZ FIG. 14.10 Radiografía lateral de columna cervical: alineación articular facetaria. A, Radiografía lateral. B, La misma radiografía con las articulaciones facetarias remarcadas. Obsérvese la distribución uniforme y la alineación normal. Si no se ha conseguido inicialmente una proyección adecuada, hay tres opciones: 1. Aplicar tracción suave a las extremidades superiores: las vértebras cervicales inferiores están ocultas a menudo por los hombros, que pueden descenderse mediante tracción suave de las extremidades superiores. 2. Proyección de nadador: una de las extremidades superiores se coloca en abducción (como si el paciente nadara a espalda) para disminuir la superposición con la columna cervical inferior. El nivel cervical se identifica observando la forma de las apófisis espinosas, que se comparan con la proyección lateral para identificar y contar las vértebras ( fig. 14.11 ). ALVAREZ FIG. 14.11 Proyección de nadador. A, Esta radiografía lateral de la columna cervical es inadecuada y no muestra C7 ni la unión cervicodorsal. B, Esta proyección de nadador muestra el resto de la columna cervical y la unión con claridad. Es posible identificar con precisión el nivel vertebral comparando la forma y el tamaño de las apófisis espinosas. 3. TC: si no se consiguen radiografías simples adecuadas, puede ser necesario realizar una TC de la columna cervical. Proyección con la boca abierta (apófisis odontoides) (fig. 14.12 ) Esta proyección permite valorar la apófisis odontoides y la relación entre la apófisis odontoides y las masas laterales de C1: • Se sigue el contorno de la apófisis odontoides y se buscan líneas transparentes o inclinación de la apófisis odontoides. Las estructuras superpuestas, como las partes blandas o los dientes, pueden causar «líneas de Mach» falsas, que dificultan la interpretación de las imágenes. ALVAREZ FIG. 14.12 Proyección de la apófisis odontoides con la boca abierta. • Se valora la alineación de los ángulos de las masas laterales de C1 y de C2 y el espacio entre la apófisis odontoides y las masas laterales de C1 ( fig. 14.12 ). Si las masas laterales de C1 están desplazadas en sentido lateral, está presente una fractura de C1. Proyección AP de la columna cervical (fig. 14.13 ) Se observa la alineación de las apófisis espinosas. Una desviación puede indicar una luxación facetaria u otra lesión rotacional . ALVAREZ FIG. 14.13 Proyección AP de la columna cervical. ALVAREZ Puntos clave • El 10% de las fracturas vertebrales se asocian a otra fractura vertebral en otro nivel. Si se identifica una fractura vertebral, puede ser necesario obtener imágenes de toda la columna vertebral. • Las lesiones craneales y las lesiones de la columna cervical coexisten con frecuencia. Los pacientes politraumatizados precisan una exploración TC completa para traumatismos, pero al solicitar una TC craneal en un paciente con una lesión craneal, debe añadirse una TC de la columna cervical, y viceversa. • Es fundamental obtener imágenes adecuadas de la unión cervicodorsal (C7/D1) después de un traumatismo cervical. La sensibilidad de la TC puede ser mayor que la de las radiografías simples . Serie para la columna dorsal y lumbar (figs. 14.14 -14.15 ) Hay que realizar dos proyecciones perpendiculares (AP y lateral), incluyendo la unión dorsolumbar. También hay que valorar la parrilla costal. Una fractura esternal adicional o varias fracturas costales aumentan la probabilidad de inestabilidad vertebral (en comparación con una fractura vertebral solitaria). ALVAREZ FIG. 14.14 Radiografías de la columna dorsal normal. A, Proyección lateral. B, Proyección AP. ALVAREZ FIG. 14.15 Radiografías de la columna lumbar normal. A, Proyección lateral. B, Proyección AP. Lateral de columna dorsal/lumbar • Se observa la alineación global siguiendo los bordes anterior y posterior de las vértebras y de las apófisis espinosas. • Para cada cuerpo vertebral, se sigue el contorno, con atención especial a la altura anterior y posterior. Se compara la altura del cuerpo vertebral con el de la vértebra superior e inferior. La pérdida de ALVAREZ altura anterior produce cifosis e indica una fractura en cuña. La pérdida de altura de la pared posterior del cuerpo vertebral indica la presencia de una fractura por estallido. AP de columna dorsal/lumbar Se observa si hay separación o desplazamiento de los pedículos, que indican una fractura por estallido (v. fig. 14.27 ). Hay que valorar la alineación de las apófisis espinosas igual que en la columna cervical. TC La TC es muy útil para valorar las fracturas vertebrales, tanto para diagnosticar fracturas ocultas como para definir las fracturas que solo se aprecian de manera parcial en las radiografías simples (como las fracturas por estallido con retropulsión). En las lesiones inestables suele ser necesaria la TC para la planificación preoperatoria. RM La RM se utiliza para valorar la anatomía de partes blandas, como discos intervertebrales, médula espinal, raíces nerviosas y complejo ligamentoso posterior (v. fig. 14.34 ). La RM es útil también para identificar trastornos inflamatorios como discitis, osteomielitis o cáncer. Tratamiento de las lesiones vertebrales No quirúrgico Columna cervical El tratamiento no quirúrgico es apropiado en lesiones estables, definidas como aquellas que no se desplazan con una carga fisiológica, o en lesiones en pacientes en los que el tratamiento quirúrgico implica un riesgo desproporcionado ( fig. 14.16 ) . ALVAREZ FIG. 14.16 Tratamiento no quirúrgico de las lesiones vertebrales. Los collarines duros se usan para inmovilizar la columna cervical durante el rescate del paciente y en la valoración inicial. Distintos collarines más almohadillados, como el collarín tipo Filadelfia, proporcionan soporte definitivo para las fracturas estables de la columna cervical. Los dispositivos de halo-chaleco se emplean cuando es necesario un soporte más rígido y son apropiados para el tratamiento no quirúrgico de las fracturas inestables de la columna cervical. Los clavos roscados se colocan en la tabla externa del cráneo con anestesia local y se conectan con el halo, que se monta sobre una ortesis torácica almohadillada. El halo-chaleco proporciona estabilidad a la unión craneocervical, mientras que los collarines cervicales pueden permitir un movimiento de pivote. La tracción cervical se utiliza como tratamiento definitivo cuando ALVAREZ está contraindicado el tratamiento quirúrgico (p. ej., en extremos de edad) y puede ser el tratamiento de elección de algunas lesiones (p. ej., reducción de una luxación facetaria). Columna dorsolumbar La ortesis en extensión puede proporcionar soporte a la columna vertebral, pero es poco probable que impida la deformidad progresiva por una fractura inestable. Las ortesis removibles, como los corsés lumbares y las ortesis de extensión utilizados para evitar la cifosis progresiva (como el marco de Jewett o los corsés termoplásticos a medida) se utilizan para que el paciente esté más cómodo y para facilitar la movilidad en lesiones dorsolumbares estables, del mismo modo que en las lesiones estables de las extremidades se emplean ortesis removibles. Quirúrgico Las fracturas inestables se tratan quirúrgicamente por lo general mediante artrodesis del segmento dañado de la columna vertebral con los segmentos sanos por encima y por debajo, con o sin descompresión del canal vertebral. La estabilización se realiza normalmente por vía posterior con el paciente en decúbito prono. Para la fijación se emplean tornillos pediculares y barras (v. fig. 14.28 ). Otra opción es realizar la estabilización por vía anterior. En la columna cervical se hace disecando entre el músculo esternocleidomastoideo y la arteria carótida por fuera, y la tráquea y los músculos prevertebrales por dentro (v. fig. 14.23 ). En la columna dorsal es necesaria una toracotomía, mientras que en la columna lumbar se realiza disección extraperitoneal o transperitoneal. Lesiones vertebrales graves ALVAREZ Lesiones atlooccipitales Las fracturas de los cóndilos occipitales se producen por compresión y están asociadas a fracturas C1. Suelen ser estables y se tratan con un collarín duro, pero las infrecuentes fracturas condíleas por avulsión pueden ser inestables. Las luxaciones atlooccipitales son habitualmente mortales. Pocos supervivientes pueden tener lesiones de la médula espinal o de los pares craneales VII-X. Para determinar la relación entre la base del cráneo y la columna cervical se usa el índice de Powers. Este índice se calcula dividiendo la distancia entre el basión y el arco posterior C1 por la distancia entre el opistión y el arco anterior C1 en la TC. Un índice mayor o menor de 1 indica una luxación atlooccipital. El tratamiento consiste en inmovilización con halo-chaleco. Hay que evitar la tracción porque puede causar una distracción excesiva, con la consiguiente lesión neurológica. Puede estar indicada una artrodesis entre el occipucio y la columna cervical superior para evitar el desplazamiento tardío. Fracturas e inestabilidad atloaxial Pueden ser fracturas C1 o C2, o roturas del ligamento transverso ( fig. 14.17 ). Cuando se diagnostica una lesión, existe una incidencia alta de otras fracturas asociadas. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 14.17 Fracturas del atlas y del axis. Clasificación Clasificación de las fracturas de C1 (atlas) (Levine) 1. Fractura apofisaria aislada: normalmente es estable. 2. Fractura del arco posterior aislada: supone dos tercios de las fracturas del atlas y suele ser estable. 3. Fractura del arco anterior aislada: es menos frecuente y es inestable. 4. Masa lateral: es menos frecuente y es inestable. 5. Fractura por estallido con afectación de los arcos anterior y posterior y separación de las masas laterales: se denomina fractura de Jefferson ( fig. 14.17 ). Habitualmente es una fractura inestable y supone un tercio de las fracturas del atlas . Clasificación de las fracturas de la apófisis odontoides de C2 (Anderson y D’Alonzo; fig. 14.17 ) • Tipo I: fractura de la cima por avulsión de los ligamentos alares (que conectan la apófisis odontoides con el occipucio). Es una fractura infrecuente pero estable. • Tipo II: fractura de la región central de la apófisis odontoides ( fig. 14.18 ). ALVAREZ FIG. 14.18 Fractura tipo II de la apófisis odontoides. A, Radiografía anormal de la columna cervical superior. B, La misma radiografía con la anomalía remarcada. Obsérvese el escalón en el borde anterior de C2, que interrumpe la línea anterior del cuerpo vertebral (v. fig. 14.07 ). C, La fractura se aprecia con claridad en la TC. • Tipo III: fractura a través del cuerpo vertebral de C2. La mayoría son estables. Clasificación de las fracturas del ahorcado de C2 (Effendi; fig. 14.19 ) • Tipo I: mínimamente desplazada sin angulación. ALVAREZ FIG. 14.19 Fractura del ahorcado. • Tipo II: angulada y desplazada. • Tipo III: traslación anterior con luxación facetaria unilateral o bilateral en C2-C3. Características radiográficas • Las radiografías simples o la TC confirman habitualmente la fractura (v. fig. 14.17 ). La rotura del ligamento transverso se diagnostica directamente en la RM, o puede sospecharse por un aumento excesivo del intervalo atlas-apófisis odontoides >3 mm en la proyección lateral (v. fig. 14.9 ) o por un desplazamiento combinado ALVAREZ de la masa lateral >7 mm respecto a su posición anatómica en la proyección AP (v. fig. 4.12 ). • En urgencias no deben realizarse proyecciones en flexión/extensión . En pocas indicaciones (como para confirmar que una fractura ha consolidado) y en manos expertas, estas proyecciones pueden poner de manifiesto inestabilidad dinámica de la columna cervical ( fig. 14.20 ) . FIG. 14.20 Inestabilidad atloaxial dinámica. A, B, Las proyecciones en flexión/extensión muestran un aumento del intervalo atlas-odontoides en flexión por rotura del ligamento transverso. C, Se trató mediante artrodesis posterior. Asistencia en urgencias Se aplican los principios de tratamiento de un traumatismo vertebral grave (v. pág. 294 ). Tratamiento No quirúrgico El tratamiento no quirúrgico durante 12 semanas es apropiado para las fracturas estables y en la mayoría de los pacientes ancianos. Un collarín cervical duro es más cómodo, pero puede ser necesario un halo-chaleco para aumentar la estabilidad, aunque los pacientes ALVAREZ ancianos suelen tolerarlo mal. Un collarín cervical duro es más cómodo, pero proporciona menos estabilidad. Algunas fracturas de C1 inestables o desplazadas precisan un período inicial de tracción durante 3 semanas, o hasta lograr la reducción de las masas laterales. Quirúrgico La fijación quirúrgica es necesaria en las lesiones inestables o en las que tienen escaso potencial de curación, o como tratamiento diferido de los pacientes con inestabilidad o dolor crónico. • Fracturas de C1 (atlas): en las lesiones inestables puede ser necesaria una artrodesis occipitocervical. • Ligamentos transverso y alares: una rotura en el cuerpo del ligamento por lo general no cicatriza y está indicada una artrodesis C1/C2 (con la pérdida consiguiente de la rotación cervical) ( fig. 14.20 ). • Fracturas de la apófisis odontoides: las fracturas tipo II con desplazamiento >5 mm se asocian a inestabilidad y seudoartrosis. Se tratan mediante estabilización posterior y artrodesis C1/C2 o fijación de la odontoides con tornillo de compresión. En los pacientes mayores de 50 años, el tratamiento depende por lo general de las enfermedades concurrentes. • Fracturas del ahorcado: las fracturas tipo II y tipo III con una lesión discal o articular facetaria considerable pueden precisar artrodesis C2/C3. Fracturas cervicales subaxiales C3-C7 Las fracturas de los restantes niveles de la columna vertebral se analizan en conjunto porque la morfología vertebral es relativamente uniforme y la biomecánica de la lesión tiene un patrón más homogéneo en estos niveles. Asistencia en urgencias ALVAREZ Se aplican los principios de tratamiento de un traumatismo vertebral grave (v. pág. 294 ). Tratamiento El tratamiento no quirúrgico se basa en la clasificación de Allen y Ferguson . Se describen seis mecanismos de lesión: 1. Lesiones por flexión-compresión: este mecanismo produce un fracaso de la columna anterior en flexión ( fig. 14.21 ). Las lesiones mínimamente desplazadas pueden tratarse con un collarín cervical o un halo-chaleco, pero las lesiones causadas por un traumatismo de alta energía pueden precisar tratamiento quirúrgico. FIG. 14.21 Fractura por flexión-compresión de C6. (De Raby N et al: Accident ALVAREZ and Emergency Radiology: A Survival Guide 3rd ed (Saunders 2014), con autorización). 2. Lesiones por flexión-distracción (luxaciones facetarias): este mecanismo produce generalmente un fracaso de la banda de tensión posterior, y subluxación o luxación de las articulaciones facetarias. Estas lesiones pasan desapercibidas con cierta frecuencia. La radiografía lateral puede mostrar subluxación anterior de la vértebra y aumento de partes blandas, y las apófisis articulares pueden estar más superpuestas ( fig. 14.22 ). En la radiografía AP, la apófisis espinosa puede estar desviada hacia el lado afectado. Las luxaciones facetarias precisan reducción mediante tracción (hasta un tercio del peso corporal), seguida de estabilización. FIG. 14.22 Luxación facetaria C6/C7. A, Radiografía lateral anormal. B, La misma radiografía con las líneas superpuestas para destacar la pérdida de alineación de las articulaciones facetarias (v. fig. 14.10 ) y de la línea anterior de los cuerpos vertebrales (v. fig. 14.7 ). 3. Lesiones por compresión vertical: las fracturas que producen ALVAREZ compresión del platillo vertebral se tratan habitualmente con collarín cervical o halo-chaleco. Una fractura con desplazamiento o fragmentación puede precisar tratamiento quirúrgico ( fig. 14.23 ). FIG. 14.23 Artrodesis anterior de la columna cervical. (De Angeles CF, Park J: Anterior Cervical Corpectomy and Fusion, en Jandial R, McCormick PC, Black PM: Core Techniques in Operative Neurosurgery 1st ed (Elsevier 2011), con autorización). ALVAREZ 4. Lesiones por extensión-compresión: estas lesiones pueden causar un fracaso de la columna posterior en compresión. Una fractura de la lámina puede tratarse mediante inmovilización con collarín cervical o halo-chaleco. Las fracturas desplazadas bilaterales y las fracturas muy desplazadas se tratan mediante artrodesis cervical posterior. 5. Lesiones por extensión-distracción: la rotura del ligamento longitudinal anterior asociada a una fractura del cuerpo vertebral se trata mediante inmovilización con halo-chaleco, mientras que una lesión de la columna posterior precisa estabilización quirúrgica. 6. Lesiones por flexión lateral: una fractura unilateral no desplazada puede tratarse mediante inmovilización con un collarín cervical. Una fractura desplazada asociada a una lesión ligamentosa contralateral precisa estabilización quirúrgica . Fracturas de la columna dorsal y lumbar (dorsolumbar) En pacientes jóvenes, las fracturas dorsolumbares están causadas habitualmente por un traumatismo de alta energía, mientras que en los ancianos suelen estar causadas por insuficiencia ósea. Los pacientes con artritis reumatoide, osteoporosis o tratamiento prolongado con corticoides tienen un riesgo alto de sufrir este tipo de fracturas. Las vértebras dorsales están estabilizadas por las costillas y por el esternón en la región anterior, lo que proporciona estabilidad mecánica a la región. Por el contrario, la transición dorsolumbar es especialmente vulnerable, y el 40-60% de todas las fracturas vertebrales se localizan en D12, L1 y L2. Clasificación Clasificación AO de las fracturas dorsolumbares Esta clasificación morfológica de las fracturas dorsolumbares está ALVAREZ basada en el sistema general de la AO de tres grupos divididos en subgrupos ( fig. 14.24 ). El algoritmo diagnóstico para esta clasificación es más apropiado en orden inverso mediante exclusión de las lesiones más graves. ALVAREZ FIG. 14.24 Clasificación AO de las fracturas dorsolumbares. (De Vaccaro ALVAREZ AL et al: AO Spine thoracolumbar spine injury classification system: fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Nov 1;38(23): con autorización.) Tipo C: lesiones con desplazamiento o luxación • Son infrecuentes e indican una alteración vertebral grave con disociación entre los segmentos vertebrales craneal y caudal ( fig. 14.25 ). Es frecuente la lesión medular espinal. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 14.25 Tipo C de la AO: luxación. Tipo B: lesiones de la banda de tensión • Fracaso en extensión de la banda de tensión anterior: B3 Hiperextensión: en estas lesiones, la banda de tensión anterior fracasa por tensión. • Fracaso en flexión de la banda de tensión posterior: B2 Lesión osteoligamentosa: estas lesiones son relevantes porque suelen ser inestables, y la gravedad de la lesión puede pasar desapercibida inicialmente en las radiografías simples. B1 Lesión ósea (fracturas de Chance): se caracterizan por el fracaso en tensión de los elementos óseos posteriores (apófisis espinosa, lámina) ( fig. 14.26 ). ALVAREZ FIG. 14.26 Tipo B1 de la AO. Aunque las líneas solo muestran una pérdida de altura de 15% de la pared anterior del cuerpo vertebral, la fractura por distracción (Chance) a través del arco vertebral (flecha) hace que sea una fractura inestable. Tipo A: lesiones por compresión En estas lesiones, las estructuras anteriores fracasan por compresión: • A4 Fracturas por estallido: se producen cuando fracasa en compresión todo el cuerpo vertebral. Las características radiográficas de las fracturas por estallido son pérdida de altura vertebral y pérdida de ALVAREZ integridad cortical de la región posterior del cuerpo vertebral en la radiografía lateral, y separación de los pedículos en la proyección AP ( fig. 14.27 ). En la TC se observa retropulsión de los fragmentos al interior del canal vertebral ( fig. 14.28 ). Esto puede causar una lesión medular espinal. ALVAREZ FIG. 14.27 Tipo A4 de la AO: estallido completo. Esta radiografía AP muestra separación de los pedículos. FIG. 14.28 Tipo A4 de la AO: fractura por estallido completo. A, B, Radiografía lateral y corte axial de TC donde se observa retropulsión de la pared posterior. C, D, Esta fractura era inestable y precisó reducción y fijación por vía posterior. • A3 Fracturas por estallido incompletas: estas fracturas solo afectan a la pared ósea posterior de un platillo vertebral. • A2 Fracturas en diábolo: en estas fracturas fracasan ambos platillos ALVAREZ vertebrales, pero las paredes anterior y posterior del cuerpo vertebral permanecen íntegras. • A1 Fracturas en cuña por compresión simples: son las fracturas vertebrales más frecuentes. Los elementos posteriores están íntegros, pero la región anterior del cuerpo vertebral fracasa en flexión y compresión. La lesión medular espinal es infrecuente. • A0 Fracturas leves (no estructurales): estas son fracturas leves que no se asocian a inestabilidad (p. ej., apófisis transversa). Hay que tener presente que estas fracturas pueden ser indicadores de otras lesiones, como fracturas pélvicas inestables o lesiones renales. Puntuación neurológica de la AO Además de esta clasificación morfológica se valora la lesión neurológica: • N0: sin lesión neurológica. • N1: déficit neurológico transitorio, que ha desparecido. • N2: síntomas radiculares. • N3: lesión medular espinal incompleta o cualquier grado de lesión de la cola de caballo. • N4: lesión medular espinal completa. • NX: estado neurológico desconocido por sedación o lesión craneoencefálica. Valoración de la estabilidad Morfología de la fractura Las fracturas en cuña se consideran inestables en presencia de una cifosis >30° o de una pérdida de altura del cuerpo vertebral >50% (v. figs. 14.29 y 14.30 ). Sin embargo, estos criterios son bastante empíricos y es más útil la puntuación TLICS (v. más adelante) . ALVAREZ FIG. 14.29 Tipo A1 de la AO: acuñamiento. ALVAREZ FIG. 14.30 Un ángulo de cifosis >30° o una pérdida de altura de la pared anterior del cuerpo vertebral >50% son signos radiográficos de alto riesgo de inestabilidad. Teoría de las tres columnas de estabilidad vertebral de Denis ALVAREZ La teoría de las tres columnas de estabilidad vertebral de Denis (v. fig. 14.2 ) es importante porque se aplica con frecuencia (y de manera inútil). El concepto clave de la clasificación está relacionado con las fracturas por estallido completas en las que se alteran tanto la columna anterior como la media. Estas «lesiones de dos columnas» son inestables si se aplica de manera estricta la teoría de Denis. Sin embargo, las premisas de esta clasificación ya no se consideran fiables y se acepta en general que muchas fracturas por estallido de «dos columnas» son mecánicamente estables y es apropiado el tratamiento no quirúrgico. Puntuación de gravedad y clasificación de la lesión dorsolumbar (TLICS) (cuadro 14.4 ) En ausencia de datos prospectivos de calidad científica alta sobre los resultados para guiar el tratamiento de las fracturas vertebrales, el sistema TLICS de Alexander Vaccaro es un método práctico y lógico para tomar decisiones basadas en opiniones de expertos. El sistema de puntuación TLICS indica la probabilidad de inestabilidad y la necesidad de tratamiento quirúrgico. Se basa en un análisis combinado de la morfología de la lesión, el estado neurológico del paciente y la integridad de los elementos posteriores (banda de tensión posterior). La lesión de los elementos posteriores puede detectarse mediante exploración clínica, o mediante la exploración radiológica como separación excesiva de las apófisis espinosas. Se puntúa cada uno de estos tres componentes, con una puntuación total de 10 puntos. Una puntuación más alta indica mayor inestabilidad de la fractura y aumento de la probabilidad de que sea necesaria una descompresión quirúrgica. Aunque la puntuación no es completamente descriptiva, las lesiones con una puntuación de 5 o más se tratan por lo general quirúrgicamente y las que tienen una puntuación de 3 o menos reciben por lo general tratamiento no ALVAREZ quirúrgico. Conviene recordar que este sistema asigna una puntuación del estado neurológico más baja a una lesión medular completa (en la que es improbable que el tratamiento quirúrgico consiga recuperar la función) que a una lesión medular incompleta o a un síndrome de la cola de caballo (en los que el tratamiento quirúrgico puede recuperar la función o al menos evitar que empeore). Cuadr o 14.4 Puntuación TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity) Asistencia en urgencias Se aplican los principios de tratamiento de los traumatismos vertebrales graves (v. pág. 294 ). Características radiográficas • Radiografías AP y lateral: ALVAREZ La proyección AP puede mostrar deformidad en el plano frontal o separación de los pedículos, que indican que está afectada la columna media. La proyección lateral puede mostrar pérdida de la forma normal de la vértebra o pérdida de la alineación sagital (como una deformidad en cifosis). • TC: está indicada si se observa una fractura grave en las radiografías simples, si el paciente presenta un déficit neurológico o si las radiografías simples son inadecuadas. Los cortes axiales muestran con claridad si existe retropulsión de fragmentos óseos dentro del canal. • RM: es más útil para evaluar signos de lesión en la médula espinal y en las partes blandas. La hiperintensidad en T2 puede indicar también lesión del complejo ligamentoso posterior. Seguimiento en consulta • Los pacientes con fracturas estables y los que no tienen anomalías neurológicas pueden tratarse con analgesia y movilización en urgencias. Pueden enviarse a fisioterapia o a la consulta de traumatología o de columna vertebral, según los protocolos locales. Las lesiones de este tipo son: Fracturas A0. Fracturas A1: fracturas simples, con acuñamiento de una sola vértebra, y pérdida de altura de la región anterior del cuerpo vertebral <50° y cifosis <30% (v. fig. 14.30 ). Ingreso • Las demás fracturas vertebrales deben considerarse potencialmente inestables y estas, igual que cualquier fractura vertebral con déficit neurológico, deben ser evaluadas por un traumatólogo experto. ALVAREZ Punto clave Aunque existe consenso sobre el tratamiento de las lesiones vertebrales en el extremo leve y grave del espectro, no hay acuerdo entre los expertos en algunos aspectos de las lesiones traumáticas vertebrales. Las cuestiones sobre las que existe desacuerdo son si algunos tipos de fractura son inestables (y en qué grado), cuándo es necesario el tratamiento quirúrgico (y con qué técnica) e incluso el grado en que la intervención puede mejorar el resultado funcional a largo plazo. Del mismo modo, no están claros los riesgos relativos ni las ventajas del tratamiento quirúrgico en la recuperación de una lesión medular espinal. Es fundamental consultar a un traumatólogo experto y seguir los protocolos locales si existe alguna duda en un paciente concreto. Tratamiento No quirúrgico Fracturas estables El tratamiento de las fracturas estables es habitualmente no quirúrgico. En los pacientes que ingresan, el tratamiento inicial consiste en analgesia y reposo en cama, seguido de movilización progresiva cuando recuperan el control del tronco . Se dice que los pacientes tienen control del tronco cuando pueden girarse en la cama cómodamente, son capaces de tensar la musculatura abdominal y se sienten capaces de sentarse. Este es un indicador clínico de estabilidad mecánica. Sin embargo, este indicador no es fiable en el período inicial y no debe utilizarse en urgencias para retirar la protección de la columna vertebral. Tampoco se aplica si el paciente está bajo el efecto de medicamentos o drogas, delira o tiene una lesión craneoencefálica. Las ortesis (v. fig. 14.16 ) pueden facilitar la movilización temprana, alivian el dolor y evitan el empeoramiento de las fracturas. Sin ALVAREZ embargo, cuando los pacientes están cómodos, sin lesión neurológica y con estabilidad mecánica, puede ser innecesario utilizar la ortesis. Es necesario realizar un seguimiento en consulta con radiografías para comprobar que no empeora la fractura. El seguimiento se realiza normalmente a las 6 semanas y a los 3 meses con radiografías, y pasado ese plazo según el dolor. La mitad de las fracturas han consolidado a los 3 meses, pero un 20% de los pacientes siguen teniendo dolor después de 1 año. Quirúrgico En las fracturas inestables, el tratamiento quirúrgico consiste por lo general en descompresión quirúrgica posterior asociada a artrodesis vertebral instrumentada (v. fig. 14.28 ). Puede efectuarse una ligamentotaxis intraoperatoria (tensado el ligamento longitudinal posterior; v. fig. 14.2 ) para restablecer la altura y la alineación sagital, y en algunos casos para reducir los fragmentos retropulsados. Debe evitarse la descompresión solo mediante laminectomía porque desestabiliza todavía más la columna vertebral al alterar las estructuras de soporte posteriores. La artrodesis posterior como técnica única (sin descompresión) puede ser adecuada si no hay signos de afectación neurológica. También puede ser apropiada una descompresión y estabilización anterior, que tiene la ventaja de permitir una visión directa de los fragmentos de fractura y mejorar la descompresión del canal y proporcionar un soporte más adecuado a la columna anterior. Fracturas sacras Las fracturas sacras pasan desapercibidas con frecuencia y a menudo son fracturas inestables asociadas a lesiones del anillo pélvico. Estas fracturas se describen en la página 332 . ALVAREZ Lesión medular espinal Clasificación Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse como completas o incompletas: • Lesión medular completa: se define como una pérdida completa de la función sensitiva y motora por debajo del nivel de una lesión medular espinal. • Lesión medular incompleta: se define como la conservación parcial de la función sensitiva y motora por debajo del nivel de una lesión medular espinal con función sensitiva o motora en el segmento sacro más bajo. El sistema de gradación ASIA (basado en Frankel) es una modificación de este y tiene varios grados: A. Parálisis completa. B. Sensitiva incompleta: conserva función sensitiva pero no función motora por debajo del nivel de lesión. C. Motora incompleta: función motora inútil por debajo del nivel de lesión (más de la mitad de los músculos clave tienen una fuerza grado 2 o menos de la MRC). D. Motora incompleta: función motora útil por debajo del nivel de lesión (más de la mitad de los músculos clave tienen una fuerza grado 3 o más de la MRC). E. Función normal. Como regla general, las lesiones incompletas tienen más potencial de recuperación que las lesiones completas. Se han identificado distintos tipos de lesiones incompletas. Síndromes medulares espinales incompletos Síndrome de Brown-Séquard Es una lesión de un lado de la médula espinal. Produce pérdida ALVAREZ ipsilateral de la función motora y de la sensibilidad propioceptiva consciente, y una pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura con disminución de la sensibilidad táctil superficial (v. fig. 14.4 ). El pronóstico es relativamente bueno, ya que el 90% de los pacientes recuperan la función intestinal y vesical y la capacidad ambulatoria independiente. Síndrome medular anterior En este síndrome se conserva la sensibilidad propioceptiva y táctil superficial en los cordones posteriores, pero se pierde la función motora y la sensibilidad al dolor y a la temperatura. El pronóstico es más reservado, con recuperación solo si los síntomas desaparecen en un período corto (24 horas). Síndrome medular central Es la lesión medular espinal incompleta más frecuente y a menudo está causada por una lesión por extensión en la columna vertebral con cambios degenerativos previos. Las extremidades superiores están más afectadas que las inferiores. Produce una parálisis flácida de la extremidad superior con parálisis hipertónica o conservación de la función en la extremidad inferior. El pronóstico es favorable, ya que el 50-60% de los pacientes recuperan la función motora de las extremidades inferiores. Sin embargo, la afectación de los cuerpos celulares y de las sinapsis centrales (en la sustancia gris de la médula espinal) altera con frecuencia la función de la mano. Shock medular espinal Se define como una disfunción de la médula espinal por interrupción fisiológica más que anatómica. Está causado por tumefacción, edema e inflamación, y habitualmente desaparece en los días siguientes a una lesión medular espinal. Los arcos reflejos por debajo del nivel de la lesión recuperan la normalidad al remitir el shock medular espinal. ALVAREZ Tratamiento de las lesiones de la médula espinal Los pacientes con lesiones medulares espinales tienen riesgo de varias complicaciones y es necesario poner mucha atención a: • Posición: los pacientes deben estar en decúbito supino porque si se sientan puede disminuir la irrigación sanguínea de la médula espinal, con una isquemia crítica. • Piel: es necesario girar en bloque al paciente cada 2 horas con el fin de evitar las úlceras por decúbito. La camilla de protección vertebral debe retirarse lo antes posible después del ingreso. • Aparato digestivo: Las úlceras de estrés son frecuentes y debe realizarse profilaxis con ranitidina o inhibidores de la bomba de protones. El íleo paralítico es frecuente también y se trata mediante colocación de sonda nasogástrica y líquidos intravenosos. La función de defecación está alterada en muchos pacientes y la impactación fecal precisa enemas o evacuación manual. • Aparato genitourinario: es necesario un sondaje vesical inicial. • Disreflexia autónoma: es un trastorno potencialmente mortal causado habitualmente por una sonda urinaria obstruida o por una obstrucción intestinal, que provocan hipertensión y bradicardia (paradójicas) graves. El tratamiento consiste en corregir la causa y administrar antihipertensivos y vasopresores. • Trombosis venosa profunda: es un riesgo considerable en pacientes inmóviles. Puede estar indicada la profilaxis en todos los pacientes, sopesando las ventajas de los anticoagulantes frente al riesgo de hematoma epidural. • Contractura articular: la contractura articular como consecuencia de la pérdida de la movilidad voluntaria aparece rápidamente a menos que se hagan de manera regular ejercicios pasivos de arco de movilidad de todas las articulaciones afectadas. Deben utilizarse férulas de reposo durante la noche. ALVAREZ Lesiones vertebrales leves Fracturas de la apófisis espinosa (fig. 14.31 ) La «fractura del paleador de arcilla» es una avulsión aislada de la punta de la apófisis espinosa C6 o C7. Está causada por contracciones bruscas del trapecio, asociadas a actividades deportivas como escalada. El tratamiento consiste habitualmente en analgesia y collarín duro hasta que mejora el dolor en 2-3 semanas. Si se produce una seudoartrosis dolorosa, puede estar indicada la escisión del fragmento de avulsión. ALVAREZ FIG. 14.31 Fracturas de las apófisis transversas (flechas) . Punto clave La fractura de la apófisis espinosa asociada a una lesión anterior indica afectación de la banda de tensión posterior y probabilidad de una fractura inestable. Fracturas de cóccix ALVAREZ Las fracturas coccígeas producen dolor localizado después de una caída o de un golpe directo (como una patada durante la práctica deportiva). La exploración clínica muestra dolor a la palpación de la cara posterior del cóccix y en la cara anterior al hacer un tacto rectal. Aunque son muy dolorosas, las fracturas de cóccix no precisan evaluación radiológica porque habitualmente no se ven en las radiografías simples. Del mismo modo, ninguna técnica quirúrgica es apropiada en la fase aguda. Hay que tranquilizar a los pacientes, que deben recibir el alta con analgesia. Con poca frecuencia los síntomas persistentes precisan tratamiento con infiltraciones locales o extirpación del cóccix. Otra patología vertebral Paciente ambulante con dolor de espalda Este tipo de pacientes presentan trastornos muy diversos. La valoración se basa en aplicar la clasificación diagnóstica de Wadell, que asigna a los pacientes a uno de tres grupos: 1. Lumbalgia mecánica: este tipo de dolor de espalda no está relacionado con una enfermedad específica ni con una lesión nueva, sino que a menudo está relacionado con cambios degenerativos, y con frecuencia aparece después de un incidente en el que el paciente se resbala, cae, gira o intenta levantar peso. Normalmente empeora con los movimientos y mejora con reposo. Es muy frecuente y casi un 90% de la población presenta lumbalgia en algún momento de su vida. A veces el dolor puede ser intenso y hace que el paciente acuda a urgencias. 2. Radiculopatía: la radiculopatía (dolor de raíz nerviosa) se caracteriza por dolor, parestesias y hormigueo de distribución en un dermatoma en las extremidades superiores o inferiores (v. más adelante). El dolor se describe a menudo como eléctrico, fulgurante o urente. El término ALVAREZ ciática indica dolor en el territorio del nervio ciático con síntomas por debajo de la rodilla. A menudo se utiliza de manera imprecisa, por lo que debe evitarse en general. 3. Patología vertebral grave: los pacientes con patología vertebral grave, como fracturas (v. pág. 304 ), infecciones (v. pág. 324 ), tumores o síndrome de cola de caballo (v. pág. 323 ) necesitan asistencia inmediata y con frecuencia precisan ingreso para realizar pruebas diagnósticas y aplicar tratamiento. Valoración clínica del paciente ambulante con dolor de espalda Anamnesis La anamnesis del paciente con dolor de espalda es un ejercicio de exclusión de patología vertebral grave. Las «señales de alarma» son síntomas que se utilizan para identificar a los pacientes que probablemente precisan pruebas diagnósticas adicionales ( cuadro 14.5 ). Cuadr o 14.5 Dolor de espalda: señales de alarma • Antecedente traumático • Edad <20 o >55 años • Dolor torácico o abdominal • Dolor nocturno • Dolor constante, progresivo o de tipo no mecánico • Síntomas generales (fiebre, sudor nocturno, pérdida de peso) • Antecedente de cáncer, tratamiento corticoide, drogadicción o infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) • Limitación pronunciada y persistente de la flexión de la columna lumbar • Deformidad vertebral estructural • Anomalía neurológica diseminada • Anestesia en silla de montar, síntomas urinarios o intestinales ALVAREZ Exploración Inspección • Se observa al paciente, el uso de ayudas para andar y cómo se sienta y anda. • Se busca tumefacción, equimosis o deformidad en el cuello y en la espalda. • Se explora la piel en busca de anomalías localizadas. El eritema ab igne es una marca frecuente causada por el uso excesivo y persistente de calor local (bolsa de agua caliente o manta eléctrica). • Se observan las curvas sagitales normales de las regiones cervical, torácica y lumbar y la alineación recta normal de la columna vertebral en el plano frontal. Muchos pacientes con una hernia discal están «escorados», con los hombros (y, por tanto, el centro de masa) desplazados hacia un lado para disminuir la presión sobre la hernia discal y evitar la irritación de la raíz nerviosa. Palpación • Se palpa la columna vertebral en busca de deformidad, aumento de temperatura, tumefacción y dolor a la palpación. • Los pacientes con dolor de espalda mecánico tienen dolor generalizado a la palpación de los músculos paravertebrales, a diferencia del dolor a la palpación en la línea media (óseo) que indica una lesión traumática vertebral u otra patología grave. Movilidad • Arco de movilidad de la columna vertebral: la mayoría de los pacientes que acuden a urgencias tienen limitado el arco de movilidad como consecuencia del dolor. Una limitación persistente del arco de movilidad de la columna vertebral durante varias semanas es una «señal de alarma» (v. cuadro 14.5 ). • Marcha: permite una valoración global de la función neurológica, así ALVAREZ como una valoración de la fuerza y la coordinación (función cerebelosa) en las extremidades inferiores. Andar de puntillas (S1/S2) y con los talones (L4/L5) permite identificar debilidad en los miotomas respectivos: por ejemplo, un pie equino. Valoración vasculonerviosa • Se hace una exploración vasculonerviosa, que incluye: Sensibilidad táctil superficial en cada dermatoma (v. fig. 14.5 ). Si hay alguna anomalía, se explora también la sensibilidad al pinchazopellizco y la propiocepción. Tono: se explora el tono moviendo con delicadeza las articulaciones (no lesionadas). Fuerza: se explora la fuerza en los grupos musculares principales (v. figs. 14.5, 3.14 y 3.15 ). Reflejos: (v. figs. 3.14 y 3.15 ). • Se palpan los pulsos periféricos (poplíteo, tibial posterior y dorsal del pie) para descartar claudicación vascular. Se tiene en cuenta un aneurisma aórtico como causa del dolor dorsolumbar. Pruebas especiales • Signos de tensión en la raíz nerviosa ( fig. 14.32 ): estas maniobras aplican tensión a las raíces nerviosas a su salida del foramen neural y, si son positivas, indican irritación de la raíz nerviosa (radiculopatía): Elevación de la extremidad inferior extendida (signo de Lasègue, EEE): con el paciente en decúbito supino se levanta la extremidad inferior flexionando la cadera con la rodilla en extensión completa (a en la fig. 14.32 A ). La maniobra es positiva si el movimiento está limitado por dolor radicular. Se observa el ángulo de elevación conseguido en cada lado (lo normal es 90°). Una EEE positiva puede confirmarse mediante flexión dorsal adicional del pie (b en la fig. 14.32 B; porque aumenta la tensión en el nervio ALVAREZ ciático y empeora el dolor) y después flexionando la rodilla (que relaja la tensión en el nervio y disminuye el dolor). Una movilidad limitada por tensión de los isquiotibiales y el dolor en la región posterior del muslo no se consideran una maniobra EEE positiva . FIG. 14.32 Signos de tensión en la raíz nerviosa. Maniobra de estiramiento del nervio femoral (para la radiculopatía L2-L4): con el paciente en decúbito prono se aplica tensión al nervio femoral flexionando la rodilla (a en la fig. 14.32 A ) y después extendiendo la cadera (b en la fig. 13.32 B ). • Reflejo plantar: se golpea con firmeza la región externa de la planta del pie con un instrumento romo. La flexión de los dedos es normal. La extensión de los dedos indica una anomalía en el encéfalo o en la médula espinal (una lesión de la motoneurona superior, signo de Babinski). La extensión de los dedos es normal en los lactantes (0-1 año). • Tacto rectal: hay que explorar la sensibilidad rectal, perianal y perineal, así como el tono rectal. • Otras exploraciones: pueden ser necesarias según el desarrollo de la anamnesis. Por ejemplo, puede ser necesaria una exploración del tiroides, de la mama o respiratoria si el paciente tiene un antecedente notorio de pérdida de peso o de malestar general (en ALVAREZ busca de signos de cáncer). Pruebas diagnósticas Las pruebas diagnósticas en el paciente ambulante con dolor de espalda deben ser mínimas, excepto en presencia de señales de alarma: • Marcadores inflamatorios (hemograma, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva) para descartar infección si el paciente tiene fiebre o síntomas de malestar general. • Pocas veces está indicado realizar radiografías simples, a menos que haya un antecedente traumático. • Debe realizarse una RM de la columna vertebral urgente ante una sospecha de síndrome de cola de caballo, pero para evaluar una raíz nerviosa se realiza de manera programada. Asistencia en urgencias El tratamiento del dolor de espalda mecánico en urgencias puede ser problemático. Los pacientes pueden sentirse incapaces de aguantar el dolor, a menudo creen que tienen algo grave y esperan que se hagan muchas pruebas diagnósticas y queden ingresados. La mayoría de los pacientes no precisan nada de esto. El diagnóstico se hace por exclusión y se determina después de una evaluación clínica exhaustiva, algo que tranquiliza al paciente. El tratamiento consiste en: • Explicación: es necesaria una actitud amable. Hay que tranquilizar al paciente explicándole que va a mejorar de manera espontánea a lo largo de varios días o semanas. • Analgesia: hay que administrarle suficiente analgesia. Teniendo en cuenta las alergias y las contraindicaciones, la analgesia múltiple es más efectiva que si solo se emplea un fármaco. Puede utilizarse paracetamol, un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y un opiáceo ALVAREZ débil. • Actividad y fisioterapia: hay que explicar al paciente que permanecer mucho tiempo tumbado empeora los síntomas. Al darle el alta, el paciente debe ser informado de que no debe estar sentado o tumbado (excepto para dormir) más de 30 minutos seguidos. Cuando disminuye el dolor, puede ser útil la fisioterapia ambulatoria. • Complementos: en los pacientes con dificultades de movilidad a pesar de la analgesia, puede ser útil el uso de muletas. No se recomienda usar fajas o corsés porque pueden empeorar el tono muscular lumbar. Paciente ambulante con dolor cervical Valoración clínica del paciente ambulante con dolor cervical Anamnesis El dolor cervical mecánico es otra causa frecuente de consulta en urgencias y produce dos cuadros clínicos frecuentes: • Tortícolis: es un espasmo de los músculos esternocleidomastoideos que provoca rotación y flexión del cuello. A menudo está relacionado con una actividad nueva o repetitiva que habitualmente se ha realizado el día anterior. • Latigazo cervical: habitualmente los pacientes acuden después de un accidente de tráfico a baja velocidad como ocupantes de un coche parado que ha sido embestido por detrás por otro vehículo. Existe bastante controversia sobre la fisiopatología de este trastorno. En el momento de la colisión, la cabeza se desplaza hacia atrás, causando un movimiento anómalo de la columna cervical. El retroceso del asiento produce después un movimiento de reacción hacia delante y, como el tronco está sujeto por el cinturón de seguridad, flexiona la ALVAREZ columna cervical. Los pacientes se quejan habitualmente de aparición gradual de dolor cervical, que puede estar asociado a cefalea o dolor en el hombro, náuseas, mareo o parestesia en las extremidades superiores. En las horas siguientes al traumatismo puede aparecer espasmo y limitación de la movilidad. Exploración Se sigue el protocolo de retirada de la protección de la columna cervical en el paciente consciente (v. cuadro 14.2 ). Si la exploración clínica no descubre ninguna anomalía, puede tranquilizarse al paciente y darle el alta con consejos y analgesia. Valoración radiográfica del cuello doloroso Una exploración clínica anómala obliga a realizar radiografías de la columna cervical. Asistencia en urgencias Es fundamental recuperar pronto la función normal. Se aplican los principios de tratamiento del dolor de espalda, con consejo adecuado, analgesia, actividad y fisioterapia. Los collarines cervicales blandos no favorecen la recuperación inicial de la movilidad y deben evitarse. Radiculopatía lumbar Este término implica disfunción de una raíz nerviosa lumbar que produce dolor, parestesia y hormigueo en un dermatoma. Los elementos clave son que los síntomas sensitivos se notan por debajo de la rodilla y que el dolor es más intenso en la extremidad inferior que en la espalda. El término «ciática» se utiliza muchas veces de manera incorrecta y es mejor evitarlo. Los síntomas sensitivos localizados en la región lumbar, la nalga o la cara posterior del muslo se consideran dolor mecánico irradiado (denominado de manera coloquial ALVAREZ «lumbago») y no una radiculopatía. También puede haber debilidad mecánica (como un «pie equino»). La causa más frecuente de radiculopatía lumbar es una hernia del disco intervertebral, que es más frecuente en personas de 20 a 50 años. La presentación puede ser brusca después de un movimiento de flexión, elevación o sacudida. La evolución natural de la mayoría de las hernias discales lumbares es la resolución espontánea con el paso del tiempo. Otras causas de radiculopatía son la estenosis degenerativa, la espondilolistesis (v. pág. 324 ) y los quistes en la articulación facetaria . Nomenclatura de la hernia discal Los términos «prolapso», «rotura» y «desplazamiento discal» se utilizan a menudo como sinónimos, pero son imprecisos y deben evitarse. Los términos apropiados para describir la patología discal son: • Degeneración: se cree que la mayoría de las anomalías discales son consecuencia de una degeneración discal previa. • Hernia: se aplica al desplazamiento de material discal más allá de los límites normales del espacio discal intervertebral ( fig. 14.33 ). Protrusión: el material desplazado tiene una base amplia más ancha que el área del material discal desplazado ( fig. 14.34 ). FIG. 14.33 Tipos de hernias discales. ALVAREZ FIG. 14.34 Hernia discal lumbar. A, Obsérvese que en este caso la extensión de la hernia se aprecia mejor en la imagen sagital que en la axial. B, La imagen axial muestra la hernia discal (línea discontinua) invadiendo el canal vertebral. Hay LCR alrededor de la cola de caballo (línea continua), que no está comprimida. Extrusión: el material desplazado tiene una base estrecha que no es tan ancha como el área del material discal desplazado. Secuestro: el material discal ha perdido la continuidad con el disco del que se ha herniado. • Localización de la hernia: Una hernia discal «central» se localiza en la cara posterior en la línea media. Otras localizaciones son paracentral, foraminal y lateral extrema. Asistencia en urgencias Características clínicas Habitualmente predomina la radiculopatía frente al dolor de espalda y a menudo se describe como urente y asociada a parestesia y hormigueo. Hay que descartar la presencia de «señales de alarma» (v. cuadro 14.5 ). Punto clave En el paciente con radiculopatía en ambas extremidades inferiores ALVAREZ hay que tener precaución porque si se asocia a síntomas urinarios e intestinales puede indicar un síndrome de cola de caballo (v. más adelante). Hay que informar al paciente de que debe volver a urgencias si presenta esta combinación de síntomas . Debe realizarse una exploración neurológica detallada de las extremidades inferiores que incluya el tono, la fuerza, la sensibilidad, los reflejos y un tacto rectal. La exploración puede poner de manifiesto signos de tensión de la raíz nerviosa (v. fig. 14.32 ), alteración de la sensibilidad en el dermatoma afectado y disminución de la fuerza e hiporreflexia en el miotoma de la raíz nerviosa afectada (v. figs. 3.14 y 3.15 ). Características radiográficas Habitualmente no es necesario realizar pruebas de imagen en urgencias en ausencia de «señales de alarma». Si existe algún problema concreto, puede realizarse una RM (p. ej., sospecha de síndrome de cola de caballo). Tratamiento El tratamiento inicial es no quirúrgico, mediante analgesia, con AINE si no están contraindicados. También puede ser útil usar antiespasmódicos (benzodiazepinas) a corto plazo. Puede ser apropiado utilizar analgésicos neuropáticos. Seguimiento en consulta La mayoría de los pacientes con radiculopatía de inicio reciente sin «señales de alarma» no precisan ser atendidos en una consulta de columna vertebral y es apropiado remitirlos al médico de atención primaria con recomendaciones. Sin embargo, si el dolor en la extremidad inferior no ha desparecido después de 6-12 semanas de ALVAREZ tratamiento conservador, es conveniente enviar al paciente al especialista en columna vertebral, porque puede estar indicada una técnica quirúrgica de descompresión. Ingreso Los pacientes con episodios frecuentes de dolor intenso quieren pruebas diagnósticas urgentes e ingreso, pero la mayoría no los necesitan. Tratamiento Quirúrgico La descompresión quirúrgica de la radiculopatía está indicada como cirugía programada por dolor persistente que no responde al tratamiento o por debilidad muscular. Síndrome de cola de caballo El síndrome de cola de caballo (SCC) es un trastorno por compresión de las raíces nerviosas lumbosacras por una hernia discal lumbar central, que altera la función urinaria, fecal o sexual y produce hormigueo perianal o «en silla de montar». Otro signo fundamental es la radiculopatía bilateral. El SCC es una urgencia quirúrgica porque, si no se trata, puede causar complicaciones nefastas a largo plazo, como incontinencia urinaria o fecal, deterioro funcional de la extremidad inferior y disfunción sexual. La descompresión quirúrgica en las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas mejora el pronóstico. El SCC puede avanzar rápidamente en cuestión de horas o con más lentitud a lo largo de días o semanas y los pacientes pueden solicitar asistencia en distintos momentos de este proceso. La distinción más importante está relacionada con la función urinaria: • SCC-incompleto (SCC-I): produce dificultades urinarias poco ALVAREZ llamativas, como alteración de la sensibilidad, pérdida del deseo de orinar, chorro de orina débil, incontinencia de estrés o dificultad para iniciar la micción. Los cambios sensitivos en silla de montar pueden ser mínimos, unilaterales o parciales. No altera la sensibilidad en el trígono (al tirar de la sonda). • SCC-retención (SCC-retención): se caracteriza por pérdida completa de la sensibilidad vesical. Produce retención urinaria indolora con incontinencia por rebosamiento. Provoca una pérdida notable de sensibilidad en silla de montar y ausencia de sensibilidad en el trígono. El resultado del tratamiento quirúrgico de los pacientes con SCC-I es por lo general más favorable. El tratamiento quirúrgico intenta evitar el avance a SCC-R. Asistencia en urgencias Debe realizarse una exploración neurológica detallada, con tacto rectal. En presencia de un antecedente de radiculopatía bilateral o de alteración de la función urinaria o fecal, o de hallazgos en la exploración física (alteración de la sensibilidad, el tono o la fuerza), debe realizarse una RM urgente y, si se confirma el diagnóstico, hay que derivar al paciente a un especialista en cirugía de columna . Tratamiento Quirúrgico En la mayoría de los pacientes, la intervención quirúrgica debe realizarse lo antes posible, en cuestión de horas. Está indicada una laminectomía descompresiva, seguida de microdiscectomía, para descomprimir las raíces nerviosas y aumentar las posibilidades de recuperación. El pronóstico a largo plazo de los pacientes con SCC, sobre todo si solicitan asistencia tarde o después de que la disfunción neurológica ALVAREZ se haya establecido, puede ser desfavorable, a pesar de un tratamiento adecuado. Infección vertebral Las infecciones de la columna vertebral pueden afectar al disco (discitis), la vértebra (osteomielitis), el canal vertebral (absceso epidural) o las partes blandas que rodean la columna vertebral (p. ej., absceso del psoas). Los síntomas pueden ser intensos y prolongados, y existe riesgo de lesión neurológica. El diagnóstico se retrasa con frecuencia porque el dolor puede ser impreciso y difuso. Los factores de riesgo son consumo de drogas por vía intravenosa e inmunodepresión. La mayoría de las infecciones están causadas por Staphylococcus aureus o Streptococcus sp., pero va en aumento la incidencia de tuberculosis (TB, mal de Pott de la columna vertebral). Asistencia en urgencias Características clínicas • Hay que buscar causas primarias de la infección (tórax, infección urinaria) que puede haberse diseminado a la columna vertebral. • Debe realizarse una exploración neurológica detallada, con tacto rectal. • Se extrae sangre para hemocultivo y para determinar los marcadores inflamatorios. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral: pueden mostrar una disminución del espacio discal, aunque habitualmente solo se produce varias semanas después de la infección. • RM: es la prueba de imagen más apropiada. • Biopsia percutánea guiada por RM o TC: puede obtener tejido para ALVAREZ cultivo y anatomía patológica. Ingreso Los pacientes con sospecha de infección de la columna vertebral deben ser valorados por un especialista en cirugía de columna. Tratamiento No quirúrgico En ausencia de afectación neurológica, el tratamiento inicial consiste normalmente en antibióticos intravenosos a dosis altas durante 6 semanas o hasta que se normaliza la proteína C reactiva. Después deben administrarse antibióticos orales hasta que no haya signos de infección. Las fajas/corsés pueden mejorar el dolor. Quirúrgico Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son: • Acumulación localizada de pus. • Colapso y deformidad vertebral progresiva. • Anomalía neurológica. Espondilolistesis La espondilolistesis (del griego spondylos, «columna vertebral» y listesis, «deslizamiento») es el desplazamiento anterior de una vértebra respecto a la vértebra inferior. Es un hallazgo normal (fortuito) en el 6% de la población, y a menudo se consideran lesiones agudas. Se localiza con más frecuencia en L5/S1 y la causa más frecuente es la espondilólisis ( fig. 14.35 ), un defecto o fractura de la pars interarticularis (v. «Clasificación de Wiltze» más adelante). Una espondiloptosis es un deslizamiento completo. ALVAREZ FIG. 14.35 Espondilólisis. Las flechas muestran la fractura de la pars interarticularis (collar del perrito escocés). (Imagen de Kim, W: Plain Film Examination of Spinal Trauma, en Pretorius, ES, Solomon JA: Radiology Secrets Plus 3rd ed (Mosby 2011), con autorización.) Clasificación Clasificación de Wiltze La clasificación de Wiltze describe la causa de la espondilolistesis: I. Displásica: anomalías congénitas del sacro o de L5 por encima del deslizamiento. II. Ístmica: el defecto está en la pars interarticularis (una espondilólisis) y se subdivide en fracaso lítico, fractura aguda o elongación con integridad de la pars interarticularis. III. Degenerativa: por cambios degenerativos que producen inestabilidad (causada por alteraciones en discos, cápsulas articulares y articulaciones facetarias) . IV. Traumática: causada por una fractura (pero no de la pars interarticularis; p. ej., pedículo). V. Patológica: causada por una enfermedad ósea local. Sistema de gradación de Meyerding El sistema de gradación de Meyerding describe la gravedad de la ALVAREZ espondilolistesis según la proporción del cuerpo vertebral sobre la que el cuerpo vertebral superior se ha deslizado hacia delante: • Grado I: deslizamiento <25%. • Grado II: 25-50%. • Grado III: 50-75%. • Grado IV: >75%. • Grado V (añadido): espondiloptosis con deslizamiento del 100%. Valoración radiográfica La fractura se diagnostica con frecuencia mediante RM o TC, pero también puede verse en una radiografía oblicua o lateral de la columna lumbar. En la proyección oblicua, la pars interarticularis tiene el aspecto del cuello de un perrito escocés, con la fractura como el collar del perro ( fig. 14.35 ). Seguimiento en consulta Es apropiado consultar a un especialista en cirugía de columna, pero las pruebas diagnósticas y el tratamiento pueden realizarse de manera ambulatoria. La modificación de la actividad, los ejercicios de estabilidad central y el uso de corsé pueden lograr la consolidación. Si los síntomas no mejoran, puede ser necesario tratamiento quirúrgico. ALVAREZ 15 Pelvis Principios generales Anatomía Anatomía ósea La pelvis está formada por los dos huesos innominados (cada uno con tres componentes: ilion, isquion y pubis; fig. 15.1 ) y el sacro. FIG. 15.1 Hueso innominado. ALVAREZ Los huesos de la pelvis se mantienen unidos por articulaciones fibrocartilaginosas robustas que forman el anillo pélvico ( fig. 15.2 – 15.3 ). En las fracturas del anillo pélvico, este fracasa en dos puntos, bien óseos o bien ligamentosos ( cuadro 15.1 ). FIG. 15.2 Anillo pélvico. ALVAREZ FIG. 15.3 Anatomía osteoligamentosa de la pelvis. Véanse los detalles en el cuadro 15.1 . Cuadr o 15.1 Ligamentos del anillo pélvico (v. fig. 15.2 ) Partes blandas en el interior de la pelvis La pelvis verdadera contiene el recto (a en la fig. 15.4 ), el útero (b) y la vejiga (c). Un suelo muscular (d) sustenta estas estructuras y permite el paso del recto, la vagina y la uretra. En la región posterior de la pelvis verdadera, en el retroperitoneo, están un plexo venoso, los ALVAREZ vasos ilíacos ( fig. 15.5 A) y las raíces nerviosas lumbosacras ( fig. 15.5 B). Por esta razón, la disrupción de la pelvis puede asociarse a una hemorragia potencialmente mortal, a déficit neurológico, a traumatismo urogenital y a lesión intestinal. FIG. 15.4 Anatomía de las partes blandas de la pelvis. Véanse los detalles en el texto. FIG. 15.5 Anatomía vasculonerviosa de la pelvis. Valoración clínica de las lesiones pélvicas ALVAREZ Anamnesis Es importante conocer el mecanismo y la energía del traumatismo. Un mecanismo de lesión de alta energía, como un accidente de tráfico o una caída de altura, debe hacer sospechar otras lesiones asociadas. Los problemas de la vía respiratoria y de la respiración deben valorarse de inmediato y tratarse en primer lugar (v. cap. 2 ). Son frecuentes otras lesiones asociadas, por lo que es imprescindible realizar una valoración secundaria y terciaria exhaustiva. Los traumatismos de baja energía en pacientes jóvenes producen normalmente fracturas por avulsión, con dolor intenso al realizar un movimiento enérgico rápido, como chutar un balón o iniciar una carrera. Puede producirse una avulsión de la espina ilíaca anterosuperior, la espina ilíaca anteroinferior o la tuberosidad isquiática (v. fig. 15.14 ), y el dolor puede estar mal localizado en la región de la cadera. En los ancianos, las lesiones pélvicas se producen a menudo por una caída sin altura. Esto produce normalmente fracturas de cadera y de las ramas púbicas, aunque también pueden sufrir fracturas pélvicas y acetabulares más complejas. Exploración de un traumatismo pélvico de baja energía Inspección La longitud de ambas extremidades inferiores es generalmente igual. La equimosis es infrecuente si se atiende al paciente poco después de la caída. Palpación La rama púbica superior se palpa normalmente con facilidad en la región inguinal. Si está fracturada, presentará dolor a la palpación local. La rama púbica inferior puede palparse en la tuberosidad isquiática. Se flexiona la cadera pocos grados y se palpa debajo del ALVAREZ pliegue glúteo. Movilidad A diferencia de la fractura de cadera, la rotación pasiva suave de la extremidad inferior extendida se tolera bien habitualmente en presencia de fracturas de las ramas púbicas. Valoración vasculonerviosa Se explora la fuerza y la sensibilidad del nervio tibial posterior (ciático poplíteo interno) y de los nervios tibial anterior (peroneo profundo) y musculocutáneo (peroneo superficial) (v. figs. 3.20 -3.22 ). Se palpan los pulsos pedio dorsal y tibial posterior, y se comprueba el relleno capilar de los dedos. Exploración de un traumatismo pélvico de alta energía La asistencia del paciente que ha sufrido un traumatismo de alta energía empieza por una valoración primaria para descartar lesiones potencialmente mortales (v. cap. 2 ). La disrupción pélvica puede causar una pérdida de sangre considerable que puede producir incluso un shock hipovolémico, que debe abordarse como parte de C: circulación con detención de la hemorragia. Después de la valoración primaria, se coloca un cinturón pélvico (v. pág. 333 ), se hacen las radiografías iniciales y se realiza la valoración secundaria, que incluye una valoración completa de la cabeza a los pies. La disrupción pélvica está relacionada directamente con varias lesiones, como: • Lesión abdominal: se valora el abdomen en busca de tumefacción y defensa abdominal, que indican irritación peritoneal o hemorragia intraperitoneal. En esta valoración se incluye a menudo una TC para traumatismos o una ecografía abdominal específica de traumatismos (FAST). ALVAREZ • Lesión uretral: se comprueban los signos de disrupción uretral (tríada de sangre en el meato, próstata elevada y equimosis perineal). Si no hay signos de traumatismo urogenital, se hace un sondaje vesical; en caso contrario, hay que consultar al urólogo. Un solo intento suave de introducir una sonda uretral es aceptable por lo general. Una cistouretrografía retrógrada muestra la integridad de la vejiga y de la uretra. Puede ser necesaria una sonda suprapúbica si hay rotura, pero la colonización bacteriana del trayecto puede aumentar el riesgo de infección profunda de la herida si más adelante es necesaria una intervención quirúrgica para estabilizar la región anterior del anillo pélvico. Es fundamental una planificación coordinada entre el traumatólogo y el urólogo. • Fractura abierta: se valoran los signos de una fractura abierta (p. ej., desgarro perineal) o de una «fractura abierta interna» (p. ej., sangre, desgarro mucoso o fragmentos óseos en la bóveda vaginal o en el recto). Puede ser necesaria una exploración interna formal (p. ej., con espéculo o sigmoidoscopio) . • Lesión de raíz nerviosa sacra: se comprueba la pérdida de tono o de sensibilidad anal, o un déficit vasculonervioso distal en las extremidades inferiores. No debe realizarse un giro en bloque ni un «balanceo» de la pelvis: el riesgo de desplazar el «primer coágulo» (v. pág. 25 ) es mayor que las ventajas en esta situación en la que puede realizarse una TC con facilidad. El tacto rectal para comprobar una lesión interna debe realizarse en decúbito supino. Valoración radiográfica de las lesiones pélvicas Radiografías Para una valoración completa del anillo pélvico son necesarias tres proyecciones: ALVAREZ 1. Proyección AP de la pelvis ( fig. 15.6 ): debe incluir toda la pelvis, la quinta vértebra lumbar, el sacro y el cóccix, y la región proximal de ambos fémures, incluyendo la cabeza femoral, el cuello femoral y el trocánter mayor. FIG. 15.6 Radiografía AP de la pelvis. 2. Proyección de entrada ( fig. 15.7 ): se realiza con inclinación inferior de 60° del haz radiográfico y muestra la forma del anillo pélvico. Permite valorar la estabilidad horizontal, porque muestra con claridad la sínfisis púbica y el desplazamiento anterior o posterior de las articulaciones sacroilíacas. ALVAREZ FIG. 15.7 Proyección de entrada de la pelvis. Obsérvese la separación de la sínfisis púbica. 3. Proyección de salida ( fig. 15.8 ): se realiza con inclinación superior de 45° del haz radiográfico y muestra el sacro y las articulaciones sacroilíacas de frente . Permite valorar la estabilidad vertical, porque muestra con claridad el desplazamiento de las articulaciones sacroilíacas, así como los agujeros sacros. ALVAREZ FIG. 15.8 Proyección de salida de la pelvis. Obsérvese que en este caso las sínfisis están superpuestas o «bloqueadas». En la práctica, la proyección AP de la pelvis se complementa por lo general con una TC, obteniendo las proyecciones de entrada y de salida como imágenes reformateadas. Las proyecciones simples de entrada y de salida suelen ser útiles en el seguimiento en consulta de los pacientes. En los traumatismos de baja energía, la proyección AP de la pelvis es por lo general suficiente. TC Las imágenes de TC de la pelvis se obtienen habitualmente como parte de una TC para politraumatismo y pueden sustituir a la serie de radiografías simples. La TC permite una valoración más detallada de la lesión y ayuda a hacer la planificación preoperatoria. ALVAREZ Lesiones del anillo pélvico Clasificación Clasificación de Young y Burgess La clasificación de Young y Burgess describe el vector de la fuerza que produce la disrupción y el grado de desplazamiento resultante. Las fuerzas se dividen de manera general en tres tipos principales: compresión anteroposterior (fuerza aplicada desde delante), compresión lateral (impacto lateral) y cizallamiento vertical (movimiento hacia arriba de la hemipelvis en relación con el sacro, a menudo como consecuencia del aterrizaje desde una altura sobre una extremidad inferior). Cuanto más violento sea el traumatismo, más pronunciado será el desplazamiento de los fragmentos, dando lugar a una progresión gradual de la lesión. Lesiones por compresión anteroposterior (CAP) (fig. 15.9 ) • CAP 1: hay una disrupción de la sínfisis púbica, que provoca un «libro abierto». La diastasis (separación articular) es <2,5 cm y los elementos ligamentosos posteriores de la pelvis están intactos. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 15.9 Lesiones por compresión anteroposterior. • CAP 2: la diastasis púbica es >2,5 cm (1 en la fig. 15.9 ) y están rotos los ligamentos sacrotuberoso (2), sacroespinoso (3) y sacroilíacos anteriores (4), lo que aumenta la inestabilidad rotacional. La articulación sacroilíaca está abierta, pero, como los ligamentos sacroilíacos posteriores permanecen íntegros, no produce inestabilidad vertical . • CAP 3: la lesión de la región posterior de la articulación sacroilíaca (5) es completa, lo que provoca inestabilidad vertical. Es indistinguible de una lesión por cizallamiento vertical, aunque esta última produce con más frecuencia una fractura sacra. Lesiones por compresión lateral (CL) (fig. 15.10 ) • CL 1: las ramas púbicas fracasan en primer lugar con una fractura transversa característica, asociada a menudo a una fractura por aplastamiento del borde anterior del sacro. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 15.10 Lesiones por compresión lateral. • CL 2: se fractura el ala ilíaca, dejando a menudo un «fragmento semilunar» conectado a la articulación sacroilíaca ( fig. 15.11 ) . FIG. 15.11 Lesión por compresión lateral: CL 3. • CL 3: el ala ilíaca contralateral se abre como un libro produciendo una pelvis «en ráfaga». Fracturas por cizallamiento vertical (CV) Son lesiones graves que provocan una desconexión completa entre el sacro y la extremidad inferior ( fig. 15.12 ). La región posterior del anillo pélvico puede fracasar a través de la articulación sacroilíaca, el sacro o el ilion. • CV 1: la lesión es unilateral ( fig. 15.13 ). ALVAREZ ALVAREZ ALVAREZ FIG. 15.12 FIG. 15.13 Lesiones por cizallamiento vertical. Lesión por cizallamiento vertical: CV 1. • CV 2: la lesión es bilateral. Lesiones de mecanismo combinado (MC) Algunas lesiones están causadas por un vector de fuerza más complejo e implican una combinación de las fracturas enumeradas antes. Clasificación de Tile A veces es preferible la clasificación de Tile, porque agrupa las ALVAREZ fracturas basándose en la estabilidad horizontal y vertical del anillo pélvico. Fracturas tipo A El anillo pélvico está intacto ( fig. 15.14 ) y son: • Fracturas por avulsión de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS, por el sartorio), de la espina ilíaca anteroinferior (EIAI, por el recto femoral) y de la tuberosidad isquiática (TI, por los isquiotibiales). Si el fragmento está desplazado >2 cm, se realiza a menudo reducción abierta y fijación interna. Las fracturas que afectan al ala ilíaca (AI) o la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) de manera aislada también se consideran tipo A. ALVAREZ FIG. 15.14 Lesiones del anillo pélvico tipo A de Tile. EIAS, espina ilíaca anterosuperior; EIAI, espina ilíaca anteroinferior; AI, ala ilíaca; TI, tuberosidad isquiática; EIPS, espina ilíaca posterosuperior. Fracturas tipo B Son fracturas inestables en el plano horizontal pero estables en el vertical : • B1 es una lesión por CAP (libro abierto). • B2 es una lesión por CL 1 o 2. • B3 es una lesión por CL 3. Fracturas tipo C Son inestables en el plano horizontal y en el plano vertical: ALVAREZ • C1 es unilateral y corresponde a una lesión por CAP 3 o CV 1. • C2 es bilateral y corresponde a una lesión por CV 2. Otros tipos de fractura específicos Otros tipos de fractura específicos destacables son la fractura ladeada ( fig. 15.15 ), en la que un segmento desplazado de la rama choca con la bóveda vaginal y puede obstruir el canal del parto, y la fractura en mariposa (o a horcajadas) ( fig. 15.16 ), causada por una fuerza anteroposterior, como cuando el perineo sufre una desaceleración brusca contra el depósito de combustible de una moto o contra la silla de montar de un caballo. La fractura pélvica más frecuente es la fractura de las ramas púbicas del anciano por una caída simple sin altura (habitualmente clasificada como lesión por CL 1). FIG. 15.15 Fractura ladeada. ALVAREZ FIG. 15.16 Fractura en mariposa. Fracturas sacras El anillo pélvico puede fracasar a través del cuerpo del sacro. La clasificación de Denis relaciona el trazo de fractura con los agujeros sacros ( fig. 15.17 ): • Las fracturas tipo I son laterales a los agujeros sacros. ALVAREZ FIG. 15.17 Clasificación de Denis de las fracturas sacras y sus implicaciones neurológicas. • Las fracturas tipo II son transforaminales. • Las fracturas tipo III son mediales a los agujeros sacros. Los tipos II y III implican riesgo de lesión de la raíz nerviosa. Un componente transversal puede provocar una fractura en H o en U ( fig. 15.18 ). La «fractura del saltador» típica está causada porque la columna vertebral «cae a través» de la pelvis y habitualmente es una fractura tipo 2 de Denis bilateral con un componente horizontal (tipo H). El sacro puede rotar a una posición de flexión en la proyección lateral. No suele estar lesionada la región anterior del anillo pélvico . ALVAREZ FIG. 15.18 Fractura sacra en H. Asistencia en urgencias La valoración inicial del paciente que ha sufrido un traumatismo grave se describe en el capítulo 2 . La valoración específica de las lesiones pélvicas se describe más adelante. Inmovilización Punto clave ALVAREZ ó ó á ó é ALVAREZ Para conseguir la estabilidad hemodinámica es necesaria la estabilidad ósea. Colocación de un cinturón pélvico En el paciente hipotenso con antecedente de un traumatismo de alta energía hay que suponer una fractura pélvica hasta que se demuestre lo contrario. Una pelvis inestable puede causar una hemorragia continua por rezumado venoso en el plexo presacro de baja presión y en las superficies óseas fracturadas. El cinturón proporciona la estabilidad ósea necesaria para la formación y la protección del coágulo retroperitoneal, que es fundamental para recuperar la estabilidad hemodinámica. Se aplica compresión circunferencial a nivel de los trocánteres (no en la cresta ilíaca) con un cinturón pélvico ( fig. 15.19 ) o con una simple sábana plegada que se coloca pasando los extremos alrededor de la pelvis a nivel de los trocánteres ( fig. 15.20 A) y sujetándola con pinzas ( fig. 15.20 B). Existen cinturones pélvicos ya comercializados con este fin ( fig. 15.21 A). Otra opción es colocar una abrazadera en G, si está disponible, que proporciona una estabilidad mecánica firme, pero esto precisa experiencia técnica para su colocación ( fig. 15.21 B). Para las fracturas por CV, primero debe aplicarse tracción a la extremidad inferior desplazada para corregir el acortamiento antes de colocar el cinturón ( fig. 15.22 ). Aunque es más efectivo para las fracturas por CAP y CV, el cinturón colocado en una fractura por CL no produce lesiones viscerales y por tanto se considera seguro. Esto permite aplicar el mismo protocolo a todas las fracturas del anillo pélvico. ALVAREZ FIG. 15.19 Radiografías de la colocación de un cinturón pélvico. A, Fractura por CAP 2 con fracturas bilaterales de las ramas púbicas antes del tratamiento. B, La misma fractura después de colocar el cinturón pélvico. FIG. 15.20 Cinturón pélvico: colocación de una sábana plegada. ALVAREZ FIG. 15.21 FIG. 15.22 Cinturón pélvico y abrazadera en G. Cinturón pélvico en lesiones por cizallamiento vertical. Características radiográficas Traumatismo de baja energía • Proyección AP de pelvis. Las radiografías confirman habitualmente una fractura de las ramas púbicas y es frecuente la presencia de una fractura no desplazada de la región posterior del anillo pélvico, con frecuencia una pequeña ALVAREZ fractura sacra por aplastamiento. En los pacientes jóvenes, una observación detallada de las radiografías simples puede detectar una fractura tipo A de Tile, pero la fractura puede ser poco llamativa y puede ser necesaria una TC para diagnosticarla. Traumatismo de alta energía En los traumatismos de alta energía, las radiografías deben realizarse después de colocar un cinturón pélvico. No hay que retrasar la colocación para hacer radiografías. • Serie de traumatismo: comprende una proyección AP de la pelvis y una radiografía AP de tórax. • Radiografías de la pelvis de entrada y de salida: proporcionan información adicional útil, pero no son necesarias si se va a realizar una TC pélvica. • TC: puede realizarse una TC para traumatismos durante la fase de reanimación que puede obviar la necesidad de radiografías simples. Ingreso El destino del paciente depende de la respuesta a la reanimación y está definido en el algoritmo mostrado en la figura 15.23 . En el paciente con inestabilidad hemodinámica, la hemorragia procede con frecuencia del plexo venoso de baja presión en la región posterior de la pelvis y el tratamiento más efectivo es el taponamiento retroperitoneal. La TC con contraste puede mostrar una hemorragia arterial en las ramas de la arteria ilíaca interna, que puede taponarse mediante embolización angiográfica. La decisión de trasladar al paciente a quirófano para taponamiento o a la sala de arteriografía depende de los protocolos y de la experiencia local. Desde un punto de vista práctico, si es necesaria otra técnica quirúrgica (p. ej., laparotomía o toracotomía), puede ser preferible optar por el taponamiento. ALVAREZ FIG. 15.23 Algoritmo para traumatismo pélvico. Tratamiento No quirúrgico • Las fracturas por CL 1 (incluyendo las fracturas de las ramas púbicas en personas ancianas) se tratan con analgesia y movilización. Los pacientes ancianos que no son capaces de andar pueden precisar ingreso para analgesia y fisioterapia . • Las lesiones por CAP 1 son estables y pueden tratarse mediante movilización gradual. El tratamiento es quirúrgico si el paciente presenta síntomas persistentes como crepitación, movilidad o dolor. • Las fracturas por avulsión (tipo A de Tile) no suelen precisar tratamiento quirúrgico. Se anima a los pacientes a reanudar la actividad de manera gradual. El tratamiento quirúrgico es apropiado solo en presencia de un fragmento grande y desplazado. ALVAREZ Quirúrgico Las indicaciones son: • Hemorragia potencialmente mortal: taponamiento pélvico. • Fracturas inestables. • Fracturas abiertas. • Lesión urológica. La vía y la técnica de estabilización se guían por la clasificación de Young y Burgess ( tabla 15.1 ). Tabla 15.1 Fractura pélvica: tratamiento quirúrgico Lesión Tratamiento quirúrgico CAP Estabilización anterior si es sintomática; en caso contrario, conservador 1 CAP Estabilización anterior ± estabilización posterior 2 CAP Estabilización anterior y posterior 3 CL 1 No quirúrgico: movilizar y apoyar en carga según tolerancia. La deformidad o el dolor persistente son indicaciones de estabilización con placa o «fijador interno» CL 2 Fijación ilíaca (reducción abierta y fijación interna, o tornillo ± estabilización anterior) CL 3 Estabilización anterior y posterior CV Estabilización anterior y posterior Técnicas quirúrgicas Taponamiento pélvico (fig. 15.24 ) El control quirúrgico de una hemorragia potencialmente mortal se realiza como elemento de la reanimación y antes de la estabilización quirúrgica. Debe colocarse un cinturón pélvico o una abrazadera pélvica para evitar la separación de los fragmentos óseos. En el quirófano se hace una incisión transversal de Pfannenstiel y una división de los rectos en la línea media expone el peritoneo. El peritoneo y su contenido pueden desplazarse en sentido medial para exponer la cara interna del anillo pélvico y el músculo psoas ilíaco ALVAREZ suprayacente. Se avanza progresivamente hacia la línea media en sentido posterior y se rellena este espacio con compresas abdominales para taponar la hemorragia venosa . FIG. 15.24 Taponamiento pélvico. Tratamiento de las fracturas abiertas y de las lesiones urogenitales Las fracturas abiertas precisan desbridamiento y lavado. Las fracturas abiertas internas con afectación intestinal precisan una colostomía provisional y lavado del segmento distal para evitar la contaminación de la fractura. Una rotura uretral parcial puede tratarse con introducción delicada de una sonda y cicatrización espontánea, pero una rotura uretral completa o una rotura vesical precisan exploración y reparación. Estabilización del anillo pélvico anterior ALVAREZ Las lesiones de las partes blandas de la sínfisis púbica (una diastasis púbica) cicatrizan lentamente a lo largo de 15 semanas y habitualmente se coloca una placa ( fig. 15.25 ). Las lesiones óseas consolidan antes y pueden tratarse de manera efectiva con fijación externa o interna. Los clavos roscados del fijador externo pueden colocarse en la cresta ilíaca o en el pasillo supraacetabular. • Fijador en la cresta ilíaca: la cresta ilíaca subcutánea se identifica con facilidad. Es necesaria una incisión independiente para cada clavo roscado orientada hacia el ombligo ( fig. 15.26 A). La trayectoria puede determinarse introduciendo instrumental o agujas hacia abajo en las tablas interna y externa de la pelvis ( fig. 15.26 B). Después de perforar la cortical con una broca, se introduce a mano el clavo roscado ( fig. 15.26 C). El hueso de la cresta es relativamente débil y se necesitan tres clavos roscados ( fig. 15.26 D). Se reduce la deformidad pélvica utilizando los clavos roscados y se conecta el cuerpo del fijador externo, sin obstruir el acceso al abdomen. ALVAREZ FIG. 15.25 FIG. 15.26 Reducción abierta y fijación interna del anillo pélvico anterior. Fijador externo pélvico en la espina ilíaca anterosuperior. • Fijador supraacetabular: un solo clavo roscado a través de la espina ilíaca anteroinferior proporciona más estabilidad biomecánica. Sin embargo, es necesaria una vía de abordaje de Smith-Peterson mínima ( fig. 15.27 A) y es técnicamente más difícil porque es ALVAREZ necesario identificar el pasillo seguro por encima del acetábulo, entre la EIAS y la EIPS, con proyecciones de radioscopia de entrada/oblicua obturadora ( fig. 15.27 B) y oblicua alar ( fig. 15.27 C). Los clavos roscados pueden conectarse al cuerpo del fijador externo igual que antes. Otra opción es un montaje «todo dentro» («fijación interna») con ambos clavos roscados y las barras del fijador en túneles creados en el plano subcutáneo, que puede evitar los problemas en la entrada de los clavos roscados. A veces, no es posible la reducción cerrada de las fracturas del anillo anterior (p. ej., fracturas ladeadas; v. fig. 15.15 ). En estas fracturas puede ser necesaria una reducción abierta y una fijación con placa, o una reducción y una fijación con tornillo por vía percutánea. FIG. 15.27 Fijador externo pélvico en la espina ilíaca anteroinferior. Véanse los detalles en el texto. Estabilización del anillo pélvico posterior (fig. 15.28 ) Las lesiones del sacro o de las articulaciones sacroilíacas que pueden reducirse mediante tracción pueden estabilizarse mediante fijación percutánea con el paciente en decúbito supino. El trayecto de la aguja guía y del tornillo de compresión es un pasillo recto que se localiza mediante radioscopia entre la raíz nerviosa L5 (que pasa sobre el ala ALVAREZ sacra) por arriba, la raíz nerviosa S1 que atraviesa el agujero sacro por abajo, el canal neural por detrás y los vasos ilíacos por delante. El tornillo es de rosca parcial para aplicar compresión y debe cruzar la línea media. Su estabilidad es máxima cuando atraviesa el sacro por completo y se enrosca en la cortical sacroilíaca más alejada. FIG. 15.28 Estabilización pélvica posterior con tornillos. Las lesiones del anillo posterior en las que no se consigue una reducción cerrada precisan tratamiento quirúrgico. Las lesiones de la articulación sacroilíaca pueden abordarse y reducirse por la cara anterior a través de la ventana lateral de la vía de abordaje ilioinguinal (v. fig. 16.10 ) y pueden fijarse con placas o con tornillos sacroilíacos ( fig. 15.29 A). Las fracturas sacras irreducibles precisan reducción ALVAREZ abierta en decúbito prono para la fijación con tornillos, una placa ( fig. 15.29 B) o barras ( fig. 15.29 C). Las incisiones no deben situarse sobre la prominencia ósea de la espina ilíaca posterosuperior, sino en posición lateral a estas prominencias para evitar la dehiscencia ( fig. 15.29 D). La fractura en semiluna de una lesión por CL 2 se fija con placa o mediante estabilización percutánea con un tornillo (en el mismo pasillo que el tornillo supraacetabular; v. fig. 15.27 ). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 15.29 Estabilización del anillo pélvico posterior con placas y barras. Disociación espinopélvica Algunas fracturas sacras complejas en H (v. fig. 15.18 ) y fracturasluxaciones lumbosacras separan toda la pelvis de la columna vertebral ( fig. 15.30 A, B) y no pueden fijarse con tornillos sacros. Estas lesiones hacen necesaria una exposición formal en decúbito prono. Se realiza una instrumentación vertebral para puentear la fractura sacra, con tornillos pediculares lumbares en la región proximal y tornillos transilíacos en la región distal a través de las espinas ilíacas posterosuperiores ( fig. 15.30 C, D). ALVAREZ FIG. 15.30 Fijación lumbosacra. A, Reconstrucción tridimensional AP. B, Reconstrucción tridimensional lateral. C, Radiografía AP. D, Radiografía lateral. Tratamiento postoperatorio • Profilaxis de la trombosis venosa profunda: puede ser necesaria una anticoagulación formal. En los pacientes en los que está contraindicada la quimioprofilaxis puede estar indicado colocar un ALVAREZ filtro en la vena cava. • Movilización: normalmente consiste en limitar el apoyo en carga hasta recuperar la estabilidad entre las 6 y las 15 semanas. Asistencia ambulatoria • Las fracturas de las ramas púbicas en personas ancianas habitualmente no precisan seguimiento. • En el paciente al que se ha realizado una estabilización quirúrgica de una fractura del anillo pélvico, debe limitarse el apoyo en carga en el lado afectado durante 8 semanas, con revisión radiográfica regular. • Los pacientes con lesiones bilaterales (por CL 3 y CV 2, así como disociación espinopélvica) tratadas mediante fijación se mantienen habitualmente en la cama o en la silla de ruedas durante un período prolongado. Complicaciones ALVAREZ 16 Acetábulo Principios generales Anatomía El nombre de la cavidad de la articulación de la cadera procede de una palabra latina para designar una copa pequeña utilizada para servir vinagre. Desde un punto de vista estructural, se considera que tiene dos columnas: • La columna anterior se extiende desde las espinas ilíacas anteriores hasta las ramas púbicas (a en la fig. 16.1 ). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 16.1 Columnas del acetábulo. Véanse los detalles en el texto. • La columna posterior se extiende desde la escotadura ciática al isquion (b). El acetábulo está delimitado por un techo o tectum (c), una pared posterior (d) y una pared anterior (e) y el suelo formado por la lámina cuadrilátera (f). Valoración clínica de una lesión acetabular Anamnesis Las fracturas acetabulares están causadas habitualmente por un traumatismo de alta energía, como un accidente de tráfico o una caída de altura. Puede haber otras lesiones asociadas y es importante valorarlas y tratarlas en primer lugar (v. cap. 2 ). Las personas ancianas pueden sufrir una fractura acetabular por una caía simple sin altura. Las fracturas acetabulares en la raíz del pubis se comportan en gran medida como fracturas de las ramas púbicas. Exploración Las fracturas acetabulares son diferentes de las fracturas del anillo pélvico: aunque puede haber una hemorragia interna en la superficie de hueso esponjoso fracturada, la hemorragia potencialmente mortal asociada a una disrupción grave del anillo pélvico es excepcional. La colocación de un cinturón pélvico aumenta la deformidad y no está indicada, excepto en la circunstancia excepcional de una fractura acetabular y pélvica combinada con inestabilidad hemodinámica. Las lesiones abdominales o uretrales asociadas son infrecuentes, pero hay que descartar una luxación de cadera, una fractura del cuello femoral o una parálisis del nervio ciático asociada. Se valora el estado de la piel que cubre la pelvis y la cadera. La lesión de Morel-Lavallée es una lesión por denudación de la piel que cubre la cadera que predispone a ALVAREZ la dehiscencia de la herida y puede interferir con una vía de abordaje quirúrgico posterior planificada. Valoración radiográfica de una lesión acetabular Radiografías • AP de pelvis: una radiografía AP de pelvis muestra una visión oblicua del acetábulo y en esta proyección muchas imágenes son en realidad sombras combinadas de varias estructuras. Puede verse el techo (a en la fig. 16.2 ), las paredes anterior (b) y posterior (c), y la lágrima (d) que representa el suelo acetabular y la lámina cuadrilátera. La línea iliopectínea (e) representa la columna anterior y la línea ilioisquiática (f), la columna posterior . ALVAREZ FIG. 16.2 Vista AP de la pelvis para valorar el acetábulo. • Proyecciones de Judet ( fig. 16.3 ): antes se realizaban en el preoperatorio inclinando al paciente 45° a cada lado, pero han sido reemplazadas en gran medida por la TC. Sin embargo, las proyecciones de Judet siguen siendo muy útiles para la valoración radioscópica intraoperatoria. El arco de radioscopia se inclina 45° en ambos sentidos para obtener imágenes más nítidas de las estructuras pélvicas clave. La proyección oblicua alar muestra el ilion de frente, la pared anterior y la columna posterior. La ALVAREZ proyección oblicua obturadora muestra el agujero obturador, que se ve de frente con forma de O, la pared posterior y la columna anterior. FIG. 16.3 Proyecciones de Judet. TC Habitualmente se realiza una TC para facilitar la planificación preoperatoria ( fig. 16.4 ). ALVAREZ FIG. 16.4 TC de una fractura acetabular de ambas columnas. Fracturas acetabulares Clasificación Clasificación de Judet y Letournel (fig. 16.5 ) Este sistema de clasificación agrupa las fracturas acetabulares en cinco tipos elementales y cinco tipos asociados. El término «elemental» implica afectación de un elemento de la pelvis, no que estas fracturas sean necesariamente fáciles de tratar o estén asociadas a buen pronóstico. ALVAREZ FIG. 16.5 Clasificación de Judet y Letournel de las fracturas acetabulares. Aunque varios tipos de lesiones afectan a ambas columnas, para evitar la confusión no todas se denominan fracturas de ambas columnas según la clasificación de Judet y Letorunel. El tipo fractura de ambas columnas es singular porque ningún elemento de la superficie articular permanece conectado al «fragmento constante» (la parte del ilion que permanece unida al sacro). A veces se denomina tipo «ambas columnas asociada» por claridad. La articulación de la cadera medializada produce una imagen radiográfica característica de la fractura de ambas columnas: el signo del espolón, que es el «fragmento constante» del ilion de perfil ( fig. 16.6 ). ALVAREZ FIG. 16.6 Signo del espolón. Es patognomónico de una fractura acetabular de ambas columnas. Asistencia en urgencias Características clínicas • Es frecuente el antecedente de un traumatismo grave, y el tratamiento inicial consiste en valoración primaria y reanimación. Sin embargo, a diferencia de las fracturas del anillo pélvico, la hemorragia potencialmente mortal es infrecuente y no está indicado colocar un cinturón pélvico. • Se valora el estado de la piel para descartar una lesión de MorelLavallée o una fractura abierta . • Se valora la longitud y la rotación de ambas extremidades inferiores: ALVAREZ una fractura acetabular puede estar asociada a una luxación de cadera (v. pág. 375 ), que precisa reducción urgente. • Es necesaria una exploración vasculonerviosa completa. Características radiográficas • Radiografía AP de pelvis: se observa la integridad del propio anillo pélvico, incluyendo las articulaciones sacroilíacas. Después se valora con atención y se comparan las características radiográficas de los acetábulos en el lado lesionado y en el sano (v. fig. 16.2 ). • TC: habitualmente es necesaria para una valoración completa y para planificar la intervención quirúrgica. Reducción cerrada e inmovilización Si la incongruencia articular es considerable, debe colocarse una tracción cutánea (v. fig. 18.6 ) en la extremidad inferior para evitar daños adicionales en el cartílago articular. Una luxación de la cadera (v. pág. 375 ) precisa reducción urgente. Ingreso Todas las fracturas acetabulares deben ser valoradas por el servicio de traumatología. Tratamiento No quirúrgico • El tratamiento no quirúrgico es apropiado en las fracturas no desplazadas o en las que presentan un desplazamiento mínimo. • Las fracturas de ambas columnas pueden tener un grado sorprendente de congruencia secundaria, porque todos los componentes articulares pueden converger alrededor de la cabeza femoral. En algunos pacientes, esto puede permitir un tratamiento no quirúrgico de la fractura. ALVAREZ Quirúrgico • En pacientes jóvenes con fracturas desplazadas se emplea habitualmente tratamiento quirúrgico para restablecer la congruencia articular y la estabilidad pélvica. • En personas ancianas puede efectuarse una reconstrucción de las fracturas muy desplazadas como paso previo a una artroplastia total de cadera, bien en un tiempo o bien en dos tiempos. La elección de la vía de abordaje quirúrgico depende del tipo de fractura. En general, las fracturas con más desplazamiento en la región anterior se tratan por una vía de abordaje anterior y, del mismo modo, las que tienen más desplazamiento en la región posterior se tratan por una vía de abordaje posterior. Vías de abordaje anteriores Vía de abordaje ilioinguinal La vía de abordaje ilioinguinal se utiliza cuando el desplazamiento está en la región anterior de la pelvis y permite acceder a una zona amplia de la superficie interna de la pelvis ( fig. 16.7 ). Se hace una incisión curva desde la cresta ilíaca hasta la sínfisis púbica ( fig. 16.8 ). La apertura de la aponeurosis del oblicuo externo (a en la fig. 16.9 ) expone el conducto inguinal y el cordón espermático, que se moviliza y se protege con una cinta. La disección adicional a través de la aponeurosis del oblicuo interno (b), la aponeurosis del transverso del abdomen (c) (y de su tendón conjunto) y la inserción del recto del abdomen (con ligadura de la arteria epigástrica inferior) expone la grasa preperitoneal. El músculo psoas ilíaco (con el nervio femoral) (d en la fig. 16.10 ) y el paquete vasculonervioso ilíaco externo (e) pueden disecarse por separado para formar tres «ventanas». 1. La ventana lateral se crea volteando el músculo ilíaco de la cara interna de la pelvis y permitiendo el acceso al ala ilíaca, la cara interna ALVAREZ de la lámina cuadrilátera y la columna posterior . FIG. 16.7 Vía de abordaje ilioinguinal: acceso. ALVAREZ FIG. 16.8 Vía de abordaje ilioinguinal: incisión. ALVAREZ FIG. 16.9 Vía de abordaje ilioinguinal: disección de partes blandas. Véanse los detalles en el texto. ALVAREZ FIG. 16.10 Vía de abordaje ilioinguinal: exposición. Véanse los detalles en el texto. 2. La ventana central está entre el músculo psoas ilíaco (y el nervio femoral) y el paquete vasculonervioso, permitiendo acceso a la raíz del pubis. ALVAREZ 3. La ventana medial está en el lado medial de la arteria, la vena y el canal femoral, y permite acceder a la rama púbica superior (iliopúbica) y al pubis. Vía de abordaje de Stoppa La vía de abordaje de Stoppa es una modificación de la vía de abordaje ilioinguinal que permite acceder a la superficie interna de la pelvis verdadera, la escotadura ciática y el borde pélvico con disección mínima ( fig. 16.11 ). Se hace una incisión en la línea media o de Pfannenstiel y se divide el recto abdominal ( fig. 16.12 ). La disección roma permite movilizar el peritoneo en sentido medial, levantándolo de la superficie interna de la pelvis verdadera ( fig. 16.13 ). Se identifica y se liga la arteria corona mortis (obturatriz), y esto permite levantar la arteria y la vena ilíacas internas para exponer el borde pélvico. La disección subperióstica expone la fractura. La vía de abordaje de Stoppa puede utilizarse en combinación con la ventana lateral de la vía ilioinguinal para lograr acceder mejor al ala ilíaca. ALVAREZ FIG. 16.11 Vía de abordaje de Stoppa: acceso. ALVAREZ FIG. 16.12 Vía de abordaje de Stoppa: incisión. ALVAREZ FIG. 16.13 Vía de abordaje de Stoppa: exposición. Vía de abordaje de Smith-Peterson La vía de abordaje de Smith-Peterson (iliofemoral) permite un acceso ALVAREZ limitado a la columna anterior y a la articulación de la cadera. Se utiliza principalmente para acceder a la articulación, a la cabeza y al cuello femorales y a las espinas ilíacas anteriores (p. ej., para colocar los clavos roscados de un fijador externo supraacetabular). La incisión se localiza alrededor de la cresta ilíaca y después se amplía en sentido vertical desde la espina ilíaca anterosuperior sobre la cara anterior del muslo ( fig. 16.14 ). Utiliza un plano internervioso superficial entre el tensor de la fascia lata (nervio glúteo superior) y el sartorio (nervio femoral). La fascia del sartorio cubre el nervio femorocutáneo, que puede dañarse en esta vía de abordaje. A continuación se desarrolla un plano internervioso profundo entre el músculo glúteo medio (nervio glúteo superior) y la cabeza volteada del recto femoral (nervio femoral), exponiendo la cápsula de la articulación de la cadera y la columna anterior ( fig. 16.15 ) . ALVAREZ FIG. 16.14 Vía de abordaje de Smith-Peterson: incisión. ALVAREZ FIG. 16.15 Vía de abordaje de Smith-Peterson: exposición. Vía de abordaje quirúrgico posterior Vía de abordaje de Kocher-Langenbeck Esta vía se utiliza para acceder a la pared y a la columna posterior ( ALVAREZ fig. 16.16 ). El paciente puede colocarse en decúbito prono o en decúbito lateral. La incisión va desde la espina ilíaca posterosuperior hasta el trocánter mayor y después desciende en sentido distal sobre la cara lateral del fémur ( fig. 16.17 ). La incisión de la fascia lata y la división del glúteo mayor exponen el nervio ciático y los rotadores externos cortos ( fig. 16.18 ). El piramidal, el obturador interno y los géminos se seccionan en sus inserciones femorales, pero se conserva el cuadrado femoral, junto a la arteria femoral circunfleja medial, que discurre en su borde superior e irriga la cabeza femoral. Se expone así la columna posterior y la pared posterior ( fig. 16.19 ) y puede colocarse un dedo a través de la escotadura ciática y sobre la superficie interna de la lámina cuadrilátera. ALVAREZ FIG. 16.16 Vía de abordaje de Kocher-Langenbeck: acceso. FIG. 16.17 Vía de abordaje de Kocher-Langenbeck: incisión. ALVAREZ FIG. 16.18 Vía de abordaje de Kocher-Langenbeck: disección de partes blandas. ALVAREZ FIG. 16.19 Vía de abordaje de Kocher-Langenbeck: exposición. Vías de abordaje ampliadas Las vías de abordaje ampliadas son necesarias a veces para las fracturas muy conminutas y desplazadas. La vía de abordaje trirradiada emplea una incisión de Kocher-Langenbeck asociada a una incisión adicional que va en sentido anterior a través del tensor de la fascia lata y después asciende en el intervalo de Smith-Peterson ( fig. 16.20 ). A continuación se hace una osteotomía con sierra del trocánter mayor con las inserciones de los glúteos y se desplaza en sentido proximal para conseguir una exposición amplia de la cara lateral de la pelvis y del acetábulo. La vía de abordaje iliofemoral ampliada es una ampliación de la vía de Smith-Peterson, con desinserción de los tendones glúteos en el trocánter mayor. De este ALVAREZ modo se expone toda la superficie externa de la pelvis, dejando los músculos glúteos dependientes de la arteria glútea superior. FIG. 16.20 Vía de abordaje trirradiada. Cirugía percutánea Es complicada y es fundamental un conocimiento profundo de la anatomía pélvica y de los pasillos seguros. Sin embargo, el uso habilidoso de tornillos percutáneos puede evitar un despegamiento considerable de partes blandas con la morbilidad asociada ( fig. 16.21 ). La fijación percutánea puede combinarse con complementos para la reducción, como los marcos de reducción pélvicos. ALVAREZ FIG. 16.21 Fijación acetabular percutánea. Técnicas quirúrgicas La cirugía es difícil y debe realizarla un traumatólogo con pericia y experiencia en este tipo de lesiones. La operación debe planificarse de manera detallada, basándose en las radiografías y en la TC preoperatorias. Es muy útil contar con una mesa de quirófano radiotransparente especializada y un técnico de radioscopia con experiencia, así como utilizar autotransfusión sanguínea. El tratamiento quirúrgico debe realizarse habitualmente con una sola vía de abordaje cuando sea posible, empleando pinzas, separadores y placas especializados. Pueden combinarse de manera útil dos vías de abordaje en la misma intervención, en particular la vía de Stoppa con la ventana lateral de la vía ilioinguinal. Pocas veces es necesaria una intervención quirúrgica en dos tiempos, con una vía de abordaje posterior inicial seguida de una vía de abordaje anterior, o viceversa . En el paciente anciano es frecuente una impactación articular extensa ALVAREZ y las ventajas de la reconstrucción articular son escasas. Puede ser más apropiado una intervención definitiva en un tiempo para estabilizar los elementos principales del acetábulo y realizar una artroplastia total de cadera. Tratamiento postoperatorio • Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP): puede ser necesaria la anticoagulación. En los pacientes en los que está contraindicada la anticoagulación (p. ej., traumatismo craneoencefálico grave) puede ser apropiado colocar un filtro en la vena cava inferior. • Osificación heterotópica: puede llevarse a cabo un tratamiento prolongado con indometacina o radioterapia programada. • Movilización: limitación del arco de movilidad de la cadera a 90° de flexión en rotación neutra durante 3 semanas y apoyo en carga mínimo con muletas durante 12 semanas. Seguimiento en consulta Los pacientes se revisan a las 2, 6 y 12 semanas y a los 6 meses con radiografías AP de pelvis y de Judet, y puede ser necesario prolongar el seguimiento para detectar complicaciones . Complicaciones ALVAREZ ALVAREZ 17 Cadera Principios generales Las lesiones de la articulación de la cadera son muy frecuentes. El tipo de lesión está relacionado con la edad del paciente y con la energía implicada. La fractura tratada quirúrgicamente con más frecuencia es la fractura de cadera, habitualmente en un paciente anciano por una caída de baja energía. En este mismo grupo de edad va en aumento la incidencia de fracturas periprotésicas relacionadas con artroplastia de cadera o rodilla. Los pacientes más jóvenes presentan habitualmente un traumatismo de alta energía con fracturas de la cadera o de la cabeza femoral o con una luxación de cadera. Valoración clínica de la cadera dolorosa Anamnesis La descripción del mecanismo y de la energía del traumatismo orienta la valoración inicial. Los pacientes con un traumatismo de alta energía pueden presentar lesiones asociadas importantes y precisan una evaluación completa y una valoración primaria (v. cap. 2 ). Los pacientes mayores que han sufrido un traumatismo de baja energía precisan una valoración médica detallada para descubrir la causa de la caída y mejorar el estado antes de la cirugía (v. pág. 35 ). Hay que determinar si el paciente ha precisado una intervención quirúrgica previa en la cadera o la pelvis. El dolor de cadera sin traumatismo es un motivo de consulta ALVAREZ frecuente en urgencias. Igual que con cualquier monoartritis sin antecedente traumático, el diagnóstico diferencial más importante es la artritis séptica (v. pág. 103 ). Los síntomas importantes son fiebre, escalofríos y una cadera irritable. Si el paciente tiene una artroplastia protésica, hay que preguntarle por infección previa o algún problema con la herida quirúrgica en el postoperatorio. Exploración Inspección La inspección de las extremidades inferiores expuestas indica a menudo una patología concreta de la cadera. Una extremidad inferior acortada y en rotación externa indica una fractura de cadera (v. fig. 17.8 ), pero también puede indicar una fractura diafisaria femoral o una luxación anterior de cadera. Una extremidad inferior acortada y en rotación interna indica una luxación posterior de cadera. Palpación La propia articulación de la cadera está demasiado profunda para palpar un derrame o un aumento de temperatura, pero el dolor a la palpación localizado en la región de la cadera puede indicar una patología importante. Se palpa lo siguiente: • Rama púbica superior: en toda su longitud desde la sínfisis púbica en sentido lateral. • Articulación de la cadera: situada justo por debajo del punto inguinal medio (equidistante entre la sínfisis púbica y la espina ilíaca anterosuperior). La presión firme sobre una cadera irritable produce dolor. • Tuberosidad isquiática: se palpa en el pliegue glúteo con la cadera en ligera flexión. El dolor al palpar indica una fractura de la rama púbica inferior. ALVAREZ Movilidad Hay que determinar si el paciente puede levantar la extremidad inferior extendida (v. fig. 19.4 ). Si puede, se explora la movilidad activa en flexión y rotación. Una movilidad activa de la cadera sin dolor descarta normalmente una fractura de cadera o acetabular. La movilización pasiva más allá de una rotación suave o de una flexión limitada antes de realizar radiografías puede provocar dolor de manera innecesaria, pero se explora: • Rotación pasiva de cadera con la cadera extendida; produce dolor si hay una fractura de cadera, pero mucho menos si hay una fractura de una rama púbica. • Carga axial de la cadera empujando hacia arriba sobre la planta del pie; produce dolor en los pacientes con una fractura de cadera, pero no en los que tienen una fractura de una rama púbica. Valoración vasculonerviosa La integridad se confirma al observar la flexión dorsal y plantar activa del tobillo y al comprobar que la sensibilidad es normal en la cara dorsal y plantar del pie (v. figs. 3.20 -3.22 ). Se localizan los pulsos pedio dorsal y tibial posterior (aunque pueden ser impalpables en presencia de arteriopatía periférica) y se confirma el relleno capilar. Valoración radiográfica de la cadera dolorosa Radiografías • Proyección AP de pelvis (v. fig. 15.6 ): es necesaria para una valoración completa de la cadera y el anillo pélvico. • Proyección lateral de la cadera ( fig. 17.1 ): la radiografía lateral de la cadera afectada se realiza con la cadera contraria flexionada para que no esté en el trayecto del haz radiográfico. ALVAREZ FIG. 17.1 Radiografía lateral de la cadera. • AP y lateral de fémur: esta proyección adicional es necesaria si se sospecha cáncer o si se planifica una fijación intramedular. En la radiografía AP de pelvis se observa la integridad de los arcos de Shenton ( fig. 17.2 ), porque si están alterados puede haber una fractura intracapsular poco llamativa. Se observan con atención las líneas trabeculares en busca de discontinuidad o angulación (v. fig. 17.6 ). Si persisten dudas sobre el trazo de fractura o el grado de desplazamiento, se realiza una proyección AP centrada de la cadera afectada. Con frecuencia, la calidad de la radiografía es inadecuada porque la extremidad lesionada está en rotación externa y esto provoca una proyección oblicua con un trocánter menor prominente. Se administra analgesia y se mantiene el pie en rotación interna para realizar una radiografía AP estricta de la cadera. Si la radiografía AP es anodina ( fig. 17.3 A), la lateral suele ser útil para distinguir entre una fractura intracapsular desplazada y una no desplazada ( fig. 17.3 B). Se valora la calidad ósea para descartar una osteopatía primaria (p. ej., Paget) o un tumor (con frecuencia una metástasis). Las metástasis tienen predilección por el trocánter menor (v. fig. 1.1 ). ALVAREZ FIG. 17.2 Valoración de la proyección AP de pelvis. A, En la proyección AP se valoran los arcos de Shenton (remarcados). En este dibujo se observa una fractura intracapsular de la cadera derecha que ha alterado el arco de Shenton. B, En la imagen lateral se valora el desplazamiento de la cabeza, que normalmente debe estar alineada con el centro del cuello (línea negra discontinua). En el dibujo se ve una fractura con inclinación posterior. ALVAREZ ALVAREZ ALVAREZ FIG. 17.3 Radiografías de la cadera. A, Proyección AP anodina. B, La proyección lateral muestra una fractura intracapsular. Compárese con las figuras 17.1 y 17.2 . TC La TC es necesaria para evaluar una lesión compleja de la cadera, como una luxación de una cadera natural o una fractura de la cabeza femoral. También puede utilizarse para la valoración de una fractura de cadera oculta. RM La RM es apropiada para la valoración de una fractura de cadera oculta y muestra también otras causas de partes blandas de dolor de cadera, como un absceso del psoas. Fracturas de cadera La fractura de cadera es la fractura que con más frecuencia precisa tratamiento quirúrgico. La incidencia anual mundial de 1,6 millones de pacientes en 1990 alcanzará los 6 millones en 2050. Hasta un 50% de las mujeres pueden sufrir una fractura de cadera a lo largo de su vida. Es una fractura por fragilidad típica, como consecuencia de osteoporosis, envejecimiento o enfermedad crónica. La fractura indica a menudo un deterioro generalizado de la salud, cognitivo, del equilibrio, de la fuerza muscular y de la vista. Además, una enfermedad intercurrente aguda, como una infección urinaria, suele ser el precipitante de la caída que rompe la cadera. Muchos de estos pacientes son vulnerables en cuanto a la salud y socialmente y tienen un grado elevado de mortalidad y dependencia perioperatoria y postoperatoria. Alrededor del 30% mueren en el año siguiente y el 25% del resto no recuperan la independencia. Un tratamiento médico ALVAREZ y quirúrgico inmediato y efectivo mejora mucho este pronóstico. Anatomía y vascularización La clasificación es clave para decidir el tratamiento y se basa en la anatomía vascular del fémur proximal. La vascularización de la cabeza femoral tiene tres vías. La más importante está formada por las arterias circunflejas lateral y medial (a y b en la fig. 17.4 ), que son ramas de la arteria femoral profunda. Estas arterias forman un anillo vascular (c) en el interior de la cápsula articular de la cadera. De este anillo salen vasos retinaculares (sujetos por un retináculo) que discurren sobre la superficie del cuello femoral para entrar en la cabeza (d). La segunda es una contribución pequeña del canal medular y la tercera, una contribución a través del ligamento redondo (e) insignificante en los adultos . ALVAREZ FIG. 17.4 Anatomía vascular de la cabeza femoral. La cápsula articular de la cadera se inserta en la línea intertrocantérea (anterior) y en la cresta (posterior) en la región del anillo vascular. • Las fracturas intracapsulares ( fig. 17.5 ) rompen los vasos retinaculares y ponen en riesgo la vascularización de la cadera. Esto puede causar una necrosis avascular (NAV), con el consiguiente colapso óseo. Por tanto, las fracturas intracapsulares desplazadas se tratan mediante extirpación de la cabeza femoral y artroplastia en los ancianos. ALVAREZ FIG. 17.5 Regiones del fémur proximal. • Las fracturas extracapsulares pocas veces alteran esta vascularización, por lo que normalmente se tratan mediante fijación interna. Clasificación de las fracturas intracapsulares Clasificación de Garden La clasificación de Garden ( fig. 17.6 ) describe cuatro tipos de fracturas intracapsulares, según la radiografía AP: • Garden 1: la fractura está impactada en valgo (es decir, el vértice de la fractura apunta en sentido medial). Habitualmente no se ve en la radiografía la fractura de la cortical medial. ALVAREZ FIG. 17.6 Clasificación de Garden de las fracturas intracapsulares. • Garden 2: fractura completa pero no desplazada; las trabéculas permanecen alineadas. • Garden 3: la fractura está moderadamente desplazada, con alteración de las trabéculas. • Garden 4: la fractura está desplazada, pero las trabéculas alineadas indican que la cabeza está en rotación neutra. En la práctica no es posible ni muy útil distinguir entre estos cuatro tipos de manera uniforme o fiable. Sin embargo, es fundamental identificar el desplazamiento (y, por tanto, la probabilidad de disrupción de los vasos retinaculares). Así, es mejor denominar las fracturas Garden 1 y 2 «no desplazadas» y las Garden 3 y 4 «desplazadas» . La clasificación de Garden no tiene en cuenta el desplazamiento, habitualmente inclinación posterior, que puede estar presente en la radiografía lateral de la cadera. Aunque no hay acuerdo en la actualidad, una fractura de cadera con una inclinación posterior >10° debe considerarse desplazada (v. fig. 17.3 B). Clasificación de Pauwels Esta clasificación indica la orientación de la fractura ( fig. 17.7 ). La mayoría de las fracturas por fragilidad son tipo 2, pero los pacientes ALVAREZ jóvenes que sufren un traumatismo de alta energía suelen presentar una fractura más vertical tipo 3 de Pauwels. Mientras que las fracturas tipo 1 y 2 son relativamente estables y pueden fijarse con tornillos, las fracturas tipo 3 están sometidas a cizallamiento y puede ser más apropiada la fijación con dispositivo de ángulo fijo como un tornillo dinámico de cadera (DHS). FIG. 17.7 Clasificación de Pauwels de las fracturas intracapsulares. Clasificación de las fracturas extracapsulares Las fracturas extracapsulares pueden ser basicervicales, intertrocantéreas y subtrocantéreas (v. fig. 17.5 ): • Basicervicales: se localizan en la base del cuello femoral, pero son extracapsulares y no alteran la vascularización de la cabeza femoral. • Intertrocantéreas: estas fracturas son las más frecuentes. Se usan con frecuencia los términos intertrocantéreas y pertrocantéreas como ALVAREZ sinónimos, aunque tienen diferencias mínimas (el trazo de fractura en las intertrocantéreas pasa en sentido transversal por debajo del trocánter mayor y por encima del trocánter menor, mientras que en las pertrocantéreas pasa en sentido oblicuo de un trocánter a otro). • Subtrocantéreas: estas fracturas se originan en los 5 cm por debajo del trocánter menor. Suponen solo un 5% de las fracturas extracapsulares, pero se consideran por separado por sus características biomecánicas. Las metástasis tienen predilección por la región subtrocantérea (v. fig. 1.1 ). Además, una pequeña proporción de las fracturas subtrocantéreas causadas por un traumatismo de baja energía se denominan «fracturas atípicas» (v. pág. 383 ). La técnica de fijación de la fractura depende del tipo de fractura y de su estabilidad inherente. No hay un sistema de clasificación útil, pero se han propuesto varias modificaciones de la clasificación de Evans (se explican en la pág. 364 ) . Asistencia en urgencias La mayoría de las fracturas de cadera se producen por una caída simple en una persona anciana frágil, que suele tener numerosas enfermedades intercurrentes. La valoración médica general es fundamental para determinar la causa de la caída e identificar problemas médicos potencialmente tratables (v. pág. 35 ). Muchos pacientes jóvenes con fracturas de cadera han sufrido un traumatismo de alta energía y es necesaria una valoración primaria y secundaria completa (v. pág. 350 ). Características clínicas • La mayoría de las fracturas de cadera en personas ancianas se producen por una caída sin altura, pero un 5% se producen sin caída como consecuencia de un tropezón. ALVAREZ • La extremidad inferior está acortada y en rotación externa si la fractura está desplazada (a en la fig. 17.8 ). La equimosis aparece más tarde. FIG. 17.8 Exploración clínica de una fractura de cadera. Véanse los detalles en el texto. • El paciente tiene dolor inguinal a la palpación (b). • El intento de rotación pasiva de la extremidad inferior provoca dolor (c). • El paciente no es capaz de levantar la extremidad inferior extendida. Características radiográficas ALVAREZ • Proyección AP de pelvis y proyección lateral de la cadera afectada . • Proyección AP centrada en la cadera: la cadera se ve a menudo en rotación externa (con el trocánter menor prominente) y esto puede ocultar el trazo de fractura. Si existen dudas, se administra analgesia y se repite la radiografía AP de la cadera afectada con la extremidad inferior en rotación interna. Esto permite obtener una «proyección centrada» de mayor calidad del fémur proximal. • Radiografías AP y lateral de fémur: deben realizarse ante la sospecha de fractura patológica o para planificar un enclavado intramedular. Inmovilización En la mayoría de las fracturas de cadera no está indicada la inmovilización ni la tracción y se deja la extremidad inferior apoyada en una posición lo más cómoda posible. A veces, las fracturas subtrocantéreas extensas pueden causar un acortamiento considerable y el paciente puede encontrarse más cómodo con una tracción fija o equilibrada (figs. 18.12 y 18.13 ). Ingreso Los pacientes con alteración fisiológica y en los que se sospecha un episodio cardiorrespiratorio o neurológico agudo pueden precisar valoración inicial y monitorización en una unidad de cuidados intensivos. En todos los casos, se proporciona analgesia adecuada por vía intravenosa o con bloqueos anestésicos locales (v. pág. 34 ). Los protocolos locales para la fractura de cadera pueden incluir también la administración de líquidos por vía intravenosa en los casos apropiados, inspección de los puntos de presión y valoraciones de la fragilidad y de la demencia (v. pág. 36 ). Los pacientes con fractura de cadera deben ser valorados por un traumatólogo para tratamiento quirúrgico. Fractura de cadera oculta ALVAREZ Si no se observa una fractura en las radiografías simples y el paciente puede andar, es apropiado darle el alta con instrucciones para volver para una valoración adicional si persisten o empeoran los síntomas. Si el paciente no puede andar por dolor, está indicado hacer más pruebas diagnósticas. La sensibilidad y la especificidad de la RM y de la TC son altas para las fracturas de cadera ocultas. La RM tiene la ventaja añadida de que a veces identifica otras causas de dolor de cadera, como un absceso del psoas. Por último, la gammagrafía es útil en ocasiones, aunque no es sensible en los 3 días siguientes tras la fractura. Tratamiento de las fracturas intracapsulares El tratamiento de las fracturas de cadera es quirúrgico, excepto en las circunstancias infrecuentes en que el paciente no está en condiciones para la anestesia y la cirugía. El objetivo del tratamiento es mejorar el estado general del paciente y después hacer una intervención definitiva en las 24-48 horas siguientes a la fractura que permita el apoyo en carga inmediato y la rehabilitación temprana. La técnica quirúrgica se elige según el tipo de fractura, la edad del paciente y su estado general ( cuadro 17.1 ). Cuadr o 17.1 Resumen de técnicas quirúrgicas para fractura de cadera ALVAREZ Fracturas intracapsulares no desplazadas Las fracturas impactadas en valgo y las no desplazadas se tratan habitualmente mediante fijación in situ con tornillos canulados o un DHS, aunque puede ser preferible una artroplastia definitiva. La fijación con tornillos está contraindicada si la calidad ósea es inadecuada (p. ej., artritis reumatoide, insuficiencia renal, osteomalacia) o en el caso infrecuente de que la cadera presente una artrosis sintomática previa. Técnica quirúrgica: Fijación con tornillos canulados Preparación La preparación del paciente se muestra en la figura 17.25 . Hay que asegurarse de que es posible realizar proyecciones radioscópicas AP y lateral estricta de la cadera (v. fig. 17.26 ) y confirmar que la fractura no está desplazada antes de empezar. Reducción cerrada No es necesaria una maniobra de reducción. Hay que tener precaución al colocar al paciente para evitar el desplazamiento de la fractura. Incisión La técnica es percutánea y solo es necesaria una incisión de 3 cm a la altura del trocánter menor . Punto de entrada El punto de entrada para la aguja guía está a la altura del trocánter menor ( fig. 17.9 ). Un tornillo introducido en un punto más distal produce una concentración de fuerzas en la cortical lateral que puede provocar una fractura subtrocantérea conminuta. ALVAREZ FIG. 17.9 Tornillos canulados: técnica de colocación. Técnica 1. Agujas guía roscadas: La región central del cuello contiene hueso muy blando y los tornillos deben estar apoyados o cerca de la cortical. La primera aguja guía se coloca en la región inferior del cuello femoral, justo por encima del cálcar y en la cabeza femoral (1 en la fig. 17.9 ). Actúa como una viga, manteniendo la reducción en posición levantada. La segunda aguja guía se coloca en la región posterior (2), adyacente a la cortical posterior del cuello en la proyección lateral. También actúa como una viga, manteniendo la reducción con el paciente sentado o al levantarse. La tercera aguja guía se coloca en la región anterior y superior (3), bastante alejada de las dos primeras. 2. Medición: se desliza el medidor sobre cada aguja por separado para medir la longitud del tornillo. 3. Perforación de la cortical lateral: se enhebra una broca canulada en cada aguja guía para aumentar el orificio en la cortical lateral del fémur. No es necesario introducir la broca en toda la longitud de la aguja guía; los tornillos son autoperforantes y autoterrajantes. 4. Introducción del tornillo: se introducen los tres tornillos antes de quitar las agujas guía. A menudo se utilizan arandelas, aunque la compresión en el foco de fractura se consigue principalmente ALVAREZ durante la movilización en vez de durante la intervención quirúrgica. Restricciones postoperatorias Movilidad: sin restricción. Apoyo en carga: se permite el apoyo en carga total. Fracturas intracapsulares desplazadas en ancianos Las fracturas de cadera desplazadas tienen un riesgo mucho más alto de NAV, seudoartrosis y fracaso de la fijación que las fracturas no desplazadas. En pacientes ancianos, las ventajas de una artroplastia definitiva superan los beneficios potenciales de conservar la cabeza femoral. En un paciente con buen estado cognitivo, independiente para la movilidad y activo es más apropiada una artroplastia total de cadera (ATC; fig. 17. 1 0 A ). En los pacientes menos activos, con dependencia social y que no andan de manera independiente fuera de casa es mejor la hemiartroplastia, que es una intervención más rápida y más sencilla (y por tanto más segura y previsible), con una tasa más baja de luxación. La prótesis elegida debe tener un registro apropiado de supervivencia a largo plazo. La cabeza de la hemiartroplastia puede ser un bloque compacto (unipolar; fig. 17.10 B ) o puede tener una articulación independiente entre una cabeza pequeña y una cubierta externa de mayor tamaño (bipolar; fig. 17.10 C ). Esta última disminuye teóricamente el desgaste acetabular, pero esta ventaja no está demostrada de manera concluyente. ALVAREZ FIG. 17.10 Artroplastias para fracturas de cadera. En este tipo de pacientes es más adecuado un vástago femoral cementado. La capa de cemento actúa como un relleno, creando una interfase para distribuir la carga entre la superficie lisa del vástago femoral y la superficie irregular del hueso. El problema principal de la cementación es la hipoxemia por embolia grasa. Sin embargo, ahora está claro que la supervivencia global es incluso más alta con las prótesis cementadas. Los vástagos no cementados deben utilizarse con precaución en los pacientes con fractura de cadera. La estabilidad inicial de las prótesis no cementadas se consigue impactando el vástago en el cono de hueso trabecular del fémur proximal, obteniendo un encaje de «interferencia» ajustado. Sin embargo, la calidad del hueso esponjoso del paciente con fractura de cadera puede ser inadecuada, lo que impide una impactación satisfactoria y empeora la estabilidad inicial. Además, en el hueso osteoporótico débil la impactación implica riesgo de fractura femoral. Técnica quirúrgica: Hemiartroplastia de cadera Preparación (fig. 17.11 ) El paciente se coloca en decúbito lateral y se fija la pelvis de manera segura con soportes colocados en el sacro y en la espina ilíaca ALVAREZ anterosuperior. Se pone una almohadilla sobre la cara anterior de la mesa para que la extremidad inferior pueda colocarse en flexión y en rotación externa durante la preparación del canal. El traumatólogo está de pie detrás del paciente y el ayudante, delante . FIG. 17.11 Hemiartroplastia de cadera: preparación. No es necesario realizar pruebas de imagen intraoperatorias, pero antes de la intervención hay que observar las radiografías realizadas en urgencias y determinar el tamaño de los componentes protésicos. Debe valorarse el tamaño y el voladizo del vástago femoral y el tamaño de la cabeza femoral. El voladizo es la distancia entre el centro de la cabeza femoral y una línea trazada hacia abajo por el eje anatómico del fémur. El tamaño del vástago elegido debe adaptarse lo mejor posible a la anatomía del paciente. Incisión La incisión cutánea longitudinal se centra en la punta del trocánter mayor y tiene 20 cm de longitud ( fig. 17.12 ). Puede curvarse ligeramente en sentido posterior en el extremo proximal. ALVAREZ FIG. 17.12 Vía de abordaje anterolateral de cadera: incisión cutánea. Vía de abordaje: anterolateral Plano internervioso: la vía de abordaje discurre entre las fibras divididas de los glúteos inervados por el nervio glúteo inferior (glúteo mayor) y por el nervio glúteo superior (glúteos medio y menor). La división de estos músculos a nivel de la cadera conserva su inervación. Por tanto, esta vía de abordaje utiliza un plano entre las ramas del mismo nervio en vez de entre dos nervios distintos. La grasa subcutánea se secciona en línea con la incisión cutánea, mostrando la fascia lata. Esta lámina fibrosa se secciona en línea con el fémur subyacente y el trocánter mayor, y se curva ligeramente en sentido posterior en el extremo proximal de la herida quirúrgica, como para dividir las fibras del glúteo mayor. Se introduce un separador de Charnley. Se extirpa la bolsa trocantérea para exponer con claridad el trocánter mayor. El cinturón vastoglúteo está formado por el glúteo medio, el vasto externo y el tendón ALVAREZ intermedio unido al trocánter mayor, y es una unidad musculotendinosa continua que controla la estabilidad de la cadera. Estas estructuras se consideran una unidad anatómica y deben dividirse longitudinalmente para exponer la articulación de la cadera. Una muesca en el ángulo anterosuperior del trocánter mayor, que señala el punto entre el tercio anterior y los dos tercios posteriores del tendón, es un punto adecuado para iniciar la incisión ( fig. 17.13 ). Distal a este punto se utiliza el bisturí eléctrico para crear un plano subperióstico bajo el tendón y el vasto externo, exponiendo el fémur y el cuello femoral. Por encima de este punto, se palpa el cuello femoral y después se divide el músculo glúteo medio en línea con sus fibras. El glúteo menor y la cápsula subyacentes se seccionan en un plano hasta el borde acetabular para exponer la cabeza femoral ( fig. 17.14 ). La rotación externa progresiva y los separadores son muy útiles durante esta exposición. Ahora puede desplazarse el cuello femoral hacia la superficie de la herida quirúrgica, dejando habitualmente la cabeza femoral detrás en el acetábulo. ALVAREZ FIG. 17.13 Vía de abordaje anterolateral de cadera: liberación del abductor. ALVAREZ FIG. 17.14 Vía de abordaje anterolateral de cadera: liberación capsular. Técnica 1. Corte del cuello femoral (v. fig. 17.16 ): se coloca la extremidad inferior en flexión y rotación externa, de manera que el pie quede colgando hacia el suelo dentro de la bolsa para la extremidad inferior. El ayudante mantiene esta posición con sus rodillas. El corte del cuello femoral depende del tipo de prótesis. Algunos vástagos femorales tienen un collarín que apoya en el hueso cortical del cálcar y el corte del cuello determina la posición definitiva del vástago femoral. Hay que poner mucha atención al ALVAREZ orientar el ángulo de la sierra. Sin embargo, en la mayoría de los casos se utiliza un vástago femoral sin collarín y existe cierta permisividad en la localización del corte. El corte del cuello se hace a lo largo de una línea entre la cara superior del cuello y un punto 1 cm por encima del trocánter menor. 2. Extracción de la cabeza femoral ( fig. 17.15 ): la cabeza femoral se extrae con un dispositivo en tirabuzón. Hay que tener cuidado de introducir este instrumento en el centro de la cabeza femoral para conseguir un agarre suficiente para extraer la cabeza. Primero debe palparse el cuello con los dedos índice y medio. La cabeza se manipula de manera que el cuello mire hacia fuera. Después se desliza el extractor de tirabuzón entre los dedos y se enrosca en el centro del cuello femoral. Golpear el extractor de tirabuzón con un martillo ayuda a introducirlo si el hueso es muy duro. Se gira el extractor de tirabuzón hasta que la cabeza gira dentro del acetábulo para asegurarse de que se ha desinsertado la cápsula restante. Si resulta difícil extraer la cabeza a pesar de un agarre adecuado con el extractor de tirabuzón, se comprueba la cápsula para asegurarse de que se extiende hasta el borde acetabular. Después se utiliza un separador con extremo de cuchara para apalancar la cabeza fuera del acetábulo. ALVAREZ FIG. 17.15 Vía de abordaje anterolateral de cadera: extracción de la cabeza femoral. 3. Medición de la cabeza femoral: se mide la cabeza femoral para determinar el tamaño apropiado de la prótesis. Si la cabeza está entre dos tamaños, es mejor optar por el más pequeño, porque es posible que una cabeza protésica demasiado grande no ajuste bien en el acetábulo y tenga más riesgo de luxación. 4. Preparación del canal femoral: se usa un escoplo de caja para abrir la parte superior del canal femoral y extirpar el resto de cuello en el ALVAREZ trocánter mayor. El escoplo se coloca en posición posterolateral con cuidado de no dañar la inserción del glúteo medio ( fig. 17.16 A). A continuación se introduce hacia abajo por el canal una fresa con mango en T, en línea con el eje anatómico. Es útil colocar una mano en la rodilla durante este proceso porque la propiocepción guía la trayectoria de la fresa y puede evitar una perforación del canal femoral, sobre todo en el hueso osteoporótico. Después se utilizan raspas específicas del vástago de tamaño creciente para preparar el fémur proximal. El tamaño correcto es el de la raspa que se mantiene fija con un movimiento de rotación sobre el mango del portarraspas y conserva varios milímetros de hueso esponjoso a su alrededor. La orientación de la raspa refleja la posición deseada del vástago definitivo y por eso debe introducirse con 10-15° de anteversión ( fig. 17.16 B). La profundidad adecuada se consigue cuando el centro del cuello de la raspa está en línea con la punta del trocánter mayor ( fig. 17.16 C). La mayoría de las raspas tienen marcas de profundidad en el lateral, y debe hacerse una marca correspondiente en el fémur (con el bisturí eléctrico o con una gubia pequeña) para asegurarse de que el vástago definitivo queda en la misma posición. ALVAREZ FIG. 17.16 Preparación del canal femoral. 5. Prueba: debido a la estabilidad intrínseca de una cabeza de hemiartroplastia grande, no siempre se realiza una prueba de reducción. Sin embargo, si se desea, con la última raspa in situ se conecta la cabeza de prueba elegida. El ayudante aplica tracción delicada y rotación interna a la extremidad inferior dirigiendo la cabeza protésica al acetábulo. Una reducción fácil confirma que la profundidad de la raspa es correcta. Una reducción difícil indica habitualmente que es necesario introducir la raspa a más profundidad en el canal femoral, pero también puede indicar que el voladizo es excesivo o que hay una obstrucción por interposición de partes blandas. Para luxar los componentes de prueba, se coloca un gancho o una compresa alrededor del cuello de la raspa para aplicar tracción después se aplica rotación externa delicada a la extremidad inferior. Se saca la raspa. ALVAREZ 6. Introducción del tapón para el cemento: a continuación se introduce un tapón para el cemento con el fin de taponar el canal femoral distal. Debe introducirse 2 cm más que la longitud del vástago. 7. Lavado: se extrae la grasa, la médula ósea y la sangre del canal femoral mediante lavado pulsátil y cepillado. Esto tiene el efecto doble de dejar una interfase ósea limpia para la penetración del cemento y disminuir la cantidad de grasa que pasa a la circulación venosa durante la presurización del cemento. Después se seca el canal y se tapona con una compresa. 8. Introducción del cemento: es un proceso secuencial para rellenar con cemento el canal medular y los intersticios de hueso esponjoso. La calidad de la interfase hueso/cemento está en riesgo continuo por sangrado del hueso esponjoso y una técnica inadecuada o un retraso empeora el resultado final. Una vez mezclado se carga el cemento en una pistola, se retira la compresa del canal femoral y se introduce la boquilla por completo en el canal medular. Hay que informar al anestesista antes de iniciar la cementación. Se empieza inyectando el cemento con compresiones rápidas de la pistola y dejando que la pistola retroceda conforme se rellena el canal femoral, manteniendo la punta de la boquilla por debajo de la superficie de cemento ( fig. 17.17 A). Este relleno retrógrado se produce a presión baja y se realiza rápidamente para disminuir el tiempo de sangrado retrógrado esponjoso. Una vez relleno el canal, se corta la boquilla y el collar de presurización conectado. Después vuelve a colocarse la pistola en el fémur y se fuerza más cemento al interior del canal femoral. Ahora el relleno debe ser lento y controlado, intentando aplicar y mantener una presión alta (por encima de la presión arterial media) que fuerza el cemento a los intersticios óseos y evita que el cemento sea expulsado fuera del hueso por la sangre ( fig. 17.17 B). Se mantiene la presión durante la fase viscosa del cemento hasta que pierde su consistencia pegajosa y empieza a estar gomoso. Se retira la pistola. Esto hace que la presión vuelva a bajar, por lo que es conveniente introducir el vástago sin demora. ALVAREZ FIG. 17.17 Introducción del cemento y del vástago. La técnica correcta consiste en mantener la presión del cemento (línea negra) por encima de la presión arterial media para evitar el reflujo de sangre al interior del canal. A, Fase de relleno rápido. B, Fase de presurización. C, Introducción del vástago y fraguado del cemento. 9. Introducción del vástago femoral: el vástago se monta en un introductor. Se acopla un centralizador a la punta del vástago. La punta del vástago debe colocarse en el ángulo posterolateral del ALVAREZ canal relleno de cemento con 10-15° de anteversión. A continuación se introduce el vástago con delicadeza y firmeza hasta la profundidad predeterminada. Esto restablece la presión de cemento alta en el canal femoral ( fig. 17.17 C), que debe mantenerse mientras fragua el cemento. Una vez introducido el vástago a la profundidad adecuada, no hay que intentar cambiar la anteversión, porque esto crea huecos entre el metal y el cemento. El error más frecuente es empezar (o colocarse) demasiado medial, lo que hace que el vástago quede en varo. Un vástago en varo tiene una probabilidad más alta de fracaso temprano. Antes de seguir hay que dejar que el cemento fragüe por completo. 10. Acoplamiento de la cabeza: se limpia el cono del vástago femoral y se coloca la cabeza protésica. Si se opta por una prótesis bipolar, se coloca la cabeza bipolar. 11. Reducción: con el ayudante aplicando tracción suave, se realiza despacio rotación interna de la extremidad inferior y se guía la cabeza protésica al interior del acetábulo. La estabilidad se valora colocando la extremidad inferior en rotación interna máxima a 90° de flexión de la cadera y en rotación externa máxima con la cadera en extensión completa. Si la cadera es inestable, puede ser apropiado utilizar un vástago o una cabeza protésica con más voladizo. Cierre Cápsula: las incisiones longitudinales en la cápsula deben repararse con 2-3 puntos sueltos de sutura gruesa trenzada absorbible. Puede ser difícil hacer la sutura a esta profundidad. El ayudante debe colocar dos separadores de Langenbeck. Abductores: el cinturón vastoglúteo se repara a lo largo de la tenotomía en forma de omega. Si el tendón es de mala calidad, puede ser apropiado pasar la sutura por el hueso para lograr una reparación más segura. Fascia lata: se repara mediante sutura continua con hilo grueso absorbible (trenzado o no). Tejido subcutáneo y piel: se pueden cerrar según la preferencia del traumatólogo. ALVAREZ Tratamiento postoperatorio Hay que mantener el control de las extremidades inferiores al pasar al paciente de la posición en decúbito lateral a la posición en decúbito supino y en la cama. Los talones deben estar juntos y se compara la longitud de las extremidades inferiores. Restricciones postoperatorias Movilidad: solo se aplican las precauciones ordinarias para una ATC. Apoyo en carga: se permite el apoyo en carga total . Fracturas intracapsulares desplazadas en pacientes jóvenes En pacientes sanos menores de 55 años, que habitualmente han sufrido un traumatismo de alta energía, las fracturas desplazadas se tratan mediante reducción y fijación porque la duración de una artroplastia de cadera es limitada ( fig. 17.18 A). Si no se consigue una reducción cerrada anatómica mediante tracción, puede ser necesaria una reducción abierta, que debe realizarse con tracción. Se necesitan dos incisiones. Mediante una vía de abordaje de Smith-Peterson anterior se expone la fractura y la cabeza femoral. Se colocan dos agujas guía gruesas (2 mm) en la cabeza femoral para utilizarlas como palancas de mando y conseguir la reducción de los componentes de rotación y de angulación del desplazamiento ( fig. 17.18 B). Mediante una segunda incisión lateral se utiliza un DHS con un tornillo antirrotatorio para estabilizar la fractura reducida. Este implante de ángulo fijo proporciona más estabilidad mecánica que los tornillos canulados porque estas fracturas suelen tener una orientación vertical (Pauwels tipo 3) con tendencia a desplazarse mediante cizallamiento ( fig. 17.18 C,D). La cabeza femoral tiene riesgo de NAV y en estos pacientes debe realizarse la reducción y la estabilización quirúrgica en las 24 horas siguientes a sufrir la fractura, aunque no hay datos ALVAREZ científicos concluyentes. Si se realiza una fijación después de una reducción cerrada de la fractura, puede ser apropiado realizar una artrocentesis para descomprimir el hematoma intracapsular, pero no está clara su utilidad. El paciente debe realizar apoyo en carga mínimo durante 6 semanas. FIG. 17.18 Tratamiento quirúrgico de las fracturas intracapsulares desplazadas en pacientes jóvenes. Véanse los detalles en el texto. Tratamiento de las fracturas extracapsulares de la cadera El tratamiento de las fracturas de cadera es quirúrgico, excepto en las circunstancias infrecuentes en que el paciente no está en condiciones para la anestesia y la cirugía. El objetivo del tratamiento es mejorar el estado general del paciente y después hacer una intervención definitiva en las 24-48 horas siguientes a la fractura que permita el apoyo en carga inmediato y la rehabilitación temprana. Clasificación y principios de fijación Clasificación de Evans modificada La descripción más apropiada de estas fracturas es morfológica. La clasificación de Evans modificada sirve de guía para el tratamiento quirúrgico ( fig. 17.19 ): ALVAREZ 1. Fracturas basicervicales. Véase 2. FIG. 17.19 Clasificación de Evans modificada de las fracturas extracapsulares. 2. Las fracturas intertrocantéreas simples y las fracturas basicervicales son relativamente estables después de la reducción y se fijan con un tornillo dinámico (o deslizante) de cadera. 3. Las fracturas intertrocantéreas conminutas son menos estables y son propensas al colapso durante la consolidación. Pueden presentar separación del trocánter mayor o menor, o de ambos, o pueden tener una extensión distal a la región trocantérea. Por lo general se tratan con un DHS. En algunas fracturas es más adecuado un clavo cefalomedular para disminuir el acortamiento del cuello femoral . 4. Las fracturas oblicuas inversas tienen inestabilidad intrínseca y se desplazan progresivamente después de la fijación con un DHS. Es necesario un clavo cefalomedular. 5. Las fracturas subtrocantéreas son muy inestables. Las concentraciones de fuerzas en la región subtrocantérea aumentan las fuerzas compresivas en la cortical medial durante el apoyo en carga. Debido a la frecuente conminución de estas fracturas, las fuerzas rotacionales ALVAREZ que tienden a producir colapso de la fractura son habituales y por esta razón se tratan habitualmente mediante enclavado cefalomedular. Clasificación AO Hay tres tipos: • Fracturas A1: fracturas intertrocantéreas simples. • Fracturas A2: fracturas intertrocantéreas conminutas. • Fracturas A3: fracturas oblicuas inversas y subtrocantéreas. Técnicas quirúrgicas Tornillo dinámico de cadera El tornillo dinámico (o deslizante) de cadera (DHS) es un dispositivo de fijación muy útil formado por un tornillo de compresión en la cabeza y el cuello femoral que se acopla al tubo de una placa lateral que se fija a la diáfisis femoral ( fig. 17.20 ). El tornillo tiene lados planos que se corresponden con la forma interna del tubo, permitiendo el deslizamiento longitudinal pero evitando la rotación después de la intervención ( fig. 17.21 ). Este dispositivo permite mantener un ángulo cervicodiafisario fijo y una compresión y un colapso lineal controlado de la fractura conforme el tornillo de compresión se desliza en el interior del tubo de la placa durante la movilización postoperatoria. De manera importante, el tornillo de compresión debe quedar en el centro de la cabeza femoral, cerca de la cima. La distancia punta-cima (DPC) se calcula sumando las dos distancias X en las imágenes AP y lateral (X ap y X lat en la fig. 17.22 ). El riesgo de protrusión del tornillo y de fracaso del dispositivo disminuye si la suma de estas dos distancias es <25 mm. Una posición ligeramente inferior y posterior de la punta de la aguja guía es adecuada, pero una posición superior o anterior aumenta el riesgo de fracaso y no debe aceptarse. Una posición excéntrica aumenta la ALVAREZ probabilidad de desplazamiento de la cabeza femoral mediante rotación durante la movilización. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 17.20 Tornillo dinámico de cadera. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 17.21 Componentes de un tornillo dinámico de cadera. FIG. 17.22 Distancia punta-cima (DPC) de Baumgaertner. Clavo cefalomedular El clavo cefalomedular (denominado así porque se extiende desde la cabeza femoral hasta el canal medular de la diáfisis) es un dispositivo robusto que permite una fijación segura de las fracturas femorales proximales ( fig. 17.23 ). Tiene algunas ventajas importantes ( fig. 17.24 ). Igual que el DHS, tiene: • Un tornillo de compresión que se coloca en el centro de la cabeza cerca de la cima (v. DPC, fig. 17.22 ). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 17.23 Clavo cefalomedular. FIG. 17.24 Tornillo dinámico de cadera (izquierda) y clavo cefalomedular (derecha). • Un ángulo fijo entre el cuello femoral y la diáfisis para permitir un colapso lineal controlado . A diferencia del DHS, tiene las ventajas siguientes: • Tiene un momento de fuerza más corto entre el dispositivo y la fractura (a en la fig. 17.24 ) (v. también fig. 5.2 ), lo que hace que sea más apropiado para las fracturas conminutas o las que afectan a la región subtrocantérea. • Tiene una distancia de deslizamiento más corta del tornillo de ALVAREZ compresión (b) , que disminuye la distancia de acortamiento del cuello femoral en las fracturas intertrocantéreas conminutas, lo que (en teoría) mejora la función al mantener el voladizo de la cadera. • Puede implantarse por vía percutánea. Sin embargo, en comparación con el DHS, tiene algunas desventajas: • La tasa de fractura relacionada con el implante es más alta, sobre todo en la punta distal del clavo, y más con los clavos cortos. • Es bastante más caro. • Es una operación técnicamente más difícil. • A pesar de sus ventajas teóricas no se ha demostrado de manera concluyente que en las fracturas intertrocantéreas (excluyendo las oblicuas inversas y las subtrocantéreas) el resultado sea mejor con un clavo cefalomedular que con un DHS. Preparación quirúrgica: tornillos percutáneos, tornillo dinámico de cadera y enclavado cefalomedular y femoral La preparación para la fijación con tornillos canulados, DHS o enclavado femoral es muy parecida ( fig. 17.25 ). El paciente se coloca en una mesa radiotransparente con el pie en una bota de tracción. La extremidad inferior contraria se coloca fuera del trayecto del aparato de radioscopia, normalmente mediante flexión de la cadera y de la rodilla en posición de litotomía con la pierna apoyada en una pernera. Otra opción es extender la cadera y la rodilla para situar la extremidad inferior contraria más baja que la lesionada. Durante la preparación para los tornillos canulados hay que recordar que no es necesaria la reducción, y hay que tener cuidado para no desplazar la fractura con un movimiento o una tracción excesiva. En las fracturas extracapsulares se inicia la reducción mediante tracción longitudinal y después mediante rotación interna del pie. Para los enclavados se facilita mucho el acceso al punto de entrada inclinando el tronco del ALVAREZ paciente al lado contrario en «posición de plátano». FIG. 17.25 Preparación quirúrgica: tornillos percutáneos, tornillo dinámico de cadera y clavo cefalomedular. FIG. 17.26 Posición del aparato de radioscopia. Se comprueba que pueden obtenerse proyecciones radioscópicas apropiadas. En primer lugar, la imagen lateral debe rotarse en la ALVAREZ pantalla para ver el poste inguinal vertical, porque esto facilita la orientación ( fig. 17.26 A). Sin embargo, con el arco de radioscopia en posición horizontal se obtiene habitualmente una proyección oblicua de la cadera debido a la anteversión del cuello femoral y a la rotación externa del fragmento distal. Esto dificulta la interpretación de la imagen, sobre todo para identificar el punto de entrada. El arco de radioscopia debe orientarse después para ver una proyección lateral estricta de la cadera con el trocánter mayor superpuesto con el cuello femoral ( fig. 17.26 B). Esto consiste habitualmente en rotar el arco de radioscopia de manera que el extremo más próximo al traumatólogo esté abajo y el otro arriba . Técnica quirúrgica: Tornillo dinámico de cadera Preparación del paciente Véase la figura 17.25 . Reducción cerrada La tracción longitudinal y la rotación interna del pie hasta que la rótula apunte directamente hacia arriba consiguen una reducción satisfactoria de la mayoría de las fracturas. Pocas veces, en las fracturas conminutas, no es posible lograr una reducción adecuada solo con tracción. Por lo general, la fractura «cae» hacia atrás y es necesario un ayudante para levantar el fémur hacia delante durante la fijación. Radioscopia preoperatoria: se observan con atención las proyecciones AP y la lateral estricta y se hacen los ajustes necesarios en la tracción y en la rotación. Incisión La incisión empieza justo por debajo del trocánter mayor y avanza en sentido distal en línea con el fémur. Es posible ajustar con más precisión el punto de inicio de la incisión colocando una aguja guía sobre la región anterior de la cadera en la orientación planificada del tornillo de compresión, confirmando la posición con radioscopia y ALVAREZ localizando el punto donde debería entrar a través de la piel. La longitud de la incisión depende del tamaño del paciente y de la placa que se va a usar. Vía de abordaje: femoral proximal directa Plano internervioso: no hay un plano internervioso porque se utiliza una técnica con división muscular. Se hace una disección incisiva del tejido subcutáneo para mostrar la fascia lata. Se hace una incisión en la fascia lata en línea con la incisión cutánea para mostrar el vasto externo. Se desplaza el músculo hacia delante y se abre longitudinalmente su aponeurosis a 2 cm de su inserción en el tabique intermuscular. A continuación se utiliza un disector de Bristow para levantar el vientre muscular hacia delante desinsertándolo del tabique intermuscular y de la cara anterior del fémur. Es útil un separador autoestático grande. Técnica (fig. 17.27 ) 1. Colocación de la aguja guía: se coloca una plantilla sobre la diáfisis femoral lateral. El punto de entrada es central en la diáfisis femoral y puede localizarse mediante visión directa, palpación o uso de la proyección lateral de radioscopia. Determinar el punto de entrada en la proyección AP de radioscopia es más difícil y precisa una valoración visual de la posición de la punta de la aguja guía una vez introducida en la cabeza femoral. La punta de la aguja guía debe quedar lo más cerca posible de la cima de la cabeza femoral (a en la fig. 17.27 ; v. también la fig. 17.22 ). En una fractura inestable o basicervical existe riesgo de rotación y desplazamiento del fragmento proximal al introducir la broca y el tornillo, por lo que puede añadirse una segunda aguja y/o un tornillo «antirrotatorio» por proximal a la primera aguja (b). Cuando se utiliza, el tornillo antirrotatorio se introduce y se atornilla para lograr compresión y estabilidad máxima antes de perforar sobre la aguja guía del DHS. ALVAREZ FIG. 17.27 Técnica de colocación de un tornillo dinámico de cadera. 2. Medición: el medidor, que se desliza sobre la aguja guía y debe asentar en la cortical femoral lateral, se utiliza a continuación para determinar la longitud adecuada del tornillo de compresión. 3. Perforación: se perfora sobre la aguja guía con la broca combinada, que crea un túnel para introducir el tornillo de compresión y el tubo de la placa. En el hueso firme puede utilizarse una terraja, pero no suele ser necesario en los pacientes ancianos. 4. Introducción del tornillo de compresión: el tornillo de compresión (c) se introduce con un mango (d) , asegurándose de que la posición final de los lados planos del tornillo se adaptan bien al tubo de la placa. 5. Colocación de la placa: el tubo de la placa se enhebra y se desliza sobre el tornillo hasta que queda apoyado en el fémur. A veces, golpes suaves con un impacto ayudan a asentar la placa, pero hay que ser cuidadosos: los golpes excesivos pueden desplazar el tornillo de compresión al interior de la articulación de la cadera o incluso de la pelvis si el hueso es débil. Por último, se fija la placa a la diáfisis con tornillos de posición. Si se coloca primero el tornillo distal se asegura que toda la placa queda centrada en el fémur. La compresión de la fractura se produce normalmente cuando el paciente empieza a andar, pero también puede lograrse durante la intervención quirúrgica con un tornillo de compresión si se desea. Restricciones postoperatorias Movilidad: sin limitación. Apoyo en carga: se permite el apoyo en carga total . Técnica quirúrgica: Clavo cefalomedular ALVAREZ Preparación del paciente Véase la figura 17.25 . Reducción cerrada La tracción y la rotación interna suelen ser suficientes para contrarrestar las fuerzas deformantes. Sin embargo, las fuerzas musculares combinadas de los glúteos, que producen abducción (a en la fig. 17.28 ), del psoas ilíaco, que produce flexión y rotación externa (b), y de los aductores, el cuádriceps y los isquiotibiales, que producen traslación medial y acortamiento de la diáfisis (c), pueden obligar a hacer una reducción abierta y a colocar una pinza de reducción o un cerclaje de alambre. FIG. 17.28 Fuerzas musculares en una fractura subtrocantérea. Radioscopia preoperatoria: se comprueba la reducción mediante proyecciones de radioscopia AP y lateral estricta de la cadera (v. fig. 17.26 ). Incisión Se hace una incisión punzante 10 cm proximal a la punta del ALVAREZ trocánter mayor en línea con el eje anatómico del fémur (v. fig. 18.16 ). No es necesaria más disección; la aguja guía se introduce directamente por la incisión cutánea. Punto de entrada Igual que en cualquier enclavado, es fundamental elegir un punto de entrada apropiado. Los diferentes clavos están diseñados para distintos puntos de entrada: lateral a la punta del trocánter mayor (a en la fig. 17.29 ), en la punta del trocánter mayor (b; la mayoría de los clavos cefalomedulares) o en la fosa piramidal (para los clavos femorales rectos; c). Para los clavos con punto de entrada trocantéreo, hay que tener presente que el proceso secuencial de raspado y fresado desplaza gradualmente el punto de entrada en sentido lateral conforme el instrumental hace palanca sobre las partes blandas. Un punto de entrada demasiado lateral provoca desalineación en varo de la fractura y aumenta el riesgo de colocar en posición alta el tornillo en la cabeza y de fracaso de la fijación ( fig. 17.30 ). Del mismo modo, es importante la ubicación del punto de entrada en el plano lateral. Por ejemplo, si la aguja guía se coloca en una extensión proximal de la fractura es posible que el clavo no sujete el fragmento proximal ( fig. 17.31 ). ALVAREZ FIG. 17.29 Clavo cefalomedular: punto de entrada. FIG. 17.30 Desalineación en varo. ALVAREZ FIG. 17.31 Punto de entrada posterior. Técnica (fig. 17.32 ) 1. Colocación de la aguja guía: se introduce una aguja guía roscada en el punto de entrada (v. fig. 18.16 ). Se comprueba la posición en las proyecciones de radioscopia AP y lateral estricta, y se avanza la aguja al fémur proximal. Después se introduce la broca antes de retirar la aguja guía. ALVAREZ FIG. 17.32 Clavo cefalomedular: técnica. 2. Guía con punta de oliva: se introduce la guía flexible larga y se pasa al segmento distal. Una cuchara de reducción es muy útil a menudo para dirigir la guía, sobre todo para evitar que la guía salga por el trazo de fractura medial (v. fig. 18.18 ). Después se mide la longitud antes de fresar el segmento distal. 3. Introducción del clavo: el clavo, montado en una plantilla, se introduce sobre la guía. La profundidad de introducción se determina según la posición del orificio para el tornillo de compresión, que debe permitir que el tornillo de compresión quede en el centro de la cabeza en la proyección AP. La posición del ALVAREZ tornillo en la cabeza en proyección lateral se controla rotando el clavo y la plantilla. Un brazo de diana radiotransparente ayuda a determinar esta posición. Igual que con el DHS, la distancia puntacima (DPC) debe ser <2,5 cm (v. fig. 17.22 ). Antes de seguir se comprueba que el clavo está asentado en la zona distal dentro del hueso y que la longitud es correcta. 4. Aguja guía para el tornillo de compresión: una vez asentado el clavo, se introduce un protector tubular a través de otra incisión pequeña y se coloca la aguja guía . 5. Introducción del tornillo de compresión: se mide y se fresa sobre la aguja guía, y a continuación se introduce el tornillo de compresión. Igual que con el DHS, la compresión de la fractura se produce en general cuando el paciente inicia el apoyo en carga, pero algunos clavos tienen un sistema que permite aplicar compresión intraoperatoria a la fractura. 6. Algunos clavos tienen un tornillo prisionero diseñado para controlar el movimiento del tornillo de compresión en el interior del clavo en el postoperatorio que permite el deslizamiento pero no la rotación (como el DHS) o bloquear el tornillo de compresión (evitando la compresión o el acortamiento, convirtiendo el clavo en un dispositivo de ángulo fijo rígido). 7. Colocación del tornillo de bloqueo distal (v. fig. 18.20 ). Por último, se coloca un tornillo de bloqueo distal con una técnica de manos libres con «círculos perfectos» para evitar el acortamiento y la rotación del clavo en el fragmento distal. Restricciones postoperatorias Arco de movilidad: sin limitación. Apoyo en carga: en los ancianos no es muy práctico limitar el apoyo en carga. En los pacientes más jóvenes con fracturas muy conminutas, sobre todo si se ha «bloqueado» el tornillo de compresión para impedir el colapso controlado, puede ser apropiado evitar el apoyo en carga durante 8 semanas, hasta que se observe callo radiográfico . ALVAREZ Asistencia ambulatoria Pacientes ancianos El tratamiento de los pacientes ancianos varía mucho según la preferencia local. La revisión sistemática de los pacientes ancianos operados de una fractura de cadera tiene pocas ventajas. Se informa al paciente de que un fracaso de la fijación o una necrosis avascular producen dolor y que si notan más dolor deben consultar al médico. La técnica de rescate es una artroplastia. Por el contrario, en ausencia de dolor no suele realizarse una nueva intervención quirúrgica. Pacientes jóvenes Por el contrario, los pacientes jóvenes pueden presentar complicaciones que hacen necesaria una reoperación antes de que los síntomas aumenten de intensidad (v. cuadro), por lo que generalmente se recomienda un seguimiento . Complicaciones ALVAREZ Luxación de cadera La luxación de la cadera natural (v. fig. 17.36 ) suele ser posterior y habitualmente está causada por un traumatismo de alta energía, como un accidente de tráfico o una caída de altura. Al chocar la rodilla con el salpicadero del coche (a en la fig. 17.33 ), las fuerzas transmitidas pueden producir una fractura asociada de la rótula, la diáfisis femoral (b), la cadera (c) y la pared posterior del acetábulo (d), y una lesión asociada del nervio ciático (e). Con menos frecuencia, la cadera puede presentar una luxación anterior por una fuerza de abducción aplicada al fémur. ALVAREZ FIG. 17.33 Lesiones por salpicadero. Véanse los detalles en el texto. Por el contrario, la luxación de una prótesis de cadera se produce habitualmente al adoptar una postura en flexión y rotación interna, como al ponerse los zapatos o al levantarse de un asiento bajo. La mayoría de estas luxaciones son posteriores ( fig. 17.34 ). ALVAREZ FIG. 17.34 Luxación de una prótesis total de cadera. Asistencia en urgencias La luxación de la cadera natural está causada por un traumatismo enérgico y el paciente precisa una evaluación apropiada mediante valoración primaria y secundaria completa (v. cap. 2 ). Son frecuentes ALVAREZ las lesiones asociadas. La luxación de una prótesis de cadera se produce por un mecanismo de baja energía. Características clínicas • La extremidad inferior está acortada, flexionada y en rotación interna ( fig. 17.35 ), aunque esta deformidad puede ser menos llamativa si se asocia a una fractura femoral (a en la figura). ALVAREZ FIG. 17.35 Posición del paciente con una luxación posterior de cadera. Puede ser menos llamativa si se asocia a una fractura de fémur (a). • Se realiza una valoración secundaria exhaustiva y se explora la extremidad inferior ipsilateral, sobre todo en busca de lesiones asociadas . • El paciente tiene mucho dolor y por lo general no tolera la movilización pasiva de la cadera. • La parálisis del nervio ciático es relativamente frecuente después de ALVAREZ una luxación posterior, igual que la afectación de la arteria y del nervio femoral en una luxación anterior. Características radiográficas • Radiografía AP de pelvis ( fig. 17.36 ): suele ser suficiente para hacer el diagnóstico. En la luxación posterior, que es más frecuente, la cabeza femoral a menudo se ve más pequeña (porque está más cerca de la placa radiográfica y por tanto menos amplificada) y se superpone con el techo acetabular. Se observa con atención la presencia de fracturas asociadas del acetábulo, la cabeza femoral y el cuello femoral. FIG. 17.36 Radiografía de una luxación posterior de cadera. • TC: debe realizarse después de la reducción para valorar la integridad del acetábulo y de la cabeza femoral, y para descartar cuerpos libres intraarticulares. Por lo general, los fragmentos ALVAREZ pequeños en el interior de la fosa condílea tienen inserciones de partes blandas, son estables y pueden dejarse, pero los fragmentos libres en el interior de la articulación precisan exploración quirúrgica y extracción. Reducción cerrada Luxación posterior de cadera (fig. 17.37 ) La cadera natural luxada debe reducirse de inmediato para disminuir el riesgo de NAV. La reducción puede ser difícil y la clave para lograrla es una relajación muscular completa. 1. Con el paciente en decúbito supino, un ayudante estabiliza la pelvis mientras se flexiona la cadera a 90°. Se coloca el tobillo del paciente bajo el brazo del traumatólogo, con el antebrazo bajo la pantorrilla y las manos entrelazadas. Se mantiene recta la espalda y se levanta con las piernas y las caderas. Después se levanta la cabeza femoral hacia el acetábulo mediante movimientos delicados de rotación interna y externa. La reducción produce una sacudida evidente, pero puede ser menos llamativa en presencia de una fractura extensa de la pared posterior. FIG. 17.37 Reducción cerrada de una luxación posterior. ALVAREZ 2. Otra opción para facilitar la maniobra de reducción es colocar al paciente sobre una colchoneta en el suelo: puede lograrse más apalancamiento cogiendo la pierna del paciente entre las rodillas del traumatólogo, apoyando los antebrazos en los muslos y flexionando las rodillas. Después de la reducción se valora con cuidado la estabilidad colocando lentamente la cadera a 90° y aplicando presión suave hacia abajo sobre la rodilla. Hay que evitar una nueva luxación de la cadera porque esto daña todavía más el cartílago articular. La inestabilidad es una indicación de fijación de una fractura de la pared posterior del acetábulo. Luxación anterior de cadera Con el paciente bien anestesiado y un ayudante para estabilizar la pelvis, se flexiona la cadera del paciente y se corrige la abducción y la rotación externa. Esta maniobra puede reducir la cadera. A veces, esta maniobra puede convertir una luxación anterior en una luxación posterior, que se reduce como acaba de explicarse. Luxación de una prótesis total de cadera Los principios de tratamiento son los mismos que para la cadera natural. La reducción se realiza en urgencias con sedación y analgesia, pero normalmente no es necesaria una relajación muscular completa. Una «sacudida» ligera se malinterpreta en ocasiones como una reducción, aunque puede indicar simplemente el contacto entre la cabeza protésica y el borde del componente acetabular. Si hay dudas, se valora la posición y la longitud de la extremidad inferior. La perseverancia consigue a menudo una reducción satisfactoria. Si no es posible reducir la luxación de la prótesis, se administra anestesia general con relajación muscular. En casos excepcionales es necesaria una reducción abierta de una luxación de una ATC, que puede ALVAREZ aprovecharse para corregir la posición inadecuada de un componente que contribuye a la luxación. Inmovilización y comprobación Se coloca una férula de extensión de rodilla para evitar la flexión de la cadera (y, por tanto, el riesgo de reluxación) mientras el paciente se recupera de la sedación. La férula puede quitarse cuando el paciente esté totalmente despierto. Hay que volver a explorar el estado vasculonervioso. Se repiten las radiografías para comprobar la reducción. Después de la luxación de una prótesis de cadera hay que confirmar que la fijación de los componentes no ha cambiado. Después de la reducción de una cadera natural es necesaria una TC para valorar la cabeza femoral y el acetábulo y para descartar cuerpos libres intraarticulares. Ingreso • Pacientes con luxación de una ATC sedados o que precisan fisioterapia. • Luxaciones de caderas naturales; hay que consultar con el traumatólogo. Seguimiento en consulta • Los pacientes a los que se ha reducido una prótesis de cadera pueden recibir el alta de urgencias si se han recuperado por completo de la sedación y son capaces de moverse. Pueden enviarse a una consulta de artroplastias. Tratamiento Reducción abierta de una cadera natural luxada Las indicaciones de reducción abierta son incapacidad para lograr una reducción congruente mediante manipulación cerrada, fracturas ALVAREZ asociadas en la cabeza o el cuello femoral o en la pared posterior del acetábulo, o cuerpos libres retenidos en la articulación de la cadera. Una vía de abordaje posterior (Kocher-Langenbeck) permite fijar una fractura de pared acetabular posterior y una exposición adecuada de la cabeza femoral luxada y del nervio ciático (v. pág. 347 ). Las fracturas del cuello o de la diáfisis femoral pueden dificultar la reducción y puede ser más fácil fijarlas antes de reducir la cabeza femoral. Asistencia ambulatoria Luxación de cadera natural La movilización depende de la valoración de la estabilidad en el momento de la reducción y de si ha precisado tratamiento quirúrgico. Si se ha efectuado una fijación de una fractura de la pared acetabular posterior, puede limitarse el apoyo en carga durante 6 semanas. En caso contrario, se permite a los pacientes el apoyo en carga total, pero se limita la flexión activa a 90° en rotación neutra durante 6 semanas para permitir la cicatrización de la cápsula posterior. Luxación de una prótesis de cadera Los pacientes deben ser informados de la necesidad de evitar las posiciones «de riesgo», sobre todo flexión y rotación interna de la cadera, y maniobras de alto riesgo como ponerse los zapatos y los calcetines o levantarse de asientos bajos. En los pacientes con episodios recurrentes de luxación está indicada la cirugía de revisión . Complicaciones ALVAREZ Fracturas de la cabeza femoral Las fracturas de la cabeza femoral se asocian en general, pero no siempre, a luxación de cadera. Clasificación Clasificación de Pipkin Esta clasificación valora la posición del trazo de fractura y la presencia de lesiones asociadas ( fig. 17.38 ): • Tipo 1: fractura por debajo de la fóvea. FIG. 17.38 Clasificación de Pipkin de las fracturas de la cabeza femoral. ALVAREZ • Tipo 2: fractura por encima de la fóvea, en la zona de carga de la cabeza femoral. • Tipo 3: asociada a fractura del cuello femoral. • Tipo 4: asociada a fractura acetabular. Tratamiento Los fragmentos pequeños o conminutos deben extirparse. Los fragmentos grandes, sobre todo en la región por encima de la fóvea, deben reducirse y fijarse. La vía de abordaje quirúrgico está determinada por la necesidad de fijar una fractura acetabular o del cuello femoral asociada. En caso contrario, la vía de abordaje de Smith-Peterson, la osteotomía trocantérea o una luxación quirúrgica de Ganz son opciones apropiadas porque el fragmento suele estar en la región anterosuperior. Los fragmentos pueden fijarse con tornillos de titanio de 2 mm. Esta fijación consigue una compresión apropiada entre la cabeza del tornillo de perfil bajo y el hueso subcondral, y disminuye la interferencia con la RM si se sospecha NAV. Otra posibilidad es utilizar tornillos sin cabeza si el fragmento tiene un grosor suficiente de hueso subcondral. Fracturas periprotésicas de cadera Las fracturas alrededor de un implante (denominadas periprotésicas cuando el implante es una prótesis articular en vez de un implante de fijación de fractura) son cada día más frecuentes por el envejecimiento de la población y por el incremento del número de artroplastias con prótesis y de implantes de fijación de fracturas. El tratamiento de estas fracturas es difícil porque los pacientes suelen ser ancianos, las fracturas suelen ser complejas y multifragmentarias y la calidad ósea es inadecuada. El objetivo, igual que en las fracturas de cadera, es permitir que el paciente apoye en carga total e inicie la rehabilitación ALVAREZ lo antes posible. Clasificación Clasificación de Vancouver La clasificación de Vancouver describe la localización de la fractura periprotésica y la estabilidad del vástago femoral en el canal ( fig. 17.39 ): • Tipo A: fracturas del trocánter mayor o menor que no alteran la estabilidad del implante: AG : en el trocánter mayor. FIG. 17.39 Clasificación de Vancouver de las fracturas periprotésicas de cadera. AL : en el trocánter menor. • Tipo B: fracturas alrededor del vástago femoral que pueden alterar la estabilidad del implante: B1 : el vástago femoral permanece estable, bien fijado al hueso en el segmento proximal. B2 : el vástago femoral es inestable. ALVAREZ B3 : el vástago femoral es inestable y la reserva ósea es deficiente. • Tipo C: fracturas distales al vástago femoral, que permanece estable y no se ve alterado por la fractura. Asistencia en urgencias Hay que evaluar al paciente para identificar la presencia de enfermedades concurrentes y tratarlo convenientemente para mejorar su estado de salud antes, de la intervención quirúrgica . Características clínicas El cuadro clínico es el mismo que el de la fractura de cadera (v. fig. 17.8 ). Hay un antecedente de ATC. Si el paciente presentaba dolor de cadera antes hay que sospechar un aflojamiento previo del vástago femoral. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de cadera . • Radiografías AP y lateral de fémur . Inmovilización y comprobación La mayoría de las fracturas periprotésicas son relativamente estables con el paciente en decúbito supino y no precisan inmovilización. Sin embargo, una fractura desplazada e inestable puede precisar realineación con sedación y analgesia o un bloqueo nervioso (v. pág. 34 ). Para realinear la extremidad inferior se aplica tracción manual suave desde el extremo de la mesa de quirófano. Una tracción cutánea mantiene la realineación de la extremidad y la vascularización distal (v. fig. 18.6 ). Después de aplicar tracción se vuelve a explorar el estado vasculonervioso de la extremidad y se repiten las radiografías . Ingreso ALVAREZ Los pacientes con este tipo de fracturas deben ser evaluados por el traumatólogo. Tratamiento La clasificación de Vancouver es útil para guiar el tratamiento ( tabla 17.1 ) . Tabla 17.1 Tratamiento de las fracturas periprotésicas de cadera Tipo de Estabilidad/calidad Tratamiento Vancouver ósea A Vástago estable Tratamiento conservador B1 Vástago estable El vástago permanece bien fijado al segmento proximal. La fractura se trata habitualmente mediante reducción abierta y fijación interna. Hay que tener cuidado con las fracturas transversas en la punta del vástago porque consolidan peor que las fracturas alrededor del vástago. Puede estar indicada una artroplastia de revisión. B2 Vástago aflojado, Si el vástago es no cementado o si se produce fragmentación o desprendimiento del cemento, hueso normal es inevitable una artroplastia de revisión. A menudo consiste en un vástago de revisión largo o una endoprótesis con ajuste de interferencia en el canal distal intacto. Sin embargo, si el vástago es cementado y de tipo cónico pulido, puede realizarse una reconstrucción incluso si el propio vástago está aflojado. En estas circunstancias, el manto de cemento suele estar fracturado en línea aproximadamente con el hueso fracturado, pero la interfase huesocemento de cada fragmento principal permanece intacta. Los fragmentos óseos fracturados y el cemento unido pueden habitualmente reconstruirse. Después se reintroduce el vástago, con o sin una capa nueva de cemento, y es estable dentro de su cono Morse B3 Vástago aflojado, Es habitual la presencia de una zona de osteólisis en la punta del vástago. Estas fracturas son hueso deficiente difíciles y pueden precisar un vástago de revisión largo con reconstrucción de la fractura y refuerzo de la reserva ósea mediante injerto óseo estructural. Otra opción es una artroplastia con endoprótesis femoral proximal con ajuste de interferencia en el canal distal intacto si no es posible reforzar la reserva ósea. C Fractura diafisaria No puede utilizarse un clavo intramedular por la presencia del vástago femoral en el canal del femoral distal a un fémur proximal. Dos vástagos muy próximos se denominan «vástagos en beso» y producen vástago estable una concentración de fuerzas en el segmento óseo interpuesto con riesgo alto de fractura, por lo que deben evitarse. Por tanto, son preferibles las técnicas de fijación con placa, y la placa debe extenderse en sentido proximal para superponerla con el vástago femoral. Técnica quirúrgica: Fijación de una fractura periprotésica tipo B de Vancouver (fig. 17.40 ) Preparación La preparación del quirófano y la posición del paciente son iguales que para la artroplastia de cadera (v. fig. 17.11 ). Hay que tener disponible el material y el personal con experiencia adecuada para la fijación de la fractura y para el recambio de la prótesis. ALVAREZ FIG. 17.40 Fractura periprotésica tipo B2 de Vancouver. A, Fractura alrededor del vástago. B, La interfase hueso-cemento está intacta y la fractura se ha fijado con cerclajes de alambre, placa y tornillos (v. tabla 17.1 ). Incisión La incisión se sitúa lateral sobre el muslo y debe extenderse desde el trocánter mayor hasta un punto 20 cm distal a la punta de la fractura. Puede aprovecharse la cicatriz de la artroplastia previa. Hay que evitar las incisiones «en vía de tranvía» cercanas para disminuir el riesgo de necrosis de la piel interpuesta. Vía de abordaje: abordaje subvasto al fémur lateral Plano internervioso: entre el vasto externo (nervio femoral) y el bíceps femoral (nervio ciático). ALVAREZ La fractura se expone mediante un abordaje subvasto levantando con cuidado el músculo vasto externo hacia delante de la fascia profunda del muslo, el tabique intermuscular y el fémur. Las ramas perforantes de la arteria femoral profunda atraviesan el tabique muy cerca del hueso y deben identificarse y ligarse. Reducción abierta Se expone la fractura y se extirpan las partes blandas adheridas y los fragmentos pequeños de hueso o cemento. Un vástago cementado puede estar impactado en la fractura y se extrae por el extremo proximal mediante tracción de la extremidad inferior o golpeando en la punta del mismo si es necesario. Hay que valorar con atención el manto de cemento y la reserva ósea. Si algunos de los dos es deficiente es probable que sea mejor una artroplastia de revisión que una fijación. Si se realiza una fijación, los fragmentos de la fractura deben reducirse anatómicamente. Si no se consigue, el problema es habitualmente la presencia de fragmentos óseos o de cemento, o la interposición de partes blandas. Deben extirparse y debe mejorarse la reducción. Se pone mucha atención en la cortical medial y en el cálcar femoral, porque actúa como principal estructura de soporte de carga durante la movilización, y un defecto en dicha zona aumenta la probabilidad de fracaso de la reconstrucción. A menudo se utilizan pinzas de hueso grandes para facilitar la reducción. Fijación interna – estabilidad absoluta La fractura suele ser oblicua o espiroidea, y a menudo es multifragmentaria. Varias tiras de cortical fracturada juntas parecen las duelas de un barril, de ahí que muchas veces se denomine «barril aplastado». La fijación inicial se realiza habitualmente con cerclajes de alambre ( fig. 17.40 ). Es adecuado un alambre flexible simple de 1,8 mm, aunque pueden ser preferibles los cables trenzados. Una placa AO ancha de 4,5 mm ordinaria con agujeros excéntricos es ideal, pero hay otras alternativas más complejas, como las placas bloqueadas y placas que permiten introducir los cerclajes de alambre. El agarre del tornillo en la cortical de la región distal de la diáfisis suele ser satisfactorio, pero en la zona más proximal el hueso ALVAREZ es más débil y los tornillos que atraviesan el manto de cemento, tanto por delante como por detrás del vástago femoral, agarran peor. En presencia de un vástago no cementado que ocupa casi todo el canal puede ser imposible utilizar tornillos en la región proximal, y es necesario utilizar cables de cerclaje. Estos cables tienen tendencia a aflojarse mediante deslizamiento distal, por lo que deben conectarse a la placa a través de agujeros o hendiduras. A continuación hay que valorar la estabilidad del vástago. Si hay dudas, se vuelve a cementar el mismo vástago, o puede ser más apropiado un vástago de una talla menos. Restricciones postoperatorias Movilidad: deben aplicarse las precauciones ordinarias para ATC. Apoyo en carga: se recomienda el apoyo en carga total siempre que sea posible. En casos concretos (p. ej, una cortical medial deficiente) puede ser aconsejable limitar el apoyo en carga hasta la consolidación. Asistencia ambulatoria ALVAREZ Fracturas de cadera atípicas Una proporción pequeña de las fracturas subtrocantéreas (alrededor del 5%) se clasifican como «atípicas» ( fig. 17.41 ) y comparten muchas características, como: • Tratamiento prolongado con bisfosfonato en el 80% de los pacientes. FIG. 17.41 Fractura de cadera atípica. A, Fractura en la región subtrocantérea con engrosamiento de la cortical lateral. B, Fijación con clavo cefalomedular largo. ALVAREZ • Antecedente de dolor previo en el muslo (30%). • Cortical engrosada y expandida en la región subtrocantérea que produce un «afilamiento» en la fractura. • Traumatismo de baja energía. • Trazo transverso u oblicuo. • Retraso de consolidación o consolidación incompleta. El trastorno se manifiesta habitualmente como una fractura subtrocantérea completa, pero también puede tener una presentación subaguda con dolor persistente en la cadera o el muslo, que puede ser unilateral o bilateral, con engrosamiento cortical radiográfico característico. Se cree que la relación con el tratamiento con bisfosfonato se debe a una alteración de la consolidación de microfracturas por disminución de la actividad osteoclástica. Sin embargo, en los pacientes tratados con bisfosfonatos el riesgo de sufrir una fractura femoral atípica es muy bajo comparado con las ventajas del tratamiento respecto a la disminución global del riesgo de fractura. Tratamiento • Una fractura completa se estabiliza con un clavo cefalomedular. • Una fractura incompleta, o una zona de anomalía radiográfica dolorosa, también se trata habitualmente con un clavo cefalomedular profiláctico . • Se consulta al reumatólogo para: Suspender el bisfosfonato. Administrar calcio y vitamina D. Valorar tratamiento con PTH recombinante (teriparatida) para estimular la consolidación ósea. • Estos pacientes precisan un período de seguimiento más prolongado para asegurarse de que la fractura consolida y para vigilar el fémur contrario. ALVAREZ 18 Fémur Principios generales Anatomía El fémur tiene tres regiones diferenciadas: la cadera, la diáfisis y la metáfisis distal. En la región proximal, la cabeza femoral se articula con el acetábulo para formar la articulación de la cadera y en la región distal el fémur se ensancha para formar los cóndilos interno y externo, que se articulan con la meseta tibial en la articulación de la rodilla. En el plano frontal, una línea entre el centro de la cabeza femoral y el centro de la articulación de la rodilla forma el eje mecánico. Una línea a través del centro de la diáfisis se denomina eje anatómico del hueso, lateral al eje mecánico ( fig. 18.1 ). El ángulo entre el eje anatómico y el eje mecánico en la rodilla es de 7° y esta relación es importante al valorar la reducción de las fracturas supracondíleas (v. fig. 18.36 ). En el plano lateral, la diáfisis del fémur tiene una curva anterior, con un engrosamiento cortical posterior denominado línea áspera. Este engrosamiento sirve de inserción para varios músculos importantes: glúteo mayor, vastos externo e interno, aductores (mayor, medio y menor) y pectíneo. En la región distal, los gemelos tienen su origen en la cara posterior de los cóndilos femorales antes de cruzar la articulación de la rodilla. En las fracturas supracondíleas, estos músculos producen la extensión característica del fragmento distal (v. fig. 18.30 ). ALVAREZ FIG. 18.1 Anatomía ósea del fémur. ALVAREZ Hay tres compartimentos musculares grandes en el muslo ( fig. 18.2 , cuadro 18.1 ). FIG. 18.2 Anatomía del muslo en sección transversal. A, arteria; M, músculo; N, nervio; v, vena. Cuadr o 18.1 Compartimentos musculares del muslo ALVAREZ La arteria femoral se divide en el triángulo anterior del muslo en arteria femoral superficial (AFS) y arteria femoral profunda (AFP) ( fig. 18.3 ). La AFS desciende en el compartimento interno, atravesando el canal de Hunter y el hiato aductor para entrar en la fosa poplítea. Aquí se convierte en arteria poplítea e irriga la pierna. La arteria femoral profunda da origen a las ramas perforantes que giran alrededor del fémur en sentido posterior e irrigan la musculatura del muslo. Estas arterias perforan el tabique intermuscular en la línea áspera para entrar en el compartimento externo, donde pueden sufrir una rotura por una fractura femoral o pueden dañarse durante una vía de abordaje lateral de fémur. Los vasos nutrientes nacen de estas perforantes y discurren a lo largo de la cara posterior del fémur en la región de la línea áspera, ramificándose para proporcionar la irrigación endóstica y perióstica. ALVAREZ FIG. 18.3 Vascularización femoral. Valoración clínica del muslo lesionado (fémur) Fracturas de alta energía Estas fracturas pueden estar asociadas a otras lesiones potencialmente mortales, que deben detectarse mediante una valoración primaria y secundaria (v. cap. 2 ). La propia fractura femoral puede producir una ALVAREZ pérdida de sangre mayor de un litro si es una fractura cerrada y bastante más si es una fractura abierta. Esto debe corregirse de inmediato mediante realineación y tracción. Fracturas osteoporóticas de baja energía Estas fracturas tienen características epidemiológicas parecidas a las fracturas de cadera y la valoración inicial del paciente debe ser similar (v. pág. 35 ). A continuación hay que inmovilizar la fractura mediante tracción cutánea, como se describe más adelante. Exploración Inspección Se observa acortamiento y deformidad de la extremidad inferior, tumefacción en el muslo, heridas abiertas y alteración de la piel. Se observa con atención en busca de otras lesiones, sobre todo en la rodilla, la cadera y el acetábulo del mismo lado (v. fig. 17.33 ). Palpación Se palpa en busca de prominencia de los extremos óseos de la fractura. Al realinear la extremidad y aplicar tracción se puede notar crepitación. Movilidad Al realinear la extremidad es evidente que el fémur no se mueve en bloque. Valoración vasculonerviosa Se explora la sensibilidad en el territorio del nervio ciático y del nervio femoral, y se palpan los pulsos pedio dorsal y tibial posterior. Se marcan los pulsos con un rotulador permanente para una ALVAREZ reevaluación posterior. Valoración radiográfica del muslo lesionado (fémur) Radiografías • Proyecciones AP y lateral del fémur: deben incluir las articulaciones de la cadera y de la rodilla. Se repiten después de colocar la tracción o una férula ( fig. 18.4 ) . FIG. 18.4 Radiografías de fémur. A, Antes de la tracción. B, Después de la tracción. Fracturas diafisarias femorales ALVAREZ Estas fracturas tienen una distribución bimodal: pacientes jóvenes, habitualmente varones, que han sufrido un traumatismo de alta energía y pacientes mayores, habitualmente mujeres, que sufren una caída de baja energía. En este último tipo de pacientes está aumentando la incidencia de fracturas periprotésicas relacionadas con prótesis de cadera o rodilla o con fracaso de una reparación quirúrgica previa de una fractura. Clasificación Clasificación AO La diáfisis femoral se describe como región AO 32 entre el segmento proximal (cadera, AO 31) y el segmento distal (condíleo, AO 33) (v. fig. 1.21 ). Las fracturas diafisarias femorales se describen a menudo en relación con los tercios proximal, medio y distal. El tercio proximal corresponde a la región subtrocantérea (v. fig. 17.5 ). Las fracturas diafisarias de todos los huesos largos se clasifican del mismo modo según el tipo y el grado de conminución (v. fig. 1.22 ). Asistencia en urgencias Características clínicas • Es necesaria una anamnesis del mecanismo de lesión. Si existe un antecedente de traumatismo de alta energía, es imprescindible una valoración primaria y secundaria para detectar y tratar otras lesiones potencialmente más urgentes (v. cap. 2 ). • Hay que sospechar y descartar otras fracturas asociadas según el mecanismo de lesión (v. figs. 17.33 y 22.26 ). • En el anciano es fundamental una valoración general exhaustiva para identificar la causa de la caída y detectar otras enfermedades potencialmente tratables (v. pág. 35 ). • Puede haber una deformidad notoria, que debe reducirse de ALVAREZ inmediato. Se explora con atención la integridad de la piel, en busca de heridas y abrasiones que pueden indicar una fractura abierta. • Deben evitarse los movimientos innecesarios excepto para realinear una extremidad deformada. • Hay que analizar la posibilidad de una lesión vascular aguda (v. pág. 58 ). Se palpan los pulsos pedio dorsal y tibial posterior, y se marca su localización con un rotulador para una reevaluación. Se explora el relleno capilar de los dedos. • Se explora el estado neurológico distal de la extremidad inferior. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de fémur: hay que asegurarse de que incluyen las articulaciones de la cadera y de la rodilla y, si no es así, hay que solicitar proyecciones adicionales. Se observa el cuello femoral con atención porque hasta un 5% de las fracturas diafisarias femorales se asocian a una fractura oculta de cadera. Si hay dudas, se solicita una TC del cuello femoral. Reducción cerrada e inmovilización Se reduce el fémur con sedación y analgesia, o con un bloqueo femoral (v. fig. 2.12 ). Se realinea la extremidad mediante tracción manual suave desde el extremo de la camilla. En el ámbito prehospitalario, una férula de tracción con una simple tira de velcro en el tobillo y una rueda dentada permite aplicar tracción de inmediato ( fig. 18.5 ). Sin embargo, es preferible colocar una tracción cutánea o una tracción esquelética definitiva en la sala de reanimación porque evita las complicaciones cutáneas y la necesidad de cambiarla más adelante. Es necesario conseguir la estabilidad ósea para lograr la estabilidad hemodinámica; el movimiento repetitivo de los extremos óseos de fractura puede : • Impedir la formación o desprender un coágulo, aumentando la ALVAREZ hemorragia. FIG. 18.5 Férula de tracción en urgencias. • Causar dolor, empeorando la respuesta fisiológica de estrés. • Liberar grasa medular, empeorando la embolia grasa pulmonar. • Dañar la piel, provocando una fractura abierta. La realineación de la extremidad mejora la vascularización distal porque se corrigen los acodamientos en la arteria femoral acortada. Comprobación Después de poner la tracción se vuelve a explorar el estado vasculonervioso de la extremidad y se repiten las radiografías (v. fig. 18.4 ). Ingreso Los pacientes con una fractura diafisaria femoral deben ingresar para tratamiento quirúrgico. ALVAREZ Tratamiento No quirúrgico El tratamiento de las fracturas diafisarias femorales es quirúrgico casi siempre, con un clavo intramedular en la mayoría de los pacientes. Si es previsible un retraso de más de unas horas, los dispositivos de tracción con una cinta simple alrededor del tobillo deben cambiarse por una tracción cutánea o esquelética para evitar la necrosis cutánea local. Tracción La tracción se emplea para aliviar el dolor, disminuir la hemorragia y evitar complicaciones adicionales. Al contrarrestar la tracción firme del cuádriceps y de los isquiotibiales con una fuerza longitudinal se alinean los extremos fracturados del fémur. Habitualmente no se consigue una reducción anatómica de los extremos óseos fracturados. Los dos factores principales son: 1. ¿Cómo se inmoviliza la extremidad?: a. Tracción cutánea: puede colocarse en urgencias o en la habitación del paciente con material sencillo y sin anestesia. b. Tracción esquelética: si la tracción va a mantenerse durante varios días o si la piel está afectada. 2. ¿Cómo se consigue la fuerza longitudinal?: a. Férulas: los dispositivos de tracción autosuficientes, como la férula de Thomas, están diseñados para ejercer contrapresión contra el isquion o la ingle. Si se utilizan de este modo en el ámbito prehospitalario o en urgencias, no es necesario colocar pesos. b. Tracción fija: consiste en un sistema de polea simple con peso para tirar de la extremidad inferior en una sola dirección. Puede acoplarse a una férula de Thomas para disminuir la presión inguinal. c. Tracción equilibrada: realinea la fractura femoral por el vector de ALVAREZ fuerza resultante de más de una fuerza de tracción. Tracción cutánea (fig. 18.6 ) 1. Se empieza por conseguir una analgesia adecuada y se rasura la piel si es necesario. 2. Se coloca la placa conectora a 10 cm del talón, con las cuerdas de tracción orientadas hacia el extremo de la cama. 3. Se pegan las cintas adhesivas en las caras interna y externa de la extremidad inferior, llegando lo más proximal posible para disminuir la fuerza de cizallamiento en la piel. Algunas cintas adhesivas tienen un protector. En este caso se despega poco a poco el protector y se coloca la superficie adhesiva a cada lado de la extremidad alternativamente. 4. Se fija con venda elástica. Los pesos pueden conectarse directamente a las cuerdas de tracción cutánea, pero habitualmente se consigue soporte adicional colocando una férula de Thomas (v. fig. 18.9 ). FIG. 18.6 Tracción cutánea. A, Se pegan las tiras adhesivas en las caras interna y externa de la extremidad inferior. B, Se sujetan con una venda elástica. C, Tracción cutánea completa. ALVAREZ Tracción esquelética (fig. 18.7 ) Se coloca habitualmente introduciendo una aguja transversal en la tibia proximal, aunque también puede colocarse en el fémur distal o en el calcáneo. El clavo de Schanz es liso y el clavo de Denholm tiene una rosca en la zona central que consigue un agarre más firme en el hueso. Esta intervención quirúrgica mínima se realiza en condiciones estériles después de preparar la piel con antiséptico y colocar un campo estéril . 1. Se palpa la tibia proximal y se identifica un punto 2 cm posterior a la tuberosidad tibial. FIG. 18.7 Tracción esquelética. 2. Si el paciente no ha recibido anestesia general, se infiltra anestesia local en la cara externa de la tibia proximal, desde la piel hasta el periostio. 3. Se hace una pequeña incisión punzante. 4. La aguja se introduce con un mango con mandril a través de la cortical externa y el canal medular del hueso con movimientos de rotación suaves hasta llegar a la cortical interna. 5. Se calcula el punto de salida de la aguja y se infiltra anestesia local en la cara interna. 6. A continuación se avanza la aguja a través de la cortical interna. Hay que tener cuidado de no poner la mano cerca del punto de salida previsto de la aguja al aplicar presión en sentido contrario. La aguja ALVAREZ está muy afilada y puede desplazarse bruscamente al salir del hueso y atravesar la mano. Se hace una incisión punzante pequeña sobre la piel tensa para permitir la salida de la aguja y se coloca un apósito local . 7. Para aplicar tracción a la aguja se utiliza un estribo o un arco de Tulloch Brown, cuyos extremos afilados se protegen con cubiertas. Férula de Thomas La férula de Thomas es el dispositivo más utilizado para aplicar tracción longitudinal a una fractura femoral. Su uso se generalizó durante la Primera Guerra Mundial en la batalla de Arras, donde disminuyó de un 80% a un 15% la mortalidad relacionada con una fractura femoral abierta. Los dispositivos más antiguos pueden tener anillos fijos; en este caso, se elige el tamaño midiendo la circunferencia del muslo contrario y se añaden 5 cm por la tumefacción ( fig. 18.8 A). La férula de Thomas se monta en primer lugar con una cincha para sostener la extremidad. Es más apropiada una venda tubular ( fig. 18.8 B), pero pueden ser apropiadas varias cinchas de venda separadas fijadas a las barras con imperdibles ( fig. 18.8 C). ALVAREZ FIG. 18.8 Férula de Thomas: preparación. Se aplica tracción longitudinal y se empuja la férula hacia arriba por la extremidad inferior hasta que el anillo llega a la tuberosidad isquiática ( fig. 18.9 A). Se atan las cuerdas al extremo de la férula. Por lo general, la cuerda interna (de color gris) pasa por debajo de la barra, mientras que la cuerda externa (naranja) pasa sobre la barra para ayudar a controlar la tendencia de la extremidad a la rotación externa ( fig. 18.9 B). Puede utilizarse un torno (de depresores linguales o una barra metálica) para aumentar el grado de tracción. El extremo de la férula de Thomas se levanta con una almohada para disminuir la presión en el talón. Se colocan almohadillas detrás de la fractura como puntos de apoyo para evitar la caída posterior y detrás de la rodilla ALVAREZ para conseguir una ligera flexión ( fig. 18.10 ). La extremidad puede fijarse a la férula con un vendaje para sustentarla mejor. FIG. 18.9 Férula de Thomas: colocación. ALVAREZ FIG. 18.10 Férula de Thomas: almohadillado. Tracción fija La férula de Thomas mantiene la tracción mediante presión del anillo contra la tuberosidad isquiática, lo que puede ser útil si se traslada al paciente (a en la fig. 18.11 ). Sin embargo, aparecen con rapidez úlceras por presión perineales, que deben evitarse colocando un peso de 3 kg en el extremo de la férula (b). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 18.11 Tracción fija con una férula de Thomas. La presión isquiática y perineal (a) disminuyen colocando un peso de tracción (b). Esto puede tener el efecto de una tracción gradual del paciente hacia los pies de la cama, hasta que la férula apoya en la polea (a en la fig. 18.12 A ) o los pesos apoyan en el suelo (b) y desaparece el efecto de tracción. Esto se evita elevando ligeramente los pies de la cama ( fig. 18.12 B). El aparato de tracción debe inspeccionarse a diario para asegurarse de que se mantiene la fuerza de tracción y para comprobar la piel, sobre todo en el perineo, detrás de la región superior del muslo donde apoya en el anillo, alrededor de las cintas de tracción, en las prominencias óseas (en especial el cuello del peroné) y en el talón. ALVAREZ FIG. 18.12 Tracción fija. A, El peso de tracción tiende a tirar del paciente hacia los pies de la cama y cuando el peso llega al suelo se pierde la tracción. B, Esta complicación se contrarresta elevando los pies de la cama. Tracción equilibrada La tracción equilibrada se diseñó originalmente como tratamiento definitivo de las fracturas femorales y todavía puede ser útil para tracción provisional. El segmento femoral proximal tiene tendencia a la flexión en la cadera por acción del psoas ilíaco y el objetivo de la tracción equilibrada es alinearlo con el fragmento distal. En el sistema ALVAREZ de tracción clásico de Hamilton Russell se pone una cincha de lienzo (a en la fig. 18.13 ) alrededor del muslo, levantándolo en sentido anterior (hacia arriba). Después se aplica tracción longitudinal a la extremidad inferior y la fuerza se duplica de manera efectiva mediante la colocación de poleas conectadas a la cinta de tracción cutánea y al marco de la cama (b). El vector resultante (R) de estas dos fuerzas de tracción está en línea con el fémur. FIG. 18.13 Tracción de Hamilton Russell. ALVAREZ Quirúrgico La mayoría de las fracturas femorales se tratan mediante fijación interna. La técnica más frecuente es el enclavado anterógrado o retrógrado. A veces puede ser más apropiada una placa. La combinación de fractura de la diáfisis y el cuello femorales precisa una consideración especial y se describe por separado más adelante . Técnicas quirúrgicas Enclavado intramedular Es la técnica más apropiada en casi todas las fracturas diafisarias femorales. Permite una reducción cerrada y una estabilización percutánea de la fractura con morbilidad mínima, y la movilización rápida del paciente evitando las complicaciones del reposo en cama (v. pág. 39 ). Hay muchos sistemas de clavos y cada uno tiene sus peculiaridades. En una proyección AP, el punto de entrada puede estar en la fosa piramidal para un clavo recto ( fig. 18.14 A), en la punta del trocánter mayor ( fig. 18.14 B) o lateral a la punta del trocánter mayor ( fig. 18.14 C). En una proyección lateral, la mayoría de los clavos femorales tienen una curva anterior que se corresponde con la curva del fémur (v. fig. 18.1 ), aunque el radio de curvatura difiere en cada clavo. Algunos son más rectos que otros. Un clavo cefalomedular se fija en la cabeza femoral y en la diáfisis femoral. Se utiliza si la fractura es muy proximal o en ancianos con un riesgo alto de fractura de cadera en el futuro próximo. También es una opción adecuada en presencia de una fractura combinada de la diáfisis femoral y de la cadera (v. más adelante). La fijación en la cabeza femoral puede consistir en un tornillo de compresión grande ( fig. 18.14 D), una lámina helicoidal o, en el caso de un clavo de reconstrucción, dos tornillos más pequeños ( fig. 18.14 E). Aunque la mayoría de los ALVAREZ clavos femorales se implantan desde la cadera (anterógrados), en determinadas circunstancias puede ser más apropiada la introducción desde la rodilla (retrógrados) ( fig. 18.14 F). El traumatólogo debe conocer a fondo antes de iniciar la intervención quirúrgica el sistema de clavo que va a utilizar y los pasos quirúrgicos necesarios . FIG. 18.14 Clavos femorales. Véanse los detalles en el texto. Técnica quirúrgica: Enclavado femoral anterógrado Preparación (v. fig. 17.25 ) La posición habitual del paciente es en decúbito supino en una mesa con tracción, en posición de «plátano» para facilitar el acceso al punto de entrada. Otra opción es la posición en decúbito lateral, que facilita el acceso al punto de entrada pero hace necesario un poste perineal horizontal, aunque puede ser poco apropiado girar de lado a un paciente con lesiones graves. En cualquiera de estas dos posiciones puede aplicarse tracción con una bota o con tracción ALVAREZ esquelética con un clavo de Steinmann en el fémur distal o en la tibia proximal. Reducción cerrada La tracción restablece la longitud y la alineación, mientras que el giro de la placa del estribo permite ajustar la rotación. Proyecciones de radioscopia: hay que asegurar una identificación nítida del punto de entrada en las proyecciones AP y lateral (v. fig. 17.26 ). Se observa el cuello femoral con atención porque hasta un 5% de las fracturas diafisarias femorales se asocian a una fractura oculta de cadera y esto puede cambiar la planificación quirúrgica (v. fig. 18.29 ). Se valora la reducción de la fractura; debe ser posible confirmar que el fémur ha recuperado la longitud observando los fragmentos de fractura mediante radioscopia. En muy pocos pacientes esto es imposible por una conminución extensa y debe medirse el fémur contrario con una plantilla. Al aplicar tracción, la rotación se corrige inicialmente comprobando que el eje intercondíleo de la rodilla (una línea entre los epicóndilos interno y externo) es horizontal y que la rótula apunta hacia el techo. Después pueden realizarse ajustes de precisión inspeccionando las imágenes de radioscopia y valorando: • Alineación de los fragmentos de fractura ( fig. 18.15 A): se observa la posición de cualquier espícula de la fractura y se comprueba que está alineada con la muesca correspondiente en el otro fragmento. FIG. 18.15 Reducción radioscópica de la fractura. Hay que valorar atentamente: A, el tipo de fractura, y B, la anchura y el grosor cortical. ALVAREZ • Aspecto de la cortical ( fig. 18.15 B): el fémur no es perfectamente circular, sino que tiene forma de lágrima en sección transversal por la presencia de la línea áspera en la cara posterior. Una rotación inadecuada en las fracturas transversas altera el diámetro femoral y el grosor cortical. Incisión Se hace una incisión de 3 cm situada 10 cm proximal a la punta del trocánter mayor en línea con el eje femoral ( fig. 18.16 A). No es necesario realizar disección. FIG. 18.16 Clavo femoral: vía de abordaje. Punto de entrada Se sujeta el trocánter mayor y se intenta trazar la bisectriz entre el índice y el pulgar con la guía al pasar por vía percutánea a través de la fascia y del músculo hasta el hueso ( fig. 18.16 B). Después se valora la posición de la punta de la guía mediante radioscopia ( fig. 18.17 ). • Proyección AP: para un clavo recto (entrada en la fosa piramidal), el punto de entrada está en la fosa piramidal. La inserción del tendón del piramidal está en línea con el centro del canal medular en la proyección AP de fémur, y ligeramente posterior al punto más alto del cuello, de manera que cuando está en el punto de ALVAREZ entrada apropiado la punta de la guía se superpone varios milímetros con el borde superior del cuello. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 18.17 Clavo femoral: punto de entrada. • Para un clavo con un punto de entrada trocantéreo, el punto de entrada se localiza en la punta del trocánter mayor. Un error frecuente es hacer un punto de entrada demasiado lateral al introducir un clavo con entrada trocantérea, lo que produce desalineación en varo y una posición incorrecta del tornillo de compresión (v. fig. 17.30 ). • Proyección lateral: el punto de entrada está en línea con el canal femoral. Un punto de entrada demasiado anterior tiene riesgo de provocar una fractura «por estallido» del fémur proximal cuando se impacta el clavo en un agujero descentrado en el fémur . Técnica (fig. 18.18 ) 1. Introducción de la aguja guía roscada: se introduce una aguja guía roscada en el fémur proximal y se comprueba la posición mediante radioscopia. Otra opción es usar un punzón para hacer la entrada antes de introducir la aguja guía. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 18.18 Clavo femoral: técnica. 2. Introducción de una broca canulada: a continuación se introduce una broca sobre la aguja guía. 3. Realineación con un instrumento de reducción: puede introducirse en el fragmento proximal un instrumento de reducción, que se utiliza para realinear la fractura, generalmente empujando el mango hacia el lado del paciente y tirando hacia arriba. La punta puede avanzarse a veces directamente a través de la fractura. 4. Introducción de la guía con oliva: después puede introducirse la guía con oliva a través de la fractura al interior del fragmento distal. La oliva en el extremo de la guía debe quedar bajo la rótula y debe comprobarse su posición en proyección AP y lateral. 5. Medición: se mide la longitud del clavo sobre la guía de oliva. Hay que comprobar mediante radioscopia que el medidor está apoyado en el hueso en el punto de entrada. 6. Fresado: se usan fresas de diámetro creciente para ampliar el canal medular (v. fig. 5.25 ). 7. Introducción del clavo: hay que asegurarse de que el clavo está bien montado en la plantilla antes de introducirlo. Los golpes repetidos con un martillo permiten un avance controlado del clavo en el interior del fémur. Si se encuentra mucha resistencia, se obtienen imágenes del canal y se observan con atención, porque puede estar atascado en un borde de la fractura. Una vez que se ha introducido el clavo a la profundidad adecuada, se vuelve a comprobar con atención que no se ha producido una distracción del foco de fractura. Si hay una separación mayor de 2 mm, se suelta la tracción para corregir esta separación. Se vuelve a observar con atención la proyección AP de la cadera para asegurarse de que no hay una fractura del cuello femoral. 8. Introducción del tornillo de bloqueo: si persiste la separación en el foco de fractura después de soltar la tracción, se introduce el tornillo (o los tornillos) de bloqueo distal y se «extrae» un poco el clavo para cerrar el hueco. A continuación se introduce el tornillo de bloqueo proximal utilizando una guía de broca a través de la plantilla. ALVAREZ Final de la intervención Antes de trasladar al paciente de la mesa de quirófano después de un enclavado anterógrado o retrógrado hay que comprobar: • Vascularización: los pulsos pedio dorsal y tibial posterior deben marcarse con rotulador antes de la intervención y deben volver a palparse en este momento ( fig. 18.19 A). FIG. 18.19 Comprobaciones al finalizar el enclavado intramedular. • Alineación rotacional: se flexiona la cadera y la rodilla a 90° y se compara el arco de rotación interna y externa ( fig. 18.19 B) de ambas extremidades inferiores. Si hay una diferencia de más de 10°, puede estar indicado volver a preparar el campo quirúrgico y revisar la reducción y el bloqueo distal. • Longitud de la extremidad: se comprueba que la pelvis está centrada en la mesa de quirófano y se compara la longitud de ambas extremidades inferiores a nivel del maléolo interno. • Estabilidad ligamentosa de la rodilla: véase la página 422 . Restricciones postoperatorias Movilidad: se permite la movilidad activa completa de la cadera y la rodilla. Apoyo en carga: las fracturas estables (tipo A y B con trazo transversal) permiten el reparto de carga entre el clavo y el hueso, y el paciente puede realizar apoyo en carga total de inmediato. En las ALVAREZ fracturas conminutas solo soporta la carga el clavo y algunos traumatólogos prefieren permitir solo el apoyo en carga mínimo hasta que se vea callo de fractura a las 6 semanas . Consejo técnico Para el bloqueo distal a manos libres con «círculos perfectos», el arco de radioscopia debe colocarse de manera que la imagen muestre los dos orificios en los lados del clavo perfectamente redondos y superpuestos de forma que parezcan un solo orificio. Un orificio elíptico indica que la trayectoria del haz radiográfico es oblicua respecto al clavo. Esto puede producir dos tipos de elipse, cada uno de los cuales requiere una corrección del haz radiográfico en determinado plano. • Orificios pequeños (plano frontal, fig. 18.20 A ): una elipse vertical indica que el arco de radioscopia está oblicuo respecto al clavo. Hay que recolocar el arco de radioscopia de manera que el haz radiográfico sea perpendicular al clavo. FIG. 18.20 Bloqueo distal con «círculos perfectos». • Orificios planos (plano axial, fig. 18.20 B ): una elipse aplanada indica que el arco de radioscopia está mal rotado en el plano axial. Lo más probable es que el arco de radioscopia esté horizontal y el ALVAREZ clavo en ligera rotación externa. La técnica de introducción de los tornillos es la siguiente: 1. Incisión punzante: mediante guiado radioscópico se alinea el bisturí con el centro del círculo perfecto. Se hace una incisión punzante hasta llegar al hueso. 2. Perforación: se pone la broca en el centro del círculo. El mango de la broca se levanta con cuidado para que la trayectoria de la broca esté alineada con la del haz radiográfico y atraviese los círculos. Si la punta de la broca se desliza, hay que empezar de nuevo. La broca puede avanzarse con suavidad a través de la cortical lateral del fémur, a través de los dos orificios laterales del clavo y en la cortical interna. Después se mide la profundidad contra la guía. Algunos protectores de partes blandas permiten medir las marcas en la broca. Se escoge un tornillo 5 mm más largo que esta medición. A continuación se perfora la cortical alejada, comprobando las marcas de profundidad en la broca contra la guía para confirmar la longitud del tornillo . 3. Introducción del tornillo: se espera a que el tornillo esté colocado en el destornillador. Sin quitar la vista del punto de entrada se retira la broca, se coge el destornillador y se introduce con suavidad el tornillo en la misma trayectoria. En el hueso de buena calidad suelen ser suficientes uno o dos tornillos, pero en el hueso osteoporótico puede ser más estable un perno de bloqueo (v. fig. 18.14 F). Instrumental complementario para la reducción Además del uso de una cuchara de reducción (v. fig. 18.18 ), otras maniobras de reducción son el uso de una aguja guía angulada ( fig. 18.21 A), aplicar presión externa con la colaboración de un ayudante ( fig. 18.21 B), empujar con una aguja percutánea ( fig. 18.21 C) o, si es necesario, abrir el foco de fractura y sujetar directamente los extremos óseos fracturados con pinzas ( fig. 18.21 D). En casos excepcionales, como cuando no se dispone de radioscopia, se puede abrir el foco de fractura e introducir el clavo a través de la fractura, ALVAREZ pasándolo a través del fémur proximal en sentido retrógrado hasta que llega a la nalga, donde se saca por una pequeña incisión ( fig. 18.22 A). Después se reduce la fractura y se vuelve a introducir el clavo hacia abajo a través del foco de fractura y en el segmento distal ( fig. 18.22 B). FIG. 18.21 Complementos para la reducción de la fractura. ALVAREZ FIG. 18.22 Enclavado femoral sin radioscopia. Técnica de enclavado retrógrado Las indicaciones de enclavado retrógrado son: • Fractura del cuello femoral ipsilateral (v. fig. 18.29 ). • Fractura acetabular ipsilateral: puede ser un problema el conflicto de incisiones, o puede haber dificultad para acceder al punto de entrada (si la fractura acetabular está desplazada) o puede verse afectada la fijación acetabular (si, de manera infrecuente, se ha realizado en primer lugar). ALVAREZ • Fractura tibial ipsilateral: ambas fracturas pueden tratarse con clavos intramedulares en la misma intervención quirúrgica, a través de la misma incisión en la rodilla. • Fractura rotuliana ipsilateral: ambas fracturas pueden tratarse a través de la misma incisión en la rodilla. • Fractura femoral bilateral: ambas fracturas pueden tratarse mediante enclavado en la misma intervención quirúrgica, mientras que para el enclavado anterógrado en tracción hay que preparar dos veces el campo quirúrgico. • Obesidad: dificulta a menudo el enclavado anterógrado. • Embarazo: el enclavado anterógrado emplea más radiación ionizante cerca de la pelvis que el enclavado retrógrado . Técnica quirúrgica: Enclavado intramedular retrógrado Preparación (fig. 18.23 ) El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de quirófano con el muslo apoyado en un rodillo de sábanas y la rodilla flexionada 45°. Se prepara toda la extremidad inferior y la cadera para poder acceder a la raíz del muslo para el bloqueo proximal. FIG. 18.23 Preparación para enclavado femoral retrógrado. Reducción cerrada Proyecciones de radioscopia: se deben obtener imágenes del cuello ALVAREZ femoral para asegurarse de que no existe una fractura asociada. También hay que observar con atención el fémur distal porque puede ser necesario tratar la extensión de una fractura intercondílea con tornillo de compresión antes de realizar el enclavado. A continuación se valora la fractura. Se emplea tracción manual longitudinal para restablecer la longitud, la alineación y la rotación, y debe mantenerse a lo largo de la intervención. • La desalineación en varo o en valgo se ajusta moviendo el pie hacia fuera o hacia dentro ( fig. 18.24 A). FIG. 18.24 Reducción cerrada para enclavado retrógrado. Véase el cuadro sobre la técnica en la página 402 . • La flexión y la extensión se controlan moviendo el rodillo en sentido distal o proximal ( fig. 18.24 B). Incisión (fig. 18.25 ) Se hace una incisión de 15 mm a través de la piel y de la cápsula articular en línea con el borde interno del tendón rotuliano. Se hace una artrotomía pararrotuliana interna. ALVAREZ FIG. 18.25 Enclavado retrógrado: incisión. ALVAREZ Punto de entrada El punto de entrada está directamente alineado con el canal medular del fémur en las proyecciones AP y lateral. En la proyección AP ( fig. 18.26 A) está hacia el lado interno de la escotadura intercondílea. En la proyección lateral ( fig. 18.26 B) el punto de entrada correcto está justo por delante de la línea de Blumensaat. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 18.26 Enclavado retrógrado: técnica. Técnica 1. Introducción de la aguja guía roscada: se introduce una aguja guía y se coloca en el punto de entrada ( fig. 18.26 A,B). Después se introduce en el centro del fragmento distal ( fig. 18.26 C). 2. Preparación de la fresa canulada: a continuación se usa una fresa canulada para preparar la metáfisis distal ( fig. 18.26 D). 3. Introducción de la guía con punta de oliva: se extrae la aguja guía roscada y la fresa, y se introduce una guía con punta de oliva a través de la fractura ( fig. 18.26 E). Pequeños ajustes de la reducción ayudan a pasar la guía ( fig. 18.26 F). Se pasa la punta de la guía al segmento proximal, proximal al trocánter menor. 4. Medición: se mide la profundidad de la guía para determinar la longitud del clavo. Hay que asegurarse mediante radioscopia de que el medidor está apoyado en el hueso en el punto de entrada. 5. Fresado: se usan fresas progresivamente mayores para ampliar el canal medular (v. fig. 5.25 ). 6. Introducción del clavo: hay que asegurarse de que el clavo está bien montado en la plantilla antes de introducirlo. Los golpes repetidos con un martillo permiten un avance ascendente controlado del clavo en el fémur. Si se encuentra mucha resistencia, se obtienen imágenes del clavo porque puede estar atascado en un borde de la fractura. Una vez que el clavo ha llegado a la profundidad adecuada, se observa de nuevo el foco de fractura con atención para asegurarse de que la alineación rotacional y la reducción de la fractura son adecuadas. 7. Introducción del tornillo de bloqueo: a diferencia del enclavado anterógrado, la introducción de un clavo retrógrado no suele producir diastasis de la fractura. El bloqueo distal se realiza con la plantilla conectada al clavo. En hueso osteoporótico o si la conminución es considerable, es preferible un perno a un tornillo (o tornillos) ( fig. 18.26 G). El bloqueo proximal es más difícil. Se coloca un tornillo en sentido anteroposterior guiado por radioscopia, con disección roma cuidadosa para evitar las ALVAREZ estructuras vasculonerviosas en el triángulo anterior del muslo ( fig. 18.26 H). Un hilo de sutura enrollado al cuello del tornillo ayuda a recuperarlo si se suelta durante la introducción. Final de la intervención Antes de trasladar al paciente de la mesa de quirófano después de un enclavado anterógrado o retrógrado hay que comprobar: • Vascularización: los pulsos pedio dorsal y tibial posterior deben marcarse al ingreso y deben volver a palparse en este momento (v. fig. 18.19 A). • Alineación rotacional: se flexiona la cadera y la rodilla a 90° y se compara el arco de rotación interna y externa de ambas extremidades inferiores. Si hay una diferencia de más de 10°, puede estar indicado volver a preparar el campo quirúrgico y revisar la reducción y el bloqueo proximal (v. fig. 18.19 B). • Longitud de la extremidad: se comprueba que la pelvis está centrada en la mesa de quirófano y se compara la longitud de ambas extremidades inferiores a nivel del maléolo interno. • Estabilidad ligamentosa de la rodilla. Véase el capítulo 19 , página 421 . • Las restricciones postoperatorias son las mismas que para el enclavado anterógrado, página 397 . Fijación externa (fig. 18.27 ) Pocas veces es apropiada como tratamiento definitivo de una fractura femoral por la tasa elevada de infección de la entrada de los clavos roscados, pérdida de reducción y anclado muscular que limita la movilidad de la rodilla. Sin embargo, la fijación externa puede ser útil como estabilización provisional (denominada «tracción portátil») en presencia de contaminación extensa (como proyectil militar o lesiones por onda expansiva) o como alternativa a la tracción si el paciente está en mal estado para realizar un enclavado intramedular (v. pág. 28 ). La fijación externa se cambia por un clavo femoral lo antes posible. Si el fijador externo ha estado colocado más de una semana, esto puede ALVAREZ hacerse por fases para disminuir el riesgo de infección. En un primer tiempo se retiran los clavos roscados del fijador y se perforan sus trayectos, se desbridan con una cucharilla afilada y se lavan para extraer los microorganismos que pueden haberlos colonizado. Después se mantiene al paciente en tracción durante varios días para permitir que la entrada de clavos roscados cicatrice. El enclavado intramedular se realiza en un segundo tiempo. FIG. 18.27 Fijación externa femoral. Fijación externa provisional monoaxial en un militar con una fractura por proyectil de alta energía y contaminación de partes blandas. Fijación con placa (fig. 18.28 ) Las fracturas diafisarias femorales no suelen tratarse mediante fijación con placa de inicio, porque es necesaria una incisión larga y una disección amplia de partes blandas, que aumentan el riesgo de infección. Además, la fijación es biomecánicamente más débil que con el enclavado intramedular y tiene más riesgo de fracaso. Sin embargo, en algunas circunstancias puede ser más apropiada, como en una fractura abierta en la que el traumatismo ya ha realizado la vía de ALVAREZ abordaje. Siempre que sea posible hay que conseguir una reducción anatómica, una fijación absolutamente rígida y una compresión con tornillos de compresión. FIG. 18.28 Fijación con placa de una fractura femoral. A, Fractura femoral con un fragmento espiroideo en mariposa. B, Reducción abierta ALVAREZ anatómica, compresión con tornillo de compresión y placa femoral de neutralización. Tratamiento de las fracturas combinadas de la diáfisis y el cuello femoral Alrededor del 5% de las fracturas diafisarias se asocian a una fractura del cuello femoral y son singulares por la importancia de la vascularización y de la viabilidad de la cabeza femoral. Puede haber tres opciones: 1. La fractura se diagnostica en el preoperatorio y no está desplazada. Puede utilizarse un clavo cefalomedular para fijar ambas fracturas con un solo implante. Sin embargo, durante el enclavado hay riesgo de desplazamiento de la fractura del cuello femoral y es prudente introducir agujas guía gruesas a través de la fractura (por delante y por detrás del trayecto previsible del clavo) para disminuir este riesgo. Este riesgo se evita por completo si se trata primero la fractura del cuello femoral con el implante más apropiado para este tipo de fractura (a menudo un tornillo dinámico de cadera, DHS) y después se trata la fractura diafisaria con el implante más apropiado para este tipo de fractura (un clavo retrógrado) ( fig. 18.29 ). Obsérvese que en el caso presentado en las figuras se ha utilizado el DHS para el bloqueo proximal del clavo, conectando ambos implantes y aumentando la resistencia de la fijación. Otra posibilidad, si es más apropiada la fijación con placa de la fractura diafisaria, es utilizar un DHS con una placa larga para fijar ambas fracturas. ALVAREZ FIG. 18.29 Fractura diafisaria y del cuello femoral combinada. A, Antes del tratamiento. B, La fractura del cuello femoral se ha fijado con un tornillo de compresión dinámica y un tornillo antirrotación, y la fractura diafisaria, con un clavo retrógrado. Obsérvese que ambos implantes se superponen para evitar una zona de concentración del estrés mecánico. 2. La fractura se detecta después del enclavado y permanece sin desplazar. El extremo proximal del clavo intramedular impide el acceso a la fractura del cuello femoral, pero a menudo es posible estabilizar la fractura del cuello femoral con tornillos canulados colocados justo por delante y por detrás del clavo femoral. Otra opción es extraer el clavo y sustituirlo por una de las opciones señaladas antes. 3. La fractura está desplazada. Con independencia de si se diagnostica antes o durante la intervención quirúrgica, es necesario reducir y estabilizar la fractura del cuello femoral lo antes posible para proteger ALVAREZ la viabilidad de la cabeza femoral. A menudo se opta por una reducción abierta (vía de abordaje de Smith-Peterson, pág. 345 ) y por una fijación con DHS (v. pág. 365 ), combinada con un clavo retrógrado o una placa para la fractura diafisaria . Asistencia ambulatoria Fractura diafisaria femoral tratada con clavo intramedular Complicaciones ALVAREZ ALVAREZ Fracturas femorales distales (supracondíleas) Las fracturas del fémur distal no son tan frecuentes como las fracturas de cadera, pero tienen una distribución bimodal parecida. Pocos adultos jóvenes sufren un traumatismo de alta energía y un gran número de ancianos presentan fracturas por insuficiencia, con una proporción creciente de pacientes en los que la fractura está relacionada con una prótesis de rodilla. Estas personas mayores son tan vulnerables como los pacientes con fractura de cadera y deben tratarse con los mismos principios de tratamiento quirúrgico sin demora, con el fin de iniciar pronto el apoyo en carga total. El segmento metafisario distal de estas fracturas rota habitualmente con el vértice posterior como consecuencia de la acción de los gemelos y esto produce a menudo que la espícula proximal sufra un empuje en sentido anterior donde puede dañar el mecanismo del cuádriceps y la piel si no se reduce y fija ( fig. 18.30 ). Esto dificulta el tratamiento no quirúrgico y por eso se emplea tratamiento quirúrgico en la mayoría de estas fracturas. ALVAREZ FIG. 18.30 Fractura supracondílea: desplazamiento. Clasificación Clasificación AO (fig. 18.31 ) Es la clasificación más utilizada, con tres tipos: extraarticular (A), articular parcial (B) y articular completa (C). ALVAREZ ALVAREZ FIG. 18.31 Fracturas supracondíleas: clasificación. Las fracturas tipo A son fracturas «metafisodiafisarias» que separan la metáfisis de la diáfisis. Se tratan fijando juntos los dos segmentos: • A1: simple. • A2: cuña metafisaria. • A3: fractura metafisaria compleja. Las fracturas tipo B son fracturas articulares parciales, con una fractura por cizallamiento de uno u otro cóndilo. Se tratan con tornillos de compresión o placas antideslizantes: • B1: cóndilo externo. • B2: cóndilo interno. • B3: fractura por cizallamiento de la región posterior de los cóndilos, también denominada fractura de Hoffa . Las fracturas tipo C presentan separación metafisodiafisaria y un componente intraarticular. Se valoran ambos componentes de la fractura: • C1: articular simple y metafisaria simple. • C2: articular simple y metafisaria compleja. • C3: articular compleja y metafisaria compleja ( fig. 18.32 ). ALVAREZ FIG. 18.32 Fractura femoral distal. Esta fractura supracondílea baja es metafisaria compleja con extensión intraarticular simple: AO 33C2. Se han añadido subclasificaciones, pero tienen escasa relevancia clínica y poca fiabilidad interobservador. Asistencia en urgencias Características clínicas • Las fracturas por un mecanismo de alta energía deben valorarse y tratarse del mismo modo que las fracturas diafisarias femorales, con identificación inicial de lesiones potencialmente mortales y de otro tipo asociadas, y reanimación concurrente (v. cap. 2 ). • Las fracturas osteoporóticas por un mecanismo de baja energía tienen características epidemiológicas similares a las fracturas de cadera y la valoración y las pruebas diagnósticas iniciales son parecidas (v. pág. 35 ). Después se inmoviliza la fractura con una férula, una ortesis o tracción cutánea . ALVAREZ Características radiográficas • Proyecciones AP y lateral de rodilla. • Proyecciones AP y lateral de fémur: para descartar una fractura más proximal o del cuello femoral. • TC: si se sospecha extensión intraarticular, la TC suele ser útil. Reducción cerrada e inmovilización Hay que realinear la extremidad inferior con sedación y analgesia si es necesario. Si el acortamiento y el desplazamiento son mínimos, puede ser suficiente con una férula de la rodilla en extensión. En las fracturas más conminutas es más efectiva la tracción (v. pág. 389 ). Ingreso El paciente con una fractura supracondílea debe ingresar para tratamiento quirúrgico. Tratamiento Quirúrgico El tratamiento de las fracturas supracondíleas femorales es casi siempre quirúrgico. Estas fracturas suelen ser más complejas que las fracturas diafisarias femorales porque: • Las deformidades por angulación, sobre todo en el plano frontal, se toleran peor cuanto más cerca están de la rodilla. • El hueso esponjoso de la metáfisis distal es más débil que el hueso cortical de la diáfisis y la fijación es menos firme, sobre todo en personas ancianas. • Las fracturas pueden extenderse a la articulación de la rodilla. • Una proporción creciente de estas fracturas están relacionadas con prótesis de rodilla. Estas fracturas pueden fijarse con un clavo femoral retrógrado, una ALVAREZ o dos placas o, en las fracturas intraarticulares muy conminutas, artroplastia con prótesis. Enclavado femoral retrógrado El enclavado retrógrado (v. pág. 402 ) tiene las ventajas de que la técnica es percutánea y el clavo intramedular proporciona más resistencia mecánica que la placa (v. fig. 5.2 ). Si hay una extensión intraarticular, suele ser posible comprimir juntos los componentes principales (convirtiendo una fractura tipo C en una fractura tipo A), y después se estabiliza el segmento metafisario reconstruido a la diáfisis con un clavo. Las fracturas periprotésicas son más difíciles. Una prótesis de rodilla con conservación del ligamento cruzado posterior puede tener un canal adecuado entre los elementos condíleos para permitir el enclavado, pero es importante comprobar la forma y las dimensiones de la prótesis porque algunos tipos de prótesis, sobre todo las que sustituyen el ligamento cruzado posterior, impiden el acceso a la diáfisis femoral. El fracaso mecánico de un enclavado retrógrado de una fractura femoral distal se produce a menudo como consecuencia del fenómeno de «palo de fregona en un cubo» ( fig. 18.33 ). El clavo (palo de fregona) se mantiene con firmeza en el canal proximal y permanece bien fijado, pero la metáfisis (cubo) tiene forma de trompeta, es amplia y contiene hueso esponjoso débil. Este bloqueo metafisario puede moverse progresivamente, aflojarse y fracasar alrededor del clavo. La probabilidad de fracaso por «palo de fregona en un cubo» puede evitarse utilizando pernos en vez de tornillos para el bloqueo distal y colocando más de un perno. ALVAREZ FIG. 18.33 Fenómeno del «palo de fregona en un cubo». Fijación con placa lateral Cuando el fragmento distal es pequeño o está dividido por la extensión intraarticular de la fractura, o si el acceso al canal femoral está bloqueado por una prótesis, es más apropiado utilizar un implante de ángulo estable ( fig. 18.38 ). Las opciones son láminaplaca, tornillo condíleo dinámico (DCS) o placa bloqueada. Las dos primeras son muy estables y los resultados publicados son iguales o mejores que los de la placa bloqueada. Sin embargo, precisan más exposición y disección quirúrgica, y apenas se usan en la actualidad. Las fracturas tipo A y C1 tienen trazos metafisodiafisarios simples y el mejor tratamiento es la reducción anatómica y la fijación con estabilidad absoluta y compresión (v. fig. 5.15 ). Las fracturas tipo C2 y C3 precisan una técnica de puenteo y a menudo es más apropiada la fijación percutánea. Fijación con placa lateral y medial La adición de una placa medial aumenta mucho la estabilidad ALVAREZ mecánica frente al colapso medial. Ambas placas pueden colocarse juntas por una vía de abordaje anterior, aunque la técnica percutánea implica menos disección. Sustitución por prótesis La sustitución articular ( fig. 18.34 ) es necesaria cuando la fijación es técnicamente inviable como consecuencia de la conminución o de la calidad del hueso. Permite la movilización inmediata con apoyo en carga . ALVAREZ ALVAREZ FIG. 18.34 Sustitución femoral distal. Es la misma fractura mostrada en la figura 18.32. El fragmento metafisario distal era demasiado pequeño y conminuto para permitir una fijación estable. La prótesis de sustitución femoral distal permitió la ambulación temprana. Técnica quirúrgica: Placa bloqueada femoral distal Preparación La preparación del quirófano es igual que para el enclavado retrógrado con un rodillo de sábanas bajo la rodilla, que se flexiona a 45° (v. fig. 18.23 ). Reducción cerrada (v. fig. 18.24 ) La tracción longitudinal aumenta la longitud y corrige la alineación en varo/valgo y flexión/extensión. Proyecciones de radioscopia: se comprueba la reducción de la fractura. Puede confirmarse mediante radioscopia la longitud adecuada de la placa necesaria antes de preparar el campo quirúrgico sujetando la placa envuelta en un paño estéril sobre la extremidad inferior. Incisión Para la técnica percutánea se hace una incisión curva corta pararrotuliana lateral para exponer la cara lateral del cóndilo femoral externo ( fig. 18.35 A). Si hay una fractura intercondílea o una fractura de Hoffa, será necesaria una exposición pararrotuliana lateral más amplia y puede ser más apropiada una incisión en la línea media. En una fractura tipo A simple que precisa estabilidad rígida es necesaria una exposición más amplia para desbridar el foco de fractura y lograr una reducción anatómica. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 18.35 Fijación con placa bloqueada femoral distal: vía de abordaje y colocación de la placa. Vía de abordaje Para la fijación percutánea no hay estructuras subyacentes en riesgo en profundidad a la pequeña incisión mostrada. Por tanto, puede realizarse una disección incisiva hasta el periostio. Para una exposición más amplia es necesario un abordaje subvasto (v. pág. 381 ). Reducción abierta (si es necesaria) Debe valorarse la fractura articular, se retira el coágulo y los fragmentos óseos, y se reduce y fija de manera provisional con agujas de Kirschner y pinzas. Cuando la superficie articular está anatómica se usan tornillos de compresión para la fijación y la compresión definitiva del bloque metafisario (convirtiendo una fractura tipo C en una fractura tipo A). Se usa un periostotomo para despejar el lecho para la placa en sentido proximal. Fijación interna – estabilidad absoluta o relativa (fig. 18.35 B,C) Se introduce la placa en sentido ascendente sobre la cara lateral del fémur en contacto con el hueso. En la zona distal, la placa debe desplazarse en sentido anterior e inferior hasta que quede sobre el «borde bermellón» del cóndilo externo, donde el cartílago articular (blanco) linda con el periostio (rojo). La metáfisis distal es trapezoidal en sección transversal y la cara lateral de la metáfisis femoral se inclina hacia arriba y hacia atrás con un ángulo de 10-20°. La placa debe quedar centrada en esta cara y el instrumental introducido por la plantilla se inclina hacia el suelo. En la zona proximal, la placa debe quedar centrada en la cara lateral de la diáfisis. La secuencia subsiguiente es aguja-aguja, tornillo-tornillo, bloqueo-bloqueo. 1. Aguja-aguja ( fig. 18.36 ): se reduce la fractura y se fija la placa al fémur de manera provisional con una aguja proximal y una ALVAREZ segunda aguja distal. Se confirma mediante radioscopia AP y lateral la reducción de la fractura y la posición adecuada de la placa. Muchas placas tienen tornillos de bloqueo distales que forman un ángulo de 95° con la placa, correspondiente al eje mecánico de la rodilla. Por tanto, cuando la fractura está bien reducida, la aguja guía distal está paralela a la superficie articular de los cóndilos femorales en la proyección AP. Si hay un ángulo de convergencia, es probable que la fractura esté en varo y, si el ángulo es divergente, es probable que esté en valgo. También es frecuente la disrotación en la proyección lateral, con el vértice de la fractura en sentido posterior por acción de los gemelos. Hay que corregirla en este momento. Puede ser difícil conseguir una reducción satisfactoria y una posición adecuada de la placa por vía percutánea, pero es un error pasar al siguiente paso a menos que se haya logrado. Es mejor ampliar la exposición que aceptar una reducción inadecuada. FIG. 18.36 Fijación con placa bloqueada femoral distal: aguja-aguja. 2. Tornillo-tornillo: puede ser útil una técnica de compresión, y debe analizarse en este punto, pero no siempre es necesaria. Hay que ALVAREZ tener en cuenta dos opciones: • Alinear la placa al hueso ( fig. 18.37 A): el objetivo principal es ayudar a alinear los fragmentos principales. Estos pueden «atraerse» a la placa con tornillos de «compresión» no bloqueados proximales y distales. FIG. 18.37 Fijación con placa bloqueada femoral distal: tornillo-tornillo. • Comprimir la fractura ( fig. 18.37 B): además, en una fractura tipo A simple, los dos fragmentos pueden reducirse anatómicamente y comprimirse juntos para lograr compresión interfragmentaria. Esto aumenta la rigidez de la fijación. Ya no es una técnica de «puenteo» y la fractura consolida mediante consolidación ósea primaria (v. fig. 1.30 ). El resto de la fijación debe proporcionar estabilidad ALVAREZ absoluta en vez de estabilidad relativa. Es importante conocer la técnica que se utiliza y no mezclarlas o confundirlas (v. fig. 5.15 ). 3. Bloqueo-bloqueo: una vez reducida la fractura y colocada correctamente la placa, se ponen más tornillos para lograr la fijación definitiva. En la región distal se utilizan tornillos bloqueados para el hueso metafisario débil, mientras que en la región proximal son más apropiados los tornillos no bloqueados. La colocación de tornillos bloqueados por encima y por debajo de la fractura crea una fijación demasiado rígida con riesgo de seudoartrosis. La localización de los tornillos determina la rigidez de la fijación: • Si se emplea una técnica de puenteo en una fractura conminuta, los tornillos colocados bastante alejados de la fractura permiten cierta movilidad y la formación de callo ( fig. 18.38 A). ALVAREZ FIG. 18.38 Fijación con placa bloqueada femoral distal: bloqueobloqueo. • Si se ha realizado una reducción anatómica y una compresión de la fractura, no es deseable la movilidad y los tornillos deben colocarse cerca del foco de fractura ( fig. 18.38 B). ALVAREZ Restricciones postoperatorias Movilidad: se permite la movilidad de la cadera y la rodilla sin limitación. Apoyo en carga: se permite el apoyo en carga total siempre que sea posible, sobre todo en personas ancianas porque tienen más riesgo de complicaciones por reposo en cama. En caso concretos (p. ej., una fractura intraarticular conminuta) puede ser más apropiado limitar el apoyo en carga hasta la consolidación. En los pacientes más jóvenes que es probable que apliquen más carga a la fijación suele recomendarse apoyo en carga parcial hasta que se vea callo en el foco de fractura entre las 6 y las 10 semanas . Asistencia ambulatoria Fracturas supracondíleas tratadas con placa ALVAREZ 19 Rodilla Principios generales Anatomía La rodilla es una articulación compleja entre el fémur, la tibia y la rótula ( fig. 19.1 ). Se divide en tres compartimentos: interno, externo y femororrotuliano. En el compartimento interno y en el externo, las superficies articulares curvas de los cóndilos femorales deslizan sobre las superficies planas de la meseta tibial. En la periferia de cada compartimento están los meniscos interno y externo ( fig. 19.2 ). La función principal de los meniscos es disminuir la carga en el cartílago articular al aumentar la superficie de contacto entre el fémur y la tibia; también contribuyen a la estabilidad articular. Están formados por haces paralelos de fibrocartílago organizados en bandas circunferenciales. Este fibrocartílago es avascular excepto en la «zona roja» periférica, donde los meniscos están conectados a la cápsula articular de la rodilla por los ligamentos coronarios. El mecanismo extensor está formado por el músculo cuádriceps y su tendón, la rótula y el tendón rotuliano. La rótula es un hueso sesamoideo grande que se articula con la tróclea femoral; actúa como punto de apoyo que mejora la biomecánica del músculo cuádriceps. ALVAREZ FIG. 19.1 Anatomía de la rodilla. FIG. 19.2 Meniscos. ALVAREZ Ligamentos cruzados Los dos ligamentos cruzados están en el interior de la escotadura intercondílea femoral. Limitan la movilidad en el plano sagital; el ligamento cruzado anterior (LCA) impide el desplazamiento anterior de la tibia y el ligamento cruzado posterior (LCP) impide el desplazamiento posterior de la tibia. El LCA se origina en la pared lateral de la escotadura y baja hacia delante hasta su inserción entre las espinas tibiales. Tiene dos fascículos: anterointerno y posteroexterno. Este último fascículo es importante porque limita la rotación interna. Cuando se rompe, el LCA lo hace de manera brusca y el paciente nota habitualmente un «chasquido» dentro de la rodilla. En la rodilla con insuficiencia del LCA, la tibia se desplaza hacia delante (prueba de Lachman) y en rotación interna (prueba de desplazamiento del pivote). El LCP se origina en la pared medial de la escotadura y baja hacia atrás para insertarse detrás de la meseta tibial. En la rodilla con insuficiencia del LCP, la tibia se desplaza hacia atrás y en rotación externa . Ligamentos laterales y ángulo posteroexterno El ligamento lateral interno (LLI) y el ligamento lateral externo (LLE) limitan los movimientos en valgo y en varo. El LLI se origina en el epicóndilo femoral interno. Tiene los fascículos superficial y profundo, que se insertan en la cara interna de la tibia proximal y soportan la tensión en valgo. El LLE va del epicóndilo externo a la cabeza del peroné y soporta la tensión en varo. El ángulo posteroexterno (APE) de la rodilla, formado por el poplíteo, el ligamento popliteoperoneo y el bíceps femoral, se considera una estructura estabilizadora adicional. Puntos clave • El ligamento cruzado anterior limita el desplazamiento anterior de la tibia. ALVAREZ • El ligamento cruzado posterior limita el des plazamiento posterior de la tibia. • El ligamento lateral interno impide la inestabilidad en valgo . • El ligamento lateral externo impide la inestabilidad en varo . Estabilidad de la rodilla La rodilla está equilibrada por estabilizadores estáticos y dinámicos. Estabilizadores estáticos • Forma de los huesos: el fémur, la tibia y la rótula tienen formas más o menos congruentes. • Ligamentos: LCA, LCP, LLI, LLE y APE. • Cápsula articular: la cápsula, en especial la posterior, contribuye también a la estabilidad de la rodilla. • Meniscos: forman arcos en el compartimento interno y externo, que funcionan como las cuñas colocadas a cada lado de una rueda para impedir que ruede, y ayudan a limitar el deslizamiento del fémur sobre la tibia. Estabilizadores dinámicos • Músculos que cruzan la articulación de la rodilla: el cuádriceps en la cara anterior y los isquiotibiales, el bíceps y los gemelos en la cara posterior son estabilizadores potentes de la rodilla. La inestabilidad subjetiva de la rodilla está relacionada a menudo con un tono y un control muscular deficientes. Anatomía vasculonerviosa (fig. 19.3 ) La arteria femoral superficial cruza el canal de Hunter y atraviesa el hiato aductor para seguir como arteria poplítea. Después baja en vertical por el centro de la fosa poplítea bajo el arco fibroso del sóleo antes de trifurcarse en la arteria tibial posterior (compartimento ALVAREZ posterior), la arteria tibial anterior (compartimento anterior) y la arteria peronea (compartimento externo). La arteria tibial posterior puede palparse detrás del maléolo interno y la arteria tibial anterior puede palparse después de pasar bajo el retináculo extensor del tobillo y convertirse en arteria pedia dorsal en el dorso del pie. En la fosa poplítea, la arteria poplítea emite cinco ramas geniculares internas y externas, proximales y distales a la rodilla, y una rama profunda que entra directamente en la articulación. Por tanto, la arteria poplítea está «crucificada en el esqueleto» detrás de la rodilla y esta falta de movilidad hace que sea más vulnerable a la lesión en las luxaciones de rodilla. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 19.3 Anatomía vasculonerviosa. El nervio ciático se divide justo proximal a la rodilla en el nervio tibial posterior (ciático poplíteo interno) y el nervio ciático poplíteo externo (peroneo común). El nervio tibial posterior baja con la arteria poplítea en el centro de la fosa poplítea para llegar al compartimento posterior de la pierna, donde inerva todos los músculos. Después pasa detrás del maléolo interno para inervar los músculos y la piel de la planta del pie. El nervio ciático poplíteo externo pasa en posición lateral bajo el bíceps femoral y rodea el cuello del peroné, donde es más vulnerable a la lesión. Después se divide en el nervio musculocutáneo (peroneo superficial) y el nervio tibial anterior (peroneo profundo). El nervio musculocutáneo atraviesa el compartimento externo (inervando los músculos peroneos) antes de atravesar la fascia profunda de la pierna en el tercio distal para situarse en la grasa subcutánea, donde puede lesionarse en una vía de abordaje lateral del peroné. Inerva la sensibilidad del dorso del pie, excepto el primer espacio interdigital. El nervio tibial anterior cruza el compartimento anterior de la pierna (inervando los músculos que contiene) antes de pasar bajo el retináculo extensor del tobillo (con la arteria pedia dorsal) para entrar en el pie e inervar la sensibilidad del primer espacio interdigital. El nervio sural nace de ramas del nervio tibial posterior y del nervio ciático poplíteo externo en la fosa poplítea. Es superficial y desciende por la cara posterior de la pierna en la grasa subcutánea antes de rodear la cara externa del tobillo, donde inerva la sensibilidad de una zona pequeña de piel en la cara externa del pie. El nervio safeno nace del nervio femoral y pasa, en la grasa subcutánea con la vena safena interna, 5-7 cm por detrás del borde interno de la rótula. Puede dañarse al hacer la vía de abordaje interna de la rodilla, produciendo un neuroma doloroso y pérdida de sensibilidad en el maléolo interno del tobillo. ALVAREZ Valoración clínica de la rodilla dolorosa Anamnesis Una descripción detallada del mecanismo de lesión ayuda a hacer el diagnóstico. Un mecanismo de lesión frecuente es un golpe en la cara externa de la rodilla, que produce una fuerza en valgo. Esto produce con frecuencia una rotura del LLI (en pacientes jóvenes) o una fractura del platillo tibial externo (más frecuente en ancianos). La fuerza en varo es bastante menos frecuente, pero produce la lesión contraria. Un giro sobre la rodilla apoyada indica una rotura del menisco o del LCA. Un «chasquido» seguido de tumefacción rápida en la rodilla es indicativo de rotura del LCA, con la consiguiente hemartrosis. La aparición más gradual de tumefacción a lo largo de más de 4 horas indica un derrame, a menudo por una lesión meniscal. Con poca frecuencia, un golpe enérgico en la cara anterior de la tibia durante la práctica deportiva o por una caída puede causar una rotura del LCP. Un golpe directo en la cara anterior de la rodilla o un episodio de giro, sobre todo en una mujer joven, produce habitualmente una subluxación o luxación rotuliana. En los ancianos es poco frecuente una lesión ligamentosa o meniscal localizada. El dolor en la interlínea articular y el derrame indican por lo general una reagudización de la artrosis. Una monoartritis aguda sin antecedente traumático indica una causa inflamatoria o infecciosa. El diagnóstico diferencial se expone en la página 103 . La causa más temible es la artritis séptica, que suele producir empeoramiento progresivo y dolor continuo, malestar general, calor y dolor intenso al intentar la movilización (v. pág. 103 ). Exploración La exploración de la rodilla sigue la secuencia habitual de «inspección, palpación, movilidad, pruebas especiales y valoración vasculonerviosa», aunque se modifica ligeramente porque primero se ALVAREZ palpa la rodilla en extensión, después se explora la movilidad y a continuación se palpa la rodilla a 90° de flexión. La exploración de la rodilla en urgencias está limitada por el dolor y puede ser imposible realizar ciertas pruebas en el momento de la presentación. Inspección Se exponen las dos extremidades inferiores por completo. Levantado junto al extremo de la camilla se comparan los dos lados y se observa: • Deformidad: una luxación o una fractura pueden causar deformidad o angulación llamativas. • Tumefacción: puede estar localizada después de un impacto o puede ser difusa por la presencia de líquido en la rodilla: bien un derrame (habitualmente aparece >4 horas después del traumatismo) o bien hemartrosis (habitualmente aparece de inmediato, en menos de 4 horas). • Equimosis o abrasiones: es probable que las equimosis no aparezcan hasta varias horas después del traumatismo. Una equimosis extensa indica por lo general una hemartrosis no contenida, que hace sospechar una lesión grave de rodilla. Palpación (rodilla extendida) • Calor: con la rodilla extendida se palpa para notar la temperatura y se compara con la otra rodilla. • Derrame: un derrame voluminoso es evidente en la inspección, pero hay dos maniobras específicas: Presión rotuliana: en un derrame voluminoso se presiona la rótula hacia atrás y se observa que desciende a través del líquido en el interior de la rodilla antes de notar una detención brusca al llegar a la tróclea femoral. Desplazamiento de líquido: un derrame menos voluminoso puede demostrarse mediante el desplazamiento del líquido. Con la palma ALVAREZ de la mano se desplaza el líquido desde la cara interna de la rodilla en dirección al fondo de saco suprarrotuliano y se observa que el líquido llena la concavidad normal de la cara externa de la rótula, haciendo que esta región sea convexa. Después se vacía de líquido este fondo de saco, desplazándolo hacia arriba y a través del fondo de saco suprarrotuliano para llenar la concavidad interna. • Aprensión rotuliana: se palpa el alerón interno justo hasta la cara interna de la rótula, que estará dolorido después de una luxación. Se sujeta la rótula y se desplaza en sentido externo con delicadeza. Una movilidad excesiva, dolor o una expresión facial de aprensión por parte del paciente indican inestabilidad rotuliana. Movilidad Se mueve la cadera y el mecanismo extensor, y después se determina el arco de movilidad, comparándolo con el de la rodilla contraria ( fig. 19.4 ): • Cribado de cadera: se gira la extremidad inferior con suavidad de lado a lado, con la rodilla extendida, y se observa si produce dolor inguinal o en la cadera, para descartar patología de la cadera con dolor referido en la rodilla. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 19.4 Movimientos de cribado. • Elevación de la extremidad inferior extendida: se pide al paciente que levante la extremidad inferior de la camilla. Si no lo consigue, puede tener una rotura del mecanismo extensor. Si es incapaz de hacerlo, se ayuda al paciente con una mano bajo el muslo y la otra bajo el talón y se levanta la extremidad inferior extendida a 30 cm de la camilla de exploración. Se pide al paciente que mantenga esta posición mientras se retira gradualmente la mano del talón y se mantiene la mano del muslo. Si el paciente tiene una rotura del mecanismo extensor, no será capaz de mantener esta posición. Si la mantiene, aunque sea brevemente, el mecanismo extensor está íntegro. • Extensión de rodilla: después se deja que el talón del paciente descanse sobre el puño cerrado del explorador en la camilla y se le pide que presione la rodilla hacia la camilla. Si no es capaz de extender la rodilla, puede deberse a un derrame o una hemartrosis a tensión, a inhibición por dolor o a bloqueo mecánico por rotura meniscal. Si extiende la rodilla, se presiona con suavidad sobre la cara anterior de la tibia proximal. La sensación de un bloqueo mecánico elástico de la extensión indica una rotura meniscal (por lo general una rotura en asa de cubo con un fragmento interpuesto). • Flexión de rodilla: por último se pide al paciente que doble la rodilla por completo. Es frecuente que no consiga la flexión completa por la presencia de derrame o simplemente por irritabilidad generalizada de la rodilla lesionada. La comparación con la rodilla contraria se describe a menudo como el grado de aproximación del talón a la nalga. Se deja la rodilla flexionada 90°. Palpación (rodilla flexionada) • Dolor a la palpación: con la rodilla a 90°, se palpan las estructuras anatómicas de la rodilla por orden. Se empieza en la tuberosidad ALVAREZ tibial anterior y se avanza en sentido proximal a lo largo del tendón rotuliano, la rótula y el tendón del cuádriceps, para detectar dolor o un defecto indicativo de una rotura del mecanismo extensor (rotura tendinosa o fractura rotuliana). Después se palpa a lo largo de los bordes interno y externo de la articulación. El dolor a la palpación localizado en dicha zona indica lesión meniscal, mientras que el dolor a la palpación generalizado en la interlínea articular en una rodilla degenerativa es más indicativo de reagudización de la artrosis. El dolor a la palpación es frecuente en la cara interna. Hay que determinar si tiene una distribución horizontal (a lo largo del borde articular) o vertical (a lo largo del ligamento lateral interno, lo que indica una lesión de esta estructura). Se palpa por debajo de la interlínea articular, a lo largo de la tibia proximal tanto en la cara interna como en la externa, para descartar dolor a la palpación del hueso por una fractura de la meseta tibial. Se palpa la cabeza peronea, los isquiotibiales y la fosa poplítea. Pruebas especiales Se utilizan para explorar la estabilidad ligamentosa y la patología meniscal, empezando por la rodilla contraria para comparar. Los ligamentos se exploran de manera secuencial: 1. Los laterales mediante tensión en varo y en valgo . 2. El LCA con la prueba de Lachman y la prueba de desplazamiento del pivote. 3. El LCP mediante inspección de la caída posterior y la prueba del cajón posterior. 4. El APE con la prueba del dial. 5. Los meniscos con la prueba de McMurray. La exploración se lleva a cabo en el orden siguiente: • Ligamentos laterales: con el tobillo del paciente sujeto con firmeza bajo el brazo del explorador, se colocan las manos alrededor de la ALVAREZ región proximal de la pantorrilla alejadas de las zonas dolorosas en la articulación de la rodilla ( fig. 19.5 ). Con la rodilla en extensión completa se empuja con firmeza en sentido medial y después en sentido lateral para tensar primero el LLI y después el LLE. Una laxitud anormal indica una rotura ligamentosa extensa (grado 3). Si la rodilla es estable en extensión completa, se flexiona a 30° (para relajar la cápsula articular posterior) y se repite la maniobra. Una laxitud anormal en esta posición indica una rotura parcial (grado 2). FIG. 19.5 Exploración de los ligamentos laterales. • Ligamento cruzado anterior: después se hace la prueba de Lachman ( fig. 19.6 ). Se sujeta la región distal del muslo con una mano para estabilizar la extremidad inferior con la rodilla flexionada 30°. Si el muslo es demasiado voluminoso para la mano, se coloca la rodilla del explorador bajo el muslo y se presiona con la mano hacia abajo sobre el muslo. Se sujeta la tibia proximal con la otra mano y se tira con firmeza y de manera brusca adelante y atrás. En el lado normal ALVAREZ se nota un desplazamiento de varios milímetros, pero con un tope firme nítido cuando se tensan el LCA (al tirar de la tibia hacia delante) y el LCP (al empujarla hacia atrás). Si el LCA está roto, la tibia se desplaza demasiado y no se aprecia un tope. Una prueba de confirmación de la insuficiencia del LCA es la prueba de desplazamiento del pivote . Es difícil hacerla en la fase aguda y es más útil en la consulta y para exploración con anestesia. Una mano sujeta el talón del paciente, permitiendo que la rodilla se extienda por completo mientras aplica fuerza en rotación interna. La otra mano se coloca detrás de la parte superior de la pantorrilla y empuja la tibia en dirección anterointerna en posición subluxada en una rodilla con insuficiencia del LCA. A continuación se flexiona la rodilla lentamente. A unos 30° de flexión se nota que la tibia se desplaza en dirección posteroexterna a su posición anatómica, un movimiento causado por la tracción de la fascia lata, que se tensa al flexionar la rodilla . FIG. 19.6 Prueba de Lachman. • Ligamento cruzado posterior: en la rotura del LCP, con la rodilla flexionada 90°, se observa que la tibia cae hacia atrás. Esto se confirma con la prueba del cajón posterior, en la que se demuestra el mismo desplazamiento posterior y ausencia de tope firme ( fig. 19.7 ). La prueba de activación del cuádriceps confirma la lesión. Desde una posición con caída posterior, si se pide al paciente que contraiga el ALVAREZ músculo cuádriceps, se observa que la tibia se desplaza hacia delante a su posición correcta. FIG. 19.7 Caída posterior y prueba del cajón. • Ángulo posteroexterno: la lesión del APE se demuestra con una prueba del dial positiva ( fig. 19.8 ). El paciente se tumba en decúbito prono con las rodillas flexionadas 30° y se aplica rotación externa pasiva a ambos pies. Se repite la prueba a 90°. Si la rotación externa del pie es mayor en el lado lesionado con la rodilla a 30° de flexión, el APE está lesionado. Si sucede lo mismo a 90° de flexión, existe una lesión combinada del LCP y del APE. ALVAREZ FIG. 19.8 Prueba del dial. • Meniscos: se intenta provocar inestabilidad meniscal con la prueba de McMurray ( fig. 19.9 ). Se coge la rodilla con una mano, poniendo los dedos suavemente sobre los «puntos blandos» en las interlíneas articulares interna y externa. Se coge el pie del paciente con la otra mano y se flexiona la rodilla con delicadeza. A continuación se aplica una fuerza firme de rotación interna en el pie al tiempo que se extiende la rodilla. Después se flexiona la rodilla de nuevo y se aplica una fuerza de rotación externa mientras se extiende la rodilla. La sensación de chasquido o resalte en el borde articular, o un dolor intenso, indican una rotura meniscal inestable. ALVAREZ FIG. 19.9 Prueba de McMurray. Valoración vasculonerviosa Se palpa el pulso pedio dorsal y tibial posterior, y después de una lesión grave de rodilla se marcan con rotulador para reevaluación. Se explora el relleno capilar de los dedos. Se usa ecografía Doppler si el pulso es anormal. El índice tobillo-brazo (ITB) muestra la relación de la presión sistólica entre las extremidades inferiores y superiores y permite cuantificar una alteración mínima del flujo sanguíneo. Un ITB <0,9 se considera anormal. Se comprueba la sensibilidad en el territorio de los nervios musculocutáneo, tibial anterior y tibial posterior (v. figs. 3.20 -3.22 ). Se confirma la flexión dorsal y la flexión plantar activa de los dedos y del pie. Valoración radiográfica de la rodilla dolorosa Radiografías • Proyecciones AP y lateral de rodilla: después de un traumatismo ALVAREZ considerable de la rodilla deben obtenerse imágenes perpendiculares para descartar una fractura. Para una valoración completa se necesitan imágenes de buena calidad. En la proyección AP ( fig. 19.10 A), la rodilla debe estar en extensión completa sin superposición del fémur y la tibia. En la proyección lateral ( fig. 19.10 B), los cóndilos externo e interno deben estar superpuestos. Se observa con atención el contorno del fémur, la tibia, la cabeza y el cuello del peroné, comprobando si hay fracturas . Se buscan defectos en la superficie articular que puedan indicar una fractura osteocondral . Puede haber pequeñas esquirlas de hueso, que indican una fractura por avulsión, en el polo de la rótula, alrededor de la meseta tibial o en el origen del LLI o del LLE. FIG. 19.10 Radiografías normales de la rodilla. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. La fractura de Segond ( fig. 19.11 ) es una pequeña fractura por avulsión en la cara externa de la meseta tibial, que es inocua pero ALVAREZ patognomónica de una rotura del LCA. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 19.11 Fractura de Segond. La lesión de Pellegrini-Stieda ( fig. 19.12 ) es una calcificación en el origen femoral del LLI e indica una lesión previa del LLI. ALVAREZ FIG. 19.12 Lesión de Pellegrini-Stieda. La fabela ( fig. 19.13 ) es un huesecillo bien delimitado en la cabeza del gemelo en la región posterior de la rodilla y es una estructura ALVAREZ normal que en ocasiones se confunde con una fractura. FIG. 19.13 Fabela. La rótula bipartita es una variante normal que puede confundirse con una fractura de la rótula. Está presente en el 1% de la población y se produce por la presencia de dos centros de osificación que no se han ALVAREZ fusionado. Se localiza con más frecuencia en el cuadrante superoexterno de la rótula y en las radiografías presenta bordes redondeados lisos sin desplazamiento. Si las imágenes son sospechosas, es importante correlacionar la localización de esta anomalía con el dolor a la palpación. Se observa la posición de la rótula en la radiografía lateral; una rótula alta indica una lesión del tendón rotuliano. Se examinan también las sombras de partes blandas para detectar un derrame o una hemartrosis (v. fig. 20.6 ) o una esquirla ósea en el espacio articular, que puede corresponder a un fragmento osteocondral. • Proyección al cénit ( fig. 19.14 ): esta proyección de la articulación femororrotuliana se hace con la rodilla flexionada y el haz radiográfico alineado con el eje mayor de la rótula. Puede ser útil para valorar una fractura vertical de la rótula, pero se usa con más frecuencia para la valoración en consulta de la anatomía femororrotuliana. ALVAREZ FIG. 19.14 Proyección al cénit. TC La TC proporciona más detalle para la planificación preoperatoria de las fracturas intraarticulares. RM Es muy sensible para identificar lesiones ligamentosas y del cartílago, y es útil para la planificación preoperatoria. Arteriografía El uso selectivo de la arteriografía simple (o de la arteriografía por TC) es útil para identificar lesiones arteriales o un desgarro de la íntima oculto (v. fig. 3.23 ). Sin embargo, no es necesaria en presencia de una isquemia crítica de la extremidad después de una lesión grave de rodilla porque esta es una indicación de exploración quirúrgica y es previsible que la lesión esté a nivel de la luxación de rodilla. Su uso en la extremidad inferior con una perfusión adecuada es controvertido y por lo general se considera más apropiada la observación clínica intensiva. Se recomienda realizar arteriografía selectiva si el ITB es <0,9. Artrocentesis Aunque no se realiza sistemáticamente en urgencias después de una lesión de rodilla, está indicada en dos circunstancias: • En presencia de hemartrosis a tensión: la artrocentesis disminuye mucho el dolor y facilita el diagnóstico porque la presencia de sangre indica una rotura del LCA en el 85% de los casos. Las otras causas de hemartrosis son fractura intraarticular, rotura capsular o una rotura meniscal en asa de cubo muy periférica. ALVAREZ • Si se sospecha infección: puede obtenerse una muestra para análisis microbiológico. La técnica de artrocentesis se describe en la página 112 . Luxación de rodilla La luxación de rodilla (femorotibial) está causada habitualmente por un mecanismo de lesión de alta energía, aunque los tropiezos de baja energía también pueden causar una luxación completa de rodilla en los pacientes con obesidad mórbida. Es frecuente una lesión vasculonerviosa asociada. La mayoría de los casos de rotura ligamentosa no presentan una deformidad evidente. De hecho, hasta dos tercios de las luxaciones completas de rodilla se reducen espontáneamente antes de llegar al hospital. Es fundamental una valoración clínica meticulosa después de un traumatismo de rodilla para no pasar por alto una lesión importante. El tratamiento subsiguiente depende de la identificación clara de las estructuras lesionadas, de la edad, del estado general de salud y de los objetivos deportivos del paciente. Clasificación Clasificación de Schenck Describe las estructuras anatómicas rotas: • KD (knee dislocation) I: un ligamento cruzado y un ligamento lateral. • KD II: ambos cruzados y ningún ligamento lateral (infrecuente). • KD III: ambos cruzados y el LLI o el LLE: KD IIIM: lesión del LLI. KD IIIL: lesión del LLE. • KD IV: fractura-luxación de rodilla. ALVAREZ Asistencia en urgencias Características clínicas • Se obtiene una anamnesis detallada de la lesión. ¿Ha notado o ha visto la rodilla descolocada en algún momento? • Se pregunta por la rótula. Muchos pacientes creen que han sufrido una luxación de rodilla cuando en realidad se trata de una luxación femororrotuliana. • Se examina la rodilla, con atención especial a la estabilidad ligamentosa y a cualquier alteración vasculonerviosa distal. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de rodilla ( fig. 19.15 ): pueden mostrar una luxación, pero suelen ser sorprendentemente normales. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 19.15 Luxación de rodilla. Reducción cerrada Si se observa una deformidad evidente, debe reducirse de inmediato con sedación. Se aplica tracción longitudinal delicada pero firme con presión sobre la tibia proximal desplazada hasta que se reduce la rodilla con una «sacudida». Hay que aprovechar este momento para valorar la integridad ligamentosa de la rodilla. Con escasa frecuencia, la luxación es irreducible porque el cóndilo queda atrapado en un «ojal» de la cápsula y es necesaria una exploración quirúrgica. Inmovilización y comprobación Después de la reducción cerrada se inmoviliza la extremidad inferior a 30° de flexión de rodilla con una férula de yeso inguinopédica (v. pág. 72 ). Si no había deformidad inicialmente, puede ser preferible un inmovilizador de rodilla en extensión. Después de la reducción hay que reevaluar con atención la congruencia de la rodilla y la integridad vasculonerviosa. Ingreso Los pacientes con luxación de rodilla quedan ingresados. Los que presentan algún signo de alteración vascular deben ser valorados de inmediato por un traumatólogo y un cirujano vascular. Una extremidad inferior con isquemia crítica precisa una exploración quirúrgica urgente. Una alteración parcial que disminuye el volumen del pulso, ralentiza el relleno capilar o produce un ITB <0,9 puede indicar un desgarro de la íntima arterial, que puede progresar rápidamente a isquemia crítica de la extremidad. Hay que realizar exploraciones exhaustivas repetidas y en algunos pacientes puede estar indicada la arteriografía. La alteración neurológica después de una luxación cerrada no es ALVAREZ una indicación absoluta de exploración quirúrgica urgente a menos que no estuviera presente antes de la manipulación. Estas lesiones suelen ser neurapraxia o axonotmesis (v. pág. 50 ) y el tratamiento es expectante. Tratamiento Las luxaciones de rodilla se estabilizan por lo general mediante tratamiento quirúrgico con reparación primaria (con o sin refuerzo con injerto) de los ligamentos laterales/APE y reconstrucción de los ligamentos cruzados. Los plazos de tratamiento quirúrgico dependen de circunstancias individuales del paciente y de la preferencia del traumatólogo. • El tratamiento quirúrgico urgente es necesario en heridas contaminadas o por isquemia crítica. Puede ser necesaria una estabilización provisional con un fijador externo transarticular antes de la reparación o de la derivación vascular, o si las partes blandas están muy dañadas. Sin embargo, se asocia a una tasa de rigidez alta, y si es factible, es mejor la reparación temprana de los ligamentos laterales y una movilización temprana. • El tratamiento quirúrgico temprano (1 o 2 semanas después de la lesión) es el más apropiado en muchos casos porque permite una movilización supervisada temprana con resultados satisfactorios. Sin embargo, si hay una rotura capsular, la cirugía artroscópica implica riesgo de extravasación de líquido y de síndrome compartimental, por lo que la reconstrucción temprana de los ligamentos cruzados debe realizarse mediante cirugía abierta. La presencia de una rotura meniscal en asa de cubo es una indicación relativa de tratamiento quirúrgico temprano, para realizar una reparación meniscal. • El tratamiento quirúrgico secuencial es adecuado con frecuencia, mediante reparación temprana de los ligamentos laterales (y de los ALVAREZ meniscos), un período de fisioterapia para recuperar el arco de movilidad y después una reevaluación y reconstrucción de los ligamentos cruzados a las 8-12 semanas. • El tratamiento quirúrgico diferido puede ser apropiado. Cuando la cápsula ha cicatrizado (después de 3 semanas), se reevalúa la rodilla, se reparan los ligamentos laterales (o, a menudo, se reconstruyen) y se hace una reconstrucción artroscópica de los ligamentos cruzados. El tratamiento quirúrgico diferido tiene más riesgo de rigidez (artrofibrosis) e inestabilidad de la rodilla. Técnicas quirúrgicas La técnica quirúrgica depende del grado de luxación. La RM preoperatoria confirma la naturaleza de la lesión e identifica lesiones meniscales u osteocondrales asociadas. • KD I: LCA + LLI: el LLI cicatriza espontáneamente en 6-8 semanas, por lo que se convierte en una lesión aislada del LCA, que puede tratarse de manera programada mediante reconstrucción artroscópica. El paciente utiliza una rodillera articulada y empieza pronto los ejercicios de arco de movilidad de la rodilla. • KD I: LCA + LLE/APE: se realiza exploración y reparación tempranas del LLE/APE, habitualmente con reconstrucción abierta del LCA. Si el tejido ligamentoso está debilitado, puede reforzarse la reparación del LLE/APE con injerto. Algunos traumatólogos prefieren realizar esta técnica en dos tiempos. • KD II y III: rotura de ambos cruzados: es más apropiado el tratamiento quirúrgico abierto en menos de 2 semanas. Se usa aloinjerto para el LCP, con frecuencia aloinjerto de tendón de Aquiles. El LCA puede reconstruirse con autoinjerto de isquiotibiales o de tendón rotuliano. En KD IIIM, se hace una sola incisión en la línea media y el LLI se repara, se avanza o se reinserta con arpones. En las luxaciones KD IIIL, se hace una incisión en la línea media para reconstruir los ALVAREZ ligamentos cruzados y otra incisión posteroexterna para exponer el LLE/APE. La anatomía puede estar muy distorsionada, y es necesario identificar y proteger con cuidado el nervio ciático poplíteo externo. • KD IV: fractura-luxación: el tratamiento de estas lesiones es difícil. Las radiografías simples, la TC de la lesión ósea y la RM de la lesión de partes blandas pueden facilitar la planificación preoperatoria. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo conseguir la reducción y la fijación de la fractura, la valoración intraoperatoria de la estabilidad de la rodilla y la consiguiente reconstrucción ligamentosa según sea necesario. Asistencia ambulatoria Es importante un protocolo de fisioterapia supervisado y escalonado para evitar la rigidez y proteger los ligamentos reparados y reconstruidos frente a la sobrecarga y la rotura. Por ejemplo, la flexión activa temprana puede provocar un estiramiento del injerto de LCP. Aunque los protocolos locales difieren, la secuencia de objetivos generalmente consiste en recuperar en primer lugar el arco de movilidad, después realizar ejercicios de fortalecimiento muscular de cadena cerrada antes de pasar a cadena abierta y a entrenamiento propioceptivo, y por último entrenamiento deportivo específico . Complicaciones ALVAREZ Lesiones ligamentosas aisladas de la rodilla La lesión de un solo ligamento de la rodilla es mucho más frecuente que la luxación completa de rodilla y suele estar causada por un golpe en la rodilla o una caída con giro al hacer deporte. Las roturas pueden ser parciales o completas. Clasificación Las lesiones ligamentosas de la rodilla se clasifican según el grado de laxitud y de inestabilidad. Hay varias clasificaciones parecidas; aquí presentamos las más utilizadas. Ligamentos laterales interno y externo Las clasificaciones de las lesiones están basadas en la estabilidad de la rodilla en valgo (LLI) y en varo (LLE), valoradas a 30° y en extensión ALVAREZ completa: • Grado 1: dolor a la palpación sobre el ligamento pero sin laxitud al aplicar tensión, lo que indica una lesión parcial. • Grado 2: laxitud anormal al aplicar tensión en varo/valgo con la rodilla a 30° de flexión, que indica rotura ligamentosa. Sin embargo, la rodilla es estable en extensión, lo que indica que otros estabilizadores de la rodilla (como los ligamentos cruzados y la cápsula posterior) están indemnes. • Grado 3: laxitud anormal al aplicar tensión en varo/valgo tanto en extensión como a 30° de flexión. Esto indica por lo general una lesión más extensa de otros estabilizadores. Ligamento cruzado anterior La clasificación está basada en la distancia de desplazamiento anterior de la tibia respecto al fémur en la prueba de Lachman, aunque probablemente es más importante la presencia o ausencia de un tope firme y de diferencias en comparación con la otra rodilla: • Grado 1: <5 mm. • Grado 2: 5-10 mm. • Grado 3: >10 mm. Ligamento cruzado posterior La clasificación se basa en la distancia de desplazamiento posterior observada en la prueba del cajón posterior a 90° de flexión de la rodilla: • Grado 1: la cortical tibial anterior está claramente por delante del cóndilo femoral. • Grado 2: la tibia se desplaza hasta el nivel del cóndilo femoral. • Grado 3: la tibia puede quedar por detrás del cóndilo femoral . Asistencia en urgencias ALVAREZ Características clínicas Las dos lesiones de un solo ligamento más frecuentes son las del LLI y las del LCA. Cada una tiene una anamnesis característica: • El LLI se rompe por una fuerza en valgo, a menudo por un golpe en la cara externa, como un placaje de rugby. Se produce dolor inmediato en la cara interna. La tumefacción y la equimosis son escasas o nulas al principio, pero varias horas después puede haber una ligera tumefacción local o un derrame. • La rotura del LCA se produce por lo general por un mecanismo de torsión con la rodilla apoyada, como al resbalar o pivotar sobre la pierna apoyada. Es frecuente que el paciente note un «chasquido» con dolor intenso, seguido de la aparición rápida de tumefacción notable. La tumefacción es máxima a las 4 horas y está causada por hemartrosis. La lesión aislada del LLE es poco frecuente y está causada por una fuerza en varo sobre la rodilla, y puede asociarse a lesión del nervio ciático poplíteo externo. La lesión aislada del LCP es muy poco frecuente, pero puede estar causada por un golpe directo en la cara anterior de la tibia. Debe realizarse una exploración completa y meticulosa de la rodilla (v. pág. 421 ). Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de rodilla: son necesarias para descartar una lesión ósea. Una fractura de Segond (v. fig. 19.11 ), una pequeña fractura por avulsión del platillo tibial externo, es casi patognomónica de rotura del LCA. Una fractura por avulsión de la cima del peroné es muy indicativa de lesión del LLE/APE. La avulsión de la espina tibial ( fig. 19.16 ) puede ser una variante de una lesión asilada del ligamento cruzado en pacientes más jóvenes. ALVAREZ FIG. 19.16 Clasificación de Meyers y McKeever de las fracturas de la ALVAREZ espina tibial. Inmovilización y comprobación Las lesiones ligamentosas aisladas no suelen precisar inmovilización, pero los pacientes pueden estar más cómodos con un inmovilizador de rodilla en extensión y muletas. Seguimiento en consulta Los pacientes con lesiones ligamentosas aisladas deben volver a revisión a la consulta de traumatología a los 7-14 días para permitir que baje la tumefacción. Tratamiento Ligamento lateral interno Casi todas las lesiones grado 1 y 2 cicatrizan en 6-8 semanas sin necesidad de intervención. No es necesaria una rodillera y los pacientes pueden ser enviados directamente a un programa de fisioterapia supervisada. Las lesiones grado 3 deben hacer sospechar otras lesiones ligamentosas y precisan reevaluación para descartar inestabilidad al recuperar la función. Ligamento lateral externo Las roturas del LLE y las avulsiones de la cabeza del peroné por lo general se tratan quirúrgicamente mediante reparación, fijación o refuerzo con injerto según sea apropiado. Ligamento cruzado anterior El LCA no tiene capacidad de cicatrización. Las roturas del LCA afectan a menudo a deportistas jóvenes que permanecen sintomáticos sin tratamiento. Hay que explicarles los riesgos y las ventajas de una ALVAREZ reconstrucción del LCA. Los plazos de tratamiento quirúrgico son importantes porque la incidencia de roturas secundarias del menisco interno aumenta si el tratamiento quirúrgico se retrasa más de 6 meses. Un programa inicial de fisioterapia permite recuperar un arco de movilidad normal antes de la intervención quirúrgica, y los ejercicios de «prehabilitación» pueden acelerar la recuperación postoperatoria. Si el paciente es sedentario, o mayor de 35 años, tiene más probabilidad de estar asintomático a pesar de la ausencia de LCA, y el tratamiento quirúrgico es necesario con menos frecuencia. En los pacientes en los que se ha decidido el tratamiento quirúrgico y en los que la exploración clínica es dudosa, la RM preoperatoria puede ayudar a confirmar el diagnóstico y a descartar otras lesiones, como una rotura meniscal. Ligamento cruzado posterior La rotura aislada del LCP es infrecuente. El LCP tiene cierto potencial de cicatrización y puede ser recomendable un protocolo de rehabilitación evitando la flexión activa temprana. Las lesiones grado II y III con inestabilidad sintomática, en especial si se asocian a hiperextensión, pueden beneficiarse de una reconstrucción del LCP después de la rehabilitación inicial. Los resultados de la reconstrucción del LCP son por lo general más imprevisibles que los de la reconstrucción del LCA. Fracturas de la espina tibial Son lesiones por avulsión en la inserción tibial del LCA y se producen por el mismo mecanismo de torsión. Son más frecuentes en la infancia, pero también ocurren en adultos jóvenes. La avulsión de la inserción del LCP en la cara posterior de la meseta tibial es poco frecuente y produce una irregularidad en la cortical tibial posterior. ALVAREZ Clasificación Clasificación de Meyers y McKeever (v. fig. 19.16 ) • Tipo I: no desplazadas. • Tipo II: parcialmente desplazadas con elevación anterior de la espina tibial (eminencia intercondílea). • Tipo III: afectan a toda la eminencia intercondílea. IIIA: toda la eminencia intercondílea está por encima de su lecho sin contacto con la tibia. IIIB: la eminencia intercondílea está rotada y elevada. Asistencia en urgencias Características clínicas • Se realiza una anamnesis detallada del mecanismo de lesión. Es frecuente el antecedente de una torsión deportiva o de una caída en un niño o en un adulto joven. • Hemartrosis a tensión. • Se realiza una exploración exhaustiva de la rodilla, con atención especial a la estabilidad ligamentosa y a la alteración vasculonerviosa distal. Características radiográficas • Las radiografías AP y lateral de la rodilla muestran la fractura. • La TC confirma el tamaño del fragmento y el grado de conminución y desplazamiento. Inmovilización La rodilla se inmoviliza con un inmovilizador en extensión y el paciente debe andar con muletas sin apoyo en carga. Ingreso ALVAREZ Todos los pacientes con fracturas de la espina tibial deben ser valorados por el traumatólogo. Tratamiento No quirúrgico Las fracturas no desplazadas pueden tratarse mediante inmovilización con un yeso o con una férula en extensión durante 6 semanas, con revisión radiográfica atenta para asegurarse de que no se produce desplazamiento. Quirúrgico La reducción y la fijación están indicadas si hay desplazamiento, un bloqueo de la extensión o inestabilidad en la prueba de Lachman. Se recomienda reducción y fijación artroscópica con un tornillo canulado de rosca parcial (o con sutura transósea), aunque a veces es necesaria una reducción abierta. Roturas meniscales Las roturas meniscales agudas se producen normalmente en pacientes jóvenes por un mecanismo de giro con la rodilla apoyada y flexionada. Predominan las lesiones deportivas, pero también son relativamente frecuentes las roturas por caída e incluso al levantarse de una posición agachada o con las piernas cruzadas. Las roturas que provocan un segmento móvil e inestable pueden causar dolor mecánico persistente e irritación de la rodilla, mientras que una rotura grande en asa de cubo puede quedar atrapada en la escotadura intercondílea e impedir la extensión: bloqueo de rodilla. Una rotura en asa de cubo crónica puede salir y entrar de la escotadura causando síntomas o un bloqueo recurrente. Por lo general existe un antecedente de «chasquido» o «sacudida» con los movimientos de la ALVAREZ rodilla, seguido de una sensación de liberación. Este tipo de roturas pueden precisar tratamiento quirúrgico. En los pacientes mayores son frecuentes las roturas meniscales degenerativas y los movimientos de torsión puede reagudizar este proceso en vez de causar una nueva rotura. El tiempo, los analgésicos y la fisioterapia suelen ser suficientes para que desaparezca el problema. Clasificación Las roturas meniscales se clasifican con criterios morfológicos ( fig. 19.17 ): A. Radiales. FIG. 19.17 Roturas meniscales. ALVAREZ B. Pico de loro. C. Hendidura horizontal. D. Longitudinales. E. Asa de cubo. Las roturas en asa de cubo son roturas longitudinales que se han desplazado en dirección central. Asistencia en urgencias Características clínicas • Se pregunta por el mecanismo de lesión y por una posible limitación mecánica de la extensión (bloqueo), que puede indicar una rotura meniscal desplazada. La imposibilidad para conseguir la flexión completa se debe a inhibición por dolor y a derrame, y no es un bloqueo. • Se pregunta por síntomas previos de artrosis. • Se lleva a cabo una exploración exhaustiva de la rodilla, con atención especial al arco de movilidad, al bloqueo elástico de la extensión y al dolor a la palpación en la interlínea articular . • Puede aparecer un derrame moderado varias horas o incluso días después de la lesión. • Una hemartrosis a tensión inmediata puede estar causada por una rotura meniscal en la «zona roja», pero es más probable que la causa sea una rotura del LCA. • La prueba de McMurray es útil para identificar irritabilidad meniscal, pero no todos los pacientes la toleran en la fase aguda. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de rodilla: hay que realizarlas siempre después de un traumatismo considerable de la rodilla. Pueden ser completamente normales. ALVAREZ Inmovilización El tratamiento en urgencias va dirigido a aliviar el dolor mediante analgesia, un inmovilizador de rodilla en extensión y muletas. Ingreso • El bloqueo agudo de la rodilla es indicativo de una rotura en asa de cubo. No solo es muy incapacitante sino que además la reparación meniscal es más efectiva en la fase aguda, por lo que es conveniente una valoración por el traumatólogo. No hay que intentar desbloquear la rodilla mediante manipulación en urgencias. Punto clave El término «bloqueo de rodilla» tiene un sentido específico en el contexto de las lesiones de rodilla. Implica un impedimento físico para extender la rodilla. De inicio brusco, produce un impedimento elástico para la extensión pasiva de la rodilla. Una rotura meniscal inestable de larga evolución puede causar un bloqueo intermitente y el paciente nota un «chasquido» recurrente o una sensación de que se mueve algo dentro de la rodilla para causar el bloqueo y después nota otro «chasquido» cuando el fragmento vuelve a su posición y se desbloquea la rodilla. El bloqueo no es una sensación de atasco o inestabilidad transitoria ni tampoco es la imposibilidad para conseguir la flexión completa. Seguimiento en consulta • Los pacientes con una probable lesión meniscal aguda que pueden realizar extensión completa se envían a la consulta de traumatología. • Los pacientes mayores con signos clínicos y radiográficos de artrosis de rodilla pueden enviarse directamente a fisioterapia. Tratamiento No quirúrgico ALVAREZ La mayoría de los pacientes jóvenes con dolor a la palpación en la interlínea articular que conservan la extensión completa después de un traumatismo por torsión notan una resolución espontánea de los síntomas a lo largo de 2 o 3 semanas sin tratamiento ni pruebas diagnósticas adicionales, lo que implica que la lesión era una lesión de partes blandas inespecífica (v. pág. 442 ). Ante la duda, puede estar indicada una RM. Quirúrgico Las indicaciones de artroscopia son: • Bloqueo de rodilla: debe evaluarse por artroscopia. Las roturas meniscales irreparables o con el tejido meniscal muy dañado se resecan. Las roturas en asa de cubo en la zona roja (vascularizada) del menisco se reparan, habitualmente con una técnica de sutura «todo dentro» ( fig. 19.17 ). El éxito de esta técnica disminuye si se retrasa, por lo que se recomienda realizar la reparación en las 3 o 4 semanas siguientes a la lesión. Una RM preoperatoria puede ser útil para descartar lesiones asociadas, como una rotura del LCA, que pueden tratarse en la misma intervención. • Dolor a la palpación en la interlínea articular persistente: el dolor intenso, localizado y persistente en la interlínea articular asociado a sensación de atasco y una prueba de McMurray positiva indican una rotura meniscal, que puede tratarse mediante resección o reparación artroscópica. Si hay dudas sobre la causa del dolor, es útil realizar una RM. Roturas del tendón del cuádriceps y del tendón rotuliano El mecanismo extensor de la rodilla está formado por el tendón del cuádriceps, la rótula, el tendón rotuliano y la tuberosidad tibial. Las ALVAREZ roturas del tendón del cuádriceps se localizan por lo general a 2 cm de la rótula en un tejido degenerativo en pacientes mayores de 40 años ( fig. 19.18 ). Otros factores de riesgo son insuficiencia renal crónica, diabetes, artropatía inflamatoria y tratamiento con corticoides o con quinolonas. Las roturas del tendón rotuliano afectan más a menores de 40 años y pueden ser lesiones deportivas o asociadas a cambios degenerativos previos. Los niños pueden sufrir una avulsión de la tuberosidad tibial o pueden presentar una apofisitis por tracción (enfermedad de Osgood-Schlatter; pág. 603 ). Las fracturas y las luxaciones de la rótula se exponen más adelante. FIG. 19.18 Lesiones del mecanismo extensor. Asistencia en urgencias Características clínicas • Es habitual el antecedente de tropiezo con contracción enérgica de los músculos cuádriceps para evitar la caída, o incluso de una caída ALVAREZ con una flexión brusca descontrolada de la rodilla. • El tratamiento reciente con ciprofloxacino, o la infiltración previa de corticoide en el tendón o alrededor de él, aumenta el riesgo de rotura tendinosa. • El paciente señala a menudo un dolor brusco o un «chasquido» en la cara anterior de la rodilla. • Al inspeccionar la rodilla puede haber un defecto en el contorno del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano, con cierta tumefacción circundante de partes blandas. • La palpación pone de manifiesto un defecto en la superficie del tendón (más evidente con la rodilla en flexión) y dolor a la palpación local. • El paciente es incapaz de levantar la extremidad inferior extendida. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de rodilla: la observación atenta de las radiografías simples puede detectar un defecto de partes blandas, una esquirla de avulsión rotuliana o, en caso de una rotura del tendón rotuliano, una rótula alta. Se compara la longitud de la rótula con la longitud del tendón rotuliano (la distancia entre la tuberosidad tibial y el polo distal de la rótula). Esta relación es el índice de Insall-Salvati (normal, 0,8-1,2). Si es <0,8, se denomina «rótula alta», y en este contexto indica rotura tendinosa. Un índice >1,2 se denomina «rótula baja» y puede ser una complicación tardía de una lesión del tendón rotuliano o de la cirugía. • Ecografía: es bastante más sensible que las radiografías y confirma el diagnóstico si hay alguna duda. Inmovilización Se coloca un inmovilizador en extensión y el paciente camina con muletas. ALVAREZ Ingreso Los pacientes con rotura del mecanismo extensor deben ser valorados por el traumatólogo. Pueden apoyar en carga con el inmovilizador y pueden recibir el alta con una cita para revisión. Tratamiento No quirúrgico Las roturas parciales (diagnosticadas mediante ecografía) en las que el paciente es capaz de levantar la extremidad inferior extendida pueden tratarse con una rodillera articulada, con limitación de la movilidad a 30° de flexión, durante 8 semanas. Quirúrgico Las roturas del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano se tratan quirúrgicamente . Técnica quirúrgica: Reparación del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano Preparación El paciente se coloca en decúbito supino. Por lo general no se usa un manguito de isquemia porque dificulta la movilización del tendón del cuádriceps. Incisión Se hace una incisión en la línea media de la cara anterior de la rodilla centrada para exponer el tendón roto y la rótula. Técnica Se identifica el tendón y se sujeta con una pinza de Kocher. Se pasan dos suturas gruesas no absorbibles en el extremo avulsionado del tendón con puntos de Krackow (v. fig. 21.52 ). Los puntos se tensan cíclicamente para asegurarse de que quedan ceñidos. Se perforan ALVAREZ tres túneles paralelos de 2,5 mm de diámetro longitudinales en la rótula. Los túneles deben situarse de manera que el tendón quede reinsertado en posición anatómica. Si los túneles están demasiado anteriores, la rótula se levantará hacia la tróclea femoral aumentando las presiones de contacto rotulianas y causando dolor. Se usa un pasasutura de Hughson para sacar los cabos de la sutura a través de los túneles: dos en el túnel central y uno a cada lado (1 en la fig. 19.19 ). Las suturas se tensan y se anudan con firmeza (2). Después puede flexionarse la rodilla con cuidado a 45° y se inspecciona la reparación. Si la reparación aguanta bien sin separarse, se puede permitir al paciente realizar hasta 30° de flexión de la rodilla durante la cicatrización. FIG. 19.19 Reparación del tendón rotuliano. A veces se usa un alambre de protección ( fig. 19.20 ) para reforzar la sutura del tendón rotuliano, aunque con las suturas modernas no suele ser necesario. El alambre se pasa a través de túneles transversales justo por debajo del punto medio de la rótula y a través de la tuberosidad tibial antes de pasar las suturas (para no dañarlas). La posición de la rótula debe examinarse con atención mediante una proyección lateral de radioscopia y debe compararse con la rodilla contraria. Es muy fácil tensar en exceso el alambre de protección y esto causa una rótula baja. Se avisa al paciente de que es muy probable que el alambre esté roto en las radiografías futuras, aunque no suele ser necesario extraerlo. ALVAREZ FIG. 19.20 Alambre de protección para el tendón rotuliano. ALVAREZ Restricciones postoperatorias Movilidad: la movilidad de la rodilla se limita a 0-30° con una rodillera articulada durante 8 semanas. El paciente debe iniciar los ejercicios isométricos de cuádriceps inmediatamente. Apoyo en carga: los pacientes pueden andar con apoyo en carga total durante este período . Fracturas rotulianas Las fracturas rotulianas están causadas habitualmente por un traspié con una contracción brusca del cuádriceps, una caída sobre la cara anterior de la rodilla o un golpe contra el salpicadero en un accidente de tráfico. A veces pueden estar asociadas a otras lesiones (v. fig. 17.33 ). Clasificación Las fracturas rotulianas se clasifican según su morfología ( fig. 19.21 ). ALVAREZ FIG. 19.21 Tipos de fracturas rotulianas. ALVAREZ Asistencia en urgencias Características clínicas • El paciente puede presentar heridas abiertas, dolor a la palpación y deformidad en la rótula. • El paciente no es capaz de levantar la extremidad inferior extendida. • Se descartan otras lesiones (v. fig. 17.33 ). Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de rodilla ( fig. 19.22 ): se observa si la fractura está desplazada. Hay que descartar una rótula bipartita. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 19.22 Fractura rotuliana transversa con conminución. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. • Radiografía de rodilla al cénit : puede mostrar una fractura osteocondral o una fractura vertical ( fig. 19.23 ). Esta proyección suele ser incómoda y difícil de realizar en la fase aguda y solo está indicada si la rótula no está desplazada y el diagnóstico es dudoso. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 19.23 Fractura vertical con desplazamiento mínimo. A, Proyección AP. B, La proyección al cénit confirma la congruencia articular. Inmovilización Es conveniente colocar un inmovilizador en extensión. Se permite el apoyo en carga con muletas. Seguimiento en consulta • Los pacientes con fracturas no desplazadas pueden citarse en la consulta de traumatología. Ingreso • Los pacientes con fracturas rotulianas desplazadas deben ser valorados por el traumatólogo . Tratamiento No quirúrgico Las fracturas no desplazadas, en especial las fracturas verticales, pueden tratarse con una rodillera articulada y apoyo en carga total durante 6 semanas. Quirúrgico La mayoría de las fracturas rotulianas son desplazadas e intraarticulares, por lo que se recomienda tratamiento quirúrgico . Técnicas quirúrgicas Se han descrito varias técnicas. La más utilizada es la técnica de banda de tensión (v. pág. 95 ). Las modificaciones de esta técnica (fig. 19.24 ) consisten en utilizar: • Tornillos interfragmentarios. ALVAREZ FIG. 19.24 Técnicas de fijación de las fracturas de rótula. A, Fijación convencional con dos agujas de Kirschner longitudinales y cerclaje de alambre en forma de ocho, utilizada con frecuencia en fracturas transversas. B, Mismo tipo de fijación con un cerclaje adicional para una fractura más conminuta o en forma de estrella. C, Fijación con dos tornillos de compresión. El cerclaje de alambre en forma de ocho se ha colocado por detrás de los tornillos, pero a menudo se introduce en el eje canulado del tornillo. • Cerclaje de alambre alrededor de la circunferencia de la rótula, sobre todo en las fracturas en forma de estrella. • Tornillos canulados en vez de agujas longitudinales, con el cerclaje de alambre introducido en los tornillos canulados. A veces son necesarias otras medidas quirúrgicas: • Extirpación de fragmentos: en las fracturas muy pequeñas o conminutas del polo proximal o distal, la reparación es más segura si se extirpa el fragmento y se trata como si fuera una avulsión del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano. • Patelectomía: algunas fracturas multifragmentarias o en forma de estrella son irreparables y es inevitable extirpar toda la rótula y hacer una sutura directa del tendón del cuádriceps al tendón rotuliano. Técnica quirúrgica: Fijación con alambre en banda de tensión de una fractura rotuliana Preparación ALVAREZ El paciente se coloca en decúbito supino. No suele ser necesario utilizar un manguito de isquemia. Incisión Se expone la rótula mediante una incisión longitudinal. Reducción abierta Se desbridan y se reducen los fragmentos de fractura. La reducción es más fácil si se pasa un dedo a través del desgarro en el retináculo y se palpa la congruencia de la superficie articular. La fractura se mantiene reducida con pinzas de reducción y se comprueba mediante radioscopia. Fijación interna – estabilidad absoluta (fig. 19.25 ) 1. Agujas de Kirschner longitudinales – retrógradas: las agujas de Kirschner longitudinales se usan para evitar el desplazamiento de la fractura. Pueden introducirse a través de la fractura desde un extremo de la rótula. Es posible conseguir una posición más apropiada en el hueso si se utilizan agujas de Kirschner con dos puntas. En primer lugar, se pasan las agujas en sentido retrógrado desde la superficie fracturada a través del fragmento proximal hasta que la punta de la aguja sobresalga un poco en la superficie de fractura. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 19.25 Cerclaje en banda de tensión en una fractura de rótula. 2. Agujas de Kirschner longitudinales – anterógradas: después se mantiene reducida la fractura con una pinza y se pasan las agujas en sentido anterógrado a través del fragmento distal. 3. Banda de tensión en forma de ocho: la compresión en la superficie articular se consigue con un alambre en forma de ocho, enlazado detrás de las agujas de Kirschner. Se pasa a través del tendón del cuádriceps y del tendón rotuliano, lo más cerca posible del hueso y de las agujas de Kirschner. Esta posición se consigue con más facilidad con ayuda de una cánula intravenosa 14G. 4. Corte de las agujas: se tensa el alambre y se entrelaza (v. fig. 5.21 ). Después se doblan las agujas en un extremo, se rotan para que el extremo doblado quede hacia atrás en el tendón y se golpean con un martillo para clavarlas en la rótula. También se dobla el otro extremo de las agujas o (para facilitar la extracción futura) se cortan enrasadas con la superficie del tendón. Por último, se reparan los desgarros en los retináculos (alerones rotulianos). Si se ha conseguido una reparación firme, se coloca la rodilla a 60° de flexión para comprobar la integridad de la fijación. Si es satisfactoria, se permite al paciente flexionar la rodilla 45° durante la cicatrización. Si existe alguna duda sobre la integridad de la reparación, puede ser necesario un período de extensión de la rodilla. Restricciones postoperatorias Movilidad: se permite la movilidad entre 0-45°. Apoyo en carga: se permite apoyar en carga total con una rodillera articulada. Asistencia ambulatoria Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las fracturas rotulianas ALVAREZ Luxación rotuliana La luxación de la rótula es una lesión frecuente de la rodilla. Algunos pacientes llegan con la deformidad evidente de la luxación rotuliana externa, pero en muchos la luxación se reduce de manera espontánea antes de llegar a urgencias. Muchos pacientes, sobre todo mujeres jóvenes muy laxas con un ángulo Q amplio (v. más adelante), tienen antecedentes de luxación o subluxación rotuliana e identifican ellos mismos la lesión. Sin embargo, es frecuente que los pacientes no sepan lo que ha ocurrido y manifiestan que se ha «descolocado» toda la rodilla. Estabilidad femororrotuliana La rótula es propensa a la inestabilidad, sobre todo a la luxación externa. Esto se debe en parte a que el eje de tracción del músculo cuádriceps está ligeramente lateral al eje mecánico de la extremidad. Esto se denomina ángulo del cuádriceps (o ángulo Q) ( fig. 19.26 ). La rótula se mantiene en posición por una combinación de estabilizadores estáticos y dinámicos: ALVAREZ ALVAREZ ALVAREZ FIG. 19.26 Ángulo Q. Estabilizadores estáticos • Los lados de la tróclea femoral están formados por los cóndilos femorales. Es más importante el tamaño y la forma del cóndilo externo. • El retináculo interno de la cápsula articular de la rodilla está reforzado por un engrosamiento denominado ligamento femororrotuliano interno (LFRI), que limita el movimiento lateral de la rótula . Estabilizadores dinámicos • El componente más distal del músculo cuádriceps, el vasto interno oblicuo (VIO), ejerce tracción en sentido medial para mantener la posición de la rótula. Asistencia en urgencias Características clínicas • El paciente tiene dolor al palpar el retináculo rotuliano interno y la prueba de aprensión rotuliana es positiva. • Hay que descartar inestabilidad de la articulación de la rodilla (femorotibial). Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de rodilla: la luxación rotuliana puede ser evidente en las radiografías. Sin embargo, las radiografías suelen ser completamente normales si se ha reducido la luxación, pero una observación atenta puede detectar un cuerpo libre en la rodilla. Esto puede ser un fragmento osteocondral desprendido de la superficie articular de la rótula o de la tróclea. ALVAREZ • Radiografía de rodilla al cénit: puede ser útil para una evaluación posterior de la inestabilidad, pero pocas veces aporta información adicional útil en la fase aguda. Reducción cerrada La luxación rotuliana se reduce con sedación. La maniobra suele ser sencilla y consiste simplemente en poner los pulgares sobre la cara externa de la rótula y empujarla en sentido medial y anterior hacia la tróclea femoral. Inmovilización y comprobación Se coloca un inmovilizador en extensión para comodidad del paciente. Si se ha realizado una reducción, se vuelve a valorar el estado vasculonervioso. Seguimiento en consulta • Se envía al paciente a la consulta de traumatología para revisión. Tratamiento No quirúrgico Casi todas las luxaciones rotulianas se tratan con un inmovilizador en extensión, que se retira una o dos semanas después según el dolor, y fisioterapia activa temprana. Quirúrgico El tratamiento quirúrgico está indicado en presencia de: • Heridas abiertas, para desbridar y cerrar la herida. • Cuerpos libres intraarticulares, por lo general fragmentos osteocondrales de la superficie articular de la rótula o de la tróclea femoral. Suelen ser pequeños y se extraen por vía artroscópica. Pocas veces un fragmento del cóndilo femoral externo es tan grande ALVAREZ que precise reducción y fijación. • Inestabilidad rotuliana recurrente . Puede tratarse mediante cirugía programada con distintas técnicas de estabilización. Técnicas quirúrgicas La inestabilidad recurrente puede corregirse con diversas técnicas: • Reconstrucción del LFRI: se reconstruye la estructura que impide la subluxación externa, por lo general con injerto isquiotibial colocado entre el cóndilo femoral interno y la rótula. • Realineación proximal: hay diversas modificaciones de la técnica de Insall, con sección del retináculo externo y avance del retináculo interno o del VIO. • Realineación distal: cuando la tuberosidad anterior de la tibia está demasiado lateral respecto al surco troclear (medición TT-ST alta), lo que provoca un ángulo Q alto, puede realizarse una osteotomía para medializar y avanzar la tuberosidad anterior de la tibia. Lesión inespecífica de partes blandas de la rodilla Por orden de frecuencia, la mayoría de los pacientes con dolor de rodilla atendidos en urgencias presentan: • Lesión inespecífica de partes blandas (un esguince) sin anomalía estructural identificable. • Reagudización de artrosis de la rodilla: muchos de estos pacientes tienen dolor al palpar la interlínea articular por cambios degenerativos en el cartílago articular y en los meniscos, pero pocos tienen una lesión meniscal o ligamentosa que precise tratamiento quirúrgico. Asistencia en urgencias ALVAREZ Características clínicas Estas lesiones están causadas habitualmente por una caída de baja energía o por un accidente deportivo. Hay que estar muy atentos si el mecanismo de lesión es de alta energía, como un accidente de moto o una caída de altura. Es importante el antecedente de artrosis. Hay que realizar una exploración clínica exhaustiva para descartar: • Una luxación o fractura de rodilla. • Una rotura ligamentosa aislada de rodilla. • Una rotura del mecanismo extensor. • Luxación de la rótula (con o sin reducción espontánea). • Un bloqueo de rodilla por una rotura meniscal en asa de cubo. Seguimiento en consulta La lesión inespecífica de partes blandas de la rodilla es un diagnóstico de exclusión. Si la anamnesis es anodina y la exploración ha descartado una lesión estructural, se da el alta al paciente con recomendación de reposo, frío y elevación de la extremidad, y para iniciar pronto la movilización activa. Puede ser apropiado enviarlo a fisioterapia. Puede ser imposible realizar una exploración completa en urgencias por el dolor o la tumefacción. Si persiste la sospecha de lesión estructural, es apropiado realizar una nueva exploración a los 7-14 días, cuando remiten el dolor y la tumefacción. Por tanto, hay que enviar a estos pacientes a la consulta de traumatología para revisión, con analgesia, muletas y un inmovilizador de rodilla en extensión por comodidad. ALVAREZ 20 Tibia Principios generales Anatomía La metáfisis tibial proximal está formada por dos cóndilos (interno y externo) separados por las espinas tibiales ( fig. 20.1 ). La superficie articular del platillo tibial interno es cóncava y la del platillo tibial externo, convexa. Estas superficies articulares de la tibia están cubiertas, y en cierta medida protegidas, por los meniscos interno y externo (v. fig. 19.2 ). Las superficies articulares proximal y distal de la tibia (en la rodilla y en el tobillo) son paralelas y perpendiculares al eje mayor de la tibia en el plano frontal. La deformidad angular no se tolera igual que en el fémur o en el húmero, donde las articulaciones esféricas del hombro y de la cadera pueden compensarla. La meseta tibial tiene una pendiente posterior de 10°. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 20.1 Anatomía ósea de la pierna. La diáfisis tibial es triangular en sección transversal. La superficie anterointerna es subcutánea y, por tanto, la cubierta de partes blandas alrededor de una fractura tibial es muy vulnerable. Las fracturas abiertas son relativamente frecuentes, así como la necesidad de técnicas de reconstrucción complejas de lesiones de partes blandas asociadas a una fractura (v. pág. 41 ). Las caras externa y posterior de la tibia están cubiertas por los cuatro compartimentos fasciales de la pierna (v. fig. 3.8 ) y las fracturas tibiales pueden causar tumefacción muscular, que puede provocar un síndrome compartimental agudo (v. pág. 45 ). Por detrás de la articulación de la rodilla está la fosa poplítea y sus estructuras vasculonerviosas (v. fig. 19.3 ). Estas estructuras tienen poca movilidad y, por tanto, son muy vulnerables después de una fractura tibial proximal y durante la cirugía. Distal a la trifurcación, las arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea atraviesan los compartimentos anterior, posterior y externo, donde son vulnerables a la lesión por una fractura tibial. El nervio ciático poplíteo externo está muy cerca del cuello del peroné al salir de la fosa poplítea hacia el compartimento anterior y es vulnerable a una lesión directa o indirecta en esta región. Valoración clínica de la pierna lesionada Anatómicamente, la pierna es la parte de la extremidad inferior entre la rodilla y el tobillo, y el segmento proximal de la extremidad inferior se denomina muslo. Las fracturas tibiales suelen ser evidentes por la deformidad o por una herida abierta debido a que la superficie anterointerna de la tibia es subcutánea. ALVAREZ Anamnesis Las fracturas tibiales están causadas a menudo por accidentes deportivos y caídas. Si el mecanismo de lesión es de alta energía, debe realizarse una valoración primaria y secundaria, así como pruebas diagnósticas apropiadas, para descartar lesiones potencialmente mortales. Exploración Inspección Se observa si hay deformidad y acortamiento de la extremidad, tumefacción en la pierna, heridas abiertas y alteración de la piel. Se observa con atención para detectar otras lesiones, sobre todo en la rodilla y en el tobillo de la misma extremidad inferior. Palpación Se palpa para notar la prominencia de los extremos óseos fracturados. Al aplicar tracción y realinear una extremidad deformada, se puede notar crepitación. Movilidad Al realinear la extremidad es evidente que la tibia no se mueve en bloque. Se explora la movilidad activa en el tobillo y en los dedos del pie. Valoración vasculonerviosa • Se palpan los pulsos pedio dorsal y tibial posterior. Se marca su ubicación con rotulador para reevaluación posterior . • Se valoran con atención los signos y síntomas de síndrome compartimental y se analiza la conveniencia de colocar un monitor de presión compartimental (v. fig. 3.7 ). Estos signos y síntomas no son los mismos que los de una extremidad con disfunción vascular aguda. ALVAREZ Valoración radiográfica de la pierna lesionada Radiografías • Proyecciones AP y lateral de tibia y peroné: deben incluir la rodilla y el tobillo. Las radiografías se hacen con el paciente en decúbito supino y la rodilla extendida. • Proyecciones adicionales: puede ser conveniente hacer radiografías AP y lateral de la rodilla o del tobillo centradas en la interlínea articular para valorar fracturas intraarticulares o extensiones de fracturas extraarticulares. TC La configuración de las fracturas complejas y bicondíleas se aprecia mejor en los cortes axiales, que ayudan a planificar la intervención quirúrgica. La TC es innecesaria en las fracturas diafisarias tibiales. RM Las fracturas complejas de la meseta tibial, sobre todo en pacientes jóvenes, pueden estar asociadas a roturas meniscales o ligamentosas, y a veces es conveniente realizar tanto una TC como una RM. Arteriografía (o arteriografía por TC) Pueden ser necesarias en algunos pacientes con alteración circulatoria (v. pág. 58 ). Fracturas de la meseta tibial Las fracturas de la meseta tibial son lesiones intraarticulares graves. Tienen una distribución bimodal, con fracturas complejas por traumatismos de alta energía en los jóvenes y fracturas de baja energía por insuficiencia en los ancianos. Las fracturas de la meseta tibial ALVAREZ tienen una «cubierta de partes blandas», vulnerable que debe vigilarse y protegerse. Las complicaciones, como infección, dehiscencia de la herida, lesión vasculonerviosa y síndrome compartimental, son más frecuentes si el traumatismo ha sido de alta energía. Para lograr resultados satisfactorios hay que evitar estas complicaciones quirúrgicas y restablecer el eje mecánico de la extremidad. Clasificación Clasificación de Schatzker Esta clasificación define la fractura en relación con la afectación de los cóndilos interno y externo ( fig. 20.2 ). I. Fractura con separación del platillo tibial externo: son más frecuentes en pacientes jóvenes por un traumatismo en valgo. ALVAREZ FIG. 20.2 Clasificación de Schatzker de las fracturas de la meseta tibial. II. Fractura con separación-hundimiento del platillo tibial externo: es el tipo más frecuente y afecta sobre todo a personas de mediana edad y ancianas por un traumatismo de baja energía. III. Fractura con hundimiento del platillo tibial externo: son fracturas por fragilidad poco frecuentes. El uso habitual de TC con cortes axiales ha demostrado que la mayoría de las fracturas que parecen de tipo III en ALVAREZ las radiografías son en realidad de tipo II. IV. Fractura del platillo tibial interno: suelen estar causadas por un traumatismo de alta energía, con sobrecarga en varo de la rodilla. En algunas fracturas-luxaciones, el cóndilo interno permanece bien situado bajo el cóndilo femoral interno, mientras que el cóndilo externo y la diáfisis tibial están subluxados en sentido externo y proximal. V. Fractura bicondílea: es muy poco frecuente; afecta a ambos cóndilos pero respeta las espinas tibiales. VI. Fractura bicondílea completa con separación metafisodiafisaria: esta fractura está causada normalmente por un traumatismo de alta energía y, además de la dificultad técnica de reducción y fijación, tiene la tasa más alta de complicaciones de partes blandas. Clasificación AO Esta clasificación sigue el modelo general de fracturas extraarticulares tipo A, articulares parciales tipo B y articulares completas tipo C (v. fig. 1.23 ). Hay varios grupos y subgrupos, útiles principalmente para investigación. Sin embargo, hay un subtipo destacable que no está representado en la clasificación de Schatzker, la fractura-luxación B3.3 de rodilla. Se trata de una fractura del cóndilo interno que se extiende al compartimento externo de la rodilla ( fig. 20.3 ). Es muy inestable y precisa valoración atenta y tratamiento quirúrgico (v. tabla 20.1 ). ALVAREZ FIG. 20.3 Fractura 41B3.3 AO. ALVAREZ Tabla 20.1 Fijación con placa de las fracturas de la meseta tibial ALVAREZ Concepto de tres columnas La meseta tibial se considera formada por dos columnas: interna y externa. Sin embargo, el concepto de tres columnas centra la atención en una columna posterior que, en las fracturas tipo V y VI de Schatzker, puede ser necesario reducir y fijar por separado ( fig. 20.4 ). FIG. 20.4 Concepto de tres columnas. ALVAREZ Asistencia en urgencias Las fracturas de la meseta tibial se presentan a menudo como lesiones de la rodilla (v. pág. 420 ). Características clínicas • Se determina el mecanismo de lesión de la fractura. Son frecuentes las caídas y los golpes en la cara externa de la rodilla, al hacer deporte o incluso al chocar con un perro grande. • Los traumatismos de alta energía producen a menudo lesiones graves en la cubierta de partes blandas alrededor de la rodilla. Debe explorarse con atención la piel y el estado vasculonervioso distal. • El paciente presenta dolor a la palpación en la tibia proximal, acompañado a menudo de tumefacción. La equimosis aparece de manera gradual. • Hay que descartar un síndrome compartimental (v. pág. 45 ). Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de rodilla: la mayoría de las fracturas de la meseta tibial se ven con claridad en las radiografías. Sin embargo, puede ser difícil apreciar algunas fracturas menos llamativas. Algunos signos radiográficos útiles en casos dudosos son: La claridad de la superficie articular: la interlínea articular debe ser clara y uniforme, con una línea cortical continua. Sobre todo en los ancianos, las fracturas por impactación mínimas alteran esta imagen (se compara la interlínea articular en el compartimento interno y externo, fig. 20.5 ). ALVAREZ FIG. 20.5 Fractura tipo II de Schatzker del platillo tibial externo. ALVAREZ Lipohemartrosis ( fig. 20.6 ): la presencia de un «nivel grasa-líquido» en la proyección lateral de rodilla indica la presencia de grasa y de sangre dentro de la cápsula de la rodilla, un signo patognomónico de fractura intraarticular. Por el contrario, el líquido homogéneo puede ser hemartrosis (con frecuencia por rotura del ligamento cruzado anterior), derrame o pus. FIG. 20.6 Lipohemartrosis. Obsérvese la delineación nítida de la interfase sangre/grasa, que se aprecia con más claridad al observar la radiografía con la misma orientación en la que se ha realizado. En este caso el paciente estaba en decúbito supino. • TC: la mayoría de las fracturas complejas de la meseta tibial precisan una TC para la planificación preoperatoria. • RM: es útil cuando se sospecha una combinación de fractura de la meseta tibial y lesión ligamentosa o meniscal. Reducción cerrada, inmovilización y comprobación La extremidad deformada debe colocarse en alineación anatómica antes de realizar las radiografías. Si se ha realineado la extremidad, debe colocarse una férula inguinopédica (v. pág. 72 ). En las fracturas con desplazamiento mínimo puede ser suficiente un inmovilizador de rodilla en extensión removible. Hay que reevaluar el estado vasculonervioso de la extremidad ALVAREZ • Todos los pacientes con fractura de la meseta tibial deben ser valorados por el traumatólogo. Tratamiento No quirúrgico Las fracturas de la meseta tibial no desplazadas o mínimamente desplazadas, por lo general tipos I-III de Schatzker, pueden tratarse con un inmovilizador de rodilla sin apoyo en carga. Quirúrgico La mayoría de las fracturas de la meseta tibial son desplazadas e inestables y precisan tratamiento quirúrgico. Los objetivos son: • Restablecer la alineación frontal y la estabilidad axial: son los factores más importantes para el pronóstico. • Reducir y comprimir la superficie articular: un escalón o una separación >2 mm se considera el límite de desplazamiento aceptable. Las fracturas de la meseta tibial son difíciles y el tratamiento quirúrgico deben realizarlo solo traumatólogos con experiencia. Aunque la mayoría de las fracturas de la meseta tibial se estabilizan mediante fijación interna primaria con placas, puede estar indicado un tratamiento secuencial mediante colocación inicial de un fijador externo transarticular en presencia de heridas abiertas muy contaminadas, lesión vascular o alteración de la viabilidad de la cubierta de partes blandas (v. fig. 10.32 ). Las fracturas por un mecanismo de alta energía están asociadas a síndrome compartimental de la pierna y es necesaria una monitorización de la presión (v. fig. 3.7 ) o una valoración clínica repetida antes y después ALVAREZ del tratamiento quirúrgico. Vías de abordaje quirúrgico de la meseta tibial Hay cuatro vías de abordaje principales para la meseta tibial. La elección depende del tipo de fractura. Las vías de abordaje anteroexterna y posterointerna pueden realizarse con el paciente en decúbito supino y las rodillas flexionadas sobre el extremo de la mesa de quirófano ( fig. 20.7 ). La vía de abordaje posterointerna ampliada puede realizarse también en esta posición, pero por lo general se hace con el paciente en decúbito lateral o en decúbito prono. La vía de abordaje posterior directa se utiliza poco; se lleva a cabo con el paciente en decúbito prono. FIG. 20.7 Posición del paciente para tratamiento quirúrgico de las fracturas de la meseta tibial. ALVAREZ Vía de abordaje anteroexterna (fig. 20.8 ) El paciente se coloca en decúbito supino con la rodilla flexionada 90°. Se utiliza un manguito de isquemia. Se hace una incisión longitudinal en la línea media, que puede curvarse hacia atrás en el extremo proximal. Se hace una incisión pararrotuliana externa a través del mecanismo extensor, levantando un colgajo de espesor total que solo deja detrás en profundidad hueso, almohadilla grasa y menisco. Se hace una artrotomía submeniscal a través del ligamento coronario para exponer la fractura del platillo tibial externo. FIG. 20.8 Vía de abordaje anteroexterna. Vía de abordaje posterointerna (fig. 20.9 ) La incisión se centra en el borde posterior palpable de la tibia. Se hace una disección roma a través de la grasa para evitar lesionar el nervio safeno y la vena safena interna. La pata de ganso (inserción de los tendones isquiotibiales) cruza la tibia proximal. Puede separarse para colocar la placa por debajo o puede seccionarse. Si se secciona, deben pasarse suturas de referencia en los tendones, que se utilizan para repararlos durante el cierre. Se desinserta el gemelo en la región ALVAREZ posterior para exponer el ángulo posteroexterno de la tibia y la fractura . FIG. 20.9 Vía de abordaje posterointerna. Vía de abordaje posterointerna ampliada (fig. 20.10 ) Permite exponer toda la cara posterior de la tibia. La incisión posterointerna es la misma que se ha descrito antes, pero se amplía en sentido transversal a través de la fosa poplítea. Se separa la cabeza del gemelo interno o, si es necesario, se desinserta para poder crear un plano submuscular amplio. ALVAREZ FIG. 20.10 Vía de abordaje posterointerna ampliada. Vía de abordaje posterior directa Esta vía de abordaje se utiliza a veces para las fracturas por avulsión en la inserción del ligamento cruzado posterior o para acceder a los vasos poplíteos, pero no se utiliza mucho para las fracturas de la meseta tibial. Se hace una incisión en «meandro» o en «S amplia» sobre la fosa poplítea. Después se realiza una disección de la vena safena externa (en el plano superficial) y de la arteria y la vena poplíteas, y del nervio tibial posterior (en el plano profundo). La ligadura de las ramas geniculares mediales permite desplazar el paquete vasculonervioso en sentido lateral. Esto expone la cápsula articular posterior, que se abre para exponer la articulación de la rodilla. Técnicas quirúrgicas Fijación con placa • Las fracturas unicondíleas (tipo B de la AO, I-IV de Schatzker) se fijan con tornillos de compresión o con placa de sostén. Se expone la fractura y la superficie articular, se extraen los coágulos y los ALVAREZ fragmentos óseos residuales, se reduce y se fija provisionalmente con agujas de Kirschner y con pinzas de hueso. Después se colocan tres o cuatro tornillos de compresión con arandela o una placa de sostén de bajo perfil premoldeada para aplicar compresión. Los tornillos situados bajo la superficie articular se describen como una viga, pero en realidad son más como travesaños sujetando un tejado. Estos «travesaños» están sujetos en un extremo por la placa y en el otro por el cóndilo tibial intacto, por lo que no es necesario bloquearlos. • Las fracturas bicondíleas (tipo C de la AO, V y VI de Schatzker) se abordan por incisiones separadas y se colocan placas de sostén en ambos cóndilos de manera individual ( fig. 20.11 ). El fragmento interno suele ser más grande y se aborda en primer lugar a través de la incisión posterointerna. Es frecuente la presencia de una espícula posterointerna y este trazo de fractura cortical puede «fijarse» con confianza. El fragmento se sustenta con una placa posterointerna (una placa premoldeada o una placa de compresión dinámica de 3,5 mm) y se convierte en la «piedra angular» sobre la que se reduce el resto de la fractura de la meseta tibial. Después se expone el cóndilo externo y se fija a través de la vía anteroexterna . ALVAREZ FIG. 20.11 Fijación bicondílea con placa. ALVAREZ • Las fracturas de la columna posterior se tratan habitualmente a través de una incisión posterointerna ampliada. En muy pocos pacientes es necesaria una vía de abordaje posterior directa (fosa poplítea). El paciente puede colocarse en decúbito prono, lateral o supino con las rodillas flexionadas sobre el borde de la mesa de quirófano. Estas técnicas se resumen en la tabla 20.1 . Tornillos percutáneos Las fracturas con separación (tipo I) simples pueden reducirse a menudo mediante ligamentotaxis. Del mismo modo, las fracturas con hundimiento (tipo II) pueden levantarse por vía percutánea mediante guiado radioscópico o control artroscópico. Se introduce un punzón a través del trazo de fractura o por una «trampilla» creada bajo el ensanchamiento metafisario tibial ( fig. 20.13 A). Estas fracturas pueden estabilizarse después con tornillos canulados grandes (7 mm) percutáneos ( fig. 20.13 B, C). A menudo se inyecta cemento de fosfato cálcico por vía percutánea como sustituto de injerto óseo para rellenar el defecto resultante ( fig. 20.13 D). ALVAREZ FIG. 20.12 Tornillos percutáneos: tipo I de Schatzker. ALVAREZ FIG. 20.13 Fijación percutánea de una fractura tipo II de Schatzker. A, Elevación con un punzón a través de una ventana cortical. B, Sujeción con aguja guía de 3,2 mm. C, Fijación con tornillos canulados. D, Cemento de CaPO4. Véanse los detalles en la tabla 20.1 . FIG. 20.14 Fijación con placa de una fractura tipo VI de Schatzker. ALVAREZ Véanse los detalles en la tabla 20.1 . Fijación externa En las fracturas complejas con daño grave de partes blandas pueden utilizarse fijadores con agujas finas. Se hacen pequeñas incisiones de artrotomía para reducir la fractura y permitir la colocación de tornillos de compresión interfragmentaria. Después se comprimen los fragmentos principales mediante agujas con oliva. Por último, se puentea la conminución metafisodiafisaria con el cuerpo del fijador. La fijación externa está indicada principalmente para tratar complicaciones como infección, consolidación desalineada o seudoartrosis. Cirugía artroscópica Las fracturas tipo I-IV mínimamente desplazadas pueden verse con claridad mediante artroscopia. Esto permite una reducción percutánea de la fractura con visión artroscópica antes de la fijación percutánea ( tabla 20.1 ). Asistencia ambulatoria Difiere según la «personalidad» de la fractura, la estabilidad de la fijación y la edad y la salud general del paciente. A menudo se utiliza una rodillera articulada para limitar el arco de movilidad a 0-90°. Las fracturas intraarticulares complejas de la extremidad inferior pueden precisar un período de 12 semanas sin apoyo en carga. Este período puede acortarse si la fractura es simple, la calidad ósea óptima y la fijación segura y el paciente no es fumador y colabora. Los pacientes ancianos tienen dificultad para moverse sin apoyo en carga y por motivos prácticos se les puede permitir el apoyo en carga total después de la reducción y la fijación percutánea de las fracturas ALVAREZ tipo II. Punto clave La fijación con placas bicondíleas a través de una incisión anterior en la línea media, con creación de colgajos medial y lateral, implica un despegamiento considerable y puede poner en riesgo la vascularización de los bordes de la herida y de los fragmentos de fractura. Esto se denomina coloquialmente «emparedado de hueso muerto» y tiene una tasa alta de dehiscencia de la herida y de infección . Complicaciones Fracturas diafisarias tibiales La diáfisis tibial es vulnerable a la lesión directa (caídas, accidentes de tráfico y golpes directos) e indirecta (fuerzas de torsión y de flexión). También puede presentar fracturas de estrés en militares, corredores y bailarinas. Las fracturas del tercio proximal y del tercio distal tienen un comportamiento mecánico distinto al de las fracturas diafisarias y ALVAREZ hay ser cautos durante la fijación. La vulnerabilidad de la cubierta de partes blandas, sobre todo en la región anterointerna, y el riesgo de síndrome compartimental precisan una atención especial. Clasificación Clasificación AO Se aplica el sistema general de clasificación AO (v. fig. 1.21 ). Algunos tipos tienen implicaciones particulares: • Una fractura del tercio proximal tiene tendencia al colapso en valgo y en flexión antes, durante o incluso después de la fijación y debe tratarse con precaución. • Las fracturas muy distales también son relativamente inestables. • Una fractura tibial con el peroné intacto tiene tendencia al colapso en varo. La tasa de seudoartrosis es más alta. Puede ser conveniente fijar estas fracturas incluso si inicialmente no presentan desplazamiento. Asistencia en urgencias Características clínicas • Es necesario conocer el mecanismo de lesión. La descripción de una fuerza directa o indirecta da una idea de la magnitud de la lesión de partes blandas presente y la probabilidad de otras lesiones. • El paciente puede presentar una deformidad llamativa, que debe reducirse de inmediato. Se valora con atención la integridad de la piel, en busca de desgarros y abrasiones que indiquen una fractura abierta. • Hay que evitar los movimientos innecesarios excepto para realinear una extremidad deformada. • Se valora si hay una lesión vascular aguda (v. pág. 58 ). Se palpan los pulsos pedio dorsal y tibial posterior y se marcan con rotulador ALVAREZ para valoración posterior. Se valora el relleno capilar en los dedos del pie. • Se analiza si el paciente presenta un síndrome compartimental agudo y se plantea si es conveniente una monitorización invasiva de la presión compartimental (v. fig. 3.7 ). Los signos clínicos del síndrome compartimental son distintos de los de la disfunción vascular aguda: i. Dolor desproporcionado para la lesión sufrida. ii. Dolor al estiramiento pasivo de los músculos del compartimento afectado. El compartimento afectado con más frecuencia es el anterior, por lo que la flexión plantar pasiva del tobillo y de los dedos produce un dolor intenso. iii. Parestesia e hipoestesia en el territorio de los nervios que atraviesan el compartimento afectado. Se comprueba el territorio de los nervios musculocutáneo, tibial anterior y tibial posterior. No hay que quedarse tranquilo si la sensibilidad es normal en el territorio del nervio safeno (nervio femoral) (v. figs. 3.20 -3.22 ). iv. Disminución de fuerza de los músculos del compartimento afectado. Lo más frecuente es la debilidad para la flexión dorsal del pie y del dedo gordo (compartimento anterior) y la eversión del pie (compartimento externo). v. Tensión e induración a la palpación en el compartimento afectado. Características radiográficas • Radiografías AP y lateral de tibia y peroné ( fig. 20.15 ): deben incluir la rodilla y el tobillo. Normalmente la fractura se identifica con facilidad, pero hay que poner mucha atención para identificar una extensión intraarticular. ALVAREZ FIG. 20.15 Fractura diafisaria tibial. Fracturas transversas simples diafisarias de tibia y peroné. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. ALVAREZ Reducción cerrada La tibia debe realinearse de inmediato con sedación. No es necesaria una reducción anatómica, pero debe recuperar su longitud y estar recta, sin zonas de prominencia ósea bajo la piel. La reducción se logra mediante tracción suave ( fig. 20.16 ). Después se usan los pulgares para palpar la cresta tibial subcutánea a nivel de la fractura para valorar la idoneidad de la reducción y corregir cualquier desplazamiento residual. FIG. 20.16 Fractura diafisaria tibial: reducción cerrada. Inmovilización y comprobación Se coloca una férula inguinopédica con 20° de flexión de rodilla para controlar la rotación (v. pág. 72 ). El primer espacio interdigital del pie debe estar alineado con la rótula. Una férula suropédica es insuficiente porque no controla la rotación en la fractura (v. pág. 73 ). Se vuelve a valorar el estado vasculonervioso y se repiten las radiografías con la férula ( fig. 20.17 ). ALVAREZ FIG. 20.17 Fractura diafisaria tibial: férula de yeso. ALVAREZ Ingreso • Todos los pacientes con una fractura diafisaria tibial deben ser valorados por el traumatólogo. • La presencia de una lesión vascular aguda o de un síndrome compartimental es una urgencia quirúrgica . • Las fracturas abiertas precisan tratamiento especializado y el paciente debe ingresar en un hospital con servicios de traumatología y cirugía plástica. Tratamiento No quirúrgico • Las fracturas cerradas no desplazadas sin alteración vasculonerviosa pueden tratarse mediante inmovilización con yeso ( fig. 20.18 ). ALVAREZ FIG. 20.18 Fractura diafisaria tibial: tratamiento no quirúrgico. PTB, yeso con apoyo en tendón rotuliano. • El tratamiento ortopédico puede ser apropiado también en las fracturas mínimamente desplazadas con <10° de angulación frontal, sagital o deformación rotacional y <10 mm de acortamiento. Se coloca un yeso inguinopédico durante 4-6 semanas hasta que aparece callo visible en el foco de fractura. Después se cambia por un yeso con apoyo en el tendón rotuliano (PTB) durante 6 semanas más, seguido de un yeso suropédico durante 4 semanas más. Se permite apoyar en carga a partir de las 4 semanas. El plazo de consolidación es de aproximadamente 16 semanas. Debe realizarse un seguimiento clínico y radiográfico meticuloso para asegurarse de que la fractura no se desplaza durante este período. Pueden hacerse pequeñas correcciones de la angulación con cuñas en el yeso. ALVAREZ Colocación de cuñas en el yeso Las deformidades angulares de pequeña magnitud durante el tratamiento con yeso pueden corregirse con cuñas en el yeso, aunque la fijación quirúrgica consigue por lo general un resultado más previsible ( fig. 20.19 ). 1. Se marca en el yeso la localización de la deformidad, utilizando las radiografías como guía. FIG. 20.19 Colocación de una cuña en el yeso. A, Fractura diafisaria en un niño tratada con yeso inguinopédico que se ha desplazado en valgo. B, Después de colocar la cuña se ha corregido la alineación. 2. El yeso debe dejarse intacto en el vértice de la fractura. Esto actúa como una bisagra para corregir la deformidad. Por ejemplo, si solo hay una angulación de vértice medial (radiografía lateral normal), el yeso debe permanecer intacto en el lado medial. Si hay una angulación lateral y posterior, el vértice debe ser posterolateral y el yeso debe permanecer intacto en esta región. ALVAREZ 3. Se corta el yeso en siete octavos de la circunferencia, dejando intacto solo la zona del vértice. Se abre el yeso 2 cm sobre esta bisagra y se mantiene así introduciendo una cuña de corcho. Se repiten las radiografías y se hace una nueva corrección si es necesaria. Si la alineación es adecuada, se completa el yeso. Quirúrgico En la mayoría de las fracturas tibiales se emplea tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico urgente es necesario en presencia de síndrome compartimental agudo o de isquemia crítica de la extremidad y habitualmente se realiza una fijación definitiva de la fractura durante la misma intervención. Las fracturas abiertas se tratan de manera muy urgente o urgente según el grado y el tipo de contaminación presente. Los pacientes politraumatizados pueden presentar inestabilidad hemodinámica que impide realizar el tratamiento definitivo de inmediato, por lo que puede ser apropiado colocar un fijador externo provisional ( v. fig. 20.31 ). Las fracturas peroneas concurrentes suelen ignorarse porque consolidan una vez que la tibia está estabilizada. En las lesiones muy distales con fractura de tibia y peroné al mismo nivel es tentador fijar el peroné con una placa para facilitar la reducción. Sin embargo, la articulación del tobillo es estable habitualmente y la fijación con placa del peroné aumenta la rigidez de la fijación global y la probabilidad de seudoartrosis de la tibia. Técnicas quirúrgicas La mayoría de las fracturas tibiales se tratan mediante enclavado intramedular, pero también se usan placas y fijadores externos. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 20.20 Clavo tibial. La misma fractura de la figura 20.15 fijada con un clavo intramedular bloqueado. A, Proyección AP. B, Proyección lateral. Enclavado intramedular (fig. 20.20 ) El enclavado se utiliza en casi todas las fracturas tibiales porque es una técnica quirúrgica poco invasiva sin exposición de la fractura o despegamiento del periostio, con una fijación con elevada estabilidad biomecánica intrínseca (v. pág. 98 ). Casi siempre se realiza fresado porque permite colocar un clavo más grueso y resistente con tornillos más resistentes y se asocia a una tasa de consolidación más elevada que los clavos sin fresado (v. pág. 100 ). En las fracturas abiertas es adecuado por lo general un enclavado primario después de una valoración y un desbridamiento apropiados. Técnica quirúrgica: Enclavado intramedular en fracturas tibiales diafisarias o distales Preparación El enclavado tibial se hace con o sin tracción sobre un rodillo: • Mesa ortopédica con sistema de tracción ( fig. 20.21 A): el paciente se coloca en decúbito supino con la pierna contraria en un soporte acanalado con la cadera y la rodilla en flexión de 90°. La extremidad lesionada descansa sobre un rodillo colocado detrás del fémur distal sin comprimir la fosa poplítea. El pie se fija en un estribo de tracción y se mantiene con cinta adhesiva. Otra opción es introducir una aguja o un clavo de Denholm a través del calcáneo para controlar el pie. ALVAREZ FIG. 20.21 Posición para enclavado tibial. • Sin tracción con un triángulo radiotransparente ( fig. 20.21 B): el paciente está en decúbito supino con la pierna sana sobre la mesa. La pierna lesionada se apoya en un triángulo radiotransparente, con el pie fijo y controlado por un ayudante. • Posición semiextendida: el paciente está en decúbito supino con la rodilla extendida o ligeramente flexionada, apoyada en un bloque radiotransparente para permitir una vía de abordaje retrorrotuliana o pararrotuliana. Esta posición es especialmente útil en las fracturas tibiales proximales. El instrumental específico puede facilitar la intervención quirúrgica. Se realizan proyecciones AP y lateral de radioscopia para asegurarse de que se ha conseguido la reducción y ni el material ni los accesorios de la mesa de quirófano interfieren con las imágenes. Reducción Es fundamental mantener una reducción adecuada durante el fresado y el enclavado. Si se fresa una tibia con una reducción inadecuada, el clavo seguirá este trayecto y dejará la tibia desalineada. La aplicación de tracción seguida de corrección rotacional suele ser suficiente para reducir la fractura. Una fractura que permanece desplazada después de la preparación con tracción puede realinearse mediante: • Aplicación de fuerza en varo/valgo o en flexión/extensión a la fractura por un ayudante. Para permitir la evaluación radioscópica puede emplearse un objeto romo como un martillo ( fig. 20.22 A). ALVAREZ FIG. 20.22 Enclavado tibial: reducción. • Uso de una pinza de reducción colocada por vía percutánea, introducida a través de incisiones punzantes pequeñas, para las fracturas oblicuas o espiroideas ( fig. 20.22 B). Con cualquier técnica es fundamental mantener incluso una simple presión externa con un martillo hasta que el clavo está completamente introducido. Incisión (fig. 20.23 ) En las fracturas diafisarias o distales se hace una pequeña incisión transversa o longitudinal sobre el tercio interno de la región proximal del tendón rotuliano y se abre la cápsula longitudinalmente para exponer la tibia proximal. ALVAREZ FIG. 20.23 Enclavado tibial: se muestra una incisión horizontal en las líneas de Langer. Puede ser más apropiada una incisión vertical. Las fracturas tibiales proximales se comportan de manera distinta y la incisión se localiza en el tercio externo del tendón rotuliano (v. más adelante). ALVAREZ Punto de entrada La localización adecuada de la entrada es fundamental y se determina con imágenes AP y lateral. Si se cambia la posición de la guía para mejorarla en una proyección radioscópica, hay que comprobar también la proyección perpendicular antes de avanzar. En fracturas diafisarias y distales ( fig. 20.24 ): • Proyección AP: la entrada está en el borde interno del tendón rotuliano y aproximadamente en el punto medio de la metáfisis proximal. ALVAREZ FIG. 20.24 Enclavado tibial: identificación del punto de entrada y de la trayectoria apropiada. • Proyección lateral: la entrada se localiza en el ángulo entre la meseta y la cortical anterior. En fracturas proximales: • Se comportan de manera diferente y se analizan por separado (v. más adelante). ALVAREZ Técnica (fig. 20.25 ) 1. Introducción de la aguja guía roscada: después de comprobar la entrada con radioscopia, se introduce una aguja guía roscada en la tibia proximal. La trayectoria de esta aguja guía en el plano frontal se comprueba colocando el pulgar y el índice sobre la cresta tibial en el centro de la diáfisis y dirigiéndola entre ambos dedos ( fig. 20.24 ). En el plano sagital, tirar hacia atrás del introductor de la aguja guía hace que la punta de la guía esté en posición anterior. FIG. 20.25 Enclavado tibial: técnica. Véase el cuadro de técnica quirúrgica (v. pág. 461 ). ALVAREZ 2. Introducción de una fresa canulada: a continuación se introduce una fresa sobre la aguja guía en el centro de la metáfisis para preparar la entrada. 3. Introducción de la guía con punta de oliva: a continuación se introduce una guía flexible a través de la fractura hasta la metáfisis distal. Al avanzar la guía es frecuente que choque con la cortical posterior. Se puede reorientar la punta de la guía en sentido anterior utilizando la cuchara de reducción. La punta de oliva de la guía debe quedar en la cicatriz fisaria distal, alineada con el centro del astrágalo, no en el centro de la metáfisis tibial distal. 4. Medición: se usa un medidor para determinar la longitud apropiada del clavo. La precisión de esta medición mejora realizando una proyección radioscópica lateral del medidor colocado a nivel de la rodilla. 5. Fresado: se utilizan fresas progresivamente más gruesas para ampliar el espacio endóstico. Para evitar la necrosis térmica del hueso y que la fresa se atasque, las fresas deben estar afiladas, deben utilizarse a velocidad máxima y avanzarse de manera gradual y continua, sin pararlas en ningún momento. Si ha sido necesario aplicar presión o utilizar una pinza de reducción para conseguir una reducción perfecta, debe mantenerse durante el fresado y el enclavado. Al sacar la fresa, la guía se sujeta con una pinza para evitar que se desplace. El «traqueteo» cortical en el istmo indica que el diámetro del fresado es adecuado. Se utiliza un clavo con un diámetro 1 mm menor. 6. Introducción del clavo: el clavo se introduce con golpes de martillo hasta que está completamente asentado. Si se produce una diastasis de más de 1 mm en el foco de fractura durante el enclavado y la fractura es transversa, puede ser conveniente quitar la tracción, realizar el bloqueo distal y golpear en sentido retrógrado para comprimir la fractura. Precaución: en una fractura conminuta, oblicua o espiroidea, esta maniobra puede causar acortamiento y desplazamiento. 7. Bloqueo: el clavo debe bloquearse en sentido transversal para controlar la longitud y la rotación. En la región proximal se hace ALVAREZ con la plantilla. En la distal se hace con manos libres utilizando la técnica de «círculos perfectos» (v. fig. 18.20 ). En los fragmentos muy proximales o muy distales se utilizan dos o más tornillos para mantener la alineación. Final de la intervención Se cierran las heridas y puede ser aconsejable colocar una sonda para monitorizar la presión compartimental. Restricciones postoperatorias Movilidad: se anima al paciente a hacer ejercicios de arco de movilidad completo de rodilla y tobillo. Apoyo en carga: se permite al apoyo en carga total a menos que haya alguna duda sobre la estabilidad de la fractura . Consideraciones en las fracturas tibiales proximales (fig. 20.26 ) Las fracturas tibiales muy proximales tienen tendencia a desplazarse en flexión y en valgo. El clavo está sujeto en la metáfisis en el punto de entrada, pero no está apoyado en la cortical a nivel de la fractura. Esto permite que el fragmento rote hasta que las corticales lateral y posterior entran en contacto con el clavo. Se aplican distintas soluciones quirúrgicas para asegurar una alineación adecuada al realizar el enclavado: 1. Punto de entrada lateral: un punto de entrada pararrotuliano externo permite que el clavo apoye en la cortical lateral del fragmento proximal, soportando el momento rotacional en valgo, y a menudo es todo lo necesario para evitar el colapso en valgo. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 20.26 Consideraciones en las fracturas tibiales proximales. 2. Tornillos de relleno: son tornillos bicorticales que se introducen antes del fresado y el enclavado. Un tornillo de relleno impide una trayectoria incorrecta del clavo y lo fuerza en una dirección distinta, consiguiendo una alineación correcta. Es como si el tornillo fuera una «cortical» artificial en posición óptima. En la tibia proximal, los tornillos de relleno se colocan en el lado externo para evitar el valgo y en posición posterior para evitar la flexión. 3. Placa «de unión»: la reducción abierta de la fractura a través de una incisión pequeña y la colocación de una placa unicortical de dos o cuatro orificios antes del enclavado mantiene la alineación en los planos frontal y lateral. 4. Enclavado en posición semiextendida: la posición del paciente a 90° de flexión de la rodilla puede causar flexión de la fractura. Existe un instrumental más largo que permite realizar el enclavado con la rodilla en extensión a través de una incisión pararrotuliana o suprarrotuliana. Consideraciones en las fracturas tibiales distales En la tibia distal se produce el mismo fenómeno de un clavo fino en una metáfisis ancha (un «palo de fregona en un cubo»; v. fig. 18.33 ). No suele ser tan problemático como en la región proximal porque normalmente es posible mantener manualmente la fractura distal bien alineada, con una pinza de reducción percutánea o mediante presión externa con un martillo u otro instrumento romo durante el enclavado, y fijarla con tornillos de bloqueo en varios planos ( fig. 20.27 ). Sin embargo, a veces puede ser útil emplear tornillos de relleno o una placa de unión. ALVAREZ FIG. 20.27 Tornillos de bloqueo en varios planos en las fracturas tibiales distales. Extensión intraarticular distal Las fracturas que se extienden a la articulación del tobillo precisan una evaluación específica ( fig. 20.28 ). Si la fractura no está desplazada, suele ser efectiva una técnica de enclavado convencional con guiado radioscópico meticuloso. Si es una fractura desplazada o se desplaza durante la intervención, la reducción y la colocación de tornillos de compresión ( fig. 20.28 B) en la metáfisis consiguen una fijación metafisaria estable que permite realizar el enclavado a continuación ( fig. 20.28 C, D). ALVAREZ FIG. 20.28 Extensión intraarticular distal. Fracturas segmentarias Una fractura diafisaria tibial doble se trata mediante enclavado. Se plantea con frecuencia el problema teórico de que el fragmento intercalado gira dentro de la pierna al realizar el fresado. Esto no sucede a menos que el fragmento esté desprovisto por completo de la cubierta de partes blandas, como en una fractura abierta grave. Por lo general, una de las fracturas consolida pronto y la segunda puede presentar un retraso de consolidación o incluso una seudoartrosis, y puede precisar una reintervención quirúrgica (habitualmente un nuevo enclavado). Esto se produce como consecuencia del cambio en el entorno biomecánico que se produce durante la consolidación. Al principio hay cierto grado de movilidad en ambos focos de fractura, que disminuye al consolidar la fractura. Cuando consolida una de las fracturas, todo el movimiento se concentra en la segunda fractura y ALVAREZ esto puede interrumpir el proceso de consolidación. Fijación con placa de las fracturas tibiales (fig. 20.29 ) Las fracturas muy proximales o muy distales, sobre todo con extensión intraarticular, pueden ser difíciles de reducir y de inmovilizar mediante un enclavado, y puede ser más apropiada una placa bloqueada. Las desventajas son la necesidad de una incisión relativamente grande, la disección de partes blandas alrededor de la fractura y una resistencia mecánica del implante insuficiente para permitir el apoyo en carga. En la diáfisis tibial, las desventajas hacen que se utilice mucho menos la fijación con placa que el enclavado . FIG. 20.29 Fijación con placa de las fracturas tibiales distales. A, Fractura conminuta en la región metafisodiafisaria. B, Fractura estabilizada con una placa bloqueada anteroexterna. El enclavado intramedular tambien es una tecnica apropiada ALVAREZ . Fijadores externos monoaxiales Se utilizan de manera provisional para evacuación de lugares remotos o en heridas muy contaminadas, por onda expansiva o acuáticas, o en el paciente politraumatizado para cirugía con control de daños. Conviene recordar que el tratamiento más apropiado de la mayoría de las fracturas abiertas es desbridamiento y cuidados avanzados de la herida, seguidos de fijación definitiva primaria. Cuando se utiliza un fijador externo monoaxial, es conveniente cambiarlo pronto por un clavo o por un fijador externo circular porque el fijador monoaxial no proporciona estabilidad suficiente para el tratamiento definitivo de una fractura tibial y tiene una tasa elevada de infección en la entrada de los clavos roscados. Se colocan cuatro clavos roscados paralelos a través de incisiones punzantes en el «pasillo de seguridad» ( fig. 20.30 ) sobre la superficie anterointerna subcutánea de la tibia con una configuración cercacerca-lejos-lejos (v. pág. 97 ). Los clavos roscados se colocan cerca del plano sagital ( fig. 20.31 ) . ALVAREZ FIG. 20.30 Pasillos de seguridad para colocar los clavos roscados en la tibia. ALVAREZ FIG. 20.31 Fijador externo monoaxial. ALVAREZ Si la fractura se extiende hacia o a la meseta tibial, se puentea la articulación de la rodilla colocando clavos roscados adicionales en el plano sagital en el fémur distal ( fig. 20.32 ). FIG. 20.32 Fijador externo transarticular en una fractura abierta de la meseta tibial. Si la fractura se extiende hacia o al pilón tibial, se puentea la articulación del tobillo con un fijador externo transarticular ( fig. 20.33 ). Se introduce un clavo de Denholm en sentido transversal a través de la tuberosidad del calcáneo, con la misma técnica que para colocar un clavo de tracción tibial (v. fig. 18.7 ). Un fijador externo en forma de A controla la longitud y la movilidad en el plano frontal y es apropiado para uso a corto plazo. Sin embargo, si se prevé un uso prolongado, se añade una barra transversal para controlar la movilidad en el plano sagital y puede ser conveniente controlar el equino del antepié con un estribo o con clavos en el primer y el quinto metatarsiano. ALVAREZ FIG. 20.33 Fijador externo en A. ALVAREZ Fijadores externos circulares con agujas finas Los fijadores externos circulares están indicados principalmente en fracturas con pérdida ósea o de partes blandas extensa en las que puede realizarse un acortamiento agudo para facilitar o posibilitar el cierre del defecto de partes blandas, con alargamiento o transporte óseo subsiguiente mediante osteogénesis de distracción. Algunos traumatólogos prefieren este tipo de fijadores para tratar las fracturas muy proximales o muy distales. El fijador externo circular con agujas finas se utiliza excepcionalmente en la fase aguda en las fracturas diafisarias . Asistencia ambulatoria Complicaciones ALVAREZ ALVAREZ 21 Tobillo Principios generales Anatomía Anatomía osteoligamentosa (figs. 21.1 -21.2 ) La articulación del tobillo está formada por la tibia, el peroné y el astrágalo. La metáfisis tibial distal se ensancha para formar el pilón de la articulación del tobillo, el maléolo interno y el maléolo posterior. La región distal del peroné se denomina maléolo externo y se articula con la escotadura peronea, un surco en la cara posteroexterna de la tibia. Los maléolos interno y externo y el pilón forman una mortaja (término de carpintería que describe una ranura estable) en la que encaja la cúpula astragalina. La estabilidad intrínseca de estas superficies articulares congruentes está reforzada por varios ligamentos ( cuadro 21.1 ): • Las regiones distales de la tibia y del peroné están unidas por una serie de ligamentos que en conjunto forman la sindesmosis. Estos son los ligamentos tibioperoneos anteroinferior y posteroinferior (LTPAI y LTPPI), el ligamento interóseo (LIO) y la membrana interósea. El LTPAI se inserta en el tubérculo de Chaput en la tibia y en el tubérculo de Wagstaffe en el peroné. Las lesiones rotacionales del tobillo producen con frecuencia una rotura de este ligamento o una avulsión de una u otra inserción. La fractura de Tillaux es importante sobre todo en la infancia (v. fig. 21.17 ). El LTPPI se inserta en el maléolo posterior y las fracturas por rotación producen también con frecuencia una rotura de este ligamento o «fracturas de ALVAREZ Volkmann» del maléolo posterior (v. fig. 21.15 ). Cuadr o 21.1 Ligamentos del tobillo FIG. 21.1 Anatomía osteoligamentosa. LTPAI, ligamento tibioperoneo anteroinferior; LPAA, ligamento peroneoastragalino anterior; LPC, ligamento peroneocalcáneo; LTPPI, ligamento tibioperoneo posteroinferior; LPAP, ligamento peroneoastragalino posterior. ALVAREZ FIG. 21.2 Anatomía en sección transversal. LTPAI, ligamento tibioperoneo anteroinferior; LPC, ligamento peroneocalcáneo; LIO, ligamento interóseo; LTPPI, ligamento tibioperoneo posteroinferior. • En la cara interna, el ligamento deltoideo (del latín: «triangular») se ALVAREZ origina en la punta del maléolo interno. El fascículo profundo desciende en sentido distal dentro de la articulación para insertarse en el astrágalo y es el estabilizador principal frente al movimiento lateral, con un fascículo superficial que se inserta en una zona amplia del astrágalo y del calcáneo. • En la cara externa, el ligamento lateral externo (o complejo ligamentoso) tiene varios componentes independientes dispuestos como un triángulo invertido ancho. El ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) se extiende en sentido anterior hasta el cuello del astrágalo y se rompe con frecuencia en los esguinces de tobillo. El ligamento peroneocalcáneo (LPC) se extiende en sentido vertical descendente para insertarse en el calcáneo y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP) tiene un trayecto oblicuo hacia atrás. El cuerpo del astrágalo (descrito en la pág. 518 ) es semicircular en proyección lateral y en el plano frontal tiene una sección transversal rectangular más ancha por delante que por detrás. Por tanto, el astrágalo ocupa toda la mortaja en flexión dorsal, pero en flexión plantar queda más laxo, permitiendo cierto grado de inversión y eversión. Esto puede provocar un espacio articular asimétrico en una radiografía de tobillo realizada en flexión plantar. Estructuras que cruzan el tobillo Los tendones, los vasos y los nervios cruzan la articulación del tobillo en tres grupos: • Delante de la articulación del tobillo: los músculos del compartimento anterior de la pierna y su paquete vasculonervioso pasan bajo el retináculo extensor. En posición más medial está el tendón grueso del tibial anterior, después el extensor largo del dedo gordo (ELDG). Por fuera del ELDG está la arteria tibial anterior, que, al entrar en el dorso del pie, se convierte en la arteria pedia dorsal, que está ALVAREZ acompañada por el nervio tibial anterior. Por fuera de este paquete vasculonervioso están los tendones extensores largos de los dedos y del peroneo anterior. El nervio musculocutáneo que atraviesa la fascia profunda en el tercio distal de la pierna (donde es vulnerable a la lesión durante el tratamiento quirúrgico de una fractura de tobillo) pasa superficial al retináculo en el plano subcutáneo. • Detrás del maléolo externo: los tendones del peroneo largo y corto (músculos del compartimento externo de la pierna) pasan detrás del maléolo externo en el interior de una vaina de contención. En el plano subcutáneo pasa el nervio sural. Su trayecto es variable y está cerca del punto medio entre la punta del peroné y la punta del talón (v. fig. 22.30 ). • Detrás del maléolo interno: los músculos del compartimento posterior profundo de la pierna y su paquete vasculonervioso pasan detrás del maléolo interno con una disposición constante: tendón tibial posterior, tendón flexor largo de los dedos, arteria (palpable) y vena tibiales posteriores, nervio tibial posterior y tendón flexor largo del dedo gordo. La estructura más posterior es el tendón de Aquiles, que se origina en los tres músculos del compartimento posterior (los dos gemelos y el sóleo, que forman en conjunto el tríceps sural). El tendón de Aquiles se inserta en una zona amplia de la tuberosidad del calcáneo. Valoración clínica del tobillo doloroso Anamnesis Las lesiones del tobillo están causadas habitualmente por una caída con torsión, con inversión o eversión del pie bajo la tibia en carga, lo que produce un esguince de tobillo (v. pág. 514 ), una fractura de tobillo (v. pág. 479 ), una rotura del tendón de Aquiles (v. pág. 514 ) o una luxación tendinosa (v. pág. 515 ). Un mecanismo de alta energía con carga axial (como al caer de altura) puede causar una fractura del ALVAREZ pilón tibial, que es una lesión mucho más grave (v. pág. 506 ). Una monoartritis de tobillo sin antecedente traumático debe hacer sospechar una artritis séptica o gota (v. pág. 103 ). Exploración Inspección Se observa si el paciente tiene tumefacción, deformidad o abrasiones o heridas que pueden indicar una fractura abierta. La equimosis puede aparecer varias horas después del traumatismo. Palpación Se palpa con delicadeza alrededor del tobillo por orden para identificar dolor óseo o ligamentoso. Se empieza descendiendo por la cara externa, seguida de la cara interna de la pierna y el tobillo, antes de valorar el pie, y por último se palpa la sindesmosis y el tendón de Aquiles ( fig. 21.3 ): • Cara externa: 1. Se empieza justo por debajo de la rodilla palpando la cabeza y el cuello del peroné. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 21.3 Exploración: palpación. 2. Se desciende por toda la longitud del peroné. El dolor al palpar el cuello o la diáfisis del peroné obliga a realizar radiografías de toda la pierna para no pasar por alto una fractura de Maisonneuve ( v. fig. 21.14 ). 3. Se palpa el maléolo externo. 4. Se palpa el LTPAI, el LPAA, el LPC y el LPAP por orden en sentido anterior, distal y posterior hasta el maléolo externo . • Cara interna: 5. Se empieza en la región proximal de la pierna y se palpa la diáfisis tibial, descendiendo en sentido distal hasta: 6. El maléolo interno. 7. El ligamento deltoideo. • Cara anterior: 8. Se palpa la cara anterior de la articulación del tobillo entre el maléolo interno y el maléolo externo en busca de aumento de temperatura o tumefacción. • Cara posterior: Se palpa el talón y el tendón de Aquiles (v. pág. 514 ). • Pie: Se palpa el pie (v. pág. 521 ) con atención especial a la base del quinto metatarsiano, porque las fracturas de este metatarsiano se presentan a menudo como lesiones de tobillo. • Sindesmosis: Las lesiones de la sindesmosis pueden identificarse con la «maniobra de compresión»: se sujetan la tibia y el peroné juntos en el tercio medio de la pierna y se comprimen entre sí con firmeza pero con suavidad ( fig. 21.4 ). El dolor en la sindesmosis indica una lesión ligamentosa. ALVAREZ ALVAREZ FIG. 21.4 Exploración: prueba de compresión. Movilidad (fig. 21.5 ) Conviene empezar por movimientos activos pidiendo al paciente que haga flexión dorsal y plantar del pie. A continuación se explora el arco de movilidad pasiva. Hay que asegurarse de que la rodilla está flexionada para evitar una restricción de la movilidad del tobillo causada por los gemelos (que cruzan las articulaciones de la rodilla y el tobillo). • Flexión dorsal/flexión plantar (articulación del tobillo): se rodea el antepié con una mano y se pone el dedo índice a lo largo de la planta del pie para apreciar el ángulo de movimiento. Se pone el dedo índice y el pulgar de la otra mano en el cuello del astrágalo y, al efectuar flexión dorsal y plantar del tobillo, se confirma que este movimiento está produciéndose en la articulación del tobillo y no en el mediopié. La rigidez de tobillo (o incluso la anquilosis) puede estar asociada a movilidad considerable en el antepié, pero se notará que el movimiento se produce en la región mediotarsiana, distal al cuello del astrágalo. ALVAREZ FIG. 21.5 Exploración: movilidad. • Inversión/eversión (articulación subastragalina): se desplaza la mano para rodear el talón dejando la otra apoyada en el cuello astragalino. Se mueve con firmeza el talón en inversión y en eversión. La mayor parte del movimiento se produce distal al astrágalo (en la articulación subastragalina), pero en presencia de rigidez subastragalina parte del movimiento se producirá en la articulación del tobillo. • Pronación y supinación (articulaciones del mediopié): sujetando el talón con una mano, se coge el antepié con la otra y se explora la movilidad en pronación y supinación en las articulaciones combinadas del mediopié. Valoración vasculonerviosa Se palpan los pulsos pedio dorsal y tibial posterior, y después de un traumatismo considerable del tobillo se marca su localización con un ALVAREZ rotulador para repetir la valoración más adelante. Se explora el relleno capilar en los dedos. Se comprueba la sensibilidad en los territorios de los nervios musculocutáneo, tibial anterior y tibial posterior (v. figs. 3.20 -3.22 ). Se confirma que el paciente puede realizar flexión dorsal y plantar activa de los dedos y del pie. Valoración radiográfica del tobillo doloroso Radiografías La serie radiográfica ordinaria de tobillo comprende tres proyecciones: • AP de tobillo ( fig. 21.6 ): se realiza con el pie en posición neutra (v. fig. 21.10 ). Permite valorar el pilón tibial, el maléolo interno, el maléolo externo, el maléolo posterior y el astrágalo, así como la congruencia de la articulación del tobillo. Se hacen varias mediciones (v. más adelante). ALVAREZ FIG. 21.6 Serie radiográfica de tobillo: proyecciones AP, de mortaja y lateral. ME, maléolo externo; MI, maléolo interno; MP, maléolo posterior; A, astrágalo. • Proyección de mortaja: es una radiografía AP con 20° de rotación interna que muestra mejor el espacio articular externo y la apófisis lateral del astrágalo. • Proyección lateral de tobillo: la cúpula astragalina debe estar completamente de perfil. La presencia de dos arcos distintos que representan las caras interna y externa de la cúpula en la misma proyección lateral indica que la proyección es oblicua ( fig. 21.7 ). Hay que fijarse en el astrágalo y en su cúpula y en su congruencia ALVAREZ con el pilón tibial, así como en el maléolo posterior. Muchas fracturas de peroné están en el plano frontal y se ven mejor en la proyección lateral. FIG. 21.7 Proyección lateral de tobillo de buena y mala calidad. ALVAREZ Se han descrito varias mediciones radiográficas en las radiografías de tobillo ( fig. 21.8 ). No son totalmente fiables y difieren mucho según la rotación, pero hay que observar las características siguientes. FIG. 21.8 Referencias radiográficas del tobillo. En la proyección AP: • Espacio claro superior e interno: estos espacios deben ser iguales. Un espacio interno más amplio indica desplazamiento del astrágalo e incongruencia de la articulación del tobillo. El límite normal es un espacio claro de 5 mm o una diferencia entre el espacio superior y el interno <2 mm. El espacio claro interno solo puede valorarse con el pie en posición neutra porque la flexión plantar produce un aumento aparente de la anchura de este espacio (v. «Punto clave» en la pág. 479 y fig. 21.10 ). • Espacio claro externo (tibioperoneo): indica la congruencia del peroné en la escotadura y también debe ser <5 mm. Un espacio más ancho indica diastasis de la sindesmosis. ALVAREZ • Superposición tibioperonea: se cita con frecuencia, pero es muy variable según la rotación. Por lo general es >5 mm en la proyección AP . En la proyección de mortaja: • «Signo del manguito peroneo»: es parecido al arco de Shenton en la cadera e indica que las curvas de las superficies articulares del peroné y de la tibia son congruentes en la mortaja. • Espacio claro externo: debe estar formado por dos líneas paralelas de las superficies articulares del peroné y de la apófisis lateral del astrágalo. El acortamiento peroneo se aprecia mejor por un aumento del espacio claro externo en la zona distal, justo por encima de la apófisis lateral del astrágalo, comparado con el espacio justo lateral a la cúpula del astrágalo. Otras anomalías que hay que descartar en la serie radiográfica de tobillo son: • Fracturas de la base del quinto metatarsiano. • Fracturas de la apófisis lateral del astrágalo. • Fracturas osteocondrales de la cúpula astragalina. • Fracturas del escafoides tarsiano. Punto clave La superficie del astrágalo que se articula con la tibia tiene forma truncada y es más estrecha por detrás que por delante ( fig. 21.9 ). Las radiografías de tobillo deben realizarse con el pie plantígrado (flexión/extensión neutra), de manera que la parte anterior más ancha del astrágalo esté en el interior de la mortaja (entre los maléolos). Con el tobillo en flexión plantar (equino), la parte posterior más estrecha del astrágalo está en la mortaja y el espacio claro interno puede parecer anormalmente ancho. La figura 21.10 muestra una fractura de peroné con un aumento aparente del espacio claro interno, indicativo de desplazamiento astragalino ( fig. 21.10 A). Una inspección atenta de la proyección lateral muestra que la radiografía se hizo en el tobillo en flexión plantar. Cuando se ALVAREZ corrige a una posición plantígrada neutra ( fig. 21.10 B), la mortaja es congruente. Esta es una fractura de tobillo estable (v. más adelante). ALVAREZ FIG. 21.9 Vista superior del astrágalo. FIG. 21.10 Radiografías de tobillo. A, En flexión plantar. B, En posición plantígrada. Véanse los detalles en «Punto clave» en la página 479 . ALVAREZ Proyecciones adicionales • Proyecciones AP y lateral de tibia y peroné: deben realizarse radiografías de toda la pierna si se sospecha una fractura proximal, sobre todo una fractura del cuello o la diáfisis del peroné (v. fig. 21.14 ). • Proyecciones en posición forzada: si hay dudas sobre la estabilidad del tobillo, puede realizarse una radiografía mientras se aplica una fuerza de rotación externa al pie en flexión dorsal, o con el paciente en decúbito lateral para que la fuerza sea la de la gravedad. Esto puede mostrar un aumento del espacio claro interno. Sin embargo, las radiografías en posición forzada tienen una tasa alta de falsos positivos y hay que ser cautos al interpretarlas. TC Pocas veces es necesaria para una fractura de tobillo, pero es muy útil para la valoración y la planificación preoperatoria de las fracturas del pilón y triplanas (v. fig. 21.47 ). RM Puede ser útil para identificar lesiones osteocondrales en la cúpula astragalina y para valorar la inestabilidad ligamentosa crónica. La RM no es muy útil en la valoración de las lesiones agudas de tobillo. Fracturas de tobillo Las fracturas de tobillo son muy frecuentes en urgencias y suelen ser resultado de una caída con torcedura, un salto o un traumatismo deportivo. Si el mecanismo de lesión es de alta energía (accidente de tráfico o caída de altura) debe descartarse una fractura de pilón. ALVAREZ Clasificación Se emplean tres sistemas de clasificación diferentes. La clasificación de Pott es sencilla, mientras que la AO/Weber se utiliza mucho para describir la lesión del peroné. La clasificación de Lauge-Hansen es más compleja, pero útil para planificar el tratamiento quirúrgico. Clasificación de Pott Esta clasificación ( fig. 21.11 ) es sencilla y sigue utilizándose a pesar de sus inconvenientes. Describe el número de maléolos afectados por la fractura: una fractura unimaleolar corresponde por lo general a una fractura del maléolo externo, una fractura bimaleolar afecta al maléolo externo y al maléolo interno, y en una fractura trimaleolar también está afectado el maléolo posterior. FIG. 21.11 Clasificación de Pott de las fracturas de tobillo. Clasificación de Weber Esta clasificación ( fig. 21.12 ) es sencilla y fácil de aplicar. Forma parte ALVAREZ también del sistema de clasificación global AO, que asigna un número concreto a las fracturas de tobillo: 44. Los tipos de fractura se clasifican según la localización de la fractura peronea en relación con la sindesmosis : • Las fracturas tipo A son infrasindesmales y suelen ser fracturas por avulsión con un mecanismo de inversión. ALVAREZ FIG. 21.12 Clasificación de Weber de las fracturas de tobillo. • Las fracturas tipo B, las más frecuentes, son transindesmales y están causadas por un mecanismo de torsión. ALVAREZ • Las fracturas tipo C, las menos frecuentes, son suprasindesmales y más difíciles de reducir y fijar. La clasificación AO describe grupos y subgrupos útiles principalmente para investigación. Clasificación de Lauge-Hansen Este sistema ( fig. 21.13 ) se elaboró mediante creación experimental de fracturas en cadáveres y describe los vectores de fuerza que produce el traumatismo y la gravedad de la lesión mediante progresión de una secuencia característica de fracturas o de lesiones ligamentosas. El primer término describe la posición del pie en el momento del traumatismo (pronación o supinación). El segundo describe el movimiento del retropié (aducción, abducción o rotación externa). Comprende cuatro grupos de fracturas: • Supinación-aducción (SAD), una lesión por inversión pura. FIG. 21.13 Clasificación de Lauge-Hansen de las fracturas de tobillo. • Supinación-rotación externa (SRE), una lesión por inversión con ALVAREZ rotación externa. • Pronación-abducción (PAB), una lesión por eversión pura. • Pronación-rotación externa (PRE), una lesión por eversión con rotación externa. En cada grupo hay una secuencia numerada de fases de lesión. Aunque no todas las fracturas pasan por todas las fases descritas, este sistema de clasificación es útil para planificar el tratamiento (v. figs. 21.23 -21.26 ) Fracturas con epónimo Siguen utilizándose algunos epónimos: • Fractura de Maisonneuve ( fig. 21.14 ): es una lesión de la cara interna del tobillo (bien una fractura del maléolo interno o bien una rotura del ligamento deltoideo) asociada a una fractura peronea proximal y es muy inestable. Es una trampa para el confiado: si no se explora o no se hacen radiografías de la región proximal del peroné, esta fractura puede pasar desapercibida. • Fractura de Volkmann ( fig. 21.15 ): es una fractura del maléolo posterior . • Fractura-luxación de Dupuytren ( fig. 21.16 ); es una fractura muy inestable (Lauge-Hansen PRE IV; v. fig. 21.25 ). ALVAREZ FIG. 21.14 Fractura de Maisonneuve. ALVAREZ FIG. 21.15 Fractura de Volkmann. ALVAREZ FIG. 21.16 Fractura-luxación de Dupuytren. ALVAREZ • Fractura de Tillaux ( fig. 21.17 ): es una fractura del tubérculo de Chaput, habitualmente en la infancia cerca de la madurez esquelética. FIG. 21.17 Fractura de Tillaux, A, Proyección AP. B, TC. C, Reconstrucción tridimensional. D, Fijación con tornillo. Asistencia en urgencias Características clínicas • Se determinan las circunstancias del traumatismo, en especial el mecanismo y la transferencia de energía. • Si el tobillo está claramente deformado, debe realinearse de inmediato para proteger la cubierta de partes blandas y las estructuras vasculonerviosas. • Se examina el tobillo con atención y de manera sistemática (v. pág. 474 ), apreciando heridas en la piel, tumefacción y zonas de dolor a la palpación en huesos o ligamentos. • Es probable que la equimosis no aparezca de inmediato después del traumatismo. • Se explora el pie y el tendón de Aquiles (v. págs. 514 y 521 ). Características radiográficas • Radiografías AP, lateral y de mortaja. ALVAREZ • Proyecciones AP y lateral de tibia y peroné : estas proyecciones son necesarias ante la sospecha de fractura proximal. Reglas de Ottawa Sirven de orientación para la valoración radiográfica. Está indicado realizar radiografías si el paciente tiene dolor en la región del tobillo y : • Dolor al palpar los maléolos: definidos por el borde posterior o la punta del maléolo interno o del maléolo externo, o • Imposibilidad para apoyar en carga sobre el pie lesionado en ningún momento después del traumatismo. Además, si hay dolor al palpar los dos tercios proximales del peroné, hay que realizar radiografías de toda la pierna. Valoración de la radiografía Al valorar una radiografía de tobillo conviene preguntarse lo siguiente: 1. ¿Tienen la calidad adecuada (v. figs. 21.6 -21.10 )? 2. ¿Hay alguna fractura? Si es así, ¿a qué estructuras afecta? 3. ¿Está desplazado el astrágalo en la mortaja? 4. ¿Está ensanchada la sindesmosis? 5. ¿Está afectado el pilón tibial? Una fractura del pilón tibial es más grave que una fractura de tobillo. 6. ¿Está fracturado el maléolo posterior? Si es así, ¿qué porcentaje de la superficie articular comprende el fragmento desplazado? Punto clave El término sindesmosis indica la conexión ligamentosa entre la tibia distal y el peroné distal (v. figs. 21.1 -21.2 ). El término diastasis indica disrupción de los ligamentos que provoca que el peroné se separe de la tibia, con ensanchamiento o un hueco visible en las radiografías (v. fig. 21.16 ). ALVAREZ Toma de decisiones en las fracturas de tobillo: ¿estable o inestable? En urgencias hay que decidir si una fractura de tobillo es: • Congruente. • Estable . Punto clave La anatomía compleja, la variedad morfológica de las fracturas y las numerosas opciones terapéuticas pueden complicar el tratamiento de las fracturas de tobillo. Conviene recordar un principio clave sencillo: el astrágalo debe estar en posición congruente en la mortaja bajo la tibia y debe permanecer ahí hasta la consolidación de la fractura . Si el tratamiento consigue, este objetivo es probable que el resultado sea favorable. Por el contrario, la subluxación del astrágalo dentro de la mortaja, denominada desplazamiento astragalino, indica inestabilidad y un resultado insatisfactorio ( fig. 21.18 ). ALVAREZ FIG. 21.18 Desplazamiento astragalino. Fracturas de tobillo estables Las fracturas de tobillo estables tienen una mortaja congruente que permanece así durante la consolidación de la fractura. El tratamiento es no quirúrgico, incluso con cierto desplazamiento del propio fragmento de fractura. Las fracturas de tobillo estables son: ALVAREZ • Fracturas del maléolo externo sin rotura del ligamento deltoideo ni fractura del maléolo interno. • Fracturas por avulsión de la punta del peroné (tipo A de Weber). • Fracturas del maléolo interno. Fracturas de tobillo inestables Una fractura de tobillo inestable implica que la mortaja no es congruente o que puede perder la congruencia antes de que la fractur
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