ENTREVISTA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre____________________________________________Edad_________________
Fecha de
nacimiento____________________________Escolaridad__________________________
Domicilio particular: _______________________________________ Número__________
Colonia__________________________________________________________________
Ocupación_______________________________________________________________
Teléfono ________________________Estado civil_______________________________
Hijos____________________________________________________________________
Conyuge_________________________________________________________________
Lugar de
trabajo__________________________________________________________________
Domicilio del
trabajo__________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
¿Por qué esta aquí?
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¿Alguien la (lo) recomendó (a)? ______ ¿Quién? ________________________________
¿Qué espera de esta intervención o que le gustaría trabajar?
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¿Cuál considera que es el problema principal que lo aqueja?
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¿Desde cuándo y cómo fue detectado el problema?
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¿Alguna vez ha asistido o tomado terapia psicológica?
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¿Algún miembro de su familia padece un tipo de trastorno psicológico?
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ÁREA DE SALUD
¿Cómo se encuentra de salud actualmente?
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¿Padece algún tipo de enfermedad?
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¿Ha sido intervenido (a) quirúrgicamente?
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¿Ha sufrido alguna fractura? ________________________________________________
¿Toma algún tipo de medicamento? __________________________________________
ÁREA FAMILIAR
Datos importantes de las personas que viven en su casa, (por ejemplo, con quien se lleva
bien, viven con otras personas, etc.)
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¿Qué es lo que más le gusta hacer en su casa?
¿Qué es lo que no le gusta hacer en su casa?
¿Hay algo en su casa que le preocupe o le moleste?
ÁREA CONDUCTUAL
¿Cómo afronta sus problemas?
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¿Qué hace?
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¿Qué evita?
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¿Qué hábitos le gustaría tener o cuales disminuir?
¿Cuáles son sus actividades más gratificantes?
ÁREA AFECTIVA-EMOCIONAL
¿Cómo cree que es usted?
Alegre ( )
Travieso ( )
Amable ( )
Enojón ( )
Llorón ( )
Inteligente ( )
Tímido ( )
Caprichudo ( )
Tolerante ( )
O bien ¿Cómo se describiría usted?
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¿Tiene una pareja en este momento? _________________________________________
¿Cómo es su relación? _____________________________________________________
¿Cuáles son sus metas?
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¿Cómo le han dicho que es usted?
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¿Ha tenido problemas con alguien por su forma de ser? ___________________________
¿Cuáles o de qué tipo?
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¿Cree que a las demás personas les gusta cómo es?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
¿A quiénes?
¿Cómo le gustaría ser?
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¿Qué le gusta de usted?
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¿Qué es lo que no le gusta de usted?
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¿Qué le pone triste?
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Cuénteme. ¿Cómo es su vida actualmente, es decir descríbame un día normal desde que
amanece hasta que se va a dormir?
¿Qué le gusta hacer, por ejemplo disfruta de sus trabajo?
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¿A qué se hubiera dedicado si no se dedica a lo que ahora hace?
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¿Qué le desagrada? _______________________________________________________
¿Qué le preocupa?
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¿En qué afecta esta situación a su salud?
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SOCIALIZACIÓN
¿Asiste a fiestas o reuniones? _______________________________________________
¿Con quién o con quiénes asiste?
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¿Con qué frecuencia asiste?
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¿Cuántos amigos tiene? ____________________________________________________
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¿Qué es lo que más le gusta de ellos?
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¿Quiénes son sus mejores amigos? ___________________________________________
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¿Qué actividades hace con sus amigos?
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¿Qué actividades no le gusta hacer con sus amigos?
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MANEJO DEL TIEMPO LIBRE
¿A dónde sale a pasear?
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¿Le gustan películas o la música?
¿Va al cine?
¿Cuáles son sus programas favoritos en televisión?
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¿Qué hace cuando tiene una tarde libre?
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¿Tiene laguna mascota?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
¿Qué mascota le gustaría tener? _____________________________________________
¿Cuándo fue la última vez que salió de vacaciones?
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¿Qué lugares le gustaría visitar?
¿Con quién?
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INFORMACIÓN ADICIONAL
¿Cómo es la relación con sus padres?
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