Parte 1: Díganos lo que más le importa:
Qué es lo que más me importa al final de mi vida:
Entiendo que es importante que comunique mis voluntades a usted y mi familia. Puede
considerar descabellado hablar sobre los deseos al final de mi vida, o usted sentir que es muy
temprano para tener esta conversación. Por lo tanto, estoy escribiéndole para clarificar lo que
más me importa
Aquí está lo que más me importa:
Ejemplos: estar en la casa, disfrutar con mis amigos, jardinear, viajar, ir a la iglesia, jugar con
mis nietos
Estos son mis hitos a futuro:
Ejemplos: Mi aniversario de matrimonio, comprar una casa, el nacimiento de mi nieto
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
Esta es la manera cómo manejamos las malas noticias en la familia:
Ejemplos: Hablamos abiertamente de todo, protegemos a los niños de ellas, no queremos
hablar de ellas, le ocultamos las malas noticias a los enfermos.
Parte 2: ¿Quién toma las decisiones por usted cuando no puede
hacerlo?
Esta es la manera en que tomamos las decisiones en la familia:
Ejemplos: Yo tomo las decisiones sólo, toda mi familia participa en las decisiones importantes
acerca mío, mi hija/o es profesional de la salud y quien toma las decisiones.
Esta es la persona que yo quiero que tome las decisiones por mí cuando yo no pueda
hacerlo
Primera opción:
Nombre:
Dirección
Teléfono
Relación
Segunda opción:
Nombre:
Relación
Dirección
Teléfono
Tercera opción:
Nombre:
Relación
Dirección
Teléfono
Quiero que mi representante tome las decisiones por mí:
❑ Desde este momento
❑ Cuando yo no pueda decidir por mí mismo
Parte 3: Por favor escriba sus elecciones:
Cuando me enferme y requiera medidas extraordinarias de soporte vital, lo que quiero
es:
Tratamiento
Resucitación
cardiopulmonar: usando
un desfibrilador, masaje
cardíaco e intubación
respiratoria tratando que mi
corazón vuelva a latir
Ventilación mecánica:
Diálisis si mis riñones no
funcionan
Transfusiones de sangre
Alimentación artificial por
una sonda en el
estómago o por la vena
Lo rechazo
Lo acepto
Instrucciones específicas
(Ejemplo: por cuanto tiempo)
Por favor permítanme una muerte natural:
Cuando:
Permitirme una muerte natural (no conectarme o
desconectarme de máquinas)
Sí
No
Instrucciones específicas
Esté inconsciente a
permanencia
Esté confundido a permanencia
no siendo capaz de reconocer a
mis seres queridos y no se.
capaz de tomar decisiones
acerca de mi propia salud
Me haga dependiente de otros
para llevar a cabo mis funciones
básicas tales como hablar,
comunicarme o moverme. Otros
tendrán que alimentarme,
bañarme o vestirme todos los
días
Tenga una enfermedad terminal
que no tenga ningún tratamiento
efectivo
Esto es lo que quiero que me pase al final de mi vida (en los últimos seis meses):
❑ No tener dolor
❑ Morir plácida y naturalmente
❑ Tener buenos cuidados terminales
❑ Otros: Escriba aquí sus instrucciones detalladas:
Estos son los lugares donde quiero pasar mis últimos días de vida:
❑ En el hospital
❑ En mi casa u otro lugar hogareño.
Si mi dolor y malestar son difíciles de controlar, por favor sédenme (háganme dormir con
sedantes), aunque se acorte mi vida
❑ Sí
❑ No
Esto es lo que quiero que ocurra si mi familia no cumple con mi voluntad:
❑ Por favor muéstrenle esta carta y guiarlos para que cumplan con mis deseos
❑ Por favor háganle caso a mi familia, que sabe lo que es mejor para mi
Si alguien muere, sus órganos y tejidos pueden ser donados para ayudar a otros que
están enfermos
❑ Yo donaré todos mis órganos y tejidos
❑ Donaré los siguientes órganos y tejidos:
❑ No quiero donar nada
❑ No quiero decidir ahora mi representante lo hará más tarde
Seleccione a continuación para permitir:
❑ A mi representante hacer arreglos funerarios si es necesario
Por favor escriba otras instrucciones detalladas:
Parte 4: Firme el formulario pida también a un testigo que firme
Firma:
Nombre:
Dirección
Ciudad
Región
Si usted no es capaz de firmar, pero puede hablar acerca de lo que más le importa acerca de
su salud, otro adulto puede firmar por usted
Nombre y firma del adulto que está firmando por usted:
Nombre
Fecha:
Firma
Declaración de testigos:
Al firmar, certifico que ---- firmó este formulario
Yo tengo 18 años o más y:
•
•
•
•
•
•
Conozco a la persona y su identidad
La persona firmante estaba pensando correctamente y no fue forzada a firmar en mi
presencia
Yo no soy su representante
Yo no soy su prestador de salud
Yo no trabajo para su prestador de salud
Yo no trabajo en la institución donde vive
Testigo N° 1:
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Región:
Firma:
Fecha
Testigo N° 2:
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Región:
Firma:
Fecha
Parte 5: Distribuya copias de este formulario lleno entre sus cercanos
El documento original en inglés se puede encontrar en:
https://med.stanford.edu/letter/advancedirective.html
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