La Entrevista Clínica Psicológica: Guía y Fundamentos

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LA ENTREVISTA CLINICA
PSICOLOGICA
Ps. Gregorio Aguilera Antúnez
Ps. Leyla Avello García
2005
INTRODUCCION
En el proceso psicodiagnóstico, la entrevista clínica es el primer instrumento a
considerar para conseguir una adecuada comprensión y conocimiento de la persona que
solicita atención psicológica. Al referirnos a entrevista clínica, se propone un abordaje, que
idealmente debería ser usado por todo profesional clínico y no sólo por el especialista en
psicología o psiquiatría.
El proceso de entrevista esta destinado a ayudar al clínico a realizar hipótesis
diagnosticas y diseños de tratamiento tomando en consideración el motivo de consulta y las
características del paciente.
Es indispensable que el psicólogo tenga un conocimiento básico de las técnicas usadas
en las entrevistas para identificar y evaluar
pacientes que puedan tener un trastorno
psicológico.
La entrevista es un proceso minucioso, esto es porque raramente un diagnostico en
psicología depende por ejemplo de un examen, sino de una laboriosa recolección de información
y antecedentes, muchas veces distorsionados u omitidos consciente o inconscientemente por
quien consulta.
Los pacientes que acuden a solicitar ayuda profesional del psicólogo o psiquiatra, se
sienten particularmente vulnerables, por lo que el proceso de entrevista debe realizarse en un
contexto tal que permita al entrevistado sentir confianza en el clínico, de ahí que este proceso
se inicia desde el momento en que el entrevistado ingresa a la consulta hasta que se establece
una buena relación profesional-cliente.
¿QUÉ ES LA ENTREVISTA CLINICA?
La palabra entrevista deriva del francés “entrevue”, que a su vez proviene del latín
“videre” (ver). El diccionario de la real academia española la define como “vista, concurrencia y
conferencia de dos o mas personas para tratar de resolver algo”, "encuentro concertado entre
personas para tratar un asunto".
De estas definiciones podemos plantear que la entrevista psicológica implica la
participación de al menos dos personas con un acuerdo previo para tratar un asunto. También
podemos pensar en la entrevista como un encuentro entre dos personas donde se aplica una
técnica de investigación psicológica que permite la obtención de información para sintetizar un
diagnóstico presuntivo sobre el problema que aqueja al consultante.
La entrevista clínica, por tanto es una herramienta en la que se establece una relación
asimétrica, voluntariamente aceptada e integrada entre dos o mas personas, en la que una de
ellas participa como “experto o técnico” y que ocurre en un contexto interpersonal, ambiental
y/o institucional.
Debemos diferenciar o no confundir, la entrevista clínica con el Interrogatorio y la
anamnesis. El interrogatorio, se entiende como un acto de dirigir las preguntas y es además,
parte de la entrevista; y en consecuencia, incompleto. Por otro lado la anamnesis (traer a la
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memoria) da la idea de que el proceso se refiere al recuerdo del entrevistado y a una actitud
pasiva del entrevistador.
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ASPECTOS RELACIONALES DE LA ENTREVISTA CLINICA
Los elementos centrales de la entrevista son dos personas, una en un rol de técnico en la
materia que en este caso es el psicólogo o psiquiatra: el entrevistador y otra persona que
necesita de este tipo de conocimiento, el paciente o el entrevistado. Estas personas interactúan
en un tipo especial de relación interpersonal, llamada clásicamente relación psicólogo-paciente o
psicólogo-cliente, en la que el profesional aporta su personalidad y sus conocimientos y el cliente
(paciente) su personalidad y su "problema"; ambos unidos en una interacción que influye
mutuamente.
Para Bleger la entrevista consiste en una relación humana en la que uno de los
integrantes debe tratar de saber lo que está pasando en la misma y actuar según ese
conocimiento. En este sentido la tarea del psicólogo (entrevistador) es escuchar y comprender
a quien solicita sus servicios y de este modo poder ayudarle.
Dado que la entrevista es una relación entre dos personas, se vivencia desde la
subjetividad. El profesional se ubica en el nivel superior, del que "sabe" y puede ayudar a
resolver lo que el consultante no pudo hacer sin ayuda. Esta relación genera esperanzas y
expectativas en ambos actores, pero también dudas: ¿lo podrá resolver?, ¿lo podré resolver?
Ambas preguntas hallan respuesta durante la entrevista en el momento en que el entrevistador
encuentra las señales necesarias que hace prevalecer una de ellas (por cierto, cuando la
entrevista es “exitosa”).
En esta relación, ambos participantes se observan y evalúan simultáneamente. El
paciente juzga al profesional, observa sus reacciones, sus elementos verbales, posturas, etc.
Del mismo modo el entrevistador estudia al entrevistado, ambos en una dinámica que contiene
elementos intuitivos, semánticos, verbales y no verbales que escapan al análisis, y que
corresponden a vivencias personales de cada uno de ellos y a sus personalidades. Ambos
concurren en una captación global, inmediata sobre la personalidad del otro, lo que puede
determinar la aceptación o el rechazo en ambas partes. Hay personas que sin saber por qué "no
nos gustan". El profesional puede ser un excelente técnico, y sin embargo no ser aceptado. No
se sabe de por qué se da este fenómeno. Es un elemento más de la afectividad; en buenas
cuentas de una relación entre dos personas.
Si la entrevista es “exitosa”, se produce el rapport, el cual es una corriente de
afectividad positiva, una relación profesional-cliente adecuada y que constituye el primer paso
indispensable para conseguir la eficacia, tanto si se plantea un proceso psicodiagnóstico y/o
psicoterapéutico.
OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA
Cuando se realiza un entrevista clínica, normalmente lo que se esta realizando es una
evaluación que tiene como finalidad ultima, establecer un diagnóstico.
Para el clínico, la entrevista debe responder a cuestiones cruciales sobre el entrevistado:
¿sufre esta persona un trastorno psicológico / psiquiátrico u otro problema de otra naturaleza?,
¿ cual es el diagnostico?, el trastorno ¿es severo?, ¿hay riesgos de auto o hetero agresión?,
¿Qué factores convergen en la manifestación de este trastorno?, ¿Cuál es el plan de tratamiento
mas adecuado? y ¿cuál es el pronostico?.
Para evaluar y realizar una entrevista clínica, el entrevistador requiere de conocimientos
sobre los trastornos psicológicos y psiquiátricos y la metodología para obtener la información
necesaria. La entrevista clínica constituye, entonces, una técnica y también un arte, en la que
se establece una relación entre el entrevistador y el entrevistado y cuyos propósitos, deberían
converger en los siguientes objetivos:
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Recolectar información relevante y antecedentes del entrevistado, es decir su
historia vital.
Establecer un buen rapport, fundamentado en un vínculo personal significativo entre
el entrevistado y el clínico.
Observar la conducta global del entrevistado, incluyendo los aspectos verbales y no
verbales, naturaleza del problema y actitudes hacia éste.
Conformar un encuadre en el cual se definen roles, fases y momentos.
Realizar una atención inmediata en el caso de atención de urgencia
Indicar estudios adicionales (interconsultas médicas, estudio psicológico, asistencia
social, pruebas de laboratorio, etc.).
Formular y poner en marcha un plan de tratamiento, el cual puede incluir a la
familia.
Confeccionar una ficha clínica para el archivo.
Establecer un nexo facilitador para la próxima (segunda) entrevista, para el proceso
psicodiagnóstico y/o psicoterapia si es necesaria.
FACTORES INTERVINIENTES EN LA ENTREVISTA CLINICA
Orientación teórica.
La orientación teórica en la que se adscribe el entrevistador hará que el modelo utilizado
en la entrevista repercuta en el encuadre, curso, calidad y producción de la entrevista.
Entre las orientaciones teóricas en psicología y psiquiatría hay corrientes que difieren en
los énfasis al momento de considerar que factores influyen en la aparición de un trastorno, en
qué preguntar y en cómo hacerlo. Algunas consideran más "objetivo" privilegiar el papel de lo
somático, lo orgánico y lo biológico, como es el caso del modelo médico de “enfermedad
mental”. Otras, más "subjetivas", como las corrientes psicodinámicas y fenomenológicas,
destacan la parte psíquica como la génesis del motivo de consulta.
Los enfoques que privilegian lo “somático” e indagan el síntoma y “enfermedad”, usan
entrevistas, conceptualizadas en términos clasificadores y etiológicos. Estos enfoques privilegian
los métodos explicativos, buscando causas de los fenómenos psíquicos y proceden analizando y
clasificando, para así llegar a una hipótesis del problema que aqueja a quien consulta. La
patología mental obedece a una causalidad que no es otra cosa que la expresión de relaciones
repetibles, verificables y definidas operacionalmente. Este modelo medico - la psiquiatría - ,
como modalidad del ejercicio medico, se ocupa del estudio de algunos “tipos de enfermos”, y su
método es la semiología medica complementada con el examen mental y cuya finalidad es llegar
a una impresiona diagnostica que sirve como hipótesis de trabajo en el estudio y la atención del
enfermo. Las entrevistan suelen ser mas estructuradas, y protocolizadas, con el objeto de lograr
uniformidad de criterios y facilidad para elaborar el diagnóstico.
Las corrientes descriptivas-fenomenológicas, entienden al individuo como un proceso, e
integran lo psicológico y lo sociocultural, indagando la historia del individuo, sus relaciones
interpersonales y el entorno en que se desenvuelve. Estos enfoques usan modelos
comprensivos, es decir intentar captar la visión inmediata de la realidad, la comprensión del
sentido de la vivencia, de una manera desprejuiciada, “tal como se da”. En el centro de la
corriente fenomenológica se intenta hacer una clara diferencia entre los hechos y las hipótesis
y evitar proyectar sobre el paciente un cúmulo de teorías. Estas entrevista son menos
estructuradas, se ocupan de patrones corporales y lingüísticos, lo que se ve y escucha, lo que
ocurre con el mismo entrevistador, la emocionalidad y vivacidad del entrevistado, la coherencia
de la historia y observa aquellos patrones que den indicios de lo que realmente ocurre con el
paciente. Por ejemplo en el caso de la entrevista con una orientación cognitiva, ésta se centra en
el aquí y ahora, la relación entre afecto, cognición y conducta e incluso puede finalizar con la
asignación de una tarea de auto observación, con el fin de obtener datos de línea base. En
muchos casos, es necesario que en la entrevista e historia clínica se recoja una trascripción
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literal de las expresiones del entrevistado y una fiel descripción de su comportamiento,
intentando de este modo obtener un completo registro del modo que tiene el entrevistado de
experimentar los síntomas de su mundo interior.
Los enfoques “dinámicos” intentan describir el modo de funcionar la personalidad, según
lo ha planteado el psicoanálisis, distinguiendo las llamadas "instancias psíquicas" (Yo, Súper-Yo y
Ello). La orientación psicodinámica diferencia la “exploración psiquiátrica” tradicional de la
“entrevista dinámica”. En la primera entrevista, se privilegia el promover la relación entre dos
extraños – la alianza terapéutica- , evaluar la situación psicosocial del entrevistado y fortalecer
la necesidad de mantener un tratamiento. En la “entrevista estructurada” de Kernberg - un
formato de segunda generación de orientación psicoanalítica- se precisa la sintomatología,
motivación, introspección, acting out, riesgos de descompensación y aptitud para trabajar con
el psicoterapeuta. El formato de Tomä y Kächele se centra en tres preguntas: ¿como se
desarrolla la relación medico-paciente?, ¿cuales fueron los momentos importantes de la
entrevista? Y ¿como se pueden resumir los hallazgos y precisar su evaluación?.
Como vemos, las entrevistas en orientación psicodinámica son de tipo no directivas y en
opinión de Langs, se plantea el cuestionamiento de la inespecificidad de las formulaciones y la
ausencia de criterios analíticos claros para validarlas y dada la poca información previa del
entrevistado, como hacer que las interpretaciones no sea un producto distorsionado nacido de
la contratrasferencia.
En otro extremo, tenemos las corrientes holisticas, como la teoría general de sistemas o
los modelos biopsicosociales que integran al individuo, la familia y la sociedad. Acá se observa
una serie de relaciones entre individuos, como un todo que supera los componentes individuales,
donde el todo es diferente a la suma de las partes. Este modelo, si bien es un enfoque aplicable
“al individuo en un determinado contexto”, se ha centrado primordialmente en el funcionamiento
familiar y sus disfunciones. La(s) entrevista(s) se centran en las cualidades sistémicas de quién
(es) consultan, el modo de comunicarse, la calidad de la competencia familiar y la estructura
jerárquica. El o los terapeutas, intentan definir cláramente el problema, crear una relación de
trabajo, establecer un compromiso con el trabajo terapéutico y negociar sobre las metas de la
terapia. El ambiente donde se verifica la entrevista puede estar constituido por una sala
dispuesta con varias sillas en círculo, una caja de juguetes e incluso un espejo de visión
unidireccional. La duración de la entrevista suele ser más extensa, incluso hasta dos horas y con
pausas para “reflexionar” sobre el motivo de consulta.
El entrevistador
La personalidad, las habilidades, actitudes, experiencia y destreza técnicas del
entrevistador influirán en la calidad de la entrevista. Las habilidades y actitudes deben ser
aprendidas por experiencia directa y entrenamiento apropiado además de supervisión. Los
métodos descriptivos son un sistema de obtención de información, como obtener estos datos sin
embargo qué hacer con ellos dependen de las habilidades desarrolladas por el entrevistador.
Entre los factores propios del entrevistador podemos mencionar:
1. Habilidades diagnosticas. Entre aquellas habilidades diagnosticas se puede incluir los
siguientes elementos:
a) Elegir y categorizar información. Capacidad para discernir los datos clínicos
sugerentes que constituyan una etiología y/o diagnostico.
b) Discriminar la importancia relativa de la información. Realizar juicios
sobre la
importancia o no de los factores causantes del “motivo de consulta”.
c) Tomar decisiones. La entrevista clínica siempre conlleva un toma de decisiones e
implica un diagnostico preliminar, diagnósticos diferenciales y sus manejos.
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2. Actitudes frente al entrevistado. Consideraremos acá tres actitudes relevantes:
a) Ser empático y aceptador en la relación con el entrevistado. Esto crea una
atmósfera cargada de interés, consideración, empatía, capacidad lúdica, sentido del
humor y deseos espontáneos de servir. La actitud, sin embargo, no debe caer en la
"camaradería", sino que se debe fusionar la cordialidad y compresión con cierto
matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de persona. En momentos se será
directivo y en otros más flexible a modo de actitudes complementarias.
b) Desarrollar
una actitud de constante autoevaluación. Estar preparado para
observar la propia conducta y sentimientos en relación al entrevistado.
c) Actitud de cuestionamiento científico. La entrevista clínica es una herramienta
desarrollada en las ciencias sociales y en este sentido, el profesional que la aplica
debe continuamente evaluar y re-evaluar la metodología usada, sus opiniones y
decisiones.
3. Ética. La ética tiene que ver con lo bueno y lo malo de las acciones de una persona y
forma parte de las actitudes y conductas frente al entrevistado. La ética tiene principal
importancia en dos áreas:
a) El relativo poder del profesional frente a sus clientes. El medico, el psicólogo, el
psiquiatra u otro profesional que entrevista y evalúa, hace uso del privilegio de
enjuiciar el estado mental de otra persona. El profesional, se encuentra en una
posición de relativo poder y debe ser cuidadoso de no abusar de este, por ejemplo,
imprimiéndole sus propios valores. Este poder es avalado socialmente al punto que
les permite, incluso, suspender los derechos de una persona y privarla de libertad.
b) El profesional recibe la confianza del entrevistado. Esta confianza se manifiesta
de muchas maneras, pero es mas obvia al revelar información confidencial o
sentimientos vulnerables y en la disposición a aceptar que las decisiones con
respecto a él, se hacen de buena fe y en su mejor interés. En general los médicos,
psiquiatras, psicólogos y otros profesionales de la salud representan una tradición
de experticia y buena conducta. Cada profesional construye sobre esta confianza
con su conducta personal.
El entrevistado.
La edad del paciente hará diferente una entrevista cuando se trate de un niño, un
adolescente, un adulto o un anciano. En general, los dos primeros suelen venir acompañados de
padres o tutores, y a veces son traídos en contra de su voluntad.
Influye el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo, temperamento), así como la
personalidad de la persona.
físicos.
Intervendrá el estado de salud somática, así como la presencia de deficiencias o defectos
Desde el plano sociocultural influirán la alfabetización, el idioma, la nacionalidad, la
religión, el nivel socioeconómico; la estructura familiar y el lugar de residencia (campo, ciudad,
etc.)
Los rasgos psicopatológicos marcarán su presencia en la calidad de la entrevista.
Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el "acting" y la
"somatización", podrán no manifestarlas plenamente en el curso de una primera entrevista.
Rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o drogas, fallas éticas, trastornos sexuales, crisis
convulsivas, etc., son antecedentes que podrían esconderse intencionalmente.
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Condicionantes desde el entrevistador.
La relación con el entrevistador se inicia antes de ingresar al consultorio. El entrevistado
se prepara para este encuentro echando mano a su imaginación, respecto de alguien a quien no
conoce, para resolver asuntos que no domina y que percibe como muy amenazantes. Muchos
elementos de su experiencia, van a afectar la fantasía anticipadora del encuentro.
Influirá el lugar físico, la consulta - decorada de tal o cual modo - , la interpretación
(consciente e inconscientemente) a la luz de la puntualidad, apariencia física, maneras y estilos,
la marcha y movimientos, modo de vestir y de arreglarse del entrevistador y todo lo que
constituye un contexto pragmático pertinente a la comunicación.
La organización del sistema de atención, cuidara que la entrevista no sea interferida
por factores externos como bulla, interrupciones del teléfono, limitaciones de horario, etc. se
debe privilegiar la neutralidad del ambiente, cuidando de no ornamentar en ambiente físico, por
ejemplo con imágenes religiosas.
A partir de estos factores difíciles de objetivar, se establece un marco relacional y un
código de ética, según el cual ambas personas merecen igual consideración. No se planteará una
relación entre un "paciente" y un impaciente, o un dependiente frente a los arbitrios de un
abusador.
TIPOS DE ENTREVISTA
Como hemos visto, la formación profesional y la orientación teórica, en la que se
adscribe el entrevistador son importantes en el encuadre, curso, calidad y producción de la
entrevista. Esto también es cierto al momento de definir el tipo de entrevista que se realizará.
La bibliografía, tiene como consenso que, según la intención y objetivos, las entrevistas
pueden clasificarse en diferentes categorías, como entrevistas de investigación, diagnostica y
terapéutica. Los propósitos de la entrevista pueden ser de evaluación psiquiátrica, psicológica,
evaluación de emergencia o tener propósitos legales.
Acá nos referiremos a la entrevista diagnostica.
La entrevista diagnóstica, tiene como objetivo la recolección de antecedentes y datos
del consultante y del motivo de consulta. Podemos distinguir dos tipos de entrevistas: la
estructurada o semiestructurada y la no directiva.
1. Entrevista Estructurada o semiestructurada
Este tipo de entrevistas intentan una evaluación estandarizada de la psicopatología del
paciente. Ofrece uniformidad en la recopilación de los datos y tiene la ventaja de que todos los
profesionales utilicen la misma metodología y que sus evaluaciones serán idénticas a las de
otros profesionales. En la clínica, estas entrevistas son una herramienta de apoyo para
identificar los síntomas más importantes. Sin embargo, requieren de un buen juicio clínico para
su interpretación y de una evaluación individualizada basada en la narrativa del paciente y su
conducta.
Los enfoques que privilegian lo “somático” e indagan el síntoma y “enfermedad”, usan
estas entrevistas, las cuales están conceptualizadas en términos clasificadores y etiológicos. En
algunos casos y para evitar posibles omisiones en la recogida de datos, se han confeccionado
historias protocolizadas, cuya ventaja supone la uniformidad de criterios y posterior facilidad
para elaborar el diagnóstico. Entre estos protocolos tenemos el NIMHI-DIS que es una entrevista
diagnóstica altamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU diseñada
para realizar diagnósticos en base a sistemas diagnósticos como es el DSM-III y IV.
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En la práctica se usa una mezcla de ambas, estructuradas y semiestructuradas - ya que
no se excluyen, sino que se complementan mutuamente.
Como desventaja, una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de
espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos científicos del
profesional que en la realidad percibida del paciente.
Las entrevistas estructuradas son muy usadas desde la perspectiva del modelo medico
de “enfermedad mental” e intentan lograr tres objetivos: definir la estabilidad de las
manifestaciones clínicas, posibilidad de nombrar tales manifestaciones, de un modo estable y
expresar estas manifestaciones, por lo general como un desarreglo biológico reconocible.
Tanto las entrevistas estructuradas y semiestructuradas son de dos tipos: las que
enfatizan la sintomatología descrita por el paciente y aquellas que intentan recoger la totalidad de la
historia clínica
2. Entrevista no directiva
En este tipo de entrevista, el entrevistador, realiza el menor número de preguntas
posibles, solo las necesarias para que el entrevistado no interrumpa el hilo de la conversación.
El objetivo es que al “paciente” se le ofrezca un espacio donde pueda expresar libremente sus
vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del
paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia. Una entrevista demasiado libre, puede
conducir a que el profesional pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador
de lo que el paciente ofrece. En cualquier caso, el entrevistador debe mantener siempre el
control de la entrevista.
ETAPAS DE LA ENTREVISTA
a) Etapa inicial
Según los hábitos culturales y personales, el entrevistador hará entrar a la persona a la
sala de consulta, tal vez saludando de manos, tratando de "tú" o de "Ud.", ofreciendo diversos
indicios surgidos del entorno y de las actitudes, que van denotando implícitamente el tipo de
relación jerárquica (democrática, autocrática, o anárquica), personal y profesional, que se
pretendería establecer.
Se indica al paciente nuestro nombre y especialidad, y una vez tomados los datos
personales del paciente, se solicita información (verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el
motivo por el cual consulta. Es importante aclarar al paciente, que todo lo que nos cuente es
estrictamente confidencial. A continuación se invita al paciente a que exponga el problema que
le trae a la consulta – motivo de consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos
posible al paciente, limitando las intervenciones a aclarar algún punto del relato.
Es importante dar el espacio necesario para que el paciente se exprese emocionalmente
ya que puede ocurrir que algunas personas lloren demasiado y en casos extremos la entrevista
sirve de catarsis emocional en la que el clínico “contiene emocionalmente “ al paciente,
posponiendo para una segunda entrevista la recolección de antecedentes mas detallados de la
historia clínica.
b) Etapa intermedia
Una vez que se obtiene una idea general del paciente y del motivo de consulta, se
indaga en la historia clínica mediante preguntas concretas, evitando “interrogar” directamente o
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caer en el diálogo de tipo encuesta o cuestionario, donde se empobrece el componente afectivo
del vínculo y se estrecha la espontaneidad de la confidencia.
Es importante que el entrevistado no crea que se encuentra frente a un interrogatorio ni
sentirse acosado por el profesional. Hay que alentarlo a que se exprese libremente y en otro
momento, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés.
El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda y evitar el uso de
tecnicismos. Con las preguntas se debe dar la impresión de un interés genuino por parte del
profesional, lo que estimula al entrevistado a hablar. El psicólogo debe evitar hablar demasiado
ya que esto distrae al entrevistado de lo que tiene en su mente.
En el curso de la entrevista se evalúan los síntomas actuales, el contexto familiar y
personal, los datos biográficos de interés, seguidos de un examen psicopatológico, y de la
necesidad de realizar otros tests psicológicos o biológicos. Se consideran los aspectos verbales y
no verbales, información interferente de necesidades de atención como angustia, desmayo,
apuro por usar el W.C., llanto, ahogos, etc.). Las resistencias psicodinámicas se pueden verificar
por relatos sobrecargados en cierto momento de detalles inútiles o contenidos vagos, o traer
asuntos sobreintelectualizados o demasiado abstractos, dejando ideas inconclusas, provocando
confusión, distracción, aburrimiento, etc., el clínico debería poder reencontrar el hilo conductor
perdido, teniendo en consideración que tales "deficiencias" de la comunicación no son
deficiencias estructurales inmodificables, sino suelen constituir resistencias psicodinámicas
inconscientes que pretenden evitar, a la manera de una fobia, ciertos temas que arrastrarían
vivencias de un pasado demasiado angustiante.
El silencio puede conllevar angustia en la entrevista. Se pueden distinguir diferentes
tipos de silencio. El silencio con pesar, avergonzado, culpable. Un silencio depresivo, triste y
decaído. Silencio conmovido, hondamente compartido, grato. También, existe el silencio
desafiante, obstinado, agresivo, aislado, esquizoide o paranoide. El asunto es cómo hacer del
silencio un buen motivo de indagación hacia el insight.
Demás está en enfatizar el evitar los comentarios u otras manifestaciones involuntarias,
tales como suspiros, movimientos de manos o pies, etc., que indiquen una distracción del tema
central, así como evitar juicios de valor, críticas u opiniones inoportunas, que reflejen más bien
algún interés particular del entrevistador y no del entrevistado.
En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la
información que se recopila en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronología de
los mismos, etc., Cuando el clínico queda con esta sensación, es fundamental contrastar con
algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. Así podremos establecer una diferencia entre lo
que el paciente dice, la familia añade y nosotros pensamos, registrándolo por separado e
indicando claramente la procedencia de la fuente informante.
c) Etapa final
Una vez recogido los datos y establecidos un buen rapport, el psicólogo debe estar en
condiciones de conocer medianamente bien el motivo de consulta del paciente, poder formular
una hipótesis diagnostica y haberse formado una idea de la personalidad del entrevistado
La entrevista finaliza con la devolución o feedback al paciente. Este concepto alude al
“reflejo” (mostrar) según la corriente humanista, donde el entrevistador realiza una síntesis y
cometario de lo que el paciente ha indicado como motivo de consulta y de lo ocurrido en la
entrevista. Se entrega, al paciente, una opinión acerca de su situación, y el plan de trabajo
que considera adecuado, sea este psicodiagnóstico y/o terapéutico. Esto debe ser comunicado al
cliente y/o la familia. Esta devolución debe ser realizada en un lenguaje sencillo y asequible
evitando, en lo posible el uso de tecnicismos. Al momento de establecer el diagnóstico, se
pueden usar términos académicos, explicando la denominación del trastorno, los síntomas y la
posible evolución, pero cuidando que el paciente no lo vivencie como una “etiqueta”.
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Finalmente se ofrece la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en
relación a su caso.
Si el paciente decide seguir un proceso psicodiagnóstico o psicoterapia, esta etapa de la
entrevista es usada para realizar el setting o encuadre, el cual es el marco en el que se
realiza un contrato psicológico de trabajo, definido como un acuerdo democrático
paciente/psicólogo en los que se clarifica aspectos como el numero de sesiones, la duración de
estas y honorarios. Debido a que en nuestro país, no está muy socializado el rol de “paciente
psicológico”, se hace necesario clarificar el rol técnico/ profesional del psicólogo, diferenciándolo
de un relación “afectiva” o de otro tipo. Se educa, así, al paciente indicándole que se espera de
él, es decir que cumpla un rol activo.
ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica es un registro completo y confidencial del entrevistado, elaborada de
tal modo que sea comprensible y que tenga valor clínico. De modo general una historia clínica
debe ser lo mas completa posible. Debe aplicarse un sentido crítico que permita seleccionar ante
cada paciente el material realmente importante de la historia. El hecho de que la ficha clínica sea
completa no significa que debamos extendernos innecesariamente en sus límites sino que ser
adecuadamente concisos en su elaboración.
Los esquemas de las fichas clínicas varían de acuerdo a las orientaciones teóricas, sean
estas cognitivo-conductuales, psicoanalistas o biologista, el tipo de institución, las modalidades
del entrevistador e incluso sus preferencias personales.
El esquema que presentamos a continuación corresponde a la estructura que aparece
con más frecuencia en la literatura.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
1) ANAMNESIS
En la anamnesis se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes
personales y familiares, historia actual del problema que aqueja al paciente.
Datos de filiación e identificación del paciente
Nombre
Edad,
Sexo,
Estado civil,
Lugar de origen y de residencia,
Estudios realizados
Profesión
Situación laboral y socioeconómica
Religión
Previsión.
Fecha de la entrevista
Motivo de consulta
Aquel motivo que ha ocasionado que el paciente solicite nuestros servicios. Es
importante describirlo con las palabras del propio paciente. Preguntar, además si viene
derivado o no, quien lo envía, si viene voluntariamente, la familia, un medico, etc. Si es una
interconsulta, esta debe ser consignada en el motivo de consulta.
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Síntomas actuales
Averiguar cuando aparecen los primeros síntomas, especificando la tipología, duración e
intensidad y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea,
si ha precisado o no asistencia psicológica o psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento
psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico
como secundarios o indeseables). Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el
paciente se sintió medianamente bien y duración aproximada de este periodo asintomático.
También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de
qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en
definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. En el caso de que hubiera
episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual.
Antecedentes personales y familiares
Acá se consigna aquellos antecedentes relevantes desde su nacimiento hasta la
actualidad. Habitualmente se divide en tres periodos: Desarrollo, infancia y vida adulta.

Historia prenatal y perinatal: Se describe el ambiente y situación familiar en que
nació el paciente. En el caso de niños y adolescentes, ya que habitualmente viene a
consulta con sus padres, es fácil recabar información en relación a si el embarazo
fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo,
patología(s) materna o fetal durante la gestación, el tipo de parto y condición del
bebe al nacer, por ejemplo el APGAR). En el caso de adultos, puede ocurrir que
estos datos no sean los más precisos.

Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe consultar
sobre la calidad de la interacción madre-hijo y la existencia de problemas en esta
área, el desarrollo psicomotor del niño (control de esfínteres, desarrollo de hábitos,
etc.). Es fundamental indagar las condiciones familiares y socioeconómicas, relación
con sus padres y hermanos, etc. Investigar sobre el desarrollo de la personalidad del
niño, su capacidad de concentración, la tolerancia a la frustración o de posponer
gratificaciones, etc.

Infancia media (de 3 a 11 años): Es importante averiguar sobre las primeras
experiencias y vivencias escolares y el funcionamiento y rendimiento global en el
colegio. Cómo le afectó la separación con la madre, amistades y relaciones
personales. Consultar si hubo problemas o trastornos del aprendizaje y como fueron
enfrentados y solucionados en el entorno familiar, si fueron tratados
profesionalmente y como evolucionaron. Consignar estos trastornos. Es importante
la historia conductual en esta etapa, los patrones de ansiedad, impulsividad,
agresividad, pasividad, conducta antisocial, etc.. Debe explorarse a la presencia de
pesadillas, fobias, enuresis, masturbación excesiva. Es necesario evaluar factores
como identificación sexual, los castigos habituales en casa y las personas que
ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana.

Infancia Tardía Son importantes las relaciones sociales, la historia escolar,
desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y sexualidad. En
esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres
mediante otras relaciones con amigos. Son importante los valores de los grupos
sociales, tipo de actividades, relaciones sociales con sus pares, profesores y figuras
adultas, intereses, hobbies. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su
participación en actividades de grupo, relaciones con compañeros y profesores.
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También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida
sexual del sujeto.

Edad adulta. Es importante consultar sobre la estructura del sistema familiar y
redes sociales, su situación vital actual. Se considera las relaciones de pareja, su
historia marital, religión, actividades sociales, la historia legal, sexual y familiar, y
finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sus sueños y
fantasías. Habitualmente el individuo esta en proceso de formar una familia o ya
esta conformada, por lo que es necesario explorar
el matrimonio y sus
consecuencias, el nacimiento de los hijos y su relación con ellos. Si es una persona
adulta, es fundamental indagar el retiro de la vida activa y la vejez, sus relaciones
sociales y realización personal. En el adulto medio se puede enfatizar en la historia
ocupacional del paciente, la formación y prácticas requeridas, los conflictos
relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe
explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones
con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (número y
duración de los trabajos que ha tenido).
Antecedentes médicos
Consultar respecto a enfermedades somáticas, su tratamiento y consecuencias ya que
pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psicológicas y/o
psiquiátricas como son trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc.
Averiguar aquellos medicamentos que consume el paciente, hallan sido prescritos o no por algún
medico
Consultar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de
toda índole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen. Es conveniente
averiguar aquellas enfermedades somáticas y psiquiátricas de familiares cercanos, del mismo
modo sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en
el ámbito familiar y además si ha habido hospitalizaciones al respecto.
Antecedentes familiares
Acá se consulta en relación al origen y núcleo familiar actual. Indicar si la familia tiene
historial de trastornos psiquiátricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos
extraños, etc.) y suicidios, motivo y consumación. Se debe registrar aquellas dificultades o
problemas ambientales o psicosociales que afecten el individuo y que repercutan en el
diagnostico, tratamiento y pronostico del diagnostico.
Indicar aquellos acontecimientos negativos que tengan una importancia vital, por
ejemplo divorcio, viudez, etc. y el estrés personal o interpersonal que este implique. Se debe
considerar el grado de apoyo o insuficiencia social del paciente y sus recursos personales.
2.- EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA O EXAMEN MENTAL
Esta exploración tiene por objeto describir las observaciones e impresiones del psicólogo
acerca del paciente, en el momento de la entrevista sobre varios aspectos de su pensamiento,
sentimientos, percepciones y funciones cognitivas. El propósito central es detectar
anormalidades en la conducta y estado mental lo que contribuye al proceso de diagnóstico.
Aunque el examen mental está diseñado principalmente para detectar síntomas
anormales, tales como falsas creencias o el “escuchar voces”, también se pueden hacer
observaciones sobre anormalidades psicodinámicas. Por ejemplo, una negación por un duelo
reciente; o la tendencia a responsabilizar a otros por lo que le pase a uno mismo. Las
observaciones psicodinámicas son importantes cuando se entrevista una familia, o una pareja,
ya que entrega información de la manera en que interactúa la familia o la pareja
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Las observaciones pueden clasificarse en siete categorías (Tabla 1), y están descritas en
el anexo 1.
Tabla 1
Conducta y apariencia
Normas sociales
Vestimenta
Motricidad
Psicodinámica
Ánimo
Lenguaje
Cantidad
Calidad
Pensamiento
Alteración del flujo
Alteración de la conectividad
Alteración del control o posesión del pensar
Contenido anormal del pensar
Percepciones
Distorsiones sensoriales e ilusiones
Alucinaciones
Otras percepciones anormales
Orientación
Memoria reciente
Memoria remota
Concentración
Nivel general de inteligencia
Cognición
Introspección (Insight)
Creencias y actitudes del paciente hacia la
enfermedad
El Examen mental se inicia con la descripción general del paciente y considera el
aspecto, conducta explicita y psicomotora y actitud hacia la entrevista y motivo de consulta. En
la conducta se considera el aspecto e impresión general del paciente, su postura, porte,
vestimenta y aseo. En la conducta y actividad psicomotora, es importante observar los aspectos
cualitativos y cuantitatiçvos de la conducta motora y los signos de ansiedad. La actitud del
paciente hacia el examinador se describe en términos de cooperador, amable, hostil, interesado,
franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil.
El Humor se entiende como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción
del mundo del paciente y afecto como la respuesta emocional del paciente en el momento
presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. Es importante consignar el
grado de adecuación al afecto, es decir la adecuación de las respuestas emocionales del paciente
en el contexto del motivo de consulta.
este.
Las Características del lenguaje se describen en cuanto a cantidad, tasa y cualidad de
La observación
de la percepción tiene por objeto pesquisar las alteraciones
sensoperceptivas, el sentido afectado, el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria y las
circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatorias.
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El pensamiento
se observará respecto de la forma de pensar (proceso del
pensamiento), la cantidad, calidad, asociaciones de ideas y continuidad. Se debe verificar el
contenido del pensamiento sean estos delirios, obsesiones, fobias, ideas recurrentes, etc.
Finalmente se verifica el control del pensamiento.
La cognición valora la función orgánica cerebral del paciente:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Conciencia: Capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno.
Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal, espacial, la
orientación auto y alopsíquica. Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente, de
fijación y sus alteraciones.
Concentración y atención: Es el esfuerzo en centrase en una parte de la experiencia
Lectura y escritura
Capacidad visoespacial
Pensamiento abstracto o capacidad para manejar conceptos. Se pueden usar test de
similitudes, diferencias y refranes.
Información e inteligencia. Si es necesario objetivar este aspecto, puede usarse un
test como el Mini Mental.
Además es necesario evaluar el control de los impulsos y asegurarse el reconocimiento
de conductas sociales básicas.
El Juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y
la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de
sentirse enfermo.
Finalmente el entrevistador debe hacer un juicio clínico respecto de la sinceridad y la
veracidad del paciente durante la entrevista.
3. EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA
En el caso de sospechar de causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o
concomitantes, el psicólogo debe solicitar una interconsulta médica y/o neurológica.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Si es necesario solicitar test psicológicos, neuropsicológicos, interconsultas medicas,
informes psicopedagógicos, test de escritura y de comprensión de la lectura, test de afasia, etc.
e informes sociales.
5. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
El proceso de entrevista tiene por objetivo comprender, explicar, analizar y poder
interpretar la información y contenidos recogidos en ella y así establecer un diagnóstico inicial.
Es importante no ser concluyente, ya que dependiendo de la evolución del paciente, este primer
diagnostico puede ser modificado hasta llegar a un diagnóstico definitivo. En muchas ocasiones
es necesario realizar un diagnóstico diferencial entre dos o más posibilidades
dada la
complejidad de la sintomatología.
Si el paciente indica algún diagnostico anterior, es necesario evaluar cuidadosamente el
episodio actual y así verificar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a
un nuevo diagnóstico.
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LA ENTREVISTA INFANTO - JUVENIL
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA ENTREVISTA INFANTO JUVENIL
La entrevista del niño y del adolescente difiere en varias formas a la del adulto. En el caso del
adulto, la información es obtenida casi siempre del mismo paciente. Esto no ocurre en el caso de la
entrevista del niño. En éstas, parte de la información es generada por los padres, profesores,
orientadores u otras personas o instituciones que se relacionan con el niño o el adolescente. La
capacidad del niño para conceptualizar su discurso en cuanto a sus experiencias y sentimientos difiere
a la del adulto y está influenciada por factores maduracionales y del desarrollo, tanto normal como
patológico.
Cuando un niño requiere de atención psicológica, generalmente afecta al entorno inmediato y a su
familia la cual tiende a culpabilizarlo por lo que ocurre. En el caso de los jóvenes, estos tienden a creer que
el problema es causado por los demás y es habitual que el adolescente no vea al psiquiatra o psicólogo
como un experto, sino, como un agente de los padres o un individuo parecido a un profesor.
La entrevista en el caso de los adultos, habitualmente se inicia con una alianza terapéutica
positiva, lo que puede estar ausente en la entrevista inicial con el niño. En los niños y adolescentes, el
objetivo de la entrevista se inicia con el intento de que el niño o adolescente se sienta cómodo,
coopere y comprenda el propósito de la entrevista.
Se han descrito numerosas técnicas de entrevistas, sin embargo lo que determina el tipo
de entrevista se relaciona con las necesidades del niño y su familia. En muchos casos es necesario
complementar la información con una entrevista a la familia, solicitando informe escolar, entrevista a
profesores, requerir una evaluación e informe psicopedagógico, una evaluación social y requerir
evaluaciones psicológicas. Un niño muy pequeño puede requerir una entrevista muy poco
estructurada incluso la hora de juego diagnostica, en otros casos se requiere de datos muy
específicos, en tanto que para obtener información de la relaciones al interior del núcleo familiar, es
preferible realizar preguntas mas abiertas o indirectas.
Las entrevistas mas frecuentes usadas con los niños son aquellas realizadas a los padres,
al niño y a su familia. Un modelo tradicional de entrevista es aquel en que parte con los padres, sin
el niño presente. Esto puede ser útil ya que los padres dejan en claro el motivo de consulta sin que
el niño escuche comentarios descalificadores hacia su persona u otros temas
que no es
conveniente que se entere.
En el caso de los adolescentes, es preferible escucharlo a él primero, ya que de lo contrario
se corre el riesgo de que el joven perciba al psicólogo como un “aliado” de los padres. Es
recomendable iniciar la entrevista explicándole que sus padres han solicitado una cita para
conversar sobre él. Es indispensable escuchar su punto de vista con respecto al motivo de
consulta, sus creencias, temores o expectativas. Es fundamental ser muy claro con respecto al
secreto profesional y cuando sea necesario debe estar informado cuando se entregara un
certificado a terceros con los resultados de la evaluación, por ejemplo el colegio o un juzgado.
partes:
En términos globales podemos plantear que la entrevista a niños y adolescentes consta de tres



Entrevista a los padres , guardadores o personas significativas para el niño/adolescente
Entrevista al niño/adolescente
Cierre
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ENTREVISTA A LOS PADRES
La mayoría las ocasiones la entrevista a los padres antecede a la del niño. Habitualmente se
entrevista a ambos padres juntos, aunque puede hacerse por separado con cada uno de los padres en el
caso de divorcio y si así lo estiman conveniente. Debido a la restricción del tiempo y numero de personas
que se entrevista, es necesario administrar la duración de esta. En todo caso es posible subdividir la
entrevista en dos o más sesiones.
La entrevista inicial con los padres por lo general es semi directiva, ya que este estilo permite que
los padres expresen en sus propias palabras el motivo de consulta, para luego ir precisando
diversos aspectos con preguntas dirigidas. Junto con recopilar información se debe observar conductas,
actitudes, reacciones e interacciones de los padres. En el anexo 2 se indica un modelo de entrevista
clínica en el niño y adolescente
Los objetivos de esta entrevista son:
a) Recopilar información sobre el motivo de consulta. En la primera entrevista con
los padres hay que priorizar el motivo de consulta, y como estos motivos afectan a los
padres y a la familia. Se debe precisar el tiempo de evolución, los episodios previos, los
tratamientos anteriores intentados.
b) Recopilar antecedentes sobre la historia del niño y su contexto familiar. Un
método recomendado para obtener información acerca del niño y su familia, es solicitar la
descripción de un día de la vida del niño, sus actividades diarias, como y cuando el niño y
sus padres interactúan, recreación, hábitos de estudio, etc.
c)
Disminuir la angustia y contener emocionalmente a lo padres. Muchas veces los
padres están angustiados, con sentimientos de culpa o rabia frente a este niño que " no
pueden controlar".
d) Crear una relación terapéutica. Esto es importante porque son los padres los
llamados a efectuar cambios de conducta, asignación de tareas y apoyo emocional.
e) Observar las actitudes de los padres con respecto al motivo de consulta.
Los contenidos de la entrevista pueden resumirse en las siguientes temáticas:
Filiación. Nombre completo, edad, sexo, fecha de nacimiento, dirección, origen étnico y
aspectos socioculturales-religiosos.
Motivo de la consulta. Se debe hacer constar, lo más literalmente posible, el motivo por el que
se busca ayuda. Si el niño es demasiado pequeño o no es capaz de verbalizarlo, se indica lo que
dice una tercera persona (padre, acompañante, educador...)
Análisis biográfico. Información sobre la biografía. Con relación al desarrollo prenatal debemos
registrar si el embarazo era deseado, la situación familiar durante el embarazo y la salud de la
madre, uso de medicamentos o consumo de tóxicos y enfermedades infecciosas. Expectativas
de la familia (si querían que fuera niño o niña, nombres que le buscaron) y si reemplazó a algún
hermano por aborto o muerte. Se indicará cómo fue el parto, si precisó cesárea o algún tipo de
ayuda y cualquier complicación o defecto durante el nacimiento. Meses de lactancia materna y
artificial y si hubo problemas con el destete. Se describirá la relación temprana madre-niño.
También se describirá a cada hermano y las relaciones tempranas con ellos (aspectos de afecto
y de rivalidad).
Estructura familiar. Suele usarse el diagrama, árbol genealógico, donde se hacen constar los
nombres y edades de los parientes vivos y la edad y momento de la muerte de los
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desaparecidos. Se hará constar los familiares que sufrieron problemas psicológicos y, si es
posible el diagnóstico de los mismos.
Quiénes y cómo son las personas más cercanas al niño y cómo influyen en su educación
y modo de vida. Disciplina, qué personas se la imponen y qué tipo de castigos. Incluir otro tipo
de acontecimientos (muerte de algún familiar, separación de los padres, segundas nupcias) y el
impacto que ha producido en el niño.
Según la edad del niño, se buscarán detalles sobre la pubertad, cambios biológicos
producidos y su cronología, junto con la influencia de los mismos en el desarrollo psicológico y
social. Se examinarán los posibles desencadenantes de estrés psicológico: relación con las
figuras de autoridad, con los familiares y compañeros. También se detallará la vida en la
escuela, experiencias en la guardería y cómo se adaptaba a las situaciones sociales. Reacciones
del niño la primera vez que salió de casa y fue a la escuela. Además es importante el desarrollo
intelectual. Asignaturas favoritas, en cuáles ha destacado y en cuáles ha causado problemas, y
si ha repetido algún curso indicar las razones. Se explorará también si el niño ha sido enfermizo
en esta época o con propensión a los accidentes.
Escuela y amigos. Descripción de la situación escolar tanto la previa como la actual. También
se detallará la vida en la escuela, experiencias en la guardería y cómo se adaptaba a las
situaciones sociales. Reacciones del niño la primera vez que salió de casa y fue a la escuela.
Además es importante la valoración del desarrollo académico y de las asignaturas favoritas, en
cuáles ha destacado y en cuáles ha causado problemas, y si ha repetido algún curso indicar las
razones.
Trastorno actual. Se hará constar cronológicamente (inicio/ evolución/estado) el desarrollo de
los hechos sucedidos desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la entrevista,
incluyendo la alteración en el funcionamiento general del paciente, tanto en la esfera psicológica
como biológica y social. Se deben hacer constar todos los síntomas relevantes, junto con los
estresores precipitantes y mantenedores.
ENTREVISTA AL NIÑO/ADOLESCENTE
Durante la entrevista con el niño o adolescente se debe ser cálido y crear una relación de
confianza. Se puede iniciar, la conversación hablando acerca de áreas de interés (colegio, deportes,
amigos, vacaciones) acercándose discretamente a la supuesta área de problemas. Cuando el niño es
pequeño, en ocasiones la entrevista implica jugar, dibujar, etc., al mismo tiempo que se observa de
un modo técnico a fin que el entrevistador sea capaz de describir el examen del estado mental y los
contenidos de la entrevista.
Al término se le debe decir al niño o joven que le vamos a ayudar en tal o cual cosa, según
sea su motivo de consulta, o que lo va a volver a ver para conocerlo un poco más, lo importante es
que al final se le explique, brevemente, para qué sirvió el haber visitado al “tío”, psicólogo o doctor.
Durante la entrevista con el niño, se debe considerar los siguientes contenidos:
a) Apariencia: Características físicas; lesiones
nutricional, examen físico, vestuario y cuidado.
(sugerente
de
maltrato),
estado
b) Relación y contacto durante la entrevista: Relación en la interacción con los padres;
facilidad para separarse o angustia de separación; relación con el entrevistador;
interacciones verbales y gestuales; destrezas sociales.
c) Conducta motora y habla
d) Otros: Nivel de maduración, estado anímico, autoestima, auto concepto, actitud frente a
las otras personas.
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e) Examen neurológico: Coordinación motora gruesa y fina.
f)
Afectos:
Adecuados
Depresión
Ansiedad
Enojo
g) Relaciones interpersonales: En casa y con sus pares
h) Lenguaje y pensamiento
Inteligencia global
Vocabulario, nivel de comprensión.
Calidad de respuestas.
Iniciativa y curiosidad.
i)
Nivel de adaptación general: Impresión global que el niño o adolescente nos produce,
equilibrio en sus distintas áreas de funcionamiento y los mecanismos que le permiten compensar
y ajustarse a sus adversidades.
Se debe realizar una descripción de todas las áreas de funcionamiento del niño o
adolescente. Aunque la exploración psicopatológica se puede realizar de diferentes formas,
conviene seguir un formato estructurado para anotar lo que hallemos:
I. Funciones neuropsicológicas
Conciencia
Orientación
Atención
Memoria
II. Capacidad intelectiva
III. Afectividad
Tristeza/manía/ansiedad
IV. Pensamiento y lenguaje
Curso/Contenido
V. Sensopercepción
VI. Comportamiento instintivo
Sueño
Conducta alimentaria
Sexualidad
Agresividad
VII.Psicomotricidad
Mímica/Motora
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DEVOLUCIÓN
El entrevistador debe integrar la información en un resumen que unifique en un cuadro, el
motivo de consulta, los sentimientos, ansiedades del niño/adolescente observados en la entrevista,
las observaciones realizadas, las descripciones cualitativas de las capacidades del niño, junto con sus
cualidades y vulnerabilidades. Esto implica integrar la información en el contexto del ambiente
individual de cada paciente.
Dependiendo de la naturaleza del problema, la edad del niño y el nivel de comprensión, la
devolución puede reunir al niño con sus padres o citarlos separadamente. El lenguaje utilizado debe
ser claro, acompañado de ejemplos que ilustren y clarifiquen la información entregada. En la discusión
con los padres y/o el niño es importante no caer en el uso de terminología técnica y utilizar dentro de
lo posible, el mismo lenguaje que emplea el paciente y sus padres.
Es útil preguntar al término de la devolución, a los padres y al niño si comprendieron la
información dada y cómo se sienten al respecto. Esto permite sintetizar acertadamente el caso y emitir
diagnóstico y pronóstico con mayor certeza al mismo tiempo, planificar más adecuadamente la
orientación terapéutica.
El entrevistador debe dejar abierta la posibilidad, a los padres y al niño, para que con
posterioridad a la entrevista, tengan un espacio para formular nuevas preguntas que han olvidado o se
han generado en la elaboración de la devolución.
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BIBLIOGRAFIA
1. Beavers, W y Hampson, R. “Familias Exitosas evaluación, tratamiento e intervención”
Editorial Paidos. 1995España.
2. Caballo, V. (comp.) Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta. Ed. Siglo
veintiuno. España. 1998.
3. Casullo, Maria Martina. (comp.). evaluación psicológica en el campo de la Salud. Editorial
Paidos. Buenos Aires. 1996.
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38:44-50.
Rev. Chil Neuro-Psiquiat
2000;
5. Figueroa, G. “La primera entrevista en psicoterapia dinámica: formulación y validación” Rev.
Chil Neuro-Psiquiat 2003; 41(4):253-270.
6. Gayral, L. y Barcia, D. Semiología clínica psiquiátrica. Editorial libro del año. 1991. España.
7. Navarro Góngora, J. (comp.) “Avances en terapia familiar sistémica”. Editorial Paidos. 1995.
España.
8. Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV. Editorial Masson, S.A.
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9. Marietán, H “Características generales de la entrevista psiquiátrica”
ALCMEON Revista
Argentina de clínica Neuropsiquiátrica Vol. 2, Nº 2 :137-160, mayo 1992.
10. Montenegro, H y Guajardo,
H. “Psiquiatría del niño y del adolescente. Editorial
Mediterráneo. 2ª edición. 2000. Santiago. Chile.
11. Practice Guideline For Psychiatric Evaluation Of Adults WORK GROUP ON PSYCHIATRIC
EVALUATION OF ADULTS 1995 American Psychiatric Association.
12. Sullivan, S. "La entrevista Psiquiátrica", Editorial Psique, Bs. As. Argentina, 1964.
13. Vidal – Alarcón “Psiquiatría” Ed. Medica Panamericana. 2ª impresión. 1992. Argentina.
14. Yontef, G. Proceso y Dialogo en psicoterapia Gestáltica. 4ª edición . Ed. Cuatro Vientos.
Santiago de Chile. 2003
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ANEXO 1.
EXAMEN MENTAL
Conducta y apariencia: Observaciones que se realizan apenas el paciente entra a la consulta.
Normas sociales



Desinhibición, por ejemplo en la manía.
Tensión muscular y signos de ansiedad, como sudoración, enrojecimiento, o taquipnea
Mutismo, contacto facial escaso, p. ej. en la depresión
Vestimenta

Descuido de sí mismo, extravagancia
Motricidad



Reducida, p. ej. en depresión severa, algunos esquizofrénicos.
Aumentada, inquietud psicomotora
Anormal, p. ej. movimientos faciales, temblor de manos
Psicodinámica
Pacientes con conductas muy regresivas o inmaduras; un paciente que niegue la importancia
obvia de aspectos críticos de su problema.
Ánimo El ánimo se evalúa por una combinación de observaciones sobre la conducta y
apariencia, en particular la expresión facial y la postura, con lo que el paciente muestra lo que
está sintiendo, p. ej. depresión, ansiedad, rabia, tensión física y emocional. El ánimo se valora
más por las observaciones que por lo que el paciente dice, p. ej. perplejidad, suspicacia,
irritación, afecto incongruente o plano, labilidad emocional
Hay condiciones anímicas en las que se debe buscar hechos asociados, p. ej. depresión y
pensamientos suicidas; suspicacia e ideas persecutorias; afecto incongruente y esquizofrenia;
labilidad emocional y demencia
Lenguaje
Cantidad



Rapidez en pacientes exaltados o ansiosos, que puede terminar en incoherencia
Lentitud en pacientes depresivos, suspicaces.
Mutismo, p. ej. en depresión severa, esquizofrenia o ciertos estados orgánicos
Calidad


Dificultades articulatorias, p. ej. disartria, disfasia o tartamudez
Neologismos: Creación de palabras nuevas e idiosincráticas
Pensamiento
Alteración del flujo


Alteración de la velocidad del pensamiento, p. ej. retardo o aceleramiento.
Discontinuidad del pensamiento, p. ej. pensamientos perseverantes, o bloqueo
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Alteración de la conectividad

Los pensamientos en sí pueden ser normales, pero hay una falta de coherencia en el
modo en que son encadenados, dificultando el seguimiento del flujo de pensamientos del
paciente, p. ej. pensamiento laxo o disgregado (trastorno formal del pensar) o
pensamiento concreto (con pruebas de abstracción, proverbios, etc.)
Alteración del control o posesión del pensar


Pérdida del control de los pensamientos, p. ej. pensamientos obsesivos (que aparecen
contra la voluntad del paciente)
Pérdida de la posesión de los pensamientos, p. ej. imposición y robo de pensamientos,
irradiación de los pensamientos (los pensamientos no le pertenecen sólo al paciente)
Contenido anormal del pensar

Pensamientos y preocupaciones anormales
o Ideas o miedos mórbidos, como culpa y suicidio en la depresión, o miedo de un
ataque en la ansiedad.
o Ideas sobrevaloradas
o Ideas de auto-referencia, donde observaciones casuales pueden interpretarse
como teniendo un significado especial para el paciente, de tipo persecutorio o
depresivo

Ideas delirantes
o Los delirios son ideas falsas e inconmovibles que no guardan relación con el
trasfondo educacional y cultural de un paciente. Surgen de procesos internos
mórbidos.
o Las personas pueden ser reacias a revelar ideas delirantes, sobre todo si son de
tipo persecutorio. Es importante analizar signos de ideas subyacentes, tales
como la suspicacia.
o Es necesario registrar de modo textual los pensamientos del paciente y desafiar
esas ideas para probar su inmutabilidad. Si el paciente expresa dudas, entonces
el pensamiento no es delirante en ese momento.
o Las ideas delirantes pueden ser de persecución, celos, grandiosidad,
hipocondriasis, pobreza o nihilismo.
o Algunas ideas delirantes pueden asociarse a conducta de riesgo, p. ej. celos
delirantes sobre la fidelidad de un cónyuge se asocia con riesgo de agresión.
Percepciones

Distorsiones sensoriales e ilusiones
o
o

Una distorsión sensorial se traduce en un cambio de la intensidad o cualidad
percibidas del estímulo, p. ej. en la depresión las voces pueden parecer
distantes; en los estados producidos por drogas puede haber una percepción
aumentada
Las ilusiones son interpretaciones erróneas de estímulos reales, p. ej. un sujeto
deprimido cree ver una horca en una sombra al trasluz de la cortina
Alucinaciones
o
Las alucinaciones son percepciones sin estímulo externo. Pueden ser auditivas
(las más comunes, usualmente son voces), visuales (le siguen en frecuencia, a
menudo asociadas a estados orgánicos), y olfativas, gustativas y táctiles (todas
estas menos comunes)
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o
Las percepciones anormales por lo general no son voluntarias, y deben ser
cuidadosamente exploradas. Signos de que el paciente puede estar alucinando
son:
i.
ii.
iii.
Momentos de aparente distracción, cuando puede estar escuchando
voces.
Frases aparentemente fuera de contexto, que responden a voces, o
a discusiones.
Antecedentes de frecuente hablar sólo o para sí mismo
Distinguir entre alucinaciones verdaderas y pseudo-alucinaciones

Otras percepciones anormales: por ejemplo Deja vu, jamais vu.
Cognición
Deterioros cognitivos pueden indicar etiología Temporal: es la primera en perturbarse.
Generalmente indica un nivel alterado de conciencia causado por un estado orgánico, aunque
orgánica

Orientación
o
o
o

Puede ocurrir en la demencia crónica y en estados psicóticos agudos (no
orgánicos) donde el contacto con la realidad está severamente perturbado. Se
pesquisa preguntando la hora, día de la semana, fecha, año.
Espacial y autonómica: su perturbación generalmente indica un nivel de
conciencia alterado. Se pesquisa preguntando al paciente dónde cree que está,
cómo llegó allí, quién es, etc.
La desorientación es habitualmente peor por la noche dada la falta de referentes
sensoriales.
Memoria reciente
o
o
Habilidad para registrar información. Se pesquisa pidiéndole al paciente que
repita un nombre y dirección que se le diga.
Habilidad para recordar información reciente. Por ejemplo:



Pedirle al paciente detalles de eventos recientes que puedan ser
confirmados, p. ej. que comió en su última comida.
Darle un nombre y dirección. Confirmar que el paciente registró la
información. Pedírsela unos 5 minutos después.
Memoria remota
Habilidad para recordar información aprendida antes de aparecer las
perturbaciones de memoria, y con un considerable lapso temporal. Se puede
pesquisar:

Preguntándole fechas importantes (fiestas patrias, fecha de matrimonio),
personajes públicos (Presidente) o información general.

Con pruebas normalizadas
Se debe considerar la edad e inteligencia del paciente. Observar lagunas de
conocimiento, confabulación o perseveración, que pueden indicar deterioro orgánico.
o

Concentración
Una pobre concentración aparente puede deberse a una serie de causas:
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1. Distracción debida a pensamientos intrusivos o percepciones anormales
2. Deterioro del razonamiento, como en los trastornos formales del pensar
3. Deterioro de la capacidad de concentración, como en la depresión severa y en el
delirium
Los problemas de concentración pueden presentarse junto a una capacidad disminuida
de enfrentar situaciones complejas, con una tendencia a perder el foco del problema, a
extraviarse o a perder el interés con facilidad. Pruebas de concentración son:

Restar de 7 en 7 (100-7=93, 93-7=86, etc.)

Meses del año a la inversa

Pedirle al paciente que repita una serie de números, primero en orden
(lo normal es entre 6-7) y luego a la inversa (lo normal es hasta 5)
Nivel general de inteligencia


El nivel previo puede ser evaluado por la educación y la historia laboral
El nivel actual por la anamnesis, con tareas sencillas y con la impresión clínica
Introspección (Insight)
Creencias y actitudes del paciente

Hacia la enfermedad
o Hacia las consecuencias y limitaciones impuestas por la enfermedad
o Hacia la ayuda ofrecida
Tomado de: N. Rose. Essential Psychiatry, cap. 3 “evaluación del paciente”. Blackwell Scientific Publications.
Oxford 1988
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ANEXO 2.
MODELO DE ENTREVISTA CLÍNICA DEL NIÑO
Y DEL ADOLESCENTE
1. DATOS DE FILIACION
Ficha clínica Nº:
Apellidos: ……………………………………………………………………… Nombre: ……………………………………
Sexo: ………………………….
Fecha de Nacimiento: ______/______/_______ Edad: ___ años y ____ meses
Nombre y Dirección de los Padres:
Colegio en que estudia:
Residencia del Niño:
Lugar de Nacimiento:
Profesión de los Padres:
Varios (religión, raza, lugar de procedencia):
Curso:
2. MOTIVO DE CONSULTA
Motivos para iniciar la consulta (persona que decidió consultar, motivo por el que lo decidió,
reacciones de otros miembros de la familia)
Familiares o acompañantes (Quienes vienen?, Por qué vienen?, Por qué no vienen otros?)
3. ANALISIS BIOGRAFICO
3.1. Historia connatal
Número gestaciones previas
Abortos previos o posteriores
Planificación del embarazo
¿Cómo fue su embarazo?
Edad de la madre en el parto: ______ años Edad del padre:______ años
¿Ingirió medicamentos o sustancias tóxicas durante el embarazo?
¿Ingirió algún medicamento?
Durante el embarazo presentó ?: No Sí
Ns/Nc
Vómitos
Accidentes/traumatismos
Bocio
Diabetes
Infecciones
Hipertensión
Enfermedades médicas
¿Tuvo toxemia o eclampsia?
¿Tuvo incompatibilidad Rh?
¿Existió sufrimiento fetal durante el parto?
El parto fue:
Normal
Difícil
Problemático
Patológico
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Forceps
Cianosis
Inducción Farmacológica
Sí
No
NS/NC
Cesárea
Ictericia:
Sí
No
NS/NC
¿Cuánto pesó al nacer?: ______ kilos y __________ gramos
¿Hubo complicaciones después de nacer?
Incubadora:
NS/NC
No
Sí:
_____ días
3.2 Lactancia
Materna: _______ meses.
Especificar motivo de suspensión:
Artificial durante: _________ meses
3.3. Desarrollo psicomotor y de la conducta
Valoración general
Mantuvo la cabeza a los: _____ meses
Sonrió a los: ______meses
Primeros pasos: ______ meses
Se sentó solo a los: _____ meses
Gateó a los: ______ meses
Primeras palabras (papá/mamá) a los: ______ meses
¿En cuanto tiempo controló totalmente los esfínteres?
¿Tuvo algún problema congénito?
¿Tuvo algún problema de salud durante la infancia?
¿Tuvo problemas de alimentación en la primera infancia?
¿Fue llorón de pequeño?
¿Siguió una evolución y un progreso adecuados?
¿En general, fue un bebé..? Fácil Normal Difícil Muy difícil
¿Fue sociable con otras personas?
3.4. Historia médico-quirúrgica
Vacunación: Adecuada No adecuada NS/NC
Enfermedades que ha padecido. Secuelas producidas
¿Le han operado alguna vez? No NS/NC Sí
¿Cómo describiría el estado general de salud de su hijo?
¿Cómo es su pronunciación?
¿Tiene algún problema para dormir?
¿Se orina en la cama por la noche? No Sí
¿Se hace caca en la cama por la noche? No Sí:_____días/sem
¿Se hace caca en la ropa durante el día? No Sí:_____días/sem
¿Tiene problemas con el control del apetito?
¿Tiene algún problema crónico (>2 años) de salud? Especificar
¿Ha tenido algún accidente? Total de accidentes: _____
¿Hay sospecha de consumo de tóxicos?
¿Antecedentes de malos tratos o de abusos físicos?. Especificar:
¿Ha recibido tratamientos psicológicos? Especificar:
Desarrollo psicosexual
Menarquia
No
Sí a los ______ años
Menstruación
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3.5. Definición general del carácter del niño
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
Divorcio/separación padres
Accidentes/enfermedades familia
Problemas conyugales
Pérdida de trabajo de los padres
Cambio frecuente de colegio
Mudanzas frecuentes
Problemas económicos
¿Presenta el niño alguna característica o síntomas que merezca reseñarse? Describirla:
4. ESTRUCTURA FAMILIAR
4.1. Aspectos actuales (Estructura familiar, árbol genealógico)
¿Estado civil de los padres?
Casados
Consensuada
Separados Divorciados Viudos
¿Cómo de estable ha sido su matrimonio?
Descripción general de la familia (edad, profesión y rasgos esenciales). Árbol genealógico
Descripción global de las características sociales de la familia (Cómo pasan un día de diario y un
domingo, navidades, cumpleaños y vacaciones)
Viajes y mudanzas familiares (estancias con otros miembros de la familia; motivos y
valoraciones)
Reacción de los hermanos al nacimiento del paciente
Relaciones familiares (con los padres, con los hermanos)
Otras circunstancias reseñables (especificar para cada una la edad del niño en ese momento y
como creen que influyeron en él, así como quién lo cuenta).
Adopción (motivo, edad, conoció a sus padres, vivió en instituciones o centros de tutela)
Antecedentes familiares psiquiátricos. Describir:
Problema/Trastorno médico
5. ESCUELA Y AMIGOS
5.1. Situación académico/escolar previa
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
¿Ha recibido algún programa de educación especial?. Especificar:
Ha suspendido alguna vez?
Ha sido expulsado colegio?
Ha repetido cursos?
¿Ha recibido tratamiento adicional para corregir los problemas anteriores?. Especificar:
5.2. Situación académico/escolar actual
Colegio actual
Curso Repite curso: No
Si
Rendimientos actuales
Relación con profesores
¿Facilidad para hacer amigos (comparado con otros niños)?
Relación con amigos
¿En término medio cuánto le duran las amistades?
Problemática relacionada con la escuela
Durante este curso
Ha sido expulsado alguna vez No
Sí
nº:___
¿Tiene alguna instrucción adicional para corregir los problemas actuales?
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6. TRASTORNO ACTUAL
6.1. Anamnesis
Motivo de consulta (para la madre, para el niño)
Inicio, evolución, estado clínico actual
6.2. Examen mental
Conciencia
Orientación
Nivel de atención
Memoria
Capacidad Intelectiva
Afectividad
Pensamiento y lenguaje
Sensopercepción
Sueño
Nutrición y conducta alimentaria
Sexualidad
Agresividad
Psicomotricidad: mímica y motórica
Presentación
Higiene
Reacción al examen
6.3. Condicionantes recientes del trastorno actual
Psicológicos
Familiares
Ambientales
Biológicos
Médicos
7. EXPLORACIONES (físico-neurológica, psicológicas y complementarias)
8. FORMULACION DIAGNOSTICA
DSM-IV:
Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V:
9. EVOLUCION y PRONÓSTICO
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
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