Caso Clínico
Hospital Rosario Pumarejo de López
Integrantes:
Yasly Arias
Danitza Solano
Asesora:
Adriana Vergara
2022-2
Datos sociodemográficos
Paciente
I.M
Género
Femenino
Edad
14 años
Estado civil
Soltera
Ocupación
Ninguna
Religión
Ninguna
Procedencia
Valledupar
Motivo de Consulta
Paciente:
“Intenté
suicidarme pero
mi mamá me
encontró” “ya
recapacité”
Madre: “Intentó
suicidarse”
Descriptores
• “Cuando lo intenté no
era yo, mi vida se
encegueció”
• “Me siento triste
porque paso sola en
casa”
• “Mi mamá casi no me
presta atención”
• “Me da ansiedad no
tener el celular aquí”
Anamnesis
Paciente femenino de 14 años de edad, quien asiste
a consulta por primera vez al servicio de urgencias
en compañía de su madre biológica, quien refiere
que “intentó suicidarse”, afirmando que no es la
primera vez que ocurre este comportamiento, un
intento previo (solo actos preparatorios, método
por ahorcamiento y en otra ocasión cortadas)
La paciente refiere sentirse sola, estar triste
Examen Mental
Paciente femenina, que al momento de la entrevista se encuentra en
estado de alerta, consciente, orientada en sus tres esferas
cognitivas (tiempo, espacio y persona), atiende de manera adecuada
las preguntas del entrevistador, sin alteraciones aparentes en
memoria ya que recuerda con facilidad eventos importantes y fechas,
niega historia de alucinaciones en los diferentes canales
sensoriales, su lenguaje es coherente, fluido, sin alteraciones
aparentes en el pensamiento, juicio y raciocinio, lo que se pudo
evaluar a través de su discurso. Adecuada introspección (es
consiente que su conducta fue inadecuada y necesita ayuda
profesional). Sueño sin alteraciones
Durante la valoración se muestra colaboradora y empática, su
vestimenta acorde a la ocasión (atuendos que utilizan los pacientes
en la unidad de salud mental), su higiene y presentación personal es
adecuada, no se evidencian cicatrices aparentes en su cuerpo o
rostro.
Historia y descripción del problema
Primer intento de suicidio fue en junio del 2022, con la método corte en las venas, pero solo fueron
los actos preparatorios ya que la madre sorprende a la joven cuando esta solo tenia el arma y no
había lesionado su cuerpo, ante esto la madre el manejo que le da es mediante el regaño.
El segundo intento fue en octubre 2022 mediante la modalidad ahorcamiento, también fue sorprendida
por la madre en los actos preparatorios, motivo por el cual decide ingresarla al Hospital.
Estado de animo triste inicia hace un año aproximadamente, septiembre 2022, la madre de la paciente
tiene una nueva pareja en ese entonces y se presentan dificultades en las relaciones entre estos
miembros de la familia, reporta sucesos donde es observada y grabada por la pareja de la mamá
mientras esta se baña, la joven permanecía en casa con esta persona mientras su madres trabajaba todo
el día. Ante esta situación la madre no le cree lo sucedido, lo que genera molestia y desesperanza
en la joven. Otras situaciones como ver pornografía en el celular a alto volumen para que la joven
escuchara los gemidos y estas situaciones eróticas, ante esto la joven se encerraba en el cuarto. La
joven niega tocamientos de parte de la pareja de su madre.
Otros síntomas asociados a la tristeza está la percepción de no ser querida y comprendida por su
madre, insomnio de conciliación, irritabilidad, anhedonia, limitada red de amigos “me la paso
encerrada en mi cuarto”
En la actualidad la madre y la pareja se separaron, el se fue a vivir a Venezuela donde volvió con su
antigua pareja
Áreas de Ajuste
Personal
Familiar
Social
Académica
Reconoce que
tiene aspectos
buenos (motivar
a otros) y
malos
(irritable,
“todo me
molesta”,
groserías con
los
profesores). Le
entristece no
ver a su papá.
Le hace feliz
tener el
celular
Vive con su
madre, poca
confianza con
ella, padres
separados cuando
tenía 7 años.
Ausentes
relaciones con
el padre.
2 hermanos
maternos,
relaciones
distantes con
uno de ellos,
con el otro más
confianza
No se considera
amistosa, sole
con una amiga,
al
parque.
Ocio: usar el
celular,
encerrada
en
su habitación.
Red
social
limitada
Reprobó 7° el
año pasado,
este año
reprobó
varias
materias,
madre decide
retirarla
hace dos
meses.
Actualmente
desescolariza
da
Afectiva
No identifica
figura de
apego
Soltera
Estrategias de evaluación
Observación directa
Se evidencia colaboración, no
hay manifestaciones de llanto ni
afectividad disminuida
Entrevista
Sintomatología depresiva según
refiere en el discurso:
anhedonia, estado de animo triste
la mayor parte del día casi todos
los días desde hace un año,
sentimientos de soledad, actos
preparatorios a tentativa
suicida, asociados a estados de
animo triste, relaciones
disfuncionales con la madre
Impresión diagnóstica
HRPL
Areandina
Trastorno mixto
depresión y ansiedad
296.23(F32.2)Trastorno
de depresión mayor
Grave
Con ansiedad
Criterios DSM5
Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el
mismo período de dos
semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de
los síntomas es
(1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección
médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días,
según se desprende
de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin
esperanza) o de la observación
por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y
adolescentes, el estado
de ánimo puede ser irritable.)Se cumple: “Me siento sola todo el tiempo”
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas
las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se
desprende de la información subjetiva o de la observación). Se cumple:
“Solo quiero estar en mi cuarto encerrada”
Criterios DSM5
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. Se cumple: “Me demoraba para quedarme
dormida”
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros, no
simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi
todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras
personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes
sin
un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. Se
cumple: dos intentos previos
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Se cumple: deserción escolar
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra
afección médica. Se cumple: Niega antecedentes medicos y consumo de sustancias y otros
medicamentos
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
Tratamiento HRPL
Farmacológico
Olanzapina 5mg
Acido valproico
250 mg
Trimebutina 200mg
Bisacodilo 5mg
Psicológico
Terapia cognitivo
conductual
Tratamiento propuesto Areandina
SESIÓN
OBJETIVO
ACTIVIDADES/TÉCNICAS
N°1
Sensibilizar sobre la
problemática encontrada y lógica
del tratamiento
Psicoeducación en diagnostico, características de la intervención, compromiso y
participación, importancia de la vinculación familiar en el proceso.
N°2-5
Fortalecer las relaciones
familiares de la paciente,
promover la adherencia al
tratamiento
Terapia familiar, reestructuración cognitiva, entrenamiento en solución de
problemas. Se trabajará durante todo el proceso psicoterapeutico este objetivo
N° 6-9
Incrementar la realización de
actividades que antes realizaba
para ampliar rango de conductas
de disfrute
Terapia de activación conductual. Por medio de tareas asignadas, el paciente
ponen en practica procedimientos específicos para lidiar con situaciones
concretas o para hacer un uso más adaptado del tiempo, incluye actividades de
ocio y tiempo libre, pertenencia a grupos, etc.
N° 1013
Reemplazar creencias irracionales
por unas adaptativas y
funcionales que permitan
disminución de los síntomas
depresivos
Técnica discusión y debate de creencias (TREC). A través del cuestionamiento
adaptándolo a forma de preguntas ayudan al paciente a evaluar sus pensamientos,
identificar pensamientos irracionales para posteriormente cambiarlos por unos
más adaptativos
N° 1416
Promover estrategias de
autocontrol conductual, desde la
adecuada gestión de emociones
Entrenamiento en autocontrol: auto instrucciones, técnicas de programación
conductual (autorreforzamiento positivo), entrenamiento en respuesta alternativa
(relajación progresiva Jacobson, respiración 4x4), actividad física, actividades
de ocio
N° 1720
Mejorar habilidades
comunicacionales y relacionales
Entrenamiento en habilidades sociales que permitan extender red de apoyo social,
realización de actividades de disfrute en grupos.
N° 2122
Promover proyecto de vida
Psicoeducación, Reestructuración cognitiva, entrenamiento en solución de
problemas, retorno al entorno escolar
¡Gracias!
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