Propedéutic a Ginecológic a GINECOLOGIA Dr. José Reyes Delgado Dr. Ricardo Rdgz. Mtz. Equipo 1 Kevin Moisés García Perez Ayram González Román Sebastian Guzman Diaz 01. ACERCAMIENTO CLÍNICO Objetivos de la consulta ginecológica ● Abordar manifestaciones clínicas ● Control preventivo en mujeres sanas. ● Promover estilos de vida saludables. ● Realizar tamizajes para patologías de alto impacto. Desafíos culturales El pudor puede retrasar consulta ● Presencia de síntomas. ● Embarazo. ● Menopausia. ● Asesoría anticonceptiva. la Recomendaciones para la consulta ● Respetar la privacidad (Presentarse) ● Ambiente respetuoso. ● Confidencialidad ● Considerar edad, cultura, religión y orientación sexual. ● Trato profesional (Evitando informalidades inapropiadas). 02. Entrevista médica ANTECEDENTES FAMILIARES ● Cáncer ginecológico: mama, ovario, colon. ● Endometriosis, infertilidad, problemas tiroideos, diabetes, hipertensión, obesidad. ● Patologías ginecológicas en familiares directos. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ● Diabetes, hipertensión, neoplasias. ● Cirugías pélvicas o mamarias (Diagnósticos histopatológicos). ● Endometriosis, miomatosis, SOP, tratamientos previos. ● Uso de medicamentos (Dosis, duración y motivo). ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS ● Vivienda (urbana/rural) ● Exposición a zoonosis (Toxoplasmosis). ● Tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas y alergias. ● Inmunizaciones (VPH y hepatitis B). Evaluación gineco-obstétrica Caracteres sexuales secundarios ● Telarca: Edad de inicio (espontáneo o inducido). ● Adrenarca: Aparición de vello púbico y axilar. ● Menarca: Primera menstruación. Historia menstrual ● Ritmo (ej. 28 días). ● Duración del sangrado (28x3). ● Características (Cantidad, coágulos, color, olor, sangrado intermenstrual) ● Síntomas (Dolor, mastodinia, retención de líquidos, cambios anímicos) ● Fecha de última regla (FUR). ● Menopausia (Edad, uso de terapia hormonal). ● ● ● ● Dismenorrea Edad de inicio. Primaria (Sin causa estructural) Secundaria (Miomatosis, adenomiosis, endometriosis, DIU). Intensidad, evolución, síntomas acompañantes, tratamiento y respuesta. ● ● ● ● Vida sexual Edad de inicio, frecuencia coital. Síntomas (Dolor, sangrado, lubricación, secreción, olor). Orientación sexual, número de parejas, satisfacción sexual. Dispareunia (Primaria o secundaria; superficial o profunda). Uso de anticonceptivos ● Tipo, periodo de uso, razón de suspensión, efectos colaterales. ● Uso rutinario de condón. Historia obstétrica ● Gesta: Número de embarazos. ● Para: Partos. ● Cesáreas, abortos, ectópicos. Prevención de neoplasias ● Fecha y resultado de última citología cervicovaginal. ● Fecha y resultado de última mamografía. 03. PRINCIPALES SÍNTOMAS Registrar la queja principal en las palabras de la paciente (Inicio y evolución de sus síntomas). Trastornos menstruales Regularidad ±2 a 20 días entre ciclos en 12 meses. Volumen 5-80 mL, promedio de 30-40 mL (Uso de toallas, tampones o copa menstrual). Frecuencia 24 a 38 días (Max. 4 ciclos en 90 días. Duración Flujo de 3-8 días. Regularidad ● Ausente: Sin sangrado. ● Regular: Variación ≤20 días en un año. ● Irregular: Variación >20 días en un año Volumen ● Abundante: >80 mL en total. ● Escaso: <5 mL. Frecuencia ● Frecuente: <24 días o >4 ciclos en 90 días. ● Infrecuente: >38 días o ≤2 ciclos en 90 días. Duración ● Prolongado (+ 8 días). ● Corto ( - 2 días). Sistema PALM-COEIN ● ● Pólipos (P) Premenopáusicas (39%) y posmenopáusicas (21-28%). Ultrasonido transvaginal, histerosonografía, histeroscopía. ● ● Adenomiosis (A) 70% con SUA; 30% con dismenorrea. Ultrasonido o resonancia magnética. ● Leiomiomas (L) Tumor benigno más frecuente; SUA asociado a ubicación submucosa. ● Malignidad (M) Principal síntoma del endometrial. cáncer COEIN ● Coagulopatías - 13% de mujeres ● Trastornos ovulatorios Hipotiroidismo o SOP. ● Problemas endometriales - SUA abundante o intermenstrual ● Iatrogénicas - DIU, hormonas o medicamentos. ● No clasificadas Semiología del SUA Evaluación ● Inicio: Menarca o posterior. ● Duración: Persistente o intermitente. ● Cambios en peso, acné, dismenorrea, eventos previos. Clasificación: ● Agudo - Intervención inmediata. ● Crónico - >6 meses (frecuencia, volumen o duración irregular). AMENORREA Ausencia de menstruación, manifestación de un trastorno subyacente. Clasificación ● Primaria - Sin menstruación a los 15 años con desarrollo sexual o a los 13 años sin él. ● Secundaria - Ausencia por 90 días o 3 ciclos consecutivos. Evaluación: AP - Desarrollo sexual, talla, peso, síntomas (dolor, hirsutismo, galactorrea), antecedentes familiares. AS - Historia menstrual, vida sexual, anticonceptivos, síntomas asociados (dismenorrea, hirsutismo). DISMENORREA Dolor abdomino-pélvico cíclico durante la menstruación, tipo cólico, de intensidad variable, crónico y progresivo. Clasificación ● Primaria: Asociada a prostaglandinas en ciclos ovulatorios. ● Secundaria: Relacionada con enfermedades como endometriosis, inflamación pélvica, adenomiosis, miomatosis, quistes ováricos o uso de DIU. Evaluación ● Inicio, intensidad, evolución del dolor. ● Síntomas asociados (Náuseas, vómitos, cefalea, dolor lumbar, diarrea, dispareunia, infertilidad). ● Eficacia de tratamientos previos. DISPAREUNIA Dolor genital asociado al coito. Clasificación Superficial - Inicio de la penetración (Vestibulitis, vaginismo, fisuras o lesiones vulvares). Media - Penetración parcial (Lubricación deficiente, vaginitis, cicatrices quirúrgicas) Profunda Penetración completa (Endometriosis, retroversión uterina, adherencias pélvicas) Evaluación ● Momento del coito en que aparece el dolor. ● Inicio y progresión del síntoma. ● Presencia de lubricación espontánea. ● Lesiones vulvares o síntomas asociados (dismenorrea, dolor pélvico crónico, alteraciones menstruales). Leucorrea Secreción anormal por la vagina Lactobacilos- H2O2 pH 4.5Gardnerella vaginalis Candida Albicans Trichomonas vaginalis Prutito genital presencia de prurito vulvar Epitelio- humedad, calor Infección u hormonas Zona, evolución, tratamiento Historial, factores det. Síntomas asociados Lesiones genitales alteraciones mucocutáneas de los genitales MS, MQ, F, U Observación en la EF Búsqueda de síntomas asociados Sensación de cuerpo extraño sensación progresiva de peso y presencia de cuerpo extraño indoloro e nivel vulvar. Protrusión. Evolución Asociación a IU Modificación con act. Incontinencia urinaria Clasificación: IUE- Embarazo, cx. IUU- Embarazo, edad IUM IUR Identificación, evol. Y tx. Mastodinia Sensación dolorosa de la mama frecuentemente asociada al ciclo menstrual al final de la fase lútea . Cuadrante supero externo. Progest.-alopregnenolona + GABA + Neuronas serotoninérgicas. PMS/ PMDD Mastalgia Dolor mamario en general o no cíclico. Puede ser referido como sensación de quemadura o bien opresión. Asociado al consumo de café, refrescos de cola, nueces y chocolate. Sitio, evol., tipo de dolor, irradiación, tx., Cambio en la piel, asociado a la regla Tumor o masa mamaria presencia de tejido de diferente consistencia al resto del tejido mamario , que puede ser delimitado a la palpación. cambios inflamatorios, hormonales o Neoplásicos. FR, Evo., dolor, úniva, múltiple, bilat. Secreción del pezón Salida de cualquier líquido a través del pezón >40 años + nódulo mamario + s. Sanguinolenta = malignidad Blanco-amarillo lechoso= hiperprolactinemia. Farmacos: Antidepresivos, antihipertensivos, Antihistamínicos. Hipotiroidismo, infección, traumatismo 04. EXPLORACIÓN DE MAMAS Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Secretaría de Salud. (2011). NOM-041-SSA2-2011. Prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. Diario Oficial de la Federación. Recuperado de https://www.dof.gob.mx Autoexploración - 20 años. 7- 10° días después de la menstruación Exámen físico - 25 años. Mamografía - 40-69 años cada 2 años>70 años- Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Secretaría de Salud. (2011). NOM-041-SSA2-2011. Prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. Diario Oficial de la Federación. Recuperado de https://www.dof.gob.mx Recomendaciones para exploración mamaria ● Consentimiento de la paciente. ● Utilizar bata para cubrir las mamas mientras no se exploren. ● Puede acudir en cualquier día del ciclo menstrual. ● Considerar los signos y síntomas del periodo pre y transmenstrual ● A la mujer menopaúsica se le realiza en cualquier día del mes ● Se debe realizar en el consultorio en presencia de la enfermera, auxiliar o familiar de la paciente. ● Se debe realizar sin guantes Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Inspección Inspección estática y dinámica Mamas, areolas y pezones Estado de maduración (Tanner I a V) Forma, volumen, Simetría Coloracion, superficie, bultos, Tuberculos de Montgomery Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecologia de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecologia de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Inspeccion Inspeccion dinamica 3 posiciones 1. Brazos por encima de la cabeza 2. Presionando las caderas con las manos 3. Inclinada hacia delante Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecologia de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Palpacion Se realiza con la palma de la mano o con la yema de los dedos 2°, 3° y 4° 3 niveles de profundidad: leve, media y profunda Se realiza en posición sedente y supina Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecologia de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. En posición sedente Barrido de la pared toracica Se coloca la mano derecha del examinador entre la clavícula y el esternón y se desliza hacia abajo para percibir bultos Palpacion digital manual Una mano con la palma hacia arriba debajo de la mama derecha y se palpa con la izquierda para localizar bultos comprimiendolos entre los dedos y con la mano extendida. Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecologia de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Palpación de ganglios linfáticos - Axilares centrales - Mamarios externos(pectorales anteriores) - Braquiales(axilares) - Subescapulares - Supraclaviculares - Subclavios Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecologia de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Posicion supina ● Colocar una almohada bajo el hombro a fin de que el tejido mamario se extiende ● Limites: desde a 2° o 3° costilla hasta la 6° o 7° costilla y desde el borde esternal a la linea medio axilar ● Cola de Spencer Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecologia de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Se divide la mama mentalmente en 4 cuadrantes, trazando 2 lineas Se inicia en el cuadrante inferior externo siguiendo cualquiera de 3 métodos: paralelas, radiales o circulares. Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Instituto Mexicano del Seguro Social. (2011). Guía de Referencia Rápida: Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en primer y segundo nivel de atención. México: IMSS. Recuperado de Exploración del pezón ● Se debe realizar cuidadosamente ● Se debe comprimir el pezón para detectar secrecion. Solicitar estudio citológico ● Determinar tamaño, forma, consistencia, movilidad, bordes, superficie, dolor, bilateralidad y posición en caso de encontrar tumoraciones o induraciones Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Instituto Mexicano del Seguro Social. (2011). Guía de Referencia Rápida: Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en primer y segundo nivel de atención. México: IMSS. Recuperado de Ejemplo de redacción de exploración de mama Mamas simétricas, Tanner IV, piel de características normales, pezones prominentes, simétricos. En mama izquierda se palpa nódulo ovoide de un centímetro de diámetro, de límites regulares, profundo, de consistencia renitente, indoloro, móvil, en el radio de las 3, a dos centímetros de la areola. No hay secreción por el pezón. Axilas normales, con vello afeitado, no se palpan ganglios Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. BIBLIOGRAFIA ● Berek, J. S. (2012). Ginecologia de Novak. Lippincott Williams & Wilkins. ● Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecologia de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. ● Díaz, M. M., & Ariceaga, D. K. (2021). Conceptos básicos en Propedéutica Ginecológica y Obstétrica (1°). Universidad Autónoma de San Luis Potosí. ¡GRACIAS! CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo , including icons by Flaticon and infographics & images by Freepik including icons by Flaticon and infographics & images by Freepik 04. Exploración Ginecologica Exploración ginecologica No se realiza de forma rutinaria, salvo problemas ginecológicos o valoración abdominal y pélvica Incluye la revisión de abdomen y genitales externos e internos. Genitales externos Genitales internos Monte de venus Labios mayores Labios menores Clitoris Vestibulo vaginal Meato urinario Introito vaginal Perine Glándulas accesorias Vagina Cervix Trompas de falopio Ovarios Recomendaciones para la exploración ginecológica Para la paciente: ● Consentimiento, previa informacion detallada ● Puede acudir en cualquier momento del ciclo, se prefiere fuera de periodo menstrual. ● Se solicita vaciar la vejiga previamente. Excepto en casos en que se quiera evaluar incontinencia urinaria. ● Colocar a la paciente en posición ginecológica (decúbito dorsal con las piernas flexionadas y abiertas pies colocarlos en los estribos) ● La paciente debe tener sus brazos a los lados cruzados sobre el tórax. Recomendaciones para la exploración ginecológica Para el medico: ● ● ● ● ● ● ● ● Se debe realizar en el consultorio en presencia de la enfermera, auxiliar o familiar de la paciente Explicar cada paso de la exploración a la paciente y pregúntele cómo se siente. El médico debe tener las uñas cortas, las manos tibias y lavadas. Compruebe los efectos de su exploración observando la cara de la paciente. Sea lo más suave o gentil posible. La exploración se debe realizar con guantes. Contar con la mesa adecuada, buena luz y espéculos. En menores de edad el examen debe realizarse preferentemente en presencia de la madre Exploracion abdominal ● Revisar cuadrantes inferiores del abdomen ● Se determina si el abdomen es plano o protuberante ● Asimetrías que sugieran masas pélvicas, centrales o laterales ● Estrias o cicatrices ● Sensibilidad de rebote o rigidez abdominal ● Determinar tamaño, consistencia, superficie lisa o nodular, fija o móvil y si se asocia con ascitis Inspección externa ● Características del monte de venus, clitoris, labios mayores, menores y perine. Vestíbulo y desembocadura de la uretra ● Presencia de cambios en la piel, mucosas y lesiones. Inflamacion, bulto, tumoracion, ulceracion, secrecion ● Visualizar el himen ● Tamaño del clítoris - Inspeccion interna Procedimiento: ● Asegurarse de contar con espejo, guantes, materiales para citologia cervical, espatula de Ayre o hisopo, laminilla y spray para fijar. ● Seleccionar tamaño del espejo ● Con dedo índice y medio separar labios mayores y presione hacia abajo sobre el perineo y con la otra mano introducir el espéculo ● Después que el especulo entro, rote las hojas del espéculo horizontalmente manteniendo presión en la pared posterior ● Abra las hojas y mueva el espéculo hacia arriba para ver el cuello uterino ● Inspeccionar el cuello uterino y orificio externo, forma y color, masas o ulceraciones ● Asegurar el espéculo apretando el tornillo con el pulgar ● Efectuar toma de muestras: Citologia cervicovaginal, cultivo, frotis, etc. ● Para retirar el espejo liberar el cérvix, se afloja el tornillo. Cerrar las hojas del espéculo pero no por completo rotando el espejo a 90° grados Obtención de muestras Citologia cervicovaginal (PAP) debe iniciarse al empezar la relación sexual independientemente de la edad Recomendaciones: ● Será tomada en periodo sin menstruación ● En la mujer embarazada despues de la semana 12 de embarazo ● Posterior al parto a partir de las 8 semanas ● No deben utilizarse medicamentos ● El frotis debe ser tomado antes del tacto vaginal Palpación Exploracion externa ● ● ● ● ● ● Labios mayores: consistencia, superficie, realizar expresión de glándulas de Bartholin, busque masas, quistes y tumores. Labios menores, prepucio y clítoris Efectuarse expresión de la uretra para visualizar secreción. Con los labios mayores y menores separados solicite a la paciente que haga esfuerzo, observe si existe algún descenso de la vejiga, prolapso del útero y/o recto a nivel de paredes vaginales. Se debe solicitar a la paciente que tosa, para verificar descenso de paredes de la vagina o la salida de orina través de la uretra Pedir a la paciente que cierre la abertura vaginal para probar el tono de la musculatura Exploración bimanual (tacto vaginal) ● Asegurarse que la vejiga esté vacía ● Calzarse ambos guantes. ● Aplicar lubricante en los dedos índice y medio ● Con el pulgar y el meñique de su mano derecha separe los labios e introduzca el índice y el medio. ● Palpe el cuello uterino, evalúe su posición, forma, consistencia, regularidad, movilidad y dolor. Normalmente el cuello se mueve discretamente sin causar dolor. ● Palpe los fondos de saco vaginal alrededor del cuello. Coloque la mano izquierda sobre la parte inferior de la pared abdominal y ejerza presión suave. Palpe el cuerpo uterino entre sus manos trate de evaluar la forma, tamaño movilidad y si hay algún dolor a la presión ● Evalúe el fondo del saco posterior (saco de Douglas). ● Examine los tejidos pélvicos profundos ejerciendo presión con los dedos a ambos lados del cuello uterino. ● Extraiga cuidadosamente los dedos, observe la presencia de algún tipo de material o secreción en los guantes. ● Debe incluirse examen rectal: debe observarse el ano y determinar lesiones en su mucosa, presencia de nodulaciones, hemorroides o inflamación. El examen rectovaginal es esencial para evaluar los parametrios en mujeres con cáncer de cérvix y puede ser muy útil para diferenciar un rectocele de un enterocele. Trastornos menstruales Ginecología I Dr. José Reyes Delgado Dr. Ricardo Rodríguez Martínez ● ● ● ● Paulina Hernández Rodríguez Daniela Abigail Sosa Velazquez Fernando Alfonso Díaz Díaz Luis Ángel Esquivel Mijares Medicina 9ºB Interacción Hormonal en la Menstruación 1. GnRH (hipotálamo) → la secreción de FSH y LH (hipófisis), promoviendo la ovulación. 2. Folículo ovárico → estrógenos ; después de la ovulación, el cuerpo lúteo secreta progesterona y estrógenos. 3. Hormonas estimulan el desarrollo del endometrio . 4. Si no hay gestación, disminuye la producción hormonal y comienza el sangrado por privación. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Disfunción de cualquier componente impide el sangrado normal. Definición Amenorrea primaria “Ausencia de menstruación a la edad de 13 años, cuando no hay desarrollo visible de caracteres sexuales secundarios, o a los 15, cuando ya están presentes.” BEREK Y NOVAK. Ginecología Ausencia de menstruación cuando la mujer ha cumplido los 16 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios, o a los 18 si ya tiene desarrollados los caracteres sexuales desarrollados.” AMIR. Ginecología y Obstetricia. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Definición Amenorrea secundaria “Ausencia de menstruación en tres ciclos menstruales normales. Falta de menstruación durante al menos 3 meses en una mujer que previamente había tenido la regla.” BEREK Y NOVAK. Ginecología Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Amenorrea sin caracteres sexuales secundarios Amenorrea sin caracteres secundarios 📌 Hipogonadismo : Puede causar amenorrea primaria . ✅ Desarrollo mamario : Es el primer signo de exposición a estrógenos en la pubertad. ✅ Sin caracteres sexuales secundarios : No se desarrolla, por lo que hay amenorrea primaria . Se debe clasificar según las concentraciones de gonadotropinas . Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Causas Hipogonadismo hipergonadotropo asociado a ausencia de caracteres sexuales secundarios ➔ Disgenesia gonadal : Desarrollo anómalo de las gónadas, forma cintillas gonadales. Elevación de LH y FSH . ➔ Anomalías en cariotipo : Presente en 30% de pacientes. ➔ Síndrome de Turner (45,X) : Común en hipogonadismo hipergonadotropo. ➔ Manifestación : Amenorrea primaria y ausencia de características sexuales secundarias. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Trastornos genéticos 📌 Síndrome de Turner (45,X): ✅ Trastorno cromosómico más frecuente que causa insuficiencia gonadal y amenorrea primaria . ✅ Tras diagnóstico por cariotipo , se deben buscar enfermedades asociadas: ● Cardíacas (30% coartación aórtica) ● Renales (riñón en herradura) ● Autoinmunitarias (tiroiditis) Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Trastornos genéticos 📌 Cromosoma X Anómalo: ✅ Deleciones parciales del cromosoma X causan fenotipos variables según el material genético perdido. 📌 Mosaicismo : Se asocia a varios ✅ 45,X/46,XX mosaicismo más común asociado con amenorrea primaria. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Trastornos genéticos 📌 Disgenesia Gonadal Pura: ✅ Mujeres con infantilismo sexual, amenorrea primaria normal , sin alteraciones cromosómicas (46,XX o 46,XY). Síndrome de Swyer Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. y estatura Deficiencias enzimáticas raras 📌 Hiperplasia Suprarrenal Lipoidea Congénita: ✅ Trastorno autosómico recesivo. ❌ Incapacidad de convertir colesterol en pregnenolona , primer paso en la biosíntesis de hormonas esteroideas. 📌 Deficiencia de 17 α-hidroxilasa y 17,20-desmolasa: ✅ Mutaciones en el gen CYP17 alteran las funciones en las vías esteroidógenas suprarrenales y ováricas. Bajo cortisol ❌ Déficit de 17 α-hidroxilasa: Folículos primordiales presentes, pero gonadotropinas elevadas por la falta de síntesis de hormonas esteroideas. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Deficiencias enzimáticas raras 📌 Deficiencia de Aromatasa: ✅ Impide la conversión de andrógenos en estrógenos . ✅ Puede sospecharse antes del nacimiento por virilización materna en el embarazo. 📌 Galactosemia : ✅ Asociada a insuficiencia ovárica primaria en niñas. ✅ Detectada a través de programas de cribado neonatal . Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Mutaciones raras del receptor de gonadotropinas 📌 Mutación en el Receptor de Lutropina (LH): ✅ Inactivación del receptor de LH en seudohermafroditas XY con amenorrea primaria y ausencia de caracteres sexuales secundarios. 📌 Mutación en el Receptor de Folitropina (FSH) : ✅ Identificada en seis familias finlandesas, mutación autosómica recesiva que impide la unión de la FSH. ✅ Provoca amenorrea primaria o secundaria precoz con FSH y LH elevados y desarrollo variable de caracteres sexuales secundarios. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Hipogonadismo hipogonadotropo asociado a ausencia de caracteres sexuales 📌 Retraso Fisiológico: ✅ Hipogonadismo hipogonadotropo más común. ✅ Amenorrea debido a falta de desarrollo físico , causando reactivación retrasada del generador de pulsos de GnRH. 📌 Otras Causas de Deficiencia de Gonadoliberina: ✅ Tumores del SNC (como craneofaringioma) interfieren con la síntesis y secreción de GnRH o la estimulación de gonadotropinas. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Hipogonadismo hipogonadotropo asociado a ausencia de caracteres sexuales 📌 Síndrome de Kallmann: ✅ Segunda causa más frecuente de amenorrea primaria hipotalámica. ✅ Secreción insuficiente de GnRH , con diversas formas de transmisión genética. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Otras disfunciones hipotálamo-hipofisarias 📌 Deficiencias de Gonadotropinas: ✅ Asociadas a desnutrición, enfermedades crónicas, ejercicio excesivo y consumo de marihuana. 📌 Trastornos que causan Amenorrea: ✅ Hipotiroidismo, SOP, Cushing, hiperprolactinemia y patologías SNC pueden causar amenorrea con o sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios. ✅ Retraso constitucional del crecimiento debe ser investigado. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Evaluación de “Mujer con amenorrea asociada a ausencia de caracteres sexuales secundarios” Evaluación de la amenorrea asociada a ausencia de caracteres sexuales secundarios ● ● ● ● Anamnesis y EF exhaustivas Diagnóstico y tratamiento Amenorrea primaria asociada a hipogonadismo EF útil especialmente en Sd. Turner Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Estudio diagnóstico 1. Laboratorios inciales: Medida de FSH. Diferencian el hipogonadismo 2. 3. hipogonadotropo del hipergonadotropo Realizar ecocardiografía 3-5 años y estudio anual de función tiroidea Cariotipo alterado (Cromosoma Y) , deben extirpar las gónadas para evitar la aparición de tumores Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Estudio diagnóstico 4. Cariotipo normal y FSH elevada , diagnóstico de 17a-hidroxilasa. Mortal si no se trata. 5. FSH baja , hipogonadismo hipogonadotropo. Descartar lesiones SNC con TAC o RM. Sobre todo en: galactorrea, cefalea o alteraciones visuales 6. Retraso fisiológico: Diagnóstico de exclusión difícil de diferenciar de secreción insuficiente de GnRH Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Tratamiento “De la amenorrea asociada a ausencia de caracteres sexuales secundarios” Tratamiento en Amenorrea Primaria con Insuficiencia Gonadal 📌 Requiere terapia cíclica con estrógenos y progesterona para: ✅ Iniciar, madurar y mantener caracteres sexuales secundarios. ✅ Prevenir osteoporosis como beneficio adicional. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Tratamiento Hormonal en Amenorrea Primaria Inicio del tratamiento ✅ Estrógenos : 0.3-0.625 mg/d (conjugados) o 0.5-1 mg/d (estradiol). ✅ Evitar dosis altas en pacientes de baja estatura para prevenir cierre epifisario precoz. Administración : Diaria ✅ Estrógenos + Progestágenos (acetato de medroxiprogesterona o progesterona) para evitar hiperplasia endometrial en pacientes con útero. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Tratamiento Hormonal en Amenorrea Primaria Consideraciones especiales: 🔹 Algunas pacientes con mosaicismo o cintillas gonadales pueden ovular espontáneamente. 🔹 En deficiencia de 17 α-hidroxilasa , se usa corticoides + estrógenos y, si hay útero, progestágenos . Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Tratamiento Específico en Amenorrea Primaria 📌 Abordaje según la causa: ✅ Tumores: 🔹 Craneofaringiomas → Cirugía (transesfenoidal o craneotomía). 🔹 Germiomas → Radioterapia (cirugía rara vez indicada). 🔹 Prolactinomas → Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, cabergolina). Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Tratamiento Específico en Amenorrea Primaria ✅ Otras causas: 🔹 Tratar desnutrición, malabsorción, anorexia, ejercicio excesivo, neoplasias, enfermedades crónicas . 🔹 Síndrome de Kallmann y amenorrea hipotalámica → Tratamiento hormonal restitutivo. 🔹 Anorexia nerviosa → Priorizar ganancia de peso y apoyo psicológico sobre terapia hormonal. 🔹 Retraso fisiológico de la pubertad → Solo requiere información y seguimiento. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Amenorrea con caracteres sexuales secundarios y anomalìas anatómicas *Obstrucción del conducto de salida y anomalías de Muller Amenorrea → obstrucción del conducto de salida (falta o útero no funcional). - Permeabilidad cuello uterino y vagina. - M. Muller → Función ovárica normal. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. 1.Bloqueo transverso Bloqueos transversos ● ● ● Himen imperforado, tabiques vaginales transversales y ausencia de cuello uterino. Dolor pélvico cíclico Hematocolpos, hematometra o hemoperitoneo → endometriosis Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. 2.Malformaciones de Muller Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser → agenesia vaginal . ● Alteraciones renales, esqueléticas y auditivas. ● 10% amenorrea primaria. ● Alteración metabolismo de la galactosa. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. 2.Ausencia de endometrio funcional No hay endometrio que funcione (congénito). Síndrome de Asherman → amenorrea secundaria o hipomenorrea → adherencias cervicales o endometriales. Causas: - Legrado - aborto o postparto. - Cx uterinas o infecciones por DIU - Enfermedad inflamatoria pélvica o estenosis cervicales. 39% histerosalpingografías . ● ● Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. *Insensibilidad a los andrógenos ● - Mujeres con caracteres sexuales secundarios sin menstruaciones. Seudohermafroditas masculinos → XY → falla en el receptor de andrógenos Ausencia del gen que codifica a este receptor o alteraciones del dominio. Vagina ausente o corta. AMH y testículos presente → no ovarios (saco vaginal ciego y vello axilar y púbico ausente). Testosterona no logra suprimir la formación de glándulas mamarias y altas (eunucoide). Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. *Hermafroditismo - Genotipos XX y XY → mosaicos. Tejido gonadal femenino y masculino. Desarrollo mamario y genitales externos ambiguos. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Evaluación de la mujer con amenorrea HImen perforado Maniobra de valsalva Ecografía o RM. Pielografía intravenosa. Tabique transverso pseudohermafrodita - Insensibilidad a andrógenos (sin vello). Cariotipo virilización cuando no es completo el defecto del receptor. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Evaluación de la mujer con amenorrea Ausencia de endometrio - Estudio de alteraciones endocrinas. Administración de progestágenos (2mg estradiol micronizado x 25 días). Caracteres secundarios normales. Ecografía transvaginal. Síndrome de Asherman - Histerosalpingografía Ver defectos o obliteraciones. Descartar esquistosomiasis. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Tratamiento HImen perforado - Incisión circunferencial. Piocolpos: si no se extrae totalmente. Tabique transverso pseudohermafrodita - - Escición quirurgica. 46% ⅓ superior 40% ⅓ medio Dilatadores de Frank - hasta que cicatrice. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. *Tratamiento Ausencia de endometrio - Histerectomía Hallazgo frecuente: endometriosis. Dejar los ovarios. Vahina ausente: dilatadores Síndrome de Asherman - Resección por histeroscopia → tijeras o electrocauterización. Sonda foley 7-10 días antibióticos, ciclo de estrógenos con progesterona. Complicaciones: aborto. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. *Tratamiento Insensibilidad a andrógenos - Gonadectomía radical tras desarrollo puberal. Frecuente 52% → gonadoblastoma. Disgerminomas: displasias malignas Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Amenorrea con caracteres sexuales secundarios y anatomía pélvica normal Causas Síndrome del ovario poliquístico Asociada a Hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria y ovarios poliquísticos. SOP-Hirsutismo- Amenorrea ● Tumoraciones suprarrenales. ● Hiperplasia suprarrenal congénita. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Hiperprolactinemia Medicamentos Antidepresivos y los antipsicóticos. Adenomas hipofisarios Liberación de dopamina secreción de prolactina Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Insuficiencia ovárica primaria Presencia de amenorrea por 4 meses o más acompañada de dos determinaciones séricas de FSH en el intervalo de una mujer en menopausia para una mujer menor de 40 años de edad. ❌ Desarrolla o cesa de función hormonal antes de la pubertad No hay desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. ⬇ Dotación folicular. Atresia folicular acelerada Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Trastornos de los cromosomas sexuales y de genes específicos asociados a IOP Sx. de Turner Portadoras de X frágil Atresia acelerada de los folículos ● ● ● Síndrome triple x 47 xxx Talla baja, pliegues en epicanto, hipotonía y clinodactilia. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Retraso mental hereditario. Inactivación del gen FMR1. ○ Expansión del triplete de repetición CGG. Premutación en FMR1: IOP y esterilidad. Causas Yatrógenas Radioterapia y quimioterapia. Radiación de 800 eGy: esterilidad 150eCy: IOP Infecciones Parotiditis, VIH Galactosemia Falta de galactosa 1-Fostato uridiltransferencia Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Lesiones hipofisarias e hipotalámicas Tumores hipotalámicos ● ● ● ● ● Craneofaringioma. Germinima. Granuloma tuberculoso. Granuloma sarcoide. Quiste dermoide. Lesiones hipofisarias ● ● ● ● ● ● Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Adenomas no funcionales. Adenomas secretores de hormonas. ○ Prolactinoma ○ Enfermedad de Cushing. ○ Acromegalia. ○ HIpertiroidismo. Infarto. Hipófisis linfocítica. Síndrome de Sheehan. Vasculitis diabética. Secreción alterada de gonadoliberina ⅓ de pacientes con amenorrea ⬇ Leptina—- amenorrea hipotalámica ⬇ Pulsatilidad de GnRH Anovulación y oligomenorrea. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Trastornos en la conducta alimentaria Anorexia nerviosa Indice de mortalidad 9%. Bulimia Erosión del esmalte, hipertrofia parotidea, hipopotasemia y alcalosis metabólica Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Ejercicio ⬇ Frecuencia de los pulsos de la GnRH ⬇ Pulsos de LH Hipoestrogenismo. ● ● ● ● Alta intensidad Inadecuada alimentación. Estres. Trastornos de conducta alimentaria. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Estrés Alteraciones en la neuromodulación hipotalámica de la secreción de GnRH ⬆ Secreción de la CRH Exceso de opioides endógenos Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Pérdida de peso y dietas Perdida del 10% masa corporal En un año. Buen pronóstico Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Obesidad Sangrado uterino irregular con anovulación Trastorno menstrual más frecuente. Exceso en el número de células grasas Aromatización de andrógenos a estrógenos. ⬇ Globulina transportadora de hormonas sexuales Mayor proporción de andrógenos libres a estrona. Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Evaluación de… “Mujer con amenorrea, anatomía pélvica normal y caracteres sexuales secundarios normales” ¿Como comenzamos? Prueba de embarazo (orina o sangre) ¿Que sigue? 01 Determinación clínica de concentraciones de estrógenos 02 TSH sérica 03 Prolactina sérica 04 FSH sérica 05 Ecografía vaginal 06 Imagen de la hipófisis y el hipotálamo Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Determinación de estado estrogénico ● ● ● ● Hipoestrogenismo (examen físico y muestra) Estradiol sérico >40 pg/ml aprox. Ecografía Densitometría DEXA Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Alteraciones tiroideas ● Ensayos sensibles a TSH ● Estudiar a fondo ● Protocolo Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Alteraciones de prolactina ● Determinar valores de prolactina ● Descartar hiperprolactinemia ● Medición ○ Ayunas, sin estimulación mamaria reciente Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Concentraciones de folitropina (FSH) ● Amenorrea hiper/hipo/normogonadótropa ● FSH >25-40 mUI/ml (2 muestras) ○ Hipergonadótropa ● Determinación de AMH ○ ⬇IOP - ⬆SOP Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. ¿Se confirma IOP? 01 Premutación FMR1 02 03 Cariotipo Anticuerpos para 21-hidroxilasa Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. ¿Sospecha de SOP? 01 02 Hiperandrogenismo 17documentado hidroxiprogesterona Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. 03 Curva de tolerancia a glucosa 2 h y perfil lipídico Estudio de hipófisis e hipotálamo Hipoestrogénica + FSH no elevadas = descartar lesión ● Exploración neurológica completa ● TC o RM ● Cambios ponderales Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. ¿Normal? 1. Concentraciones de andrógenos 2. ¿Acromegalia? a. Concentraciones de IGF-1 3. ¿Cushing? a. Cortisol en orina 24 h b. Supresión nocturna dexametasona c. Cortisol salival nocturno Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Ahora, ¿Como se procede? Tratamiento y medidas generales Causas no anatómicas de amenorrea ● Varían dependiendo de la causa ● Tratar enfermedad subyacente ○ Tiroideas, hiperprolactinemia, insuficiencia ovárica, ○ Línea celular Y ○ Panhipopituitarismo Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Amenorrea asociada a disfunción hipotalámica ● Tratar causa ○ Tumores ováricos ○ Tratar enfermedades específicas ○ Estrés ○ Ejercicio ■ Estrógenos: 1200- 500mg ■ VIt. D: 400-800 UI ○ Anorexia Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Anovulación crónica o SOP ● Según los deseos del paciente ○ ¿Falta de menstruación?, ¿Hirsutismo?, ¿Esterilidad? ○ Anticonceptivos orales ○ Progestágenos ● SOP ○ Resistencia a la insulina, dislipidemia, obesidad, ○ Reducción de peso Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Y ¿Si deciden el embarazo? Inducción de menstruación ● Acetato de medroxiprogesterona (10 mg x 12-14 días) ○ Prueba de embarazo ● Óvulos de progesterona (50-100 mg x 14 días) ● Progesterona micronizada (200 mg x 14 días) Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Pacientes hipoestrogénicas ● Progestágeno + restitución estrogénica = regulación exitosa ● Dosis más altas a menor edad ● Riesgo aumentado a mayor edad ● Hiperplasia suprarrenal congénita atenuada ○ Dexametasona 0.5 mg Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Hirsutismo ● Descartar tumores secretores de andrógenos e hiperplasia suprarrenal congénita ● Disminuir el vello Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. ¿Cómo? 01 02 03 04 Anticonceptivos orales Antiandrógenos Agonistas GnRH Hidrocloruro de eflornitina Elimina casi total Estrógenosprogestágenos Hidrocloruro de eflornitina (4-8 semanas, 2 x día) ⬇ Andrógenos ⬆ globulina ⬇Andrógenos libres ● ● ● ● ● ● Espironolactona Anticonceptivos orales Flutamida Acetato de ciproterona Etinilestradiol Finasterida ● ● Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Inducción de la ovulación ● Citrato de clomifeno ○ Estrógenos normales y hormonas normales ○ ¿Contraindicaciones? ○ 50 mg día x 5 días (inicio el 3-4 día de sangrado) ● Control ○ Medir progesterona ○ Estradiol Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. ○ Ecografía Thanks! Berek, J. S. (2013). Berek y Novak: Ginecología (15ª ed.). Lippincott Williams & Wilkins. CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo , including icons by Flaticon and infographics & images by Freepik including icons by Flaticon and infographics & images by Freepik Papanicolau Ginecología I Dr. José Reyes Delgado Dr. Ricardo Rodríguez Martínez Carmelita del Sol Valdez Delgado Ana Cristina Martínez Guerra Ana Guadalupe Alvarado Mendoza ¿Qué es? Estudio microscópico de una muestra de células tomada de la zona de transformación del cuello uterino, con la finalidad de identificar cambios o alteraciones en la morfología celular. Extocérvix: Epitelio escamoso Endocérvix: Epitelio columnar estratificado no queratinizado simple Secretaría de Salud (México). (2024). Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones precursoras de cáncer de c del útero. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com Generalidades Especificidad de 80-95% Sensibilidad de 50-80% + Indicado como tamizaje primario en px de 25 a 29 años, si la primera prueba es negativa, se repite la prueba al año. Con dos resultados negativos consecutivos, la próxima a los 3 años Px de 30 a 64 años, prueba de VPH de alto riesgo como método primario. pero si no está disponible, papanicolau cada 3 años American Cancer Society. (2021). Key statistics for cervical cancer. Recuperado de https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/about/key-statistics.html Secretaría de Salud (México). (2024). Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones precursoras de cáncer de cuello del útero. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com Práctica de una prueba de papanicolau Preparación del paciente Evitar el periodo menstrual Abstinencia de relaciones sexuales y otros productos por al menos 24 a 48 horas antes de la prueba. Tx previo a infecciones Información clínica adicional Hoffman, B., Schorge, J., Schaffer, J., Halvorson, L., Bradshaw, K., & Corton, M. (2013). Williams Ginecología (2ª ed.). McGraw-Hill Interamericana de España S.L. ISBN: 978-6071510037. Práctica de una prueba de papanicolau Materiales Portaobjetos Lapiz Marcador Espatula de ayre modificada Citobrush Espejo vaginal de Graves Guantes Fijador (alcohol 96%) Hoffman, B., Schorge, J., Schaffer, J., Halvorson, L., Bradshaw, K., & Corton, M. (2013). Williams Ginecología (2ª ed.). McGraw-Hill Interamericana de España S.L. ISBN: 978-6071510037. Toma de muestra Preparación de material y equipo Rotulado de laminilla Colocación de usuaria Colocación de guantes 01 02 03 04 En tercio superior iniciales, fecha de toma y #citología Manual de Procedimientos para la toma de la muestra de la Citología Cervical. (2006). Primera Edición. Toma de muestra Valoración ginecológica exterior Colocación del espejo vaginal 05 06 Inspección de lesiones macroscópicas Espejo en palma de mano con, valvas cerradas Con la otra mano separar labios menores. Manual de Procedimientos para la toma de la muestra de la Citología Cervical. (2006). Primera Edición. Técnica para la toma de la muestra y de extendido Zona de transformación Extender la muestra uniformemente en un portaobjetos limpio. Se introduce en el orificio cervical Extender la muestra girando suavemente el citobrush sobre el portaobjetos. Manual de Procedimientos para la toma de la muestra de la Citología Cervical. (2006). Primera Edición. Epitelio Cervical NORMAL Ectocérvix: Epitelio escamoso Endocérvix: Epitelio columnar estratificado no queratinizado simple Unión escamocolumnar Manual de Procedimientos para la toma de la muestra de la Citología Cervical. (2006). Primera Edición. LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS (SIL) Carolina, M. B. M. (s. f.). Actualización en el reporte de citología cervicovaginal basado en el Sistema Bethesda 2014. https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext Evaluación HISTOPATOLÓGICA NIC 1 LIEBG NIC 2 NIC 3 LIEAG Carolina, M. B. M. (s. f.). Actualización en el reporte de citología cervicovaginal basado en el Sistema Bethesda 2014. https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext Análisis de resultados 01 . Sistema de bethesda Adecuación de la muestra: ○ Satisfactoria: La muestra contiene células suficientes del epitelio escamoso y endocervical ○ Insatisfactoria: No hay células suficientes o hay artefactos que dificultan la interpretación (moco, sangre, inflamación intensa, etc.). Secretaría de Salud (México). (2024). Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones precursoras de cáncer de cuello del útero. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com Carolina, M. B. M. (s. f.). Actualización en el reporte de citología cervicovaginal basado en el Sistema Bethesda 2014. https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext Sistema de bethesda 02 . Categoría general ○ Negativo para lesión intraepitelial o malignidad ○ Anormalidades epiteliales ○ Otros hallazgos (ej., infecciones, atrofia, cambios reactivos, etc.) Secretaría de Salud (México). (2024). Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones precursoras de cáncer de cuello del útero. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com Carolina, M. B. M. (s. f.). Actualización en el reporte de citología cervicovaginal basado en el Sistema Bethesda 2014. https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext Sistema de bethesda 03 . Interpretación de resultados Anormalidades de células epiteliales: Escamosas A. LSIL (Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado): Relacionado con la infección por VPH, con bajo riesgo de progresión a cáncer. B. HSIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto grado): Mayor riesgo de progresión a cáncer cervical. Sistema de bethesda 03 . Interpretación de resultados Anormalidades de células epiteliales: C. ASC-US (Células escamosas atípicas de significado indeterminado): Cambios celulares leves, posiblemente reactivos, pero con posibilidad de ser una lesión premaligna. D. ASC-H (Células escamosas atípicas, no se puede descartar HSIL): Riesgo mayor de lesión precancerosa. Secretaría de Salud (México). (2024). Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones precursoras de cáncer de cuello del útero. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com Carolina, M. B. M. (s. f.). Actualización en el reporte de citología cervicovaginal basado en el Sistema Bethesda 2014. https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext Sistema de bethesda 03 . Interpretación de resultados Anormalidades de células epiteliales: AGC (Células glandulares atípicas): Posible origen en el canal endocervical o endometrio, con riesgo de malignidad. AIS (Adenocarcinoma endocervical in situ) Secretaría de Salud (México). (2024). Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones precursoras de cáncer de cuello del útero. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com Carolina, M. B. M. (s. f.). Actualización en el reporte de citología cervicovaginal basado en el Sistema Bethesda 2014. https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext Sistema de bethesda 04 . OTROS HALLAZGOS ● Infecciones como Trichomonas vaginalis, Candida spp., Actinomyces spp. ● Cambios celulares por VPH sin signos de LSIL. ● Cambios reactivos por inflamación, radiación o atrofia. Secretaría de Salud (México). (2024). Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones precursoras de cáncer de cuello del útero. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com Carolina, M. B. M. (s. f.). Actualización en el reporte de citología cervicovaginal basado en el Sistema Bethesda 2014. https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext Manejo del paciente Secretaría de Salud (México). (2024). Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones precursoras de cáncer de cuello del útero. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com Medidas de prevención Vacunación contra VPH ● Uso de preservativos ● Pruebas regulares de Papanicolaou y VPH ● No fumar ● Secretaría de Salud (México). (2024). Prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de lesiones precursoras de cáncer de cuello del útero. Recuperado de https://www.cenetec-difusion.com Gracias…. Cáncer Cervicouterino 4/02/25 Ginecología I Catedrático: Dr. José Reyes Delgado Adjunto: Ricardo Rodriguez Martinez Equipo 4: Maria Fernanda Camacho Martin Denisse Gonzalez Garcia Luis Raul Lozano Muela Definición Es una neoplasia maligna originada por la pérdida del control del crecimiento de las células del endocérvix y endocérvix, que pueden invadir estructuras adyacentes Displasia Metaplasia Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Epidemiología: ● ● ● ● 604,000 casos nuevos de cáncer y 342,000 muertes en el mundo (2020). 84% de casos en regiones de recursos limitados. Principal causa de mortalidad por cáncer en mujeres en África y América central. En México es el segundo más diagnosticado y la segunda causa de muerte en mujeres. Incidencia máxima: 35-44 años La mortalidad es mayor en individuos de 55 a 64 años. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Factores de riesgo: Relacionados con VPH No relacionados con VPH Inicio temprano de la actividad sexual Bajo estatus socioeconómico Anticonceptivos orales Inmunosupresión Tabaquismo Pareja sexual de alto riesgo Exposición al DES Antecedentes de neoplasia Historial de ITS 5 Paridad Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Genética Etiología: ● ● ● ● ● VPH. Virus bicatenario simple con capside proteica. Genes tempranos (E) y tardios (L). Trasmitido contacto piel con piel y relaciones sexuales. Existen 40 tipos de VPH que afectan la mucosa genital. Bajo Riesgo 6,11,40,42,43,44,54,61,72,81 Alto Riesgo 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58, 59,68,69,82 Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Patogénesis: ● ● ● ● ● Relacionado al ciclo vital de la célula huésped. VPH penetra células suprabasales del cuello uterino. Programa de transcripcion viral reprimido en genes tardios (escape de vigilancia inmunologica). Proteínas L1 y L2 se unen a membrana basal y epitelio. Inactivación de genes supresores. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Patogénesis: ● ● ● ● El VPH es casi regla para padecer CaCu. Subtipos más relacionados a CaCU son 16 y 18. Una pequeña parte de la población infectada por VPH desarrolla cáncer. Tiempo promedio para que una infección por VPH desarrolle cáncer: 15 años. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Patogénesis: 1. Infección oncogénica por VPH en la zona de transformación cervical. 2. Persistencia de la infección por VPH. 3. Progresión de un clon de células epiteliales a precancer. 4. Desarrollo del carcinoma e invasión por la membrana basal. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Histopatología: ● ● Existen 2 tipos histológicos principales de cáncer de cuello uterino: Carcinoma epidermoide (más común). Adenocarcinoma ● ● Existen otras histologías que son mucho menos frecuentes: Carcinomas neuroendocrinos. Carcinoma sobre el muñón cervical. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. SUBTIPOS HISTOLÓGICOS Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Carcinoma de células escamosas. ● ● Representa el 80% de los casos de CaCu. Nidos y lengüetas de epitelio escamoso maligno que invade estroma cervical subyacente. Morfologia irregular Subtipos incluyen Células hipercromáticas Actividad mitótica aumentada Perdida MB 14 Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Adenocarcinoma: ● ● ● El más común es el subtipo mucinoso Endocervical Representa el 20-25% de los casos de CaCu. ○ Originado en células glandulares endocervicales productoras de moco Proliferación del epitelio glandular. 2022 Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Tipos de adenocarcinomas Desviación mínima (adenoma maligno) Vellosos-glandulares Endometriales Presencia de glándulas lisas Formados por papilas superficiales 2do más frecuentes Forma y tamaño anormales Porciónes: -Superficial:adenoma velloso - Profunda con glándulas ramificadas. Glándulas similares al endometrio Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS ● ● ● Tumores agresivos Tipo de carcinoma neuroendocrino A menudo ya es una enf diseminada, y los lugares de afectación más frecuentes son: CARCINOMA SOBRE EL MUÑÓN CERVICAL ● Tipo de cáncer desarrollado en el tejido remanente del cuello uterino después de una histerectomía subtotal o supracervical, donde se deja intacto el cérvix Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Manifestaciones clinicas: El cancer de cuello uterino temprano suele ser asintomático Menorragia Sangrado poscoital Dispareunia Sangrado intermenstrual Los sangrados crónicos pueden asociar a fatiga o síntomas producidos por la anemia Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Manifestaciones clinicas 01 Secreciones vaginales serosanguinolentas o amarillentas con frecuencia malolientes. 02 03 Dolor pélvico por una enfermedad localmente avanzada o por la necrosis tumoral Dolor ciatico o lumbar asociado a obstrucción de la vía urinaria e hidronefrosis Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Manifestaciones clinicas Las metástasis en los ganglios linfáticos ilíacos o paraaórticos pueden alcanzar las raíces nerviosas lumbosacras y ocasionar dolores lumbosacros. Los síntomas urinarios o rectales hematuria, hematoquezia y fistula Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Diagnostico Exploración fisica Examen visual de cérvix con el espéculo en busca de lesiones visibles como ulceraciones, tumores exofíticos e infiltración en endocérvix Examen fisico Examen bimanual -Palpación del útero en busca de crecimiento tumoral -Palpación de ganglios inguinales en busca de crecimientos anormales Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Diagnostico Citología Cervical ● ● Principal método diagnóstico para la detección de CACU. Evaluación de zona de transformación (union escamoso-cilindrica) Criterios -Pacientes de 25 a 29 años Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Diagnostico Colposcopia ● 2022 ● Se lleva a cabo cuando la citología es positiva. En busca de lesiones intraepiteliales Biopsia cervical ● Hallazgos colposcópicos anormales: toma de 2-4 biopsias en zonas con anomalías Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Estadificación ● Es meramente clínico. ● Se basa en la extensión del tumor primario y su diseminación: 1. Directa a vagina, útero y parametrio 2. Propagación linfática 3. Diseminación hematógena ● Uso de la estadificación FIGO para un tx adecuado y px del CACU. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. ESTADIFICACIÓN FIGO Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. ESTADIFICACIÓN FIGO Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. ESTADIFICACIÓN FIGO Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. ESTADIFICACIÓN FIGO Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Estudios De Imagen Resonancia Magnetica Gammagrafía FDG-PET -Afectación de los ganglios linfáticos -Tamaño del carcinoma -Extensión del tumor -Ganglios linfaticos TC Lesiones en ganglios linfáticos. Metástasis PET -Evaluación inicial de estructuras en cáncer avanzado. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Pronóstico Factores pronósticos (FIGO) ● ● ● ● Carga tumoral afectada por el paso de los años Compromiso ganglionar en estadíos Mayor compromiso ganglionar, menor supervivencia Hormonoterapia Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Tratamiento Qx 1.Estadío temprano IA-IIA 2. Cáncer Localizado 3.Estabilidad de la salud Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Modalidades terapéuticas Clase I: total extrafascial convencional Resección completa del útero y cérvix Tx para estadío 1A1 Clase II: Radical modificada Resección del cuello uterino, 1.2 cm vagina. Tejido parametrial y paracervical HISTERECTOMÍA Clase III: abdominal radical Disecan uréteres del túnel paracervical. Movilización a la vejiga/recto Clase IV/V: Radical ampliada Resección de la A. vesical superior. ¾ de la vagina. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Modalidades Terapéuticas Radioterapia (haz externo) Punto A- 2 cm por encima del fondo de saco lateral de la vagina Punto B- pared lateral de la pelvis 3 cm al punto A. QUIMIOTERAPIA PX con metástasis extra pélvicas o recidiva de la enfermedad. Cisplatino (3-6 meses) COMPLICACIONES 1. 2. 3. Perforación uterina Fibrosis y estenosis vaginal Cistitis hemorragica Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecología de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Tx según el estadío ENFERMEDAD TEMPRANA (FIGO) IA1/ IA2 IB1/IB2 Conización (con o sin linfadenectomía pélvica) Histerectomía de clase I Histerectomía de clase III con disección de ganglios pélvicos. Quimioterapia de sensibilización IA2- Histerectomía radical (II) con linfadenectomía pélvica Traquelectomía (fertilidad) IIA1 (menor a 4 cm) Histerectomía de clase III Histerectomía radical´premenopáusicas Traquelectomía radical (4cm) Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecología de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Tx según el estadío ENFERMEDAD AVANZADA Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Tx según el estadío IVB 2022 Radioterapia concurrente Radioterapia paliativa/ quimioterapia sistémica Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. LESIONES GLANDULARES CERVICALES ADENOCARCINOMA IN SITU Sustitución de c. glandulares endocervicales por c. cilíndricas. -Hipercromatismo 50% tienen CIN (Lesión intra) Histerectomía simple Zonas de transformación ADENOCARCINOMA CERVICAL Representa del 10-15% de los tumores infiltrantes del cérvix -Mal pronostico CACU EN EL EMBARAZO Incidencia ● CA ginecológico más común diagnosticado en el embarazo ● 1 a 12 casos por 10 000 gestas. ● 1/34 en Gesta Generalidades MC: Sangrado anormal Detección: 2do/3er trimestre. Diagnostico 1. 3. Citología cervical 2. Biopsia Conización diagnóstica (14/20) 4. RM Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecología de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Tx en el embarazo CACU EN EL EMBARAZO IA1/ IA2 IIB a IVA IB o IIA Histerectomía radical modificada con disección de los ganglios. (cesárea) Radioterapia -feto in situ no es viable producira aborto espontáneo a las 4-5 semanas. Histerectomía radical y disección de ganglios pélvicos al tiempo de la cesárea. Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, & Nygaard, I. E. (2009). Obstetricia y ginecología de Danforth (10a ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Vacunas GRACIAS MIOMATOSIS UTERINA ► Portillo Soto Esteban Neftalí ► Pules Álvarez Natalia Denisse ► Ramírez Padilla Ana Isabel MIOMA Mys - “músculo” -oma “masa o estructura” Neoplasia ginecológica benigna más común. Tumores de músculo liso que con poca frecuencia suelen malignizarse. Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010. EPIDEMIOLOGÍA 20-30% de la población femenina 35-45 años. Causa más frecuente de histerectomía. Incrementa con la edad El sangrado anormal en mujeres en edad reproductiva tiene una prevalencia del 11 al 15% en no embarazadas. Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010. FACTORES DE RIESGO Paridad Menarca temprana Uno o más embarazos. Disminuye la probabilidad de miomas. Menor a 10 años. Riesgo incrementado, incremento de estradiol. Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010. FACTORES DE RIESGO Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010. Sitio y dirección. CLASIFICACIÓN Submucosos Debajo del endometrio. Sintomáticos. Intramurales Crecen desde la pared miometrial. (55%) Subserosos Debajo de la serosa. Proliferan hacia afuera. Hoffman, B. Schorge, J. Williams Ginecología. (2014) Segunda edición. Editorial Mc Graw Hill. P. 247-250. Extensión y dirección Hoffman, B. Schorge, J. Williams Ginecología. (2014) Segunda edición. Editorial Mc Graw Hill. P. 247-250. Tamaño Pequeños elementos < 2 cm Medianos elementos 2 - 6 cm Grandes elementos 6 - 20 cm Gigantes elementos > 20 cm Hoffman, B. Schorge, J. Williams Ginecología. (2014) Segunda edición. Editorial Mc Graw Hill. P. 247-250. Fisiopatología & patogenia PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS Estimulan o inhiben la transcripción y la producción de factores de crecimiento celular. Entorno hiperestrogénico → número mayor de receptores de estrógeno. Mayor producción Hoffman, B. Schorge, J. Williams Ginecología. (2014) Segunda edición. Editorial Mc Graw Hill. P. 247-250. Fisiopatología & patogenia ► Leiomiomas → Se desconoce actualmente el mecanismo exacto de formación → Se sabe que son: ➤ Estrógeno-dependientes ➤ Tienen más receptores para el estradiol y el progestágeno ➤ Están poco vascularizados en un inicio ➤ Generar una hiposecreción de estrógenos es la base del tratamiento Fisiopatología & patogenia ► Leiomiomas → Otros datos: ➤ Existen factores de crecimiento de fibroblastos presentes ➤ Cada una de las células que generan un leiomioma, se origina de una sola célula pluripotencial, por lo que no hay relación citogenética entre unos y otros leiomiomas ➤ Tienen un cariotipo normal ➤ Tienen a la tinción con H&E mayor y núcleo volumen hipercromático Fisiopatología & patogenia ► Leiomiomas → Síndrome de Reed: ➤ Presencia de leiomiomas cutáneos (piloleiomiomas) y uterinos ➤ Presencia de tumores de células renales ➤ Leiomiomatosis hereditaria (opcional) ➤ Mutación en el gen que produce la enzima fumarato hidratasa La fumarato hidratasa (fumarasa) está relacionada con el Ciclo de Krebs Al perderse su mecanismo, también se pierde la función de supresión tumoral La fumarato hidratasa (fumarasa) está relacionada con el Ciclo de Krebs Fisiopatología & patogenia ► Leiomiomas → Síndrome de Bannayan-Zonana: ➤ Presencia de leiomiomas acompañados de lipomas y hemangiomas ➤ Mutación en el gen supresor de tumores Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas ► Sintomatología ➤ En el 50% de los casos es asintomático → Los subserosos son los más comunes de asintomáticos y suelen diagnosticarse cuando tienen 3 a 4 cm ➤ No suele dar manifestaciones clínicas ➤ Las manifestaciones locales o generales dependen directamente del tamaño y ubicación del leiomioma Manifestaciones clínicas ► Síntomas locales generales ➤ Mioma intramural → Sangrado menstrual abundante ➤ Mioma submucoso → Hemorragia uterina anormal [aguda] ➤ Mioma cervical e intraligamentario → fenómenos compresivos ➤ Mioma subseroso → por lo general, asintomático Manifestaciones clínicas ► Síntomas locales generales Un sangrado menstrual abundante es lo más común en el 70% de los casos → Hipermenorrea de hasta 10 días o más ➤ Nódulos que son cuerpos extraños ➤ Perturbación en las fibras miometriales ➤ Aumento de superficie con capacidad sangrante ➤ Congestión activa por desarrollo tumoral y pasiva por compresión venosa Manifestaciones clínicas ► Síntomas locales ► Dolor → poco frecuente; duele cuando están pediculados; puede haber “parto de leiomioma” ► Síntomas compresivos → depende de la situación anatómica ► Flujo → en caso de ectropión o necrobiosis ► Esterilidad e infertilidad → obstrucción tubaria bilateral Manifestaciones clínicas ► Síntomas generales ➤ Anemia (cefalea, astenia, disnea, etcétera) ➤ Síndrome infeccioso generado por el esfacelo del leiomioma Diagnóstico Diagnóstico ► Hallazgo ➤ Suele hacerse con el examen físico y ecografía transvaginal ➤ Puede complementarse con histeroscopia e histerosonografía ➤ Para la clasificación terciaria la RM es a criterio clínico pero recomendable para diferenciar: → Leiomioma intramural posterior → Adenomiosis intramural posterior Diagnóstico ► Subclasificación terciaria ➤ Relación leiomioma endometrio - miometrio - serosa con: ➤ US: masa hipoecóica, sólida, contornos regulares, tamaño variable. Detectable de 5 a 7 mm. ➤ La histerosalpingografía no es superior a la US o RM para la identificación de leiomiomas. Diagnóstico diferencial ► Examen físico ➤ Sólo se generan dudas diagnósticas actualmente cuando no se dispone más allá del examen físico. Actualmente es raro confundir la miomatosis uterina con un embarazo. Diagnóstico diferencial ► Embarazo ➤ Los leiomiomas pueden coexistir con el embarazo, y desarrollarse. TRATAMIENTO EVALUACIÓN ● ● ● Investigaciones clínicas y de laboratorio → ¿Anemia? ¿Secuelas? Los pacientes con riesgo de cáncer endometrial deben someterse a una biopsia. Preguntar el deseo de la paciente de tener un hijo inmediato o futuro. Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010. PACIENTES QUE NO DESEAN FERTILIDAD ¿Sangrado menstrual abundante? 1° N I V E L MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA (Submucosos → FIGO 0, 1, 2) ● Sangrado uterino anormal ● Pérdida recurrente de embarazo ● Esterilidad Contraindicaciones: ● Infección pélvica previa activa ● Piometra ● Embarazo IU ● CACU TERAPIA MEDICA ● Anticonceptivos de estrógeno y progestina ● DIU LNG liberadores de progestina levonorgestrel ● Acido tranexamico (1.3 gr 3 veces al dia PRN) ● Progestinas orales en dosis altas ● Medroxiprogesterona (pm /pom 10 mg x2 al dia x 5-10 días) Fibromas uterinos (leiomiomas): Aspectos generales del tratamiento. Dra elizabeth A. Stewart. UpToDate2024 ¿Cuando referir a 2° nivel? ● ● ● ● ● ● ● Hemorragia uterina anormal Anemia Dismenorrea/Dispareunia Compresión abdominala Dolor agudo por torsión de mioma pediculado Sintomatología urinaria (hidronefrosis) Infertilidad sin más hallazgos que el mioma Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010. 2° N I V E L ANÁLOGOS DE LA GNRH ● ANTAGONISTA - Terapia combinada ORIAHNN → Elagolix 300 mg + estradiol 1 mg + Noretindrona 0.5 mg → Relugolix 40 mg + estradiol 1 mg + Noretindrona 0.5 mg → Linzagolix 100 mg - 200 mg (supresión eje HPO) EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA UTERINA Fibromas uterinos (leiomiomas): Aspectos generales del tratamiento. Dra elizabeth A. Stewart. UpToDate2024 ¿Cuando referir a 3° nivel? ● Miomatosis uterina complicada con patología de fondo ● Tratamiento previo infructuoso Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010. CIRUGÍA DE USG FOCALIZADO → 3 o menos fibromas, tamaño <10 cm 3° N I V E L ABLACIÓN ENDOMETRIAL HISTERECTOMIA Indicaciones: → px. Tx. conservador infructuoso → Enfermedad concomitantes MIOMECTOMIA Indicaciones: → Sin otra opción → Sospecha de sarcoma → Deseo de la paciente Fibromas uterinos (leiomiomas): Aspectos generales del tratamiento. Dra elizabeth A. Stewart. UpToDate2024 PACIENTES QUE NO DESEAN FERTILIDAD Síntomas de volumen o dolor con y sin sangrado EMBOLIZACIÓN ARTERIA UTERINA ANÁLOGOS DE LA GNRH HISTERECTOMIA → Miomas difusos → Dolor no especifico MIOMECTOMIA → No. Limitado de lesiones grandes Fibromas uterinos (leiomiomas): Aspectos generales del tratamiento. Dra elizabeth A. Stewart. UpToDate2024 PACIENTES QUE DESEAN FERTILIDAD MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA → Subserosos (FIGO 7, 2-6) → Tamaño uterino <17 semanas → menores a 5 → Localización anterior MIOMECTOMIA ABIERTA Fibromas uterinos (leiomiomas): Aspectos generales del tratamiento. Dra elizabeth A. Stewart. UpToDate2024 PACIENTES EN GESTIÓN EXPECTANTE Candidatos: 1. 2. 3. 4. 5. Asintomaticos Intento de embarazo Lesiones de tamaño estable Perimenopausica o posmenopausica Utero <12 semanas Fibromas uterinos (leiomiomas): Aspectos generales del tratamiento. Dra elizabeth A. Stewart. UpToDate2024 SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA ● ● ● ● Revisión cada 6 - 12 meses Histerectomía → consejería psicosexual antes y después del procedimiento Retiro de material de sutura en medicina familiar Consulta externa → 21 días posteriores al evento quirúrgico Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010. INCAPACIDADES ● ● ● Miomectomía por vía abdominal o laparo / histerectomía → 14 días Miomectomía por vía histeroscópica con mioma >4 cm → 7 días Histerectomía abdominal y vaginal → 3 - 6 semanas → 21 días Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2010. Gracias! HIPERPLASIA ENDOMETRIAL GINECOLOGIA Dr. José Reyes Delgado Dr. Ricardo Rdgz. Mtz. 9° B Equipo 1 Kevin Moisés García Perez Ayram González Román Sebastian Guzman Diaz 01 INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN Alteraciones morfológicas y biológicas de las glándulas y el estroma endometrial. proliferación de glándulas endometriales que generalmente se clasifica en dos grupos: ● EH sin atipia (generalmente no neoplásica) ● EH con atipia (neoplasia intraepitelial endometrial [EIN]). CONCEPTOS BÁSICOS: TEJIDO ENDOMETRIAL NORMAL epitelio y una lámina propia Epitelio columnar simple: ● Células secretorasmicrovellosidades. ● Corión/ lamina propiacolágeno III Células estrelladas/ basales. El endometrio se divide en 2 capas: ● Capa funcional. ● Capa basal. 02 CONCEPTOS BÁSICOS: CICLO ENDOMETRIAL Fase proliferativa/ estrogénica: ● Último día de la menstruación -1 o 2 días después de la ovulación. ● Crecimiento rápido del grupo de folículos ovárico ● Teca interna- prolif. Celular. Fase secretora o lútea: ● Día 26-27 del ciclo menstrual. ● Cuerpo lúteo. ● ⬆Glucógeno y espesor del endometrio. ● Aspecto tortuoso. Fase menstrual: ● Desde día 1 de la menstruación. ● 3-4 días. ● ⬇ Edema estromal. ● Las Glándulas se colapsan. ● Contracción de a. espirales. ● Isquemia y necrosis del tejido endometrial. Continúa estimulación estrogénica. 03 CLASIFICACIÓN El sistema de clasificación de la OMS de 2014. Endometrio normal: ● No muestra aglomeración de glándulas dentro del estroma. ● Relación glándula-estroma <2:1. Hiperplasia sin atipia : Simple o compleja Simple: ● Glándulas de distintos tamaños. ● Cilíndrico alto o cúbico. ● Mitosis escasa sin atipia. ● Dilatación. Compleja: ● ⬆ Número y tamaño de las glándulas endometriales. ● Tamaños dispares y de forma irregular. ● Apiñamiento. Hiperplasia atípica: ● Simple o compleja. ● células grandes con núcleos de longitud variable. ● Pérdida de la polaridad. ● ⬆ Relación núcleo/ citoplasma. Neoplasia intraepitelial endometrial: Hiperplasia endometrial benigna (no neoplásica): ● Cambios iguales a la anovulación/exp. a estrógenos. ● Endometrio proliferativo con quistes dispersos- un endometrio más voluminoso con muchas glándulas dilatadas y contorsionadas. Neoplasia intraepitelial endometrial (EIN): ● lesiones premalignas en el endometrio. ● Hacinamiento glandular desplaza al estroma. ● Células clonales y desdiferenciadas. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Epidemiología Incidencia 133 por 100,000 mujeres-año HE sin atipia 50 a 54 años 142 y 213 por 100.000 mujeres al año HE con atipia ATIPIA malignización ocurre en 8% con hiperplasia simple y 29% de los casos compleja. 60-64 años 56 por 100.000 mujeres-año Factores de riesgo Exposición endogena o exogena a estrógenos Terapia hormonal Sin progesterona Ciclos anovulatorios Obesidad Nuliparidad Menopausia tardia Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Diabetes e hiperinsulinismo (estrógenos y factores de crecimiento) Dieta (Alta en grasas y proteínas) Factores genéticos (Síndrome de Lynch 60%) Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. 04 CLINICA Presentación Clinica Se asocia con anovulación crónica como: SOP, tumores de ovario, obesidad, y administración de estrógenos sin progestágenos. Sangrado uterino anormal Menorragia (Hipermenorrea) Sangrado menstrual abundante y prolongada(+7 días), con coágulos. Puede causar anemia, fatiga y mareos. Menometrorragia Sangrado irregular abundante en la menstruación o fuera de ella Metrorragia Sangrado intermenstrual irregular (fuera del período menstrual) leve, modera o grave Dolor pélvico o sensación de disconfort Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. En pacientes posmenopausicas: Estenosis del canal endocervical Con o sin sangrado vaginal Masa pelvica Hematometra Acumulación de sangre dentro de la cavidad uterina debido a una obstrucción que impide su salida. Piometra Acumulación de pus dentro del útero debido a una infección, generalmente causada por una obstrucción cervical que impide el drenaje del contenido uterino En mujeres postmenopáusicas que se presentan con metrorragia, se ha demostrado que un 15% de ellas tendrá hiperplasia y un 10% cáncer endometrial, 05 DIAGNOSTICO Estudios de imagen Ultrasonografia transvaginal Permite medir el grosor endometrial ● ≥20 mm en edad reproductiva anormal ● ≥5 mm en pacientes menopáusicas y posmenopáusicas ● Terapia de reemplazo hormonal hasta 12 mm Histerosonografia Utiliza infusión de solución salina en la cavidad endometrial produce despegamiento de las paredes y permite mejor identificación de hallazgos endometriales. Histeroscopia La biopsia puede tomarse directamente de la lesión. Sensibilidad del 96% y especificidad del 100% requiere anestesia Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Biopsia ● Método diagnóstico de elección ● Invasivos y minimamente invasivos ○ Invasivos(curetaje ginecologico) ○ Mínimamente invasivos (citología endometrial y el curetaje endometrial por succión) ● Biopsia curetaje con succión con cánula de Pipelle (método ambulatorio). ● ● Angosta y económica, menos dolor Biopsia endometrial por histeroscopia o por curetaje ginecológico (estenosis cervical, intolerancia al procedimiento por succión, sangrado uterino recurrente después de una biopsia endometrial negativa) Indicaciones: 📌Sangrado uterino anormal (metrorragia, menorragia, sangrado posmenopáusico). 📌 Engrosamiento endometrial sospechoso en la ecografía transvaginal. 📌 Factores de riesgo 📌 Seguimiento de hiperplasia endometrial tratada. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. 06 Diagnóstico diferencial Carcinoma endometrial vs. EH/ EIN ● Se diferencia por la presencia de invasión en la histología. ● Difícil de distinguir sin extirpación uterina. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Clinical features, diagnosis, and differential diagnosis. UpToDate. Hallazgos sugestivos de invasión ● Patrón invasivo: Glándulas infiltrando el estroma reactivo (más definitivo). ● Glándulas cribiformes o crecimiento confluente (falta de estroma). ● Atipia nuclear marcada, presente en EH con atipia (EIN) y carcinoma. ● Mayor sospecha en endometrio atrófico. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Clinical features, diagnosis, and differential diagnosis. UpToDate. 07 Tratamiento Hiperplasia endometrial sin atipias Tratamiento conservador por bajo riesgo de progresión a carcinoma endometrial. ● Causas principales: ○ Edad reproductiva: Anovulación. ○ Posmenopausia: Obesidad y terapia de reemplazo hormonal. ● Reducción del 10% del peso corporal en pacientes con sobrepeso/obesidad. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Tratamiento en Edad Reproductiva Con deseo de embarazo: Inductores de la ovulación (ej. citrato de clomifeno). ● ● Sin interés obstétrico: Primera línea: Antifibrinolíticos (ácido tranexámico) y AINEs (ácido mefenámico). Terapia hormonal: Progestinas o anticonceptivos orales. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Esquemas comunes: ● Medroxiprogesterona cíclica (10-20 mg/día, 7-14 días). ● Acetato de megestrol continuo (20-40 mg/día). ● Duración: 2-3 meses, seguido de biopsia endometrial. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Alternativas Terapéuticas Endoceptivos liberadores de progestina: ● Reducción del 97% en la pérdida ● sanguínea. Más efectivos que progestinas cíclicas y anticonceptivos orales. Martínez, C. M. R. (2010). Hiperplasia endometrial. XVII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Ablación endometrial ● ● ● Indicaciones: Menorragia no controlada. Contraindicación para terapia hormonal. Alto riesgo quirúrgico. ● ● Técnicas Primera generación: Láser. Segunda generación: Dispositivos térmicos con soluciones intrauterinas (menos complicaciones). Martínez, C. M. R. (2010). Hiperplasia endometrial. XVII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Manejo en Posmenopausia Causa común → Terapia hormonal exógena. ● ● ● Tratamiento: Interrupción de la terapia hormonal. Medroxiprogesterona (10 mg/día, 10 días al mes, 3-6 meses). Biopsia endometrial para evaluar respuesta. Martínez, C. M. R. (2010). Hiperplasia endometrial. XVII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Tasas de reversión → 75-90% con terapia médica. Persistencia: ● Dosis altas de medroxiprogesterona (50-100 mg/día). ● Histerectomía simple como última opción. Martínez, C. M. R. (2010). Hiperplasia endometrial. XVII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Hiperplasia Endometrial con Atipias Diagnóstico inicial: ● Biopsia por curetaje con succión. ● Requiere curetaje fraccionado para muestras endocervical y endometrial. ● Riesgo: 17-25% de cáncer endometrial concomitante. Manejo en Edad Reproductiva ● ● ● Tratamiento médico: Medroxiprogesterona: 200-800 mg/día. Acetato de megestrol: 40-400 mg/día. Duración: 3 meses. ● ● Seguimiento: Biopsias endometriales periódicas y ecografías transvaginales. Riesgos: Recurrencia: 30-40%; Progresión a cáncer: 30%. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Alternativas Terapéuticas ● Endoceptivo liberador de levonorgestrel: ○ Opción para retrasar la cirugía en pacientes que buscan embarazo. ● Agonistas de GnRh: ○ Alternativa para preservar la fertilidad temporalmente. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Manejo en Posmenopausia ● Tratamiento preferido: ○ Histerectomía simple. ● Pacientes con alto riesgo quirúrgico: ○ Progestágenos a dosis altas a largo plazo. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. 08 Vigilancia del endometrio EH Sin Atipia / Premenopáusicas Enfoque inicial: ● Observación o tratamiento con progestinas. ● Biopsia endometrial cada 3-6 meses durante un año. ● Si se detecta carcinoma: ○ Histerectomía (Preservación de fertilidad en casos seleccionados). Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Biopsia con Endometrio Normal Persistencia de EH Sin Atipia Deseo de embarazo: Intentar concepción si no hay contraindicaciones. Evaluación adicional: Legrado endometrial (D&C) e histeroscopia para descartar EH con atipia o carcinoma. Patrón menstrual normalizado: No se repite la biopsia. Endometrio es normal: Continuar con progestina y repetir biopsia en 3-6 meses. Sangrado persistente: Tratamiento con progestina o anticonceptivos combinados Si persiste EH sin atipia: Segunda revisión patológica. Continuar con progestina / oncólogo ginecológico. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Detección de Carcinoma Manejo habitual: Evaluación para histerectomía. Preservación de fertilidad: Continuar con progestina en pacientes seleccionadas, aceptando el riesgo de carcinoma endometrial. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. EH Sin Atipia / Posmenopáusicas ● ● Tratamiento inicial: Progestinas como primera línea. Biopsia endometrial cada 3-6 meses durante un máximo de un año. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Sangrado Persistente Biopsia con Endometrio Normal Sin sangrado Conducta expectante. Repetir biopsia solo si reaparece sangrado anormal. Con factores de riesgo Continuar con progestina de manera indefinida. Evaluación Dilatación y legrado (D&C) con histeroscopia para descartar patología focal. Endometrio es normal: Terapia de mantenimiento con progestina y repetir biopsia en 3-6 meses. Recurrencia de EH: Histerectomía como opción definitiva. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Persistencia de EH Sin Atipia Evaluación adicional: Legrado endometrial (D&C) e histeroscopia para descartar EH con atipia o carcinoma. Si persiste EH sin atipia: Consulta con oncólogo ginecológico o segunda revisión Opciones de tratamiento: Aumento de dosis de progestina o histerectomía en casos seleccionados. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. 09 Terapia de Mantenimiento ● Indicación: ○ Factores de riesgo persistentes de carcinoma endometrial. ● Opción preferida: ○ DIU LNG de 52 mg sobre progestinas orales. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Manejo en Premenopáusicas ● Anovulación crónica (ej. SOP): ○ AOC en mujeres sin deseo de ● embarazo que prefieren evitar el DIU. Alternativas: ○ Progestinas cíclicas o continuas no anticonceptivas. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Manejo en Posmenopáusicas ● Sin sofocos → DIU LNG 52 mg primera opción. ● Con sofocos → Progestina sola y cambios en el estilo de vida. ● Sofocos persistentes: ○ Riesgo alto de cáncer de mama: DIU LNG 52 mg + estrógenos en dosis bajas. ○ Riesgo bajo de cáncer de mama: Estrógenos y progestina en régimen continuo. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. Manejo de Persistencia o Progresión ● Con DIU LNG 52 mg: ○ Agregar progestágeno oral. ● Con progestina oral: ○ Agregar DIU LNG 52 mg, aumentar dosis o usar una progestina más potente. Urban, R. R., & Reed, S. D. (2025b). Endometrial hyperplasia or endometrial intraepithelial neoplasia: Management and prognosis. UpToDate. ¡GRACIAS! CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes icons by Flaticon and infographics & images by Freepik EMBARAZO GINECOLOGIA Dr. José Reyes Delgado Dr. Ricardo Rdgz. Mtz. 9° B Equipo 1 Kevin Moisés García Perez Ayram González Román Sebastian Guzman Diaz 01 CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO Principales cambios anatómicos y fisiológicos Ganancia de peso● + 11kg (20% peso) ❏ ❏ ❏ ❏ Feto. Placenta. Útero. Liq. amniótico. ● Liq. extracel. (50% pc). ● Metabolismo placentario. Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. 1800 kcal- 1° trimestre: +1-3 kg reservas 2500 kcal- 2° trimestre: + peso. feto 2750 kcal- 3° trimestre (gasto met.) Cambios metabólicos● ⬆Absorción ⬇Excreción. ● Met. de HC- Glucosa. ● ⬇Motilidad intestinal. Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. Modificaciones bioq. Del organismo● Afect. Farmacocinética. ● Placenta y feto. ● +40% sec. Ác. Estomacal. ● pH- absorción. ● ⬆Gasto cardiaco- distribución. ● ⬆vol sang. ● ⬇prot. ● ⬆Flujo sanguíneo-acl Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. Modificaciones en los sist. del cuerpo ● Demanda metabólica. ● Progesterona y estrógenos. ● Crecimiento del útero. Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. Sistema endócrinoPáncreas: ● 1er. Trimestrehiperplasia de islotes pancreáticos ⬆Secreción de insulina= ⬇Glicemia. Hormona lactógeno placentario. ● PancreatitisAbscesos pancreáticos y necrosis. Origen litiasico- colelitiasis Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. Hipófisis: ● ⬆Cél lactótropas = ⬆prolactina. ● Sx. Sheehan. ● ⬆Vasc. Hipofisiaria. Tiroides: ● ⬆Prot. Transp. De hormonas tiroideas (TBG) =✅T4 - ⬆T3 y T4 tot. ● Producción de hormonas (+40-100%)= Demanda de yodo +50% Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. ● ❌Yodo= ❌T4= ❌Neurodesarrollo e hipotiridismo ● (VN: 150-250 µg/l). Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. Glándulas suprarrenales⬆ACTH placentaria= ⬆Cortisol ⬆CGB= Cortisol normales. Sistema cardiovascular ● ⬆Vol. Sanguíneo - Sem 6 ● Sem 32: 5.2 L. ● 25% GC- Útero y placenta Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. ● ⬆SRAA= ⬆Reabs. Na ❏ ⬆Gasto cardiaco y vol. Eyección ❏ ⬇Resist. Vascular periférica Sist. respiratorio ● ● ● ● ● ⬆20% consumo de O2. ⬆FR- Progesterona. Respiración costal. progest.= centro resp. ⬇Hematocrito= ⬆GC Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. ligamentos cardinales, uterosacros, redondos y el ligamento ancho. Sist. nefro-urológico● ❏ ● ● ● ● ⬆Flujo renal e hipertrofia renal. Glucosuria Progesterona= ⬆dilatación VU. Hipotonia musc. Ureteral Dextro rotación del útero. IVU= ⬇IgA, HCO3 Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. Sistema digestivo● ⬆Progesterona= ⬇motilidad intest. Y estom. ● ⬇Tono del EEI Sist. hematológico● ● ● ● >60% vol. Sang. ⬇Plaq. ⬆leu y masa de eritrocitos Alt. factores de coag. ○ ⬆ VII, VIII, IX, X y I ; ⬇XI y XIII Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. Cambios en el metabolismo ● ● ● ● ● ● Insulina. Almacenamiento de glucosa. Lipolisis. ⬆Consumo de prot. Colesterol y triglicéridos. ⬆Lipolisis= ⬆Glicerol Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. Afecciones dermatológicas ● ❏ ❏ ❏ Dermatosis en el embarazo Fisiológicos del embarazo. Propias del embarazo. Exacerbadas por el embarazo. ● ● ● ● Estrias. Hiperpigmentación. estrógenos Telangectasias aracnoideas. Eritema palmar. Serdan Ruiz, D. L., Vasquez Bone, K. K., & Yupa Pallchisaca, A. E. (2023). Physiological and anatomical changes in a woman’s body during pregnancy. Universidad, ciencia y tecnología, 27(119), 29–40. 02 DESARROLLO DE LA PLACENTA Órgano complejo que permite el intercambio de gases y nutrientes entre madre y feto. Funciones metabólicas, endocrinas e inmunológicas. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Desarrollo placentario Días 10-11: Implantación del blastocisto. ● Trofoblasto → Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. ● Sincitiotrofoblasto: Forma lagunas trofoblásticas → Espacio intervelloso. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Formación de vellosidades ● ● ● Días 14-21: Desarrollo de troncos vellositarios primitivos. Contienen fibroblastos y células de Hofbauer (macrófagos fetales). Evolucionan a vellosidades secundarias y terciarias. ● ● Día 21 - 4to mes: Formación de cotiledones fetales. División del trofoblasto en corion liso y corion frondoso (origen de la placenta definitiva). GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Desarrollo tardío ● Días 21-24: ● Pérdida de continuidad del citotrofoblasto, transformándose en fibrinoide. ● Tabiques entre cotiledones → División parcial del espacio intervelloso. ● Desde el tercer mes: Estructura definitiva de la placenta. Crecimiento sin cambios morfológicos hasta el parto. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Aspecto macroscópico ● Tamaño: 13-20 cm de diámetro, ● 2-6 mm de espesor. Peso: 500-600 g. placenta/feto: 1:5 - 1:6. ● Caras: Cara uterina (materna): Adherida al útero, con surcos y cotiledones. Relación ● Cara fetal: Lisa, brillante, recubierta por amnios y con los vasos del cordón umbilical. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Aspecto microscópico ● ● ● ● ● Primer trimestre: Vellosidades terminales de 170 µm. Revestidas por sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto. Final del embarazo Desaparición del citotrofoblasto, persistencia del sincitiotrofoblasto. Nudos sincitiales y membrana vasculosincitial. Adelgazamiento de vellosidades y desplazamiento de vasos fetales a la periferia. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. 03 CIRCULACIÓN PLACENTARIA Circulación fetal ● 2 arterias umbilicales: Sangre desoxigenada. ● 1 vena umbilical: Sangre oxigenada al feto. ● Intercambio de sustancias en vellosidades y capilares. ● Adelgazamiento de vasos conforme se acercan a vellosidades terminales. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Circulación materna Arterias espirales: Dilatación en miometrio → Facilita crecimiento fetal. ● ● Flujo sanguíneo materno: Entrada al espacio intervelloso por arterias espirales. Salida por venas periféricas. ● ● Regulación: Presión arterial, calibre de vasos, contracciones uterinas. Contracciones reducen flujo en arterias espirales. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. 04 FUNCIONES DE LA PLACENTA Esencial para el mantenimiento del embarazo. ● Función transferencia(Intercambio maternofetal) ● Función endocrina ● Función inmunitaria de GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Función de transferencia Permite el intercambio sustancias entre madre y feto: ● Feto de recibe: Oxígeno y nutrientes. ● Madre elimina: Productos de desecho del feto. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Mecanismos de intercambio ● Difusión simple: Gradientes químicos (sin energía). ● Difusión facilitada: Transportadores (ej. glucosa). ● Transporte activo: Movimiento contra gradiente (requiere energía). ● Pinocitosis: Captación de moléculas grandes en microgotas. ● Paso directo: Desgarros permiten el paso de hematíes fetales. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Transporte de gases ● ● Función similar a los pulmones: Oxígeno y CO₂ atraviesan la placenta por difusión. CO₂ → Bicarbonato y carboxihemoglobina. Intercambio de agua ● ● ● Diferencias de presión hidrostática y osmótica. Acuaporinas (AQP). Factores hormonales: Insulina y hCG. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Hidratos de carbono Glucosa: Principal fuente de energía fetal. ● Paso por difusión facilitada. ● 40-50% se destina al feto. ● Regulado por insulina (Desarrollo placentario). Aminoácidos Concentración fetal > materna → Transporte activo. ● Transportadores específicos (sistema ASC). ● Regulación por insulina, IGF-1 e IGF-2. ● Factores negativos: Tabaco, alcohol, cocaína. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Transporte de lípidos Esenciales para el crecimiento fetal, especialmente en el cerebro y en la formación de tejido adiposo. ● ● Tipos de lípidos: Ácidos grasos (libres, esterificados, fosfolípidos) → Síntesis de hormonas y prostaglandinas. Colesterol → 1. Mayormente feto. 2 Lipoproteínas maternas para la producción de hormonas esteroides. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Transporte de electrólitos ● ● Calcio Transporte activo y transcelular, mayor transferencia en el último trimestre. Favorecido por vitamina D3 y PTH. ● ● Fósforo Transferencia activa, por pH y sodio. Predomina el paso de madre a feto, especialmente en el tercer trimestre GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. ● ● Yodo y Hierro Mayor concentración en plasma fetal. Transferencia activa hacia el feto. Magnesio, Sodio, Cloro y Potasio ● Transporte activo, aunque no completamente entendido. ● Atraviesan la placenta en un proceso limitado por la membrana. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. 05 FUNCIÓN ENDOCRINA ● ● Rol en el embarazo: Regula el entorno fetal y prepara el cuerpo materno para el parto. Produce hormonas, factores de crecimiento y citocinas, sin conexión neural con la madre o el feto. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Unidad funcional Vellosidad corial: Compuesta por: Trofoblasto ● Sincitiotrofoblasto: Principal productor de hormonas y proteínas. ● Citotrofoblasto: Células precursoras del sincitiotrofoblasto GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Hormonas sintetizadas ● Hormonas esteroideas: Progesterona, estrona, estradiol y estriol. ● Hormonas proteicas hipofisarias: hCG, hPL, hGH, hCT y ACTH. ● Hormonas hipotalámicas: GnRH, CRH, GHRH y somatostatina. ● Factores de crecimiento: Inhibina, activina y folistatina. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Acciones hormonales Esteroidogénesis Placental ● Placenta + Feto + Madre → ● Producción de hormonas esteroideas. La placenta depende del colesterol materno para sintetizar esteroides, ya que no puede producirlo por sí misma. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Proceso de síntesis de esteroides 1. 2. 3. 4. 5. Colesterol → Pregnenolona (enzima 20,22 desmolasa) Pregnenolona → Progesterona (enzima 3β-HSD). Placenta → ❌ Andrógenos ni glucocorticoides Feto → Andrógenos (Estrógenos en la placenta por sulfatasas y aromatasas). S-DHEA fetal modificado en el hígado fetal → Estriol GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Progesterona ● ● Primer trimestre: El cuerpo lúteo produce progesterona, esencial para mantener el embarazo. Transición (Semana 7-11): La placenta asume la producción de progesterona como fuente principal. La placenta humana a término sintetiza 250 mg/día de progesterona. ● ● Fase folicular es de 2,5 mg/día Fase luteínica es de 25 mg/día GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Colesterol-LDL plasmático materno por el sincitiotrofoblasto. ● LDL se unen a los receptores de superficie, pasan al interior de la célula por endocitosis activa. ● Dentro del trofoblasto se fusionan con los lisosomas donde ocurre hidrólisis. ● La hidrólisis de los ésteres de colesterol origina colesterol libre que se utiliza para la síntesis de progesterona y ácidos grasos GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. En la placenta ● Carece de 17a-hidroxilasa por lo que la esteroidogénesis termina con la progesterona. ● La fuente principal de colesterol para la síntesis de progesterona por la placenta es el colesterol-LDL-materno ● La síntesis de progesterona es muy alta GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Acciones de la progesterona: Prepara y mantiene el endometrio adecuado para la implantación y la tolerancia del trofoblasto ● Inhibe la respuesta por LT relacionada con rechazo tisular para la tolerancia del feto por el SI materno ● Es el sustrato para la producción suprarrenal fetal de glucocorticoides y mineralocorticoides, pq las suprarrenales fetales carecen de 3BHSD ● Mantiene el embarazo y promueve la relajación y quiescencia miometrial ● GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Estrogenos ● El estriol el estrógeno que se secreta en mayor cantidad durante el embarazo. ● La suprarrenal fetal forma los precursores androgénicos y la placenta los transforma en estrógenos ● Las células del sincitiotrofoblasto expresan CYP17 (17α-hidroxilasa) ● La suprarrenal fetal dispone de 17α-hidroxilasa, por lo que la pregnenolona se transforma en S-DHEA ● El feto sintetiza colesterol y pregnenolona, pero no puede convertir la pregnenolona en progesterona, ya que carece de la 3β-HSD. no GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. El S-DHEA liberado por la suprarrenal fetal tiene dos destinos: 1. Al sincitiotrofoblasto, donde por la la sulfatasa placentaria se transforma en DHEA que se utiliza como sustrato para la síntesis de estrona y 17β-estradiol. 2. El hígado fetal por acción de la 16α-hidroxilasa se transforma en sulfato de 16α-hidroxideshidroepiandrosterona (16α-OH-SDHEA) que posteriormente, en las células del sincitiotrofoblasto, se transforma en estriol. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Concentración estrogenos ● La concentracion sérica materna de estradiol a termino 20-30 ng/ml. ● Tasa de excreción urinaria de estriol aumenta 1.000 veces. ● En la madre, el metabolismo del E3 consiste en conjugación y luego el esteroide es excretado en la orina en su forma glucoconjugado ● La tasa de excreción urinaria de estriol en el término tiene un promedio de 30 mg/día. Acciones de los estrógenos ● Inducen el crecimiento del útero con hiperplasia e hipertrofia de la fibra muscular. ● Aumentan el flujo sanguíneo uterino. ● Aumentan las contracciones uterinas al incrementar la excitabilidad miometrial y modificar el potencial de reposo y la formación de las uniones gaps ● Incrementan la prostaglandina ● En el cuello uterino estimulan la expresión de enzimas proteolíticas (colagenasa) que degradan la matriz extracelular para favorecer la dilatación cervical. ● Estimulan el crecimiento de los conductos mamarios. ● Bloquean la acción de la prolactina durante el embarazo producción GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. y liberación de Gonadotropinas placentarias ● hCG(gonadotropina corionica humana) y GnRH(hormona liberadora de gonadotropinas) ● La hCG de las primeras señales bioquímicas que pueden detectar células embrionarias ● La hCG es un heterodímero formado por dos subunidades: α y β. ● La subunidad α (92 aa) de la hCG, similar a la LH, la FSH y TSH, mientras que la subunidad β (145 aa) confiere su especificidad ● La hCG se sintetiza en el sincitiotrofoblasto y es secretada hacia el espacio intervelloso a la sangre materna GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Concentración hCG ● Es el marcador bioquímico de uso clínico más precoz del embarazo. ● La hCG se detecta de 9 a 11 días después del pico ovulatorio de LH, 8 días después de la ovulación y 1 día después de la implantación. ● Alcanza valores de 100 mUI/ml a las 4 semanas de embarazo, aumenta rápidamente sus concentraciones plasmáticas, que se duplican c/48 horas. ● Existe un pico de 100.000 mUI/ml a las 9-10 semanas. Luego desciende y se mantiene el resto del embarazo en 10.000-15.000 mUI/ml GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Acciones HCG ● Mantiene la esteroidogénesis del cuerpo lúteo hasta que la placenta alcanza su desarrollo ● Convierte el cuerpo lúteo del ciclo menstrual por la LH hipofisaria en cuerpo lúteo del embarazo ● Estimula receptores LH del cuerpo amarillo ● Prolonga la ventana implantatoria del endometrio, inhibiendo la producción de IGFBP-I del endometrio, aumentando la angiogénesis por espresion del VEGF ● Tiene una acción estimulante del tiroides al final del 1er trimestre ● Influye en el desarrollo y la función del testículo (induce la secreción de testosterona) y la adrenal (regulando la formación de S-DHEA por la zona fetal de la glandula). GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Mediciones de HCG ● La mayoría de las pruebas emplean un anticuerpo monoclonal específico de la subunidad β ● Análisis de orina umbral de 20 a 100 mUI/ml). ● Prueba en suero detecta valores de β-hCG desde 5 mUI/ml , y permite la cuantificación de la concentración de β-HCG. ● Diagnóstico de gestación ● Diagnóstico del embarazo ectópico: el aumento hCG doblar su concentración cada 31 ± 4 horas. ● Diagnóstico y control de la enfermedad trofoblástica gestacional: valores de hCG son muy altos. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Somatotropinas placentarias ● Lactogeno placentario humano(hPL) y la hormona del crecimiento placentario (hPGH) ● El HPL se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Se detecta en tejido placentario aprox día 18 del embarazo y en sangre materna a la 3ra semana. ● En el embarazo a término, la placenta forma 1-4 g/día de hPL. ● En sangre materna en el embarazo a término (5-10 µg/ml) ● En circulación fetal son de 20-30 ng/ml. La concentración de hPL en sangre materna es más alta. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. hPGH ● Se sintetiza y sincitiotrofoblasto secreta por el ● Se detecta en sangre materna a partir de la 5ta semana de gestación y aumenta a lo largo del embarazo alcanzando un máximo de 20 ng/ml al término. ● Inferior hPL ● La vida media de la hPGH es muy corta ● Durante el embarazo, la hPGH reemplaza progresivamente a la GH hipofisaria. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Acciones de hPL y hPGH ● Movilizar los lípidos como ácidos grasos libres (lipólisis) ● Estimula la secreción de insulina ● Induce la resistencia a la insulina ● Induce la intolerancia a los hidratos de carbono. ● Estimulación del crecimiento fetal. ● Estimulación de la diferenciación de la glándula mamaria ● El embarazo simula un estado diabetógeno ● hPL y hPGH modulan metabolismo materno ● Disminuye la utilización materna de la glucosa, se estimula la liberación de ácidos grasos libres y el aumento de cetonas como fuente de energía para el feto ● La hipoglucemia inducida por la insulina y el ayuno materno aumentan los niveles de hPL, induce lipólisis y utiliza como fuente de energía los ácidos grasos en vez de los hidratos de carbono, dejando la glucosa disponible para el feto. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Tras la alimentación aumenta la glucosa, se induce un aumento de la secreción de insulina, la hPL disminuye, lo que induce la utilización materna de la glucosa y el aumento de la lipogénesis. La placenta humana es impermeable a la insulina GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Corticotropinas placentarias ● La pro-opiomelanocortina (POMC) es un polipéptido precursor de otras proteínas, como ACTH, β-lipotropina (β-LPH), hormona α-melanocitoestimulante (α-MSH) y β-endorfinas (β-EP). ● Papel en la respuesta al estrés y en el control del comportamiento. ● La POMC se detecta en sangre en el 1er trimestre, aumentando hasta alcanzar una meseta de 300 U/ml entre la semana 28 y término de la gestación. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. ACTH Placentaria puede influir en la fisiología materna y podría ser causa de resistencia a la supresión por retroalimentación negativa de la acth B-EP Su papel no es bien conocido. Sus valores en sangre materna son de 15 pg/ml. En el parto aumentan a 70 pg/ml, y en el nacimiento hasta 113 pg/ml. CRH ● Estimula la síntesis y liberación de ACTH y de POMC desde la adenohipófisis. ● En el embarazo, la principal fuente de CRH es la placenta y se detecta desde las 7-8 semanas ● Estimula la liberación de ACTH fetal por la hipófisis. ● La ACTH fetal estimula la corteza suprarrenal del feto con un doble efecto: la secreción de cortisol conjugado (sulfato) por la adrenal fetal y estimula a la corteza suprarrenal fetal para secretar S-DHEA GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. 06 CORDÓN UMBILICAL Y MEMBRANAS OVULARES Cordon umbilical ● Une el feto con la placenta. Elongacion del tallo corporal ● Al final de la gestación mide aprox 50 cm ● Grosor de 1,5-2,5 cm. ● Contiene dos arterias y una vena ● La función primordial es transportar la sangre del feto a la placenta. La sangre, una vez oxigenada, al pasar a través de la placenta, es conducida por la vena otra vez al feto. GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Membranas ovulares Corion - - Recubre toda la cavidad corporal del útero excepto la placenta. Se origina del trofoblasto orientado al útero Se distinguen dos capas: una interna de tejido conjuntivo, y otra externa, con epitelio semejante al trofoblástico. Amnios - Se produce a partir del ectodermo del disco embrionario. Produce endotelina 1 Ambas producen AQP-1 GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Líquido amniótico ● Medio adecuado para el desarrollo del embrión y del feto ● La cantidad varía según la semana de gestación ● En la 10° semana es aprox de 30 ml ● En la 12° semana de 50ml ● En la 20° semana de 350 - 400ml ● Volumen máximo en la 37-38 semanas de 700-1000ml. ● En las semanas 41-42, se produce una disminución fisiológica en la cantidad GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Composición ● 99% constituido por agua. ● Elementos inorgánicos sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, fósforo, cinc y hierro. ● Los elementos orgánicos: Hidratos de carbono, enzimas como fosfatasa alcalina, amilasa, etc; Hormonas ● Elementos fetales: descamación celular, via urinaria y sistema respiratorio ● Meconio 15-41 sem ● Surfactante ● Eliminacion: deglución GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Producción ● Las células amnióticas ● Deriva del líquido intersticial materno ● El feto; la vía más importante es el paso a través de la piel antes de que se inicie su queratinización, semana 12 de gestación. ● Las secreciones del aparato respiratorio fetal llegan al líquido amniótico aprox 300-400 ml/día. ● El aparato urinario fetal contribuye. Se ha calculado que el riñón aporta 15-20 ml/h del total de líquidos (100-200 ml/h). GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. Funciones ● Crea el espacio adecuado para el crecimiento externo del embrión y el feto. ● Tiene una acción bactericida y bacteriostática ● Tiene un papel importante en el desarrollo del pulmón fetal. ● Evita adherencias o bridas entre el amnios y el feto que podrían dar lugar a amputaciones de las extremidades ● Es un medio protector del feto contra posibles traumatismos externos ● Ayuda a regular la temperatura fetal ● Puede tener una función en el desencadenamiento del parto. Inicio del parto fisiológico con la disminución del volumen de líquido amniótico GÓNZALEZ-MERLO. (2018) OBSTETRICIA. 7° EDICIÓN. EDITORIAL ELSEVIER, ESPAÑA. ¡GRACIAS! CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes icons by Flaticon and infographics & images by Freepik CONTROL PRENATAL Ginecología y Obstetricia I Dr. José Reyes Delgado Dr. Ricardo Rodríguez Martínez Fernando Alfonso Díaz Díaz Luis Ángel Esquivel Mijares Paulina Hernández Rodríguez Daniela Abigail Sosa Velazquez 01 ¿Qué es? Introducción - Conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la maternidad y la crianza. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Objetivos 1. Promover la salud de la mujer embarazada y el feto. 2. Atención prenatal efectiva y accesible. 3. Evaluación de factores de riesgo. 4. Atención multidisciplinaria a la mujer embarazada. 5. Tamizajes y prevención de enfermedades. 6. Otorgar educación básica sobre lactancia y plan de acción previo al parto. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Trimestres Primer trimestre Hasta completar la semana 14. Segundo trimestre Hasta la semana 28. Tercer trimestre De la semana 29 a la 42. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf FACTORES DE RIESGO No modificables Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Modificables Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Signos de alarma Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf CONSULTAS Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Consideraciones - Prácticas sexuales seguras Eliminación de alcohol y tabaco Métodos anticonceptivos Prevención de ITS ÁCIDO FÓLICO Dosis: Mínima: 400 Pg/día Inicio de ingesta ideal 3 meses. Def tubo neural 5mg → Aumentar la dosis de la madre- DTN ● DM, AR,TABQ ● metotrexato Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf DAR ÁCIDO FÓLICO - Embarazo previo con feto y defecto del TN Antecedentes familiares Mutaciones genéticas vía metabólica del ácido fólico. DM 1 o 2 mal controlada Ingesta insuficiente dieta. Tabaquismo pasivo o activo. Antecedente anticonceptivo. Previene - Neuroblastoma Leucemia Tumor primario neuroectodérmico Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Multivamínicos 30-60 mg/ día apartir de la semana 20 de gestación. ● Anemia = hemoglobina es menor a 11 d/dl. Anemia fisiológica si es de 11-12 Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Suplementar Reduce HTA gestacional Preeclampsia Ingesta dietética <600 mg/día dosis a dar 1 g/día Estreñimiento Agua 3.1 litros/día Suplemento de fibra dietético Laxantes estimulan motilidad intestinal Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Multivamínicos Previene ceguera nocturna y anemia materna (700mg). Teratogenicidad Sin beneficio marcado Suplementos con 601 UI/d o más de vitamina D durante el embarazo podría reducir el riesgo DG. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Recomendaciones Limitar Metabolismo más lento. < 2 tazas diarias Dieta balanceada Omega 3 disminuye riesgo parto Pretérmino. Aumenta riesgo parto Postérmino. SNC- DHA Y EPA > Riesgo r NO HAY DOSIS SEGURAS Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Baja multivamínicos - Aumenta riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro y bajo peso al nacer. 1 solo multivitamínico Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf ACTIVIDAD FÍSICA - Prácticas sexuales seguras Disminuye macrosomía, el aumento de peso gestacional materno y probabilidades de parto por cesárea. 20-30 min x 5 NO: E. cardíaca, placenta previa, etc. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Ganancia de peso La ganancia de peso el primer trimestre (0.18 kg/semana). La ganancia de peso más rápida ocurre durante el segundo trimestre (0.54 kg/semana). Tercer trimestre 0.49 kg/semana. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf QUIZ Prevención de enfermedades VACUNACIÓN Beneficios en el embarazo: - Prevención morbilidad y mortalidad. - Reducción de riesgo de infección en útero y enfermedad fetal. - Inmunidad pasiva al neonato. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Nunca dar vacunas de virus vivos atenuados: enfermedades exantemáticas: varicela, rubéola, parotiditis y sarampión. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf VACUNACIÓN 1. 2. 3. La vacuna recomendada para el uso en la persona embarazada, para prevenir tosferina, difteria y tetános, es la que está formulada con toxoide tetánico, toxoide diftérico y fracción acelular de Pertussis (Tdpa) . Covid-19 Rubeola: no se sugiere Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Tdpa y td Vacunación previa No sabe: Al menos 1 mes antes. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Influenza La persona embarazada debe recibir la vacuna de influenza trivalente inactivada intramuscular o intradérmica antes de la temporada de influenza. (invernal). Fluzone, Vaxigrip, Influvac Riesgo por infección : aumento de la frecuencia cardiaca y consumo de oxígeno, hipovolemia, además de una capacidad pulmonar disminuida y cambios en la función inmunológica. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Hepatitis b En mujeres con Factores de riesgo: (+ pareja sexual en los últimos 6 meses, antecedente de enfermedad de transmisión sexual, uso de drogas inyectables reciente, y HBsAg positivos en la pareja sexual) → VACUNAR Engerix-B, Recombivax HB Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Incompatibilidad sanguínea ¿Es importante intervenir? Titulación alta de anticuerpos anti D representan riesgo significativo para Hidrops y eritroblastosis fetal ¿Es importante intervenir? El uso de inmunoglobulina D ha reducido dramáticamente la aloinmunización D ¿Es importante intervenir? En la primera cita de control: - Grupo sanguíneo - RH ¿RH negativo? - Prueba de Coombs indirecto ¿Cuándo intervenir? TODA madre con Rh negativo y Rh positivo por el padre, debe colocarse una vacuna inmunoglobulina anti-D Primera dosis Segunda dosis 1er trimestre 28 SDG 13-20 SDG 34 SDG 28 SDG Primeras 72 horas posparto Escenarios clínicos Pareja ¿Qué se hace? Resultados Coombs Rh-/Rh+ Se realiza historia clínica y Coombs indirecto Negativo: Isoinmunización preferentemente semana 28 → Posparto Positivo: Referir a segundo nivel para recibir tratamiento Rh-/ Rh- No hay necesidad de pruebas adicionales Depresión prenatal y posparto Definición “Episodio de trastorno depresivo mayor que ocurre durante el embarazo o dentro de las cuatro semanas posteriores al parto” Madre Bebé Familia ● Depresión crónica ● Vínculo afectivo ● Aislamiento y deterioro ● Retraso cognitivo y emocional ● Comportamiento ● Trastornos emocionales ● Aumento de estrés ● Relaciones Sintomas ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Estado de animo desesperanzado Pérdida de interés Fatiga extrema Cambios de apetito Problemas para dormir Sentimientos de culpa Dificultad para concentrarse Pensamientos recurrentes sobre muerte o suicidio Ansiedad excesiva Preocupación excesiva por bebé o falta de interés Evaluar factores de riesgo ● Alto riesgo: Ansiedad materna, acontecimientos estresantes, antecedentes de depresión ● Riesgo intermedio: falta apoyo social, violencia doméstica ● Riesgo bajo: embarazo no deseado, mala relación con la pareja, bajos ingresos, baja escolaridad Tamizaje Escala de Edimburgo 1. Escoger la respuesta que más asemeje a sentimientos de 7 días anteriores 2. Responder las 10 preguntas 3. Confidencialidad de las respuestas 4. Debe responder ella misma 5. Se puede utilizar entre las semanas 6-8 Evaluación Se suma la puntuación: ● >10 puntos: Probabilidad pero no gravedad ● 10-12 puntos: Repetir 2-4 semanas ● >12 puntos: Enviar a especialista Salud bucal Enfermedad periodontal ● Propensas a caries y aumento de desmineralización ● 30% padecen enfermedad periodontal en el embarazo ¿Por qué es importante? ● Marcadores inflamatorios en líquido amniótico se asocia con: Recomendaciones ● Exploración bucofaríngea en la primera visita ● Uso de enjuague bucal (Clorhexidina 0.12%) ● Promoción de salud oral ○ Limitar dieta azucarada, cepillado regular con pasta fluorada ● 2do y 3er trimestre pueden programarse citas dentales Evitar ● Tratamiento dental electivo >35 semanas ● Radiografías Tamizaje de patologías Tamizaje prenatal ● BH completa ● Grupo sanguíneo + Rh ● Glucosa ● Creatinina ● Ácido úrico ● EGO + Urocultivo ● VDRL ● Prueba rápida de VIH ● Serología hepatitis ○ A, B, C *Primera consulta Escalas de evaluación de riesgo prenatal - Escala de Morrison & Olson - Predicción de mortalidad perinatal - Riesgo psicosocial ➔ Tamizaje para DG FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL: ● ● ● ● ● Edad materna >30 años Historia familiar de DMG Historia familiar de diabetes IMC >30 Historia de abortos o muerte fetal (inexplicable) Recomendable: - Glucosa plasmática de ayuno (primer visita o 13 semanas de embarazo) Embarazadas riesgo bajo: ● Glucosa en ayunas (sem 24-28) CTGO ● >=92 mg/dL → Buscar DM En el primer trimestre si hay alteraciones de glucosa en el ayuno se recomienda: ● Glucosa oral con carga 75 gr ● HbA1C Embarazadas moderado-alto riesgo: ● Realizar CTGO (sem 24-28) ➔ Tamizaje para preeclampsia Factores de riesgo moderados: - Primer Embarazo - 40 años o más - Intervalo de embarazo de más de 10 Años - Índice de Masa Corporal (IMC) de 35 Kg / M2 o más en la primera visita - Antecedentes familiares de preeclampsia - Embarazo Multifetal ➔ Tamizaje para preeclampsia Factores De Alto Riesgo: - Enfermedad hipertensiva en un embarazo anterior - Enfermedad Renal Crónica - Enfermedad autoinmune, como Lupus Eritematoso - Sistémico o Síndrome Antifosfolípido - Diabetes Tipo 1 o Tipo 2 - Hipertensión crónica Recomendable: - SISTÓLICA: 115 A 120 mmHg - DIASTÓLICA: 65 A 80 mmHg Administrar ácido acetilsalicílico a 150 mg/día desde las 12 semanas hasta la 36: - 1 FR alto - 2 FR moderado de preeclampsia - Se recomienda la medición de: Sem 11-13.6 Riesgos alto y moderado Índice de pulsatilidad de arterias uterinas Cálculo del índice de pulsatilidad Doppler Si tiene hipertensión en el embarazo: Solicitar → Medición de proteinuria en orina de 24 h VIH ● Prueba rápida de VIH - 1er. Consulta ● VIH: Parto pretermino, bajo peso y preeclampsia ● Sin intervención: Transmisión perinatal 25-45% Factores de riesgo ● Contacto con fluidos ● Trabajadoras sexuales / prácticas sexuales de riesgo ● Drogas IV ● Transfusión sanguínea (<1986) Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Evaluación gestacional Dx. Prueba de embarazo (HCG) ● Orina: 4-5 sem ● Sangre: 3ra. Sem REGLA DE NAEGELE FPP = FUM + 7 días - 3 meses + 1 año Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Evaluación gestacional Altura de fondo uterino ● >24 sdg: Altura = No. Sdg ⬆: DMG o EMBARAZO MOLAR ⬇ : ÓBITO U OLIGOHIDRAMNIOS Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica En caso de no contar con US: ● Utilizar las maniobras de Leopold para evaluar la presentación fetal US obstétricos 11-13.6 SDG: ● EG: Long. Craneo Caudal ● Vitalidad, cromosomopatías, # fetos ○ Saco gestacional: 4 sem ○ Saco amniótico: 5.5 sem ○ Saco vitelino: 6 sdg ○ Embrión con latido: 6 sdg ● S. Lambda: ● S. T: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. US obstétricos 18-22 SDG ● EG: Diametro Biparietal ○ US estructural ● Anatomía, malformaciones Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. US obstétricos 29-36 SDG ● EG: Longitud femoral (NO ES RECOMENDADO) ● Restricciones del crecimiento intrauterino Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Registro cardiotopográfico ● Individualizar de acuerdo a factores de riesgo ○ 28-32 sdg ○ Repetir según criterio clínico ● FCF normal =120-160 ○ Bradicardia- Hipoglucemia materna ○ Taquicardia- Fiebre ● Prueba sin estrés: 32-34 SDG: Edo. Alerta ● Prueba de estrés: Aplica oxitocina DIP I: Las desaceleraciones van con la contracción DIP II o tardías: Las desaceleraciones NO corresponden a la contracción NEGATIVO: FCF Normal y buena variabilidad (<20% DIP II en 10 contracciones) DUDOSO: 20-30% de DIP II en 10 contracciones POSITIVA: Si +30% de DIP II en 10 contracciones VARIABILIDAD Normal: 10-25 Baja: 5-10 SINUSOIDAL: 2-5 Interpretación Buen pronóstico Mal pronóstico Intermedio FCF 120-160 < 120 > 160 Variabilidad 10-25 < 5 o Sinusal 5-10 Desaceleraciones DIP I DIP II Pruebas de pose DIP II <20% DIP II >30% DIP II entre 20-30% pH sangre fetal 7.25- 7.45 >7.2 7.2 - 7.5 Oximetría 30-60% > 10% 10-30% BIBLIOGRAFÍA ● ● Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2022). Atención y cuidados multidisciplinarios en el embarazo. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México: CENETEC. Recuperado de http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-028-22/ER.pdf Instituto Mexicano del Seguro Social. (2017). Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: IMSS. Recuperado de http://www.imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc. Hiperémesis Gravídica Ginecología I Dr. José Reyes Delgado Dr. Ricardo Rodríguez Martínez Ana Guadalupe Alvarado Mendoza Ana Cristina Martínez Guerra Carmelita del Sol Valdez Delgado Hiperémesis gravídica Náuseas y Vómitos (50-90 % de gestantes) ● ● ● Inician entre las 5-9 sem y se resuelven entre las 6-20 sem. 1-2 vómitos al día, más comunes en las mañanas, por olores fuertes Origen: factores hormonales, emocionales y el curso normal del embarazo. Hiperémesis Gravídica (0,3-2 % de embarazos.) ● Náuseas/vómitos severos, pérdida >5 % peso, deshidratación, cetonuria y alteraciones hidroelectrolíticas/metabólicas. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Etiología β-hCG elevada: Picos altos en la semana 12 → Hipertiroidismo transitorio → Mayor incidencia en gestaciones múltiples/enfermedad trofoblástica. Predisposición familiar/personal Riesgo mayor en hijas/hermanas de mujeres con HG. Mayor riesgo si hubo náuseas/vómitos en embarazo anterior. Prevención: Medidas higiénico-dietéticas Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Diagnóstico diferencial HG: Vómitos intensos y persistentes en 1er trim, con intolerancia alimentaria variable, no siempre ligados a la ingesta. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org 1er escalón diagnóstico 1.-Anamnesis: - Frecuencia e intensidad de los síntomas: “Escala PUQE” Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org 1er escalón diagnóstico 2.-Exploración física básica: ● ● Signos de deshidratación: taquicardia e hipotensión, signo del pliegue (pérdida de turgencia en la piel), sequedad de mucosas Evaluación de la repercusión de la intolerancia a sólidos: ○ Glicemia capilar: <60 mg/dl, significativo. ○ Cetonuria: ≥2+, está utilizando sus reservas de grasa ○ Pérdida de peso: > 5% del peso inicial de la gestación, gravedad para madre y producto Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org 1er escalón diagnóstico 3.-Diagnóstico diferencial 4.-Ecografía gineco-obstétrica: observar la evolutividad de la gestación, descartar ETG, evaluar si la gestación es única o múltiple. 5.-Progresión al segundo nivel: ● ● ● ● Índice PUQE ≥7, lo que indica una HG severa. Deshidratación grave, glicemia capilar <60 mg/dl, cetonuria ≥2+, o pérdida de peso >5%. Sospecha de patología de base diferente a la HG. Reconsulta por la misma sintomatología Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org 2do escalón diagnóstico Analítica sanguínea básica: enfoque en deshidratación, posibles déficits nutricionales, alteraciones metabólicas y de coagulación. ● ● ● ● Hemograma: Evaluar hemoconcentración, anemia (Hb < 11 g/dL), VCM >100 fl puede indicar anemia por déficit de ácido fólico o vit B12) Perfil Renal: Creatinina y urea (hipovolemia si >1.5 veces normal) Ionograma y Ácido-Base: Hipopotasemia (K+ <3.5 mEq/L), alcalosis metabólica (pH >7.45) Coagulación: TP y TTPa, puede alterarse por malabsorción Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org 2do escalón diagnóstico Analítica sanguínea ampliada: En casos con alta sospecha de patología subyacente o pacientes que requieran ingreso hospitalario. ● ● ● ● Marcador de Inflamación: PCR Perfil Hepático: AST/ALT, bilirrubina, LDH Perfil Pancreático: Amilasa/Lipasa Perfil Tiroideo: TSH y T4 (sospecha de hipertiroidismo o tirotoxicosis gestacional) Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Clasificación de la gravedad Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento Principios generales del tratamiento Esquema del tratamiento escalonado: ● ● ● Primera línea: Medidas higiénico-dietéticas y fármacos iniciales Segunda línea: Si no hay mejoría en 48h, agregar otros fármacos Ingreso hospitalario: Si hay criterios de gravedad Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento de 1era línea ● Medidas higienico dieteticas ○ Bebidas con gas, cafeína, alcohol y jugos ácidos ○ Comidas grasas, fritos, salsas y caldosas ○ Alimentos con olores fuertes ○ Comer 5-7 veces al día en porciones pequeñas ○ Preferir preparaciones suaves ○ Reposar al menos 1 hora tras las comidas Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento de 1era línea Tratamiento farmacológico Fármaco principal: Doxilamina + Piridoxina (Cariban®) ● ● Dosis: 1 comprimido cada 6-8h (máximo 2 cada 8h) Efectos adversos: Somnolencia (28% de pacientes), cansancio Recomendaciones: ● ● ● Jengibre Suspensión de ferroterapia mientras dure la hiperémesis Ácido fólico: 5 mg/día por 2 semanas o hasta la semana 12 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento de 2da línea Antihistamínicos y Antieméticos Si no hay mejoría en 48h, añadir: ● ● ● Dimenhidrinato: 50-100 mg cada 4-6h (máximo 400 mg/día) Difenhidramina: 50 mg cada 6-8h (sedación y boca seca) Metoclopramida: 5-10 mg cada 8h (máximo 30 mg/día, riesgo extrapiramidal) Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento de 2da línea Tratamiento del Reflujo Asociado 🔹 Opciones seguras: ● ● ● Almagato: 1 g cada 8h Famotidina: 20 mg cada 12h Pantoprazol: 20 mg/día (última opción) 🔴 Evitar Ranitidina (retirada en 2019) Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Criterios de Ingreso Hospitalario ● ● ● No mejora con segunda línea a dosis plenas Signos de deshidratación severa Alteraciones electrolíticas graves (hipokalemia, hiponatremia) Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento al Ingreso A. Ayuno (dieta FAMIS) ● ● Duración: 24-48 horas. Revalorar según evolución clínica. B. Suplementos de Tiamina (Vitamina B1): Vómitos de más de 3 semanas de evolución. ○ ○ Benerva Roche®. Administración: ■ 100 mg IV con el primer suero fisiológico. ■ Posteriormente, 100 mg/24h IV durante 2-3 días. ■ Administrar después del antiemético y antes del suero glucosado. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento al Ingreso Fluidoterapia (al ingreso hospitalario) ● ● Suero glucosado 10%: 500 cc cada 8 horas. Alternar con: ○ Ringer Lactato o Suero Fisiológico: 500 cc cada 8-12 horas. Corrección de Hipopotasemia (K+ < 3.5 mEq/L): ● ● Agregar KCl en la fluidoterapia (con suero glucosado al 10%). Dosis: 1 mEq/kg/día de KCl en sueros IV, cada 8 horas. ○ Consideraciones importantes: ■ Realizar un ECG inicial. ■ No exceder 100 mEq/día (administrar lentamente). ■ No sobrepasar la velocidad de 10 mEq/hora. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento al Ingreso Metoclopramida (Antagonista de Dopamina): ● ● FDA categoría B: Usar con precaución en el embarazo. Dosis recomendada: ○ 5-10 mg EV cada 8 horas. ○ Uso idealmente corto (máximo 5 días). ○ Máximo de 30 mg/día. Efectos secundarios: ● ● Boca seca, somnolencia, sedación. Sintomatología extrapiramidal (espasmos faciales, cuello, lengua). Nota: No usar ondansetrón (riesgo de defectos orofaciales). Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento al Ingreso Manejo de Coagulopatía - Vitamina K1 Vitamina K1 en Coagulopatía (TP < 80%): ● Dosis: ○ 10 mg/ml cada 48-72 horas. ○ Administrar hasta alcanzar TP >80%. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento al Ingreso Segunda Línea de Tratamiento: corticosteroides H. Metilprednisolona: ● ● FDA categoría C: Contraindicado antes de las 10 semanas. Dosis: 16 mg cada 8 horas durante 3 días. ○ Seguido de Prednisona: ■ 40 mg/día (día 1), ■ 20 mg/día (día 2), ■ 10 mg/día (día 3), ■ Suspender tratamiento. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Tratamiento al Ingreso Interconsulta con Nutrición: ● Si no hay respuesta tras 5 días y persistente nula tolerancia oral, interconsulta con nutrición para evaluar soporte enteral o parenteral. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Alta hospitalaria: ➔ ➔ Se valorará el alta si se consigue un buen control de los síntomas con medicación oral durante 24-48 h. Medicación y recomendaciones al alta: ◆ Medicación oral. ◆ Suplementación con ácido fólico. ◆ Parar suplementación con hierro ferroso mientras dure el cuadro. ◆ Entrega de hoja informativa sobre las “Recomendaciones higiénico-dietéticas en gestantes” Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Recidiva y medidas preventivas: ➔ ➔ Riesgo de recidiva en px diagnosticadas de HG es del 24% en segundas gestaciones. ◆ > 2 gestaciones, el riesgo es del 11% en todas las gestaciones siguientes. Propuestas para disminuir la incidencia/recurrencia de la HG: ◆ Complejos vitamínicos periconcepcionales. ◆ Medidas higiénico-dietéticos. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. (2020). Protocolo: Hiperémesis gravídica. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona. Recuperado de www.medicinafetalbarcelona.org Thanks Do you have any questions? [email protected] +91 620 421 838 yourwebsite.com CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes icons by Flaticon and infographics & images by Freepik Please keep this slide for aribution OBSTETRÍCIA ABORTO Catedrático: Dr. José Reyes Delgado Adjunto: Ricardo Rodriguez Martinez Maria Fernanda Camacho Martin Denisse Gonzalez Garcia Luis Raul Lozano Muela Introducción ABORTO La palabra aborto se deriva del latin aboriri,abortar. Definición: Interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal. Temprano <12 sem Tardío: Sem 12-20 Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. 01 Aborto espontaneo Aborto espontáneo Aborto, a la expulsion o extraccion de su madre de un embrion o de un feto de menos de 500 g de peso (peso que se alcanza aproximadamente a las 22 semanas completas de embarazo) no viable. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. CLASIFICACIÓN 01 Amenaza de aborto 04 Aborto completo 02 Aborto inevitable 05 Aborto retenido 03 Aborto incompleto 06 Aborto Septico Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Patogenia ● ● ● ● ● Muerte del embrión Hemorragia decidual Necrosis de tejidos Estímulo de contracciones Expulsion 80% de abortos espontaneos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación. Incidencia ● ● ● Varía entre 20% y 25% 50% se debe a anomalías cromosómicas fetales 20 al 40% grado de sangrado en el 1er trimestre Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Factores fetales 50 % 50% Embrionarios: 25% Posee anomalias cromosomicas, son llamados abortos aneuploides Anembrionico Sin elementos embrionarios identificables Embrionarios Abortos euploides: El resto, como complemento cromosómico normal Malformaciones congénitas, cigoto, embrion, feto o incluso placenta Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Factores fetales Aborto aneuploide ● ● ● Trisomías: Error en la división celular (gametogénesis) por falta de disyunción aislada correcta y aumentan con la edad materna. Monosomías: Síndrome de Turner (45X0) teniendo 9 a 13% tasa de frecuencia en mujeres de edad joven. Triploidía: 11 a 12% presentando en edad gestacional joven. 69 cromosomas derivado de ambos padres. Digínica y diándrica. Aborto euploide ● ● ● Fetos sin anomalías cromosómicas se abortan en etapas mas avanzadas Frecuencia: punto maximo de aprox 13 semanas Edad de la madre rebasa los 35 años. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Factores maternos GENERALES ● ● ● DM Enfermedad Celiaca Trastornos alimenticios Fármacos: ● DIU - Anatómico (Leiomiomatosis), Sx de Asherman. -Disfunción de alteración ovárica Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Amenaza de aborto Dx clínico: Secreción vaginal hemática o hemorragia vaginal primeras 20 a 22 semanas del embarazo. -Ausencia de cambios cervicales -Hemorragia oscura y escasa M. Clínicas (probables) ● Cólicos ritmicos leves ● Dolor ● Lumbalgia Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. ● Medición serica de β-hCG Concentración de progesterona <5 ng/ml- muerte fetal >20 ng/ ml- Embarazo saludable ● Ecografía Transvaginal ● Sin aborto- aumenta probabilidad de parto prematuro. Saco vitelino- semana 5.5 diametro 10 mm Actividad cardiaca- 6-6.5 sem Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Viabilidad fetal ● 1500 a 3500 mIU/ml Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Protocolo Tratamiento: ● ● ● ● ● ● Paracetamol- cólicos Abstinencia de Relaciones Sexuales Reposo en cama 48 hrs Hemorragia persistente: Medir hto Vivo- transfusiones/observación Hipovolemia/anemia- Interrupción del embarazo ● Inmunoglobulina anti-D- Inyección intramuscular 300 ug 50 ug en <12 sem Tratamiento hormonal 1 dosis de β-hCG <12 sem 17 alfa- hidroxiprogesterona >12 sem Medición cada 2- 3 días Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Aborto inevitable Rotura de las membranas Dilatacion cervical >2cm Contracciones uterinas o infección Sangrado rojizo claro, continuo M. clinicas probables ● Dolor ● Fiebre ● Hemorragia ● Acumulacion de liquido(entre amnios y corion) Protocolo: -Prescribir menor actividad -Paciente en observación Después de 48 hrs: ● Ausencia de líquido amniótico ● Hemorragia ● Colicos ● Fiebre Si se presentan estos se considera aborto inevitable y el utero se evacua. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Aborto incompleto Cuando el tejido permanece dentro del útero o salen parcialmente a través del orificio dilatado. ● Antes de las 10 semanas feto y placenta se expulsan juntos pero más tarde a eso es por separado Terapeutica: ● Legrado (dilatar mas el cuello uterino) ● Aborto medico ● Observacion (mujeres estables) Evacuación inmediata en infección uterina, hemo inestables. Misoprostol 600 mcg VO (fracaso 5 a 30%). Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Aborto completo ● ● Expulsión de producto de la concepción completo antes de acudir al hospital. Se les pide que traigan el tejido expulsado Realizar ecografia: Si no se distingue un saco gestacional o para distinguir un aborto completo o amenaza de aborto o un embarazo ectópico. M.clinicas: ● Hemorragia abundante ● Colico ● Salida de tejido o de un feto ● Orificio cervical cerrado Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Aborto diferido(retenido) Aborto fallido o pérdida ● Productos muertos retenidos días, semanas o meses con orificio cervicouterino cerrado. Dx. ecografía transvaginal+ concentraciones beta hGC Sospecha: ● Ausencia de síntomas de embarazo ● Disminución de la gonadotrofinas. ● Sangrado intermitente marrón Dx: ecografíco ● Ausencia de act. Cardiaca en un embrión de longitud cráneo caudal. >7 mm. ● SG con diámetro medio >25 mm sin evidencia de saco vitelino Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Aborto séptico ● Espontáneo o inducido La mayor parte de las bacterias que causan aborto septico foman parte de la flora vaginal normal. M.clinicas: ● Fiebre ● Dolor epigastrico ● Dolor a la palpación uterina ● Flujo vaginal fétido (leucorrea) ● Hemorragia Protocolo: -Administración inmediata de antibióticos de amplio espectro Penicilina G sódica Cristalina -Si hay fragmentos(legrado)- 6 a 8 hrs de impregnación antibiótica Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. 02 Aborto Recurrente Recurrente ● 1% de parejas fértiles Definición: 3 o más abortos consecutivos <20 semanas de edad gestacional o con peso fetal <500 g. Mitad de edad gestacional -Ecografía o examen histopatológico Abortadora primaria- No viables Abortadora secundaria- 1 viable previo Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Epidemiología EDAD MATERNA -30 años (7 - 15%) 30 a 34 años (8 - 21%) 35 a 39 años (17 - 28%) 40 o más (34 a 52%) ABORTOS PREVIOS Nuliparas de 5 - 10% 1 aborto 14 - 21% 2 abortos 24 - 29% 3 abortos o más 30 - 40% Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Causas y F. Riesgo Multifactorial 3 causas aceptadas ● Anomalías cromosómicas (padres) 2-4% -Translocaciones recíprocas -Robersonianas 25% -Mosaicismo del cromosoma X: Klinefelter Trisomía 16 Trisomia 21, 15, 18 y 2 Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. ● Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ● Anomalías uterinas -Sx de asherman (sinequias uterinas) -Leiomiomas uterinos -Anomalías en los conductos de muller Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. 03 ABORTO INDUCIDO Aborto inducido Se denomina aborto inducido como interrupcion medica o quirurgica antes de la viabilidad fetal CLASIFICACIÓN Aborto terapeutico ● ● ● ● ● Descompensación cardiaca persistente Vasculopatia hipertensiva grave Diabetes Cancer Violacion o incesto Aborto voluntario ● Interrupción del embarazo antes de la viabilidad del feto a petición de la mujer Asesoramiento: 1. Continuar el embarazo con los riesgos y responsabilidades que conlleva 2. Continuar el embarazo y programar una adopción 3. Interrumpir el embarazo Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. 04 Aborto del segundo trimestre Extiende final 1er trimestre hasta que el feto pesa >500 gr. Frecuencia y causas: ● 1.5 a 3% ● Sem 16- 1% ● Inducidos por anomalías fetales. Dx: Examen patológico del feto y la placenta Mujeres >35 años anomalías cromosómicas. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Insuficiencia Cervical Definición: Dilatación cervical indolora en el 2do trimestre. -Prolapso con abombamiento de las membranas en la vagina= expulsión del feto Dx: Ecografía transvaginal Secreciones vaginales: infección por gonorrea y clamidia. Tx: Qx con cerclaje (refuerza el cuerpo uterino) 12- 14 sem Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill. Técnicas de Aborto Farmacológico Quirúrgico Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill Evacuación Quirúrgica del Útero ● P. de Litotomía (posición ginecologica) Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill ¿Anestesia? ● ● Pericervical Actualmente mayor usada epidural (Anestesia Regional) Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill Dilatadores Higroscópicos Extraen agua del tejido cervical ● Se expanden ● Dilatan el cuello uterino Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill Preparación Cervical Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill Pinzas hemostaticas Instrumental Legras Pinza con dientes Separadores Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill Técnica 1.- Exploración Bimanual ● o no dominante en pelvis ● Tacto vaginal al cuello uterino 2.- Asepsia y Antisepsia 3.- Histerometría Histerómetro 4.- Sujetar el labio anterior del cuello 5.- Legrado Complicaciones: Perforación Uterina Hemorragia Infección Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill Otras Técnicas: Histerectomía Aspiración Menstrual ● 3 sem después FUM Aspiración Manual 1er trimestre o electivo ● 12 sem Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hil Aborto Médico asistido por Fármacos 1.- Antiprogestágeno (Mifepristona) 2.- Antimetabolito (Metotrexato) 3.- Prostaglandina (misoprostol) Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hil Administración: Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill Efectos Secundarios Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill Aborto en el Segundo Trimestre Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill Consecuencias del Aborto electivo Barbara L, John O, Joseph I. S, Lisa M. H, Karen D. B, F. Gary C. (2012). Williams Ginecología. (2a ed.). Mc. Graw Hill MUCHAS GRACIAS
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