Razonamiento Diagnóstico en Enfermería: Guía Práctica

UNIVERSIDAD DE SONORA
DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
INSTRUCTIVO PARA EL FORMATO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
VALORACION
DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN
EJECUCIÓN
PLANEACIÓN
ACTUALIZADO EN ENERO DEL 2020 POR:
DRA. SANDRA LIDIA PERALTA PEÑA
MC. REYNA ISABEL HERNÁNDEZ PEDROZA
MCE. MARÍA ALEJANDRA FAVELA OCAÑO
AVALADO POR LA ACADEMIA DE ENFERMERÍA CLÍNICA
2018, 2020
HERMOSILLO, SONORA. ENERO DE 2020
1
INSTRUCTIVO PARA EL EMPLEO DEL FORMATO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
Consideraciones:
El razonamiento diagnóstico en enfermería es el proceso intelectual a través del cual el profesional,
analiza e interpreta la información del usuario para emitir un diagnóstico de enfermería.
El formato de Razonamiento Diagnóstico será empleado por los estudiantes que cursan las materias
Proceso de enfermería I y II y las materias prácticas que conforman el plan de estudios de la
Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Sonora.
El formato incluye datos sociales básicos del usuario e información correspondiente a datos
subjetivos, objetivos, actuales y de antecedentes relacionados con el estado de salud de la persona,
que sirven de base para la identificación de diagnósticos de enfermería.
Para la identificación de diagnósticos de enfermería es necesario utilizar el pensamiento crítico, que
permita establecer relación entre los datos obtenidos y los distintos campos de conocimiento
(dominio y clase) que faciliten la construcción de diagnóstico de enfermería.
Para lograr mejores resultados en el razonamiento diagnóstico, es necesaria la asesoría y dirección
del docente durante todo el proceso.
El formato está conformado por los siguientes elementos:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
2. DATOS RELEVANTES POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
3. DEDUCCIÓN
4. DOMINIO
5. CLASE
6. EJES
7. ETIQUETA DIAGNÓSTICA
8. FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGO
9. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
10. CONDICIONES ASOCIADAS
Instrucciones:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Anote el nombre, sexo y edad del usuario, el diagnóstico médico, servicio donde se encuentra,
número de cama y fecha de identificación de diagnósticos de enfermería.
2. DATOS RELEVANTES POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Registre los datos resultado de hallazgos significativos que puedan ser un problema para las
funciones vitales de la persona o bien aquellos que indiquen vulnerabilidad para su estado de salud.
Así mismo es importante considerar aquellas respuestas únicas que indiquen el deseo del usuario
de mejorar su nivel de bienestar.
2
Es muy importante agrupar los datos según un marco de referencia determinado para facilitar la
identificación del dominio y clase (campos de conocimiento) al que pertenecen. En este caso
específico se propone la Estructura de patrones de salud de Marjory Gordon por su aproximación
holística en la valoración de enfermería.
3. DEDUCCIÓN
Utilice el pensamiento crítico para establecer una conjetura en relación con los hallazgos
encontrados (datos objetivos, subjetivos, actuales y de antecedente) que le permitan interpretar la
condición de salud e identificar las respuestas humanas, los problemas de salud, los riesgos y los
factores favorables.
4. DOMINIO
Seleccione el dominio (campo o área de conocimiento y práctica) de enfermería que proporcione
una visión clara de los fenómenos o situaciones que competen a la profesión y que muestre las
conexiones lógicas entre las respuestas humanas que pueden ser controlados o manipulados por
los profesionales de la disciplina. Actualmente son 13 dominios: promoción de la salud, nutrición,
eliminación e intercambio, actividad/reposo, percepción/cognición, autopercepción, rol/relaciones,
sexualidad, afrontamiento/tolerancia al estrés, principios vitales, seguridad/protección, confort,
crecimiento/desarrollo.
5. CLASE
Identifique la clase (subárea de conocimiento y práctica) que muestre de forma más específica o
concreta las respuestas únicas del usuario y que sea acorde al dominio seleccionado. Actualmente
son 48 clases, ejemplo: Dominio nutrición considera cinco clases (ingestión, digestión, absorción,
metabolismo e hidratación).
6. EJES
La taxonomía II de la NANDA-I define los ejes como una dimensión de la respuesta humana que se
considera en el proceso diagnóstico y conformada por:
El eje 1: núcleo del diagnóstico (raíz, elemento principal o esencial del diagnóstico).
El eje 2: sujeto del diagnóstico (individuo*, familia, grupo, cuidador, comunidad, etc.).
El eje 3: juicio** (deteriorado, ineficaz, etc.).
El eje 4: ubicación (oral, periférica, cerebral, etc.).
El eje 5: edad (neonato, lactante, niño, adulto, etc.).
El eje 6: tiempo (crónico, agudo, intermitente, continuo).
El eje 7: estado del diagnóstico (enfocado en el problema, de riesgo, de promoción de la salud).
*En el caso de algunos diagnósticos (ejemplo: patrón sexual ineficaz, obesidad, confusión aguda,
entre otros) puede colocarse “implícito” en el cual el sujeto del diagnóstico es siempre el individuo).
**En los casos, donde el núcleo del diagnóstico contiene el juicio (por ejemplo: temor, diarrea,
estreñimiento, entre otros), se sugiere colocar “implícito”.
3
Posterior a la definición del problema es necesario dimensionar la respuesta humana (etiqueta
diagnóstica) para mejorar sustancialmente la flexibilidad y la nomenclatura, para hacer adiciones o
modificaciones, pero sobre todo aplicarlo a un usuario específico. Identifique de los 7 ejes
propuestos aquellos que considere aparecen explícitos en la respuesta humana (etiqueta
diagnóstica).
Es importante considerar en algunos casos, uno o varios ejes pueden no ser pertinentes para un
determinado diagnóstico y por tanto no forman parte de la etiqueta diagnóstica, sin embargo, el eje
1 (núcleo del diagnóstico) y el eje 3 (juicio) son componentes esenciales de un diagnóstico de
enfermería. Como ensayo académico, en este formato se sugiere que el estudiante identifique y
anote el mayor número de ejes que sea posible, por ejemplo, el eje 2, sujeto del diagnóstico
(individuo, familia, grupo, cuidador, comunidad), siempre puede ser identificado. Cuando la
identificación del eje no sea pertinente, anotar no aplica (NA).
7. ETIQUETA DIAGNÓSTICA
Proporciona un nombre para un diagnóstico que refleja, como mínimo, el núcleo del diagnóstico
(Eje 1) y el juicio de enfermería (Eje 3). Después de identificar la etiqueta diagnóstica propuesta por
la Taxonomía II de la NANDA-I y considerando el formato PES, se describe la etiqueta diagnóstica
(problema de salud o respuesta humana) como primer componente del diagnóstico de enfermería.
8. FACTORES RELACIONADOS O FACTORES DE RIESGO
Los factores relacionados son aquellos que parecen mostrar algún tipo de relación con el diagnóstico
enfermero. Tales factores se describen como antecedentes de, asociados con, relacionados con, que
contribuyan o provocan a la etiología del diagnóstico. Estos factores relacionados deben
encontrarse en la historia de enfermería del usuario. Solo los diagnósticos enfocados al problema y
los diagnósticos de síndrome deben tener factores relacionados.
Los factores de riesgo son los elementos ambientales, fisiológicos, genéticos o químicos que
aumentan la vulnerabilidad de un individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento no
saludable. Solo los diagnósticos de riesgo tienen factores de riesgo.
9. CARACTERÍTICAS DEFINITORIAS O MANIFESTACIONES
Son los indicios o inferencias observables que se agrupan como manifestaciones de un diagnóstico
enfocado en el problema, de promoción de la salud y diagnóstico de síndrome. Incluyen no solo los
hallazgos que la enfermera puede ver, sino también las que se ven, se escuchan (informe verbal del
paciente o la familia), se tocan o se huelen. Estas inferencias se agrupan y apoyan la precisión del
diagnóstico de enfermería.
10. CONDICIONES ASOCIADAS
Son diagnósticos médicos, lesiones, procedimientos, dispositivos médicos o agentes farmacéuticos;
estas circunstancias no son modificables de manera independiente por la enfermera profesional.
Esta característica no aplica para los diagnósticos de promoción de la salud, solo se especifican en
el diagnóstico enfocado al problema, diagnóstico de riesgo y de síndrome.
Para facilitar el uso del formato de razonamiento diagnóstico, se anexa a continuación un ejemplo
de cada tipo de diagnóstico y un formato en blanco para su empleo por el estudiante de enfermería.
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EJEMPLO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO (DIAGNOSTICO ENFOCADO AL PROBLEMA)
Nombre: ________________ Sexo: ___ Edad: _____ No. Cama: ____ Servicio: ____________ Fecha: ________
Datos relevantes
agrupados por
PFS
Nutricional
metabólico:
Ingesta de
alimentos dos veces
al día, dieta con alto
contenido en
carbohidratos,
proteínas y grasas,
pobre en vitaminas,
minerales y fibra.
Bajo consumo de
líquidos (1000ml en
24 hs.)
IMC de 34Kg/m2
P
Etiqueta
diagnóstica
Diagnóstico de enfermería
E
S
Factores Relacionados Características
definitorias
Condición
asociada
Deducción
Dominio
Clase
Ejes
Patrón
alimenticio
alterado en
cantidad,
calidad y
frecuencia.
Alteración en la
relación
peso/talla
(obesidad).
Nutrición
Ingestión
1. Núcleo del diagnóstico:
obesidad
2. Sujeto del diagnóstico:
individuo
3. Juicio: implícito
4. Ubicación: NA
5. Edad: NA
6. Tiempo: NA
7. Estado del diagnóstico:
enfocado al problema
Obesidad
r/c trastorno de las
conductas alimenticias, la
actividad física diaria
media es inferior a la
recomendada según el
sexo y la edad
m/p IMC > 30
kg/m2 (34
kg/m2)
Trastorno
genético
Alteración en la
estructura de
los dientes.
Seguridad y
protección
Lesión
física
1. Núcleo del diagnóstico:
dentición
2. Sujeto del diagnóstico:
persona
3. Juicio: deteriorado
4. Ubicación: dentición
5. Edad: NA
6. Tiempo: NA
7. Estado del diagnóstico:
diagnóstico enfocado al
problema
Deterioro de la
dentición
r/c higiene oral
inadecuada
m/p caries en
dos molares
superiores,
halitosis
Ninguna
Caries en 2 molares
superiores, halitosis
LISTADO DE DIAGNÓSTICO (S): Jerarquizados.
1. Obesidad r/c trastorno de las conductas alimenticias, la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la
edad m/p IMC > 30 kg/m2 (34 kg/m2).
2. Deterioro de la dentición r/c higiene oral inadecuada m/p caries en dos molares superiores, halitosis.
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FORMATO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO (DIAGNOSTICO ENFOCADO AL PROBLEMA)
Nombre: ________________ Sexo: ___ Edad: _____ No. Cama: ____ Servicio: ____________ Fecha: ________
Datos relevantes
agrupados por
PFS
Deducción
Dominio
Clase
Ejes
1.
Núcleo del diagnóstico:
2.
Sujeto del diagnóstico:
3.
Juicio:
4.
Ubicación:
5.
Edad:
6.
Tiempo:
7.
Estado del Diagnóstico:
P
Etiqueta
diagnóstica
Diagnóstico de enfermería
E
S
Factores Relacionados Características
o de Riesgo
definitorias
Condición
asociada
LISTADO DE DIAGNÓSTICO (S): Jerarquizados.
1.-_______________________________________________________________________________________________________________________
2.-_______________________________________________________________________________________________________________________
3.-_______________________________________________________________________________________________________________________
4.-_______________________________________________________________________________________________________________________
6
EJEMPLO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO (DIAGNOSTICO DE RIESGO)
Nombre: ________________ Sexo: ___ Edad: _____ No. Cama: ____ Servicio: ____________ Fecha: ________
Datos relevantes
agrupados por
PFS
Nutricional
metabólico:
Temperatura
corporal de 36.8°C,
IMC de 25 kg/m2,
presenta en
abdomen herida
quirúrgica en fosa
iliaca izquierda de
aproximadamente
10 a 15 cm de
longitud, sin signos
de infección
Diagnóstico de enfermería
Deducción
Dominio
Clase
Ejes
Vulnerabilidad
aumentada a
invasión de
microrganismos
patógenos por
rompimiento de
la primera línea
de defensa
(piel)
Seguridad y
protección
Infección
1. Núcleo del diagnóstico:
infección
2. Sujeto del diagnóstico:
individuo
3. Juicio: riesgo de
4. Ubicación: piel
5. Edad: NA
6. Tiempo: NA
7. Estado del diagnóstico:
diagnóstico de riesgo
P
Etiqueta
diagnóstica
Riesgo de
infección
Conector
(como lo demuestra)
c/d
E
Factores de
riesgo
Condición
asociada
ruptura de la
primera línea de
defensa (Hx Qx
en abdomen de
15 cm de
longitud), sin
signos de
infección
Procedimiento invasivo
LISTADO DE DIAGNÓSTICO (S): Jerarquizados.
1. Riesgo de infección c/d ruptura de la primera línea de defensa (Hx Qx en abdomen de 15 cm de longitud), sin signos de infección.
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FORMATO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO (DIAGNOSTICO DE RIESGO)
Nombre: ________________ Sexo: ___ Edad: _____ No. Cama: ____ Servicio: ____________ Fecha: ________
Datos relevantes
agrupados por
PFS
Diagnóstico de enfermería
Deducción
Dominio
Clase
Ejes
P
Etiqueta
diagnóstica
Conector
(como lo demuestra)
E
Factores de
riesgo
Condición
asociada
1. Núcleo del diagnóstico:
2. Sujeto del diagnóstico:
3. Juicio:
4. Ubicación:
5. Edad:
6. Tiempo:
7. Estado del diagnóstico:
LISTADO DE DIAGNÓSTICO (S): Jerarquizados.
1.-_______________________________________________________________________________________________________________________
2.-_______________________________________________________________________________________________________________________
3.-_______________________________________________________________________________________________________________________
4.-_______________________________________________________________________________________________________________________
8
EJEMPLO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO (DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD)
Nombre: ________________ Sexo: ___ Edad: _____ No. Cama: ____ Servicio: ____________ Fecha: ________
Datos relevantes
agrupados por
PFS
Nutricional
metabólico:
Mujer que cursa el
periodo de
puerperio y
proporciona
lactancia materna a
su hijo, expresa
estar viviendo una
experiencia nueva,
que le gustaría
reforzar
Diagnóstico de enfermería
Deducción
Dominio
Clase
Ejes
Proporcionar
lactancia
materna implica
tener
conocimiento
básico sobre la
interacción con
el lactante y el
cuidado de los
senos y por
consecuencia
mejorar el
proceso de
amamantar.
Nutrición
Ingestión
1. Núcleo del diagnóstico:
lactancia materna
2. Sujeto del diagnóstico:
individuo
3. Juicio: disposición para
4. Ubicación: NA
5. Edad: NA
6. Tiempo: NA
7. Estado del diagnóstico:
diagnóstico de
promoción de la salud
P
Etiqueta
diagnóstica
Disposición
para mejorar la
lactancia
materna
Conector
(como lo demuestra)
c/d
S
Características
definitorias
Condición
asociada
la expresión de
deseo de la
madre por
mejorar la
capacidad de
amamantar con
lactancia
materna
exclusiva
No aplica en
este tipo de
diagnóstico
LISTADO DE DIAGNÓSTICO (S): Jerarquizados.
1. Disposición para mejorar la lactancia materna c/d la expresión de deseo de la madre por mejorar la capacidad de amamantar con lactancia materna
exclusiva
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FORMATO DE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO (DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD)
Nombre: ________________ Sexo: ___ Edad: _____ No. Cama: ____ Servicio: ____________ Fecha: ________
Datos relevantes
agrupados por
PFS
Diagnóstico de enfermería
Deducción
Dominio
Clase
Ejes
1. Núcleo del diagnóstico:
P
Etiqueta
diagnóstica
Conector
(como lo demuestra)
S
Características
definitorias
Condición
asociada
No aplica en
este tipo de
diagnóstico
2. Sujeto del diagnóstico:
3. Juicio:
4. Ubicación:
5. Edad:
6. Tiempo:
7. Estado del diagnóstico:
LISTADO DE DIAGNÓSTICO (S): Jerarquizados.
1.-____________________________________________________________________________________________________________________
2.-____________________________________________________________________________________________________________________
3.-____________________________________________________________________________________________________________________
4.-____________________________________________________________________________________________________________________
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BIBLIOGRAFÍA
1.
Andrade Cepeda, Rosa María Guadalupe, López España Julia Teresa (2018). Proceso de
atención de enfermería: Guía interactiva para la enseñanza. 3a. edición, Trillas. México.
2.
Herdman TH, Kamitsuru S. (2018). (Ed.) NANDA International. Diagnósticos Enfermeros:
Definiciones y Clasificación 2018-2020. 11ª ed. Editorial Elsevier. Madrid, España.
3.
Lunney Margaret (2011). Razonamiento crítico para alcanzar resultados de salud
positivos. Editorial Elsevier. Madrid, España.
4.
Alfaro-LeFevre Rosalinda (2017). Pensamiento crítico, razonamiento clínico y juicio
clínico. Un enfoque práctico. Editorial Elsevier. Madrid, España.
5.
Alfaro-LeFevre Rosalinda (2014). Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del
razonamiento clínico. 8ª edición. Wolters Kluwer. Philadelphia, EU.
ELABORADO EN ENERO DEL 2018 POR:
MC. OLGA BARRAGÁN HERNÁNDEZ
MCE. ALEJANDRA FAVELA OCAÑO
DRA. SANDRA LIDIA PERALTA PEÑA
MC. REYNA ISABEL HERNÁNDEZ PEDROZA
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