Uso Interno
SOLICITUD DE FACTIBILIDAD DE SERVICIO ELÉCTRICO
PARA SER LLENADO POR EL USUARIO REQUIRENTE
D A T O S D E L U SU A R I O R E Q U I R E NT E
Particular / Empresa / Institución / Poder Popular
(indique los datos asociados al solicitante)
N° C.I. / RIF
Teléfono(s)
Correo electrónico
Representante Legal o Autorizado
Teléfono(s)
DATOS DEL PROYECTO
(indique los datos asociado s al proyecto)
Nombre del Proyecto
Proyectista
N° C.I. / RIF
N° C.I.V.
Teléfono(s)
T I P 0 D E SO L I C I T U D ( m a r q u e c o n u n a e q u i s " X " e n l a c a s i l l a c o r r e s p o n d i e n t e e l t i p o d e s o l i c i t u d e i n d i q u e l o s d a t o s a s o c i a d o s )
Residencial
Comercial
Aumento de carga
Industrial
N° de C.C. / NIS / NIC :
Capacidad instalada (kVA):
Agropecuario
Otro
Especifique:
Demanda calculada (kVA):
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
Pozo de agua
Nivel de tensión (kV):
(indique la ubicación del inmueble y los datos asociados )
Estado:
Ciudad:
Municipio:
Parroquia:
Urbanización:
Tipo de vía (Av., calle, vereda):
Nombre de la vía:
Inmueble (edif., casa, bloque):
Nombre del inmueble:
Piso / Nivel:
N° Apto. / Local:
Código postal:
COORDENADAS U.T.M.
HUSO:
19
20
HEMISFERIO:
INCORPORACIÓN DE CARGA
ETAPAS
N
P
ESTE:
NORTE:
(indique las cargas y las fechas en las que se conectará a la red eléctrica)
FECHA DE INCORPORACIÓN A LA RED y DEMANDA
1 ra. Etapa:
Un solo bloque:
Por etapas:
2
Número de etapas:
da.
3
R E C A U D O S A C O N SI G N A R
ra.
Etapa:
Etapa:
____/____/____
____/____/____
____/____/____
_______
_______
_______
kVA
kVA
kVA
4 ta. Etapa:
____/____/____
5
ta.
Etapa:
____/____/____
6
ta.
Etapa:
____/____/____
______
_
______
_
______
_
kVA
kVA
kVA
(el usuario requirente debe presentar y consignar los recaudos señalados en esta planilla en el mismo
orden de la lista)
Copia del documento de propiedad del terreno o contrato de alquiler del local o acta constitutiva de la empresa
Conformidad de uso, emitida por la Alcaldía correspondiente (donde aplique)
Plano de ubicación referenciada a las coordenadas UTM
Memoria descriptiva (en original) firmada por ingeniero colegiado (objetivo, alcance, cálculo demanda eléctrica)
Presentación de la solvencia del CIV del proyectista
Autorización, carta poder u oficio (en caso de actuar en representación del propietario)
U SU A R I O R E Q U I R E N T E ( i n d i q u e l o s d a t o s y c o l o q u e l a r ú b r i c a d e l s o l i c i t a n t e )
Nombres y Apellidos
N° Cédula de Identidad
Firma
PARA SER LLENADO POR CORPOELEC
N° de solicitud
CIAU o Departamento de Atención Especializada
Sello
Fecha
____/____/______
I M P O R T A N T E : Sólo se procesará la solicitud de factibilidad de servicio eléctrico, si los recaudos son consignados en su totalidad y la
planilla está completamente llena en los campos que aplique
0
