Medicina Familiar en Colombia: Experiencia Universidad El Bosque

Experiencia de la Universidad El Bosque
colección medicina familiar
La Medicina Familiar
en Colombia:
FACULTAD DE MEDICINA
La necesidad de tener una puerta de entrada, de
nuestro Sistema de Seguridad Social, con una alta
capacidad resolutiva, choca con la complejidad de
encontrar, acordar o construir espacios o escenarios
de formación, acordes a una filosofía del generalismo
como especialidad, más aún teniendo en cuenta
experiencias que han sido exitosas en el mundo.
medicina
familiar
la colección
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La Colección Medicina Familiar nace de la necesidad de dar a conocer una experiencia de formación
enmarcada en la filosofía de la Facultad de Medicina
de la Universidad El Bosque y la contribución que hace
una especialidad que es poco conocida y reconocida
en nuestro medio. El trabajo que se ha hecho desde
1998, cuando comenzó el posgrado, su concepción
integral y aportes concretos que se han hecho y se
siguen haciendo, encuentran un espacio de divulgación interesante por las particularidades que lo han
caracterizado. A través de esta publicación esperamos
poder resolver las inquietudes de quienes frecuentemente preguntan ¿Qué es la Medicina Familiar? y
¿Qué hace el Médico Familiar en Colombia?
La Medicina Familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque ¦ Mauricio Rodríguez ¦
el libro
Este libro relata desde la visión de la dirección
del Posgrado de Medicina Familiar, como ha
sido la experiencia para la formación de médicos
familiares en la Universidad El Bosque. Esta especialidad ha requerido hacer un esfuerzo adicional
al que tiene que hacer cualquier otro posgrado en
Colombia y contrasta con la experiencia que se
puede dar en otros países como Canadá, Inglaterra
o España, donde esta es la especialidad mayoritaria
sobre la cual basan sus sistemas de atención.
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familiar
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La Medicina Familiar
en Colombia:
experiencia de la Universidad El Bosque
¦ Mauricio Rodríguez ¦
medicina
familiar
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La Medicina Familiar
en Colombia:
experiencia de la Universidad El Bosque
¦ Mauricio Rodríguez ¦
FACULTAD DE MEDICINA
Bogotá D.C., enero de 2011
FACULTAD DE MEDICINA
© Universidad El Bosque
Facultad de Medicina
Primera edición, enero de 2011
Colección “Medicina Familiar”
Impreso y hecho en Colombia
ISBN: --Rector
Dr. Carlos Felipe Escobar Roa
Vicerrector Académico
Dr. Miguel Ruíz Rubiano
Vicerrector Administrativo
Dr. Rafael Sánchez París
Decano de la Facultad de Medicina
Dr. Hugo Cardenas López
Concepto, diseño, diagramación y cubierta
Centro de Diseño y Comunicación
Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación
Universidad El Bosque
Diana María Jara Rivera D.G.
Impresión
Editorial Kimpres Ltda.
La Facultad de Medicina no se responsabiliza por las ideas emitidas por los
autores.
© Todos los derechos reservados.
Esta publicación no puede ser reproducida ni total ni parcialmente, ni entregada
o transmitida por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma
ni por ningún medio, sin el permiso previo del autor.
Contenido
Experiencia de la Universidad del Valle. Colombia
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Consolidación como Departamento
de Medicina Familiar
} 22
Formación integral en la
Escuela Colombiana de Medicina
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La especialidad de medicina familiar en la
Universidad El Bosque
} 26
Prólogo
Introducción
Origenes de la propuesta
Propuesta mundial sobre la Medicina Familiar
Propuesta pedagógica de Medicina Familiar
de la Universidad El Bosque
Experiencia inicial
Escenarios de práctica
Escenarios de práctica un planteamiento ideal
y un choque con la realidad
Experiencia en el hospital de Zipaquirá
Experiencia en el Hospital de Facatativa
Producción investigativa en Cundinamarca
Aprendizajes de la experiencia inicial
Experiencia en el Hospital Universitario
Clínica San Rafael
Evolución del programa
Experiencia en el Hospital del Sur
Formación en servicio: la experiencia del
Hospital Universitario Clínica San Rafael
Debilidades
Fortalezas
Reflexión Final
Prospectiva
Bibliografía
} 37
} 29
} 31
} 31
} 32
} 34
} 36
} 40
} 41
} 46
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} 50
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} 51
} 52
} 54
}
Prólogo
La Medicina Familiar surgió como una necesidad evidente
para recuperar —al menos parcialmente— los fines tradicionales de la medicina expresados en el médico general, cuyo
protagonismo se vio demeritado por la aparición de especialidades y subespecialidades médicas consideradas de mayor
estatus dentro de la organización profesional.
De una parte la Medicina Familiar, como especialidad,
constituye la base del sistema de salud para matizar la
tendencia a la especialización y superespecialización que
puede conducir a la pérdida de la visión holística del ser
humano. De otra, le asigna relevancia al convertirla en una
especialidad tan importante como cualquiera de las otras.
A continuación, se señala un breve recuento de las
ventajas y cualidades de la medicina familiar:
}} Está más cercana a las personas y a las comunidades.
}} Está atenta a la biografía de cada individuo. Permite
una mayor interrelación entre médico y paciente y
un mayor respeto a la autonomía del paciente para
que tome parte en las decisiones acerca de su salud,
la enfermedad y los procesos diagnósticos y terapéuticos, acompañado de su entorno familiar.
}} Recupera el papel tan importante del Médico Familiar y
soluciona la mayoría de las inquietudes y los problemas
de salud comunes en la población. Tiene un efecto determinante positivo en la salud pública y privada.
}} Remite casos o situaciones, que así lo requieran, a
niveles superiores de complejidad con mayores recursos
tecnológicos y organizacionales para su atención.
}} Descongestiona estos niveles en la atención primaria.
}} Recupera algunos de los fines tradicionales de la
medicina, al incorporar los nuevos conocimientos
aportados por la investigación biomédica y aplicarlos
en los niveles primarios de la atención de la salud.
En la Universidad El Bosque, la Escuela Colombiana de
Medicina incorporó la Medicina Comunitaria en su filosofía y proyecto educativo de pregrado, representada en un
área a través de toda la formación junto con el área Bioclínica y el área Psicosocial.
Esta organización por áreas facilita la fluidez de conocimientos y experiencias con saberes que permean las
barreras, a veces insalvables, de la organización por departamentos de las escuelas de medicina. Desde un proceso de
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Mauricio Rodríguez
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formación, la medicina familiar se centra en el individuo,
pero inserto en su entorno familiar y comunitario.
En los antecedentes, la dificultad de iniciar un programa
de Medicina Familiar se hizo evidente al tratar de romper
el esquema tradicional de formación de los profesionales
médicos. Como solución, se hizo la reconversión de médicos
generales en Médicos Familiares y luego la formación en un
programa de especialización para formar Médicos Familiares. La decisión política es necesaria para establecer el
Médico Familiar como base del sistema de salud.
En Colombia, la Universidad del Valle desarrolló por
primera vez el programa de Especialización en Medicina
Familiar en 1984. Como bien lo señala Mauricio Rodríguez
en este interesante escrito, su realización tuvo que superar
muchos conflictos de intereses hasta lograr planear un
proyecto educativo muy relacionado con el contexto colombiano, con gran componente comunitario, diferente al
norteamericano.
Después de esta primera experiencia, siguieron otros
programas en la Universidad Javeriana en Bogotá (1994) y
en la Escuela Colombiana de Medicina. En esta última se
aprovechó la exitosa experiencia y las fortalezas desarrolladas en el área de Medicina Comunitaria, componente
fundamental del programa de formación de la Escuela
Colombiana de Medicina desde su inicio.
Abrirse un espacio propio como especialización ha sido
una de las notorias dificultades del programa de Medicina
Familiar. Se necesita comprensión y cooperación entre las
diversas especialidades y un nuevo criterio en la organización hospitalaria, pues éstas definen límites, en ocasiones
infranqueables.
Un posible factor negativo es considerar como ‘universitario’ solamente a los hospitales de mayor complejidad
tecnológica y transmitir el mensaje equivocado de un nivel
académico y de estatus superiores a quienes allí ejercen.
Se percibe cierto dejo despectivo hacia el Médico Familiar,
cuyo ejercicio predomina en los niveles primarios de la
atención, médicos que paradójicamente han sido formados
en los pregrados en los centros hospitalarios con énfasis en
un ejercicio superespecializado, al que todo profesional no
quiere o no logra llegar.
Según la experiencia práctica en medicina familiar, los
convenios de cooperación con los gobernadores y alcaldes
son fundamentales en el desarrollo exitoso del programa.
Los trabajos de grado de los médicos familiares señalan las
dificultades y posibles soluciones a los conflictos de los servi-
El escrito de Rodríguez Escobar es una narrativa detallada de su experiencia personal y de otras experiencias que
ha sobrellevado el programa de Medicina Familiar. Constituye una valiosa contribución a la historia de la educación
médica en Colombia, un capítulo de las vivencias del autor
en su empeño de fidelidad a una vocación y una voluntad
indeclinable de servicio y de docencia en la Universidad El
Bosque, su alma mater.
Jaime Escobar Triana M.D.
Rector
Director Departamento de Bioética
Universidad El Bosque
Bogotá, Noviembre de 2009
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Colección Medicina Familiar
cios de salud en los hospitales periféricos que dan soporte
al programa; señalan su gran valor como base de cualquier
sistema de salud que pretenda ser justo, equitativo, universal y
solidario. Tiene impacto favorable en las Empresas Promotoras
de Salud lo relacionado con la salud mental y las enfermedades
crónicas, especialmente en la atención de hospitalizados en
casa y en cuidados paliativos domiciliarios apoyados por el
amable y cariñoso cuidado familiar que proporciona consuelo
y amistosa relación con el médico.
}
Introducción
La especialización en Medicina Familiar de la Universidad
El Bosque dio inicio a sus actividades en junio de 1998. En el
momento, año 2009, ha graduado a 68 egresados que han
contribuido a otros programas de formación a médicos familiares en 4 facultades de Bogotá y a la organización de modelos
de atención en 5 Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) de
forma exitosa. En este capítulo se describen los orígenes y el
esfuerzo que se ha requerido para poderlo sacar adelante.
El Programa de Medicina Familiar de la Universidad El
Bosque es el resultado de una interpretación concreta en la
búsqueda de formar a médicos de una forma integral. En
este texto se describen los orígenes, desarrollo y evolución
del programa.
Los orígenes de la propuesta están dados por varios
componentes que podríamos enumerar así:
Una propuesta mundial sobre la Medicina Familiar
como especialidad.
Una visión del ejercicio de la especialidad proyectada
de escuelas de Estados Unidos y recogidas por el departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Valle.
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Una visión de la formación integral de médicos en
Colombia propiciada por la Escuela Colombiana de Medicina,
particularmente desde el área de Medicina Comunitaria.
El inicio, conformación y desarrollo del Programa de la
Universidad El Bosque se ha condicionado por:
Una propuesta pedagógica innovadora, la experiencia
inicial, los escenarios de práctica y su choque con la
realidad con experiencias en hospitales públicos como el
Hospital San Juan de Dios de Zipaquirá y el Hospital San
Rafael de Facatativa, la consolidación del año de internado
de forma paradójica en un hospital de tercer nivel como lo
es el Hospital Universitario Clínica San Rafael y el fraccionamiento de las diferentes rotaciones para poder consolidar
un programa integral dadas las dificultades en el desarrollo
de este en un solo lugar y los mecanismos para mantenerse
y formar a profesionales exitosos en el medio.
La evolución describe la forma en que el programa se ha
adaptado a las condiciones del medio buscando permanentemente un ideal al que lenta y progresivamente se ha ido
acercando a través de sus egresados.
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Origenes de la
propuesta
Propuesta mundial sobre la
Medicina Familiar
La Wonca (World Organization of Family Doctors) en
Europa año 2002, definió la especialidad en los siguientes
términos:
}} Normalmente la MF es el primer punto de contacto
con el sistema de salud, otorgando acceso ilimitado
a sus usuarios, atendiendo todos sus problemas de
salud independiente de la edad, el sexo, o cualquier
otra característica de la persona en cuestión.
}} Realiza un uso eficiente de los recursos sanitarios a
través de la coordinación del cuidado de salud.
}} Utiliza un enfoque centrado en la persona, orientado
al individuo, su familia y su comunidad.
}} Genera una relación en el tiempo, a través de la comunicación efectiva entre el médico y su paciente.
}} Es responsable de la provisión de un cuidado de salud
continuo de acuerdo a las necesidades de los pacientes.
}} Asume los problemas de salud agudos y crónicos de
sus pacientes, así como las enfermedades en etapas
tempranas de su desarrollo (1).
En diferentes países se han dado distintas formas de
ejercer la Medicina Familiar. Estas dependen de situaciones
como el liderazgo de quienes creen en ella, las decisiones
estatales, el sistema sanitario en el que se ejerce y la formación de un número critico de médicos familiares que
puedan hacer realidad el ejercicio de la Medicina Familiar
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Como ejemplos de esta multiplicidad de posibilidades se
pueden contar 4 tipos de experiencias distintas. Están las
experiencias de países como Inglaterra, Francia, Canadá,
Estados Unidos, en la que los médicos familiares tienen una
tradición de más de 50 años, España, Portugal, Cuba y México
que hicieron reconversión masiva de médicos generales a
médicos familiares en las décadas de los 80 y la experiencia
de otros países latinoamericanos como Argentina, Brasil
y Chile en el que en la década de los 90 se ha iniciado este
mismo proceso y por último, experiencias aisladas en otros
países latinoamericanos como Ecuador, Panamá, Perú y
Colombia en la que hay programas de formación de médicos
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familiares sin una clara decisión política acerca del papel que
se desea que cumplan en el sistema (1, 9).
Respecto a las primeras se dieron procesos paralelos
en Norte América y en Europa. En Norte América particularmente en Estados Unidos dos informes fueron
trascendentales: el de la Comisión Millis en 1966, formada
por técnicos y ciudadanos estadounidenses quienes hicieron
una exigencia para evitar la fragmentación en salud que se
daba en la atención por la multiespecialidad. El segundo
fue el Ad Hoc Committee on Education for Family Practice of
the American Medical Association Council of Medical Education que abogó por un nuevo tipo de especialista: el médico
familiar (2, 3). En Canadá, Estados Unidos y Gran Bretaña
aprobaron la especialidad de Medicina Familiar en los años
50 y 60, crearon diferentes programas de formación. Esta
formación de médicos familiares se ha acompañado de
formas de organización cuya base de atención es la Medicina Familiar (6).
En Europa diferentes países han basado sus modelos
de atención en el generalismo como Inglaterra, Irlanda,
Finlandia, Suecia, Dinamarca, Noruega Francia, España,
Portugal, entre otros (2, 5). La resolución 30 de 1997 del
Comité de Ministros del consejo Europeo, recomendó a
todos los estados miembros la potenciación de la ‘medicina
primaria’ como piedra angular del sistema sanitario. Poco
después la Directiva de la Comunidad Económica Europea
86/457 estableció la necesidad de implementar la especialidad de medicina general en todos los países miembros y es
obligatoria en todos los países de la Unión Europea a partir
del primero de Enero de 1995 (5). Dentro de este proceso han
existido varias declaraciones que enfatizan en la necesidad
de formación posgraduada específica en medicina familiar.
En los países del sur de Europa como España y Portugal
el proceso se dio en la década de los 80 y se acompañó de
fuertes debates acerca de la reforma sanitaria en los que
finalmente las decisiones políticas han avalado modelos
de prestación de servicios basados en medicina familiar
con gran capacidad resolutiva en la primera instancia de
contacto con la comunidad (5).
En Latinoamérica los procesos han presentado contrastes.
Por ejemplo Cuba y México iniciaron su proceso en la década
de los 80. Cuba, de forma similar a España, tiene buena parte
de sus sistemas de salud basados en médicos de familia y
orientados hacia sus familias adscritas, con un énfasis en la
atención comunitaria, basada a la gratuidad y jerarquización
de niveles de atención, enfoque epidemiológico y aproximación equitativa a la población. En México abarca el primer
nivel de atención del Sistema de Seguridad Social. Tanto
Una segunda ola se dio con Argentina, Chile y Brasil.
En el caso de Argentina para 1996 el gobierno inició un
proceso de cambio para toda la seguridad social en el que el
médico familiar es la puerta de entrada (3, 5, 6). El proceso
de Brasil ha sido importante ya que los niveles de cobertura a través de formación de equipos de atención primaria
en salud denominados ESF (Equipos de Salud de Familia)
han ido progresivamente en aumento (5), pero la capacidad resolutiva de éstos sólo se está dando una vez que se
están acompañando de la formación de otros miembros del
equipo de salud y sobre todo con la capacitación de médicos
generales en médicos familiares.
Otros países de Latinoamérica como Perú Ecuador, Venezuela, Bolivia, Panamá, Paraguay, Uruguay (2, 6) dentro de
los que ubico a Colombia, tienen programas de posgrado de
iniciativas locales, con experiencias buenas pero puntuales
sin una clara determinación política para impulsar un
modelo basado en la medicina familiar como puerta de
entrada en el modelo de atención.
Experiencia de la
Universidad del Valle. Colombia
Para entender el contexto en el que se inició la Facultad
de Medicina de la Universidad del Valle hay que tener en
cuenta al Informe Flexner. Este informe orientó la formación médica hacia una base sólida en ciencias biomédicas,
homogeneizó los planes de enseñanza. La Asociación
Americana de Escuelas de Medicina (AAEM) ayudó a este
objetivo llevando a que cada vez se le diera más importancia
a los especialistas, a tecnologías diagnósticas y terapéuticas
progresivamente más sofisticadas. Se inicia así un desarrollo hacia la especialización (7).
Entre los años 1910 - 1930 las recomendaciones de Flexner
abonaron el terreno para el desarrollo de las especialidades
las cuales se difundieron por todo el mundo incluyendo
Latinoamérica.
En los años 30, en Colombia, las facultades de medicina
continuaban orientadas hacia la formación de médicos para
la atención privada dentro de la perspectiva francesa y con
predominio de la corriente anatomoclínica, aunque enriquecida por algunos elementos nuevos de las mentalidades
fisiopatológicas y etiopatológicas de la nueva medicina
norteamericana. Será a partir de la misión médica norte-
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Colección Medicina Familiar
en Cuba como en México los procesos se acompañaron de
formaciones masivas de médicos en la especialidad (6).
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americana, en 1948, que se iniciará un serio cambio de
orientación hacia las concepciones estadounidenses (7).
En este contexto en 1950 se inició la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle con un currículo similar al
recomendado por la reforma Flexner. De forma complementaria en 1955 se introdujo por primera vez en Colombia y en
la América hispana la enseñanza de la medicina preventiva,
al crearse en la Universidad del Valle del Departamento
de Medicina Preventiva y Salud Pública que impartió una
formación con énfasis en la parte científica y con aprendizaje práctico en el hospital y los laboratorios, habiéndose
establecido en el barrio Siloé de Cali el primer laboratorio
Comunal de Colombia.
La persona que lideraría la formación de médicos familiares en la Universidad del Valle, el doctor Diego Mejía,
participó de esta y otras experiencias comunitarias. El
profesor Mejía refirió que tuvo la oportunidad de participar
entre 1956 - 1958 en el programa de Siloé, como estudiante,
con familias asignadas a quienes se les llenaba un registro
detallado. “Se ponían absolutamente todos los eventos
de enfermedad, las vacunaciones, las visitas médicas y de
enfermería, y hay consignados muchos hechos de tipo
social, psicológico y económico” (10).
En 1967 se organiza el primer programa de postgrado de dos
años con rotaciones de 6 meses por las especialidades clínicas
de Pediatría, ginecoobstetricia, medicina interna y cirugía
con una intensidad de medio tiempo y el resto de tiempo en
medicina preventiva, socioantropología, bioestadística y otras
materias con el fin de formar un médico generalista familiar.
De este programa egresaron dos promociones que formaron
entre tres y cinco médicos generales familiares. (3).
Como contexto y soporte a estas experiencias en los
últimos años de la década del 70 y debido a la crisis del
modelo flexneriano, se van consolidando dos corrientes
fundamentales y extremas: la de los educadores médicos
que, aún apegados al esquema de Flexner piensan que la
medicina es biología aplicada y que la enseñanza debe
continuar centrada en las ciencias básicas y biológicas, y la
de los seguidores de las recomendaciones de la O.M.S y la
O.P.S que pretenden que la enseñanza se polarice hacia la
atención primaria y hacia la salud de la comunidad (7).
En Colombia se impulsó el estudio nacional de recursos
humanos, al mismo tiempo que se realizó la reunión y se
publicaron las memorias: ‘el médico general una respuesta
al futuro’, en los cuales se plateaba como fundamento la
necesidad de que ese médico fuera entrenado en lo básico,
A finales de los 70 el Dr. Diego Mejía que como médico
internista había participado en otras experiencias comunitarias como residente en Guaval y Candelaria (Valle del
Cauca), se encontraba como director del plan de estudios de
la Universidad del Valle; tenía la idea de realizar su año sabático y aprovechando la coyuntura política para implementar
la medicina familiar con el fin de mejorar el currículo en
pregrado, viajó en 1980 a Seattle en Washington donde
estaba el mejor centro de medicina familiar en pregrado y
encontró un fellowship en entrenamiento de especialistas
en medicina familiar para ser docentes, su director era el
Dr. John Gaiman líder de la medicina familiar en Estados
Unidos y director del Journal of Familia Practice (10).
En Seattle, patrocinado por la Fundación Kellog, el Dr.
Mejía pudo visitar los programas de la universidad de Key
Wester en Cleveland dirigido por el Dr. Medalie, el programa
de Virginia en Richmon donde se encontraba el Dr. Mayo, el
de la Universidad de Virginia en Charles Ville, el de Carolina
del Sur con el Dr. Kerry, el de Ontario con el Dr. Mc Whinney
y el Dr. Lynn Carmichael en Miami (10).
Bajo la influencia del Dr. Smilkstein, quien era profesor en
Seattle se convence íntimamente de que era inútil empezar
un pregrado si no existían modelos y desde allí comienza
a gestar la idea de hacer un programa de postgrado que
podría ser modelo en Colombia, para luego introducir las
ideas de medicina familiar en pregrado (10, 11).
Posterior a su regreso y para sustentar la idea del postgrado
en Colombia el Dr. Mejía con el apoyo del Dr. Oscar Bolaños
elabora varios informes en los que destacó lo siguiente:
Creo que ya hay suficiente información para pensar que los
programas aislados basados en un solo tipo de personajes
producen solo éxitos parciales. Los médicos americanos especialistas en atención primaria con una formación excelente
en general han llevado a nacionalizar la atención médica,
frenando la fragmentación excesiva y conjugando un cuidado
a la vez humano y de acuerdo con los adelantos científicos; pero
su impacto sobre los cambios en salud es muy difícil de mostrar.
Los médicos descalzos, los Fletcher y otros agentes similares
han producido cambios eso sí paralelos a otras medidas de tipo
social y económico que hacen difícil demostrar su parte en el
cambio de los índices de salud enfermedad (12).
Hace poco se discutía la existencia de la especialidad, hoy
hay un gran número de escuelas de médicos en el mundo
que presentan un balance favorable con la producción de un
médico integral, que además de ser capaz de solucionar, un
alto porcentaje de los problemas de salud a nivel de cuidado
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Colección Medicina Familiar
con gran énfasis en la interacción con la comunidad, y de
acuerdo a lo epidemiológicamente frecuente (7).
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primario, está buscando nuevos caminos para hacer más
eficientes y menos costosos los aspectos de educación, promoción, prevención, curación y rehabilitación (13).
A nivel mundial hubo gran preocupación alrededor de
como implementar sistemas drásticos de evaluación de
tecnología y reducción de costos. La OMS y la UNICEF, plantearon en Alma Ata (URSS - 1978) su lema de Salud para
todos en el año 2000. La estrategia implementada recibe
el nombre de ATENCIÓN PRIMARIA, y la especialidad de
Medicina Familiar parece acomodarse a muchos de los
puntos planteados por ésta.
El Dr. Diego Mejía enfatizó que históricamente los
programas de medicina familiar que han llegado a cumplir
sus objetivos exitosamente, lo han logrado porque se les ha
permitido formar un departamento con el soporte moral
y económico de las directivas universitarias y los demás
departamentos académicos (13).
La postura filosófica ante las dos corrientes descritas ha
sido trascendental para tomar la determinación de iniciar
con programas de medicina familiar; esto se puede reflejar
en la anécdota que contó el doctor Mejía.
Fueron el Dr. Galán (quien no estaba de acuerdo con el
programa) y un filósofo los encargados de realizar la visita
del ICFES para la aprobación. “El filósofo realmente captó
la diferencia de paradigmas estando más de acuerdo con la
parte sistémica y entendiendo conceptualmente mejor la
idea de medicina familiar”. El Dr. Mejía dijo: “Por su mediación el programa fue aprobado” (12).
Otro problema que se debió resolver para iniciar el postgrado fue la escogencia del lugar de práctica. El municipio
y el departamento, cuya gobernadora, la señora Doris Eder
de Zambrano esposa del anterior decano de la facultad y el
ISS con su gerente el Dr. Carlos Agualimpia se mostraron
interesados y comprometidos con la idea. (10, 11, 14) Se
organizaron comisiones de trabajo con representantes de
estas tres entidades para desarrollar el programa y buscar
el sitio adecuado de práctica; se visitaron y estudiaron áreas
y mapas teniendo en cuenta múltiples factores.
En 1975 se realizó un seminario sobre medicina familiar en Barranquilla, por medio del cual se aseguraría la
adopción del modelo de medicina familiar con el ánimo de
ampliar cobertura; el programa se implementó con dificultades en algunas regionales y con poco éxito (7).
De allí el interés del ISS de apoyar a la Universidad del
Valle en la creación del programa de medicina familiar.
Esta motivación del seguro para mejorar sus programas
Después de múltiples intentos con la Secretaría, el departamento y el ISS se firmó el convenio definitivo el día viernes
11 de mayo de 1984 entre el ISS representado por el Dr. Carlos
Agualimpia, gerente de la entidad, la Universidad del Valle,
representada por su rector el Dr. Rodrigo Guerrero Velasco y
la fundación para la Educación Superior (FES) con el Dr. Alex
Cobo. A pesar de tener como referencia diferentes programas
de Medicina Familiar de Universidades de México, Canadá,
EE.UU., entre otros, el currículum se hizo teniendo en cuenta
el contexto de nuestro país, por esto no se parece a ninguno
de los de las Universidades norteamericanas. “Nuestro
programa se hizo con bastante contenido comunitario si lo
comparamos con los programas de Canadá y EEUU en donde
el residente dedica bastante tiempo a las U.C.I. de los grandes
hospitales; aprovechamos la parte filosófica y las buenas ideas
de los diferentes programas, pero lo diseñamos más integral,
utilizado las fortalezas de la medicina en Colombia” (7).
En este convenio se hace explícita la necesidad, dentro
de las políticas del ISS, de desarrollar óptimos programas
de atención médica con extensión a la familia para lo cual
es altamente conveniente ensayar modelos adecuados de la
prestación de este servicio y para la Universidad del Valle es
importante la formación del personal médico que requiera la
comunidad, así como de profesionales que sirvan de modelo
a los futuros médicos en la atención integral de los pacientes
y las familias. El problema fue paradójico, la residencia fue
creada para formar modelos que no existían. Se seleccionaron personas modelo en calidad profesional y personal
que aceptaron estas ideas y empezaron a leer sobre esta filosofía; entre ellos estaba el Dr. Arnoldo Bromet, producto de
la primera experiencia en la formación de generalistas familiares que tuvo la Universidad del Valle (10, 11, 15).
Los diferentes departamentos prestaron una gran colaboración para la elaboración del programa de medicina familiar
y el currículum inicial. Se tuvieron algunos roces que fueron
limados y que han existido también en las otras partes del
mundo relacionados con los límites; hasta donde interviene el
Médico Familiar. “El Seguro quería que le atendiéramos más
gente y yo luchaba por la parte académica” dijo el Dr, Mejía.
“Incluso a pesar de que el primer coordinador del CAB fue
nombrado con nuestra aceptación, él era un administrador
del Seguro Social y luchaba por que se le atendiera su gente.
Hubo tantas discusiones y fricciones que al final tuvimos que
transar, afortunadamente, porque se nos nombrara a alguno
de nuestros profesores de coordinador” (7).
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Colección Medicina Familiar
permitió el acuerdo entre éste y la Universidad del Valle, a
pesar de no tener un área geográfica delimitada como la
que podía ofrecer la Secretaría Municipal de Salud.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
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Consolidación como Departamento
de Medicina Familiar
Desde el principio fue un objetivo que este programa de
medicina familiar adscrito al decanato se convirtiera en
departamento, luego apareció esta necesidad para darle
mayor solidez (10, 11).
Cuenta el Dr. Arnoldo Bromet que este fue uno de los
últimos departamentos creados en la Universidad en una
época en la cual se tenía la política de despartamentalizar
las especialidades. Esto también requirió autorización del
ICFES de donde enviaron una comisión evaluadora a la cual
se le presentaron los contenidos, actividades, filosofía y
sobre todo se le enfatizó en la importancia de los egresados
como docentes de medicina familiar para pregrado (10, 11).
Finalmente, luego de múltiples pasos administrativos
necesarios, concluyen que es altamente recomendable la
creación de Departamento de Medicina Familiar. Las políticas de salud expresadas en Alma Atta sobre el cuidado
médico primario tendrían una mayor garantía de realización, si se contaba con un generalista capacitado para
ejercer la atención primaria; siendo necesario la presencia
de médicos salubristas para manejar la planeación en salud,
se necesitaba alguien que lo pudiera ejecutar, que pudiera
estar al frente de las comunidades, que tuviera conocimientos muy profundos de lo que nosotros conocemos
como principios fundamentales de la medicina familiar.
En la planeación se había definido en 700 el número de
familias asignables por residente. “Se quiere organizar un
modelo de atención sobre el cual se desarrolle un programa
docente y no lo contrario”... “los conceptos no son contradictorios y lo ideal es un programa de atención a familias
óptimo pero que permita cierta flexibilidad para labores
académicas” (3).
La aspiración fue la de generar un modelo de Atención
Primaria en Salud basado en la Medicina Familiar. En
este tiempo se pudieron consolidar algunas experiencias
exitosas dentro de las que se pueden resaltar la experiencia
de San Joaquín donde se apoyaron cambios de tipo de tipo
social y económico como lo promueve la Atención Primaria
Integral, la experiencia de ‘Confamiliar Asia’ en la que se
trabajó en conjunto con un equipo de salud en coordinación con diferentes especialidades; la experiencia que se
tuvo en el Centro de atención básica del Seguro Social (CAB)
la Selva y la experiencia con el Servicio Médico de la Universidad del Valle basado en la prestación inicial de servicios
por médicos familiares. Esta última es la que ha podido
Para 1994 los egresados del Valle tenían el siguiente perfil
ocupacional: profesores universitarios: 27, empresa privada:
15, Instituto de Seguros Sociales: 15, Grupos Asociativos
Cooperativos: 11, Servicio Médico Familiar Universidad del
Valle: 8, empleados públicos: 7, consulta privada: 5 (16).
Otros roles importantes que han realizado los médicos
familiares son los de investigadores, asesores nacionales e
internacionales con buen impacto (3, 16). También hay egresados trabajando en hospitales de segundo nivel en los que día
a día se aprecia más su trabajo (3). Debido al escaso número de
médicos familiares en el país, algunos egresados están capacitando a médicos generales en el enfoque familiar (3).
Para 1995 según los egresados, no existía una política
respecto al médico familiar en la mayoría de las instituciones;
muchos fueron contratados, por ser médicos familiares, pero
nunca para el ejercicio específico de médico familiar (3).
Los programas de medicina familiar llaman mucho la
atención pero pocas veces son acogidos en su totalidad;
se contratan sólo 1 o 2 médicos familiares y se asume una
posición expectante. Esto ha llevado a que se implemente
servicios mixtos.
Respecto a la formación, sólo hasta 1994 se inició otro
programa de especialización en medicina familiar en
Colombia, derivado de la Universidad del Valle, el de la
Universidad Javeriana; en 1998 inició el programa de la
Universidad El Bosque.
Formación integral en la
Escuela Colombiana de Medicina
La Universidad El Bosque desde sus inicios promulgó
como Escuela Colombiana de Medicina (ECM), la formación
integral de sus egresados, y a través de su primer decano
doctor Jaime Escobar Triana, hizo una propuesta, en su
momento innovadora, para formar a médicos dentro del
paradigma biopsicosocial. En documentos que presentan
la experiencia de la facultad se puede leer:
La ECM, es la facultad de medicina de la Universidad El Bosque.
Fundada en 1979 y cuenta con más de dos mil quinientos
egresados. Desde su inicio decidió formar médicos desde el
modelo biopsicosocial, abordaje sistémico que concibe al ser
humano como una totalidad que resulta de las relaciones
entre distintos componentes: biológico, psicológico y social.
}
23
Colección Medicina Familiar
permanecer por más tiempo, sustentada en la medición del
impacto en sus actividades de promoción y prevención y en
su integralidad y aceptación por los usuarios.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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24
Esta perspectiva orientó tanto la estructura como la organización curricular del programa, conformándose tres áreas
de conocimiento: bioclínica, psicosocial y comunitaria. Estas
áreas aglutinan en su interior grupos funcionales interdisciplinarios encargados de contextualizar los saberes y
quehaceres útiles, pertinentes, relevantes para la formación
de un médico general. Particularmente, el área comunitaria
se concibió como un espacio de convergencia que articula las
acciones realizadas por las otras áreas. Desde ella se propició
el contacto temprano de los estudiantes con las comunidades
y los servicios de salud. El que hacer del área comunitaria se
fue configurando como uno de los pilares fundamentales de
la proyección social de la facultad (17).
El supuesto inicial estaba referido a formar el médico
integral generalista que necesitaba el país y aunque el ejercicio de esta integralidad en los sitios de práctica no siempre
era coherente con esta, un buen porcentaje de sus egresados
se sienten y son reconocidos como médicos integrales.
La búsqueda de esta formación integral ha sido compleja
y en la visión particular de medicina comunitaria se entiende
claramente que una formación humanística es necesaria
para lograr el resultado final en esta formación integral.
El área comunitaria participa, solidaria y cooperativamente,
en la formación de médicos generales integrales que sean
capaces de reconocer y actuar en la complejidad de la vida, en
los procesos de salud y enfermedad. Para lograrlo fortalece
en los estudiantes sus competencias ciudadanas de interacción social (relación médico paciente), de discernimiento
para pensar, elegir y decidir formas de intervención orientadas a promover la salud, prevenir y/o tratar la enfermedad.
Acciones coordinadas con las decisiones de los individuos y
las comunidades (17).
Progresivamente el área de Medicina Comunitaria
fue consolidando asignaturas teórico–prácticas cuyos
escenarios prácticos son hospitales de primer nivel y ha
incorporado a médicos especialistas en Medicina Familiar
en su mayoría egresados de la Universidad El Bosque para
ser tutores en algunas de estas prácticas.
A pesar de esta filosofía, la proyección que ha tenido
desde sus inicios la Escuela Colombiana de Medicina (hoy
Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque), en las
practicas clínicas hospitalarias de segundo y tercer nivel
ha seguido predominando la formación ‘biológica’ sobre la
formación ‘psicosocial’ y para un buen número de los egresados el ejercicio de esa integralidad que se enseña sigue
siendo una utopía difícil de abordar en la práctica.
Particularmente el año de internado que se denomina
año de práctica clínica integral, se ha convertido, al igual
}
25
Colección Medicina Familiar
que en la mayoría de facultades del país, en una serie de
rotaciones en las que predomina la práctica usual que se
hace en los hospitales en la mayoría de los casos sin impregnarse de la integralidad que se busca. En este internado la
influencia de las áreas comunitaria y psicosocial es débil; los
hospitales de primer nivel de atención desaparecen como
sitio de práctica y predominan los centros que prestan servicios de tercer nivel de atención como lugares privilegiados
para ésta. Tal vez por esto y por el bajo prestigio que tiene
en la medicina actual el médico general, de forma paradójica, la facultad de medicina es una de las facultades con
más número de especialidades en el país y dentro de estas
especializaciones la búsqueda de la integralidad no es parte
significativa de su currículo.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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26
La especialidad de
medicina familiar en la
Universidad El Bosque
El desarrollo de la especialidad en la Universidad El
Bosque ha estado condicionado a:
Una propuesta pedagógica innovadora dirigida a aprovechar 2 espacios tradicionalmente no ‘aprovechables’
en términos de formación académica especializada o de
formación en servicio en el que el escenario de trabajo es el
lugar de práctica.
El entorno legal y normativo que sería propicio para el
ejercicio de una medicina integral, tiene unas limitantes en
la interpretación y escollos administrativos que coartan su
desarrollo en la red pública y aun en la privada.
Un número aún escaso de médicos familiares formados
en el país que no permite que sean tenidos como base de la
prestación de servicios.
Propuesta pedagógica de Medicina Familiar
de la Universidad El Bosque
La Universidad desarrolla una propuesta para formar
Médicos Familiares que recoge el espíritu de la formación
que la Escuela Colombiana de Medicina promulgó a nivel
de especialidad.
Dado el contexto de un bajo interés por la especialidad
en Colombia, reflejada en un bajo número de aspirantes a
esta para la modalidad clásica, era necesario innovar. Existían dos alternativas iniciar la especialización desde el
momento del internado o, desde la formación en servicio,
en que se aprovecha el espacio laboral de médicos generales,
acompañándolos desde un esquema pedagógico que les
permitiera lograr las competencias necesarias para ejercer
como médico familiar.
Las posibles modalidades planteadas para la formación
de médicos familiares fueron:
1. Homologar los créditos de internado con énfasis en
Medicina Familiar y convalidar créditos que se tomen
mediante el acompañamiento del Servicio Social
Obligatorio (SSO) y completar los créditos tomados
posteriormente al finalizar este.
2. El clásico, médicos graduados que cumplieron el requisito del SSO y desean realizar un programa formal de
Medicina Familiar con la Universidad El Bosque.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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28
3. El esquema de acompañamiento a médicos generales
que están laborando o médicos especialistas que
desean tomar el postgrado de Medicina Familiar.
En cualquiera de las modalidades se debe cursar el
número de créditos en su totalidad o mediante un proceso
de evaluación definir cuales créditos son homologables.
Se decidió iniciar por la primera de estas.
La sustentación sobre la inclusión del internado como
parte del programa de especialización fue sólida:
El Programa de Especialización en Medicina Familiar, está
en disposición de apoyar la formación en el último año que
desarrolla la Universidad El Bosque, que por disposición de
la Ley 14 de 1962, debe hacer parte del pensum de estudios
médicos de todas las universidades en el país como año de
internado durante el pregrado.
En ese contexto, en el diseño, en la organización y en el desarrollo del internado, es especialmente importante, tener en
cuenta y hacer valer, el carácter primordial de un periodo
formativo, en el cual las características de integralidad y
continuidad en la atención de la salud individual y colectiva
y por ende en la práctica profesional son esenciales.
El desarrollo de esta forma de implementación curricular y
el éxito en el logro de los beneficios anotados, determinan sin
embargo requerimientos básicos para la orientación general
del internado y para la organización de la práctica en los
varios servicios o campos de actividad supervisada que debe
llevar a cabo el interno.
Por lo anterior, las oportunidades de práctica que se definan
para el interno, deben contribuir a lograr esa integralidad y
continuidad en la atención, que serán requerimientos fundamentales de su futuro ejercicio profesional.
En la misma línea de la consideración anterior, en la organización de la práctica que realice el interno es indispensable
lograr una articulación apropiada de las actividades que se
lleven a cabo en los escenarios de consulta externa, urgencias y hospitalización.
Estas actividades, en aras de la continuidad de la atención,
no pueden corresponder a rotaciones secuénciales, sin nexos
entre ellas, situación que se encuentra con frecuencia como
base de los diseños de los internados convencionales.
De igual manera, la organización de las prácticas, en particular de consulta externa, deben responder a características
de la realidad del ejercicio profesional y contribuir en esta
forma a crear condiciones relevantes para estimular el ejercicio de la Medicina Familiar como una práctica profesional
en la cual no se hacen distinciones de sexo ni de edad, ni de
patologías o aparatos o sistemas que los afecten.
Sin embargo realizar un internado de estas características ha requerido un esfuerzo adicional: acondicionar la
prestación de servicios con una perspectiva ambulatoria
con énfasis en promoción y prevención cuando todavía no
existe esta cultura a pesar de que se ha ido ganando espacio
en ese aspecto.
Experiencia inicial
En 1998 se aprobó la creación de la especialización
en Medicina Familiar, mediante Acuerdo No. 4083 de
1998 Consejo Directivo Universidad El Bosque y se envió
la documentación al ICFES obteniendo el Registro No
172956103061100101400.
Teniendo en cuenta estas consideraciones y habiendo
cumplido los pasos necesarios se inició en junio de 1998
con 13 estudiantes de internado en el Hospital San Juan de
Dios de Zipaquirá.
Durante los primeros años a pesar de las múltiples aprobaciones en diferentes instancias siempre se generó la
inquietud acerca de la competencia de los médicos con este
esquema de formación. Poco a poco fuimos comprobando y
reasegurando el desarrollo de las competencias que caracterizan al médico familiar.
Lo innovador fue utilizar dos periodos en los cuales, en
Colombia, por tradición se caracterizan por ser espacios
en los que se tienen gran cantidad de experiencias y posibilidades de práctica, dándole al contenido académico un
énfasis en la práctica de la Medicina Familiar en promoción
y prevención, atención en problemas prevalentes en salud y
atención ambulatoria; el año de internado y el servicio social
obligatorio. Estos en el programa de Medicina Familiar de la
Universidad El Bosque hacen parte integral del aprendizaje,
dando continuidad a la formación previa en la carrera como
generalista, acompañándolos de un currículo que potencia
las fortalezas antes descritas y minimiza sus debilidades (19).
El proceso en que esto se dio no fue sencillo, no estaba
dentro de las posibilidades permitidas en la formación
tradicional de especialidades y el año de internado, a diferencia de sus inicios en que no era parte del currículo de
}
29
Colección Medicina Familiar
Consistente con lo anterior el diseño y la implementación
del programa de actividades del internado con énfasis en
Medicina Familiar debe crear los espacios y oportunidades
necesarios de práctica, en los escenarios indicados y además
debe permitir el desarrollo de los componentes teórico
- prácticos de los aspectos conceptuales, doctrinarios e instrumentales de la Medicina Familiar (18).
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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30
medicina, desde antes de la creación de la Escuela Colombiana de Medicina estaba integrado a cualquier programa
de formación de médicos. Paralelamente la Universidad del
Valle iniciaba un proceso similar.
A través de la homologación de los contenidos curriculares de
estos espacios con un año adicional se desarrollan las competencias con las cuales se puede desempeñar el médico que cursa
este programa como especialista en Medicina Familiar (19).
La validez de este mecanismo de homologación fue muy
cuestionada hasta agosto de 2002. En esta fecha salió la
publicación titulada Especialidades Médico Quirúrgicas en
Medicina Diagnóstico, resultado de talleres y resultados de
calidad. Primera etapa. Serie de la calidad de la educación
superior # 7, publicada por el ICFES, ASCOFAME y el Ministerio de Educación Nacional. En estos talleres participamos
los programas de la Universidad del Valle, Universidad Javeriana, Escuela de Medicina Juan N. Corpas y Universidad El
Bosque. En ella se avalaba la posibilidad de iniciar programas
de Medicina Familiar con universidades que hubieran aprobado un internado con énfasis en Medicina Familiar.
Con el Servicio Social Obligatorio, la consecución de las
plazas fue un proceso dispendioso, concertado con múltiples
partes, en el que nunca se pudo consolidar un convenio firme.
Siempre se consiguieron a través de acuerdos provisionales
y con dificultades en mayor o menor grado para el cumplimiento de las actividades académicas y tutorías concertadas.
La segunda dificultad importante que se encuentra, es la de
aprovechar las experiencias que brinda un espacio laboral
regido por unas condiciones sui generis, el Servicio Social
Obligatorio, como un periodo formativo. Para dar una idea de
la compleja situación que se vive en este sentido vale la pena
resaltar que en el caso de Cundinamarca son excepcionales las
plazas que están descentralizadas, existe una oferta menor
que las que se solicitan y también por tradición su asignación
hace parte de favores políticos ajenos a conceptos de interés
social o comunitario. Otro aspecto a tener en cuenta es referido a los cambios de alcaldías y gobernación periódicos que
hacen reiniciar una y otra vez los las explicaciones y visitas a
las nuevas autoridades pertinentes (20).
La idea es la de transformar la forma de prestación de servicios que se hace en los diferentes lugares en la búsqueda de
una mejor atención a la comunidad. La pérdida de continuidad de las Plazas de Servicio Social Obligatorio por
diferentes circunstancias hace que el modelo de atención
basada en la Medicina Familiar para Cundinamarca sea
todavía un sueño (20).
La segunda característica innovadora del programa ha
sido tener un grupo de médicos familiares contratados
directamente por la Universidad cuya función es de tutoría
permanente independientemente del escenario de práctica
que se tenga. Esta tutoría se acompaña de casos clínicos
abordados desde el aprendizaje basado en problemas, acompañamiento y accesoria en presentaciones, trabajo de grado
y en consulta. Se hacen importantes teniendo en cuenta el
contexto nacional en el que la Medicina Familiar no tiene
aún un espacio propio y particularmente en prestación de
servicios de salud a nivel público no se ha desarrollado el
primer nivel de atención.
Escenarios de práctica
La peregrinación continua que ha tenido el Programa
de Medicina Familiar de la Universidad el Bosque desde
su creación hasta hoy ha sido una de las principales debilidades y a su vez, las experiencias que este peregrinaje nos
han dado son oportunidades importantes que buscamos
consolidar y mejores posibilidades, al comprender un poco
más el medio en el que queremos desarrollar la especialidad
Escenarios de práctica un planteamiento ideal
y un choque con la realidad
Para la Escuela Colombiana de Medicina ha sido claro
desde un principio que se debe aprender haciendo, este
‘hacer’ continuamente es comparado con un ‘deber ser’ que
nace de la información mundial, reflexiones y discusiones
académicas y nos permiten lograr formas de actuación aun
no dadas pero posibles. En el momento que se logran, para
prestar un mejor servicio, esta cumpliéndose la función
social de la Universidad. Por lo tanto los escenarios de práctica son importantes.
El escenario ideal para una práctica de Medicina Familiar
debería permitir la provisión de servicios de salud esenciales,
individuales y públicos que incluyen:
1. Promoción de la salud y prevención de las enfermedades
(ej inmunizaciones, tamizaje, consejería en salud)
2. Evaluación en síntomas y signos físicos comunes
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31
Colección Medicina Familiar
Sin embargo, como experiencia formativa, la utilización
de estos dos espacios ha sido exitosa a juzgar por el desempeño de los egresados.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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3. Manejo de condiciones agudas y crónicas prevalentes
4. Identificación de otros servicios útiles a cargo de
proveedores más especializados, para interconsulta y
derivación apropiada.
5. Se espera como regla general que los médicos familiares puedan diagnosticar y tratar eficazmente más
del 90% de los problemas vistos en la población (21).
Cuando se estaba gestando el inicio del programa en 1998,
en Bogotá recientemente se reorganizaba la prestación de
servicios por niveles de atención y no se encontró un centro
de atención que prestara servicios comprendidos en primer
y segundo nivel de atención. Esta situación a la que en un
principio no se le prestó tanta atención ha sido definitiva a lo
largo de estos 10 años de experiencia con los que contamos.
En provincia sí se contaba con centros asistenciales que
prestaran servicios de primer, segundo y tercer nivel. Los
centros de Facatativá, Ubaté y Zipaquirá parecían tener las
condiciones ideales para iniciar.
Se han escogido como centros de práctica dos hospitales y
aproximadamente diez puestos y centros de salud en dos
cabeceras provinciales y 8 municipios (18).
Los municipios propuestos, con los que se están haciendo
contactos para la realización de un convenio docente asistencial son Zipaquirá y Ubate, como cabeceras provinciales
en donde están situados los dos hospitales y los municipios
de Cogua, Nemocón, Tausa, Sutatausa, Carmen de Carupa,
Cucunubá, Guachetá y Lenguazaque (18).
La adecuación organizativa de los centros de práctica acorde
a las necesidades de formación de los residentes de Medicina
Familiar, se desarrollará con un proyecto interinstitucional
que compromete a la Universidad, los municipios, directivas y personas trabajadoras de la salud vinculadas con
los centros mencionados. Dentro de la misma será necesario
adelantar contactos con la secretaría de salud de Cundinamarca para el reconocimiento de las plazas de servicio social
y en igual sentido se deberán realizar gestiones ante la Dirección de recursos Humanos del Ministerio de Salud (18).
Una segunda opción de ubicación de los sitios de práctica, es
la zona de occidente, comprendiendo La Vega, San Francisco,
Madrid, Funza, Mosquera y Facatativá (18).
Experiencia en el hospital de Zipaquirá
Finalmente se inició en junio de 1998, en el Hospital San
Juan de Dios de Zipaquirá, el año de internado. Se tenían
En ese momento se evidenciaron los primeros choques
entre lo escrito como propuesta y la tradición de la prestación del servicio. El desplazamiento los viernes y los
sábados generaba que el hospital tuviera ‘menos fuerza
de trabajo’ estos días; por otro lado, las rotaciones de dos
meses no eran los tiempos acostumbrados en el Hospital
y finalmente existían muchas inquietudes y dudas acerca
del rol que debían cumplir estos ‘internos-residentes’; esto
generó reclamos de parte de otras facultades.
Con los cambios de directivas que tuvo el Hospital, la
discusión se centró más en la ‘contra prestación’ que en el
desarrollo de un modelo de atención. El sistema de información era incipiente y el proyecto que se escribía para
realizarlo en conjunto se vio interrumpido y nunca se
pudieron evaluar indicadores. La propuesta de que esta
contraprestación se hiciera a través de la consulta que
realizaban los residentes con el apoyo de los tutores no fue
aceptada. Otro hospital, el Hospital San Rafael de Facatativá, sí la aceptó.
Después de la salida del programa de Medicina Familiar
de del hospital San Juan de Dios de Zipaquirá, el servicio
de Medicina Familiar del hospital inició contratando a
médicos familiares egresados de la Universidad El Bosque
a través de una cooperativa. Para el año 2003 tuvieron un
porcentaje de remisión del 6,6%, un porcentaje de solicitud
de laboratorios del 22%, porcentaje de solicitud de imágenes
del 6%. Las principales especialidades que se interconsultaron fueron las especialidades quirúrgicas.
En el primer informe que hacen se puede leer:
Se puede decir, que la labor llevada a cabo por el personal
del servicio, ha cumplido dos grandes objetivos primordiales
}
33
Colección Medicina Familiar
rotaciones de 1 mes por cada una de las especialidades
básicas y 4 meses una práctica ambulatoria por Medicina
Familiar y 4 meses en el Hospital San Antonio de La Vega
(hospital de segundo nivel). Esta práctica ambulatoria se
realizaba en consultorios del centro ambulatorio de Zipaquirá administrado por el Hospital, dirigido por médicos
familiares contratados por la Universidad y en el Hospital
San Antonio de la Vega donde la práctica era más integrada
en hospitalización, consulta externa, urgencias y trabajo
comunitario. Se contrataban tutores directamente por
la Universidad que atendían usuarios de los hospitales y
adicionalmente eran los encargados de realizar las revisiones de fundamentación y casos clínicos. Los internos
cada 15 días se desplazaron y tomaron los módulos de salud
familiar en la Universidad que se recibían al tiempo con la
especialización de Salud Familiar y Comunitaria.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
}
34
durante este primer año consecutivo de labores: por un lado
brindar una atención integral, con un muy buen nivel de
resolución, disminuyendo ínter consultas y exámenes innecesarios, y por otro lado generando una conciencia de auto
cuidado, donde los pacientes han mejorado el concepto que
tienen de su propia enfermedad (22).
Poco a poco las ofertas laborales para los médicos familiares se fueron haciendo más atractivas en Bogotá por
parte de EPSs y el servicio desapareció.
Experiencia en el Hospital de Facatativa
En junio del año 2000 se inició el convenio docencia
servicio con el Hospital San Rafael de Facatativá. El esquema
fue similar teniendo una mejor aceptación. No se tenían los
4 meses de rotación por el Hospital San Antonio de la Vega
y estos se concentraron en consulta externa del Hospital
San Rafael de Facatativá, la consulta la hacían tutores
nombrados por la Universidad. Los restantes 8 meses se
distribuyeron 2 meses por cada una de las especialidades
básicas (medicina interna, ginecología, pediatría y cirugía).
Los 2 meses de cirugía se distribuyeron entre cirugía general
1 mes, ortopedia 15 días y anestesia 15 días. En todas las
rotaciones debían realizar unos días en consulta externa.
Algo en que estuvieron de acuerdo las partes (Hospital
y Universidad) fue la necesidad de mejorar la capacidad
resolutiva del primer nivel de atención. El problema que
se evidenciaba en la cotidianidad era un sin número de
trámites administrativos para realizar algo que debía ser
sencillo. Aún no era un requisito la aplicación de la resolución 412 ni la reglamentación para que las acciones de
promoción y prevención se hicieran; se estaban organizando los procesos de calidad.
Pedir un electrocardiograma por parte de un médico familiar generaba el dilema de: “desde qué nivel lo genera éste”.
Debía pedirlo como un médico de primer o de segundo nivel,
sucedía igual con una mamografía y la discusión en este caso
era ésta: “la puede pedir otro médico o solo el ginecólogo”. Este
último dilema poco a poco desapareció en la medida la resolución 412 lo consolidó como un examen de tamizaje.
Para nosotros no tenía razón de ser esta discusión, pero
para la forma en que se había dado la contratación ¡sí! Al
pedirse como un segundo nivel era pagado como evento, si
lo era en el primer nivel era capitado y no se lo pagaban al
Hospital. Algo similar ocurría respecto a la consulta, si era
capitado y requería mayor nivel de complejidad al ser remitido segundo nivel el hospital lo cobraba por evento de lo
El programa de Medicina Familiar siempre ha querido
tener una relación firme y sólida con una institución prestadora de servicios que permita expresar todas las características
de un servicio de Medicina Familiar; desafortunadamente la
relación docente asistencial vista desde el Hospital se limitaba
a una contraprestación, la consulta, y no el desarrollo de un
servicio. Inicialmente esta contraprestación se hizo a través
de la facturación de la consulta que se realizaba con médicos
familiares y se facturaba por parte del Hospital.
Se elaboraron diferentes documentos en la búsqueda
de la consolidación de este modelo en las zonas objetivo de
Cundinamarca que tenía la Universidad.
En búsqueda del posicionamiento de la Especialidad se ha
trabajado con la Secretaría de Salud de Cundinamarca que
en mayo de 2003 se Concretó en un convenio de cooperación inter.-institucional. En este se busca el apoyo técnico y
científico para el diseño e implementación de un modelo de
prestación de servicios basado en la Medicina Familiar, el
establecimiento de programas de formación en Medicina
Familiar para médicos generales y diseño y ejecución de
investigación en servicio (19).
Para llevarlo a cabo, se requirió un nuevo convenio docente
asistencial de la Universidad El Bosque con los hospitales
y centros ambulatorios circunvecinos, los municipios y la
Secretaria de Salud de Cundinamarca acorde a las nuevas
posibilidades que permite la ley 100 de 1993, de tal forma
que se incluya el proyecto del posgrado en un plan de
mediano plazo que transforme la prestación de servicios de
salud teniendo como base el fortalecimiento de el primer
nivel de atención, incluido el trabajo con la comunidad, que
desarrolle un fuerte componente de promoción y prevención,
articulado a otros sectores y que busque la interrelación con
los otros niveles por medio de ínter consultorías (en contraposición con las remisiones) (20).
Se siguió trabajando en la idea de consolidar un modelo
de atención completo con los centros de salud de Facatativá
en concertación con la Alcaldía y el Hospital de Facatativá,
se concertó la contratación de médicos familiares en estos
centros, se trabajó en el diseño de una historia clínica con
las variables necesarias para evaluar los resultados.
}
35
Colección Medicina Familiar
contrario salía de la cápita. Visto desde este punto de vista
realmente no era claro si se quería tener una mejor capacidad resolutiva del primer nivel. Adicionalmente existía la
preocupación de la terminación de la cápita, habitualmente
para octubre. Desde esa fecha no se podían solicitar paraclínicos ni formular medicamentos a menos que se hiciera
una adición presupuestal.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
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}
36
Se hizo la propuesta de organizar un programa de
crónicos en conjunto con la Secretaría de Salud de Cundinamarca, para desarrollar en conjunto con el Hospital
de Facatativá. Se dejaron escritos los lineamientos y el
programa a desarrollar.
A mediados del 2004 cambiaron las directivas de la Secretaría de Salud de Cundinamarca, del Hospital y la Alcaldía
de Facatativá. Las nuevas directivas no estuvieron de
acuerdo, apareció nuevamente la intención de una contraprestación adicional a la consulta.
Producción investigativa en Cundinamarca
El planteamiento inicial era realizar una negociación
general con la Secretaría de Salud Cundinamarca acerca
de desarrollar un modelo de prestación de servicios basado
en la Medicina Familiar y ubicar egresados con este internado en los diferentes municipios cercanos para realizar el
servicio social obligatorio. Ya estaba el proceso de descentralización y los alcaldes debían participar de éste.
Se tuvieron experiencias interesantes que se reseñan
en diferentes tesis de grado realizadas por residentes, hoy
egresados del programa.
En las experiencias de estos, se hicieron evidentes ciertas
contradicciones administrativas de la reglamentación de la
ley 100 de 1993 con sus principios. Dentro de sus principios
está la ‘integridad’ en la que “se cubran todas las contingencias que afectan la salud” y la ‘unidad’ definida como.
“… la articulación de políticas, instituciones, regímenes,
procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la
seguridad social” Las dificultades prácticas de la integridad
y la unidad se evidenciaron en las diferentes experiencias
de residentes y tutores.
Estas se resaltan en el informe que se le entregó a la
Secretaría de Salud de Cundinamarca en marzo de 2004.
De las 26 tesis de grado, las 19 que se citan en este texto, se
han dirigido a describir problemas relacionados con la
prestación de servicios en municipios de Cundinamarca. A
continuación se reseñan algunos de estos señalamientos (20):
El programa de Especialización en Medicina Familiar enfatiza el desarrollo de acciones de atención integral de la salud
y criterios de costo-efectividad en la realización de dichas
acciones. Esto requiere integración funcional de diferentes
niveles y actores del sistema de salud, que deben actuar en
forma coordinada para beneficio de los usuarios de una localidad determinada.
En la misma línea, se han señalado problemas en el acceso a
los servicios, derivados de la insuficiente dotación de medicamentos y reactivos de laboratorios y también dificultades
en el transporte de pacientes. Se han consignado recomendaciones para subsanar dificultades en la articulación de las
acciones entre alcaldías y hospitales, y se han propuesto posibles soluciones para mejorar la organización de la consulta
y facilitar la atención de usuarios, y un mejor registro de la
información clínica, y para el seguimiento de las guías de
atención y en la capacidad resolutiva de personal de apoyo
como promotoras de salud (23).
Sugerencias para subsanar dificultades en la coordinación
de servicios y el proceso de interconsulta, en la coordinación
entre ARS y hospital y alcaldía y hospital (24).
Recomendaciones para el manejo básico de saneamiento,
medio ambiente y adopción de políticas saludables y para la
obtención y articulación de la información de los centros que
prestan servicios de salud con el perfil poblacional y de riesgo
de los municipios en general, que dificultan las acciones del
médico familiar (23, 24).
Sugerencias sobre la necesidad de realizar esfuerzos para
coordinar los bloques comunitarios con participación de las
promotoras de salud (25). Necesidad de implementar estrategias como la de Municipios Saludables por la Paz para lograr
el compromiso político del gobierno local y la coordinación
intersectorial (26).
Se ha señalado la conveniencia de desarrollar programas
técnico – administrativos en hospitales locales que incluyan
un criterio unificado de manejo y seguimiento, y para
acciones de apoyo sencillas como la adecuada técnica de
toma de la tensión arterial y se han propuesto estrategias
como la implementación de instrumentos que faciliten el
adecuado seguimiento del paciente hipertenso (27).
La población con hipertensión en algunos municipios se
ha caracterizado de acuerdo a la demanda de pacientes en
hospitales locales encontrándose que su número está muy por
debajo de lo esperado para la prevalencia de la enfermedad. Se
ha recomendado realizar actividades conjuntas entre hospital
Local y ARS, municipio y ARS, y la creación y mantenimiento
de programas para pacientes crónicos, mejorar la identificación de hipertensos a nivel rural, hacer manejo diferencial de
acuerdo al riesgo para lograr acciones más costo efectivas (28).
}
37
Colección Medicina Familiar
Algunos de los trabajos de tesis e investigaciones realizadas
por los estudiantes del programa llaman la atención sobre la
necesidad de establecer y fortalecer, donde existen, los mecanismos de coordinación que permitan lograr esa integración
funcional de las entidades que participan en la atención de
salud de las comunidades del Departamento.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
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}
38
Algunos trabajos han encontrado tasas altas de prevalencia en
discapacidad de pacientes ancianos en municipios de Cundinamarca y ausencia de estrategias de rehabilitación para
estas personas, poca cobertura en salud para la población del
adulto mayor y alta prevalencia de problemas cardiovasculares, osteoporosis y EPOC (28, 30). Esta información contrasta
con menores prevalencias de discapacidad y mayores coberturas de servicios de salud en una población de Bogotá (31).
Se ha corroborado con experiencias a nivel local que seguir
los parámetros de las recomendaciones internacionales
y nacionales permite disminuir las cifras tensionales y el
riesgo global para enfermedad cardio-cerebro-vascular (27,
32) y una alta correlación de morbimortalidad de acuerdo a
la estratificación del riesgo (29).
Se ha encontrado que la percepción de los usuarios sobre
consejería en hábitos de vida saludable en la consulta externa
fue mayor cuando la consulta era realizada por médicos
familiares que cuando era realizada por otros especialistas o
médicos generales (33). Vale la pena resaltar que acciones de
promoción y prevención en la práctica clínica han sido reseñadas en las normas y guías de la resolución 412.
Todas estas observaciones coinciden en señalar como un
problema importante el registro en la historia clínica y el
seguimiento adecuado a factores de riesgo y patologías
crónicas en la actualidad.
Dentro de las dificultades de implementación a la norma sobre
planificación familiar de la resolución 412, se han encontrado
problemas en el proceso de facturación, mayor necesidad en la
capacitación sobre la norma técnica y necesidad de acciones
de educación continuada para estos programas (34).
Existe una experiencia sobre la realización de un formato
de historia clínica por problemas que permite facilitar la
detección de riesgos específicos, problemas a seguir y tener
una información rápida y concisa acerca del estado de salud
de la comunidad. El diseño de los formatos permitió que en
la consulta promedio de 20 minutos, se pudieran realizar
actividades de atención y prevención, con calidad. En una
pequeña muestra de 30 familias en que se aplicó este formato
se encontró: - Organizadas por grupos de enfermedad, que las
patologías más frecuentes fueron las crónicas y no transmisibles y dentro de ellas la hipertensión arterial. - Se detectó
que la población objeto tiene una alta tasa de consumo de
tabaco y alcohol (35).
En el desarrollo de las actividades del programa se han aplicado las pautas de atención integral que preconiza la Medicina
Familiar. Un ejemplo a este respecto son las actividades de
promoción y prevención en la práctica clínica que incluyen
tamizaje, consejería, quimio prevención e inmunizaciones.
Estas pautas que se aplicaban desde 1998, en un gran porcentaje concuerdan con la resolución 412 de 2000. Las acciones de
En ese momento aún se tenía la perspectiva de desarrollar el modelo basado en Medicina Familiar como se
describe a continuación.
Teniendo en cuenta las perspectivas de una implantación
amplia en el Departamento del Modelo de Medicina Familiar, es importante destacar observaciones formuladas por
tutores y residentes del programa en relación con dificultades a este respecto. Se señalan las siguientes:
1. En algunos lugares la historia clínica por problemas solo
es llevada por los Médicos Familiares tutores, graduados
o en formación. Los otros médicos, que son el mayor
porcentaje, llevan la consulta de una forma puntual con
la consiguiente atomización de acciones de promoción o
prevención que se han señalado como tarea específica a
seguir con uno u otro paciente.
2. Algunos directores de hospital perciben al médico familiar como contraproducente para los ingresos del hospital
cuando la contratación es por evento, presionando a
hospitalizar más o solicitar más laboratorios y a hacer lo
contrario en caso de tener una contratación por capitación; esto es solicitar menos laboratorios así tengan una
indicación tipo A o dar al paciente menos medicamentos
de los requeridos por su condición de salud.
3. La reglamentación vigente prioriza los niveles de atención más hacia la restricción que a la racionalización.
Ej. Las actividades de promoción y prevención en
edades entre los 30 años y los 45 años no están reguladas por la resolución 412, esto quiere decir que no
hay un incentivo económico específico como para otros
grupos de edad de realizar acciones en promoción y
prevención. Para una IPS pedirle un colesterol total o
un HDL a un hombre en este grupo de edad es un gasto,
aunque para el sistema sea costo efectivo. Si se detecta
una mujer de 22 años con HTA por arriba de 180/110
no se puede enviar estudiada al siguiente nivel, así los
estudios estén claramente indicados y sea lo mejor en
términos de promoción y prevención. Es mas importante quien solicita la prueba que si está indicada o
no esta prueba. (Probablemente sustentados en que la
mayoría de médicos que ejercen en atención primaria
(generales no especializados), no tienen suficiente
claridad conceptual para solicitarlos y por lo tanto que
}
39
Colección Medicina Familiar
detección temprana en medicina preventiva muestran beneficios tales como: diagnostico precoz de enfermedades lo cual
contribuye a la reducción de la morbilidad, la discapacidad y
la mortalidad (sobre todo de muertes prematuras).
sean solicitados por un médico de atención primaria
no está contemplado en la forma de contratación)
4. Se prioriza la cantidad y no la calidad de la atención (es
mejor un médico que ve 10 pacientes en 2 horas, que uno
que vea 6 en las mismas dos) sin evaluar si la intervención que se hizo fue o no efectiva y si se realizaron o no
actividades de promoción y prevención (17).
La experiencia hasta ese momento nos siguió confirmando que entre más se reglamentaban las acciones de
promoción y prevención con las que filosóficamente estábamos de acuerdo, mas se fraccionaba la atención en el
afán de tener un mejor control administrativo, la promoción y la prevención se alejaron cada vez más de la atención
y del concepto de integralidad que promulgábamos.
Cabe anotar que una de las fortalezas en la prestación
de servicios integrales en salud, estaba la salud mental, y
muchos de nuestros residentes han sido reconocidos por
otros médicos en ese aspecto, los problemas de depresión,
ansiedad y situaciones de incertidumbre. La vía que nos
permite tener esta fortaleza es la aproximación sistémica
de la terapia de familia, la comunicación, la comprensión
del otro y de su contexto familiar y social. Esto no sólo
ayuda para problemas de salud catalogados como se ‘salud
mental’; ayuda para múltiples situaciones prevalentes
como las patologías crónicas, situaciones de salud sexual y
reproductiva entre otras mejorando la capacidad resolutiva
del egresado. Durante el tiempo que se tuvieron residentes
en servicio social obligatorio en Cundinamarca se les
buscó por parte de sus compañeros laborales como apoyo
en el manejo de la salud mental. Esta siempre ha sido parte
integral de la formación del médico familiar es especialmente fuerte en la Universidad El Bosque.
Aprendizajes de la experiencia inicial
Durante esta experiencia inicial se logró una propuesta
pedagógica que incluyó el internado y el servicio social
obligatorio, se consolidó la idea de establecer un modelo
de atención basado en Medicina Familiar y se tuvieron las
primeras experiencias de una relación docencia–servicio
para consolidar los sitios de práctica.
Es claro que hay un contraste respecto al papel que se
asigna a un médico familiar en la literatura internacional
concordante con el deseo expresado por las diferentes instituciones de querer prestar servicios de forma integral y la
organización administrativa que se ha dado para hacerlo.
Los egresados de estas promociones tienen una gran
fortaleza en la formación integral, en su gran mayoría han
sido vinculados a EPS contributivas y han liderado procesos
de promoción, prevención y atención (principalmente de
patologías crónicas) en éstas. Las fortalezas que tienen en
atención en salud mental aparentemente no han sido reconocidas y la formación en gestión y organización en servicios
como mínimo les ha permitido tener más claro el papel que
pueden jugar en el sistema y un liderazgo en mayor o menor
proporción en desarrollar propuestas acordes con la formación de Medicina Familiar.
Experiencia en el Hospital Universitario
Clínica San Rafael
En el año 2004 se presentó la oportunidad de desarrollar un
modelo y nuevamente las directivas de una institución estaban
atraídas por la propuesta integral de Medicina Familiar: el
Hospital Universitario Clínica San Rafael, una institución
privada, perteneciente a la Comunidad religiosa católica de
San Juan de Dios, con una tradición formativa importante y
reconocida (que contrastaba con las dos experiencias anteriores) que tradicionalmente presta servicios de tercer y cuarto
nivel y tenía un contrato de capitación de segundo nivel y la
proyección de contratar primer nivel de atención.
La propuesta incluyó la creación de un “Departamento
de Medicina Familiar” y desarrollo de un esquema de forma-
}
41
Colección Medicina Familiar
Durante este tiempo la atención fue haciéndose cada vez más
fraccionada; esto aunado a la falta de un sistema de información que permita evaluar y demostrar las ventajas de la
prestación de servicios integrados en el primer y segundo
nivel ha limitado el desarrollo del modelo de atención basado
en Medicina Familiar. Fue gratificante ver que muchas de las
propuestas para realizar acciones de promoción y prevención
en la práctica clínica y la atención de patologías con impacto
en salud pública como el caso de la diabetes, la hipertensión
y la dislipidemia poco a poco fueron reglamentadas. Otras
como la necesidad de desarrollo de un sistema de información van en proceso de implementación y otras como la
búsqueda de una propuesta de prestación de servicios de
atención y promoción y prevención, integrados a la atención
para la solución de problemas de consulta no fraccionados,
no ha tenido eco aún. Todavía administrativamente se trabaja
más con la necesidad y la presión de resultados a corto plazo
que limitan tener una visión a largo plazo más efectiva para
el sistema de salud en general y posiblemente también para
las prestadoras de servicios y EPS.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
}
42
ción en servicio para médicos que laboraban en el Hospital.
El Departamento tenía un esquema complejo, vinculaba
médicos familiares a los servicios de urgencias, consulta
externa y extensión hospitalaria y cuidados paliativos. Los
médicos familiares vinculados a urgencias y a extensión
hospitalaria y cuidados paliativos dependían directamente
de esos servicios y se quería además que cumplieran con
los requerimientos del director del Departamento de Medicina Familiar. Los médicos familiares en consulta externa
debían recibir todos los pacientes remitidos a medicina
interna, ortopedia y ginecología como primer interconsultor y se esperaba que evitaran una multiplicidad de
consultas al interior del Hospital poco conveniente para la
cápita. Se proyectaba vincular a más médicos familiares en
los diferentes servicios del hospital para que ‘contagiara’ a
estos servicios de su filosofía. Una situación derivada del
fraccionamiento que tiene el Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Las actividades de promoción y prevención no eran facturadas, por lo tanto el aporte que hacia el
médico familiar en este sentido era bien visto pero no representaba nada económicamente para el Hospital.
El esquema formativo seguía con el planteamiento
del internado, el servicio social obligatorio y el tercer año.
Nuevamente se dio toda la discusión acerca de este esquema
y se requirió sustentar el internado en el Hospital.
Las directivas del Hospital Universitario Clínica San Rafael,
han tomado la decisión de tener un año de internado que
genere los espacios y oportunidades necesarios de práctica
y permita el desarrollo de los componentes teórico-prácticos
de los aspectos conceptuales, doctrinarios e instrumentales
de la práctica del generalista que ha promulgado la Medicina Familiar centrado en la persona independiente de edad,
genero, órgano o sistema afectado de una forma continua
e integral desde la promoción y prevención pasando por
atención y terapéutica de problemas específicos hasta la
rehabilitación. Se busca que el año de internado con estas
características sea adoptado por la gran mayoría de médicos
en formación que realizan el año de internado en el Hospital
Universitario Clínica San Rafael (36).
Los cuatro meses de consulta externa en el internado
se disminuyeron a 2, los dos restantes incluyeron un mes
por cuidados paliativos y un mes por urgencias. Los tutores
eran los médicos contratados por el Hospital; la contraprestación era de 50%.
Poco a poco se fue desarrollando el departamento de
Medicina Familiar con la vinculación progresiva de más
médicos familiares. El gestor del departamento apoyó e
impulsó la propuesta de formación en servicio favorecido
El Departamento de Medicina Familiar ha vinculado a
9 médicos familiares, 7 de los cuales son egresados del
programa de Medicina Familiar de la Universidad El
Bosque, que han desempeñado sus actividades en Urgencias,
Consulta Externa y Extensión Hospitalaria. Desde su inicio
ha realizado una propuesta de formación en Medicina Familiar de los Médicos Generales que laboran en el Hospital y
basado en el programa de Medicina Familiar de la Universidad, ha trabajado en conjunto con el post grado en una
propuesta dirigida a desarrollar la modalidad 3 (esquema
de acompañamiento dirigida a médicos generales) (37).
Desafortunadamente las condiciones de contratación
para prestar estos servicios de primer y segundo nivel no
se dieron y la Clínica decidió concentrarse en desarrollar la
prestación de servicios de IV nivel de atención. Esto implicó
descontinuar la consulta de segundo nivel, se disminuyó
la consulta externa de todos los servicios y desmontar el
Departamento de Medicina Familiar.
Las nuevas circunstancias hicieron que el interés de fortalecer a la Clínica como Hospital de base para el programa
de Medicina Familiar decayera, adicionalmente la atención
integral como fortaleza del programa se vio debilitada por
la ausencia de programas de promoción y prevención en
la Clínica. Esto hizo que se tuvieran que encontrar nuevos
sitios de práctica en que la consulta ambulatoria fuera más
fuerte y la promoción y prevención hicieran parte de la atención que prestaban.
Cabe resaltar de la Clínica la seriedad con que asume el
reto de ser un Hospital Universitario el cumplimiento de
la normatividad para esto y la organización de las actividades que realizan los estudiantes de pre y posgrado. Esto
nos permite ver la diferencia entre unos servicios con un
esquema de enseñanza definido desde las directivas con
tradición e interés de desarrollarse como Hospital Universitario y otros en los que la motivación de enseñanza parte
de esfuerzos individuales sin ser muy organizada. El año de
internado en El Hospital Universitario Clínica San Rafael
ha sido gratificante y bien evaluado. Presenta una debilidad
frente a las experiencias de Zipaquirá y Facatativá. En estos
últimos los tutores contratados por la Universidad eran los
mismos que los acompañaban en la consulta, aplicaban los
conceptos revisados en la teoría en la práctica y las actividades de promoción y prevención se hacían integradas a
las de atención por motivo de consulta. En la consulta de la
clínica la promoción y la prevención no eran facturables y
paradójicamente a los médicos familiares se le autorizaban
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Colección Medicina Familiar
por las perspectivas de contratación de servicios de primer y
segundo nivel de atención por parte de la clínica.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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todos los paraclínicos y actividades de segundo nivel, situación contraria a la que habíamos vivido anteriormente.
Médicos familiares egresados del programa de la
Universidad se vincularon a los programas de extensión
hospitalaria (hospitalización en casa) y cuidados paliativos. Actualmente los coordinan en un servicio muy bien
evaluado por estudiantes de diferentes facultades que rotan.
Los egresados de esta fase del programa tuvieron en la
práctica mayor fortaleza en la atención de urgencias, sacrificando en parte la fortaleza de consulta ambulatoria y de
promoción y prevención. Siguen siendo integrales en la
forma de prestar servicios y han seguido siendo absorbidos
por las EPS, teniendo un rol fuerte en la coordinación de
programas. Tienen mayor competencia laboral, por la existencia de egresados de la Universidad de la Sabana y de la
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, además
de los egresados de la Universidad Javeriana, sin embargo
ya están ‘posicionados en el mercado’ y siguen ubicándose
teniendo el puesto asegurado aún antes de estar graduados
con el privilegio de escoger.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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Evolución
del programa
La investigación durante esta fase estuvo más dispersa y
muchos trabajos se llevaron a cabo en centros de urgencias.
La autoevaluación ha sido un proceso constante que
incluye como principales mecanismos los siguientes:
}} Evaluación anual de los diferentes espacios formativos a través de encuestas que entrega y procesa el
jefe de residentes.
}} Discusión sobre el desarrollo del programa en el
comité asesor con participación de los docentes el
director y el jefe de residentes.
}} Conversatorios informales con egresados (se diseñó una
encuesta pero se encuentra mayor disposición para los
conversatorios que para el diligenciamiento de ésta).
Como queda claro en el texto, en la actualidad no
contamos con un hospital de base como sitio de práctica; la
práctica está dispersa en diferentes hospitales que nos dan la
ventaja de poder escoger lo mejor de cada uno para desarrollar competencias que el programa quiere y encuentra según
las circunstancias de cada lugar. Tienen la desventaja de
estar dispersas y ser dependientes de una u otra administración en un sistema de salud aún nuevo e inestable. Se tienen
rotaciones en el Hospital Universitario Clínica San Rafael,
Hospital Simón Bolívar, Clínica El Bosque, Clínica Carlos
Lleras Restrepo, Clínica la Inmaculada, Hospital del Sur.
Dentro de esta característica destaco las experiencias en
el Hospital del Sur y la experiencia de formación en servicios del Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Experiencia en el Hospital del Sur
En el Distrito Capital los hospitales de primer nivel son el
conjunto de prestación de servicios que hacen los que en otros
tiempos se denominaban centros y puestos de salud y más
recientemente UPAS y UBAS. El Distrito ha buscado que éstas
estén coordinadas con los denominados hospitales de segundo
y tercer nivel de atención en redes de prestación de servicios.
El Área de Medicina Comunitaria de la Universidad ha
establecido un lugar de práctica en algunos centros de atención del Hospital del Sur para los estudiantes de pregrado
de VII a X semestre.
Inicialmente se incluyó la posibilidad de vincular a egresados del internado con énfasis en Medicina Familiar a las
plazas de servicio social obligatorio y la realización de consulta.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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Con un tutor común se ha establecido un lugar de práctica
en que realizan consulta estudiantes de pregrado y residentes. Las acciones de promoción, prevención y atención por
motivos de consulta de primer nivel de atención se pueden
hacer integradas. Todo lo que requiera un nivel mayor, por
ejemplo pedir una hemoglobina glicosilada, debe ser remitido. El tutor no es el mismo que dicta las clases teóricas pero
puede participar en reuniones del programa y expresa una
filosofía que es común para pregrado y posgrado de Medicina Familiar. Se ha fortalecido especialmente la consulta
de adolescentes y poco a poco se ha consolidado como un
servicio que presta El Hospital a un colegio cercano.
Resalto que este es el único espacio en que actualmente
el posgrado de Medicina Familiar tiene contacto con estudiantes de pregrado de la Universidad.
Formación en servicio: la experiencia del
Hospital Universitario Clínica San Rafael
Como ya se mencionó anteriormente, desde antes de
iniciar el programa se ha tenido el interés de formar a
médicos sin que estos se tengan que desvincular laboralmente. En un principio el trabajo de un interno, lo mismo
que los de un residente, al igual que sucede en muchos
países del mundo, tenían una remuneración. En la medida
que se fueron definiendo más como espacios formativos con
programas curriculares de las universidades, perdieron su
remuneración y con el desarrollo de universidades privadas
esta formación tiene el costo de la matrícula que encontramos en nuestros actuales esquemas de formación.
Aunque es paradójico, ahora es inadmisible para muchos
que el trabajo que se hace durante la formación sea un
trabajo remunerado. Los centros de formación reciben una
‘contraprestación’ para que la Universidad tenga el derecho
de ubicar a los residentes en su sitio de práctica. En últimas
quien se quiere especializar debe pagar para que le den
permiso de trabajar en un hospital.
Por esto lo que para muchos países no tiene mérito alguno,
en Colombia es una lucha titánica, parece que no cabe en
el esquema actual que uno aprende cuando trabaja acompañado por una tutoría y un esquema académico. Se hace
una atomización dicotómica de la ‘asistencia’ así denominada la prestación de los servicios en salud, de la ‘docencia’
denominándose así a cualquier espacio de capacitación o
formación ya sea una tutoría o retroalimentación de alguien
con mayor experiencia o espacios de retroalimentación y
revisión de casos como las revistas de los servicios o los casos
En el año 2006 se inició el programa de formación en
servicio en el Hospital Universitario Clínica San Rafael. Las
condiciones que se establecieron fueron:
El principal requerimiento para dar inicio a esta propuesta
es la aprobación del esquema rotativo de los médicos que
laboran en la clínica, dentro de estos espacios es indispensable la práctica por consulta ambulatoria. Los tiempos que
requieran los médicos para las reuniones académicas serán
parte integral de este acuerdo.
Aprobación por parte de la Universidad de la modificación
curricular y la estrategia para la toma de los créditos.
Se requiere de un acuerdo entre el Hospital y la Universidad para
el pago de matrícula en un porcentaje del 70 % de la matricula
para el programa convencional y el no cobro de contraprestación de porcentaje de esta matrícula por parte del Hospital.
El número de cupos necesarios por ser un programa especial
que requiere un presupuesto y espacios específicos no hace
parte del cupo aprobado para el programa en sus modalidades 1 y 2. Esto no quiere decir que no se puedan apoyar
mutuamente pues de hecho en la estrategia de implementación existe una planeación de la forma en que se podrán
compartir algunos espacios y la forma en que seguirán
esquemas curriculares similares (37).
Inicialmente se tuvieron 15 personas matriculadas y
seleccionadas, se tuvo como fecha de inicio en enero de
2006, concomitantemente se dio la pérdida de contratos en
el Hospital y los compromisos de establecer unas rotaciones
y abrir un espacio de consulta ambulatoria no se dieron. Por
el contrario se cerraron espacios ambulatorios que previamente existían y no se crearon algunas plazas para médicos
generales que se iban a crear en el Hospital.
Dada la nueva situación se presentó una deserción
masiva y se reembolsó el valor de la matrícula. Finalmente
tres residentes presentaron una propuesta alterna de
rotaciones de medio tiempo con el compromiso de seguir
cumpliendo el programa laboral. Esta propuesta fue aceptada por el Hospital y la Universidad y se inicio formalmente
el programa de módulos, rotaciones y tutorías. Adicional a
un descuento de 30% el Hospital cobró una contraprestación del 20%. El principal lugar de práctica ha sido el lugar
}
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Colección Medicina Familiar
clínico patológicos, o revisiones de casos clínicos o clubes
de revistas. Estas podrían ser vistas también como espacios
de capacitación a los trabajadores de la salud. (En teoría la
empresa debería capacitar a sus empleados). El reto ha sido
lograr acompañar el trabajo que hacen los médicos generales
y aprovechar su trabajo como escenario de práctica.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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50
de trabajo para 2 residentes el servicio de urgencias de
adultos y para 1 un servicio de consulta externa (fuera del
Hospital) y Urgencias pediátricas
Las debilidades y fortalezas de este esquema se
mencionan a continuación:
Debilidades
Para el caso de los dos residentes que trabajan en urgencias ha sido difícil aplicar los conceptos de prevención en la
práctica clínica dadas las condiciones del servicio,
La participación en los módulos comunes con otros
residentes se ha realizado pero hay dificultades en los
cumplimientos de horarios y el sentimiento de que es difícil
responder al doble rol de trabajador y estudiante.
Las tutorías a pesar de estar los docentes y los residentes
dentro del Hospital son complejas en la práctica por no
coincidencia de tiempos, alta carga laboral y desinterés de
cada una de las partes.
Fortalezas
Se posibilitó la capacitación y formación en medicina
familiar que en otras condiciones habría sido imposible.
El esquema de rotaciones de medio tiempo en la mayoría
de los servicios ha sido satisfactorio tanto para los residentes como para los servicios. Es más satisfactorio cuando
la rotación se puede hacer en las mañanas.
Los médicos de urgencias han asumido un papel de
docentes con otros residentes del programa en el área de
urgencias.
Son reconocidos por sus compañeros de trabajo por su
experticia en diferentes campos por lo que son consultados
(tanto en consulta externa como en urgencias).
Interconsultan fácilmente con los diferentes departamentos por los que han rotado dentro del Hospital y son
reconocidos dentro del Hospital por su actitud y capacidad.
La principal ganancia que perciben es la capacidad de
hacer un manejo más integral de las diferentes situaciones
por las que se enfrentan.
Los directores de departamentos de medicina interna,
ginecología y pediatría expresan “Nosotros reconocemos
dentro del Hospital el papel que juega el médico familiar”.
Hay varias razones por las que se han demorado en surgir
los posgrados en Medicina Familiar en Colombia. Dentro
de estas a nivel de Latinoamérica el acceso a especialidades
ha sido restringido, manteniéndose un elevado número de
médicos generales y de otra parte la controversia acerca si
este modelo de formación debe ser desde el pregrado o desde
el posgrado. En contraposición en el mundo los sistemas
más eficientes son los que han invertido en promoción y
prevención incluyendo una instancia inicial de prestación de
servicios con alta capacidad resolutiva del equipo de salud
primario, en particular de los médicos. A pesar de que el
Sistema General de Seguridad Social en Salud plantea una
gran capacidad resolutiva en la primera instancia de prestación de servicios y se esperaba tener para esto un gran
número de médicos familiares para lograrlo, no los encontró
en un principio y poco a poco los administradores hicieron
la distribución actuarial de la Unidad de Pago por Capitación
del sistema acorde con la baja capacidad resolutiva que se
tienen desde la medicina general.
La formación que queremos dar está dirigida a ser integral, independiente de edad, sexo, o sistema comprometido,
integral en lo mental, lo físico y lo social. Esta integralidad y
capacidad resolutiva ha sido reconocida y diferentes EPS e IPS
han contratado a egresados. Donde sienten que tienen más
urgencia es para patologías de alto costo y patologías crónicas.
El mercado laboral, nos está encasillando cada vez más en
adultos, adultos mayores, patologías crónicas o en cuidados
paliativos. No reconoce nuestras fortalezas en atención de
niños, adolescentes, salud mental y la fuerza que puede tener
hacerlos de una forma integral como una puerta de entrada
al sistema con una mayor capacidad resolutiva que la actual.
La confianza que le tiene una madre a un médico que le ha
hecho el control prenatal, en las recomendaciones alimentarias y de vacunación de su hijo, y el agradecimiento que
también esté apoyando el cuidado de la salud de su abuelo;
así como la posibilidad de expresar que se siente triste y
angustiado por un dolor y, que ese dolor, posiblemente,
significa que está triste, angustiado, estas son competencias
de los médicos familiares. Desafortunadamente, la organización de la prestación de servicios, la definición actual de
niveles de atención, la distribución actuarial de la UPC y por
lo tanto los contratos, no están diseñados para que la puerta
de entrada sea integral y resolutiva.
Según la OMS, “Un sistema de Atención en Salud tiene
como propósito promover, restaurar o mantener la salud
}
51
Colección Medicina Familiar
Reflexión Final
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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52
mediante intervenciones poblacionales o individuales” (38).
Dentro de los problemas que hemos encontrado a lo largo de
esta experiencia está la baja capacidad resolutiva, sobre todo
del primer nivel de atención; ésta en parte es por el tipo de
formación médica que se está dando, por la falta de tecnología requerida y por último debido a camisas de fuerza
administrativas que no facilitan el cumplimiento del objetivo del sistema. Se encuentra también fraccionamiento de la
atención y falta de coordinación en este proceso de atención
para que se dé adecuadamente desde la puerta de entrada.
Otra dificultad que ha existido en nuestro sistema ha sido
no tener mecanismos de evaluación rápidos que permitan
demostrar cuales acciones de las que se están realizando
han tenido impacto y qué tipo de impacto logran. Esto no ha
permitido tener cifras concretas en las diferentes experiencias que ha tenido el país. Las experiencias internacionales
en España, Canadá, e Inglaterra, entre otras, respaldan un
modelo mejor costo-efectivo, que invierte más en atención
primaria, con una mejor capacidad resolutiva realizada por
médicos familiares que son la puerta de entrada al sistema.
Prospectiva
El programa de medicina Familiar de la Universidad El
Bosque sigue comprometido con su misión y visión y propósito:
Misión del programa
Formar Médicos especialistas para el desarrollo de una
práctica profesional dirigida al cuidado del proceso salud
enfermedad, en el individuo, en su interrelación con el contexto
familiar, ambiental y sociocultural, para el mejoramiento de
la calidad de vida y contribuir a una sociedad mejor (39).
Visión del programa
Posicionar modelos de Medicina Familiar como base del proceso
de atención de la salud de la población, mediante el desarrollo
de programas de especialización en esta disciplina (39).
Propósito del programa
Generar un cambio en los procesos de atención de salud,
formando especialistas en Medicina Familiar, en respuesta
a las necesidades de la población colombiana, acorde con el
contexto sociopolítico e institucional (39).
Como parte de un programa universitario con una filosofía y propósito definido, se encuentra ante una situación
en la que el ser del papel que juega este especialista en el
Como sueño, se tiene poder apoyar para el desarrollo de
un Hospital Universitario con gran experticia en atención
primaria en el que el médico familiar pueda desarrollar
todas las competencias en las que ha sido formado.
}
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Colección Medicina Familiar
sistema de salud colombiano es diferente al deber ser que
se plantea en experiencias internacionales en la cual es más
efectivo (eficiente y eficaz). Como parte de la función social
que le corresponde, busca participar en lograr un desempeño del médico familiar y así colaborar en el mejoramiento
de la calidad de vida de los colombianos.
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque
Mauricio Rodríguez
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La Medicina Familiar
en Colombia:
experiencia de la Universidad El Bosque
¦ Mauricio Rodríguez ¦
Este libro se terminó de imprimir
en el mes de enero de 2011
en Editorial Kimpres Ltda.
Bogotá D.C., Colombia
Experiencia de la Universidad El Bosque
colección medicina familiar
La Medicina Familiar
en Colombia:
FACULTAD DE MEDICINA
La necesidad de tener una puerta de entrada, de
nuestro Sistema de Seguridad Social, con una alta
capacidad resolutiva, choca con la complejidad de
encontrar, acordar o construir espacios o escenarios
de formación, acordes a una filosofía del generalismo
como especialidad, más aún teniendo en cuenta
experiencias que han sido exitosas en el mundo.
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la colección
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La Colección Medicina Familiar nace de la necesidad de dar a conocer una experiencia de formación
enmarcada en la filosofía de la Facultad de Medicina
de la Universidad El Bosque y la contribución que hace
una especialidad que es poco conocida y reconocida
en nuestro medio. El trabajo que se ha hecho desde
1998, cuando comenzó el posgrado, su concepción
integral y aportes concretos que se han hecho y se
siguen haciendo, encuentran un espacio de divulgación interesante por las particularidades que lo han
caracterizado. A través de esta publicación esperamos
poder resolver las inquietudes de quienes frecuentemente preguntan ¿Qué es la Medicina Familiar? y
¿Qué hace el Médico Familiar en Colombia?
La Medicina Familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque ¦ Mauricio Rodríguez ¦
el libro
Este libro relata desde la visión de la dirección
del Posgrado de Medicina Familiar, como ha
sido la experiencia para la formación de médicos
familiares en la Universidad El Bosque. Esta especialidad ha requerido hacer un esfuerzo adicional
al que tiene que hacer cualquier otro posgrado en
Colombia y contrasta con la experiencia que se
puede dar en otros países como Canadá, Inglaterra
o España, donde esta es la especialidad mayoritaria
sobre la cual basan sus sistemas de atención.
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La Medicina Familiar
en Colombia:
experiencia de la Universidad El Bosque
¦ Mauricio Rodríguez ¦