Fecha: ……./….../….. Horario: ……..:……… DEPARTAMENTO DE HSMA “ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO” Hoja: de PROYECTO/OBRA: SECTOR: DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: SUPERVISOR: UBICACIÓN DE LA TAREA: POSIBLES PELIGROS / ASPECTOS DE LA ACTIVIDAD SUPERPOSICIÓN DE TAREAS ATRAPAMIENTOS PARTICULAS VOLÁTILES TRANSITO DE VEHÍCULOS ESFUERZOS EXCESIVOS POLVOS RESPIRABLES RESIDUOS – CHATARRA FERROSA CARGA SUSPENDIDA DERRUMBE DE EXCAVACIONES RESIDUOS – ASIMILABLES A DOMICILIARIOS CAÍDA DE OBJETOS ILUMINACIÓN INADECUADA RESIDUOS – PAPELES/CARTÓN TERRENO INCLINADO RED ELÉCTRICA ENERGIZADA RESIDUOS – MADERAS/ESCOMBROS CHOQUE ELÉCTRICO DERRAMES DE HIDROCARBUROS RESIDUOS – CHATARRA NO FERROSA INCENDIO/EXPLOSIÓN GOLPE/PROYECCIÓN DE OBJETOS RESIDUOS ESPECIALES CARGA TÉRMICA RADIACIONES IONIZANTES DERRAMES DE SUSTANCIAS QUÍMICAS LÍNEAS FERREAS RADIACIONES NO IONIZANTES ELEMENTOS CORTOPUNZANTES SUSTANCIA/ MATERIAL CALIENTE CAÍDA DE PERSONAS A NIVEL LUGAR CONFINADO PRESENCIA DE AGUA CAÍDA DE PERSONAS EN ALTURA TRABAJO SOLITARIO CONTACTO CON HIDROCARBUROS CAÍDA DE PERSONAS AL AGUA RUIDO ROTURA DE ESLINGA COND. METEREOLOGICAS DESFAVORABLES VIBRACIONES ROTURA DE CADENA MOVIMIENTO INESPERADO DE EQUIPOS GASES DE COMBUSTIÓN ROTURA DE CUERDA CERCANIA A EQUIPOS EN OPERACIÓN GOLPE POR ESTALLIDO CONTACTO CON PROD. QUÍMICOS OTROS (ESPECIFICAR) RECURSOS MATERIALES NECESARIOS: ESCALERA DISCO DE CORTE CUERDA AUTOELEVADOR ANDAMIO TUBULAR MÁQUINA DE SOLDAR ESLINGA PLATAFORMA GENERADOR EQUIPO DE OXICORTE CADENA GUINDOLA COMPRESOR TALADRO HERRAMIENTAS NEUMATICAS GRÚA AMOLADORA APAREJO HERRAMIENTAS MANUALES EQUIPO VIAL: OTROS (ESPECIFICAR): PRESENCIA DE ASESOR TÉCNICO EN SEGURIDAD E HIGIENE CPC/UTE SUBCONTRATISTA AMBOS TIMPO COMPLETO TIEMPO PARCIAL EVENTUAL INSTRUMENTOS PARA MEDICIÓN DE CONTAMINANTES ES NECESARIO CONSIGNAR EQUIPOS NO NO NO REQUIERE SI (ESPECIFICAR): SI (ESPECIFICAR EQUIPO Y LUGAR CONSIGNADO) ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y/ COLECTIVOS OBLIGATORIOS: PROTECCIÓN FACIAL ZAPATOS C/ PUNTERA LÍNEA DE VIDA CONOS PROTECCIÓN VISUAL MÁCARA DE SOLDAR RED DE CONTENCIÓN VALLADO PROTECCIÓN AUDITIVA GUANTES TIPO: SEÑALIZACIÓN EXTINTORES ABC POLAINAS PROTECCIÓN RESPIRATORIA MANTAS IGNIFUGAS OTROS: CASCO DE SEGURIDAD ARNÉS COMPLETO Y COLA DE AMARRE BALIZAS Fecha: ……./….../….. Horario: ……..:……… DEPARTAMENTO DE HSMA “ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO” Hoja: de AGENTES DE FATALIDAD PRESENTES EN LA TAREA: TRABAJO EN ALTURA PRODUCTOS QUÍMICOS METÁLES PUNZOCORTANTES ATRAPAMIENTO CARGAS SUSPENDIDAS VEHICULOS INDUSTRIALES RIESGO ELÉCTRICO ALTAS TEMPERATURAS ESPACIOS CONFINADOS ÁNALISIS SEGURO DE TRABAJO (A.S.T.) ACTIVIDAD RIESGOS EXISTENTES ASPECTOS DETECTADOS MEDIDAS DE SEGURIDAD A ADOPTAR PARA MITIGAR RIESGOS PREVISTOS DEPARTAMENTO DE HSMA “ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO” Fecha: ……./….../….. Horario: ……..:……… Hoja: PERSONAS ENTRENADAS PARA LA ACTIVIDAD NOMBRE Y APELLIDO DNI/CUIT FUNCIÓN FIRMA ----------------------------------------------------TÉC. SEGURIDAD E HIGIENE ----------------------------------------------------FIRMA ----------------------------------------------------RESP. SEGURIDAD E HIGIENE ----------------------------------------------------FIRMA ---------------------------------------------------JEFE DE OBRA/GERENTE DE PROYECTO ----------------------------------------------------FIRMA de
