FICHA DE ATENCIÓN A ESTUDIANTES 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre del estudiante: Edad y fecha de nacimiento: Grado y sección Fecha de derivación: Nombre del apoderado: Teléfono de contacto: Docente / tutor 2. MOTIVO DE LA ATENCIÓN Problemas familiares ( ) Problemas emocionales ( ) Problemas de conducta ( ) Problemas de aprendizaje( ) Derivación del caso ( ) Otros________________ ( ) 3. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBSERVADO _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. ACUERDOS / COMPROMISOS DEL ESTUDIANTE _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 5. RECOMENDACIONES DEL DOCENTE/TUTOR/A _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________ ________________________ Firma del tutor o docente Firma del estudiante
