Infección por virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH +) El lazo rojo no es una moda o un adorno sino un símbolo de solidaridad, de humanismo y de conciencia. Es un compromiso, una responsabilidad para informarse, comprometerse y actuar frente a la epidemia. 1º DE DICIEMBRE EU. Ximena Rey M Docente Carrera de Enfermería Universidad Mayor 2024 Resultados de aprendizaje 1. Fundamentar la importancia de la epidemiologia del VIH/SIDA a nivel mundial y nacional. 2. Describir las características del virus de la inmunodeficiencia humana. 3. Fundamentar la patogenia del VIH y la evolución de la enfermedad. 4. Describir las principales pruebas diagnósticas utilizadas. Evolución de la infección por VIH • Fecha del cual se tiene conocimiento del suero positivo a anticuerpos anti VIH 1. Por análisis filogenéticos de cepas de VIH, sugieren su punto de partida en 1956 África Central a fines del siglo XVIII. • Entidad clínica reconocida. Primeras muertes por inmunodeficiencia adquirida 1981 (Sd. de Kaposi, neumonía por Pneumocystis cariinii, hoy jirovenci. 1983 • VIH 1984 • Primer notificado en Chile. • Desarrollo de la Técnica Elisa de Primera generación que detecta IgG anti-VIH-1. Enzimoinmunoensayo. 1985 1987 1995 • AZT • Terapia antiretroviral • 37,7 millones viven con VIH • 1,5 millones de 2nuevos casos 020 2020 • 680 mil murieron por enfermedades relacionadas con VIH. 2022 • 39 millones de personas vivían con el VIH en todo el mundo. • 37,5 millones de adultos (mayores de 15 años). 1,5 millones de niños (hasta 14 años). • 1,3 millones de personas contrajeron VIH. • 630.000 personas murieron de enfermedades relacionadas con el SIDA. 2022 • 85,6 millones de personas han contraído la infección por el VIH desde el comienzo de la epidemia • 29,8 millones de personas tenían acceso a la terapia antirretroviral. • 40,4 millones de personas han muerto de enfermedades relacionadas con el sida desde el comienzo de la epidemia. • El 53% de todas las personas que viven con VIH son mujeres y niñas. • El 86% de todas las personas que viven con el VIH conocen su estado serológico. • El 77% [65-90%] de los adultos mayores de 15 años tenían acceso al tratamiento, sólo el 57% [44-78%] de los niños de 0 a 14 años tenían acceso. https://www.unaids.org/es/resources/fact-sheet • Alrededor de 5,9 millones de personas no sabían que vivían con el VIH en 2021. • 2/3 de las personas con VIH viven en África. • Los grupos de población clave (trabajadore/as sexuales y sus clientes, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, las personas que se inyectan drogas, las personas transgénero) y sus parejas sexuales representaron el 70 % de las nuevas infecciones por VIH a nivel mundial El riesgo de contraer el VIH es: 38 veces mayor para trabajadore/as sexuales. 29 veces mayor entre las personas que se inyectan drogas. 28 veces mayor entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. 22 veces mayor para las mujeres transgénero. • Al 31 de diciembre de 2021 existiría según el último proceso de estimaciones desarrollado por ONUSIDA y el Ministerio de Salud (MINSAL), : • 84.000 personas viviendo con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) • Mujeres: 13.000 (12.000 – 14.000) • Hombres:70.000 (62.000 – 77.000) • 3.900 (3.200 – 4.600) nuevas infecciones (no importadas) producidas dentro del país en dicho año. • 74.298 (89%) conocía su diagnóstico, de las cuales, a su vez, 57.078 (77%) se encontraban en tratamiento y 55.180 (97%) con carga viral indetectable. http://epi.minsal.cl/wp-content/uploads/2022/08/Informe-Estimaciones-Spectrum-VIH-en-Chile-2021.pdf Origen de la infección en humanos Trasmisión zoonótica por, introducción en hábitat de los monos, como alimento, cautiverio, uso en investigaciones. Casos esporádicos pasa a Epidemia como consecuencia de profundos cambios sociales años 70 (migración, pobreza, guerras civiles, libertad sexual) Propagación entre 1884 y 1924 Virus de la Inmunodeficiencia Humana o VIH DOS TIPOS VIH TIPO 1 (VIH-1) Grupos: M – N– O y P Grupo O (outlier) África Grupo N (non M o non O) Predomina GRUPO M (main o major) • Existen 12 formas genéticas, que incluyen • 9 subtipos, clasificados según su secuencia de aminoácidos A, B ( EEUU y Europa, Chile), C, D, F, G, H, J y K, cada subtipo tiene una distribución geográfica diferente y 4 formas recombinantes (AE, AG, AG1, AB). ❖ mas transmisible. Chile: VIH-1, subtipo B 90% y ❖ mas poder patógeno. excepcionalmente A, F y ❖ mas diseminado en el mundo. recombinantes. ❖ viene del SIV (chimpancé). VIH TIPO 2 (VIH–2) • 8 subgrupos: A, B, C, D, E, F, G y H. • Mayoritariamente en África. • Migraciones han posibilitado su desarrollo en EEUU, Brasil, Portugal, Francia, Croacia, España. • Proviene del SIV mono Sooty Mangabey. • Menos virulento. Una persona puede estar contagiada por dos subgrupos de cualquiera de los dos VIH actuales. Virus de la Inmunodeficiencia Humana o VIH Características: ➢ Lentivirus. (largo periodo de incubación y enfermedad) ➢ Familia retrovirus. (Capacidad de integrarse permanentemente como provirus en los cromosomas de las células huésped. ➢ 80 a 100 nm. ➢ Alta velocidad de replicación y de mutación. ➢ Pool sanguíneo y pool tejidos. Estructura: 1. NÚCLEO O CORE o Estructura proteica p24: parte de la Mb nuclear (antigenemia), p17. o En interior 2 cadenas de ARN + enzimas virales transcriptasa inversa, integrasa y proteasa 2. CAPA EXTERNA o Bicapa lipídica con estructura proteica con trímeros de glicoproteína gp120 (responsable de la unión al CD4+) y proteína(P) transmembrana gp41 (responsable de la fusión a CD4) o Unión de estas glicoproteínas no es fuerte se detecta en suero (gp120). Medio diagnóstico Funsión de las enzimas virales Transcriptasa inversa (TR) • Responsable de producir una copia de ADN de doble hebra a partir del ARN viral. • No es capaz de reparar errores. (variabilidad genética) Integrasa (I) Proteasa (P) • Inserción del ADN generado por TR en el ADN celular, esencial para la replicación y latencia. (cel en mitosis y/o reposo) • Cortar poliproteínas durante el proceso de maduración del virus, para generar nuevas cadenas de material genético para el provirus. Maduración, diferenciación y activación de linfocitos Inmunopatogénia de la Infección VIH BLANCO del VIH son: Células que poseen receptores CD4 , correceptor CXCR4 y CCR5 1. Linfocitos T Colaboradores o Helper que poseen receptor CD4 y correceptor CXCR4 (gp120 del VIH) 2. Linfocitos T CD4 de memoria, monocitos y macrófagos con receptor CD4 + correceptor CCR5 en (gp120 del VIH), CCR5 presente en macrófagos de mucosas vaginal y anal. 3. Células de la microglía.(reservorio) 4. Células dendríticas. Función: citolíticas, organizadora e integradora del sistema inmune Linfocitos T colaboradores o helper encargados de inmunidad celular 1. Secreción de citosinas, la mas importante IL-2, interferón gama. 2. Inducción de la función de citotoxicidad mediada por células T. 3. Inducción de la función de los LB. 4. Inducción de la función de células NK (retroalimentación +). 5. Inducción de la función de células supresoras. 6. Factores de crecimiento y diferenciación de células linfoides. 7. Factores estimuladores de colonia hematopoyéticas. 8. Activación de macrófagos. Vías de transmisión Es la más eficiente • Drogas intravenosas. • Trasfusión de hemoderivados. • Exposición laboral. Madre a hijo •Principal vía de contagios en niños. • 35% de susceptibilidad de ser trasmitido después de la 24 semana de gest. • 65% durante el paro. • 14 a 29% en periodo de lactancia. •< al 0,7 en Chile. https://cedipcloud.wixsite.com/minsal-2015/infecciones-de-transmision-vertical La más frecuente • En Chile 88,3%. • homo/bisexuales 51,8%. Hombre a mujer es mas eficiente. • A nivel mundial predominan aun en homosexuales. • Semen es el segundo fluido mas contagioso. • Mucosa anal contiene > carga viral. • Circuncisión disminuye el riesgo de transmisión de mujer a hombre. https://www.youtube.com/watch?v=PKYLsZ2rogg Video VER CLASE https://www.youtube.com/watch?v=PUwjiUU01nk Video DEFINICION VIH + INFECCION VIRAL POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO 1 (América, Europa ) O TIPO 2 (África oeste) (VIH-1 y VIH-2) Características: 1. Infección lenta: clínicamente asintomática, promedio 8 a 10 años, debido al equilibrio entre la replica viral y respuesta inmunológica de la persona. 2. Evolución natural a la muerte. 3. SIDA= quiebre del equilibrio, deterioro de la Fx inmune del infectado, aparición infecciones oportunistas y Tumores cancerígenos. Curso clínico de la enfermedad sin tratamiento Infección primaria o síndrome retroviral agudo - Sintomática( 40 a 90%). - Gran replicación viral y respuesta del S inmune. - 1 a 6 semanas de la exposición al virus. - Serología negativa. Seroconversión a la tercera semana. Infección Asintomática o periodo de latencia clínica Infección sintomátic a precoz Aparece después de la PI y se extiende hasta que aparecen los primeros síntomas de inmunodeficie ncia. Primer paso a la enfermeda d avanzada. - Meses a años. 10 años Etapa SIDA MUERTE +-2 años Sintomática 60 a 70% de los infect desarrolla Sida a los 10 a 11 años (progresión típica). Un 10 a 20% desarrolla Sida a los 5 años (progresión rápida). 5 a 15 % progresión lenta mas de 15 años. Síndrome retroviral agudo Síndrome mononucleósico: • Fiebre alta de varios días con respuesta pobre a antipiréticos. (90%) • Adenopatías (40 a 70%) • Faringitis, aftas (50 a 70%) • Exantema maculopapular o macular tenue en el tronco (40 a 80%). • Cefalea, fatiga, mialgias, artralgias, nauseas, vómitos, diarrea, meningitis aséptica. Periodo de latencia clínica • Replicación viral constante, mas en tejidos linfoides (principal reservorio). • 109 viriones por día, recambio de linfocitos CD4+ = deterioro del sistema inmune. • Etapa menos contagiosa, pero siempre existe el riesgo. Infección sintomática precoz • Linfocitos CD4+ comienzan a descender bajo 500 cel/ul • Aumento de la carga viral exponencialmente. • Aparecen síntomas de la categoría B (CDC): candidiasis oral, vaginal, herpez zoster, etc. • Urge comenzar TAR. Etapa SIDA • Enfermedades oportunistas infecciosas y neoplasias. • Recuento de linfocitos CD4* < 200cel/ul. • Carga viral elevada > 100.000 copias/ml. • Neumonía por NJ, TBC, Neumonía neumocócica, toxoplasmosis citomegalovirus. • Alto riesgo de morbimortalidad. • Sobrevida de 12 a 18 meses sin TAR. Formación de anticuerpos anti VIH PERIODO DE VENTANA: Tiempo entre la exposición infección por el VIH hasta la aparición de anticuerpos anti VIH. Suele durar 2 a 12 semanas. “A nivel Internacional se ha establecido un periodo de 3 meses, después de adquirido el virus como periodo de tiempo en que la mayoría de las personas desarrollan anticuerpos anti VIH detectables”. (6ms) SEROCONVERSION: Viraje de test de anticuerpos negativos a positivos (expresa infección reciente). Diagnóstico de laboratorio en infección por VIH EXAMENES para detectar Anticuerpos (Ac) anti VIH: • Métodos directos e indirectos 1. TECNICA DE TAMIZAJE O SCREENING. Suero o plasma. Alta sensibilidad se utilizan a mayor escala, menor tiempo. ❖ ELISA o EIA 2. CONFIRMATORIOS O SUPLEMENTARIOS. ❖ Western Blot (WB) ❖ Inmunoensayo en línea (LIA) ❖ Inmunofluorescencia (IFI) ❖ Inmunocromatográfica (ICT) 1. TÉCNICA DE ELISA (ENSAYO INMUNOADSORCIÓN LIGADO A ENZIMAS) ✓ ELISA PRIMERA GENERACION 1985, IgG anti VIH 1 ✓ ELISA SEGUNDA GENERACION 1987, IgG anti VIH 2 y grupo 0. ✓ ELISA TERCERA GENERACION 1991, IgG IgM anti VIH 1 y 2 detecta anticuerpos anti VIH producidos por el sistema inmune a tres semanas de producida la infecc.) ✓ ELISA CUARTA GENERACION (detecta Ac + Ag p24) (reduce periodo de ventana)( día 21 de la exposición) (98% especificidad) Diagnóstico de laboratorio en infección VIH 1. ELISA : para VIH son altamente sensibles, detectan mínimas cantidades de anticuerpos pero existen falsos positivos. ➢ SE HABLA PRIMERO DE ELISA REACTIVO. ➢ En Chile solo el 50% (2014) de los ELISA reactivos son confirmados como POSITIVOS. ➢ Es obligatorio que los resultados reactivos sean repetidos y se confirmen con otras técnicas de alta especificidad. ➢ EXM. ES VOLUNTARIO, CONFIDENCIA Y C/información (médico que lo indica, personal laboratorio) Decreto 45 del 2011, al decreto 185 Ley de SIDA. ➢ Consejería post test (+) REGLAMENTO DEL EXAMEN INMUNODEFICIENCIA HUMANA DECRETO N° 182 DE 2005 PARA LA DETECCION DEL VIRUS DE LA Artículo 8º.- Toda muestra de adultos y niños mayores de dos años, que en el tamizaje-screening tenga resultado positivo para anticuerpos contra el VIH, deberá ser sometida a un nuevo examen en el mismo laboratorio, en duplicado, utilizando el mismo test de tamizaje. En caso de obtenerse resultados positivos en al menos dos de los tres exámenes señalados en este artículo, deberá el laboratorio requerir al Instituto de Salud Pública de Chile un examen suplementario para confirmación de especificidad de los anticuerpos detectados, enviando la misma muestra. Si dicho Instituto confirma el resultado positivo de la muestra enviada, el laboratorio que solicitó el examen deberá tomar una segunda muestra de sangre al paciente para certificación de la identidad, realizando solamente un nuevo test con el sistema de tamizaje usado originalmente. https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=257203 Diagnostico de laboratorio en infección VIH 2. CONFIRMATORIOS O SUPLEMENTARIOS INDIRECTOS a) Westernblot o prueba de electroinmunotrasferencia (WB). Principal prueba confirmatoria. Tiras que reaccionan con: VIH 1 = gp120, gp160, gp41, p40, p24, p18 y tb prot VIH 2, que se incuban en el suero de la persona para detectar anticuerpos. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO EN INFECCION VIH b) Técnica inmunofluorescencia indirecta (IFI) • Detección de anticuerpos anti VIH en plasma. • Requiere células infectadas con VIH para determinar anticuerpos anti Ig. • Requiere de mucha experiencia y de células infectadas. c) Ensayo inmunoenzimático en línea INMUNOBLOT (LIA) utiliza proteínas del VIH 1 y 2. antigenemia p24, gp41, gp120 SE REQUIERE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE EN EL CUAL SE SOPECHA INFECCION POR VIH (LEY 19.779- CHILE) d) Inmuncromatografía • Permite diferenciar entre VIH 1 y 2. • No depende del operador, es rápida, es automatizado. • Alto costo. e) Inmunoensayo basado en detección por fluorescencia (ELFA) • Descartar falsos positivos del tamizaje, útil en inf primaria. En hijos de madres VIH+ > 18 ms. f) METODO DE DETECCION DE PARTICULAS VIRALES (NAAT) (DIRECTO) PCR: ✓Alta sensibilidad ✓Detecta infecc. en fase aguda (período de ventana) ✓Detecta Infecc. latente ✓DG confirmatorio de VIH en RN Técnica molecular Reacción de polimerasa en cadena (PCR ) Amplifica material genético del VIH: detecta secuencias de ac. nucleicos del RNA cualitativo o cuantitativo (CARGA VIRAL) ELIGE SABER Test Rápido de VIH • Es un test exploratorio • Especificidad del 98%. • 15 minutos de espera. • No requiere orden médica. Resultado reactivo, se hace un segundo test y si sale nuevamente reactivo, se le efectúa un Test de Elisa el cual va luego a confirmación en el Instituto de Salud Pública (ISP). Algoritmo para la confirmación de infección por VIH del ISP ETAPIFICACIÓN CLÍNICA SIDA Síndrome: conjunto de signos y síntomas. Inmuno: relativo al sistema de defensas. Deficiencia: disminución o falta de. Adquirida: alude al carácter no congénito. ETAPA C SIDA= condiciones definitivas de esta etapa. Infecciones oportunistas Características: o Principal causa de morbimortalidad en persona con VIH-Sida sin TAR. o Producida por microorganismos de bajo poder patógeno. o Predominan hongos, parásitos y virus. o Son reactivación de infecciones preexistente y menos frecc. de reciente adquisición. Profilaxis o Tratamiento Clasificación Infección VIH CDC (Center for Disease Control) clínica/inmunológica Categoría inmunológica. Recuento Células CD4 CATEGORIA CLINICA A Asintomático B Sintomático C Condiciones indicadoras de SIDA >500 cél /dl A1 B1 *C1 200-499 cél / dl (14-28%) A2 B2 *C2 < 200 cél / dl (<14%) *A3 *B3 *C3 * = Casos SIDA Sepúlveda C., Afani A. SIDA , 5ta edición, Mediterráneo Laboratorio en evolución de la Infección VIH 1. Método para cuantificar Partículas virales (act. viral) CARGA VIRAL : PCR cuantitativa, NASBA, otros copias de RNA viral/ml desde NO DETECTABLE millones de copias RNA/ml. 2. Recuento subpoblaciones linfocitarias (sist inmune) (citometría de flujo/linfocitos marcados)CD4 linfocito T helper (600-1500 cel x mm3, 40%) CD8 (300 – 800 cel x mm3). Al carga viral población CD4 3. Exámenes para detectar presencia de co- infección, comorbilidades y existencia de factores de riesgos CV. GUIA MINSAL 2013, ultima actualización 2017 Se recomienda efectuar a todos los pacientes que ingresan a control como mínimo las siguientes determinaciones de laboratorio (Nivel de evidencia: AIII): •- Hemograma y VHS •- Glicemia •- Creatininemia •- Orina completa •- Pruebas hepáticas •- Estudio de Lípidos (Colesterol total, HDL, LDL, Triglicéridos) •- Recuento de linfocitos CD4 •- Carga viral VIH •- VDRL o RPR •- HBsAg y de acuerdo a disponibilidad, anticore para virus Hepatitis B (VHB) •y serología para virus Hepatitis C (VHC) •- IgG Toxoplasma gondii •- Serología para Trypanosoma cruzii (Enfermedad de Chagas) •- PPD •- Papanicolau (PAP) a todas las mujeres •- Rx de Tórax Esto le dió al hematólogo la idea de buscar un donante que tuviera la mutación CCR5 Delta 32 en las células CD4, que hace que las células sanguíneas sean inmunes al VIH al evitar la entrada del virus en ellas. Riesgo estimado por episodio según mecanismo de exposición * Fuente de exposición Riesgo por 10.000 exposiciones Transfusión sanguínea Compartir aguja drogas e.v. Contacto sexual anal receptivo 9.000 67 50 Pinchazo con aguja percutáneo 30 = 0,3% Contacto sexual vaginal receptivo 10 Contacto sexual anal insertivo Contacto sexual vaginal insertivo 6.5 5 Sexo oral receptivo ** 1 Sexo oral insertivo ** 0.5 * Sin uso condón ** en relación a sexo masculino Fluidos de alto riesgo: sangre, secreción vaginal, semen, LCR, liquido amniótico, liquido sinovial, liquido pleural) Preservativos masculinos y femeninos Hacerse el Test para VIH Conductas en aras de reducir el número de parejas sexuales Uso de agujas y jeringas esterilizadas Profilaxis previa a la exposición (PPrE), Uso de precauciones universales Fin de la pandemia Tratamiento de las personas que viven con el VIH Profilaxis post exposición (PEP) Circuncisión médica masculina voluntaria (CMMV 14% de los hombres declara que lo utiliza siempre. 8% de las mujeres. 10% nunca. Encuesta de Aids Healthcare Foundation Chile 2019 Bibliografía: • Sepulveda C., Afani A. SIDA , 5ta edición, Mediterráneo. • www.minsal.cl • Guía clínica, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA ,2013. • www.onusida.com • www.news-medical.net/health/AIDS-Pathophysiology-(Spanish).aspx • https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=QuxZBk_8zXA VIDEO completo : https://www.youtube.com/watch?v=NMskVgbUiWQ Enfermedades oportunistas https://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/livingwithhiv/opportunisticinfections.html Prevención de las enfermedades oportunistas https://clinicalinfo.hiv.gov/es/node/9383
